Ateneo 2000; 1(1):64-71

EPIDEMIOLOGA CLNICA O EPIDEMIOLOGA

PARA CLNICOS?
Alfredo Espinosa Brito
ANTECEDENTES
A mediados del siglo XIX, el debate
entre las teoras contagionista y
anticontagionista constitua el centro de las
discusiones cientficas ms avanzadas sobre el origen de las enfermedades.1 Con la
comprobacin de los agentes microbianos
como causa de las enfermedades infecciosas
las predominantes hasta el siglo XIX-, prcticamente se acept que todas las enfermedades eran producidas por agentes externos, socialmente neutros, como los microbios, y las determinantes sociales de la
enfermedad quedaron relegadas, cuando
ms, a un segundo plano. Como se ha reconocido posteriormente, ste fue, sin dudas, un salto atrs en la conceptualizacin
etiolgica ms general del proceso salud/
enfermedad.2
Significativamente, Rudolf Virchow, el
gran patlogo alemn, promotor fundamental de la teora biolgica de la enfermedad, donde la lesin anatmica como
expresin fundamental de enfermedad y
muerte ha llegado hasta nuestros das, fue
tambin el iniciador de la visin social de
la enfermedad.2
El impulso inicial que llev a los clnicos que fundaron la Sociedad Epidemiolgica
de Londres en 1850, fue la no mejora de
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la situacin de salud de la poblacin que

atendan, a pesar de las muchas acciones clnicas individuales que realizaban en las personas enfermas que ellos asistan.3 Ya ellos
intuyeron la existencia de otros factores predominantes sociales, que eran determinantes importantes en la salud/enfermedad de
la poblacin. De aqu la denominacin de
epidemiologa, que quiere decir lo que est
por encima, sobre, el pueblo. Sin embargo,
con el tiempo los orgenes clnicos de la
epidemiologa cayeron en el olvido y, hasta
hace poco, la mayora de los clnicos contemporneos no tenan una perspectiva de
la poblacin como un todo.3,4
Desde Virchow, pocos mdicos han desarrollado la percepcin de la medicina desde
ambos gneros de aplicaciones -asistencial o
social, clnica o epidemiolgica- segn se considere la enfermedad desde los hospitales o
en la comunidad. Estos profesionales pertenecen a grupos distintos, que van desde investigadores y practicantes biolgicos y clnicos por un lado, hasta sanitaristas, por el
otro. Ellos, a veces sin saberlo, han logrado
la sntesis entre lo particular y lo general,
entre lo biolgico y lo social. Han construido
puentes metodolgicos nuevos, que no siempre se han sabido aquilatar.

Quizs, vale la pena resaltar el ejemplo

de John Ryle, que en Inglaterra, en la dcada de los aos 40, abandon la prctica
clnica para ser uno de los pioneros de la
nueva epidemiologa, la de las enfermedades no trasmisibles.4

SITUACIN ACTUAL
Cada vez ms el enfoque moderno de
las determinantes de la salud de la poblacin acepta 4 grandes reas:
a)
b)
c)
d)

Factores biogenticos.
Factores ambientales.
Servicios de salud.
Estilos, condiciones y modo de vida, de
las personas, los grupos y la sociedad.5-9

Debido al mayor peso de lo social sobre

lo biolgico, al menos en teora y entre nosotros, el paradigma biomdico deba dar paso
al paradigma sociomdico. Sin embargo, en
la prctica, este proceso se ve obstaculizado por los logros evidentes de la revolucin
cientfico-tcnica, el avance de las ciencias
biomdicas y la alta tecnologa aplicada, sobre todo, en centros especializados en particular hospitales-, en cuyo interior las diferencias sociales y culturales de los pacientes
son prcticamente borradas. Resulta comprensible que lo que se ha dado en llamar
modelo biolgico de la medicina sea la filosofa natural, espontnea, del investigador
biomdico y del mdico del hospital, implcita adems en los estudios de sus aos de
formacin, que han seguido, en general,
el modelo propuesto por Flexner desde
principios de este siglo.10 La situacin es
bien distinta en los consultorios. Los pacientes ya no viven en el ambiente artifi-

cial del hospital, sino en su medio natural.

Aqu lo social vuelve a tener importancia
en generar diferencias en las formas de
enfermar y curar. Pero el fenmeno tampoco es fcilmente percibido.2
De todo lo anterior, es fcilmente comprensible que la mayora de los clnicos,
o al menos de los que trabajan en los departamentos clnicos universitarios, conocen muy poco o desconocen los conceptos, los mtodos y las aplicaciones de la
epidemiologa. Son esos clnicos acadmicos , especialmente los profesores de medicina y ciruga, los que atienden a los polticos y administradores en todo el mundo,
sirven de asesores y ejercen una influencia
poderosa, basados en sus conocimientos y
en la experiencia adquirida en los hospitales docentes. Muchas veces no estn al tanto
de la mayora de los problemas de salud que
existen fuera de los hospitales, donde la
poblacin vive, trabaja, sufre y muere. Esa
deformacin de la perspectiva y de la experiencia ha causado graves desequilibrios en
la organizacin de los servicios de salud, el
adiestramiento del personal y la formulacin de las prioridades. El efecto neto es
una asignacin absurda de recursos, desigualdades inaceptables en el acceso a la
atencin de salud y un aumento del costo
de la atencin que amenaza llevar las sociedades a la quiebra.3
Una manera de restituir la perspectiva
de la poblacin a las ciencias mdicas y a la
educacin, y finalmente influir en la formulacin de prioridades y en la asignacin
de recursos a escala institucional y nacional, es adiestrar a miembros jvenes del
cuerpo docente clnico en epidemiologa,
en un medio donde haya clnicos confiables
que atiendan a los pacientes y realicen estudios epidemiolgicos.
65

APLICACIONES
DE LA EPIDEMIOLOGA
PARA LOS CLNICOS
La epidemiologa es la nica ciencia que
puede cambiar las prioridades del sistema
de atencin sanitaria y desplaza la preocupacin predominante por la relacin mdico-paciente hacia el inters colectivo ms
amplio de todos los profesionales de la salud en la atencin de poblaciones enteras.3,4,11
Los instrumentos intelectuales que proporciona la epidemiologa capacitan a todos los clnicos no slo para examinar la
historia de los trastornos de salud de los
pacientes, sino tambin la historia natural
de la atencin mdica y sus resultados. Tanto los especialistas o consultores de hospitales, como los mdicos generales o de cabecera, pueden llevar a cabo estudios
epidemiolgicos y operativos, aprender a
usar e interpretar los datos clnicos y administrativos que estn cada vez ms disponibles. Una de las tareas actuales de la
epidemiologa es disear sistemas de informacin en salud adecuados para la adopcin
de decisiones clnicas y administrativas que
se puedan basar en un constante caudal de
informacin til. La interpretacin correcta
de la literatura mdica que actualmente se
publica, es otra aplicacin, no despreciable,
de la epidemiologa para los clnicos.12,13
Se han identificado 6 campos en los
cuales la epidemiologa puede convertirse
en una fuerza poderosa para ayudar a los
clnicos (y a la sociedad) a abordar los problemas contemporneos de la salud. Ellos
son, de manera resumida, los siguientes:

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Etiologa.
Eficacia.
Efectividad.
Eficiencia.

Evaluacin.
Educacin.
Estos campos se prestan a estudios
descrtiptivos (durante mucho tiempo los
preferidos en las reas clnicas; por ejemplo.: presentacin de casos, series de pacientes, estudios de prevalencia o corte transversal), estudios analticos (slo tratados por
algunos clnicos en las ltimas dcadas; aqu
se incluyen los estudios de casos y controles
y los de cohorte) y estudios experimentales
(desarrollados en reas con muy buenas
prcticas clnicas y de laboratorio; se incluyen en ellos los ensayos clnicos).12
A la hora de reconocer la utilidad de la
epidemiologa para los clnicos, vale destacar que ella se expresa en: a) la prctica
mdica asistencial; y b) en la investigacin.
Es bueno advertir que hasta ahora muchos cursos de epidemiologa han estado
orientados en su contenido principal a programas de control de enfermedades especficas, con escasos elementos de metodologa
epidemiolgica.14 Estimamos que es bueno
explicar a los clnicos la utilidad del enfoque epidemiolgico, con ejemplos concretos, pero todos, en especial aquellos que se
dedican a especialidades generales o de sntesis (medicina interna, medicina familiar,
geriatra, pediatra), necesitan de un marco
conceptual amplio, que los enriquezca en
su manera de enfocar el problema salud/
enfermedad. Esto no quiere decir que, al
lado de clnicos imbuidos de un pensamiento epidemiolgico, se requieran epidemilogos que profundicen cada vez ms en las
potencialidades y aplicaciones, todava no
bien calculadas, de esta ciencia. Adems,
consideramos que las interrelaciones entre
estos grupos deben ser progresivamente ms
estrechas y tambin ms complejas.
Al decir de Hermida: No puede haber
una buena epidemiologa sin una buena clnica, como tampoco sta puede se vlida sin
la excelencia de aqulla.15

EPIDEMIOLOGA CLNICA
O CLNICA EPIDEMIOLGICA?
Durante mucho tiempo, sectores opuestos a la integracin de la clnica y la
epidemiologa han sostenido que son 2 ciencias, con objetos y mtodos diferentes: el
individuo y el mtodo clnico, en el primer
caso, y la poblacin y el mtodo epidemiolgico, en el segundo. Esto es cierto, pero,
como tantas veces ocurre, se ha insistido ms
en las diferencias que en las semejanzas.16
Sin embargo, como todos conocemos, a
partir del trnsito acelerado que se ha producido en las tlimas dcadas -como consecuencia de la revolucin cientfico-tcnicahan surgido fuertes corrientes integradoras
en el campo de las ciencias. As, se ha ido
pasando de la multidisciplinariedad a la
interdisciplinariedad y, sobre todo, a la tan
soada transdisciplinariedad, rescatando el
valor de lo sinttico, de lo global, del todo.17
Fruto de esa corriente integradora es la
que surge por los aos 60 y con ribetes de
nueva disciplina: la epidemiologia clnica,
conceptualizacin realizada a partir del trabajo de grupos de clnicos entrenados en
epidemiologa y estadstica,18-20 aunque tambin de varios epidemilogos y estadsticos
destacados, que haban trabajado con clnicos durante aos.21,22 Estos primeros profesionales descubrieron las mltiples ventajas
de esta simbiosis, al tender puentes verdaderos entre la epidemiologa y la clnica. Las
reas de influencia de estos pioneros se han
ido extendiendo poco a poco en varios pases, entre los que se destacan: Canad,19,22
Australia,22 Estados Unidos,21 Reino Unido16
y Espaa.20
Antes de proseguir, es bueno sealar que
ya en 1938, Paul 23 public un trabajo bajo
el ttulo de Epidemiologa Clnica, aunque con enfoque diferente a los que se manejan en las ltimas dcadas. Se refera a la
necesidad de que la epidemiologa se pre-

ocupara de las mediciones de las circunstancias en que ocurren las enfermedades,

dnde ellas son frecuentes y dnde no. Posteriormente se refiri a los epidemiolgos
clnicos y, al compararlos con todos los dems epidemilogos, plante, en sentido figurado, que sus relaciones eran como las
que existen entre los jardineros con los agricultores.24 Como era de esperar, tanto los
clnicos clsicos, como los epidemilogos
clsicos han rechazado inicialmente la propuesta de una nueva disciplina, aduciendo
multitud de argumentos a favor de la pureza de cada una de stas. Estos ataques
han ido, en primer lugar, contra la denominacin de epidemiologa clnica que, para
algunos debe ser, cuando ms, epidemiologa para clnicos,25 hasta otros que plantean que debe designarse como clnica
epidemiolgica, para hacer valer el fin principal que se persigue, la clnica como sustantivo y la epidemiologa como adjetivo.
Tambin se ha considerado que sta es una
degeneracin de la epidemiologa pura o,
al menos, innecesaria o bizarra.
Por otra parte, existen precedentes de
la integracin de otras disciplinas cientficas, que no han causado tantos resentimientos ni dudas en su introduccin. Se ha planteado que estas designaciones constituyen
acomodaciones taxonmicas al mundo real,
en dependencia de la relevancia o las aplicaciones de una disciplina determinada.22
Entre ellas tenemos: bioqumica, qumicafsica, bioestadstica, patologa experimental, y farmacologa clnica.

DEFINICIONES
DE EPIDEMIOLOGA CLNICA
A continuacin exponemos algunas de
las definiciones de epidemiologa clnica, que
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reflejan el pensamiento de un grupo de los

ms insignes cultivadores de este campo:

Estudio de las determinantes y los efectos en las decisiones clnicas.22

Ciencia bsica de la medicina clnica.13 Es
la aplicacin de los mtodos biom-tricos
epidemiolgicos al estudio del diagnstico y tratamiento por un clnico que brinda atencin mdica directa a pacientes.19
Utilizacin de la herramienta epidemiolgica en subpoblaciones hospitalarias,
con el objetivo fundamental de evaluar
estrategias de diagnstico y tratamiento.26
Prctica de la epidemiologa en la solucin de problemas por los clnicos. 21

Nos parece oportuno mencionar tambin qu se ha dicho sobre lo que no es

epidemiologa clnica:22

No es slo la epidemiologa practicada

por clnicos.
No pertenece a las actividades clnicas
que hacen los epidemiolgos.
No es un campo bien definido, hay ms
entrecruzamientos y superposiciones
que fronteras claras.

ORIGEN Y PROPSITOS
DE LA EPIDEMIOLOGA
CLNICA
En relacin con el origen de la
epidemiolga clnica, sus defensores sostienen que surge directa e inmediatamente de
los problemas clnicos diarios, con el objetivo de buscar soluciones que se apliquen
rpidamente, en beneficio de las personas
que atiende el clnico, al lado de la cama
del paciente, o en la consulta. En otras palabras, la especificidad de la epidemiologa
clnica est determinada por la categora de
problemas de estudio, las decisiones clnicas,
y por sus desafos metodolgicos nicos.22
68

Los principios desafos incluyen: dificultades al relacionar eventos clnicos o pacientes, en el numerador, con los denominadores correspondientes; la seleccin crtica de los grupos apropiados de comparacin en los estudios clnicos observacionales;
y la calibracin de medidas de exposicin y
resultados finales, con precisin, validez y
utilidad, tanto para estudios observacionales
como experimentales.22
Las principales preguntas que les hacen los enfermos a sus mdicos clnicos son:
estoy enfermo?, qu seguro estoy de ello?,
cul es la causa de mi enfermedad?, cmo
me afectar en el futuro?, qu se puede hacer por ella?, qu tan apropiada es esta prueba o aquel tratamiento? Hasta ahora la conducta del clnico para contestar a las principales interrogantes de sus pacientes, se ha
basado en su experiencia, la experiencia de
otros colegas y en la literatura mdica.26

MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
O EN LA INCERTIDUMBRE?
Hoy decimos que el verdadero fundamento cientfico de la clnica es tratar de
disminuir la incertidumbre del mdico frente a un problema de salud individual dado
y refutar, hasta donde sea posible, las hiptesis planteadas de forma integral, como
diagnsticos presuntivos. 27 Este planteamiento ha servido de base, segn algunos,
para el surgimiento de la epidemiologa clnica, que pretende venir al rescate de la
clnica como ciencia, con instrumentos y
razonamientos acordes con la poca que vivimos.20 Ms que un camino hacia la verdad, la clnica buscara un camino hacia la
menor probabilidad de error. 27
Smith28 ha resumido en 4 afirmaciones
el porqu de la incertidumbre de la medicina clnica en nuestros das, lo que apoya la
bsqueda de instrumentos de mayor preci-

sin, como los que aporta la epidemiologa

clnica:

ENSEANZA
DE LA EPIDEMIOLOGA CLNICA

a) La prctica de la medicina es inexacta y

permanecer as.
b) El instrumento de medicin es personal y nico.
c) Los datos disponibles son, a menudo,
indirectos, incompletos o an contradictorios.
d) La mejor decisin puede ser alcanzada
slo por aproximaciones sucesivas.

Por ltimo, tambin en nuestros das se

debate, cmo y dnde se debe ensear la
epidemiologa clnica? Muchos responden
categricamente a esta pregunta, aseverando que deben crearse departamentos de
epidemiologa clnica en las universidades.18,22 Para otros, la creacion de unidades
de epidemiologa clnica en los hospitales
y, quizs, otras instituciones de salud, pudiera ser el camino, incluyendo la creacin de redes nacionales.20 En el primer caso,
el enfoque acadmico se impone y su objetivo es bsicamente la investigacin clnica. En el segundo, la aplicacin prctica
de los conocimientos y su introduccin en
la propia base.
En nuestro pas, a partir de 1995, se ha
establecido, por el Ministerio de Salud Pblica, la creacin de departamentos de
epidemiologa clnica en nuestros principales hospitales. Entendemos que lo ms
importante no es dnde estn ubicados, sino
quines conforman estos departamentos o
unidades, tanto en las universidades como
en las instituciones de salud. De su motivacin, formacin, capacidad de gestin e innovacin y resultados, dependern, en gran
medida, los frutos que se obtengan en el
campo de esta controvertida disciplina, que
promete depararnos sus mejores logros
para el nuevo siglo que se nos avecina.

Los campos de aplicacin de la epidemiologa clnica van desde la definicion de

normalidad/anormalidad, hasta la evaluacin del tratamiento, pasando por aspectos
etiolgicos, frecuencia, diagnstico, riesgo
y pronstico. Todo ello sin incluir lo beneficioso que resulta su conocimiento para la
investigacin clnica y para la lectura crtica de la literatura mdica en los momentos
actuales.12,19
En lneas generales, parece que el reto
que enfrenta la epidemiologa clnica consiste en transformar los datos (sntomas, signos, resultado de una prueba, aplicacin de
un tratamiento) en informacin apropiada,
para contribuir a la formacin de un nuevo
conocimiento, que favorezca la toma de decisiones adecuadas en la accin y que se alcance el impacto deseado en la atencin clnica de las personas.

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Alfredo Espinosa Brito

Mdico, Internista, Profesor Titular.
Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Carretera 41 e/ 36 y 38.
Cienfuegos CP 55100.

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