Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Data: 12 de Novembro de 07
Docente: Prof. Dr. Manuel Bicho
Tema da Aula: Deficincia de DG6P
Desgravada por: Ana Mafalda Santos, Filipa Rocha, Marta Serra
Esta aula a continuao do tema da aula anterior, tendo como referncia o mesmo caso
clnico:
Doente com 19 anos foi admitida na urgncia com cianose aguda (castanha achocolatada)
de pele e mucosas, dispneia, cansao fcil, nuseas e astenia. Este quadro deveu-se
utilizao de calado pintado na vspera com tinta anlica. Isto provocou a formao de
metahemoglobina que levou a este quadro pleiotrpico (um gene para vrios efeitos), atravs
da diminuio da oxigenao dos tecidos.
Administrou-se azul de metileno, tendo melhorado ao fim de uma hora. Trs dias depois,
a paciente teve uma crise hemoltica que resultou num quadro pleiotrpico com ictercia das
conjuntivas e esclerticas, para alm de outros sintomas como febre, arrepios e
sintomatologia resultante do processo inflamatrio.
A paciente no tinha antecedentes relevantes. A gasometria arterial revelou uma alcalose
respiratria compensada com uma saturao ligeiramente abaixo do normal, a hemoglobina
desceu para 11,4 g/dL no incio do quadro ictrico (normal na altura do internamento), tendo
chegado aos 10,6g/dL no 13 dia com reticulcitos 5,4% que desceram para 0,5%. A
actividade de NADH:citocrmio b5 redutase e da DG6P estavam diminudas (NADH:cit b5
reductase 3,34; Normal em Portugal 14,8). A me tinha a actividade da redutase da
metahemoglobina reduzida e a filha da paciente tinha a actividade de G6PD diminuda.
NOTA: Segue em anexo informao adicional sobre metahemoglobinmias que ser til para a melhor compreenso do
caso clnico.
Pgina 1 de 24
A metahemoglobina formada todos os dias (1%) mas nunca aparece acumulada (ou,
pelo menos, no origina sinais e sintomas), porque vai sendo reduzida a hemoglobina, o que
depende deste sistema da redutase da metahemoglobina.
Existem 4 reductases da metahemoglobina: 2 dependentes de NADH (proveniente da
Gliclise) e 2 dependentes de NADPH (vindo da Via das Fosfopentoses). Fisiologicamente a
mais comum a NADH:citb5 reductase dependente de NADH. As enzimas dependentes de
NADPH s funcionam se forem estimuladas.
No se sabe qual a funo fisiolgica da NADH:cit b5 reductase no eritrcito,
provavelmente estar relacionada com a reduo das pterinas, tetrapterina e biopterina (coenzimas da sintetase do xido ntrico que existe no glbulo vermelho), e reduo do cido
Pgina 2 de 24
Nesta histria clnica, a mutao que leva formao de metahemoglobina origina vrios
sinais e sintomas em diferentes sistemas de rgos - Pleiotropia.
masculino. Pode ter heterogeneidade allica (mutaes em alelos diferentes que fazem parte
do mesmo locus, conduzindo ao mesmo fentipo da doena) como o caso do favismo, da
anemia sensvel droga e da anemia hemoltica crnica no-esferoctica.
1. O favismo conhecido desde a Antiguidade porque as favas e ervilhas entraram nos
hbitos alimentares desde muito cedo, e aparece na Primavera (anemia hemoltica da
Primavera) uma vez que a poca da maturao destas leguminosas, na nossa latitude. A
ingesto destes alimentos (favas com efeitos 2x mais intensos) faz com que haja um maior
nmero de pr-oxidantes no organismo. Isto provoca leucocitose devido ao processo
inflamatrio agudo, febre devido maior quantidade de IL-1, reticulocitose, hemlise
intravascular, morte em 30% dos casos devido a insuficincia renal aguda (se a hemlise for
muito aumentada e superar a capacidade de ligao de haptoglobina, h um entupimento
dos tbulos renais).
2. A anemia hemoltica sensvel s drogas foi descoberta durante a Guerra da Coreia
nos anos 50, pois havia muita malria nessas reas. As tropas americanas tomavam
primaquina para tratar e prevenir essa doena. A certa altura verificou-se que muitos
soldados, principalmente afro-americanos, tinham hemlises graves quando realizavam esta
terapia Anemia Hemoltica por sensibilidade Primaquina.
3. A anemia hemoltica crnica no esferoctica, a forma mais rara, no
polimrfica e resulta de uma deficincia grave na enzima. Surge nos Judeus Ashkenazi
(origem no Norte e Centro da Europa).
Curiosidade Histrica
Pitgoras, filsofo e matemtico grego que vivia na Siclia, fez a primeira descrio de favismo, observou
que bastava entrar no faval e cheirar o poln das favas para desencadear uma crise hemoltica. Conta-se que
quando os romanos invadiram a Sicilia, colnia grega, ele se deixou capturar, porque j sabia que, esconder-se
no faval seria morte certa, ao contrrio da captura, na qual tinha hiptese de sobrevivncia oferecendo-se como
preceptor. Naquela poca no havia qualquer tratamento para a crise hemoltica vascular.
Pgina 5 de 24
Pgina 6 de 24
Pgina 7 de 24
O estudo das populaes para esta deficincia da DG6P (observvel nas imagens acima)
baseia-se no mtodo de Motulsky. Consiste na colocao num tubo de ensaio de eritrcitos
do indivduo em estudo, NADP, ABC, G6P e de um tampo.
6-fosfogliconato + NADPH
Polimorfismo do DG6P
Existem muitas variantes da DG6P, estando neste momento j descritas cerca de 300,
sendo algumas delas muito raras. Estas variantes podem atribuir DG6P:
1. Um aumento da sua actividade;
2. Uma actividade quase normal;
3. Uma actividade moderadamente diminuda;
Pgina 8 de 24
4. Podem ser responsveis por um defeito enzimtico severo com ou sem hemlise
compensada (p.e., algumas variantes no Mediterrneo apresentam defeito severo com
hemlise compensada).
A forma original, B, na posio 376 tem uma asparagina, a variante A tem uma
substituio da asparagina (carga positiva) por um cido asprtico (carga negativa), da a
sua tendncia para migrar mais rpido em relao ao nodo (plo positivo).
Os indivduos com deficincia tm uma segunda mutao, tambm polimrfica (maior que
1%). Em frica temos vrios tipos de A, como o Chibuto, Inhambane, Manjacaze e Lourenzo
Marques.
Pgina 9 de 24
Pgina 10 de 24
Fig. 9 Mapa molecular do gene DG6P. No diagrama de cima est representado a extremidade do
brao longo do cromossoma X, mostrando a posio de alguns genes conhecidos. HPRT - Hipoxantinaguanina-fosforribosil-transferase; FIX Factor IX; FRAX Xfrgil; CV Genes da viso a cores; FVIII
Factor VIII
Pgina 11 de 24
Fig. 10 Prevalncia de uma segunda mutao ao nvel da variante A da DG6P (A est assinalada com
um crculo)
Pgina 12 de 24
Pgina 13 de 24
Fenmeno de inactivao do X
Pgina 14 de 24
Fig. 14 Observao em microscopia ptica dos eritrcitos de uma mulher normal (esquerda) e de
uma mulher portadora da deficincia da DG6P (direita)
Variabilidade Gentica
Pgina 15 de 24
Este fenmeno parece depender da enzima protena tirosina fosfatase de baixo peso
molecular (ACP-1) que denominada de fosfatase cida no eritrcito. Tem duas isoformas
que todos os indivduos possuem: uma fast e uma slow. O slow est associado
desfosforilao dos receptores dos factores de crescimento e o fast protena da banda trs
e regula a gliclise.
Esta enzima responsvel pela variao do estado de fosforilao dos domnios
intracelulares (tirosinas) dos receptores ou das protenas integrais da membrana (p.e.,
protena da banda 3) do eritrcito. Mais especificamente, esta enzima vai desfosforilar a
protena da banda 3. Quando ocorre fosforilao da protena da banda 3, as enzimas da
gliclise que a ela se encontravam ligadas (inactivas) passam para o citoplasma, ficando
activas.
Esta enzima tem 3 variantes: A, B e C. Estas no determinam enzimas com sequncias
diferentes; determinam propores diferentes. Para cada gentipo h duas migraes porque
se utilizam duas enzimas de restrio (recorre-se ao PCR-RFLP para esta anlise) e a
variante A tem proporo 2 (fast) para 1(slow), a variante B tem 4:1 e a variante C tem 1:4. O
splicing alternativo d origem s isoenzimas fast and slow, tendo os indivduos fast mais
cargas negativas que migram mais para o nodo, enquanto que os indivduos slow migram
menos.
Fig. 15 Mecanismo proposto para a formao das isoenzimas fast e slow por splicing alternativo
Pgina 16 de 24
M
Fig. 16 Gel de Agarose 3%, mostrando os resultados da genotipagem por PCR-RFLP. Esto indicados
os diferentes gentipos: AA, AB, AC, BB, BC. M o marcador de pesos molecular.
F - Fast: isoenzima associada membrana(PB3)
S - Slow: isoenzima associada aos receptores de factores de crescimento
A figura 16 mostra um gel de electroforese onde esto representados gentipos AA, AB,
BB, BC Os AA tm actividades mais baixas, os BB tm actividades mais altas, os AB tm
actividades intermdias, os BC tm actividades um pouco mais baixas. Tudo isto est
relacionado com a progresso na electroforese. Isto importante, pois verificou-se que os
indivduos com maior progresso slow eram aqueles com maior risco de aparecimento de
favismo. Como a forma slow est ligada desfosforilao dos receptores dos factores de
crescimento, quando ingerem favas, que tm uma substncia chamada isuramilo (derivado
da piramidina), lesam a forma fast, que j existe em pequena quantidade. Esta, quando est
inibida, aumenta a actividade da via glicoltica e a glicose, em vez de ser consumida pela via
das fosfopentoses, consumida pela via glicoltica e aparece uma deficincia da DG6P que
faz hemlise dos glbulos vermelhos.
Pgina 17 de 24
Pgina 18 de 24
Doenas Mitocondriais
Habitualmente, estas doenas atingem os msculos esquelticos, viso, msculo
cardaco. So sempre as mes que transmitem este defeito descendncia.
Fig. 18 rvore genealgica de uma doena causada por uma mutao no DNA mitocondrial. Reparem
que todos os descendentes das mulheres afectadas tm a patologia.
Pgina 19 de 24
varivel. Assim, necessrio que haja um mnimo de DNA mitocondrial mutado para que
haja doena.
Pgina 20 de 24
Existe ainda uma outra situao em que doenas monognicas podem sofrer interaco
com os genes mitocondriais:
Tratam-se estas doenas com ubiquinona (faz parte da cadeia transportadora de electres
e resulta de um dos passos da sntese do colesterol). A sntese faz-se em parte nas
mitocndrias mas tratam-se estes indivduos com esta opo.
Existe uma nova tcnica chamada transferncia ooplsmica que permite que no haja
transmisso da doena mitocondrial. So injectadas mitocndrias saudveis no ocito de
uma mulher infrtil, que depois fertilizado in vitro.
Pgina 21 de 24
Pgina 22 de 24
ANEXO
METAHEMOGLOBINMIA
DEFINIO
Condio clnica originada pela converso excessiva da hemoglobina em metahemoglobina, que
incapaz de ligar-se e transportar Oxignio. A metahemoglobina formada quando o Ferro da
molcula heme oxidado do estado ferroso (Fe2+) para o estado frrico (Fe3+).
CAUSAS TXICAS
A metahemoglobinmia ocorre quando a hemoglobina oxidada a uma velocidade maior que a
capacidade enzimtica normal para a reduo da hemoglobina. Certos indivduos, com capacidade
enzimtica prejudicada para a reduo da hemoglobina, podem ser susceptveis a um stress
oxidativo leve. Numerosos agentes podem ser responsveis por esta oxidao. Os agentes mais
frequentemente encontrados so:
Anilina
Benzocana
Cloratos
Cloroquina
Dapsona
Solo e superfcie aqutica contaminados por nitratos
Nitratos
Nitritos
Nitrofenol
Fenazopiridina
Primaquina
Nitroprussiato de sdio
4-dimetilaminofenol
CAUSAS NO TXICAS
Deficincias enzimticas congnitas autossmicas recessivas (ex: deficiencia de NADH citb5
reductase) ou autossmicas dominantes (mais raras).
MANIFESTAES CLNICAS
A metahemoglobinmia caracterizada por cianose na ausncia de doenas cardacas ou
pulmonares, refractria a administrao de Oxignio. Uma cianose acinzentada caracterstica
observada quando os nveis de metahemoglobina excedem 1,5 g/dL, 10% do total de hemoglobina de
um indivduo normal. Neste nvel, o paciente pode estar assintomtico.
Os sintomas esto relacionados com a diminuio da oxigenao e incluem cefalia, fraqueza,
taquicrdia e dificuldade respiratria, evoluem progressivamente com concentraes de
metahemoglobina superiores 20%. Concentraes > 50% resultam em hipxia grave e depresso
do SNC. Concentraes > 70% podem ser incompatveis com a vida. A presena de anemia,
insuficincia cardaca e doenas respiratrias podem produzir sintomas de hipxia em porcentagens
mais baixas de metahemoglobina. Amostras de sangue de pacientes com mais que 15% de
metahemoglobinemia apresentam um cor castanho-chocolate que no se modifica quando exposta
ao ar.
Pgina 23 de 24
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sulfahemoglobinemia
Cianose por outras causas (hipxia)
INVESTIGAES RELEVANTES
Gasometria arterial. O pO2 est normal enquanto a saturao de O2 est diminuda.
Concentraes de metahemoglobina no sangue.
A avaliao com oxmetro de pulso no precisa na presena de metahemoglobinemia.
TRATAMENTO
Oxignio. Alto fluxo de oxignio deve ser administrado.
Identificao do agente para preveno de nova exposio. Somente estas medidas so
usualmente adequadas para os casos leves.
Descontaminao gastrintestinal e cutnea podem ser necessrias.
Azul de Metileno. Este antdoto especfico est indicado em qualquer paciente com sintomas e/ou
sinais de hipxia (mudanas mentais, taquicardia, dispnia, dor torcica).
Dose inicial de Azul de Metileno: 1 a 2 mg/Kg, no execendo a 4 mg/Kg (mximo de 7 mg/Kg)
1% intravenosamente em 5 minutos.
Nos casos que no h resposta ao Azul de Metileno ou quando o Azul de Metileno est contraindicado (deficincia G6PD), as seguintes medidas podem ser consideradas:
Exsanguineotransfuso
Oxigenao hiperbrica
EVOLUO CLNICA E MONITORIZAO
Melhora clnica deve ser observada em 1 hora como resultado do tratamento com Azul de
Metileno. Os nveis de metahemoglobina devem ser monitorizados subseqentemente para avaliar a
resposta ao tratamento e/ou metahemoglobinemia recorrente. Nestes casos, doses adicionais de Azul
de Metileno podem estar indicadas.
SEQUELAS POTENCIAIS
Leses em rgos causadas pela hipxia se o tratamento for retardado ou inadequado.
Pgina 24 de 24