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2 Edio
Revisada em Abril de 2012
AGRADECIMENTOS
todos
os
colaboradores
da
municipal
de
sade
de
EQUIPE GESTORA
Prefeito Municipal
Jos Antnio Camargo
Secretria Municipal de Sade
Ivonne Ceclia Restrepo Solano Busato
Diretora Administrativa da Secretaria de Sade
Leise Carla D. Ferreira
Coordenao de Sade Bucal
Rosalba Vaz Schlli dos Anjos
APRESENTAO DA 1 EDIO
A padronizao de rotinas, condutas diagnsticas, teraputicas e de
acolhimento dos usurios do Sistema nico de Sade - SUS, nas patologias mais
prevalentes em nosso meio, vem de encontro tendncia atual de busca de
otimizao dos custos e da resolubilidade nas aes de preveno e promoo da
sade.
APRESENTAO DA 2 EDIO
Os atendimentos em sade bucal tm buscado aperfeioar-se na direo de
otimizar os servios e garantir a humanizao nos acessos da populao
Odontologia de nosso municpio. Protocolos em servios de sade so ferramentas
de gesto da clnica, que normatizam o padro de atendimento prestado em cada
um dos aspectos da sade de nossos muncipes, trazendo justamente a busca
incessante pela melhoria de qualidade como principal fundamento.
6
SUMRIO
1. ATENO BSICA
10
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
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10
10
10
10
10
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11
2. FORMAS DE ACESSO
12
2.1
2.2
2.3
2.4
Agendamento mensal
Agendamento semanal
Urgncias / Emergncias
Manuteno da sade bucal
12
12
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13
14
3.1
3.2
3.3
3.4
14
15
15
15
17
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
17
17
18
18
19
Radiologia
Endodontia
Periodontia
Pacientes portadores de necessidades especiais
Cirurgias de terceiros molares
5. CICLOS DE VIDA
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5.1 Gestantes
5.1.1 Forma de acesso
5.2 Bebs e crianas
5.2.1 Forma de acesso
5.3 Adolescentes
5.3.1 Forma de acesso
5.4 Adultos
5.4.1 Forma de acesso
5.5 Terceira idade
5.5.1 Forma de acesso
20
20
21
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21
22
22
22
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6. PATOLOGIAS PREVALENTES
24
6.1 Crie
6.2 Doenas periodontais
6.2.1 Gengivite
6.2.2 Doena Gengival Induzida Por Biofilme Dental
6.2.2.1 Associada somente com biofilme dental
6.2.2.2 Modificada por fatores sistmicos
6.2.2.3 Doena gengival associada a medicamentos
6.2.3 Leses gengivais no induzidas por biofilme dental
6.2.4 Periodontite
6.2.5 Periodontite crnica
6.2.6 Periodontite agressiva
6.2.7 Periodontite como manifestao de doena sistmica
6.2.8 Doenas periodontais necrosantes
6.2.9 Abscessos do periodonto
6.2.10 Periodontite associada a leses endodnticas
6.2.11 Condies e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas
6.2.12 Doena periodontal na infncia
6.2.12.1 Doena gengival
6.2.12.2 Periodontite
6.3 Cncer bucal
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30
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30
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8
8. DOENAS SISTMICAS PREVALENTES E DE INTERESSE ODONTOLGICO
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8.1 Diabetes melitus (DM)
8.1.1 Diabetes mellitus tipo 1
8.1.2 Diabetes mellitus tipo 2
8.1.3 Diabetes gestacional
8.1.4 Implicaes odontolgicas do Diabetes Mellitus
8.2 Hipertenso arterial
8.2.1 A abordagem do Hipertenso pelo cirurgio-dentista
8.2.1.1 Pacientes com Hipertenso Leve ou Controlada
8.2.1.2 Pacientes com Hipertenso Moderada
8.2.1.3 Pacientes com Hipertenso Grave
8.2.1.4 Pacientes com Hipertenso Maligna
8.3 Doena de Parkinson
8.3.1 Implicaes odontolgicas na Doena de Parkinson
8.4 Doena de Alzheimer
8.4.1 Primeira fase dos sintomas
8.4.2 Segunda fase (demncia inicial)
8.4.3 Terceira fase
8.4.4 Quarta fase (terminal)
8.4.5 Implicaes odontolgicas do Mal de Alzheimer
53
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9. PROMOO DA SADE
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10.1 Terminologia
10.1.1 Antissepsia
10.1.2 Assepsia
10.1.3 Artigos
10.1.4 Artigos Crticos
10.1.5 Artigos Semi-Crticos
10.1.6 Artigos no Crticos
10.1.7 Artigos Descartveis
10.1.8 Barreiras
10.1.9 Descontaminao
10.1.10 Desinfeco
10.1.11 Esterilizao
10.1.12 EPI
10.1.13 Limpeza
10.1.14 Monitoramento
10.1.15 Janela Imunolgica
10.2 Medidas de proteo para a equipe
10.2.1 Imunizao
10.2.2 EPI (Equipamentos de Proteo Individual)
10.2.3 Uso de luvas no consultrio
10.2.4 Uso de Mscaras no Consultrio
10.2.5 Uso de gorros descartveis no consultrio:
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11. ANEXOS
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90
91
10
1. ATENO BSICA
Ateno Bsica um conjunto de aes de carter individual ou coletivo,
situadas no primeiro nvel de ateno dos servios de sade e voltadas para a
promoo de sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao.
O sistema de sade deve estar centrado na qualidade de vida das pessoas e
de seu meio ambiente. A organizao da Ateno Bsica, com base na lei federal
8080/90 tem como fundamentos os princpios do SUS, a seguir referidos:
1.3 Universalidade
Servios voltados para toda a populao, sem preconceitos ou privilgios.
1.4 Equidade
Configura um princpio de justia redistributiva proporcional que se pauta mais
pelas necessidades de pessoas e coletivos e por um senso reparador de dvidas do
que pela sua igualdade formal diante da lei. Representa o aprofundamento do
princpio da igualdade formal de todos diante da lei. Ele implica que pessoas e
coletivos que se encontrem em circunstncias especiais ou que so diferentes sejam
tratados de forma especial ou diferente.
1.5 Resolutividade
Eficincia na capacidade de resoluo dos servios de sade.
1.6 Intersetorialidade
Aes integradas entre os servios de sade e outros rgos pblicos, para
articular polticas e programas de interesse da sade.
1.8 Participao
Democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos
servios, estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do
controle social na gesto do sistema.
Alm disso, tambm princpio do SUS a descentralizao. Para viabilizao
dos princpios descritos necessrio que a Ateno Bsica torne-se um ponto
estratgico do processo. Desta forma, o servio de Sade Bucal das unidades
bsicas de sade deve organizar-se de modo a prestar o atendimento requerido,
levando em conta a realidade da regio e as possibilidades das unidades de sade.
Com isso, visa garantir os princpios bsicos do SUS e prestar aos usurios
um servio vivel e de qualidade, primando pelo acolhimento solidrio a todos os
usurios que procurarem os servios, independentemente de qual seja a sua real
necessidade.
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2. FORMAS DE ACESSO
2.1 Agendamento mensal
Visa promover a sade bucal atravs de aes de proteo, recuperao e
reabilitao do indivduo em seu contexto social. Destina-se aos usurios dos
servios das unidades bsicas de sade (UBS) e aos usurios cadastrados nas
unidades de sade da famlia (USF).
ofertado mediante agendamento nas primeiras teras-feiras de cada ms,
com 18 (dezoito) vagas por cirurgio-dentista que atua na unidade. Esta modalidade
de atendimento garante at 4 (quatro) consultas ao usurio durante o ms, porm,
sem garantia de concluso de tratamento.
De acordo com a disponibilidade de horrio na agenda mensal, o cirurgiodentista transferir as consultas remanescentes de um usurio para outro que esteja
em atendimento, quer por solicitao do prprio paciente, quer por iniciativa do
cirurgio dentista.
** PACIENTES FALTOSOS, sem justificativa, perdero o direito consulta do
dia, permanecendo com direito s suas consultas remanescentes.
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3. ESTRATGIA SADE DA
FAMLIA
Nas unidades Sade da Famlia, os indivduos moradores das reas
territorializadas e adscritas ingressam ao sistema de maneira semelhante
descrita na ateno bsica, havendo ateno especial para os grupos de risco
social e/ou biolgico.
O Guia Prtico do Programa Sade da Famlia, editado pelo Ministrio da
Sade, traz inmeras orientaes para que a Secretarias de Sade dos municpios
possam equalizar a rotina de trabalho de suas Equipes de Sade Bucal (ESB). Entre
as responsabilidades listadas no Guia, podemos citar o cadastramento de usurios e
o planejamento, execuo e acompanhamento das aes.
Para que estas responsabilidades sejam atingidas, as Equipes de Sade
Bucal devem:
Alimentar tais cadastros com informaes que possam lhes ser teis;
Diretrizes propostas:
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Tero seu atendimento priorizado mediante pactuao com a Coordenao de
Odontologia e em conformidade com o trabalho do Programa Hiperdia desenvolvido
pela unidade de sade.
4. ATENDIMENTO NAS
ESPECIALIDADES
O municpio de Colombo conta com um Centro de Especialidades
Odontolgicas (CEO) onde so prestados os servios de endodontia, periodontia,
cirurgias, radiologia e atendimento a pacientes portadores de necessidades
especiais.
As consultas no CEO so agendadas atravs da Central de Marcao de
Exames (CME) aps atendimento inicial do usurio nas Unidades Bsicas de Sade
ou Unidades Sade da Famlia.
de responsabilidade do cirurgio-dentista da Unidade de Sade de origem o
preenchimento e encaminhamento ao CME da REFERNCIA identificando a
necessidade de tratamento e a especialidade envolvida.
4.1 Radiologia
So realizadas tomadas radiogrficas periapicais e interproximais de dentes
decduos e permanentes. O agendamento realizado pelo prprio usurio por via
telefnica aps estar de posse da requisio do cirurgio-dentista da sua unidade
de origem.
4.2 Endodontia
So realizadas endodontias em dentes permanentes, excetuando-se as
endodontias de terceiros molares e os retratamentos endodnticos. O servio
administrado atravs do trabalho conjunto entre o Departamento de Odontologia,
Centro de Especialidades Odontolgicas e Central de Marcao de Exames.
Os usurios devem ser instrudos a respeito da avaliao clnica e radiogrfica
a que sero submetidos pelo profissional da especialidade, prvia ao tratamento, para
anlise das condies periodontais, endodnticas e viabilidade de tratamento.
Os seguintes requisitos referentes ao elemento dental a ser submetido
endodontia devem ser observados pelos profissionais das Unidades de Sade de
origem:
Ser
passvel de
receber
isolamento
absoluto,
inclusive
com
encaminhamento prvio para aumento de coroa clnica, caso
identificada
esta necessidade;
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4.3 Periodontia
Para a realizao dos procedimentos de periodontia, os seguintes
requisitos devem ser observados pelos profissionais das unidades de origem:
com
mm
distal,
estar
do
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5. CICLOS DE VIDA
A viso holstica dos indivduos que procuram os servios de sade nos
remete a seres humanos que passam por fases comuns vida de todos, estudadas
e conhecidas como Ciclos de Vida.
Durante estas fases, possvel a identificao de comportamentos e/ou
atitudes que se repetem e que tornam possveis a execuo de programas e
atividades com os grupos de uma mesma fase.
de fundamental importncia na execuo deste trabalhos o respeito pela
individualidade de cada usurio.
5.1 Gestantes
Esta uma etapa da vida em que grande a receptividade informao a
respeito da sade da me e do beb. Na gestao comum haver alguma
mudana quantitativa e/ou qualitativa na dieta da gestante. Estas alteraes podem
provocar aumento da acidez bucal expondo a paciente a maior risco crie e outras
patologias bucais.
So comuns tambm quadros de sialorria, nuseas e vmitos que
contribuem para o aumento da acidez bucal, expondo repetidamente o esmalte ao
cido gstrico. Alm disso, certas alteraes hormonais que levam a um aumento
da vascularizao gengival podem provocar o desenvolvimento de gengivites.
Cabe equipe de sade bucal conscientizar as gestantes atravs de
palestras/oficinas abordando temas de promoo e preveno para a gestante e o
beb sobre os cuidados necessrios para se evitar a instalao das patologias
acima descritas. Orientaes sobre dieta j devem ser dadas gestante no quarto
ms de gestao por saber que o paladar do beb j est sendo formado.
A gestante poder receber atendimento em qualquer fase da gestao. O
segundo trimestre o que apresenta melhores condies para o tratamento.
No h contraindicao absoluta para uso de anestsicos em gestantes,
sendo recomendvel o acompanhamento do mdico responsvel pelo pr-natal e
utilizao de anestsico sem vaso constritor. Deve haver cautela no uso de
medicamentos e radiografias. Para estas, a gestante dever ser orientada a
exigir a utilizao do avental de chumbo para proteo.
5.3 Adolescentes
nessa fase que o indivduo bem orientado consolidar a mentalidade do
autocuidado. Observa-se um grande interesse por essa fase do ciclo de vida, seja
pelas situaes especficas que acometem essa faixa etria, seja porque esse
grupo deve ser apoiado em seu desenvolvimento pessoal.
Para um desenvolvimento completo, o adolescente necessita tambm de
acesso a bens e servios que promovam sua sade, educao e bem-estar. Para
tanto, os profissionais de sade devem compreender os processos do adolescente.
O paciente deve ser acolhido de forma humanizada e ser estimulado a
participar ativamente de sua sade bucal. O profissional deve saber ouvir sem
questionamentos e censuras, dando orientaes em linguagem facilmente
assimilvel.
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A fase da adolescncia importante porque nela irrompem alguns dos
elementos dentais de maior risco crie. Apesar do risco biolgico crie diminuir
com a chegada da idade adulta, o risco aumenta em relao s doenas
periodontais.
A periodontite juvenil uma patologia de importncia nessa fase, tendo
formas localizadas e generalizadas. Muitas vezes o paciente apresenta aspecto de
periodonto saudvel e quantidade de placa bacteriana incompatvel com a destruio
periodontal observada.
5.4 Adultos
Nesta etapa do ciclo de vida, o sistema de sade deve ser hbil para dar
suporte educacional de preveno e promoo da sade, alm do atendimento
clnico nos casos em que seja diagnosticada esta necessidade.
O profissional deve atuar de forma a conseguir, juntamente com o usurio,
uma melhoria em sua qualidade de vida, primando sempre pela coresponsabilizao e pelo au to cu idado . S assim poder-se- contar com usurios
que tenham e mantenham sua sade bucal e geral.
Sero priorizadas, simultaneamente, as aes individuais/coletivas de
promoo e preveno com vistas s doenas prevalentes como a crie, doena
periodontal e cncer bucal. Sero abordados temas correlatos e fatores de risco para
as doenas em questo (higiene oral, cariogenicidade da dieta, prteses
desajustadas, fumo, lcool, diabete, AIDS, estresse, osteoporose, diminuio da
concentrao de clcio e vitamina C e histrico familiar).
Alteraes bucais prevalentes neste grupo e que devem ser conhecidas pelos
profissionais de sade bucal:
Xerostomia;
Cries;
Problemas periodontais;
Queilite angular;
Algia lingual;
Diabetes;
Hipertenso Arterial;
Alzheimer;
Osteoporose;
Mal de Parkinson;
Cncer de Boca.
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6. PATOLOGIAS PREVALENTES
6.1 Crie
A leso cariosa considerada como manifestao clnica de uma infeco
bacteriana. A atividade metablica das bactrias resulta em um contnuo processo
de desmineralizao e remineralizao do tecido dentrio. O desequilbrio nesse
processo pode causar uma progresso da desmineralizao do dente com
consequente formao da leso de crie. Esse processo influenciado por muitos
fatores determinantes, o que faz da crie dentria uma doena multifatorial.
A crie dentria uma doena que tem acompanhado a espcie humana ao
longo da histria. Junto com a industrializao, a prevalncia desta aumentou at
que praticamente toda a populao foi afetada Porm, a partir das dcadas de 60 e
70, uma reduo contnua nos nveis de crie tem sido observada nos pases mais
desenvolvidos.
Existe um consenso de que um declnio acentuado e real est ocorrendo
entre crianas nos pases industrializados e em alguns pases em desenvolvimento,
inclusive no Brasil, tendo como possveis causas: a utilizao em larga escala de
dentifrcios fluorados, a fluorao das guas de abastecimento pblico, as melhorias
nas condies de vida das populaes, alteraes nos padres dietticos e
mudanas nos critrios de diagnstico da doena
NARVAI et al. (2006) analisaram a evoluo da experincia de crie dentria
entre escolares brasileiros no perodo de 1980 a 2003 empregando o ndice de
dentes cariados, perdidos e restaurados (CPOD). Os valores de CPOD encontrados
na pesquisa indicaram um nvel alto de crie dentria nos anos 1980, declinando
para um nvel moderado nos anos 1990. Em 2003, o valor do CPOD ainda era
moderado (2,8).
Entre 1980 e 2003, o declnio nos valores do CPOD foi de 61,7%. A
porcentagem de escolares com CPOD igual a zero aumentou de 3,7% em 1986 para
31,1% em 2003. Por outro lado, enquanto no segmento menos atingido pela doena
(CPOD de 1 a 3), o ndice de cuidados aumentou de 26,3% em 1986 para 34,7% em
2003, no segmento com CPOD de 4 a 5 o ndice de cuidados caiu de 50,2% em
1986 para 39,3% em 2003.
No segmento com CPOD de 6 anos ou mais, o ndice de cuidados se
manteve estvel (28.0%). Aproximadamente 20% da populao passou a concentrar
cerca de 60% da carga de doena.
Observou-se um declnio relevante do CPOD no perodo do estudo, sendo a
hiptese explicativa mais plausvel a elevao no acesso a gua e creme dental
fluorados e as mudanas nos programas de sade bucal coletiva. A despeito da
melhora, a distribuio da crie ainda desigual. Os dentes atingidos por crie
26
Higiene bucal:
o Frequncia e a forma que realiza;
o Acesso e uso de flor;
o gua fluorada;
o Dentifrcio fluorado;
o Solues fluoradas;
o Transmissibilidade;
o Presena de crie na famlia, principalmente me e irmos ou cuidador;
Vulnerabilidade e privao social
Estudos tm comprovado a associao direta entre privao social e piores
condies de sade bucal. Desemprego ou subemprego, congestionamento familiar
(relao morador/cmodo >1), pais solteiros, pais adolescentes, me ou cuidador
analfabeto, residncia em assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de
doenas crnicas limitantes, famlias dependentes de benefcios governamentais,
etc. so parmetros que podem indicar um maior grau de vulnerabilidade social e
possivelmente um maior risco de cries.
Dado o carter multifatorial da crie dentria, a determinao do risco de crie
ainda uma cincia imperfeita e no existe um nico teste que quando aplicado
possa determinar de maneira precisa o risco de crie de um indivduo. Entretanto,
alguns fatores podem ser teis na determinao da vulnerabilidade ou no do
paciente doena. O Quadro 7 apresenta a classificao do indivduo conforme o
risco de crie. Ressalta-se que nesse processo a experincia do CD muito
importante e deve ser levada em considerao na avaliao de casos que no se
enquadrem exatamente nos critrios descritos abaixo.
Quadro 7: classificao do risco crie para crianas maiores de 36 meses,
adolescentes e adultos.
Fatores a considerar
Histria
(determinada atravs da
anamnese)
Presena de alteraes sistmicas
Classificao
Baixo
Mdio
Alto
No
No
Sim
No
Sim
Sim
Exposio ao flor
Ingesto de alimentos
cariognicos
Sim
Sim
Uma vez/dia
Duas vezes/dia
No
Trs ou mais
vezes/dia
Duas ou mais
vezes/dia
Uma vez/dia
No realiza
Ausente ou inativas
At duas
Trs ou mais
Ausentes ou
restauradas
Ausente
Presentes, inativas,
mas no restauradas
Presente
Presentes e
ativas
Presente
Escovao dentria
Avaliao clnica
reas de desmineralizao
(mancha branca ativa em esmalte)
Cavidades de crie
Biofilme visvel nos dentes
anteriores
Inflamao gengival
(sangramento)
Defeitos em esmalte
Presena de aparelhos protticos
ou ortodnticos
Ausente
Presente em at
quatro dentes
Ausente
Ausente
Presente em
mais de quatro
dentes
Presente
No
Sim
Sim
28
A periodontite tem sido apontada como possvel fator de risco para outras
alteraes sistmicas como doenas coronarianas e respiratrias, nascimento de
bebs prematuros de baixo peso, dificuldade de controle metablico do Diabetes
Mellitus, etc. O controle de biofilme dental essencial na preveno e no tratamento
da grande maioria das doenas periodontais
A doena periodontal pode ser classificada como gengivite e periodontite, a
depender das estruturas afetadas durante a progresso da doena.
6.2.1 Gengivite
Inflamao do tecido gengival que no resulta em perda de insero clnica.
caracterizada por inflamao localizada, edema e sangramento gengival. A doena
gengival classificada em doenas gengivais induzidas por biofilme e doena
gengival no induzida por biofilme, conforme descrito a seguir:
30
6.2.2.3 Doena gengival associada a medicamentos
Crescimento gengival (Fenitona, Dilantina, Nifedipina, Ciclosporina)
o Caracterstica clnica: leso em forma de amora, firme, rosa plida e
resiliente, com superfcie finamente lobulada muitas vezes limita-se
margem gengival e papila.
Gengivite associada a contraceptivos orais.
Doena gengival associada m nutrio:
o Avitaminose C;
o Outras.
6.2.4 Periodontite
A periodontite um grupo de doenas que se caracteriza pela inflamao dos
tecidos de sustentao e proteo dos dentes, acompanhada de perda de insero
de tecido conjuntivo, consequncia da agresso promovida pelo biofilme dental
subgengival. Pode ser crnica, de evoluo lenta, onde a perda de insero est
associada aos padres de higiene bucal e fatores de risco. A periodontite agressiva
rara, com rpida progresso e mortalidade dental e tem uma forte agregao
familiar.
A presena de bolsa periodontal o sinal clnico da periodontite e caracterizase pelo aprofundamento patolgico do sulco gengival em decorrncia da perda de
insero. O avano progressivo da bolsa leva destruio dos tecidos periodontais
de suporte, enfraquecimento e esfoliao dos dentes.
O mtodo eficiente e seguro de localizar bolsas periodontais e determinar sua
extenso atravs da sondagem cuidadosa da margem gengival ao longo de cada
face do dente.
Caractersticas clnicas:
Gengival;
32
6.2.10
Periodontal;
Pericoronrios.
6.2.11
Condies e deformidades de desenvolvimento ou
adquiridas
6.2.12
6.2.12.1
Doena gengival
6.2.12.2 Periodontite
A periodondite ocorre ocasionalmente na dentio decdua e em 5% dos
adolescentes, podendo se apresentar na forma crnica ou agressiva. A periodontite
crnica mais prevalente em adultos do que em crianas e adolescentes. Existem
evidncias de que a destruio periodontal tem incio precoce nos indivduos.
caracterizada por progresso lenta ou moderada, podendo incluir perodos de rpida
destruio.
A forma agressiva, tanto localizada como generalizada, pode se manifestar
em pacientes saudveis, apresentar rpida perda de insero e destruio de osso
alveolar. A quantidade de depsitos microbianos inconsistente com a severidade
de destruio periodontal, apresentando elevadas propores de Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis. Fatores genticos, mecanismo
de defesa do hospedeiro (especialmente neutrfilos), colaboram para determinar a
34
susceptibilidade do mesmo a infeco periodontal e a velocidade de progresso da
doena.
O diagnstico deve ser baseado principalmente nos dados clnicos e histria
do paciente, obtida atravs da anamnese. Dados radiogrficos so atualmente
considerados secundrios
Periodontite Agressiva Localizada (Periodontite Juvenil Localizada):
Manifesta-se em crianas e adolescentes e em muitos casos sem evidncia
clnica de doena sistmica e inflamao gengival. Demonstra ser
autolimitante, afetando mais de um dente permanente, principalmente
molares e incisivos, com rpida e grave destruio do osso alveolar, sendo a
velocidade de destruio quatro vezes mais rpida do que a periodontite do
adulto. Os indivduos apresentam perda de insero clnica 4 mm e os
dentes comumente atingidos so os primeiros molares e incisivos
permanentes, havendo necessariamente o comprometimento de, no mnimo,
um primeiro molar.
Periodontite Agressiva Generalizada (Periodontite Juvenil Generalizada):
Ocorre prxima puberdade em jovens e adultos. Esses indivduos
apresentam grau elevado de inflamao gengival, biofilme e clculo dental.
Caracteriza-se por apresentar perda de insero clnica 4 mm, afetando no
mnimo oito dentes permanentes, dos quais, ao menos trs dentes diferem
dos primeiros molares e incisivos.
Tratamento:
O tratamento da Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada consiste em:
Procedimentos bsicos periodontais
Antibioticoterapia na fase de raspagem e cirurgia periodontal:
o Peridontite agressiva localizada: Tetraciclina por no mnimo 7 dias, de 8
em 8 horas. Pacientes refratrios ao tratamento com tetraciclina,
indicao a associao do metronidazol e amoxicilina, trs vezes ao
dia, por um perodo de 7 a 10 dias;
o Periodontite agressiva generalizada: Associao de metronidazol e
amoxicilina, trs vezes ao dia, por um perodo de 7 a 10 dias.
Consideraes:
A tetraciclina est contraindicada para crianas menores de 9 anos.
Dose para adulto:
o Tetraciclina 500mg;
o Metronidazol 250mg a 400 mg;
o Amoxicilina 500mg
atividades em grupos sob maior risco doena, tais como diabticos, gestantes,
hipertensos e cardiopatas. As atividades propostas devem estimular o usurio ao
autocuidado em sade bucal atravs do controle do biofilme dental, escovao
supervisionada e uso do fio dental.
O desenvolvimento das atividades coletivas pode dar-se nas Unidades de
Sade, Centros de Convivncia, grupos de gestantes ou em outros momentos de
atividades coletivas desenvolvidas pelos demais membros da equipe de sade.
Para o tratamento individualizado, as recomendaes iniciais seguem a
mesma conduta da abordagem coletiva (controle de biofilme, escovao
supervisionada e uso do fio dental). Seguem-se a esta abordagem inicial:
O tratamento periodontal bsico (raspagem e polimento supragengival,
remoo ou tratamento de fatores retentivos do biofilme, exodontias,
dentstica, etc.);
O tratamento periodontal avanado (tratamento de bolsas periodontais, e
cirurgias periodontais;
O monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes,
gravidez, alteraes hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade de
interveno sobre esses fatores;
A manuteno peridica, a depender esta ltima do risco a que o paciente
est sujeito.
A busca pelo tratamento individualizado pode dar-se atravs das formas de
acesso descritas anteriormente neste protocolo (agendamento semanal, mensal ou
atendimento de urgncias e/ou emergncias). Recomenda-se que o tratamento
periodontal bsico seja realizado nas Unidades Bsicas ou Unidades Sade da
Famlia. Casos em que haja necessidade de tratamento periodontal avanado
devem ser encaminhados aos profissionais do Centro de Especialidades
Odontolgicas (CEO) atravs da Central de Marcao de Exames (CME).
36
O cirurgio-dentista deve estar atento a alteraes na cavidade oral, com
especial ateno para as regies abaixo:
Lbio inferior;
Lngua;
Assoalho de boca;
Gengiva;
Palato;
Lbio superior;
Mucosa jugal;
vula.
Tambm devem ser investigadas as leses potencialmente malignas, quais
sejam:
Leucoplasias;
Eritroplasias;
Hiperplasia fibrosa inflamatria com lceras de contato;
Hiperqueratose labial;
Nevos pigmentares
Ao identificar qualquer leso potencialmente maligna, atribuio e
responsabilidade do cirurgio-dentista encaminhar o usurio para a realizao de
exames complementares.
Para fins de diagnstico so realizados exames no Centro de Especialidades
Odontolgicas, podendo haver encaminhamento para hospitais especializados no
tratamento oncolgico atravs de REFERNCIA enviada Central de Marcao de
Exames.
7. DOENAS INFECCIOSAS E
SISTMICAS DE INTERESSE
ODONTOLGICO
7.1 Sndrome da imunodeficincia adquirida
Doena do sistema imunolgico humano causada pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV). Esta condio reduz progressivamente a eficcia do
sistema imunolgico e deixa as pessoas suscetveis a infeces oportunistas e
tumores. O HIV transmitido atravs do contato direto de uma membrana mucosa
ou na corrente sangunea com um fluido corporal que contm o HIV, tais como
sangue, smen, secreo vaginal, fludo preseminal e leite materno.
Esta transmisso pode acontecer durante o sexo anal, vaginal ou oral,
transfuso de sangue, agulhas hipodrmicas contaminadas, o intercmbio entre a
me e o beb durante a gravidez, parto, amamentao ou outra exposio a um dos
fluidos corporais acima.
A manifestao inicial do HIV, presente em 50 a 70% dos casos, semelhante
a uma gripe ou mononucleose infecciosa e ocorre 2 a 4 semanas aps a infeco.
Pode haver febre, mal-estar, linfadenopatia (gnglios linfticos inchados), eritemas
(vermelhido cutnea), e/ou meningite viral. Estes sintomas so geralmente
ignorados, ou tratados enquanto gripe, e acabam por desaparecer, mesmo sem
tratamento, aps algumas semanas. Nesta fase h altas concentraes de vrus, e o
portador altamente infeccioso.
A segunda fase caracterizada por baixas quantidades dos vrus, que se
encontram apenas nos reservatrios dos gnglios linfticos, infectando
gradualmente mais e mais linfcitos T CD4+; e nos macrfagos. Nesta fase, que
dura em mdia 10 anos, o portador soropositivo, mas no desenvolveu ainda
SIDA/AIDS. Ou seja, ainda no h sintomas, mas o portador pode transmitir o vrus.
Os nveis de T CD4+ diminuem lentamente e ao mesmo tempo diminui a resposta
imunitria contra o vrus HIV, aumentando lentamente o seu nmero, devido perda
da coordenao dos T CD4+ sobre os eficazes T CD8+ e linfcitos B (linfcitos
produtores de anticorpo).
A terceira fase, a da SIDA, inicia-se quando o nmero de linfcitos T CD4+
desce abaixo do nvel crtico (200/mcl), o que no suficiente para haver resposta
imunitria ineficaz contra invasores. Comeam a surgir cansao, tosse, perda de
peso, diarreia, inflamao dos gnglios linfticos e suores noturnos, devidos s
doenas oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, os linfomas,
38
infeco dos olhos por citomegalovrus, demncia e o sarcoma de Kaposi. Sem
tratamento, ao fim de alguns meses ou anos a morte inevitvel.
O uso adequado da Terapia Antiretroviral garante que o paciente sobreviva
por um perodo mais longo, apesar de conviver com efeitos colaterais dos
medicamentos.
importante notar que so bastante relevantes as manifestaes orais da
doena, sendo que as mais comuns nos pacientes soros positivos so:
Anemias;
Dores de cabea;
Sangramento excessivo;
lceras;
Trombocitopenias
Granulocitopenias.
Esses quadros exigem, em muitas das vezes, profilaxia antibitica e podem
at contraindicar procedimentos cirrgicos invasivos. Em uma viso multidisciplinar,
40
aconselhvel sempre a comunicao com o mdico infectologista para verificao
do quadro geral de sade do usurio e se o momento do tratamento oportuno.
O usurio deve dirigir-se a qualquer Unidade Bsica de Sade ou Unidade
Sade da Famlia e acessar aos atendimentos de Sade Bucal nas formas previstas
neste Protocolo, respeitando-se sempre a individualidade e privacidade do usurio.
7.2 Hepatites
Hepatite toda e qualquer inflamao do fgado que pode resultar em uma
simples alterao laboratorial (portador crnico que descobre por acaso a sorologia
positiva) ou at mesmo na doena fulminante e fatal (mais freqente nas formas
agudas).
Existem vrias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas
por vrus (vrus das hepatite A, B, C, D, E, F, G, citomegalovrus, etc). Outras causas:
drogas (antiinflamatrios, anticonvulsivantes, sulfas, derivados imidazlicos,
hormnios tireoidianos, anticoncepcionais, etc), distrbios metablicos (doena de
Wilson, politransfundidos, hemossiderose, hemocromatose, etc), transinfecciosa,
ps-choque. Em comum, todas as hepatites tm algum grau de destruio das
clulas hepticas.
A grande maioria das hepatites agudas so assintomticas ou leva a sintomas
incaractersticos como febre, mal estar, desnimo e dores musculares. Hepatites
mais severas podem levar a sintomas mais especficos, sendo o sinal mais
chamativo a ictercia, conhecida popularmente no Brasil por "trisa" ou "amarelo" e
que caracteriza-se pela colorao amarelo-dourada da pele e conjuntivas. Associado
pode ocorrer urina cor de coca-cola (colria) e fezes claras, tipo massa de vidraceiro
(acolia fecal).
febre;
mal-estar;
inapetncia;
mialgia;
cefalia;
nuseas;
adinamia.
colria;
acolia;
ictercia.
7.2.2.1 Hepatite A
uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vrus da hepatite A, que pode
cursar de forma subclnica. Altamente contagiosa, sua transmisso do tipo fecal
oral, ou seja, ocorre contaminao direta de pessoa para pessoa ou atravs do
contacto com alimentos e gua contaminados, e os sintomas iniciam em mdia 30
dias aps o contgio. mais comum onde no h ou precrio o saneamento
bsico. A falta de higiene ajuda na disseminao do vrus.
O uso na alimentao de moluscos e ostras de guas contaminadas com
esgotos e fezes humanas contribui para a expanso da doena. Uma vez infectada a
pessoa desenvolve imunidade permanente. Existe vacina segura para hepatite A. A
transmisso atravs de agulhas ou sangue rara. Os sintomas so de incio sbito,
com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensao de desconforto no
abdome, nuseas e vmitos. Pode ocorrer diarreia.
A ictercia mais comum no adulto (60%) do que na criana (25%). A ictercia
desaparece em torno de duas a quatro semanas. considerada uma hepatite
branda, pois no h relatos de cronificao e a mortalidade baixa. No existe
tratamento especfico. O paciente deve receber sintomticos e tomar medidas de
higiene para prevenir a transmisso para outras pessoas.
Pode ser prevenida pela higiene e melhorias das condies sanitrias, bem
como pela vacinao. conhecida como a hepatite do viajante. O perodo de
incubao do vrus da hepatite A de 30 dias.
7.2.2.2 Hepatite B
Sua transmisso ocorre atravs de sangue, agulhas e materiais cortantes
contaminados, tambm com as tintas das tatuagens, bem como atravs da relao
sexual. considerada tambm uma doena sexualmente transmissvel. Pode ser
adquirida atravs de tatuagens, piercings, no dentista e at em sesses de
depilao. Os sintomas so semelhantes aos das outras hepatites virais, mas a
hepatite B pode cronificar e provocar a cirrose heptica.
A preveno feita utilizando preservativos nas relaes sexuais e no
utilizando materiais cortantes ou agulhas que no estejam devidamente
esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartveis de uso nico. Quanto mais cedo
se adquire o vrus, maiores as chances de ter uma cirrose heptica. Existe vacina
para hepatite B, que dada em trs doses intramusculares e deve ser repetida a
cada 10 anos. O perodo de incubao do vrus da hepatite B de 90 dias.
42
7.2.2.3 Hepatite C
Hepatite que pode ser adquirida atravs de transfuso sangunea, tatuagens,
uso de drogas, piercings, e em manicure, ainda no foi comprovado que pode ser
contagiosa por relaes sexuais. de grande preocupao para a Sade Pblica. A
grande maioria dos pacientes assintomtica no perodo agudo da doena, mas
podem ser semelhantes aos das outras hepatites virais.
Estima-se que 3% da populao mundial esteja contaminada, atingindo nveis
dez vezes maiores no continente africano. A hepatite C perigosa porque pode
cronificar e provocar a cirrose heptica e o hepatocarcinoma, neoplasia maligna do
fgado.
A preveno feita evitando-se o uso de materiais cortantes ou agulhas que
no estejam devidamente esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartveis de
uso nico, bem como material prprio em manicures. A esterilizao destes materiais
possvel, porm no h controle e as pessoas que dizem que esterilizam no tm
o preparo necessrio para fazer uma esterilizao real.
No existe vacina para a hepatite C. Considerada pela Organizao Mundial
da Sade como o maior problema de sade pblica, a maior causa de transplante
heptico, transmitindo-se pelo sangue mais facilmente do que a AIDS. O perodo de
incubao do vrus da hepatite C de 45 dias.
7.2.2.4 Hepatite D
Causada por RNA-vrus (to pequeno que incapaz de produzir seu prprio
envelope protico e de infectar uma pessoa), s tem importncia quando associada
hepatite B, pois a potencializa. Isoladamente parece no causar infeco.
Geralmente encontrado em pacientes portadores do vrus HIV e est mais
relacionado cronificao da hepatite e tambm hepatocarcinoma.
7.2.2.5 Hepatite E
uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vrus da hepatite E, que se
pode curar de forma subclnica. Sua transmisso do tipo fecal oral, atravs do
contato com alimentos e gua contaminados, e os sintoma iniciam em mdia 30 dias
aps o contgio. mais comum aps enchentes No existe vacina para hepatite E.
Os sintomas so de incio sbito, com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do
apetite, sensao de desconforto no abdome, nuseas e vmitos. Pode ocorrer
diarria.
considerada uma hepatite branda, apesar de risco aumentado para
mulheres grvidas, principalmente no terceiro trimestre gestacional, que podem
evoluir com hepatite fulminante. No existe tratamento especfico. O paciente deve
receber medicamentos sintomticos e repousar. Pode ser prevenida atravs de
7.2.2.7 Hepatite G
A hepatite G foi a hepatite descoberta mais recentemente (em 1995) e
provocada pelo vrus VHG (vrus mutante do vrus da hepatite C) que se estima ser
responsvel por 0,3% de todas as hepatites vricas. Desconhecem-se, ainda, todas
as formas de contgio possveis, mas sabe-se que a doena transmitida,
sobretudo, pelo contato sanguneo (transmisso parenteral). Supe-se que o VHG
se encontre em 20 a 30% dos utilizadores de drogas injectveis e em dez por cento
das pessoas que foram sujeitas a uma transfuso de sangue.
Alopurinol
Amitriptilina (antidepressivo)
Amiodarona (antiarrtmico)
Azatioporina
Halotano (gs anestsico)
Contraceptivos hormonais
Ibuprofeno e indometacina (Anti-inflamatrios no-esterides)
Isoniazida, rifampicina, e pirazinamida (antibiticos contra tuberculose)
Cetoconazol (antifngico)
Zidovudine (anti-retroviral)
Minociclina (antibitico tetraciclina)
Isotretinona
Alguns suplementos nutricionais de ervas e vegetais
44
7.4 Herpes
Trata-se de uma doena infecto-contagiosa causada pelo vrus herpes
simplex (HSV), tambm denominado herpesvirus hominis. Na verdade, a palavra
herpes designa um grupo especial de DNA vrus da Famlia herpesviridae, dentre
eles: o vrus varicela-zoster (V-Z); o Epstein-Barr vrus (EBV); o citomegalovirus
(CMV); e o herpesvirus hominis (HSV).
Relativamente ao herpesvirus hominis, a infeco primria geralmente
acontece na primeira infncia, ao redor dos 2 ou 3 anos de idade, eventualmente no
adolescente ou adulto jovem, uma vez que nestes perodos da vida, vrias
oportunidades surgem para que ocorra a infeco. As gotculas de saliva
contaminada constituem-se num veculo eficiente para a transmisso, alm do
eventual contato com as secrees das leses de pessoas que apresentam
clinicamente a doena.
Na criana, a forma mais comum de manifestao a gengivoestomatite
herptica, caracterizada pela fase de infeco primria com durao de
aproximadamente 10 dias, ocorrncia de febre, dor de cabea, mal-estar e pelo
aparecimento de bolhas ou lceras na cavidade bucal.
Aps essa fase o vrus migra para o sistema nervoso e o indivduo passa para
o quadro assintomtico da doena. Posteriormente, o vrus pode retornar cavidade
bucal provocando o aparecimento de pequenas bolhas comumente na regio labial
que se rompem formando lceras.
Podem ocorrer novos episdios durante toda a vida do indivduo e a infeco
recorrente a reativao do vrus, com alguns sintomas como dor, queimao,
ardncia e formigamento at dois dias antes do aparecimento das leses tpicas.
Alguns fatores como febre, estresse, menstruao, alterao da imunidade e
exposio solar podem desencadear a infeco recorrente. Uma vez estabelecida a
infeco ocorre a ativao do sistema imunolgico e dependendo da competncia
deste haver ou no a expresso clnica da doena. Na maioria das vezes (99%)
46
7.5 Sfilis
Sfilis uma doena infecciosa causada por uma espiroqueta chamada
Treponema pallidum que evolui lentamente em trs estgios, caracterizada por
leses da pele e mucosas. Pode ser transmitida por contato sexual, configurando-se
assim como uma DST, e mais raramente por contaminao feto-placentria.
Os sinais e sintomas de sfilis so vrios, dependendo do estgio em que se
encontra.Se no tratada adequadamente, a sfilis pode causar srios danos ao
sistema nervoso central (SNC) e ao corao. A sfilis sem tratamento pode ser fatal.
Se o paciente suspeitar de uma infeco pela doena ou descobre que o parceiro
sexual teve ou poderia ter tido sfilis, muito importante que ele procure um mdico
o mais cedo possvel.
48
Manifestaes de sfilis congnita incluem alteraes radiogrficas, dentes de
Hutchinson (incisivos centrais superiores espaados e com um entalhe central);
"molares em amora" (ao sexto ano os molares ainda tem suas razes mal formadas);
bossa frontal; nariz em sela; maxilares subdesenvolvidos; hepatomegalia (aumento
do fgado); esplenomegalia (aumento do bao); petquias; outras erupes
cutneas; anemia; linfonodomegalia; ictercia; pseudoparalisia; e snuffles, nome
dado rinite que aparece nesta situao.
Os "Rhagades" so feridas lineares nos cantos da boca e nariz que resultam
de infeco bacteriana de leses cutneas. A morte por sfilis congnita
normalmente por hemorragia pulmonar.
falta de informaes amplas sobre a doena), a Sfilis entra na fase secundria. Dos
pacientes tratados no estgio secundrio, cerca de 25% deles no se lembram dos
sinais do contgio primrio. Nessa fase, diagnosticar a doena extremamente
difcil tanto para o paciente como para um mdico.
Outro sintoma importante so dores de coluna e dores de cabea freqentes,
que podem ser indicativos de um quadro de neurossfilis. Caso muitos dos episdios
como os indicados acima sejam concomitante freqentes na sua sade, novamente
considere importante uma consulta mdica.
Caso a Sfilis no seja identificada no seu estgio primrio (10 a 90 dias) ou
no seu estgio secundrio (1 a 6 meses, mas que tambm pode perdurar por anos
na sua forma latente ou assintomtica), a Sfilis entra no estgio tercirio. Nessa
fase o diagnstico bem preciso mas vrias seqelas podem advir da doena.
A sfilis tratvel e importante iniciar o tratamento o mais cedo possvel,
porque com a progresso para a sfilis terciria, os danos causados podero ser
irreversveis, nomeadamente no crebro. A penicilina G a primeira escolha de
antibitico. O tratamento consiste tipicamente em penicilina G benzatina durante
vrios dias ou semanas. Indivduos que tm reaes alrgicas penicilina (i.e.,
anafilaxia) podem ser tratados efetivamente com tetraciclinas por via oral.
7.6 Tuberculose
A tuberculose considerada uma doena socialmente determinada, pois sua
ocorrncia est diretamente associada forma como se organizam os processos de
produo e de reproduo social, assim como implementao de polticas de
controle da doena. Os processos de produo e reproduo esto diretamente
relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivduo. causada pelo
Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch.
A infeco pelo M. tuberculosis se inicia quando o bacilo atinge os alvolos
pulmonares e pode se espalhar para os ndulos linfticos e da, atravs da corrente
sangunea para tecidos mais distantes onde a doena pode se desenvolver: a parte
superior dos pulmes, os rins, o crebro e os ossos.
tambm uma doena qual os profissionais da Odontologia esto mais
suscetveis que a populao em geral dado sua forma de infeco.
A tuberculose pulmonar a forma mais frequente e generalizada da doena.
Porm, o bacilo da tuberculose pode afetar tambm outras reas do nosso
organismo, como, por exemplo, laringe, os ossos e as articulaes, a pele (lpus
vulgar), os glnglios linfticos (escrfulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso.
50
Suores noturnos;
Falta de apetite;
Emagrecimento;
Cansao fcil;
Dificuldade na respirao, eliminao de sangue e acmulo de pus na
pleura pulmonar so caractersticos em casos mais graves.
Situao
Antibitico
Uso Oral
Amoxicilina
Sem
Ampicilina
condies
Cefazolina ou Ceftriaxone
de ingesto
Alergia
Cefalexina
Penicilina
Clindamicina
ou
Azitromicina
Ampicilina
Claritromicina
USO ORAL
50mg/kg
2g IM ou IV
1g IM ou IV
50mg/kg IM ou IV
50mg/kg IM ou IV
2g
600mg
600mg
500mg
50 mg/kg
20mg/kg
20mg/kg
15mg/kg
52
Alergia
Penicilina
ou
Ampicilina
E
SEM
condies
de ingesto
oral
Cefazolina
Ceftriaxona
Clindamicina
1g IM ou IV
1g IM ou IV
600mg IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV
20 mg/kg IM ou IV
8. DOENAS SISTMICAS
PREVALENTES E DE
INTERESSE ODONTOLGICO
8.1 Diabetes melitus (DM)
a sndrome resultante de uma interao varivel de fatores hereditrios e
ambientais. caracterizada por secreo anormal de insulina, nveis de glicose
sangunea inapropriadamente elevados e uma variedade de complicaes em
rgos terminais, incluindo nefropatia, retinopatia, neuropatia e aterosclerose
acelerada.
O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre os 25 e 44 anos, e
79 indivduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3
a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so
diabticos.
54
Muitas vezes se ouve que o diabtico no pode praticar exerccio. Esta
afirmao completemente falsa, j que o exerccio contribui para um melhor
controle da diabetes, queimando excesso de acar, gorduras e melhorando a
qualidade de vida. O que ocorre que torna-se necessrio dobrar um pouco as
regras: para praticar exerccios que requerem muita energia preciso consumir
muita energia, ou seja, consumir carboidratos lentos e rpidos.
56
Contudo, um enfoque teraputico inicial deve ser direcionado para a
preveno do incio da doena periodontal em pacientes diabticos. Os antibiticos
no devem ser usados como rotina no tratamento periodontal de pacientes
diabticos, mas podem ser administrados na presena de infeces e associados
aos procedimentos periodontais invasivos com a finalidade de minimizar as
complicaes ps-operatrias.
O uso de cloredixina como agente antiplaca mostrou-se efetivo como
coadjuvante no tratamento periodontal de pacientes diabticos. A alta prevalncia de
uma ou mais doenas sistmicas crnicas como o diabetes milicos, doenas
coronarianas e osteoporose, em pacientes idosos, requer uma conduta teraputica
periodontal mais cuidadosa e multidisciplinar.
Manifestaes orais mais frequentes no paciente diabtico, principalmente
descompensados so:
Alteraes vasculares;
Abscessos recorrentes;
Hipocalcificao de esmalte;
Hlito cetnico.
No ato odontolgico fundamental que o paciente esteja tranquilo, no
passe dor e haja perfeita interao entre o cirurgio-dentista e o mdico, visto que
certos procedimentos s devem ser realizados em pacientes com a doena bem
controlada. importante orientar que o paciente seja inscrito no programa de
diabetes da unidade de sade.
Podem ser adotados os seguintes procedimentos no atendimento de
pacientes diabticos:
120/80 mm Hg
Controlada
140/90 mm Hg
Hipertenso leve
Hipertenso moderada
Hipertenso grave
Hipertenso maligna
58
Entretanto, resultados repetidos acima de 150/100, em qualquer paciente, justificam
o encaminhamento do paciente ao mdico para uma avaliao mais minuciosa.
8.2.1.1
8.2.1.2
8.2.1.3
8.2.1.4
60
A doena de Parkinson idioptica, ou seja uma doena primria de causa
obscura. H degenerao e morte celular dos neurnios produtores de dopamina.
portanto uma doena degenerativa do sistema nervoso central, com incio
geralmente aps os 50 anos de idade. uma das doenas neurolgicas mais
freqentes visto que sua prevalncia situa-se entre 80 e 160 casos por cem mil
habitantes, acometendo, aproximadamente, 1% dos indivduos acima de 65 anos de
idade.
A Doena de Parkinson caracterizada clinicamente pela combinao de trs
sinais clssicos: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Alm disso, o paciente
pode apresentar tambm: acinesia(perda total ou parcial dos movimentos do corpo;
dificuldade ou inabilidade para se mover confunde-se s vezes, com a
bradicinesia), micrografia, expresses como mscara, instabilidade postural,
alteraes na marcha e postura encurvada para a frente. O sintoma mais importante
a ser observado a bradicinesia (lentido ou falta de movimento, muitas vezes
dolorosa, mesmo quando o paciente executa simples tarefas).
Os sintomas normalmente comeam nas extremidades superiores e so
normalmente unilaterais devido assimetria da degenerao inicial no crebro. A
sintomatologia clnica dominada pelos tremores musculares, os quais iniciam-se
geralmente em uma das mo, depois na perna do mesmo lado e depois nos outros
membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar
objetos, e durante perodos estressantes e menos notvel em movimentos mais
amplos.
H na maioria dos casos sintomas como rigidez dos msculos, lentido de
movimentos, e instabilidade postural (dificuldade em manter-se em p). H
dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanas de direo so custosas com
numerosos pequenos passos.
O doente apresenta uma expresso fechada tipo mscara sem demonstar
emoo, e uma voz monotnica, devido ao deficiente controle sobre os msculos da
face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho (micrografia). Outros
sintomas incluem deteriorao da fluncia da fala (gagueira), depresso e
ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insnias, perda do sentido do olfato
Os sintomas cognitivos, embora comumente presentes na DP, continuam a
ser negligenciados no seu diagnstico e tratamento. Existem evidncias de
distrbios nos domnios emocional, cognitivo e psicossocial, destacando-se:
depresso, ansiedade; prejuzos cognitivos e olfativos; e, em particular, a demncia
na DP.
A incidncia de demncia na DP seis vezes maior do que na populao
geral, e a prevalncia varia entre 10% a 50%.Caracteriza-se por reduo ou falta de
iniciativa para atividades espontneas; incapacidade de desenvolver estratgias
eficientes para a resoluo de problemas; lentificao dos processos mnemnicos e
de processamento global da informao; prejuzo da percepo visuoespacial;
dificuldades de conceitualizao e dificuldade na gerao de listas de palavras. O
reconhecimento precoce desses sintomas e seu tratamento so fatores cruciais para
uma melhor abordagem clnica da DP.
8.3.1
62
Pacientes e cuidadores devem estar cientes que o sucesso do tratamento se
d atravs de uma abordagem em conjunto com o dentista, e que o hbito de
higiene oral deve fazer parte do dia-a-dia desses pacientes para que se possa ter
qualidade de vida.
8.4.2
Terceira fase
64
Deve-se ressaltar que, logo aps o diagnstico de demncia, o paciente deve
ser encaminhado ao cirurgio-dentista para avaliao, pois com o passar do tempo e
evoluo da doena, as intervenes odontolgicas sero mais difceis de serem
executadas.
9. PROMOO DA SADE
O contexto atual de promoo de sade bucal no se restringe a aes para a
mudana de comportamento e preveno de doenas. Os objetivos so de
recuperao dos danos causados pelas doenas bucais, repasse de informaes
para o autocuidado, a manuteno da sade e a criao de espaos de suporte para
a sade.
Esses espaos podem ser casas, escolas, locais de trabalho e comunidades
que podem ser locais adequados para o desenvolvimento de aes que suportem
escolhas positivas e saudveis. O conceito de promoo de sade diverge do
conceito de educao em sade no fato que a educao focada em oportunidades
de aprendizagem e a promoo de sade engloba uma variedade de medidas,
incluindo as atividades educacionais.
O protocolo de promoo da sade bucal para o municpio de Colombo
promove um avano na qualidade de atendimento populao e integra a classe
odontolgica s demais profisses da sade, favorecendo um ambiente de trabalho
interdisciplinar e multissetorial. A promoo da sade deve ser realizada por todos os
profissionais do municpio, sendo garantido semanalmente um perodo de uma hora
e trinta minutos (por turno de trabalho) para realizao dessa atividade. Os
profissionais devem alternar esses perodos de forma a garantir que haja
atendimento clnico na unidade todos os dias da semana.
Os profissionais das unidades de sade realizaro atividades com grupos
institudos na unidade (gestantes, puericultura, hipertensos, diabticos, etc) bem
como em instituies da rea de abrangncia (escolas, creches, centros de
convivncia, etc).
A promoo da sade, no que diz respeito educao em sade, como citado
acima, ser realizada por meio de palestras, oficinas e afins, Caber s equipes
de sade bucal a elaborao do plano de trabalho da atividade, desenvolvido de
forma conjunta com a direo da escola, coordenao da unidade de sade e
coordenao de Odontologia.
A promoo de sade ser realizada mediante aes coletivas que contaro
com:
66
O bochecho semanal com flor visar todos os educandos da escola, exceto
aqueles que:
ou
10. BIOSSEGURANA E
PREVENO DE INFECO
CRUZADA
Biossegurana o conjunto de aes voltadas para a preveno,
minimizao ou eliminao de riscos inerentes s atividades de pesquisa, produo,
ensino, desenvolvimento, tecnologia e prestao de servio visando sade do
homem, dos animais, a preservao do meio ambiente e a qualidade dos
resultados.
Comprovadamente os microrganismos tm driblado as medidas de segurana
adotadas na atualidade, colocando em riscos profissionais e pacientes, e a falta de
cuidados em relao Biossegurana, tem propiciado a intensificao do ciclo de
infeces cruzadas.
responsabilidade do cirurgio-dentista a orientao e manuteno da cadeia
assptica por parte da equipe odontolgica e o cumprimento das normas de
qualidade e segurana quanto ao radiodiagnstico e descarte de resduos gerados
pelo atendimento.
O controle de infeco constitudo por recursos materiais e protocolos que
agrupam as recomendaes para preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento de
infeces, visando segurana da equipe e dos pacientes, em quaisquer situaes
ou local onde se prestem cuidados de sade.
Os servios de odontologia necessitam cumprir as normas de biossegurana
baseadas em leis, portarias e normas tcnicas do Ministrio da Sade, Ministrio do
Trabalho e Secretarias Estaduais e Municipais, que observam desde protees
contra radiaes ionizantes, radiaes de luz halgena, medidas para o controle de
doenas infectocontagiosas, destinao de resduos e proteo ao meio ambiente.
10.1 Terminologia
Para melhor entendimento, facilidade e diferenciao entre os diversos
procedimentos existentes, que tm como objetivo inibir, destruir e eliminar
microrganismos presentes em artigos, superfcies e tecidos vivos, apresentamos a
seguir algumas definies:
10.1.1 Antissepsia
Visa o controle de infeco a partir do uso de substncias microbiocidas ou
microbiostticas de uso de pele ou mucosa.
68
10.1.2 Assepsia
Visa o controle a partir do uso de substncias microbiocidas ou
microbiostticas de uso em superfcies, equipamentos e instrumentos.
10.1.3 Artigos
Instrumentos
contaminao.
de
naturezas
diversas,
que
podem
ser
veculos
de
10.1.12 EPI
Equipamentos de proteo individual. So eles: protetores oculares,
mscaras, luvas, gorros, avental, protetores oculares para luz halgena, roupa
branca de uso exclusivo para o atendimento no consultrio e avental plumbfero
(para gnadas e tireoide).
10.1.13 Limpeza
o processo pelo qual so removidos materiais estranhos (matria orgnica,
sujidade) de superfcies e objetos. Normalmente realizada atravs da aplicao de
gua e sabo ou detergentes e ao mecnica.
10.1.14 Monitoramento
Controlar a rotina operacional e mant-la dentro do padro estabelecido.
10.1.15 Janela Imunolgica
Perodo no qual o organismo, aps o contgio pelo agente infeccioso,
deflagra o mecanismo de ativao linfocitria, no intuito de produzir anticorpos.
Como estes anticorpos ainda no atingiram nveis detectveis pelos mtodos usuais
de diagnsticos, tais como Elisa e Imuno Fluorescncia, podem aparecer resultados
falso-negativos. Este perodo dura de 3 a 6 meses.
Imunizao
BCG (tuberculose)
Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola).
Dupla bacteriana (difteria e ttano).
Hepatite tipo B.
Influenza.
10.2.2
70
a) Diretas:
10.2.3
10.2.4
10.2.5
10.2.6
10.2.7
O jaleco, de preferncia, deve ter gola do tipo gola de padre, com mangas
longas, punho em elsticos e com comprimento de cobrindo os joelhos,
confeccionado em algodo ou polipropileno (descartvel, no caso deste ltimo
material).
A utilizao do jaleco recomendada em todos os atendimentos
odontolgicos. Os profissionais devem atentar que a troca do jaleco deve ser diria
ou, caso haja contaminao por fluidos corpreos durante o expediente, a
substituio deve ser imediata.
72
O jaleco deve ter seu uso restrito ao interior da sala clinica e ser retirado
sempre que houver necessidade de deslocamento por outras reas da Unidade de
Sade, especialmente aquelas de uso coletivo (banheiros e cozinha) ou onde houver
grande circulao de servidores ou usurios.
Aps sua utilizao, o jaleco deve ser acondicionado em saco plstico e
manipulado o menor nmero de vezes possvel at o momento de sua lavagem.
A rotina de lavagem e armazenamento do jaleco deve observar:
A imerso total do mesmo por trinta minutos em hipoclorito de sdio a 1%
diludo em cinco partes de gua, seguida de fervura e lavagem;
O armazenamento deve ser em mdulo ou gaveteiro com destinao
exclusiva.
10.2.8
SUPERFCIE
FREQUNCIA
PRODUTO
Bancadas
Aps cada
atendimento
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%
Aps cada
atendimento
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%
Limpeza
mecnica
Aps cada
atendimento
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%
Limpeza
mecnica
Cadeiras
Cuspideira
Equipo
Aps cada
atendimento
Mocho
Pontas (alta
rotao,
micromotor,
seringa trplice,
ultrassom e
fotopolimerizador,
placa de vidro e
saca broca)
Refletor e RX
Aps o uso
Aps o uso
Aps o uso
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%. As
pontas de alta e
baixa rotao
alm da seringa
trplice devem ser
acionadas 30
segundos antes
de
descontaminao
mesmo de vlvula
antirretrtil
gua e sabo e
Hipoclorito de
Sdio a 1% ou
lcool a 70%
MTODO BARREIRAS
Limpeza
mecnica
Limpeza
mecnica
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumnio
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumnio
Limpeza
mecnica
Limpeza
mecnica
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumnio
Limpeza
mecnica
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumnio
74
A limpeza do ambiente deve ser realizada ao final de cada turno e deve seguir
as orientaes vigentes para o restante da USF, sendo executada pelo profissional
de servios gerais que dever:
Proceder limpeza do piso com pano de cho ou esfrego umedecido com
gua e sabo sem a utilizao de varredura seca (vassoura);
Conservar limpas, com gua e sabo, a parte externa das mangueiras e
fiao do equipamento sobre o piso, assim como a parte externa de todo o
mobilirio, pias, arquivos, ventiladores, geladeira (degelo peridico inclusive),
etc;
Quando houver presena de matria orgnica (sangue, vmito) no cho,
retirar o resduo com papel toalha usando luvas de procedimento, descart-la
junto com o papel infectado e o material biolgico no LIXO INFECTADO e, em
seguida, borrifar o local com cido peractico 0,5% (Peresal) ou hipoclorito
de sdio 1%.
A equipe odontolgica dever respeitar e executar as seguintes normas e
rotinas de procedimentos:
Antes do Atendimento
No incio do perodo de atendimento:
a) Arejar o ambiente, abrindo as janelas;
b) Preparar a cuba plstica com a diluio de detergente enzimtico para
depsito de instrumentos usados;
c) Conferir e corrigir, se necessrio, as condies de asseio do ambiente:
piso, pias, mesas auxiliares, escrivaninhas, espelhos, etc;
d) Buscar os instrumentos estreis na sala de esterilizao;
e) Providenciar campos para a embalagem dos instrumentos e os de
desinfeco que ser feita aps cada atendimento;
f) Paramentar-se para as atividades do perodo;
g) Acionar as pontas de baixa e alta rotao por 20 a 30 segundos.
Realizar desinfeco por frico com lcool 70% nas canetas de alta e baixa
rotao termossensveis, ponta da cnula e mangueira do sugador, seringa
trplice, ala e o interruptor do refletor, controle de manobra das cadeiras,
mesa auxiliar, equipo e cadeira odontolgicos, mochos e equipamentos
perifricos antes de cada atendimento.
Lavar as mos antes de calar as luvas, fechando a torneira com papel
toalha, caso no tenha o acionamento por pedal.
Colocar babador descartvel no paciente.
Consideraes:
Manter os materiais de consumo organizados, em locais secos, arejados,
livres de odores e umidade, abrigados de calor, observando seus prazos de
validade. Locais onde h conexes de gua e esgoto so contraindicados
para armazenamento de materiais odontolgicos
Todos os materiais odontolgicos devero ser armazenados em caixas
fechadas. Ex: Anestsico, gaze, algodo, etc.
Durante o Atendimento
Manter somente o material que ser utilizado na rea de trabalho a fim de
evitar contaminao;
Lavar a pia e o espelho onde os pacientes escovam os dentes (escovdromo)
aps a escovao de cada turno;
Os materiais restauradores devero ser manipulados preferencialmente pelo
ASB, com a utilizao de sobreluvas. Caso se observe presena de matria
orgnica nos frascos, realizar desinfeco com lcool 70%;
Realizar desinfeco com lcool 70% nos tubetes de anestsico antes do seu
uso sem imergi-los em qualquer tipo de soluo desinfetante;
Calar sobreluvas se for necessrio atender telefone ou porta durante o
atendimento ou tocar na ala do refletor, botes de acionamento da cadeira,
76
Aps o Atendimento
Ao final de cada atendimento, descartar em recipiente rgido prprio e
identificado todo material prfuro-cortante utilizado (agulhas descartveis, de
sutura, de aplicao de cido gel e de alguns selantes, brocas, limas
endodnticas, lixas de metal para amlgama, lminas de bisturi, cunhas de
madeira, bicos de sugador e quaisquer outros prfuro-cortantes);
Recolher todos os instrumentos usados e imergi-los em detergente
enzimtico, seguindo as orientaes de tempo e diluio do fabricante;
Materiais termossensveis:
o Saca-brocas termossensveis: Imergi-los em detergente enzimtico, por
5 minutos. Em seguida, lavar com gua e detergente ou sabo lquido
utilizando escovas de cerdas macias ou esponja. Enxaguar em gua
corrente, secar e friccionar lcool 70%;
o Pontas de baixa e alta rotao termossensveis:
Remover a broca;
Acionar o sistema de ar e gua, por 20 a 30 segundos, a fim de
eliminar ou reduzir o refluxo do lquido aspirado;
Limpar as pontas com gaze umedecida em gua e detergente ou
sabo lquido para remoo das sujidades;
Secar em gaze ou papel toalha;
Lubrificar, se necessrio;
78
Papis toalha, copos descartveis de uso comum, embalagens de papel
devem ser desprezados no lixo comum;
Tubetes de anestsico devem ser desprezados no lixo qumico;
Lavar as mos aps a remoo e descarte das luvas de procedimento;
Seguir as orientaes e rotinas da central de esterilizao da unidade de
sade e observar que estejam sendo realizados testes qumicos (indicadores
multiparamtricos) diariamente na primeira carga nos esterilizadores e testes
biolgicos (Bacillus stearothermophilus para autoclave ou Bacillus subtillis
para estufa) no mnimo uma vez por semana, a fim de comprovar a eficcia
do processo de esterilizao;
Para a desinfeco de objetos como telefone, maanetas, puxadores de
gavetas, armrios e geladeira, etc. deve ser utilizado lcool 70% e campos
(ou bolachas de algodo) diferentes dos utilizados na desinfeco dos
equipamentos odontolgicos, pois estes podem estar contaminados com
material biolgico.
10.3.2
10.3.2.1
Alcois
Glutaraldedo
80
Os compostos liberadores de cloro so muito ativos para bactrias na forma
vegetativa, Gram-positivas e Gram-negativas, ativos para micobactrias, esporos
bacterianos, fungos, vrus lipoflicos e hidroflicos. Os desinfetantes base de cloro
reagem rapidamente com a matria orgnica, incluindo sangue, fezes e tecidos.
So indicados para desinfeco de nvel intermedirio de artigos nas
concentraes que variam de 0,02 a 1%, devendo o artigo ficar imerso por um
perodo de vinte a sessenta minutos. Sua atividade dificultada pela presena de
matria orgnica que reduz sua eficcia. O cloro tambm inativado pela luz, por
altas temperaturas e pH (mais ativo em pH cido, porm, menos estvel).
O tempo de exposio para desinfeco varia de acordo com a superfcie e
com a concentrao do produto:
10.3.3
Medidas que impedem a contaminao em pontos
especficos
Uso de sabo lquido e toalha de papel, bem como uso de sobreluvas para
manuseio em locais fora do campo operatrio.
10.3.4
10.3.5
Mercrio
10.3.5.1
82
contendo no seu interior gua e, se possvel, fixador de RX. Devem ser
hermeticamente fechados, rotulados como lixo qumico-biolgico e colocados em
saco plstico branco leitoso segundo normas da ABNT.
10.4.1
10.4.2
Resduos infectantes
Recomendaes bsicas:
a) Sempre separar os resduos contaminados do lixo comum;
b) Resduos infectantes:
a. Algodo, gaze, ou qualquer material contendo sangue ou fluidos
corpreos, resduos de cirurgias devem ser acondicionados
em sacos plsticos de cor branca leitosa, padronizados, com o
smbolo de risco biolgico. Estes sacos devem estar contidos
dentro de coletores prprios. Seu destino final deve ser a vala
sptica ou clulas especiais em aterro sanitrio.
c) Resduos infectantes contundentes:
a. Tambm chamados de prfuro-cortantes (agulhas, lminas,
instrumentais imprprios para uso e assemelhados), devem ser
armazenados em caixa de papelo amarelo com smbolo de
risco biolgico, contendo em seu interior saco plstico, at o
limite de sua capacidade. Seu destino final deve ser tambm a
vala sptica ou clula especial em aterro sanitrio.
d) Resduos Qumicos:
10.4.3
Recipientes
10.4.4
Descarte
10.4.5
Coleta
O destino final dos resduos de risco biolgico deve ser a vala sptica e seu
recolhimento dever da municipalidade. Para isto, todas as clnicas odontolgicas
das unidades de sade dispem do servio de limpeza pblica e de coleta especial
para resduos biolgicos e/ou qumicos.
10.5 Esterilizao
As clnicas odontolgicas das Unidades de Sade so locais onde o controle
de doenas transmissveis deve ser exercido em carter permanente. Os meios de
esterilizao e desinfeco so tecnicamente acessveis aos profissionais dos
estabelecimentos de assistncia odontolgica.
10.5.1
10.5.1.1
84
materiais, mas exige que seu manuseio seja feito por pessoa habilitada, com
conhecimento bsico dos princpios de seu funcionamento. Atualmente so
encontrados no comrcio vrios modelos de autoclaves, de formas e tamanhos
diversos, com cmara simples ou dupla.
Em temperaturas entre 121C e 132C, o vapor sob presso capaz de
destruir todas as formas microbianas atravs de termo coagulao de protenas. O
efeito letal obtido pela condensao que acarreta liberao de calor latente,
precipitao e umidade, penetrao em materiais porosos, aquecimento rpido e
coagulao de protenas.
10.5.1.1.1
Indicaes e Uso
10.6 Condutas
biolgico
na
exposio
ocupacional
material
86
presumido de qualquer doena infecciosa, especialmente a HIV/AIDS e HEPATITES
B e C.
Para efeito prtico, o risco ocupacional de contgio para AIDS e HEPATITES
B e C deve ser considerado sempre quando sangue ou qualquer tecido orgnico,
inclusive saliva proveniente de procedimentos odontolgicos, entre em contato com
mucosa ntegra, e em alguns casos, at pele ntegra.
A exposio percutnea sempre ser considerada perigosa, particularmente
para os casos de exposio aos vrus da hepatite B e C. Estes chegam a apresentar
risco mdio de contgio de 40% e 1,8% respectivamente. O HIV apresenta apenas
0,3% de risco mdio de contaminao. O seu risco mdio de contgio exposio
muco-cutneo de 0,09% e menor que 0,09% para a pele ntegra (neste caso se
houve contato de grande volume de material sobre rea extensa de pele). Destacase o fato de que estes riscos, embora baixos, no so desprezveis.
Risco mdio de contaminao por HIV, HBV e HBC, aps exposio a sangue
infectado:
10.6.1
Exposio
Percutnea
Exposio
Mucocutnea
Pele ntegra
HIV
0,3%
0,09%
< 0,09%
HBV
40%
Indeterminado
Indeterminado
HCV
1,8%
Indeterminado
Indeterminado
a)
b)
c)
d)
e)
88
11. ANEXOS
11.1 Anexo 1: Fluxograma
Endodontia
para
encaminhamentos
Paciente necessita
Endodontia?
US inclui o
nome do
paciente na
lista de espera.
US envia as
REFERNCIAS
ao CME
(diariamente)
US troca o
curativo de
demora.
No dia agendado
paciente
comparece ao
CEO para
realizao da
ENDODONTIA
SIM
Tratamento
bsico j
est
concludo?
CME organiza as
REFERNCIAS
por data de
incluso do
paciente.
Paciente vai
US para receber
sua
REFERNCIA.
Odontologia
agenda horrio
para troca do
curativo.
NO
Orientar o paciente a
concluir o tratamento
bsico para ento ser
encaminhado ao CEO.
Quando chegar a
vez do paciente o
CME envia a
REFERNCIA
US.
Recepo da US
avisa o paciente
e repassa a
REFERNCIA
Odontologia.
para
encaminhamentos
US preenche
REFERNCIA e
encaminha ao
CME
diariamente.
SIM
Tratamento
periodontal
bsico j
est
concludo?
CME organiza as
REFERNCIAS
por data de
incluso do
paciente.
CME envia a
REFERNCI
A US
quando
chegar a
vez do
paciente.
Proservao do
tratamento sob
responsabilidad
e da US.
Paciente vai
ao CEO para
o
tratamento
periodontal.
NO
Realizar tratamento
periodontal bsico:
raspagem supra e
subgengival,
adequao de meio,
remoo de fatores
retentivos.
Recepo da US
avisa o paciente e
repassa a
REFERNCIA
Odontologia.
Paciente comparece
US para pegar sua
REFERNCIA.
90
encaminhamentos
Paciente deve
providenciar a
Radiografia
Panormica (via
SUS ou
PARTICULAR)
Paciente necessita
Cirurgia de 3 Molar?
Paciente j
providenciou
Radiografia
Panormica?
Tratamento
bsico j
est
concludo?
SIM
NO
Orientar o paciente a
concluir o
tratamento bsico
para ento ser
encaminhado ao
CEO.
US preenche
REFERNCIA e
encaminha ao
CME diariamente.
CME organiza
as
REFERNCIAS
por data de
incluso do
paciente.
CME envia a
REFERNCIA US
quando chegar a vez
do paciente.
Paciente
comparece
ao CEO para
a cirurgia.
Paciente vai
US para
buscar sua
REFERNCIA.
Recepo da US
avisa o paciente e
repassa a
REFERNCIA
Odontologia
12. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
BECHER D. ET AL, Empowerment e Avaliao Participativa em um Programa
de Desenvolvimento Local e Promoo de Sade, Cincia e Sade Coletiva, 9
(3), 2004.
92
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Coordenao de Odontologia, Ministrio da Sade, Braslia, 2004.
LORENZO,
J.L.,
LORENZO,A.
Manifestaes
Sistmicas
das
Doenas
MOYSS, S.J; WATT, R., Promoo de Sade Bucal Definies in Buischi, Y.P.,
Promoo de Sade Bucal na Clnica Odontolgica, Editora Artes Mdicas, So
Paulo, 2000.
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www.wikipedia.com.br
MEDCENTER Odontologia
www.odontologia.com.br
Medicina|NET
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http://www.saude.rj.gov.br/servicos-vigiliancia-em-saude/vigilancia-em-saudevigilancia-sanitaria/317-manual-de-biosseguranca-em-odontologia
http://www.fieac.org.br/documentos/SESI_AC_Protocolos_Biosseguranca_Profission
ais_Odontologia.pdf