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Condies socioeconmicas
em sade: discusso de dois
paradigmas
Socioeconomic status and health: a
discussion of two paradigms
RESUMO
Condio socioeconmica e seu impacto em sade so objeto de grande interesse
para pesquisadores e gestores de sade. O artigo discute dois paradigmas de
aferio da condio socioeconmica e revisa estudos epidemiolgicos em
que eles foram aplicados. Um dos paradigmas referenciado por medidas de
prestgio e diferenciao positiva entre os estratos sociais, como classificaes
baseadas em capital social e no acesso a bens e servios. O outro referenciado
por classificaes envolvendo privao material e diferenciao negativa
entre os estratos sociais, e envolve a proposta de reposio aos segmentos
populacionais mais afetados pela privao pelo Estado. A reflexo sobre
opes metodolgicas para se aferir condio socioeconmica em estudos
epidemiolgicos pode contribuir para a promoo de sade e justia social.
DESCRITORES: Desigualdades em Sade. Fatores Socioeconmicos.
Anlise Socioeconmica. Iniqidade Social.
ABSTRACT
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INTRODUO
Definio influente e atual aponta sade pblica como
a cincia e a arte de prevenir as doenas, prolongar a
vida e promover a sade por meio do esforo organizado e escolhas informadas da sociedade, organizaes
pblicas e privadas, comunidade e indivduos.20 Evidencia-se a indicao da sade pblica como processo
dinmico que demanda a conjuno de esforos individuais e institucionais. Para compatibilizar os interesses
que viabilizam a ao social, necessrio o debate de
idias e a conjuno das vontades; a sade pblica ,
portanto, fundada na poltica.
A poltica envolve discusso e conflito de interesses, o
que pode resultar em desgaste pessoal e esgaradura do
tecido social. Todavia esse processo tem como contrapartida a organizao das iniciativas e a agregao dos
agentes sociais. A poltica o recurso para a construo
de consensos possveis que justificam a efetivao dos
programas e intervenes em sade.
Ao estudar as causas e a distribuio de estados ou
eventos relacionados sade em populaes especficas, a epidemiologia contribui para a sade pblica
fornecendo conhecimentos e informaes que instruem
a formao do consenso e a tomada de deciso. Para
essa funo, no raro, os estudos epidemiolgicos
precisam classificar indivduos e grupos de populao
segundo condies socioeconmicas dimenso h
muito reconhecida como importante fator para modificao do risco de doenas, para restrio ou facilitao
do acesso a servios de sade.
Condies socioeconmicas podem ser aferidas por
meio de indicadores de renda, escolaridade e ocupao
para referenciar hipteses de interesse; podem tambm
ser empregados ndices que agregam informaes sobre
diferentes aspectos da condio socioeconmica. De
todo modo, os recursos de classificao da sociedade
so permeados por diferentes ideologias, valores e
concepes. A aferio de condies socioeconmicas
nos estudos epidemiolgicos tambm tem proeminente
dimenso poltica, o que torna ainda mais complexa a
imbricao entre sade pblica e poltica.
O presente texto teve por objetivo descrever dois
paradigmas para a mensurao de condies socioeconmicas, os quais tm sido utilizados em estudos
epidemiolgicos recentes, em particular no contexto
brasileiro. Espera-se com isso propiciar reflexo quanto
s opes metodolgicas disponveis e suas conseqncias, contribuindo com os estudos nessa rea.
DIFERENA ENTRE NS
No foi realizada uma reviso sistemtica de literatura;
apenas procurou-se reunir indicaes para o esclarecimento das posies em contraste. O confronto
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identificaram trs estudos que adotaram essa metodologia. Almeida-Filho et al1 utilizaram a pontuao obtida
no questionrio da ABEP para inferir classe social,
segundo as categorias alta, mdia, trabalhadores
e pobres, e explorar interaes entre desigualdades
sociais e condies de sade mental na Bahia.
A despeito de sua facilidade operacional, ressalta-se
que esse ndice no foi desenvolvido tendo em vista
preocupaes de sade e bem-estar social. Hbitos de
consumo no necessariamente refletem padres comportamentais em sade, nveis diferenciais de acesso a
servios mdicos ou risco de doena. H relativa incongruncia entre o objeto de mensurao desse ndice e os
motivos mais comuns que levam as pesquisas em sade
a estratificar a populao. Ao ponderar a possibilidade
de seu uso, deve-se tambm levar em considerao que
esse critrio de classificao no foi validado no Pas e
no tem similar no contexto internacional.
Capital social
Outro recurso analtico para aferir o potencial de realizao da liberdade e das oportunidades dos indivduos
e coletividades refere-se ao conceito de capital social.
Intuitivamente, esse conceito envolve a idia de que a
famlia, os amigos e colegas, as pessoas e grupos com
que se pode interagir socialmente, constituem patrimnio relevante para a satisfao das necessidades humanas. Capital social seria uma indicao de coeso dos
indivduos e dos agrupamentos sociais, uma dimenso
mensurvel de algo que lhes qualifica para uma ao conjunta mais efetiva em busca da realizao de objetivos
compartilhados.21 Uma sntese histrica do conceito, sua
capacidade de inferncia dos diferenciais de sade e suas
formas de medida foram recentemente apresentadas ao
meio profissional da sade pblica no Brasil.15,18
Exemplificando a aplicao desse conceito, Pattussi et
al14 estudaram traumatismo dentrio em adolescentes
residentes em duas cidades satlites de Braslia. Um
extenso questionrio e um complexo procedimento
estatstico permitiram caracterizar capital social como
atributo de reas residenciais. Os bairros com indicadores mais favorveis de capital social estariam sujeitos a
menor prevalncia de traumatismo dentrio em adolescentes. Esse estudo tambm utilizou o questionrio da
ABEP para inferir classes sociais (alta, mdia e baixa)
e descrever diferenciais de prevalncia. A conjuno
dos dois procedimentos no mesmo estudo pode ser
interpretada como sinal de sua afinidade ideolgica
e adeso a esse primeiro paradigma de aferio de
condio socioeconmica.
No obstante o grande interesse suscitado e seu uso
crescente na pesquisa em sade, o conceito de capital
Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Critrio de Classificao Econmica Brasil. Disponvel em: http://www.abep.org/
codigosguias/ABEP_CCEB.pdf [Acesso em 28 Fev 2008]
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social tem sido criticado por sua virtual associao ideolgica ao neoliberalismo. Navarro13 reconstituiu a genealogia do conceito e sintetizou parmetros para uma
apreciao crtica. Em sua avaliao, a importncia do
conceito teria sido exagerada nos estudos epidemiolgicos, e seu uso teria dificultado evidenciar relaes de
poder e fatores polticos relacionados luta de classes.
Para testar essa hiptese, Muntaner et al12 estudaram
coeficientes de mortalidade de vrios pases e avaliaram
sua associao com diferentes indicadores, organizados
em dois blocos. O primeiro, avalia fatores polticos
relacionados ao poder dos trabalhadores (desigualdade
na distribuio de renda, desemprego, pobreza, gastos
em seguridade social, votos de esquerda); o segundo,
rene medidas convencionais de capital social (trabalho voluntrio, corrupo, insero em organizaes).
Por meio desse procedimento, os autores do estudo
concluram que as variveis do primeiro bloco teriam
maior poder preditivo sobre condies de interesse para
a sade que as do segundo.
SEGUNDO PARADIGMA: IGUALDADE E
EQIDADE
O segundo paradigma de classificao da sociedade
envolve a perspectiva de que a diferenciao socioeconmica entre os seres humanos pode estar associada
explorao e injustia social. Nesse sentido, atribui-se
um aspecto negativo proeminente desigualdade socioeconmica resultante dessa diferenciao: a privao
material pode ser causa e conseqncia de dificuldades
no acesso a melhores condies de sade.
De acordo com essa diretriz, justia social consistiria
em propiciar reposio de recursos comunitrios ou
estatais para os indivduos e grupos prejudicados em
relao ao patamar possvel de ser atingido de desenvolvimento humano em geral, de sade em particular. Nem
por isso, as desigualdades em sade seriam sempre
injustas, e o estudo de condio socioeconmica permitiria identificar quais delas demandam a interveno
dos esforos organizados da sociedade. Os estudos que
avaliam a relao entre condies socioeconmicas e
sade segundo esse paradigma tm procurado estratificar a populao, visando a quantificar as desigualdades
e a qualificar as que so consideradas injustas.
Justia social dos programas de sade
Os diferenciais de sade segundo condio socioeconmica podem ser descritos e explorados analiticamente com vistas identificao de injustia social
na distribuio da carga de doena ou de resultados
dos programas de sade. As formas usuais para aferir
condio socioeconmica em estudos dessa natureza
foram objeto de vrias revises.4,7,8 Alm de sintetizar
as medidas de interesse e apreciar criticamente suas
vantagens e desvantagens, estas revises sublinharam a
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Antunes JLF
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REFERNCIAS
1. Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhes L, Arajo MJ,
Aquino E, James AS, et al. Social inequality and
depressive disorders in Bahia, Brazil: interactions
of gender, ethnicity and social class. Soc Sci Med.
2004;59(7):1339-53.
2. Antunes JLF, Waldman EA, Borrell C. Is it possible to
reduce AIDS deaths without reinforcing socioeconomic
inequalities in health? Int J Epidemiol. 2005;34(3):58692.