Collegium

GALILEO Paris 6 / Paris 12

Dpartement dEnseignement Osto-Articulaire - Universit Pierre et Marie Curie, Paris 6
Universit Paris Est Crteil, Paris 12

ECN n329

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE PRE-HOSPITALIERE ET A L'ARRIVEE A L'HOPITAL,
EVALUATION DES COMPLICATIONS CHEZ : UN BRULE, UN POLYTRAUMATISE, UN
TRAUMATISE ABDOMINAL, UN TRAUMATISE DES MEMBRES, UN TRAUMATISE DU RACHIS,
UN TRAUMATISE THORACIQUE, UN TRAUMATISE OCULAIRE, UN PATIENT AYANT UNE
PLAIE DES PARTIES MOLLES.
Question ECN n329
Dr Philippe LORIAUT
Service de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique
Hpital de la Piti Salptrire APHP - Paris

1. Brlures
- Dfinition: La brlure est une lsion du revtement cutan produite par laction de la
chaleur, de llectricit, des rayonnements ou des produits chimiques.

1.1 Physiopathologie

- Agents vulnrants

Brlures thermiques = 90%

Brlures lectriques = 5%

Brlures chimiques = 5%

Brlures par rayonnements ionisants.

- Circonstances (par ordre de frquence)

Accidents domestiques

Accidents du travail

Tentatives de suicide

Accidents de la voie publique

1.2 Examen clinique

- Interrogatoire du bless (ou dfaut, de son entourage)

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ge
Antcdents mdico-chirurgicaux / Allergies connues
Traitements en cours
Poids
Statut de la vaccination antittanique
Mcanisme : Dure du contact, type de brlure

Heure du traumatisme/ Heure de jene

ECN n329

Recherche de critres de gravit : dure de contact leve, notion
d'intoxication oxycarbone, polytraumatisme associ.

- Examen physique

Faire un schma dat et sign.

Prise des constantes.
Inspection :
- Evaluer la profondeur de la brlure

- Premier degr

Atteinte isole de lpiderme sans atteinte de la couche basale de Malpighi.
rythme douloureux sans phlyctnes. Il gurit sans squelles en deux quatre jours aprs
une courte desquamation.
Il ne doit pas entrer en ligne de compte dans lvaluation de la surface brle chez un
grand
brl.

- Deuxime degr

Il existe une atteinte du derme.


Deuxime degr superficiel :
* Atteinte partielle de la couche basale de Malpighi.
* Se caractrise par un dcollement pidermique lorigine de phlyctnes.
* Hyperesthsie sans hypoesthsie.
* Gurison en dix quinze jours partir de la couche basale.


Deuxime degr profond :
* Destruction de la couche basale de Malpighi avec quelques enclaves pidermiques
intactes (bulbes pileux, glandes sbaces et sudoripares).
* Zone dhypoesthsie avec peau blanche ou rouge fonc.

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* Gurison en trois six semaines partir des enclaves pidermiques sous rserve de
conditions
locales favorables et avec squelles base de rtractions cicatricielles.

- Troisime degr
Destruction complte de lpiderme, du derme et dune partie de lhypoderme.
Thromboses vasculaires et destruction des filets nerveux.
Peau insensible daspect variable : blanc noir cartonn.
Cicatrisation spontane impossible.

- Evaluer la surface corporelle brle

- Rgle des 9 de Wallace : pourcentage de la surface corporelle.

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- Cas particulier de l'enfant


La surface de la tte est plus importante que chez ladulte (18 % la naissance) et la
surface des membres infrieurs est moins importante (9 % par membre la naissance).


-
Evaluer la localisation de la brlure


Certaines zones sont risque soit dordre vital immdiat, soit moyen ou long terme
du fait de complications ou de squelles possibles.

Voies ariennes suprieures.
Face.
Mains.
Plis de flexion des membres.
Prine.

- Evaluer les critres de gravit :

- Profondeur de la brlure: 2e degr profond et 3e degr

- Etendue de la brlure: grave si surface brle > 20% (Pronostic vital engag si
surface brle > 40%)

Atteintes des muqueuses de la bouche, de la face, des voies ariennes suprieurs
(dtresse respiratoire) et des mains

Intoxication associe : CO et cyanhydrique

Polytraumatisme associ

Brlures circulaires (risque de syndrome des loges et dischmie aigue)

- Rgle de Bau

- ge + % surface brle < 50 fi survie = 100 %.

- ge + % surface brle > 100 fi survie < 10 %.
- UBS (unit burn standard)

- UBS = % surface brle + [3 x (% surface brle au 3e degr)].

- UBS > 100 fi pronostic vital en jeu.

1.3 Examens paracliniques

- biologiques : NFS/plaquettes, Hmostase : TP/TCA (CIVD), protidmie, ionogramme
sanguin, Ure, Cratinmie, Gaz du sang artriel + Lactates + HbCO, CPK, Groupage 2
dterminations, Rhsus, RAI, Troponine

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- imagerie : radio thorax de face, ECG

1.4 Complications

-A court terme: Dshydratation / Choc hypovolmique, hypothermie, dnutrition
(fuite protidique + hyperactivit mtabolique), OAP lsionnel voire SDRA, dme crbral,
Insuffisance rnale aigue fonctionnelle sur dshydratation ou organique par ncrose
tubulaire aigue sur hypovolmie ou rhabdomyolyse, syndrome des loges ou ischmie aigue
de membre sur brlure circulaire, Intox au CO, Intox cyanhydrique
- Complications de ranimation : complications thrombo-emboliques et de dcubitus,
surinfection cutane, dcs

- A long terme: handicap social li aux cicatrices, squelles esthtiques cutanes,
squelles fonctionnelles osto-articulaires s et tendineuse: rtraction cutane, squelles
psychologiques , cancers cutans.

2. Prise en charge immdiate pr-hospitalire et l'arrive

l'hpital, valuation des complications chez un polytraumatis
Dfinition du polytraumatis : Patient prsentant au moins deux lsions dont au moins une
engageant le pronostic vital.

2.1 Avant larrive du SAMU (PAS)

- Protger : se protger, retirer le(s) bless(s) de lagent traumatique, viter le
sur-accident


- Alerter : appeler le 15 (SAMU-SMUR), le 18 (Pompiers), rechercher de laide
autour de soi, prciser : lieu de laccident, nombre de bless, gravit des blessures.


- Secourir : Ventilation par bouche bouche, massage cardiaque externe,
compression manuelle des hmorragies extriorises, immobilisation de laxe cranio-
rachidien,position latrale de scurit, couverture.

2.2 Prise en charge par le SAMU

- Evaluer les fonctions:

- Neurologiques : Glasgow, Examen des pupilles, tonicit des membres et rectale (TR)
- Hmodynamiques : TA, FC, palpation des pouls, hmorragie, signes de choc
(marbrures, temps de recoloration cutane).

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- Respiratoires : SpO2 , FR, cyanose, dtresse respiratoire.

- Conditionnement : Urgence thrapeutique

Tout patient polytraumatis inconscient a une lsion rachidienne instable jusqu preuve du
contraire.

- Immobilisation avec maintien de la rectitude crnio-rachidienne (collier cervical
rigide + matelas coquille)

- Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue

- Pose de 2 VVP de bon calibre

- Couverture de survie

- Oxygnothrapie nasale pour SaO2 > 95% ou intubation oro-trachale + ventilation
mcanique si Glasgow < 9 ou dtresse respiratoire.

- Remplissage vasculaire (si hypotension artrielle) + Transfusion si ncessaire (O-)

- Introduire amines vasoactives si hypotension persistante malgr remplissage
vasculaire adapt.

- Compression dune hmorragie extriorise

- Antalgiques

- Drainage dun hmothorax compressif ou exsufflation dun pneumothorax suffocant

- Examen clinique complet (fractures, plaies,)

2.3 Prise en charge hospitalire

Urgence thrapeutique

- Au dchocage, voire en ranimation ou directement au bloc opratoire

- Immobilisation avec maintien de la rectitude crnio-rachidienne (collier cervical
rigide + matelas coquille)

- Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue

- Information du radiologue, de lanesthsiste et des diffrents chirurgiens concerns

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- Poursuite des lments thrapeutiques introduit en pr-hospitalier : ventilation

mcanique, en cas de choc : pose dune VVC et dun cathter artriel, poursuite du
remplissage vasculaire +/- de la transfusion, introduction ou poursuite damines
vasopressives si ncessaire, BU + Sondage vsical (en labsence dhmaturie), vrification du
statut vaccinal anti-ttanique : Quick Test +/- SAT/VAT, examen clinique complet, ECG,
schma dat et sign

- bilan paraclinique en urgence

Bilan biologique complet : NFS/plaquettes, Groupage 2 dterminations/Rhsus/RAI,

ionogramme sanguin, ure, cratinmie,glycmie capillaire et sanguine, TP/TCA, bilan
hpatique complet, lipase, tropo, CPK, gaz du sang artriel, lactates artriels, -HCG,
alcoolmie, toxicologie
Imagerie :

- si patient instable hmodynamiquement : au lit du malade :

FAST echo = chographie cardiaque, pleural et abdominale la recherche dun

panchement (hmorragique) pricardique, pleural et intra-abdominal

Rx Thorax Face (volet, pneumothorax, hmothorax)

Rx Bassin Face

Rx rachis cervical F/P

- si patient stable ou stabilis :

TDM corps entier = bodyscan = crbro-cervico- thoraco-abdomino-pelvien, avec

injection de PDC iods pour squence dacquisition de laorte et des vaisseaux du cou
(trauma haute cintique)
+ Rx standards des membres si suspicion de fracture

- TTT tiologique mdico-chirurgical ou radio-interventionnel
- TTT symptomatique : TTT antalgiques
- Prvention des complications de dcubitus
- Certificat mdical descriptif

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- Surveillance clinique et paraclinique en ranimation de lefficacit et de la tolrance des

thrapeutiques

3. Prise en charge et valuation des complications chez un

traumatis des membres

3.1 Examen clinique

- Interrogatoire

ge

Circonstances de laccident / Mcanisme

Profession Accident de Travail ?

Main dominante

Vrification du statut vaccinal anti-ttanique

Heure de survenue, Heure de jene

ATCD mdico-chirurgicaux / Allergies

TTT

- Signes fonctionnels :

- Douleur, sensation de craquement, impotence fonctionnelle

- Examen physique

Schma dat et sign + certificat mdical initial descriptif

Examen bilatral symtrique et comparatif
Constantes : TA, FC, SpO2, FR, TC, Dextro, Hemocue si hmorragie + ECG

Inspection :

- Attitude du traumatis du membre suprieur / boiterie

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- Etat cutan : fracture ouverte ? (classification de Cauchoix-Duparc), contusion cutane

risque de ncrose
- Dformation

Palpation :

- Mobilit articulaire passive et active

- Mobilit extra-articulaire

Recherche de complications immdiates :

- Cutanes : fracture ouverte

- Osto-articulaires : Plaie articulaire, Dformation
- Nerveuses : sidration / section nerveuse

Test sensitivo-moteur en dessous du site fracturaire

- Myo Tendineuses : rupture tendineuse associe, syndrome des loges

- Vasculaires : plaie artrielle / veineuse / hmorragie

- Inspection : coloration
- Palpation : temps de recoloration

3.2 Examens paracliniques

- Imagerie

Rx standard F/P du membre suspect

Description dtaille de la Rx et de la fracture
En cas de fracture complexe ou articulaire : TDM du membre concerne
Echo-doppler artriel en urgence en cas de doute sur une plaie artrielle
Electromyogramme si doute ou de rfrence sur une section nerveuse
Bilan pr-opratoire : Rx thorax Face

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- Biologiques

Bilan pr-opratoire : NFS/plaquettes, Hmostase : TP/TCA +/- INR, transfusion : groupage 2

dterminations/Rhsus/RAI si ncessaire, ionogramme sanguin, ure / cratinmie,
glycmie,

3.3 Complications prcoces

- Syndrome des loges : Ischmie tissulaire par interruption de la circulation
musculaire secondaire lhyperpression des loges aponvrotiques cres par ldme et
lhmatome.

Le diagnostic est clinique.

Douleurs insupportables dans les premires 24h type de brlures ou constrictives

Inspection : membre turgescent, main en crochet irrductible
Palpation : Douleur la palpation des loges musculaires
Pouls priphriques prsents, chaleur normale
Signes neurologiques : paresthsie puis hyperesthsie puis hypoesthsie
Frquent pour le nerf fibulaire en jambe
PEC thrapeutique : Urgence chirurgicale
Aucun examen complmentaire ne doit retarder le diagnostic
- Bivalver le pltre
- Hospitalisation en urgence avec transfert au bloc opratoire immdiatement
- Traitement chirurgical

Aponvrotomie de dcharge des 4 loges au membre infrieur ou des 2 loges au

membre suprieur
Cicatrisation dirige

- Traitement mdical : antalgiques, rducation prcoce passive et active, anticoagulation

si mebre infrieur.
- Surveillance clinique et paraclinique de lefficacit et de la tolrance du TTT

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- Infection / sepsis svre / choc septique

Sur fracture ouverte le plus souvent

Vrification du statut vaccinal anti-ttanique

Antibioprophylaxie si plaie souille

- Choc hmorragique

Transfusion CGR / PFC / Plaquettes si ncessaire

Hmostase chirurgicale

- Embolie graisseuse
Obstruction du rseau micro-circulatoire par des micro-gouttelettes lipidiques insolubles
provenant de la moelle osseuse
Complication rare des fractures diaphysaires dos longs (90%)
Examen clinique
Classiquement aprs un intervalle libre de 24-48h :
- Troubles de la conscience pouvant aller jusquau coma
- Dtresse respiratoire sur OAP lsionnel pouvant aller jusquau SDRA
- CIVD : purpura, hmorragies sous conjonctivales
Examens paracliniques
Imagerie :
- Fond dil : Hmorragies rtiniennes en flammche suivant les trajets vasculaires,
Taches blanches cotonneuses, dme maculaire discret
- Rx standard Thorax Face : aprs un temps de latence (J1), apparition d'un syndrome
Alvolaire diffus Bilatral prdominant lobes suprieures (J2) puis d' image en tempte de
neige dAllred: opacits micro nodulaires allant de la priphrie vers les hiles avec
bronchogramme arien (J3). Enfin un syndrome interstitiel bilatral apparait (J3-J14)
- Scanner crnien : dme Crbral diffus, foyers dhypodensits dans la substance
blanche.

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Biologiques :
- LBA : inclusion lipidique dans les macrophages
- Gazomtrie: Hypoxie +++ symptme le plus prcoce.
- Troubles de la Coagulation: Thrombopnie, CIVD sans chute marque du fibrinogne
- Anmie Hmolytique
- Perturbation du bilan lipidique: Baisse du cholestrol
Prise en charge thrapeutique : prventif +++
- Immobilisation du foyer de Fracture prcoce +++ ds les lieux de laccident
- Sinon TTT symptomatique

- Crush syndrome = syndrome dischmie-reperfusion

Compression des masses musculaires responsable dune ischmie avec lyse cellulaire
et de troubles de la permabilit membranaires lorigine de laccumulation de toxines
(myoglobine, K+), de facteurs de linflammation et de radicaux libres et dun dme.

Lors de la reperfusion, le relargage de ces toxines dans la circulation sanguine
systmique pourra tre lorigine de :
Troubles du rythme cardiaque pouvant aller jusqu larrt cardiaque
(hyperkalimie)
Insuffisance Rnale Aigue Organique (IRAO) par Ncrose Tubulaire Aigue (NTA)
suite la prcipitation de la myoglobine dans les tubules rnaux
Dtresse respiratoire pouvant aller jusquau SDRA
CIVD
Syndrome des loges

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4. Prise en charge et valuation des complications chez un patient

ayant une plaie des parties molles.

4.1 Examen Clinique

- Interrogatoire : Age, mcanisme (coupure, ecrasement, explosion),
profession (AT?), main dominante, SAT-VAT, heure de survenue, heure de jene, ATCD
mdico-chirurgicaux / Allergies, traitements (antiagrgants anticoagulants)

- Examen physique

Constantes : TA, FC, SpO2, FR, TC

Inspection :
- Site de la lsion
- Aspect de la plaie : Nette, Perte de substance, Sale, Punctiforme, Taille, Profondeur
- Prsence dun corps tranger ?
Palpation :
- Recherche dune complication immdiate :

Vasculaire : palpation des pouls priphriques (plaie artrielle ?)

Nerveuse : Test de la sensibilit (pique-touche, chaud-froid) et de la motricit

Tendineuse : Test des mobilits (rupture ?)

Articulaire : plaie articulaire

Schma dat et sign

4.2 Examens Paracliniques

Imagerie : Rx standards F/P du membre si plaie par crasement ou si doute sur la prsence
dun corps tranger
Biologique : Bilan pr-opratoire : NFS/Plaquettes, TP/TCA +/- INR, Ionogramme sanguin,
Ure, Cratinmie + bilan inflammatoire si plaie suspecte : VS/CRP

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4.3 Prise en charge thrapeutique

- Hospitalisation en urgence en Orthopdie

- 2 VVP si hmorragie importante

- Retrait des bagues et bracelets

- Appel Chirurgien orthopdiste et Anesthsiste

- Vrification du statut vaccinal anti-ttanique

- Transfert au bloc opratoire pour exploration sous AG ou ALR

Recherche de corps tranger

Recherche et suture de lsions des structures nobles : nerf, artre, tendon

Ostosynthse dune ventuelle fracture

Dbridement de la plaie/Parage/Lavage/Suture

Immobilisation protectrice si suture dlments nobles 4 6 semaines

- TTT symptomatique :

Antibiothrapie probabiliste, bonne pntration cutane, actif contre le

staphylocoque dor et les BG ngatif type Amox-Ac Clavulanique pendant 5j si plaie souille,
dlai prolong de prise en charge ou plaie articulaire

TTT antalgiques : Palier OMS

Rducation prcoce
- Mesures sociales : Dclaration daccident de travail si ncessaire
- Arrt de travail si profession alimentaire/sant
- Certificat Initial Descriptif
- Education : Prvention des rcidives
- Infirmires domicile pour pansements et ablation des points 10-15j
- Surveillance clinique et biologique de lefficacit et de la tolrance du traitement

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