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ACTUALIZACIONES
Radiology allows to define etiologies of tendon injuries and authorize a most suitable treatment. For that reason, the use of the sonography
has been developed from several years and has four main purposes to
define the type of injury and to orient the treatment: to confirm the real
existence of the tendon tear, to need the exact location the same one, to
determine the gravity of the lesion, and finally, to evaluate its acute or
chronic character.
In this paper, we will try to define the normal pattern of the tendon
and describe the more frequent lesions of the shoulder or the ankle:
complete or partial tear, tendinopathy, dislocation and enthesopathy.
Es frecuente que, a la hora de explicar la sintomatologa dolorosa en una patologa deportiva, se atribuya, en ocasiones errneamente, a una tendinitis.
La ecografa contribuye a establecer el tipo de lesin tendinosa y con ello permite la eleccin de un tratamiento ms adecuado.
Como en los casos de patologas seas, y de lesiones musculares, las lesiones tendinosas pueden producirse repentinamente o
de forma progresiva en casos de sobreuso1.
PAPEL DE LA ECOGRAFA
La ecografa tiene cuatro funciones principales para definir el
tipo de lesin y orientar el tratamiento: a) confirmar la existencia
real de la lesin tendinosa, b) precisar la ubicacin exacta de la
misma, c) determinar la gravedad de la lesin y d) evaluar su
carcter activo o de secuela.
Correspondencia:
NICOLAS SANS. Service Central dImagerie Mdicale. Hpital Universitaire
Purpan. 31059 Toulouse. France. sans.n@chu-toulouse.fr
Recibido: 10-I-06
Aceptado: 4-IX-06
La ecografa nos permite descubrir muchas de las mal llamadas falsas lesiones tendinosas. Estas se encuentran cerca de un
tendn, su sintomatologa evoca su origen tendinoso, y el examen clnico no permite diferenciarlas de una verdadera lesin
tendinosa. Esto dificulta la distincin entre, por ejemplo, la bursitis y los flemones subcutneos y una verdadera lesin tendinosa adyacente. Lo mismo ocurre con los msculos supernumerarios, casi siempre confundidos con una lesin del tendn
adyacente, y las lesiones del periostio, cuando su localizacin es
prxima a la insercin de un tendn.
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grafa de la lesin puede, eventualmente, modificar la intervencin quirrgica. Del mismo modo, la realizacin de una sutura
del tendn calcneo con frecuencia se desestima si la ruptura del
tendn se sita a la altura de la unin miotendinosa, pues la parte
superior del hilo quedara en el seno del msculo, impidiendo
una tensin satisfactoria. La radiologa tendinosa en patologa
deportiva debe, por lo tanto, ser capaz de diferenciar las lesiones
tendinosas en cuatro categoras: cuerpo, entesis, unin miotendinosa y peritendn.
den verse lesiones de antigedad diferente en el seno de un mismo tendn. La utilizacin de la ecografa doppler3,4 permitir
distinguir la hipervascularizacin de aquellas lesiones que sean
agudas, de las secuelas avasculares5-9.
Casi todos los tendones del cuerpo humano tienen una ecoestructura similar10. En un corte longitudinal, presentan una estructura de alta ecogenicidad, fibrilar y paralela al eje largo del
tendn (fig. 1A); eso corresponde a las fibras de colgeno, rodeadas con estructura de ecogenicidad intermediaria (matriz de
proteoglucanos). Dependiendo de su espesor, algunos tendones
presentan una envoltura perifrica de ecogenicidad aumentada
que constituye la vaina sinovial.
En secciones transversales (fig. 1B), la mayora de los tendones aparecen ovales o redondos, presentan mltiples ecos y estn
rodeados por una estructura hiperecognica: la vaina sinovial;
los tendones en el plano transversal pueden visualizarse menos
claramente a causa de la grasa perifrica tambin hiperecognica. Normalmente, no hay lquido dentro de la envoltura sinovial
(excepto a veces en el tendn tibial posterior).
El artefacto de anisotropa constituye la principal trampa durante la exploracin ecogrfica de los tendones (fig. 2). Ese artefacto consiste en la variacin de la ecogenicidad y la aparicin
de una zona hipoecoica del tendn cuando vara el ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos, y ms particularmente cuando
ese haz no es perpendicular al tendn. Esta trampa relacionada
con la anisotropa tambin ocurre en exploraciones transversales.
Adems, este artefacto es ms frecuente cuando el trayecto
anatmico del tendn no es lineal (manguito rotador, tendn del
flexor de los dedos, tendones peroneos. Otra trampa est relacionada con la incurvacin de las fibras tendinosas en la entesis
B
A
Fig. 1.Aspecto ecogrfico normal de un tendn. En corte longitudinal (A): el tendn presenta una estructura hiperecognica y fibrilar. La vaina sinovial aparece como dos lneas perifricas hiperecognicas (flechas). En corte axial (B): el tendn aparece oval, con ecos internos y est
rodeado por la vaina sinovial hiperecognica.
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Fig. 3.Aspecto normal pluriestratificado (asteriscos) del tendn subescapular en corte axial. Entre las diferentes partes del tendn aparecen fibras musculares hipoecoicas (flechas).
Fig. 2.Artefacto de anisotropa localizado en el tendn supraespinoso: zona hipoecoica (asterisco) que aparece en el tendn cuando el ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos no es perpendicular al
tendn.
(punto de unin entre el tendn y el hueso) donde parecen ensanchadas. Con la prdida del paralelismo de los contornos del
tendn aparece un artefacto hipoecognico. Por fin, algunos tendones del cuerpo estn dotados de una estructura anatmica pluriestratificada normal, por ejemplo el tendn subescapular (fig. 3)
o, el tendn cuadricipital.
CONDICIONES PATOLGICAS
Las diferentes lesiones del tendn han sido bien estudiadas
con la resonancia magntica (RM)11-15 y pueden explicar las imgenes encontradas con la ecografa16,17.
Fig. 4.Ruptura completa del tendn calcneo. Ecografa en corte sagital que muestra una solucin de continuidad hipoecognica (flechas)
entre los dos fragmentos tendinosos (asteriscos).
Rupturas completas
En caso de rupturas completas existe una interrupcin de las
fibras tendinosas, que aparecen separadas por una brecha de longitud variable y de ecogenicidad heterognea, que corresponde
al hematoma, organizado posteriormente por tejido granulomatoso (fig. 4). Si la interrupcin se acompaa de una retraccin del
tendn, el diagnstico puede ser fcil. En caso contrario, el
carcter completo de la ruptura no parece evidente, porque la localizacin de la lesin puede estar llena de restos necrticos.
Para afirmar la ruptura completa, se recurre a la movilizacin
activa del tendn que muestre su carcter inmvil. Eso sirve
tambin para demostrar la reductibilidad de la lesin, por ejemplo en el caso de la lesin del tendn calcneo, realizando una
maniobra de flexin plantar. A veces, la lesin del tendn puede
acompaarse de una avulsin del hueso. El fragmento seo aparece como un foco hiperecognico con una sombra acstica.
Rupturas parciales
Es igualmente una lesin parcial, pero su gravedad y su aspecto son muy diferentes, porque es una lesin en el eje longitudi-
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Fig. 7.Fisura intrasustancia. El tendn aparece separado en dos partes distintas por una zona hipoecoica visualizada en el eje longitudinal
(flechas).
Luxacin y subluxacin
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B
A
Fig. 8.Tendinopata focal. El tendn calcneo a la izquierda, aparece en corte axial (A) y longitudinal (B) aumentado de volumen respeto al lado
contralateral, con mrgenes no paralelos y con una ecogenicidad heterognea.
histolgica. Su origen depende de una sobrecarga mecnica continua, de fenmenos de friccin o de un trauma directo sobre el
tendn. En cuanto a las lesiones inflamatorias, la ecografa pone
en evidencia un engrosamiento peritendinoso que produce una
clsica imagen en carril en el eje longitudinal e imagen en
anillo en el eje axial (fig. 13). La cantidad de lquido anecoico
y la vascularizacin peritendinosa dependen del mecanismo lesional y de la duracin de su evolucin. En casos ms raros de
tenosinovitis adhesiva, el halo lquido peritendinoso estar ausente, y es la movilizacin del tendn en el seno de su vaina la
que determinar el diagnstico.
CONDICIONES REGIONALES
No se pueden describir aqu todas las lesiones tendinosas de los
miembros. Por eso hemos escogido dos localizaciones, las ms
afectadas por la patologa tendinosa: el hombro y el tobillo.
Hombro
La rotura del manguito rotador es ms el resultado de micro
traumatismos repetidos y de tendinopatas crnicas que de rupturas agudas. Existe, en la mayora de los casos, un conflicto de
espacio entre el tendn y la base del acromion, del ligamento
acromio-clavicular o de la cara inferior de la articulacin acromio-clavicular18. El tendn supraespinoso es el que se lesiona
con ms frecuencia. Su rotura puede extenderse hacia el tendn
infraespinoso, el tendn subescapular y el tendn del bceps.
El papel de la ecografa ser definir la existencia de la ruptura
tendinosa, su tamao y el aspecto de los mrgenes del tendn.
Todos estos elementos permiten escoger la tcnica quirrgica
ms apropiada.
La ecografa es una tcnica reproducible y sensible para el
diagnstico de las roturas del manguito rotador19-24. Se necesita
obtener dos planos de corte ortogonales para afirmar la existencia de la lesin.
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Fig. 13.Peritendinopata del tendn cuadricipital con presencia de lquido anecoico alrededor del tendn (flechas).
Las rupturas parciales se presentan como una lesin hipoecognica en el lado articular o en el lado superficial del tendn
(fig. 14). Pueden existir, a veces, zonas hipoecognicas e hiperecognicas en la zona crtica del tendn24. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografa ser menor en el caso de rupturas parciales que en el de las completas25-28.
En caso de rupturas completas se buscar una solucin de
continuidad hipoecognica, una desinsercin del tendn en sus
entesis o la ausencia total de visualizacin del tendn (fig. 15).
La extensin posterior al tendn infraespinoso puede apreciarse en cortes sagitales o transversales. La separacin formal entre
el tendn infraespinoso y el tendn supraespinoso es difcil, pero
puede valorarse a la altura de la angulacin entre las caras posterior y superior del troquter23.
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La evaluacin de la retraccin medial del tendn supraespinoso ser muy fiable cuando esta retraccin sea moderada. Si el
tendn queda localizado en la parte medial del acromion, la retraccin tendinosa no ser estimada correctamente.
Esta limitacin de la ecografa no afecta al tendn infraespinoso que se ve entero. Las rupturas del tendn subescapular pueden afectar nicamente a su parte superior o al tendn entero; en
este caso la lesin se acompaa de una luxacin del tendn del
bceps.
La ecografa permite buscar elementos semiolgicos asociados a la rotura del manguito rotador como: presencia de lquido
en la articulacin glenohumeral o en la bursa subacromial e irregularidades de la cara superior de la tuberosidad mayor. Su presencia aumenta notablemente la sensibilidad de la ecografa para
el diagnstico de rotura del manguito rotador24,29,30.
Los derrames de la bursa subacromial de poco volumen se localizan en su parte caudal. Los derrames ms importantes se localizan en la parte anterior del hombro y deben ser diferenciados de
un derrame de la articulacin glenohumeral contenido en la vaina
de la porcin larga del bceps (corredera bicipital). En caso de rotura crnica se puede observar una hipertrofia de la sinovial.
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B
A
Fig. 14.Lesin parcial del tendn supraespinoso en corte sagital (A) y axial (B). Zona hipoecognica (asterisco) de la parte profunda y
articular del tendn supraespinoso.
La presencia de un doble derrame (bursa subacromial y articulacin glenohumeral) parece ser un elemento muy interesante
para el diagnstico de rotura completa, con una sensibilidad del
22% y una especificidad del 99%29. Sin embargo, hay que notar
que una gran mayora de las roturas completas del manguito rotador, con un aspecto ecogrfico tpico, suceden sin derrame de
la bursa subacromial a causa de una rotura crnica con presencia
de fibrosis importante.
La presencia de irregularidades de la tuberosidad mayor existe
en el 75% de las roturas del manguito, mientras que su aspecto
es normal en el 96% de los sujetos sanos30.
La sensibilidad y la especificidad de la ecografa del manguito
rotador dependen de la calidad del aparato y del operador. Despus de un aprendizaje largo, los resultados de la ecografa se
aproximan los de la RM31. En cambio, la ecografa parece menos
competitiva que la RM para estudiar la retraccin tendinosa y la
atrofia del msculo32; por eso, en caso de decisin quirrgica se
B
A
Fig. 15.Corte sagital (A) y axial (B). Lesin completa del tendn supraespinoso con una solucin de continuidad (flechas). En el corte
axial se puede medir el tamao (flechas) de la ruptura entre el tendn infraespinoso (I) y el tendn del bceps braquial (asterisco).
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Tobillo
El tendn calcneo es el ms lesionado en el tobillo y en el
miembro inferior. Es una patologa microtraumtica de sobreuso y generalmente se produce en el corredor, de sexo masculino y de edad media. La etiologa es multifactorial y a menudo
el resultado de errores de entrenamiento, de la irregularidad
del terreno o de la intensidad de la prctica deportista, de zapatos inadecuados... Factores anatmicos de riesgo pueden ser
un genu varum, o una morfologa particular del pie (pie plano,
malformacin de Haglund). Tambin tratamientos o enfermedades previas influyen como factores etiolgicos: espondiloartropatas, gota, hipercolesterolemia familiar, toma o infiltracin local de corticoides, tratamientos antibiticos con
fluoroquinolona y, menos a menudo, con cefalosporina33,34.
La exploracin ecogrfica del tendn calcneo debe ser bilateral y comparativa, realizada de manera axial y longitudinal. Debe ser tambin dinmica para diferenciar las roturas parciales
completas. Para evitar el artefacto de anisotropa en la insercin
distal del tendn en el calcneo se puede inclinar el transductor.
Una tendinopata nodular focal se presenta con ndulos hipoecoicos, a veces con una hiperemia central (fig. 18). En estadio
crnico esos ndulos acaban por ser hiperecoicos, pero ser importante detectar una zona qustica anecoica que puede representar una zona de debilidad y puede evolucionar hacia una rotura
parcial.
La rotura completa del tendn calcneo (fig. 4) se produce
ms a menudo a causa de un trauma trivial, sobre todo en un
tendn normal o que presente ya una tendinopata preexistente.
Se localiza alrededor de 4 cm por encima de la insercin sobre el
calcneo que representa una zona de debilidad por rarefaccin
vascular33,37. Aunque el diagnstico de rotura del tendn calcneo sea clnico, puede plantear dudas con un esguince del tobillo
o una flebitis. Durante la ecografa, la exploracin fsica permite
hacer la maniobra de Thompson, que consiste en la aparicin de
una flexin plantar del pie al apretar la pantorrilla. Esta maniobra distingue las roturas completas, en las que esta maniobra es
anormal o positiva al no aparecer la flexin plantar de las roturas
parciales en las que es normal, a pesar de tener un defecto palpable38.
El diagnstico ecogrfico de ruptura completa es fcil39-41.
Aparece como una solucin de continuidad en el seno de la estructura fibrilar del tendn. El fragmento distal suele ser irregular, engrosado y heterogneo, mientras que el fragmento proximal es casi normal. La solucin de continuidad puede ser un
hematoma o grasa procedente del triangulo de Kager. En los casos ms dudosos, un examen dinmico con maniobras de flexin-extensin puede mostrar el acercamiento de los dos fragmentos tendinosos.
A
B
Fig. 17.Tendinopata fusiforme. En corte longitudinal (A) y axial (B), el tendn calcneo aparece aumentado de volumen e
hipoecoico. Ntese un flujo vascular doppler poco importante en este caso.
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Fig. 19.Fisura del tendn tibial posterior en corte axial. MM: malalo
medial. FCD: tendn flexor comn de los dedos.
Las rupturas parciales del tendn calcneo se asocian frecuentemente a una tendinosis y a un sobreuso. Se notan zonas hipoecoicas con interrupcin de la estructura fibrilar (fig. 5).
En caso de rerruptura postquirrgica, la ecografa busca una
solucin de continuidad en el seno de un tendn heterogneo a
causa de la cicatriz o del material de sutura.
Como el tendn calcneo no tiene vaina sinovial, una peritendinopata en este lugar es el resultado de lesiones microtraumticas por frotacin y son usualmente subagudas. La ecografa
muestra un engrosamiento hipoecoico de la periferia del tendn
cuyos mrgenes llegan a estar mal definidos. Aqu tambin puede existir una hiperemia del peritendn y modificaciones inflamatorias del triangulo de Kager42.
El tendn tibial posterior es el ms potente de los tendones
mediales del tobillo. Su lesin afecta esencialmente a las mujeres de edad media con deformacin anatmica en el valgus del
retropi. Factores mecnicos favorecen el desarrollo de una tenosinovitis aguda, que despus ser crnica y al final se convertir
en fisura, roturas parciales o completas (fig. 19).
La ecografa es muy eficaz a la hora de demostrar esas diferentes lesiones42,43. La tenosinovitis se presenta como lquido en
Fig. 21.Fisura del tendn peroneo corto. Visualizacin de tres tendones distintos, en particular dos medio-tendones peroneos cortos (CF).
la periferia del tendn, con un engrosamiento variable de la vaina sinovial. El diagnstico de rotura completa se hace al ver el
tendn retrado en la regin supramaleolar medial. Cuando existe una ruptura del tibial posterior, el tendn del flexor comn de
los dedos puede desplazarse en posicin anterior y ser confundido con este. Es el examen ecogrfico dinmico el que permite
establecer un diagnstico correcto. Por fin, hay que conocer una
forma un poco particular de lesin del tibial posterior que aparece con un volumen inferior al normal, estirado pero sin solucin
de continuidad. Esa forma puede ser considerada biomecnicamente como equivalente a una rotura completa44.
El diagnstico se hace pensando que normalmente el tendn
tibial posterior tendr un dimetro 2 o 3 veces mayor que el
tendn flexor comn de los dedos detrs del malolo medial. En
caso de rotura por estiramiento estos tendones tendrn un dimetro igual.
La mayora de las roturas de los tendones peroneos son fisuras
longitudinales parciales que complican una inestabilidad tendinosa. El tendn peroneo corto es el que se lesiona con ms frecuencia. La friccin repetida en el malolo lateral provoca alteraciones degenerativas intra-tendinosas, tenosinovitis (fig. 20) y
por fin fisura del tendn. La ecografa con su carcter dinmico
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