DEMENCIAS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TIPOS DE DEMENCIAS

Demencias degenerativas primarias:

o Corticales: Enfermedad de Alzheimer,
demencia por cuerpos de Lewy,
demencia
frontotemporal,
degeneracin corticobasal
o Subcorticales: Parlisis supranuclear
progresiva, atrofia multisistmica, E. de
Huntington, E. de Parkinson-demencia

Demencias secundarias:
o Demencia vascular
o Asociada a neoplasia: tumor primario o metastsico, carcinomatosis
menngea, encefalitis lmbica paraneoplsica
o De origen infeccioso: neurosfilis, meningoencefalitis por Borrelia o
Brucella, meningoencefalitis tuberculosa, infecciones del SNC fngicas o
parasitarias, complejo demencia-SIDA, leucoencefalopata multifocal
progresiva, encefalitis herptica, panencefalitis esclerosante subaguda
(sarampin)
o Hidrocefalia a presin normal
o De origen endocrino-metablico:hipo e hiper
tiroidismo/paratiroidismo/cortisolismo, hipoglucemia crnica, Wilson,
degeneracin hepatocerebral adquirida,encefalopata heptica y
urmica, porfirias, Whipple
o Carenciales: vit. B12, cido flico, niacina, tiamina
o De origen txico: alcohol, metales pesados, frmacos
o En enfermedades desmielinizantes
o Postraumtica
o Por priones: Creutzfeldt-Jakob, Gerstmann-Straussler, insomnio familiar
fatal, kuru
o Errores innatos del metabolismo

1. ENFERMEDAD de ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA
Es la causa ms frecuente de Demencia
1 o/oo en >65 aos, 10% en >85. Ms frecuente en mujeres (ms longevas)
10 - 20 % de Casos Familiares: Herencia AD.
ETIOPATOGENIA
FACTORES GENETICOS
Cromosoma 21:
o
Se codifica la proteina precursora de la amiloide (APP).
o
Esto explica la mayor frecuencia de Alzheimer precoz entre pacientes
con Sindrome de Down.
Cromosoma 19:
o
Gen APOE o gen para la apolipoproteina E.
o
El genotipo E4 se ha asociado con un mayor riesgo de Alzheimer y
con otras enfermedades (demencia con cuerpos de Lewy,
enfermedades de Pick, Parkinson y Creutzfeld Jacob...)

Cromosoma 14 (presenilina 1).

Cromosoma 1 (presenilina 2).
o
Inicio precoz..
o
En los casos ligados a presenilinas el depsito de sustancia amiloide
es del tipo beta 42
MIR 2010, 68

OTROS FACTORES ASOCIADOS CON EL ALZHEIMER:

Envejecimiento
Traumatismo craneal (boxeadores): Asociacin posible pero dudosa.
Bajo nivel educativo.
Aunque la prevalencia es mayor en mujeres (seguramente por su mayor
longevidad), los estrgenos son protectores.
La ingesta crnica de antiinflamatorios parece proteger.
La hipertensin arterial crnica y otros factores de riesgo vascular parecen
aumentar tambin el riesgo de padecer Alzheimer.

ANATOMIA PATOLGICA
o
o
o
o

Atrofia cerebral cortical difusa (Fronto-Temporo-Parietal), con aumento de

tamao de los ventriculos.
Reduccin de Neuronas en el Nucleo Basal de Meynert, donde se produce la
AcetilColin Transferasa con disminucin de acetil colina (Alteracion
bioquimica mas importante)
Se ha visto asimismo reduccin de los niveles de acetilcolintrasferasa y de
receptores colinrgicos (slo el receptor M1, presente en el hipocampo, est
relativamente preservado).
Tambien hay reduccin de Noradrenalina, Serotonina (5HT), Somatostatina,
GABA...

Al Microscopio Electronico se observan:

Placas Neuriticas (antes llamadas placas seniles):
situadas entre axn y dendrita; compuestas por colecciones
esfricas de Amiloide beta o proteina A4, rodeada por dendritas,
microglia, etc.
Estas proteinas se codifican en el Cromosoma 21 (Angiopatia Congfila)
Ovillos Neurofibrilares:
Acmulos de fibrillas intraneuronales, sobre todo en el hipocampo,
con
dos
proteinas
anmalas:
Tau
hiperfosforilada y Ubiquitina
Angiopatia amiloide o congfila.
Puede ser causa de hemorragias
Inclusiones eosinfilas en las dendritas (cuerpos de
Hirano).
MIR 433

CLINICA

Evolucion Crnica: Deterioro intelectual progresivo (7 aos de media desde

el comienzo de los sntomas)
Diagnostico Diferencial con Creutzfeld-Jacob,
o
Que tambien lleva Demencia + Mioclonia, pero la demencia es
rpida.
Lo primero es la prdida de la Memoria reciente.

Fases:
o

Primera fase

Prdida de Memoria reciente: olvida nombres, citas, pierde

objetos (olvida dnde los dej), repite preguntas (olvida las
respuestas)

Empobrecimiento
del
lenguaje:
disnomia,
lenguaje
estereotipado y repetitivo

Desorientacin visoespacial: se pierde, dificultad para aparcar,

para vestirse, para poner la mesa

Alteracin de la conducta: prdida de inters en el trabajo y

las relaciones sociales, negligencia en la higiene y el vestido,
trastornos del sueo.
Segunda fase:

Mayor deterioro del lenguaje

Prdida de la memoria remota y discalculia

Deja de reconocer a los familiares, ideas delirantes de robo y

celos

Es caracteristico del Alzheimer el mayor deterioro por las

noches.
Tercera fase:

Afasias, Apraxias (sobre todo ideatoria e ideomotora:

incapacidad en actividades instrumentales cotidianas como
afeitarse, comer con cubiertos, abrir con las llaves) y
Agnosias

Al final el paciente termina postrado sin comunicarse en

absoluto.

Posible aparicion de mioclonias, convulsiones...

Tambin puede haber:

o
Depresion: 50% pacientes.
o
Mioclonias, ansiedad, delirio, alucinaciones en algunos.

MIR 95-98, 79 MIR 2008, 165

DIAGNOSTICO
Es eminentemente clinico (test Minimental)
TAC y RMN:
o
Atrofia extensa fronto-parieto-temporal y sobre todo en hipocampo,
con aumento del tamao ventricular.
PET (Tomografia de emision de positrones):
o
Prueba que estudia el metabolismo cerebral.
o
Detecta menor consumo de glucosa a nivel fronto-temporo-parietal.
NO DEJAR ESCAPAR LAS DEMENCIAS TRATABLES!!
MIR 99-05, 109

TRATAMIENTO
Sintomas cognitivos:
o
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA

Donepezilo, Galantamina y Rivastigmina

Cuidado en EPOC, arritmias, ulcus, epilepsia y sndrome miccional.
Interaccionan con otros colinrgicos y con AINEs
MEMANTINA
Antagonista de receptores del NMDA

Sntomas conductuales:
o Depresin: Aantidepresivos tipo ISRS (sertralina, citalopram)
o Ansiedad: Ansiolticos no benzodiacepnicos (buspirona)
o Insomnio: Hipnticos no benzodiacepnicos (zolpidem) o neurolpticos

Agitacin, alucinaciones y delirio: Haloperidol y risperidona

MIR 99-05, 71 MIR 2007, 60 MIR 2007 136

LA PREGUNTA: MIR 99-05, 71

2.DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Atrofia cerebral circunscrita: muy localizada en Lobulo Frontal (y en

temporal)
Puede ser espordica o familiar, con herencia AD y mutaciones del gen tau
en el cromosoma 17 (tauopata).

ANATOMIA PATOLGICA

La atrofia cerebral afecta a la porcion anterior de los lbulos frontales (ms

frecuente) y temporales.
Algunos pacientes tienen clulas globosas de Pick: clulas neuronales
balonizadas con cuerpos de Pick.
o
Son argentfilas.
o
Tienen agregados esfricos densos en neuronas.
Para estos pacientes se reserva actualmente la denominacin de
Enfermedad de Pick.
El tratamiento es menos eficaz que en el Alzheimer.

DIFERENCIAS con ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

1. Atrofia lobar muy localizada frontal y, menos,
temporal
2. Pacientes ms jovenes
3. Ms Antecedentes Familiares
4. Ms frecuente en Mujeres (Alzheimer 1/1)
5. Evolucion ms rpida. Superviviencia media 7
aos.
CLNICA: La afasia y apraxia son ms frecuentes. Dos patrones de alteracin de la conducta
- Sntomas frontales:

Prdida de la iniciativa

Apata, abulia

Reflejos de prensin y succin liberados

- Sntomas temporales:

Verborrea

Ansiedad en constante movimiento

Atento a todo

3. DEGENERACIN CORTICO BASAL.

-

Actualmente clasificada como sndrome parkinsoniano (tauopata)

Demencia de evolucin lenta , en cuyo inicio se observa rigidez
unilateral, distona y apraxia de brazo y mano

Es tipico el signo de la mano no propia o aliengena.

En fases finales presenta disartria, marcha lenta, temblor y
demencia.
A veces se asocia con signos de demencia frontotemporal

4. PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

Incluida dentro de los sndromes parkinsonianos (ver ms

adelante) y de las tauopatas.
Cuadro de demencia de tipo frontotemporal con rigidez, cadas
frecuentes y limitacin de los movimientos oculares en el plano
vertical.

5. ENFERMEDAD DIFUSA CON CUERPOS DE LEWY:

-

Tratamiento

Demencia fluctuante, pero de curso progresivo.

Parkinsonismo.

Los cuerpos de Lewy son positivos para ubiquitina y

sinuclena alfa.
Alucinaciones.

EL delirio puede ser ms intenso o desencadenarse por

tratamiento con levodopa, al ser diagnosticado de
enfermedad de Parkinson
Cadas frecuentes
Pueden beneficiarse del tratamiento con rivastigmina.
Ojo: Si hay sntomas psicticos, deben emplearse los
frmacos con mucha precaucin, pues pueden exacerbar
los sntomas parkinsonianos: UTILIZAR NEUROLPTICOS
ATPICOS A DOSIS BAJAS.

MIR 2010, 67,149

6. DEMENCIA MULTIINFARTO

Segunda causa de Demencia tras Enfermedad de Alzheimer

Antecedentes de Arteriosclerosis HTA y ACV

CLINICA
Inicio agudo, curso fluctuante y deterioro escalonado.
Mltiples pequeos infartos que dejan secuelas definitivas.
Confusion nocturna y depresion.
Otra demencia de origen vascular es la enfermedad difusa de la sustancia
blanca, denominada Encefalopata de Binswanger.
TRATAMIENTO
Prevencion con Nimodipino.
o
Es antagonista del Calcio. Vasodilatador cerebral.

7. HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
ETIOPATOGENIA

Es una hidrocefalia comunicante (acueducto de Silvio

permeable)
Puede aparecer como secuela de meningitis,
traumatismos y hemorragia
subaracnoidea.

CLINICA:
o

Triada

TAC

(No hay cefalea ni papiledema)

Diagnstico:

de Hakim-Adams:
Demencia
Apraxia de la Marcha
Incontinencia Urinaria

Dilatacin de ventrculos sin atrofia

cortical en proporcin (a diferencia de
otras
hidrocefalias
ex
vacuo
=
secundarias a atrofia cerebral). ndice de
Evans= Distancia mxima entre astas
frontales / distancia mxima entre tablas
internas parietales>0.3
A
veces
se
observa
edema
periventricular.
Estudio de la dinmica del LCR: clculo del Rout
por test de Katzman y Marmarou
Monitorizacin de la presin de LCR
No elevada de forma basal.
Elevaciones intermitentes (ondas A y B):
registros de PIC incluyendo la fase de
sueo.

o
o

TRATAMIENTO
-

Muchos pacientes tienen mejora transitoria tras la extraccin de

LCR.
EL tratamiento consiste en la derivacin ventrculo-peritoneal de
LCR para pacientes seleccionados, pues la mejora no es
constante ni definitiva y el tratamiento no est exento de
complicaciones (hematoma subdural crnico por hiperdrenaje,
infecciones y malfuncionamiento del sistema valvular)

MIR 95-98, 27
MIR 95-98, 63 MIR 95-98, 140
MIR 420
MIR 426

MIR 99-05, 45 MIR 99-05, 89

LA PREGUNTA: MIR 420

MIR 99-05, 52

MIR 422

LA PREGUNTA: MIR 422

8. SEUDODEMENCIA DEPRESIVA

Realmente es una importante Depresion Mayor en ancianos.

Produce dficits cognitivos bruscos.
Sobrevaloracin subjetiva de su incapacidad.
Humor deprimido continuado.
Su razonamiento es correcto.
o
Diagnstico Diferencial: las Demencias suelen ser menos bruscas
Tratamiento:
o
Antidepresivos.

MIR 99-05, 26 MIR 2006, 55

DEMENCIAS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ALZHEIMER

PICK
HUNTINGTON
DEMENCIA
MULTIINFARTO
HIDROCEFALIA
NORMOTENSIVA

ANATOMIA
PATOLOGICA
PLACAS NEURITICAS
OVILLOS
ANGIOPATIA
CONGOFILA
AMILOIDE BETA
ATROFIA FRONTAL
CELULAS GLOBOSAS
ATROFIA N CAUDADO
REPETICION CAG
ATROFIA CORTEZA
INFARTOS
POSIBLE
ENF.
DE
BINSWANGER
LEUCOARAIOSIS
COMUNICANTE

ENFERMEDAD DE CUERPOS DE
CUERPOS
DE DIFUSOS
LEWY
WERNICKE
ATROFIA
MAMILARES
PETEQUIAS

TIPO
DE ASOCIACIONES
DEMENCIA
CORTICAL

DESINHIBICIN
APATA - ABULIA
SUBCORTICA COREA
L
DISFAGIA
DISARTRIA
CORTICAL
HTA
SUBCORTICA ATEROESCLEROS
L
IS

TRATAMIENTO
DONEPEZILO
RIVASTIGMINA
TACRINA
GALANTAMINA

CORTICAL

AXIAL

APRAXIA
INCONTINENCIA
HSA PREVIA
LEWY SUBCORTICA PARKINSONISMO
L
ALUCINACIONES
C. AXIAL

DIPLOPIA
NISTAGMO
CONFUSIN
ATAXIA
PSICOSIS
KORSAKOFF

ANTIDOPA
NIMODIPINO

DERIVACION V-P

TIAMINA

DEMENCIAS. CUADROS CLNICOS:

CLNICA
Demencia de larga evolucin en anciano con atrofia
cortical difusa y depsitos de amiloide. Placas
neurticas y ovillos neurofibrilares.
Demencia en paciente de 55 aos con atrofia
selectiva frontal y clulas globosas
Demencia
con
movimientos
involuntarios
anormales, varios familiares con el mismo trastorno
y atrofia de la cabeza del ncleo caudado
Deterioro intelectual escalonado con bruscos
empeoramientos seguidos de largas fases de
estabilidad
Demencia, afasia, apraxia y signo de la mano
aliengena
Demencia
fluctuante
con
parkinsonismo
y
alucinaciones
Demencia, ataxia y mioclonas
Demencia, apraxia de la marcha e incontinencia

DIAGNSTICO
Alzheimer
Pick
Huntington
Demencia multinfarto
Atrofia cortico basal
Enfermedad difusa con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Creutzfeld Jacob
Hidrocefalia normotensiva