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Diagnstico y Teraputica por Imgenes

Fundamentos y Principios de los distintos mtodos. Parte I.
Ral Simonetto
Profesor Adjunto de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata

INTRODUCCION
La Radiologa actual, hoy llamada Diagnstico por Imgenes o Diagnstico y Teraputica
por Imgenes (DyT), es una especialidad en permanente evolucin debido al constante
desarrollo tecnolgico, con incesantes innovaciones que mejoran la posibilidad de realizar
diagnsticos ms precisos y, en consecuencia, poder seleccionar los tratamientos ms
adecuados para el paciente y su afeccin, lo que finalmente redundar en mejores
pronsticos de su evolucin clnica.
Esto lleva a la necesidad de una actualizacin permanente, no solo del especialista en DyT
sino de los mdicos que debern valerse de estas herramientas para manejar diversas
situaciones en su prctica diaria. Lo mismo ocurre con respecto a otras especialidades de la
medicina actual.
Por los conceptos previos, es imprescindible una slida formacin de pregrado del futuro
mdico con respecto a las bases del DyT, para poder afrontar e incorporar las
modificaciones que se irn produciendo a lo largo sus aproximadamente 40 aos de vida
profesional.

CONCEPTOS GENERALES
Es fundamental conocer cul es el mtodo de imgenes que permitir aportar informacin
valiosa para el mejor manejo (ms rpido y ms preciso) de una situacin clnica, siempre y
cuando este sea necesario, ya que una gran cantidad de entidades nosolgicas no requerirn
utilizar esa mirada interior virtual para resolverlas.
Pero cuando se torne imprescindible el valerse de estos mtodos, ser una condicin
esencial conocer algunos conceptos bsicos que regirn la eleccin del procedimiento
adecuado.
Resolucin espacial: es la posibilidad de visualizar a dos estructuras similares y muy
prximas como distintas.
Permite la evaluacin morfolgica de muy pequeas estructuras.
Pro ejemplo, los elementos muy delgados que forman al intersticio pulmonar pueden
visualizarse con TC de alta resolucin y no mediante RM.
Resolucin de contraste: es la posibilidad de visualizar a dos estructuras con una
composicin tisular similar, y muy prximas como distintas.
Permite la caracterizacin tisular, que es la posibilidad de acceder a una aproximacin
histolgica de la lesin, muchas veces muy precisa, en forma no invasiva.

Es fundamental comprender y recordar que, en la actualidad, los criterios morfolgicos

macroscpicos, como lo son las caractersticas de los bordes, la homogeneidad o
heterogeneidad, el nmero y el tamao de las lesiones, son de escaso valor y superados por
los criterios tisulares. Estos (caracterizacin tisular) pueden evaluarse mediante el anlisis
de las densidades (TC), y principalmente de las intensidades de seal (RM), as como del
comportamiento dinmico tras la administracin intravenosa (I.V.) de contrastes en las
fases arterial, intersticial, venosa y tarda (30, 40, 60 segundos y 10 minutos
respectivamente). Tambin contribuye a la diferenciacin tisular no invasiva entre tejidos
normales y neoplsicos el Fusion-PET (Tomografa de Emisin de Positrones sumado a
Tomografa Computada helicoidal), un mtodo hbrido de imgenes que suma a una TC
helicoidal (morfologa) a un examen de Medicina Nuclear que utiliza con radioistopos
sumados a desoxiglucosa.
Por ejemplo, el globo plido y el putamen pueden apreciarse como estructuras diferentes
mediante RM, mientras que la TC los ver a ambos con el mismo tono de gris, como una
estructura nica (ncleo lenticular).
Sensibilidad de un mtodo: porcentaje de pacientes enfermos detectados. Verdaderos
positivos. Por ejemplo, ante la presencia de 100 pacientes con cncer de pulmn, la TC
tendr una sensibilidad del 80% si detecta a 80 de esos pacientes como tales. En el restante
20% crey que esos pacientes eran sanos, no pudo identificar la neoplasia pulmonar,
considerndose a este grupo de 20 pacientes como falsos negativos.
Especificidad de un mtodo: porcentaje de pacientes sanos detectados. Verdaderos
negativos. Por ejemplo, ante la presencia de 100 pacientes sin patologa pulmonar, la TC
tendr una especificidad del 90% si detecta a 90 de esos pacientes como tales. En el
restante 10% crey que tenan alguna patologa, por lo cual estos 10 pacientes son
considerados como falsos positivos.
Contraindicacin: es la imposibilidad de realizar un procedimiento diagnstico debido a
que, de hacerlo, se provocara un dao al paciente, que puede llegar hasta causar su muerte.
Por ejemplo, la realizacin de radiografas simples de columna lumbosacra en sus distintas
incidencias y de pelvis, en una paciente que est cursando su primer mes de embarazo,
puede ocasionar severos daos en el embrin.
Limitacin: imposibilidad de obtener imgenes diagnsticas debido a diferentes razones.
Estas pueden ser inherentes al paciente (imposibilidad de permanecer sin realizar
movimientos durante el examen), al equipamiento (dificultad de la RM para evaluar el
intersticio pulmonar por la escasa resolucin espacial y por los artefactos de susceptibilidad
magntica que provoca el aire sobre los delgados tejidos que lo rodea), o a ambos
(presencia de un elemento metlico dentro del paciente, como una prtesis de cadera, que
impedir examinar los tejidos vecinos con RM por los artefactos generados, o la evaluacin
de un paciente con un gran leo por pancreatitis aguda con Ecografa, ya que el aire
intestinal impedir visualizar al pncreas). El realizar el estudio no va a daar al paciente,
por lo cual estas situaciones no son consideradas contraindicaciones.

Mtodo de eleccin: es el procedimiento con mayor sensibilidad y especificidad en relacin

a la situacin clnica o la patologa sospechada que requiere de su utilizacin, que no
presenta contraindicaciones ni limitaciones, es el menos invasivo, y finalmente el de menor
costo entre los que cumplen con las condiciones previas.
Por ejemplo, ante la posibilidad de ruptura meniscal, la Radiologa (RAD) simple tendra
una muy baja sensibilidad, la Artroscopa una alta sensibilidad pero sera un procedimiento
invasivo ante un requerimiento inicialmente diagnstico y no teraputico, y la RM sera en
este caso el mtodo ms sensible, especfico y menos invasivo para poder determinar si
existe o no una ruptura del menisco articular de la rodilla, si no existieran
contraindicaciones en el paciente en particular.
Es muy importante recordar que en la actualidad, no deben indicarse los mtodos de DyT
en forma sucesiva de complejidad creciente (radiologa, ecografa, TC, RM) sino basndose
en cual es el mtodo de eleccin para la situacin clnica que presenta el paciente o la
patologa sospechada.
Indicacin: mtodo de eleccin ante una determinada situacin clnica o patologa
sospechada, en un paciente determinado.
Por ejemplo, ante un accidente cerebrovascular (ACV) en un hombre de 65 aos la
indicacin es la realizacin de una Tomografa Computada (TC), mientras que el mismo
cuadro clnico en una mujer embarazada de 27 aos ser indicacin de una Resonancia
Magntica (RM).

RADIOLOGIA (RAD)
Los RAYOS X fueron descubiertos en 1895 por William Conrad Roentgen.
Se producen por el choque de un chorro de electrones que se origina y viaja desde un
ctodo contra los tomos que forman al nodo, provocando cambios momentneos en sus
orbitales que producen la liberacin de energa al volver a su posicin normal o inicial (fig.
1).
Esa energa est formada principalmente por calor, y en menor cantidad por radiaciones
ionizantes, los denominados rayos X.
Este proceso ocurre en el vaco del interior del tubo de rayos X.
Estos rayos X atravesarn al sector del organismo que se desee estudiar radiolgicamente, y
posteriormente sensibilizarn una pelcula radiogrfica colocada por detrs. Cuando los
rayos X llegan a la pelcula radiogrfica la ennegrecen (sensibilizan a las sales de plata de
la emulsin de las placas radiogrficas).
En la actualidad, puede reemplazarse a la pelcula radiogrfica por detectores electrnicos
que enviarn la informacin a una computadora, digitalizando las imgenes, las que
posteriormente podrn ser procesadas (radiologa digital).
Los distintos tonos de grises obtenidos entre el negro y el blanco representarn el grado de
dificultad de los rayos X para atravesar al objeto colocado entre ellos y la pelcula
radiogrfica o los detectores electrnicos. Esto significa que cuando el objeto interpuesto es
muy denso, como el metal (difcil de atravesar por los rayos), la imagen en la pelcula se
ver blanca, porque los rayos X no llegan a la placa para sensibilizarla al no poder
trasponer ese material. Por el contrario, si el objeto interpuesto es muy poco denso, como el

aire, los rayos X atravesarn fcilmente al mismo y sensibilizarn en consecuencia a la

placa, vindose la imagen negra. Todos los objetos con densidades intermedias entre el aire
(negro) y el metal (blanco), tendrn distintos tonos de grises, segn su densidad.
En general, en RAD se reconocen cinco densidades bsicas, que de menor (negro) a mayor
(blanco) son el aire, la grasa, el lquido, el calcio y por ltimo el metal. Los parnquimas de
los rganos slidos se presentan con una densidad similar a la hdrica, por encontrarse
vascularizados.
Resumiendo, los elementos bsicos necesarios para obtener una imagen radiolgica son un
tubo de rayos X, una pelcula radiogrfica, y un objeto, el paciente en nuestro caso,
interpuesto entre ambos como motivo de estudio.
En algunos casos puede prescindirse de la pelcula radiogrfica, utilizando un intensificador
de imgenes y un monitor, lo cual mostrar momentneamente a las imgenes sin dejar un
registro permanente de lo evaluado (Radioscopa).
Como se mencion, los rayos X son radiaciones ionizantes, las cuales pueden ser dainas
para los tejidos, por lo cual la exposicin a los mismos debe ser la mnima indispensable
para realizar el diagnstico o el tratamiento (Radiologa Intervencionista), especialmente
cuando los estudios son realizados con radioscopa. En estos casos, el personal expuesto a
los rayos X deber portar la proteccin adecuada, como delantales y guantes plomados, o
protegerse detrs de elementos que impiden el paso de estas radiaciones como vidrios
plomados o biombos metlicos.
El dao principal provocado por las radiaciones ionizantes ocurre sobre las clulas que
tienen una alta velocidad de duplicacin, como lo son las hematopoyticas, las gonadales, y
las que forman a un embrin o a un feto. En consecuencia, es de gran importancia recordar
que no deben indicarse estudios radiolgicos (con radiaciones ionizantes) a mujeres que
estn embarazadas o que no estn seguras de no estarlo. Siempre deber interrogarse al
respecto a una paciente en edad frtil antes de indicar un estudio radiolgico.
Solo se indicarn estudios radiolgicos a mujeres embarazadas cuando no pudieran ser
reemplazados por otros mtodos que no utilizan radiaciones ionizantes, especialmente en
las situaciones clnicas en que la vida de la paciente dependiera de su realizacin, las cuales
son muy improbables en la prctica diaria, ya que la Ecografa (ECO) y la RM pueden
suplir a la radiologa abdominal en la mayora de los casos en que es necesaria una
definicin diagnstica.
La RAD se utiliza para estudiar al aparato osteoarticular, por la buena imagen obtenida por
el calcio que lo forma. Tambin es til en el estudio del trax, por el contraste que se
produce entre el aire de los pulmones y los restantes tejidos que los rodean. El abdomen
puede evaluarse, con una discreta diferenciacin de estructuras en base al contraste natural
que provee el aire que se encuentra dentro del estmago, duodeno, colon, y a veces en el
intestino delgado, y la grasa que rodea a los diferentes rganos. Para evaluar con ms
detalle a las estructuras tubulares abdominales y pelvianas, se utilizan habitualmente
medios de contraste administrados por va oral (seriada esfago-gastroduodenal; trnsito de
intestino delgado), rectal (colon por enema), vaginal (hstero-salpingografa), intravenosa
(urograma excretor), o intraarterial (arteriografia).

Aunque el aparato genital femenino (histerosalpingografa) y la mama (mamografa),

pueden estudiarse radiolgicamente, la ECO es el mtodo de eleccin en la evaluacin del
tero, los ovarios y la vagina, y complementa el examen mamario o lo reemplaza en las
pacientes muy jvenes con mamas densas. En los casos en los que se sospecha la
obstruccin de las trompas de Falopio (infertilidad) deben estudiarse mediante la
histerosalpingografa. La RM es el mtodo de eleccin ante la estadificacin de los tumores
uterinos y vaginales mientras que la TC en los casos de neoplasias ovricas.
El rbol vascular (arterias y venas) se estudia radiolgicamente con la ayuda de contrastes
iodados, ya sea por arteriografa o angiografa convencional (obteniendo placas
radiogrficas en forma directa) o por arteriografa o angiografa digital (obteniendo las
imgenes por medio de una computadora, y sustrayendo las imgenes de las estructuras no
tiles y superpuestas, como las de los huesos). Existen en la actualidad otras alternativas
para el examen de las estructuras vasculares, que son la angiotomografa computada (ATC)
realizada con equipos helicoidales o de cortes mltiples (TC multislice), y la
angioresonancia magntica (ARM), lo cual ser explicado ms adelante, en los captulos
correspondientes.
La va biliar puede evaluarse mediante RAD, despus de colocar contraste iodado dentro de
ella por distintas vas (retrgrada endoscpica, postoperatoria o trans-kher, transparietoheptica), aunque en el momento actual se estudia inicialmente con ECO y luego con
colangio-pancreato resonancia magntica (CPRM), con una alta sensibilidad y
especificidad, y en forma no invasiva.
Las diversas estructuras seas de la cabeza (senos paranasales, crneo, cara, peascos, silla
turca, etc.) son bien evaluadas con RAD.