RUPTURE PRMATURE DES MEMBRANES (1999)

Promoteur : CNGOF
Comit d'organisation :
B. Carbonne (CNGOF), F. Goffinet (mthodologiste, INSERM U149), I.
Nisand, D. Subtil
Experts du groupe de travail :
Prsident : I. Nisand
Coordonnateur du groupe de travail : F. Goffinet
P.-Y. Ancel, F. Audibert, B. Carbonne, F. Goffinet, B. Langer, P. Poulain, P.
Rozenberg, P. Schoffler, D. Subtil, C. Vayssire, E. Verspyck, V. Zupan
Lecteurs :
L. Boubli, M. Collet, F. Devianne, J.-Y. Gillet, M. Herlicoviez, R.
Kutnahorsky, R. Lenclen, J.-F. Oury, A. Pavard, F. Rimbault, P. Sagot

La rupture prmature des membranes (rupture avant le dbut du travail)

concerne 5 10 % des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mmes que
ceux de la prmaturit spontane membranes intactes. Les infections
gnitales constituent l'une des principales tiologies, d'autant plus
frquemment responsables que le terme est plus prcoce. Les consquences de
la RPM sont principalement lies l'ge gestationnel la naissance d'une part,
et aux infections prinatales d'autre part.
La conduite tenir diffre selon l'ge auquel survient la rupture, et il faut
distinguer les ruptures prmatures avant terme (</= 36 SA) des ruptures
prmatures terme (>/= 37 SA). Ces recommandations sont valables pour
la prsentation du sige et les grossesses multiples.

1. Rupture prmature des membranes avant terme

1.a. Au moment de la rupture :
Le pronostic pour l'enfant dpend (NP3)
- de l'ge gestationnel la rupture ;
- de l'existence ou non d'un oligo-anamnios (plus grande citerne < 2 cm) ;
- de l'existence ou non d'une chorio-amniotite.
Dans le cas particulier des RPM avant 24 SA, une interruption mdicale de
grossesse ne devrait pas tre envisage en l'absence d'anamnios ou de chorioamniotite (NP5). Dans tous les cas, la rencontre des pdiatres avec les parents
en priode antnatale doit permettre de les intgrer dans les dcisions (NP5).
Diagnostic de la rupture
Dans 90 % des cas, le diagnostic repose uniquement sur l'interrogatoire et
l'examen au spculum. En cas de doute, le test la nitrazine a l'avantage d'une
bonne sensibilit, d'un faible cot et de sa simplicit d'utilisation (NP3).
L'chographie peut constituer une aide au diagnostic. Enfin, des tests plus
spcifiques peuvent tre utiliss en cas de doute (diamine oxydase, IGFBP1)
(NP4).

Le toucher vaginal augmente le risque infectieux et rduit l'intervalle ruptureaccouchement (NP2). Il devrait donc tre vit dans tous les cas o la patiente
ne prsente pas de signes de dbut de travail.
Prise en charge l'admission
Les investigations initiales comportent la recherche de signes cliniques de
chorio-amniotite, un examen cardio-tocographique foetal, un prlvement
vaginal vise bactriologique, un prlvement sanguin maternel pour
numration formule sanguine (NFS), dosage de la protine C ractive (CRP) et
bilan propratoire, une chographie en cas de doute sur la prsentation (NP5).
Il n'existe pas de marqueur idal de l'infection, y compris par amniocentse
(NP3). Celle-ci n'a donc aucune indication en dehors d'un protocole de
recherche.
Il n'existe pas de donnes pour recommander la pratique de l'amnio-infusion
trans-abdominale ou trans-cervicale dans le but de rduire le risque d'infection
ou d'hypoplasie pulmonaire (NP4). L'utilisation de colle ou de " blood-patch"
ne doit pas tre ralise en dehors d'un protocole de recherche (NP4). En cas
de RPM chez une patiente cercle, le peu de donnes est en faveur d'un
dcerclage (le fil de cerclage peut tre envoy pour examen bactriologique)
(NP5).
Avant 34 SA, le traitement initial doit comporter :
- une antibiothrapie de courte dure, systmatique et immdiate, qui diminue
la morbidit infectieuse maternelle et nonatale, et prolonge la grossesse (NP1)
;
- une corticothrapie systmatique et immdiate partir de la viabilit (NP1) ;
- une tocolyse, en faveur de laquelle il existe des arguments, en cas d'activit
utrine jusqu' 32 SA (NP3), voire pour certains jusqu' 34 SA (NP4), qui
prolonge la grossesse le temps de permettre l'efficacit de la corticothrapie ;
- un ventuel transfert in utero, selon l'ge gestationnel, si l'accouchement n'est
pas imminent (NP5).
Entre 34 et 36 SA, deux attitudes sont possibles sans que l'on puisse trancher
en faveur de l'une ou de l'autre: dclenchement systmatique ou bien
expectative avec antibiothrapie prophylactique.

1.b. Au-del de la priode initiale

L'hospitalisation initiale des patientes prsentant une RPM avant 37 SA est
justifie par le fait que plus de la moiti des patientes vont accoucher dans la
semaine qui suit la rupture (NP3). Pour une petite proportion de patientes
stables et sans critres de mauvais pronostic, une hospitalisation domicile
pourrait tre propose dans le but de rduire les cots de prise en charge (NP3).
Il n'existe pas de donnes justifiant le repos strict au lit.
Les recommandations concernant la surveillance s'appuient sur les pratiques
plutt que sur des tudes cliniques. Il est propos de surveiller (NP5) :
- quotidiennement : la temprature et le pouls maternels, les mouvements actifs
foetaux et le rythme cardiaque foetal ;
- une deux fois par semaine: la NFS, la CRP, l'examen bactriologique d'un
nouveau prlvement vaginal.

1.c. Autour de la naissance

Le risque d'infection de l'espace pridural semble bien infrieur aux risques
que fait courir l'absence d'analgsie pridurale chez ces femmes haut risque
de csarienne ou de manoeuvres obsttricales. Il n'y a aucune donne pour
contre-indiquer la ralisation d'une analgsie pridurale sur la notion d'une
RPM (NP5).
Si la patiente accouche avant 37 SA, l'administration d'antibiotiques pendant le
travail rduit le risque d'infection maternelle et foetale (NP3).
Le bnfice nonatal d'une amnio-infusion trans-cervicale prophylactique au
cours du travail n'est pas dmontr (NP2).
Enfin, la transmission aux pdiatres des donnes prnatales - en particulier
bactriologiques - est indispensable (NP5).

2. Rupture prmature des membranes terme

Il existe un bnfice au dclenchement systmatique du travail par rapport
une attitude expectative sous antibiotiques: moindre morbidit maternelle,
moindre morbidit nonatale et plus grande satisfaction des patientes (NP1).
Lorsque les conditions locales sont dfavorables, le dclenchement par
prostaglandines semble apporter un bnfice en diminuant le recours aux
csariennes et aux extractions instrumentales (NP2). Le dlai entre la RPM et
le dclenchement ne devrait pas excder 48 heures (NP5).
La pratique du toucher vaginal avant l'entre en travail spontan ou avant la
dcision de dclenchement doit tre limite au minimum (NP4).
En cas de dclenchement immdiat, une antibiothrapie systmatique ne
semble pas justifie, l'intervention pouvant elle seule viter le risque
infectieux (NP5). Si l'accouchement est diffr, l'antibiothrapie systmatique
diminue les infections maternelles et nonatales (NP1).

Paris, le 7 dcembre 1999

Pr I. Nisand