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Neuropsicologa
Dpto.
de
Psicobiologa
y
Metodologa
de
las
CC.
del
C.
3. APRAXIA IDEOMOTORA:
REFERENCIA OBLIGATORIA:
REFERENCIAS RECOMENDADA
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
-Las ms estudiadas clsicamente son aquellas apraxias que afectan a los miembros o
extremidades superiores: la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria
-El tipo de apraxia ms estudiada entre todas es la apraxia ideomotora (que se divide en
varios subtipos).
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
Apraxia Ideomotora
Apraxia Ideatoria
Apraxia
Cin<ca
Apraxia
Simp<ca
Apraxia
Callosa
Apraxia Oculomotora
Apraxias Axiales
Apraxia Troncopedal
Apraxias Espaciales
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
El Sistema Motor
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
Crtex
Motor
Primario
(4)
(Giro
o
Circunvolucin
Precentral)
(CMS)
Vas
Motoras
Descendentes
AB: 8
Campos
Oculares
Frontales
Crtex
Premotor
(AB:
6,
8,
44)
AB:
44
Organizacin
Jerrquica
Funcional
del
Sistema
Motor
9
7
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
Gestos
TransiAvos:
A
travs
del
uso/manejo
real
del
objeto
A
travs
de
la
pantomima
o
representacin
del
uso
de
dicho
objeto
Gestos
IntransiAvos:
Se
caracterizan
por
no
implicar
el
uso
de
objetos,
y
suelen
tener
un
valor:
(1)
comunica<vo
no-verbal
(expresivo),
(2)
simblico,
o
(3)
arbitrario
y
sin
contenido
Actos Seriados: p.e. Hacer como si se enviara una carta, preparar un caf, Etc...
Los
tres
Apos
de
gestos
se
deben
evaluar
en
la
ejecucin
realizada
por
parte
del
paciente
a
parAr
de
rdenes
dadas
por
el
neuropsiclogo,
a
travs
de
la
imitacin
de
gestos
realizados
por
el
neuropsiclogo,
y
en
ambos
casos,
comparando
el
uso
real
de
objetos
o
herramientas
con
la
pantomima
Finalmente,
la
correccin
de
los
tres
Apos
de
gestos
se
deben
evaluar
tambin
siendo
el
evaluador
el
actor
o
modelo
de
dicha
accin
Evaluar
por
separado
cada
brazo
o
mano
/
Se
debe
evaluar
y
poner
atencin
a
la
realizacin
con
ambos
hemicuerpos
del
paciente
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
Gestos
IntransiAvos
(sin
objetos):
simblicos:
victoria,
saludo
militar,
seal
de
la
cruz
-
expresivos:
adis,
stop,
vyase,
saludo,
loco
arbitrarios-sin
contenido:
poner
mano
sobre
el
hombro.
Gestos
TransiAvos:
lavarse
los
dientes,
usar
un
mar<llo,
usar
una
sierra,
cortar
con
<jeras,
peinarse,
usar
un
sacacorchos
(reexivos
y
no
reexivos
o
dirigidos
fuera
del
propio
cuerpo;
unimanuales
y
bimanuales;
ambos
hemicuerpos)
Actos Seriados: encender una vela con cerillas, enviar una carta, ves<rse
ver Perea y Ardila (2009): Tareas ^picas u<lizadas en la evaluacin de las apraxias (pp. 112-113)
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
-Batera
Espacial-CuanAtaAva
Boston.
Subtest
de
dcit
construccionales
(Goodglass
&
Kaplan,
1983)
-Batera
Espacial
CuanAtaAva
Boston.
Subtest
de
Apraxia.
(Goodglass
&
Kaplan,
1983)
-Batera
Occidental
de
Afasia.
Subtest
de
Apraxia
(Kertesz,
1982)
-Grooved
Pegboard
(Maehews
&
Klove,
1964)
-Diseo
con
Cubos
(WAIS-III)
-Dibujo
de
un
Reloj
-Dibujo
de
un
Cubo,
una
Bicicleta
o
una
Margarita
-Copia
de
la
Figura
Compleja
de
Rey-Osterrieth
-Construccin
Tridimensional
con
Bloques
de
Benton
-Pruebas
de
Pantomimas
de
New
England
-Prueba
de
Oscilacin
DacAlar
(Finger
Tapping
Test)
-Tablero
con
Clavijas
(Grooved
Pegboard)
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
3.
Apraxia
Ideomotora:
3.1.
Apraxia
de
las
extremidades
superiores
La Apraxia Ideomotora consiste en una alteracin bilateral en la programacin espacio-temporal de los movimientos. La caracterstica
fundamental es una orientacin postural anmala o un patrn espacio-temporal anmalo en la realizacin de movimientos intencionados con
el brazo, mano y/o dedos (simblicos-expresivos-objetos-descriptivos corporales) -Extremidades superiores-
A pesar de los errores, suele ser posible reconocer el objetivo del movimiento.
Aunque como veremos se pueden distinguir varios sub/tipos de apraxias ideomotoras, las principales dificultades se producen en forma de errores
de produccin: especialmente en la pantomima de movimientos transitivos, mientras que el rendimiento es mejor (aunque imperfecto) en la
imitacin y en el uso real de objetos (a pesar de exhibir errores). Estos errores se observan especialmente fuera del ambiente o contexto natural.
Los errores conceptuales o de contenido (defectos en el conocimiento asociativo y en el mecnico) tambin pueden estar presentes (si solo se
presentan este tipo de error, o lo hacen de un modo muy acentuado, se prefiere hablar de: Apraxia Conceptual).
Errores
de
Produccin
-Los errores que se observan en esta apraxia se han sistematizado en las siguientes cuatro categoras:
Errores Espaciales: Los ms frecuentes: errores posturales (p.e. poner dedos en forma de tijeras), errores de orientacin espacial (p.e. error
a la hora de orientar una herramienta), errores espaciales de movimiento (p.e. se ejecuta el movimiento en esencia aunque de forma
defectuosa, simplificada, respuestas aproximativas, autocorrecciones, perseveraciones, parapraxias, Etc...).
Errores Temporales: Incluyen lentitud en el inicio del movimiento o realizacin de pausas (en los cambios de trayectoria espacial del
movimiento) durante la ejecucin.
Documental
h_p://www.youtube.com/watch?v=uWsvwKYALfQ
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
3.
Apraxia
Ideomotora:
3.2.
Apraxia
de
la
marcha
o
marcha
frontal
o
marcha
magn:ca
Alteracin de la marcha bilateral caracterizada por espasticidad y dificultades en la iniciacin de los movimientos. El paciente no puede caminar.
Pareciera que sus pies estn pegados al suelo. No obstante, pueden mover los pies cuando estn sentados y pueden caminar si se le dan rdenes
progresivas y detalladas sobre el acto. Se ha descrito asociada con el sndrome de hidrocefalia normotensiva.
Otros subtipos de afasias ideomotoras segmentarias que impiden la realizacin de algn tipo particular de movimientos son: la apraxia para escribir
(apraxia agrfica o agrafia aprxica), apraxia de la posicin o de la pose (apraxia para reproducir posiciones especficas de la mano )
12
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
3.
Apraxia
Ideomotora:
3.3.
Lesiones
asociadas
a
la
Apraxia
Ideomotora
Se reconoce una dominancia/especializacin del hemisferio izquierdo para este tipo de habilidades motoras
aunque existen pacientes con una representacin bilateralizada del sistema prxico (algo muy poco frecuente en el
caso de pacientes diestros).
Tambin se ha sugerido que puede haber mayor o menor lateralizacin en funcin del sub/tipo de praxia que
consideremos (p.e. las pantomimas de gestos transitivos seran especialmente sensibles a lesiones izquierdas).
Existen casos en los que se han observado daos en la parte anterior del cuerpo calloso dando lugar a lo que
se conoce como apraxia unilateral izquierda o apraxia callosa (en este caso unitaleral -forma parte del
Sndrome de Sperry o Sndrome del Cerebro Dividido-). Existe una desconexin entre las reas del lenguaje
y el rea motora del hemisferio derecho. La mano izquierda es incapaz de realizar movimientos guiados
verbalmente aunque manipula bien y puede imitar tambin correctamente junto a hemi-agrafia izquierda
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
3.
Apraxia
Ideomotora:
3.3.
Lesiones
asociadas
a
la
Apraxia
Ideomotora
C.
Somatosensorial
Primario
rea
Motora
Suplementaria
Crtex
Premotor
El crtex parietal y el crtex frontal forman parte de un circuito corticosubcortical del que forman parte sustancial los ganglios basales y el
tlamo. Los ganglios basales estn implicados en el aprendizaje y en la
planificacin motora, en la direccin de los movimientos y en la
seleccin de los parmetros cinticos (amplitud y velocidad del
movimiento). La lesin del fascculo longitudinal superior (fascculo que
conecta el crtex parietal con el frontal) puede causar apraxia
ideomotora. Las lesiones en el tlamo tambin pueden causar este tipo
de apraxia.
Ncleo
Caudado
Neoestriado
Putamen
Tlamo
VA/VL
Ncleo
Subtalmico
Globus
Plidus
Parte
interna
Globus
Palidus
Parte
externa
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
3.
Apraxia
Ideomotora:
3.4.
Modelo
explica:vo
de
la
Apraxia
AB: 39 y 40
Patrones
Inervatorios
Crtex
Premotor
Izquierdo
(AMS)
Elaboracin
del
patrn
motor
Ac<vacin
de
los
Msculos
I Estriados
PRXICON OUTPUT
SISTEMA
SEMNTICO
DE
ACCIONES
PRXICON
INPUT
Sistema
Reconoci-
miento
Objetos
Anlisis
Visual
de
Objetos
Sistema
Lings<co
Anlisis
Visual
de
Gestos
Anlisis
Audi<vo
Verbal
Esquema explicaAvo de la apraxia segn el grupo de Heilmann y Gonzlez-Rothi (modicado a parAr de Junqu y Barroso, 2009)
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
4.
Otras
Apraxias:
4.1.
Apraxias
de
Modalidad
Especca
(o
de
Disociacin):
Apraxia en la que la imitacin de gestos transitivos y simblicos est ms deteriorada que la realizacin
de pantomimas o uso de instrumentos y herramientas. A pesar del dficit, la comprensin visual de gestos
est preservada (no es debida a disociacin visuomotora).
Histricamente, dificultad bilateral para realizar secuencias lgicas y propositivas de acciones o gestos
elementales que, tpicamente, requieren el uso de varios objetos en un orden correcto. Su localizacin
no est clara: se ha asociado a daos bilaterales difusos y extensos del LF,P,T,O H. Izq. y/o a daos de la
regin parietal posterior. Se debe evaluar observando el uso de un objeto. Se ha reconceptualizado como:
Una alteracin en el sistema semntico para las acciones que produce errores de contenido en el uso de objetos
(coincidente con el concepto de apraxia conceptual o para el uso de objetos). Es una inhabilidad para saber cmo se
usa un objeto.
Un trastorno en el sistema de produccin que afecta, especialmente, a la ordenacin de una secuencia de actos o
plan ideatorio (la mayora de los casos en pacientes que sufren algn tipo de demencia o sndrome confusional)
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
4. Otras Apraxias:
Comisin de errores de contenido debido a la incapacidad para seleccionar las acciones asociadas al uso de
instrumentos, utensilios y objetos especficos. Observable en pantomimas y uso de objetos. Dao posible en la
regin parietal posterior y tmporo-parietal del H.I. Se observa en la DTA y suele asociarse a la presencia de Apraxia
Ideomotora.
Dificultad unilateral (contralateral a la lesin) para ejecutar movimientos rpidos (prdida de velocidad y
precisin/exactitud del movimiento a pesar de que se conserva la intencin) y seriados de las extremidades
distales durante pantomimas, imitacin o movimiento/uso real del objeto (ej. Tapping, tocar el piano...). No
confundir con un trastorno motor primario. Tpicamente es unilateral y contralateral a la lesin, afectando a las
extremidades superiores. Correlato anatmico: no descrito pero se sospecha que puede afectar al crtex prefrontal
contralateral a la lesin. Rasgo caracterstico de la existencia de degeneracin crtico-basal. Puede ser difcil de
distinguir de una hemiparesia. Se asocia a fenmenos de perseveracin y fenmenos de prensin. La Afasia de Broca
o Afasia Motora Eferente fue tambin denomina Afasia Motora Cintica (por Luria) ya que involucra los movimientos
requeridos para producir el lenguaje en este tipo de afasia*.
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
4.
Otras
Apraxias:
4.7.
Apraxia
Bucofacial/Bucolnguofacial
o
Apraxia
Oral*
(descrita
originalmente
por
Hughlings
Jackson,
1874):
*No confundir con la denominada apraxia del habla, trmino que designa una alteracin en la seleccin fonolgica y/o los
dficit de secuenciacin tpicos en las afasias no fluidas. Son trastornos disociables aunque estn relacionados.
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
4.
Otras
Apraxias:
4.8.
Apraxia
Oculomotora
o
de
la
Mirada:
Trastorno descrito por Balint (1909), Holmes (1918) y Poppelreuter (1917) como apraxia ptica o
parlisis psquica de la mirada.
19
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
4.
Otras
Apraxias:
4.9.
Apraxias
Axiales:
Apraxia
Troncopedal
o
Axial
Alteracin motora que compromete los movimientos del eje del cuerpo. En ocasiones, el movimiento
afecta es especfico (p.e. apraxia del sentarse).
Apraxia Troncopedal: Incapacidad para realizar movimientos corporales axiales como: sentarse, pararse
en una posicin particular, Etc...
Dos formas:
APRAXIA DEL HABLA (FRONTAL CINTICA): Se asocia a la afasia de Broca (Afasia Motora
Eferente segn la clasificacin doble de la afasia de Broca realizada por Luria):
Trastorno causa por la planeacin o programacin de los movimientos secuenciales utilizados en la produccin del lenguaje. Sera,
junto el agramatismo, el segundo rasgo definitorio de una afasia de Broca.
Se puede asociar o no con apraxia bucolingo-facial, disartria.
Distorsiones en los fonemas, omisiones y sustituciones de sonidos.
Velocidad de produccin disminuida.
El lenguaje se produce con esfuerzo.
Los errores en la produccin son inconsistentes.
El lenguaje automtico es superior.
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20
Bloque
II:
Atencin,
Aprendizaje
y
Memoria,
Lenguaje,
Apraxias
y
Agnosias,
y
Funciones
EjecuKvas
Tema
6:
Agnosias
y
Apraxias
4.
Otras
Apraxias:
4.11.
Apraxias
Espaciales:
Documental
APRAXIA DEL VESTIDO (Brain, 1941) - (PLANOTOPOQUINESIA, Marie 1922): Trastorno aislado
en la habilidad para vestirse. Durante algn tiempo fue considerada un subtipo de apraxia
ideatoria. El paciente tiene problemas para orientar la prendas y para relacionarlas con el
cuerpo. Se puede evaluar pidiendo al paciente que se quite y ponga la camisa o chaqueta.
h_p://www.youtube.com/watch?v=gewP1T7GYcc
18
19
21
REFERENCIA OBLIGATORIA:
REFERENCIAS RECOMENDADA
Tema Apraxias:
1.
Dene
el
concepto
de
apraxia.
Dene
el
concepto
de
apraxia
ideomotora
Es
un
<po
de
apraxia
frecuente
entre
las
diferentes
formas
de
apraxias?
En
qu
<po
de
dcit
conductuales
se
traduce
esta
alteracin
neuropsicolgica?
2.
Dnde
(regin/es
cerebral/es
y
hemisferio/s)
se
producen
los
daos
cerebrales
que
pueden
provocar,
^picamente,
esta
alteracin
neuropsicolgica
(apraxia
ideomotora)?
3.
Representa
grcamente
y
redacta
una
descripcin
del
modelo
explica<vo
de
la
apraxia
ideomotora
expuesto
en
clase.
4.
Representa
la
clasicacin
de
apraxias
que
hemos
estudiado
con
los
diferentes
<pos
de
apraxias
estudiadas
en
el
tema.
Recuerda
que
debes
denir
el
dcit
principal
y
la
localizacin
^pica
de
la
lesin
que
lo
produce
(en
el
caso
de
que
est
bien
establecida).
5.
Qu
<po
de
tareas
debe
incluir
una
completa
evaluacin
sobre
las
capacidades
prxicas
de
nuestro
paciente?