Sunteți pe pagina 1din 405

Lucretia

TITJR{;A

EDITURA MEDICAL

LUCREIA TITIRC

~~-:~L

URGENTELE
MEDICO-CHIRURGICALE
1

Sinteze pentru asistenii medicali


Ediia

a III -a

EDITID~A MEDICAL
Bucureti,

2011

SOULUI

MEU,

Mulumiri

pentru ajutorul concret, sprijinul moral,


permanente i devoiunea cu care a fost
de mine pe tot parcursul elaborrii acestei cri.

ncurajrile
alturi

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


TITIRC, LUCREIA
Urgenele

medico-chirurgicale: sinteze 1 Lucreia

Titirc. Bucureti:

Editura

Medical,

2006

Bibliogr.
ISBN 973 -39-0566-6
616-089-083 .98(079 .1)

Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

Toate drepturile asupra acestei cri sunt rezervate Editurii Medicale -

Bucureti

'lo.J

PREFATA
1

poate fi ameninjat, la un moment dat, de o


suferinJ aprut bmsc, care-l aduce fntr-o situaJie critic acut ce trebuie
rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competenJ.
Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar, culminnd cu un efort eroic n caz de calamiti. Eficienta asistentei de urgenf
impune o munc dus n echip, n care cadrele medii sunt " mna dreapt''
a medicilor. Aceast munc n echip, pentru a fi eficient, cere din partea
fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabilitJi cere la rndul ei contiinJ i competenJ profesional, care
s asigure pentru bolnavul de urgenf, a crui viaf este ameninfat a se sfri
uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun
ViaJa

oricrui cetJean

supravieuirii.

Competenta corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i


dotare a asistenfei de urgenJ, impune, din partea medicilor i a cadrelor medii,
o continu pregtire i perfecJionare prin cunoaterea teoretic i practic a
ntregului arsenal terapeutic venit s pun stavil mortii i s ofere anse
optime pentru viaj. n aceast lupt cu moartea, factorul "timp calitativ" este
esenJial. Prin timpul calitativ nJelegem calitatea msurilor terapeutice de prim
ajutor aplicate competent i n cel mai scurt timp de la debutul suferinjei acute.
Cu ct aceste msuri vor fi aplicate mai prompt i corect, cu att cresc ma1
mult ansele de viaJ ale bolnavului de urgenj. n fara urgenJei deci trebuie
ca tot corpul sanitar s cunoasc bine i corect ce are de fcut, fr lipsun
i fr erori, chiar minore. Urgenfa nu ne d rgazul s consultm manuale
pentru a acJiona cu competenJa necesar i, de multe ori, cadrul mediu este
pus n situaJia de a acJiona singur. n acelai timp competenfa, bazat numa1
pe rutin, pe experienJ, poate lipsi bolnavul de ameliorrile terapeutice aduse
de progresele continue ale tiinJei medicale. n acest sens, pentrn ridicarea competenJei fiecrui cadru mediu, lucrare a "U rgenJele medic o-chirurgicale pentru
cadre medii" a crei autoare este LucreJia Titirc, este deosebit de util,
rspunznd acestor imperative.

Autoarea, pe care o cunosc i o stimez de mai mult vreme, are o practic ndelungat de cadru mediu, fiind de mulJi ani asistent medical ef,
coordonatoare ntr-un spital judeJean de prestigiu (Baia Mare) i o experienJ
didacticli bogam ca directoare adjunct a unei coli tehnice sanitare. Aceast
activitate deosebit de meritorie n asistenJa medical i n nvJmnt, i-a dat
posibilitatea s simt necesitatea acestui ndreptar pentru mai buna pregtire
a corpului sanitar mediu n asistenJa de urgenJli i, n acelai timp, i-a uurat
sarcina de a trata n acest vademecum temele cele mai utile de cunoscut n
urgenJe, folosind totodat un limbaj clar, concis i accesibil acestui nivel de
preglitire medical. Am convingerea unei inestimabile reuite, n atingerea scopului pe care J l-a propus, aducnd o contribuJie deosebit la peifecJionarea
i modernizarea pregtirii n asistenJa de urgenJ a minunatului nostru corp
de cadre medii.
O felicit din toat inima, cu convingerea c acelai lucru l vor face toate
cadrele noastre medii care vor avea la ndemn un preJios ghid n mprejurrile tot mai frecvente de asistenJ de urgenJ la care vor fi solicitate.

Prof. dr. doc. IULIU UTEU


eful Clinicii de Chirurgie, Spitalul
Clinic de Urgent, Bucureti

CUVANTUL AUTORULUI
Lucrarea de faf nu vrea s fie dect prezentarea sub form de conspecte,
pe baza unei vaste bibliografii referitoare la urgen[ele medico-chirurgicale, din
lucrri care se adreseaz ndeobte medicului, dar pe care am urmrit s le
fac accesibile cadrelor m,edii.
Fiecare conspect este o sintez a unor date din multitudinea de surse
ale unor autori de prestigiu.
Nu pot avea pretenfia de originalitate i nici c am tratat toate situaJiile de prim urgenJ posibile; m-am strduit doar s extrag esenJialul pentru
cadrele medii sanitare; acurateJea infonnafiei tiiniifice este garantat de prestigiul autorilor crJilor i articolelor consultare i conspectate.
Pentru temele care se dau n vederea pregtirii pentru activitatea zilnic,
pentru examene, concursuri etc., exist bibliografie, dar aceasta se adreseaz
cu precdere medicilor.
Personal, am simJit permanent nevoia unei asemenea lucrri de sintez,
atunci cdnd am organizat cursuri de perfecJionare, cnd cadrele medii au participat la concursuri i 1z. ultim, sau mai degrab n prim instanJ, n cazurile
reale care necesitau un prim ajutor ct de ct competent 1z. prima faz, n
care nu este prezent medicul, ci doar cadrul mediu sanitar, care trebuie s
intervin de urgenJ pn la sosirea medicului sau pn la transportarea accidentatului sau bolnavului ntr-un serviciu specializat.
Am simJit mereu lipsa unei lucrri care s cuprind la un loc cazurile
cele mai frecvente de accidente sau manifestri brute ale unor boli, lipsa
lucrrii care s cuprind urgenJele medico-chirurgicale pentru mai multe specialiti i n termeni accesibili integral cadrelor medii.
n prezent, perfecJi01z.area profesional a cadrelor medii, referindu-se la
urgenJele medico-clz.irurgicale, este foarte greu de realizat deoarece bibliografia
pe care le-o indicm este scris de profesori medici i pentru medici, greu accesibil calitativ i cantitativ cadrelor medii.
Miile de cadre medii 11u au la ndemn atllta material i chiar dac
ar avea, ar trebui s rsfoiasc mii de pagini, aa cum a trebuit s fac eu
pentru a conspecta aceste teme .
Spun aceasta, repet, pentru c m-am lovit an de an, n pregtirea
cadrelor de lipsa materialului bibliografic n general i accesibil lor n spe-

cial. M-am strduit s elaborez aceast lucrare pentru a vem m sprijinul


colegelor mele, dar i pentru c am constatat c personalul mediu a rmas,
pe parcurs, cu mult n urma medicilor, n privinJa posibilitjilor de informare
i documentare, crendu-se un decalaj prea mare. Ar fi pcat ca acest decalaj
s se permanentizeze, mai ales cnd absolventele de liceu sanitar (nemaivorbind
de cele cu coal postliceal) pot fi mai uor perfecJionate n prezenJa unei
astfel de documentri dect vechile cadre cu coli de alfabetizare.
n redactarea prezentei lucrri m-am izbit de greutfi pentru c exist
unele (pufine) neconcordanJe la aceeai tem, de la un autor la altul. Am
cutat ns s exprim esenJialul de asemenea rnanier, nct s nu fie derutant
pentru cadrele medii. Dac informaJiile nu sunt la zi, aceasta este lipsa de
bibliografie mai recent. Consider ns c esenJialul rmqne valabil i util
cadrelor medii.
n cazul c se va aprecia c unele teme sunt expuse prea detaliat pentru cadrele medii, dei nu e obligatoriu s li se pretind, argumentez c fiecare,
la nevoie, poate s elimine ceea ce i se pare c nu este strict necesar sau,
dac vrea, poate s-i mbuntjeasc cunotinjele i pe plan teoretic, pentru
a face faJ cu mai mult succes n cazurile mai complexe, dar i n cazul confruntrilor competitive (concursuri, examene etc.). Precizez, n acelai timp, c
nu am putut trata n cadrul acestei lucrri toate cazurile de urgenJ posibile.
Fiind coordonatoare a cadrelor medii sanitare din Spitalul JudeJean Baia
Mare i primind sarcina, dar i ajutorul competent din partea Direcfiei sanitare judeJene i DirecJiei spitalului judeJean de a organiza perfecjionarea cadrelor din judeJ, de a organiza cursuri de pregtire pentru concursuri, m-am
izbit de greutatea de a furniza o bibliografie accesibil (i ca termeni, dar i
ca numr de volume) necesar studiului.
La redactarea lucrrii, m-am descurcat conspectnd din crfile pe care
le voi indica n bibliografie, apoi am prezentat conspectele medicilor efi de
secJie i specialiti din spitalul nostru, am Jinut seama de sugestiile acestora
i m-am strduit s exprim totul clar, organizat, n termeni accesibili.
Trecut prin aceste filtre i prin cele ale referenJilor i redactorilor
Editurii Medicale, consider c lucrarea va fi folositoare colegelor mele.
Precizez c, bazndu-m pe experienfa mea n activitatea didactic (am
contribuit timp de 30 ani la pregtirea direct a personalului sanitar mediu
n fosta coal tehnic, n liceul sanitar i n actuala coal sanitar postliceal) cunoscnd i programul de nvfmnt la toate specialitfile, mi-am
permis s amintesc i noJiunile privind etiologia, simptomatologia sau msurile
terapeutice care depesc competenJa cadrelor, dar fr de care, pregtirea
profesional a unui cadru mediu ar fi lacunar. Chiar dac nu decide asupra
unei atitudini, acest cadru trebuie s aib pregtite materiale i medicamente
la ndemn n vederea aplicrii msurilor de urgenJ indicate de medic.
i, pentru c n nvfmntul sanitar mediu, n toate manualele de la
toate specialitJile bolile sunt prezentate complex, cuprinznd i cunotinJe care
nu Jin de competenJa lor (patogenie, fiziopatologie, explorri paraclinice, tratament etc.), am considerat c tot ce am extras din bibliografia medical (scris
pentru medici) este bine s fie cunoscut de cadrul mediu i n problemele de
urgenJ, pentru a fi de un real ajutor medicului n abordarea prompt a msu
rilor de urgenJ. Astfel, este necesar recunoaterea unor afecJiuni, pentru a
nu ntreprinde manevre interzise i pentru a pregti cele necesare pn la venirea medicului.

Exist

riscul ca prezentarea temelor

fie

considerat

de unii prea pre-

tenJioas, iar de aljii insuficient n unele privinfe. n ceea ce privete termi-

nologia folosit, aceasta poate s conjin unele defecjiuni, n sensul c am


preferat tem1eni mai familiari (mai frecvent folosifi n practic) ca de exemplu: "ser fiziologic" n loc de "soluJie fiziologic" de NaCl (9o/oo) .a. De asemenea nu mi-am permis, fr o bibliografie justificatoare, s prezint unele teme
ntr-o nou viziune, astfel nct eventuala aparifie a unor deficienfe este rezultatul prelurii lor aa cum le-am gsit n bibliografia prezentat.
Convingerea mea este c aceast carte va fi folositoare, deoarece cuprinde fn mare msur ceea ce teoretic i practic este necesar asistenJilor medicali i surorilor medicale n activitatea zilnic de ngrijire a bolnavului, dar,
ndeosebi pentru recunoaterea i rezolvarea urgenjelor, alturi de medic i,
uneori, n absenJa acestuia.
La perfecJionarea cadrelor medii, aceste conspecte sunt folositoare i prin
faptul c medicul de dispensar le-ar putea folosi ca pe un "harem" pe baza
cruia s pretind cadrelor medii asimilarea cunotinJelor, iar acestea ar avea
la dispoziJie materialul din care s se pregteasc i s-i mbogJeasc
cunotinJele.

Aduc muljumirile mele clduroase autorilor ale cror crji mi-au furnizat
cunotinjele, menJionnd la sfrit bibliografia.
Aduc clduroase mulfumiri celor care m-au ajutat, obosindu-se a-mi cit1
sintezele care alctuiesc lucrarea i prin observaJii utile mi-au permis s realizez (cred) ceea ce-mi propusesem.
Astfel, mulJumesc dl. prof dr. Andrei Firic, din Bucureti, care m-a
antrenat i ncurajat n luarea hotrrii de a concepe aceste sinteze de urgenJe.
MulJumesc n mod special doctorului Andrei Firic i doctorului Mihail
Mihailide, care a revzut materialul n primele variante fcnd corecturile necesare asupra conJinutului i, de asemenea, unele observajii foarte folositoare, n
ceea ce privete, uneori, organizarea materialului, punerea n pagin, exprimarea
clar i precis a noJitmilor etc. Un ajutor substanJial am primit i de la d-na
dr. Doina Andru, fosta directoare a DirecJiei Sanitare Maramure, de la dl.
dr. Constantin Opri, fostul director al Spitalului JudeJean Baia Mare.
Mai muljumesc pe aceast cale pentru ajutorul substanjial pe care mi l-au
acordat, constnd din valoroase sugestii att n conJinut, ct i n form,
medicilor din Spitalul JudeJean Baia Mare care au revzut temele concepute
n prima variant: dr. Gheorghe Ardeleanu (doctor n tiinJe medicale), dr.
Elvira Bgluf, dr. Bucur Brbulescu, dr. Liviu Dragomir, dr. Valer Drago,
dr. Alexandru Fekete (doctor n tiinJe medicale), dr. Radu Gherman, dr. Oliviu
Gligor, dr. Ladislau Gyorfi, dr. Viorica Hoban, dr. Natalia Hagu, dr.
LaurenJiu Horvath, dr. Nicolae Ionescu, dr. Eva Karetka-Mezei, dr. Alexandru
Lupa, dr. Ioana Mailatescu-Sclean (doctor n tiinJe medicale), dr. Ioan
Mejianu, dr. Anton Pohl, dr. Coriolan Pop (doctor n tiinJe medicale), dr.
Cl?nstantin Prie, dr. Nicolae Rednic, dr. Ioan chiopu, dr. Nicolae Tma, dr.
Vasile Vaida, precum i colegilor cadre medii Adriana Zugravu, Maria Pesek,
Dezideriu Nagy, Victor Coci, Flaviu Dragomir, Natalia Sutic.
Aduc mulJumiri dactilografelor Elisabeta Almasi, Ludovica Sas i mulJumiri speciale fotografului Ioan Onea care a realizat iconografia (figurile) necesare textului lucrrii.
Lucreia Titirc

'

.. .

'.

.,

... f

'

's

'

.:

1, 1

..

...

\\

.,

..

...

"

1 \ '.,1

\1

t .
\"'

t~

1 1

'

'

'
1

\. ~ i

..
\

' l
.'

.
'
.. .
,

'

~t

' !

'

i
.\

'

,.

"'t

\r11

.
'

'

\.~

'

'

"''

{\

\
.

..

',

'

.
"

\\

'

'

..

'

"'

..

IJ

~.'

'

'

' l

..

...

\.

.'

l \.

't

'

'

'

' 1

.'

'

"

'

'

,\

.1

"

.. .

..

(.,

....
1. '

t:\ \

'
\

,,

"

\'

. '"

\
~

1.

..

,,

1
}

,.

CUPRINS
PRE~A
CUVANTUL AUTORULUI
1.

URGENELE

APARATULID RESPIRATOR

1.1. Insuficienta respiratorie acuti ................................................................ .


1.1.1. Cauze ............................................................................................. .
1.1.2. Simptomatologie ............................................................................. .
1.1.3. Conduita de urgent ....................................................................... .
1.2. Criza de astm bronic ........................................................................... ..
1.2.1. Factori determinanti i predispozanti .............................................. .
1.2.2. Simptomatologie ............................................................................ ..
1.2.3. Conduita de urgent ....................................................................... .
1.3. Starea de riu astmatic ........................................................................... .
1.3.1. Cauze declanatoare ........................................................................ .
1.3.2. Tabloul clinic ................................................................................. .
1.3.3. Conduita de urgent! ....................................................................... .
1.3.4. Medicatia de urgent .................................................................... ..
1.4. Hemoptizla ........... .................................................................................... .
1.4.1. Cauze ............................................................................................. .
1.4.2. Simptomatologie ............................................................................. .
1.4.3. Conduita de urgent ...................................................................... .
1.5. Pneumotoraxul spontan (accidental) ....................................................... .
1.5.1. Cauze ............................................................................................. .
1.5.2. Simptome ....................................................................................... .
1.5.3. Conduita de urgent ....................................................................... .
1.6. Bronhopneumopatia obstructivi cronici acutizati (BPOC acutlzati) .. .
1.6.1. Simptome ....................................................................................... .
1.6.2. Msurile de urgent ....................................................................... .
2.

URGENELE

Pag

17
17
17
18
19
25
25
25
26
27
27
27
28
28
29
29
29
29
31
31
32
32
33
33
34

APARATULUI CARDIOVASCULAR ........................ ..

36

2.1. Edemul pulmonar acut (E.P.A.) ............................................................. .


2.1.1. Factori etiologici principali ............................................................ ..
2.1.2. Manifestri clinice .......................................................................... .
2.1.3. Conduita de urgent ................... ................................................... ..
2.1.3.1. Tratamentul E.P.A. n functie de etiologie: cardiogen cu
T.A. normal sau uor crescut ....................................... ..
2.1.3.2. Tratamentul E.P.A. lezional (necardiogen) ........................ ..
2.2. Embolia pulmonari .................. ................................................................
2.2.1. Manifestri clinice ......................................................................... ..
2.2.2. Atitudinea de urgent ............ ......................................................... .
2.3. Infarctul miocardic acut (I.M.A.) ........................................................... ..
2.3.1. Semne clinice ................................................................................ ..
2.3.2. Conduita de urgent .............................. ......................................... .
2.3 .3 . ngnJrrea m uru'twtile sp1'talicet 1' ......................................................

36
36
37
37

00

38
38
39

40
41
42
42
44

45

2.4. Encefalopatia hipertensiv acut . . . . . .. .. . .. .. . . . . . ... ... . . .. . .. .. . . . .. . .. .. . .. .. .. . . .. . . . ....


2.4.1. Tablou clinic ................. ..... ..... .... ...... . .......................... ...... . ............
2.4.2. Conduita de urgen .. .... .... ..... ... .. ...... ............... ..... ... ...... ........... ... ...
2.5. Tampon ada cardiac .......... ..... ... ............ ..... ... ..... .... .... .............. ......... ..... ..
2.5.1. Cauze ........................................................ .......................................
2.5.2. Tablou clinic ... ... ........... . ..... . .. .... ...... ... ... .. .. .. .. ... . .... ... . ............ .... .... .
2.5.3. Msuri de urgen ......................................................... ..................
2.6. Resuscitarea cardio-respiratorie ................................................................
2.6.1. Semne clinice ...................... .............................................................
2.6.2. Primul ajutor i reanimarea respiratorie ................................ ...........
2.6.2.1. Tehnica respiraiei artificiale ...............................................
2.6.2.2. Masajul cardiac extern (resuscitarea cardiorespiratorie) ........
2.6.2.3. Eficienta resuscitrii cardio-respiratorii ................................
2.6.2.4. Complicaiile i accidentele ................................................ .
2.6.2.5. Contraindicaiile masajului cardiac extern ............................
2.6.2.6. Alte precizri ......................................................................
2.7. Tulburrile de ritm ale inimii .................................................................
2.7.1. Etiologia tulburrilor de ritm .........................................................
2.7.2. Tulburri funcionale n aritmii ......... .... .. .........................................
2.7.3. Clasificarea tulburrilor de ritm .......................................................
2. 7. 3 .1. Tulburri n formarea stimulilor .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
2.7.3.1.1. Aritmii atriale ....................................................
2.7.3.1.2. Aritmii ventriculare ............................................
2.7.3.2. Tulburri de conducere .......................................................
2.8. Angorul pectoral .. ................ ... ................................................................ ..
2.8.1. Cauze ............................. ............ ......................................................
2.8.2. Simptome .................... ........... ..........................................................
2.8.3. Atitudinea de urgent ........ .. ............................................................
2.8.4. Tratamentul de durat .....................................................................
ABDOMINALE ...................................... .......................

85

3.1. Colica biliar ................................................. .................................. .........


3.1.1. Cauze .................................................. ............................................
3.1.2. Simptomatologie ........... ....................................................................
3.1.3. Conduita de urgen ........................................................................
3.2. Pancreatita acut ........... ...... .... ..... ........... ............ .....................................
3.2.1. Cauze ........................................ ................................................. ......
3.2.2. Simptomatologie .... ........................ ...................................................
3.2.3. Atitudinea de urgen ......................................................................
3.3. Ocluzia intestinal .....................................................................................
3.3.1. Cauze ............................................................................... ................
3.3.2. Simptomatologie .............................. .......... ........ ...............................
3.3.3. Conduita de urgent ......... ........................ .......................................
3.3.4. Conduita n spital ................ ......... ...................................................
3.4. Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.) ................................................
3.4.1. Cauze .............................................
3 .4. 2. Evaluarea cantitii de snge pierdut .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...
3.4.3. Simptomatologie ............................. ..................................................
3.4.4. Conduita de urgen ........................................................................
3.5. Perforaiile de organe ...............................................................................
3.5.1. Factori etiologici ......... ..... ....... .... .....................................................
3.5.2. Tablou clinic .................................. .................................................
3.5.3. Conduita de urgen ........................................................................

85
85
86
86
88
88
89
89
90
91
93
94
94
95
96
97
97
97
100
100
101
102

3.

4.
4.1.

10

URGENELE

48
48
48
49
50
50
51
51
52
53
58
63
67
68
68
68
69
70
70
71
71
71
75
77
78
79
79
82
82

URGENELE

RENALE

Insuficiena renal . acut

UROLOGICE .... ....................................... 104

(I.R.A.) ......................................................... ...


4.1.1. Cauze ............................................. :.................................................
4. 1.2. Simptomatologie .............................................................. .................
4.1.3. Conduita de urgen ........................................................................

104
104
106
106

4.1.4. Conduita n spital .................................................................. .... .....


4.1.5. Hemodializa (rinicbiul artificial) ............................................... . .. ....
4.1 .6. Dializa peritoneal ...........................................................................
4.1. 7. Trecerea treptat la un regim dietetic . .. . .. . .. . . . . .. . .. . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . .
4.2. Coli ca renal nefretic ....... ......... ... . ............ .......... ... ... .... ....... . .. ... .. . . .. . . .. ..
4.2.1. Cauze ............... ... ......... ................................................ ........ ... . .. .. .. .
4.2.2. Simptomatologie ............................................................. ................ .
4.2.3. Conduita de urgent ...... ..................................................................
4.2.4. Conduita n spital ............................................ ........................... ....
4.3. Retenia acut de urin ..................................... .......... ...........................
4. 3 .1. Cauze _ obstacole mecanice . . . . .. . . . . ... . . .. .. . . . .. .. . . .. . .. . .. . . . .. . .. . . . . . . .. . . . .. . .
4.3.2. Simptomatologie .......................................................................... ....
4.3.3. Conduita de urgent .................................................................... ....
5.
5.1.

URGENELE

NEUROLOGICE ........................................................... 120

comatoase ................................................................... ... ............ ....


5.1 .1. Etiologia comelor . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .. .. . .. . . . . . . . .. . .
5.1.2. Clasificarea n 4 grade .................................................................. .
5.1.3. Diagnosticul diferentia! ............................................................. ...... .
5.1.4. Msurile de urgent .......... .... ... ....... ............... ... . .. . ..... ... .. . .. ... .. . .. . . .. .
5.l.A. Coma de origine cerebral ..................................................................
5.l.l.A. Coma vasculo-cerebral provocat de accidente vasculare cerebrale (A.V.C.) .. .. ....................................................................
5.l.B. Come de origine extracerebral ................................................ .... ....... ...
5.1.1.B. Coma diabetic ..........................................................................
5.1.2.B. Coma bipoglicemic ...................................................................
5.2. Accidente vasculare cerebrale (A.V.C.) .......................................... ..... ....
5.2.1. Cauze ..... ... .... ........... ... .. ........ .................... ... .. .. ... .. . ... ..... .. .. ... . . . . . . .. . .
5.2.2. Simptomatologie .... ..... .. .......... ..................... ... ...... ... ... .. . . . . ..... .. ... . . .. .
5.2.2.1. 1 Iscbemia cerebral ................ ..... .. . . . ....... .. .. .......... ..... .. ... . .
5.2.2.2. II Hemoragia cerebral ............. ..... .. . ... . ...... .. . ........ .. . .. .. . . .. .
5.2.2.3. III Hemoragia subarabnoidian ...........................................
5.2.3. Conduita de urgent ... ... ........ ........ .................... .. .. . .. ...... ...... .. . . .. . .. . .
5.2.4. Conduita n spital .............. ... ....... .................. ................ ........ .. .. . .. . .
Strile

6.

107
109
111
113
113
113
114
115
116
116
117
117
118

INTOXICAIILE

ACUTE EXOGENE ..................................... .......... .

6.1. Criterii de apreciere a periculozitii . .... .. .... .............. .. . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .


6.1.1. Criterii clinice de apreciere a gradului unei intoxicatii . ..... ....... ......
6.2. Msuri terapeutice nespecifice de prim ajutor i administrarea de antidoturi
6.2.1. Evacuarea coninutului gastric i intestina! ......................................
6.2.2. Splarea tegumentului i a mucoaselor .................................... ........
6.2.3. Administrarea de antidot (msuri specifice) ........................... .........
6.2.4. Adminstrarea oxigenului i calmarea durerilor .................................
6.2.5. Meninerea funciilor vitale .............................................................
6.2.6. Crearea accesului la o ven .............................................. ........ .... .
6.3. Intoxicaiile acute cu diferite substane .... ..... .. . .......... .. . .. . . .. .. .. . .. .. .. .. . ....
6.3. 1. Intoxicatia cu monoxid de carbon .............................................. ....
6.3.1.1. Simptomatologie ........................... . .. . . . ... ... . ... . ... . .. . . . . ...........
6.3.1.2. Msuri de urgen ... ................................. .................. ... ....
6.3.2. Intoxicatiile acute cu acizi corozivi .................................................
6.3.2.1. Simptomatologie . .. . .... ........ .......... ... ... . ... .. . .. ... .... .. ... . .. . . . . . . . . .
6.3.2.2. Msuri de urgen ..................................................... ...... ..
6.3.3. Intoxicaiile acute cu baze tari ....................................... ............ ....
6.3.3.1. Simptomatologie .................................................................
6.3.3.2. Msuri de urgen ~
6.3.4. Intoxicaiile cu detergenti anionici ................................. ..................
6.3.4.1. Simptomatologie ............................................................ .....
6.3.4.2. Msuri de urgent .................................................... ....... ..

120
120
121
121
122
123
123
125
125
126
128
129
130
131
132
132
134
134
137
137
137
139
140
142
143
145
146
146
146
146
147
147
148
148
149
151
151
151
151
151
151

11

6.3.5. lntoxicatille cu detergenp cationici .......... ....... ..... ..... .. . . . ... ... . ... ....... ..
6.3.5. 1. Simptomatologie ..................................................................
6.3.5.2. Msuri de urgen ..............................................................
6.3.6. Intoxicaple cu insecticide organofosforate .......................................
6.3.6.1. Manifestri clinice ...............................................................
6.3.6.2. Msuri de urgent ..............................................................
6.3.7. Intoxicaple cu insecticide organoclorurate .......................................
6.3.7.1. Manifestri clinice ...............................................................
6.3. 7:2. .Asuri ~e urg.en ... .. ..... .... .. .. ...... . ... .... ..... . .. .. . .. .. .... ..... ..... .
6.3.8. IntoxtcatJile cu ctuperct ...................................................................
6.3.8.1. Simptomatologie ..................................................................
6.3.8.2. Msuri de urgent ......................................... .....................
6.3. 9. Intoxicatille cu substante methemoglobinizante, la copii ... .... .... ..... ..
6.3.9.1. Etiologie .............................................................................
6.3.9.2. Tablou clinic ......................................................................
6.3.9.3. Msuri de urgen ..............................................................
6.3.10. lntoxicatiile cu alcool etilic ...........................................................
6.3.10.1. Tablou clinic ...................................................................
6.3.10.2. Msuri de urgen ..........................................................
6.3.11. Intoxicapile cu alcool metilic .........................................................
6.3.11.1. Tablou clinic .................................................................
6.3.1.1.2... Msuri de. u:gen ..........................................................
6.3.12. Intoxtcapile cu benzma ............................................. .....................
6.3.12.1. Manifestri clinice ...........................................................
6.3.12.2. Msuri de urgent ..........................................................
6.3.13. lntoxicatiile cu cianuri i acid cianhidric ................ .......................
6.3.13.1. Manifestri clinice ................................. ........................
6.3. q.2... Msuri de urgen~ :.........................................................
6.3.14. lntoxtcattile acute cu barb1tunce ....................................................
6.3.14.1. Simptomatologie ..............................................................
6.3.14.2. Msuri de urgen ..........................................................

152
152
152
152
152
153
155
155
155
156
156
157
157
157
158
158
159
159
160
160
161
161
162
162
162
163
163
163
164
164
165

7. URGENELE N PEDIATRIE ............................................................. 167


7.1.

7.2.

7.3.

7.4.

1.5.

12

Insuficlena

resplratorle acuti ..................................................................


7.1.1. Cauze ...............................................................................................
7 .1.2. Siinptomatologie ...............................................................................
7.1.3. Msuri de urgent ...........................................................................
7 .1.4. Transport . ... .. .. . .. ... . .. . .. . .. .. ... .... ..... .. .. .. . . .. . . .. . .. .. .. . ... .. .. . . . . . ... . .. . .... .. .. .. ..
Insuficlena cardlaci ......... ........................... .... .......... ... .................... ... . ... .
7 .2.1. Cauze .......................................................................................... .....
7.2.2. Siinptome clinice ..............................................................................
7 .2.3. Conduita de urgen ........................................................................
7 .2.4. Transportul la spital ................ ...... .... . .. ...................... ... ..................
Colapsul .....................................................................................................
7.3.1. Cauze ...............................................................................................
7.3.2. Siinptomatologie ...............................................................................
7.3.3. Conduita de urgen ........................................................................
7 .3.4. Transport ..........................................................................................
7 .3.5. Msuri de urgen n unitti spitaliceti .. .. .. .. .. .... . .. .... .. .... ...... ... .... . .
Convulsiile .................................................................................................
7 .4.1. Oasificare etiologic ........................................................................
7.4.2. Tabloul crizei tipice .........................................................................
7.4.3. Msuri de urgen ...........................................................................
7.4.4. Transportul la spital ........................................................................
7 .4.5. Conduita n spital ................. ........................ ......... ............ ..............
Sindromul de deshldratare acuti (S.D.A.) ...............................................
7 .5.1. Cauze ..................................... ................................................... .......
7.5.2. Manifestri clinice ....... , ......................... :..........................................
7 .5.3. Conduita de urgent ........................................................................
7.5.4. Transportul la spital ........................................................................
7 .5.5. Conduita n spital ............................................................................

167
167
169
170
171
172
172
173
173
17 4
174
175
175
176
179
179
180
180
181
183
184
184
184
185
186
187
189
189

8. URGENELE N OBSTETRIC-GINECOLOGIE
8.1. Hemoragiile n prima jumtate a sarcinil ............................................ ..
8.1.1. Avortul ........................................................................................... .
8.1.1.1. Avortul spontan ................................................................. .
8.1.1.1.1. Etiologie ............................................................. .
8.1.1.1.2. Etape clinice ...................................................... .
8.1.1.1.3. Simpt0111atologie ................................................. .
8.1.1.1.4. Tratament ........................................................... .
8 .1.1. 2. Avortul provocat ............................................................... .
8.1.1. 2.1. Precizarea stadiului anatomo-clinic .................... ..
8.1.1.2.2. Forme clinice ..................................................... .
8.1.1.2.3. Stabilirea diagnosticului clinic de avort complicat
prin infectie (n spital) ..................................... ..
8.1.1. 2.4. Atitudinea terapeutic ......................................... .
8.1.2. Sarcina extrauterin (ectopic) ........................................................ .
8.1.2.1. Etiologie ............................................................................ .
8 .1. 2. 2. Localizarea sarcinii ex trauterine ........................................ ..
8.1.2.3. Semne clinice ................................................................... ..
8.1.2.4. Conduita de urgent .................. ........................................ .
8.1.3. Mola vezicular (hidatiform) ......................................................... .
8.1.3.1. Simptomatologie ................................................................. .
8.1.~.2. Atit~di~ea de urgent ........................................................ .
8.1.4. Sarcina cerv1cala ............................................................................. .
8.1.4.1. Simptomatologie ................................................................ ..
8.1.4.2. Tratament ......................................................................... ..
8.2. Hemoragiile din a doua jumtate a sarcinii ......................................... .
8.2.1. Placenta praevia ............................................................................. .
8.2.1.1. Cauze ............................................................................... ..
8.2.1.2. Simptome .......................................................................... .
8.2.1.3. Diagnosticul diferentia! ...................................................... .
8.2.1.4. Conduita de urgent ................................ .......................... .
8.2.1.5. Conduita n spital ............................................................. .
8.2.2. Apoplexia uteroplacentar. Decolarea prematur a placentei normal
inserat ........................................................................................... .
8.2.2.1. Etiologie ............................................................................ .
8.2.2.2. Simptomatologie ................................................................. .
8. 2. 2. 3. Conduit ............................................................................ .
8.2.3. Rupturile uterine .......................................................................... .
8.2.3.1. Varietti de rupturi uterine .............................................. ..
8.2.3.2. Clasificare (forme de rupturi uterine) ................................ .
8.2.3.3. Etiologie ........................................................................... ..
8.2.3.4. Tablou clinic .................................................................... ..
8.2.3.5. Profilaxie ........................................................................... .
- - 8.2.3.6. Tratamentul n spital ......................................................... .
8.3. Eclampsla ................................................................................................. .
8.3 .1. Semnele preeclampsiei .................................................................... .
8.3.2. Simptomatologia - n accesul eclamptic ........................................ ..
8.3.3. Conduita profilactic - stadiul preclinic ........................................ ..
8.3.4. Tratamentul preeclampsiei .............................................................. ..
8.3.5. Conduita n accesul eclampsiei ....................................................... .
8.4. Cardiopatia asociat cu sarcina ............................................................ ..
8.4.1. Conduita profilactic n timpul sarcinii ......................................... ..
8.4.2. Conduita n timpul travaliului ....................................................... ..
8.4.3. Conduita dup natere .................................................................... .
8.5. Hemoragiile n ginecologie ...................................................................... .
8.5.1. Hemoragii vulvovaginale (vulvovaginoragii) .................................... .
8.5.1.1. Cauze ....................................................... , ........................ .
8.5.2. Hemoragii uterine ......................................................................... .
8.5.2.1. Cauze ............................................................................... ..
8.5.2.2. Caracterele hemoragiilor .................................................... .

191
191
191
191
191
192
192
193
195
196
196
197
198
202
202
202
203
206
207
207
207
208
208
208
209
209
210
210
210
210
212
212
213
213
213
214
214
214
215
215
217
218
219
219
220
222
224
225
227
228
230
230
231
231
232
232
232
232

13

8.5.2.3. Fenomene care nsotesc hemoragia ..................................... 232


8.5.2.4. Conduita ............................................. .............................. 233
9.

URGENELE

OTORINOLARINGOLOGICE ......... .............................. 234

9.1. Corpii strini n organele otorinolaringologice .......... ................ ....... .......


9 .1.1. Corpii strini auriculari . . . . . .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. .. . . .. . . .. .. . . . . . . . . . .. . . .. .. .
9.1.1.1. Simptome ............................................................................
9.1.1:~- ~~s~ri d~ urgen . .... ......................... .. . . .. ... . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .
9.1.2. Corpu stram1 nazali .........................................................................
9.1.2.1. Simptome ............................................................................
9. 1.2:~ ~~s~ri ~e ~r~en ..............................................................
9 .1.3. Corpn stram1 farmg1en1 ... ........................... .. . ..... ..... ..... ...... ..... .. ... .. . .
9.1.3.1. Simptomatologie ..................................................................
9.1.3.2. Atitudinea de urgen .........................................................
9.1.4. Corpii strini laringieni ....................................................................
9.1.4.1. Simptomatologie ... ....... .......... .. ..... ..................... .... .. .. ... ..... ..
9.1.4.2. Diagnostic diferentia! ..........................................................
9.1.4_-?. c:_~n?uita de urg~n_t ...........................................................
9.1.5. Corpu stram1 traheobron1cl .............................................................
9.1.5.1. Simptome ............................................................................
9.1.5.2. Msuri de urgen ..............................................................
9 .1. 6. Corpii strini esofagieni .. . .. . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . .. . .. .. . . .. . . . .. . . . . .. .. . .. .. ... . .
9.1.6.1 . Simptome ....................................................................... .....
9.1.6.2. Msuri de urgen .................................................... ..........
9.2. Hemoragiile otorinolaringologice ...............................................................
9.2.1. Hemoragia nazal .............................................................................
9.2.1.1. Cauze .................................................................................
9.2.1.2. Tabloul clinic n epistaxisul benign ....................................
9.2.1.3. Atitudinea de urgen ............ .............................................
9.2.2. Hemoragiile auriculare (otoragiile) ....................................................
9.2.2.1. Cauze .................................................................................
9.2.2.2. ~suri. d<: urgen ..............................................................
9.2.3. Hemoragiile fanng1ene .....................................................................
9.2.3.1. ~suri. d~ urgen ..............................................................
9.2.4. Hemoragule lanng1ene ......................................................................
9 .2.5. Hemoragiile traheobronice .......... .. ... . . . . ................ ...... ... . . . ..... ......... ..
9.2.5.1. Msuri de urgen ..............................................................
9.2.6. Hemoragiile esofagiene ....................................................................
9.2.6.1. Cauze .................................................................................
9.2.6.2. Simptomatologie ..................................................................
9.2.6.3. Msuri de urgen ................................. .............................
10.

URGENELE

IN OFTALMOLOGIE ................................................. 253

10.1 Corpil strini oculari . . .. . .. . . .. . . . . . .. . . .. . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . .. . . . . . . . .. . . .. . .. . . .


10.1.1. Corpii strini conjunctivali i corneeni ...........................................
10.1.1.1. Simptomatologie ..... ...... .... ... .......... ..... ........ ....... .. . . .. . . . . ....
10.1..~ .2. ~~tu_dinea de _urgen . ... ... . . . . . . . . ........ ...... .. .. .. . .. . ....... .......
10.1. 2. Corpu strrum mtraoculan . . . . .. . . . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. ... .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . .. . . ..
10.1. 2.1. Atitudinea de urgen . .. . . .. . .. . . . . .. . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . .. . . .. . . . .. . . . .. .
10.2. Arsurile oculare .......................................................................................
1O. 2.1. Clasificare . .. . . . . .. .. . . . . . .. . . . .. . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . ... .. . .. . . . . . .. . . . . . ... . . . .. . . .. .
10.2.2. Agentul etiologie ............................................................................
10.2.3. Atitudinea de urgen ....................................................................
10.3. Glaucomul ................................................................................................
10.3.1. Glaucomul congenital ............................................... ......................
10.3.2. Glaucomul acut ...............................................................................
10.3.2. 1. Simptomatologie ..............................................................
10.3.2.2. Atitudinea de urgen .....................................................

14

234
234
234
23 5
236
236
236
237
237
238
238
239
239
239
239
240
241
241
241
242
243
243
243
244
244
247
247
248
249
250
250
251
251
251
251
252
252

253
253
254
254
254
25 5
256
256
257
258
259
259
260
260
260

11.

OCUL

............................................................................................... 262

traumatic .......... .......... ....................................................................


11.1.1. Conduita de urgen n ocul traumatic .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. ..
11.1. 2. Pretratamentul ocului traumatic . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. ..
11.2. ocul cardiogen ......... ............................................................ ..................
11.2. 1. Tabloul clinic ................................................................................
11. 2. 2. Primul ajutor . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. .. . .. . .. .. . . . . . .. . . . .
11.2.3. Tratamentul n staionar ............... ..................................................
11.3. ocul anafilactic ......................................................................................
11.3.1. Tabloul clinic ....................................... .. .......................................
11.3.2. Conduita de urgen ............................ .... ............ ......... .................
11.4. ocul septic ................... ..........................................................................
11.4.1. Etiologie .......................................................................... ........ ......
11.4.2. Si.rnptomatologie .................................... .........................................
11.4.3. Tratament ........................ ..... .... ................... ..................................
11.1

ocul

263
264
264
267
267
267
267
269
270
270
272
272
272
272

12. TRAUMATISMELE ............................................................................ 274


12.1. Traumatism ele cranio-cerebrale ................................................. ........... ..
12.1.1. Traumatismele cranio-cerebrale nchise ..................................... .... ..
12.1.1.1. Comoia cerebral ......................................................... ..
12.1.1.2. Contuzia cerebral ............................. ............ ............... ..
12.1.1.3. Dilacerarea cerebral ...................................................... .
12.1.2. Traumatismele cranio-cerebrale deschise ....................................... ..
12.1.3. Fracturile bazei craniului ............................................................. ..
12.2. Traumatismele vertebro-medulare ........................ .................................. .
12.3. Traumatismele maxilo-faciale .... ...... ..................................................... ..
12.3. 1. Plgile prilor moi buco-faciale .................................................. ..
12.3 . 1.1 . Hemoragia ..................................................................... .
12.3. 1.2. ocul .. ............ .................................. ........... ........ .......... .
12.3.1.3. Asfixia ................ ............................. .................. ... ....... ..
12.3.1.4. Alte tulburri ............................ ... ................................. .
12.3. 1.5. Prim ajutor .................... .......... ...................................... .
12.3.2. Fracturi ale maxilarelor ................................................................ .
12.3.2.1. Fracturile mandibulei (maxilarului inferior) .................... .
12.3.2.2. Fracturile maxilarului superior ....................................... .
12.4. Traumatismele gtului ..... ..... ........................................................... ...... .
12.4.1. Si.rnptome ...................................................................................... ..
12.4.2. Prim ajutor .................................................................................. ..
12.4.3. Transportul ................................... .................................. .............. ..
12.5. Traumatisntele toracice .......................................................................... .
12.5.1. Insuficienta respiratorie prin obstrucia cilor respiratorii ........... .. ..
12.5. 1.1. Prim ajutor .................................................................... .
12.5.2. Insuficiena respiratorie prin instabilitate toracic ....................... ... .
12.5.2.1. Prim ajutor .......................... .......................... ............... ..
12.5.3. Insuficiena respiratorie prin pneumotoraxul deschis ..................... ..
12.5.4.

ln~~fci~~t~rir~sp~~~~~rlep~~p~~~~~t~;~~i ..~~~p;~~i~(~~ .. ~~p~p)'

12.5.4.1. Prim ajutor ......................... .. ...................... .. ................ ..


12.5.5. Insuficienta circulatorie i respiratorie prin hemotoraxul masiv ... ..
12.5.5. 1. Prim ajutor ................ ........... ................. ........................ .
12.5.6. Insuficienta circulatorie i respiratorie prin tamponada cardiac .... .
12.5.6.1. Prim ajutor ................................................................... .
12.5.7. Insuficiena circulatorie i respiratorie acut prin plag cardiac
acut ....... .................... ............ .............................. ....................... .
12.6. Traumatisme abdominale ............................................................. .... ...... .
12.6.1. Traumatisme abdominale nchise ................................................... .
12.6.2. Traumatisme abdominale deschise ................................................ ..
12.7. Traumatismele bazinului .............................. .......................................... .
12.7.1. Diagnosticul de prezumie ........................................................... ..
12.7.2. Primul ajutor ............................................................... .............. ... .
12.7.3. Tratamentul n spital ................................. : ................................. ..
12.7.4. Tratamentul complicaiilor ........................................................... .. .

274
274
274
275
280
280
281
282
288
288
288
289
289
289
289
292
292
294
296
296
296
296
297
298
298
298
299
300
300
301
302
302
303
303
303
303
303
304
306
308
308
310
310
311

15

12.8. Traumatismele membrelor ............................. ..........................................


12.8.1. Fracturile .......................................................................................
12.8.1.1. Fracturile nchise .............................................................
12.8.1.2. Fracturile deschise ...........................................................
12.8.2. Entorsele .. ..................... ........................... .......... ......... ...................
12.8.2.1. Semne clinice ..................................................................
12.8.2.2. Msuri de urgent ..........................................................
12.8.2.3. Msuri ulterioare .............................................................
12.8.3. Luxaiile ......... ................................................................................
12.8.3.1. Simptomatologie ..............................................................
12.8.3.2. Primul ajutor ..................................................................
12.8.4. Secionarea minii ................................................. .........................
12.9. Traumatismele vaselor i hemostaza provizorie ....................................
12.9.1. Modalittile de clasifica hemoragiile ................. ........ ..... ........ ........
12.9.1.1. Hemoragii interne ...........................................................
12.9.1.2. Hemoragii externe ...........................................................
12.9.1.3. Hemoragii exteriorizate ....... .............................................
12.10 Polltraumatismele ....................................................................................
12.10.1. Msuri de urgen la locul accidentului .....................................
12.10.2. Transportul politraumatizailor ................. ....................................
t2.10.3. Cteva precizri succinte ..........................................................
12.11. Ingrijirea pliigilor ..... .............................................................................
12.11.1. Tehnica pansrii plgii la locul accidentului .. . . . .. . ... . . . .. . . . . .. . . . . . . ..
12.11.2. Tehnica pansamentului n cabinete medicale ..............................
12.12. Imobillzarea provizorie (entorse, luxaii, fracturi) ........... ....................
12.12.1. Prepararea unei fei ghipsate .. .. .. .. .. ...... .. . .. .. .. .... . .. ... ..... . .. ... .. .. .. .
12.12.2. Confectionarea atelei ghipsate .....................................................
12.12.3. Manevre nainte de imobilizarea provizorie ....... .........................
12.12.3.1. Axarea membrului ................ .....................................
12.12.4. Tehnici de imobilizare provizorie ...............................................
12.12.4.1. !mobilizarea provizorie a membrului superior ...........
12.12.4.2. !mobilizarea provizorie a membrului inferior ............
12.12.4.3. !mobilizarea provizorie n fracturile sternului i a
coastelor . .. .. . . . . ... . ... .. . . .. . . . . .. .. . .. . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. .. .
12.12.4.4. !mobilizarea provizorie n fracturile de omoplat .......
12.12.4.5. !mobilizarea n fracturile claviculei ...........................
13.

URGENELE

DATORATE

AGENILOR

FIZICI

312
312
313
315
317
318
318
318
319
319
320
320
321
322
323
325
337
337
33 8
339
340
342
343
344
349
350
351
353
353
356
356
364
369
370
370

CHIMIC! ..... 373

13.1. Arsurile ....................................................................................................


13.1.1. Arsuri teil]lice ................................................................................
13.1.1.1. lngrijirile acordate bolnaYilor ari ...................................
13.2. Electrocutarea - agresiune electrici ..... .................................................
13.2.1. Manifestri locale ..........................................................................
13.2.2. Manifestri generale ...... .... ............ .... ...... ..... . ... . ......... ....... ............
13.2.3. Atitudinea de urgent n electrocutare ...........................................
13.3. Insolaia ................................................................... ................................
13.3.1. Insolatia propriu-zis ......................................................................
13.3.1.1. Primul ajutor ..................................................................
13.4. Degeriturile ..... ............ ... .. ... ....... ............. .... .... . ... ..... .. ........... .. .. .. .. .. .... ....
13.4.1. Clasificarea degerturilor ................................................................
1,.3.4.2. Tratamentul preventiv ............................................ .. ... ....................
13.5. Inecul (sumersia) ...................... .......................... ... ....... ..... ... ......... ... .....
13.5.1. necul propriu-zis prin aspiratie de lichid (necatul albastru) .........
13.5.2. lnecul rar aspiratie de lichid (hidrocutare = necatul alb) ...........
13.5.3. necul prin traumatisme .................................... ............... ..............
13.5.4. Primul ajutor la necai ..................................................................

373
373
37 5
380
381
381
381
383
383
383
384
384
385
386
387
387
387
387

14. PRIMUL AJUTOR N MUC TURA DE ARPE ...... .................... 390


14.1. Simptome clinice ..................................................................................... 390
14.2. Prim ajutor i tratament ......................................................................... 391

mkcLIDJ8Ji~~:~...~~.. :.~~~~~ .. ~.~~.~~~.!~..~.~..~.~~.~-~~....:......:.. ~~

16

1. URGENTELE APARATULUI RESPIRATOR


1

1.1. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT


Insuficienta respiratorie acut este incapacitatea plmnilor de a face
fat schimburilor fiziologice de gaze, n conditii de repaus i efort. n felul
acesta are loc o hipoxemie (scderea 0 2 din snge), asociat sau nu cu
hipercapnie (creterea co2 din snge).

1.1.1. Cauze
a) De origine
bronhopulmonar

Stenoze functionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe, trahee): corpi strini, edem Quincke,
laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, chimice (intoxicatii cu corozive),
termice, afectiuni neuro-musculare.
Bronhoalveolite de deglutitie (regurgitare n cile
aeriene a continutului gastric).
Crize de astm bronic.
Reducerea acut a cmpului respirator: pnewnotorax
spontan, pleurezie masiv hipertoxic i bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal.
B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructiv cronic)
acutizat.

b) Cauze de origine cardiac

Astm ul cardiac
Infarctul miocardic
Edemul pulmonar acut
Embolia pulmonar
Cordul pulmonar acut

c) De origine ex-

Alterarea functiei centrului respirator: intoxicatii


(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoz metabolic (coma diabetic sau uremic), alcaloz metabolic, oxigenoterapie irational, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accidente vas- ;
culare cerebrale.

trapulmonar

17 .
2 - Urgene medrco-chirurgicale -

cd.

~~,~

d) Cauze generale

1.1.2. Simptomatologie
a) Dispneea

b) Cianoza

18

paretice sau spastice ale muchilor respiratori: tetanos, polimnielit, poliradiculonevrite,


traumatisme medulare, come grave, rahianestezie
nalt,
narcoz profund,
hipokaliemie, hiperkaliemie sever.
Boli ale cutiei toracice, defecte neuromusculare
(miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe
torace, traumatisme toracice i toracoabdominale).
Boli ale sistemului nervos: traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebron1edulare, sindroamele de
hipertensiune cranian.
Afectiuni abdominale: ascite masive acute, peritonite acute, operaii laborioase pe abdomen.
Intoxicatii acute: medicamente sau toxice deprimante
ale S.N.C., medicamente sau toxice convulsivante
(compui organo-fosforici, C0 2 , CO, scderea 0 2)
Afectiuni sanguine: anemii.
Alte afectiuni: obezitate, trichinoz, stare de oc.

Poate aprea sub form de:


bradipnee inspiratorie, nsoit de tiraj (retracia
spaiilor intercostale), cornaj (inspiraie lent I
zgomotoas), traduce obstacole n cile respiratorii
superioare;
bradipnee expiratorie (vezi criza de astm bronic);
bradipnee - (intoxicaii cu deprimante ale S.N.C.);
polipnee;
respiraie Kussmaul - respiraie n 4 timpi; inspiraie-pauz, expiraie pauz (acidoza metabolic);
respiraia Cheyne-Stokes: respiraie (polipnee) cu
amplitudini crescnde pn la maximum i apoi
'
scznd pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde
(apare n: hipertensiunea intracranian, hipoxemia
centrilor nervoi, arterioscleroza cerebral).

c) Modificarea
amplitudinii
micrilor respiratorii

Afeciuni

Exprim

desaturarea de oxigen a sngelui arterial, respectiv creterea hemoglobinei n snge.


Se manifest iniial la buze, unghii, pavilionul
urechilor i apoi se generalizeaz.
Cianoza poate lipsi n: anemii, stri de oc, hipovolemic, intoxicaii cu CO i cianuri, alcaloz .

Acestea pot fi:


- Rare i ample
- Frecvente i superficiale (fracturi costale)
- Micri numai ale unui hemitorace (paralizia musculaturii unui hemitorace, colecii pleurale abundente, pneumonie masiy, obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav, pneumotorax
spontan)

d) Tahicardia

Apare ca fenomen con1pensator

e) Alte semne
clinice

1.1.3. Conduita
de urgen
a) Controlul i
asigurarea pertneabilitii
cilor

aeriene

Respiraia paradoxal (turtirea plmnului de partea lezat n inspiraie i reexpansiunea acestuia


n expiraie) - n plgi pleuro-pulmonare~ volet
cost al.

Pot aprea I alte semne, care depind de cauza


care a detenninat insuficiena respiratorie
Durerea toracic. Sediul poate fi: precordial sau
retrosternal (afeciuni coronariene, mediastinale, traheit, embolie pulmonar etc.); la baza hemitoracelui (infarct pulmonar, pneumotorax spontan etc.).
Caracterul poate fi constrictiv, intens (embolie pulmonar, coronaropatie), junghi toracic violent (pneumotorax spontan).
Tegument cald i umed, acoperit cu transpira[ii
abundente.
Hipersalivaie (datorit hipoxiei, hipercapniei)
Hipersonoritate (pneumotorax, emfizem pulmonar)
Matitate (pneumonii, colecii lichidiene n pleur)
Raluri (zgomote patologice care iau natere n alveole sau bronhii). Pot fi: crepitante (asemntoare
zgomotului pe care-I auzim cnd frecm ntre degete o uvi de pr sau cnd aruncn1 sare pe o
plit ncins - apar n pneumonii, edem puln1onar etc.)~ ronflante (groase ca nite sunete de contrabas - se datoresc secreiilor abundente n bronhii)~ sibilante (asemntoare cu iuitul vntului);
subcrepitante (seamn cu zgomotul care se aude
cnd se sufl ntr-un tub de sticl plin cu ap n bronite, supuraii puln1onare).
Anxietate sau somnolen, confuzie, delir.

n orice form de insuficien respiratorie acut grav


fr etiopatogenez se aplic de regul, n urgene,
unele msuri terapeutice generale.
- Obstructiile supraglotice (cderea limbii, ptrun
derea lichidului de vrstur sau regurgitaie n
cile aeriene sau acumularea cheagurilor de snge,
secreii, ptrunderea unor corpi strini din cavitatea bucal) se controleaz vizual i se combat
prin manevrele cunoscute (vezi cap. 2.6. = reanimarea respiratorie)
- .Pentru ~ mpiedica cderea limbii napoi: aeza
rea bolnavului n decubit dorsal cu capul n hiperextensie.
19

mpingerea a;1terioar a mandibulei z sus[inerea


ei. (Aceast manevr, mpreun cu hiperextensia
capului ndeprteaz pericolul de obstrucie prin
alunecar~a posterioar a Iim bii la bolnavii incontienti). In cazul inundrii cilor aeriene cu lichid
de vrstur, primul gest este nclinarea lateral
a capului victimei.
Curfarea orofaringelui de secre[ii sau de vrs
turi cu ajutorul degetelor nturate n tifon (fig.
1.1) cu tampoane sau prin aspiratie orofaringian
(fig. 1.2 a) sau nazofaringian (fig. 1.2 b)

Fig. 1 .1. -

Curarea

orofaringelui de corpi
strini, secretii, vrsturi etc.

oL3DOOOOc

Fig. 1.2. a -

20

Aspiratia

orofaringian

secreiilor.

b -

Aspiratia

nazofaringian.

asistenta

medical

seama

n obstructiile subglotice (secreii traheobronice),


dac actul deglutiiei este tulburat sau la bolnavii
incontieni, dezobstruarea se face prin aezarea
bolnavului n poziie de drenaj postural.
Asistenta medical aaz bolnavul n decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fa de trunchi,
ntors ntr-o parte ( drenajul postura! n decubit
dorsal este greu de suportat).
La bolnavii aezai n decubit ventral se poate
introduce n regiunea inghinal, un suport format
din pern sau sul de pturi (fig. 1.3) prin aceasta
se mrete eficacitatea drenajului; poziia corpului
va fi schimbat la intervale de 20-30 de minute.

b) Penneabilizarea
cilor respiratorii n obstruciile subglotice.

nu se
permeabilizeaz cile respiratorii, aplic bolna vului aezat n poziie semi ventral aplecat nainte,
lovituri cu palma (de cteva ori) n regiunea interscapulovertebral i continu ncercrile de scoatere
a corpilor strini prin introducerea degetelor n
cavitatea bucofaringian a bolnavului.
Traciunea limbii se face cu mijloace improvizate
sau pens special.
Se face intubaie orofaringian cu canula Guedel, care,
plasat n cavitatea bucofaringian, tnpiedic de asemenea alunecarea posterioar a limbii (fig. 2.12; 2.13).
Dac

Fig. 1.3. -

Drenaj postura! ventral.

Secreiile

care nu se elimin prin drenaj postura! vor fi extrase ( aspirate) cu seripg Guyon,
tromp de vid, aspirator de oxigen. In saloanele
de terapie intensiv aspiratoarele sunt acionate
central. Aspiratia se face totdeauna cu instrumente
perfect sterile.
21

n obstrucia cilor respiratorii cu alimente sau ali


corpi strini se mai recomand apsarea diafragmului de jos n sus (fig. 1.4), astfel nct acesta, ca un piston, s mping aerul existent n
bronhii i trahee, favoriznd apoi elin1inarea corpilor strini.

1l

'

)1

...

Compresiunea putercu pumnii n epigastru de jos


n sus.

Fig. 1.4. nic

Obstruciile subglotice se mai combat, n cazul


bolnavului contient, prin provocare de tuse artificial dup ce secreiile bronice au fost fluidi-

ficate cu medicamente.
-

n obstruciile laringo-traheale severe se practic


de ctre medic intubuia orotraheal sau traheotomie, dup care se face aspiratia secreiilor cu
unul din aparatele amintite, la care se racordeaz
sondele de aspiraie.

Not. n unele cazuri, sedul i natura obstrucfiei se


determin

prin laringoscopie sau bronhoscopie, n


care scop asistenta va pregti de urgent materialul i instrumentarul necesar.

22

c)

Respiraia
ficial

arti-

asigurarea pern1eabilitii cii bucofaringiene


asistenta medical verific dac bolnavul are sau
nu respiraie spontan (observ micrile cutiei
toracice, apropie urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a surprinde micarea aerului).
Dac bolnavul nu are respiratie spontancl., se trece
in1ediat la respiratie artificial, folosind metoda
"gur la gur" gau "gur la nas", trusa de ventilatie tip Ruben sau dispozitivul de respiratie artificial cu burduf acionat manual (fig. 2.21).

Dup

Not.

Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, fn timpul transportului la spital, n camera de gard a serviciilor ambulatorii sau spitaliceti i, la nevoie, nainte de instituirea ventilatiei (respira tiei artificiale) mecanice.

d) Oxigenoterapia
se utilizeaz n
toate formele
de insuficien
respiratorie
acut

Cadrul mediu trebuie s se asigure c n prealabil au fost dezobstruate ci! e aeriene.


- S aib la dispoziie sonde nazale sterile (metoda de administrare pe sonda nazal este cea n1ai
utilizat i este o metod eficace).
- S asigure umidificarea oxigenului (2/3 ap i 1/3
alcool etilic).
- Asistenta medical va introduce sonda nazal pn
la faringe (o lungime egal cu distana care separ nasul de lobul urechii) (fig. 1.5 a, b).
-

'

l
1

Administrarea oxigenului prin intermediul unei


sonde:
a) msurarea distantei aripa nasului - lobul urechii;
b) pozitia corect a sondei nazofaringiene n timpul oxigen oterapiei.
Fig. 1.5. -

23

n obstrucia cilor respiratorii cu alimente sau ali


corpi strini se mai recomand apsarea diafragmului de jos n sus (fig. 1.4), astfel nct acesta, ca un piston, s n1ping aerul existent n
bronhii i trahee, favoriznd apoi elin1inarea corpilor strini.

Compresiunea putercu pumnii n epigastru de jos


n sus.

Fig. 1.4. nic

Obstruciile subglotice se mai combat, n cazul


bolnavului contient, prin provocare de tuse artificial dup ce secreiile bronice au fost fluidi-

ficate cu medicamente.
-

n obstruciile laringo-traheale severe se practic


de ctre medic intubuia orotraheal sau traheotomie, dup care se face aspiraia secreiilor cu
unul din aparatele amintite, la care se racordeaz
sondele de aspiraie.

Not. n unele cazuri, sediul i natura obstruciei se


determin prin laringoscopie sau bronhoscopie, n
care scop asistenta va pregti de urgen materialul i instrumentarul necesar.

22

c)

Respiraia

arti-

ficial

asigurarea permeabilitii cii bucofaringiene


asistenta medical verific dac bolnavul are sau
nu respiraie spontan (observ micrile cutiei
toracice, apropie urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a surprinde micarea aerului).
Dac bolnavul nu are respiratie spontan, se trece
in1ediat la respiratie artificial, folosind metoda
"gur la gur" gau "gur la nas", trusa de ventilafie tip Ruben sau dispozitivul de respiratie artificial cu burduf acionat manual (fig. 2.21).

Dup

Not.

Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, n timpul transportului la spital, n camera de gard a serviciilor ambulatorii sau spitaliceti i, la nevoie, nainte de instituirea ventilaJiei (respiratiei artificiale) mecanice.

d) Oxigenoterapia
se utilizeaz n
toate formele
de insuficien
respiratorie
acut

Cadrul mediu trebuie s se asigure c n prealabil au fost dezobstruate ci! e aeriene.


- S aib la dispoziie sonde nazale sterile (metoda de administrare pe sonda nazal este cea n1ai
utilizat i este o metod eficace).
- S asigure umidificarea oxigenului (213 ap i 113
alcool etilic).
- Asistenta medical va introduce sonda nazal pn
la faringe (o lungime egal cu distana care separ nasul de lobul urechii) (fig. 1.5 a, b ).
-

1
1

Administrarea oxigenului prin intermediul unei


sonde:
a) msurarea distantei aripa nasului - lobul urechii;
b) pozitia corect a sondei nazofaringiene n timpul oxigen oterapiei.
Fig. 1.5. -

23

Se

verific

debitul (16-18 1/minut).

Not. Asistenta trebuie s tie c oxigenoterapia


irational, prea ndelungat sau concentrat poate
s duc la efecte nedorite.

e) Mijloace terapeutice ajut


toare

f)

Msuri

terapeutice etiopatogenetice.

Evacuarea revrsatelor pleurale sau peritoneale


prin punctii. Evacuarea aerului n pneumotora.:t.
Fixarea voletelor costale n traumatisme toracice.
Stimularea medicamentoas a centrilor respiratori
n cazul deprimrii primare a acestor centri (intoxicatii, leziuni nervoase); cofein, mteoren (karion)
~i ahypnon (megimid).
In prezent folosirea analepticelor respiratorii este
din ce n ce mai puin recon1andat din cauza
riscurilor pe care le comport.
Combaterea acidozei respiratorii (perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%o 200-300 ml).
Tratamentul simpton1atic al unor manifestri patologice suprtoare (durere, anxietate, tuse etc.).
Bronhodilatatoare cu aciune moderat (papaverin, sulfat de magneziu).
Scoaterea din mediu, respiraie artificial, oxigenoterapie n insuficienele respiratorii aprute n condiii de aer vidat.
Tratamentul (la indicaia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon (100-300 mg) intravenos n
perfuzie n cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronhoalveolit de deglutiie etc. Se pot aduga calciu clorat i. v., calciu gluconic (sol. 20% - 1020 ml i. v.).
"
Ser antidifteric n crup difteric.
Spasmolitice n cazul spasmului glotic.
Combaterea spasmului bronic (Miofilin 2-3 fiole
n 24 ore).

Atenfie! Pe lng tratamentele etiologice indicate de


medic, asistenta medical se va ngriji de linitea bolnavului, aezarea lui n pozitie comod, eventual
semieznd, va crea o atmosfer umed (vas cu ap
la fiert cu ceaz de muefel), va aplica comprese
calde pe gtui bolnavului, se va ngriji de aerisirea
camerez.
Morfina i barbituricele vor fi evitate, date fiind
efectele lor deprimante respiratorii.
24

1.2. CRIZA DE ASTM BRONIC


Astmul bronic este o criz de dispnee paroxistic expiratorie provode stenoza funcional spastic a bronhiilor.
Bronhospasmul se datoreaz contraciei musculaturii edemului mucoasei bronice i hipersecretiei bronice, fenomene care duc la obstructia
bronic, ce stingherete n special eliminarea aerului n expiraie.
cat

1.2.1. Factori determinani


i predispozani

Factori alergici (astmul extrinsec sau alergic)


Cele mai obinuite alergene sunt: praful de cas,
polenul, pulberile, prul de animal, alergenele alinlentare (carne, albu de ou, lapte, pete), unele
medicamente (penicilin, analgetice ), detergenti,
colorani.

Factori nealergici (astmul intrinsec): rolul cel mai


important l au factorii infecioi (bronite cronice,
sin uzi te etc.).
Apariia crizelor poate fi favorizat de expuneri la
frig, cea, umezeal, trecerea brusc de la aer
cald la aer rece, pre~um i de factori emoionali .

1.2.2. Simptomatologie

Criza de astn1 bronic ncepe de regul brusc,


survine mai frecvent noaptea. Accesul este precedat uneori de o stare prodromal (strnut, hidroree
nazal, tuse uscat).
Criza de astm se caracterizeaz prin:
Dispnee cu caracter expirator prelungit: brahipnee,
cu expiraie forat (laborioas i zgomotoas)
uiertoare.

urmat de tuse i expectoratie


mucoas, filant, eliberatoare.
Bolnavul este gsit n poziie eznd (ortopnee),
cu capul nclinat spre spate i sprijinit n n1ini

Dispneea este

(fig. 1.6).

Fig. 1.6. ic,

Astm broncriz.

25

~----------------~------------------------------------------

---

Faciesul exprim spaim i sete de aer: exoftalmie, gur ntredeschis.


- Tegument palid-cenuiu acoperit de transpiratii
reci.
- Hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante I ronflante.
- Brahicardie.
Criza are durat variabil (1/4 or - 3 ore) i
se termin relativ brusc.
-

1.2.3. Conduita
de urgen

Crizele de astm bronic se pot trata i n conditii


ambulatorii:
Bolnavul, mentinut n pozitie eznd, sprijinit n
pozitia cea mai comod, va fi ters de transpiratii.
Pn la venirea medicului care este chemat imediat, vor fi date bolnavului:
antispastice: papaverin, lizadon~
dilatatoare ale bronhiilor: eufilin, miofilin~
simpaticomimetice: tablete de efedrin, asn1ofug,
asmopent, alupent, berotec n inhalatii sau sub
form d~ spray.
Aten[ie! In cazul primului acces de astm aprut
la un bolnav n ale crui antecedente nu sunt
semnalate crize de astm bronic sau care este
cunoscut ca hipertensiv sau are valori tensionate
crescute, se evit simpaticomimeticele.
\
Medicul va face apoi indicatia n1edicaiei de
urgen, medicamentele uzuale de urgen fiind:
miofilin (bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g n
injectie intravenoas. Se administreaz lent (3-5
minute)~

hemisuccinat de hidocortizon 50-200 mg. i.v. (n


cazul n care criza nu cedeaz la miofilin)~
oxigenoterapie. Prir. sond introdus prin nrile
bolnavului pn n faringe (6-8 cm) oxigenul se
administreaz umidificat cu debit de 6-8 1/minut.
n caz de ineficien se recurge i la alte medicamente: sulfat de magnezzu injectat i.v. lent (1020 ml).
Se continu administrarea de:
simpaticomimetice sub form de inhalaii ( asmopent, alupent, berotec, solbutamol), bronhodilatin
sublingual;
efedrin (fiole a 1 ml 5% n injectii s.c. 1-2 fiole ),
adrenalin (fiole a 1 ml. 1o/oo injectate subcutanat).

Aten[ie! Simpaticomimeticele sunt contraindicate la


hipertensivi, coronarz.'!nz, hipertiroidieni.
26

De reJinut:
Asistenta trebuie s tie s diferentieze astmul bronic de
astmul cardiac sau de edemul pulmonar acut, pentru a
se evita greelile fatale n conduita de urgent. Se difereniaz n primul rnd prin caracterul dispneii. Astfel, n
astmul cardiac dispneea este polipneic, predominant inspiratorie, bolnavul este nclinat nainte, rezemat n mini,
cu umerii ridicai (fig. 1. 7); tahicardie. Criza poate evolua sub o form grav: edem pulmonar, cnd sufocarea
se agraveaz, cianoz, expectoraie spumoas rozat.

1.3. STAREA DE RU ASTMATIC


Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic.
Se n1anifest printr-un sindrom asfzxic (crize prelungite).
Poate s dureze chiar peste L4 de ore.

1.3.1. Cauze declanatoare

1 .7.

cardiac.

A stm

Infectia bronic difuz (bacterian, virotic)


Reactii alergice imediate, provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosfer etc.
Abuzul de simpaticominletice, bronhodilatatoare.
Medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin
deprimarea centrului respirator.
Suprimarea brutal a corticoterapiei.
Utilizarea necorespunztoare a oxigenului.

1.3.2. Tabloul
clinic

F'tg.

Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins


nainte, cu faa anxioas i semne de insuficient
respiratorie accentuat.
Polipnee, cu expiratie prelungit i tiraj.
Cianoz.
Transpiratiile profuze chinuiesc bolnavul, care este
"lac de ap".
Absenta tusei i expectoraiei.
Diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri
bronice mari i mici (la auscultaie).
AtenJie! Pentru cadrul mediu este greu s fac diagnosticul diferen~al cu edemul pulmonar acut (E.P.A.),
astmul cardiac, embolia pulmonar, pneumotoraxul
spontan, bronhopneumopatia obstructiv cronic
acutizat (BPOC). Trebuie totui s se orienteze, s

se informeze despre unele antecedente ale bolnavului:


-

dac

bolnavul este un vechi astmatic (n


absenta unei cardiopatii stngi); dac este purt
tor al unei BPOC; de existenta unor antecedente
cardiace. De asemenea, diferentierea se mai
poate face innd seama de caracterul dispneii;

27

n edemul pulmonar cardiogen (forma sever a


astmului cardiac) dispneea este predon1inant
inspiratorie, iar zgomotul uiertor este prezent
att n inspiraie, ct i n expiraie.

1.3.3. Conduita
de urgen

Orice bolnav n stare de ru astn1atic trebuie internat de urgen n spital ntr-o secie de interne;
cnd starea bolnavului nu este critic, se explic
necesitatea de a tui i expectora i nevoia de a
rmne pe ct posibil n stare de veghe pn la
instalarea echilibrului respirator.
n cazurile de gravitate extrem, se transfer n
secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate
intubaia traheal, aspiratia bronic i ventilaia
mecanic.

1.3.4.

Medicaia
urgen

de

Bronhospasmolitice: miofilin 2 fiole n perfuzie cu


ser glucozat 5%;
hemisuccinat de hidrocortizon n doz iniial de
50 n1g (2 fiole) i.v., ap01 cte 25 mg (1 fiol)
din 4 n 4 ore, timp de 24 de ore.
n cazurile grave doza iniial recomandaJ-este
mult mai mare (100-250 mg) apoi 50 mg, respectiv 100 mg din 4 n 4 ore;
oxigenoterapie (se instituie nc de la domiciliu);
antibiotice i chimioterapice se administreaz numai
n cazuri de suprainfecii bronice, conform antibiogramei.
Se pot folosi:
- biseptol de 3 ori o tablet/zi,
- vibramicin 200 mg n prima zi i apoi cte 100 mg/
z1 ( 1 capsul),
- tetraciclin 2 g/zi.
Important! Se evit penicilina care este unul din
antibioticele cele mai alergizante.
Nu vor fi administrate: morfin, mialgin i nici sedative sau tranchilizante.
Psihoterapie susinut de ncurajare a bolnavului aflat
n criz.

Tratamentul de fond (ntre crize) indicat de medic, cuprinde:


- nlturarea cauzei care a determinat alergia (msuri antialergice: vaccinri, desensibilizri, substante antialergice);
prevenirea i tratamentul infeciei bronice;
via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie;
cure balneJclimaterice n statiunile recomandate de medic.
28

Toate acestea trebuie cunoscute i de asistenta medical, care va participa


la dispensarizarea bolnavului prin: aciuni de educatie sanitar, aplicarea tratamentelor prescrise de medic i la nevoie, n lipsa medicului, va acorda
primul ajutor.

1.4. HEMOPI'IZIA
Hemoptizia este expectorarea unei
din cile respiratorii.

1.4.1. Cauze

Tuberculoza

cantiti

variabile de snge provenind

pulmonar.

Broniectazia sau chiar bronita cronic.


Cancerul bronhopulmonar.
Stenoza mitral i staza pulmonar din insuficiena
cardiac.

Anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii).


Traumatisme toracice i puln1onare.
Alte afeciuni ale aparatului respirator, afeciuni
cardio-vasculare, intoxicaii etc.

1.4.2. Simptomatologie

Senzaie de gdilare a laringelui.


Cldur retrosternal .
Gust de snge n gur.
Tuse iritativ care expulzeaz sngele.
Aspect rou-aprins, aerat, spumos al sngelui
expectorat.
Sngele este amestecat cu un coninut mucos sau
m ucopurul ent.
Hemoptiziile mari i mijlocii determin paloare,
anxietate, transpiraii, tahipnee, tahicardie, scderea
tensiunii arteriale.
De reJinut: diagnosticul diferenJial se face cu:
hematemeza, epistaxisul z hemoragia de orzgzne
faringian, dentar (gingivoragii).
Spre deosebire de hemoptizie, hematemeza este
precedat i nsoit de greuri t vrsturi, survenind la bolnavi cu antecedente gastrice.
- Sngele din hematemez este negru, macerat,
amestecat cu resturi alimentare, iar hemoragia se
oprete de obicei brusc.
Hemoragiile rinofaringiene i epistaxisul sunt diagnosticate prin examen local.

1.4.3. Conduita
de urgen

Orice hemoptizie este o urgen, chiar n cantitate redus, deoarece n once moment evoluia
poate lua aspect grav i foarte grav.
- Repaus absolut, n poziie semieznd, n camer
bine aerisit.

29

Repaus vocal absolut, va vorbi n oapt, doar


prin simpla micare a buzelor sau prin semne
fcute cu gesturi minime.
Se recomand respiraia pe nas, lent i profund .
Se d bolnavului s bea lichide reci n cantiti
mici i repetate.
Se aplic pung cu ghea pe regiunea sternal
sau asupra zonei presupus sngernd, ca i pe
zona genital (testicule sau vulv - reflex vasoconstrictor).
Bolnavul va fi ct mai puin posibil perturbat de
cei din jur, cu examinri minime (puls, T.A.,
emperatur).

'

1,

30

In hemoptiziile abundente (stenoza mitral) se poate


face ligatura celor 4 membre (alternativ) pentru
a diminua ntoarcerea venoas (20-30 minute). Se
poate face de mai multe ori n cursul zilei. Dezlegarea se va face progresiv, lent i alternativ,
pentru a nu mri brusc ntoarcerea venoas a sngelui la inim.
Se combate tusea cu codenal (2-3 tablete o dat)
dionin sau calmotusin (10-12 picturi, se pot
administra la 2 ore interval).
Asistenta medical pregtete medicaia i o administreaz la recomandarea medicului:
se va evita administrarea preparatelor morfinice,
care au riscul parezei bronhiilor i reteniei sngelui n arborele bronic. Se dau soluii hipertonice i.v. (NaCl 10%, 10-20 ml) i soluie de
glucoz 40%, 40-50 mi sau n lips, o lingur
de sare la un pahar cu ap, perora/;
medicaie hemostatic: clorur de calciu soluie
10% i. v. lent 10-30 ml; vitamina C (0,5-1 g
injecii i.m. sau i. v. ), clauden, coagulen, venostat, adrenostazin 1-2-4 fiole/zi, novocain 1%, 51O mi, i. v. foarte lent (dup testarea sensibilitii
s.c.), vasopresin 20 U.I. n 200 mi soluie glucozat 5% injectat i. v. lent (timp de 20 de
minute) sub controlul continuu al T.A., extract
de hipofiz posterioar i.m. sau i.v. 1 fiol (este
indicat n forme grave, rebele la alte tratamente).
Transfuzii mici de snge proaspt, n funcie de
posibilitile primului ealon medical.
In cazuri excepionale se ncearc crearea unui
emfizem subcutanat pe fata. anterioar a hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600 ml
aer sau oxigen cu o sering de 20 ml.
Schimbarea bolnavului, igiena corporal se vor
face reducnd la minimum mobilizarea bolnavului.

Cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se


transport bolnavul la spital, dei este de dorit
evitarea deplasrii.
Spitalizarea este necesar n toate cazurile de
hernoptizii medii i tnari, precum i n cele n
care diagnosticul etiologie nu este precizat.
n spital tratan1entul general hen1ostatic se completeaz cu tratament etiologie.
Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot
ncerca, pe rnd, n spital cnd msurile de mai
sus nu dau rezultate:
pneumoperitoneu (sunt introdui n cavitatea peritoneal 500-1 000 cm3 aer cu ajutorul aparatului de pneumotorax)~
pneumotorax artificial hemostatic (de partea
plmnului afectat, 500-700 cm3 de aer cu aparatul de pneumotorax)~
n hemoptiziile persistente din stenoza mitral:
sngerare, 400-500 ml.
Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgen: traumatisme toraco-pulmonare, erozi uni arteriale, varice bronice, tuberculoz puhnonar, chist
hidatic, cancer bronic.

1.5. PNEUMOTORAXUL SPONTAN (accidental)


Pneumotoraxul este o afeciune
gazoase n cavitatea pleural. Aerul
patologic a seroasei.
1.5.1. Cauze

caracterizat
ptrunde n

prezena unei colecii


pleur printr-o perforaie

prin

Tuberculoz pulmonar

60-70%
Emfizem pulmonar
Chisturi aeriene pulmonare
Broniectazii
Bronite

cronice

Tuse convulsiv
Pneumotoraxul idiopatic benign (cu etiologie necunoscut, apare mai ales la tineri de 18-35 ani).
Pneumotoraxul traumatic (uneori hetnopneumotorax)
Pneumotoraxul traumatic poate s survin prin:
- plgi penetrante (se nsoete de hemotorax),
- fracturi costale (un fragment osos ascuit
poate perfora pleura),
- acte chirurgicale (voluntar sau involuntar).
31

De reiinut. Cnd orificiul de perforaie este larg, pleura comunic permanel)t cu arborele bronic (cu exteriorul).
In cazul plgii penetrante pleura-pulmonare cu torace deschis, n care
cavitatea pleural comunic larg cu exteriorul, a__erul iese i intr la fiecare
micare respiratorie cu un uierat caracteristic. In aceste cazuri este vorba
de pneumotorax deschis. O alt varietate este pneumotoraxul cu supap compresiv (vezi traumatisme toracice; insuficien respiratorie n pneumotoraxul
deschis i n pneumotoraxul compresiv cu supap).

1.5.2. Simptome

junghi toracic violent (apare brusc, adesea dup un


efort, chint de tuse, durere comparat cu o "lovitur de pumnal");
dispnee foarte accentuat i polipnee;
anxietate, cianoz;
tuse chintoas i fenomene de insuficien respiratorie acut;
uneori fenomene de oc (oc pleura!), tahicardie,
puls mic i rapid, alteori fenomene de colaps,
paloare cu cianoza extremitilor, transpiraii reci;

bombare i imobilizare a hemitoracelui interesat;


abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate sau
timpanism cu dispariia matitii cardiace.
De reiinut. Pneumotoraxul spontan i n special cel
"cu supap" provoac tulburri respiratorii i circulatorii de tipul asfixiei z colapsului vascular,
care pot fi urmate de moarte (vezi: consecine n
pneumotoraxul compresiv cu supap la capitolul
traumatisme toracice).

semne fizice

1.5.3. Conduita
de urgen

32

Aezarea

bolnavului n poziie semieznd


Repaus complet, inclusiv repaus vocal
Combaterea durerii:
algocalmin 1-2 fiole,
fortral 1-2 fiole,
sintalgon-oral,
excepional (n caz de dureri ocogene): mialgin 1 fiol (100 mg) i. v. sau i.m. sau
morfin n injecii s.c. (0,01-0,02 g).
Anxiolitice:
plegomazin injecii i.m.
hidroxizin injecii i.m.
diazepam, nitrazepam, romergan
Oxigenoterapie (balon, sond nazal)
Sedative ale tusei: codein, dionin

n formele masive sau n cele asfixice "cu supap'\ medicul execut exsuflaiie decompresiv. Se
folosete un ac cu lumen larg i bizou scurt care
se leag de un tub scufundat n ser fiziologic
sau soluie Dakin. O exsuflatie eficient necesit
folosirea unui trocar prevzut cu supap .
Cadrul mediu va asigura materiale sterile i va
respecta cu strictee msurile de asepsie, pentru
a preveni riscul infeciei.
Transporul bolnavului la spital se va face cu menajamente deosebite.

1.6. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV


CRONIC ACUTIZAT (BPOC ACUTIZAT)
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) se refer
la bolnavi cu bronit cronic i bolnavi cu en1fizem pulmonar.
Astmul bronic intricat cu bronit cronic i emfizem pulmonar este
n mod obinuit inclus n sindromul de BPOC.
Bolnavul purttor al BPOC are o insuficien respiratorie cronic.
Datorit unei suprainfecii bronice, aceasta declaneaz pusee acute de insuficien respiratorie.
Procesul infecios accentueaz sindromul obstructiv prin exacerbarea
edemului inflamator, a hipersecreiei i a spasmului musculaturii bronice.

1.6.1. Simptome

3 - Urgene medico-chirurgicale -

cd. :!62

Dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie.


Cianoz intens i difuz, predominnd la buze,
unghii. Cianoza exprim creterea hemoglobinei n
sngele arterial (prin desaturarea cu 0 2 a oxihemoglobinei).
Transpiraii profunde.
Cefalee tenace.
Anxietate sau somnolen, stare confuzional, uneori stare precomatoas.
Decompensarea respiratorie a BPOC se asociaz de
regul
cu decompensarea hemodinamic (cord
pulmonar cronic decompensat) cu: tahicardie, tulburri de ritm, extrasistole, hepatomegalie dureroas, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente.
33

1.6.2.

Msurile
de urgen

n spital

Oxigenoterapie pe sond nasofaringian, pentru


combaterea hipoxemiei. Oxigenoterapia necesit o
deosebit atenie i prudent, deoarece administrarea unor cantiti mari de oxigen la bolnavii cu
hipercarbie cronic este periculoas. Centrii respiratori la hipercapnici nu mm sunt sensibili la
f0 2, singurul stimulent rmnnd hipoxemia.
Inlturarea brusc a hipoxemiei pnn adnlinistrarea de cantiti mari de 0 2 nseamn nlturarea
stimulului, deprimarea centrilor respiratori i agravarea pe aceast cale a hipoventilaiei alveolare
i hi percarbiei.
De aceea 0 2 trebuie administrat n doze moderate, cu supravegherea ndeaproape a bolnavului.
Administrarea oxigenului se ncepe cu un debit de
1-2 1/minut.
Perfuzie cu urmtorul cocteil: hemisuccinat de
hidrocortizon 200 mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g, miofilin 2 fi o le a O, 24 g, deslanosid
1 fiol a 0,4 mg, 30~40 picturi pe minut (supravegheat).
Sub strict supraveghere se transport la spital,
unde se va face un tratament complex.
combaterea obstruc[iei prin drenaj postura!, aspiraie bronic i spltur bronic. Utilizarea drenajului postura!, asociat cu percuia toracelui, determin mobilizarea secreiilor bronice i cre
terea expectoraiei.
Aspiraia endobronic se execut pnn cateter
introdus pe cale nazal sau pe bronhoscop. Sp
ltura bronic se execut dup aspiraie, prin introducerea la interval de 5-10 minute de cantiti
mici de bisolvon (3-5 ml), care apoi se aspir;
combaterea inflama[iei cu antibiotice:
ampicilin 2-3 g n 24 ore sau tetraciclin 2 g/zi
timp de 7-10 zile. Se continu apoi antibioterapi a cu vibramicin 100 mg/zi. "'In forme mai
uoare, penicilin asociat cu streptomicin. Cnd
exist intoleran la peniciline se va administra
eritromicin 1-2 g, eventual cu biseptol 3-4 tablete/zi;
corticoizii sunt indicai pentru aciunea lor antiinflamatoare, antisecretoare i antibronhospastic: prednison n doze 20-30 mg/zi (4-6 tablete, a 5 mg) timp de 7-1 O zile (doz descrescnd);

34

combaterea spasmului prin:


bronhodilatatoare: amiofilin admini s trat i. v.
lent sau perfuzie (2-3 fiole miofilin) 24 ore
n soluie glucozat izotonic 5% 1 0001 500 mi~
administrarea de fluidifiante ale secreiei bronice:
bromhexin, 30 de picturi de 3 ori pe zi
alfachimotripsin n aerosoli de 2-3 ori pe zi;
la nevoie: tonicardiace, diuretice, anticoagulante,
sngerare, ventilaie mecanic .
Observa[ie: BPOC se ntlnete mai ales la
(pulberi i vapori iritanti).

fumtori,

la ce1

supui

noxelor

2. URGENTELE APARATULUI CARDIOVASCULAR


2.1. EDEMUL PULMONAR ACUf (E.P.A.)
Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de
un transsudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocat de creterea presiunii sngelui n capilarele venoase pulmonare, de creterea permeabilittii membranei alveolo-capilare i de alte
cauze.
Exist dou tipuri principale: E.P.A. hemodinamic (cardiogen), E.P.A.
lezional (necardiogen).
ctre

2.1.1. Factori
etiologici
principali
a) E.P.A. cardiogen

b) E.P.A. lezional

insuficien ventricular stng

infarctul miocardic acut


cardiopatie ischemic
hipertensiune arterial
cardiopatiile valvulare
tulburri de ritm paroxistice
Poate fi provocat de cauze:
toxice (gaze sufocante: clor, benzen, C0 2, organofosforice, intoxicatii cu oxid de carbon etc.)
infecioase (infecii pulmonare, grip, broniolit
capii ar)
neurologice: leziuni ale S.N.C. [traumatisme, accidente vasculare cerebrale (A.V.C.), abcese, tumori
cerebrale, encefalite acute etc.]
iatrogenice (hipervolemie prin suprancrcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii)
edemul pulmonar la necai
edemul pulmonar "uremie"
edemul pulmonar n bronhoalveolita de deglutiie
(inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici,
comatoi.

36

Alterarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamental al edemului pulmonar acut. Acest mecanism este prezent n ambele tipuri de E.P.A.

2.1.2.

Manifestri

clinice
-

se instaleaz de cele mai multe ori n cursul noptii


(E.P.A. cardiogen),
dispnee intens sever, survenit brusc,
respiraie polipneic i zgomotoas, sete de aer,
ortopnee,
anxietate extrem,
tuse uscat (n prima faz), apoi cu sput spumoas rozat,
transpiraii,
cianoz,
turgescena

aerat,

caracteristic,

jugularelor de la baza gtului (n E.P.A.

cardiogen),
- raluri subcrepitante,
- tahicardie,
- T.A. poate fi: crescut, normal sau sczut.
Observatii. n E.P.A. lezional - mai pot aprea i
alte semne n funcie de etiologie (febr, tuse cu
expectoraie mucopurulent, dureri torrcice).

2.1.3. Conduita
de urgen
- tratamentul
simptomatic

Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comport msuri de extrem urgen, care trebuie aplieate la domiciliul bolnavului, n timpul transportului
ctre spital, n unitile ambulatorii i n spital (n
ambele tipuri de E.P.A.).
- Instalarea bolnavului n poziie eznd pe scaun
sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele
atrnnd. De altfel bolnavii i aleg singuri
aceast poziie (care nu este recomandat n caz
de hipotensiune).
- Se aspir expectoraia i se cur gura bolna vului.
- Aplicarea garourilor la rdcina a trei membre
fr comprimarea arterelor. Din 10 n 10 minute,
unul din garouri se schimb la al patrulea membru. Scoaterea garoul ui se face progresiv. Aceste
msuri scad circulaia de ntoarcere i contribuie
la descongestionarea plmnilor. Este un tratament
comun ambelor forme de E.P.A.
- Oxigen (pe sond nasofaringian) umidificat prin
barbotaj 2/3 ap + 113 alcool.
Atentie! sonda nazal trebuie s fie introdus
pn n orofaringe (nainte de a o introduce se
repereaz pe sond o lungime egal cu distanta dintre nas i lobul urechii).
37

Aerosoli antispum - cu alcool etilic i bronhodilatatoare.


La nevoie, intubaia cu aspiraie i respiraie artificial.

2.1.3 .1. Tratamentul E.P.A.


n func[ie
de etiologie

O, O1-0,02 g 1.m. sau 1. v. (fiole 1 ml =


0,02 g)
n caz de reacie vagal (bradicardie, vrsturi) se
va asocia atropin 1 mg i.m. ( 1 fiol) sau 0,5 mg

Morfin

1. V.

- cardiogen cu
T .A. normal
sau uor crescut

Aten]ie: morfina nu se administreaz n caz de


dubiu de astm bronic, A. V.C., B.P.C.O. Mo;fina
poate fi nlocuit cu mialgin n doze de 100 mg
(1 fiol) 1.m. sau i.v.
Dig italice: deslanozid - doza iniial 2 fi o le i. v.
(1 fiol 0,4 mg); lanatozid 2 fiole (1 fiol 0.4 mg);
digoxin 2 fiole i. v. lent ( 1 fiol 0,5 mg)
Diuretice: furosemid 2 fi o le i. v. lent timp de 1-2
minute ( 1 fiol 20 mg)
VeneseCJie - emisiune de snge rapid 300-500 ml
n 5 minute
Venesecia este contraindicat n infarctul miocardic
acut i la bolnavii vrstnici cu ateroscleroz cerebral.

Ventila[ie mecanic - pnn intubaie traheal.


Nitroglicerin 1-4 tablete sublingual, se recomand
n special la coronarieni
Antihipertensive n funcie de tensiunea

E.P.A. cu tensiune sczut

arterial

n asemenea cazuri sunt contraindicate:


- emisiunea de snge,
- morfina,
- hipotensoarele,
cnd tensiunea arterial este complet prbuit, bolnavul va ~ aezat n decubit dorsai.
'

2.1.3.2. Tratamentul E.P.A.


lezional
(necardiogen)
a) din

38

intoxicaii

Scoaterea din mediul toxic


Antidot (atunci cnd acesta
Ventilaie artificial

exist)

b) de origine
infecioas

Morfina este contraindicat


Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon n perfuzie i. v. n doz de pn la 1 g/zi
Tetraciclin 2 g/zi sau cotrimoxazol 3 tablete/zi
Tonicardiace
Oxigenoterapie
Se practic sngerare de necesitate

c) cauze neurologice

Tratament simpton1atic
Sngerare abundent (300-500 ml)
Diurez osmotic cu manitol I furosemid
M orfina este contraindicat!

d) E.P.A. iatrogen

Emisiune de snge (300-500 ml)


Furosemid - doza iniial 3-5 fiole i. v.

e) E.F A. la ne-

Intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie


mecanic
Oxigenoterapie masiv 10-12 1/minut

cai

La bolnavii necai n ap dulce:


sngerare 300-500 ml
- furosemid i.m. sau i.v. (doza iniial 2 fiole;
f = 20 mg)
Atentie: la bolnavii necai n ap de mare sunt contraindicate sngerarea i diureticele.
La acetia se corecteaz hipovolemia prin perfuzii cu
dextran 70 (500 ml) sub controlul tensiunii arteriale.
f) E.P.A. la uremici

- Oxigen.
- Aerosoli antispumani.
- Aplicare de garouri la rdcina membrelor.
- Tonicardiace.
- Epuraie extrarenal.
Atentie: sunt contra indicate moifina z sngerare a
(din cauza anemiei uremice)!

g) E.P.A. bronhoalveolit de

respiraie asistat

deglutiie

2.2. EMBOLIA PULMONAR


Embolia pulmonar este obstrucia arterei pulmonare sau a unor ramuri
ale acesteia; se dezvolt rapid o insuficien cardiac dreapt, numit i
co~d pulmonar acut. Obstrucia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia
est dat n 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri (trombi), care
39

au ca punct de plecare o tromboz venoas profund a membrelor inferioare i numai ntr-un numr restrns de cazuri, venele pelviene (flabitele
pelviene). Apariia trombozei venoase este favorizat de:
insuficien cardiac, infarct n1iocardic,
intervenii chirurgicale (mai ales pe micul bazin i pe abdomen)
traumatisme (mai ales ale men1brelor inferioare i ale pelvisului),
nateri, neoplasme, boli infecioase, imobilizri prelungite (fracturi,
ederi prelungite pe scaun). Obstrucia circulaiei arteriale pulmonare
poate fi dat i de embolie gazoas prin:
injecii, perfuzii, catetere n vena subclavicular sau vena cav superioar,
n insuflaia

de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie,


encefalografii),
intervenii chirurgicale, mai ales n regiunea gtului.
Obstrucia arterelor pulmonare poate fi dat i de o embolie grsoas
survenit n cazul fracturilor osoase (n special ale femurului i tibiei).

2.2.1.

Manifestri

clinice

Clinic embolia pulmonar are totdeauna un aspect


dramatic
Durerea este constrictiv, intens, sub form de
junghi, iradiaz uneor~ ctre gt i membrele superioare i este acompaniat de anxietate marcat
Dispnee, polipnee superficial
Cianoz
Stare de oc: cu extremiti reci, cianotice, sudori
reci
Tahicardie (100-160 bti/minut)
Hipotensiune arterial
Hepatomegalie
Turgescena jugularelor
Observatii: Emboliile pulmonare au tabloul clinic
al infarctului pulmonar care pe lng:
junghiul brutal toracic se nsoete de
- tuse cu sput hemoptoic (fig. 2.1),

/Ju1ere in pitjlf
/JiS,D/78~

1/ellllljllizie

Fig. 2.1: - Simptomele

emboliei pulmonare.

40

-apoi stare

febril,

tahicardie

hipotensiune arte-

rial.

Pentru atestarea diagnosticului de embolie pulmorecurgem i la unele explorri paraclinice:


electrocardiogram,
radiografie toracic, angiografie pulmonar, scintigrafie pulmonar.
Diagnosticul diferentia! se face cu:
infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, anevrismul disecant de aort, emfizemul mediastinal
spontan i cu alte afectiuni care evolueaz cu
durere toracic (zona Zoster) i stare de oc.
Observatii: De mare ajutor poate fi un cadru
mediu care tie s informeze medicul de existenta
unor circumstante etiologice ca afectiuni embo!igene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc.
nar

2.2.2. Atitudinea
de urgen

staionar

Orice bolnav cu embolie pulmonar trebuie internat,


tinnd seama c evolutia emboliei pulmonare poate fi
foarte grav, muli bolnavi decednd fie imediat, fie
n cteva ore.
Msurile aplicate imediat sunt:
- repaus absolut i combaterea durerii severe pnn
analgezice:
mialgin intramuscular (100 mg = 1 fiol). Se
poate repeta la nevoie de 2-3 ori n 24 de
ore
fortral i.m. (30 mg = 1 fiol) n formele hiperalgice ocogene
- oxigen pe sond nazofaringian 6-8 litri/minut sau
pe masc 10-15 litri/minut.
-

substante vasoactive (n caz de oc):


isuprel - n perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg
(5 fiole) n 200 ml ser glucozat ntr-un ritm de
20-30 de picturi pe minut,
dopamin - 1 fiol n 500 ml ser glucozat 5%,
norartrinal (cnd tensiunea arterial este prbuit)
1-2 fiole sol. 4%c n 500 ml ser glucozat izotonic 5%.
Atentie! se msoar tensiunea arterial din 5 n
5 minute.
Anticoagulante: heparin - se injecteaz intravenos
50-100 mg (1-2 fiole). Apoi n perfuzie 50 mg
n timp de 3 ore (400 mg n 24 de ore).
Trombolitice: streptochinaza i urochinaza pentru
dezobstrucie arterial pulmonar prin liza embolilor.

Tratament chirurgical.

41

De reJinut: n emboliile gazoase ale inimii


drepte, primul gest este aezarea bolnavului n decubit lateral stng, cu capul mai jos dect corpul.
Pentru personalul mediu de retinut este faptul . c
msurile de prevenire a trombozei venoase (fig. 2.2)
de evitare a emboliei gazoase n cursul injeciilor
i. v., al recoltrii de snge, al transfuziilor etc. in
de competenta lor.
lllt'lltf)J,f7/ Lft'l#df/#1 Ji/.ft/1' HIJt'/;fl ff /Jf7 /'/fi#
/J'ft'(~ dt'llff J'd!l fl4Jif/E

Fig. 2.2. -

Prevenirea trombozei venoase.

2.3. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.)


Infarctul miocardic este o zon de necroz ischemic n miocard, produs prin obliterarea unei ramuri coronariene.
Etiologie: n 90-95% din cazuri ateroscleroz coronarian.
Factorii care favorizeaz apariia infarctului cunoscui sub numele de
factori de risc sunt: vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat,
hiperlipemia, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc. (fig. 2.3).
Factorii declanatori: efort, mese copioase, stres, infecii acute ale tractului respirator, factorii meteorologiei etc.

2.3.1. Semne clinice

Durerea: retrosternal sau precordial.


caracterul durerii variaz de la un bolnav la altul
i este descris ca:
- o senzaie de constricie sau "n ghear
- o senzaie de presiune, sau ca un corset de fier
care mpiedic respiraia - uneori ca o simpl jen
retrostemal, o senzaie de arsur, de greutate sau
apsarea suportabil. Durerea iradiaz n umrul i
n braul stng, n regiunea cervical, n mandibul.
Durerea mai poate fi localizat extratoracic, n epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni.
De asemenea, ea poate iradia n orice regiune a
toracelui, depind n sus gtui, iar n jos poate
iradia n epigastru, hipocondru! drept sau stng.
Cea mai frecvent localizare i iradiere a durerii
sunt zonele din fig. 2.4.
44

42

YIA T SEOENTAR

S 1/IYIAAf!HEII!Afl f

Fig.

2.3. -

Factorii de risc ai
infarctului.

Fig. 2.4. - Localizar~a i iradierea


durerii coronariene. In zonele haurate cu linii orizontale, durerea
iradiaz mai rar (Silber i Katz,
1976, modificat).

- Co/e.riNtJI JNit' ;itl!c,;l


,4/1/ r"!t'!IJRI : - ?reti!JjJtJzilie cretl!l.;r.i
- 11ijlt'/lt'll.l!illlt'

Durata dureiii poate fi de la 30 de minute, pn la


cteva ore (48 de ore), nu cedeaz la nitriti, apare de
obicei n repaus i determin agitaia bolnavului.
Durerea este nsoit de:
anxietate extrem,
senzaie de moarte iminent,
grea i vrsturi, mai rar diaree,
distensie abdominal , senzaie de plenitudine eptgastric,

transpiraii reci, adinamie, astenie i ameeli .


Hipotensiunea arterial poate s apar imediat sau la
cteva ore, precedat de o uoar cretere a T .A.
(datorit aciunii stresante a durerii). Cnd tensiunea
artcrial scade brusc, pericolul ocului cardiogen
este iminent. T.A. trebuie supravegheat tot timpul,
fiind un element capital n~ numai pentru diagnostic,
dar i pentru prognostic i tratament. Hipotensiunea
arterial este nsoit de regul de tahicardie.

43

Febra, absent la nceput, apare la 12-24. de ore


de la debut (n jur de 38C).
Alte semne: Uneori starea de oc domin tabloul
clinic de la nceput, manifestat prin paloare, tegumant rece I umed, puls rapid filiform, alterarea
strii generale, oligurie grav. ocul "inexplicabil",
edemul pulmonar, insuficiena cardiac rapid progresiv, tulburrile de ritm atrag atenia asupra
unui infarct miocardic chiar n absenta durerii.
De retinut: debutul atipic este frecvent, ndeosebi
la vrstnici; debut nedureros, mascat de unele din
simptomele i semnele menionate anterior, care
apartin complicaiilor infarctului miocardic acut.
I.M.A. este una din afeciunile n care evoluia
poate s duc la moarte, iar ngrijirea acestor bolnavi constituie o urgen medical. Asistenta medical trebuie s tie s acorde primul ajutor oricnd
i oriunde va fi solicitat.
2.3.2. Conduita

de

urgent

prevenirea
mortii subite

n faza de prespitalizare.
Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul
infarctului miocardic i pn n momentul sosirii bolnavului n spital.
Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri)
are loc n aceast faz, asistenta medical trebuie s
fie familiarizat cu principalele probleme de rezolvat
n aceast perioad.

Aezarea

prentmpinarea
altor complicaii

interzicerea

efecturii oricrei micri.

Atenfie!
-

bolnavului n decubit dorsal


S

nu se uite psihoterapia.

Sedarea durerii: (la indicaia medicului)


- morfin 0,01 g - 0,02 g (1 fiol = 0,02 g) subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos,
ncet diluat n ser fiziologic, sub controlul respiraiei;

mialgin O, 10 g subcutanat sau intramuscular,


eventual intravenos, diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoz 10%,
- fortral 30 mg intravenos sau intramuscular.
Atenfie! Morfina poate provoca o hipotensiune arterial i deprimarea ventila[iei pulmonare. Asocierea cu
atropin (1 mg subcutanat sau intramuscular, eventual
0,5 mg i. v.) poate preveni aceste fenomene. Dac
durerile sunt de mai mic intensitate se poate ncerca linitirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codein.
44

Urmrirea T.A. i P. Meninerea T.A. cu perfuzii


de glucoz 5%, dextran, marisang i H.H.C.
Urmrirea pulsului i corectarea extrasistolelor cu
xilin de uz cardiologie. Meninerea permeabilitii

cilor aeriene prin


Oxigenoterapie.

scurtarea timpului pn la
in ternarea n
spital

aspiraie.

Transportul de urgen ntr-o unitate spitaliceasc


cu autosanitare i obligatoriu cu targa. Pentru reducerea mortalitii pnn infarct miocardic, ideale
sunt ambulanele dotate cu aparatur de nlonitorizare, defibrilare i reanimare i nsoite de un
medic i un cadru mediu - aa-zisele "uniti mobile coronariene".

Pentru a se acorda ngrijiri n unitile spitaliceti i pentru a se putea


interveni de urgen, asistenta medical trebuie s aib pregtit o trus de
prim ajutor, care s cuprind:
- medicaie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilin,
coronarodilatatoare (intensain), hemisuccinat de hidrocortizon (HHC);
- seringi sterile, soluii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschiztor
de gur, pipe Guedel, aspirator de secreii, aparat de respiraie artificial
de tip Ruben, aparatur pentru monitorizare i defibrilare.
A

2.3.3. Ingrijirea
n unitile
spitaliceti

1 - instalarea
bolnavului n
pat

2 - aplicarea n
continuare a
msurilor de
prim ajutor

Transportul bolnavului de la "Salvare.. se face


direct n secie (cardiologie, terapie intensiv sau
interne), cu targa, ntr-un timp ct mai scurt.
Mutarea bolnavului de pe targ n pat o face personalul sanitar fr s permit bolnavului nici o
micare, pentru ca s nu i se agraveze situaia.
Asistenta medical va avea grij s i fie asigurat
un climat de linite, salon bine nclzit, aerisit.
Poziie ct mai comod, n pat (este bine ca paturile s fie prevzute cu somiere reglabile pentru a se evita poziiile forate).

La indicaia medicului:
- sedarea durerii: derivaii de opiacee (morfin, mialgin), fortral sau amestecuri litice (romergan +
largactil + mialgin);
- combaterea anxietJii: sedative (fenobarbital, diazepam). Pe ct posibil se evit administrarea sedativelor concomitent cu a opiaceelor;
- oxigenoterapie.
45

3 - supravegherea

Urmrirea ideal a unui infarct este monitorizarea


cu supravegherea permanent n prim~le zile a
E.C.G. i T.A. i a ritmului cardiac. In seciile
obinuite de boli interne, n lips de aparatur de
monitorizare supravegherea const n msurarea
T.A., frecvenei pulsului i a respiraiei la o or,
la nevoie mai des, n functie de starea bolnavului, nregistrarea zilnic a E.C.G., precum i a
temperaturii, de cte ori este indicat de medic.

4 - recol tarea
probelor de
laborator

Asistenta medical va recolta snge pentru probe


de laborator indicate de medic (pentru dozrile
enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului urie).

5 - prevenirea

Anticoagulante (heparin 300-400 mg/24 ore) (1


fiol = 50 mg), cte 2 fiole la 4-6 ore.
- Concomitent - trombostop (4-6 tablete pe zi
initial, apoi n funcie de timpul Quick).

funciilor

vitale

complicaiilor

trom boem bolice


6 - pren tmpinarea hiper-

Xilin
1. v.

- 200 mg intramuscular (20 ml 1%) sau


ori n perfuzie

excitabilitii

miocardului
7 - administrarea
medicaiei

Foarte important!
Se va face cu mare punctualitate, deoarece ntrzierile pot provoca bolnavului emotii inutile.
Tratamentul medicamentos se face la pat, n poziie orizontal.

Asistenta medical va avea pregtite medicamente


pentru eventualele complicaii.
Dei medicamentele se dau strict la indicaia
medicului, n unele cazuri de urgen, cadrul
mediu va trebui s intervin cu unele medicamente
(nitroglicerin) i oxigen.

8 -

alimentaia

bolnavilor
-

46

Mesele vor fi fracionate pentru a se evita consumul de cantiti mari la o mas.


Se va face alimentaie pasiv la pat, n primele
zile n decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentaie activ la pat (numai la recomandarea medicului n poziie eznd). Dup mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa n sala de mese.
Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric.
n primele zile va fi alctuit din lichide i pireuri
date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe,
lapte, sucuri de fructe, ou .moi, dar i mai trziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau
ntrzie tranzitul intestina!.
Se interzice total fumatul.

9 -

urmrirea

evacurilor

de urin
fecale

10 - igiena bolnavului

Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet, fr s


fie ridicat n poziie eznd .
Constipaia trebuie combtut cu clisme ulei oase
sau laxati ve uoare.
Diureza i scaunul se noteaz pe foaia de observaie.
-

Baia

general

oboseasc

sau parial se face la pat


bolnavul (n primele zile fr

fr s
s fie

ridicat)
11 - mobilizarea
bolnavului

12 - crearea mediului psihologic favorabil

13 -

educaia
nitar

sa-

Repaus absolut la pat n prima sptmn.


Durata imobilizrii va fi adaptat n funcie de
evoluia simptomelor i de prezena complicaiilor.
Dac bolnavul nu are dureri, febr sau alte complicaii, ncepnd chiar din primele zile, se pot
face micri pasive ale degetelor de la mini i
picioare.
Treptat se permit schimbarea poziiei n pat,
micri active ale membrelor.
Mobilizarea se face progresiv (ederea pe nlarginea patului, ederea n fotoliu, ridicarea din
pat), sub controlul pulsului i al tensiunii arteriale, iniial n prezena medicului.

Se vor evita discuiile cu voce tare,


telefon.
Nu se va permite vizitarea n grup.
Se evit vizitele lungi.
Nu se comunic veti neplcute.
Se va facilita contactul cu bolnavii
efect psihic bun.

chemrile

restabilii,

la

cu

Prin aceasta urmrim instruirea bolnavului asupra


modului de via la externare:
- Modul cum trebuie luate medicamentele
- Semnele supradozrii digitalice
- Prezentarea la control periodic
Atentie! O bun educaie a bolnavului reduce anse
le unei decompensri sau agravri.
- Se va ncerca s se restabileasc la aceti bolnavi ncrederea n sine i capacitatea de munc
anterioar mbolnvirii

Se va insista asupra respectrii regimului alimentar, nocivitfi fumatului, programului raional de


munc i via.

47

2.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT


Encefalopatia hipertensiv este un sindrom clinic care const din simptome i semne neurologice cu caracter acut, tranzitoriu, determinat de o
criz hipertensiv (cretere brusc a T.A. ).
Encefalopatia hipertensiv apare cel mai frecvent la bolnavii cu
hipertensiune arterial cronic, n cursul crizelor hipertensive, cu creterea
ambelor valori tensionale, dar ndeosebi a celei diastolice (diastolica depete
130 mm Hg sau mai mult).
Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive sunt:
hipertensi unea arterial din:
glomerulonefrita acut,
toxemia gravidic,
H. T.A. esenial forma malign,
feocromocitomul.
Encefalopatia hipertensiv se asociaz cu trei man modificri hemodinamice i anume:
creterea brusc a T.A.
- scderea fluxului sanguin cerebral;
- vasoconstricia arteriolar cerebral.
Are loc deci o ischemie cerebral rspunztoare de fenon1enele clinice
de baz ale encefalopatiei hipertensi ve.

2.4.1. Tablou clinic

Cefalee intens, violent, pulsatil.


Vrsturi.
Convulsii.
Tulburri mintale (stare confuzional).
Tulburri de vedere (fotofobie, diplopie, vedere
nceoat) i tulburri de auz (acufene, hipoacuzie).
Ameeli, vertij, obnubilare i eventual com.
De reJinut: cadrul r 1ediu nu va putea face diagnosticul diferenia! :u diversele forme clinice ale
accidentelor vascular~~ cerebrale cu care se confund: cu ischemia cerebral acut tranzitorie sau
cu hemoragia subarahnoidian. Este important ns
s se tie s relateze medicului dac bolnavul este
un vechi hipertensiv, o gravid cu fenomene de
disgravidie, bolnav cu nefropatie cronic etc.
1

2.4.2. Conduita
de urgen

48

Internarea de urgen n spital n toate cazurile.


Supravegherea bolnavului:
n caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmtoarele msuri: evitarea mucrii limbii, evitarea
accidentrii acestuia .(se protejeaz bolnavul, se
ndeprteaz din jur obietele de care acesta s-ar
putea lovi). Se controleaz i se scot protezele
dentare. Se aspir mucozitile i secreiile bucale.

Pentru reducerea prompt a valorilor tensionale,


sedarea i combaterea convulsiilor, combaterea
edemului cerebral, a strii de agitaie, asistenta va
avea pregtit medicaia pe care o va adn1inistra
la indicaia medicului.
Hipotensoare:
Diazoxidul "Hiperstat" (este ideal cnd exist posibilitatea, efectul hipotensor apare dup un minut
sau n primele 3-5 minute). Se administreaz i.v.
n bolus n doz de 300 mg sau de 5 n1g/kg. Injectarea trebuie fcut rapid n 10-20 secunde (1
fiol = 20 mi coninnd 300 mg substan activ).
Rezerpina (raunervil) 2,5 mg (1 fiol) i.m. Se asociaz un diuretic cu aciune rapid: furosemid, fiole
a 20 mg, 2-4 fiole i. v.
- Pentru combaterea edemului cerebral:
Sulfat de Mg 25% foarte lent i. v. 2-4 fiole n 24
ore.
Soluii hipertone: glucoz 33% sau 20%, 40-50 mi
i.v.
- Pentru combaterea strii de agitaie i hiperexcitabilitate neuromuscular:
Fenobarbital O, 10-0,20 g i.m. (1 fiol a 2 ml =
200,. mg).
Not. In spital, n tratamentul encefalopatiei hipertensive, medicamentul de elecie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cnd exist posibilitatea de monitorizare atent. Cnd monitorizarea
bolnavului nu poate fi fcut, cea mai util i
prompt asociere terapeutic: diazoxid + furosemid.
- Tratamentul de ntretinere:
raunervil,
furosemid,
perfuzii cu soluii hipertone: manitol 10 sau 25%
n perfuzie, glucoz hiperton, dextran 70 (300500 ml) n perfuzie lent;
sedative i hipnotice (fenobarbital, plegomazin,
diazepam)
- Asistenta medical va supraveghea bolnavul ndeaproape prin urmrirea T.A. i a strii generale.
Va respecta indicaiile medicului n aplicarea tratamentului.

2.5. TAMPONADACARDIAC
Prin tamponad cardiac nelegem acumularea anormal de lichid n
intrapericardic.
Are loc astfel o comprimare a inimii prin creterea presiunii intrapericardice, care mpiedic umplerea cu snge a inimii n timpul diastolei.
spaiul

4- Urgente medic;o-chirurgicale -

cd. 262

49

Cantitatea de revr~at capabil s determine aceast situaie critic


depinde de viteza de acumulare;
- n caz de acumulare lent este nevoie de peste 1 000 ml pentru
ca s aib loc tamponada, deoarece pericardul are rgazul s se destind
i s se adapteze la dezvoltarea revrsatului;
- n caz de acumulare brusc, pericardul nu se poate destinde repede,
fiind suficiente numai 200-300 ml de lichid.
2.5.1. Cauze

Hemoragia intrapericardic (hemopericardul acut este


cea mai frecvent cauz a tamponadei cardiace).
- Cauzele majore ale hemopericardului:
a) leziuni toracice penetrante i nepenetrante. Recunoaterea tamponadei n cazul plgilor este
uneori uurat pnn descoperirea orificiului de
intrare a agentului agresor. Trebuie avut ns
n vedere i posibilitatea plgilor cardiace la
njunghierile abdominale. n plgile njunghiate
cu cuitul lsat pe loc, micrile acestuia, sincronice cu pulsul, sunt aproape patognomonice.
AtenJie. n astfel de cazuri cuitul nu va niciodat extras naintea interveniei chirurgului.
b) ruptura peretelui aortic (anevrism disecant al
aortei),
c) ruptura inimii n cursul evoluiei infarctului
miocardic acut,
d) perforarea pereilor inimii n cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic (mai ales cnd bolnavul este sub tratament anticoagulant),
e) contuziile cardiace violente i ruptura de atriu.
Pericarditele exsudative (viral, tuberculoas, bacterian etc.)

2.5.2. Tabloul

Simptomele i semnele n funcie de modul de instalare a tamponadei (instalarea acut sau progresiv) .
n instalarea acut a tamponadei aspectul bolnavului
este dramatic, n instalarea progresiv tabloul clinic
este mai puin sever.
Simptomele i semnele sunt n rapor cu etiologia
tamponadei cardiace.
durerea precordial n traumatismele inimii i n
pericardite,
dispnee - polipnee cu ortopnee,
anxietate extrem,
hipotensiune arterial, pr.ovocat de scderea debitul ui cardiac,
creterea ariei matittii cardiace.

clinic

50

puls paradoxal (dispariia btilor n inspiraie).


Pulsul paradoxal este greu de detectat n cazurile
care evolueaz cu hipotensiune arterial sever i
tahipnee,
turgescenta jugularelor,
hepatomegalie,
cianoz a extrmittilor cefalice i a extremitilor,
transpira[ii profuze,
sunt evidente semnele colapsului cardiogen, puls
mic paradoxal, prbuirea T.A., n contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase.
Detectarea prin inspecie a creterii presiunii venoase
centrale (P. V.C.) este dificil.
Msurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter
introdus pn n subclavie este un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, ns aceast
explorare se poate face numai n staionare,
traumatizaii cu tamponad cardiac sunt frecvent
n oc (vezi tamponada cardiac din cadrul traumatismelor toraci ce).
Not. Ecocardiografia este n prezent procedeul de
elecie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid.
2.5.3.

Msuri
urgent

de

1 -

Dac exist posibilitatea, se


o puncie pericardic n scop
msur

'

va face de urgen
decompresiv, singura
care duce rapid la retrocedarea fenome-

nelor.
Asistenta medical va avea grij ca meterialul necesar s fie pregtit steril i va servi medicul,
respectnd msurile de asepsie.
Dac nu se poate face puncie, se
instituie de
urgen primele msuri de combatere a ocului
(perfuzii cu lichide, oxigen).
Transportul de urgen ntr-un serviciu de specialitate, unde se va face tratamentul bolii de
baz, tratamentul de susinere i eventual tratament chirurgical.

2.6. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE


Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac),
deci ncetarea att a funciei respiratorii, ct i a funciei cardiace, duc la
stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie), care corespunde cu
moartea clinic.
Oprirea ntr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator) fr oprirea
inimii, deci cu prezena pulsului bun Ia artera carotid, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie
s aib succes (C. Ionescu).
51

Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30


de secunde.
Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie
fr masaj cardiac, n opriri accidentale ale respira i ei cu hemodinamic (circulaie sanguin) pstrat, dar nu exist masaj cardiac fr respiraie artificial, pentru c odat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia.
Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale. Este deosebit de important de tiut c moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni complet la o via
normal dac i se acord primul ajutor competent n timpul util.
Moartea clinic (interval n care se poate ncepe resuscitarea cardiorespiratorie cu unele anse) dureaz 3-4 minute (potrivit afirmaiilor lui
C. Ionescu numai 30-90 de secunde). Orice ntrziere n acordarea primului ajutor eficient duce, dup acest interval, datorit lipsei de oxigen n
creier, la moartea biologic, adic la moartea definitiv, ireversibil a victimei (leziuni ireversibile n creier i alte organe, midriaz fix i cornee
opac, apariia petelor cadaverice).
Rezult c n cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie s intervin cu cea mai mare grab, n scopul de a preveni transfom1area unui fenomen
reversibil (moartea clinic), ntr-unul ireversibil, care este moartea biologic.

2.6.1. Semne
clinice

52

oprirea micrilor respiratorii, toracice i abdominale,


ncetarea btilor inimii (btile inimii se cerceteaz prin auscultare, n partea stng a tora celui,
sub mamelon),
absena pulsului la artera carotid,
paloarea extern (sau cianoza) tegumentului,
midriaz, cu globii oculari imo bili,
pierderea cunotinei,
relaxarea complet a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce la pierderi necontrolate de
urin i materii fecale.
De reiinut: nainte de a ncepe reanimarea cardiorespiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid,
fr a pierde rimp preios, c nu este ntr-adevr
vorba de oprire cardiac, prin:
controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, carotidian),
controlul respiraiei: semnul oglinzii (se pune n faa
buzelor oglinda, care nu se va aburi cnd nu exist respiraie); se va ncerca ascultarea respirai ei
direct, lipind urechea de toracele bolnavului;
se va apropia urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va
urmri micarea foiei de la o igar sau a unui tifon (care nu se va mica n caz de stop respirator),
controlul reflexului pupilar (midriaz).

2.6.2. Primul ajutor i reanimarea respiratorie

Reanimarea respiratorie se practic att n stopul respirator, ct i n cel cardiac.


Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce (prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la
stopul cardiac secundar (hipoxen1ia i hipercapneea provoac "asfixia").
n practic, urg.ena pe care o comport primul
ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exact
a cauzei care a determinat oprirea respiraiei. De
aceea manevrele de reanimare ncep cu:
a) Eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, orafaringe) i apoi cnd exist condiii tehnice i a
celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, care poate fi executat numai de specialitii
cu instrumentar i truse speciale (vezi: "insuficiena respiratorie acut, eliberarea cilor aeriene"). Fr ci aeriene libere, permeabile, orice
efort de reanimare devine inutil.
Eliberarea cilor aeriene este suficient deseori
pentru ca victima s-i reia respiratia (fr s
mai fie nevoie de respiratie artificial) . Manevrele
prin care se poate obtine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin:
Poziiile diferite n care este aezat victima.
Hiperextensia capului i luxaia anterioar a
mandibulei mpreun cu baza limbii pentru
degajarea orificiului glotic.
Curirea orofaringelui, aspiratia, introducerea
unei pipe Guedel.
De retinut: la orice bolnav care i-a pierdut
cunotina, n primul rnd se vor controla i
eli ber?. (dezo bstrua) cile aeriene.
Semnele obstrurii acestora: absena micrilor
respiratorii normale, dispnee zgomotoas, balans ntre torace i abdomen, lipsa curentului
de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei. La accidentai fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin cderea Iimbii dac accidentatul este culcat pe spate, sau
prin prezena corpilor strini (snge, secreii,
ap, vrsturi, proteze dentare etc.).
a.l. Diferite poziii n care putem aeza bolnavul;
decubit lateral {ofer cea mai mare securitate
pentru bolnav). Intoarcerea bolnavului: salvatorul
ngenuncheaz lateral de bolnav i fixnd cotul
i genunchiul opus al acestuia, l ntoarce cu o
singur micare pe partea. lateral (fig. 2.5. a)
(gamba superioar se flecteaz prin ndoirea
genunchiului, cealalt gamb rmne ntins.

53

Fig. 2.5. a - ntoarcerea pe partea lateral:t.

Bratul inferior este plasat n spatele corpului


ntins, iar cel de deasupra sprijin brbia, n
timp ce capul este tras spre spate n hiperextensie) pozitie de siguranf (fig. 2. 5. b).

Fig. 2.5. b - Pozitia de

AtenJie! manevra este

sigurant.

contraindicat

n unele leziuni
(fractutj de coloan, unele leziuni ale peretelui toracic
etc.). In decubit lateral capul se afl decliv, permitnd scurgerea apei (la necat), a sngelui, a
secretiilor la traumatizati.
a. 2. Hiperextensia capului (avnd grij s nu aib
fractur a coloanei cervicale superioare) se poate
executa prin dou procedee:
se trece o mn sub gtui bolnavului i i se
ridic c~afa, iar cu a doua mn, aezat pe
frunte, se mpinge capul spre spate (fig.2.6);
salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a
doua sub brbia bolnavului i i mpinge
capul spre spate (fig. 2. 7).
54

Fig. 2.6. - Modalitatea de realizare


a hiperextensiei capului.

Fig. 2. 7. - Alt procedeu de

aezare

a capului n hiperextensie.

Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin introducerea unui sul improvizat


(hain, ptur) sub umerii bolnavului (fig. 2. 8).
Dezobstrucia este mai eficace dac hiperextensia
capului se completeaz cu:
luxarea mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru
degete de la ambele mini, iar poli cele pe br
bie; se proiecteaz mandibula nainte, n aa fel
nct arcada dentar inferioar s depeasc pe
cea superioar (fig. 2. 9).

Fig. 2.8. - Alt procedeu de

aezare

Fig. 2.9. - Propulsia mandibulei.

a capului n hiperextensie.
Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii, a crei baz mpins astfel nainte, descoper n spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10).
La sugari i copii mici hiperextensia capului nu
dezobstrueaz
glota, dimpotriv poate agrava
obstrucia~ n aceste cazuri se va susine numai
mandibula sau se va luxa anterior, fr hiperextensia capului.

55

.f !Il

11 It IJ lf-

Fig. 2.10 - Dezobstruarea orificiului glotic prin propul- .


sia mandibulei (sectiune sagital a capului i a gtului):
1. cornetul nazal superior; 2. cornetul nazal mijlociu;
3. cometul nazal inferior; 4. orofaringe; 5. palatul moale;
6. palatul dur; 7. mandibula; 8. muchiul limbii; 9. osul
hioid; 1O. epiglota; 11. orificiul glotic larg deschis; 12. cartilajul tiroid; 13. traheea; 14. esofagul.

a.3.

Curtarea

orofaringelui i aspiratia (vezi insuficienta respiratorie acut: permeabilizarea cilor


respiratorii n obstructiile supraglotice i subglotice).
Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin
curtarea cu degetele nfurate ntr-o batist
(tifon curat fig. 2.11) sau cu un tampon impro-

. Fig. 2.11 -

-----===---~---------~--

56

Curtarea

farin-

~ gelui cu degetele nfurate

ntr-o

compres (batist).

baghet
de lellln sau metal,
o batist (pnz). In timpul acessalvatorul va avea grij ca victima s nu-i mute degetul. Pentru siguran, gura
se menine ntredeschis fixnd ntre arcadele
dentare, pe la captul buzelor, un sul mai gros
(dintr-o pnz) sau o coad de lingur de lemn.
Dac este cazul, cu degetele celeilalte mini, de
asemenea nvelite ntr-o batist, se apuc i se
rage limba afar din gur.
In timpul curirii, dac este pQsibil, victima se
ntoarce cu faa ntr-o parte. In cazul n care
cile aeriene sunt astupate de corpi strini (mai
frecvent la copn - bile, nasturi, fragmente de
os), se ridic copilul n sus de picioare, i se
deschide gura i se aplic c~teva lovituri ntre

vizat

dintr-o

nfurat cu
tei operaiuni

omoplai.
La aduli

loviturile se
decubit lateral.
cilor

aspiratia
aeriene

introducerea
pipei Guedel

aplic aeznd

bolnavul n

Aspiratia se poate face cu pompa aspiratoare (din


trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu
pedal sau n lips de aspiratoare, secreiile pot fi
ndeprtate aspirndu-le din gura bolnavului cu un
tub de cauciuc care are cealalt extremitate nvelit
ntr-o batist, n gura salvatorului. Dac se repet
cderea limbii, meninerea liber a cilor aenene
superioare se obine prin introducerea unei pipe orofaringiene (Guedel, Mayo .a.), care susine limba,
mpiedic obstrucia prin limb, indiferent de poziia
fare se d capului bolnavului.
In timpul transportului, odat pipa faringian corect
plasat, nu mai este necesar meninerea hiperextensiei capului; se poate face aspiratia permanent a
secreiilor
din gur,
ce uureaz executarea
manevrelor de respiraie artificial "gur la gur".
" Introducerea pipei Guedel se execut n 2 timpi:
se ntredeschide gura victimei introducnd pipa cu
vrful spre bolta palatin (cerul gurii), concavitatea
invers fa de convexitatea limbii. Salvatorul o
introduce treptat spre faringe. Pe msur ce nainteaz, vrful pipei se menine tot timpul n contact strns cu bolta palatin, respectiv cu cerul
gurii, pn ce atinge peretele posterior al faringelui
(fig. 2.12). Aplicarea pipei Guedel este obligatorie la toi comatoii care sunt transportai n decubit dorsal.
Apoi se roteaz pipa, astfel ca vrful s alunece
spre faringe (fundul gtului), iar concavitat~a ei s
se muleze pe convexitatea limbii (fig. 2.13). In acest
57

Fig. 2.12 - Timpul 1 al intubaiei orofaringiene - introducerea pipei Guedel


cu concavitatea spre bolta palatin.

Fig. 2.13 - Timpul II al intubatiei orofaringiene - prin rsucire, pipa Guedel


se opune cderii limbii napoi, asigurnd
permeabilitatea cilor respiratorii.

fel ncrcm corpul i baza limbii n concavitatea,


fixnd extremitatea sondei ntre arcadele dentare ale
bolnavului. n caz de trismus i alte condiii ce
mpiedic deschiderea gurii, se introduce o sond
nazofaringian din cauciuc, care are acelai rol de
a mpiedica obstrucia prin limb.
Att pipele orofaringiene, ct i cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi incontieni
(altfel declaneaz reflexe periculoase de tuse,
vrsturi etc.).
dac cu toate aceste manevre victima
nu respire, ne aflm fr ndoial n fata.
unui stop respirator, care necesit aplicarea de
urgen a respiraiei a 1ificiale.
Dintre multiplele mam vre care pot realiza ventilarea
artificial a plmnilor, cea mai indicat tehnic pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.)
este respiraia artificial "gur la gur" sau "gur la
nas".

De reJinut:
continu s

2.6.2.1. Tehnica
respiraJiei
artificiale

Pentru ca respiraia artificial s fie eficient, metoda


trebuie corect nsuit, adic aplicat cu o respectare
riguroas n ceea ce privete succesiunea timpilor de
execuie i acurateea cu care se desfoar toate gesturile. Pentru respectarea timpilor folositi n resuscitarea cardiorespiratorie se folosete formula mnemotehnic: HELP-ME, ceea ce n limba englez nseamn
fliut-m!

In cadrul respiratiei artificiale gur la gur, fiecare liter din


cuvntul HELP, indic de fapt ordinea succesiunii timpilor i
semnificatia gesrurilor obligatorii, care preced insuflarea aerului:
H - hiperextensia capului

58

E - eliberarea cilor respiratorii


L - luxarea (proiectarea) mandibulei nainte
P - pensarea nasului.
Literele cuvntului ME se refer la masajul extern al
inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul respirator este unnat de cel cardiac.

Tehnica: se aaz bolnavul n decubit dorsal, salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea
lateral stng (dup dr. Firic, dr. Ionescu) sau
dreapt (dup dr. Bejan, dr. Toma) i execut metoda respectnd timpii formulei mnemotehnice (HELP):
1. Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la
eliberarea cilot aeriene.
2. Eliberarea cilor respiratorii superioare: prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene
i tehnicile descrise la cap. 1: permeabilizarea ci
lor respiratorii n "Insuficienta respiratorie acut".
3. Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza
prin mai multe procedee:
apJicnd ultimele 4 degete de la ambele
mini pe unghiul mandibulci (gonion), iar
poli cete pe brbie, se proiecteaz mandi bula
ma1nte vezi fi10 . '1 9
mandibula se luxeaz trgnd-o nainte cu
policele de la mna stng fcut crlig, o fixeaz n aceast pozitie cu mna dreapt
mentinnd gura semideschis (fig. 2.14) (salvatorul fiind aezat n dreapta bolnavului);
fixarea ram urei stngi a mandi bul ei ntre
policele de la mna stng introdus n gur
i celelalte 4 degete, plasate extern.
Se tractioneaz mandi bula nainte i n sus. (Se
practic atunci cnd se folosete "batista salvatorului ") (fig. 2. 15) .
0

(J .L..

...-----

Fig. 2.1-J - Propulsia mandibulei folosind pentru agarea arcadei policele


de la mna stng fcut crlig.

Fig. 2.15 - Alt procedeu de


propulsie a mandibulei i eli-
bera rea glotei.

59

4. Pensarea nasului: se execut de asemenea n mai


multe feluri:
a) Cu policele de la ambele mini penseaz nrile (n
cazul n care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele
mini). n acest caz: fixarea unghiului mandibulei
se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de
la ambele mini, degetul al 4-lea este plasat pe
brbie i particip la propulsia mandibulei concomitent cu meninerea gurii n poziie semideschis,
iar cu policele de la ambele mini se penseaz
nasul (fig. 2. 16).

Fig. 2.16 - Modalitatea de pensare a nasului pentru tehnica


"respiratiei gur la gur".

Fig. 2.17. - Pensarea nasului cu mna


stng .

b) Cu mna stng (n cazul n care . .fixarea mandibulei se face cu mna dreapt). In acest caz,
mna stng eliberat, salvatorul poate aterne
peste gura victimei un material de protecie (tifon,
batist etc.) apoi penseaz nasul (fig. 2.17).
c) Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical ale conductorilor auto.
Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de
salvator n gura victimei nu mai poate scpa prin
nrile acesteia, fiind obligat s intre n totalitate
n

60

respiraia
"gur la gur"

plmni.

Dup

aceast pregtire, sai vatorul trage aer n


piept (inspiraie profund),
i reine respiraia n inspiraie profund
(apnee voluntar),
aplic repede gura larg deschis, buzele peste
gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plmnii si n cile respiratorii
ale victimei (fig. 2.18) (Toma). Circumferina

buzelor sale s acopere buzele victimei, pentru a mpiedica pierderile de aer la comisurile
bucale.
Ateniie! S nu se apese pe gt cu latura
minii ce se sprijin pe mandibul.

Fig. 2.18 - Insuflatia


la gur".

"gur

Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie (n acest


timp las libere nasul i gura, aerul ieind astfel
din plmnii victimei), apoi insufl din nou aer
n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune
de 14-16 ori pe minut (cnd exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul cardiac).
De regul, la aduli se insufl cu for, la copii mai
uor, iar la sugari foarte uor, cu deosebit grij
{se pot produce rupturi de alveole de plmni).
In timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra
toracelui victimei, pentru a aprecia eficiena respiraiei. Uneori tehnica respiraiei artificiale "gur
la gur" nu poate fi aplicat din anumite motive:
gura victimei nu poate fi deschis,
exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal,
fracturi ale mandibulei,
gura salvatorului este mai mic dect a victimei.
-

respiraia
"gur la nas"

Atunci se face respiraia "gur la nas": ca tehnic


se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la
metoda "gur la gur".
Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul
aplic gura sa pe nasul victimei, introducnd pe
aceast cale aerul n plmnii victimei.
Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului.
La sugari i la copii mici este posibil simultan
respiraia artificial "gur la gur i la nas", deci
sai vatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i
gura copilului.
61

De reJinut. Se recomand ca att n cazul respira{teJ


gur la gur, ct i n respiratia gur la nas, s se
acopere regiunea peribucal sau perinazal ru o
compres (batist, tifon etc.).
Se va evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutiJe.
Evitarea hiperventilatiei, deoarece salvato:-ul care
execut respiraia artificial poate, prin hiperventilaie (prin inspira tii profunde disperate), s aib
vertije sau chiar apnee.
-

alte metode
de respiratie
artificial

Respiraia artificial poate fi


respiraie gur la masc,
respiraie gur la sond,

executat

pnn:

respiratie cu aparate simple, portabile (balon Ruben,


Ambu, trus Ranima etc.).
Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei "gur
la gur" ca eficacitate i condiie igienic (cnd exist
suspiciunea unei intoxicaii cu substante toxice - cianur, parathion - cnd apar vrsturi). Pentru respiraia gur la sond se utilizeaz o sond special confectionat (sonda Safar), care jumtate intubeaz cavitatea orofaringian a victimei, iar cealalt jumtate
rmne n afar, pentru ca salvatorul s poat insufla (fig. 2. 19).
Respiraia gur la masc se poate executa cu o
masc ce intr n componena unui aparat de ventilaie artificial (fig. 2.20).
trus

Fig. 2.19 - Respira~a gur


la sond (folosind sonda
Saf ar).
62

Fig.

2.20 -

Respiratia
masc.

gur

la

Aplicarea corect a n1tii pe figura bolnavului se face


cu ancoa mare pe brbie i cea n1ic pe nas, bine
fixat cu indexul i policele minii stngi, iar cu
restul degetelor se susine mandibula, pentru ca pozilia de hiperextensie a capului s fie bine meninut.
In cazul respiraiei cu aparate portabile, mna dreapt rmne liber pentru a aciona pe burduf sau
balonul aparatului (fig. 2.21 a, b).

Fig. 2.21 a - Respiratie manual pe timpul transportului


folosind dizpozitivul Ranima.
b - Respiratie artificial manual pe timpul transportului
folosind balonul Ruben.

De retinut: respiratia artificial trebuie continuat


la reluarea micrilor respiratorii spontane eficiente sau pn la unitatea spitaliceasc unde se
poate institui ventilaia mecanic controlat.

pn

2.6.2.2. Masajul
cardiac
extern
(resuscitarea
cardiorespiratorie)

Repetnd cele amintite la nceput c moartea clinic


ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale, rezult c resuscitarea car- .
diorespiratorie trebuie nceput imediat, pentru a preveni transformarea morii clinice (fenomen reversibil)
n moarte biologic (fenomen ireversibil). Semnele
stopului cardiorespirator au fost amintite la nceput.
Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu i
paralel. cu respiratia artificial, deoarece stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n
20-30 secunde.
63

Dup
sur

constatarea opririi activitlii inimii, prima m


este masajul cardiac extern, combinat cu respi-

ratia artificial.
Se aaz victima rapid n decubit dorsal pe un
plan dur (pe sol, duumea)~ dac este n pat va
fi deplasat la marginea patului, unde este un
plan dur, sau se poate introduce sub torace o
scndur, o planet etc.
Dac victima este la sol, salvatorul se aaz n
genunchi.
Unii autori recomand ca la nceputul reanimrii
oricrui stop cardiorespirator s se ncerce stim ularea inimii, prin aplicarea unei singure lovituri
uoare cu pumnul de la o nltime de 20-32 cm
n mijlocul regiunii pres tem ale (fig. 2. 22) .

*-..1.*--,\

Fig. 2.22. - Manevr de aplicare a loviturii de pumn pe


regiunea precordial, care poate actiona ca un stimul
al activitii cardiace.
A

In caz de insucces, se trece imediat la respiratie


artificial i masaj cardiac.
Respiratia artificial "gur la gur.. (eventual
"gur la nas", masc) conform formulei H.E.L.P.
Hiperextensia capului
Eliberarea cilor respiratorii superioare
Luxarea mandibu1ei J'nainte

Pensarea nasului
Insuflarea aerului
.
(vezi tehnica respiraiei artificiale)
Dup una-dou insuflri de aer se trece la comprimarea ritmic a sternului n 113 inferioar =
= masaj cardiac (5-6 compresiuni)
64

Dup 5-6 compresiuni, salvatorul ntrerupe masaj ul i se va face rapid o respiratie gur la gur,
apoi va relua imediat masajul cardiac.
De re[inut: repetnd aceast succesiune, se obtine un
ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 de compresi uni sternale pe minut.
Insuflaia se poate face fie prin metoda respiraiei
artificiale gur la gur, fie prin celelalte metode
amintite (gur la nas, gur la masc, la sond sau
cu dispozitive de respiraie artificial portabile-ventilatoare manuale).
Tehnica masajului cardiac:
Se aplic transversal podul palmei uneia din
mini (de obicei stnga) pe 113 inferioar a
sternului, iar cealalt palm (dreapt, a crei
for este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima.
Cu cele dou mini suprapuse i cu braele
ntinse, ajutndu-se de greutatea corpului, salvatorul exercit presiuni ritmice asupra stern ului.
Fiecare compresiune va fi brusc i scurt
(aproximativ o secund) i va exercita o presiune vertical a sternului spre coloana vertebral, n aa fel ca sternul s fie nfundat
cu aproximativ 5-6 cm.
Se apas numai cu podul palmei, degetele
fiind ridicate pentru a se evita comprimarea
coastelor (se pot rupe) (fig. 2.23). Dup
fiecare compresiune sternul este lsat s
re vin n poziia iniial, fr s se ridice
minile. de pe sternul victimei.

11

Fig. 2.23. - Tehnica masajului extern


Timpul I: comprimarea inimii ntre stern i coloana vertebral prin .compresiune manual pe stern.
Timpul II: revenirea ininiii la volumul ini~al prin ncetarea compresiunii asupra sternului.

5-

Urgene medico-chirurg1cale - cd. 262

65

ObservaJii
1) Dac este un singur salvator se fac:
dou insuflaii urmate de 12-14 compresiuni
sau, mai recent, se recomand s se execute:
- trei insuflatii rapide, urmate de 15 conlpresiuni stemale.
In acest fel se atinge raportul optim de 115 dintre
ritmul ventilatiei pulmonare i al compresi uni lor cardiace.
2) Dac sunt 2 salvatori, unul face o insuflaie pulmonar urmat cte 5 compresiuni sternale, executate de cellalt (1ig. 2.24).
3) Dac sunt 3 salvatori este bine ca i al treilea
salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de
grade mai sus de planul orizontal pentru a crete
cantitatea de snge care va iriga organele cele mai
importante: creierul, ficatul i rinichii (fig. 2. 25).
A

rrfi;
ot7

19-

I)'IJ

Fig. 2.24. - Tehnica respiratiei "gur


la gur" i masaj cardiac executat de
dou persoane.

Fig. 2.25. - Dac sunt trei salvatori, al


treilea va mentine membrele inferioare ale
victimei cu 30-40 de grade mai sus de
planul orizontal.

Sau monteaz o perfuzie dac este cadru medical.


Atentie! Compresiunea nu se face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului), nici
pe coaste n stnga sternului (pericol de fracturi
costale i leziuni splenice).
La copii se poate comprima cu o singur mn
(fig. 2. 26), iar
la copii mici, cu 1-2 degete, n ritm de 80-100
de compresiuni pe minut {fig. 2.27 a.b).
66

Fig. 2.26. - Compresiunea

sternal

la copii
se execut numai cu o singur mn n
1/2 superioar a sternului.

-------....

_,. .

Fig. 2.27 a - Masaj cardiac

extern la

nou-nscut.

Fig. 2.27 b - Masaj cardiac

extern la sugar.

2.6.2.3. Eficienta
resuscitdrii
cardio-respiratorii

Eficiena ventilaiei artificiale i a masajului cardiac


se apreciaz prin:
- apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural)
- dispariia midriazei, reaparitia reflexului la lumin

- recolorarea tegumentului.
De aceea pulsul trebuie palpat periodic dup primul
minut de la nceperea resuscitrii cardie-respiratorii
i apoi la fiecare 5 minute.
De reJinut:
Instalarea respiraiei poate s ntrzie dup ce
inima i reia activitatea n urma masajului cardiac extern. De aceea respiraia artificial trebuie
continuat pn ce bolnavul poate respira singur
n mod normal.
Chiar dac bolnavul i reia activitatea respiratorie i cardiac, este interzis ridicarea lui din poziia orizontal; toate manevrele complementare
(imobilizri, hemostaz, injectii) i transportul se
vor face n poziie orizontal i sub strict supraveghere, pentru c n orice moment stopul cardiorespirator poate s reapar.
67

2.6.2.4. Complicatiile i
accidentele

Complicaiile reanimrii

cardio-respiratorii, n

afar

de

cele amintite:
- Dac poziia capului victimei nu este corect (nu
asigur libertatea cilor aeriene) aerul insuflat
poate lua calea digestiv, provocnd dilatarea
stomacului i crend pericol de vrsturi cu inundarea cilor aeriene.
Se va apsa din timp n timp pe epigastru (partea
superioar a abdomenului) n timpul expiratiei
pasive, se va controla i corecta pozitia de
hiperextensie a capului la adult.
- Cderea limbii i ineficacitatea insuflatiilor.

2.6.2.5. Contraindicatiile
masajului
cardiac
extern

leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale


hemoragie masiv intrapericardic i tamponada
inimii
embolie gazoas masiv.

2.6.2.6. Alte pre-

e Masajul cardiac trebuie executat

cizri

pn

la reluarea

btilor

inimii.
n practic putem considera c dup 50-60 de
minute de resuscitare cardio-respiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz instalarea
mortii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie ntrerupt.
Se citeaz totui cazuri n care inima nu i-a reluat activitatea dect dup 2 ore de resuscitare nen-

e
.

"_trerupt.

In afara metodei de respiraie artificial direct


(insuflare activ de aer), care a fost descris,
exist i metode indirecte de respiraie artificial
(extern)
prin comprimarea toracelui (metoda
Howard-Thomson,
Holger-Nielsen,
Schfer,
Silvester) care nu au fost descrise.
Acestea sunt mai puin eficace dect metodele
interne i sunt folosite mai rar, numai n anumite
situaii.

n afara primului ajutor descris pn aici, cadrul


mediu va avea pregtite (dac este posibil i dac
face parte din echipajul unei autosanitare bine
dotat) unele medicamente i instrumentar necesare
s fie folosite concomitent. Astfel, pentru manevre
sau tehnici pe care le face medicul, va avea
pregtite:
- adrenalin 3-4 ml 1/10 000
at n 10 ml ap distilat),
- clorur de calciu 10%,

68

droguri antiaritmice,

(1

fiol

1%<J dilu-

pentru dezobstrucia cilor aeriene subglotice prin intubaie traheal (se execut de
medici specialiti),
defibrilatoare (pentru defibrilarea electric a
inimii),
monitoare (pentru monitorizarea funciilor vitale),
aparate automate pentru respiraie artificial,
de asemenea, va avea pregtite: truse de perfuzie, soluii de perfuzie (substitueni plasmatici, soluii cristaloide).
oxigen,
toate aceste manevre de strict specialitate pot
fi aplicate la locul accidentului sau n timpul
transportului de cadre perfecionate, de anesteziti-reanimatori, n ambulane cu dotare de reanimare.
trus

n concluzie. Sub dirijarea O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii)


n toate rile se fac eforturi pentru ca mase ct mai largi de oameni s
neleag i s-i nsueasc prin lecii, experiene pe manechin etc., tehnicile imediate de salvare a accidentailor cu stop cardio-respirator.
De multe ori, accidentele rutiere, necul i electrocutarea, leziunile minime, comoiile cerebrale trectoare pot omor accidentaii, la care supravieuirea ar fi posibil cu prime ajutoare aplicate rapid, de oricine este instruit,
deja la locul accidentului (dr. Ionescu).
Oricine i oriunde poate face reanimarea n stopul cardiorespirator. Sunt
suficiente dou mini.

2.7. TULBURRILE DE RITM ALE INIMll


n grosimea miocardului exist un esut specific, autoexcitabil i bun
conductor al impulsurilor. Se mai numete i sistemul de comand al inimii
(asigur automatismul cardiac). Acest esut specific care formeaz esutul
excitoconductor al inimii este alctuit din nodul sinoatrial (Keith-Flack) situat n peretele atriului drept i nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat n grosimea septului interatrial. De la acest ultim nod pleac fasciculul Hiss, care ptrunde n septul interventricular, de unde se ramific alc-

tuind,.. reeaua Purkinje.

In mod normal impulsul pentru asigurarea contraciilor cardiace (care activeaz atriile i ventriculii) ia natere n nodul sinuzal (Keith i Flack), care
emite stimuli cu o frecven de 60-80 pe minut. Astfel, schematic amintit,
de la nodul sinuzal (Keith-Flack) stimulul pleac la nodul atrio-ventricular
(Aschoff), de unde tre,..ce prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ntreaga mils ventricular. In acest caz stimulul detern1in ritmul sinuzal.
In cazuri patologice impulsurile pot pomi din alte locuri ale sistemului
excitoconductor i anume din nodul Aschoff-Tawara sau fasciculul Hiss, sau
chiar din diferite zone ale miocardului, determinnd apariia aritmiilor.
Aceste ritmuri de origine ex.trasinuzd sunt denumite ritmuri ectopice.
69

2.7.1. Etiologia
tulburrilor

de ritm

'

2.7 .2.

Tulburri

functionale
n aritmii

Boli cardiace-cardiovasculare:
- cardiomiopatii ischemice,
- cardiopatii hipertensive,
- cardiomiopatii,
- leziuni valvulare,
- boli congenitale,
- boli ale pericardului,
- tumori i traumatisme ale inimii
Boli extracardiace:
- boli infecioase,
- boli digestive,
- boli pulmonare,
- boli neuropsihice,
- boli endocrine (hipertiroidism),
- n intoxicaii medicamentoase (digitalice)
- n mari dezechilibre funcionale (hidroelectrolitice, acido-bazice, respiratorii, circulatorii)
La subiecii sntoi:
- intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.
Tulburrile funcionale

care pot

s apar

sunt:

palpitaii,

dispnee,
ameeli,

lipotimii,
dureri precordiale, jen retrosternal,
tulburri de vedere, mioz, midriaz,
tulburri de auz,
semne de excitaie neuro-psihic,
alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii, sughi).
De retinut: Msura n care se manifest tulburrile
funcionale din aritmii depinde de natura I severitatea aritmiei, de gradul tulburrilor h~modinamice,
de durata accesului, starea vaselor, vrsta I sensibilitatea bolnavului, astfel c simptomele i semnele
pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la
simple palpitaii pn la sincop i sindrom AdamsStokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la
pierderea cunotinei). n general pot s apar:
- tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli,
lipotimie, sincop)
- tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase),
- tulburri de irigaie mezenteric (greuri, vrsturi, distensie abdominal),
- tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie),

70

pot s apar semne de insuficien circulatorie


acut periferic (hipotensiune artenal, stare de
oc), semne de insuficien cardiac congestiv
subacut (cianoz, jugulare turgescente).
Diagnosticul tulburrilor de ritm se precizeaz pe
baz de E.C.G.
-

2.7 .3. Clasificarea


tulburrilor

de ritm
2. 7.3.1.

Tulburri

n formarea
stimulilor
2.7.3.1.1. Aritmii atriale

tulburri n formarea stimulilor de


burri ale automatismelor);
- tulburri n conducerea stimulului.

n funcie
schematic,
- aritmii
- aritmii

emisiune (tul-

de sediul de formare a impulsurilor, foarte


aritmiile se pot clasifica n:
atriale
ventriculare

Sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere a acestora acioneaz n atrii fie:
a) n nodul sinuzal
b) ntr-un focar ectopie, situat n afara nodului sinuzal
a) Aritmii sinuzale
a.l. Tahicardia sinuzal este accelerarea ritmului
cardiac ntre 100 i 150/minut, cu frecven
regulat. Poate fi fiziologic (apare la efort,
emoii, n timpul digestiei) sau patologic:
intoxicaii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice, colaps etc. Tahicardia sinuzal este n
general bine suportat.
a.2. Bradicardia sinuzal este scderea ritmului
sub 60 pulsaii/minut. Ritmul este regulat.
Bradicardia poate fi fiziologic, la sportivi
bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin,
la vrstnici sau poate s apar n stri patologice: hipertensiune intracranian, icter,
febr tifoid, mixedem, intoxicaii cu digital, saturnism etc.
b) Aritmii extrasinuzale (ectopice). In aceste cazuri,
pentru o perioad oarecare sau definitiv, comanda
inimii este preluat de centrul ectopie (extrasinuzal).
Aritmiile extrasinuzale cele mai frecvente sunt:
b.1. Extrasistolele atriale sunt contracii premature
ale inimii, declanate de impulsuri pornite
din focare ectopice situate n pereii atriilor.
Pot s apar la indivizii sntoi (emoii,
efort, tulburri digestive, dup abuz de cafea,
tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de
inim sau n alte boli (vezi etiologia).
Obiectiv, la palparea . pulsului se constat o
pulsaie mic, urmat de o pauz lung,
pauza compensatorie.
A

71

b. 2.

b. 3.

b.4.

Tratamentul aritmiilor atriale


antmii sinuzale

72

aritmii
extrasin uzale

Extrasistolele pot fi sporadice, izolate ( 1-2


pe minut sau la cteva minute) sau sistematizate; bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cnd 2, 3 sau 4 extrasistole
alterneaz cu un ciclu normal.
Tahicardia atrial paroxistic este o tulburare
de ritm generat de impulsuri ectopice, atriale, caracterizat printr-un ritm cardiac rapid,
150-200 bti/minut, regulat, cu debut i
sfrit brusc.
Poate s apar adesea pe o inim normal
(emoii, oboseal, cafea, tutun, tulburri digestive), dar i n cardiopatii ischemice, cardit reumatic, stenoz mitral etc.
Flutterul atrial este un ritm patologic atrial
regulat i foarte rapid 250-300/minut.
Se ntlnete rar la indivizi sntoi. De obicei apare n valvulopatii, cardiopatie ischemic, miocardite, H.T.A. Deoatece nu toi
stimulii atriali se transmit ventriculilor frecvena ventricular poate fi ntre 80150/minut.
FibrilaJia atrial este o tulburare de ritm
generat de impulsuri ectopice atriale foarte
rapide 400-500/minut, neregulate.
Desigur c nu toi stimulii pot s ajung la
ventriculi - ritmul ventricular poate fi 120200/minut, de asemenea neregulat.
Este aritmia cardiac cea mai frecvent,
urmnd imediat dup aritmia extrasistolic.
Se mai numete i "delir cardiac" sau "aritmie complet".
Fibrilaia atrial se poate manifesta sub dou
forme: paroxistic i permanent.

n tahicardia sinuzal:
tratamentul cauza!: se suspend alcoolul,
cafeaua, fumatul etc.,
sedative (bromuri, barbiturice)
n bradicardia sinuzal:
tratamentul afeciunii care a provocat bradicardia
- n strile fiziologice nu se face tratament
1. n extrasistole atriale:
suprimarea toxicelor,
sedative i tranchilizante (bromuri, barbiturice,
diazepam),
reducerea dozelor de digital (sau stoparea
administrrii) cnd aceasta este cauza,

- chinidin 1-2 comprimate de 200 mg la 6 ore,


- propranolol 10-20 mg la 6 ore,
--:::- medicaia va fi indicat de medic.
2. In tahicardia atrial paroxistic
Atenie! Mijloacele de tratament antiaritmic se vor
aplica numai la indicaia medicului.
a) Stimularea vagal (manevre vagale) se poate
obine prin:
compresiunea sinusului carotidian drept.
Tehnica: bolnavul este aezat n clinostatism, cu capul rotat
puiin hemilateral. Imediat sub unghiul mandibulei i pe o
lungime de 2-3 cm se comprim~ artera i sinusul carotidian
n direciie posterioar~, pe planul dur al coloanei vertebrale.
Se execut~ timp de 10-20 secunde i se repet dup 20-30
secunde pe aceeai parte i numai n lips de rezultat favorabil se ncearc i la sinusul carotidian stng, dar niciodat
simultan (pericol de sincop).

Atentie la complicaiile acestei manevre: accidentele


grave sunt rare, dar posibile mai ales la vrstnici.
Este contraindicat n infarct (faza acut), ateroscleroz avansat, mai ales cerebral.
Compresiune pe globii oculari bilaterali, subcornean
(nu pe cornee) timp de 20-30 secunde.
Atentie! Poate provoca dezlipirea retinei.
Manevra Valsalva (expiraie forat cu glota nchis,
gup o inspiraie profund) .
Inghiirea unui bol alimentar solid.
Provocarea de vrsturi prin excitarea mecanic a
perete! ui posterior al faringelui.
Extensia forat a capului.
b) Digitalizare rapid
deslanosid - i. v. lent - 0,4 mg (1 fiol) la
nevoie se repet (2-4 fiole/24 ore).
Cnd .bolnavul nu a fost digitalizat i nu este
vorba de un infarct, doza iniial poate fi de
0,8 mg (2 fiole),
digoxin i.v. lent 0,5-1 mg (1-2 fiole),
lanatozid C i. v. lent 0,4 mg (1 fiol).
c) Chinidin (sulfat de chinidin) o doz perora!
200 mg (o tablet), se ateapt cteva ore apariia
eventualelor reacii alergice, i, n absena lor, se
trece la chinidinizare forte. Doza total pe 24 de
ore variaz de la 1,6.,.. g (200 mg la 3 ore interval) pn la 2,4 g. In cazuri excepionale, doza
total pe 24 de ore, 3,2 g (400 mg la trei ore
interval).
d) Propranolol (Inderal)
Cnd accesul nu cedeaz la msurile menionate
anterior, se administreaz:

- i. v. 1,0 mg (1/5 fiol) ntr-un ritm de 1 mg


sau mai putin pe minut (1 fiol de 5 ml = 5 mg).
73

'

Efectul bradicardizant poate fi prevenit sau combtut cu atropin 0,50-1 mg i. v.


e) ocul electric extern are indicaie major i de
urgen, dar se poate aplica numai n unitile
specializate. Trebuie s precead adn1inistrarea
digitalicelor.
f) Electrostimularea, de asemenea se poate face
numai n uniti specializate prin introducerea unui
electrod n atriul drept.
g) De reJinut: Ce poate face cadrul mediu?
Pregtete medicamente i instrumente presupuse c sunt necesare, pentru a putea fi folosite de urgen la indicaia medicului.
Asigur repausul bolnavului.
Poate administra sedative (o terapie adjuvant
deosebit de util n oprirea sau prevenirea
crizelor; pot fi administrate de la nceput i
paralel cu celelalte mijloace terapeutice):
diazepam: 10 mg perora! (3 ori pe zi) sau
1 fiol i.m.;
- fenobarbital: 100 mg perora! (3 ori pe zi
sau 112 fiole i.m.);
- hidroxizin: 1-2 fiol/zi i. v. sau i.m.
Internarea bolnavului n spital se impune imediat,
dup primele ncercri de sedare i de instituire a
celorlalte msuri terapeutice indicate de n1edic i care
se pot aplica la domiciliul bolnavului.
3. Flutterul atrial
a) n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor
fi internai de urgen n uniti de specialitate
pentru tratamentul de elecie:
- ocul electric extern,
- digitalizare rapid,
- electrostimulare.
b) In formele benigne, cnd nu exist tulburri
hemodinamice severe ca insuficien cardiac
congestiv, hipotensiune arterial, msurile terapeutice pe care le aplic medicul de la caz la
caz sunt:
Administrarea oral de digital:
Digital - comprimate a 100 mg
Digoxin - comprimate a 0,25 mg
Lanatozid - drajeuri a 0,25 mg
Digitalin - soluie coninnd 1 mg/ml
sau pe 50 de picturi
(de altfel digitalizarea este indicat n
toate cazurile dac nu exist posibiliti de
aplicare a ocului electric i dac aritmia
nu se datorete supradozajului digitalic)
A

74

Administrarea de chinidin
Administrarea de propranolol
Sau se administreaz diferite combinaii ntre
aceste trei medicamente.
De reinut. Att n formele severe, ct i n formele
benigne, este necesar tratamentul bolii de baz sau
a factorilor declanatori.
~ FibrilaJia atrial
In funcie de gravitatea fibrilaiei atriale paroxistice
mijloacele terapeutice care se recomand sunt:
- digitalizare rapid,
- oc electric extern (cnd exist posibiliti),
- propranolol,
- chinidin,
- tratamentul bolii de baz.
2.7.3.1.2. Aritmii
ventriculare

Sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al acestora se afl n ventricule (focare ectopice)
1. Extrasistolele ventriculare sunt bti premature
provocate de stimuli care iau natere n ventriculi.
Pot s apar la persoane cu inim sntoas, n
care caz nu au nici o semnificaie patologic
(exces de cafea, tutun, alcool, stri emotive).
Pot s apar la persoane cu afeciuni organice de
inim, n intoxicaia digitalic, n bolile infecioase
etc.
Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit regularitate.
Dintre extrasistolele sistematizate, cel mai adesea
apar bigeminismul i trigeminismul.
Bigeminismul const ntr-o btaie prematur care
urmeaz dup fiecare btaie normal. Trigeminismul const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare de trei bti) sau o
btaie prematur urmat de dou normale.
2. Tahicardia ventricular paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri de origine ventricular cu o frecven de 100-250/minut (mai
des 160-180/minut), regulat, cu d~but I sfrit
brusc. Durata: de la cteva minute la cteva ore
I, excepional, cteva sptmni sau luni. Apare
la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii. Mai
poate surveni n intoxicaia digitalic, intoxicaii
cu chinidin i alte antiaritmice.
3. FibrilaJia ventricular este cea mai grav tulburare de ritm cardiac, provocat de descrcarea
repetitiv a mai multor focare ectopice ventriculare,
cu o frecven de 300-400 impulsuri/minut, complet neregulat .

75

Cnd frecvena stimulilor este mai mic (sub


300/minut) i ritmul regulat, tulburarea de ritm
se numete flutter ventricular. i ntr-un caz i
n altul, contracJiile ventriculare sunt abolite sunt micri :fibnlare - i nu exist sistole ventriculare eficiente, circulaia fiind practic absent.
Fibrilaia ventricular survine cel mai frecvent la
bolnavi cu afeciuni organice ale inimii i n
multe boli necardiace severe, precum i n cazul
unor accidente (electrocutare), traumatisme. Manifestrile clinice constau n simptomele i semnele
opririi circulaiei, tabloul clinic echivalnd cu cel
al opririi ventriculare sau stopul cardiac.
Bolnavul este palid, fr puls i tensiunea arterial
msurabile i fr zgomote cardiace perceptibile.

Tratamentul n
aritmiile ventriculare

Extrasistolele ventriculare (vezi tratamentul n extrasistolele atriale)


- Xilin (n prezena semnelor de gravitate) n perfuzie lent i.v. = 200 - 300 mg n glucoz 5%.
- Tahicardia ventricular paroxistic
Tratamentul este n funcie de boala cardiac de
fond, de forma atacului, de tulburrile hemodinamice, de starea clinic a bolnavului.
a) Se ntrerupe tratamentul cu digital, chinidin sau
alte medicamente atunci cnd tulburarea de ritm
se poate atribui acestora.
b) Uneori aplicarea unei lovituri uoare cu pumnul
n regiunea presternal poate duce la ntreruperea
crizei.
c) Xilina este medicamentul de elecie (mai ales n
infarctul miocardic). Se administreaz o doz de
atac (n bolus) de 1-2 mg/kilocorp (50-100 mg)
timp de 2 minute.
Doza poate fi repetat de 2-3 ori la interval de
20 minute.
Se continu cu perfuzie lent. Se dilueaz 2 g
xi-lin n 500 ml glucoz 5% perfuzndu-se 2-4
mg xilin pe minut.
(Practic = 25 fiole a 2 ml - 4% - n 450 ml glucoz 5%
ntr-un ritm de 30-60 de picturi pe minut). Altli schemli
(dr. Mogo): n 1 500-2 000 ml solutie de glucoz 5%
se introduc 160-180 ml xilinli 1% (1 fiolli=5 ml). Ritmul
perfuziei se stabilete la 30-40 de picturi pe minut. n
caz c nu se poate face administrarea intravenoasli (nu se
poate prinde o venli), pnli la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramuscularli n doze de 200300 mg (se folosete xilina 2% sau 4%).

d)

oc electric extern (defibrilarea electric; este contraindicat n tahicardia ventricular de origine digital). Este primul gest n formele cu tulburri

hemodinamice severe.

76

e) Procainamida (Pronestii) - practic nlocuit azi de


xilin - injectare i. v. foarte lent (1 mllminut)
cu supravegherea respiraiei, T.A. i a ritmului
cardiac.
f) Propranolol - indicat n tahicardia ventricular de
origine digitalic.
g) Cnd tahicardia ventricular apare pe fondul unei
hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburri
electrolitice trebuie corectate imediat. De reinut!
Nu cedeaz la manevrele vagale.
- Fibrilatia ventricular
Cnd bolnavul se afl ntr-o unitate de supraveghere i este monitorizat, se aplic ocul electric
extern i tratament cu xilin. In restul situaiilor
se aplic msurile de resuscitare cardio-respiratorie.

2.7.3.2.

Tulburri

de conducere

Aritmiile pnn tulburri de conducere se numesc


"blocuri" i sunt datorate ntreruperii sau ntrzierii
pndei de excitaie (impuls, stimul).
In funcie de sediul obstacolului exist :
1 - Blocuri sinoatriale, care apar cnd exist o tulburare n conducerea impulsului de la centrul sinuzal spre muchiul atrial:
a) apare n cardiopatia ischemic, infarct miocardic,
pericardite, dup medicaia bradicardizant (digital, chinidin etc.),
b) se manifest sub form de palpitaii, lipotimii (rar
angor),
c) ca medicaie: vagolitice (atropin, beladon, izuprel).
Se nltur medicaia blocant (digital, chinidin).
2 - Blocul atrioventricular, n care unda de excitaie ntrzie sau nu mai poate s treac de la
atrii la ventricule prin fasciculul Hiss:
a) apare n boli ale inimii (miocardite), boli Infecioase, intoxicaii digitalice.
Blocul poate fi incomplet sau complet
'
b) Simptome:
- ameeli, lipotimii, sincope, moarte, complexul de
simptome denumit sindromul Adams-Stokes,
determinat de fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut (tulburri de vedere, ameeli, urmate de tulburri respiratorii, cianoz
sau paloare, pierderea cunotinei i convulsii).
c) Tratamentul este n funcie de gradul blocului.
Constatarea unei bradicardii pronunate (sub 40 de
bti pe minut), nsoit de fenomene clinice (astenie, tendin de lipotimii), mai ales dac nu se
cunoate existena anterioar a acesteia impune
internarea pentru precizarea diagnosticului. Ca prim
ajutor pot fi administrate:
1

77

d)
c)

3.
a)
b)
c)

0,5-1 mg i.v. (112-1 fiol),


izuprel (izoproterenol) - i. v. sau intracardiac
0,5- 1 mg (1 fiol = 0,2 mg sau 5 mg).
Se poate administra izuprel sublingual 5-10 mg la
1-6 ore interval (1 tablet = 10 mg sau 15 mg).
- bronhodilatin sublingual 1 comprimat = 10 mg
- corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon
100-200 mg/24 ore sau perora! (prednison
60 mg/24 de ore).
Stimularea electric cu electrod intracavitar, atunci cnd exist aparatur.
Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu
maxim urgen: resuscitare cardio-respiratorie prin
respiraie artificial "gur la gur", masaj cardiac,
stimulare electric prin pace-maker (electrostimulator al inimii).
Blocul de ramur const n tulburri de conducere instalate pe una din cele dou ramuri ale
fasciculului Hiss.
apare n suferinele cardiovasculare (boli coronariene, valvulopatii, H. T.A., miocardite etc.)~
simptomele sunt generate de afeciunile cauzale~
tratamentul se adreseaz factorilor etiologici.
atropin

Important:
- Diagnosticul diferenia} n tulburrile de ritm i precizarea formelor
se face prin E.C.G.
- In toate cazurile se face i tratamentul cauzal al bolii de baz sau
al factorilor declanatori.
Dei cadrele medii n-au competen nici n diferenierea aritmiilor i
nici n aplicarea msurilor terapeutice difereniale, ele pot fi de mare ajutor medicului dac au cunotine despre boala de baz a bolnavului (dac
cunosc antecedentele bolnavului), dac tiu ce tratament a avut n prealabil
i dac tiu s interpreteze manifestrile clinice (tulburrile funcionale). Mai
pot contribui la sedarea bolnavului, calmarea durerilor (cazuri mai clare).
Instituirea prompt i energic a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligaie profesional i moral a oricrui cadru mediu, acesta asigurnd n multe situaii succesul n tentativa de a salva viaa bolnavului. Totdeauna, n lipsa medicului, se va transporta bolnavul la spital,
eventual sub administrarea de oxigen.

2.8. ANGORUL PECTORAL


Angorul pectoral este un sindrom clinic care trdeaz o suferin miocardic determinat de un dezechilibru ntre necesitatea de oxigen a muchiu
lui inimii i aportul coronarian. Se caracterizeaz prin crize dureroase paro78

xistice, localizate de cele mai n1ulte on mapoia sternului, cu iradiere, n


cazurile tipice n umrul stng, bratul i antebratul stng, pn la ultimele
dou degete. Criza dureroas apare dup efort, emotii, mese copioase,
dureaz 2-3 minute, pn la maximum 10 minute i dispare spontan sau
la administrarea de nitroglicerin (n 2-3 minute).
Cauze determinante:
Ateroscleroza coronarian, care duce la ngustarea
important a lumenului arterial.
Cardiopatii valvulare (stenoza aortic), stenoza
mitral (mai rar n insuficienta aortic) i n alte
cardiopatii (cord pulmonar cronic cu hipertensiune
arterial etc.).
Alte cauze: coronarita reumatismal, coronarita
rickettsian (la zootehnicieni, veterinari), trom bangeita obliterant.
n afar de cauzele determinante ale angorului
pectoral exist i cauze favorizante:
diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial sistemic,
tulburrile de ritm,
bolile aparatului digestiv (litiaza biliar, colecistele cronice, ulcerul gastric i d uodenal, hernia

2.8.1. Cauze

diafragmatic),

administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene),


tabagismul.
Mecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strns
legat de perturbrile care survin n muchiul inimii n timpul ischemiei tranzitorii, adic a decalajului dintre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitile de aprovizionare ale acestuia cu substane nutritive, inclusiv oxigen, de ctre fluxul sanguin coronarian.
Debitul coronarian redus care determin starea de hipoxie, duce la rndul su la o acumulare de produi metabolici (acid lactic, piruvic etc.),
fenomene ce pot fi la originea durerii din miocardul ischemiat.

Durerea are
a) Localizarea

2.8.2. Simptome

urmtoarele

caractere:

localizat retrostemal,
de unde se rspndete ctre regiunea precordial,
cuprinznd difuz regiunea toracic anterioar~
bolnavul indic sediul durerii toracice cu l).treaga
palm sau cu ambele palme, niciodat cu un sin-

n 80-90% din cazuri este

,;

gur deget (fig. 2. 28 a, b).

79

a
Fig. 2.28 a - Apliatrea palmei n plin stern i executarea
de micri de lateralitate
b - Aezarea minilor pe prile laterale ale toracelui
anterior, atingnd cu degetele linia median a stemului
i apoi ndeprtndu-le (Matthews, 1977).

Alteori bolnavul plaseaz pumnul strns al mamn


drepte n plin stern (semnul "pumnului strns") (fig.
2.29). De cele mai multe ori durerea d senzaia de
constricie sau mai plastic este descris ca o "ghear"
(fig. 2.30). Alteori poate lua aspectul de arsur, de
presiune.

Fig. 2.29. - Semnul "pumnului


strns" al ischemiei miocardice
(Hurst, 1974 ).

80

Fig. 2.30. - Aezarea unei


singure mini cu degetele
strnse ca o "ghear" i
micarea acesteia n sus i
mai n jos, de-a lungul
stemului (Matthews, 1977).

De reJinut: o durere foarte limitat n suprafata pe


care bolnavul o poate indica cu vrful unui deget,
nu este, de cele mai m uite ori, de origine coronarian, adic anginoas.
O alt caracteristic a

durerii este:

b) Iradierea
Cel mai frecvent durerea iradiaz n umrul stng
i de-a lungul membrului superior stng pe marginea cubital, pn spre ultimele dou degete.
Aceasta este iradiere tipic, dar se pot ntlni iradieri atipice: uneori durerea iradiaz numai pn
la umr sau cot, alteori la baza gtului, n maxilarul inferior, spre umrul drept, regiunea interscapular, hipocondru! drept.
c) Durata este de 2-3 minute, mai rar pn la 1015 minute; dincolo de 30 de minute trebuie suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct.
d) In majoritatea cazurilor criza dureroas de angor
pectoral se instaleaz concomitent cu:
un efort fizic (fig. 2.31) digestiv, emotional etc.

Fig. 2.31 - Instalarea durerii concomitent cu un efort fizic.

frigul este up factor precipitant al durerii mai ales


iarna, cnd bolnavul iese din camer nclzit n
atmosfera rce sau geroas.
Durerea nceteaz dup repaus fizic. De aici descrierea clasic a atitudinii "spectatori de vitrin"
la anginoii care vor s ascund criza survenit
pe strad.
6-

Urgen1e medico-chrurgical~- cd. 21>2

81

e) Proba terapeutic cu nitroglicerin este un test


patognomonic. Disparitia durerii la nitroglicerin
n 2-3 minute este un semn clinic major, constituind n acelai timp un test clinic de difereniere
fa de infarct i sindromul intermediar.
Alte semne care nsoesc durerea:
- anxietate, senzaia morii iminente.

De reJinut. "In afara formei clasice de angor se descriu diverse forme ca:
- angina pectoral Prinzmetal (sau "spontan", "cu orar fix"), crize
care apar la ore aproximativ fixe. Durerea survine n repaus sau n timpul
unei activitti obinuite;
- angina pectoral instabil (sindrom intermediar) se caracterizeaz prin
modificarea caracterelor atacurilor de angor n ceea ce privete frecvena,
intensitatea, ineficienta terapeutic a nitroglicerinei (precednd cel puin cu
dou sptmni instalarea unui infarct miocardic acut).

2.8.3. Atitudinea
de urgent

2.8.4. Tratamentul de
durat

Repaus - opnrea imediat a efortului fizic. Dac


este la domiciliu: repaus la pat sau fotoliu. nl
turarea stresului psihic.
Nitroglicerin - tablete a 0,5 mg sublingual.
- Nitrit de amil: 2-5 picturi pe batist, de inhalat.
Actioneaz n aproximativ 10 secunde.
Primul acces de angor pectoral major trebuie considerat ca o stare de preinfarct, Iar bolnavul trebuie internat de urgent.
De asemenea, schimbarea caracterului unui angor
pectoral vechi n sensul c: survine mai frecvent
cu durat mai mare, cu rspuns terapeutic diminuat la administrarea nitroglicerinei, trebuie considerat stare de urgen care necesit internare
{angor instabil).
In spital se vor elucida problemele de diagnostic
diferenia! t diagnosticul etiologie prin:
- E. C. G. - n angor pectoral traseul electrocardiografic nu este semnificativ (poate fi normal).
- Alte examinri (transaminaze, glicemie, leucocite,
V.S.H., radioscopie toracic etc.) pot fi necesare
pentru diagnosticul diferenia! cu infarctul miacardie, cu sindromul intermediar etc. I cu durerile toracice extracardiace sau necoronariene.

- Instituirea de msuri igieno-dietetice


a) regim dietetic (reducerea aportului caloric). Alimentatia echilibrat cu evitarea grsimilor animale,
reducerea cantitii de hidrocarbonate, evitarea alimentelor bogate n colesterol (creier. carne gras,
mezeluri, unt, ou, brnzeturi grase, smntn,
ciocolat),

82

b) reducerea consumului de alcool, tutun, cafea,


c) ndeprtarea stresului psihic, tensiunea psihic de
orice gen (nelinitea, frica, contrarietatea etc.) survenite n familie sau la locul de munc trebuie
evitate,
d) instituirea antrenamentului fizic.
Sub strict supraveghere medical se trece la
practicarea unor sporturi uoare.
Medicaia antianginoas

Nitriii. n funcie de modul lor de aciune se


clasific n:
a) nitrii cu aciune rapid i de scurt durat:
a.1. Nitroglicerin - tablete a O, 5 mg - sublingual,
sol. alcoolic 1% 2-3 picturi de asemenea
sublingual,
sub form de spray - flacoane de 10 g se
aplic pe limb 1-2 doze.
De reinut. n criza anginoas nitroglicerina este
medicamentul de elecie. Se adtninistreaz sublingual,
imediat la nceputul crizei. Durerea dispare n 1-2
minute. Se poate folosi i pentru prevenirea crizei
anginoase~ naintea unor suprasolicitri cum ar fi
urcatul scrilor, mersul n pant, ieirea din cas
dimineaa n timpul rece, efort fizic excesiv etc.
Medicul instruiete bolnavul ca acesta s aib n peJmanen la ndemn tablete de nitroglicerin. In
cazul c durerea nu a disprut dup prima tablet,
se administreaz n continuare 1-4 tablete, cte o
tablet la interval de 2-3 minute. Nu exist pericol
de supradozaj. Bolnavul nu trebuie s se rein de
la medicament, posologia fiind liber.
a. 2. Nitrit de ami! - fi ole coninnd O, 15 g. Se
inhaleaz 2-5 picturi. Efectul este mai rapid
(1 0-15 se-cunde), iar durata sa mai scurt, 5.
10 minute.
b) Nitrii cu aciune mai ntrziat i prelungit
(retard).
b. 1. Izoket - care se administreaz pe cale oral (nu
sublingual): izoket retard - tablete a 20 mg i
izoket retard forte, capsule a 40 mg.
b. 2. Isodril - capsule a 1O mg i 20 mg.
b.3. Pentalong - comprimate a 20 mg (se administreaz dou comprimate dimineaa, 1-2 comprimate nainte de masa de prnz, un comprimat n jurul orei 16 i 1-2 cotnprimate nainte
de . culcare).
b.4. Nitroglicerin retard, administrat peroral (nu
sublingual).
1

83

b.5. Unguent cu nitroglicerin 2%. Absorbia lent pe


cale transcutanat confer unguentului o eficacitate sporit, mai ales pentru cazurile de angor 1'
pectoral nocturn.
li
Beta-h locante le
Efectul antianginos al beta-blocantelor const n
diminuarea consumului de oxigen de ctre miocard.
Propranolol (inderal) - tablete a 10 mg sau a
40 mg, de 2-3 ori pe zi.
Contraindicaiile majore ale beta-blocantelor:
- insuficiena cardiac,
- bradicardia sinuzal (sub 60 bti/minut),
- astmul bronic.
Trasicor - tablete a 40 mg i 80 mg (3 ori pe zi)
Visken - tablete a 5 mg (3 ori pe zi)
Antagonitii calciului
- Corinfar (nifedipin) drajeuri a 10 mg,
- Isoptin (verapamil) tablete a 40 i 80 mg
Alte coronaro-dilatatoare
Dipiridamol (persantin) drajeuri a 25 mg i 75 mg.
Se administreaz perora! 50-150 mg/zi sau
10 mg i. v. sau i.m. (1 fiol = 10 mg).
Pe lng efectul vasodilatator are aciune i
asupra adezivitii plachetare, diminund tendina la formarea trombilor plachetari.
Carbocromena (intensain), tablete a 75 mg, se
poate administra de 3-6 ori 75 mg/zi perora!
sau i.v. 1-2 ori 40 mg/zi (1 fiol = 40 mg).
Glicozizi digitalici. Se administreaz la bolnavi
care pe lng angor pectoral au semne de insuficien cardiac latent sau manifest ( digoxin n
doz de 0,25 mg cte 1-2 tablete/zi).
Medicatie auxiliar
- Sedative:
Diazepam - 2 mg de 3-4 ori pe zi; exist
tablete a 2 mg i a 10 mg.
Oxazepam - cte 10 mg de 2-3 ori pe zi.
Nitrazepam - cte 25 mg de 2-3 ori/zi
i altele: napoton, meprobamat, hidroxizin
Medica[ia antiagregant plachetar
Dipiridamol - 100 mg de 3-4 ori/zi
Aspirin - doze mici 3 x O, 25 g.
Not. Tratamentul medical al angorului pectoral instabil (sindrom intermediar) este o terapie intensiv,
dat fiind severitatea durerii i posibilitatea evoluiei
crizei anginoase ctre infarctul miocardic.
Tratamentul chirurgical
Se poate indica n angorul sever, invalidant, rebel
la medicaia corect recomandat.
11

l!

84

3. URGENTELE ABDOMINALE
3.1. COLICA BILIAR
Prin colic biliar (i se mai spune i vezicular sau hepatic) se
o durere acut violent, localizat n hipocondru! drept, cu iradiere
coloana vertebral, umrul i omoplatul drept, survenit n cursul
colecistopatiilor litiazice i nelitiazice (colecistite acute i subacute, diskinezii
veziculare cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare).

nelege
pn n

3.1.1. Cauze

Litiaza biliar este prezena de calculi n vezicula biliar sau n cile biliare intra- i extrahepatice (fig. 3.1).

'CO'/l01/u/Ae,//01fic

s/i/J_?
-CcYilOt/u/l!e;;dllc
como11

Fig. 3.1. - Localizarea calculilor n


cile biliare extrahepatice.

- C011l01lv/ cokc/oc

85

3.1.2. Simptomatologie

Durerea se datorete unor contracii spastice


reflexe ale veziculei sau ale cilor biliare, urmate
de creteri ale presiunii din arborele biliar.
- Debuteaz n hipocondru! drept sau n epigastru,
se accentueaz progresiv, atingnd intensitatea
1
maxim n cteva ore i cedeaz brusc sau lent.
, - !radiaz sub rebordul costa! drept n regmnea
dorso-lombar, scapular, n umrul drept.
Grefuri, vrsturi cu coninut alimentar sau bilios.
Icter. Coloraia se datorete unm edem, spasm
reflex al sfincterului Oddi i se poate instala fr
s existe un obstacol prin calcul pe coledoc.
Frisonul apare cnd predomin infecia cilor biliare; este urmat de transpiraii abundente i stare
general rea.
Febra apare mai ales n colecistitele acute i
angiocolite secundare infeciei cu germem microbieni.
Semne locale - Vezicula biliar poate fi palpabil i foarte sensibil, ceea ce se pune n eviden
cernd bolnavului s 1nspue profund n timp ce
mna palpeaz hipocondru! drept. Dac vezicula
este inflamat, n inspiraie profund, cnd ea
atinge mna celui ce palpeaz, bolnavul simte o
'
durere accentuat (semnul Murphy - prezent).
1

3.1.3. Conduita
de urgen

Colecistita acut este o inflamaie cu caracter acut


a peretelui colecistic (congestie, supuraie, gangren). De cele mai multe ori survine din cauza
obstruciei
canalului cistic (litiaz cistic) i
infeciei pereilor veziculei biliare.
Angiocolitele (colangite) sunt afeciuni inflamatoare ale cilor biliare extra- i intrahepatice (cnd
este interesat i colecistul este vorba de angiocolecistite).
Colecistita cronic i diskineziile biliare (diskineziile biliare sunt tulburri ale motricitii veziculei
biliare).
Parazitozele intraveziculare (giardia).

Colicile biliare de intensitate i durat mic, fr


complicaii, pot fi tratate la domiciliu pnn:
- repaus la pat,
- regim alimentar,
- analgetice,
- antispastice (lizadon, scobutil, foladon tablete

)"J

86

n spital

Colicile biliare nsoite de vrsturi (cu tulburri


hidroelectrolitice), la cel mai mic semn de evoluie nefavorabil necesit internarea de urgen
pentru investigaii i tratament medico-chirurgical.

Recoltarea de snge pentru examinri de urgen:


numrarea leucocitelor,
bilirubinemie, transan1inaz, ionogram sanguin, rezerv alcalin, azot,
glicemie, amilazemie.
Examenul unnn (urobilinogen, pigmeni biliari).
Atenfie! Nu se face n crize tubaj duodenal sau
colecistografze cu substanf de contrast.
Repaus la pat. Alimentaie: ceai de tei, mueel
sau ment.
Calmarea durerii.
Asistenta medical pregtete medicamente i
instrumentar steril pentru tratament, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fr indicaia medicului, pentru a nu masca evoluia acut
a bolii sau o perforaie .
antispastice: perora! (lizadon, foladon, scobutil n

tablete)~

- parenteral:
scobutil compus 2-3 fiole,
sulfat de atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe ZI,
papaverin (2-4 fiole n 24 de ore),
nitroglicerin administrat sublingual sau injectabil
reduce spasmul sfincterului Oddi i contraciile
hipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect
n hipotonii sau atonii,
antialgice: algocalmin, antidoren, fortral.
Dac nu cedeaz colica, se recurge la mialgin
100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care
are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii
netede.
Atenfie! Nu se administreaz morfzn, deoarece
accen-tueaz spasmul cilor biliare.
- Calmarea vrsturilor (bolnavul vars, deci nu se
poate administra nimic perora!);
emetiral (supozitoare),
torecan (fiole),
plegomazin (fiole).
- Corn baterea infeciei:
- antibiotice: penicilin (se elimin puin prin
cile biliare) 6-10 milioane U/zi, tetraciclin (nu
se elimin prin cile biliare) 2-3 g/zi, ampicilin 2-3 g/zi perora! sau i.m. (se elimin
biliar).

87

Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice n funcie de rezultatele de laborator.


Administrarea de sedative pentru calmarea strii
de agitaie (hidroxizin, diazepam, barbiturice, bromuri).
Punga cu ghea pe hipocondru! drept reduce
inflamaia.

n caz de evoluie nefavorabil se recurge la


tratament chirurgical.

Observatie. Cu excepia peritonitei biliare (n caz de perforaie) n care


este obligatorie intervenia de urgen, rareori se indic de la nceput interventia chirurgical. Se urmrete bolnavul 24-36 ore i dac fenomenele nu
cedeaz, bolnavul necesit intervenia chirurgical.

3.2. PANCREATITA ACUf


Pancreasul este o gland cu dubl secreie:
- exocrin (secret fermeni digestivi: tripsina, amilaza, lipaza, care
se vars prin sfincterul Oddi n duoden, deasupra ampulei Vater, prin canalul
Wirsung i Santorini)~
- endocrin (elaboreaz secreia endocrin: insulina, glucagonul cu rol
predominant n metabolismul glucidic, dar i cu alte aciuni).
Din punct de vedere histologic pancreasul este alctuit din dou pri:
pancreasul acinar (exocrin) i pancreasul insular (insulele Langerhans).
Organ retroperitoneal, este situat napoia stomacului cu corpul, capul
fiind nconjurat de cadrul duodenal, iar coada venind n raport cu splina.
Pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic, prin
inflamaie edematoas (pancreatita acut edematoas), hemoragic (pancreatit hemoragic), necrotic sau necrotic-hemoragic. Clinic se manifest ca
un sindrom dureros abdominal acut violent, nsoit uneori de stare de oc.
Sindromul abdominal grav este datorat unui proces de autodigestie a
glandei pancreatice, determinat de aciunea enzimelor amilolitice, lipolitice
i proteolitice, cu revrsarea acestora n snge (amilaza, lipaza crescute n
snge. . i urin).
In faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei,
apoi apare un revrsat sero-sanguinolent, care este rezultatul lezi unii hemoragice cu necroz consecutiv.

3.2.1. Cauze

88

Litiaza

biliar

(a canalului coledoc).
Obstrucia canalului pancreatic i a amulei Vater
(calculi, neoplasme~ inflamaia sfincterului Oddi)
sau poate s fie o obstrucie funcional.
Consumul excesiv de alcool.
Modificrile vaselor pancreatice (tromboza capilarelor i venulelor, embolizri ateromatoase).

3.2.2. Simptomatologie

Infeciile.

Cauze toxice (intoxicaii cu ciuperci).


Ali factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia,
traumatismele etc.
Ulcerul duodenal, obezitatea.

Simptomele i semnele sunt fruste n pancreatitele


acute, edematoase i deosebit de intense, dramatice
n pancreatitele necrotic-hemoragice.
Debutul bolii este brusc.
Durerea abdominal, cu localizare n etajul superior "n bar", cu iradiere n spate i mai rar n
umeri, simulnd ulcerul perforat, este simptomul
principal. Este continu, de intensitate mare.
Uneori bolnavul ia poziii antalgice (flexiunea trunchiului, antebraele pe abdomen apsnd regiunea
dureroas).

Vrsturi (alimentare, bilioase sau hemoragice).


Meteorism.
Tulburri de tranzit (constipaie sau ileus dinamic).
Stare de oc n formele grave (paloare, puls mic
i rapid, tensiune arterial sczut,
transpiraii,
extremiti reci, anxietate, tahipnee).

Semnele locale sunt srace:


- nu exist contractur muscular,
- uneori o uoar aprare epigastric,
- pe abdomen apar n unele cazuri pete cianotice
(n formele necrotice).

3.2.3. Atitudinea
de urgent

-- n faza de
prespi talizare

n spital

Internarea n spital

meninerea

medico-chirurgical.
Atentie - nu se administreaz
(da~ spasmul sfincterului Oddi

sub

observaie

mialgin sau
i mascheaz

morfin

proce-

sul inflamator acut).


- nu se administreaz nimic perorat.
- Calmarea durerii abdominale. Se poate administra algocalmin i.m., bicarbonat de sodiu 1 linguri perora!.
- Ghea pe abdomen.
- f\.spiraie duodenal cu sonda "a demeure".
- In caz de stare de oc, dac este posibil: perfuzie cu soluie macromolecular ( dextran 40) sau
ser glucozat 5%, perfuzie care va fi meninut n
timpul transportului.
- Recoltarea sngelui pentru examinri de urgen:
amilazemie, calcemie, glicemie, bilirubinemie, V.S.H.,
leucocite. Creterea amilazei, .leucocitelor, a glucozei i scderea calciului sunt semnificative pentru
diagnostic, recoltarea urinei: amilazurie, glicozurie.
89

Examenul radiologic abdominal pe gol poate pune


n eviden semne de ileus dinan1ic, poate exclude
semne directe de ulcer perforat.
Calmarea durerii n spital:
mialgin 100-150 mg la interval de 3-5 ore.
La mialgin se mai adaug:
atropin 0,5-1 mg
papaverin 80 g (dou fiole) la 2 ore i.v.
nitroglicerin 2-3 tablete sublingual, care
anuleaz efectele spastice ale mialginului
perfuzie cu xilin - n doz de 2-3 g/zi n
ser glucozat 5% sau n ser fiziologic
fortral i. m.
Combaterea strii de oc (vezi ocul) .
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice: gluconat
de calciu i.v. (n caz de hipocalcemie) 20-30 ml
din sol. de 10% n 24 de ore.
Glucocorticoizi - H.H.C. (n cazurile grave pentru efectul antiinflamator, antioc, antitoxic) n
doz medie 100 g/24 de ore.
Antibiotice n caz de infectie
Inhibitori ai tripsinei;
trasylol i. v. 1-2 fi o le a 25 000 U la 6 ore,
katein i.v. 500 000 U.J.K. (5 fiole) numai n
formele edematoase la debut! apoi n perfuzie
cte 50 000 U.J.K./or.
Not.

Dac

tratamentul medical iniial nu amelioreaz net starea clinic a bolnavului, se intervine chirurgical n scopul drenrii edemului congestiv sau limfatic.

3.3. OCLUZIA INTESTINAL


Prin ocluzie intestinal se nelege oprirea complet i persistent a
tranzitului intestina! i, n consecin, imposibilitatea evacurii de materii
fecale i ,...gaze (se constituie un sindrom de abdomen acut).
- In trecut s-a mai folosit i termenul de ileus, care a fost ns
prsit, deoarece cuvntul, derivat din limba greac (eileos), nseamn a rsu
ci, rsucirea fiind doar una din multiplele cauze ale ocluziei.
Oprirea tranzitului poate fi provocat de un obstacol mecanic, sau de
un obstacol dinamic.
n funcie de aceste posibiliti de producere, ocluzia a fost clasificat
n dou tipuri:
Ocluzie mecanic - oprirea tranzitului poate fi provocat de un
obstacol mecanic, situat oriunde n lungul intestinului subire sau al intestinului gros.
Ocluzie dinamic (funcional) - oprirea tranzitului este datorat unei
tulburri funcionale a motilittii intestinale fie prin exagerarea contractiei
musculaturii peretelui intestina!, fie prin pareza sau paralizia acesteia.
90

3.3.1. Cauzele
- ocluziei intestinale mecanice

Ocluzia intestinal n1ecanic poate s survin fie pnn


obstructie, fie prin strangulare.
Tumori maligne sau benigne (prezente n interiorul
intestinului sau n afara tractului intestina!, care
comprim ansele) (fig. 3.2. a, b).

Fig. 3.2 - Ocluzie


a = prin tumoare
b = prin tumoare

intestinal
extrinsec
parietal

Fig. 3.3 - Oc.lu-

zie. . intestinal
.
pnn mvagmare.

Un corp strin [ghem de a scari zi, fecaloame (formate din materii fecale ntrite)].
Stenoze (inflamatorii n procese tuberculoase, care
n stadiul de cicatrizare retracteaz peretii, stenoznd lumenul intestina!; sau stenoze cicatriceale
posttraumatice sau postoperatorii).
Invagina[ie intestinal, cauz frecvent de ocluzie
inestinal la copii foarte mici, survine prin intubarea (telescoparea) unei portiuni de intestin n altul,
ca un deget de mnu (fig. 3.3).
Volvulusul (torsiune), rsucirea ansei intestinale n
jurul axului su mezenteric sau n jurul unei bride
. (fig. 3.4 a i b).
Bride - (bride de neoformatie) urmarea unui proces inflamator aprut dup interventii chirurgicale
sau dup peritonite i care comprim intestinul
(fig. 3.5).
Diferite hernii externe i strangulri interne (un
inel de hernie n care intr o ans intestinal i
nu poate s revin. Cu timpul se mrete continutul ansei i ncepe strangularea, cu ischemie, a ansei).
Ocluziile prin strangulare pot s survin i n cadrul
91

pnn care se instaleaz vo lvulusul de


sigmoid
b - Ocluzie prin rsucirea intestinului.

Fig. 3.4. a -

Modaliti

Fig. 3.5 - Strangulare


intestinal

prin

brid.

hernjilor interne (angajarea peretelui intestina! sau


a unui segment de intestin ntr-un orificiu normal
sau anormal al cavitii abdominale).
De retinut. n ocluziile prin strangulare (volvulus, bride, hernii,
invaginatii) este interesat~ i circula~ia mezenteri~. astfel c~.
n afar~ de obstructie, se dezvolt~ i un proces de ischemie
a peretelui intestina!, care duce la devitalizarea ansei intestinale, la necroza i perforatia acesteia.

De aceea, ocluziile prin strangulare sunt mai


grave ca cele prin obstrucie.
cauzele ocluziei
intestinale
dinamice

92

Ocluzia intestinal dinamic survine fie prin paralizia musculaturii intestinului, fie prin spasmul
acesteia.
Stimulii nervoi care determin ocluzia funcion
al pot fi declanai de:
Afeciuni abdominale:
inflamatii ale mJicoasei, musculoasei sau seroasei intestinului;
peritonite generalizate sau localizate,
hemoperitoneu;

pancreatit acut,

hemoragii digestive,
infarct mezenteric (frecvent dup interventii
chirurgicale pe abdomen).
Afectini ale sistemului nervos:
traumatisme craniene,
- traumatisme medulare,
- boli neuropsihice.
Intoxicaii :
uremie,
- intoxicatii profesionale,
- toxicomanii.
Alte boli:
toracice (traumatisme, embolii pulmonare,
infarct miocardic),
boli ale organelor retroperitoneale (coli ca nefretic, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal),
boli ale aparatului genital.
n ocluziile intestinale se instaleaz tulburri locale i generale. Datorit
cauzelor (enumerate anterior) care mpiedic fluxul continutului intestina!,
poriunea de intestin situat deasupra obstacolului se dilat, ca urmare a acumulrii de lichide i de gaze.
La locul obstacolului, compresiunea este urmat de congestie, staz i
edem; dac se prelungete compresiunea peretele se poate necroza i perfora.
Una din tulburrile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de
lichide, care provoac tulburri generale.
Datorit ncetinirii circulaiei n ansa dilatat, o bun parte din lichidele
plasmatice trec n lumenul intestina!. Odat cu pierderea de ap, apare i
un dezechilibru al coninutului de sruri i electroliti din snge.
De acest lucru trebuie s se tin seama n aplicarea tratamentului.

3.3.2. Simptomatologie

Durerea abdominal apare brusc, este localizat


iniial la locul leziunii, ns se generalizeaz repede. Este extrem de puternic atunci cnd

ocluzia se instaleaz brusc (bride, volvulus, ncarcerri etc.). n toate tipurile de ocluzii mecanice
durerile au cel mai des caracter colicativ, intermitent, spasmodic, survenind la 10-20 de minute,
fiind de intensitate extrem de vie n momentul n
care musculatura intestinal se contract i creeaz
micri peristaltice prin care ncearc s nving
obstacolul.
De retinut. Dac n plin sindrom oclusiv durerile dispar, este semn c musculatura a obosit. Este un semn
ru, pentru c pot surveni complicaii grave: gangrena
i perforarea ansei intestinale, urmat de peritonit.
93

Vrstura survin de obicei dup o criz dureroas.


Vrsturile apar dup o perioad n care s-a acumulat coninutul n ansa de deasupra obstacolului,

cu att mai curnd, cu ct obstacolul este situat


mai sus. La nceput sunt formate din coninut
~imentar, apoi devin bilioase i ulterior fecaloide.
Intreruperea tranzitului intestina] (oprirea evacurii
de materii fecale i gaze) este un simptom cardinal n ocluzia intestinal. Dac sediul ocluziei
este mai nalt, bolnavul poate avea emisiune de
gaze i mai ales de materii fecale din poriunea
inferioar a intestinului;
- uneori scaune cu striuri sanguine (invaginaie
intestinal, infarct enteromezenteric, tumori).
Distensia abdominal (meteorismul abdominal)
este deosebit de marcat cnd obstrucia este sittuat la colon i ndeosebi la colonul sigmoidian.
Borborismele (clopotajul intestina!). Prin percutarea
peretelui abdominal - cu toat mna - se pune n
eviden un zgomot caracteristic celui pe care-I
face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric.
Examenul radiologic al abdomenului fcut "pe
gol" arat c intestinul este plin de gaze i de
lichid intestinal. Se creeaz imaginea radiologic
de nivele hidroaerice, n cuiburi de rndunic gaze care plutesc deasupra lichidului.
Semnele generale lipsesc n faza de debut a ocluziei.
Progresiv, starea general se altereaz, tensiunea
arterial scade, instalndu-se ocul i toxemia grav.

3.3.3. Conduita
de urgen

Orice bonav cu ocluzie intestinal sau cu sus piciune de ocluzie trebuie internat de urgen ntr-un
serviciu de chirurgie, pentru definitivarea diagnosticului.
Se instaleaz o sond de aspiraie nazogastric pentru corn baterea stazei.
Dac este cazul, se instituie primele msuri de
combatere a strii de oc; perfuzii pentru meninerea strii generale (vezi ocul).
Aten[ie:
- Nu se administreaz opiacee.
- Nu se administreaz nimic peroral.
- Purgativele sunt categoric interzise.

3.3.4. Conduita
n spital

- Se fac

94

examinri

de urgen: ionogram, rezerv


alcalin, azotemie, leucocite.
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i a
echilibrului acido-bazic este necesar n toate
cazurile. Se va face n raport cu datele furnizate
prin examenul de laborator.

n ocluzia mecanic, atunci cnd exist fenomene


de strangulaie sau de peritonit, se indic intervenia chirurgical de maxim urgen.
Tratamentul chirurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie s fie precedat i nsoit
de tratrunentul medical (rehidratare, reechilibrare)
ori de cte ori sunt prezente tulburrile generale
!Pai importante.
In ocluzia dinamic se va ndeprta cauza determinant (dac este stabilit).
e face aspiraia gastrointestinal prin sond.
In cazul ocluziei paralitice se administreaz excitante ale peristaltismului intestina!: miostin 1 fiol
i.m., clism evacuatoare.
n o el uzi a dinamic prin spasm se administreaz
antispastice sub fonn injectabil: papaverin 4%
(1 fiol de 1 ml)~ scobutil (fiol a 5 ml).
Injectarea se face lent i. v. sau profund i.m.
1.

3.4. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.)


Hemoragia digestiv superioar (H.D.S.) este sngerarea care are loc
n esofag, stomac, duoden i jejunul proxima!, exteriorizndu-se n special
prin vrsturi (hematemez) i/sau prin scaun (melen).
Sngele eliminat din stomac (hematemez) este rou, cu cheaguri sau
brun nchis, asemntor drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedat de greutate epigastric, grea, ameeli, slbiciune, transpiraii, anxietate.
Sngele eliminat prin intestin (melen) este negru ca pcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melna apre cnd n intestinul superior ptrund cel puin 50-80 ml snge. ocul i moartea consecutive unei
H.D.S. abundente i rapide pot surveni nainte de exteriorizarea sngerrii.
Menionm c att n hematemez, ct i n 1nelen, culoarea sngelui
poate fi i roie deschis dac hemoragia este fulgertoare i ma si v,
declannd un tranzit intestina! accelerat.
- H.D.S. este mic, dac se pierd pn la 250 ml snge i nu apar
efecte sistemice.
- H.D.S. este moderat, cnd cantitatea de snge pierdut este ntre
250 i 1 000 ml, tensiunea arterial nu scade semnificativ, hemoglobina
rmne peste 10%~
- H.D.S. este mare sau masiv, cnd pierderea depete 1 000 ml,
sngerarea determin oc, iar hemoglobina scade sub 8 g%.
95

3.4.1. Cauze

Cele mai importante cauze ale H.D.S.:


Boli ale esofagului:
varice esofagiene,
ulcer peptic al esofagului,
tumori maligne i benigne,
sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinal
a esofagului inferior dup eforturi repetate de
vrstur),

diverticul esofagian, hernie gastric transhiatal, alte cauze.


Boli ale stomacului i duodenului:
ulcerul gastric i duodenal (cauza principal i
cea mai frecvent - 80%),
ulcerul acut de stres,
gastrite hemoragice (corozive i medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu, medicamente cu risc hemoragie (corticoterapie, aspirin, fenilbutazon etc.),
tumori maligne i benigne ale stomacului i
duoden ului,
varice gastrice,
traumatisme.
Boli ale intestinului subJire pn la unghiul Treitz.
Hipertensiune portal de diverse cauze (ciroza
hepatic, tromboz a venei porte etc.).
Cauze generale:
boli ale vaselor (hemangioame, telangiectazia
Rendu-Osler),
boli de snge (sindroame hemoragice prin
trom boci topenie),
oc grav.
Boli ale organelor nvecinate:
snge nghiit (provenit din gur, faringe, epistaxis, hemoptizie); ruptura unui anevrism,
abces, tumori etc.

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de snge


pierdut, ci i de rapiditatea pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. n prezena hematemezei i
melenei se vor exclude:
- hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (snge nghiit
i apoi eliminat sub form de vrsturi sanguinolente); hemoragii digestive
inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente; modificri de
culoare ale scaunului datorit unor medicamente (pe baz de bismut, fier,
crbune) sau alimente (afine).
Diagnosticul de hemoragie digestiv, n cazul n . care bolnavul nu are
nici hematemez nici melen se pune pe prezena semnelor clinice i de
laborator ale hemoragiilor interne i pe antecedentele digestive.
96

3.4.2. Evaluarea
cantitii

de snge
pierdut

3.4.3. Simptomatologie

Evaluarea cantitii de snge pierdut se face pentru:


diagnosticul formei clinice de hemoragie (mic,
moderat, mare),
pentru aplicarea imediat i ulterioar a msurilor
terapeutice potrivite.
La domiciliul unui bolnav care prezint hemoragie
digestiv, nu exist alte mijloace de evaluare a
formei hemoragiei n afara anamnezei i a examenului clinic obiectiv (vezi "indicele de oc", capitolul
hemoragii).
n hemoragiile digestive mici semnele clinice n general sunt absente. Pot aprea uneori: slbiciune,
transpiraii reci, hipotensiune arterial, eventual
lipotimie.
n hemoragiile digestive moderate se observ: tahicardie, ameeli, vedere ca prin cea, hipotensiune
arterial, lipotimie.
)n clinostatism unele simptome pot lipsi.
In hemoragiile digestive masive apar uneori semne
de oc hipovolemic, paloare intens, polipnee, anxietate, extremiti reci, puls rapid i filiform,
sudori reci, sete intens, greuri, adinamie, hipotensiune, tendin de pierdere a cunotinei.

Semnele H.D.S., ca i primele msuri terapeutice trebuie cunoscute de


asistenta medical.
Regul general: n orice hemoragie digestiv internarea n spital este
obligatorie ntr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiv.

3.4.4. Conduita
de urgen

Repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern


(n hemoragiile masive poziia Trendelenburg,
pentru meninerea unei circulaii cerebrale corespunztoare).

Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
Asistenta medical va liniti bolnavii i aparin
torii, recomandndu-le calm i convingndu-i n
acelai timp i de necesitatea repausului.
Ateniie! Aceast msur terapeutic trebuie aplicat att la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ctre spital, ct i n spital. Repausul la
pat dureaz cel puin 3 zile dup oprirea hemoragie!.
Asistenta medical va colecta ntr-un vas sngele
eliminat de bolnav i-1 va prezenta medicului.
Va cura gura bolnavului, cu capul aezat ntr-o
parte, fr s deplaseze bolnavul.
7-

UrgenJe medco-chJrurgcale - cd. :!6:!

97

conduita n
spital
- examinri de
laborator

aplicarea

msurilor

terapeutice indieate de medic

98

Prevenirea ocului hemoragie trebuie s se fac


imediat la orice ealon al asistenei medicale, fie
c este vorba de dispensar rural, de dispensar comasat, dispensar policlinic, camer de gard de
spital etc. Evoluia unei H.D.S. fiind imprevizibil,
se recomand ca medicul care vede prima dat
bolnavul s pun o perfuzie cu soluii cristaloide,
fie glucoz 5%, fie ser fiziologic. Indicaia de
transfuzie se face mai trziu, la aprecierea medicului.
Bolnavul cu H.D.S. trebuie n mod obligatoriu s
fie internat, tocmai pentru a evita evoluia fatal
n caz de agravare a hemoragiei, eventualitate
care este imprevizibil.
Supravegherea funciilor vitale. n hemoragiile
masive se face din or n or.
La indicaia medicului:
Se recolteaz snge pentru determinarea
hematocritului, numrului hematiilor, hemoglobinei (hemograma).
Se recolteaz scaunul pentru a-l trimite la
laborator n vederea punerii n eviden a
sngelui din materiile fecale (reacia Adler
sau Gregersen).
"'In cazuri grave (stri de oc) se determin
azotemia, ionograma, rezerva alcalin, testele
de coagulare. n clinicile mari se face i
determinarea volumului sanguin cu metode
izotopice.
Asistenta medical aplic punga cu ghea n
regiunea epigastric.
Pregtete snge izogrup, izoRh i instaleaz
transfuzia de snge.
Administreaz (n cazul c se asociaz) medicaia
hemostatic (CaC1 2 , gluconat de calciu, vitaminele
K, C, venostat, trombin, adrenostazin).
Instaleaz perfuzie cu substitueni de volum:
macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran
40). n lips de soluie macromolecular se poate
perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au
aciune mai slab pentru refacerea volemiei.
Pregtete i administreaz, n cazurile indicate,
sedative (fenobarbital, diazepam) pentru clamarea
strii de agitaie.

Se recomand aspiraie gastric pentru evacuarea


sngelui, deoarece hemoragia se oprete mai uor
dac stomacul este colabat. n plus evacuarea
stomacului, oprind greurile i vrsturile, l pune
n repaus i favorizeaz hemostaza. Se controleaz
dac sngerarea gastric este activ n momentul
examinrii. Se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un interval de timp. Se apreciaz eficacitatea terapiei instituite.
Se pot efectua n scop hemostatic i splturi
(refrigeraie gastric prin spltur continu) cu ap
de la ghea. (Asistenta medical va avea pregtit
material steril necesar efecturii tubaj ului gastric.)

De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (n afara


anamnezei i examenului clinic) prin endoscopia dig esti v, care trebuie s
se practice de urgen dup ce bolnavul a ieit din ocul hemoragie.
-

alimentaia

particulariti

terapeutice

.
-

Se suprim alimentaia pe gur, bolnavul putnd


primi numai lichide reci cu lingurita i bucele
de ghea n prima zi. Eventual lapte rece n cantiti mici (20-30 ml), din or n or.
n funcie de evoluie, a doua zi de la sngerare sunt permise 12-14 mese, compuse din 150200 ml lapte, regim hidrozaharat.
ncepnd cu a treia zi regimul se mbogete,
adugndu-se supe mucilaginoase, gri cu lapte,
piu-reuri de legume, budinci, creme, ou moale,
carne slab de vit sau pasre, legume fierte,
ajungndu-se n cteva zile (5-7) la o raie
caloric de 1 500-2 000 calorii.
Cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor
esofagiene, se introduc n esofag, pentru 24-36
de ore, sonde speciale cu balona esofagian compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) (fig. 3.6 i 3. 7)
sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene.
Se recomand evacuarea sngelui din intestin prin
clisme, fcndu-se apoi i spltur intestinal (n
special n hemoragiile din ciroza hepatic pentru
prevenirea encefalopatiei portale) prin produi azotai to xici.
n gastritele hemoragice se administreaz pansamente gastrice amestecate cu trombin uscat steril.

- .. n hemoragiile de orice surs se administreaz o


fiol noratrinal perora!, cu 60 mi ceai.

99

La IJalonul esok.ftfln
La Ja/onul tie la 11ti'e/u/
Ct!rtliei

-o

!Jalo11ul esokgiun

/J/ollUI tle/tf nirelul


ct~rtlle!

Fig. 3. 6. - Sonda Blackmore.

Fig. 3. 7. - Amplasarea sondei


Blackmore.

n cazurile n care hemoragia nu cedeaz se repet dup ncercarea


metodelor terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgical.
Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavi peste 45 de ani este bine s
fie tratat chirurgical de la prima complicaie hemoragic, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sngerare le
poate pune viata n pericol.

3.5. PERFORAIILE DE ORGANE


Perforatiile organelor c.avitare abdominale sau ale organelor abdominale
devenite cavitare prin transformare patologic sunt urmate de iritaie peritoneal (la nceput chimic) i apoi septic, care genereaz un sindrom de
peritonit acut (de abdomen acut).

3.5.1. Factori
etiologici

Ulcerul gastric

duodenal -

perforaie

gastro-

duodenal

Apendicita gangrenoas - perforaia apendicular


Perforaii intestinale
Boala Crohn
Neoplasme de perete intestina!
Infarct mezenteric avansat
Ocluzii intestinale .
Ingestia de corpi strini (ace, oase etc.) poate
s duc la perofatia intestinului subire i .a
colonului.
Neoplasme de colon.
100

Rectocolit necrozat

Colecistit acut litiazic i nelitiazic


- Cancerul de ci biliare

Volvulusul colecistului
(- perforaia vezicii biliare)
Sarcina ectopic
- Piosalpinx rupt
- Chist ovarian rupt, perforaia trompei uterine.

3.5.2. Tablou
clinic

Perforaiile de organe dau tabloul clinic al pentonitelor acute, caracterizate prin:


- Durere abdominal violent, brutal, cu sediul i
iradierea n funcie de organul perforat.
Astfel:
a) n ulcerul gastric i duodenal perforat:
- sediul durerii iniial epigastric, iradiere dorsal,
.
intensitate deosebit, pn la starea de oc,
- durerea, "ca o lovitur de pumnal", urmat de
"abdomen de lemn" (rigiditatea abdominal nu
apare n nici o alt afeciune att de brusc i
" att de intens).
b) In apendicita acut perforat:
- durerea este simit de bolnav iniial n fosa
" iliac dreapt (se generalizeaz mai trziu)
c) In perforaia intestinului mezenterial i a colonului:
- sediul durerii este jux.tapubian (n apropierea
" regiunii pubiene)
d) In perforaia veziculei biliare durerea este iniial
n hipocondru! drept.
Cnd procesul inflamator determin perforaia veziculei biliare, intensitatea durerii din hipocondru!
drept scade (prin dispariia distensiei veziculare),
durerea generalizndu-se n tot abdomenul datorit
peritonitei biliare.
e) In sarcin ectopic, piosalpinx rupt, chist ovarian
rupt, durerea abdominal, localizat n abdomenul
inferior (n flancuri), se generalizeaz pe msur ce
peritoneu! este invadat de snge (hemoperitoneu n
sarcina ectopic rupt, corp galben rupt, chist ovarian rupt) sau de puroi n caz de piosalpinx rupt.
- Contractur abdominal
- la inspecie: abdomen retractat i imobil sau
cu mobilitate redus la micrile respiratorii,
la palpare: rigiditatea muscular generalizat
" abdomen de lemn"
- Vrsturi
- Oprirea tranzitului intestina! pentru fecale i gaze
(uneori exis diaree)
Observa#e. In ruptura de anexe, nu este suprimat
tranzitul.

101

abdominal se pune n eviprin durere de decompresiune brusc a


peretelui abdominal, dup o apsare progresiv a
acestuia (semnul Blumberg).
- Disparitia reflexelor cutanate abdominale.
- Disparitia matitfii hepatice (numai cnd exist
pneumoperitoneu) se pune n eviden pnn percuie (mai sigur i mai evideniabil prin examen
radiologic).
ObservaJie: n perforaia veziculei biliare nu apare
pneumoperitoneu.
- Hiperestezie cutanat (durerea pielii la cea ma1
mic atingere)
- Hiperestezia fundului de sac Douglas i uneori
bom barea acestuia.
Punerea n eviden se face prin tact vaginal l
rectal (la femei), iar la brbai prin tact rectal;
durerea vie declanat de palparea chiar blnd a
peritoneului prin intermediul tactului vaginal sau
rectal arat prezena unei peritonite generalizate,
cu lichid n peritoneu, care a ajuns pn n fundul de sac Douglas.
- Semne generale (n peritonita avansat):
- facies caracteristic (suferind), facies "peritoneal": paloare, cearcne, ochi nfundai n
orbite, cu subierea aripilor nasului, nspimn
tat, transpirat;
- respiraii scurte, rapide i superficiale,
- tahicardie,
- hipotensiune arterial.

Hipersensibilitatea

den

3.5.3. Conduita
de urgen

Perforaiide de organe constituie o urgen chirurgical absolut. Orice bolnav care manifest semnele unei iritaii peritoneale trebuie transportat

imediat ctre un serviciu de chirurgie.


Pn n momentul n care se poate face transportul, bolnavul va fi:
- aezat n repaus absolut, la pat,
- dac este posibil se va pune o pung cu
ghea pe abdomen

Atenie!

se interzice orice alimentaie, inclusiv apa,


se interzice administrarea de purgative sau
administrarea de clisme,
nu se administreaz analgetice majore, deoarece
prin efectul acestora se mascheaz semnele de
peritonit, ngreunnd diagnosticul i indicaia
terapeutic

102

La spital se va ncepe deocarea bolnavului, vor


fi fcute examenele de laborator (V.S.H., leucogram, ionogram, hematocrit etc.).
Interventia chirurgical (ca s aib ans de
reu:it) trebuie s se practice n maximum 5-6 ore
de la aparitia primelor semne de peritonit. Cadrul
mediu trebuie s cunoasc bine manifestrile clinice ale unui abdomen acut (perforatii dt;, organe,
ocluzii intestinale, pancreatit acut etc.), pentru
a nu temporiza trimiterea bolnavului la un serviciu de specialitate (n cazul c este nevoit s
decid singur). De asemenea, trebuie s tie ce
s nu fac, pentru a nu agrava starea bolnavului
i pentru a nu masca simptomatologia.

4. URGENTELE RENALE

UROLOGICE

4.1. INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.)


lnsuficiena renal acut se caracterizeaz prin deteriorarea rapid a
funciei renale de excreie, ducnd la acumularea de produi metabolici n
snge,. i de lichid extracelular.
In acest caz rinichiul nu poate elabora urina n cantitatea i concentraia corespunztoare, iar produsele rezultate din metabolism rmn n snge
i provoac intoxicaii. Diureza este sczut (oligurie), respectiv sub 400 ml
de urin pe zi sau absent (anurie), respectiv sub 50 ml de urin pe zi.

4.1.1. Cauze

Cauze prerenale, n care agenii etiologici acio


neaz indirect asupra rinichilor prin reducerea
fluxului sanguin renal, cu ischemie renal consecutiv i oprirea secreiei de urin:
stri de oc (hipovolemic, hemoragie, traumatic
obstetrical, infarct miocardic, abdomen acut etc.)
stri de deshidratare (vrsturi, diaree, transpiraii abundente),
insuficien periferic acut: septicemii, avort
septic, oc anafilactic etc.
Cauze renale n care agenii etiologici acioneaz
direct asupra parenchimului (tubi, glomeruli, vase
sanguine, interstiii) producnd leziuni anatomice:
necroze tubulare determinate de toate cauzele
care dau insuficien prerenal, expuse anterior, de hemoliz intravascular (transfuzie cu
snge incompatibil), oc prelungit, arsuri grave,
nefrotoxine (substane chimice, medicamente),
boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite
de etiologie poststreptococic, nefrite interstiiale)

boli vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei


renale - infarct renal, ocluzia venei renale).
104

Cauze postrenale (I.R.A. survine consecutiv unui


obstacol mecanic pe cile excretorii):
calculoz ureteral bilateral;

tumori de vecintate afectnd ambele uretre;


procese ureterale inflamatorii etc.

Observaie. Mecanismul esential i constant prezent la aproape toate formele


de insuficien renal acut funcfional este determinat n principal de scderea
fluxului sanguin renal, care duce la scderea presiunii de filtrare glomerular.
Pe fig. 4.1. i 4.2. se vede functia glomerular normal i n fig. 4.3.
perturbarea funciei glomerulare.

Fig. 4.1 - Glomerulul

tubul
Cdp.s,ula glomerularl
(primefie hllralulgltJmerular;

GLOMERULAR

Fig. 4.2 - Funcie glomerular nonnal.

Sai~~.

p!Wiuli/!
t~r/er/~/8

Fig. 4.3. - Perturbarea functiei

glomerulare.

!Je.r!tirlrt!lt!rt

- - - - J'IJC' SEJ/Eii' .

Am1rie
/J/ocqjluJulur
prin l!emt!ltl il'lulint!le
Ntfrile ucule rfe cuuie ol~rtk

1-l)S

4.1.2. Sirnptomatologie

Semnul esenial al I.R.A. este oliguria pn la


an urie.
Exist cazuri cnd diureza este pstrat, fiind ns
deficitar din punct de vedere calitativ: hipostenurie, _
izostenurie (concentraie, respectiv densitate sc
zut)

Paralel apar:
oboseal i

stare de

ru

general,

cefalee,
vr.sturi, meteorism, "limb ars" , balen
niacal, sughi, diaree,
dispnee, tahipnee, respiraie Kussmaul

amosau

Cheyene-Stockes,
diatez hemoragic,
somnolen sau agitaie
sii, stri cofuzive,
cmn

psihomotoare, convul-

n forme foarte grave.

medical trebuie s tie cauzele care


cien renal~ acut i semnele de tnani~estare, pentru

Asistenta

pot detennina insutia putea colabora cu

medicul n acordarea ngrijirii corecte.

4.1.3. Conduita
de urgen

Primele msuri de urgent aplicate nainte de


internare se adreseaz J'n special bolii de baz sau
cauzei declanatoare (intoxicaie, septicemie, oc,
tulburri hidroelectrolitice etc).
Asistenta medical \ta avea n vedere msurile care
se iau n toate cazurile grave (vezi bolnavii n
com, oc, intoxicaii etc.). Va urmri i nota manifestrile patologice (hemoragii, vrsturi, diaree,
manifestri de comportament, contracii sau convulsii etc.) i le va raporta medicului n vederea
unui tratament simptomatic:
combaterea vrsturilor, greurilor, diareei,
- combaterea eventualeleor convulsii, stri de agi-

taie.

Important! S se evite unele greeli terapeutice:


nu se va fora diureza prin administrarea de
lichide abundente (pericol de hiperhidratare
celular i extracelular),

nu se va ncepe corectatrea dezechilibrului electrolitic, fr rezultate de laborator,


nu se vor adminisra diuretice (furosemid)
nainte de corectarea volemiei.
Spitalizarea este obligatorie n toate cazurile.
106

4.1.4. Conduita
n spital

Asistenta medical va avea grij ca patul s fie


(eventual nclzit n prealabil cu termofor), cu dou pturi dac este necesar.
- ngrijiri igienice: bolnavul cu insuficient renal
acut (I.R.A.) este receptiv la infecii i deci nece-
sit precautii mai tnari n privinta igicnei i cur -
pregtit

eniei.

recoltarea
probelor de
laborator

supravegherea
bolnavului

Asistenta medical va recolta snge pentru determinarea ureet, a creatininei, a rezervei alcaline,
a pH sanguin, a dorului i potasiului, a hematocritului.
- Va recolta urin pentru analizele obinuite i
dozarea ureei urinare.

corectarea
echilibrului
hidroelectrolitic

Asistenta n1edical va vizita bolnavul ct mai des,


chiar fr solicitare.
Eliminrile de lichide (urin, scaun, vrsturi) le
va nota volumetric.
Recoltarea urinei la bolnavii agitati sau 1n com
se va face eventual printr-o sond vezic:al permanent (asepsie riguroas).
-AtenJie! Evidenia exactli a diurezei este baza de
pornire a tratamentului i criteriul de orielllare a
medicului_
Asistenta medical va determina densitatea fiecrei
emisiuni de urin, notnd rezultatele n foaie.
Va urmri pulsul, T.A., respiraia, temperatura.
n caz de constipatie, asistenta va face bolnavului o clism evacuatoare.

Se va urmri i nota (cu foarte mare exactitate)


cantitatea de lichide pierdute (urin, vrsturi.
diaree, aspiraii gastroduodenale etc.) i vor fi
administrate lichide, cte 50-60 ml pentru fiecare
grad de febr deoarece cantitatea de lichide
administrat n 24 de ore este n funcie de
pierderi, la care se adaug 400-500 ml.
- La calcularea aportului de lichide vor fi luate n
considerare lichidele ingerate din buturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante (inclusiv apa
format din esuturile proprii, apa endogen).
- Pentru a preveni hipcrhidratarea se controleaz
zilnic greutatea ~orporal (la nevoie bolnavul va
fi cntrit mpreun cu patul).
Aportul de sodiu va fi redus la un gram de
NaCI/zi.
Este ideal s se obtin o pierdere pondcral zilnic n jur de 300 g.

107

napiedicarea

Cnd hidratarea peroral nu este posibil , cantitatea necesar de lichide se va administra i. v. n


perfuzie lent, sub form de glucoz 10-20%.
Atentie! Calea de administrare i compoziJia lichidelor n vederea mentinerii echilibrului hidroelectrolitic
vor fi stabilite de medic n funcfie de ionogram.

Pentru a dinainua retenia de produi azotai i


catabolismul protidic se va asigura un regim alimentar bogat n glucide (230-300 g) I lipide
(100-150 g), care s asigure un aport caloric de
2 000 calorii/zi. Regimul va cuprinde: orez fiert
i sub form de piureu, paste finoase, unt, untdelemn, biscuii, zahr. Se exclud: pinea, lactatele, oule, carnea, petele, alimentele cu coni
nut mare de potasiu: fructe uscate, sucuri de
fructe. Dac bolnavul nu poate nghii sau vars,
de cele mai multe ori uremia producnd intoleran digestiv, nutriia se va asigura pe cale parenteral. Necesarul de calorii se va acoperi prin
perfuzii de soluii concentrate de glucoz 20-40%
500-700 ml/zi, avnd n vedere restricia de lichide la anurici, pe cateter central i foarte lent,
pentru a evita hiperglicemia, asociat cu insulin,
20-40 U.I. pentru un flacon de glucoz administrat subcutanat, fracionat la 6 ore. Necesarul
proteic se acoper prin perfuzii de soluii de
aminoacizi (salviamin, leviamin etc.) n paralel.

acunaulrii
produilor azotai n cazul
an uriei i asi-

gurarea reginaului dietetic

restabilirea
diurezei n
cazul oliguriei
i tratamentul
an uriei

Pentru restabilirea diurezei asistenta medical va


administra iniial la indicaia medicului naanitol (6080 ml n soluie 20%, n 8-10 min.) i furosemid
(150 mg i. v. din 3 n 3 ore, tinap de 12 ore).
Atenfie! Diureticele se administreaz numai dup
corectarea volemiei. Asistenta medical nu trebuie
s acJioneze independent n administrarea medicamentelor.
- Asistenta medical va urmri i va nota dac se
reia sau dac are loc o cretere a diurezei. Se
consider tratamentul eficace numai dac se produce o diurez de 40 nal/or.

ngrijirile care
privesc mani-

festrile
supraadugate

108

Asistenta medical va avea pegtite medicamente


pentru combaterea simptomatic a vrsturilor,
~iareei , convulsiilor, strilor de agitaie etc.
In vrsturi rebele se va goli stomacul prin sond
i se va face spltur stomacal, eliminndu-se
o cantitate de substante azotate din organism
(ureea se elimin i prin mucoasa gastric).

Dac nu sunt prea n1asive,


(i n acest fel se elimin
.,_stane azotate).

diareile nu vor fi oprite


o cantitate mare de sub-

In caz de hiperkaliemie, asistenta va avea preg


tite urmtoarele medicamente: calciu gl uconic
10% (50-100 ml n 15 min), bicarbonat de sodiu
2-3%, n 10-15 ml~ soluie glucozat hiperton
asociat cu glucoz (1 U la 5 g glucoz).
n caz de acidoz, cnd rezerva alcalin scade la
15 mEq/1, iar pH sub 7,25 se face corectarea
acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu
14%o, 200-300 mllzi sub control permanent al
pH.
- Complicaiile cardiovasculare (insuficien cardiac, edem pulmonar, H.T.A., tulburri de ritn1),
respiratorii, complicaiile infecioase se previn
printr-o administrare judicioas a lichidelor.
-

ndeprtarea

produselor de
catabolism;
"epura ie
extrarenal ''

Cnd tratamentul obinuit a rmas ineficace, se


utilizeaz dializa extracorporal cu ajutorul creia
se poate elimina excesul de compui azotai, de
ap i electrolii.

Metodele de epurare extrarenal folosesc: membrane naturale (peritoneu,


stomac, intestin, pleur), membrane artificiale (celofan, rini schimbtoare
de ioni) i nlocuirea parial a mediului intern (exsanguinotransfuzie). In
practic se folosesc mai des dou procedee: hemodializa (rinichiul artificial)
i dializa peritoneal.
Este cea mai eficace metod de epurare extrarenal: epureaz sngele n afara organismului.

4.1.5. Hemodializa
(rinichiul
artificial)
-

rolul asistentei
medicale n

pregtirea i

efectuarea
hemodializei

Pregtirea

i materialelor:
asistenta medical pregtete aparatul pentru executarea hemodializei (dup o prealabil sterilizare

aparaturii

a tuburilor, pieselor i sticlriei);


pregtete soluia dializant format
sodiu, clorur de potasiu, clorur

din clorur de
de magneziu,
clorur de calciu, bicarbonat de sodiu i glucoz,
realiznd un mediu uor hipertonic.
Cantitatea care se folosete o dat este n funcie
de tipul de aparat (poate fi chiar 100 l)~
se pregtesc 500 ml snge izogrup proaspt~
instrumente i materiale .Pentru anestezie local i
descoperirea chirurgical a vaselor la care se
leag aparatul (de obicei se folosesc artera radi109

al

rial

o
i

ven

venoas

aceluiai

antebra);

din plastic,

trus

canul

de

arte-

urgen,

aparat T.A.
-

pregtirea

bolnavului

Se face pregtirea psihic a bolnavului, dac starea general o permite i i se administreaz un


calmant.
nainte de nceperea interventiei asistenta medical va recolta snge pentru determinarea ureei,
a creatininei, a dorului, a sodiului, a potasiului
i a rezervei alcaline, hemogramei, hematocritului.
Bolnavul este aezat ntr-un pat balan (se cntrete n timpul hemodializei) comod, deoarece
edina dureaz 6-8 ore. Capul i toracele vor fi
uor ridicate, iar membrele superioare fixate n
poziii accesibile denudrii vaselor.

aplicarea
tehnicii

Se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat.


Se pregtete cmpul operator i se servete medieul pentru descoperirea chirurgical a arterei i a
venei.
Medicul fixeaz cele dou canule.
Se racordeaz tubulatura aparatului la cele dou
canule.
Se d drwnul la sngele arterial al bolnavului n
aparat. Pe msur ce sngele bolnavului ptrunde
n aparat, sngele conservat din tubul de celofan
intr n vena bolnavului. Viteza optim de curgere
a sngelui prin aparat este de 100-150 ml/minut.

rolul asistentei
medicale n
timpul edinei
de hemodializ

Asistenta medical controleaz din 15 n 15 min:


pulsul, T.A., temperatura, respiraia.
Urmrete comportamentul bolnavului.
Din or n or recolteaz snge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau
hemoliz).

Administreaz (la indicaia medicului) mici cantiti de heparin i antibiotice.


Urmrete funcionalitatea aparatului, pentru c pot
s survin unele
scderea debitului

incidente (rupere a membranei,


de snge, coagularea sngelui n

aparat.)
ntr-o edin de hemodializ se pot elimina din organism 60-100 g
uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat i pentru eliminarea din organism
a substanelor barbiturice sau alte substane medicamentoase (n caz de intoxicaie). Hemodializa se poate face zilnic sau la dou zile. Cteva edine
de hemodializ pot reface funcia renal.
110

4.1.6. Dializa
peritoneal

Utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia


sngelui endoteliul seroasei peritoneale, care are o
suprafaa de 20 000 cm2. Cu ajutorul unui tub se
introduce n cavitatea peritoneal lichidul de dializ
care, dup ce traverseaz suprafata endoteliului peritoneal, este ndeprtat prin alt tub.

pregtirea

instrumentelor
i a materialelor

Toate materialele sunt


-

pregtirea

bolnavului

tehnica de
lucru

pregtite

steril:

douzeci
utilizat

de flacoane de lichid de dializ de cte 2 1, s oluie


la hemodializ, la care se mai adaug heparin pentru evitarea obstruciei cateterului i antibiotice pentru a preveni infecia.
trus de paracentez cu 1-2 trocare, ambele
prevzute cu
stilet ascutit i mandren bont,
materialele necesare pentru anestezie, dezinfecie local, pansament,
dou sonde din material plastic lungi de 20 cm, care s poat
fi introduse prin canula trocarului n cavitatea peritoneal,
prevzute cu orificii laterale, la extremitatea care se introduce n abdomen,
aparat de perfuzat solutii.
tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector de 10-20 1, gradat,
aparat pentru nclzirea sau mentinerea constant a lichidului de dializ la temperatura corporal (pern electric, baie
termostat) sau un vas cu ap fierbinte prin care trece tubul
de la aparatul de perfuzie,
seringi i medicamente pentru prima urgen ncaz de accidente.
pregtirea psihic a bolnavului
nistreaz un calmant.
Bolnavul i golete vezica urinar.
I se face o clism evacuatoare.
Bolnavul va fi aezat comod n pat,
dializa dureaz 16-20 de ore.

Pentru

se admi-

deoarece

adapteaz aparatul de perfuzii la un flacon


nfurat n pern electric sau se trece tubul de
perfuzie, prelungit n form de serpentin, pnn
ap fierbinte. Flaconul se fixeaz la o nlime

Se

de 2 m.
Medicul

execut paracenteza abdominal


iliac stng, conform teh~icii cunoscute.

n fosa

Prin canula trocarului se introduce sonda din


material plastic la care se racordeaz amboul
aparatului de perfuzie i se d drumul lichidului.
- Sonda din material plastic, mpreun cu amboul
tubului de perfuzie se fixeaz de peretele
abdomenului cu leucoplast, iar mprejurul locului
de ptrundere a tubului n cavitatea peritoneal se
aaz o compres steril, mbibat ntr-o soluie
dezinfectant.

111

debitul de 2-3 1 n prima or.


ce s-a adunat n cavitatea peritoneal o cantitate de circa 2 litri lichid, se introduce n partea
dreapt cellalt tub de plastic i se fixeaz n
La
aceast
sond
se
peretele abdominal.
racordeaz un tub de scurgere, care se introduce
n vasul colector.
- Dup ce a nceput s se scurg lichid n vasul
colector, se regleaz ritmul n aa fel, nct . n
cavitatea peritoneal s se menin 2 1 de lichid.
-

rolul asistentei
medicale n
timpul dializei
peritoneale

Se

fixeaz

Dup

Asistenta medical ,.. va supraveghea circulaia


lichidelor de dializ. In caz de dureri abdominale
va micora viteza de administrare.
- Controleaz pulsul, temperatura, T.A., respiraia.
Bolnavul nu va fi prsit nici un moment!

Cu acest procedeu se pot elimina 40-60 g uree i alte produse de dezaDializa poate fi repetat dup 48 de ore.
Dializa peritoneal se poate executa i printr-un alt procedeu: se face
o singur parac~ntez abdominal la dou laturi de deget sub ombilic, pe
linia median. In acest caz se introduce soluia nclzit la 37 grade ntr-un ritm de 2 litri. n 30 de minute. Lichidul se las n peritoneu o or,
dup care se elimin lent n 30 de minute i se introduc apoi ali 2 litri
(fig. 4.4, a). La copil, cantitatea de lichid de dializ care se introduce este
n funcie de greutate (fig. 4.4, b).
similaie.

Fig. 4.4 a - Dializa

peritoneal

la adult.
b - Dializa peritoneal la copil.

112

lmportapt! Insuficiena renal acut poate evalua spre vindecare sau


cronicizare. In caz de evoluie favorabil, restabilirea funciilor renale se
face dup 12-14 zile de anurie, dup care urmeaz etapa poliuric. i n
aceast faz de reluare a diurezei pot s apar complicaii (deshidratare,
infecii urinare, complicaii cardiovasculare etc.). De aceea, n ngrijirea bolnavului, asistenta va respecta cu strictee tratamentul prescris de medic.

4.1.7. Trecerea
progresiv

la un regim

dietetic

Regimul se mbogete treptat prin introducerea


proteinelor de mare valoare (ou, lapte, brnz,
carne).
Creterea raiei calorice (regim uor hipercaloric,
hiperglucidic, normolipidic, hiposodat).
Se introduc alimente bogate n potasiu (sucuri de
fructe, sucuri de legume etc.).
Cnd diureza atinge 1-1,5 litri, bolnavul va putea
primi regim normal srat.
Bolnavul poate s bea 500-800 ml lichide peste
pierderile zilnice.
Atenie! Incapacitatea de munc dureaz 2-3 luni.

4.2. COLICA RENAL (nefretic)


Este un sindrom dureros acut, paroxistic, de obicei apiretic, nsoit de
agitaie i iradieri uretero-vezico-genitale, provocat de un spasm al cilor
urinare excretoare superioare.

4.2.1. Cauze

8 - Urgen;e 1;1edico-chirurgicale - cd. 26:!

Litiaz reno-ureteral: prezena

de calculi n cavitile renale, de unde pot migra n ureter i n


celelalte segmente ale cii excretoare (vezi fig. 4.5
nfind rinichiul i cile excretoare) constituie
afeciunea care este cauza colicii.
lnflamaJiile urogenitale:
pielonefrit (infecia intereseaz cile urinare,
bazinetul i parenchimul renal),
pionefroz (formarea unei pungi cu coninut purulent, prin distensie i distrugerea parenchimului
renal),
tuberculoza renal.
Inflamaiile urogenitale determin (ns rar) colici
renale prin inflamaie ureteral; obliterri ureterale
prin mucus i puroi; iritaia plexului renal
Tumorile renale i ale organelor d.e vecintate
(uter, colon, rect) provoac foarte rar colici prin
compresiune ureteral extrinsec i spasm asociat.
113

5TNG

MEDU
URET~RE.

'SFINCTER INTERN

Fig. 4.5 - Rinichii

4.2.2. Simptoma- . tologie

~i

vezica

urinar

Durerea,
liceal,

determinat de faptul c musculatura cabazinetal i ureteral se contract pentru

a evacua calculul, astfel ia

natere

colica

nefretic

(renal).

De cele mai multe ori colicile apar dup un efort


fizic mai deosebit, dup o cltorie cu automobilul, pe motociclet (trepidaii), bi reci, alteori
n cursul nopii.
Sediul durerii: apare n regiunea lombar, unilateral, cu iradiere caracteristic, de-a lungul ureterului spre organele genitale externe, rdcina
coapsei.
Durerea este intens i profund, are caracter de
ruptur, torsiune sau arsur. Poate s fie continu, vie sau s apar la anumite intervale, sub
form de crize. Se accentueaz pe msur ce n
calice i n bazinet se adun urina care nu se mai
poate evacua, provocnd hiperpresi une.
Se intensific la atingerea regiunii lombare, tuse,
strnut, micri.
Nelinite, agitaie, anxietate.
Uneori pozitie antalgic (culcat

n decubit lateral
cu membrul inferior flectat).
- Tenesme vezicale (nevoie imperioas de miciune) .

114

4.2.3. Conduita
de urgen

Disurie, polakiurie (uneori retenie de urin, alteori an urie).


Hematurie (adesea macroscopic).
Alte simptome: greuri, vrsturi, meteorism,
oprirea tranzitului intestina! (scaunul i gazele) cu
tabloul clinic de ocluzie dinamic (dificulti de
diagnostic i abordare terapeutic).
Semne generale:
- Bolnavul este agitat, palid, transpirat, cu extremiti reci, pulsul mai des tahicardie, rareori
bradicardic,
- n formele prelungite grave pot s apar
hipotensiune, lipotimii, stare de oc, convulsii
(la copii), delir (la aduli),
- poate s apar febr moderat.
Examenul local:
Se constat exacerbarea durerii la percuia regiunii lombare cu marginea cubital a minii,
- la palpare se pun n evident cele trei puncte
dureroase ale ureterului: superior (paraombilical), mijlociu (prececal) i inferior (la tact rectal sau vaginal).
- Durata colicii: de la cteva minute la mai
multe ore (2-6 ore).

Repaus la pat.
Calmarea durerii.
Dac s-a exclus eventualitatea abdomenului acut,
se fac:
- aplicatii locale de cldur (sticle cu ap cald,
termofor, comprese umede etc.) pe zona de maxim durere (loja lombar, hipogastru),
- analgezice-antispastice (la indicaia medicului),
- scobutil compus - 1 fiol a 5 ml injectat
foarte lent i. v.
Pentru ntreinere:
- scobutil compus-supozitoare (sau scobutil sau
lizadon - supozitoare),
- papaverin fiole a 0,04 g i. v. sau i.m.,
- atropin fiole a 1 mg i.v.; s.c.; i.m.,
- procain (novocain) 1% 10-20 ml i.v. foarte
lent,
- algocalmin fiole a 2 ml i.m. sau
- fortral fiol 1 ml i.m.
Bolnavii cu .colici rebele la tratament se intemeaz n spital. De asemenea se interneaz i cazurile
suspectate de asociere cu ocluzie dinamic.
115

4.2.4. Conduita
n spital

Examinri

de urgen:
examen complet de urin: volum, densitate, culoare; albumin, puroi, pigmeni biliari, sediment, testul Addis-Hamburger, urocultur,
radiografie renal pe gol,
recoltare de snge (pentru cazuri grave): uree,
ionogram, rezerv alcalin i alte examinri
pentru diagnostic diferenia!: leucogram, amilazemie, transaminaze, glicemie, bilirubinemie.
Administrare de ceaiuri diuretice i ape minerale
n cantiti de 2 000-3 000 ml/24 ore, favorizeaz
diureza i eliminarea consecutiv a calculului.
Dup calmarea durerii se fac explorri . pentru diagnosticul etiologie:
uragrafie
- p~elogra~e } la nevoie!
- cistoscopie
Tratament antalgic i spasmolitic~ (indicat de
medic, este descris la conduita de urgen).
Se mai asociaz fenobarbital, romergan, care patenteaz efectele procainei i atropinei.
n colicile violente prelungite, care nu cedeaz la
medicaia amintit se utilizeaz: baralgim i.m.;
mialgin i atropin subcutanat,
n cazuri cu dureri ocogene: perfuzie intravenoas lent cu procain 1%, atropin, papaverin i mialgin (sub controlul ritmului cardiac i
respirator).
Antibiotice n caz de infecie.
Combaterea strii de oc.
Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic (la
nevoie).
n cazurile n care traamentul medical nu a dat
rezultate sau n cazurile complicate cu suferin
renal se aplic tratament urologic i, la nevoie,
chirurgical.

4.3. RETENIA ACUT DE URIN


Retenia acut

este caracterizat prin imposibilitatea evacurii


vezicii urinare, datorit unei obstrucii mecanice sau unor perturbri
funcionale ale contraciei muchiului vezicii urinare i al sfincterelor uretrale.
Retenia acut apare brusc la bolnavi fr tulburri de miciune sau
cu tulburri minore, fiind un accident trector~ dup tratament funcia renal
revine la caracterele pe care le avea nainte de ntreruperea miciunii.
116

de

urin

4.3.1. Cauze obstacole


mecanice

Obstacole pe uretr:
- stricturi uretrale,
- calculi inel a va ti n uretr,
- tumori sau malformatii (care pot exista pe uretr),

- ruptur de uretr.
Obstacole intravezicale:
- calcul sau cheag de snge care astup colul
vezical,
- tumoare care se dezvolt n colul vezica! i
astup orificiul intern al uretrei,
- corpi strini intravezicali.
Obstacole extravezicale i extrauretrale:
- adenom sau cancer de prostat,
- inflamatie acut a prostatei,
- creterea volumului prostatei ~ colul vezica! i
poriunea initial a uretrei sunt strangulate
(comprimate) i urina nu se mai poate evacua
- prolaps genital avansat,
- tumori pelviene sau perineale .
-

perturbri

functionale

..
-

Retenii

acute reflexe:
postoperator: retentia acut apare de obicei dup
operatiile fcute n jumtatea inferioar a abdomenului sau i pe organele genitale, anus (reactii
reflexe pornite din focarul operator creaz un
spasm al sfincterului vezica! uretral) etc.,
dup rahianestezie
n pelviperitonite
posttraumatic (traumatisme ale abdomenului inferior, ale pelvisului sau organelor genitale),
traumatisme cu compresiuni sau sectiuni ale
mduvei

4.3.2. Simptomatologie

spinrii,

tumori medulare i cerebrale,


accidente vasculare cerebrale (A.V.C.),
come,
meningoencefalite.

Durere sub form de tenesme: (senzatie imperioas de miciune i imposibilitatea de a urina), cu


localizare n hipogastru.
Paloare, transpiratii.
Stare de nelinite, anxietate.

117

4.3.3. Conduita
de urgent

118

Glob vezica! (tumoare oval elastic cu localizare


hipogastric
deasupra pubelui). Tumoarea se
poate pune n evident prin palpare bimanual la
femeie folosindu-se tactul vaginal, la brbati tactul rectal.
De reJinut: retentia acut de urin poate fi confundat cu anuria (n anurie este suprimat formarea urinii n rinichi). Diferentiere: n cazul
anuriei lipsete globul vezica! i nu se obine
urin la sondajul vezica!.

Sondaj evacuator al vezicii urinare (cateterism vezi cal) respectndu-se toate msurile de asepsie i
antisepsie (sonde uretrale: Nelaton, Tiemann)
- Sondajul vezica! ofer informatii cu pnvue la
existena, sediul i natura unor eventuale obstacole uretrale sau vezicale (se execut de asistenta medical, dar la indicatia medicului).
- Sondajul trebuie s fie netraumatizant t s nu
evacueze brusc continutul vezicii urinare (pericol
de hemoragie).
Sonda se fixeaz pe loc cu leucoplast (sond permanent sond ,.a demeure"). Dup golirea
complet a vezicii se penseaz extremitatea sondei (astfel va fi transportat bolnavul la spital).
Uneori este imposibil s se introduc o sond
pn n vezic (stricturi uretrale, rupturi de uretr, tumori compresive). "In aceste situaii se poate
face n mod excepional
punc1ie evacuatoare a vezicii urinare cu ajutorul
unui ac i al unei seringi. Asistenta medical pregtete materialul i instrumentarul steril.
Se aaz bolnavul n decubit dorsal, se rade pilozitatea din regiunea pubian, se dezinfecteaz.
Medicul va executa o anestezie local aezat de
partea stng a bolnavului. Apoi introduce acul
razant cu marginea superioar a simfizei pubiene.
Evacuarea se face ncet. Dup retragerea acului se
aplic un mic pansament aseptic. Pe ac se poate
introduce un cateter din material plastic intravezical pentru drenaj mai ndelungat.
Important:
"'In cursul punciei vezicale pot s apar accidente;
cnd puncia se face prea nalt sau cnd s-a apreciat . greit existenta unui glob vezi cal, se poate
perfora intestinul, ceea ce poate s duc la o
peritonit extrem de grav.

Pot s apar supuratii i n cazul unei manevre de. fectuoase, cu nerespectarea msurilor de aspesie.
Bolnavul este transportat de urgent ntr-un serviciu de chirurgie pentru diagnostic i tratament
etiologie.

De reiinut:
asistenta medical va avea grij ca, odat cu boln-avul, s se trimit i o prob din urina evacuat, precum i un bilet pe care s se scrie cantitatea de urin scoas i dac s-au administrat
medicamente (antispastice sau alte medicamente).

S. URGENTELE NEUROLOGICE
5.1. STRILE COMATOASE
Coma este o suferin grav a creie_rului, caracterizat prin alterarea
pn la pierderea total a funciilor de relaie, cu conservarea parial a
funciilor vegetati ve.

5.1.1. Etiologia comelor este foarte

variat

Din punct de vedere etiologie se deosebesc:


A. Come de origine cerebral: agentul cauzal acioneaz direct asupra
creierului:
- leziuni vasculare: tromboz, embolie, hemoragie cerebral (parenchimatoas), hemoragie meningean, inundaie ventricular;
endem cerebral difuz: eclampsie, encelopatie hipertensiv, nefropatii
acute;
procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist;
inflamaii: encefalit,

meningit, meningoencefalit;

traumatisme: comoie, contuzie, hematom, fractur de baz de craniu;


factori fizici: insolaie, degerare, electrocutare;
tulburri nervoase predominant funcionale: epilepsie, isterie.
B. Come de origine extracerebral n care agentul cauzal acioneaz
indirect asupra creierului n tulburrile metabolice pe care le genereaz:
- intoxicaii acute exogene: cianuri, barbiturice, alcool, C0 2, insectofungicide, ciuperci etc.;
- come metabolice: diabetic, hipoglicemic, uremic, hepatic;
- come endocrine: tireotoxic (basedowian), boala Addison (coma
suprarenal), mixedematoas etc.;
- tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice: deshidratare, hiperhidratare, hipercapnie cu acidoz gazoas etc.
Bineneles c la producerea unei come pot s participe mai muli
factori etiopatogenetici.
Stabilirea diagnosticului etiologie are o importan fundamental,
deoarece n funcie de acesta se stabilete tratamentul cel mai potrivit.
120

Dar n faa unei stri comatoase, personalul mediu nu va temporiza


msurile terapeutice de absolut urgen pentru considerentul c trebuie
lmurit diagnosticul etiologie.
Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunotinei, cadrul mediu
trebuie s se orienteze - la primul contact cu bolnavul - asupra complicaiilor care i pun viaa n pericol imediat (insuficien respiratorie acut,
o sngerare, o insuficien circulatorie acut).
A

5.1.2. In

funcie

de gravitatea ei, coma poate fi de 4 grade:

coma superficial: cunotina


culaia i respiraia sunt normale;

nu este complet

pierdut,

reflexele, cir-

coma de profunzime medie se caracterizeaz prin: pierderea cornplet a cunotinei, bolnavul nu rspunde la ntrebri i nu execut ordine,
reflexele osteotendinoase i corneean sunt pstrate~ funciile vieii vegetative sunt pstrate (respiraie, circulaie) .
Este important ca la bolnavii n com de profunzime medie s se
urmreasc atent respiraia, miciunea i ndeosebi deglutiia, deoarece aceste funcii neurovegetative vitale se altereaz pe msur ce coma evolueaz
spre coma profund~
coma profund ( carus) se caracterizeaz prin pierderea total a strii
de contient~ reflexele osteo-tendinoase, pupilare i de deglutiie se abolesc treptat. Deglutiia i miciunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar tulburri respiratorii (polipnee sau bradipnee, respiraie CheyneStokes sau Kussmaul), circulatorii (oc), i metabolice (deshidratare, acidoz
sau alcaloz)~
coma ireversibil (depit). Apar tulburri cardiovasculare i respiratorii grave. Bolnavul este meninut n via numai prin respiraie
mecanic.

Dup

un prealabil examen neurologic se poate stabili gravitatea comei


prin reflexul de deglutiie.
Reflexul de deglutiie, examinat succesiv, d relaii valoroase asupra
evoluiei progresive sau regresive a comei.
Urmrit:ea se face prin introducerea unui lichid n cavitatea bucal a
bolnavului. Inti nu se observ nici o micare mai mult sau mai puin
adaptat a buzelor n contactul cu recipientul.
Dac coma se aprofundeaz, lichidul este pstrat n gur mai mult
timp jnainte de a fi dirijat spre faringe.
Intr-un grad mai avansat al comei, lichidul st un timp ndelungat
n gur fr s declaneze mict:i de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara
cavitii bucale prin comisuri. In coma de profunzime medie atingerea
buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor.
5.1.3. Diagnosticul difereniat se face cu alte
ale funciilor de relaie i/sau vegetative:

stri,

n care survin

tulburri

- obnubilarea = bolnavul i pstreaz partial cunotinta, sesizeaz numai partial


evenimentele din jurul su;
- starea de sopor = hipersomnie profund, bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici;
- letargia se manifest prin somn anormal profund i prelungit, din care bolnavul
poate fi trezit prin excitatii foarte puternice;

121

dar nu
-

apatie = stare de dezinteres fat de mediu i persoana proprie;


stupoare = bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit,
rspunde la ntrebri;
lipotimie = scurt perioad de pierdere a cunotinei, care se termin prin revenirea

complet;

- ocul = se caracterizeaz prin


a pulsului. Cunotina este pstrat.

prbuirea

tensiunii arteriale

accelerarea

paralel

5.1.4. Msurile de urgen trebuie ncepute imediat acolo unde se


bolnavul i privesc mai ales restabilirea funciilor vitale alterate i n
primul rnd:

afl

1. Prevenirea
combaterea

insuficienei

respiratorii
acute

Prevenirea i combaterea obstruciei cilor aeriene prin:


- aezarea bolnavului n decubit lateral;
- curirea cavitii buco-faringiene de mucoziti,
resturi alimentare i scoaterea protezelor dentare
mobile dac exist,
- hiperextensia capului - mpingerea (subluxaia)
anterioar a mandibulei,
- introducerea unei canule orofaringiene (pip Guedel).
Prin aceste manevre se mpiedic cderea limbii
napoi n faringe.
- n caz de stop respirator se aplic respiraia artificial "gur la gur" (atenie la toxice!) sau "gur
la nas" sau cu aparate manuale. Respiraia artificial trebuie meninut pn cnd bolnavul va fi
intubat (dac starea nu se nrutete).

2. Crearea accesului la o
ven i instituirea unei
perfuzii

Concomitent cu msurile de resuscitare respiratorie


sunt necesare:
1. puncia venoas sau denudarea venei,
2. recoltarea unor ea,tioane de snge pentru determinarea ureeii, glie emiei, hemoragiei etc., necesare diagnosticului ~tiologic,
3. instalarea unei perfuzii (soluie de glucoz 5% ).
Observaii: crearea accesului la o ven, eventualla ambele brae, trebuie aplicat n toate comele
profunde, care se pot complica n orice ~oment,
cu o insuficien circulatorie periferic. In acest
caz se poate institui terapia ocului care t-ar
putea face apariia.

3. Oprirea
hemoragiei

Dac bolnavul pierde


msurile de hemostaz

snge trebuie luate toate


i nlocuirea masei san-

guine.
4. Aprecierea
funciilor vitale
i vegetative
122

Se supravegheaz permanent funciile vitale i vegetative, respiraia, pulsul, T.A., pupilele, deglutiia, tegumentul, comportamentul bolnavului.

5. Cercetarea
tuturor am
nuntelor la
faa locului

Interogatoriul care se adreseaz aparintorilor sau


anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele
bolnavului (boli, tratamente urmate), locul unde
s-a ntmplat: garaj (gaze de eapament), camer
cu sob defect (oxid de carbon).
Circumstanele n care a aprut coma (traumatisme, insolaie, ingestie de alcool sau alte substane,
ciuperci).
.
1~
Debutul brusc sau progresiv.
Mirosul aerului expirat (halena), miros de alcool
etc., dac vars sau nu (vrstura se pstreaz).
Se percheziioneaz hainele (se caut ambalaje de
medicamente, documente medicale). Toate am
nuntele se transmit medicului.
e transport la spital n decubit lateral.
In staionar se vor recolta probele de laborator
necesare n diagnosticul unei come:
glicemie,
glicozurie,'"'
acetonemie,
uree,
probe toxicologice n funcie de nvierea unei
suspiciuni de consum de toxice (alcool, barbiturice, diferite toxice industriale, oxihemoglobin, methemoglobin,

carboxihemoglobin).

Deoarece adesea este prima persoan care vine n contact cu bolnavul,


cadrul mediu este obligat s cunoasc simptomele mai caracteristice pentru
identificarea comelor, dar i msurilor terapeutice n vederea acionrii cu
promptitudine i cu competen, alturi de medic. Astfel, pe lng perturbrile funciilor vegetative, vor fi cutate semnele asociate care pot sugera
cauza comei.
Dintre comele de origine cerebral, lum n atenie coma vasculocerebral, iar dintre comele extracerebrale, coma diabetic i coma hipoglicemic.

S.l.A. COMA DE ORIGINE CEREBRAL


S.l.l.A. Coma vasculo-cerebral
cerebrale (A.V.C.)
Simptomele care
pot nsoi coma

provocat

de accidente vasculare

Hemiplegie (paralizia unei jumti a corpului).


Dac se ridic ambele membre superioare de pe
planul patului .i sunt lsate apoi s cad, cel de
partea paralizat cade mai repede (cu condiia s
nu fie o com profund).
Membrul inferior de partea paralizat este rotat n
afar.

123

Devierea ochilor i a capului n sensul opus prii


Raralizate (bolnavul i privete leziunea).
- In timpul respiratiei, obrazul de partea paralizat
se bombeaz i aerul este expulzat n vecintatea
comisurii bucale de acea parte (semnul "pnzei de
corabie" sau semnul "pipei ").
- Semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a tlpii cu un ac, apare ca rspuns
ridicarea degetelor, rsfirarea lor) (fig.5.1, 5. 2).

Fig. 5.1 - Reflex cutanat plantar

Fig. 5.2 - Reflex cutanat plantar:

semnul Babinski prezent.

normal.

Afazia (tulburare de vorbire) este prezent n cazul


localizrii leziunii n emisferul dominent stng.
- Rigiditatea cefei n hemoragiile subarahnoidiene.
Conduita de
urgen

n stationar

Coma prin A.V.C.: pozitia indicat este cea semieznd, n decubit lateral, poziie care:
favorizeaz respiraia,
uureaz eliminarea secreiilor nazofaringobronice,
uureaz eliminarea coninutului vrsturilor,
diminu tensiunea intracranian.
Se vor evita manipulrile brute, nu vor fi apucai bolnavii
de cap, ci numai prin spate,
susinndu-se capul.
Msurile terapeutice privesc: tulburrile respiratorii (vezi pct.l combaterea insuficienei respiratorii acute). Se transport la spital dac accidentul a avut loc pe strad.
Dac s-a ntmplat la domiciliu,
se cheam
medicul pentru a hotr momentul potrivit pentru
transport.
Transportul va fi complex (vezi A.V.C.) i urm
rete:

combaterea endemului cerebral,.


reducerea valorilor tensionate la bolnavii hipertensivi,
124

Examinri
urgen

combaterea hiperpirexiei (nvelire n cearaf


rece),
meninerea i corectarea echilibrului hidroelectrolitic,
tulburrile de miciune (instalarea unei sonde
"a demeur" (permanent),
protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene (4-6 ore) dac ochii bolnavului
comatos rmn deschii.
Puncie rahidian i examenul l.c.r.
Oftalmoscopie (examenul fundului de ochi) i
oftalmodinamometrie (T.A.C.R. - tensiunea n
artera central a retinei).
Radiografie cranio-cerebral.

de

Electroencefalogram.

Arteriografie.

S.l.B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRAL


S.l.l.B. Coma

diabetic

Este complicaia cea mai grav a diabetului zaharat


Poate fi declanat de:
- eroare dietetic (post prelungit i nu excesul alimentar),
- oprirea sau diminuarea nejustificat a tratamentului cu insulin,
- erori n dozarea insulinei,
- surmenaj, factori psihici,
- infecii, intoxicaii,
- corticoterapie etc.
Tablou clinic
a) n precom

diabetic este totdeauna precedat de o faz


prodromal = precoma exteriorizat clinic prin:
- anorexie total (este un avertisment la un diabetie care de obicei este polifag), nsoit de
greuri, vrsturi, greutate epigastric,

1.a. Coma

b) n

com

polidipsie, poliurie,
polipnee cu balen acetonic (elemente valoroase pentru a interveni nainte de apariia
,..
comei).
In coma diabetic acido-cetonic exist 3 semne
majore:
1. b. Dispnee
- respiraia Kussmaul (n 4 timpi: inspiraie,
pauz, expiraie - pauz) ampl, zgomotoas
125

Atitudine de
urgen

rr

5.1.2.B. Coma
Tablou clinic

2.b. Tulburri de cunotin (com calm)


3. b. Deshidratare global:
tegument uscat,
extremitti reci, de aspect violaceu,
pliu cutanat persistent,
uscciunea limbii (roie prjit), a mucoaselor,
facies supt, nas ascuit,
hipotonia globilor oculari, nfundai n orbite,
hipotensiune arterial, colaps.
4. b. alte semne: hipotermie, vrsturi, dureri abdominale, midriaz, balen acetonic
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricrui cabinet medical) glicozuria (reactiv: Fehling sau Nylander), acetonuria
(reacia Legal ) sau prin teste rapide.
Ca tratament de urgen se administreaz insulina 20 U i.v. (chiar la domiciliu).
Se transport de urgent la spital unde tratamentul este etapizat pe ore i strict individualizat pentru combaterea acidozei i hidratare.
Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitati ve, acetonuriei,
hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline.
hipoglicemic

_Uneori este precedat de foame imperioas, senzaie de oboseal, tahicardie, anxietate, transpiratii, agitaie psiho-motorie (logoree, delir, fasciculatii musculare).
De cele mai multe ori se instaleaz brusc.
Are tablou caracteristic de com "umed" i hiperton:

Conduita de
urgen

126

transpiratii profuze,
agitatie psihic,
contracturi musculare,
convulsii,
hiperflexia osteo-tendinoas,
hipertonia globilor oculari,
semnul Babinski bilateral.
Coma hipoglicemic (la un bolna_v diabetic) trebuie
difereniat de coma diabetic (vezi anexa 1), de care
se deosebete prin: absenta respiraiei de tip Kussmaul
i a halenei acetonice~ a fenomenelor de deshidratare
(pielea este uscat -n coma diabeti c i umed n cea
hipoglicemic) i absenta tulburrilor neurologice.

este greu de fcut, se admi20-30 mi glucoz hipertonic (20-40%)


care este urmat de o ameliorare rapid n cazul
unei come hipoglicemice i de nici un efect n
cazul comei diabetice.
Transportare la spital.
Cnd

diferenierea

nistreaz

Schema diagnosticului diferenia! dintre coma


diabetic i coma hipoglicemic

Coma

diabetic

Cauze:
nerespectarea dietei
doz insuficient de insulin
diferite infecii, tulburri gastrointestinale
boli intercurente

Debut
debut lent (mai multe zile)

Coma

EvoluJia simptomelor

poliurie
polidipsie
uscciunea

gurii

vrsturi
somnolent-com
respiraie Kussmaul

greturi,
astenie,

Starea clinic
tegument uscat, hiperemie
limb uscat, crpat

hipotensiune arterial
hipo- i areflexie

hipoglicemic

Cauze:
alimentatie insuficient
supradozarea de insulin sau (mult
mai rar hipoglicemiante orale)
eforturi fizice mari
Debut
debut brusc, sau la cteva 0re
administrarea de insulin.

dup

EvoluJia simptomelor
anxietate, nelinite
transpiraii,

palpitaii

senzatie de foame
cefalee, diplopie
dezorientare psihic
agitatie psihomotorie
convulsii tonic-clonice
pierderea cunotinei
Starea clinic
tegument palid, umed
T.A. normal sau crescut
pupile dilatate
reflexele osteotendinoase accentuate
(hiperreflexie)
Babinski pozitiv bilteral.

Not: Nu au fost amintite toate comele de diferite etiologii, dar la un numr mare
de come poate fi stabilit cauza fie cunoscnd circumstantele n care a survenit, fie cunoscnd
antecedentele patologice ale bolnavului, de exemplu: coma traumatic, coma toxic exogen,
comele de origine infecioas. Totui, pentru a avea n plus elemente de diagnostic expunem
cteva criterii clinice care pot ajuta la diferenierea lor:

Modul de debut
- brusc:

hemoragie cerebral
electrocutare
insolaie

hipoglicemie
unele intoxicaii (cianur, arsenic)
embolie cerebral
127

lent:

epilepsie
eclampie:
diabet zaharat
uremie

Examenul fizic
general

facies

congestionat sugereaz:
hemoragie cerebral
intoxicaie etilic
insolaie
roie: intoxicaie atropinic
cianoza: n coma hipercapnic (din ~adrul B.P.C.O.
acutizat)
n coma epileptic
roie viinie: intoxicaii cu oxid de carbon
palid: com uremic

anem ii
leucoze
edem - nefropatie;,
- oc anafilactic

otoragie

indic

miros

de alcool - indic
de amoniac - indic
fructe coapte, aceton
de usturoi

traumatisme
com etilic
com uremic

diabet zaharat
com hepatic

5.2. ACCIDENTE V ASCULARE CEREBRALE (A.V.C.)


Suferine
modificri

grave ale sistemului nervos central, A. V. C. sunt determinate


circulatorii cerebrale i se caracterizeaz prin pierderea motide
litii unei pri din corp, asociat sau nu cu tulburri de echilibru, senzitiv-senzoriale i de limbaj.
A.V.C. care se instaleaz brusc n plin sntate aparent este denumit i ictus apoplectic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitur, suprimarea brusc a funciilor unui organ).
Aceste tulburri de motilitate (a funciei motorii musculare) pot fi de
diferite grade, de la pareze (diminuarea forei musculare) . pn la paralizii
(dispariia total a funciei motorii = plegie).
Alturi de tulburrile de motilitate apar i alte tulburri: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice etc., care vor fi descrise la simptomatologie.
128

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere


al sindroamelor anatomoclinice (V. Voiculescu) n:
1. Jschemia cerebralli. (suspendarea temporar sau defmitiv a circulaiei cerebrale pe
o anumit zon a creierului) n care sunt __ cuprim;e:
A. lnfarctul cerebral care poate
a
fi dat de
a) tromboza arterelor cerebrale .
;f~,oltl
(fig. 5.3.a.)
b) embolia arterelor cerebrale
Jfe/di!Y rt1,0itl
c
(fig. 5.3.b.)
B. lschemia cerebral tranzitorie
Fig. 5.3 a - Tromboza arterelor cerebrale
(!ar infarct).
b - Embolia arterelor cerebrale
c - Hemoragia cerebral
Il. Hemoragia cerebral. Conceptia actual precizeaz c A.V.C. hemoragie la rndul su poate fi dat de dou afectiuni complet diferentiate (Muncitorul sanitar
din 11 martie 1986, C. Arseni).
a) Hemoragia cerebral - revrsat sanguin difuz n tesutul cerebral (fig. 5.3., c).
b) Hematomul intracerebral - colecie sanguin bine delimitat localizat n substanta
alb.

III. Hemoragie subarahnoidian - revrsat sanguin situat n spatiul subarahnoidian produs de o ruptur vascular. Revrsatul este n stare fluid i nu are efect compresiv asupra
encefalului.
Hemoragia subarahnoidian (vezi fig. 5.5) constituie a treia cauz important de accident vascular cerebral, dup cele de tip iscl.lemic i de tip hemoragie.
Mai pot fi cuprinse n A.V.C. i:
IV. Encefalopatia hipertensiv (vezi cap. II)
V. Tromboflebitele venelor cerebrale - sunt procese inflamatorii ale venelor i
sinusurilor cerebrale.

Ateroscleroza
Hipertensi unea arterial
Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvular, fibrilaie
atrial,
infarct de miocard, cardiopatie

5.2.1. Cauze

ischemic)

Traumatisme craniene
Malformaii vasculare
Alte cauze:
etilism acut
diabet
intoxicaie acut

tumori cerebrale
sindrom hemoragipar

9 - Urgene medico-chirurgicalc -

cd 262

129

Orientativ pentru cadrele medii sunt necesare cteva precizri asupra


modului de producere a A. V.C. prin ischemie cerebral i anume asupra
infarctului cerebral (determinat de tromboza arterelor i embolia arterelor).
lnfarctul cerebral este o necroz a unei pri din esutul cerebral,
provocat de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterrii vasului:
a) prin tromboz (este o obliterare vascular printr-o alterare local a
peretelui vascular cu depunere de hematii i leucocite = formarea trombusului
rou).

Trombusul rou, puternic fixat de perete, duce la stenoza persistent


a lumenului vascular:
b) prin embolia arterelor (este o obliterare vascular printr-o particul
solid, lichid sau gazoas vehiculat de la distan de circulaia sanguin).
Se deosebesc:
- tromboemboliile n care particulele solide sunt trombi roii (pornii
de la inim n cadrul cardiopatiilor emboligene);
- ateroembolii (plac de aterom ulcerat provenit de la arterele mari,
aort, artere de la baza gtului);
- em bolii grsoase, ulei oase;
- em bolii a erice.
Infarctele cerebrale mai pot fi date i de tromboz venoas cerebral
i de unele surse embolice foarte variate: septicemii, neoplazii etc.

5.2.2. Simptomatologie

Diagnosticul se bazeaz n general pe bruscheea


debutului (debut brusc n majoritatea cazurilor).
Hemiplegie (paralizia unei jumti a corpului
stnga sau dreapta) sau hemipareza, hemiparestezii (parestezii = furnicturi) - n partea
hemiplegic extremitile ridicate cad rapid inerte
(fig. 5.4).

Fig. 5.4 - Hemiplegie dreapt.


Membrul inferior drept este rotat n exterior iar laba
piciorului n extensie. Bratul paralizat este n adductie,
mna este rotat spre dreapta.

130

Tulburrile

senzitive: subiective: tot ceea ce spune


simte - arsuri, furnicturi, senzaie de
cldur, rece etc.; obiective: se pun n eviden
(se obiectiveaz) de examinator.
Tulburri senzoriale: (tot ceea ce ine de organele
de simt):
- de vz: pierderea monocular sau binocular a
vederii, scderea acuitii vizuale, diplopie (vedere
dubl), de auz, de gust, de tact, de miros.
Tulburri de vorbire n leziuni ale hemisferei
stngi (disfazie, afazie).
Tulburri sfincteriene (bolnavii nu-i pot controla
emisiunea de urin, de scaun).

bolnavul

ObservaJii: simptomatologia are multe particularitti n functie de etiologia A.V .C.


Astfel. este bine ca i cadrele medii s cunoasc - n mare - cteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene,
pentru a putea informa ct mai exact medicul, n vederea diagnosticului diferenia!.
Prezentarea unor elemente de diagnostic (chiar sumar) al acestor afectiuni pot oferi
cteva date clinice care s constituie criterii de diferentiere. Asistenta medical trebuie s
tie modalitatea de instalare a debutului, care are o mare valoare n orientarea medicului
solicitat s acorde asistenta de urgent.

Astfel:

5.2.2.1. 1. lschemza cerebral

Apare la bolnavi n

vrst

de peste 60 de ani, cu
ateroscleroz cerebral, cu cardiopatii em boligene, cu
antecedente de ischemie cerebral tranzitorie.
Semne prodromale
pareze sau parestezii
defecte de vorbire
tulburri de vedere
vertij.
(Aceste semne prodromale nu preced hemoragia cerebral).
Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.
Semnele pot s apar noaptea n somn. Bolnavii
care nu-i pierd starea de contien se trezesc
dimineaa cu deficit motor de tip hemiplegie.
Dac apare, coma este superficial.
Lichidul cefalorahidian clar se pune n eviden
dup puncia rahidian, pe care o execut medicul.
Observatie: Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavi mai tineri sau de vrst mijlocie
cu valvulopatii reumatice, n fibrilaiii atriale, trombofeblite, dup traumatisme, dup operaii.
131

5.2.2.2. II. Hemoragza cere-

Apare la bolnavi n vrst de 50-60 de ani cu


hipertensiune arterial.
Debut brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapid
i total a hemiplegiei.
Cefalee violent unilateral, ameeli care preced
coma.
Com profund.
Apare n plin activitate (efort, stres psihic)
Tulburri vegetative grave:
- vrsturi,
- transpiraie profuz,
- facies vultuos,
- respiraie steatoroas sau Cheyne-Stokes,
- tahicardie.
Aceste tulburri vegetative nu apar n ischemia

bral

cerebral

Semne neurologice:
- reflexe osteotendinoase disprute,
- semn Babinski prezent bilateral (la excitarea
prin atingere uoar a tlpii apare ca rspuns
un reflex: ridicarea degetelor i rsfirarea lor),
- pupile dilatate, nu reacioneaz la lumin.
Semne de iritaie meningian (vezi hemoragia subarahnoidin).
L.C.R. hemoragie se poate pune n eviden dup
internarea n spital.
De reiinut: majoritatea autorilor consider c trebuie luate n considerare n stabilirea diagnosticului de hemoragie cerebral ase din elementele
clinice: hipertensiunea arterial; debutul ictal cu
instalarea unei come profunde; cefalee violent ce
produce apoplexia; instalarea rapid i total a
hemiplegiei; declanarea simptomatologiei n condiii de activitate, efort, stres psihic; L.C.R. sanguinolent (C. Arseni - Muncitorul sanitar, 11 martie 1986). Aceste elemente nu sunt caracteristice
pentru ischemia cerebral.

5.2.2.3. 111. Hemoragia subarahnoidian

132

Debutul supraacut este rar i se caracterizeaz prin


com profund i crize de rigiditate prin decerebrare (apariia unei contracii - rigiditti n extensiune) (fig. 5.6.).
Debutul acut este forma cea mai frecvent i se
caracterizeaz prin:
- cefalee violent urmat de instalarea comei
- com superficial (1-2 zile).

/1(1 ma!er

S';utlul
.rularannoftlt"qn
contine L.{,:/i'.

AIJtiUYq
.splncfl"ll
/Jura

Anatomia nvelicreierului i mduvei

Fig. 5.5 ului

spinrii.

Fig. 5.6

- Rigiditate prin
decerebrare.

sindrom meningian: vrsturi, cefalee; fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kemig (flexia
coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse la
ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie
eznd~), semnul Brudzinski (flectarea puternic,
la un membru inferior, a . gambei pe coaps i
a coapsei pe bazin detennin, n mod reflex,
o micare similar la membrul opus).
Debutul subacut i insidios se caracterizeaz prin
cefalee, cu accentuare progresiv i discret sindrom meningian.
n perioada de stare, hemoragia subarahnoidian se
caracterizeaz prin:
cefalee violent,
sindrom meningian,
L.C.R. hemoragie.
La acestea se pot aduga .eventual alte semne de
agravare (tnodificarea strii de contient, semne
neurologice).
133

De reJinut. Tomografia computerizat este metoda cea mai precis pentru diferentierea hemoragiei cerebrale (revrsat sanguin
difuz sau hematom) de infarctul cerebral (ischemie cerebral).
De asemenea tomografia computerizat relev hemoragia subarahnoidian.

Atitudinea imediat este legat de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral.


Accidentele survenite la domiciliu impun discernmnt
referitor la alternativa transportrii la spital.
Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragie,
mai ales n primele ore, are consecine agravante.
Pn la venirea medicului, cadrul mediu va efectua
primele msuri.
- Va elibera bolnavul de orice strnsoare Ia gt
(desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei).
- Scoaterea protezelor dentare
- Se va urmri respiraia i se vor lua msuri de
eliberare a cilor respiratorii (vezi resuscitarea cardiorespiratorie ).
- Msurarea T.A. - obligatoriu (n caz de bradicardie cu hipertensiune arterial se suspecteaz o
hipertensiune intracranian ).
- Poziia bolnavului - ridicat n poziie semieznd
(cnd nu a avut loc o ischemie cerebral).
- Medicul va hotr momentul transportrii la spital. Este preferabil s se aplice asistenta de urgen la domiciliu, cel puin 24 ore. Aceasta n
cazul c bolnavul nu manifest tulburri de respiraie grav, care necesit internare n spital pentru respiraie asistat).
Precizare
Accidentele vasculare survenite pe strad sau la
locul de munc impun transportarea cu mijloace
corespunztoare la spital, unde se solicit obligatoriu examen neurologic.

5.2.3. Conduita
de urgent

r
1

5.2.4. Conduita
n spital

134

Examinri

de urgent
oftalmoscopia (examenul fundului de ochi)
pune n eviden edemul papilar, care traduce
tensiunea intracranian;
oftalmodinamometria - msurarea tensiunii n
artera central a retinei (T.A.C.R.);
puncia lombar pentru recoltarea de L.C.R.
(este contra indicat cnd exist semne de
hipertensiune intracranian, cnd se suspecteaz o tumoare cerebral);
radiografia craniofacial este indicat n traumatisme craniocerebrale, tromboflebitele cerebrale, tumori etc.;

recoltarea sngelui pentru hemoleucogram, hematocrit, rezerva alcalin, ionogram, V.S.H.,


glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc.;
arteriografie cerebral (examen radiologic cu
ajutorul substanei de contrast introdus n
carotid);

se indic n suspiciuni de hemoragie subarahnoidian, hematom cerebral etc.;


alte examinri : electroencefalogram, scintigrafia cerebral.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative:
respiraia va fi ajutat prin aspirarea secrei
Hor faringiene. Decubitul lateral uureaz uneori eliminarea acestor secreii.
"In acest caz de cianoz se administreaz oxigen. La nevoie se va face respiraia asistat
(dup intubaie sau traheostomie)~
se urmrete pulsul, T.A., se anun medicul
la orice modificare~
se urmrete diureza~ n caz de retenie se va
cateteriza uretra;
se va preveni apariia escarelor (metodele
cunoscute), se va asigura evacuarea intestinal.
Meninerea i corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic:
- perfuzii i.v. de glucoz 10-20%, hidrolizate de
proteine, administrri de electrolii n funcie
de ionogram i rezerva alcalin.
Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv).
Asistenta medical va efectua tratamentul indicat
de medic.
Se utilizeaz:
ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori
pe zi;
manitol 0,5-2 g/kilocorp i pe zi administrat
sub form de soluie 20% n perfuzie i. v.
lent (30-60 de minute).
diuretice: furosemid 2 fiole i. v. sau n perfuzie;
cnd valorile T.A. sunt foarte ridicate, se
administreaz raunervil 2,5 mg sau clonidin
0,15 mg i.m.
Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu nelinite
psihomotorie se recomand de 3 ori pe zi cte 113
din amestecul: 1 fiol . mialgin 1 fiol plegomazin
Ji 1 fiol hidergin i.m.
In cazul n care diagnosticul etiopatogenic se poate
preciza, se ncepe tratamentul indicat (anticoagulante, fibrinolitice etc.)

135

n accidentele cerebrale ischemice, pentru a


mpiedica aglomerarea i stagnarea hematiilor n
teritoriul ischemiat, se utilizeaz dextran 40
soluie 10% administrat n perfuzie lent 10 mllkg
(500 mi la 12-24 ore).
n hemoragiile cerebrale, problema de diagnostic
diferentia} ntre hemoragia cerebral i hematom
cerebral este de mare important pentru aprecierea
conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune
evacuarea neuro-chirurgical (obligatoriu), iar
hemoragia cerebral -tratament conservator.

6. INTOXICAJIItE ACUTE EXOGENE


Ptrunderea n organismul uman, voluntar sau involuntar, pe cale
digestiv, respiratorie sau cutanat a unor substane toxice (solide, lichide,
gazoase) care determin tulburrile grave, uneori letale, poart numele de
intoxicaie acut.
Prin substan toxic se nelege orice fel de substan care, introdus
n organism, provoac tulburri funcionale sau leziuni organice.
n funcie de modul i locul de producere, intoxicaiile pot fi: voluntare; accidentale (involuntare); profesionale (nerespectarea sau necunoa
terea normelor de protecie a muncii); criminale (n scop de omucidere).

6.1. CRITERll DE APRECIERE A PERICULOZITII


n vederea instituirii celor mai potrivite msuri terapeutice de prim ajutor, este necesar ca, n lipsa
medicului, cadrul mediu aflat la locul unde este
intoxicatul, s fac rapid investigaii pentru:
Aprecierea strii intoxicatului:
- contient, com, moarte clinic etc.(vezi 6.1.1
= criterii clinice de apreciere)
Identificarea substanei: informaii obinute de la
victim, dac este contient, date obinute de la
cei din jur sau aparintori, corp delict (comprimate, fiole, alimente, vrsturi, urin sau fecale
etc., care trebuie pstrate i trimise la laborator).
Stabilirea cantitii de substan ptruns n organism.
Calea de ptrundere a toxicului.
Timpul scurs de la agresiune pn la acordarea
primului ajutor.

6.1.1. Criterii clinice de apreciere a gradului unei


intoxicatii

Simptome nervoase i tulburri neuro-musculare


- depresiune psihic, somnolen, com: barbiturice,
alte hipnotice, alcool, insecticide, atropin, oxid de
carbon, detergeni cationici etc.,
- delir, halucinaii: alcool, D.D.T., aspirint ciuperci etc.,
137

138

cefalee: nitroglicerin, nitrai, nutrii, benzin,


cianuri, oxid de carbon, atropin, digital,
efedrin, morfin, sulfamide; alcool metilic etc.,
pareze, paralizii musculare: cianur, venin de
arpe, mercur, insecticide.
contracii, convulsii: atropin, insulin, stricnin,
benzen, cianuri, CO, organofosforice, detergeni,
ampicilin (la copii), hidrazide, organoclorurate.
Tulburri respiratorii:
dispnee: organofosforice, ciuperci, cianuri,
atropin, nepturi de insecte, stricnin,
bradipnee: barbiturice, alcool etilic, oxid de
carbon, morfin,
polipnee: C02, oxid de carbon (E.P.A. ).
Tulburri n funciunea aparatului cardiovascular:
palpitaii: nitrii, nitrai, nitroglicerin, simpaticomimetice, benzen,
tahicardie: adrenalin, antipirin, atropin,
cofein, benzen, antihistaminice, alcool etilic,
baze caustice etc.,
bradicardie: digital, ciuperci (Amanita muscaria).
La tegument:
cianoz:
methemoglobinemii prin nitrai,
meprobamat, barbiturice, tranchilizante,
coloraie roie: oxid de carbon, cianuri,
tegument uscat: atropina, antidepresiv (teperin),
tegument umed: barbiturice, insulin, morfin,
piramidon etc.
Tulburri abdominale:
dureri abdominale (vrsturi i deseori diaree)
n majoritatea intoxicaiilor: acizi corozivi,
alcaline, metale etc.
De notat: intoxicaii n care de regul nu se ntl
nesc tulburri dispeptice: barbiturice, nitrii, bioxid de carbon etc.
Tulburri ale ochilor:
vedere neclar, tulbure: atropin, insecticide,
alcoolul metilic etc.,
vedere dubl: alcool, barbiturice, nicotin,
insecticide etc.,
pupile dilatate: atropin, barbiturice, eter,
nitrii, alcool metilic, benzen, ciuperci,
pupile contractate: organofosforice, opiacee,
ezerin, alcool etilic, rauwolfia,
pierderea acuitii vizuale: chinin, alcool
metilic.
Tulburri auditive:
zgomote, vjituri: chinin, cofein, oxid de
carbon etc.,

diminuarea
chinin,

acuitii
auditive:
aspirin, nitriti etc.

streptomicina,

Tulburri n cavitatea bucal :


uscciunea gurii:
atropin,
digital,
metale
grele, eter, morfin.
salivaie abundent: plumb, mercur, insecticide,

acizi corozivi, amoniac, baze caustice, ciuperci, cupru etc.,


ulceraii : acizi,
balen: alcool, eter, benzin.
Semne generale:
febr: acid boric, sulfamide, tiroxin etc.,
hipotermie: oxid de carbon, aspirin i barbiturice, eter, morfin, nitrii, alcool etilic,
piramidon, Amanita phalloides, Amanita musearia, venin de viper.
Not: Examenul clinic se face cu maximum de urgent, concomitent cu msurile de
prim ajutor. De asemenea, se va asigura maximum de protectie pentru cel ce ptrunde n
mediul toxic. Salvatorul trebuie s tie c acolo unde este vorba de accident n mediu viciat s fie protejat (inclusiv masc contra gazelor).

Tot n cadrul criteriilor de apreciere a gravitii este necesar ca la


examenul clinic s se observe dac sunt prezente leziuni, echimoze, ulceraii ale tegumentului, leziuni craniene sau alte leziuni pe corpul acoperit.
Foarte important de reinut:
- n cazul intoxicaiilor la care substanta toxic nu este identificat,
toate produsele suspecte trebuie aduse la spital (cabinetul medical) odat cu
pacientul: lichidul de vrstur sau spltur gastric s fie colectat (pung
plastic) pentru eventuale determinri toxicologice.

6.2. MSURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM


AJUTOR I ADMINISTRAREA DE ANTIDOTURI
Avnd n vedere multitudinea circumstanelor este
greu de stabilit n aceast lucrare msurile de urgen
pentru fiecare gen de intoxicaie.
Exist ns unele manevre care nu trebuie omise, iar
altele care trebuie evitate.
Cunoaterea cii de ptrundere a toxicului n organism are o mare importan.
n cazul n care toxicul ptrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic trebuie fcut
cu mare rapiditate. n caz de stop cardie-respirator se
va face eliberarea cilor respiratorii, masaj cardiac i
respiraie artificial (atenie la respiraia artificial
139

"gur la gur'\ care ar putea pune n pericol de contaminare pe salvator n cazul intoxicaiilor cu organofosforice, clanuri).
Msurile de urgen care se instituie apoi de la caz
la caz, la locul accidentului, n timpul transportului,
n cabinete medicale i n camerele de gard ale spitalelor sunt:
evacuarea continutului gastric: splarea tegumentului i a mucoaselor; administrarea de antidot; administrarea de oxigen i calmarea durerilor;
meninerea funciilor vitale; crearea accesului la
o ven.

6.2.1. Evacuarea
continutului
gastric i
intestinal

Se face prin: provocarea de vrsturi; spltur


gastric; administrarea de purgative.
Se recomand ca nainte de aplicarea acestor msuri
s se administreze perora! antidotul chimic care precipit toxicul.
a) Provocarea de vrsturi este metoda cea mai
rapid care poate fi aplicat n orice loc.
nainte de a provoca vrstura, pentru ca aceasta s
fie eficace, este obligatoriu s administrm bolnavului:
ap potabil cldu sau
alte lichide (lapte, albu de ou btut - de la
cel puin 1O ou, sucuri de fructe sau suspensie de crbune medicinal (sau activat o
lingur la 250 ml ap);
cantitatea de lichid administrat este de maximum 300 ml pentru o porie. O parte mai
mare ar putea ca n timpul efortului de vrs
tur s deschid pilorul i s propulseze o
cantitate de lichid toxic n intestin.
Observaie. La fiecare pahar de lichid cldu se mai
poate aduga o lingur de sare de buctrie (soluie
cldu de clorur de sodiu avnd actiune emetizant prin excitarea receptorilor mucoasei gastrice).
- Dup administrarea lichidului urmeaz provocarea
vrsturii prin iritarea mecanic a fundului gtului, iritarea bazei limbii, a vlului palatin i a
peretelui posterior al faringelui cu un apstor de
limb (linguri etc.)
- Dup eliminarea coninutului gastric prin vrs
tur, se repet manevra pn se ajunge la o cantitate total de 3-4 1 lichid.

Precizare: administrarea de lichide i provocarea de


vrsturi este indicat ndeosebi la domiciliul bolnavului sau la locul accidentului i n cabinetele
medicale unde nu exist condiii pentru spltur gastric.

140

AtenJie. Contraindicaiile provocrii de vrsturi: n stri comatoase


(pericol imediat de asfixie prin aspiraia coninutului gastric); la cardiaci
(poate provoca colaps); la vrstnici aterosclerotici i hipertensivi (pericol de
hemoragie cerebral); la emfizematoi (pericol de pneumotorax), la gravide
(pericol de declanare a travaliului); n convulsii (sau n ingestia de substane convulsivante); n ingestia de derivati de petrol (pericol de pneumonii
chimice prin aspiraii).

b)

Splarea gastric
este o msur terapeutic
esenial, care trebuie aplicat imediat (exceptnd
bineneles contraindicaiile) mai ales n primele 4
ore de la ingestia substanei toxice, sau chiar i
qup 10-12 ore.
In caz de intoxicaii cu barbiturice, chiar la 24

ore, deoarece unele tablete sunt insolubile, sau se


dizolv foarte lent. n felul acesta (mai ales dup
ciclobarbital), bolnavul se poate afla sub pericolul unui stop respirator, n funcie de ritmul de
resorbie a comprimatelor, dac nu se evacueaz
stomacul.
Material necesar: sonde gastrice (tub Faucher sau
sonde de dimensiuni mai mici): deprttor de maxilare; o plnie; o sering Guyon de 200 cm3; g
leat pentru colectarea lichidului; lichid de spltur.
Bolnavul - n stare de veghe - aezat pe un
scaun va fi imobilizat, pentru a preveni scoaterea
tubului (unii bolnavi au o stare de agitaie). Se
~cot protezele dentare (unde este cazul).
Inainte de introducerea sondei, se msoar pe
sond distana de la arcada dentar la vrful apendicelui xifoid, distan care va fi marcat pe sond
cu leucoplast. Sonda va fi uns cu substan
lubrefiant (ulei de parafin) i se introduce n
stomac pn~ la semnul marcat cu leucoplast.
AtenJie! Pentru a se asigura c sonda a ajuns n
stomac (i nu n trahee) introducem captul liber al
acesteia ntr-un pahar cu ap. Dac se produce barbotaj n timpul expiraiei, atunci sonda se afl n trahee i o scoatem.
- Odat sonda ajuns n stomac, se adapteaz la
captul acesteia o sering Guyon, plin cu ap
potabil. Apa se va introduce n stomac i apoi
se va aspira coninutul gastric (pentru determinri
toxicologice de laborator).
ObservaJie. Apa potabil poate s fie but i nainte
de introducerea sondei, o prob din coninutul gastric fiind aspirat tot cu seringa Guyon imediat dup
introducerea sondei (fiind necesar examinrilor toxicologice).
141

Se scoate seringa i se adapteaz o plnie, n care


se toarn apa potabil cldu (la care se poate
adauga i sare 1 lingur la 1 1 ap) i o suspensie
de crbune medicinal n ap (4-6 linguri la 1 litru
ap).

Cantitatea odat introdus (300-500 ml de porie),


se provoac vrstur prin micarea tubului n sus
i n jos. Lichidul introdus n stomac poate fi
extras prin sifonaj.
- Se repet administrarea unei noi cantiti de
lichid, urmat de extragerea acestuia (prin vrs
tur sau sifonaj) pn se ajunge la o cantitate
total de 3-5 litri.

AtenJie! Spltura gastric este contraindicat la cei care au ingerat substane corosive (pot provocate hemoragii sau perforaii ale esofagului i stomacului). Unii toxicologi admit spltura gastric i n intoxicaii cu substane corosive, dar nu mai trziu de 30 de minute de la ingestie, folosind
n acest scop tuburi de calibru redus.
Alte contraindicaii: convulsii, bolile cardiovasculare, aritmiile, sarcina,
boli ale S.N.C., laringospasmul.
Riscul major al splturii gastrice la semicontieni, somnoleni, comatoi este aspirarea bronic a coninutului, cu sindrom Mendelson consecutiv (bronhopneumopatie acut grav de aspiraie).
La acetia, spltura gastric se face dup intubaia traheal.
"

c) Administrarea de purgative. Dup spltura gastric sau dup golirea stomacului prin provocarea
vrsturilor, vor fi introdui perora! sau prin sond
gastric 250 ml soluie de manitol 20% pentru
provocarea diareei osmotice, 30 g sulfat de
sodiu sau magneziu dizolvat n 250 mi ap. n
intoxicaiile cu fenoli sulfatul de sodiu va fi
nlocuit cu ulei de ricin 30-120 ml.

6.2.2.

Splarea

tegumentului

mucoaselor

142

mbrcmintea mbibat cu toxic va fi imediat


ndeprtat;

Pielea trebuie splat bine cu ap i spun ( inclusiv pielea capului i unghiile) timp de cel puin
15 minute.
Important. Dezbrcarea de hainele contamintate i
splarea tegumentului vor fi fcute cu mnui de
pretecie i cu ochelari de protecie;

nu vor fi folosite antidoturi, pentru c pot rezulta leziuni mai grave prin reactiile care au loc;
- nu vor fi folosite substane uleioase, grase.
Splarea sacului conjunctival:
- splarea cu ap potabil, n jet, sub presiune mic
(cel puin timp de 5-10 minute pentru acizi i 20
minute pentru baze).
Pentru ca spltura s fie eficace, trebuie ca
pleoapele s fie ndeprtate de globul ocular tot timpul ct sacul conjunctival este supus jetului de ap.
Atentie. Nu se folosesc antidoturi chimice, nu se
folosesc anestezice pn nu se face examen oftalmologie.
-

6.2.3. Administra- Prin antidot nelegem o substan capabil s neurea de anti- tralizeze sau s inactiveze una sau mai multe subdot (msuri stane toxice.
specifice)
a) Antidoturi care se pot aplica pentru mpiedicarea
a bsorbiei toxicul ui: administrare peroral
Crbunele activat
Doza peroral folosit la bolnavii care nu sunt
sup u i splturii gastrice este de: 10-20 g. Se
administreaz sub form de suspensie n ap .
- Antidotul universal cuprinde: oxid de zinc 1
parte, acid tanic 1 parte i crbune activat 2 pri.
- Oxidul de magneziu (magnezia usta). Cel mai
bun pentru neutralizarea acizilor corosivi: 40 g
magnezia usta n 1 000 ml ap potabil.
- Soluie de acizi slabi pentru neutralizarea bazelor:
- sucuri de fructe (citronada preparat din lmie)
- acid acetic 1% - n doz de 200-300 ml.
- Bicarbonatul de sodiu, antidot pentru sulfatul
feros: soluie de 5% n ap.
-

Atentie! Bicarbonatul de sodiu este contraindicat


ca antidot pentru acizi tari.
-

Srurile solubile de calciu se folosesc n


caia cu acid oxalic.
Se administreaz perora! soluie de clorur

intoxi-

de calciu sau gluconat de calciu 10-20% reprezentnd


coninutul a 20-30 de fiole.
- Sulfatul de sodiu i de magneziu se folosesc n
intoxicaia cu sruri solubile de bariu: 30 g dizolvate n 300 ml ap.
- Clorura de sodiu, antidot n intoxicaia cu bremuri. Se administreaz dup golirea stomacului
prin spltur gastric: 1 g clorur de sodiQ dizolvat n ap, administrat la fiecare or pn la dispariia fenomenelor de intoxicaie.

143

Alcoolul etilic, antidotul alcoolului metilic. Dup


ce stomacul a fost golit, se administreaz O, 75 ml
pe kilocorp din soluia de 50% la fiecare 6 ore,
timp de cteva zile.
- Laptele precipit srurile de metale grele i unii
alcaloizi.
Dup administrarea fiecrei doze de 250-300 mi
lapte, trebuie s se provoace vrstura, pentru a
se ndeprta toxicul din stomac.
Atentie! Laptele este contraindicat n intoxicaiile cu
substane liposolubile (solveni organici, petrol, benzin, unii compui organoclorurai, fosfor etc.).
- Albuul de ou precipit srurile de metale grele
i unii alcaloizi. Doza de albu este de cel puin
10 ou.
- Amidonul, antidotul iodului: 80 g la 1 000 ml
ap ca lichid de spltur gastric.
- Soluia de spun, antidot al detergenilor cationici cteva grame de spun n 200 mi ap, dup
care se provoac vrstura.
b) Administrare parenteral.
- Dimercaptopropranolol (BAL), antidot pentru
arsenic i compuii acestuia, pentru mercur i
alte metale grele: soluii 10% injectate i.m.
(doza 3-4 mg/kilocorp); se repet la 6 ore
timp de 2 zile i, la nevoie, la fiecare 12 ore
timp de 8 zile.
- E.D.T.A. (calciu-disodiu-edetat, edetamin), antidot
pentru plumb, fier, cupru i alte metale grele.
Se administreaz n perfuzie de glucoz 5%
i. v. n doz de 30-50 mg/kilocorp n cure de
4-5 zile (1 fiol = 1O ml. sol. 10%).
Doza total pe 24 de ore este de 2-3 g (23 fiole). Se alt' ~meaz cu perioade de pauz
de 3-4 zile.
- Kelocyanor, antidot al acidului cianhidric i al
derivailor acestuia. Se gsesc n fiole de 20 ml
= 300 mg.
- Cuprenil (penicilamina) se folosete n intoxicaii
cu: plumb, cupru, mercur. Doza 1-2 g/zi (1
capsul = 150 mg; un comprimat = 250 mg).
- Toxogonin (pirangyt, obidox.ima), antidot specific
al derivailor organo-fosforici (fiole 1 mi =
250 mg). Se administreaz i.v. n doz de 250 mg
(una fiol). Doza se poate repeta fr s se
depeasc ns 1,25-1,50 g (6 :fiole) n 24 de ore.
- Atropina este antidotul compuilor organo-fosforici i al medicamentelor parasimpaticomimetice. Doza iniial: 1-4 mg ( 1 fiol = 1 mg)
injectate i.v. i apoi din 15 n 15 minute cte
-

144

1-5 mg (1-5 fiole). n funcie de intensitatea


tulburrilor i de apariia fenomenelor atropinice (uscciunea gurii, midriaza, creterea
frecvenei ventriculare) se poate ajunge pn la

6.2.4. Administrarea oxigenului i


calmarea
durerilor

1O-

Urgente medico-chlnlrg1caie - cd. :!<>:!

70 de fiole n 24 de ore.
Nalorfina, antidotul morfinei (1 fiol = lml
= 5 mg). Se administreaz i. v. n doz de 510 mg (1-2 fiole) la interval de 10-15 minute
- eventual la 2-3 ore pn la doza total de
40 mg (8 fiole) n 24 de ore.
Sulfatul de protamin, antidotul Heparinei.
Yit. K (fitomenadion).
In intoxicaia sau supradozajul de anticoagulante perorale se administreaz i. v. lent 50100 mg (5-10 fiole) n 24 de ore.
Vit. C (acidul ascorbic), antidot al substanelor
methemoglobinizante. n doze de 1-3 g/zi
injectate i.v.
Albastru! de metilen este antidotul substanelor
methemoglobinizante: se folosete soluia administrat i. v. Se ncepe cu 1 mg/kilocorp injectat i.v. lent (7 ml din soluia 1%).
Se poate repeta n caz de nevoie dup o doz
de 2 mg/kilocorp.
Se poate ajunge la doza total de 70 mg/kilocorp (50 ml din soLI%).
Nitritul de sodiu, hiposulfitul de sodiu se folosesc n intoxicaii cu acid cianhidric i clanuri.
Piridoxina (vit. B 6) antidotul azoniazidei. Doza
iniial este de 500 mg (2 fiole a 250 mg).
Serul fiziologic (soluie cloruro-sodic izoton
9%o) este antidot pentru bromura de sodiu i
alte bromuri, n doz de 1 000 ml la fiecare
4 ore pn la doza total de 4 1/24 ore.

a) Oxigenul se administreaz n toate cazurile de


intoxicaii acute nsoite de semne de insuficien
respiratorie acut att la locul accidentului sau la
domiciliu, ct i n timpul transportului ctre o
unitate sanitar.
Se administreaz (cel mai frecvent) prin sond
nazofaringian, cu un debit de 6-8 1/minut sau
mai mult. Oxigenul este antidotul intoxicaiei cu
oxid de carbon, cnd trebuie s se administreze
n concentraii mari (100%) i sub presiune crescut de 2-3 atmosfere (n barocamer).
b) Calmarea durerilor se face n cazuri de agresiune
chimic a tractului respirator i digestiv i cnd
durerile sunt foarte mari.
145

folosete: mialgin 1 fiol (1 00 mg) i.m. sau


ortral 1 fiol (30 mg) i.m.
In cazuri de deprimare nervoas nu se folosesc
analgeticele de tip central, ci se administreaz

Se

algocalmin 1-2 fiole i.v. sau piafen 1-2 fiole i.m.

6.2.5.

Meninerea
funciilor

vitale

.l

a) n cazurile de insuficien respiratorie acut se


asigur respiraia artificial la locul accidentului n
timpul transportului, la camera de gard.
Intoxicatul este culcat obligatoriu n decubit lateral, avnd cile aeriene libere. Atenie n cazul
n care vars, la posibilitatea aspirrii vrsturii n
,.cile aeriene superioare.
b) In caz de oprire a circulaiei vor fi aplicate msurile
de resuscitare cardiorespiratorie (vezi cap. II).
AtenJie! Nu se va administra intracardiac adrenalin sau izoproterenol n intoxicaii cu compui
organo-clorai, tetraclorur de carbon, derivai de
petrol etc.
nc de la domiciliu sau locul accidentului, cnd se

6.2.6. Crearea
accesului la
o ven

prevede o prbuire a tensiunii arteriale, crearea accesului la o ven este obligatorie.


Se face printr-o puncie venoas i montare~ unei
perfuzii cu glucoz 5% sau cu ser fiziologic: Inainte
de instalarea perfuziei se recolteaz snge pentru
determinarea grupei sanguine. Sngele se trimite la
spital odat cu bolnavul.
Crearea accesului la o ven permite instituirea de
urgen a terapiei parenterale, ndeosebi n strile
comatoase care evolueaz cu oc.

6.3.

INfOXICAII

DIFERITE
6.3.1.

lntoxicaia

ACUTE CU

SUBSTANE

cu monoxid de carbon

Intoxicaia cu monoxid
dental i uneori colectiv,

de carbon este n majoritatea cazurilor accimai cu seam n mediul industrial, fiind una
din cele mai frecvente intoxicatii accidentale ale copilului.
Intoxicaiile voluntare sunt rare i de obicei combinate (cu intoxicaii
etanolice i cu somnifere).

Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, mai greu ca


aerul. Sursa productoare de CO este combustibilul folosit pentru nclzitul
casnic sau n industrie pentru operatii tehnologice (crbune, lemn, gaze naturale, petrol, pcur etc.) atunci cnd arderea se face incomplet.
146

Monoxidul de carbon poate ptrunde n atmosfera spaiilor locuite, ca


urmare a unor defeciuni ale sistemelor de nclzire~ cnd tirajul este defectuos sau ventilaia camerelor deficitar.
CO se combin cu hemoglobina (Hb), formnd carboxihemoglobina.
Afinitatea Hb pentru CO este de 250-300 ori mai mare dect pentru 0 2,
deci reacia de combinare a CO cu Hb este foarte rapid.
Consecinta formrii carboxihemoglobinei este scderea "capacitii de
oxigenare a sngelui" (capacitii de a lega i transporta oxigenul), determinnd astfel i perturbri ale proceselor de oxidare celular (hipoxia celular, care d leziuni hemoragice, edematoase i neurotice n organe: creier,
ficat, rinichi, miocard .a.).
'

6.3.1.1. Simptomatologie

6.3.1.2.

Msuri
urgeni

de

Depinde att de concentraia CO i durata expuneru, ct i de sensibilitatea individual.


n funcie de concentraia carboxihemoglobinei apar:
Primele simptome:
- cefalee violent frontal i bitemporal, an1eeli,
tulburri de echilibru, senzaie de oboseal,
palpitaii la efort, vjieturi n urechi.
' Aceste fenomene se agraveaz I se nsoesc de:
- greuri, vrsturi, tulburri de vedere, slbi
ciune a musculaturii, n special a menbrelor
inferioare
- confuzie mintal,
- creterea frecvenei pulsului i a respiraiei, a
tensiunii arteriale.
n concentraii de peste 50% de carboxihemoglobin apar:
- pierderea cunotinei,
- com de respiraie accelerat, superficial, care
ulterior devine neregulat (Cheyne-Stokes),
- ncrcare traheo-bronic, endem pulmonar acut,
- convulsii,
.
,.. - puls rapid, scderea tensiunii arteriale.
In concentraie de peste 60%, moartea este iminent
prin deprimarea activitii cardiace i respiratorii.
Atenfie! Examenul obiectiv pune n eviden i alte
manifestri asociate, ca cianoz n cazurile cu pierderea cunotinei.
Coloraia clasic "rou-cireiu" apare mai rar i la
concentraii de carboxihemoglobin ce depesc 70% .

din mediul toxic~ aerisirea


ncperilor prin deschiderea ferestrelor (la nevoie
se sparg geamurile).
Va fi aezat n decubit lateral, avnd degajate
cile aeriene (capul n hiperextensie i sub nivelul
trunchi ului).
Scoaterea

imediat

147

Respiraie artificial (gur

la

gur) dac

nu

respir

sau respir greu.


- Oxigenoterapie (oxigenul fiind considerat antidotul intoxicaiei cu CO), prin mijloacele imediat
disponibile (sond nazal cu debit 10-15 llminut,
masc facial, izolet la copii) n concentraie de
100% n primele 30 de minute. Transportul bolnavului ct mai urgent la spital (n caz de stop
respirator se va face respiraie gur la gur sau
cu aparate manuale, pe tot timpul transportului).
Atentie! Pentru determinarea concentraiei de carboxihemoglobin se recolteaz repede snge, imediat dup
intoxicatie, nainte de administrarea de oxigenoterapie.
Se respect urmtoarele condiii:
snge trebuie ferit de contactul cu aerul,
se recolteaz sub un strat de ulei de parafin sau n
recipiente umplute complet i astupate ermetic sau
recoltare pe anticoagulant,
n cazurile grave (come) i atunci cnd condiiile
tehnice o permit, se face oxigenoterapie hiperbar
(oxigen sub presiune - nu peste 3 atmosfere),
tratament de elecie.
Dup intoxicaiile grave bolnavul trebuie supravegheat pentru depistarea complicatiilor i tratarea lor.
De reJinut: Asistenta

medical

are

obligaia s ntreprind

actiuni care se

adreseaz

msurilor profilactice. n teritoriul dispensarului medical sau n ntreprinderi, unde recunoate

riscul de intoxicapi cu CO trebuie s informeze medicul, pentru ca apoi s impun celor


vizati luarea de msuri tehnice-organizatorice (asigurarea unei bune ventilatii. repararea unor
sisteme de nclzire (sau ardere a combustibilului) care sunt defecte.

6.3.2. Intoxicatiile acute cu acizi corozivi


Acizii tari (clorhidric, sulfuric, azotic, oxalic, acetic glacial .a.) determin necroz de coagulare, urmat de distrugerea parial sau total a esu
turilor cu care vin n contact.
Efectele locale depind de natura acidului (acidul sulfuric are cea mai
mare toxicitate), de concentratie, de timpul de contact i cantitatea acestuia.
Dozele letale pentru soluiile concentrate ale majoritii acizilor tari sunt
de ordinul 10-15 g sau chiar mai mici.

6.3.2.1 . Simptomatologie

148

Ingestia accidental (sau voluntar) determin leziuni ulceronecrotice n cavitatea bucal, esofag,
stomac.
n formele severe leziunile pot p~ovoca perforatii.
Clinic:
- dureri violente bucofaringiene.

sialoree (exagerarea secreiei salivare = ptialism),


disfagie, arsuri n gur,
vrsturi sanguinolente, uneori negricioase (ca
drojdia de cafea), diaree (posibil melen).
Uneori, hemoragia digestiv superioar cataclismic poate provoca moartea.
Inhalarea de vapori de acizi tari determin leziuni ale mucoasei respiratorii: congestie, edem,
-

hipersecreie.

Clinic (fenomene iritative):


- strnut, tuse, coriz,
- senzaie de arsur nazo-faringian i retrostemal,
- senzaie de sufocare, spasm i/sau edem
laringian cu dispnee i cianoz ("bronit
" chimic").
In formule severe, edem pulmonar acut (care
poate antrena moartea).
Contactul cu tegumentul determin:
- leziuni de arsur chimic de gradul I, II i
chiar leziuni necrotice de gradul III.
De reinut: acizii tari dau n plus i fenomene
toxice generale:
- leziuni viscerale (de obicei hepato-renale i n
special insuficien renal acut).
- stare de oc (posibil mortal),
- tulburri hidroelectrolitice i n special acidopazice (acidoz) .a.
In cazul intoxicaiei cu acid oxalic: anurie i
convulsii hipocalcemice.
6.3.2.2.

Msuri
urgent

de

1. n intoxicatia prin ingestie:


administrarea imediat de lichide pe cale oral
n cantitate mare (2-3 litri), dac deglutiia este
posibil, pentru diluarea soluiei acide ingerate.
Se recomand s se dea bolnavului lapte sau
lapte cu ou btute (10-15). Cum acestea nu
sunt ns totdeauna disponibile i cum urgenta
este maxim, se administreaz imediat ap.
Provocarea de vrsturi (vezi 6.2.1. a)
Aceast msur terapeutic nu este aplicabil
dect n primele momente dup ingestia de
acid. Mai trziu deglutiia este imposibil i
calea peroral de administrare a lichidelor
devine impracticabil (excepie cazurile uoare).
Calmarea durerilor: analgetice majore, mialgin, fortral sau algocalmin, piafen .a. pe cale
injectabil.
Sedative: diazepam, 1 fiol de 10 mg intramuscular, plegomazin, 1 fiol i.m.
149

Administrarea de substane antiacide (antidot)


pe cale oral: magnesia usta (vezi 6.2.3.).
Se pot administra preparate tipizate (ulcerotrat,
trisilicalm, calmogastrin) dup prealabil triturare fin i dizolvarea ntr-un lichid (lapte . a. ).
Administrarea de antispastice (papaverin,
...
atropin, scobutil).
2. In intoxicaJii prin inhalare de vapori de acizi tari:
- oxigen umidificat cu soluie bicarbonatat,
- tratamentul edemului pulmonar acut,
nitroglicerin n perfuzie 10-20 de micrograme pe kilocorp i pe minut, oxigen,
tonicardiace, cortizon n doze masive, 1 g
o dat). Tratamentul se face numai la indicaia medicului.
3. n cazul leziunilor caustice cutanate:
- scoaterea imediat a mbrcminii, care
este mbibat cu acid.
- splarea cu ap potabil timp de 15 minute
a tegumentului (sau cu ap cu sare 1 linguri la 1 litru ap).

Atentie! n cazul n care acidul ptrunde n sacul


conjunctival se va face de asemenea spltur acuIar timp de 15 minute su ser fiziologic cldu sau
cu ap distilat (la nevoie cu ap simpl).
Transportul de urgenJ al bolnavului n toate cazurile
la spital, unde se va aplica tratamentul necesar
(antibiotice, hemisuccinat de hidrocortizon, tratamentul eventualelor complicaii, eventual nutriia parenteral, intubaie traheal n caz de edem glotic
(sau traheostemie de urgen).
ObservaJie. n ceea ce privete tratamentul local al
leziunilor din cavitatea bucal, se pot face splturi
cu infuzie de mueel sau soluie de bicarbonat de
sodiu. Se utilizeaz de asemenea suspensii de
emoliente coninnd anestezin, hidrocortizon, antibiotice, antifugice etc. n intoxicaia cu acid oxalic
(ntrebuinat n gospodrie pentru scoaterea petelor de
cerneal) se administreaz sruri de calciu perora!
(lactat de calciu, carbonat de calciu, hidroxid de calciu sau praf de cret), pe cale parenteral (perfuzie
glucozat cu adaos de calciu).
Atentie! Sunt contraindicate: spltura gastric . (pericol de perforaie);
administrarea de carbonat de calciu sau bicarbonat de sodiu ca antidot peroral, respiraia artificial.
150

6.3.3. Intoxicatiile cu baze tari

Bazele tari (hidroxidul de sodiu = sod caustic, hidroxidul de potasiu etc.) provoac necroz de lichefiere i distrugerea complet a esuturilor
cu care vin n contact (ulceraii profunde, perforaii).
Bazele foarte slabe (carbonatul de sodiu i de potasiu) determin numai
iritaii ale mucoaselor i pielii i doar n concentraii mari produc leziuni
veziculare i ulcerative.
Hidroxidul de sodiu este cea mai caustic substan din grupul bazelor
corozive.
Doza medie letal este de 10-20 g (adult).

6.3.3.1. Simptomatologie

6.3.3.2.

6.3.4.

Msuri
urgenJ

de

lntoxicaiile

Aspectul clinic este de buco-esofagit i gastrit corosiv, descris anterior la ingestia de acizi:
- dureri atroce faringiene, retrostemale, epigastrice,
- sialoree, disfagie,
- vrsturi,
- hemoragie digestiv superioar,
- perforaie esofagian sau gastric,
- stare de oc (forme severe),
- insuficien respiratorie prin edem epiglotic, edem
pulmonar
Aceleai msuri

ca la intoxicaii cu acizi (exceptnd

neutralizarea).
Administrare peroral, imediat, de cantiti mari de
ap, lapte sau sucuri de fructe i provocarea de
vrssuri (vezi 6.2.1.a).
Ingestie de acid acetic 2% (oet diluat) pentru neutralizare 200-300 ml (dup evacuarea coninutului
gastric prin vrsturi).
Pot fi administrate 1-2 lingurie de xilin 2 % (calmarea durerii).
Decontaminarea pielii, mucoaselor, ochilor (vezi
leziuni caustice cutanate cu acizi).
Analgetice i sedative pentru dureri.
Transportul de urgen la spital pentru terapie
intensiv (vezi acizi).

cu

detergeni

anionici

Detergentii anionici (spun, detergeni folosii n


n doze toxice dau urmtoarea simptomatologie: .

6.3.4.1. Simptomatologie
6.3.4.2. Msuri de
urgent

gospodrie)

ing erai

Iritaie gastrod uodenal, manifestat prin vrsturi, diaree, meeorism cu distensie abdominal.
Provocarea de vrsturi i splarea gastric (vezi
6.2.1. a i b).

151

6.3.5. Intoxicaiile
cu detergeni
cationici

Detergentii cationici (cu aciune dezinfectant, bactericid) ingerai n doze mari se absorb provocnd
alterri n metabolismul celular.

6.3.5.1. Simptomatologie

Tulburri digestive: senzatie de arsur n gur,


esofag i stomac, greuri, vrsturi.
Tulburri nervoase: anxietate, confuzie, slbiciune
muscular, convulsii, com.
Tulburri respiratorii: respiraie dificil, nsoit de
cianoz i asfixie, prin paralizia muchilor respi-

ratori.

6.3.5.2.

Msuri

de

urgenJ

Tulburri

hematologice:

hemoliz,

Provocare

d vrsturi i spltur gastric

microembolii.
cu

ap

i spun

ca antidot (vezi 6.2.3. a).


Oxigenoterapie, tratamentul convulsiilor.
Transportul d~ urgen la spital, sub supraveghere atent. In spital (la nevoie) se va aplica
ventilaie mecanic.

6.3.6.

lntoxicaiile

cu insecticide organofosforate

Intoxicaiile

cu insecticide organofosforate (parathion, ekatox, malathion


etc.) sunt frecvente (cele accidentale) i foarte grave (cele voluntare).
Compuii organofosforici blocheaz ireversibil colinesterazele, determinnd
astfel o dereglare a metabolismului.
Numeroase insecticide (pe baz de fosfor organic) folosite n agricultur i uneori i n gospodrii (dezinsecie) sunt sursa de intoxicaie, ndeosebi pentru copii, care consum fructe stropite cu aceste substane.
Toxicele organofosforate pot ptrunde n organism pe diverse ci: tegument, conjunctiv, calea inhalatorie, calea digestiv.
Parathionul este substanta organofosforat cea mai reprezentativ, fiind
larg utilizat.
Efectele toxice ale parathionului sunt comune tuturor organofosforatelor.

6.3.6.1.

Manifestri

clinice

152

Simptomatologia se instaleaz destul de repede


(cam la 30 de minute de la ingerarea unei cantiti
mari i la cteva ore la cantiti mai mici). Tabloul
clinic al intoxicatiei cu organofosforice cuprinde trei
sindroame bine cunoscute:
sindromul muscarinic (vagomimetic); sindromul nicotinic; sindromul nervos central.
Sindromul muscarinic este de obicei primul care
apare n ordinea cronologic:
mioz (micorarea pupilei),
- sialoree (secreie salivar crescut),

abundente,
bradicardie, hipotensiune

transpiraii

'

arterial,

hipersecreie

bronic i bronhospasm (care


dau dispnee i cianoz). Semnele pot mbrca
aspectul unui E.P.A.,
- dureri abdominale, colicative, diaree, . vrsturi,
- pierderea controlului sfincterelor .a.
Sindromul nicotinic:
- fasciculaii musculare (contracii) la muchii
motori~ oculari,
- crampe musculare la grupele musculare mari,
- fOnvulsii tonico-clonice, contracturi generalizate.
Intr-o faz mai avansat paralizii musculare
(paralizia diafragmului este periculoas pentru respiraie).

6.3.6.2.

Msuri
urgent

de

Sindromul central nervos


- anxietate, cefalee, agitaie, tremor, stare confuzional,
ataxie (tulburare a coordonrii
micrilor voluntare), com, convulsii.
Diagnosticul pozitiv se susine prin datele anamnestice, examenul clinic (inclusiv mirosul de insecticid
al bolnavului i al coninutului de spltur gastric)
i rspunsul terapeutic la atropin.
Msurile de urgen trebuie aplicate imediat (paralel
cu asigurarea de transport rapid ntr-o unitate spitaliceasc) i urmresc obiectivele: administrarea
antridotului fiziologic (atropina); terapia nespecific
de".. meninere a funciilor vitale;
1. Indeprtarea toxicului de la poarta de intrare (tegument, sto,..mac, sac conjunctival . a.).
Atentie! In caz de stop cardiorespirator se vor lua
msuri de reanimare cardiorespiratorie (vezi cap. II),
,
naintea altor msuri.
Important! Pericol de intoxicaie a salvatorului prin
aplicarea metodei de respiraie "gur la gur" sau
prin".. lipsa asigurrii msurilor de protejare.
- Indeprtarea toxicului de la poarta de intrare. (Se
ncepe chiar la locul accidentului.)
Atentie! Salvatorul va avea echipament de protecie!
Dac toxicul a ptruns pe cale digestiv:
- provocarea de vrsturi,
- spltur gastric cu suspensie de crbune activat n soluie de bicarbonat de sodiu 10 %.
Dac toxicul a ptruns pe cale cutanat:
- dezbrcarea bolnavului (hainele nu vor fi
reutilizate).
- decontaminarea pielii i mucoaselor prin splare
pe tot corpul cu mult ap i spun, cel puin
timp de 15 minute. La nevoie, dup splare, se
poate terge tegumentul cu tampoane de alcool.
153

de asemenea, cel puin 15


minute (uneori accidental toxicul este aplicat
pe pielea capului cu scop de deparazitare).
2. Administrarea de atropin, antidotul fiziologic/fiole 1 ml 1%o (1 mg) i 0,25%o
(0,025 mg).
Doza iniial este de 2-4 mg sulfat de atropin (2-4 fiole a 1 mg i.v. sau i.m.), apoi
din 15 n 15 minute, cte 1-3 fiole a 1 mg
(deseori se ajunge la 70-100 fi ole de atropin
n 24 de ore).
Administrarea atropinei se face urmrind
apariia semnelor de atropinizare: midriaza,
tahicardia, tegument uscat i dispariia sau
atenuarea semnelor intoxicaiei.
Splarea

prului,

AtenJie! La copil doza iniial de atropin va fi


administrat conform urmtorului calcul:
0,2 mg sub vrsta de 2 ani,
0,5 mg la copiii ntre 2 i 1O ani,
1-2 mg la copiii mai mari de 1O ani.

Calea de administrare poate fi i.v., 1.m. sau s.c.


Dozele vor fi repetate la fiecare 1O minute, pn
la obinerea efectelor atropinice, apoi se va urmri
meninerea lor 24-48 de ore.
3. Administrare de antidot specific: toxogonin, pirangit (fiole de 1 ml cu 250 mg substan activ),
contrathion (flacoane a 200 mg i fiole cu sol,
vent de 10 mi), obidoxima fiole de 1 mi =
250 mg - produs romnesc. Se administreaz n
asociere cu atropin~, nu n locul acesteia i nu
nainte de administruea atropinei. Doza iniial de
toxogonin: 1-2 fiolt intravenos. Doza se repet la
8 ore inteval (n functie de severitatea intoxicaiei).

Doza de contrathion este de 0,8-1 g/zi.


4. Terapia de substituie const n administrarea de
colinesteraz plasmatic (pseudocolinesteraz) sub
form de plasm proaspt sau liofilizat - reconstituit sau diverse preparate care conin pseudocolinesteraz concentrat.

AtenJie! La copii, doza iniial de toxogonin este de


4-8 mg/kilocorp i. v. (perfuzie lent). Doza se poate
repeta de 1-2 ori. Se mai recomand administrarea de
plasm (10-20 ml/kilocorp/24 ore).
5. Terapia simptomatic i de susinere:
aspirarea secreiilor traheo-bronice, drenaj
postura!, administrare de 0 2,

154

suprimarea convulsiilor (diazepam), edem pulmonar acut (furosemid, corticoterapie), a tulburrilor de ritm, a dezechilibrelor metabolice (hidroelectrolitice, acidobazice .a.) . Vezi
~pitolele corespunztoare.
AtenJie! In toat etapa intoxicaiei
este interzis ingestia de lapte i

cu organofosforice
alimente ce conin

lipide.

De reJinut: unele din aceste msuri de urgen vor fi aplicate de asistenta medical (chiar n lipsa medicului) la locul producerii intoxicaiei, la
dispensar sau chiar n timpul transportului la o unitate spitaliceasc. Astfel:
resuscitarea cardiorespiratorie, pozitionarea intoxicatului n caz de com, aspirarea secretiilor, provocarea de vrsturi, decontaminarea tegumentului sau (la
indicaia medicului) administrarea de atropin, antidot specific i alte medicamente necesare n terapia simptomatic.
De aceea, asistenta medical este obligat s cunoasc simptomatologia i msurile de prim ajutor (inclusiv medicaia), pentru a putea interveni de urgen.

6.3.7.

lntoxicaiile

cu insecticide organoclorurate

Insecticidele organoclorurate (D.D. T., gamexan, aldrin, hexaclorhexan, lindan .a. sunt substane larg utilizate ca insecticide i de aceea sunt frecvente
intoxicaiile accidentale (sau voluntare), n care predomin convulsiile.

6.3.7.1.

Manifestri

clinice

Tabloul clinic este alctuit din dou grupe de manifestri digestive i nervoase.
Fenomene digestive:
- greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree,
tenesme,
Fenomene nervoase:
- cefalee, confuzie, parestezii localizate iniial la
limb., buze i fa (D.D.T.),
- tremurturi, fibrilatii musculare,
- convulsii i com.
. Convulsiile se pot termina n opistotonus (contractur cu corpul n extensie) cu stop respirator. Decesul
poate s survin prin paralizia respiratorie i fibrilaie ventricular.

AtenJie! Lipsete mzoza. De obicei, pupilele sunt


midriatice (important pentru a nu se face confuzie
cu intoxicaia organofosforic).
6.3.7.2.

Msuri
urgenJ

de

- "Nu exist antidot"! Vor fi fcute:


provocare de vrsturi,
- spltur gastric (cu ap cldu i
mal),

crbune

am-

155

nlturarea
hainelor, decontaminarea pielii,
prului, mucoaselor, prin splare timp de 15 minute (n intoxicaiile de contact).
La nevoie, reanimare cardiorespiratorie (Atenie,
ca i la compuii organofosforici, la contaminarea
grav a salvatorilor),

tratamentul convulsiilor, al edemului pulmonar


acut.
transportarea de urgen a intoxicatului la spital sub oxigenoterapie.

Atenfie! Ce nu trebuie

fcut:

administrarea de lapte, de purgative uleioase


absorbia acestuia); administrarea de simpati-

(dizolv

toxicul i grbesc
comimetice (adrenalin, noradrenalin,
fibrilatii ventriculare ireversibile.

6.3.8. lntoxicatlile cu

efedrin),

deoarece acestea pot

declana

ciuperci

Exist

peste 30 de specii de ciuperci care conin diferite toxice. Din


punctul de vedere al aparitiei simptomatologiei, ciupercile se mpart n dou
categorii: ciuperci cu perioad de incubaie scurt i ciuperci cu perioad
de incubaie lung.
n grupul ciupercilor cu perioad de incubaie scurt intr: Amanita
muscaria (buretele pestrit), Amanita pantheria (buretele panteriei).
n grupul ciupercilor cu perioad de incubaie lung intr: Amanita
phalloides (ciuperca alb), Amanita verna, Sarcospheria coronaria i altele.

6.3.8.1. Simptomatologie

n intoxicaia cu ciuperci din grupul celor cu perioad de incubaie scurt, simptomele i semnele
apar dup 15 minute pn la 3 ore de la ingestie:
lcrimare,

salivape, greuri, diaree, dureri abdominale,


hipersudoratie,
furnicturi ale extremittilor,
dispnee cu respiraie uiertoare,
stare de agitaie, confuzie, halucinaii, convulsii, tremurturi,
bradicardie, hipotensiune,
com cu midriaz.
"In intoxicapa cu ciuperci din grupul celor cu perioad de incubaie lung, simptomele i semnele
apar la 5-12 ore sau mai mult (20 de ore) de la
ingestia ciupercilor.
.
Toxinele provoac iritatii ale mucoasei digestive, precum i leziuni hepatice i renale degenerative grave.
156

Simptomele:
- greuri,

colici abdominale, diaree sanguinolent (deshidratare),


- cefalee, confuzie, convulsii, com,
- icter, hepatomegalie,
- oligoan urie.
De reinut. Intoxicatia cu ciuperci cu o perioad de
incubaie lung este de o mare gravitate, mortal.

6.3.8.2.

Msuri
urgent

de

n spital

vrsturi,

La primele semne trebuie s se fac:


- provocarea de vrsturi,
- spltur gastric cu lichide dulci i srate,
crbune activat.
Transportarea de urgen a bolnavului la spital,
unde se vor face:
- perfuzie cu soluii glucozate i clorurate,
- mialgin (1 fiol) sau antispastice pentru calmarea colicilor,
- tratamentul insuficienelor hepatice acute, insuficienei renale acute i tratamentul ocului.
La indicaJia medicului:
la bolnavii cu sindrom colinergic (caracterizat
prin: hipersalivaie, hipersudoraie, mioz) se
administreaz atropin i. v. sau i.m. n doz de 0,5
mg

Gumtate fiol),

la bolnavii cu sindrom atropinic, la care atropina


este contraindicat, se administreaz o fiol plegomazin.

6.3.9. Intoxicatiile cu substante methemoglobinizante, la copii


Methemoglobina (MetHb) este o hemoglobin oxidat, lipsit de afinitate pentru oxigen (i pierde funcpa esenial de transportor de oxigen).
Substanele toxice methemoglobinizante sunt: nitriii, nitraii, hidrogenul
arseniat, nitrobenzenul, aminobenzenul (anilin), sulfamidele, chinina, resorcina .a.
lntoxicaia este ntlnit frecvent la copii n primele 3 luni de via
i n special la nou-nscutul prematur.
Cile de ptrundere a toxicului n organism: digestiv, cutanat, inhalatorie, intravenoas.

6.3.9.1. Etiologie

Substana oxidant ptrunde n organism de cele mai


multe ori prin alimentaie (ap i alimente care conin
nitriti).
Nitriii sunt coninui n ape poluate din care i se
prepar sugarului ceaiul etc., de regul apa din fn tn, de unde i denumirea de "intoxicaie cu ap
de pu".

157

n cantitate mare n unele vegetale - morcovi, spanac - care intr n alimentatia


sugarilor (nitratii provin din terenurile unde s-au
.
folosit ngrminte azotoase i pe care s-au cultivat vegetalele).
Aceleai alimente vegetale pot deveni noei ve dac
sunt stocate (chiar la frigider) timp mai ndelungat (peste 12 ore).
In aceste situaii, cum ar fi pstrarea supei de
morcovi peste 12 ore, flora microbian transform
nitratii (netoxici) n nitrii.
Toxicul oxidat poate fi reprezentat de un alt toxic
industrial sau de un medicament (vezi substanele
toxice methemoglobinizante).

6.3.9.2. Tablou
clinic

6.3.9.3.

Msuri
urgent

Nitraii coninup

a. Cianoza constituie semnul cardinal.


Intensitatea cianozei este variabil.
- uneori uor vizibil numai la palme, tlpi,
buze sau mucoase.
- alteori intens i generalizat, de o nuan
cenuie sau chiar neagr. O particularitate: nu
,..
dispare la administrare de oxigen.
b. In msura n care cresc concentratiile de MetHb
'
n snge, apar semne funcionale : astenie, cefalee,
,..dispnee, tahicardie, ameeli.
c. In creterea sau persistenta unor concentraii (peste
30% - normal sub 2%) apare hipoxia de transport cu semne de: insuficien cardiac, colaps
cardiovascular sau encefalopatie hipoxic.
Diagnosticul este confirmat prin dozare spectrofotometric a MetHb.
De asemenea, se va recurge la dozarea nitriplor
i nitrailor n ap, n alimentele consumate.

de

Tratament general

n functie de calea de ptrundere a toxicului se impune:


1. decontaminarea cutanat (cazul coloranilor de anilin, de exemplu).
2. scoaterea din mediu i administrare de oXIgen
(cazul inhalrii de bioxid de azot, hidrogen arseniat).
3. spltur gastric cu suspensie de crbune activat
i purgativ salin (cazul ingesti ei unor toxice puternic oxidante medicamentoase sau substane chimice diverse.
Tratamentul methemoglobinemiei:
- administrarea intravenoas (lent) de albastru de
metilen. Doza (exprimat ca albastru de metilen
substan pur) este de 1 mglkg.

Restricii

De obicei se folosete soluie 1%o, care conine


1 mg/ml (sau soluie 1% 10 mg/ml = pentru
adult). Se ncepe cu doza de 1 mg/kilocorp i
dac cianoza nu se reduce, se repet dup 1 or
o doz de 2 mg/kilocorp~
administrarea de vitamina C i. v. (30 mg/kilocorp ).
Aceasta poate fi dat i n asociere cu albastru
de n1etilen, caz n care se administreaz perora!
(10/300 mg/zi).
La adult doza de vitamina C este de 1-3 g/zi
(2-6 fi ole), i. v. ~
aplicarea n paralel a unor restricii dietetice:
evitarea apei de pu,
evitarea conservrii improprii i ndelungate a
legumelor,
excluderea unui eventual toxic medicamentos
sau ~ altei substante methemoglobinizante.
Atenfie! In cazuri severe se recurge la exsanguinotransfuzie.

dietetice

'

6.3.10.

Intoxicaie

cu alcool etilic

Intoxicaia cu alcool etilic (etanol) se recunoate de la primul contact


cu bolnavul dup halena de alcool. (Atenie! lntoxicaia poate fi mixt: cu
barbiturice, tranchilizante etc.)

6.3.10.1. Tablou
clinic

Semnele intoxicaiei acute evolueaz n trei faze:


1. Faza de excita fie:
logoree, volubilitate, tendin de violen,
- facies congestiv, conjunctivele injectate (la
alcoolemie de aproximativ 2 g%o ).
2. Faza de ncordare motorie:
confuzie, agitaie psihomotorie, apar tulburri de
coordonare i echilibru, tulburri de vorbire,
ncordare muscular accentuat (alcoolemie de
3 g%o).
3. Faza de com etilic, alcoolemie de 3-4 g%o:
relaxarea musculaturii corporale, areflexie, midriaz, relaxare sfincterian, facies vultuos, uneori paloare cadaveric, puls tahicardie i aritmie, hipotensiune arterial, balen alcoolic (n
toate fazele).
Exist totdeauna pericolul aspi~aiei traheobronice a coninutului gastric, exprimat prin
vrstur, blocarea cilor aeriene i asfixie.
159

Alteori apare bronhopneumonie de aspiraie


(sindrom Mendelson).
De retinut: decesul poate s survin din mai multe
cauze.
deprimare respiratorie central i insuficien obstructiv respiratorie,
colaps vascular sau E.P.A.,
accident vascular cerebral (alcoolemia de 5 g%o
este mortal).

6.3.10.2.

Msuri
urgent

n spital

de

Provocarea de vrsturi i spltura gastric cu


crbune activat (n soluie de bicarbonat de sodiu
5%) sau doze succesive de cafea concentrat este
posibil n formele mai uoare.
- In formele severe: transportarea de urgen la spital.
La nevoie se va executa reanimarea cardiorespiratorie n timpul transportului.
Observatie. La indicaia medicului asistenta medical
va monta (la dispensar, policlinic sau autosalvare)
o perfuzie cu soluii macromoleculare, glucoz 5%
i eventual bicarbonat de sodiu. Se pot injecta vit. B 6
(3-4 fiole i. v. - fiole a 250 mg), vit. B 1 i. v. 100 mg,
hidrocortizon, diazepam 1-2 fiole i. v. sau i.m. n caz
de agitaie.
-

Contraindicate: moifzna, plegomazinul, barbituricele.


Atentie! Are mare importan social i medico-legal
recoltarea sngelui pentru alcoolemie. Nu se va dezinfecta pielea cu alcool la locul prelevrii dect cu
sublimat, oxicianur, n lips cu ap simpl.
n caz de com, spltura gastric este pasi bil dup
inturbaia traheal.

Asistenta medical va aplica tratamentul prescris de


medic: tratamentul comei toxice, al insuficienei respiratorii i circulatorii acute, corectarea tulburrilor
funcionale.

Atentie! n mod accidental i copiii mici pot fi victime ale

6.3.11.

Intoxicaiile

intoxicaiilor

cu alcool.

cu alcool metilic

Ingerarea de alcool metilic (metanol) poate da o intoxicaie grav, deseori mortal. Intoxicaie accidental (folosirea la butur) sau profesional,
deseori colectiv (industria lacurilor, solvent etc.).
160

6.3.11 .1. Tablou


clinic

Apar tulburri:
digestive grave: greuri, vrsturi, dureri abdominale
severe,
nervoase: cefalee, stare de slbiciune, vertij, stare
de agitaie, convulsii, com,
oculo-vizuale: mitriaz, cecitate (orbire temporar
sau permanent),
respiratorii: dipnee, insuficien respiratorie acut
cianoz,

cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune

arterial ,

oc,

renale: oligoanurie,
metabolice: acidoz.

6.3.11 .2.

11 -

Msuri
urgent

de

sau cu

soluie

4% bicarbonat de sodiu.
- Alcool etilic soluie 50% - n doz de O, 75 tnl!
kilocorp. (Administrarea se face dup ce stomacul
a fost golit.)
Dac deglutiia nu este posibil , alcoolul etilic se
introduce pe sond gastric sau nazogastric.
- Bicarbonat de sodiu perora! n doz de 5-10 g
la fiecare or.
Aceste msuri se pot aplica la dispensar, dup care
intoxicatul se transport la spital.
Atentie! n cazuri grave (com), n afara msurilor de
reanimare, de meninere a funcilor vitale, exist o
msur urgent pe care medicul o poate recomanda
i care se poate aplica la dispensar sau n alte etape
intermediare spre spital (n autosanitar) . Astfel, la recomandarea medicului, asistenta medical va instala o
perfuzie cu glucoz 5% (250 ml), la care se adaug
15-20 ml alcool etilic pur (alcool alb de farmacie).
Se vor face:
- administrarea antidotului (alcool etilic) sol. 5% 23 1 n 12-18 ore n perfuzie cu glucoz, timp de
1-2 zile. Se determin rezerva alcalin, pH sanguin
de mai multe ori pe zi, pentru a se putea lua
msuri de combatere a acidozei prin administrarea
de soluie de bicarbonat de sodiu 1,4 % n perfuzie,
- diurez osmotic,
- diazepam n caz de convulsii i delir,
- tratamentul ocului, al insuficienei circulatorii,
respiratorii, al dezechilibrelor electrolitice (n funcie de ionogram),
- hemodializ n cazuri de intoxicaii grave,
- asisten oftalmologic de specialitate.

n spital

Urgene rnedJco-clurur!!u:ale - cd

vrsturi.
gastric cu ap potabil

Provocarea de
Spltur

:!o:

161

6.3.12.

cu

Intoxicaiile

benzin

Intoxicaia poate s survin prin inhalarea


benzin n ncperi nchise sau prin ingestie.

6.3.12.1. Manifestri clinice

de aer saturat cu vapori de

prin inhalare, simptomele sunt asemn


toare cu cele din intoxicaia cu alcool etilic: "beie
benzi ni c":
- greuri, vrsturi,
- senzaie de arsur n torace,
- cefalee, ameeli, pierderea cunotinei,
- respiraii rare, superficiale,
- com, convulsii i moarte (dac bolnavul nu
este scos la timp din mediul toxic).
n intoxicaia prin ingerare (peste 1 mllkilocorp)

Intoxicaia

provoac:

mucoasei tubului digestiv: vrsturi i


diaree,
b) deprimarea sistemului nervos central: somnolen, stupoare i com;
c) alte manifestri: tahipnee, tahicardie, ciano z.
De reinut: aspiraia n cile aeriene inferioare a benzinei (aproximativ 1 ml) provoac pneumonia chimic, ce se infecteaz secundar.
Att n intoxicaii prin inhalare, ct i n cea prin
ingestie, se pot instala: edem pulmonar cu sput
hemoragic, febr i tuse.
a)

6.3.12.2.

Msuri
urgenJ

de

iritaia

n intoxicaJia prin inhalare:


- scoaterea bolnavului din mediul toxic,
- respiraie artificial (la nevoie),
::- oxigen - prin sond nazofaringian.

In intoxicaJia prin ingestie:


-

imediat: se administreaz 200 ml


parafin (sau alt ulei vegetal) apoi:
spltur gastric,

162

de

purgativ salin (sulfat de magneziu 30 g sau sulfat de Na 20 g).

n ambele tipuri de intoxicaJii:


-

ulei

tratament simptomatic i de susinere,


antibioterapie pentru prevenirea pneumopatiei
bacteriene,
penicilin G 4.000.000 U.I./zi asociat cu biseptol 4 tablete/zi,
oxacilin 4 g/zi asociat cu kanamicin 1 g/zi,
cteva zile,
secretolitice: bromhexin 6 drajeuri/zi, b~ofimen ,
trecid,
expectorante,
corticoterapie (10 mg prednison de 4 ori pe zi timp de 4-5 zile) pentru reducerea fenomenelor
inflamatorii.

6.3.13.

Intoxicaiile

cu cianuri

acid cianhidric

Dintre srurile acidului cianhidric cele mai toxice sunt cianura de sodiu
de potasiu. Substanele se folosesc n agricultur i n industrie.
poate fi voluntar (cianur K), dar adesea accidental (acid cianhidric, smburi de piersici, migdale amare, smburi de viine) la copilul mic.

i cianura
Intoxicaia

6.3.13.1. Manifestri c Unice

6.3.13.2.

Msuri
urgenJ

de

a) Forma supraacut, fulgertoare prin inhatare (vapori


de acid cianhidric):
- intoxicatul se prbuete (n cteva secunde),
- cianoz generalizat, dispnee asifixic,
- pierderea strii de contien, midriaz,
- convulsii, edem pulmonar acut,
- stop cardiorespirator.
Medicul are la dispoziie doar cteva minute (34 minute).
b) Forma acut prin inhalare (concentraii mai mici
de acid cianhidric) i ingestie (ci an ur de potasiu):
- vertij, cefalee, anxietate,
- constricie toracic,
- halena i vrsturile cu miros de migdale amare,
- dispnee, spasm laringian,
- convulsii epileptiforme sau tetaniforme,
- com, midriaz, bradicardie, prbuirea tensi" unu arteriale (colaps).
In maximum 10-15 minute survine decesul (dac
nu se intervine).
c) Forma subacut prin ingestia srurilor (cianur de
potasiu sau sodiu) n doze mici.
Evolueaz cu aceleai semne, mat fruste (terse)
timp mai ndelungat: dispnee, vrsturi cu miros
de migdale amare.
Coma i cianoza se instaleaz lent, la fel i
prbuirea funciilor vitale.
Imediat antidot:
Nitrit de amil - prin inhalaia (dac victima respir)
din 30 n 30 de secunde de 4-5 ori (sau o fiol
la 5 minute), urmrind tensiunea arterial, care nu
trebuie s scad sub 60 mmHg.
Nitritul de sodiu soluie 3 % ml, injectare foarte
lent, intravenoas (n ritm de 2,5-5 mllminut).
Tiosulfatul de sodiu 25 %, injectat i.v. (2,5 - 5
mi/minut) pn la cantitatea de 50 ml.
Kelocyanor se gsete n fiole de 20 ml. Se injecteaz
i.v. foarte rapid o fiol de 20 ml, apoi pe acelai ac,
50 ml-100 ml glucoz 20 %, n care sunt incluse
1-2 fiole vitamin B 1 (1 fiol = 100 mg); vitamin
B6 - 250 mg (1 fiol a 5 ml), vitamina C 1000 mg
(1 fiol = 500 mg).
163

La nevoie se repet injectia intravenoas de


Kelocyanor cu nc 1 fiol de 20 ml dup 5 minute (eventual i a 3-a fiol).
n intoxicaia prin ingestie se face i o provocare de vrsturi sau spltur gastric.
Provocare de vrsturi: se administreaz permanganat de potasiu 1:5 000 sau ap oxigenat 3%,
dup care se provoac vrsturi. Se dau purgative
saline pe cale oral sau pe sond gastric.
Spltur gastric cu: soluie 5% tiosulfat de sodiu,
din care se las 200 ml n stomac la terminarea
splturii.

Aplicarea msurilor privind reanimarea, ocul, convulsiile.


Important: Administrarea de antidoturi este cea mai
important i mai urgent tehnic. Msurile de reanimare nu sunt eficace n formele grave (supraacute,
acute), deoarece oxigenul nu are cum s fie utilizat de
esuturi i organe. Poate fi util oxigenoterapia hiperbar. ansa intoxicatului depinde deci de prezena antidotului i a medicului cu experient la locul accidentului.
Toi intoxicatii cu cianuri i acid cianhidric salvai la locul accidentului vor fi rapid transportai
spre spital sub controlul funciilor vitale.

6.3.14.

Intoxicalile

acute cu barbiturice

Medicamentele din grupa barbituricelor (fenobarbitalul, dormitalul, ciclobarbitalul etc.) sunt larg folosite i determin una din cele mai frecvente
intoxicaii.
Survin prin ingestia accidental la copil i voluntar la aduli. Absorbia
barbituricelor se face n intestin (jejun), este lent dup mese, rapid pe
nemncate i foarte rapid n asociere cu alcoolul.
Doza toxic !etal este de aproximativ 5 g pentru barbituricele cu
durat lung de aciune (8-12 ore fenobarbitalul) i de 3 g sau chiar 1 g
pentru cele cu durat scurt de aciune (ciclobarbitalul).

6.3.14.1. Simptomatologie

Simptomatologia depinde de doza


Ingerate n doze

moderate

ingerat:

provoac:

slbiciune muscular,

- dificultate n vorbire, somnolen,


- uneori stare de agitaie.
Ingerate n doze mari provoac:
pierderea cunotinei,
.
bradipnee cu respiraie superficial,
cianoz, hipotensiune arterial, hipotermie.
164

n formele grave coma este profund i se


nsotete de:
- insuficient respiratorie l circulatorie acut,
- ncrcare bronic,
- pupile micorate (mioza are un prognostic grav).
Moartea survine prin insuficien respiratorie i circulatorie.
6.3.14.2.

Msuri
urgenr

de

Nu exist antidot specific.


1. La bolnavii cu cunotinta pstrat sau n stare de
somnolent i cu reflexe de vrsturi pstrate:
- provocare de vrsturi (prin mijloacele amintite);
- spltur gastric cu suspensie de crbune activat i puin sare, permanganat de potasiu
1: 5000; sau numai ap simpl;
- administrare de purgativ salin (sulfat de sodiu
30 g n 200 ml ap) perora! sau pe sond
gastric;

transportul de urgent la spital sub supravegherea medical (puls, tensiune arterial, respiratie, temperatura corpului, culoarea pielii,
dimensiunea pupilei etc.).
2. Bolnav n com: pregtirea transportului rapid spre
spital, asigurnd eliberarea cilor aeriene superioare (curtirea gurii, aspiratia buco-faringian),
eventual introducerea unor pipe orofaringiene.
Pentru reducerea bronhospasmului i hipersecretiei
medicul recomand atropin n injecii i. v. 0,5-1
mg (asistenta medical va avea pregtit trusa).
-

n spital

Important:
Atunci cnd n ambulator exist posibilitti (la
recomandarea medicului) se poate institui:
- o perfuzie cu dextran, marisang - pentru combaterea hipotensi unii,
- o diurez fortat (osmotic) prin perfuzii cu
glucoz 20 % sau manitol 10 %.
Atentie! Nu se forteaz diureza dac n primele
20-30 de minute rinichiul nu rspnde pozitiv.
- perfuzie alcalin cu bicarbonat de sodiu 8,4%
T.H. A.M. administrat lent i fractionat.
- hidratare cu glucoz 5 % i ser Ringer.
Sondajul vezica! este esenial pentru urmrirea
diurezei.
Bolnavilor n com profund li se face:
- intubatie traheal, spltur gastric cu seringa
l, concomitent, un purgativ salin sau manitol
pentru diaree osmotic,
165

la nevoie

traheostomie i respiraie artificial dac survine


stopul respirator sau insuficien respiratorie acut,
- oxigenoterapie (6-8 1/minut),
- se continu tratamentul specific, iar n cazurile
foarte grave se recurge la hemodializ.
De retinut. Nu se face spltur gastric la comatoi
fr o intubaie traheal. Nu se nclzete bolnavul cu
sticle cu ap fierbinte, pentru combaterea hipotermiei
(favorizeaz ars urile cutanate ). Nu se administreaz
excitante ale sistemului nervos central (care pot agrava fenomenele prin creterea nevoilor de oxigen).
-

7. URGENTELE IN PEDIATRIE
7.1. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT
Prin insuficien respiratorie se nelege inabilitatea aparatului respirator de a satisface nevoile metabolice ale organismului. Perturbarea schimburilor gazoase duce la imposibilitatea asigurrii organisn1ului cu nevoia de
oxigen i eliminarea bioxidului de carbon.

7 .1.1. Cauze

obstacol pana
la bifurcaia
traheal

Insuficiena respiratorie acut poate fi:


A. De cauz pulmonar,
B. De cauz extrapulmonar.
A. InsuficienJa respiratorie acut de cauz pulmonar
poate fi: obstructiv, restrictiv i mixt.
1. I.R.A. obstructiv
Obstrucia cilor aeriene intranazale:
imperforaie choanal (la nou-nscut),
corp strin intranazal la sugar,
edem inflamator i secreii (la nou-nscut i
sugar).
Obstrucii faringiene:
vegetaii adenoide,
- malformaii bucofaringiene,
- abcesul rinofaringian.
Obstrucii laringiene:
corp strin intralaringian,
- spasm laringian,
- tumori laringiene.
Obstrucii traheale:
inflamaie traheal,

corpi strini traheali,


reflux alimentar n trahee

(vrsturi

la coma-

toi),

compresiune

extrinsec.

167

o bstrucia inferioar bifurcaiei traheale

Obstrucii bronice:
inhalaie masiv
corp strin,

de lichid amniotic,

edem inflamator: broniolite virale sau bacteriene,


bronhospasm: astm ul bronic,
compresiune extrinsec a bronhiilor, adenopatii, tumori etc.
2. I.R.A. restrictiv.
Prin scoaterea din funcie a unei suprafee de
parenchim pulmonar:
hemie transdiafragmatic,
atelectazie (tulburare de ventilaie),
condensare parenchimatoas (pneumonie,
bronhoal veoli t ),
pleurezie (revrsat pleura!), pneumotorax.
Prin tulburarea schimburilor gazoase n alveole:
edem pulmonar (n caz de insuficien cardiac sau intoxicaie cu organofosforice),
unele pneumonii.
3. I.R.A. de cauz pulmonar mixt:
astm-atelectazie,
- pleurezie masiv + obstrucie traheal prin
deplasare mediastinal.
B. lnsufzcienfa respiratorie acut de cauz extrapulmonar poate fi: neurogen, miogen, prin tulburarea
funciei de transport a eritrocitelor i de circulaie.
1. l.R.A. neurogen:
Edem cerebral acut.
Infecii ale sistemului nervos central.
Hemoragie cerebromeningean la nou-nscut.
Hematom subdural.
Abcese intracraniene.
Tumori intracraniene.
Intoxicaii cu substane cu aciune depresiv
asupra sistemului nervos central.
2. l.R.A. miogen:
Paralizia muchilor respiratori.
Miopatii.
Poliradiculonevrit.
3. l.R.A. prin tulburarea functiei de transport a
eritrocitelor:
Scderea numeric a hematiilor (hemoragie,

hemoliz).
Alterarea funciei de
(intoxicaie cu oxid

binemie etc.).
168

transport .a hemoglobinei
de carbon, methemoglo-

4. l.R.A. de cauz circulatorie:


Toate formele de oc: hipovolemic, cardiogen, infecios, neurogen, anafilactic.
In insuficiena cardiac (miocardite, malformaii, tampona d cardiac etc.).

7.1.2. Simptomatologie

A. Simptomatologia n I.R.A. de cauz pulmonar


a) Insuficiena respiratorie acut obstructiv
Obstacol pn la bifurcaia traheal:
- dispnee inspiratorie cu cornaj i tiraj
suprastemal, supraclavicular, epigastric, intercostal,
- disfagie, ncrcare salivar,
- cianoz,
- disfonie, tuse ltrtoare, spastic.
Obstrucii inferioare bifurcaiei traheale:
- dispnee expiratorie zgomotoas cu inspiraie
scurtat,
expiraie
prelungit,
chinuitoare,
geamt expirator,
- cu acces de sufocare n plin sntate,
- cianoz,
- hipersonoritate la percuie,
- accese paroxistice astmatifonne.
b) Insuficiena respiratorie acut restrictiv (limitarea amplitudinii micrilor respiratorii):
n pneumotorax spontan cu ventil:
- debut brusc,
- dispnee dramatic,
- cianoz,
- stare de agitaie, tahicardie, apoi bradicardie,
prbuirea T.A.,
- turgescena jugularelor,
- disfonie, disfagie,
- emfizem subcutanat cervical, facial sau
toracic.
c) Insuficiena respiratorie acut de cauz mixt:
- Dispnee mixt (inspiratorie + expiratorie).
- Alte semne: ale astmului, pleureziei, atelectaziei.
B. Simptomatologia n I.R.A. extrapulmonar
I.R.A. neurogen:
- bradipnee,
- semne de edem cerebral acut,
- semne neurologice.
I.R.A. mi o gen: respiraie paradoxal (depresiune toracic i bombarea abdomenului superior n inspiraie).
169

I.R.A. pnn tulburarea funciei de transport a


eritrocitelor: polipnee (cu examen fizic pulmonar normal).
De retinut: n caz de intoxicaii cu nitrii (methemoglobinemie) apar: cianoz generalizat + snge
yenos ocolatiu la puncie venoas.
In caz de intoxicaie cu organofosforice apar: mioclonii, convulsii, mioz, secreii abundente, spumoase
n cile aeriene.
I.R.A. de cauz circulatorie - tahicardie (i alte
semne ale ocului i insuficienei cardiace.
Manifestrile respiratorii cele mai frecvente n bolile
extrapulmonare sunt:
- polipnee acidotic + deshidratare extracelular =
toxicoz,

<

deshidratare extracelular + polipnee acidotic +


miros acetonemic al respiraiei + boala vrsturilor
acetonemice sau diabet zaharat.

Deoarece pentru un cadru mediu diagnosticul etiologie ar fi greu de


apreciat, pe de o parte, iar pe de alt parte neavnd nici competenta necesar
unei atitudini terapeutice corecte, atenia va fi ndreptat spre urmrirea i
combaterea unor manifestri clinice care se ntlnesc mai frecvent n practic,
care pot fi n majoritate recunoscute i necesit intervenie prompt. Astfel:
7 .1.3.

Msuri
urgen

a) nespecifice

de

1. contrqlul permeabilitii foselor nazale (la nou-ns


cut). In caz de suspiciune de imperforaie choanal
se transfer la seciile de otopediatrie:
2. aspirarea secreiilor din fosele nazale, cavitatea
bucal, nazo-oro-hipofaringe se face cu sonda
Nelaton umectat n prealabil cu soluie fiziologic steril;

aspiratia se face blnd (cu o sering de 20 cm3,


aspirator cu pedal, aspirator electric).
Atentie: Asigurarea sterilitii manevrei (risc de
suprainfecie);
3. poziie "de securitate" n cazul unei stri comatoase: decubit ventral, capul ntors lateral;
4. drenaj postura! al secreiilor n caz de secretii traheobronice importante: copilul va fi plasat n
decubit dorsal, cu extremitatea cefalic decliv (poziie decliv de 15-20 fa de planul patului);
5. tapotament i schimbare frecvent a poziiei (n
caz de secreii intrapulmonare abundente).
Important: pentru prevenirea obstruciei cilor respiratorii prin cderea limbii pe peretele faringian
posterior se face hiperextensia capului, luxarea anterioar a mandibulei, introducerea pipei Guedel.
-

170

alte msuri
nespecifice

b) tratament specific etiologie


(n afara celor
nespecifice)

gastric la comatoi, intoxicaii;


Atentie: evitarea splturii gastrice la comatoi.
2. administrarea de oxigen 2-4 1/min ut pe sond
endonazal plasat n orofaringe sau pnn masc.
Oxigenul se administreaz umidificat n barbotoare
(pentru favorizarea drenajului secreiilor se pot
folosi ageni antispumani - alcool alb 2 ml la
100 ml ap distilat, n umidificatorul pentru oxigen);
3. sedare cu doze mici de diazepam 0,2 mg/kilocorp
intramuscular, eventual fenobarbital 3 mg/kilocorp.
AtenJie! Se administreaz numai n caz de agitaJie
marcat, nelinite (risc de deprimare a centrului
respirator i agravare a insuficienei respiratorii).
"
In astmul bronic:
- adrenalin 1%o O, 1-0,2 ml s.c. repetat maximum de 3 ori la interval de 20 de minute.
O alt doz poate agrava astmul;
- bronhodilatin (izoproterenol 2,5-5 mg de 2-3
on pe zi) peroral (1 tablet - 10 mg) sau
aerosoli 0,25-0,50 ml;
- miofilin 4 mg/kilocorp (1 fiol 2 mi = 48 mg;
1 fiol 10 ml - 240 mg). Doza de miofilin
va fi diluat n 10-20 ml glucoz 5 % i se
administreaz i.v. lent n 5-15 minute;
n stare de ru astmatic, n laringite acute, hemisuccinat de hidrocortizon - n doz de 5-10 mg/
kilocorp. Doza poate fi repetat la 6-12 ore.
n procese infecioase (bronhoalveolite, stafilococii pleuropulmonare, pleurezie purulent etc.)
se . administreaz antibiotice: penicilin (100.000
- 200.000 U./kilocorp pe 24 de ore n 4 prize
i.m. ), kanamicin 15-30 mg/kilocorp, 24 de
ore n 2 prize i.m. (n bronhoalveolite de etiologie neprecizat).
n caz de laringit acut: ampicilin 300 mg/
kilocorp/24 de ore n 4 prize i.m. sau i. v.
n caz de corpi strini n cile aeriene se va
face bronhoscopie cu extragerea corpului strin
(se execut n staionar de medicul specialist).
1. aspirarea

coninutului

De refinut: Cele mai multe din bolile care dau insuficient


respiratorie acut la copil i sugar sunt urgente majore (corpi
strini, laringite acute, bronboalveolite, pneumotorax sufocant
etc.) i necesit transport de urgent la spital.

7 .1.4. Transport

n timpul transportului se vor asigura:


- poziia de drenaj postura! i prevenirea
(n caz de vrsturi);
- aspirarea secreiilor;

aspiraiei

171

administrarea de oxigen umidificat pe masc,


(fig. }.1.) sau sub cort, irolet;
- perfuzie endovenoas (In caz de oc infectios asociat cu deshidratare acut);
-

sond endonazal

' ....

Oisftln/a !MS-Iragu.r
Fig. 7.1 -

Msurarea

ltJu(it! coredJ
distantei pe

sond endonazal.

- supraveghere continu urmrind: culoarea


tegumentului i mucoaselor, frecventa respiratorie,
pulsul, situatia neurologic! (copil agitat sau dimpotriv obnubilat, somnolent, comatos).

7.2. INSUFICIENTA CARDIAC


Insuficiena cardiac este incapacitatea inimii de a asigura
sanguin corespunztor necesittilor permanente ale organismului.

un debit

Este, de fapt, incapacitatea miocardului de a pompa cantitatea de snge


necesar pentru a asigura destlurarea normal a schimburilor gazoase i
de substante ntre tesuturi i sectorul intravascular.
7 .2.1. Cauze

La sugar:

Boli congenitale de inimlt


Tulburri de ritm (tahicardiile paroxistice supraventriculare).
- Boli endomiocardice (miocardite n special cu
virus Coxsackie).
La copilul peste un an mai pot fi i alte cauze:
- Miocardita reumatismal n cadrul atacului acut.
- Valvulopatiile reumatismale (insuficienta mitral,
stenoza mitral, insuficienta aortic sau combinatia acestor sechele valvulare).
- Hipertensiunea arterial sistemic (cel mai des secundar bolilor renale, fecromocitomul ui).
- Cordul pulmonar cronic.
- Alte boli: pulmonare, renale, metabolice, anemii,
septicemii, pericardite exsudative cu tamponada
inimii, pericardita constricti v.
172

7 .2.2. Simptome

clinice

Semne respiratorii:
- polipnee (tahipnee), sete de aer, tiraj, geamt;
- dispnee expiratorie, wheezing (zgomot de
uiertur perceput auscultatoriu);
- tuse cronic iritativ;
- secreii spumoase, aerate, n cile aeriene;
- cianoz perioral-nazal, tent livid a tegumentului;
- raluri umede.
Semne obinute la examenul obiectiv al inimii i
vaselor mari:
- tahicardie, puls slab btut;
- modificarea zgomotelor inimii (ritm de galop).
Alte semne;
- turgescena venelor mari de la baza gtui ui~
- hepatomegalie (ficat moale, sensibil la palpare);
- oligurie;
- hipersudoraie;
- paloare;
- edeme .,..periferice.
De reiinut: In forma cea mai sever de insuficien
cardiac ventricular stng survine edemul pulmonar
acut, caracterizat prin dispnee intens progresiv,
cianoz

accentuat,

necesit msuri

7 .2.3. Conduita

de

urgen

de

sput

aerat i sanguinolent
urgen.

extrem

Poziie semieznd ('m caz


Asigurarea libertii cilor

de edem pulmonar acut).


aeriene (aspiraia secreiilor etc., vezi cap. "insuficiena respiratorie acut").
Ageni antispumani: 2 mi alcool etilic absolut la
100 ml ap n umidificatorul pentru oxigen (n caz
c exist condiii de administrare a oxigenului).
Sngerare (dac este indicat). Asistenta medical
va face puncie venoas cu un ac gros. Se vor
extrage 30-50 mi la copil mic; 50-100 ml la copil
mare; 200-300 ml la adult.
Administrarea i. v. a unui diuretic cu aciune rapid, indicat de medic n caz de congestie circulatorie marcat, edem pulmonar acut.
Se administreaz furosemid 1-2 mg/kilocorp (1
fiol = 2 ml = 20 mg).
Digitalizare rapid endovenoas. Asistenta medical va pregti:
lanatozid C (deslanozid, cedilanid)
Doza de atac (doz total, de digitalizare):
-

nou-nscut:

0.02-0,03 mglkilocorp/24 de ore.


sugar: 0,03-0.04 mglkilocorp/24 de ore,
peste 2 ani: 0,02 mglkilocorp/24 de ore.

173

Ritmul de administrare pentru cazurile cnd digitalizarea dureaz 24 de ore este urmtorul:
-"112 din cantitatea pe 24 de ore, prima priz; apoi
la 8 ore interval cte 114 din doza pe 24 de ore;
- asistenta medical va dilua cantitile necesare n
2-5 ml soluie de glucoz 5% i le va administra lent i. v. n 1-2 minute. Se poate injecta i i.m.
nediluat;
digoxin:
Doza de atac:
-

nou-nscut: 0,03-0,04 mg/kilocorp/24 de ore,


sugar: 0,05-0,07 mg/kilocorp/24 de ore,
copil: 0,03-0,05 mg/kilocorp/24 de ore.

Se administreaz i.v. lent (diluat la fel ca lanatoziduD


sau i.m. n 2 prize egale la 12 ore sau prima priz
poate fi 3/4 din cantitatea pe 24 de ore.
Cardiotonicele majore (digitalicele) sunt indicate n
formele cu tahicardie pentru efectul lor bradicardizant. Digitalizarea rapid pe cale endovenoas are
o indicaie d"eosebit n tahicardia paroxistic supraventricular. In caz de edem pulmonar acut la copil
mare se poate administra: morfin s.c., i.m. sau i.v.
n doze de 0,05-0,02 mg/kilocorp sau mialgin i.m.
Atenie: se administreaz cu foarte mare atenie,
deoarece sunt deprimante ale centrului respirator.
Prin folosirea de bandaje compresive sau a manetei
aparatului de tensiune, plasat la rdcina unui membru
i umflat la nivelul presiunii arteriale maxime, se reduce ntoarcerea venoas. Bandajul compresiv se schimb la alt membru prin rotaie la fiecare 15 minute.

7 .2.4. Transportul
la spital

Insuficiena cardiac constituie o urgen major; copilul trebuie trimis de urgen la spitalul teritorial,
unde se vor face examinri de urgen pentru depistarea etiologiei i stabilirea conduitei terapeutice.
b) Copilul va fi trimis cu o autosanitar dotat cu oxigen i va fi supravegheat tot timpul transportului
n ceea ce privete funciile vitale. La spital se
va preda cu fia n care s-a notat tot ce s-a fcut
pn atunci ca msur de urgen.

a)

7. 3. Colapsoi
Colapsul este insuficiena circulatorie periferic acut cu dezechilibru
brusc ntre capacitatea patului vascular (conintor) i volumul sngelui cir-
culant (coninut), indiferent pe seama cui se face decalajul (mrimea capacitii patului vascular, sau reducerea masei sanguine), avnd drept consecine
174

importante: hipotensiune arterial, insuficienta 1ngare a esuturilor i


organelor, perturbarea schimburilor gazoase i de substane metabolice n
esuturi i tulburri metabolice prin hipoxia celular produs (acidoz metabolic). Tulburrile sunt caracteristice ocului (colapsul este o faz a ocu
lui).

7 .3.1. Cauze

Colapsul hipovolemic:
- hemoragii (interne, externe),
- plasmoragie (arsuri),
- pierderi hidroelectrolitice (B.D.A. = boala diareic acut), cu S.D.A. (sindrom de deshidratare
acut), sindromul de pierdere de sare.
Colapsul infecJios:
- infecii acute severe (pneumopatii acute bacteriene i virotice, grip, septicemii, meningite,
enterocolite infecioase, difterie, infecii urinare
severe, peritonite).
Colapsul neurogen:
- mrirea patului vascular, de obicei pnn excitatie
va gal,
- com (diabetic .a.).
Colapsul dat de diferite alte afeciuni:
- intoxicaii,
- stri postoperatorii,
- insuficien suprarenal acut,
- oc anafilactic,
- traumatisme (secionarea mduvei spinrii).

7 .3.2. Simptomatologie

Extremiti

reci, palid-cianotice marmorate:


cianoza patului subunghial cu timp de recolorare lent (datorit tulburrilor microcirculaiei).
cianoza feei, buzelor, piele rece, cenuie, transpiraii reci, vscoase, profuze.
Hipotensiune arterial, tahicardie (puls slab btut,
uneon imperceptibil).
In tabelul 1 sunt prezentate valorile medii (normale) ale tensiunii arteriale i ale frecvenei cardiace pe diferite grupe de vrst.
Venele periferice colabate (uneori imposibil de
A

puncionat).

Abdomen meteorizat.
Oligo-anurie.
Semne respiratorii i neurologice (de la agitaie
pn la obnubilare i com , traducnd hipoxia
cerebral).

175

Tabelul 1

Valori normale ale T .A. i ale frecvenei cardiace


( dr. Valeriu Popescu, dr. Constantin Arion)

Grupa de
1"

Nou_-n_c11t

Tensiunea arterial mmHg


p.a. diastolic
p.a. sistolic

vrst

- ---------~~ -~

1-2 ani

~2-6ani --'"-----~ --

~ 6:Y2- ani

Copil peste 14- am


(i adult)

_80
85
- - - 9o

~,
L

---9-s----

-- --t---....-1~20
::.---- -

Frecventa cardiac
b/m

____:1.~ _________ ...120 _ __


60
11 O
-6o ___ r----lotr ____,
. ._.
65
--
9o
. -- - 80
-- --:8"'0~---1

De retinut: n practic, o valoare a presiunii arteriale sistolice sub


60 mmH_g la orice grup de vrst este considerat patologic.
A. In formele catastrofale de oc, msurile de urgen vor fi:

7 .3.3. Conduita
de urgen
(la prezentarea n
ambulator)

libertii cilor aeriene (la nevoie aspiraie nazofaringian i bucofaringian prin sond
Nelaton adaptat la o sering de 20 ml; aspirator
,.cu pedal; aspirator electric; tromp de vid).

Asigurarea

In cazul c exist posibilitatea, presupunnd c autosanitara sau dispensarul au oxigen, acesta se administreaz umidificat fie sub cort (4-6 1/m), fie prin
masc, fie pe sond endonazal plasat pn n
orofaringe (metoda cea mai simpl i mai frecvent
utilizat). Pentru ca xtremitatea sondei s nu fie prea
mult nfundat, nici prea puin, se fixeaz dinainte
lungimea care va fi introdus, msurnd pe sond
distana de la nas la lobul urechii, cum se vede
pe fig. 7. 1. Dac este prea mult introdus, poate
provoca greuri, dilatc re gastric cu riscul unei rupturi. Dac este prea pJin introdus, concentraia de
oxigen obinut este prea mic (fig. 7.2. a, b).

Prea mult

introdus

Prea putin
b

introdus

Pig. 7.2 a - Sonda de oxigen prea mult introdus


b - Sonda de oxigen prea putin introdus.

176

n caz de absen a micrilor ventilatorii spontane sau respiraie spontan ineficace, se va face
respiraia artificial prin masc orofacial, resuscitator cu balon de tip AMBU, prin respiraie
"gur la gur" i la nevoie masaj cardiac extern
(vezi cap. "Resuscitarea cardiorespiratorie").
Abordarea uneia sau mai n1ultor vene periferice,
de urgen. Dac venele superficiale sunt colabate,
sunt indicate cile excepionale de abord: puncia
venei femurale, a jugularei, a subclaviculei sau a sinusului longitudinal superior (executat de medic).
Abordarea venei femurale: se palpeaz la arcada
inghinal, artera femural. Se coboar de la arcada inghinal circa 2 cm sub acest reper i se
nfige acul lateral i intern pe acesta . .Se introduce
acul uor tangent fa de planurile profunde
(unghi de,.. 15 grade), avnd direcia spre arcada
inghinal. In caz c nu se simt pulsaiile arterei
femurale, se poate folosi drept reper unirea 113
medii cu 113 intern a arcadei inghinale.
Abordarea sinusului longitudinal superior (la sugar)
este fcut de medic pe linia median a fontanelei
anterioare n unghiul posterior al acesteia (unghi
de 10 grade) dinspre anterior spre posterior, de sus
n jos pe o distan de circa 112 cm (fig. 7.3.)

UNGHIUL POSTERIOR AL FONTANELEI


Fig. 7.3 -

Puncia

sinusului longitudinal superior.

Umplerea rapid a patului vascular (imediat dup


abordarea venoas);
se administreaz i. v. cu seringa soluii macromoleculare (dextran, macrodex, haemacel) 1020 ml/kilocorp. n lipsa acestora se pot administra soluii glucozate i/sau electrolitice n
cantiti de 20 ml/kilocorp.
Se instituie o perfuzie endovenoas continu pentru combaterea acidozei cu soluie de bicarbonat
de sodiu n cazul n care exist, soluie molar
8,4% (3 ml/kilocorp) i.v. diluat cu o cantitate
egal de soluie glucozat 5%.

12 -

Urgen1e medicn-chimrgicale - cd. :?.62

177

B. n formele medii i severe de oc

Asigurarea permeabilitii cilor aeriene; adminis)rarea oxigenului.


Inclzirea copilului cu sticle calde la extremiti,
termofoare, buiot, bern electric (atenie la
arsuri), pturi de ln, camer nclzit la 23-25
grade;.
Atentie! Inclzirea nu va fi prea brusc, pentru a se
evita o vasodilataie periferic accentuat.
Copilul va fi ntins pe pat, cu capul uor cobort
(se ridic extremitatea patului de partea unde se
afl membrele inferioare) n scopul favorizrii
ntoarcerii venoase la inima dreapt i irigrii cerebrale. Aceast metod se aplic cu mare atenie,
pentru c poziia Trendelenburg stnjenete ventilaia normal i accentueaz hipoxia prin mpiedicarea micrilor libere ale diafragmei.
Dac copilul nghite, se administreaz buturi calde
"zaharate i cu adaos de sare.
In caz de agitaie, sedarea copilului:
- fenobarbital - doze mici (3 mg/kilocorp i.m.);
1 fiol = 200 mg sau 40 mg pentru uz infantil,
- diazepam - 0,2 mg/kilocorp i.m.; 1 fiol =
10 mg.
Se aplic msurile amintite la forma catastrofal
a ocului: abordarea uneia sau mai n1ultor vene,
~mplerea patului vascular.
In cazul n care nu se obin rezultate favorabile
i exist suspiciunea de oc septic sau sindrom
hemoragie, asistenta medical va avea pregtite urmtoarele medicamente (pe care le administreaz
la indicaia medicului);
heparin 100-200 U/kilocorp i. v. dup care n
ocul septic, se poate administra:
bemisuccinat de hidrocortizon 50 mg/kilocorp.
In caz de suspiciune de colaps (oc) septic se
indic i antibioterapie pe cale endovenoas:
penicilin n doze mari 250 000 U kilocorp/priz i gentamicin 1,5-2 mg/kilocorp i.v.
sau i.m. (dr. Valeriu Popescu, dr. Constantin
Arion). Atentie la agravarea ocului prin eliberarea de cantitti mari de endotoxin, ca
urmare a tratamentului antibiotic.
Aprecierea eficienei deocrii se face urmrind:
respiraia,

pulsul la vasele mari,


dispariia tulburrilor microcirculaiei

recolorare),
reluarea diurezei,
revenirea strii de
178

contien.

(timpul de

De retinut: Cadrele medi de la orice ealon de asigurare a


asistentei medicale vor avea pregtite materiale i instrumente
(sterile), medicamente necesare n orice moment pentru a
putea rspunde prompt la solicitarea medicului n cazuri de
urgent. Vor avea pregtite obligatoriu truse pentru reanimare de urgent.

7.3.4. Transport

Pe tot timpul transportului se vor continua msurile


ncepute:
- administrarea oxigenului,
- nclzirea extremitilor,
- perfuzia endovenoas (pentru terapia lichidian i
-

7 .3.5.

Msuri

de

urgent

unittile
spitaliceti

medicamentoas),
urmrirea funciilor vitale (ritmul respirator, coloraie, contient, aspectul pupilei, activitate cardiac,
di urez etc.).

Monitorizarea (msurarea) permanent): puls, presiune arterial, irigaia cutanat, diurez.


Poziionare corect (poziie de securitate la comatoi
= poziie semiculcat, n decubit lateral, cu extremitatea cefalic uor decliv fa de restul corpului), sau instalarea unei piese bucofaringiene (pip
Guedel), care mpiedic alunecarea posterioar a limbii, chiar dac copilul este aezat n decubit dorsal.
Se continu msurile nespecifice de reanimare: aspirarea secreiilor, administrarea oxigenului, evitarea
pierderilor de cldur (la prematuri folosirea incubatorulpi), continuarea perfuziilor etc.
Precizare. In cazul n care n ambulatoriu nu s-a putut
aborda o ven, se va face (n spital) denudarea venei.
Examinri de urgent pentru evaluarea stri iniiale i pentru stabilirea etiopatogeniei.
a) recoltarea sngelui pentru examene de laborator: hemogram complet (hematocrit, hemoglobin, leucocite, formula leucocitar, trombocite); grup sanguin; Rh; hemocultur; ionogram sanguin; echilibru acido-bazic (micrometoda Astrup), uree; creatinin, acid urie, glicemie, timp de sngerare, timp
de coagulare, fibrinemie, timp de protrombin.
b) Alte examinri: ECG, examen LCR, radiografie
cardiotoracic.

c) Examene bacteriologice: coprocultur,


culturi din alte focare de infecie.

urocultur,

Administrare de medicamente vasoactive:


- adrenalina se folosete n doze de O, 1-0,3 ml
s.c. sau i.v. foarte lent din sol. 1%c (1 fiol =
1 ml - 1 mg) repetat la nevoie la intervale
de 10-15 minute. Sau, n caz de oc neurogen,
1 n1l soluie 1%o diluat n 10 ml soluie salin.
179

izoproterenol (izuprel) 1 mg diluat n 500 ml


soluie de perfuzat (1 fiol = 1 ml = 0,2 m),
hemisucciTUlt de hidrocortizon 50 mglkilocorp i. v.,

putndu-se repeta la 60 de minute pn la un


total de 200 mg/kilocorp (1 fiol = 25 mg
cu 5 ml solvent).
Observa[ie. Se injecteaz anterior i.v. heparin 100200 u.i./kilocorp pentru a preveni declanarea CID (coagulare intravenoas diseminat); hidergin (redergin)
indicat n ocul endotoxinic i n ocul cu vasoconstricie 0,3-0,6 mg/zi (o fiol = 1 ml = 0,5 mg).
Tratamentul unor eventuale complicaii: anticoagulante (heparin) antifibrinolitice (acid aminocaproic).
Proftlaxia i tratamentul insuficienei renale acute.
Tratamentul etiologie. Nu se obtine nici o vindecare fr tratamentul etiologie.
Important. Este bine dovedit astzi c terapia urgenelor majore, printre care i
pediatric, necesit o munc n echip a unor cadre temeinic instruite. De aceea,
este obligatoriu ca fiecare cadru mediu s fie corect instruit pentru a seconda competent pe medic n aplicarea msurilor de urgent.
ocul

7.4. CONVULSIILE
Convulsiile sunt contracii involuntare brute, tonice, clonice sau tonico-clonice ale uneia sau mai multor grupe de muchi, care apar n accese
i sunt nsoite sau nu de pierderea cunotinei.
De retinut: Convulsia este un simptom al unui proces patologic de baz
i nu o boal.

7 .4.1. Clasificare
etiologlc

Convulsii febrile. Apar n cursul unei afeciuni


febrile. Ca vrst, ntre 6 luni i 5 ani (maxi-

mum de inciden ntre 6 luni i 3 ani), la copii


fr antecedente personale neurologice.
Convulsia febril se refer doar la episoadele convulsive care apar exclusiv legate de febr, a crei
natur este de origine extracranian. Pentru a fi
inclus n grupa celor febrile, convulsia ar trebui s aib unele caractere:
s apar pentru prima dat n context febril (temperatur peste 38) n primele 24 de ore de
la ascensiunea termic (deci fr convulsii anterioare n afebrilitate),
durata s fie suh 15 minute,
din punct de vedere clinic, criza s fie generalizat.

180

Convulsii metabolice [hipocalcemie, hipomagneziemie; hipo- sau hipernatremie; hipoglicemie (sub


0,2 g la mie la nou-nscut; sub 0,4%o la sugar
i copilul mare); hiperkaliemie; alcaloz; deficit
de piridoxin = Vit. B6 , anoxemie etc.].
Convulsii de cauze infeciioase cerebrale (edem
cerebral acut infecios, meningite; encefalite).
Convulsii din cauza altor boli organice cerebrale:
posttraumatice (hemoragie intracranian, hemoragie
subdural); abces cerebral, tumori, malformaii cerebrale, boli congenitale (hidrocefalia congenital,
encefal opatii cronice infantile con genitale); tulburri circulatorii cerebrale.
Convulsii din intoxicaiii acute: miofilin, efedrin,
atropin, organofosforice, alcool, salicilat, D.D. T.,
oxid de carbon, parathion, stricnin etc.
Epilepsie.

7 .4.2. Tabloul
crizei tipice
-

convulsiile
tonico-clonice
generalizate

Cele mai frecvente forme clinice la copii sunt: convulsiile tonico-clonice generalizate i care evolueaz
n trei faze:
Faza tonic:
- se instaleaz brusc,
- cu pierderea contienei nainte sau concomitent
cu apariia contracturii tonice,
- faci esul devine palid, ochii "plafoneaz" (globii oculari rotai n sus - "d ochii peste cap"),
- copilul devine rigid,
- cu capul n hiperextensie, maxilarele sunt "ncletate",

membrele sunt nepenite, antebraele flectate,


pumnii strni, coapsele i gambele n extensie,
- toracele este imobilizat, apar apneea i cianoza,
- dac este surprins n ortostatism, bolnavul cade.
Durata este variabil, de la cteva secunde
pn la 30 de secunde.
Faza clonic:
- capul se mic ritmic, lateral sau n extensie,
- musculatura feei se contract ritmic,
- globii oculari execut micri n toate direciile, pleoapele palpit, exist midriaz
- maxilarul inferior are micri nsoite de scr
netul dinilor, limba are micri de propulsie
i poate fi mucat,
- apar "spume la gur", care devin sanguinolente
cnd limba este rnit,
- membrele prezint micri brute de flexie i
extensie,
- respiraia este sacadat, neregulat, zgomotoas,
-

181

pulsul este accelerat i slab,


facies vultuos (fat cianozat),
uneori exist emisiune involuntar de urin i
materii fecale.
Durata acestei faze este de 1-2 minute pn la 1015 minute, uneori o or sau mai mult (n stare de
"ru convulsiv" sau convulsii subintrante).
Faza de rezoluJie:
contracturile nceteaz,
- respiratia devine normal,
- faciesul se recoloreaz.
Uneori copilul intr n com sau prezint o stare
subcomatoas. Coma poate fi urmat de o stare de
somn de cteva ore.
La trezire - comportament normal, uneori stare de
oboseal i confuzie.
Dup crize prelungite pot s apar modificri neurologic trectoare (pareze, semnul Babinski pozitiv).
alte tipuri de
crize convulsive

Exist:

forme tonice pure (cel mai frecvent),


forme clonice pure,
hemiconvulsii (cuprind numai una din jumtile
corpului),
convulsii localizate (crizele jacksoniene),
stare de ru convulsiv (crizele de contractur sunt
subintrante).

De reJinut. Convulsiile la nou-nscut sunt de foarte


multe ori atipice i se manifest prin:
tremurturi prelungite i ritmice,
micri pendulare ale membrelor superioare sau
de pedalare ale membrelor inferioare,
crize de opistotonus,
crize de apnee i cianoz,
mioclonii localizate,
plafonri ale globilor oculari, clipit paroxistic.
Observafie. Deoarece observarea convulsiei personal de ctre
medic este n marea majoritate a cazurilor imposibil, este
deosebit de important ca asistenta medical s tie s dea
informatii referitoare la durata i aspectul convulsiei, a circumstantelor de aparitie (posibilitatea unei intoxicatii, traumatisme cranio-cerebrale, traumatism obstetrical la nou-ns
cut, febr nainte de criz etc.), care ar putea folosi la stabilirea cauzei convulsiei. Aceste date pot fi obtinute prin observarea direct a crizei de convulsii (dac asistenta medical
a asistat la desfurarea accesului, se va putea relata caracterul convulsiilor tonice, clonice, tonico-clonice, localizate focal = jacksoniene, generalizate) sau din anamneza apartin
torilor (mamei). Datele sunt deosebit de importante pentru
decizia imediat.

182

7.4.3.

Msuri
urgen

nespecifice

msuri

de

Asigurarea unei perfecte liniti ambientale (ndeprtill'ea persoanelor strine).


- Impiedicarea autotraumatizrii (poziie culcat,
departe de surse de foc, de obiecte tari sau
ti oase, de sticle etc.; va fi supravegheat s nu
cad din pat, introducerea unei spatule sau batiste
ptre arcadele dentare la copilul cu dini).
- Inl'turarea mbrcminii n exces, deschiderea la
gt.
- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii:
copilul va fi aezat n poziie de securitate
(decubit lateral, semipronaie - faa privete
lateral i uor n jos, astfel se vit cderea limbii n hipofaringe ),
sond din material plastic n orofaringe,
aspirarea secreiilor (vezi cap. I).

speci-

fice

La nou-nscut:
diazepam 0,2-0,3 mg/kilocorp 1. v. lent (se
dilueaz pn la 5-10 mi cu ap distilat i
injectare 1 ml/minut) sau i.m. (1 fiol = 2 ml
;:: 10 mg). Se repet la nevoie la 10-15 minute.
In lipsa diazepamului se va injecta i.m. fenobarbital 6 mg/kilocorp,
glucoz 20-30 % 1 g kil ocorp i. v. rapid,
Ca gluconic 10% (2-4 ml kilocorp) i.v. lent.
Atentie! Administrarea tratamentului se face n
prezenta medicului care aplic stetoscopul n regiunea
precordial, existnd pericolul stopul ui cardiac.
sulfat de magneziu 20% 0,3 ml/kilocorp i. v.
lent (1 fiol = 10 ml = 2 g),
Vit. B6 25-50 mg i.v. lent (fiol a 2 mi = 50 mg),
manitol 10% sau 20% 0,5 g.
- La sugar i la copilul mare:
diazepam O, 3 mg/kilocorp = doz la sugar;
ntre 1 i 6 ani: 2,5 mg/doz i. v.
ntre 7 i 12 ani: 5 mg/doz i.v.
dup vrsta de 12 ani: 10 mg/administrare
foarte lent (1 n 1-5 minute)
sau fenobarbital - 10 mg/kilocorp/doz strict,
i.m. la sugar i copil mic. La copilul mare 35 mg/kilocorp/doz.

Atentie! Este contraindicat asoczerea diazepamului


cu fenobarbitalul.
Ca gluconic (vezi nou-nscut) se administreaz
n cazul cnd exist suspiciune de hipocalcemie,
manitol 10-20% - 0,5-1 g/kilocorp i.v. lent,
furosemid 1-3 mg/kilocorp/zi i.v. : doz repar. tizat n prize la 6-12 ore (1 fiol = 20 mg),
183

Msuri

hipotermizante, antitermice (n caz de febr),


supozitoare antitermice (aminofenazon L, paracetamol, aspirin),
baie cald i rcit progresiv.
De retinut: sunt contraindicate: mpachetri sau
stropiri cu ap rece, producerea de excitaii asupra
sau n apropierea copilului. De asemenea, este contraindicat acalorul, deoarece conine cofein .
-

7 .4.4. Transportul
la spital

1. Transportul la spital este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului i tratamentul etiologie.


Asistenta medical se va ngriji (dup terminarea
accesului convulsivant) de toaleta parial i va
asigura lenjerie curat (dac copilul a avut emisiuni involuntare de urin i scaun).
2. n tot timpul transportului asistenta medical va
supraveghea respiraia (frecvena, amplitudinea, libertatea cilor aeriene); coloraia tegumentului,
starea de contient, semne neurologice asociate,
T.A., puls.

7 .4.5. Conduita
n spital

Examinri

paraclinice:
oftalmoscopia (examenul fundului de ochi),
puncia lombar i examenul L.C.R. (dac nu
se suspecteaz o presiune intracranian cres-

cut),

radiografia cranian,
tomografia computerizat (n uniti spitaliceti
1<
specializate) poate pune n eviden tumorile,
edemul cerebral i hemoragia intracranian.
Examene biochimice, sanguine: asistenta medical
va recolta snge la indicaia medicului pentru a
determina: calcemia, glicemia, ionograma (sodiu,
potasiu, magneziu), ureea sanguin. Se recolteaz
snge pentru hemocultur (atunci cnd este suspectat septicemia), pentru hemogram.
Aplicarea tratamentului etiologie prescris de medic
i asistenta continu la patul copilului vor fi fcute
n spital cu mult grij din partea cadrului mediu,
care trebuie s intervin prompt la nevoie.
-

7.5. SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUT (S.D.A.)


Sindromul de deshidratare acut este perturbarea ntr-un interval scurt
a compoziiei hidroelectrolitice normale a organismului.
Perturbarea este consecinta dramatic a pierderii brute a unei cantiti
oarecare de ap i electrolii, exprimat n procente. Cnd pierderile depesc
10% din greutatea total a organismului, ntr-un timp scurt (24-48 de ore), apar
184

semne de gravitate deosebit. Deshidratarea determin perturbri i n repartizarea apei i electroliilor n cadrul sectoarelor extra- i intracelular.
n formele grave apar i tulburri ale echilibrului acido-bazic, colaps
hipovolemic, alterarea strii generale i a senzoriului = toxicoz.
Deshidratarea acut survine cu att mai frecvent, cu ct vrsta copilului este mai mic.

7.5.1. Cauze
-

pierderi hidroelectrolitice
crescute

suprimarea
a portului

translocaie

lichide

Digestive:
vrsturi i/sau
diaree
Extradigesti ve:
transpiraii abundente (profuze ),
perspiraie insensi bil (excreia apei din vaporizare fin prin plmni i glandele sudoripare
ale pielii = perspiraie cutanat),
diurez crescut,
febr.
Imposibilitatea asigurrii unui aport oral corespunztor:

de

anorexie,
abolirea deglutiiei,
com etc.
Translocarea (schimbarea) de lichide este o form
particular de deshidratare fr pierdere ponderal:
intraintestinal

(ileus paralitic),
n seroase (ascit),
subcutanat (edem).

Observatie. Deshidratrile acute apar mai frecvent n urmtoarele boli


ale sugarului i copilului mic: diarei acute infecioase sau de alt cauz i
n special toxicoze de origine digestiv (toxicoz = forma clinic cea mai
grav a tulburrilor acute de nutriie i digestie ale sugarului, caracterizat
prin diaree, vrsturi, exsicoz i tulburrile senzoriului); com diabetic; boli
infecioase; intoxicaii; malformaii ale tubului digestiv; stenoz piloric sau
duodenal etc.
n funcie de mecanismul i particularitile spolierii se menioneaz
dou tipuri principale de deshidratare:
1. cu pierdere predominant de ap - sufer sectorul intracelular (fuga
apei din sectorul intracelular n sectorul extracelular) = deshidratare hiperton (intracelular). Survin n cazuri de: hiperventilaie, oc caloric, arsuri
ntinse, gastroenterite acute, intoxicaii cu NaCl;
2. cu pierdere predominant de sare (fuga apei n sectorul intracelular din sectorul extracelular = deshidratare hipoton = extracelular). n acest
caz colapsul apare precoce i sever (colaps hipovolemic ).
Este deosebit de important pentru conduita terapeutic s se fac diferenierea rapid prin semnele clinice, dintre deshidratarea celular (DC) i
185

deshidratarea extracelular (D.E.C.). Exist i deshidratare izoton (pierdere


de ap i sare aproximativ egal). Deshidratarea prin pierderi gastrointestinale este obinuit izoton.
Asistenta medical are un rol important n informarea medicului referitor la debut, la numrul i aspectul scaunelor i vrsturilor, la transpiraii, diurez etc.
7 .5.2.

Manifestri

clinice
- forma cea
mai grav:
- toxicoza
digestiv (ca
tip de
descriere a
S.D.A.)

Exist

o simptomatologie clinic comun n cazul


pierderilor de ap i electrolii, independent de
cauze i mecanisme, precum i unele particularitfi

semiologice n functie de

cauz.

Debut brusc i alterarea strii generale


Observatie. De multe ori ns tulburrile iniiale sunt
precedate de o faz prodromal cu durat de cteva ore sau cteva zile: sete, stare de agitaie, modificarea scaunelor, vrsturi, schimbarea faciesului.
Alterarea rapid a strii generale (perioada de
stare):
vrsturi,

diaree,
colaps,
tulburri

neurologice (torpoare pn la com,


convulsii).
Facies caracteristic:
- palid, cu discret cianoz a buzelor, obrajilor.
Pe msur ce deshidratarea se accentueaz, ia
aspectul de "facies toxic",
privire fix, abs !nt,
ochii nfundai l orbite, cu cearcne albastre,
mioz,

nasul parc se
obnubilare.

Scderea ponderal

subiaz,

brusc

este cel mai obiectiv


semn clinic de deshidratare. Procentul atinge sau
depete 10% din greutatea iniial a sugarului
(n 24 i 48 de ore).
Semne urinare:
oligo-anurie,

De retinut: prin examenul clinic, medicul poate face


deshidratarea
186

intracelular i

deshidratarea

extracelular

diferenierea

dintre
(Vezi tabelul II).

Tabelul II

Aprecierea tipului S.D.A. (semne, simptome)


intracelular
(hiperton)

extracelular
(lzipoton)

Deshidratarea

Deshidratarea

initial: nelinite, agitatie


sete vie

(de deshidratare)
uscciunea mucoaselor
consisten "de coc" a tegumentului
i esutului adipos s.c. (hipernatriemie)
puls moderat, rapid
T.A. moderat sczut

febr

De reJinut: asistenta

medical

va

apatie, inerie, com


colaps - absena setei, chiar refuz al
lichidelor
pliu cutanat persistent
fontanel deprimat

nfundarea i hipotonia globilor oculari


oase craniene nclecate la suturi
convulsii hiponatremice
puls foarte rapid (180-200/minut)
T .A. foarte sczut
cuta

stabileasc:

greutatea ante-

rioar mbolnvirii sugarului; cantitatea aproximativ de ap pierdut i calea


(vrsturi, diaree, febr etc.); aportul hidric n ultima perioad de timp;
dac a luat medicamente, pentru a putea informa medicul. Aceste elemente
au mare importan n alegerea conduitei de urgen.

7.5.3. Conduita
de urgent

Rehidratarea este cea mai urgent msur.


n cazul n care nu exist vrsturi i se constat o pierdere predominant de ap, se asigur
un aport hidric pe cale oral cu:
ceai de plante ndulcit cu zahr (3-5% ), cu
adaos de sare de buctrie n cantiti mici
sau ap fiart i rcit zaharat;
soluie de glucoz 5% ser fiziologic.
La sugari necesarul de lichid 150-200 ml/kilocorp/24 de ore. Administrarea lichidelor se ealo
neaz n 7-10 mese pe zi.
n unele cazuri se impune ca lichidele s fie
administrate n funcie de tolerana copilului;
se poate ncepe cu o linguri la 5 minute,
crescnd treptat cantitatea i mrind intervalele, pe msur ce se opresc vrsturile,
pn se ajunge la 30-50-100 mi la 1-2-3 ore
interval. Rehidratarea peroral se poate face
n orice loc cu lingurita, pipeta sau biberonul,
pe cnd perfuzia endovenoas se poate face
numai n spital, sub supraveghere medical.
187

S.D.A. prin pierdere predominant de sare:


Gesol perora! (dac nu exist intoleran gastric i n caz de deshidratri acute uoare
de 5-8%, fr colaps, tulburri de contient
etc.);
"Gesol" soluie polielectrolitic recomandat de
O.M.S. pe plan internaional pentru hidratare
oral. Con ine:
clorur

de Na 3,5 g
bicarbonat de Na 2,5 g
clorur de K 1,5 g

glucoz

20 g

Important: Rehidratarea pe cale oral este calea cea


mai fiziologic i este aplicat ori de cte ori este
posibil prin administrare de "Gesol" (un pachet de
Gesol se dizolv cu 1 1 ap fiart i rcit).
Se recomand i gastrocliza cu Gesol (administrarea
lichidelor pe sond n stomac = perfuzie gastric) n
cantiti corespunztoare pierderilor estimate clinic cu
un ritm de 10-20 picturi/minut.
Sonda umezit cu ser fiziologic se introduce pe o
nar, apreciindu-se c a ajuns la cardia dup o distan egal cu cea de la rdcina nasului la apendicele xifoid (distana se msoar i se fixeaz pe
sond nainte de introducerea ei). Sonda se mai introduce civa centimetri pentru a fi n plin cavitate
a stomacului. Gastrocliza este contraindicat la copii
cu meteorism abdominal accentuat (ileus paralitic sau
dinamic).
- n caz de deshidratri de 10% sau mai mari de
10%, pentru combaterea colapsului anhidremic se
administreaz intravenos lent, n 10-15 minute 15
ml/kilocorp de dextran, macrodex, dup care se
va trimite sugarul la cel mai apropiat spital (vezi
transportul).
Important: Dac transferul n spital nu este posibil,
atunci, dup 30 de minute de la administrarea
macrodexului se corecteaz acido~a metabolic prin
administrare de soluie de bicarbonat de sodiu 8,4%
(1 ml = 1 ~Eq) diluat cu o cantitate egal de
soluie glucozat 5%. Se administreaz 3 mEq kilocorp n perfuzie lent (30 de minute). Se vor corec188

ta pierderile de lichide cu:

hidroelectrolitice
(soluie clorurosodic, soluie glucozat). Cantitatea
necesar este calculat de medic. Asistenta medical
va avea grij s fie pregtite soluiile necesare i
seringi de 20 ml sterile (3-4 seringi) n care vor fi
repartizate soluiile electrolitice i va aplica terapia
indicat de medic.
n caz de vrsturi incoercibile: medicaie
antivomitiv-antispastic (plegomazin 1-2 mg/kilocorp) dac se exclude cu siguran abdomenul
acut chirurgical.
soluii

7 .5.4. Transportul
la spital

Transportul sugarului cu S.D.A. se" va face n ct


mai scurt timp posibil la spital. In timpul transportului vor fi urmrile:
- temperatura cutanat,
- pulsul (frecvena, amplitudinea),
- starea microcirculaiei (aspectul tegumentului: marmorat, extremiti reci, cianoz periferic, timp de
recolorare),
- diureza,
- respiraia,
- semne neurologice (vezi manifestri clinice),
- soluii administrate n acest interval de timp.

7 .5.5. Conduita
n spital

ngrijirea corect a formelor grave i mai ales a toxicozei nu poate fi acordat dect n spital de un personal calificat, sub ndrumarea competent a medicului pediatru.
Recoltarea sngelui pentru determinri de laborator (indicate de medic!)
-

natriemia (normal:
potasemia (normal:
calcemia (normal:
magneziemia (normal:
proteinemia (normal:
sau 60-65 go/oo.

137-145 m Eq/1)
4,5-5,3 m Eq/1)
90-110 m Eq/1)
1,5-2 m Eq/1)
14,1-+1,8 m Eq/1)

Hematocritul (normal 35-45% la vrsta de 1-7 luni)


este crescut n hemoconcentraie.
Echilibrul acido-bazic pH sanguin, rezerva alcalin
(R.A. determinate prin micrometoda Astrup ), valoarea
normal: pH sanguin = 7,30-7,40 R.A. (vol. C0 2 %
= 53-75; vol. C0 2110 ml snge sau 2.7 mEq/1).
Ureea sanguin 20-40 mg%.

18Y

Instalarea perfuziei endovenoase cu soluiile indicate de medic - n prima faz fr rezultate de


laborator. Apoi rehidratarea se va face n funcie
de rezultatele biochimice venite de la laborator
pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i
acidozei.
Examenul complet de urin.
Tratamentul etiologie (terapie antiinfecioas etc.) i
simptomatic (combaterea vrsturilor).
Supravegherea foarte atent a copilului bolnav:
curba ponderal notat la fiecare 6 ore,
se observ i noteaz: diureza, pulsul, tensiunea arterial, respiratia, scaunele, vrsturile
sau meteorismul abdominal, starea general.
Important: Obtinerea unor rezultate bune este conditionat
i de gradul de contiint profesional a cadrului mediu.

8. URGENELE N OBSTETRIC-GINECOLOGIE
8.1. HEMORAGIILE N PRIMA JUMTATE
A SARCINII
Pentru . ca o sarcin s evalueze normal sunt necesare condiii locale
generale care s favorizeze dezvoltarea oului.
Factorii interni i/sau externi care dau alterri ale unor condiii necesare pot s duc Ia tulburri n dezvoltarea oului cu dezlipirea acestuia, Ia
tulburri vasculare locale i leziuni ale situsului gestaional.
Hemoragiile (care apar ca simptom al patologiei sarcinii) din primele luni:
1. Avortul
2. Sarcin extrauterin
3. Mola hidatiform, corioepiteliomul
4. Sarcina cervical.
i

8.1.1. Avortul
Sub denumirea de avort nelegem ntreruperea intempestiv a cursului
normal al sarcinii n primele 27 sptmni de gestaie, cu eliminarea unui
produs de concepie mort, mai mic de 1000 g.
Dup acest termen (din luna a VII-a) expulzia produsului de concepie
poartrt denumirea de natere prematur.
In funcie de modalitatea de producere, avorturile se mpart n: avortul
spontan; avortul provocat (ilegal) i ntreruperea autorizat a cursului
normal al sarcinii (terapeutic sau cu indicaii sociale).
8.1.1.1. Avortul spontan este eliminarea produsului de concepie generat
de cauze naturale i care pot s survin fie )n primul trimestru al sarcinii (85% ),
fie n trimestrul al II-lea al sarcinii (15%). (In primele 27 sptmni ale gestaiei).

8.1.1.1.1. Etiologie

Etiologia avortului spontan este uneori greu de


stabilit, deoarece cauzele sunt multiple. Schematic se
pot aminti urmtorii factori cauzali:
Factori ovulari:
a) modificri (alteraii) cromozomiale de numr,
form etc. (celule cu mai muli sau mai puini cromozomi dect 46, ct este normal)
b) anomalii ale gameilor (ovul, spermatozoid) .a.
191

Factori materni:
a) cauze locale: malformaii congenitale uteroanexiale; hipoplazie uterin, tumori (fibrom uterin,
chisturi ovariene); procese inflamatoare (endometrite, metroanexite);
b) boli sistemice:
- boli infecioase acute (hipertermie, toxinele i
modificrile metabolice pot declana contracii
uterine). Rubeola poate provoca avort n primul
trimestru de sarcin i malformaii congenitale;
- boli infecioase cronice (toxoplasmoz,
rickettsioze, sifilis, bruceloz etc.);
- boli organice (cardiopatii, nefropatii, boli
vasculare etc.);
- boli endocrine (diabet, hiper- sau hipotiroidie, hiper- sau hipocorticism, tulburri
hipofizare);
c) avortul imunologie:
- incompatibilitile sanguine (A, B, O, Rh
sau ali factori eritrocitari sau leucocitari).
La femeile cu avorturi spontane repetate
este obligatorie cercetarea imunologic n
afara sarcinii, a "terenului predispozant" fa
~e anumii antigeni.
In cazul depistrii unei reactiviti se face
desensibilizarea.
Factori externi
a) carene alimentare (lips de acizi amnai,
hipovitaminoze: A, B, C, D, E etc.; insuficiente
minerale etc.);
b) intoxicaii (saturnism, alcoolism, tabagism, stupefiante etc.);
c) traumatisme (traumatisme fizice: lovituri, cderi,
trepidaii etc.; traumatismul chirurgical; traumatismul psihic etc.).
8.1.1.1.2. Etape
clinice

A vortul spontan evolueaz n urmtoarele etape clinice:


- ameninare de avort,
- avort iminent (inevitabil) sau
- incomplet

8.1.1.1.3. Simptomatologie

Simptomatologia este comun i dominat de:


- Dureri abdominale i lombare (determinate de
s_ontraciile uterine).
In ameninrile de avort durerile sunt discontinue,
fr caracter de ritmicitate, de inten~itate mic.

192

n avortul iminent n curs I m avortul incomplet durerile abdominale se intensific cu contracii uterine intermitente, ritmice, care cresc n
intensitate.
Hemoragie (metroragie). "'In ameninare de avort
hemoragia este n cantitate mic, continu sau
intermitent, format din snge rou viu sau mai
p.chis, alteori ca o secreie roz.
In avortul iminent n curs sau incomplet, hemoragia este mai abundent, format din snge
proaspt; lichid, cu cheaguri.
Examen11l fizic local pune n eviden n1odificri ale
colului. In ameninare de avort: col lung, nchis, uter
cu volum mrit coresp11nztor vrstei sarcinii, consistena poate fi dur. In avort iminent, n curs sau
incomplet: col modificat, scurtat sau ters, cu orificiul dilatat. Uter cu volum mrit, corespunztor
vrstei sarcinii, dur, contractat.

semne fizice

Precizare. n primele dou luni de sarcin avortul spontan se desfoar


ntr-un singur timp: embrionul i placenta se expulzeaz concomitent. Din
luna a treia, avortul evolueaz n doi timpi: nti se expulzeaz embrionul,
apoi uneori se expulzeaz i placenta. Mai des placenta este reinut n
cavitatea uterin. Avortul spontan "total" este o excepie clinic, cel mai adesea fiind vorba de un avort ".incomplet".
Complicaiile (apar mai mult n avortul incomplet):
hemoragia, care poate duce la instalarea strii de oc,
- infecia (cheaguri i resturi ovulare infectate) ducnd la endometrit,
anexite, pelviperitonite etc.
Diagnosticul diferenia! se face cu: sarcina extrauterin, mola hidatiform, fibromul uterin cu hemoragie, tumorile maligne cu hemoragie, hemoragii endocrine, metroragii de ordin general (afeciuni hepatice, cardiace etc.).
8.1.1.1.4. Tratament
a) profilactic

Profilaxia avortului const n:


depistarea precoce a graviditii;
dispensarizarea corect a gravidelor,
asanarea diverselor focare morbide (tuberculoz, lues, inflamaii); tratarea deficienelor
hormonale etc.,
corectarea condiiilor de munc i via, de
mediu extern,
activitatea intens de educaie sanitar,
msuri imediate n faza de ameninare a avortului.
De reJinut: acestea sunt sarcini de

baz

ale ntregului personal medico-sanitar din dispensarele medicale i dispensarul policlinic, precum i din celelalte unitti sanitare.

i~ -

Urgene m~dico-chirurgicale

cd. 26~

193

b) n ameninare
de avort

Ameninarea

de avort este forma reversibil n care


sarcina poate fi salvat. De aceea, atitudinea preferenial I singura logic este meninerea sarcmn.
Tratamentul implic msuri generale nespecifice i
tratament specific, eventual etiologie.
Tratamentul nespecific const n:
- repaus la pat, linite psiho-fizic, psihoterapie,
- sedative uoare (bromoval, extraveral),
- medicaie inhibitoare a contraciilor uterine:
lizadon de ':\ ori 1 tablet/zi,
papaverin c . .'mprimate de 3 on pe zi sau
fiole de 3 ori pe zi i.m. ( 1 fiol = 0,04 g,),
scobutil de 3 on 1 tablet/zi,
- Vitamina A, E, C,
- antianemice: ferronat, acid folie, glubifer, fier Haussman (fier polimaltozat),
- combaterea constipaiei, observaie atent.

De reiinut: se evit traumatizarea przn examinri


intempestive.
Bolnava se transport ntr-o secie de obstetric pentru continuarea tratamentului de meninere a sarcinii
I pentru tratamentul specific.
Tratamentul factorului ca uzal (dac se cunoate
cauza), tratamentul infeciilor acute sau cronice al tulburrilor endocrine, metabolice etc.
Continuarea tratamentului se va face n funcie de
evoluie . n caz de evoluie nefavorabil, cu instalarea
fenomenelor de avort n curs (avort propriu-zis),
tratamentul de meninere a sarcinii este inutil.

n spital

c) n a vortul
iminent n
curs i avortul
incomplet

n avortul propriu-zis, sarcina nemaiputnd fi salvat


- avortul fiind ireversibil - pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune ct mai grabnic
(dac exist posibilitatea n ambulator)
Instituirea unei perfuzii (la indicaia medicului) cu ser
fiziologic, glucoz 5% i antispastice (papaverin,
scobutil compus, atropin) i transportul la spital.
Transportul la spital se face cu salvarea i nsoitor
instruit, la cel mat apropiat serVICIU de specialitate.

Atitudinea terapeutic n spital este n


etapa clinic i mrimea sarcinii;

tratamentul n
spital

1~

194

funcie

de

dac nu survin complicaii n iminenta de avort


I avortul n curs, se ateapt evacuarea spontan
a produsului de concepie, urmat de chiuretaj
uterin n condiii ct mai perfecte de aseps1e.
Scopul evacurii este de a elimina resturile avu-

Iare, pentru a

stvili

hemoragia;

n cazul cnd nu se declaneaz spontan, este


evacuarea medicamen toas n sarcini
mari;
- perfuzie ocitocic (oxitocin) i tetanizante =
uterotone (ergomet 1 fiol sau similare) pentru favorizarea contraciei uterine;
uneori este necesar evacuarea chirurgical (mic
necesar

cezarian);

profilaxia infeciei cu antibiotice;


remontarea strii generale:
cardioanaleptice,
- plasm sau soluii macromoleculare,
- transfuzii de snge (la nevoie).
Important. Chiar i n cazul sarcinilor mici (sub 3
luni), fr hemoragie abundent, cnd avortul a avut
loc este indicat, imediat dup expulzia oului, un control instrumentar.
De reJinut: este mai riscant s se lase n cavitatea uterin un mic rest placentar (punct de plecare al unui
eventual proces inflamator metro-anexial postabortum
cu toat gama de consecine) dect s se execute un
control instrumentar prudent, dup avort.
Cadrul mediu trebuie s cunoasc consecinele nefaste i
n cazul bolnavelor cu suspiciune de avort; n lipsa medicului s ia msuri urgente de transportare la spital.

8.1.1.2. Avortul provocat


Avortul provocat se
de

refer

la ntreruperea sarcinii care nu a atins 28

sptmni.
Este fcut

de obicei de netiutori n conditii empirice, fiind de aceea


deosebit de periculos, neiodicat, netiinific.
Se practic prin procedee extrem de variate, care sunt foarte periculoase deoarece pot s provoace complicaii prin: infecii grave, perforaii cu
leziuni interne (fig. 8.1.), hemoragii prelungite i grave, insuficien renal
acut (blocaj renal), accidente em boli ce imediat mortale, intoxica tii grave etc.

Fig. 8.1 - Multiple bree uterine prin


perforaia

instrumental

avortul

complicat.

195

De reJinut:
- termenul care ncadreaz complet i corect toate complicaiile avortului este cel de avort complicat.
Noiunea de avort complicat nlocuiete termenii mai vechi de avort
infectat sau avort toxico-septic i este o complicaie grav a gestaiei.
- O alt meniune care trebuie fcut: importana deosebit pe care o
are precizarea stadiului anatomo-clinic a avortului complicat. Standardizarea
anatomo-clinic se face n urma examenului local i se refer la extensia
locoregional a procesului infecios. Aceast stadializare are o importan
covritoare n stabilirea conduitei terapeutice ginecologic-obstetricale.
8.1.1.2.1. Precizarea stadiului anatomo-clinic

Deosebim trei stadii anatomo-clinice:


a) Stadiul I clinic: procesul infecios este localizat strict la coninu
tul uterin i nu depete endometrul.
La examenul local se constat:
uterul este mobil i nedureros,
anexele nepalpabile, suple,
fundurile de sac vaginale, suple.
b) Stadiul II clinic: procesul este extins dincolo de endometru la
miometru, anexe, parametre, ligamente largi.
La examenul local se constat:
uterul este foarte dureros la palpare i mobilizare,
- anexe palpabile i dureroase, transformate n tumori inflamatoare,
- fundurile de sac mpstate, sensibile.
c) Stadiul III clinic: procesul infecios se extinde la mica excavaie
pelvian sau la ntreaga cavitate peritoneal (avort complicat cu pelviperitonit sau peritonit generalizat).
Important. Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: ocul
septic, insuficiena renal acut, insuficiena cardiac, diseminri septice etc.,
aceste manifestri generale nedepinznd de extensia local a procesului
infecios.

8.1.1.2.2. Forme clinice

Avorturile complicate prin infecie au tablou" clinic foarte polimorf,


cu trecere rapid de la o form clinic la alta. Imprirea n forme clinice ine seama de manifestarea clinic i paraclinic preponderent. Astfel,
se disting urmtoarele forme clinice:
- Avortul complicat febril (simplu) este forma cea mai simpl i mai
des ntlnit a avortului complicat. Se ncadreaz aici toate avorturile febrile
(mai mult de 38 C, care persist peste 24 de ore) - avort cu stadiu I
clinic.
- Avortul complicat cu stadialitate depit (II i III) cuprinde
formele de avort infectat din stadiul II i III (miometrite, abces uterin, salpingoovarit, pelviperitonit, peritonit generalizat).
- Avortul complicat cu oc septic, cu modificri
"hipotensiune cald sau rece",
febr, frisoane,
agitaie psihomotorie sau obnubilare,

196

hemodinamice:

oligo-anurie, sau cu modificri profunde organice, morfologice i


funcionale ale organelor vitale:
dezechilibru fluido-coagulant (apariie de purpur, peteii, echimoze),
insuficien renal, hepatorenal,
insuficien respiratorie etc.
- Avortul complicat cu necroz uterin este o form foarte grav,
cu letalitate mare.
Manifestarea clinic este cea de avort complicat cu stare septic, febr,
frisoane:
coloraie brun, negricioas, a exo- i endocolului,
sngerare vaginal fetid, care uneori ia aspectul de zeam de carne
stricat,

uter flasc, foarte dureros,


scderea numrului de trombocite sub 100.000/rom3.
- Avortul complicat cu septicemie sau septico-pienzie.
Pentru asistenta medical din ambulator, care trebuie s urmreasc
gravidele cu mult competen, este necesar s se precizeze urmtoarele:
- semnele funcionale (hemoragia i durerea) nu se manifest clasic
ca n avorturile spontane,
- la nceput apar dureri lombo-abdominale mai surde, continue sau
cu pauze,
- hemoragia poate fi mai pronunat la sarcini mai avansate.
Uneori poate s apar hemoragia ca sin1ptom prim i dominant (foarte
abundent, cu cheaguri care umplu vaginul urmat de stare de oc hemoragie, colaps).
Uneori, intervalul de timp dintre practicarea manevrei abortive i manifestrile clinice poate dura de la cteva zile la una-dou sptmni, cnd
apare avortul complicat propriu-zis. Infecia ns se constituie de la nceput,
ca utmare a colonizrii cu flor microbian vaginal i cervical existent
(saprofit) a locului de nidaie a oului (situsului nidaional). Aceast zon
este un excelent mediu de cultur pentru dezvoltarea florei aerobe i anaerobe, ceea ce determin uneori o evoluie clinic sever.
Asistenta medical din ambulator va informa medicul la cea mai mic
suspiciune de avort, pentru ca bolnava s fie internat de urgen ntr-un
serviciu de specialitate.
8.1.1.2.3. Stabilirea diagnosticului clinic de avort complicat prin infecJie (tn spital)

Diagnosticul clinic al avortului complicat se stabilete n spitalele teritoriale sau judeene, unde exist serviciu de specialitate obstetric-gine
cologie (cu prioritate n spital judeean).
Diagnosticul se bazeaz pe:
1.

Anarnnez

'

2. Examenul fizic
general

Confirmarea anamnestic a naturii manevrei abortive


("umed" sau "uscat"); a timpului scurs de la practicarea acesteia (cnd este posibil).
Stare

tensiune arterial, puls,


respiraie, coloraia tegumentului, diurez, starea funcional a inimii, a sistemului nervos central etc.
general,

temperatur,

197

3. Examenul
abdomenului i
consultul ginecologie

Precizarea stadiul ui ana tomo-clinic (stadializarea):


- abdomen sensibil meteorizat, uter moale, flasc
- examen cu valvele: caracteristicile secreiei vaginale (sanguinolent, cremoas, fetid).

4. Examene de
laborator

5. Monitorizarea
clinic

Prelevarea obligatorie din canalul cervical pentru


examen citobacteriologic (froti u Gram i culturi)
pentru germeni aerobi I anaerobi.
Recoltare de snge pentru:
examen bacteriologie (hemocultur),
hemoglobin, hematocrit, leucocitoz i formula
leucocitar, trombocite,
glicemie, ionogram, echilibrul addo-bazic (prin
micrometoda Astrup), uree, fibrinogen, timp QuickHowell.
Examinare radiologic toracic, abdominal (se
pot pune n eviden imagini hidroaerice, perforaie uterin etc.).
Electrocardiogram.

a) Urmrirea funciilor vitale (respiratie, puls, T. A.).


b) De bitul urmar va fi monitorizat clinic prin pla. sarea endovezical a une1 sonde pentru nregistrarea orar a formrii urinei.

Precizare: Practic, orice agent pa~ogen - aerob sau anaerob - poate


provoca infecia cilor genitale (enterococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella,
Escherichia coli, proteus, C lostridium perfringens etc.).
Dintre germenii Gram-nega.tivi, n ultimii ani pe prim plan ca violen
i gravitate s-au situat germenii anaerobi din grupul Bacteroides.
Toi aceti germeni sunt capabili s elibereze exotoxine i mai ales prin liza prealabil a germenilor Gram-negativi - endotoxine.
Apariia strii de oc septic este legat de ptrunderea intravascular
a repetate descrcri de germeni i mai ales a toxinelor acestora.
Complicaia extern este insuficiena renal acut, cu stare general
alterat: icter (consecin a hemolizei masive), stare de prostraie (imposibilitatea de a reaciona la excitanii externi, apatie), alteori com convulsivant, febr 40-41 cu frisoane repetate, grea, vrsturi. Tensiunea arterial sczut - stare de oc, colaps, se instaleaz anuria i uneori apare hepato-splenomegalia; apar fenomene de coagulare intravascular diseminat.
8.1.1.2.4. Atitudinea
terapeutic

198

Avortul complicat prin infecie odat diagnosticat, se


ncepe de urgen o terapie complex:
Asigurarea 'ventilaiei pulmonare - oxigenoterapie.
Tratamentul strii septice:
antibiotice sau chimioterapie. Pn la stabilirea
antibiogramei se recomand o asociere de
antibiotice. Combinaiile de antibiotice recomandate sunt urmtoarele:

penicilin G 15 - 20 milioane
oxacilin 4-6 g n injecii i. m.
O, 250 g i 0,500 g)
gentamicin 120 mg/24 ore n

U/24 ore sau


( 1 flacon =
inj. a 40 mg

i.m. la 8 ore
- metronidazol 2 g/24 ore pe cale oral sau
4 g/24 ore pe cale rectal sau injectabil
500 mg la 12 ore i. v.
O alt schem este asocierea oxacilin (3-4 g/24 ore)
injectabil. sau perfuzabil asociat cu dorocid (2 g/24
ore ntr-o perfuzie unic scurt 100 ml = bolus) i
kanamicin (1 g/24 ore injectabil) sau gentamicin.
(0, 120 g = 3 fi ole) n cazul unei afeciuni renale ce
contraindic terapia cu kanamicin.
Pentru tratamentul infeciilor cu germeni anaerobi:
- metronidazol: se poate administra n soluie perfuzabil pn la 2 g/24 ore, n ovule vaginale (1-2 g/24
ore) sau sub form de supozitoare intrauterin .
Asocierea de oxacilin, dorocid, kanamicin (sau
gentamicin), metronidazol se recomand ca cea mai
bun pn la stabilirea antibiogramei. Apoi se continu cu asocieri de antibiotice
conform antibi ogramei.
Combaterea ocului (vezi "ocul" cap. XI i "ocul
hemoragie" cap. XII):
refacerea volemiei: snge izogrup i izoRh,
plasm,

corn baterea

tulburrilor

hidroelectrolitice: solutie
cloruro-sodic izoton 9%o (ser fiziologic), solutie Ringer (calciu, potasiu n functie de ionogram),

solutii macromoleculare: substituenti de plasm:


dextran 40 (sinonim Rheomacrodex); dextran 70
(sinonim macrodex); marisang (sinonim plasmogel, haemacel).

ObservaJie. Dup abordarea unei vene, la indicaia


medicului, asistenta medical va recolta probele de
laborator i apoi va institui perfuzia cu soluiile indicate. Dac puncia venoas nu reuete la venele
superficiale, se va aborda vena femural sau jugular de ctre cadre competente sau medicul va face
denudarea venei. Asistenta medical va avea pregtit
materialul necesar pentru aceast manevr.
Creterea eficientei miocardului i echilibrarea tensiunii arteriale:
tonicardiace: lanatozid C 0,4 .mg i. v. la 6 ore
(1 fiol = 0,4 mg)
digoxin 0,5 mg la 4-6 ore (1 fiol = 0,5 mg).
199

nedigitalice:
- dopamina, cu aciuni multiple: crete eficiena
miocardic, amelioreaz perfuzia periferic, perfuzia tisular, cu efect favorabil pentru rinichi,
ficat, plmn (echilibreaz ten si unea arterial,
previne insuficiena renal acut I. R. A.)
Dopamina se administreaz n perfuzie cu debit
constant (1 fiol = 10 ml 0,5%).
Coninutul unei fiole se dizolv n 250 ml
soluie salin sau glucozat izoton. Perfuzia se
ncepe cu un ritm de 14-35 de picturi pe
minut, sczndu-se progresiv la 4-6 picturi/minut. Administrarea se face obligatoriu
sub supraveghere clinic i hemodinamic;
- izuprel n perfuzie ( 1 mg n 500 ml glucoz
5%) o fiol = 0,2 mg.
Pentru obinerea unei bune circulaii periferice: hydergin asociat cu propranolol sau plegomazin cu propranolol.
Meninerea diurezei: manitol (soluie 20%, perfuzie
i. v.), furosemid.
Combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu soluie
molar 84% i/sau soluie T.H.A.M. (trometanol),
n funcie de pH sanguin.
Combaterea fenomenelor de coagulare intravascular cu heparin (50-100 uniti pe kilocorp i pe
24 ore n perfuzie continu). Dup ultima doz de
heparin se continu imediat cu trombostop (comprimate).
Mijloacele terapeutice ginecologice-chirurgicale de
eradicare a focarului septic uterin sunt:
a) chiuretajul uterin,
b) histerectomia total cu anexectomie,
c) laparatomie cu drenajul multiplu al cavitii
peritoneale.
Chiuretajul uterin se face numai n forme
uoare, orice depire a stadialitii locale 1
contraindic chiuretajul uterin, care n aceste
condiii are efecte dezastruoase.
Dar n cazurile cu sngerare deosebit de abundent, chiuretajul trebuie fcut imediat pentru

realizarea hemostazei, concomitent cu aplicarea


celorlalte msuri de terapie intensiv.
Substane

Uneori cnd toate strdaniile fcute prin mijloace terapeutice medicale,


azotul are tendine de cretere (valo~rea ureei sanguine atinge valoarea de
2 go/oo) cu apariia fenomenelor de insuficien renal acut etc., chiuretajul
uterin va fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind
200

obligatorie pentru ca s se poat recurge la efectuarea dializei (hemodializei) (vezi insuficiena renal acut - rinichi artificial).
In situaii de excepie i anume n cazurile de oc septic de gravitate extrem n care starea biologic a femeii nu permite practicarea vreunei intervenii operatorii minime, nici evacuarea instrun1ental a cavitii
uterine, se va proceda totui la dirijarea cazului pentru dializ.
Fie c este vorba de histerectomie total (ndeprtarea uterului) i
anexectomie bilateral (ndeprtarea anexelor), ca n necroza uterin sau perforaie, fie c este vorba de laparatomie i drenaj, ca n peritonita generalizat, intervenia chirurgical este de obicei salutar, salvnd viaa
femeii.
n cazul necrozei uterine, ale crei leziuni se extind foarte rapid, precocitatea interveniei este factorul cheie n obinerea succesului.
Orice tentativ de pstrare a uterului n cazurile de avort complicat
cu necroz uterin are efecte grave (exitus).
De reJinut. Asistenta medical trebuie s fie i ea contient de faptul c
principala cale de evitare a decesului matern n avortul complicat prin infectie
este conduita profilactic.

Pentru a ndeplini n condiii optime sarcinile pe care specialitatea i


le impune, asistenta de obstetric-ginecologie are nevoie, pe lng cunotine
temeinice de obstetric normal i patologic, i de noiuni de patologie
general. S nu-i ia rspunderea unui caz care-i depete competena.
n activitatea din ambulator, o prim obligaie a asistentei medicale
decurge din a ti s deosebeasc cazul normal de cel patologic, s semnaleze imediat medicului atunci cnd bnuiete cea mai mic anomalie n
timpul sarcinii sau n cazul suspiciunii de provocare de avort.
Ea va duce o aciune de educaie sanitar profilactic, iar n caz de
suspiciune de avort provocat se tie c este foarte important anamneza:
cu ce a fost provocat avortul, natura manevrei abortive, ca i intervalul
de timp dintre provocarea acesteia i prezentarea femeii la consult medical. Aceast informaie este de mare folos pentru medic n vederea atitudinii terapeutice. Asistenta medical trebuie s tie c n cazul unei
manevre abortive "umede" (introducerea n cavitatea uterin a unor soluii,
ser fiziologic, ceai de mueel, alcool, iod, spun, detergeni etc.) necroza
se produce n mod sigur i evolueaz n decurs de minute. Se impun
msuri urgente de transport la spital.
Temeinic pregtit profesional i cunoscnd consecinele avortului
provocat, asistenta medical va ti s. duc o aciune util, convingtoare,
de educaie a femeilor n vederea suprimrii acestor practici.
"In activitatea profesional, la locul de munc (ambulator sau staionar),
msurile de urgen stabilite de medic trebuie aplicate cu maximum de
rapiditate i corectitudine, pentru c, de cele mai multe ori, de felul n
care este aplicat tratamentul i de rapiditatea administrrii acestuia, depinde
reuita salvrii bolnavului.
.De aceea, cadrul mediu trebuie s-i formeze o cultur medical permanent mbuntit, s caute s nvee ct mai multe manevre necesare, s aib
pregtite materialele i medicaia presupuse necesare n cazuri de urgen.
201

8.1.2. Sarcina

extrauterin (ectopic)

Prin sarcin extrauterin sau ectopic se nelege implantarea produsului de concepie n afara cavitii uterine.
Sarcina extrauterin constituie o urgen chirurgical (abdomen acut
chirurgical ginecologie).

8.1 .2.1. Etiologie

8.1.2.2. Localizarea sarcznzz


extrauterine

202

Orice piedic n migrarea oului de la ovar prin tromp,


spre uter, poate fi cauza sarcinii extrauterine.
Cnd sarcina extrauterin se ntlnete n aproape
90% n tromp, factorii etiologici intereseaz n general aceast localizare i depind de modificrile biologice ale oului l calitile anatomice i funcionale
ale trompei.
Astfel se disting:
- Cauze ovulare: dezvoltri anormale ale oului: ou
mare, ou neregulat, modificri cromozomi ale (cariotip anormal), factor spermatozoidic (brbai cu
anomalii de numr i form ale spermatozoizilor).
- Cauze tubare:
malformaii tubare congenitale: trompe Slnuoase, infantile, lungi, cu lumen ngust,
.
hipoplazie,
procese inflamatoare utero-anexiale~
micorarea lumenului tubar (prin edem),
,,
alterarea cililor vibratili endotubari,
perturbarea peristalticii tubare,
- Factori hormonali:
deficiente ale corpului gal ben,
ovulatie ntrziat,
tratamente hormonale.
- Etiologie extratubar:
aderente peritoneale peritubare care comprim
trompa,
tumori ale trompei, ale organelor nvecinate
(uter, ovar, mezenter etc.),
inflamatii pelviene.
- Mijloace contraceptive. ntreruperi de sarcir1
folosirea steriletelor, anticoncepionalelor,
avorturi provocate.
Localizarea poate fi (fig. 8. 2. ):
- Tubar - cea ma1 frecvent poate fi: interstiial, istmic, ampular, pavilionar (n partea cea
mai extern a trompei)
- Ovarian

.]

Fig. 8.2 - Sediu! posibil al sarcmu extrauterine: 1.


interstitial; 2. istmic; 3. ampular; 4. n pavilion:
5. ovarian; 6. tubo-ovarian; 7 . abdominal

8.1.2.3. Semne
clinice
a) n sarcina
extrauterin
necomplicat

Abdominal. Poate fi primitiv - oul se grefeaz


de la nceput n cavitatea peri toneal; secundar
- dup expulzarea lui din tromp cu reimplantarea
n peritoneu.

Semnele clinice funcionale pot fi nmnunchiate ntr-o triad simptomatic principal : durere, anomalii
de ciclu, metroragii.
Durerea are grade diferite, de la o simpl jen la
crize paroxistice, poate fi continu sau colicativ,
localizat
ntr-una din fosele iliace sau n
abdomenul inferior, cu iradiere n pelvis, lombe,
coaps sau la distan (epigastru, spate, regiune
scapuloumeral).

examen fizic

AtenJie! Orice sarcin care evolueaz cu durere


este suspect de sarcin extrauterin.
Anomaliile de ciclu sunt ntrzieri ale menstruaiei
de 1-42 zile, ori un avans de cteva zile fa de
durata normal a menstruaiei, sau diminurii cantitii i duratei ultimei menstruaii.
Metroragiile nsoesc de cele mai multe ori sareina extrauterin, dup o ntrziere a menstruaiei .
Hemoragiile sunt: fie continue (70% din cazuri),
fie intermitente, snge rou.
Un semn important este considerat ns hemoragia
mic cu snge negricios, ocolatiu.
Semne neurovegetative de sarcin (discrete): grea,
vrsturi etc.
Ameeli pn la lipotimie.

Tactul vaginal pune n eviden:


colorarea violacee a vaginului
- orificiul cervical nchis,

colului,

203

uterul uor mrit. Volumul este ns inferior vrstei sarcinii, de consistent mpstat
(cu caracter de sarcin), ramolit,
tumoare latero-uterin, mobil, care se
deplaseaz cu uterul, foarte sensibil la palpare,
semne determinate de irigatia peritoneului
pelvian pnn hemoragii tubare limitate:
semnul "iptul" Douglas-ului (durere
ascutit la tactul fundului de sac posterior),
o durere n fundul de sac anterior i o senzaie imperioas de miciune.

Atenie! Se recomand ca n prezena unor semne


funcionale care presupun o sarcin ectopic, bolnava s fie trimis (cu diagnosticul de suspiciune) la

spital, la un serviciu de specialitate cu posibiliti


de intervenie chirurgical, fr s se mai fac tactul vaginal, pentru c un simplu examen vaginal
poate provoca ruptura unei sarcini tubare, cu consecinta unei hemoragii interne.
n spital

Examinri paraclinice:
- Explorri radiologice

,
'

,.
-

b) n sarcina
extrauterin
complicat

(radiografie

abdominal,

his-

terosalpingografie).
Ecografie (ultrasonografie).
Explorri hormonale (diagnosticul biologic sau
imunologie de sarcin).
Chiuretaj bioptic.
Funcia fundului de sac Douglas: se extrage snge
de obicei necoagulabil cu microcheaguri, snge
negricios, snge cu alterri ale globulelor roii.
Celioscopie (laparascopia).
Laparatomia exploratoare este actul final i cel
mai specific mod de diagnostic.
Examinrile de laborator sunt nespecifice, arat
modificri determinate de hemoragia intraperitonal: scderea numrului de hematii i de hemoglobin, hiperbilirubinemie, hiperleucocitoz etc.

extrauterin poate s fie urmat de


complicaii:
- torsiunea de anex gravid,
- infecie acut sau cronic (salpingit),

Sarcina

numeroase

- hemo- sau piosalpinx,


- peritonit sau pelviperitonit,
- ocluzie intestinal.
Cea mai frecvent i grav complicaie este hemoragia intern.
Simptomatologia n sarcina extrauterin complicat
este n functie de abundenta i bruscheea hemoragiei.
204

Oul implantat n peretele tubar poate determina dou


feluri de accidente hemoragice: avortul tubar i/sau
ruptura trompei.
Accidentele hemoragice sunt: hematosalpinxul (colecie sanguinolent n cavitatea tubar, provenit din
dezlipirea oului); hematocelul (fig. 8.3.) pelvian
(hemoragie intraperitoneal circumscris, localizat);
inundaie peritoneal, caracterizat printr-o hemoragie brusc i abundent (1-1,5 1 snge).

Fig. 8.3 -

hematocel

Sarcin extrauterin

retrouterin.
Douglas-ului.

cu
Punctia

i nu
starea general, la simptomatologia descris
(la punctul "a") se adau~ un Douglas dureros, a
crUI punctionare este pozitiv (snge incoagulabil cu
microcoaguli). O puncie n Douglas este dovada unei
hemoragii i se in4ic totdeauna o intervenie chirurgical de urgen. In inundaia peritoneal se dezvolt
un tablou de abdomen acut hemoragie.
Debut brutal cu:
junghi de extrem violen, localizat de obicei n
una din fosele iliace,
pierderea cunotinei (lipotimie),
starea general se altereaz:
- paloarea te~umentului i a mucoaselor, sudori
reci, extremiti reci,
puls accelerat 120-140/minut, slab btut,
tensiunea arterial prbuit,
dispnee, anxietate, sete accentuat (stare de oc
hemoragie),

De reiinut: cnd hemoragia nu este mare


afecteaz

205

i
aprare muscular,

abdomen balonat

sensibil la palpare, cu o

uoar

palparea fundului de sac Douglas provoac o


durere vie ("tiptul" Douglas-ului) i bombeaz ,
puncia Douglas-ului este pozitiv (se extrage snge
necoagulabil cu microcheaguri).
De reJinut: hemoragia abundent - inundatia peritoneal (hemoperitoneul) este marea dram a bdominal i este urgen extrem.
8.1.2.4. Conduita
de urgenf

n condiiile de teren, asistenta medical va trebui s anunte de urgent medicul n cazul


apariiei unor semne chiar minore care pot suspecta o sarcin extrauterin.
- Diagnosticul l va face medicul, dar asistenta
medical
trebuie i ea s recunoasc rapid semnele accidentelor sarcinii extrauterine, semnele unei
hemoragii interne, pentru ca msurile de prim ajutor indicate de medic s fie aplicate prompt.
De reJinut: o stare lipotimic la o femeie tnr ca
i un sindrom de abdomen acut hemoragie la femei
la vrsta procreafiei trebuie s orienteze diagnosticul spre o ruptur sau avort tubar al unei sarcini ectopice.
- Msurile de prim ajutor trebuie luate chiar n timpul transportului spre spital sau pn vine maina

'

salvrii :

repaus absolut n pozitie Trendelenburg moderat,


mialgin (1 fiol) 1. v. la indicaia medicului,
abordarea unei vene - cu prelevarea concomitent a sngelui pentru determinarea grupului sanguin, Rh i a altor date de laborator (vezi pretratamentul ocului i ocul posthemoragic). Cateterizarea venei permite aplicarea msurilor de cornbatere a ocului, meninerea echilibrului hemodinamic (prin soluii cristaloide-lichide electrolitice
izotone - ser fiziologic, sol. Ringer, soluii
macromoleculare, plasm, transfuzii de snge).

'

206

n spital

de deocare (reanimare prei intraoperatorie), corectarea echilibrului acidobazic etc.


- Intervenia chirurgical const n extirparea
trompei compromise (salpingectomie) sau cnd
este posibil (mai ales la femeile care n-au copii)
~e ncearc conservarea trompei.

In cazuri grave de necesitate se practic histerectomia.


Atenfie! Tergiversarea internrii bolnavei sau a intervenfiei chirurgicale poate costa viafa bolnavei.
-

Se

continu msurile

8.1.3. Mola
Mola

vezicular (hidatiform)

vezicular

este degenerescenta

chistic

vilozitilor

coriale (fig.

8.4., a, b).
Etiologia: procese inflamatorii utero-anexiale (endometrite, anexite); boli
cronice (tuberculoz, sifilis), intoxicatii cronice (alcoolism, tabagism), mul tiparitatea, infecii virotice; tulburri endocrine, iradieri, tulburri im unologice; deficit nutriional; tulburri genetice.

Fig. 8.4 - Mol hidatiform


a. Tumoarea limitat la cavitatea uterin
b. Tumoarea perfornd uterul.

8.1.3.1. Simptomatologie

semne fizice

8.1.3.2. Atitudinea
de urgen[li

Hemoragia este simptomul constant i cel mai pre-j


coce:
1
- hemoragiile sunt mici, nedureroase, continue
sau n puseuri, cu abundent crescnd,
- snge rou, proaspt, lichid cu cheaguri.
Eliminarea de vezicule (ca boabele de struguri)
prin vagin este un semn patognomonic, dar mai
rar ntlnit.
Anemie consecutiv.
Tulburri neuro-vegetative i exagerarea semnelor
disgravidice: greturi, vrsturi, edeme, oligurie,
albuminurie (uneori crize eclamptice)
~ Stare general alterat.
Uterul este mai mare fa de vrsta sarcinii (astfel, fundul uterin poate fi la nivelul ombilicului
la o sarcin molar din luna a III-a).
-

Orice suspiciune de mol trebuie considerat un


pericol grav i se intemeaz de urgent n spital.
Dac avortul survine spontan, pentru evitarea unei
eventuale retineri de tesut molar se impune n mod

207

profilactic controlul instrumentar al cavitii uterine, asigurnd n prealabil o mai bun tonicitate
pterin prin administrarea de oxistin i ergomet.
In caz de urgen (accentuarea fenomenelor
descrise) se imRune evacuarea cavitii uterine
(prin chiuretaj). In acest caz se administreaz n
prealabil ocitocice; n plus cadrul mediu va pregti
bolnava pentru intervenie, conform indicaiei
medicului (transfuzie de snge).

De reinut: bolnava care a avut mol se dispensarizeaz pe timp de 2 ani,


pentru a surprinde din timp eventuala apariie a corioepiteliomului (tumoare
malign), care este complicaia major a sarcinii molare.
Cadrul mediu, prin vizitele la domiciliu, va putea prin interogatoriu
s semnalizeze apariia unor fenomene (hemoragii, hipoinvoluie uterin, persistenta metroragiei etc.) i va anuna medicul pentru a transporta pacienta
la spital, n caz de nevoie, unde se pot face i determinri hormonale
(gona9otrofine).
In prezena semnelor de malignitate se opereaz de urgen ( histerectomie total cu anexectomie bilateral) .

8.1.4. Sarcina cervical


Sarcina cervical se dezvolt fie n col, fie n col

istm

(sarcin

cer-

vico-istmic).

Apare mai frecvent la multipare, n caz de leziuni de col, chiuretaje


multiple, endometrite i constituie una din cele mai temute complicaii ale
graviditii prin masivitatea hemoragiei ce are loc cu ocazia avortului.

8.1.4.1. Simptomatologie

Hemoragie moderat la nceput, ce devine progresiv abundent.


Examen local:
- dilatarea colului sub form de "butoia" de consisten moale,
- corpul uterin mai mic dect colul.
Amenoreea de sarcin este, de asemenea, prezent
(important pentru punerea diagnosticului).
De retinut: datorit hemoragiei care devine abundent, viaa gravidei este n pericol.

8.1.4.2. Tratament

Deoarece hemoragia poate reaprea i dup chiuretaj,


tratamentul este de obicei chirurgical (histerectomie
total), unica intervenie salutar.
Important: n cazuri de hemoragie abundent se . face
hemostaz de moment (provizorie), prin comprimarea
aortei.
Cadrul mediu (n lipsa medicului) va solicita salvarea
pentru a trimite la spital orice femeie gravid care
sngereaz chiar n cantitate mic .

208

8.2. HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE


A SARCINI!
n a doua jumtate a graviditlii, hemoragiile sunt detenninate de: placenta praevia, decolarea prematur a placentei normal inserat (apoplexia
utero-placentar), hemoragiile din avorturile mari, luna V-VI (studiate la
capitolul avorturi), rupturile uterine.

8.2.1. Placenta praevia


Placenta praevia este insertia placentei n totalitate sau n parte n
segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserat
(fig. ~.5), ce se gsete n segmentul superior.
In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate
fi: lateral, marginal, central (care poate fi partial central) (fig. 8.6,

8.7, 8.8, 8.9).

Fig. 8.5 Fig. 8.6 - Placenta praevia. VariePlacenta


tate lateral.
normal inserat (insertia
placentei pe
segmentlll superior).

Fig. 8.8 - Placenta praevia.


Varietate central total.
14 -

Urgcn1c medico-chinlrg1cal~- cd ~6:!

Fig. 8. 7 - Placenta praevia. Varietate marginal.

Fig. 8.9 - Insertia


partial central.

209

8.2.1.1. Cauze

8.2.1.2. Simptome

Procesele intlamatorii din sfera genital (endometrite).


Multiparitatea.
Tumori uterine sau parauterine.
Hiper- sau hipoplazia endometrial.

Simptomul principal este hemoragia uterin care are


unntoarele caractere:
- apare n ultimele 3 luni ale sarcinii (sau n travaliu, brusc);
- fr o cauz aparent,
- este nedureroas,
- snge rou, viu, arterial,
- de obicei survine noaptea,
- este intennitent, cu faze de acalmie, ce pot dura
sptmni.

ObservaJie. De obicei hemoragia este cu att mai


precoce i mai abundent, cu ct inseria placentei
este mai joas (n varieti centrale de obicei la
nceputul
travaliului).
Cauza hemoragiei
este
dezlipirea placentei, care este vicios inserat .
-

semne fizice

Palparea abdomenului: uterul este relaxat, prezentaia


este mai ridicat .
}actul vaginal: dureros, col uterin deviat i edemaiat.
In fundul de sac vaginal se simt uneori bti arteriale sincrone cu pulsul matern (datorit intensei vascularizaii locale).
De reiinut: este obligatoriu s se evite n ambulator
manevrele intempestive care pot accentua hemoragia.
, Examenul vaginal digital se face numai ntr-o umtate spitaliceasc, cu asigurarea unor posibiliti de
reanimare i intervenie imediat .

8.2.1.3. Diagnosticul diferenJial

Se face cu:
Dezlipirea prematur a placentei normal inserat
(apoplexia utero-placentar), care este nsoit de
stare de oc i contractura lemnoas a uterului.
Ruptur uterin cu simptomatologie dramatic.
Fibrom ul uterin asociat cu sarcina.
Ruptura de varice vagino-vulvare.
Mai recent, placenta se localizeaz pnn: ecografie
(cel mai extct mod de localizare a placentei). Se mai
poate face pnn izotopi radioactivi (scintigrafie) I
radiologie (injecii de substane de contrast).

8.2.1.4. Conduita
de urgenJ

210

Orice hemoragie aprut la o gravid mai ales n


trim. III de sarcin nseamn internarea ei obligatorie n spital pentru precizarea diagnosticului.

Nu trebuie prsit o gravid cu placenta praevia pn ce nu a fost internat ntr-un spital. Dac
se fixeaz diagnosticul de placenta praevia, ea
poate fi spitalizat 1, 2 sau chiar 3 1uni .

De reJinut

c:

placenta praevia poate determina hemoragii ce pun


n pericol viaa mamei i a copilului
nu se poate considera oprit definitiv o hemoragie din placenta praevia, deoarece n orice
moment poate reaprea o hemoragie catastrofal .
- Repaus la pat pn vine maina salvrii;
aezarea n pat - n uor plan nclinat spre cap.
- Administrare de antispastice (la indicaia
medicului):
1 fiol papaverin,
1 fiol atropin,
sau chiar o fiol mialgin.
- Tampon steril n zona vulvar (nu n vagin), apoi
membrele inferioare n extensie i ncruciate.
- Abordarea unei vene cu. instalarea unei perfuzii
de glucoz (100-500 ml).
- Transportul se va face cu mult atenie, fr
zguduituri, trepidaii etc.

AtenJie: Ce nu trebuie

"

se

fac:

palpare abdominal energic,


tact vaginal (mrete hemoragia, infecteaz etc.),
tamponaj vaginal (risc de hemoragie i infecie),
manevre intravaginale,
evitarea efortului bolnavei, inclusiv cel de mers,
administrarea de ocitocice n caz c membranele
sunt intacte, i analeptice cardiace, fiindc mresc
tensiunea, agraveaz hemoragia.

Important. n caz de imposibilitate de transport urgent i cnd medicul


din teren gsete gravida cu hemoragie abundent, pn la sosirea salvrii
medicul va executa:
- ruperea artificial a membranelor dac colul uterin este dilatat, i
punga apelor este accesibil (fig. 8. 1O) (n caz de extrem urgent se dilat
digital).
Prin aceasta se suprim traciunea membranelor pe marginea placentei
(oprete dezlipirea i hemoragia). n cazul placentei praevia lateral i marginal acest procedeu se soldeaz eficient (cu ft viu i mam sntoas);
- compresiunea n jos a craniului, prin intennediul peretelui abdominal (se obtine o comprimare hemostatic asupra placentei),
- administrarea de ocitocice numai dup ruperea membranelor.
211

Fig. 8.10 - Ruperea

artificial

a membra-

nelor.

8.2.1.5. Conduita
n spital

n hemoragii de mic importan:


repaus la pat,
administrare de antispastice (papaverin, atropin),
deconectante etc.,
administrare de coagulante (calciu, hemosistan,
adrenostazin, venostat etc.),
vor fi recoltate probe de laborator (grupa sanguin ,
Rh, hemogram etc.),
combaterea anemiei (transfuzii de snge sau microtransfuzii),
asistenta medical va pregti materialele necesare
i instrumente sterile pentru a putea efectua
.e_rompt tehnicile indicate de medic.
In hemoragii masive:
concomitent cu msurile de reanimare se indic
evacuarea sarcinii (operatie cezarian),
observaie medical permanent (urmrirea funci
ilor vitale, combaterea anemiei, prevenirea infeci
ilor) i n continuare, avnd n vedere complicaiile care pot aprea.

8.2.2. Apoplexla uteroplacentar. Decolarea


normal inserat

prematur

a placentei

Prin decolarea prematur a placentei normal inserat, cunoscut i sub


denumirea de apoplexie uteroplacentar, nelegem o dezlipire parial sau
total a placentei normal inserat, n timpul gestaiei sau travaliului, avnd
ca urmare un hematom retroplacentar.
212

8.2.2.1. Etiologie

8.2.2.2. Simptomatologie

Dezlipirea prematur a placentei este un accident brutal, care survine n plin sntate aparent, spre
sfritul sarcinii sau n cursul travaliului.
n forma major grav:
durere violent n abdomen cu instalare brusc , cu
iradieri lom bo-sacrate,
contractur tetaniform a uterului ("uter de lemn").
Uter mrit mai mult dect vrsta real a sarcinii.
Creterea nlimii fundului uterului.
hemoragie redus: snge a crui culoare variaz
de la rou la negricios (semn inconstant).
Hemoragia este un semn inconstant. In cazurile
aa-zise "interne" hemoragia poate lipsi complet,
semnele disgravidiei prezente: hipertensiune, edem,

Disgravidia tardiv.
Procese inflamatoare cronice.
Multiparitate.
Carene de acid folie.

albumin,

zgomotele inimii ftului nu se mai aud,


colul este nchis sau dehiscent (deschis), iar segmentul inferior dureros i n tensiune lemnoas,
semne generale:
- pierderea cunotinei,
- agitaie sau prostraie, anxietate,
- paloare extrem, transpiraii reci,
- sete accentuat,
- tulburri de sim (vz, auz),
- puls filiform, hipertensiune, apoi hipotensiune,
- oligo-anurie, stare de oc.

8.2.2.3.

Conduit

profilactic
urmrirea atent a
taiilor prenatale,
tratarea imediat a
atenie deosebit la

Conduita

gravidelor n cadrul consul-

tuturor disgravidiilor,

gravidele cu risc crescut,


regim igieno-dietetic corespunztor,
evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor.
- Internarea de urgen ntr-o maternitate este obligatorie.
Pn la internare, administrare de antispasmodice:
papaverin, atropin i sedative: diazepam, plegomazin.
"In spital

Deocarea i remontarea strii generale.


.Evacuarea rapid a coninutului uterin - dac se
poate pe cale natural, n caz contrar se face
operaie cezarian.

213

Precizare. n cazul imposibilitii executrii unei intervenii chirurgicale


din lips de condiii i starea general a bolnavei este grav, se va ncerca dedan area tra vaii ului.
Mai nti se va ncerca s se obin relaxarea uterului prin:
Administrarea de mialgin i. v. o fiol pentru suprimarea tetanizrii
uter~ne (sau morfin, dilaudep.). Injectarea se poate repeta.
Se rup membranele. In majoritatea cazurilor dup cedarea tetanizrii
uterului, contractiile uterine ritmice anun travaliu.
Travaliul va fi dirijat n funcie de necesiti: n caz de hipotoniehipokinezie se face perfuzie c,_u ocitocice; n hipertonie cu hiperkinezie se
administreaz antispasmodice. In aceste cazuri ftul fiind mort, la dilataie
complet se extrage. Urmeaz apoi extracia manual de placent i administrarea de ergomet.
Rolul cadrelor medii de teren este de a urmri ndeaproape gravidele
cu risc, de a avea asigurate la dispensar sau casa de nateri materialele
pentru intervenie n caz de urgen.

8.2.3. Rupturile uterine


care

Prin ruptur uterin se nelege apariia


intereseaz integritatea uterului gravid.

unor

soluii

de continuitate

Vor fi prezentate numai rupturile care apar dup 28 de sptmni de


(ft viabil) sau n travaliu, excluznd rupturile provocate de plgi
penetrante abdominale sau perforaiile fcute n cursul avortul ui.
gestaie

8.2.3.1.

Varietfi

Se disting trei mari varieti de rupturi uterine i


anume:
1. Rupturile uterine clasice, rupturile spontane apar
n travalii distocice (distocii de bazin osos, prezentaii distocice transversal,
frontal,
facial,
tumori praevia sau hidrocefalie ).
2. Rupturile pe utere cicatriceale. Cicatrice dup operaii cezariene, dup intervenii ca miomectomie
(extirparea unui mi om uterin), devia ii, malformaii.
3. Rupturi provocate. Survin n urma unor intervenii
(versiunea prin manevre interne, aplicaii de forceps sau alte manevre obstetricale manuale sau
instrumentale, folosirea intempestiv de ocitocice).

de rupturi
uterine

8.2.3.2. C las ifi.c are


(forme de
rupturi
uterine)
1.

"

In funcie de localizare, rupturile pot fi:


- ale segmentului inferior, nsoite de obicei i de
rupturi ale calului uterin (propagate de la col spre
segment sau invers).
ale corpului uterin.
Dup cum sunt afectate straturile uterine (mucoas.
musculoas,

214

seroas):

complete, cnd sunt interesate toate straturile


uterului,
incomplete, interesnd unul sau dou din straturile
peretelui uterin.

n funcie de extensie:
- limitat (la orificiu uterin, la corp, segment),
- propagat (de la orificiul cervical la segment,
de la segment la corp).
n funcie de momentul apariiei:
- n timpul sarcinii,
- n timpul naterii (n travaliu i dup expulsia
ftului).

n
;:: In
-

8.2.3.3. Etiologie

funcie de starea uterului :


pe uter intact,
pe uter cicatriceal.
funcie de modul de apariie:
n prezentaii eutocice i bazin osos normal,
n prezentaii distocice i distocii osoase, disproporii fetopelviene,
spontane, provocate.

Factorii care stau la baza apariiei rupturii uterine


sunt multipli. Ei pot aciona fie izolat, fie n asociere. n raport cu varietile menionate anterior, au
etiologie diferit n funcie de:
- vrsta parturientei (gravidei): grupa de vrst
peste 35 de ani este mult mai periclitat,
- multiparitate: numrul mare de chiuretaje au un
rol nsemnat,
- mediul social: proporie crescut de rupturi uterine
la femeile din mediul rural (datorit lipsei sau penuriei consultaiilor prenatale i asistenei intranatale),
- obiceiuri alimentare defectuoase (exces de sare,
regimuri vegeiariene),

antecedente gnecologice-obstetricale (malformaii


uterine, avorturi complicate, ehi uretaje, placenta
praevia, sarcin molar etc.),
- factori generatori de ruptur uterin mai sunt: distocii de prezentaie, distocii osoase, Iezi uni anterioare cervicale, hidrocefalie nerecunoscut, dilatarea
brutal a calului uterin, contracie uterin n exces,
- manevre obstetricale (versiune. intern , aplicarea
de forceps, presiunile pe fundul uterin pentru a
-

grbi naterea),

1_

8.2.3.4 . Tablou
clinic

ocitocicele, a cror administrare fr o supraveghere intensiv a travaliului de ctre medicul specialist, prezint ri scul unei rupturi uterine.

Rupturile uterine au un tablou clinic foarte polimorf.


n raport cu. varietatea, ntinderea, localizarea leziunii , dup cum sunt afectate straturile uterului (com plete, incomplete etc.). n rupturile spontane pe uter
215

necicatriceal apar numeroase simptome i semne (prodroame clinice), care prevestesc ruptura uterin i
care trebuie foarte bine cunoscute.
Clasic se disting:
-

semne de preruptur uterin

ruptur
uterin constituit

Semne de

216

a) Semnele de preruptur.
Este perioada n care se manifest sindromul de
distensie al segmentului interior. Astfel:
fenomenele care nsoesc un travaliu trenant se
accentueaz, contraciile devin din ce n ce mai
frecvente, subintrante,
apar hipertonia uterin, hiperchinezia,
dilatatie staponar,
edem i rigiditate de col,
partea prezentat este sus situat i nu progreseaz,
dar cu bos voluminoas,
parturienta are dureri intense lombo-abdominale i
sacrale pennanente i este agitat,
btile inimii fetale se modific: apar semne de
suferin fetal. Dac aceste semne nu sunt observate i tt;,atate la timp, apare iminenta de ruptur
uterin. In consecin, ca urmare a contracturii
uterine apare deformatia uterului,
corpul uterin ia forma de clepsidr (ceasornic de
nisip, ca aceea a cifrei 8).
Din corpul uterin ftul este mpins n segmentul
inferior foarte destins i subiat,
datorit retraciei segmentului superior i distensiei
exagerate a segmentului inferior, cele dou segmente (corpul i segmentul uterin inferior) sunt
separate printr-un inel de retracie "inelul Bandl" ,
conturat cu o strangulare pe uter i care se urc
progresiv spre ombilic (sindron1ul Bandl-Frommel);
ligamentele rotunde intr n tensiune, se vd i se
pot palpa cu dou cordoane ntinse i dureroase;
alte semne:
- durere intens spontan sau la palparea segmentului inferior,
- tulburri urinare,
- semnele de suferin fetal se accentueaz
(tahicardie accentuat i prelungit , bradicardie),
- sngerare discret pe cale vaginal .
b) Semnele de ruptur se instaleaz dac obstetrician ul nu intervine:
Durere abdominal extrem de violent, dup
care durerile pn atunci violente se opresc brusc.

Stare sincopal, cu paloare i accelerarea pulsului.


Sngerare pe cale vaginal (snge rou sau
maroniu) totdeauna prezent.
La palpare se simt dou tumori: uterul i ftul
(n rupturile complete, cu expulsia ftului n
peritoneu).
Stare general alterat (oc hipovolemic, uneori neurogen ).
e La tactul vaginal nu se mai percepe prezentaia.
Sindromul de ruptur nu este totdeauna nsotit
de dispariia contractilitii uterine.
De reinut: n formele incomplete simptomatologia
este mai insidioas, tears i diagnosticul dificil.
Ate1J:fie:

In rupturile pe utere ciceatricale rareori exist o manifestare zgoDurerea este redus.


Deoarece n uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori n cursul
sarcinii, fiind latent, se impune internarea femeii gravide nc din sp
tmnile 35-36 ale sarcinii.
- n ruptura provocat exist manifestri cu totul diferite, n . raport
cu executarea manevrelor.
Important: administrarea de ocitocice n prima sau n a doua perioad
a naterii, n special la multipare, constituie o cauz frecvent. Personalul
mediu trebuie s cunoasc toate cauzele care pot duce la rupturi uterine i
n cazul gravidelor cu risc crescut sau al gravidelor aflate ntr-o zon
geografic greu accesibil, s tie s le ndrume i s le conving de necesitatea intemrii n timp util n maternitti bine dotate.
De asemenea, trebuie s recunoasc: prodromul clinic i sindromul de
preruptur uterin, pentru ca n lipsa medicului s ia msurile de urgen de
transportare a parturientei la spital, eventual msuri de prevenire a ocului.
-

motoas.

8.2.3.5. Profilaxie

n cursul
sarcinii

Rupturile spontane clasice pe uter necicatriceal se pot


preveru pnn:
consultatie prenatal judicioas,
depistarea distociilor (osoase, de prezentaie), a malformaiilor,

dispensarizarea acestora i a altor gravide cu risc


(cele cu uter cicatriceal dup cezariene sau alte
operaii uterine, avorturi numeroase, disproportie
ft-bazin), precum i a multiparelor,
internarea acestor gravide nc din sptmnile 3536 ale sarcinii.
-

n tra vali u

Conduita activ la natere, corectarea tulburrilor de


contractilitate uterin.
Prin msuri luate la timp, se poate evita accidentul
unei rupturi uterine.
217

Dac contraciile uterine ncep s devin din ce


n ce mai violente i ,dureroase, pe un fond de
tonus din ce n ce mai ridicat (fr ca ele s fi
fost provocate prin ocitocice), asociate i cu celelalte semne amintite la prodromul clinic i smdromul de preruptur uterin, se administreaz
spasmolitice (atropin+papaverin), mialgin, baralgm, piafen, dilauden.
Pentru a nu periclita viata mamei se impune transportul de urgent ntr-un serviciu de specialitate n
obstetric-ginecologie (cu serviCIU chirurgical bine
organizat).

8.2.3.6. Tratamentul n
spital

Se
va ncerca
n
continuare
corectarea
hiperkineziei i hipertoniei uterine pnn administrarea medicaiei n perfuzie.
Dac violenta contractiilor uterine nu scade, se
recurge la manevrele obstetricale curente, n
funcie de conditiile n care manevrele obstetricale pot fi executate.
Toate interveniile se execut sub n<!_rcoz profund pentru relaxarea sr.gmen tul ui.
In practica
interveniilor se va evita dhianestezia, deosebit de
Rericuloas.
In cazul instalrii sindromului Bandl-Frommel, n
prezentaiile craniene cap intrat n excavaie sau
cobort, cu dilatarea complet a colului se procedeaz la: aplicare de forceps sau vacuum extrac-

tor.
- n prezentaia pelvian dac dilataia este complet, se intervine cu ajutor manual. ca n toate
1.
pelvienele.
- Dup intervenie se procedeaz la explorarea manual a cavitii uter ne, pentru a-i verifica integri tatea.
~ - - n prezentatiile pelviene cu dilatare incomplet sau
dac aplicarea de forceps n prezentaiile craniene
nu poate fi practicat, terminarea naterii se face
Rrin operaie cezarian.
- In cazurile de sindrom de preruptur, chiar pe
ft mort, trebuie s se recurg la operaie cezarian, deoarece embriotomia este totdeauna dificil n asemenea condiii.
-

n rupturi
uterine
constituite

218

Toate rupturile uterine constituite i diagnosticate


survenite n cursul sarcinii, travaliului sau dup
natere (rupturi spontane sau provocate, complete
sau incomplete) se opereaz de urgen .
Asistenta medical va avea pregtite toate materialele i medicamentele necesare pentru aceste
intervenii de urgen; va cateteriza cel puin dou

ci

venoase (se recomand ca una din ele s fie


fcut
de medic, prin denudare).
Asistenta
pregtete materialele necesare i servete medicul.
Asistenta medical va asigura administrarea cantitii de snge izogrup, izoRh recomandat de
medic (circa 3 000 mi) i alte soluii, medicamente indicate.

Imporlalll: asistenta medical trebuie s tie c tabloul clasic descris nu este


ntlnit m practic dect rar. De multe ori exist o simptomatologie neconcludent. Durerea este redus, metroragia este n qmtitate mic, starea general a femeii
nu este alterat, dar este agitat., nelinitit. In schimb, btile inimii ftului, ca i
contractilitatea uterin sunt modificate.
De aceea ea trebuie s cunoasc foarte bine antecedentele gravidei.
Recunoaterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptur este de important vital i la cel mai mic dubiu (n lipsa medicului) se va transporta gravida
la un serviciu de maternitate bine dotat.

8.3. ECLAMPSIA
Forma cea mai grav a disgravidiei tardive, eclampsia, este caracterizat prin instalarea sindromului edamptic. Inainte de a se instala aceast
complicaiie major a disgravidiei tardive, apare uneori un sindrom premergtor, eclampsism. Apar tulburri nervoase ce preced cu cteva ore eclampsia. Cunoaterea acestor semne premergtoare este important pentru a putea
aplica o terapie profilactic.

8.3.1. Semnele
preeclampsiei

Premergtor eclampsiei apare adesea un sindrom neuromuscular de alarm, care const n:


cefalee persistent i intens,
dureri epigastrice sub form de bar.
vrsturi,
tulburri senzoriale: ameteli, vjituri n urechi.
diplopie (vedere dubl), uneori amauroz tranzitorie (pierderea vederii prin spasme vasculare),
> astenie cu stare de somnolen, alteori stri de agitaie, polipnee.
Precizare. Aceste simptome apar pe lng triada de
' baz a disgravidiilor (gestozelor):
1) edemele,
2) hipertensiunea arterial (care n aceast faz poate.
ajunge la 150 mmHg minima i peste 200 mmHg
maxima),
3) proteinuria (albuminuria).

Uneori manifestrile preeclamptice sunt att de mici, nct nu le observm.


accesul eclamptic survine fr cauz evident, apare "ca un fulger pe cerul senin".
n mecanismul fiziopatologie elementele de baz sunt vasoconstricia
generalizat i edemul cerebral. Eclampsia poate surveni n cursul sarcinii,
mai frecvent n travaliu. mai rar n primele zile dup natere.

219

8.3.2. Simptomatologia n
accesul
eclamptic

Clinic se descriu patru faze n evoluia accesului


eclamptic:
Faza de invazie (faza grimaselor):
- durata: 30 secunde-1 minut;
- convulsii de intensitate mic la fa, fruntea
ncreit, pleoapele se nchid i se deschid;
- limba ieit din gur, cu micri de propulsie
i retragere;
- globii oculari privesc n sus i n afar;
- capul execut micri de lateralitate;
- membrele superioare au contracii scurte, n atitudine de hiperpronatie (micri de rsucire a
minii spre interior).
Faza de convulsii tonice urmeaz rapid dup prima:
- durata: 30 secunde;
- contractura generalizat a ntregului corp (a
tuturor muchilor corpului, inclusiv diafragmul
i muchii respiratori) (fig. 8.11);

Fig. 8.11 - Acces de eclampsie:


convulsii tonice (Svulescu).

corpul rigid, n opistotonus;


respiraia se oprete, faa se cianozeaz;
maxilarul inferior este puternic apropiat de cel
superior (trismus). Ateniie: dac limba este
prins ntre dinti poate s fie sectionat (vezi
conduita);
- apare o sput sanguinolent la comisura
buzelor.
n aceast perioad tensiunea arterial se ridic
foarte mult, pn la 250-270 mmHg maxima.
Faza convulsii clonice:
- durata 3-4 minute;
- musculatura se destinde;
- respiraia se reia printr-o inspiratie profund,
zgomotoas, urmat de o. expiraie lung;
- ap.ar contracii clonice, cu micri convulsive
sacadate, frecvente i de mare amplitudine, localizate mai ales la cap i membre (fig. 8.12);
220

Fig. 8.12 - Acces eclamptic: convulsii


clonice (Svulescu).

capul execut micri de lateralitate~


membrele superioare execut micri
"toboar";
contracia

membrelor pelviene este

de

asemn

toare cu
-

micrile de not;
respiraie zgomotoas i sacadat;
gravida execut salturi n sus i lateral,
chiar s cad din pat;

contraciile

putnd

clonice devin din ce n ce mai


dispar complet.

lente, pn
Faza comatoas:
poate s dureze de la cteva ore pn la 1-2 zile;
pierderea total a sensibilitii;
pierderea total a cunotinei;
faa violacee, congestionat, cu pupilele dilatate
i reflex corneean abolit;
respiraie stertoroas (zgomotoas);
flasc

musculatura este total relaxat,


reflexele tendinoase abolite.

Fig. 8.13 -

(fig. 8. 13);

Com eclamptic (S

vulescu).

L--------+--------__;____J
,..

In aceast perioad accesele eclamptice se pot repeta la intervale variabile, de la cteva minute la cteva ore. Uneori coma se poate termina cu
exitus, datorit unei hemoragii cerebrale.
De refinut: foarte adesea eclampsia este consecina unei urmriri necorespunztoare a gravidei n teren i n cadrul consultaiilor prenatale.
221

eclampsia apare pe fondul unei disgravidii evolutive, cu accentuarea triadei simptomatice


(hipertensiune, proteinurie. edeme), rolul cadrului
mediu din ambulator este deosebit de important
n urmrirea gravidei pentru prevenirea trecerii
disgravidiei n eclampsie. Poate c nici o boal
nu se preteaz mai evident la profilaxie ca disgravidia tardiv.
Astfel:
tiind c

-2

La consultaJia

Fig. 8.14 - Albuminometru

Esbach.

prenatal

vor fi

fcute:

- testul postura!;
- urmrirea T.A. competent i atent n trimestrul II de sarcin, semnalnd gravidele cu tensiune diastolic egal sau mai .m are de 90 mmHg~
- recoltarea sngelui pentru dozarea acidului
urie (creterea acestuia prec~J apariia sindromului hi pertensi v).
La consultaia prenatal se poate depista sta- .
diul preclinic (cazurile de risc). Acesta se poate
exterioriza sub:
form uoar (T.A. de 140/90 mmHg), proteinuria peste 0,30 g%o n 24 de ore (se determin
cantitativ cu albuminometrul Esbach - fig. 8 . 14)~

form medie (valori tensionale peste 140/90 mmHg pn la 160/


100 mmHg);
form sever (T.A. este 160/100 mmHg; proteinurie 4-5%o pe 24 de
ore; modificri ale fundului de ochi~ creterea T.A.R. (tensiunea arterial
retinian}; edem papilar retinian.
Atentie. Examenul fundului de ochi I msurarea tensiunii arteriale
retiniene (T.A.R.) n disgravidiile hipertensive sunt de un real folos pentru
depistarea precoce, preclinic a disgravidiei tardive (T.A.R. crete mai precoce dect tensiunea arterial umeral).

8.3.3. Conduita
profilactlc

- stadiul
preclinic

222

a) Cazuri de risc (stadiul preclinic);


- dispensarizare: control la 2 sptmni al T.A.;
controlul greutii (se consider patologic o
cretere n greutate ce depete 1 kg/1 un n
trimestrul II de sarcin i 2 kg/lun n ultimul
trimestru), examen sumar de urin, proteinemie,
uricemie (dozarea acidului urie n snge) i controlul evoluiei ft ului; B. C. F., circumferin
abdominal, nlimea fundului uterin;
regim normosodat. normocaJoric, bogat n vitamin~,
regim de via i munc de protecie (evitarea
oboselii fizice i psihice, a frigului, umezelii etc.).
b) Formele uoare: se urmresc i se asigur protecia n ambulator.

Dispensarizare: control sptmnal, repaus (la


domiciliu).
Regim normocaloric, normosodat, bogat n proteine i vitamine.
Sedative.
c) Formele medii (se intemeaz n spital): repaus la
pat.
monitorizare matern:
- T.A. msurat de 4 ori pe zi (atenie la presiunea diastolic peste 100 mmHg);
- msurarea greutii (creterea rapid, semn de
agravare);
- evaluarea semnelor clinice de agravare (cefalee,
tulburri vizuale, dureri epigastrice etc.);
- diurez (cel puin 30 mi/or);
-. proteinurie;
- explorri sanguine (uricemie, creatinemie, uree,
ionogram);

monitorizare fetal (b.c.f., micri, msurare


ecografi c);
- regim bogat de proteine, vitamine, normocaloric, normosodat;
- sedative;
- diuretice (dac sunt edeme importante, care nu
cedeaz la repaus) n "regim blnd": hidroclorotiazide (nefrix) 25 mg de 2 ori pe zi (la
12 ore una);
- hipotensoare cnd repausul nu scade T.A.:
hidralazin (hipopresol) 25 mg - 100 mg/24 de
ore. Tensiunea diastolic nu trebuie sczut sub
90 mmHg.

d) Forp:t.ele severe se interneaz n spital.


a) In sarcin: repaus la pat (decubit lateral stng);
Monitorizare maternd i fetal (vezi form.e uoare);
- retim hipocaloric, hiposodat (3 g NaCl/24 de
ore), bogat n proteine (sub controlul funciei
renale).
n caz de insuficien, raia caloric va fi completat cu glucide;
- grsimi uor asimilabile;
- sedative;
- diuretice n caz de edeme rezistente, creterea
brutal n greutate, oligurie funcional sau
cazuri critice, ca insuficien cardiac, edem
pulmonar acut;
- sulfat de magneziu administrar intramuscular 5 g
la 4 ore (sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene, al respiraiei);

223

hipotensoare (hidralazin) 50-200 mg n 24 de


ore n funcie de T.A. (nu se scade presiunea
diastolic sub 90-100 mmHg);
- ntreruperea sarcinii n cazul cnd nu se amelioreaz sa.u fenomenele se agraveaz, ori dac
se deterioreaz starea ftului;
b) n travaliu:
- sulfat de Mg intramuscular;
- hidralazin 5-10 mg intravenos dac T.A. trece
de 1601110 mmHg (repetat la 15-20 minute
la nevoie);
- analgezice (mialgin 50-100 mg repetat la 3 ore);
- scurtarea expulsiei prin aplicare de forceps
(anestezie local).
Atenie la posibilul colaps vasomotor postpartum: la
fel, scderea T.A. va fi corelat i cu eventuala
pierdere sanguin crescut i nu considerat doar ca
o revenire la normal.
8.3.4. Tratamentul
preeclampsiei

224

La apariia
interneaz n

semnelor de preeclampsie gravida se


spital.
Repaus la pat cel puin 810 zile (n decubit lateral);
Regim alimentar:
- 1 500 g ceai diuretic (de cozi de ciree, ndulcit cu miere de albine);
- doi-trei cartofi copi la mesele principale (cu
pn la 2 g sare) timp de 4 zile;
- se va asigura i un aport de hidrocarbonate i
proteine suficient (2 g/kilocorp) prin: brnz de
vaci, fructe, legume. Se va asigura i o canti,
tate de 30-50 g grsimi.
Tratament medicamentos: sedarea sistemului nervos i spasmului arteriolar.
a) MedicaJia sedativ:
- fenobarbital - sub form de comprimate de
30-50 mg la 6 ore (1 comprimat = 15 mg
sau 100 mg);
- hidroxizin - drajeuri de 2-3 ori pe zi (1 drajeu = 25 mg),
- diazepam - comprimate 2-4 mg la 6 ore
(1 comprimat = 2 mg).
b) Medicaia antispastic:
- papaverin 2-3 fiole/zi i.m.
Medicaie diuretic (n general se prescrie; este rezervat n cazurile cu edeme generalizate, ncrcare
pulmonar mare, insuficien cardiac):
- furosemid (furantril) 20-40 mg in jectate o dat
i.v. sau i.m. (1 fiol = 20 mg),
- nefrix 25 - 75 mg n 24 de ore (1 comprimat 25 mg). (Atenie la pierderile de potasiu.)

Medicatie hipotensoare:
- hidralazin - n regim cronic 50-100-200 mg/24 de
ore n funcie de valorile T.A. fr s scad tensiunea diastolic sub 90-100 mmHg;
- dopegyt (presinol), metildopa (comprimate) 500 mg
(1 comprimat = 250 mg).

8.3.5. Conduita
n accesul
eclampsiei

Tratamentul este condus n secie A. T. I. sau n colaborare.


- Bolnava va fi imobilizat - ntre dini deprttor
de gur, limba meninut cu o pens de limb
(evitar~a mucrii limbii se poate face ca n fig.
8.15). In com, ntre crize se menine o pip orofaringian.

Fig. 8.15 - Metod de a evita


mucarea limbii n timpul accesului (Svulescu). Un ervet
introdus n gur apas maxilarul
inferior.

Eliberarea cilor respiratorii superioare prin aspiraie de secreii, saliv, snge, produs de vrs
tur.

Oxigenarea continu prin dispozitiv (masc


sau sond nazal.
Monitorizare
Maternd. Se nregistreaz la 3 ore (sau mai frecvent)
T.A., pulsul, respiraia, temperatura, cantitile de
urinA (sond a demeure) i datele obinute prin examenul de laborator (ionogram, uree, acidul urie,
creatinin, hematocrit, hemoleucogram, trombacite, probe de coagulare, probe hepatice, volemie).
Fetal (b.c.f.)
Tratamentul medicamentos:
a) Oprirea convulsiilor:
- SO4 Mg - 4 g i. v. n ritm de 1 g/minut,
urmat imediat de 1O g intramuscular (n
fiecare fes cte 5 g injectate profund, eventual cu soluie xilin 2% 1 ml).
Dac convulsiile nu se opresc, se mai mJeCteaz dup 15 minute nc 4 g i. v. 1 g/minut.
-

facial)

! :" - llrgen1e mcdJco-chimrgi.:al,; , d :!o:

225

Oprirea convulsiilor se menine prin injectare


intramuscular de SO 4 Mg cte 5 g la 4 ore
sub controlul
reflexelor
osteotendinoase
rotuliene (prezente), respiraiei (peste 14
minute), diurezei (peste 30 mi/or).
Se ntrerupe tratamentul la 24 de ore dup
natere.

Benzodiazepinice ( diazepam) n injecie i. v.


10-20 mg, urmat de meninerea n perfuzie
la aproximativ 100 mg/24 de ore + S04 Mg
injectat i.m.;
b) scderea tensiunii arteriale: hidralazin i.v. 510 mg la 15-20 minute pn la un rspuns
convenabil (tensiunea diastolic 100-110 mmHg,
sistolic 150-160 mmHg); hydergine 1-2 mg/
24 de ore; S04 Mg (are ntre altele i efect
hipotensor);
c) diuretice (sub rezerv) n oligurie, edeme,
iminen de edem pulmonar acut, insuficien
cardiac: furosemid 20 mg i. v. sau pn la
5-6 fiole/24 de ore;
d) tratamentul efectelor secundare.
n funcie de tabloul electrolitic, pH sanguin, aspect
clinic, modificri cardiace etc.: seruri bicarbonate,
T.H.A.M., hidrocortizon, digitalice injectabile etc.;
e) naterea.
-

,.

n caz de travaliu declanat spontan, ruperea de membrane la 4-4,5 cm,


analgezie cu mialgin (pethidin), scurtarea expulsiei prin aplicare de forceps.
"In caz c travaliul nu se declaneaz sau la indicaii obstetricale: operaia cezarian (momentul interveniei este de dorit s fie n afara convulsiilor sau comei, cnd s-a obinut o T.A. convenabil i au fost reduse tulburrile metabolice) sub anestezie general.
Se va asigura tot timpul o bun ventilaie:
ridicarea mandibulei,
aspiratia secreiilor bucofaringiene,
administrarea de oxigen.
Dup natere, n primele 24 de ore poate surveni o stare de oc sau
colaps. Se va asigura deci o supraveghere permanent din partea cadrului
mediu, urmrind funciile vitale i vegetative ale bolnavei.
Atentie. La extemare bolnavele vor fi supuse unei dispensarizri speciale.
De reJinut: aportul cadrelor medii este important. n primul rnd printr-o intens
actiune profilactic n timpul sarcinii, de depistare a semnelor n stadiul preclinic,
doarece prin msuri chiar obinuite, instituite precoce, bazate pe regim igieno-dietetic,
repaus, sedative i spasmolitice pot fi obtinute ameliorri, nlturndu-se complicatiile.

226

Dac asistenta medical nu recunoate manifestrile preeclamptice sau dac nu semnalizeaz urgent medicului apariia unor semne preeclamptice, se ntrzie aplicarea msurilor
corespunztoare, diminundu-se astfel ansele unei evoluii favorabile.
De asemenea, o bun profesionist trebuie s aib pregtite din timp trusele de

urgent~.

medicatia necesar etc., n vederea aplicrii tratamentului de urgent.


In timpul aplicrii tratamentului, n cadrul echipei de intervenie urgent con
dus de medic, asistenta medical va executa corect i prompt manevrele necesare
artate anterior la conduit n accesul eclamptic. Toate acestea in de buna pregtire
profesional i dac sunt bine nsotite, cadrul mediu va fi, realmente, un ajutor eficient pentru medic.

8.4. CARDIOPATIA ASOCIAT CU SARCINA


Prezena unei cardiopatii la o gravid pune unele probleme de
depistare, diagnostic i tratament, pentru c sarcina n evoluia ei supune
inima la o activitate crescut; dac aceasta este bolnav, poate s manifeste tulburri uneori grave, care pun n primejdie viaa mamei att n
timpul sarcinii, ct i n timpul naterii i chiar n luzie.
Gravidele cu cardiopatie intr n categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
O inim sntoas se adapteaz fr inconveniente la solicitrile crescute, impuse de starea de gestaie; n schimb, la o inim ale crei rezerve funcionale sunt la limita inferioar, poate s apar o decompensare
funcional a acesteia.
Deoarece prognosticul afeciunii cardiace este plin de neprevzut, se
impune cunoaterea ndeaproape a leziunii cardiace, a capacitii de adaptare
a inimii n condiiile unui efort suplimentar i a altor factori agravani,
care ar putea fi implicai n decompensarea cardiac a gravidelor.
Prin colaborarea perfect a medicului obstetrician cu medicul cardiolog
se poate pune problema indicaiei avortului terapeutic sau a meninerii sarcinii,
cu observaia c ntreruperea sarcinii la cardtopate se face numai n Ieziunile ,..cu risc mare de decompensare i numai n primul trimestru al sarcinii.
In cazul c echipa de specialiti accept meninerea sarcinii se pune
problema dispensarizrii corecte i a tratamentului cu caracter profilactic
n cursul sarcinii, naterii i luziei.
Asistenta de teren trebuie s cunoasc influena sarcinii asupra aparatului cardiovascular, pentru a putea identifica cele mai mici semne premonitorii, de alarm, ale decompensrii cardiace i a le comunica medicului.
Dintre afeciunile cardiace asociate sarcinii, cea mai frecvent este
cardiopatia valvular, de etiologie reumatismal, stenoza mitral, boala
mitral sau asocierea valvulopatiilor mitrale cu cele aortice. Stenoza mitral
este cardiopatia cel mai des implicat n decompensarea cardiac a gravidelor, prin edem pulmonar acut, embolii sau hemoptizii.
Sarcina impune o munc cardiac suplimentar, crete consumul de
oxigen, crete de bitul cardiac (cantitatea de snge expulzat de inim pe
minut), crete masa sanguin cu 30% fa de femeia negravid . Maximum
de cretere a masei sanguine este n sptmna a 32-a, cnd apar de altfel cele mai multe accidente gravidice - cardiace (de compensare cardiac).
Se consider c volumul sngelui circulant, care n mod normal este de
4-4,5 1, se ridic la aproximativ 6 1 n luna a VII-a, diminund apoi la
aproximativ 5 1 aproape de termen.
Creterea ponderal a gravidelor necesit, de asemenea, un efort cardiac suplimentar.

227

Practic, decompensarea cardiac poate s apar n orice etap a sarcmu,


dar dac o gravid cu cardiopatie a suportat fr tulburri pronunate o
sarcin pn n lunile VII-VIII (momentul de solicitare maxim a aparatului cardiovascular), exist puine anse de a se mai decompensa n ultima
lun de gestaie sau n travaliu.
Cardiopatele peste 30 de ani, mai ales cele peste 35, n caz de asociere
a unei sarcini au un prognostic rezervat, datorit riscului mare de decompensare, fapt pentru care la indicaia medical beneficiaz de ntreruperea
terapeutic a cursului sarcinii.
Unele manifestri cardiovasculare normale, inerente unei sarcini, nu trebuie confundate cu manifestrile unei afeciuni cardiace adevrate.
Astfel, dispneea (de efort sau repaus) este o manifestare obinuit a
sarcinii, caracterizat prin respiratie frecvent, superficial.
Edemele membrelor inferioare sunt prezente n ultimele dou luni de
sarcin la 25% din cazuri (pot fi considerate edeme posturale, fr asocierea
unor Iezi uni renale sau cardiace).
Tulburrile de ritm sunt destul de frecvente (extrasistole, tahicardie).
Toate aceste manifestri pot fi ntlnite la o femeie sntoas. Totui,
n prezenta acestor semne trebuie fcute i alte examinri complementare
(auscultatia zgomotelor cardiace, electrocardiografie, ecografie, examene radiologice etc.), n vederea depistrii altor semne care s pledeze pentru diagnosticul de insuficient cardiac. Uneori aceste semne, care nu sunt specifice, atrag atentia i permit depistarea unor leziuni cardiace nc necunoscute.
O stenoz mitral moderat, pn atunci necunoscut, se exteriorizeaz
adesea cu ocazia unei suprancrcri vasculare impuse de sarcin.
Aprecierea valorii funcionale a miocardului la gravide se poate face prin
supunerea parturientelor la un efort dozat i, n functie de felul cum suport
executarea unor exerciii codificate, se face o clasificare a cardiopatelor n 4 grupe:
Grupa 1: bolnava fr limitare a activittii fizice; activitatea fizic obinuit
nu creeaz disconfort; ele nu au semne de insuficient cardiac, nici de angor pectoral.
Grupa II: bolnave care au o uoar limitare a activittii fizice, starea de
confort obtinndu-se n repaus; activitatea fizic determin palpitatii, dispnee,
oboseal exagerat, uneori chiar dureri de tip anginos.
Grupa III: bolnave cu o accentuat limitare a activittii fizice, chiar cea
obinuit, determinnd oboseal excesiv, palpitatii, dispnee, dureri anginoase etc.
Grupa IV: cuprinde bolnavele care nu sunt capabile de nici un fel de
activitate fizic i care au semne de decompensare chiar n repaus.
ce

Aceast grupare
trebuie urmat n

are o important practic pentru stabilirea atitudinii


timpul sarcinii i travaliului.

La femei cardiopate se impune o conduit de pre8.4.1. Conduita


profilaetic venire i tratare a unor complicatii. Atitudinea profilactic trebuie s fie continu i diferenial, n
10 timpul
, functie de grupe de cardiopatie n care se poate
sarcinii

ncadra gravida.
Cadrele medii de teren au un rol deosebit de important: trebuie s depisteze i s ia n evident precoce (n primele opt sptmni de .gestaie) toate
gravidele cardiopate. Fiind gravide cu risc obstetrical i fetal crescut, vor fi dispensarizate difereniat.

228

cardiopate din
grupele I i II

A. Cardiopatele din grupele I i II suport de obicei sarcina fr incidente.


La aceste femei trebuie s se urmreasc:
- repausul: 10 ore de somn n fiecare noapte, 112
or repaus dup fiecare mas; - vor fi interzise
eforturile fizice mari; - activitatea de rutin
obinuit nu este contraindicat;
- se recomand plimbri uoare;
- regim supravegheat, pentru a evita obezitatea i
retenia de ap; va fi deci normosodat i aportul
hidric echilibrat;
- evitarea infeciilor, mai ales ale aparatului respirator (pot duce la decompensare), iar dac acestea apar, vor fi tratate intens chiar prin spitalizare;
- recunoaterea precoce a "semnelor de alarm" ale
unei eventuale decompensri (tahicardice peste
100/min ut, accese de tuse, dispnee de decubit,
semne de edem pulmonar acut) i internare de
urgen;

supravegherea medical de specialitate, alturi de


cea obstetrical trebuie s fie continu.
Dispensarizarea corect presupune la gravidele cardiopate o sporire a numrului de consultatii: examinare sptmnal, n mod deosebit n intervalul sp
tmnilor 28-32 de gestaie, la 2 sptmni peste 32
sptmni
de gestaie i sptmnal, n sptmnile
37-40 de gestaie.
-

cardiopate din
grupele III-IV

B. La gravidele cardiopate din grupa a III-a atitudinea cea ma1 corect este de a nu permite
sarcina, recomandndu-se avort terapeutic n
primul trimestru de sarcin. Dar de multe ori
cadrele medicale sunt puse n faa faptului mplinit, fie c femeia se prezint cu sarcina deja n
trimestrul II (rezultatul unei activiti superficiale
de teren a cadrelor medii care nu fac depistarea
precoce a gravidelor, nici educaia pentru sn
tate), fie c femeia dorete s pstreze sarcina,
nefiind de acord cu ntreruperea terapeutic. "In
aceste cazuri, att femeia, ct i familia, trebuie
avertizate asupra riscurilor pe care i le asum.
Pe toat perioada gravidittii vor fi obligatorii:
i
- repausul la pat,
- internarea profilactic n uniti de specialitate,
ncepnd din sptmna a 26-a pn la termen.
La nevoie (n cazul apariiei unor semne de decompensare), indicaiile de tratament al cardiopatiei sunt
date de cardiolog mpreun cu medicul obstetrician.

229

(Participarea cardiologului n echipa obstetrical care


acord asistenta la natere este necesar n toate
cazuJile de cardiopatii).
C. In cazul cardiopatelor din grupa a IV-a se contraindic n mod categoric sarczna.

8.4.2. Conduita
n timpul
travaliului

gravid cardiopat
internat n spital cu
nainte de natere.

din grupa I i II trebuie


cel puin 1-2 sptmni

In timpul travaliului asistenta medical va


supraveghea gravida n permanen, urmrind
funciile vitale (pulsul, respiraia) i va informa
permanent medicul. O cretere a pulsului peste
110/minut i a respiraiei peste 28/minut, nsoite
de dispnee, constituie un semnal de alarm al unei
-

8.4.3. Conduita
dup
natere

230

decompensri.
La indicaia medicului,
punciona o ven pentru

asistenta medical va
digitalizarea rapid i
administrarea unui derivat opiaceu (mialgin), care
va diminua durerea i agitaia (acesta poate fi
administrat la o dilataie de 4 cm la multipare i
la 5-6 cm la primipare) pentru a evita riscul fetal.
Sedarea psihic este, de asemenea, o cerin a
unui travaliu bine condus.
Efortul n expulsie s fie ct mai redus, sau se
va scurta expulsia prin aplicare de forceps.
Se indic operaie cezarian numai n caz de existen sau de apariie a complicaiilor obstetricale,
precum i n caz de valvulopatii cu risc de instalare a E.P.A.

n postpartum imediat este semnalat pericolul insuficienei cardiace prin:


- scderea brusc a presiunii intraabdominale (cu
suprancrcarea circulaiiei);
- creterea ntoarcerii venoase cu suprasolicitarea
inimii.
1. De aceea se va ncerca prevenirea acestui fenomen
prin:
compresiunea manual a venei cave inferioare
i a aortei abdominale (imediat dup expulsia
ftului) (fig. 8.16 a, b);
moderarea
medicamentoas
a
ntoarcerii
venoase. n primele 3-4 zile de luzie, insuficiena cardiac apare datorit suprasolicitrii
inimii prin creterea frecvenei card!ace.
2. De aceea se recomand repaus la pat circa 7 zile
dup natere, iar uneori interzicerea alptrii la o
parte a cardiopatelor din grupa a II-a cu risc de
decompensare n luzie.

-Fig. 8.16 a) Comprimarea manual a aortei.

b) Compresiunea aortei.

3. Administrare de an ti biotice (4-5 zile) pentru profilaxia infectiei puerperale.


Important: asistenta medical va supraveghea luza,
urmrindu-i starea general, funciile vitale, pierderile de snge etc., pentru a se putea lua msuri de
urgt!n n timp util.
A

8.5. HEMORAGIILE IN GINECOLOGIE


Diagnosticul de hemoragie ginecologic se face dup excluderea prealabil a hemoragiilor gravidice, hematuriei i rectoragiei.
Locul de provenien a pierderilor de snge trebuie totdeauna bine identificat, deoarece i conduita terapeutic este alta.
Hemoragiile pot fi vulvovaginale i uterine.

8.5.1. Hemoragiile vulvovaginale (vulvovaginoragii) sunt

sngerri fr

legtur

cu ciclul menstrual, care au provenien vulvovaginal. Aceste hemoragii


pot fi reduse sau, din contr, foarte abundente, ducnd rapid la stare de oc.

231

8.5.1.1. Cauze

traumatism vulvar sau vaginal, accidente, cderi,


viol, deflorare,
tulburri distrofice, hipoplazii, distrofii, atrofii,
inflamaii tumorale, polipi, cancer, papiloame,
ageni chimiei sau caustici.

8.5.2. Hemoragiile uterine sunt pierderi de snge, neregulate, care se


exteriorizeaz prin cile genitale externe, dar provin din uter.
Hemoragiile uterine se pot manifesta sub form de:
- metroragii = hemoragii care survin n afara perioadei menstruale;
;:- menoragii = hemoragii menstruale prelungite peste 5-7 zile.
In afara hemoragiilor gravidice despre care s-a amintit (avort, sarcin
extrauterin, mol hidatiform), hemoragiile mai pot fi determinate i de
alte cauze:
A

8.5.2.1. Cauze

In afectiuni organice locale:


- fibrom uterin,
- chisturi ovariene,
- endometrite, metroanexite,
- neoplasme de corp sau de col uterin,
polipi cervicali.
In afectiuni generale:
- boli cardiace (boala mitral),
- hipertensiune i arterial,
- boli hepatice, sindroame hemoragipare etc.
Cauze hormonale:
- deficit de estrogeni,
- insuficien luteal, de corp galben,
- exces de foliculin.
A-

8.5.2.2. Caracterele
hemoragiilor

Aspectul sngelui n metroragii poate fi:


rou viu n fibromul uterin, polipul uterin etc.,
splcit apos n neoplasmul de col uterin, fibroame
uterine necrozate sau plgi necrozate;
rou cremos n procese inflamatorii.
Cantitatea sngelui:
redus n cancer de col,
abundent n fibrom uterin, traumatisme, plgi ale
organelor genitale.
-~

8.5.2.3. Fenomene
care
nsoJesc
hemoragia

Durerea mai mult sau mai puin accentuat,


survine n: hipotonii uterine, stenoz cervical,
noduli fibromatoi violent n torsiuni de organe.
- Stare de anemie acut sau cronic n fibrom
uterin cancer de corp sau de col uterin.
- Febr n procese inflamatorii.

Diagnosticul se poate pune prin examen clinic: tact vaginal, colposcopie,


examene de laborator (doZri hormonale) etc.
232

8.5.2.4. Conduita

n spital

Hemoragiile grave, indiferent de etiologie, se transport de urgen la spital cu insotitor instruit.


- Pot fi administrate hemostatice (adrenostazin,
venostat).
- Tamponament vaginal, care const n introducerea
n vagin a unor mee care se aeaz n fundurile
de sac vaginale, umplndu-le succesiv, strns,
acoperind orificiul extern al colului, n aa fel
nct tot vaginul s fie plin cu mee (hemostaz
provizorie).
- Instituirea unei perfuzii pentru prevenirea i combaterea tulburrilor hidroelectrolitice (seruri clorurate, glucozate).
Tratament etiologie:
a) n neoplasm: histerectomie,
b) n metroragii prin insuficient estrogenic vor fi
administrati estrogeni de sintez.
c) n metroragii provocate de afeciuni generale:
tratamentul afectiunii,
antianemice,
chiuretaj hemostatic.

9. URGENTELE OTORINOLARINGOLOGICE
"'

9.1. CORPII STRAINI IN ORGANELE


OTORINOLARINGOLOGICE
Corpii strini care pot s ajung n organele otorinolaringologice pot
fi de provenien extern (exogeni) i de provenien endogen (dopul de
cerumen, false membrane, dop epidermic, colesteatom etc.).
Acest capitol se va referi numai la corpii strini exogeni, ptruni
pe cale natural n urmtoarele caviti: conductul auditiv extern, fosele nazale, rinofaringe, orofaringe sau hipofaringe, laringe, trahee i bronhii, esofag.

9.1.1. Corpii

strini

auriculari

Corpii strini exogeni ai conductului auditiv extern pot fi de dou categorii:


a) Corpi strini animai (vii): insecte (purici, plonie, nari, fluturai
sau larve de mute), viermi, pianjeni, urechelnie etc.
b) Corpi strini neanimai (ineri): smburi de fructe, vegetale, boabe
de fasole, bee de chibrit, scobitori, mrgele sau corpi strini metalici etc.
Urgene adevrate pot fi considerai doar corpii strini vii sau ineri,
care au provocat leziuni ale conductului sau timpanului.
Corpii strini ineri, !ateni, de obicei asimptomatici, nu constituie urgene.

9.1.1.1 . Simptome

nu este lezat conductul, bolnavul acuz:


senzaie de nfundare a urechii, jen,
hipoacuzie, acufene.
In caz de leziune a conductului, dat de corpul
strin fie ca urmare a introducerii brutale, fie prin
stagnarea ndelungat sau prin tentative necorespunztoare de extragere, apar urmtoarele simptome:
- otalgie,
- excoriaii sau plgi ale co.nductului, timpanului
urechii medii,
- tumefiere, tegument infiltra!, rou, secretnd
produse de stagnare ndelungat de vegetale sau
corpi strini iritani.

Dac

1'\

234

n cazul corpilor strini vii apare o simptomatologie subiectiv intens, manifestat prin:
- zgomote auriculare insuportabile (produse de
micrile insectei) care fac s vibreze timpanul,
- uneori apar dureri, gdilturi, ameeal.
9.1.1 .2.

Msuri
urgenJ

corpi

de

strini

ineri

a) Otoscopie: se verific existena, natura i sediul


corpului strin cu ajutorul speculului auricular.
b) Spltur auricul ar corect pentru extragerea corpului strin.
Spltura se face cu ajutorul unei seringi Guyon, folosind ap nclzit la 37 grade. Jetul de ap va fi dirijat
pe peretele postero-superior al conductului pentru a
evita eventuale traumatizri ale timpanului (fig. 9.1).

Spltur auricular: a.
tur auricular~ c. directia corect

Fig. 9.1 -

corpi

strini

vn

sering

Guyon; b. spl
a vrfului seringii Guyon.

Precizare: n cazul cnd corpul strin este o graminee, aceasta va fi deshidratat nainte de extragere,
instilndu-se n conduct alcool absolut.
AtenJie. Tehnica este indicat numai dup ce prin
otoscopie s-a precizat c nu s-au produs leziuni ale
timpanului i ale conductului, iar corpii strini nu
sunt inclavai.
c. Dac extracia corpului strin nu a reuit prin
spltur, se recomand s nu se insiste cu alte
mijloace (pense), care ar putea s provoace Ieziuni ale timpanului. Bolnavul va fi trimis la serviciul O.R.L. din policlinic sau spital.
Cnd corpul strin este viu, va fi transformat ntr-unul inert prin:
- instilare de ulei de parafin n conduct, ulei
comestibil sau glicerin, care asfixiaz insecta;
- sau aplicarea n faa conductului a unui tampon
mbibat cu eter, meninut timp de 3-10 minute.

235

ncetarea zgomotelor provocate de micarea


insectei dovedete moartea acesteia.
Extragerea se va face prin spltur auricular.
Dac nu a reuit extracia insectei prin acest procedeu, se trimite bolnavul la serviciul O.R.L.

De reJinut: dac pe conduct exist leziuni de otit extern, bolnavul


va fi trimis la serviciul de specialitate O.R.L. pentru tratamentul leziunilor.
Extragerea se face sub control vizual.
Uneori, cnd corpii strini inclavati sau foarte profunzi, adereni, nu
pot fi extrai pe cile naturale, vor fi extrai pe cale chirurgical, sub
anestezie local sau general (n special la copiii mai mici).

9.1.2. Corpii

strini

nazali

Urgena n corpii strini introdui prin narine este dat de corpii str
ai copilului.
Copiii i introduc n nas diferite obiecte (nasturi, mrgele, pietricele,
boabe de fasole, semine, hrtie etc.).
La adult corpii strini sunt introdui de obicei cu scop terapeutic (tampoane de vat sau tifon introduse i uitate n fosele nazale).

llll

9.1.2.1. Simptome

n cazuri recente simptomatologia este dat de


obstructia nazal unilateral:
- senzaie de nfundare a nasului,
- hidroree (secreie nazal apoas);
- strnut,
- lcrimare.
n cazuri mai vechi apare infecia:
- rinoree mucopurulent (secreie nazal glbuie,
purulent), uneori secreie sanguinolent, fetid

unilateral,
eczem i

ragade perinarine.
La rin os copia anterioar (examenul foselor nazale
cu speculul nazal) fcut de medic se constat
prezenta corpului strin i modificrile locale:
- mucoas congestionat, acoperit cu secretii
purulente,
- uneori ulceraii.
'

9.1.2.2.

236

Msuri
urgenJ

de

Cnd corpul strin este situat anterior n fosa nazal i este mobil, extragerea o face fr anestezie
orice cadru medical, folosind un stilet cudat sau
chiuret ce ncarc de sus n jos corpul strin i
l extrage.
Observaie: dac este vorba de un copil, acesta este
imobilizat ntr-un cearaf sau va fi tinut n brate de

un ajutor, care cu o mn va imobiliza capul copilului, cu cealalt minile acestuia, iar cu picioarele
ncruciate peste ale copilului va imobiliza picioarele
acestuia; copilul s fie la distan de sol.
Ate,..nJie! Boabele de fasole nu se extrag cu pensa!
In toate celelalte cazuri, bolnavul va fi trimis la
serviciul O.R.L., unde extragerea corpului strin se
va face n conditii de luminozitate optim i sub
anestezie local prin:
introducerea unor tampoane cu soluie vasoconstrictoare i anestezice (soluie xilin 2% cu
adrenalin sau efedrin),
imobilizarea ferm a capului,
extragerea se va face cu un stilet ncurbat.

De refinut: n afara serviciilor O.R.L. este interzis ncercarea de a


extrage un corp strin nazal mai profund situat, cu suprafete netede rotunde,
deoarece se pot produce accidente grave ca:
inclavarea corpului n treimea posterioar a fosei;
cderea corpului n faringe, putnd fi astfel aspirat n laringe, trahee, cu ocazia unei inspiraii adnci n titnpul plnsului.
9.1.3. Corpii

strini

faringieni

strini orofaringieni i hipofaringieni sunt retinuti n aceste cadatorit anfractuozitii


(neregularitii) regiunii,
care favorizeaz
inclavarea lor, fiind fie de volum mare, fie ascuii (coaj de nuc, butoni
de manete, fragment de oase, os de pete, cuie, ace cu gmlie, fragmente de proteze dentare, cioburi de sticl etc.).

Corpii

viti

Cauze favorizante: rsul, strnutul, tusea n timpul alimentaiei, prefaringiene n ebrietate sau paraliziile faringiene.
Urgenta acestor cazuri este dat de anxietatea bolnavului, de faptul c
unii corpi strini fiind mai voluminoi, pot comprima orificiul laringian,
determinnd insuficiena respiratorie.

cum

i scderea sensibilitii

9.1.3.1. SimptoBolnavul este:


matologie . - anxios,
acuz durere la deglutiie, senzaie de neptur,
sialoree.
n caz de corpi strini voluminoi:
disfagie,
- disfonie (rgueal),
- tulburri respiratorii.
examen local
Obiectiv, corpii strini orofaringieni se pun n eviden prin:
.
- bucofaringoscopie; n unele. cazuri corpul strin
este ptruns aproape n totalitate n esuturi (corpi
237

strini

examen
radiologic

9.1.3.2. Atitudinea
de urgent
-

n serviciu
O.R.L.

mici, peri din peria de dini), evidenierea


nu se poate face i necesit trimiterea la examen
de specialitate O.R.L.;
corpii strini hipofaringieni se pun n eviden cu
ajutorul oglinzii laringiene sau cu ajutorul directoscopiei;
corpii strini metalici se pun n eviden prin examen radiologic;
uneori corpii strini anorganici (metale, sticle etc.)
pot fi tolerati timp ndelungat fr s determine
reacii inflamatoare;
cel mat adesea corpii strini care nu au fost
extrai la timp produc leziuni inflamatoare i
supurative.

n caz de corp strin vizibil n orofaringe, medicul


generalist va proceda la extragerea acestuia cu pense
potrivite, apoi va recomanda n continuare gargarisme
cu ceai de mueel sau ap oxigenat 3%.
Corpii strini inclavai n hipofaringe vor fi extrai
numai de medici specialiti n serviciul O.R.L., sub
anestezie;
- la copil, dup preanestezie; sub anestezie general extragerea se va face n poziie culcat, bine
imobilizat prin directoscopie,
- la adult, dup anestezie local de suprafa (cocain sau xilin) fie n poziie eznd - cu pensa
laringian, fie n poziie culcat. Extragerea se va
face cu ajutorul penset pentru corpi strini
esofagieni. .
,
n

Atentie! "In toate cazurile de corpi strini faringieni exist pericolul de


cdere a corpului strin n cile respiratorii.
Cadrele medii nu vor ncerca manevre de extragere a corpilor strini.
Se va ncerca prin interogatorii stabilirea naturii corpului strin i n lipsa
medicului se va trimite bolnavul urgent ntr-un serviciu de specialitate; corpii strini ai rinofaringelui sunt mai rari, ei pot proveni din corpi strini
faringieni sau ajung n acest loc prin manevre necorespunztoare (monede,
uruburi etc.).
9.1.4. Corpii

strini

laringieni

Localizarea corpilor strini n laringe este mai rar prin faptul c o


parte din corpii strini se fixeaz n faringe, iar alt parte ptrund mai
departe n arborele traheo-bronic.
Corpii strini ptrund n laringe prin aspirare.

238

9.1.4.1. Simptomatologie

Debut brusc cu fenomene de insuficien respiratone acut manifestat prin:


- dispnee inspiratoare,
- tiraj, comaj,
- cianoz,
- tuse spasmodic,
- agitaie.
Aceast faz dureaz de la cteva minute la 112
or, dup care simptomatologia respiratorie acut
cedeaz. Bolnavul prezint o insuficien respiratarie mai uoar;
- tirajul, cornajul de mai mic intensitate,
- tusea spasmodic intennitent, disfonie.
Important: uneori bolnavul este vzut numai n
aceast faz. De aceea anamneza are o mare importan pentru stabilirea momentului aspiraiei corpului
strin i natura lui.

9.1.4.2. Diagnostic
difereniial

n lipsa datelor anamnestice se va face diagnosticul


diferenia! (la copil) cu:
- laringospasmul,
- laringita acut subglotic (pseudocrup ),
- laringita striduloas,
- crupul difteric,
- astmul bronic n criz.

9.1.4.3. Conduita
de urgeni

Cnd exist suspiciunea unui corp strin laringian


este obligatorie internarea bolnavului de urgen
ntr-un serviciu de specialitate.
Evitarea oricrei manevre de extragere ce poate
declana spasme laringiene.
Important! Diagnosticul se face prin laringoscopie sau
directoscopie cu anestezie general la copil, iar la
adult cu anestezie local.

'

9.1.5. Corpii

strini traheobronici

Frecvena i

variabilitatea corpilor strini traheobronici sunt mai mari


dect a celor laringieni. Obinuitele victime ale acestui accident sunt copiii
nesupravegheai, dar accidentul survine i la aduli, mai ales la persoanele
care in anumite obiecte n gur n timpul lucrului (tapieri, pantofari), la
cei care mnnc foarte repede.
Ptrunderea corpilor strini poate s aib loc Jn timpul unui acces de
rs, al unei chinte de tuse sau al unui strnut. In trahee i brohnii pot
ptrunde aceiai corpi strini, care au fost descrii la capitolele anterioare.
O gravitate deosebit este dat de corpii strini vegetali, hidroscopici
(boabe de fasole, porumb etc.), care i mresc treptat volumul, ducnd la
obstrucia complet a bronhiei sau de cei iritani pentru mucoasa bronic
prin uleiurile pe care le elimin (smbure de nuci).
239

Corpii strini traheali sunt n general mobili. Cei bronici, cnd sunt mici,
pot migra dintr-o bronhie n alta. Unii se instaleaz ntr-una din bronhii, mai
ales n dreapta, care este o bronhie mai mare, aproape vertical, n continuarea traheei.

9.1.5.1. Simptome
- faza de debut

Simptomatologia se traduce printr-un tablou dramatic:


debut brusc, n plin sntate (n mprejurri
cunoscute sau nu de anturaj) cu:
un acces de sufocare brutal spasmodic,
cianoz,

tiraj, cornaj,
chinte de tuse

exploziv,
jen retrostemal,
spaim, agitaie, voce pstrat.
AtenJie! Aceste fenomene pot s duc la asfixie, mai
ales cnd corpul strin este mare i obstrueaz coin-

faza secundar
de toleran

plet lumenul traheal.


De cele mai multe ori tulburrile respiratorii se
calmeaz, corpul strin fixndu-se n bronhie:
,. dispneea i tusea apar n crize paroxistice.
In faza secundar simptomatologia este n funcie de
localizarea corpului strin.
Corpul strin traheal mobil d o simptomatologie
intermitent;
- chint de

tuse paroxistic la micarea corpului;


accesele survin noaptea, n poziie culcat, jen

retrostemal;
la auscultaie:

zgomot n clap la expiraie,


zgomot de drapel n inspiraie (asemntor cu
cel produs de pnza unui drapel btut de vnt).
Pr~cizarea diagnosticului se face prin control endoscopic.
In cazul corpilor strini inclavai n bronhie, bolnavul are:
o dispnee contin 1, dar de mai mic intensitate;
tusea la nceput este seac, apoi cu expectoraie mucopurulent sau sanguinolent,
- bolnavul nu are tiraj,
- cornajul este nlocuit de un uierat astmatiform;
- vocea este clar.
Dup un anumit timp apar modificri ale pereilor
conductului: iritaii, edem, eroziuni, supuraii .
Sub nivelul obstacolului se dezvolt fenomene de
atelectazie. Diagnosticul se face prin radiografie
-

toracic.

Inflamatiile supraadugate fenomenelor de staz


duc la pneumopatii acute.
Observa[ie: aceste tulburri sunt .precoce i brutale
n cazul corpilor strini organici; cei metalici dau
reacii mai puine i sunt mai bine tolerai.
240

Diagnosticul se pune uor cnd se cunoate momentul aspiraiei i natura corpului strin.
Precizarea diagnosticului (n lipsa anamnezei) se face
prin examen radiologic i endoscopic (traheobronhoscopic).

9.1.5.2.

Msuri
urgent

de

n spital

n orice suspiciune a unui corp strin traheobronic, bolnavul va fi transportat de urgen ntr-un
erviciu de specialitate O.R.L. sau pneumologie.
- In timpul transportului (dac este posibil) se
administreaz oxigen.
- Se anun telefonic serviciul specializat pentru a
se putea interveni de urgen.
- Tratamentul const n:
- extragerea corpului strin pe cile naturale prin
bronhoscopie (de medici instruii pentru endoscopie); .
- la copii sub 4-5 ani este de preferat la nevoie
executarea unei traheotomii, prin orificiul creia
se scoate corpul strin.

Cadrul mediu de teren joac un rol important n msurile de prevenire


corpului strin n arborele traheobronic, printr-o munc susi
nut de educaie sanitar. De asemenea, recunoaterea simptomatologiei i
o anamnez corect pot constitui informaii preioase pentru medic, n vederea atitudinii terapeuti~e. Profilaxia ncepe din mediul familial. Copiilor
s nu li se pun la dispoziie boabe de orice fel pentru joac.
a

ptrunderii

9.1.6. Corpii

strini

esofagieni

Orice obiect care se oprete n tranzitul lui n lumenul esofagului constituie un corp strin esofagian.
Mai frecvent se ntlnesc la copii, alienai mintali, la anumii meseriai (croitori, cizmari etc.), care au obiceiul s in n gur ace sau cuie,
la bolnavi care sufer de stenoz esofagian, la persoane n stare de ebrietate.
Obiecte care devin cel mai frecvent corpi strini esofagieni sunt: monede, oase (de vit sau de pete), diferii smburi de fructe, proteze dentare,
bol alimentar etc.
Nivelul la care se opresc este de obicei situat n dreptul strmtorilor
fiziologice ale esofagului: 70% n 1/3 superioar la strictura cricotiroidian.
Restul n treimea medie a esofagului, la cardie.

9.1.6.1. Simptome
-

n faza
iniial

16 -

Urgene mcd~eo-chirurgicale- cd. 16::!

Simptomatologia este n

funcie

de momentul exa-

minrii:

durere puternic,
disfagie (dificultate la nghiire), odinofagie (durere
la deglutiie),
jen retrosternal, uneori intrascapular,
241

hipersalivaie,
n inclavrile nalte, dispnee prin edem inflamator
sau n cazul corpilor strini man care comprim
,.. laringele sau traheea.
In aceast perioad exist o senzatie de jen exacerbat de deglutiia alimentelor.

n faza de
toleran

n faza de

Apar fenomene infecioase:


- febr, care traduce reacii inflamatoare,
- apar leziuni de esofagit, ulceraii de decubit,
abcese esofagiene.

complicaii

strin poate perfora esofagul, producnd


hematemez
i
toate consecinele perforaiei
esofagiene (abces periesofagian, mediastinit purulent acut, abces mediastinal).

Corpul

Dac nu sunt tratate, leziunile supurative pot


provoca moartea fie prin fenomene hipertoxice, fie
prin hemoragie masiv, datorit erodrii vaselor
importante din vecintate (aort, carotid, jugular,
subclavicular).

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez, examen radiologic i examenul endoscopic.

Ateniie! Esofagoscopia este contraindicat cnd sunt


semne de perforaie esofagian (emfizem cervical i
mediastinal, febr i odinofagie), care pot s fie puse
n eviden prin radiografia toracic.

9.1.6.2.

Msuri

de

urgent

n spital

242

Asistenta medical (n lipsa medicului) va face


anamneza amnunit.
Va lua msuri de:
suprimare a alimentaiei pe cale natural
(repausul esofagului),
administrare a antispasticelor i calmantelor.
Va transporta bolnavul de urgen la un serviciu
de specialitate pentru precizarea diagnosticului i
~xtragerea corpului strin prin esofagoscopie.
In cazurile de deshidratare, la indicaia medicului, va instala o perfuzie cu glucoz 5%.
Extragerea corpului strin se face la copii, sub
anestezie general.
La adult anestezie de baz (fenobarbital +
atropin) i anestezie local a istmului bucofaringian i a sinusurilor piriforme.
Se folosesc tuburi i pense speciale potrivite pentru extragerea corpilor strini.
" caz de infecie se administreaz antibiotice.
In

Atentie! Sunt contraindicate:


- procedeele oarbe de extragere sau mpingere a
corpului strin n stomac,
- provocarea de vrsturi,
- ingerare de miez de pine (aceste procedee care
pot determina leziuni grave ale esofagului).

9.2. HEMORAGIILE OTORINOLARINGOLOGICE


Hemoragiile otorinolaringologice cuprind pierderile de snge nazale,
auriculare, bucofaringiene, laringiene, traheobronice, esofagiene.

9.2.1. Hemoragia

nazal

(epistaxisul)

Prin epistaxis se nelege orice hemoragie care ia natere n fosele nazale (p~erdere de snge prin nas). Se mai numete i rinoragie.
In functie de sediul epistaxisului distingem:
- epistaxis anterior din pata vascular (zona Valsalva-Kisselbach),
- epistaxis posterior,
- epistaxis viu, difuz n mai multe puncte ale mucoasei pitnitare
(indic de cele mai multe ori existenta unei discrazii sanguine, tulburri de
coagulabilitate sanguin).

9.2.1.1. Cauze

Cauzele epistaxisului sunt locale

generale.

Cauze locale:
grataj digital,
tusea, strnutul,
prezenta unor ulceratii ale septului nazal (ulcer
Hayek),
afectiuni inflamatoare (viroze),
unele tumori benigne sau maligne,
polip sngernd al septului.

Cauze generale:
hipertensiunea arterial,
lipsa vitaminei C i K (avitaminoze),
boli ale sngelui: leucemie, hemofilie, purpur,
agranulocitoz etc.,
boli cardiovasculare (stenoz mitral),
insuficiente hepatice i renale,
boli contagioase (scarlatina, gripa, febra tifoid
etc.) .

Cauze traumatice accidentale sau chirurgicale.


243

9.2.1.2. Tabloul
clinic n
epistaxisul
benign

n epistaxisul
grav

'

a. Bolnavul este agitat, speriat. Prin anamnez se va


stabili dac hemoragia a survenit prin grataj, tuse,
strnut, expunere la rece sau la cldur, efort
fizic, traumatism extern.
b. Hemoragia este de obicei unilateral (se stabilete
pnn inspectie sau, dac sunt condiii, prin
rinoscopie anterioar, dup o prealabil suflare a
nasului i crearea condiiilor unei bune vizibiliti).
Hemoragie nazal abundent, pe una din fose cel
mai adesea; rar pe ambele fose nazale.
Inundnd faringele, sngele este eliminat i pe gur.
Starea general a bolnavului este alterat:
- palid (uneori cu facies normal colorat),
- transpiraii reci,
- puls normal sau uor accelerat,
- tensiunea arterial este normal, la hipertensivi
ridicat sau sczut, n raport cu tensiunea
anterioar.

n cazul hemoragiilor mari:


- sete,
- tensiune arterial prbuit,
- li potimii.
Observafii. Acest tablou clinic dramatic este determinat de:
- epistaxisul grav al hipertensivilor (este epistaxisul
salvator, cu rol de supap de siguran, care evit
hemoragia cerebral),
- epistaxisul grav posttraumatic,
- epistaxisul grav dat de bolile amintite la cauze
generale.
9.2.1.3. Atitudinea
de urgenf

244

n epistaxisul
benign

Bolnavul va fi aezat pe scaun i asistenta mel va liniti. Va fi eliberat de orice cornpresiune (guler, centur). Se va ndeprta anturajul.
- Se va ncerca stabilirea cauzei locale i locul
hemoragiei, putndu-se alege atitudinea de urgen.
Hemostaza local n hemoragiile simple se obtine
prin:
- compresiunea digital; se apas aripa narinei care
sngereaz, cel puin 10 minute. Aceasta se poate
face i dup ce au fost introduse:
- tampoane narinare mbibate cu soluii hemostatice (trombin, soluie de antipiri:Q. 10%, ap oxigenat, soluie de oet etc.), pelicul de fibrin,
gelaspon, adrenalin 1%o,
- aplicarea de comprese reci pe regiunea frontal
nazal. Dac hemoragia continu se practic:
-

dical

tamponamentul anterior al fosei nazale. Material


necesar:
oglind frontal, o surs de lumin,
speculum nazal, o pens lung i subire (Lubet
Barbon), o pens anatomic;
me de tifon (lung de 30-50 cm i lat de
1-2 cm) sau comprese sterile (ptrate),
lubrefiante sterile: ulei de parafin, oleu
gomenolat sau unguent cu tetraciclin, tvi
renal.

Tehnica
se degajeaz fosele nazale de cheagurile de snge,
invitndu-se bolnavul s sufle nasul, nar cu nar,
ntr-o tvi renal;
se mbib mea cu substana lubrefiant;
cu ajutorul speculului nazal i al pensei, sub controlul vederii, lsnd 5-6 cm n afar, se introduce
mea
n nas, cutnd-o dinapoi nainte (n
acordeon) n straturi suprapuse, astupnd complet
fosa nazal (fig. 9.2.);
dup aceea se pune bolnavului la nas un pansament sub form de cpstru sau pratie (fig. 9.3.);

Fig.

9.2

Tamponament
anterior.

nazal

Fig. 9.3 -

Pratia.

tamponamentul anterior se menine 24-48 de ore


sau mai mult;
demearea se face cu mult atenie, nmuind continuu mea cu ap oxigenat, cu ajutorul unei seringi.
De reJinut: n anumite mprejurri, tamponamentul anterior al fosei nazale se . . poate face cu comprese sterile, aezate n strat,uri suprapuse i tasate.
In centrele dotate, tamponamentul anterior se practic ideal cu baloane de
cauciuc sau burei resorbabili de fibrin sau trombin . Indiferent de metodele
ntrebuinate, controlul hemostazei va fi tcut obligatoriu, prin bucofaringoscopie.
245

Tamponarea unei fose nazale necesit obligatoriu


asocierea antibioterapiei de protecie (tampoanele
mbibate cu snge din fosele nazale fiind mediu
de cultur propice pentru dezvoltarea unor germeni
patogeni).
'
Administrarea de hemostatice pe cale general:
venostat, calciu, adrenostazin, vit. K, pe cale
parenteral etc.;
pentru hemoragiile care provin din pata vascular i se repet, se va face cauterizarea
punctelor hemoragice cu creion de nitrat de
argint sau termocauterizare (electrocoagulare).
Dup cauterizare se indic dezinfectante nazale (D.N.F.).
Atentie! Dup tratamentul de urgen se va recomanda
repaus fizic timp de 24-48 de ore (n functie de
abundena sngerrii, eventual internare). La nevoie
se administreaz calmante pentru linitirea bolnavului.
Pentru epistaxisurile masive este indicat internarea
de urgen a bolnavului n spital. Pn la internare
se aplic:
- primele msuri de urgen care sunt cele amintite
la epistaxisul benign (hemostaz local: comprimarea narinei, tampoane narinare, tamponament
anterior, hemostatice generale);
, - transportul se va face n pozifie semieznd sau
culcat cu capul uor ridicat. In caz de colaps se
,
va aeza bolnavul culcat n decubit lateral, cu
capul decliv;
- aceste hemoragii de intensitate mai mare, la vrstn epistaxisul
grav
nici, hipertensivi, necesit de cele mai multe ori
tamponament posterior, care trebuie fcut de
medici specialiti O.R.L.
n spital

Tehnica tamponamentului posterior:


se confecioneaz un tampon dintr-o fa (2 cmx
2 pentru adult) pregtit anterior i sterilizat;
tamponul este legat la mijloc cu un fir de a de
mtase groas ale crui capete se las lungi (20 cm);
se introduce n fosa nazal care sngereaz o
sond subire Nelaton al crei capt se scoate prin
gur;

de acest capt se leag firul de a_ al tampon u1ui i se retrage. sonda;


n felul acesta tragem tamponul prin gur i-1
introducem n rinofaringe (napoia vlului moale) .
(fig. 9.4.).
'

246

Fig. 9.4 - Tamponamentul nazal posterior.

la narin se leag firele tamponului posterior la un


alt tampon, care astup complet narina. Se formeaz
astfel o cavitate nchis care favorizeaz formarea
de cheaguri sanguine i oprirea hemoragiei;
- se asociaz tamponamentului posterior antibiotice,
hemostatice, calmante, la nevoie transfuzii de snge.

De reJinut. Este bine ca tamponamentul posterior s nu fie tinut mai


mult de 2-3 zile.
Personalul mediu va avea permanent materiale sterile pregtite pentru
cazurile de urgent. Va supraveghea bolnavul spitaliza! i va semnala
medicului orice modificare aprut n starea bolnavului.

9.2.2. Hemoragiile auriculare (otoragiile)


Prin otoragie se ntelege scurgerea de snge prin conductul auditiv extern.

9.2.1.1. Cauze

Hemoragii auriculare posttraumatice benigne:


- plgi tiate, ntepate sau zdrobite ale pavilionului urechii;
leziuni traumatice pe conductul auditiv extern
(prin manevre intempestive de grataj, cu ocazia
manevrelor de scoatere a corpilor strini);
247

n fracturile peretelui anterior al conductului


auditiv extern i ale condilului mandibular n
cderile pe brbie;
- n urma unei perforaii sau rupturi traumatice
a timpanului (corpi strini , instrumente nep
toare);
- n traumatisme cranio-cerebrale, cu fractura
stncii temporalului.
Hemoragii auriculare din cursul bolilor infecioase:
- otite medii acute gripale,
- otit medie, otomastoidit supurat cronic
polipoas,
tumoare glomic.

Hemoragii auriculare grave, otoragii survenite prin:


- accidente dup timpanectomie, prin lezarea
sinusului lateral (din casa timpanului);
- erodarea arterei carotide interne (n cazuri de
tuberculoz ulcerativ a stncii temporale, tumori maligne ale urechii, ale bazei craniului);
- fracturi sau leziuni ale regiunii otomastoidiene
(posttraumatic) prin arme de foc .

9.2.2.2.

Msuri
urgent~

de

Indiferent de cauz, n cazul otoragiilor vor fi respectate riguros msurile de asepsie a conductului auditiv extern.
"In aplicarea msurilor de urgent se va tine seama
de dou elemente:
- existena sau nu a unui traumatism asupra urechii sau a craniului, urmat de otoragie,
- apariia otoragiei n cursul unui proces inflamator otic.
Astfel,
1. "In cazul otoragiilor posttraumatice benigne survenite n pavilionul urechii sau conductul auditiv
extern, n lipsa medicului, cadrul mediu va aplica un tampon la locul hemoragiei i va aplica un
pansament auricular steril, sau tamponament al
conductului; va trimite bolnavul la un serviciu
O .R.L. sau neurochirurgie.
Atentie! n cazul otoragiilor survenite n cadrul unui
traumatism cranio-cerebral, msurile de urgent se
adreseaz traumatismului craniocerebral (vezi capitolul
corespunztor).

Se evit instilaiile auriculare, splturile auriculare.


2. n cazul otoragiilor survenite n cursul unu1 proces _inflamator, primul ajutor n ambulator este
aplicarea unui pansament steril auricular i trimiterea bolnavului ntr-o unitate spitaliceasc .
248

n spital

,..

In spital, n funcie de intensitatea l cauza otoragiei,


medicul va face:
- toaleta chirurgical a plgii,
- pensarea i ligatura vasului sngernd.
La nevoie:
- spltur auricular,
- instilaii auriculare cu soluii de glicerin i vasoconstrictoare (n cazul proceselor inflamatorii),
- tratament general de fond: antitermice, vit. C,
dezinfecie nazofaringian, antibiotice,
- tratament chirurgical.
De reiinut: n otoragiile grave, tratamentul corect este
fcut numai de specialiti, n uniti sanitare bine
dotate, unde n funcie de cauz se vor face tratamente locale:
- meajul conductului cu mee mbibate cu soluii
hem0statice (trombin 5%),
- tratament general: transfuzii, hemostatice,
- trepanarea mastoidei (operaie prin care se
deschide tabla extern a mastoidei i se ndeprteaz leziunile).

9.2.3. Hemoragiile faringiene


Hemoragiile faringiene pot surveni dup traumatisme faringiene, dup
intervenii chirurgicale (adenoamigdalectomie, extirparea vegetaiei adenoide
i a amigdalelor palatine), biopsii, drenajul flegmonului periamigdalian etc.
Uneori au loc hemoragii spontane, puin abundente, dar repetate.
n aceste cazuri se pune problema diagnosticului diferenia! cu hematemeza, hemoptizia. Bolnavul va fi trimis ntr-o unitate spitaliceasc pentru
investigaii .

n hemoragiile faringiene survenite dup intervenii chirurgicale i care


apar n spital (n seciile de specialitate) hemostaza este fcut de medici
specialiti, cadrelor medii revenindu-le sarcina de a semnala urgent medicului apariia hemoragiei sau a altor semne (paloare marcat, vrsturi de snge
negru, puls tahicardie, tensiunea arterial sczut) i de a ajuta medicul la
intervenia de urgen, avnd pregtite material steril i medicamente de
urgen.

De reiinut: hemoragiile dup amigdalectomie sunt de 3 tipuri:


- precoce, n primele 4 ore de la intervenie, de obicei survin prin
deschiderea unor vase (vene sau artere),
dup 8 ore de la actul operator (aceleai cauze = leziuni de vase),
- tardive, la 7-10 zile de la actul operator.
249

9.2.3.1.

Msuri
urgent

n spital

de

Urgenta propriu-zis ce solicit ajutorul medicului din


teren este hemoragia survenit tardiv dup interveniile chirurgicale.
Pe baza anamnezei se poate constata c bolnavul a
fost operat n urm cu 7-1 O zile i sngereaz brusc
din faringe.
- Se administreaz hemostatice generale (vit. K,
venostat, adrenostazin, E.A.C. = acid aminocaproic
etc.),
- Se transport bolnavul de urgen la serviciul
O.R.L.
Hemostaza o face medicul specialist:
- suprimarea reflexelor faringiene i a durerii prin
tamponarea sau pulverizarea plgii i a mucoasei
faringiene cu xilin 2%, sau soluii anestezice n
spray (stomacain);
- comprimarea lojii amigdaliene prin tampoane din
tifon steril, mbibate n ap oxigenat, soluie de
trombin, coagulen sau alcool;
compresiune prin compresorul Mikulitz;
pensarea sau ligatura vasului;
- tratament medical:
- refrigerare local prin suciune de ghea i aplicare de comprese rece,
- administrare de hemostatice (menionate anterior),
- la nevoie, transfuzii de snge.

Atentie! Bolnavul va fi supravegheat atent, va fi pus n


sau semieznd, va fi sftuit s nu nghit.

poziie eznd

9.2.4. Hemoragiile laringiene


Hemoragiile laringiene sunt rare i pot s survin:
n cadrul unui traumatism laringian: pl: gi, fracturi ale laringelui, corpi
strini, rupturi ale corzilor vocale (la cntreti), eforturi puternice de tuse,
vrsturi;

postoperator (biopsii, laringectomii);


n afeciuni inflamatoare sau tumorale ale laringelui;
n cadrul unei afeciuni generale:
discrazii sanguine (hemofilie, purpur, avitaminoz C
hipertensiune arterial,
leucoze acute i cronice,

K),

insuficien hepatic,

boli infecioase cronice.


Hemoragiile laringiene sunt periculoase prin
cile pulmonare, cu riscul de asfixie. Atitudine de
n hemoragiile traheobronice).
250

ptrunderea
urgen

sngelui n
(vezi Atitudinea

9.2.5. Hemoragiile

traheobronlce

In hemoragiile traheobronice, hemoptizia este simptomul frecvent (sngele care se elimin prin tuse).
- Hemoragia poate fi consecutiv unui corp strin, secundar unei intervenii chirurgicale (traheotomizati, laringectomizati, dup exerez pulmonar) sau dup manevre endoscopice.
- Hemoragia poate s survin i n cadrul unei afeciuni traheobronice: bronit hemoragic; tuberculoz bronic; cancer traheobronic;
polipomatoz laringotraheal, tumori benigne.
- Hemoragia poate s apar i n cadrul unei afeciuni generale: discrazii sanguine, hipertensiune arterial, stenoz mitral, insuficien hepatic,
astm bronic.

9.2.5.1.
-

Msuri
urgeni

n spital

de

Repaus fizic absolut, repaus vocal.


Pozitie semieznd .
Transportul bolnavului n spital, unde n cazul riscului de asfixie se va face traheotomie.
Exceptnd cazurile cu inundaie bronic i iminen de asfixie, se face calmarea tusei i anxietii.

Atenfie! Dac nu exist inundaie traheobronic i iminen de asfixie, la indicaia medicului se poate administra morfin, care are efecte sedative asupra tusei, strii psihice.
Mai pot fi administrate barbiturice, preparate de dionin, atropin sau
tusocalmin.
Hemostatice cu acJiune asupra vascularizaiei bronhopulmonare i
hemostatice generale.
Uneori se recurge la transfuzii de snge n cantitate mic (100 ml),
cu scop hemostatic.
9.2.6. Hemoragiile esofagiene
Hemoragiile din esofag au o etiologie foarte

9.2.6.1. Cauze

variat.

Traumatisme esofagiene :
manevre endoscopice,
corpi strini esofagieni, tentative nereuite de
extragere a unui corp strin,
traumatism caloric sau coroziv al esofagului,
plgi penetrante sau perforaii, rupturi spontane
ale pereilor esofagieni.
Esofagopatii: esofagita peptic, cancerul esofagian,
tumori benigne sau tuberculoz esofagian.
Boli hepatobiliare: varicele esofagiene n cirozele
hepatice.
Afeciuni generale: cardiopatii, scleroz vascular,
hipertensiune arterial, discrazii sanguine, leucemii.
251

! 9.2.6.2.

Simptomatologie

9.2.6.3.

Msuri
urgenf

de

Uneori debutul hemoragiei este brusc, fr semne


premonitorii (la cirotici, traumatisme, corpi str
ini). Alteori este precedat de stare de ru, o jen
sau apsare retrostemal .
n hematemeza esofagian (eliminarea sngelui
prin vrstur) sngele este rou, neaerat (hematemez roie), n cantitate variabil.
Odat cu producerea hematemezei, mai ales cnd
aceasta este abundent, se instaleaz semnele de
anemie acut (pulsul se accelereaz, ten si unea arterial se prbuete, buzele i extremitile bolnayul ui se cianozeaz, paloare, transpiraii, colaps).
In cursul hemoragiilor esofagiene moderate sngele se vars n stomac, de unde este eliminat
sub form de hematemez cu snge negru i prin
scaun (melen). Aceste cazuri nu se n1anifest
prin tabloul dramatic descris.

Vezi conduita de urgen n H.D.S. (Hemoragiile


digestive superioare).

1O. URGENTELE IN OFTALMOLOGIE


10.1. CORPII STRINI OCULARI
Ochiul, parte a segmentului periferic al analizatorului vizual primete
excitaiile luminoase anterioare i le trimite pe cile nervoase la segmentul central, unde sunt transformate n senzaii vizuale.
Segmentul periferic este format din globul ocular i anexele acestuia,
care au rolul de a-1 proteja i mobiliza.
Anexele sunt: orbita, pleoapele i genele, sprncenelc, conjunctivele,
aparatul lacrima!.

10.1.1.

CORPII STRINI CONJUNCTIVALI I CORNEENI

Corpii strini conjunctivali i corneeni pot fi fragment de lemn, cotor


de plante, ace, sticl, buci de piatr, crbune sau zgur.
Corpii strini conjunctivali se cantoneaz de obicei sub pleoapa superioar, de unde se extrag uor prin ntoarcerea pleoapei i tergerea ei cu
un tampon de vat.
Cei inclavai n conjunctiva bulbar sau palpebral necesit extragerea
cu acul, dup o prealabil anestezie
prin instilaii de 3-4 ori cu xilin
1% (numai de ctre medici).
Corpii strini comeeni sunt mai
periculoi, dei simptomatologia este
aceeai.

Corpii strini indifereni din


punct de vedere biologic (neinfectai,
netoxici) i din punct de vedere chimic (inoxidabili) sunt bine tolerai
timp ndelungat.
Cei infectani, spinii vegetali,
insectele, corpii oxidabili, meninnd
o stare de iritaie permanent, dau
complicaii serioase.
Mult mai suprtori i mai periculoi sunt corpii strini implantati
n cornee (fig. 10.1).

F ig. 10.1 - Corpi strini comeeni.

253

10.1.1.1. Simptomatologie

Cnd corpul strin se afl sub pleoapa superioar


provoac zgrieturi, lcrimare, fotofobie (imposibilitate de a te uita la lumin, durere).
Cnd este implantat n cornee, ochiul este iritat,
rou, dureros, lcrimeaz abundent, apare fotofobia.
Pot s apar:
- scderea acuitii vizuale;
- edem corneean, iritaie iridociliar; suprainfectarea
corneei i ulcer comeean.

10.1.1.2. Atitudinea
de urgent

nu sunt inclavai, corpii strini conjunctivali


pot fi extrai prin splare abundent a sacului
conjunctival cu ap sau o soluie dezinfectant
(oxicianur de mercur 1/6 000).
Dac sunt inclavai se extrag cu un tampon de
vat curat, plasat pe o baghet de sticl i nmuiat
n ap, dup ce n prealabil se ntoarce pleoapa.
Atentie! Dac ndeprtarea corpului strin nu reuete,
se trimite bolnavul la serviciul de specialitate de
oftalmologie.
Neglijai, corpii strini conjunctivali pot determina
conjunctivite acute sau dezepitelizri corneene pnn
lezarea corneei n timpul clipitului.
Corpul strin implantat n cornee va fi extras de
un medic specialist oftalmolog.
Cadrul mediu va instila la indicaia medicului, un
anestezic de suprafa (xilin 1% sau cocain 2% ),
extragerea se face cu ace de corpi strini sau, n
lipsa acestora cu ace de sering sterile.
- Dup extracia corpului strin :
- se instileaz epitelizante i dezinfectante,
- ochiul se panseaz cteva zile
- Se administreaz local midriatice, iar pe cale general, antiinflamatoare necortizonice (cortizonul
mpiedic epitelizarea) calmante i antalgice (bromoval, algocalmin).
Atentie! Se va avea n vedere faptul c grosimea
corneei este mult mai mic n centru (0,6 mm) dect
la periferie. Extragerea corpului strin comeean cu
acul de sering nu va fi ncercat de nespecialiti
(pericol de perforare corneean).

10.1.2. Corpii

Dac

strini

intraoculari

Corpii strini intraoculari sunt cei mai gravi. :Retenia unui corp strin intraocular este totdeauna consecinta unui traumatism ocular, cu plag perforat.
Localizarea corpului strin n interiorul globului poate fi:
n camera anterioar,
- n cristalin,
254

n corpul ciliar (situaie dramatic, mai ales din cauza hemoragiei pe care o antreneaz),
- n peretele globului,
- n corpul vitros (fig. 1O. 2)
Natura corpilor strini: metale
(magnetice sau nemagnetice = Cu,
Zn, Mg, Pl), sticl, piatr, lemn,
grafit, spini de castane etc.
Corpii strini din plumb, aluminiu, securit, sticl sunt bine tolerai, chiar intraocular.
Simptomatologia
unui
corp
strin intraocular este cea a une1
plgi corneene sau sclerale perforante
(umoarea apoas se scurge la exterior, camera anterioar golindu-se) i
hemoftalmie (snge n ochi).
Plaga poate interesa irisul, corpul ciliar, cristalin ul.
-

10.1.2.1. Atitudinea
de urgent

Fig. 10.2 - Corpi

strini

intraoculari

Un astfel de bolnav este o urgent maJora.


Foarte important! Anamneza se va face foarte

am

nunit.

n spital

La locul accidentului sau la primul ealon medical, primul ajutor va consta n:


instilarea de soluii dezinfectante,
pansament steril,
profilaxia tetanosul ui.
Bolnavul se transport rapid la un serviciu de
specialitate cu paturi.
Examinri pentru confirmarea prezenei corpului
strin:

oftalmoscopie (se poate face cnd cristalinul este


transparent, cnd lipsete sngele din ochi)~
radiografia simpl fa i profil,
radiografia cu lentil Comberg,
ecografie bidimensional (scan B), care permite
localizarea corpului strin chiar n masa de
snge intravitrean.
Dac prin anamnez nu s-a putut preciza natura
corpului strin, se poate face testul cu electromagnetul: examinnd bolnavul sub ecran Roentgen se
urmrete pe monitorul de televiziune dac sub
aciunea unui electromagnet gigant corpul strin se
mobilizeaz sau nu.
"In principiu, un corp strin magnetic se va extrage
cu ajutorul electromagnetului.

255

Corpii strini radioopaci din alte materiale, se


extrag de asemenea sub ecran de televiziune
Roentgen, cu pensa.
Corpii strini radiotranspareni se extrag prin
intervenie chirurgical.
Intervenia chirurgical poate

salva globul ocular (n


caz de plgi comeene perforante) numai dac se
practic n cel m uit 8 ore de la accident.

De retinut. Neglijarea unui corp strin intraocular magnetic (deci din


oel sau n aliaj al fierului, nichelului sau cromului) duce la pierderea ochiului prin sideroz (alterarea degenerativ a retinei, coroidei, prin impregnarea
lor cu sruri de fier, nichel sau crom, rezultate din procesul oxidrii).
Corpii strini din cupru sunt deosebit de toxici. Un corp strin din
cupru neglijat duce la pierderea globului prin oxalcoz (afeciune similar
siderozei, dar provocat de srurile de cupru).
Important! Cadrele medii trebuie s tie s duc o aciune de educaie sanitar pentru profilaxia acestor accidente.

10.2. Arsurile oculare


n cadrul accidentelor oculare arsurile constituie o categorie important.
Pot fi provocate de ageni chimiei i fizici i intereseaz: pleoapele,
conjunctiva, comeea i secundar celelalte structuri oculare.

10.2.1. Clasificare
- gradul I

256

gradul II

n funcie de gravitatea lor, arsurile se mpart n 3


categorii: arsuri de gradul I, II i III.
Leziuni minime ale pleoapelor, conjuctivei i
corneei.
Subiectiv, o astfel de arsur se manifest prin:
dureri reduse, cu caracter de "usturime a ochilor",
- senzaie de "nisip sub pleoape",
- lcrimare, fotofobie.
Obiectiv:
tegumentul pleoapelor este congestionat,
- conjunctiva hiperemiat;
- comeea dezepitelizat .
Leziunile sunt mai profunde, mai grave.
Subiectiv, aceleai manifestri ca la arsura de
gradul I, dar mai pronunate;
- acuitate vizual sczut.
Obiectiv:
pleoape congestionate, edemaiate, eventual cu
flictene,
conjunctiva cu zone de necroz sau de ischemie,
comeea este tulbure, opac.

gradul III

Zone ntinse de necroz profund de pleoape, conjunctiv i cornee, care este ulcerat, edematiat,
cu opacifiere.
Fotofobie pronuntat, dureri oculare marcate (durerile pot s lipseasc dac s-a perforat comeea).

10.2.2. Agentul
etiologie
substane chimice

n funcie de agentul etiologie, arsurile se mpart n


arsuri chimice i arsuri prin agenti fizici.
a) arsurile chimice pot fi date de:
acizi ( sulfuric, azotic, clorhidric, acetic etc.).
Ceea ce caracterizeaz arsurile prin acizi este
coagularea proteinelor la suprafaa tesutului
lezat (necroza de coagulare), care neutralizeaz
aciunea corosiv a substantei. Prognosticul se
poate stabili imediat;
baze (soda caustic sau hidroxidul de sodiu).
Aciunea caustic a bazelor se exercit n profunzimea esuturilor, lichefiaz albuminele cu care
vin n contact i nu se neutralizeaz, actioneaz
nefavorabil i n orele i zilele urmtoare;
substane corozive (fosfor, arsenic, clor, sulf,

ap oxigenat);

ageni

fizici

17 - Urgente medico-clmurgcalc - cd 2<>:!

substante vezicante (substane toxice de lupt


ca iperita sau substante arseniate);
substante lacrimogene (de asemenea utilizate ca :
substane de 1upt),
solventi organici, detergenJi i emoliente.
Arsurile prin agenti fizici
Arsurile termice survin prin:
- flacr, gaze sau lichide fierbinti, metale topite.
Arsurile prin combustie (ardere): benzin.
Arsuri electrice determinate de:
lovitura de trznet, electrocutare,
dac unul din polii prin care s-a scurs curentul electric se afl pe ochi, apar modificri
tisulare oculare specifice electrocutrii (cataracta).
Arsuri actinice determinate de radiaii :
radiatii ultraviolete (soare, lmpi cu vapori de
mercur, aparate de sudur electric).
In aceste cazuri, dup un interval de 6-8 ore
(n timpul somnului chiar) apare senzaia de
corp strin, nepturi la pleoape i la globul
ocular, lcrimare, blefarospasm.
Pleoapele se edemaiaz, tegumentul hiperemie,
conjunctive hiperemiate, cornee dezepitelizat ;
radiaii infraroii (soarele, fulgerele, cuptoarele
pentru topit metale, exploziile).

257

10.2.3. Atitudinea
de urgen

a) n arsuri chimice
splarea repetat , abundent cu ap de la robinet. Dac exist posibilitatea, splarea se face
cu ap distilat, infuzie de mueel sau ser fiziologic. Aceste lichide se toarn n sacul conjuncti val i pe glob i apoi se nmoaie n aceste lichide tampoane de vat (vata se poate
rsuci i pe un creion), cu care se cur din
fundurile de sac pe ct posibil resturile de
substane caustice.
se d bolnavului un calmant (bromoval, fenobarbital, algocalmin).
De reJinut. Ideal este ca dup splare s se administreze ~ntidotul specific, pe loc, chiar la locul accidentului. In cazul arsurilor cu acizi: bicarbonat de sodiu
(1-2 linguri bicarbonat la un litru de ap fiart i
rcit). In cazul bazelor (amoniac sau var etc.); ap
acidulat (un litru de ap fiart i rcit, n care
s-a dizolvat o lipgur de oet) sau soluie de acid boric

3%.

la locul aceidentului

258

Administrare local i general de antibiotice cu


spectru larg.
Instalare de midriatice.
Administrare de antiinflamatoare.
Combaterea hipertensiunii intraoculare prin administrarea de acetazolamid (ederen).
Administrare de stimulatoare ale proceselor reparatoare corneene: acid ascorbic (vit. C) riboflavin (vit. B2).
Observatie: tratamentul sechelelor ncepe la 6 luni 1 an de la accidentul avut.
b) in arsurile prin agenJi fizici:
Gravitatea leziunilor depinde de temperatura agentului cauza!, de timpul i suprafata de contact a
acestuia cu ochiul, de cantitatea agentului termic,
de segmentul de organ atins. De obicei au loc
arsuri ale pleoapelor, care prin reflexul de clipire
protejeaz ochiul. Un rol protector l exercit i
lacrimile, care prin evaporare contribuie la rcirea
parial a agentului cauza!.
Msurile la locul accidentului:
scoaterea urgent a bolnavului din mediu,
sedarea bolnavului,
ndeprtarea cu grij a resturilor de corpi contondeni ncini (resturi de metal);
splarea se face ca i n arsurile chimice,
n cazul arsurilor cu lichide fierbini - dac acestea nu sunt caustice - se poate face:

- instlarea unui colir antiseptic (col argol 3%,


argirol 10-15%, sulfacemid cloramfenicol 0,5%
etc.) asociat cu:
- dionin 2% i un midriatic (scopolamin 11

2%o)~

aplicarea unui pansament ocular steril,


se transport de urgen bolnavul la un serviciu
de specialitate oftalmologic.
Important! De corectitudinea tratamentului de urgen
n arsurile oculare depinde prognosticul funcional al
acestor accidentai.
Observaie.

Arsurile actinice (fototraumatismele) necesit de obicei numai


administrare de caln1ante, anestezice locale, antiseptice, tratament care se poate
face i la dispensarul medical. Astfel, n cazul arsurilor date de radiaiile
ultraviolete, cnd manifestrile apar dup 6-8 ore, se administrea z : anestezic de suprafa (xilin 2% sau dicain 1%), dup care acuzele dispar.
Nu este recomanda bil cocaina (dezepi telizeaz corneea)!

10.3. Glaucomul
Afeciune

foarte grav, caracterizat prin:


creterea tensiunii intraoculare (T.I.O.),
scderea vederii,
modificri ale cmpului vizual.
Clasificrile glaucomului sunt numeroase. Se vor prezenta schematic
doar glaucomul congenital i glaucomul acut (al adultului).
10.3.1. Glaucomul congenital este o form de glaucom infantil, care
apare la copilul mic i trebuie diagnosticat n primele zile, uneori chiar la
maternitate.
Exist i situaii cu debut spre vrsta de 1O ani.
Semnele clinice pot fi precoce i tardive:

precoce:
hi perlcrimare,
fotofobie,
blefarospasm,
strabism convergent funcional,
scderea 1uei ului corneei,
ochi "mari frumoi";
tardive:
fotofobii,
cornee protuberant opac,
buftalmie (fig. 10.3.).

Fig. 1 0.3. - Buftalmie la ochiul


stng.

259

n glaucomul congenital, avnd n vedere vrsta pacientilor, tonometria


va fi tcut sub anestezie general, de scurt durat. Datele obtinute pot fi
variabile: uneori valorile sunt crescute pn la 40 mmHg, alteori normale,
de aceea datele vor fi folosite numai n coroborare cu alte semne clinice.
Netratat, boala duce la pierderea functional i anatomic a ochiului.
Tratamentul glaucomului congenital este chirurgical.
De reJinut: pentru ca tratamentul s fie eficient este necesar diagnosticul precoce. Un rol deosebit de important l are asistenta de teren, care
trebuie s fie sensibilizat cu privire la semnele precoce ale bolii.
De obicei, copilul este adus la medic cu ntrziere, cnd nu se mai
poate face nimic.
10.3.2. Glaucomul acut (se folosete i termenul de "glaucom cu unghi
nchis") apare de obicei la persoane mai n vrst, cu sistem nervos vegetativ labil, persoane anxioase, emotive, dup ingestia unor medicamente, sau
instilarea n sacul conjunctival a unor picturi cu efect parasimpaticolitic
(atropin, scopolamin), edere n ntuneric, n general dup orice cauz n
msur s determine midriaz.
n glaucomul acut tensiunea intraocular crete de la valoarea normal
de 17-20 mmHg, la valori foarte ridicate, de 60-80-100 mmHg. Tensiunea
intraocular se msoar cu tonometrul.
10.3 .2.1. Simptomatologie

Dureri oculare i periculoase foarte v11, care iradiaz spre tmpl i regiunea occipital de partea
afectat.

Acuitatea vizual mult sczut.


Manifestri generale : greturi, vrsturi, dureri gastrice, stare general rea.
' Examen local:
pleoape tumefiate,
- corneea tulbure i insensibil, lcrimare abundent, congestie conjunctival,
- camera anterioar mic i umoare apoas, tulbure, pupila este mrit, nu reactioneaz la
1

,,

lumin.

Din cauza edemului corneei, fundul de ochi nu


se poate examina.
AtenJie! Aceste cazuri nediagnosticate n 24 de ore
nu au anse ca tratamentul s fie eficient, deoarece
se constituie atrofia nervului optic.
10.3 .2.2. Atitudinea de

urgent

260

Plasarea bolnavului ntr-o camer foarte putin


luminat, repaus la pat, perfuzie cu manitol 15%,
300 g.
Administrarea de diuretice (ederen sau alte
preparate de acetazolamid) 2 tablete, apoi din 6
n 6 ore, una sau dou tablete. Efectul maxim
se instaleaz dup 3 ore.

n spital

Administrare de acid ascorbic (vit. C) 20-30 de


fiole a 5 mi (poteneaz efectul diureticului).
Glicerol (sau glicerin) pentru uz intern 1,5 g/kilocorp ntr-o singur doz.
Atentie! Glicerolul este contraindicat la bolnavi cu
accidente vasculare n antecedente, precum i la cei
cu rezecii gastrice. Pruden i la cei cu A.S.C.
(arterioscleroz cerebral) i marii hipertensivi.
Calmarea sistemului nervos prin barbiturice sau
meprobamat.
Se transport bolnavul la un serviciu de specialitate.
n caz c durerile nu cedeaz se face injecie retrobulbar cu novocain 4% sau xilin 1% (1,5-2 ml).

11.

OCUL

ocul este o grav tulburare funcional a ntregului organism, ca rspuns


la aciunea unui agent agresiv, n urma creia se instaleaz anoxia esuturi
lor i acumularea produilor d~ catabolism. Deci ocul este o reacie organic
post-agresiv, decompensat. In orice stare de oc, indiferent de cauz, se
instaleaz o perturbare a circulaiei i a proceselor metabolice de la nivelul
esuturilor.

Reducerea perfuziei esuturilor i consecinele metabolice ale acesteia,


care duc la leziuni celulare, factorul comun i elementul definitoriu al ocu
lui, deregleaz toate funciile organismului. Rezult c obiectivul principal
al tratamentului n oc este restabilirea r>erfuziei sanguine a esuturilor la
parametrii fiziologiei pentru combaterea hipoxiei tisulare i refacerea leziunilor cel ula re.
Principalii factori etiologici care pot determina strile de oc (ocul fiind
forma cea mai grav a insuficienei cardiovasculare acute) sunt: hemoragiile,
traumatism ele, ars urile, electrocutarea, deshidratrile ma si ve, infarctul mi ocardie acut, tamponada cardiac, embolia pulmonar masiv, septicemiile,
anafilaxia i unele cauze neuroendocrine.
Folosind aceste cauze drept criterii n clasificarea etiologic a ocului,
deosebim urmtoarele tipuri de oc:
- ocul hipovolemic, provocat de pierderile de snge sau de plasm
(hemoragii, traumatisme, interventii chirurgicale, arsuri, deshidratare, ocul cu
colaps din coma diabetic, ocluzii intestinale);
ocul cardiogen apare prin scderea funciei de pomp a inimii
(infarctul miocardic, miocardite acute, tulburri de ritm, tamponada cardiac,
pneumotorax cu supap, embolii pulmonare);
- ocul toxico-septic (infecios) apare n infecii mai ales cu germeni
Gram-negativi (Escherichia coli, Klebsiela, Proteus etc.), care produc direct
leziuni celulare primare i generalizate;
- ocul anafilactic se datorete introducerii n circulaie a unor substane strine. Survine mai fracvent dup administrarea de seruri sau diferite
medicamente pe cale parenteral sau nepturi de insecte i se caracterizeaz
printr-o reacie anormal antigen-anticorp, cu eliberarea masiv de histamin,
care provoac un colaps printr-o puternic vasodilataie periferic;
- ocul neurogen apare dup dureri intense (cu diverse localizri), traumatisme craniene sau medulare, analgezie insuficient, emoii puternice, care
induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic.
262

Apariia

ocului poate fi favorizat de: oboseal, insomnie, starea de


frig, cldur excesiv.
Indiferent de factorii etiologici, n majoritatea ocurilor exist unele
manifestri clinice clasice bine cunoscute i
pe care le detaliem.
denutriie,

Tabloul clinic indiferent de factorii etiologici

Este polimorf, datorit multiplei etiologii. De cele


mai multe ori anamneza i examenul obiectiv relev
factorul cauzat. Tabloul clinic este precedat sau nsoit
de simptomele bolii de baz.
Cnd bolnavul este n stare de oc, ceea ce atrage
atenia sunt semnele bine cunoscute:
Bolnavul (de cele mai multe ori) st culcat n
decubit dorsal, nemicat, inert, somnolent, indiferent la ceea ce se petrece n jurul lui (de obicei
este agitat).
Faciesul este palid, frecvent livid acoperit de transpiraii reci, cu privirea n gol.
Ochii ncercnai i nfundati n orbite.
Buzele uscate, frecvent cianotice.
Tegument rece i palid, uneori cianotic, de aspect
cenuiu (marmorat), acoperit cu transpiraie vscoas, rece.
Cianoza patului unghiilor.
Tahicardie (puls mic filiform) frecvent peste 100
pe minut
Hipotensiune artcrial (la nceput tensiunea arterial poate fi normal n faza compensat a ocului).
Polipnee superficial (dispnee cu tahipnee i bti
ale aripilor nasului).
Oliguria extrem pn la anurie.
Dintre multiplele tipuri de oc se va ncerca descrierea schematic a ocului traumatic, ocului cardiogen,
ocului anafilactic i ocului septic.

11.1. SOCUL

Este important ca personalul mediu s tie c n situaia n care au survenit unele agresiuni sau leziuni
ce pot determina ocul dei faza de nceput poate fi
asimptomatic, tratamentul trebuie nceput n aceast
faz. De exemplu, n cadrul traumatismelor: din momentul agrasiunii traumatice ncepe "ocul traumatic"
cu prima sa faz de "oc compensat", asimptomatic,
nemanifest clinic. Este faza n care, imediat postagresiv, prin mecanisme de aprare i compensare, organismul mentine o perioad de timp (de la 15 la 45
de minute pn la 2-3 ore i mai mult) un echilibru
piologic care mpied ic apariia ocului decompensat.
In aceast faz de oc compensat se ncep ns
primele msuri de ajutor i pretratamentul ocului.

TRAUMATIC

263

11.1.1. Conduita
de urgen
n ocul
traumatlc

11.1.2. Pretratamentul
ocului

traumatlc

264

Msuri de ordin general care trebuie ntreprinse:


nlturarea factorului ocogen: eliberarea victimei
de sub aciunea agentului traumatizant, ntreruperea
curentului electric, nlturarea agentului termic.
Ateniie! S nu se expun bolnavul la noi traumatisme; mortalitatea n urma traumatismelor scade 3050% dac la locul accidentului i pe durata transportului se acord asisten corect.
Aprecierea rapid a strii funciilor vitale:
- stabilirea rapid a existenei pulsului la arterele
mari (carotid i femural);
- stabilirea prezenei i eficienei micrilor respiratorii. Se va controla permeabilitatea cilor
aeriene, iar dac este posibil, se va administra
oxigen pe masc sau sond nazofaringian.
Evaluarea rapid a leziunilor, examinarea craniului, toracelui, abdomenului i membrelor. Se va
face hemostaza dac este cazul, chiar cu mijloacele
cele mai rudimentare.
. Bolnavul va fi meninut n poziia orizontal cu
membrele inferioare ridicate la 30-45 deasupra
planului toracic, cu evitarea brutalizrii i mic
rilor inutile i cu crearea unui confort general i
tennic (nvelirea cu pturi).
, n general nu se administreaz accidentailor n oc
nimic pe gur pn la precizarea diagnosticului i
internarea n spital.

"Pretratamentul ocului" se aplic imediat dup agresiune, cnd nu se manifest semne de gravitate, adesea reuindu-se prentmpinarea decompensrii.
Pretratamentul ocului se va ncepe la locul accidentului i se va menine i pe timpul transportului.
- Puncionarea unei vene cu un ac de calibru mare este
un gest de mare urgen, din urmtoarele motive:
- pentru meninerea unei ci venoase libere,
necesar viitoarelor tratamente,
- pentru faptul c n etapa urmtoare de decom1
pensare, venele sunt colabate, greu abordabile.
- Recoltarea sngelui necesar examenelor de laborator.
Atenfie! Sngele pentru determinarea grupului sanguin se
recolteaz nainte de administrarea unor substitueni
de plasm, care interfereaz reaciile de aglutinare i
pot s dea erori n stabilirea grupului sanguin.
- Refacerea volemiei constituie o indicaie obligatorie i de prim . ordin n cadrul msurilor de
deocare
sau prentmpinare a decompensrii
ocului (n aproape toate formele de oc).

Astfel, dup recoltarea sngelui (pentru determinarea


grupului sanguin, alcoolemiei i examenelor de laborator uzuale), la acul de puncie se monteaz o perfuzie cu:
soluii macromoleculare (substitueni de plasm:
dextran 40, dextran 70 sau marisang).
Precizare:
a) Dextranii au efect de ameliorare a fluxului sanguin la nivelul microcirculaiei (mai ales dextran 40). nlturnd stagnarea sngelui n capiIare, se mbuntete perfuzia tisular i se
corecteaz (prentmpin) hipoxia sau anoxia
celular.

b) Dextranul 40 (sinonim rheomacrodex) se elimin mai rapid prin urin (3-4 ore) dect dextranul 70 (sinonim macrodex) care are timp
de njumtire (persistenta n snge a 50% din
cantitatea injectat) ntre 8 i 12 ore. De aceea,
uneori se prefer dextran 40, deoarece J1. cazul
unei supradozri, se elimin mai rapid. Dextran
40 posed efecte antitrombotice, este indicat
mai ales cnd exist necesitatea de a preveni
tromboemboliile, microtrombozele din vasele
mici i n special din capilare, care provin ca
urmare a sindromului de coagulare intravascular diseminat (CIVD), asociat n majoritatea
formelor de oc.
c) Preparatele de gelatin: marisang (sinonim plasmogel, haemacel) conin i electrolii, se administreaz n doz iniial de 500 ml (un flacon) n ritmul impus de gradul hipovolemiei i
se repet de la caz la caz pn la civa litri.
d) Perfuzia cu 500-1 000 mi soluie nlocuitoare
de plasm va menine volemia traumatizatului, va
prelungi compensarea ocului n timpul transportului spre spital. Oricum, se va avea grij
ca pn la spital, dac transportul dureaz mai
mult de 2-3 ore, s nu se administreze mai mult
de 1 000 ml din aceste soluii. n lipsa de soluii macromoleculare, refacerea volemiei se ncepe cu soluii electrolitice (cristaloide): soluie
cloruro-sodic izoton (ser fiziologic), soluie
Ringer sau se administreaz ser glucozat 5%.
Principalul dezavantaj al soluiilor izotone de
electrolii const n faptul c acestea prsesc
rapid sectorul intravascular, difuznd n spaiul interstiial, aa nct efectul de nlocuire de
volum este de foarte scurt durat.
265

De reJinut: administrarea substituenilor de plasm


trebuie s fie nsoit totdeauna i de administrarea
soluiilor electrolitice (ser fiziologic, soluie Ringer),
deoarece substituenii de plasm atrgnd prin osmoz
apa i srurile n spaiul intravascular din cel interstiia1, pot agrava suferina celular prin deshidratarea
esuturilor dac fenomenul nu este contracarat prin administrarea concomitent de soluii electrolitice care s
compenseze pierderile din spatiul interstiial i tisular.
Se combate durerea (care poate fi cauz important de decompensare) prin administrare de analgetice.
Analgezia la care ne referim face parte din pretratamentul ocului compensat.
Vor fi administrate cu prudent la indicaia medicului analgetice majore: mialgin 50 sau 100 mg
(1 fiol = 100 mg)~ fortral 30-50 mg (1 fiol =
.
30 mg) n asociere cu 5-10 mg dia zepam (1 fiol
2 ml = 1O mg) cu rol anxiolitic, linititor, decontracturant.
Terapia analgetic sedeaz bolnavul, nltur frica
i agitaia, prentmpinnd astfel decompensarea
ocului. Vor fi urmrite atent funciile vitale: tensiunea arterial, respiraia, frecventa pulsului.
Important! Analgeticele vor fi administrate sub control medical. O singur fiol de mialgin de 100 mg,
cu att mai mult morfina, pot fi fatale pentru accidentat, prin depresiune cardio-respiratorie.
Unii autori recomand morfin (dac nu exist contraindicaii) n dureri deosebit de intense ocogene,
care nu pot fi stpnite: se dilueaz o fiol de morfin n 10 ml soluie glucozat sau ser fiziologic i
se administrez lent fracionat 2-3 cm odat i. v. prin
tubul de perfuzie urmrind obinerea unei analgezii
suficiente.
AtenJie! n caz de depresie respiratorie indus de morfin, se administreaz lent nalorphin (N-alil-morfin)
1-2 mg i.v. (1 fiol de 1 mi = 5 mg se dizolv n
5 ml de ser fiziologic i se administreaz fracionat
1-2 ml o dat).
.
Dup
analgezie-sedare se completeaz pansamentele i imobilizrile . provizorii ale focarelor de
fractur.

n timpul transportului .bolnavului la spital se continu msurile deja instituite (perfuzia, terapia analgetic, urmrirea funciilor vitale, oxigenoterapia).

266

11.2.

OCUL

CARDIOGEN

Dintre factorii etiologici care provoac ocul cardiogen, cel mai important este infarctul miocardic, ali
factori etiologici fiind cei extracardiaci: tamponada
cardiac, leziunile pericardiace, emfizemul mediastinal
I vasculari; embolia pulmonar cu trombus sanguin
sau embolie grsoas i alte tipuri de leziuni obstructive ale marilor vase sau ale inimii. ocul cardiogen se poate instala odat cu debutul infarctul ui miocardic acut sau poate surveni n cursul evoluiei acestuia, situaie n care hipotensiunea se instaleaz progresiv. Instalarea tardiv a ocului cardiogen se
ntlnete de obicei la bolnavii vrstnici cu insuficien cardiac cronic.

11.2.1. Tabloul

clinic

11.2.2. Primul
ajutor

Observa[ii: tabloul clinic este precedat sau nsoit de


semnele bolii de baz: dureri precordiale, dispnee,
bolnav anxios, nelinitit, palid, cu extremiti cianotice, transpiraii profuze, puls mic, aproape imperceptibil, T.A. prbuit.

,-

11.2.3. Tratamentul

n stationar

Culcarea I sedarea bolnavului, combaterea


durerii, factor de ntreinere t agravare a ocu
lui.
Poziia uor semieznd (30-40) dac tensiunea
arterial o permite (pericol de hipoxie cerebral).
Se pot administra ca sedative: 1-2 tablete extraveral sau 1 tablet diazepam (10 mg tableta pentru aduli; 2 mg tableta pentru copii).
Ca analgetic: fortral 10-30 mg (1 fiol = 30 mg)
injectabil sau o tablet de 50 mg peroral.
Oxigenoterapie prin sond nasofaringian.
Bolnavul se transport prgent la spital, sub controlul funciilor vitale. In caz de stop cardiorespirator se practic manevrele cunoscute de reanimare.
Bolnavii cu oc cardiogen provocat de infarctul
miocardic acut trebuie internai n unitile de ngrijire a coronarienilor, n cadrul seciilor de cardiologie sau n serviciile de reanimare i terapie
intensiv.

la pat i aezai n pozitie


favorabil: n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate, la 15, fa de planul orizontal al patului.
n caz de dispnee sever sau edem pulmonar se
ridic uor planul patului pe care se sprijin capul
i trunchiul, iar membrele inferioare rmn la oriEi trebuie

imobilizai

zontal .

267

Tratamentul ocului presupune supravegherea minut cu minut. S fie sub observaie permanent:
tensiune arterial, pulsul, respiratia (amplitudine,
frecven, eficien), culoarea i temperatura tegumentului, diureza orar. Examinri de laborator:
determinarea echilibrului acido-bazic, hematocritul,
azotemia.
"In unitile specializate se face monitorizarea bolnavului (nregistrarea continu a E.C.G., a T.A.,
determinarea presiunii venoase, determinarea P0 2,
a 0 2 pH plasmatic, a excesului de baze, a rezervei alcaline).
Calmarea durerii se face prin analgezice. "In principiu morfina este contraindicat n o~ul cardiogen, datorit efectelor ei hipotensoare. In cazurile
n care durerea este sever, se recomand n doze
minime;
morfina 5 mg i. v. n interval de 1-2 minute.
Unii cardiologi folosesc:
mialgin 50 mg (1/2 fiol) i.m. repetat la
nevoie la interval de 3 ore sau
fortral 15 mg (112 fiol) i.m. repetat la nevoie
la interval de 3 ore.
La bolnavii n oc sever, la care durerea nu mai
este perceput, dar care sunt anxioi, nu se administreaz analgezice centrale, ci anxiolitice: diazepam
5-10 mg (112 - 1 fiol) lent i.v.;
hidroxizin n doz de 50-100 (112-1 fiol) intravenos foarte lent sau
romergan 25-50 mg (112-1 fiol) i.m.
Observafii: cadrul mediu va asigura n permanent com-

'

pletarea baremului cu medicamente de urgent pentru a


le administra de urgent la indicatia medicului.

Oxigenoterapie prin . sond nazofaringian 6-8 11


minut. Uneori, pentru corectarea tulburrilor de
hematoz se recurge la intubatie i ventilaie mecanic.

Administrarea de lichide volemice.


La toi bolnavii n oc cardiogen, trebuie

instalat

urgen o perfuzie intravenoas (prin puncie venoas sau prin denudarea i cateterizarea unei vene)
cu soluie de glucoz 5% care servete pentru:

de

corectarea hipovolemiei relative,


hidratarea parenteral,
vehicularea unor medicamente,
i pentru pstrarea accesului la calea intravenoas.

268

Administrarea de lichide, atunci cnd nu se poate


msura presiunea venoas central, trebuie s se fac
sub observaie clinic foarte atent (a tensiunii arteriale, a strii generale, a pulsului, a culorii i tem-

peraturii tegumentului, a diurezei).


Rolul cadrului mediu este foarte important, ca s
observe i s semnaleze la timp medicului apariia
unor semne patologice.
- Optimizarea functiei de pomp cardiac prin administrarea de dopamin, dobutamin i alte cardiotonice majore sau beta-active n perfuzie paralel dozat individual, doza medie fiind de 2-10
micrograme pe kilocorp i pe minut.
Stimularea inimii se asociaz n tehnicile de tratament
moderne ale ocului cardiogen cu administrarea
dozat de vasodilatoare: nitroglicerin, niroprusiat
de sodiu, care scad rezistenta vascular periferic,
combat edemul pulmonar i amelioreaz ntoarcerea ctre inima dreapt, crescnd astfel debitul
cardiac.
- Administrarea de antiaritmice pentru combaterea
aritmiilor grave care nsotesc infarctul miocardic
(xilin n perfuzie, atropin, propranolol, isoptin,
droperidol etc.) se va face individualizat i numai
la indicaia medicului.
- Administrarea unor medicamente care se folosesc
numai temporar n anumite situaii speciale, cnd
viaa bolnavului este ameninat: norartrinal, izoprenalin, pentru mentinerea perfuziei organelor
centrale, crescnd rezistena periferic.
- Corectarea acidozei metabolice se face prin administrarea de soluie de bicarbonat de sodiu (100200 mi din soluie molar 8,4%) i/sau soluie
T.H.A.M. n funcie de pH plasmatic i deficitul de baze.
- Administrarea de corticoizi este indicat atunci
cnd alte mijloace terapeutice s-au dovedit ineficiente.

11.3.

OCUL

ANAFILACTIC

ocul

anafilactic apare n cursul reactiilor alergice


imediate, grave. Cel mai frecvent survine n urm
toarele circumstante etiologice:
- alergie medicamentoas,
- neptur de insect,
- alergie alimentar.
n ocul anafilactic are loc o exsudare mare de lichid
de interstiiu care, alturi de vasodilatatie determin
prbuirea tensiunii arteriale, ce poate fi responsabil
de moartea bolnavului.

269

11. 3.1. Tabloul


clinic

11. 3. 2. Conduita
de urgen

Debutul este brusc (la cteva minute dup administrarea substanei).


Stare de ru general.
Semne cutanate (eruptii cu caracter acut);
eriteme difuze, nsoite sau nu de prurit,
- urticarie
- edem al feei, al pleoapelor.
Manifestri respiratorii:
edem laringian,
sindrom de insuficient respiratorie acut,
crize de dispnee cu respiraie uiertoare, provocat de bronhoconstricie.
Tulburri cardiovasculare:
hipotensiune arterial,
- puls tahicardie,
- cianoz,
- tuse.
Tulburri neurologice:
- anxietate, acufene, vertij,
- uneori convulsii i com
Manifestri digestive:
- grea, vrsturi,
- dureri abdominale,
- diaree.
Atenie! ocul anafilactic se poate manifesta i sub
form de reacie anafilactic atunci cnd semnele
clinice descrise sunt de mai mic intensitate, stare
care de cele mai multe ori este trecut cu vederea.
Diagnosticarea este tot att de important, deoarece
n cazul ocului anafilactic medicamentos, repetarea
medicamentului va declana ocul anafilactic medicamentos sever, posibil fatal. Cadrul mediu este obligat s informeze imediat pe medic de apariia unor
forme uoare.
f\.plicarea de garouri.
In cazul n care ocul a fost

declanat de o injecie intradermic, subcutanat sau intramuscular,


sau printr-o neptur de insect ntr-o extremitate, trebuie stopat reacia general prin ligaturarea acelei extremiti deasupra locului inoculrii.
In jurul locului inoculat se injecteaz 1 mg adrenalin 1%o diluat n 10 ml ser fiziologic. Se realizeaz astfel un efect antihistaminic lo~al, precum
i o vasoconstricie local cu prelungirea timpului
de ptrundere a antigenului n circulaie.
Atenie! Garoul trebuie s fie strns, pentru a bloca
ntoarcerea venoas i trebuie desfcut 2-3 minute la

interval de 10-15 minute pentru evitarea efectelor


nedorite ale stazei venoase.

270

Aezarea bolnavului n poziie Trendelenburg (n


poziie de oc) trebuie executat rapid, pentru a

mpiedica ischemia

leziunile cerebrale ire-

versibile.
Adrenalina este medicamentul de elecie n ocul
anafilactic.
Se administreaz 0,5-1 mg subcutanat (0,5-1 ml sol.
1 : 1 000). Se poate administra i intramuscular.
n cazuri grave se injecteaz intra venos, foarte
lent 0,25 - 0,50 mg: 2,5-5 ml dintr-o fiol de
1 : 1 000 diluat de 10 ori (n 10 ml ser fiziologic) se injecteaz ntr-un ritm lent de 1 mi/minut.
Corticoizi se administreaz numai dup administrarea de adrenalin : hemisuccinat de hidrocortizon - 250 mg - ca doz de atac intravenos lent.
Se continu apoi pn la doza de 500-1 000 mg
n 24 de ore; administrat intravenos, fracionat
sau n perfuzie continu.
Lichide volemice. n caz de hipovolemie se
administreaz substitueni coloidali de plasm pentru creterea volemiei: dextran 70 n cantitate de
500-1 000 ml la care se adaug o cantitate dubl
sau tripl de ser glucozat 5%.
Oxigenoterapie 6-8 1/minut prin sond nazofaringian.

Miofilin
nistreaz

staionar

(aminofilin)

240 mg (1 fiol) se admin cazurile de bronhoconstricie sever,

lent i. v.
Se poate administra i izoprenalin n aerosoli,
asmopent sau alte bronhodilatatoare sub form de
spray aerosol.
Intubatia orotraheal se practic preferabil de
ctre medicul anestezist prin ventilatie artificial
cu presiune pozitiv intermitent n caz de spasm
laringian sau bronhospasm prelungit, pentru combaterea hipoxiei, nsoit de cianoz generalizat.
Traheostomie. n caz de asfixie se face traheostomia de necesitate, dac nu se poate aplica manevra de intubaie orotraheal.
Anhistaminicele au o importan secundar n
tratamentul ocului . Efectul lor este preventiv i
nu curativ:
romergan 50 mg (1 fiol) i.m.
feniramin 50 mg (1 fiol) i.v.
. tavegyl 2 mg (1 fiol) lent i. v.
Atentie! Bolnavul va rmne sub supraveghere clinic timp de 24 de ore, ocul putnd recidiva).
271

11.4.

OCUL

SEPTIC

"In

urma ptrunderii brute n torentul circulator de


bacterii i/sau toxinele acestora, n cantiti mari, se
instaleaz insuficiena vascular acut, cunoscut sub
mai multe denumiri: oc bacterian, oc infecios sau
oc septic.

11.4.1. Etiologie

Este provocat ndeosebi de:


a) bacterii Gram-negative, enterobacteriacee:
- Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Salmnella,
Shigella, Brucella, Pasteurella, Hemophilus
- Neisserii i Clostridium
b) i de bacterii Gram-pozitive, ndeosebi stafilococi,
prin endotoxinele i exotoxinele eli berate, care
exercit un efect complex vasoactiv i citotoxic.
Pe primul plan se situeaz ocurile care-i au originea n infeciile urogenitale, la care trecerea germenilor n snge s-a declanat spontan sau printr-o intervenie chirurgical sau numai printr-o manevr exploratoare (cateterism, cistoscopie etc.). Pe
locul doi se situeaz infeciile generalizate cu
punct de plecare n tractul intestina!, cile biliare
sau aparatul bronhopulmonar.

11.4.2. Simptomatologie

ocul

septic este de obicei uor de recunoscut prin:


prezenta unei infecii locale, sau generale,
scderea tensi unii arteriale,
tegument la nceput uscat i cald, apoi umed i rece,
extremiti cianotice,
oligoanurie.
De reiinut: ocul septic evolueaz n trei stadii:
Stadiul 1 - sau perioada de "hipotensiune cald"
sau de oc hiperdin 1mic sau compensat (bolnavul
are hipertermie, hip )tensiune arterial, tahicardie,
tahipnee, tegument 1.scat i cald, anxietate ).
Stadiul II - sau perioada de "hipotensiune rece"
sau de oc hipodinamic sau decompensat (bolnavul
prezint agitaie sau somnolen, tulburri psihice,
T.A. sczut, tahipnee, tahicardie, tegument umed
i rece, extremiti cianotice, oligoanurie ).
Stadiul III - sau de oc ireversibil (bolnavul prezint hipotermie, stupoare, confuzie, com, pr
buirea tensiunii arteriale i tulburri metabolice
maxime). Evoluia este totdeauna fatal.

11.4.3. Tratament

Bolnavii cu infecii generalizate (septicemii) trebuie


internati n serviciile de terapie intensiv i reanimare
(n funcie de etiologie n seciile de boli infecioase
sau n seciile de terapie intensiv i reanimare ale
altor spitale).

272

Recoltri necesare pentru diagnosticul bacteriologie. Cadrul mediu va respecta cu strictee principiile de recoltare i msurile de asepsie impuse
n prelevarea produselor (snge, exsudate, urin,
bil, sput, puroi) pentru a se putea pune n eviden germenii cauzali sau focarul infecios.
Antibiotice. La indicaia medicului asisitenta medical va aplica prompt i cu mult responsabilitate tratamentul medicamentos prescris, respectnd doza i ritmul de administrare. Antibioticele
se aleg n funcie de germenul izolat (atunci cnd
este posibil) conform antibiogramei.
Corectarea tulburrilor hemodinamice cu: dextran 40, plasm, snge, soluii electrolitice.
Oxigenoterapie 8-1 O 1/minut.
Alte medicamente care se recomand la nevoie:
dopamin, corticosteroizi, medicaie vasoactiv,
heparin (n caz de
coagulare intravascular diseminat = CIVD) combaterea acidozei metabolice
(soluii bicarbonat de sodiu 8,4% ).
Obligatorie este ndeprtarea sursei de infecie
prin intervenie chirurgical (cnd aceasta este
cunoscut i abordabil chirurgical).

De reJinut. Cadrele medii trebuie s fie contiente c de


promptitudinea i corectitudinea cu care execut recomandrile medicului depinde n mare msur succesul terapeutic.
'

18 -

Urgen1e medco-chirurycalc- cd 2<>2

273

12. TRAUMATISMELE
12.1. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Prin traumatism cranio-cerebral se nelege totalitatea fenomenelor clinice i/sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic
asupra cutiei craniene i a continutului acesteia.
Traumatismul cranio-cerebral poate fi nchis sau deschis (n care caz
exist o comunicare direct sau indirect cu mediul extern).
Mecanismele traumatice fizice pot determina :
leziuni ale scalpului (excoriaii, echimoze, plgi);
- leziuni ale cutiei craniene (fracturi);
- leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem
cerebral);
- leziuni extracerebrale (hematom epidural = revrsat sanguin ntre tabla
intern cranian i duramater; hematom subdural = revrsat sanguin ntre duramater i suprafaa creierului; meningit seroas = revrsat lichidian subdural).
Bineneles c n majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba
de o asociere a leziunilor enumerate.

12.1.1. Traumatismele cranio-cerebrale nchise


12.1.1.1. Comotia cerebral este caracterizat prin abolirea brusc a
imediat postimpact, nsoit sau nu de modificri tranzitorii ale functiilor vegetative i vitale (T.A., tahicardie, scurt apnee). Fenomenul este de scurt durat - ct,eva minute - i total reversibil, deoarece
nu-i corespunde o leziune organic.
cunotinei, survenit

1. Prim ajutor

2. Tratamentul
ulterior
274

Accidentatul va fi mentinut n repaus culcat i va


beneficia de transport corespunztor (de preferat
cu autosanitara), deoarece la toti traumatizatii
cranio-cerebrali exist riscul instalrii unei come.
Fenomenele sunt total reversibile fr tratament,
necesit doar repaus fizic i psihic.

Dac

este vorba de un bolnav !abil psihic se pot


administra sedative sau tranchilizante i somnifere
2-3 zile (diazepam, nozinan, lumina!).
Ateniie asupra faptului c un accidentat considerat ca
un simplu comotionat cerebral poate s aib totui o
leziune intracranian neevident clinic i care se poate
manifesta clinic peste cteva ore sau zile. De aceea,
fr s alarmeze accidentatul, i se atrage atentia ca
la aparitia oricrui semn ca: cefalee persistent, vrs
turi, vertije etc. s se prezinte ct mai urgent ntr-un
serviciu neurochirurgical.

12.1.1.2. Contuzia cerebral este o afeciune cranio-cerebral traumatic,


n care exist leziuni anatomopatologice ale creierului. ContuLia cerebral
poate fi de diferite grade: minor, moderat, grav.
1. Simptomatologie

Abolirea sau alterarea strii de contient cu durata de una sau cteva ore (contuzia cerebral minor) pn la 24 ore (contuzia cerebral moderat). Alterri profunde i de lung durat ale
strii de contient = com prelungit (contuzia
cerebral grav).

Modificri

tranzitorii de puls, respiraie, tensiune


arterial, vrsturi (contuzie minor):
dispnee, tahicardie, rar oscilatii ale T.A. (contuzia
cerebral moderat),

alterri

importante ale functiilor vegetative i vitale


(domin perturbrile respiratorii cu ncrcare traheobronic, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul,
hipertermie, tahicardie (rar bradicardie), vrsrturi,
puseuri de hipertensiune (contuzie grav).
Deglutiie dificil sau abolit (contuzii grave).
Semne neurologice inconstante: modificri de reflexe, abolire de reflex plantar (contuzie minor),
redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice,
exstensie a halucelui, pareze oculomotorii (contuzie
moderat), sindrom bipiramidal egal sau inegal,
uneori crize convulsive generalizate, perturbri tonigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie
grav).

Semn

oftalmologice: midriaz bilateral sau mioz


(egal sau ingel), micri pendulare al~ globilor
oculari (contuzie grav).
275

n staionare se poate pune n eviden lichidul


cefalorahidian:
rozat sau clar (contuzie minor);
- sanguinolent sau rozat (contuzie moderat),
- intens sanguinolent (contuzie grav).
ObservaJie: lichidul cefalorahidian nu respect ntocmai gradul contuziei cerebrale. Are o net valoare
practic orientativ i o cert valoare n evoluia leziunii; meninerea modificrilor n timp arat persistenta leziunii; reducerea modificrilor arat o normalizare a procesului.
Alte semne care pot persista n toate formele de
contuzii: cefalee, ameeli, vertije, uneori vrsturi.
De reJinut: gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se
identific pe baza profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciaz cel mai uor i mai practic n funcie
de precizarea abolirii timpilor deglutiiei.
Precizarea modificrii reflexului de deglutiie este deosebit de important pentru a aprecia gradul de profunzime a comei i adncirea acesteia.
Urmrirea dereglrii timpului bucal al deglutiiei d relaii valoroase asupra
evoluiei progresive sau regresive a comei, atunci cnd este examinat succes~v. Urmfirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a
bolr;avului. lnti nu se constat dect o micare mai mult sau mai puin
adaptat a buzelor la contactul cu recipientul. Cnd coma devine mai profund, se observ cum lichid"ul este pstrat n gur mai mult timp, nainte
de a fi dirijat ctre faringe. Intr-un grad mai avansat al comei, lichidul st
un timp ndelungat n gur, fr s declaneze micri .fie deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitii bucale prin comisuri. Intr-un stadiu i mai
avansat, lichidul poate ptrunde n farit;!ge, fr ns ca aceast ptrundere
s fie controlat de activitatea reflex. In coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor.
Lichidele introduse n gur sunt nghiite dar, pe msur ce coma se
adncete, deglutiia devine mai dificil.

2. Prim ajutor

L
276

Se face un examen riguros i rapid, controlndu-se funciile vitale, starea de contien, se


inventariaz leziunile.
Asigurarea respiraiei prin control digital al permeabilitii cilor respiratorii i ndeprtarea corpilor strini din cavitatea buco-faringian.
Poziionarea victimei (fig.l2.1 a, b, c) n decubit
lateral sau ventral," cu fruntea sprijinit pe antebra (fig.l2.1 d). In felul acesta se asigur:
meninerea permeabilitii cilor respiratorii,
prevenirea cderii Iim bii (aceasta se poate
preveni i prin aplicarea unei pipe Guedel),

Poziionarea pe timpul transportului a unui


traumati.zat cranio-cerebral n stare de com, dar cu respiraie

Fig. 12.1 a) -

eficient

Pozitie de amplasare i transport a unui accidentat


cranio-cerebral
Poziia de "semipronatie" n care se transport accic)
dentatul cranian comatos
d) - Decubit ventral sau lateral cu fruntea sprijinit pe
antebrat.

b)

277

mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul vrsturilor,


prevenirea asfixiei victimei prin inundarea c
ilor respiratorii cu snge sau L.C.R. n cazul
asocierii i altor leziuni.
AtenJie la aceste msuri foarte eficiente i uor de
aplicat, care nu se prea respect n practic, cei mai
multi avnd tendinta s ntoarc accidentatul cu faa
n sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la
locul rnirii cu deosebit grij, aezat pe o targ ct
mai rigid. Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte
sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile
provocate de vehicul n timpul transportului (viteza
de deplasare s nu depeasc 50 km/or). Mijlocul
de transport pentru asemenea accidentati trebuie s
fie bine dotat. Traumatizatii cranio-cerebrali vor fi
transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceasc nzestrat cu mijloace de terapie intensiv.
Important! Cadrul mediu trebuie s tie s observe
unele fenomene care apar pe parcursul transportului
(instalarea unei rigiditi, modificrile T.A., pulsului,
felul dispneei, modificrile pupilei , pareze), pe care
le transmite cu contiinciozitate i exactitate medicului pentru interpretare (au mare importan pentru
neurochirurgi):
tensiunea arterial normal plus bradicardie indic
o compresiune cerebral;
tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie
indic o leziune cerebral profund;
tensiunea arterial normal cu stare de obnubilare i cu midriaz unilateral plus parez indic
un hematom extradural sau subdural,
dac starea de com se accentueaz progresiv, se
suspecteaz un hematom subdural sau extradural,
care difuzeaz rapid (evacuarea chirurgical de
urgent).
Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i
au o mare important n evolutia unui traumatism
cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmrile frecvent i

competent, orice alterare sau modificare a acestora


trebuind s alarmeze pe medic.
De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate i retinute i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei
afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie
cerebral; afazia dup un interval liber indic un
hematom; de asemenea pe timpul transportului vor
fi observate i retinute unele tulburri pshice: sindromul confuziv, agitaie psihomotorie etc.

278

Exist situaii
notiina (s-au

cnd accidentaii i-au recptat cutrezit) dup o com trectoare, dar o


nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii
edemului cerebral posttraumatic.
- Pentru scderea edemului cerebral instalat, la indicaia medicului, chiar i pe timpul transportului,
se administreaz glucoz 33% n cantitate de
2 g/ kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 ore).
Pentru fiecare 4 g de glucoz se adaug o umtate (U) de insulin.
- Pentru reechilibrarea acido-bazic se administreaz
soluii tampon: THAM n cantitate de 1 ml/kilocorp.
3. Tratamentul n

staionar

Metode i tehnici de terapie intensiv (n contuziile grave).


Asigurarea unei ventilaii optime (intubaie orotraheal, aspiraie), deoarece obstrucia cilor respiratorii ntreine i amplific edemul cerebral.
Intubaia nu se menine mai mult de 36-48 de
ore.
Dac fenomenele de insuficien respiratorie persist, se practic traheostomia.
n caz de stop respirator se utilizeaz ventilaia
pulmonar asistat.

Oxigenoterapie.
Combaterea hipotermiei (nveliri n cearafuri
umede).
Combaterea edemului cerebral (glucoz 33%,
2 g/kilocorp).
Combaterea hipertoniilor.
Rehidratarea bolnavului.
Tratament chirurgical la nevoie.
n contuziile minore i moderate tratamentul este
simptomatic:
antalgice,
mici doze de tranchilizante la cei anxioi i
agita i (evitndu-se barbituricele i opiaceele),
repaus la pat 7-15 zile (contuzie minor),
dou-trei sptmni obligatoriu (contuzie moderat).

n aceast perioad contribuia cadrelor medii


are o importan deosebit. Vindecarea unor
astfel de traumatizati depinde n mare msur
de priceperea i devotamentul cadrelor medii
n continuitatea i consecvena tratamentului.
279

De retinut: contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau predominant la un hemisfer sau altul i, mai ales, frecvent asociat cu alte
leziuni intracraniene de tipul hematoamelor i edemului cerebral progresiv.
n ceea ce privete edemul cerebral, acesta nsoete constant orice
leziune organic cerebral (de tipul contuziei sau dilacerrii) i, netratat la
timp i competent, agraveaz o leziune cerebral deja instalat, chiar
minor.

Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebral minor ntr-una medie i mai ales contuzia cerebral medie, ntr-o contuzie cerebral grav, n care creierul, mrindu-i volumul (datorit edemului cerebral) ntr-un conintor practic inextensibil, creeaz o compresiune asupra
centrilor vitali aflai la baza creierului i ctre care converg liniile de for,
datorit structurii cutiei craniene. Aceast compresiune, odat instalat, este
greu de tratat i bolnavul, dac supravieuiete, rmne cu sechele majore.
12.1.1.3. Dilacerarea cerebral este o leziune distructiv, cu lips de
continuitate a substanei cerebrale, care survine de obicei n traumatisme
cranio-cerebrale deschise (glon, eschile), dar n unele cazuri poate exista
i n traumatismele nchise.
1. Simptomatologia

Fiind o leziune circumscris simptomatologie, este,


de regul focal. n funcie de sediul leziunii vor
exista deci:
hemiparez sau hemiplegie, monoparez sau
monoplegie,
afazie (tulburare de limbaj),
hemianopsie (modificare de cmp vizual),
n traumatismele nchise dilacerarea este asociat cu contuzie i edem cerebral,

2. Tratament

n traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plgi cranio-cerebrale,


n traumatismele nchise este indicat explorarea

chirurgical.

12.1.2. Traumatismele cranio-cerebrale deschise


A

In cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt cuprinse plgile


cranio-cerebrale, care pot fi:
- plgi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaz prile moi i oasele
craniului, dar s-au oprit la dura mater);
- plgi cranio-cerebrale penetrante i perforante sunt cele care au
depit dura mater i ajung n profunzime, interesnd i creierul. .
tim c este vorba de o plag nepenetrant i nu de una penetrant,
pe baza faptului c nu se evacueaz lichid cefalorahidian.
280

Conduita de
urgen

Deoarece astfel de traumatisme sunt nsoite cel


puin de o contuzie cerebral minor, dac nu
chiar de o contuzie grav, primul ajutor dat accidentatului se va adresa i acestor leziuni, aa cum
s-a artat.
Plaga cranio-cerebral se consider de la nceput
infectat, deoarece agentul penetrant a antrenat fie
corpi strini, fie pr sau piele.
Tratamentul plgii la locul accidentului:
se taie prul din jurul plgii, tegumentul din
jur se cur i se dezinfecteaz,
n rest se va face tamponaj i pansament de
protecie, dar nu compresiv,
nfare.

Atenfie! Este interzis ndeprtarea eschilelor osoase


care nu sunt libere. Este interzis mearea sau ndesarea tampoanelor n plaga" cranio-cerebral, dat fiind
pericolul de con1presiune. In plgile cranio-cerebrale
nu se introduc antibiotice sau antiseptice.
Mobilizarea bolnavului va fi redus la minimum,
pentru a preveni agravarea unor leziuni nervoase
i vasculare.
Transportul se va face cu mare grij, cu foarte mare
grab i ntr-un serviciu care s beneficieze de T.I.
Cura sau tratamentul definitiv al plgii cranio-cerebrale o face neurochirurgul.

12.1.3. Fracturile bazei craniului


Fracturile bazei craniului sunt fracturi craniene grave. Majoritatea
o ruptur a dura mater, care ader intim de baza craniului.

provoac

1. Simptomatologia

Scurgere de lichid cefalorahidian, de snge sau chiar


de substan cerebral prin: nas, gur, urechi.
De obicei leziunile cu contuzie grav determin
nti scurgere de lichid sau snge amestecat prin
orificiile naturale i mai apoi, datorit edemului,
apare scurgerea de mas cerebral. Dac apare de
la nceput mas cerebral prin orificiile naturale,
leziunea este deosebit de grav.
De refinut: uneori, cnd apare doar o scurgere de
snge prin aceste caviti, aceasta este mai greu de
deosebit de o sngerare obinuit.
Deosebirea dintre un epistaxis sau o sngerare dat
de o ran a urechii externe sau a timpanului se face
prin faptul c sngele provenit dintr-o fractur a bazei craniului n. care s-a rupt dura mater este amestecat cu lichid cefalorahidian i, n consecin, este mai
apos, nu coaguleaz, curge continuu.
281

Stare de com superficial sau profund (nu este


obligatorie).
Echimozele apar de obicei la pleoape, bilateral i
tardiv (la 2-4 zile dup accident).
Leziuni nervoase, care pot s ajung pn la paralizii ale nervilor cranieni.
Diagnosticul poate fi precizat prin puncie rahidian (un lichid cefalorahidian sanguinolent este o
dovad n plus) i prin radiografie, care poate
arta prezenta fracturii.
2. Prim ajutor

In cazul fracturilor de baz cu leziuni cerebrale


se aplic tratamentul menionat la contuziile
grave.
- In contuziile simple accidentatul va fi meninut
n repaus i transportat n pozitia favorabil de
decubit.
De refinut: n cazul de hemoragii intracraniene manifestate prin epistaxis sau otoragie este contraindicat
orice fel de tamponament al acestor orificii, pentru a
nu se mri n mod retrograd hematomul intracranian.
-

12.2. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE


Deoarece n multe traumatisme de
mduva spinrii,

aceast

col oan vertebral

afeciune poart

este interesat i
denumirea de traumatism ver-

tebro-medular.
Traumatismele coloanei vertebrale (luxaii, fracturi ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor vertebrale) pot s dea leziuni ale mduvei (comoie medular, contuzie medular, compresiune prin fragmente osoase sau hematom,
sectiune total sau parial a mduvei).
1. Simptome n
fracturi

282

Dac

accidentatul este

contient,

ne poate informa

despre prezena:
durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivat prin presiunea exercitat pe vertebra interesat).
Contractura i rigiditatea grupurilor de muchi din
zona segmentului fracturat.
Tumefacie local.
Echimoz local.
Crepitatii osoase depistabile la palpare (s nu fie
cutate cu insistent, manevrele fiind dureroase).
Deprtarea a dou apofize spinoase n fracturile
totale de corpi vertebrali fr leziuni medulare.
n regiunea cervical se mai adaug cteva semne
specifice:

a) capul traumatizatului aflat n poziie de flexiune este susinut cu ambele mini chiar de
acesta. Atitudine caracteristic, patognomonic,
este important s fie remarcat, pentru a se
lua msuri urgente de imobilizare a coloanei
cervicale;
b) pozitia de torticolis n fracturile de atlas;
c) tulburri de respiratie de diferite grade.
2. Simptome =

fracturi vertebrale cu sectiune total


de mduv
(fig. 12.2)

Paralizia i pierderea sensibilitii n regiunile subiacente focarului de fractur. Dac sediul leziunii
este la coloana cervical, accidentatul va avea paralizate toate extremitJile (tetraplegie). Dac, pe
lng faptul c nu mic braele i picioarele
respir greu, leziunea este localizat la primele
vertebre cervicale.

Secionri ale mduvei spinrii


prin fracturi cu deplasri mari ale inelelor
osoase vertebrale.

Fig. 12.2. -

Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare


de la nivelul leziunii medulare corespunznd vertebrei c6c7.
De refinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactil i dureroas) care este
foarte net i se instaleaz foarte precoce la piele.
D o foarte bun orientare asupra sediului focarului
de fractur.
Tulburri sfincteriene: retenie de urin, incontinen de fecale.
Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele
subiacente.
Tulburri cardiace i respiratorii (n seciuni medulare cervicale superioare).

283

3. Conduita la locul accidentului

De reinut: se poate totui, ca n cazul unor fracturi


importante, fr deplasarea fragmentelor vertebrale,
tabloul clinic s fie srac. Exist deci marele pericol ca pnn manevrele intempestive de prim ajutor
sau n timpul transportului, o fractur de coloan vertebral fr Iezi uni medul are s se transforme ntr-o
fractur cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractur de coloan vertebral vor fi respectate unele directive.
- Se va evita orice tentativ de ridicare a traumatizatului.
- Se va cerceta dac acesta are sau nu o leziune medular, prin neparea uoar sau zgrierea extremitilor, la care traumatizatul, chiar incontient,
trebuie s reacioneze, dac nu are o interesare
medular.

Atunci cnd bolnavul este contient, va fi invitat


s fac micri simple ale membrelor inferioare.
Prin interogatorii se poate afla prezenta unor
parestezii (amoreli, furnicturi, nepturi).
Imbrcmintea va fi nlturat de pe bolnav nu
pnn dezbrcare, ci prin tiere cu foarfeca, la
custuri.

4. Prim ajutor

284

Examinarea bolnavului s se execute n poziie de


decubit dorsal sau respectndu-se poziia n care
a fost gsit pe sol (dac leziunile asociate i
starea de contient a bolnavului o permit).
Dac sunt necesare micri de rotaie a bolnavului, acestea s fie executate n acelai timp de
mai multe persoane, pentru a se evita torsiunea
trunchiului (i deci a coloanei).
Este deosebit de important ca la orice accident,
nici o victim s fie ridicat de umeri i picioare
I nici s fie dezbrcat nainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor.
Accidentatul contorsionat ntr-un vehicul sau gsit
ntr-o poziie eznd (sub drmturi etc) va fi
degajat fr s se exercite tractiuni pe membre,
fr ca rnitului s i se flecteze sau torsioneze
trunchiul i extremitatea cefalic.

a. Remedierea tulburrilor generale ce caracterizeaz


ocul traumatic (traumatizatul se afl aproape totqeauna n stare de oc).
b. In cazul n care manifest tulburri respiratorii,
i se va asigura permeabilitatea cilor respiratorii,
la nevoie respiraie -artificial cu trusa de respiraie artificial tip Ruben sau dispozitivul de respiraie artificial cu burduf (sau trusa automobilistului).

Fig. 12.3. a) - Modalitate de ridicare la acelai


nivel al bolnavului traumatizat de pe sol cu
ajutorul a 3 persoane
b) - ldem cu ajutorul a 4 persoane
c) - Ridicarea deodat a traumatizatului la acelai
nivel
d) - Tehnica manevrrii segmentului cefalic n
fracturile de coloan cervical. la acelai nivel cu
al trunchiului.

285

5.

Aezarea

traumatizatului
pe brancard

aezat cu fata n sus pe un brancard


aaz targa alturi de accidentat (un
rmne lng targ).

Va fi
Se

tare.
ajutor

Se pregtete targa pentru primirea accidentatul ui.


Se acoper cu o ptur care apoi va servi i pentru acoperirea bolnavului.
n cazul fracturilor coloanei cervicale se va aeza
n dreptul zonei n care va veni ceafa accidentatului, nite pernite corectoare moi, o fat nederulat
~au un prosop rulat.
In cazul n care se bnuiete c fractura este situat la coloana toracal, sau lombar, n dreptul
locului n care urmeaz s se aeze pe targ zona
probabil fracturat, se pune o a doua ptur, rulat
pe 112 (dac este vorba de coloana toracal) sau
n ntregime (dac este vorba de coloana lombar).
In acest fel este asigurat hiperextensia corpului
vertebra! fracturat, pozitie care prentmpin provocarea leziunii.
De cealalt parte a traumatizatul ui se aaz 4 persoane (cadrul mediu plus 3 ajutoare). Dac nu se
suspecteaz fracturi de coloan cervical manevra
poate fi executat de 3 persoane.
Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare ngenuncheaz (pe un singur genunchi) ct mai aproape de
traumatizat (fig. 12.3 a,b.).
Introduc n acelai timp minile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul i toracele, bazinul,
membrele inferioare, cadrul sanitar fiind aezat n
dreptul focarului de fractur).
Ridic deodat (la un semn) la acelai nivel, COJpul traumatizatului, n totalitate (fig. 12.3. c). In
suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale tehnica manevrrii segmentului cefalic este de hiperextensie i tractiune continu a capului traumatizatului (fig. 12.3 d).
Traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a rmas
lng targ (de partea opus) mpinge targa sub
bolnav.
Se aaz traumatizatul pe targ prin coborre lent,
cu aceleai precautii.
Traumatizatul va fi imobilizat pe targ (benzi
transversale) (fig. 12.4) mai ales dac transportul
dureaz mai mult, sau se face pe un teren care
implic urcarea/coborrea unor pante.
Precizare: n cazul fracturilor de coloan cervical trebuie luate msuri suplimentare de fixare pe brancard
a capului fat de trunchi. Acest lucru se obtine prin
fixarea capului i gtului ntre 2 pturi groase rulate
286

il

coloan vertebral
(targ).

Fig. J 2.4. - !mobilizarea fracturilor de

pe un plan "tare"

Fig. J 2.5. - Fixarea capului i gtului intre 2 ptu ri


rulate, pentru transportul unui accidentat cu fractur de
coloan cervical.

(fig. 12.5), fie prin confecionarea unui guler dintr-o


cantitate mare de vat (2 pachete) nvelite n fa
(fig. 12.6 a, b).
Dac transportul dureaz mai mult (peste 4-6 ore)
traumatizatul va fi sondat vezica! naintea transportului, dat fiind instalarea rcflex ului de reteni e
urinar.

La bolnavii cu deficit respirator se continu i pe


timpul transportului msurile de mbunttire a respirai ei
(dezobstructie, oxigenoterapie pe sond
nazal, eventual prin pip orofaringian introdus
cu grij).

coloan cervical:
confecionarea gulerului din dou pachete de
vat nvelite n fa
aplicarea gulerului din vat n jurul gtului pentru

Fig. J 2.6. - Fixarea unei fractun de

a)
b)

fixarea fracturii coloanei vertebrale.

287

Important! Evoluia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele ngrijiri, de modul cum a fost
ridicat de la locul accidentului i transportat pn la
spital. Este bine s fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, n cel mai scurt timp, dar nu n orice
condiii.

n cazuri cu totul excepionale, cnd este imposibil


s se asigure o targ tare, rigid, chiar improvizat
{u, scndur lat), transportul este admis pe ptur.
In aceste situaii traumatizatul poate fi aezat pe
ptur, culcat cu faa n jos, cu excepia celor suspeci de fractur a coloanei cervicale, asigurndu-se
astfel poziia de extensie a coloanei i capul rotit pe
o parte, n vederea uurrii respira iei (fig. 12.7).

Fig. 12.7. - Tehnica

imobilizrii

vertebral,

pe o

fracturilor de

coloan

ptur.

12.3. TRAUMATISMELE MAXILO-FACIALE


Aceste leziuni se pot ncadra n urmtoarele 3 mari grupe: plgi ale
prilor moi, fracturi ale maxilarelor i leziuni mixte (plgile prilor moi
asociate cu fracturi ale maxilarelor).

12.3.1.

Plgile prtilor

moi buco-faciale

Plgile

buco-maxilo-faciale se nsoesc de tulburri importante, care pot


pune n pericol viaa bolnavului i anume de hemoragie, oc i asfixie.
12.3 .1.1. Hemoragza

Rnirile

provoac sngerri imediate abundente


cauza vascularizaiei bogate a prilor moi i

din
masivului maxilar.
Uneori pot fi lezate vase mari (arterele:

facial,

lingual, maxilar intern).

Deosebit de sngernde sunt


planeu! ui bucal.

288

plgile

limbii

12.3.1.2.

ocul

Revrsatul

sanguin poate infiltra es uturile, producnd hematoame voluminoase, ndeosebi n


planeu! bucal.

ocul

survine n traumatismele puternice.


Rniii pot manifesta o stare de lein, cu paloare a
feei, puls accelerat i slab, din care i revin repede.
Alteori se instaleaz ns de la nceput colapsul,
cu facies palid sau cianotic, cu puls filiform, respiraie superficial, transpiraii reci etc.

12.3.1.3. Asfixia
-

obstrucia
cilor aeriene
superioare este
dat de:

Tulburrile

asfixia de

cauz

central

burri

n tulburrile
asfixice

Tulburri

nervoase, de sensibilitate (parestezii,


anestezii) prin lezarea nervului trigemen. Prin lezarea nervului facial se instaleaz paralizie facial.
Tulburri de masticaie, deglutiie, fonaie.

12.3.1.4. Alte tul-

12.3.1.5. Prim aJutor

respiratorii sunt datorate fie unor obstacole n cile aeriene, fie unei cauze centrale.
Cheaguri de snge, secreii, corpi strini, fragmente
de dinp, eschile osoase, proteze dentare desprinse etc.
Inundarea cilor aeriene cu snge sau aspirarea
coninutului gastric refluat n gur (vrstur);
survin ndeosebi la bolnavii ocai, incontieni.
Cderea napoi a limbii.
Hematomul i edemul perifaringian, n plgile
planeului bucal, n plgile limbii etc.
Este datorat depresiunii brutale a centrilor bulbari
i agravat de starea de oc, de pierderile masive
de snge, de colapsul vascular i deficitul de oxigenare consecutiv.

Ca principiu de baz, primele ngrijiri trebuie s


se adreseze acelor tulburri care amenin viaa.
Rnitul trebuie scos ct mai repede din locul accidentului i degajat de tot ce i poate agrava starea.
Va fi aezat pe o parte, cu capul uor decliv,
avndu-se grij s se nlture tot ce ar putea jena
respiraia i circulaia (mbrcminte prea strns,
centur etc.).
La rniii care manifest semne de obstacol respirator se va asigura libertatea cilor aeriene: se face
traciunea limbii, care este prins cu degetele nf
urate ntr-o compres (batist) sau cu o pens. La
nevoie se fixeaz cu un fir de a trecut prin vrful limbii i legat la un nasture de la haina bolnavului (se poate folosi i un ac de siguran trecut
prin limb) .
Se evacueaz secreiile i sngele din cavitatea bucal i se degajeaz fundul gtului de corpi strini,
cheaguri etc.; cur tarea va fi fcut cu degetul nfurat ntr-o compres (fig.l2.8), sau cu tampoane, care trebuie bine prinse n pens.
289

Fig.

12.8.

Curtarea

cavittii

degajarea fundului gtului de


cheaguri etc.

Hemostaza
provizorie

bucale i
corpi strini,

Fig. 12.9. - Respiratie artificial


"gur

n cazul unei inundaii traheobronice, bolnavul va


fi aezat n pozitia ventro-lateral sau ventral,
cu fruntea sprijinit de antebra i se va face
aspiratia cu o sond subire introdus prin nas
sau cavitatea bucal.
Important! La accidentaii incontieni, n stare de
com~ poziia lateral sau ventral este obligatorie
(singurele care previn inundarea cilor respiratorii
superioare).
Cnd cile respiratorii sunt libere i respiraia nu
se restabilete, se va trece de mare urgent la
respiraia artificial gur la gur, gur la nas sau
)?Tin intermediul unor tuburi speciale (fig.l2.9).
In asfixiile grave de cauz central sau datorate
edemelor sau hematoamelor, cnd nu se poate face
intubaie laringo-traheal, se practic traheostomia.
n hemoragia vaselor importante se face hemostaz provizorie prin compresiune direct n plaga
pe vasele corespunztoare plgii:
pentru artera facial (pe marginea inferioar
a mandibulei);
pentru artera temporal superficial (pe regi unea preauricular);
pentru artera carotid extern (compresiunea
manual se face astfel: palma este aplicat pe
ceafa bolnavului i degetele insinuate naintea
rp.uchiului stenocleidomastoidian, presnd astfel vasul pe suportul osos oferit de coloana
vertebral cervical).

290

la gur" prin intermediul


unui tub de cauciuc.

n rnile uoare hemostaza provizorie se execut


prin pansament compresiv (dup curarea mecanic) sau prin tamponament compresiv (prin ndesarea n plag a unor mee de tifon) completate
prin bandaj compresiv.
.
In plgile regiunii frontale: bandaj circular n
jurul frunii .
ln plgile prilor moi ale fetei: tamponamentul
plgii, comprimarea vaselor pe scheletul ~ada! i
fixarea pansamentului cu un bandaj compresiv tip
monoclu (fig. 12.10).
n plgile etajului inferior al fetei: tamponament
completat cu un bandaj mentocefalic (prin aceasta se obine n acelai timp i imobilizarea provizorie a mandibulei, dac aceasta este interesat).
n epistaxis: tamponament anterior, posterior sau
asociat (vezi capitolul hemoragii). Concomitent,
dac accidentatul este contient, va fi aezat n
poziie semieznd, cu capul nclinat nainte, sau
poziie ventral.

Combaterea

Rniii

care au doar o stare de lipotimie sau colaps trector, i revin prin simpla ntindere la
orizontal, cu capul mai decliv.
n traumatisme grave sunt necesare msuri intensive de reanimare: reechilibrarea hemodinamic
prin perfuzii, oxigen, medicaie analgetic i sedativ (vezi ocul).

ocului

Fig. 12.10 - Bandaj mono-

cular.

291

ngrijirea plgii

Seroprofilaxia
antitetanic

La ngrijirea plgilor se va trece numai dup ce


pericolul vital a fost nlturat, hemoragia a fo~t
oprit, s-a restabilit respiraia. Se face curarea
i dezinfectarea tegumentului din jur, curarea mecanic a plgii, nlturndu-se corpii strini; pansament i bandaj la nevoie compresiv.
Este obligatorie n toate plgile deschise.
Pentru rezolvarea definitiv a plgii (pentru a corespunde estetic) se impune ca sutura s fie
fcut n servicii bine utilate.

12.3.2 Fracturi ale maxilarelor


12.3.2.1 Fracturile manibulei (maxilarului inferior)
12.3.2.1.1. Semne
clinice

Durere n zona fracturat.


Manevrele de mobilizare activ sau pasiv a mandibulei sunt foarte dureroase, masticaia imposibil.
~abilitate osoas anormal (fig. 12. 11 ).
In unele cazuri pot fi palpate dislocrile osoase n
focar.
La inspecia gurii traumatizatului se remarc modificarea formei arcadei dentare.
La inspecia feei se observ modificrile prilor
moi i ale conturului osos.
La ncercarea de nchidere a gurii se constat nepotriviri de angrenare a arcadelor dentare.
Disfonie.
Anestezia buzei inferioare (n fracturile laterale ale
corpului mandibulei).

Fig. 12.11 . - Cercetarea

mobilittli

gice a mandibulei.

292

patolo-

12.3.2.1.2. Prim aJutor

Se vor rezolva ca prim urgent tulburrile grave


care, imediat dup accident domin tabloul clinic i amenint viata rnitului: asfixia, hemoragia, ocul (vezi primul ajutor al plgilor maxilofaciale).
Dup ce se face toaleta gurii i a plgilor, se
nchide gura bolnavului, urmrindu-se poziionarea
corect a raportului dintre arcadele dentare (dac
este liber calea nazal, pentru asigurarea debitului respirator).
Se face mobilizarea provizorie a mandibulei
folosind cpstrul sau cu ajutorul bandajului mentocefalic.
Cpllstrul este o fa lat de 5-10 cm, lung de
1,30-1,40 m. Se despic n lung faa la ambele
capete, lsnd la mijloc o portiune de 5 cm nedespicat

'
se
se

fixeaz partea nedespicat pe brbie;


ncrucieaz ramurile superioare n regiunea
occipital i se leag n regiunea frunii;
ramurile inferioare se leag deasupra cretetului
capului, lsndu-se libere urechile (fig. 12.12).

Fig.J 2.12 - Cpstrul.

- !mobilizarea
provizorie de urgen a
unei fracturi mandibulare
prin bandaj mentocefalic.
Fig.J 2.13

Bandjul

mentocefalic: o fa sau pnz de aceeai


dimensiune se nfoar pericranian, apoi pe sub br
bie i se leag deasupra cretetului (fig.l2.13).
Transport n serviciu de specialitate (stomatologie).
293

12.3.2.2. Fracturile maxilarului superior

n mod obinuit, sub denumirea de fracturi ale maxilarului superior


sunt cuprinse leziunile traumatice care intereseaz ntreg complexul osos al
etajului mijlociu al feei (fi.g. 12.14, a,b). De obicei se asociaz i Ieziuni ale prilor moi.

Fig. 1 2.14. - a) Fractur combinat orizontal inferioar


i medio-sagital

b) Fracturi multiple ale masivului maxilar

12.3.2.2.1. Sem11e

L
294

Fig. 12.15 - Cercetarea mobilitii anormale n frac-

tunle maxilarului superior.

Deformarea regiunii se pune n eviden prin inspectia bucal i a feei.


Se cerceteaz prezenta echimozelor, a rupturii mucoasei bucale, integritatea dintilor sau lipsa lor,
angranajul lor armonie.
Mobilitatea patologic se poate depista manevrnd
cu blndee pe diferite portiuni ale arcadei dentare
superioare (fig.12.15).
n fracturi cu dislocri se pierde raportul normal
(la nchiderea gurii) dintre cele dou arcade
dentare, ocluzia fiind defectuoas.
Tulburri de respiraie (acumulri de snge n cavitatea bucal, cderea limbii, reactii reflexe etc.).
Ale semne:
epistaxis,
tulburri oculare ( diplopie, midriaz, devierea
globilor, scderea acuitii vizuale),
tulburri de sensibilitate (anestezii, parestezii,
nevralgii ),
tulburri
de masticatie, deglutitie, fonaie,
fizionomie.

12.3.2.2.2. Prim ajutor

Meni

Fig. 12.16 -

nerea limbii prin


simpla bandajare.

a. Remedierea msurilor de urgen ce pun n pericol viata bolnavului (asigurarea debitului respirator, hemostaz, combaterea ocului traumatic) (vezi
prim ajutor n plgile maxilofaciale).
b. !mobilizarea provizorie (toaleta gurii i a plgilor
fiind executat).
In fracturile simple de maxilar imobilizarea se
face cu pratia mentonier sau bandajul mentocefalic (vezi fracturile mandibulei).
In fracturile complicate, cnd este perturbat respitapa nazal, imo bilizarea se va face cu gura
deschis i limba tras n afar i meninut apoi
prin simpla bandajare (fig.12.16) sau fixarea cu
fir.
Imobilizarea cu "zbal" (pentru meninerea gurii
deschise):
se folosete o bucat (bar) de lemn (fie de
scndur sau baston) lung de 20-25 cm care se
introduce n gur, capetele ieind n dreptul
comisurii bucale;
bara se fixeaz cu o fa (despicat la capete) la
ceaf i peste cretetul capului (fig.l2.17);
Fixarea barei se poate face i numai peste cretetul
capului (fig. 12.18).

Fig. 12.17 - !mobilizarea cu "zbal"


(pentru
meninerea
gurii deschise) .

Fig.

12.18

barei

Fixarea

(zbal).

295

12.3.2.2.3. Trans-

Se face n decubit ventral sau lateral (drenarea


cavitii bucale).
Se va avea grij ca gulerul cmii sau bluzei
s fie desfcut.
Supravegherea continu a strii bolnavului.
ObservaJii: accidentaii cu traumatisme maxilo-faciale
fr gravitate i stare general bun pot fi transportai
n poziie eznd.

portul

"

12.4. TRAUMATISMELE GATULUI


Traumatismele gtului sunt deosebit de periculoase, deoarece pot s
intereseze organele axiale, ca traheea i esofagul, sau vasele de la baza gtului: arterele i venele subclaviculare, arterele carotide sau venele jugulare.
-

12.4.1. Simptome
12.4.2. Prim ajutor

12.4.3. Transportul

Semne majore: asfixia, hemoragia, ocul.


Alte semne asociate: disfagia, disfonia.

Combaterea hemoragiei:
- cnd exist plgi ale vaselor mari, pericolul cel
mai mare este exsanguinarea;
- se va proceda de urgen la compresiunea digital la distan sau n plag, gest care trebuie
fcut chiar nainte de degajarea victimei. Cornpresiunea digital este greu de meninut pentru timp ndelungat i se nlocuiete prin aplicarea unei pense hemostatice;
- pansamente compresive.
Combaterea asfixiei: degajarea cilor respiratorii
superioare prin aspiraie; cnd dezobstrucia cii
aeriene nu reuete, se impun alte msuri, care pot
fi fcute numai de medic: introducerea unui tub
din cauciuc sau din plastic prin plaga laringian
sau traheal deschis i asigurarea respiraiei pe
aceast cale sau executarea unei traheostomii de
urgent i oxigenoterapie.
Combaterea ocului, analgezice, sedative, transfuzii, perfuzii, hemisuccinat de hidrocortizon (la
indicaia medicului).
-

Aezarea

pe targ n decubit lateral.


Se va transporta n poziie Trendelenburg pentru
a diminua anemia cerebral i a evita ptrunderea
sngelui n arborele respirator la cei cu hemoragie abundent.

In cazuri mai uoare transportul se va face n


poziie semieznd.

296

12.5. TRAUMATISMELE TORACICE


Traumatismele toracice se mpart n:
a) nchise:
- contuziile peretelui toracic (cu sau fr leziuni viscerale toracice);
- fracturi i luxatii ale scheletului toracic;
b) plgi:
- plgi ale peretelui toracic (nepenetrante);
- plgi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale);
- plgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inim, vase,
plmn, pleur).

Prima problem n faa unui traumatism toracic este descoperirea i


rezolvarea temporar a celor ctorva leziuni cu risc vital imediat (care
pot fi mortale n cteva minute):
obstrucia respiratorie,
instabilitatea toracic sever (fracturarea mai multor coaste, volete
costale mobile);
pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleural este
deschis i permite intrarea i ieirea aerului);
pneumotoraxul compresiv (cu supap);
hemotoraxul masiv;
tamponada cardiac;
plgile cardiace.
Aceste leziuni cu risc vital imeqiat se manifest prin insuficien respiratorie (rnii asfixici, cianozai, cu respiraie rapid i superficial i cu
sete de aer), insufiCien circulatorie (rnii hemoragici, palizi, cu puls mic,
frecvent greu apreciabil i cu tensiune arterial prbuit) sau asocierea
acestora.
Examinarea traumatizatului:
accidentatul este culcat la orizontal,
i se dezgolete toracele,
examinatorul se apleac asupra accidentatului,
i privete culoarea pielii, feei, a mucoaselor (buze) i micrile
pe care le face toracele,
i ascult jetul expirator (aplecnd urechea n dreptul gurii accidentatului),
n acelai timp i cerceteaz pulsul la ncheietura minii (artera
radial) (fig.l2.19).

Fig. 12.19. - Ascultnd jetul expirator, privind

ampliatia toracelui i palpnd pulsul, se pot


diagnostica leziunile cu un risc vital imediat la
un traumatism toracic.

297

acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital i manifestrile de


respiratorie i insuficien circulatorie. Insuficienta respiratorie predomin n primele 4 tipuri de leziuni severe. Obinuit, reanimarea respiratarie primeaz asupra reanimrii circulatorii. Astfel:

insuficien

12.5.1.

Insuficiena

resplratorie
prin obstrucia ci

lor respiratorii

Obstrucia cilor respiratorii se manifest


- micarea ampl a toracelui cu jet de

prin:
aer inefi-

cient,
- se aude un horcit, un zgomot strident caracteristic,
- tegument vineiu (cianotic).
Obstrucia cilor aeriene poate s survin prin:
- inundri ale cilor aeriene cu snge (rupturi traheale sau pulmonare sau alte focare hemoragice),
- inundri cu secreii (deoarece orice traumatism provoac o hipersecreie de mucus bronic i alveolar, care mpiedic schimburile gazoase prin obstrucia bronic),

obstrucia cilor respiratorii prin corpi strini aspirai n timpul accidentului;


sindromul de obstrucie a cii aeriene poate fi
determinat de la distan de o com prin trau-

matism cranio-cerebral.

12.5.1.1. Prim
ajutor

La bolnavii incontieni:
- Controlul digital al cavit{ii bucale i ndeprtarea
obstacolelor.
- Aspirarea secreiilor din fundul faringelui i, cnd
este posibil i al bronhiilor (cu ajutorul unei
sonde introdus pn n trahee, urmat de instalarea unei pipe Guedel).
- lntubaia traheal (la comatoi la care persist
ncrcarea
bronic)
i
se continu aspiratia
secreiilor (dac exist dotare i competen).
La bolnavii contieni:
poziie semieznd (asigur o mai bun ventilaie
pulmonar);

se invit bolnavul s elimine secreiile bronice


Rrin tuse (dup suprimarea durerii).
In timpul transportului se asigur administrarea de
oxigen i alte ngrijiri concomitente, n funcie de
starea bolnavului.

12.5.2.

lnsuficiena

respiratorie
prin instabilitate
toracic

298

Instabilitatea toracic sever survine prin


- fracturarea unui mare numr de coaste,
- volete costale (fracturarea mai multor coaste deo. dat, coastele fiind fracturate n cte dou sau
mai multe puncte distanate ntre ele = volet) sau
fracturi de coaste i articulaii condrocostale. Vo-

letul se desolidarizeaz de peretele toracic, nfundndu-se n inspiraie i exteriorizndu-se n expiraie i provoac ceea ce se numete "respiraie
paradoxal" (fig.l2.20 a,b,c).

Yolet
Tulburrile provocate de
voletul costal
a: micarea paradoxal a voletului. b :
schi a modului cum se face aceast
micare. Se vede de aici c aspiratia (nfundarea) voletului limiteaz (ca la foaie)
volumul de aer inspirat. c: aerul pendular
este expirat n inspiraie. n toracele sn
tos i d: retrimis n plmnul hipoventilat.

Fig.

12.20

lnSJlircTfre -~~~~

expiraie.

Expirape

ln.spirafie

Aer

peno'vlt~r

fx,oira,lie

n funcie de gradul de respiraie paradoxal


apar cianoza i tahipneea la care se adaug i durerea ca factor ocogen.
12.5.2.1. Prim aJutor

Victima

este

examinat

aezat

poziie

semieznd.

Suprimarea durerii:
prin calmante generale,
parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul
care este depresor al centrului respirator. Se
poate administra numai dup stabilirea cauzei
insuficienei respiratorii,
prin infiltraii cu novocain 1% sau xilin 0,51 % a nervilor intercostali (folosind pentru
fiecare spaiu intercostal 5-10 mi novocain sau
xilin 0,5%); este strict interzis administrarea
de opiacee deoarece deprim centrul respirator
(ndeosebi la cei incontieni, la care respiraia
este automat).
!mobilizarea fracturilor i voletului:
se ncearc prin culcarea victimei pe partea
lezat;

sau fixarea voletului fie prin compresiune manual, fie cu fei rulate (mnunchi de comprese,
vat, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixeaz
apoi cu benzi adezive (romplast), care s
prind numai hemitoracele corespunztor.
Observatii: imobilizarea fracturilor costale prin
bandaje toracice circulare este contraindicat, pentru
c reduce capacitatea de expansiune a hemitoracdui

299

sntos, ceea ce duce repede la insuficient respiratone acut, prin reducerea cmpului de hematoz.
Dac bandajarea este prea strns, poate ndrepta vrful ascuit al coastei fracturate ctre pleur, pe care

o poate leza;
- n timpul transportului se administreaz bolnavului oxigen i se combat fenomenele patologice
asociate (oc, vrsturi, scderea T.A. etc.).

12.5.3. Insuficienta
respiratorie
prin pneumotoraxul
deschis

Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine prin:


plgi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis n care cavitatea pleural comunic larg i
permanent cu exteriorul. Aerul iese i intr la
fiecare micare respiratorie, cu un uierat caracteristic. Sngele de la nivelul rnii toracice este
aerat i spumos (uneori exist emfizem subcutanat
n jurul plgii);
respiraia este ineficient determinnd colabare
pulmonar (datorit presiunii atmosferice pozitive).

12.5.3.1. Prim
ajutor

Tulburrile

generale de traumatopnee sunt att de


grave, nct "se considr c nchiderea toracelui
deschis este act de urgen tot att de imperios ca
i oprirea unei hemoragii dintr-un vas magistral"
(Indreptar de urgene traumatologice - uteu i
Troianescu).
Acoperirea rnii prin orice mijloace este un gest de
maxim urgen.
Peste plag se aaz

comprese sterile (sau cteva


straturi de tifon, peste care se pune vat, sau chiar
buci de pnz curat, mpturit), care trebuie
cusute la pielea din jur, pentru a nu fi aspirate n
interiorul tora celui (dup o toalet prealabil i
anestezie perilezional a tegumentului).
Peste comprese se poate aplica:
un strat impermeabil (pnz cauciucat, naylon)
care se fixeaz cu benzi de romplast;
sau se aplic braul i antebraul peste pansament i apoi se fixeaz n aceast poziie cu
ajutorul bandajului.
Atenie! Astuparea breei s se fac semiocluziv, ca
s permit pn la un punct ieirea aerului dac presiunea din pleur crete.
Accidentatul se trimite la spital fr nici o ntrziere:
poziia pe timpul transportului, semieznd sau
eznd. Astfel se uureaz activitatea toracelui
sntos;
la spital plaga toracic va fi suturat ermetic.

300

12.5.4. Insuficienta Pneumotoraxul simplu (o cantitate mic de aer n pleur)


respiratorie este n general bine tolerat, fr urmri importante.
prin pnePneumotoraxul compresiv (sufocant) este consecina
umotoraxul plgilor pleuropulmonare cu supap, n care aerul p
compresiv
trunde n cavitatea pleural, dar nu mai poate iei (cu supap) aerul poate proveni din afar, ptrunde n pleur prin
peretele toracic (fig. 12.21) sau poate proveni dintr-o
leziune pleuropulmonar sau a conductelor aeriene, din
rupturi de trahee, bronhii (fig. 12.22). Se ntlnete
n cazuri de plgi pleuropulmonare cu torace nchis
i plag toracopleural cu. pleur pulmonar intact.

Fig. 12.21 - Pneumotorax cu

supap extern.

Fig. 12.22 - Pneumotorax cu

supap intern.

Consecinte:
- comprimarea plmnului i suprimarea functiei de
hematoz (schimbul de gaze = eliminarea co2 i
fixarea 0 2),
- comprimarea vaselor mari i deplasarea inimii,
301

rnitii sunt asfixici, cianozai, cu


i superficial, tuse chinuitoare,

respiratia

rapid

devierea traheii, distensia jugularelor, emfizem


subcutanat care nu depete hemitoracele de

aceeai parte (aerul ptrunde dinuntru dinspre


bronhii i plmni sub piele i d senzaia palpatorie de crepitatie),
- cnd exist rupturi ale pleurei mediastinale, apare
emfizemul mediastinal. { n acest caz se comprim
vasele gtului, apar cianoza extremitii cefalice,
,.. dispnee, colaps cardiac, chiar moartea.
In formele grave, pneumotoraxul i pneumomediastinul compresiv produc emfizem subcutanat gigant,
aerul ptrunde i sub pielea gtului, a feei, cu stare
de asfixie impresionant (sindromul gazos din cadrul
manifestrilor de ruptur a marilor ci aeriene endotoracice = bronhii, trahee).

12.5.4.1. Prim aJUtor

12.5.5. lnsuficienta

circulatorie
i respiratorie prin
hemotoraxul masiv

302

Cel mai simplu gest pe care-I poate face medicul


este introducerea unui ac n pleur, care permite
scderea
presiunii
intrapleurale
i
reduce
9eplasarea mediastinal.
- In cazul n care dup evacuarea aerului n cavitatea pleural (prin puncie pleural) presiunea
intrapleural continu s fie crescut i amenin
accidentatul cu asfixia, se recomand coniotomie
(const din deschiderea conductului aerian la
nivelul membranei cricotiroidiene). Interventia se
face sub anestezie local sau traheostomie.

Insuficiena circulatorie domin tabloul clinic n


hemotoraxul masiv I n tamponada cardiac.
Hemotoraxul masiv (prezenta de snge n cavitatea
pleural) survine prin rupere de vase sanguine din:
plmni, pleur, vasele mamare interne, vasele intercostale. Se traduce clinic prin insuficien circulatorie acut (tensiune arterial sczut, puls frecvent,
stare lipotimic). La aceasta se adaug fenomene de
insuficien respiratorie acut datorate att scderii
masei circulante, ct i faptului c sngele din cavitatea pleural comprim plmnul. Hemotoraxul
poate comprima inima, vasele mari, poate duce la o
deviere a organelor mediasinului cu consecine vitale.
Hemitoracele este bombat asimetric, la percuie se
gsete matitate, la auscultatie nu se aud zgomnte
respiratorii normale.

12.5.5.1. Prim
ajutor

Puncia cavitii pleurale cu drenarea sngelui (n


condiii de asepsie).
Perfuzii cu snge sau substitueni plasmatici macromoleculari pentru echilibrarea bolnavului i

nlocuirea sngelui pierdut.


Dac sngerarea nu are tendina s se opreasc
(lezarea unui vas mare), se practic intervenia
chirurgical (toracotomie i legarea vasului).
Pe timpul transportului, pe lng transfuzii sau perfuzii, se asigur i administrarea oxigenului .

12.5.6. lnsuficiena
circulatorie
i respiratorie prin
tamponada
cardiac

12.5.6.1. Prim
ajutor

Se datorete acumulrii sngelui n spaiul virtual al pericardului.


Accidentatul are o culoare caracteristic, palid
cianotic,
puls filiform cu tensiunea arterial
prbuit, ce contrasteaz cu jugularele turgescente~
asurzirea zgomotelor cardiace (greu de afirmat n
condiii de urgen, n leziuni asociate).
Creterea leziunii venoase centrale (care nu poate
fi apreciat dect n staionare).

Puncie pericardic, extrgndu-se ct mai mult snge


(paraxifoidian sau n spaiul V intercostal stng).

Meninerea accidentailor n via depinde n foarte mare msur de priceperea cu care cadrele medii tiu s recunoasc o leziune, tiu s ia primele
msuri rapid i eficient. Dar tot att de important este s tie ce trebuie
s aib pregtit (medicamente, materiale necesare), pentru ca medicul s
poat ntreprinde manopere de prim ajutor pe care cadrul mediu nu le poate
face.

12.5.7. lnsuficiena
respiratorie
i circulatorie acut
prin plag
cardiac
acut

Presupune existena unei plgi toracice la nivelul


zonei ccritice: spaiul II intercostal pn la spaiul
VIII intercostal stng, iar lateral pn la linia mamelonar anterioar dreapt, chiar dac prin plag nu
se exteriorizeaz snge.
Accidentatul este palid, tahicardie, tahipneic, cu puls
periferic slab, dcpresibil. Necesit transport rapid n
centrul chirurgical cu dotare corespunztoare, sub perfuzie i oxigenoterapie.

12.6. TRAUMATISMELE ABDOMINALE


Traumatismele abdominale se mpart n dou mari categorii:
traumatisme abdominale nchise (contuzii) i
- traumatisme abdominale deschise (plgi).
303

12.6.1. Traumatismele abdominale nchise


Traumatismel.e nchise ale abdomenului pot s provoace:
- leziuni numai ale peretelui abdominal (echimoze, hematom),
- leziuni ale organelor abdominale (aa-numitul abdomen acut chirurgical traumatic nchis).
Cadrele medii trebuie s rein c o contuzie abdominal asociat cu
leziuni ale organelor viscerale poate determina moartea:
n cteva minute (prin hemoragii masive provocate de rnirea unui
vas mare, cum ar fi vena cav sau artera aort),
n cteva ore, prin hemoragii grave provocate de rupturi ale organelor
parenchimatoase (ficat, splin, pancreas, rinichi);
n cteva zile, prin hemoragie n 2 timpi sau prin peritonit provocat de ruptura organelor cavitare, stomac, intestin. Hemoragia n 2 timpi
este provocat de ruptura mic a ficatului, sau a splinei, sau rinichiului i
de ruptura n marea cavitate peritoneal a unui hematom retroperitoneal n
interior-ul capsulei care le mbrac i care rmne intact, dar care se rupe
ntr-un al doilea timp, dup una sau mai multe zile, din cauza sngelui
care s-a acumulat subcapsular n exces.
Pentru interpretarea fenomenelor i pentru atitudinea de urgen sunt importante i de mare ajutor circumstanele n care a avut loc accidentul, precum
i modul i direcia de aciune a agentului traumatic: accident de circulaie,
cdere de la nlime, strivire. Pericolele care amenin i/sau agraveaz
starea traumatizatului abdominal sunt ocul, hemoragia intern i peritonita.
Prin examinarea traumatizatului se va preciza dac este vorba de un
sindrom de hemoragie intern sau unul de iritaie peritoneal (sau oc traumatic, care trebuie s se tie c este greu de deosebit clinic de unul hemoragie, iar cele dou tipuri de oc pot s se combine).
Examinarea traumatizatului va cuprinde: examinarea funciilor vitale, o
inspecie a suprafeei abdomenului (hematom), a aspectului general al
abdomenului (retractat sau destins, eventual o eventraie = slbirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmat de deplasarea visceral sub tegument), palpare, percuie. Se examineaz de asemenea i alte regiuni
topografice (depistarea leziunilor asociate). Se verific dac bolnavul urineaz
spontan sau nu, dac urina este limpede sau hemoragic. Este foarte important ca aceast examinare s nu fie brutal, s nu se mobilizeze mult bolnavul pentru a nu-i accentua durerile i stare.. de oc i pentru a nu-i agrava eventualele leziuni viscerale pe care le are.

12.6.1.1. Simptomatologia

304

Semne generale:
paloare intens a tegumentului i mucoaselor,
transpiraii reci,
puls rapid i slab,
respiraii frecvente i superficiale,
tensiune arterial sczut,
sete intens (n hemoragii).
Semne locale: durerea care poate fi:
moderat (n ruptura de organ parenchimatos;
n stnga ruptur de splin, n dreapta ruptur
de ficat);
durere violent (n perforaia de organe cavitare: stomac, intestin).

De refinut: n cazul unei rupturi de ans intestinal,


durerea este mai puin intens din cauza alcalinitii
coninutului intestinului, care irit mai pujin seroasa
peritoneal dect lichidul gastric acid. In schimb,
peritonita pe care o declaneaz ruptura intestinal
este totdeauna mai grav dect peritonita care rezult
dup ruptura gastric. Uneori, durerea este mai vie cnd
decomprimm brusc peretele abdominal dup ce
l-am apsat blnd i profund - arat c peritoneu!
este iritat (c n cavitatea peritoneal exist snge, revr
sat intestina! etc.). Este aa-numitul semn Blumberg.
Aprarea muscular i contractura muscular. O
contractur extins la tot peretele abdominal, permanent, care transform peretele ntr-o suprafa
rigid, aa-numitul "abdomen de lemn", semn de
iritaie intens a peritoneului (contractura, ca i
durerea, apar mai intense i mai precoce n cazul
rupturii de stomac, dect n ruptura intestinului).
De asemenea, n caz de revrsat sanguin, contractura este foarte redus.
Alte semne: vrsturi , sughi, meteorism, pneurnoperitoneu, hematurie (traumatism renal, vezica!).
In staionar se fac investigaii complementare:
puncie abdominal (se extrage snge, lichid de
peritonit), tact rectal i vaginal (poate s arate
existena unei colecii n fundul de sac Douglas),
examen de laborator, examen radiologic.
Dac bolnavul are hematurie, se presupune un
traumatism renal, vezica! sau de uretr.
12.6.1.2. Prim
ajutor

n prezena simptomelor unui traumatism abdominal bolnavul este aezat pe targ n decubit
dorsal.
- Membrele pelviene uor flectate (sub g~nunchi se
aeaz o ptur rulat sau o pern. In aceast
poziie musculatura abdomenului se relaxeaz, iar
durerile diminu).
- n caz de oc (traumatic sau hemoragie) se
instaleaz o perfuzie cu soluii macromoleculare
sau snge.
- Pe zona dureroas a abdomenului se poate aplica o pung cu ghea.
- La nevoie se face aspiraie gastric (cu seringa
i o sond duodenal). Aceasta mpiedic revr
sarea unei cantiti prea mari de suc gastroduodenal n peritoneu! liber, reduce distensia abdominal (meteorismul) i .uureaz respiraia.
Atenfie! Se interzice administrarea de medicamente
sau lichide pe cale bucal.
-

305

Nu se

antalgice puternice, deoarece


mascheaz semnele abdominale cele mai pretioase:
durerea i aprarea muscular. Toate traumatismele
abdominale, chiar i cele mai uoare, trebuie ndrumate spre o unitate spitaliceasc, pentru observaii i
investigaii radiologice i de laborator, pentru c starea iniial bun poate fi trectoare, ulterior putnd
s apar semne de leziuni viscerale grave: hemoragii n doi timpi, necroze ischemice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care n primele ore nu
se traduc prin semne alarmante.
administreaz

12.6.2. Traumatlsmele abdominale deschise


Termenul de traumatism deschis abdominal sau de plag abdominal
se refer la toate leziunile peretelui abdominal, cu sau fr leziuni viscerale.
Exist trei categorii de plgi abdominale:
Plgi nepenetrante (care intereseaz peretele abdominal, dar nu
ptrund prin peritoneu).
Plgi penetrante simple (n care agentul traumatic a lezat straturile
peretelui abdominal, inclusiv peritoneu! i a ptruns n cavitatea pertoneal,
neleznd ns nici un organ al cavitii peritoneale).
Plgi penetrante cu /eziuni viscerale (n care agentul traumatic, dup ce
a interesat toate straturile peretelui abdominal, a lezat unul sau mai multe organe).
AtenJie! i n cazul acestor leziuni traumatice examinarea bolnavului trebuie fcut cu mult blndee, iar dup acordarea primului ajutor. bolnavul
trebuie ndrumat de urgen spre un serviciu de chirurgie, pentru aprecierea
naturii leziunii (plag penetrant, nepenetrant, cu sau fr leziuni viscerale)
i pentru tratament chirurgical.

12.6.2.1. Primul
ajutor

306

vitale nu sunt deficitare dac nu


exist o hemoragie de amploare, care s impun
1,
msuri de urgen (reanimare i hemostaz) i dac
nu exist i alte leziuni prioritare, se face ngrijirea plgii abdominale.
- Bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu membrele flectate, se examineaz suprafata abdomenului i, n funcie de felul plgii, vor fi acordate
primele
ngrijiri.
,..
- In general se evit administrarea calmantelor. Dac
totui situaia o impune, n nici rin caz nu vor fi
administrate opiacee sau calmante majore. Pe biletul de nsoire vor fi menionate data, ora, calmantul (cte fi ole) administrate.

, ,

Dac

funciile

Pansamentul n

Aplicarea pansamentului pe plag (nepenetrant):


se face curirea mecanic a tegumentului din
jurul plgii (prin splare).
apoi se dezinfecteaz cu alcool, tinctur de
iod sau alcool iodat (substanele antiseptice s
nu ating rana), circular i centrifug din
apropierea plgii ctre exterior (nu invers i
nici n fonn de raze), pentru a preveni riscul
de a infecta plaga cu germeni de pe piele,
se cur plaga de corpi strini i esuturi distruse (cu instrumentar steril),
se acoper plaga cu comprese (2-3) sterile,
care s depeasc marginile plgii, peste care
se pune o alt compres de tifon, care trebuie s depeasc marginile pansamentului.
se fixeaz pansamentul cu leucoplast, mastisol sau pnn nfare; n caz de sngerare
peste compres se pune vat i se face un
pansament compresiv prin nfare. (Se interzice aplicarea de vat direct pe plag.)

Tehnica pansamentului este aceeai, cu precizarea


c nu este permis s se introduc n plag nici
un instrument n scop de explorare. Se aplic
doar un pansament uscat de protecie.

plag nepenetrant

Pansamentul n
plgi penetrante

Atentie! "In

plgile penetrante cu evisceraie posttraumatic (ieirea viscerelor afar din abdomen printr-o
deschiztur traumatic) nu vor fi executate manevre

de reducere a anselor n interior. Vor fi aplicate


cmpuri mari mbibate cu soluie cldu izotonic,
meninute de o fa necompresiv (sau un cearaf,
sau un prosop lung).
- Este important ca personalul mediu s tie c
dac se exteriorizeaz o ans subire printr-un orificiu mic, fiind strns, aceasta se ischemieaz i
se devitalizeaz n circa 2 ore.
- Transportul se face de urgen la spital n poziie de decubit dorsal cu membrele pelviene flectate (poziie Fowler). Sunt interzise buturile i
alimentele de orice fel.
Bolnavul va fi supravegheat tot timpul transportului
pentru a se putea lua msuri potrivite n cazul
apariiei unor fenomene patologice (hemoragie, tul'tlurri de respiraie, circulaie).
- In staionar se va face profilaxia antitetanic (dac nu
a fost fcut la locul accidentului sau la alt ealon).
307

12.7. TRAUMATISMELE BAZINULill


Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care l compun: osul coxal,
fundul cotilului, ramurile ilio- i ischiopubiene, sacrul i coccisul.
De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate i articulaiile sacreiliace ale simfizei pubiene i uneori i viscerele cuprinse n micul bazin
(fig. 12.23, 12.24, 12.25).

Fig. 12.23 - Bazinul osos.

. 12 .24 - Fracturi de bazin care intereseaz un singur os.


F lg.

Fig: 12.25 - Fracturi de bazin care intereseaz numai dou oase.

12.7.1. Diagnosti-

cul de
prezumtie

L
308

La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul


de prezumtie se pune pe:
Evidentierea durerilor locale pe spinele iliace,
crestele iliace, pube, arcada inghinal sau prin
apsarea marelui trohanter.
Contractura muchilor abdominali poate fi prezent ca semn reflex sau datorit hematom.ului
retroperitoneal; uneori ns, ea poate fi semnul
unei rupturi de viscer abdominal (vezic urinar,

uretr,
colon, intestin subire sau vase mari
abdominale). Din aceste motive, prezena contracturii abdominale trebuie apreciat ca un element
suplimentar de gravitate, care impune msuri
suplimentare, de supraveghere, deocare i transportare rapid ctre unitatea spitaliceasc.
Vor fi urmrite: evoluia pulsului, a tensiunii arteriale, apariia semnelor clinice de anemie, aspectul urinei i posibilitatea miciunii spontane (pentru depistarea unor Iezi uni ca ruptur de vezic
11rinar, ruptur de uretr).
In cazul rupturii de vezic se constat lipsa globului vezica! (urina revrsndu-se n cavitatea
peritoneal sau extraperitoneal), deci bolnavul nu
urineaz. Leziuni ale vezicii urinare apar foarte
frecvent (asociate fracturilor de bazin), dup c
derile de la nlime, coliziunile auto, accidentele
prin stri vire.
In cazul rupturii de uretr apar uretroragie, dificulti la miciune, retenie de urin.
Bolnavul cu fractur de bazin are i impoten
funcional relativ a membrelor inferioare (poate
mica genunchii, gleznele, degetele de la picioare,
dar mersul devine imposibil din cauza durerilor).
Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este
foarte dureroas.
Fracturile de coti! se pot complica cu 1uxaia central a capului femural, cu urmtoarele semne
clinice:
membrul inferior cu oldul rigid situat n
abducie moderat,

dispariia reliefului trohanterian, constatat la


inspecie, este determinat de nfundarea cotilului i deci de ptrunderea capului femural n

bazin.
n fracturile inelului pelvian (fracturi totale de
bazin) pot s apar scurtarea aparent (fals
scurtare) a membrului inferior corespunztor prii
fracturate i rotarea extern a acestuia. Aparena
de scurtare este dat de tracionarea membrului
inferior mpreun cu osul iliac de ctre muchii
peretelui abdominal.
In fracturi de disjuncie pubian se constat lr
girea bazinului. Palpnd simfiza pubian se simte
la deget spaiul gol creat de ndeprtarea oaselor
pubiene; ascensiunea uneia din jumtile (drepte
sau stngi) bazinului nsoete adesea disjunciile
pubiene atunci cnd este lezat i articulaia sacroiliac.

309

12.7.2. Primul
ajutor

Sedarea bolnavului (sedative obinuite, nu opiacee).


- Combaterea strii de oc (vezi ocul traumatic).
- Transportul se va face pe targ obinuit sau
targ tare, n poziie culcat, n decubit dorsal.
Aezarea pe targ~: ori de cte ori apreciem c
este posibil o fractur de bazin, procedm ca n
cazul fracturilor de coloan, adic:
accidentatul este ridicat de patru persoane "ca
un bloc" i este pus pe targ tare (plaeu
tare) n decubit dorsal, cu membrele pelviene
uor flectate din articulaia genunchiului i a
oldului (imobilizarea ntre atele a fracturilor
bazinului este facultativ);
fracturile de bazin cu luxaie central (n frac.
tura cotilului) se imobilizeaz pe o targ tare,
cu membrul inferior n poziie iniial (de
abducie) nemodificat; nu se se va ncerca
axa rea membrului;
dac exist deviaii mari ale osului iliac (disjuncie), se poate asigura n timpul transportului mai
ndelungat o aciune de extensie (care asigur
traciuni), folosind earfe la diferite nivele.
Atentie! Este interzis transportul pe o ptur a unui
traumatizat cu fracturi de bazin.
Observaiie. Nu se recomand sondajul uretral la dispensar, existnd riscul crerii de ci false.
Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea
local consecutiv unei eventuale rupturi de viscer
abdominal.

12.7.3. Tratamentul n spital

310

Diagnosticul de certitudine se stabilete la spital n


un:pa examenului radiologic.
In funcie de gravitatea fracturii tratamentul poate
fi chirurgical (mai rar) sau conservator (mai des).
n fracturile fr deplasare sau cu deplasare moderat tratamentul const n imobilizare la pat 2030 zile, cu nceperea precoce a recuperrii
,..funcionale la pat.
In fracturile cu deplasare ale centurii pel viene se va
face astfel reducerea fracturile sau a disjunciilor:
- disjunctie pubian sau fracturi cu deplasare lateral; reducerea fracturii sau a disjunciei prin
suspensie a bazinului ntr-un hamac ataat la un
cadru deasupra patului, 60 de zile (fig. 12.26);
- leziuni cu deplasare lateral sau cranial: suspensie n hamac, asociat cu extensie transosoas supracondilian la planul patului cu 1015 kg, timp de 45-60 zile;

Iezi uni unilaterale cu deplasare lateral sau/i


cranial: extensie continu transosoas la planul
patului;
fractur de cotil cu luxaia capului femural:
reducerea luxaiei capului femural , urmat de
extensie continu transosoas 45-60 de zile.
Cnd fractura cotilului detaeaz i ndeprteaz
de la focul lor fragmente osoase mari, se face
osteosintez chirurgical a cotilului, dup care
bolnavul rmne sub extensie continu transscheletic cel puin 45 de zile;
fractur de cotil fr deplasare: extensie transosoas o lun de zile.
Disjuncia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are
indicaie chirurgical, dac nu se reduce prin
mijloacele ortopedice menionate anterior.

Fig. 12.26.

Adesea, n cazul fracturilor de bazin, rezultatele funcionale sunt mai


bune dect cele anatomice: de multe ori calusurile vicioase pe care le identificm radiologic sunt compatibile cu o funcie bun.

12.7.4. Tratamentul complicatiilor

Tratamentul complicaiilor necesit adesea intervenia


corelat a ortopedului cu chirurgul i urologul.
n ruptura uretrei se ncearc cu prudent introducerea unei sonde uretrale: dac nu se reuete,
se face cistotomie suprapubian i se monteaz o
sond de tip Pezzer.
n ruptura vezicii urinare sondajul vezica! este posibil, fr s se evacueze ns urin (sau se obine
un coninut urinar redus, cu urme de snge).
Ruptura vezicii urinare impune laparotomie de
urgen, sutura vezicii i instalarea unei sonde vezicale sau uretrale.
Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase, impun de asemenea laparotomie de
urgen i repararea .chirurgical a defectelor existente.
n paralel, se face tratamentul strii de oc.
311

12.8. TRAUMATISMELE MEMBRELOR


Dintre traumatisme n general 75% intereseaz extremitile.
Agenii vulnerani pot determina:
- leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii, fracturi).
- leziuni ale pftilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare).
- leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor).
Rareori aceste leziuni apar izolate: de obicei sunt multiple, interesnd
mai t:p.ulte esuturi (os, muchi etc.).
In funcie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului osteoarticular deosebim:
- traumatismele directe (leziunea, fractura survine la locul sau foarte
aproape de locul unde a acionat agentul traumatic),
- traumatisme indirecte: leziunea, fractura survine la distan de locul
de aciune a forei traumatice.
Mecanismul indirect de ruptur a unui esut (os, muchi, ligament,
capsul articular etc.) se poate exercita prin: micri violente de ndoire,
de traciune, de presiune, de rsucire.
Leziuni posttraumatice pot s intereseze osul, care se poate rupe (fractur) i pot s intereseze articulaiile, dnd entorse, subluxaii sau luxaii.
Alturi de entors sau luxaie poate s coexiste i o fractur. Este aa
numita fractura-luxaie articular.
Aceste trei tipuri de leziuni (fractur, entors, luxaie) sunt uneori
foarte greu diagnosticate la locul accidentului sau ntr-un cabinet medical.
Exist totui semne care de multe ori pot s informeze destul de exact
asupra leziunii pe care o are accidentatul.

12.8.1. Fracturile
Prin fractur se nelege o ntrerupere total sau parial a continuunui os, aprut n urma unui traumatism.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic, cu repercusiune local, ci un proces patologic complex, care angajeaz ntreg organismul. Fractura este deci i o boal general (dereglri posttraumatice generale), declanat mai ales prin intermediul sistemului nervos).
In mod clasic, fracturile se mpart n:
- fracturi nchise (segmentele osoase sunt acoperite integral de piele);
- fracturi deschise (tegumentul i straturile de sub el au fost lezate
fie de agentul vulnerant, fie de fracturile osoase - dinuntru n afar - i
osul ajunge n contact cu exteriorul).
Fr s insistm asupra tipurilor de fracturi (considernd c noiunile
de baz sunt cunoscute), amintim doar c exist:
- fracturi incomplete (n care linia de fractur nu intereseaz toat
circumferina osului),
fracturi complete (cu dou segmente sau cu mai multe fragmente
mari i mici), situaie n care fractura se numete cominutiv,
- fracturi fr deplasare (cnd nu a avut loc deplasarea fragmentelor
osoase),
- fracturi cu deplasare (cnd fragmentele osoase sunt deplasate ntre
ele longitudinal, lateral, prin rsucire etc.).
itii

312

12.8.1.1. Fracturile
12.8.1.1.1. Simptomatologie

nchise

Semne clinice generale (vezi semnele ocului traumatic) i semne locale, care se mpart la rndul lor n semne de probabilitate i de certitudine.
Semne locale de probabilitate:
durerea, aprut din primul moment, poate avea
sediul n focarul de fractur sau pot aprea dureri
reflectate, ca de exemplu: durerile reflectate la
genunchi, pe care le acuz bolnavii cu leziuni primare ale oldului. Pentru precizarea diagnosticul ui de fractur uneori este nevoie s provocm
durerea: astfel, durerea n punct fix se depisteaz
pipind regiunea cu un deget din aproape n.
aproape. Vom provoca o oarecare durere, care
arat suferina prilor moi traumatizate; n clipa
n care degetul ajunge la locul unde este fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie.
O alt manevr util: mai ales n depistarea fracturilor pariale (ce se pot confunda cu entorsele)
este tehnica provocrii durerii prin presiunea la
distan. De exemplu, punerea n eviden a unei
fracturi de metatarsian: se apa~ n ax pe degetul corespunztor (fig. 12.27). (In aceleai condiii,
durerile dintr-un focar de fractur costal se exacerbeaz atunci cnd se solicit ntregul arc costa!,
prin apsare pe stern.);

echimozele pot fi comune i n entorse, contuzii


sau luxaii. Spre deosebire de cele din entorse,
n fracturi echimozele apar tardiv;
-

Fig. 12.27 -

Fractur

deformarea regiunii;

de metatarsian.

313

scurtarea segmentului anatomic (corn un

unor

luxaii)~
impotent funcJional.

Observatii. Cnd osul se fractureaz n


apropierea sau n interiorul unei articulaii,
suferina se confund uor cu suferina dat de
entors, de sub luxaii i uneori chiar de luxaii.
Semne locale de certitudine
mobilitate anormal (existena unei micri
unde aceasta nu exist n mod normal)~
crepitaiile osoase (frectur osoas) se constat
odat cu provocarea mobilitii anormale.
Aceast frectur este aspr, se percepe att la
mn, ct i la auz.
Vor fi avute n vedere doar dac se percep n
mod ntmpltor, fiind interzis provocarea lor
cu scop diagnostic.
lipsa transmiterii micrilor dincolo de fractur
(o micare pe care bolnavul o poate face ntro parte a segmentului fracturat nu se transmite
celeilalte pri)~
ntrerupere (net, constatabil).a continuitii
unui os (exemplu rotul rupt n dou).
Bineneles c numai examenul radiologic poate
certifica fractura, oferind i detalii asupra tipului fracturii.
De reJinut: uneori aceste semne nu apar n
mod evident. Deci, dac victima acuz dureri
mari pe traiectul unui os i membrul afectat
nu pare deformat, nici n timpul primului ajutor i nici mai ~rziu, nu trebuie s executm
toate manevrele amintite pentru a ne convinge
asupra diagnost) eului, pentru c riscm ca
mobiliznd o fractur fr deplasare s-i rupem
periostul i s deplasm fragmentele osoase,
complicnd astfel evoluia bolii sau putem leza
esuturile moi din jur (muchii regionali, tendoanele, nervii, vasele sanguine, tegumentul).
Primul ajutor

Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieii


accidentatului, atunci cnd aceasta este ameninat.
Vorbind despre traumatismele membrelor, pericol
vital n traumatismele extremitilor l constituie
hemoragia masiv i infeciile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci s urmreasc
executarea imediat a hemostazei, a toaletei i
pansrii plgilor.

314
__.

!mobilizarea provizorie a fracturilor (vezi capitolul


Imobilizri) are scopul diminurii durerilor (important pentru prevenirea instalrii ocului) i evitarea
complicrii leziunilor iniiale.
Pregtirea bolnavului pentru transport.
Observatie. Avnd n vedere c la locul accidentului primul ajutor l acord unui traumatizat de
cele mai multe ori cadrele sanitare medii, este
obligatoriu ca acestea s fie bine instruite, cu
noiuni suficiente de asisten de urgen (asisten
nainte de sosirea medicului i asisten n locul
medicului = Frielin).

12.8.1.2. Fracturile deschise


Fracturile deschise sunt fracturile n care segmentele osoase fracturate
direct cu exteriorul.
n aceste cazuri, odat cu fractura, se produc i leziuni de diferite
grade ale prilor moi (tegument, muchi, aponevroze, vase, nervi), care
devin poart de intrare pentru microbi. Dei nu comport un risc vital imediat, infecJia osoas este cea mai redudabil complicatie a fracturilor
deschise,datorit dificultii deosebite pe care le ridic n calea vindecrii.
Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele tioase ale fragmentelor fracturate, fie din
afar nuntru, cnd sunt detern1inate de violena impactului cu agentul vulnerant (obiecte dure, tioase, gloane etc.).
Deschiderea focarului se face, de obicei, odat cu producerea discontinuitii osoase, dar, exist cazuri n care un capt osos perforeaz prile
moi ntr-un al doilea timp. Uneori aceasta se datoreaz manevrelor incorecte
de prim ajutor sau transport.
comunic

Fig. 12.28 - Deschiderea focarului


.de fractur din interior spre exterior.
leziunea fiind determinat de capetele fracturale mai tioase.

315

12.8.1.2.1. Simptomatologie

ca i a fracturilor nchise, la care se


adaug simptomele provocate de prezena plgii:
durere, sngerare etc.

12.8.1.2.2. Primul
ajutor

este o urgent care trebuie rezolvat integral n primele 6 ore de la accident.


ndeprtarea complicaiilor generale i locale, care
amenin viaa traumatizatului (stoc cardiorespirator, embolii, hemoragii externe etc.) dac este cazul.
"Imbrcmintea sau nclmintea din segmentul
rnit vor fi tiate cu un cuit, lam, foarfec etc.
pentru a nu provoca suferine inutile bolnavului.
Plaga va fi inspectat (aspectul plgii) pentru a
constata dac exist impuriti (pmnt, lemn,
esturi etc.).
Atenfie! Explorarea instrumental a plgii cutanate
(la locul accidentului), fn scopul precizrii comunicrii acesteia cu focarul de fractur este interzis.
Toaleta fizic i chimic a tegumentului din jurul
plgii (cu ap i spun, degresare cu eter sau benzin i dezinfectare cu alcool, tinctur de iod).
Toaleta fizic i chimic a plgii:
- se ndeprteaz impuritile libere cu instrumente sterile,
- se cur plaga prin "tergere" cu soluie de
eter iodat sau neofalin 0,50%. Aceste soluii
nu altereaz vitalitatea esuturilor sntoase spre
deosebire de apa oxigenat care poate altera

Este

aceeai

fractur deschis

esuturile sntoase,

316

n caz de impregnri cu impuriti, plaga poate


fi curat cu ser fiziologic, cloramin 0,2% (2
tablete la 1/2 1 ap), permanganat de potasiu
1/4000 de culoare roz pal.

Atenfie! Nu trebuie pudrate plgile cu antibiotice.


Se mai sterilizeaz o dat tegumentul n jurul
plgii (alcool, tinctur de iod).
Se aplic comprese sterile (pansament). "In caz de
hemoragii care intereseaz vasele mici, hemostaza
se face cu un pansament compresiv.
nfarea se aplic n mod diferit, n funcie de
regiunea anatomic n care exist rana:
!mobilizarea provizorie (vezi cap. "Imobilizri ").
Se face profilaxia antitetanic; este o msur de
urgen, dar. ea poate fi fcut i la ealonul
urmtor (dispensar, spital).

Cnd

vitale nu sunt afectate i cnd nu


exist un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice (algocalmin, mialgin n injecii i.m. ).
Transportul la spital n cele mai bune condiii ntrun serviciu de traumatologie.
AtenJie! Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu mult
blndeJe i atenJie spre a nu genera complicaJii
(ruptura unor vase sau nervi din vecintate, perforarea unui viscer etc.).
De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie
executate n complexitatea lor, nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dect n cazul
cnd se tie c dintr-un motiv sau altul, bolnavul
nu va putea fi operat n primele 4-5 ore de la
accident. n mod normal, aceti bolnavi trebuie
operai imediat, toaleta riguroas a plgii fiind
fcut de chirurg n sala de operaie ca un timp
operator esenial, premergtor fixrii osului fracturat. n aceste situaii, care sunt curente, primul
ajutor la locul accidentului i n camera de gard,
pe care l execut cadrele medii trebuie s se
limitezer la splarea rapid prin jet a plgii cu
soluii antiseptice i acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu dublu rol: hemostatic i de
izolare a plgii fa de mediul exterior contaminat.
funciile

12.8.2. Entorsele
Provocarea unei micri a oaselor care compun o articulaie dincolo
de gradul de libertate pe care-I asigur elementele anatomice care o delimiteaz (os, capsul, ligament, sinovial) determin fie o freactur articular (leziune osoas), fie o entors (leziune a tesuturilor moi periarticulare),
fie o luxaie.
Entorsa este o leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat,
anormal.

"'In funcie de violena micrii, entorsele pot fi uoare (de gradul 1 = o

ntindere brusc a esuturilor) sau grave (de gradul II i III = rupturi ale
unora sau mai multor structuri conjunctive i ligamente periarticulare).
Caracteristic entorselor este faptul c, indiferent de gravitatea leziunilor
existente n prile moi, oasele care formeaz articulaia _ rmn n poziia
lor normal i nu au suferit rupturi (fracturi).
317

12.8.2.1. Semne
clinice

durere, de obicei foarte

intens

i ncsistematizat

n momentul traumatismului, se concentreaz n


punct fix, dup cteva ore de la traumatism, la
locul insertiilor capsulo-ligamentare interesate,
impoten - funcional relativ datorit durerilor
pe care le provoac micrile n articulaia interesat,

1
Fig. 12.29 - Entors:
pozitie antalgic caracteristic a articulatiei.

12.8.2.2.

12.8.2.3.

Msuri
de urgent

edem,
echimoze,
poziie antalgic caracteristic articulaiei (fig.
12.29).
Mrirea volumului complexului articular este dat
de revrsatele interstiiale (edemul) i de cele
intraarticulare (hidartroza = prezena de lichid
seros n cavitatea articular; hemartroza prezena de snge n cavitatea articular).
Observape. Diagnosticul de certitudine de entors
sau fractur se poate pune numai prin examenul
radiografie.
Combaterea durerii (cu antalgice: algocalmin,
romergan 1 fiol a 50 mg sau mialgin 1 fiol);
novocainizare: infiltrarea ctorva ml de soluie 1%
novocain sau xilin.
!mobilizarea articulaiei cu atele (vezi cap.
"Imobilizri") i cu aparate gipsate (dup ce a fost
transportat la spital).
- Unele entorse uoare pot beneficia de simplul
repaus regional.
AtenJie! Masajul, cldura i mobilizarea fortat
sunt contraindicate.
ObservaJie. n entorsele uoare se aplic compresele locale (cu ap rece sau ghea).

Msuri

Faa elastic sau ciorap elastic 1-2 sptmni;


atenie s nu fie prea strns. Ciorapul elastic se
nltur noaptea i se repune dimineaa, nainte
,..
ca bolnavul s se ridice din pat.

ulterioare

Roentgenterapie n edemele masive. In entorsele


de gravitate medie i mare, imobilizarea se prelungete 3-4 sptmni pentru asigurarea unei cicatrizri ligamentare bune.
n hidartrozele mari sau n hemartrozele masive
se procedeaz la puncie articular degajatoare, n
condiii de riguroas asepsie (o face numai specialistul).
Entorsele complexe. necesit uneori tratament
chirurgical, n vederea refacerii operatorii a esu
turilor articulare distruse.

318

12.8.3.

Dup

terminarea perioadei de imobilizare se


ncepe recuperarea funcional (gimnastica medical
ocup primul plan).

Luxaiile

Dac extremitile osoase care alctuiesc o articulaie sunt ndeprtate


(prin traumatism) de la raporturile lor normale i sunt meninute permanent
n aceast situaie, nseamn c au suferit o luxaie (cnd cele dou suprafee
articulare nu mai au nici un contact ntre ele = luxaie complet; dac mai
exist un oarecare contact, leziunea se numete luxaie incomplet sau subluxaJie).

12.8.3.1. Simptomatologie

Durere, care se

mrete

odat

cu tentativa de

micare.

Impoten funcional.
Tumefierea regiunii (edem).
Deformarea regiunii (fig. 12.30 a, b; fig. 12.31;
fig.12.32; fig.l2.33).
Hemartroze, echimoze subcutanate.
Scurtarea eventual a segmentului unde s-a produs leziunea.
Uneori parestezii, paralizii, uoar cianoz (datorit
unor compresiuni nervoase i vasculare). Pentru
precizarea diagnosticului luxaiei i a eventualelor
asocieri lezionale este indispensabil exmenul radiografie.
Fig. 12.30 - Luxatia
cotului
a. aspectul oaselor luxate; b. aspectul exterior al cotului luxat.

o
o

Fig. 12.31 - Atitudinea caracteristic. a


membrului toracic n
luxapa cotului.

Fig.

12.32 - Luxatia
policelui.

Fig. 12.23 -

Luxatia de

old.

319

AtenJie! Este posibil asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare. De aceea vom proceda ca i cum am fi n faa Iezi unilor articulare
cele mai grave.
12.8.3.2. Primul
ajutor

transport la
spital

Pot fi administrate calmante (romergan, mialgin)


numai pe cale injectabil. Este prudent s se evite
administrarea peroral, pentru a permite medicilor
la nevoie, s execute tehnici de anestezie general, necesare pentru reducerea unor luxaii, la
sosirea traumatizailor n spital.
Se face imobilizarea (vezi cap. "Imobilizri ").
Luxaiile deschise (= plgile articulare) vor fi
pansate ca i plgile fracturilor deschise, cu
respectarea riguroas a msurilor de asepsie.
!mobilizarea se face ca i n fracturile deschise,
fr s se ncerce reducerea luxaiei, meninnd
membrul n poziia n care a fost adus de traumatism.
Profilaxia antitetanic.
Transportul accidentatului trebuie fcut la spitalul
care dispune de un serviciu chirurgical ortopedic,
unde, dup examinarea radiografic medicul specialist va face reducerea, fr sau sub anestezie
local, troncular sau general.
Dac nu se reuete reducerea pe cale ortopedic
(nesngernd), luxaia va fi redus pe cale chirurgical (sngernd).

AtenJie! Att n luxaii ct i n entorse, n cazul suspiciunii de asociere


cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului
naintea executrii oricror manevre, pentru a nu plana asupra cadrului mediu
sau asupra medicului acuzaia de a le fi provocat n timpul manevrelor efectuate. De asemenea, ele vor fi consemnate pe fia bolnavului.
In acest sens vor fi explorate i notate pulsul arterei radiale n Ieziunile membrului superior i pulsul arterei pedioase n fracturile membrelor
inferioare, dup cum se va explora integritatea funcional a unor nervi periferici - n. circumflex, n. radial, plexul brahial - n cazul luxaiilor scapulo-humerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier extern, n cazul luxaiilor
oldului sau genunchiului.
A

12.8.4. Sectionrile minii


Important. Secionrile complete ale matnn beneficiaz n prezent de
refacere prin tehnici de microchirurgie. Succesul reimplantrii depinde i de
pregtirea minii tiate i conservarea ei. (Extras din Propedeutic i semiologie chirurgical sub redacia dr. A urei Kaufmann.)
320

Conservarea
minii

Mna tiat "zboar" adesea la distant de locul accidentului i trebuie cutat, curtat i conservat.
Mna se spal cu ap de robinet.
Se nvelete ntr-o compres curat (steril).
Se introduce ntr-un sac de plastic i se nchide
ermetic.
Acest sac se plaseaz n alt sac de plastic ce
contine ghea pisat sau cubulee de ghea.
Pe perioada transportului, gheata din sacul exterior trebuie nlocuit pentru a se pstra o temperatur constant pn la reimplantare.

Atentie!
Nu este permis ca gheata s fie n contact direct
cu mna (pericol de congelare).
- Este contraindicat plasarea minii tiate direct n
ser ("neac" celulele), n alcool .(omoar celulele).

12.9. TRAUMATISMELE VASELOR


HEMOSTAZA PROVIZORIE

Pentru o mai bun orientare n aplicarea msurilor de prim ajutor i


cunoaterea locurilor de electie pentru obinerea hemostazei provizorii,
amintim cteva notiuni elementare despre sistemul arterial i sistemul venos.
Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale: artera
aort i artera pulmonar.
Artera aort pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul
aortei (crja), se ndreapt n jos n faa coloanei vertebrale (aorta toracic), pentru ca strbtnd diafragma, aorta s devin abdominal. La nivelul
vertebrei a IV -a lombar aorta se bifurc n arterele iliace comune (stng
i dreapt) care la rndul lor se divid fiecare n dou ramuri -- artera
iliac intern i artera iliac extern, ultima ptrunznd n coaps sub numele
de arter femural.
Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gtui i capul. Aceste
ramuri sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se d.ivide n artera carotid comun
(dreapt i stng) i n artera subclavicular (dreapt i stng).
Sistemul arterial este nsoit de sistemul venos.
Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular.
Aceasta se unete cu vena subclavicular, aceasta colecteaz sngele de la
membre, formnd vena cav superioar, ce se deschide n atriul drept.
21 - Urgente mcdlco-chlrurglcale- cd. 26::!

321

Venele membrelor inferioare (vena femural), mpreun cu venele iliace comune, formeaz vena cav inferioar care, de asemenea, se deschide
n atriul drept.
Deci: circulatia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin
aort, distribuind sngele oxigenat n tot organismul. Sngele se ncarc
cu bioxid de carbon i este colectat de cele dou vene cave (superioar
i inferioar), care se deschid n atriul drept.
Circulaia mic sau pulmonar ncepe din ventriculul drept, se continu prin artera pulmonar, care dup ce se mparte n dou ramuri pentru cei doi plmni duc sngele neoxigenat la plmni. Dup oxigenare sngele este readus la inim prin cele 4 vene pulmonare, ce se deschid n
atriul stng.
Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngelui n
afara patului vascular.
Cauzele care dau hemoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiind
traumatismele i rnile.
Traumatismele simple provoac leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin hematoame sau echimoze superficiale.
Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dnd
hemoragii exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie
luate msuri terapeutice urgente.

12.9.1.

Modalittlle

de a clasifica hemoragiile

A. "In functie de locul unde se scurge sngele se deosebesc:

hemoragia intern(i, cnd sngele se vars ntr-o cavitate seroas


(hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, hemartroz etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre tesuturile vecine osului;
hemoragia extern(i, cnd sngerarea se face n afara organismului;
hemoragia exteriorizat(i, cnd hemoragia se face ntr-o cavitate
(stomac, intestin etc.), iar eliminarea are loc dup ctva timp (epistaxis,
hemoptizie, hematemez, melen, metroragie, hematurie).
B. n funcie de felul vasului care sngereaz, hemoragiile pot fi:
hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sngele se evacueaz n timp scurt n cantitate mare. Sngele care provine din artere are
urmtoarele caracteristici: tnete din ran n jeturi ntrerupte (sincron cu
sistola cardiac) i are culoare roie aprins:
hemoragii venoase: sngele iese n jet continuu i are o culoare
nchis;

hemoragii capilare: sngerarea este difuz, clinic apar echimoze sau


hematoame;
hemoragii mixte: arterio-veno-capilare; apar n cazul unui traumatism cn~ se rup dintr-o dat att vene, ct i artere sau capilare.
C. In functie de cantitatea de snge pierdut deosebim: hemoragii mici,
mijlocii, grave.

322

12 .9.1.1. llemoragiile interne


a. Simptomele
hemoragiei

Stabilirea
de oc

indicelui

Valoarea raportului
pu.ls!T.A. max.

70/140 mmHg
100/100 mmHg
120/80 mmHg
140nO mmHg
140/60 mmHg

Hemoragiile interne se nsoesc de tulburri din


partea ntregului organism:
- paloare - datorit vasoconstrictiei,
- ameeli, vjituri n urechi, lipotimii (datorit
ischemiei scoarei cerebrale),
- extremiti reci,
- sete intens, gur uscat,
- puls accelerat (100-120 de bti pe minut),
- tensiunea arterial sczut,
- respiraie accelerat superficial,
- apar semne n funcie de cavitatea n care a avut
loc hemoragia (vezi traumatismele toracice =
hemotorax i traumatismele abdominale = hemoperitoneu).
-

Este foarte . important ca nc de la locul accidentului s fie precizai unii indici de apreciere
a strii accidentatul ui.
Astfel indicele de oc poate constitui uneori un
indiciu preios n vederea aprecierii volumului de
snge pierdut. Indicele de oc (T. Toma i A.
Toma) permite evaluarea strii rnitului, fcnd un
simplu raport ntre frecvena pulsului i valoarea
tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Indice
de oc

= 0,5
=1
= 1,5
=2
= 2,5

Snge pierdut
(deficit)

normovolemie
deficit 20-30%
deficit 30-35%
deficit 50%
deficit peste 50%

Starea

rnitului

oc

potenial

oc

manifest
grav
terminat

oc
oc

De retinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea


accidentatului nu evolueaz mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice
rnit care a avut o sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar dac
imediat dup hemoragie nu s-a prbuit tensiunea arterial. De aceea, un
rnit cu hemoragie intern care nu poate fi controlat va fi transportat urgent
la spital.

323

b. Prim ajutor

Se aeaz traumatizatul ntr-o pozitie n care centrii nervoi cerebrali, rinichii i ficatul, organe
foarte sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc
cantitate suficient de snge.
Pentru aceasta, dac traumatizatul este contient,
se aeaz n poziie orizontal pe spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghi de
30-40 (dac nu sunt fracturate) i cu capul plasat
sub nivelul corpului (fig.l2.34).
Dac este incontient se aaz n poziie lateral
de securitate (fig. 12.35).
Dup culcarea traumatizatului la orizontal nc de
la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte ealoane medicale (dispensare
medicale) vor executa puncionarea unei vene (ct
acestea nu sunt colabate).

Fig. 12.34 -

Membrele inferioare

ridtcat~

la 30-400.

d
Fig. 12.35 -

324

Aezarea

n pozitie de securitate.

Recoltarea sngelui pentru grup sanguin


Montarea unei perfuzii macromoleculare.
Controlul functiilor vitale, cu reanimare imediat n
caz de stop cardiorespirator.
Scoaterea sau slbirea oricrei pri a vestimentaiei
care apas gtui, toracele sau mijlocul.
nvelirea bolnavului i supravegherea acestuia cu
atenie pe tot timpul transportului.
De retinut:
- traumatizatul va fi micat ct mai puin;
- nu se administreaz ap srat sau alte lichide,
vrsturile declanate periclitnd n plus viata bolnavului;
- nu se injecteaz vasoconstrictoare (noratrinal,
efedrin .a.) la un traumatizat care sngereaz.

12.9.1.2. Hemoragiile externe


a. Simptomele
hemoragiei

sngelui (arterial, venoas) n hemoragiile externe se stabilete n funcie de caracteristicile sngelui artate (culoare, jet).
Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragii~e interne)
nsoite de tulburri din partea ntregului organism,
semnele generale de anemie sunt asemntoare.
De retinut: cantitatea de snge existent n corpul
omenesc reprezint aproximativ 1113 parte din greutatea corpului, adic n medie 5-8 litri la un adult.
Organismul poate s suporte fr tulburri importante
o pierdere de maximul 1110 din cantitatea sa total.
Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate
mic de snge, organismul nu mai are capacitatea
de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus n cazul politraumatismelor, prin
epuizarea resurselor biologice, la oc traumatic. La
pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de
snge) apar tulburri acute, ocul hemoragie
(asemntor celui traumatic) prin hipovolemie.
Proveniena

b. Prim ajutor

Se ntinde accidentatul la orizontal.


Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai
multe ci: compresiune manual sau digital,
pansament compresiv, flectarea puternic a
extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului sngernd.

A. Compresiunea
tnanual sau

rnit va
apsarea se exercit

digital

fi comprimat numai dac


n regiunii~ n care ea trece
n apropierea unui plan osos. In funcie de calibrul vasului i de profunzimea la care se afl,
apsarea va fi executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii sau cu pumnul.

Artera

325

Compresiunea digital se folosete n prima urgen


pn ce s-au procurat materiale necesare pentru
obtinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici:
cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau
aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz.
Locurile de electie (traiectul anatomic al arterelor)
pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel:
cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se
face pe artera temporal superficial (fig.
12.36) care trece imediat naintea urechii;
cnd rana se afl pe cretetul capului, cornpresiunea se face de o parte i de alt parte
a marginilor rnii (fig. 12.37).

12.36 - Comprimarea
arterei temporale superficiale.

Fig.

L
326

Cretetul capucomprimarea marginilor

Fig. 12.37 -

lui:

rnii.

AtenJie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza


proyizorie se va face prin pansament compresiv.
- In rnile din regiunea temporal (prtile laterale
ale craniului), compresiune imediat deasupra i n
spatele pavilionului urechii (fig. 12.38);
- n rnile de la obraz , buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei faciale (la
mijlocul mandbulei) (fig. 12.39);
- n hemoragiile din regiunea gtulu.i i a feei:
comprimarea arterei carotide, anterior de muchiul
stemocleidomastoidian (fig. 12.40, a, b);
- pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera
subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast
(fig. 12.41, a, b, c);
----~------------'

Comprimarea
vaselor sanguine pentru r
nile prilor laterale ale
craniului.

Fig. 12.38 -

Fig. 12.40

Comprimarea
arterei faciale.

Fig. 12.39 -

Comprimarea arterei carotide comune pe fata antero-lateral a gtului (a i b ).

Hemostaz provizorie prin comprimarea arterei subclaviculare


pentru controlul hemoragiilor din regiunea umrului, axilei (a, b, c).

Fig. 12.41 -

Fig. 12.42 -

Comprimarea arterei n

axil

(a

b).

327

n rnile sngernde ale bratului, antebratului:


comprimarea arterei humerale -- pe fata intern
a bratului, lltre muchii biceps (anterior) i triceps
(posterior). In functie de nivelul la care se afl
rana, apsarea se face (fig. 12.42 a, b):
n axil,
pe fata internA la jumtatea bratului (fig. 12.43),
sau la plica cotului (fig. 12.44);
n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe
partea extern a plicii pumnului, i cu un al
doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a
pumnului, pe artera cubital (fig. 12.45).
Cnd rana se afl la membrul inferior:
- n sngerarea rnilor din regiunea inghinal compri~a vasului se face pe pliul inghinal (fig. 12.46 a, b);

'---

Hemostaza provizorie
prin comprimarea di~tall a arterei
bumerale.

Fig. 12.43 -

Comprimaarterei humerale la
plica cotului.

Fig. 12.44 -

rea

Punctele de
comprimare pentru oprirea
unei hemoragii la mn.

Fig. 12.45 -

digital a arterei femurale n plica


inghinali.
Comprimarea arterei femurale la plica in3hinal .

Fig. 12.46 a b. -

328

Comprimarea

6
Sistem Fig. 12.52 - Cornde comprimare a primare abdominal
aortei abdominale. pe poriunea terminal a aortei (instalatii ce asigur mentinerea compresiunii).

Fig. 12.51 -

Fig. 12.53 - Locuri unde se poate face


hemostaza arterial provizorie prin comprimare digital sau manual:
1 - aorta abdominal; 2 - iliac extern;
3 - artera axilar; 4 - artera humeral;
5 - artera radial; 6 - artera ulnar; 7 artera subclavicular; 8 - artera carotid
comun; 9 - artera mentonier; 10 - artera
temporal;
11
artera retroauricular;
12 - artera femural; 13 - artera poplitee;
14 - artera pedioas.

Alte sisteme de
comprimare a
aortei

B. Pansamentul
compresiv

330

Comprimarea aortei abdominale se poate face i ca


n fig. 12.51, 12.52.
ObservaJie: fiecare cadru mediu trebuie s cunoasc,
pe regiuni, reperele care indic locul cel mai potrivit,
unde artera este n raport imediat cu osul (fig. 12.53).
Se poate executa o hemostaz provizorie i prin comprimarea cu degetul nfurat ntr-o compres steril
chiar n plag, astupnd orificiul arterial. Aciunea
de prim ajutor nceput prin compresiunea digital
sau manual are dezavantajul c nu poate fi prea
mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care
o aplic i dificulti de a manevra rnitul, iar n
timpul transportului este greu de aplicat.
n hemoragiile care intereseaz vasele m1c1, hemostaza poate fi fcut cel mai simplu cu ajutorul
pansamentelor compresive.
Dup executarea toaletei plgii conform tehnicilor
descrise, se acoper regiunea cu o mare cantitate de
comprese sterile, peste care se nfoar strns o fa.
Vezi:
ngrijirea plgii n plgile prilor moi bucofaciale,
- pansamentul n traumatismele abdominale deschise,

funcie de locul plgii, al hemoragiei i n


funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup
msura de prim ajutor nceput prin compresiune
digital
sau manual, sngerarea fiind astfel
oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarea
garoului implic i riscuri (mai ales cnd garoul
este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza
pentru perioada transportului s fie fcut cu aju-

torul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune


dect n zona afectat de traumatism i permit
irigarea membrului prin vasele care au rmas
intacte.
Pansamentul compresiv este util n hemoragiile
venoase i capilare de la extremiti, plgile
prilor moi buco-faciale, precum i n toate
plgile peretelui toracic sau abdominal.
C. Flectarea
puternic a
extremitii

Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile


axilare, inghinale, faa anterioar a cotului sau posterioar a genunchiului.
a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce
n axil o fa rulat (sau un alt corp dur nvelit
n vat i tifon sau portiuni din rufria bolnavului), se flecteaz,.. antebraul pe bra i se aplic
braul pe torace. In aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o fa, centur,
buci din rufria bolnavului etc.
b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n
plgi ale plicii cotului se aaz un sul n plica
cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu~e n aceast poziie (fig. 12.54).
c) In cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n
regiunea inghinal) se pot utiliza urmtoarele
metode de hemostaz provizorie:
una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaz cu o fa, curea,
sfoar etc. (fig. 12.55).
-

Fig. 12.54 - Metod


pentru comprimarea
. arterelor antebratului
sau n plgi ale plicii
cotului.

- - - .. ----.:- .
--- - - - --- ..
:

-~ --

Fig. 12.55 - Modalitate de Corn-:


primare a arterei iliace externe.

331

Metod impentru oprirea


unei hemoragii provenind
din vasele triunghiului
Scarpa.

Fig. 12.56 -

Metoda
pentru
a
comprima artera poplitee.

Fig.

provizat

12.57

improvizat

sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghinal, urmat de flectarea i fixarea coapsei pe
abdomen i a gambei pe coaps (fig. 12.56).
d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee
se obtine prin aezarea sulului n regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu
fixarea ei n aceast pozitie (fig. 12.57).

D. Aplicarea
garoului

Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase


de calibru mare i mijlociu de la membre.
Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se
vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch
(fig. 12.58), maneta pneumatic a aparatului de
tensiune arterial (fig. 12.59).
La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist,
sfoar.

Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau


peste pansament i se va strnge pn la dis paritia sngerrii.
'-....

Fig. 12.58 -

332

Aplicarea garoului tip Esmarch.

Fig. 12.59 -

Hcmostaza provizone cu
de tensiune.

mancta

aparatului

Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectului arterei, acolo unde sunt simite
btile arterei, un rulou de fa sau din alt material, peste care se strnge garoul. n felul acesta
se obtine hemostaza fr comprimarea excesiv a
tesuturilor (fig. 12.60 a, b).
Tubul se aplic . bine ntins, nconjurndu-se cu el
membrul interesat cel putin de dou ori (fig.
12.61 - 12.62), apoi capetele se nnoad sau se
prind cu o pens hemostatic. Peste pense se trece
o tur de fa, ca s nu fie smulse.
Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu s sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corec~ fapt care oblig
s fie desfcut i s se ncerce o nou aplicare.
-

Fig. 12.61 - Tehnica


hemostazei
arteriale
provizorii la rdcina
membrului inferior.

Fig. 12.60 a -

Compricircular
prin
marea
garou a arterei humerale.
b - Comprimarea circular a arterei femurale pe
traiectul creia s-a fixat i
o fa rulati.

333

Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub ran, cnd
este secionat o ven.
n realitate, n practic, aceast difereniere ntre
hemoragia arterial i hemoragia venoas nu este
foarte important, pentru c n cazul n care
garoul este aplicat corect la rdcina membrului,
se oprete att hemoragia de origine arterial, ct
j hemoragia de origine venoas.
In hemoragiile venoase sngerarea continu pn
se scurge sngele aflat n membru n momentul
aplicrii garoului.
Pentru comporimarea arterei axilare se poate folosi
un garou circular ca n fig. 12.63.
Pentru comprimarea arterei femurale, la rdcina
membrului inferior hemostaza se poate face ca n
fig. 12.64.

Tehnica hemostazei
arteriale provizorii la membrul superior.

Fig.

12.62

Fig. 12.64 -

334

Com-primarea arterei
axilare: garoul trebuie fixat (pe figur cu ajutorul curelei bolnavului)
pentru a nu derapa.

Fig. 12.63 -

Hemostaza arterei femurale cu garou.

Dezavantajul principal al aplicrii garoului const


n faptul c nu poate fi meninut mai mult de o
or sau cel mult o or i jumtate.
Dac garoul este meninut peste acest interval de
timp, exist riscul apariiei, n teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile,
fapt care se poate solda cu amputarea membrului.
Din cauza ischemiei sub ligatura circular, nervii
ncep s sufere, fibrele musculare degenereaz, apar
vicieri ale metabolismului, cu acumulare de
catabolii, substane toxice, se instaleaz vasoplegie
cu creterea permeabilitii capilare.
Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai
corect este folosirea garoului numai pentru perioada
de timp n care se face toaleta rnii, dup care este
preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul s
fie nlocuit cu pansament compresiv. Aplicarea
garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine
o hemostaz provizorie n cazul accidentelor soldate
cu amputarea traumatic a membrelor superioare i
inferioare. Garoul este aplicat corect, dac n pori
ijnea aflat sub el membrul devine alb, palid. Este
obligator s se noteze pe un bilet data i ora
aplicrii garoului i biletul s se prind cu un ac de
pansament sau de haina bolnavului, la vedere.
In cazul n care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza
cu garou nu ajung la spital nainte de o or - o or
i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval
de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimnd
rana cu comprese sterile apsate cu for. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execut sub strict supraveghere, pentru c n timpul
decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de
degarotare). Dac durata transportului depete o or
i jumtate, garoul se desface cu intermiten (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde.
Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct
este aplicat garoul. Dup ridicarea acestuia, capilarele
dilatate, cu permeabilitate modificat explic plasmexodia important. In plus, n momentul ridicrii
garoului, cataboliii (substane toxice) se vor vrsa
n torentul circulator general.
De aceea, n cazul ndeprtrii unui garou vor fi
luate unele msuri, pentru c scoaterea garoului poate
fi urmat de colaps circulator, care poate s duc
la moartea bolnavului.
Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri
de deocare: supravegherea bolnavului trebuie s .fie
continu
24-48 ore dup ridicarea bolnavului,
deoarece pot s apar ocuri tardive.
335

E. Pensarea vasului sngernd

Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face


cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor secionate,
sngernde se prind n vrful penselor. Pensa va fi
lsat n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un
pansament aseptic i se transport bolnavul la unitatea
chirurgical cea mai apropiat, unde se va face hemostaza definitiv prin ligatura sau suturarea vasului.
AtenJie! Se verific s nu derapeze pensele (s nu
se desfac).

3. Prevenirea sau
combaterea
ocului posthemoragic

Dup refacerea hemostazei provizorii se va proceda


astfel:
Se aaz bolnavul pe targ n decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicat
dac exist i un traumatism cerebral.
Se pregtete o trus de perfuzie i se racordeaz
la un flacon sau pung cu soluie perfuzabil:
dextran, reomacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori
soluie cloruro-sodic izoton. Dac este la dispoziie, va fi preferat pentru nceput o soluie
macromolecular. Se punctioneaz orice ven mai
aparent, se racordeaz tubul de perfuzie.
Dac hemoragia este grav i accidentatul se afl
n colaps, se va proceda la ridicarea membrelor
la vertical i mentinerea lor ca atare. Prin acest
procedeu se obtine un volum de circa 1000 ml
de snge.
Se monteaz tensiometrul, se numr pulsul i se
msoar T.A. la intervale apropiate. Valorile se
consemneaz.

nu reuete, cadre competente vor face perfuzarea n vena jugular sau n


vena femural.
Se va evita manc vrarea traumatizatilor, se va
impune conducton l uui autosalvrii ca deplasarea
s se fac cu viteza constant, dar ct mai rapid.
Se va administra oxigen prin sond nazal (dac
"' este posibil).
In spital
- perfuzie de snge i plasm foarte proaspete;
- n ultimii ani s-a impus pe plan mondial nlocuirea
sngelui integral cu perfuzie intercalat de snge cu
soluie polielectrolitic Ringer n proporie de 1/3.
Atenfie! Orice transfuzie de snge va fi izogrup, izo-Rh
i cu determinarea compatibilitJii directe (Jeanbreau) pe
lam (serul primitorului cu hematiile donatorului).
- Flacoanele vor fi nclzite n ap cald.
- Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie perfuzabil s fie
bine stpnit de cadrele medii.

336

Dac puncia venoas

12.9.1.3. Hemoragii exteriorizare


a. Simptomatologie

b. Prim ajutor

n hemoragia exteriorizat semnele locale se afl la


distan de focarul hemoragiei i, n general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face n aceste cazuri n funcie de organul cavitar din care se
exteriorizeaz. Astfel, cele mai frecvente forme de
hemoragii exteriorizate sunt:
epistaxis - hemoragie din nas,
hemoptizie - hemoragie din arborele respirator,
,;
rou, aerat, spumos, eliminat prin tuse,
hematemez - eliminare prin cavitatea bucal
(vrstur) a sngelui provenit din stomac,
melen - exteriorizarea sngelui prin defecaie,
metroragie - hemoragie care provine din uter n
afara ciclului,
hematurie - sngerare care provine din arborele
urinar.
n funcie de cantitatea de snge pierdut i viteza
cu care acest snge se pierde, semnele generale sunt
cele ale unei hemoragii interne.
bolnavul nemicat n poziia latesecuritate sau n poziie semieznd, n
de sediul hemoragiei. Se interzice orice
efort fizic.
- Hemostaza provizorie este descris la capitolele de
specialitate (O.R.L., H.D.S., hemoptizii etc.). Se
poate aplica pung cu ghea deasupra zonei presupus suferind .
- Tratament general: vezi primul ajutor n hemoragiile interne.
-

Se va

pstra

ral de
funcie

12.10. POLITRAUMATISMELE
Politraumatismele sunt afeciuni traumatice, n care leziunile periferice
(fracturi, plgi ntinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburri ale funciilor vitale. Sunt consecinele unor accidente grave
de circulaie, de munc sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure,
inundaii, surpri de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor
de nimicire n mas.
Accidentele de circulaie constituie cauza a peste 50% din totalul politraumatismelor, dup care urmeaz celelalte tipuri de accidente: de munc,
de sport, casnice, agresiuni etc.
Politraumatismul este cea mai frecvent cauz de deces pn la vrsta de 40 de ani.
Pentru o intervenie terapeutic eficace la politraumatizai este necesar stabilirea n primul rnd a unui bilant lezional.
~~ - l "rg~nte medco-chirurgjcale ~ cd :!6:!

337

Exist patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agentul traumatic i anume:
1. extremitatea cefalic (neuro- i viscerocraniul) notat convenional
cu litera (C),
2. toracele (T),
3. abdomenul (A),
4. aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebral
i bazinul.
n cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) i n cazul
leziunilor fr gravitate deosebit literele mici (c.t.a.l.), precum i combinaiile acestora raportate la fiecare caz n parte.
Politraumatismul poate s afecteze dou, trei sau toate cele patru regiuni anatomice enunate (C.T.A.L.).
Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice avnd
unele caracteristici care le individualizeaz:
- asocierea craniu-torace (C.T.) determin foarte des insuficien respiratorie;
- asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de
diagnostic, leziunile viscerelor interne avnd tabloul clinic mascat;
- asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majoreaz suferina sistemului nervos central.
Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, toraceaparat locomotor, abdomen-aparat locomotor creeaz numeroase dificulti,
n special n ceea ce privete stabilirea planului terapeutic.
Bineneles, prognosticul politraumatismului se agraveaz n msura n
care asocierile sunt trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A. )~ cap-toraceaparat locomotor (C.T.L.); torace-abdomen-aparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea
ce va determina i ierarhizarea conduitei terapeutice de urgen n cele patru
etape fundamentale ale tratamentului politraumatizailor la locul accidentului, n timpul transportului, n camera de gard a spitalului, n salon.

12.10.1. Msuri
de urgen
la locul
accidentului

338

Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului


este:
- crearea unui baraj de securitate pentru a putea
acorda primele ngrijiri n condiii ct mai bune;
- evaluarea rapid (dar nu pripit) a situatiei printro prim examinare, pentru aprecierea alterrilor
funciilor vitale i inventarierea leziunilor;
stabilirea prioritilor de prim ajutor.
"In funcie de numrul rniilor se face un triaj
primar i se hotrsc msurile ce trebuie luate
pentru fiecare caz n parte. n ceea ce privete
ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul
loc se situeaz resuscitarea cardiorespiratorie. "In
situaia n care este necesar s se acorde primul
ajutor la doi rnii grav - unul . cu hemoragie
extern grav, altul n stop cardiorespirator cadrul mediu va apela la ajutoare din rndul mar-

torilor oculari, dndu-le indicaiile necesare s


opreasc hemoragia prin compresiune, iar el se va
ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pn la
reluarea funcilor vitale. n cazul n care exist mai
muli accidentai, se acioneaz simultan pentru
prima evaluare a situaiei i trierea prioritilor de
intervenie. De regul, se consider c prioritile
de intervenie n ordinea urgenei vitale sunt: combaterea insuficienei respiratorii acute, a insuticienei cardiocirculatorii i a strilor grave de oc.
Dup msurile de prim ajutor ntreprinse, se face
o a doua examinare i trierea urgenelor:
Urgenta I

Urgenta II

Urgenta III

Urgenta IV

12.10.2. Transportul
politrauma:
tizailor

cuprinde:
stopul cardiorespirator,
hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne).
cuprinde:
hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
amputatiile de membre,
plgile mari abdominale,
traurnatizatii care ~ -au pierdut cunotinta.
cuprinde:
traumatismele craniocerebrale,
traumatismele vertebromedulare i de bazin,
fracturi deschise, plgi profunde.
cuprinde:
ceilalti traumatizati (accidentati) contieni, cei cu leziuni
superficiale, fracturi ale membrelor toracice, alte fracturi
care se pot imobiliza provizoriu i se pot temporiza.
apropiat
i corespunztor dotat (speci~iti, aparatur, instrumentar) unitate spitaliceasc. In timpul transportului,
politraumatizatul se afl n perment supraveghere a
cadrului mediu, pentru a putea interveni prompt i
eficace n situaia unor schimbri (agravri) ale strii

Transportul politraumatizatului la cea mai

accidentatului. Transportul politraumatizatului cuprinde:


- pregtirea politraumatizatului pentru transport,
- ncrcarea lui pe targ sau alt mijloc improvizat
i apoi pe mijlocul de transport,
- poziionarea accidentatului pe targ potrivit leziunilor suferite:
poziie n decubit dorsal la accidentaii contieni, suspeci de fractur a coloanei vertebrale sau a bazinului;
poziie ridicat a capului la accidentaii contieni i tr semne de
oc, cu fracturi ale craniului {n special deschise);
poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim de 10-15 la
accidentaii cu fracturi ale bazei craniului;
339

pozitie Trendelenburg cu nclinare maxim de 10-15 la accidentaii


n stare de oc;
poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc prin hemoragie;
poziie semieznd la accidentaii toracopulmonari i la cei cu Insuficien cardiorespiratorie;
poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu leziuni abdominale;
poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciale;
poziie n decubit lateral la ac~identaii n stare de com. Transportul
trebuie s fie rapid, netraumatizant. In tot timpul transportului politraumatizatul este supravegheat i, dac este cazul, se continu msurile de reanimare sau msurile de prevenire i combatere a ocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringian (pipa Guedel), aspirarea secreiilor, ventilare
asistat la nevoie, administrare de analgezice i sedative, perfuzii cu substitueni sau solutii cristaloide.
O mare greeal este fcut de muli salvatori. Din dorina de a transporta accidentatul n timpul cel mai scurt posibil la o unitate sanitar competent, apeleaz la primul vehicul ce le iese n cale. Este preferabil s pierdem chiar i o or pn la sosirea unei ambulane, care poate transporta
victima accidentului n condiii corespunztoare, dect s o nghesuim pe
bancheta unui autoturism sau s o aezm n remorca unui camion a crui
suspensie deteriorat poate s-i agraveze starea general i local.
12.10.3. Cteva
precizri

succinte

L
340

i competenta cu care se intervine i se


transport rnitul n unitile sanitare specializate pot
contribui mult la scderea mortalitii la politraumatizai.
Stabilirea prioritilor la acordarea primului ajutor, ca
i la organizarea i executarea transportului spre
unitile sanitare este de mare importan. Att la
locul accidentului, ct i n camera de gard, reanimarea politraumatizailor se desfoar n dou etape:
Prima etap cuprinde:

Rapiditatea

asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin


manevrele de resuscitare respiratorie (vezi
cap. 2.6);
restabilirea i meninerea funciei cardiocirculatorii (vezi cap.11 "ocul");
oprirea hemoragiei (vezi cap. 12.9).
Executarea imediat i eficient a acestor prioriti
constituie o necesitate vital pentru salvarea politra umatizailor.
A doua etap cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n limite normale a funciilor
respiratorii i hemodinamice.
Bilantul leziunilor se va face din principiu evitnd
gesturile intempestive care pot agrava leziunile iniiale
(leziuni ale mduvei coloanei n cazul fracturilor
coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, n unele
fracturi diafizare (vezi cap. 12).

Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prin inspecie, parcurgnd toate regiunile anatomice: extremitatea cefalic, examenul coloanei
cervicale (se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenul
abdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare (se verific numai
palpator i indirect prin cutarea semnelor radiculare de paraparez), examenul membrelor.
Pentru a evita mobilizarea nedorit a accidentatului n timpul examinrji, vemintele vor fi tiate.
In ealonarea ordinei de rezolvare, vor fi ierarhizate gesturile n
preze~ta mai multor leziuni cu risc vital imediat.
In funcie de gravitatea acestora, soluiile sunt diferite i de aceea vor
fi amintite nite indicaii de principiu n anumite situaii.
1. Politraumatisme biregionale
- Asocierea craniu-torace (C.T.). Prioritatea terapeutic const n asigurarea unei ventilri corespunztoare, asigurarea libertii cilor aeriene. Nu
trebuie uitat c atunci cnd se asociaz i un traumatism maxilofacial, acesta poate fi i el cauz de insuficien respiratorie, care oblig la gesturi
de urgen (vezi cap. 12.3). Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistai prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plmnului de ctre
fragmentele costale tioase din focar.
- Asocierea craniu-abdomen (C.A.). Dificultatea const n recunoaterea
leziunilor viscerale abdominale, al cror tablou clinic este mascat. Hemoragiile intraperitoneale fiind generatoare de oc, se va asigura meninerea
funciei cardiocirculatorii a accidentatului (vezi Hemoragia intern).
Ridicarea accidentatului aflat n stare de anemie acut este nsoit de
pericole, putnd favoriza fuga sngelui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecin apariia leinului i pierderea
cunotin~i.

- In cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) sau torace-aparat locomotor (T.L.) se procedeaz cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice,
care pun n pericol viaa bolnavului.
Ridicarea sau micarea brutal a unui accidentat care are fracturi este
plin de riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea
sau secionarea nervilor i vaselor din focarul de fractur.
2. Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale (C.T.A.L.)
Pentru bolnavii cu leziuni tri- i cvadriregionale problema fundamental rmne reanimarea.
Msurile de prim ajutor pot ine seama de aceste indicaii, dar trebuie s fie adaptate de la caz la caz i au drept scop meninerea n via
a victimelor aflate n stare grav.
12.10.4.

La spital se va aprecia mai exact gravitatea leziunii


(traumatism minor fr risc vital, traumatism sever cu
supravieuire probabil etc.).
Executarea interveniilor chirurgicale de urgen:
hemostaz chirurgical, repararea sau nlturarea viscerelor rupte (sutur hepatic, sutur de vezic,
splenectomie, enterectomie parial etc.).
341

Rolul cadrului mediu n camera de gard este de a


asigura prompt n continuare toate msurile de
urgen luate pe timpul transportului i cele indicate
de medicul de la camera de gard. Va urmri
ndeaproape n acelai timp funciile vitale i vegetative (puls, respiraie, t.a., coloraia tegumentului,
miciunea spontan etc.).
Va recolta snge pentru examenele de laborator indicate de medic. In funcie de rezultatul bilanului
lezional fcut de medic, bolnavii vor fi pregtii i
din punct de vedere al asigurrii igienei.
Bolnavii cu plgi i fracturi vor fi tratai la camera
de gard (vezi "ngrijirea plgilor", cap.12.11 i "imobilizarea", cap. 12.12). La nevoie cadrul mediu va
executa tehnici de mic chirurgie.
12.10.5.

n seciile unde au fost internai accidentaii (terapie


in ten si v, traumatologie, chirurgie etc.) asistenta de
salon va supraveghea bolnavul permanent, urmrind
i nregistrnd pulsul, t.a., respiraia, diureza i aspectul urinii, temperatura, tranzitul intestina!, starea
abdominal etc. La un bolnav politraumatizat, totul
devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanent.
Clinic, se va urmri:
- faciesul: paloarea, cianoza, roeaa exagerat,
uscarea buzelor etc. sunt elemente care arat persistenta unor tulburri circulatorii sau respiratorii
sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice;
- limba uscast denot o hidratare deficitar;
- semnele subiective: durerea (localizare, caracteristic,
intensitate); greuri, vrsturi (alimentare,
fecaloide, sanguinolente); tulburrile auzului, vzu
lui etc.
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluiei
strii generale a accidentatului. Urmrirea este adesea extrem de dificil, trebuind fcut cu mult pricepere de cadrul mediu, urmrire i ngrijire de care
depinde n mare msur vindecarea accidentatul ui.

12.11. NGRIJIREA -PLGILOR


Dei

ngrijirea plgilor la locul acciclentului a


fost menionat la capitolul "Traumatism~", se va
aminti succint tehnica pansrii.
342

12.11.1. Tehnica pansrii plgii la locul accidentului, fcut de


cadrul mediu venit de la dispensar sau cu salvarea

a) toaleta

deztegu-

infecia

mentului

b) toaleta

c)

plgii

dezinfecia din
nou a tegumentului

d) acoperirea
plgii

e) fixarea pansamentului

Cnd plaga se afl ntr-o regiune proas se ncepe cu:


tunderea regiunii proase,
splarea tegumentului n jurul plgii cu ap i
spun, apoi degresarea cu eter sau benzin,
dezinfecia n jurul plgii cu tinctur de iod, apoi
cu alcool, prin micri circulare, din jurul plgii
spre exterior.
Curarea plgii prin turnare n jet, cu ap steril
(fiart i rcit), ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramin 0,2-0,4%, permanganat de potasiu 1/4000 (culoare roz pal), ap oxigenat 3%.
Acestea au rolul de a ndeprta cu ajutorul jetului, n mod mecanic, impuritile, iar antisepticele
de a dezinfecta plaga.
Tamponarea plgii cu comprese i tampoane de
tifon sterile. Nu se face tamponarea cu vat!
Atentie! Nu se toarn nici un fel de substant fn
plgile penetrante, peiforante n organe i caviti
naturale. Se poate face o tamponare superficial a
plgii cu tampoane de tifon umezite n substane
antiseptice neiritante.
Dezinfecia tegumentului din jurul plgii se face din
nou cu tinctur de iod, apoi cu alcool.
Atentie! Aceste dezinfectante s nu intre n plag,
pentru c sunt foarte iritante.
- acoperirea plgii se face cu comprese sterile (din
pachetele ermetic nchise), care trebuie s
depeasc marginile plgii cu 2-3 cm,
- compresele vor fi astfel manevrate, nct s nu
se ating cu minile suprafeele ce vin n contact
cu plaga.
- se face cu galifix, leucoplast sau prin nfare (bandajare), n funcie de regiunea unde se afl plaga,
de ntinderea ei i de eventualele ei complicaii.
De retinut:
- primul ajutor n ngrijirea plgilor va urmri prevenirea infectrii acestora;
- este necesar splarea pe mini naintea nceperii
manevrelor;
- respectarea cu strictee a msurilor de asepsie
constituie succesul vindecrii rapide i fr complicaii;

naintea efecturii pansamentului se administreaz


antalgice (algocalmin) eventual i sedative, pentru
calmarea durerilor i linitirea bolnavului.
343

Ce nu se face?
- nu se exploreaz plaga (la locul accidentului) cu
nici un fel de instrument~
- nu se scot fragmente osoase (n cazul fracturilor
deschise)~

nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate


cu ap oxigenat (pericol de hemoragie).

12.11.2. Tehnica pansamentului n cabinete medicale


1. Material necesar

Pe o

msut

se pun n ordine:

Flacoane sterile etichetate n care se afl: benzin, tinetur de iod, alcool, ap oxigenat, ser fiziologic, soluJie
Rivanol 1o/oo, permanganat de potasiu 114 000. Dopul
acestor flacoane poate fi eventual perforat i strbtut de
un tub de plastic sau sticl de aproximativ 5 cm lungime.
Cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde
canelate sau butonate, ace de siguran.
Casolet cu comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat i tifon, vat steril, mee de tifon, fee
de tifon.
Cutie de instrumente cu tuburi i lame de cauciuc sterile.
Tvi rtenal, alez, muama.
Antalgice, sedative.
Seringi sterile (n cutii individuale).

Observatie. La cabinetele medicale unde nu exist


posibilitatea sterilizrii materialelor textile, se folosesc
comprese sterile din pachetele nchise ermetic. Din
aceste comprese sterile se pot confectiona pe loc tampoane cu ajutorul a dou pense sterile.

2. Tehnica de
lucru

serv1rea din
casolet

344

Aplicarea te/micii de ctre o singur persoan


Se deschide cu mna stng cutia cu instrumente:
cu mna dreapt se ia o pens steril (fr s se
ating restul instrumentelor);
cu ajutorul acestei pense se mai ia o pens steril
i apoi se nchide cutia (fig. 12.65); o pens se ia
n mna stng i devine pensa de servit.
Pensa din mna dreapt va fi pensa de lucru.
De reJinut: casoleta va fi aezat n aa fel, nct capacul s se poat deschide cu mna dreapt, pentru ca braul
celui care deschide casoleta s nu ajung deasupra materialului steril din casolet.
Se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete
ale minii drepte, avnd grij s nu se desterilizeze
pensa de lucru care este pstrat n mn i cu ajutorul pensei din mna stng (pensa de servit) se scoate
un tampon de vat (fig. 12. 66).
Se nchide casoleta.
Tamponul de vat este preluat cu pensa din mna dreapt
(fig. 12.67).
Cu mna stng se cuprinde flaconul cu benzin (sau un
flacon cu alt substan de care este nevoie) i se toarn
peste tamponul duin mna dreapt. Aceast manevr se
poate executa rar a lsa pensa de servit din mna stng
- bineneles avnd grij s nu se desterilizeze (fig. 12.68).

Fig.
12.65
- Scoaterea
penselor sterile din cutia de
instrumente.

Fig.

- Preluarea
cu pensa de
lucru.

12.67

tamponului

degresarea l
dezinfec!ia tegumentulm

- Deschiderea
casoletei i scoaterea tamponului de vat cu pensa de
servit.

Fig. ,12.66

Fig. 12.68 - Cuprinderea


flaconului pstrnd pensa de
servit n mna stng.

Dac plaga este descoperit, cu tamponul mbibat cu


benzin, se degreseaz tegumentul din jurul plgii.
Pentru dezinfectia tegumentului se folosete un tampon

steril. Servirea tamponului se face la fel ca mai nainte


(punctele 2, 3, ~ cu precizarea c tamponul va fi
mbibat cu tinctura de iod, apoi cu alt tampon mbibat
cu alcool se ndeprteaz urmele de iod.

Observatie: n cazul n care exist pansament pe


plag, acesta va fi ndeprtat n felul urmtor:
- cu tamponul mbibat n soluia degresant, se
tamponeaz
marginile compresei care acoper
vechiul pansament, n felul acesta se va dezlipi
mult mai uor;
345

Tratarea

plgii

fixarea pansamentului

profilaxia
tetanosului

Local

Msuri de protecie
nespecific

Msuri de protecie
specific

cnd pansamentul este aderent, se mbib cu ap


oxigenat sau ser fiziologic cldu, apoi se ndeprteaz cu ajutorul pensei de lucru.

Se schimb pensa de lucru au alt pens steril din


cutia de instrumente.
Se face toaleta plgii cu ap oxigenat n jet. Se tamponeaz spuma cu aiutorul unui tampon de tifon steril (luat din casoleta, respectnd manevra deschis).
Curtarea se poate repeta tumnd ser fiziologic i tamponnd din nou uscat, cu tamyoane din tifon. Pla~a
trebuie s fie n cele din urma pe ct posibil curata,
fr secretii i fr sfaceluri. Pentru aceasta se face
curtarea repetat cu tampoane uscate din tifon sau
mbibate cu solu_tii de ser fiziologic (uneori cu antiseptice), n functle de necesitti ~i indicatii.
Dup toaleta pl,gii se dezinfecteaza tegumentul din nou
cu tinctur de 10d i alcool.
Se acoper plaga cu pansament steril.
Observa[ii. n cazul plgilor mai vechi de 6 ore sau
care au fost pansate anterior, se pot aplica n plag
comprese umede mbibate n soluii antiseptice:
Rivanol 1%o, cloramin 4%o, ap oxigenat 3% etc.
Peste compresele umede se aplic comprese uscate
i la nevoie, vat steril.
Fixarea pansamentului se face:
- fie cu galifix (mastisol), prin badijonarea Legumentului
din jurul pansamentului i apoi acoperirea pansamentului cu o compres,
- fie fixnd compresa care acoper pansamentul cu leucoplast,
- fie prin nf'aare, bandajare.
Profilaxia te.tanosului la bolnavii cu plgi tetanigene
(extras din "Propedeutic i semiologie chirurgical"
sub redacia conf. dr. Aurel Kaufmann).
Toate plgile produse n mediu i cu ageni traumatici suspeci trebuie tratate n mod special.
Atenie deosebit se a acorda plgilor ntepate cu
achii, spini, cuie, prin muctur de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau proce plag murdrit
cu pmnt, praf de strad etc.
- curarea chirurgical a plgilor,
- tratarea cu antiseptic (ap oxigenat, hipermanganat de K 1/40000, bromocet 1%o),
- antibioterapie.
Se aplic diferen[iat:
- La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se
administreaz A.T.P.A. intramuscular 0,5 ml (o
singur doz).
Nu se administreaz ser antitetanic .
.Excepie fac politraumatizaii gravi, cu. stare de oc
i hemoragie, la care se administreaz n doz unic,

ser antitetanic 3000-15000 U.A.I.


346

La persoanele nevaccinate sau cu vaccinri incornplete se administreaz:


ser antitetanic 3 000-15 000 U.A.I. i.m. n
doz unic cu desensibilizare prealabil conform schemei minimale.
Atentie: la persoanele alergice desensibilizarea se
practic numai n spital.
anatoxin tetanic (A. T.P.A) i.m. n alt zon
dect serul antitetanic -- n doz de 0,5 mi.
De retinut:
- Serul antitetanic hetrerolog se poate nlocui cu
imunoglobulin uman antitetanic, pe cale 1.m.
n doz unic de 200 U.A.I. la copil i 400-500
U.A.I. la adult.
- La persoanele anamnestic suspecte de sensibilitate
se face testare (conjunctival, cutanat sau intra-

dermic).

Schema minimal
de desensibilizare

Precizri

Se injecteaz subcutanat O, 1 ml soluie 1/10 ser


antitetanic + ser fiziologic steril. Se ateapt 30
de minute.
Dac nu apar reacii locale i generale se injecteaz
subcutanat 0,25 ml ser antitetanic. Se ateapt 30
de minute.
Dac nu apar reacii locale i generale, se administreaz subcutanat nc 1 ml ser antitetanic. Se
ateapt 30 de minute.
Dac nu apar reacii locale i generale, se administreaz restul cantitii de ser antitetanic.
Atentie. Asistenta medical va avea pregtit trusa
de urgen pentru tratarea accidentelor serice (ocu
lui anafilactic) n caz de nevoie.
- Pansamentul va fi fcut de dou persoane; n
acest caz, persoana a 2-a servete pensele sterile,
deschide casoleta, toarn solutie etc. (fig. 12.69
a, b, c).
- Toaleta plgii trebuie s in seama de timpul
scurs de la producerea accidentului; n primele 6
ore plaga se consider neinfectat i se poate
sutura la nevoie.
- Pentru a putea sutura o plag n orice cabinet
de la dispensarele medicale trebuie s existe
"trus de mic chirurgie" sterilizat i recipient
nchis cu a chjirurgical sterilizat i pstrat n
alcool. Trusa de mic chirurgie (de urgent) trebuie s conin minimum: 2 pense chirurgicale, 2
pense. Pean, 1 pens Kocher, 1 bisturiu, 1 foarfec chirurgical, 1 portac, 2-3 ace chirurgicale,
1 sond canelat, 1 sond butonat.
347

Fig. 12.69 a, b i c -

Pansament

fcut

de

dou

persoane.

Reguli de respectat:
Dezinfectarea tegumentului n jurul plgii se face
prin micri circulare din jurul plgii spre exterior (astfel exist riscul s se infecteze plaga cu
germeni de pe piele care sunt adui n plag).
Pensa de servit se schimb la fiecare pansament.
Pensele sterile necesare se scot pe loc din cutia
de instrumente.
348

Este contraindicat metoda pstrrii pensei de


servit, zis "steril", n flacoane deschise, cu alcool.
Casoleta i cutia de instrumente nu rmn deschise
n timpul efecturii pansamentului.
Este bine ca recipientele n care se afl soluiile
necesare pansamentului s fie de culoare nchis,
s nu fie prea mari, pentru a putea fi cuprinse
n mn i pentru a putea pstra n mn i pensa
de servit.
Soluiile folosite la pansat se vor schimba zilnic
(de aceea nu se vor pregti n cantitate mare).
Atenie la bolnavii alergici la iod sau alte substane
medicamentoase!
Pentru aplicarea unei tehnici aseptice corecte este
recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul
plgii s se fac respectnd urmtorii timpi:
dezinfectare, degresare cu alcool,
aseptizare cu tinctur de iod,
- ndeprtarea urmelor de iod cu alcool.

12.12. !MOBILIZAREA PROVIZORIE


(entorse, luxaii, fracturi)
PREGTIREA FEELOR GIPSATE

Imobilizarea provizorie la locul accidentului sau n camerele de gard ale


spitalelor a entorselor, luxaiilor i fracturilor se bazeaz pe aceleai principii,
cu toate c aceste leziuni sunt diferite ca gravitate i ca potenial de evolutie.
Msuri de imobilizare identice se impun i pentru faptul c n afara
spitalului, la locul accidentului i chiar ntr-un cabinet medical este uneori
foarte greu de deosebit tipul de leziune. Necunoscnd de la nceput diagnosticul exact, pentru mai mult siguran, trebuie reacionat ca i cum ar
fi vorba de cea mai grav leziune posibil.
Scopul oricrei imobilizri este:
- de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaus
organele i esuturile traumatizate;
- de a menine axarea corect a membrului atunci cnd fragmentele
nu sunt deplasate, sau cnd au putut fi reduse corect, cu ocazia acordrii
primului ajutor;
- de a diminua durerile, care n cazul fracturilor sunt deosebit de
chinuitoare;
- de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar
a unui fragment osos rupt i devenit tios:
sectionri ale unor nervi i vase;

sfierea musculaturii din jurul osului;


perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise ntr-una
deschis;

suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive


altele).

ameliorarea unor

tulburri funcionale (respiraie paradoxal i

349

Principiile unei imobilizri corecte:


asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre (de
exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umr sau a claviculei dac
este asociat i un traumatism toracic grav);
se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat,
prin tractiune atraumatic i progresiv n ax n momentul aplicrii imobilizrii;
pentru a avea siguranta c fractura nu se deplaseaz nici lateral,
nici n jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie s prind n mod obligatoriu articulafiile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur;
s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate;
s :fie simpl, pentru a putea :fi utilizat i de persoane mai puin instruite;
aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive, pentru a nu ngreuna circulaia sanguin ntr-un segment n care exist
deja tulburri circulatorii secundare traumatismului.
Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizarea provizorie a fracturilor sunt:
- atele Cramer (fcute din snp), care au avantajul c sunt lungi
i pot fi muiate pe membrul rnit. In vederea aplicrii atelei, n scopul
imobilizrii, se aaz un strat de vat pe una din feele atelei care vine n
contact cu tegumentul, strat ce se fixeaz la atel cu ture circulare de fa;
aparat gipsat circular, atel ghipsat;

-. atele de lemn (cptuite cu vat fixat pe atel cu fa);


- atele din material plastic simplu sau gonflabil;
- mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid (scndurele
de lemn, rigle, placaj, bee, bastoane, umbrele, coad de mtur, schiuri,
scoar de copac etc.).
Fixarea segmentului care urmeaz s fie imobilizat la atel se face cu
fei sau cu alte mijloace improvizate: fii de pnz (cearaf, lenjerie etc.),
baticuri, prosoape, fulare, centuri, cordoane, cravate etc.
De refinut: se consider c cea mai bun atel pentru imobilizare este atela
ghipsat. Ea ar trebui s fie folosit la toate unitile sanitare (dispensar
rural, de ntreprindere etc.) pentru c poate fi executat de orice cadru mediu
sanitar n orice situaie, dac dispune de material necesar (ghips i fei).

12.12.1. Prepararea unei


Material necesar:
Tehnica preparrii
cu ghips a feii
simple

350

fei

ghipsate

- fa (lung de 5 m, lat de 10 cm)


- ghips ntr-un recipient (tvi renal)
Pe plan neted (scndur, mas) se desfoar faa pe
o poriune de aproximativ 50 cm (cel care execut
ghipsarea feii se aaz la unul din capete sau lateral
fa de planul neted).
Pe poriunea de fa desfurat se presar cu mna
un strat de ghips.
Persoana care execut manevra ntinde uniform stratul
de ghips, cu marginea cu bital a minii stngi, astfel
nct grosimea stratului de ghips .pe suprafata feii s
fie de 1-2 mm (s nu se vad faa) (fig. 12.70).
Cu mna dreapt se nfoar nu prea strns faa .astfel ghipsat de la captul ei liber pn la portiunea
de fa nc neghipsat.

Fig. 12.70

Prepararea unei fei ghlpste = ntinderea


stratului de ghips pe suprafata feii.
repet
ghipsat
Aceast

manevrele expuse i se continu pn ce faa


ajunge la un diametn de maximum 8-10 cm.
dimensiune nu trebuie s fie depit pentru
c feile ghipsate mai groase nu mai pot fi nmuiate
simultan i ctre miezul lor i ctre periferie, cnd sunt
introduse n ap.
Prin aceast manvr faa trece n toat lungimea ei pe
sub mna stng.

Se

De retinut: Astfel de fei ghipsate pregtite dinainte


se pot pstra timp de 2-3 luni ntr-o pung de nailon
sau ntr-un alt recipient, avndu-le la npemn n
caz de nevoie att la unitile sanitare, ct i la locul
accidentului. Ele pot fi utilizate att pentru confecionarea aparatelor ghipsate circulare, ct i pentru confectionarea atelelor ghipsate.

12.12.2. Confectionarea atelei ghipsate


Atela ghipsat se poate confeciona att din fei ghipsate n prealabil
conform tehnicii descrise anterior, ct i din metraj de tifon pregtit pe
diferite dimensiuni.
-

Confectionarea
atelei ghipsate

Se aprecia2 dimensiunea ei n lungime i ltime, n


functie de segmentul pentru care urmeaz s fie folosit.
Se desfoar faa pe lungimea necesar.
Se presar stratul de ghips, care se ntinde uniform (vezi
faa ghipsat) pe o grosime de 1-2 mm.
Se aaz apoi a doua foaie de faa (desfurnd faa
neghipsat) peste stratul de ghips.
Se pune un alt strat de ghips, de aceeai grosime, peste
care se desfoar iar faa neghipsat.
Manevra se repet n acelai mod, suprapunnd astfel
5-20 de straturi de fa (fig. 12.71).

351

A;(
~8

AG

Confectionarea atelei ghipsate.

Fig. 12.71 -

Fig.

12.72
feii

Aceast atel

- Stoarcerea
ghipsate.

n dou, n lungime I
apoi iar n dou, repetndu-se manevra pn cnd se
obtine un pachet ghipsat.
se

mpturete

Atentie! Att faa ghipsat, ct i atela ghipsat nu vor fi nfurate


sau mpachetate prea strns, cci, dac nu se respect aceast conditie,
lichidul de mbibare nu va ptrunde cu uurinJ printre foiJe.
-

Aplicarea atelei
ghipsate

nainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment,


faa ghipsat sau atela ghipsat se introduce ntr-un vas
cu ap la temperatura camerei i n cantitate suficient ca s le acopere bine (se introduc culcate).
lmbibarea cu ap a feii ghipsate este uniform i deci
este terminat atunci cnd din vas nu mai ies la
suprafat bule de aer.
Stoarcerea se face prin rsucirea uoar a feii ghipsate sau a pachetului ghipsat (n cazul atelei ghipsate)
pentru ca odat cu apa scurs s nu se piard i ghipsul dintre foitele tifonului (fig. 12.72).
Dup ce se scoate din ap, atela ghipsat se ntinde
de la capete i i se netzete suprafata cu mna, ca s
nu rmn asperitti sau cocoloae de ghips (mai ales
prin partea care vine n contact cu tegumentul).

atela gbipsat se confecioneaz din fa


ghipsat, atunci, nainte de a fi scoas din ap, se
va fixa lungimea necesar, lund msura pe membrul
sntos cu ajutorul unei buci de fa neghipsat.
Observafie.

Pe
-

352

Dac

aceast msur luat

se ntinde faa n straturi - cam


4-7 rnduri (stoarcerea i netezirea se fac n acelai fel
ca i n cazul atelei).
Pe suprafata netezit se aaz un strat protector de vat.
Astfel pregtit, atela ghipsat se aplic peste regiunea
anatomic (segmentul) care necesit imobilizare.
Atela se fixeaz cu fei simple neghipsate, fie cu circulare de fei ghipsate atunci cnd se confecioneaz
un aparat ghipsat circular.

De reJinutl Atela se poate pune direct pe piele.


Ajutorul va avea grij s nu apese cu degetele. Atela
se ine cu palma. O atel ghipsat se poate confectiona din fei de cearaf sau un prosop etc. Este
de recomandat ca toate cadrele s tie i s aib
posibilitatea confectionrii unei atele ghipsate.
Un lucru important: atela trebuie s fie foarte bine
mulat, iar fixarea ei cu fa simpl este prudent s
se fac dup ce ghipsul ncepe s fac "priz", pentru a nu crea amprente sau denivelri n atel, care
pot provoca suferinta bolnavului.

12.12.3. Manevre nainte de imobilizarea provizorie


nainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului n entorse, luxatii, fracturi nchise sunt de o important deosebit.
Acordarea greit a primului ajutor poate ntrzia timpul de vindecare, ori
poate provoca infirmiti sau chiar moartea traumatizailor.
Manevrele de prim ajutor care trebuie avute n vedere nainlea aplicrii
mijloacelor de imobilizare sunt:
eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de
crmizi, scnduri, grinzi etc.);
executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importan
vital:
resuscitarea cardio-respiratorie, aplicarea garoului, ndeprtarea
mbrcmintii devine necesar numai cnd exist suspiciunea prezenei unor
rni care trebuie curate i pansate, sau cnd transportul accidentatului va
dura o perioad de cteva ore.
AtenJiel - Se dezbrac nti membrul sntos i se mbrac nti membrul bolnav. Cnd dezbrcarea este dificil, se prefer sacrificarea
mbrcminii prin descoasere sau prin tiere.
- Cnd este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului, trebuie scoase de pe degete inelele (se invit s o fac bolnavul, iar dac nu poate singur, va fi ajutat de salvator). O metod foarte
simpl const n introducerea unui fir de a tare sau a unei fei, uns cu
spun ntre inel i deget, care se rotete apoi mpreun cu inelul n jurul
degetului, trgnd totodat spre extremitatea distal a degetului.
- Dac inelul se afl pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea
bolnavului.

12.12.3.1 . Axarea
membrului

23 -

UrgcnJc me<hco-dmurg 11;ale

cd 262

Dac

membrul este deformat, ca prim gest se face


axarea membrului, manevr facultativ, care trebuie s
se rezume la ncercarea de a reface forma normal
a membrului deformat i care const n apucarea i
tragerea cu mult blndete n ax a membrului fracturat:
a) o persoan apuc i fixeaz cu putere articulaia
situat proxima! fracturii i ine, n timp ce
b) a doua persoan trage n sens contrar, apucnd
membrul la ni vei ul articulai ei dis tale fracturii.
353

a) axarea membrului superior

- dac fractura este la antebraJ:


se ndoaie ncet cotul victimei la 90,
o persoan trage n ax de degetele minii,
a doua persoan trage tot n ax, dar n sens contrar, apucnd de portiunea distal a bratului, imediat deasupra plicii cotului (fig. 12.73 a, b)
- dac fractura este la braJ:
se ndoaie cotul la 90,
o peroan trage n ax, apucnd de antebra n
poriunea proximal a acestuia, aproape de plica
cotului,
a doua persoan apuc de brat cu minile mpreunate n ching n axil i trage n sens contrar
(fig. 12.74).

i b Axaantebraului.

Fig. 12.73 a

rea

Axarea braului; corectarea axului prin micare


de extensie exercitat pe antebra, sub articulatia cotului i
contraextensie la rdcina membrului.

Fig. 12.74 -

354

- dac este fracturat femurul:


se menine genunchiul victimei 'ntins i se trage
n ax,
o persoan apuc de picior cu minile sprijite de
glezn i de clci,
a doua persoan trage n sens contrar rdcinii
coapsei, cu minile mpreunatre n ching sau cu
un cearaf introdus ntre coapse (fig. 12.75 a).
- dac este fracturat gamba sau glezna:
se ridic membrul inferior, ndoindu-1 la genunchi
i se trage n ax,
o persoan apuc de picior,
a doua persoan trage n sens contrar, apucnd
de genunchi (fig. 12.75 b).

b) axarea membrului inferior

Fig. 12.75 a

fractur

Traciune

n ax a membrelor
fracturate:
de femur; b - fractur de
glezn.

cnd deformarea se afl la degete, la mn sau


la laba piciorului, se trage ntr-un sens de vrfurile degetelor corespunztoare regiunii deformate,
iar cu cealalt mn se fixeaz glezna (cnd e
vorba de degetele piciorului) sau pumnul victimei
(cnd este vorba de degetul de la mn).
Atentie! Axarea trebuie nteleas ca o manevr
blnd, ca o tentativ de a reface anatomia segmentului. Dac nu reuete prin manevre blnde, ne
mulumim cu refacerea axrii aproximative (nu se

insist).

Important: manevra de axare este interzis n cazul


fracturilox deschise, pentru a nu introduce n interior capetele murdrite ale oaselor.

355

12.12.4. Tehnici de lmobilizare provizorie


12.12.4.1. /mobilizarea provizorie a membrului superzor
1. !mobilizarea
umrului

a) sistem de
imobilizare cu
mijloace
improvizate

Indiferent da este vorba de entors, luxaie sau


fractur, imobilizarea umrului se poate face cu: mijloace improvizate (buci de pnz, buci de scndur, bastoane) sau cu materiale specifice: imobilizarea prin bandaj moale tip Desaul, atel mecanic
Cramer, atel ghipsat, atele din material plastic.
Cnd nu exist la ndemn nici un obiect potrivit
pentru imobilizarea umrului poate fi folosit toracele
bolnavului n chip de atel de fixare.
- Braul i antebraul de partea bolnav vor fi lipite de torace cu cotul ndoit n unghi drept.
- Toracele mpreun cu membrul superior lipit vor
fi nfurate cu o pnz tare, prins cu 2 ace de
siguran.

Antebraul membrului imobilizat va fi fixat


earf trefut n jurul gtului (fig. 12. 76).
Observarie. In lips de material (tifon, pnz

cu o

etc.),
pentru imobilizarea membrului superior
poate fi
folosit vestonul brbtesc prins (vezi figura alturat)
cu ace de siguran (fig. 12.77).

Fig. 12.76 - !mobilizarea


membrului superior cu o
pnz prins cu dou ace de
sigurant.

Fig. 12.77 - O modalitate


de imobilizare: folosind vestonul bolnavului.

b) tehnica imobilizrii provizorii cu pnz


dreptunghi ular
356

!mobilizarea cu ajutorul unei buci dreptunghiulare


de tifon sau pnz (de 1 m/60 cm) este o metod
practic de 1mobilizare a membrului superior la
torace fie direct, fie ca mijloc suplimentar, dup ce
s-a aezat o atel de imobilizare.

o modalitate de
aplicare

pnza dreptunghiular se ndoaie pe una din diagonale


(fig. 12.78 a, b);
pnza ndoit (va avea form triunghiular cu dou
colturi la vrf) se aplic pe fata dorsal a toracelui bolnavului astfel: colturile de la vrful triunghiului aezate
la nivelul stern ului, iar marginea liber , diagonal,
cobort mult sub nivelul antebratului (fixat cu cotul n
unghi drept) (fig. 12.78 c);
marginea liber (diagonala) se ndoaie, cuprinznd ca
ntr-un jgheab antebratul; colturile acestei margini se
leag apoi la spate;
colturile rmase anterior la nivelul sternului se trec peste
umeri (prelungite cu benzi de fa) i se leag cu
colturile din spate. Alt sistem de imobilizare cu basma
n patru coluri pentru brat i antebra se poate vedea
pe figura 12.79. Exist i o alt metod de imobilizare cu pnz dreptunghiular (de aceeai dimensiune
1 m/60 cm);
bucata de pnz se sectioneaz incomplet (la capete);
dreptunghiul de pnz se plaseaz n spatele victimei
'
(fig. 12.80 a);

D___ _ _ _--:::~ 8
/".

/
/
/

/
/

A'

Fig. 12.78 - O modalitate de


imobilizare prin pnz dreptun-

gh iular, a, b i c: colturile
D, C se prelungesc. Colurile
A, B se leag la spate, dup
ce s-a cuprins bratul ca ntr-un
jgheab.

Fig. 12.79 - !mobilizare cu


basma n 4 coluri.

Fig. 12.80 a, b - Alt


metodu de imobilizare cu
pnz dreptunghiular.

357

unul din capetele superioare se trece peste um rul sntos i


se leag (ncruciat) cu captul inferior, care va mbrca i
susine cotul i antebratul bolnav;
al doilea capt superior mbrac umrul i bratul de partea
accidentat i se leag cu al doilea capt inferior, ce trece
pe sub axila situat de partea sntoas (fig. 12.80 b).

Precizare: aceste mijloace improvizate pot fi folosite


de altfel pentru imobilizarea leziunilor claviculei
umrului , braului i antebraului. Astfel, fractura osului braului se poate imobiliza folosind acelai bandaj mare, care se trece ns peste braul imobilizat
anterior ntre dou scndurele de lemn (fig. 12.81) .

!mobilizarea fracturii bratului cu ajutorul


unui bandaj mare, dintr-o pnz tare sau cu ajutorul a
dou scndurele i un bandaj mare.

Fig. 12.81

imobilizarea
prin bandaj
Desault

Aceasta este tehnica de imobilizare provizorie cel mai


des folosit pentru Iezi unile claviculei i um rului ,
precum i ca mijloc de imobilizare provizorie i pentru fracturile braului.
Material necesar: 3-4 fei late (20 cm); vat, talc; leucoplast.
- Se sprijin membrul superior al bolnavului, astfel nct bratul
i antebraul s formeze un unghi de 90.
Dac starea lui o permite, se solicit bolnavul s-i susin
antebraul , prinznd policele membrului lezat cu mna sn
toas (fig. 12.82 a).
- Se ncepe mbrcarea toracelui cu ture circulare de fa; tura
de fixare se ncepe de la baza toracelui i se continu bandajarea n spiral pn sub axil (fig. 12.82 b). Aceste ture
vor izola pielea toracelui de pielea braului i antebraului,
evitnd apariia iritatiei i chiar eroziunii pielii, provocate de
transpiraia local.

358

Se introduce n axH i la plica cotului o cantitate mic de


vat, bine mbibat cu talc.
Se lipete bratul i antebraul de torace cu cotul ndoit la 900.
Se fixeaz membrul superior de torace prin ture circulare de
fa, care trebuie s cuprind bratul, cotul i antebratul ca
pe figura 12.82 c.
Apoi, din spate, faa trece peste umrul lezat, coboar anterior peste bra, sub cot, urc n spate paralel cu bratul (fig.
12.82 d).

Fig. 12.82 a, b, c, d, e, f, g, h, i -

Pentru partea

dreapt.

359

Faa

revine n fat peste umrul lezat, se ndreapt oblic


sub axila sntoas (fig. 12.82 e) i se rentoarce n fat
peste umrul bolnav, coboar lateral de-a lungul braului, sub
cot, apoi susinnd antebratul. se ndreapt spre toracele opus
(fig. 12.82 f) fcnd o tur circular de fixare la cot
(fig. 12.82 g).
Dup aceast tur de fixare, faa trece din nou peste umrul
lezat, coboar anterior, va susine antebratul (fig. 12.82 h),
se face iar o tur circular i tehnica se continu astfel,
nct fiecare tur oblic i circular s depeasc cu civa
centimetri tura anterioar ca olanele pe acoperiul casei
(fig. 12.82 i).
Dup imobilizarea membrului superior cu 2-3 fei circulare,
ntreg ansamblul va fi ntrit (ca s nu se desfac) cu benzi
de leucoplast, iar bolnavilor trebuie s li se propun ca la
domiciliu s mai nsileze turele de fa cu ac i at.
Pumnul, mna i degetele trebuie s rmn libere pentru a
putea fi permanent mobilizate.

Observafie
Pentru partea stng tehnica se poate efectua ca pe
fi guri l 12.83 a, h. c. d. c, f.

Fig. 12.83 a, b, c, d, e, f -

360

Pentru partea

stng.

2. !mobilizarea brau
lui (humerusului)
cu atel Cramer
sau atel ghipsat

Se msoar pe membrul superior sntos (cu ajutorul


lungimea necesar pentru atel, astfel nct atela s
la baza gtului pn la degete, cuprinznd astfel dou
articulaii: articulatia scaupulo-humeral i articulatia cotului.
- Se alege atela Cramer potrivit la lungime, se
cptuete cu un strat de vat pe partea care vine n contact
cu pielea. Vata se fixeaz la atela metalic cu ture de fa. Atela
se ndoaie la un capt sprijinind-o pe genunchi, pentru a se mula
pe articulatia umrului. Se msoar apoi lungimea bratului
(folosind drept martor, membrul sntos) de la umr la cot, iar
la dimensiunea fixat atela se ndoaie nc o dat pentru a
cuprinde, mulndu-se, i articulaia cotului (fig. 12.84).
unei

fei)
ajung de

Fig. 12.84 - Folosirea atelei Cramer pentru imobilizarea bratului.

n acest timp alte dou persoane execut axarea fracturii i


menin poziia corect n care urmeaz s fie imobilizat membrul superior.
Se introduce n axil o bucat de vat pudrat cu talc, dup
care se aplic atela preparat mai nainte (de la baza gtului i pn la degete), braul fiind apropiat de torace, cotul
n unghi drept i antebratul n pozitie intermediar.

ObservaJie. n cazul a tel ei ghipsate (dup stoarcerea,


ntindera i cptuirea cu vat, acesta se aplic pe
membrul superior n aceleai conditii n care este
folosit i artera Cramer.
Fixarea atelei Cramer sau a atelei ghipsate se face cu ture
circulare de fa simpl.
Fixarea atelei ghipsate se poate face fie cu fa simpl, fie
cu fa ghipsat nmuiat n prealabil n ap , n care caz
se creeaz un aparat ghipsat circular.
n cele duin urm membrul superior imobilizat prin una din
tehnicile descrise se fixeaz i la torace prin fa circular
(mai ales cnd membrul contine mai multe focare de fractur).

3. !mobilizarea
cotului

Antebratul va fi mentinut cu ajutorul unei earfe trecut n


jurul gtului.
Cotul este fixat n poziie de flexiune n unghi drept (900),
iar antebraul n pozitie intermediar.
Atela de imobilizare (Cramer sau ghipsat) trebuie s prind
umrul, cotul i pumnul, fiind ndoit la 90 numai la cot.
Este aplicat pe partea posterioar a membrului superior i
se fiXeaz cu ture circulare de fa (fig. 12;85).
Antebratul se suspend n cele din urm cu o earf petrecut n jurul gtului.

361

ObservaJie. n cazuri excepionale, cnd nu exist alt


posibilitate, cotul poate D imobilizat n poziie de
D.11ghi drept (90) cu ajutorul unui batic triunghiular
care se leag de gt i care mbrac cotul mpreun
cu braul i ante braul (fig. 12. 86).
La nevoie imo bilizarea provizorie se poate face cu
ajutorul vestonului bolnavului (vezi fig. 12.77).

Fig.

12.85

::otului cu

Imobilizacotului cu batic
triunghiular.

Fig. 12.86 -

rea
4. !mobilizarea ante-

braului

362

!mobilizarea
sau

atel Cramer
ghipsat.

Imobilizacu atel
Cramer.

Fig. 12.87 -

rea

antebraului

Oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie s


rmn n unghi drept.
Se pregtete o atel Cramer sau ghipsat cu o lungime calculat pe membrul sntos, astfel nct s ajung de la jum
tatea braului pn pe faa ulnar a minii (muchia degetului mic), pe care o mbrac (n cazul atelei ghipsate) i pn
pe fan. posterioar a antebraului i minii n cazul atelei
Cramer (fig. 12.87).
A[ela se ndoaie (se muleaz) pentru a corespunde curburii
de la cot.
Atela se ataeaz de brat i antebra cu ajutorul unor ture
circulare, de fa simpl. In cazul n care pentru imobilizare
a fost folosit o atel ghipsat, imobilizarea poate fi completat fixndu-se atela cu ture circulare de fa gh~psat.

De reJinut: n cazul n care imobilizarea antebrau


lui se face cu ajutorul unui aparat ghipsat circular,
poziia antebraului pe atel va fi modificat n
funcie de sediul leziunii:
dac fractura oaselor antebraului este situat n 1/3
lor superioar, antebraul va fi imobilizat n
supinaie
(mna rotat n exterior);
dac fractura este situat n 1/3 mijlocie, antebraul
va fi fixat n poziie intermediar;
dac fractura este situat n 1/3 inferioar, imobilizarea trebuie s se fac cu antebraul rsucit n
pronaie mna rotat spre interior). Antebraul se
suspend,.. cu earf petrecut n jurul gtului.
ObservaJie. In lipsa mijloacelor corespunztoare, imobilizarea se obine fixnd antebraul ntre dou scndurele, care se ntind de la mn pn la cot. Pentru
o imobilizare suplimentar a articulaiilor (superioar
i inferioar fracturii) se mbrac ntreg membrul
superior (bra, cot, antebra) ntr-o earf larg legat
de ceaf (fig. 12.88).

Fig. 12.88 -

5. !mobilizarea

oaselor ncheieturii minii


(carpiene)

!mobilizarea antebratului ntre


scndurele.

dou

Fracturile oaselor carpiene se imobilizeaz cu o


atel aezat palmar ce se ntinde de la vrful
degetelor pn la mijlocul antebraului avnd grij
ca degetele s rmn n poziia lor de repaus,
care este poziia de flexie moderat interfalangian.

6. lmobilizarea
oaselor metacarpiene (minii)
i a falangelor
(degetelor)

Fracturile oaselor metacarpiene se imobilizeaz cu


o atel ghipsat dorsal i cu o atel mai scurt
palmar, pe care se aaz degetul corespunztor
fracturii, n flexie.
363

!mobilizarea falangelor proximale i mijlocii se face cu o


singur atel ghipsat aplicat palmar, care trebuie s se
ntind proxima! pn deasupra articulati_ei pumnului.
Dac fractura este !ar deplasare, se poate utiliza pentru imobilizare i o atel metalic (aliaj plastic), ce se aaz pe
fata palmar a degetului de care se solidarizeaz cu cteva
benzi circulare de leucoplast.
Fracturile oaselor metacarpiene i ale falangelor se pot imobiliza i printr-o metod foarte simpl, punnd n palma victimei o fa nf'aurat (un sul moale), pe care aceasta o
prinde cu degetele. Peste pumnul astfel strns se execut bandajarea (fig. 12.89).

12.89
- !mobilizarea
oaselor metacarpiene i a falangelor cu o fa rulat (sul
moale).

Fig.

De refinut:
de cele mai multe ori, imobilizarea fracturilor degetelor se face cu articulaiile metacarpo-falangiene
i interfalangiene n poziie de semiflexie (150-160);
de obicei se pune n repaus prin imobilizarea ghipsat numai degetul lezat;
degetele sntoase se mobilizeaz imediat;
mobilizarea unui deget rigid nu trebuie niciodat
fcut prin manevre manuale forate;
imobilizarea degetelor nu trebuie s se prelungeasc niciodat mai mult de 14 zile.

12.12.4.2. ]mobilizarea provizorie a membrului inferior


1. Fracturile
colului femural

364

imobilizarea
de urgen

Fracturile col ului femural sunt mai frecvente la persoanele mai n vrst, dat fiind starea de demineralizare a scheletului acestor traumatizati. O concluzie
practic se poate trage i anume c, la vrstnici, mai
ales la persoanele de sex feminin, s nu se exclud
posibilitatea unei fracturi de col femural, chiar dup
traumatisme minime ale oldului .
- Se pregtete o atel lung, care s ajung din
axil pn la picior.

Se aplic atela pe fata lateral (extern) a membrului inferior dup ce s-a introdus vat pudrat
cu talc (protejarea piilor moi) n axil (la cap
tul atelei).
- Atela se fixeaz prin legturi circulare la torace,
bazin, coaps, genunchi i gamb.
- Suplimentar este bine s se completeze fixarea
atelei cu circulare de fa lat petrecute n jurul
membrului inferior i n jurul trunchiului (fig.
12.90 a).
- Pentru a se evita rotirea anormal a membrului
inferior n afar se leag ambele picioare, unul
de altul, cu cteva legturi de fa sau pnz (fig.
12.90 b).
-

--------\
membru

~__,_

fracturat
Fig. 12.90 a -

!mobilizarea fracturilor de col


femural.

Fig. 12.90 b - Imobilizarea ambelor picioare unul


de cellalt

Observafie. n lipsa atelelor corespunztoare ca


lungime se poate prelungi o atel adugnd a doua
atel (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de
aproximativ 30 cm). Cele dou atele se fixeaz bine
una de alta prin ture circulare de fa (bineneles
atelele se cptuesc cu vat).
Cnd nu se afl la ndemn nici un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca
atel membrul sntos de care se leag membrul
fracturat. Bolnavul se pregtete pentru transport prin
legarea (bandajarea) celor dou membre inferioare,
unul de cellalt. Se transport pe o targ tare.
2. !mobilizarea

femurului
(coapsei)
a) cu o
atel

singur

Se face n aceleai condiii ca i n cazul fracturilor de col femural cu . atel lung aplicat pe
partea lateral a membrului inferior de la axil
i pn la talpa piciorului (vezi imobilizarea colului femural).
Cnd coapsa este foarte scurtat i deformat (deplasarea mare a fracturii) este bine s se asigure pe timpul transportului i o extensie n axul membrului inferior (vezi axarea membrelor inferioare)9" ceea ce
este posibil prin folosirea atelelor metalice Thomas.
365

De refinut: axul membrului inferior este dreapta care


unete spina iliac antero-superioar, mijlocul rotulei
i marginea intern a piciorului (primul metatarsian).

b) imobilizarea
cu dou atele

!mobilizarea femurului se poate face mai corect


prinzndu-1 ntre dou atele inegale:
-

atel extern, lung. asemntoare cu cea descris


atel mai scurt, ce se aplic pe partea intern

anterior.
a membrului inferior bolnav, care se ntinde de la regiunea inghinal tot pn la clci.
Peste ambele atele se aplic legturi dispuse n jurul toracelui,
n jurul bazinului, n jurul coapsei, genunchiului i gambei
de aceeai parte (fig. 12.91).
Se face bandajarea circular, cu fa, a membrului inferior
i a toracelui. precum i fixarea picioarelor.
O

Fig. 12.91 - !mobilizarea fracturii femurului cu ajutorul


a dou atele (scnduri) inegale.

c) imobilizarea n
fracturile
extremittii

inferioare a
femurului

Cnd femurul este fracturat n apropierea genunchiului, exist pericolul ca vasele i nervii importanti ce
trec prin spatele osului (pachetul yascular nervos popliteu) s fie comprimate, ntepate sau sfiate. Aceste
fracturi se imobilizeaz cu o singur atel posterioar.
-

Se aplic o atel lung posterioar, care se ntinde de la


bazin pn la talp. Atelele mai scurte sunt ineficiente.
nainte de fixarea atelei cu legturi, se va introduce vat sub
atel la captul proximal, spre a nu leza prile moi i se
va verifica poziia atelei, ca s nu ating coastele.
Legturile trebuie aplicate n jurul bazinului, n jurul coapsei i a gambei.
naarea membrului pelvian i bazinului va completa mobilizarea acestor fracturi.

ObservaJii. La nevoie imobilizarea femurului cu o


singur atel posterioar poate fi utilizat i n fracturile mijlocii sau nalte ale diafizei femurale.
3. !mobilizarea
genunchiului

366

!mobilizarea articulatiei genunchiului se face cu ajutorul unei atele gipsate ~au cu un alt material rigid,
care se aplic de la rdcina coapsei, respectiv pliul
fesier pn la glezn. Atela se aaz pe faa posterioar a membrului inferior.

4. !mobilizarea n
fracturile
oaselor gambei
- cu o singur atel

!mobilizarea de urgen se execut cu o singur atel


posterioar, care se ntinde de la jumtatea coapsei
sau de la plica fesier spre partea distal pn Ia
vrful degetelor.
-

Se msoar pe membrul inferior sntos lungimea necesar


pentru atel de la jumtatea coapsei sau de la plica fesier
pn la talp (inclus.Jv lungimea labei piciorului).
Se pregtete atela. In cazul atelei Cramer, extremitatea distal se ndoaie la 90 la nivelul clciului (msurnd distana
pe membrul sntos), pentru ca atela s cuprind clciul i
talpa piciorului pn la degete. Forma curburii clciului se
modeleaz spijinind atela pe genunchi. De asemenea, la
extremitatea cealalt a atelei, marginile se ndoaie foarte puin
n afar, spre a nu apsa esuturile moi. n cazul atelei ghipsate modelarea se poate face n momentul aplicrii atelei.
Un ajutor sprijin cu blndee membrul inferior, fixnd o
mn la nivelul gropii poplitee, iar un alt ajutor mentine
gamba n ax , apucnd piciorul bolnavului.
Se aplic atela posterior, avnd grij s nu exercite compresiune pe clci (denivelarea atelei pentru locul clciului s fie
corespunztoare). Pentru protejare, se aaz un strat gros de
vat la clci, precum i la coaps, sub captul proxima! al
atelei. Se va avea griJ ca laba piciorului s fie aezat de la
nceput n unghi drept fa de gamb. La coaps, genunchi i
gamb, nfarea se face circular, la glezn n form de spic.
In cazul atelei ghipsate, nfarea pe membrul fracturat se poate
face fie cu fa uscat, fie cu fa ghipsat mbibat cu ap
(aparat ghipsat circular). n acest caz rularea feii ghipsate se
face fr rsuciri, avnd grij ca pe ntreaga suprafa a ghipsului s nu rmn imprimri. Aparatul ghipsat circular nu va
fi executat dect n serviciile de ortopedie, unde evolutia ulterioar poate fi urmrit de cadre de specialitate.

imobilizarea
cu dou atele

n fracturile gambei cele dou atele, egale ca


lungime, se aaz lateral, una pe partea extern i
alta pe partea intern a membrului inferior.
Ele se ntind de la rdcina coapsei pn la clci,
de care se fixeaz cu legturi de fa.
Pentru ca fractura s nu se poat deplasa n axul
longitudinal '!.1 osului trebuie imobilizat i ncheietura gleznei. In acest scop se va trece faa sau pnza
pe sub talp, pe care o va solidariza cu atelele laterale printr-o legtur n "8".

5. !mobilizarea n
fracturile:
- oaselor gleznei,
- oaselor piciorului (cu o

n cazul fracturilor poriunii inferioare a tibiei i peroneului, n entorsele, luxaiile gleznei (tibio-tarsiene)
ca i n fracturile i luxaiile oaselor piciorului (tarsiene-metatarsiene) imobilizarea se face cu o atel
(Cramer sau ghipsat) posterioar, care se ntinde de
la groapa po~.tee pn la vrful degetelor.
Tehnica imobilizrii este similar cu cea a imobi!izrii gambei cu o singur atel.
In lipsa atelei Cramer sau a atelei ghipsate, imobilizarea se poate face cu 3 atele de lemn.

singur atel)

367

imobilizarea cu 3
atele

2 atele mai lungi, egale, care s se ntind de la genunchi


pn la clci~
o a treia atel scurt, lungimea tlpii piciorului.
- Acestea se cptuesc cu vat, care se fixeaz cu ture circulare de fa.
Cele dou atele lungi se aplic pe prile laterale ale gambei de sub genunchi pn la clci. Pentru a proteja proeminentele osoase ale gleznei se aplic sub atel n acest loc,
straturi de vat.
- Cele dou atele se fixeaz cu dou legturi circulare.
- A treia atel se aplic pe talpa piciorului i se fixeaz pe
atelele laterale cu o ching de pnz sau ture de fa trecute n 8 (fig. 12.92).
- nfurarea se execut peste aceste legturi cuprinznd att
gamba (prin ture de fa circulare), ct i piciorul prin ture
de fa n "8" sau n spic.

12.92 - !mobilizarea
fracturii oaselor gleznei cu 3
atele.

Fig.

Acest tip de imobilizare trebuie folosit numai n


cazurile n care nu exist posibilitatea executrii
tehnicilor descrise anterior, care sunt incomparabil
mai eficiente.
6. !mobilizarea
oaselor degetelor piciorului

!mobilizarea oaselor degetelor (falangelor) piciorului


(fracturi, entorse, luxaii) se face lund drept atel de
sprijin degetele sntoase vecine.
-

ntre degetul bolnav i unul din degetele sntoase vecine


se introduce o compres mic de tifon.
Cele dou degete se alipesc i se nfoar circular cu ajutorul unei benzi de leuc ':>plast mai lungi, ncepnd de la vrful degetelor, pentru ca s se termine ncrucisndu-se pe fata
dorsal a piciorului, dea ;upra rdcinii degetelor (fig. 12.93).
Leucoplastul se desface n fiecare sear pentru a se putea
spla piciorul i se reaplic n acelai mod.
!mobilizarea se menine 14 zile.

Observatii:
Fracturile ultimei falange nu necesit imobilizarea de
urgen. Se trimite la spital.
Fracturile primei falange i celei de a doua se pot
imobiliza i n gheat ghipsat, ce cuprinde i degetul corespunztor (fig. 12.94).
Atentie:
pentru cadrele medii sunt interzise manevrele brutale de reducere (la locul accidentului) a fracturilor
. sau luxaiilor. Se admite doar axarea membrelor
ct mai aproape de poziia lor normal, prin
manevre de traciune n ax;
368

Fig. 12.95 - !mobilizarea degetelor

piciorului.

Fig. 12.94 - !mobilizarea primei


i

celei de a doua falange


gheata ghipsat.

cnd reaxarea membrului nu se poate obine prin


traciuni blnde, este preferabil ca iinobilizarea de
urgen s se execute pstrndu-se poziia anormal provocat de accident, aa cum se ntmpl
n luxaiile oldului, umrului sau cotului;
nfarea s nu fie prea strns, pentru a nu stnjeni circulaia.
12.12.4.3. /mobilizarea provizorie n fracturile sternului

coastelor

Primul ajutor n fracturile costale simple nu urmrete imobilizare, ci


obinerea unei analgezii (algocalmin, infiltraie cu xilin 1% a nervilor intercostali n focarele de fractur).
n fracturile costale i ale sternului imobilizarea cu bandaje circumtoracice este inutil i chiar contraindicat , deoarece accentueaz durerea,
jeneaz expansiunea plmnului sntos i deci respiraia, iar dac legtura
este strns, poate chiar s ndrepte vrful ascuit al coastei fracturate ctre
pleur, pe care o poate nepa.
1. Imo bilizarea n
fracturi sternale cu
deplasri mari

O modalitate de imobilizare a fracturilor sternale cu


deplasri mari i care uureaz mult respiraia este
fixarea umerilor traumatizatului de o scndur aezat
pe suprafaa posterioar a trunchiului i cu ajutorul
inelelor fcute din vat mbrcat n fa, aezate pe
umr (fig. 12.95).
Voletele costale mobile vor fi imobilizate (de urgen)
prin compresiune manual, apoi prin nfundarea cu
fei rulate, sau cu o pern de vat sau de tifon.
Tehnica :
- n dreptul voletului mobil se aplic o pernit fcut
dintr-un mnunchi de cothprese (sau din vat) sau se
aaz vertical peste volet cteva fei rulate pn ce
acoper voletul.

369
24 -

Urgen1e medlco-chmlrglcnle- cd. 26::!!

Fig. 12.95 - !mobilizarea

fracturilor sternale cu
nfundare, cu ajutorul
unei scnduri aezat pe
partea
posterioar
a
truncbiului.

Peste pernit sau peste feile rulate se aplic apoi fii paralele de leucoplast, care cuprind numai hemitoracele de aceeai
parte, situate n directie antero-posterioar, suprapuse ca
irurile de igl pe acoperi (ntinse de la stern la coloana
vertebral).

n lipsa leucoplastului se poate proceda identic cu fei de


tifon lipite cu mastisol.
!mobilizarea voletului se obtine cel mai simplu prin aezarea
bolnavului pe bemitoracele instabil (cu volet). n felul acesta, bemitoracele sntos nu este comprimat, poate s respire
liber i s se expansioneze n exces pentru a compensa functia
deficitar a plmnului continut de bemitoracele bolnav.

12.12.4.4. ]mobilizarea provizorie n fracturile de omoplat


Fracturile de omoplat fr deplasare se imobilizeaz conform tehnicii
Desault sau cu pnz dreptunghiular (vezi imobilizarea umrului).
12.12.4.5. ]mobilizarea n fracturile claviculei
"In

fracturile claviculare cu deplasare: bolnavul se prezint la medic


spijinindu-i cotul membrului traumatizat i cu gtui aplecat n aceeai parte
ntr-o "atitudine umil'~. Umrul bolnavului este czut n jos i nainte.
!mobilizarea de urgent poate fi fcut prin tehnici diferite. Astfel sunt
descrise:
imobilizarea prin tehnica Desault,
imobilizarea cu pnz dreptunghiular (vezi imobilizarea umrului),
imobilizarea prin tehnca inelelor inextensibile,
imobilizri cu "opturi" de fa,
metoda "camerei de biciclet'\
la copilul mic fixarea membrului supericr pe partea bolnav rsucit
la spatele traumatizatului,
imobilizarea cu un batic triunghiular.

370

Inelele se confect].oneaz dintr-un colac de vat cu o grosime


de aproximativ 40 mm diametru. Inelele prea subiri pot leza
prile moi. Peste colacul de vat se trag la exterior cteva
ture circulare de fa (fig. 12.96).
Inelele trebuie s aib dimensiunea umerilor (msurarea
inelelor se face pe umrul sntos). Dac sunt prea largi i
ajung la spate n contact direct unul cu altul, nu asigur
extensia suficient.
Cele dou inele se trec peste umr i pe sub axile i se leag
la spate unul de cellalt, cu un tub elastic de cauciuc. Inelele
sunt corect executate dac dup aplicarea sub tensiune a
tubului de cauciuc, rmn distanate unul de cellalt pe o distan de aproximativ 4-5 degete.
Aceast legtur se consolideaz apoi cu un alt tub de cauciuc la o centur prins n jurul mijlocului bolnavului (fig.
12.97 a, b).
ntre tegument i cele dou tuburi de cauciuc trebuie s fie
puse mai multe straturi de tifon, n scopul menajrii tegumentului, fa de eventualele iritaii de contact.

imobilizarea prin
tehnica inelelor
inextensibile

Fig. 12.96 - Confecio


narea inelelor din colac
de vat.

n timp ce dou ajutoare trag umerii bolnavului napoi, se


a plic pe fata posterioar a trunchiului ,.opturi de fa" .
Desfurnd o fa n jurul fiecrui umr astfel nct ncruciarea feii s se fac ntre omoplai, se obtin nite ture n
forma cifrei 8, culcat orizontal (fig. 12.98). Trebuie trase
mai multe asemenea ture, pentru ca n momentul traciunii
s nu jeneze mai ales n regiunea axilelor.

imobilizarea cu
.,opturi de fa"

!mobilizarea
cu camer de
biciclet

imobilizarea cu
batic triunghiular

Fig. 12.97 - !mobilizarea fracturilor claviculei: a) tehnica


inelelor extensibile~ b) inelele se leag la spate.

"'In

loc de "opturi de fa" imobilizarea poate fi


ajutorul camerei de biciclet rsucit n
sub forma cifrei 8. Dup introducerea
camerei de biciclet pe un umr, se ncrucieaz
ramurile la spate i se trece peste cellalt umr,
fcnd . o bucl deasupra umrului (fig. 12.99).
obinut cu
acelai fel,

Pozitia n care trebuie s se exercite imobilizarea provizorie


este cu cotul de partea bolnav, mpins ctre spate i n sus.
Se aaz n axil un sul moale de fa.
ntre membrul superior de partea bolnav i torace se trece
baticul triunghiular cu colul vrfului spre cot.

37 1

Fig. 12.98 -- !mobilizarea

cu "opturi n

Fig. 12.99 - !mobilizarea cu

fa".

camer

de

biciclet.

Fig. 12.100 - Imobiliza-

rea cu batic triunghiular.

Colul
colul

superior al baticului se trece peste umrul sntos,


inferior a baticului nfoar pe dinainte antebratul i
cotul i este trecut prin axil la spate i n sus.
Cele dou coluri se leag la ceafa bolnavului.
A treilea colt al baticului (vrful) se ndoaie peste cot i se
fixeaz cu un ac de siguran (fig. 12.100). n acest fel
cotul este proiectat n sus i napoi.
A

Atentie! In situaia n care factura este deschis, imobilizarea se execut n acelai fel, ns, dup ce am
fcut hemostaza provizorie, toaleta i pansamentul
plgii, folosind tehnicile amintite la capitolele corespunztoare.

13. URGENTELE DATORATE AGENTILOR FIZICI


I CHIMICI
13.1. ARSURILE
Arsura este o boal chirurgical a ntregului organism, determinat
direct de amploarea suprafeei, profunzimii i modul de evoluie a leziunii locale. Boala are o desfurare dinamic, stadial, ntrunind sindroame
majore ca : deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, toxemie, infecie,
denutriie i prbuire imunitar.
In funcie de agentul traumatic

care le-a provocat, arsurile pot fi


clasificate n:
arsun prin cldur sau termice (lichide fierbini, gaze sau vapori
supranclzii, corpuri solide incandescente, flacr, radiaie termic),
arsuri chimice (acizi, baze, unele sruri minerale),
arsun date de flama electric.

13.1.1. Arsuri termice


Atunci cnd se apreciaz gravitatea unei arsuri, se ine seama de doi
parametri: ntinderea n suprafa i gradul de profunzime al acesteia.
- Gradele arsurilor n funcie de profunzimea arsurii
Din punctul de vedere al profunzimii, arsurile se clasific n patru
grade, fiecare din aceste grade avnd semne caracteristice:
Gradul I eritem, edem, hipertermie, usturime.
Gradul II flictena "alb" cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem.
Graul III flictena "roie" cu coninut sanguinolent tulbure.
Gradul IV escar dermic total, cu epiderm i denn distruse n
totalitate, carboniznd musculatura i chiar vasele. Culoarea escarei variaz
de la alb la negru, n raport cu gradul de temperatur.
- Clasificarea arsurilor n funcie de ntinderea lor n suprafat
Pentru a putea face calculul suprafeei arse, exist tabele de calcul,
n care se specific pentru fiecare segment de corp procentul acestuia fa
de suprafaa total a corpului. Cunoscnd c suprafaa unei palme reprezint circa 1%, pot fi calculate din ochi, cu aproximaie, proporiile leziu373

nii. Un procedeu aproximativ, dar mai exact, este "regula lui 9" (schema
de calcul a lui A.B. Walace), care se bazeaz pe faptul c toate prile
corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multipli ai acesteia. Astfel:
capul i gtui nsumeaz circa 9%,
fiecare membru toracic circa 9%, }
fiecare membrul pelvin circa 18%,
.
. .
trunchiul anterior circa 18%,
multiplu de 2 al lw adic 18%
trunchiul posterior circa 18%
Evaluarea ct mai precis a suprafeei arse are o mare importan.
Se consider c leziunile, ncepnd de la suprafaa de 5%, antreneaz toate
celelalte organe (este deci o boal general), iar ars urile care depesc
15% sunt generatoare de oc.
prognosticul unei arsuri care depete 30% este rezervat.
In funcie de mrimea suprafeei i de profunzimea arsurii se poate
calcula prognosticul vital al bolnavului, "indexul prognostic" (I.P. ). Indexul
prognostic se calculeaz nmulind suprafaa ars cu gradul de profunzime.
De exemplu:
20% arsuri gr. II = 20. 2 = 40 I.P.
20% arsuri gr. III - 20. 3 = 60 I.P.
20% arsuri gr. IV = 20. 4 = 80 I.P.
180 valoarea global a I.P.
Se consider c orice arsur de gr. II sau
III care depete 15% din suprafaa corpului
adultului i 5% din cea a copilului, trebuie s
beneficieze de o asisten medical imediat i
complet, pentru a prentmpina constituirea
ocului.

Pe loturi statistice mari au fost determinate limitele valorice ale indicelui prognostic
(numai la aduli tineri, sntoi, fr tare).
Pn la I. P. 40 cu tratament local corect,
arsura evolueaz fr determinri generale i
fr complicaii (arsuri obinuite). Peste I.P. 60
'y,. .... J
arsurile au risc vital, necesit tratament gene1
\
(' /%
1
ral
energic, alturi de tratament local corect.
'
,
La aceste categorii de arsuri, evoluiile com' "
plicat sunt frecvente.
In aprecierea gravitii arsurilor se ine
seama i de vrst, sex, tare organice (diabet,
arterit, insuficien hepatic, cardiac, etc.);
localizare (sunt mai frecvente arsurile capului,
gtului, organelor genitale).
- Stadii evolutive
"'In evoluia unui ars se observ patru
etape, care difer de la individ la individ i
nu pot fi strict delimitate.
Stadiul 1: primele 3 zile. Este perioada
ocului postcombustional i se caracterizeaz
Fig. 13.1 - Schema de calcul
prin mari dislocri hidroelectrolitice, poate s
a suprafeei arse, conform regulii cifrei 9 a lui B. Wallace. apar sindromul de deshidratare (hipovolemie,
374

edem, hipoxie, oligoanurie), se poate aduga sindromul digestiv (vrsturi,


hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.
Stadiul Il: primele 3 sptmni (ntre zilele 4 i 21 ).
Evoluia este diferit n funcie de ntinderea i profunzimea arsurii.
Pentru arsurile severe exist o perioad critic determinat de complicaiile care pot surveni, n special invazia microbian i toxemic, ce pot
s duc la septicemie sau oc toxic i septic. Aceast perioad se numete
i toxic-infecioas. Pot s apar complicaii grave hepatice, digestive (ileus
i hemoragie), trom boem boli ce, insuficien renal acut, care poate fi ireversibil. Pot s apar complicaii prin greeli de tratament (edem pulmonar
acut ptin suprancrcare lichidian), sindrom hemoragie.
Starea bolnavului poate evolua favorabil, nct la sfritul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de gr. I i II, iar arsurile de gr. III
cu escarele total eliminate sau n curs de eliminare.
Stadiul III: primele 2 luni (ntre zilele 22 i 66). Este perioada n
care ansele de vindecare cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (perioada chirurgical).
Stadiul IV. La bolnavii corect tratai echivaleaz cu convalescena.
n cazul bolnavilor ari, care nu au beneficiat de tratament corect i precoce, persistenta plgilor granulare ntinse spoliaz organismul, epuizndu-i
rezervele biologice. Se instaleaz astfel tabloul clinic al ocului cronic. Un
organism aflat n aceast situaie biologic precar este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorit absenei rezervelor funcionale n toate
sistemele i organele.
13.1.1.1. ngrijirile acordate bolnavilor arz

Primele ngrijiri trebuie acordate la locul accidentului

cu caracter de

urgen.

A. Primul ajutor la locul accidentului


1. Scoaterea vic-

timei de sub
influena agentului vulnerant

Degajarea victimei din focar trebuie fcut rapid.


Bolnavul care este cuprins de flacr trebuie
nvelit imediat ntr-o ptur, plapum, hain
groas (din esturi neinflamabile) pentru a stinge
focul. Dup stingerea flcrilor, bolnavul se
dezbrac i se nvelete ntr-un cearaf curat.
- Bolnavul ars cu lichide fierbini, de asemenea, se
dezbrac imediat i se nvelete ntr-un cearaf
curat.

cazul arsului cuprins de flcri, se


imediat, imobilizndu-1, pentru c accidentatul fuge cuprins de panic i flacra se nteete.
Stingerea flcrii prin rostogolire prin nisip, pe
pmnt prin stropire cu ap este interzis (agraveaz
AtenJie! n
acioneaz

evoluia ulterioar).

375

2. Acordarea
primului ajutor
n funcie de
starea bolnavului

'

3. Evacuarea victimei

Resuscitarea cardiorespiratorie, dac este nevoie,


prin metodele cunoscute.
- Linitirea bolnavului i calmarea durerii n arsurile
n care durerea este mare se administreaz o fiol
de romergan plus o fiol algocalmin sau o fioj
de mialgin, dolantin sau fortral administrate i.v. In
lipsa acestora, se poate administra algocalmin
injectabil sau per oral. Se noteaz ce s-a admi:qistrat, ora i data accidentrii.
- In arsurile de gr. I cu suprafa mic este suficient
ca piele'!. nroit s fie badijonat cu alcool dublu
rafinat. In general nu este nevoie de pansament.
AtenJie!
Nu se ndeprteaz hainele de pe bolnav (aciunea
este ocogen) dect dac manevra se poate face
cu uurin. Fac excepie bolnavii cu arsuri ehimice sau lenjeria din material plastic care continu s ard, precum i arii cu lichide fierbini. De
asemenea, nu se va urmri desprinderea de pe piele
n cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid. Bolnavul
. va fi nvelit cu un cearaf curat peste haine.
Nu este permis nici o manevr de tratament local,
spre exemplu ungerea cu substane grase: untdelemn, vaselin, aplicarea de medicamente sub
form de pulberi. Arsurile vor fi acoperite cu
pansament aseptic dac exist sau un prosop curat.
In felul acesta se face o protecie antiinfecioas.
-

376

Transportul rapid la spital n serviciul chirurgical


are mare importan i se face cu cel mai rapid
mijloc disponibil.
Senzaia de sete se va calma prin umezirea gurii,
dar nu se vor administra lichide per oral, deoare~e
suprancrcarea digestiv expune la vrsturi. In
cazul n care s-ar impune o perfuzie i nu se poate
instala, celui ars i se d s bea ap srat sau ceai.
La arsuri peste 10-15%, cnd transportul victimei
se face cu "Salvarea" i este prevzut s dureze
mai mult de o or, se monte1z o perfu_?:ie cu
soluie de glucoz 5% sau ser fiziologic. Inainte
de instalarea perfuziei se recolteaz snge pentru
determinarea grupei sanguine.
n timul transportului bolnavul va fi supravegheat
permanent i se administreaz oxigen; dac se constat o slbire a pulsului, accidentatul va fi aezat
s_u capul mai jos, ridicndu-i-se picioarele pe. un sul.
In cazul arsurilor prin flacr, . pentru prevenirea
edemului glotic se adaug n perfuzie romergan,
algocalmin.

B. ngrijirea bolnavilor n spital


1. Corn baterea
durerii i profilaxia antitetanic

(la ca-

mera de

2.

gard)

Pregtirea

bolnavului pentru
toaleta local
primar

Dac nu s-au administrat sedative sau dac acestea nu mai sunt necesare, vor fi administrate
dilaudenatropin, mialgin, sau fortral 1. v. la bolnavul culcat.
- Se va administra A.T.P.A. 0,5 ml i ser antitetanic 3 000 U, deoarece plgile prin arsuri sunt
foarte susceptibile s fac infecie tetanic.

Bolnavul va fi dezbrcat (sub analgezic i.v.) i va


fi mbiat (preferabil baia n cad). Suprafeele
de tegument nears se spal cu spun sau detergent medical.
- Imediat dup baie, bolnavul nvelit n cearaf
steril se transport n sala de operaii aseptice,
unde ntregul tratament se face n perfecte condiii
de asepsie.
-

3. Anestezie
general

Bolnavul este

aezat

pe masa de

operaii i 1

se

administreaz oxigen.
Se puncioneaz vena cea mai mic i mai distal accesibil i se recolteaz probe de snge
(hemogram, grup sanguin i Rh., hematocrit, uree
sanguin, glicemie, probe hepatice, R.A., ionogram seric) . Cnd este cazul, se recolteaz snge

pentru determinarea alcoolemiei.


- Dup recoltarea probelor de laborator, la indicaia
medicului, asistenta medical instaleaz o perfuzie
de glucoz 5%.
~
- Se face apoi anestezie general i. v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un barbituric sau ketalar.
Atenie! Toaleta primar a oricrui ars se face sub
anestezie.
4. Toaleta
primar

Medicul i cadrul mediu, echipai cu echipament


steril (halat, mnui, bonet, masc), ncep toaleta primar.
- Se spal suprafaa ars cu bromocet 1%o, cu ser
fiziologic sau ap steril i soluie steril de spun
pn la ndeprtarea complet a corpilor strini
de pe plag.
- Dup aceasta medicul execut toaleta chirurgical,
ndeprteaz flictenele (sparte sau nesparte) i
coninutul lor, precum i tegumentul sau restul
esuturilor arse.
- Se schimb prima pereche de mnui.
Dup ndeprtarea flictenelor sau a sfacelelor se
face o badijonare cu alcool de 70-90 grade.
Alcoolul are o aciune tripl: precipit proteinele,
are aciune anestezic i antiseptic.
377

5. Aplicarea
pansamentului

6. Instalarea sondei vezicale (a


demeure)

7. ngrijirile generale i
supravegherea
bolnavului (cu
risc vital)

nainte de a pansa se apreciaz ntiderea i profunzimea i se estimeaz I.P.


- Se aplic pansamentul uscat, steril, depind pe zone
nearse circa 10 cm distan. Este recomandabil s
se foloseasc numai comprese foarte mari (30/30).
- Peste pansament se trag cu atentie fei - i acestea sterile.
AtenJie!
Dac se procedeaz n conditiile artate, exist
mari anse ca plgile s nu se infecteze. Este suficient ca unele zone de arsuri s fie tratate cu
neatenie i s supureze, pentru ca apoi, cu toate
eforturile depuse, toate celelalte zone s se
infecteze i s supureze.
Cnd se observ semne de infecie local (secreie
sere-purulent, cu halou congestiv perilezional),
pansamentul se face cu solutii aseptice: cloramin
4%o sau rivanol 1%o, dup ce s-a luat secreie
pentru antibiogram.
F aJa nu se panseaz. E~Ie recomandabil ca i
regiunile perineale s nu se panseze.
-

La bolnavii la care se estimeaz I.P. peste 15,


risc vital, se instaleaz totui sonda vedemeure) pentru urmrirea diurezei orare.
- Bolnavii sunt transportai n salon rezervat, ferit
de infecii de vecintate, unde asistenta urmrete
starea bolnavului pn la trezire i n continuare.
ObservaJie! Pentru bolnavii fr risc vital tratamentul primar s-a ncheiat i urmeaz ngrijirile obinuite
i tratamentul local.
- Temperatura ncperii trebuie s fie n jur de
24C i eventual s existe surse care s mrea sc
la nevoie temperatl ra local.
- Patul trebuie s fi,: confortabil i va fi pregtit
cu un cearaf sterii, peste care se pun m ua ma
i alez, tot sterile.
Arsul cu risc vital este instalat n pat cu perfuzie
intravenoas din sala de operaie i cu sond vezi-

dei fr
zical (a

cal

"a

demeure~'.
sond

Printr-o
nasofaringian
Ase
asigur
oxigenoterapia n ritm de 4 1/minut. In cazul bolnavilor emfizematoi, oxigenul se administreaz cu
intermitent (dup 20 de minute de administrare
se face o pauz de 10 minute sau 15 la 30 de
minute).
- Asistenta medical supravegheaz funciile vitale
(T.A. ,puls, respiraia, presiunea venoas i diureza
orar) cu mult atenie, bolnavul .aflndu-se n
perioada iniial (primul stadiu), adic perioada
ocului combustional.

378

8. Reechilibrarea
hidroelec-

trolitic i
volemic

Asistenta medical va administra prin perfuzie


cantitatea de lichide care este calculat de medic
n functie de greutatea bolnavului i suprafata
ars, folosind urmtoarea formul:

Gr. corp. S. %.2,5 = total lichide


(2,5 fiind indicele gradului de arsur, arsura fiind
leziune de volum, suprafat ori profunzime).
De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafa
ars de 40% va primi n 24 de ore: 7040 2,5 =
7 000 ml soluie, din care 112 macromolecular (nu
lipsete sngele integral) I 112 micrornolecular.
- Orientativ, ritmul administrrii n primele 24 de
ore se planific astfel nct n primele ore bolnavul
s primeasc 50% din cantitatea global calculat
i apoi 25% n urmtoarele perioade de 8 ore.
Atenfie! Cantittile de lichid care trebuie administrate
pot vana n functie de evolutia clinic, de examenele de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantitii real necesare, este criteriul diurezei.
Diureza trebuie s fie n jur de 50 mllor. Tocmai
n urmrirea continu a bolnavului ars const dificila I importanta sarcin a asistentei medicale.
- n cazul c nu se reuete asigurarea unei diureze
orare satisfctoare, se va administra diureticul
12rescns de medic (manitol, furosemid).
In cazuri foarte grave, cnd nici dup tratamentul diuretic energic nu se reuete, bolnavul se
pregtete pentru dializ.
9. Asigurarea
medicatiei

1O.

Urmrirea i

ngrijirea general n ziua a


II-a i a III-a

Asistenta medical pregtete i administreaz


medicamentul prescris (anticoagulante = heparin,
vitamine C, B 1, B2, B6 , tonicardiace, trasylol i
antibiotice).
Este interzis la ari cu risc vital orice administrare per oral. De asemenea, nu se hidrateaz, nu
se alimenteaz bolnavul pe gur, pentru a se evita
complicatiile (ileus, hemoragie, vrsturi).
starea general, coloraia feei, T.A.,
pulsul, respiratia, temperatura, semnele specifice
ale unor eventuale complicaii. Foarte important
este urmrirea diurezei orare ~; hilantul hidric.
Se mentin interdiciile, inclusiv cele alimentare.
Vegheaz asupra respectrii msurilor de sterilizare
i asepsie n toate manoperele pe care le face
(curirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

Urmrete

379

11. Tratamentul
local

Ori de cte ori se apreciaz necesar, pansamentele


se vor face sub mialgin, fortral sau anestezie general.

Pansamentul se schimb a 2-a i a 3-a zi, lundu-se toate msurile de asepsie necesare. Se ndeprteaz tot pn la ultima compres i se
nlocuiete cu un pansament uscat sau mbibat n
soluie de cloramin 2%o- %<J, n funcie e aspectul plgii de arsur.
- Dac exsudaia este neglijabil i dac exist
conditii de micromediu spitalicesc, se poate trece
la tratament local deschis: expunerea la aer a
plgilor (de obicei la nceput parial, a unui singur segment), urmrindu-se uscarea lor.
,
Foarte eficace este pulverizarea cu bioxiteracor
(oxicort) i unguent de sulfamilon.
- Un mijloc de tratament l constituie baia arsului
cu diferiti detergeni, care se face n instalaii speciale (atenie la temperatura apei).
Dup baie plgile vor fi acoperite cu pansament
s]eril i fei sterile.
- In unele cazuri de escare, singurul unguent care
se consider eficient este sulfamilonul.
AtenJie! Nu se tuete, nu se strnut i nu se
vorbete deasupra plgii: pericol de a declana o
infecie. Este obligatorie purtarea mtii .
-

A 3-a zi de tratament ncheie "perioada de oc" (primul stadiu). La


acestui stadiu de evoluie favorabil, bolnavul ars trebuie s aib
diureza restabilit, starea general a bolnavului i probele de laborator se
apropie de limite normale. Obiectivele de tratament dup aceast perioad
sunt ndreptate spre prevenirea complicaiilor. Dac pn la I.P. 40 arsurile
evolueaz de obicei necomplicate, dup aceast valoare prognostic intervin
complicaiile, care sunt datorate bolii de baz i nerespectrii normelor tratamentului corect (de ctre medic i asistenta medical).
sfritul

13.2. ELECTROCUTAREA - AGRESIUNE ELECTRIC


Agresiunea electric este urmat de manifestri locale i de manifestri
sistemice i presupune trecerea nemijlocit a curentului electric prin esu
turi. Locul de ptrundere i ieire a curentului electric sunt totdeauna nsoite
de leziuni specifice. Astfel, la locul de intrare denumit i marc de intrare
se constat de obicei o escar profund de ntindere mic, n timp ce la
locul de ieire a curentului electric pot fi vzute leziuni tisulare extinse.
Gravitatea leziunilor produse este funcie de: intensitatea curentului, tensiunea, rezistena pe care o opune tegumentul (rezistena este mic la umiditate), de natura curentului (continuu sau alternativ).
380

Curentul alternativ este mai periculos, d leziuni mai grave, leziunile


putnd ajunge pn la carbonizri generalizate, iar tulburrile funcionale pn
la stop cardiorespirator.

13.2.1. Manifestri locale

13.2.2. Manifestri gene- "


rale

13.2.3. Atitudinea
de urgen
n electrocutare

Arsura electric.
Coagularea intravascular.
Miozita necrozant avascular (deteriorarea proteinei musculare).

,..

In cazul agresiunii electrice este extrem de

important

i calea unnat de curentul electric, deoarece consecintele


curentului electric asupra organelor interne, n special
asupra organelor vitale - creier i inim - sunt n functie
de drumul parcurs de acesta n organism. Astfel:
- dac n acest parcurs intr organe vitale ca inima
sau creierul, electrocutarea este mortal;
- dac electroagresiunea intereseaz numai centrul
respirator, inima continu s functioneze att timp
ct se asigur o oxigenare corespunztoare;
- dac curentul parcurge n drumul su mna
stng-picior stng, intercepteaz inima, care desincronizat n activitatea sa - sufer tulburri
de ritm i anume aritmii pn la forma lor cea
mat grav, fibrilatie ventricular (n majoritatea
cazurilor mortal);
- electrocutarea poate fi urmat de:
hemiplegie, atrofie optic, afazie, rinichi de
oc, ca urmare a mioglobinei eliberat din masele de muchi (blocaj renal), leziuni digestive,
necroz pancreatic, ulcer de stres;
- unele circuite, ca de exemplu mn-mn,
favorizeaz arsura, cu leziuni foarte grave;
- alte circuite, cum ar fi mna stng-picior drept,
favorizeaz electrocutarea, interesnd inima;
Efectele electrocutrii se manifest prin:
contractura muchilor i rigiditatea ntregului corp,
care nu se poate elibera singur de elementul electric atins, aflat sub tensiune,
rigiditatea cutiei toracice mpiedic micrile respiratorii i apare sincopa respiratorie, urmat de
sincopa cardiac.

,..

Intreruperea curentului de la ntreruptoare sau


ndeprtarea frrului electric.
- Indeprtarea accidentatului de sub aciunea curentului.
AtenJie! Cel care ncearc s-I salveze va avea grij
s nu se electrocuteze el nsui (niciodat nu se apuc
electrocutatul de prile descoperite ale corpului).
-

381

n spital

Scoaterea victimei de sub influena curentului se poate


efectua acionnd de la distan cu o prjin (par,
scndur, alte unelte de lemn sau plastic) sau cu mna
protejat de o hain groas i uscat sau de mnui
de cauciuc. Se mai poate prinde victima de haine sau
de pr, sau cu o ptur aezat peste accidentat.
- Resuscitarea cardiorespiratorie (dac este nevoie):
respiraie gur la gur, masaj cardiac.
- Transportul la spital: se continu resuscitarea cardiorespiratorie i pe timpul transportului cu ajutorul aparatelor simple, se administreaz oxigen
(dac este posibil).
De retinut: cnd transportul imediat al victimei nu
este posibil, vor fi administrate acesteia, pentru combaterea ocului, soluii saline 5%, precum i alcaline
(bicarbonat de sodiu - o lingur de 250 ml ceai)
de mai multe ori pe or.
- Dac ritmul respirator nu se reia, se presupune
o fibrilaie i n acest caz se face:
defibrilare (cu defibrilatorul electric).
administrarea intracardiac 10-15 ml soluie
clorur de calciu 10%.
protezare respiratorie (intubaie orotraheal).
Corectarea acidozei se face cu soluie molar de
bicarbonat de sodiu 8,4% sau THAM.
- Prevenirea in suficienei renale acute (I. R. A.) cu
manitol 10%.
Refacerea masei respiratorii:
soluie clorurat izoton,
glucoz 5%,
soluii macromoleculare (dextran sau marisang).
Tratamentul local al leziunilor (arsura): pansament
(chiar la locul accidentului).
AtenJie! Este interzis tierea firelor electrice fr
instrumente izolatoare.
Dac exist fire electrice vzute la sol, vor fi evacuate persoanele din zona periculoas.
Curentul electric din firele rupte sau czute poate
aciona asupra persoanelor din apropiere prin intermediul solului umed, a apei sau a unor metale.
Nu se recurge la acoperirea cu sau ngroparea n
pmnt a accidentatului (duce la ntrzierea acordrii
primului ajutor). Tratamentul local al leziunilor se va
face cu mult atenie, pentru c arsurile au evoluie
nefavorabil.

~lte precizri:
electrocutri
pstrat se vor

In

382

sau fulgerri mai uoare


administra:
extraveral 1-2 tablete (nu la copii),

i cunotina

diazepam 10 mg (1 fiol sau tablet) cu rol tranchilizant, decontracturant.


La coRii doza de diazepam este de 0,2-0,4 mg kilocorp. In situaiile in care electrocutarea a avut loc
pe stlpi i victiml a czut jos, n acordarea primului ajutor (atenie ~i la firele electrice) se ine seama
i de posibilitatea unei fracturi (chiar la coloan), trumatisme craniene etc.~ accidentatul va fi transportat
cu imobilizarea provizorie corespunztoare.
-

13.3.
Insolaia

Survine prin
Insolaia

este

consecina

expunerii prelungite sau necontrolate la soare.


a razelor solare asupra capului neprotejat.

aciunea direct

este

urmat

INSOLAIA

de

dou manifestri:

insolaia propriu-zis i

sincopa

caloric.

Expunerea de durat la soare determin o congestie


a vaselor meningeale i cerebrale, nsoit de edem
cerebral (hipertensiune intracranian, cu semne
meningiene) sau hemoragii cerebrale.
Manifestri clinice:
cefalee, ameeli, fotofobie, dureri ale globilor oculari, congestia feei, nelinite,
greuri, vrsturi, inapeten.
La scurt timp, la aceste manifestri iniiale se adaug:
rigiditatea cefei
uneori convulsiile care preced subcoma,
i coma insolaiei grave.

Insolaia
propriu-zis

13.3.1.

13.3.1.1. Primul
ajutor

"

Scoaterea bolnavului de sub influena razelor


solare.
Culcare la loc umbrit, bine ventilat, cu capul ridicat.
Se aplic comprese . reci pe cap sau chiar o pung
cu ghea nu numai pe frunte, ci pe toat calota
(ajut la retrocedarea edemului cerebral n insolaie).

administreaz antalgice i
rin, soluie de pitan 1% sau

Se

antiflogistice: aspipiramidon, vit. C

1 000 mg.
-

vitale n caz de com sau


stri convulsive, se asigur libertatea cilor aeriene.
Se administreaz oxigen (dac exist posibilitatea).
Se

controleaz funciile

383

n dispensar

n spital

n dispensare mai ndeprtate - pn la venirea


salvrii - la indicaia medicului se administreaz:
diazepam 1O mg sau plegomazin 25 mg (la copii
un sfert din doz) lent, intravenos sau intramuscular pentru prevenirea sau linitirea convulsiilor~
hidratarea prin perfuzii:
glucoz 5% sau ser fiziologic, ser Ringer,
bicarbonat de sodiu 8,4% 50-100 ml (care se
adaug n soluia de perfuzie).
dextran sau marisang (500 ml) n caz de
hipotensiune;
n caz de colaps:
efedrin 25-50 mg lent intravenos sau n perfuzie cu glucoz 5%,
hemisuccinat de hidrocortizon 250-500 mg lent
intravenos,
urgentarea transportului la spital unde se va
face tratamentul general de:
combatere a edemului cerebral prin diurez forat
cu manitol 1-2 mg kilocorp, asociat cu furosemid
4-5 fiole (manitolul trebuie administrat totdeauna
cu furosemid ).
Combaterea acidozei, hipotensiunii, tulburrilor
hidroelectolitice.
Tratamentul arsurilor.

13.4. DEGERTURILE
A. Degerturile, aprute n cadrul hipotermiilor accidentale, sunt Ieziuni locale datorate aciunii frigului sau zpezii asupra corpului omenesc i
datorit inhibiiei centrilor termoreglatori.
Fenomene foarte grave de hipotermie cu risc letal foarte ridicat survin
la alcoolici.
Degerturile apar mai frecvent spre extremitile corpului (mini,
picioare), acolo unde circulaia este mai slab.
Se instaleaz mai frecvent la persoanele fr cunotin (intoxicaii acute
cu alcool, com) .
Sunt leziuni de tip necrotic cu rsunet general determinat de temperatura sczut.

13.4.1. Clasificarea deger


turilor
gradul I
gradul II
gradul IV

384

III

n raport cu gravitatea leziunilor, degerturile sunt


clasificate n 4 grade:

eritem, uor edem, prurit local foarte suprtor,


flictene (vezicule) cu coninut clar sau sanguinolent, care atunci
cnd se sparg, pun n evident un tegument necrozat, care
cuprinde i hipodermul,

gangren uscat (ischemic).

13.4.2. Tratament

Interzicerea fumatului

(care

provoac

vasocon-

stricie).

preventiv
naintea
expunerii
la frig

curativ

n dispensar
sau spital

Nu se va consuma alcool (eventual cantiti foarte


mici).
- Exerciii de micare, elementul cel mai important
(produce vasodilataie local).
- Utilizarea de mbrcminte i nclminte potrivite, uscate.
- Bolnavul va fi introdus ntr-un loc adpostit (dac
~ posibil).
- Inclzire dinuntru n afar prin administrare de
lichide calde.
- "Inlturarea tuturor factorilor care mpiedic circulaia
sngelui, n special mbrcmintea i
pclmintea de la locul zonelor nghetae.
- In degerturile uoare de gradul I-II pentru
renclzire se recomand apropierea de un corp
cu temperatur normal. Aplicarea corpului cu
temperatur mai ridicat pe zona rcit, folosirea
cldurii minilor proprii sau cldura din axila proprie sau a celorlali.
- Transportul bolnavului ntr-o unitate sanitar pentru tratament m.edicamentos.
Vasodilatatoare:
tolazolin (comprimate a 25 mg; fiole a 10 mg).
euphilin (miofilin) = comprimate a 100 mg, fiole
a 2 ml = 48 mg i fi ole a 1O ml = 240 mg,
nitroglicerin.
- Refacerea fluxului sanguin cu: dextt;an 40, soluii
micromoleculare, heparin.
- Cnd sunt interesri masive de membre se admi-

nistreaz streptokinaz.

local

- Antibiotice, cortizon, analgetice.


- Profilaxie antitetanic.
Tratamentul local: dezinfecie i/sau ablaie (ndeprtarea unei pri din corp) dac este necesar.

AtenJie! Nu se fricioneaz cu zpad sau cu minile uscate. n cazul


grave (profunde) nu trebuie s se fac renclzirea regiunii
degerate la faa locului sau n timpul transportului, ci la unitatea spitaliceasc. Aceasta pentru c un segment dezgheat i neprotejat suficient de
un pansament steril corespunztor este mult mai expus unor infecii n timpul t~ansportului, dect unul congelat.
In aceste situaii dezghearea corect trebuie s se fac rapid (1/2 or)
prin cufundarea extremitii ngheate n ap adus la 40-42 grade C, pn
la disparitia palorii extremitii. Se face numai ntr-o unitate spitaliceasc.
B. IngheJare generalizat. Expunerea prelungit la frig cu scderea temperaturii centrale rectale sub 35C determin modificri n organism, care
duc la instalarea fazei de hipotermie paralitic (imobilitate, astenie muscular, somnolen, bradicardie, bradipnee, hiporeactivitate la excitaii).
degerturilor

25 -

Urgente me<hco-clururgrcalc- cd 262

385

Temperatura compartimentului exterior (tegument, esut subcutanat,


membre inferioare i superioare) scade cu 10C fa de cea
a compartimentului central.
Stadiul de com hipotermic se instaleaz cnd temperatura central
rectal tinde spre 30C.
Disocierea termic dintre cele dou compartimente continu s fie de
10C. Din acest motiv mobilizarea unui ngheat risc s duc la moarte
rapid prin scderea tempera turii viscerale, prin amestecarea sngelui periferic cu sngele central.
De aceea, pentru a acorda primul ajutor unui ngheat trebuie s se
tie mai nti ce nu trebuie fcut. Astfel, sunt interzise cu desvrire:
orice mobilizarea pasiv sau activ a persoanelor aflate n stare de
hipotermie mai avansat (n faza paralitic sau comatoas). Decesul (dup
cum s-a menionat) se explic prin faptul c sngele rece din zonele periferice care stagna n special n reeaua capilar subcutanat, mobilizndu-se spre organele din zona central, provoac reacii reflexe violente la
frig ale creierului i ale inimii, adesea cu inhibiia brusc a funciei acestora;
fricionrile energice i masajele cu zpad, cu prosoape (agraveaz
prin hemoragii, hematoame, sau leziuni viscerale, starea ngheatului, pentru c pune sngele n micare);
transportul nainte de a se fi aplicat msurile de nclzire.
Ce putem face?
- Impiedicarea pierderii de cldur. Pentru aceasta accidentatul este
aezat ntre doi salvatori, astfel nct pieptul unui salvator s se lipeasc de
spatele victimei, iar al doilea salvator i lipete spatele de pieptul victimei.
La dispensar sau spital se va trece la renclzire, care se va face sub
monitorizarea funciilor vitale (nregistrarea continu a pulsului, temperaturii i
respiraiei), n paralel cu administrare de perfuzii (dextran 40, ser glucozat,
bicarbonat de sodiu 8,4%), tonicardiace, vit. C (500-1 000 mg), oxigenoterapie.
Ingerarea alcoolului este permis numai dac temperatura rectal a
atins 35C.
Observaie: n hipotermiile uoare i moderate se poate face renclzirea
totdeauna gradat, prin mijloace improvizate (buiote cu ap cald, bi calde etc.).
musculatur,

3.1.5. "INECUL (SUBMERSIA)


necul este un accident extrem de grav provocat de inundarea cilor
aeriene cu ap; asfixia (stopul respirator) este urmat de stopul cardiac.
Sub denumirea general de "nec" se cuprind de fapt accidentele
severe, ce survin din cauza apei sau n ap. Se cunosc dou mecanisme
prin care necul genereaz moartea:
necul propriu-zis prin submersie,
hidrocutarea sau moartea subit la contactul cu apa (fr aspiraie
de lichid).
La aceasta se mai pot aduga:
traumatismele grave sub ap sau la suprafaa. apei (traumatisme
craniene, toracice, abdominale etc.);
accidente acute mortale survenite ntmpltor n timpul notului
(infarct miocardic, accident vascular cerebral, criz epileptic etc.).
386

,..

13.5.1. Inecul
propriu-zis
Aspiraie

de lichid
(necatul albastru)

Prin necunoaterea notului, fie prin epuizare fizic


sau panic.
apnee reflex - cu spasm glotic,
dispnee - stare de agitaie cu: inundarea plmnilor
cu ap, hipertensiune arterial, tahicardie, pierderea
cunotinei,

a) necul cu
dulce

ap

stopul respirator cu relaxare muscular,


stopul cardiac.
Uneori, din cauza laringospasmului nu are loc
_,._ inundarea traheobronic (fals necai).
Inecul n ap dulce (apa fiind mult mai puin con
centrat-hipoton - fa de snge) se caracterizeaz
prin: trecerea apei din sacii alveolari n spaiul intravascular, fapt care determin urmtoarele consecine:
- hemodiluie, cu cretere a volumului circulant i
ncrcarea inimii drepte;
- hemoliz (distrugerea masiv a globulelor roii, ceea
ce duce la anemie, hipoxie, hiperpotasemie etc.).

Hemodiluia

scade osmolaritatea sanguin, care determin alterarea


membranei alveolocapilar i reinundarea: alveolar cu apariia "edemului pulmonar acut...
b) necul n
de mare

ap

,..

13.5.2. lnecul
fr
aspiraie
de
lichid (hidrocutarea
= necatul alb)

,..

Apa

srat ptruns

n alveolele pulmonare fiind mai


n sruri dect sngele - hiperton - va
atrage apa plasma ti c n alveolele i cile aeriene.
producnd de la nceput "edem pulmonar acuf'.
Apare scderea masei sanguine, hemoconcentraia (cu
tulburri de conducere).
concentrat

Hidrocutarea este un accident supraacut care survine


la contactul cu apa rece, datorit unei hipersensibiliti la aceasta. Se caracterizeaz prin pnrea reflex
a inimii (sincop cardiorespiratorie) naintea necului
propriu-zis. Spasmul laringian instalat odat cu sincopa respiratorie previne inhalarea apei.

13.5.3. lnecul
prin traumatisme

Cauza necului este traumatismul:


n plonjon obinuit sau de la nlimi mai mari, se
pot produce traumatisme craniene, abdominale cu
explozii de organe cavitare sau rupturi visceral<:
nsoite de lipotimii.
Alte accidente pot s survin n timpul notului sau
al ederii n ap: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, criza de epilepsie sau chiar un lein
pot duce la necul secundar.

13.5.4. Primul
ajutor la

La scoaterea din ap:


- Se va examina rapid:
dac exist respiraie spontan sau nu,
dac exist puls la carotid sau nu.

necai

387

Respiraie

artificial "gur la gur" sau


"gur la nas", conform tehnicii

n caz
descrise

de trismus
la capitolul II.
- Dac se observ c prima insuflaie nu este urmat
de expansiunea inspiratorie a toracelui se ncepe
eliberarea cilor respiratorii superioare prin curarea
orofaringelui (ap, secreii, ml, nisip etc.).
- Aspiratia se va face dac exist truse.
- Se va ncerca eliminarea apei din plmni (obligatorie la apa de mare) prin ntoarcerea victimei
n poziie ventral sau lateral cu capul decliv n
felul urmtor:
copiii pot fi inui cu capul n jos (fixai de
glezne) pentru cteva secunde.
adulii pot fi sprijinii pe coapse, cu genunchiul
ndoit al salvatorului, avnd toracele i capul
decliv, aplicndu-se cteva lovituri ntre omoplai
pentru uurarea evacurii apei.
- Apoi accidentatul se aaz cu faa n sus i se
continu respiraia artificial "gur la gur".
- Masaj cardiac la nevoie.
Important: n timpul respiraiei artificiale la un necat,
insuflaia aerului se face mai greu dect la un plmn
normal (spasm bronhiolar, pelicula de ap alveolar,
atelectazii pulmonare, edem pulmonar acut - E.P.A.).
- La locul accidentului (dac exist posibilitatea) se
mai adaug tratamentul medicamentos:
pentru necai cu ap dulce: furosemid i exsanguinare;
pentru necai cu ap srat perfuzie cu ser clorurat izoton.
- Dac exist truse necesare i specialiti cu experien se execut de Ia nceput:
intubaie traheal,
aspiraie traheobronic (pe sonda de intubaie),
evacuarea stomacului pe sond gastric.
- Transportul accidentatului ct mai urgent la un
serviciu de reanimare, unde se va face terapia
intensiv de echilibrare.
- Tratamentul: E.P.A., tulburrilor hidroelectrolitice,
acido-bazice, edemului cerebral, al complicaiilor.
Pe tot timpul transportului vor fi continuate
msurile de reanimare.
De refinut:
- Nu se va nvrti i nu se va scutura cu capul
n jos accidentatul.
- Manevrele de dezobstruare se vor repeta, dar
durata s nu depeasc 5 secunde, pentru a nu
ntrerupe respiraia artificial i masajul cardiac.
388

Dac bolnavul are trismus, se va deschide cavitatea bucal i apoi se va luxa mandibula,
folosind o spatul (coad de lingur sau alt obiect
la ndemn), care se introduce totdeauna ntre
arcadele dentare dinspre partea lateral. Niciodat
nu se ncearc deschiderea gurii ptrunznd cu
spatula din fa (pericol de rupere a dinilor).
- La necaii care au nghiit n timpul accidentrii
cantiti mari de ap destinznd stomacul, exist
pericolul inundrii cilor respiratorii prin vrsturi.
- Pentru salvarea i reanimarea necailor prin traumatisme sau prin alte accidente, se va ine seama
de leziunile provocate.

14. PRIMUL AJUTOR N MUSCATURA DE ARPE


Otrvirea

de arpe este denumit ofidism.


Dintre erpii veninoi n ara noastr se ntlnesc viperele, care
inoculeaz la locul mucturii un venin cu aciune henzolitic i hemoragic. Veninul conine substane cu o toxicitate deosebit.
prin

14. 1. Simptome
clinice

muctura

1. Semne locale
la locul mucturii se pot observa 2-4 nepturi
mai mari (muctura dinilor veninoi).
durere intens, arsur, care apare foarte repede
dup neptur,

eritem perilezional: la locul nepturii pielea se


nroete (spre nnegrire), cu halou purpuriu, iar n
mijloc mustete o cantitate mic de lichid cu tent
sanguinolent (lichid tisular cu snge extravazat).
edem care apare la 1O minute, se extinde foarte
repede, ntr-o or intereseaz ntreg membrul.
Dup 12-24 de ore apar flictene cu coninut serahematie, echimoze, peteii, care duc la necroza
esuturilor i apoi la gangren, la care se adaug
limfangita.
2. Semne generale:
slbiciune, ameeal, senzaie de lein;
greuri, vrsturi sanguinolente;
sufuziuni sanguine generalizate, hemoragii (la 2448 de ore): epistaxis, hematemez, melen, bernaturii, gingivoragii;
pupilele pot fi dilatate, cu tulburri de vedere pn
la pierderea vederii;
~ obnubilare pn la com, . stare de oc.
In cazurile netratate, moartea survine la 3-4 zile prin
hemoragii., insuficient renal acut sau prin stop respirator (cnd veninul are aciune predominant hemolitic).

390

Observa[ie. La mnuitorii de erpi i la cei cu


antecedente de muctur de arpe se pot dezvolta
fenomene alergice - anafilactice i o muctur ulterioar duce la manifestri grave cu deces.

14.2. Prim aju-

tor i
tratament

Tratamentul se instituie imediat, energic i insistent,


urll}rind 3 scopuri:
Incetinirea ritmului de intrare n circulaie a veninului depus local se obine prin urmtoarele
msuri de prim ajutor:
- accidentatul este culcat, se ncearc linitirea lui.
Dac muctura este la membrul superior, se scot
inelele, ceasul, brrile;
- se aplic dou garouri la civa centimetri superior i inferior mucturii, fr a opri circulaia
arterial.

Atentie! Pentru ca garoul s asigure blocarea fluxului limfatic I venos din vasele superficiale, trebuie
strns numai att, nct s permit introducerea unui
deget sub el. Astfel aplicat, reduce resorbia cu 90%.
Ridicarea garoului se face dup o or, dar nu total;
se repune, distana dintre ridicri I repuneri crete
progresiv (se urmrete intrarea progresiv a pnncipiilor toxice).
- Se face (n primele minute de la muctur) o
incizie ntre cele dou puncte care marcheaz
muctura. Incizia se poate face cu un cuit nroit
n foc. Ea trebuie s aib lungimea de 1-2 cm
sau chiar 3 cm s fie orientat n axul longitudinal al membrului i s aib adncime de 0,5-1 cm.
Observa[ie. Se pot face incizii n "x.. peste fiecare
marc de muctur.
Indiferent de metoda inciziei, se evit ptrunderea
mai adnc de fascia de nveli.
Pentru a evita incizia fasciei, tegumentul este ridicat
ntr-o plic cu indexul
I policele stng, iar cu
dreapta se secioneaz pe creasta plgii:
- aspirarea lichidului (snge i venin) din plag, se
face cu orice mijloc, n funcie de ceea ce exist
la dispoziie: sering, pomp de cauciuc special,
pomp de muls snul, aspirator, ventuz (eventual improvizat din pahar sau borcan) sau suci
une bucal (cu condiia s nu existe leziuni n
cavitatea bucal). Manevra se execut pe o durat
de 30 de minute. Malaxarea din jur ctre centrul
plgii este discutabil, poate s faciliteze i
intrarea n circulaie a produilor toxici;
- excizia - scoaterea unei rondele de tegument n
jurul locului de nepare (un diametru de cel puin
5-6 cm);
391

injectarea n zona nepturii a unui vasoconstrictor diluat n anestezic local (adrenalin cu xilin);
- aplicaii reci locale (pentru reducerea inflamaiei,
tumefaciei i mpiedicarea circulaiei limfatice).
Bolnavul se transport de urgen de spital, imobilizat pe o brancard (chiar improvizat). Dac
este posibil, se administreaz oxigen, iar pentru
linitire se poate administra diazepam i.m. (10 mg)
i antialgice.
Inhibare a ( inactivarea) principiilor toxice ale venioului se obine printr-un tratament general (cei trei
"A" = antivenin, antibiotic, antitoxin tetanic):
a) Antivenin - ser polivalent (sau antiviperin) s.c.;
i.m. sau i. v. lent.
Doza este n funcie de timpul scurs, de greutatea bolnavului.
Se administreaz 10-15 ml la un normoponderal.
Administrarea serului se face dup testarea sensibilitii organismului.
Se poate administra i.m. lent sau i.v. n perfuzie (cu glucoz 5%).
Observatie. Administrare subcutanat, local, este ineficient dac nu se administreaz n timp util,
deoarece din cauza edemului local, absorbia va fi
foarte lent.
b) Antibiotice cu spectru larg.
c) Antitoxina tetanic.
Terapia de sustinere biologic: tratamentul ocu
lui; al sindromului hemolitic (transfuzii, corticoizi)
al sindromului de coagulare intravascular diseminat cu heparin (la nevoie); insuficienei renale
acute, insuficienei respiratorii. La nevoie respiraie
-

asistat dup intubaie endotraheal.

Important
Se interzice mobilizarea inutil, agitaia sau fuga
accidentatului, toate grbind resorbia veninului.
Nu se va da bolnavului alcool (vasodilataie).
ntrzierea peste 20-30 minute a primelor msuri
de ajutor devine periculoas.
Determinarea grupului sanguin se face imediat la
internare (structurile celulare sanguine pot suferi
modificri, care duc apoi la rezultate in exacte).

MIC DICTIONAR DE TERMENI FOLOSITI N


LUCRARE
abducie: micare

de ndeprtare a unei extremiti sau a unui segment anatomic fa de


axul corpului
ablaie: (separare, ndeprtare). Aciune de ndeprtare a unei pri din corp
acufene: sunete percepute de bolnav, care nu sunt determinate de excitaii sonore
ab libitum: dup dorin
adducie: micare prin care un segment anatomic este apropiat de axul corpului
afagie: incapacitate de a nghii
afazie: tulburare de limbaj (vorbire). Pierderea total sau parial a facultii de a vorbi
i de a nelege limbajul articulat
amauroz: pierderea vederii fr leziuni decelabile la ochi (poate s apar la spasme vasculare)
anartrie: incapacitate patologic de a articula cuvintele
anfractuozitate: neregularitate
anizocorie: inegalitatea diametrului pupilelor
anopsie: lipsa vederii
anosmie: lipsa total a simului mirosului
ataxie: tulburare psihomotorie caracterizat prin imposibilitatea coordonrii micrilor active
atelectazie: turtirea, colabarea alveolei pulmonare din cauza lipsei aerului
atrezie choanal: malformaie congenital datorit obstruciei osoase la nivelul choanelor
nazale
clonic: (tumult, dezordine) contracie rapid (fazic) a unui muchi sau grup de muchi
clinostatism: poziia culcat a corpului
convulsii clonice: convulsii scurte ritmice ale unor grupe musculare sau ale ntregii musculaturi
convulsii tonico-clonice: convulsii scurte i ritmice (clonii), asociate cu altele cu caracter
permanent (tonice)
cornaj: zgomot inspirator cu caracter de uiertur, audibil de la distan
crizele jacksoniene: sunt convulsii localizate, care survin n legtur cu un factor iritativ
cortical localizat
dehiscent: (colul) = deschis
directoscopie: examen endoscopic
detres respiratorie: este sindrom cu cel de insuficien acut respiratorie de tip restrictiv
detrusor: muchi care comprim ngustnd i golind o cavitate
disartrie: tulburri de pronunare a sunetului (tulburri de articulare)
diplopie: vedere dubl
disfazie: tulburri de vorbire

393

disfonie: tulburarea emisiunii vocale interesnd una sau mai multe caracteristici ale sunetului (nlime, intensitate, timbru); rgueal
discrazii: tulburri de coagulabilitate sanguin
disjuncie: desfacerea articulaiei (deprtarea suprafeelor articulare); exemplu: disjuncia simfizei pubiene = desfacerea simfizei pubiene
dislalie: imposibilitatea de a pronuna anumite sunete care compun cuvintele
dispnee wheezing: zgomot constituit din sunete muzicale, unele cu timbru nalt, emis n
cursul unei inspiraii dificile, prelungite i care se percepe bine cu urechea dect
cu stetoscopul
diverticul: malformaie anatomic n form de sac, care se deschide ntr-un organ cavitar
- intestin, arter, vezic etc. (diverticul Meckel = situat la 50-70 cm de jonciunea
ileocecal)

edem cerebral:

creterea

volumului creierului (cefalee,

vrsturi,

redoare a cefei, stupoare,

com)

edentaie: f"ar dini

(lipsa unuia sau mai multor dini de pe arcadele dentare)


act chirurgical prin care se excizeaz, amputeaz, extrage sau enucleaz segmente,
poriuni din esuturi sau organe lezate, n scopul vindecrii
fosfen: senzaie luminoas provocat de un alt stimul dect lumina
funcii de relaie: funcia senzitiv-senzorial contient, activitatea motorie voluntar
glabel: regiune anatomic situat la rdcina nasului, ntre arcadele sprncenelor
hematoz: oxigenarea sngelui n plmn
hemianopsie: lipsa vederii n jumtatea nazal a cmpului vizual al ambilor ochi (slbirea
vederii)
hidroree: descrcare abundent de lichid apos la suprafaa unei mucoase inflamate (nazaexerez:

l,

conjunctival)

hipercapnie: (hipercarbie) prezena unei cantiti mari de bioxid de carbon n snge


hiperestezie: accentuarea anormal a sensibilitii
hiperhidroz: excreie sudoral crescut

ictus: debut brusc al unei suferine


idiopatic: n sens strict, proces patologic caracteristic prin el nsui (proces patologic a
crui cauz nu se cunoate)
intempestiv: la timp nepotrivit, neateptat i nedorit, inoportun
jugulare turgescente: jugulare dilatate proeminent sub tegument n regiunea latero-cervical
meteorism abdominal: distensie abdominal datorit gazelor aflate n exces n tubul digestiv
monoplegie: paralizia unui singur membru
nistagmus: succesiune de oscilaii ritmice, conjugate i involuntare ale globilor oculari (poate
fi pendular - ambele faze ale micrii sunt egale: poate fi vertical, orizontal sau
rotator)
ofidism: otrvire prin muctur de arpe
oftalmo-dinamometrie: (T.A.R.C.) msurarea presiunn m vasele retiniene cu ajutorul unui
oftalmodinamometru (normal 30-40 mm mercur)
ortopnee: respiratie n poziie eznd (favorizeaz creterea capacitii pulmonare prin
coborrea diafragmului)
osmoz: proces de difuziune a uneia sau a mai multor substane (dintr-o soluie) printr-o
membran permeabil sau semipermeabil
otalgie: senzaie de durere localizat n ureche
otoragie: pierdere de snge prin conductul auditiv extern
otoscopie: examinarea conductului auditiv extern, a timpanului l, m caz de perforaie a
lui, a peretelui intern al casei timpanului cu ajutorul speculului auricular i a luminii
reflectate
paraplegie: paralizia prii inferioare a corpului
polidipsie: ingestia unor cantiti excesive de lichide
polifagie: ingestia unor cantiti excesive de alimente
poliurie: creterea peste 2 1 a volumului de urin eliminat n 24 de ore
precar: lipsit de siguran, nesigur, nestabil

394

pronaie: rsucirea

minii spre interior


de indiferen fa de lumea nconjurtoare, imposibilitatea de
a reaciona la excitaiile externe (apatie)
puls paradoxal: ncetinirea btilor n inspiraie
rai: sunet patologic produs de micarea aerului n bronhii sau i alveole pulmonare, depistat prin auscultaie
rai ronflant: se produce n bronhii de calibru mare, n care predomin secreiile, are
tonalitate joas, seamn cu sforitul
rai sibilant: ... n bronhii de calibru mic - predomin ngustarea lumenului prin spasm,
tonalitate nalt
rai subcrepitant: se produce n bronhiole i canale alveolare
reflexul Babinski: la excitarea prin atingerea uoar a tlpii, apare ca rspuns ridicarea
degetelor i rsflrarea lor n evantai
reflexul de deglutiie: se exploreaz prin atingerea de fiecare aparte a pereilor faringieni
reflexe miotatice: reflexe osteotendinoase, cutanate
rigiditate pupilar: imobilitate pupilar
rigiditate prin decerebrare: nepenire, stare caracterizat prin apariia unei contracturi
(rigiditi) n extensie i pronaie forat a membrelor
semn: fenomen manifestat de organismul bolnavului, utilizat pentru precizarea diagnosticului i provocat de cel care examineaz bolnavul
nseamn i urm, cicatrice rmas pe piele dup o boal sau rnire
semnul Kernig: flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse la ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie eznd
semne neurologice de focar: hemiparez, hemiplegie, semnul Babinski pozitiv
semnul Brudzinski: flectare puternic la un membru inferior, a gambei pe coaps i a
coapsei pe bazin provoac n mod reflex o micare similar a membrului opus
sialoree (ptialism): exagerare a secreiei salivare
sindrom: asociere de semne i simptome
sindromul Adam-Stockes: ischemie cerebral acut, mergnd pn la pierderea cunotinei,
determinat de rrirea brusc i extrem a contraciilor ventriculare sau de o tahicardie excesiv
sindrom meningean: fotofobie, rahialgii i manifestri datorate hipertensiunii intracraniene:
cefalee, vrsturi, convulsii, com i semne de iritaie meningean, redoarea cefei,
semnul Kering, Brudzinski
sindrom piramidal: parez, paralizii, hemiplegii
substane chelatoare: (flxatoare ale toxicului care-i neutralizeaz efectele toxice)
supinaie: micri de rsucire a minii spre exterior
tapotament: baterea esuturilor cu marginea cubital a minii
tetraplegie: paralizia celor 4 membre
timpanism: creterea sonoritii pulmonare sau abdominale prin hiperaeraie intens
(emfizem, pneumotorax, meteorism)
tiraj: depresiune inspiratoare a prilor moi ale toracelui n regiunile suprasternal, epigastric, intercostal, mai rar supra- sau subclavicular, aprut ntr-o inspiraie forat
n caz de obstrucie sau tulburare a intrrii aerului n plmn
trismus: contractur a muchilor masticatori (semn precoce de tetanos)
uricemie: prezena acidului urie n snge
prostraie:

stare

(patologic)

BIBLIOGRAFIE
1. *** - Agenda medical - 1982, Edit. Medical, Bucureti, 1982
2. *** - Agenda medical - 1986, Edit. Medical, Bucureti, 1986
3. *** - Agenda medical - 1987, Edit. Medical, Bucureti, 1987
4. ALESSANDRESCU D. - Biologia reproducerii umane, Edit. Medical, Bucureti, 1976
5. ALESSANDRESCU D. - Consideraii etiopatogenice privind complicatiile imediate ale
avortului indus, Muncitorul sanitar, 1986, 42
6. ARSENI C., NICA I. - Traumatismele craniocerebrale n cadrul politraumtismelor, Edit.
Medical, Bucureti, 1983
7. ARSENI C., CIUREA A.V. - Hemoragie cerebral i hematomul intracerebral, Muncitorul
sanitar, 1985, 49
8. ARSENI C., CIUREA A.V. - Diagnosticul diferentia! dintre hemoragia cerebral i
ischemia cerebral, Muncitorul sanitar, 1986, 10
9. BALT G., METAXATOS A., KYOWSKI A. - Tehnici de ngrijire general a bolnavUor, Edit."Didactic i Peda_gogic, Bucureti, 1983
10. BALTA G., STANESCU, TITIRCA LUCREIA i colab. - Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983
11. BEJAN L., GORNIC GH. - Primul ajutor n accidente, Edit. Facla, Timioara, 1977
12. BLOOM A. - Teshey's Medicine for Nurses, Londra, 1978
13. BORUNDEL C. - Manual de medicin intern pentru cadre medii, Edit. Medical,
Bucureti, 1974
14. BUCUR GHE. - Patologie clinic a veziculei i cilor biliare, Edit. Medical, Bucureti,
1977
15. BURGHELE TH. - Patologie chirurgical, vol. III, Edit. Medical, Bucureti, 1977
16. BURGHELE TH. - Patologie chirurgical, vol. IV, Edit. Medical, Bucureti, 1977
17. CADARIU E., CEAUU C. - Urgentele O.R.L., Edit. Medical, Bucureti, 1966
18. CAFRI A., BUCUR A. - Primul ajutor n urgente medico-chirurgicale, Edit. Militar,
Bucureti, 1979
19. CRUNTU F., CRUNTU V. - Vademecum de boli infectioase, Edit. Medical,
Bucureti, 1985
20. CIOFU C., CIOFU E. - Semne i simptome n pediatrie - mic dicionar, Edit. tiini
fic i Enciclopedic, Bucureti, 1982
21. CIORTOLOMAN H. - Actualitti n obstetric i ginecologie, Edit. Medical, Bucureti,
. 1985
22. CINC D. i colab. - Manual de chirurgie pentru colile tehnice sanitare, v~l. II,
Edit. Medical, Bucureti, 1961
23. ***
Consftuirea naional de obstetric-ginecologie: Complicatiile imediate, tardive i sechelele avorturilor, Braov, 30.X.1986, Muncitorul sanitar, 1936, 52.
24. CONSTANTINESCU M. - Accidentele de circulatie, Edit. Medical, Bucureti, 1969
25. COSMA E., CHIRILEANU T. - Practica chirurgical pentru medicul de circumscriptie
i ntreprindere, Edit Dacia, Cluj-Napoca, 1973

396

26. CRISTEA A., ACHIM V., FILIPESCU B. - Obstetric i Ginecologie - manual pentru colile tehnice sanitare, Edit. Medical, Bucureti, 1963
27. DAN E. - Convulsiile febrile la copil, Edit. Medical, Bucureti, 1980
28. *** - Dicignar medical, voi. I, A-H, vol. II, 1-Z, Edit. Medical, Bucureti, 1969
29. DONA D., RAU C. - Tratamentul ocului, Edit. Medical, Bucureti, 1974
30. DRAGOMIR D., POPESCU V. - Intoxicaia cu oxid de carbon, Muncitorul sanitar,
1987, 4
31. DRAGOMIR D., POPESCU V. - Intoxicaiile acute cu substane organofosforate la
copil, Muncitorul sanitar, 1987, 9
32. DRAGOMIR D., POPESCU V. - Intoxicaiile acute cu substane corozive la copil,
Muncitorul sanitar, 1987, 10
33. FILIPESCU 1., ORDEANU L., MATE V., PREOTEASA C. - Breviar de obstetric i ginecologie, Edit. Medical, Bucureti, 1972
34. FILON M. - ndreptar de pediatrie pentru cadre medii, Edit. Medical, Bucureti,
1974
35. FIRIC A. - Primul ajutor n traumatisme, Edit. Medical, Bucureti, 1979
36. FIRIC A. - Primul ajutor - culegere de lecii, Edit. Medical, Bucureti, 1979
37. GEORMNEANU M., ROIANU S. - Pediatrie de urgen - diagnostic i tratament,
Edit. Medical, Bucureti, 1969
38. GEORMNEANU M. - Pediatrie, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucure-ti: 1983
39. GHEORGHIU N., LEMNETE S., RDULESCU 1. - Manual de obstetric i ginecologie pentru cadre medii, Edit. Medical, Bucure ti, 1975
40. HUAULT G., LABRUNE L. - Pediatrie d'urgence, Flammarion, Paris, 1981
41. IONESCU A. - Bazele teoretice i practice ale ngrijirii aril or, Edit. M edical,
Bucureti, 1978
42. IONESCU M., NICULESCU A., MOISESCU D. - Medicina intern - manual pentru
licee sanitare, clasa a XI-a, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982
43 . IONESCU C. - Accidente n timpul vacanei, Edit. Medical, Bucureti, 1986
44. KARASSI A. - Infarctul miocardic acut, Edit. Medical, Bucureti, 1979
45. KAUFMANN A. - Propedeutic i semiologie, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1986
46. LUCA V. - Hipertensiunea i sarcina, Conferina Naional de obstetric cu tema
"Mortalitatea perinatal", Sinaia, 8.X.1987
47. LUCA V. - Sarcina extrauterin - semne, diagnostic, tratament, Muncitorul sanitar,
1986, 41
48. LUCA V. - Hemoragiile din ultimele luni de sarcin, Muncitorul sanitar, 1987, 15
49. MAIORESCU M. - Tendine moderne n pediatrie, Edit. Medical, Bucureti, 1982
50. ***
Manualul surorilor de cruce roie, Societatea Crucea Roie din R .S.R.,
Bucureti, 1981
Manualul grupei sanitare, Societatea Crucea Roie, Edit. Medical, Bucureti,
51. ***
1983
52. MARIN FL., POPESCU C. - ndreptar de medicin intern pentru cadre medii, Edit.
Medical, Bucureti, 1973
53. MENYASZ E. - Practica urgenelor obstetricale, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1973
54. MIHILESCU M. - Chirurgie pentru cadre medii, Edit. Medical, Bucureti, 1979
55. MIRCEA N., ANGHELESCU N. - Prioriti n reanimarea bolnavilor politraumatizai ,
Muncitorul sanitar, 1985, 26
56. MOGO GH. - Urgene n medicina intern, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1983
57. NEGRU 1., RUSU O. - Ginecologie i obstetric, voi. I, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981
58. NEGRU 1., RUSU O. - Ginecologie i obstetric, voi. II, Edit. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1981
59. NICULESCU T. - Toxicele profesionale, noiuni generale, Muncitorul sanitar, 1987, 8
60. ***
Nomenclatorul de medicamente i produse biologice de uz uman, Ministerul
Sntii, 1987
Norme tehnice privind diagnosticul i conduita terapiei n avortul complicat
61. ***

397

prin infecie, Ministerul Sntii, 1985


62. OLTEANU M., CRSTEA B. - Oftalmologie - urgene, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1985
63. OPROIU AL. - Din activitatea U.S.S.M. - Diagnosticul i tratamentul hemoragiilor
digestive, Muncitorul sanitar, 1985, 31
64. ***
Ordin pentru aprobarea normelor tehnice privind prevenirea i conduita terapeutic n ruptura uterin, Ministerul Sntii, 1987
65. PUN R. - Terapeutica medical, vol. III, Edit. Medical, Bucureti, 1982
66. PUNESCU C. - Manual de medicin intern pentru colile de asistente medicale, Edit.
Medical, Bucureti, 1960
67. POPA G. - Vademecum de urgene medicale, Edit. Medical, Bucureti, 1981
68. POPA C. - Diagnosticul de accident vascular constituit, Muncitorul sanitar, 1987, 1
69. POPA C. - Orientarea etiologic n faa unui infarct cerebral, Muncitorul sanitar, 1987, 2
70. POPESCU V., ARION C. - Urgene cardiovasculare la copil, vol. 1, Edit. Medical,
Bucureti, 1985
71. POPESCU V., ARION C. - Tratamentul convulsiilor la copil, Muncitorul sanitar, 1985,
23
72. POPESCU V., DRAGOMIR D. - Intoxicaiile cu substane methemoglobinizante la copil,
Muncitorul sanitar, 1987, 5
73. PRICU R., CIOFU E. - Insuficiena respiratorie acut la copil, Muncitorul sanitar,
1985, 20
74. *** - Probleme de asisten medical n obstetric i ginecologie, Edit. Medical,
Bucureti, 1981
75. PRICU R. (sub redacia) - Probleme de profilaxie, diagnostic i tratament, Scrisori
metodologice, Edit. Bucureti, 1978
76. PROCA E. - Tratat de patologie chirurgical, vol. VII, Edit. Medical, Bucureti, 1983
77. RADU N. - Manual de anestezie i terapie intensiv, voi. 1, Anesteziologie, Edit.
Medical, Bucureti, 1986
78. RDULESCU D., NICULESCU GH., BECIU D. - Dificulti, riscuri, atitudini n diagnosticul i tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Edit. Militar, Bucureti,
1978
79. SIMICI P. - Patologie chirurgical i mic chirurgie pentru cadre medii, Edit. Medical,
Bucureti, 1974
80. SORA T., PETRESCU U., POENARU D. - Ghid terapeutic de urgene traumatologice, Edit. Facla, Timioara, 1980
81. STANCIU L. i colab. - Medicul salvrii, Edit. Facla, Timioara, 1982
82. SURTEA T. - O.R.L., Edit. Didactic _i Pedagogic, Bucureti, 1980
83. UTEU 1., TROIANESCU O. i colab. - Indreptar de urgene traumatologice, Ministerul
Sntii, 1975
84. TOMA T., TOMA A. - Practica acordrii primului ajutor, Edit. Militar, Bucureti,
1984
85. VINTIL A. - Medicina intern - manual pentru licee sanitare, clasa a XII-a, Edit.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980
86. VLAICU R., MACAVEI E., MUREAN 1. - Practica urgenelor medicale, vol. I,
Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1978
87. VLAICU R., MACAVEI E., MUREAN 1. - Practica urgenelor medicale, voi. II,
Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1979
88. VOlCULESCU MARIN GH. - Scrisul medical, ca tehnic i art, Edit. Academiei
R.S.R., Bucureti, 1987
89. VOICULESCU M. - Medicina pentru familie, Edit. Medical, Bucureti, 1986
90. VOICULESCU M. - Boala diareic acut, Muncitorul sanitar, 1984, 29.

Tehnoredactare computerizat: 1!0~


ISBN 973-39-00:51-6

Redactor de carte: LILIANA PETRESCU

Secretar de redacie: MARIA ELENA NEAM


Tehnoredactor: MIHAI TEFNACHE
Corectori: FLORINA NISTOR
CORINA GHINOIU
BERNADETA TRIBALSKI

Format: 16/70x 100. Coli tipo: 25


Lucrare executat la 1mprimcria "Oltenia .. - Craiova
Str. Dr. Nicolae Ionescu Sisct i , nr. 1 1

.
'

ISBN 973-39-0566-6

789733 905660

---0

i:-c
u
1

o
~

...

r
i

I S~N

973-39-0566-6

III
..1
III

l-1

zIII

1
:1