Cor$coterapia

Prof. Dr. Hugo Ramos

Ctedra de Medicina II
Universidad Nacional de Crdoba

Cor?coides
Son usados por muchas especialidades
Son altamente ecaces en varias
enfermedades
Muchas de sus indicaciones son empricas y
no estn basadas en la evidencia
Tienen efectos secundarios que en ocasiones
son graves

Eje Hipotlamo-Hiposario-Adrenal

Fisiologa
Capa externa o glomerular

Capa intermedia o fascicular

Capa interna o reticular

Payne AH, Hales DB. Endocr Rev 2004;25:947-70

Fisiologa
10% del cor?sol circula en forma libre. El resto se une a las
protenas transportadoras: albmina y CBG
Todo lo que aumente la sntesis hep?ca de CBG, como la
diabetes mellitus, hiper?roidismo o tratamiento con
esteroides sexuales (an?concep?vos orales), producir mayor
concentracin en sangre de cor?sol total
Valores bajos de CBG (enfermedad hep?ca, sndrome
nefr?co, mieloma ml?ple, hipo?roidismo y obesidad)
reducen su concentracin plasm?ca

Fisiologa
La cor?costerona circula en sangre a una
concentracin 10-20 veces menor que el
cor?sol
La vida media del cor?sol circulante varia
entre 70 y 120 min pero su duracin de accin
es de 8 a 12 horas

Regulacin del metabolismo

del cor?sol
11 Beta hidroxisteroidehidrogenasa (11B-HSD)
11 B-HSD 1
Expresada en Hgado (reductasa): convierte la
cor?sona inac?va en cor?sol ac?vo

11 B-HSD 2
Expresada en varios tejidos (especialmente en
rin): convierte al cor?sol ac?vo en el metabolito
inac?vo cor?sona

Wilkinson CW. Endocrinology 2008;149:1451-3

Secrecin normal
Cor?sol 8 y 15 mg/da
Aldosterona 150 g/da
Cor?costerona 2 mg/da [no ?ene ac?vidad biolgica, se

convierte en hgado a Cor?sol por la 11B-hidroxiesteroide deshidrogenasa

(11B-HSD1)]

Tratamiento con cor?coides

Respetar el principio de emplear la mnima
dosis necesaria durante el menor 1empo
posible

Galofr JC. Rev Med Univ Navarra 2009;53:9-18

Principios del tratamiento

1) Administrar cor?coides con intencin de
sus?tuir la funcin suprarrenal siolgica
2) Administrar cor?coides con nes terapu?cos
a) suprimir la secrecin de ACTH
b) ejercer una accin an?namatoria
c) buscar el efecto inmunosupresor
Galofr JC. Rev Med Univ Navarra 2009;53:9-18

Reemplazo de la funcin siolgica

La suprarrenal secreta unos 6 mg/m2 de
cor?sol al da
Para reemplazar la produccin siolgica se
administran 10-12 mg/m2/da de
hidrocor?sona por va oral (se absorbe 40%)
Hidrocor?sona es de accin corta y ?ene
efectos glucocor?coides y mineralocor?coides

 Se trata de imitar el ritmo circadiano:

1 dosis:
7-8 hs

10-20 mg

2 dosis:
13-14 hs

5-10 mg

Tratamiento con cor?coides

Reemplazo siolgico
Shock sp?co: 50 mg IV c/ hs

Supresin de secrecin de ACTH

Hiperplasia adrenal congnita: dosis antes de
acostarse (de accin larga: dexametasona - accin
intermedia: me?lprednisolona)

Emergencias mdicas
Megadosis: Analaxis, Nefri?s Lpica

Tratamiento con cor?coides

Tratamiento crnico
Suele darse en una dosis nica diaria
En algunos casos se administra en das alternos
para reducir los efectos secundarios (Sndrome

Nefr?co, Asma, Sarcoidosis, Coli?s Ulcerosa, Artri?s Reumatoidea)

Efectos secundarios
1) supresin del eje
hiposo-adrenal
2) sndrome de Cushing
secundario
3) otros efectos txicos

Vas de administracin
Va oral
Tratamiento crnico
Se absorben bien por
duodeno y yeyuno en 30
min
Pasan por el hgado y los
que precisan ser
metabolizados son
ac?vados

Vas de administracin
Va intravenosa
En emergencias:
analaxis, asma, shock
sp?co
Megadosis

Vas de administracin
Va intramuscular
El msculo carece de capacidad para metabolizar
cor?coides
Triamcinolona se absorbe muy lentamente y su
efecto puede durar semanas
Las preparaciones solubles de hidrocor?sona ?ene
una absorcin rpida
Los steres se absorben en 1 hora

Vas de administracin
Va intra-ar?cular
Deben usarse cor?coides rela?vamente insolubles
para disminuir la absorcin sistmica y mantener
altas concentraciones en el espacio intrar?cular
Se suelen emplear: acetato de hidrocor?sona,
tebutato de prednisolona y hexacetnido de
triamcinolona.

Vas de administracin
Va cutnea
Debe alcanzar la capa de clulas escamosas de la
epidermis
Preparados liponlicos son ms ecaces: acetato de
triamcinolona, bu?rato de hidrocor?sona
Efectos secundarios locales:
atroa drmica, equimosis, prpura, aparicin de
estras y dermatosis

Vas de administracin
Va inhalatoria
Asma u otras enfermedades respiratorias crnicas:
dipropinato de beclometasona, budesonida o
propionato de u?casona

Efectos secundarios
1) Posible supresin del eje hiposo-suprarrenal
2) Sndrome de Cushing
3) Evaluar si hayalguna condicin que contraindique la
administracin:
Infecciones o TBC
alteracin previa del metabolismo de los hidratos de carbono
otras condiciones: osteoporosis, esofagi?s, lcera gastroduodenal,
HTA, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquitricos

Supresin del eje hipso-suprarrenal

Existe amplia variabilidad individual entre las
dosis necesarias para suprimir el eje
Administradas durante > 2-3 semanas pueden
suprimir el eje hiposo-adrenal :
> 30 mg/da de hidrocor?sona
0.75 mg de dexametasona
7.5 mg de prednisona administrada durante ms
de dos a tres semanas
Galofr JC. Rev Med Univ Navarra 2009;53:9-18

Supresin del eje hiposo-suprarrenal

Efecto ms frecuente si se administra por la
noche
Cualquier paciente que haya desarrollado
sndrome de Cushing iatrognico debe
asumirse que ?ene suprimido el eje

Galofr JC. Rev Med Univ Navarra 2009;53:9-18

Inmunosupresin
Si los cor?coides se administran durante dos
semanas o menos, la reac?vacin del eje suele
lograrse rpidamente
Si la administracin es ms prolongada, se
puede producir una supresin profunda

Galofr JC. Rev Med Univ Navarra 2009;53:9-18

Infecciones
10 mg/da de prednisona (o una dosis equivalente) aumenta
el riesgo de padecer infecciones graves
Las manifestaciones propias de la infeccin pueden
enmascararse por el efecto an?inamatorio del cor?coide
Adems, con frecuencia hay leucocitosis que puede confundir
su interpretacin

Galofr JC. Rev Med Univ Navarra 2009;53:9-18

Infecciones
Nuevas infecciones o reac?vacin de an?guas, tanto
bacterianas, vricas como mic?cas.
Especial atencin merece la TBC: si hay sospecha de haber
padecido la enferme-dad se recomienda la prolaxis an?-TBC
antes de la cor?coterapia.
Las infecciones por herpes zoster son ms frecuentes en
pacientes tratados con cor?coides.
Perforacin intes?nal puede no cursar con los sntomas
clsicos de dolor abdominal y ebre.

Metabolismo de la glucosa
Los glucocor?coides
aumentan la
gluconeognesis hep?ca y
limitan la u?lizacin
perifrica de glucosa
Suprimen la produccin
pancre?ca de insulina y
aumentan la
insulinorresistencia

Aparato diges?vo
Aumentan la frecuencia de gastri?s, lcera y
sangrado gastrointes?nal.
Los cor?coides per se ?enen escaso efecto
sobre la ulcera gstrica, pero su efecto es
sinrgico con AINES

Aparato diges?vo
Otras complicaciones:
ruptura de vscera hueca, pancrea??s y esteatosis
hep?ca
megadosis de me?lprednisolona IV ?enen accin
txica directa sobre los hepatocitos (se recomienda
evaluar la funcin hep?ca antes y durante el tratamiento)

Sistema seo
Accin directa sobre los osteoblastos y aumento del nmero
de ciclos de remodelacin sea y disminucin de la matriz
sea, con reduccin de la tasa de formacin de hueso
intervienen en la homeostasis del calcio al es?mular la
secrecin de PTH produciendo hiperpara?roidismo
secundario
incrementan la excrecin urinaria de calcio y disminuyen la
absorcin intes?nal de calcio
inuyen en la regulacin de las hormonas sexuales,
disminuyendo la secrecin de LH y FSH provocando
hipogonadismo tanto en el varn como en la mujer

Sistema seo
Osteoporosis es frecuente
Se daa el hueso trabecular y el cor?cal
La incidencia de fracturas se mul?plica por 5 en la columna y
por 2 en otros huesos
30% de los pacientes tratados crnicamente, ?enen fracturas
a los 5 aos
Puede ocurrir osteo-necrosis

Sistema seo
Al iniciar tratamiento deben recibir adems
suplementos de calcio y vitamina D
Antes de comenzar se recomienda hacer
densitometra sea y evaluar la funcin gonadal
Al cabo de un mes se puede determinar calciuria de
24 hs, y si es superior a 300 mg se puede agregar 25
mg/da de hidrocloro?acida
Conviene repe?r la densitometra sea anualmente y
si la prdida de hueso > 5%, aadir tratamiento
an?resor?vo

Sistema cardiovascular
Pueden aumentar la presin arterial
retencin de sodio, aumento en el volumen sanguneo y potenciacin
de la respuesta vasopresora a la angiotensina II y las catecolaminas y
aumento de las resistencias perifricas

Hay relacin directa entre la exposicin a cor?sol y la

aparicin de arteriosclerosis
este efecto secundario puede estar relacionado en parte con la
elevacin de lipoprotenas, pero no est plenamente demostrado
La toxicidad cardaca puede producir muerte sbita

Piel
Atroa drmica y aparicin de prpura
Acn, hipertricosis, alopecia y estras.
Aumenta la frecuencia de cncer de piel pero no de
melanoma
La reparacin de las heridas asp?cas es inhibida por
los cor?coides.

Msculos
Inducen degradacin de las protenas en
aminocidos libres en los msculos, por lo que
producen atroa y debilidad muscular, que
suele ser proximal.
El inicio de la miopaqa suele ser insidioso

Manifestaciones psiquitricas
Sensacin de bienestar y estado eufrico
Se han descrito psicosis (dosis de prednisona >20 mg/da
o dosis equivalente, administrada durante un periodo
prolongado)

Disminucin de la memoria
Aca?sia, insomnio y depresin

Ojos
Cataratas
subcapsulares posteriores (lo que las dis?ngue de las seniles) y
bilaterales.

Glaucoma
Ms frecuente con las gotas orlmicas y generalmente en pacientes
que ?enen predisposicin familiar a padecerlas

Exo3almos
Es una complicacin rara

Coriore$nopa5a serosa central

Complicacin conocida de la cor?coterapia
Tambin puede ocurrir en el Cushing endgeno (ms raro)

Sistema genito-urinario
Irregularidades menstruales y disminucin de
la fer?lidad
Inhiben a las hormonas sexuales

Suspensin de la cor?coterapia
Sntomas: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, prdida
de peso, cefalea y ocasionalmente ebre
Pueden persis?r despus de recuperar el eje, aunque el
malestar se resuelve generalmente en 1-2 aos
La recuperacin generalmente es brusca y algunos pacientes
la notan en un momento determinado
Es necesario mantener la cor?coterapia a dosis siolgica
hasta que se ?ene evidencia de la recuperacin, por lo menos
parcial, del eje
La reduccin de la dosis de cor?coides, si es posible, debe ser
gradual

Suspensin del tratamiento

En caso de haber recibido tratamiento con prednisona o
prednisolona
reducir la dosis 5 mg cada 1-4 semanas hasta lograr la dosis de
reemplazo de 5 mg/da, que se debe tomar por la maana

La sus?tucin en este momento de prednisona por

hidrocor?sona ?ene ventajas por ser de vida ms corta
Se debe calcular que 1 mg de me?lprednisolona equivale a 5 mg de
hidrocor?sona

Se recomienda mantener una dosis mnima de hidrocor?sona

de 10 mg/da, hasta que se constate una recuperacin
completa del eje (cor?sol ma?nal normal)

Suspensin del tratamiento

La recuperacin tras una supresin del eje puede tardar entre
9 meses y 4 aos
Los valores de ACTH pueden recuperarse y ser supranormales,
mientras que el cor?sol srico permanece infranormal
Los pacientes que hayan tomado > 10 mg de prednisona
durante > 2 semanas deben conocer que 6 meses tras
suspender el frmaco pueden necesitar suplementos de
cor?coides en situaciones de estrs

Casos clnicos
Prof. Dr. Hugo Ramos
Ctedra de Medicina II
Universidad Nacional de Crdoba

Sndrome de Cushing
Exgeno o endgeno
Es comn a ambas formas
intolerancia a la glucosa, obesidad centrpeta,
lesiones purpreas, miopaqa y osteoporosis

Sndrome de Cushing

Tumor Hiposario
Enf de Cushing

Secrecin ectpica
de ACTH

Tumor suprarrenal

Cushing endgeno
Se combinan los efectos glucocor?coides,
mineralocor?coides y el exceso de andrgenos
Se asocia con ms frecuencia a depresin

Sndrome de Cushing
Mujer de 45 aos
Adenoma hiposario
operada en julio-2012

Facies pletrica o de luna llena

Facies de luna llena

Eritema
HTA + hipo?roidismo + Gastri?s

Aumento de
adipocitos interescapulares
joroba de bfalo

Facies pletrica
Aumento vello corporal + amenorrea

Obesidad centrpeta
Extremidades delgadas
debilidad muscular

Cushing exgeno
Rasgos caracters?cos (aunque no muy frecuentes):
cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma,
pancrea??s, paniculi?s, necrosis sea avascular
(qpica de cabeza de fmur o hmero) e
hipertensin endocraneal
Menos frecuentes: HTA, hirsu?smo, acn,
alteraciones menstruales y disfuncin erc?l

John F. Kennedy

Presidente de EEUU
21 de enero de 1961

Dallas, 22 de noviembre de 1963

 1940: TAS 85 mmHg

1943: lesin en la
columna
17-Jun-1946
Colapso (estaba
amarillo y azul pareca
tener un ataque
cardaco)

Dx de Enfermedad de
Addison: Sep-1947

JFK, PT-109, 1943

Insuciencia suprarrenal
Tratado con cor?coides
VO
1954
Ciruga de columna
vertebral

JFK en la Marina

Tratamiento
Tratamiento
Desoxicor?costerona (DOCA) subcutnea
Cor?sona VO (1950)

JFK: Enf de Addison + Hipo?roidismo

Campaa presidencial 1960

Presidente EEUU, 1961

 1956
Hipo?roidismo

Sndrome de
poliendocrinopaqa
autoinmune ?po 2
(sndrome de Schmidt)

Enfermedades de John F. Kennedy

Sndrome de deciencia endcrina ml?ple ?po 2

Mandel L. Ann Intern Med. 2009;151:350-354

Sndrome de Scmidt
Otras manifestaciones autoinmunes:
Clicos, diarrea, no aumento de peso

1961
Hidrocor?sona VO 10 mg/da
Prednisona 2.5 mg/da
Fludrocor?sona 0.1 mg/da
Me?ltestosterona
Lio?ronina 25 ug dos veces al da

Descripcin de un amigo
If you look at pictures of him in July 1960 and
then look at pictures of him taken in January
of 1961, youll nd he was much heavier.
El aumento de peso fue de unos 7.5 kg

Lemm Billings

Descripcin de la madre
He is bare-chested and is leaping to catch a
football. He appears to be trim, muscular, and
well propor?oned.
3 November 1960 that Jack looks unusually
well. His cheeks have lled out amazingly
since I saw him in June. He has lost that lean
Lincolnesque look which I secretly like bezer
Rose Kennedy, 3 Nov-1960

JFK

JFK: asesinato en Dallas

JFK
Despite his many medical condi?ons as well as
his recurrent back problems, John F. Kennedy
managed to convey an image of health and
vigor that masked the true state of his health
to the U.S. public.

Mandel L. Ann Intern Med. 2009;151:350-354

Gracias