La paciente con nefropata e

hipertensin en el embarazo
DR. JORGE LUIS BERMUDEZ LAZO
MEDICO-NEFROLOGO

FUNCION RENAL Y TENSION ARTERIAL

(TA) EN EL EMBARAZO NORMAL
Cambios anatmicos y funcionales en las vas urinarias:
La longitud del rin aumenta aproximadamente 1cm durante la
gestacin normal.
Las principales alteraciones anatomicas de las vias urinarias
durante el embarazo se observan en el sistema colector, donde
los clices, la pelvis renal y los urteres se dilatan a menudo, lo
que da la impresin errnea de una uropata obstructiva.
La dilatacin viene acompaada de hipertrofia del msculo liso
ureteral e hiperplasia de su tejido conjuntivo.

Estos cambios morfolgicos producen una estasis de las vas

urinarias y una facilidad a que las mujeres embarazadas con
bacteriuria asintomtica padezcan una pielonefritis,
especialmente aquellas con antecedentes de infeccin urinaria
(IU).
Se acepta un aumento en el tamao del rin de hasta 1cm si
sus medidas se calculan durante el embarazo o al comienzo del
puerperio, y la reduccin de la longitud renal que se observa
varios meses despus del parto no debe atribuirse a la
insuficiencia renal.

Excrecin de Agua
Despus de la concepcin, se produce una disminucin rpida de
la osmolalidad plasmtica entre 5-10 mOsm/kg por debajo de la
de las mujeres no embarazadas.
Si esta reduccin se produjera en una mujer no embarazada,
dejara de secretar la hormona antidiurtica y entrara en un
cuadro de diuresis de agua; sin embargo, las mujeres
embarazadas mantienen esta nueva osmolalidad al diluir y
concentrar la orina adecuadamente cuando se somete a
retencin de agua o deshidratacin.

Regulacin de la volemia
La mayora de las mujeres sanas ganan aproximadamente 12.5kg
durante el primer embarazo y 1kg menos en los siguientes
embarazos.
La mayor parte del incremento se debe a los lquidos, pues el
agua corporal total aumenta de 6-8l, de los cuales entre 4-6 l son
extracelulares.
El volumen plasmtico aumenta un 50% durante la gestacin y el
mayor incremento se produce a mediados del embarazo,
mientras que el aumento de lquido en el espacio intersticial es
mayor en el tercer trimestre.

Regulacin de la TA
La TA media comienza a disminuir a comienzos de la
gestacin, y la TA diastrlica medida a mediados del embarazo
es de promedio 10mm Hg inferior a las mediciones
posteriores al parto. A finales del embarazo, la TA aumenta y
se acerca gradualmente al valor de las no embarazadas.

Metabolismo mineral
-La concentracin de calcio en el suero se reduce
en el embarazo, junto con una disminucin de la
concentracin de albmina en circulacin.
-Durante el embarazo normal se producen
cambios espectaculares en relacin con las
hormonas reguladoras del calcio.

-La produccin de la 1,25 dihhidrxivitamina D,

aumenta a principios del primer trimestre y
alcanza una concentracin en circulacin de
aproximadamente el doble del valor de aquellas
mujeres no embarazadas.
-La absorcin digestiva del calcio se incrementa,
lo que produce una hipercalciuria de absorcin,
con una excrecin en la orina de 24h que suele
superar los 300mg/da
(mujeres bien
alimentadas).

Hemodinmica renal
1. La filtracin glomerular (GFR) y el flujo del plasma renal (FPR)

EVALUACION CLINICA DE LA FUNCION

RENAL DURANTE EL EMBARAZO
o Estudio de la orina
o Pruebas de la funcin renal
o Indicacin de la biopsia renal en el
embarazo

NEFROPATA EN EL EMBARAZO

1.

2.
3.

Bacteriuria asintomtica: La IU es el problema

renal ms frecuente en un embarazo. La orina de
las embarazadas alimenta mejor el crecimiento
bacteriano que la de las mujeres no
embarazadas, debido a que su contenido de
nutrientes es mayor.
Mtodo para la recogida de orina
Mtodo de tratamiento
La importancia de la evaluacin despus del
parto.

 Bacteriuria Sintomtica:
1. Pielonefritis aguda:
La pielonefritis era una de las causas de muerte materna
en la etapa anterior a la aparicin de los antibiticos y, en
una serie de notificaciones ms recientes, el 3% de las
embarazadas sufri un shock septicmico.
Antiguamente,
las
IU
sintomticas
causaban
complicaciones en casi el 2% de las gestaciones, pero la
deteccin prenatal combinada con un tratamiento rpido
de la bacteriuria asintomtica ha reducido la incidencia
aprox. el 0.5%.
Las bacterias que causan estas infecciones se parecen a las
de las pacientes asintomticas (predomina E, coli) y, en la
mayora de los casos, aparecen despus del ecuador del
embarazo.

2. La formacin de absceso perirrenal y absceso

renal o ntrax
-Constituye complicaciones infrecuentes de la
gestacin, pero debe considerarse en el
diagnstico diferencial de la fiebre despus del
parto.
-Es importante advertir que en el periodo
puerperal se produce una elevada incidencia de
cultivos de orina positivos quizs del 17% al 20%
en los primeros das posteriores al parto, que
disminuyen al 4% al tercer da despus del parto.

3. Utilizacin de antibiticos en el embarazo

-Se recomienda comenzar el tratamiento
con cefalosporinas, porque un porcentaje
significativo de las infecciones de E, coli
adquiridas fuera del hospital son residentes
a la ampicilina.
-Para la cistitis
habitual, la nitrofurantona se revela a
menudo como eficaz y aceptable durante el
embarazo.

LESION RENAL AGUDA (LRA)

1. Incidencia
Es de menos de 1 de cada 20 000 embarazos.
Esta tendencia, atribuida a la liberacin de las
leyes del aborto y a la mejora de la asistencia
prenatal, no ha sido compartida por las
naciones ms pobres y menos industrializadas,
en las que tales pacientes comprenden hasta el
25% de las remisiones a los centros de dilisis y
en las que la insuficiencia renal en el embarazo
contina siendo una causa importante de
mortalidad materna y fetal.

La distribucin de la frecuencia de la IRA

durante la gestacin era bimodal, con un
mximo a comienzos del embarazo (de 12 a 18
semanas) que comprenda la mayora de los
casos asociados al aborto sptico, y un
segundo mximo entre la semana gestacional
35 y el puerperio, principalmente debido a la
pre-eclampsia
y
a
complicaciones
hemorrgicas,
especialmente
el
desprendimiento prematuro de la placenta.

2. Causas
La IRA en el embarazo puede deberse a cualquiera de los
trastornos que conducen a una insuficiencia renal en la
poblacin general, como la necrosis tubular aguda (NTA).
A comienzos del embarazo, los problemas ms frecuentes
son la enfermedad prerrenal debida a la hiperemesis
gravdica y la NTA debida a un aborto por septicemia.
a. Microangiopata trombtica:
Un diagnstico diferencial importante y difcil es el de la
IRA a finales del embarazo en asociacin con una anemia
hemoltica microangioptica y trombocitopenia.
Se considera que el embarazo es un factor de riesgo de la
prpura trombtica trombocitopnica / sndrome
hemoltico urmico (PTT/SHU)

b. La necrosis cortical renal bilateral es muy poco

frecuente, puede estar incluida por un desprendimiento
prematuro de la placenta y otros acontecimientos
clnicos complicados por una hemorragia obsttrica
grave (por ejemplo rotura uterina)
c. Pielonefritis aguda
d. El hgado graso agudo del embarazo, (infiltracin grasa
de hepatocitos sin inflamacin ni necrosis) es una
complicacin infrecuente del embarazo que se asocia a
una azoemia significativa. Las mujeres con este
trastorno refieren a menudo anorexia y, de vez en
cuando, dolor abdominal en el tercer trimestre.

c. Obstruccin de las vas urinarias

3.TratamientoEl tratamiento de la IRA gestacional o
inmediatamente posterior al parto es
similar al de las pacientes no
embarazadas.

EMBARAZO EN LAS MUJERES CON UNA

NEFROPATA YA EXISTENTE

TRASPLANTE RENAL
Los criterios para que el embarazo se considere factible en las
receptoras de trasplante renal:
Buena salud y una funcin renal estable durante 1 a 2 aos
despus del trasplante, sin rechazo agudo reciente o en curso ni
infecciones.
Ausencia de proteinuria o proteinuria mnima (menos de 0.5
g/da)
TA normal o hipertensin fcil de tratar
Ningn indicio de distencin pelvicaliciana en la ecografa antes
de la concepcin
Creatinina srica por debajo de 1.5 mg/dl.
Tratamiento farmacolgico: prednisona, 1.5 mg/da o menos,
azatioprina 2 mg/kg o menos, ciclosporina menos de 5
(mg/kg)/da

DIALISIS
La fecundidad disminuye en las pacientes que
se someten a dilisis debido a anomalas de la
liberacin de la hormona luteinizante (LH)
hipofisaria que conducen a la anovulacin.
El embarazo de una paciente en dilisis de
mantenimiento es de alto riesgo y debe
desaconsejarse con firmeza la concepcin
debido a la elevada mortalidad fetal; en
estudios extensos slo del 42% al 60% de tales
embarazos produjeron un recin nacido vivo.

 La prematuridad, un peso muy bajo al nacer y el

retraso del crecimiento intrauterino resultan
habituales, y aproximadamente el 85% de los
lactantes nacidos de mujeres que concibieron
despus de comenzar la dilisis nacieron antes de las
36 semanas de gestacin.
El factor ms importante que influye en la evolucin
fetal en las pacientes en dilisis es la concentracin
de urea en el plasma materno.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO
1. Preeclampsia: Caracterizada por hipertensin,
proteinuria, edema y, a veces, coagulacin y
anomalas en la funcin heptica, se produce a finales
del embarazo (despus de las 20 semanas),
principalmente en las nulparas.
2. Hipertensin crnica: La mayora de las mujeres en
esta categora tienen hipertensin idioptica, pero en
algunas, la TA elevada es secundaria a enfermedades
como estenoris arterial renal, coartacin artica,
insuficiencia renal, aldosteronismo primario y
feocromocitoma.

fd

3. Hipertensin crnica con preeclampsia

sobreaadida
4. La hipertensin gestacional: Que es una
TA elevada que aparece inicialmente
durante la segunda mitad del embarazo,
se diferencia de la peeclampsia por la
ausencia de proteinuria.

GRACIAS