CIRUGIA

CARDIOVASCULAR
CARDIOPATA
ISQUMICA
DR. VICTOR ARAUCO IBARRA

Irrigacin del Corazn

Arteria Coronaria Izquierda:
Arteria descendente anterior
Arteria circunfleja
Arteria Coronaria Derecha:
Arteria ventriculares derechas
Arteria marginal
Arteria descendente posterior

CARDIOPATIA ISQUEMICA

Afectacin cardiaca, aguda o crnica,

secundaria a la reduccin o supresin
del aporte de oxgeno al miocardio,
que provoca isquemia miocrdica

ETIOLOGIA DE LA ISQUEMIA
MIOCARDICA

Ateroesclerosis
Enfermedad de la ntima (llamadas
ateromas o placas ateromatosas

Implica: endurecimiento arterial por

"lpidos".

Atero significa engrudo (aspecto de la

papilla ateromatosa, rica en colesterol) y

Esclerosis significa endurecimiento.

FACTORES DE RIESGO
CORONARIO
Tabaquismo
Dislipidemias
Hipertensin
arterial

Diabetes
mellitus

Otros factores

Factores clsicos

Obesidad de distribucin
central-abdominal

Posmenopausia

Consumo de alcohol

Factores inflamatorios y
trombognicos

Hiperhomocisteinemia

Estrs psquico
Antecedentes personales
de accidente vascular
cerebral

CARACTERSTICAS DE LAS PLACAS ESTABLES

E INESTABLES

PLACAS ESTABLES

PLACAS INESTABLES

Discreta disfuncin
endotelial
Escaso contenido en
lpidos y macrfagos
Predominio de la
fibrosis
Escaso elemento
trombognico

Mayor disfuncin
endotelial
Gran contenido en
lpidos y macrfagos
Escasa fibrosis
Tendencia a la
trombosis

CARDIOPATA ISQUMICA:
FORMAS CLNICAS
CARDIOPATA ISQUMICA

Angina crnica estable

SNDROMES
CORONARIOS
CRNICOS

Angina microvascular
(sndrome X)
Isquemia silente

SNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
ARRITMIAS
VENTRICULARES, IC,
MUERTE SBITA

Con ascenso persistente

del ST
Sin ascenso persistente
del ST

ANGINA ESTABLE

Angina de Pecho Estable

Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico,
atribuible a isquemia miocrdica transitoria
Acompaada de alteraciones de la funcin ventricular
pero sin necrosis
Caractersticas no han variado en el ltimo mes.

Clasificacin segn la Sociedad

Canadiense de Cardiologa
CF

ACTIVIDAD

LIMITACION

Ejercicio prolongado

NINGUNA

II

Caminando ms de dos cuadras

LEVE

III

Caminando menos de dos cuadras

MODERADA

IV

Actividad mnima o en reposo

SEVERA

MANIFESTACIONES CLNICAS
Opresin retroesternal al realizar esfuerzos.
Comienzo insidioso y curso progresivo
Desaparece paulatinamente con el reposo o
nitroglicerina sublingual
Dura pocos minutos
Puede acompaarse de sntomas vegetativos:
sudoracin fra, nuseas

Clasificacin clnica
DOLOR TORCICO

1.
Molestia opresiva en
zona torcica anterior, cuello,
mandbula o brazos
2.
Desencadenada por el
esfuerzo o el stress psquico
3.
Alivio claro con el
reposo o con la nitroglicerina

Angina tpica:
Los tres criterios
Angina atpica:
Dos criterios
Dolor torcico no
anginoso:
Un criterio

Diagnstico
Historia clnica:
Antecedentes
Factores de riesgo
Factores
desencadenantes
Caractersticas del
dolor
Examen fsico

Diagnstico
diferencial

Ayudas
diagnsticas

No invasivas
Invasivas

Cardaco
Gastroesofgico
Neumolgico
Msculoesqueltico
Banal

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Rx trax
EKG
Ergometra
Ecocardiograma de estrs
Coronariografa

Pacientes con angina estable

1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico.
2.Pacientes controlados con tratamiento mdico pero inadecuada calidad de vida, con vistas a la
revascularizacin.
3.Mala tolerancia al tratamiento mdico, con vistas a la revascularizacin.
4.Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergomtricas o de imagen).
5.Candidatos a ciruga vascular mayor.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Aliviar sntomas

Prevenir
Complicaciones

Retardar
progresin

ALIVIAR SINTOMAS

Nitroglicerina
(tto.crisis)

Antianginosos
(tto. crnico)

Revascularizacin

RETARDAR PROGRESION

Estilo de vida
Antiagregantes
Estatinas

PREVENIR COMPLICACIONES

Estilo de vida
Antitrombticos
Betabloqueantes
Hipolipemiantes

Revascularizacin

PAUTA ESCALONADA
FRMACOS

ASOCIAR

BSICOS
Primero

Betabloqueante +

--

NTG a demanda
Segundo

id

Nitrato acc.prolong.

Tercero

Betabloqueante+
Nitrato
acc.prolong.

Calcioantagonista

Cuarto

Triple terapia

Otras medidas

Angioplasta Coronaria

Revascularizacin coronaria

Est indicada cuando.

la angina no se controla adecuadamente
con tratamiento farmacolgico,
cuando hay disfuncin ventricular izquierda secundaria a la
isquemia o
cuando existe un territorio miocrdico sustancial en riesgo
determinado en las pruebas no invasivas.
Se revascularizar nicamente si el miocardio es
viable, pues si es tejido necrtico no van a mejorar ni
los sntomas, ni la funcin miocrdica ni el pronstico.

Revascularizacin coronaria

Es necesario evaluar las posibilidades de xito

de la intervencin y los riesgos que conlleva

El objetivo del procedimiento es doble:

aliviar los sntomas y, en ocasiones, mejorar el
pronstico.

Existen dos mtodos de revascularizacin

percutnea
o
mediante
ciruga.

En pacientes de alto riesgo la ciruga ha manifestado un mejor pronstico

que la angioplastia simple, si bien esa diferencia se reduce con el empleo de las
tcnicas modernas de revascularizacin percutnea.

En cuanto a la mejora de la angina, ambas tcnicas son igualmente eficaces,

aunque la necesidad de revascularizacin posterior parece ser mayor en los tratados de
forma percutnea.

REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA. La angioplastia

coronaria
transluminal percutnea (ACTP)
consiste en introducir a travs de
una arteria perifrica (generalmente
femoral o radial) un catter hueco
que se avanza hasta el ostium de las
arterias coronarias, a travs del que
se puede inyectar contraste
radioopaco (as se realiza la
coronariografa diagnstica), y se
progresa por su luz una gua sobre
la que avanza un globo cilindrico de
diferentes calibres y longitudes
("baln") por el interior de las
arterias coronarias. Una vez
alcanzada la estenosis se infla el
"baln", con lo que se rompe y
dilata la placa de ateroma,
desapareciendo o disminuyendo la
obstruccin.

REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA.

Adems de la simple ACTP, en la actualidad se pueden realizar

otras tcnicas como la colocacin de stent (prtesis
generalmente metlicas cilindricas a modo de malla)
intracoronarios, la aterectoma coronaria rotacional y
direccional, o sistemas de lser coronario.

La revascularizacin percutnea tiene la ventaja sobre la ciruga de

derivacin coronaria, o bypass, de ser menos invasiva y de tener un
menor nmero de complicaciones.

REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA.
- Indicaciones
> Estenosis de uno o dos vasos
> Pacientes seleccionados con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo.
> Estenosis que aparecen en injertos (bypass) coronarios (una nueva ciruga multiplica el riesgo
al triple).
En pacientes de bajo riesgo, el tratamiento mdico intensivo puede ser tan eficaz como la ACTP para
reducir los episodios isqumicos.
- Complicaciones
> Mortalidad < 1 %.
> Infarto de miocardio en el 2 - 3 % de los casos.
> Diseccin de la arteriacoronaria, problema s locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal,
nefrotoxicidad por contraste, etctera.
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino.
- Resultados. La dilatacin adecuada con desaparicin de la angina, se logra en ms del 90 %
de los casos.
Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de reestenosis y el de trombosis de la zona
tratada.

CIRUGA DE DERIVACIN
CORONARIA.

Para revascularizar el
miocardio isqumico se deriva
la circulacin arterial hasta una
zona distal a la obstruccin
coronaria mediante injertos
arteriales, fundamentalmente
la arteria mamaria (torcica)
interna izquierda

Los injertos de vena safena

presentan tasas de oclusin del
10 - 15% en el primer ao, y a
los diez aos el 40 % estn
ocluidos.

Por el contrario, la
permeabilidad a largo plazo de
los injertos de arteria mamaria
interna es del 85 % a los diez
aos, ya que adems se trata de
una arteria especialmente
"inmune" a la aterosclerosis.

CIRUGA DE DERIVACIN
CORONARIA.
- Indicaciones
> Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda(> 5 0 % ).

> Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe disfuncin sistolica ventricular).

Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la arteria descendente anterior proximal, especialmente
con mala funcin sistolica.

- Complicaciones
> Mortalidad del 1 - 4 %, segn la poblacin de pacientes estudiada. La mortalidad aumenta con la presencia
de disfuncin ventricular, con la edad, la comorbilidad y la menor experiencia del equipo quirrgico.
> Infarto perioperatorio en un 5 - 1 0 % de los casos, que generalmente es de pequeo tamao.
> Las propias de la intervencin: infecciones, mediastinitis, taponamiento pericrdico, sangrado, etc.
- Resultados
> En pacientes de alto riesgo la ciruga ha demostrado mejorar la supervivencia frente al tratamiento
mdico en caso de estenosis de tronco izquierdo, estenosis proximal de los tres vasos principales o de
dos de ellos si uno es la descendente anterior. En pacientes de bajo riesgo el beneficio pronstico no se
ha probado (dicho de otro modo, el tratamiento mdico estan eficaz como la ciruga en pacientes con
angina estable, buen funcin sistolica y enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin de la descendente
anterior proximal).

SNDROMES
CORONARIOS AGUDOS

SNDROMES CORONARIOS
AGUDOS
constelacin
de sntomas clnicos compatibles con isquemia

miocrdica aguda;
comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio.
Es causa reconocida de un elevado nmero de consultas en los
servicios de urgencias.

Sndrome
coronario agudo
con elevacin del
segmento ST
(SCACEST)

Sndrome coronario agudo

sin elevacin del segmento
ST (SCASEST)

ANGINA
INESTABLE

ANGINA INESTABLE

Concepto
La angina inestable (AI) es un concepto clsico que hace referencia a un
sndrome coronario cuya gravedad clnica es intermedia entre la angina estable y el
infarto agudo de miocardio (IAM).

Se caracteriza por la aparicin de dolor torcico de tipo anginoso, compatible

con la presencia de isquemia en el msculo cardaco en circunstancias que no son
las propias de la angina estable, y que no se acompaa de una elevacin significativa
en la concentracin srica de los marcadores de dao miocrdico o necrosis.

El mecanismo fisiopatolgico subyacente en la AI es en general, al igual que en el

resto de los sndromes coronarios agudos (SCA)

Etiologa

La angina inestable se engloba dentro de los llamados SCA, pues en la

mayor parte de ellos existe una fisiopatologa comn, esto es, un
fenmeno de rotura o erosin con trombosis subsiguiente en una placa de
ateroma, a la que se aaden fenmenos de espasmo coronario y
embolizacin distal de fragmentos trombticos.

El grado de oclusin de la luz del vaso es el que determina si se produce

un SCACEST: habitualmente oclusin completa, con abundante fibrina y
que evoluciona hacia el infarto transmural o si se manifiesta como un
SCASEST: habitualmente oclusin subtotal o total intermitente por
embolizacin distal de fragmentos de trombo rico en plaquetas, en los que
se engloba la angina inestable).

Diagnstico

ECG de reposo debe realizarse en los primeros diez minutos.

La elevacin persistente del segmento ST requiere un manejo diferente en

el que el objetivo prioritario es la reperfusin urgente.
Los cambios dinmicos en el segmento ST y en la onda T son sugerentes
de isquemia.
Se tiene que repetir el ECG cada vez que reaparezca el dolor y
compararlo con el inicial, a las seis y a las 24 horas y antes del alta
hospitalaria
A mayor nmero de derivaciones con descenso del ST y a mayor magnitud
del descenso, peor ser el pronstico.
Asi mismo, indica mal pronstico el ascenso transitorio del ST.
Los cambios en la onda T tienen mejor pronstico salvo la inversin
profunda de la onda T en todas las precordiales, que se asocia a
enfermedad de tronco izquierdo o descendente anterior proximal.
Los episodios de isquemia silente con descenso del segmento ST pero sin
angina detectados en la monitorizacin implican peor pronstico.

Diagnstico

Determinaciones analticas del dao

miocrdico (Marcadores bioqumicos)

TRATAMIENTO

Antiisqumicos

Revascularizacin
coronaria
Antiplaquetarios

Anticoagulantes

Revascularizacin Coronaria
La revascularizacin en los SCASEST alivia los sntomas, acorta el
ingreso hospitalario y mejora el pronstico.

Las guas recomiendan estrategia invasiva urgente (menos de 24 horas)

a los pacientes de alto riesgo y estrategia invasiva precoz (antes de 72
horas) a los pacientes de riesgo intermedio.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CON ELEVACIN DEL SEGMENTO
ST
Aparicin de clnica de caractersticas isqumicas y un
electrocardiograma (ECG) con ST elevado de forma
persistente o bloqueo de rama izquierda del haz de His
(BRIHH) de nueva aparicin.
El infarto de miocardio es una de las principales causas
de morbimortalidad en el mundo. Se estima que ms
de tres millones de personas sufrirn un infarto agudo
de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) cada
ao.
La mortalidad hospitalaria por IAMCEST sigue siendo
elevada, con una tasa en torno al 8%, con una
mortalidad extrahospitalaria muy importante.

Fisiopatologa

Diagnstico
Historia clnica y examen
fsico.
La exploracin fsica
buscar signos de
inestabilidad hemodinmica
o de insuficiencia cardaca
(IC) valorada segn la
clasificacin de Killip.
Signos de insuficiencia
cardaca (crepitantes en
auscultacin pulmonar), 3R,
4R, desdoblamiento del 2R,
soplo de insuficiencia
mitral si hay afectacin
isqumica del msculo
papilar.

Diagnstico
Debe tomarse tan pronto
como sea posible, antes de 10
minutos

La elevacin del segmento ST

identifica a pacientes que
pueden beneficiarse con terapia
de reperfusin temprana.

Electrocardiograma
de doce
derivaciones.
. La mortalidad aumenta de
acuerdo al nmero de
derivaciones que presenten
elevacin del ST.

En pacientes con dolor torcico

la elevacin del ST tiene una
especificidad del 91% y una
sensibilidad del 46% para el
diagnstico de IAM.

Medidas Teraputicas Iniciales

Los frmacos de eleccin
son los opiceos (morfina
por va intravenosa 4-8
mg, con dosis adicionales
de 2 mg repetidas si
persiste el dolor).

Dosis de 150-325 mg
masticable

Se administrar
oxigenoterapia en gafas
nasales o mascarilla a 2-4
l/min

Analgesia

Oxigenoterapia

cido
acetilsaliclico

Nitroglicerina
Permite valorar si existe
reversibilidad de los
cambios
electrocardiogrficos.

Terapia de
Reperfusin
Si existe la posibilidad de
realizar una angioplastia
primaria en un tiempo inferior
a 120 minutos, el paciente ha
de ser trasladado de forma
inmediata a la sala de
hemodinmica

Si no existe la posibilidad de
ICP primaria (traslado al
hospital dotado con
hemodinmica superior a los
120 minutos), estar indicada
la fibrinlisis, si no existen
contraindicaciones.

Terapia de Reperfusin
El objetivo principal en los pacientes que
presentan un IAMCEST es iniciar el tratamiento
de re perfusin que permita restablecer el flujo
coronario y minimizar el dao miocrdico.
La estrategia, ya sea farmacolgica o mecnica
por medio de la angioplastia, se realizar en
aquellos pacientes con diagnstico de IAMCEST
en el curso de las primeras 12 horas tras el inicio
de los sntomas.
Las opciones de reperfusin que tenemos son:
tromblisis o fibrinlisis e intervencionismo
coronario: angioplastia primaria, angioplastia de
rescate y angioplastia facilitada.

Fibrinlisis
Beneficio: Cuando se combina con aspirina el beneficio
adicional es grande. La mayor disminucin de mortalidad se
obtiene en pacientes tratados en las dos primeras horas
(44% vs 20%).
Riesgos de la fibrinolisis: 3,9 accidentes cerebrovasculares
(ACV) ms por cada 1.000 pacientes tratados.
Indicaciones: A menos que haya contraindicaciones, los
pacientes con IAM deben recibir aspirina y tratamiento
tromboltico con el mnimo retraso. A los pacientes con
historia clnica de dolor torcico de menos de 12 horas de
evolucin, cuyo ECG muestre elevacin del ST o bloqueo
reciente de rama izquierda, pero sin dolor en el momento de
la valoracin. Lo mismo opera para los mayores de 75 aos.

Contraindicaciones de
Fibrinolisis

Intervencionismo Coronario