INTRODUCCIN

La hipertensin intracraneal (HIC) conlleva a una alta tasa de mortalidad en

pacientes con diversas patologas encefalocraneanas, de ah la suma
importancia de reconocer y tratar en el menor tiempo posible dicha entidad.
Los cuidados e intervenciones de enfermera en este tipo de situaciones son
cruciales para mantener al paciente estable.
La Presin Intracraneal (PIC) es el resultado de la relacin dinmica entre el
crneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral est
constituido por el propio parnquima, por el volumen sanguneo cerebral
(VSC) y por el volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR).
La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la
Presin Arterial Media (PAM) y la Presin Intracraneal (PIC).
Esta presin representa el gradiente de presin de conduccin del flujo
sanguneo cerebral (FSC) y por lo tanto, de oxgeno y la entrega metablica.
El cerebro en condiciones normales autorregula su flujo sanguneo para
proporcionar un flujo constante, independientemente de la presin arterial
mediante la alteracin de la resistencia de los vasos sanguneos cerebrales.

HIPERTENSION ENDOCRANEAL
I.

RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO

Componentes craneoenceflicos:

I.

Cubiertas o envolturas

Todo el encfalo est contenido en un recipiente muy rgido, el crneo. Tiene

un solo orificio por donde sale su prolongacin hacia la mdula espinal (el
agujero magno).
El encfalo, a su vez est protegido por unas membranas especiales. La ms
resistente de estas, la duramadre, lo cubre y se adapta perfectamente al
hueso del crneo.
Para separar el cerebro del cerebelo, la duramadre tiene un repliegue, que
forma una especie de tienda por encima del cerebro (tentorio o tienda del
cerebro). En dicho tentorio hay un orificio que deja pasar tambin la unin
de ambos, el mesencfalo.
Tambin la duramadre tiene un repliegue menos acusado que va a separar
ambos hemisferios cerebrales entre s (hoz cerebral).

De esta forma, dentro del crneo se van a distinguir

varios compartimentos:
A.- De acuerdo con la estructura de la duramadre:
a. Zona supratentorial; donde se aloja el cerebro,
con la corteza cerebral y las estructuras
cerebrales subcorticales.
b. Zona infratentorial; donde se aloja el cerebelo
y la mayor parte del tronco cerebral
(mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo).

B.De acuerdo con la estructura del

crneo, se puede dividir en varias zonas:
a) Convexidad.- se va a corresponder con
las zonas donde se alojan ambos
hemisferios cerebrales.

b) Base de crneo.- tiene tres

zonas importantes en cada lado:
- Fosa anterior; donde descansan
los lbulos frontales cerebrales.
- Fosa media; donde descansan
los lbulos temporales
- Fosa posterior; se corresponde a
la zona infratentorial.

II.

Encfalo:

El encfalo est compuesto por 3 estructuras principales:

I.

Parnquima cerebral.- en el tejido cerebral se sitan las neuronas, las

clulas que cuidan de ellas (gla) y el espacio entre ellas. Se puede
distinguir, por tanto, dos zonas bien diferenciadas: el espacio
intracelular y el espacio extracelular. Ambos estn separados del
espacio intravascular mediante un sistema anatmico- funcional muy
complejo y nico en el organismo: La barrera hemato- enceflica
(BHE), que impide que numerosas sustancias lleguen al cerebro y
puedan afectar las neuronas.

II.

Vasos sanguneos.- encargados de llevar la glucosa y el oxgeno ( red

arterial) y recoger los detritus del metabolismo celular (red venosa).
Hay mecanismos complejos que intentar mantener la adecuada
perfusin o llegada de oxgeno y glucosa a las neuronas. De manera
que los vasos, sobre todo arteriales, puedan disminuir su calibre
(vasoconstriccin) o aumentarlo (vasodilatacin) dependiendo de los
requerimientos neuronales.
Cuando el espacio vascular se dilata, el volumen de sangre circulante
dentro del crneo aumenta. Lo contrario ocurre cuando se produce
una vasoconstriccin.

III.

Lquido cefalorraqudeo
(LCR).es
un
componente especfico
del sistema nervioso
central. Es agua con
pocos
componentes
inicos
y
otras
molculas orgnicas.

El volumen total del contenido intracraneal es de aproximadamente 1500 cc

de los cuales la mayora 80% (parnquima cerebral) es fijo y un 20% (LCR y
sangre) y lquido intersticial o H2O es variable. La variabilidad de estos dos
ltimos compartimientos explica mucho de los fenmenos del cambio de la
PIC.

III.

Flujo sanguneo cerebral

Entre el 15 y el 25% del gasto cardaco est dirigido al cerebro, con un flujo
sanguneo cerebral (FSC) de 40-50 ml/100 g de tejido cerebral/min. El FSC
est determinado por el consumo metablico de oxgeno cerebral (CMRO2),

va autorregulacin mediante la resistencia vascular cerebral (RVC), y por la

PPC, que es la diferencia entre la PAM y la PIC.
El CMRO2 corresponde, en un 40%, al gasto energtico basal y en un 60% al
gasto energtico funcional. El 90% de este CMRO2 corresponde al tejido
neuronal y solo un 10% al tejido de sostn o gla (el cual supone ms del
50% del volumen enceflico). El CMRO2 se encuentra entre 4-6 ml/100 g de
tejido cerebral/min. As, situaciones patolgicas como la anemia o la hipoxia
reducirn el contenido arterial de oxgeno, pudiendo determinar una entrega
cerebral de oxgeno inadecuada.

IV.

Presin de perfusin cerebral

Se define como la presin necesaria para perfundir el tejido nervioso para

un buen funcionamiento metablico. Una PPC menor de 50 mmHg implica
una disminucin severa del FSC, con el riesgo de isquemia cerebral. Por
contra, valores sobre 60-70 mmHg han sido determinados como seguros en
adultos.

PRESION INTRACRANEAL
La PIC se define como la presin que existe dentro de la bveda craneal. Se
ha establecido que el funcionamiento cerebral es adecuado con valores de
PIC entre 10 y 20 mmHg en adultos, de 3 a 7 mmHg en nios y de 1,5 a 6
mmHg en recin nacidos.
La PIC es la consecuencia de la interaccin entre cerebro, LCR y sangre
cerebral. La presin intracraneal (PIC) est referida a una presin
atmosfrica, pero por convencin se considera a la PIC como la presin
hidrosttica del lquido cefalorraqudeo medida a nivel intraventricular o en
el espacio subaracnoideo lumbar. Est demostrado que la presin tisular del
parnquima cerebral es similar aunque no exactamente igual a la del lquido
cefalorraqudeo (LCR).
La PIC vara con la posicin (bipedestacin frente a decbito) y oscila con la
presin arterial sistmica y con la respiracin. Las maniobras que
incrementan la presin intratorcica o intraabdominal, tales como la tos, el
llanto o la defecacin, incrementan la presin de las venas yugulares y/o del
plexo venoso epidural. Dado que las venas cerebrales no tienen vlvulas,
este incremento de la presin venosa se transmite al espacio intracraneal y
as aumenta la PIC. Los diferentes mecanismos que controlan la PIC estn en
equilibrio en situaciones normales y su registro grfico es regular y estable.
En condiciones no patolgicas, los factores que controlan la PIC son los
siguientes:
1. El volumen de produccin de LCR. (VLCR)
2. La resistencia del sistema a la reabsorcin de LCR. (RLCR)
3. La presin venosa del espacio intracraneal, representada por la
presin en el seno longitudinal superior. (VPC)
La relacin entre estos parmetros se expresa con la siguiente ecuacin:
PIC = (VLCR + RLCR) + VPC

La PIC se expresa normalmente en "mmHg" o en unidades "Torn", aunque

existe la tendencia cada vez ms generalizada a expresarla en la unidad
internacional, el Kilopascal (Kpa).
Una vez la presin intracraneal ha sido determinada, es fcil obtener la
presin de perfusin cerebral (PPC), la cual est dada por la diferencia entre
la presin arterial media y la presin intracraneal. (PPC= PAM-PIC). Esta
presin debe mantenerse como mnimo en 70 mmHg.

TEORIA DE MONRO Y KELLIE

Las relaciones entre el crneo (continente) y su contenido (volumen
intracraneal) se definieron bien por la modificacin de la teora de Monro y
Kellie, segn la cual en el adulto una vez que las suturas craneales se han
cerrado, el volumen intracraneal (VIC) permanece constante. Debido a que
los tres componentes del VIC no son compresibles, cualquier incremento de
volumen, siempre que la PIC permanezca constante, debe acompaarse
necesariamente de la disminucin de uno o ms de los componentes
intracraneales. En un cerebro indemne los incrementos de la PIC generan
respuestas automticas de proteccin en un esfuerzo por mantener un
equilibrio dinmico. Un mecanismo protector del cerebro es su habilidad
para desviar el LCR hacia el espacio subaracnoideo e intrarraqudeo. Otro
mecanismo protector muy importante es la autorregulacin cerebral,
propiedad por la cual el cerebro asegura el mantenimiento del Flujo
Sanguneo Cerebral (FSC) constante a pesar de los cambios de la Presin
Arterial Media (PAM) mediante respuestas arteriolares de vasoconstriccin o
vasodilatacin en respuesta a las alteraciones de la Presin Arterial
Sistmica y a los estmulos qumicos: oxgeno (O2), anhdrido carbnico
(CO2), cido lctico y cido pirvico, etc., como puede apreciarse en el
esquema o Cascada de Eventos:

II.

CONCEPTO

La Hipertensin Intracraneana (HIC) se define como una elevacin sostenida

de la Presin Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (0-15
mmHg) originada por la prdida de los mecanismos compensatorios o
ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido (VSC + LCR +
VPC) ocasionando injuria cerebral severa por las alteraciones en el
metabolismo y en la circulacin, lo que finalmente se expresar por una
serie de manifestaciones clnicas.

III.

FISIOPATOLOGIA

Ante la presencia de un incremento en la presin intracraneana, lo primero

que ocurre es la disminucin del LCR, que es traducida como la desviacin
del mismo lquido de la cavidad craneana hacia el saco dural espinal, con
compresin de algunas venas epidurales.

Si persiste el incremento de la PIC, este mecanismo se hace insuficiente por

lo que otro de los componentes debe disminuir dentro de la cavidad
craneana, es aqu donde se produce un desplazamiento del tejido enceflico
hacia el agujero occipital. Si persiste el incremento de la presin ocurre una
disminucin en el volumen sanguneo cerebral, disminuyendo as el tercer
componente existente en la bveda craneana.

IV.

ETIOLOGIA
Parnquima:
o Tumor
o Absceso
o Encefalitis
o Quistes
Sangre:
o Hemorragias y Hematoma
o Trombosis venosa cerebral
LCR:
o Hidrocefalia
OTROS
o Trauma encfalo craneano (TEC)
o Edema cerebral
o Meningitis
o Insuficiencia heptica aguda
o Encefalopata hipertensiva y eclampsia

V.

FACTORES DE RIESGO
Mujeres (65-95 %).
Pico edad: 21-34 aos.
Obesidad (44-94%).

VI.

CLASIFICACIN
La hipertensin endocranena se clasifica como primaria y secundaria.
La primaria se denomina hipertensin intracraneana idioptica y
puede tener o no papiledema, aun cuando puede presentarse en
hombres entre un 10 a 15%.
La secundaria aparece generalmente asociada a las siguientes
patologas: hidrocefalia, lesiones tumorales, ECV, hematomas,
infecciones del SNC, trauma craneoenceflico, trombosis venosa
cerebral, medicamentos como vitamina A, cido nalidxico, esteroides
y enfermedades sistmicas dentro de las cuales pueden citarse, lupus
eritematoso hipoparatiroidismo o enfermedad renal.

VII.

CUADRO CLINICO

El comportamiento clnico de pacientes con aumento en la PIC depende

de factores como:
La causa de la HIC (pseudotumor cerebral, tumores, traumatismos
craneoenceflicos)
El perodo de instalacin del cuadro (agudo, subagudo, crnico).
El estado previo del encfalo (volumen del encfalo, elasticidad
adaptabilidad, anatoma del rgano)
La existencia de otras situaciones agravantes como pueden ser
hipoxia o isquemia.
Se ha descrito una triada clsica que traduce elevacin de la PIC:
cefalea, vmitos, y papiledema.
La cefalea se produce como consecuencia de la irritacin de
estructuras sensibles como los vasos, la duramadre, y los nervios
sensitivos, estructuras NO siempre distorsionadas durante los episodios
de hipertensin. Lumberg comunic episodios en sus pacientes de hasta
60 o 70 mmHg sin la presencia de cefalea u otros sntomas de HIC.
Los vmitos pueden tener numerosas causas y su control vegetativo
se encuentra en la porcin ms caudal y dorsal del bulbo raqudeo, de
modo que no se explica su mecanismo de produccin en estas
situaciones.
El papiledema sin embargo, est directamente relacionado con un
aumento de la presin en el espacio subaracnoideo y su continuacin en
el espacio periptico; este ltimo esta anatmicamente formado por la
extensin del espacio subaracnoideo intracraneal al rodear el nervio
ptico despus de su entrada al canal ptico, en la actualidad este
espacio constituye una de las regiones hacia donde se han focalizado los
estudios sobre el aumento de la PIC a travs de ultrasonido diagnstico y
la RM.
Otros sntomas son:
Dilatacin de la pupila y hemiparesia, por lo general
contralateral al lado de la afectacin del III par
Alteraciones respiratorias, con frecuencia irregular y pausas de
apnea. CUSHING
vrtigos
constipacin
convulsiones
trastornos en las funciones globales del encfalo como la
memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones etc.,
alteracin de los parmetros vitales como: tensin arterial,
variaciones en la frecuencia cardiaca, y la respiracin
signos de herniacin cerebral
falsos signos de localizacin (parlisis del sexto nervio craneal, y
sntomas psquicos)

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA HIPERTENSION

INTRACRANEAL EN EL ADULTO

 Primera etapa. En este perodo existe modificacin del volumen

intracraneal a expensas de desplazamientos de uno de los
componentes lquidos: LCR y/o sangre. No se observan variaciones
cuantitativas de la PIC, y, si se producen de forma paulatina,
pueden no haber sntomas o signos sugestivos de tales disturbios.
Segunda etapa. Durante esta etapa de subcompensacin, se
produce una elevacin de la PIC, generalmente ligera, y
comienzan a aparecer sntomas (hipertensin arterial y
bradicardia) como consecuencia de la resistencia a la entrada de
sangre al lecho vascular cerebral.
Tercera etapa. Es el periodo en el cual los mecanismos
reguladores son insuficientes para compensar las variaciones en la
magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido cerebral
segn las lneas de fuerza, las herniaciones. La sintomatologa es
abundante y existen alteraciones como resultado de la hipoxiaisquemia cerebral. Los complementarios que pueden medir el
funcionamiento enceflico muestran su bancarrota.
Cuarta etapa. Coincide con los niveles bulbares de la
degradacin rostrocaudal y traducen irreversibilidad del proceso.
Las manifestaciones clnicas evidencian la agona del control de
las funciones autnomas. Es el periodo terminal.

VIII.

DIAGNSTICO

La HIC es una urgencia mdica, por lo tanto, se debe llegar al conocimiento

de la causa, o etiologa, con la rapidez necesaria para evitar mayores
complicaciones y mayor dao cerebral, por ello actualmente no existe un
patrn o secuencia rgida en el proceso de evaluacin. Luego de una buena
historia clnica debe utilizarse el examen auxiliar ms apropiado para el
proceso en estudio.
8.1 Historia Clnica
La historia clnica adecuadamente recabada permite llegar a un diagnstico
presuntivo oportuno de la HIC; para ello debe realizarse un anlisis
semiolgico de cada uno de los sntomas y signos, poniendo nfasis en
aqullos de aparicin temprana, como la cefalea, vmitos, trastornos
visuales, cambios en el estado de conciencia, etc. Asimismo, debe indagarse
sobre episodios traumticos anteriores, patologa previa. El examen clnico
debe ser prolijo, especialmente el examen neurolgico.
Los exmenes auxiliares por imgenes deben iniciarse por aquellos mtodos
no invasivos y ms apropiados, para, de ser necesario, en una segunda
instancia, usar los mtodos invasivos.
EXAMEN CLINICO
o
o

Nivel de disminucin de conciencia (escala de Glasgow)

Signos focales, que orientan hacia el lado donde se encuentra
el proceso expansivo:

III par, en el lado de la lesin

Hemiparesia, por lo general en el lado contrario a donde
est la lesin

8.2. Radiografa de Crneo

Permite apreciar si la glndula pineal calcificada ha sido desplazada de la
lnea media, alejada por una masa en expansin. En la HIC de curso crnico
pueden apreciarse la descalcificacin de la apfisis clinoides posteriores,
agrandamiento aparente de la silla turca, impresiones digitales o
cerebriformes en la tabla interna del crneo en pacientes menores de 30
aos; diastasis de las suturas craneales en los ms jvenes.
Pueden apreciarse calcificaciones anormales que puedan corresponder a
tumores que presenten calcificaciones, o a las malformaciones
arteriovenosas.
8.3. Tomografa cerebral computarizada y resonancia magntica nuclear
Deben ser los primeros exmenes a solicitar debido a que proporcionan una
informacin ms cabal de lo que ocurre a nivel intracraneal, incluyendo la
etiologa posible, lo cual permitir adoptar la conducta teraputica ms
apropiada. Debido a que la etiologa es diversa, no es posible hablar de
imgenes caractersticas. Se aprecian imgenes de hipodensidad en la TAC
que expresan la presencia de edema cerebral; aunque la RMN lo puede
mostrar ms precozmente. Los procesos tumorales expansivos son
fcilmente detectados por la TAC, pero son ms evidentes con la RMN (Fotos
3-6). En la hidrocefalia se aprecian alteraciones estructurales que pueden
permitir identificar la causa de ella. La RMN es muy importante para valorar
los problemas medulares e intrarraqudeos que impiden la circulacin as
como la reabsorcin del LCR.
8.4. Angiografa Cerebral
Tiene la finalidad de mostrar las alteraciones de la circulacin cerebral en
sus diversas formas: Desplazamiento de su trayecto normal, cambios en su
calibre, neovascularizacin en el caso de procesos tumorales malignos,
cambios en la velocidad y tiempos circulatorios que dan lugar a
superposicin de fases. Cambios en los ngulos de desage en los senos
venosos. Concretamente los estudios angiogrficos muestran la morfologa
de los vasos grandes y pequeos, y su relacin con los estados patolgicos
en evaluacin.

IX.

TRATAMIENTO:

El paciente con HIC deber ser instalado en una Unidad de Cuidados

Intensivos Neuroquirrgicos para monitorizar las constantes ms
importantes: Presin venosa central, presin intraarterial y de ser necesario
cateterizacin de la arteria pulmonar, monitorizacin de la presin
intracraneal, especialmente en pacientes con injuria cerebral severa,
hemorragia ganglionar de gran volumen, edema cerebral masivo por infarto
cerebral, hemorragia subaracnoidea y en el postoperatorio inmediato de
grandes operaciones intracraneales.
El manejo de la PPC debe considerarse como una gua importante para la
instalacin del tratamiento porque la reduccin de la PIC aumentada
implicar propsitos muy importantes, como:

Disminucin del volumen tisular cerebral (deshidratacin osmtica).

Disminucin del volumen sanguneo cerebral por disminucin del FSC

o promocin del drenaje venoso cerebral.

Retiro de LCR por drenaje ventricular.

Remocin o descompresin de una masa intracraneal agregada.

La disminucin del VSC puede ser conseguida por una disminucin de la

PaCO2. La disminucin de PAM disminuye el FSC, pero, si el sistema de
regulacin se ha hecho defectuoso, a causa de la lesin se producir
isquemia. Igualmente si la autorregulacin es inadecuada un incremento de
la PAM aumentar el FSC y el VSC, dando como resultado un incremento de
la PIC.
Por ello, el manejo de la HIC involucra primero medidas de orden general y
luego medidas o tratamientos de orden especfico.
Medidas de Orden General
Los pacientes deben ser oxigenados adecuadamente y la PAM debe
ser mantenida en niveles ptimos.
La fiebre debe ser investigada y tratada agresivamente, con mantas
heladas o frmacos antitrmicos.
En los pacientes que presentan disautonoma o las llamadas
convulsiones dienceflicas (episodios sbitos de taquicardia,
taquipnea, aumento de la temperatura por encima de 41 C,
escalofros intensos) usamos una combinacin de morfina y
bromocriptina.
La posicin de la cabeza debe ser neutra, para reducir cualquier
compresin de las venas yugulares, que impedira el flujo de salida

venoso intracraneal. La cabeza debe ser elevada a una altura de 30;

en esta posicin se ha demostrado una disminucin importante de la
PIC.
Se deben aspirar regularmente las secreciones bronquiales, para
evitar la hipoxemia, pero el pasaje del catter endotraqueal no debe
ser reiterado. Si se incrementa la PIC durante el procedimiento, se
debe aplicar de modo profilctico un bolo de lidocana endovenosa a
la dosis de 1 mg/kg/peso.
Se debe mantener un estado euvolmico, para que la restriccin de
fluidos, concomitantemente con la administracin de soluciones
deshidratantes no causen hipotensin arterial, hemoconcentracin o
incremento de la PA, lo que dara lugar a efectos muy deletreos.
Las convulsiones incrementan la PIC, pudiendo dar lugar a acidosis
respiratoria, aspiracin bronquial e hipoxemia. La profilaxis con
drogas anticonvulsivantes debe utilizarse en pacientes con
parnquima cerebral, todava complaciente y en aqullos en quienes
el riesgo de convulsiones es alto.
El manejo de la presin arterial no es fcil. Se puede argir que la
HTA produce vasoconstriccin en las reas de autorregulacin intacta,
reduciendo con ello la PIC; pero la experiencia seala que en los
pacientes con gran injuria cerebral, la autorregulacin es defectuosa,
por ello debe evitarse el uso de antihipertensivos sobre todo, aquellos
que producen vasodilatacin como la hidralazina y el nitroprusiato,
los que pueden dar lugar a valores de la PAM inaceptables.
Tratamiento clsico de la HIC:
En aquellos casos en los que existen una HIC (PIC> de 20mmHg) y las
maniobras anteriores han sido realizadas de forma adecuada y habindose
descartado nuevas LOE que requieran tratamiento quirrgico, debe iniciarse
un tratamiento escalonado que comprende:
o

Drenaje del LCR: el drenaje a travs de un catter

intraventricular es uno de los principales mtodos teraputicos
para reducir la PIC. Cuando los ventrculos cerebrales estn
agrandados, el drenaje de pequeas cantidades puede salvar
la vida al paciente, hasta que otro mtodo teraputico pueda
ser efectuado. No obstante siempre hay que tener en cuenta la
posibilidad de colapso ventricular y de desviacin de la lnea
media cerebral.

Hiperventilacin "optimizada" El dixido de carbono es el

elemento ms potente en provocar, de forma rpida, cambios
en el tono y a la resistencia vasomotora a nivel de la

microcirculacin cerebral. La teora es que tiene una accin

indirecta disminuyendo la concentracin de hidrogeniones a
nivel del lquido extracerebral. Al disminuir su concentracin se
produce una vasoconstriccin cerebral disminuyendo el VSC y
la PIC. En la actualidad la HV se reserva para situaciones aguda
de deterioro neurolgico (herniacin cerebral) y para el
tratamiento de la HIC en pacientes en los que haya razones
para suponer una situacin de hiperemia cerebral. La HV estar
indicada en el tratamiento de la HIC establecida cuando la
lesin sea predominantemente difusa de la TAC, la PPC sea >
70 mmHg, la ecografa muestre velocidades medias elevadas y
cuando la SJO2 sea > 70 mmHg. Esta forma de empleo de la
HV es lo que se denomina Hiperventilacin optimizada. Una
SJO2 > 70 mmHg puede indicar tanto una hiperemia como una
isquemia, en esta situacin se mide la diferencia arterioyugular del lactato, que cuando es normal indica hiperemia y
cuando esta elevado seala infarto cerebral.
o

Soluciones Hipertnicas: Indicaciones del manitol: es uno de

los frmacos ms tiles en el arsenal teraputico
neuroquirrgico. Es un azcar inerte, muy hidrosoluble, no es
metabolizado por el organismo, de bajo peso molecular, con
una alta osmolaridad, diurtico osmtico potente, vida media
2-3 horas, con un efecto hiperosmtico mximo a los 36
minutos de su administracin, no atraviesa la BHE normal.
Secundariamente a sus efectos hemodinmicos (disminucin
de la viscosidad sangunea y aumento de la tensin arterial se
producir vasoconstriccin refleja de los vasos cerebrales con
el consiguiente descenso del volumen sanguneo cerebral, por
lo tanto, de la PIC. En el tratamiento de la HIC, el manitol es la
medida teraputica de eleccin con FSC normal o reducido, es
eficaz con PPC inferior a 70 mmHg, tambin es de eleccin en
situaciones de edema cerebral osmtico (por su accin
deshidratante). En su efecto sobre la PIC, la velocidad de
infusin juega un papel muy importante, ya que a mayor
velocidad de infusin, la disminucin de la PIC es ms
importante pero menos duradera. Actualmente se recomienda,
en casos de urgencia administrar 1g/kg en 30 minutos de
manitol; y en casos de poca urgencia dosis de 0,5 g/kg en 60
minutos. Tras la administracin de manitol, debe reponerse la
diuresis para evitar la deshidratacin, la deplecin de volumen
y la hemoconcentracin. La reposicin hidroelectroltica debe
mantener una osmolaridad inferior a 320 mOsm/kg. En casos
de sobrecarga hdrica o cardiopata preexistente es til la
asociacin de manitol y furosemida.

Soluciones Salinas Hipertnicas (SSH): dadas las

caractersticas de la BHE, que no permite el paso de iones, el

Na+ puede ejercer un efecto osmtico similar al manitol. La

administracin de SSH produce una rpida expansin del
volumen intravascular, debido al alto gradiente osmtico que
se establece entre el compartimiento intravascular y el
extravascular, disminuyendo el edema cerebral. Adems
produce una reduccin de las resistencias vasculares
perifricas, mejora la contractilidad miocrdica y, en pacientes
con shock, favorece la funcin renal y pulmonar.
o

Barbitricos: pueden descender el VSC mediante una

vasoconstriccin arterial secundaria a la reduccin del
metabolismo, que tambin tiene un efecto protector frente a la
isquemia, esto ocurre nicamente en pacientes con reactividad
al CO2 conservada. Tener cuidado porque altas dosis de
barbitrico puede producir una vasoparlisis, causando
vasodilatacin, aumento del VSC y de la PIC. Durante el
periodo crtico con incremento de la PIC, preferimos utilizar
dosis de tiopental (1-3 mg/kg/hora) o el pentobarbital (1
mg/kg/hora). Los barbitricos estn indicados en los pacientes
con HIC refractaria a los tratamientos anteriores, cuando la HIC
es secundaria a tumefaccin cerebral (brain swelling) difusa,
cuando la HV reduce la PIC, cuando la SJO2 es mayor 70
mmHg, y ante Doppler con velocidades medias elevadas.

Medidas Teraputicas Alternativas

o

Manipulacin de la presin de perfusin cerebral (PPC):

Rosner propone "manipular la PPC con el fin de preservar el
FSC. Este autor promulga mantener un estado euvolemico y
una normocapnia, junto a una posicin plana del paciente y el
uso de frmacos vasopresores para mantener valores de la PPC
iguales o superiores a los 85 mmHg. Con esto intenta evitar la
respuesta isquemia que se genera cuando la PPC disminuye
por debajo de los 50 mmHg, que lleva a una vasodilatacin
cerebral secundaria, que aumenta el VSC y la PIC (cascada
vasodilatadora). Esto lleva a formar un crculo vicioso que
continua hasta que el grado de vasodilatacin es mximo
(lmite inferior de la autorregulacin) y solo se interrumpe
cuando aumenta la TAS y la PPC. En el polo opuesto, la cascada
vasoconstrictora expone un incremento de la PPC, provocando
una vasoconstriccin, un descenso del VSC y de la PIC, y as
aumenta la PPC. El fenmeno continuara hasta conseguir una
vasoconstriccin mxima, que se sita en el rango superior de
la curva de autorregulacin de cada paciente. El objeto es
mantener cifras de PPC por encima de los 70 mmHg con
valores de la PIC por debajo de 20 mmHg. En el caso de que

exista una HIC, la PAM debe mantenerse 70 mmHg por encima

de la PIC (ejemplo: si la PIC=35 mmHg, la PAM debe ser 70 +
35= 105 mmHg).
o

Dihidroergotamina: es un vasoconstrictor con accin

predominantemente sobre el lecho venoso. Del VSC, el 70% se
halla en el lecho venoso, esta venoconstriccin permite
disminuir el volumen hemtico y la PIC, sin alterar el flujo
sanguneo ni el metabolismo cerebral.

Indometacina e inhibidores de las prostaglandinas: en el

perodo de reperfusin postisqumica niveles altos de cido
araquidnico son convertidos en prostaglandinas, Estas tienen
un neto efecto vasoconstrictor y agregacin plaquetaria,
pudiendo contribuir a los sndromes de hipoperfusin
postisqumica. La indometacina fue utilizada con la finalidad
de inhibir los efectos de las prostaglandinas.

Medidas teraputicas complementarias: NEUROPROTECCION

Neuroproteccin: conjunto de maniobras teraputicas
complementarias que tienen por objeto frenar las cascadas metablicas
anmalas que aparecen en los TCEG.
o

Lazaroides, antagonistas del NMDA y limpiadores de

radicales libres: los radicales libres de oxigeno han sido
implicados como factores causales de la lesin neuronal
postraumtica, isqumica y en la patogenia del edema
cerebral citotxico y vasognico. Por ello los limpiadores
(scavengers) de radicales libres, los inhibidores de la
peroxidacin de lpidos (21 aminoesteroides o lazaroides) y
los antagonistas del N-metil-D-aspartato (NMDA) se ha
sugerido que pueden poseer un potencial beneficioso en el
tratamiento de los sndromes posteriores al TCE y a la
isquemia cerebral.

Inhibidores del glutamato: recordando que el mecanismo

protector fisiolgico por excelencia de la neurotoxicidad es
la eliminacin del glutamato sobrante por los astrositos
perineuronales, el objetivos de estos inhibidores del
glutamato como el CGS 19755 (selfotel) seria disminuir la
degeneracin neuronal y la muerte celular inducida por la
isquemia, tambin disminuye la PIC, sin modificar la TA, por
lo que mejora la PPC.

Antagonistas de los canales de calcio: en situaciones

de isquemia o de otras desregulaciones metablicas, se
producen aumentos excesivos de Ca++ intracelular. El Ca+
+ intracelular exacerba la funcin de algunas

proteinquinasas, desencadenando protelisis, fosforilacin

de protenas. La administracin de S-emopamil, un
bloqueante de canales de calcio y antagonista de los
receptores de 5-HT de la serotonina, mostr resultados
espectaculares en la reduccin del FSC regional.

V.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Los objetivos asistenciales van dirigidos a:
Reducir el edema cerebral.
Evitar la hipoxia cerebral, manteniendo las vas respiratorias
limpias.
Suprimir actividades que aumentan la presin intracraneal.
Controlar el aporte y eliminacin de lquidos.
Confortar al paciente y a la familia dando las oportunas
explicaciones.
Obtener la cooperacin del paciente con el tratamiento tanto
como sea posible.
El cuidado que requieren estos pacientes se planificar teniendo en
cuenta:
Una valoracin adecuada del estado neurolgico
Cuidados apropiados antes y despus de los procedimientos
diagnsticos
Una oxigenacin y ventilacin adecuada
Una funcin cardiovascular y circulacin cerebral adecuada
(valores de la
perfusin cerebral).
Un equilibrio de lquidos y electrolitos (diuresis, balance de
lquidos).
Una funcin intestinal normal
Control de la temperatura con el fin de mantenerla normal
Control de la piel y deformaciones por posiciones incorrectas.
Un estado libre de infecciones (cuidados de heridas, drenajes,
secreciones, etc.)

CUIDADOS ENFERMEROS EN EL PACIENTE CON AUMENTO DE LA PIC

La supresin de la hipertensin craneal puede resultar difcil, pero la
prevencin de aumentos posteriores de la presin y las lesiones
resultantes en el cerebro es crucial. La detencin de signos precoces
es importante para evitar efectos irreversibles.
1. Monitorizacin de la presin intracraneal

El registro de la PIC es una fuente valiosa de informacin en los

cambios en la funcin cerebral y gua para la teraputica. La presin
normal flucta entre los valores de 5 a 15 mmHg sobre la presin
atmosfrica. El mtodo ms utilizado de la monitorizacin de la PIC
es la conexin de un traductor a un monitor previa colocacin de un
catter intraventricular. El catter debe colocarse en el hemisferio
lesionado, que adems de servir para la lectura de la PIC sirve para
drenar lquido cefalorraqudeo, si se coloca dentro del ventrculo. Por
el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en
el adulto la PIC de manera incruenta, es decir, sobre el crneo y
cuero cabelludo. Estas barreras anatmicas obligan a realizar una
perforacin craneal para su colocacin, haciendo de la monitorizacin
de la PIC una tcnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de
complicaciones. La colocacin del catter se realiza en quirfano en
condiciones de asepsia rigurosa, por el mdico neurocirujano, con
buen control hemosttico y optimizando el tiempo del acto quirrgico
(la duracin y el sangrado facilitan la infeccin).
El catter ventricular cuenta con dos partes:
A.-El catter intraventricular largo y tunelizado, suele venir
impregnado de antibitico:

B-Sistema de recoleccin de lquido

Es un sistema cerrado con gotero y receptculo no colapsable con
vlvula antirreflujo y filtro antibacteriano.
Cuenta con:

Llave de tres pasos para conexin al traductor para la

monitorizacin de la PIC.
Tapn para la extraccin de LCR.
Clips en la lnea para cierre del drenaje.
Bolsa colectora de material no colapsable, para evitar sifonaje,
graduado y con llave de tres pasos.

Tipos de catteres:
Intraparenquimatosa: es de fcil y rpida colocacin. til cuando
el tamao ventricular est reducido. Presenta buena sensibilidad.
Inraventricular: es ms fiable que el anterior. Nos permite la
posibilidad de evacuar lquido cefalorraqudeo (LCR). No debemos
olvidar el riesgo de ventriculitis, por lo que debemos intentar
mantener los drenajes como mximo 7 das.
Epidural: Es el menos exacto y precisa una colocacin coplanar.

Indicaciones tipo catter

Sistemticamente: intraparenquimatoso.
Excepcionalmente: intraventricular, si:
o no baja la PIC con frmacos.
o dilatacin ventricular evidente (de entrada):
Hemorragia ventricular
Hidrocefalia

Una vez colocado el catter se conecta a un traductor y ste a un monitor

que generalmente es capaz de proyectar en su pantalla de forma continua y
grfica otros parmetros vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria)
adems de las curvas de PIC.
Un monitor de presin intracraneal debe cumplir los requisitos siguientes:
Rango de presin de 0 a 100 mg Hg.
Exactitud de 2 mmHg en el rango de 0 a 20 mmHg.
Error mximo del 10% en el rango de 20 a 100 mmHg.
Los monitores de presin intracraneal actuales permiten la transduccin de
la presin mediante transductor externo, transductor de presin en el
extremo del catter o tecnologa de fibra ptica en el extremo del catter.
Los transductores de presin en el extremo del catter o los dispositivos de
fibra ptica se calibran antes de su implantacin intracraneal y no pueden
ser recalibrados una vez implantados. Como consecuencia, si el dispositivo
no ofrece lecturas reales y no se recalibra, existe el riesgo de lecturas
inexactas, en especial, cuando la monitorizacin se prolonga varios das.
Como norma general, a cualquier sistema de monitorizacin hay que
exigirle que sea fiable, de bajo riesgo para el paciente, que la variable
monitorizada influya en el pronstico y que su control mejore los resultados
de los pacientes tratados.

2. Evaluacin continua de la funcin neurolgica

Escala del coma de Glasgow
Nivel de conciencia
Respuesta ocular

Cada 15 30 minutos dependiendo de la gravedad del paciente mediante

escalas validadas. La parte ms importante de la labor de enfermera en
estos pacientes es la capacidad para hacer observaciones precisas,
interpretarlas y registrarlas cuidadosamente.
La conciencia es el conocimiento que se tiene de s mismo y del medio, es la
que mejor nos indica la funcin cerebral. En la mayora de los casos nos
proporciona la primera clave de un posible deterioro neurolgico. Los
trastornos de la conciencia pueden producirse por lesiones cerebrales
bilaterales y extensas o por lesin del diencfalo o de la formacin reticular
pontomesenceflica (entre protuberancia y cerebro medio). Las lesiones
unilaterales del cerebro y del bulbo o mdula espinal no causan coma.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

La escala de Glasgow que mide la respuesta verbal, respuesta motora y
apertura de prpados se utiliza para valorar el estado de conciencia.
Apertura ocular (E)

Espontnea: 4
Al estmulo verbal (al pedrselo): 3

Al recibir un estmulo doloroso: 2

No responde: 1

Respuesta verbal (V)

Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1

Respuesta motora (M)

Cumple rdenes expresadas por voz: 6

Localiza el estmulo doloroso: 5
Retira ante el estmulo doloroso: 4
Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3
Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2
No responde: 1

Para obtener una respuesta (no se debe pellizcar la piel) se realiza una
presin con los pulgares sobre el puente seo, situado debajo de las cejas,
teniendo la precaucin de no lastimar los ojos. El mnimo estmulo necesario
se hace presionando en el lecho ungueal de los dedos de la mano con el
borde de uno de los dedos del examinador.
La respuesta del paciente ser menos especfica a medida que se deteriora
el estado del paciente.
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala
de Glasgow.
El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El
valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1), una puntuacin menor de 7 indica que
estamos ante un paciente comatoso.

La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico del

paciente, pronstico, indicaciones teraputicas y realizar un seguimiento del
estado neurolgico.

Nivel de conciencia
-

Confusin Desorientacin, incapacidad para obedecer rdenes

sencillas
Estupor Responde a rdenes verbales con quejidos

Semicomatoso Reacciona solamente al dolor, la respuesta puede ir

desde intencionada a decorticada y hasta descerebrada
Coma Prdida de las funciones cerebrales, no responde a estmulos
externos.

Respuesta ocular
Cuando aumenta la presin intracraneal, ambas pupilas reaccionan
lentamente a la luz.
Las pupilas dilatadas constituyen signo de herniacin .Se debe avisar al
mdico cuando las pupilas se dilatan o hay un cambio de reactividad de
stas (reactivas a estmulos luminosos, arreactiva a estmulos luminosos).

3. Vigilancia de las constantes vitales

Presin arterial y frecuencia cardiaca
La hipertensin craneal da lugar a isquemia del centro vasomotor,
produciendo estimulacin de las fibras vasoconstrictoras y por tanto
aumento de la presin sistlica. El centro vasomotor estimula las fibras
parasimpticas y por tanto hay un enlentecimiento de la frecuencia
cardiaca. El enlentecimiento del pulso y el aumento de la presin sistlica
constituyen un dato significativo que se debe comunicar.
La variacin de la frecuencia cardiaca ha recibido menos atencin aun
cuando se haya demostrado como el signo autnomo de mayor importancia
ante la expansin de un hematoma epidural. La modificacin del pulso y de
la presin arterial son caractersticas en la hipertensin endocraneana
aguda. La mayora de pacientes presentan hipertensin arterial moderada
con disminucin paulatina del pulso hasta llegar a bradicardia severa.

 Respiracin
La hipertensin craneal produce distintas disritmias a nivel respiratorio,
dependiendo de la zona cerebral afectada.

El compromiso respiratorio es muy frecuente en estos pacientes

plantendose como posible causa mecanismos autonmicos por inhibicin
de la supresin supramedular. En el compromiso dienceflico del deterioro
rostrocaudal, algunos pacientes tienen un patrn de respiracin normal,
pero la mayora presenta respiracin de Cheyne-Stokes. Cuando el
compromiso es de tipo mesenceflico y protuberancial alto, la respiracin se
modifica apareciendo hiperventilacin neurognica, para convertirse al final
en una respiracin atxica, apnea y paro respiratorio por lesin del bulbo.
El paciente con hipertensin craneal, se administrar oxgeno para evitar la
hipoxia, pues sta aumentara la hipertensin craneal. Puede estar
recomendada la administracin de oxgeno hiperbrico, pues ste disminuye
el flujo cerebral y aumenta la oxigenacin tisular.
Temperatura
El fallo de los centros termorreguladores por compresin, es un signo tardo
de hipertensin craneal, dando lugar a un aumento de la temperatura de
forma incontrolada, lo que producira un aumento del metabolismo cerebral.
Es necesario mantener al paciente en una ligera hipotermia, pues con ella
disminuimos todas las reacciones bioqumicas del organismo, disminuimos
la actividad metablica, disminuimos el consumo de oxgeno y aumento del
flujo cerebral. La temperatura en humanos puede ser disminuida 7 u 8C.
Una hipotermia moderada puede tener efectos beneficiosos sobre la
regulacin de la PIC.
Presin de perfusin celular
Se define como la diferencia entre la presin arterial media (PAM) menos la
presin PPC=PAM-PIC
Es una variable fisiolgica que nos indica la funcin cerebral y el aporte
metablico.

Debe mantenerse como mnimo a 70mmhg, una PPC baja puede

comprometer regiones cerebrales con isquemia.
4. Vigilancia de la presencia de vmitos o de hipo.
Los vmitos en escopeta pueden aparecer en la hipertensin craneal (sin
embargo para que el vmito tenga valor diagnstico, tiene que estar
asociado a otros signos de hipertensin).
El hipo aparece en la herniacin del tronco cerebral pues esta produce
compresin del vago (X par craneal), dando lugar a la contraccin
espasmdica del diafragma, apareciendo el hipo. La aparicin de hipo en
una persona con riesgo de sufrir un aumento de la PIC, debe ser
comunicada de inmediato.
5. Posicin del paciente
La cabecera de la cama se elevar de 15 a 30, manteniendo el cuello
en posicin intermedia, favoreciendo el drenaje del lquido
cefalorraqudeo y por tanto disminucin de la PIC.
Es importante evitar todas aquellas posiciones en las que la cadera,
cintura y cuello estn flexionadas. La rotacin de la cabeza,
especialmente a la derecha (compresin de las venas del cuello
disminuyendo el retorno venoso), produce una elevacin de la PIC.
Mantener la cabeza alineada con el resto del cuerpo.
Utilizar medidas de seguridad para evitar cadas (barandas).
Tomar las precauciones necesarias frente a la aparicin de
convulsiones.
6. Mantener va rea permeable y con suficiente oxigeno
En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia, el estmulo
autonmico de la respiracin suele estar disminuido, pudiendo haber una
hipoventilacin y como consecuencia una hipercapnia (PCO2>45mmHg), lo
que traera consigo una vasodilatacin intraventricular y como consecuencia
aumento de la PIC.
Se administrar oxigenoterapia con mascarilla o con cnula para
mejorar la oxigenacin cerebral.
Puede estar indicada la ventilacin mecnica, logrando hacer
descender la PCO2 y forzado un pH ligeramente alcalino. Las cifras
bajas de la PCO2 y el aumento del pH, disminuirn la vasodilatacin y
con ello la presin intracraneal.
7. Fluidoterapia
Inicialmente se recomendaba la restriccin de lquidos en la hipertensin
craneal, actualmente se ha demostrado la utilidad de las soluciones
expansoras del plasma siempre que se utilicen junto con medidas para
disminuir la PIC. (Drenaje del LCR, administracin de diurticos osmticos)
Los compuestos ms utilizados son:

Ringer-Lactato a razn de 40ml/Kg.

Solucin salina hipertnica a dosis de 4ml/kg.
Dextran

La mortalidad de los pacientes con trauma craneal se duplica cuando

coexiste hipotensin arterial, por tanto es necesario que el manejo de los
fluidos se optimice en cada caso.
8. Manejo de la hipoglucemia e hiperglucemia
Control peridico de la glucemia, para mantener la glucosa dentro de los
valores normales.
Tanto el aumento como la disminucin de la glucemia pueden dar lugar a
lesin cerebral.
La hipoglucemia puede dar lugar a acidosis metablica y por tanto a
muerte cerebral
La hiperglucemia dara lugar a una disminucin del pH, y por tanto
disminucin de la perfusin celular.
9. Administracin del tratamiento farmacolgico
Los frmacos utilizados tienen como objetivo estimular una diuresis
osmtica rpida y disminuir la presin intracraneal. Los frmacos usados
son:
o

Diurticos osmticos

De eleccin el Manitol, pues disminuye la PIC por varios mecanismos:

-

Disminuye la resistencia vascular, la resistencia del parnquima

cerebral y la viscosidad sangunea.
Aumenta el volumen intravascular circulante y en consecuencia la
presin arterial media, el gasto cerebral y la presin de perfusin
cerebral.

Precaucin en la administracin en tiempos prolongados o de forma

repetida, pues puede producir efecto rebote.
Diurticos de Asa, especialmente la furosemida, su administracin es
a los 15 minutos despus del osmtico y en dosis nica.
Cortocoesteroides, como la dexametasona, para la disminucin del
edema en tumores craneales.
Indometacina, aumenta la perfusin cerebral global, uso discutido por
sus efectos secundarios.
Administracin de analgsicos para control del dolor:

Administracin de opiceos en TCE graves.

Adolonta, tramadol, dipirgena magnsica en TCE moderados o
leves, para poder valorar la funcin neurolgica.

Administracin de frmacos para el tratamiento de las crisis convulsivas,

comn en 30% de los TCE:
Fenitoina sdica, carbamacepina

10.
Otros cuidados generales
Flebotoma, muestra de sangre arterial, valoracin inicial de
gasometra: pH.PCO2, COHN2.
Interpretacin de datos de laboratorio, anlisis crtico de los datos
de laboratorio del paciente para ayudar a la toma de decisiones
mdicas.
Fomentar el reposo y la relajacin.
Evitar estmulos innecesarios al paciente, evitar estmulos
dolorosos.
Manejo de las vas areas, asegurar la permeabilidad de las vas
areas.
Evitar maniobra de Valsalva.
Evitar la tos, evitar ambientes cargados, ambiente libre de polvo.
Evitar aspiraciones innecesarias
Manejo de las convulsiones, cuidados durante un ataque
convulsivo.
Aseo general del paciente, aseo de la boca.
Cuidado general de la piel. Hidratacin.
Evitar zonas hmedas para no macerar la piel
Cuidado de los ojos, lavado con suero fisiolgico
Prevencin de ulceras por presin, colchn antiescaras, proteccin
de talones
Seguimiento de los formularios del control de UPP (ulceras por
presin).
Colocar frulas antiequino, movimientos pasivos de miembros.
Curas de vas venosas cada 48 horas y arteriales cada 24h.
Cuidados del drenaje, curas cada 24 h, control del drenado.
Control de diuresis en un principio horaria, segn evolucin se ira
espaciando en el tiempo.
Monitorizacin de lquidos, realizar balance hdrico.
Registro de enfermera.
o Hay que anotar en grfica:
Todas las tcnicas y procedimientos realizados.
Control de invasivos:
intubacin. (n de tubo endotraqueal, fecha de
realizacin).
Respirador, modelo.
Reconfortar al paciente y a la familia en la medida que sea posible.

Asesoramiento, utilizando el proceso de ayuda centrado en las necesidades

del paciente y sus seres queridos, para fomentar y apoyar la capacidad de
resolver problemas y favorecer las relaciones interpersonales.
Por ltimo, decir que el tratamiento mdico de los pacientes con
hipertensin intracraneal depende de las causas que lo originaron. Por
ejemplo, si la causa es un tumor cerebral, se debe extirpar el tumor. Si la
ciruga no est indicada se va a tratar de disminuir la PIC mediante mtodos
mecnicos.
Descompresin mecnica:

.-Puncin intracraneal con salida de lquido cefalorraqudeo a travs

de una cnula.
.-Drenaje ventricular continuo por catter de ventriculostoma.

CONCLUSIONES

El objetivo primordial del tratamiento de la HIC es mantener

una PPC y una PIC lo ms estable posible.
El papel de Enfermera en el paciente con HIC consiste en
poder otorgar unos cuidados de calidad, realizando
observaciones precisas y registrables.
Muchas intervenciones enfermeras pueden provocar una
elevacin de la PIC por lo que es de suma importancia
planificar los cuidados del paciente y realizarlos cuando los
valores de la PIC estn ms bajos. Cuando sta se eleva es
conveniente dejar descansar al paciente hasta que regrese
a valores de referencia.
Debido al enorme avance de las tecnologas en la
neuromonitorizacin creemos fundamental el aprendizaje
continuo de todo lo que engloba a este tipo de pacientes
para poder otorgarles los mejores cuidados.

BIBLIOGRAFIA

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