CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

bacilos grampositivos no esporulantes

Morfologa e identificacin
Las corinebacterias tienen un dimetro de 0.5 a 1 m y de varios micrmetros
de longitud. Es caracterstico que posean tumefacciones irregulares en un
extremo que les da el aspecto de forma de palillo de tambor. Con una
distribucin irregular dentro del bacilo (a menudo cerca de los polos) se
encuentran los grnulos que se tien profundamente con colorantes de anilina
(grnulos metacromticos) que le confieren al bacilo un aspecto de abalorio.
Las corinebacterias individuales en frotis teidos tienden a acomodarse en
forma paralela o en ngulos agudos entre s. Pocas veces se observan
verdaderas ramificaciones en los cultivos.
En agar sangre, las colonias de C. difhtheriae son pequeas, granulosas y
grises, con bordes irregulares y pueden tener pequeas zonas de hemlisis. En
telurita de potasio que contiene agar las colonias son de color pardo a negro
con un halo negro pardusco debido a que la telurita se reduce dentro de la
clula (estafilococos y estreptococos tambin producen colonias de color
negro). Se han reconocido ampliamente cuatro tipos de C. diphtheriae: gravis,
mitis, intermedius y belfanti, y se clasificaron con base en las caractersticas de
crecimiento tales como: morfolgicas de la colonia, reacciones bioqumicas y
gravedad de la enfermedad producida por la infeccin. Muy pocos laboratorios
de referencia proporcionan la caracterizacin del biotipo; la frecuencia de
difteria ha disminuido de manera considerable y la relacin de la gravedad de
la enfermedad con la biovariedad no es importante para el tratamiento clnico
o el control de salud pblica de los casos o de los brotes epidmicos. Si es
necesario en el contexto de un brote epidmico, se pueden utilizar mtodos
inmunoqumicos y moleculares para tipificar C. diphtheriae.
C. diphtheriae y otras corinebacterias se desarrollan en medio aerobio en casi
todos los medios de laboratorio ordinarios. En medio de suero de Loeffler, las
corinebacterias proliferan con mayor rapidez que otros microorganismos
respiratorios y las caractersticas morfolgicas de los microorganismos son
tpicas en los frotis obtenidos de estas colonias.
Las corinebacterias tienden al pleomorfismo en la morfologa microscpica y de
colonias. Cuando algunos microorganismos de la difteria no toxgenos son
infectados con baterifago de determinados bacilos de la difteria toxgenos, la
progenie de las bacterias expuestas son lisgenas y toxgenas y este rasgo
despus se hereda. Cuando los bacilos de difteria toxgenos son subcultivados
en serie en antisuero especfico contra el fago temperado que portan, tienden

a volverse no toxgenos. Por consiguiente, la adquisicin del fago conduce a la

toxigenicidad (conversin lisgena). La produccin eficaz de la toxina ocurre tal
vez slo cuando el profago de C. diphtheriae lisgeno se activa y produce
citlisis. Si bien la toxigenicidad est controlada pro el gen del fago, la
invasividad est sujeta al control de genes bacterianos.
Patogenia
El principal microorganismo patgeno en el ser humano del gnero
Corynebacterium es C. diphtheriae, el microorganismo que produce la difteria
respiratoria o cutnea. En la naturaleza, C. diphtheriae se observa en el
sistema respiratorio, en heridad o en la piel de personas infectadas o en
portadores normales. Se disemina por las gotitas de secreciones respiratorias o
por el contacto con individuos susceptibles; los bacilos luego se desarrollan en
las mucosas y en abrasiones en la piel y los que son toxgenos comientzan a
producir toxina. Todos lso omicroorganismos de la especia C. dihptheriae
toxgena son capaces de elaborar la msima exotoxina productora d ela
enfermedad. La produccin in vitro de esta toxina depende en gran parte de la
concentracin de hierro. La produccin de toxina es ptima a 0.14 g de heirro
por mililitro de medio pero prcticamente se suprime a una concentracin de
0.5 g/ml. Otros factores que influyen en la produccin de toxina in vitro son
presin osmtica, concentracin de aminocidos, pH y disponibilidad de
fuentes adcuadas de carbono y nitrgeno. Los factores que controlan la
produccin de toxina in vitro no se comprenden bien.
La toxina de difteria es un polipptido lbil al calor (PM de 62) que puede ser
letal en una dosis de 0.1 g/kg. Si se rompen los puentes disulfuro, la molcula
puede dividirse en dos fragmentos. El fragmento B (PM=38000), lo que no
tiene actividad independiente, se divide funcionalmente en un dominio de
receptor y un dominio de traslocacin. La unin del dominio de receptor a las
protenas de membrana de la clula anfitriona CD-9 y al precursor parecido al
factor de crecimiento epidrmico fijador de heparina (HBEGF, hparin-binding
epidermal growth factor), desencadena la entrada de la toxina en la clula a
travs de la endocitosis mediada por el receptor. La acidificacin del dominio
de traslocacin dentro de un endosoma en desarrollo conduce a la creacin de
un canal de protena que facilita el desplazamiento del fragmento A hacia el
citoplasma de la clula hospedadora. El fragmento A inhibe la elongacin de la
cadena polipeptdica, siempre y cuando haya presente dinucletido de
nicotinamida adenina (NAD), al inactivar el factor de elongacin EF-2. Este
factor es necesario para la translocacin del RNA de tranasporte de polipeptidil
desde el sitio aceptante al donante en el ribosoma eucaritico. EL fragmento A
de la toxina inactiva EF-2 al catalizar una reaccin que produce nicotinamida
libre ms complejo de adenosina difosfato-ribosa-EF-2 incativo (ADPribosilacin). Se cree que el cese brusco de la sntesis de protena es la causa
de los efectos necrosantes y neurotxicos de la toxina de la difteria. Cepas de

Pseudomonas aeruginosa pueden producir una exotoxina mediante un

mecanismo de accin similar.
Anatoma patolgica
La toxina de la difteria se abosorbe hacia las mucosas y produce destruccin
del epitelio y una respuesta inflamatoria superficial. El epitelio necrtico queda
embebido en la fibrina exudativa y los eritrocitos y leucocitos, de manera que
se forma una sudomembrana griscea, porlo general sobre amgdalas, farnge
y laringe. Cualquier tentativa de eliminar la seudomembrana expone y
desgarra los capilares y por tanto produce hemorragia. Los ganglios linfticos
regionales ene l cuello aumentan de tamao y puede haber un edema notable
de todo el cuello. Los bacilos de la difteria en la membrana continan
produciendo toxina en forma activa. sta se absorbe y da lugar a una lesin
txica y a distancia, sobre todo degeracin parenquimatosa, infiltracin
adiposa y necrosis de msculo cardaco, hgado, riones y suprarrenales, que a
veces se aacompana de hemorragia abundante. La toxina tambin produce
lesin nerviosa, lo que a menudo resulta en parlisis del paladar blando, los
msculos oculares o las extremidades.
La difteria de las heridas o de la piel se presenta principalmente en los
trpicos. Se forma una membrana sobre una herida infectada que no logra
cicatrizar. Sin embargo, la absorcin de toxina suele ser leve y los efectos
sistmicos insignificantes. La pequea cantidad de toxina que se absorbe
durante la infeccin cutnea favorece el desarrollo de anticuerpos antitoxina.
La virulencia de los bacilos diftricos se debe a su capacidad para establecer la
infeccin, su proliferacin rpida y luego su elaboracin rpida de toxina que se
absorbe de manera eficaz. C. diphtheriae no invade activamente tejidos
profundos y prcticamente nunca entra en la circulacin sangunea, aunque se
han descrito casos raros de endocarditis.
Manifestaciones clnicas
Cuando comienza la inflamacin diftrica en las vas respiratorias, porlo
general ocurre faringitis y fiebre. La postracin y al disnea se presentan poco
despus por la obstruccin causada por la membrana. Esta obstruccin puede
incluso ocasionar asfixia si no se trata con rapidez mediante intubacin o
traqueostoma. Las irregularidades del ritmo cardiaco indican lesin del
corazn. Ms tarde puede haber dificultades visuales, de lenguaje, de la
deglucin o del movimiento de los brazos o las piernas. Tods estas
manifestaciones tienden a desaparecer en forma estpontnea.
En general, la variedad gravis tiende a producir una enfermedad ms grave
que la variedad mitis, pero todos los tipos pueden producir enfermedad similar.
Pruebas diagnsticas de laboratorio

Son tiles para confirmar la impresin clnica y tienen importancia

epidemiolgica. Nota: El tratamiento especfico nunca debe demorarse por los
resultados de laboratorio si el cuadro clnico es muy sugestivo de difteria. Los
mdicos deben notificar al laboratorio clnico antes de obtener o remitir
muestras para cultivo.
Antes de la administracin de frmacos antimicrobianos deben obtenerse frotis
de dacrn de la nariz, la faringe o de otras lesiones sospechosas (por debajo de
cualquier membrana visible). El frotis luego debe colocarse en medios de
transporte smislidos como Amies. Los frotis teidos con azul de metileno
alcalino o con tincin de Gram muestran bacilos en abalorios con una
disposicin caracterstica.
Las muestras deben inocularse en una placa de agar sangre (para descartar
estreptococos hemolticos), un cultivo inclinado de Loeffler y una palaca de
telurita (p. ej., agar cistina-telurita o medio de Tinsdale modifica) e incubado a
una temperatura de 37C. En un trmino de 12 a 18 h, el cultivo inclinado de
Loeffler puede producir microorganismos de morfologa difteroide
caracterstica. En 36 a 48 h, las colonias en medio ide telurita son lo
suficientemente definidas para el reconocimiento de C. diphteriae.
Una cepa presuntiva de C. diphtheriae debe someterse a pruebas de
toxigenicidad. Tales pruebas se realizan slo en laboratorios de salud pblica
de referencia. Existen varios mtodos, al saber:
1. Un disco de papel filtro que contienen antitoxina (10 UI/disco) se coloca
en una placa de agar. Los cultivos que se van a examinar en cuanto a
toxigenicidad son inoculados al momento a 7 a 9 mm de distancia del
disco. Despus de 48 h de incubacin, la antitoxina que se difunde desde
el disco de papel ha precipitado la toxina que se difunde desde los
cultivos toxgenos y ha producido bandas de precipitina entre el disco y
el crecimiento bacteriano. Este es el mtodo de Elek modificado descrito
por la Unidad de Referencia de Difteria de la OMS.
2. Se han descrito los mtodos a base de la reaccin en cadena de la
polimerasa para la deteccin del gen de la toxina diftrica (tox). Los
anlisis de PCR para tox tambin se pueden utilizar directamente en los
especmenes d elos pacientes antes que se disponga de los resultados
de cultivo. Un cultivo positivo confirma un anlisis de PCR positivo. Un
cultivo negativo despes de la antibioticoterapia junto con un anlisis de
PCR positivo indica que el paciente probablemente tiene difteria.
3. Se pueden emplear enzimoinmunoanlisis de adsorcin para detectar
toxina deiftrica de cepas de C. diphtheriae clnicas.
4. Un anlisis de tira inmunocromogrfica permite detectar toxinas de la
difteria en cuestin de horas. Este anlisis es muy sensible.
Los ltimos dos estudios no se llevan a cabo en todos los lugares.

De manera histrica, se ha demostrado la toxigenicidad de una cepa de C.

diphtheriae mediante la inyeccin en dos cobayos de la cepa emulsificada. Si el
cobayo protegido con antitoxina de la difteria sobrevive pero el no protegido
fallece, se considera que la cepa es toxgena. Esta prueba se ha reemplazado
en gran parte por tecnologa ms moderna.
Resistencia e inmunidad
Puesto que la difteria es principalmente resultado de la accin de la toxina
formada por el microorganismo ms que la invasin por el mismo, la
resistencia a ala enfermedad depende en gran parte de la disponibilidad de la
antitoxina neutralizante especfica en la circulacin sangunea y el los tejidos.
En general es verdad que la difteria ocurre slo en las personas que no poseen
antitoxina (o menos de 0.01 unidades LF (lmite de floculacin)/ml). La mejor
manera de valorar la inmunidad a la toxina de la difteria en pacientes
individuales es mediante el anlisis de las inmunizaciones con toxoide diftrico
documentadas y si es necesaria la inmunizacin primaria o de refuerzo.
Tratamiento
El tratamiento de la difteria se basa en gran parte en la supresin rpida de las
bacterias productoras de toxina por los frmacos antimicrobianos y la
administracin inicial de la antitoxina especfica contra la toxina formada por
los micoorganismos en su lugar de entrada y multiplicacin. La antitoxina de la
difteria se produce en diversos animales (caballos, corderos, cabras y conejos)
mediante la inyeccin repetida de toxoide purificado y concentrado. El
tratamiento con antitoxina es indispensable cuando hay sospecha clnica
importante de difteria. Se inyectan de 20 000 a 100 000 unidades por va
intramuscular o intravenosa despus que se han tomado las precauciones
adecuadas (prueba cutnea o conjuntival) para descartar hipersensibilidad al
suero del animal. La antitoxina se debe administrar el da que se establece el
diagnstico clnico de difteria y no es necesario repetirlo. En los casos leves es
posible utilizar la inyeccin intramuscular.
Los frmacos antimicrobianos (penicilina, eritromicina) inhiben el crecimiento
de los bacilos de la difteria. Aunque estos frmacos prcticamente no tienen
ningn efecto sobre el proceso patolgico, detienen la produccin de toxina.
Tambin ayudan a eliminar estreptococos y C. diphtheriae concomitantes del
sistema respiratorio de pacientes o portadores.
Epidemiologa, prevencin y control
Antes de la inmunizacin artificial, la difteria era principalmente una
enfermedad de nios pequeos. La infeccin ocurra en forma sintomtica o
asintomtica en una etapa inicial y produca la propagacin de la antitoxina en
la poblacin. Una infeccin asintomtica durante la adolescencia y la edad

adulta serva de estmulo para el mantenimiento de altas concentraciones de

antitoxina. Por consiguiente, casi todos los miembros de la poblacin, excepto
los nios, eran inmunes.
Casi 75% de los nios entre seis y ocho aos que viven en pases en vas de
desarrollo donde las infecciones cutneas por C. diphteriae son frecuentes
tienen concentraciones sricas de antitoxina protectoras. La absorcin de
pequeas cantidades de toxina de la difteria de la infeccin en la piel al
parecer proporciona el estmulo antignico para la respuesta inmunitaria; la
cantidad de toxina que se absorbe no produce enfermedad.
La inmunizacin activa en la infancia con toxoide de la difteria genera
concentraciones de antitoxina que por lo general son adecuadas hasta la edad
adulta. Los adultos jvenes deben recibir refuerzos de toxoide, porque los
bacilos de la difteria toxgenos no tienen suficiente prevalencia en la poblacin
de muchos pases desarrollados para proporcionar el estmulo de la infeccin
asintomtica con la estimulacin de la resistencia. Las concentraciones de
antitoxina disminuyen con el tiempo y muchas personas de edad avanzada
tienen cantidades insuficientes de antitoxina circulante para protegerlas contra
la difteria.
Los principales objetivos de la prevencin son limitar la distribucin de los
bacilos diftricos toxgenos en la poblacin y mantener un alto grado de
inmunizacin activa posible.
Para limitar el contacto con los bacilos diftricos a un mnimo se debe aislar a
los pacientes con difteria. Sin tratamiento, un gran porcentaje de las personas
infectadas continan eliminando los bacilos de la difteria durante semanas o
meses despus del restablecimiento (portadores convalescientes). Este peligro
puede reducirse bastante mediante el tratamiento activo inicial con
antibiticos.
Un filtrado de caldo de cultivo de una cepa toxgena se trata con formalina al
0.3% e incubada a una temperatura de 37C hastas que haya desaparecido la
toxicidad. Este toxoide lquido es purificado y estandarizado en unidades
floculantes (dosis de Lf). Los toxoides lquidos preparados segn se mencion
se adsorben al hidrxido de aluminio o al fosfato de aluminio. Este material
permanece por ms tiempo en un reservorio despus de la inyeccin y es un
mejor antgeno. Tales toxoides suelen combinarse con toxoide tetnico (Td) y a
veces con la vacuna contra la tos ferina (DPT o DaPT) como una sola inyeccin
que se utiliza en la inmunizacin inicial de los nios. Para la inyeccin de
refuerzo en los adultos, slo se utilizan toxoides TD o toxoides Td combinados
con vacuna contra la tos ferina acelular (para una inyeccin nica en las
personas que recibieron la vacuna contra la tos ferina de clula entera durante
la infancia); stas combinan una dosis completa del toxoide tetnico con una

dosis ms pequea de 10 tantos del toxoide d ela difteria a fin de disminuir la

posibilidad de reacciones adversas.
Todos los nios deben recibir un ciclo inicial de inmunizaciones y refuerzos. Los
refuerzos peridicos con Td son muy importantes en los adultos que viajan a
los pases en vas de desarrollo, donde la frecuencia de la difteria clnica puede
ser 1000 veces mayor que en los pases desarrollados, donde la inmunizacin
es general.
OTRAS BACTERIAS CORINEFORMES
Muchas otras especies del gnero Corynebacterium se han relacionado con
enfermedades en el ser humano. Las bacterias corineformes se clasifican como
no lipfilas o lipfilas, lo que depende de la intensificacin del crecimiento por
la adicin de lpidos al medio de crecimiento. Las corinebacterias lipfilas
crecen con lentitud en agar sangre de cordero, produciendo colonias de <0.5
mm de dimetro despus de 24 h de incubacin. Las reacciones clave
adicionales para la clasificacin de las bacterias corineformes comprenden pero
no estn limitadas a las siguientes pruebas: metabolismo fermentativo u
oxidativo, produccin de catalasa, motilidad, reduccin de nitrato, produccin
de ureasa e hidrlisis en esculina. Las especies del gnero Corynebacterium
suelen ser no mviles y productoras de catalasa. Las bacterias corineformes
son residentes normales de las mucosas de la piel, las vas respiratorias, el
sistema urinario y las conjuntivas.
Corinebacterias no lipfilas
El grupo de corinebacterias no lipfi las comprende mltiples especies que
pueden diferenciarse con base en el metabolismo fermentativo u oxidativo.
Corynebacterium ulcerans y Corynebacterium pseudotuberculosis estn
relacionados en forma estrecha con C. diphtheriae y pueden portar el gen tox
de la difteria. La bacteria C. ulcerans toxgena puede causar una enfermedad
similar a la difteria clnica, en tanto que C. pseudotuberculosis pocas veces
produce enfermedad en los seres humanos. Otras especies del grupo
fermentativo no lipfilo comprenden Corynebacterium comunes de enfermedad
y no suelen identifi carse en el laboratorio clnico.
Rothia dentocariosa es un bacilo grampositivo que forma fi lamentos ramifi
cantes. Se ha relacionado con abscesos y endocarditis. Posiblemente despus
de entrar en la sangre desde la boca. El coco grampositivo, Stomatococcus
mucilaginosis, se ha desplazado al gnero Rothia. Es un residente frecuente de
la cavidad bucal y se ha relacionado con bacteriemia en hospedadores graves
y endocarditis en usuarios de drogas intravenosas xerosis, Corynebacterium
striatum, Corynebacterium minutissimum y Corynebacterium amycolatum.
stas son las bacterias corineformes que se aslan con mayor frecuencia.

Muchas cepas previamente identifi cadas como C. xerosis pueden haberse

identifi cado de manera errnea y en realidad eran C. amycolatum. Hay pocos
casos bien documentados de enfermedad causada por C. minutissimum,
aunque el microorganismo a menudo se asla de especmenes clnicos.
Histricamente, C. xerosis y C. striatum han causado una variedad de
infecciones en seres humanos.
Las infecciones hospitalarias a menudo se relacionan con tres corinebacterias
no fermentativas. Corynebacterium auris se ha relacionado con infecciones
ticas en los nios y Corynebacterium pseudodiphtheriticum se ha relacionado
con infecciones de las vas respiratorias. Corynebacterium glucuronolyticum a
menudo es productor de ureasa y es un microorganismo patgeno del aparato
urinario. Corinebacterias lipfilas Corynebacterium jeikeium es una de las
bacterias corineformes que ms suelen aislarse en pacientes graves. Puede
causar enfermedad en personas inmunodeprimidas y es importante porque
produce infecciones, incluida la bacteriemia, que tienen una elevada tasa de
mortalidad y porque son resistentes a muchos antimicrobianos de uso comn.
Corynebacterium urealyticum es una especie de desarrollo lento que es
multirresistente a antibiticos. Como lo implica su nombre, es ureasa-positivo.
Se ha relacionado con infecciones del aparato urinario agudas o crnicas
manifestadas por un pH urinario alcalino y formacin de cristales.
Otros gneros corineformes
Existen muchos otros gneros y especies de bacterias corineformes.
Arcanobacterium haemolyticum produce hemlisis en agar sangre. A veces
produce faringitis y puede cultivarse en medios selectivos para estreptococos.
A. haemolyticum no produce catalasa, al igual que los estreptococos del grupo
A y se debe diferenciar por la morfologa en la tincin de Gram (bastones frente
a cocos) y las caractersticas bioqumicas. La mayora de las bacterias
corineformes en los otros gneros son causas poco