INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN

PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ELIANA CORREA SALAZAR

LESLY YESENIA HERNNDEZ VARGAS
LUISA FERNANDA VSQUEZ CANO

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
MEDELLIN
2013

INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN

PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ELIANA CORREA SALAZAR

LESLY YESENIA HERNNDEZ VARGAS
LUISA FERNANDA VSQUEZ CANO

Monografa

Asesor
Catherine Paola Ante Chvez
Fisioterapeuta, Magister en Neurorehabilitacin

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
MEDELLIN
2013

CONTENIDO
pg.
INTRODUCCION

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

10

2. ESTADO DEL ARTE

12

3. JUSTIFICACION

14

4. OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS

15

4.1 Objetivo general

15

4.1.1 Objetivos especficos

15

5. METODOLOGIA

16

6. MARCO TEORICO

17

6.1 Sistema Nervioso Central

17

6.1.1 Lesiones del Sistema Nervioso Central

17

6.1.1.1 Control postural

18

6.1.1.1.1 Abordaje fisioteraputico

20

Concepto Bobath

21

Facilitacin neuromuscular propioceptiva o mtodo Kabat

27

Hidroterapia

29

Hipoterapia

34

7. DISCUSION

38

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA

40
41

RESUMEN:

Al realizar una revisin y anlisis sobre las intervenciones fisioteraputicas

aplicadas al control postural en pacientes con lesiones del sistema nervioso
central abarcando el concepto Bobath, el mtodo Kabat y terapias
complementarias de rehabilitacin como: Hipoterapia e hidroterapia, y a partir
de la seleccin y anlisis de artculos de las bases de datos: PUBMED,
LYLACS y PEDRO, y bsqueda de literatura cientfica; se encontr que stas
tienen numerosos beneficios en la rehabilitacin del control postural: sobre la
facilitacin de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, la modulacin del
tono muscular y la facilitacin de patrones de movimiento funcionales;
resultados que se obtienen a expensas de los espacios que cada mtodo
ofrece y los elementos que se emplean en cada uno de ellos, tales como el
agua, el caballo o las tcnicas manuales. Cada mtodo debe aplicarse segn
las necesidades del paciente: preferencias, condiciones de salud y
manifestaciones propias de la patologa. Cuando se tiene en cuenta los
beneficios de cada mtodo, se enfoca el proceso de rehabilitacin a la
ganancia de funcionalidad e independencia del paciente en funcin de la
mejora de su control postural y si se combina la terapia convencional con las
terapias complementarias no importa cual fuera la edad y patologa, es mucho
ms factible que los resultados de tratamiento sean fructferos.
PALABRAS CLAVE:
-Modalidades de fisioterapia.
-Balance postural.
-Sistema nervioso central.
-Hidroterapia.
-Hipoterapia.
-Facilitacin neuromuscular propioceptiva.
-Teora de sistemas dinmicos.

INTRODUCCION

Las enfermedades del SNC constituyen junto con las enfermedades

cardiovasculares y el cncer una de las primeras causas de muerte en
Colombia (1). Las lesiones del SNC incluyen una serie de procesos patolgicos
diversos como malformaciones congnitas y enfermedades infecciosas,
vasculares, neoplsicas, degenerativas, etc (2). En stas se ven alteradas las
vas motoras de origen cortical, entre las que se incluyen los fascculos
corticoespinal,
corticopontocerebeloso,
corticobulbar,
corticotalmico,
corticoestriado y corticohipotalamico. Y las fibras que tienen origen subcortical
como las rubroespinales, vestibuloespinales y reticuloespinales (3). Estas
alteraciones; en especial las lesiones de la neurona motora superior son
definidas como comportamientos motores presentes en pacientes que, por
diversas razones, han sufrido lesiones del sistema cortico-espinal
descendente(1). Las lesiones que causan disfuncin de la neurona motora
superior pueden ser secundarias a parlisis cerebral, a las enfermedades
neurodegenerativas
como
la
esclerosis
mltiple,
a
accidentes
cerebrovasculares, trauma raquimedular, entre otros. Estas presentan un
conjunto de signos que combinados afectan comnmente las destrezas
motoras que se requieren para la ejecucin normal del movimiento, las
actividades de la vida diaria y la independencia personal, y por consiguiente
implican un deterioro de la calidad de vida del individuo (1).
El factor ms frecuente asociado a lesin celular en el SNC es la hipoxia o la
isquemia, la cual puede presentarse en una amplia gama de eventos clnicos
de cualquier etiologa; en intoxicaciones y exposicin a presin atmosfrica
reducida, entre otros (2). Igual de importante y frecuente es la lesin celular
cerebral con prdida del parnquima y por ende de sus funciones en los
individuos. La neurona es una clula permanente en el sistema nervioso y una
gran prdida de ellas puede ocurrir en procesos degenerativos como la
enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkison, o pueden ser a causa de
otras enfermedades que producen atrofia cerebral focal o difusa. Sin embargo
es considerable la destruccin del parnquima cerebral por accin de agentes
biolgicos como bacterias, parsitos, virus; agentes fsicos como traumas,
radiaciones, ionizantes, calor, frio; o agentes qumicos como la hipoxia, txicos.
Etc. La destruccin del parnquima cerebral ocasiona prdida de la funcin
segn el rea cerebral lesionada, por tanto la disfuncin neurolgica depende
tanto del sitio en donde ha ocurrido la lesin del SNC, como de otros factores,
por ejemplo el tamao de la lesin.(2).
El SNC controla siempre el cuerpo como un todo a travs de posturas
globales (o patrones posturales globales) las cuales permiten la realizacin de
determinados movimientos adecuados y no de otros que lo perturben.
Movimiento y postura son inseparables entre s; como afirmaba Magnus (1924),
todo movimiento se inicia desde una postura y termina en una determinada
6

postura, la cual sigue siempre al movimiento como si fuera su sombra. La

funcin postural es quien sirve de soporte al movimiento y est controlada a
nivel central mediante mecanismos cerebrales totalmente automticos e
inconscientes; lo consciente del movimiento es su objetivo motor, lo que se
quiere conseguir y alcanzar por medio de l. La realizacin de cualquier
movimiento corporal requiere de unos ajustes posturales previos que impidan la
prdida del equilibrio (4).
Las manifestaciones clnicas resultado de una lesin de la motoneurona
superior se observan en trminos de una interferencia con el control normal de
la postura. Cuando se habla de patrones de coordinacin se quiere indicar
que estos tienen control postural normal y anormal contra la gravedad. El
problema fundamental del paciente se observa en las cualidades anormales del
tono postural y de la inervacin reciproca. Horak (1987) afirma: las
adaptaciones posturales se producen no solo como resultado de
retroalimentacin sensorial en respuesta a una alteracin inesperada, sino
tambin como resultado de anteroalimentacin en anticipacin de
alteraciones esperadas y autogeneradas. Sheerington (1947) afirma que los
movimientos normales requieren una base de tono normal, el cual debe ser de
intensidad moderada, es decir, no demasiado importante como para interferir
en el movimiento, pero lo suficientemente alto como para hacer posible que
este sea realizado en contra de la gravedad (5). El tono y la coordinacin son
indivisibles, depende uno del otro. Los tipos anormales de tono postural y los
patrones motores totales estereotipados que se observan en estos pacientes,
son resultado de desinhibicin, es decir, de una liberacin de patrones de
actividad ms bajos del control inhibitorio superior (5).
Existen dos conjuntos principales de proyecciones motoras descendentes, y
cada una efecta contribuciones particulares al control motor. Uno se origina en
las neuronas del tronco enceflico, fundamentalmente en la formacin
reticulada, y es responsable de la regulacin postural. La formacin reticular es
importante para el control de la anteroalimentacin de la postura, es decir, los
movimientos que se desarrollan ante un cambio de la estabilidad corporal. El
otro conjunto de proyecciones motoras descendentes se origina en el lbulo
frontal e incluye las proyecciones desde la corteza motora primaria (rea 4) y el
rea premotora. El rea premotora parece estar involucrada en la planificacin
de movimientos, y la corteza motora ejerce su influencia sobre los movimientos
directamente a travs del contacto con las neuronas motoras de la mdula
espinal y los ncleos de los nervios craneanos, e indirectamente a travs de la
inervacin de neuronas en los centros del tronco enceflico (6). El cerebelo es
adems una estructura que interviene en la funcin de la postura, el equilibrio y
la coordinacin del movimiento de las extremidades; el arquicerebelo se
relaciona con el control del equilibrio y la postura, adems del mecanismo
primitivo de defensa y otros como la emocin, el afecto y la sexualidad. La
coordinacin del movimiento de las extremidades se ve influenciada por el
neocerebelo que tambin se vincula con la modulacin del pensamiento,
planeacin, ideacin de estrategias, parmetros espaciales y temporales,
aprendizaje, memoria y lenguaje (3). Existen adems ncleos del tronco
7

cerebral (ncleos vestibulares) encargados del control del equilibrio, tanto de

forma esttica como dinmica, a travs de enlaces con la corteza motora, la
medula espinal y el cerebelo (7).
El tono muscular es un factor que depende de las descargas de las
motoneuronas alfa. El dao de las neuronas motoras alfa produce hipotona,
mientras que el dao de las vas descendentes que terminan en la medula
espinal tiene efecto opuesto produciendo hipertona. El dao de los centros
superiores produce espasticidad (6). El tono muscular es a su vez coordinado
por los ganglios de la base y el cerebelo (7).
El tlamo es una estructura que influye tambin en el buen funcionamiento de
los diversos componentes del control postural a partir de las funciones que
ejercen sus ncleos, entre ellos, el ncleo ventral anterior que es una estacin
mayor de relevo en las vas motoras de los ganglios de la base a la corteza
cerebral, como tal participa en la regulacin del movimiento, formando parte del
grupo motor de ncleos talmicos de modalidad especifica. El ncleo lateral
ventral tiene un importante papel en la integracin motora, enlaza al cerebelo
con la corteza cerebral y pertenece al grupo de ncleos talmicos motores de
modalidad especifica (3).
Estos centros reguladores del control postural, son el principal agente que
permite mantener una correcta alineacin corporal con el objetivo de poder
interactuar con el medio que rodea al individuo, adaptarse a la exigencias de
ciertas tareas y a aquellas que el mismo medio proporciona. Por tanto la lesin
de alguna de estas estructuras altera el mecanismo normal del control postural;
perturbando el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento
y equilibrio, la inervacin reciproca y en ultimas la sinergia de los movimientos
(8). Aunque estos mecanismos se dan por lo general automticamente y en
respuesta a un estimulo, se puede lograr ejercer algo de control sobre estos.
Es por ello que a partir del abordaje fisioteraputico se pretende mejorar el
control axial, el control de las extremidades y de las reacciones automticas de
enderezamiento y equilibrio a partir del uso de mtodos de rehabilitacin como
la facilitacin neuromuscular propioceptiva o mtodo Kabat y el concepto
Bobath (9,10).
El concepto Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del tiempo,
desarrollando maniobras de inhibicin para evitar las alteraciones de regulacin
y control en el tratamiento de la parlisis cerebral infantil y la hemipleja del
adulto; siendo hoy en da una de las tcnicas ms utilizadas para tratar
lesiones del SNC (11). El mtodo Kabat Constituye igualmente una tcnica
efectiva para el tratamiento de numerosas patologas en las que se ven
afectados diferentes aspectos como el sistema neurolgico o el sistema
locomotor a travs de la estimulacin de los propioceptores por medio de
contactos manuales, refuerzos visuales y rdenes verbales (10).
La hidroterapia y la hipoterapia consideradas como mtodos alterativos de
rehabilitacin han tomado auge en las ltimas dcadas por su capacidad de
8

promover mejoras en el equilibrio, movimiento articular y control muscular del

paciente, lo cual ha llevado a utilizarlas de forma complementaria de las
terapias convencionales mencionadas anteriormente (11).
Acorde con esto se pretende recopilar y analizar informacin basada en la
evidencia y en literatura cientfica sobre el tratamiento fisioteraputico y
terapias alternativas de rehabilitacin aplicado al control postural en pacientes
con lesin de SNC, por tanto se realiz una bsqueda en bibliografas
cientficas y bases de datos para determinar finalmente la viabilidad de cada
estrategia y la integralidad del tratamiento, permitiendo que estudiantes,
profesionales del rea de la salud o personas ajenas interesadas en el tema
puedan acceder a dicha informacin, y que sea de utilidad para el profesional
de la salud competente en el momento de decidir cul de los mtodos
abordados es ms afn a su paciente; a la edad, a sus preferencias, a las
condiciones propias de su patologa y a los objetivos de tratamiento planteados
en un inicio.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las enfermedades neurolgicas y en particular aquellas que comprometen el

desempeo del movimiento corporal humano generan importantes
repercusiones individuales y colectivas; sin embargo hasta el momento no es
frecuente encontrar perfiles epidemiolgicos que describan sus formas de
presentacin en la poblacin colombiana (12).
En el desarrollo del movimiento humano sin duda el sistema nervioso es un eje
angular, al permitir la sensibilidad, el control postural, la coordinacin, y los
patrones de movimiento que nos llevan a desempeos funcionales y
aprendizajes segn las expectativas del individuo dentro del conjunto de las
caractersticas psicosociales y culturales en las cuales l est inmerso. Las
enfermedades que afectan la integridad anatmica o fisiolgica del sistema
nervioso central (SNC) son devastadoras. Las secuelas que generan en el
individuo no solo afectan su funcionamiento, sino que dan lugar a
discapacidades que limitan sus actividades y restringen su participacin.
Adems generan gran trascendencia para la salud pblica puesto que algunas
de ellas pueden ser de carcter crnico o degenerativo sin posibilidades de
recuperacin, por lo cual los costos econmicos de su atencin en los sistemas
y servicios de salud son altos (13,14).
Las enfermedades neurolgicas que afectan las potencialidades del
movimiento corporal humano resultan ser despus de las afecciones
osteomusculares las que con mayor frecuencia son causa para iniciar procesos
de rehabilitacin y especialmente de intervencin fisioteraputica, las cuales
pueden ser de extensa y costosa duracin; as como de mayores desafos
frente al logro del retorno a la participacin e inclusin social. Siendo as uno de
los elementos que puede llevar de forma ms aguda a condiciones de
discapacidad en personas que son afectadas por ellas, comprometiendo sus
expectativas de desarrollo personal, su satisfaccin y bienestar y por tanto su
calidad de vida (12).
Uno de los principales trastornos que afectan al SNC y que repercuten sobre
las propiedades del movimiento corporal humano y sobre los procesos del
desarrollo motor en la infancia es la Enfermedad Motriz de Origen Central
(EMOC) y su prevalencia podra ser de 2.2 por 1000 nacidos vivos. Aparte de
la EMOC resulta frecuente en los primeros aos de vida encontrar entre las
afecciones que comprometen al sistema nervioso y las potencialidades del
movimiento humano dentro del neurodesarrollo la ocurrencia de casos de
meningitis, calculndose una incidencia de 44 casos por 100.000 nios
menores de un ao y 6.9 casos por 100.000 nios entre uno y cuatro aos de
edad (12).
En los adultos jvenes que se encuentran entre la segunda y la tercera dcada
de la vida una de las afecciones de mayor repercusin para los indicadores de
10

salud pblica como es los aos de vida saludables potencialmente perdidos, es

el trauma raquimedular, en el cual un 26.5% de los casos se han originado a
partir de accidentes de trnsito. Dentro del mismo grupo de personas entre la
segunda y la tercera dcada de la vida otra de las afecciones neurolgicas con
prevalencia importante es el trauma craneoenceflico, que tambin repercute
sensiblemente sobre el movimiento corporal humano llegando a tener
representacin de un 30% de los motivos de consulta en los servicios de
urgencias y el hecho ms asociado a su presentacin son los accidentes
automovilsticos, predominando la afeccin por gnero entre los hombres (12).
En las personas que se encuentran entre la cuarta y la sexta dcada de la vida,
la principal alteracin neurolgica que influye sobre las potencialidades del
movimiento humano es la presencia de la enfermedad cerebrovascular, que
contina siendo una de las primeras causas de mortalidad luego de las
enfermedades cardiovasculares y el cncer, siendo entre sus factores causales
la hipertensin arterial (12).
Para los adultos mayores en los ltimos tiempos adems de la presencia de la
enfermedad cerebrovascular se ha visto de manera progresiva un importante
incremento en la prevalencia de enfermedades crnico degenerativas entre
las que sobresalen el Parkinson y las demencias seniles (12).
El tratamiento fisioteraputico tradicional para las lesiones del SNC se basa en
el abordaje de tcnicas como la facilitacin neuromuscular propioceptiva o
mtodo Kabat, el concepto Bobath, mtodo Brunnstrom, la estimulacin
sensorial o mtodo Rood y el mtodo Vojta (10). Sin embargo en el momento
en Colombia no se cuenta con sistemas de informacin demogrfica y
epidemiolgica veraz que puedan precisar las caractersticas y condiciones de
atencin con la cual son manejadas personas con afecciones neurolgicas en
los servicios de fisioterapia (15).
Adems de la terapia convencional existen otras modalidades de tratamiento
entre las que se encuentran la hidroterapia y la hipoterapia, cuyos inicios se
remontan a los aos 60 y la poca del renacimiento, y que con el tiempo han
tomado auge y han sido consideradas como mtodos claves dentro de los
procesos de rehabilitacin, especialmente de patologas neurolgicas. Por lo
general y segn la experiencia no es comn que mtodos como la hidroterapia
o la hipoterapia reemplacen las tcnicas fisioteraputicas clsicas; por el
contrario se consideran un complemento apropiado en el que el sujeto de
atencin puede experimentar y obtener resultados positivos a partir de la
rehabilitacin en un ambiente totalmente clnico y otro provisto de estmulos
como el agua, el caballo y el medio ambiente que lo rodea.
Existe evidencia sobre los efectos generados en el paciente a travs de las
tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva y el concepto Bobath, as
como los efectos que se generan a nivel orgnico gracias a las propiedades del
agua y la monta en el caballo como medio teraputico. Pero no hay un
consenso que haga nfasis en los efectos que stas generan a nivel del control
postural cuando existe una lesin del SNC, que su informacin sea tomada de
literaturas cientficas y a su vez sea informacin basada en la evidencia, y que
abarque las 4 tcnicas que tiene por objeto esta monografa.
11

2. ESTADO DEL ARTE

La Confederacin Mundial de Fisioterapia en su declaracin de principios

establece que para la autonoma profesional, es fundamental tener libertad de
ejercer el juicio profesional segn la competencia y el conocimiento que se
tiene sobre el estudio del movimiento corporal humano, tambin considera que
es responsabilidad de la Asociacin Nacional de Fisioterapia de cada pas y de
los propios fisioterapeutas tener estrategias que den cuenta del papel y de la
funcin de su ejercicio profesional para generar la visibilidad en el medio, y
demostrar la eficiencia de su desempeo (16).
Algunos estudios plantean que la intervencin fisioteraputica no se basa en
guas o protocolos detallados sobre cmo debe ser la aplicacin de una
determinada estrategia en un paciente o sobre una patologa en especfico
(16,17).
La prctica de la fisioterapia neurolgica se divide principalmente en tres reas:
Neurofisiolgica o relacionada con el desarrollo neurolgico, en las que se
incluyen terapias: Knott y Voss, Bobath, Johnstone, Rood y Brunnstrom.
Aprendizaje y reaprendizajes motores, como por ejemplo: Cotton y Kinsman,
Carr y Shepard, Shumway, Cook y Woollacott. Y la eclctica en la que el
fisioterapeuta selecciona aspectos de diferentes mtodos teraputicos que
considera apropiados para el paciente individual. Esta refleja el mundo real de
la prctica fisioteraputica, que no siempre encaja con exactitud en un
paradigma de tratamiento particular, ni se dirige a la terapia de un trastorno
aislado (17).
No hay evidencia de que se haya realizado un estudio de carcter cientfico o
una monografa que tenga por objeto comparar los efectos de las tcnicas de
facilitacin neuromuscular propioceptiva, el concepto Bobath, la hidroterapia e
hipoterapia, aplicados al control postural. Por el contrario existen diversos
estudios que han abarcado estas tcnicas por separado con el objetivo de ver
las influencias que stas generan en alguno de los componentes del control
postural.
No existen muchos estudios que puedan dar cuenta de los efectos que generan
las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva en el control postural,
es ms la informacin que puede ser tomada de textos cientficos que
informacin basada en la evidencia cientfica; mas sin embargo un estudio
hallado concluye que los estiramientos a travs de las tcnicas de facilitacin
neuromuscular propioceptiva mejoran la estabilidad postural tanto anteroposterior como medial y lateral, as como el balance muscular (18). Algunas
investigaciones establecen que el concepto Bobath es un mtodo de
rehabilitacin que promueve respuestas adecuadas de movimiento, es decir
promueve su recuperacin a partir de su optimizacin, mas sin embargo no es
posible generar mejoras en la calidad del mismo. adems concluye que ste
12

influye de forma positiva en los patrones de marcha y caractersticas de la

misma como la velocidad y la longitud de la zancada (1921). El concepto
Bobath puede no solo mejorar el movimiento, sino tambin influir en la postura,
gracias al uso de informacin sensorial que promueve en el paciente una
recuperacin motora en el contexto de las tareas que realiza (22).
Diversos estudios coinciden en que la hipoterapia es un mtodo de
rehabilitacin que gracias a los estmulos que genera, permite la realizacin de
ajustes posturales facilitando mejoras en las reacciones protectivas de
enderezamiento y equilibrio, y fortalecimiento de musculatura de tronco
promoviendo as mejoras en el control postural (2325). As como tambin
coinciden algunos estudios en que la hidroterapia es un mtodo que ayuda en
el fortalecimiento de los msculos del tronco y al entrenamiento del equilibrio
(16,17), adems de promover mejoras en la motricidad gruesa (2830),
influyendo as positivamente en el control postural.
Ningn enfoque fisioteraputico puede demostrar ser ms ventajoso que otro
para promover la recuperacin del control postural. Es imposible proporcionar
una respuesta definitiva a la pregunta de cul enfoque deben usar los
fisioterapeutas. Los tratamientos aplicados son finalmente la decisin de un
solo terapeuta basado en una evaluacin individual de los trastornos del
movimiento de cada paciente (31).

13

3. JUSTIFICACION

Cuando se habla de trastornos que afectan al SNC, se hace habla de la serie

de afecciones que engloban al movimiento corporal humano. Los centros
reguladores que se hallan all son los encargados de mantener una adecuada
alineacin corporal. La lesin de alguna de estas estructuras altera el
mecanismo de control postural, por tanto se ver afectado no solo el tono
muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento y equilibrio, sino
tambin la inervacin reciproca alterando la sinergia de los movimientos (4).
Aunque estas reacciones se dan por lo general automticamente y en
respuesta a un estimulo, es posible ejercer algo de control sobre las mismas
(4).
Como se ha planteado anteriormente las tcnicas de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, el concepto Bobath y las terapias alternativas de rehabilitacin
como la hipoterapia y la hidroterapia, que actualmente no se consideran parte
integrante de la prctica mdica convencional pero que gracias a la evidencia
han sido aceptadas y aplicadas, repercuten de manera positiva en los diversos
componentes del control postural; ya sea en el tono muscular, en las
reacciones protectivas de equilibrio y enderezamiento, en el control axial y de
las extremidades.
Existen diversos compendios que abarcan en sus
contenidos las tcnicas ya planteadas, como tambin es posible encontrar
investigaciones enfocadas en las mismas. Lo que pretende este estudio es
generar una base terica en la que el profesional, estudiante o persona
interesada en el tema pueda abordar estas tcnicas contando con informacin
hallada en literatura cientfica pero a su vez basada en la evidencia,
informacin veraz y confiable. Que le sea posible acceder a informacin sobre
diversos tratamientos fisioteraputicos y no uno en concreto. Que le aporte
datos que sean de su inters sobre los tratamientos tradicionales en fisioterapia
aplicados para el control postural en pacientes con lesiones del SNC, as como
los considerados complementarios. Adicionalmente se pretende que esta
monografa pueda ser de gran utilidad para los profesionales de salud en el
momento de decidir qu tipo de terapia abordar con sus paciente teniendo en
cuenta sus caractersticas y preferencias. Y enfatizar en la importancia de que
se refuerce la prctica de tcnicas fisioteraputicas convencionales con
mtodos complementarios en aras de obtener resultados positivos en el
paciente en lo que concierne al mejoramiento del control postural.

14

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo general.

Reportar la evidencia cientfica disponible con relacin a la efectividad de las

intervenciones fisioteraputicas en el control postural en pacientes con lesin
del SNC.

4.1.1 Objetivos especficos.

- Indagar en bases de datos y textos de carcter cientfico acerca de

informacin disponible sobre intervenciones en fisioterapia aplicadas al
control postural en sujetos con lesin del SNC.
- Identificar los efectos de las terapias convencionales y complementarias ya
mencionadas en el control postural en pacientes con lesin de SNC.
- Registrar los efectos que generan las diferentes terapias en el control
postural.

15

5. METODOLOGIA

Esta es una investigacin documental, de tipo descriptivo que pretende

documentar el soporte cientfico y el soporte basado en la evidencia con
relacin al tratamiento fisioteraputico del control postural en pacientes con
lesin del sistema nervioso central, mostrando las diferentes intervenciones
aplicadas y cules de ellas son ms exitosas segn el reporte de efectos
descritos en la evidencia cientfica.
La estrategia de bsqueda incluy las palabras: Postural balance,
hydrotherapy, hyppotherapy, propioceptive neuromuscular facilitation, la cual no
figura como termino MESH pero se incluye dentro del trmino Muscle
Stretching Exercises, y Bobath Concept, este ltimo no figura como termino
MESH, pero por su esencialidad fue usado para el hallazgo de los artculos que
finalmente se emplearon en esta revisin. Se consultaron las siguientes bases
de datos: Pubmed, Lylacs y Pedro. Se extrajo de igual forma informacin de
diversos textos cientficos del rea de la salud, en donde el ao de publicacin
y el idioma no fueron tenidos en cuenta.
CRITERIOS DE SELECCION
Revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados con abordaje
fisioteraputico enfocado al tratamiento del control postural.
Estudios con enfoques de tratamiento a partir de los mtodos de
facilitacin neuromuscular propioceptiva, concepto Bobath, hidroterapia
e hipoterapia aplicados a alguno de los componentes del control
postural.
Estudios publicados entre los aos 2006 y 2012.
Estudios publicados en segunda lengua: ingls.
Esta es una investigacin sin riesgo debido a que se emplean mtodos y
tcnicas de investigacin documental y no se realiza ninguna intervencin o
modificacin intencionada de variables biolgicas, fisiolgicas, psicolgicas o
sociales de los individuos que participan en un estudio.

16

6. MARCO TEORICO

6.1 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El SNC est formado por un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de
asegurar el funcionamiento de distintos rganos del cuerpo humano, de ste
depende que todas y cada una de las estructuras del cuerpo funcionen
correctamente (32) .
El elemento bsico del sistema nervioso es la neurona o clula nerviosa, que
comprende: un cuerpo celular, centro trfico, y dos tipos de prolongaciones: las
dendritas; generalmente mltiples, y el axn, siempre nico. Los cuerpos
neuronales se agrupan en masas que constituyen la sustancia gris; las
prolongaciones, envueltas en vainas de mielina, se organizan en fascculos que
forman la sustancia blanca. Por lo general el impulso nervioso recorre las
dendritas desde la extremidad distal hasta el cuerpo celular, y el axn desde el
cuerpo celular hasta la extremidad distal. Esta zona del axn se relaciona con
las dendritas de la neurona siguiente por mera contigidad, modo que
constituye la sinapsis, por donde el impulso nervioso es transmitido a travs de
mediadores qumicos (32). La informacin transferida a las neuronas puede
modificarse por los impulsos procedentes de reas relacionadas o integrarse
con ellos. Sus conexiones complejas permiten que el cerebro utilice la
informacin de diferentes formas al mismo tiempo. Una vez que la informacin
ha sido procesada por el cerebro, se utiliza para conducir los impulsos
eferentes del SNC (33).
El SNC comprende: el cerebro, el cerebelo, el tronco cerebral y la medula
espinal. Su conjunto constituye el neuroeje que es desde luego una sola
prolongacin. Se distinguen hacia arriba: la medula espinal, prolongada hasta
la entrada del crneo por el bulbo, mismo que se continua por la protuberancia,
luego los pednculos cerebrales y al final el cerebro propiamente dicho (34).
Su irrigacin se deriva de cuatro vasos: las arterias cartidas internas derecha
e izquierda y las arterias vertebrales, que a su vez de dividen en ramas que en
ltimas forman una anastomosis conocida como el polgono de willis. El
conocimiento amplio de stas es til cuando se presenta un paciente con ictus
o enfermedad cerebrovascular (33).

6.1.1 Lesiones del sistema nervioso central.

Las enfermedades que se generan a nivel del SNC pueden tener mltiples
orgenes, entre los cuales se encuentran los infecciosos y los traumticos.
Estas patologas luego de haber trascurrido un tiempo determinado
17

desencadenarn secuelas en el paciente impidiendo que ste retorne

nuevamente a sus actividades de la vida diaria. Cuando se habla de las
complicaciones que pueden generarse, se habla especficamente de aquellas
estructuras que estn afectadas y que dejan de funcionar correctamente
afectando el movimiento funcional del individuo. En este momento es cuando
se aplican diferentes intervenciones fisioteraputicas, las cuales estn dirigidas
a recuperar la mayor parte del movimiento que se encuentre limitado (32).

6.1.1.1 Control postural.

El control postural implica el control de la posicin del cuerpo en el espacio con
un doble propsito: el de mantener la estabilidad y la orientacin.
La orientacin postural se define como la capacidad de mantener la relacin
apropiada entre los segmentos del cuerpo, y la adecuada relacin de estos con
el entorno. La estabilidad postural se refiere al equilibrio o la capacidad de
controlar el centro de masa en relacin a la base de apoyo.
La proyeccin vertical del centro de masa se define como el centro de
gravedad, y la base de apoyo se define como el rea del cuerpo que est en
contacto con la superficie de soporte (35).
La capacidad de controlar la posicin de nuestro cuerpo en el espacio es
fundamental para todo lo que hacemos; todas las tareas requieren de control
postural. Cada tarea tiene un componente de orientacin y un componente de
estabilidad diferente los cuales varan con la posicin adoptada y el entorno en
el que se ejecuta. El control postural necesario para la estabilidad y la
orientacin requiere una interaccin compleja de los sistemas
musculoesqueltico y nervioso (35).
Los componentes musculo-esquelticos incluyen aspectos tales como el rango
de movimiento articular, la flexibilidad, las propiedades biomecnicas del
msculo y las relaciones entre los segmentos corporales. Los componentes
neuronales esenciales para el control postural son: los procesos motores que
incluyen la coordinacin y sinergia de los msculos, y los procesos sensoriales
que implican la organizacin e integracin de los sistemas visual, vestibular y
somatosensorial y altos procesos de mapeo de la sensacin de movimiento
que garanticen las respuestas de anticipacin y adaptacin del control postural
o reacciones de enderezamiento y de equilibrio (35).
Las respuestas anticipatorias propias del control postural se dan a expensas
del sistema sensoriomotor las cuales estn basadas en experiencias previas de
aprendizaje, y que se acompaan de otros aspectos o procesos cognitivos que
afectan de una u otra manera la postura como la atencin, la motivacin y la
intencin. Las reacciones de enderezamiento, de proteccin y de equilibrio, se
desarrollan a medida que el individuo comienza a tener control de su postura
para
llegar
a
un
adecuado
movimiento
funcional
(9).
El control postural no trata nicamente de controlar la posicin del cuerpo en el
espacio para equilibrarse, es decir controlar el centro de gravedad dentro de la
18

base de sustentacin, sino tambin mantener una relacin apropiada entre los
segmentos corporales y el entorno (36). Originalmente K. Bobath (1980)
describi esta habilidad como mecanismo de reflejo postural normal, sin
embargo, hoy en da, puesto que se ha establecido que este mecanismo no es
un reflejo, mecanismo de control postural es el trmino que se est
utilizando en su lugar. Como describi Bobath, este depende de: 1). Un tono
muscular normal, lo suficientemente elevado para mantener la postura y
moverse contra la gravedad pero no tan alto que impida el movimiento. 2).
Inervacin reciproca o inhibicin reciproca, de manera que se puedan
estabilizar determinadas partes del cuerpo mientras se mueven otras
selectivamente. 3). Patrones de movimiento comunes a todos (36).
Para realizar un movimiento normal y preciso, se requiere del control cortical de
las reas motora primaria (4 de Brodmann) y motora suplementaria (rea 6 de
Brodmann). Estas reas corticales intercambian informacin con el cerebelo, el
tlamo y los ganglios basales, en circuito corteza- ganglios basales-tlamocorteza que permite la ejecucin normal de los patrones de movimiento. La
alteracin de una de estas estructuras al igual que una lesin de las races
dorsales de medula espinal puede afectar el tono muscular. El desequilibrio de
estos centros reguladores, en los casos de deficiencia cerebral, afecta la
inervacin reciproca y el control motor; la persona pierde o disminuye su
capacidad para realizar movimientos selectivos y econmicos (37).
Segn su funcin, un movimiento normal puede ser completamente automtico,
voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio que sirven para
mantener una postura o recuperar el equilibrio son totalmente automticas. Son
patrones obtenidos genticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de
forma voluntaria. Un movimiento normal tambin puede realizarse de forma
voluntaria, pero en el caso de un movimiento nuevo, se necesita que este sea
aprendido, y a medida que un movimiento nuevo se repite, se convierte en un
movimiento automatizado (38).
Los movimientos frecuentemente se efectan con un tono postural especfico y
se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales, cuando se
vuelven a necesitar, se analiza primero la situacin real y el tono postural del
momento; Si este resulta demasiado bajo o alto en condiciones normales, se
suele adaptar. Si esta adaptacin no es posible por una lesin del SNC, el
acceso al movimiento memorizado resultar difcil o incluso imposible. Cuando
el SNC est lesionado, el control inhibitorio no resulta suficiente, el movimiento
se realiza adoptando patrones totales, en vez de hacerlo mediante movimientos
finos y selectivos, lo que resulta poco econmico y supone un mayor esfuerzo.
El esfuerzo a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el
acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un crculo
vicioso que solo se puede interrumpir con la ayuda de terapia (38).
El nivel bsico de control postural es puesto en funcionamiento desde la
infancia temprana en adelante, los nios pequeos poseen un gran repertorio
motor y por tanto diferentes tipos de ajustes posturales activados cuando se
cambia de una posicin a otra. Sin importar la posicin o la direccin, la puesta
19

en funcionamiento de estos depende de la edad y la tarea postural. El segundo

nivel de control surge despus de los 3 meses en los cuales los nios
empiezan a desarrollar la capacidad de adaptarse a ciertas actividades
posturales con ciertas restricciones medioambientales, los niveles complejos de
control postural emergen por primera vez despus de la adolescencia (28).
La inhibicin es un factor muy importante en el control de la postura y el
movimiento. Es responsable filogenticamente y ontogenticamente de las
modificaciones de los patrones totales de movimiento en los movimientos
selectivos de integracin superior. Con el aumento del control inhibitorio del
encfalo en maduracin, el organismo va ganando mayor control de la postura
contra la gravedad. Este proceso sigue una direccin cfalo-caudal. La
diferencia entre los niveles inferiores y superiores es solo cuestin de
complejidad. A nivel espinal se manifiesta en los grandes patrones de actividad,
es decir en sinergias totales de flexin y extensin, como el reflejo de retirada y
el reflejo extensor de los brazos. En los niveles superiores de integracin del
SNC hasta el ltimo nivel de control consciente, la inhibicin se vuelve cada
vez ms compleja y permite el fraccionamiento de los patrones de movimientos
primitivos y selectivos (38). El paciente con dao enceflico padece de una
falta de control inhibitorio sobre sus movimientos; este se observa en la
liberacin de la actividad tnica refleja; es decir, la espasticidad, en patrones
totales anormales y en su discapacidad para realizar movimientos selectivos.
Como resultado del dao enceflico, el paciente est ms o menos dominado
por su actividad refleja anormal liberada que interfiere con la actividad normal.
Algunos de ellos estn incluso en reposo gobernados totalmente por esta, pero
se har sentir con cualquier intento de actividades ms all de su tolerancia de
estimulacin como resultado de falta de control inhibitorio (5).
Los dficits en el control de la postura se han identificado como la mayor
limitacin para el desarrollo motor de los nios con parlisis cerebral y sujetos
con lesiones cerebrales como accidentes cerebrovasculares y traumas
craneoenceflicos. Estos dficits, se refieren a trastornos de desarrollo
permanente, o alteraciones derivadas de una lesin cerebral primaria o
secundaria que conducen a alteraciones musculoesquelticas y neurolgicas y
por tanto a limitaciones en las actividades (39).

6.1.1.1.1 Abordaje fisioteraputico.

La fisioterapia en el campo de la neurologa es un campo complejo de
intervencin, lo cual requiere que el fisioterapeuta mantenga comunicacin
efectiva con el equipo interdisciplinario y razone permanentemente acerca de
los fundamentos cientficos en los que basa su actuacin, de esta manera
estar en capacidad de proponer con xito las estrategias y tcnicas
teraputicas de intervencin en la prctica clnica. La intervencin
fisioteraputica en neurologa no se basa en guas o protocolos detallados
sobre cmo debe ser la aplicacin de una determinada estrategia, sino que
parte de considerar los fundamentos tericos, sus principales caractersticas y
20

del conocimiento profundo de la neurofisiologa, biomecnica, reeducacin

muscular y el aprendizaje motor. Adems es necesario tener en cuenta que
estas estrategias no arrojan los mismo resultados an teniendo casos
similares, por tanto, cada fisioterapeuta esta en obligacin de evaluar
permanentemente los logros o dificultades que se puedan presentar en un
proceso de rehabilitacin y replantear constantemente las tcnicas y mtodos
que utiliza, en aras de brindar la mejor y mayor calidad teraputica (40).
La fisioterapia neurolgica apunta a desarrollar e implementar diferentes
mtodos, tcnicas y estrategias de intervencin, seleccionando de ellas las
ms apropiadas para cada caso en particular, dndole as un enfoque eclctico
a dicha intervencin y no enmarcndose dentro de un esquema rgido o
paradigma de tratamiento (40).
El abordaje fisioteraputico que se aplica fundamentalmente en los sujetos que
han sufrido alteraciones en el sistema nervioso central, destaca entre sus
objetivos bsicos: el control axial, el control de las extremidades y el control de
las reacciones automticas de enderezamiento y equilibrio. Los mtodos ms
utilizados son: la facilitacin neuromuscular propioceptiva o mtodo Kabat y el
concepto Bobath, aparte de otros mtodos que no sern discutidos en esta
monografa , pero que corresponden a la terapia por el movimiento o mtodo
Brunnstrom, mtodo Vojta y la estimulacin sensorial o mtodo Rood (10).
Adicionalmente se incluyen algunas terapias complementarias definidas como
prcticas teraputicas que actualmente no se consideran parte integrante de la
prctica mdica convencional. Pueden carecer de explicaciones biomdicas
pero a medida que algunas estn mejor investigadas, entre ellas modalidades
de fisioterapia, dieta, acupuntura; son ampliamente aceptadas, mientras que
otras silenciosamente se desvanecen, sin embargo son importantes notas
histricas. Las terapias se denominan como complementarias cuando se usan
adems de los tratamientos convencionales y alternativos, como cuando se usa
en lugar del tratamiento convencional. Por tanto incluimos en este tipo la
hidroterapia y la hipoterapia como mtodos de tratamiento fisioteraputico que
acompaan a los mtodos convencionales y utilizados durante aos como el
concepto Bobath y el mtodo Kabat o facilitacin neuromuscular propioceptiva.

Concepto Bobath:

El concepto Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los

desrdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurolgicas
centrales. Fue iniciado en Londres en la dcada de los 40 por la Fisioterapeuta
Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath, quienes estudiaron qu efecto producan
las lesiones del SNC en el desarrollo normal de una persona, y cmo ayudar a
los pacientes en estas situaciones. El Neuro Developmental Treatment,
tratamiento neuroevolutivo se basa en el reconocimiento de la importancia
de dos factores: la interferencia de la lesin en la maduracin normal del
cerebro que lleva al retardo o la detencin de algunos o todos los aspectos del
21

desarrollo, y la presencia de patrones anormales de postura y de movimiento

debido a la liberacin de la actividad refleja postural normal o a una interrupcin
del control normal de los reflejos de postura y movimiento (5). El concepto
conocido como Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del
tiempo. En realidad el matrimonio Bobath diseo su tratamiento para adultos y
nios grandes. Dentro de esta tendencia teraputica se encuentra el
tratamiento del neurodesarrollo donde se destacan autores como Lois Blay;
una de las fisioterapeutas expertas en el tratamiento de bebs dentro de la
comunidad peditrica de la fisioterapia de Norteamrica. En la poca un
verdadero cambio de paradigma sobrevino en el campo de la neurologa, la
cual era vista como una ciencia de diagnstico cerrado, de enfermedades
incurables, resignada al dogma de que el dao en el SNC no tenia arreglo (11).
Este cambio de paradigma viene de la mano del concepto de la plasticidad del
SNC. Anteriormente el objetivo principal de la neurologa era describir los
dficits y su patogenia con tanta precisin como fuese posible de acuerdo con
las lesiones. El inters actual se centra ms en la identificacin del potencial
todava restante y de la promocin del mismo a travs del proceso de
aprendizaje (11).
La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso de
reorganizar y modificar funciones, adaptndose a los diferentes cambios
externos e internos. Es un proceso continuo y dinmico, que permite la
remodelacin estructural a corto, medio y largo plazo del mapa neurosinaptico,
con el fin de facilitar y optimizar la funcin cerebral. En la prctica clnica,
generalmente puede objetivarse a corto plazo una recuperacin relacionada
con factores vasculares tales como, la reabsorcin del edema, del tejido
necrtico o la formacin de irrigaciones colaterales, que favorecen la nutricin
del rea tisular daada. Sin embargo los campos observables a mediano o
largo plazo se relacionarn con la activacin de mecanismos basados en el
concepto de plasticidad cerebral y la capacidad de restauracin y adaptacin
funcional del sistema nervioso (10).
La plasticidad cerebral juega un rol fundamental durante el proceso de
maduracin y desarrollo del sistema nervioso, mediante la elaboracin de
nuevos circuitos inducidos por el aprendizaje continuo, llamado plasticidad
natural. El aprendizaje motor, entendido como la adquisicin o modificacin de
conocimientos o habilidades motoras a partir de la interaccin de mltiples
factores internos (genticos) y factores externos (medioambientales) requiere
de una adaptacin permanente del sistema nervioso gracias a los principios de
plasticidad cerebral. Este concepto de plasticidad intrnseca del sistema
nervioso se basa en la influencia de la experiencia, a travs de la realizacin de
tareas de forma repetitiva, lo que permite la optimizacin de las diferentes
funciones del sistema nervioso. Despus de la lesin tisular del SNC mediante
diversos mecanismos histolgicos, bioqumicos y fisiolgicos se favorece una
recuperacin clnica parcial o en casos completa, llamada plasticidad
postlesional (10).
Hoy da a pesar de las diferencias de condiciones, se pueden equiparar los
tratamientos de nios y adultos, sin embargo, es necesario adaptar las
22

actividades puesto que un adulto se introduce en una situacin de tratamiento

con ms conciencia y concentracin que un nio. El movimiento normal de un
adulto que ha ido adquirindolo en aos de prctica se distingue al del nio con
lesin cerebral congnita que nunca ha tenido la experiencia de movimiento
normal. Los principios de tratamiento son sin embargo iguales. Bobath se
fundamenta en dos principios fundamentales: Inhibir el tono anormal mediante
la utilizacin de posturas que lo disminuyen, y facilitar las reacciones
automticas deseadas (5).
El objetivo de tratamiento es ayudar al paciente a recuperar el control sobre los
patrones liberados de espasticidad por su inhibicin, la cual se obtiene por
tcnicas especiales de manejo del paciente, de modo que facilita los
patrones de movimiento, las reacciones de enderezamiento y de equilibrio de
integracin superior, es decir, los patrones de movimiento estatocinticos del
mecanismo central normal de control postural, que constituyen el fondo
automtico para las habilidades funcionales normales (41).
Segn su punto de vista trabajar con diferentes modalidades de aferencia
sensorial, por ejemplo, con estimulacin sensorial especifica como frio,
cepillado, vibracin o relajacin, etc. como exponentes de otros ciertos
tratamientos, no es la respuesta al problema. El paciente ve y oye, localiza el
tacto y puede percibir movimientos y cambios posturales. La razn es que la
lesin, en efecto separa la actividad integrada superior y produce respuestas
motoras anormales. Una especie de corto circuito en patrones anormales
liberados de espasticidad. Por lo tanto se debe intentar el cambio de las
eferencias motoras proporcionando al paciente ms sensaciones normales de
tono y de movimiento, y ensendole como controlarlas sin ayuda. Bobath
enfatiza sobre la calidad del movimiento. El programa de abordaje se planifica
para cada individuo. No es especfico de la hemiplejia ni de la parlisis
cerebral, se puede aplicar los conceptos neurolgicos a cualquier patologa (5).
Se han desarrollado muchas tcnicas de inhibicin, facilitacin y estimulacin,
que se estn mejorando y pueden adaptarse a cada paciente, entre ellas se
encuentran los puntos clave de control (PCC), las posiciones inhibitorias
reflejas (PIR) y las tcnicas de estimulacin propioceptiva y tctil. Bertha
Bobath denominada puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo,
que influyen de modo especial en el tono postural. Estos puntos clave hacen
referencia a un punto clave central que se encuentra en el centro del cuerpo
entre la apfisis xifoides y la sptima y octava vertebra torcicas, otro
encontrado en ambas cinturas escapulares, uno en la pelvis, en las manos, en
los pies y uno en la cabeza. Especficamente en estos puntos se encuentra un
gran nmero de receptores, es decir, desde all se le puede transmitir al SNC
gran cantidad de informacin, as se consigue una respuesta motora ms
rpida y efectiva, y puede modificarse mejor el tono postural. El punto clave de
la pelvis, es adems, el centro de gravedad de todo cuerpo (S2), y el punto
clave central forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo
(cabeza, cintura escapular, brazos, caja torcica, abdomen). Un
desplazamiento de estas partes del cuerpo, es decir, de los centros de
23

gravedad es registrado especialmente por el sistema vestibular y es a su vez

corregido mediante un cambio del tono postural (reacciones de
enderezamiento). A travs de los puntos clave de control se busca facilitar las
etapas del desarrollo motor dentro de patrones normales y facilitar reacciones
posturales de enderezamiento y equilibrio con movimientos lo ms normales
posibles (38).
Bobath estudi igualmente las posturas anormales del nio y las coloc en
posturas opuestas con el objetivo de lograr una postura y movimientos
normales corrigiendo los reflejos tnicos- labernticos y el tono muscular
afectado, dando lugar a las PIR. En las PIR el tono muscular tiende a
normalizarse, permitiendo un mejor control del movimiento y la postura; su
repeticin har que disminuya progresivamente el tono muscular elevado y se
tenga una sensacin nueva del tono muscular normal para controlar mejor el
movimiento (42).
Los esposos Bobath desarrollaron igualmente mtodos especficos de
facilitacin para estabilizar el tono muscular y regular la funcin muscular.
Describieron diversos mtodos de estimulacin propioceptiva y tctil, entre
ellas el tapping, en el que se distinguen varios tipos: El tapping inhibitorio que
es una tcnica de facilitacin que busca inhibir, es aplicado directamente sobre
los msculos y debe ser realizado cuidadosamente con el fin no aumentar an
ms el tono muscular. El tapping de barrido es utilizado como tcnica de
estimulacin tctil y se realiza de manera vigorosa sobre los msculos en la
direccin del movimiento; esta tcnica es utilizada particularmente en
situaciones donde el tono muscular esta disminuido, produciendo una
activacin de la postura y movimiento a travs de la facilitacin de la funcin
muscular. El tapping alternado es utilizado para obtener cierto grado de
inhibicin reciproca. Algunos fisioterapeutas utilizan este mtodo para
promover respuestas de balance muscular, alternando la presin en agonistas
y antagonistas, aumentando la fijacin postural en contra de la gravedad y
aumentando la co-contraccion. El tapping de presin es una combinacin de
presin y compresin con el fin de generar co-activacin de agonistas y
antagonistas, a pesar de su nombre este no implica su realizacin solo en
msculos, este tipo de estimulacin adems de generar informacin
somatosensorial permite regular el tono para el mantenimiento de la postura
(43).
Bertha Bobath desarrollo adems para la determinacin del mecanismo de
control postural normal la tcnica del Placing (colocacin) y de Holding
(mantenimiento), con el fin de notar la adaptabilidad a las reacciones
cambiantes de la gravedad (38).
El tratamiento neuroevolutivo ha incorporado algunos de los aspectos de otros
mtodos, como la importancia de la estimulacin propioceptiva para mejorar el
tono muscular del mtodo Kabat. Tambin el nfasis que el sistema Rood pone
sobre la estimulacin sensorial. Con el mtodo Peto comparten aspectos como
la importancia de la simetra y la preparacin para habilidades funcionales
bsicas (41). El concepto Bobath excita as las reacciones de enderezamiento
24

con lo que se obtiene el control de la cabeza, la rotacin de la cabeza y del

tronco y las reacciones de equilibrio, busca la regulacin del tono muscular
para facilitar el movimiento y el mantenimiento de la postura. Gracias a estas
tcnicas, el paciente adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los
movimientos de base, por lo que su repeticin har que se tornen automticos;
siendo til entonces para combatir las secuelas de traumas craneoenceflicos,
sndromes piramidales, sndromes cerebelosos, parlisis cerebral infantil. Etc
(44).
El concepto Bobath con los adelantos en las neurociencias se ha basado en
nuevas teoras, el enigma del desarrollo continuo y las respuestas que han
dado las ciencias del desarrollo entre la interaccin del organismo y el entorno,
desequilibrios y reequilibrios que se pueden presentar han agotado ya su
potencial explicativo. La teora de sistemas dinmicos hace un replanteamiento
radical. En la que pone en manifiesto algunos puntos bsicos: 1). el organismo
es un sistema cuyas partes estn organizadas jerrquicamente. 2) en el
organismo tienen tanta importancia sus partes como la relacin entre ellas,
relacin que se lleva a cabo mediante bucles. 3). A travs de estos, la relacin
esta en continua variacin (es dinmica) pero el sistema pervive organizado. 4).
Las partes del sistema realizan sus actividades formando coaliciones. La teora
de sistemas dinmicos aade el principio de que las formas y las funciones de
organizacin superior (ms complejas) emergen de la propia actividad
conjugada de las partes del sistema.
Esta teora ha nacido recientemente en el seno de las ciencias fsico-naturales
(45). Se trata de un enfoque nuevo e interesante que se distingue de los
anteriores, a pesar de que coinciden en que la maduracin y la experiencia
contribuyen al desarrollo motor. Para ellos no se trata de respuestas
genticamente programadas que tan solo van desenvolvindose como lo
establece la maduracin y las oportunidades de ejercitarlas. Por el contrario, en
cada nueva destreza ven una construccin que surge a medida que los infantes
reorganizan activamente sus capacidades motoras actuales, transformndolos
en nuevos y ms complejos sistemas de accin, que en un principio tienden a
ser mas provisionales, ineficientes y descoordinados; pero con el tiempo esos
patrones se modifican y perfeccionan hasta que todos los componentes se
integran y se transforman en acciones fluidas y bien coordinadas como
balancearse, gatear, caminar, correr y saltar.
En conclusin, el desarrollo de las destrezas motoras es mucho ms
interesante y complejo que lo supuesto por teoras anteriores. Aunque la
maduracin cumple una funcin decisiva, las destrezas bsicas de los primeros
aos no son simplemente resultado de un gran plan de naturaleza. Por el
contrario surgen porque los infantes orientados a metas recombinan sin cesar
las acciones a su alcance convirtindolas en sistemas ms complejos que les
servirn para lograr sus objetivos (46).
Despus de una enfermedad o en caso de lesiones del aparato locomotor o
postural las posibilidades de un restablecimiento total son menores y es
probable que la disminucin sea permanente. Aun as para el tratamiento y la
25

evaluacin constante de resultados, los fisioterapeutas debern tomar como

referencia los movimientos normales de la persona de igual sexo, edad, y
similar constitucin fsica. Es importante determinar que se debe lograr la
mayor movilidad normal (38).
Segn establece Bobath las sesiones semanales de tratamiento con el
terapeuta serian insuficientes, a menos que los padres o tutores del paciente
aprendan a manejarlo adecuadamente en las actividades de la vida diaria. La
cooperacin de padres y cuidadores es importante para ayudar al paciente a
desarrollar su mximo potencial, por lo que es recomendable que estn
presentes durante la sesin de tratamiento para aprender aspectos
relacionados con el control postural, el manejo en el vestir, actividades de
juego, alimentacin.etc (41). En este mtodo el paciente a travs del terapeuta
controla sus experiencias sensoriomotoras en el contexto de la tarea que est
realizando, tarea que puede tener continuidad si el acompaante, la familia o
cuidadores son instruidos y aprenden durante la realizacin de la terapia cmo
promover el control del sujeto (22).
Se considera que una de las principales barreras para la evaluacin de la
eficacia teraputica en el concepto Bobath es la falta de un marco unificado
para la identificacin y el tratamiento experimental de dficits neurolgicos. Un
anlisis ms concluyente de la eficacia teraputica requiere el desarrollo de
resultados especficos para lograr comprender las bases tericas a nivel
sensorio-motor y su recuperacin, determinando as una mejor comprensin
del concepto Bobath en realidad y no determinar suposiciones intuitivas sobre
el comportamiento motor y los conceptos en los que ste se basa. Algunos de
los conceptos claves que ste maneja son consistentes con los principios y
procesos de control motor lo que puede promover el desarrollo de
procedimientos ms precisos de evaluacin para determinar la eficacia del
tratamiento (21,47).
Cuando se ha comparado el concepto Bobath con otras alternativas de
tratamiento como estimulacin rtmica y tcnica de restriccin forzada, se han
obtenido mejores resultados cuando el paciente ha sido intervenido utilizando
el concepto y las tcnicas que indujeron Karel Bobath y Bertha Bobath,
relacionndolo directamente con que el mtodo como tal ayuda a la
recuperacin de la eficacia y la optimizacin del movimiento incluyndolo en
tareas estructuradas que ayudarn al paciente a conseguir ms independencia,
pero no otorgar resultados frente a una calidad de movimiento que se perdi
a causa de la lesin (19,20).
Este concepto es una alternativa viable con relacin al tiempo y a la economa
para las entidades prestadoras de servicio de salud, comparndolo con otras
tcnicas como la restriccin forzada que implica el doble de tiempo para la
realizacin del tratamiento, lo que genera ms desgaste para el usuario y
mayor tiempo de ejecucin para cada terapia, puesto que en la primera
estrategia se utilizaran aproximadamente 3 sesiones, cada una de 1 hora
durante 3 o 4 semanas para conseguir resultados visibles, mientras que en la

26

segunda se necesitar de 3 horas por cada sesin para obtener los resultados
que se estn buscando (20,48).

Facilitacin neuromuscular propioceptiva o mtodo kabat

Los trminos tcnicas de facilitacin propioceptiva y rehabilitacin

neuromuscular son los primeros que se utilizaron para mencionar el mtodo
que en la actualidad se conoce comnmente como facilitacin neuromuscular
propioceptiva (FNP). El creador del mtodo de FNP es el doctor Herman Kabat,
doctor en medicina y filosofa. Las tcnicas FNP son mtodos que se emplean
para establecer demandas especficas con la finalidad de obtener la respuesta
que se desea (49).
Los patrones de movimiento para la FNP son patrones de movimiento en masa,
caractersticos de la actividad motora normal y que se hallan en consonancia
con el axioma de Beevor, el cual indica que el cerebro nada sabe de accin
muscular individual, sino solo de movimiento. El movimiento en masa que
tiene la finalidad de plantear una demanda especfica, consiste en una
combinacin especial de movimientos ptimos, para la secuencia especfica de
msculos que son los principales responsables de ese movimiento y permite
que stos aporten sus componentes de forma armnica. Las modalidades de
movimiento en la facilitacin son de carcter espiral y diagonal, se asemejan
mucho los movimientos que se emplean en el deporte y en las actividades de
trabajo (49).
La FNP o mtodo Kabat promueve y aumenta la respuesta de los mecanismos
neuromusculares, a travs de la estimulacin de los propioceptores por medio
de los contactos manuales, refuerzos visuales y rdenes verbales. stas son
tcnicas especiales que se superponen a los patrones de movimiento y que a
su vez logran la estimulacin sensorial, con el fin de lograr la mayor cantidad
de influencias posibles y contribuir al refuerzo muscular, a la ganancia de
amplitud articular, a mejorar la coordinacin, disminuir la rigidez y promover el
movimiento (50).
Kabat basa su tratamiento en la idea de que los estmulos sensoriales
(aferentes) pueden facilitar el movimiento. Los estmulos tctiles de presin,
traccin, aproximacin y extensin producen un efecto propioceptivo sobre los
msculos que se contraen contra la resistencia al movimiento. Esta resistencia
se utiliza para facilitar la accin de los diferentes msculos (51). La traccin y la
aproximacin se utilizan para estimular receptores a nivel articular con la
diferencia que la traccin busca promover el movimiento a travs de la
separacin de las superficies articulares, mientras que la aproximacin
favorece la estabilidad y las respuestas posturales al comprimir las superficies
articulares (50). El mtodo Kabat considera que el uso repetido de la
informacin propioceptiva facilita los mecanismos neuromusculares. En su
desarrollo conceptual utiliza trminos como: resistencia, movimientos inversos,
diagonales en flexin y extensin, iniciacin rtmica, sincronismo. Etc (10). La
27

resistencia permite la estimulacin selectiva de grupos musculares, adems da

direccin al movimiento que se pretende ejecutar, permite mayor estimulacin
de fibras motoras en un msculo y a travs de la repeticin es posible
aumentar la resistencia y potencia muscular. Los movimientos inversos se
establecen dentro de los principios de la tcnica, pues la actividad dirigida a un
objetivo est formada de movimientos inversos, por tal motivo debe reforzarse
no solo el patrn agonista del movimiento sino tambin el movimiento contrario,
es decir, el antagonista. Kabat se basa en algunos conceptos de Sherrington
para incluir dentro de la tcnica el desbordamiento de energa o sincronismo
para el nfasis, suponiendo la facilitacin de un movimiento voluntario por otro
que no es casual; sino que se propaga en un patrn especifico de grupos
musculares. En otras palabras utilizar estructuras ms fuertes del cuerpo para
irradiar a las partes o msculos ms dbiles (50).
Bajo los principios de que el desarrollo de la conducta motora tiene tendencias
que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexin
y la extensin y que el desarrollo de la conducta motora se expresa por una
secuencia de patrones totales de movimiento, Kabat desarroll 2 diagonales de
movimiento para cada una de las partes del cuerpo: cabeza y cuello, tronco
superior e inferior, miembros superiores e inferiores. Cada diagonal consta de
patrones antagnicos y cada una se compone de tres movimientos
inseparables: Flexin y extensin, Aduccin y abduccin, rotacin lateral y
medial. Estas a su vez podran ser llevadas a cabo en patrones unilaterales,
bilaterales simtricos y asimtricos y patrones cruzados. Las tcnicas
especiales, las tcnicas dirigidas al agonista y al antagonista y las tcnicas de
relajacin se llevaran a cabo entonces en cada uno de los patrones ya
mencionados (50). Cada tcnica diseada especficamente para los agonistas
y antagonistas se compone de una serie de contracciones isotnicas o
isomtricas, en algunos casos una combinacin de ambas. La contraccin
isotnica se considera una de las ms primitivas puesto que el movimiento
siempre precede a la estabilidad y se considera que este tipo de contraccin
influye ms en el movimiento, al contrario de la contraccin isomtrica que
promueve la co-contraccin mejorando la estabilidad y la fijacin postural (49).
El estiramiento es considerado por Kabat como un hecho fisiolgico en el que
el msculo responde con mayor facilidad, y puede aplicarse como un estmulo
para iniciar el movimiento, o para aumentar la fuerza y la oportunidad de una
respuesta muscular dentro de un patrn de movimiento (50). El equilibrio
requiere tensin producida por la actividad muscular y consiste en la
comunicacin de las rdenes motoras automticas posturales tanto del tronco
y de las extremidades. Una forma comn de estiramiento son las tcnicas de
FNP; stas implican contracciones isomtricas con estiramientos activos o
pasivos, ste mtodo, utiliza la estimulacin de los propioceptores para inducir
cambios en las fibras musculares y aumentar el rango de movimiento (ROM) a
travs de la inhibicin autgena (estimulacin de la inhibicin agonista) y
recproca (estimulacin del antagonista) (18).
La contraccin-relajacin antagonista (CRAC) es una forma de estiramiento
FNP que implica una contraccin inicial del agonista seguido de una
28

contraccin activa o pasiva del antagonista para aumentar rango de amplitud

de movilidad normal. Con base en esta evidencia, se puede considerar que
puede influir positivamente en el mantenimiento del balance a travs de la
repeticin de la tarea (18)
El mtodo Kabat constituye una tcnica efectiva para el tratamiento de
numerosas patologas en las que se ven afectados diferentes aspectos como el
sistema neurolgico o el sistema locomotor (10).
Tras el dao cerebral la actividad refleja domina la conducta motora temprana,
mientras que posteriormente son los mecanismos posturales reflejos los que
mantienen y refuerzan dicha conducta. El comportamiento motor en fases
iniciales del desarrollo se caracteriza por la existencia de movimientos
espontneos, que oscilan rtmicamente entre la flexin y la extensin extremas,
y se expresan mediante patrones totales de postura y movimiento. Este
depende de que se produzca una contraccin recproca entre los msculos
flexores y extensores. As mismo, el mantenimiento de la postura requiere
ajustes continuos para mantener el equilibrio. (10).

Hidroterapia

La hidroterapia si bien era conocida desde mucho tiempo atrs, tuvo un auge
particular en los aos cuarenta del siglo XIX. La utilizacin del agua como
medio teraputico se asienta definitivamente y por primera vez, se desarrolla el
concepto de hidroterapia como tal, es decir, el empleo tpico o externo del
agua como accin mecnica o trmica (52).
El agua en la hidroterapia acta como un agente teraputico por ser portador
de tres tipos de energa: trmica, qumica y mecnica. La accin trmica pone
en marcha los mecanismos termorreguladores orgnicos que estn ligados
ntimamente con las funciones vegetativas dienceflicas, estos a su vez
influyen en los centros vegetativos inferiores y el sistema hipofisosuprarenal.
De esta manera la estimulacin perifrica de las diferentes fibras aferentes
ocasionan respuestas mixtas neurovegetativas y endocrinas que ocasionan
modificaciones en la circulacin perifrica, adems existe liberacin de diversos
factores de tipo histamnicos y pptidos activos. Todo esto se resume a un
calentamiento que se sufre a nivel interno y externo que lleva al cuerpo a
obtener efectos sobre la relajacin muscular y proporcionar el mantenimiento
del trofismo de los tejidos, los cuales debido al aumento del flujo sanguneo de
la zona, permiten el intercambio y la eliminacin de elementos perniciosos.
El empleo de la piscina es un mtodo til de tratamiento para muchas
enfermedades y constituye un tratamiento asociado con los ejercicios en seco.
En primer lugar, el calor del agua en la que el paciente est inmerso ayuda a
aliviar el dolor y facilita la relajacin. En segundo lugar, la flotacin en el agua
ayuda al cuerpo y equilibra gran parte de efecto gravitacional. La sensacin de
menor peso permite que el paciente mueva sus articulaciones con ms libertad
y esfuerzos menores que si llevase a cabo el mismo movimiento fuera del
29

agua. En tercer lugar puede utilizarse una progresin regulada en la prctica

del ejercicio. Cada variacin del ejercicio puede ser modificada por el empleo
de flotadores, variando la longitud de la parte que ha de moverse, cambiando la
velocidad del movimiento y creando turbulencias. Se aprovecha la
desgravitacin del agua para la rehabilitacin de la marcha, teniendo la ventaja
que puede dosificarse con exactitud la carga segn la profundidad del agua,
por lo que se puede decidir la cantidad de peso que ha de descansar sobre la
extremidad lesionada (53).
Existen gran numero de patologas susceptibles de ser tratadas con
hidroterapia, pertenecientes fundamentalmente a tres reas: a) Reumatologa:
patologas articulares degenerativas (fundamentalmente columna vertebral,
cadera y rodilla), patologas inflamatorias de articulaciones en fase subaguda y
crnica. b) patologas neurolgicas: polineuropatas, poliomielitis, hemipleja,
lesiones medulares, esclerosis, miopatas. Etc. c) traumatologa y ortopedia:
fracturas, postciruga ortopdica, esguinces, amputaciones, escoliosis, algias
vertebrales comunes. Etc (53). Se encuentra contraindicada en casos de:
afecciones dermatolgicas salvo indicaciones muy precisas, tumores malignos,
artritis
infecciosas,
incontinencia
de
los
esfnteres,
cardiopatas
descompensadas, flebitis recientes y varices severas, neuritis dolorosas,
tuberculosis pulmonar, bronquitis crnica, asmtica y enfisematosa,
enfermedades otorrinolaringolgicas (54).
La hidroterapia es un complemento importante para la rehabilitacin de
cualquier paciente que haya sufrido alguna lesin del SNC ya que gracias a sus
principios de flotabilidad, resistencia y presin hidrosttica ayudan en el
fortalecimiento, en el entrenamiento del equilibrio y la adquisicin o
recuperacin de diferentes habilidades funcionales (26). Adems proporciona
un ambiente de diversin que motiva ms a los pacientes en caso de los nios
con parlisis cerebral brindndoles un ambiente seguro (27). Hoy en da se
sigue investigando mucho sobre la rehabilitacin de la marcha con soporte
parcial de peso gracias a los centros reguladores de patrones y con el
entrenamiento en el agua se siguen esos mismos principios.
Dentro de las tcnicas de hidroterapia se distinguen tres, siendo el mtodo
Halliwick y el mtodo Bad Ragaz los ms apropiados para lograr mejoras en el
control postural, lo cual se ratificar con lo expuesto a continuacin:
-El mtodo halliwick (water specific therapy) originado en Londres en 1949 por
James McMillan, ingeniero especialista en mecnica de fluidos; desarroll la
tcnica para ayudar a las personas con discapacidad a nadar de forma
independiente. Este mtodo est basado en teoras cientficas y en los
principios hidrodinmicos sobre el comportamiento del cuerpo humano en el
agua. Enfatiza en el hecho de lograr la independencia de los individuos y est
basado en los principios del aprendizaje motor. Originalmente era un abordaje
sistemtico para ensear a personas deficientes a nadar mediante el
programa de 10 puntos (55).

30

Halliwick tiene en cuenta los principios hidrodinmicos tales como Flotacin,

Densidad, Presin hidrosttica, Cohesin, Adhesin y Efecto metacntrico.
Propone que cualquier imbalance muscular se ve reflejado en el agua con
movimientos rotacionales. Lograr el balance entre el centro de flotacin y el
centro de gravedad permite mantener una posicin determinada y los
movimientos que se realizan para conseguirlo se denomina Efecto
Metacntrico. Adems plantea que el trabajo en el agua es un aprendizaje
activo; el agua genera estmulos e informacin al SNC generando respuestas
ante tareas programadas, lo que permite mejorar las destrezas de una
habilidad. Las metas finales de este programa son la independencia y
participacin en la vida comunitaria (55).
Es una forma de ejercicio acutico adaptado que puede modificarse y
convertirse en una terapia acutica activa. Halliwick se realiza prcticamente
siempre con contacto manual del terapeuta y se hace normalmente a travs del
uso de juegos con grupos de personas que trabajan en parejas. El paciente es
normalmente sostenido y mecido en el agua mientras que el terapeuta lo
desestabiliza sistemtica y progresivamente con el fin de mejorar el control
postural y el equilibrio. El terapeuta hace progresar al paciente a travs de una
serie de actividades que requieren un control rotacional con el fin de ensear al
paciente a nadar (para personas adaptadas acuticamente) o con el fin de
ensear un control de los movimientos. Se estimula continuamente al paciente
al reaccionar y eventualmente anticiparse a las demandas de un entorno
inestable. El mtodo halliwick combina las cualidades nicas del agua con
patrones de control rotacional (56).
El control de la rotacin transversal hace referencia a la habilidad para controlar
cualquier rotacin sobre el eje transversal, es transferible a las actividades de
paso, estando sentado, estando de pie y de vuelta a sentarse puesto que en el
agua se realiza una extensin disociada y el control sobre este eje estabiliza el
cuerpo en posicin supina. Puede ser utilizado para fortalecer los abdominales,
facilitar la simetra y facilitar la extensin disociada. Por otro lado el control de
la rotacin sagital es la habilidad para controlar cualquier rotacin sobre el eje
sagital (antero posterior), sta puede ser utilizada para facilitar las reacciones
de enderezamiento y de equilibrio, mejorar el automatismo en los movimientos,
elongar y estirar la musculatura de tronco o estabilizar las articulaciones. En el
desarrollo motor del nio se puede transferir a la adquisicin de la sedestacin.
El control de la rotacin longitudinal es la habilidad para controlar cualquier
rotacin sobre el eje longitudinal, al comienzo se busca la adquisicin de
control manteniendo la simetra; el control total consiste en ser capaz de girar
360 en ambas direcciones alrededor del eje. El control sobre el eje facilita las
reacciones de enderezamiento, puede ser utilizado para fortalecer los
abdominales oblicuos, facilitar de forma selectiva los movimientos de la cabeza,
facilitar la activacin selectiva de la musculatura del tronco y reducir el tono
muscular. El control de las rotaciones combinadas es la habilidad para controlar
cualquier combinacin de rotaciones sobre cualquiera de los ejes. Una vez que
el sujeto controla las rotaciones de forma combinada, sta habilidad puede ser

31

transferida a la realizacin de tareas y movimientos funcionales, como caer y

ponerse de pie, saltar, correr y perder el miedo de cada (55).
-Mtodo bad ragaz ring o mtodo del anillo bad ragaz: En 1955 Knupfer y Tun
Suden en Alemania, introdujeron una tcnica en la que ponan a sus pacientes
en anillos de flotacin y les hacan moverse hacia el terapeuta y alejarse de l.
Debido a la resistencia manual aplicada, el terapeuta fue capaz de solventar
problemas especficos de los pacientes. Este mtodo se basa en la
estabilizacin y en los ejercicios de fortalecimiento (55).
Cuando las tcnicas de Kabat y Knott fueron introducidas en Europa en los
aos sesenta, los terapeutas intentaron incluir estos movimientos
tridimensionales dentro de los mtodos de la terapia acutica. Pero fue la
cooperacin entre Egger y McMillan la que condujo a un concepto satisfactorio
de integracin de los movimientos diagonales tridimensionales dentro de los
mtodos de la terapia acutica. El mtodo perfeccionado fu entonces
publicado por Egger (1990) como el nuevo Mtodo del Anillo de Bad Ragaz
(55).
La FNP es un concepto de fisioterapia basado en el trabajo en seco, con gran
cantidad de objetivos. Los pacientes siempre usan la resistencia del
fisioterapeuta y la base de apoyo fija, por lo que el equilibrio y la estabilidad
estn garantizados casi continuamente. La gravedad permite la mxima
distancia entre el origen e insercin de msculos, y usando reflejos de
estiramiento pueda iniciarse el movimiento. La resistencia del terapeuta se
mantiene presente durante todo el movimiento. Cuando el cuerpo humano es
expuesto a las influencias del agua y la flotacin tiene lugar en s un equilibrio
estable, pero un pequeo movimiento cambia la relacin entre el centro de
gravedad y la flotacin, el cuerpo pierde inmediatamente su posicin estable y
este equilibrio es restaurado en el mtodo Bad Ragaz a travs de dos factores:
1. Un pequeo apoyo para estabilizar utilizando anillos de flotacin rellenos de
aire. 2. El terapeuta, cuyas manos confieren nico punto de fijacin (55).
Cuando se tiene un cuerpo de flotacin libre en el agua es imposible llegar al
estiramiento mximo entre el origen y la insercin del msculo, debido a que la
tensin intramuscular no puede ser anulada en esta posicin de flotacin libre.
As pues, el reflejo de estiramiento no puede ser usado para iniciar el
movimiento. Los efectos de resistencia en el mtodo Bad Ragaz existen debido
a la accin del terapeuta y a la accin del arrastre consecuente al movimiento a
travs del agua (55).
Los principios de la FNP que son aplicados en esta tcnica de hidroterapia son:
la mxima resistencia isotnica e isomtrica durante todo el movimiento,
adaptado a las habilidades del paciente. El agarre correcto por parte del
terapeuta que ayuda a estimular la piel, los msculos y propioceptores, y ayuda
a facilitar el movimiento. La aproximacin y la traccin en las articulaciones que
estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales e inicia la contraccin
refleja (aproximacin), o mantienen la contraccin isotnica (traccin). Las
instrucciones verbales cortas y precisas por parte del terapeuta que estimulan
el movimiento activo. Una facilitacin de los msculos fuertes que provoca una
32

irradiacin hacia los dbiles y aumenta su actividad. Un cambio del agarre

proximal a distal aumenta la dificultad para ejecutar correctamente los
patrones. Y finalmente el terapeuta siente la calidad del movimiento del
paciente durante el trabajo dinmico y es capaz de influir en esta calidad
adaptando la resistencia que ofrece (55).
Todos los objetivos del mtodo Bad Ragaz se hallan en el nivel de
discapacidad, y pueden ser propuestos en combinacin. Entre ellos se
encuentran:
Reduccin del tono muscular
Relajacin
Aumento del arco del movimiento articular
Disminucin del dolor
Entrenamiento para la inervacin de los msculos
Potenciacin muscular
Traccin vertebral y elongacin
Mejora de la estabilidad del tronco
Preparacin de las extremidades inferiores para la carga
Mejora de la coordinacin de los patrones normales de movimiento
Aumento de la capacidad aerbica y de la resistencia.
Mejora de las habilidad funcionales
-Mtodo watsu: es una tcnica de terapia acutica que acta directamente
sobre el cuerpo, en el cual el terapeuta pone en juego toda una serie de
movimientos, posiciones, estiramientos y presiones, que combinados con la
respiracin lenta y rtmica buscan el bienestar del cuerpo y mente. Se podra
hablar de la unin de tres componentes: por una parte, el efecto que produce
sobre el organismo la inmersin en el agua templada, ya que la tcnica siempre
se aplicar en aguas con una temperatura de 33-36C; por otro lado, las
tcnicas corporales de origen occidental, que actan directamente sobre el
cuerpo de la persona; y por ltimo, el componente espiritual de las tcnicas
orientales, que acta sobre la parte ms profunda de la mente y el ser. El
Watsu beneficia de una forma u otra a cualquier tipo de paciente con el que se
trabaje; Sin embargo, en su forma teraputica es ms apropiado para aquellos
pacientes que, debido al dolor, el espasmo muscular o los dficits de movilidad,
tiene dificultad para desarrollar actividades funcionales por tanto sus efectos
sobre el control postural serian casi nulos (55).
Es por esto que las tcnicas Halliwick y Bad Ragaz son las ms apropiadas en
aras de obtener resultados visibles cuando se quiere mejorar los componentes
del control postural en un paciente.
Est demostrado que la hidroterapia es una ayuda importante cuando se habla
de resultados dirigidos a la modulacin del tono muscular y control del
equilibrio; componentes importantes del control postural. Utilizando mnimo 10
sesiones con una duracin entre 40 y 60 minutos, con una frecuencia de 2
veces por semana se podrn conseguir mejoras en el control postural y por
33

ende un mejor resultado en la motricidad gruesa, lo cual propiciar un mejor

desempeo de las habilidades funcionales en cada paciente. Se debe tener en
cuenta que las tcnicas especficas de hidroterapia estarn dirigidas al tipo de
paciente y a los objetivos planteados en su tratamiento. si inicialmente se
quiere ganar estabilidad el mtodo halliwick es importante para la adaptabilidad
y cambios de posicin del paciente, acompaado de una temperatura de 86 F
y dividiendo toda la terapia en tres fases, ayudar a la adaptabilidad del
paciente a un trabajo central especifico dirigido al fortalecimiento de las
funciones motoras y una etapa final donde se pretende lograr una relajacin del
cuerpo que ayude por medio de la combinacin de movimientos lentos a lograr
una modulacin del tono muscular (27,29,30,57).

Hipoterapia:

La hipoterapia hace referencia al uso de un caballo como parte de una

estrategia de tratamiento integrado para nios y adultos con disfuncin del
movimiento. A diferencia de la equitacin teraputica donde las habilidades de
conduccin se les ensean a las personas con discapacidad, la hipoterapia es
una estrategia de tratamiento realizada por los profesionales de la salud, como
terapeutas fsicos y ocupacionales, en los que se utiliza el caballo como una
intervencin teraputica (58). Para cumplir con los objetivos funcionales
desarrollados como parte de un plan de rehabilitacin integral; la Hipoterapia se
diferencia de otras formas de montar a caballo, debido a que es teraputico y
es proporcionada por los instructores de equitacin cuyo objetivo principal es
ensear a una persona con una discapacidad, habilidades como montar a
caballo tanto como actividad teraputica y como actividad de ocio. La parte
posterior del caballo (el paso) imparte un movimiento tridimensional de la pelvis
del jinete que se piensa que es similar al movimiento de la pelvis del humano
durante la marcha (Fleck, 1992).
La hipoterapia se considera una terapia integral, que no solo cumple funciones
teraputicas, sino que tambin ofrece amplios beneficios en el rea psicolgica;
aunque suele complementarse con otras terapias, ha ganado un importante
lugar como terapia alternativa, ya que cumple objetivos tanto fsicos como
psquicos. La hipoterapia utiliza al caballo como medio teraputico, ya que la
marcha al paso de esta animal presenta similitudes con la marcha humana.
Esta terapia integra cuatro mbitos profesionales diferentes: la medicina, la
psicologa, la pedagoga y el deporte. El terapeuta dirige los movimientos del
caballo durante el anlisis de las respuestas del paciente. Las modificaciones
en el terreno, velocidad del caballo, direccin o las tareas funcionales se
pueden hacer para proporcionar un desafo importante. Segn lo indicado por
The American Hipoterapia Association las personas que pueden beneficiarse
de la hipoterapia son aquellos con diagnstico de parlisis cerebral (PC),
retraso del desarrollo, sndrome de Down y lesin traumtica cerebral (58).
Los ejercicios neuromusculares aplicados durante la monta refuerzan y
complementan el efecto teraputico y apoyan la regulacin del tono muscular,
34

la disminucin de los efectos tnicos, la coordinacin psicomotriz gruesa, la

simetra corporal, la estabilizacin del tronco y de la cabeza y el desarrollo de
elasticidad, agilidad y fuerza muscular tambin tienen un cambio positivo. Tras
una severa afectacin con repercusin multinivel son frecuentes los sntomas
referidos a inestabilidad postural o alteracin del equilibrio y la coordinacin,
sta inestabilidad tiene un efecto negativo desde el punto de vista fsico,
emocional y funcional de los pacientes y se relaciona con la alteracin del
procesamiento de la informacin sensorial y de los programas motores que
organizan la respuesta motora (58).
Los efectos que produce el caballo se definen en tres principios bsicos:
transmisin de calor corporal (la temperatura del caballo es de 38C),
transmisin de 90 a 110 impulsos rtmicos por minuto, lo que contribuye a la
adquisicin del equilibrio dinmico, transmisin de un patrn de locomocin
similar al de la marcha humana pero en sedestacin. Adems el caballo tiene
55 pasos por minuto en promedio, que es una moderada velocidad de la
marcha, en esta los jinetes podrn realizar entre 3.000 y 5.000 veces ejercicios
de equilibrio de tronco durante la marcha del caballo durante 30 a 45 minutos.
Los objetivos que consigue son: correccin posicional, es decir respuesta de
erguimiento y equilibrio, estabilizacin y control ceflico, control de tronco,
relajacin de los msculos aductores de las piernas, aumento del ngulo de
abduccin de extremidades inferiores, disminucin del tono muscular
patolgico (espasticidad), potenciacin muscular global (59).
Para que un caballo sea seleccionado para esta actividad debe reunir un grupo
de requisitos fsicos y psquicos, entre otras ser un animal sano despus de ser
evaluado por un veterinario, bien entrenado, capaz de vencer las pruebas de
equilibrio, docilidad, permeabilidad a las ayudas de impulsin y retencin y
reunir las caractersticas de mansedumbre, obediencia, experiencia, buena
capacidad de movimientos y energa. La seleccin del caballo para la
hipoterapia se realiza segn ciertos criterios como: la raza, edad, sexo,
carcter, conformacin y paso (60).
-RAZA: son muy variadas, sin embargo , existen algunas como una buena
opcin; el cuarto de milla, el pinto, el camargue, el de silla francs, el frison y el
merens, los caballos norteamericanos en general son excelentes para la monta
en nios y en adultos.
-EDAD: de 8 aos en adelante, ya que es una edad en la que el caballo
alcanza un estado completo de desarrollo fsico y mental
-SEXO: el estndar ideal escogido para terapia es una yegua o un caballo
castrado.
-SELECCIN DE LA CONFORMACION: que cumpla primordialmente con un
buen balance y simetra corporal, buena correccin estructural, buena
contextura muscular y una altura o alzada que sea acorde a los requerimientos
de las personas a tratar.

35

-SELECCIN DEL PASO: debe cumplir con caractersticas biomecnicas de

ritmo, cadencia, tiempo y fuerza, con un paso uniforme y simtrico,
especficamente cruzado o alterno.
Generalmente se trabaja con equinos de una Alzada (altura tomada desde la
cruz al piso entre 1 metro y 1,70cm) que al desplazarse producen un
movimiento cadencial, variable, rtmico, movilizando la cintura plvica del jinete
en los planos vertical, horizontal y sagital, asociados a movimientos de rotacin
de derecha a izquierda, produce de 1 a 1,25 movimientos por segundo lo que
determina que el jinete en 30 minutos de trabajo deber realizar un estimado
de 1,800 a 2,250 ajuste tnicos (60).
Las observaciones han demostrado que el movimiento tridimensional de un
caballo mueve pasivamente la pelvis del sujeto con movimientos que son los
mismos requeridos para caminar; adems mejora en las reacciones de
enderezamiento, equilibrio, control postural, disminucin de la hipertonicidad en
las caderas (61). No slo el paciente debe reaccionar a las perturbaciones de la
pelvis, tambin el movimiento proporciona una oportunidad de responder a una
variedad de estmulos somatosensoriales, vestibulares y estmulos visuales.
La Hipoterapia es una estrategia, orientada a los pacientes, pues les permite
descubrir sus propias soluciones para mejorar el control postural. A medida que
el terapeuta altera la velocidad y direccin del caballo proporciona ajustes
permitiendo las reacciones de equilibrio y enderezamiento, As, la hipoterapia
proporciona los beneficios de la prctica que obliga a los pacientes a
desarrollar y perfeccionar los patrones motores y la integracin de la
informacin sensorial de forma controlada (24).
Por consiguiente, Poner a un nio o adulto con disfuncin del movimiento en
un caballo ofrece innumerables oportunidades para que ste responda al
movimiento del caballo al realizar tareas funcionales como alcanzar. El jinete
debe mantener la cabeza, el tronco y los brazos (masa corporal) sobre la base
de apoyo (la pelvis), sentado en un caballo, y se presume que est practicando
el control postural en la posicin sentada. El Responder a los movimientos del
caballo requiere tanto ajustes posturales activos como anticipatorios, ambos de
los cuales pueden verse afectados en nios con parlisis cerebral (ShumwayCook, Hutchinson, Kartin, Precio, &Woollacott, 2003; Liu, Zaino, y Westcott,
2000).
Existen muchos beneficios reportados de hipoterapia para nios con PC,
mejoras incluidas en la postura de pie (Bertoti, 1988), simetra de la actividad
muscular (Benda, McGibbon, y Grant, 2003), la funcin motora gruesa (Casady
& Nichols-Larsen, 2004; Haehl, Guiliani, y Lewis, 1999), la auto-percepcin
(MacKinnon et al., 1995), disminucin en el gasto de energa durante la
deambulacin (Mc- Gibbon, Andrade, Widener, y Cintas, 1998) (61,62).
Hasta la fecha, los estudios sobre hipoterapia se han centrado principalmente
en los nios con parlisis cerebral. Se ha informado de que la terapia es eficaz
para mejorar la capacidad de equilibrio, la simetra del tronco, los msculos
plvicos, y el control motor (23). Algunos estudios recientes se han centrado en
36

los adultos, informando que se reduce la espasticidad, mejora la capacidad de

equilibrio en los pacientes con lesiones de mdula espinal, tambin en
aquellos con esclerosis mltiple y en personas despus de sufrir un accidente
cerebrovascular, en este ltimo caso la hipoterapia se centra en la
recuperacin de la marcha, ayudando a estos pacientes a mejorar el control del
cuerpo y por ende el balance (62). Sin embargo, los estudios sobre hipoterapia
para pacientes adultos con trastornos cerebrales siguen siendo escasos.
Los simuladores de hipoterapia son instrumentos que imitan los movimientos
del caballo, stos estn disponibles para comprar y como resultado esta terapia
se ha vuelto ms accesible a los pacientes. Sin embargo la evidencia de la
investigacin para apoyar el uso de esta tecnologa ha sido limitada hasta la
fecha (25). Se sugiere que el tratamiento en un simulador de hipoterapia,
puede llevar a mejoras en la postura esttica, sin embargo, se podran
encontrar mejoras similares en comparacin con la estabilidad en el plano
sagital, la cual puede aumentar despus de 3 meses de tratamiento utilizando
el simulador de hipoterapia; sin embargo en la actualidad no se han estudiado
los resultados que podran obtenerse de esta terapia en cuanto a la actividad y
a la participacin de cada individuo en sus actividades de la vida diaria.

37

8. DISCUSION

La estabilidad postural es un proceso complejo que depende de la informacin

visual y propioceptiva para mantener el equilibrio y mantener el cuerpo en
posicin vertical. En consecuencia, el equilibrio requiere de la tensin
producida por la actividad muscular y sta ltima se da a expensas de las
rdenes motoras automticas posturales y voluntarias tanto del tronco y las
extremidades(35) .
Kabat es un mtodo de facilitacin neuromuscular en el que se emplean no
solo contracciones isotnicas sino que tambin implican contracciones
isomtricas aplicadas en las diferentes tcnicas dirigidas al agonista o al
antagonista, utilizando la estimulacin de los propioceptores para inducir
cambios en la longitud de las fibras musculares, aumentar el rango de
movimiento y promover estabilidad en determinado patrn, lo cual implica una
contraccin inicial de la musculatura agonista seguido de la antagonista
haciendo por tanto que la estabilidad de la postura humana mejore a medida
que se repite la tarea. De igual forma esta se basa en la reproduccin de
movimientos en espiral o diagonal que se asemejan a los patrones de
movimiento que se ejecutan durante la vida diaria para llevar a cabo diferentes
tareas; al introducir las contracciones isotnicas e isomtricas a los recorridos
de cada patrn se promueve no solo el control del mismo sino tambin mayor
coordinacin de los movimientos. Por lo tanto, este mtodo, brindara una
buena intervencin reflejado en el control postural; adems una opcin que
estar disponible tanto en cuestin de tiempo como a nivel de costos (18,43).
La hidroterapia es una estrategia complementaria que puede utilizarse en
compaa de la terapia manual; refuerza las diversas tcnicas fisioteraputicas
empleadas en la rehabilitacin del control postural aportando estmulos de
diferentes tipos: propioceptivos y somato sensoriales (27). Promueve a partir de
la aplicacin de la tcnica Halliwick movimientos rotacionales obtenidos con
mayor facilidad en el medio acutico, adems de desestabilizaciones que
ayudan al paciente a obtener un mayor control de sus movimientos, ayuda a la
modulacin de tono muscular y a desarrollar respuestas protectivas que le
ayudarn a mejorar su control postural (29,57). Las tcnicas de hidroterapia
abordadas se basan en algunos conceptos de Kabat y Bobath como los
movimientos rotacionales y la digito presin, por tanto seria el complemento
perfecto de ambos mtodos, puesto que adems de apoyarse tericamente en
estos, proporciona un ambiente provisto de estimulacin multi-sensorial y
multifactorial ayudando al cerebro a dar las respuestas que se necesitan con un
grado de menor dificultad (26,30).
La hipoterapia parece ser una estrategia de tratamiento viable para mejorar el
equilibrio y el desempeo funcional de habilidades para la vida diaria tanto en
nios como en adultos con trastornos neuromusculares (23,61). Esta tcnica,
no solo se enfoca en la rehabilitacin del control postural sino en actividades
38

que aborden el tratamiento musculo-esqueltico, motor y sensorial

(23,58,61,62); por lo tanto, la hipoterapia cumple estas condiciones en una sola
actividad tanto funcional, significativa y motivadora a cambio de un ambiente
no clnico, permitiendo una mayor interaccin con el medio ambiente, lo que
permite la exploracin y refinamiento de patrones de movimiento; estrategias
que generan efectos positivos a nivel de las capacidades funcionales y en las
actividades de la vida diaria.
El concepto Bobath no ofrece sistemas estrictos de intervencin que deban ser
seguidos al pie de la letra, sino ms bien se adecua a las necesidades
especiales de cada paciente considerando por supuesto su patologa y sus
manifestaciones (47); aplicando las posturas inhibitorias reflejas, los puntos
claves de control y las tcnicas de estimulacin propioceptiva y tctil, que
pueden ser llevadas a cabo en cualquier momento. Es una alternativa viable
con relacin al tiempo y a la economa para las entidades prestadoras de
servicio de salud, comparndolo con otras tcnicas, sin embargo este mtodo
requiere del aprendizaje y de cierto grado de compromiso durante el
tratamiento por parte del cuidador y del acompaante, asegurndose de dar
continuidad a la terapia en ambientes externos al consultorio, sin limitarse slo
a los logros que puedan obtenerse durante el tiempo de la terapia (21,48).
Ayudara a la recuperacin de la eficacia y la optimizacin del movimiento
incluyndolo en tareas estructuradas que ayudarn al paciente a conseguir
ms independencia, pero no otorgar resultados frente a una calidad de
movimiento que se perdi a causa de la lesin (19,20).

39

CONCLUSION

Cada paciente es nico y su tratamiento es siempre individualizado

independientemente de que el diagnstico mdico sea el mismo o similar; el
comportamiento, la edad y las condiciones asociadas a la patologa son
factores que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir cul tratamiento
fisioteraputico es ms efectivo y cul de las terapias alternativas puede ser la
ms apropiada; teniendo en cuenta que estas ltimas no deben sustituir a la
terapia convencional, sino que se tornan como un complemento que permitir
en ltimas que los objetivos planteados con el paciente sean ms alcanzables.

40

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