Nombres y Apellidos:________________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento:__________________________________________________ Edad:__________ Nacionalidad: _______________________________________________ Nmero de hermanos:________ Lugar que ocupa entre ellos:________________________ Direccin: _________________________________________________________________ Telfono Fijo: __________________________ Celular: _____________________________ Grado Escolar: ___________ Institucin educativa: ________________________________ Informante: ________________________________________________________________ Entrevistador:______________________________________________________________ Fecha de entrevista:_________________________________________________________ 2. Datos de los padres Apellidos y nombres
Edad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Ocupacin
Centro de Trabajo
Horario de Trabajo
Religin
Padre
Madre
Apoderado
El nio(a) vive actualmente con:________________________________________________
Nombre a la familia extensiva que vive con el nio(a) ______________________________ __________________________________________________________________________ Cuando los padres trabajan se queda con: _______________________________________ 3. Edad pre-natal y neonatal (marque segn su situacin y especifique su respuesta): Embarazo deseado: SI - NO _______________________________________________ Planificacin de Nacimiento: SI - NO ________________________________________ Reaccin de la madre al enterarse del embarazo: __________________________________________________________________________ Reaccin del padre al enterarse del embarazo: __________________________________________________________________________ Amenaza de Aborto: SI - NO En qu mes: ____________________________________ Control mdico durante la gestacin: SI - NO_____________________________________ Consumi medicamento o alcohol durante el embarazo: ____________________________
Problemas de salud: SI - NO _________________________________________________
Estado de nimo de la mam durante el embarazo: ________________________________ Duracin de la gestacin _______________Parto Normal : SI - NO____________________ Cesrea: SI - NO ____________________ Present alguna complicacin durante el parto: SI - NO ____________________________ Present algn problema congnito al nacer: SI - NO ______________________________ Lactancia materna exclusiva 6 meses: SI - NO ___________________________________ Solo Lactancia artificial SI - NO ___________Lactancia mixta SI - NO__________________ Uso bibern: SI -NO_____________________ Uso chupn: SI -NO__________________ 4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o aos) Enfermedades: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Accidentes Graves: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Experiencias Traumticas: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Temores Frecuentes: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Limitaciones Fsicas o sensoriales: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Alergias: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Vacunas: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Hospitalizacin, motivo: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ha sido evaluado por un Psiclogo, Nutricionista, Neurlogo u otra especialidad mdica? Especifique.________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o aos) Levant la cabeza: ______________Se sent:_______________ Gateo: ______________ Camin solo: _______________ Sus primeras palabras: ___________________________ Control de esfnteres: __________________Presento dificultad en esta etapa: Si No Especifique:________________________________________________________________ 6. Hbitos actuales
A qu hora se acuesta? __________________ A qu hora se levanta? ______________
Cul es su rutina para acostarse?____________________________________________ Hbitos alimenticios: Especifique. ______________________________________________ Problemas en la alimentacin? Especifique______________________________________ Requiere ayuda al vestirse. Especifique:__________________________________________ Usa paales? Motivo:_______________________________________________________ Es independiente al ir al bao:_________________________________________________ Horario para ver TV:______________________ Cantidad de horas en internet: __________ Juega c/ video juegos: SI NO Cuntas horas?__________________________________ 7. Historia Escolar Edad de inicio de escolarizacin: __________Nombre del C. Educat.___________________ Existi problemas de adaptacin al C.E. en aos pasados? Si - No. Especifique: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Present dificultades en su conducta? Especifique __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Tiene dificultades en su aprendizaje? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Quin se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Estudios en otros Centros Educativos. Mencione los nombres, el grado cursado y el motivo de cambio. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Percepcin del rendimiento escolar actual de su hijo(a). __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Nombre los cursos en que destaca: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Nombre los cursos en que percibe dificultades: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Motivo de la dificultad, segn Ud.:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Relacin con sus profesores: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Opinin del docente actual de su hijo(a): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Horario en que realiza sus tareas escolares el alumno: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Lugar donde realiza sus tareas: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ En qu actividades ocupa su tiempo libre: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Familia y Relaciones Sociales Describe la relacin entre los padres: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Motivos ms frecuentes de discusin entre padres: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Tipo de Relacin padre Hijo(a): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Tipo de Relacin madre Hijo(a): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Tipo de Relacin entre Hermanos: Mencione sus nombres y edades. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Quin pasa ms tiempo con el hijo/a? __________________________________________
Estn los padres de acuerdo en la educacin de su hijo /a:
__________________________________________________________________________ Tiene su hijo(a) en casa algunas obligaciones? Cules? __________________________________________________________________________ Mencione tipo de sanciones o castigos que se usan para corregir a su hijo(a): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Participa su hijo/a en grupos sociales: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Realiza actividades deportivas/ artsticas, otros: especifique. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Rasgos de personalidad y aptitudes Mencione los rasgos de personalidad que considera posee su hijo (a) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Mencione las aptitudes que considera posee su hijo (a) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Antecedentes Patolgicos Familiares Existen parientes que han presentado algn problema de: salud fsica,mental, rendimiento? Explique. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________