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MALTRATO
INFANTO-JUVENIL
www.generoysaludreproductiva.gob.mx
CONTENIDO
Introduccin
Objetivos
Antecedentes
11
12
14
Anexos
25
Referencias
40
INTRODUCCIN
OBJETIVO GENERAL
Proporcionar al personal de salud de las unidades de atencin de
primer contacto, las herramientas para establecer el diagnstico
presuntivo de maltrato infanto-juvenil.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Definir los diferentes tipos de maltrato infanto-juvenil (fsico,
psicolgico, sexual y abandono) y establecer los indicadores que
permitan explorar la sospecha de maltrato en las unidades de primer
contacto y notificar oportunamente a las autoridades competentes.
Establecer un marco de referencia institucional para la atencin,
el diagnstico y la notificacin oportuna de los casos de maltrato
infanto-juvenil.
Describir los procedimientos de atencin mdica inmediata y los
tratamientos que deben prescribirse a las y los menores vctimas
de maltrato.
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ANTECEDENTES
Durante varios siglos, el maltrato a menores de edad en muchas partes del mundo ha
sido consignado en la literatura, el arte y la ciencia. Los informes sobre infanticidios,
mutilaciones, desamparo y otras formas de violencia contra los nios y las nias se
remontan a las civilizaciones ms antiguas. En los registros histricos tambin abundan
los casos de menores de edad descuidados, dbiles, mal nutridos, echados del hogar
por su familia para valerse por s mismos, y de menores de edad que han sufrido abuso
sexual.2
Asimismo, durante mucho tiempo han existido grupos de beneficencia y de otra ndole,
preocupados por el bienestar de los nios y las nias que han abogado por su proteccin.
No obstante, el problema no recibi gran atencin por parte de los profesionales de
la salud ni de instituciones y organismos de la sociedad civil ,sino hasta 1962, con la
publicacin de un trabajo de gran trascendencia: El sndrome del nio golpeado.
Kempe, et al.2
Se acu la denominacin Sndrome del nio golpeado para caracterizar las
manifestaciones clnicas del maltrato fsico grave en los menores de edad. Ahora,
cuatro decenios despus, hay pruebas claras de que el maltrato a menores de edad
es un problema mundial. Se produce en una variedad de formas y est profundamente
arraigado en las prcticas culturales, econmicas y sociales. Sin embargo, para resolver
este problema mundial se requiere de un conocimiento mucho mayor de las formas en
que se manifiesta, as como de sus causas y consecuencias en diferentes contextos.2
Todo enfoque integral del maltrato a menores de edad, debe tener en cuenta las diversas
normas y expectativas del comportamiento de los padres en las distintas culturas del
mundo. La cultura es el acervo comn de creencias y comportamientos de una sociedad
y sus ideas acerca de cmo deben conducirse las personas. Entre esas ideas estn las
que definen qu actos omitidos o cometidos podran constituir maltrato o descuido. En
otras palabras, la cultura ayuda a definir los principios que, por lo general, se aceptan en
relacin con la crianza y el cuidado de los nios y las nias.2
Las diferentes culturas tienen reglas distintas acerca de cules prcticas de crianza son
aceptables. Algunos investigadores han sealado que los criterios sobre la crianza de
menores de edad, en diversas culturas, quiz diverjan a tal grado que resulte sumamente
difcil alcanzar un consenso sobre qu prcticas implican maltrato o descuido. No obstante
las diferencias en cuanto a cmo definen las culturas lo que constituye el maltrato, tienen
que ver ms con el nfasis en aspectos particulares del comportamiento de los padres.
Gua para el Diagnstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil
Individual
Relacional
Familia
Comunitario
Social
Nivel individual: este primer nivel identifica los factores biolgicos y de la historia
personal que influyen en el comportamiento de un individuo, adems de factores como la
impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso en el consumo de sustancias psicotrpicas
y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber vivido maltrato. Centra su
atencin en las caractersticas del individuo que pueden aumentar la probabilidad de ser
vctima o perpetrador de actos violentos.2
Nivel relacional: se indaga el modo como algunas relaciones sociales cercanas (amigos,
pareja, familia) aumentan el riesgo de convertirse en persona violentada o perpetradora
de actos violentos. En el caso del maltrato infantil, la interaccin casi diaria o el hecho de
compartir el domicilio con un agresor aumentan las probabilidades para que se produzcan
encuentros violentos.2
Nivel comunitario: examina el contexto de la comunidad en el que se inscriben las
relaciones sociales tales como escuela, trabajo, recreacin, y busca identificar las
caractersticas que en estos mbitos generan violencia, ya sea como vctimas o como
perpetradores.2
Nivel social: en el ltimo nivel del Modelo Ecolgico, se examinan los factores sociales
ms generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen aqu los factores que
crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra
sta, y los que crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad
o generan tensiones entre diferentes grupos o pases.2
Entre los factores ms generales se encuentran:
Normas culturales que validan la violencia como una manera aceptable de resolver
conflictos.
Normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los
hijos.
Normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres, los nios y las nias.
Normas que respaldan el uso de la fuerza policaca excesiva contra los ciudadanos.
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DEFINICIN DE MALTRATO
INFANTO-JUVENIL
Existen, tanto en el mbito nacional como en el internacional, diversas definiciones del
maltrato infantil y sus tipos. Este manual toma como referencia la definicin establecida
en la Norma Oficial Mexicana, NOM- 190 -SSA1-1999. PRESTACIN DE SERVICIOS
DE SALUD. CRITERIOS PARA LA ATENCIN MDICA DE LA VIOLENCIA, -que se
encuentra en proceso de revisin y actualizacin-.
Violencia familiar: acto u omisin nico o repetitivo, cometido por un miembro de la
familia, en relacin de poder en funcin del sexo, la edad o la condicin fsica, en
contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar el espacio fsico donde ocurra
el maltrato fsico, psicolgico, sexual o el abandono.
Maltrato fsico: acto de agresin que causa dao fsico.
Maltrato psicolgico: accin u omisin que provoca, en quien lo recibe, alteraciones
psicolgicas o trastornos psiquitricos.
Maltrato sexual: accin u omisin mediante la cual se induce o se impone la realizacin
de prcticas sexuales no deseadas o respecto a las cuales se tiene incapacidad para
consentir.
Abandono: acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios miembros de la familia
con los que se tienen obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que ponen
en peligro la salud. a
Es necesario destacar que existe una estrecha relacin entre los diferentes tipos de
maltrato y el desarrollo bio-psico-social del nio o nia. Las alteraciones de conducta
asociadas a la violencia generalmente se traducen en problemas sociales, escolares y
de interaccin. Esas alteraciones de conducta se manifiestan a travs de agresividad o
retraimiento, y pueden estar vinculadas con el abuso de sustancias txicas, delincuencia,
criminalidad y suicidio, entre otras.
Las instituciones de salud representan un espacio de oportunidad nica para la prevencin,
deteccin y atencin oportuna de la violencia, ya que los nios y las nias requerirn
atencin en centros de salud, clnicas u hospitales, cuando menos una vez en su vida.
a
En los anexos 1 al 6 se presentan como referencia algunas otras definiciones que pueden ser de utilidad para
el lector.
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DIAGNSTICO PRESUNTIVO
DE MALTRATO INFANTO-JUVENIL
Cuando el personal de salud se encuentra frente a un nio o nia con lesiones o problemas
de conducta, el hecho de determinar que las mismas sean consecuencia de maltrato o de
un fenmeno accidental, constituye un verdadero dilema; para dilucidarlo es necesario
realizar un procedimiento que considere:
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Abuso sexual
Accin sugerida
Diagnstico
Reportar
Diagnstico
Reportar
Diagnstico
Reportar
Chlamydia trachomatis
Diagnstico
Alta sospecha
reportar
Diagnstico
Reportar
Diagnstico
Reportar
Dudoso
Seguimiento
mdico
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Vaginosis bacteriana
17
18
Ante el diagnstico presuntivo de maltrato infantil, el personal de salud deber seguir los
pasos de acuerdo con el esquema institucional, creado para la notificacin del diagnstico
presuntivo de los casos de maltrato.
Este aviso de maltrato deber presentarse ante el Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia (DIF),mediante el formato propuesto (anexo 8);. Registrar la
atencin a la Violencia Intrafamiliar (anexo 9), al mismo tiempo, se debe dar aviso a la
Procuradura de la Defensa del Menor (Ministerio Pblico) (anexo 10),, y dar seguimiento
al caso. (Diagramas 2, 3 y 4)
Brindar atencin
mdica.
Elaborar nota mdica
NO
Sospecha
de maltrato?
SI
Historia clnica
Exploracin
fsica.
Traumagrama
y Parte de
Lesiones
Atencin a
lesiones leves. 1
Examen de
laboratorio y
gabinete.2
Bsqueda de
indicadores
NO
DIAGNSTICO
PRESUNTIVO
DE MALTRATO
SI
Notificacin al DIF y
seguimiento (Anexo 8)
Registro de atencin
en caso de Violencia
Familiar (Anexo 9).
Si las lesiones son graves brinde atencin mdica de urgencia y refiera hacia el servicio mdico correspondiente y/o a los
servicios mdicos especializados.
En caso de disponer de los servicios en la propia unidad mdica.
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NO
Brindar atencin mdica.
Elaborar nota mdica
Referir o solicitar
inter consulta con pediatra*
Sospecha de
abuso sexual?
SI
SI
NO
Exploracin fsica.
Historia clnica
Traumagrama
y Parte de
Lesiones
Brindar atencin
mdica.
Elaborar nota mdica.
NO
DIAGNSTICO
PRESUNTIVO
DE ABUSO
SEXUAL
SI
Notificacin al DIF
y seguimiento.
(Anexo 8)
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2
3
4
5
Registro de atencin
para casos
de Violencia Familiar.
(Anexo 9)
En caso de que no haya pediatra en el Centro de Salud u Hospital, el personal de salud de primer contacto, estar obligado a
brindar la atencin correspondiente a jvenes mayores de 14 aos, como se indica en el Diagrama, excepcin hecha de la revisin
de los genitales internos.
Si las lesiones son graves brinde atencin mdica de urgencia y refiera hacia el servicio mdico correspondiente y/o a los
servicios mdicos especializados.
Cuadro 8, independientemente de la edad, siempre y cuando ya haya presentado la menarca.
Cuadro7.
Cuadro9.
En caso de disponer de los servicios en la propia unidad mdica, realizar estudios de gabinete y laboratorio y ver cuadro 7.
Trabajadora Social
Acto judicial
Ingreso al albergue
Tratamiento
a los padres
Reingreso
de la nia (o)
con su familia
Seguimiento por un ao
Curacin
Reincidencia
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Nias(os) abandonadas(os)
Nias(os) en adopcin
Nias(os) de la calle
Fuente: Herrera-Basto E. Indicadores para la deteccin de maltrato en nios. Salud Pblica Mex 1999; 41(5):420-425.
Cuadro 7.
Si se brinda atencin antes de las 72 horas de ocurrida la agresin, se recomienda el
siguiente manejo como profilaxis.
45kg
45kg
Neisseria
Amoxicilina 50mg/kg VO +
Amoxicilian 3.0gr VO +
gonorrhoeae
Dosis nica o
nica o
Dosis nica o
nica o
Espectinomicina 40mg/kg
Dosis nica
Eritromicina 40mg/kg/dia
trachomatis
siete das o
Tetraciclina 500mg VO, por
siete das
Fuente: Berkowitz CD. Abuso sexual del nio. En: Berkowitz CD,ed: Pediatria en atencin primaria. Mxico,
DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996:504-509
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Nombre
comercial
Ovral
Estrgeno +
Eugynon
progestina
Nordiol,
Dos pastillas
Dos pastillas
Cuatro pastillas
Cuatro pastillas
Un comprimido
Un comprimido
Neogynon
Lo-femenal
Estrgeno +
Nordet
progestina
Microgynon
Vika
(Levonorgestrel)
Postinor II
Glanique
Cuadro 9.
La vacuna para prevenir la Hepatitis B puede emplearse hasta 72 horas despus de
ocurrida la agresin. Se aplica por va intramuscular en la regin deltoidea, segn la
dosificacin que se indica a continuacin.
0.5 ml (5 mcg)
Fuente: Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Child sexual abuse and psychiatric disorder in young
adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1996;35:1365-1374
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Para el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) es aquel segmento
de la poblacin conformado por nios, nias y jvenes hasta los 18 aos de edad que
sufren ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o emocional, sea
en el grupo familiar o en las instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado
por omisin, supresin o trasgresin de los derechos individuales y colectivos e
incluye el abandono completo o parcial.
El DIF lo define como aquellas agresiones que los adultos descargan sobre los
menores, producindoles daos fsicos y emocionales, afectando su desarrollo
intelectual, educacin y su adecuada integracin a la sociedad.
26
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El DIF. Son actitudes dirigidas para producir dao a la integridad emocional de los
(las) menores, a travs de gestos o expresiones verbales que humillan o lo degradan,
generndoles sentimientos de desvaloracin, baja autoestima e inseguridad
personal.
La Comisin Nacional de Derechos Humanos. Se define como acto u omisiones
cometidos por padres o cuidadores que han provocado o pueden provocar trastornos
de comportamiento, cognitivos, emocionales o mentales serios. El maltrato psicolgico
comprende tanto actos de abuso, como de negligencia. La negligencia emocional
incluye la falta de contencin adecuada, retener el afecto, permitir al nio (a) adoptar
comportamientos inadecuados y rehusar proveerle una aceptacin o reconocimiento
bsicos.
El CAINM-INP-UNAM. Toda accin u omisin intencional que un individuo de edad
mayor a la del nio (a) ejerce contra ste (a), afectando su desarrollo cognoscitivo
(psicomotor, inteligencia, lenguaje, memoria, atencin, etc.), emocional (autoestima,
auto concepto, integridad corporal, independencia, capacidad de expresarse, etc.), y
sus habilidades de socializacin, y por lo tanto, la integracin de su personalidad
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ANEXO 5. Abandono
Segn:
La OPS. Involucra la privacin de las necesidades bsicas que garantizan al nio
un desarrollo biopsicoafectivo normal. Existe la posibilidad de brindar alimentacin,
educacin, salud o cuidado a los nios, pero no se brinda o se consuma el abandono
total.
La Comisin Nacional de Derechos Humanos. Es el fracaso repetido al proporcionar al
nio(a) los estndares mnimos de alimentacin, vestido, atencin mdica, educacin,
seguridad y satisfaccin a sus necesidades tanto fsicas como emocionales.
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ANEXO 7. Traumagrama
DERECHA
IZQUIERDA
31
IZQUIERDA
VUELTA
FUERA
DERECHA
DENTRO
DENTRO
IZQUIERDA
FUERA
PARTE INTERNA
MASCULINO
DERECHA
FRENTE
32
DERECHA
FRENTE
FEMENINO
IZQUIERDA
33
VUELTA
DENTRO
FUERA
DENTRO
IZQUIERDA
PARTE INTERNA
FUERA
DERECHA
BRAZOS Y MANOS
DERECHA
34
IZQUIERDA
NOTIFICACIN ANEXO 8.
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ANEXO 8. Dorso
Cuando los datos proporcionados por el paciente y/o el (la) acompaante no concuerdan con lo que se encuentra en la exploracin
fsica.
2.
Cuando existe demora por parte del paciente para acudir a los servicios de salud.
Es importante sealar que, adems de estos dos, existen otros factores a considerar para establecer el diagnstico
presuntivo, por ejemplo: los indicadores de maltrato fsico, abandono, abuso sexual, psicolgico:
a.
Magulladuras o moretones en diferentes fases de cicatrizacin en rostro, labios o boca, en zonas extensas del torso, espalda, nalgas o muslos, con formas
no normales, agrupados o como seal o marco del objeto con el que han sido infligidos, en varias reas diferentes, indicando que el nio o la nia ha sido
golpeado o golpeada desde distintas direcciones.
b.
Quemaduras de puros o cigarros. Quemaduras que cubren toda la superficie de las manos (en guante) o de los pies (como un calcetn) o quemaduras en
forma de buuelo en nalgas, genitales, indicativas de inmersin en lquido caliente. Quemaduras en brazos, piernas, cuello o torso provocadas por haber
estado atado fuertemente con cuerdas. Quemaduras con objetos que dejan seal claramente definida (parrilla, plancha, etctera).
c.
Fracturas en el crneo, nariz o mandbula. Fracturas en espiral de los huesos largos (brazos o piernas), en diversas fases de cicatrizacin. Fracturas
mltiples. Cualquier fractura en un nio o nia menor de dos aos de edad.
d.
Heridas o raspaduras en la boca, labios, encas u ojos. En los genitales externos, en la parte posterior de los brazos, piernas o torso.
e.
Seales de mordeduras humanas, especialmente cuando parecen ser de un adulto (ms de 3 cms. de separacin entre las huellas de los caninos) o si son
recurrentes.
f.
g.
Constantemente sucio. Escasa higiene. Hambriento o sediento. Inapropiadamente vestido para el clima o la estacin. Lesiones por exposicin excesiva al
sol o al fro (quemadura solar, congelacin de las partes sacras).
h.
Constante falta de supervisin, especialmente cuando el nio o la nia est realizando acciones peligrosas o durante largos perodos de tiempo.
i.
Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas (por ejemplo, heridas sin curar o infectadas) o ausencia de los cuidados mdicos rutinarios: no
seguimiento del esquema de vacunacin, ni otras indicaciones teraputicas, caries dental extensa, alopecia localizada por postura prolongada en la misma
posicin, crneo aplanado - plafiocefalia.
j.
Incluye a nios o nias que acompaan a adultos que piden, vendedores(as) en semforos y a todos aquellos sin escolarizar debiendo estarlo.
k.
Situaciones en las que el adulto responsable de la tutora acta, priva o provoca de manera crnica, sentimientos negativos para la autoestima del nio o
de la nia. Incluye menosprecio continuo, desvalorizacin, insultos verbales, intimidacin y discriminacin. Tambin estn incluidas amenazas, corrupcin,
interrupcin o prohibicin de las relaciones sociales de manera continua.
l.
Retraso del crecimiento sin causa orgnica justificable. Incluye retraso psquico, social, del lenguaje, de la motilidad global o de la motilidad fina.
m.
Sobreproteccin que priva al nio o a la nia del aprendizaje para establecer relaciones normales con su entorno (adultos, nios, nias, juego, actividades
escolares).
n.
Infecciones de transmisin sexual por abuso sexual. Incluye gonorrea y sfilis no neonatal. Son sospechosos de abusos sexual: Chlamidia, condilomas
acuminados, tricomonas vaginales, herpes tipo I y II.
o.
Incluye fisuras anales (no siempre son abusos), cicatrices, hematomas y condilomas acuminados que son altamente sugestivos de abuso sexual.
Desgarros de la mucosa anal, cambios de la coloracin o dilatacin excesiva (>15 mm, explorado el ano en decbito lateral, especialmente con ausencia
de heces en la ampolla rectal). La presencia de condilomas acuminados es altamente sugestiva de abuso sexual.
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ANEXO 9.
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ANEXO 10.
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