UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Carla Aguiar

ATUAO DO ENFERMEIRO DE ATENO BSICA

NO MBITO DA ARTICULAO DA PRTICA
INTERPROFISSIONAL
Verso corrigida
Verso original disponvel na Biblioteca Wanda de Aguiar Horta

Dissertao apresentada ao Programa de

Ps-Graduao

em

Gerenciamento

em

Enfermagem da Escola de Enfermagem da

Universidade de so Paulo para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias

rea de Concentrao: Fundamentos e

Prticas de Gerenciamento em Enfermagem
e em Sade

Orientadora: Prof. Dr. Marina Peduzzi

SO PAULO
2013

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL

DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE
CITADA A FONTE.
Assinatura: _________________________________
Data:___/____/___

Catalogao na Publicao (CIP)

Biblioteca Wanda de Aguiar Horta
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Aguiar, Carla
Atuao do enfermeiro da ateno bsica no mbito da
articulao da prtica interprofissional / Carla Aguiar. -- So
Paulo, 2013.
147 p.
Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo.
Orientadora: Prof. Dr. Marina Peduzzi
rea de concentrao: Fundamentos e Prticas de
Gerenciamento em Enfermagem e em Sade
1. Enfermagem 2. Equipe de assistncia ao paciente
3. Ateno sade 4. Sade da famlia I. Ttulo.

Nome: Carla Aguiar

Ttulo: Atuao do enfermeiro de ateno bsica no mbito da articulao
da prtica interprofissional
Dissertao apresentada ao Programa de Ps Graduao em Gerenciamento
em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
para obteno do ttulo de Mestra em Cincias.
Aprovado em: ____/____/____

Banca Examinadora

Prof. Dr.:___________________ Instituio: ___________________

Julgamento: ________________ Assinatura:___________________

Prof. Dr.:___________________ Instituio: ___________________

Julgamento: ________________ Assinatura:___________________

Prof. Dr.:___________________ Instituio: ___________________

Julgamento: ________________ Assinatura:___________________

DEDICATRIA

A Deus, o bem maior que tenho na vida,

dedico este trabalho, o que sou,
o que tenho e todas as minhas conquistas.
A Ele toda honra!!!

AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo nimo, coragem e toda proviso.
Aos meus pais, Nilda e Aguiar que facilitaram minha
caminhada, em especial, minha me, que um exemplo
de fora e garra.
professora Marina Peduzzi, pela
pacincia
e
imensa
contribuio
desenvolvimento pessoal e profissional.

oportunidade,
para
meu

s professoras da banca do exame de qualificao que

contriburam com conhecimentos e sugestes que
tornaram o estudo muito mais rico.
Aos meus irmos, Renato que aplainou o meu caminho
facilitando minha jornada alm de me garantir boas
gargalhadas, e Vincius, um querido que enche minha
vida de alegria, e minha cunhada Antonela que
acompanhou grande parte deste processo.
minha tia Neguinha, para quem eu no tenho palavras
de gratido.
s colegas do grupo de pesquisa pelo apoio, em especial
Carine e Marian, que se propuseram a estudar comigo em
um sbado lindo de sol.
Patrcia e Aline, pessoas maravilhosas que eu conheci
nesse tempo e que no mediram esforos nessa fase final,
muito obrigada.
minha gerente Ana Reuma, com quem sempre pude
contar em todos os momentos, e Eliete, pelas nossas
conversas to construtivas e acalentadoras.
Aos meus colegas de trabalho, pela alegria de estar junto
e a minha equipe principalmente Ivani, Vanderli e
Mnica, que cuidaram de tudo nessa fase final.
s amigas para vida toda: Fabrcia (Viana), Cristina
(Japa) e Emiliene (Mila), irms que eu escolheria.
Mila, que contribui para a finalizao deste estudo
abrindo mo do seu prprio bem-estar em meu favor. Mila
muito obrigada

Aos profissionais da UBS de estudo e do NASF, que me

acolheram com muito respeito e foram essenciais para a
realizao
deste
estudo.

Tudo tem o seu tempo

determinado, e h tempo
para

todo

propsito

debaixo do cu Eclesiastes
3:1

Aguiar C. Atuao do enfermeiro da ateno bsica no mbito da

articulao interprofissional [dissertao]. So Paulo: Escola de
Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2013.
RESUMO
Introduo: O estudo prope-se a analisar o trabalho do enfermeiro na
Ateno Bsica de sade, no contexto das relaes entre os trabalhadores da
equipe de sade da famlia e do ncleo de apoio sade da famlia (NASF),
para conhecer como se d a participao do enfermeiro na promoo de
aes interprofissionais. Objetivos: Identificar as aes interprofissionais
nas quais o enfermeiro participa e analisar as concepes dos profissionais
de sade das unidades bsicas de sade (UBS) sobre a participao do
enfermeiro nas aes interprofissionais e sobre o trabalho em equipe.
Mtodo: Estudo de caso, com abordagem qualitativa, realizado em uma
UBS da regio sul do municpio de So Paulo. A coleta de dados inclui
observao direta do trabalho das equipes e entrevista com base na tcnica
de incidente crtico, com 15 profissionais de uma equipe de sade da
famlia, sade bucal e NASF. Na anlise utilizou-se a anlise temtica e a
triangulao. Resultados: Foram identificados oito tipos de aes
interprofissionais nas quais o enfermeiro participa: consulta compartilhada,
consulta de enfermagem que se desdobra em consulta compartilhada,
atendimento compartilhado, espao de troca e oportunidades de articulao,
discusso de dvidas, coordenao do cuidado, encaminhamentos pela
enfermeira para outros profissionais e encaminhamentos de outros
profissionais para a enfermeira. Os resultados mostraram o predomnio de
consultas compartilhadas com mdico e profissionais do NASF e que o
conjunto das aes interprofissionais orientado por duas lgicas distintas:
a lgica das necessidades de sade do usurio e a lgica de agilizar o
atendimento, ou a combinao de ambas. Independentemente da orientao
da ao, foram identificadas duas abordagens tambm distintas: biomdica
ou ateno integral sade. Concluso: As aes interprofissionais
observadas evidenciam caractersticas do trabalho em equipe integrado e da
prtica colaborativa, destacando-se a atuao da enfermeira como agente de
distribuio e convergncia de informaes e sua participao na ao
interprofissional, em especial relacionada prtica clnica. Nas aes
interprofissionais orientadas pela lgica das necessidades de sade, houve o
predomnio da abordagem pautada na busca da integralidade e nas aes
interprofissionais voltadas lgica de agilizar o atendimento, predominou a
abordagem biomdica, com foco na doena e aspectos a ela relacionados.
As aes desenvolvidas em conjunto por enfermeira e profissionais do
NASF evidenciam a atuao deste como um recurso de matriciamento e de
apoio tcnico-pedaggico, pois tanto representa a extenso da abordagem
das necessidades de sade de usurios, como a educao permanente dos
envolvidos.
Palavras-Chave: Enfermagem. Equipe de assistncia ao paciente. Ateno
bsica sade. Ncleo de Apoio a Sade da Famlia. Prtica colaborativa
interprofissional.

Aguiar C. Nurse actions in basic healthcare in the scope of interprofessional

articulation [dissertation]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade
de So Paulo; 2013.
ABSTRACT
Introduction: In this study we propose to analyze the work of the basic
healthcare nurse in the context of the relationship between workers of the
family healthcare team and the support nucleus of the family healthcare
(NASF -- ncleo de apoio sade da famlia) to acknowledge how the
participation of the nurse in the promotion of interprofessional actions
occurs. Objective: Identify the interprofessional actions where the nurse
takes part and analyze the ideas of the healthcare professionals of the
healthcare basic units (UBS -- unidades bsicas de sade) on nurse
participation in interprofessional actions and in teamwork. Method: Case
study with a qualitative approach conducted in a UBS of the southern area
of the municipality of So Paulo. Data collection through direct observation
of the work of the teams, and interviews based on the critical incidents
technique, with 15 professionals of a Family Health Team, Buccal Health,
and NASF. For the analysis, thematic analysis and triangulation were
applied. Results: Eight types of interprofessional actions where the nurse
takes part were identified: Shared visits, nurse visits that turns into a shared
visit, shared care, a space for exchanges and articulation opportunities,
discussion of issues, care coordination, referrals by the nurse to other
professionals, and referrals of the other professionals to the nurse. The
results have shown the predominance of shared visits with physicians and
NASF professionals, and that the whole of interprofessional actions are
guided by two different reasoning: Reasoning of the health needs of the
user, and reasoning of speeding up the care, or a combination of both.
Regardless of the action guidance, two approaches, also different, were
identified: Biomedical or integral healthcare. Conclusion: The
interprofessional actions observed point to integrated teamwork and
collaborative practice characteristics, with the nurse action standing out as
an agent of information delivery and convergence, and their participation in
the interprofessional action, mainly in relation with the clinical practice. The
interprofessional actions guided by the reasoning of health needs have
shown the predominance of the approach ruled by the search of integrality,
and in the interprofessional actions, directed by the reasoning of speeding
up care, biomedical approach has prevailed, with focus on disease and their
related aspects. The actions developed together by nurses and NASF
professionals, point to its action as a matrix and technical and pedagogical
support resource, for they represent the extension of the approach of health
needs of the user as well as the permanent education of the involved.
Key Words: Nursing, Patient care team, basic healthcare, Family Health
Support Nucleus, interprofessional collaborative practice

LISTA DE ILUSTRAES
Quadro 1 - Atributos do Trabalho em equipe

49

Quadro 2 - Caracterizao das equipes de estudo

64

Quadro 3 - Caracterizao dos entrevistados

80

Grfico 1 - Distribuio das aes interprofssionais nas quais o enfermeiro

participa na Unidade Bsica

83

Grfico 2 - Distribuio das concepes dos profissionais de sade quanto

lgica que orienta a ao interprofissional que conta com a
participao do enfermeiro

90

Grfico 3 - Distribuio das abordagens integral ou biomdica nas

concepes dos profissionais quanto lgica que orienta a ao
interprofissional que conta com a participao do enfermeiro 94

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CEO

Centro de Especialidades Odontolgicas

CLT

Consolidao das Leis do Trabalho

CRDST/AIDS

Centro de Referncia DST/AIDS

CRS

Coordenadoria Regional de Sade

CTA DST/AIDS

Centro de Testagem e Aconselhamento DST/AIDS

DA

Distrito Administrativo

DCNs

Diretrizes Curriculares Nacional

ESF

Estratgia Sade da Famlia

NASF

Ncleo de Apoio Sade da Famlia

NIR

Ncleo Integrado de Reabilitao

NISA

Ncleo Integrado de Sade Auditiva

OS

Organizao Social

PAMG

Programa de Auto monitoramento glicmico

PDRAE

Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado

PSF

Programa Sade da Famlia

PST

Projeto Sade do Territrio

PTS

Projeto Teraputico Singular

SAE

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

SMS-SP

Secretaria Municipal de Sade de So Paulo

STS

Superviso Tcnica de Sade

SUS

Sistema nico de Sade

TIC

Tcnica do Incidente Crtico

UBS

Unidade Bsica de Sade

URSI

Unidade de Referncia para Sade do Idoso

SUMRIO
1 INTRODUO....................................................................................13
2 OBJETIVOS..........................................................................................21
2.1 Objetivo Geral....................................................................22
2.2Objetivos Especficos..........................................................22

3 REFERENCIAL TERICO.............................................................23
3.1 A ESF e o NASF no mbito do SUS ....................................24
3.2 O Trabalho em Sade ............................................................31
3.3 O Processo de Trabalho de Enfermagem na Perspectiva
Interprofissional..............................................................................38
3.4 O Trabalho em Equipe e Colaborao Interprofissional.....43

4 PERCURSO METODOLGICO ...................................................51

4.1Tipo do estudo ....................................................................52
4.2 Cenrio do estudo ..............................................................53
4.2.1 Procedimentos de seleo da Unidade Bsica e da
equipe de sade da famlia................................................................61
4.2.2 Caracterizao das equipes..........................................62
4.2.3 Caracterizao do NASF.............................................63
4.2.4 Modelo de gesto das UBS na regio de
estudo..............................................................................................64

4.3 Sujeitos de pesquisa...........................................................65

4.4 Aspectos ticos da pesquisa...............................................67
4.5 Procedimentos para coleta de dados..................................67
4.6 Anlise dos dados .............................................................72
5 RESULTADOS..............................................................................75
5.1 Resultados da anlise das observaes...............................78
5.1.1 Aes interprofissionais nas quais o enfermeiro
participa.................................................................................78
5.1.2 Concepes dos profissionais sobre a participao do
enfermeiro nas aes interprofissionais (Lgicas que
orientam as prticas interprofissionais)................................86

5.2
Resultados
da
anlise
das
entrevistas......................................................................92
5.2.1 Concepes dos profissionais de sade sobre a
participao do enfermeiro nas aes interprofissionais
(Lgicas que orientam as aes interprofissionais)..............92

6 DISCUSSO..........................................................................100
6.1 Discusso dos resultados das observaes.......................100
6.2 Discusso dos Resultados das entrevistas........................112
6.2.1 Incidentes Crticos Positivos......................................112

6.2.2 Incidentes crticos negativos...............................114

7.0 CONCLUSO....................................................................119
REFERNCIAS........................................................................125
APNDICES.....................................................................................137
ANEXOS...........................................................................................143

Introduo

Introduo

14

INTRODUO

Este estudo tem como tema central a atuao do enfermeiro da

Ateno Bsica na articulao das aes interprofissionais que ocorre entre
equipe de sade da famlia (eSF) e equipe do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (eNASF).
Atualmente, no Brasil, a Ateno Bsica constitui ambiente
favorvel para o desenvolvimento da prtica interprofissional. A partir da
implantao do SUS, as polticas pblicas de sade foram consolidadas por
meio dos princpios doutrinrios do SUS, a universalidade, a integralidade e
a

equidade,

dos

princpios

organizativos,

que

compreende

regionalizao, a hierarquizao, a descentralizao administrativa e a

participao popular (Brasil, 1990; Santos, Cutolo, 2004).
Com a finalidade de aumentar a acessibilidade ao sistema de sade e
incrementar as aes de preveno e promoo da sade, em 1994 o
Ministrio da Sade lanou o Programa Sade da Famlia (PSF) com carter
organizativo e substitutivo do modelo assistencial vigente.
O PSF expandiu-se e consolidou-se como estratgia comprometida
com os princpios do SUS e organiza seu processo de trabalho considerando
o trabalho em equipe como um dos pilares para a transformao do modelo
hegemnico biomdico, ampliando a concepo do processo sade-doena e
tendo como elementos principais o trabalho com adscrio da clientela,
acolhimento, visita domiciliaria e a integralidade das prticas. A equipe
multiprofissional composta por um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares
de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade (Brasil, 2011).
Peduzzi (2007) aponta que a ateno integral sade tambm deve
se apoiar na concepo do uso racional e responsvel dos recursos
disponveis, o que requer o trabalho em equipe interprofissional, sob a
lgica de uma prtica integrada e colaborativa entre os profissionais.
Santos e Cutolo (2004) consideram que o trabalho em equipe
interdisciplinar e interprofissional so imprescindveis para o exerccio do
atendimento integral e a consequente mudana do perfil de sade da
populao atendida em um dado territrio.

Introduo

Nesse

ponto,

cabe

distinguir

os

termos

interdisciplinar

15

interprofissional. Para Furtado (2007), a interdisciplinaridade um termo

que se refere aos conceitos e teorias com o objetivo de compreender
fenmenos, enquanto a interprofissionalidade refere-se s prticas
direcionadas a solucionar problemas empricos especficos.
A ao interprofissional permite que a prtica de um profissional
reconstrua-se na prtica do outro e ambos partcipes so transformados para
interveno na realidade em que esto inseridos. A soma de olhares dos
diferentes profissionais que compem as equipes favorece a abordagem
integral de famlias e indivduos. O trabalho em equipe tem a finalidade de
produzir impactos sobre os diferentes determinantes e condicionantes que
interferem no processo sade-doena (Arajo; Rocha, 2007).
O trabalho em equipe multiprofissional para se integrar deve
preservar as diferentes tcnicas ou especificidades de cada trabalhador, mas
deve-se considerar a complementaridade e a interdependncia das aes
realizadas pelos componentes da equipe, pois os trabalhos especializados
guardam conexes entre si (Peduzzi, 2007).
Nesse cenrio, Campos (1997) traz a ideia de campo de competncia
e responsabilidade e ncleo de competncia e responsabilidade especficas a
cada profissional. Na equipe de sade os profissionais tm um mesmo
campo de competncia e responsabilidade que se refere a conhecimentos
comuns da rea da sade e tm ncleos de competncia diferentes, que so
os conhecimentos especficos de cada rea.
O enfermeiro, como um profissional que integra o campo da sade,
tem como ncleo de competncia o cuidado de enfermagem, o
monitoramento das condies de sade individual e coletiva e aes
gerenciais voltadas ao cuidado (Peduzzi, 2001).
O trabalho do enfermeiro centra-se basicamente no cuidado do ser
humano, individualmente, na famlia ou na coletividade. O enfermeiro
responsvel por promover o conforto, o acolhimento e o bem-estar do
paciente, seja prestando o cuidado, seja coordenando outros setores para a
prestao da assistncia, ou ainda promovendo a autonomia dos pacientes
atravs da educao em sade (Rocha; Almeida, 2000).

16

Introduo

O trabalho gerencial do enfermeiro definido nas Diretrizes

Curriculares Nacionais (DCNs) como uma ferramenta indispensvel que o
ajuda em seu cotidiano, nas expectativas do mercado de trabalho na
perspectiva de consolidao do SUS (Weirich et al, 2009).
O enfermeiro da Ateno Bsica utiliza ferramentas de gesto no
desenvolvimento de seu trabalho, como o planejamento, a coordenao e a
superviso (Kawata et al, 2009). Entre outras atribuies, o enfermeiro
responsvel pela superviso do trabalho do agente comunitrio de sade e
dos

auxiliares

de

enfermagem.

H,

portanto,

uma

caracterstica

multiprofissional em seu trabalho cotidiano na Ateno Bsica, que permite

articular as aes de enfermagem e as aes executadas pelo agente
comunitrio de sade.
Estudo realizado por Colom, Lima e Davis (2007), com o objetivo
de compreender a viso das enfermeiras sobre a articulao das aes de
sade entre os profissionais de equipe da ESF, mostrou que as enfermeiras
tm facilidade de articular suas aes com as aes dos agentes
comunitrios de sade e tambm fazem conexes com outros profissionais
quando os solicitam para intervir em uma necessidade do usurio no
momento do atendimento.
O enfermeiro um profissional capaz de articular processos de
trabalho, pois interage com todos os profissionais da sade, e coordena a
organizao desses processos. comum que seja tambm o ponto de
convergncia e distribuio de informaes para o usurio e para a maioria
dos profissionais da sade (Propp et al 2010; Rossi, Lima, 2005).
Em razo da frequente interao dos enfermeiros com os demais
profissionais de outras reas, eles participam intensamente de processos
comunicativos e podem influenciar a prestao de cuidados sade do
usurio do servio, bem como facilitar as interaes com os demais
profissionais, de modo a atingir melhores resultados na prtica
interprofissional de cuidado ao paciente (Propp et al 2010).
A prtica colaborativa requer que os profissionais estejam dispostos
a desenvolver atividades compartilhadas. Orchard (2010) analisa a insero
do enfermeiro na equipe interprofissional apontando a necessria migrao

Introduo

de um modelo de prtica isolada de cada rea profissional para um modelo

de prtica colaborativa centrada no paciente (interprofessional patientcentred collaborative practice).
A integrao entre os profissionais da equipe tornou-se mais
complexa a partir da introduo de outros profissionais nas unidades de
sade da famlia, em particular, os profissionais do NASF (Ncleo de Apoio
a Sade da Famlia) (Brasil, 2008).
A insero do NASF na AB permitiu a ampliao do escopo das
aes da ESF, pois as necessidades de sade de indivduos, famlias, grupos
sociais, coletividades e territrios so complexas e necessitam de uma
abordagem que contemple mltiplas facetas e em que diferentes
profissionais possam garantir a integralidade da ateno sade do usurio.
Os NASF so compostos por profissionais de diferentes reas de
conhecimento, que atuam em parceria com os profissionais das Equipes de
Sade da Famlia. Sua composio definida pelos gestores municipais, de
acordo com as necessidades do territrio (Brasil, 2012), deve desenvolver
aes compartilhadas com as eSF, e para tanto, utiliza ferramentas capazes
de organizar e aprimorar o seu processo de trabalho, dentre elas, o apoio
matricial (Brasil, 2010).
O apoio matricial prev uma retaguarda especializada para as
equipes de referncia e tem o objetivo de ampliar a clnica, com a
integrao, por meio da prtica comunicativa, dos saberes de outros
profissionais em direo integralidade (Campos, Domitti, 2007). Tambm
envolve aes diretas com o usurio, compartilhadas com a eSF, apoiando
as aes de cuidado da Ateno Bsica e a educao permanente (Brasil,
2009). Essa atuao conjunta favorece a troca de saberes entre os
profissionais e a articulao para planejar projetos teraputicos.
Embora a literatura no tocante parceria eSF e eNASF, seja escassa,
esta pode ser considerada um dispositivo para ampliar as aes
interprofissionais e, portanto, espao privilegiado para investigaes das
aes interprofissionais na AB. Conhecer aspectos relativos participao
do enfermeiro na prtica colaborativa interprofissional junto ao NASF.
Assim o estudo sobre equipes da ESF e NASF pode contribuir para ampliar

17

18

Introduo

o conhecimento sobre o alcance do trabalho em equipe e das prticas

interprofissionais colaborativas referentes qualidade da ateno prestada
ao usurio.
Esse estudo justifica-se pela reconhecida necessidade de fortalecer a
Ateno Bsica na reorientao da ateno sade e promover e consolidar
a prtica interprofissional do trabalho em equipe na Ateno Bsica, alm
de conhecer em maior profundidade a participao e a contribuio do
enfermeiro nessas prticas, em especial junto ao NASF, recentemente
introduzido na poltica pblica do SUS.
O presente estudo est estruturado em sete captulos. O primeiro
refere-se introduo e inclui a justificativa do estudo. Em seguida, esto
descritos os objetivos gerais e os especficos. Na sequncia, apresentado o
referencial terico no qual o estudo foi fundamentado, com base na reviso
de literatura sobre equipe da ESF e NASF no mbito do SUS, trabalho em
sade, processo de trabalho de enfermagem na perspectiva interprofissional
e trabalho em equipe e colaborao interprofissional.
Logo aps, o captulo sobre o percurso metodolgico apresenta o
tipo de estudo, a descrio do cenrio de estudo, os procedimentos
utilizados para a seleo da Unidade Bsica de Sade (UBS) e da equipe de
sade da famlia estudada, a caracterizao da UBS, eSF e eNASF e a
descrio relacionada ao modelo de gesto da UBS, os sujeitos de pesquisa,
os aspectos ticos e os procedimentos realizados para coleta de dados e
anlise do material emprico.
Em seguida, apresentam-se, separadamente, os resultados da anlise
das observaes e da anlise das entrevistas, por tpicos: aes
interprofissionais nas quais o enfermeiro participa, concepes dos
profissionais sobre a prtica interprofissional com base nas lgicas que
fundamentam as aes interprofissionais, resultados dos incidentes crticos
positivos e resultados dos incidentes crticos negativos.
O captulo relativo discusso est sistematizado em seis tpicos:
consultas

compartilhadas

entre

mdico

enfermeiro,

consultas

compartilhadas entre enfermeiro e profissionais do NASF, aes

Introduo

interprofissionais, lgicas que fundamentam aes interprofissionais,

incidentes crticos positivos e incidentes crticos negativos.
Finalmente, o ltimo captulo apresenta a sntese dos resultados
finais da triangulao entre os resultados das observaes e das entrevistas.

19

Objetivos

22

Objetivos

OBJETIVO

2.1GERAL
Conhecer a contribuio do enfermeiro na articulao das aes
interprofissionais das equipes de sade da famlia e Ncleo de Apoio a
Sade da Famlia (NASF)

2.2 ESPECFICOS
Identificar as aes interprofissionais nas quais o enfermeiro
participa e
Analisar as concepes dos profissionais de sade das (UBS)
sobre

participao

do

enfermeiro

interprofissionais e sobre o trabalho em equipe

nas

aes

Referencial
Terico

24

Referencial Terico

REFERENCIAL TERICO

3.1 ESF E NASF NO MBITO DO SUS

Em meados da dcada de 1970, iniciou um movimento social que

envolveu diversos setores da sociedade brasileira e props a reforma no
setor sade. Denominado de Reforma Sanitria, defendeu a sade como
uma questo social e poltica a ser abordada no espao pblico e no restrita
ao mbito biolgico (Paim et al, 2011).
O movimento da Reforma Sanitria configurou-se em ator social
importante na reestruturao das polticas pblicas de sade no Brasil e
culminou na 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, que
discutiu e adotou o conceito de sade como um direito do cidado e
delineou os fundamentos do Sistema nico de Sade (SUS) (Paim et al,
2011).
O SUS foi constitudo por meio da Lei Orgnica da Sade (Lei
8080/90) e, desde a transio democrtica do Pas, foi uma das mais
importantes aes de poltica social. Fundamenta-se nos princpios de:
universalidade do acesso sade a todos os cidados brasileiros
independente de raa, credo ou condio social; integralidade da ateno;
equidade; direito a informao sobre sua sade; utilizao da epidemiologia
para definir prioridades; participao da comunidade; descentralizao
poltico-administrativa, com nfase na municipalizao; regionalizao e
hierarquizao da rede de servios de sade (Brasil, 1990).
Sob uma lgica contra-hegemmica dos modos de cuidar em sade o
SUS busca a reorientao das prticas de ateno, tendo os servios de
ateno primria sade (APS) como a base de sua atuao. Segundo
Matta, Marosini (2008), no Brasil a APS utilizou-se dos princpios da
Reforma Sanitria para reorientar o modelo assistencial no SUS.
O conceito de AP foi utilizado pela primeira vez no Relatrio de
Dawnson, em 1920. Esse documento ingls tinha a preocupao em
reorganizar o modelo de ateno em centros de sade primrios e

Referencial Terico
secundrios, servios domiciliares, servios suplementares e hospitais de
ensino. Essa concepo influenciou o modo de organizar os sistemas de
sade em todo o mundo, ao definir duas caractersticas bsicas para a
organizao dos sistemas de sade, a regionalizao e a integralidade.
(Matta, Marosini, 2008).
Neste ponto, cabe ressaltar que no Brasil a expresso Ateno Bsica
utilizada para designar o primeiro nvel de ateno sade, embora
tambm ocorra o uso da expresso Ateno Primria e Ateno Primria
Sade em documentos oficiais brasileiros. Alguns autores consideram
que os termos Ateno Bsica (AB), Ateno Primria e Ateno (AP)
Primria Sade (APS), podem ser utilizados como sinnimos na maioria
das vezes, sem que isso se torne um problema conceitual (Mello, Fontanella,
Dermazo, 2009).
Outros autores fazem uma distino entre as expresses, Oliveira e
Pereira (2013) ressaltam na literatura internacional a APS orienta-se por
eixos estruturantes, que so denominados atributos essenciais: ateno ao
primeiro contato, longitudinalidade integralidade e coordenao; e atributos
derivados: orientao familiar e comunitria e competncia cultural. Alguns
pases e organismos internacionais, como o Banco Mundial compreendem a
ateno primria como um conjunto de aes de baixa complexidade,
voltada a populaes de baixa renda, com a finalidade de reduzir a excluso
social e econmica resultante da expanso do capitalismo global. Com o
propsito de confrontar-se a proposta poltico-ideolgica da ateno
primria direcionada s populaes pobres, o Brasil adotou o uso da
expresso AB e busca recuperar o carter universalista da declarao de
Alma-Ata destacando o papel de reorientao do modelo assistencial para
um sistema universal e integrado de ateno sade, envolvendo diferentes
setores, pblicos e privados, com ou sem fins lucrativos, o Sistema nico de
Sade (SUS).
A AB caracterizada por um conjunto de aes individuais e
coletivas voltadas promoo e proteo da sade, preveno de agravos,
tratamento, reabilitao e manuteno da sade (Starfield, 2002; Brasil,
2011).

25

26

Referencial Terico

Os servios de AB apresentam potncia para no apenas resolver

problemas de sade como agravos patolgicos de grande relevncia
epidemiolgica ou desenvolver aes que demandam pouco aparato
tecnolgico, entendido aqui como equipamentos e insumos biomdicos; mas
potncia para coordenar as formas de ateno sade tornando-as focadas
nas necessidades de sade dos usurios, uma vez que superam o mbito
patolgico e epidemiolgico. Assim, a AB pode ser considerada um dos
pilares da organizao dos sistemas de sade (Vilela et al, 2009).
A literatura demonstra que os modelos de organizao de ateno
sade tiveram importante incremento com a implantao da APS como ao
estratgica para organizao dos sistemas de sade. H inclusive evidncias
comprovando bons resultados de sade nos pases que priorizaram as aes
de AB (Starfield, 2002, Mendona, 2009).
De acordo com a Portaria de Diretrizes e Normas para Ateno
Bsica N 2488, de 21 de outubro de 2011, a AB deve ser desenvolvida por
intermdio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e
participativas sob a forma de trabalho em equipe direcionadas a populaes
de territrios bem delimitados (Brasil, 2011).
O nvel primrio da ateno no Brasil utiliza a ESF para a
reorganizao da assistncia e implementao do SUS (Brasil, 2011). A
ESF tem suas aes pautadas no trabalho em equipe multiprofissional
desenvolvido por mdico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e
agente comunitrio de sade, e desenvolve suas aes num territrio
delimitado. recomendado que cada equipe seja responsvel por 600 a
1.000 famlias o que pode corresponder a cerca de 2.400 a 4.500 habitantes.
A equipe deve cadastrar e acompanhar a populao que reside na rea,
conhecer as famlias, identificar as condies de sade e as situaes de
risco na coletividade, planejar atividades para enfrentar os fatores
determinantes do processo sade-doena nesse territrio, realizar aes
educativas e intersetoriais de acordo com os problemas identificados e assim
oferecer assistncia integral s famlias (Escorel et al, 2007).
As equipes de sade da famlia buscam responder s necessidades de
sade da populao do territrio, com base na concepo da integralidade e

Referencial Terico
na construo de um modelo de ateno integral sade voltado para as
necessidades dos usurios. Isso requer um olhar voltado para os grupos
sociais especficos e o rompimento com os limites dos servios de sade.
Acima de tudo, requer um alto grau de complexidade do conhecimento
(Mendes, apud Sousa, Hamann, 2009). O atendimento integral tem nfase
na preveno, sem descuidar da assistncia (Campos, 2003; Mattos, 2004).
As aes das equipes da ESF em geral exigem o emprego de
tecnologias de baixa densidade e alta complexidade. Por um lado, utilizam
recursos de baixo custo no que se refere a equipamentos de diagnstico e
apoio teraputico e, por outro lado, agregam instrumentos provenientes das
Cincias Sociais e Cincias Humanas para uma compreenso ampla e
contextualizada do processo sade-doena e a realizao articulada de
intervenes coletivas e individuais (Brasil, 2006; Schraiber, Nemes,
Mendes- Gonalves, 2000).
Com a finalidade de aumentar a resolutividade da ESF, foram
institudos os NASF, por meio da portaria n 154/2008, compostos por
profissionais de diferentes reas de conhecimento que atuam de maneira
integrada com as equipes. De acordo com Oliveira (2013), o NASF
representa um dispositivo de ativao de comunicao, conhecimentos
compartilhados e corresponsabilizao pelo atendimento integral em sade.
importante lembrar que o NASF, apesar de estar vinculado AB,
no porta de entrada do sistema para os usurios, e sua funo oferecer
apoio ao trabalho das equipes da ESF. semelhana desta, leva em conta a
territorializao, a educao permanente em sade, a participao social, a
promoo da sade e a integralidade esta ltima, um dos princpios
fundamentais do SUS a ser praticada por esse Ncleo (Brasil, 2009).
A integralidade materializa-se principalmente pelo aumento da
capacidade de anlise e interveno sobre problemas e necessidades de
sade tanto clnicos quanto sanitrios , por meio da responsabilizao
compartilhada entre a equipe do NASF e as eSF e de populaes
especficas, garantindo-lhes encaminhamento, com base nos processos de
referncia e contrarreferncia, e atuando no fortalecimento do papel da AB
na coordenao do cuidado nas redes de ateno sade.

27

28

Referencial Terico

Inmeras e complexas so as responsabilidades atribudas aos

profissionais do NASF, entre elas: a definio de indicadores e metas que
avaliem suas aes; a definio de uma agenda de trabalho que privilegie as
atividades pedaggicas e assistenciais; e aes diretas e conjuntas com as
eSF no territrio (Brasil, 2011). importante refletir que as aes sejam
desenvolvidas em parceria com as eSF e a comunidade, com vista
vigilncia sade.
Assim, um dos grandes desafios que se coloca para os profissionais
do NASF e das eSF o trabalho em equipe, uma vez que a maior parte dos
profissionais de sade no tem formao que valorize esse tipo de atividade.
Esse trabalho deve ser realizado em espaos coletivos e com contratos bem
definidos de funcionamento, com garantia de sigilo, tendo em vista que,
nesses encontros, todos os assuntos devem ser tratados e as crticas devem
ser feitas e recebidas de forma adequada, num aprendizado contnuo de
gerenciamento de conflitos de forma positiva (Brasil, 2011).
A implantao do NASF na cidade de So Paulo teve incio em julho
de 2008 com a proposta de 86 equipes por parte da Secretaria Municipal de
Sade de So Paulo (SMS-SP) que delega as funes de gesto do SUS s
Coordenadorias Regionais de Sade que definiram as categorias
profissionais para compor o NASF de suas regies (Centro-Oeste, Leste,
Sudeste, Norte e Sul) de acordo com as caractersticas epidemiolgicas de
cada uma, a quantidade de servios instalados e o estudo das principais
demandas de cada regio (So Paulo, 2009).
Os NASF so classificados em trs modalidades, o NASF-1,
composto por no mnimo cinco profissionais de nvel superior que podero
ser mdico acupunturista, assistente social, professor de educao fsica,
farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, mdico ginecologista, mdico
homeopata, nutricionista, mdico pediatra, psiclogo, mdico psiquiatra,
terapeuta ocupacional. O NASF-2 composto por no mnimo trs
profissionais de nvel superior que podero ser assistente social, professor
de

educao

fsica,

farmacutico,

fisioterapeuta,

nutricionista, psiclogo e terapeuta ocupacional.

fonoaudilogo,

Referencial Terico
Em dezembro de 2012 foi instituda uma nova modalidade pela
portaria G.M no. 3124 de 28 de dezembro de 2012, NASF 3, para atender a
municpios de pequeno porte, com uma ou duas equipes ESF. Em todos os
casos, recomenda-se pelo menos um profissional da sade mental (Brasil,
2012; Oliveira, 2013).
importante observar que a diferena entre o NASF 1 e 2 est no
nmero de categorias profissionais que os compem, 5 e 3, respectivamente,
e tambm no nmero de eSF s quais d retaguarda: de 8 a 20 no primeiro
caso e at trs equipes no segundo. Difere tambm a carga horria semanal.
Esses ncleos devem funcionar em horrio de trabalho coincidente com o
das equipes que apoiam, alm de estar vinculados aos polos do Programa
Academia da Sade de seu territrio de abrangncia (OLIVEIRA, 2013).
O

processo

de

trabalho

do

NASF

envolve

atendimento

compartilhado com as eSF, intervenes especficas com os usurios e

famlias e aes intersetoriais de modo articulado com as equipes e outros
setores. Para a organizao desse processo de trabalho o NASF faz uso de
ferramentas tecnolgicas como o apoio matricial, a clnica ampliada, o
projeto teraputico singular e o projeto de sade no territrio (Brasil, 2008).
O apoio matricial tem o objetivo de assegurar retaguarda
especializada e suporte tcnico s eSF, aumentando as possibilidades de
interveno e resoluo de problemas. Envolve a construo de um projeto
teraputico integrado pela a equipe de referncia e seus apoiadores (em se
tratando da ESF, corresponde equipe nuclear e NASF, respectivamente) o
projeto pode desenvolver-se por meio de atendimentos e aes conjuntas,
atendimentos apenas com a equipe matricial, principalmente nos casos que
requerem atendimento especializado, tambm possvel que a equipe de
matriciamento efetue apenas a troca de conhecimentos com a equipe de
referncia, para que o caso seja conduzido pela equipe nuclear (Campos,
Domitti, 2007).
A clnica ampliada prope-se a realizar uma reconstruo do modelo
biomdico, envolvendo na prtica clnica os saberes da Sade Coletiva,
Sade Mental, Planejamento e da Gesto e das Cincias Sociais e Polticas.
Tem o objetivo de ampliar o trabalho da clnica, em oposio ao modelo

29

30

Referencial Terico

biomdico, que focado na doena e leva em conta tambm outros

problemas de sade, como situaes de risco e vulnerabilidade
(susceptibilidade a determinado agravo). Tambm contribui para aumentar o
grau de autonomia dos sujeitos, o que pode ser entendido como o aumento
da capacidade do usurio compreender e atuar sobre si mesmo (Brasil,
2007; Campos, Amaral; 2007).
De acordo com Campos e Amaral (2007), o projeto teraputico
singular (PTS) uma estratgia que viabiliza a clnica ampliada. Em geral
utilizado para situaes complexas. Esse projeto discutido durante as
reunies de equipe, em que o atendimento ao usurio compartilhado,.
contando com a participao do usurio/famlia/grupo na construo desse
projeto. Durante essas discusses ocorre a reviso do diagnstico, a
avaliao do risco e a definio das intervenes teraputicas, aes e
responsabilidades de cada componente que participa dessa discusso.
O projeto de sade no territrio (PST) pretende ser uma estratgia
das eSF e do NASF para desenvolver aes efetivas na produo da sade
em um territrio, articulando os servios de sade com outros servios e
polticas sociais, de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia
das coletividades. Deve iniciar-se pela identificao de uma rea e/ou
populao vulnervel ou em risco. Tal identificao pode acontecer a partir
de um caso clnico que chame a ateno da equipe, como uma idosa com
marcas de queda e que pode ser vtima de violncia. Deve ainda ter foco na
promoo da sade, na participao social e na intersetorialidade, com a
criao de espaos coletivos de discusso, nos quais sejam analisadas a
priorizao das necessidades de sade, os determinantes sociais, assim como
as estratgias e os objetivos propostos para a sua abordagem.
no espao coletivo que a comunidade, suas lideranas e membros
de outras polticas e/ou servios pblicos presentes no territrio podero se
apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades, pactuar e avaliar o

projeto de sade para a comunidade. O PST auxilia ainda o fortalecimento

da integralidade do cuidado medida que trabalha com aes vinculadas
clnica, vigilncia e promoo da sade.

Referencial Terico
Oliveira (2013) realizou pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso,
sobre a articulao das prticas dos profissionais da eSF e do NASF com
foco na sade mental. O estudo foi realizado na regio leste do municpio de
So Paulo que conta com: 55 unidades bsicas de sade, 245 equipes de
sade da famlia e 20 equipes NASF. Os resultados do estudo mostram que,
embora a implantao do NASF tenha facilitado a interdisciplinaridade,
tanto na prtica em Sade Mental quanto na relao que se estabelece entre
os profissionais e entre estes e os usurios ainda persistem a fragmentao
das aes, orientadas por uma compreenso patologizante e medicamentosa
do sofrimento psquico, ou seja, as prticas prescritivas repetem os
ordenamentos que pretendiam superar.
No referido estudo foi identificado que os profissionais ainda se
sentem frustrados e angustiados diante da burocratizao que permeia as
situaes de cuidado em sade mental, dificultando a j complicada
integrao

interprofissional.

Persiste

valorizao

dos

aspectos

quantitativos de produo e da gesto verticalizada. As anlises realizadas

indicaram a necessidade das equipes potencializarem os espaos de escuta,
acolhimento, dilogo e negociao, viabilizando o fortalecimento do vnculo
entre os tcnicos e entre esses e os usurios, para que sejam criadas
condies para a estruturao de intervenes realmente comprometidas
com a complexidade dos processos de adoecimento, subjetivao e
produo da vida (Oliveira, 2013).
Outra pesquisa sobre o NASF (Fragelli, 2013) realizada com
objetivo de identificar as competncias construdas no mbito do processo
de trabalho do NASF e compreender as dificuldades para sua
operacionalizao, evidenciou avanos nas prticas do NASF, entretanto
com obstculos que diziam respeito falta de estruturao do processo de
trabalho no mbito do apoio matricial.

3.2 O TRABALHO EM SADE

Considerando-se a complexidade do objeto de interveno em sade,

em especial da AB, no mbito de um sistema nico de sade em um pas de

31

32

Referencial Terico

grandes dimenses territoriais e heterogeneidades socioculturais como o

Brasil, coloca-se a necessidade da reflexo acerca do trabalho em sade,
tendo em vista as possveis mudanas das prticas de sade na perspectiva
da integralidade e da qualidade da ateno sade em todo territrio
nacional.
Toma-se a categoria trabalho como essencial para compreenso das
relaes sociais nos processos de produo nos servios de sade (Faria,
Araujo, 2010; Marx, 2011) e por representar a base mais fundamental de
sua efetivao nas prticas de sade (Mendes-Gonalves, 1992, p. 2).
O trabalho, segundo Marx (2011), considerado um processo de
mediao entre o homem e a natureza. Por meio de sua ao, o ser humano
impulsiona, regula e controla o intercmbio material com a natureza. Essa
ao exclusivamente humana, pois apenas o homem capaz de construir
em sua mente a transformao que pretende realizar na natureza, isto ,
antever o resultado do processo de trabalho que j figura em sua imaginao
antes mesmo da realizao. O homem opera uma transformao na natureza
e o produto resultante de sua ao responde s suas necessidades, ou seja, o
indivduo trabalha com a finalidade de satisfazer suas necessidades. Para
isso, cria meios de trabalho que so instrumentos necessrios para a
obteno do produto desejado.
No campo da sade coletiva, no Brasil, o conceito de processo de
trabalho foi desenvolvido por Ricardo Bruno Mendes Gonalves a partir da
anlise do processo de trabalho do mdico. O autor estudou a aplicao da
teoria marxista de trabalho no campo da sade, tendo analisado o objeto, os
instrumentos, as finalidades e os agentes do trabalho.
No trabalho em sade, o objeto corresponde s necessidades de
sade recortadas por um olhar que possui um projeto com uma dada
finalidade e esta representa a intencionalidade do trabalhador (projeto prvio
na mente do trabalhador). O instrumento algo que o trabalhador coloca
entre si mesmo e o objeto de trabalho para uma determinada finalidade. Tais
instrumentos podem ser materiais (equipamentos) e imateriais (saberes)
(Peduzzi, Schraiber, 2009).

Referencial Terico
De acordo com Mendes-Gonalves (1992), na sociedade capitalista o
trabalho em sade desenvolve-se de duas maneiras: a primeira como forma
para controlar a doena em escala social e nesse caso o conceito de doena
tratado como um fenmeno coletivo. A partir do conhecimento adquirido
por meio das epidemias possvel prever quantos casos podem ocorrer
posteriormente em determinado perodo e local. Alm disso, essa
abordagem torna possvel associar a doena a condies ambientais. A
segunda forma de trabalho refere-se recuperao da fora de trabalho, que
trata a doena como uma alterao exclusivamente do corpo humano e o
indivduo apenas em sua dimenso biolgica.
O modelo de doena como fenmeno coletivo baseado no saber
epidemiolgico e considera que doena pode ser influenciada pela vida de
relao do indivduo doente. O modelo clnico delimita a doena
exclusivamente ao corpo do indivduo, deixando de lado as dimenses
sociais. Nessa concepo, a princpio, todo o processo de trabalho poderia
ser executado por um nico profissional - o mdico, responsvel por definir
o diagnstico e tratar o corpo doente (Mendes-Gonalves, 1992).
Essa concepo de doena desenvolve-se no contexto da reforma do
sistema hospitalar que ocorre na passagem do sculo XVIII para o sculo
XIX, na qual o hospital passa a ser espao de tratamento onde ocorre um
processo de diviso tcnica e social do trabalho. O trabalho mdico foi
segmentado em atividades de cunho mais intelectuais e mais manuais e
assim contribuiu para o aparecimento de outros profissionais da sade para
cuidar da sade de seres humanos (Mendes-Gonalves, 1992). Essa forma
de organizao do trabalho coletivo em sade foi marcada pela
fragmentao do processo de cuidar que influencia o trabalho em sade at
os dias de hoje (Pires, 2008).
Na contemporaneidade, reconhece-se a necessidade de recomposio
dos trabalhos parcelares, pois os diferentes profissionais da sade
compartilham do mesmo objeto que envolve diversas dimenses (sociais,
psicolgicas, biolgica, cultural, tica e poltica). O ser humano em seu
percurso de vida necessita da interveno de profissionais e servios de
sade para atender suas necessidades de sade e a interao entre esses

33

34

Referencial Terico

profissionais e a articulao de seus saberes permite uma compreenso e

abordagem ampliada que produz melhores resultados para usurios e
populao (Matos, Pires, Campos, 2009).
Ainda no contexto do processo de trabalho, entende-se por
tecnologia o conjunto de ferramentas que capaz de realizar uma
transformao na natureza (necessidades de sade), entre elas as aes de
trabalho, alm de equipamentos, conhecimentos e saberes, ou seja,
tecnologias materiais e no materais (Mendes-Gonalves, 1994; Schraiber et
al, 2008).
Merhy (2007) introduz uma tipologia das tecnologias em sade com
vistas a diferenciar aspectos relacionais do processo de trabalho, geradores
de inovao e criao. Esta tipologia classifica as tecnologias em duras
(equipamentos, normas, mquinas, estrutura organizacional), leve-duras
(saberes estruturados, por exemplo, a clnica mdica) e leves (diz respeito s
relaes humanas). Ainda segundo Menhy (2007) o trabalho em sade opera
sobretudo com tecnologias de relaes, resultado do encontro entre usurios
e trabalhadores e entre os trabalhadores e vai alm de saberes tecnolgicos
estruturados. Por isso comporta um nvel de liberdade importante na escolha
do modo de fazer essa produo.
Por outro lado, o trabalho em sade tambm pode se desenvolver
segundo a lgica taylorista de organizao do processo de trabalho que, a
partir do sculo XX, influenciou no apenas o trabalho na indstria, mas
tambm no setor sade (Ribeiro, Pires, Blank, 2004).
A lgica taylorista tem como principal terico Frederick Winslow
Taylor que formulou os princpios da gerncia cientfica. Tem como diretriz
a separao da concepo e da execuo do trabalho, a diviso de tarefas
entre trabalhadores em um mesmo espao fsico e o controle de cada fase do
processo de trabalho por um gerente que pode ser o proprietrio dos meios
de produo, instrumentos e produtos ou outro trabalhador que ao mesmo
tempo empregado e empregador e possui uma remunerao diferenciada
(Pires, 2008).
Ribeiro, Pires e Blank (2004) e Matos e Pires (2006) afirmam que o
aumento da carga de trabalho e mtodos de gerenciamento fazem com que o

Referencial Terico
processo de trabalho seja dividido em operaes mnimas, com a finalidade
de aumentar a produtividade e controlar o tempo gasto na execuo das
atividades. Essa forma de organizao do processo de trabalho produz
alienao do trabalhador e do prprio processo, redefinindo o objeto
segundo a atividade executada.
Com base no exposto, ressalta-se que o trabalho em sade tem a
finalidade de coproduzir sade e o que define esse processo a necessidade
colocada pelo sujeito que busca o servio (Matos, Pires, Campos, 2009).
Logo, deve se configurar em prtica social capaz de transformar tais
necessidades.
Segundo Ceclio (2001), as necessidades de sade podem ser
organizadas em quatro aspectos: boas condies de vida, que esto
relacionadas aos fatores externos que interferem no processo sadedoena;
acesso e possibilidade de consumir toda tecnologia capaz de melhorar e
prolongar a vida; criao de uma relao de confiana entre os usurios e
profissional e/ou equipe de sade e manuteno da autonomia do usurio em
relao ao seu modo de viver. Essas quatro dimenses ultrapassam a busca
dos usurios por consultas mdicas, medicamentos e realizao de exames.
O profissional necessita escutar o usurio, identificar e negociar as
necessidades de sade do mesmo e reconhec-las e responder da melhor
maneira possvel sob a perspectiva da integralidade da ateno (Mattos,
2004).
Para a satisfao de tais necessidades de sade do usurio so
necessrios recursos que so limitados. Portanto, torna-se fundamental
aplic-los de forma racional, destinando-os de modo eficiente e equitativo
(Vieira, Souza, 2012). Em se tratando de recursos pblicos, o Estado tem o
dever de os administrar de modo eficiente. Esse um dos princpios que
regem a administrao pblica, que tem como objetivo orientar a atividade
administrativa no sentido de buscar melhores resultados com meios escassos
de que se dispe e com menor custo (Brasil, 1988).
A administrao pblica no Brasil definida como um conjunto de
rgos a servio do Estado que tomam providncias para satisfazer as
necessidades de interesse pblico. Devem obedecer aos princpios de

35

36

Referencial Terico

legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia e pode ser

exercida de forma direta e indireta. A forma direta composta pela
presidncia da repblica e seus ministrios e a forma indireta constituda
pelos rgos ou entidades que mantm vnculo com o poder pblico,
representadas por autarquias, empresas pblicas, sociedade de economia
mista e fundaes pblicas (Brasil, 1988). Tais entidades possuem como
caractersticas

comuns:

personalidade

jurdica,

autonomia

administrativa, o patrimnio prprio, so sujeitas a licitaes, conforme lei

n 8666/1993 e so proibidas de acumular cargos (Brasil, 1988).
Alm das entidades que fazem parte da Administrao Pblica Direta
e Indireta, existem as entidades paraestatais cuja criao autorizada pela
Constituio Federal artigo 37, inciso XIX e XX. Situam-se na esfera entre
o pblico e o privado, justapem-se ao Estado e realizam atividades de
interesse pblico sob as normas e controle do Estado (Brasil, 1988).
Um exemplo de entidades paralelas ao Estado so as Organizaes
Sociais (OS) que constituem uma estratgia do Plano Diretor da Reforma do
Aparelho de Estado (PDRAE), institudo na dcada de 1990, para
descentralizar o poder estatal, tornando-o mais eficiente, com reduo de
seus custos (Coutinho, 2006).
As OS no esto sujeitas s normas da Administrao Pblica que
regulam a gesto de recursos humanos, oramentos e financiamentos; tal
fato confere-lhes agilidade e qualidade na seleo, contratao, manuteno
e desligamento de funcionrios, alm de um ganho considervel de
agilidade e qualidade nas aquisies de bens e servios (Barbosa, Elias,
2010).
A parceria entre a Administrao Pblica e as OS d-se por meio do
contrato de gesto que define as metas e os tipos de assistncia sade a
serem desenvolvidos pelo servio de acordo com o plano de trabalho
pactuado entre a contratada (OS) e a contratante (o Estado) (Coutinho,
2006).
O contrato deve instituir o plano de trabalho que ser desenvolvido
pela OS, com previso de metas, prazos de execuo das atividades, alm de
definir formas de controle para o desempenho destas atividades (So Paulo,

Referencial Terico
2008; Coutinho, 2006). Ademais, deve estipular responsabilidades do
contratante relacionadas aos compromissos firmados frente a transferncia
de recursos financeiros e a colaborao tcnica necessria para a obteno
dos resultados esperados (Barbosa, Elias, 2010).
A existncia de um contrato de gesto fundamental para o controle e
fiscalizao por parte do Estado, j que as atividades desenvolvidas pela OS
so de interesse da coletividade e so utilizados recursos pblicos para a
realizao dessas atividades (Coutinho, 2006).
Na gesto das OS, em relao s UBS no municpio de So Paulo, o
plano de trabalho e as atividades so acompanhados mensalmente por meio
dos indicadores de produo, em especial, consultas mdicas e de
enfermagem e visitas domicilirias dos agentes comunitrios de sade (So
Paulo, 2008).
O cumprimento do contrato de gesto garante a manuteno do
vnculo contratual, e a observncia do pacto firmado direciona todo o
esforo de organizao do processo gerencial, refletindo sobre a capacidade
produtiva das unidades (Barbosa, Elias, 2010).
Segundo Barbosa e Elias (2010), a condio imposta pelo contrato de
gesto para a manuteno do vnculo entre OS e Estado pode criar a
instituio do sistema de metas como objetivo primordial, desassociando o
alcance de resultados do impacto sobre os indicadores de sade na rea sob
responsabilidade da OS. Sob esse aspecto, nas atividades do profissional da
sade est embutida a lgica da produtividade, com a intensificao de
ritmos, tempos e processos de trabalho (Souza, 2010).
A lgica da produtividade permeia o trabalho em sade, inclusive nos
casos em que o lucro no se coloca como finalidade principal, tal como
ocorre no contrato de gesto entre OS e Estado ou Municpio. A orientao
para produtividade est presente nas metas alternativas de desempenho,
como produo, qualidade, custos e compromissos de atendimento de
populaes especficas (Gadelha, 2003). Reconhecer a existncia dessa
lgica essencial para a concepo de polticas que amenizem o
afastamento existente entre a lgica da produtividade e a lgica do
atendimento das necessidades de sade de indivduos e coletividades.

37

38

Referencial Terico

A necessidade de fazer uso racional dos recursos no deve ser

considerada uma deformidade inerente do setor sade, mas um processo
generalizado em virtude da propagao do sistema capitalista (Gadelha,
2003).
No presente estudo, cabe ressaltar que a prpria concepo do
trabalho em equipe carrega a dupla intencionalidade de fazer bom uso dos
recursos, racionalizando a assistncia mdica, e responder s necessidades
de integrao com vistas integralidade (Peduzzi, 2001b??).

3.3 PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM NA

PERSPECTIVA INTERPROFISSIONAL
No bojo da discusso sobre o processo de trabalho em sade como
prtica social destaca-se, no presente estudo, o processo de trabalho de
enfermagem, como uma das reas de saber e prtica que compe o trabalho
em sade.
A enfermagem moderna iniciou-se no sc. XIX na Europa com
Florence Nightingale, que estabeleceu para os cuidados prestados por
mulheres nos hospitais um conjunto de tcnicas baseadas no princpio da
assepsia visando ao controle e organizao do ambiente teraputico e dos
agentes de enfermagem (Lopes, 2001). O trabalho de Enfermagem teve
origem dentro do hospital e por isso organizou suas prticas e saberes para
atender as necessidades que tinham origem servio. Vale destacar que o
saber mdico, voltado para a cura e a teraputica da doena, o norteador
das prticas de sade neste tipo de instituio.
A diviso tcnica do trabalho caracterizava o enfermeiro sujeito
responsvel pela organizao das enfermarias, pelo gerenciamento dos
demais agentes da enfermagem, bem como pela prescrio de enfermagem.
Definia os procedimentos que deveriam ser executados pelos auxiliares de
enfermagem para garantir os melhores resultados para o conforto e a
recuperao do paciente. J os auxiliares de enfermagem, deveriam cumprir
as prescries de enfermagem, realizando o cuidado direto ao paciente.
(Lopes, 2001).

Referencial Terico
No Brasil, na segunda metade do sculo XIX, conhecido como Era
Bacteriolgica, alm das aes realizadas no hospital, visando ao cuidado e
cura individual, havia tambm outras aes de mbito coletivo, como a
desinfeco de domiclios, remoo de doentes de seus lares para
isolamento, a fim de impedir a disseminao de doenas (quarentena). Estas
aes tinham como sujeitos os mdicos, os mata-mosquitos, os engenheiros
sanitrios e os guardas, no havendo a presena do enfermeiro. (Villa,
Mishima, Rocha, 1997, p. 32).
Essas prticas de sade perduraram at o inicio do sculo XX,
quando foi implementado um novo modelo sanitrio no qual a educao
sanitria adotada como instrumento principal de trabalho, visando formar
a conscincia sanitria da populao (Villa, Mishima, Rocha, 1997). Nessa
nova organizao, observava-se a presena de algumas atividades
consideradas de enfermagem. Porm, ainda no havia a presena do
enfermeiro nesse trabalho:
As atividades de enfermagem eram predominantemente executadas por pessoal
sem preparo tcnico formal, constatando-se aes de educao sanitria do tipo
mais coercitivo e de controle. Este controle se dava tanto em relao aos bens
distribudos populao, como o leite em p ou in natura, como pela busca de
medicamentos para comunicantes e portadores de doenas transmissveis

(Villa,

Mishima, Rocha, 1997, p. 34).

Aps 44 anos do modelo mdico-sanitrio e do Centro de Sade,
ocorre uma reforma administrativa, em que um novo modelo proposto
como organizador da Sade Pblica, a Programao em Sade. Nesta h
uma ampliao e diversificao da assistncia mdica individual e o Centro
de Sade mantido como o lugar para realizar a assistncia (Villa,
Mishima, Rocha, 1997). Nesse novo modelo a insero do enfermeiro d-se
preferencialmente nas aes voltadas para gerenciamento, superviso,
treinamento, controle e coordenao dos profissionais de enfermagem
(Matumoto et al, 2011). A enfermeira no foi o profissional pensado pela
instituio para executar o cuidado de enfermagem, ainda que estando
preparada para faz-lo (...) (Villa, Mishima, Rocha, 1997, p. 43).
V-se assim o enfermeiro como um profissional novo no centro de
sade, tendo seu processo de trabalho no muito bem esclarecido, uma vez

39

40

Referencial Terico

que sua prtica volta-se para a dimenso gerencial do trabalho, para a

manuteno da infraestrutura dos servios necessrios ao atendimento
mdico, enquanto sua prtica assistencial no requisitada.
Esse modelo manteve-se aps a implementao do Sistema nico de
Sade (SUS) em 1990. No entanto, com a proposta do Programa Sade de
Famlia pelo Ministrio da Sade, em 1994, se observam importantes
mudanas tanto na insero dos enfermeiros na AB, como o reconhecimento
do trabalho do enfermeiro nas dimenses gerencial e assistencial (Felli,
Peduzzi, 2005).
Outro ponto importante a salientar foi a consolidao do Programa
Sade da Famlia como estratgia para reorganizar a AB no Brasil (Brasil,
2006). Matumoto et al (2011) destacam que a ESF representa possibilidade
de reorientar aes em direo s necessidades de sade dos usurios e no
com a finalidade de racionalizar o trabalho do profissional mdico. Sob essa
perspectiva, a prtica de enfermagem direcionou-se para sua finalidade
especfica, o cuidado de enfermagem.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2012),
so atribuies especficas do enfermeiro: realizar ateno sade dos
usurios e famlias cadastradas na unidade de sade, no domiclio e nos
demais espaos comunitrios em todos os ciclos de vida de um indivduo,
realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea,
planejar, gerenciar e avaliar as atividades dos agentes comunitrios de sade
em parceria com os demais membros da equipe, participar e realizar aes
de educao permanente direcionadas equipe de enfermagem e aos outros
membros da equipe, participar do gerenciamento dos insumos necessrios
para o desenvolvimento das atividades da UBS e realizar consulta de
enfermagem, procedimento, atividades em grupo conforme os protocolos
estabelecidos pelo gestor municipal em consonncia com as disposies
legais

da

profisso,

solicitar

exames

complementares,

prescrever

medicaes e encaminhar, quando necessrio, usurios a outros servios

(Brasil, 2012).
A ESF reintroduz a consulta de enfermagem e a visita domiciliria
como os meios da assistncia direta ao usurio pelo enfermeiro, o que

Referencial Terico
representa um avano para o trabalho de enfermagem, possibilitando a
prtica em suas duas dimenses: gerencial e assistencial.
Assim, a coordenao do trabalho das equipes de sade da famlia, a
vigilncia das condies de sade da populao adscrita no territrio e a
prestao da assistncia direta ao individuo e comunidade, fazem do
enfermeiro o gestor de projetos teraputicos que realiza a articulao de
diversos ncleos de saberes em sade. (Matumoto et al, 2011).
O referencial terico do processo de trabalho permite compreender o
trabalho de enfermagem como prtica social, isto , uma prtica realizada a
partir das necessidades sociais, de acordo com o momento histrico
(Matsumoto et al, 2011; Kawata et al 2009).
Almeida et al (1999) definem a prtica social, no caso da sade ou
enfermagem, como prticas que vo alm da dimenso tcnica e
profissional, isto , vo alm de uma aplicao de conhecimentos tcnicos e
cientficos e levam em considerao a dinmica social. Essa abordagem
reconhece no trabalho do enfermeiro uma atuao que abarca as dimenses
assistencial e gerencial (Felli, Peduzzi, 2010), com maior ou menor
articulao entre ambas (Hausmann, Peduzzi, 2009).
Em relao dimenso assistencial, na AB o processo de trabalho do
enfermeiro consiste em prestar assistncia ao indivduo sadio ou doente,
famlia e coletividade por meio de atividades de promoo, manuteno e
recuperao de sade e preveno de agravos. A dimenso gerencial, que
predomina no trabalho do enfermeiro em APS voltada sobretudo ao
gerenciamento da equipe de enfermagem e do servio de sade para que
ocorra a produo do cuidado (Willig, Lenardt, 2002; Matsumoto et al,
2011; Backes et al, 2012).
O cuidado um conceito amplo que pode incorporar diversos
significados, tanto no sentido de se solidarizar, envolvendo relacionamentos
compartilhados entre os indivduos e coletividades ou, em dadas
circunstncias, transmitir uma idia de obrigao e compromisso social
(Souza et al, 2005). Contudo, o cuidado ter sempre um denominador
comum que a interao, pois tanto o cuidado de enfermagem como o

41

42

Referencial Terico

cuidado em sade concebido como prtica interativa, que envolve uma

rede de relaes entre usurios e profissionais e entre profissionais.
Outra caracterstica que usualmente se atribui ao cuidado estar
centrado na pessoa. Orchard (2010) analisa a integrao dos enfermeiros no
trabalho colaborativo em equipe e centrado no paciente e destaca que para
que isso ocorra necessrio um empenho das instituies e dos profissionais
para implementar e consolidar equipes que atuem de fato com colaborao
entre os diferentes profissionais e com oportunidades de educao
permanente.
A autora destaca que a anlise das abordagens de cuidado
apresentadas pelas teoristas de enfermagem mostra sua nfase no papel do
paciente no cuidado de enfermagem e na interao com os enfermeiros,
fazendo crer tratar-se de modelos de cuidado de enfermagem centrados no
paciente. Contudo, refere que nas teorias de enfermagem tambm esto
presentes as abordagens mecanicistas e organicistas que, quando colocadas
em prtica, parecem transferir a ateno para o enfermeiro e sua capacidade
de promover o cuidado, deixando o paciente em segundo plano. A autora
aponta que a prtica centrada no profissional e isolada dos demais agentes e
dos prprios usurios decorrente do processo de socializao profissional
por que passam os enfermeiros e demais profissionais de sade, desde a sua
formao (Orchard, 2010).
Entretanto, cada vez mais a complexidade dos servios de sade e o
reconhecimento das mltiplas dimenses presentes no processo sadedoena, bem como a necessidade crescente de uma abordagem integral das
necessidades de sade dos usurios, requerem uma prtica interprofissional
colaborativa que se inicie desde a educao interprofissional (Batista, 2012).
As equipes de sade usualmente contam com enfermeiros na sua
composio e esses podem contribuir para a operacionalizao das aes
interprofissionais, alm de manterem o desenvolvimento de aes prprias e
especficas de Enfermagem (Propp et al 2010; Orchard, 2010).
Segundo Orchard (2010) a ideia de prtica colaborativa tem
provocado receio em alguns enfermeiros que temem perder seu papel na

Referencial Terico
equipe, o que improvvel se os enfermeiros aprenderem a articular sua
atuao dos demais profissionais da equipe.
O enfermeiro um dos articuladores dos processos de trabalho, visto
que interage com todos os profissionais da sade, usualmente sendo o
agente de convergncia e distribuio de informaes tanto para os usurios
que procuram o servio de sade como para os demais profissionais (Propp
et al 2010; Rossi, Silva, 2005; Willig, Lenardt ,2002).
Os enfermeiros so importantes elos entre os profissionais da equipe
pelas habilidades de comunicao interprofissional que utilizam. As
habilidades comunicacionais tradicionalmente so desenvolvidas pelos
enfermeiros com os pacientes no cuidado beira do leito, agora preciso
estender essa habilidade de comunicao interao com os demais
profissionais no contexto do trabalho em equipe (Propp et al, 2010).
As habilidades de comunicao do enfermeiro compreendem um
conjunto de estratgias comunicativas que asseguram a qualidade das
tomadas de decises medida que buscam e processam informaes para os
demais profissionais e individualizam a comunicao com o paciente. Outro
componente desse conjunto promover a sinergia da equipe por meio de
coordenao da equipe, capacitao dos profissionais, mediao de
conflitos, promoo de um ambiente de trabalho agradvel que no
sobrecarregue um profissional em detrimento de outros, bem como ajudar os
demais profissionais a executar suas tarefas se necessrio (Propp et al,
2010).
Como membros centrais da equipe de sade, os enfermeiros esto
em uma posio importante para influenciar a prestao de cuidado de sade
ao usurio do servio, bem como facilitar as interaes com os profissionais
de sade, de modo a alcanar os melhores resultados na prtica
interprofissional de cuidado ao paciente (Propp et al, 2010).

3.4 O TRABALHO EM EQUIPE E COLABORAO

INTERPROFISSIONAL
Dando prosseguimento discusso acerca de prtica colaborativa
entre os profissionais de sade na AB, cabe refletir sobre o conceito de

43

44

Referencial Terico

trabalho

em

equipe,

que

considerado

uma

premissa

para

desenvolvimento das aes no mbito da Estratgia da Sade da Famlia.

No Brasil, a idia de trabalho em equipe surgiu respaldada pela
noo de ateno integral ao paciente, em meados de 1970, a partir de
debates em torno das polticas de sade e recursos humanos. Considerando
as necessidades de sade da populao brasileira. Assim, reconheceu-se que
a formao especializada e curativa dos profissionais da sade no era
suficiente para responder s necessidades de sade da populao, sendo
necessrio

incentivar

mtodos

que

estimulassem

atuao

multiprofissional. (Peduzzi, 2009)

O trabalho em equipe multiprofissional considerado como a melhor
forma de abordagem aos pacientes, devido complexidade cada vez maior
de cuidado, possibilidade de alcanar eficincia na abordagem do usurio
dos servios de sade e pela potncia que esses profissionais podem
alcanar quando trabalham em equipe (Macedo, 2007).
O trabalho em equipe uma modalidade de trabalho coletivo
constituda por meio de relao recproca de dupla mo entre as mltiplas
intervenes tcnicas e a interao dos profissionais de diferentes reas,
configurada por meio da comunicao, da articulao das aes e da
cooperao (Peduzzi, 2009).
A partir da noo de ateno integral sade, o trabalho em equipe
percebido como uma estratgia de reorganizar o trabalho para aumentar a
qualidade dos servios, reduzir a duplicao de aes, definir prioridades e
reduzir custos. Alm disso, por meio do trabalho em equipe os profissionais
tendem a promover a integrao entre disciplinas e profisses, o que
essencial para o desenvolvimento das prticas de sade com base na
concepo do processo sade-doena na perspectiva da integralidade da
sade (Peduzzi, 2009; Pinho, 2006).
Apesar do trabalho em equipe ser uma estratgia recomendada e
utilizada nos servios de sade, existe alguns fatores restritivos articulao
efetiva entre as aes desenvolvidas e a interao entre os agentes. Dentre
eles, destacam-se: o desconhecimento de muitos profissionais sobre os
fundamentos bsicos de como realizar a tarefa coletiva, a desigualdade entre

Referencial Terico
os membros da equipe em relao s oportunidades para propor e decidir
sobre o processo de trabalho, a sobrecarga de trabalho dos profissionais
devido ao nmero de famlias cadastradas superior ao preconizado pelo
Ministrio da Sade e o grande nmero de atividades absorvidas
individualmente pelos profissionais da equipe (Lodi, Tagliari, Moretto,
2003; Silva, Trad, 2005; Severo, Seminotti, 2010).
Santos e Cutolo (2004) consideram que o trabalho em equipe
interdisciplinar e interprofissional imprescindvel para o exerccio do
atendimento integral e para a mudana do perfil de sade da populao
atendida em um dado territrio.
Cabe ressaltar que muitos estudos que se referem a trabalho em
equipe no apresentam definio clara dos termos: multiprofissional,
multidisciplinar, interdisciplinar, em geral tais termos so tratados como
sinnimos. Iribarry (2003) utiliza as definies de Hilton Japiassu, com base
no qual o termo multidisciplinar refere-se a uma gama de disciplinas que
no se relacionam entre si, no h nenhuma cooperao entre as disciplinas,
so vrios profissionais unidos e trabalhando individualmente, o termo
interdisciplinar refere-se a um grupo de disciplinas conexas, porm cabe a
uma nica disciplina a coordenao e tomada de decises, e a terminologia
transdisciplinar refere-se a um grupo de disciplinas conexas sem uma
disciplina dominante, pois mantm a autonomia de cada rea e a
interdependncia entre elas.
Nesse

sentido,

necessrio

distinguir

as

expresses

interdisciplinaridade e interprofissionalidade conforme proposto por Furtado

(2007) que destaca que o sufixo disciplinar relativo ao campo de saberes
enquanto que o sufixo profissional relativo ao campo das equipes e seus
servios. Interdisciplinaridade um termo que se refere aos conceitos e
teorias com o objetivo de compreender fenmenos e interprofissionalidade
refere-se a prticas direcionadas a solucionar problemas empricos
especficos.
Para a melhor compreenso do trabalho em equipe sob o aspecto
interprofissional, Peduzzi (2001) identifica duas modalidades de trabalho
em equipe: a equipe integrao caracterizada pela articulao e interao

45

46

Referencial Terico

entre os profissionais, e a equipe agrupamento, em que ocorre a justaposio

de aes e apenas o agrupamento dos profissionais.
A equipe agrupamento apresenta uma liderana centralizada, cada
componente da equipe possui responsabilidades e resultados individuais, as
metas so comuns organizao (misso da instituio) e ocorre delegao
das funes e das responsabilidades. Por outro lado, a equipe integrao
apresenta a liderana compartilhada, com responsabilidade individual e
tambm coletiva da equipe, de modo que os resultados so coletivos e
ocorre interao e comunicao entre os profissionais (Peduzzi et al, 2012).
No trabalho em equipe, a comunicao deve fazer parte do exerccio
cotidiano pelo qual os agentes operam a articulao das intervenes
tcnicas mediada pela linguagem (Peduzzi, 2011; Araujo, Rocha, 2007).
Na literatura internacional recente, o termo multiprofissional no
est sendo utilizado e observa-se a referncia crescente prtica
interprofissional colaborativa. Nesses estudos, destacam-se a colaborao, a
ateno com foco no usurio e a comunicao (DAmour et al, 2008; Martin
Rodriguez et al, 2005; Orchard, 2010; Nugus et al 2010; Zwarenstein et al
2009; Propp, 2010).
O desenvolvimento da prtica interprofissional requer que a ateno
sade esteja centrada nas necessidades de sade do usurio, os
profissionais reconheam a interdependncia de suas aes e queiram
exercer a prtica colaborativa. Contudo, os profissionais tambm possuem
seus prprios interesses e querem manter determinado grau de autonomia e
independncia, de modo que a negociao o instrumento utilizado para
partilhar a tomada de deciso (Moaveni et al 2008; DAmour, Oandasan,
2005).
A colaborao um processo essencialmente interpessoal que requer
dos profissionais disponibilidade em colaborar, respeito mtuo, confiana e
comunicao. Reviso de literatura sobre os determinantes para uma
colaborao bem sucedida permitiu identificar trs tipos de determinantes:
organizacionais, sistmicos e interacionais (Rodriguez et al, 2005).
Determinantes organizacionais dizem respeito filosofia da
instituio, lideres capazes de motivar e coordenar o trabalho em equipe,

Referencial Terico
existncia de protocolos previamente discutidos com a equipe e de espaos
de discusses sobre o trabalho, alm de relaes hierrquicas horizontais e
flexveis. Os determinantes sistmicos so externos ao servio de sade e
referem-se equidade de poderes entre as profisses, ao equilbrio nas
relaes de gnero e sistemas educacionais que favoream a prtica
colaborativa. O ltimo e mais explorado nesse estudo so os determinantes
interacionais que se referem disponibilidade dos profissionais para o
trabalho interprofissional, confiana e ao respeito entre os membros da
equipe, objetivos comuns, habilidade comunicativa que diz respeito
capacidade do profissional de dizer no, negociar, bem como a capacidade
de ouvir o outro (Rodriguez et al 2005).
DAmour (2008) refere que, apesar de muitas pesquisas sobre
colaborao, os profissionais precisam de ferramentas conceituais para
ajud-los a desenvolver a prtica colaborativa e prope um modelo de
estruturao de colaborao interprofissional em um ambiente a APS. Este
modelo baseado no conceito de ao coletiva do referencial da sociologia
organizacional, especificamente a anlise estratgica desenvolvida por
Crozier e Friedberg.
O modelo proposto sugere que a colaborao interprofissional pode
ser analisada por meio de quatro dimenses operacionalizadas por dez
indicadores, sendo duas referidas s relaes entre os indivduos e as outras
duas ao contexto organizacional. Todas as dimenses e indicadores esto
interrelacionados e se influenciam mutuamente (DAmour et al, 2008).
Tabela 1- Atributos do Trabalho em equipe

Atributos do trabalho em equipe

(continua)

Descrio
Identificar e compartilhar objetivos comuns
e

sua

apropriao

pela

equipe,

reconhecimento dos motivos divergentes e

construo de projeto em conjunto de modo
Objetivos

consensual e abrangente dos objetivos.

Os membros da equipe podem ter interesses
diferentes: do usurio, das profisses, do
servio ou nos interesses privados. Em

Objetivos e metas Ateno sade centrada no alguns casos, eles no so expressos e por
compartilhadas

usurio

isso no so negociados, favorecendo que

47

48

Referencial Terico
prevaleam interesses privados, resultando
em comportamento oportunista e perda de
foco na colaborao centrada no usurio.

Promover espaos de interaes entre os

profissionais,

oportunidade

de

realizar

atividades em conjunto. Reconhecer o papel

dos demais membros da equipe e das
demais profisses, a abordagem do cuidado
Convivncia mtua

e a finalidade de cada uma delas.

de

A colaborao na equipe s possvel

conscincia

dos

quando h confiana nas habilidades e

profissionais

de

competncias nos demais membros da

Tomada

equipe, bem como a capacidade de assumir

sua

responsabilidades - Reconhecimento do

interdependncia/
interao

Confiana

outro.
Autoridades comprometidas em fornecer
direo clara e explcita destinada a orientar

Coordenao

a prtica colaborativa
Lideranas ligadas a uma posio formal na
estrutura ou emergente ambas podem ser de
modo compartilhado ou centralizado. Para a
prtica colaborativa a liderana deve ser de
carter

compartilhado,

estimular

participao na tomadas de deciso e para a

construo de consensos a orientar a prtica
Liderana

colaborativa.
Envolvimento e apoio da coordenao no
processo de aprendizagem dos profissionais
em relao s mudanas da prtica clinica e
na partilha de responsabilidades entre os
membros da equipe, favorecer o acesso dos
profissionais aos conhecimentos necessrios
para introduo de colaborao e inovao

Apoio inovao

de qualquer natureza.
Existncia de spaos para discusso e
construo

Governana:
funes
liderana
apoiam
colaborao

profissionais,

de

de

vnculos

entre

os

interconexo

entre

os

profissionais, que pode ser expressa a

que

existncia de feedback, comisses, comits

a
Conectividade

e diferentes formas de troca de informao.

Referencial Terico

49

Existncia de protocolos, rotinas, descrio

de atribuies de cada profissional, etc. A
colaborao
consenso

mais

que

influenciada

emerge

em

pelo

torno

dos

mecanismos de formalizao e de sua

implementao do que pelo grau de
formalizao.

Ferramentas de formalizao

Uso

da

infraestrutura

para

troca

de

informao de forma rpida e completa,

registros e sistemas de informao. Os
profissionais

utilizam

os

sistemas

de

informao para reduzir as incertezas nas

relaes com os profissionais que no
Formalizao

conhecem bem.

Troca de informao

Parceria entre a equipe de sade e o paciente. O paciente participa na elaborao

Prtica

de seu plano de cuidado juntamente com a equipe. Nesse processo ele recebe

colaborativa

acesso aos conhecimentos e habilidades dos membros da equipe e estes tem

centrada
usurio

no acesso aos recursos e conhecimentos necessrios para implementao do plano

necessrio
Comunicao

externa

ao Comunicao

ocorre

estritamente Destaque dimenso das relaes pessoais

de amizade, camaradagem.

pessoal
Diferenas

exercida

apenas como instrumentalizao tcnica

trabalho
Comunicao

quando

tcnicas

entre Relacionam-se

as

diferenas

especializaes

dos

saberes

trabalhos especializados

das
e

das

intervenes
Especificidades dos trabalhos Preservar o que especfico de cada
profissional, reconhecimento das aes

especializados

privativas de cada rea profissional.

Ausncia de autonomia tcnica

Profissional ignora o mbito da autonomia

no qual executa seu trabalho
Independncia na realizao das aes de
modo

reconhecimento

Equipe
agrupamento

pleno

Autonomia tcnica plena

Comunicao

intrnseca

trabalho

com
das

ausncia

de

interdependncias

quando existentes
ao Reconhecimento

da

necessidade

de

comunicao entre os profissionais para a

construo de objetivos comuns e de um
projeto assistencial comum

Projeto assistencial comum

Construo de um projeto assistencial que

Equipe

atenda s necessidades de sade dos

integrao

usurios por meio do dilogo

50

Referencial Terico

Diferenas

tcnicas

entre Relacionam-se

as

diferenas

especializaes

dos

saberes

trabalhos especializados

das
e

das

intervenes
Arguio das desigualdades dos Prtica de arguio no plano tcnico e da
valorao desigual dos diferentes trabalhos

trabalhos especializados
Flexibilidade

na

diviso

do Realizao

de

aes

comuns

aos

profissionais de sade, ex. acolhimento,

trabalho

grupos educativos.
Autonomia tcnica de carter Reconhecimento da interdependncia da
autonomia tcnica entre os profissionais

interdependente

Especificidades dos trabalhos Preservar o que especfico de cada

profissional, reconhecimento das aes

especializados

privativas de cada rea profissional.

Fonte: Adaptado de DAmour (2008), Orchard (2010), Peduzzi (1998 2001).

A comunicao essencial para a prtica colaborativa. o que

mantm a equipe, uma condio necessria para o cuidado do usurio. Por
meio da comunicao os profissionais da equipe combinam seus
conhecimentos de modo interdependente (Propp et al, 2010).
Orchard

(2010)

define

prtica

em

equipe

interprofissional

colaborativa e centrada no paciente (interprofessional patient-centred

collaborative practice) como uma parceria entre profissionais de sade e
paciente na qual este detm o controle sobre seu cuidado e assegurado ao
paciente e aos membros da equipe o acesso a conhecimentos e habilidades
que lhes permitem chegar a um plano de cuidados compartilhado com os
recursos necessrios para sua implementao.
A prtica colaborativa centrada no paciente requer espaos de
encontro dos profissionais, nos quais eles tm a possibilidade de conhecer o
papel de cada um, planejar de forma compartilhada aes e metas para os
pacientes, considerando o ponto de vista de cada profissional, contribuir
com seus conhecimentos e habilidades e reconhecer as responsabilidades e
os papis dos demais profissionais (Orchard, 2010).

Referencial Terico

Percurso
Metodolgico

51

52

Percurso Metodolgico

4.0

PERCURSO METODOLGICO

4.1 TIPO DE ESTUDO

O estudo props analisar o trabalho do enfermeiro na AB, no
contexto das relaes do cotidiano de uma UBS entre trabalhadores das eSF
e eNASF, para conhecer como se d a participao do enfermeiro na
promoo de aes interprofissionais.
Para esse estudo, a orientao metodolgica indicada de natureza
qualitativa, pois permite desvendar processos sociais ainda pouco
conhecidos referentes a grupos particulares (Minayo, 2010).
Segundo Minayo (2010, p. 57) o mtodo qualitativo o que se
aplica ao estudo da histria, das relaes, das representaes, das crenas,
das percepes e das opinies, produtos das interpretaes que os humanos
fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos,
sentem e pensam.
Utilizou-se a estratgia de pesquisa denominada estudo de caso que
segundo Yin (2005) se aplica a investigao de um fenmeno
contemporneo dentro de seu contexto de vida real, especialmente quando
os limites entre o fenmeno e o contexto no esto claramente definidos.
Os estudos de caso podem ser de diferentes tipos, e aqui se optou
pelo estudo de caso instrumental que aquele no qual o caso escolhido
possibilita o conhecimento em profundidade de um tpico ou objeto de
interesse, o caso escolhido, que ao mesmo tempo, nico e particular, mas
que representa vrios outros existentes (Stake, 2000). Tambm foi escolhido
estudar um caso nico, dada limitao de tempo e recursos de uma pesquisa
de mestrado. Contudo, foi feita uma aproximao do campo, descrita a
seguir, para a seleo de um caso que pudesse ser considerado um caso
revelador do fenmeno pesquisado que ainda pouco explorado, como
atesta a reviso de literatura. Foi adotado procedimento de escolha por
aproximao sucessiva, atravs de entrevistas com informantes-chave,
gestores e gerentes considerados conhecedores da realidade loco-regional do
cenrio de estudo, que puderam informar sobre a realidade mais rica para
investigao de campo do presente objeto de estudo.

Percurso Metodolgico

Por se tratar de estudo de caso ser feita a descrio detalhada do cenrio de

estudo mais adiante.

4.2 CENRIO DE ESTUDO

O estudo foi realizado com equipes de uma UBS da regio sul do
municpio de So Paulo. O critrio de escolha dessa regio foi baseado no
conhecimento que o pesquisador tem do local, pois ali realiza sua prtica
cotidiana como profissional desde 2003.
O municpio de So Paulo conta com cinco Coordenadorias
Regionais de Sade (CRS) nas regies norte, sul, sudeste, leste e centrooeste, que so subdivididas em Supervises Tcnicas de Sade (STS).
Sob a responsabilidade da coordenao da CRS-Sul existem 96
UBS, 515 eSF e 30 eNASF desde 2008 (So Paulo, 2013). A Coordenadoria
est subdividida em cinco STS, a STS Campo Limpo, a STS Capela do
Socorro, a STS MBoi Mirim, a STS Parelheiros e a STS Santo AmaroCidade Ademar. A STS Santo Amaro - Cidade Ademar supervisiona 50
servios de sade situados nos Distritos Administrativos (DA) de Pedreira,
Santo Amaro e Cidade Ademar (So Paulo, 2013).
O DA Pedreira possui aproximadamente 144.000 habitantes e conta
com duas Assistncias Mdicas Ambulatoriais (AMA), duas Assistncias
Mdicas Ambulatoriais de Especialidades (AMA E), oito UBS sendo sete
com ESF e uma tradicional, um Centro de Especialidades Odontolgicas
(CEO), um Ncleo Integrado de Reabilitao (NIR) e um Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS) adulto (So Paulo, 2013).
Os equipamentos de sade do DA de Santo Amaro so: um Centro
de Ateno Psicossocial (CAPS) lcool e drogas, um CAPS Adulto, um
CAPS Infantil, Um Centro de Convivncia e Cooperativa (CECCO), um
Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), um Centro de Referncia
DST/AIDS (CR DST/AIDS), um Centro de Testagem e Aconselhamento
em DST/AIDS (CTA DST/AIDS), um laboratrio de anlises clnicas, um
Ncleo Integrado de Reabilitao (NIR) e um Ncleo Integrado de Sade
Auditiva (NISA), um Pronto Socorro, uma Unidade de Referncia Sade do
Idoso (URSI) e trs UBS tradicionais (So Paulo, 2013).

53

54

Percurso Metodolgico

O DA de Santo Amaro, na dcada de 1940, recebeu a instalao de

grandes indstrias e o distrito tornou-se muito prspero, pois era prioridade
de investimento dos governantes. Na periferia de Santo Amaro existiam
algumas fazendas que, devido ao crescimento industrial, foram loteadas,
dando incio a urbanizao e aumento populacional da regio. O DA Cidade
Ademar at 1996 pertencia regio administrativa de Santo Amaro. um
exemplo dessas reas perifricas cujas demandas sociais foram deixadas
para o segundo plano, sofrendo pela falta de investimentos pblico em
sade, educao, asfalto, creches, transportes e condies adequadas de
moradia.
Ao longo desses anos, muitas mudanas aconteceram, as grandes
indstrias da antiga Santo Amaro foram atradas para o interior do
Municpio, dando lugar ao desenvolvimento do setor comercial. Aps a
dcada de 70, o movimento social em Cidade Ademar iniciou a luta por
melhorias na condio de vida dos moradores.
Atualmente cerca de 270.000 pessoas tm acesso aos servios de
sade. O DA Cidade Ademar possui quatro Assistncias Mdicas
Ambulatoriais

(AMA),

uma

Assistncia

Mdica

Ambulatorial

de

Especialidades (AMA E), um CAPS Infantil, duas Unidades de Assistncia

Domiciliar (AD), doze UBS sendo seis eSF, e seis tradicionais e uma URSI
(So Paulo, 2013).
A pesquisa foi desenvolvida em uma UBS de um desses trs DA,
que funciona h aproximadamente 20 anos na regio e h cerca de 10 anos
presta assistncia populao adstrita com a ESF.
A estrutura fsica do servio estudado composta por: recepo, trs
salas de espera, sala de aferio de presso arterial, sala de expurgo e
esterilizao, sala de inalao, sala de medicao, sala de regulao (setor de
agendamento dos usurios para servios especializados), sala da equipe
NASF e sade mental, consultrio de atendimento de demanda espontnea
(usurios que necessitam de atendimento, mas no esto agendados), sala de
vigilncia epidemiolgica, sala de vacinao, sala dos agentes comunitrios
de sade e reunies, sete consultrios (um para cada equipe), sala de sade
da mulher, sala de sade bucal, sala de grupos e reunies (profissionais a

Percurso Metodolgico

nomearam de sala do meio), um vestirio masculino e um feminino, trs

salas administrativas (gerncia, auxiliar de gerncia e uma sala denominada
de sala do SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica), banheiros
masculino e feminino destinado aos usurios, uma copa para funcionrios.
A rea externa tem um espao para a realizao de grupo, no
coberto, o setor de dispensao de medicaes e materiais, e estacionamento
para usurios e profissionais.
Todas as salas de procedimentos, grupos e consultrios tm
computador e os atendimentos so digitados em um programa da prefeitura
municipal de So Paulo denominado MVSIGA. Esse sistema foi elaborado
por uma empresa privada que desenvolve softwares e presta servios de
consultorias voltados para gesto em servios de sade. Todas as aes e
atividades desenvolvidas so digitadas nesse sistema e podem ser
visualizada pelo gestor.
Para viabilizar o atendimento para aproximadamente 20 mil pessoas,
a UBS conta com profissionais administrativos responsveis pela recepo,
pelo agendamento em servios especializados, pelo SIAB (instrumento
gerencial do territrio que permite que a informao seja mais gil,
identificar a produo dos profissionais, monitorar alguns indicadores de
sade e tambm planejar aes de acordo com os problemas identificados).
Assistente da gerncia/chefia, profissionais de limpeza e porteiro que so
contratados por uma empresa terceirizada, assim como o orientador de
pblico.
O orientador de pblico um profissional de nvel mdio que
conhece os fluxos e os servios oferecidos pela UBS. Tem a funo de
receber e direcionar o usurio para o atendimento necessrio e orient-lo
sobre os servios oferecidos pela UBS. Tambm faz a interlocuo entre os
usurios e os profissionais sempre que necessrio.
poca da pesquisa, a UBS contava com sete equipes sade da
famlia, sendo apenas uma incompleta, duas equipes sade bucal e uma
eNASF que desenvolve suas atividades duas vezes por semana na UBS.
A eNASF foi implantada no DA Cidade Ademar em 2008, composta
por dois fisioterapeutas (cada um com jornada de trabalho de 4 horas diria),

55

56

Percurso Metodolgico

dois terapeutas ocupacionais (cada um com jornada de trabalho de 4 horas

diria), um nutricionista, uma fonoaudiloga, uma educadora fsica e uma
assistente social (com jornada de trabalho de 6 horas diria).
Cada equipe de sade bucal conta com uma cirurgi dentista e uma
assistente de sade bucal. A tcnica de sade bucal atende as duas equipes
de sade bucal da UBS. A equipe de sade da famlia composta por um
mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e cinco agentes
comunitrios de sade. responsvel pelo atendimento e acompanhamento
de aproximadamente 880 famlias, com uma mdia de 3,2 componentes,
totalizando aproximadamente trs mil habitantes.
Os

usurios

cadastrados

na

equipe

em

estudo

eram

predominantemente mulheres, na faixa etria entre 20 a 39 anos.

Aproximadamente 15% da populao cadastrada portador de hipertenso
arterial sistmica, cerca de 6% s portador de diabetes, 1,5% gestante,
aproximadamente 1,4% crianas menores de um ano de idade e 99% das
crianas entre sete e 14 anos esto matriculados na escola. Cerca de 90%
dos domiclios possuem rede de esgoto, 99% com coleta de lixo e
abastecimento de gua pelo sistema pblico.
A UBS inicia suas atividades s 7h00 com coleta de exames
laboratoriais at as 8h30. O grupo de atividade fsica estende-se at s 9h00
e o atendimento dos usurios feito mediante consulta agendada at s
8h00, que o horrio em que se iniciam as reunies de equipe de todas as
equipes.
Aps a coleta de exames laboratoriais, tem incio o atendimento
demanda espontnea, a UBS denomina essa atividade de acolhimento aos
usurios, j os profissionais de enfermagem e mdicos denominam de
triagem.
A demanda espontnea so os usurios que chegam UBS por
diversos motivos, alguma doena crnica que descompensou, alguma
queixa aguda (febre, dor, prurido, etc.), em busca de consulta mdica,
procura de informaes sobre laudos, vacina, problemas sociais, solicitando
transporte de ambulncia, e tudo que eles julguem poder encontrar resposta
na UBS.

Percurso Metodolgico

Esses usurios so recebidos pelo orientador de pblico, responsvel

pelo direcionamento do usurio na UBS. Este investiga a necessidade do
usurio e encaminha-o para o local adequado. Por exemplo, se algum
usurio chega querendo tirar dvidas sobre vacinao, o orientador
encaminha-o para sala de vacina. Casos em que o usurio refere querer
passar em consulta e no est agendado, o orientador encaminha-o para o
acolhimento.
O acolhimento ou triagem iniciado pelo auxiliar de enfermagem
que afere os sinais vitais, anota no pronturio o motivo da procura e
encaminha o paciente para atendimento com a enfermeira da superviso do
dia ou com o mdico de apoio (que no tem agenda nesse perodo) de
acordo com o motivo relatado.
Diariamente uma enfermeira responsvel pela superviso dos
servios de enfermagem. Alm de atender os pacientes da demanda
espontnea, a profissional visita todas as salas de procedimentos da UBS e
verifica a quantidade de insumos necessrios para as atividades do dia, a
temperatura das duas cmaras de imunobiolgicos na sala de vacina,
verifica a escala de funcionrios e, caso falte algum, substitui a escala por
outro auxiliar de enfermagem. As enfermeiras tm uma planilha prpria de
controle de todos os auxiliares de enfermagem onde anotam se houve faltas
ou atrasos.
O atendimento de demanda pelos auxiliares de enfermagem inicia-se
s 8h30min e termina por volta das 9h30min. Aps esse horrio, sempre que
alguma pessoa chega solicitando atendimento, a orientadora de pblico vai
at a enfermeira para falar sobre o motivo da procura do usurio.
A mdica de apoio do perodo no tem pacientes agendados e fica
disponvel para atendimento de consultas no programadas de pacientes que
necessitam de atendimento mdico e no tm consulta agendada nessa data.
Apoia as enfermeiras em casos que apresentam alguma dvida ou percebem
que o usurio necessita de avaliao e conduta mdica.
As

demais

enfermeiras

desenvolvem

atividades

domiciliares, grupos educativos e consulta de enfermagem.

de

visitas

57

58

Percurso Metodolgico

As consultas de enfermagem so as atividades predominantes na

agenda semanal da enfermeira. Esta UBS em particular organiza a agenda
semanal do enfermeiro destinando 40% da jornada de trabalho s consultas
programticas para possibilitar o cumprimento do contrato de gesto.
Aps a resoluo do COFEN n 381/2011 (COFEN, 2011) que
resolveu que no mbito da equipe de enfermagem, a coleta de material para
colpocitologia onctica pelo mtodo de Papanicolaou privativa do
enfermeiro e deve ser executado no contexto da consulta de enfermagem foi
necessrio destinar 15% da jornada de trabalho s consultas de sade da
mulher, totalizando 55% das quarenta horas semanais ocupadas por
consultas de enfermagem.
A agenda semanal do enfermeiro prev 20% da jornada de trabalho
destinada superviso de enfermagem, 15% distribudo entre visitas
domicilirias e grupos educativos e 10% para reunies de equipe.
A consulta realizada de acordo com a Resoluo 358/09 do
COFEN (COFEN, 2009) que dispe sobre a Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem (SAE). A SAE um instrumento que permite ao enfermeiro
organizar e executar o processo de enfermagem composto por cinco etapas
inter-relacionadas: anamnese, exame fsico, diagnsticos de enfermagem,
planejamento e implementao do plano de cuidados e evoluo de
enfermagem.
A SMS disponibiliza protocolos de enfermagem que tm a finalidade
de orientar as aes de enfermagem na ateno sade nos diferentes ciclos
de vida de um individuo: sade do adulto, sade da mulher, sade da
gestante e sade da criana.
Os protocolos elaborados para ateno sade da criana possuem
fluxogramas que orientam as aes do enfermeiro frente s doenas
prevalentes na infncia, o que permite ao profissional uma atuao com
maior autonomia em relao identificao e prescrio de tratamentos e
cuidados para 20 doenas mais comuns na infncia.
O atendimento em sade da mulher e pr-natal tambm consta de
protocolos que permitem ao enfermeiro atuar com autonomia ao solicitar
exames laboratoriais, identificar queixas mais comuns que levam as

Percurso Metodolgico

mulheres, gestantes ou no, a procurar o servio de sade, e prescrever

tratamentos e cuidados de acordo com suas necessidades.
Os protocolos de sade do adulto, elaborados para acompanhamento
de portadores de diabetes e hipertenso arterial permitem ao enfermeiro
solicitar exames laboratoriais de rotina. Alm disso, permitem transcrever as
medicaes de uso contnuo prescritas anteriormente pelo mdico, como
frmacos anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais e insulina. Nesses casos,
o enfermeiro no tem autonomia para alterar doses de medicaes ou
introduzir os medicamentos.
No perodo da tarde a procura dos usurios por atendimento
reduzida. A populao orientada sobre a organizao do servio e
procuram por atendimento sempre pela manh. Sendo assim, parte do tempo
da superviso de enfermagem nesse perodo destinada as atividades da
prpria equipe, como por exemplo, verificar os resultados de exames
laboratoriais.
A populao adstrita ao territrio da UBS recebe visitas
domicilirias, consultas e pode participar dos grupos educativos realizados
pelos profissionais. A periodicidade dos grupos varia: diariamente acontece
o grupo de atividade fsica, realizado por uma moradora voluntria, e s
segundas e as sextas-feiras conta com a participao da educadora fsica do
NASF; semanalmente acontece o grupo de tabagismo, com a participao da
equipe de sade bucal, da nutricionista do NASF, da enfermeira da equipe 3
e a mdica da equipe 1; o grupo do p diabtico conta com a participao da
enfermeira da equipe de sade da famlia, fisioterapeuta e educadora fsica
do NASF; o grupo

dos usurios cadastrados no programa de

automonitoramento glicmico (PAMG), sob responsabilidade da enfermeira

da equipe 1 e com a participao eventual dos profissionais do NASF; o
grupo de gestantes subdividido pela idade gestacional (primeiro, segundo
e terceiro trimestres) com participao da nutricionista da fonoaudiloga e
da fisioterapeuta do NASF, respectivamente, e da enfermeira da equipe 2; o
grupo de bebs de trs, cinco e quinze meses, com a participao,
respectivamente, da terapeuta ocupacional, com o objetivo de detectar
precocemente algum dficit de desenvolvimento, da nutricionista para

59

60

Percurso Metodolgico

orientar as mes quanto introduo de outros alimentos aos seis meses de

vida da criana e da fonoaudiloga para orientao em relao ao incio da
fala, esse grupo tambm tem a participao de uma das enfermeiras das
equipes; grupo de odonto-beb, do qual participam os profissionais da sade
bucal.
Quinzenalmente so realizados grupos de artesanato, pela terapeuta
ocupacional do perodo da tarde e uma ACS; o grupo de memria, realizado
pela fonoaudiloga do NASF; o grupo de reeducao alimentar adulto e
infantil, realizado pela nutricionista e pela educadora fsica do NASF e o
GEARA.
O GEARA que significa grupo educativo, assistencial e resolutivo
na rea, realizado de acordo com a necessidade de cada eSF e na equipe de
estudo a frequencia quinzenal.
Inicialmente quando o GEARA foi proposto s equipes, ele poderia
ser ajustado conforme as necessidades dos moradores, o objetivo principal
era aumentar o acesso do usurio ao servio de sade por meio da eSF, de
modo que o agendamento de consultas no ficaria sob a responsabilidade do
ACS. Os usurios que necessitassem de uma consulta, laudo ou esclarecer
alguma dvida poderiam comparecer a esse grupo.
P GEARA realizado pela equipe 1, equipe pesquisada, em um
salo de uma igreja, participam todos os agentes comunitrios (atualmente
quatro ACS porque a ACS mais antiga que trabalhava h 11 anos na UBS
pediu demisso) um auxiliar de enfermagem, a mdica e a enfermeira. Os
ACS organizam as pessoas para o atendimento de acordo com a ordem de
chegada e atendimentos prioritrios (idosos, gestantes, portadores de
necessidades especiais e mes com criana de colo), a auxiliar de
enfermagem afere a presso arterial de cada participante (busca ativa de
hipertenso) e a mdica e a enfermeira atendem os pacientes conforme o
horrio de chegada.
A UBS tambm realiza mensalmente o grupo de sade do homem,
sob responsabilidade da mdica equipe 7, e o grupo de pele, sob
responsabilidade da uma mdica equipe 3.

Percurso Metodolgico

4.2.1 Procedimentos de seleo da UBS e da equipe de ESF

A seleo da UBS de estudo foi feita com base em entrevistas
realizadas com a coordenadora dos cinco NASF que atua na regio de
estudo, com a supervisora da assessoria tcnica de enfermagem da OS e
com as gerentes das duas UBS que resultaram das indicaes feitas nas duas
entrevistas antes referidas.
Essa estratgia de seleo do servio a ser pesquisado considera que
a

coordenadora

tem

conhecimento

significativo

da

dinmica

de

funcionamento das eNASF nas diversas UBS, bem como a supervisora da

assessora tcnica.
Foi solicitado que a coordenadora dos NASF indicasse aquele
considerado mais integrado com as eSF s quais est vinculado,
considerando os seguintes critrios: NASF que atue h no mnimo um ano
na UBS, com realizao de reunies regulares com as eSF, e que conte com
a participao regular dos enfermeiros nas reunies. A coordenadora
indicou um NASF que corresponde aos critrios definidos, o que resultou na
seleo das trs UBS vinculadas.
Aps o conhecimento das UBS, apontadas pela coordenadora, a
pesquisadora solicitou que a supervisora da assessoria tcnica indicasse
algumas UBS em que as enfermeiras das equipes atuavam h no mnimo um
ano e eram consideradas com melhor interao com o NASF e com a
prpria equipe. A supervisora indicou cerca de quatro UBS, dentre elas,
duas coincidiram com a indicao da coordenadora do NASF.
A partir dessas indicaes foram entrevistadas as gerentes das duas
UBS indicadas por ambas entrevistadas. Uma das UBS apresentou grande
rotatividade de profissionais, principalmente do profissional mdico e, na
UBS que foi escolhida para o estudo, os profissionais atuavam por um
perodo maior de trabalho na mesma equipe.
Em seguida, foi realizada entrevista com a gerente da UBS
selecionada para solicitao de sua autorizao para o estudo e indicao da
eSF e de sade bucal que considerava mais integradas em relao ao NASF
e cuja enfermeira fosse reconhecida como atuante nas articulaes entre as
equipes.

61

62

Percurso Metodolgico

Esses critrios de indicao foram utilizados porque se buscou

estudar um caso exemplar em que fosse possvel encontrar evidncias do
fenmeno estudado - a participao do enfermeiro na articulao das aes
interprofissionais.
A gerente da UBS selecionada indicou duas equipes que
correspondiam aos critrios definidos, porm em uma delas o mdico estava
afastado por doena. Sendo assim, foi escolhida a equipe um para o estudo.

4.2.2 Caracterizao da equipe de estudo

A equipe de estudo havia sido foi formada aproximadamente dois
anos antes, a partir de uma reestruturao do territrio de abrangncia da
UBS. Os cinco agentes comunitrios de sade (ACS) e a mdica eram das
outras equipes que j existiam na UBS, a enfermeira e os auxiliares de
enfermagem trabalhavam em outra UBS da mesma OS e foram transferidos
para essa UBS para integrar a nova equipe.
Tempo
de
Tempo de trabalho
Tempo de trabalho
Formao

Categoria

Idade

profissional

(anos) Escolaridade Especializao (anos)

(anos)

(anos)

ACS 1

27

Mdio

No se aplica

2,5

ACS 2

23

Superior

No se aplica

no se aplica

11

2,5

2,5

na

na

UBS equipe

Superior
ACS 3

46

incompleto
Mdio

ACS 4

26

incompleto

No se aplica

41

Mdio

No se aplica

No se aplica

2,5

2,5

2,5

2,5

ACS 5
Auxiliar

de

enfermagem 1
Auxiliar

de

enfermagem 2

Superior em
31

curso

Sade
Enfermeira

32

Superior

Mdica

Famlia

Sade
34

Superior

da

da

Famlia

Quadro 1 Caracterizao da equipe de estudo.

Percurso Metodolgico

No inicio de 2011, a enfermeira props uma reunio com todos os

profissionais da equipe para planejar as atividades e as metas de trabalho
para o ano seguinte. O encontro contou com a participao de todos os
membros da equipe. No incio de 2012, houve nova reunio de avaliao
das aes propostas em 2011 e em 2013 isso ainda no aconteceu a reunio.
A equipe possui vrios instrumentos que permitem o monitoramento
das condies de sade dos usurios. Por exemplo, uma planilha de controle
de acompanhamento de crianas menores de 2 anos, outra para o controle de
hipertenso e diabetes, com clculo de risco cardiovascular de Framingham,
planilha de usurios atendidos pelo NASF, de gestantes com exames
laboratoriais colhidos, controle de remdio em casa, de usurios idosos que
no so prioridades do programa e de risco social de acordo com a escala de
Coelho. Todas essas planilhas permitem que equipe planeje as intervenes
que sero implementadas no territrio adstrito.
Com a finalidade de compartilhar as experincias da equipe, a
mdica e a enfermeira desenvolveram um trabalho cientfico para apresentar
esses instrumentos de monitoramento e acompanhamento dos usurios no
IV Congresso Paulista de Medicina de Famlia e Comunidade.
4.2.3 Caracterizao do NASF da UBS
O NASF comeou as atividades nesta UBS em 2008. Inicialmente
todos os profissionais foram contratados com jornada de trabalho de 40
horas semanais, aps alguns meses, a jornada de trabalho dos profissionais
de fisioterapia e terapia ocupacional foi reduzida para 20 horas semanais e
foi necessria a contratao de mais um profissional de cada uma dessas
categorias. O assistente social tambm teve sua jornada de trabalho reduzida
para 30 horas semanais, mas no houve contratao de outro profissional.
Os profissionais do NASF realizam atendimentos individuais aos
usurios do servio e desenvolvem aes em conjunto com os profissionais
da UBS, grupos educativos, visitas domiciliares e consultas compartilhadas.
A educadora fsica, a fisioterapeuta e uma das enfermeiras desenvolveram
um instrumento de avaliao do p dos portadores de diabetes que ser
implantado nas demais UBS sob a gesto da OS.

63

64

Percurso Metodolgico

4.2.4 Modelo de gesto das UBS na regio de estudo

Na regio de estudo, regio sul, a gesto das UBS feita por uma
OS que constitui um modelo de organizao pblica no estatal destinada a
absorver atividades que podem ser publicizadas como, por exemplo,
servios de educao, pesquisa cientfica, cultura e sade. A publicitao
uma estratgia da Reforma do Estado, em que o setor pblico no estatal
passa a responsabilizar-se pela execuo de servios que no envolvem o
exerccio do poder do Estado, porm devem ser subsidiados pelo Estado
(Brasil, 1998).
A OS uma forma de propriedade pblica no estatal, constituda
por associaes civis sem fins lucrativos, que no so propriedade de
nenhum indivduo ou grupo e esto orientadas diretamente para o
atendimento do interesse pblico (Brasil, 1998).
A implementao de OS uma estratgia do Plano Diretor da
Reforma do Aparelho de Estado (PDRAE) que iniciou na dcada de 1990
(Brasil, 1998). O Estado compreende uma estrutura organizacional com trs
poderes (Legislativo, Executivo e Judicirio), em seus trs nveis (Unio,
Estados e Municpios).
O PDRAE surgiu como uma resposta para a superao da crise de
rentabilidade do setor produtivo iniciada na dcada de 70. A crise do
petrleo atingiu o Pas dando incio a uma crise fiscal que se tornou mais
clara a partir da segunda metade da dcada de 80. Nesse perodo, o Estado
brasileiro concentrava e centralizava funes, a proposta da reforma era
redefinir o papel do Estado que deixaria de ser executor e tornar-se-ia um
Estado regulador e transferidor de recursos (Seixas, 2003).
Nesse quadro iniciou-se um processo de publicizao que
compreende a produo de bens pblicos por entidade no estatal sem fim
lucrativo. Trata-se de uma parceria entre Estado e sociedade e tais entidades
so capazes de responder s demandas sociais com maior agilidade,
qualidade e eficincia por no serem sujeitas burocracia decorrente da
aplicao das normas burocrticas do Estado apresentam maior autonomia
(Brasil, 1998).

Percurso Metodolgico

A implantao das OS ocorreu por meio da Medida Provisria n

1.591, de 9 de outubro de 1997, e foi validada pela Lei n 9.637, de 15 de
maio de 1998, que criou o Programa Nacional de Publicizao e disps
sobre a qualificao de entidades como as OS. Segundo ele, as organizaes
com pretenso de se transformar em OS devem realizar um plano
estratgico de reestruturao e desenvolvimento institucional para construir
a base para o Contrato de Gesto (Seixas, 2003).
O contrato de gesto tem a finalidade de definir objetivos, metas e
indicadores a serem observados na avaliao de desempenho dessas
organizaes. Alm disso, tambm estabelece responsabilidades, nesse caso,
da SMS-SP na transferncia de recursos financeiros e cooperao tcnica
para alcanar os resultados esperados (Barbosa, Elias, 2010).
O contrato vigente (Contrato de Gesto n 005/2008 NTCSS-SMSG) tem por objetivo a operacionalizao da gesto, apoio gesto e
execuo pela OS contratada das atividades e servios da regio, descrita
em seis anexos.
O Anexo Tcnico I versa sobre a gesto das unidades da rede
assistencial bsica, descreve as atividades que devem ser prestadas para as
famlias cadastradas na rea de abrangncia da UBS, alm de definir o plano
de trabalho que inclui o nmero de equipes e o nmero de profissionais e
tambm a mdia mensal de atividade esperada das unidades geridas pela
OS. De acordo com o plano de trabalho, esperado que uma UBS com seis
equipes completas realize mensalmente 4.800 visitas domicilirias, 1.920
consultas mdicas e 922 consultas de enfermagem. O plano de trabalho e as
atividades so acompanhados mensalmente por meio dos indicadores de
produo. Especificamente para os enfermeiros est prescrita a seguinte
distribuio de atividades e respectivo percentual: consulta de enfermagem
55% da jornada de trabalho semanal, superviso 20%, reunies de equipe
10% e visitas domiciliares e grupos educativos 15%.

4.3 SUJEITOS DE PESQUISA

65

66

Percurso Metodolgico

Os sujeitos do estudo foram os profissionais da eSF 1, Sade Bucal e

do NASF que foram selecionados com base na estratgia e critrios j
referidos, respeitando os aspectos ticos da pesquisa.
Foram observadas as aes interprofissionais dos profissionais do
NASF: educadora fsica, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
assistente social; mdica, enfermeira, dois auxiliares de enfermagem, 4 ACS
da equipe 1 e a enfermeiras das equipes 2,4 e 6.
Foram entrevistados 16 profissionais: uma educadora fsica, uma
nutricionista, uma terapeuta ocupacional, uma fisioterapeuta, uma assistente
social, uma mdica, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem, quatro
ACS, uma cirurgi-dentista, uma tcnica em sade bucal e uma auxiliar de
consultrio dentrio.

Percurso Metodolgico

4.4 ASPECTOS TICOS DA PESQUISA

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP Universidade de So Paulo
(Processo N 05531412.0.0000.5392) e pelo Comit de tica em Pesquisa
da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo (Processo N58/12*).
O Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de
So Paulo (CEP-SMSSP) orienta que o projeto seja enviado para avaliao
juntamente com um documento de autorizao da Coordenadoria Regional
de Sade para a realizao da pesquisa condicionada apresentao de
parecer de aprovao do CEP-SMSSP par incio da coleta de dados.
O perodo compreendido entre o envio do projeto de pesquisa
Coordenadoria Regional de Sade para solicitar autorizao e a devoluo
do projeto aprovado pelo CEP foi de cinco meses.
Os sujeitos da pesquisa foram devidamente informados sobre o
objetivo do estudo, antes do incio da coleta de dados por meio da entrevista
e da observao. Foi-lhes esclarecido que os dados obtidos sero utilizados
exclusivamente com a finalidade de pesquisa e ser respeitado o anonimato
de cada sujeito.
Os profissionais que aceitaram participar do estudo assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice 3) a fim de garantir
o cumprimento das questes ticas da pesquisa que envolve seres humanos,
segundo resoluo 466 de 2012.
Tambm foi solicitado autorizao da Unidade Bsica de Sade para
realizao da pesquisa (Apndice 4).

4.5 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS

O trabalho de campo uma etapa essencial da pesquisa qualitativa.
No campo, os objetos de estudo constituem parte de uma relao de
intersubjetividade, de compromisso e confiana entre o pesquisador e os
sujeitos de pesquisa (Minayo, 2008; Minayo 2010).
Seguindo a tcnica de triangulao de mtodos, para esse estudo
foram utilizados dois procedimentos complementares para a coleta de

67

68

Percurso Metodolgico

informaes: observao direta e entrevista individual semi-estruturada,

com base na tcnica do incidente crtico.
A tcnica de triangulao permite abranger a mxima amplitude na
descrio, explicao e compreenso do foco de estudo e as informaes
obtidas por essas duas fontes referidas oferecem condies para uma anlise
com vistas obteno de inferncias confiveis e vlidas sobre o fenmeno
estudado (Trivios, 2011, p. 138).
Optou-se pela observao e a entrevista como mtodos de pesquisa
de campo (Denzin, Lincoln, 2000), pois o objeto de estudo diz respeito
participao do enfermeiro nas aes interprofissionais na UBS, o que
requer acompanhar o cotidiano de trabalho das equipes, as aes que
realizam e as suas interface e conexes, bem como a interao que se
estabelece entre os profissionais e destes com os usurios.
Entendeu-se que reconhecer a participao do enfermeiro nas aes
interprofissionais na UBS decorreria, sobretudo da apreenso de interfaces e
conexes entre as aes dos diferentes profissionais e, por isso, optou-se por
iniciar a coleta de dados e priorizar a observao direta.
O mtodo de observao direta tem uma longa tradio na pesquisa
qualitativa, em particular a observao participante, que caracteriza os
estudos etnogrficos (Denzin, Lincoln, 2000; Halloway, 2005). Contudo,
neste estudo, refere-se observao direta por ter se realizado a observao
em um recorte especfico do cotidiano de trabalho das equipes da UBS
pesquisada com base em roteiro, apresentado a seguir, que serviu como guia
da observao direta em campo (Apndice 1). Tambm se optou por um
tempo delimitado de observao com base no critrio de saturao.
As questes relacionadas amostra, ou seja, a extenso das situaes
observadas e ao tempo de observao, so um desafio na utilizao desse
mtodo, pois sempre podero surgir elementos novos e por isso, em tese,
quanto maior o tempo, mais amplo o material emprico coletado. A questo
central aqui como definir que o material coletado rico o suficiente para a
compreenso do objeto de estudo tal como foi delineado na pesquisa em
curso.

Percurso Metodolgico

Nesse sentido, embora no seja plenamente satisfatria, como

analisa Halloway (2005), a melhor resposta que pode ser oferecida o
critrio de saturao, que consiste na avaliao e no julgamento que o
pesquisador faz de que o entendimento mais especfico do fenmeno de
estudo seria improvvel com o prolongamento da sua permanncia em
campo. Tambm h de se considerar que o estudo tem um tempo finito para
seu desenvolvimento, particularmente em se tratando de um mestrado.
Portanto, o planejamento e a execuo cuidadosa da coleta de dados e a
adoo criteriosa da saturao permitem definir de forma fundamentada o
momento de trmino da observao direta.
A observao permitiu que a pesquisadora conhecesse a dinmica de
trabalho da equipe pesquisada e sua interao com a equipe do NASF.
Tambm permitiu definir de forma mais fundamentada os profissionais a
serem convidados para a entrevista, pois se buscou reconhecer aqueles que
mostravam maior interao com os demais profissionais da equipe e do
NASF (Flick, 2009).
Foi utilizado um roteiro (Apndice 1) para a realizao da
observao direta das atividades desenvolvidas pela eSF, em especial em
sua interao com os profissionais da eNASF, com o registro detalhado das
atividades, fluxos, profissionais e usurios envolvidos e dilogos entre os
participantes das atividades. Tambm foram observadas as reunies de
trabalho tanto as reunies da equipe de sade da famlia com as reunies
desta com o NASF.
Na fase de observao foram priorizados os perodos da semana em
que a eNASF estava na UBS de estudo. Tambm foi feita observao direta
em outros perodos da semana para contemplar as demais atividades da
equipe estudada. Na observao tambm foi dada prioridade ao
acompanhamento das atividades da enfermeira da equipe de estudo e sua
interao com outros profissionais.
As observaes foram realizadas entre os dias 4 de fevereiro a 11 de
junho de 2013 sendo um total de 13 visitas UBS resultando 37 horas de
observao, variando entre 1 hora e 6 horas.

69

70

Percurso Metodolgico

Inicialmente a presena da pesquisadora no campo causou apreenso

tanto na pesquisadora quanto nos trabalhadores, pois a observadora era
estranha ao servio e estava no papel de pesquisadora, mas tambm era
trabalhadora de outra UBS da mesma OS. Alguns trabalhadores relataram
sentirem-se inicialmente vigiados, mas ao serem esclarecidos sobre o
objetivo da pesquisa e a necessidade da tcnica de observao, mostraramse menos preocupados, o que facilitou a insero da pesquisadora no campo.
O registro foi feito em caderno de campo no qual a pesquisadora
tambm anotou suas impresses pessoais acerca da observao. No mesmo
dia os registros foram transcritos em computador e complementados com as
lembranas que a pesquisadora tinha dos eventos observados.
A observao foi complementada com entrevistas com profissionais
das duas equipes acompanhadas mais de perto na fase de observao direta
para investigar os significados e as experincias que os partcipes do
cotidiano de trabalho observado atribuam ao que se constituiu como objeto
de estudo: a participao da enfermeira nas aes interprofissionais na UBS,
em particular nas interfaces entre a equipe da ESF e o NASF.
Utilizou-se entrevista semi-estruturada com base na tcnica de
incidente crtico (TIC). A utilizao da TIC considerada muito til para a
enfermagem ao elucidar comportamentos relacionados prtica (Peterson,
Carvalho, 2011). Foi proposta por John C. Flanagan quando participou do
Programa de Psicologia da Aviao da Fora Area dos Estados Unidos,
durante a II Guerra Mundial, com o objetivo de desenvolver procedimentos
para selecionar e classificar tripulaes (Flanagan, 1973).
Segundo Flanagan (1973), a TIC consiste em um conjunto de
procedimentos para coleta de observaes diretas do comportamento
humano, de maneira a facilitar sua utilizao potencial na soluo de
problemas prticos e no desenvolvimento de princpios psicolgicos amplos.
Um incidente qualquer atividade humana observvel que seja
completa em si mesma para permitir inferncias e previses a respeito da
pessoa que executa o ato. Para ser considerado crtico, o incidente crtico
deve ocorrer em uma situao onde a inteno do ato parea clara ao

Percurso Metodolgico

observador, e suas consequncias sejam definidas de modo suficiente para

deixar poucas dvidas no que se refere a seus efeitos (Flanagan, 1973).
A aplicao da TIC permite captar valores, fatores culturais,
emoes e experincias de indivduos que vivenciaram determinada
situao, que originou um comportamento e uma consequncia. Esses trs
componentes - situao, comportamento e consequncia, so fundamentais
para caracterizar um incidente crtico.
Esses trs componentes tambm so utilizados como categorias de
anlise dos incidentes crticos, o que caracteriza a TIC no apenas como
mtodo de coleta de dados, mas tambm como tcnica de anlise de dados
em pesquisas qualitativas (Ribeiro et al, 2012). Alguns autores utilizam a
TIC apenas para coleta de dados, dando preferncia anlise qualitativa
segundo Bardin (2011), visto que Flanagan no prope um mtodo
especfico para anlise de dados (Ribeiro et al, 2012; Simes, Garrido,
2007; Peterson, Carvalho, 2011; Andraus, Faria, Souza, 2007).
Segundo Flanagan (1973), a coleta de dados pode ser viabilizada por
meio de entrevistas individuais, grupos focais, envio de questionrio por
correio ou internet, e relatrios ou formulrios registrados no momento em
que ocorre o incidente.
O uso da TIC pela enfermagem possibilita anlise aprofundada de
fatores que interferem diretamente no cuidado prestado, e tambm fortalece
a construo do conhecimento da enfermagem e qualidade da assistncia
sade (Ribeiro et al, 2012).
Este estudo fez uso da TIC para coleta de dados por meio de
entrevista individual utilizando um roteiro (Apndice 2). Este composto
por duas partes: a primeira, para a identificao do participante e a segunda,
contendo as questes a serem investigadas na entrevista. O participante foi
convidado a descrever detalhadamente duas situaes, sendo uma em que
foi observado o enfermeiro fazendo articulao interprofissional e outra em
que o participante observou que o enfermeiro poderia ter feito articulao
interprofissional e no fez, descrevendo o que aconteceu antes e
imediatamente aps a situao.

71

72

Percurso Metodolgico

As entrevistas foram realizadas entre os dias 29 de abril e 20 de maio

de 2013 com os profissionais da eSF e eNASF e da sade bucal. Os
profissionais escolheram a data, o horrio e o local de sua preferncia e
conforme sua disponibilidade. Apenas um profissional do NASF agendou a
entrevista em outra UBS em que atua devido indisponibilidade de sua
agenda na UBS de estudo; os demais foram entrevistados na prpria UBS.
Foi realizado um total de 6 horas de gravao sendo em mdia 20 minutos
cada uma, variando entre 12 minutos e 30 minutos. As entrevistas foram
agendadas pessoalmente aps a ltima visita de observao e algumas foram
reagendadas pela indisponibilidade do prprio entrevistado.
Alguns

profissionais

que

foram

entrevistados

apresentaram

dificuldade em descrever as situaes vivenciadas. Mesmo provocados pela

entrevistadora que os estimulava a recordar os casos e descrev-los com
riqueza de detalhes, o entrevistado mantinha descries superficiais. Outros
profissionais que foram entrevistados tiveram dificuldade em compreender
o propsito do estudo, relatando suas boas relaes interpessoais com os
colegas de trabalho, ressaltando as qualidades profissionais e pessoais dos
demais profissionais. Outro apresentou problemas de sade no dia da
entrevista, no concordou em reagendar a entrevista. Desse modo, a
indisposio fsica do profissional foi considerada um fator que interferiu na
qualidade do relato.

4.6 ANLISE DOS DADOS

As informaes coletadas pelo pesquisador nas observaes foram

imediatamente registradas pela pesquisadora em arquivo eletrnico. As
entrevistas foram transcritas integralmente por outra pessoa com experincia
em transcrio de material de pesquisa passaram por conferncia de
fidelidade pela pesquisadora. Para o tratamento dos dados foi utilizada a
tcnica de anlise de contedo. Segundo Minayo (2008), essa tcnica de
pesquisa permite tornar replicveis e vlidas inferncias sobre determinado
contexto por meio de procedimentos especializados e cientficos. Existem

Percurso Metodolgico

diversas modalidades de anlise de contedo e neste estudo foi utilizada a

anlise temtica.
A anlise temtica considerada apropriada para pesquisa
qualitativa em sade e consiste em descobrir os ncleos de sentido que
fazem parte de uma comunicao cuja frequncia ou presena signifiquem
alguma coisa para o objeto e os objetivos do estudo escolhido (Minayo,
2008).
Bardin (2011) prope um modelo de organizao da anlise em trs
diferentes fases: a pr-anlise, a explorao do material e o tratamento dos
resultados, a inferncia e a interpretao. A pr-anlise tem o objetivo de
organizao do material e tornar as ideias iniciais operacionais e
sistematizadas, E essa fase possui trs misses; a escolha dos documentos a
serem submetidos anlise, formulao de hiptese e objetivos e elaborao
de indicadores que fundamentem a interpretao final. Vale lembrar que
esses elementos no necessariamente devem seguir uma ordem cronolgica,
embora estejam ligados uns aos outros (Bardin, 2011).
Inicialmente foi realizada a leitura flutuante do material emprico
para estabelecer contato com o material produzido, deixando-se invadir por
impresses e orientaes. Desse modo, a leitura tende a se tornar mais
precisa em funo das hipteses emergentes.
Na segunda fase, de explorao do material, foi realizada a anlise
vertical que compreende leitura reiterada de cada uma das observaes
com a finalidade de compreender as peculiaridades de cada uma e ento
eleger ncleos de sentido a partir dos registros. A partir da foi realizada a
codificao que consistiu em transformar os dados brutos do texto em
unidades de significao que emergiram do texto analisado de acordo com
critrios relativos ao referencial terico (Bardin, 2011).
Aps a anlise vertical foi realizada a anlise horizontal do conjunto
das observaes e definidas as categorias empricas que expressam
significados e caractersticas do objeto de estudo.
O mesmo procedimento foi realizado com o material emprico das
entrevistas, leitura vertical seguida de leitura horizontal.

73

74

Percurso Metodolgico

Finalmente procedeu-se a terceira etapa de anlise, em que a

pesquisadora props inferncias e interpretaes com base no referencial
terico conceitual adotado: processo de trabalho (processo de trabalho em
sade e processo de trabalho de enfermagem) trabalho em equipe e prtica
colaborativa interprofissional, integralidade da sade e ateno bsica.
Neste estudo, a triangulao consistiu em confrontar os resultados da
anlise das observaes e das entrevistas de forma complementar. Por meio
desse mtodo de triangulao, a pesquisadora buscou superar algumas
limitaes do estudo ao encontrar coincidncias e contradies entre os
relatos de entrevistas e informaes obtidas na observao em que foi
possvel constatar a consistncia das evidncias.

Resultados

76

Resultados

5 RESULTADOS
Os resultados so apresentados em duas sees: na primeira so
descritos os resultados das anlises das observaes e na segunda, os
resultados das anlises das entrevistas, especialmente dos relatos dos
incidentes crticos com base nos objetivos especficos. Contudo, antes ser
apresentada uma caracterizao dos sujeitos de pesquisa, em particular dos
que participaram das entrevistas.
Dentre os profissionais entrevistados, 87,5 % so do sexo feminino,
a faixa etria mdia foi 34,3 anos, variando entre 23 e 51 anos. De nove
profissionais com formao superior, oito possuam ps-graduao. Os
profissionais de nvel mdio, cinco possuem ensino mdio completo. Dentre
esses, um est cursando graduao em enfermagem.
O tempo mdio de formao dos profissionais graduados
entrevistados foi de 11,4 anos variando entre 4 e 28 anos. O tempo mdio de
trabalho dos entrevistados nessa UBS de 5 anos com variao entre 1 e 22
anos. Todos so contratados sob-regime da Consolidao das Leis de
Trabalho (CLT), a jornada de trabalho varia entre 20 a 40 horas semanais, a
fisioterapeuta e a terapeuta ocupacional so contratadas por 20 horas
semanais, a assistente social contratada com 30 horas semanais e os
demais profissionais so contratados com jornada de trabalho de 40 horas
semanais.

Resultados

Quadro 3 Caracterizao dos entrevistados

tempo
Idade
Profisso
Auxiliar

Sexo

de Tempo (anos)

Especializao

formao

(anos) (anos)

No se Trajetria
UBS

Equipe Sim No aplica

de

Enfermagem
um

Cursa
F

31

41

ACS*

27

ACS*

23

ACS*

26

Auxiliar

escolar

enfermagem

de

Enfermagem

Cursa aux enf

Superior

em

RH

Pedagogia
ACS*

46

11

incompleta
Especializao
em Sade da

Enfermeira

32

Famlia
Especializao
em Sade da

Mdica
Tcnica

34

32

Famlia

de

Saude Bucal

1
Esp

.em

pediatria,
sade pblica
e
Dentista

51

28

22

Nutricionista

sade

da

famlia
Esp.

em

nutrio
F

37

15

funcional
Esp

em

neurologia

promoo em
Fisioterapeuta F

27

34

12

sade

Assistente
Social

Esp.

em

reabilitao
Educadora
Fsica

cardaca
F

30

gerontologia
Esp sade da
mulher

Terapeuta
Ocupacional

44

17

mestrado

em

ciencia

da

religio

77

78

Resultados

5.1 RESULTADOS DA ANLISE DAS OBSERVAES

5.1.1 Aes interprofissionais nas quais o enfermeiro

participa
A anlise das observaes permitiu identificar oito tipos de aes
interprofissionais nas quais o enfermeiro participa, com as caractersticas
descritas a seguir:
Consulta compartilhada: Aes clnicas realizadas por dois
ou mais profissionais, simultaneamente, com o objetivo de responder s
demandas do usurio que propiciam troca de saberes, responsabilidades
mtuas, na presena do usurio.
Consulta de enfermagem que se desdobra em consulta
compartilhada: Consulta de enfermagem na qual o enfermeiro reconhece a
necessidade de complementar sua ao com a interveno de outro
profissional da UBS e que se desdobra em aes clnicas realizadas por dois
profissionais, na presena do usurio.
Espao de troca/ oportunidades de articular aes: momentos
em que os profissionais tm a oportunidade de estabelecer trocas de saberes,
experincias e dvidas e articular aes em conjunto que podem ocorrer
com datas e locais pr-estabelecidos (reunies formais) ou em espaos
informais sem agendamento prvio.
Discusso de dvidas: ao que se d a partir de um
atendimento

no

qual

os

profissionais

envolvidos

assumem

corresponsabilidade por meio de suas aes e trocas de conhecimentos, sem

a presena do usurio/paciente.
Atendimento compartilhado: ao realizada por dois ou mais
profissionais, simultaneamente, com o objetivo de atender as demandas do
usurio e que compreende visitas domicilirias e grupos educativos.
Encaminhamento pela enfermeira para outros profissionais da
UBS: situao em que a enfermeira no dispe de recursos para responder
s necessidades de sade do usurio e direciona-o para ser atendido por
outro profissional

Resultados

Coordenao do cuidado: ao que busca proporcionar o

seguimento do usurio no sistema, acompanhar o uso de outros pontos do
sistema e manter o vnculo e a responsabilidade pelo cuidado, alm de
encaminhar para outro servio quando necessrio.
Encaminhamento de outros profissionais da UBS para a
enfermeira: situao em que outro profissional da UBS no dispe de
recursos para responder s necessidades de sade de usurio e o direciona-o
para o atendimento com enfermeira
O conjunto de observaes realizadas mostrou que o enfermeiro
participa das aes interprofissionais acima referidas, com predomnio das
consultas compartilhadas, com mdico ou com outros profissionais do
NASF. Tambm participa de consulta de enfermagem que se desdobra em
consulta compartilhada e discusso de dvidas. As trs atividades
caracterizam-se como consultas individuais.
Outra ao interprofissional na qual o enfermeiro tambm participa
a que foi denominada espao de troca/oportunidade de articular aes que
podem ser formal, em reunies pr-agendadas, ou informal em situaes de
interao fora de reunies formais.
O atendimento compartilhado e aes de encaminhamentos que so
os encaminhamento pela enfermeira para outros profissionais da UBS,
encaminhamento de outros profissionais da UBS para a enfermeira e
coordenao do cuidado foram aes observadas em um nmero reduzido
de situaes.
Embora a anlise tenha sido feita com base em metodologia
qualitativa, portanto utilizando os procedimentos de anlise temtica de
Bardin (2011) e as categorias analticas do quadro terico que sero
abordadas a seguir na discusso dos resultados, optou-se por apresentar os
resultados tambm segundo a distribuio por categorias empricas, dada a
presena expressiva de uma das categorias que foi predominante, a consulta
compartilhada (Grfico 1).

79

80

Resultados
Grfico 1 Distribuio das aes interprofissionais nas quais o enfermeiro
participa na unidade bsica de Sade

Como apresentado acima, identificou-se a presena expressiva da

ao interprofissional relacionada consulta individual, com predomnio da
consulta compartilhada, como mostra o registro no caderno de campo da
pesquisadora:
A criana e a me entram no consultrio e relata que a criana acorda de
madrugada chorando com dores nas pernas e ela tem fazer massagem at a menina dormir
novamente, refere que a criana tem p chato e joelho em x, ela cai muito e me supe que
esse seja o motivo. A fisioterapeuta avalia a criana e orienta a me, a enfermeira questiona
se a criana faz alguma atividade fsica, me relata que ela j esta matriculada na escola de
natao aguardando ser chamada. Fisioterapeuta orienta o uso de calados fechados, orienta
os benefcios de atividade fsica reforando as orientaes da enfermeira. Enfermeira
orienta a me a observar a criana e se as dores no melhorarem retornar com a equipe. A
enfermeira tambm discute com a fisioterapeuta e a me a possibilidade de uma avaliao
com a nutricionista, segundo a enfermeira, em uma reunio, a nutricionista comentou sobre
alguns alimentos que causam dores, principalmente alimentos derivados do leite,
enfermeira tambm orientou coloc- La para urinar antes de dormir, pois crianas
confundem as dores e s vezes pode ser vontade de fazer xixi.

A enfermeira reconhece a interdependncia de suas aes como

membro da equipe, um agente de distribuio e convergncia de
informaes, foi orientada pela nutricionista sobre alimentos que podem
contribuir para a dor e orientou a me durante o atendimento. Aqui se
observa que o profissional do NASF faz matriciamento no sentido de
educao permanente da eSF. A fisioterapeuta trabalha no perodo da tarde

Resultados

(jornada de trabalho de 4h/dia) e no participa de reunies entre eSF e

eNASF, de modo que a enfermeira compartilha orientaes e hipteses
sobre as necessidades de sade do usurio e famlia pertinentes a outro
profissional, neste caso, a nutricionista.
A consulta compartilhada tambm pode surgir a partir de uma
discusso de dvidas. Uma situao que se destacou foi o caso da mdica
solicitando avaliao da enfermeira durante a sua consulta, relatado a seguir:
Aps o grupo, a mdica (que no da equipe de estudo) que est no atendimento
de demanda solicita que a enfermeira avalie uma criana. Segundo a me, essa criana
ficou com alterao na pele aps a vacinao. A mdica relata estar com dvidas se
reao vacinal ou alguma reao alrgica. A enfermeira avalia e observa que a alterao
no efeito adverso da vacina que a criana recebeu, pergunta se a me introduziu algum
alimento novo para a criana e a me fala que deu chocolate. A enfermeira e a mdica
conversam que provavelmente reao alrgica da alimentao, mdica faz a prescrio de
medicamento.

A consulta compartilhada, que usualmente solicitada pela enfermeira

mdica, aqui se inverte, pois a mdica que vai discutir a dvida com a
enfermeira e solicitar sua avaliao. H confiana mtua e ambas tm
competncias de comunicao e disponibilidade em colaborar. A relao
entre as profissionais demonstra um carter horizontal, o que facilita o
trabalho em equipe colaborativa.
No cotidiano das enfermeiras, em particular em sua prtica de
consulta de enfermagem, algumas podem se desdobrar em consulta
compartilhada. Esse fenmeno foi observado durante as consultas de
enfermagem direcionadas a usurios portadores de hipertenso e diabetes e
em atendimentos programticos no qual o usurio apresentava algum agravo
que no era sensvel interveno especfica do enfermeiro.
A Enfermeira1 entra novamente na sala e rediscute o caso da usuria idosa de 81
anos, traz resultados de exame de glicemia de jejum com alterao no resultado de
hemoglobina glicada com valor 14. Ambas discutem que a usuria faz acompanhamento
com endocrinologista que no ajusta a medicao (mdica relata que no d pra confiar s
na mudana de estilo de vida da paciente, ainda mais sendo idosa, no costuma caminhar e
no faz dieta corretamente). A mdica aumenta a dose de insulina que a paciente j utiliza e
introduz outro tipo de insulina de efeito mais rpido. Explica para a enfermeira os motivos
dessa alterao, a enfermeira prope a solicitao de nova hemoglobina glicada para
controle e mdica concorda. A enfermeira relata que o caso dessa usuria j foi discutido
com o NASF (nutricionista e terapeuta ocupacional).

As profissionais reconhecem a interdependncia de suas aes. A

enfermeira reconhece que as aes de outro profissional podem contribuir
para o cuidado prestado ao usurio. A alterao do resultado da

81

82

Resultados

hemoglobina glicada indica dieta alimentar inadequada. A situao dessa

usuria j foi discutida com a nutricionista e terapeuta ocupacional do
NASF desdobrando-se em intervenes destas profissionais. Contudo, os
resultados de exames da usuria mantinham-se alterados. Nessa situao,
enfermeira opta por discutir com a mdica para avaliao da dose de
medicao. H complementaridade das aes dos profissionais envolvidos
no cuidado da usuria, a enfermeira, mdica, terapeuta ocupacional e
nutricionista, bem como habilidade de comunicao da enfermeira na
discusso de dvidas e no compartilhamento de decises, o que melhora a
qualidade da deciso teraputica.
Outra situao que ilustra o desdobramento da consulta de
enfermagem para a consulta compartilhada est destacada a seguir:
A Enfermeira1 verifica as leses de pele e leva a criana ao consultrio onde est a
mdica que avalia as leses. Durante a avaliao a mdica orienta a enfermeira, falando
qual o tipo da leso, prescreve a medicao e dispensa a me.

Essa ao tem a finalidade de aumentar a resolutividade na prestao

de cuidados. A enfermeira responde s necessidades de sade dos usurios
reconhecendo seus limites tcnicos e, sempre que necessrio, solicita
avaliao da mdica que demonstra disponibilidade em colaborar.
Durante as consultas individuais, os profissionais, em especial a
enfermeira, recorrem a outro profissional, em geral ao mdico, para discutir
alguma situao que desperta dvidas em relao tomada de deciso,
conforme o relato abaixo.
A Enfermeira1 atende uma me com o resultado de exame de ouvido de uma
criana. Verifica e fala que vai fazer uma visita para reavaliar a criana e depois vai discutir
o caso com o NASF. Pergunta para mdica se necessrio j encaminhar para especialista
ou discutir com a fonoaudiloga. A mdica diz que melhor falar primeiro com a
fonoaudiloga e se necessrio, depois encaminh-la.

A tomada de deciso demonstra ser consensual, a mdica mostra

conhecer o papel da fonoaudiloga, reconhece-a como profissional
habilitada para intervir adequadamente frente aos casos de dficit de audio
e, desse modo, o encaminhamento para especialista no se faz necessrio
imediatamente. A deciso da mdica promovida pelo compartilhamento da
dvida da enfermeira confere maior agilidade ateno ao usurio. Referlo internamente fonoaudiloga evita o encaminhamento para especialista

Resultados

externo UBS, que demandaria um tempo maior de espera do usurio pela

consulta externa unidade e resoluo de sua necessidade.
Em algumas situaes, em geral as que envolvem complexidade
psicossocial, a enfermeira demonstra dificuldade na tomada de deciso e
recorre a outro profissional em busca de apoio. As profissionais acolhem
sua dvida e auxiliam-na em sua tomada de deciso, conforme relato a
seguir:
Em seguida, a enfermeira 6 entra para discutir o caso de uma criana de 9 anos que
sofreu abuso sexual quando foi visitar os familiares do pai. Relata que a me se ops a fazer
denncia e levar a criana para exames em local apropriado, fala com mdica perguntando
o que ela acha que pode ser feito (A enfermeira demonstra estar exausta, cansada, muito
abalada com a histria e no consegue pensar em nenhuma conduta. Parecia que estava
pedindo ajuda para ela prpria). A Mdica conversa com a enfermeira e orienta que nesse
caso em que a prpria me no quer se envolver, ento importante discutir com o comit
de violncia da UBS (Esse comit composto pela gerente da UBS, assistente social do
NASF e uma enfermeira da UBS). A mdica tambm refere que a assistente social do
NASF a pessoa mais indicada para ajudar nesses casos. Durante essa discusso, a
enfermeira 2, que faz parte desse comit, est presente e refora as orientaes da mdica.

A enfermeira tambm participa de espaos de discusses que so

oportunidades de articular aes interprofissionais. A situao que se segue
ocorreu durante a reunio mensal entre a equipe de sade da famlia e o
NASF:
A histria trgica, segundo a mdica, que a paciente no enxerga, teve
eviscerao de um olho e no outro olho tem retinopatia diabtica e catarata. Fazia
acompanhamento com oftalmologia na regio da zona leste, onde morava. A paciente no
aceita essa situao, acha que vai voltar a enxergar, dependente de medicao para
dormir, reside na rea h poucos meses, mora com o marido que deixou de trabalhar para
cuidar dela em uma casa emprestada por sua irm e vive de benefcio do INSS. Ela no fica
longe dele, quando ele no est perto ela grita, chora e joga-se no cho. A Enfermeira relata
que na zona leste ela estava acostumada com a casa e sabia onde estava tudo. Nessa casa
ela tem dificuldade e tambm no quer se adaptar. A Mdica relata que ela est com
anemia, comendo muito mal e j foi encaminhada para as especialidades necessrias. Aps
discusso, foi agendada uma visita domiciliria com a terapeuta ocupacional e a
nutricionista, sugerido encaminhamento para uma instituio social e posteriormente
discutir com a equipe de sade mental.

No registro apresentado, a contribuio dos conhecimentos dos

profissionais de diferentes categorias permitiu que emergissem propostas de
intervenes, bem como o arrolamento de outros profissionais da equipe de
sade, por exemplo, a equipe de sade mental (psicloga e psiquiatra) para
ampliar a ateno sade da famlia.
Os espaos de discusso e as oportunidades de articulao ocorrem
no apenas entre a eSF e eNASF, mas tambm diariamente entre os
membros da equipe sade da famlia conforme o relato a seguir:

83

84

Resultados

Inicialmente a mdica abre as planilhas de controle dos usurios cadastrados pela

equipe, gestantes, crianas menores de dois anos, portadores de hipertenso e diabetes,
mulheres em idade frtil que colhem papanicolaou na UBS e as famlias de risco social que
foram classificadas de acordo com a escala de Coelho (essa escala classifica os moradores
com risco social conforme as informaes da ficha A, ficha de cadastro das famlias
padronizada pela SMS/SP). Essas planilhas foram elaboradas pela mdica e a enfermeira e
implantadas aps a concordncia dos demais membros da equipe. A mdica da equipe abre
as planilhas no computador e inicia perguntando sobre o acompanhamento de algumas
crianas. A enfermeira, um ACS e a mdica discutem sobre acompanhamento de uma
criana que no comparece UBS, feita uma nova convocao. A ACS traz algumas
informaes sobre alguns moradores de sua microrea. No decorrer da reunio de equipe,
surge uma conversa sobre assuntos aleatrios e logo a ACS retoma a discusso de outra
usuria. Todos trocam conversas e compartilham experincias pessoais, por exemplo, ACS
pergunta sobre o acompanhamento que a mdica est fazendo com a dentista e se est
seguindo direito.

Esse momento de reunio de equipe possibilita a construo e

fortalecimento do vnculo entre os membros da equipe, tem o potencial de
promover a interao entre os profissionais e favorecer a troca de saberes.
Durante esses encontros dirios a equipe tambm utiliza instrumentos de
controle elaborados de modo consensual e que classificam as famlias e os
usurios de acordo com o risco social e o risco cardiovascular,
respectivamente. Esses instrumentos auxiliam o planejamento e o
monitoramento das aes que a equipe realiza.
Os encaminhamentos dos usurios entre os profissionais foram
observados em poucas situaes, com a prevalncia dos encaminhamentos
das enfermeiras para outros profissionais. A observao permitiu identificar
apenas uma situao em que outro profissional encaminha um usurio para
o enfermeiro verificar a necessidade de encaminhamento para especialista
externo UBS, como mostra o trecho a seguir:
A mdica informa para a enfermeira que orientou uma paciente trazer uma guia de
encaminhamento para especialista para enfermeira ver se precisa ou no ser reencaminhada.
Orientou que a paciente comparecesse no dia da superviso da enfermeira e assim evitar o
agendamento de uma consulta s para isso.

No sentido contrrio, as enfermeiras encaminharam usurios para

outros profissionais. Embora em um nmero reduzido de situaes, foi
observado que os usurios so encaminhados tanto para mdicos quanto
para outros profissionais que atuam naquele servio de sade, conforme o
registro:
O usurio compareceu com uma carta da escola solicitando avaliao com
psiclogo para seu filho. A enfermeira orienta que esses casos so discutidos com a
fonoaudiloga do NASF para atender a criana.

Resultados

O trecho apresentado a seguir mostra que a enfermeira tem interesse

e competncias para prestar assistncia de modo a melhorar o cuidado do
paciente. Avalia a condio do usurio e reconhece a complementaridade de
suas aes com a ao da mdica e solicita avaliao de outro profissional
que julga necessrio no momento.
Em seguida enfermeira 2 da superviso solicita a avaliao de um curativo pela
mdica.

Os atendimentos compartilhados possuem carter coletivo, voltados

para grupos educativos com usurios que apresentam particularidades e
visitas domiciliares direcionadas famlia.
Durante a visita, a nutricionista interroga sobre a alimentao da criana
(qualidade, quantidade e consistncia). A me fala que ele ainda engasga, a enfermeira fala
que ele ganhou um pouco de peso e que tem uma visita agendada com a fonoaudiloga. A
nutricionista verifica o carto de vacinas onde tambm anotado o peso da criana.
Conversa com a enfermeira e prope novo atendimento compartilhado em 30 dias para
avaliar a alimentao da criana e o ganho de peso. A enfermeira concorda e pede para
agendar para uma sexta feira tarde, data em que ela tem maior disponibilidade. Elas
agendam e anotam no carto da paciente. Esse agendamento no feito pelo sistema da
prefeitura, a sexta feira a tarde um horrio livre que a enfermeira tem na agenda para
resolver assuntos administrativos da equipe de enfermagem, e quando necessrio, ela
agenda alguma consulta compartilhada.

Essa ao revela que os profissionais reconhecem o papel um do

outro e a interdependncia de suas aes. Reconhecem que sozinhas no
conseguem atender as necessidades da famlia. A integrao dos
conhecimentos de diversos profissionais possibilita o planejamento de aes
com potncia para atender s necessidades dessa famlia de modo
abrangente.
O grupo semanal de sade do p uma ao direcionada a um
grupo especfico de portadores de diabetes. Entre os profissionais, esse
grupo conhecido como grupo do p diabtico. Tem ao educativa e foi
planejado por duas profissionais do NASF e uma enfermeira que
desenvolvem atividades conjuntas nesse grupo. A diviso do trabalho
flexvel, os profissionais realizam aes que so comuns a qualquer um
deles, aes que no so especficas de cada profissional. Demonstram
disponibilidade para desenvolver aes de modo compartilhado. Segue o
registro da observao abaixo:
O Grupo p diabtico realizado todas as segundas-feiras tarde pela enfermeira,
a profissional de Ed fsica, a fisioterapeuta. A enfermeira que participa no da equipe de
estudo, mas aceitou ter suas aes compartilhadas com o NASF observadas. Os pacientes

85

86

Resultados

comparecem no mesmo horrio, a enfermeira faz orientao na recepo sobre cuidados

com os ps (corte de unha, uso de cremes, no lixar, calados adequados) enquanto isso a
profissional de educao fsica e a fisioterapeuta verificam a planilha de controle dos
pacientes que so avaliados nesse grupo. As profissionais utilizam um impresso criado por
elas mesmas com base no consenso internacional do p diabtico para avaliao dos ps
dos usurios portadores de diabetes.

5.1.2 Concepes dos profissionais sobre a participao do

enfermeiro nas aes interprofissionais (Lgicas que orientam as
prticas interprofissionais)
A anlise dos registros da observao permitiu identificar duas
lgicas distintas de orientao das aes interprofissionais, ou seja, lgicas
que fundamentam a ao interprofissional: a lgica das necessidades de
sade do usurio e a lgica de agilizar o atendimento ao usurio. Tambm
foram identificadas situaes em que ambas as lgicas aparecem
combinadas na mesma ao.
Considera-se que a ateno sade orientada pela lgica das
necessidades de sade quando se observa que o profissional investiga e
responde a um leque maior de necessidades para alm da queixa ou motivo
que leva o usurio a procurar o servio. tambm quando o profissional
considera as opinies dos usurios sobre suas condies de sade.
Por outro lado, as aes interprofissionais quando orientadas pela
lgica de agilizar o atendimento ao usurio so caracterizadas pela
necessidade que os profissionais tm de racionalizar o tempo empregado no
atendimento ao usurio.
A combinao dessas duas lgicas resulta tanto em racionalizao do
tempo empregado no atendimento ao usurio quanto considera suas
necessidades.
Aes orientadas por ambas as lgicas podem ter uma abordagem
biomdica, em que o foco central a doena e toda investigao feita
nessa direo, ou ter uma abordagem integral, quando alm de desenvolver
aes de recuperao da sade, o profissional levanta informaes e toma
condutas em direo preveno de agravos e promoo em sade, na
perspectiva da integralidade.
Nas concepes que so possveis apreender a partir das observaes
tambm aparecem elementos da caracterizao do trabalho em equipe e

Resultados

colaborao com base nas categorias analticas do referencial terico

adotado sobre o trabalho em equipe e prtica colaborativa (DAmour, 2008;
Orchard, 2010), interao entre os profissionais, reconhecimento do trabalho
do outro, formalizao e foco no usurio.
Como j descrito anteriormente, a anlise foi feita com base em
metodologia qualitativa, mas se optou por apresentar os resultados tambm
segundo a distribuio das lgicas que orientam as aes interprofissionais
com a finalidade de facilitar a apresentao. As observaes permitiram
identificar no conjunto das aes interprofissionais, o predomnio de aes
orientadas pela lgica das necessidades (Grfico 2).
Grfico 2 Distribuio das concepes dos profissionais de sade quanto lgica que
orientam a ao interprofissional que conta com a participao do enfermeiro

As aes orientadas pela lgica das necessidades de sade do usurio

so aquelas em que o profissional considera a necessidade do usurio para a
tomada de deciso, conforme relato abaixo:
A Enfermeira 4 entra em seguida no consultrio da mdica da equipe 1 para
discutir caso que ela est atendendo em consulta. Trata-se do caso de uma mulher de 53
anos com resultado de ultrassonografia de mamas com cisto em mama esquerda, resultado
de mamografia anterior (Birads zero em mama esquerda). A mdica 1 (mdica da equipe
de estudo) conversa com a enfermeira e acha necessrio encaminhar a paciente ao
mastologista, encaminha-a e mdica registra a conduta em pronturio.

A enfermeira tem sua ao voltada para responder s necessidades

do usurio, abreviando o tempo para resoluo da condio da usuria. Essa
ao melhora a prestao de cuidado ao paciente que se beneficia da
combinao de habilidades complementares de mdica e da enfermeira. A

87

88

Resultados

partir desse registro da observao possvel identificar que a ao tem foco

no usurio e as profissionais demonstram uma relao de confiana mtua.
Os profissionais tambm realizam aes interprofissionais para
atender s demandas dos usurios, realizando intervenes compartilhadas
de modo a reduzir o tempo de atendimento. Mdica e enfermeira tornam o
atendimento gil quando atendem aos usurios de modo compartilhado,
conforme mostra o registro abaixo:
Os atendimentos so seguidos sem intervalo e outra paciente chamada para ser
atendida. A mdica inicia a consulta falando que essa paciente no est fazendo
acompanhamento adequado, tem faltado muito em consultas e no retorna para reagendar.
A enfermeira pergunta se os exames de papanicolaou e mamografia foram realizados h
menos de um ano, paciente refere que fez no ambulatrio de especialidades e trouxe
resultado para a equipe ver foram anotados em pronturio. A enfermeira tambm pergunta
sobre o controle de presso arterial e uso das medicaes enquanto realiza o exame fsico.
A paciente relata que hoje se esqueceu de tomar a medicao. A Mdica fala com a
enfermeira que esto faltando s exames de sangue, os demais esto todos em dia,
enfermeira solicita exames laboratoriais e orienta agendar retorno em dezembro 2013.
Como a paciente tem pele muito clara, a mdica pergunta sobre o uso de protetor solar e
enfermeira refora a orientao. Tambm pergunta se os culos esto funcionando bem. A
usuria fala que vai fazer exame em uma tica porque j no est enxergando direito,
mdica e enfermeira perguntam se a paciente quer passar com o oftalmologista, porque ele
faz exame de fundo de olho, alm de prescrever as lentes. Ela aceita. Tambm interrogam
sobre vacinao que no est em dia e a enfermeira encaminha a usuria para sala de
vacina.

Em suas aes interprofissionais, os profissionais de sade tambm

aliam a lgica de tornar o atendimento gil com a lgica das necessidades de
sade do usurio:
A Enfermeira 1 estava atendendo uma senhora de 81 anos, portadora de diabetes,
dislipidemia, glaucoma e hipertenso. Essa usuria faz acompanhamento com
oftalmologista e endocrinologia. A enfermeira relata que a mdica oftalmologista orientou
que ela procurasse algum local que fizesse um determinado procedimento cirrgico e a
usuria no conseguiu agendar em nenhum local e queria novo encaminhamento para
oftalmologista. A mdica encaminha novamente para a especialidade de oftalmologia, pois
a UBS no tem local de referncia para esse procedimento para encaminhar a usuria. A
enfermeira tambm discute com a mdica sobre os resultados de exames de sangue e
eletrocardiograma (ECG) que esto alterados. A mdica verifica os resultados e refere que a
alterao do ECG normal para a idade dela e no oferece risco. A enfermeira pergunta se
necessrio introduzir uma medicao para dislipidemia, a mdica refere que ela precisa
usar sinvastatina, mas a enfermeira relata que a usuria passou mal com essa medicao.
Devido alterao de triglicrides, sugere a prescrio de bezafibrato. A mdica concorda e
orienta que triglicrides acima de 300 j tem mesmo indicao para bezafibrato, porm
orienta a enfermeira que essa paciente tem que manter o uso de sinvastatina por ter uma das
fraes de colesterol sanguneo acima de 130 e ser portadora de diabetes.

Por um lado, essa ao tem o carter de racionalizao de servio

medida que agiliza a ateno sade, pois ambas as profissionais
compartilham sua percepo sobre as necessidades da usuria. A enfermeira
complementa as informaes da mdica sobre a medicao dizendo que

Resultados

uma delas havia causado mal-estar paciente em ocasio anterior. A usuria

tem a vantagem de resolver o mximo de problemas em uma nica consulta
e o servio oferecer um atendimento para o usurio por um custo menor,
pois no necessrio agendar outra consulta, no caso, a consulta mdica.
Por outro lado, a discusso das dvidas da enfermeira com a mdica da
equipe permite que ambas profissionais deem uma reposta mais apropriada
s necessidades de sade da usuria em um nico atendimento. A
enfermeira tambm reconhece sua limitao tcnica ao discutir a possvel
conduta com a mdica e esta demonstra ter confiana na habilidade tcnica
da enfermeira ao concordar com a sugesto da introduo de uma
medicao para a paciente. Uma reconhece o trabalho e o papel da outra. A
enfermeira tambm tem uma participao na tomada de decises quanto
teraputica do paciente.
As

aes

interprofissionais

podem

ter

uma

abordagem

predominantemente biomdica ou integral. As observaes permitiram

identificar a prevalncia de aes voltadas para a integralidade, como
mostra o registro seguinte:
Outro atendimento foi da Senhora G, que trouxe resultados de exames. A
enfermeira avalia o resultado de papanicolaou e mdica avalia os resultados de exames
laboratoriais. Enquanto mdica transcreve os resultados de exames no pronturio, a
enfermeira orienta sobre o resultado de papanicolaou, em seguida a mdica orienta sobre os
resultados de exames laboratoriais. A enfermeira inicia o exame fsico e a mdica continua
conversando com a paciente, pergunta sobre o acompanhamento com reumatologista,
paciente fala que est passando com ele, foi pedido exame e no foi feita nenhuma
prescrio de medicao para dor, queixa que est com muitas dores nas mos. A mdica
fala que os exames de sangue esto timos, paciente relata para mdica que falou com a
enfermeira 1 que tomou bastante suco de abacaxi e berinjela e at emagreceu. A enfermeira
1 orienta sobre a alimentao e fala da importncia de comparecer ao grupo de reeducao
alimentar para manter o peso.

Embora essa ao tenha a finalidade de tornar o atendimento gil, as

profissionais avanam no sentido da integralidade do cuidado ao realizar
aes de preveno e promoo de sade, convidando a usuria a participar
dos grupos de reeducao alimentar realizados pela nutricionista do NASF.
Em outras situaes, a aes interprofissionais seguem uma
abordagem biomdica, pois so realizadas com a finalidade de responder a
uma queixa clnica do usurio, conforme o registro a seguir:
A enfermeira 2 que j estava na sala aguardando para discutir caso da consulta
com a mdica. Relata a historia de uma usuria com leses no corpo todo h mais ou menos
1 ano que no melhoram. A enfermeira traz a usuria at o consultrio. A mdica verifica

89

90

Resultados

as leses junto com a enfermeira e orienta que nunca vo melhorar por completo, as leses
so causadas por atrito de roupas muito justas ao corpo. Mdica orienta o uso de roupas de
tecido natural e no muito justas ao corpo.

A enfermeira no hesita em solicitar avaliao mdica mesmo nos

casos que poderiam ser agendados para consulta mdica posteriormente,
demonstrando interesse em evitar que a usuria precise retornar para
consulta em data posterior. Alm da proximidade entre as profissionais, para
a usuria vantajoso, pois a integrao das aes da enfermeira e da mdica
melhora a resolutividade de seu caso. Quando a enfermeira identifica algum
agravo ou queixa clnica do usurio que necessite de avaliao de outro
profissional, ela solicita avaliao e o paciente no dispensado sem
resolver sua situao.
Embora, no conjunto das aes interprofissionais predominaram as
aes orientadas pela lgica das necessidades, particularmente, nas
consultas compartilhadas observou-se o predomnio da lgica de tornar o
atendimento gil com abordagem biomdica, como no registro abaixo:
No GEARA, a enfermeira e a mdica dividem a mesma mesa, qualquer dvida que
uma tem, pergunta para outra. Outra paciente atendida pela enfermeira queixa-se de
ansiedade, queda de cabelo, usou um ms de antidepressivo, mdica escuta a conversa e j
solicita exames laboratoriais e enfermeira orienta que ela agende consulta mdica com o
resultado de exame.

A ao tem a finalidade de atender um grande nmero de usurios

em menor tempo possvel. As profissionais demonstram uma relao de
confiana nas habilidades e competncias uma da outra. A abordagem segue
o modelo biomdico, a usuria traz a queixa e a equipe define a conduta de
acordo com a queixa. Nesse caso, verifica se os sintomas so de ordem
fisiolgica.
As observaes tambm permitiram identificar a prevalncia da
abordagem biomdica nas aes interprofissionais orientadas pela lgica de
tornar o atendimento gil, e a prevalncia de abordagem integral nas aes
interprofissionais orientadas pela lgica das necessidades (Grfico 3).
Grfico 3: Distribuio da abordagem integral e biomdica nas concepes dos
profissionais quanto a lgica que orienta a ao interprofissional que conta com a
participao do enfermeiro

Resultados

91

92

Resultados

5.2 RESULTADOS DA ANLISE DAS ENTREVISTAS

5.2.1 Concepes dos profissionais de sade sobre a
participao do enfermeiro nas aes interprofissionais (Lgicas
que orientam as aes interprofissionais)
Optou-se pela realizao de entrevista na modalidade semiestruturada, apoiada em um roteiro com questes abertas que pautaram o
dilogo entrevistado e entrevistador, mas com nfase na tcnica do incidente
crtico.
A anlise mostrou que a entrevista aplicada no suscitou uma
reflexo aprofundada dos entrevistados sobre as questes do estudo, embora
a tcnica do incidente crtico tenha produzido breves relatos que permitiram
identificar as lgicas que fundamentam as aes interprofissionais. Tal
como indicaram os resultados das observaes, a anlise das entrevistas
tambm mostrou que as aee interprofissionais podem seguir a lgica das
necessidades de sade dos usurios, a lgica de tornar o atendimento do
usurio gil e a combinao de ambas.
A anlise das entrevistas possibilitou identificar onze relatos de
incidentes crticos positivos e quatro relatos de incidentes crticos negativos.
E esse fato demonstra a dificuldade dos profissionais de sade para arguir,
no mbito da tcnica, a prtica de outro profissional, em especial de outra
rea.
Os relatos de incidentes crticos positivos apresentam aes
orientadas pela lgica das necessidades do usurio, com predomnio de
abordagem integral, conforme relato a seguir:
"O marido dela abandonou o lar, mudou para o interior e tem outra mulher, com outra
famlia, no interior, e ela est depressiva. Tinha uma filha que era usuria de drogas e
faleceu, por conta de overdose. Ela no tem... os filhos no esto apoiando, os filhos no
compreendem a situao que ela est em relao ao marido, porque ela tem filhos de
diversos casamentos. Ento, o que vi a enfermeira articular foi quando ela chamou a
paciente e chamou um familiar do paciente pra estar junto, fez um genograma do paciente,
conversou com o agente (ACS) sobre todos os filhos que esto ou no disponveis para vir
consulta, para vir avaliao, quem sabe e quem no sabe da situao, dela ter outro
marido, do marido ter outra mulher, do marido ter outros filhos, quem so os filhos que no
so comuns com esse marido, para estar no genograma para ver quem o agente conhece que
estaria disponvel. (...) Chamou os ACS, para os ACS identificarem dos filhos que no so
desse marido, quem estaria disponvel. Foi localizada uma das filhas, a gente j conversou
uma vez com o NASF, vamos conversar de novo com a assistente social na semana que
vem, pra fazer articulao dessa interveno.(Mdica)

Resultados

A entrevistada relata que a equipe identificou uma famlia com rede

de apoio familiar frgil e a enfermeira convocou a usuria e alguns de seus
familiares e, com a colaborao deles, elaborou o genograma (representao
grfica que mostra o desenho ou mapa da famlia) para identificar novas
oportunidades para fortalecer os vnculos familiares buscando fomentar
maiores condies de enfrentamento por parte da usuria e da famlia frente
sua situao naquele momento. A seguir, a enfermeira discutiu o caso no
NASF para dar seguimento ao caso.
Essa ao orientada pela lgica das necessidades do usurio, com
abordagem integral, e apresenta caractersticas de uma prtica colaborativa
centrada no usurio. A equipe planeja aes juntamente com o usurio e
seus familiares que so sujeitos ativos no planejamento do cuidado.
Outra situao relatada que mostra a mesma lgica foi apresentada
por um ACS sobre um rapaz acamado. A enfermeira identificou necessidade
de alimentao parenteral e que a famlia no tinha condies financeiras de
adquiri-la com seus prprios recursos. A enfermeira da equipe, a
nutricionista, a fisioterapeuta do NASF e o ACS fizeram esforos para que o
usurio recebesse a frmula para sua alimentao a partir dos recursos da
UBS sem que precisasse pagar por ela, respondendo de forma colaborativa a
uma parcela expressiva de suas necessidades de sade.
"Um caso que mais chamou ateno, aqui no que o NASF, foi o caso do rapaz que teve
uma paralisia, no mexia nada. (...) A (enfermeira) comunicou o NASF, a nutricionista foi
l, viu todo negcio da dieta dele, o que ele tomava, o fisio (fisioterapeuta) foi l at mesmo
fez, (esqueci) bateu assim pra soltar (tapotagem) (...) todo um trabalho, tentaram muitas e
muitas vezes conseguir a dieta, mas isso a uma coisa complicadssima e a a carta
voltava, a paciente ia l, procurava a nutricionista que fazia carta de novo, fazia um monte
de coisas (...) tentaram, eu vi claramente, a enfermeira passou o caso, diversas vezes foram
na casa, teve uma vez que foi maior trabalho pra gente, tivemos que pegar ele no colo,
coloc-lo na balana para pesar e ela (enfermeira) junto, ajudando e tal... (ACS1).

Os incidentes crticos relatados pela nutricionista e educadora fsica

apontam que a enfermeira no aguarda a data da reunio mensal com o
NASF para buscar resoluo para situaes prioritrias, os profissionais
utilizam os espaos informais para a discusso e definem uma primeira
interveno, conforme o relato:
"(...) semana passada, me procuraram no corredor. Isso normal, o enfermeiro vem: estou com um caso assim, assim, assim (...) A gente tem reunio uma vez por ms com
cada equipe, ento, tem de esperar um ms para um caso que urgente. Ento, acaba meio
que passando de corredor e depois l pr frente a gente rediscute. Eu fao a visita, marco a

93

94

Resultados

consulta, (...), normalmente, eu vejo uma preocupao grande do enfermeiro em

compartilhar, pedir ajuda, eu no consigo me lembrar de alguma vez que isto no tenha
acontecido." (nutricionista).
um AVC, alguma coisa assim e bem legal. Por exemplo, tem algumas enfermeiras que...
isso funciona muito bem l na UBS com a enfermeira 1, acho que elas tm uma
participao legal junto com a equipe do NASF e que eu percebo de repente... acho que foi
a enfermeira 3, foi a enfermeira 3, acho que foi a enfermeira 3que chegou l na sala e falou:
gente precisava discutir um caso com vocs, um paciente que teve um AVC ontem, ser
que a gente j no consegue marcar alguma visita? Pensei na fisioterapeuta e na terapeuta
ocupacional, porque a gente j consegue orientar a famlia e tal... Ento, ir atrs, sabe
juntar. D pra vocs me ajudarem? E as meninas (profissionais do NASF): ' vamos l, a
gente conversa, mas a leva o caso na prxima reunio, que a gente v o que mais que d
pra fazer, de repente precisa da fonoaudiloga. Mas vai tendo mais casos assim, mas isso
j vi algumas vezes. (educadora fsica).

Ainda com orientao pela lgica das necessidades de sade algumas

aes vo em direo ao tratamento clnico, mas de forma ampliada,
abarcando, neste caso, a clnica odontolgica:
"(...) os acamados que a equipe traz pr gente, problemas de acamados tambm que a gente
tenta resolver, eu acho que so exemplos de cuidado. Eu tambm tenho um exemplo de um
senhor, ele tinha medo de consultrio e at a enfermeira 1 me passou o nome dele. Ela
sentia que ele fugia. A eu fui fazer vd (visita domiciliria) na casa dele, conversei com ele
e com a esposa, a eu o trouxe de brincadeira pr c e agora ele est se tratando, ento
assim... (Cirurgi dentista)

A articulao da enfermeira junto cirurgio-dentista mostra que o

sucesso da articulao decorre do movimento de ambas as profissionais, isto
, tem um carter de mo dupla. A articulao desencadeada pela ao
interprofissional da enfermeira, que demonstra reconhecer a habilidade da
cirurgi-dentista de sensibilizar o usurio para iniciar tratamento
odontolgico.
As aes interprofissionais que se orientam pela lgica das
necessidades de sade do usurio, com abordagem integral, tambm podem
favorecer o surgimento de redes de apoio. A enfermeira 1 relata uma
situao de sua prpria experincia em que identificou crianas
negligenciadas e discutiu com o NASF, especificamente com a assistente
social. Nesse caso, o conselho tutelar foi acionado e a partir da as crianas
receberam a ateno necessria, contando com a colaborao da ACS e
tambm apoiadas por uma moradora da comunidade.
"E crianas que cuidavam de crianas de uns trs a quatro anos e a me prostituda ou
drogada ou as duas coisas saa de manha e deixava as crianas sozinhas em casa, a criana
com trs anos que no tem vacinao parou de vacinar com seis meses... (...) se no tiver a
fim de encarar e discutir com assistente social ir atrs de vacinar aquela criana, eu j tive
caso que o ACS levou a criana pra vacinar na unidade, porque a me autorizou: olha eu

Resultados

no vou levar, mas se voc quiser levar voc leva. A eu comentei com ele: voc quer
trazer? Se o ACS quer trazer e se prontifica a trazer eu no vou brigar, no a funo
dele, mas j teve a ACS que trouxe, sentou a criana e vacinou at terminar a vacinao, at
terminar de imunizar as trs crianas. (...) Nesse caso que eu recebi, essas crianas, a gente
discutiu, foi chamado o conselho tutelar e, na ocasio, uma vizinha prontificou-se a olhar as
crianas (...). Ento uma vizinha que se preocupou com a situao doou roupa porque essas
crianas que eu estou falando no tinham nem roupa pra vestir. A criana de quatro anos
vestia uma roupa de adolescente de 13 ento a cala ficava caindo no meio da rua, sabe?
Doaram roupa e teve repercusso, pois quando, voc comea a mexer, acho que a
populao tambm percebe isso, quando tem algum interessado eles tambm vo ajudar,
acho que entrar no problema da famlia sozinho ningum quer. A vizinha mesmo queria que
as crianas fossem cuidadas, mas ela no iria se ningum tivesse pedindo pra ela.
(Enfermeira)

Conforme referido anteriormente, as entrevistas apresentaram um

nmero reduzido de relatos de incidentes crticos negativos, que ainda assim
permitiram identificar elementos que obstaculizam a prtica colaborativa: a
falta de comunicao, a falta de confiana entre os profissionais, a
inexistncia de ferramentas de formalizao consensual entre os membros
da equipe, a perda de foco no usurio, entre outras.
A falta de comunicao adequada entre os profissionais foi relatada
em duas situaes por dois profissionais diferentes:
"s vezes um nen vem pra gente e discute-se o caso, mas a, na hora da discusso, por
exemplo, o nen j est com oito meses ou 11 meses. A eu brigo e falo: gente, t h nove
meses no posto, nasceu faz nove meses e ningum viu que essa criana tinha um atraso?
Por que no discutiram com o NASF? Na dvida? (Terapeuta ocupacional).

A entrevistada relata que no decorrer desses atendimentos algum dos

profissionais poderiam ter identificado o desenvolvimento inadequado da
criana e discutir com o NASF e no esperar tanto tempo para discutir a
condio da criana. Nessa situao, a falta de comunicao entre os
profissionais impossibilitou uma interveno precoce e acentuou o dficit no
desenvolvimento da criana, o que compromete a qualidade da ateno
sade.
Outro relato em que possvel identificar uma comunicao ineficaz
entre os profissionais est descrito a seguir:
"A no sei se porque eu sou fisio (fisioterapeuta), acontece muito. Por exemplo, sequela
de AVC tambm acontece, passa, passa, passa, passa e o paciente comea com dor, a voc
vai casa achando que uma dor: Ah porque eu tive AVC faz um ano. E eu trabalho h
trs aqui, como? A j est com deformidade no brao, por exemplo, nem abre mais, e a
reabilitao no pega porque um caso antigo e no tem muito que fazer".(Fisioterapeuta)

A entrevistada relata que casos de acidente vascular enceflico AVE

devem receber intervenes de reabilitao o mais precocemente possvel.

95

96

Resultados

Quando a equipe identifica um usurio nessas condies, deve discutir com

a eNASF para iniciar ao processo de reabilitao rapidamente. Na situao
apresentada como incidente crtico comunicao no foi adequada entre a
eSF e a fisioterapeuta do NASF, o que acarretou a evoluo do usurio com
deformidade no brao.
O incidente crtico negativo tambm apontou outros elementos que
prejudicam a prtica colaborativa, como: a falta de confiana entre os
profissionais e a inexistncia de ferramentas de formalizao consensual
entre os membros da equipe. O relato a seguir descreve uma situao:
So enfermeiras que no funcionam to bem com suas equipes, ou que no acham que
atendimento de no prioridade no funo delas. Ento, cefaleia no atendimento de
prioridade e no est prevista para o programa para enfermeira (no consta nos protocolos
de enfermagem da SMS-SP). A gente pensando nas competncias delas, na competncia
delas, achou que era uma consulta da competncia dela, tem outras enfermeiras que no
acham, ento falou cefaleia, mdico, falou dor nas costas, mdico, falou problema pra
dormir, mdico. E a, eu acho que tem uma srie de coisas que a enfermeira poderia fazer
e no faz, nestes casos, que no caso da nossa equipe, entendeu? Mas, muito difcil voc
ver uma equipe que a enfermeira atende todas as coisas no programticas, j com o fluxo
pr-pensado pela equipe, ento, antes da gente pensar em remdio pra dormir, antes de
pensar uma srie de coisas que o paciente est se queixando de insnia, ela (enfermeira) faz
uma consulta de higiene do sono. Se (usurio) est tomando xantina noite? Est tomando
caf? Est dormindo s oito horas fora do perodo normal? Est apagando a luz, fechando a
casa? Est tirando as pessoas de uma situao, de uma hiperexcitao para voc trazer a
famlia uma situao de sono? Tudo isso sim est sendo feito. Ah ento realmente sim, s
com o mdico. Mas, a maioria das pessoas que vem aqui, tudo isso no est sendo feito, a
enfermeira, poderia orientar (...). Isso tudo funo da enfermeira, est dentro da
habilidade da enfermeira, como consulta no programtica. E uma parte das enfermeiras
acha que no so problemas delas. (Mdica)

A entrevistada relata que existem situaes em que a enfermeira no

assume as responsabilidades que so de sua competncia, principalmente
em equipes que no discutem seu prprio processo de trabalho e no tm
documentos elaborados em consenso, definindo fluxos de atendimento a
partir do conhecimento do papel dos profissionais.
As competncias da enfermeira na AB incluem a promoo da
sade, a preveno de agravos e o monitoramento das condies de sade de
usurios em condies crnicas, como hipertenso e diabetes: Incluem,
portanto, a prtica clnica de acompanhamento dos usurios, que podem
comparecer consulta fora de dia, com demanda espontnea.
A integrao e a colaborao entre enfermeiros e mdicos podem
melhorar os resultados de ateno sade dos usurios e do sistema de

Resultados

sade. A questo da ampliao da prtica clnica do enfermeiro ser

discutida a seguir no captulo Discusso.
O incidente crtico apresentado a seguir mostra a ausncia de foco no
usurio, pois se refere a um adolescente fora da escola, com tendncia a
isolamento social, sem ser identificado, cuidado e diagnstico em suas
necessidades de sade. A famlia nunca pediu ajuda a nenhum profissional
e, no presente caso, o entrevistado referiu-se especificamente enfermeira,
que no buscou alternativas para diagnosticar e tratar esse adolescente; com
repercusso negativa no cuidado do jovem.
Esse menino a, esse menino que j estava na poca perto de 16, 15 pra 16 anos, no
frequentava escola, no saa de casa, no fazia nenhuma atividade social e no tinha
diagnstico, de nada, no tinha beneficio, no tinha diagnstico, no tinha nada. Ele sempre
pertenceu a alguma unidade de sade, s que como a me nunca teve queixa, nunca foi
atrs, nunca ningum visualizou o problema dele. A eu fui visitar porque ela voltou dessa
internao de hrnia e a conheci o menino (...). Nunca frequentou APAE (...). Ele teve
muito... perdeu muito tempo de reabilitao, algum centro que ele poderia estar inserido,
ele poderia estar recebendo beneficio porque a famlia de muito baixa renda. Ento, foi
perda de tempo (Enfermeira 1).

97

Discusso

100

Discusso

6 DISCUSSO
6.1

DISCUSSO

DOS

RESULTADOS

DAS

OBSERVAES
O estudo buscou identificar as aes interprofissionais nas quais o
enfermeiro participa e conhecer as concepes dos profissionais de sade
das unidades bsicas de sade (UBS) sobre a participao do enfermeiro nas
aes interprofissionais e sobre o trabalho em equipe.
Os

resultados

permitiram

identificar

oito

tipos

de

aes

interprofissionais nas quais o enfermeiro participa com predomnio dos

atendimentos individuais que so discusso de dvidas, consultas de
enfermagem que se desdobram em consulta compartilhada e as consultas
compartilhadas, com mdico ou com profissionais do NASF.

Consulta compartilhada entre enfermeiro e mdico

A predominncia de atendimentos individuais, em especial, a

consulta de enfermagem esto relacionados com as mudanas da prtica
profissional do enfermeiro, ao longo da histria, e sua especfica insero no
trabalho em sade no Brasil, em particular, no presente estudo a atuao
do enfermeiro na ateno bsica.
A insero do enfermeiro no trabalho em sade, no Brasil e em
outros pases, iniciou-se nos hospitais como responsvel pela organizao
das enfermarias, gerenciamento dos profissionais de nvel mdio de
enfermagem e prescrio dos procedimentos de enfermagem necessrios
para garantir assistncia adequada ao paciente (Lopes, 2001).
Almeida e Rocha (1997) relatam que no incio do sculo XX, no
pas, houve a implantao de Centros de Sade impulsionada pelo modelo
Mdico Sanitrio e que esses centros adotaram a educao sanitria como
instrumento principal de trabalho visando desenvolver uma conscincia
sanitria na populao. Esse processo requer a presena de profissionais
para o desenvolvimento de algumas atividades que eram consideradas de
enfermagem.

Discusso

Assim, os trabalhadores de enfermagem passam a desenvolver

atividades tambm em espaos de ateno sade extrahospitalares. Por
ocasio da reforma administrativa, no Estado de So Paulo, no final dos
anos de 1960, foi proposto novo modelo organizador da Sade Pblica por
meio de programas de sade e os enfermeiros inseriram-se em aes
gerenciais, de superviso, controle, treinamento e coordenao dos
profissionais de enfermagem. Posteriormente, na dcada de 1980 e 1990,
com a proposta de vincular a ateno mdica s aes de sade coletiva,
coube ao enfermeiro organizao e manuteno da infraestrutura do
servio para o atendimento mdico (Matumoto et al, 2011).
Contudo, a partir da implantao do SUS e da proposta da ESF que
as atribuies do enfermeiro se ampliam no cenrio da ateno bsica
brasileira (Brasil, 2011; Matumoto et al, 2011; Ribeiro, Pires, Blank 2004)).
O enfermeiro o profissional que exerce privativamente a direo
dos rgos de enfermagem e integra a estrutura bsica de instituies de
sade, pblica ou privada, e a chefia de servio de enfermagem,
coordenando a atuao do auxiliar e do tcnico de enfermagem (COFEN,
1986). Na ateno bsica, cabe ao enfermeiro atender aos indivduos e
famlias cadastradas, realizar consulta de enfermagem, procedimentos,
atividades

em

grupo

e,

conforme

protocolos,

solicitar

exames

complementares, prescrever medicaes, alm de gerenciar insumos e

encaminhar usurios a outros servios. Cabem a ele tambm as atividades
de educao permanente da equipe de enfermagem, bem como o
gerenciamento e a avaliao das atividades da equipe, de maneira particular
do agente comunitrio de sade (ACS), que ocupa na ESF papel
fundamental para a manuteno do vnculo entre os usurios e a Unidade de
Sade (Brasil, 2012).
A consulta de enfermagem tornou-se um dos meios para a prestao
de assistncia direta ao usurio e reconhecida entre os prprios
enfermeiros como uma das atividades clnicas de relevncia considervel
(Matumoto et al, 2011).
Nesse cenrio, o presente estudo mostra que a predominncia de
atendimentos individuais ocorre com expressiva presena da consulta de

101

102

Discusso

enfermagem, principalmente em razo da forma que o servio organizado,

pois as consultas de enfermagem ocupam um espao considervel na agenda
do enfermeiro, devido ao acordo firmado entre a SMS-SP e a OS conforme
apontado anteriormente no captulo de metodologia. Na unidade estudada,
as consultas de enfermagem ocupam aproximadamente 55% da carga
horrio de trabalho semanal do enfermeiro.
Embora a consulta de enfermagem represente um avano no trabalho
de enfermagem na ateno bsica, estudo realizado por Matumoto el al
(2011) mostrou que os enfermeiros reconheceram que as referncias e
normatizaes do exerccio profissional pelo Conselho Federal de
Enfermagem ao mesmo tempo em que orientam a prtica clnica tambm
impem limitaes.
O estudo referido acima tambm aponta limitaes tcnicas do
enfermeiro relacionadas a demandas inespecficas que surgem na execuo
da consulta de enfermagem, para as quais o profissional no se percebe com
habilidade tcnica de manejo. O enfrentamento dessa limitao se d de
modos diferentes entre os enfermeiros, enquanto uns fogem dessas aes
outros buscam apoio de outro profissional dotado de competncias
necessrias para resoluo da demanda identificada, construindo uma
alternativa para responder s necessidades de sade da populao
(Matumoto et al, 2011)
A consulta compartilhada uma alternativa para superar tais
limitaes, pois a articulao das aes tcnicas dos diferentes profissionais
acontece durante o atendimento ao usurio com a finalidade de oferecer a
melhor resposta e ateno s necessidades do usurio.
Phillips et al (2002) analisam a prtica das nurses practitioners nos
Estados Unidos da Amrica (EUA), e referem que desde o seu surgimento
em meados dos anos 1960 at a atualidade constituram-se em expressivo
componente da fora de trabalho em sade naquele pas. Scheffler (2008)
tambm destaca a participao das NP ao analisar o mercado de trabalho
mdico nos EUA, no qual tambm inclui o physician assistant (PA),
referindo que ambos profissionais, NP e PA, desenvolvem 70% a 80% das
atividades realizadas tambm pelos mdicos e, estes, realizam entre 10% a

Discusso

30% de aes que dependem estritamente de competncias mdicas

especializadas, isto , que somente mdicos tm formao e habilidade legal
para desempenhar. (Scheffler, 2008 cap 5)
Scheffler (2008) ressalta que embora NP e PA desenvolvam aes
que mdicos tambm realizam, ambos profissionais mantm caractersticas
prprias e distintas dos mdicos. O PA realiza atividades delegadas pelos
mdicos e sob sua superviso. Os NP so enfermeiros com especializao
ou mestrado em prtica clnica de enfermagem avanada, e, do ponto de
vista formal e legal, desenvolvem trabalho independente dos mdicos, pois
representam outro grupo profissional e corporao. O autor referido assinala
que as NP desenvolvem dois papis: o de enfermeiras com foco no cuidado
de enfermagem que inclui aconselhamento, educao em sade,
autocuidado, preveno de agravos com orientaes sobre alimentao,
atividades fsicas e outras, e tambm realizam aes clnicas que substituem
o profissional mdico. O profissional mdico mantm um conjunto de aes
que so especializadas e requerem formao em escolas mdicas para sua
execuo, mas algumas outras aes clnicas so comuns aos NP e PA e, em
conjunto, mdicos, NP e PA podem estender o alcance das aes de sade,
em especial na ateno bsica.
Estudos trazem evidncias que a qualidade da ateno sade em
servios de ateno bsica, proveniente de assistncia realizada por mdicos
e por NP, equivalente. Estudo clnico randomizado realizado, nos EUA,
para comparar os resultados da ateno bsica sade de paciente seguido
por mdicos e por NP, mostra que os resultados para os usurios no
diferem entre os acompanhados no modelo mdico tradicional e os que
tiveram seguimento com as NP (Mundinger et al, 2000). Outra publicao
que traz resultados de reviso de literatura sobre a ateno bsica sade no
momento de primeiro contato, por mdicos e NP, tambm conclui que os
usurios esto igualmente satisfeitos com a assistncia de ambos
profissionais, e que a qualidade dos resultados do cuidado equivalente
(Horrocks, Anderson, Salisburry, 2002). Phillips et al (2002) tambm
analisam que a integrao e a colaborao entre NP e mdicos podem

103

104

Discusso

melhorar os resultados de ateno sade dos usurios e do sistema de

sade.
Segundo Scheffler (2008), as NP podem realizar aes antes
oferecidas apenas por mdicos e, em situaes que fogem das suas
habilidades tcnicas, podem solicitar avaliao do mdico. O autor destaca
que essa parceria reduz custo da ateno sade e garante satisfao do
usurio, como apontado acima, e que este modelo de sistema de cuidados de
sade integrado, utilizado por planos de sade em alguns pases inclusive
nos EUA, como por exemplo, a companhia de seguros de sade Kaiser
Permanente. NP tambm esto inseridas no sistema de sade em outros
pases como: Reino Unido (Horrocks, Anderson, Salisburry, 2002),
Austrlia (Tirner, Keyzer, Rudge, 2007) e Canad.
No Brasil, como apontado anteriormente, a insero dos enfermeiros
nos servios de ateno bsica iniciou com um perfil de atividades
predominantemente gerenciais e a partir da implantao do Programa de
Sade da Famlia, em 1994, posteriormente ESF, que conta com a insero
de um enfermeiro em cada equipe, ampliou-se tambm na dimenso
assistencial, em especial da prtica clnica (Cesar-Vaz et al, 2010;
Matumoto et al, 2011).
A prtica clnica dos enfermeiros na ateno bsica tem
caractersticas prprias ao contexto de sua constituio articulada s prticas
de sade e ao sistema de sade do pas. Contudo, considera-se interessante
conhecer e tomar em considerao prticas de enfermagem de outros pases,
pois embora expressem cenrios culturais e scios econmicos diferentes,
guardam relaes com a realidade brasileira visto que a constituio da
enfermagem como prtica profissional ocorre no cenrio mundial e se
configura com semelhanas e particularidades dos respectivos cenrios e
compreender

semelhanas

diferenas

ajuda

conhecer

mais

profundamente os fenmenos de estudo.

A interao entre enfermeira e mdico apontadas nos resultados
deste estudo, alm de propiciar a consulta compartilhada tambm permite
que os profissionais esclaream dvidas tcnicas entre si. As enfermeiras
opinam de forma aberta e direta em relao aos aspectos da prtica clnica,

Discusso

questionam prescries e oferecem sugestes aos mdicos, o que mostra que

reconhecem a competncia clnica de ambos, do mdico e da enfermeira
(Lima, Almeida; 1999). Isso permite ampliar a autonomia tcnica da
enfermeira que definida como a liberdade de julgamento e tomada de
decises diante das necessidades de sade do usurio (Marques, Lima,
2008).
Os resultados permitiram identificar que o enfermeiro reconhecido
por outro profissional no que diz respeito ao seu conhecimento tcnico. Em
determinada situao a mdica solicitou que a enfermeira avaliasse um
usurio durante sua consulta sobre possibilidade de reao adversa vacina,
essa solicitao resultou em uma consulta compartilhada que evidenciou
uma relao profissional caracterizada pela confiana nas habilidades e
competncias mtua e tomada de conscincia da interdependncia entre os
profissionais.
Se por um lado os enfermeiros desenvolvem aes compartilhadas
capazes de ampliar sua autonomia, por outro lado, a prpria profissional
limita sua autonomia quando solicita a opinio da mdica diante de um caso
que ela mesma poderia solucionar, evidenciando que sua autonomia
profissional limitada por ela mesma. Isso foi observado quando a
enfermeira solicitou avaliao mdica de situao relacionada a fluxo de
regulao de vagas de especialidade. Entende-se que isso ocorre por razes
histricas de subalternidade da enfermagem normatividade mdica, visto
que, por um lado, a constituio da enfermagem como prtica se d no
interior dos hospitais no cenrio de reforma do sistema hospitalar do sculo
XIX e, por outro lado, ocorre junto constituio da prtica mdica
moderna que se tornou hegemnica no campo da sade com marcante
influncia s demais prticas profissionais no mdicas (Marques, Lima,
2008; Santos, Faria 2008; Baggio, Erdmann, 2010).
A consulta compartilhada entre enfermeira e mdica tambm
apresentou caractersticas que remetem prtica colaborativa centrada no
usurio (Orchard, 2010), pois os resultados permitiram identificar aes
entre esses profissionais em que o usurio participou do planejamento de

105

106

Discusso

seu cuidado na medida em que sua opinio foi considerada na tomada de

deciso.
Consulta compartilhada entre enfermeira e profissionais do
NASF
Os resultados tambm permitiram identificar consulta compartilhada
entre enfermeiras e profissionais do NASF. Este configura um dispositivo
que foi inserido na ateno bsica em 2008 e composto por diferentes
profissionais com o propsito de atuar integrado com as eSF (Brasil, 2008).
Em oposio aos modelos convencionais de prestao de cuidados
em sade com nfase em aes curativas, especializadas, fragmentadas e
individuais, o NASF busca superar esses modelos em direo a coresponsabilizao e gesto integrada. Essas aes se desenvolvem por meio
de atendimentos compartilhados e projetos teraputicos considerando o
usurio e suas particularidades (Brasil, 2009; Nascimento, Oliveira, 2010).
As aes do NASF junto s equipes se do por meio de algumas
ferramentas como o apoio matricial, projeto teraputico singular (PTS), o
projeto de sade do territrio (PST) e a clnica ampliada (Brasil, 2011).
Retomando o que foi apresentado no referencial terico, o Apoio
Matricial tem o objetivo de garantir retaguarda assistencial e suporte
tcnico-pedaggico s eSF aumentando as possibilidades de interveno e
de resoluo de problemas, com matriciamento e educao permanente
(Campos, Domitti, 2007; Cunha, Campos, 2011). O Projeto Teraputico
Singular (PTS) uma estratgia que viabiliza a Clnica Ampliada, em geral
utilizado para situaes mais complexas. E, por fim, a Clnica Ampliada
busca superar o modelo biomdico que focado na doena (Brasil, 2007;
Campos, Amaral; 2007).
Os resultados da pesquisa permitiram identificar situaes em as
enfermeiras tiveram oportunidade de desenvolver atividades em conjunto
como consulta compartilhada, com o profissional do NASF, com vistas a
responder efetivamente as necessidades de usurios especficos e tambm
ter acesso aos conhecimentos do profissional do NASF bem como a oferta
de suporte tcnico pedaggico para o profissional da equipe de referncia.

Discusso

Essa oportunidade se deu em virtude da relativa flexibilidade da

agenda, visto que a agenda da enfermeira regulada por rgo pblico, mas
foi possvel flexibiliza-la de acordo com a necessidade identificada. Isso
mostra uma das caractersticas sugeridas por DAmour et al (2008) para
classificao de prtica colaborativa, o suporte para inovao que constitui
atributo do trabalho em equipe que permite respostas novas s necessidades
de sade do usurio.
Conforme descritos nos resultados, as consultas compartilhadas com
o NASF so um dispositivo importante para lidar com casos de maior
complexidade psicossocial, alm do potencial de aumentar a resolutividade
na ateno bsica aprimorando o referenciamento externo UBS (Lacman,
Barros, 2011) favorecendo a efetivao do trabalho interprofissional.
Segundo Matuda, Aguiar e Frazo (2013), para a efetivao do
trabalho interprofissional conforme a proposta do NASF necessrio
elevado grau de colaborao entre os profissionais envolvidos com o
atendimento. As aes compartilhadas entre profissionais do NASF e o
enfermeiro da eSF so capazes de superar a lgica fragmentada da
assistncia caminhando em direo integralidade.

Trabalho em equipe e prtica interprofissional

A partir da concepo de ateno integral ao usurio configurou-se a

ideia de trabalho em equipe que compreendido como uma estratgia de
reorganizar o trabalho com a finalidade de aumentar a qualidade dos
servios no sentido de reduzir a duplicao de aes, definir prioridades e
reduzir custos (Peduzzi, 2009; Pinho, 2006).
Segundo Macedo (2007), devido complexidade cada vez maior de
cuidado, o trabalho em equipe considerado a melhor forma de abordagem
ao usurio, pois favorece a combinao de conhecimentos dos profissionais
resultando melhores resultados na ateno sade.
Os resultados revelaram elementos da caracterizao do trabalho em
equipe e colaborao com base nas categorias analticas do referencial
terico adotado sobre o trabalho em equipe e prtica colaborativa

107

108

Discusso
(DAmour, 2008; Orchard, 2010, Propp et al, 2010, Peduzzi 2001). Foi
possvel identificar o reconhecimento de interdependncia entre os
profissionais, o enfermeiro como agente de distribuio e convergncia de
informaes, confiana mtua entre os profissionais, competncia ou
habilidade de comunicao dos profissionais, disponibilidade em colaborar
dos profissionais envolvidos, reconhecimento do trabalho do outro,
existncia de espaos de discusso.
Em vrias consultas compartilhadas entre enfermeira e mdica e
enfermeira e outros profissionais do NASF, como fisioterapeuta e educador
fsico, observou-se a presena de reconhecimento da interdependncia entre
os profissionais, que necessria para desenvolvimento de uma prtica
colaborativa (DAmour, 2005). Segundo Matos, Pires e Campos (2009),
para atender s necessidades de sade de um ser humano necessria a
contribuio de saberes de diferentes profissionais de sade. A interao
entre esses profissionais e a articulao dos diversos saberes permite uma
compreenso ampliada do objeto de trabalho em sade e contribui
positivamente para melhor resultado do trabalho em sade.
Os resultados permitiram identificar aes em que os profissionais
demonstraram de modo consciente interdependncia de suas aes, criaram
oportunidades de realizar atividades em conjunto que favoreceram troca de
saberes e permitiu que o usurio tivesse acesso aos conhecimentos e
habilidades dos profissionais envolvidos.
Alm disso, os resultados tambm revelaram caractersticas de
confiana bem como caractersticas de equipe integrao de acordo com a
tipologia proposta por Peduzzi (1998) em que as especificidades de cada
profissional foram preservadas durante as aes interprofissionais.
As reunies de equipe realizadas entre a eSF e eNASF foram
apontadas nos resultados como espaos de discusso entre os profissionais
que favorece a interao dos mesmos, a troca de saberes e habilidade e a
oportunidade de elaborao de um projeto assistencial comum.
A discusso com o NASF, em sua maioria, caminhou no sentido de
ampliar o olhar para o caso em questo permitindo compreender outros
aspectos sensveis ou no s intervenes dos profissionais de sade. A ao

Discusso

tem caractersticas de Clnica ampliada e permitiu que a discusso

contemplasse as perspectivas dos diferentes profissionais envolvidos
ultrapassando os limites dos aspectos biolgicos do usurio.
A colaborao interprofissional alm de promover ateno em sade
com vistas integralidade, permite que os profissionais alcancem maior
satisfao no trabalho. Os resultados permitiram identificar os profissionais
oferecendo suporte mutuamente e com disponibilidade em colaborar entre
si.
A prtica colaborativa interprofissional identificada nos resultados
mostraram que os profissionais no compartilham apenas dvidas e
conhecimentos, mas responsabilidades principalmente frente s situaes
complexas que envolvem questes psicossociais, garantindo a segurana do
usurio e a coresponsabilidade entre os profissionais (Propp et al, 2010).
Dentre os resultados que remetem ao trabalho em equipe e prtica
colaborativa, cabe destacar ter sido observado que o enfermeiro atua como
agente de disseminao e convergncia de informaes. Propp et al (2010)
apontam a relevncia da comunicao no cotidiano das equipes de sade a
expressiva participao do enfermeiro em promover um conjunto de prticas
comunicativas que asseguram a qualidade das tomadas de decises e a
individualizao da comunicao com o paciente, o que contribui para a
construo de confiana entre estes e os profissionais.
A comunicao viabiliza as aes interprofissionais e permeia o
cotidiano do trabalho dos profissionais que articulam as intervenes
tcnicas por meio do dilogo (Peduzzi, 2011; Araujo, Rocha, 2007).
Embora a habilidade de comunicao no seja uma caracterstica
exclusiva do enfermeiro nas interaes profissionais, Propp et al (2010)
destacam

enfermeiro

como

um

profissional

com

habilidades

comunicacionais desenvolvidas em virtude de sua experincia em

comunicar-se com os pacientes durante a prestao de cuidados beira do
leito que sempre foi seu objeto de trabalho nuclear.
A literatura ressalta que o enfermeiro um dos articuladores dos
processos de trabalho, pois interage com todos os profissionais da sade,
sendo frequentemente o profissional que capta e transmite as informaes

109

110

Discusso

tanto para os usurios que procuram o servio de sade como para os

demais profissionais (Propp et al 2010; Rossi, Silva, 2005; Willig, Lenardt,
2002).
Propp et al (2010), afirmam que os enfermeiros esto em uma
posio capaz de influenciar a prestao de cuidado de sade ao usurio do
servio, bem como promover as interaes com os profissionais de sade
com o propsito de atingir melhores resultados na prtica interprofissional
do cuidado ao paciente.

As aes interprofissionais na lgica das necessidades de sade e

da busca de agilidade do atendimento
Os resultados tambm permitiram identificar as duas lgicas
distintas que orientaram as aes interprofissionais: lgica das necessidades
de sade do usurio e a lgica de agilizar o atendimento ao usurio, bem
como a combinao de ambas.
As aes interprofissionais orientadas pela lgica das necessidades
de sade desdobram-se na ateno centrada no usurio considerando os
interesses deste na tomada de deciso. No campo da sade coletiva h um
consistente debate sobre a organizao dos servios segundo as
necessidades dos usurios e populao do territrio com vistas
integralidade da sade (Cecilio, 2001; Mattos, 2004; Mendes, 2011;
Campos, Soares, 2013). Esta abordagem tambm esta presente no tema do
trabalho em equipe que se legitima com base na proposta de responder de
forma mais integrada e colaborativa s necessidades e sade.
Contudo, como apontado no referencial terico h uma dupla
intencionalidade no prprio trabalho em equipe que se configura num
contexto histrico, da segunda metade do sculo XX, onde se pode
reconhecer a tenso entre recompor e integrar o cuidado e ao mesmo tempo
responder com maior eficincia organizao e distribuio de servios de
sade (Peduzzi, 2009; Mendes, 2010, 2011).
Assim, pode-se melhor compreender os resultado do estudo que
mostram que as aes interprofissionais, em especial entre a enfermeira e a
mdica da equipe de sade da famlia, podem estar orientadas pela lgica de

Discusso

agilizar o atendimento e garantir a produtividade pactuada no contrato de

gesto entre a SMS-SP e a OS conforme apontado anteriormente.
A literatura aponta que no cotidiano do trabalho das equipes em
algumas situaes do processo de trabalho as aes limitam-se ao alcance de
metas numricas e procedimentos (Nascimento, Oliveira, 2010) o que pode
impulsionar os profissionais a uma atuao que privilegie a agilidade do
atendimento e no o foco nas necessidades de sade.
Os resultados tambm apontaram a combinao da lgica em tornar
o atendimento gil e, simultaneamente, acolher e responde s necessidades
de sade do usurio. Nessas aes os profissionais buscam por aumento da
produtividade e tambm ter efetividade, no sentido de produzir aes que
respondam s demandas trazidas pelos usurios e tambm s necessidades
de sade que podem apreender na negociao com o usurio a partir da
escuta e dialogo.
Os resultados evidenciaram aes, em particular, nas discusses de
dvidas que elucidam a combinao das duas lgicas orientadoras da ao
interprofissional, pois, de um lado, os profissionais buscavam pela agilidade
e uso racional de agendamento e, de outro, buscam que os usurios tambm
se beneficiem da assistncia o cuidado pelo fato de no ter que retornar ao
servio em outro momento para solucionar sua queixa.
A partir dos resultados tambm foi possvel identificar que tanto as
aes orientadas pela lgica das necessidades de sade como aquelas
orientadas pela agilidade do atendimento, podem se caracterizar em
modalidades de abordagem: a biomdica e a integral. Na abordagem
integral, alm de desenvolver aes de recuperao da sade, o profissional
levanta informaes e toma condutas em direo preveno de agravos e
promoo em sade, na perspectiva da integralidade. Segundo Campos
(2003) e Mattos (2004) o atendimento integral associa as aes de
preveno e as prticas assistenciais curativas. Em oposio integralidade,
a abordagem biomdica tem o foco central na doena e toda investigao
feita nessa direo.
Nas aes interprofissionais identificadas houve um predomnio de
abordagem biomdica quando orientadas pela lgica de tornar o

111

112

Discusso

atendimento gil e predomnio de abordagem integral quando orientadas

pela lgica das necessidades.

6.2 DISCUSSO DAS ENTREVISTAS

6.2.1 Incidentes Crticos Positivos
Os incidentes crticos descritos nas entrevistas, tal como os
resultados das observaes, permitiram identificar as lgicas que
fundamentam as aes interprofissionais: lgica das necessidades de sade
dos usurios e lgica de tornar o atendimento do usurio gil e a
combinao de ambas as lgicas. Independentemente da orientao da ao
foi possvel identificar que a abordagem pode ter um carter biomdico ou
integral.
De acordo com os resultados foi possvel identificar o predomnio as
lgicas das necessidades de sade do usurio com abordagem integral.
Conforme descrito anteriormente, a abordagem orientada pela lgica das
necessidades de sade dos usurios identificada quando o profissional
investiga e responde a um leque maior de necessidades ultrapassando a
queixa ou motivo que leva o usurio a procurar pelo servio de sade.
Paim (2006) relata que as necessidades de sade no se resumem
apenas s necessidades mdicas, nem doenas, sofrimentos, mas referem-se
tambm a carncias que expressam modos de vida e identidade que envolve
condies necessrias para boas condies de vida.
Os servios quando so organizados com foco nas necessidades da
populao so capazes de ser mais eficientes em razo de apresentarem
maior capacidade de ouvir e atender s necessidades em sade (Hino et al,
2009).
O foco nas necessidades do usurio um dos atributos da prtica
interprofissional colaborativa proposta por DAmour et al (2008) e que
exige dos profissionais disponibilidade em colaborar alm de incluir o
usurio no planejamento do seu plano de cuidado. Orchard (2010) define a
prtica colaborativa centrada no usurio como uma parceria entre o usurio
e os profissionais de sade para elaborao de seu plano de cuidado.

Discusso

Os incidentes crticos positivos apontados nos resultados tambm

mostraram a iniciativa do enfermeiro em envolver os membros da equipe e
o usurio na elaborao do plano de cuidado, em especial, nos casos que
envolviam vulnerabilidade psicossocial do usurio e famlia que
necessitavam de mobilizao de redes de apoio. Entende-se por
vulnerabilidade aspectos da vida das pessoas, ou comunidades que os
tornam mais susceptveis a determinados tipos agravos (Ayres et al, 2006).
Os resultados mostraram a potncia das aes interprofissionais em
mobilizar as redes de apoio sociais na comunidade em direo s famlias de
risco promovendo autonomia na comunidade (Gttems, Pires, 2009),
fomentando o desenvolvimento de aes efetivas na produo de sade no
territrio por meio de aes compartilhadas entre os servios e outros
servios, que a estratgia do projeto de sade no territrio (PST), que
uma das ferramentas do NASF.
Propp et al (2010) recomendam que as enfermeiras envolvam todos
os membros da equipe na colaborao alm de promover a coeso entre os
membros, no mantendo uma postura de superioridade. A partir dos
resultados foi possvel identificar que a enfermeira realiza aes
interprofissionais

buscando envolver os

profissionais

influenciando

positivamente a efetivao da prtica colaborativa.

Os relatos tambm apontaram a ampliao dos cenrios em que se
realizam as aes entre os profissionais da eSF e eNASF, os profissionais
recebem apoio matricial em espaos externos reunio de equipe com o
NASF. Os profissionais da equipe de sade da famlia tem acesso equipe
de apoio matricial fora dos espaos formais para discutir urgncias.
Segundo Cunha e Campos (2011), essa ampliao diz respeito a uma
lista de atividade que compreende os atendimentos compartilhados,
discusses de projetos teraputicos, discusses de temas prevalentes, anlise
de estratgias para lidar com demanda reprimida, at a disponibilidade para
contato telefnico para discutir urgncias e seguimentos.
Os resultados permitiram identificar que o enfermeiro o
profissional que habitualmente identifica situaes prioritrias e recorrem
aos profissionais do NASF em busca de dar seguimento aos casos, o que

113

114

Discusso

tambm aponta em direo a capacidade do enfermeiro em diferenciar o que

ou no importante (Propp et al, 2010).
A literatura nacional sobre processo de trabalho do enfermeiro na
ateno bsica mostra sua marcante participao em ao de articulao dos
processos de trabalho, sobretudo nas aes de superviso, planejamento e
coordenao do cuidado (Colom, Lima, Davis, 2007; Kawata et al, 2009).
Outros estudos analisam a participao do enfermeiro na articulao das
aes tanto na ateno bsica como na hospitalar e especializada, mostrando
sua atuao na organizao do trabalho dos agentes da equipe de
enfermagem e dos demais profissionais de sade (Rodrigues, Lima, 2004;
Rossi, Lima, 2005; Hausmann, Peduzzi, 2009).
Os incidentes crticos positivos tambm mostraram que o sucesso da
articulao das aes se constitui por meio da relao interdependente e tem
carter de mo dupla (Peduzzi, 1998, 2001), ou seja, no so apenas os
enfermeiros que buscam articular e dialogar com os outros profissionais,
mas estes tambm respondem de forma comunicativa. Isso foi identificado
tanto na relao entre enfermeiro e mdico como na sua relao com outros
profissionais do NASF e da sade Bucal como a cirurgi-dentista. Em
algumas situaes a articulao desencadeada pelo enfermeiro por meio da
comunicao e encontra eco no retorno tambm comunicativo do outro
profissional. Contudo, os resultados deste estudo evidenciam que os
enfermeiros so importantes elos de comunicao entre os profissionais de
sade (Propp et al, 2010; Rossi, Lima, 2005; Willig, Lenardt, 2002).

6.2.2 Incidentes Crticos Negativos

Chama ateno nos incidentes crticos negativos dificuldade que os

profissionais de sade apresentam em questionar a prtica do outro, seja
colega da mesma rea ou de rea distinta. Isto esta relacionado ausncia ou
deficincia de comunicao que, pro sua vez, fortalece as relaes
assimtricas de subordinao entre os profissionais. Essas relaes referemse s desigualdades de valorao dos diferentes trabalhos, expressando uma
relao entre trabalhos superiores e inferiores. Em situaes com menor

Discusso

desigualdade entre os diferentes trabalhos e respectivos trabalhadores ocorre

maior integrao da equipe (Peduzzi, 1998, 2001).
Peduzzi (1998, 2001) mostra que existem maiores possibilidades dos
profissionais interagirem de maneira livre de coao e submisso medida
que o trabalho em equipe caminha no sentido da integrao, por meio do
dilogo os profissionais buscam consensos em relao finalidade e o modo
de executar o trabalho. Mas os consensos so alcanados por meio de
negociaes que incluem desacordos e dificuldades de entendimento entre
os envolvidos, do contrrio estaria se falando de uma comunicao e
construo de consensos idealizada.
Os resultados mostraram que em algumas situaes a comunicao
entre os profissionais foi ineficaz resultando em atraso nas intervenes
necessrias para atender s necessidades de sade de um usurio em tempo
hbil.
A partir dos resultados tambm foi possvel identificar que a
ausncia de confiana, pouca ou nenhuma interao entre os profissionais e
ausncia de ferramentas de formalizao consensual prejudicaram a prtica
colaborativa interprofissional.
A interao entre os profissionais permite a construo de um
projeto assistencial comum, que prprio de uma equipe integrada e um
dos atributos da prtica colaborativa (DAmour et al 2008; Peduzzi, 1998).
A equipe que exerce a prtica colaborativa tem oportunidade de
discutir o processo de trabalho e conhecer as competncias e as habilidades
de cada um dos integrantes. A partir da elaboram ferramentas que auxiliam
na efetivao da prtica colaborativa e tambm estabelecem relaes de
confiana na capacidade um do outro em assumir responsabilidades
(DAmour et al, 2008).
Os resultados apontaram um incidente crtico negativo em que o
enfermeiro no assume responsabilidades que so de sua competncia.
Conforme descrito anteriormente, alm das aes de promoo e preveno
de sade, o enfermeiro na ateno bsica realiza o monitoramento das
condies das condies de sade de usurios com condies crnicas.
Estas representaram o grande desencadeador de consulta compartilhada

115

116

Discusso

entre enfermeira e mdico, visto que as consultas de enfermagem com

criana e gestante tm maior resolutividade e maior autonomia dos
enfermeiros apoiados nos protocolos j reconhecidos como consenso.
Assim sendo, este estudo mostra uma situao diferente em que as
enfermeiras poderiam ampliar sua prtica clnica tambm junto aos usurios
em condies crnicas, pois a consulta compartilhada mostrou ter
resolutividade tanto na lgica das necessidades de sade dos usurios como
na lgica de agilizar atendimento. Contudo, considerando que a formao
dos enfermeiros no pas, segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais,
feita com perfil de generalista, para que as enfermeiras tenham mais
autonomia e resolutividade no seguimento de condies crnicas seria
necessrio ampliar sua competncia clnica por meio de aes de educao
permanente nas unidades e cursos de especializao ou mestrado
profissional.
Nesse sentido, a participao da enfermeira na ao interprofissional
na ateno bsica, investigada neste estudo diferente da experincia de
atuao das NP nos demais pases, pois estas profissionais tem formao em
nvel de especializao e mestrado em prtica clnica avanada de
enfermagem (Phillips et al, 2002; Scheffler, 2008).
As NP trabalhando em colaborao com mdicos realizam aes
antes realizadas apenas por mdicos. Essa ampliao da prtica clnica dos
NP divide a opinio dos mdicos nos EUA, enquanto uns apoiam esse
trabalho outros se opem justificando que essa ampliao perigosa para a
sade nos Estados Unidos (Phillips et al, 2002).
Scheffler (2008), afirma que aes de menor complexidade
compreendem a maioria das atividades de rotina de alguns servios de sade
e vm sendo desempenhadas pelos NP e situaes de maior complexidade
que necessite de conhecimento especializado do profissional mdico, o NP
poder solicita a avaliao mdica.
Como apresentado anteriormente, a disponibilidade de mdicos e NP
em colaborar permite uma parceria que reduz custos do atendimento e
garante satisfao do usurio, Phillips et al (2002) afirmam que a maioria
dos mdicos e NP trabalha bem juntos, inclusive com enfermeiras referindo

Discusso

maior satisfao no trabalho, pela diminuio da carga de trabalho e

aumento da capacidade de oferecer melhor padro no atendimento.

117

Concluso

120

Concluso

7.0 CONCLUSO
A sntese resultou da triangulao dos resultados da anlise das
observaes e das entrevistas apoiadas em incidentes crticos.
A pesquisa mostrou que os enfermeiros da unidade de AB estudada
participam de um leque de aes interprofissionais (consulta compartilhada,
consulta de enfermagem que se desdobra em consulta compartilhada, espao
de troca/oportunidades de articular aes, discusso de dvidas,
atendimento compartilhado, encaminhamento pela enfermeira para outros
profissionais da UBS, coordenao do cuidado, encaminhamento de outros
profissionais para a enfermeira), contudo, predominam as atividades de
ateno individual aos usurios, sobretudo, consultas compartilhadas,
consulta de enfermagem que se desdobra em consulta compartilhada e
discusso de dvidas. As demais aparecem de forma muito reduzida,
chamando ateno presena discreta de aes de coordenao do cuidado
e espao de troca/oportunidade de articular aes.
Esse resultado pode ser compreendido com base no modelo de
organizao do trabalho na unidade pesquisada, visto que as enfermeiras
ocupam-se na maior parte do seu tempo semanal de trabalho, com consultas
de enfermagem. Nestas, as profissionais desenvolvem a prtica clnica de
enfermagem. Na AB no Brasil, houve ampliao com a implantao do
Programa de Sade da Famlia e ESF, a partir de meados dos anos 1990.
A pesquisa mostrou que a consulta compartilhada entre a enfermeira
e a mdica da equipe uma alternativa encontrada por ambas, de comum
acordo, que permite tanto atender a um espectro mais amplo de
necessidades de sade dos usurios, para alm do recorte biomdico da
doena, como imprimir maior agilidade ao atendimento.
Com isso, os profissionais conjugam a dupla intencionalidade
presente tanto na organizao do trabalho e racionalizao dos servios,
como na proposta do trabalho em equipe, objeto dessa pesquisa. No que se
refere s equipes, sabe-se que vivenciam a tenso entre ampliar as
possibilidades de recomposio dos trabalhos para ateno integral sade
e imprimir maior eficincia e menor custos rede de servios de sade.

Concluso

Por meio da consulta compartilhada, mdica e enfermeira buscam

por modalidade de atendimento na direo da almejada integralidade da
sade, princpio norteador da AB que serve de horizonte a ser alcanado,
com a requerida cobertura populacional do territrio que se expressa de
forma evidente a expectativa de produo dos profissionais por parte das
diversas instncias de gesto.
A presena marcante das aes interprofissionais voltadas ao
atendimento individual de usurios em condies crnicas, evidencia que a
prtica clnica da enfermeira na AB, no Brasil, tem espao para ampliao a
exemplo da experincia das NP nos EUA, Canad, Reino Unido e Australia.
A anlise das prticas profissionais requer que sejam considerados os
respectivos contextos culturais, socioeconmicos e polticos. Assim, no
cenrio nacional, h de se tomar em considerao que a prtica clnica da
enfermeira expandiu-se mais recentemente, a partir de meados dos anos
1990, com a implantao da poltica de sade que contempla a ESF, e que a
escassa literatura sobre o tema mostra que este processo ainda est em
curso, com os enfermeiros reconhecendo e apropriando-se crescentemente
deste seu papel, mas com algumas limitaes.
Entende-se que esses limites podem ser enfrentados com vrias
alternativas, dentre as quais se destaca a educao permanente dos
profissionais, desenvolvida tanto nos prprios servios em que esto
inseridos, como por meio de cursos de especializao e mestrado
profissional.
O estudo tambm mostra que ocorrem aes interprofissionais entre
a enfermeira e os profissionais do NASF, em especial a consulta
compartilhada e a discusso de caso em reunio de equipe. Estas aes
mostram que, em conjunto, os profissionais conseguem dar repostas mais
abrangentes s necessidades de sade dos usurios na perspectiva da
integralidade, tambm aqui colocada como idia guia e horizonte a ser
alcanado na AB.
As aes desenvolvidas em conjunto entre a enfermeira e os
profissionais do NASF evidenciam a atuao deste como recurso de
matriciamento e de apoio tcnico-pedaggico, pois representa tanto a

121

122

Concluso

extenso da abordagem das necessidades de sade de usurios, como a

possibilidade de educao permanente dos envolvidos, que aprendem uns
com os outros de forma interativa e compartilhada.
As aes interprofissionais entre enfermeira e mdica e enfermeira e
demais profissionais do NASF evidenciam caractersticas do trabalho em
equipe integrado e de prtica colaborativa, pois permitem identificar a
presena de: reconhecimento de interdependncia entre os profissionais e
entre as aes que realizam, confiana mtua, disponibilidade de
colaborao, reconhecimento do trabalho das demais reas profissionais e
exerccio da prtica comunicativa. Sobretudo entre a enfermeira e a mdica
da equipe foi observada intensa articulao e colaborao, com indcios de
repercusso positiva na ateno sade, em especial por permitir respostas
mais geis e contextualizadas s necessidades dos usurios.
Dentre os atributos observados na dinmica do trabalho em equipe,
destaca-se a atuao da enfermeira como agente de distribuio e
convergncia de informaes, aspecto reconhecido na literatura e
corroborado pelos resultados deste estudo. Considera-se que a ao da
enfermeira como agente de distribuio e convergncia de informaes
constitui a argamassa que permite estabelecer as conexes entre os
diferentes profissionais em muitas das situaes do exerccio cotidiano do
trabalho. As enfermeiras atuam como veculo e meio que serve como
desencadeador da ao interprofissional e promove articulao das aes
desenvolvidas de forma compartilhada.
As aes interprofissionais podem ser baseadas na lgica das
necessidades de sade dos usurios, na lgica da agilidade do atendimento
ou em ambas, simultaneamente. Neste estudo, predominou a lgica das
necessidades de sade orientada pela abordagem integral.
As duas primeiras lgicas, das necessidades de sade e da agilidade
do atendimento, expressam uma tenso permanente dos servios de sade
que experimentada cotidianamente pelos profissionais. O estudo mostrou
que, na maior parte das vezes, os profissionais de sade buscam conjugar o
reconhecimento das necessidades de sade dos usurios e a reposta
pertinente com as presses pela agilidade no atendimento. Observou-se,

Concluso

porm, que em algumas consultas compartilhadas e discusses de caso

houve o predomnio da lgica de agilizar o atendimento orientada pela
abordagem biomdica.
Por fim, observou-se que nas aes interprofissionais orientadas pela
lgica das necessidades de sade houve o predomnio da abordagem
poutada na busca da integralidade da sade. E nas aes interprofissionais
voltadas lgica de agilizar o atendimento, predominou a abordagem
biomdica, com foco na doena e aspectos a ela relacionados.
Entende-se que a ao interprofissional tem potencial para responder
s necessidades de sade dos usurios e da populao do territrio, mas
outras pesquisas futuras sero necessrias para ampliar e aprofundar o
conhecimento sobre o alcance do trabalho em equipe e das prticas
colaborativas, tanto em sua eficincia como em sua efetividade ou qualidade
da ateno sade prestada pelas equipes. Tambm ser necessrio ampliar
o estudo realizado com a execuo de pesquisa de campo que inclua um
nmero maior de equipes de modo a acumular maiores evidncias acerca da
participao da enfermeira na ao interprofissional, que nesta pesquisa
mostrou ocorrer em especial relacionada prtica clnica compartilhada
com mdico e profissionais do NASF.

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Apndices

138

Apndices

Apndice 1 - Roteiro de Observao

(anotar em dirio de campo)
Como a interao entre profissionais do servio e usurios
Como a interao entre os profissionais da UBS (profissionais da UBS e
profissionais das equipes)
Quais as atividades desenvolvidas na UBS e os respectivos profissionais
envolvidos.
Como o fluxo de atividades de atendimento aos usurios na UBS (usurios
agendados e no agendados). Descrever o fluxo de atendimento de usurios
que foram observados
Reunies entre os profissionais da UBS? Descrever as reunies, quais os
profissionais que participam
O foco das atividades realizadas na UBS.( Foco nas necessidades de sade
dos usurios X Foco nos profissionais e no servio)
Tomada de deciso (ocorre de forma centralizada ou compartilhada
entre diferentes profissionais)
Predisposio dos profissionais para trabalhar juntos
Vnculo entre os profissionais
Conhecimento da competncia dos demais profissional
Como as equipes definem os casos a serem discutidos no NASF, quais os
casos discutidos.

Apndices

I - Identificao
Nome:_______________________
Categoria Profissional:_____________________________
Idade:________________________ Sexo:__________
Escolaridade:
Ensino fundamental completo ( )
Ensino mdio ( )completo
Ensino superior ( )completo

( )incompleto
( )incompleto

Ps graduao ( )Sim. ( ) Especializao ( )Mestrado ( )Doutorado

rea______________________________________
( )No
Ano de concluso da educao profissional ________________
Tempo de trabalho na instituio:_________________
Tempo de trabalho na unidade de estudo:______________

II-Roteiro de Entrevista
Inicialmente gostaria de saber sua percepo sobre o trabalho em equipe
aqui na UBS (exemplos e conte alguma situao que ilustre o que voc esta
comentando)
Agora gostaria de saber sua percepo sobre o trabalho do enfermeiro nas
ESF e junto ao NASF. Gostaria que voc contasse casos ou relatasse
situaes que lembra que envolvam a equipe de sade da famlia e a equipe
do NASF e a enfermeira nessas interaes
1. Conte sua percepo sobre a insero dos enfermeiros na ESF e sua
participao junto ao NASF
2. Voc j observou o enfermeiro fazendo articulao de aes realizadas por
diferentes profissionais? Quais articulaes e em que contexto a ao
ocorria. D exemplos. Conte o que aconteceu antes e imediatamente depois
da ao.
3. Voc lembra alguma situao em que o enfermeiro poderia ter feito
articulao das aes realizadas por diferentes profissionais e no fez? Se
afirmativo, conte quais articulaes poderiam ter sido feitas e em que

139

140

Apndices

contexto a ao ocorria. D exemplos. Conte o que aconteceu antes e

imediatamente depois da situao em que o enfermeiro poderia ter feito
articulao e no fez.

Apndices

Apndice 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO para as entrevistas e observao
Eu,
_____________________________________________________________
_
inserido
no
servio/instituio______________________________________________
______, concordo em participar da pesquisa intitulada Atuao do
enfermeiro de ateno bsica no mbito da articulao da prtica
interprofissional, que tem o objetivo geral conhecer a contribuio do
enfermeiro na articulao das aes interprofissionais das equipes de sade
da famlia e Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF). Para tanto, os
objetivos especficos do estudo so: Identificar as aes interprofissionais
nas quais o enfermeiro participa e analisar as concepes dos profissionais
de sade das unidades bsicas de sade (UBS) sobre a participao do
enfermeiro nas aes interprofissionais e sobre o trabalho em equipe. Sou
convidado a participar de entrevista individual sobre os temas trabalho em
equipe, articulao interprofissional em especial enfermeiro junto ao NASF
e a ter todas as minhas atividades desenvolvidas em especial junto aos
profissionais do NASF observadas. Autorizo a gravao da entrevista e a
divulgao das informaes fornecidas, tambm autorizo o registro e a
divulgao detalhada das atividades observadas, fluxos e dilogos entre os
participantes das atividades, bem como as reunies de trabalho tanto as
reunies da equipe de sade da famlia como as reunies desta com o
NASF.
Fui orientado sobre o carter cientfico da investigao, na qual a minha
colaborao estritamente voluntria, sendo-me assegurado retirar este
consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem nenhuma penalizao ou
prejuzo minha pessoa e instituio de ensino na qual estou inserido.
Tambm foi assegurado que no haver identificao pessoal ou
institucional e que as informaes fornecidas sero confidenciais. Este
Termo de consentimento livre e esclarecido assinado em 2 (duas) vias,
uma via permanece comigo, pois concordei em participar da pesquisa, e
outra com o pesquisador.
____________________________________________
_____/_____/_____
Assinatura de consentimento do participante da pesquisa
____________________________________________
_____/_____/_____
Assinatura do pesquisador responsvel pela investigao
Carla Aguiar
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP), Departamento de
Orientao Profissional. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419. Cerqueira Cesar.
CEP: 05403-000. So Paulo-SP. Telefone: (11) 3061-7551. E-mail:
car.aguiar@hotmail.com
Qualquer questo, dvida, esclarecimento ou reclamao sobre os aspectos ticos
dessa pesquisa, favor entrar em contato com: Comit de tica em Pesquisa da
Secretaria Municipal da Sade CEP/SMS. Rua General Jardim, 36 1 andar.
Fone: 3397-2464 / Fax: 3397-2465. E-mail: smscep@gmail.com

141

142

Apndices

Apndice 4 CARTA DE AUTORIZAO DO SERVIO DE

SADE

Ao Sr. (a)_____________________________________________________
Responsvel do Servio de Sade_________________________________
Vimos solicitar sua autorizao para coleta de dados para a pesquisa
intitulada Atuao do enfermeiro de ateno bsica no mbito da
articulao da prtica interprofissional, que tem o objetivo de Analisar as
concepes dos profissionais de sade das unidades bsicas de sade (UBS)
sobre a participao do enfermeiro nas aes interprofissionais junto ao
NASF na regio de uma Coordenadoria de Sade do municpio de So
Paulo.
As informaes sero coletadas por meio de entrevista semiestruturada com os sujeitos de pesquisa.
Salientamos o carter cientfico do estudo proposto, no qual sua
colaborao estritamente voluntria, sendo-lhe assegurado retir-la em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhuma penalizao ou prejuzo sua
pessoa ou instituio. Tambm destacamos que no haver identificao
pessoal ou institucional e que as informaes fornecidas sero confidenciais.
Desde j apresentamos nosso compromisso de retorno dos resultados
da pesquisa ao servio sob a forma de relatrio.

Carla Aguiar
Pesquisador responsvel pela investigao

Assinatura de consentimento do responsvel_______________________________

Assinatura do pesquisador responsvel pela investigao___________________

Anexos

144

Anexos

Anexos

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146

Anexos

Anexos

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