Captulo 90

CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN

UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO
POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.
Guri Arqu L, Cavall Vallverd P, Prez-Medina T

El aborto se define como la interrupcin del embarazo

antes de la viabilidad fetal. Se considera aborto la interrupcin espontnea de la gestacin antes de la semana 22 y/o
en la que el feto pesa < 500 gramos (OMS, 1977).
Definimos como legrado obsttrico la evacuacin de la
cavidad uterina mediante mtodos quirrgicos cuando sta est ocupada por restos del producto de la concepcin
(embrin, feto, placenta). Clsicamente se entenda como tal la evacuacin mediante raspado de la cavidad uterina con legra (de ah su nombre) aunque tambin se puede realizar por otros medios (aspiracin).
El diagnstico definitivo de gestacin intrauterina no
viable se establece segn criterios ecogrficos:
Ausencia de evolucin en dos ecografas realizadas en
un intervalo de tiempo adecuado (7-10 das).
Ausencia de actividad cardiaca fetal en un embrin con
CRL de 5 mm o mayor (Figura 1).
Ausencia de polo embrionario cuando el dimetro del
saco gestacional es > de 25 mm (ecografa abdominal)
o > de18 mm (en ecografa vaginal) (Figura 2).
Los mtodos de evacuacin uterina no difieren de manera importante en las distintas formas clnicas de aborto (dife-

Figura 2. Vescula gestacional sin polo embrionario.

rido, en curso, incompleto) pero segn cada una de ellas encontraremos una serie de peculiaridades que influirn en la
manera de actuar como son la dilatacin cervical, las semanas de gestacin y la existencia y gravedad de la hemorragia.

1. EVACUACIN UTERINA DEL

ABORTO DIFERIDO
El aborto diferido se define como la falta de expulsin de
los productos de la concepcin a pesar de haberse producido la muerte del embrin, habitualmente sin signos clnicos
de aborto (metrorragia, dolor). La amplia utilizacin de la
ecografa obsttrica ha supuesto que este diagnstico se
establezca con mucha mayor precocidad que clsicamente.
La conducta a seguir ante un aborto diferido consiste
en la evacuacin uterina mediante:

Figura 1. Embrin sin latido cardiaco. Doppler negativo.

conducta expectante: esperar a que se produzca un

aborto espontneo. Comporta un perodo de espera
prolongado por lo que es mucho menos aceptado por
la paciente adems de soportar algn riesgo (coagulopata).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 1. Resumen de mtodos para la terminacin del embarazo en el Reino Unido segn edad gestacional.

evacuacin quirrgica: se utilizan instrumentos para evacuar el tero. Puede ser un procedimiento dificultoso por
el estado del crvix y en el caso de abortos tardos acarrear riesgos importantes. Por eso muchas veces requiere de una preparacin mdica previa al legrado.
evacuacin mdica: utilizacin de frmacos para conseguir la evacuacin completa uterina sin necesidad de
utilizar ninguna tcnica quirrgica complementaria.

A. Mtodos quirrgicos
Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes
de realizar la evacuacin uterina son las semanas de gestacin y las condiciones locales del cuello.
La mayor parte de autores establecen como edad gestacional para realizar la preparacin cervical, previa a la
evacuacin quirrgica, las 10 semanas de gestacin (calculada desde el primer da de la ltima regla y teniendo en
cuenta que los hallazgos ecogrficos prevalecen sobre la
FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas de
gestacin, no es necesaria la preparacin cervical previa ya
que la dilatacin se puede realizar en el mismo acto quirrgico. A partir de las 10 semanas de gestacin se realiza
una preparacin unas horas antes mediante mtodos mdicos o mecnicos y dilatacin posterior con tallos en el
mismo acto quirrgico. De esta manera se reduce la posibilidad de lesiones cervicales y perforacin.
Preparacin cervical
Preparacin mdica:
Prostaglandinas E2 (PG E2) en gel endocervical. La forma comercializada contiene una cnula aplicadora con 0,5

776

mg. cada dosis. Se depositan en el canal endocervical de

0,5-1 mg.
Actualmente se acepta la utilizacin de 400 mcg de
misoprostol (metilster de la PG E1) por va vaginal 3 horas antes de la intervencin quirrgica. El misoprostol no
ha sido aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) para el ablandamiento y dilatacin de la zona
cervical. Sin embargo, los estudios han demostrado que
es un mtodo efectivo de preparar el cuello uterino para
el legrado.
Preparacin mecnica:
Tallos de laminaria. Son unas tiras higroscpicas de algas marinas que dilatan el crvix en varias horas. Estn actualmente en desuso por la dificultad de conseguirlas y la
falta de uniformidad en su tamao y respuesta.
Dilatadores osmticos sintticos. Son dispositivos cilndricos para colocacin intracervical que, sobre la base de
sus propiedades higroscpicas, logran la dilatacin progresiva del canal cervical. Las ventajas sobre la laminaria
son el tamao uniforme, esterilidad asegurada y la colocacin y retirada fciles.
Evaluacin preoperatoria
Una vez diagnosticado el aborto diferido, como en
cualquier intervencin quirrgica, se tiene que informar
bien a la paciente sobre la tcnica que vamos a utilizar y firmar el consentimiento informado.
Se tiene que completar con una correcta anamnesis y
un examen fsico y ginecolgico. Solicitaremos una analtica preoperatoria bsica que incluir hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin. Grupo y Rh. Si el mtodo

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de evacuacin quirrgico se realiza bajo sedacin profunda o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G.
Tcnicas Quirrgicas
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Extraccin del dispositivo de dilatacin del cuello si se ha utilizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado del
campo. Realizacin de tacto vaginal para determinar la
consistencia, el tamao y la posicin uterina.
Colocacin de valvas de Doyen para visualizar el
crvix.
Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se pueden
colocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer traccin sobre el crvix y as estabilizar el tero y rectificar el
ngulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de
perforacin uterina.
Realizacin de histerometra para determinar la direccin del canal cervical y el tamao uterino.
Dilatacin del cuello mediante tallos de Hegar. stos
tienen forma cnica y con curvatura. Se introducen con la
curvatura hacia delante o hacia atrs segn la posicin del
tero. Se comienza con el de menor calibre y se prosigue
hasta alcanzar el grado de dilatacin necesaria dependiendo del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizar
el riesgo de perforacin se sostiene el dilatador entre los
dedos pulgar e ndice para limitar la fuerza, los dems dedos se mantienen extendidos (apoyados en el perin) para
prevenir el hundimiento hacia delante en caso de prdida
sbita de resistencia.
Las tcnicas propiamente dichas son:
1. Evacuacin por aspiracin: se utiliza una cnula de
succin conectada al vaco y se aspira el contenido endocavitario. La evacuacin se consigue con movimien-

tos simultneos de rotacin hacia dentro y hacia fuera

hasta que aparezcan burbujas en la cnula o sensacin
rugosa en el endometrio. Se pasa de forma sistemtica la cnula por toda la superficie uterina. Se puede utilizar una legra y hacer un raspado suave (legrado de
seguridad) para comprobar el vaciado completo de la
cavidad o cuando existen dudas de persistencia de
material. En gestaciones tempranas (< 7 semanas) se
utiliza una cnula flexible de 4-6 mm de dimetro conectada a una jeringa como fuente de aspiracin (legrado por miniaspiracin).
Indicaciones: Interrupcin voluntaria del embarazo
(IVE), gestaciones < 10 semanas y mola hidatiforme.
Ventajas: rpido, menos agresivo, menor produccin
de sinequias y de perforacin uterina, se puede realizar
con anestesia local y menor prdida sangunea.
2. Evacuacin con legra: una vez dilatado el cuello se introducen unas pinzas de Winter o Foerster para la extraccin inicial de restos ms gruesos. Se introducen
hasta tocar el fundus, con cuidado, despus se retiran un poco, se abren y se rotan dentro de la cavidad
hasta atrapar los restos. Para completar la evacuacin se utilizan legras de Recamier (a poder ser preferiblemente romas). Se pasa sistemticamente por todas las paredes hasta conseguir sensacin de
rascado (grito uterino) y que la sangre se vuelva roja, escasa y con burbujas. Para pasar por el fundus y
por los cuernos uterino se utilizan legras de menor calibre y se realizan movimientos horizontales. El legrado tiene que ser cuidadoso y no muy enrgico ante el
riesgo de producir sinequias uterinas (Sndrome de
Asherman).
Indicaciones: gestaciones <14-15 semanas (segn la
experiencia del centro).

a. Valvas de Doyen
b. Pinzas de Pozzi
c. Histermetro
d. Dilatadores de
Hegar

a.

b.

c.

d.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

a. Legras de
Recaimer
b. Pinzas de Winter

a.

b.

Medidas postlegrado

B. Mtodos mdicos

Control de constantes y de la metrorragia. Si persiste el

sangrado se debe realizar una ecografa para comprobar la
vacuidad uterina. Una vez demostrada, se administran ergticos u oxitcicos. En gestaciones ms avanzadas suelen utilizarse de forma generalizada ya que aumenta el tono de la pared uterina y disminuye as el riesgo de
perforacin.

La disponibilidad de tratamiento mdico eficaz para

la induccin de la expulsin de un aborto en curso o diferido ha supuesto una nueva opcin a plantear en mujeres que deseen evitar la ciruga, siempre y cuando no
exista una indicacin para la evacuacin uterina urgente.
Estos mtodos persiguen la expulsin del material gestacional usando frmacos por va parenteral, oral, vaginal, intracervical, intraamnitico o en combinacin al
suscitar contracciones uterinas y prdida de la contencin cervical.

Recogida del material evacuado para el estudio histolgico o gentico (Figura 3).
Administracin de vacuna anti-D si la paciente es Rh
negativa.
Normalmente el alta se puede dar despus de 4 horas
en observacin en hospital de da (no precisa ingreso) a excepcin del caso de aborto tardo (segundo trimestre de
gestacin) que entonces se prefiere ingresar a la paciente
y dejarla en observacin durante 24 horas.
Control a las 3-5 semanas post-alta.

En pases como EE.UU. se ha comprobado que la

combinacin de la accin oxitcica de las prostaglandinas
(misoprostol) con el efecto antiprogestacional de la RU-486
(mifepristona) es un tratamiento mdico seguro y eficaz para inducir el aborto teraputico en todas las edades gestacionales.
Las pacientes que no son buenas candidatas para seguir este tipo de tratamiento son las que no quieren responsabilidad en el procedimiento, pacientes muy ansiosas,
las que no pueden seguir un control posterior o las que no
entienden bien las instrucciones a seguir.
Entre los tratamientos mdicos tenemos:
los clsicos: oxitocina e.v., prostaglandinas extramniticas (F2) o e.v. (E2) e instilacin intraamnitica de soluciones hipertnicas.
los actuales: antiprogestgeno como la mifepristona
(RU-486), el metotrexato y los anlogos de las prostaglandinas como el misoprostol (E1).

Figura 3. Restos abortivos para anlisis.

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En nuestro pas el tratamiento con misoprostol no puede prescribirse ni administrarse como mtodo evacuador
uterino segn las disposiciones legales actuales.

CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL

No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el circuito de medicamento de uso compasivo que en cualquier
caso debe acompaarse de un consentimiento informado.
En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, de
acuerdo con la paciente y con consentimiento informado,
aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra
800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por va vaginal. A las 4
6 horas se hace un primer control ecogrfico para valoracin de la evacuacin del saco embrionario, en el supuesto
de que no lo haya expulsado. De persistir el saco embrionario o la sospecha de persistencia de restos ovulares se administra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por va
vaginal. A las 4 6 horas nueva valoracin ecogrfica y de
persistir la sospecha de restos ovulares se programa para la
evacuacin instrumental. Este proceder va precedido de toda la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones sociales o psicolgicas para la
realizacin de una evacuacin mdica del aborto diferido
son mucho ms comunes que las contraindicaciones mdicas.
Las contraindicaciones para el uso de mifepristona
son: confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o de
masa qustica anexial no diagnosticada, portadora de DIU,
insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistmicos, antecedentes de alergia al frmaco, trastornos hemorrgicos, tratamiento con anticoagulantes y porfiria hereditaria.
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:
alergia al frmaco o a otras prostaglandinas, trastornos
convulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria aguda del intestino, asma, glaucoma.
Efectos secundarios y complicaciones

do por aspiracin para evacuar un aborto incompleto o

controlar el sangrado.
Hay informes que indican que estas drogas pueden tener efectos teratognicos, de modo que antes de prescribir estos frmacos se debe informar de este riesgo a las
pacientes, cuando se usa para otros fines, as como de la
posibilidad de que necesite recurrir a la aspiracin para terminar el proceso si el tratamiento mdico no tiene xito.

2. LEGRADO POSTABORTO
Es el que se realiza durante o despus de la expulsin
de restos ovulares (aborto incompleto o en curso) (Figura 4).
A veces es necesario realizar un legrado cuando existe
constancia de la expulsin completa de restos ovulares pero persiste la hemorragia o en aquellos casos en que existen restos (aborto incompleto) o a pesar de la expulsin
existe hemorragia importante.
El legrado que se efecta no difiere tcnicamente del
legrado realizado en el caso de aborto diferido. Hay algunas peculiaridades a tener en cuenta: el cuello se encuentra generalmente abierto o suficientemente blando
para no ser necesaria la dilatacin cervical. Por esto el
riesgo de perforacin es mucho menor y la extraccin de
restos es mucho ms fcil ya que suelen ser escasos o
estar ya desprendidos. Por esto tambin es menor el riesgo de sinequias. En abortos de ms de 12 semanas administraremos oxitcicos y/o ergticos e.v. mientras
practicamos el legrado.

3. LEGRADO PUERPERAL
El objetivo consiste en extraer restos de placenta y/o
membranas que hayan quedado retenidos dentro del tero tras el parto.

La interrupcin mdica del embarazo parece no tener

efectos negativos sobre la salud a largo plazo. Aparte de
los efectos de sangrado vaginal y de los calambres, los
efectos secundarios ms comunes cuando se utiliza mifepristona y misoprostol son nuseas (36%-67%), cefalea
(13%-32%), vmitos (13%-34%), diarrea (8%-23%), mareos (12%-37%) y fiebre o escalofros (4%-37%).
El efecto secundario ms serio que podra presentarse
es un sangrado excesivo. Esta complicacin es poco frecuente (<1%) y requerira de legrado urgente. Adems aunque se precise de legrado urgente tras su uso, nos sera
til para facilitar la dilatacin del cuello uterino previa a la
evacuacin quirrgica.
De las pacientes tratadas con rgimen de mifepristona
ms misoprostol cerca del 2%-5% requerirn de un legra-

Figura 4. Restos ovulares protruyendo por el orificio cervical

externo.

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Fundamentos de

Se puede realizar desde el momento del parto hasta

que se da por terminada la involucin uterina (30-40 das
postparto).
Diferenciaremos el que se realiza en el postparto inmediato (hemorragia en las primeras 24 horas) del que se realiza ms tarde (hemorragia puerperal tarda, segunda-tercera semana postparto). El que se realiza en el postparto
inmediato se asocia con atona uterina y alteraciones en la
coagulacin. Se tiene que actuar con rapidez y solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y solicitar sangre en reserva. El que se realiza en el postparto tardo se asocia a
infeccin y se tiene que cubrir con antibiticos.

Indicaciones
Si despus del parto tenemos dudas sobre la integridad de la placenta y las membranas ovulares la primera maniobra que tenemos que realizar es el examen
manual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado.
Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurrir
al legrado sin realizar revisin manual.
Delante de una hemorragia puerperal con imgenes
ecogrficas sugestivas de material endocavitario.

Tcnica
Tiene pocas variaciones tcnicas respeto a los casos
de aborto.
El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar
la musculatura uterina.
Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). El
tero suele estar poco involucionado y se tiene que comprobar la situacin del fondo uterino introduciendo la legra
hasta el fundus controlndolo con la mano contralateral
sobre el abdomen.
Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero)
durante el acto quirrgico para mantener el tono uterino.

Obstetricia (SEGO)
y/o ergticos. Si la hemorragia persiste pensaremos en
una coagulopata de consumo.
La presencia de alteraciones hemodinmicas en desproporcin con la hemorragia externa obliga a la exploracin laparotmica o laparoscpica para descartar la presencia de una perforacin uterina.
Infeccin.
Generalmente se produce por la persistencia de restos
ovulares. Las complicaciones spticas son las que pueden
revestir mayor gravedad y persisten como una de las causas ms importantes de morbimortalidad materna junto
con la hemorragia.
El tratamiento consiste en la evacuacin de los restos y
administracin de antibiticos de amplio espectro.
Lesiones cervicales.
Es la complicacin ms frecuente y la que menos trascendencia tiene. Se produce por la laceracin superficial
del crvix debido a la traccin con las pinzas de Pozzi. Su
identificacin es fcil y por lo general se resuelve sin necesidad de ciruga.
Tambin se pueden producir desgarros importantes,
incompetencia cervical o fstulas crvico-vaginales.
Perforacin uterina.
Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las
consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la lesin del contenido abdominal. El pronstico depende del
lugar de la perforacin, el instrumento utilizado y la rapidez
del diagnstico. La hemorragia es ms frecuente e importante en perforaciones laterales por la presencia de vasos
uterinos, siendo menos importante cuando es fndica.
Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado y
mantener a la paciente en observacin con control de constantes, hemogramas seriados y profilaxis antibitica. Si se
sospecha hemorragia importante o no manejable se debe

No es conveniente utilizar dilatadores ni histermetros de

pequeo calibre ya que aumenta el riesgo de perforacin.
Al finalizar comprobar que el tero se contrae adecuadamente y que disminuye la hemorragia.

Complicaciones post-legrado
Hemorragia.
Las causas ms frecuentes son: persistencia de restos
ovulares, atona uterina, perforacin uterina, coagulopata y
lesiones traumticas derivadas del legrado.
La primera maniobra a realizar es completar el vaciamiento uterino. Administracin endovenosa de oxitcicos

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Figura 5. Perforacin uterina.

CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL

practicar una laparoscopia o laparotoma (Figura 5). En relacin al instrumento perforador, si ste es romo, histermetro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con controles de hemograma y ecogrficos y si el elemento
perforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibilidad de lesin visceral es mayor y hay que considerar la laparoscopia y/o laparotoma.

Curettage abortion. Obstet Gynecol 2005 Oct; 106 (4):

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Tejido retenido.

Gonzlez Merlo J, del Sol JR. Obstetricia: Aborto: Tratamiento. Editorial Salvat-Medicina. Gonzlez Merlo J. 4
Edicin. Barcelona, 1994.

Normalmente es expulsado espontneamente aunque

puede producirse hemorragia o infeccin de los restos. Se
tiene que sospechar ante dolor persistente, fiebre o hemorragia importante tras legrado. El tratamiento consiste en la
evacuacin quirrgica de los restos y la cobertura antibitica.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas).
El riesgo aumenta con legrados enrgicos y repetidos.

LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines
for obstetrician-gynecologist. Medical management of
abortion. Obstet Gynecol 2001 Apr; 97 (4): suppl 1-13.

Danforth DN, Scott JR, Disaia PJ, et al. Obstetrics and

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781