Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
cicatriciel
Grossesse et utrus
cicatriciel
Gnralits
14 fvrier 2004
Docteur Emmanuel ARDIET
tiologies
Obsttricales (surtout)
Cicatrices de csariennes segmentaires
Cicatrices de csariennes corporales
Cicatrices de perforation pendant un curetage
Gyncologiques
Myomectomies (surtout)
Hystroplasties des utrus cloisonns ou bicornes
Rsection dune portion interstitielle de la trompe pour
GEU
Complications gravidiques
de la cicatrice utrine
Grossesse ectopique: pas daugmentation du risque (Kendrik 1996)
Grossesse sur cicatrice (cf. infra)
Placenta praevia
Mcanisme: moins bon allongement du segment infrieur en fin de
grossesse du fait de la cicatrice
risque x2 x5 selon les tudes
Placenta accreta
pntration anormale dun ou plusieurs cotyldons dans la couche
myomtriale superficielle avec disparition de la couche basale
absence de dciduale basale au niveau de la cicatrice utrine
Placenta percreta
pntration anormale de cotyldons sur toute lpaisseur du
myomtre, voire extension aux organes de voisinage (vessie,
Retzius, piploon, msentre, vaisseaux iliaques)
Dveloppement de la
grossesse la partie antrieure
de listhme, absence de
myomtre sain entre le sac et la
vessie
Diagnostic diffrentiel :
mtrorragies 1er trimestre
Rupture utrine
en cours de grossesse
La rupture spontane aux
deux premiers trimestres
est exceptionnelle aprs
csarienne (gnralement:
malformation utrine,
rsection de GEU
interstitielle)
Au 3me trimestre:
antcdent de csarienne
corporale
Cliniquement: tableau de
choc hmorragique dbut
brutal
Exploration de
la cicatrice utrine
chographie de
la cicatrice utrine: technique
chographie de
la cicatrice utrine: mesure
chographie de la cicatrice
utrine: amincissement
chographie de la cicatrice
utrine: rupture utrine
Amincissement de la
cicatrice (<3.5 mm)
Hystrographie
Hystrographie
Groupe IV:
dformation
?6 mm de
mauvais
aspect
morphologiqu
e (bouchon de
champagne,
hernie, fistule)
Accouchement par
voie basse et utrus
cicatriciel
Prise en charge mdicale
Pronostic
Position du problme
Cette affirmation navait pour but que de bien faire peser les
indications dune csarienne (pour viter davoir faire une
csarienne itrative)
Risque de
rupture utrine en
cours de travail
Risques de la
csarienne itrative
lments concernant la
grossesse en cours
Csarienne antrieure
Indication de la csarienne: rle pronostic
Une csarienne antrieure pour sige est de meilleur pronostic
quune csarienne pour dystocie
mais un antcdent de dystocie nest pas une indication de
csarienne itrative pour autant (phnomnes dynamiques
pendant laccouchement)
Le taux de ruptures utrines nest pas augment lorsque
lpreuve a lieu sur une cause rcurrente (Rosen, 1991)
Suites opratoires:
Les antcdents infectieux (fivre, endomtrite, pritonite)
dans les suites ont t incrimins dans la survenue de ruptures
utrines lors de laccouchement ultrieur
Cette affirmation na pas encore t dmontre (Nielsen, 1991)
et la notion dinfection dans les suites opratoires nest pas une
contre-indication un accouchement par voie basse (CNGOF,
RPC 2000)
Risques maternels de la
csarienne (Subtil, 2000)
Place de la radiopelvimtrie
Examen demand classiquement en cas
dutrus cicatriciel
Buts thoriques:
49% de succs de
voie basse pour un
score 0-2
98% de succs de
voie basse pour un
score 8-10
Score
ge < 40 ans
TV ladmission
Surveillance du travail
Caractristique
Avant et aprs la
csarienne
Aprs la csarienne
Avant la csarienne
Aucun
Inconvnients:
Accouchement
par voie basse
Mortalit maternelle:
Csarienne avant travail: RR=2.8 [5.6-13.9]
Csarienne en cours de travail: RR=8.8 [3.9-9.9]
Score construit
sur 2500 patientes
(rgression
logistique) et test
sur 2500 autres
Effacement >75%
Effacement 25 -7 5 %
Effacement <25%
Dilatation ? 4 cm
Pridurale:
Elle naugmente pas les risques de rupture et nen masque pas
les symptmes
Elle semble plutt indique en cas dutrus cicatriciel (confort
de la patiente, facilit de pratiquer une csarienne en urgence
ou une rvision utrine)
Rvision utrine
aprs succs de voie basse
Longtemps systmatique, ce geste semble
dsormais (Perrotin 1999):
De faible valeur diagnostique (geste oprateur -dpendant)
Sans consquence bnfique pour la patiente (pas de
traitement gnralement en cas de dcouverte dune
dhiscence, pas de consquence en cas de nouvelle voie
basse)
Avec des consquences potentiellement ngatives pour la
patiente (infection, anesthsie, inquitude gnre par la
dcouverte dune lsion asymptomatique de la cicatrice
utrine)
Rupture utrine
en cours de travail
Symptomatologie:
Triade classique associant: douleurs sus-pubiennes
continues (distinctes des CU), diminution de lintensit des
CU, mtrorragies
Autres signes: tat de choc, ARCF, aspect de lutrus en
bisac, arrt de la dilatation malgr une activit utrine
normale
Le tableau clinique est gnralement peu bruyant; le signe
dappel le plus prcoce est reprsent par les ARCF
Csarienne itrative
Elle ne pose gnralement pas de problme particulier
Difficults techniques possibles:
Ouverture paritale plus difficile (sclrose)
Abord plus difficile de la cavit pritonale (cul de sac
vsico-utrin remontant haut sur lutrus, adhrences en
regard du segment infrieur, vessie ascensionne)
Amincissement du segment infrieur (difficults de suture)
Anomalies dinsertion placentaire
Consquences maternelles et
ftales de la rupture utrine
Sur la mre:
Mortalit faible
Morbidit ++: transfusion (30%), hystrectomie (5-20%),
lsions urologiques par trait de refend vers la vessie (5-10%),
voie basse interdite ensuite
Les dhiscences sont gnralement asymptomatiques et
sans consquence pour la patiente
Sur lenfant:
Mortalit faible si dhiscence (rupture sous pritonale)
Mortalit et morbidit prinatales svres en cas de rupture
complte (dcollement placentaire), plus encore lorsque
lenfant est dans la cavit abdominale. Ces complications sont
directement corrles au dlai dextraction de lenfant
Tentative
de VB
VB
russie
Taux global
de VB
Phelan 1987
2708
66%
81%
54%
Flamm 1988
4929
64%
36%
26%
Flamm 1994
15098
62%
38%
28%
McMahon 1996
6138
47%
53%
32%
JdF 1997-2001
1796
55%
70%
39%
On distingue classiquement:
La rupture utrine complte (muqueuse, musculeuse,
sreuse)
La rupture utrine incomplte (sous-pritonale)
Dclenchement du travail et
utrus cicatriciel
Cas particuliers
Moyen de dclenchement
Dclenchement par ocytocine
Dinoprostone intravaginale
Dinoprostone intracervicale
Dispositif de libration prolonge
de dinoprostone
Misoprostol
1.8% (1.2-2.7)
0% (0-0.6)
7.0% (3.1-13.4)
5.0 % (2.7-8.4)
E.ARDIET, Thse Med., Lille,
2003
Prsentation du sige
La prsentation du sige nest pas une contre indication la tentative de voie basse si toutes
les conditions sont runies:
ftus eutrophique
bassin normal
travail spontan
Macrosomie ftale
La tentative de voie basse ne semble pas
contre-indique dans cette situation (hors
diabte)
Prudence +++ du fait de la distension
utrine
Une tude rcente (Zelop, 2001) serait en
faveur dune csarienne prophylactique
pour une estimation > 4000 g
Grossesse gmellaire
Le risque de rupture utrine pourrait tre
augment (distension utrine,
manuvres pour le 2me jumeau)
Toutefois, pas de sur-risque observ
dans la plupart des sries publies (dont
Miller 1996, portant sur 210 gmellaires
avec utrus cicatriciel)
Les RPC de 2000 recommandent une
certaine prudence dans cette situation
mal value
Utrus multicicatriciels
Le risque de rupture utrine est
modrment augment en cas dutrus
bicicatriciel
Prudence +++
Un accouchement par voie basse est
envisageable toutefois, aprs information
de la patiente (DErcole , 2004)
Malformation utrine*
et utrus cicatriciel
Peu dtudes consacres ce sujet
(peu de patientes concernes en fait !)
Il semble exister un sur-risque de rupture
utrine (Ravasia, 1999)
Pas dattitude univoque prconise par le
CNGOF (manque de puissance des tudes
publies)
Il est probablement raisonnable de proposer
une csarienne dans cette situation
Interruptions mdicales
de grossesse
Pas de contre-indication la voie basse
Cytotec non contre-indiqu (mais
espacement des prises et diminution des
dosages utiliss)
Surveillance de la patiente ++
Csarienne en cas dchec
Implications mdico-lgales
Au cours de la grossesse:
Surveillance classique de la grossesse; attention particulire
linsertion placentaire
lavenir ?
http://alcciago.free.fr