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Bradicardia:

frecuencia cardaca lenta?

Actuar rpido!

La disminucin de la frecuencia cardaca puede causar la muerte del paciente.

Vamos a ver cundo y cmo debe usted intervenir.
DENISE D. HAYES, RN, CRNP, MSN

l Sr. Jorge Y., de 64 aos de edad, es ingresado en

nuestra unidad de hospitalizacin para el
tratamiento de un cuadro de empeoramiento de su
insuficiencia cardaca secundario a disfuncin sistlica
ventricular izquierda. El paciente ha presentado sntomas
cada vez ms intensos de disnea de esfuerzo, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea y disminucin de la
tolerancia al ejercicio. Adems, seala que durante las 2
ltimas semanas siente mareos continuos. La
medicacin que est tomando incluye enalapril,
furosemida, carvedilol y digoxina. El paciente no
presenta alergias conocidas a medicamentos, y entre sus
antecedentes mdicos destacan un infarto de miocardio
(IM) anteroseptal e hipertensin.
Esta misma maana, uno de los auxiliares de
enfermera nos avisa para valorar al Sr. Jorge Y. despus
de que casi pierde el conocimiento cuando le ayudaba
a salir de la cama. Usted
entra en la habitacin y le
Objetivo general:
encuentra despierto pero
Proporcionar una visin
quejndose de una gran
global de los distintos tipos
sensacin de debilidad. Su
de bradicardia, incluyendo
piel est plida y fra, con
los bloqueos AV.
sudacin profusa. El
Objetivos de aprendizaje:
paciente presenta taquipnea
Tras la lectura de este artculo
y disnea; su frecuencia
usted debe ser capaz de:
cardaca apical es de 40
1. Identificar la fisiopatologa
lat/min, con ritmo regular,
y las posibles causas de
y su presin arterial (PA)
la bradicardia.
es de 70/50.
2. Definir los tipos principales
La Sra. Noelia B., de
de bradicardia.
46 aos de edad, es
3. Sealar los signos y
ingresada en nuestra
sntomas de la bradicardia
unidad de hospitalizacin
sintomtica, as como las
de corta estancia para la
estrategias teraputicas en
realizacin de la puncinlos pacientes que presentan
aspiracin con aguja fina
este tipo de bradicardia.
guiada mediante tomografa
26 Nursing2005, Volumen 23, Nmero 4

computarizada (TC) de una masa heptica descubierta

recientemente. No tiene antecedentes mdicos
destacables y no toma medicamentos, con excepcin de
preparados multivitamnicos que no requieran receta.
En la valoracin que realiza tras su hospitalizacin,
usted observa que la frecuencia cardaca de la Sra.
Noelia B. es de 50 lat/min, con ritmo regular, su PA
es de 110/60 y su frecuencia respiratoria de 14, sin
esfuerzo. La piel est caliente y seca, y la paciente nos
dice que no tiene molestias, con excepcin de que se
siente algo nerviosa en relacin con la puncinaspiracin que se le va a efectuar esa misma maana.
Al comentar sus actividades cotidianas, la paciente le
dice que hasta hace poco ha sido una corredora muy
dedicada a esta actividad.
Aunque los 2 pacientes comentados presentan una
frecuencia cardaca inferior a 60 lat/min (denominada
bradicardia absoluta), la significacin clnica y el
tratamiento de ambos cuadros presenta diferencias
enormes. La disminucin de la frecuencia cardaca
por s misma nos dice poco acerca del paciente. Lo
importante es ver ms all de la cifra de la frecuencia
y contemplar todo el cuadro clnico, dado que las
intervenciones de enfermera van a estar relacionadas
con la gravedad de la situacin clnica.
Adems de la bradicardia absoluta ilustrada en estos
2 casos, los pacientes tambin pueden presentar una
bradicardia relativa. Este cuadro indica que, aunque
la frecuencia cardaca del paciente puede ser superior a
60 lat/min, es posible que presente signos y sntomas
graves relacionados con la disminucin del gasto
cardaco (GC). Por ejemplo, el Sr. Braulio C., de
49 aos de edad, ha estado tomando propanolol y
presenta hipotensin a causa de una hemorragia
gastrointestinal aguda. Para que este paciente pueda
mantener un GC adecuado, entre los mecanismos de
compensacin se incluye normalmente el aumento de la
frecuencia cardaca. Sin embargo, debido a los efectos

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del bloqueador beta que est tomando, su frecuencia

cardaca no puede aumentar de manera suficiente. A
causa de ello, la frecuencia cardaca en relacin con la
PA y con el proceso patolgico subyacente que presenta
este paciente es demasiado baja. A pesar de que la
frecuencia cardaca del Sr. Braulio es de 65 lat/min,
presenta una bradicardia relativa.
En la prctica clnica usted no slo debe determinar
si el paciente muestra signos y sntomas graves, sino
que tambin debe establecer si estos signos y sntomas
graves se deben a la lentitud de su frecuencia cardaca.
Son signos y sntomas importantes de compromiso
hemodinmico la disminucin del nivel de
conocimiento, la disnea, el dolor torcico (o el
equivalente anginoso), los mareos, la sudacin profusa,
el sncope, la hipotensin y la congestin pulmonar.
La rpida valoracin de enfermera, as como sus
intervenciones apropiadas en el contexto de una
bradicardia sintomtica, pueden prevenir un deterioro
mayor del paciente e incluso evitar un paro cardaco.
Cules son las causas de la disminucin
del ritmo cardaco?

La frecuencia cardaca excesivamente baja puede ser

debida a alteraciones en la capacidad de las clulas
cardacas (p. ej., del ndulo sinoauricular [SA]) para
generar espontneamente impulsos elctricos
(automatismo), a alteraciones en la capacidad de las
clulas cardacas (p. ej., el ndulo auriculoventricular
[AV]) para conducir los impulsos elctricos
(conductividad), o a alteraciones tanto del automatismo
como de la conductividad.
La bradicardia tambin puede ser debida a efectos del
sistema nervioso autnomo; por ejemplo, el aumento
del tono parasimptico o la disminucin del tono
simptico. Otras causas son la hipotermia, la hipoxia,
el hipotiroidismo, la acidosis y las alteraciones de los
electrlitos, como la hipercaliemia.
Asimismo, la bradicardia puede ser debida a diversos
frmacos como la digoxina, los bloqueadores beta
adrenrgicos y los antagonistas del calcio. Las
infecciones agudas y la miocarditis, as como las
alteraciones degenerativas crnicas en las ramas del
sistema de conduccin cardaco asociadas al proceso de
envejecimiento, tambin pueden disminuir la frecuencia
cardaca en el paciente.
La bradicardia sinusal suele dar lugar a un efecto
beneficioso tras un IM agudo debido a que disminuye
la demanda miocrdica de oxgeno, limitando
posiblemente el tamao del infarto. Sin embargo, una
vez que la frecuencia cardaca reduce el GC hasta un
punto en el que el paciente muestra sntomas por ello,
el riesgo de bradicardia supera sus posibles efectos
beneficiosos.
Si el IM agudo induce una bradicardia sintomtica,
los protocolos de asistencia cardiolgica de urgencia
recomiendan el tratamiento del cuadro patolgico
original (el IM) ms que el de la bradicardia que puede
ser secundaria al propio IM.
28 Nursing2005, Volumen 23, Nmero 4

Tipos de bradicardia

La bradicardia es una forma de arritmia que puede

manifestarse con diversas caractersticas: bradicardia
sinusal, ritmos de escape de la unin, ritmos de escape
ventriculares y bloqueo AV.
Bradicardia sinusal. Se origina en el ndulo SA y se
caracteriza por una frecuencia cardaca inferior a
60 lat/min. Hay que tener en cuenta que la frecuencia
cardaca normal en reposo es inferior a 60 lat/min en

muchas personas, incluyendo los deportistas en buena

forma. El aspecto clave consiste en determinar si la
bradicardia est induciendo signos y sntomas graves.
Ritmos de escape de la unin. Se originan en un
marcapasos de escape o secundario localizado en la
unin AV y dan lugar a una frecuencia cardaca de 4060 lat/min. Este tipo de bradicardia aparece cuando la
frecuencia generada por el marcapasos dominante o

principal del paciente (generalmente el ndulo SA)

disminuye hasta una cifra que es inferior a la frecuencia
generada por el marcapasos de escape situado en la
unin AV (ndulo AV y haz de His). Tambin puede
aparecer un ritmo de escape de la unin cuando los
impulsos elctricos originados en el ndulo SA o en las
aurculas no alcanzan la unin AV, como ocurre en el
bloqueo AV de tercer grado.
Ritmos de escape ventriculares. Se originan en un
marcapasos de escape localizado en las ramas del haz, en
la red de Purkinje o en el miocardio ventricular, con una
frecuencia cardaca inferior a 40 lat/min. Este tipo de

bradicardia se observa generalmente cuando la frecuencia

del marcapasos dominante del paciente, as como la
frecuencia del marcapasos de escape de la unin AV, es
inferior a la frecuencia originada en el marcapasos de
escape ventricular. Tambin se puede observar cuando los
impulsos elctricos originados en el ndulo SA, en las
aurculas o en la unin AV no alcanzan los ventrculos,
como ocurre en el bloqueo AV de tercer grado.
Bloqueos AV. Suelen ser retrasos o interrupciones de
la conduccin del impulso elctrico a travs de la unin
AV. Los bloqueos AV se pueden clasificar segn su
grado o segn su localizacin.

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Los bloqueos AV parciales son el bloqueo AV de

primer grado, el bloqueo AV de segundo grado tipo I y
el bloqueo AV de segundo grado tipo II. El bloqueo AV
completo tambin se denomina bloqueo AV de tercer
grado. Cuando se clasifican segn su localizacin, los
bloqueos pueden ser intranodales, situados a nivel del
ndulo AV, o infranodales, situados por debajo del
ndulo AV en el sistema His-Purkinje de los ventrculos
(haz de His, ramas del haz y red de Purkinje).
Junto con el bloqueo AV de segundo grado tipo II,
el bloqueo AV de tercer grado se considera una
bradicardia de alarma debido a que se puede
convertir en un cuadro de asistolia ventricular incluso
aunque el paciente permanezca asintomtico.
El bloqueo AV de primer grado es un retraso constante
en la conduccin del impulso elctrico desde las
aurculas hasta los ventrculos, generalmente en el

ndulo AV. Este bloqueo se caracteriza por una

prolongacin excesiva de los intervalos PR, que
generalmente son constantes; por ejemplo, un intervalo
PR constantemente superior a 0,2 s.
Las causas ms habituales del bloqueo AV de primer
grado son los medicamentos que incrementan el tiempo
refractario del ndulo AV, como los antagonistas del
calcio, los bloqueadores beta y la digoxina. Otras causas
son el incremento del tono vagal, la alteracin
intrnseca del ndulo AV y el IM agudo, especialmente
el IM localizado en la pared inferior.
Algunos pacientes con bloqueo AV de primer grado
presentan una frecuencia cardaca normal.
Generalmente, este tipo de bloqueo AV no requiere
tratamiento, aunque puede evolucionar hacia un
bloqueo AV de grado mayor.
El bloqueo AV de segundo grado es un trastorno de
la conduccin en el que algunos impulsos no alcanzan
el ventrculo ni generan un complejo QRS. Este
bloqueo puede ser de 2 tipos.
Bloqueo de segundo grado tipo I (tambin
denominado de Wenckebach o Mobitz I), que
representa un retraso progresivo de la conduccin del
impulso elctrico a travs del ndulo AV hasta que se
alcanza un punto en el que la conduccin queda
completamente bloqueada. Se caracteriza por una
prolongacin progresiva o alargamiento del intervalo

AV, lo que da lugar a un acortamiento tambin

progresivo del intervalo R-R hasta que hay un complejo
QRS que no aparece tras una onda P. Este latido se

denomina onda P sin conduccin, o latido escondido.

Habitualmente slo queda bloqueado un nico
impulso, que se contina con la repeticin del patrn
de alargamiento progresivo del intervalo PR con
aparicin posterior de un nuevo latido escondido.
El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser
transitorio y reversible pero, al igual que ocurre con el
bloqueo AV de primer grado, puede evolucionar hasta
convertirse en un bloqueo AV de grado mayor. Son
causas frecuentes de este tipo de bloqueo el incremento
del tono vagal, el IM agudo de la pared inferior y el
consumo de medicamentos como la digoxina, los
bloqueadores beta y los antagonistas del calcio.
Bloqueo AV de segundo grado tipo II (tambin
denominado Mobitz tipo II), que consiste en un
bloqueo de la conduccin del impulso elctrico en
el ndulo AV o por debajo del mismo. Este tipo de
bloqueo suele causar el bloqueo completo de una de
las ramas con bloqueo intermitente de la otra. Debido
a ello, el complejo QRS presenta alteraciones
caractersticas. No obstante, aunque ello es infrecuente,
el bloqueo se puede producir a nivel del haz de His y,
en estos casos, el complejo QRS puede tener un aspecto
normal.
El bloqueo AV de segundo grado tipo II se observa
generalmente a consecuencia de la lesin intensa de las
ramas del haz; por ejemplo, tras un IM anteroseptal

agudo. A diferencia del bloqueo AV de segundo grado

tipo I, se caracteriza por la aparicin sbita e
inesperada de un latido escondido o de una onda P sin
conduccin, sin alargamiento previo del intervalo PR.
Este tipo de bloqueo puede evolucionar rpidamente
hacia un bloqueo AV de tercer grado y, por tanto, es
ms grave que el bloqueo AV de segundo grado tipo I.
El bloqueo AV de tercer grado consiste en una
interrupcin completa de la conduccin del impulso

elctrico entre las aurculas y los ventrculos. Este

bloqueo puede localizarse en el ndulo AV, en el haz
de His o en las ramas del haz, y se caracteriza por
la aparicin de ritmos auricular y ventricular
independientes entre s. Este tipo de bloqueo puede ser
transitorio y reversible, o bien permanente (crnico).
El bloqueo AV de tercer grado asociado a complejos
QRS normales y a una frecuencia cardaca de
40-60 lat/min (ritmo de escape de la unin) puede ser
transitorio y reversible, y se debe generalmente a un
bloqueo completo en el ndulo AV. Adems, esta forma
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de bloqueo AV puede ser secundaria a un IM

agudo de la pared inferior y generalmente se
asocia a un pronstico ms favorable que el
del bloqueo AV de tercer grado localizado por
debajo del ndulo AV y con un ritmo de
escape ventricular (complejos QRS amplios
y con formas extraas, con una frecuencia
cardaca de 30-40 lat/min o menos). El ritmo
de escape ventricular suele ser secundario a
un bloqueo completo que afecta a ambas
ramas del haz (p. ej., tras un IM anteroseptal
agudo) e indica una alteracin intensa del
sistema de conduccin infranodal.
En el cuadro anexo Bradicardias: datos del
ECG en los ritmos lentos se recoge un resumen
de las similitudes y diferencias entre los
distintos tipos de bradicardia.
Tratamiento de la bradicardia

Bradicardias: datos del ECG en los ritmos lentos

Arritmia

Frecuencia

Ritmo

Bradicardia sinusal

Frecuencias auricular y
ventricular inferiores
a 60 lat/min

Regular

Ritmo de escape de
la unin

Frecuencia ventricular
de 40-60 lat/min

Generalmente
regular

Ritmo de escape
ventricular

Frecuencia ventricular
inferior a 40 lat/min

Generalmente
regular

Bloqueo
auriculoventricular
(AV) de primer grado

La frecuencia ventricular
es la misma que
la auricular

Generalmente
regular

Bloqueo AV de
segundo grado tipo I

Frecuencia ventricular
menor que la frecuencia
auricular debido a que
algunos latidos no son
conducidos

El ritmo auricular
suele ser regular;
el ritmo ventricular
suele ser irregular

Para el control de un paciente con bradicardia

que no muestra parada cardaca, se deben
seguir las recomendaciones recogidas en
Protocolos 2000 de Reanimacin cardiopulmonar
Bloqueo AV de
La frecuencia ventricular
El ritmo auricular
y de Asistencia cardiovascular de urgencia.
segundo grado tipo II
es menor que la auricular
suele ser regular;
A continuacin, vamos a ver cmo puede usted
el ritmo ventricular
utilizar estas recomendaciones con objeto de
suele ser irregular
cuidar a la Sra. Noelia B. y al Sr. Jorge Y.
debido a que
Tras la realizacin de un
algunos latidos
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
no son conducidos
a la Sra. Noelia B., el cardilogo determina
Bloqueo AV de
Frecuencia ventricular
El ritmo auricular
que su ritmo cardaco corresponde a una
tercer grado
menor que la frecuencia
suele ser regular;
bradicardia sinusal. En el examen fsico no
auricular
el ritmo ventricular
se detectan signos o sntomas graves
es regular
relacionados con la bradicardia, y el
cardilogo no indica la aplicacin de ningn
tratamiento para la bradicardia asintomtica
de la Sra. Noelia B. Usted comunica toda esta
monitor/desfibrilador. Coloca al Sr. Jorge Y. en
informacin al profesional de enfermera de radiologa
decbito supino debido a su hipotensin mientras que
que va a asistir a la Sra. Noelia B. durante la realizacin
usted mantiene permeable su va respiratoria y aporta
de la puncin-aspiracin controlada mediante TC.
oxgeno suplementario.
La Sra. Noelia B. tolera bien la puncin-aspiracin,
Otro profesional de enfermera establece una va
no presenta complicaciones y es dada de alta ese
intravenosa (i.v.) de gran calibre en la vena antecubital
mismo da.
del Sr. Jorge Y., iniciando una perfusin con solucin de
Sin embargo, el Sr. Jorge Y. presenta un cuadro muy
cloruro sdico al 0,9%. Se conecta el monitor cardaco
diferente. Hay que tener en cuenta que la estabilizacin
al Sr. Jorge Y. mientras que otro miembro del equipo
inicial de un paciente con bradicardia sintomtica no
realiza la conexin de la oximetra de pulso y del
suele ser difcil. Usted debe comprobar la capacidad de
dispositivo no invasor automtico para determinacin
respuesta del paciente y recordar los aspectos bsicos
de la PA. Su PA es de 70/50 y su frecuencia cardaca de
en este contexto. Mientras que el auxiliar de enfermera
40 lat/min. El mdico determina que el ritmo cardaco
solicita ayuda adicional, usted realiza una valoracin
es un ritmo de escape de la unin.
del nivel de conocimiento del Sr. Jorge Y. El paciente
Despus, el mdico realiza una historia clnica breve
responde a su nombre, pero muestra letargo y una
y dirigida hacia el objetivo principal, as como una
respiracin espontnea aunque rpida y dificultosa,
exploracin fsica tambin dirigida, considerando las
con una frecuencia de 26. El pulso carotdeo se puede
posibles causas de la bradicardia que pueden responder
palpar fcilmente, pero es lento y regular. Usted avisa
al tratamiento. Mientras tanto, el profesional de
al servicio de urgencias debido a la posibilidad de que
enfermera se prepara para administrar 0,5 mg de
se est produciendo un paro cardiorrespiratorio.
atropina por va i.v. y le pide a alguno de los
El equipo de urgencias acude con todo el material
compaeros del equipo de urgencia que le proporcione
necesario, incluyendo el carro de paros y un
el marcapasos transcutneo del carrito de parada.
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Ondas P

Intervalo PR

Complejo QRS

Otros datos

Tamao y configuracin
normales; anteceden a
cada complejo QRS

En lmites normales
y constante

Duracin y configuracin normales

Ninguno

Puede anteceder al complejo

QRS, coincidir con l o aparecer
a continuacin de este

Variable, aunque
generalmente inferior
al de los latidos del
ndulo sinoauricular
con conduccin normal

Duracin y configuracin normales

Ninguno

Generalmente ausentes

No cuantificable

Amplio y con configuracin extraa

Ninguno

Seguidas de un complejo
QRS en todos los casos

Prolongado (> 0,2 s) pero

generalmente constante

Duracin y configuracin normales

Relacin P-QRS
constante

Configuracin normal: cada

una es seguida por un complejo
QRS, excepto la onda
P bloqueada

Aumento progresivo
hasta que queda
bloqueada una onda P

Duracin y configuracin normales

Relacin P-QRS
variable, con un
patrn recurrente

Configuracin normal: cada

una es seguida por un complejo
QRS, excepto la onda P
bloqueada

Puede ser normal o estar

prolongado, pero
generalmente permanece
constante

Configuracin normal cuando

el bloqueo se localiza en el haz
de His; ensanchado si el bloqueo
se localiza en las ramas del haz

Generalmente,
relacin
P-QRS fija

Configuracin normal

Variable

Generalmente normal cuando

el bloqueo se localiza en el ndulo
AV o en el haz de His; puede estar
ensanchado si el bloqueo se localiza
en las ramas del haz

Relacin P-QRS
ausente

El mdico indica la administracin de una perfusin

de dopamina si la frecuencia cardaca del Sr. Jorge Y.
no responde adecuadamente a la atropina y a la
estimulacin transcutnea (ETC), ordenando tambin
la realizacin de un ECG rpido de 12 derivaciones,
de una radiografa de trax con dispositivo porttil
y de una gasometra en sangre arterial.
Debido a que el Sr. Jorge Y. presenta signos y
sntomas graves secundarios a la bradicardia, y a que
en el ECG de 12 derivaciones no se observan signos de
IM agudo, el frmaco inicial de eleccin es la atropina.
Considerada como un parasimpaticoltico o como
un anticolinrgico, la atropina puede restablecer el
automatismo normal en el ndulo SA (incrementando
la frecuencia del ndulo sinusal) y la conductividad
normal del ndulo AV debido a su accin vagal directa.
Es el frmaco y de eleccin inicial en el tratamiento de
la bradicardia sintomtica y de los pacientes con pulso.
Sin embargo, debido a que las zonas del corazn que
no estn inervadas por el nervio vago no responden a
la atropina, este frmaco no est indicado en el bloqueo
AV de segundo grado tipo II ni en el bloqueo AV de
tercer grado. Adems, los corazones trasplantados con

Pros y contras de la ETC

Ventajas
Mtodo de estimulacin menos invasor
Se puede aplicar rpidamente a la cabecera del paciente
No requiere puncin vascular
No requiere control radioscpico
Puede ser aplicada por profesionales sanitarios distintos
del mdico, con formacin especfica
Permite la estimulacin y la desfibrilacin a travs de
los mismos electrodos cutneos
Inconvenientes

El marcapasos puede estimular pero el corazn puede

no contraerse (sin captura)

El tratamiento puede enmascarar una fibrilacin ventricular

subyacente susceptible de tratamiento, aunque es una

situacin infrecuente debido a los avances efectuados en
la tecnologa de estimulacin transcutnea (ETC)
La ETC prolongada puede causar lesin tisular
Las contracciones de la pared torcica pueden ser
dolorosas, con necesidad de analgesia o sedacin

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desnervacin tampoco responden a la atropina,

de manera que en estos casos hay que aplicar
estimulacin, realizar la infusin de una catecolamina
(como adrenalina) o ambas medidas.
Cuando se utiliza para el tratamiento de la
bradicardia durante un cuadro de sospecha de IM
agudo, la atropina puede empeorar realmente la
isquemia o causar taquiarritmias, como taquicardia
ventricular y fibrilacin ventricular.
En situaciones en las que no hay paro cardaco se
debe administrar un bolo i.v. de atropina con dosis de
0,5 a 1 mg, con repeticin del mismo a intervalos de
3-5 min hasta que la frecuencia cardaca del paciente
aumenta o desaparecen los signos y sntomas de
compromiso hemodinmico. La dosis mxima
(bloqueo vagal total) de atropina es de 0,4 mg/kg
de peso corporal. Hay que recordar que las dosis
inferiores a 0,5 mg en el adulto pueden causar una
bradicardia paradjica que podra comprometer
todava ms la situacin del paciente y dar lugar a
una parada cardaca.

Tras una dosis total de 2 mg de atropina por va i.v.

(el Sr. Jorge Y. pesa 70 kg), la frecuencia ventricular
aumenta ligeramente hasta 50 lat/min, con mejora
mnima de los signos y sntomas. El paciente permanece
en una situacin de ritmo de escape de la unin.
Por desgracia, al cabo de unos pocos minutos la
frecuencia cardaca disminuye hasta 30 lat/min y la
situacin clnica del Sr. Jorge Y. se deteriora todava ms.
Al observar el monitor cardaco, usted determina que el
Sr. Jorge Y. muestra ahora un bloqueo AV de tercer
grado. Tal como ya se ha sealado, el bloqueo AV de
tercer grado se caracteriza por una ausencia completa de
conduccin de impulsos elctricos en el ndulo AV, en
el haz de His y en las ramas del haz. Debido a ello,
las aurculas y los ventrculos se contraen de manera
independiente entre s, una situacin que se denomina
disociacin AV. El bloqueo cardaco completo sintomtico
requiere la estimulacin cardaca de urgencia.
Aunque a veces no es tan fcil de aplicar como la
perfusin de atropina, la ETC est indicada en todos los
cuadros de bradicardia sintomtica, especialmente en los

Frmacos para el tratamiento de la bradicardia sintomtica

Frmacos

Indicaciones

Dosis del adulto

Consideraciones de enfermera

Atropina

Frmaco de eleccin en
la bradicardia sintomtica;
ineficaz en el bloqueo
auriculoventricular (AV)
de segundo grado tipo II
y en el bloqueo AV tipo III;
se puede administrar a travs
del tubo endotraqueal

0,5-1 mg por va i.v. cada 3-5 min,

sin superar una dosis mxima
de 0,4 mg/kg

Evitar en la bradicardia hipotrmica;

utilizar con prudencia en cuadros de
isquemia o infarto de miocardio; puede
causar una bradicardia paradjica
en los pacientes con bloqueo AV
Mobitz II o con un bloqueo AV de
tercer grado de aparicin reciente
con complejos QRS anchos

Dopamina

El segundo frmaco de eleccin Perfusin i.v. continua; mezcla de

en la bradicardia sintomtica,
400-800 mg en 250 mg de solucin
tras la atropina
de cloruro sdico al 0,9%, en solucin
de lactato sdico compuesta o en
solucin glucosada al 5%; comenzar
con 5 g/kg/min y aumentar la dosis
hasta la respuesta del paciente;
la dosis mxima es de 20 g/kg/min

Puede causar taquiarritmia o

vasoconstriccin excesiva; no se
debe utilizar en pacientes con
hipovolemia hasta la sustitucin
volumtrica; no se debe mezclar
con bicarbonato sdico; reducir su
administracin lentamente

Adrenalina

Administrar a pacientes con

bradicardia sintomtica
despus de probar la atropina,
la estimulacin transcutnea
y la dopamina

Perfusin i.v. continua; mezcla de

1 mg de concentracin 1:1.000 en
500 ml de solucin de cloruro sdico
al 0,9%; perfusin a una velocidad
de 2-10 g/min; aumentar la dosis
hasta la respuesta del paciente

Puede causar o empeorar

cuadros de isquemia miocrdica
y de taquiarritmia

Perfusin i.v. continua; mezcla de

1 mg en 250 ml de solucin de
cloruro sdico al 0,9%, solucin de
lactato sdico compuesta o solucin
glucosada al 5%, con infusin
a una velocidad de 2-10 g/min
incrementando la dosis hasta
la respuesta del paciente

Puede causar o empeorar cuadros

de isquemia miocrdica o de
taquiarritmia; no se debe administrar
junto con adrenalina debido a
que puede causar taquicardia
ventricular o fibrilacin ventricular

Isoproterenol Utilizar con una prudencia

extrema en pacientes con
bradicardia sintomtica y slo
como medida temporal en
los casos en que no es posible
la estimulacin transcutnea;
control temporal de
la bradicardia sintomtica
en pacientes portadores de
un corazn trasplantado con
desnervacin

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pacientes con contraindicaciones a

transvenosa. La dopamina es una
la atropina debidas a un bloqueo
catecolamina precursora de la
AV de grado mayor o a la presencia
noradrenalina y ejerce un efecto
de isquemia miocrdica. De hecho,
simptico intenso sobre el corazn y
la ETC tiene preferencia sobre la
los vasos sanguneos perifricos.
La dopamina
atropina si el paciente muestra una
La dosis habitual en la
se puede utilizar
bradicardia grave con inestabilidad
bradicardia sintomtica es de 5 a
crtica.
20 g/kg/min. Se debe comenzar
como puente farmacolgico
En ciertos contextos clnicos en
con 5 g/kg/min, aumentando
los que puede no estar indicada la
rpidamente la dosis si aparece
hasta la estimulacin
atropina en cuadros de bradicardia
hipotensin asociada a la
transvenosa.
sintomtica, la ETC debe ser
bradicardia. La dopamina a dosis
considerada la intervencin de
de 5 a 10 g/kg/min incrementa
primera lnea. La estimulacin
la contractilidad miocrdica y
transcutnea tambin es til para
aumenta la frecuencia cardaca, la
la estimulacin de reserva en los
PA y el GC. Para una dosis de 10 a
pacientes clnicamente estables con
20 g/kg/min, causa constriccin
riesgo de padecer una bradicardia
arterial y venosa perifrica y se
con compromiso hemodinmico, especialmente en los
utiliza en el tratamiento de la hipotensin acompaada
que presentan isquemia o infarto miocrdico.
de signos y sntomas de shock. La dopamina est
En el caso del Sr. Jorge Y., dada su facilidad y
contraindicada en los pacientes con hipovolemia hasta
velocidad de aplicacin, el mtodo inicial de eleccin
que no se realiza la sustitucin volumtrica.
para la estimulacin es la ETC. (Vase el recuadro
Si el paciente muestra una bradicardia grave con
anexo Pros y contras de la ETC, donde hay ms
hipotensin, o bien si las dosis elevadas de dopamina
informacin acerca de este mtodo.) La mayor parte de
no inducen el efecto deseado, el frmaco de eleccin es
los dispositivos de monitorizacin/desfibrilacin
la adrenalina administrada en perfusin con una dosis
permiten la realizacin de la ETC.
recomendada de 2 a 10 g/min.
Usted coloca rpidamente los electrodos de
Aunque el isoproterenol tambin es una catecolamina,
estimulacin en la pared torcica anterior del Sr. Jorge Y.
hay que utilizarlo con una prudencia extrema debido al
y se prepara para aplicar la ETC como puente teraputico
riesgo de vasodilatacin perifrica y de aumento del
hasta que pueda efectuarse la estimulacin transvenosa.
consumo miocrdico de oxgeno, lo que podra
La colocacin del estimulador transcutneo en el Sr. Jorge
comprometer todava ms al paciente. En los pacientes
Y. mediante almohadillas adhesivas externas permite la
con bradicardia sintomtica (excepto en los portadores de
estimulacin y tambin la desfibrilacin, si fuera
un corazn trasplantado desnervado) se debe considerar
necesario. La opcin de estimulacin permite los tipos fijo
con mucho cuidado la administracin de isoproterenol a
(asincrnico) y a demanda (sincrnico) de estimulacin.
dosis de 2 a 10 g/min nicamente despus de que el
Generalmente, cuando se enciende el estimulador se
paciente no ha presentado respuesta frente a la atropina,
activa a una frecuencia preestablecida, con los parmetros
la ETC, la dopamina y la adrenalina, o bien como medida
bsicos de salida. Estos parmetros preprogramados se
temporal hasta que sea posible la realizacin de la ETC
pueden ajustar fcilmente para adaptarse a la situacin
o de la estimulacin transvenosa. Encontrar ms
clnica que presente el paciente.
informacin acerca de ello en el recuadro Frmacos para
Tras la verificacin de la captura elctrica y mecnica,
el tratamiento de la bradicardia sintomtica.
el Sr. Jorge Y. mejora espectacularmente. Su frecuencia
Vuelta a la normalidad
cardaca es ahora de 70 lat/min y su PA ha aumentado
Si usted es capaz de reconocer las distintas formas
gradualmente hasta 110/60.
de bradicardia y sabe cmo tratarlas adecuadamente,
Dado que no es infrecuente que los pacientes
puede proteger al paciente frente a un compromiso
experimenten molestias con cada latido cuando estn
hemodinmico mayor, incluyendo el paro cardaco. N
bajo estimulacin transcutnea, es necesario determinar
la necesidad de analgesia, sedacin o ambas en el
Sr. Jorge Y. Usted realiza los preparativos para trasladar
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
al paciente a la unidad de coronarias, donde va a recibir
Braunwald, E. (ed): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
6th edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2001.
un tratamiento ms adecuado que incluye la colocacin
Huszar, R.: Basic Dysrhythmias: Interpretation and Management, 3rd edition.
de un marcapasos transvenoso.
St. Louis, Mo., Mosby, Inc., 2001.
Qu habra tenido que hacer usted si la ETC no
International Consensus on Science: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
hubiera dado buen resultado o si no se hubiera podido
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation. 102
aplicar esta tcnica y la bradicardia no hubiera
(8, Suppl 1):I-1-I-384, August 22, 2000.
respondido a la atropina? Generalmente est indicada
la perfusin de dopamina como puente teraputico
Denise D. Hayes es editora clnica de NURSING2004 y de
CriticalCreChoices2004, as como instructora ACLS.
farmacolgico hasta la realizacin de la estimulacin
Nursing2005, Abril 33