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MANEJO DEL NIÑO CON SOSPECHA DE ALERGIA A ALIMENTOS

L Valdesoiro Navarrete, M Bosque García, H Larramona Carrera Sección de Alergia y Neumología. Servicio de Pediatría. Hospital Park Tauli. Sabadell, Barcelona.

Valdesoiro Navarrete L, Bosque García M, Larramona Carrera H. Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:177-84.

INTRODUCCIÓN

La alergia a alimentos es una patología que ha aumentado en los últimos años. Su prevalen- cia se estima entre el 6 y el 8% en menores de cuatro años, y entre el 1 y el 3% en la población adulta. La sospecha de alergia alimentos cons- tituye un elevado porcentaje de las derivacio- nes a las consultas de alergia. En los menores de 14 años, la alergia a alimentos ocupa el ter- cer lugar de los trastornos alérgicos diagnosti- cados en las consultas de alergia.

Las dietas son muy diversas en función del área geográfica y las costumbres alimentarias. Todos los alimentos son potencialmente sen- sibilizantes, pero la lista de alimentos implica- dos en las reacciones alérgicas en el mundo se reduce a unos pocos. Los alimentos implicados son los más consumidos. Las sensibilizaciones suelen aparecer en relación a la introducción de los alimentos en la dieta del niño. En nues- tro medio, y durante la edad pediátrica, los alimentos implicados en orden de frecuencia son las proteínas de huevo (39,1%) y leche (32,3%), seguidas del pescado (11,3%), los fru- tos secos (18,8%) y las frutas (12%).

El diagnóstico de alergia a un alimento signifi- ca la eliminación de este de la dieta, la revisión del etiquetado de las comidas preparadas o el temor a comer alimentos elaborados por ter- ceros y estar alerta por si aparece una reacción adversa. Por estos motivos, es muy importan- te hacer un diagnóstico correcto que justifique adoptar estas medidas.

CONCEPTOS Y TERMINOLOGÍA

Se define como reacción adversa a un alimen- to cualquier reacción anómala que pueda atri- buirse a la ingesta, contacto o inhalación de un alimento o de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo. Esta definición es muy amplia y engloba patologías muy diversas. Deben diferenciarse de la aversión alimenta- ria, que hace referencia al rechazo y donde la reacción desagradable está provocada por emociones asociadas a un alimento, pero no es reproducible cuando el alimento está en- mascarado.

La Academia Americana de Alergia publicó en 1984 un decálogo de definiciones con el obje- tivo de unificar conceptos (Tabla 1).

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Protocolos • Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos Tabla 1. Conceptos básicos

Protocolos Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos

Tabla 1. Conceptos básicos en las reacciones adversas a alimentos

• Intolerancia alimentaria. Es la respuesta clínica a un alimento en cuya patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un mecanismo inmunológico. Puede incluir respuestas de tipo farmacológico, metabólico o de idiosincrasia

• Anafilaxia alimentaria. Es la reacción inmunológica de hipersensibilidad causada por un alimento y mediada por IgE

• Reacción alimentaria anafilactoide. Es la reacción ocasionada por el alimento, clínicamente similar a la anafiláctica y ocasionada por la liberación de mediadores químicos, no inmunológica

• Intoxicación alimentaria. Es un efecto indeseable causado por un alimento o un aditivo sin la intervención de ningún mecanismo inmunológico. Puede resultar tóxico por consumirse en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes

• Intoxicación por contaminación alimentaria. Reacción adversa ocasionada al ingerir alimentos contaminados por agentes infecciosos y toxinas microbianas, por polución ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado de productos químicos agrícolas

• Idiosincrasia alimentaria. Es una respuesta cualitativa y cuantitativamente anormal a un alimento o un aditivo, no relacionada con sus acciones fisiológicas o farmacológicas y no mediada inmunológicamente. Puede suceder en personas genéticamente predispuestas

• Reacción alimentaria farmacológica. Es la reacción causada por la ingesta de un alimento o aditivo y los productos químicos naturales o añadidos que producen un efecto farmacológico en el individuo. Suele desencadenarse por la acción de alimentos que contienen aminas

• Reacción adversa metabólica. Es la reacción adversa causada por la acción de un alimento o aditivo sobre el metabolismo del individuo. Puede presentarse por la administración simultánea de ciertos fármacos, errores innatos del metabolismo o deficiencias enzimáticas. No está mediado inmunológicamente

CLASIFICACIÓN

En 2001, la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EACII) publica una nueva clasificación y denomina “reacción de hiper- sensibilidad” a la presencia de signos o sínto- mas objetivos y reproducibles, iniciados con la exposición a un estímulo definido a una dosis tolerada habitualmente por los individuos.

En concordancia, la EACII propone que la reac- ción adversa a alimentos se denomine “hiper- sensibilidad a alimentos” (Figura 1). Define “alergia a alimentos” como la reacción de hi- persensibilidad a alimentos mediada inmuno- lógicamente y clasifica la alergia a alimentos en IgE mediada e IgE no mediada, en función del mecanismo que la produce. En este docu- mento de posición, la EACII define como “hi- persensibilidad a alimentos no alérgica” al resto de reacciones adversas, referidas previa- mente como “intolerancia a alimentos”.

ALÉRGENOS ALIMENTARIOS

Los alimentos contienen distintas proteínas. Cada una de estas proteínas puede actuar como alérgeno. Algunas proteínas son especí- ficas de cada alimento y otras son comparti- das por otros alimentos de la misma especie o familia, o incluso de especies alejadas.

En cada alimento pueden identificarse alérge- nos mayores y otros menores o secundarios. Un alérgeno mayor es aquel con más del 50% de frecuencia de reconocimiento por anticuer- pos IgE, entre los pacientes positivos a la fuen- te alergénica de la cual proviene, y no se rela- ciona en absoluto con la gravedad de la reacción que pueda causar. Los nuevos avan- ces en técnicas moleculares permiten conocer mejor los componentes proteicos de cada ali- mento. Esto es un paso importante en el diag- nóstico y posiblemente también en el trata- miento de la alergia, al poder identificar a qué

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Protocolos Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos

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Figura 1. Clasificación de la alergia a alimentos de la EACII

Hipersensibilidad a alimentos Alergia a alimentos Mecanismo inmunológico demostrado o claramente sospechado
Hipersensibilidad a
alimentos
Alergia a alimentos
Mecanismo inmunológico demostrado o
claramente sospechado
Reacciones de hipersensibilidad no alérgicas
Excluido mecanismo inmunológico
Alergia a alimentos IgE
mediada
Alergia a alimentos no IgE
mediada

componente alergénico reacciona un niño, no

a que alimento o proteína alimentaria (Mald1,

).

Mald2, Prup3, Arah1

En alergia a alimentos, hay que tener presente que en determinadas personas es necesaria la presencia de determinados cofactores para que suceda una reacción alérgica. Estos cofac- tores pueden ser ejercicio físico; determinados fármacos, como los antiinflamatorios no este- roideos en la edad pediátrica; estrés o alcohol. No es infrecuente entre deportistas la urtica- ria o la anafilaxia durante el ejercicio. Estas circunstancias precisan que el individuo sea alérgico a un alimento y que lo ingiera junto con la presencia del cofactor.

Los alimentos implicados en la alergia pediá- trica son, en orden de frecuencia, huevo, leche de vaca, pescado, frutos secos, frutas y verdu- ras. Cada alimento está compuesto por múlti- ples componentes, de los cuales solo algunos se comportan como alérgenos. Algunos son

específicos y otros están compartidos con otros alimentos.

Un concepto novedoso es el de los panalérge- nos. Son familias antigénicas identificadas por biología molecular que comparten homolo- gías superiores al 70%, contienen una secuen- cia proteica muy conservada a lo largo de la evolución fologenética y tienen funciones im- portantes (defensa, almacenamiento) en las especies animales o vegetales correspondien- tes. El panalérgeno no suele ser un antígeno mayor. Estos alérgenos explican muchas de las reacciones cruzadas entre alimentos de distin- tas especies y familias, de los reinos animal y vegetal. Los más estudiados actualmente son:

LTP (lipid transmembrane protein), procalcina o profilina.

Se muestran a continuación los componentes más importantes de algunos de los alimentos más frecuentemente implicados en la edad pediátrica (Tabla 2).

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Protocolos • Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos Tabla 2. Componentes de

Protocolos Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos

Tabla 2. Componentes de los principales alérgenos alimentarios

Huevo

Ovoalbúmina (Gal d 1), ovomucoide (Gal d 2), conoalbúmina (Gald d 3), lisozima (Gal d 4)

Leche de vaca

Alfa-lactoalbúmina (Bos d 4), beta-lactoglobulina (Bos d 5), caseína (Bos d 8), lactoferrina (Bos d)

Pescado

Parvalbúmina (Gad c 1) (Cyp c 1)

Gamba

Tropomiosina (Pen a 1)

Cacahuete

Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8 (PR-10), Ara h 9 (LTP)

Avellana

Cor a 1 (PR-10), Cor a 8 (LTP)

Melocotón

Pru p 1 (PR-10), Pru p 3 (LTP), Pru p 4 (profilina)

Trigo

Tri a 9, omega-5 gliadina

CLÍNICA

La forma clínica de presentación más frecuen- te en la edad pediátrica es la afectación cutá- nea, que se manifiesta como urticaria-an- gioedema (63,5%), el síndrome de alergia oral (33,6%), la clínica digestiva (24,7%), la anafi- laxia (<20%), el broncoespasmo (<10%), la rini- tis (<10%) y la anafilaxia inducida por el ejerci- cio (<5%). La clínica digestiva puede manifestarse como náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o diarrea. El síndrome de alergia

oral se caracteriza por prurito oral o faríngeo y eritema peribucal. El broncoespasmo de modo aislado es poco frecuente y debe alertarnos sobre la posibilidad de que se esté presentan- do una anafilaxia (Tabla 3).

La anafilaxia se define como la afectación sis- témica de dos o más órganos simultáneamen- te. Los últimos documentos de la EACII y la AAAI definen anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad grave que pone en riesgo la vida, independientemente de si presenta o no

Tabla 3. Clínica y tratamiento de las reacciones alérgicas a alimentos

Clínica

Tratamiento

Cutáneo-mucosa

Urticaria-angioedema

Antihistamínicos orales

Respiratoria

Prurito nasal y rinorrea Dificultad respiratoria

1.º Beta-2 adrenérgicos de corta duración inhalados (solo si dificultad respiratoria) 2.º Antihistamínicos orales 3.º Corticoesteroides orales según gravedad

Digestiva

Vómitos, diarrea, dolor abdominal

Antihistamínicos orales

Anafilaxia

Afectación de dos o más sistemas Clínica digestiva y/o respiratoria y/o cutánea

1.º Adrenalina intramuscular 2.º Beta-2 adrenérgicos de corta duración inhalados 3.º Antihistamínicos orales 4.º Corticoesteroides orales 5.º Acudir a un centro médico

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• Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos hipotensión arterial. La alergia a alimentos

hipotensión arterial. La alergia a alimentos es la causa más frecuente de anafilaxia. Es im- portante identificarla, porque iniciar un trata- miento precoz marca el pronóstico.

DIAGNÓSTICO

El primer paso en el diagnóstico de una alergia a alimentos es una anamnesis correcta, deta- llada y sistemática, y una exploración física exhaustiva. Es importante conocer los sínto- mas y signos aparecidos, el contexto en el que sucedió la reacción (por ejemplo, si el niño te- nía un proceso infeccioso intercurrente, si po- dría haber otros alimentos, fármacos u otros factores implicados), el tiempo de latencia en- tre la ingesta del alimento y el inicio de los síntomas, la cantidad de alimento ingerido, si volvió a comer el alimento sospechoso y cuán- do sucedió la reacción alérgica. Los datos obte- nidos nos orientarán mucho al tipo de reac- ción que presentó el niño y qué alimentos o grupos alimentarios debemos sospechar como causantes (Figura 2).

A continuación, deberemos investigar si el

niño presenta sensibilización IgE mediada a los alimentos o alérgenos sospechosos. Tam- bién descartar otras enfermedades que pue- dan simularlo si la anamnesis lo sugiere.

La positividad de las pruebas in vitro o in vivo

muestra sensibilización IgE mediada a aquel extracto alergénico, pero esta sensibilización debe acompañarse de clínica frente a la expo- sición al alérgeno específico. Solo si esto suce- de podremos hablar de alergia a un alimento.

Estudios in vivo

Pruebas cutáneas (prick test), con extractos es- tandarizados de la proteína y su fracciones proteicas o mediante las técnicas de prick by prick con el alimento en fresco. Actualmente también pueden testarse componentes pro- teicos como LTP o profilinas. Las pruebas cutá- neas constituyen una herramienta importan-

te en el diagnóstico.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la alergia a alimentos

Diagnóstico de sospecha Historia clínica

Diagnóstico

patogénico

Pruebas cutáneas IgE total IgE específica al alimento sospechado

Diagnóstico de confirmación Prueba de provocación oral

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Protocolos • Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos Las pruebas epicutáneas se

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Las pruebas epicutáneas se usan con menor frecuencia, son útiles en el estudio de reaccio- nes retardadas. Pueden aplicarse extractos estandarizados o también alimentos en fres- co.

Estudios in vitro

En el laboratorio se determinarán la IgE total y la IgE específica al alimento, fracciones protei- cas u otros componentes moleculares especí- ficos que nos interese testar. Actualmente, esta determinación se realiza mediante CAP system. Con los avances en biología molecular, hoy en día es posible ampliar este estudio me- diante baterías estándar de componentes alergénicos. Estos estudios estarán especial- mente indicados en aquellos casos cuyo diag- nóstico sea complejo, por la gravedad de las reacciones y la dificultad para identificar el alérgeno implicado.

Es importante destacar que la presencia de IgG específica a un alimento no indica causali- dad de alergia, simplemente muestra que el individuo estuvo en contacto con el alérgeno.

Prueba de provocación oral o tolerancia oral

La prueba de tolerancia oral es el estándar para el diagnóstico de alergia a un alimento. Incluso si un paciente presenta pruebas cutá- neas y/o de laboratorio negativas para un ali- mento, no debemos obviar la prueba de tole- rancia oral porque esta puede ser positiva y provocar la reacción en el paciente.

La prueba de provocación oral debe realizarse siempre en un centro hospitalario que dispon- ga de personal entrenado, recursos adecuados y equipo de reanimación cardiopulmonar. Es

decir, todo lo imprescindible para resolver una reacción alérgica grave, anafilaxia, si esta su- cediera. Esta prueba puede realizarse abierta, administrando al paciente el alimento, a ciego simple o a doble ciego controlado con placebo. La única contraindicación de la prueba de pro- vocación oral es que la reacción previa fuera de riesgo vital y todas las pruebas in vivo e in vitro indicasen que aquel alérgeno específico es la causa de la misma. Siempre debería valo- rarse el caso individualmente.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la alergia alimentos sigue

siendo básicamente la evitación del alimento implicado y el tratamiento de las reacciones alérgicas en caso de ingesta accidental.

La evitación del alimento debe ser estricta. De- ben evitarse el alimento y sus derivados. Los alimentos empaquetados deben estar correc- tamente etiquetados y antes de ingerirlos hay que comprobar que no contienen el alérgeno implicado. Es importante identificar el alérge- no oculto. No deben mezclarse ni estar en con- tacto los alimentos que deben evitarse con los que el paciente alérgico va a consumir.

El tratamiento de las reacciones por ingesta

del alimento implicado es farmacológico. Se utilizan fundamentalmente adrenalina de ad- ministración intramuscular (IM), beta 2 adre- nérgicos inhalados, antihistamínicos y corti-

coesteroides orales, si la situación clínica del paciente lo permite, o bien IM o endovenosos. Es muy importante que los cuidadores y el pa- ciente, si es suficientemente mayor, aprendan

a reconocer la reacción alérgica y a adminis-

trar el tratamiento adecuado, especialmente

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• Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos aquellos que sufren anafilaxia. La familia

aquellos que sufren anafilaxia. La familia y el resto de los cuidadores principales deben te- ner un plan de acción por escrito con la se- cuencia de administración de los fármacos y las dosis, y deben conocer la técnica de admi- nistración de los dispositivos de adrenalina autoinyectable (Tabla 3).

Los lactantes con alergia a proteína de leche de vaca pueden seguir lactancia materna o ha- cer lactancia artificial con preparado de leche altamente hidrolizado o fórmulas elementa- les a base de aminoácidos.

La ITO constituye una opción en aquellos niños alérgicos a leche o huevo que tienen reaccio- nes graves o una situación clínica que indica que no van a alcanzar tolerancia espontánea. También se está ensayando con frutos secos como avellana o cacahuete.

La ITO ha demostrado eficacia en obtener tole- rancia inmunológica frente al alimento, aun- que no de igual modo en todos los pacientes. El mecanismo de la inmunoterapia oral es la in- ducción de tolerancia a través de los mecanis- mos fisiológicos que fallaron en su momento.

Afortunadamente, las alergias a leche y hue- vo, las más frecuentes en edad pediátrica, se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes antes de los 7-9 años de edad.

En la última década se han desarrollado tam- bién otras opciones terapéuticas que están actualmente en fase de ensayo clínico, las más destacadas son la inmunoterapia oral (ITO) alérgeno-específica y la administración de an- ticuerpos monoclonales anti-IgE como alérge- no inespecífica. Otras muchas opciones tera- péuticas están en fase clínica o preclínica de investigación: hierbas chinas FAHF-2 (estudios en fase I y II en humanos), anticuerpos mono- clonales anti-IL-5 (estudios en esofagitis eosi- nofílica) o inmunoterapia específica sublin- gual (ensayos clínicos en humanos), subcutánea o epicutánea (ensayos clínicos en humanos).

En aquellos pacientes en los que falla la inmu- noterapia oral en la fase final, o en los que es imposible aumentar la dosis por sufrir reaccio- nes graves, podemos plantearnos administrar omalizumab (OM). El OM es un anticuerpo monoclonal anti-IgE humanizado que actúa uniéndose a IgE. El OM no reduce la capacidad de respuesta inmunológica para inducir tole- rancia; de este modo, es posible reiniciar con mayor seguridad la inmunoterapia oral a ali- mentos en pacientes graves.

El niño con sospecha de alergia a alimentos debe tener un diagnóstico adecuado, la fami- lia debe conocer cómo evitar el alimento im- plicado y saber cómo actuar ante una reacción alérgica. Afortunadamente, ya no podemos decir que el único tratamiento de la alergia a alimentos es la evitación, pues están abiertas muchas líneas de investigación, algunas de ellas ya en fase clínica.

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Protocolos • Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA • American

Protocolos Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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