ASPECTOS CLAVES

DE LA ATENCION INTEGRAL
DE LA DESNUTRICION

PROTOCOLO

Schofield C, Ashworth A. Why have mortality

rates for severe malnutrition remained so
high?. Bull World Health Organ 1996; 74:223-9.

67 estudios, 50 aos
La mortalidad hospitalaria por desnutricin no haba
cambiado
En los 90s mortalidad de los nios con desnutricin grave,
tratados en hospitales, era en promedio 23,5%.
Mortalidad 5 a 50%

 La mortalidad fue mayor en los nios con kwashiorkor y

con desnutricin mixta
Diferentes prcticas en el tratamiento

Dietas con elevado contenido de protenas, uso

innecesario de hidratacin intravenosa, no utilizacin de
antibiticos, utilizacin de hierro desde la primera fase de
la recuperacin, uso de diurticos
Muchos centros no daban suplementos adecuados de
vitaminas y minerales

La Gua
OMS. 1999: Tratamiento de la malnutricin grave: manual
para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
OMS 2000. Management of the child with a serious infection
or severe malnutrition: a guide for care at the first-referencial
level in developing countries.

Gua de Man
AIEPI, Colombia 2012

INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN - COLOMBIA

PUNTAJE Z
(
Desviacin
Estndar = DE)

INDICADORES DE CRECIMIENTO MPS

Longitud/ Estatura
para la Edad

Peso para la Edad

Peso para la
Longitud /
Estatura

ndice de Masa
Corporal IMC
para la edad

> 3 DE

OBESIDAD

OBESIDAD

> 2 DE

OBESIDAD

OBESIDAD

> 1 DE

SOBREPESO

SOBREPESO

RIESGO DE PESO
BAJO PARA LA
TALLA

RIESGO PARA
DELGADEZ

PESO BAJO PARA

LA TALLA O DN
AGUDA

DELGADEZ

PESO MUY BAJO

PARA LA
TALLA O DN
AGUDA
SEVERA

DELGADEZ

0 ( MEDIANA)

< - 1 DE

RIESGO DE TALLA
BAJA

RIESGO DE BAJO
PESO PARA LA
EDAD
(<2 AOS)

< -2 DE

TALLA BAJA PARA LA

EDAD

PESO BAJO PARA LA

EDAD O DN
GLOBAL

< -3 DE

TALLA BAJA PARA LA

EDAD

PESO MUY BAJO

PARA LA EDAD
O DN GLOBAL
SEVERA

PROTOCOLO OMS

Segn protocolo de manejo del nio con desnutricin grave OMS 2003

Segn Gua prctica para la atencin nutricional de los nios y nias con desnutricin 2007.

TRATAMIENTO FASE 1
Tratar o Prevenir:
1. Hipoglicemia
2. Hipotermia
3. Deshidratacin
4. Electrolitos
5. Infeccin

6. Corregir micronutrientes
7. Iniciar tratamiento alimentario y nutricional
8. Recuperacin prdida peso (crecimiento compensador)
9. Iniciar atencin psicosocial (estimulacin sensorial)
10. Preparar para el alta y seguimiento

TRATAMIENTO
+ Patologa

Fase 1
Critica

Fase 2
Recuperacin
nutricional

Fase 3
Seguimiento y
control

EXMENES DE LABORATORIO
REQUERIDOS AL INGRESO
Hemoleucograma

Glicemia
Citoqumico de orina

Coprolgico
Gota gruesa (en zonas de alto
riesgo de malaria)

TRATAMIENTO FASE 1

HIPOGLICEMIA

Infeccin
Ayunos
Traslado, espera
Glicemia al ingreso, 24 y 48 horas
Hipoglicemia < 54 mg/ 100 ml

TRATAMIENTO FASE 1
HIPOGLICEMIA
Consciente

Dextrosa 10%: 50 ml
VO.

<54mg/dl

Inconsciente

Dextrosa 10%: 5ml /Kg IV

50 ml de dextrosa 10% por
SNG

Glicemia cada 30 min y continuar segn evolucin.

Iniciar F75 al recuperar consciencia

TRATAMIENTO FASE 1

Hipotermia

Infeccin, hipoglicemia, choque hipovolmico o sptico

Cubrir con una manta incluyendo la cabeza
Contacto piel a piel con la madre
Calor radiante
Tomar T c/30 min hasta que > 36C.
Evitar corrientes de aire
Bao mnimo necesario

DESHIDRATACIN

NO TIENE

No hay signos para

clasificar como algn
grado de
deshidratacin

PLAN A

ALGN GRADO
2 signos de:
-Intranquilo o
irritable.
-Bebe vidamente,
con sed.
-Ojos Hundidos.
-Signo del pliegue
cutneo.
PLAN B

GRAVE
2 signos de:
-Letrgico o inconsciente.
-Bebe mal o no puede
beber.
-Ojos hundidos .
-Signo del pliegue: (No
confiable en desnutricin)

PLAN C

PLAN A SIN DESHIDRATACIN

1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados
2. Continuar con la alimentacin
3. Ensearle en que momento el paciente debe regresar al
servicio de salud por que empeora el estado de
deshidratacin.
4. Ensearle a la familia a aplicar medidas preventivas.

Tratamiento de la
deshidratacin
Idealmente por va oral, ms lentamente
Hidratacin intravenosa: riesgo de falla cardaca
Exceso corporal de sodio, dficit de potasio

Solucin de rehidratacin para malnutridos

Mayor de potasio que el SRO estndar

Suero Oral de Baja Osmolaridad

Sodio
75 mmol/L (2,6 gr Cloruro Sodio)
Glucosa
75 mmol/L
Cloro
65 mmol/L
Citrato
10 mmol/L
Potasio
20 mmol/L
Osmolaridad
245 mOsm/L
Subir potasio a 40 mmol/L
18 ml de jarabe de gluconato de potasio

Corregir desequilibrios electrolticos

Exceso corporal de sodio
Dficit de potasio
Potasio 3 4 mmol/kg/da
Magnesio 0,4 0,6 mmol/kg /da
(con los alimentos)

RESOMAL
1 sobre de suero oral de 75 mmol/L (2,6 gr Cloruro de
sodio)
1 litro de agua
18 ml de Gluconato de potasio (In K) o 10 ml Cloruro de K
(Katrol)

1 sobre de suero oral de 90 mmol/L ( 3,5 gr Cloruro de

Sodio)
1200 ml de agua
18 ml de Gluconato de potasio (In K) o 10 ml Cloruro de K
(Katrol)

PLAN B ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN

Siempre

que sea posible mantener rehidratacin va oral

Usar Solucin ReSoMal (Solucin de rehidratacin en pacientes

desnutridos) va Oral o por SNG.

Primeras 2 horas

Siguientes 6 horas

5ml/kg cada/30 min

5 a 10 ml/kg/cada/h

TOTAL

TOTAL

20 ml/kg

50-100ml/kg

VOLUMEN TOTAL
PARA 8 - 10 HORAS

70-100 ml/kg

Suspender si: Aumenta FC o FR, dilatacin de venas yugulares o

edema progresivo.

PLAN C DESHIDRATACIN GRAVE

Paciente en Shock hipovolmico

Se inician LEV as:15 ml/kg de Hartman

EDAD

15ml/kg en:

Luego 80ml/kg en:

Menos de 2 meses

2 Horas

10 Horas

Lactantes (2-12) meses

1 Hora*

5 Horas

Nios y nias (12 meses 30 minutos*

a 5 aos)

2 Horas

REPETIR SI PULSO RADIAL NO ES DETECTABLE, O LLENADO

CAPILAR > 2SEG

NO UTILIZAR SOLUCIONES GLUCOSADAS

INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

Complicacin de la hidratacin, transfusiones, anemia muy grave,
rgimen nutricional con alto contenido de Na.
Signos clnicos:
Tempranos: Aumento de la FC (25 lpm) y la FR(5 rpm).
Tardos: Crpitos bilaterales, Ingurgitacin yugular, frialdad y
cianosis distal.
Tratamiento:
1. Suspender aporte de lquidos.
2. Dar furosemida (1mg/kg).
3. No digitlicos a menos que el Dx sea inequvoco, (5mg/kg
Digoxina).

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
Y DEL SHOCK SPTICO

Ampicilina ( 50 mg/kg/dosis) IV o IM C/6 horas por 2 das y

despus 90 mg/kg/dia de amoxicilina durante 5 das por va
oral
Gentamicina (5 mg/kg/da*) por va IM o IV, una vez al da
durante 7 das. Previa verificacin de funcin renal
Segn el tipo de infeccin podran utilizarse otros antibiticos
segn criterio mdico.

A Tener en cuenta:
-Sarampin
-Malaria
-Parasitosis:
ANTIHELMNTICOS:
(Desde dia1 hospitalizacin)

Albendazol* 200 mg/ DU > 1 ao.

400 mg/ DU > 2 aos.
En menores de 6 meses si coprolgico positivo o salida de parsitos.

Imidazlicos : Dependiendo del coprolgico. (30 mg/Kg/dia)

DESPARASITAR EL GRUPO FAMILIAR

Corregir las carencias de

micronutrientes
Vitamina A
cido flico
Multivitaminas

Oligoelementos

CORRECCION DE MICRONUTRIENTES
ZINC:

Menores 6 Meses: 10 mg/ da

Mayores 6 meses : 20 mg/ da
POR 14 DAS
LUEGO LA DE LA DOSIS HASTA TERMINAR
ESTANCIA EN FASE 2

AC. FLICO: Al ingreso: 5 mg. va oral

Posteriormente 1 mg/da por el tiempo que dure la
recuperacin
NO ADMINISTRAR HIERRO EN ESTA ETAPA

MICRONUTRIENTES
VITAMINA A*
EN DESNUTRICION SEVERA o LESIN EN CRNEA
(- 3 D.E P/T, Marasmo, Kwashiorkor, Mixta)
Los das 1 y 2 o 1 y 14 de la atencin
Nios de 0-6 meses 50.000 UI
De 6-12 meses: 100.000 UI
De 12 meses en adelante 200.000 UI
EN OTROS TIPOS DE DESNUTRICIN
DA 1 - D.U Nios de 0-6 meses 50.000 UI
De 6-12 meses: 100.000 UI
De 12 meses en adelante 200.000 UI

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
SOLO TRATAR LA ANEMIA SEVERA AL INGRESO
(Hb < 4 g/dl o entre 4 y 6 g/dl con dificultad respiratoria)

EF: Palidez de piel y mucosas.

Ictericia.
Signos de descompensacin hemodinmica (soplo,
Taquicardia).
Hepato-esplenomegalia.
Adenopatas.
TRATAMIENTO: Transfusin de 10mg/kg para 3-4 horas, previa
administracin de Furosemida 1mg/kg

Hierro
Se Inicia al mejorar el apetito,
aproximadamente en el da 14 de estancia.
2 3 mg/kg/da

TRATAMIENTO ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL FASE 1
Iniciar con formula Lctea F-75
Ofrecer tomas frecuentes cada 2 horas dependiendo del estado del nio.

Plan Recomendado:
Dar entre 80 y 100 Kcal/da
En nios amamantados primero ofrecer leche materna
Animar al nio o nia a que consuma en lo posible la cantidad de alimentos
planeados
Reiniciar o fomentar la lactancia materna principalmente menores de 6
meses.

Alimentacin
Temprana
Cada dos horas
Dieta baja en protenas con suficiente
aporte calrico
Aumento progresivo

Frmula F - 75

75 kcal/100 ml
0,9 g de protenas/ 100 ml
130 ml/kg/da

CONDICIONES DE TRASLADO
A LA FASE 2
Estabilizacin clnica

Recuperacin del apetito, transicin de F75 a F100

Orden y aval por el personal mdico
Adecuado procedimiento de remisin
Siempre remitir en ambulancia

TRATAMIENTO ALIMENTARIO Y NUTRICIONAL

FASE 2
Etapa de transicin ofrecer F100 con la misma frecuencia y volumen
que F75 por 2 das

Ir aumentando volumen ofrecido en 10 ml. por toma

Alimentacin mixta, tener en cuenta proporcin Formula Alimentos.

El plan de alimentacin depende de: edad, peso, antecedentes

alimentarios, frecuencia de alimentacin, el estado de salud, entre
otros
Hasta 220Kcal/kg/da

Fase de recuperacin
Al recuperar el apetito

Ganancia de peso, por lo menos

5 g/kg/da por tres das
Inicio de la F 100

Frmula F - 100

100 kcal/100 ml
2,9 g de proteinas/ 100 ml
130 ml/ kg con aumento progresivo

EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO Y FRACASOS

EN EL TRATAMIENTO

Pobre: < 5 g/kg/da

Moderada: 5-10 g/kg/da
Buena: >10g/kg/da

- Fracaso Primario:

CRITERIOS

MOMENTO DESPUS DEL INGRESO

Incapacidad de recuperar el apetito

Da 4

Incapacidad para que disminuya el edema

Da 4

Persistencia del edema

Da 10

Incapacidad de ganar al menos 5g/kg/da

Da 10

- Fracaso secundario: Incapacidad para ganar 5gr/kg/da durante tres das seguidos

FASE 3
1. 6 controles de seguimiento mdico, nutricional y psicosocial
ambulatorio mensuales
2. Entrega de 7 paquetes alimentarios
3. Participacin en el proceso
educativo a la familia
Seguimiento y captacin de nios
con proceso inconcluso
Visita familiar de seguimiento
Actividades de gestin

Anexo 3

Anexo 3

Anexo 3

Anexo 3

Anexo 3