Ttulo: Rotacin en consulta de medicina de familia de una estudiante

Autores:
Ana Sanz Bas, estudiante de medicina, Universidad Autnoma, Madrid.
Salvador Casado, mdico de familia. EAP Collado Villalba, Madrid.

Los estudiantes de medicina necesitan que les ayuden a entender lo que es la

salud y la enfermedad y suelen encontrarse con una universidad que prima la
visin especializada de la patologa y relega el paradigma generalista. Es cierto
que se incluyen rotaciones en consultas de medicina de familia cada vez con
ms frecuencia dentro de sus programas docentes pero es suficiente?. En
algunas facultades existe la opcin de realizar una rotacin electiva en el sexto
ao de carrera. Exponemos a continuacin una experiencia de un mes de
duracin en la que una alumna con inters en medicina de familia rota con un
mdico de su eleccin. Pensamos que es importante compartir la experiencia
por varios motivos. El primero por ser fundamental acercar la medicina de
familia a los estudiantes, de todas las formas posibles. El segundo por el valor
que los estudiantes pueden aportar a la medicina de familia. Y el tercero para
visibilizar una prctica docente por pares que tiene muchas ventajas para tanto
para alumnos como para tutores.

La visin de la estudiante.

En Espaa el ltimo curso de Medicina puede plantearse de varias formas. Uno

puede sumergirse en la rutina de preparacin al examen MIR, como si ste
fuera el final de una larga trayectoria, o bien puede intentar ver ms all y
asumir que la Medicina va a convertirse en una forma de vida. Como estudiante
de sexto he sentido que el principal objetivo a cumplir este ao es decidir cmo
quiero enfocar mi trabajo en ese inminente futuro, terminar as con este duelo
interno que en mi caso se debate entre la Medicina General hospitalaria y la
Medicina de Familia.
Mi primer contacto con la Medicina de Familia fue en cuarto curso, en una
intensa semana observando a un mdico batallar en consulta. Algo no me
gust, y no fue por mi tutor, que consider excelente persona y buen
profesional. Hoy entiendo perfectamente al Dr. Casado cuando me habla de la
necesidad de estar afinado, de tener un margen de libertad para expresar la
creatividad que guardamos al tiempo que ejercemos nuestra profesin.
En este mes en la consulta del Dr. Casado he tenido una nueva oportunidad
para reenfocar el valor de esta especialidad. Uno de los puntos que me ha
resultado ms interesante de esta rotacin en relacin a otras es que he podido

dialogar con mi tutor sobre temas no estrictamente relacionados con los

pacientes. Por ejemplo, destacamos el efecto y poder que hoy en da tiene
Internet en todos los aspectos de nuestra vida, lo que lleva a la necesidad de
cuidar y alimentar una imagen profesional a travs de blogs, publicaciones,
vdeos e infinidad de recursos que no solo resultan extremadamente tiles a la
hora de compartir informacin entre compaeros, sino que tambin pueden ser
una herramienta muy poderosa para transmitir mensajes a los pacientes. Y en
mi caso, supone un mundo que me abre conexiones a mdicos y dems
profesionales sanitarios, en los que puedo encontrar motivacin y
conocimiento.
Otro aspecto importante que tratamos en la consulta fue la necesidad de
desarrollar nuestra capacidad comunicativa, ya que este es el instrumento de
mayor fuerza que tiene el mdico. De esta forma aad a mi lista de lecturas
recomendadas los libros de Roger Ruiz Moral (Relacin clnica. Gua para
aprender, ensear e investigar, Comunicacin clnica. Principios y habilidades
para la prctica), La consulta interior de Roger Neighbour y Prctica clnica
centrada en el paciente de Francesc Borrell. As, por primera vez un doctor me
planteaba la importancia de volver a los clsicos, esto es, cultivar nuestro
conocimiento ms all de la rama puramente cientfica de la Medicina y retomar
las humanidades, ser constantes en la lectura y ampliar nuestro saber en las
distintas disciplinas, pues todo ello nos nutre de habilidades con las que
podemos mejorar la calidad de una entrevista clnica, lo que en ltimo trmino
se traduce en un beneficio del paciente. Siguiendo esta misma lnea se destac
la importancia de mantener un autocuidado personal para as alcanzar con
xito ese nivel de concentracin y firmeza que se exige en cada consulta,
sobrellevando al mismo tiempo los inconvenientes que no siempre dependen
de uno mismo: urgencias, retraso en la consulta, interrupciones, etc.
Asimismo recib consejos para mejorar mi discurso hacia un pblico. Descubr
la organizacin de Tecnologa, Entretenimiento y diseo (TED) y sus
conocidos vdeos de TED Talks, una herramienta para mejorar mi capacidad
comunicativa frente a un grupo de personas, que ms tarde pude poner en
prctica en una sesin conjunta que presentamos en el centro de salud.
Sobre la entrevista clnica aprend algunos conceptos interesantes. En primer
lugar, la prioridad de identificar el motivo principal de consulta del paciente, que
puede ser tarea difcil cuando los motivos son varios o el paciente es
introvertido. De la misma forma captar la manera en que el paciente entiende
su problema y saber expresar nuestra visin, para juntos llegar a un acuerdo,
un pacto que favorezca el seguimiento si as se precisa. Observ cmo este
ejercicio requiere un esfuerzo an mayor cuando el paciente pertenece a otro
cupo o nunca antes ha acudido a consulta.
Conversamos sobre estilos de consulta, y en particular valor que el Dr.
Casado haya amueblado la suya al estilo britnico, lo que le permite un mayor
acercamiento al paciente. El doctor resalt la importancia de tener al menos un

contacto fsico con el paciente, bien sea coger su mano para tomar el pulso o
realizar cualquier otro tipo de exploracin. Entend as que el paciente desea
toda nuestra atencin y stos son mtodos que ayudan a mejorar su
sentimiento de seguridad y confortabilidad, los cuales se complementan con
una buena conversacin.
Pude observar la gran variabilidad de motivos de consulta, los cuales
enriquecen enormemente esta especialidad. Asimismo experiment la
longitudinalidad que tanto caracteriza a la Medicina de Familia y la importancia
de conocer al paciente. Sin embargo, en contra, se me alert del riesgo de
crear inconscientemente etiquetas diagnsticas, especialmente con pacientes
complejos, que pueden llevar a un error en el tratamiento. De ah la
importancia de saber reconocer cada caso particular y administrar el tiempo de
acuerdo con la complejidad del paciente.
En definitiva, quedo muy satisfecha con esta gran experiencia y doy las gracias
al Dr. Casado por su paciencia y receptividad. Despus de este mes se
refortalece en m la idea de que la Medicina de Familia es un verdadero reto,
pero que se puede afrontar con constancia y empeo en el cuidado de uno
mismo y de nuestras redes sociales, la bsqueda del espacio donde expresar
nuestra creatividad, que seguro traer buenos resultados en el trabajo, y el
cultivo de las distintas ramas del conocimiento, pues el que solo sabe de
medicina, ni de medicina sabe.

La visin del tutor.

Introducir elementos que alteren nuestras rutinas puede ser estimulante e
incentivador. Con frecuencia convertimos una gran mayora de actos cotidianos
en automatismos y viene bien una evaluacin para engrasar y realizar las
necesarias labores de mantenimiento. Estas cuatro semanas han funcionado
de esta forma para mi prctica profesional. Reconozco que tengo la suficiente
experiencia como para desenvolverme en consulta con agilidad y eficacia pero
tambin que siempre existe un amplio horizonte de mejora que nos suele pasar
inadvertido tras la niebla de la prisa, el agobio, las interrupciones, el ruido de
fondo, el despiste y un sin nmero de velos que las circunstancias y cada cual
se van poniendo a conveniencia.
Me ha reconfortado comprobar que sigo amando lo que hago, sigo sintindome
privilegiado de poder ejercer la medicina de familia y acompaar a un cupo de
pacientes a los que trato de facilitar las cosas, aliviarles, escucharles y aportar
todo lo que considero puede mejorar su salud y hacer ms llevadera la
enfermedad. Mantener una correcta intencin no es sencillo, recordar que es
primordial me ayuda a tratar de mejorar mi mantenimiento personal y
profesional. Si quiero servir a mis pacientes con una intencin justa, prudente,
apropiada es fundamental que est afinado. Un instrumento musical puede ser
excelente, valiossimo y precioso, si sus cuerdas no estn correctamente

afinadas no dar la nota, producir estridencias. En medicina adems de

mantener una correcta formacin continuada y un estudio perenne es
necesario mantener una motivacin continuada, una afinacin tcnica y
humana que incluya aspectos no acadmicos pero fundamentales como un
prudente uso del movimiento fsico, un aderezo generoso de las bellas artes,
grandes dosis de belleza y naturaleza y relaciones personales de calidad.
Muchos de estos aspectos los damos por supuestos pero son sin duda la base
para que un buen mdico lo pueda seguir siendo sin quemar sus alas como la
mariposa que se acerca en exceso a la llama.
Haber podido compartir mi visin de la medicina, mi forma de ejercerla, ha sido
muy liberador. Cuando alguien nos presta su atencin nos est dando algo muy
valioso, una energa que nos sirve de espejo, que nos ayuda a poder ver y
comprender. No es lo mismo que el violinista ensaye en solitario que acte ante
un auditorio rebosante. En el afinamiento profesional de todo mdico debera
incluirse el trabajo por pares, la grabacin de consultas y el pase de consulta
compartido. Cmo notaremos nuestros desafines en solitario? sin duda es
mucho ms difcil. Pienso que los estudiantes, residentes y personal en
formacin de cualquier perfil pueden ser muy valiosos para esto. Su visin con
poca experiencia es un promontorio excelente para reflejar lo que otros
profesionales de mayor trayectoria, dicen, hacen o dejan de hacer. Tener poca
experiencia tiene aspectos muy valiosos. Incluye valores como motivacin por
aprender y mejorar, una actitud despierta, capacidad de hacerse preguntas y
una visin con buenos componentes de ingenuidad o inocencia. La actitud del
novato es muy valorada en otras culturas. En esta rotacin me ha resultado un
espejo fiable para tratar de rescatar aspectos de mi prctica clnica que me
estaban velados.
Repasar las lneas maestras de la medicina de familia me ha ayudado a
realizar una revisin en profundidad del casco del barco. Bajar a las bodegas y
echar un ojo a las posibles vas de agua o desperfectos que todos tenemos
bajo la superficie es una excelente forma de evitar el naufragio. Cuntas veces
acarreamos fisuras que nos agotan y sobrecargan y no nos damos cuenta
hasta que ya es demasiado tarde! Repasar la anamnesis, las habilidades y
tcnicas de comunicacin, el arte de la exploracin fsica y el contacto con el
paciente. La complejidad de las narrativas, tanto del paciente como del mdico,
lo no verbal, lo que se esconde debajo del discurso. El razonamiento clnico, la
fundamental reflexin de los casos. El necesario cuidado del lenguaje y la
forma en que reelavoramos la narrativa del paciente para convertirla en un
diagnstico y un tratamiento. Lo imprescindible de hacernos entender y
comprobar si nos han comprendido. La navegacin con la burocracia y las
partes rgidas de la estructura sanitaria. El valor de la flexibilidad para priorizar
siempre al paciente ante cualquier tipo de juicio clnico, etiqueta diagnstica o
posibilidad teraputica. La capacidad de navegar con calma chicha, marejada y
tormenta asumiendo como venga la mar de la consulta con sus picos de
demanda, epidemias, pacientes sin cita que hacen saltar la agenda por los
aires o imprevistos como salir a certificar una defuncin o atender una crisis de
asma o una insuficiencia cardiaca en domicilio.

Otro agradable regalo que ha trado este mes ha sido retornar a los maestros.
Poder compartir mis referentes en el mundo de las ciencias de la salud. Hemos
hablado de premios Nobel, de enfermeras, fisioterapetas y psiclogos, hemos
recorrido el mundo de la medicina hospitalaria y el mundo de la medicina de
familia. Hemos hablado de Rosa Prez, Ral Ferrer, Miguel ngel Maez.
Hemos citado a Juan Grvas, Sergio Minu, Enrique Gaviln, Rafa Bravo,
Fernando Casado, Clara Benedicto, Roberto Snchez, Julio Bonis. Nos hemos
acordado de Martn Zurro, Francesc Borrell, Roger Ruiz, Barbara Starfield,
Roger Neighbour, Julian Tudor Hart. Hemos recorrido los blogs de Vicente
Baos, Gabi Heras, y una larga lista. Y por supuesto hemos ojeado libros,
muchos libros. No nos ha faltado la compaa de Arvo Prt, Jordi Savall y otros
msicos as como filsofos como Biung-Chul Han o escritores como Anatole
Broyard, Manuel Vilas y Prez-Reverte. Como ven hemos estado bien
acompaados, una consulta de medicina de familia necesita mucha cocina
para servir platos con suficiente dignidad.
Dentro de las actividades complementarias nos pareci interesante hacer una
sesin clnica en la que resumimos el ltimo Seminario de Innovacin en
Atencin Primaria de Granada donde, por casualidades de la vida, ambos
fuimos ponentes. La sesin fue un xito no por nuestras intervenciones, que
creo cumplieron objetivos, sino por el debate que ocup los veinte minutos
finales y consigui la participacin activa de todos los presentes en un ejercicio
de dilogo que no suele ser comn en el equipo.
Dar una imagen de lo que es la atencin primaria requiere ver como trabajan
otros compaeros. De esta forma abrimos la posibilidad a rotar algunos das en
otras consultas. Priorizamos una visin experta, Vicente Baos, una consulta de
pediatra y una consulta con una suplente. Tambin hubo dilogos con la
unidad administrativa y su jefe de grupo y con enfermeras y la seora de la
limpieza. Compartimos el ratito de caf con los dems y los encuentros de
pasillo donde ocurren ms cosas de las que parecen.
Finalmente hicimos una evaluacin oral y otra escrita, esta ltima con una parte
pblica que es la que tiene el lector es sus manos y otra privada donde se
sealaban aspectos positivos y negativos de la experiencia compartida.
Destaco el enorme valor que doy a los aspectos mejorables de mi prctica que
fueron sealados en dicha evaluacin.
Si yo de estudiante hubiera tenido una experiencia de inmersin como esta
seguramente me habra facilitado muchas cosas. Espero que sea el caso y en
poco tiempo podamos disfrutar de una excelente mdica de familia. Hay
mucho por hacer!

Bibliografa

Gervas J, Serrano E. Rotacin rural. AMF

http://amf-semfyc.com/web/revistas_ver.php?id=26
Ruiz R. Relacin clnica. Gua para aprender, ensear e investigar. Semfyc,
2004.
Ruiz R. Comunicacin clnica. Principios y habilidades para la prctica. Ed.
mdica panamericana, 2015.
Borrell F. Prctica clnica centrada en el paciente. Ed. Triacastela, 2011.
Broyard A. Ebrio de enfermedad. Ed. La ua rota, 2013.
Biung-Chul Han. La sociedad cansada. Ed Herder, 2012.
Baos V. Blog el supositorio www.elsupositorio.blogspot.com
Heras G. Blog Humaniza la Uci www.humanizandoloscuidadosintensivos.com/