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N

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___

ASSEMBLE NATIONALE

SNAT

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958


TREIZIME LGISLATURE

SESSION ORDINAIRE DE 2011 - 2012

____________________________________

___________________________

Enregistr la prsidence de lAssemble nationale


le 2012

Enregistr la prsidence du Snat


le 2012

________________________
OFFICE PARLEMENTAIRE D'VALUATION
DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES
________________________

RAPPORT
sur

LIMPACT ET LES ENJEUX DES NOUVELLES TECHNOLOGIES


DEXPLORATION ET DE THRAPIE DU CERVEAU

Par MM. Alain Claeys et Jean-Sbastien Vialatte, Dputs.

__________
Dpos sur le Bureau de lAssemble nationale
par M. Claude BIRRAUX,
Premier Vice-Prsident de l'Office

__________
Dpos sur le Bureau du Snat
par M. Bruno SIDO,
Prsident de lOffice

_________________________________________________________________________

Composition de lOffice parlementaire dvaluation des choix scientifiques et


technologiques

Prsident
M. Bruno SIDO, snateur
Premier Vice-Prsident
M. Claude BIRRAUX, dput

Vice-Prsidents
M. Claude GATIGNOL, dput
M. Pierre LASBORDES, dput
M. Jean-Yves LE DAUT, dput

M. Roland COURTEAU, snateur


M. Marcel DENEUX, snateur
Mme Virginie KLS, snatrice

DPUTS

SNATEURS

M. Christian BATAILLE
M. Claude BIRRAUX
M. Jean-Pierre BRARD
M. Alain CLAEYS
M. Jean-Pierre DOOR
Mme Genevive FIORASO
M. Claude GATIGNOL
M. Alain GEST
M. Franois GOULARD
M. Christian KERT
M. Pierre LASBORDES
M. Jean-Yves LE DAUT
M. Michel LEJEUNE
M. Claude LETEURTRE
Mme Brengre POLETTI
M. Jean-Louis TOURAINE
M. Philippe TOURTELIER
M. Jean-Sbastien VIALATTE

M. Gilbert BARBIER
Mme Delphine BATAILLE
M. Michel BERSON
Mme Corinne BOUCHOUX
M. Marcel-Pierre CLACH
M. Roland COURTEAU
Mme Michle DEMISSINE
M. Marcel DENEUX
Mme Chantal JOUANNO
Mme Fabienne KELLER
Mme Virginie KLES
M. Jean-Pierre LELEUX
M. Jean-Claude LENOIR
M. Grard MIQUEL
M. Christian NAMY
M. Jean-Marc PASTOR
Mme Catherine PROCACCIA
M. Bruno SIDO

- 3 -

SOMMAIRE
___

Page

SAISINE ............................................................................................................................................................7
INTRODUCTION.............................................................................................................................................9
CHAPITRE I : LES PATHOLOGIES DU CERVEAU : ENJEU DE SANT PUBLIQUE...................13
I- LA FORTE PRVALENCE DES PATHOLOGIES NEUROPSYCHIATRIQUES ........................................................13
A- Les statistiques de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ......................................................13
B- Ltat des lieux en Europe : un constat inquitant ............................................................................15
II- LE POIDS CONOMIQUE ET SOCIAL DES MALADIES DU CERVEAU..............................................................15
A- Un impact considrable selon lOMS................................................................................................16
B- Un dfi pour lEurope .......................................................................................................................16
III- UNE SITUATION DIFFICILE EN FRANCE ...................................................................................................18
A- Une progression lie au vieillissement de la population ...................................................................19
B- La prvalence des maladies neuropsychiatriques .............................................................................19
1- Un taux lev de suicide ............................................................................................................................... 19
2- Les dpressions ............................................................................................................................................. 20
3- Les dmences ................................................................................................................................................ 20

C- Le cot de la sant mentale en France..............................................................................................21


IV- LA MOBILISATION DE LA RECHERCHE ....................................................................................................22
A- Les grands projets internationaux.....................................................................................................22
1- Le projet Blue Brain ou Human Brain Simulation Project (HBSP) .............................................................. 22
2- Le Human Brain Project ............................................................................................................................... 24
3- Le projet Brainscales..................................................................................................................................... 24
4- Le projet Virtual Brain et la modlisation partielle des fonctions ................................................................. 25

B- Des tentatives pour relever le dfi en Allemagne et au Japon...........................................................25


1- Leffort de lAllemagne sur limagerie du cerveau ....................................................................................... 26
2- Les options de la recherche en neurosciences au Japon ................................................................................ 29

C- La mobilisation des organismes de recherche et des fondations aux tats-Unis..............................36


D- Les ralisations en France ................................................................................................................38
1- Le rle de lInstitut thmatique multi organisme (ITMO) sciences cognitives, neurologie, psychiatrie ....... 39
2- La cration de grands ples de recherche en France ..................................................................................... 40
3- Les financements au titre des investissements davenir ................................................................................ 46
4- Le rle de lAgence Nationale de la Recherche (ANR) ................................................................................ 53
5- Les interrogations des chercheurs en France................................................................................................. 53

CHAPITRE II : LES PROGRS DE LA NEUROIMAGERIE ET LE DVELOPPEMENT DES


NEUROSCIENCES ........................................................................................................................................59
I- LUTILISATION NOVATRICE DES TECHNIQUES NON INTERVENTIONNELLES ...............................................60
A Analyse de lactivit crbrale..........................................................................................................60
1- Llectroencphalographie (EEG)................................................................................................................. 60
2- La magntoencphalographie (MEG) ........................................................................................................... 62
3- La spectroscopie par rsonance magntique (SMR) ..................................................................................... 66
4- La tomographie par mission de positrons (TEP) ......................................................................................... 66

II- LES TECHNOLOGIES INTERVENTIONNELLES UTILISANT LA NEUROIMAGERIE ...........................................68


A- Les techniques de stimulation............................................................................................................68
1- La stimulation magntique transcrnienne (SMT) ........................................................................................ 68
2- La stimulation crbrale profonde................................................................................................................. 69
3- Le Gamma Knife........................................................................................................................................... 71

B- Lvolution des interfaces homme/ machine......................................................................................71


1- Linterface cerveau/machine (ICM).............................................................................................................. 72
2- Limmersion dans une ralit virtuelle.......................................................................................................... 73

C- Lusage de la lumire........................................................................................................................76
1- Loptogntique ............................................................................................................................................ 76
2- La photoactivation de molcule : utilisation de nanoscope ........................................................................... 77

- 4 CHAPITRE III : LA MATRISE DES TECHNOLOGIES DE NEUROIMAGERIE ET LA


PROTECTION DES PERSONNES ..............................................................................................................79
I- LA PROTECTION DES DONNES DE NEUROIMAGERIE ET LINTIMIT DES PERSONNES .................................79
A- La spcificit des donnes dimagerie...............................................................................................80
1- Un cadre lgislatif strict pour des donnes sensibles .................................................................................... 80
2- Des ambiguts lies la prdictivit de l'imagerie mdicale ....................................................................... 82

B- Le dfi de la scurit de la transmission des donnes .......................................................................83


1- La difficile limitation de laccs aux donnes mdicales .............................................................................. 83
2- Le dossier mdical personnel (DMP), les rseaux de sant........................................................................... 84
3- La tlmdecine et la traabilit des changes .............................................................................................. 86

C- Lencadrement des protocoles de recherche .....................................................................................87


1- Un dispositif quilibr de la nouvelle loi de 2012......................................................................................... 87
2- Le contrle du traitement des donnes par la CNIL...................................................................................... 90
3- La ncessit du recours de grandes cohortes .............................................................................................. 91

D- Les dangers du cloud computing ou hbergement opaque..........................................................94


1- Lencadrement des hbergeurs de donnes de sant ..................................................................................... 94
2- Le cloud computing et la ncessit dune protection internationale........................................................ 96

II- LES DBATS SUR LINNOCUIT RELATIVE DES TECHNIQUES .....................................................................97


A- Les rserves de lAutorit de sret nuclaire (ASN)........................................................................97
B- Une nouvelle directive europenne plus satisfaisante sur les champs lectromagntiques ............100
III- LINTERPRTATION DES DONNES ET LA PLASTICIT CRBRALE ........................................................102
A- La plasticit crbrale et la modlisation .......................................................................................103
1- Limpact des apprentissages sur le cerveau................................................................................................. 104
2- La tentation des strotypes ........................................................................................................................ 106
3- Plasticit et possibilits de compensation du handicap ............................................................................... 107

B- La fiabilit des interprtations ........................................................................................................107


C- La variabilite des donnees et linterpretation des resultats ............................................................108
1- Quelles reprsentations de quelles images ? ............................................................................................... 109
2- Les sources de variabilit............................................................................................................................ 111

CHAPITRE IV : APPLICATIONS POTENTIELLES ET ENJEUX THIQUES ET


SOCITAUX.................................................................................................................................................113
I- DES APPLICATIONS THRAPEUTIQUES EN GESTATION .............................................................................113
A- La difficile recherche des causes des maladies ...............................................................................113
1- La faible implication des grands groupes pharmaceutiques ........................................................................ 114
2- Rexaminer les conditions dautorisation de mises sur le march ?........................................................... 114

B- Que soigne-t-on ? Les pathologies concernes ...............................................................................115


1- Le Plan Alzheimer ...................................................................................................................................... 115
2- La prise en charge coteuse et insuffisante des maladies mentales............................................................. 117

C- Que dtecte-t-on ? Savoir ou ne pas savoir.....................................................................................121


1- Quel sens donner au diagnostic de maladies du cerveau ? .......................................................................... 121
2- Comment procder lors de la dcouverte fortuite dune pathologie sur une personne en bonne sant?...... 122

D- Les interrogations induites par certains traitements ......................................................................125


1- Lavis du Groupe europen dthique ......................................................................................................... 127
2- Lavis n71 du Comit national consultatif dthique................................................................................. 127

II- LAUGMENTATION ARTIFICIELLE DES PERFORMANCES : DE LHOMME RPAR LHOMME


AUGMENT .................................................................................................................................................128
A- Le dopage cognitif ou la neuroamlioration ...................................................................................129
B- Les dfis du transhumanisme...........................................................................................................130
1- Un dialogue difficile ................................................................................................................................... 131
2- Laugmentation des capacits : la cyborgisation ................................................................................... 132
3- Lutilisation par les armes des potentialits daugmentation..................................................................... 133

III- LUTILISATION DE LIMAGERIE CRBRALE HORS DE LA SPHRE MDICALE ........................................134


A- Le statut de la neuroeconomie et du neuro marketing.....................................................................135
1- Les objectifs de la neuroconomie .............................................................................................................. 136
2- Lanalyse des circuits de la dcision ........................................................................................................... 136
3- Les risques de dvoiement le neuromarketing ...................................................................................... 136

B- Lutilisation de la neuroimagerie en justice ....................................................................................138


1- Lutilisation ancienne dans des procs aux tats-Unis................................................................................ 138
2-Les autres tentatives dutilisation en justice et le dbat en France ............................................................... 140
3- Les interrogations suscites par loi du 7 juillet 2011 .................................................................................. 141

C- Lapplication des neurosciences dans les politiques publiques : les travaux du centre danalyse
stratgique en France (CAS) (Extraits de la note du Centre danalyse stratgique figurant en
annexe) .................................................................................................................................................146
1- La diversit des approches .......................................................................................................................... 146

- 5 2- Les recommandations du CAS.................................................................................................................... 147

IV- LA NCESSIT DUNE MEILLEURE INFORMATION DES CITOYENS ..........................................................147


CONCLUSION .............................................................................................................................................151
RECOMMANDATIONS..............................................................................................................................153
EXAMEN DU RAPPORT PAR LOFFICE...............................................................................................157
COMPOSITION DU COMIT DE PILOTAGE ......................................................................................159
ANNEXES .....................................................................................................................................................161
ANNEXE 1 : LISTE DES PERSONNES RENCONTRES ......................................................................................163
ANNEXE 2 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS...........................................................................................177
ANNEXE 3 : COMPTE RENDU DE LAUDITION DU 15 NOVEMBRE 2011 DE M. JEAN-PIERRE CHANGEUX,
ANCIEN DIRECTEUR DE LUNIT DE NEUROBIOLOGIE MOLCULAIRE LINSTITUT PASTEUR,
PROFESSEUR HONORAIRE AU COLLGE DE FRANCE ET LINSTITUT PASTEUR..........................................357
ANNEXE 4 : COMPTE RENDU DE LAUDITION DU 7 DCEMBRE 2011 DE M. CHRISTIAN BYK, MAGISTRAT
LA COUR D'APPEL DE PARIS, SECRTAIRE GNRAL DE L'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE DROIT,
THIQUE ET SCIENCE ..................................................................................................................................371
ANNEXE 5 : NOTE DU CENTRE DANALYSE STRATEGIQUE - DEPARTEMENT QUESTIONS SOCIALES ...........377

- 7 -

S AISIN E

- 9 IN TRODUC TION

Mesdames, Messieurs,

Depuis une quinzaine d'annes, les progrs en neuroimagerie ont permis


d'extraordinaires avances dans le domaine des neurosciences. Grce aux
nouvelles technologies d'exploration crbrale, il est dsormais possible d'obtenir
des images anatomiques et fonctionnelles du cerveau en activit. La neuroimagerie
permet en particulier de distinguer les groupes de neurones et les processus
neurologiques impliqus dans le langage, la mmoire, l'apprentissage, les
motions et le dveloppement crbral. Que ce soit sur le plan anatomique ou sur
le plan fonctionnel, ces techniques rvolutionnent notre comprhension du
cerveau, tant dans le domaine mdical que dans celui de la recherche
fondamentale. Les images crbrales font aujourd'hui partie de notre univers
social, elles fascinent les mdias qui se font quasi quotidiennement lcho de telle
ou telle exprience laide dimages ou de vidos, ce qui frappe le public,
suscitant engouement, crainte ou espoir.
Ces technologies lancent un dfi et provoquent des tensions dordre
thique, philosophique, juridique et social, car elles rpondent partiellement aux
interrogations mtaphysiques que lhomme sest pos tout au long de son histoire
sur la pense, la conscience, la mmoire, les motions, la libert, la responsabilit
et le libre arbitre. Lhistoire de lexploration du cerveau est inhrente lhistoire
de lhumanit. Herv Chneiweiss1 a rappel que lon a trouv, dans des fouilles
prhistoriques, des traces de crnes avec des trpanations et des sutures.
Ds lantiquit, Alcmon de Crotone au VIme sicle avant J.C. plaait
dans le cerveau le sige de la raison. Hippocrate et Platon le suivent.
Alexandrie, au IIIme sicle avant JC, lon assiste une explosion des recherches
sur le systme nerveux. Cette qute sest poursuivie tout au long de lhistoire de
lhumanit suscitant des controverses sur le sige de lme ou de lesprit.
Controverses entre continuistes comme Camillo Golgi, pour qui le rseau
crbral tait continu, expliquant ainsi que lme puisse passer plus facilement
dune cellule lautre, et Santiago Ramn y Cajal, qui dmontrait que le cerveau
est constitu de neurones, en contact les uns avec les autres, au niveau de synapses
o les membranes cellulaires des cellules en contact sont en contigut et non en
continuit.
Depuis la fin du XXme sicle, les technologies de plus en plus
performantes permettant dobserver et danalyser in vivo le cerveau se sont
1

Directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et


neurosciences de la facult de mdecine Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST
(Audition publique du 29 juin 2011)

- 10 multiplies. Pour autant le cerveau garde encore, de lavis de tous les experts
rencontrs, une grande part de son mystre. Cet organe-cl constitu dun rseau
extraordinairement complexe de prs dune centaine de milliards de neurones et
denviron un million de milliards de contacts synaptiques dans le cortex crbral
est, selon Jean-Pierre Changeux1, lobjet physique, peut-tre le plus complexe,
existant dans la nature, mme parmi les objets conus par les physiciens et les
informaticiens . Cette immense complexit et cette diversit lui confrent des
proprits exceptionnelles que lon dcouvre progressivement au risque dun
rductionnisme, dont nous nous garderons.
Comme lont soulign Alain Ehrenberg et Pierre-Henri Castel2, le
cerveau a acquis une valeur sociale qui nexistait pas il y a encore peu. Ce succs
repose sur lide quune authentique biologie de lesprit serait porte de
main. Or il nen est rien, les progrs dans la connaissance dmontrent combien
lenvironnement et le contexte culturel interagissent avec le dveloppement
crbral ; Jean-Pierre Changeux la dailleurs soulign3 : il faut concevoir notre
cerveau comme synthse dun ensemble d'volutions internalises qui incluent
lvolution des espces, le dveloppement embryonnaire, le dveloppement
postnatal et qui continuent se produire au stade adulte o une certaine forme de
plasticit crbrale persiste.
Lenjeu des recherches sur le fonctionnement du cerveau, que permettent
dsormais des technologies de plus en plus performantes, est immense ; mesure
que les connaissances progressent, des avances concrtes dans le traitement de
maladies plus ou moins invalidantes, qui affectent un quart de la population
mondiale, sont fortement souhaites.
En effet, l'impact social et conomique des maladies neuropsychiatriques
est considrable, car elles atteignent lintgrit physique, et souvent lintgrit
mentale des patients, affectant aussi le mode de vie de leurs proches, ce qui
questionne la socit toute entire. Comment adapter les structures de soins en
respectant la dignit des patients, alors que dun ct, grce la neuroimagerie, la
connaissance des mcanismes complexes de ces pathologies progresse, mais que
leur traitement avance pas compts ? Comment matriser la tentation de
dtourner ces avances de leur vocation scientifique et mdicale ?
Sensible ces enjeux, la commission des affaires sociales de lAssemble
nationale a saisi lOPECST, en novembre 2010, dune demande dtude sur
limpact et les enjeux des nouvelles technologies dexploration et de thrapie du
cerveau. Cette saisine sest inscrite assez naturellement dans le cadre de dbats
initis par lOPECST, lors dune audition publique du 26 mars 2008,
Exploration du cerveau, neurosciences : avances scientifiques, enjeux

Ancien directeur de lunit de neurobiologie molculaire lInstitut Pasteur Professeur honoraire au Collge
de France et lInstitut Pasteur (Audition des Rapporteurs du 15 novembre 2011)
2
Audition des Rapporteurs du 24 janvier 2012 et Audition publique du 26 mars 2008
3
Idem

- 11 thiques, organise dans le cadre de lvaluation de la loi de biothique par


lOPECST1.
Cette audition avait dmontr que les progrs considrables de la
neuroimagerie ouvraient des perspectives nouvelles qui dpassaient le cadre
scientifique et mdical et concernaient la socit toute entire. Elle rvlait
combien les possibilits dintervention sur le cerveau se multipliaient, touchant
lintimit individuelle des personnes. Les technologies luvre induisaient des
interrogations sur leurs potentialits dinvestigation du cerveau en
fonctionnement. Nous les avions formules ainsi : que lit-on, que dpiste-t-on, que
soigne-t-on ? Peut-on attribuer un sens ou un contenu aux images ainsi produites,
en dduire les causes biologiques dun comportement ou dune maladie mentale ?
Quel sera leur impact ? Ces interrogations demeurent.
Les personnalits que nous avions alors auditionnes, ainsi que les visites
et missions effectues au Royaume-Uni et en Espagne dans le cadre de cette
mission dvaluation nous avaient conduits formuler, dans notre rapport sur
lvaluation de la loi de biothique2, une recommandation prcise concernant les
neurosciences et la neuroimagerie. Nous prconisions notamment dvaluer
priodiquement limpact de ces recherches sur le plan mdical, mais aussi social et
environnemental, de protger les donnes issues de ces techniques et dinterdire
lutilisation en justice de la neuroimagerie. Lentre des neurosciences et de la
neuroimagerie dans le champ de la future loi nous paraissait ncessaire ; nous
avons partiellement t entendus. Cest ainsi que la loi relative la biothique du
7 juillet 2011 a introduit des dispositions concernant limagerie crbrale et les
neurosciences pour prendre en compte certains dfis que lance leur essor constant.
Les progrs dans la connaissance et le traitement du cerveau sont
prioritaires, car les pathologies du cerveau, quelles relvent de la neurologie ou
de la psychiatrie, constituent un problme grave de sant publique lchelon
mondial (Chapitres I et II). Cependant, ces avances doivent saccomplir au
bnfice des populations et du mieux vivre ensemble , en matrisant les
technologies et les risques de dtournement de leur finalit (Chapitres III et IV).

Rapport de lOPECST (n1325, AN ; n107, Snat) d Alain Claeys et Jean-Sbastien Vialatte La loi
biothique de demain
2
idem

- 13 CH APITR E I :
LES P ATH OLOGIES DU C ER VE AU : ENJEU D E SAN T
PUB LIQU E

Quelles relvent de la neurologie ou de la psychiatrie - distinction


quopre la France, mais qui est moins nette dans dautres pays-, les pathologies
neuropsychiatriques constituen,t dans la plupart des pays du monde, un enjeu de
sant publique. Les progrs dans la connaissance de leur mcanisme nont pas
encore abouti la dcouverte de traitement pharmacologique efficace.
Or, pour une grande partie dentre elles, et malgr leur diversit, ces
pathologies sont souvent invalidantes tant pour le patient lui-mme, que pour ses
proches qui doivent assumer leur caractre chronique, et les difficults dinsertion
sociale quelles entranent.
I- L A
FORTE
PRV ALEN CE
N EUROPSYCH IATR IQU ES

DES

P ATHOLOGIES

Les donnes statistiques concernant les pathologies neuropsychiatriques


sont inquitantes : une personne sur quatre serait concerne, le poids conomique
et social de ces pathologies est considrable dans le monde entier. La publication
datlas statistiques comme celui de lOMS, ou les donnes statistiques au niveau
europen, lattestent.
A - L E S S T A TI S TI Q U E S D E L O R G AN I S A TI O N M O N D I AL E D E L A
S AN T ( O M S ) 1

LOMS estime 400 millions le nombre de personnes aujourdhui


atteintes de troubles mentaux ou neurologiques, voire souffrant de problmes
psychosociaux, associs notamment lalcoolisme ou la toxicomanie. Les tudes
pidmiologiques dont on dispose chez ladulte tmoignent de la forte prvalence
des affections psychiatriques. Selon une tude de lEcole de sant publique
ralise par lUniversit dHarvard, linitiative de lOMS, les pathologies
mentales reprsentent aujourdhui cinq des dix principales causes mdicales de
handicap dans le monde, et un cinquime des DALYs (Disabilities Adjusted Life
Years)2, toutes maladies confondues. Daprs ces statistiques, la schizophrnie
affecte 7 (sept pour mille) de la population adulte, pour un total de 45 millions
de personnes atteintes dans le monde. Des traitements existent et peuvent tre
efficaces aux premiers stades de la maladie, cependant plus de 50 % des malades
dans le monde ne reoivent pas de soins appropris.
1
2

Donnes statistiques ci-aprs.


L'OMS se sert d'une mesure appele annes de vie corriges du facteur invalidit pour reprsenter le cot
pour la sant et l'conomie. Cela correspond la somme du nombre d'annes de vie perdues, et du
nombre d'annes de vie vcues, avec un handicap.

- 14 Daprs le dpartement de sant mentale de lOMS, la dpression touche


130 millions de personnes dans le monde et serait actuellement la cinquime cause
de mortalit et de handicap ; elle devrait atteindre la deuxime place dici 2020.
On compte chaque anne 10 millions de tentatives de suicides, dont 10 %
savrent fatales.

Sources OMS : Atlas 2011

Entre 40 et 50 millions de personnes dans le monde, dont 85 % vivent


dans les pays dvelopps, sont atteintes dpilepsie. On estime que deux millions
de nouveaux cas apparaissent chaque anne dans le monde, mais 70 80 % des
pileptiques peuvent retrouver une vie tout fait normale sils reoivent un
traitement adapt. 24 millions de personnes sont frapps par la maladie
dAlzheimer et autres dmences.
Pour sensibiliser les tats et les donateurs potentiels, lOMS mne des
actions cibles comme le programme daction combler les lacunes en sant
mentale , programme phare de lOMS lanc en 2008. Ce programme sest
concrtis par un guide dintervention destination de tous les personnels de sant
des pays affilis lOMS en 2010, dont lobjectif est damliorer le service et les
soins primaires.
Lors de lentretien de la mission avec le Dr Shekkar Saxena1, ce
programme a fait lobjet de longs dveloppements. Le deuxime point abord lors
de cette runion a concern la rvision de la liste des maladies mentales requrant
la rvision du processus de classification. La mission a tenu se faire lcho de
critiques concernant cette nomenclature, tout en comprenant lutilit dun cadre
international pour dcrire des pathologies complexes.

Directeur du dpartement de la sant mentale et des abus de drogues lOMS (Mission des Rapporteurs
Genve le 21 septembre 2011).

- 15 B- LTAT DES LIEUX EN EUROPE : UN CONSTAT INQUITANT

Ltude, publie en septembre 2011 par le Collge europen de neuro


psycho pharmacologie (ECNP)1 et lEuropean Brain Council, cite demble par
Jean-Pierre Changeux2, et laquelle la plupart des experts auditionns se sont
rfrs, prsente la situation de la sant mentale et neurologique en Europe sous
un jour sombre. Certes, cette tude fait lobjet de critiques, car elle mle les
pathologies lourdes dautres qui le sont bien moins, mais elle dmontre que les
maladies neurologiques et psychiatriques sont devenues lenjeu de sant majeur de
lEurope du 21me sicle.
Ltude porte sur les 27 pays de lUnion europenne, auxquels sajoutent
la Suisse, lIslande et la Norvge, et donc sur une population de 514 millions
dindividus. Elle rpertorie plusieurs maladies neurologiques et toutes les maladies
mentales majeures des enfants et adolescents (2 17 ans), des adultes (18 65
ans) et des personnes ges (65 ans et plus). Ainsi chaque anne, 38,2% de la
population de ces 30 pays, soit 164,8 millions de personnes souffrent dune
maladie mentale. Celles-ci se retrouvent dans tous les groupes dge et les jeunes
sont affects autant que les personnes ges, bien quil y ait des diffrences quant
aux diagnostics les plus frquents.
Les maladies les plus frquentes sont les troubles anxieux (14,0%),
linsomnie (7%), la dpression majeure (6,9%), les troubles somatoformes (6,3%),
la dpendance lalcool et aux drogues (plus de 4%), le trouble de dficit
dattention avec hyperactivit (5% chez les jeunes) et la dmence (1% chez les
personnes ges de 60 65 ans, 30% chez les personnes ges de 85 ans et plus).
En outre, plusieurs millions de patients souffrent de maladies
neurologiques : ictus apoplectique, traumatismes crbraux, maladie de Parkinson
et sclrose en plaques. lvidence, ces cas devraient tre ajouts aux estimations
ci-dessus. Ainsi les maladies du cerveau, mesures en annes de vie perdues
pondres par linvalidit (DALYs), apportent la contribution la plus grande la
charge de morbidit totale dans ces pays, atteignant 26,6 % de la morbidit totale.
Les quatre pathologies isoles les plus invalidantes (exprimes en DALYs)
seraient la dpression, les dmences, labus dalcool et lictus apoplectique.
II- LE POID S CON OMIQU E ET SOC I AL D ES MAL AD IES D U
C ER VE AU
Comme lont soulign toutes les personnalits rencontres tant en France
que lors des missions ltranger, les dysfonctionnements du cerveau sont l'une
des premires causes de maladie ou de handicap. Leurs rpercussions, directement
ou indirectement, touchent de manire importante toute la socit.
1

H. U. Wittchen et al. Eur. Neuropsychopharmacol. 21, 655679; 2011. the size and burden of mental
disorders and other disorders of brain in Europe 2010
2
Ancien directeur de lunit de neurobiologie molculaire lInstitut Pasteur, Professeur honoraire au Collge
de France et lInstitut Pasteur (Audition des Rapporteurs du 15 novembre 2011)

- 16 A - U N I M P AC T C O N S I D R AB L E S E L O N L O M S

Ainsi, selon les statistiques de l'Organisation mondiale de la sant, les


maladies du cerveau seraient l'origine de 35 % des dpenses lies la maladie en
gnral. Mais certains cots ne sont pas valuables, tels ceux lis limpact
indirect sur la famille du patient, ou encore la baisse de productivit d'affections
n'entranant pas de handicap permanent.
LOMS souligne le manque dinvestissements dans les soins de sant
mentale au niveau mondial. Les dpenses moyennes mondiales pour la sant
mentale sont encore infrieures 3 dollars par habitant et par an. Selon LAtlas de
la sant mentale 20111 quelle a publi loccasion de la Journe mondiale de la
sant mentale, dans les pays faible revenu, les dpenses peuvent tre d peine
0,25 dollar par personne et par an. Une personne sur quatre aura besoin de soins
de sant mentale un moment ou un autre de sa vie, mais la plupart des pays ne
consacrent que 2% des ressources du secteur de la sant aux services ddis la
sant mentale. Le rapport constate que lessentiel de ces ressources est souvent
affect des services qui ne touchent que relativement peu de gens : lheure
actuelle, prs de 70% des dpenses de sant mentale vont aux institutions
psychiatriques. Si les pays dpensaient davantage au niveau des soins primaires,
ils pourraient atteindre davantage de gens et commencer sattaquer aux
problmes suffisamment tt pour rduire les besoins en soins hospitaliers plus
coteux.
LAtlas met en lumire plusieurs dsquilibres : le manque de soins
psychosociaux par rapport lusage des mdicaments, linaccessible accs aux
services de sant mentale les plus lmentaires dans les pays revenu faible ou
moyen.
En 2008, lOMS a lanc son Programme daction mondiale pour la sant
mentale (mhGAP) pour aider les pays dvelopper les services de prise en charge
des troubles mentaux, neurologiques et lis labus des substances psychoactives,
ce qui a permis certains pays de faire des progrs notables en dveloppant leurs
services avec laide de lOMS.
B- UN DFI POUR LEUROPE

Le cot des maladies neuropsychiatriques a augment trs rapidement en


Europe. Le cot total des maladies du cerveau, tait estim en 2004 par
l'European Brain Council (EBC) 386 milliards d'euros, et a atteint 798 milliards
d'euros par an en 2010. Au total, le cot de la prise en charge de ces troubles est de
1.550 euros par personne et par an, soit le double de l'estimation faite par l'EBC
lors de son tude de 2004, qui lestimait 829 euros. Les chiffres de l'tude
ralise par l'EBC concernent 12 des principales pathologies qui affectent le
cerveau. savoir, dans le domaine neurologique : les pilepsies, les migraines et
1

http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf

- 17 cphales, la sclrose en plaques, la maladie de Parkinson, les accidents


vasculaires crbraux, les traumatismes crniens, les tumeurs du cerveau ; dans le
domaine psychiatrique : les addictions (alcool et drogues illicites), les troubles
anxieux (agoraphobie, attaques de panique, phobies, phobies sociales, troubles
anxieux gnraliss et troubles obsessionnels compulsifs), les dpressions et les
troubles de l'humeur, incluant les troubles bipolaires, les psychoses. Les dmences
dgnratives auxquelles appartient la maladie d'Alzheimer, ont t considres
comme relevant la fois de la neurologie et de la psychiatrie. Leur cot a t
affect pour moiti aux dpenses neurologiques, pour moiti aux dpenses
psychiatriques.
L'allongement de l'esprance de vie renforce ce phnomne qualifi par les
experts de dfi conomique numro un pour le systme de sant europen . Le
cot de ces affections est substantiellement plus lev que celui des autres
pathologies longues comme le cancer ou les maladies cardiaques. Le cot annuel
induit par le traitement du cancer est estim entre 150 et 250 milliards d'euros. Un
accroissement des fonds allous la recherche afin de faire face cette menace est
demand. Des efforts de recherche sur le cerveau et ses maladies sont encourags
au niveau europen, linstar du 7me PCRD (Programme cadre de recherche et de
dveloppement technologique, 2007-2013) de lUnion europenne. Des actions de
coordination europenne des programmes nationaux sont galement en cours dans
le domaine des maladies neurodgnratives et des maladies mentales. Ainsi, la
Direction gnrale de la sant et des consommateurs a mis en uvre un pacte
europen pour la sant mentale articul autour de cinq sujets prioritaires : la
prvention du suicide et de la dpression ; la sant mentale chez les jeunes et
lducation ; la sant mentale sur le lieu de travail ; la sant mentale chez les
personnes ges et la lutte contre la stigmatisation et lexclusion sociale.
1

Visite des Rapporteurs la Commission Bruxelles le 28 septembre 2011

- 18 Estimation de la prvalence des maladies mentales,


et du nombre de personnes affectes (en millions)

Source : Collge europen de neuro psycho pharmacologie (ECNP)

III- UN E SITU AT ION D IFFIC ILE EN FR AN C E


Une des spcificits de la France est la sparation de la neurologie et de la
psychiatrie, reflet dune conception dualiste des maladies du cerveau. Cette
sparation fait dbat ; elle entrane des controverses encore trs vives mettant en
cause parfois, de manire pertinente, les classifications de lOMS ou les modalits
de prise en charge de telle ou telle pathologie. Les dbats trs actuels sur la prise
en charge de lautisme en tmoignent.
Les rapporteurs ne peuvent que le regretter car les patients sont
littralement pris en otage par de virulentes querelles dcole qui ont parfois de
graves retentissements sur les traitements.
La communaut scientifique a depuis longtemps pris conscience de
lampleur de la progression des maladies neurodgnratives, des besoins en
psychiatriques et des consquences en termes de sant publique, et elle le rappelle
chaque anne lors de la semaine du cerveau qui a lieu dans toutes les grandes
villes dEurope, la troisime semaine de mars. La plupart des grandes villes de
France y participent en organisant des colloques et des dbats, initiatives des plus
louables.

- 19 A-

UNE PROGRESSION
1
P O P U L A TI O N

LIE

AU

VIEILLISSEMENT

DE

LA

En France, la maladie dAlzheimer et les dmences apparentes


concerneraient globalement de 650 000 950 000 personnes, selon les
estimations. Lincidence augmente trs fortement avec lge (de 1,5 % pour la
population ge de 65 ans, elle double tous les trois ans pour atteindre 30 %
lge de 80 ans). Ces dmences engendrent rapidement une dpendance physique,
intellectuelle et sociale majeure. Cest la principale cause de dpendance lourde et
de placement en institution (40 % des malades sont en institution).
Les pathologies du mouvement concernent environ 500 000 personnes en
France : 300 000 personnes sont atteintes de tremblement essentiel, 120 000 de la
maladie de Parkinson, 6 000 de la maladie de Huntington. La sclrose latrale
amyotrophique, la plus frquente des maladies du neurone moteur dont l'issue est
fatale, a une prvalence de 6/100 000 habitants. La maladie de Gilles de la
Tourette concerne 1/1 000 10/1 000 habitants. Les maladies des canaux, dont
l'pilepsie, atteignent environ 500 000 personnes. La sclrose en plaques (SEP),
premire cause de handicap non traumatique de ladulte jeune, concerne 80 000
patients. Les leucodystrophies, qui sont lorigine de handicaps moteurs et
intellectuels importants, ont une incidence globale de 1/2000 naissances.
B - L A P R V AL E N C E D E S M AL AD I E S N E U R O P S Y C H I A TR I Q U E S

La prise en charge, et le traitement des maladies mentales font lobjet de


dbats vifs en France : le clivage entre psychiatrie et neurologie qui tend se
rduire au plan de la recherche reste prgnant dans les pratiques courantes. En
outre, mme si statistiquement ces maladies sont frquentes, 1 franais sur 5 a t
ou est atteint dune maladie mentale (18.8 %), il reste encore difficile de faire
admettre la ncessit dune prvention, dun suivi et dun traitement au long cours.
1- Un taux lev de suicide
Les maladies neuropychiatriques seraient responsables en France de
11 500 morts annuelles par suicide, auxquelles sajoute la surmortalit non
suicidaire (accidentelle, consommation dalcool, de tabac et de drogues). La
France reste lun des pays europens dans lequel la mortalit par suicide est la plus
forte. Chaque anne en France, un peu moins de 200 000 personnes font une
tentative de suicide. Il existe une sous-dclaration du phnomne estime entre 20
et 25 %. Les pays du Nord ont des taux de suicide plus levs que les pays du Sud
(cest le cas de la Finlande et de la Hongrie par exemple). Les principales victimes
sont les hommes (reprsentant environ 80 % des morts par suicide), les femmes et
les jeunes tant les plus nombreux faire des tentatives de suicide. La proportion
1

Sources principales Colloque priorit cerveau organis le 16 septembre 2010, louvrage dOlivier LyonCaen, PUPH, chef de service lhpital de la Piti-Salptrire et Etienne Hirsch, neurobiologiste, directeur
de recherche au CNRS priorit cerveau :, des dcouvertes au traitement , audition des Rapporteurs le 17
janvier 2012

- 20 de suicides augmenterait avec l'ge. La catgorie la plus touche reste les


personnes ges car ce sont elles qui meurent le plus souvent du suicide.
Cependant, en 2005, lInstitut national de la recherche mdicale relevait
une augmentation des tentatives de suicide chez les 15-24 ans et un rajeunissement
des sujets suicidants . Le suicide des adolescents est un problme de sant
publique majeur ; en 2008, il tait la premire cause de dcs des 25-34 ans, la
deuxime cause de mortalit en France des 15-24 ans (entre 600 et 800 dcs par
an, 16,6 % des causes de dcs) aprs les accidents de la route, et reprsentait,
3,8 % des causes de dcs chez les 5-14 ans. La multiplication et la mdiatisation
de ces suicides a amen les pouvoirs publics se pencher sur ce phnomne. Le
Dr Boris Cyrulnik1 a remis en septembre 2011 un rapport sans concession ce
sujet la Secrtaire dEtat la jeunesse.
On estime quil y a une tentative de suicide toutes les 3 minutes environ et
un mort par suicide toutes les 40 minutes. La rcidive pose un problme grave du
point de vue prventif, car 10 15 % des suicidants finissent par se tuer. La
rcidive intervient dans plus de la moiti des cas au cours de lanne qui a suivi la
premire tentative.
2- Les dpressions
La prvalence des dpressions est value 2 880 000 individus ; celle des
troubles anxieux 4 510 000, celle des addictions (tabac non inclus) un peu plus
de 460 000. Ltude SMPG (Sant mentale en population gnrale : images et
ralits) a valu la prvalence des troubles de lhumeur (pisodes dpressifs,
dysthymies, pisodes maniaques) 11 % des hommes, 16 % des femmes, celle des
troubles anxieux gnraliss (anxit gnralise, agoraphobie, phobie sociale,
troubles paniques et stress post-traumatique) 17 % des hommes, 25 % des
femmes, celle de la dpendance ou consommation abusive dalcool 7 % des
hommes, 1,5 % des femmes.
3- Les dmences
Les dmences sont considres comme une pathologie psychiatrique et
neurologique et concerneraient, selon ces estimations, prs de 630 000 individus.
Quant aux psychoses, essentiellement reprsentes par la schizophrnie, elles
atteindraient prs de 300 000 individus en France, selon lEuropean Brain
Council, 400 000 selon lINSERM. Selon Marie-Odile Krebs2 les troubles
psychotiques atteindraient prs de 3% de la population.
Les affections psychiatriques des enfants concernent surtout les troubles
envahissants du dveloppement (TED) et notamment lautisme, dont les tudes les
plus rcentes valuent la prvalence entre 27/10 000 et 60/10 000. Les troubles
1
2

Quand un enfant se donne la mort - Editions Attachement et socit O. Jacob 2011


PUPH, directrice adjointe du Centre de psychiatrie et neurosciences de lhpital Sainte-Anne, co-responsable
de l'quipe physiopathologie des maladies psychiatriques (Audition publique du 30 novembre 2011)

- 21 dficitaires de lattention/hyperactivit (TDAH) atteignent entre 3,5 et 5 %


denfants entre 6 et 12 ans. 5 10 % des enfants dge scolaire seraient
dyslexiques, 5 7 % des enfants de 5 11 ans dyspraxiques, selon le Haut Comit
de Sant Publique. Par ailleurs, selon une enqute mene par le Rseau Sentinelle
Aquitaine, publie en 2003, plus d'un enfant de moins de 13 ans sur 10
prsenteraient un trouble dpressif. La prvalence en population adolescente
atteindrait 5 %.
C - L E C O T D E L A S AN T M E N T AL E E N F R AN C E

Les maladies mentales ont un cot lev : 107 milliards deuros


(quivalent 1/3 des dpenses de ltat rpartis en 20 milliards deuros de
dpenses directes et 78 milliards deuros de dpenses indirectes, tels les arrts de
travail et la perte de qualit de vie. Or seulement 2 % budget de la recherche
biomdicale, soit 25 millions deuros sont consacrs ces pathologies, compars
20 % pour le cancer1.
En ralit, en France comme ailleurs, il est impossible de rendre compte
du poids direct ou indirect sur le plan individuel ou collectif de tous les
dysfonctionnements crbraux. En effet, certains cots ne sont pas valuables tels
ceux lis au retentissement indirect sur la famille du patient, ou encore la baisse de
productivit d'affections n'entranant pas de handicap permanent. Comme le
soulignent Olivier Lyon-Caen et Etienne Hirsch dans louvrage prcit2
(page 19) : le cerveau est en relation avec tout l'organisme. On est bien loin de
recenser, de connatre, voire d'imaginer le rle que joue cet organe capital dans
l'ensemble de nos pathologies, bien au-del du champ circonscrit de la neurologie
et de la psychiatrie .
Il reste que lon ne dispose pas denqute et dvaluation sociologique des
traitements et des pratiques, comme lont soulign Alain Ehrenberg et PierreHenri Castel3 lors de leur audition, ce que vos rapporteurs regrettent.
Comme dans la plupart des pays dvelopps, les autorits ont conscience
du dfi lanc par ces pathologies du vieillissement car elles touchent peu ou prou
directement ou indirectement chacun. Comme lon connat tous dans nos
entourages une personne atteinte de maladie dAlzheimer, lon se sent concern, et
lon redoute ce type de pathologies qui touchent lintgrit mentale de
lindividu, et rduisent les liens affectifs et sociaux.

Source : Fondation FondaMental


Olivier Lyon-Caen et Etienne Hirsch priorit cerveau : des dcouvertes au traitement (Editions O Jacob
septembre 2010)
3
Respectivement sociologue et psychanalyse, directeurs de recherches, (Audition des Rapporteurs du
24 janvier 2012)
2

- 22 IV- L A M OB ILISAT ION D E L A R ECH ERCH E


Face aux dfis lancs par les maladies neuropsychiatriques, on assiste
lchelon mondial une internationalisation des grands programmes de recherches
auxquels les quipes franaises participent, ce que lon ne peut quencourager,
mme si cela conduit aux financements de projets trs ambitieux et coteux. La
coopration internationale entre les quipes et leurs changes sont constants,
comme vos rapporteurs ont pu le constater lors de leurs dplacements en France et
ltranger. Les recherches concernent lamlioration des outils et des
connaissances, et procdent dinitiatives et de financements internationaux.
A - L E S G R AN D S P R O J E TS I N TE R N A TI O N AU X

Parmi les projets internationaux de grande ampleur, le projet Blue Brain


semble le plus ambitieux par son but, la cration dun cerveau artificiel, par le
degr de mobilisation internationale quil entrane, par laccumulation des donnes
quil exige et par son cot.
1- Le projet Blue Brain ou Human Brain Simulation Project (HBSP)
Le Human Brain Simulation Project a t initi en 2007 par Henri
Markram, fondateur du Brain and Mind Institute dans le cadre d'une collaboration
entre l'cole polytechnique fdrale de Lausanne (EPFL) et la firme IBM. Cet
institut a pour but de mieux comprendre les fonctions du cerveau sain ou malade
en associant diffrentes mthodes d'analyse du comportement des neurones, y
compris la simulation sur ordinateur.
Le projet vise crer un cerveau artificiel partir de donnes en
provenance du monde entier et ainsi, parvenir pice par pice, modliser
l'ensemble du cerveau d'un rat. Cest une approche microscopique pour
reconstruire le cerveau de faon verticale, en partant des molcules et des synapses
vers la gomtrie des cellules. Le Blue Brain Project a dj simul le
fonctionnement dune fraction de cerveau de rat, reconstitu neurone par neurone.
Les quipes comptent dvelopper de nouvelles techniques d'analyse in
vivo, et une automatisation plus rapide rsultant de l'augmentation de la puissance
de l'ordinateur avec de nouveaux algorithmes travaillant en simultanit. Une fois
obtenu un cerveau global, il serait, selon Henry Markram, relativement ais
d'tudier son fonctionnement une chelle elle-mme globale, en le soumettant
des entres/sorties analogues celles que le corps vivant impose au cerveau
vivant.
Lors de son entretien avec la mission, Henry Markram1 a longuement
insist sur le caractre indit de la mthode qui sera applique la modlisation
d'une mini-colonne du cortex humain, puis, pourquoi pas, vers 2030, celle du
1

Directeur et coordonnateur du projet (Mission des Rapporteurs lEcole Polytechnique fdrale de Lausanne
le 21 septembre 2011)

- 23 cerveau entier. Selon lui, cette approche pistmologique originale ncessite la


mise en rseau de nombreuses bases de donnes et implique des dveloppements
informatiques majeurs. Le cerveau humain pourrait tre compar un ordinateur
immensment puissant, autodidacte, capable de se reconfigurer en permanence au
gr des expriences vcues, dutiliser efficacement lnergie dont il dispose, de
sauto-rgnrer.
Comprendre le fonctionnement crbral, tre capable de le mimer,
permettrait donc, selon lui, une avance dterminante tant dans le domaine de la
sant que dans celui du traitement de linformation. Ce projet, qui vise simuler
dans le dtail les processus mis en uvre par le cerveau pour traiter linformation,
apprendre, ressentir, rparer les dommages cellulaires etc, pourrait avoir des
retombes dcisives en mdecine. Les promoteurs du projet esprent quen
modlisant le fonctionnement du cerveau, on arrivera dvelopper de nouveaux
outils diagnostiques, de nouveaux traitements pharmacologiques pour certaines
maladies neurologiques ou psychiatriques, et un nouveau type de prothse pour
faciliter le quotidien des handicaps. Une meilleure connaissance des modes
opratoires utiliss par le cerveau pourrait inspirer la conception de futurs
ordinateurs ou robots plus performants et mieux adapts.
Lampleur et le degr de complexit des modlisations en jeu suppose de
crer les logiciels informatiques ad hoc, de dvelopper des modles et des
technologies de type supercalculateurs . Les applications potentielles de ce
projet sont de deux ordres, dune part une meilleure classification des
connaissances des maladies du cerveau, facilitant la mise en place de thrapies, et
dautre part le dveloppement de nouveaux ordinateurs performants bass sur des
aspects fonctionnels du cerveau, avec une basse consommation nergtique.
Grce une collaboration internationale impliquant spcialistes des
neurosciences, mdecins, physiciens, mathmaticiens, informaticiens et thiciens,
ce projet constituerait une tape dcisive dans la comprhension du cerveau
humain. Son caractre transdisciplinaire est un atout.
La mthodologie de ce projet a fait lobjet dun dbat lors de laudition
publique du 30 novembre 2011. Pour Yehezkel Ben-Ari1, ce nest pas un modle :
De quoi sagit-il ? Dun neurone du cortex, dconnect de son milieu naturel,
mis dans une tranche, o lon identifiera tous ses courants. Ce nest pas un
modle, or en ralit, il existe des centaines de neurones diffrents, dans un
cerveau adulte normal, ou dans un cerveau immature . Il ajoute : Le projet
Blue Brain, est un projet dun milliard pour construire un cerveau partir de
neurones de cortex de souris dont les courants sont totalement identifis. Cest
pour le moins aberrant.

Fondateur et directeur honoraire de lInstitut de neurobiologie de la Mditerrane (IMED), (Audition publique


du 30 novembre 2011)

- 24 Pour Yves Agid 1et Grgoire Malandin2, le projet Blue Brain tmoigne
dune approche originale, mais il ne prend pas assez en compte la plasticit
crbrale. Cependant il a lavantage de permettre une convergence des
financements. Selon Jean-Claude Ameisen,3 on fait la mme confusion entre
dveloppement doutils technologiques et vritable avance des connaissances
Les grandes entreprises technologiques, si elles peuvent tre utiles, ne conduisent
jamais, ou presque jamais, en elles-mmes, des rvolutions scientifiques.
2- Le Human Brain Project
Les promoteurs du projet Blue Brain ont dcid de le prolonger dans un
projet largi tendu d'autres partenaires, le Human Brain Project, quils ont
propos au financement de la Commission europenne Budapest en mai 2011,
lors de la confrence sur les technologies du futur en le prsentant comme relevant
du domaine FET (Future and Emerging Technologies). Ce domaine est un
lment essentiel du programme Cordis de l'Union europenne consacr au
financement de la recherche scientifique et technologique communautaire.
L'Union europenne la retenu dans le cadre des programmes phare du
FET avec un financement hauteur de 100 millions deuros par an sur 10 ans. En
ltat, le projet implique des partenaires dans le monde entier et fdre
actuellement 13 universits et institutions de recherche de 9 tats membres
europens et tats europens associs. Il est pilot par lcole Polytechnique
fdrale de Lausanne en Suisse (EPFL). Il implique pour la France, lunit de
recherche CEA-Inserm de neuroimagerie cognitive exprimentale intgre au
centre NeuroSpin du CEA, et de nombreux scientifiques franais. Comme la
soulign Yezekiel Ben Ari4 : Il faut distinguer le Human Brain Project, du Blue
Brain Project, qui est coordonn Lausanne ; le Human Brain project a une
autre envergure, et dautres objectifs.
Les Rapporteurs sinterrogent sur les finalits de ce projet et lampleur des
moyens financiers mobiliss cet effet.
3- Le projet Brainscales
Ce projet, dj financ par le FET, vise dvelopper une reprsentation
multi-chelle d'un cerveau aussi complet que possible. Les chercheurs utilisent
pour cela des donnes provenant de l'observation biologique pour construire un
modle computationnel du cerveau. Celui-ci fait appel l'architecture des rseaux

Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du membre du Comit consultatif
national dthique (CCNE) (Audition publique du 30 novembre 2011)
Directeur scientifique adjoint lInstitut national de recherche en informatique et en automatique (INRIA).
(Audition publique du 30 novembre 2011)
Professeur de mdecine, prsident du Comit dthique de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (INSERM), membre du CCNE (Audition publique du 30 novembre 2011)
Fondateur et directeur honoraire de lInstitut de neurobiologie de la Mditerrane (INMED). (Audition
publique du 30 novembre 2011)

- 25 de neurones. Il est donc capable par dfinition de se construire en tenant compte


de l'exprience.
Brainscales est associ Blue Brain et un autre projet europen, Brain-iNets qui explore les capacits offertes, notamment pour simuler l'apprentissage
des aires crbrales en utilisant de grands ensembles de rseaux neuronaux
artificiels.
4- Le projet Virtual Brain et la modlisation partielle des fonctions
Daprs son directeur, Victor Jirsa1, le Virtual Brain Project consiste en un
logiciel qui permettra de tlcharger les donnes obtenues par imagerie crbrale
propos dun cerveau particulier, et de reconstruire ses connexions en trois
dimensions. Lide est de simuler la dynamique du cerveau, et loxygnation du
sang lie lactivit crbrale pour tester des hypothses mdicales, ou de
recherche fondamentale : augmenter lexcitabilit de quelques aires, acclrer la
communication entre elles, ou encore effacer une aire pour simuler une lsion,
puis observer ce que cela engendre. De nombreuses tudes mathmatiques
montrent que cela est possible. Pour ce faire, il faut une puissance informatique,
qui existe, selon lui, au campus mdical de la Timone, Marseille. Ce simulateur
devrait tre lanc en septembre 2012.
Par ailleurs, d'autres recherches menes principalement aux tats-Unis,
visent rassembler dans de vastes atlas, l'ensemble des observations relatives au
fonctionnement du cerveau, de ses composantes et plus gnralement du systme
nerveux, faites sur des sujets vivants, en bonne sant ou atteints de troubles divers.
L'intrt de ces mthodologies observationnelles est de conjuguer les approches de
dtail et les approches densemble.
B - D E S TE N T A TI V E S P O U R R E L E V E R L E D F I E N AL L E M AG N E
E T A U J AP O N

Conscients que le vieillissement de leur population entranant une


prvalence accrue de maladies neurodgneratives et de handicap lis lge, ces
deux pays dveloppent des politiques de compensation du handicap trs actives,
visant confrer le plus dautonomie possible aux personnes atteintes.
En Allemagne, outre les quipements visant intgrer les handicaps dans
la ville (trottoirs, quipements des lieux publics), des recherches sont menes pour
quiper les vhicules de capteurs permettant daccrotre la vigilance des
conducteurs.
Au Japon, quelque 28 millions de personnes ont
13 millions plus de 75 ans, sur une population totale de
d'habitants. La part des plus de 65 ans pourrait grimper
rythme actuel. Les Japonais anticipent ce phnomne
1

Visite des Rapporteurs Marseille 20 septembre 2012

plus de 65 ans, dont


quelque 127 millions
45% d'ici 2060 au
dfaut de parvenir

- 26 enrayer la baisse de la natalit. Ils continuent dvelopper des systmes de robots


sophistiqus et dexosquelettes qui viennent aux secours des personnes gs dans
la vie quotidienne et les soins. Des transports sont organiss leur intention afin
quelles puissent bnficier de soins appropris tout en continuant vivre leur
domicile. Les constats effectus par lOPECST en 20081 sont toujours dactualit
sagissant de lusage de la robotique dans la compensation du handicap au Japon.
Outre les recherches que ce pays dveloppe en neurosciences et
neuroimagerie, des systmes spcifiques daides aux soins, tels des exosquelettes
de rducation fonctionnelle sadressant aux personnes atteintes de squelles de
maladies neurodgnratives, sont mis au point et seraient dj utiliss dans les
hpitaux.
Ces dmarches qui participent dune volont collective dinsertion des
patients souffrant de pathologies neurodgneratives doivent servir dexemple; il
ne sagit pas proprement parler de traitements innovants offrant une gurison
inespre, mais de systmes de soins et de prises en charge visant redonner une
vie sociale et permettre une intgration que vos Rapporteurs soutiennent, car le
bnfice social pour les patients et les aidants est immdiat.
Tous les pays tant touchs par les maladies neuropsychiatriques de
manire diverse, chacun sefforce dy remdier selon sa culture et son degr
dacceptation des maladies du cerveau. La France tente dy faire face avec des
tentatives louables, mais avec des rsultats insuffisants notamment dans la prise en
charge des troubles du comportement2, quelle quen soit lorigine.
1- Leffort de lAllemagne sur limagerie du cerveau
Avec prs dun million de personnes atteintes de dmence (un chiffre qui
pourrait doubler dici 2050) et prs de 200 000 nouveaux cas recenss chaque
anne, lAllemagne a fait de limagerie mdicale un axe fort du diagnostic in vivo
pour les maladies neurodgnratives. Par ailleurs, constatant que lincidence des
cancers du cerveau reste stable en Allemagne mais que le taux de survie demeure
toujours aussi faible, les chirurgiens considrent limagerie pr-chirurgicale
comme un outil fondamental pour traiter les cancers du cerveau.
a- Une recherche centre sur lamlioration des techniques dimagerie
LAllemagne conduit plusieurs programmes de recherche pour dcoder le
cerveau humain qui passent par limagerie pour visualiser de manire prcise les
tissus crbraux, leurs mtabolismes et les mcanismes de certaines pathologies
comme la maladie dAlzheimer. De faon gnrale, les scientifiques allemands
cherchent amliorer la rsolution, la sensibilit et la spcificit des images. Les
1

Rapport de lOPECST n1010 AN sur les apports de la science et de la technologie la compensation du


handicap de Berengre Poletti, dpute.
Audition des Rapporteurs de Marion Leboyer, PUPH, psychiatre, directrice de Fondamental, le 17 janvier
2012, de Pierre-Henri Castel, psychanalyste, directeur de recherche au CNRS, et dAlain Ehrenberg,
sociologue, directeur de recherche, le 24 janvier 2012.

- 27 chercheurs rencontrs par la Mission1 ont prsent limagerie comme un outil


fondamental pour la chirurgie ; le degr de rsolution des images permet selon
eux, damliorer la prcision et lexactitude des gestes pour guider les biopsies. Ils
y voient aussi un potentiel important dans la dtection prcoce de tumeurs,
lvolution de leur croissance et leur degr de rponse un traitement, ce qui
ouvre la voie un pan entier de la mdecine personnalise. Laugmentation du
degr de rsolution pourrait terme permettre de dfinir des profils pour les
diffrentes formes de dmences et, paralllement, daffiner le diagnostic des
diffrents stades de la maladie dAlzheimer.
En outre, les signatures molculaires pour la dtection prcoce de la
maladie dAlzheimer sont ltude. La recherche pharmacologique avec lanalyse
de lefficacit de nouveaux traitements utilise la puissance de rsolution de
limagerie au niveau molculaire (modulation des neurotransmetteurs et rcepteurs
par des mdicaments) pour quantifier le degr de succs des traitements. Le
dveloppement de marqueurs spcifiques de ces pathologies constitue lun des
enjeux de la R&D en Allemagne, pour faciliter la reconnaissance des tumeurs et
dterminer le stade mtabolique dans lequel se trouvent les cellules tumorales. Les
recherches concernent particulirement les maladies de dgnrescence du
systme nerveux central pour lesquelles un diagnostic bas sur lutilisation
dimages prcises des premiers signes permettrait denvisager des stratgies
thrapeutiques prcoces, et de ralentir la progression de la maladie.
Limagerie constitue donc lun des points clef du diagnostic in vivo. La
palette des machines dveloppes couvre pour limagerie rsonnance
magntique (IRM), 80 % de machines 1,5T, quelques-unes 3T et une ou deux
7T, spcifiquement ddies aux activits de R&D. Siemens est aussi impliqu
dans la construction de lIRM de 9,4T Jlich, en partenariat avec un fabricant
daimant du Royaume-Uni.
Partie fondamentale du cluster Medical Valley, Siemens Healthcare
souhaite couvrir lensemble du march de la sant. Ouvert en 2005, lImaging
Science Institute de lUniversit dErlangen est lun des centres de recherche
applique cr en partenariat avec Siemens pour analyser et optimiser sur les
patients les dernires innovations en imagerie ainsi, que pour former les employs
et clients de Siemens lutilisation dappareils dimagerie en conditions relles.
La diminution des doses appliques aux patients est un des enjeux actuels
de Siemens, qui sest notamment traduit par le dveloppement du scanner double
source permettant de rduire le temps dexposition. Tout comme la France,
lAllemagne a choisi de dvelopper la voie de limagerie par rsonance
magntique en champ intense (7Teslas, 9, 4T et, pour la France, 11, 7T) dans le
but dexplorer le cerveau du prclinique au clinique. Paralllement, les Allemands,
en partenariat avec leur industrie, ont choisi de dvelopper un outil directement
applicable la clinique couplant limagerie rsonance magntique et la
1

Mission des Rapporteurs en Allemagne du 12 au 14 septembre 2011.

- 28 tomographie mission de positrons (IRM-TEP) 3T, dont une quinzaine


dexemplaires sont prts tre installs dans le monde. Plus rcemment (2010),
les chercheurs allemands ont fait le choix dassocier IRM, et TEP sur un seul et
mme appareil. Ils ont ainsi combin les avantages des deux approches, cest-dire la rsolution anatomique, temporelle et spatiale de lIRM avec la sensibilit et
la spcificit de limagerie molculaire du TEP. Lobjectif est de permettre la
fois la localisation et lanalyse de mcanismes neuronaux complexes (IRM) et
lanalyse au niveau molculaire du fonctionnement du cerveau (TEP). Lappareil
permet aussi de rduire le temps dobservation et dexposition. Ainsi pour la
recherche, le centre de recherche de Jlich a dvelopp, en partenariat avec
Siemens, un TEP-IRM 9,4T qui constitue un appareil dimagerie unique au
monde pouvant combiner la visualisation du mtabolisme des cellules nerveuses
(TEP) au sein de structures tissulaires prcises visualises par le procd IRM.
Toutefois linterprtation des donnes ainsi recueillies exige des comptences
particulires et une formation idoine.
Avec les avances technologiques rcentes permettant une image plus
prcise du cerveau, de son mtabolisme et de ses pathologies, lindustrie de
limagerie considre que le secteur est un march fort potentiel. Les experts
rencontrs par la mission nont cependant pas confirm que ces nouveaux
appareils dimagerie crbrale pourraient tre utiliss en procdures routinires et
que cette technologie serait efficace sur la base dun rapport cot/bnfice pour la
sant ; cela exigera une analyse complexe ncessitant du temps. Ces nouveaux
outils exigeront un personnel form linterprtation des donnes quils gnrent.
b- Le soutien du gouvernement fdral et des Lnders
Le ministre de la recherche et de lenseignement (BMBF) est trs
impliqu dans le soutien au dveloppement des technologies dimagerie mdicale.
Il a permis linstallation dun IRM-TEP de 9,4T Jlich pour un montant de
20 millions deuros en partenariat avec Siemens Healthcare et a install trois IRMTEP de 3T dans les cliniques universitaires de Munich, Essen et Leipzig pour un
montant de 11 millions deuros. Le ministre avait aussi investi 4 millions deuros
en 2008 pour lachat dun appareil IRM trs haut champ magntique (7T) au
centre de recherche sur le cancer de Heidelberg.
La formation en imagerie, et de faon plus gnrale en neurosciences, a
t prsente vos Rapporteurs dans le cadre du Centre de neurosciences de
Munich Cerveau et esprit (MCN), centre pluridisciplinaire localis dans la
mtropole bavaroise, qui comprend les dpartements de chimie, de neurosciences
et de philosophie des deux universits dexcellence, luniversit Ludwig
Maximilian et luniversit technique de Munich, les instituts du Max Planck
(psychiatrie, neurobiologie), les instituts de la Helmholtz (cellules souches,
gntique du dveloppement), les hpitaux universitaires de la rgion Le
MCN a notamment mis en place un centre comptent en thique impliqu dans
lvaluation des consquences des technologies de neurosciences. Par ailleurs, les

- 29 facults de philosophie des deux universits munichoises forment et


accompagnent les chercheurs en neurosciences dans leur rflexion thique.
Le centre de neurosciences de Munich a dvelopp un cursus intgr qui
inclut les tudiants ds le niveau licence/matrise jusquau niveau post-doctoral.
Ce montage se fait en partenariat avec des industriels (Amgen, Roche), ltat de
Bavire, des universits trangres (universit de Harvard, Queensland Brain
Institute) et les coles doctorales internationales du Max Planck. Le centre
bnficie de lensemble des initiatives conduites par le gouvernement fdral :
centres nationaux de recherche sur la sant, centres hospitalo-universitaires
labelliss au niveau mondial, et appels doffre de lInitiative dExcellence.
c- Les partenariats public/priv
Reconnaissant limportance des technologies mdicales, le ministre de la
recherche et de lenseignement a slectionn en 2008 Medical Valley comme
cluster de pointe (partenariat technologique public/priv) bas sur lexcellence de
la recherche universitaire, 40 hpitaux... Le financement global pour les 5
prochaines annes slve 81 millions deuros. Lobjectif est de dvelopper une
palette de technologies mdicales (diagnostic, imagerie, ophtalmologie, senseurs
intelligents) pour crer le premier ple europen en ce qui concerne la qualit et
lefficacit du secteur de sant. Le cluster entend aussi aider au dveloppement de
nouvelles start-ups dans le domaine de la technologie mdicale (dont limagerie)
et de la pharmacie avec son incubateur dentreprise, proposant cette fin de
nombreux services : support au dpt de brevets, la recherche de fonds, la
gestion dentreprise, la commercialisation
LAllemagne, sur la base de la cohorte nationale allemande de 200 000
sujets (2011-2012), entend constituer une population de 40 000 sujets pour
lesquels des scans de tout le corps seront effectus. On sait statistiquement que
1 % des sujets dvelopperont la maladie dAlzheimer, et il sera alors possible de
retracer les principales tapes de la maladie sur la srie dimages et dcouvrir des
biomarqueurs spcifiques des diffrents stades de la maladie.
2- Les options de la recherche en neurosciences au Japon1
Frapp par le vieillissement de sa population (voir supra), le Japon investit
dans la recherche sur les maladies neuropsychiatriques avec un grand souci
defficacit et des recherches de pointe.
a- Un programme volontariste pour promouvoir la recherche en neurosciences
Le Ministre de l'ducation, de la culture, des sports, des sciences et de la
technologie (MEXT) a institu un Comit des neurosciences de 23 membres avec
pour mission de rflchir aux futures stratgies gouvernementales concernant les
recherches en neurosciences. Le comit comprend des scientifiques en
1

Mission des Rapporteurs au Japon du 5 au 9 fvrier 2012

- 30 neurosciences et en biologie crbrale, tel Hideyuki Okano, professeur de


physiologie la facult de mdecine de l'Universit Keio, qui conduit des travaux
sur le dveloppement et la rgnration du systme nerveux grce aux cellules
souches, des spcialistes de biothique, des juristes, tels Akira Akabayashi1, des
industriels, une journaliste... Un programme a t lanc en avril 2008 par le
MEXT afin de promouvoir les recherches en neurosciences. Il a t dcrit la
mission par le Pr Shigetada Nakanishi, directeur de linstitut de biosciences
dOsaka et le Pr Norio Nakatsuji, directeur de lInstitute for Frontier Medical
Sciences, iCeMS. La dure du projet est de 4 ans (2008-2012) avec un budget
denviron 37 millions d'euros en 2010, quelque 30 structures de recherche et
200 scientifiques y participent.
Ce programme stratgique de recherche, Program for Brain Sciences,
comprend six projets : les projets A et B visent dvelopper une interface
cerveau-machine pour la recherche fondamentale sur les mcanismes crbraux et
sur l'interprtation des donnes physiologiques par des systmes informatiques. Le
projet C vise laborer des modles animaux innovants pour l'tude du cerveau.
Le projet D a pour but de dcouvrir des biomarqueurs spcifiques du
comportement social par ltude des caractristiques biologiques lies des
processus cognitifs, notamment ceux dterminant le comportement social.
Lobjectif du projet E est la comprhension des bases molculaires et
environnementales de la sant crbrale, et celui du projet F la lutte contre les
troubles psychiques et nerveux.
Les scientifiques japonais rencontrs au cours de la mission de vos
rapporteurs au Japon sont satisfaits de ce cadre de recherche. Ils mnent une
coopration bilatrale active avec les chercheurs du monde entier, et en particulier
avec les Franais.
b- Le rle des universits
LUniversit de Tokyo
Fonde en 1877 en tant que premire universit impriale, l'Universit de
Tokyo dispose dun budget de 227 milliards de yens, soit environ 2,3 milliards
d'euros Elle figure au 21me rang du Shanghai Academic Ranking of World
Universities (2011). Il existe 36 accords tablis entre des universits franaises et
l'Universit de Tokyo dans de nombreux domaines d'expertise avec notamment
l'Institut d'tudes politiques de Paris, l'cole polytechnique, l'cole centrale de
Paris, l'cole des mines de Nantes.
Au sein de lUniversit de Tokyo, la facult de mdecine privilgie une
approche pluridisciplinaire en associant les sciences mdicales fondamentales, les
sciences mdicales cliniques et l'ingnierie biologique, dans le but notamment de
dvelopper de nouveaux domaines scientifiques polyvalents.
1

Professeur de biothique mdicale l'universit de Tokyo

- 31 La facult de mdecine de l'Universit de Tokyo comprend deux


dpartements spcialiss dans les thmatiques lies au cerveau. Le dpartement de
radiologie et dingnierie biomdicale comprend un laboratoire de radiologie
capable d'observer l'intrieur de l'ensemble du corps humain ; il dispose de
matriel de pointe pour l'exploration du cerveau ; le dpartement de neuroscience
tudie l'ensemble de la biologie, de la chimie, de la pathologie et de la
neuropsychiatrie du cerveau, et explore galement les mcanismes cognitifs
rgissant cet organe. La mission a visit ce dernier et sest entretenue avec le Pr
Nobuto Saito, neurochirurgien, le Dr Naoto Kunii, neurochirurgien, le Pr Takeshi
Araki, psychiatre, le Pr Kazuya Iwamoto, psychiatre galement. Il ressort de ces
entretiens que la dtection prcoce des troubles pouvant donner lieu des
maladies mentales est une proccupation des experts japonais qui ont mis au point
un programme de sensibilisation et dtude, compte tenu des risques de
stigmatisation que cela implique. La recherche de nouvelles molcules contre ces
troubles est active.
La facult de mdecine comprend galement quatre centres d'excellence
mis en place dans le cadre d'un programme de la Japan Society for the Promotion
of Science (JSPS). Les thmes de recherche portent notamment sur lducation la
biothique. En sentretenant avec le Pr Akira Akabayashi, directeur du Centre
dthique biomdicale thique et droit, le Dr Yoshinori Hayashi, maitre de
confrence, et le Dr Shimon Tashiro, assistant dans ce dpartement, la mission a
mesur ltendue des points de convergence entre les spcialistes dthique
biomdicale japonais et franais, avec dailleurs, ct japonais, une conception
plus ouverte des recherches sur les cellules souches.
L'Universit Keio de Tokyo
Cest la premire universit prive du Japon. Les frais de scolarit figurent
parmi les plus levs du pays. Il existe 26 accords tablis entre des universits
franaises et l'Universit Keio dans des domaines d'expertise varis.
La facult de mdecine comprend deux organisations ddies
l'enseignement et un hpital compltement intgr dans le dispositif hospitalier
japonais, qui dispense donc des soins au grand public. Ces deux tablissements qui
assurent la formation des futurs mdecins, sont organiss en divisions
correspondant aux diverses spcialits de la mdecine gnrale. L'hpital
universitaire de Keio dispose de 1000 lits, et plus de 4000 patients se rendent
quotidiennement dans ses 26 services spcialiss. Il dispose de laboratoires
spcifiques en mdecine rgnratrice et biologie du dveloppement : l'Institute
for Advanced Medical Research, le Center for Integrated Medical Research
(mdecine translationnelle). Le centre Tsukigase a t l'un des premiers
tablissements proposer une mdecine de rducation la suite d'accidents
vasculaires crbraux, d'atteinte du systme nerveux central ou d'attaques
cardiaques, ce qui est assez rare.

- 32 Les tudes ralises sur le cerveau se concentrent sur l'aspect cellulaire,


l'interaction entre neurones et le fonctionnement du systme nerveux. Cette
universit dispose d'un dpartement de biosciences et informatique trs dvelopp.
Le laboratoire de recherche Tomita et Ushiba Laboratory, spcialis dans la
physiologie du cerveau, les mcanismes cognitifs et la Brain Computer Interface
travaille sur les interfaces homme /machine par ondes crbrales. Cette structure
de recherche collabore activement avec le dpartement de mdecine rducative
de l'hpital universitaire afin d'intgrer les technologies dveloppes dans les
programmes de soins.
Dans le cadre du programme Global Center of Excellence, deux divisions
de recherche de la facult ont t constitues : dune part, le Center for Human
Metabolomic Systems Biology qui vise explorer des mcanismes du mtabolisme
dans certaines conditions physiologiques pathologiques, o les stratgies de
recherche se basent sur des expriences sur l'homme et l'animal ; et dautre part,
lEducation and Research Center for Stem Cell Medicine, o l'application des
protocoles exprimentaux concerne notamment la rparation de certains tissus par
transplantation de cellules souches directement au sein des zones prsentant des
lsions. La mission sest entretenue avec le Pr Hiroyuki Okano, directeur de
recherche et dveloppement, le Pr Michisuke Yuzaki, professeur au dpartement
de physiologie et le Dr Franois Renault-Mihara, post-doctorant franais menant
des recherches au dpartement de physiologie. Les tudes sur les primates ont t
prsentes ; elles portent sur la modlisation de maladies neuropsychiatriques.
Limportance de la recherche sur les primates non humains dans ce domaine a t
souligne.
L'Universit de Kyoto
Elle dispose de son propre centre de recherche spcifique sur le cerveau le
Human Brain Research Center. L'universit de Kyoto est le centre d'excellence
mondiale sur les cellules souches induites, iPS dcouvertes par le professeur
Yamanaka. Luniversit compte huit dpartements explorant les aspects du
cerveau tels que la plasticit, la pathophysiologie, la neurologie, la neurochirurgie
ou encore l'imagerie mdicale.
Au sein de cet tablissement cr en avril 2000, de nombreux travaux de
recherche en imagerie sont mens grce l'emploi de techniques non invasives ; le
trs rcent Kokoro Research Center s'y emploie dcrypter les mcanismes
cognitifs et l'effet des motions sur le cerveau, voire sur l'organisme. Au sein de la
facult de mdecine, le Human Brain Research Center (HBRC), que son directeur,
le Pr Hidenao Fukuyama, a prsent vos Rapporteurs, est consacr l'ensemble
des sciences et des techniques d'exploration non invasives du cerveau. Le
Pr Fukuyama sest interrog sur les limites des modles animaux sagissant de la
maladie dAlzheimer, pour laquelle on bute sur les difficults darrter la
production de plaques amylodes. L'tablissement comprend trois dpartements
fortement lis ltude des mcanismes cognitifs et la rducation crbrale en
tant que mdecine rgnrative pour les dficiences ou les troubles mentaux aigus.

- 33 Le centre dispose d'un nombre important d'quipements permettant la


ralisation d'examens tels que l'imagerie par rsonnance magntique (IRM), la
tomographie par mission de positons (PET) et par mission mono-photonique, la
magntoencphalographie (MEG), la stimulation magntique transcrnienne
(TMS). Il collabore activement avec la France et notamment avec le centre
NeuroSpin et son directeur, Denis Le Bihan.
LUniversit d'Osaka
De nombreux dpartements de cette universit tudient les aspects
cellulaires du cerveau et des neurones : pathologies, interactions, protomique,
gntique. La Graduate School of Frontier Biosciences est une facult de huit
dpartements spcialiss dans l'innovation biotechnologique. Au sein du
dpartement de neurosciences, six thmatiques de recherche sur le cerveau sont
tudies: les neurosciences visuelles, les neurosciences du dveloppement et du
fonctionnement crbral, les sciences cognitives, la biologie des neurones
l'chelle cellulaire et molculaire, la plasticit des synapses, la dynamique du
rseau crbral.
c- Les Instituts de recherche du Ministre de l'Education, de la Culture, du Sport,
de la Science et de la Technologie (MEXT).
Le Riken
Le Riken est l'un des grands instituts de recherche tabli en 1917 sous la
forme d'une fondation prive ; il devient une entreprise publique en 1958, puis une
institution administrative indpendante sous tutelle du MEXT en 2003. Il disposait
dun budget denviron 876 millions d'euros en 2010 financ en majeure partie par
ltat. Il jouit dun grand prestige : son Prsident, le professeur Ryji Noyori, fut
laurat du prix Nobel de chimie en 2001. Il accueille environ 3000 personnes,
incluant la fois personnel administratif et chercheurs, et autant de chercheurs
invits. Il a une mission de recherche dans tous les domaines scientifiques et
technologiques lis aux sciences exactes (physique, chimie, mdecine, biologie,
ingnierie) et de diffusion de ses rsultats auprs du public. Le Riken est considr
comme lun des organismes les plus importants de recherche publique en sciences
de la vie. 30 chercheurs franais y sont prsents, la Mission en a rencontr
plusieurs au cours de sa visite.
Les travaux du Riken s'tendent de la recherche fondamentale la mise au
point d'applications pratiques. Il dispose de plusieurs centres de recherche dans le
domaine biomdical. Le budget de ces diffrents centres reprsente 23,6 milliards
de yens, soit prs d'un quart du budget total. La mdecine et la biologie
reprsentent donc une part majeure de l'activit du Riken, et notamment ltude et
le traitement du cerveau.
Le Riken Brain Science Institute Tokyo est lun des plus grands centres
d'tude du cerveau au Japon. Son directeur Toshihiko Oguru, le Dr Tadaharu

- 34 Tsumoto, directeur de recherche du laboratoire de plasticit cortical et le Dr Kang


Cheng, directeur de recherche du centre dIMR fonctionnelle ont prsent aux
rapporteurs les grands axes des recherches menes dans cet institut. La mission a
visit le centre de neurocyberntique molculaire dirig par un Franais le
Dr Thomas Launey.
Etabli en 1997, dans une volont de comprendre les mcanismes qui
rgissent le fonctionnement du cerveau par une approche interdisciplinaire, cet
tablissement comporte quatre grands dpartements de recherche : Mind and
Intelligence Research Core ; Neural Circuit Function Research Core ; Disease
Mechanism Research Core; Advanced Technology Development Core. Il dispose
galement du Neuroinformatics Japan Center et de deux centres de collaboration
scientifiques avec les entreprises Olympus et Toyota. En collaboration avec
Toyota, il a dvelopp un prototype de fauteuil roulant contrlable par la pense.
Les recherches menes dans ces centres concernent aussi bien la neurobiologie
molculaire que les sciences cognitives et les neurosciences computationnelles.
Kobe le Riken Center for Molecular Imaging Science concentre ses
recherches sur la dynamique de molcules in vivo. Il regroupe neuf laboratoires
spcialiss dans la cration de sondes molculaires, de technologies d'imagerie et
de dveloppement de molcules pharmaceutiques. Les scientifiques ont leur
disposition des dispositifs parmi les plus perfectionns en termes de rsolution. La
mission sest entretenue avec son directeur le Dr Yasuyoshi Watanabe, le
Dr Hirotaka Onoe du Functional Probe Research Laboratory, et le
Dr Yosky Kataoka du Cellular Function Imaging Laboratory .
d- La participation des centres de recherches privs
Hitachi
Il dispose de son propre centre de recherche dans ce dernier secteur avec
notamment une thmatique, Brain Science Applications, et dveloppe de trs
nombreux appareils d'imagerie et de diagnostic utiliss dans des tablissements de
soins et de recherche : chographie, IRM, scanners. Il met au point galement des
robots ddis aux actes chirurgicaux, notamment les laparoscopies avec
l'endoscope robotis Naviot.
Cyberdyne
Cyberdyne est une entreprise de technologie robotique fonde en 2004 par
le Pr Yoshiyuki Sankai, professeur de l'universit de Tsukuba. Elle est l'origine
de l'exosquelette Human Assistive Limb (HAL), actuellement employ pour
certains travaux pnibles dans la rgion de Fukushima et dans quelques hpitaux
pour la rducation de patients. La technologie dveloppe par Cyberdyne permet
d'exploiter les influx nerveux et de transmettre l'information sous forme
d'excitation motrice aux membres infrieurs robotiss. Ceux-ci dclenchent alors
la marche assiste par l'exosquelette.

- 35 Advanced Telecommunications Research Institute International (ATR)


tabli en mars 1986 dans la rgion de Kyoto, ATR est un institut de
recherche priv et indpendant qui mne des travaux de recherche fondamentale et
applique dans le domaine des tlcommunications l'aide de financements
publics ou privs, japonais et internationaux. L'ATR se trouve dans la Kansai
Science City, ville fonde dans les annes quatre-vingt-dix pour promouvoir les
sciences et la recherche, qui rassemble des universits et des instituts de recherche
tels que le National Nara Institute of Science and Technology et lATR que vos
rapporteurs ont visit.
Sur 220 employs, 188 sont chercheurs. En avril 2010, 14% des
scientifiques taient trangers. L'Institut est compos de deux centres de recherche
: le Social Media Research Laboratory Group ddi au dveloppement de
systmes automatiss, aux robots humanodes, aux ondes radios et la tlphonie
et le Brain Information Communication Research Laboratory Group, qui concerne
le dveloppement de l'interface neuronale directe ou Brain Machine Interface
(BMI), permettant d'agir sur une machine par la pense.
La mission sest entretenue avec le Dr Mitsuo Kawato, directeur de ce
laboratoire ainsi quavec le Dr Hiroshi Imamizu, directeur au laboratoire ddi aux
mcanismes de la cognition et le Dr Noriko Yamagishi, chercheur dans ce
laboratoire. Daprs ces experts, le but des interfaces cerveau/machine et de la
robotique est lanalyse et la rcupration des fonctions perdues. Ils dveloppent
des systmes les plus perfectionns possibles de prothses le moins invasives
possibles
Il existe trois laboratoires ddis ltude des fonctions crbrales et leur
traduction en instructions informatiques. Des prototypes d'appareil de mesure des
signaux crbraux sont galement mis au point. L'objectif des travaux effectus est
de comprendre les mcanismes cognitifs et les processus physiologiques
d'apprentissage l'aide d'une approche computationnelle et psychologique.
L'amlioration de la rsolution et de la qualit des images obtenues grce aux
diffrents types de scanners constituent galement une thmatique cl des
recherches menes.
Depuis 2005, la socit Honda et l'ATR conduisent des tudes conjointes
sur la Brain Machine Interface afin de connecter les hommes aux machines. En
2009, l'ATR a ainsi ralis en collaboration avec les socits Honda et Shimadzu,
un prototype dinterface cerveau machine combinant les technologies de
spectroscopie infrarouge et d'imagerie par rsonance magntique fonctionnelle
afin de capter les ondes crbrales et les variations de circulation sanguine. Les
informations rcoltes par l'interface avec la machine permettent au robot ASIMO
(socit Honda) d'agir en accord avec les penses de l'utilisateur selon un taux de
russite valu 90%.

- 36 C - L A M O B I L I S A T I O N D E S O R G AN I S M E S D E R E C H E R C H E E T
1
D E S F O N D A TI O N S AU X T A T S - U N I S

Les tats-Unis sont en pointe dans les recherches et la mise au point


doutils et de programmes de recherche dans le domaine des neurosciences et de la
neuroimagerie depuis les annes quatre-vingt, mme si les dveloppements de la
neuroimagerie ne font l'objet ni dun pilotage tatique, ni d'un encadrement
juridique, ni de rflexion politique au Congrs, comme la mission la constat. Les
chercheurs bnficient dune approche disciplinaire et multidisciplinaire de la
recherche, grce au systme de financement sur projets par le National Institute of
Health (NIH), les universits et les fondations.
a- Le NIH : l'organisme de financement et de recherche de rfrence
Le NIH consacre 17% de son budget aux neurosciences (soit plus de 5
milliards de dollars) et finance des projets de neuroimagerie au sein de ses
programmes de recherche intramuros et extramuros. Les 6 instituts principalement
impliqus dans les programmes de recherche en neuroimagerie sont le NIMH
("National Institute for Mental Health"), le NINDS ("National Institute for
Neurological Disorders and Stroke" - lInstitut national des maladies et troubles
neurologiques), le NICHD ("National Institute of Child Health and
Development" ), le NIBIB ("National Institute of Biomedical Imaging and
Bioengineering"), le NCI ("National Cancer Institute") et le NIAAA ("National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism"). Un plateau exceptionnel
d'quipements impressionnants est mis disposition des chercheurs, une
plateforme technologique constitue de 10 IRM (imagerie rsonance
magntique),
1
MEG
(magntoencphalographie)
et
1 EEG
(lectroencphalographie) ainsi quune antenne d'imagerie molculaire dote de
6 TEP (tmographie mission de positron) et 1 SRM (spectoscopie rsonance
magntique).
Les recherches menes au NIH portent sur lutilisation de l'IRM
fonctionnelle en neuroimagerie pdiatrique, ltude de la neuroanatomie
fonctionnelle des diffrents systmes de mmoire, de la plasticit corticale. Elles
portent galement sur les troubles psychiatriques, tels les tats motionnels dans
les troubles de l'humeur et de l'anxit, les aspects physiologiques,
neurochimiques, neuropharmacologiques de la schizophrnie et de ses facteurs de
risque, les mcanismes de l'addiction. Comme la expliqu la Mission le Pr Alan
Koretsky, directeur du NINDS, le NIH vise accroitre lapport de la
neuroimagerie en psychiatrie.

Mission des Rapporteurs du 9 au 15 octobre 2011

- 37 b- Le rle moteur des fondations et des centres d'excellence alliant public et priv
Limpact des fondations dans la recherche et le traitement des maladies
neuropsychiatriques est considrable en termes dinvestissement financier et
daccompagnement des projets. Elles font preuve dune grande ouverture tant vers
les tats-Unis que vers ltranger.
La Fondation Dana Farber
Avec un budget de prs de 250 millions de dollars, la Fondation Dana
Farber soutient activement la recherche sur les innovations en neuroimagerie. Les
financements sont destins des tudes pilotes visant tester de nouvelles
hypothses en utilisant soit des techniques conventionnelles d'imagerie crbrale,
les technologies d'imagerie cellulaire et molculaire, soit une combinaison des
deux. Les donnes obtenues peuvent ensuite tre utilises comme rsultats
prliminaires lors de demandes de financement plus grande chelle. Les tudes
tendent se concentrer sur la manire dont l'imagerie peut amliorer la
comprhension du fonctionnement normal du cerveau, le diagnostic, largir la
comprhension des processus pathologiques ou des lsions, et aider valuer les
effets des traitements. En outre, les tudes visant affiner les techniques
d'imagerie existantes, ou poursuivre le dveloppement de nouvelles techniques
pour rpondre des questions cliniques, sont galement prises en charge.
Les Rapporteurs ont t reus par Edward F. Rover, prsident du conseil
dadministration de la Fondation qui a expliqu que chaque anne un appel
projets est lanc auprs des diffrents instituts de recherche et coles de mdecine.
Chaque institution est charge de slectionner le programme qu'elle souhaite
soutenir, et ce programme passe par un processus d'valuation anim par un
comit d'experts dans le domaine. Les projets ports par de jeunes responsables
d'quipes sont soutenus en priorit, pour compenser leur difficult obtenir le
premier financement NIH qui commande en gnral lavenir du projet. La
Fondation ddie la plus grande part de ses ressources aux recherches sur la
neuropsychiatrie.
Le "Martinos Center for Biomedical Imaging" de Boston
Le "Martinos Center for Biomedical Imaging" de Boston, visit par les
rapporteurs, est un exemple de partenariat public-priv au sein de la facult de
mdecine de Harvard. Le Centre Athinoula A. Martinos est un des centres de
recherche en imagerie biomdicale les plus rputs des tats-Unis. Il dveloppe
des projets de recherche innovants bass sur des techniques d'imagerie
biomdicale trs sophistiques ; il fut un des bnficiaires du plan de relance du
Prsident Obama en 2009 avec une contribution reprsentant 18% de son budget,
57% provenant du NIH, 12% de fondations prives et 1% de partenaires privs. Le
laboratoire de fabrication de prototype d'antennes qui permet d'optimiser
l'acquisition des images IRM et leurs rsolutions (antennes crbrales et
cardiaques), met au point des prototypes qui sont ensuite dvelopps par Siemens,

- 38 avec lequel il a un partenariat pour les commercialiser. Des post doctorants


franais y font des recherches dans de bonnes conditions, selon eux.
Le centre regroupe un ensemble de plateformes techniques de niveau
exceptionnel : imagerie de diffusion optique (IDO), IRM, EEG,
magntoencphalographie (MEG), imagerie molculaire, TEP, et stimulation
magntique transcranienne. Ce centre possde son propre cyclotron pour la
production d'isotopes.
Le "Brain Mapping Center" et le "Laboratory of Neuro Imaging" Los
Angeles.
lUniversit de Californie (UCLA), sont regroups sur un mme site un
centre d'imagerie performant le "Brain Mapping Center" et un centre
impressionnant de stockage et d'analyse de donnes le "Laboratory of Neuro
Imaging" (LONI) que vos Rapporteurs ont visit. Les thmatiques tudies
concernent le dveloppement du cerveau, sa plasticit et ses capacits de
rcupration suite un accident vasculaire crbral, les tapes dapparition de la
chore dHuntington et les origines gntiques et/ou pigntiques de la maladie
de Parkinson.
Le stockage centralis des donnes permet d'amliorer la scurit des
informations, de favoriser les collaborations scientifiques et d'utiliser les outils
d'analyse informatique disponibles dans le centre. Les plateformes techniques des
centres d'imagerie de UCLA comportent des quipements d'une performance de 3
7 Teslas, avec un systme combin TEP- IRM. Le LONI hberge non seulement
les donnes issues du centre d'imagerie local mais galement des donnes
provenant du monde entier. Les scientifiques rfrents contrlent les autorisations
d'accs, et un protocole strict de l'anonymat des personnes a t mis en place.
Daprs Roger Woods, directeur du Brain Mapping Center, la majorit des
utilisateurs du "Brain Mapping Center" et du LONI sont des chercheurs
acadmiques financs par le NIH. tant donn la dure limite de ce type de
financement, le problme de l'archivage et du maintien de la confidentialit des
donnes dans le temps se pose, dautant que les chercheurs multiplient les
systmes darchivage parallles, semble-t-il.
D - L E S R AL I S A TI O N S E N F R AN C E

La France dispose datouts importants en neurosciences et en


neuroimagerie, disciplines dans lesquelles les scientifiques franais furent
pionniers ; les infrastructures de haut niveau ont presque toutes moins de cinq ans,
les quipes y sont motives. Dans ce domaine, la recherche franaise jouit dune
place importante et dune grande visibilit au sein dune recherche trs
internationale, vos rapporteurs ont pu le constater lors de leurs missions
ltranger.

- 39 Le regroupement dInstituts au sein de lAlliance pour les sciences de la


vie et de la sant (AVIESAN) et lapport financier des investissements davenir
devraient accrotre ce potentiel, condition de favoriser linterdisciplinarit.
1- Le rle de lInstitut thmatique multi organisme (ITMO) sciences
cognitives, neurologie, psychiatrie
Selon Bernard Bioulac1, lAVIESAN a pour double rle de rapprocher les
diffrents oprateurs, quils soient des tablissements publics caractre
scientifique et technologique (EPST), des universits, des centres hospitalouniversitaires (CHU), des instances comme lInstitut Pasteur, lInstitut de
recherche sur le dveloppement (IRD), et dessayer de coordonner ce qui a t
souvent une certaine faiblesse dans la recherche franaise, c'est--dire les
objectifs en matire de recherche scientifique et de recherche translationnelle .
LAVIESAN vise surtout assurer la cohrence des grands projets en matire de
thmatiques et dinfrastructures en promouvant la transdisciplinarit. Elle favorise
la coopration europenne et internationale.
LAlliance a regroup dix instituts thmatiques recouvrant les grands
champs disciplinaires de la recherche, et les neurosciences reprsentent lun de ces
instituts thmatiques : sciences cognitives, neurologie, psychiatrie. Les missions
des instituts multi-organismes (ITMO) dclinent au niveau oprationnel les
missions de lAVIESAN : faire merger une vision stratgique nationale;
coordonner laction des oprateurs; valoriser la recherche, et organiser la
transdisciplinarit et la transversalit. Le primtre de chaque institut couvre la
fois la recherche fondamentale et la recherche clinique.
Cependant, la recherche dans le domaine des sciences de la vie et de la
sant est trs fortement implante en Ile-de-France, regroupe presque 50% des
forces de recherche (EPST, universits et CHU). Il existe un certain nombre de
sites plus ou moins importants, car la dispersion nest pas facile grer en termes
budgtaires. Les centres dinvestigation cliniques (CIC) associent chaque fois
lINSERM et un CHU, o est pratique la recherche clinique. Leur rpartition est
assez cohrente dans le domaine des neurosciences, et plus particulirement des
mouvements anormaux et de la psychiatrie. Les neurosciences occupent entre 20
et 22% des domaines de recherche.
Daprs Bernard Bioulac, lITMO sciences cognitives, neurologie,
psychiatrie essaie danimer, et de coordonner les efforts et de servir de bras de
levier avec lexcutif, avec des instances comme lAgence nationale de la
recherche (ANR), pour faire inscrire des programmes de recherche . Grce
cette action, cette anne, une ligne de crdit directement lie la recherche sur les
maladies mentales a t obtenue.

Co-directeur de lInstitut thmatique multi-organismes (neurosciences, sciences cognitives, neurologie et


psychiatrie neurosciences) de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant (AVIESAN)

- 40 -

DOMAINES DE RECHERCHE

CEA

CHRU

CNRS

CPU

INRA

INRIA

INSERM

INSTITUT PASTEUR

IRD

14

Source : AVIESAN

2- La cration de grands ples de recherche en France


La France se dote progressivement de grands ples de recherche
fondamentales et translationnelles dont les quipements sont tous trs rcents. Vos
Rapporteurs en ont visit plusieurs et en ont apprci le dynamisme, louverture
linternationale et la crativit. La plupart sont reconnus ltranger.
NeuroSpin1
NeuroSpin est un centre de recherche en neuroimagerie trs rcent; il fait
partie de la direction des sciences du vivant du CEA, et fonctionne depuis le 1er
janvier 2007. NeuroSpin repose sur une plateforme dimagerie importante, ouverte
ses quipes et aux quipes externes, nationales ou internationales, acadmiques
ou industrielles. Elle est dirige par Denis Le Bihan, membre de lAcadmie des
Sciences et membre de lAcadmie des Technologies, que la mission a rencontr
lors de ses visites dans ce centre.
La recherche NeuroSpin est organise en six programmes scientifiques
visant repousser les limites de limagerie par rsonance magntique trs haut
champ magntique (IRM), tudier larchitecture fonctionnelle du cerveau
diffrentes chelles, comprendre et mettre en relation la variabilit phnotypique
1

Visite des Rapporteurs le 18 janvier 2012

- 41 et gntique de larchitecture et du fonctionnement du cerveau, faire progresser les


connaissances sur le dveloppement du cerveau et sa plasticit, lucider les codes
cognitifs (langage, calcul, conscience), dvelopper une recherche translationnelle
pour faire progresser les connaissances et les mthodes diagnostiques sur certaines
affections psychiatriques et neurologiques.
NeuroSpin sappuie sur cinq laboratoires qui combinent une activit de
recherche et dveloppement et une activit de support de la recherche au sein de la
plateforme : le laboratoire de recherche en rsonnance magntique nuclaire, le
laboratoire de neuroanatomie, le laboratoire dimagerie cognitive, le laboratoire de
recherche biomdicale, le laboratoire de biologie intgre.
La plateforme de recherche de NeuroSpin comporte une aile clinique pour
laccueil de volontaires sains et de patients, enfants, adultes ou seniors avec 8 lits
dhospitalisation de jour, des salles de tests et dexamens cliniques, une infirmerie,
un scanner IRM factice pour prparer les volontaires aux examens dIRM, et une
unit de soins intensifs pour les explorations de la conscience. La plateforme
comporte une aile ddie aux tudes prcliniques.
Lobjectif est de runir en un mme lieu les mthodologistes de limagerie
et du traitement de signal, et les neurobiologistes pour dvelopper en synergie les
outils et les modles permettant de comprendre le fonctionnement du cerveau
normal et pathologique. Le couplage entre la mthodologie et la recherche
fondamentale ou applique laisse esprer des retombes dans le domaine de
lintelligence artificielle, en sciences sociales, dans la prise en charge des patients
et en matire industrielle.
Le regroupement dquipes sur une plateforme dimagerie de pointe
ddie limagerie chez lhomme et limagerie chez lanimal permet une
recherche translationnelle.
Bnficiant de lexpertise du CEA dans le domaine des aimants
supraconducteurs, NeuroSpin sest quip et squipera ds 2012 de systmes
dimagerie par rsonance magntique trs haut champ encore non disponibles
ailleurs dans le monde. Le centre sera le seul disposer dun IRM 11,7 Teslas.
dans le cadre du projet franco-allemand Iseult de construction dun imageur par
rsonance magntique IRM de 11,75 T, avec une ouverture de 90 cm de diamtre
permettant le passage du corps entier dun patient, et garantissant la meilleure
homognit du champ magntique dans la zone cible.
Ce programme de recherche ambitieux (200 millions deuros), effectu en
collaboration avec des industriels franco-allemands du secteur (Guerbet, Siemens
et Alstom), co-financ du ct franais par Oso et du ct allemand par le
ministre de la recherche, devrait permettre de repousser les frontires actuelles de
limagerie, et notamment de voir en dtails les plaques amylodes de la maladie
dAlzheimer, car il sagit datteindre une rsolution spatiale suffisamment leve
pour descendre lchelle de la colonne corticale autour de la centaine de

- 42 micromtres. NeuroSpin dispose pour le petit animal du premier prototype au


monde 17 Teslas pour tablir les modles de la structure et du fonctionnement
du cerveau, et des modles de pathologies crbrales. Ainsi selon Cyril Poupon1,
quand une souris transgnique a des plaques amylodes, on ne commence les
deviner - 7 Teslas, tandis qu 17 Teslas, la rsolution est bien meilleure.
LInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM) 2
LInstitut du cerveau et de la moelle pinire a t inaugur en 2010 ; les
Rapporteurs ont eu loccasion de suivre lvolution de linstallation des
laboratoires. Cet institut de recherche, dont le btiment a t conu par larchitecte
Jean-Michel Wilmotte, dispose de 22 000 m2 de laboratoires et de services
techniques. Equip de quatre IRM dont 2 3 Teslas, un 7 T, un 11,7 T pour le
petit animal, dot dun centre de ressources biologiques, de plateformes
techniques performantes et dun centre dinvestigation clinique, lICM est un
projet ambitieux de 68 millions deuros dinvestissements. 600 chercheurs franais
et internationaux, ingnieurs et techniciens, travailleront en permanence sur le site.
LICM est une fondation prive reconnue dutilit publique (dcret du
13 septembre 2006), implante sur un domaine public, le Centre hospitalouniversitaire de la Piti-Salptrire. Soutenu financirement par des partenaires
institutionnels, lICM bnficie galement de fonds privs, ce qui lui confre des
possibilits plus tendue de financement, et une plus grande latitude de
fonctionnement. Lobjectif de lICM est de rparer les lsions du cerveau et de la
moelle pinire, sa mission porte sur la recherche par pathologie (la sclrose en
plaques, la maladie dAlzheimer, etc), et le dveloppement dune recherche
"transversale" sur lensemble des lsions dgnratives et traumatiques du cerveau
et de la moelle pinire.
Loriginalit de lICM rside dans son immersion au sein du groupe
hospitalier de la Piti-Salptrire ce qui permet de regrouper dans un mme lieu
les malades, les chercheurs et les mdecins au bnfice la fois de la recherche
clinique et de la recherche fondamentale. Ainsi ds leur mise au point, les
traitements pour les lsions du systme nerveux peuvent tre appliqus aux
patients dans les meilleurs dlais.
La recherche y est dcloisonne, multidisciplinaire, et trs ouverte aux
chercheurs trangers et aux changes. Comme la soulign maintes reprises
Yves Agid3, pour constituer et dvelopper ses quipes de recherche, lICM a mis
en place un Comit scientifique international charg de reprer et recruter des
talents de haut niveau. Cette slection rigoureuse constitue lune des principales
garanties de son haut niveau scientifique. Les quipes de recherche (une
1

Chef du Laboratoire de rsonance magntique nuclaire (NeuroSpin/Laboratoire dimagerie et de


spectroscopie - LRMN) au CEA.
2
Visite des Rapporteurs le 14 mars 2011 et le 13 dcembre 2011
3
Membre Fondateur de lICM professeur des universits, praticien hospitalier, neurologue, membre de
lAcadmie des Sciences et du Comit consultatif national dthique (CCNE).

- 43 quarantaine) sont indpendantes, mais allies entre elles par des programmes
transversaux de recherche favorisant la mutualisation des comptences.
Lquipe de lICM que les Rapporteurs ont rencontre, a constat que les
approches dans les diffrents domaines de la recherche (biologie molculaire et
cellulaire, neurophysiologie, sciences de la cognition, thrapeutique) taient
menes de faon trop cloisonne en France, aussi a-t-elle dcid de promouvoir
une recherche multidisciplinaire.
La plateforme biomdicale CLINATEC Grenoble
Visit par vos Rapporteurs1, CLINATEC est un centre de recherche
biomdicale pluridisciplinaire multi-projets orient sur llaboration de traitements
innovants pour les maladies crbrales et neurodgnratives. Il s'inscrit dans le
prolongement des travaux du professeur Alim-Louis Benabid, neurochirurgien des
hpitaux, ancien chef de service de neurochirurgie au CHU de Grenoble et
inventeur de la stimulation crbrale profonde pour corriger les effets de la
maladie de Parkinson, dvelopp par la direction de la recherche technologique du
CEA, en partenariat avec le CHU Grenoble, lINSERM et luniversit Joseph
Fourrier (UJF).
CLINATEC a trois axes de recherche : le dveloppement de dispositifs
mdicaux pour la neurostimulation, le dveloppement de dispositifs pour
l'administration localise de mdicaments, et le dveloppement de neuroprothses
pour la supplance fonctionnelle. Concernant lamlioration de la technique de
stimulation crbrale profonde haute frquence, comme la expliqu Franois
Berger2, lheure actuelle, malgr son efficacit avre, cette technique doit
encore tre amliore. Le recours aux micro-nanotechnologies vise permettre de
diminuer fortement la taille, la forme, la configuration des lectrodes, leur
consommation en nergie, et le dispositif dalimentation pour amliorer la qualit
de vie du patient implant.
Les quipes de CLINATEC souhaitent dvelopper de nouvelles thrapies
et des outils de diagnostic efficaces en diminuant la taille des nanotubes de
carbone constituant les lectrodes, pour effectuer des thrapies plus cibles et
moins invasives. Le dveloppement de neuroprothses pour la supplance
fonctionnelle des dficits moteurs, auditifs et visuels vise compenser les
handicaps des ttraplgiques ou les troubles sensoriels de la vision ou de
laudition. L'administration localise de mdicaments a pour objectif de focaliser
les effets de ces substances dans les sites daction, et de diminuer les effets
indsirables lis une diffusion tendue lorganisme. CLINATEC complte les
deux autres plateformes du CEA ddies aux recherches sur les maladies du
cerveau : le centre NeuroSpin de Saclay, la plateforme MirCen (CEA-Inserm) de

1
2

Visite des Rapporteurs le 14 juin 2011


Professeur de mdecine, directeur gnral et excutif de Clinatec, Institut des neurosciences de Grenoble,
INSERM

- 44 Fontenay-aux-Roses ; les Rapporteurs ont eu loccasion de visiter ces deux centres


plusieurs reprises.
Comme lont expliqu aux Rapporteurs Dominique Grand, adjoint au
directeur du CEA Grenoble, et Jean-Louis Amans, responsable des programmes,
le concept de CLINATEC est celui dun htel projets visant rassembler des
cliniciens, des chercheurs en neurosciences et des biologistes ; cest une incitation
interagir avec des experts en micro-nanotechnologies, pour permettre aux
mdecins et chirurgiens de mettre en uvre leurs propres procdures mdicales et
chirurgicales, tout en participant, par leur comptence de soins, lamlioration
des quipements techniques ncessaires aux avances de leurs pratiques.
Lapport du Grenoble Institut des Neurosciences (GIN)
Le Pr. Claude Fuerstein1, a expliqu que le Grenoble Institut des
Neurosciences dont sont partie prenantes, lINSERM, le CEA, le CHU de
Grenoble, et luniversit Joseph Fourier, sappuie sur un partenariat local avec
CLINATEC. Cest dans le cadre du GIN que les chercheurs et les cliniciens
mettent en uvre les modles animaux exprimentaux des pathologies pour
permettre lexprimentation des prototypes de CLINATEC avant passage chez
lhomme. Sur les dix quipes que compte le GIN, trois sont impliques dans les
recherches menes CLINATEC.
Le Gipsa-lab (Laboratoire grenoblois Images, Parole, Cognition Signal)
Le Gipsa-lab est une unit de recherche mixte du CNRS, de GrenobleINP, de l'universit Joseph Fourier et de l'universit Stendhal ; elle est
conventionne avec lINRIA, lObservatoire de Grenoble et lUniversit Pierre
Mends-France. Sa dmarche scientifique s'appuie sur des mthodes avances en
automatique, traitement de la parole, signal et images, et intgrent des notions de
rseau, de contrle-commande, de modlisation, d'analyse. Gipsa-lab dveloppe
ses recherches au travers de 13 quipes organises en trois dpartements :
Automatique, Images et signal, Parole et cognition. Parmi ses 13 quipes, une
quipe-projet est commune avec l'Institut national de la recherche en informatique
et automatique (INRIA) en Rhne-Alpes, une quipe de recherche est reconnue
par l'Observatoire des sciences de l'Univers de Grenoble (SygmaPhy) et 5 quipes
sont membres de l'UFR "Neurosciences et RMN Biomdicale".
Fort de 300 personnes dont plus dune centaine de doctorants, le GIPSAlab est un laboratoire pluridisciplinaire dveloppant des recherches fondamentales
et finalises sur les signaux et systmes complexes. Il est reconnu pour ses
recherches en traitement du signal, des images, de la parole et de la cognition. Il
dveloppe des expriences sur lapprentissage et la parole chez lenfant, et des
projets dans les domaines de lnergie, de lenvironnement, de la communication,
des systmes intelligents, de la sant et de l'ingnierie linguistique.

Professeur de physiologie et de neurosciences luniversit Joseph Fourier de Grenoble

- 45 Le Centre de recherche en neurosciences de Lyon1 (CRNL)


Depuis janvier 2011, le Centre de recherche en neurosciences de Lyon
rassemble l'expertise multidisciplinaire de 11 quipes, 350 chercheurs issus de
laboratoires de l'INSERM, du CNRS et de l'Universit Lyon I. Il sagit de crer de
nouvelles synergies dans l'tude du cerveau et des pathologies associes allant de
la cellule au comportement, et de la paillasse au patient.
Daprs le Dr Olivier Bertrand, directeur du CRNL, il sagit de relier les
diffrents niveaux de comprhension du cerveau, et de renforcer la recherche
translationnelle grce des changes permanents entre les avances conceptuelles
de la recherche fondamentale et les dfis cliniques. En 2014, la plupart des
quipes du Centre devrait tre localise sur le NeuroCampus, au voisinage
immdiat des hpitaux neurologiques femme mre enfant, et psychiatrique. Sur ce
site unique, combinant recherche fondamentale, recherche clinique et plateformes
de haute technologie, un btiment de 6000 m2 sera ddi au Centre de recherche
en neurosciences de Lyon.
Pour linstant le centre dispose de plates-formes situes proximit dans
le grand campus des Vinatiers. La plate-forme d'exploration du mouvement chez
l'Homme est quipe d'un systme d'analyse tridimensionnelle du mouvement
multiarticulaire (Optotrak), d'un systme d'analyse binoculaire temps rel
(Eyelink2), qui permet de connatre instantanment la direction de chaque il dans
l'espace, et d'un vido projecteur pour les stimulations visuelles. La plateforme
NeuroChem propose ses comptences l'intrieur du Centre ou l'extrieur
(organismes de recherche, hpitaux, industrie pharmaceutique), dans le cadre de
prestations ou de collaborations de recherche. Le plateau doptogntique met
galement disposition des quipes du centre un outil permettant pour l'injection
en intra-crbrale de virus vecteurs de transgne, ainsi que des lasers bleus
(excitation) et jaunes (inhibition) pour l'optogntique.
Le pole 3C Marseille
Inaugur en 2005, le pole 3C, du nom de ces trois units constitutives du
Comportement-Cognition-Cerveau, a pour objectif une recherche fondamentale en
psychologie cognitive et en neurosciences intgratives. Les trois units
constitutives du Ple 3C offrent un environnement scientifique dont le primtre
est en majeure partie celui de la section 27 (Comportement-Cognition-Cerveau) du
CNRS.
Lactivit scientifique du Ple est adosse une recherche fondamentale
en psychologie cognitive et en neurosciences intgratives ; elle senrichit de
lapproche clinique et du recours des techniques extrmement diverses, depuis
celles de la biologie molculaire jusqu celles impliques par lexprimentation
humaine et animale en contexte social. Ce regroupement rsulte dun effort de
longue dure pour structurer des forces jusqualors disperses en matire de
1

Visite des Rapporteurs Lyon le 14 fvrier 2012

- 46 recherches sur le comportement, le cerveau et la cognition. Le Ple a acquis en


2010 le statut de dpartement de recherche ; il intgre prs de 180 personnes au
total (dont 75 doctorants ou post-doctorants) et sest dot dun conseil de gestion
dirig par Pascal Huguet , avec Thierry Hasbroucq pour directeur adjoint. Il est
install Marseille dans le site Saint-Charles, Universit d'Aix-Marseille.
3- Les financements au titre des investissements davenir
Selon Bernard Bioulac1, il est important davoir prsent lesprit la
faon dont se sont rpartis les programmes lis au Grand emprunt : la rpartition
des diffrents lments qui le constituaient, les concours, les rponses aux appels
doffre : Cohortes, Equipements dExcellence (Equipex), les Instituts hospitalouniversitaires (IHU), les infrastructures et les Laboratoires dexcellence (Labex),
est faite au niveau du territoire national. Il y a un seul IHU en neurosciences, il
est parallle lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM) de lhpital de
la Piti-Salptrire. En revanche, il existe plusieurs Labex ..Comme le montre la
carte ci-aprs, nombre de projets recherche en neurosciences, en neuropsychiatrie,
et en imagerie bnficieront de financements importants au titre des
investissements davenir, lesquels ont encourag les regroupements de partenaires.
Les projets retenus donnent une ide assez prcise des voies de recherches en
France.

Co-directeur de lInstitut thmatique multi-organismes : neurosciences, sciences cognitives, neurologie et


psychiatrie neurosciences de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant (AVIESAN)
Audition publique du 29 juin 2011

- 47 -

INVESTMENT FOR THE FUTURE PROGRAM - NEUROSCIENCE


Cohortes

IHU

I-Share (Addiction, Bordeaux)


Psy-Coh (psychiatry, Fondamental)
OFSEP (multiple sclerosis, Lyon)
RADICO (Rare diseases, IdF)

ICM (Translationnal neurosciences)

Equipex
OptoPath (Psychopathology, Bordeaux)
Ultra Brain (Ultrasound, IdF)
Phenovirt (Neuropsychology, Bordeaux)
LIGAN (Lille)
REC-HADRON (Imaging, Caen)
7T AMI (Imaging, Marseille))
CACSICE (Structural biology, IdF)
LILI (Imaging, Rhne-Alpes)

Infrastructure
Neuratris (Translationnal neurosciences, IdF)
France-Bioimaging (IdF, network)
France-Gnomique (IdF, network)
PROFI (Grenoble, network)
Phenomin (Strasbourg, network)
F-Crin (CIC, network)
TEFOR (genetic, IdF, Network)
BioBanque (network)
FLI (Imaging, Network)

Labex
Bioinformatics
Brainomics (IdF)
Pherotaxis (Odor, IdF)
Niconnect (IdF)

Memolife (Memory, IdF)


IEC (cognition, IdF)
Celya (Acoustic, Lyon)
Lifesenses (Audition and hearing, IdF)
Brain (Bordeaux)
TRAIL (Imaging, Bordeaux)
GENMED (IdF)

- 48 a- Au titre de la constitution de cohortes


Au cours des auditions publiques limportance de la constitution des
cohortes a t souligne car indispensable la recherche sur les maladies
neurologiques et psychiatriques. Elles permettent de mesurer sur la dure les
facteurs de risque, et lvolution de la sant.
Le projet i Share, runissant lUniversit de Bordeaux, lINSERM,
lUniversit de Versailles Saint Quentin, est financ hauteur de 8 911 664 euros.
Cette cohorte est destine explorer les facteurs de risque des maladies dans une
population dadultes jeunes (30 000 tudiants suivis sur au moins 10 ans), tranche
dge pour laquelle peu dinformations sont disponibles.
Le projet Psy-COH port par la Fondation FondaMental est financ
hauteur de 1 955 053 euros. Le but est de suivre sur 10 ans une cohorte de 2000
patients jeunes, atteints de trois maladies psychiatriques majeures : schizophrnie,
psychose maniacodpressive (ou trouble bipolaire), syndrome dAsperger.
Le projet Ofsep, runissant lUniversit Claude Bernard Lyon 1 les
Hospices civils de Lyon et lINSERM, est financ hauteur de 10 341 968 euros.
Ce projet vise consolider et dvelopper la cohorte franaise de patients porteurs
de sclrose en plaque (SEP).
Le projet Radico, port par lINSERM, financ hauteur de
10 072 118 euros, fdre des cohortes de patients atteints de maladies rares dont
les activits seront centralises l'hpital Trousseau. Cette cohorte permettra la
slection de donnes pour les tudes pidmiologiques, et ainsi d'assurer
lmergence de programmes de recherche.
b- Les quipements dexcellence (EQUIPEX), premier appel projet
Lobjectif est de financer lachat dquipements dans des domaines de
recherche sinscrivant dans les priorits nationales dfinies par la stratgie
nationale de recherche et dinnovation. Chaque institut hospitalo-universitaire
associe autour d'une spcialit, une universit, un tablissement de sant et des
tablissements de recherche.
Le projet OptoPath qui runit le NeuroCentre Magendie, le ple de
recherche et enseignement suprieur (PRES) de lUniversit de Bordeaux,
Imetronic, lInstitut de recherches IRIS, Fluofarma dispose dun financement de
6 000 000 euros. Il propose de raliser une plateforme dinnovations
instrumentales et procdurales en psychopathologie exprimentale chez le rongeur
pour tudier lactivit du cerveau in vivo, et de comparer diffrents modles
comportementaux de pathologies psychiques.
Le projet Phenovirt, port par le PRES de l'Universit de Bordeaux/CNRS
dot de 2 100 000 euros, a pour but de dvelopper une plateforme neuro psycho

- 49 pharmacologique permettant dtudier les troubles de lattention et les effets de la


fatigue chez des sujets normaux ou des patients gs atteints de troubles cognitifs,
dans des conditions virtuelles : simulateurs de vol ou de conduite par exemple,
systme de supervision de la conduite automobile.
Le projet ultrabrain, port par la fondation Pierre Gilles de Gennes-Institut
Langevin (espci-paristech) et le CNRS, est financ hauteur de 2 800 000 euros.
Le projet vise lacquisition dquipements permettant de gnrer et dutiliser des
ultrasons pour dtruire, par la chaleur, sans ouvrir la boite crnienne, des cibles
limites comme des tumeurs crbrales ou pour stimuler de faon non-invasive
des structures crbrales.
Le projet rec-hadron, port par Gip Cyceron, le laboratoire de physique
corpusculaire, le laboratoire accueil et recherche avec les ions acclrs, le centre
dimagerie-neurosciences et dapplications aux pathologies, est dot de
1 280 000 euros. Ce projet vise contribuer au dveloppement dune installation
exprimentale dhadronthrapie destine au traitement des cancers.
c- Les quipements dexcellence (EQUIPEX, deuxime appel projet)
Le projet 7T AMI port par lUniversit de la Mditerrane AixMarseille II, le CNRS et Siemens SAS est dot dun financement de
8 000 000 euros. Il se propose de dvelopper une plateforme d'imagerie par
rsonance magntique sur des corps entiers afin de progresser dans l'exploration
non-invasive du cerveau, de la moelle, du coeur, du muscle et du cartilage sur
l'homme.
Le projet CACSICE (Centre d'analyse de systmes complexes dans les
environnements complexes) port par de nombreux partenaires, est dot dun
financement de 7 500 000 euros. Il vise crer une plateforme d'analyse pour la
biologie structurale compose d'une srie d'quipements (microscopie
lectronique, cristallographie aux rayons X, rsonance magntique nuclaire
l'tat liquide et solide, diffusion des rayons X aux petits angles et la spectromtrie
de masse structurale). L'objectif est de pouvoir, l'aide de ces donnes et de
simulations numriques, dvelopper de nouvelles cibles thrapeutiques.
Le projet LILI Lyon Imagerie Intgre du Vivant, coordonn par
lUniversit de Lyon, le Centre dtude et de recherche multimodale et
pluridisciplinaire en Imagerie du vivant (GIE CERMEP), le centre de recherche en
acquisition et traitement de l'image pour la Sant (CREATIS), le centre de
recherche en neurosciences de Lyon, Cardiovasculaire, Mtabolisme, Diabtologie
et Nutrition (CarMeN), la Fondation Neurodis, les Hospices civils de Lyon,
Siemens Healthcare, est dot dun financement de 4 000 000 euros. Le projet
consiste dvelopper une plateforme d'imagerie innovante compose d'un systme
hybride de tomographie et d'imagerie par rsonance magntique pour lexploration
structurelle et fonctionnelle du vivant de manire simultane.

- 50 d- Les Instituts hospitalo-universitaires (IHU)


Institut de Neurosciences Translationnelles de Paris
Le projet A-ICM, port par lUniversit Pierre et Marie Curie, lINSERM,
le CHU de la Piti-Salptrire, financ hauteur de 55 000 000 euros, rassemble
une masse critique de comptences de recherche, de formation et de soin dans le
domaine des maladies du systme nerveux, pour comprendre leur mcanisme et
dvelopper des outils de diagnostic, de prvention et de traitement (maladie de
Parkinson, maladie d'Alzheimer, sclrose en plaques, crises d'pilepsie). Ce projet
s'appuie sur la construction d'une infrastructure de recherche translationnelle pour
transformer les rsultats des recherches en nouveaux procds et outils
thrapeutiques. Largement ouvert aux partenariats industriels, il permettra
d'accrotre la visibilit de la France sur le plan international dans les
neurosciences.
e- Les infrastructures nationales en biologie et sant
Le projet NeurATRIS est coordonn par le CEA. Il est financ hauteur de
28 000 000 euros, et vise renforcer l'infrastructure de recherche translationnelle
de l'IHU A-ICM dans le domaine des biothrapies en neurosciences. NeurATRIS
est compos de diffrents sites apportant des comptences en neuroimagerie, en
pharmacologie prclinique, en biothrapie. La plateforme permettra de renforcer la
recherche fondamentale en neurosciences avec une meilleure comprhension des
mcanismes du systme nerveux, pour alimenter les futurs dveloppements
cliniques fonds sur les biothrapies.
Le projet Tefor est coordonn par le CNRS ; il est financ hauteur de
12 500 000 euros. Il propose de dvelopper une plateforme innovante pour deux
modles animaux alternatifs, le poisson-zbre et la drosophile, pour tudier le
transfert de gnes ou la mutation de gnes, avec des avances espres dans le
traitement de la maladie dAlzheimer et de la maladie de Huntington.
Le projet France-BioImaging, coordonn par le CNRS, est financ
hauteur de 26 000 000 euros. Il vise appliquer la biologie cellulaire et ltude
du dveloppement des organismes biologiques, les nouveaux moyens dimagerie,
notamment des techniques optiques permettent dinteragir avec le vivant comme
loptogntique qui permet de modifier exprimentalement le gnome en utilisant
un rayon lumineux.
Le projet France-Gnomique, coordonn par le CEA (avec le CNRS,
l'INRA, l'INSERM), financ hauteur de 60 000 000 euros, vise intgrer
lchelon national les capacits danalyse du gnome et de traitement
bioinformatique des donnes haut dbit ainsi gnres.
Le projet ProFI est coordonn par le CNRS. Il est financ hauteur de
15 000 000 euros, et runit en une infrastructure nationale, les trois groupes
leaders franais en protomique (analyse de lensemble des protines dun

- 51 systme vivant). Il a deux objectifs : atteindre rapidement le niveau des meilleurs


groupes internationaux dans ce domaine et mettre ses comptences au service de
la communaut scientifique franaise.
Le projet Phenomin coordonn par le CNRS, est financ hauteur de
27 000 000 euros. Il vise dvelopper une infrastructure permettant de produire,
danalyser et de conserver des modles murins pour crer des modles animaux
permettant de tester de nouvelles thrapies, dvelopper des nouvelles techniques
de transferts de gnes.
Le projet F-CRIN est coordonn par lINSERM, et financ hauteur de
18 000 000 euros. Il reprsente la composante nationale de linfrastructure
europenne ECRIN, destine renforcer la comptitivit de la recherche clinique
franaise dans linitiation et la conduite de grands essais cliniques multinationaux.
Le projet Biobanques, coordonn par lINSERM, est financ hauteur de
17 000 000 euros. Il vise intgrer lchelon national les capacits de recueil et
de stockage des chantillons biologiques dorigine humaine et les collections
microbiennes, assurer la qualit des collections et des annotations cliniques
associes, et faciliter laccs ces collections pour les projets de recherche.
Le projet FLI France Life Imaging, coordonn par le CEA, est financ
hauteur de 37 590 000 euros. Cest une infrastructure nationale qui regroupe six
grandes plateformes d'imagerie pour la recherche en imagerie prclinique et
clinique, incluant l'archivage et le traitement des images. La disponibilit des
donnes provenant de techniques diffrentes permettra de progresser dans le
domaine du diagnostic. FLI constitue la composante franaise, avec France Bio
Imaging, dans l'infrastructure europenne ESFRI Euro Bio Imaging.
Le projet Institut d'tude de la cognition port par l'cole normale
suprieure vise tudier les fonctions mentales suprieures (perception, mmoire,
raisonnement, langage, etc), articulant les sciences humaines et sociales, les
donnes de la psychologie exprimentale et de l'imagerie crbrale, pour
contribuer au dveloppement en France de secteurs aujourd'hui mergents, comme
la neuro-dcision et l'analyse empirique de la dcision et du comportement
stratgique, grce l'tude des neurosciences cognitives, ou encore de la
linguistique et de la philosophie. On espre une meilleure comprhension des
mcanismes cognitifs individuels et sociaux, et des progrs prvisibles dans les
pathologies du langage et de l'audition.
f- Les laboratoires dexcellence LABEX
Le soutien aux laboratoires dexcellence est apport dune part sous la
forme dune dotation consommable, dautre part sous la forme de montants verss
annuellement, sur la base des revenus dune dotation non consommable. Ces
financements sont planifis pour la dure de la convention tat/ANR comprenant
une valuation intermdiaire. Ces financements peuvent tre reconduits lissue
de cette priode, aprs valuation confirmant la dynamique du laboratoire.

- 52 Le projet MemoLife - Les Mmoires du vivant, port par lcole normale


suprieure (ENS), permet de constituer le premier laboratoire franais destin
traiter tous les aspects lis la notion de mmoire dans les systmes vivants,
depuis la molcule jusqu'aux structures complexes, telles que le cerveau. Trois
organismes joignent leurs comptences: l'Institut de biologie de l'ENS, le Centre
interdisciplinaire de recherche en biologie (CIRB) du Collge de France et le
Laboratoire de neurobiologie de l'cole suprieure de physique et de chimie
industrielles de la ville de Paris (EPSCI).
Le projet CELyA Centre Lyonnais d'Acoustique, port par lUniversit de
Lyon, se propose de runir des spcialistes de l'ensemble des domaines de
l'acoustique, pour des applications mdicales, dans le handicap auditif.
Le projet LIFESENSES - des sens pour toute la vie, port par la Fondation
de coopration scientifique Voir et Entendre , vise aborder tous les aspects de
recherche fondamentale et applique concernant les dficits visuels et auditifs, et
permettre une amlioration du traitement et de la prvention des dficits auditifs et
visuels.
Le projet BRAIN - Bordeaux-Rgion aquitaine - Initiative pour les
neurosciences, port par le ple de recherche et d'enseignement suprieur (PRES)/
Universit de Bordeaux, fdre cinq instituts en neurosciences Bordeaux ; il est
pluridisciplinaire reposant sur des dveloppements technologiques en
biotechnologie et nano-biotechnologie appliques au fonctionnement du systme
nerveux et la comprhension de maladies neurodgnratives incluant la maladie
d'Alzheimer, et des troubles psychiatriques incluant la dpression.
Le projet TRAI Laboratoire pour la recherche translationnelle et
l'imagerie avance, port par le PRES/lUniversit de Bordeaux, a pour objectif de
faciliter la recherche inter et multidisciplinaire en imagerie, en proposant des
innovations diagnostiques et de nouvelles stratgies pour valuer les traitements,
dvelopper la thrapeutique guide par l'image et la dlivrance de mdicaments. Il
propose aussi d'valuer les impacts de ces recherches sur la prise en charge des
patients, la sant publique, et les aspects socioconomiques.
Le projet GENMED Gnomique mdicale, port par la Fondation Jean
Dausset (Paris), vise la mise niveau d'une plateforme de gnomique pour
dvelopper de nouvelles technologies et mthodologies pour la gnomique
grande chelle, et les appliquer l'tude gnomique des pathologies humaines.
g- Bioinformatique
Le projet brainomics, port par le CEA, financ hauteur de
860 000 euros, vise progresser dans la connaissance de la structure et du
fonctionnement du cerveau humain par l'intgration de donnes de gntique, de
gnomique et de neuroimagerie. Le projet propose une plateforme trs originale
comprenant des partenaires acadmiques, des industriels du domaine du logiciel,
et des cliniciens pour valuer les avances du projet. Il s'agit de se positionner

- 53 dans les futurs grands projets europens dans le domaine comme le projet Human
Brain.
Le projet pherotaxis, port par lINRA, est financ hauteur de 740 000
euros. Il propose d'explorer l'mission d'odeurs et la localisation des sources
d'odeurs afin de les modliser et de crer des robots (nez artificiel) via une tude
concernant la communication par les phromones chez les papillons.
Le projet NiConnect, port par lINRIA, est financ hauteur de
753 543 euros. Il propose de dvelopper de nouvelles techniques de traitement
d'images et de donnes en s'intressant plus particulirement l'intgrit des
rseaux crbraux. L'un des partenaires est une infrastructure nationale ddie la
prise en compte des donnes de neuroimagerie au sein du Plan Alzheimer.
4- Le rle de lAgence Nationale de la Recherche (ANR)
Par ailleurs, lAgence Nationale de la Recherche (ANR), en partenariat
avec la Caisse Nationale de Solidarit pour lAutonomie (CNSA), a lanc la
premire dition du programme Sant Mentale et Addictions (SAMENTA). Le
montant est de 200 000 euros. Lappel projet a pour objectifs de stimuler les
recherches en psychiatrie et/ou dans le domaine des addictions, ainsi que les
recherches multidisciplinaires (sciences humaines et sociales, sciences cognitives,
neurosciences) en psychiatrie et en addictologie, en favorisant les partenariats. Les
experts ont not que ctait le premier programme lanc par lANR en psychiatrie.
Par ailleurs, lANR a lanc un cinquime appel projet transnational dans
le domaine des neurosciences en 2012 dans le cadre de l'ERA-NET NEURON
"Nouvelles mthodes et approches pour ltude des maladies du systme nerveux
central". Lappel projets associe treize pays : l'Allemagne, l'Autriche, la
Belgique (Flandres), le Canada (Qubec), l'Espagne, la Finlande, la France,
l'Isral, l'Italie, le Luxembourg, la Pologne, le Portugal, la Roumanie. Sont
fortement encourags les projets pluridisciplinaires avec des approches intgres,
ainsi que les projets de recherche translationnelle associant de la recherche
fondamentale et de la recherche clinique. Le financement sera attribu pour une
dure de trois ans maximum.
Un autre appel projet concerne la maladie dAlzheimer il sinscrit dans
le cadre des projets prcdents. Par ailleurs, lappel projet sur les dterminants
sociaux de la sant pourrait avoir un impact sur les maladies du cerveau.
5- Les interrogations des chercheurs en France
Les experts rencontrs par la mission ne nient pas les efforts faits, pour
autant ils formulent trois sries de critiques.

- 54 a- La prennit des financements


Comme la soulign Herv Chneiweiss,1 il est impossible dans le cadre
de simples contrats ANR, de 2 ou 4 ans, dassurer la prennit de plates-formes,
ou de ressources ou de cohortes. Il faut rflchir au financement de longue dure
de ces ressources . Rappelons quon compte 500 quipes en France de
niveau international classes A ou A+ par lAgence dvaluation de la recherche
et de lenseignement suprieur (AERES), et que lAgence nationale de la
recherche (ANR) attribue 23 lignes de crdits chaque anne en neurosciences
pour une valeur moyenne de 400k sur trois ans. Il y a donc un problme .
Ce point a t galement relev par les scientifiques rencontrs dans les
centres dots de grands appareils, qui en ont fait part vos Rapporteurs.
b- La lisibilit et la ractivit du systme de financement
Il apparat clairement que la recherche en neurosciences est mondiale et
implique des collaborations internationales. Elle ne peut tre ni lisible, ni efficace
sans un financement prenne associant institutions publiques et entits prives.
Philippe Vernier2 a observ que la recherche sur le cerveau est
aujourdhui principalement internationale et cest une dimension que notre pays
ne prend pas assez en compte. Les chercheurs travaillent en rseau avec leurs
collgues trangers, et beaucoup de projets sont en ralit transnationaux. Notre
recherche est connue et reconnue, mais notre pays nest pas assez attractif .
En gnral, la plupart des experts franais rencontrs relvent que le
systme en France nest pas en mesure de faire des offres concrtes (packages)
combinant dun ct, conditions de salaires, et de lautre, conditions et moyens de
recherches, comme en proposent les pays anglo-saxons. Cest lune des raisons
pour lesquelles les chercheurs franais sont attirs par ltranger, qui offre souvent
de meilleures conditions dexercice, des salaires plus levs, surtout pour les
chercheurs confirms. Vos Rapporteurs ont eu loccasion de le vrifier dans toutes
leurs missions ltranger en visitant les centres de rfrence.
Dans les grands centres de recherche visits en Allemagne, en Suisse
comme au Japon et aux tats-Unis, les quipes taient multinationales avec une
mobilit assez marque des chercheurs, et une prsence notable de chercheurs
franais.
Vos rapporteurs ont ainsi rencontr de nombreux post-doctorants,
chercheurs, voire directeurs dinstitutions, qui, ont tent, en vain semble-t-il, de
revenir en France. Les organismes franais ne semblent pas assez ractifs.
Le retour en France de post-doctorants ou de chercheurs confirms nest
pas vident, dautant que lorganisation de la recherche en France est, daprs les
1
2

Auditions publique du 29 juin et 30 novembre 2011


Prsident de la Socit franaise de Neurosciences, (Audition publique du 30 novembre)

- 55 chercheurs, incomprhensible hors de nos frontires : sa complexit la rend


illisible et son financement est trop fragment. Pour attirer de jeunes chercheurs, il
faut rassembler des fonds en provenance de sources trs diverses.
Cela nest pas simple, car en France, dans le domaine des pathologies du
cerveau, la sparation est encore forte entre la psychiatrie et la neurologie, ce qui
peut tre trs paralysant. Les dbats rcents sur le traitement de lautisme lont
dmontr. Linterdisciplinarit que chacun appelle de ses vux semble se heurter
une forte incomprhension au dtriment des patients, mais aussi de la lisibilit
du systme vu de ltranger.
Recommandations :
- Simplifier les systmes de financement pour attirer les meilleurs
chercheurs trangers ;
- Encourager le retour des post-doctorants en France par des offres
concrtes combinant des prcisions sur les conditions et moyens de
recherches offertes et un salaire en rapport avec leur qualification ;
- Accrotre la lisibilit de lorganisation de la recherche en France ;
- Encourager les projets de recherches pluridisciplinaires incluant
clairement des chercheurs en neurosciences, en psychiatrie et en sciences
humaines et sociales ;
- Assurer des financements rcurrents pour la maintenance des
grands appareils, et pour les projets long terme exigeant la mise en place de
cohortes.
c- Les contraintes de la lgislation europenne et limportance des modles
animaux
La recherche en neurosciences se fait chez lanimal. Les animaleries bien
organises, rgules pour comprendre les mcanismes fondamentaux de
fonctionnement du cerveau sont indispensables, On dispose aujourdhui de
modles animaux (souris, poisson zbre, mouche drosophile) qui permettent
dapprhender cette complexit dans ses dimensions spatiales (du nanomtre au
centimtre) et temporelle (de la milliseconde lanne). Pouvoir analyser
simultanment, et en temps rel, leffet de molcules sur des organismes vivants
est essentiel pour en comprendre les effets chez lhomme.
Leffet de certaines molcules vise thrapeutique doit tre test dabord
chez lanimal. La lgislation europenne recommande de se passer des animaux
lorsque cest possible, cest--dire tant quon peut obtenir les mmes rsultats in
vitro, mais lorganisme, par ses proprits mergentes, nest pas rductible des
molcules ou des cellules.

- 56 Selon Philippe Vernier1 et dautres chercheurs, la question des modles


animaux est essentielle parce que les mthodes de la biologie voluent. Il ny a
que chez lanimal que lon peut mener lintgralit des investigations permettant
de passer de lchelle cellulaire lchelle des comportements globaux, voire de
lanimal entier, ce qui est ncessaire la comprhension des phnomnes
biologiques. La modlisation des phnomnes chez lanimal permet aussi de les
corrler aux images obtenues chez lhomme par IRM fonctionnelle.
Le second problme est celui de lutilisation de modles animaux les plus
proches de lhomme. Aujourd'hui, les problmes thiques sont relativement peu
importants lorsquon travaille sur des poissons ou des souris. En revanche, ils sont
trs importants lorsquon utilise des primates non humains, qui sont pourtant des
intermdiaires essentiels pour pouvoir passer des modles danimaux simples
comme la souris, lhomme. La recherche sur les primates non humains est
absolument indispensable.
Aujourd'hui, il est essentiel que nos politiques se rendent comptent de
cela et que ces types de recherche puissent tre dfendus et maintenus a plaid
Philipe Vernier. Bernard Bioulac2 a ajout : La recherche en primatologie
exprimentale doit tre particulirement sauvegarde par la reprsentation
nationale et par lexcutif, parce que lon est en grande difficult en Europe.
Jusque-l, la France tait un peu protge, mais vritablement cela deviendra trs
difficile. Aujourd'hui, des chercheurs franais vont faire des expriences en Chine.
Il faut y prendre garde. Il y a toute une approche en primatologie exprimentale
qui est irremplaable, que ce soit sur les fonctions cognitives au plan strictement
fondamental, mais aussi dans toute la modlisation animale.
En effet, comme lont constat vos Rapporteurs, une partie de lattrait des
centres de recherche au Japon en neurosciences et neuroimagerie est lie des
possibilits de crer des modles animaux et des animaux transgniques, y
compris des primates non humains, sans de fortes contraintes. Selon la directive
europenne 2010/63/UE du Parlement europen et du Conseil du
22 septembre 2010 relative la protection des animaux utiliss des fins
scientifiques l'utilisation des animaux ces fins devra tre aussi limite que
possible et la souffrance des cobayes vite. La directive europenne sur
l'exprimentation animale s'articule autour de la clbre rgle des 3R qui n'avait
jamais t transcrite dans le droit europen : Remplacement des animaux quand
cela est possible, Rduction de leur nombre dans chaque procdure et
Raffinement, c'est--dire limitation, tant que faire se peut, des dommages causs
l'animal. L'objectif n'est pas de rduire de manire drastique le nombre
d'expriences, mais de rationaliser le recours l'exprimentation en reconnaissant
la souffrance animale et la valeur intrinsque des cobayes. L'exprimentation
animale reste ncessaire aujourd'hui, car les mthodes de remplacement sont
1
2

Prsident de la Socit Franaise de neurologie (Audition publique du 29 juin 2011)


Co-directeur de lInstitut thmatique multi-organismes : neurosciences, sciences cognitives, (AVIESAN)
(Audition publique du 29 juin 2011)

- 57 encore trop peu nombreuses, notamment en toxicologie, en pharmacologie ou en


recherche fondamentale.
Sur le plan pratique, c'est la mise en place obligatoire de comits d'thique
qui doit permettre de mieux contrler les traitements infligs aux animaux. Ces
comits auront notamment la charge d'autoriser, ou non, les projets avant leur mise
en uvre et de vrifier que la classification de l'exprience en douleur nulle
lgre, modre ou svre, est justifie. En France, ces comits existent dj
dans la plupart des organismes de recherche.
Grce la rglementation de 1986, le nombre d'animaux cobayes a t
divis par deux entre 1980 et 2000, avant de se stabiliser. Selon les derniers
chiffres publis par le ministre de la recherche, 2,3 millions de vertbrs, dont 1,5
millions de souris, 400.000 rats et 2500 macaques, ont fait l'objet d'une
exprimentation animale en France en 2004.
Cependant, daprs les chercheurs du domaine des neurosciences et de
neuroimagerie, lors de la transposition de la directive, qui doit intervenir avant le
1er janvier 2013, et qui globalement ne devrait pas poser trop de problmes, on
nvitera pas le dbat sur les primates non humains qui participent des
expriences dans les laboratoires. L'interdiction complte de l'utilisation de singes
humanodes n'est pas en cause ; en revanche, le texte recommande pour les autres
primates de n'utiliser que des spcimens captifs depuis au moins deux gnrations.
Vos Rapporteurs comprennent limportance des modles animaux, voire
de celui des primates non humains pour la recherche sur les maladies
neurodgnratives, et ils ont constat avec quel soin et souci thique, ils taient
traits dans les centres quils ont visits.
Recommandation
Veiller ce que la transposition de la directive europenne,
2010/63/UE du 22 septembre 2010, relative la protection des animaux
utiliss des fins scientifiques, concilie la protection des primates non
humains et les ncessits de la recherche.

- 59 CH APITR E II :
LES PR OGR S D E L A N EUROIM AGER IE ET LE
D VELOPPEM EN T D ES N EUROSC IENC ES

Il ne se passe pas une semaine sans une information plus ou moins bien
taye ou relaye sur telle ou telle nouvelle possibilit, dcouverte, voire thrapie
concernant le cerveau et la neuroimagerie. Un public fascin en est avide, pour
autant les chercheurs demeurent rservs quant aux applications et se gardent de
pronostics court terme sur le traitement des maladies neuropsychiatriques, mme
sils admettent des progrs sensibles dans la connaissance des mcanismes et des
causes de certaines dentre elles.
Pendant longtemps, les seules mthodes dexploration du cerveau vivant
taient bases sur llectroencphalographie (EEG), les rayons X et les premiers
scanners. Le premier bouleversement, est la dcouverte du scanner dans les annes
soixante-dix par Sir Godfrey Hounsfield, prix Nobel 1979. Didier Dormont1
rappelle que. Les premiers appareils mettaient plusieurs minutes pour faire une
coupe et ne permettaient dexplorer que le cerveau. Aujourd'hui, les scanners de
dernire gnration permettent dexplorer le corps entier, depuis lextrmit des
orteils jusqu' la partie suprieure du crne en quelques secondes. la fin des
annes soixante-dix, la neuropsychiatrie tentait dtablir des corrlations entre les
symptmes observs chez des patients atteints de maladie mentale svre et la
dissection post-mortem de leur cerveau. Ce nest quau dbut des annes quatrevingts, quun certain nombre de centres de recherche ont commenc utiliser la
tomographie par mission de positrons (TEP ou PET en anglais) afin de mesurer
lactivit du cerveau grce des traceurs radioactifs de plus en plus spcifiques.
la fin des annes quatre-vingts, le dveloppement doutils informatiques
et mathmatiques sophistiqus a permis la reconstruction dimages partir de
lenregistrement des signaux lectriques, magntiques ou radioactifs dtects par
les quipements. Le dbut des annes quatre-vingt dix a ainsi vu le dveloppement
de la cartographie crbrale utilisant limagerie par rsonance magntique (IRM)
suivie de lIRM fonctionnelle (IRMf) qui permet dtudier une activit dans sa
dure relle. Il faut se souvenir que pour obtenir une image, cela prenait trente
minutes ajoute Didier Dormont.
Ainsi en moins dune quarantaine dannes, des avances extraordinaires
ralises grce au dveloppement des techniques dimagerie crbrale couples
la psychologie cognitive et exprimentale, et aux neurosciences, permettent
d'observer la structure et lactivit du cerveau vivant , et ainsi de visualiser les
zones crbrales sollicites par diffrents processus cognitifs, dcisionnels ou
pathologiques.
1

Professeur des universits, praticien hospitalier, spcialiste en neuroimagerie, chercheur au centre de


recherche de lICM (audition publique du 29 juin 2011)

- 60 Les progrs technologiques les plus rcents consistent dans la mise au


point de techniques permettant daugmenter la rsolution, damliorer la fiabilit
de lanalyse des donnes et les conditions de leur stockage. On assiste
actuellement une transition de l'imagerie de la structure vers l'imagerie
molculaire du cerveau qui permet, lorsque les mcanismes molculaires
l'origine d'une maladie sont identifis, un diagnostic plus prcoce.
Toutefois selon Herv Chneiweis1 il ny a pas une seule mthode
utiliser, mais une combinatoire de diffrentes mthodes dexploration du
fonctionnement crbral.. Diffrentes approches et diverses technologies sont
utilises, elles sont complmentaires et souvent associes. Certaines ne sont pas
rcentes mais sont utilises diffremment ou ont t grandement amliores,
dautres sont trs rcentes et encore au stade de lexprimentation.
Les scientifiques disposent ainsi dune palette doutils et techniques
sophistiques pour tudier le systme nerveux. Certaines techniques, non
invasives et non interventionnelles, permettent d'tudier le cerveau d'un point de
vue anatomique et fonctionnel, dans sa globalit, dautres vise thrapeutique
ncessitent dintervenir de manire invasive sur le tissu nerveux lui-mme.
I-

LUTILIS ATI ON N OV ATR ICE


IN TER VENTIONN ELLES

D ES

TECHNIQUES

NON

Les donnes issues de lanalyse de lactivit crbrale sont prcieuses dans


ltude et le diagnostic de diverses pathologies. Une technologie toujours plus
efficace permet la numrisation des signaux EEG, mais aussi leur couplage des
enregistrements vido, et accrot la finesse des analyses.
A A N AL Y S E D E L AC TI V I T C R B R AL E

Analyser lactivit crbrale, cest pouvoir suivre le comportement du


cerveau au cours du temps, avec une grande prcision temporelle, et donc tre
capable de surveiller lactivit neuronale lchelle de la milliseconde, voire
mme une dure moindre.
1- Llectroencphalographie (EEG)
Linvention de llectroencphalographie est gnralement attribue au
physiologiste allemand Hans Berger, qui enregistra le premier signal dactivit
crbrale en 1929. Ses travaux furent repris et complts par le britannique Edgar
Douglas Adrian, qui obtint en 1932 le Prix Nobel de physiologie. Cest une
mthode d'exploration qui mesure l'activit lectrique du cerveau par des capteurs
placs sur le cuir chevelu. Comparable l'lectrocardiogramme qui permet
1

Directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et


neurosciences de la facult de mdecine Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST
(Audition publique du 29 juin 2011)

- 61 d'tudier le fonctionnement du cur, l'EEG est un examen indolore et non-invasif


qui renseigne sur l'activit neurophysiologique du cerveau et en particulier du
cortex crbral au cours du temps, soit dans un but diagnostique en neurologie,
soit dans un but de recherche en neurosciences cognitives.
Le signal lectrique la base de l'EEG est la rsultante de la somme des
potentiels d'action post-synaptiques synchrones issus d'un grand nombre de
neurones. Cette technique offre une excellente rsolution temporelle. Le cerveau
ntant jamais inactif, la technique consiste rpter une mme stimulation un
grand nombre de fois puis extraire la squence des vnements lectriques
entrans par cette stimulation, cest ce quon appelle le potentiel voqu.

Un trac dencphalogramme

LEEG tudie quel moment et sur quel capteur les vnements


lectriques se produisent. Lanalyse mathmatique du signal permet den
reconstruire les sources et ainsi de visualiser les rgions d'o sont mis les
potentiels voqus. La rsolution temporelle de lEEG est de lordre de la
milliseconde; cest une technique non invasive ne ncessitant pas la coopration
du sujet, mais sa rsolution spatiale est limite.
En neurologie, la principale application de lEEG est lpilepsie, mais elle
est aussi utilise pour tudier de nombreuses autres pathologies telles que les
troubles du sommeil, les dficits sensoriels... Comme la montr Vincent
Navarro1, lintrt de llectrophysiologie par rapport limagerie, rside dans la
possibilit de suivre le comportement du cerveau au cours du temps, avec une
grande prcision temporelle, et donc dtre capable de suivre lactivit des
neurones une chelle de la milliseconde, voire infrieure cette dure.
Aujourd'hui llectroencphalogramme (EEG) de scalp a bien volu, grce non
seulement la technologie, la numrisation des signaux EEG, mais aussi au
couplage de ces signaux des enregistrements vido, et permettant des analyses
beaucoup plus fines .
La technique de lEEG est trs prsente dans les interfaces homme/
machine, et dans les pratiques invasives dapproches intracrbrales, pour le
traitement de patients pileptiques qui ne peuvent pas tre traits par des
mdicaments. Il existe prs de 500 000 patients en France, dont 30% rsistent au
traitement. Il est donc ncessaire davoir des stratgies thrapeutiques diffrentes,
et donc daller chercher les zones du cerveau qui sont responsables des crises, et
dessayer doprer de manire trs cible ces patients quand tous les traitements
1

Praticien hospitalier, neurologue, chercheur au centre de recherche de lICM. (Audition publique du


29 juin 2011)

- 62 chouent. On a donc besoin, pour y arriver, de disposer de tout un panel de


technologies nouvelles, qui permettent de dfinir quelle est la zone oprer.
LEEG est galement utilise en neurosciences cognitives pour tudier les
corrlations neuronales de lactivit mentale, depuis les processus moteurs
jusquaux processus complexes de la cognition (attention, mmoire, lecture). Le
centre de recherche en neuroscience de Lyon1 a dvelopp ces dernires annes
une technique base sur les variations d'nergie spectrale de l'EEG induites par des
processus cognitifs simples, comme la perception visuelle, l'oculomotricit,
l'attention visuelle spatiale, la lecture, la mmoire verbale de travail et la mmoire
smantique. Vos Rapporteurs ont assist une exprience de lecture, fort
intressante, avec cette technique sans systme invasif.
2- La magntoencphalographie (MEG)
La magntoencphalographie (MEG) permet de suivre lvolution de
lactivit magntique du cerveau. La MEG mesure les champs magntiques
induits par l'activit crbrale. Son intrt rside dans le fait que, contrairement
aux champs lectriques, les champs magntiques ne sont quasiment pas dforms
par leur passage au travers des tissus organiques (notamment l'interface entre le
liquide cphalo-rachidien et le crne). Tout comme avec l'EEG, il est possible, via
une analyse mathmatique, de reconstruire les sources du signal
lectromagntique. Celle-ci permet alors de reconstituer les rgions d'o sont mis
les potentiels voqus. Sa rsolution temporelle, qui est de lordre de la
milliseconde, avec une meilleure rsolution
spatiale que lEEG (de lordre de 2 3 mm),
constitue un avantage, mais le temps de traitement
des donnes est considrablement allong. LEEG
et la MEG mesurent lactivit lectrique et
magntique gnre par le cerveau avec une
rsolution temporelle ingale. Elles donnent donc
des informations directes sur lactivit neuronale
en cours.

La magntoencphalographie

La MEG est plus aise utiliser que lEEG


puisquelle nexige pas de coller des lectrodes.
Les principaux inconvnients de la MEG, par
rapport lEEG, sont sa faible accessibilit
principalement lie son cot trs lev (achat du
systme, consommation importante dhlium
liquide). De plus, elle a une plus grande sensibilit
aux mouvements de la tte que lEEG puisque les
senseurs ne sont pas attachs sur la tte du sujet.

Mission des Rapporteurs au centre de neurosciences de Lyon, le 14 fvrier 2012

- 63 En neurologie, lun des avantages de la MEG est de permettre la


localisation des sources lectriques lorigine des champs magntiques, ce qui
ncessite denregistrer, de pair, donnes MEG et donnes structurelles obtenues
par IRM. La combinaison de la MEG et de lIRM sappelle limagerie par source
magntique (ISM, Magnetic Source Imaging ). LISM est de plus en plus
utilise en clinique pour localiser les foyers pileptiques ou les rgions crbrales
fonctionnellement importantes en vue dune intervention chirurgicale.
Elle est galement utilise en recherche (neurosciences, psychiatrie) pour
dterminer le temps dactivation des rseaux neuronaux impliqus dans des tches
diverses psychomotrices, car elle est totalement silencieuse et cependant prcise.
Selon Stanislas Dehaene1, elle joue un rle essentiel dans la caractrisation de
lactivit crbrale de lenfant et du nourrisson, notamment dans lanalyse des
processus dapprentissage.
La visualisation de lactivit crbrale
La possibilit de voir le cerveau en fonctionnement a radicalement
contribu lvolution de lapproche du cerveau tant sur le plan philosophique,
quau niveau de la recherche scientifique, et des approches thrapeutiques.
LImagerie par Rsonance Magntique (IRM)
La technologie de lIRM
magntiques des noyaux atomiques.
frquence adapte, ils changent
lectromagntique
lorsquils
retrouvent leur position dorigine.

repose sur lutilisation des proprits


Soumis une onde lectromagntique de
dorientation et mettent un signal
Appareil dimagerie par rsonnance
magntique (IRM)

Lexamen dIRM consiste appliquer des


champs magntiques de puissance et
dincidence variables, et enregistrer le
signal mis. Grce des outils
mathmatiques puissants de traitement du
signal, des images en 2 ou 3 dimensions,
sont recres. En faisant varier les
paramtres dacquisition des donnes, il est
possible damliorer le contraste des
images. LIRM fournit des coupes virtuelles
montrant les dtails anatomiques avec une prcision millimtrique ce qui permet
de reprer les modifications anatomiques du cerveau. Cest une technologie sans
danger pour le patient, contrairement aux techniques qui utilisent les rayons X
(rayonnement ionisant), elle autorise la rptition dexamens sur un mme patient
et confre une bonne rsolution spatiale bi et tridimensionnelle avec une prcision
de lordre du millimtre, et la possibilit de gnrer une grande quantit de
contrastes pour une mme image.
1

Professeur au Collge de France (Visite des Rapporteurs NeuroSpin, le 18 janvier 2011)

- 64 Cependant, cest une technique proscrite sur les sujets porteurs de


dispositifs mtalliques (pacemarkers, implants...), et qui ncessite la coopration
du patient lequel doit rester immobile plus dun quart dheure minimum, dans un
bruit assourdissant. Cest en outre une technique coteuse exigeant une
installation lourde, et une haute technicit.
Daprs Didier Dormont1, les progrs de lIRM portent sur la rapidit, la
rsolution, et la multi-modalit, par le dveloppement de nombreuses applications
diffrentes (la spectroscopie qui donne des informations biochimiques in vivo,
lIRM fonctionnelle, lIRM de diffusion, lIRM de perfusion, etc).
En neurosciences, lIRM est utilise pour cartographier les diffrentes
zones du cerveau de sujets en bonne sant et de personnes atteintes daffections
neurologiques. En pratique mdicale, elle est utilise pour distinguer les tissus
pathologiques des tissus sains, tels les tumeurs du cerveau.
a- LImagerie par Rsonance Magntique fonctionnelle (IRMf)
L'imagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf) exploite le
mcanisme concrtis par le signal BOLD (Blood Oxygen Level Dependant) : elle
dtecte laugmentation locale et transitoire du dbit sanguin par aimantation de
lhmoglobine contenue dans les globules rouges. Dans les rgions du cerveau o
lactivit neuronale est stimule, laugmentation de dbit sanguin saccompagne
dune augmentation du taux doxygne dans le sang. Loxygne est port par
lhmoglobine dans les globules rouges, et lhmoglobine contient un atome de fer
susceptible de saimanter ou non en fonction de la prsence doxygne. Cela se
traduit par une modification hmodynamique faible, mais dtectable par lIRM,
des proprits daimantation des molcules deau autour et dans les vaisseaux
sanguins.

Images de lactivit du cerveau (IRMf)


pendant une opration mentale ou en rponse une stimulation

La mthode appele IRMf bold consiste ainsi mesurer lvolution des


proprits daimantation des molcules deau autour des vaisseaux sanguins quand
le sujet accomplit une tche, et les comparer ces proprits quand la personne

Professeur des universits, praticien hospitalier, spcialiste en neuroimagerie, chercheur au centre de


recherche de lICM (Audition publique du 29 juin 2011)

- 65 est au repos. On en dduit ainsi les zones du cerveau qui sactivent durant ces
tches.
Par reconstruction mathmatique, lIRMf permet de localiser les rgions
du cerveau spcialement actives lors d'une pense, dune action ou dune
exprience, den observer les changements au cours du temps, et de mettre en
vidence les diffrences dactivit entre des individus sains et ceux atteints de
pathologies. Cest donc lune des techniques les plus appropries pour tudier des
processus cognitifs humains sur des groupes de sujets sains ou malades. Elle peut
tre utilise conjointement avec les tudes comportementales, lEEG et la MEG.

Traitement logiciel de lensemble des images avec une estimation statistique

En neurologie et en psychiatrie, lIRMf est utilise aujourdhui pour


comprendre les pathologies du cerveau, en esprant terme pouvoir les
diagnostiquer de manire prcoce et en effectuer le suivi de manire fiable. Le
dveloppement de la technique de lIRMf en temps rel permet deffectuer le suivi
en temps rel de lefficacit thrapeutique dun traitement (mdicament ou
stratgie comportementale) ; cela pourrait acclrer la mise au point de traitements
vise neurologique et ouvrir laccs la thrapie personnalise.
b- LImagerie par rsonance magntique de diffusion
LIRM de diffusion est une nouvelle mthode dimagerie reposant sur la
diffusion de leau dans les tissus crbraux qui amliore la prcision de lIRM
fonctionnelle classique. Elle nous a t dcrite par Denis Le Bihan, qui en est lun
des concepteurs1. Elle sappuie sur le degr de diffusion des molcules deau dans
les tissus une chelle microscopique, bien infrieure lchelle millimtrique
usuellement obtenue avec les images IRM. Cest la seule mthode qui permet de
visualiser un accident ischmique2 dans les premires heures, car dans la rgion en
train de mourir, le mouvement spontan de diffusion des molcules deau se
ralentit de 30 50% dans les toutes premires minutes ; si ce phnomne est
dtect grce limagerie mdicale, le mdecin peut tablir un diagnostic trs
1

Directeur de NeuroSpin, membre de lacadmie des Sciences (audition publique du 26 mars 2008 et visite des
Rapporteurs Neurospin, le 18 janvier 2012)
2
Anmie locale, arrt ou insuffisance de la circulation du sang dans un tissu ou un organe.

- 66 prcoce, dans les six premires heures, et donner au malade un traitement actif qui
dbouchera lartre.
c- LIRM trs haut champ magntique
Selon Cyril Poupon1, lIRM trs haut champ magntique permettra de
visualiser le manteau cortical, mais grce une image acquise 7 T, lon sera en
mesure de visualiser les couches corticales. Lamlioration de la rsolution au
niveau du cortex permet, dune part, de mieux en analyser la structure, den
observer dventuelles atrophies, et de mieux localiser une fonction en jeu laide
de limagerie fonctionnelle. Il sera alors envisageable de dtecter quelle couche du
cortex s'est active, et cette information pourra tre mise profit au niveau de
l'tude des rseaux fonctionnels.
Selon Denis Le Bihan2, limagerie trs haut champ offre de nombreux
avantages : le rapport signal bruit des images augmente de manire quasi
proportionnelle avec lintensit du champ magntique. Ce gain peut tre exploit
pour amliorer la rsolution spatiale et/ou temporelle des images au-del de la
rsolution actuelle des IRM ou pour raliser un meilleur compromis entre dure
dacquisition et rsolution spatiale. Ces imageurs permettent aussi dexplorer de
nouveaux types de contraste pour accder des structures ou des traits
fonctionnels du cerveau jusqualors inobservables in vivo. Enfin, les champs
intenses permettent dobtenir beaucoup plus facilement des informations sur
dautres molcules que leau, comme les mtabolites ou les neurotransmetteurs.
Cela justifie pleinement la poursuite du projet franco-allemand Iseult de
construction dun imageur par rsonance magntique IRM.
3- La spectroscopie par rsonance magntique (SMR)
La spectroscopie par rsonance magntique nuclaire (SRM) fournit une
mthode non invasive dtude de la biochimie et du mtabolisme du systme
nerveux central. Elle permet la quantification prcise de plusieurs dizaines de
molcules et est base sur le mme principe que lIRM. Elle est utilise pour
identifier certains mtabolites tissulaires impliqus dans des processus
physiologiques ou pathologiques. En neurosciences, la visualisation du mtabolite
recherch peut tre utilise pour diagnostiquer certains dsordres mtaboliques
pouvant caractriser certaines maladies du cerveau, ce qui permet de donner des
informations sur le mtabolisme de tumeur.
4- La tomographie par mission de positrons (TEP)
La tomographie par mission de positrons est une technique dimagerie
nuclaire qui dtecte les rayons mis par un traceur radioactif inject au sujet. La
TEP implique de disposer de traceurs, metteurs de positons, ce qui suppose
1

Chef du Laboratoire de rsonance magntique nuclaire (NeuroSpin/Laboratoire dimagerie et de


spectroscopie - LRMN) au CEA (audition publique du 29 juin 2012)
2
Visite des Rapporteurs NeuroSpin, le 18 janvier 2011

- 67 laccs un cyclotron (acclrateur de particules). Le tomographe a laspect dun


scanner ou dune IRM, il est constitu de plusieurs couronnes ou cylindres de
cristaux. Il possde galement des sources radioactives (csium, germanium, etc.)
pour raliser limage de transmission. De leau rendue
radioactive laide dun cyclotron est injecte dans la
circulation sanguine du volontaire ou du patient examin.
Sous rserve de disposer du radiotraceur spcifique, la TEP
permet le ciblage des zones tudier. Elle a t dveloppe
pour mesurer diffrents aspects de la physiologie des
fonctions crbrales en fonction du type de traceur
radioactif utilis. Le mtabolisme glucidique, la synthse
des rcepteurs des protines et la distribution des rcepteurs
en TEP de fonctions tudies par la TEP.
sontImage
des exemples
Dans les rgions actives par une tche sensori-motrice ou cognitive,
laugmentation de dbit sanguin se traduit par une augmentation locale de la
radioactivit dans le tissu crbral, laquelle est dtecte par la camra TEP. Le
radiotraceur est fix sur une molcule physiologiquement active, elle-mme
capable de se fixer slectivement par exemple sur les neurorcepteurs ou des
protines spcifiques. De nombreux radiomarqueurs capables de se lier des
neurorcepteurs spcifiques sont dvelopps pour la TEP, certains permettent de
visualiser les neurorcepteurs impliqus. Ils servent de balise pour suivre, laide
doutils de dtection appropris, le cheminement dune molcule pralablement
marque dans lorganisme. Les images de la concentration en radiotraceurs dans
certaines parties du cerveau sont alors reconstruites par traitement informatique
des donnes. Les valeurs ainsi recueillies sont ensuite analyses et transformes
laide dun modle mathmatique afin de permettre la reconstruction lcran
dune image reprsentant la position du radiotraceur dans lorganisme. La TEP
produit une image fonctionnelle de certaines zones du cerveau avec une prcision
de niveau molculaire.
En neurologie et en psychiatrie, la TEP est aujourdhui largement utilise
pour des tudes physiologiques et physiopathologiques de la cognition et du
comportement, ainsi que pour ltude de diffrentes pathologies affectant le
systme nerveux central telles que lpilepsie, lischmie crbrale, les accidents
vasculaires crbraux et les maladies neurodgnratives (Alzheimer, Parkinson,
Huntington).
Lvolution rcente de la TEP est le couplage de cette technique avec le
scanner rayons X (TEP-scan) dans le but de permettre un reprage anatomique
prcis des anomalies mtaboliques rvles par la TEP. Limagerie de
transmission est ralise par le scanner.
En Allemagne1, les chercheurs ont fait le choix dassocier lIRM et la TEP
sur un seul et mme appareil pour combiner les avantages des deux approches :
1

Mission des Rapporteurs en Allemagne du 12 au 15 septembre 2011

- 68 rsolution anatomique, temporelle. Les scientifiques cherchent augmenter la


rsolution des images obtenues par IRM en augmentant la puissance en Tesla (T)
des champs magntiques (traditionnellement 1,5 ou 3T) pour atteindre la valeur de
7T, et mme 9,4T. Un IRM dune puissance de 9,4T a t install au centre de
Jlich en 2009.
Lobjectif est de permettre la localisation et lanalyse de mcanismes
neuronaux complexes et lanalyse au niveau molculaire du fonctionnement du
cerveau. Depuis novembre 2010, 5 prototypes de ces appareils dune puissance de
3T ont t installs en Allemagne et aux tats-Unis. De lavis des chercheurs, ces
appareils accroissent la prcision du diagnostic par une rsolution plus grande au
sein des tissus, et rduisent le temps dexposition et dobservation. Ils sont trs
performants pour cibler avec prcision les tumeurs et analyser les plaques
amylodes dans la maladie dAlzheimer.
II- LES TECHNOLOGIES INTER VEN TIONN ELLES U TILIS AN T
L A N EUROIM AG ER IE
Ces technologies combinent lusage de la neuroimagerie et lintervention
sur le cerveau de manire plus ou moins invasive, elles posent bien des questions
thiques dans la mesure o certaines dentre elles peuvent avoir un impact direct
sur le comportement.
A - L E S TE C H N I Q U E S D E S TI M U L A TI O N

Il existe plusieurs mthodes permettant la stimulation du cerveau utilisant


la neuroimagerie.
1- La stimulation magntique transcrnienne (SMT)
La stimulation magntique transcrnienne (SMT connue sous son
acronyme anglais TMS) permet de modifier l'excitabilit du cortex crbral
localement et transitoirement. Une bobine de stimulation, place contre le cuir
chevelu, produit une dpolarisation neuronale par l'intermdiaire d'un champ
magntique focalis. On dplace la surface du crne une sonde gnrant des
micro-impulsions magntiques de forte intensit. Pour tre efficace, il faut
dplacer et orienter la sonde de manire prcise afin de suivre les sillons corticaux
cibls, qui sont dtectables laide dune reconstruction en 3D du cerveau partir
dimages IRMf. Le suivi des sillons corticaux la surface du crne est possible
grce lutilisation de techniques de navigation partir dimages propratoires,
et dun systme de mesure en temps rel des dplacements de la tte utilisant des
camras infra rouge.
Les recherches portent sur des mthodes de guidage de la bobine coupl
de limagerie pour cibler au mieux une rgion crbrale prcise. La SMT est
frquemment utilise dans les cas de dpression rsistante. Chez les sujets sains, la

- 69 SMT applique sur une rgion particulire du cerveau (aire temporo-paritale de


Wernicke) amliore les performances lors d'une tche auditive de dtection des
mots, dmontrant le lien entre cette aire de Wernicke et le traitement auditif de la
perception du langage et des variations de performances, selon la frquence de
stimulation (basse ou haute frquence). Ces informations peuvent tre utiles pour
l'tude de pathologies sollicitant le langage.

Installation dun systme de stimulation transcrnienne

Lutilisation de cette technique dans le traitement de douleurs intenses et


rsistantes au traitement mdicamenteux par le Dr Luis Garcia Lorrea, est lessai
Lyon en liaison avec le centre de neurosciences de Lyon1. Elle peut se pratiquer
en hpital de jour.
2- La stimulation crbrale profonde
Cette mthode exige une intervention chirurgicale, elle consiste
implanter dans une rgion profonde du cerveau, une lectrode de stimulation
haute frquence dont lactivation est contrle par le malade. Elle utilise la
strotaxie : on dfinit pour cela au pralable un espace de rfrence, et lon fixe
un systme de contention sur le crne du patient. Au moyen de limagerie
crbrale en gnrale IRM, on extrait des repres dans l'espace partir du cadre
entourant le crne du patient. Ces points permettent de dduire un systme de
coordonnes relatif au cadre et d'obtenir la position de la cible sur laquelle
llectrode sera implante. Les informations obtenues sont reportes sur le
dispositif mcanique fix solidement sur la tte du patient.
Le ciblage fait galement lobjet dun reprage lectro physiologique
pendant lopration, la technique permettant que les patients demeurent veills.
Ensuite, ces lectrodes sont relies par un cble sous-cutan un stimulateur
gnrateur dimpulsions. Le chirurgien utilise des guides monts sur le systme
pour atteindre la zone cible. Llectrode est relie un stimulateur plac en
gnral prs de la clavicule. Celui-ci met de petites secousses lectriques qui
transmises l'lectrode dsactivent les cellules nerveuses hyperactives. Les
lectrodes ne dtruisent pas le tissu. Les signaux lectriques peuvent tre moduls,
voire arrts s'ils sont inutiles ou entranent des effets secondaires neurologiques.

Mission des Rapporteurs Lyon le 14 fvrier 2012

- 70 En gnral, les patients repartent avec un stimulateur qui dlivre un courant


gnralement haute frquence de faon chronique.
Cette technique a t mise au point dans
les annes quatre-vingt par le Louis-Alim
Benabid qui a observ quune neurostimulation
haute frquence entranait la disparition du
tremblement chez les patients atteints de maladie
de Parkinson. Jusquen 1987, les tremblements
rsistants aux traitements mdicamenteux taient
traits par lectrocoagulation du noyau ventral
intermdiaire du thalamus. En ciblant dautres
noyaux, comme le noyau sous-thalamique, on a
pu tendre cette stratgie tous les symptmes de la maladie de Parkinson et
dautres pathologies, notamment dans les dystonies.
Plus de 100 000 patients dans le monde ce jour ont t implants pour
des maladies du mouvement, dont environ 80 000 parkinsoniens. Lefficacit du
traitement est considre comme majeure, dans un contexte de handicap trs
lourd, car comme toute technique opratoire cette technique prsente des risques.
Toutefois, un peu moins de 1% des patients ainsi traits ont eu une hmorragie
intracrbrale. En outre, une mauvaise localisation de llectrode risque aussi de
provoquer des rires ou, au contraire, des tats de tristesse, mais ces effets sont
rversibles.
Des essais sont en cours pour traiter des pathologies comme les troubles
obsessionnels compulsifs, la maladie de Gilles de la Tourette, la dpression
crbrale profonde. Cependant, cette mthode induit juste titre des dbats
thiques1. Pour Luc Mallet2, les observations sur les erreurs dimplantation ont
montr, de faon dcisive, la possibilit dagir sur des comportements, des affects,
des cognitions, en modulant de faon trs prcise de toutes petites zones au cur
du cerveau, les ganglions de la base , alors que jusqu' prsent, on mettait en
avant le rle de ces petites structures dans la motricit. La stimulation de zones
trs prcises, par exemple, dans une petite zone qui sappelle noyau sousthalamique , qui est toute petite ( lchelle des millimtres), peut induire un tat
dexcitation et deuphorie.
Il a expliqu quun protocole de recherche avait t construit, grce des
observations faites sur des patients parkinsoniens chez lesquels on avait observ la
disparition de troubles psychiatriques associs ou prexistants la maladie de
Parkinson. Ce protocole a t une premire en France. Sa mise en place a t
contemporaine de la saisine par le Professeur Benabid du Comit national
consultatif dthique,3 pour rflchir sur la possibilit de mettre en place cette
1

Visite des Rapporteurs au site CLINATEC Grenoble, le 14 juin 2012


Psychiatre, chercheur au centre de recherche de lInstitut du Cerveau et de la Moelle pinire (ICM) (audition publique du 29juin 2011)
3
Voir Supra avis n 73 du CCNE
2

- 71 technique de strotaxie fonctionnelle dans les maladies psychiatriques. Ctait une


prcaution prise pour que la chirurgie ne retombe pas dans les excs de la
psychochirurgie du pass. Luc Mallet a prcis : Nous avons donc pu construire
un protocole vraiment innovant et passionnant, pour lequel on a montr quil y
avait une efficacit dune partie du noyau sous-thalamique dans le traitement des
troubles obsessionnels compulsifs. Les patients qui sadressent ces techniques
sont des gens profondment handicaps, qui sont absolument incapables davoir
une vie normale. Avec ce type de patients, nous avons des rsultats tout fait
importants suite la stimulation. Il ajoute : Nous avons aussi obtenu des
rsultats dans dautres maladies, telles la maladie des tics ou de Gilles de la
Tourette. Avec une stimulation du globus pallidus interne, on constate sur ces tics
un rsultat de 75% 80% damlioration chez ces patients extrmement
handicaps. Beaucoup plus rcemment, nous avons pu mettre en vidence le fait
quil y avait des caractristiques lectrophysiologiques des neurones qui taient
prdictives de la rponse des patients au traitement.
3- Le Gamma Knife
Daprs le Dr Charles-Ambroise Valery1, ce concept neurochirurgical
invent par un neurochirurgien sudois dans les annes cinquante, Lars Leksell,
combine la notion de ciblage prcis et la notion de dose unique. Il vite de recourir
la trpanation. Il ncessite la pose dun cadre fix de faon invasive, sous
anesthsie locale, au moment de la procdure. Plusieurs modalits sont effectues
afin de reprer au mieux une cible que le bistouri du radio-chirurgien utilise ; cet
instrument est constitu de mini-faisceaux de quelques millimtres, produits par
de petits collimateurs qui convergeront sur la cible qui a t choisie.
La dernire forme du Gamma-Knife, est plus volue : 192 mini-faisceaux,
produits par des sources de cobalt, convergent en un point au centre de lappareil.
On place la cible traiter exactement au point de convergence des 192 minifaisceaux. Lefficacit observe est significativement suprieure celle des
traitements de la chirurgie ou de lirradiation classiques. Le taux de rcidive locale
est de 10% contre 50% pour la chirurgie classique ; on observe une prservation
de la qualit de vie des patients, avec une absence de complications chirurgicales,
et une dure dhospitalisation courte.
B - L V O L U TI O N D E S I N TE R F AC E S H O M M E / M AC H I N E

La pense peut-elle commander le mouvement sans lintermdiaire du


corps, et diriger une machine ? Ce qui tait jadis un thme de science-fiction est
devenu une ralit avec les interfaces homme/machine grce la simulation en
trois dimensions (3D) dun environnement particulier dans lequel le sujet a
l'impression d'voluer et dans lequel on limmerge. Ainsi on peut agir sur ses
perceptions, son comportement pour le meilleur, le soin, ou pour le pire, le
1

Neurochirurgien, directeur mdical de lunit de radiochirurgie de lhpital de la Piti-Salptrire (audition


publique du 29 juin 2012

- 72 contrle et la manipulation. Selon Angela Sirigu,1 Les interfaces utilises en


neurosciences, font appel peu de technologie, mais fonctionnent trs bien.
Lorsquon plonge lindividu dans la ralit virtuelle et la simulation, le sujet porte
un casque et se retrouve dans un environnement complexe. Mme si cet
environnement est irrel, cet environnement peut tre rel pour le cerveau .
1- Linterface cerveau/machine (ICM)
Une interface cerveau/machine (ICM), ou BCI pour lacronyme anglais,
dsigne un systme de liaison directe entre un cerveau et un ordinateur, permettant
un individu de communiquer avec son environnement sans passer par laction
des nerfs priphriques et des muscles. Lide est dj ancienne, puisque le
concept a t propos en 1973, et que les premiers essais cliniques sur lhomme
ont t mens en 1980 par lquipe de Thomas Elbert.
La structure dune ICM comprend un systme dacquisition et de
traitement des signaux crbraux, un systme de classification et traduction de ces
signaux dans un ordinateur, un systme de commande mcanique dun lment de
lenvironnement (un clavier sur cran, un fauteuil roulant, une prothse, etc.), et
une boucle finale dapprentissage par rtroaction, permettant lutilisateur de
progresser dans la matrise de lICM, et lICM daffiner linterprtation des
activits crbrales du patient (biofeedback).
Les signaux proviennent de lactivit lectrique des neurones. Leur
acquisition peut tre invasive : une lectrode unique ou une grille dlectrodes est
alors implante dans le cortex, avec une excellente rsolution spatiale (sensibilit
au neurone ou au micro rseau de neurones). Une grille dlectrodes est parfois
pose sous ou sur la dure-mre, permettant de produire un lectrocorticogramme.
Les techniques non invasives consistent placer les lectrodes sur le cuir chevelu,
afin de produire un lectroencphalogramme. Mais la rsolution spatiale est alors
faible et la dure denregistrement est limite.
Les signaux de lactivit crbrale du patient sont plus ou moins
complexes traiter, selon quil sagit du potentiel daction dun seul neurone ou
de lactivit de plusieurs millions dentre eux. La difficult rside aussi dans le
processus dapprentissage rciproque entre lindividu et le systme. On distingue
les ICM asynchrones (le patient modifie volontairement son activit crbrale et la
variation neurale correspondante est traite), et les ICM synchrones (le patient
reoit des stimuli haute cadence et le systme analyse sa rponse neurale).
Au centre de neurosciences de Lyon, la mission a pu assister une
exprience sur un sujet en bonne sant. La personne quipe dun casque EEG
focalise son attention sur une lettre quelle veut peler. Lorsque cette lettre est
flashe, une onde crbrale particulire est gnre ; elle est ensuite rcupre,

Neuropsychologue, directrice de recherche, Institut des sciences cognitives de Lyon (CNRS/Lyon I) (audition publique du 30 novembre 2011)

- 73 dtecte et interprte par la machine. Cette application permet ainsi dcrire du


texte par la pense.

Les outils ncessaires lICM

La mdecine est bien sr une des applications majeures des ICM, et de


nombreux patients sont concerns quand certains accidents vasculaires crbraux
dans le tronc crbral provoquent une paralysie complte, la seule exception des
paupires, alors mme que le sujet est parfaitement conscient, avec un syndrome
denfermement (locked-in syndrom). Les ICM permettent de proposer des
solutions aux patients souffrants de sclroses latrales amyotrophiques (maladie
de Lou Gehrig ou de Charcot) qui se caractrisent par une paralysie et une
amyotrophie progressives, qui les prive de leur capacit communiquer et se
mouvoir. Les lsions de la moelle pinire privent pareillement certaines victimes
de lusage de leurs membres suprieurs et infrieurs. Un ICM ferait-il marcher un
individu ? sinterroge Franois Berger1 : Pour lheure, aucune quipe
internationale nest capable datteindre cet objectif, sachant quune bonne
interface cerveau/machine associe de prothses robotiques performantes peut
amliorer de faon significative le handicap dun patient avec peu de degrs de
libert .
2- Limmersion dans une ralit virtuelle
L'ide de recourir l'immersion dans la ralit virtuelle est apparue dans
les milieux comportementalistes amricains au milieu des annes quatre-vingt-dix.
Le sujet est expos un environnement virtuel : l'objectif est que celui-ci ait
l'illusion d'y tre prsent. Le but de la ralit virtuelle est de faire percevoir un
utilisateur un monde artificiel (cr numriquement) ressemblant un monde rel
pour lui confrer la possibilit d'interagir intuitivement et naturellement avec ce
monde. L'intrt est de mettre le sujet dans un environnement impossible
reproduire dans le monde rel, ou qui est trop onreux ou trop risqu crer.
La ralit virtuelle utilise essentiellement des informations visuelles et
sonores, elle vise crer l'illusion de prsence en s'appuyant sur le fait que l'tre
11

Professeur de mdecine, (CLINATEC, CEA LETI INSERM, UJF et Chu de Grenoble)

- 74 humain ne peut traiter simultanment qu'un nombre limit d'informations et qu'il


peut remplir, par l'interprtation, les failles de sa perception. Une plateforme de
ralit virtuelle permet une perception visuelle avec la profondeur de
l'environnement virtuel, grce au port de lunettes 3D et des images 3D en stro
projetes sur de grands crans. Un tel systme visuel donne l'utilisateur l'illusion
de se sentir prsent dans un espace 3D .
Le sujet interagit avec l'environnement grce un systme de capture de
mouvement compos de camras infrarouges qui mesurent les mouvements de
marqueurs poss sur l'utilisateur. La capture de ses mouvements gnre des
interactions proches de celles connues dans le domaine des jeux vido ou de
l'informatique, comme le fait de saisir un objet avec sa main et le dplacer, ou de
marcher sur place pour se dplacer dans le monde virtuel.
Le sujet doit participer l'exprience comme si elle tait relle, il est
quip d'un visiocasque comportant deux mini-crans et d'un capteur de position
de la tte. L'angle de vision peut aller de 50 180, en suivant les mouvements de
la tte. Les informations concernant le dplacement de sa tte sont envoyes une
station graphique qui modifie les images de l'environnement virtuel en fonction de
ses dplacements rels. Les dplacements de l'environnement sont donc coupls
avec les siens avec un dcalage de l'ordre de 50 150 millisecondes. Cet
environnement virtuel peut exposer le sujet des conflits.
a- Lutilisation dans les thrapies comportementales
Outre des applications industrielles ou dans les jeux vido, le domaine le
plus explor pour tester les interfaces de ralit virtuelle sont les thrapies
comportementales. Les effets positifs des interfaces ont t valids dans certaines
phobies spcifiques, car l'exposition est modulable souhait, ce qui permet une
matrise progressive de la situation redoute. Ainsi, pour la phobie de voyager en
avion qui est assez rpandue, les rsultats avec la ralit virtuelle sont
encourageants. Le patient est immerg dans une scne virtuelle dont on peut
moduler le scnario : il entre dans un avion, s'assied. Il peut se dplacer dans
l'espace virtuel de l'avion et ressentir des vibrations correspondant aux turbulences
et la sensation visuelle d'ascension et de descente. Des bruits ralistes d'intrieur
d'avion ajoutent l'illusion. Cependant, les personnes anxieuses ressentent une
plus forte illusion de prsence dans le monde virtuel que les personnes ne
souffrant pas de phobie. Mais, revers de la mdaille, elles risquent aussi de
ressentir plus fortement des conflits sensoriels, un dcalage entre le son et l'image,
par exemple.
La ralit virtuelle a t galement utilise en Sude dans les centres de
grands brls, pour lesquels les changements de pansements sont trs douloureux ;
les plonger dans un environnement qui simule une ralit de froid peut rendre ces
oprations supportables pour le patient et trs faciles faire pour le mdecin. Ce
type de technique, il faut le souligner, est plus efficace et mieux support que la
morphine. Cette exprience a t rappele au centre de neurosciences de Lyon.

- 75 Selon Angela Sirigu1, un systme comparable peut venir bout des


douleurs fantmes de patients amputs. Ces douleurs ne sont pas priphriques,
mais strictement centrales et trs handicapantes. Elle explique : Nous avons
utilis une interface trs simple. Chez un patient amput par exemple du cot
gauche, nous avons enregistr les mouvements de la main droite et on les a
projets sur un cran dordinateur en les faisant apparatre du cot amput ; le
patient les visualise ainsi comme sil sagissait de sa main gauche qui bouge.
Soumis lexprience, les patients ont limpression dune sensation de
mouvement rel du cot amput. Pour leur cerveau, le mouvement se droule de
manire bien relle au point dprouver des sensations deffort. Le patient peut
tre ainsi fatigu de faire des mouvements, alors quil ne fait rien. Plus
intressant, avec lIRM, aprs un entranement de huit semaines cette illusion du
mouvement, on constate que le cortex moteur, qui ne sactivait pas avant
lentranement, sactive de faon trs importante aprs. Qui plus est, lactivation
du cortex moteur est bien corrle avec labaissement de la douleur dans le
membre (amput) fantme.
Par une simple illusion visuelle, une simple visualisation des mouvements
que des sujets amputs ne sont plus capables de faire, on les immerge dans des
situations au cours desquelles leur cerveau pense que leur membre amput bouge.
On restaure ainsi lactivit fonctionnelle du cortex moteur, rgion importante pour
le mouvement, et on influence trs fortement le ressenti de la douleur. Il existe
donc des reprsentations du mouvement qui persistent dans le cerveau, en dpit du
fait que lorgane permettant deffectuer le mouvement a disparu.
b- Le pilotage de prothses
partir de cette exprience, les chirurgiens pourraient modifier la
trajectoire des nerfs qui contrlaient les muscles du membre amput, et les greffer
dans diffrentes parties des muscles pectoraux. Lorsque le patient active dans le
cortex moteur les reprsentations correspondant aux mouvements de la main, une
commande est envoye vers les muscles restants (par exemple les biceps ou les
pectoraux) et ceux-ci, leur tour, activent le bras mcanique. Dans ce cas, le
cerveau croit effectuer des mouvements de la main, mme si en ralit les
muscles correspondants ne sont pas ceux qui normalement bougent la main. Seuls
deux patients ont particip cette exprience, qui fait appel un quipement
extrmement lourd. Il faut noter que le degr de libert de mouvement que cette
prothse peut excuter est assez limit, puisquelle ne permet que douvrir et
fermer la main.
c- La modification du soi
Cest une thrapie particulire et quelque peu troublante2 qui consiste
piloter son avatar ; elle est utilise dans des phnomnes de dpersonnalisation ; il
sen dgage de lexprience une grande tranget. Il sagit dutiliser la technique
1
2

Prcit (audition publique du 30 novembre 2011)


Visite des Rapporteurs au centre de neurosciences de Lyon, le 14 fvrier 2012

- 76 du biofeedback ou neurofeedback (rtroaction biologique), ensemble de


techniques relatives la mesure de fonctions organiques, bases sur la
visualisation, avec des appareils lectriques, des signaux physiologiques d'un sujet
conscient de ces mesures.
d- La ralit augmente
La ralit augmente est une image vraie, complte en temps rel par des
donnes affiches par un ordinateur. Par exemple, un pilote davion regarde
devant lui travers un cran transparent prsentant des informations : les noms
des villes semblent flotter au-dessus de leur image arienne, et un autre appareil
volant dans les parages est entour par des nombres indiquant sa vitesse, son
altitude et son cap. Lorsque cet cran transparent est install sur le tableau de bord
d'un avion ou d'un vhicule, on parle d'afficheur tte haute. Un tel cran peut aussi
tre intgr dans une paire de jumelles, procd utilis par les armes.
C - L U S AG E D E L A L U M I R E

1- Loptogntique
L'optogntique est ne en 2002 de l'observation d'une protine sensible
la lumire dcouverte dans une algue, la channelrhodopsine (ChR2). La prsence
ou l'absence de lumire influe sur ces protines, et modifie le comportement des
cellules vivantes et des organismes. Les chercheurs ont donc eu l'ide d'introduire
les gnes responsable de la fabrication de ces protines (via un virus par exemple,
qui infectera le cerveau et y greffera les squences d'ADN ncessaires) dans des
cellules prcises, afin de pouvoir les contrler avec de la lumire.
Lorsque la cellule cible est un neurone, le fait d'y faire s'exprimer des
protines photosensibles permet d'en contrler l'activit lectrique. Une lumire
bleue pourra spcifiquement activer un neurone contenant les protines
photosensibles, tandis que le neurone voisin ne sera pas activ. l'inverse, une
lumire jaune inhibera spcifiquement les neurones contenant d'autres protines,
les halorhodopsines (alors qu'une lectrode crbrale va activer ou inhiber un
groupe de neurones, indiffremment, en rouge gauche sur le schma cidessous) :

- 77 Or un neurone (ou un circuit neuronal spcifique), en fonction de sa


localisation, peut intervenir dans la motricit, les sentiments, l'apprentissage, le
sommeil, l'anxit, la respiration, l'expression d'une pathologie, etc. Cette
technologie a franchi des caps dcisifs en 2010, grce lamlioration de
l'insertion de gnes dans des zones spcifiques, et des technologies de mesure
des effets biologiques. Les expriences in vivo permettront d'tudier trs
prcisment le rle de chaque groupe de neurones, et ventuellement dagir
dessus, alors que jusqu' prsent l'analyse des actions crbrales se faisait par
aires, par petites surfaces du cerveau.
Des expriences ont t menes sur une souris, une mouche et un ver en
2010 ; des chercheurs de l'universit de Stanford (Californie) ont russi tester ce
principe sur des souris en leur insrant au niveau crbral les gnes ncessaires,
codant pour la ChR2. Ces gnes ont entran l'expression de la protine
photosensible au niveau de certains neurones chargs de la motricit. Une minifibre optique a ensuite t "greffe" sur le cerveau des rongeurs. Lorsque cette
fibre envoie de la lumire bleue, les protines cibles sont "excites", et
commandent alors aux circuits neuronaux modifis d'enclencher un mouvement
circulaire vers la gauche. Lorsque la lumire s'teint, la souris s'arrte.
Daprs Philippe Vernier,1 cette mthode, trs simple et peu agressive,
est surtout utilise chez lanimal comme une sorte dalternative la stimulation
par les lectrodes. Mais le transfert de ce type de molcules chez lhomme nest
pas impossible, via des cellules que lon peut greffer, qui peuvent sintgrer dans
les rseaux de neurones. Et il y a, lheure actuelle, des recherches sur le primate
qui ont commenc dans divers centres, y compris en France. Ce sont des
possibilits de stimulation nouvelles qui ncessiteront sans doute des
encadrements .
2- La photoactivation de molcule : utilisation de nanoscope
De nouvelles technologies d'imagerie base sur la photoactivation de
molcules au del de la limite de la barrire de diffraction (PALM,
"Photoactivated Localization Microscopy") se dveloppent pour observer des
mcanismes biologiques, notamment au niveau du cerveau. Ainsi le microscope
de super-rsolution, qui fait partie dune nouvelle gnration de microscopes,
appels nanoscopes, permet de visualiser des objets une rsolution infrieure au
micromtre, passant alors lchelle nanomtrique.
Ces microscopes utilisent un faisceau de lumire, dont la diffraction
empche une rsolution infrieure 0,2 micromtre. Il permet lobservation dune
seule molcule isole la fois, quil est alors possible de localiser prcisment au
centre de la tche de lumire reue. Les microscopes de super-rsolution sont

Professeur de neurosciences, prsident de la Socit franaise de neurosciences (audition publique du


29 juin 2011)

- 78 optimiss pour observer des structures subcellulaires dont certaines protines ont
t rendues fluorescentes.
Aprs ce tour dhorizon les rapporteurs rappellent la mise en garde
dHerv Chneiweiss1 sur la fascination des images : Mme si je suis le premier
men merveiller, il faudra toujours se rappeler dans quelles conditions ces
images ont t obtenues. Le cerveau ne fonctionne pas en couleurs. Ce sont des
couleurs qui sont codes par des scientifiques au laboratoire. Cela ncessite des
rptitions de tches, des conditions de paramtrage. Cest lensemble du cerveau
qui fonctionne. Certaines rgions fonctionnent plus particulirement que dautres,
mais le danger serait de remettre au got du jour une certaine phrnologie,
comme lavait fait Gall avec "la bosse des maths" ou "la bosse de lamour
maternel".

Directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et


neurosciences de la facult de mdecine Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST
(audition publique du 29 juin 2011)

- 79 CH APITR E III :
L A M ATR ISE DES TECH NOLOGIES D E N EUROIM AGER IE
ET L A PR OTECTION D ES PER SON NES

Prsentes comme non invasives, certaines des technologies de


neuroimagerie font lobjet de rserves quant leur innocuit et la fiabilit des
donnes quelles gnrent. Dans son avis n 98 sur la biomtrie, le Comit
national consultatif dthique (CCNE) constatait : Les trois questions les plus
angoissantes sont donc celles du glissement du contrle de l'identit celui des
conduites, celle de l'interconnexion des donnes et de leur obtention l'insu des
personnes concernes. Il mettait de vives craintes sur ces risques. Lors de leur
valuation de la loi relative la biothique1, comme au cours des dbats sur la loi
du 7 juillet 2012, vos Rapporteurs se sont inquits des problmes soulevs par la
circulation de neuroimages.
I- L A PR OTECTION D ES D ONN ES D E N EUROIM AGER IE
ET LIN TIM IT D ES PER SONNES
La gntique et l'imagerie mdicale ont envahi le droit et la vie
quotidienne. On observe une vritable fascination dans la presse et dans le public
pour ces belles images colores que nous offrent les nouvelles technologies de
l'imagerie crbrale qui ont rvolutionn les diagnostics et les suivis mdicaux. On
peut se demander, comme le soulignait Yves Agid,2 si l'IRM ou le scanner
crbral ne deviendraient pas aussi courants et systmatiques dans quelques
annes que la radio des poumons au sicle dernier, mais la diffrence de la radio
qu'on emportait tout simplement chez soi, les rsultats des nouveaux examens ne
figurent pas seulement sur le CD et les clichs qu'on emmne avec soi. Ils restent
conservs dans l'ordinateur qui a enregistr et trait les donnes. En raison de la
complexit des images et des difficults de leur interprtation, elles sont
rgulirement changes par voie informatique entre professionnels, ce qui nest
pas sans risques.
Ce passage oblig par l'informatique a amen repenser entirement la
question de la protection de la confidentialit des donnes personnelles
informatises figurant sur ces nouveaux supports, ainsi que leur mode de
transmission et d'change. Vos rapporteurs se demandent comment amliorer le
cadre juridique actuel pour que le patient ne perde pas la matrise de son propre
dossier mdical et de la conservation de ses donnes, et comment scuriser laccs
ces donnes.
1
2

Rapport de lOPECST (n1325, AN ; n107, Snat) dAlain Claeys et Jean-Sbastien Vialatte La loi
biothique de demain .
Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du CCNE - (audition publique du
29 juin 2011)

- 80 La loi du 7 juillet 2011 a, pour la premire fois, prvu un encadrement des


applications des neurosciences. Son article 45 indique : Les techniques
d'imagerie mdicale crbrale ne peuvent tre employes qu' des fins mdicales
ou de recherche scientifique, ou dans le cadre d'expertises judiciaires . La loi
exige en outre le consentement pralable exprs crit et dment inform du
patient. Le nouvel article L. 1134-1 du code de la sant ajoute : un arrt du
ministre charg de la sant dfinit les rgles de bonnes pratiques applicables la
prescription et la ralisation des examens d'imagerie crbrale des fins
mdicales. Ces rgles tiennent compte des recommandations de la Haute Autorit
de sant . Au jour de la prsentation du prsent rapport, cet arrt n'a pas encore
t pris.
A - L A S P C I F I C I T D E S D O N N E S D I M AG E R I E

Les donnes dimagerie sont lvidence des donnes sensibles qui


bnficient dun cadre juridique strict de protection. Cependant, les ambiguits
lies au caractre prdictif de certaines donnes limitent limpact de la
rglementation.
1- Un cadre lgislatif strict pour des donnes sensibles
Les alinas 1 et 2 de larticle L. 1110-4 du code de la sant, rsultant de la
loi modifie du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du
systme de sant, garantissent au malade le secret mdical et le respect de la
confidentialit de ses donnes de sant : Toute personne prise en charge par un
professionnel, un tablissement, un rseau de sant ou tout autre organisme
participant la prvention et aux soins a droit au respect de sa vie prive et du
secret des informations la concernant.
Except dans les cas de drogation, expressment prvus par la loi, ce
secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues la
connaissance du professionnel de sant, de tout membre du personnel de ces
tablissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses
activits, avec ces tablissements ou organismes. Il s'impose tout professionnel
de sant, ainsi qu' tous les professionnels intervenant dans le systme de sant.
Ltendue du secret mdical impos par la loi aux professionnels de sant
est prcise larticle R. 4127-4 du code de sant publique : Le secret
professionnel institu dans l'intrt des patients s'impose tout mdecin dans les
conditions tablies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans
l'exercice de sa profession, c'est--dire non seulement ce qui lui a t confi, mais
aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.
La rupture du secret mdical par le mdecin est passible des sanctions
pnales prvues larticle 226-13 du code pnal (un an demprisonnement et

- 81 15 000 euros damende). Cest donc bien le mdecin qui a suivi le malade, lui a
fait ventuellement passer des examens dimagerie mdicale, qui est responsable
de la confidentialit des informations contenues dans le dossier du patient, et de la
traabilit des changes mdicaux qui pourraient sen suivre. La loi du 6 janvier
1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, modifie de
nombreuses reprises, considre les donnes de sant comme des donnes sensibles
dont le traitement et la collecte sont par principe interdits, selon les prescriptions
de son article 8 : Il est interdit de collecter ou de traiter des donnes caractre
personnel qui font apparatre, directement ou indirectement, les origines raciales
ou ethniques, les opinions politiques, philosophiques ou religieuses ou
lappartenance syndicale des personnes, ou qui sont relatives la sant ou la
vie sexuelle de celles-ci.
Plusieurs drogations ce principe sont prvues dans ce mme article
pour :
- les traitements pour lesquels la personne a donn un consentement
exprs ;
- les traitements ncessaires la sauvegarde de la vie humaine ;
- les traitements ncessaires aux fins de suivi mdical des personnes, de
prvention, de diagnostic, dadministration de soins ou de traitements ou de
gestion des services de sant mis en uvre par les professionnels de sant astreints
au secret mdical. Ces types de traitements doivent en fait tre dclars la
Commission nationale de linformatique et des liberts (CNIL), sauf si
lorganisme mdical ou le service hospitalier dispose dun correspondant
informatique et liberts (chapitres IX de la loi) ;
- les traitements statistiques raliss par un service statistique ministriel,
- les traitements ncessaires la recherche mdicale qui font lobjet dun
encadrement trs particulier rsultant des lois de biothique et sont soumis une
stricte procdure dautorisation de la CNIL (voir ci -aprs) ;
- les traitements de donnes de sant des fins dvaluation ou danalyse
des pratiques ou des activits de soins de prvention, dans les conditions prvues
au chapitre X de la loi ;
- les donnes qui sont appeles faire lobjet, bref dlai, dun procd
danonymisation ;
- les traitements justifis par lintrt public et autoriss par la CNIL.
La CNIL se montre particulirement vigilante sur la protection des
donnes de sant. Elle intervient dans le cadre des avis quelle rend sur les
rglements de scurit, par les frquents contrles quelle diligente dans les
tablissements de soins et les hbergeurs de systmes de sant, en troite

- 82 collaboration avec lAgence des systmes dinformation partags de sant (ASIP


sant), qui pilote les systmes de sant partags et labore des rfrentiels.
Pour assurer ses contrles et vrifications, la CNIL se fonde sur une grille
danalyse base sur six principes-cls figurant aux articles 6 et 7 de la loi
informatique et liberts : lexamen de la finalit des projets de traitements de
donnes, la pertinence des donnes collectes, la limitation de leur dure de
conservation, le respect de la scurit et de la confidentialit de ces donnes, le
respect des droits dinformation des malades et de leur droit de rectifier les
informations les concernant, et de sopposer leur utilisation.
2- Des ambiguts lies la prdictivit de l'imagerie mdicale
La loi du 7 juillet 2011 utilise les termes de fins mdicales pour dfinir
une des trois finalits autorisant le recours aux techniques dimagerie crbrale.
Comment faut-il linterprter ? Sagit-il seulement du diagnostic mdical ?
Jusquo peut-on utiliser les rsultats de limagerie dans une mdecine
prdictive ? Une compagnie dassurance pourrait-elle refuser dassurer une
personne au vu des lments mdicaux fournis par une IRM ou un scanner ?
Par ailleurs, larticle 10 de la loi informatique et liberts proscrit toute
dcision prise sur la base du seul fondement dun traitement informatique destin
valuer le profil dune personne ou certains aspects de sa personnalit : Aucune
dcision de justice impliquant une apprciation sur le comportement dune
personne ne peut avoir pour fondement un traitement automatis de donnes
caractre personnel destin valuer certains aspects de sa personnalit.
Aucune autre dcision produisant des effets juridiques lgard dune
personne ne peut tre prise sur le seul fondement dun traitement automatis de
donnes destin dfinir le profil de lintress ou valuer certains aspects de
sa personnalit.
Avec les techniques dimagerie mdicale, ne risque-t-on pas daboutir
des prises de dcision par ordinateur sur la base de rsultats qui prcisment
auraient dfini le profil ou la personnalit dun individu, ce que la loi proscrit
clairement ? Plus gnralement, Bernard Bioulac,1 faisait remarquer que, si on
en arrive bientt une situation o la mdecine prdictive devient une ralit
quotidienne, il faudra dterminer si on continuera sen remettre seulement
lthique de la pratique mdicale, lthique des mdecins, ou si un encadrement
minimal lgislatif ne deviendra pas indispensable . Cest un dbat rcurrent, qui
a dj t abord lors de la premire loi sur la biothique, qui a fait entrer les
dossiers mdicaux dans le champ de la loi informatique et liberts. Doit-on rester
purement pragmatique, en laissant le mdecin face sa conscience, ou bien fait-on
le choix dun encadrement minimal ou maximal, avec lutilisation des donnes
nominatives ?
1

Neurologue, directeur de lInstitut de neurosciences de Bordeaux, codirecteur de lAlliance nationale pour les
sciences de la vie et de la sant (AVIESAN) - (audition publique de lOPECST sur du 29 juin 2011)

- 83 Vos Rapporteurs estiment que les rsultats de donnes dimagerie


crbrale sont sensibles, et doivent tre protges de toute utilisation visant
caractriser un comportement, ou un profil psychologique. La mission de veille
que la loi du 7 juillet 2011 confie lAgence de la biomdecine, devrait tre mise
en uvre en liaison avec la CNIL sagissant de la protection des donnes.
Recommandation :
Organiser une veille conjointe de lAgence de la biomdecine et de la
CNIL, sur lutilisation des donnes dimagerie crbrale dans le but de
dfinir par ordinateur les caractristiques dune personne.
B - L E D F I D E L A S C U R I T D E L A T R A N S M I S S I O N D E S
DONNES

L'imagerie crbrale est de nature rendre de grands services, notamment


en matire de diagnostic, dans le domaine de la tlmdecine. Elle offre des outils
qui permettront de pallier des problmes de pnurie mdicale, de profiter de
l'expertise de professionnels situs distance, de partager des informations, de
mieux prendre en charge les patients. Si l'intrt des patients est clair, il convient
en revanche d'tre trs vigilant sur la confidentialit, la scurit et l'intgrit des
donnes ds que des informations sont partages, surtout distance avec des accs
via Internet. Or, prcisment quelles sont les garanties qui permettent d'assurer
cette transparence et de vrifier que les rsultats d'un examen d'imagerie ne
risquent pas d'tre diffuss l'extrieur, y compris par exemple un autre service
hospitalier ou un autre mdecin que celui du malade, sans que celui-ci en ait t
inform ?
La garantie premire est bien sr le secret professionnel mdical auquel
sont astreints tous les professionnels de la mdecine. Mais quid de la scurit de la
tltransmission des donnes mdicales et de l'intervention de nombreux acteurs
de sant non mdecins qui ont en fait accs ces donnes mdicales, parfois
mme distance, tels les ingnieurs et personnels chargs de la maintenance
d'appareils mdicaux sophistiqus, de l'archivage et de l'hbergement des donnes
de sant? Les intermdiaires en tous genres sont de plus en plus nombreux, et la
protection de la circulation des informations devient de plus en plus complexe,
avec Internet notamment.
Cest essentiellement la commission nationale de linformatique et des
liberts (CNIL) qui est charge du contrle de la scurit des transmissions ; cela
reprsente non seulement une tche immense, mais un vritable dfi
technologique avec les divers outils informatiques qui ne cessent de se dvelopper
et dembrasser tous les secteurs de lactivit humaine. Ses services dexpertise
informatique ont dailleurs d tre largement toffs rcemment par un
recrutement d'ingnieurs spcialiss notamment en cryptologie.
1- La difficile limitation de laccs aux donnes mdicales

- 84 Le mdecin exerant titre libral ou le directeur de clinique ou dhpital


doit assurer la scurit des informations figurant dans les dossiers mdicaux de ses
patients. Il lui appartient de prendre toutes dispositions pour cela et pour que les
donnes soient conserves en bon tat, inaccessibles aux tiers non autoriss et
disponibles pour les personnes concernes. Larticle 34 de la loi informatique et
liberts prvoit que : Le responsable du traitement est tenu de prendre toutes
prcautions utiles, au regard de la nature des donnes et des risques prsents par
le traitement, pour prserver la scurit des donnes et, notamment, empcher
quelles soient dformes, endommages, ou que des tiers non autoriss y aient
accs.
La ngligence ou labsence de mesures de scurit peuvent tre
sanctionnes de 300 000 euros damende et de 5 ans demprisonnement (article
226-17 du code pnal). Selon Yves Agid1, avec la multiplication de laccessibilit
lIRM, le gros problme de laccs aux banques de donnes des cliniques
prives, des hpitaux, pose la question cruciale de la suppression des sources et
surtout de la ncessit de lanonymisation des donnes qui, de son point de vue,
na pas toujours t acquises. Pour son collgue Didier Dormont2, il est dsormais
impossible un individu mal intentionn daccder de lextrieur la banque de
donnes de lAP-HP, du fait de la grande amlioration de la scurit dans les
hpitaux et de la mise en place de nombreuses procdures de certification pour
assurer le respect de la confidentialit ; les banques de donnes informatises y
sont anonymises.
Mais il est vrai que certains centres privs, au lieu de remettre un CD sur
lequel se trouvent les donnes, offrent la possibilit au mdecin prescripteur
daccder aux donnes de lIRM de leur patient. De plus, les rapporteurs ont pu
constater que parfois les personnels de certains tablissements donnaient des
informations prcises, sans tre en mesure de vrifier lidentit des personnes qui
les leur demandaient, et donc violaient sans sen rendre compte le secret mdical.
2- Le dossier mdical personnel (DMP), les rseaux de sant
Cr par la loi du 13 aot 2004 relative lassurance-maladie, le dossier
mdical personnel (DMP) a vu sa mise en place retarde par suite de multiples
complications administratives et techniques3 ; il est aujourdhui progressivement
dploy sur toute la France. Objet dexprimentations depuis 2006, le DMP sest
trouv confront des difficults lies son environnement : systmes
dinformation non communicants, dveloppement insuffisant des systmes
dinformation de production de soins lhpital, organisation des soins

Professeur des universits et praticien hospitalier - audition publique de lOPECST sur Les nouvelles
technologies dexploitation et de thrapie du cerveau : tat des lieux du 29 juin 2011
Professeur des universits et praticien hospitalier, spcialiste en neuroimagerie, chercheur au centre de
recherches de lInstitut du cerveau et de la molle pinire (ICM) de l'hpital de la Salptrire
Voir laudition publique organise par Pierre Lasbordes, dput, au nom de lOPECST le 30 avril 2009 Le
dossier mdical personnel (DMP) : quel bilan dtape ? http://www.assemblee-nationale.fr/13/rapoff/i1847.asp

- 85 cloisonne, offre industrielle disperse et non cohrente, gouvernance clate sous


la forme dacteurs multiples, etc.
Accessible sur Internet, le DMP est un dossier mdical, informatis et
scuris cr pour chaque bnficiaire de lassurance-maladie qui le souhaite. Il
est hberg par le groupement dentreprises solidaires ATOS-La Poste, qui a t
agr par le ministre de la sant le 10 novembre 2010, aprs avis de la CNIL et du
comit dagrment des hbergeurs. Il est conu comme un ensemble de services
permettant au patient et aux professionnels de sant autoriss, de partager, sous
forme lectronique, partout et tout moment, les informations de sant utiles la
coordination des soins du patient.
Le DMP peut ainsi centraliser des informations telles que les antcdents
et les allergies, les prescriptions mdicamenteuses, les comptes-rendus
d'hospitalisation et de consultations, ou encore les rsultats d'examens
complmentaires. Chaque patient doit donner son consentement sa cration et
peut ensuite le consulter directement tout en conservant l'entier contrle : lui seul
autorise son accs aux professionnels de sant. Le patient garde tout moment la
possibilit de le fermer, de supprimer tout ou partie des documents qu'il contient,
ou de masquer certaines donnes de sant. De ce point de vue, le DMP, qui est la
fois personnel et partag, garantit le respect des droits fondamentaux des patients :
l'information, le consentement et la confidentialit.
Lors de la phase dexprimentation du DMP, la CNIL a conduit six
contrles chez les hbergeurs qui ont t fort utiles et ont permis de remdier
diverses dfaillances de scurit, notamment des absences de chiffrement des
donnes sauvegardes. Dsormais, la CNIL estime que ce chiffrage est solide dans
le DMP tel quil a t autoris en 2010. Les professionnels de sant peuvent crer
un DMP partir de leur logiciel rendu pralablement DMP-compatible, ou partir
du site www.dmp.gouv.fr.
Les informations contenues dans le DMP sont couvertes par le secret
professionnel et ne sont consultables que moyennant lutilisation dune carte de
professionnel de sant. Une trace de tous les accs et consultations est garde.
Cela dit, l'Acadmie nationale de mdecine1 regrette que, la suite des
restrictions d'accs et possibilits de modifications de son contenu, le DMP ne
puisse tre l'un des outils utilisables pour la surveillance et la recherche
pidmiologique .
La CNIL a galement veill ce que le patient soit clairement inform des
spcificits du DMP et mis en mesure dapprcier les consquences de laccord
quil donne. Une copie papier du document lectronique par lequel le personnel
habilit ouvrir un DMP atteste avoir procd linformation du patient, et
recueilli son consentement exprs, est systmatiquement remise au patient.

Rapport Situation et perspectives de dveloppement de l'pidmiologie en France en 2011 de l'Acadmie


nationale de mdecine, examin en runion de l'OPECST, le 25.janvier 2012.

- 86 En plus du DMP, les rseaux de sant, gnralement centrs sur une


pathologie (diabte, cancer), une population spcifique (personnes ges,
femmes enceintes), une zone gographique dtermine, ont pour objet de
faciliter lintervention des diffrents acteurs du systme de sant, la transmission
des informations entre eux et dassurer une meilleure prise en charge des patients
qui y consentent. L encore, le contrle par la CNIL est de rigueur, puisque son
autorisation pralable est requise pour la cration dun rseau par un professionnel
de sant utilisant un dossier mdical partag entre plusieurs acteurs.
La CNIL vrifie que les donnes changes font lobjet dun haut niveau
de scurit (chiffrement, traabilit, identification et authentification des
professionnels) et aussi que le patient a t clairement inform par une note
dinformation ou par une charte de fonctionnement du rseau. Le consentement
exprs crit, rvocable et modifiable du patient la constitution dun dossier
mdical partag au sein dun rseau, doit tre recueilli pralablement sa mise en
uvre.
3- La tlmdecine et la traabilit des changes
Selon l'article L. 6316-1 du code de la sant, la tlmdecine est une
forme de pratique mdicale distance utilisant les technologies de l'information et
de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou
plusieurs professionnels de sant, parmi lesquels figure ncessairement un
professionnel mdical et, le cas chant, d'autres professionnels apportant leurs
soins au patient.
Elle permet d'tablir un diagnostic, d'assurer, pour un patient risque, un
suivi vise prventive ou un suivi post-thrapeutique, de requrir un avis
spcialis, de prparer une dcision thrapeutique, de prescrire des produits, de
prescrire ou de raliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une
surveillance de l'tat des patients .
Le dcret codifi du 19 octobre 2010 en dfinit les conditions de mise en
uvre, et l'article R. 6316-2 dispose que les actes de tlmdecine sont raliss
avec le consentement libre et clair de la personne .
Afin de garantir que le transfert de donnes d'imagerie par exemple ne
puisse se faire l'insu du patient, le dcret prvoit des mesures de scurit fortes
(authentification des professionnels, chiffrement des donnes, traabilit des
connections, archivage scuris...), apprcies au cas par cas par la CNIL, puisque
celle-ci doit donner son autorisation la mise en place de chaque rseau de
formalits de tl expertise. Selon la CNIL, tous les accs sont tracs et c'est bien
le praticien qui garde l'entire responsabilit de la dcision prise au final et de la
traabilit des changes.
Vos rapporteurs se sont nanmoins interrogs sur la question de la
tltransmission des feuilles de soins de la scurit sociale, dont la nomenclature
peut permettre de faire connatre le rsultat des examens mdicaux, et notamment

- 87 lanalyse de neuroimagerie puisque les codes diffrent en fonction des maladies


traites. La CNIL, tout en assurant avoir obtenu une amlioration du codage des
informations, reconnat ne pas tre sre de la scurit des procds de chiffrement.

Recommandations :
- Renforcer les procdures de codage et de scurisation des bases de
donnes de lassurance-maladie et des autres banques de donnes mdicales ;
- Assurer une traabilit de laccs des personnels habilits
connatre ces donnes ;
- Amliorer la formation et la sensibilisation des personnels mdicaux
au respect du secret mdical et la dlivrance de donnes mdicales ;
- Renforcer les moyens de la CNIL.
C - L E N C AD R E M E N T D E S P R O TO C O L E S D E R E C H E R C H E

Les chercheurs franais1 en neuroimagerie et neurosciences ont fait part


aux rapporteurs, de nombreuses reprises, des multiples difficults qu'ils
rencontraient vis--vis de leurs collgues trangers pour se hisser au meilleur
niveau de la concurrence internationale, en raison des contraintes et limitations
imposes par l'arsenal lgislatif et rglementaire franais en matire de protection
des liberts individuelles et d'utilisation des bases de donnes mdicoadministratives. Ils dploraient le manque de clart des notions de recherches
observationnelles et interventionnelles, et lobligation de la prsence dun mdecin
pour des recherches purement observationnelles.
Une refonte lgislative de l'ensemble des dispositifs concernant les
recherches sur la personne humaine vient prcisment d'tre adopte par le
Parlement le 21 fvrier 2012, et rpond largement ces dolances tout en
clarifiant les procdures.
1- Un dispositif quilibr de la nouvelle loi de 2012
Les dispositions lgales et rglementaires encadrant les recherches sur la
personne humaine trouvaient leur fondement dans la loi du 20 dcembre 1988
relative la protection des personnes qui se prtent des recherches biomdicales
(dite loi Huriet-Srusclat), codifie aux articles L. 1121-1 et suivants du code de la
sant publique. Depuis, un vritable millefeuille lgislatif s'tait constitu avec
l'intgration de plusieurs directives europennes et de diverses lois successives,
rendant lencadrement de la recherche biomdicale de plus en plus complexe.

Visite des Rapporteurs Grenoble, le14 juin 2011, et Lyon, le 14 fvrier 2012

- 88 Paralllement, la recherche observationnelle, notamment en neurosciences,


est devenue une vritable recherche, source de relles avances, ce qui rendait
d'autant plus ncessaire une volution lgislative. La proposition de loi dpose en
2009 par le dput de la Somme, Olivier Jard, relative aux recherches impliquant
la personne humaine, qui a t adopte dfinitivement par le Parlement en fvrier
2012, a procd au toilettage complet du dispositif en vue d'en amliorer la
cohrence, d'en simplifier le rgime juridique, et de concilier protection des
personnes et amlioration des conditions de la recherche et de l'innovation. Cette
rforme devrait donc faciliter le travail des chercheurs franais et rpondre leurs
attentes, pour peu quelle soit rapidement publie.
Le nouveau texte institue un cadre lgal commun tous les types de
recherches impliquant la personne humaine, quil sagisse de recherches
interventionnelles, de recherches avec des risques et des contraintes minimes, ou
de recherches observationnelles. ces trois niveaux de recherche, correspondent
trois niveaux de consentement, proportionns aux risques et contraintes subis par
les personnes qui s'y prtent.
Le texte, la discussion duquel a largement particip lun de vos
Rapporteurs, a recueilli l'accord de la majorit comme de l'opposition, et a cherch
tablir un rgime juridique quilibr, qui favorise le dveloppement de la
recherche tout en garantissant la scurit et le respect des personnes. Tous les
projets de recherches impliquant la personne humaine doivent dsormais recueillir
l'avis favorable d'un Comit de protection des personnes (CPP) tir au sort afin
d'viter tout risque de conflit d'intrt ventuel avec les responsables de l'quipe
de recherche.
Les CPP sont institus par la loi et agrs par le ministre charg de la
sant. Ils examinent les conditions de validit de la recherche, notamment au
regard de la protection des personnes, l'adquation, l'exhaustivit et l'intelligibilit
des informations crites fournir, ainsi que la procdure suivre pour obtenir le
consentement clair, et la justification de la recherche sur des personnes
incapables de donner leur consentement clair. La nouvelle loi institue auprs du
ministre charg de la sant une Commission nationale des recherches impliquant
la personne humaine, charge de la coordination, de lharmonisation et de
lvaluation des pratiques des CPP. Elle peut dsigner un second CPP en cas d'avis
dfavorable donn par le premier.
L'largissement du champ daction des CPP aux recherches non
interventionnelles est une nouveaut essentielle qui vient combler un vide
juridique, car la France tait le seul pays ne reconnatre que la recherche
biomdicale, la diffrence de ses partenaires europens et des Etats-Unis. Le
dveloppement des recherches observationnelles, trs utiles en neurosciences, est
tout fait rcent ; celles-ci taient jusqu prsent ignores de la loi.

- 89 Les chercheurs franais1 taient demandeurs dun cadre lgal plus solide,
car les grandes revues scientifiques internationales nacceptent de publier les
rsultats dune tude que si celle-ci a t contrle par un comit dthique. La
nouvelle dfinition permettra la France d'tre mieux arme pour prendre sa place
dans la comptition internationale et dmontre bien, s'il tait ncessaire, que
l'intrt des chercheurs et la protection des personnes ne sont pas contradictoires.
Aux trois niveaux de recherche correspondent trois niveaux de
consentement, repris de la gradation trs claire dcoulant de la convention
dOviedo sur la biomdecine (que la France ratifi en dcembre 2011). La
convention dOvido prvoit un consentement crit pour les recherches avec des
risques, un consentement libre et clair pour les recherches avec des risques
minimes, et la dlivrance dune information et un droit d'opposition pour les
recherches observationnelles.
Olivier Oullier, a bien prcis2 les bonnes pratiques mises en uvre cet
gard : lorsque nous soumettons les protocoles exprimentaux au comit
dthique de lorganisme promoteur de la recherche, puis au Comit de protection
des personnes (CPP) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (AFSSAPS), il est crit, dans les formulaires de consentement clair, que
les volontaires ne peuvent participer aux expriences qu la condition daccepter
dtre informs en cas de dcouvertes danomalies sur les images crbrales
anatomiques. Cela nous est impos par le CPP .
Par ailleurs, l'article L.1121-3 stipulant que les recherches impliquant la
personne humaine ne peuvent tre effectues que si elles sont ralises sous la
direction et sous la surveillance d'un mdecin justifiant d'une exprience
approprie qui alourdissait les procdures de certaines recherches
observationnelles en neurosciences, a t complt et prcis : les recherches
risques minimes et les recherches non interventionnelles en sont dispenses, et
peuvent tre effectues sous la direction et la surveillance dune personne
qualifie, sous rserve de la vrification par le CPP de ladquation entre la
qualification du ou des investigateurs et les caractristiques de la recherche.
C'est une simplification des textes et de la procdure, qui devrait rpondre
aux critiques de certains chercheurs pour des recherches leur paraissant ne
comporter aucun risque mdical pour le patient. Ils prouvaient des difficults
respecter l'exigence de la prsence d'un mdecin responsable. Auparavant les
recherches dispenses de surveillance mdicale devaient figurer sur une liste fixe
par un dcret en Conseil d'Etat, qui n'a jamais t publi...

1
2

Visites des Rapporteurs Lyon et Grenoble.


Professeur l'Universit de Provence et conseiller scientifique du Centre d'analyses stratgiques : cf.
laudition publique de lOPECST sur Les nouvelles technologies dexploitation et de thrapie du cerveau :
tat des lieux du 29 juin 2011.

- 90 Olivier Jard, dput1, rapporteur et auteur de la proposition de loi a ainsi


rsum lesprit et les avances du nouveau texte : Jai la ferme conviction que
cette proposition de loi marquera une tape trs importante dans lvolution du
droit de la recherche. Ce droit est issu de la loi fondatrice de Claude Huriet du
20 dcembre 1988. Mais cette loi avait t modifie par de nombreux textes, si
bien que nous tions parvenus un millefeuille, un texte difficile appliquer,
voire compltement dconnect de la recherche actuelle. Notre proposition de loi
tend le champ dapplication de la loi Huriet et en met certains aspects jour.
Toutefois, elle ne cherche pas dplacer lquilibre qui avait t obtenu en 1988,
savoir promouvoir la recherche sans laquelle il ny a pas de progrs pour
lhomme tout en protgeant les personnes qui se prtent ces recherches. Cet
quilibre a t maintenu, ce qui est une excellente chose .
Jean-Louis Touraine 2a galement exprim sa satisfaction la fin du long
examen de la nouvelle loi : la rdaction que nous nous proposons de valider a le
mrite de concilier la protection des personnes et la ncessit de la recherche et
de l'innovation, indispensable au progrs mdical. Nous avons trouv un quilibre
entre la recherche tous azimuts et l'interdiction de tout progrs. L'ala qui
demeure est limit et trs encadr : on avancera sans prendre de risques .
Vos Rapporteurs considrent que la nouvelle loi clarifie les conditions de
la recherche sur la personne humaine, et concilie la protection des personnes et la
promotion de la recherche. Sa mise en uvre dans de brefs dlais devrait rpondre
aux difficults des chercheurs menant des recherches non interventionnelles, telles
que ceux-ci en avaient fait part vos Rapporteurs.
Recommandations :
- Publier les dispositions rglementaires ncessaires, en vue dune
application rapide de la nouvelle loi de fvrier 2012 sur les recherches
impliquant la personne humaine ;
- Installer dans les plus brefs dlais la Commission nationale des
recherches impliquant la personne humaine, institue par la dite loi.
2- Le contrle du traitement des donnes par la CNIL
Les traitements de donnes caractre personnel ayant pour fin la
recherche dans le domaine de la sant font l'objet du chapitre IX de la loi
informatique et liberts, et donc d'un encadrement spcifique introduit par les lois
de biothique. Tous les fichiers comportant des donnes personnelles des fins de
recherche mdicale sont soumis une autorisation pralable de la CNIL. La loi de
2012 vient d'apporter un assouplissement important de la procdure en supprimant
un chelon administratif : dsormais, l'avis d'un comit scientifique dpendant du
ministre de la recherche, le Comit consultatif sur le traitement de l'information
1
2

Compte-rendu de la sance publique du 25 janvier 2012.


Dput, membre de lOPECST

- 91 en matire de recherche dans le domaine de la sant (CCTIRS), n'est plus requis


pour les recherches observationnelles, ds lors qu'elles ont dj reu l'avis
favorable d'un CPP. Cette obligation tait juge souvent redondante par les
chercheurs et allongeait les dlais d'autorisation de recherche.
Lors de son examen, la CNIL contrle notamment le bon respect du secret
mdical afin que seules des personnes soumises au secret mdical, au secret
professionnel, puissent avoir accs des donnes sous une forme directement
nominative, puisque la notion de donnes personnelles inclut non seulement des
donnes directement nominatives, cest--dire lenregistrement du nom du patient
dans le traitement, par exemple, mais galement des donnes indirectement
nominatives, ainsi le numro qui renvoie lidentit du patient, conserv dans une
table de correspondance dans un fichier spar.
Ainsi elle vrifie que l'unit destinataire des informations contenues dans
la recherche n'a pas communication des noms des patients. Elle na les donnes, et
notamment les images, que sous forme associe un numro et seul
linvestigateur principal dispose de la correspondance entre les noms et les
numros. Cest particulirement important, cela ne veut pas dire que le traitement
est anonyme, mais cest une mesure de confidentialit que la CNIL essaie, de
faon systmatique, de faire respecter dans les projets de recherche qui lui sont
soumis.
La CNIL vrifie galement avec soin les techniques d'anonymisation et de
transcodage des identits, de chiffrement, de journalisation des accs, mais elle
dplore que ces techniques informatiques restent fort coteuses et insuffisamment
dveloppes dans le domaine de la recherche mdicale. Elle a labor plusieurs
guides de bonnes pratiques avec des consignes prcises l'usage des
professionnels de sant.
3- La ncessit du recours de grandes cohortes
a- La justification des besoins
Certains projets sensibles sont d'une telle ampleur qu'ils posent bien des
questions thiques qui dpassent sans aucun doute les possibilits matrielles et
humaines des instances de contrle. Cest le cas de lutilisation des donnes
gnres par les grandes cohortes de personnes acceptant de faire partie dun vaste
projet dtude. Cependant toute personne qui entre dans une cohorte a la
possibilit de se retirer de cette cohorte tout moment. Cette question est dautant
plus sensible que lon compte quatre projets de constitution de grandes cohortes
financs au titre des investissements davenir pour les neurosciences et la
psychiatrie.

- 92 Cyril Poupon,1 a rappel les raisons de l'exigence de recherches de cette


dimension dans le domaine de l'tude du cerveau humain : Quel est le futur au
niveau de lanalyse des donnes ? Dans le pass, les tudes en neurosciences
cognitives ou cliniques reposaient sur de petites cohortes dune vingtaine ou
dune trentaine de sujets sains, ou dune vingtaine de patients. Il est fondamental
de changer dchelle. Nous avons besoin de constituer de trs larges cohortes qui
apporteront la puissance statistique ncessaire pour mieux comprendre
lvolution du cerveau dans toutes ses dimensions, en couvrant toutes les tapes
d'volution du cerveau de son dveloppement in utero jusqu' sa phase de
vieillissement normale .
Selon lui, la trs forte variabilit structurelle et fonctionnelle du cerveau
humain rend les petites bases de donnes insuffisantes. Ainsi, si lon sintresse
un suppos patient, pour dfinir des biomarqueurs dimagerie qui permettent de
pronostiquer une pathologie, il faut que la variabilit de mesure du biomarqueur
ne soit pas suprieure la variabilit interindividuelle de la structure chez
lensemble des sujets . Une puissance statistique relativement leve qui repose
essentiellement sur la constitution de larges cohortes est ncssaire.
Pour Herv Chneiweiss et la plupart des experts rencontrs ltranger,
lutilit de ces cohortes ne fait pas de doute. Herv Chneiweiss, 2a prcis : la
question de la recherche de donnes sur les cohortes est trs importante, que ce
soient les cohortes voques par Cyril Poupon, que ce soit lune des plus grandes
au monde dont on dispose en France, la cohorte 3C (environ 10 000 personnes),
constitue depuis 1966 sur trois cits, Dijon, Montpellier et Bordeaux, et qui a
suivi les personnes ages de plus de 65 ans au cours du temps afin dtudier les
liens entre les facteurs de risque vasculaires et neurodgratifs sur la survenue de
plusieurs vnements morbides (maladie coronaire, accidents vasculaires
crbraux et dmences.)
Selon lui, cette cohorte est une mine de dcouvertes une chelle
suprieure ltude de Framingham qui, dans le domaine cardiovasculaire, a
compltement chang la faon de faire de la mdecine partir des annes
cinquante. Ltude de Framingham, ctait 40 000 personnes dune ville suivies
pour leurs risques cardiovasculaires. Aujourd'hui, les chercheurs considrent que
de telles cohortes sont ncessaires dans le domaine des maladies neurologiques et
des maladies psychiatriques.
Ils considrent quau nom de la scurit, ou de la protection de la vie
prive des personnes, il ne faut pas lever des barrires telles que lutilit des
cohortes, la recherche et limpact que cela peut avoir sur la sant publique, en
soient perturbs. Il faut donc respecter lanonymat des patients, parce quils
1

Chef du laboratoire de rsonance magntique nuclaire (NeuroSpin/Laboratoire d'imagerie et de


spectroscopie) du CEA - audition publique de lOPECST sur Les nouvelles technologies dexploitation et
de thrapie du cerveau : tat des lieux du 29 juin 2011.
Directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et
neurosciences de l'universit Paris-Descartes.

- 93 deviennent un chantillon de ltude, et tre capable dannoter les chantillons et


deffectuer un suivi.
b- Lexemple de la cohorte Elfe
La cohorte Elfe est constitue de 18 500 enfants ns en 2011 qui seront
suivis au moins jusqu leur majorit ; cest la premire tude longitudinale
franaise consacre au suivi des enfants, de la naissance lge adulte, qui aborde
les multiples aspects de la vie de lenfant sous langle des sciences sociales, de la
sant et de la sant-environnement. Lance auprs de 500 familles pilotes en 2007,
elle est gnralise en France mtropolitaine depuis avril 2011. Soutenue par les
ministres en charge de la Recherche, de la Sant, et du Dveloppement durable,
ainsi que par un ensemble dorganismes de recherche et dautres institutions,
ltude Elfe mobilise plus de 60 quipes de recherche, soit 400 chercheurs, avec
plus de 90 sujets spcifiques1. Une tude du mme ordre existe en GrandeBretagne pour les enfants ns depuis mars 1958, qui ont aujourd'hui 54 ans et sont
toujours suivis.
L'tude est pilote par un groupement d'intrt scientifique (GIS)
regroupant tous les grands acteurs de la recherche pidmiologique, mdicale et
statistique : Institut de veille sanitaire (InVS), Institut national d'tudes
dmographiques (Ined), Institut national de la sant et de la recherche mdicale
(Inserm), Insee, direction gnrale de la sant... La Caisse nationale d'allocations
familiales participe galement l'tude, et d'autres organismes devraient rejoindre
prochainement le GIS.
L'objectif est de suivre ces enfants de la naissance lge adulte afin de
mieux comprendre comment leur environnement affecte, de la priode intrautrine ladolescence, leur dveloppement, leur sant, leur socialisation et leur
parcours scolaire. Cet objectif sera dclin en une vingtaine de thmes particuliers,
qui feront chacune l'objet d'tudes spcifiques : dmographie et famille,
socialisation et ducation, dveloppement psychomoteur, alimentation et nutrition,
croissance physique et pubert, prinatalit, maladies respiratoires, sant mentale,
accidents et traumatismes, exposition aux polluants de l'environnement, activit
physique...
Recruts sur une base volontaire, les familles et les enfants seront suivis
durant vingt ans. Le recueil des informations se fera sous diverses formes :
enqutes en face--face avec la mre, enqutes tlphoniques, questionnaires
remplis par les parents et les mdecins traitants, questionnaires sur la nutrition...
D'autres modalits sont galement prvues, comme des prlvements biologiques
ou sanguins ( la naissance, trois ans et six ans), utilisation de "piges
poussire" par les parents (lingettes lectrostatique captant la poussire ambiante
dans le logement), test psychomoteur, bilan de comptences scolaires... Les

Elfe, l'une des plus importantes tudes pidmiologiques jamais lance (http://www.elfe-france.fr/).

- 94 donnes sont "anonymisess" et les familles participantes seront, par ailleurs,


rgulirement informes de l'avancement de l'tude et de ses rsultats.
Parmi les rsultats attendus de ce vaste projet figurent notamment
l'tablissement de nouvelles courbes de croissance physique, la mesure de l'impact
de l'environnement sur la sant et le dveloppement des enfants et adolescents, la
mesure de l'impact des ingalits sociales, ou encore une meilleure comprhension
des lments qui peuvent influer sur les trajectoires scolaires.
Lors de la prsentation du Rapport sur la situation et perspectives de
dveloppement de l'pidmiologie en France en 2011 de l'Acadmie nationale de
mdecine examin en runion de l'OPECST, le 25 janvier 2012, Alfred Spira1, a
eu l'occasion de rappeler que seules de telles cohortes portant sur la vie entire des
individus peuvent permettre d'tudier le dclenchement de maladies l'ge adulte
ce qui permet ensuite la mise en place dun dpistage extrmement prcoce et
dune mdecine personnalise prventive.
Mais, il est vident qu'une recherche d'une telle ampleur, portant au
surplus sur des enfants, pose de multiples problmes thiques qui dpassent
certainement les possibilits techniques des organes de contrle, et de la CNIL
notamment : fiabilit de tous les enquteurs, de lanonymisation, vrification des
donneurs de consentement, intrusion dans la vie prive des enfants et familles,
risques de diffusion l'extrieur d'informations personnelles et de stigmatisation
de certains, droit individuel de connatre les rsultats, transmission correcte et
scurit des donnes.
Ainsi qu'on l'a expliqu plus haut, la CNIL estime qu'il sera certainement
ncessaire de prvoir un systme d'agrment analogue celui que doit obtenir le
prestataire d'hbergement de donnes de sant pour les enquteurs et organes de
recherche amens alimenter et hberger les vastes bases de donnes identifiant
des cohortes sensibles.
Recommandation
Soumettre des conditions strictes dagrment les hbergeurs de
donnes de recherches sur de grandes cohortes.
D- LES
D AN G E R S
DU
H B E R G E M E N T O P AQ U E

CLOUD

COMPUTING

OU

1- Lencadrement des hbergeurs de donnes de sant


Les rapporteurs se sont inquits auprs des reprsentants de la CNIL du
grand nombre de professionnels, qui, en dehors des acteurs de sant, autour du
corps mdical, ont accs aux donnes, notamment les ingnieurs, les personnes
1

Ancien chef du service de sant publique et dpidmiologie de lHpital de Bictre, professeur de sant
publique lUniversit Paris Sud-XI.

- 95 charges de la maintenance des appareils et en particulier distance, par Internet,


les socits non mdicales qui ont un accs au cur des machines ; comment tre
certain que les informations ne peuvent pas tre diffuses l'extrieur sans que le
patient en soit inform ? Comment assurer la protection de ces donnes contre
dventuels piratages ?
Il existe une lgislation stricte et prcise sur les hbergeurs de ces donnes,
applicable tout dtenteur, producteur ou conservateur de ces donnes. L'article
L.1111-8 du code de la sant publique en organise le cadre gnral. Il dispose dans
ses deux premiers alinas que : Les professionnels de sant ou les tablissements
de sant ou la personne concerne peuvent dposer des donnes de sant
caractre personnel, recueillies ou produites l'occasion des activits de
prvention, de diagnostic ou de soins, auprs de personnes physiques ou morales
agres cet effet. Cet hbergement de donnes, quel qu'en soit le support, papier
ou informatique, ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprs de la personne
concerne.
Les traitements de donnes de sant caractre personnel que ncessite
l'hbergement prvu au premier alina, quel qu'en soit le support, papier ou
informatique, doivent tre raliss dans le respect des dispositions de la loi n 7817 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts. La
prestation d'hbergement, quel qu'en soit le support, fait l'objet d'un contrat.
Lorsque cet hbergement est l'initiative d'un professionnel de sant ou d'un
tablissement de sant, le contrat prvoit que l'hbergement des donnes, les
modalits d'accs celles-ci et leurs modalits de transmission sont subordonnes
l'accord de la personne concerne .
Le dcret du 4 janvier 2006 dtermine les conditions de l'agrment,
organise la procdure et fixe le contenu du dossier qui doit tre fourni l'appui de
la demande. L'article R.1111-13, rsultant de ce dcret, dfinit les clauses
minimales que doivent contenir les contrats d'agrment, passs avec l'organisme
hbergeur.
Selon les responsables de la CNIL1 auditionns par vos Rapporteurs, un
effort assez novateur a t fait avec ce dispositif, puisque le prestataire qui devient
responsable d'un traitement doit obtenir un agrment du ministre, pris aprs avis
de la CNIL, puis d'un comit d'agrment des hbergeurs plac auprs du ministre
de la sant, qui se prononce sur la conformit du dossier au regard des dispositions
du dcret du 4 janvier 2006.
La CNIL estime que la multiplication des contrles effectus chez les
hbergeurs de sant ces dernires annes, a eu un effet pdagogique et a produit
une progression dans l'lvation des niveaux de scurit. En concertation avec
l'Agence des systmes d'information partags de sant (ASIP Sant), elle a labor
des rfrentiels de scurit et d'interoprabilit et considre qu' un vritable ordre
1

Sophie Vuillet-Tavernier Directrice des tudes de linnovation et de la prospective la CNIL et Frdrique


Lesaulnier service des Affaires juridiques (Audition des Rapporteurs du 23.novembre.2011)

- 96 public propre garantir la scurit des donnes de sant est ainsi en cours de
construction .
2- Le cloud computing et la ncessit dune protection
internationale
Cependant, selon la CNIL, ce cadre lgislatif scurisant se trouve
aujourd'hui srieusement menac par un dveloppement inquitant de
l'informatique avec ce que l'on appelle le cloud computing , c'est--dire des
offres de service consistant hberger des donnes sur des serveurs dont on ignore
o ils sont installs, et qui deviennent donc difficilement contrlables. On
commence voir par exemple une gestion des rendez-vous mdicaux effectue
depuis l'tranger, et notamment dans des pays qui n'ont pas forcment le mme
niveau de protection de la confidentialit des donnes que le ntre. C'est un
phnomne trs inquitant. Sy ajoutent des systmes privs de banque de
donnes, utiliss par les chercheurs tels le LONI1 Los Angeles.
L'ensemble des pays de l'Union europenne s'est dot d'une lgislation de
protection des donnes de sant et la directive europenne en vigueur est
actuellement en cours de rvision. Il existe un groupe europen des autorits de
sant, appel G29, qui se runit tous les deux mois pour arrter des positions
communes et influer sur la position des acteurs. Le G29 rflchit aussi
actuellement un futur dossier mdical europen partag, le projet EPSOS.
Avec les tats-Unis, un accord est intervenu entre la Federal Trade
Commission (FTC) et la Commission europenne pour crer les accords de Safe
Harbor, qui ont pour objet d'encadrer les transferts de donnes, notamment dans le
secteur de la sant, avec les entreprises qui dclarent adhrer volontairement ces
accords, ce qui est loin d'tre totalement satisfaisant.
La lgislation europenne prvoit que des transferts de donnes
l'extrieur de l'UE sont possibles uniquement avec les pays disposant de lois
offrant un niveau de protection adquat rsultant soit d'une loi de protection des
donnes, soit de clauses contractuelles, soit d'un accord tel que ceux du Safe
Harbor; dans ce dernier cas, il s'agit plutt d'change d'informations. Mais,en
dehors de l'Europe, il n'existe malheureusement aujourd'hui aucun texte
international qui permette de contrler la scurit de l'hbergement et du transfert
des donnes mdicales.
La CNIL souhaite ardemment l'adoption d'une convention internationale
pour encadrer la circulation de ces informations, mais il semble qu'on en soit
encore loin. Elle estime qu'on se trouve actuellement une priode charnire, car,
dune part, une rvision de la directive europenne sur la protection des donnes
est en cours, et d'autre part, dautres modles apparaissent dans la rgion AsiePacifique l'instigation des tats-Unis, qui veulent dvelopper leur propre modle
de transmission des donnes, qui ne sera pas forcment au mme niveau de
1

"Laboratory of Neuro Imaging", mission des Rapporteurs aux Etats-Unis.

- 97 protection que le modle europen. On se trouve l face un dfi international


important, d'autant plus que les acteurs-cls, tels que Google et Facebook, sont
amricains.
La CNIL reconnat en outre qu'aujourd'hui l'agrment que doit obtenir le
prestataire d'hbergement de donnes de sant concerne uniquement
l'externalisation des dossiers mdicaux vivants, ceux qu'on utilise pour traiter les
patients. Elle estime qu'il sera ncessaire, terme, d'tendre cette rglementation
non seulement aux bases de donnes de l'assurance-maladie, mais aussi aux
recherches contenant de vastes bases de donnes qui permettent d'identifier des
cohortes sensibles.
Recommandations :
- Assurer la scurit de lhbergement et le transfert des donnes
dimagerie crbrale ;
- Soumettre des conditions strictes dagrment les hbergeurs de
donnes de recherches sur de grandes cohortes ;
- Participer activement la ngociation et l'adoption d'une
convention internationale pour encadrer la circulation des informations
mdicales.
II-

LES D B ATS
TECHN IQU ES

SUR

LINNOCU IT

R ELAT IVE

D ES

Ces dbats portent sur limpact des rayonnements ionisants sur la sant et
sur celui des champs magntiques. Ils se doublent en France dune difficult
daccs aux IRM qui sont en nombre insuffisants par rapport aux besoins. Vos
Rapporteurs ont constat que lon utilise le scanner au lieu de lIRM pour nombre
dexplorations du cerveau, faute dIRM. Cest un problme propre la France, qui
dispose de 8 appareils par million dhabitants, contre 35 aux tats-Unis et 40 au
Japon.
A - L E S R S E R V E S D E L AU TO R I T D E S R E T N U C L AI R E
( AS N )

Lautorit de sret nuclaire (ASN) assure depuis une dizaine dannes le


contrle des applications mdicales des rayonnements ionisants : sret des
appareillages, protection des patients et des travailleurs. Elle constate que le risque
des rayonnements ionisants prend une place particulire du fait de la rptition des
examens, et dun phnomne en train dmerger, celui de la radiosensibilit
individuelle.

- 98 Laugmentation des doses en imagerie mdicale, plus particulirement du


fait du scanner, constitue un souci majeur pour lASN. Michel Bourguignon,1 a
expos les proccupations de lASN. En France, on utilise le scanner au lieu de
lIRM pour nombre dexplorations du cerveau, faute dIRM notre disposition.
Cest un problme propre la France, qui dispose de 8 appareils par million
dhabitants, contre 35 aux tats-Unis et 40 au Japon. Une tude publie en 2010
par lInstitut de radioprotection et de sret nuclaire (IRSN) et lInstitut national
de veille sanitaire (InVS) a mis en vidence une augmentation de 47 % en cinq ans
des doses mdicales.
On ne dispose pas de beaucoup de statistiques franaises, mais des
statistiques mondiales tablissent que, entre 1993 et 2008, le nombre dexamens
de radiodiagnostic et de mdecine nuclaire a t multipli par 2,5 et 2
respectivement et que la frquence des examens augmente rapidement, passant de
0,8 par patient et par an 1,3. Cette tendance laugmentation des doses
sexplique par le dveloppement des dispositifs les plus performants, qui sont les
plus irradiants. Les actes les plus utiles dans tous les domaines (scanner du corps
entier, coloscopie virtuelle, coroscanner, radiologie interventionnelle) sont aussi
les plus dosants.
La radiosensibilit est plus grande pour lembryon et lenfant, mais aussi
la femme. La sensibilit du cerveau aux rayonnements ionisants est assez faible
compare celles dautres organes. Encore ny a-t-il pas que le cerveau dans le
champ dinvestigation lorsquon explore la tte, mais aussi le cristallin de lil,
qui est sensible. Les cataractes dtectes de plus en plus prcocement sont-elles
lies aux rayonnements ?
La radiosensibilit individuelle est un phnomne nouveau, qui commence
tre largement explor. Cest un phnomne bien connu en radiothrapie pour
les fortes doses. La radiosensibilit individuelle entrane des dfauts de
signalisation cellulaire et de rparation des lsions de lADN, en particulier dans
un contexte o le cycle cellulaire nest pas bien contrl. On vient de dmontrer
rcemment quelle peut exister faibles doses. Cest une proccupation majeure,
qui concerne entre 5 et 10 % de la population, leffet pouvant aller de 1 10.
Il apparat donc que les risques sont lis la progression des doses dans
les expositions mdicales et la rptition des examens chez un mme patient. La
radiosensibilit plus grande de certains patients fait que le risque est plus lev,
mais on ne sait lvaluer ni individuellement, ni collectivement. Or, si lon ne
ragit pas, dici 15 20 ans, lpidmiologie montrera srement des effets qui ne
sont pas souhaitables.
Limagerie mdicale a une place centrale et indiscutable pour lexploration
du cerveau en neurologie et en psychiatrie. Elle est un diagnostic pralable aux
soins ou lexploration de recherches. Le scanner permet une exploration rapide
1

Professeur de biophysique lUniversit de Paris le-de-France Ouest, commissaire de lASN (Audition


publique du 30 novembre 2011)

- 99 en urgence, raison pour laquelle on lutilise beaucoup, notamment si on ne dispose


pas dIRM. LIRM a une place particulire, vitale et dcisive, pour diffrencier le
ramollissement de lhmorragie crbrale.
La tomographie par missions de positons (TEP) sest rpandue trs
fortement en France, et son utilisation est de plus en plus frquente pour
lexploration biochimique du cerveau. Sans doute est-elle plus utile pour la
recherche que pour lapplication de routine. Mais le scanner et la TEP sont des
technologies irradiantes. La justification mdicale de lexamen est donc centrale.
On ne devrait raliser que des examens utiles, des examens dont le rsultat positif
ou ngatif modifie la prise en charge, ou conforte le diagnostic du clinicien.
On devrait donc toujours se poser des questions avant de raliser un
examen dimagerie mdicale irradiant. Lexamen a-t-il dj t appliqu ? En ai-je
besoin ? En ai-je besoin maintenant ? Est-ce bien lexamen indiqu ? Est-ce que je
peux en faire un autre, non irradiant, comme une IRM ? Ai-je bien pos le
problme ? Il faut prter une attention particulire aux patients les plus
radiosensibles, comme les enfants et les femmes, les personnes ayant une hyperradiosensibilit individuelle ou une susceptibilit particulire au cancer.
Cest pourquoi, dans son communiqu de presse du 6 juillet 2011, lASN1
considre que laugmentation des doses de rayonnements ionisants dlivres par
limagerie mdicale (principalement en scanographie et en radiologie
interventionnelle) devient proccupante et doit tre matrise. Elle appelle les
acteurs de la sant se mobiliser pour :
- Le dveloppement des techniques alternatives, au premier rang
desquelles lIRM ;
- La mise en uvre plus rigoureuse des principes de la radioprotection ;
- Le renforcement de la formation la radioprotection ;
- Limplication plus forte dans le champ de limagerie mdicale des
radiophysiciens ;
- Laugmentation de la disponibilit des personnes comptentes et des
moyens qui leur sont allous.
Lors dun sminaire organis en septembre 2010 avec les professionnels
du secteur, lASN a mis douze recommandations, parmi lesquelles :
- Favoriser lintervention du radiophysicien dans loptimisation des
procdures, le suivi et lvaluation de la dose dlivre et la qualit de limage ;
- Dvelopper, ou mieux encadrer, la formation des utilisateurs et
notamment des manipulateurs en lectroradiologie lors de la rception de
nouveaux quipements ou de nouvelles versions de logiciels ;
1

http://www.asn.fr/index.php/S-informer/Actualites/2011/Doses-de-rayonnements-ionisants-delivrees-par-limagerie-medicale

- 100 - Mettre en place, au moins au niveau national, une dmarche dvaluation


des technologies dimagerie innovantes, sur la base du retour dexprience des
utilisateurs ;
- Informer et impliquer les patients sur les bnfices de limagerie
mdicale, et sur les doses associes ;
- Amliorer la prcision du dispositif dvaluation, au niveau national, des
doses dlivres aux patients (dose moyenne par acte, dose lorgane, ).
Vos rapporteurs ont eu aussi eu loccasion dauditionner Jean-Luc Godet,1
qui a soulign lutilit pour le patient de pouvoir connatre la dose annuelle de
radiations laquelle il a dj t soumis, ce qui nest gure aujourdhui possible.
Les comptes rendus dexamens ne font pas toujours apparatre le dosage subi. Il a
galement insist sur linsuffisante formation des manipulateurs de nouvelles
machines qui permettent de diminuer les dosages.
Recommandations :
- Accrotre le nombre de radio-physiciens et damliorer leur
formation ;
- Informer les patients du dosage annuel de radiations et de
rayonnements subis et tablir en consquence des rgles doptimisation des
procdures de suivi, dvaluation et de publication des doses dlivres ;
- Augmenter substantiellement le parc franais dIRM, afin de limiter
le recours substitutif excessif la technique irradiante du scanner et assurer
un gal accs de tous aux techniques les mieux adaptes.
B-

UNE
NOUVELLE
D I R E C TI V E
EUROPENNE
PLUS
S A TI S F AI S AN TE S U R L E S C H A M P S L E C TR O M AG N T I Q U E S

Lattention des rapporteurs a t attire par Denis Le Bihan,2 et Stanislas


Dehaene3, responsables au centre NeuroSpin du CEA du projet Iseult, (voir infra)
sur la transposition de la directive europenne sur les champs lectro-magntiques.
Ils estimaient que l'adoption du texte en l'tat rendrait impossible la ralisation de
leur projet.
En effet, adopte en 2004, la directive europenne 2004/40/CE sur les
champs lectromagntiques (CEM), dont la transposition avait t prvue pour le
30 avril 2008, puis repousse au 20 avril 2012, a pour objectif de restreindre
lexposition professionnelle aux CEM de 0 300 GHz en raison des risques pour
la sant et la scurit des travailleurs dus aux effets secondaires connus court
1

Directeur des rayonnements ionisants et de la sant lASN (Audition des Rapporteurs du 17octobre 2011)
Directeur de NeuroSpin au CEA, directeur de lInstitut fdratif de recherche dimagerie neuro-fonctionnelle,
visite des Rapporteurs au centre de NeuroSpin le 18 janvier 2012
3
Directeur de lunit INSERM-CEA de Neuroimagerie cognitive, responsables au centre NeuroSpin du CEA du
projet Iseult
2

- 101 terme dans le corps humain. Cette directive a finalement t remplace par un
nouveau projet de directive COM(2011) 348 en date du 14 juin 2011, dont la date
de transposition vient dtre repousse au 30 avril 2014 par une nouvelle directive
du 25 janvier 2012.
La nouvelle proposition de directive, tout en abrogeant et remplaant la
directive 2004/40/CE, en conserve lessentiel des dispositions et principes, mais
actualise les limites dexposition actuelles pour prendre en compte les nouvelles
donnes scientifiques, en particulier pour les limites dexposition lIRM dans les
hpitaux.
Ds 2006, la communaut mdicale avait fait part la Commission de ses
proccupations concernant la mise en uvre de la directive de 2004, faisant valoir
que les valeurs limites dexposition fixes rduiraient, de faon disproportionne,
lutilisation et le dveloppement de la technique dIRM, considre aujourdhui
comme un instrument indispensable pour le diagnostic et le traitement de plusieurs
maladies. Dautres secteurs industriels avaient aussi exprim, par la suite, leurs
proccupations relatives lincidence de la directive sur leurs activits.
Le nouveau texte propos sefforce de trouver un quilibre entre
protection de la sant et de la scurit des travailleurs, dune part, et flexibilit et
proportionnalits adaptes, dautre part, afin de ne pas entraver inutilement les
activits industrielles et mdicales et leur dveloppement. Il introduit notamment
une flexibilit limite, mais approprie, grce un cadre contrl de drogations
limites, dlivres lindustrie en ce qui concerne les valeurs dclenchant une
action et les valeurs limites.
La proposition prvoit deux drogations spcifiques : lune pour les
applications mdicales IRM, lautre pour les forces armes. Le paragraphe 4
nouveau de larticle 3, qui a trait aux valeurs limites dexposition et aux valeurs
dclenchant laction, prvoit une exemption aux limites dexposition pour le
secteur de lIRM mdicale et ses activits connexes, ce secteur restant soumis
toutes les autres obligations prvues par la directive.
La Commission europenne estime avoir ainsi pris en compte les
proccupations de la communaut scientifique et vit une situation de grande
incertitude juridique dans la mesure o la plupart des tats- membres navaient
pas encore transpos la directive initiale. Le Conseil et le Parlement europen ont
longuement examin le cas spcifique de lIRM avec les experts de nombreux
pays-membres (de LInstitut national de recherche et de scurit INRS pour la
France) et la Commission internationale de protection contre les rayonnements
non ionisants (CIPRNI), organisme mondialement reconnu comme autorit dans le
domaine de lvaluation des effets sur la sant de ce type de rayonnements
Le nouveau report du dlai de transposition de la directive et labsence de
fixation de valeur limite dexposition pour les champs magntiques statiques, qui

- 102 constituent une composante essentielle de la technologie dIRM, devrait apaiser


les craintes des chercheurs.
Cependant, la Confdration europenne des syndicats (CES), tout en
rappelant son soutien au principe d'une lgislation contraignante visant protger
les travailleurs face aux risques lis l'exposition aux champs lectromagntiques,
a mis plusieurs rserves quant au contenu de la proposition, qu'elle juge
insuffisamment protectrice1 : la proposition de directive ne couvre que les effets
court terme de l'exposition. Les effets long terme sur la sant des travailleurs
sont donc ngligs, alors mme que dans un avis du 31 mai dernier, le Centre
international de recherche sur le cancer (CIRC) suggre de classer les
radiofrquences comme cancrognes possibles pour l'homme (groupe 2B). En ce
qui concerne ce dernier secteur, la CES estime que les progrs dans le domaine
du diagnostic mdical ne peuvent se drouler au dtriment de la protection de la
sant du personnel mdical, et plus spcifiquement des oprateurs utilisant des
appareils d'imagerie par rsonance magntique (IRM) .
Aujourdhui, aucune preuve de nocivit certaine des ondes radiofrquence
na pu tre encore dmontre et il est clair quun consensus sur la totalit des
effets sur la sant des champs lectromagntiques nest pas pour demain. Il est
pourtant reconnu par les instances internationales et nationales que les CEM
peuvent avoir des effets qui risquent de porter prjudice la sant des travailleurs.
A ce jour il nexiste pas, ou peu, de donnes sur les niveaux dexposition
dans de nombreuses situations de travail relles. Ladoption de normes communes
dvaluation de lexposition reste donc un objectif essentiel pour lapplication des
dispositions de la directive et pour la ralisation des tudes pidmiologiques.
Vos rapporteurs estiment que le nouveau projet de directive constitue un
bon compromis et offre un dispositif mieux quilibr au regard de la prise en
compte du progrs scientifique et de la protection mdicale des travailleurs
exposs aux champs lectromagntiques. Il leur paraissait en effet impensable de
prendre aujourd'hui le risque de se priver de la technologie essentielle de lIRM,
qui a besoin d'tre plus dveloppe en France et dont l'absence aurait pour
consquence de favoriser la technique concurrente du scanner, qui comporte elle,
des effets sanitaires de radiations ionisantes bien connus.
III- LINTER PR T ATION D ES DON NES ET L A PL ASTIC IT
C R BR ALE
Ltude du systme nerveux, de statique, est devenue dynamique. Jusqu
trs rcemment les rsultats des expriences se traduisaient par des images fixes,
quil sagisse de donnes biochimiques, anatomiques ou physiologiques.
Cependant chaque image est un artefact. Quelle quen soit la qualit, elle nest
1

http://www.etui.org/fr/Themes/Sante-et-securite/Actualites/Directive-Champs-electromagnetiques-uneproposition-jugee-insatisfaisante-par-la-CES 17/10/2011

- 103 quune reprsentation de la reprsentation par le truchement dune modlisation


mathmatique.
Quand on la mesure, on nenregistre pas du simple bruit, mais une
dynamique cohrente. De faon transitoire, on observe lactivation de rseaux
activs normalement par diffrents comportements. Le cerveau revisite ainsi ses
activations prcdentes. Cest un premier pas vers la comprhension de sa nature :
ce nest pas une machine quon peut teindre et redmarrer, mais il fonctionne
toujours.
Lorquon modlise le cerveau ou lon essaie de crer artificiellement des
rseaux on essaie de comprendre sa dynamique. On fabrique en quelque sorte un
cerveau virtuel. Lon a ainsi procd des simulations du cerveau quand il voit ou
entend quelque chose, mais cela ne rpond pas la question de savoir comment
cela fonctionne en simulant un environnement complexe. De toute faon, le
cerveau virtuel ne va pas fonctionner comme celui dun humain : pour linstant, ce
nest quun outil ponctuel, une fentre exprimentale pour tester de nombreuses
variations. Cest aux thoriciens de dvelopper leurs modles, de formuler des
hypothses tester, et dinterprter les rsultats de la simulation. Ainsi Les
donnes recueillies pour gnrer des images produisent du sens par rapport un
modle qui reste virtuel alors que le cerveau in vivo est en constante volution.
Or si un point mrite quon sy attarde cest bien la contradiction entre la
plasticit crbrale dont toutes les recherches tmoignent et la modlisation
utilise pour interprter les donnes. Aussi les scientifiques auditionns nont-ils
pas lud cette interrogation est dautant plus essentielle que la plasticit crbrale
conduit la prudence quant la validit dune image produite, un temps donn
sur un appareil donn.
Ils ont rappel1 le mot de Clausewitz, la carte nest pas le territoire , et
chaque image doit tre interprte pour pouvoir en corrler les donnes avec une
ralit biologique. Aujourdhui, les techniques permettent de voir et de manipuler
in vivo, en temps rel, les molcules, les cellules, les tissus. La valeur des
interprtations dpend de la richesse des modles de reprsentation utiliss. Si,
lobservation dune image, on constate une certaine activit, sur une certaine zone
du cerveau, lorsque le patient est soumis une certaine circonstance, lincertitude
sur la nature de la relation observe (fortuite ou rcurrente) entre la zone du
cerveau et la circonstance vcue par le patient, est trs grande. Cette relation est
surtout de nature statistique et ne devrait jamais selon eux, tre dterministe.
A - L A P L AS TI C I T C R B R AL E E T L A M O D L I S A TI O N

On utilise le terme de plasticit crbrale pour qualifier cette capacit du


cerveau se modeler et se faonner en fonction de lexprience vcue. Comme
la rappel Jean-Pierre Changeux, le cerveau est constitu de 100 milliards de
1

Audition publique du 30 novembre 2011

- 104 neurones, connects entre eux par un million de milliards de synapses, 90% des
connexions synaptiques seffectuant aprs la naissance.
Longtemps, les scientifiques ont cru que le cerveau, une fois mature, se
caractrisait par la stabilit de ses connexions, juges immuables. Depuis une
trentaine d'annes, cette vision de la structure et du fonctionnement crbral a vol
en clats. Lun des apports majeurs de limagerie crbrale est davoir dmontr
les capacits de plasticit crbrale et davoir mis en vidence que le cerveau se
remanie en fonction de lexprience vcue, tous les ges de la vie. Tout projet de
modlisation doit prendre en compte cette capacit, ce qui rend lentreprise
complexe et devrait limiter limpact socital de la neuroimagerie, ce qui est loin
dtre le cas.
Catherine Vidal1 a illustr limportance de la plasticit par lvocation
dun patient, homme de 44 ans, mari, pre de deux enfants, menant une vie
professionnelle normale, qui se plaignait dune lgre faiblesse de la jambe
gauche. lhpital de la Timone, la suite dune IRM, on sest aperu que son
crne tait empli de liquide et que son cerveau tait rduit une mince couche
colle sur les parois du crne. Cette personne souffrait la naissance
dhydrocphalie. lpoque, les mdecins lui ont pos un drain la base du
cerveau, pour vacuer le liquide en excs. Le drain sest bouch.
Progressivement, la pression du liquide a fini par refouler le cerveau sur les
parois du crne, processus qui sest effectu sans entraner aucune gne dans la
vie de cette personne .
1- Limpact des apprentissages sur le cerveau
On a constat des variations notables dues lducation et aux
apprentissages, telle celle de lhippocampe des chauffeurs de taxis londoniens plus
dvelopp en raison de leur mmorisation oblige des rues de Londres. Des traces
dapprentissage de la musique dans le cerveau sont visibles, on observe un
paississement du cortex dans les rgions qui contrlent la coordination des doigts
et laudition chez les pianistes. Ainsi comme le notait Stanislas Dehaene2 Leffet
de lducation qua reue une personne se traduit directement par des
changements dorganisation de ces circuits. Ce que nous observons en imagerie
est le contraire du dterminisme. Trs souvent, nous observons le rsultat de
contraintes conjointes de la gntique et de lducation. Il arrive donc que
leffet dun apprentissage soit phmre ; dans certains cas, les changements
dpaisseur du cortex peuvent tre rversibles quand la fonction nest plus
sollicite.

1
2

Neurobiologiste, directrice de recherche lInstitut Pasteur (Audition publique du 30 novembre 2011


Professeur au Collge de France (Audition publique du 26 mars 2008 rapport dvaluation de la loi relative
la biothique) Visite des Rapporteurs NeuroSpin le 18 janvier 2012)

- 105 Selon Stanislas Dehaene,1 certaines rgions du cerveau jouent un rle


fondamental parce quelles sont modifies par lapprentissage de la lecture. Grace
lIRM on a pu concevoir des expriences pour dterminer que telle rgion
sintressera la syntaxe de la phrase, telle autre lorthographe. Il a montr que
sur la base de rsultats obtenus dans un cerveau normal, on peut produire des
images comprhensibles de ce quil advient dans le cerveau dun enfant qui
connat des difficults de lecture. Celles-ci peuvent tre mises en relation avec des
activations insuffisantes de certaines rgions du circuit de la lecture, notamment
des rgions lies au code phonologique et au code orthographique.
Certaines anomalies anatomiques commencent galement tre dtectes
chez ces enfants. Il est possible grce des statistiques un peu plus pousses, avec
des imageurs trs performants, dobserver des anomalies particulires qui se
concentrent dans certaines rgions des circuits de la lecture, chez certains
dyslexiques. Cependant il ne sagit pas de produire des images de la pathologie et
de condamner ces enfants. Il est possible de produit des images de la rducation,
pour en suivre les progrs. On observe ainsi, la ractivation de nouveaux circuits
dans lhmisphre droit en fonction du degr et du type de rducation.
Ces recherches lont conduit crer des logiciels dentranement
lapprentissage de la lecture et du calcul prsents vos rapporteurs lors de leur
visite NeuroSpin. La prsence de diffrences crbrales entre individus
nimplique pas que ces diffrences soient inscrites dans le cerveau depuis la
naissance, ni mme quelles y resteront graves. LIRM apporte un clich
instantan de ltat du cerveau. En dautres termes, dtecter des variations
dpaisseur du cortex ne permet pas dexpliquer le pass, ni de prdire le devenir
dune personne.
Olivier Houd2, a effectu des recherches sur lapprentissage des enfants,
elles mettent en vidence les mcanismes de plasticit qui, de lenfant ladulte,
peuvent tre provoqus par lapprentissage, la pdagogie et lducation au sens
gnral. Selon lui, les modles actuels de dveloppement de la cognition
contestent la dimension linaire du progrs cognitif chez lenfant, tel que la dcrit
Piaget en son temps. Le cerveau fonctionne de faon beaucoup plus dynamique et
non linaire, avec plusieurs stratgies cognitives tout ge du dveloppement,
selon les enfants, les contextes. On peut observer le cerveau des mmes individus
avant et aprs la correction dune erreur de raisonnement. On constate que
spontanment, le cerveau ne fonctionne pas de manire logique, mais par
bricolage perceptif visuo-spatial.
Un effet dapprentissage et de pdagogie peut-il entraner une
reconfiguration ? se demande Olivier Houd. Il considre que cest sur ce point
1

Professeur au Collge de France (Audition publique du 26 mars 2008 rapport dvaluation de la loi relative
la biothique) Visite des Rapporteurs NeuroSpin le 18 janvier 2012)

Professeur de psychologie lUniversit Paris-Descartes, directeur du Laboratoire de Psychologie du


Dveloppement et de lducation de lenfant (LaPsyD), CNRS. (Audition du 30novembre 2011)

- 106 que sinscrit la psychopdagogie exprimentale, utilisant limagerie mdicale. On


peut voir si telle ou telle intervention pdagogique entrane non seulement un
changement des comportements, mais, simultanment, une reconfiguration des
rseaux neuronaux impliqus chez les mmes individus. Selon les rgions, on
trouve une stratgie plutt visuo-spatiale ou logico-smantique. On dcouvre aussi
le rle des fonctions excutives, les capacits de contrle du comportement, des
stratgies, grce auxquelles on peut inhiber une rponse impulsive, inadquate
dans un cas, adquate dans lautre.
Il rappelle que les neurosciences ont un devoir dhumilit et de service
lgard de lducation et de la pdagogie. Quand tout va bien, la pdagogie
naturelle na pas besoin dtre claire et aide par les neurosciences. Comme la
mdecine guide par les vidences scientifiques, il pourrait y avoir une pdagogie
guide par certaines vidences scientifiques.Ces observations ont t relayes par
avec Pascal Huguet, directeur du ple et Thierry Hasbroucq, directeur adjoint, lors
des entretiens des Rapporteurs au Ple 3C Cerveau Comportement Cognition
Marseille.1
Vos Rapporteurs souhaitent que les travaux et les dcouvertes des
neurosciences cognitives qui renforcent le concept de plasticit crbrale puissent
avoir un cho et un impact plus grand sur la communaut ducative en France car
ils pourraient contribuer une meilleure qualit des apprentissages de bases, et
la rduction de lchec scolaire.
2- La tentation des strotypes
Pour Catherine Vidal, le concept de plasticit crbrale permet de lutter
contre les strotypes sexistes, tel celui nonc par le prsident de luniversit de
Harvard, Larry Summers, qui a dclar : la faible reprsentation des femmes
dans les matires scientifiques sexplique par leur incapacit inne dans ces
domaines. Lexistence de la plasticit crbrale devrait limiter la propension au
localisme, au rductionnisme dans les interprtations. Elle souligne la complexit
du fonctionnement crbral, et sinterroge sur la nature des relations entre la
structure et le fonctionnement du cerveau. Elle citeEdouard Zarifan,2 dclarant que
Voir le cerveau penser est une mtaphore potique. On ne voit dailleurs que
des listes de chiffres qui sortent des machines et que lon transpose avec des codes
de couleur pour reprsenter la silhouette dun cerveau. Seule la parole du sujet
qui sexprime permet davoir accs au contenu de sa pense.
Grgoire Malandain, a expliqu3 comment les quipes de chercheurs de
lINRIA, construisaient des modles pour comprendre, expliquer, mais aussi
prdire en manipulant des objets mathmatiques. Ils mettent au point des modles
du cerveau, du neurone, dune assemble de neurones, mais aussi dun rseau
1

Visite des Rapporteurs Marseille le 20 septembre 2011


Le Monde, avril 2004
3
Directeur scientifique adjoint lInstitut national de recherche en informatique et en automatique (INRIA)
(Audition publique du 30 novembre 2011)
2

- 107 daires corticales, chacune avec sa fonction. Il a ainsi rsum les limites de ces
exercices : Modliser totalement un cerveau ? En matire de dfis scientifiques,
la complexit est de plus en plus grande dans les modles, mais aussi dans les
donnes. De fait, on dispose de plus en plus de donnes, htrognes et
multimodales. Nous sommes confronts des problmes lis la validation des
modles, la personnalisation. La dimension thique doit tre prise en compte
avec les interfaces cerveaux/ordinateurs non invasives, en raison de lapport
thique pour les handicaps : comment raliser les tudes ? Il faut de la ractivit
par rapport lactualit, les avances tant trs rapides. Comment parvenir
construire des consortiums pluridisciplinaires et interdisciplinaires pour rpondre
aux enjeux ?
Il exprime cette tension bien connue et difficile rsoudre entre le temps
long de la recherche et sa validation et les attentes quelle suscite et qui se plient
mal aux incertitudes de la modlisation.
3- Plasticit et possibilits de compensation du handicap
Jean-Didier Vincent1 a soulign limpact de la plasticit dans la rduction
possible de certains handicaps : tant administrateur du Centre dhandicaps La
Force, endroit o lon trouve le plus dhandicaps mentaux, crbraux, nayant
jamais parl de leur vie, je sais que cela peut aider amliorer leur tat. En effet,
sils ont conserv une petite fonction motrice avec un muscle, on peut, grce un
ordinateur, leur faire dclencher des lexigrammes, pour quils puissent
communiquer par une parole visuelle avec leur entourage, et dialoguer. Alors
quon pensait quils taient des lgumes et quils taient oublis sur une chaise, ils
ont pu grce ces techniques acqurir un statut social. Il en conclut que la
plasticit du cerveau, lorsquon joue dessus laide dordinateurs, permettra de
remdier bien des troubles du fonctionnement du cerveau.
B - L A F I AB I L I T D E S I N TE R P R T A T I O N S

La question de la fiabilit du matriel, des donnes et des interprtations


qui peuvent tre faites en neurosciences est centrale. Jappartiens une
gnration qui a toujours connu limagerie crbrale explique Olivier Oullier2
et de souligner que ses attentes et exigences sont leves en ce qui concerne la
qualit du signal et la reproductibilit des donnes. Lexigence de qualit des
donnes vaut autant pour le diagnostic mdical et la recherche qui se nourrissent
mutuellement .
Or les bases de donnes se multiplient, de vritables bibliothques
dimages et de modles se constituent au fil dexpriences trs mdiatises telle
celle de Jack Gallant. Chaque image est lie un objet visualis, afin de
1

Professeur de neurologie, centre Alfred Fessard, membre de lAcadmie des sciences et de lAcadmie
nationale de mdecine. (Audition publique du 30 novembre 2011)
2
Professeur de neurosciences lUniversit dAix-Marseille

- 108 reconstituer ce que voit le sujet ; la mme exprience vient dtre dcrite pour
laudition. La tentation est grande de voir ce que lon souhaite voir, ce qui
interroge.
Comme la rappel Sylvain Ordureau1, lIRM produit des images en coupe
contenant des pixels colors en dgrads de gris. Chaque pixel (Picture Element)
est une information sur la qualit du signal capt dans sa zone spatiale donne.
Ensuite, lassemblage des coupes permet de recrer un volume et par voie de
consquence, le corps du patient. Cette reprsentation est donc une abstraction
mathmatique qui dpend de celui qui la constitue.
La prcision dpend de la machine, de loprateur et de la prparation du
patient. Lchelle de mesure est souvent insuffisante avec les IRM 1,5T (les plus
courantes). Aussi, est-il tentant daugmenter la puissance du champ magntique
pour obtenir des images plus fines, ce que la mission a constat dans la plupart des
laboratoires de recherche. Cependant il faut prendre garde aux risques de toxicit
magntique dcrits plus haut.
Sylvain Ordureau explique que suivant le seuil choisi par lobservateur
pour faire la mesure, les rsultats sont diffrents induisant des risques de biais et
derreur dans lvaluation de la mesure. Si lon suit lexemple de limage dun
corps calleux, se posent les questions suivantes : lpaississement du corps
calleux est-elle due la diminution du nombre de neurones, ou une modification
de la vascularisation, ou laugmentation des fibres nerveuses ? Pour donner une
signification au rsultat, il faudrait soit recourir des prlvements, soit utiliser
des machines encore plus prcises. On est encore trs loin du compte .
Vos Rapporteurs ont constat le grand intrt des chercheurs mais aussi
des cliniciens pour des outils performants extrmement sophistiqus et fort
coteux. Ils comprennent ce souci mais ils sinterrogent pour savoir qui pourra y
accder. Qui a la capacit de maintenance ? Qui a la capacit danalyser les
donnes de ces prototypes si ce nest le constructeur lui-mme ?
C - L A V A R I A B I L I TE D E S D O N N E E S E T L I N TE R P R E T A TI O N
DES RESULTATS

Il nest pas rare que pour une personne donne, en utilisant le mme
appareil, lon constate aprs trs peu de temps dintervalle une variation
inexplicable de limage. Cette variabilit, peut savrer tre une source
dinformation autant pour le cerveau lui-mme que pour le chercheur qui analyse
les donnes, ce qui doit tre pris en considration dans les interprtations.
Pour Lionel Naccache2, le dveloppement de ces techniques ne
saccompagne pas dun appauvrissement de lexpertise cliniquePlus on
1

Directeur de Usefull Progress (Audition publique du 29juin 2011)


Professeur de mdecine, neurologue, chercheur en neurosciences cognitives lInstitut du cerveau et de la
moelle pinire (ICM). (Audition publique du 29 juin 2011)

- 109 dveloppe ces outils, plus les besoins dexpertise se font sentir. Avec une IRM,
on observe beaucoup de choses. Or la relation entre ce que lon voit sur une
image et ce que le patient prsente est encore plus difficile comprendre que
lorsque lon ne disposait pas du tout dimages ou bien dimages de moins bonne
qualit, comme avec le scanner. Le dveloppement de ces techniques prsuppose
un dveloppement dune expertise de comptence clinique Selon lui, mettre en
relation des images avec ces symptmes na rien dvident. Il ajoute bien
souvent, les tests fonctionnels nont de valeur que sils sont positifs. Si un test est
ngatif, on ne peut bien souvent pas en dire grand-chose .
En IRMf, par exemple on mesure un changement de signal, ce qui nest
pas une mesure directe de lactivit crbrale, mais une estimation indirecte de la
consommation dnergie, induite par des modifications du champ magntique. Ces
estimations, souvent calcules par contraste, postulent que plus un rseau crbral
travaille, plus il consomme doxygne. Selon Yves Agid1, On mesure un dbit
sanguin central dans des capillaires qui refltent une activit neuronale et non
linverse. Les neurones tant, pour moi, des routes : un neurone comprend des
terminaisons nerveuses, des dendrites, un corps cellulaire, et des cellules gliales,
qui sont plus reprsentes dans le cerveau que les neurones. Lautre problme li
la machine est celui du signal sur un bruit de fond..
Il observe que sagissant des biais et des limites lis lutilisation de la
neuroimagerie, il faut savoir que celle-ci ne reprsente quun reflet, (un corrlat)
trs loign du fonctionnement neuronal. On mesure des voxels par informatique.
Des interprtations sont faire en fonction des diffrents stades de lutilisation de
loutil mathmatique. La responsabilit de lutilisateur est donc majeure. Olivier
Oullier2 note que de nombreuses tudes utilisant lIRMf portent sur des
chantillons de moins de quarante personnes recrutes dans des campus nordamricains et qui ne sont donc pas gnralisables. Les rsultats de psychologie et
de neurosciences cognitives souvent gnraliss, sont gnralement obtenus sur
des populations dtudiants qui ne sont pas forcment reprsentatifs de la
population globale. Ce manque de reprsentativit vaut pour des tches aussi
diffrentes que la perception visuelle, la catgorisation, linduction ou le
raisonnement moral. On ralise ainsi que certains traits psychologiques que
beaucoup considrent comme universels ou invariants, sont en fait particuliers
un groupe de sujets et non gnralisables sur la seule base dune exprience de
laboratoire.
1- Quelles reprsentations de quelles images ?
Certes lIRM et de lIRMf sont toutes les deux des modalits qui
permettent de voir lintrieur du corps humain mais pour reprendre la
mtaphore utilise par Sylvain Ordureau, lIRM peut tre assimile une vue
1

Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du CCNE (Audition publique du 29
juin 2011)
2
Professeur universit dAix-Marseille, Conseiller scientifique Centre danalyse stratgique (Audition publique
du 29 juin 2011)

- 110 arienne diurne qui renseigne sur la topographique c'est--dire lanatomie du


cerveau. LIRMf, qui informe sur lactivit des zones survoles produit une vue
nocturne, comparable la fonction . Ainsi Un manque dclairage peut
montrer que le terrain est inhabit ou quil y a une absence dactivit. Les
lumires gnres par une circulation dautomobiles peuvent donner une
indication sur la densit du trafic. Cest le propre de lIRMf de visualiser les
activits crbrales ainsi que certaines dficiences dans les cas de pathologies du
cerveau .
Selon Yves Agid sagissant des biais particuliers de lIRMf, se pose la
question de lillusion pour mesurer ce quest une pense. Si on lit les philosophes,
les psychologues, les mdecins et les scientifiques, on saperoit que chacun a sa
dfinition. On peut mesurer ce qui se produit au sein des routes neuronales, dans
les cellules nerveuses, mais on na pas accs au contenu smantique. De plus, on
ne parle pas des autres cellules nerveuses.
Enfin, ce nest pas parce quun comportement se traduit par une image
que la mise en vidence de cette image traduit un comportement. De surcrot, ce
nest pas ncessairement lendroit qui est le plus activ dans le cerveau qui
traduit limportance fonctionnelle. Comme il sagit de rseaux de neurones qui
sont topographiquement organiss, mettant en jeu lensemble du cerveau,
limportant sur le plan fonctionnel peut tre ce qui se trouve distance, de
manire indirecte et attnue. Cela se passe comme dans les journaux : vous faites
part dune information, certains journalistes semparent du plus apparent, alors
que tel nest pas le sens du message, qui apparat de manire plus discrte.
En rsum, la neuroimagerie reflte ce qui se passe dans le cerveau au
niveau des routes crbrales, que sont les neurones, mais ne met pas en vidence
la smantique. Le fantasme est l. Il faut tre trs prudent. Cela dit, images
dont lie but people lie
Cependant des expriences rcentes dont la presse sest faite lcho,
laissent entrevoir des possibilits non pas de caractriser des comportements, mais
de visualiser des images reconstruites par l'ordinateur aprs dcryptage de leur
activit crbrale par dcodage des signaux crbraux. Cette tude publie dans la
revue scientifique amricaine "Current Biology"1, explique comment lquipe de
Jack Gallant2 a scann l'activit crbrale de trois individus, pendant que ceux-ci
visionnaient des vidos. L'activit des flux sanguins dans le cortex visuel des
volontaires, soit dans la partie du cerveau qui traite les images, a ensuite t
convertie en modles informatiques. Les modles informatiques reconstruisant en
retour des reproductions floues des images visionnes.
Comment lquipe de Jack Gallant a-telle procd ? Daprs les
explications quil a lui-mme transmises aux Rapporteurs, ce travail fait suite
1

Septembre 2011
Professeur de psychologie Universit de Berkeley (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis)

- 111 des expriences plus anciennes La reconstruction sopre alors en plusieurs tapes.
Les volontaires ont du regarder des vidos de 10 20 secondes, et ce pendant une
deux heures, le temps qu'un scanner IRM enregistre leur activit crbrale.
Lactivit crbrale des sujets est enregistre durant plusieurs heures de projection
de squences vido. Un dictionnaire est construit en fonction des signaux relevs,
permettant dtablir une corrlation entre un schma crbral donn et des formes,
contours ou mouvements apparaissant dans les vidos. Celui-ci est scind en des
milliers de sections, pour chacune des zones crbrales mesures. Le dictionnaire
est test sur un nouvel chantillon de plusieurs heures de vido pour confirmer sa
pertinence. Une bibliothque constitue denviron 18 millions de secondes de
vido (plus de 6 mois de film, ou prs de 2To de donnes 900kbps) est
constitue en rcuprant des vidos alatoirement sur Youtube. Grce au
dictionnaire prdictif cr juste avant, un chantillon des 100 squences vido les
plus proches est slectionn. Leur superposition donne alors la reconstruction que
lon peut observer sur la vido. Malgr ces dfauts vidents, cette premire vido
est un moyen de montrer que le systme fonctionne, mais on sinterroge cependant
sur linterprtation des images. Daprs Jack Gallant les limites du systme
proviennent seulement de celles des outils de mesure utiliss, incapables pour le
moment dobserver directement lactivit des neurones (seule la pression
sanguine, en corrlation, bien que moins prcise, avec cette activit, est mesure).
La capacit de dcodage elle, est seulement freine par ce que lon comprend de
ces informations ? Toujours est-il que cette exprience semble tre une avance.
2- Les sources de variabilit
Daprs Olivier Oullier,1 une premire source de variabilit peut tenir
lappareil lui-mme, une autre des interfrences pendant la collecte des donnes
(signal, rapport signal/bruit, drives temporelles, artfacts, ...). Sy ajoutent les
ventuels mouvements du sujet dans lappareil ainsi que le bruit, linconfort du
sujet. Il souligne par ailleurs que lon observe un changement de signal qui, en
IRMf, nest pas une mesure directe de lactivit crbrale proprement dite, mais
une estimation de la consommation dnergie, elle aussi indirecte suite des
modifications du champ magntique. De plus, ces estimations, souvent calcules
par contraste, seffectuent sur la base du postulat suivant : un rseau crbral
qui travaille plus, consomme plus doxygne , et du droit de comparer cette
consommation entre deux parties du cerveau qui ont de forte chances de ne pas
avoir la mme concentration de neurones, par exemple .
Ds lors, rechercher le centre dune activit ou dun comportement dans le
cerveau reviendrait, selon lui, faire lhypothse que le cerveau fonctionnerait de
manire trs localise et spcialise. Il dcrit une tude dans laquelle cinq
volontaires ont t scanns par neuf scanners IRMf diffrents dans lesquels ils ont
ralis la mme tche, un jour donn puis le lendemain. Les rsultats rvlent une
variabilit pouvant tre leve dun appareil lautre dans la qualit des donnes
1

Professeur universit dAix-Marseille, conseiller scientifique au centre danalyse stratgique (Audition


publique du 29 juin 2011)

- 112 brutes1. Une recherche bibliographique sur les questions de reproductibilit et de


variabilits des mesures dIRMf montre labsence de consensus dans un sens
comme dans lautre : les rsultats sur la variabilit inter- et intra-sujet tant eux
aussi trs variables ! Or tout mouvement influe sur le signal. Olivier Oullier de
stonner : Bien quelles soient centrales, ces questions nont pas t traites au
mme niveau dans la littrature (neuro)scientifique que les ventuels liens entre
activit crbrale et comportement, par exemple. Cela nest pas sans consquence
dans lapprhension socitale des applications, effectives ou fantasmes, de
lutilisation au quotidien de limagerie crbrale .
La capacit dadaptation du cerveau court terme grce aux processus
dapprentissage peut induire une diffrence dactivit crbrale enregistre quand
un individu effectue une tche temps T et temps T+1.
Les rapporteurs nen concluent pas que les mesures ne sont pas fiables,
mais il convient de prendre la variabilit constate en compte dans les modles et
dans les interprtations, surtout quand ces dernires sont gnralises. Il sagit
dinformer, car la plus grande prudence simpose quant aux extrapolations
hasardeuses fondes sur des expriences limites un chantillon trop restreint ;
chaque individu doit tre apprhend dans sa singularit.
Recommandations :
- Etablir des guides de bonnes pratiques mdicales sur le
fonctionnement et lutilisation des appareils dimagerie incluant les limites de
ces technologies ;
- Mettre en place, au moins au niveau national, une dmarche
dvaluation des technologies dimagerie innovantes, sur la base du retour
dexprience des utilisateurs ;
- Informer clairement le public sur les possibilits et limites de
limagerie mdicale et sur lindispensable recours aux seuls praticiens
mdicaux pour garantir une lecture et une interprtation correctes des
rsultats.

Friedman L. et al. (2006) Reducing inter-scanner variability of activation in a multicenter fMRI study: Role of
smoothness equalization. Neuroimage, 32(4), 1656-1668.

- 113 CH APITR E IV :
AP PLIC ATION S POTENTIELLES ET EN JEU X THIQUES ET
SOC IT AU X

O en sommes-nous concrtement au XXIme sicle ? Comment ces


recherches aux enjeux multiformes qui suscitent les interrogations des
scientifiques eux-mmes interagissent-elles avec les attentes dune socit
esprant juste titre des traitements pour des pathologies lourdes et difficiles
vivre ? Dans quelle mesure les neurosciences rendent-elles compte des conduites
humaines ? Comment grer la gourmandise technologique qui sest empare pour
le meilleur et pour le pire dune partie de la socit face des avances
susceptibles dtendre artificiellement des capacits cognitives, de rguler
lhumeur mais aussi daccrotre le contrle conomique et social des individus ?
Comment dfinir la frontire entre soin et amlioration, entre homme rpar, et
homme augment ? Comment les lgislateurs que nous sommes doivent-ils grer
les drives possibles tout en sauvegardant la libert de la recherche ? Comment
rguler sans entraver ?
I- DES APPLIC ATION S TH R AP EU TIQU ES EN GEST ATION
Les nouvelles technologies utilises ces dernires annes ont certes permis
la mdecine de faire des progrs considrables, mais demeurent encore
largement au stade des premires applications, souvent exprimentales, et sont
appeles connatre d'importants dveloppements. Il est d'autant plus ncessaire
d'y rflchir que le lgislateur ne peut pas simplement se contenter de s'adapter
aux volutions de la science, mais doit s'efforcer d'en prvenir les drives
ventuelles.
A - L A D I F F I C I L E R E C H E R C H E D E S C A U S E S D E S M AL A D I E S

Grce aux nouvelles technologies, l'tude du systme nerveux passe par de


multiples approches qui suivent deux grandes directions : une approche
ascendante (ou bottom-up) qui tudie les briques de base du systme nerveux pour
essayer de reconstituer le fonctionnement de l'ensemble, et une approche
descendante (top-down) qui, en tudiant les manifestations externes du
fonctionnement du systme nerveux, tente de comprendre comment il est organis
et comment il fonctionne. Il sagit, on la vu, de comprendre pour mieux soigner
les mcanismes intimes de la vision, de laudition, du langage, mais aussi ceux de
la mmoire, de la cognition, de la dcision etc aussi bien chez les sujets sains
que les sujets malades.
Les possibilits offertes par les techniques dcrites nourrissent la
recherche sur les causes majeures et les origines des maladies

- 114 neuropsychiatriques. Elles contribuent pour certaines en attnuer les effets


dltres, grce aux possibilits de stimulation et /ou dinterface homme/machine,
cerveau/machine. Mais comme le reconnaissait Yehezkel Ben-Ari1 en
neurologie, on ne disposera pas demain dune molcule type aspirine .. Il convient
daccepter nos limites, dviter les communications intempestives qui dominent et
ont la dure de vie dun soupir. Le problme est compliqu et prend du temps .
Selon Jean-Pierre Changeux,2 il est ncessaire de poursuivre
l'identification des composants chimiques universels du cerveau de lhomme, afin
de concevoir et construire des agents pharmacologiques cibls sur ces
composants lmentaires. Or, on le constate malgr la mobilisation mondiale
contre certaines maladies neurodgnratives, telles que la maladie dAlzheimer,
le remde nest pas pour demain. La neuroimagerie performante, quand elle rend
compte de lvolution de certaines maladies neurodgnratives, voire en prdit
lapparition, na pas encore permis la mise au point de molcules nouvelles.
1- La faible implication des grands groupes pharmaceutiques
Vos Rapporteurs ont not combien les recherches sur les causes
neurobiologiques de la maladie dAlzheimer et de la maladie de Parkinson
mobilisent les quipes de par le monde. Les recherches se poursuivent pour
comprendre les mcanismes de ces pathologies et en bloquer les effets. Pour
autant, les grands groupes pharmaceutiques ne semblent pas trs impliqus, la
diffrence des industriels de limagerie et de la robotique.
Pour Jean-Pierre Changeux : Si on examine comment seffectue
actuellement la recherche de nouveaux mdicaments par les grandes socits
pharmaceutiques (dabord motives, selon moi, par le profit immdiat sans intrt
autre que financier pour les besoins de sant court et long terme de nos
socits), on constate malheureusement un dclin de la synthse de nouveaux
mdicaments et de leur mise sur le march. Pour des pathologies comme la
maladie dAlzheimer, la schizophrnie ou la dpression qui concernent un trs
grand nombre de personnes, il ny a pas ou trs peu de mdicaments nouveaux. Il
nen existe aucun pour la maladie dAlzheimer. Pour la schizophrnie, les
neuroleptiques existants, sont insuffisants . Il ajoute cet gard, ce qui se
passe en ce moment, est catastrophique pour la qualit de vie de nos socits .
Ce constat est partag par la plupart des experts rencontrs en France et
ltranger.
2- Rexaminer les conditions dautorisation de mises sur le march ?
Jean-Pierre Changeux estime que cette situation induit des interrogations
sur la relation bnfice/risque, car laction de nouveaux mdicaments agissant sur
le systme nerveux saccompagne deffets secondaires indsirables, lesquels sont
1

Fondateur et directeur honoraire de lInstitut de neurobiologie de la Mditerrane (Audition publique du30


novembre 2011)
2
Audition des Rapporteurs du14novembre 2011

- 115 accepts pour les mdicaments anticancreux utiliss en chimiothrapie, mais pas
lorsquil sagit dagents pharmacologiques actifs sur le cerveau. Selon lui, il
devient ncessaire pour les maladies neuropsychiatriques trs invalidantes de
rexaminer, avec toutes les prcautions thiques ncessaires les risques deffets
secondaires ventuels, au-del dun inadquat principe de prcaution .
Vos Rapporteurs sinterrogent sur les suggestions de Jean-Pierre
Changeux : faut-il reconsidrer la notion de bnfice/risque inadquate dans le
traitement des pathologies neurodgnratives, mais aussi dans certaines
pathologies psychiatriques trs invalidantes ? La proposition mrite dbat car il
sagit en ralit dtablir des conditions spcifiques dessais de dveloppement de
nouvelles molcules susceptibles dtre efficaces avec des effets secondaires
potentiels sur des personnes dont le consentement peut ne pas tre clair.
Nanmoins, ils estiment utile de rappeler cette suggestion manant dun ancien
prsident du CCNE.
Propositions de Jean-Pierre Changeux :
- Etablir des conditions raisonnables et thiques de dveloppement de la
recherche, dans la conception des nouveaux mdicaments et de leur mise sur le
march.
- Mettre en place une Grande Fondation Internationale de droit priv et
reconnue dutilit publique, consacre la conception, au dveloppement et la
mise effective sur le march de mdicaments cibls sur les pathologies du cerveau
de lhomme.
Ds lors en labsence de nouvelle molcule que soigne-t-on, et comment
soigne-t-on?
B - Q U E S O I G N E - T - O N ? L E S P A TH O L O G I E S C O N C E R N E S

En France, une amlioration de la prise en charge des maladies


neurodgnratives, se dessine lentement grce quelques dcouvertes comme le
traitement de la maladie de Parkinson par stimulation crbrale profonde, le
dveloppement des biomarqueurs. Toutefois a admis Bernard Bioulac,1 des efforts
sont ncessaires et indispensables pour lutter contre les pathologies psychiatriques.
On note des avances louables quil faudra prenniser.
1- Le Plan Alzheimer
Pour lutter contre la maladie dAlzheimer et certaines pathologies
neurodgnratives, le Prsident de la Rpublique a lanc le 1er fvrier 2008, le
Plan National Maladie dAlzheimer et maladies apparentes. En novembre 2007,
il a t dcid de faire de cette pathologie une grande cause nationale, un enjeu de
sant publique majeur. Quatre grands axes de ce plan ont t dtermins : mieux
1

Co- directeur de lITMO neurosciences (Audition publique du 29 juin 2011)

- 116 connatre la maladie, mieux prendre en charge les malades et leur famille lors du
choc de la survenue de la maladie, amliorer la qualit de vie des patients et des
aidants dans la dure, satisfaire une exigence thique, en privilgiant lintgration
des patients. Les moyens financiers sont ambitieux : 1,6 milliard d sur 5 ans
dont 1,2 milliard d pour le mdico-social, 200 M pour la recherche, 200 M
pour les soins.
Le plan contient 44 mesures dont une dizaine de mesures phares
applicables dautres pathologies. Ainsi on relve : la mesure n1 dveloppement
et diversification des structures de rpit ; la mesure n8 : laboration et mise en
uvre dun dispositif dannonce et daccompagnement, la mesure n6 :
renforcement du soutien domicile, en favorisant lintervention de personnels
spcialiss, la mesure n10 : promouvoir une rflexion et une dmarche thique
avec la cration dun espace de rflexion thique sur cette maladie, le lancement
dune rflexion sur le statut juridique de la personne atteinte de la maladie
dAlzheimer, avec lorganisation rgulire de rencontres autour de la thmatique
de lautonomie de la personne, mesure n41 : information des malades et de leurs
proches sur les protocoles thrapeutiques en cours en France, la mesure n16 :
cration ou identification, au sein des tablissements dhbergement hospitaliers
pour personnes ges dpendantes (EHPAD), dunits adaptes pour les patients
souffrant de troubles comportementaux, la mesure n19 : identification dun
centre national de rfrence pour les malades Alzheimer jeunes pour aider plus et
mieux, la mesure n21 : cration dune fondation de coopration scientifique pour
stimuler et coordonner la recherche scientifique
Cest ainsi que le Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche
a cr en juin 2008, la Fondation Plan Alzheimer , fondation de coopration
scientifique but non lucratif reconnue dutilit publique conformment la loi de
programmation de la recherche de janvier 2006.
Lobjectif de la Fondation est de coordonner et danimer leffort de
recherche, tant public que priv. Elle assure la programmation de la recherche sur
la maladie dAlzheimer et les maladies apparentes, et affiche des objectifs
ambitieux : crer une dynamique nationale et internationale de recherches
collaboratives du fondamental aux prises en charges, densifier le rseau des
chercheurs publics et privs par une politique attractive, installer des
infrastructures de recherche fondamentale, clinique et para clinique performantes,
favoriser les interactions avec les industries de la sant pour rduire les temps de
dveloppement des traitements.
Elle dispose de 40 millions deuros en pilotage direct, de 25 millions
deuros en partenariat priv, de 5 millions deuros par an de lAgence nationale de
la recherche au titre des programmes maladies neurologiques, maladies
psychiatriques, de 3 6 millions deuros par an au titre du programme
universitaire de recherche clinique (PHRC). La Fondation est hberge par
lAVIESAN et rattache lInstitut thmatique multi organismes (ITMO)
Neurosciences, Sciences cognitives, Neurologie, Psychiatrie .

- 117 Depuis Mai 2011, la Fondation est dirige par Philippe Amouyel1, qui a
t entendu par les rapporteurs. Son constat sur la situation en France est dun
optimisme relatif. Selon lui, la maladie dAlzheimer reste toujours difficile
diagnostiquer, les prises en charge sont limites, il y a pas de traitement curatif et
peu de voies prventives valides. Or on comptait en 2008 : 850 000 malades en
France dont 6% des plus de 65 ans, 20 % de plus de 80 ans, une famille sur trois
concerne, des prises en charges limites avec un cot social et humain lourd. En
2020 on en compterait 1,3 millions, 16 millions au total dans les plus grand pays
industrialiss.
Philippe Amouyel souligne le caractre massif du plan et de la
programmation conjointe des recherches avec les pays europens pendant la
prsidence franaise de lUnion avec un appel projet de 14, 5 millions deuros.
Ainsi 125 projets ont t financs en 3 ans et demi pour 100 millions deuros et
149 chercheurs ont t recruts.Comme au Japon, en Allemagne et aux Etats-Unis,
le bilan de la mobilisation est positif, mais pour linstant na pas abouti des
progrs dcisifs. Cependant, les rapporteurs notent avec satisfaction que ce plan
prend en considration les enjeux socitaux, juridiques et thiques induits par cette
pathologie ; en cela il constitue un cadre de rfrence important qui humanise la
prise en charge de cette maladie et place le patient et ses aidants au centre du
dispositifs. Ce plan constitue une base de rfrence adaptable pour dautres
maladies neuropsychiatriques.
2- La prise en charge coteuse et insuffisante des maladies mentales
Pour Marie-Odile Krebs2 et Marion Leboyer3, comme pour la plupart des
scientifiques, la psychiatrie est un enjeu majeur de sant publique en France, mais
les financements qui lui sont ddis sont drisoires. Aussi les recherches en
psychiatrie sont-elles peu finances par les organismes publics ou par la gnrosit
du priv. Labsence dInstitut franais de recherche en psychiatrie la diffrence
du Maudlsey Londres, du Karolinska en Sude, dmontre que cette recherche est
mconnue et oublie du milieu hospitalo-universitaire, de celui de la
communication et de linformation, et du monde politique.
Marion Leboyer a dress un tableau contrast et sans concession de la
psychiatrie en France. Elle a rappel que mal connues des Franais, ces maladies
engendrent peur, rejet et stigmatisation. Elles sont associes la folie et la
violence : 74 % des franais considrent quun schizophrne est dangereux alors
que seulement 0,2% des schizophrnes peuvent ltre pour les autres. Leur
reprsentation est fausse car 70 % des Franais pensent que ces pathologies ne
sont pas des maladies comme les autres. Cependant leurs attentes sont fortes, en
termes de dpistage et diagnostic plus prcoces, 70 % des franais trouvent que les
1

PUPH Directeur Gnral de La Fondation nationale de coopration scientifique Maladie dAlzheimer et


maladies apparentes (Audition des Rapporteurs 13 dcembre 2011).
2
PUPH Directrice adjointe du Centre de psychiatrie et neurosciences de lhpital Sainte-Anne, (Audition
publique du 30 novembre 2011).
3
PUPH Directrice du rseau FondaMental (Audition des Rapporteurs du 17 janvier 2012).

- 118 diagnostics sont ports trop tardivement. Aussi, la recherche, la communication et


linformation dans ce domaine sont-elles une priorit de sant publique dautant
que de la prise en charge des patients en ville est tardive et insuffisante, induisant
des ruptures de traitements nocives.
Ainsi, on ne dispose en France, ni dpidmiologie psychiatrique, ni de
donnes mdico conomiques ou de sant publique. De ce fait, on ne bnficie
dvaluation prcise ni sur lorganisation des soins, ni sur leur cot, ni sur les
modifications raliser. Labsence dvaluation au niveau socital des pratiques a
t dplore par Alain Ehrenberg et Pierre-Henri Castel1. Cette carence nest pas
sans incidence sur les violents dbats qui agitent actuellement la psychiatrie sur
lautisme. En outre, comme la soulign Philippe Vernier 2la dichotomie entre la
psychiatrie dun ct et la neurologie de lautre, en France ou dans dautres pays
du monde, a fait du tort ces disciplines, en introduisant une frontire artificielle
entre les approches des pathologies crbrales.
Selon Marie- Odile Krebs, la diversit des tableaux cliniques et les
frontires nosographiques encore incertaines rendent ncessaire, plus que dans
tout autre domaine mdical, de sorienter vers une mdecine individualise, tant
pour lestimation des risques volutifs et que pour la dfinition des schmas
thrapeutiques. Cest lune des attentes de ladaptation des nouvelles technologies
au champ psychiatrique .
Elle constate pourtant que des programmes de prvention de la psychose
fleurissent dans diffrents pays, en Europe, en Amrique du Nord et en Australie,
et vos rapporteurs lont constat aussi au Japon. La France accuse selon elle dix
vingt ans de retard. Elle suggre de promouvoir ce champ crucial tant sur le plan
clinique et de sant publique, quen termes de recherche et damlioration des
connaissances sur le fonctionnement crbral et lamlioration des soins.
Cependant elle reconnait que la difficult pour la psychiatrie est de disposer de
critres objectifs pour dfinir les pathologies. Les travaux de gntique en
psychiatrie sont complexes, car rarement rpliqus, leur valeur prdictive est
faible, certaines anomalies gntiques sont associes 30 % de troubles
psychotiques, mais elles ne permettent pas des programmes de soins, de
prvention de sant publique, sans compter que la valeur diagnostique est sujette
caution.
Pour Marion Boyer, relaye par dautres experts, on communique mal sur
les facteurs de risques quand ils sont connus. La prvention des troubles
psychiatriques est donc inexistante. En tmoigne labsence daction de prvention
cible sur limpact de lusage du cannabis dans la survenue de dlires
schizophrniques. Or les recherches montrent quune prise en charge prcoce vite
laggravation du trouble et sa chronicit, dautant que des sujets jeunes qui en
1

Respectivement Sociologue et Psychanayste, directeurs de recherche, (Audition des Rapporteurs du 24 janvier


2012)
2
Professeur de neurologie, prsident de la socit franaise de neurosciences (Audition publique du
29 juin 2011)

- 119 souffrent, faute dune prise en charge prcoce voient leur avenir compromis par
une maladie chronique, invalidante, et stigmatisante.
Selon Marion Boyer et Bernard Bioulac1, la France dispose datouts avec
la cration du rseau national thmatique de recherche et de soin de sant mentale
(FondaMental) en 2007. Cest une fondation de coopration scientifique, qui
fdre, sur lensemble du territoire, plus de 60 services hospitaliers et laboratoires
de recherche avec des centres experts FondaMental. Ses missions portent sur
lamlioration des soins, le dveloppement de la recherche en psychiatrie, la
cration de formations innovantes pour amplifier le transfert des connaissances et
des comptences entre la recherche et le soin, enfin linformation du grand public
et des dcideurs pour dstigmatiser les maladies mentales et aider leur prise en
compte la mesure de lenjeu de sant publique quelles reprsentent.
La Fondation FondaMental propose un nouveau regard sur les maladies
mentales. Elle vise amliorer la comprhension, le soin et la prvention des
maladies. Ses travaux portent prioritairement sur les maladies psychiatriques
parmi les plus invalidantes : les troubles bipolaires, la schizophrnie, lautisme de
haut niveau (ou syndrome dAsperger), les dpressions rsistantes, les conduites
suicidaires et les psychotraumas. Malgr ces difficults, des rsultats
encourageants ont t obtenus en psychiatrie gntique et neuroimagerie avec
lutilisation de nouveaux biomarqueurs.

Age dapparition des troubles psychiatriques

Co-directeur de lITMO neurosciences cognition psychiatrie (AVIESAN) Audition publique du 29 juin 2011

- 120 -

Le rseau FondaMental, rseau national de chercheurs et cliniciens soutenu par le


Ministre de la recherche dans le cadre des Rseaux thmatiques de recherche et de soins
(RTRS)

Les rapporteurs considrent quil faut renforcer tous les niveaux la prise
en charge des patients atteints de maladies mentales en France en premier lieu en
luttant contre la stigmatisation dont ils font lobjet par des actions dinformation et
de prvention cibles.
Recommandations :
- Mener des tudes statistiques systmatiques sur les pathologies
concernes et procder une large diffusion de ces donnes;
- Dvelopper de nouvelles modalits de prise en charge non
stigmatisantes, en particulier par la promotion de centres de rfrence.
- Favoriser linterdisciplinarit dans lapproche de ces pathologies
complexes afin dassurer une meilleure coordination entre la recherche et la
clinique ;
- Accrotre lorganisation institutionnelle des interactions de la
communaut des chercheurs avec celle du monde associatif, reprsentant les
patients et leurs familles ;
- Crer un Institut multidisciplinaire ddi la recherche sur les
maladies mentales pour favoriser la recherche en psychiatrie.

- 121 C - Q U E D TE C TE - T- O N ? S AV O I R O U N E P AS S AV O I R

Le dcalage de plus en plus grand entre les possibilits de diagnostic


prcoce et les capacits de traitement entrane une interrogation sur le sens mme
de la prdiction et son intrt. Ce dcalage gnre de multiples tensions.
1- Quel sens donner au diagnostic de maladies du cerveau ?
Comme la soulign Andreas Kleinschmidt1 : On se trouve donc face
un problme thique important, qui tient la dissociation entre notre capacit de
diagnostic et nos moyens de traitement. Nest-il pas problmatique de sorienter
vers une mdecine prdictive ? Ainsi, si lon peut, grce ltude gntique ou
avec dautres biomarqueurs, prdire les risques de survenue de certaines
maladies, on nest pas en mesure doffrir les moyens de les prvenir.
Anne Fagot-Largeault 2 pose radicalement la problmatique: Elle indique
Jai lu rcemment dans un excellent article du journal amricain Hastings
Center Report, qui est selon moi, le meilleur journal pour linformation et la
rflexion biothique, que, si lon est en mesure de faire de bons et fiables
diagnostics prcoces sur les maladies neurodgnratives, alors on doit prvoir
laugmentation des demandes de suicide assist . Elle ajoute que si on veut
viter une pidmie de suicides tout en continuant damliorer la performance
diagnostique, il faut rflchir aux problmes de socit qui rsulteront de ces
diagnostics la fois plus fins et plus prcoces .
Quel sera le devenir de socits dmocratiques dans lesquelles une partie
de la population ge sera consciente de vivre avec une maladie dgnrative ?
Elle suggre de rflchir la manire dinclure ces personnes dans la vie
dmocratique.
Selon Herv Chneiweiss3, on se trouve encore dans une incertitude
scientifique, or les appareils deviendront de plus en plus disponibles fournissant
des diagnostics plus srs. Aujourd'hui, ils sont en nombre restreint, et lon se
trouve encore dans une dimension alatoire, avec une potentialit. Est-ce quon
mettra toute la population sous surveillance ou sous examen ? Cest bien en cela
que, comme la gntique, la neuroimagerie, en ce quelle peut rvler la survenue
de maladies neurodgnratives, risque dentraner des situations de grande
dtresse.
Par ailleurs, les tests de dpistage prcoce suscitent galement de
nombreuses interrogations. Selon Jean-Pierre Changeux, Le problme central
devient la prise en charge prcoce de lenfant chez lequel le dficit a t identifi
1

Conseiller scientifique auprs du directeur de lInstitut dimagerie biomdicale du CEA NeuroSpin


/Laboratoire de neuro-imagerie cognitive (LCOGN) (Audition publique du 29 juin 2011)
2
Professeur au Collge de France, membre de lAcadmies des Sciences (Audition publique du 29 juin 2011)
3
Directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et
neurosciences de lUniversit Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST. (Audition
publique du 29 juin 2011)

- 122 trs tt. Un diagnostic prcoce est particulirement important si lon veut arriver
une meilleure prise en charge. Cela se vrifie pour le traitement de la dyslexie,
mais cela est galement plausible dans le cas de la schizophrnie pour laquelle la
pharmacologie de ladulte est insuffisante du fait dune prise en charge trop
tardive. Pour progresser, il faudrait effectuer, des diagnostics gntiques
prcoces, afin de concevoir de nouveaux agents pharmacologiques qui puissent
agir trs tt sur le dveloppement synaptique lui-mme, mais ceci reste un
problme considrable la fois scientifique et thique. Bien des troubles du
cerveau adulte se dveloppent en effet au cours des dix premires annes de la
vie . Cet avis est partag par Marion Leboyer1 et Stanislas Dehaene2, et par les
experts japonais rencontrs par vos Rapporteurs.
Cependant comment dpister prcocement des risques de troubles
mentaux sans stigmatiser ? Cela ne peut se faire quen ddramatisant certaines
pathologies mentales par une information approprie vis--vis du public.
2- Comment procder lors de la dcouverte fortuite dune pathologie
sur une personne en bonne sant?
Comment procde-t-on quand on dcouvre fortuitement une pathologie
chez une personne en bonne sant qui est dans un protocole de recherche ?
Comme la expliqu Yves Agid3 : Ds que les personnes ont donn leur
consentement, on se retrouve face quatre situations :
- LIRM crbrale est normale ; ce moment-l, il ne se passe rien de
spcial.
- On trouve une petite anomalie, dont on sait quelle nest pas volutive.
La proposition est de ne rien dire.
- On dcouvre une anomalie sur laquelle on hsite un peu. Elle a lair
bnigne, elle na pas lair grave, mais cela demanderait peut-tre une exploration.
ce moment-l, on rassure le patient. On lui explique: coutez, il vaudrait peuttre mieux faire une IRM de comparaison, je vous conseille daller voir votre
mdecin .
- On trouve par exemple un gliome, une tumeur potentiellement volutive.
ce moment-l, et ce doit tre crit dans le consentement, on prvient le patient,
on organise une visite mdicale. Mais comment agir si lon trouve trace dune
maladie incurable, et que le sujet de lexprience refuse expressment de savoir ?
On retrouve les dbats qui ont eu lieu sur la gntique et la question de
linformation du malade : faut-il linformer que, grce limagerie crbrale, on a
pu dtecter une maladie neurologique qui se dveloppera peut-tre de nombreuses
annes aprs lexamen subi ? Quels sont les traitements et la prvention
1

PUPH Directrice du rseau FondaMental (Audition des Rapporteurs du 17 janvier 2012)


Professeur au Collge de France, Visite des Rapporteurs Neurospin le 18 janvier 2012
3
Professeur de neurologie, professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du CCNE
(Audition publique du 30 novembre 2011)
2

- 123 possibles ? Sils existent, il faut sans aucun doute len informer. Comment les
diagnostics prdictifs pour certains troubles sont-ils reus par les patients et leurs
familles, alors quaucun traitement nexiste ?
Quid des effets du dpistage prcoce quand il ny a pas de remde
(maladie dAlzheimer par exemple) et quun risque de stigmatisation existe ?
Quelle information donner au malade et sa famille ? Existe-t-il un droit de ne pas
savoir, de ne pas tre mis au courant dun mal qui vous frappera peut-tre dans
plusieurs annes, alors qu'on na aucune certitude sur le dveloppement futur de la
maladie, car des facteurs environnementaux, comportementaux ou autres peuvent
intervenir ? Ces questions d'thique mdicale et socitale sont trs dlicates
trancher pour le mdecin dans sa relation individuelle avec le malade. Le Comit
national consultatif dthique CCNE sest pench diverses reprises sur ces
problmatiques, et vos Rapporteurs ont t frquemment en contact avec plusieurs
de ses membres pendant ltude.
a- Lavis du Comit national consultatif dthique CCNE n 25
Le Comit national consultatif dthique a rendu en juin 1991 un avis
n 25 fort nuanc ce sujet. Il faut tenir chaque sujet au courant des ventuels
rsultats et l'informer clairement de leur signification. Mais la connaissance peut
limiter l'autonomie de l'individu. Ce peut tre la connaissance d'tre porteur du
gne mut, donc d'tre atteint dans l'avenir (chore de Huntington). Il peut donc
refuser d'avoir connaissance des rsultats. Plus complexe pourra tre la
connaissance d'une probabilit, c'est le cas des gnes de "susceptibilit". Un sujet
chez lequel est mis en vidence un gne de susceptibilit un cancer ou une
maladie neuropsychiatrique, sans autre consquence que des examens
systmatiques pour transformer, ventuellement et aprs combien de temps, la
probabilit en certitude, sera-t-il autonome ? Il peut se poser la question de
l'opportunit de communiquer les rsultats d'un caractre du gnome qui
conduirait seulement une valuation probabiliste d'un risque d'une affection
grave sans qu'aucune conduite prventive efficace ne puisse tre conseille et
entreprise.
b- La Commission de lInformatique et des Liberts (CNIL)
La CNIL a eu loccasion de se prononcer sur ce type de questionnement
dans le cadre de l'examen d'un projet de collecte des donnes des patients
transfuss de la base FranceCoag, qui est sous la responsabilit de l'Institut de
veille sanitaire (InVS) et qui collecte lensemble des informations recueillies sur
les patients ayant subi une transfusion sanguine. Les responsables de la base ont
interrog la CNIL pour savoir sils pouvaient collecter les donnes relatives aux
lots de sang, quauraient pu recevoir des patients, manant de malades qui auraient
dvelopp par la suite la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Il n'est pas sr que cette
maladie soit transmissible lhomme et il n'existe aucun traitement prventif ni
curatif. Finalement, la CNIL a non seulement autoris la collecte et le traitement
des donnes, mais elle a aussi accord une drogation linformation individuelle

- 124 des patients ; elle a en revanche exig qu'une information collective soit faite par
voie de presse et mdia pour permettre aux patients transfuss qui le souhaitent de
venir poser la question individuellement sur leur cas.
c- La loi du 7 juillet 2011
La loi relative la biothique du 7 juillet 2011 rgle en partie le problme
dlicat du droit de savoir ou de ne pas savoir et de linformation de la parentle en
cas de dcouverte dune anomalie gntique. Le texte tente de concilier les droits
et devoir de chacun, il devrait pouvoir servir de rfrence.
Le nouvel article L. 1131-1-2 du code de sant publique dispose :
Pralablement la ralisation d'un examen des caractristiques gntiques
d'une personne, le mdecin prescripteur informe celle-ci des risques qu'un silence
ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concerns si une anomalie
gntique grave dont les consquences sont susceptibles de mesures de
prvention, y compris de conseil gntique, ou de soins tait diagnostique. Il
prvoit avec elle, dans un document crit qui peut, le cas chant, tre complt
aprs le diagnostic, les modalits de l'information destine aux membres de la
famille potentiellement concerns afin d'en prparer l'ventuelle transmission. Si
la personne a exprim par crit sa volont d'tre tenue dans l'ignorance du
diagnostic, elle peut autoriser le mdecin prescripteur procder l'information
des intresss dans les conditions prvues au quatrime alina.
En cas de diagnostic d'une anomalie gntique grave, sauf si la personne
a exprim par crit sa volont d'tre tenue dans l'ignorance du diagnostic,
l'information mdicale communique est rsume dans un document rdig de
manire loyale, claire et approprie, sign et remis par le mdecin. La personne
atteste de cette remise. Lors de l'annonce de ce diagnostic, le mdecin informe la
personne de l'existence d'une ou plusieurs associations de malades susceptibles
d'apporter des renseignements complmentaires sur l'anomalie gntique
diagnostique. Si la personne le demande, il lui remet la liste des associations
agres en application de l'article L. 1114-1.
La personne est tenue d'informer les membres de sa famille
potentiellement concerns dont elle ou, le cas chant, son reprsentant lgal
possde ou peut obtenir les coordonnes, ds lors que des mesures de prvention
ou de soins peuvent leur tre proposes.
Si la personne ne souhaite pas informer elle-mme les membres de sa
famille potentiellement concerns, elle peut demander par un document crit au
mdecin prescripteur, qui atteste de cette demande, de procder cette
information. Elle lui communique cette fin les coordonnes des intresss dont
elle dispose. Le mdecin porte alors leur connaissance l'existence d'une
information mdicale caractre familial susceptible de les concerner et les invite
se rendre une consultation de gntique, sans dvoiler ni le nom de la

- 125 personne ayant fait l'objet de l'examen, ni l'anomalie gntique, ni les risques qui
lui sont associs.
Le mdecin consult par la personne apparente est inform par le
mdecin prescripteur de l'anomalie gntique en cause.
Art. L. 1131-1-3.-Par drogation au deuxime alina de l'article L. 1111-2
et l'article L. 1111-7, seul le mdecin prescripteur de l'examen des
caractristiques gntiques est habilit communiquer les rsultats de cet examen
la personne concerne ou, le cas chant, aux personnes mentionnes au second
alina de l'article L. 1131-1.
Il reste que cette disposition est complexe car elle tend un quilibre entre
secret mdical, droit de savoir ou de ne pas savoir, et information possible de la
parentle quand cela est utile et ncessaire ; elle ne rsout pas totalement le
problme des dcouvertes fortuites que permet limagerie et des rpercussions
ventuelles sur la parentle.
Par ailleurs larticle L. 1134-1 du code de la sant publique introduit par la
loi prcit prvoit qu un arrt du ministre charg de la sant dfinit les rgles
de bonnes pratiques applicables la prescription et la ralisation des examens
d'imagerie crbrale des fins mdicales. Ces rgles tiennent compte des
recommandations de la Haute Autorit de sant.
Les Rapporteurs souhaitent que cet arrt soit publi rapidement et prenne
en compte les questionnements dcrits.
Recommandations :
- Publier rapidement larrt mentionn larticle L.1134-1 du code
de la sant publique (loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la biothique)
qui prvoit la definition de bonnes pratiques applicables la prescription et
la ralisation des examens d'imagerie crbrale des fins mdicales ;
- tablir des guides de bonnes pratiques mdicales visant assurer
une information adapte des patients et personnes acceptant de se soumettre
des traitements ou recherches par imagerie ;
- Aider les mdecins dans lthique de la pratique mdicale (droit de
savoir ou non, qui communiquer les rsultats, comment ).
D- LES
I N TE R R O G A TI O N S
TR A I TE M E N TS

I N D U I TE S

P AR

CERTAINS

Le chercheur raisonne d'abord en micro-thique, au cas par cas, et le


juriste doit raisonner sur un systme de valeurs, un encadrement, qui doit respecter

- 126 l'galit d'accs aux nouvelles technologies. Jean-Didier Vincent1, a rappel les
problmes poss par le traitement par lectrochocs : En mai 1968 on condamnait
violemment les psychiatres qui le pratiquaient alors que c'est la seule faon de
calmer les souffrances immenses de certains patients dprims et suicidaires. A
l'poque, on ignorait la faon dont cela agissait, quelques hypothses taient
avances. Aujourd'hui, on commence savoir quel niveau de transduction, quels
enzymes et quels gnes sont sollicits. La neurognse du cerveau offre aussi une
explication... Ces lacunes dans la connaissance ont de bons cts : tant qu'on ne
trouve pas grand-chose, on ne risque rien, hormis quelques drives momentanes.
Mais il est probable que la science arrivera un stade que nous ne pouvons pas
concevoir actuellement et o l'on disposera de moyens d'intervention sur le
cerveau dont nous ne pouvons avoir ide. C'est alors qu'il faudra faire trs
attention.
C'est l encore reposer la question de la frontire entre actions de
rtablissement et amliorations des fonctions. Cest aussi poser la question de la
modification des comportements ? Cest galement sinterroger sur la valeur du
consentement clair dans des cas limites. Didier Sicard2 a voqu le
consentement clair en psychiatrie : Il est le concept le plus difficile qui soit
La gurison dun symptme par une neurostimulation est source dun bnfice
considrable pour un grand nombre de personnes mais peut crer des tats
dpressifs chez dautres... Il faut se mfier dune sorte de rparation gnrale de
tous les symptmes qui seraient toujours suivis dun rel soulagement. Si, pour les
troubles moteurs, on peut imaginer quon est dans la bienfaisance, quand on
approche de la psychiatrie, cela savre plus compliqu.
Dans le domaine de la stimulation crbrale profonde qui a permis des
progrs considrables dans le traitement de certaines pathologies, au premier rang
desquelles la maladie de Parkinson, Bernard Bioulac3, reconnat que des questions
thiques essentielles mritent dtre poses : Par la stimulation, nous savons que
nous interagissons sur la dynamique du rseau, mais nous ignorons ce qui se
passe exactement. Il faut approfondir les connaissances par la recherche
fondamentale avec des modles et des prparations simplifies pour arriver une
meilleure comprhension de l'coulement du courant lectrique dans les rseaux
du systme nerveux. Le courant est vraisemblablement distribu paralllement
dans l'ensemble du systme nerveux, agissant de faon prvalente sur un rseau
particulier mais galement ailleurs. Cette question me proccupe beaucoup, car
elle a obligatoirement des interfrences thiques et biothiques. Il est important de
comprendre ce que l'on fait lorsque l'on accomplit des progrs dans le traitement
de l'humain. Comment ces lments expliquent-ils les progrs ?

Professeur lUniversit Paris-sud Orsay, directeur de lInstitut Alfred Fessard, membre de lAcadmie des
Sciences et de lAcadmie nationale de Mdecine (Audition publique du 30 novembre 2011)
2
Professeur de mdecine, prsident honoraire du CCNE (Audition publique du 26 mars 2008)
3
Co-directeur de lInstitut thmatique multi-organismes neurosciences, sciences cognitives, neurologie et
psychiatrie neurosciences de lAVIESAN) Audition publique OPECST du 26 mars 2008 sur Exploration du
cerveau, neurosciences, avances scientifiques, enjeux thiques

- 127 1- Lavis du Groupe europen dthique


Dans son avis n 20 portant sur les implants et tout particulirement les
neuroprothses, le Groupe europen dthique (GEE) soulignait galement des
risques datteinte la dignit humaine, vidents pour des dispositifs implants
but professionnels ou damlioration de la performance (militaires par exemple),
mais galement pour les dispositifs buts mdicaux (questions des implants
cochlaires uni ou bilatraux chez les enfants sourds).
Le GEE propose dinterdire les implants crbraux qui pourraient tre
utiliss comme fondement dun cyber-racisme ; pour modifier lidentit, la
mmoire, la perception de soi et la perception dautrui ; pour amliorer la capacit
fonctionnelle des fins de domination ; pour exercer une coercition sur les
personnes qui nen sont pas dotes .
2- Lavis n71 du Comit national consultatif dthique
Ds 2002, le CCNE a rendu un avis n 71 sur la neurochirurgie
fonctionnelle daffections psychiatriques svres. Cet avis, rendu la demande du
prsident de la Commission dpartementale des hospitalisations psychiatriques du
haut Rhin et du Pr Louis-Alim Benabid, portait galement sur les implications
thiques lies au dveloppement de nouvelles mthodes de stimulation crbrale.
Le CCNE a mis un avis favorable lutilisation de cette mthode dans la
maladie de Parkinson mais aussi dans les troubles obsessionnels compulsifs
rsistant aux thrapeutiques habituelles et particulirement invalidantes.
Toutefois, il souligne la dimension mixte, recherche et soin, de la
mthode, une thrapeutique exprimentale entrant dans le cadre d'un protocole
de recherche , et le problme du consentement d'autant plus facilement obtenu
que la souffrance de certains malades peut conduire une certaine audace non
seulement accepte mais requise () Cette facilit paradoxale d'obtention du
consentement pourrait se rvler dangereuse d'un point de vue thique, d'o la
ncessit d'un certain encadrement . Le Comit consultatif national d'thique
prconise l'approbation des protocoles de cette thrapeutique exprimentale par un
comit particulier, qui ne serait pas compos seulement d'experts psychiatriques,
et dont les dcisions ncessiteraient une unanimit absolue. Il ajoute que la
psychochirurgie fonctionnelle ne devrait pas tre accessible aux troubles
psychiatriques dans lesquels l'auto ou l'htro-agressivit est importante. Il ne
peut s'agir que d'un soin dont l'intrication avec la recherche implique une notion
de consentement trs spcifique, valid par un regard extrieur. Le CCNE dcrit
les conditions et limites du consentement clair dans certains contextes.
mesure que la stimulation crbrale profonde semble efficace au stade
des essais cliniques pour le traitement de troubles obsessionnels compulsifs
majeurs, de dpression crbrale profonde, ou de syndrome de Gilles de La

- 128 Tourette, les chercheurs eux-mmes, tels Franois Berger1 ou Yves Agid2
sinterrogent ; ils souhaitent connatre leur degr de responsabilit et celui de
patients dont le comportement peut tre affect par le traitement. Ils ont dans
certains des cas le sentiment dagir sur la personnalit des patients qui ont accept
le protocole dessai clinique.
Recommandations :
- Prciser la notion de consentement clair pour les patients atteints
de troubles lgers du comportement ;
- Etablir un guide de bonnes pratiques en terme thique sur lusage
des implants crbraux ;
- Donner rapidement lAgence de la biomdecine les moyens des
missions nouvelles qui lui ont t confies par la loi en matire de
neurosciences, afin de lui permettre d'effectuer son travail de veille et de
contrle.
II- L AU GM EN TAT ION AR TIFIC IELLE D ES
PERFORM AN C ES : D E LH OMME R P AR LHOMME
AU GM EN T
Lamlioration des performances cognitives individuelles (attention,
mmoire) semble envisageable. partir de dcouvertes sur le traitement des
dmences, il est concevable daugmenter la mmoire des individus normaux, de
mme quil est imaginable de diminuer la mmoire ngative lie au stress post
traumatique, avec un intrt potentiel pour les soldats ou les secouristes par
exemple. Certains mdicaments dvelopps pour la dpression ou les troubles du
sommeil pourraient tre dtourns de leur usage primaire en vue, par exemple,
damliorer chimiquement la coopration entre les individus au sein dun
groupe ou daugmenter les priodes dveil en maintenant les capacits dattention
et de concentration.
Ce glissement quelque peu barbare, surfant sur la profonde ambigut qui
rside entre les notions de sant et de performance, amne sinterroger. Une
culture de lamlioration se dveloppe et construit ses propres mythologies. On
assiste des entreprises de cyborgisation remettent en question le devenir de
lhomme.

Professeur de mdecine, Institut des neurosciences de Grenoble, INSERM, Visite des Rapporteurs Grenoble
le 14 juin 2011
2
Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences et du CCNE

- 129 A - L E D O P AG E C O G N I TI F O U L A N E U R O A M L I O R A T I O N

lheure actuelle, les progrs se poursuivent dans le domaine de la


pharmacologie, et les rcentes avances en gntique et en neurosciences tendent
le champ des possibles grce des technologies telles que la stimulation crbrale
profonde, la transplantation de prothses neurales. Bien quelles soient encore trop
invasives pour bnficier des individus en bonne sant, ces technologies sont
prometteuses et incarnent lavenir de la neuroamlioration. Intressant la fois
nos facults cognitives et affectives ; peut-tre serait-il dailleurs plus juste de
parler de dopage psychique .
Dans son ouvrage Lhomme rpar 2, Herv Chneiweiss dresse un tat
des lieux alarmant de lusage dtourn de mdicaments des fins damlioration
cognitive pour accrotre la performance artificiellement : une enqute mene
auprs dtudiants amricains de 16-17 ans value 20% le nombre de ceux qui
utilisent des mdicaments destins augmenter la vigilance, limiter le sommeil et
la rsistance au stress.
Ce constat est partag par Antonio Rangel3 qui estime que ces produits
circulent, et que, comme ils sont performants, leur utilisation se gnralise sur les
campus, et notamment le sien, au risque de modifier les comportements. Les
autorits amricaines nont pas pris conscience des enjeux du dveloppement de
laccs aux drogues pouvant modifier les performances crbrales de faon cible,
phnomne en pleine expansion aux tats-Unis, notamment dans le milieu
tudiant et qui suscite une forte inquitude chez les experts.
En effet comme lobserve Emilie de Paw Ltat de passivit auquel
condamne le neurotraitement, interdit de qualifier le soldat qui est sans peur de
courageux ou llve qui connat par cur sa matire de consciencieux .
lheure o lon envisage lapparition sur le march de neurotraitements plus
invasifs, il y a lieu de sinterroger sur lhybridation de lhomme avec la technique
et sur les consquences de telles perspectives sur la dfinition de lhumain.
Or, comme le souligne Herv Chneiweiss dans louvrage prcit4
finalement, contrairement au dopage sportif o le tricheur cherche gagner, il
faut ici amliorer ses performances simplement pour tre normalement intgr
sa communaut. Dans cette socit de la performance, la norme est assimile la
normalit. Tout ce qui sen carte devient en consquence anormal et donc, en
biologie, pathologique.
Il dmontre que la mdicalisation dun comportement gnre un effet
pervers en banalisant lusage de certaines molcules (tel est le cas de

Emilie de Paw le dopage cognitif Revue internationale de Biothique


Plon janvier 2012 p 184
3
Visite des Rapporteurs Caltech le 14 octobre 2011
4
p 185
2

- 130 lhyperactivit chez lenfant) comme les traitements au mthylphnidate,


amphtamine dont lusage sest banalis.
De nombreux chercheurs ont attir l'attention des rapporteurs sur les
dgts causs en France par la surconsommation de psychotropes et la dpendance
qui s'en suit. Ainsi, Jean-Pierre Changeux1, estime que Le problme des drogues
et de la toxicomanie nest pas trait de manire convenable par le lgislateur :
cest un point ngatif. Par exemple plusieurs drogues toxiques majeures comme
lalcool ou le tabac sont tolres, alors que dautres parfois moins toxiques sont
hors la loi... Il existe une demande pressante et constante d'utilisation de drogues
anxiolytiques comme, par exemple, contre l'hyperactivit et autres troubles du
comportement des enfants. Il faut tre attentif au risque dune ventuelle hyper
mdicalisation, toxicomaniaque de lenfant .
L'Agence de la biomdecine a t charge par la loi du 7 juillet 2011 de
veiller laborer une information destination du Parlement et du Gouvernement,
sur les neurosciences et leurs volutions, ainsi que sur les problmes thiques
quelles pourraient soulever. Il lui est aussi demand que cette information fasse
lobjet dun point spcifique dans le rapport annuel de lAgence.
Les rapporteurs considrent que seule une information idoine et une veille
sanitaire par lAgence nationale de scurit du mdicament et des produits de
sant et lAgence de la Biomdecine peuvent viter la gnralisation de ces
pratiques quune socit de la performance encourage.
Recommandation
Renforcer la veille sanitaire et linfomation sur tout procd ayant
pour objectif dagir sur les capacits cognitives des individus.
B - L E S D F I S D U TR A N S H U M A N I S M E

Comme le rappelle Jean-Michel Besnier2 dans son ouvrage Demain les


posthumains , cest Peter Sloterdijk qui, ds 1999, a donn une crdibilit
philosophique la question du posthumanisme. Au cours dun colloque consacr
Heidegger et la fin de lhumanisme, il a postul que le dveloppement des
technosciences imposait denvisager un nouveau systme de valeurs
accompagnant la production dtres nouveaux et lgitimant le pouvoir de ceux qui
bnficieront des technologies daugmentation de ltre humain.
Les idologies posthumanistes, idologies de la rupture, trouvent leurs
racines dans une contre-culture des annes soixante percevant dans la technologie
un nouveau vecteur de rupture. Elles affirment que lhumanit devra slargir au

1
2

Professeur honoraire au Collge de France et lInstitut Pasteur Audition du 15 novembre 2011


Professeur de philosophie lUniversit de Paris IV-Sorbonne, chercheur au Centre de recherche en
pistmologie applique (CREA), (CNRS/cole Polytechnique (Audition publique du 30 novembre 2011)

- 131 non humain (cyborgs, clones, robots, tous les objets intelligents) lespce humaine
perdant son privilge au profit dindividus indits, faonns par les technologies.
Selon Peter Sloterdijk la diffrence entre le posthumanisme et le
transhumanisme nest gure fixe. Le second dsigne souvent une phase de
transition vers le premier. Le mouvement mondial du transhumanisme, World
Transhumanist Association (devenue depuis Humanity+) est apparu en 1998,
reprsent en France par l'association franaise transhumaniste Technoprog! .
Les transhumanistes prnent la transition vers le posthumanisme ou vers
lhyperhumanisme un H+, et dfendent lide dune utilisation des
biotechnologies pour amliorer la condition humaine, notamment par llimination
du processus de vieillissement, et de la mort involontaire lie au vieillissement et
aussi par lamlioration du potentiel cognitif, motionnel et physique humain. Le
transhumain voque d'un monde nouveau, alors que le progrs est une notion
accroche au monde ancien, un monde qui croit l'humain et sa prennit.
Les fantasmes dimmortalit qui traversent ce courrant reposent selon
Jean-Michel Besnier sur un prjug non seulement scientiste, mais aussi trs
archaque. Ils impliquent la supposition que le cerveau et la conscience soient une
seule et mme chose, et que sauvegarder premier donnerait les moyens
dimmortaliser la seconde, en mettant compltement de ct la part de
lpigntique, cest--dire du contexte environnemental ncessaire au
fonctionnement du cerveau. Les neurobiologistes le disent pourtant clairement : il
ny a pas de cerveau isol. Or de tels fantasmes relvent dun schma
dexplication et dune rhtorique qui supposent que le cerveau est isolable Il
ajoute : Ce qui rend possible ce genre dillusions est la simplification de la
reprsentation de lhumain, qui rsulte de la fascination avec laquelle nous
cdons aux technologies lorsquelles nous donnent voir. Ces technologies ont un
privilge sur les autres : elles facilitent cette simplification de lhumain, en
lexposant tre rduit llmentaire dun fonctionnement quasi mcanique.
1- Un dialogue difficile
Lintervention de Jean- Didier Vincent1, en mars 2008, dans laquelle il
avait expos ses interrogations et ses inquitudes face au dveloppement de
mouvements transhumanistes avait interpell vos rapporteurs. Jean-Didier Vincent
faisait tat dun vaste programme de recherche consacr la convergence des
technologies, engag en 2002 principalement aux tats-Unis, avec quatre voies
technologiques convergentes vers le post-humain , ce qui permettrait
lhomme de faire mieux que ce que la nature a su faire. Les biotechnologies
seraient les premires ouvrir la porte de la post-humanit. Les nanotechnologies
tireraient lattelage, compltes par les technologies de linformation et les
sciences cognitives. Le gouvernement fdral des tats-Unis a dot ce programme
1

Professeur lUniversit Paris-sud Orsay, directeur de lInstitut Alfred Fessard, Membre de lAcadmie des
Sciences et de lAcadmie nationale de Mdecine, Auditions publiques du 26 mars 2008 et du
30 novembre 2011)

- 132 couramment appel NBIC nano, bio, info, cogno de plusieurs milliards de
dollars. On peut considrer le projet comme la premire pierre officielle de ce que
ses adeptes conviennent de nommer trans-humanisme et qui nest rien dautre
quun tat intermdiaire vers le post-humanisme .
Il prcisait Le rapport de la National Science Foundation (NSF)
amricaine sur la convergence des technologies pour amliorer les performances
humaines (Converging technologies for improving human performance) reste
cependant prudent lorsquil conjoncture que lhumanit pourrait devenir comme
un cerveau unique dont les lments seraient distribus par des liens nouveaux
parcourant les socits. Les propos de savants devenus prophtes, abolissant
les frontires entre utopie et projet scientifiques, ne doivent pas faire oublier le
srieux dune entreprise que pourrait rsumer la devise : Rendre limpossible
possible, et limpensable pensable.
Conscients de limpact et des dfis potentiels de la convergence NBIC sur
la socit, vos rapporteurs ont souhait rencontrer des dfenseurs de ces thses
nombreux et influents aux tats-Unis lors de leur dplacement dans ce pays. Le
dialogue sest avr extrmement difficile avec Natascha Vita-More, prsidente de
Humanity + 1 car chaque question directe semblait loffenser, elle ne paraissait pas
concevoir quon ne soit pas compltement conquis par son dsir dternit et sa
croyance en la toute-puissance de la technique.
La rencontre avec Wendell Wallach2 fut plus feutre car il sagissait dune
table ronde au Yale interdisciplinary center for Bioethics. Certes il semblait tre
plus rserv que les autres intervenants sur la ncessit de sinterroger sur des
techniques qui prnent la cyborgisation de lhumain.
Aussi, pour vos rapporteurs, cette dimension des interfaces homme/
machine prne par ces mouvements, doit-elle tre examine. cet gard, les
descriptions des entretiens de Jean-Didier Vincent3 avec des experts respects
croyant immortalit possible ou les expriences cyborgisation de chercheurs
originaux sappliquant eux-mmes leur thorie, en sagrmentant de puces
lectroniques ou de bras supplmentaires ne prtent pas forcment sourire.
2- Laugmentation des capacits : la cyborgisation
Selon Jean-Didier Vincent, le transhumain n'est qu'une tape transitoire
sur le chemin qui mne au posthumain. Chaque innovation entranant une
augmentation exponentielle des capacits d'action, on ne sait absolument pas
combien de temps peut durer la transition. Le squenage du gnome humain
devait durer vingt ans, il en a pris deux ou trois. Les partisans du transhumanisme
rvent d'un monde nouveau, alors que le progrs est une notion accroche au
1

Echange tlphonique avec Natascha Vita-More Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis14 octobre 2011
Prsident du Technology and Ethics Research Group, Yale University Institution for Social and Policy
Studies, Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis
3
Genevive Ferronne, Jean-Didier, Vincent Bienvenue en transhumanie
2

- 133 monde ancien, un monde qui croit l'humain et sa prennit. L'ide d'une
victoire sur la mort est oprante.
James Hughes1 croit que le dveloppement des possibilits du
transhumanisme va crer une grande compatibilit entre la mtaphysique, la
thologie, la sociologie et l'eschatologie. Il croit que les visions limites par la
religion, par la spiritualit, vont tre dpasses par une nouvelle forme de transspiritualit. Selon lui, le futur s'ouvrira sur de nouvelles lois biologiques, vers des
capacits biotechnologiques et cyberntiques incroyables.
Et le philosophe, Jean-Michel Besnier2 de relever : les spculations posthumanistes passent tantt du ct de lanimalisation, tantt de celui de la
machinisation, oubliant dans les deux cas, la spcificit de lhumain. Les
spculations post-humanistes en tirent facilement argument. Elles se reprsentent
les technologies comme linstrument qui devrait aider lhomme fusionner avec
les machines, et ce dautant plus facilement quelles trouveront dans les
neurosciences les arguments dune mcanisation de lesprit, tel est le fantasme de
base .
3- Lutilisation par les armes des potentialits daugmentation
deux reprises Jean Didier Vincent3 a attir lattention des rapporteurs
sur lutilisation des technologies convergentes par les armes car ces technologies
augmentent artificiellement les capacits des militaires, et permettent un essor
considrable de la robotique.
Le nouveau soldat naura pas darmure mais un exosquelette pour allger
ses charges et divers systmes dcoute et de capteurs et la guerre sera de plus en
plus robotise. Selon Jean-Didier Vincent, les technologies convergentes et les
mcanismes dintelligence artificielle intressent les armes, il sagit de travailler
au service du complexe militaro-industriel, le plus fournisseur de crdits pour ces
recherches dans les technologies convergentes .
Il est vrai que comme le relevait Nathalie Guibert4, la robotisation du
champ de bataille sacclre. La technologie bouleverse la guerre car la
perspective, dsormais porte, est celle dune automatisation de lusage de la
force, voire de lacte de tuer. Les milieux de la dfense en ont dbattu, lors dun
colloque international aux Ecoles de Saint-Cyr, les jeudi 9 et vendredi 10
novembre 2011, Cotquidan : Il ne sagirait plus seulement de donner la mort
distance, ce que font dj de nombreux soldats, pilotes de chasse, oprateurs de
drones ou de missiles guids, il sagit de protger le combattant et damliorer le
renseignement de contact, de dminer des mines et explosifs, de renforcer les
1

Directeur excutif de l'Institut pour l'thique et les technologies mergentes, biothicien et sociologue Trinity
College, Hartford
2
Professeur de philosophie lUniversit de Paris IV-Sorbonne, chercheur au Centre de recherche en
pistmologie applique (CREA), (CNRS/cole Polytechnique)
3
Audition publique du 26mars 2008 et du 30 Novembre 2011
4
Le monde 13 novembre 2011

- 134 capacits de destruction du combattant, de lallger. Le risque est de mettre au


point des robots pour tuer de faon autonome. Quelles lois de la guerre leur
seraient applicables ? Il faudra bien tablir un cadre ou les interdire ?
Et Jean-Didier Vincent de noter1 lexprimentation se passe in vivo, en
Afghanistan ou ailleurs, o lon utilise des cyber-soldats, dune efficacit
redoutable, puisquils tuent ennemis et civils tout en tant pratiquement
invincibles, grce la progression des avances des technologies convergentes
(nanotechnologies, technologies de linformation, biotechnologies et technologies
du cerveau). Elles ont permis de totalement modifier la structure du soldat qui
savance dans le dsert, avec de petits nanorobots, fabriqus avec des nouveaux
matriaux, capteurs de tous les organes des sens qui apportent toute une srie
dinformations gographiques et autres. Elles permettent au soldat, par une
interconnexion entre son cerveau et les bras excutifs, de dclencher
automatiquement lenvol de petits avions qui ne manqueront pas leur cible et y
compris quelques centaines de personnes autour .
La convergence des technologies est appele stendre. La loi relative
biothique de juillet 2011 ne fait quune brve allusion aux technologies
convergentes en demandant lAgence de la Biomdecine de dexercer une veille
Vos rapporteurs estiment que les aspects thiques et les impacts socitaux
des technologies convergentes doivent tre tudis nouveau par lOPECST, qui
sest dj pench sur ce sujet plusieurs reprises dans ses divers travaux sur les
nanotechnologies. Il y a deux raisons cela : la rapidit dvolution des outils
dans ce domaine, et leur utilisation de plus en plus tendue.
III- LU TILIS ATI ON D E LIM AGE R IE C R BR AL E HORS D E
L A SPH RE M D IC ALE
Les techniques dexploration et de visualisation du cerveau ont eu un
rsultat sur le plan des reprsentations mentales que lon sen fait au sein du
public : elles ont banalis le cerveau, au point que, chez un grand nombre de nos
contemporains, le cerveau apparat de plus en plus comme un organe comme un
autre, dont les signaux chimiques dinteractions sont de mieux en mieux identifis,
et comparables ceux de nimporte quel autre organe. Cest un effet de
dsenchantement, qui explique sans doute une certaine tolrance aux
rductionnismes dans la faon dont les rsultats des neurosciences sont prsents
au public. 2
Pourtant, le cerveau est le support d'informations propres chacun, il est le
sige de la conscience, de l'identit personnelle. La connaissance de l'information
crbrale et des caractristiques neurales de l'individu, entrane une forme de
transparence car elle touche son intimit. Comme lont montr les dbats lors
1
2

Audition publique du 30 novembre 2011


Jean-Marie Besnier (audition publique du 30 novembre 2011)

- 135 des auditions publiques organises par vos Rapporteurs1, la rvolution scientifique
luvre dans le domaine de la recherche sur le cerveau suscite de multiples
interrogations. Dtourne, elle peut servir de support des thories rductionnistes
et dterministes dangereuses pour les liberts individuelles. Mal comprise ou mal
utilise, elle peut induire des discriminations dnonces par la communaut
scientifique elle-mme.
Les connaissances issues de ces technologies incitent une rgulation et
une prcision des normes concernant les ventuelles utilisations de la
neuroimagerie hors de la sphre scientifique et mdicale. Cela pose la question de
l'utilisation de la neuroimagerie par des socits d'assurance (sant, risque,
sinistres, etc.) qui peuvent dsormais utiliser les donnes pour profiler la nature
des risques ports par les candidats l'assurance, et ainsi mieux optimiser les
primes ; les employeurs pourraient aussi envisager dy recourir pour tester un
candidat lembauche par exemple (mensonges, antcdents, loyaut, etc.).
Les avances en neuroimagerie, particulirement grce lIRM
fonctionnelle, font merger la capacit sans prcdent de corrler lactivit du
cerveau avec les tats psychologiques (de nombreux travaux ont t mens sur le
mensonge), les grands traits de la personnalit (incluant lextraversion, le
pessimisme, la capacit lempathie, lobstination, voire les attitudes racistes
inconscientes, la prdisposition au crime violent...) et certains dsirs (prfrences
sexuelles ou pour certains objets, exploites en neuromarketing).
Les travaux visant amliorer la comprhension du comportement
criminel font envisager dautres interprtations de la notion de responsabilit
individuelle qui, ds lors, ne dpendrait pas exclusivement du libre-arbitre.
A- LE STATUT
M A R K E TI N G

DE

LA

NEUROECONOMIE

ET

DU

NEURO

Selon Yves Agid, la neuroconomie, permet didentifier des aptitudes de


dcision, avec son corrlat anatomique, ou des capacits de motivation, et ce, avec
une certaine prcision.
Rsultat d'une alliance disciplinaire, l'intersection de la micro-conomie,
des sciences du vivant et de l'imagerie, la "neuroconomie" correspond un
concept radicalement nouveau qui rgulirement fait le dlice des mdias et des
communicants notamment des publicitaires. Le neurone est un bon client
mdiatique, particulirement lorsque sa connaissance semble clairer des
comportements ordinaires, comme lacte dachat, les pratiques financires
profanes ou expertes, ou encore les sources du bonheur - et, pas trs loin, le
jeu, le pouvoir, la sexualit, cest--dire des domaines de la vie ordinaire qui sont

Voir les comptes rendus des auditions publiques des 29 juin et 30novembre 2011 en annexe

- 136 prsents sous un angle totalement nouveau de lintrieur du cerveau ,


remarquait Frdric Lebaron1.

1- Les objectifs de la neuroconomie


Le but de la neuroconomie est de comprendre les processus, les
sensations et l'action dans une situation o l'on doit prendre une dcision. La
naissance de la neuroconomie vient de l'observation d'un paradoxe contredisant
les thories habituelles de prises de dcision dveloppes par les conomistes.
Ceux-ci avaient dfini chaque prise de dcision, un critre d'utilit correspondant
la probabilit de gagner en faisant un choix plutt qu'un autre. Or on observe que
les choix ne sont pas vraiment faits en fonction de la probabilit de gagner.
Lorsque l'on doit faire un choix, chaque possibilit dispose dune certaine
proportion de gain, dite utilit, mais qui nest pas le gain rel que cela pourrait
apporter, mais le gain qu'on pense en tirer, et celui-ci est diffrent de la ralit.
Nanmoins, les personnes tiennent diffremment compte de cette dimension,
notamment quand il y a ambigut, que le degr de risque est incertain ; cette
situation intresse les conomistes en temps de crise ou dincertitude.
2- Lanalyse des circuits de la dcision
Les rapporteurs ont rencontr New York Paul Glimcher2 qui enseigne
l'conomie, la psychologie et les sciences neuronales, et dirige un institut ddi
la psychologie de la dcision quil applique lconomie. Peu financ par
l'industrie, mais en revanche bien soutenu par les organismes fdraux de
financement de la recherche, linstitut revisite les concepts conomiques,
essentiellement micro-conomiques (utilit, maximisation, lasticit, bien-tre,
etc.), et les thories des jeux (prises de dcision, stratgies) en y introduisant les
rcentes dcouvertes en matire de fonctionnement du cerveau. Il en ressort des
modles de prvision dun caractre prdictif plus lev qui permettent de mieux
cerner le comportement du consommateur lorsque celui-ci est face des choix
multiples ou des donnes exognes.
3- Les risques de dvoiement le neuromarketing
Le neuromarketing applique les techniques et savoirs issus des
neurosciences notamment de la neuroconomie, au comportement du
consommateur, et sappuie essentiellement sur limagerie par rsonance
magntique (IRM) pour analyser ce qui advient dans le cerveau lorsque lon gote
un produit, que lon visionne une publicit ou que lon prend une dcision dachat.

26 Novembre 2010 dans Analyses


2

PhD, professeur de neuroconomie, et psychologie Center for Neuroeconomics, New York University

- 137 Une exprience connue mene par une quipe de chercheurs en neurosciences de
Houston en rvle les principes.
Ces chercheurs ont tudi les prfrences dindividus pour les deux sodas
les plus connus : le Pepsi et le Coca Cola. Lorsque les cobayes gotent les deux
boissons en aveugle, les prfrences se rpartissent quitablement entre les deux
boissons. Mais lorsque lidentit du produit est affiche, les sujets expriment une
nette prfrence pour le Coca. LIRM a montr que les deux situations
nactivaient pas le cerveau de la mme manire, et en conclut que les prfrences
du consommateur peuvent saffirmer selon deux circuits diffrents et
indpendants, selon quelles se fondent uniquement sur des perceptions, ou
quelles prennent en compte des influences culturelles (gains et pertes). Par
ailleurs, dans la phase dachat, on assiste, selon les chercheurs, la dsactivation
de la zone danticipation de la perte.
Lintrt principal des expriences base dIRM pour le marketing est de
pouvoir se passer du verbal. Les critiques sur les dangers du neuromarketing sont
nombreuses au sein de la communaut scientifique. Outre ltroitesse des
chantillons et les conditions dtudes irralistes (des individus enferms dans le
scanner, coups de leur environnement), de nombreux experts critiquent la faible
validation scientifique reue par ces travaux, rarement publis dans des revues
comit de lecture.
Ds laudition publique du 26 mars 2008 Olivier Oullier1 avait mis en
garde contre les risques de confusion avec la neuroconomie. : Si le march du
neuromarketing existe, il ne faut absolument pas, et je ninsisterai jamais assez ldessus, faire lamalgame avec la neuroconomie qui est une discipline
universitaire rigoureuse dont les finalits ne sont nullement commerciales. Mieux
comprendre comment nos motions peuvent intervenir dans les dcisions
conomiques et morales peut avoir un impact positif y compris pour vaincre les
mcanismes daddiction, par exemple, afin de savoir pourquoi les gens prennent
la dcision de replonger
Il reconnaissait sans ambages que certains charlatans essaient de profiter
des dcouvertes en neurosciences. En effet, les expriences fournissent toujours
des rsultats ex post, qui clairent la dimension neurale des comportements qui
viennent davoir lieu. Ils ne permettent en aucun cas de savoir comment agir sur le
cerveau pour induire ces mmes comportements. De fait, les recommandations
marketing tires de ces travaux restent relativement vagues.
Or les expriences de neuromarketing en vue de campagnes publicitaires
sur des produits mobilisent des sujets pendant des heures, des IRM, des
techniciens et voire des neurologues, et peuvent se drouler dans des lieux ddis
aux soins ; certes, les appareils sont lous, mais il nempche que cela est

Professeur lUniversit dAix-Marseille, Conseiller scientifique au Centre danalyse stratgique.

- 138 choquant pour une discipline controverse dont les buts avrs sont clairement la
manipulation des fins commerciale, des esprits.
A la lumire de la nouvelle loi, on peut se demander comment sera
interprte laction d'une socit de marketing qui veut raliser, en France, une
exprience d'IRM fonctionnelle sur la dcision d'achat des consommateurs ? Une
fois toutes les autorisations obtenues, cette socit ne possdant pas de scanner
IRMf devra faire appel un laboratoire public qui en possde un et payer une
prestation pour l'utilisation de l'IRMf, l'examen mdical des sujets et le traitement
des donnes. Les finalits de l'exprience sont bien commerciales, mais
l'exprience a t ralise au sein d'un laboratoire de recherche scientifique.
Comment caractriser les rsultats obtenus ? Ds lors il convient de lever toute
ambigut et dinterdire cette pratique.
Recommandation :
Interdire la validation de campagnes publicitaires ou dexpriences de
neuromarketing par le recours des IRM ddis au soin et la recherche
mdicale et scientifique.
B - L U TI L I S A TI O N D E L A N E U R O I M AG E R I E E N J U S TI C E

Le droit peut tre amen prendre en compte de nouveaux modes de


preuves fondes sur des images ou sur des donnes issues dimagerie crbrale, et
des acteurs conomiques et sociaux peuvent en banaliser lusage, ce qui nest pas
sans poser problme, comme on la dj vu.
1- Lutilisation ancienne dans des procs aux tats-Unis
a- Ltat de la rflexion aux tats-Unis
En 1991 New York, Herbert Weinstein, soixante-cinq ans, trangla sa
femme, puis maquilla le meurtre en suicide en jetant le corps du douzime tage
d'un immeuble de Manhattan. Lors de son procs en 1992, il reconnut les faits,
mais plaida l'irresponsabilit au motif qu'un kyste, nich dans son cerveau,
expliquait son comportement agressif, tayant sa thse par la production de clichs
d'imagerie crbrale. Depuis cette date, l'imagerie crbrale a t utilise comme
lment de preuve dans des centaines de procs aux tats-Unis, afin d'viter
certains accuss la peine capitale, ou de prouver l'irresponsabilit d'un accus,
l'immaturit neuronale des adolescents, de dtecter le mensonge, voire d'identifier
les ventuels biais cognitifs des jurs ou des juges.
Yves Agid1 a estim dailleurs que le kyste en question navait eu aucune
incidence sur le comportement de cette personne. Christian Byk1 a rappel quaux

. Professeur de neurologie et de neurosciences, membre de lAcadmie des Sciences et du CCNE (Audition


publique du 29 juin 2011)

- 139 tats-Unis, la loi excuse les comportements pour lesquels les circonstances
font disparatre le caractre blmable de l'acte incrimin; ainsi l'alination mentale
et la minorit sont les excuses individuelles les plus concernes par l'utilisation
des neurosciences.
La fiabilit limite des techniques de neuroimagerie incite peu la justice
amricaine s'en servir comme preuve de l'accusation ; elles sont plutt utilises
comme soutien aux moyens de dfense de l'accus dans certains Etats. ce jour,
614 cas ont t rpertoris aux tats-Unis pour lesquels des images obtenues par
IRM fonctionnelle ont t introduites au niveau pnal comme "preuve". La
commission prsidentielle sur la biothique met en place un groupe de rflexion
intitul la neuro-imagerie et le soi qui devrait dmarrer fin mars 2012. Les
juristes amricains expriment une certaine rserve lgard de lusage de la
neuroimagerie dans les procs et demandent que l'utilisation de cette technique
reste soumise des critres juridiques d'admission de la preuve scientifique.
En raison de l'augmentation de ces dmarches au niveau des cours de
justice, par l'intermdiaire d'entreprises dont l'expertise et la dontologie sont
sujettes caution, un manuel guide destin aux juges d'instruction a t rdig
sous la direction du juge Jed Rakoff 2. Celui-ci est une vritable autorit en la
matire, il a reu vos Rapporteurs aux Etats-Unis en insistant sur limportance de
limagerie crbrale dans les procs mettant en cause des personnes jeunes dont la
neuromagerie pouvait laisser apparatre une certaine immaturit.
Le document dont il dirige la mise au point ne prtend pas fournir une
ligne de conduite uniforme et constante. Il est le fruit d'une troite collaboration
entre neuroscientifiques et juges d'instruction. Il tente de rpondre aux diffrentes
questions qui se posent aux praticiens de la justice ; il a bnfici du soutien
financier de la Fondation Mac Arthur, trs implique dans ce domaine, notamment
par le biais du financement de plusieurs projets: Il sagit de dfinir les critres qui,
au regard de la loi, dfinissent l'tat mental d'un accus ou d'un tmoin, dvaluer
la capacit d'un accus l'auto-rgulation de son comportement, et de dterminer
dans quelles circonstances et par quels moyens les preuves neuroscientifiques
doivent tre admises et analyses. ce jour, il n'y a aucune rponse uniforme, on
procde au cas par cas.
b- Lutilisation de lIRM et du polygraphe dans la dtection du mensonge
Alors que la recherche dans ce domaine est encore lacunaire, deux socits
amricaines proposent dores et dj un service spcialis dans la dtection de
mensonge par IRM fonctionnelle : Cephos corporation que les rapporteurs ont
visite et No Lie MRI . Vos Rapporteurs se sont entretenus avec Stephen
Raken3, ils ont visit le laboratoire de la Cephos et ont t surpris pour ne pas
1

Magistrat la Cour d'appel de Paris, secrtaire gnral de l'association internationale de droit, thique et
sciences - Audition des Rapporteurs du 7 dcembre 2011(Annexe n3)
2
Juge la Cour du district de New York (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis le 13 octobre 2011)
3
Directeur de Cephos Corporation (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis le 13 octobre 2011)

- 140 dire choqus de la manire dont se droulaient les dtections de mensonge, par
leur cot lev 4000 dollars et par les certitudes exprimes quant la validit du
procd. Lactivit de ces socits semble pour le moins faiblement encadre
dontologiquement et commercialement, elle concerne surtout le mensonge dans
la sphre prive (couples, enfants, etc.). Cette pratique est inquitante car elle vise
des affaires prives qui vont des conflits conjugaux lembauche, voire la
souscription dassurances.
A terme, il faut sattendre une utilisation plus grande de cette technique
par dautres clients (employeurs, assureurs, etc.) voire par des autorits (police,
tribunaux, etc.), car aux tats-Unis lusage du dtecteur de mensonge est habituel,
voire obligatoire dans certains Etats. Cest ainsi que pour accder certains
emplois, notamment comme agent du FBI1, il faut accepter de passer au
traditionnel test du polygraphe, lequel a t admis en 2007 par la loi dans dix-neuf
tats et est laiss l'apprciation du juge dans les cours fdrales.
2-Les autres tentatives dutilisation en justice et le dbat en France
En outre, lutilisation de la neuroimagerie en justice semble gagner
dautres pays comme lInde et lItalie. Un des derniers cas rendus publics a eu lieu
en Italie, o une personne, qui a reconnu avoir tu sa sur, avait dans un premier
temps t condamne perptuit. Sur la base dune mthode qui permet de
comparer lvolution des volumes crbraux et des tests gntiques, certains
experts admis par les tribunaux italiens ont estim que le condamn ntait pas
totalement responsable de ses actes. Sa peine a ainsi t commue de perptuit
vingt ans demprisonnement, sur la base de la combinaison des tests gntiques et
des images par rsonance magntique2.
Le dbat en France a t initi en grande partie par vos Rapporteurs, ds
laudition publique du 26 mars 2008 dj mentionne et le rapport que nous
avions prsent dans le cadre de lvaluation de la loi de biothique. Cest ainsi
qu la suite de nos travaux le Centre danalyse stratgique(CAS) a organis un
sminaire en 20093, et publiera au premier trimestre 2012 un rapport ce sujet,
fruit de plus dun an de travail avec des experts franais et internationaux issus des
neurosciences, de la psychiatrie, de la psychologie, du droit, des politiques
publiques, de la philosophie et de la psychiatrie. (Voir en annexe 4 du Rapport la
note quil nous a transmise et supra).

Entretien au FBI (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis le 13 octobre 2011)


http://blogs.nature.com/news/2011/09/italian_court_reduces_murder_s.html
3
Perspectives scientifiques et lgales sur lutilisation des sciences du cerveau dans le cadre des procdures
judiciaires , sminaire organis par le Dpartement Questions sociales du Centre danalyse stratgique, le 10
dcembre 2009, Paris. Actes (73 p.) :
http://www.strategie.gouv.fr/content/actes-du-seminaire-perspectives-scientifiques-et-legales-surl%E2%80%99utilisation-des-neuroscienc-0
2

- 141 Hlne Gaumont-Prat1 a rappel que le droit antrieur la loi du 7 juillet


2011 n'ignorait pas la protection de l'information crbrale , mme si elle n'tait
pas nomme. D'une part, s'agissant de prserver des droits fondamentaux comme
les droits de la personne (dignit, intgrit, vie prive), il a toujours t possible de
se rfrer aux dispositions du Code civil, issues des lois dites de biothique du
29 juillet 1994, ainsi que de celles de l'article 9 du Code civil ; aux dclarations
internationales vocation universelle ou aux conventions du Conseil de l'Europe
ou de lUnion europenne. D'autre part, le droit interne traitait l'information
crbrale au travers du droit mdical, du droit de la recherche lorsque se
rencontraient des problmes spcifiques se prsentant alors comme une rgulation
gnrale.
Cependant, le rapport de Jean Lonetti2, faisait mention de cette finalit
judiciaire, en invoquant lexpertise judiciaire et le fait que limagerie crbrale
pouvait sadjoindre, comme dans toute expertise, au rapport de lexpert, en vue,
par exemple dapprcier lirresponsabilit pnale. Le rapport indiquait bien quil
ne sagissait en aucun cas den faire un dtecteur de mensonge. Ainsi, une
technique si complexe, sujette des interprtations diffrentes (selon les rglages
techniques et les logiciels utiliss), et dont la fiabilit reste trs incertaine devra-telle tre utilise avec prcaution lors de lexpertise judiciaire.
S'inspirant des articles 16-10 et 16-13 du Code civil encadrant l'utilisation
des techniques d'examen des caractristiques gntiques des individus, le
rapporteur de la commission spciale de l'Assemble nationale avait propos un
amendement, crant des articles 16-14 et 16-15 dans le Code civil, applicables aux
techniques d'imagerie crbrale tout en prvoyant qu'une information sur les
limites actuelles des neurosciences soit privilgie.
Dans son article la loi 2011 relative a la biothique et l'encadrement des
neurosciences , Hlne Gaumont Prat3 note que l'analyse de la gense des dbats
met en vidence selon elle l'absence de divergences sur les enjeux thiques ainsi
que sur la ncessit d'un encadrement des neurosciences. Cette unit dans la
rflexion s'est double de complmentarit et d'changes au fil des dbats
parlementaires . Elle relve que la plupart des principes tablis pour la
gntique valent pour n'importe quel champ de la recherche sur les sciences du
vivant, et particulirement pour les neurosciences
3- Les interrogations suscites par loi du 7 juillet 2011
La loi de biothique du 7 juillet 2011 llaboration et aux dbats de
laquelle nous avons tous deux particip activement tout au long de lanne 20114,
introduit dans le code civil un nouveau chapitre intitul De l'utilisation des
1

Professeur de droit lUniversit Paris VIII, directrice du laboratoire de droit mdical. Ancien membre du
CCNE (Audition publique du 30 novembre 2011)
2
Rapport n3111 de la commission spciale charge dexaminer le projet de loi relatif la biothique, par
M. J. Leonetti, AN 26 janvier 2011)
3
Petites Affiches 21 novembre 2011 n231
4
Alain Claeys prsida la Commission spciale Jean-Sbastien Vialatte fut vice-prsident de cette Commission

- 142 techniques d'imagerie crbrale . Un nouvel article1 est insr dans le code civil
qui encadre lutilisation de ces techniques et dispose : les techniques d'imagerie
crbrale ne peuvent tre employes qu' des fins mdicales ou de recherche
scientifique, ou dans le cadre d'expertises judiciaires. Le consentement exprs de
la personne doit tre recueilli par crit pralablement la ralisation de
l'examen, aprs qu'elle a t dment informe de sa nature et de sa finalit. Le
consentement mentionne la finalit de l'examen. Il est rvocable sans forme et
tout moment.

a- La rgulation de lusage de limagerie crbrale


La nouvelle loi cre un titre nouveau, dans le code de la sant publique
intitul quant lui Neurosciences et imagerie crbrale et une disposition
nouvelle2 prvoit qu un arrt du ministre charg de la sant dfinit les rgles
de bonnes pratiques applicables la prescription et la ralisation des examens
d'imagerie crbrale des fins mdicales. Ces rgles tiennent compte des
recommandations de la Haute Autorit de sant.
En outre, la loi inclut spcifiquement, les neurosciences dans le domaine
de comptence de lAgence de la biomdecine dsormais charge d'assurer une
information permanente du Parlement et du Gouvernement sur le dveloppement
des connaissances et des techniques dans le domaine des neurosciences 3.
Ainsi les techniques d'imagerie mdicale sont autorises mais
expressment circonscrites au domaine mdical, au domaine de la recherche
scientifique ainsi que dans le cadre d'expertises judiciaires. Le rgime juridique de
la loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 dfinit lencadrement des applications des
neurosciences en rglementant laccs aux techniques de limagerie crbrale4 afin
de crer un cadre protecteur des droits de la personne et en les soumettant aux
grands principes biothiques inscrits au code civil. La loi en circonscrit le domaine
daccs en fonction de trois finalits reconnues comme lgitimes, (finalit
mdicale, de recherche scientifique et judiciaire) afin de limiter les consquences
potentiellement graves pour lhomme.
La limitation au domaine mdical rappelle Hlne Gaumont-Prat5
implique la protection de l'intimit de l'information crbrale, donne
personnelle et mdicale (qui englobe la fois le concept de confidentialit et le
droit de matriser les informations relatives sa propre personne), a
automatiquement pour contrepartie des limitations en matire de collecte,
d'exploitation et de divulgation des informations caractre personnel. La licit
1

Article 16-4
Article L. 1134-1
3
Article L. 1418-1 13 du code de la sant publique
4
Art. 45, Titre VIII, Neurosciences et imagerie crbrale), de la loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la
biothique
5
Article dans Petites Affiches prcit
2

- 143 des outils d'investigation est apprcie en considration de sa finalit qui va en


dlimiter l'utilisation et l'exploitation , analyse que partagent vos Rapporteurs.
Cest la raison pour laquelle ils se sont penchs sur la protection des donnes
issues de limagerie.
b- Quelle utilisation en justice ?
Les rapporteurs considrent que la finalit judiciaire introduite et limite
lexpertise judiciaire pourrait tre prmature au regard du manque de fiabilit des
techniques.
Certes, il est possible que ce moyen de preuve soit utile, comme la
observ Christian Byk1 Depuis une dizaine dannes, on met des doutes srieux
sur les aspects trop subjectifs des analyses faites par la psychologie et la
psychiatrie et il est sr que lapparence dune discipline qui objectivise (avec de
belles photos en couleur) peut apparatre comme un complment dapproche pour
mieux cerner la personnalit et le comportement en termes de culpabilit, de
responsabilit et surtout pour la question centrale aujourdhui de la dangerosit.
Les experts psychiatriques se refusent la plupart du temps parler de dangerosit
sociale. Par rapport aux expertises classiques psychiatriques et mdicopsychologiques obligatoires en matire criminelle, des examens (scanners, IRM)
qui permettraient dapporter des lments tangibles ne serraient pas interdits
dans certaines circonstances pour des individus atteints de certaines maladies
interprtation difficile .
Il observe dailleurs que ni la doctrine, ni le lgislateur ne sont encore alls
jusqu suggrer le recours ces techniques en justice en complment des
expertises traditionnelles. Selon lui la loi du 7 juillet 2011 a clairci la possibilit
de les utiliser comme expertise dans le systme judiciaire et a en quelque sorte
lgitim les techniques des neurosciences notamment des fins judiciaires, mais
elle na pas dfini de cadre spcifique, ni chang les rgles en vigueur. Cest donc
la jurisprudence que reviendra linterprtation ventuelle. Cependant cette
disposition suscite le dbat et semble contre- productive aux Rapporteurs; elle vise
assimiler la neuroimage la preuve ADN.
Ainsi, Jean-Claude Ameisen2, prsident du comit dthique de
lINSERM, a rappel que la rflexion thique, en science, doit avoir une
dimension pistmologique. Que signifie la dcouverte scientifique dont on veut
tirer des applications ? Que signifie dtecter, au niveau des activits crbrales,
quelque chose qui traduirait un mensonge ? Cest une question scientifique
fascinante. Mais cette dmarche thique ne sarrte pas cette seule dimension
pistmologique. Quand bien mme dans des domaines restrictifs prcis, il y
1

Magistrat la Cour dAppel de Paris prsident de lAssociation internationale thique et sciences Audition
des Rapporteurs du 7 dcembre 2011
Professeur de mdecine, prsident du Comit dthique de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (INSERM), membre du Comit consultatif national dthique (CCNE) Audition publique du
30 novembre 2011)

- 144 aurait une possibilit dinterprter dans le cadre dune procdure judiciaire des
rsultats sur le mensonge, la sincrit, le sentiment de culpabilit ou dinnocence
dune personne, devrions-nous les utiliser sous prtexte que la science soudain le
rend possible ? Cest une question thique qui dpasse la dimension
pistmologique.
De mme Olivier Oullier1, qui a travaill sur le thme de lutilisation des
neurosciences en justice ltranger, se montre trs sceptique : vos rapporteurs
lors de lvaluation de la loi relative la biothique,2 avaient plaid pour lentre
de la neuroimagerie et des neurosciences dans le champ de la loi. Ils estimaient
quil fallait dvelopper les recherches dans le domaine de la neuroimagerie et les
neurosciences, valuer priodiquement limpact de ces recherches au plan
mdical, mais aussi social et environnemental, assurer un accs quitable ces
nouvelles technologies, protger les donnes issues de ces techniques afin dviter
linterconnexion des fichiers, mais interdire lutilisation en justice de la
neuroimagerie.
Comme Christan Byk, Olivier Oullier estime quexiste une certaine
demande socitale pour de nouvelles techniques permettant danalyser avec plus
de prcision le comportement des personnes impliques dans un procs, quil
sagisse des juges, des tmoins, des accuss ou des jurs. Mais il ajoute quune
demande, aussi pressante soit-elle, ne justifie pas la prcipitation et ce malgr la
rcente crise de lexpertise psychiatrique dans lappareil judiciaire qui constitue un
terrain fertile pour lutilisation des neurosciences dans les tribunaux.
Aujourdhui, ltat de nos connaissances en imagerie crbrale ne devrait pas
nous permettre de statuer sur la culpabilit, les prdictions, et le pourcentage de
rcidives ventuelles dun individu sur la seule base de donnes de
neurosciences. Il demande : Dans de tels cas, qui serait lexpert auprs du
tribunal, alors que nous avons peine parfois nous mettre daccord, entre acteurs
des neurosciences, sur les seuils de significativit, la variabilit des signaux et
linterprtation des donnes ? Comment former de tels experts ? Et former les
acteurs du procs ces nouvelles connaissances ? Cest bien sur ces points que
se situent les rserves de vos Rapporteurs.
Lexpertise en la matire risque donc de fournir plus de questions que de
rponses. Il reste que le pouvoir de simplification et de fascination des images,
leur caractre scientifique peuvent influencer et leur confrer une valeur probante
suprieure ce quelles sont. Selon Olivier Oullier3 lintroduction des
neurosciences en justice est problmatique Il explique : Parmi toutes les
questions souleves par ce thme de travail, permettez-moi de revenir sur la force
des explications neuroscientifiques. Des expriences de psychologie exprimentale
1

Professeur lUniversit dAix-Marseille, conseiller scientifique au Centre d'analyse stratgique) Audition


publique du 30 novembre 2011)

Rapport prcit relatif lvaluation de la loi relative la biothique


Professeur Aix-Marseille Universit, Conseiller scientifique, Centre danalyse stratgique (Audition publique
du 30 novembre 2011)

- 145 ont en effet montr la force de persuasion du recours des images ou du


vocabulaire issus des neurosciences1 . Il relate une exprience, rcente, ralise
sur 300 jurs, qui devaient statuer sur la culpabilit dune personne dont on leur
disait quelle mentait2. Les jurs taient diviss en quatre groupes. Un groupe
possdait une information qui provenait du dtecteur de mensonge classique ,
celui qui mesure la rponse lectrodermale, lectro-physiologique, un autre groupe
recevait les donnes danalyse faciale thermique et un troisime les donnes
obtenues grce lIRMf. Un quatrime groupe contrle ne disposait daucune
information sur une quelconque mthode daide la dtection de mensonge. Sans
surprise, cest le groupe qui possdait les images obtenues par IRMf qui a
prononc le plus de verdicts de culpabilit.
Cependant, partir du moment o ces jurs ont reu linformation
pertinente sur les limites des scanners IRM et de leur utilisation dans les
tribunaux, la proportion de jurs ayant dclar laccus coupable est revenue au
niveau du groupe contrle. Olivier Oullier en dduit quune information dlivre
de manire efficace par des personnes comptentes peut arriver changer la
perception, donc contrer certains biais de cette attraction pour les images
crbrales. Pour autant, savoir que nous nous trompons et que quelque chose ne
fonctionne pas, na jamais t un gage pour viter de renouveler les erreurs .
4- Les amliorations possibles
Comme lobservait Hlne Gaumont-Prat, entre le rgime juridique,
consacr aux empreintes gntiques et aux tests gntiques, et le rgime actuel
encadrant limagerie crbrale, la similitude nest pas totale, car la loi du 7 juillet
2011 ne prvoit pas de sanctions pnales spcifiques en cas de msusage de la
technique dimagerie crbrale ; ensuite, la loi a ignor le risque de discrimination
spcifique li lutilisation de donnes crbrales, bien que ceci ait t voqu
lors des travaux parlementaires et quun projet darticle 16-15 du Code civil
envisageait que nul ne peut faire lobjet de discriminations sur le fondement des
techniques dimagerie crbrale , projet darticle supprim par la suite.
Pourtant il aurait t facile de sinspirer de larticle 16-13 du code civil
prvoyant que Nul ne peut faire lobjet de discriminations en raison de ses
caractristiques gntiques , latteinte ces dispositions tant vise larticle
225-1 et sanctionne larticle 225-2 du code pnal.
Vos Rapporteurs estiment que ces points doivent tre claircis, en effet ds
lors que lon accepte la possibilit dutiliser limagerie crbrale dans lexpertise
judiciaire, on confre cette technique une force probante forte, et on renforce les
risques de drives tels lusage lembauche ou par les compagnies dassurances.
1

McCabe D. P., Castel A. D. (2008) Seeing is believing: The effect of brain images on judgments of
scientific reasoning , Cognition, 107(1), 343-352 ; Weisberg D. S., Keil F. C., Goodstein J., Rawson E.,
Gray J. R. (2008) The seductive allure of neuroscience explanations , Journal of Cognitive Neuroscience,
20(3), 470-477
McCabe D., Castel A., Rhodes M. (2011). The influence of fMRI lie detection evidence on juror decisionmaking . Behavioral Sciences and the Law, 29, 566577

- 146 Il convient donc de renforcer la protection des personnes contre ces drives par un
rgime de sanctions appropries.
Recommandations
- Prciser, voire supprimer, la possibilit dutiliser limagerie
crbrale en justice ;
- Renforcer la protection des personnes contre les discriminations
fondes sur les techniques dimagerie crbrale par une disposition du code
civil ;
- Clarifier le rgime juridique des sanctions applicables en cas de non
respect de ces dispositions.
C - L AP P L I C A TI O N
DES
NEUROSCIENCES
DANS
LES
P O L I TI Q U E S P U B L I Q U E S : L E S TR A V A U X D U C E N TR E
D AN AL Y S E S TR A T G I Q U E E N F R A N C E ( C AS ) ( E X T R A I T S D E
LA NOTE DU CENTRE DANALYSE STRATGIQUE FIGURANT EN ANNEXE)

Le centre danalyse stratgique a t lune des premires institutions


sintresser aux travaux sur lexploration du cerveau que vos Rapporteurs avaient
mens lors de lvaluation de la loi relative la biothique en 2008 et semparer
du sujet de manire interdisciplinaire, ce qui est remarquable, et mrite dtre
salu car cela contribue clairer le public et nourrir le dbat.
1- La diversit des approches
a- La neurothique
La premire publication du CAS sur les neurosciences fut la note
danalyse n128 sur les questions dthique lies lutilisation des neurosciences
hors des laboratoires de recherche scientifique et mdicale. Une deuxime
publication a ensuite abord plus prcisment les questions dinterfaces cerveaumachine, et par l mme, celles lies lhumain potentiellement augment par
les neurosciences.
b- Le neurodroit
Lutilisation des neurosciences dans lappareil judiciaire reprsente
lheure actuelle lun des domaines dans lequel les avances en sciences du cerveau
pourraient engendrer le plus de changements au sein de notre socit. Le
lgislateur franais nest pas rest insensible ce fait, proposant un droit
dexception dans la loi du 7 juillet 2011 lutilisation des neurosciences dans le
cadre des expertises judiciaires alors quil restreint lutilisation de limagerie
crbrale aux seules applications scientifiques et mdicales.
Courant 2012, le CAS publiera un rapport circonstanci sur le sujet qui
proposera une analyse critique claire par des spcialistes franais et

- 147 internationaux venus du droit, de la psychiatrie, des neurosciences, de la


psychologie et de la criminologie.
c- La prvention en sant publique
En 2010, le CAAS a publi le premier rapport proposant lapport des
neurosciences, des sciences cognitives et des sciences comportementales dans la
mise en place de politiques prventives et incitatives en sant publique.

d- La dcision conomique
La dcision conomique a t le thme de la premire manifestation
organise dans le cadre de ce programme. Son but tait de montrer comment les
donnes des sciences comportementales et du cerveau peuvent enrichir les dbats
dactualit, limage de ceux relatifs la crise financire. Les points de vue de
trois experts, un conomiste, un neurophysiologiste et un spcialiste de la finance
comportementale, ont permis de faire le lien entre la thorie et la ralit des
marchs.
e- Le vieillissement cognitif
Le CAS a galement travaill sur le thme du vieillissement cognitif .La
notion de vieillissement cognitif a alors t introduite afin de dfinir lvolution
des performances cognitives avec lge. Si lintgralit des facults intellectuelles
est affecte lors du processus naturel de vieillissement, elles ne le sont pas toutes
de faon quivalente et homogne.
2- Les recommandations du CAS1
Les questions qui ont ds lors anim la rflexion du CAS pendant le
processus de rvision de la loi de biothique ont t les suivantes : les rgulations
existantes sont-elles suffisantes ? Est-il prmatur de mettre en uvre des
rgulations spcifiques ? Celles-ci doivent-elles porter sur la recherche ou sur ses
applications ?
IV- L A N C ESSIT D UN E M EILLEURE INFORMAT ION D ES
C ITOYEN S
Les nombreuses personnalits auditionnes par les rapporteurs ont toutes
soulign la ncessit dapporter au public une information plus scientifique et de
meilleure qualit sur les apports des neurosciences et lvolution des traitements
possibles des maladies neurologiques et psychiatriques. Toutes insistent sur les
1

Voir la note en annexe

- 148 effets pervers dinformations sensationnelles laissant croire des dcouvertes


ouvrant des traitements. Les scientifiques et le monde politique doivent rpondre
aux sollicitations des mdias, si friands de toute explication neuroscientifique
image de nos comportements et exposer le plus souvent possible ltat des
connaissances relles auprs de nos concitoyens.
Olivier Oullier a insist lors des auditions publiques de 2008 et de
novembre 2011 sur la rflexion mener sur la faon de communiquer sur les
bonnes pratiques scientifiques, mais aussi sur les rsultats qui peuvent tre
exploitables et transfrables hors des laboratoires Il a raffirm aux
rapporteurs que la recherche, la connaissance et le dbat contradictoire, tout
comme la diffusion la plus efficace et la plus pose possible des rsultats
scientifiques, restent les meilleurs remparts contre les drives inexorables de
lutilisation et du dtournement de certaines de nos pratiques en neurosciences.
Ces drives peuvent nous paratre inluctables mais nous avons nombre
darguments et de techniques pour les contrer et faire valoir les bonnes pratiques
commencer par faire entendre nos voix dans la littrature scientifique et en
dehors. Je vous remercie travers vos auditions parlementaires de nous y aider.
Herv Chneiweiss1 suggrait que la France qui participe activement une
action internationale, la semaine du cerveau, la troisime semaine de mars, utilise
ce moment pour dcrire les merveilles de ce quest la dcouverte du cerveau,
mais aussi pour rflchir, comme nous le dit Hannah Arendt, penser ce que nous
faisons. Quelles que soient les rvlations scientifiques, il faut penser cela dans un
contexte humain .
Marie-Agns Bernadis2, coordinatrice de la dlibration citoyenne
Meeting of Minds la Cit des sciences et de lindustrie organise en 2006 sur les
neurosciences lchelle europenne a relat en dtails lorganisation de ces
dbats et les recommandations auxquelles ils avaient abouti. Celles du panel
franais portaient sur la prise en charge des maladies neurodgnratives et sur
lutilisation de largent public, sur lannonce du diagnostic au cas par cas, sur la
ncessit de laccompagnement du patient et de son entourage, sur un meilleur
accs aux structures de soins, sur la ncessit de ne pas catgoriser les individus
partir dune information obtenue en imagerie crbrale, sur les drives de
lutilisation des donnes dimagerie dans le monde professionnel. Les citoyens
franais avaient bien identifi la diffrence entre intervention sur un handicap et
augmentation des possibilits humaines et tout un dbat avait port sur le
traitement des enfants hyperactifs par la ritaline. Le panel franais, tout comme le
panel europen, avait soulign avec force la ncessit dun investissement plus
fort dans la recherche fondamentale sur le cerveau, malade ou non.
En fait, ainsi que lavait remarqu en conclusion Franois Berger,
professeur de mdecine lInstitut des neurosciences de Grenoble Ce qui ressort
1
2

Audition du 29 novembre 2011


Audition publique du 26 mars 2008

- 149 des dbats citoyens dont il vient dtre question est une trs belle leon de
dmocratie. Jy tais plus ou moins oppos. Or les recommandations sont trs
rigoureuses. Elles ont russi intgrer la complexit du sujet et se dmarquer
des lobbies et des discussions habituelles. Jai limpression que, lorsquun
sociologue ou un philosophe discute avec un reprsentant des neurosciences, ils
narrivent pas communiquer. Or le citoyen a compltement rsolu le problme.
Ceci doit nous rendre vraiment optimistes
Donc, une fois de plus, vos rapporteurs, tout comme leurs collgues de
lOPECST qui viennent de prsenter en fvrier 2012 deux rapports, l'un sur
linnovation lpreuve des peurs et des risques1 , l'autre sur les enjeux de la
biologie de synthse2 recommandent lorganisation de dbats publics et un effort
des pouvoirs publics pour linformation des citoyens et des mdias sur les progrs
et les limites de la recherche en neurosciences.
LOffice parlementaire y prendra sa part en poursuivant son travail
dtude et dalerte par l'organisation de nouvelles auditions publiques sur toutes
les proccupations voques au long de ce rapport et qui recoupent parfaitement
celles exprimes par le dbat citoyen de 2006.
Recommandations
- Mettre en place un enseignement de biothique dans le secondaire ;
- Organiser dans un cadre pluridisciplinaire des dbats citoyens afin
de permettre aux scientifiques de faire partager leurs dcouvertes et leurs
interrogations ;
- Mettre rapidement en mesure lAgence de la biomdecine
deffectuer la veille sur les neurosciences que lui demande la loi du 7
juillet 2011.

Rapport du 18 janvier 2012 sur "L'innovation l'preuve des peurs et des risques" par M. Claude Birraux,
dput, Premier vice-prsident de l'OPECST, et M. Jean-Yves Le Daut, dput, Vice-prsident de
l'OPECST.
2
Rapport du 8 fvrier 2012 sur "les enjeux de la biologie de synthse" par Mme Genevive Fioraso, dpute

- 151 CONCLU SION

La rapidit avec laquelle les neurosciences et limagerie crbrale ont


surgi non seulement dans le champ des sciences sociales mais galement dans la
vie quotidienne interroge. Cette rapidit apparait trs dcale par rapport la
prudence des neuroscientifiques eux-mmes.
Les neurosciences ont la vertu dtre rapidement assimiles par lesprit de
nos contemporains. On ne stonne presque plus des consquences que lon peut
en tirer. On est frapp de voir quel point les effets dannonce, frquents en la
matire, pntrent trs facilement le grand public.
Lacclration des recherches sur le fonctionnement du cerveau, fait natre
des tensions particulirement vives entre espoirs et merveillement dune part, et
interrogations et inquitudes, voire dsenchantement, dautre part. La
connaissance de linformation crbrale et des caractristiques neurales de
lindividu peut tre perue comme une intrusion dans lintimit de chacun pour le
meilleur et pour le pire.
Pour le meilleur, parce quelle intresse la mdecine, la recherche dans la
perspective de traitement des maladies neuropsychiatriques invalidantes ; pour le
pire, parce qu'elle peut tre dtourne de son objectif premier, et servir des
thories rductionnistes et dterministes, dangereuses pour les liberts
individuelles.
Certains experts redoutent quune banalisation du cerveau, facilite par les
technologies de modlisation, de simulation et de visualisation, accrdite une
reprsentation simplifie de lhumain. De plus en plus, les technologies
dveloppent chez nos contemporains une reprsentation deux-mmes simplifie.
La technologie est en gnral efficace, quand elle opre une simplification de
lobjet comprendre, simplification sans doute plus grave dans le domaine de
limagerie crbrale. Au fond, on pense que mme si le cerveau est complexe,
mme si son exploration exige une infrastructure technique considrable, il nest
pas davantage que lembrouillamini de milliards de neurones relis entre eux par
un immense rseau de cbles et de connexions, dans lesquels circulent des
impulsions lectriques ou chimiques. La complexit nempche pas quon projette
sur elle de la simplicit explique Jean-Michel Besnier1.
Selon Jean-Claude Ameisen2, cette crainte est renforce par la nature
mme des neurosciences et de limagerie crbrale qui questionnent sur les
dterminants de leur propre activit, sur les dterminants biologiques de la
dmarche thique ; la dmarche thique sinterrogeant son tour sur les
1

Professeur de philosophie lUniversit de Paris IV-Sorbonne, chercheur au Centre de recherche en


pistmologie applique (CREA), (CNRS/cole Polytechnique)
2
Professeur de mdecine, prsident du Comit dthique de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (INSERM), membre du Comit consultatif national dthique (CCNE)

- 152 implications, en termes humains, dune telle approche rductionniste. Rarement,


sans doute, rflexion scientifique et rflexion thique nont t aussi intriques.
Rarement aussi des avances scientifiques et technologiques nont suscit
une telle fascination et des ractions aussi contradictoires. On dcouvre grce aux
progrs des neurosciences et de limagerie crbrale le sens concret de la plasticit
crbrale et combien les apprentissages, le langage, la pense et les interractions
de chacun avec autrui, combien lenvironement social retentit sur lactivit
crbrale et le cerveau de chacun.
Face ces avances et aux attentes quelles suscitent il importe surtout
dinformer et de dbattre.

- 153 R ECOMM AN D ATION S

I- RENFORCER LA RECHERCHE SUR LES MALADIES DU CERVEAU


- Simplifier les systmes de financement pour attirer les meilleurs chercheurs
trangers.
- Encourager le retour des post-doctorants en France par des offres concrtes
incluant des prcisions sur les conditions et moyens de recherches offerts et
un salaire en rapport avec leur qualification.
- Accrotre la lisibilit de lorganisation de la recherche en France.
- Encourager les projets de recherches pluridisciplinaires incluant clairement
des chercheurs en neurosciences, en psychiatrie et en sciences humaines et
sociales.
- Assurer des financements rcurrents pour la maintenance des grands
appareils et pour les projets long terme exigeant la mise en place de
cohortes.
- Veiller ce que la transposition de la directive europenne, 2010/63/UE du
22 septembre 2010, relative la protection des animaux utiliss des fins
scientifiques, concilie la protection des primates non humains et les
ncessits de la recherche.

II- GARANTIR LA PROTECTION DES PERSONNES ET LA SCURITE


DE LEURS DONNES MDICALES
- Organiser une veille conjointe de lAgence de la biomdecine et de la
CNIL, sur lutilisation des donnes dimagerie crbrale dans le but de
dfinir par ordinateur les caractristiques dune personne.
- Renforcer les procdures de codage et de scurisation des bases de donnes
de lassurance-maladie et des autres banques de donnes mdicales.
- Assurer une traabilit de laccs des personnels habilits connatre ces
donnes.
- Amliorer la formation et la sensibilisation des personnels mdicaux au
respect du secret mdical et la dlivrance de donnes mdicales.
- Assurer la scurit de lhbergement et le transfert des donnes dimagerie
crbrale.

- 154 - Soumettre des conditions strictes dagrment les hbergeurs de donnes


de recherches sur de grandes cohortes.
- Renforcer les moyens dexpertise de la Commission nationale de
linformatique et des liberts (CNIL).
- Participer activement la ngociation et l'adoption d'une convention
internationale pour encadrer la circulation des informations mdicales.
- Publier les dispositions rglementaires ncessaires, en vue dune application
rapide de la nouvelle loi de fvrier 2012 sur les recherches impliquant la
personne humaine.
- Installer dans les plus brefs dlais la Commission nationale des recherches
impliquant la personne humaine, institue par la dite loi.
III- PROTGER CONTRE
TECHNOLOGIES

LES

RISQUES

DES

NOUVELLES

- Accrotre le nombre de radio-physiciens et amliorer leur formation.


- Informer les patients du dosage annuel de radiations et de rayonnements
subis et tablir en consquence des rgles doptimisation des procdures de
suivi, dvaluation et de publication des doses dlivres.
- Augmenter substantiellement le parc franais dIRM, afin de limiter le
recours substitutif excessif la technique irradiante du scanner et assurer un
gal accs de tous aux techniques les mieux adaptes.
- Etablir des guides de bonnes pratiques mdicales sur le fonctionnement et
lutilisation des appareils dimagerie incluant les limites de ces
technologies.
- Mettre en place, au moins au niveau national, une dmarche dvaluation
des technologies dimagerie innovantes, sur la base du retour dexprience
des utilisateurs.
- Etablir un guide de bonnes pratiques en terme thique sur lusage des
implants crbraux.
- Renforcer la veille sanitaire et linformation sur tout procd ayant pour
objectif dagir sur les capacits cognitives des individus.

- 155 IV- AMLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS


DE MALADIE MENTALE ET LUTTER CONTRE LES
STIGMATISATIONS
- Mener des tudes statistiques systmatiques sur les pathologies concernes
et procder une large diffusion de ces donnes.
- Dvelopper de nouvelles modalits de prise en charge non stigmatisantes,
en particulier par la promotion de centres de rfrence.
- Favoriser linterdisciplinarit dans lapproche de ces pathologies complexes
afin dassurer une meilleure coordination entre la recherche et la clinique.
- Accrotre lorganisation institutionnelle des interactions de la communaut
des chercheurs avec celle du monde associatif, reprsentant des patients et
de leurs familles.
- Crer un Institut multidisciplinaire ddi la recherche sur les maladies
mentales pour favoriser la recherche en psychiatrie.

V- MIEUX INFORMER LES CITOYENS SUR LES RSULTATS A


ATTENDRE DE LIMAGERIE CRBRALE
- Publier rapidement larrt mentionn larticle L.1134-1 du code de la
sant publique (loi de biothique n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la
biothique) qui prvoit la dfinition de bonnes pratiques applicables la
prescription et la ralisation des examens d'imagerie crbrale des fins
mdicales.
- tablir des guides de bonnes pratiques mdicales visant assurer une
information adapte des patients et personnes acceptant de se soumettre
des traitements ou recherches par imagerie.
- Aider les mdecins dans lthique de la pratique mdicale (droit de savoir
ou non, qui communiquer les rsultats, comment ).
- Prciser la notion de consentement clair pour les patients atteints de
troubles lgers du comportement.
- Informer clairement le public sur les possibilits et limites de limagerie
mdicale et sur lindispensable recours aux seuls praticiens mdicaux pour
garantir une lecture et une interprtation correctes des rsultats.
- Donner rapidement lAgence de la biomdecine les moyens des missions
nouvelles qui lui ont t confies par la loi en matire de neurosciences,
afin de lui permettre d'effectuer son travail de veille et de contrle prvu
dans la loi de 2011.

- 156 - Mettre en place un enseignement de biothique dans le secondaire.


- Organiser dans un cadre pluridisciplinaire des dbats citoyens afin de
permettre aux scientifiques de faire partager et de dbattre de leurs
dcouvertes ;
VI- LIMITER OU INTERDIRE LUTILISATION DE LIMAGERIE
MDICALE HORS LA SPHRE MDICALE
- Interdire la validation de campagnes publicitaires ou dexpriences de
neuromarketing par le recours aux IRM ddies au soin et la recherche
scientifique et mdicale.
- Prciser, voire supprimer, la possibilit dutiliser limagerie crbrale en
justice.
- Renforcer la protection des personnes contre les discriminations fondes sur
les techniques dimagerie crbrale par une disposition du code civil.
- Clarifier le rgime juridique des sanctions applicables en cas de non respect
de ces dispositions.

- 157 EX AM EN DU R APPOR T P AR LOFFIC E

- 159 COM POSITION DU C OMIT D E PILOT AGE

Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs


crbrales au Centre de psychiatrie et neurosciences de la facult de mdecine
Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST
Anne Fagot-Largeault, professeur au Collge de France, membre de lAcadmie des
sciences.

Hln Gaumont-Prat, professeur de droit lUniversit Paris VIII, directrice du


laboratoire de droit mdical.

Jean-Michel Besnier, professeur de philosophie lUniversit de Paris IV-Sorbonne,


chercheur au Centre de recherche en pistmologie applique (CREA), (CNRS/cole
Polytechnique).

- 161 -

AN N EXES

- 163 -

AN N EXE 1 : LISTE DES PER SONN ES R ENCONTR ES

AUDITIONS ET MISSIONS EN FRANCE

Mardi 30 mars 2011 :


Visite de lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM) de lhpital de
la Piti-Salptrire
- Pr Grard Saillant, professeur de chirurgie orthopdique et traumatologique,
prsident de lICM
- Pr Bertrand Fontaine, professeur de neurologie, directeur scientifique de lICM
- Pr Yves Agid, professeur de neurologie et de neurosciences, consultant stratgie
scientifique
- Pr Bertrand Fontaine, professeur de neurologie et de neurosciences, directeur
scientifique
- Mme Alexandrine Maviel-Sonet, directrice adjointe administration et finances
- M. Alexis Gnin, directeur de la valorisation
- M. Stphane Lehricy mdecin/chercheur, responsable de la plateforme de
neuroimagerie
Mardi 31 mai 2011 :
- Pr Yves Agid, professeur de neurologie et de neurosciences, professeur des
universits
Mardi 14 juin 2011 : Grenoble
Le CEA Grenoble dans lcosystme grenoblois
- M. Dominique Grand, adjoint au directeur du CEA Grenoble
- Pr Franois Berger, professeur de mdecine, directeur gnral et excutif de
Clinatec, Institut des neurosciences de Grenoble
- M. Jean-Louis Amans, responsable ligne programme
- Mme Franoise Lartigue, responsable programme dinvestissement infrastructures
Clinatec et Nanobio
- M. Bruno Million-Frmillon, chef du service de communication du CEA Grenoble
- M. Jean-Pierre Vigouroux, chef du service des affaires publiques du CEA

- 164 - Mme Genevive Fioraso, dpute, membre de lOPECST


Imagerie au Dpartement des micros Technologies pour la Biologie et la
Sant (DTBS) CLINATEC
- Prsentation de CLINATEC par le Pr Franois Berger Prfiguration de CLINATEC,
visite du btiment 4020 (magntoencphalographie animalerie de lextrieur)
Institut des neurosciences de Grenoble (GIN)
- Pr Franois Berger
- Pr Claude Fuerstein, professeur de physiologie et de neurosciences luniversit
Joseph Fourier de Grenoble
- Visite dune plate-forme avec un change avec des praticiens
Campus St Martin dHres Visite du GIPSA-lab (Grenoble Images Parole
Signal Automatique (Dpartement Parole et Cognition) avec :
- M. Pierre Baconnier, professeur des universits, spcialiste des modlisations et
notamment en physiologie, vice-prsident valorisation de luniversit scientifique et
mdicale Joseph Fourier (UJF)
- M. ric Saint Aman, professeur des universits, biochimiste, vice-prsident
recherche en sant de (UJF)
- M. Thierry Menissier, vice-prsident valorisation et communication, directeur de la
spcialit de master Sciences et Innovation
Mercredi 29 juin 2011 - 14h-18h30 : audition publique lAssemble nationale
salle Lamartine: Les nouvelles technologies dexploration et de thrapie du
cerveau : tat des lieux
Ouverture
M. Alain Claeys et M. Jean-Sbastien Vialatte, dputs
Propos introductifs
M. Herv Chneiwess, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs
crbrales au Centre de psychiatrie et neurosciences de la facult de mdecine
Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST
M. Bernard Bioulac et M. Alexis Brice, co-directeurs de lInstitut thmatique
multi-organismes : neurosciences, sciences cognitives, neurologie et psychiatrie
neurosciences de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant
(AVIESAN)
Lexploration du cerveau : quelles avances technologiques ?
M. Didier Dormont, professeur des universits, praticien hospitalier, spcialiste en
neuroimagerie, chercheur au centre de recherche de lICM
M. Cyril Poupon, Chef du Laboratoire de rsonance magntique nuclaire
(NeuroSpin/Laboratoire dimagerie et de spectroscopie - LRMN) au CEA

- 165 M. Vincent Navarro, praticien hospitalier, neurologue, chercheur au centre de


recherche de lICM
M. Sylvain Ordureau, fondateur de usefull progress
Limpact des avances sur lexploration et le traitement
M. Philipe Vernier, directeur de recherche, prsident de la socit franaise de
neurosciences
M. Luc Mallet, psychiatre, chercheur au centre de recherche de lInstitut du
Cerveau et de la Moelle pinire (ICM)
M. Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur de lInstitut
dimagerie biomdicale du CEA - NeuroSpin/Laboratoire de neuro-imagerie
cognitive (LCOGN)
Mme Marie Vidailhet,
professeur des universits, praticien hospitalier,
neurologue, chercheur au centre de recherche de lICM
M. Charles Ambroise Valery, neurochirurgien, directeur mdical de l'unit de
radiochirurgie, gamma-knife, hpital de la Piti-Salptrire
Les interrogations scientifiques et techniques
Mme Anne Fagot-Largeault, professeur au Collge de France, membre de
lAcadmie des sciences
M. Yves Agid, professeur des universits, praticien hospitalier, neurologue,
membre de lAcadmie des Sciences et du Comit consultatif national dthique
(CCNE)
M. Bertrand Fontaine, professeur des universits, praticien hospitalier, neurologue,
directeur scientifique de lInstitut du Cerveau et de la Moelle pinire (ICM)
M. Olivier Oullier, professeur, universit de Provence et conseiller scientifique,
Centre danalyse stratgique
Jeudi 30 juin 2011 : participation au 2me Colloque annuel ITMO neurosciences,
sciences cognitives, neurologie et psychiatrie
Vendredi 2 septembre 2011 : Toulon (runions Toulon dans le cadre du
partenariat OPECST-Acadmie des Sciences)
Pr Margaret Buckingham, membre de lAcadmie des Sciences - section de
biologie intgrative - directeur de recherche au CNRS et professeur lInstitut
Pasteur
M. Frdric Relaix, directeur de recherche lINSERM
Pr Yves Agid, Membre de lAcadmie des Sciences, neurologue et neurobiologiste,
directeur scientifique de lInstitut du Cerveau et de la Moelle pinire
Dr Claire Wyart, chef dquipe Centre de Recherche de lInstitut du Cerveau et de
la Moelle pinire, CRICM

- 166 Mardi 20 septembre 2011 : Marseille


Ple 3C Cerveau Comportement Cognition sur le site de Saint Charles
Visite sur site d'un IRM petit animal, de multiples systmes d'lectroencphalographie (dont un double pour les neurosciences sociales), des laboratoires
comportementaux, de la stimulation magntique transcrnienne
M. Pascal Huguet, directeur du ple,
M. Thierry Hasbroucq, directeur adjoint,
M. Olivier Oullier, professeur luniversit dAix-Marseille, conseiller scientifique
au Centre danalyses stratgiques (CAS) et Mme Sandrine Basques, coordinatrice
Hpital de la Timone
Visite du Centre d'imagerie fonctionnelle IFR 131 (installations d'IRMf et de
magntoencphalographie)
M. Jean-Luc Anton, ingnieur de recherche CNRS,
M. ric Berton, doyen de la facult des sciences du sport, directeur de linstitut des
sciences du mouvement (prsentation des questions de perceptions),
Dr Viktor Jirsa, directeur de recherche, Institut des Sciences du Mouvement,
Neurosciences thoriques (modles mathmatiques et fiabilit)
Dr Laurent Vinay, directeur du laboratoire Plasticit et physio-pathologie de la
motricit (P3M) (prsentation du futur institut des neurosciences)
Pr Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de neurobiologie
de la Mditerrane (INMED)
Mardi 19 octobre 2011 :
M. Jean-Luc Godet, directeur des rayonnements ionisants et de la sant de
lAutorit de sret nuclaire (ASN)
Mardi 15 novembre 2011 :
Pr Jean-Pierre Changeux, ancien directeur de lunit de neurobiologie molculaire
lInstitut Pasteur, professeur honoraire au Collge de France et lInstitut Pasteur
Mercredi 23 novembre 2011 :
Mmes Sophie Vuillet-Tavernier, directrice de la direction des tudes, de
linnovation et de la prospective, et Frdrique Lesaulnier, juriste en charge du
secteur sant la Commission nationale de linformatique et des liberts (CNIL)

- 167 Mercredi 30 novembre 2011 - Audition publique lAssemble nationale, salle


Lamartine : Exploration et traitement du cerveau : enjeux thiques et
juridiques
Propos introductifs
M. Alain Claeys, dput de la Vienne
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput du Var
M. Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs
crbrales au Centre de psychiatrie et neurosciences de lUniversit ParisDescartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST
Que doit-on soigner ? Possibilits et limites
M. Grgoire Malandain, directeur scientifique adjoint lInstitut national de
recherche en informatique et en automatique (INRIA)
M. Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur de lInstitut
dimagerie biomdicale du CEA - NeuroSpin/Laboratoire de neuro-imagerie
cognitive (LCOGN)
M. Lionel Naccache, professeur de mdecine, neurologue, chercheur en
neurosciences cognitives lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM)
M. Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de
neurobiologie de la Mditerrane (INMED)
Mme Marie-Odile Krebs, professeur des universits, directrice adjointe du Centre
de psychiatrie et neurosciences de lhpital Sainte-Anne, co-responsable de l'quipe
physiopathologie des maladies psychiatriques
M. Michel Bourguignon, professeur de biophysique, Universit de Paris le-deFrance Ouest, commissaire de lAutorit de sret nuclaire (ASN)
Quelles implications thiques et juridiques ?
M. Jean-Claude Ameisen, professeur de mdecine, prsident du Comit dthique
de lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM), membre du
Comit consultatif national dthique (CCNE)
Mme Hlne Gaumont-Prat, professeur de droit lUniversit Paris VIII, directrice
du laboratoire de droit mdical
M. Yves Agid, professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences,
membre du CCNE
M. Paolo Girolami, professeur lUniversit de Turin, chercheur laboratoire
d'thique mdicale de l'Universit Paris-Descartes
Interface homme/machine : rparation ou augmentation ?
M. Jean-Didier Vincent, professeur lUniversit Paris-sud Orsay, directeur de
lInstitut Alfred Fessard, membre de lAcadmie des Sciences et de lAcadmie
nationale de Mdecine

- 168 M. Jean-Michel Besnier, professeur de philosophie lUniversit de Paris IVSorbonne, chercheur au Centre de recherche en pistmologie applique (CREA),
(CNRS/cole Polytechnique)
M. Franois Berger, professeur de mdecine, Institut des neurosciences de
Grenoble, INSERM
Mme Angela Sirigu, neuropsychologue, directrice de recherche, Institut des
sciences cognitives de Lyon (CNRS/Lyon I)
M. Pierre Le Coz, professeur de philosophie, (dpartement des sciences humaines facult de mdecine de Marseille), prsident du comit de dontologie et de
prvention des conflits d'intrts de lAgence nationale de scurit sanitaire de
l'alimentation, de l'environnement et du travail, vice-prsident du CCNE
Quels impacts sur la socit ?
Mme Catherine Vidal, neurobiologiste, directrice de recherche lInstitut Pasteur
M. Olivier Oullier, professeur lUniversit dAix-Marseille, conseiller scientifique
au Centre d'analyse stratgique
M. Olivier Houd, professeur de psychologie lUniversit Paris-Descartes et
directeur de lquipe dveloppement et fonctionnement cognitifs
M. Ali Benmaklouf, professeur de philosophie, membre du CCNE, prsident du
comit consultatif de dontologie et d'thique de l'institut de recherche pour le
dveloppement (IRD)
Mercredi 7 dcembre 2011 :
M. Christian Byk, magistrat la Cour d'appel de Paris, secrtaire gnral de
l'association internationale de droit, thique et science
Mardi 13 dcembre 2011 :
Visite lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM) de lhpital de
la Piti Salptrire
Discussion informelle sur les questions dthique
Pr Alain Grimfeld, mdecin, prsident du Comit consultatif national dthique
(CCNE),
Pr. Jean-Claude Ameisen, professeur dimmunologie, prsident du Comit
dthique de lINSERM, membre du CCNE,
Pr Yves Agid, professeur de neurologie et de neurosciences, membre du CCNE
Mardi 13 dcembre 2011 :
Pr Philippe Amouyel, professeur des universits, praticien hospitalier en
pidmiologie, conomie de la Sant et prvention, prsident de la fondation Plan
Alzheimer

- 169 Mardi 17 janvier 2012 :


Pr Marion Leboyer, psychiatre, professeur des universits, praticien hospitalier,
responsable du ple de psychiatrie (CHU Crteil Groupe hospitalier ChenevierMondor, directrice de la Fondation FondaMental )
Mardi 17 janvier 2012 :
Pr Olivier Lyon-Caen, chef du service neurologie de lhpital de la PitiSalptrire, professeur des universits, et de Dr. Etienne Hirsch, neurobiologiste,
directeur de recherches au CNRS
Mercredi 18 janvier 2012 :
Visite de NeuroSpin du Commissariat lnergie atomique (CEA) au
Plateau de Saclay
Prsentation de I2BM, les avances mthodologiques de lIRM pour
neurosciences les avances scientifiques dans le domaine des neurosciences,
le projet de Centre Automatis de Traitement des Images (CATI)
Pr Denis Le Bihan, directeur de NeuroSpin,
Pr Stanislas Dehaene, directeur de lunit INSERM-CEA de neuroimagerie
cognitive,
M. Gilles Bloch, directeur des sciences du vivant au CEA,
M. Yves Caristan, directeur du Centre de Saclay et des sciences de la matire,
Dr Andreas Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur de lInstitut
dimagerie biomdicale du CEA,
M.Jean-Franois Mangin, directeur du laboratoire de neuroimagerie
M. Jean-Pierre Vigouroux, chef du service des affaires publiques du CEA
Visite du Centre mdical NeuroSpin, partie clinique avec Denis Le Bihan,
partie technique de Magntoencphalographie (MEG) et de Event Related
Potential (ERP), avec Stanislas Dehaene, IRM 3T,
Ghislaine Dehaene, pdiatre, chercheur CNRS, les apprentissages chez lenfant
avec IRM 7T :
Cyril Poupon, chef du laboratoire de rsonance magntique nuclaire, lIRM haute
rsolution et nouveaux contrastes
Mardi 24 janvier 2012 :
M. Alain Ehrenberg, sociologue, directeur du Centre de recherches psychotropes,
sant mentale, socit CNRSINSERM et Universit Paris-Descartes

- 170 M. Pierre-Henri Castel, directeur de recherches au CNRS, responsable de l'quipe


Cesames Cermes3/Cesames, Centre de recherche Mdecine, Sciences, Sant, Sant
mentale, Socit, de lUniversit Paris Descartes
Mardi 14 fvrier 2012 :

Centre de recherches en neurosciences de Lyon (CRNL)


Prsentation du CRNL et de certains de ses domaines de recherche
Dr Olivier Bertrand, directeur du CRNL, directeur de recherches Introduction
gnrale du CRNL
Dr Luis Garcia-Larrea, directeur de recherches, Unit INSERM intgration centrale
de la douleur Neurostimulation (TMS) et tude de la douleur par le
M. Alessandro Farn, chercheur INSERM Ralit Virtuelle et plate-forme
Neuroimmersion par
Interface Cerveau-Machine (ICM)
M. Jrmie Mattout, chercheur INSERM: principes, applications comme aide la
communication et applications futures dans les tats vgtatifs
M. Karim Jerbi, chercheur INSERM: dcodage des intentions par
M. Jean-Philippe Lachaux, directeur de recherches dans lunit dynamique
crbrale et cognition de l'INSERM: Brain TV et tudes de l'attention
dmonstration ICM EEG (Jrmie Mattout, Emmanuel Maby, chercheurs
INSERM)
dmonstration TMS (Luis Garcia-Larrea et Alessandro Farn) l'hpital
neurologique

MISSIONS LTRANGER
En Allemagne du 12 au 15 septembre 2011
Lundi 12 Septembre :
Jlich Frankfort
Prof. Dr. N. J. Shah, Directeur de l'Institut de neuroscience et mdecine (INM-4) et
de son groupe de physique de l'imagerie mdicale Jlich
Prof. Gilles Laurent, Max Planck Institute for Brain Research Nouvel Institut : MPI
Biophysics Frankfurt/Main
Max Planck Institut for Brain Research : Centre de Recherche fondamentale

- 171 Mardi 13 Septembre :


Erlangen
Visite de la Medical Valley (cluster spcialis dans le secteur de la sant :
recherche, production de grands outils ncessaires au secteur sant)
M. Jrg Trinkwalter directeur de Medical Valley EMN e.V. Erlangen Raum K2
Visite de Artemis Imaging (start up)
Visite de CT Imaging (start up)
Visite du Fraunhofer Allianz (start up)
Siemens Healthcare
M. Wolfgang Kunstmann: prsentation
M. Bernd Hofmann Neurosciences : nouveaux developpements :
M. Udo Zikeli
Mercredi 14 Septembre :
Munich
Visite du centre de neurosciences de Munich (MCN),et du Centre de
neurosciences de luniversit Ludwig Maximilians de Munich (LMU)
Prof. Dr Oliver Behrend, Managing Director
Prof. Benedikt Grothe
Prof. Hans Straka
Djeuner de travail offert par le Consul Gnral de France Munich, M. Emmanuel
Cohet avec Prof. Dr. Oliver Behrend, Prof. Benedikt Grothe, Prof. Hans Straka,
Prof. Dr. Alexander Drzezga
Visite de lHpital Rechts der Isar Service spcialis dans limagerie pour la
slection, la surveillance et l'individualisation des thrapies anticancreuses : Prof.
Dr. med. Alexander Drzezga
Visite de lInstitut dimagerie mdicale et biologique de la Helmholtz
En Suisse le mercredi 21 septembre 2011
Entretien lcole Polytechnique Fdrale de Lausanne EPFL
Entretiens avec M. Henry Markram, coordinateur du Human Brain Project
M. Sean Hill, directeur de pilier au Human Brain Project et du Centre international
de neuro-informatique Stockholm
Entretien avec M. Pierre Magistretti, directeur du Brain and Mind Institute
lEPFL

- 172 Entretien lOrganisation mondiale de la sant (OMS) Genve


Dr Shekhar Saxena, Director of Departmental Health and Substance Abuse
M. Menno van Hilten, External Relation Officer
Mme Genevive Chedeville-Murray (Reprsentation permanente de la France
lONU Genve)
Entretien aux Hpitaux Universitaires / Centre Mdical Universitaire de
Genve
Pr Patrick Vuilleumier, directeur du Centre de Neurosciences de Genve. Thme :
Neuroimaging, Comportement, Sciences cognitives, thique
En Belgique le mercredi 28 septembre 2011
Commission europenne Bruxelles
M. Philippe Cupers, chef de secteur pour les neurosciences
Mme Joana Namorado, responsable de projets scientifiques et techniques direction
gnrale de la recherche et de l'innovation
M. Gilles Laroche, chef de l'unit thique et genre, direction gnrale de la
recherche et de l'innovation
M. ric-Olivier Pallu, conseiller en charge de la recherche la Reprsentation
permanente franaise auprs de l'Union europenne
Hpital Universitaire rasme (Universit Libre de Bruxelles)
Prof. Jacques Brotchi, chef de service honoraire et professeur mrite en
neurochirurgie de Bruxelles, prsident d'honneur de la Fdration mondiale des
socits de neurochirurgie
Aux tats-Unis - du 10 au 14 octobre 2011
Lundi 10 octobre :
Washington
Johns Hopkins Berman Institute for Bioethics
Mme Debra Mathews, Ph.D., M.A., Berman Institute, assistant-directeur pour les
programmes sciences
Mme Elonore Pauwels (Woodrow Wilson Center)
Confrences tlphoniques lambassade de France avec
M. James Gee, professeur-adjoint de radiologie lUniversit de Pennsylvanie)
Mme Martha J. Farah, PhD, Universit de Pennsylvanie, professeur de sciences
naturelles, directrice du Centre neuroscience et socit

- 173 Mme Nita A. Farahany, professeur associ de droit et philosophie la Vanderbilt


Universit, Nashville, Tennessee, membre de la Commission prsidentielle de
biothique (spcialiste des questions neurothiques)
Entretien avec M Franois Delattre, ambassadeur de France aux tats-Unis
Mardi 11 octobre :
Washington
National Institute of Health, NIH
M. Alan Koretsky, directeur du National Institute of Neurological Disorders and
Stroke NINDS
Runion au FBI
National Science fondation NSF
Congrs des tats-Unis
Runion avec Mme Elizabeth R. Jungman, JD, MPH conseillre en politique de
sant et ducation de M. Tom Harkin, dmocrate, prsident de la commission sant
ducation, travail, pension du Snat
Runion avec Dr John OShea and M. Clay Alspach, Chairman Pitts professional
staffs of the Subcommittee on Health, US House Committee on Energy and
Commerce
Mercredi 12 Octobre :
Boston
Cambridge Innovation Center
M. Nicolas R Bolo, Psychiatre, au Beth Israel Deaconess Medical Center,
Massachusetts Mental Health Center
Visite au Athinoula A. Martinos Center for Biomedical Imaging
Framingham
M. Stephen Raken, CEO Cephos Corporation
Jeudi 13 Octobre :
New Haven
Yale Interdisciplinary Center for Bioethics
M. Mike Treder, Institute for Ethics and Emerging Technologies (IEET)

- 174 M. Wendell Wallach, Prsident du Technology and Ethics Research Group, Yale
University Institution for Social and Policy Studies
M. Stephen Latham, directeur du Yale Institute for Bioethics
New York
Runion la Dana Farber Foundation avec M. Edward F. Rover, prsident du
conseil dadministration
Center for Neuroeconomics, New York University
Entretien avec M. Paul W. Glimcher, PhD, professeur
psychologie

de neuroconomie, et

Cour fdrale de justice


Entretien avec le juge M. Jed Rakoff
Passage Ground Zro
Vendredi 14 Octobre :
Los Angeles
Ahmanson-Lovelace Brain Mapping Center
Entretien avec M. Roger Woods, chaire du dpartement de neurologie, directeur de
lUCLA Ahmanson-Lovelace Brain Mapping Center
California Institute of technology Caltech
Entretien avec M. Julien Dubois, Christof Koch, Division of Biology
Djeuner de travail avec M. Antonio Rangel, professeur de neuroconomie
Entretien avec M. Richard Andersen, professeur de neuroscience
Confrence tlphonique avec M. Jack Gallant, professeur, de psychologie et
neuroscience Programmes de Bioingeneering, Biophysique et Vision Universit de
Californie Berkeleley
Confrence tlphonique avec Mme Natasha Vita-More, prsidente, Humanity+
Au Japon - du 6 au 8 fvrier 2012
Lundi 6 fvrier :
Kyoto
Universit de Kyoto
Humain Brain Research Center - HBRC
Runion avec le Pr Hidenao Fukuyama, Directeur de lHBRC
Visite des laboratoires Center for iPS cell Research & Application

- 175 Runion avec le Pr Makino, vice-prsident, Director of Innovative Collaboration


Center
Keihanna Science City
Advanced Telecommunication Research Institute
Brain Information Communication Research Laboratory Group
Visite et entretien avec Dr Mitsuo Kawato, Directeur du laboratoire
Dner de travail offert par M. Philippe Janvier-Kamiyama, consul gnral de France
Kyoto avec :
Pr Shigetada Nakanishi, Directeur, Osaka Bioscience Institute
Pr Norio Nakatsuji, Directeur and Professeur, Institute for Frontier Medical
Sciences iCeMS
Mardi 7 fvrier:
Kobe
Riken Center for Molecular Imaging Science CMIS
Pr. Yasuyoshi Watanabe, Director CMIS
Tokyo
Tokyo University, Graduate School of Medicine
Rencontre avec Pr Nobuto Saito, Professeur, Dpartement de neurosciences
(Neurochirurgie)
Pr Chihiro Tsuneuchi, Departement de neurosciences (Psychiatrie)
Pr Akira Akabayashi, Directeur, Centre dthique biomdicale et droit
Mercredi 8 fvrier: Tokyo
Keio University, Graduate School of Medicine
Rencontre avec M. Hiroyuki Okano, Chef de recherche et dveloppement
Riken Brain Sciences Institute - BSI
Entretien suivi dun dner de travail, offert par M. Christian Masset, ambassadeur de
France au Japon, avec M. Hirobumi Niki, dput ; Tsunehiko Yoshida, dput ;
Katsuhiko Mikoshiba, directeur de projet au Riken Brain Institute ; Hiroyuki Okano,
Chef de recherche et dveloppement lUniversit de Keio ; Masago Minami,
docteur, journaliste la Yomiuri Shimbun.

- 177 -

AN N EXE 2 : COMPTES R ENDUS D ES AU D ITION S

- 179 -

SOMMAIRE
___

Page

AUDITION PUBLIQUE SUR LES NOUVELLES TECHNOLOGIES DEXPLORATION ET DE


THRAPIE DU CERVEAU : TAT DES LIEUX...................................................................................... 181
OUVERTURE ................................................................................................................................................. 183
M. Alain Claeys, dput de la Vienne..................................................................................................... 183
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput du Var. ........................................................................................... 185
PROPOS INTRODUCTIFS ................................................................................................................................. 187
M. Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au
Centre de psychiatrie et neurosciences de la facult de mdecine Paris-Descartes, membre du Conseil
scientifique de lOPECST....................................................................................................................... 187
M. Bernard Bioulac, co-directeur de lInstitut thmatique multi-organismes : neurosciences, sciences
cognitives, neurologie et psychiatrie neurosciences de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et
de la sant (AVIESAN). .......................................................................................................................... 191
LEXPLORATION DU CERVEAU : QUELLES AVANCES TECHNOLOGIQUES ? ...................... 197
M. Didier Dormont, professeur des universits, praticien hospitalier, spcialiste en neuroimagerie,
chercheur au centre de recherche de lICM........................................................................................... 197
M. Cyril Poupon, chef du Laboratoire de rsonance magntique nuclaire (NeuroSpin/Laboratoire
dimagerie et de spectroscopie - LRMN) au CEA .................................................................................. 201
M. Vincent Navarro, praticien hospitalier, neurologue, chercheur au centre de recherche de lICM. . 205
M. Sylvain Ordureau, fondateur de UsefullProgress ............................................................................. 208
LIMPACT DES AVANCES SUR LEXPLORATION ET LE TRAITEMENT................................... 219
M. Philippe Vernier, directeur de recherche, prsident de la Socit franaise de neurosciences........ 219
M. Luc Mallet, psychiatre, chercheur au centre de recherche de lInstitut du Cerveau et de la Moelle
pinire (ICM)........................................................................................................................................ 224
M. Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur de lInstitut dimagerie
biomdicale du CEA - NeuroSpin/Laboratoire de neuro-imagerie cognitive (LCOGN) ....................... 228
Mme Marie Vidailhet, professeur des universits, praticien hospitalier, neurologue, chercheur au centre
de recherche de lICM............................................................................................................................ 230
M. Charles-Ambroise Valry, neurochirurgien, directeur mdical de l'unit de radiochirurgie, gammaknife, hpital de la Piti-Salptrire ...................................................................................................... 233
LES INTERROGATIONS SCIENTIFIQUES ET TECHNIQUES ........................................................... 237
Mme Anne Fagot-Largeault, professeur au Collge de France, membre de lAcadmie des sciences.. 237
M. Yves Agid, professeur des universits, praticien hospitalier, neurologue, membre de lAcadmie des
sciences et du Comit consultatif national dthique (CCNE). .............................................................. 238
M. Bertrand Fontaine, professeur des universits, praticien hospitalier, neurologue, directeur
scientifique de lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM). ..................................................... 241
M. Olivier Oullier, professeur luniversit dAix-Marseille et conseiller scientifique au Centre
danalyse stratgique ............................................................................................................................. 243

- 180 -

AUDITION PUBLIQUE SUR EXPLORATION ET TRAITEMENT DU CERVEAU : ENJEUX


THIQUES ET JURIDIQUES...................................................................................................................... 251
PROPOS INTRODUCTIFS ................................................................................................................................. 253
M. Alain Claeys, dput, rapporteur ...................................................................................................... 253
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput, rapporteur..................................................................................... 255
M. Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale et tumeurs crbrales au
Centre de psychiatrie et neurosciences de lUniversit Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique
de lOPECST.......................................................................................................................................... 257
QUE DOIT-ON SOIGNER ? POSSIBILITS ET LIMITES ?.................................................................................... 261
M. Grgoire Malandain, directeur scientifique adjoint lInstitut national de recherche en informatique
et en automatique (INRIA). .................................................................................................................... 261
M. Andras Kleinschmidt, directeur de recherche, conseiller scientifique auprs du directeur de
lInstitut dimagerie biomdicale du CEA-NeuroSpin/Laboratoire de neuroimagerie cognitive (LCOGN).
................................................................................................................................................................ 265
M. Lionel Naccache, professeur de mdecine, neurologue, chercheur en neurosciences cognitives
lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM). ............................................................................. 267
M. Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de neurobiologie de la Mditerrane
(IMED). .................................................................................................................................................. 270
Mme Marie-Odile Krebs, professeur des universits, directrice adjointe du Centre de psychiatrie et
neurosciences de lhpital Sainte-Anne, co- responsable de l'quipe physiopathologie des maladies
psychiatriques ........................................................................................................................................ 275
M. Michel Bourguignon, professeur de biophysique, Universit de Paris le-de-France Ouest,
commissaire de lAutorit de sret nuclaire (ASN). ........................................................................... 280
QUELLES IMPLICATIONS THIQUES ET JURIDIQUES ? .................................................................................... 285
M. Jean Claude Ameisen, professeur de mdecine, prsident du Comit dthique de lInstitut national
de la sant et de la recherche mdicale (INSERM), membre du Comit consultatif national dthique
(CCNE)................................................................................................................................................... 285
Mme Hlne Gaumont-Prat, professeur de droit priv lUniversit Paris VIII, ancien membre du
Comit consultatif national dthique. ................................................................................................... 291
M. Yves Agid, professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du CCNE....... 295
M. Paolo Girolami, professeur lUniversit de Turin, chercheur laboratoire d'thique mdicale de
l'Universit Paris-Descartes. ................................................................................................................. 298
INTERFACE HOMME/MACHINE : RPARATION OU AUGMENTATION ? ............................................................. 307
Jean-Michel Besnier, professeur de philosophie lUniversit de Paris IV, chercheur au Centre de
recherche en pistmologie applique (CREA), (CNRS/cole Polytechnique)...................................... 307
M. Jean-Didier Vincent, professeur lUniversit Paris-sud Orsay, directeur de lInstitut Alfred
Fessard, membre de lAcadmie des Sciences et de lAcadmie nationale de Mdecine....................... 311
Mme Angela Sirigu, neuropsychologue, directrice de recherche, Institut des sciences cognitives de Lyon
(CNRS/Lyon I)........................................................................................................................................ 320
M. Pierre Le Coz, professeur de philosophie, (dpartement des sciences humaines - facult de mdecine
de Marseille), prsident du comit de dontologie et de prvention des conflits d'intrts de lAgence
nationale de scurit sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail, vice-prsident du
CCNE ..................................................................................................................................................... 323
QUELS IMPACTS SUR LA SOCIT ? ............................................................................................................... 331
Mme Catherine Vidal, neurobiologiste, directrice de recherche lInstitut Pasteur ............................ 331
M. Olivier Oullier, professeur Aix-Marseille Universit, conseiller scientifique au Centre d'analyse
stratgique.............................................................................................................................................. 335
M. Olivier Houd, professeur de psychologie lUniversit Paris-Descartes, directeur du Laboratoire
de Psychologie du Dveloppement et de lducation de lenfant (LaPsyD), CNRS............................ 344
M. Ali Benmaklouf, professeur de philosophie, membre du CCNE, prsident du comit consultatif de
dontologie et d'thique de l'institut de recherche pour le dveloppement (IRD).................................. 350
Mme Emmanuelle Prada-Bordenave, directrice gnrale de lAgence de la Biomdecine (ABM ........ 353

- 181 -

AUDITION PUBLIQUE SUR


LES NOUVELLES TECHNOLOGIES DEXPLORATION ET DE
THRAPIE DU CERVEAU : TAT DES LIEUX
Mercredi 29 juin 2011

- 183 AUDITION PUBLIQUE SUR : LES NOUVELLES TECHNOLOGIES DEXPLORATION


ET DE THRAPIE DU CERVEAU : TAT DES LIEUX

OUVERTURE

M. Alain Claeys, dput de la Vienne. Cest avec grand plaisir que nous
vous accueillons aujourd'hui, Jean-Sbastien Vialatte et moi-mme, qui lOffice
parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques a confi cette
nouvelle tude. Pour rappeler le processus de dcision au sein de notre assemble,
cest le prsident de la commission des affaires sociales de lAssemble Nationale
qui a saisi lOffice dune demande dtude sur limpact et les enjeux des nouvelles
technologies dexploration et de thrapie du cerveau. Cette saisine sinscrit assez
naturellement dans les dbats que nous avions initis lOffice dans le cadre de
lvaluation de la loi Biothique, lors dune audition publique du 26 mars 2008,
qui sintitulait Exploration du cerveau, neurosciences : avances scientifiques,
enjeux thiques .
Ctait en quelque sorte une premire sur cette thmatique au Parlement.
Plusieurs membres du conseil scientifique de lOffice avaient alors appel notre
attention sur la ncessit de cerner limpact juridique et social des recherches sur
le cerveau la lumire des nouvelles technologies. Ils nous avaient convaincus de
la ncessit de prendre en compte les interrogations thiques suscites par ces
nouvelles technologies lors de la rvision de la loi Biothique.
En 2008, nous nous posions des questions, toujours dactualit, propos
de ces nouvelles technologies. Que lit-on ? Que dpiste-t-on ? Que soigne-t-on ?
Peut-on attribuer un sens ou un contenu aux donnes obtenues grce aux nouvelles
techniques dimagerie ? Peut-on dduire les causes biologiques dun
comportement ou dune maladie mentale ? Quel est leur pouvoir prdictif, et
comment les diagnostics prdictifs, pour certains troubles, sont-ils accueillis et
ressentis par les patients et leurs familles alors quaucun traitement nexiste ?
Enfin, quels sont les effets du dpistage prcoce quand il n'y a pas de remde et
quun risque de stigmatisation existe ?
Cette premire approche, trs riche en enseignements, nous a permis de
formuler des recommandations qui ont conduit la mission du bureau de
lAssemble Nationale relative la loi de Biothique, comme la commission
spciale de lAssemble Nationale constitue cet effet, sinterroger sur
limpact de ces technologies en plein essor, notamment en termes thiques et
juridiques.
Ainsi, la loi relative la biothique, qui vient dtre adopte, confie au
Comit national consultatif dthique et lAgence de la biomdecine un rle de
veille et dalerte sur le dveloppement de ces technologies. En outre, un nouveau
chapitre est insr dans le Code civil. Il est intitul : de lutilisation des

- 184 techniques dimagerie crbrale . Ces nouvelles dispositions prvoient, dune


part, que les nouvelles techniques dimagerie crbrale ne peuvent tre employes
qu des fins mdicales ou de recherche scientifique ou dans le cadre dexpertise
judiciaire. Dautre part, je cite, le consentement exprs de la personne doit tre
recueilli par crit pralablement la ralisation de lexamen aprs quelle a t
dment informe de sa nature et de sa finalit .
Ce consentement rvocable, sans forme et tout moment, doit mentionner
la finalit de lexamen. Il sagit de protger les personnes et de permettre le
dveloppement de ces technologies des fins scientifiques et mdicales. On tend
viter un dtournement dusage de ces technologies. Voir le cerveau en
fonctionnement, dceler les traces dun apprentissage, dtecter une pathologie, la
compenser par des implants comme cela nous a t prsent lors de nos visites
NeuroSpin, et plus rcemment lInstitut du cerveau et de la moelle pinire, et il
y a quelques jours Grenoble, cela interroge et fascine. Les patients gravement
atteints de la maladie de Parkinson, de troubles obsessionnels compulsifs, voire de
dpression profonde voient leur comportement modifi par des implants.
Sil sagit de traiter une maladie grave et invalidante, ces techniques qui
combinent neuroimagerie, stimulation par des implants, utilisation des interfaces
homme-machine, ne relvent que du consentement clair du patient et du
colloque singulier entre lui et son mdecin traitant.
Pourtant, lors de nos auditions, nous avons t frapps par une demande
rcurrente de cadres, voire de guides de bonnes pratiques de la part des quipes
mdicales confrontes ces technologies. Bien videmment, il ne nous appartient
pas, en tant que lgislateur, dlaborer un guide de bonnes pratiques dans ce
domaine. Cela relve, comme le prvoit la nouvelle loi, des comptences de la
Haute autorit de sant. En revanche, il nous revient de relayer ce questionnement
qui relve des relations entre la science et le citoyen, et de favoriser un dbat,
comme nous nous efforons de le faire lOffice, par des auditions publiques
comme celle-ci.
A ce stade de nos travaux les principales questions qui semblent se
dgager sont les suivantes. Au niveau gnral, on pourrait ainsi les formuler.
Comment utiliser au mieux les nouvelles connaissances obtenues dans le domaine
de la neuroimagerie et des neurosciences ? Comment assurer lgalit daccs aux
soins et la libert de choix des patients ? Comment limiter la pression des
intrts conomiques ? Comment assurer linformation du public et la
communication ? Quels sont les enjeux thiques et socitaux de leur
dveloppement ?
Des questions plus cibles porteraient sur les critres dutilisation de ces
technologies. Comment les utilise-t-on quand il sagit dune recherche sur des
personnes bien portantes ? Comment grer des dcouvertes fortuites de
pathologies sur une personne souhaitant ne rien savoir ? Faudra-t-il annoncer un
risque maladie dAlzheimer aprs un diagnostic prcoce alors que la personne

- 185 napas encore de symptomes? Que se passe-t-il quand on soigne un patient atteint
de troubles obsessionnels compulsifs, de la maladie de Gilles de la Tourette ou
dune maladie de Parkinson ? En implantant des lectrodes dans le cerveau,
modifie-t-on sa personnalit ? Peut-on augmenter ses performances crbrales,
comment et dans quelle mesure ? Comment viter un dvoiement de ces
techniques ? Il y a des questions plus spcifiques sur les techniques elles-mmes
portant notamment sur leur degr de fiabilit ? La mise en place de structures
adaptes des recherches interdisciplinaires progresse-telle? Cest l'un des objets
de laudition publique daujourd'hui que de tenter dy rpondre.
Les sujets ne manquent donc pas. Jean-Sbastien Vialatte prcisera encore
lesprit de cette journe. Je voudrais vraiment vous remercier de consacrer cet
aprs-midi au Parlement, pour clairer la reprsentation nationale sur un des sujets
qui, je le pense profondment, sera essentiel dans lavenir.
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput du Var. Je voudrais tout dabord
massocier aux remerciements dAlain Claeys votre gard et vous dire, comme il
la soulign, que cette tude arrive un moment important, car on assiste une
prise de conscience collective de limpact des maladies du cerveau.
Chacun dentre nous a dans sa famille ou parmi ses relations une personne
qui souffre dune pathologie relevant dun dysfonctionnement du cerveau ; cest
une des premires causes de maladie ou de handicap qui frappe les patients,
portant une atteinte parfois durable leur vie sociale et professionnelle. Ces
pathologies touchent une population de plus en plus grande mesure que saccrot
lesprance de vie, et elles ont un impact direct ou indirect fort sur lconomie.
Ainsi, selon lOMS, 35% des dpenses lies la maladie, seraient lies des
troubles du cerveau.
Daprs une tude rcente, mene il y a six ans dans les pays de lUnion
europenne, le cot total des maladies du cerveau slevait en 2004 386
Milliards, 135 Milliards pour les seuls soins, 78 Milliards pour
lhospitalisation, et 179 Milliards tant attribus aux arrts de maladie et la
baisse de productivit conscutive un handicap permanent. Ces dpenses
reprsentent en 2004 une charge moyenne reprsentant 829 par an et par habitant
en Europe. Cette valuation est bien sr revoir la hausse, compte tenu de
lallongement de lesprance de vie, du vieillissement de la population, et partant,
de laugmentation de lincidence des maladies neurologiques et psychiatriques.
En France, la majeure partie des charges a t attribue aux affections
psychiatriques, soit 28 Milliards , les affections neurologiques ayant t values
29% des cots. Pouvoir bnficier des nouvelles technologies est donc un enjeu
de sant publique majeur, la fois pour les patients et leurs familles, mais aussi
pour les finances publiques.
Par ailleurs, les progrs des neurosciences soulvent des questions dordre
thique classiques, telles que le droulement des exprimentations ou le

- 186 consentement clair de personnes atteintes de maladies neurologiques recrutes


pour des essais scientifiques. Cependant, la question du consentement clair se
pose dans ce domaine avec une acuit particulire, quil sagisse dessais sur des
personnes en bonne sant apparente, ou sur des patients. Ainsi, des patients
atteints par la maladie dAlzheimer devraient-ils tre utiliss comme sujets de
recherche, alors mme quils nont pas la capacit cognitive ou lautonomie pour
prendre cette dcision ?
Des expriences sur des personnes en bonne sant posent question, car ces
technologies permettent de diagnostiquer, mais aussi de prdire, avec un certain
degr de certitude, lexistence dune pathologie grave. Cette question est pose
avec une frquence accrue, notamment dans le cadre de maladies
neurodgnratives.
Grce aux nouvelles techniques de dtection des tats de conscience, les
familles demandent des valuations. Si les valuations diverses et les tests sont
ngatifs, dlivrer une information reconnaissant lexistence dun tat vgtatif
risque dtre porteur dune violence extrmement forte.
Par ailleurs, ces nouvelles techniques entrainent une intrusion dans
lintimit en raison des informations, mme limites, qui peuvent tre obtenues.
Des rserves devraient donc tre mises quant aux dlais et modalits de
conservation, afin dassurer la confidentialit des donnes.
Face une demande de soins qui saccrot, les interrogations quant aux
techniques dexploration et de traitement du cerveau sont fortes. Le cerveau nest
pas un organe comme les autres. Les pathologies qui latteignent touchent
lintimit, au comportement, la personnalit des patients. On assiste ainsi un
mouvement contradictoire bien connu lOffice parlementaire, une sorte de
fascination quant aux promesses de la science, dans un domaine o les pathologies
sont svres et handicapantes, et par ailleurs, des craintes alimentes tort, mais
aussi parfois raison, par un mouvement anti-science, qui craint une sorte de
subordination de lhumain. Nous savons que ces techniques peuvent tre
dvoyes, que les donnes quelles gnrent doivent tre protges. Nous
reviendrons sur ces aspects importants lors dune audition que nous projetons
dorganiser le 30 novembre prochain.
Aujourd'hui, il nous revient de dresser un tat des lieux des avances
technologiques luvre. Laprs-midi est organis en trois tables rondes qui vont
tre prcdes des propos introductifs de Messieurs Herv Chneiwess et Bernard
Bioulac.

- 187 -

PROPOS INTRODUCTIFS

M. Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit


gliale et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et neurosciences de la
facult de mdecine Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de
lOPECST. Je vous remercie davoir organis cette mission et cette journe
daudition, et je remercie les diffrents experts de renomme internationale qui
viennent aujourd'hui nous clairer sur les techniques dexploration du cerveau.
Avant de nous lancer dans livresse du progrs, dans le mouvement de la
technique, il apparat quvoquer le cerveau, cest dabord parler de ce qui fonde
notre individualit. Et il est merveilleux de souligner que le XX sicle va tre le
sicle de la biologie, de la biologie intgrative, de la capacit de faire la synthse
des connaissances liant la molcule la faon dont lorganisme entier fonctionne.
Cest bien le cerveau qui est lorgane o cette biologie intgrative sera luvre
de faon magnifique, et jentends par magnifique, lmerveillement que nous
avons chaque jour au laboratoire dcouvrir le mode de fonctionnement du
systme nerveux, et de cet organe qui permet la pense, et plus gnralement donc
en neurosciences.
Ce cerveau, protg par sa bote crnienne, insensible la gravit grce au
liquide cphalorachidien, semble labri, nous ne le sentons pas, et de fait, il est
totalement insensible. Mais lui seul, il consomme un quart de lnergie que nous
produisons chaque jour, alors quil reprsente moins de 3% du poids de
lorganisme. Cest donc lorgane privilgi du corps humain.
On voquera sans doute un mouvement absolument incroyable du progrs
dans la priode la plus rcente, mais lhistoire de lexploration du cerveau est
inhrente lhistoire de lhumanit. On a trouv dans des fouilles prhistoriques
des traces de crnes avec des trpanations, et des sutures, ce qui prouve que le
patient avait survcu. Sur les pyramides gyptiennes, dans le premier codex de
2000 av. J.-C., on a dcouvert les codes dutilisation du pavot et de la morphine.
Lhomme a toujours cherch lutter contre la souffrance, et il a tout de suite
reconnu que certains extraits de plantes pouvaient y contribuer. Dans le plus
ancien papyrus connu, celui dEdwin Smith, il y a dj des notions approfondies
sur des pathologies du systme nerveux : la description par exemple de
lhmiplgie, quon retrouvera dans la Bible. Que joublie ma droite et que ma
langue colle mon palais si je toublie Jrusalem , cest la description de
lhmiplgie droite.
Alcmon de Crotone au VI sicle av J.C. place dans le cerveau le sige
de la raison. Hippocrate et Platon le suivront. Alexandrie, au IIIme sicle av.
J.-C., on assiste vraiment une explosion des recherches sur le systme nerveux,
avec Straton de Lampsaque, un matre, prcepteur du fameux Ptolme II
Philadelphe, celui de la bibliothque dAlexandrie et du Phare. Avec ses lves,

- 188 Hrophile et Erasistrate, il va dcrire lanatomie du cerveau, les circonvolutions,


distinguer les vaisseaux des nerfs, et surtout expliquer que lme fonctionne selon
les lois de la nature. On est au IIIme sicle av. J.-C. Il faudra plus de vingt sicles
avant que lOccident redcouvre les principes de lcole dAlexandrie.
En Occident, les Franais ont une bonne place, ainsi Franois Magendie,
qui applique au dbut du XIX sicle la chimie lorganisme et considrera
effectivement que les lois naturelles, sappliquent au corps humain. Grce la
chimie des imprgnations argentiques drives de la photographie, on rentrera
dans lre des neurosciences modernes avec Camillo Golgi, qui dcrira une
technique dhistologie, et Santiago Ramn y Cajal. Tous deux mettront en
vidence que le systme nerveux est form de cellules qui communiquent les unes
avec les autres. Grce ces techniques, avec le prix Nobel donn Golgi et Cajal
en 1906, on arrive au dbut de lre moderne des neurosciences.
peu prs au mme moment la fin du XIXme sicle, les physiologistes
de lcole allemande, Emile Dubois-Reymond et Hermann Von Helmhotz
dmontreront tout laspect de fonctionnement lectrique, quon retrouvera
probablement tout l'heure avec les descriptions de llectro-encphalogramme
haute densit et numris.
En parallle, Claude Bernard contribue au dbut de la pharmacologie, qui
initiera aprs la Seconde Guerre mondiale, la neuropharmacologie. Cest la
comprhension des molcules libres lorsque le potentiel daction, ce courant
lectrique, arrive la fin de laxone, qui libre une molcule chimique, le
neurotransmetteur. Ce neurotransmetteur va interagir avec un rcepteur. Cest la
base d peu prs tous les mdicaments que nous utilisons aujourd'hui.
Donc la modernit dont on va parler, la modernit dexploration, la
modernit de transfert la clinique humaine, cest lhistoire entire de lhumanit
qui peut encore une fois la rsumer. Est-ce dire, pour venir des questions plus
socitales, que nos cellules pensent ?
De ce point de vue-l, les choses commencent la fin du XIXe sicle avec
deux prcurseurs de la mthode anatomo-pathologique Xavier Bichat et Paul
Broca. Comment mettre en relation une altration du fonctionnement, et en
particulier de la cognition, mme si pour Broca, ce sera la parole, avec des rgions
crbrales ? En utilisant des lsions crbrales, comme celles induites par un
accident vasculaire crbral (AVC). Nos utilisateurs actuels des IRM poursuivent
dans cette voie sans avoir attendre le dcs du patient. Sherrington de son ct,
toujours la fin du XIXe sicle, avait entam lui aussi une exploration
neurophysiologique des fonctions crbrales, et il avait commenc les localiser,
dans certaines rgions du cerveau, en tudiant des modifications de la circulation
crbrale en relation avec certaines fonctions du cerveau.
videmment, et je laisserai la parole aux spcialistes, le grand bond en
avant consistera en la mise au point, au tournant des annes quatre-vingt, des

- 189 techniques dimagerie crbrale. Ce sera la Tomographie par mission de


positions (TEP), dimagerie par rsonance magntique (IRM)) et de sa version
rsonance magntique fonctionnelle (IRMf) et la Magntoencphalographie
(MEG). On fera trs attention, dans tous ces phnomnes, et je suis sr que les
spcialistes lexpliciteront de faon trs claire, aux questions de rsolution
spatiale. Qu'est-ce quon peut regarder ? Je viens de vous parler de cellules. Il est
bien sr hors de question aujourd'hui, avec le type dimagerie que je viens de citer,
de voir une cellule ou des cellules, contrairement au microscope confocal ou
biphoton qui permet de voir une cellule. Avec les techniques dimagerie utilises
couramment chez lhomme, il est question de voir des assembles de cellules :
1mm cube donc plusieurs millions de cellules.
On voquera aussi le temps. Un neurone fonctionne dans lordre de la
milliseconde. Il faudra donc discuter la rsolution temporelle de ces mthodes, et
donc de ce qui est accessible ces mthodes, compte tenu de leur rsolution
temporelle. Cela vous expliquera aussi quil ny a pas une seule mthode utiliser,
mais une combinatoire de diffrentes mthodes dexploration du fonctionnement
crbral. Ces mthodes ne permettent pas seulement davoir accs au
fonctionnement des neurones. Il ne vous tonnera pas que jvoque les cellules
gliales, qui sont mme un peu plus nombreuses et tout aussi communicantes entre
elles, mais ni avec les mmes constantes despace, ni avec les mmes constantes
de temps -ici la seconde- ni avec les mmes champs lectromagntiques. Par
contre, quand on tudiera la consommation doxygne, la consommation de
glucose, cest de ces cellules gliales quon tudiera plus directement le
fonctionnement, et indirectement le fonctionnement des neurones.
On mentionnera les molcules marques, et cest l o il faut regarder les
choses telles quelles sont. Quand on voquera lOxygne 15, une molcule
radioactive dcomposition rapide, ou du Fluor 18, on parlera de radioactivit,
mais dune radioactivit dont les constantes de temps de demi-vie sont faibles,
sans danger pour la personne humaine, et linverse, essentielle lexploration du
fonctionnement crbral normal, et dans certains cas, de son application au
diagnostic ou la thrapeutique.
On soulignera, jen suis sr, que lacquisition dune image en IRMf
correspond la rptition dune tche dans ltat actuel des choses. Rptition
dune tche dans un environnement particulier, celui du laboratoire, crne pris
dans une machine. On se situe dans la science, dans la recherche, dans
lexploration, on nest pas dans une explication du comportement de chacun
dentre nous au quotidien. Nos questionnements seront dabord de comprhension,
pour essayer de comprendre comment une trace peut arriver se fixer, plus ou
moins long terme. Vous avez abord la question de la maladie dAlzheimer, cest
leffacement de certaines traces ou la perte des labels qui permettent de retrouver
ces traces.
Et donc forcment, on voquera lthique. Puisquil a t dit quon y
reviendrait le 30 novembre, je ne laborderai pas ici, sauf pour distinguer deux

- 190 dimensions : lune est lthique des connaissances acquises dans le champ des
neurosciences, cest celle qui nous concerne directement, surtout dans cette
enceinte ; lautre peut questionner sur le fonctionnement crbral : comment
sommes-nous des individus thiques ? Cette neurobiologie de lthique, au fond,
est une partie de la neurobiologie de la cognition, et elle ne sera pas aborde dans
cette enceinte.
Je vais conclure sur trois questions ou trois points qui me paraissent
fondamentaux. Le premier, cest de vous mettre en garde, mme si je suis le
premier men merveiller, sur la fascination des images. On verra tout l'heure,
jen suis sr, de trs belles images en couleur. Il faudra toujours se rappeler dans
quelles conditions ces images ont t obtenues. Le cerveau ne fonctionne pas en
couleurs. Ce sont des couleurs qui sont codes par des scientifiques au laboratoire.
Cela ncessite des rptitions de tches, des conditions de paramtrage. Cest
lensemble du cerveau qui fonctionne. Certaines rgions fonctionnent plus
particulirement que dautres, mais le danger serait de remettre au got du jour
technique une certaine phrnologie, comme lavait fait Gall avec la bosse des
maths ou la bosse de lamour maternel .
Cela mamne un deuxime point important : il faut se mfier toujours
de la confusion entre le normal et le pathologique. Sil y a bien un domaine o le
pathologique a apport beaucoup la comprhension du fonctionnement normal,
cest bien le systme nerveux. Et pourtant, le systme nerveux normal nest pas
simplement un systme pathologique rpar. Il convient galement de se mfier de
ce qui est ncessaire, de ce qui est exclusif. Quand on lit quelque part quon a
repr le noyau de lamour ou le noyau du dgot, je reprendrais une image de
lun de mes matres en neurologie, Franois Lhermitte, qui disait : si vous placez
une bombe sur le pont Alexandre III, ou si vous y faites des travaux, vous aurez
des embouteillages dans la moiti de Paris. Ce nest pas pour cela que la fonction
circulatoire automobile est sur le pont Alexandre III.
Enfin, nous allons explorer un cerveau particulier. On verra les images de
cerveau, mais comme vous le savez, en tout cas pour ceux qui me font le plaisir de
mcouter linstant, ce nest pas la situation de la vie relle. Un cerveau unique
nexiste jamais. Un cerveau est toujours en interaction avec dautres cerveaux. On
rservera la prochaine sance laspect philosophique, le regard de lautre de
Levinas ou dautres visions neuro-thiques, mais ds aujourd'hui, on peut partir de
la constatation quil en est ainsi dans notre fonctionnement tout instant. Et je
prendrais comme exemple, pour conclure, un article publi lan dernier dans
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United, (PNAS). Une
quipe amricaine a fait lexprience dun rcit, soit en anglais, soit en russe, des
gens ne comprenant que langlais, et en enregistrant en simultan limagerie
crbrale de celui qui racontait le rcit et limagerie crbrale de celui qui coutait
le rcit. On se rend compte, que pour comprendre, pour quil y ait une
comprhension de la part de celui qui coute, il faut quil y ait une synchronisation
avec celui qui raconte le rcit. Une certaine image se forme quand le rcit se fait
en anglais. Mais on se rend compte aussi que trs rapidement, celui qui coute

- 191 anticipe certains aspects du rcit, et que cette anticipation est lie la
comprhension du rcit. Nous ne sommes pas des cerveaux isols. Nous sommes
des cerveaux qui passent leur temps dtecter lintention de lautre et anticiper
sur les vnements. Ces aspects du cerveau humain dans son activit relle
devront tre tout moment gards en considration.
M. Bernard Bioulac, co-directeur de lInstitut thmatique multiorganismes : neurosciences, sciences cognitives, neurologie et psychiatrie
neurosciences de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant
(AVIESAN). Je vais trs simplement centrer mon propos introductif sur
lorganisation de la recherche sur le systme nerveux, et voquer le
fonctionnement de ce qui est dsormais appel lAlliance pour les sciences de la
vie et de la sant, et dans cette Alliance, linstitut multi-organismes ITMO
(Neurosciences, sciences cognitives, neurologie, psychiatrie). LAVIESAN est
ne il y a plus de deux ans. Elle a pour objectif de rapprocher les diffrents
oprateurs, quils soient des tablissements publics caractre scientifique et
technologique (EPST), des universits, des centres hospitalo-universitaires (CHU),
mais galement dautres instances comme lInstitut Pasteur, lInstitut de recherche
sur le dveloppement (IRD), et dessayer de coordonner ce qui a t souvent une
certaine faiblesse dans la recherche franaise, c'est--dire les objectifs en matire
de recherche scientifique et de recherche translationnelle. Ces objectifs sont les
suivants :

- Coordonner lanalyse stratgique, la programmation scientifique et la


mise en uvre oprationnelle de la recherche en sciences de la vie et de la sant,
-Donner un nouvel essor la recherche translationnelle en acclrant le
transfert des connaissances fondamentales vers leurs applications cliniques,
-Favoriser la transdisciplinarit en ouvrant la biologie et la mdecine aux
apports des mathmatiques, de la physique, de la chimie, de linformatique, des
sciences de lingnieur, des sciences humaines et sociales,
-Veiller la cohrence des projets en matire de thmatiques et
dinfrastructures,
-Assurer la valorisation clinique, conomique et sociale des connaissances,
en facilitant notamment les partenariats industrielsHarmoniser et simplifier les
procdures administratives des laboratoires en vue de librer la crativit et
lexcellence des quipes,
-Dfinir des positions communes en matire de recherche europenne et
de coopration internationale,
Cette Alliance regroupe dix instituts thmatiques qui recouvrent les grands
champs disciplinaires de la recherche, et les neurosciences reprsentent lun de ces
instituts thmatiques : sciences cognitives, neurologie, psychiatrie. Lessentiel des
chercheurs et des personnels techniques, les ingnieurs, techniciens et

- 192 admnistratifs (ITA), et les enseignants-chercheurs qui sont rassembls dans


linstitut de neurosciences, reprsentent 23% 24% par rapport au CNRS ou
lINSERM, qui sont les deux grands lments, mais il y a aussi le CEA, lINRA,
lINRIA. Donc, la recherche sur le systme nerveux est une partie extrmement
importante dans les deux principaux EPST.
Les missions des Instituts multi-organismes (ITMO) recouvrent les
missions de lAVIESAN :
-Faire merger une vision stratgique nationale,
-Coordonner laction des acteurs de la recherche publique, en particulier
les organismes de recherche, les universits, les CHU et les agences de moyen,
-uvrer une meilleure valorisation de la recherche, une meilleure
reconnaissance nationale et internationale, un partenariat renforc avec les
associations de malades,
-Organiser les transversalits entre les domaines thmatiques.
LITMO Neurosciences est codirig par Alexis Brice, qui est dans une
unit INSERM au dpart, et maintenant INSERM-CNRS, et moi-mme. Des
chargs de mission, partags entre lINSERM et le CNRS nous aident dans ce
travail, Nous sommes entours par un groupe dexperts, dont certains sont
prsents aujourd'hui qui balaient lensemble des disciplines et des sous-disciplines
des neurosciences. La provenance de ces chercheurs, de renomme nationale et
internationale, recouvre la fois les universits, les CHU, le CNRS, lINSERM,
mais aussi le CEA, lINRIA, lINRA, avec en outre des liens avec lAlliance pour
la recherche et linnovation des industries de sant (ARIIS), lindustrie
pharmaceutique. Cest donc une volont de recherche de cohrence dans la
stratgie de la recherche scientifique et de la recherche translationnelle. Les
primtres de linstitut, concernent la fois la recherche fondamentale et la
recherche clinique (de la biologie des cellules neurales la physiologie de la
perception et de laction, y compris la cognition et les comportements, du
dveloppement au vieillissement) et les neurosciences cliniques (maladies
neurologiques et psychiatriques, dficits des organes des sens).
La recherche fondamentale, particulirement importante, nest pas du tout,
comme on a pu le croire au dpart, sacrifie au profit des neurosciences cliniques.
Nous savons trs bien quun quilibre est indispensable entre ces approches. Elles
sont compltement complmentaires et nont rien de contradictoire. Les forces en
neurosciences reprsentent 550 quipes de recherch, 3300 chercheurs, ingnieurs
et postdoctorants, 18 Centres dinvestigation clinique, 4200 publications/An et
220 millions (salaires exclus).
LIle-de-France regroupe presque 50% des forces de recherche (EPST,
universits et CHU). Ensuite, il existe un certain nombre de sites plus ou moins
importants. La question est de savoir si nous avons les moyens dans notre pays,

- 193 avec le dveloppement des grandes technologies, en particulier des plates-formes


technologiques, de ne pas reconcentrer davantage. Cest une question importante
pour la reprsentation nationale et pour lexcutif. Il est vident que la dispersion
nest pas facile grer en termes budgtaires. Nanmoins, lmergence provient
quelquefois de la dispersion.
ct de ces forces en neurosciences, cliniques et fondamentales, vous
avez les centres dinvestigation cliniques (CIC) qui associent chaque fois
lINSERM et un CHU, o est pratique la recherche clinique. La rpartition des
CIC est assez cohrente dans notre pays, dans le domaine des neurosciences, et
plus particulirement des mouvements anormaux et de la psychiatrie.
Il est important davoir prsent lesprit la faon dont se sont rpartis les
programmes lis au Grand emprunt : la rpartition des diffrents lments qui le
constituaient, les concours, les rponses aux appels doffre : Cohortes,
Equipements dExcellence (Equipex), les Instituts hospitalo-universitaires (IHU),
les infrastructures et les Laboratoires dexcellence (Labex), est faite au niveau du
territoire national. Il y a un seul IHU en neurosciences, il est parallle lInstitut
du cerveau et de la moelle pinire (ICM) de lhpital de la Piti-Salptrire. En
revanche, il existe plusieurs Labex. Cette rpartition recoupe un peu la carte des
forces en neurosciences, indique au dpart, mais pas compltement.
Comment se rpartissent les diffrents sous-champs disciplinaires des
neurosciences en termes de pourcentages en France ? Par rapport aux autres
disciplines, les neurosciences occupent entre 20 et 22% des domaines de
recherche. La dclinaison en termes de sous-champs disciplinaires plus prcis
montre que la recherche fondamentale est reprsente par la recherche en
neurosciences cellulaire et molculaire, et les neurosciences intgratives,
auxquelles il faut ajouter la recherche en dveloppement. La recherche
physiopathologique clinique est de lordre de 33%. Ce qui veut dire que dans notre
pays, la recherche fondamentale est particulirement prdominante, mme si elle a
des vises translationnelles. La recherche strictement clinique est moins
importante en pourcentage que la recherche fondamentale, quelle soit strictement
fondamentale ou fondamentale vise translationnelle.
Il existe galement des fondations sur le territoire : la fondation nationale
dAlzheimer; la fondation de psychiatrie FondaMental , dirige par le Pr
Marion Leboyer, localise en rgion parisienne, mais disposant dun rseau sur
lensemble du territoire; le rseau thmatique de recherche et de soins ; Organes
des sens Voir et Entendre ; maladie neurologiques NeuroDis Lyon ; le
premier rseau thmatique de recherche avance (RTRA) Recherche fondamentale
lcole des Neurosciences de Paris.
Quels sont les enjeux ? Jinsisterai sur trois enjeux, et jen ajouterai deux
autres.

- 194 Commenons par les enjeux mdicaux ; ils sont importants ; tout l'heure,
ils ont t stigmatiss. Jai repris les chiffres de la Commission europenne. Le
cot des maladies du cerveau est reprsent par un ensemble qui est de lordre de
plus de 400 milliards , dont 294,7 Milliards sont ddis au fardeau des maladies
psychiatriques. En France, elles reprsentent environ 110 Milliards si on compte
tout, c'est--dire le soin, le prisoin, la perte de productivit et la perte de qualit
de vie. Les maladies neurologiques cotent cher (83,9 Milliards ) mais beaucoup
moins que les maladies psychiatriques. Quant la neurochirurgie (7,5 Milliards ),
elle cote cher, certes, mais beaucoup moins que la neurologie, et surtout que la
psychiatrie. Les enjeux mdicaux que nous retenons et que nous rappelons sans
arrt dans le cadre de lITMO rejoignent bien sr les proccupations majeures. Ce
sont : la dtection et le diagnostic prcoce des maladies, lidentification des
facteurs de susceptibilit gntiques, pigntiques et environnementaux, la
meilleure comprhension des bases molculaires et cellulaires, les traitements
prventifs et innovants dans toutes leurs formes (pharmacologie, mdecine
rgnrative, thrapie cellulaire et gnique, remdiation cognitive, etc.).
Nous avons particulirement mis en exergue deux exemples concernant les
maladies du systme nerveux largies la psychiatrie. Il sagit premirement des
maladies neurodgnratives, o il est vrai quun certain nombre de dcouvertes
ont chang le traitement et le pronostic : lidentification des gnes en cause dans
les formes familiales, la prise en compte des facteurs de susceptibilit, le
traitement de la maladie de Parkinson par stimulation crbrale profonde, le
dveloppement des biomarqueurs, la cration de nombreux modles animaux, la
possibilit disoler des cellules souches ou de reprogrammer des cellules, puis de
les diffrencier en neurones. Ceci indique que nous devons, dans les grandes
orientations que nous poursuivons, continuer les recherches, y compris les
recherches vise fondamentale sur la pathognie, sur la physiopathologie des
maladies, en utilisant de nouveaux modles animaux, de nouveaux biomarqueurs.
Il est aussi trs important de dvelopper des approches multimodales de diagnostic
et de pronostic, dimaginer des traitements vise plus prdictive et plus
prventive.
La recherche en psychiatrie est le deuxime exemple mis en exergue. Le
cot de la psychiatrie est considrable dans le budget des tats. Cest srement
ce niveau-l que des efforts sont ncessaires et indispensables. Concernant la
recherche dans ce champ disciplinaire, il y a eu des retards de thrapie pour des
raisons historiques, thrapeutiques. Malgr cela, il faut souligner quelques
dcouvertes importantes sur le plan gntique ou sur le plan des hypothses quon
avance maintenant dans certaines pathologies psychiatriques, et des innovations
thrapeutiques. Mais il est sr quil faut un effort budgtaire considrable ce
niveau-l. Jindique par exemple que dans la recherche biomdicale, la recherche
en psychiatrie au sens strict du terme ne reprsente que 2% du budget de la
recherche biomdicale au total ; donc un cot considrable pour la socit et un
effort de recherche tout fait insuffisant.

- 195 Jen viens aux enjeux scientifiques et commencerai par les enjeux
mdicaux car ils touchent directement la socit et lhomme. Les enjeux
scientifiques restent tout moment prsents dans notre proccupation. Il sagit, au
plan fondamental, de poursuivre le dcryptage du code neural, dans toutes ses
formes au niveau du neurone, des synapses, des interactions avec la glie, et de
comprendre les rgles dintgration qui sous-tendent les grandes fonctions
sensorielles, motrices, cognitives et comportementales en intgrant les diffrents
niveaux danalyses et en combinant les mthodes. Il sagit galement didentifier
les rgles dinteractions de lesprit humain avec lenvironnement, mais aussi au
niveau des tudes des grandes fonctions cognitives, de la plasticit et de la
meilleure comprhension du vieillissement normal et du vieillissement
pathologique.
Un des lments que nous avons galement mis en exergue dans nos
proccupations et que nous faisons partager la communaut des neurosciences,
cest lutilisation des neurosciences thoriques et computationnelles pour mieux
comprendre et mieux traiter le systme nerveux central : dans le dveloppement
des interfaces cerveau-machine, dans tout ce qui touche les sciences de lducation
et de lapprentissage, et galement, et jinsiste nouveau, sur la meilleure
comprhension des fonctions cognitives, qui trouvent leur acm au niveau du
fonctionnement du psychisme humain, quil soit normal ou pathologique.
Quant aux enjeux technologiques, les grandes dcouvertes dj voques
impliquent le dveloppement de limagerie fonctionnelle qui permet une
cartographie dynamique des fonctions crbrales, de limagerie multimodale et de
limagerie molculaire, de limagerie microscopique lectronique et optique. Les
grandes orientations visent inclure limagerie dans larsenal thrapeutique de la
mdecine personnalise, lutiliser comme biomarqueur, et favoriser le
dveloppement des techniques dimagerie (IRM bas champ, imagerie
multimodale), et augmenter la rsolution spatiale et temporelle.
Autre enjeu technologique que nous avons mis en avant : la biologie
systmique, c'est--dire tout ce qui aidera surmonter la complexit du systme
nerveux en crant les ponts, les liens de linfiniment petit linfiniment grand, en
pratiquant ce quon appelle des approches multi-chelles. Ceci est
particulirement important et dfinitivement majeur dans la collection et le
traitement des donnes, dans le stockage de ces donnes, les grandes banques
ncessaires quil faut renforcer, voire crer, et galement dans la modlisation
conceptuelle, quelle soit neuromimtique ou biomimtique.
Parmi dautres enjeux, on mentionnera les enjeux socio-conomiques,
exigeant de meilleures transversalits, de meilleurs ponts avec les sciences de
lingnierie, tout ce qui touche les interfaces homme-machine, cerveau-machine,
lergonomie cognitive particulirement importante, mais aussi tout ce qui touche
lducation. Il est important quil y ait de meilleurs liens entre les neurosciences,
quelles soient fondamentales, translationnelles ou cliniques, avec les sciences
humaines et sociales, particulirement dans le domaine de la psychiatrie, avec

- 196 justement le rapprochement entre la psychiatrie biologique et une psychiatrie plus


humaniste, plus philosophique. Ce pont doit se faire entre ces deux approches qui
ont t divergentes trop longtemps.
On a dj voqu les enjeux thiques et juridiques. Ils concernent
limagerie fonctionnelle, et la stimulation crbrale profonde. Dautres les
voqueront pour la maladie de Parkinson ou des pathologies plus psychiatriques,
avec toujours linterrogation de savoir si lon peut utiliser de telles approches pour
contrler ltat subjectif des patients. Ils concernent aussi la psychopharmacologie
et bien sr les grandes questions qui touchent les cellules souches et le diagnostic
gntique, comme on la dj voqu.
Pour conclure, cet institut thmatique multi-organismes neurosciences
au sens largi du terme, depuis maintenant plus de deux ans, essaie danimer, de
proposer, de coordonner les efforts dans ce champ extrmement important. Il
essaie galement de servir de bras de levier avec lexcutif, avec des instances
comme lAgence nationale de la recherche (ANR), pour faire inscrire des
programmes de recherche, puisque les EPST nont plus la possibilit directement
dinscrire des lignes budgtaires dans de grands programmes de recherche, dtre
des acteurs auprs de lANR entre autres, pour que les grandes questions socioconomiques soient prises en considration, particulirement la psychiatrie.
Grce cette action, nous avons obtenu cette anne une ANR directement
lie la recherche sur les maladies mentales. Jespre que lanne prochaine il y
aura une ANR ddie lutilisation des neurosciences computationnelles dans les
approches multi-chelles. Voil cette dmarche, progressive, peut-tre petits pas,
mais indispensable pour coordonner et renforcer les neurosciences comme task
force au niveau de notre pays.

M. JeanSbastien Vialatte. Je vous remercie pour ce panorama nous


passons en suite la premire table ronde qui porte sur : lexploration du cerveau :
quelles avances technologiques ?

- 197 -

LEXPLORATION DU CERVEAU : QUELLES AVANCES TECHNOLOGIQUES ?

M. JeanSbastien Vialatte. Je donne la parole au professeur Didier


Dormont
M. Didier Dormont, professeur des universits, praticien hospitalier,
spcialiste en neuroimagerie, chercheur au centre de recherche de lICM. Jai
situ ma prsentation dans le cadre du soin avanc, c'est--dire de la thrapeutique.
Ce sont les applications avances de limagerie, telles quelles ont compltement
boulevers la prise en charge des pathologies neurologiques chez les patients ces
dernires annes. Cyril Poupon vous parlera de recherche. Je vous montrer
comment, ces dernires annes, ces applications trs avances sont entres en
pratique courante dans le soin chez les patients.
Dabord, petit rappel historique de limagerie crbrale. Cest une histoire
que beaucoup de gens dans cette salle ont vcue. Premier bouleversement, cest la
dcouverte du scanner dans les annes soixante-dix par Sir Godfrey Hounsfield,
prix Nobel 1979. La petite histoire veut que la socit britannique EMI, qui a
dcouvert le scanner, se soit finance grce largent provenant du succs des
Beatles. Il faut bien comprendre lexplosion de lamlioration des techniques du
scanner. Les premiers appareils mettaient plusieurs minutes pour faire une coupe
et ne permettaient dexplorer que le cerveau. Aujourd'hui, les scanners de dernire
gnration permettent dexplorer le corps entier, depuis lextrmit des orteils
jusqu' la partie suprieure du crne en quelques secondes. Le deuxime grand
progrs en imagerie arrive dix ans aprs, avec la dcouverte de limagerie par
rsonance magntique (IRM). Les premires images sur lesquelles tout le monde
sbahissait taient souvent des images de sclrose en plaque. Pour obtenir une
image, cela prenait trente minutes. Ensuite, les progrs se sont faits dans la
rapidit, dans la rsolution, ainsi quen termes de multi-modalit, c'est--dire
quon a t capable de dvelopper de trs nombreuses applications diffrentes. Par
exemple, la spectroscopie qui donne des informations biochimiques in vivo, lIRM
fonctionnelle dj mentionne, lIRM de diffusion, lIRM de perfusion, etc.
Lune des rvolutions de ces dernires annes, cest le passage de
limagerie invasive des vaisseaux qui alimentent le cerveau limagerie non
invasive. Auparavant, pour visualiser les vaisseaux intracrniens en particulier, il
fallait faire une artriographie. Cela demandait soit de piquer directement la
carotide, soit de monter un cathter l'intrieur de lartre. Le taux de
complications tait trs significatif. Maintenant, limagerie est quasi non invasive,
soit par langio-scanner, soit grce langio-IRM qui permet dexplorer les
vaisseaux. Ce fut un changement trs important pour les patients.

- 198 Deuxime rvolution, en particulier dans la prise en charge dune


pathologie trs grave et trs frquente que sont les accidents ischmiques
crbraux, cest lIRM de diffusion. Cette technique a t dcrite par un Franais,
Denis Le Bihan en 1986 dans larticle Princeps. Elle na t vraiment applique
que depuis ces dix dernires annes, avec lapparition de squences extrmement
rapides. Cest la seule mthode qui permet de visualiser un accident ischmique
dans les premires heures. Vous voyez sur lcran les images de quelquun qui
sest bouch lartre carotide interne droite. Sur les squences classiques dIRM,
on ne voit rien. En revanche, sur la squence de diffusion, on voit trs clairement
laccident ischmique. Et sur langio-IRM, ralise dans le mme temps, on voit
locclusion de lartre qui explique cet accident ischmique. Cest vraiment une
rvolution de la prise en charge de laccident ischmique, parce que cela permet
de voir les lsions, de voir leur importance. Comme maintenant on a une attitude
trs agressive dans le traitement, surtout dans les premires heures de ces lsions,
cela change compltement le traitement de ces patients.
tant neuroradiologue, je parlerai de la neuroradiologie interventionnelle
qui est galement en plein essor. Cette partie de la neuroradiologie consiste
traiter les malformations vasculaires, en particulier les anvrismes. Dans le temps,
on appelait cela des bombes dans la tte . En cas dhmorragie mninge, le
taux de mortalit est de 30%. Le traitement est en train de basculer compltement,
du traitement chirurgical au traitement radiologique, c'est--dire endo-vasculaire,
par la mise en place, l'intrieur des vaisseaux, de bobines de platine qui
permettent de traiter ces malformations de lintrieur.
En ce qui concerne lIRM, les grands progrs de ces dernires annes,
cest limagerie multimodale, avec une application trs importante dans la prise en
charge des tumeurs malignes, des cancers du cerveau. Je prends lexemple dun
patient, dont on voit trs bien la lsion en squence FLAIR - l'acronyme FLAIR
provient de l'anglais (Fluid Attenuated Inversion Recovery) -. On la retrouve
galement sur une squence classique dIRM. Mais sur limagerie multimodale
ralise dans le mme temps, on analyse en spectroscopie le pic de colline et on
voit une lvation trs importante du pic de colline, qui traduit le mtabolisme de
la tumeur, la multiplication cellulaire, permettant ainsi de juger de son degr de
malignit.
Autre lment extrmement important, cest lIRM de perfusion. On voit
lhyper-perfusion de la tumeur, et cest trs important pour diagnostiquer le type
de tumeur et galement pour la prise en charge en particulier, avec certains
traitements anti-angiogniques que lon va pouvoir suivre grce cette imagerie
de perfusion.
LIRM fonctionnelle a de trs grandes applications en neurosciences, mais
galement des applications pratiques au quotidien pour les patients. En
propratoire, elle permet de mettre en vidence o sont les zones fonctionnelles
par rapport la tumeur. On voit par exemple une coute dhistoire, avec la
visualisation de la zone du langage temporal, et un test de fluence verbale qui met

- 199 en vidence une activation de la zone de Broca. On identifie bien la position de


ces zones fonctionnelles par rapport la tumeur, ce qui permet de faire des
interventions la fois les plus totales possibles, mais galement sans entraner de
dficit pour le patient.
Autre lment important, ce sont les techniques de tractographie, que lon
fait galement maintenant, et de plus en plus souvent en propratoire, ce que
demandent de plus en plus les chirurgiens. Elles permettent de suivre les grands
faisceaux pyramidaux et donc de suivre le mouvement de la partie contre-latrale
du corps, dont la position est suivie par rapport la tumeur dans cette mme
lsion. Toutes ces techniques multimodales permettent de prparer une
intervention de faon nettement plus prcise que ce que lon faisait auparavant.
Limagerie molculaire fait vraiment des bonds de gant lheure actuelle
et les nouvelles molcules existent dj, mais elles sont encore du domaine de la
recherche. Cela va poser des problmes thiques. Dans la maladie dAlzheimer par
exemple, comme vous le savez, il y a deux types de lsions : les plaques
amylodes et les zones de dgnrescence neurofibrillaire. On a maintenant des
marqueurs TEP de la plaque amylode, et non seulement des marqueurs TEP, mais
des marqueurs F18, c'est--dire que, a priori, ils devraient pouvoir tre utiliss
dans nimporte quel centre TEP et non pas uniquement dans les centres qui
disposent dun cyclotron et de chimie chaude .
Je prends le cas dun patient atteint dune maladie dAlzheimer. On peut
voir des zones rouges qui correspondent toutes les zones o il y a des plaques
amylodes. Il y a une trs bonne corrlation entre laccumulation des plaques
amylodes et les zones dhypomtabolisme. Plus il y a de plaques amylodes et
plus le patient a un hypomtabolisme.
La problmatique thique est de deux ordres : il n'existe pas de traitement
trs efficace lheure actuelle, et en plus, toutes les donnes de la littrature
semblent montrer que cette positivit des marqueurs de la plaque amylode est
srement trs prcoce par rapport la maladie, voire peut probablement sobserver
chez des sujets totalement sains, ne prsentant aucune pathologie, mais qui ont
dj le dbut de la maladie que lon va bientt pouvoir visualiser avec des
molcules qui seront disponibles. Cela peut donc poser de trs gros problmes
M. Alain Claeys. Par rapport ce diagnostic aujourd'hui, qu'est-ce qui est
dit au patient ?
M. Didier Dormont. Ce nest pas moi qui explique, puisque je suis
spcialiste en imagerie mdicale. Je laisse cela mes collgues neurologues et
spcialistes dAlzheimer, qui ont tout un protocole dapproche du diagnostic, en
particulier pour le patient et pour sa famille. En tous cas, jai choisi le cas dun
patient qui est dans un protocole thrapeutique et dans un protocole de recherche,

- 200 avec un Comit de protection de la personne (CPP)1 etc... Je ne sais dailleurs pas
trs bien ce quil est prvu de leur dire, dans le cadre de ce protocole spcifique.
Simplement, comme on na pas encore une grande certitude lheure actuelle sur
lefficacit de ces marqueurs, on peut quand mme rester un peu dans le flou.
Mais il est sr quil y aura un progrs considrable dans les annes futures. On
aura des molcules qui nous permettront de savoir que dans tel pourcentage de
cas, quand vous avez cette molcule, quand vous marquez, vous dvelopperez la
maladie. On se retrouvera dans le mme type de problme quavec le dpistage
gntique de certaines maladies, comme la chore de Huntington, o lon sait que
certains patients, bien quencore sains, vont dvelopper la maladie. Et lon sait
mme quel ge, dans certains cas.
Au niveau du lgislateur, des questions seront poses peut-tre sur
lutilisation de ce type de marqueur. On peut imaginer des gens trs anxieux,
dune soixantaine dannes, ayant des anxits quant leur mmoire, et qui
pourraient vouloir se faire faire ce type de dpistage. Cela pose un problme sil
n'y a pas de thrapeutique leur proposer.
Je terminerai sur des applications qui ne sont pas tout fait courantes,
mais qui commencent se dvelopper trs grande vitesse. Ce sont toutes les
techniques dites danatomie computationnelle, les mthodes qui vont permettre
non plus de faire une description des images que va voir le neuroradiologue, mais
de faire une analyse mathmatique des images.
Voici lexemple du logiciel dvelopp par lquipe du laboratoire
Cogimage, par Marie Chupin, Olivier Colliot et la regrette Lyne Garnero. Ce
logiciel fonctionne sur des IRM tout fait basiques, morphologiques, qui
permettent de segmenter automatiquement lhippocampe et de mesurer son
volume. L aussi, cest un marqueur prcoce de la maladie dAlzheimer,
puisquon sait quune chute du volume de lhippocampe est corrle avec un
risque lev de passage vers une maladie dAlzheimer.
Dans le domaine des applications de recherche, une autre technique
dveloppe par Guillaume Auzias, S. Baillet et Olivier Colliot, le recalage
diphomorphe, est base sur les sillons. Habituellement, lorsquon regroupe des
donnes sur le cerveau, on a tendance utiliser un recalage assez grossier,
puisquil est bas sur un reprage des structures internes du cerveau. Le systme
de recalage diphomorphe bas sur les sillons est une technique qui permet de
recaler les cerveaux de plusieurs sujets partir de lanatomie de leurs sillons.
Il existe normment dapplications de ces mthodes. lheure actuelle,
limagerie fait des progrs non seulement en termes de techniques disponibles,
mais galement en termes de mthodes danalyse disponibles, qui vont de plus en
plus passer du laboratoire lapplication clinique. Il est certain que ces types
1

Les expriences sur lhomme (notamment dimagerie crbrale mais pas uniquement) ne peuvent tre
ralises dans notre pays sans laccord pralable dun Comit de protection de la personne (CPP) et de
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS).

- 201 dapplication, comme la mesure dun volume de lhippocampe, qui peut tre un
vritable biomarqueur de risque du dveloppement dune maladie, par exemple la
maladie dAlzheimer, vont passer du laboratoire aux applications pratiques.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de cet expos et donne la parole
M. Cyril Poupon ;
M. Cyril Poupon, chef du Laboratoire de rsonance magntique
nuclaire (NeuroSpin/Laboratoire dimagerie et de spectroscopie - LRMN)
au CEA. Je vais me faire le porte-parole des avances technologiques apparues
ces dernires annes pour lexploration du cerveau. En particulier, je me
focaliserai sur limagerie par rsonance magntique (IRM) trs haut champ. Je
dirige le laboratoire de rsonance magntique nuclaire du centre NeuroSpin du
CEA. Ds le dbut des annes 2000, le CEA a fait le pari que limagerie trs
haut champ permettrait damliorer la rsolution spatiale et temporelle.
Pourquoi amliorer cette rsolution spatiale et temporelle ? Prenons
limage dun hippocampe, une structure atteinte dans la maladie dAlzheimer, sur
un imageur conventionnel en clinique 3 Teslas, (et notons quencore peu de
services hospitaliers sont dots dIRM 3T), et prenons la mme image obtenue
sur un imageur 7T. La rsolution est bien amliore. Certes, le fonctionnement
crbral est important, mais la structure aussi a du sens, parce que la fonction se
situe dans une structure la plupart du temps. Nous avons donc fait le pari la fois
dessayer damliorer cette rsolution spatiale pour mieux apprhender les
structures, et galement pour amliorer la rsolution temporelle.
Le plateau technique du centre NeuroSpin nous permet, dune part, davoir
un imageur 3T que nous qualifierons dimageur clinique conventionnel, et
dautre part, davoir accs au seul imageur clinique dot dun champ slevant 7
T en France. Le mme imageur sera prochainement install lInstitut du cerveau
et de la moelle pinire (ICM). Et nous ne nous sommes pas arrts l. Nous
avons dcid de nous lancer dans un projet un peu pharaonique, visant concevoir
laimant du futur et limageur du futur. En fait, nous sommes actuellement en train
de construire le premier aimant dot dun trs haut champ statique de 11,7 T. Cest
un projet dimportance, franco-allemand, co-financ du ct franais par lOso et
du ct allemand par la BMFM. Son objectif datteindre une rsolution spatiale
encore plus leve que ces 300 microns actuellement possibles 7T, pour
descendre lchelle de la colonne corticale autour de la centaine de micromtres.
Je voudrais galement rappeler limportance de limagerie prclinique.
Nous avons deux imageurs, un imageur 7 Teslas standard, lautre est le premier
prototype au monde 17 Teslas. Son intrt est majeur pour pouvoir tablir les
modles de la structure et du fonctionnement du cerveau, mais galement des
modles des pathologies crbrales. Si lon prend lexemple dune souris
transgnique dote de plaques amylodes, on se rend compte qu 7 T, on
commence deviner des plaques amylodes, et qu 17 T, elles deviennent
beaucoup mieux rsolues. Pourquoi augmente-t-on le champ ? Dans un premier

- 202 temps, cest vritablement pour augmenter la rsolution spatiale des donnes
dimagerie.
Faire de limagerie mdicale, cest travailler dans un environnement
essentiellement pluridisciplinaire, dans lequel se retrouvent des physiciens et des
lectroniciens, mais galement des biologistes et cliniciens au contact desquels
sont tablis et affins les modles biophysiques des mcanismes du
fonctionnement crbral ou des modles physiopathologiques des maladies
neurodgnratives ou psychiatriques. Nous avons galement normment besoin
de lexpertise des experts en traitement de limage, des traiteurs dimage, des
mathmaticiens et des statisticiens pour mener des tudes de groupes.
videmment, tout ceci se fait au service de la clinique. Lobjectif est de mieux
comprendre la structure saine pour potentiellement mieux comprendre la structure
qui dysfonctionne.
Voici ltat de lart de ce que nous sommes actuellement en mesure
danalyser. Je me suis focalis sur deux modalits dimagerie, limagerie
anatomique et limagerie de diffusion. Andras Kleinschmidt vous prsentera plus
tard limagerie fonctionnelle.
Dune simple image IRM anatomique, nous sommes aujourd'hui en
mesure dextraire tous les sillons, de les reconnatre individuellement.
L'automatisation de cette tche se rvle tre une aide trs prcieuse pour le
neurochirurgien qui doit pouvoir intervenir rapidement. Il en est de mme pour
toutes les structures crbrales. Les outils de traitement de l'image qui permettent
d'isoler de manire automatique toute structure crbrale sont devenus essentiels
la pratique des neurosciences cliniques, et il s'agit travers l'utilisation des trs
hauts champs d'augmenter la rsolution spatiale d'un facteur d'chelle.
Lautre rvolution provient sans doute de limagerie de diffusion au cours
de la dcennie passe, car elle reste la seule modalit d'imagerie qui permet
daccder l'information de connectivit anatomique du cerveau humain in vivo.
Nous savons dj observer lactivit du cerveau grce l'imagerie TEP ou l'IRM
fonctionnelle; nous savons galement comment mesurer les principales structures
du cerveau grce l'IRM anatomique, mais nous tions un peu aveugles au regard
de cette connectivit anatomique qui est pourtant le support de transit de
l'information entre les diffrentes aires fonctionnelles. On sait que cette
connectivit peut tre parfois lse dans certaines pathologies et lon navait pas
de moyen de lanalyser. Limagerie de diffusion apporta cette pierre l'difice de
l'imagerie mdicale.
Ceci est ltat actuel des techniques qui reposent essentiellement sur des
donnes de rsolution standard et sur des outils danalyse en traitement dimage.
Mais voici ce qui se profile demain travers l'imagerie rsonance magntique
trs haut champ. Non seulement nous serons capables de regarder le manteau
cortical, mais par exemple, grce cette image acquise 7 T, nous serons en
mesure daller regarder les couches corticales. Le manteau cortical est organis en

- 203 couches, et les couches corticales ont des fonctions diffrentes. Lamlioration de
la rsolution au niveau du cortex nous permettra, dune part, de mieux analyser la
structure de ce cortex, den observer dventuelles atrophies, dautre part, de
mieux localiser la fonction laide de limagerie fonctionnelle. Il sera alors
envisageable de dtecter quelle couche du cortex s'est active et cette information
pourra tre mise profit au niveau de l'tude des rseaux fonctionnels.
Lautre rvolution qui est en marche reste encore travers limagerie de
diffusion. Pour la plupart des cliniciens, limagerie de diffusion, cest la mthode
dinfrence de la connectivit structurelle. Mais elle se rvle galement puissante
pour tudier la cytoarchitecture l'chelle cellulaire, c'est--dire qu lchelle du
voxel on ne mesure plus simplement une intensit, qui caractrise le tissu, mais on
est en voie d'tre capable de mesurer une distribution de la taille des cellules.
Prenons l'exemple d'une tumeur qui peut engendre un gonflement cellulaire. Si
dans chaque voxel, on est capable de mesurer combien la taille des cellules a t
modifie, on est alors en prsence d'un nouvel outil de biopsie virtuelle qui
permettra potentiellement d'viter le geste chirurgical ncessaire pour prlever un
chantillon de la tumeur. On pourra suivre l'volution de larchitecture l'chelle
cellulaire grce lIRM. Tout ceci repose sur limagerie par rsonance
magntique trs haut champ et sur lutilisation conjointe de gradients puissants.
Jillustre mes propos laide dun projet collaboratif entre le centre
NeuroSpin, en charge de son pilotage technologique, et lquipe du professeur
Marie Vidailhet (CR-ICM) en charge de sa coordination clinique. Lutilisation de
limagerie trs haut champ permet de mieux caractriser les syndromes
parkinsoniens. Quel est son intrt majeur ? Prenons l'exemple d'une imagerie
conventionnelle clinique dune coupe axiale du tronc crbral : on ne note
absolument aucun contraste au niveau des structures profondes du tronc crbral.
En revanche, si l'on ralise la mme acquisition 7 T, la prsence de fer dans les
structures profondes du tronc crbral induit un contraste qui les rvle. Lintrt
est vident. Pour nombre de patients parkinsoniens, limplantation dune
stimulation profonde peut tre envisage. Avant l'mergence de l'imagerie trs
haut champ, il y avait peu de moyens de localisation prcise de la cible
d'implantation, et la prsence d'un fort contraste au niveau des structures du tronc
est en voie de rvolutionner la pratique d'implantation des lectrodes de
stimulation profonde.
Le travail du CEA en qualit dintervenant sur linnovation technologique
a t de rendre cette imagerie exploitable. Limagerie trs haut champ est un dfi
technologique et nombre de difficults techniques sont surmonter avant d'obtenir
des images de trs grande qualit et trs grande rsolution. Non seulement le CEA
travaille au dveloppement de nouveaux imageurs trs haut champ, mais il
s'investit galement beaucoup pour dvelopper de nouveaux outils de traitement
de limage, qui permettent dextraire automatiquement les structures du cerveau
humain, les noyaux du tronc crbral dans le cas du projet scientifique que je vous
dcris.
En
dfinitive,
l'existence
d'un
binme
dveloppement
technologique/recherche clinique est mon avis fondamental, et reprsente la cl

- 204 du succs de l'innovation dans le domaine des techniques d'imagerie du cerveau.


Lun ne va pas sans lautre.
Limagerie trs haut champ repose sur de nombreuses innovations
technologiques, mais galement sur beaucoup danatomie computationnelle ou de
traitement de limage pour exploiter ces donnes, et faire progresser les
connaissances sur le cerveau humain pour mieux le soigner in fine.
Enfin, je voudrais souligner que ce projet d'tude des syndromes
parkinsoniens a t financ en partie par le monde associatif, lassociation France
Parkinson, lcole des Neurosciences Paris-Ile-de-France, que le professeur
Bioulac citait prcdemment, la direction de lhospitalisation et de lorganisation
des soins (DHOS) de lAssistance publique hpitaux de Paris (APHP-INSERM) et
lAgence Nationale de la Recherche.
Quel est le futur au niveau de lanalyse des donnes ? Dans le pass, les
tudes en neurosciences cognitives ou cliniques reposaient sur de petites cohortes
dune vingtaine ou dune trentaine de sujets sains, ou dune vingtaine de patients.
Il est fondamental de changer dchelle. Nous avons besoin de constituer de trs
larges cohortes qui apporteront la puissance statistique ncessaire pour mieux
comprendre lvolution du cerveau dans toutes ses dimensions, en couvrant toutes
les tapes d'volution du cerveau de son dveloppement in utero jusqu' sa phase
de vieillissement normal.
Pourquoi a-t-on besoin de ces larges cohortes ? Il y a une trs forte
variabilit structurelle et fonctionnelle du cerveau humain. De petites bases ne
sont pas suffisantes. Par exemple, si lon sintresse un suppos patient, pour
dfinir des biomarqueurs dimagerie qui permettent de pronostiquer une
pathologie, il faut que la variabilit de mesure du biomarqueur ne soit pas
suprieure la variabilit interindividuelle de la structure chez lensemble des
sujets. Pour ceci, on a besoin dune puissance statistique relativement leve. Cela
repose essentiellement sur la constitution de larges cohortes.
Je conclurai en vous prsentant le nouveau Centre danalyse et de
traitement de limage (CATI). Issu dune dcision du plan Alzheimer, ce centre a
vocation tre une infrastructure nationale au service de l'tude par imagerie IRM
et TEP des grandes cohortes nationales qui seront constitues pour mieux
diagnostiquer, comprendre, pronostiquer, voire soigner les pathologies du cerveau.
La codirection est partage entre le CEA, acteur de linnovation technologique, et
lICM, qui vient avec toute son expertise en recherche clinique. Cette structure
permettra de commencer collecter, lchelle franaise, ces larges cohortes de
donnes, afin d'isoler les biomarqueurs d'imagerie de la maladie dAlzheimer.
La premire mission donne au CATI, qui va de lacquisition jusqu'au
traitement des donnes, concerne le pilotage, lanalyse et lacquisition de la
cohorte nationale Memento du plan Alzheimer. Il est vident quune structure de
ce type aura tout intrt devenir une grosse infrastructure nationale, qui

- 205 permettrait terme de grer les grandes cohortes nationales, dans un cadre bien
dfini, avec bien entendu une ouverture toutes les pathologies du cerveau.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie de ces prcisions. La parole
est M Vincent Navarro ;
M. Vincent Navarro, praticien hospitalier, neurologue, chercheur au
centre de recherche de lICM. Je traiterai des avances spcifiquement dans le
domaine de lpilepsie, en me focalisant sur les avances neurophysiologiques. Il
y a eu normment de progrs dans le domaine de limagerie structurelle, il faut
savoir que pour comprendre le cerveau, son fonctionnement physiologique mais
galement pathologique, on a besoin de voir lactivit des cellules du cerveau que
sont les neurones. Lintrt de llectrophysiologie par rapport limagerie, cest
de pouvoir suivre le comportement du cerveau au cours du temps, avec une grande
prcision temporelle, et donc dtre capable de suivre lactivit des neurones une
chelle de la milliseconde, voire infrieure cette dure.
Lautre intrt, cest de pouvoir suivre le comportement de ces neurones,
de ces populations de neurones au cours du temps, davoir une mesure itrative
pendant des minutes, des heures, voire des jours. Il faut concevoir que cette
capacit mesurer lactivit des neurones peut se faire grce des enregistrements
non invasifs - ce sont des lectrodes poses sur le scalp de sujets, de patients, mais
galement par le biais de stratgies plus invasives, intracrbrales, pour aller dans
des structures profondes, inaccessibles autrement.
Jvoquerai plutt les nouvelles technologies qui sont issues des approches
intracrbrales, mais il faut savoir quaujourd'hui llectroencphalogramme
(EEG) de scalp a bien volu, grce non seulement la technologie, la
numrisation des signaux EEG, mais aussi au couplage de ces signaux des
enregistrements vido, et permettant des analyses beaucoup plus fines.
Aujourd'hui, les patients pileptiques peuvent tre traits par des
mdicaments. Il existe prs de 500 000 patients en France, dont 30% rsistent au
traitement. Il est donc ncessaire davoir des stratgies thrapeutiques diffrentes,
et donc daller chercher les zones du cerveau qui sont responsables des crises, et
dessayer doprer ces patients. On a donc besoin, pour arriver cette fin, davoir
tout un panel de technologies nouvelles, qui vont nous permettre de dfinir quelle
est la zone oprer.
videmment, on a recours lEEG non invasif, lEEG de scalp. On ralise
des enregistrements 24/24h, 7/7j., chez les patients, pour attendre que les crises
surviennent. Les crises ne surviennent pas toujours l o on les attend. Ensuite, on
a recours toute cette stratgie danalyse multimodale de limagerie crbrale,
cela a t dvelopp auparavant. On distingue :
1) lIRM structurelle la recherche dune petite lsion. L encore, le fait
davoir des champs magntiques trs levs, nous permet aujourd'hui de dcouvrir
de petites malformations qui ntaient pas visibles il y a quelques annes.

- 206 2) limagerie fonctionnelle, qui va nous aider trouver le foyer, que ce soit
la tomographie par mission de positons au fluorodeoxyglucose (TEP-FDG), qui
peut nous montrer quil y a une zone en hypo mtabolisme, un mauvais
fonctionnement, ce qui nous attire vers la zone pileptogne, ou encore le SPECT,
(Single Photon Emission Computed Tomography (en franais, tomographie
compute mission de photon unique). Pendant une crise dpilepsie, on injecte
un traceur radioactif capt prfrentiellement par les rgions concernes par la
crise. Cette image est ensuite compare celle en dehors des crises dpilepsie.
Lensemble est recal ensuite sur lIRM du patient, et on voit alors une zone qui se
dtache, cest souvent la zone do partent les crises.
Parfois, au cours de ces explorations, il ne nous est pas possible de dfinir
la zone oprer, et donc on a recours des explorations intracrbrales, avec des
lectrodes, qui sont implantes dans la profondeur du cerveau ou au niveau sousdural, c'est--dire au niveau de la surface du cortex crbral. Ces investigations,
ralises avec de nombreuses lectrodes, mais dans une rgion dj limite du
cerveau, nous permettent, le plus souvent, daller dterminer avec prcision la
zone, le contact, do vont partir les crises, et donc daller proposer une opration
sur cette zone, tout en prservant le reste du cerveau.
La chirurgie de lpilepsie partielle, lorsquelle est possible au terme de ce
bilan et grce toute cette technologie, souvent nous permettra dobtenir une
gurison, ce qui est absolument fantastique chez les patients qui pouvaient faire
jusqu' huit crises par jour. la suite dune chirurgie, ils peuvent tre totalement
guris de leur pilepsie, et sans squelles neurologiques. videmment, il faut
encore progresser, parce quil y a des situations o lon ne peut pas proposer de
chirurgie, soit parce quon est dans une zone fonctionnelle, inoprable, soit parce
quil y a plusieurs foyers. Et l, il faut dvelopper dautres stratgies
thrapeutiques, soit des stimulations lectriques, soit recourir de nouveaux
mdicaments.
prsent, jaimerais vous prsenter les avances plus rcentes, mais
focalises au domaine de lexploration EEG intracrbrale. Initialement, ces
enregistrements taient analyss dans des bandes de frquence qui taient
classiquement entre 1 Hz (1 cycle par seconde) et 30 40 Hz. Aujourd'hui, grce
au systme de numrisation et aux amplificateurs quon va utiliser, on pourra
sintresser des rythmes, soit extrmement lents, soit extrmement rapides.
Jusqualors mconnus, ces rythmes, peuvent vraisemblablement tre dune grande
aide au diagnostic de la zone oprer. Si lon prend un exemple denregistrement
intracrbral avec un signal EEG, on peut dtecter sur une seule lectrode des
rythmes trs rapides 250 Hz (250 oscillations par seconde), trs peu amples,
mais qui indiqueront quelle est la zone do partent les crises. Ce sont donc des
situations qui peuvent nous aider, nous les cliniciens, dterminer avec prcision
le foyer pileptogne.
Autre point trs intressant, cest le dveloppement de nouveaux outils
mathmatiques. Les signaux EEG sont complexes. Des chercheurs, des ingnieurs

- 207 ont dvelopp une srie de mthodes plus ou moins sophistiques, qui nous
permettent daller voir ce que lil nest pas capable de dterminer. Une
application serait la possibilit de dtecter des signes avant-coureurs de la crise
dpilepsie sur les signaux EEG, alors que lorsquon regarde les signaux, on ne
voit pas de modification. Par des analyses mathmatiques assez sophistiques,
dont certaines drivent de la thorie du chaos, on peut observer des changements
infraliminaires, qui pourraient tre utiliss bon escient pour alerter le patient de
limminence dune crise. Ce projet, que nous partageons avec plusieurs quipes
depuis plusieurs annes, se fait dans le cadre dun projet europen, avec des
collaborateurs allemands, portugais et italiens. Lide tant, sur une norme base
de donnes denregistrements intracrbraux nous avons plus de 200 patients dappliquer plus de 40 mthodes danalyse des signaux diffrentes, afin de
dvelopper un outil vraiment adapt, qui soit la fois suffisamment sensible et
spcifique. Et peut-tre, dans le futur, rvons un peu, davoir un systme
semblable celui dun pacemaker, qui analyserait le signal EEG et qui alerterait
en temps rel le patient de limminence dune crise.
Autre point assez novateur, cest le recours des lectrodes de trs petite
taille. Lorsquon explore en intracrbral les patients pileptiques, on utilise
classiquement des lectrodes qui ont un diamtre denviron 1 mm, permettant de
mesurer des activits de milliers ou de dizaines de milliers de neurones. Il est
aujourd'hui possible dinsrer des faisceaux de microlectrodes, dun diamtre de
40 microns, permettant de mesurer des populations de neurones bien plus faibles,
de quelques cellules une dizaine de cellules. Le principe tant dinsrer ces
faisceaux de microlectrodes au sein des lectrodes conventionnelles qui sont
creuses. Ce petit faisceau de 8 microlectrodes merge lextrmit interne des
lectrodes classiques.
Ce type dinnovation devrait peut-tre aussi amliorer nos capacits
identifier des zones oprer, et galement de mieux comprendre la
physiopathologie des crises. On ne comprend toujours pas comment le cerveau
pileptique peut tre normal pendant des heures et basculer brutalement dans la
crise dpilepsie. Le fait davoir la capacit, chez un sujet vivant, de suivre le
comportement de quelques cellules, de quelques neurones, devrait nous fournir
des informations absolument cruciales. Prenons lexemple dun enregistrement
intracrbral avec des microlectrodes et des macrolectrodes chez un patient
veill. On peut recueillir des activits dites multi-unitaires, c'est--dire que ce
sont quelques dizaines de neurones qui sexpriment et quon arrive suivre, pour
voir des activits pileptiques se greffer sur ces comportements de neurones.
Un autre intrt li lutilisation de ces lectrodes, cette fois plus ax sur
la recherche, consiste chercher identifier plus prcisment le codage neuronal
de fonctions crbrales. On a aujourd'hui cette capacit incroyable de pouvoir
suivre le comportement de neurones uniques. Voyons comment se comporte ce
neurone en rponse des stimulations cognitives. Ceci se fait galement grce
toutes sortes de techniques un peu sophistiques du traitement des signaux.
Lorsquon a cette activit multi-unitaire correspondant des dizaines de neurones,

- 208 il est possible de faire un tri des potentiels daction, de parvenir retrouver un
potentiel daction spcifique qui correspond un neurone, et de suivre son activit
au cours du temps. On entend battre, non pas le coeur du neurone, mais le
potentiel daction de ce neurone, et ensuite on peut appliquer une stimulation
cognitive, on peut montrer des visages, connus ou inconnus, et voir si ce neurone
va rpondre. Dans un exemple de prsentation effectue chez un patient qui lon
montre toute une srie de photos de personnalits connues ou inconnues, de
mdecins quil connaissait, on va observer comment se comporte le neurone. En
l'occurrence, on a pu identifier que le neurone isol rpondait plutt lentourage,
en fait au mdecin qui soccupait du patient. La prsentation dure une seconde, et
lon voit qu chaque fois quil y a eu prsentation de cette image, le neurone a
dcharg, ce qui signifie quil reconnaissait limage. En quelque sorte, on a accs
des informations assez spcifiques de reconnaissance de visages ou dautres
fonctions cognitives.
Pour conclure, je reprendrai les termes employs par M. Bioulac : quand
on travaille sur le cerveau, on se doit davoir une approche multi-niveaux. On a vu
que les microlectrodes nous permettent dapprhender le comportement dun
neurone, mais il ne faut pas oublier que le cerveau, ce sont des milliards de
neurones qui dialoguent en permanence. Il faut donc comprendre comment cette
information, certes trs intressante, trs focale, sur le comportement dune
cellule, sintgre dans le cadre de ce fonctionnement global. Plus on a dapproches
des chelles diffrentes, plus on peut essayer de comprendre ces interactions. Le
fait de pouvoir travailler chez des patients pileptiques nous permet davoir toutes
ces chelles : lenregistrement de scalp, qui nous donne une chelle vraiment
macroscopique, globale, intgre ; lenregistrement intracrnien classique, qui
fournit une chelle intermdiaire ; et puis ces microlectrodes, qui sont le dernier
maillon de lactivit. Lensemble de ces rsultats peut tre galement interprt au
vu parfois des donnes que lon peut acqurir chez des patients qui sont oprs.
Lorsquils sont oprs, on peut recueillir la pice opratoire et lanalyser au
microscope, faire des tranches afin davoir une analyse encore plus pousse
lchelle cellulaire. Dans notre quipe, on a pu montrer des comportements tout
fait particuliers de cellules neuronales pileptiques. On peut vraiment obtenir toute
la chane depuis le neurone unique jusqu' un ensemble intgr.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie et donne la parole
Monsieur Sylvain Ordureau, fondateur de UsefullProgress.
M. Sylvain Ordureau, fondateur de UsefullProgress. Nous sommes une
socit prive dont le centre de recherche est bas lUniversit Paris Descartes
Paris. Les chercheurs, les tudiants et les professeurs, peuvent accder nos
logiciels de visualisation 3D en ligne pour pratiquer la dissection virtuelle ou
apprendre lanatomie de manire interactive et collaborative. Des examens
radiologiques (CT scan, IRM, chographie) sont leur disposition sur nimporte
quel Mac, PC ou tablette lectronique (iPad). Les examens et les images produites
peuvent tre partags. Linterprtation est totalement reproductible puisque les
paramtres despace de travail sont conservs et le calcul 3D est identique en tout

- 209 point. La puissance de calcul est dporte depuis notre Cloud bas Toronto
(Canada). Ainsi chacun dispose dune chance gale dinterprter un examen
radiologique en 2D/3D pour peu quil dispose dune connexion Internet.
Le sujet de mon intervention portera sur lIRM et de lIRMf (IRM
fonctionnelle). Plus particulirement sur la mesure physique, linformation
extraite, la reproductibilit des images et leurs interprtations notamment au
niveau du cerveau. LIRM et de lIRMf sont toutes les deux des modalits
radiologiques qui permettent de voir lintrieur du corps humain. Pour
comparer les deux technologies, nous pouvons prendre lexemple dune vue
arienne. LIRM peut tre assimile une vue arienne diurne. Elle nous
renseigne sur la topographique ce qui revient une imagerie de lanatomie du
cerveau. La vue nocturne, est comparable la fonction IRMf, qui nous donne
une information sur lactivit des zones survoles. Un manque dclairage peut
montrer que le terrain est inhabit ou, quil y a une absence dactivit. Les
lumires gnres par une circulation dautomobiles peuvent donner une
indication sur la densit du trafic.
Cest le propre de lIRMf de visualiser les activits crbrales ainsi que
certaines dficiences dans les cas de pathologies du cerveau. Aujourdhui, certains
individus tentent de nous faire croire que lon peut visualiser le cheminement de la
pense en vue dune tude psychologique dun patient. Comme si les lumires
visibles des voitures qui circulent nous donnaient une indication sur la nature des
dplacements ou de leur motif. videmment, nous ne savons rien de leurs
activits, et nous ne pouvons conclure sur leur nature psychologique. Cest la
limite physique de notre mesure. On ne peut pas prdire la psychologie partir de
lanatomie ou mme de la fonction telle quelle est aujourd'hui mesure. Je parle
bien sr des machines classiques. NeuroSpin, cest un peu de la science-fiction
pour nombre de personnes. Concrtement, un patient aujourd'hui accde en
gnral un des IRM 1,5 Teslas. La mdecine NeuroSpin ne lui est pas
facilement accessible.
Quant laspect physique de lIRM, il consiste imposer un champ
magntique 750 000 fois suprieur celui du champ terrestre dans une salle
confine (cage de Faraday). Chaque atome qui nous compose tourne sur lui-mme
et est orient magntiquement (Ple nord, Ple sud). Les atomes dhydrogne
contenus dans les parties molles de notre corps, ragissent bien la variation
dorientation du champ magntique impos par lIRM. Cette capacit sorienter
et revenir ltat initial permet la mesure. Cest un peu comme dans une boite
de nuit, lorsque le DJ lance un tube musical tout le monde se met danser. Une
fois le morceau termin chacun revient sa place. Cependant, certains lments
peu ractifs ne souhaitent pas danser.
En IRM sur 1 million datomes, seuls quelques uns ne suivent pas le
mouvement. Cest la rsonance magntique. Chaque lment de lespace est ainsi
mesur. Suivant le niveau de rponse au signal magntique impos par laimant
principal, une information sera stocke. Cette information sera traduite en dgrad

- 210 de gris. Le blanc correspondra au liquide riche en eau, le noir correspondra la


zone compose de calcium ou dun autre composant amagntique. Le signal
comporte un moment T1 (activation du signal) et T2 (dsactivation du signal). Il
existe diffrentes squences dIRM avec une combinaison de T1 et de T2
(long/court) qui donnent des images et des rsultats trs diffrents. Au niveau
crbral, cela permet de bien dissocier par exemple la substance blanche
(connections, pense inconsciente) de la substance grise (pense consciente).
LIRM produit des images en coupe contenant des pixels colors en
dgrads de gris. Chaque Pixel (Picture Element) est une information sur la
qualit du signal capt dans sa zone spatiale donne. Ensuite, lassemblage des
coupes permet de recrer un volume et par voie de consquence, le corps du
patient. Cette reprsentation est une abstraction mathmatique. Cest le reflet
dune ralit. La prcision dpend de la machine, de loprateur et de la
prparation du patient. Le niveau de dtail ne descend pas en dessous du dixime
de millimtre dans le plan de la coupe. En revanche, lespace entre les coupes est
souvent suprieure au millimtre.
Ceci soulve un autre problme aprs celui de linterprtation
fonctionnelle et anatomique. Si je dois faire une mesure de lpaississement du
corps calleux pour une quantification hypothtique de lapprentissage, un cart de
1,5 mm entre les tranches donne une faible prcision dans la mesure. Do un
certain manque de reproductibilit des rsultats. Le corps calleux ne va pas se
dvelopper sur plusieurs millimtres. Lchelle de mesure est donc insuffisante
avec les IRM du march. Nous pouvons aussi augmenter la puissance du champ
magntique pour obtenir des images plus fines. Cependant il faut prendre garde
la toxicit magntique Ce qui soulve encore un autre problme, celui de la
dose encaisse par le patient.
Mais revenons sur le problme de la mesure du corps calleux puisque cest
loutil de rfrence aujourdhui. Suivant le seuil choisit par lobservateur pour
faire la mesure nous allons obtenir des rsultats diffrents. Il y a des risques de
biais et derreur dans lvaluation de la mesure. Lpaississement du corps calleux
est-il d la diminution du nombre de neurones, ou une modification de la
vascularisation, ou laugmentation des fibres nerveuses? Ce sont les questions
que lon se pose encore, puisque lon na pas la dfinition suffisante pour y
rpondre. Pour donner une signification au rsultat, il faudrait faire des
prlvements ou alors utiliser des machines encore plus prcises. On est encore
trs loin du compte.
Concernant lIRMf, la tlvision nous a montr un bon nombre de sujets
fantaisistes, o certains chercheurs prtendent aujourdhui voir dans le
cerveau, les zones de lamour, etc. Essayons de comprendre comment ces
chercheurs sont arrivs ce genre de conclusions pour le moins saugrenues. Le
patient est plac dans une machine IRMf. Cette machine est extrmement
bruyante. On lui envoie des stimuli, des images, des sons ou des questions. Le
contexte est totalement exprimental. Comment sortir des informations prcises de

- 211 ces machines-l, en dehors du contexte scientifique? Ensuite on rcupre le signal


et on va superposer la fonction enregistre sur un cerveau moyen, cest dire un
modle de cerveau qui nest pas celui du patient. Lanatomie vient de lIRM, pas
de la fonction. Cest pourquoi il nest pas rare devoir des signaux apparatre
lextrieur de la surface crbrale. Alors comment tre certain quun signal est
dcel sur tel ou tel sillon si ce nest pas lanatomie du patient lui-mme? Cela
revient prendre une photo dune ville la nuit que lon superposerait avec la carte
dune ville moyenne ou la mme ville des annes auparavant.
Les images obtenues sont des comparaisons dactivations suivant un
stimulus. Il existe une variabilit anatomique plus ou moins importante entre
chaque patient. Vous avez sans doute vu cette image, en 2007, dun patient qui
souffrait dune encphalite exceptionnelle par la taille (le liquide cphalorachidien avait plaqu la masse crbrale sur les parois du crne). Si vous
appliquez ce patient des protocoles classiques de lIRMf, on na plus du tout le
mme repre. Cest toute la limite de latlas crbral pour recaler les images. Dans
ce cas prcis, le patient souffrait juste dune faiblesse de la jambe gauche. Bien
que diffrent, cela ne lempchait pas de vivre et ni davoir un QI normal. Cela
montre la plasticit crbrale . Le cerveau a cette capacit de se dvelopper tout
au long de notre vie. En chirurgie, cela permet justement dattaquer certaines
zones sans altrer les fonctions.
En rsum, nos outils dimagerie actuels permettent de visualiser dans
lespace les fonctions et lanatomie du cerveau. Cest une aide au chirurgien pour
prparer ses interventions, et un vecteur de communication entre le patient, le
radiologue et le spcialiste. Cest la porte de tous. Mais, nous ne sommes pas
capables aujourd'hui daller au-del. Nous ne pouvons dterminer la psychologie
dun individu travers nos outils actuels. Et quand bien mme nous disposerions
dappareils plus puissants, il faudrait crire une nouvelle smiologie, c'est--dire
une nouvelle interprtation des images obtenues. Nous ne soignons pas les images
mais bien les patients.
M Alain Claeys. Je vous remercie de cet expos et jouvre le dbat
M. Yves Agid, professeur des universits, praticien hospitalier,
neurologue, membre de lAcadmie des sciences et du Comit consultatif
national dthique (CCNE). Je souhaitais rpondre la question de M. Claeys :
que fait-on quand on trouve quelque chose chez quelquun qui est dans un
protocole de recherche ? Que dit-on au malade ? Je ne sais pas o en sont les
lgislateurs, mais jai trouv des articles, dont je nai plus tout fait les termes
exacts, mais qui mont paru tre une base de travail assez intressante. Au fond,
ds lors que les personnes ont donn leur consentement, on se retrouve face
quatre situations.
-LIRM crbrale est normale ; ce moment-l, il ne se passe rien de
spcial.

- 212 -On trouve une petite anomalie, dont on sait quelle nest pas volutive.
Cest un peu comme davoir un bouton sur le nez, on a cela de naissance et cest
tout. La proposition est de ne rien dire.
-On dcouvre une anomalie sur laquelle on hsite un peu. Elle a lair
bnigne, elle na pas lair grave, mais cela demanderait peut-tre une exploration.
ce moment-l, on rassure le patient. On lui explique: coutez, il vaudrait peuttre mieux faire une IRM de comparaison, je vous conseille daller voir votre
mdecin.
-On trouve par exemple un gliome, une tumeur potentiellement volutive.
ce moment-l, et ce doit tre crit dans le consentement, on prvient le patient,
on organise une visite mdicale.
Cest une procdure. Je ne sais pas si cela existe au plan lgislatif, mais je
trouve que cest une bonne base de discussion.
M. Olivier Oullier, professeur luniversit dAix-Marseille, et
conseiller scientifique au Centre danalyse stratgique. Un commentaire du
point de vue du non-mdecin qui doit faire face ce type de situation au cours
dune de ses expriences utilisant lIRM fonctionnelle. Cest--dire quand, avec le
mdecin obligatoirement prsent, nous dcouvrons ce genre danomalies sur les
images crbrales anatomiques.
Lorsque nous soumettons les protocoles exprimentaux au comit
dthique de lorganisme promoteur de la recherche, puis au Comit de protection
des personnes (CPP) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (AFSSAPS), il est crit dans les formulaires de consentement clair, que les
volontaires ne peuvent participer aux expriences qu la condition daccepter
dtre informs en cas de dcouvertes danomalies sur les images crbrales
anatomiques. Cela nous est impos par le CPP.
Mais au del de laspect purement lgal, je souhaiterais aussi aborder la
situation humaine dans laquelle se retrouve la personne qui nest pas mdecin,
et qui donc na pas la comptence, ni le droit dinformer son sujet qui sort du
scanner sur ce quil vient de dtecter. Lorsque vous vous trouvez face une
personne dont la premire question en sortant du scanner IRM, aprs avoir
particip une exprience, est gnralement : est-ce que tout va bien ? et que
vous tes oblig de la regarder, et de lui rpondre sans linformer, cest une
situation inconfortable. Et encore, linconfort du scientifique nest rien en
comparaison de ce qui va se passer pour cette personne. Dans ce cas-l, nous en
rfrons, comme voqu, au mdecin prsent qui est porteur du protocole auprs
des instances thiques et de protection des personnes.
Il y a vraiment une rflexion mener dun point de vue humain, thique et
lgislatif, sur ces situations dans lesquelles la condition mdicale du participant
lexprience change au cours de lexprience. Il est considr comme un sujet
sain, dun point de vue neurologique, en dbut dexprience et, suite aux

- 213 anomalies dcouvertes sur les images anatomiques, il devient patient pour le
mdecin, porteur du projet de recherche. La rflexion notamment sur une
prparation grer au mieux laspect humain de ces situations est ncessaire pour
le volontaire tout dabord mais aussi pour toutes les personnes qui seront
prsentes.
M. Alain Claeys. Dans ces centres dimagerie crbrale, quelle est la
place fonctionnelle du mdecin par rapport lquipe dune faon gnrale ? Je
crois quon avait abord ce sujet lorsquon avait visit les installations du centre
NeuroSpin au CEA. Y a-t-il obligation dun mdecin dans lquipe ? Comme cela
se passe-t-il ?
M. Cyril Poupon. larrive, quil sagisse dun volontaire sain ou dun
patient, il est reu par une quipe mdicale dote dinfirmires, de manipulateurs
radio. Il subit un interrogatoire avec un mdecin. Tous les mdecins qui suivent
les protocoles se trouvent lists dans les CPP. Tout est donc fait dans les rgles de
lart. Puis, le mdecin qui la inclus dans le protocole de recherche, qui a accept
quil passe un examen IRM, le revoit la sortie. noter galement que les
donnes d'imagerie anatomiques sont systmatiquement revues par un radiologue
qui peut tre amen reconvoquer le sujet en cas d'anomalie dtecte. En notre
qualit de scientifiques non cliniciens, nous devons respecter les rgles d'thique
qui imposent la prsence obligatoire d'un mdecin d'inclusion in situ qui assure
l'ensemble de ce suivi, tout en respectant le secret mdical.
M. Herv Chneiweiss. Juste une question sur la neurologie prdictive
pour prolonger ce point et avoir lavis des diffrents intervenants. Les machines
vont se dvelopper. Effectivement, aujourd'hui il y a encore peu dIRM 3 Teslas,
mais il y en aura beaucoup dans le courant qui vient. Dautres techniques vont se
gnraliser. Par exemple, la technique de visualisation des plaques amylodes,
avec le 18F ou le 18FDG, deviendra disponible. Or on rentre l dans une
dimension de la mdecine prdictive qui est incertaine, surtout par rapport au fait
que lon sait, en autopsie post-mortem, que la plupart des personnes ges
prsentent des plaques sans que cela soit symptomatique dune maladie
dAlzheimer. Comment allons-nous grer, en termes de sant publique, de
demande du public daccs un examen, de prise en charge si lon doit prendre en
charge tous les patients chez qui lon a dtect des plaques ? Comment voyezvous la gestion de laccs lexamen et de ses consquences ?
M. Jean-Sbastien Vialatte. En quelque sorte, vous envisagez cet
examen, moyen terme, comme un moyen de dpistage courant.
M. Herv Chneiweiss. Je pose la question : prdiction ou
prdictologie ? Je pense quon est devant un problme, qui a t un peu
suggr : vieillissement normal/vieillissement pathologique. Cest une question,
aujourd'hui, on se trouve encore dans une incertitude scientifique. Paralllement,
des machines deviendront disponibles. Aujourd'hui, elles sont en nombre restreint,
et plutt dans des hpitaux publics ; demain, elles seront accessibles dans

- 214 diffrents centres. Et puis, en dehors des machines, il y a des techniques. Par
exemple, il y a la technique dutilisation de marqueurs. On se situe l dans un cas
diffrent de celui de la chore de Huntington, o malheureusement, ds lors quon
a le diagnostic de la mutation, lon sait que tt ou tard, avec une incertitude de
trois cinq ans, la personne dveloppera la maladie. Si lon a une mutation du
gne BRCA1, on sait que tt ou tard la personne aura un cancer du sein ou de
lovaire, ou les deux. On est l dans des lments qui sont vraiment vise
diagnostique.
En neurosciences du vieillissement, des maladies dgnratives, on se
trouve dans une dimension alatoire, avec une potentialit. Et jouvre la question,
parce que cest un norme problme en termes de sant publique. Est-ce quon
mettra toute la population sous surveillance ou sous examen ? Peut-tre dailleurs,
parce que quand M. Cyril Poupon parle de normativit, en essayant davoir une
cohorte de cerveaux, il y a la cohorte un instant T, mais est-ce que la variabilit
individuelle entre le moment o lon a vingt ans, quarante ans, soixante-dix ans,
sera prise en considration ? Et quen est-il de la plasticit du cerveau ? Voyez les
questions que pose, en termes de sant publique, laccessibilit ou lencadrement
de laccessibilit ces examens.
M. Yves Agid. Je crois que la question dHerv Chneiweiss a deux
aspects. Il y a dabord le problme du passage du normal au pathologique. Qu'estce que le vieillissement crbral ? Qu'est-ce que le vieillissement en gnral ?
Mon ide, cest quil n'y a pas de vieillissement normal. Le vieillissement est
diffrentiel. Vous avez des centenaires qui ont la peau dune femme de vingt ans
et qui ont perdu la tte, et vice-versa. Le cerveau est tellement compliqu par
rapport au reste de lorganisme car chaque petite partie du cerveau vieillit des
moments diffrents. Quand on a cent ans, on a forcment des quantits de parties
du cerveau qui fonctionnent moins bien, mme si on a lair apparemment normal.
La limite entre les deux est trs difficile voir. Par exemple, on sait trs bien que
de nombreuses personnes ont beaucoup de plaques sniles et ont une mmoire tout
fait normale, ils nont pas de maladie dAlzheimer. Je pense quon fera des
progrs. Mon attitude, cest de sen tenir la clinique et au contexte social. Cest
lart du mdecin.
La deuxime question pose est dramatique. Cest le problme thique de
limagerie. Il y aura tellement dIRM, du fait de la multiplication des centres
dIRM car Messieurs les dputs,-jen profite pour le dire-, il parat quon est
assez en retard en France par rapport dautres pays europens Mais cela
voluera, et on aura disposition des IRM crbrales, un peu comme on faisait des
radios de poumons autrefois. Rappelez-vous, la mdecine du travail, tout le
monde avait une radio des poumons, cest fini maintenant, je crois car il n'y a
presque plus de tuberculose ici. Les centres dIRM vont donc se multiplier. Or la
diffrence entre une radio des poumons et une IRM, cest que la radio de poumon,
on vous la donnait et vous en faisiez ce que vous voulez, alors que lIRM est sur
informatique, posant le grand problme des banques de donnes, notamment dans
les hpitaux, mais aussi ailleurs, dans les centres de recherche, etc., avec une

- 215 accessibilit en principe ferme. En principe, mais je vais vous raconter une
anecdote. Jai rencontr un mdecin qui recevait un patient, le patient lui explique
quon lui a fait une IRM quelque part, le mdecin lui rpond : ce nest pas un
problme. Il manipule son petit ordinateur, il entre dans les banques de donnes
des hpitaux de Paris je ne sais pas comment, et il voit lIRM... Didier, jespre
que cela ne vous arrive pas trop souvent !
M. Didier Dormont. Cela mtonnerait normment quil soit rentr dans
la banque de donnes des hpitaux de Paris.
M. Yves Agid. Peut-tre pas les hpitaux de Paris, ce nest pas une
attaque personnelle.
M. Didier Dormont. Je pense quon fait allusion quelque chose de trs
particulier. On est devant les reprsentants du peuple. Il ne faut dire que des
choses certaines. Je sais que certains centres privs, au lieu de donner un CD sur
lequel se trouvent les donnes, donnent la possibilit au mdecin prescripteur
daccder aux donnes de lIRM de son patient. Cest peut-tre ce cas-l. Dans
tous les cas, en ce qui concerne la banque de donnes de lAP-HP, vraiment, il est
impossible dy avoir accs de lextrieur.
M. Yves Agid. Je retire donc ce que jai dit. Mais ctait un problme
philosophique que je voulais poser. Le problme de la multiplication de
laccessibilit lIRM, de sorte quil se pose une question, soit de suppression des
sources, soit danonymisation comme on le fait en gntique. Il y a une grande
analogie entre les problmes de la gntique des annes soixante quinze et ceux de
lIRM crbrale maintenant, avec la puissance que vous avez vue.
M. Cyril Poupon. Je voulais juste prciser que dans ces centres de
recherche, nous sommes bien videmment soumis au rglement de la CNIL et
toutes les donnes sont anonymises, sauf pour le manipulateur radio et lquipe
mdicale. titre dexemple, lorsque je procde un examen IRM, je connais des
codes qui ne sont jamais le nom, ni le prnom, ni la date de naissance. Ce nest pas
le cas des centres hospitaliers qui nont pas cette contrainte.
M. Didier Dormont. Juste un petit dtail sur le secret mdical. Dans le
pass, avant larrive de linformatisation, un individu mal intentionn aurait sans
doute pu en revtant une blouse blanche avoir accs par effraction, des lments
de dossier de certains patients, dans certains services hospitaliers.
M. Alain Claeys. Ce que vous dites nest pas rassurant.
M. Didier Dormont. Je parle de ce qui aurait pu arriver dans le pass. Ce
type de problme ne me semble plus possible lheure actuelle du fait de la
grande amlioration de la scurit dans les hpitaux et de la mise en place de
nombreuses procdures pour amliorer le respect de la confidentialit.

- 216 M. Yves Agid. Cependant, la diffrence avec le pass, rside dans


linformatisation, c'est--dire les banques de donnes informatises.
M. Didier
anonymises.

Dormont...Mais

qui

sont

maintenant

compltement

M. Bernard Bioulac. La question sera de savoir si vritablement, on


arrivera une situation dans laquelle la mdecine prdictive deviendra une ralit
quotidienne ce qui est vraisemblable. Reste savoir si ce moment-l, on sen
remettra lthique de la pratique mdicale, lthique des mdecins, ou sil
faudra un encadrement minimal lgislatif. Cest un dbat rcurrent. On la fait
pour les dossiers mdicaux. Cela faisait partie dailleurs de la premire loi sur la
biothique, savoir lextension la loi de 1978 Informatique et Libert. Que
faudra-t-il faire ? Restera t-on purement pragmatique langlo-saxonne, le
mdecin face sa conscience, sachant ce quil doit dire ou ne pas dire, ou alors,
envisagera-t-on un encadrement minimal ou maximal, avec lutilisation des
donnes nominatives. Le problme est l.
M. Herv Chneiweiss. Certes, il faut toujours faire la part des choses,
mais cela concerne aussi le lgislateur. Une des dimensions essentielles
aujourd'hui de la recherche, que ce soit en imagerie ou en biologie molculaire,
cest la capacit dintgrer les donnes. Alors il faut le faire en respectant
lanonymat des patients, puisque quand on rentre un chantillon, on anonymise,
tout en tant capable dannoter tous les niveaux, c'est--dire dannoter une image
avec la clinique, dannoter une squence gntique, et demain le gnome entier
avec limagerie, avec lanatomopathologie. Je pense ma chapelle particulire
pour les tumeurs crbrales.
La question de la recherche de donnes sur les cohortes est trs
importante, que ce soit les cohortes voques par Cyril Poupon, que ce soit lune
des plus grandes au monde dont on dispose en France, la cohorte 3C, constitue
depuis prs dune vingtaine dannes sur trois cits, et qui a suivi les personnes au
cours du temps. Tout en respectant lanonymat des patients, parce quils
deviennent un chantillon de ltude, la question reste dtre capable dannoter les
chantillons et deffectuer un suivi. Cest une mine de dcouvertes une chelle
infiniment suprieure ce qui a t fait dans le domaine cardiovasculaire avec
ltude de Framingham qui a compltement chang la faon de faire de la
mdecine partir des annes cinquante. Ltude de Framingham, ctaient 40 000
personnes dune ville suivies pour leurs risques cardiovasculaires. Aujourd'hui, on
a besoin de faire cela aussi dans le domaine des maladies neurologiques et des
maladies psychiatriques, on a besoin dannoter. Au nom de la scurit, ou de la
protection de la vie prive des personnes, il ne faut pas lever des barrires telles
que lutilit des cohortes, la recherche et limpact que cela peut avoir sur la sant
publique, en soient perturbs.

- 217 M. Cyril Poupon. Je voulais juste prciser galement que toute personne
qui entre dans une cohorte a possibilit de se retirer de cette cohorte tout
moment.
M. Sylvain Ordureau. Mon bureau est plac ct de celui du don des
corps la facult de mdecine de Paris. On reoit des patients trs particuliers,
puisquils donnent leur corps la science une fois quils sont dcds.
Aujourd'hui, on accde normment de donnes radiologiques, qui vitent la
dissection relle, mais passent par la dissection virtuelle. Les 8000 tudiants de la
facult de mdecine de Paris peuvent accder cette base de donnes,
anonymise, qui permet dobtenir une grande variabilit de lanatomie. On voit
des aortes qui ont des formes assez bizarres. On saperoit quil y a une grande
variabilit dans le corps.
Le deuxime point, cest la toxicit magntique. Il faudra aussi fixer la
limite de la dose au niveau du scanner. Si on passe un grand nombre de personnes,
il faut vraiment envisager la toxicit magntique avant tout. On utilise du 1,5
Teslas, on passe du 3T, et on va vers du 7T. Que se passe-t-il ? Comme vous le
savez, il y a un peu dlectrochimie dans le corps humain. chaque fois quon
passe des doses magntiques, il se passe des choses, forcment.
Enfin, je travaille aussi sur le problme de lobsit. Le gouvernement a
lanc un plan obsit. Lide, ctait de la mesure physique encore une fois. Pour
les obses, on a la balance, on dispose des balances Tanita avec lectronique, cela
ne sert rien du tout, mais ce nest pas grave... On constate quau niveau de la
mesure, on nest pas jour. La seule mesure valable, cest le scanner ou lIRM.
LIRM, cest 20 minutes, le scanner, cest 4 secondes. Donc on va utiliser le
scanner car lavantage du scanner, cest quon fait un examen complet. On va
donc observer beaucoup dlments. On peut voir des petites pches dans le
poumon, ou des petites lsions dans le foie. Dans ce cas-l, on est oblig de
dlivrer un compte rendu au patient. Il y a toujours un clinicien avec nous. On
travaille avec des cliniciens ce sujet. Pour les sujets obses, comme pour les cas
voqus ici, je pense quil va falloir des phnotypes. On ne dispose pas de
phnotypes dobse aujourd'hui. Vous tes en surpoids, vous tes gros, ou trop
gros, mais il n'y a pas de phnotype. Aujourd'hui, on saperoit que la rpartition
de la graisse est vraiment capitale. Cela pourrait mme dterminer le phnotype de
certaines personnes. Donc une meilleure mesure, un meilleur diagnostic, et donc
un meilleur traitement pour viter les rcidives.
Dans le cas qui nous intresse aujourd'hui, si un jour on soriente vers une
mdecine prdictive, il faudrait se calquer aussi sur ces modles-l, en utilisant
toutes les cohortes disponibles. Nous avons une base de donnes assez
gigantesque de cas, sur lesquels on a demand aux patients de donner leur corps
virtuel la science. Cela peut servir lenseignement, mais aussi au phnotypage
dans le futur.

- 218 M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie, nous abordons maintenant


la deuxime table ronde : limpact des avances sur lexploration et le
traitement du cerveau .

- 219 LIMPACT DES AVANCES SUR LEXPLORATION ET LE


TRAITEMENT
M. Jean-Sbastien Vialatte. Nous abordons maintenant la deuxime table
ronde : limpact des avances sur lexploration et le traitement du cerveau le
Professeur Philippe Vernier qui prside la socit franaise de neurosciences a la
parole.
M. Philippe Vernier, directeur de recherche, prsident de la Socit
franaise de neurosciences. Je voudrais commencer par redire que la
communaut franaise des neurosciences est importante, tant en nombre quen
qualit. Elle reprsente en effet peu prs 22% de la recherche en biologie en
France et jouit dune reconnaissance internationale incontestable. Nombre de nos
chercheurs sont mondialement connus dans leur discipline.
La Socit franaise de neurosciences (SFN) reprsente lensemble des
neurosciences franaises, dont le champ est trs vaste. Il va de la biologie du
dveloppement du systme nerveux aux sciences cognitives, et il partage des
frontires aussi bien avec la physique, les mathmatiques ou la chimie quavec les
sciences humaines et sociales, la philosophie par exemple. Il est important de
considrer les neurosciences dans leur ensemble, car comme la bien rappel
Herv Chneiweiss, lunicit du cerveau est une dcouverte historique mais
rcurrente. On redcouvre rgulirement que le cerveau est un organe dune
grande cohrence interne dont le caractre est indissociable de la pense.
Par exemple, la dichotomie entre la psychiatrie dun ct et la neurologie
de lautre, en France ou dans dautres pays du monde, a fait du tort ces
disciplines, en introduisant une frontire artificielle entre les approches des
pathologies crbrales. Il est essentiel de considrer le cerveau et le systme
nerveux dans leur ensemble. cet gard, la SFN, qui reprsente lensemble des
neurosciences, peut tre un interlocuteur privilgi pour vous, messieurs les
dputs. Cest une communaut scientifique qui est bien organise, comme la
expliqu Bernard Bioulac, avec une concentration des quipes de recherches dans
des centres bien identifis, et cette concentration est garante de la qualit des
travaux qui peuvent y tre effectus.
La raison principale de mon intervention sera de redire les enjeux majeurs
que reprsente cette discipline. Je crois que vous avez rappel que lOrganisation
Europenne des Sciences pour le Cerveau, lEuropean Brain Council, dont la SFN
fait partie, a conduit en 2006 la premire tude europenne sur limpact des
maladies du cerveau sur nos socits, du point de vue conomique et social1. Elle
vient de terminer une tude sur les grands enjeux et les impacts les plus importants

Olesen J, Baker MG, Freund T, di Luca M, Mendlewicz J, Ragan I, Westphal M. (2006) Consensus document
on European brain research. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 77 Suppl 1: i1-49.

- 220 des neurosciences dans les dix annes venir. Le document est dj public et doit
tre prsent au Parlement europen la rentre prochaine1.
Quels sont les grands enjeux qui ont t identifis ? Ce sont en tout
premier lieu, les questions de dveloppement crbral et de plasticit du cerveau
tout au long de la vie, y compris les mcanismes de son vieillissement, normal et
pathologique. Aujourdhui on sait que la biologie du dveloppement crbral est
un champ de recherche considrable pour comprendre un grand nombre de
pathologies, en particulier les maladies psychiatriques. Ce qui nest pas partout
clairement exprim cest quune pathologie rsulte toujours de facteurs multiples,
intrinsques, gntiques par exemple, et environnementaux, dont la confrontation
conduit une rponse inadapte de lorganisme.
Lenvironnement physique et social influe de manire dterminante sur le
dveloppement du cerveau, cette influence dpendant du moment o elle se
produit. On naura pas les mmes effets si un compos toxique ou une
modification de lactivit des neurones survient trs tt au cours de
lembryognse, ou sil intervient beaucoup plus tard au cours du dveloppement,
y compris dans la petite enfance. Les effets dltres peuvent tre extrmement
svres si un facteur environnemental ou social agit trs tt au cours du
dveloppement du cerveau, alors quils sont souvent moindres ultrieurement.
Il est des priodes critiques dans le dveloppement crbral dont on sait
aujourdhui que la perturbation peut provoquer des pathologies, les plus connues
tant le dficit dattention avec hyperactivit, dont le diagnostic a dailleurs
parfois t exagrment port dans certains pays comme les tats-Unis, les
diffrentes formes dautisme, ou certaines formes de schizophrnie. Cet impact de
lenvironnement sur le dveloppement crbral est essentiel prendre en compte,
en particulier quand il sagit de mettre en avant la dimension prdictive des
dcouvertes en gntique humaine.
Les facteurs gntiques sont des facteurs de risque comme les autres, plus
ou moins grands selon les cas, mais il nexiste presque jamais pas de dterminisme
direct dun facteur intrinsque, gntique ou extrinsque, environnemental, sur le
dveloppement dune pathologie donne. Cest pourquoi, il est essentiel de que
lapproche des pathologies conserve sa dimension proprement mdicale, la seule
capable de faire la part des facteurs de risques et de lhistoire individuelle de
chaque patient.
Un second enjeu majeur pour les neurosciences, est la relation entre la
structure et la nature des fonctions crbrales et le dveloppement de pathologies
neuro-dgnratives et psychiatriques. Il ny a pas dun ct des maladies de
lesprit et de lautre des maladies du cerveau. Toute pathologie crbrale peut
affecter la faon qu chaque individu dtre au monde , son comportement au
sens large. La grande question reste aujourdhui, comme au temps de Claude
1

Di Luca M, Baker M, Corradetti R, Kettenmann H, Mendlewicz J, Olesen J, Ragan I, Westphal M. (2011)


Consensus document on European brain research. Eur J Neurosci. 33: 768-818.

- 221 Bernard de comprendre comment les modifications de lanatomie et du


fonctionnement crbral peuvent affecter nos comportements et comment y
remdier. Il faut encore insister ici sur le cot des maladies du cerveau et en
particulier sur le fait que les maladies psychiatriques constituent dans notre pays,
comme dans la plupart des pays occidentaux, lune des parts les plus coteuses de
la sant publique. Ceci doit tre mis en parallle avec le trs faible effort de
recherche en psychiatrie en France en particulier, mais aussi dans la plupart des
pays occidentaliss1.
M. Alain Claeys. La France est-elle en retard par rapport dautres pays ?
M. Philippe Vernier. Oui, notamment par rapport aux tats-Unis,
lAllemagne et au Royaume-Uni. Cest un constat gnral, mais notre pays a plus
souffert que dautres de la dichotomie entre psychiatrie et les autres domaines des
neurosciences, en particulier la neurologie. Encore une fois on a trop longtemps
fait comme sil y avait dun ct le cerveau, de lautre lesprit.
M. Alain Claeys. Partagez vous tous cet avis ?
M. Herv Chneiweiss. Cest lessentiel pour nous tous. Il existe un
organe qui est le substratum de toute pense. Que ses rseaux de cellules
permettent lmergence de la pense reste essentiellement un mystre. Il existe
une interaction forte et constante avec lenvironnement, qui ne permet jamais de
dmler les facteurs intrinsques des facteurs environnementaux. Il est vident
quil faut tudier tous ces facteurs sans aucun ostracisme ni aucun tabou, et les
tudier dun point de vue matriel na rien de choquant.
M. Philippe Vernier. Les philosophes le disent depuis lAntiquit, la
pense a une base matrielle, le cerveau, le cerveau dans un corps. La vritable
question est de dterminer comment les facteurs intrinsques de la construction et
du fonctionnement crbral agissent. La construction du cerveau est un processus
minemment complexe avec des proprits particulires mergeant chaque
niveau dorganisation, quil soit molculaire, cellulaire ou plus intgr, du rseau
de cellules jusqu lorgane entier. Lun des enjeux est de comprendre comment
partir des proprits lmentaires de chacun des composants du systme nerveux,
ces proprits mergent dans lorganisme. Un autre enjeu majeur est de
comprendre comment lenvironnement interagit avec cette organisation. Et sur ce
point, on na que peu progress.
On pourrait prendre lexemple de la douleur, domaine encore trs mal
connu, paradoxalement. Des recherches rcentes ont montr que nous sommes trs
ingaux face la douleur et on ne sait pas vraiment pourquoi. Il semble que les
seuils de perception des stimuli douloureux varient dune personne lautre, que
lapprentissage du sens et de la rponse la douleur soit fortement culturel, mais
ces donnes nouvelles nont pas encore trouv dapplications dans le domaine
mdical. La prise en charge de la douleur demeure insuffisante et insatisfaisante.
1

Smith, K., 2011, Trillion dollar brain drain, Nature. 478: 15

- 222 Les recherches en matire de prvention des handicaps, de toute nature,


ainsi que de traitement du risque pathologique, la mise en uvre de mthodes de
rhabilitation psychologique et physique, sont indigentes en France et dans le
monde, comme sil sagissait dun sujet tabou, et ce bien que le cot socital en
soit considrable. LEuropean Brain Council a appel lattention des pouvoirs
publics sur ce point. Pour ce qui est du domaine du diagnostic et de la
thrapeutique, je nai pas grand-chose ajouter ce que mes collgues ont dit.
Je voudrais revenir sur la double illusion que le cerveau donne penser ou
mal penser la fois au chercheur et au mdecin. Dun ct persiste ce dualisme
vain entre cerveau-pense, mais de lautre se rpand dans les mdia lide quen
comprenant mieux les mcanismes de fonctionnement du cerveau, on pourrait
arriver prdire nos comportements et lire nos penses. On en est loin, malgr le
caractre spectaculaire de certaines expriences. Il faut se garder de ces drives de
raisonnement, et cette double erreur du cerveau duel et du cerveau dtermin doit
tre bien comprise et garde lesprit.
Je souhaitais aussi attirer lattention sur un aspect important de
lorganisation et du financement du systme de recherche franais. La recherche
sur le cerveau est aujourdhui principalement internationale et cest une dimension
que notre pays ne prend pas assez en compte. Les chercheurs travaillent en rseau
avec leurs collgues trangers, et beaucoup de projets sont en ralit
transnationaux. Notre recherche est connue et reconnue, mais notre pays nest pas
assez attractif. Lorganisation de la recherche en France est incomprhensible hors
de nos frontires : sa complexit la rend illisible et son financement est trop
fragment. Pour attirer de jeunes chercheurs, il faut rassembler des fonds en
provenance de sources trs diverses. Nous ne pouvons pas offrir des packages
comme en proposent les pays anglo-saxons. Cest un handicap. Nos chercheurs en
revanche sont trs attirs par ltranger, qui offre souvent de meilleures conditions
dexercice, des salaires plus levs, surtout pour les chercheurs confirms, et la
comptition ne se fait plus armes gales.
Je souhaiterais enfin insister sur un autre enjeu crucial, cest labsolue
ncessit de prserver les exprimentations animales. La quasi-totalit de la
recherche en neurosciences se fait chez lanimal. Nous avons besoin danimaleries
bien organises, rgules. Pour comprendre les mcanismes fondamentaux de
fonctionnement du cerveau, organe minemment complexe, on dispose
aujourdhui de modles animaux (la souris, le poisson zbre, la mouche
drosophile) permettant dapprhender cette complexit dans ses dimensions
spatiale (du nanomtre au centimtre) et temporelle (de la milliseconde lanne).
Pouvoir analyser, simultanment et en temps rel, leffet de molcules sur des
organismes vivants est essentiel pour comprendre les effets chez lhomme, par
exemple. La question des modles animaux est lune de celles sur lesquelles
achoppent aujourdhui la recherche, fondamentale ou applique, et la recherche
thrapeutique en particulier. Leffet de certaines molcules vise thrapeutique
doit tre test dabord chez lanimal.

- 223 La lgislation europenne recommande de se passer des animaux lorsque


cest possible, cest--dire tant quon peut obtenir les mmes rsultats in vitro,
mais lorganisme, par ses proprits mergentes nest pas rductible ses
molcules ou ses cellules. Il faut donc un moment ou un autre de la dmarche
thrapeutique pouvoir procder des tests in vivo. De plus, aujourdhui, nous
manquons de bons modles animaux des pathologies humaines. Si on a tant de
mal dvelopper des traitements de la maladie de Parkinson, cest avant tout
parce quil nexiste pas de bon modle de cette maladie neurodgnrative, non
plus que pour tant dautres. Les recherches dans cette voie doivent donc se
dvelopper.
La question des modles animaux est essentielle parce que les mthodes
de la biologie voluent. Ltude du systme nerveux, de statique, est devenue
dynamique. Jusqu trs rcemment les rsultats des expriences se traduisaient
par des images fixes, quil sagisse de donnes biochimiques, anatomiques ou
physiologiques. Mais les images ne disent jamais plus quune bonne mtaphore.
Selon le mot de Clausewitz, la carte nest pas le territoire , et chaque image doit
tre interprte pour pouvoir en corrler les donnes avec une ralit biologique.
Aujourdhui, les techniques permettent de voir et de manipuler in vivo, en temps
rel, les molcules, les cellules, les tissus.
Il ny a que chez lanimal que lon peut mener lintgralit des
investigations permettant de passer de lchelle cellulaire lchelle des
comportements globaux, voire de lanimal entier, avec les cintiques spatiales et
temporelles ncessaires la comprhension des phnomnes biologiques. La
modlisation des phnomnes chez lanimal permet aussi de les corrler aux
images obtenues chez lhomme par IRM fonctionnelle par exemple. Ce continuum
entre recherche fondamentale et applique exige damliorer lorganisation de la
recherche et de prendre en compte en mme temps les enjeux thiques et
scientifiques.
M. Alain Claeys. Jai une question sur les modles animaux. Au-del des
risques de directive europenne, quelles sont les difficults quon rencontre au
niveau de ces modles ?
M. Philipe Vernier. Bernard Bioulac pourrait en parler sans doute mieux
que moi. Il y a deux types de problmes. Le premier, qui a dj t un peu abord,
est dordre pdagogique. Il sagit de pouvoir expliquer la socit la ncessit de
travailler sur les animaux pour que les mouvements antivivisectionnistes aient
moins dinfluence et permettent au grand public de comprendre la ralit et les
enjeux du travail des chercheurs. Travailler sur les animaux aujourd'hui, est une
activit trs encadre, qui doit suivre des rgles extrmement strictes. Jai coutume
de dire que les animaux sont mieux traits que les tres humains, et bien des
gards, ce nest pas si faux.
Le second problme essentiel, cest celui de lutilisation de modles
animaux les plus proches de lhomme. Aujourd'hui, les problmes thiques sont

- 224 relativement peu importants lorsquon travaille sur des poissons ou des souris. En
revanche, ils sont trs importants lorsquon utilise des primates non humains, qui
sont pourtant, comme on la bien vu tout l'heure, des intermdiaires essentiels
pour pouvoir passer des modles danimaux simples comme la souris,
lhomme. La recherche sur les primates non humains est absolument
indispensable. Aujourd'hui, il est essentiel que nos politiques se rendent comptent
de cela et que ces types de recherche puissent tre dfendus et maintenus.
M. Herv Chneiweiss. Je voudrais ajouter un mot sur le problme de la
prennit des moyens. Il a t voqu tout l'heure les cohortes, il a t voqu
maintenant les modles animaux. Cela prend une longue dure et cest une
ressource qui doit perdurer. Cest impossible dans le cadre de simples contrats
ANR, de 2 ou 4 ans, dassurer la prennit de plates-formes, ou de ressources ou
de cohortes. Il faut rflchir au financement de longue dure de ces ressources.
M. Victor Demaria, charg des relations avec le Parlement
lINSERM. Ctait pour complter ce quavait dit Herv Chneiweiss sur les deux
problmes des exprimentations animales et des associations. Les
exprimentations animales ncessitent une continuit. Les associations contre la
vivisection sont trs peu nombreuses ; LINSERM a une veille et estime que
seulement une centaine de personnes en tout en France sont actives, mais
produisent beaucoup de dgts. La nouvelle directive europenne nous pose
problme, sans pour autant mieux protger les animaux. Dans le cas des
neurosciences, le problme des primates est fondamental. On assiste une perte de
comptitivit au niveau de la recherche franaise et europenne, car les Chinois
sont prts. Ainsi, avec moins de proccupations thiques, pour moins cher, on peut
faire les mmes manipulations ailleurs.
M. Bernard Bioulac. Je voudrais aller tout fait dans ce sens, et comme
la rappel aussi Philippe Vernier, la recherche en primatologie exprimentale doit
tre particulirement examine par la reprsentation nationale et par lexcutif,
parce que lon est vraiment en grande difficult en Europe. Jusque-l, la France
tait un peu protge, mais vritablement on sent que ce deviendra trs difficile.
Aujourd'hui, des chercheurs franais vont faire des expriences en Chine. Il
faudrait y faire trs attention. Il y a toute une approche en primatologie
exprimentale qui est irremplaable, que ce soit sur les fonctions cognitives au
plan strictement fondamental, mais aussi dans toute la modlisation animale.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de cet clairage, Monsieur Luc Mallet
vous avez la parole.
M. Luc Mallet, psychiatre, chercheur au centre de recherche de
lInstitut du Cerveau et de la Moelle pinire (ICM). Je vais illustrer, avec
quelques exemples prcis, comment les techniques de stimulation crbrale
profonde, pour lesquelles je prfre le terme de neuromodulation implante, ont
permis en psychiatrie ces dernires annes de proposer des traitements innovants
pour des malades qui reprsentent un enjeu de sant publique. En effet, ce sont des

- 225 malades pour lesquels on pouvait proposer dans le pass des interventions de
chirurgie plutt mutilantes, et qui ont montr une rsistance toute approche, soit
mdicale, soit psychothrapeutique, de leurs troubles. Jinsisterai donc sur le fait
que cest une approche profondment multidisciplinaire, qui allie la psychiatrie, la
neurologie, la neurochirurgie, llectrophysiologie, la neuroanatomie, la
psychologie clinique et exprimentale et la neuroimagerie.
Un bref rappel sur le cadre technique. Il sagit dimplanter des lectrodes
le plus souvent au cur du cerveau. Ces lectrodes sont introduites par voie
strotaxique, donc sans ouvrir totalement le crne et le cerveau. Le ciblage fait
galement lobjet dun reprage lectrophysiologique pendant lopration, la
technique permettant que les patients soient veills. Ensuite, ces lectrodes sont
relies par un cble sous-cutan un stimulateur, un gnrateur dimpulsions. Il
sagit bien dune stimulation chronique, c'est--dire que ce sont des personnes qui
repartent avec un stimulateur en marche, et un courant gnralement haute
frquence dlivr de faon chronique.
Comme vous le savez, le dveloppement de cette technique a permis que
plus de 100 000 patients dans le monde ce jour aient t implants pour des
maladies du mouvement, dont environ 80 000 parkinsoniens. Lors de ces
implantations, avec un succs sur la maladie de Parkinson, sont venues les
premires observations de modification comportementale, soit au bloc pendant des
stimulations-tests, soit en post-opratoire, avec par exemple induction de sorte de
tableaux dpressifs rapidement constitus et rapidement rgressifs, c'est--dire
absolument rversibles aprs modification des paramtres. Ce que ces
observations nous ont montr de faon dcisive, cest la possibilit quen
modulant de faon trs prcise de toutes petites zones au cur du cerveau, quon
appelle les ganglions de la base , on avait une action sur des comportements,
des affects, des cognitions, alors que jusqu' prsent, tait surtout mis en avant le
rle de ces petites structures dans la motricit.
On a pu galement progresser quelque peu et montrer comment ce
paradigme de la stimulation permet de faire progresser les connaissances en
physiopathologie tout en soignant les patients. Nous avons pu montrer que la
stimulation de zones trs prcises, par exemple, dans une petite zone qui sappelle
noyau sous-thalamique , qui est toute petite ( lchelle des millimtres)
pouvait induire un tat dexcitation et deuphorie. On avait aussi montr, grce
un travail collaboratif avec le CEA, quon activait des zones crbrales
particulires dues conscutivement la stimulation haute frquence de ces petites
structures.
Ce type de travail a permis de repenser larchitecture anatomique, le rle
des circuits entre le cortex et ces zones profondes, et en particulier le rle de
petites zones qui semblent tre lies des processus de dcision ou de motivation,
par exemple.

- 226 Parmi ces travaux, nous avons galement pu construire un protocole, grce
des observations faites sur des patients parkinsoniens qui taient suivis, et chez
lesquels on avait observ la disparition de troubles psychiatriques associs ou
prexistants la maladie de Parkinson, en tout cas lexpression de la maladie de
Parkinson. Ce protocole a t une premire en France. Il a rassembl dix CHU,
soit plus dune centaine de personnes. Sa mise en place a t contemporaine de la
saisine par le Professeur Benabid du Comit national consultatif dthique
lpoque, pour rflchir sur la possibilit de mettre en place cette technique de
strotaxie fonctionnelle dans les maladies psychiatriques. Ctait une prcaution
quavait prise M. Benabid pour que la chirurgie ne retombe pas dans les excs de
la psychochirurgie du pass. Nous avons donc pu construire un protocole vraiment
innovant et passionnant, pour lequel on a montr quil y avait une efficacit dune
partie du noyau sous-thalamique dans le traitement des troubles obsessionnels
compulsifs.
Les patients qui sadressent ces techniques sont des gens profondment
handicaps, qui sont absolument incapables davoir une vie normale. On peut ainsi
observer une personne tous les moments de la journe et voir quelle est
totalement envahie de rituels. Lorsquelle essaie par exemple de sortir de sa
chambre, cela lui prendra un certain temps, car, comme elle doit absolument
marcher sur des lignes trs prcises du sol, cest extrmement difficile et elle est
oblige de sy reprendre plusieurs fois. Avec ce type de patients, nous avons des
rsultats tout fait importants la suite la stimulation.
Nous avons aussi obtenu des rsultats dans dautres maladies, telles la
maladie des tics ou de Gilles de la Tourette. Avec une stimulation du globus
pallidus interne, on constate un rsultat de 75% 80% damlioration sur ces tics
chez ces patients extrmement handicaps.
Beaucoup plus rcemment, nous avons pu mettre en vidence le fait quil
y avait des caractristiques lectrophysiologiques des neurones qui taient
prdictives de la rponse des patients au traitement. Nous venons de publier ces
rsultats qui reprsentent peut-tre une premire tape vers des biomarqueurs.
Nous marchons un peu sur les traces des travaux en pilepsie, qui sont plus
avancs quen psychiatrie ; nos enjeux sont identiques, c'est--dire pouvoir
analyser les activits des neurones dans les structures que nous ciblons.
Nous avons fait un film illustrant une opration montrant une
reprsentation dun cas de strotaxie avec une image IRM et la reconstruction de
trajectoires dexploration lectrophysiologique. Deux types dactivit sont
montrs : soit des activits unitaires, ce sont des neurones uniques enregistrs
pendant lintervention ; soit des assembles de neurones, grce llectrode
implante en post-opratoire qui recueille des champs de potentiels permettant
dobtenir lactivit lectrique de ces assembles de neurones. Tout un champ de
recherche neurophysiologique est absolument une rvolution ; il concerne trs peu
de patients, mais permet de btir des modles tout fait intressants, comme nous
lavons fait la suite de cette tude sur les troubles obsessionnels compulsifs. Pour

- 227 cette tude, nous avons pu tudier des activits de neurones unitaires en lien avec
un comportement de vrification exprimentale que nous induisions au bloc
opratoire. Ce type de rsultats a permis de lancer tout un programme avec de
llectrophysiologie humaine, du comportement et de limagerie crbrale, mais
galement des travaux sur les primates. Je suis convaincu comme Philippe Vernier
et Bernard Bioulac de lintrt des recherches chez le primate, qui sont
absolument indispensables cette tape de la recherche.
Ce type de dmarche nous a aussi permis rcemment de proposer un projet
qui a t inclus dans lIHU de lhpital de la Piti-Salptrire, sur les concepts de
motivation par exemple, qui sont trs dvelopps actuellement, et pour lesquels
nous avons de bons corrlats entre des mesures objectives rptes et des corrlats
neuronaux trs prcis. On peut dcliner la motivation, par exemple en psychiatrie,
sous plusieurs formes : le dficit de motivation, comme on en trouve dans la
dpression ou dans des formes dapathie avec syndromes neurologiques, les excs
de motivation, comme on peut en avoir dans limpulsivit, et enfin les dviances
de motivation, que lon peut retrouver dans les troubles obsessionnels compulsifs
ou dans les addictions.
Il existe une potentialit de recherche translationnelle trs importante. Par
exemple, rcemment, des modles animaux de sensibilisation la cocane ont
montr lintrt peut-tre daller stimuler, daller moduler lactivit de structures
profondes pour le traitement des addictions la cocane, sachant que dans cette
population humaine, il y a aussi des patients dans des tats dsesprs sans aucun
traitement qui marche.
Enfin, il faut rappeler la ncessit dorganiser en amont la psychiatrie,
dans une interface soins-recherche. Cela ne pourra se faire que si on peut vraiment
mettre en place des centres dvaluation clinique dexcellence, des centres experts,
pour prendre en charge et valuer de faon rigoureuse et scientifique ces patients
rsistants.
En conclusion, on est donc parvenu mettre en place un cercle vertueux
de recherche physiopathologique, qui a vraiment apport la stimulation crbrale
profonde. Ce nest pas une fin en soi. Mais elle a ouvert une fentre sur le cerveau
tout fait unique, et elle nous permet daller de modles animaux des
applications chez lhomme. En retour, les observations chez lhomme, la fois en
imagerie, lies la stimulation de ces zones, et en peropratoire, lies la
physiologie, permettent de reconceptualiser les relations entre ces zones profondes
et le cortex, et daffiner en retour des modles animaux. Jespre que nous aurons
les moyens de poursuivre cette recherche pendant assez longtemps.
M. Philipe Vernier. En cho ce que Luc Mallet vient de prsenter, on
na pas parl dun dveloppement technologique trs important ces dernires
annes, et qui a des implications importantes pour ce type de traitement, cest
loptogntique, c'est--dire la possibilit, en activant simplement par la lumire
des molcules transgniques, de stimuler ou dinhiber les neurones. Aujourd'hui,

- 228 la mthode, trs simple et peu agressive, est surtout utilise chez lanimal comme
une sorte dalternative la stimulation par les lectrodes. Mais le transfert de ce
type de molcules chez lhomme nest pas impossible, via des cellules que lon
peut greffer, qui peuvent sintgrer dans les rseaux de neurones. Et il y a lheure
actuelle des recherches sur le primate qui ont commenc dans divers centres, y
compris en France. Ce sont des possibilits de stimulation nouvelles qui
ncessiteront sans doute des encadrements.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie et donne la parole
Monsieur Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur de
lInstitut dimagerie biomdicale du CEA.
M. Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur
de lInstitut dimagerie biomdicale du CEA - NeuroSpin/Laboratoire de
neuro-imagerie cognitive (LCOGN). Je suis neurologue de formation, chercheur
INSERM depuis 2005 ; ce qui proccupe les neurologues, cest le rapport entre les
symptmes dun patient et une pathologie crbrale. Je prsenterai lapport des
outils modernes de neuroimagerie cette question.
La question est classique et sest pose de faon scientifique au XIX
sicle, notamment avec les travaux de Paul Broca. Je commencerai sur cet aspect
historique. Dans le patrimoine franais de neurologie, les deux cerveaux dcrits
par Paul Broca ont un problme de langage, de parole, dexpression. Ces
cerveaux-l ont t rcemment soumis limagerie rsonance magntique, qui a
rvl, la diffrence de ce que Paul Broca a vu lautopsie, savoir une lsion
essentiellement corticale de la matire grise la superficie, des lsions la fois de
la matire grise et de la matire blanche, incluant notamment certains faisceaux de
fibres. Ce constat a relanc un dbat selon lequel les symptmes des patients
taient lis plutt cette atteinte du cortex ou aux lsions de la matire blanche.
Cela nest pas simplement de la curiosit scientifique ; videmment, cest aussi
pertinent pour les approches thrapeutiques quon peut imaginer.
De nos jours, on peut rpondre cette question classique avec les outils de
neuroimagerie. titre dexemple, nous lavons fait pour le syndrome de
Gerstmann. Cest un syndrome relativement rare, dcrit il y a plus de 80 ans. Les
patients perdent quatre facults : le calcul, ils ne sont plus en mesure de distinguer
la gauche et la droite, ils ne reconnaissent plus leurs doigts et ils ne savent plus
crire. Cette combinaison est assez spectaculaire.
Nous avons demand des sujets sains deffectuer les tches dans
lesquelles les patients atteints dun syndrome de Gerstmann choueraient. Et lon
observe, dans une rgion que nous avons cible, le lobe parital gauche de
lhmisphre dominante, les zones dactivation pour les quatre diffrents types de
tches que je viens de citer et qui correspondent aux symptmes. On voit quil n'y
a pas une seule zone qui prsente un recouvrement travers les zones dactivation
lies aux quatre tches. Il y a un bon voisinage, mais il n'y a pas identit. Donc, il
est peu probable quune lsion corticale puisse entraner ce symptme. En fait, on

- 229 pourrait imaginer quune trs grande lsion, qui recouvre tout cela, provoquerait
ce syndrome, mais il y aurait dautres problmes en plus, notamment une aphasie,
c'est--dire des troubles du langage, ou une apraxie, c'est--dire des troubles
daction organise.
Pour rpondre la question de lorigine du syndrome, nous avons pris ces
zones dactivation comme point de dpart pour tracer des fibres. Grce
limagerie de diffusion de leau, on observe que ces fibres sont lies aux
diffrentes zones dactivation. On a pu ainsi mettre en lumire une espce de
goulet dtranglement, une petite zone, o lon peut imaginer quune lsion dans
la matire blanche entranerait une disconnection des zones dactivation dans le
cortex. Ce dysfonctionnement prsenterait ces symptmes-l.
Ce constat se fait grce une combinaison entre limagerie de structure,
qui est le traage des fibres, et limagerie fonctionnelle, lactivation. Un point est
souligner. Cette recherche sest faite chez le sujet sain. Il est tout fait important
de continuer les recherches sur le sujet sain pour amliorer notre comprhension
des pathologies.
Un travail remarquable, dj voqu par Cyril Poupon, consiste
identifier quelles fibres vont constituer quels faisceaux, les faisceaux qui
permettent la communication entre les neurones. Dans ce cas, on passe de la
connectivit dite structurelle, -les cbles- la connectivit dite fonctionnelle. Cest
la communication entre les neurones par les signaux lectriques qui seffectue trs
rapidement, et surtout, cette communication est tout le temps active.
Mme en labsence dune action ouverte ou dune stimulation extrieure,
il y a une activit neuronale, et en fait aussi mentale, trs active. Cela donne un
moyen, sans faire appel un paradigme ou une tche particulire, dinvestiguer
cette communication, cette activit spontane dans le cerveau, en interrogeant les
fluctuations de cette activit spontane, qui heureusement sont assez lentes, dans
la dure. Si lon fait cela pour un jeu de rgions, on peut reprsenter la force de
corrlation, de communication, le lien fonctionnel entre les diffrentes rgions du
cerveau. On passe dune vision sgrgationniste du fonctionnement du cerveau
une vision beaucoup plus intgrative.
Pourquoi cela nous intresse-t-il ? Si vous imaginez que dans un tel
systme fortement interconnect il y a une lsion, par exemple un accident
vasculaire crbral (AVC), on pourrait trs bien penser que les effets ne sont pas
restreints la rgion de la lsion, mais quils se rpercutent sur le reste du cerveau
qui est rest intact. Nous avons tudi une population de tmoins pour ensuite
pouvoir tudier des patients individuellement, suite un AVC. Les rsultats font
apparatre des artes qui reprsentent la communication spontane, la
communication intrinsque du cerveau qui est altre la suite dun AVC et cette
altration semble lie aux consquences fonctionnelles dun AVC, comme par
exemple une hmiparsie ou des troubles de lattention.

- 230 Quelle est la nature exacte du lien avec ce que nous observons ? La
communication interne altre nest-elle quun piphnomne de la lsion ? Peuttre sagit-il seulement de neurones perdus suite la lsion qui dterminent le
tableau clinique quon rencontre ? Comme on ne peut pas rsoudre cette ambigut
un instant donn, on a fait un suivi longitudinal de lAVC 3 mois et 6 mois.
On observe alors quil y a beaucoup moins dartes plus tard, alors que la lsion
reste la mme. En parallle, on note une amlioration du tableau clinique. Cela
nous fait comprendre que, par ces outils de neuroimagerie, on peut obtenir un
corrlat du tableau clinique du patient.
Cest intressant pour comprendre les mcanismes de plasticit, la
rorganisation, mais aussi pour valuer dventuelles approches thrapeutiques.
Cest trs important, parce que cela nous suggre aussi quventuellement, ce
nest pas forcment en reconstituant des cellules perdues suites lAVC quon
pourrait amliorer le tableau clinique, mais en modulant la communication interne
dans le cerveau qui est reste intacte. Cest une approche fondamentalement
diffrente.
Pourquoi nous sommes-nous intresss par cette question ? Jai reprsent
les maladies neurologiques dans la perspective des DALY (Desease-Ajusted Life
Years), un paramtre utilis par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) pour
quantifier limpact global des maladies. Les DALY sont dtermins par le nombre
dannes perdues, soit cause dun dcs prcoce, soit la suite dun handicap
svre. On constate que pour les maladies neurologiques, les DALY lis aux AVC
dominent largement limpact des maladies, plus que toutes les autres maladies
confondues, y compris la maladie dAlzheimer. Cest la raison pour laquelle nous
avons commenc une collaboration avec le professeur Yves Samson du service
des urgences crbro-vasculaires lhpital de la Piti-Salptrire. Cest sans
doute aussi pour cela que ce projet a t financ par la Fondation pour la recherche
mdicale.
M. Alain Claeys. Je vous remercie beaucoup, et donne la parole au
professeur Marie Vidailhet.
Mme Marie Vidailhet, professeur des universits, praticien
hospitalier, neurologue, chercheur au centre de recherche de lICM. Cest
toujours trs difficile de parler aprs des collgues qui ont dit des choses
passionnantes et toutes vraies. Vous allez retrouver un certain nombre de mots
cls dans ce que je vais dire aujourd'hui. En tant que neurologues, deux choses
nous importent.
La premire, cest de prendre en compte les enjeux de sant publique,
c'est--dire les maladies frquentes. Ce graphique sur les DALY a permis de
constater que parmi les maladies neurologiques en cause, il y a lpilepsie et
lAVC dj voque et la maladie de Parkinson dont on va maintenant parler. 150
000 personnes sont touches en France par cette maladie. Dune part, cest une
maladie dont on connat un certain nombre de lsions neuropathologiques, et

- 231 dautre part, nous disposons de traitements pour prendre en charge les personnes
atteintes, mais les rsultats sont parfois incomplets ou varient (fluctuations
thrapeutiques). En fait, cest justement dans cette diffrence entre le rsultat
espr par le patient et le rsultat offert par la mdecine, que le dfi va se poser.
Nous sommes une poque charnire o nous ne pouvons pas nous
contenter des succs dj obtenus, mais nous devons franchir les limites de la
thrapeutique. Aussi, je voudrais attirer votre attention sur ce qui pourrait tre fait,
ou en tout cas, sur la manire denvisager les problmes et de procder. Parmi eux,
il y plusieurs points tels que la capacit prdictive des facteurs de devenir, et
lidentification des facteurs de risque puisque tous les sujets ne sont pas gaux
devant la maladie. Cest l-dessus que je vais marrter dans un premier temps.
Le deuxime point, reviendra sur ce quont expliqu nos collgues en
imagerie fonctionnelle, savoir comment percer les mcanismes qui sous-tendent
les maladies et dont on ne peroit rien en imagerie classique. Pourtant il se passe
des choses extrmement complexes et souvent nfastes l'intrieur des circuits. Il
sagit donc dune part, dessayer de percer le mystre de la relation entre circuit et
fonction, ou circuit et dysfonction, et dautre part, dessayer de savoir ce qui sera
bnfique l'intrieur de ce circuit, et ventuellement compensateur, ou ngatif
c'est--dire un essai du systme pour lutter contre la maladie qui pourrait tre
dltre.
chaque fois quon pense plasticit, on pense un systme vertueux qui
reconstruit et qui sera bnfique, mais la plasticit peut tre ventuellement
ngative, et donc il faut savoir comment on peut moduler et vous avez vu quun
autre mot cl tait la modulation, de manire invasive, ou non invasive, c'est-dire non agressive.
Comment essayer dobtenir une prdiction du pronostic des lsions
invisibles qui constituent la maladie ? En faisant une recherche combine dans
laquelle toutes les personnes autour de cette table sont allies. Il faudra une
recherche de marqueurs biologiques et gntiques, une recherche clinique avec
lvaluation motrice et non motrice, faite sans dichotomie entre le corps et lesprit,
des quantifications de troubles prcis qui refltent des dysfonctionnements sousjacents (tude des mouvements oculaires et des troubles du sommeil). Il faudra
quantifier, valuer, prdire, ventuellement traiter la marche et les chutes qui sont
des facteurs de handicaps svres, de dpendance ensuite, de cot social et
personnel enfin. Ce sont des problmes importants de sant publique. LIRM
haute rsolution, nous permet de dtecter des anomalies, peut-tre avant mme
que les personnes dveloppent des symptmes.
Grce aux techniques extrmement sophistiques quils dveloppent et en
combinaison avec les marqueurs cliniques que nous tudions, nous pourrons peuttre arriver savoir que les patients dvelopperont des troubles particuliers. En
prenant en charge ces patients un peu diffremment, on espre les aider

- 232 dvelopper des mcanismes de compensation, et donc retarder un peu ces


fameuses annes dont on vient de parler.
En clair, avec tous ces lments, il faut avoir une analyse intgre, et peuttre identifier des groupes, des groupes de marqueurs, des groupes de profils, ou
des profils de sujets en relation avec non seulement ces lsions, mais surtout les
mcanismes qui sous-tendent ces lsions. Je vous donne deux exemples.
Dans le premier exemple, on recherchera des anomalies dans des
structures du tronc crbral qui sont en particulier en lien avec les troubles de la
marche et de lquilibre. Ces structures sont dailleurs analyses grce limagerie
humaine en clinique et en recherche clinique par Stphane Lehericy. Je remercie
Cyril Poupon et NeuroSpin qui nous a permis dobtenir ces belles images-. Ceci
nous a conduits une analyse comparative de la pathologie et des modles
animaux. Je fais ici un plaidoyer pour le couplage entre recherche chez lhumain
et recherche animale, en particulier chez le primate, une manire daborder des
mcanismes difficiles daccs chez lhumain.
Dans le deuxime exemple, on abordera la stimulation crbrale profonde
qui a t dveloppe de manire pionnire dans la maladie de Parkinson. Les
mcanismes de la stimulation commencent tre lucids, mais on ne connat pas
trs bien le rle de la densit cellulaire, aussi bien neuronale que gliale dans
lactivit du rseau neuronal, dans lactivit de la thrapeutique. Je fais donc
vraiment un plaidoyer pour llectrophysiologie de la cellule de lanimal jusqu
lhumain.
Que regarde- t-on? On regardera des circuits neuronaux et leurs
fonctionnalits, des neurones mais galement de la glie, et des connections, en
particulier, une connectivit entre cortex et structure profonde, les noyaux gris
centraux. Ce sont nos enjeux pour les maladies frquentes. Aller vraiment
chaque tape, et avoir une recherche intgre, la fois imagerie et physiologie, les
deux tant troitement coupls.
Comment va-t-on moduler ces circuits une fois quon les a identifis ? En
quoi ont-ils un rle ngatif dans la maladie, ou positif ? Cest par exemple par la
stimulation crbrale non invasive. Jai choisi pour exemple la stimulation
magntique transcrnienne. Je vous montre sur la vido un sujet tranquillement
install. On reprera la zone que lon veut stimuler par neuronavigation. On peut
choisir exactement la zone que lon doit stimuler et moduler lactivit crbrale,
augmenter ou diminuer lexcitabilit crbrale. Ainsi, on peut moduler cette
plasticit crbrale pour essayer daller dans un sens vertueux , lutter autant
que possible contre une plasticit crbrale qui serait dltre, et ainsi modifier le
mouvement anormal. Ces modulations sont importantes, car elles peuvent mettre
en jeu des mcanismes de compensation.
De nombreuses questions restent lucider. Comment veiller une
compensation ? Comment teindre un processus dltre ? Et ceci en mettant en

- 233 jeu des mthodes non invasives et accessibles assez facilement. Or il existe dj
des techniques invasives (stimulation crbrale profonde) trs performantes. Cette
modulation invasive va videmment apporter un bnfice thrapeutique. Sur la
vido, vous voyez une dame qui va trs mal, avec des mouvements anormaux trs
svres. Ensuite, on la voit qui samliore normment sous stimulation. Mais
malgr le succs dj obtenu, le principe est de reculer les frontires de la
thrapeutique. Il faut essayer de comprendre travers les circuits, ventuellement
travers des modles animaux sur lesquels les circuits sont tests, quelles sont les
autres cibles thrapeutiques que nous pouvons essayer de dvelopper grce un
affinement de la stimulation crbrale profonde couple la physiologie et
limagerie.
M. Alain Claeys. Je vous pose une question stupide. Grenoble, on a eu
ces mmes images. Les patients donnent-ils leur accord pour tre films ?
Mme Marie Vidailhet. Alors oui.
M. Alain Claeys. Parce que moi, a me choque de voir cela
Mme Marie Vidailhet. Je comprends, mais je voudrais aussi vous
expliquer dans quel esprit ces vidos sont faites : les patients sont prts
tmoigner de leffet bnfique de la technique afin quelle soit accessible au plus
grand nombre. Ces informations permettent de convaincre et de rassurer. Cette
vido a t publie dans The New England Journal of Medecine (un des plus lus et
des plus prestigieux journaux mdicaux), avec laccord de la dame. Elle est
accessible par toute personne qui peut entrer dans le site du journal, justement
parce quelle la accept, et la souhait. Autrement, je naurais videmment pas
montr une vido, vous le comprenez bien, et surtout pas sans laccord des
personnes concernes.
La dcision pour un patient de se faire oprer est difficile, il souhaite avoir
des informations et des tmoignages, et aussi se projeter dans lavenir et rpondre
la question qu'est-ce que vous allez faire de cette rcupration de fonction ?
Cette discussion est extrmement difficile, mme aprs discussion avec lquipe
mdicale. Si dautres patients ont la motivation de rendre accessible leur vido
une large assemble, cest justement pour vhiculer un encouragement, pour
tmoigner du parcours quils ont fait, des avantages, mais aussi ventuellement
des limites dune technique, et daider dautres personnes sengager dans cette
recherche ou dans cette thrapeutique.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de ces explications et donne la parole
Monsieur Charles-Ambroise Valery qui dirige l'unit de radio chirurgie, gammaknife de lhpital de la Piti-Salptrire.
M. Charles-Ambroise Valry, neurochirurgien, directeur mdical de
l'unit de radiochirurgie, gamma-knife, hpital de la Piti-Salptrire. Vous
le savez, une unit gamma-knife de radio chirurgie a t implante rcemment
dans la rgion. Cet quipement est encore assez rare sur le territoire national,

- 234 compar dautres pays. Cest loccasion de vous expliquer comment cette
technique fonctionne, ce quelle peut apporter, et ce quon peut en esprer.
Je voudrai dj souligner le fait que la relation entre lexploration du
cerveau et les traitements dcoulant de cette exploration est assez particulier, et
cela rejoint un peu le thme de la table ronde. Il y a un lien trs troit entre les
deux. Ce que lon observe, la cible que lon dtermine, peut rapidement ensuite
devenir lobjet dun traitement, par cette technique-l, avec toutes les prcautions
qui simposent.
Dabord un mot sur la radio chirurgie, cest un concept neurochirurgical
invent par un neurochirurgien sudois dans les annes cinquante, Lars Leksell. Il
avait ainsi dfini la radio chirurgie comme tant la dlivrance dune dose
dirradiation leve en une seule fois sur un petit volume intracrnien, en vitant
les tissus sains environnants et en laissant le crne intact . On trouve deux
notions : la notion de ciblage prcis et la notion de dose unique.
Comment effectue-t-on ce ciblage ? Un cadre qui est fix sur la tte du
patient de faon invasive, sous anesthsie locale au moment de la procdure. Ce
cadre sera ensuite tre repr lorsquon effectuera limagerie avec le cadre en IRM
et en scanner. Plusieurs mesures sont effectues afin de reprer au mieux la cible.
Quant au bistouri du radio-chirurgien, ce sont des mini-faisceaux de quelques
millimtres produits par de petits collimateurs qui convergent sur la cible choisie.
La dernire forme du gamma-knife, qui est trs volue, ce sont 192 minifaisceaux qui convergent en un point au centre de lappareil, et sont produits par
des sources de cobalt. On sarrangera pour placer la cible choisie exactement au
point de convergence de ces 192 mini-faisceaux.
La premire tape consiste, par informatique, effectuer une dosimtrie,
c'est--dire quon sarrange pour crer la dose ncessaire et suffisante pour
modeler parfaitement la lsion traiter, de faon ne pas lser les tissus
environnants, tout en traitant efficacement la lsion. Ensuite, le patient est allong
sur un lit qui peut tre orient dans les trois plans de lespace, il sera avanc dans
la machine. La cible sera place au point de convergence de ces 192 minifaisceaux qui raliseront le traitement. La tte du patient rentre dans la machine.
Le lit sur lequel il est allong, et auquel est fix son cadre, soriente dans les trois
plans de lespace, ce qui permettra damener la cible exactement au point de
convergence des mini-faisceaux, ralisant ainsi en un ou plusieurs temps le
traitement de la ou des lsions qui ont t auparavant repres. On verra ensuite
par transparence la ou les lsions qui ont t traites en une ou plusieurs fois, et
chaque fois, lensemble du corps avec la tte fixe sur la table se dplacent de
faon amener encore une fois la cible au point de convergence de ces minifaisceaux.
Il est vident que dans ce type de traitement, les contrles qualit sont trs
importants. Ils sont trs rigoureux et trs frquents de faon sassurer de la
parfaite prcision de lorientation de ces mini-faisceaux sur la cible. lheure

- 235 actuelle, les donnes mondiales montrent une expansion importante des
indications de cette technique. Les pathologies concernes au premier plan sont les
tumeurs malignes, en particulier les mtastases crbrales. Viennent ensuite les
tumeurs bnignes comme les neurinomes et les mningiomes. Puis ensuite
certaines pathologies vasculaires, notamment les malformations intraveineuses, et
enfin certains troubles fonctionnels, comme les nvralgies du trijumeau.
Deux exemples me paraissent intressants. Il y a les mtastases, dont
lincidence est en forte progression. 150 000 cas sont dcrits chaque anne aux
Etats-Unis et concernent des patients fragiles dont le pronostic vital est en jeu, si
la maladie crbrale nest pas contrle rapidement. On observe une efficacit
significativement suprieure aux traitements classiques que sont la chirurgie ou
lirradiation classique. En effet, le taux de rcidive locale est de 10% contre 50%
pour la chirurgie classique, avec une prservation de la qualit de vie des patients,
c'est--dire labsence de complications chirurgicales, labsence de trpanation, et
une dure dhospitalisation courte et cest trs important.
En ce qui concerne les neurinomes, qui sont des tumeurs bnignes
croissance lente, le pronostic est dabord fonctionnel, puisque cette tumeur altre
dabord laudition, la motricit faciale, voire la sensibilit de lhmiface et
lquilibre de la marche, et secondairement, le pronostic vital. On observe une
bien meilleure prservation de laudition utile (80% versus 40%) et de la mobilit
faciale (>95% versus de 40 80% selon les sries) dans le cadre des neurinomes
de petite taille traits par radio chirurgie par rapport la chirurgie traditionnelle.
Et ceci sans complication chirurgicale, avec une dure dhospitalisation courte.
Jai fait une prsentation rapide de cette technique qui est essentiellement
multidisciplinaire. Selon le dcret du 21 mars 2007, elle associe les
neurochirurgiens, les radiothrapeutes, les physiciens mdicaux et des
neuroradiologues. Lunit actuelle qui a t ouverte associe plusieurs institutions :
les hpitaux de lAP-HP, la Fondation ophtalmologique Rothschild, sous le
contrle de lAutorit de sret nuclaire (ASN), suivant les recommandations de
lInstitut national du cancer (INCA), de la Haute autorit de sant (HAS) et des
socits savantes.
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput. Je vous remercie. Nous en venons
notre dernire table ronde.

- 237 LES INTERROGATIONS SCIENTIFIQUES ET TECHNIQUES

M. Jean-Sbastien Vialatte, dput. Nous abordons maintenant la table


ronde sur Les interrogations scientifiques et techniques . Le professeur Anne
Fagot-Largeault a la parole.
Mme Anne Fagot-Largeault, professeur au Collge de France,
membre de lAcadmie des sciences. Je limiterai mon propos deux brves
remarques. La premire a trait, grce au progrs des connaissances, la meilleure
qualit des diagnostics et en particulier la capacit prdictive amliore quon est
dsormais en mesure doffrir au patient. Lorsque jai particip la prparation du
plan Alzheimer, jai souvent entendu dire quon devait dvelopper les diagnostics
prcoces. On commence en effet entrevoir la possibilit de raliser le diagnostic
de la maladie dAlzheimer avant mme lapparition de ses premiers signes.
Jai lu rcemment dans un excellent article du journal amricain Hastings
Center Report, qui est selon moi, le meilleur journal pour linformation et la
rflexion biothique, que, si lon est en mesure de faire de bons et fiables
diagnostics prcoces sur les maladies neuro-dgnratives, alors on doit prvoir
laugmentation des demandes de suicide assist. En effet, toute personne qui
apprendra tre atteinte dune maladie lvolution, pour lheure inexorable,
pourra revendiquer un droit de dcider du moment de sa propre mort. Cela nous
amne alors rediscuter de la lgitimit daider les personnes qui le souhaitent
mourir. Comment faire face ces revendications ? Comment les recevoir
autrement quen faisant miroiter de faux espoirs thrapeutiques ? Ctait juste une
question.
Ma seconde remarque, qui est en fait complmentaire de la prcdente, est
que si on veut viter une pidmie de suicides tout en continuant damliorer la
performance diagnostique, il faut rflchir aux problmes de socit qui
rsulteront de ces diagnostics la fois plus fins et plus prcoces. L-dessus, jai eu
connaissance il y a quelques mois, dun projet de recherche qui a t financ et
vient de dmarrer en Sude. Ce projet, qui associe sciences humaines et sociales et
les mdecins, porte sur le devenir de socits dmocratiques dans lesquelles une
partie de la population ge sera consciente de vivre avec une maladie
dgnrative, disons avec un cerveau abm, dtrior. On ne pourra pas mettre
tous ces patients dans des hpitaux. Les personnes qui sauront et dont lentourage
saura quils sont malades, continueront mener une existence normale, avec une
certaine aide peut-tre, dans une dmocratie normale. Ils feront leurs courses, iront
la banque, voteront... Quelle aide leur apporter ? Comment concevoir la vie
dmocratique quand une partie des citoyens est diminue mentalement ? Notre
systme franais lgard des personnes diminues est le plus souvent un systme
dexclusion. Il sagit de rflchir la manire dinclure ces personnes dans la vie
dmocratique. Il mavait sembl en lisant le projet de recherche que javais

- 238 valuer, que ctait une bonne ide et quil tait intressant de rflchir ces
questions ds maintenant.
M. Alain Claeys. Je vous remercie, Madame et tous les sujets que vous
abordez feront lobjet de rflexions au Parlement. La parole est au Professeur
Yves Agid, membre du Comit consultatif national dthique.
M. Yves Agid, professeur des universits, praticien hospitalier,
neurologue, membre de lAcadmie des sciences et du Comit consultatif
national dthique (CCNE). Jai choisi de parler des problmes thiques
soulevs par limagerie crbrale, car le CCNE sest autosaisi de ce sujet.
Limagerie constitue dj un enjeu, car de nombreux problmes se posent dans
notre socit pour tous les comportements normaux ou anormaux, depuis la
naissance, mme avant la naissance, la fin de la vie et aussi pendant toute
lexistence. Il y a trois raisons pour lesquelles la neuro-imagerie pose problme.
La premire, cest quon vit un changement de socit, avec une ouverture
vers linformation et dans le mme temps un souhait de protger la vie prive et la
confidentialit.
La deuxime, ce sont les progrs fantastiques des neurosciences. Le
cerveau nest pas un organe comme les autres, ne serait-ce que parce quil est le
seul pouvoir rflchir son propre fonctionnement. Il comprend 100 milliards de
cellules nerveuses et, comme la dit Herv Chneiweiss, beaucoup plus de cellules
gliales que lon ne mentionne gure. On voque toujours lhomme neuronal, mais
il existe peut-tre un homme glial. On commence seulement comprendre
comment le cerveau fonctionne ou dysfonctionne.
Une troisime raison rside dans les progrs fantastiques de la
neuroimagerie. Je voudrais cet gard faire une parenthse : on dbat ici de
techniques sophistiques, mais on est quand mme loin de la pratique
neurologique de tous les jours, o je rappelle quand mme que le dialogue et la
relation avec le malade priment toujours. On a dj insist sur la multiplicit des
clichs due aux nombre dinstallation, et leur plus grande accessibilit, qui
posera un rel problme : une IRM deviendra-t-elle aussi banale quune radio du
poumon ?
tant donn la puissance de ces mthodes, la littrature scientifique et
mdicale pullule dobservations qui prsentent un caractre de dangerosit. Je ne
citerai que deux titres darticles de la prestigieuse revue Science : Les bases
neuronales de la dcision cest peut-tre provocateur, on entrevoit les mauvaises
interprtations qui peuvent en tre faites si, par exemple, des capitaines dindustrie
lisent cela et en concluent quil faut se faire faire une IRM avant de prendre une
dcision ou bien, autre titre effrayant, Le bien, le mal et le cortex cingulaire
antrieur comme si les notions de bien et de mal taient situes dans une partie
du cerveau faisant moins d1 cm ! Il existe donc un problme de mdia.

- 239 De manire plus srieuse, la neuroimagerie soulve deux ordres de


questions. De nombreux darticles ont t publis pour expliquer que la
neuroimagerie pouvait aider analyser la personnalit. On peut faire la distinction
entre des personnes extraverties et impulsives, par exemple les fameux novelty
seekers (ceux qui se jettent dun pont avec un lastique autour du pied), et au
contraire des personnes plus introverties. Par rapport une population-tmoin, les
novelty seekers ont une ractivit diffrente un certain nombre de tests en
imagerie.
Par ailleurs, la neuroimagerie peut aussi tre utilise pour constater la
vrit et la fausset. Certains tests peuvent le montrer. Si on montre une
population des informations contraires ce quelle pense, cela va allumer des
zones particulires de son cerveau. Autre exemple : la sexualit. On montre des
images connotation sexuelle des homosexuels et des htrosexuels, ce qui
permet ensuite de faire le diagnostic de lhomosexualit ou de lhtrosexualit.
Ce sont des rsultats scientifiques, mais lchelle individuelle, cela na
videmment aucun sens. Encore plus graves sont les tests que lon fait passer pour
distinguer la race : on montre des images de Noirs des Blancs et inversement, on
fait de petits calculs et on en dduit la couleur de leur peau. Vous le constatez : on
en revient des questions thiques du temps pass et ceci est assez inquitant. Je
cite ces exemples pour poser le problme. On peut aussi chercher anticiper,
rechercher quelquun qui ment, reconnatre quelquun qui dit un mensonge,
distinguer les vrais et les faux souvenirs, faire de la prdictivit On pourrait
multiplier les exemples.
Je vais simplement vous rsumer lensemble des problmes thiques poss
la lumire de cette littrature. Il existe dailleurs un journal amricain de neurothique, Neuroethics, qui consacre de nombreux articles ces sujets. On pourrait
distinguer les risques en deux catgories : les risques socitaux et les risques lis
la mthode.
Du point de vue socital, comme dans la vie quotidienne on peut
distinguer les tendances la dpression, leuphorie, lobsession. Vous
imaginez facilement lintrusion qui peut rsulter dans la vie prive si les lIRM
fonctionnelles (IRMf) sont disposition, et aussi lutilisation susceptible den tre
faite dans toute une srie de questions socitales majeures comme le recrutement
pour un emploi, les jurys de concours Il parat quon a tent dutiliser ce type
dexamen pour recruter dans larme, mais le plus grand problme, rside dans
recours ces tests devant les tribunaux. Je raconte toujours lhistoire de cet
homme ayant trangl sa femme puis jet son corps du haut du douzime tage
dun immeuble et qui a russi New York chapper toute condamnation, son
avocat ayant plaid lirresponsabilit en sappuyant sur des clichs dIRM et de
PET-scan qui rvlaient un norme kyste, qui tait en fait un simple kyste
arachnodien bnin, en aucun cas susceptible daltrer la conscience de la
personne. Il existe dautres cas similaires. Une mauvaise utilisation de la
neuroimagerie devant les juridictions posera des problmes.

- 240 M. Alain Claeys. Lutilisation de ce type dimages est-elle rglemente


aux tats-Unis ? Est-elle autorise dans certains tats ? Expressment interdite
dans dautres ? En France, la loi de biothique est trs claire sur ce point.
M. Yves Agid. Je ne peux pas vous rpondre. En France, loccasion de
la rvision des lois de biothique, un large dbat a eu lieu au Parlement pour
savoir sil tait possible dexciper de clichs de neuroimagerie devant les
tribunaux. Il me semble quil est impossible dempcher quun jour, un avocat
cherche en tirer parti. Si un patient a un glioblastome au milieu du cortex frontal,
ce pourra tre prsent comme une excuse sil a commis un crime. En revanche
lutilisation systmatique de lIRMf pose un problme. Dans la loi de biothique
finalement, lutilisation de la neuroimagerie est autorise en justice
Par ailleurs, lutilisation de lIRMf, je mexprime l sous le contrle de
mes collgues spcialistes, soulve des problmes thiques en tant que mthode
mme. La premire raison est lie la multiplication et laccessibilit des
appareils qui posent la question de lanonymisation des examens. La seconde
raison concerne la mthode elle-mme : quand on observe une hypo ou une
hyperactivit dans le cerveau dun patient, on ne mesure pas lactivit des cellules
nerveuses proprement dites, mais un dbit sanguin crbral, car lorsquun neurone
sactive, il a besoin dnergie et il se produit une petite augmentation du dbit
sanguin. Cest en fait encore plus compliqu, puisque les neurones ne reprsentent
que la moiti des cellules du cerveau. Dans certaines structures comme le
thalamus, les cellules gliales sont vingt fois plus nombreuses, dans le cortex, deux
fois plus. En ralit, on ne dispose que dune mesure indirecte, sans compter que
le dbit sanguin crbral peut tre modifi par quantit de facteurs chaleur, tat
motionnel Enfin, on ne peut que raisonner sur des moyennes. Cela na aucun
sens lchelle individuelle. Do laberration de vouloir sen servir en justice.
Enfin, dune faon gnrale, lIRMf conduit faire une corrlation entre
un fait biologique et un comportement ou une pense. Or, ce nest pas parce
quune modification de comportement entrane une modification dactivit
crbrale que la rciproque est vraie. On peut constater une activit trs importante
dans une zone donne du cerveau, qui nest pas du tout le centre du comportement
en question, cela peut tre un effet indirect. Une lsion dans une zone donne du
cerveau peut aussi provoquer des dysfonctionnements distance, une
hyperactivit dans une zone donne ne signifie pas ncessairement que lessentiel
se passe l. Voil donc des rflexions conceptuelles quil faut garder en tte quand
on parle dthique.
Je ne voudrais pas apparatre compltement conservateur et dire quil ne
faut pas utiliser lIRM. Dun ct, on a les tenants du People lie, brain waves
dont lie les hommes mentent, pas les ondes crbrales ), mais ce nest quun
fait biologique. Dautres rpondent que lIRMf constitue un apport supplmentaire
et pourrait complter certaines tudes psychologiques, permettant notamment de
diminuer lcart-type. Cest mon avis prmatur, mais il faut rester ouvert ; vu
les progrs fantastiques permis par les IRM de trs haut champ, on comprend de

- 241 mieux en mieux comment fonctionne le cerveau. Il existe des modles permettant
dinterprter trs intelligemment de grandes fonctions mentales comme le langage,
la mmoire, le calcul, la conscience
Pour conclure, en termes thiques, la neuroimagerie constitue une
rvolution dans la connaissance et le traitement de certaines pathologies
crbrales, comme la radiographie du poumon lavait t pour les pathologies
pulmonaires. En revanche, du point de vue socital, son utilisation chez des
individus sains soulve des problmes considrables, auxquels la nouvelle loi de
biothique na que partiellement rpondu.
M. Alain Claeys. Je vous remercie et donne la parole au Professeur
Bertrand Fontaine
M. Bertrand Fontaine, professeur des universits, praticien
hospitalier, neurologue, directeur scientifique de lInstitut du cerveau et de la
moelle pinire (ICM). La recherche est aujourdhui mondialise. La comptition
internationale est rude et on ne peut lignorer. Un quilibre doit tre trouv entre
lavance du savoir et limpratif de protection des personnes. Les chercheurs qui
travaillent en France sur le cerveau sain ont aujourdhui des difficults, le cadre
trs contraignant qui leur est impos rendant difficiles les exprimentations. Ils
prennent donc du retard, ou vont faire leurs expriences ltranger. Il faudrait
harmoniser les rgles thiques de par le monde, au moins dans les pays
comparables.
M. Alain Claeys. Quelles exigences thiques impose-t-on en France et qui
nexistent pas dans dautres pays ? Pouvez- vous nous citer des exemples ?
M. Bertrand Fontaine. Pour raliser des tudes comportementales sur
sujets sains, mme sil ne sagit que de faire passer des tests ne ncessitant aucune
exploration invasive, il faut en France recueillir lavis dun comit dthique. Cela
nest pas requis dans dautres pays europens.
M. Alain Claeys. En tant que chercheur vous le percevez comme une
contrainte insurmontable et non comme une ncessit ? Par rapport votre propre
questionnement de chercheur, avez-vous besoin de ce comit dthique ?
M. Bertrand Fontaine. Il faut y rflchir. Le comit dthique est
indispensable. Une autre question est celle de la lourdeur des protocoles,
notamment de la responsabilit mdicale qui y est associe.
M. Didier Dormont. Une grande enqute a t faite sur un grand nombre
de laboratoires europens. Pour des tudes strictement comportementales
nexigeant aucune exploration invasive, dans de nombreux pays europens, on
nexige pas que linvestigateur principal soit mdecin. Cette exigence pose de gros
problmes en France, dautant quest galement exig un promoteur, ce qui cre
des lourdeurs supplmentaires. Dans la plupart des pays europens, cest linstitut
ou luniversit qui couvre les recherches en matire dassurance.

- 242 M. Bernard Bioulac. La loi actuelle permet de droger lexigence dun


investigateur mdecin. Nous rencontrons souvent ce problme au CNRS, o nous
avons beaucoup de chercheurs en psychologie exprimentale chez lhomme. Un
dcret en Conseil dtat devait tablir la liste des expriences pouvant tre
conduites par un investigateur principal non mdecin, qui na jamais t publi.
Une solution est de prendre un mdecin acceptant dtre le promoteur. Votre
collgue dput Olivier Jard avait dpos une trs intressante proposition de loi
relative aux recherches impliquant la personne humaine
M. Alain Claeys. Elle faisait lunanimit lAssemble. Le Snat la,
hlas, dnature et en CMP, lensemble a t rejet.
M. Bernard Bioulac. Il faudra sortir de cette situation inextricable.
M. Alain Claeys. Nous avons saisi le ministre.
M. Bertrand Fontaine. Maintenant je voudrais exposer trois points qui
concernent les consquences socitales de notre projet dInstitut hospitalouniversitaire (IHU) dInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM) Notre
projet est dessayer de faire que des maladies neurologiques chroniques,
aujourdhui invalidantes, ne le soient plus. Notre ambition nest pas de gurir ces
maladies, mais damoindrir le handicap qui en rsulte. Comme la expliqu Mme
Fagot-Largeault, dans dix ans, nous allons nous retrouver avec une population
importante de personnes chez qui aura t diagnostique une prdisposition
dvelopper une maladie neurologique et qui seront identifies comme tels. Leur
cas sera semblable celui des personnes porteuses dune mutation gntique
pouvant les conduire dvelopper une maladie, une chance inconnue. Il faut
ds maintenant rflchir aux moyens de les protger. Dans notre systme, tre
malade signifie bien souvent tre exclu du secteur conomique, on ne peut plus
travailler, on ne peut plus contracter de prt, et donc on doit vivre de la solidarit.
Si nous russissons dans notre projet, ces personnes seront malades,
reconnues comme telles, mais ne seront pas handicapes. On a dj connu une
situation semblable avec le Sida : aujourdhui, grce de nouveaux traitements,
des personnes infectes par le virus peuvent vivre quasi-normalement, mais elles
ont encore des difficults faire reconnatre tous leurs droits, mme si des progrs
ont t accomplis. Les personnes atteintes de certaines maladies neurologiques,
sans quen rsulte chez elles de handicap, pourraient thoriquement jouer un rle
important dans le secteur conomique, duquel elles risquent pourtant dtre
exclues si on ne les protge pas.
Aujourdhui, lorsquon pense sant, on pense dpenses et, au final, cot
pour le pays. Je me flicite que certaines propositions de la commission
Marescaux, dont jai eu lhonneur de faire partie et qui tait charge de faire des
propositions sur lavenir des CHU, aient t reprises dans le cadre du grand
emprunt. Cette commission a essay de dmontrer que la sant pouvait aussi tre
source dinnovation. On espre que la sant sera demain ce quest aujourdhui

- 243 lAirbus pour notre conomie. Le pari en a t fait avec les investissements
davenir. Nous avons bien conscience dexprimenter dans notre institut hospitalouniversitaire. Je suis convaincu que le succs sera au rendez-vous et que nous
devons nous sinscrire dans une dynamique liant davantage sant et conomie afin
de pouvoir consacrer davantage la sant dans le futur, car personne ne peut
raisonnablement croire quon dpensera moins. Il faut que les chercheurs franais
dposent davantage de brevets et que cela enrichisse la nation.
M. Alain Claeys. Un mot sur le grand emprunt puisquil se trouve quhier
la Mission dvaluation et de contrle, dans le cadre de ses travaux sur les
financements extra-budgtaires de la recherche dont je suis, avec mes collgues
Jean-Pierre Gorges et Pierre Lasbordes, le rapporteur, auditionnait le nouveau
prsident de lAgence dvaluation de la recherche et de lenseignement suprieur
(AERES), M. Didier Houssin. On a choisi pour le grand emprunt de faire
systmatiquement appel des jurys internationaux. Je ny suis pas hostile mais il
faudrait paralllement que ltat affiche ses priorits dans le choix des
thmatiques. Ainsi le cancer na-t-il pas t retenu comme priorit. Dans un pays
comme la France, sil faut certes prendre toutes les prcautions pour retenir les
sujets de recherche, ltat doit dire ce quil souhaite dans un certain nombre de
domaines, en particulier la sant.
M. Bertrand Fontaine. Le choix de jurys internationaux est extrmement
sage. Nous ne pourrions valuer lexcellence de nos projets nationaux, sans
provoquer de querelles de chapelle ni de luttes dinfluence. Ctait la seule
manire de faire valoir lexcellence franaise. Parmi les IHU retenus, un sera
consacr au cancer. Les projets retenus par le comit de pilotage couvrent tous les
champs de la sant, dont le cancer, qui a bnfici dun financement non
ngligeable dans le cadre de lappel doffres IHU, bien que nayant pas t retenu
dans les six priorits.
M. Alain Claeys. Il nest pas incompatible de mettre en place des jurys
internationaux et de fixer certaines priorits. Dans sa confrence de presse dil y a
deux jours, le Prsident de la Rpublique a dailleurs donn un certain nombre
dorientations. Aucune autre intervention sur ce point ? Professeur Olivier Oullier
vous avez la parole.
M. Olivier Oullier, professeur luniversit dAix-Marseille et
conseiller scientifique au Centre danalyse stratgique. Mon propos portera
principalement sur la variabilit des donnes issues de scanner dIRM
fonctionnelle (IRMf) et ira dans le sens de celui dYves Agid.
Travaillant la fois dans un laboratoire de recherche Aix-Marseille
Universit et pour une institution de conseil et de recherche en politique publique,
le Centre danalyse stratgique (CAS)1, jessaie de combiner deux angles de vue
complmentaires. Les questions thoriques, pratiques, thiques, socitales autour
1

www.strategie.gouv.fr

- 244 des neurosciences animent nos recherches, au sein du laboratoire autant que dans
le programme Neurosciences et politiques publiques, dont je partage la
responsabilit avec Sarah Sauneron depuis 2009 au CAS.
La question de la fiabilit du matriel, des donnes et des interprtations
qui peuvent tre faites en neurosciences est centrale. Jappartiens une gnration
qui a toujours connu limagerie crbrale. Ayant pu bnficier de ses apports ds
le dbut de notre carrire, nous sommes extrmement critiques et nos attentes et
exigences sont leves en ce qui concerne la qualit du signal et la reproductibilit
des donnes.
Lexigence de qualit des donnes vaut autant pour le diagnostic mdical
et la recherche qui se nourrissent mutuellement, que pour certaines applications,
aussi improbables et discutables dun point de vue thique soient-elles, que
certains aimeraient en faire. On ne peut donc pas luder le problme de la
variabilit des donnes. Ainsi, cette variabilit, longtemps considre comme du
bruit autour du signal, peut savrer tre une source dinformation autant pour
le cerveau lui-mme que pour le chercheur qui analyse les donnes1. De fait, cette
variabilit doit tre considre avec un gard particulier pour dventuelles
interprtations et laborations de thories du fonctionnement du cerveau.
Prparant cette audition, jai relu la thse de Jean-Luc Anton, publie en
1996 , dans laquelle il voquait tous les problmes lis aux variabilits de lIRMf
cette poque.
2

Une premire source de variabilit peut tenir lappareil lui-mme, une


autre des interfrences pendant la collecte des donnes (signal, rapport
signal/bruit, drives temporelles, artfacts, ...).
Ensuite, il convient de ne pas oublier non plus que nous observons un
changement de signal qui, en IRMf, nest pas une mesure directe de lactivit
crbrale proprement dite, mais une estimation de la consommation dnergie, elle
aussi indirecte suite des modifications du champ magntique. De plus, ces
estimations, souvent calcules par contraste, seffectuent sur la base du postulat
suivant : un rseau crbral qui travaille plus, consomme plus doxygne , et du
droit de comparer cette consommation entre deux parties du cerveau qui ont de
forte chances de ne pas avoir la mme concentration de neurones, par exemple.
Ds lors, rechercher le centre dune activit ou dun comportement dans le
cerveau reviendrait faire lhypothse que le cerveau fonctionnerait de manire
1

Van Horn et al. (2008) Individual variability in brain activity: A nuisance or an opportunity? Brain Imaging
& Behavior, 2(4), 327-334

Anton J.L. (1996). De l'imagerie par rsonance magntique fonctionnelle aux activations des populations de
neurones chez l'homme : tude du cortex sensori-moteur dans l'exploration tactile. Thse de doctorat en
sciences cognitives (dir. : Y. Burnod). Ecole des hautes tudes en sciences sociales, Paris.

- 245 trs localise et spcialise. Ce nest pas aussi simple, bien heureusement pour
notre fonctionnement car, comme dautres lont dit et crit avant moi, nous ne
pourrions pas nous poser toutes ces questions et changer aujourdhui si le cerveau
ntait pas aussi complexe !
On parle aujourdhui de cognition distribue et incarne car il est bien
difficile de montrer quune zone unique est responsable dune activit ou dun
comportement. Les rcents travaux utilisant des mesures de connectivit
fonctionnelle lintrieur de certains rseaux crbraux ont mme permis de
questionner la dichotomie raison-motions au niveau neurobiologique1 et celle
entre des soit-disant processus moteurs qualifis de manire errone de bas
niveau et une cognition qui serait de haut niveau 2.
Nous pouvons, en revanche, montrer quune zone et/ou quun rseau
participe certains comportements. Si lon utilisait la philosophie de lIRMf
pour mesurer la consommation dnergie lors du dcollage dune navette spatiale,
on verrait beaucoup dnergie consomme dans les boosters et, par contraste,
aucune au niveau des microprocesseurs de lordinateur de bord car sa
consommation dnergie est ngligeable en comparaison, alors mme que son rle
est primordial. Comme je lai dj voqu, il faut donc tre trs prudent dans les
comparaisons de consommation estime doxygne entre deux parties du cerveau.
Par exemple, peut-on la comparer entre le cortex prfrontal et le cervelet, dans
lesquels les concentrations de neurones sont bien diffrentes ?
ces variabilits inhrentes au signal sajoutent celles lies la mthode
de traitement, dventuels mouvements du sujet dans lappareil tout
mouvement fait perdre du signal et quelques millimtres de dcalage dans la
position de la tte peuvent faire passer une activit dun sillon un autre du
cerveau , et, bien sr, la variabilit anatomique individuelle.
Toutes les questions, que Jean-Luc Anton, et dautres, posait en 1996,
demeurent dactualit quinze ans plus tard. Une thse publie lanne dernire
montre quel point ses questions restent dactualit3. Bien quelles soient
centrales, ces questions nont pas t traites au mme niveau dans la littrature
(neuro)scientifique que les ventuels liens entre activit crbrale et
comportement, par exemple. Cela nest pas sans consquence dans lapprhension

Oullier O. (2010). The useful brain: Why neuroeconomics might change our views on rationality and a couple
of other things. In E. Michel-Kerjan & P. Slovic (Eds). The irrational economist: Making decisions in a
dangerous world (pp. 88-96). New-York: Public Affairs

Oullier O. & Basso F. (2010). Embodied economics: How bodily information shapes the social coordination
dynamics of decision making. Philosophical Transcations of the Royal Society: B Biological Sciences, 365
(1538), 291-301

Tahmasebi A.M. (2010). Quantification of inter-subject variability in human brain and its impact on analysis
of fMRI data. Thse de doctorat en traitement du signal (dir. : I.S. Johnsrude & P. Abolmaesumi), Queen's
University, Kingston, Canada

- 246 socitale des applications, effectives ou fantasmes, de lutilisation au quotidien


de limagerie crbrale. Par effective je parle de lexistence de ces applications en
tant que telles -voire dun march qui les exploite- et non de leur validit
scientifique. Comme je lai dj voqu cette tribune lors dune prcdente
audition, lhistoire nous montre malheureusement que le fait quune technique ou
thorie ne soit pas gnralisable et/ou valide scientifiquement na jamais
empch son commerce.
Jaimerais maintenant voquer brivement une tude trs intressante dans
laquelle cinq volontaires ont t scanns par neuf scanners IRMf diffrents dans
lesquels ils ont ralis la mme tche, un jour donn puis le lendemain. Les
rsultats rvlent une variabilit pouvant tre leve dun appareil lautre dans la
qualit des donnes brutes que les auteurs proposent de rduire laide dun filtre
spcialement dvelopp par leurs soins1. Une recherche bibliographique sur les
questions de reproductibilit et de variabilits des mesures dIRMf montre
labsence de consensus dans un sens comme dans lautre : les rsultats sur la
variabilit inter- et intra-sujet tant eux aussi trs variables !
Il ne faut pas pour autant en conclure que ces mesures ne sont pas fiables.
Toute mthode, de llectrocardiogramme lchographie rvle de la variabilit
dans les mesures quelle fournit. Il convient nanmoins de prendre cette variabilit
en compte dans les modles et dans les interprtations, a fortiori quand ces
dernires sont, souvent tort, gnralises.
Autre facteur qui peut jouer : la capacit dadaptation du cerveau court
terme grce aux processus dapprentissage. Le fait que lactivit crbrale
enregistre soit diffrente quand un individu effectue une tche T et T+1 nest
pas li seulement la variabilit de la machine. Toutefois, sans modle de
fonctionnement du cerveau, il est difficile de distinguer le pourcentage de variance
explique par la familiarisation la tche, lapprentissage et/ou la machine.
Enfin, Herv Chneiweiss et dautres ont insist sur la ncessit
dapprhender chaque individu dans sa singularit, et non pas (uniquement) des
donnes moyennes 2. De nombreuses tudes utilisant lIRMf portent sur des
chantillons de moins de quarante personnes recruts dans des campus nordamricains et ne sont donc pas gnralisables. Un article publi dans Behavior and
Brain Sciences lanne dernire, intitul The WEIRD est people in the world 3,
insiste sur le fait que la plupart des exprimentations ralises aujourdhui le sont
sur des sujets issus de socits occidentales, instruites, industrialises, riches et
dmocratiques, do lacronyme anglais WEIRD (western, educated,
industrialized, rich, democratic) qui constitue un jeu de mots, weird signifiant
aussi bizarre en anglais. Cet article montre que ces rsultats de psychologie et de
1

Friedman L. et al. (2006) Reducing inter-scanner variability of activation in a multicenter fMRI study: Role of
smoothness equalization. Neuroimage, 32(4), 1656-1668.
2
Hariri A.R. (2009). The neurobiology of individual differences in complex behavioral traits. Annual Reviews
of Neuroscience, 32, 225-247
3
Henrich J. et al. (2010) The weirdest people in the world? Behavioral and Brain Sciences, 33(2-3), 61-83

- 247 neurosciences cognitives que nous avons tendance gnraliser sont gnralement
obtenus sur des populations de sujets WEIRD qui sont plus des exceptions que
vritablement reprsentatifs de la population globale.
Cette absence de reprsentativit vaut pour des tches aussi diffrentes que
la perception visuelle, la catgorisation, linduction ou le raisonnement moral.
Nous ralisons ainsi que certains traits psychologiques que beaucoup considrent
comme universels ou invariants, sont en fait particuliers un groupe de sujets et
non gnralisables sur la seule base dune exprience de laboratoire.
Je donnerai un autre exemple dans un domaine sur lequel nous avons
travaill : lapport des sciences comportementales et de ltude du cerveau la
prvention en sant publique1, notamment pour ce qui est du comportement
alimentaire. Voir de la nourriture entrane une activit crbrale extrmement
variable chez les individus, selon notamment leur appartenance religieuse ou
culturelle. Une mta-analyse indique ainsi une lgre augmentation significative
dactivit dans trois aires crbrales, communes chez 40% des sujets, auxquels on
demande juste de regarder de la nourriture. Un rcent article du journal de
lAcadmie des sciences de New York2 montre que la reproductibilit pour une
tche identique ralise dans des scanners IRMf est infrieure 50%.
quoi tient cette variabilit ? On se focalise aujourdhui sur les
technologies, les appareils, une forme de course la puissance des machines, avec
toujours plus de Teslas, encore quen ce domaine le plus ne soit pas toujours
synonyme du mieux : ainsi pour les tudes sensorimotrices dans le cervelet, il
semble quun scanner IRMf 1,5T soit prfrable un 3T.
Les statistiques tablies sur plusieurs cerveaux, auparavant grossires, sont
devenues plus fines avec des mthodes de recalage sur les sillons je pense aux
travaux de Guillaume Auzias, Olivier Coulon en France ou Armin Fuchs aux
tats-Unis pour ne citer que quelques unes des personnes qui font un travail
remarquable dans ce domaine. Nous disposons donc de comparaisons beaucoup
plus fiables quavant, qui ont permis de relles avances.
Mais tudier en tant que tel un cerveau isol, nchangeant aucune
information, ne sert rien. Ce qui est intressant, ce sont les changes au sein du
cerveau lui-mme, avec le corps qui labrite et ses environnements, physique et
social. quoi il faut rajouter la complexit du pass et du futur, qui se manifeste
dans les intentions. Il nest pas possible de tenir compte de tout cela, pas
seulement pour des raisons technologiques, mais aussi thoriques. Tout
simplement, parce que le cerveau est un systme complexe, savoir que mme si
nous connaissions parfaitement le fonctionnement de tous ses lments
1

Oullier O. & Sauneron S. (2010). Nouvelles approches de la prvention en sant publique : lapport des
sciences comportementales, cognitives et des neurosciences (rapport n25, Centre danalyse stratgique). La
Documentation Franaise, Paris (192 p.)
Bennett C.M. & Miller M.B. (2010). How reliable are the results from functional magnetic resonance
imaging? Annals of the New York Academy of Science, 1191, 133-155

- 248 constitutifs, nous ne pourrions pas en infrer son fonctionnement dans sa globalit.
Cette complexit nat la fois de sa structure et de ses interactions.
Existe-t-il des thories permettant de mieux comprendre les phnomnes
observs diffrents niveaux et surtout comment se relient ces niveaux ? Nous
nous y employons dans le domaine de la prise de dcision par exemple1. Le
cerveau tant un systme complexe, son fonctionnement rpond au principe
dauto-organisation. Dans une dynamique partage, on tudie la concomitance
dvnements diffrentes chelles, allant de lactivit des rseaux de neurones au
comportement et rciproquement2. La question se pose aussi propos des resting
states, dont on a peu parl, de lactivit rsiduelle aprs activit ou encore de la
connectivit fonctionnelle3 pour lesquels nous avons, notamment, en France,
Viktor Jirsa et le Virtual Brain Project4 -consortium international quil dirige et
auquel jappartiens- au sein duquel le dveloppement de modles de neurosciences
computationnelles est aussi important que les applications qui peuvent en dcouler
au niveau exprimental comme mdical.
Toutes ces questions font cho des travaux qui, il y a presque vingt ans
dj, montraient, grce la magntoencphalographie, que des transitions de
phase dans lactivit crbrale avaient lieu au mme moment que des transitions
de phase au niveau comportemental, lors de laccomplissement de tches
sensorimotrices5 : Deux phnomnes simultans se droulant des niveaux
extrmement loigns. Malgr les travaux sur la mtastabilit crbrale de Kelso,
Singer, Haken et dautres, on sinterroge encore sur cette simultanit et son
origine. Ce qui est clair est quon ne peut lier de manire directe et univoque
lactivit de quelques millimtres cubes de matire crbrale un comportement
complexe, comme, hlas, cela est trop souvent le cas dans les interprtations des
rsultats issus de limagerie crbrale.
Avant de songer utiliser lIRMf dans des activits quotidiennes, la plus
grande prudence simpose. Prenons lexemple de lutilisation des donnes issues
des neurosciences par la justice6. Suite lorganisation du premier sminaire en
France sur ce que daucun appelle dsormais neurodroit 7 nous finalisons
actuellement au Centre danalyse stratgique un rapport sur le sujet qui sera publi
en 2012. Nous esprons dans ce cadre changer sur le sujet avec le Comit
1

Oullier O., Kirman A.P. & Kelso J.A.S. (2008). The coordination dynamics of economic decision-making: A
multi-level approach to social neuroeconomics. IEEE Transactions on Neural and Rehabilitation Systems
Engineering, 16(6), 557-571
2
Kelso J.A.S. (1995) Dynamic patterns : The self-organization of brain and Behavior. Cambridge : MIT Press
3
Deco G., Jirsa V.K. & McIntosh A.R. (2011). Emerging concepts for the dynamical organization of restingstate activity in the brain. Nature Reviews Neuroscience, 12, 43-56
4
www.thevirtualbrain.org
5
Fuchs A., Kelso J.A.S. & Haken H. (1992) Phase transitions in the human brain: Spatial mode dynamics.
International Journal of Bifurcation & Chaos, 2, 917939
6
Oullier O. & Sauneron S. (2009). Perspectives scientifiques et thiques de lutilisation des neurosciences dans
le cadre des procdures judiciaires. Centre danalyse stratgique, Note danalyse n159, 1-10
7
Perspectives scientifiques et lgales sur lutilisation des sciences du cerveau dans le cadre des procdures
judiciaires . Sminaire organis par le Dpartement Questions sociales du Centre danalyse stratgique
Paris le 10 dcembre 2009. Actes : http://www.strategie.gouv.fr/content/actes-du-seminaire-perspectivesscientifiques-et-legales-sur-l%E2%80%99utilisation-des-neuroscienc-0

- 249 consultatif national dthique, lAgence de la biomdecine et lOPECST.


Aujourdhui, les donnes dimagerie crbrale peuvent tre produites devant un
tribunal aux tats-Unis mais aucune na encore jamais t accepte comme preuve
charge dans ce pays. Ces donnes ne sont pourtant que des complments
dinformation. Nul na jamais t condamn outre-Atlantique sur cette seule base,
comme cela a t le cas en Inde (mme si la dcision a par la suite t annule),
mais lon se rapproche toujours plus du moment o une dcision fera
jurisprudence. Pourra-t-on un jour identifier des diffrences crbrales
structurelles entre des psychopathes et des personnes qui a priori ne le sont pas ?
Le doit-on ? Si nous le pouvions, aurions nous le droit de ne pas utiliser ces
donnes ?
Que cela semble encore de la science-fiction en France ne doit pas
empcher dy rflchir, la fois pour amliorer la qualit des donnes et rsoudre
les problmes thiques que cela soulve. Le lgislateur ne sy est dailleurs pas
tromp lors de la rvision des lois de biothique, cette anne en reprenant certains
de nos travaux pour modifier la loi et nous en sommes honors. La France,
toujours pionnire en matire de biothique, est ma connaissance le seul pays
ayant pour linstant un volet spcifique aux neurosciences dans ces lois de
biothiques.
Prenons un exemple, celui dune personne juge pour vol. Avant de
prtendre exploiter lactivit crbrale qui pourrait tre observe chez la personne
souponne, il convient de penser aussi lextrme diversit des raisons possibles
dun vol : une personne qui vole parce quelle a faim ne se sentira pas coupable et
risque donc bien davoir une activit crbrale diffrente de celle qui vole pour
voler. Toutes ces variabilits doivent tre prises en compte. Cest, hlas, un vu
pieux face toutes les dmarches volontairement rductionnistes auxquelles nous
participons dans nos laboratoires faute mieux pour linstant et les
interprtations et exploitations qui en sont faites souvent malgr nous.
En dpit de toutes ces limites, lIRMf est un formidable outil qui nous
apprend chaque jour un peu plus. Si beaucoup de secteurs privs investissent
massivement dans les neurosciences et limagerie crbrale, ce nest toujours pas
par philanthropie ni par amour de la recherche thorique. Cest quil y a de
linformation glaner. Il faut toutefois bien distinguer la ralit scientifique, si
ralit scientifique il y a, de la ralit conomique et marchande qui merge autour
des neurosciences.
En conclusion, au del des questions techniques, il faut que nous
avancions et dveloppions plus de programmes de recherche fondamentales nous
permettant dlaborer des modles de fonctionnement du cerveau sans oublier
toutefois que ralit scientifique nest pas vrit et quelle a de forte chance dtre
malmene voire contredite dans dautres contextes.

- 250 M. Florian Occelli, tudiant en neurosciences. Forme-t-on dj la


socit civile, et si oui comment, interprter et utiliser linformation brute
obtenue en IRMf ? Je pense par exemple aux juges et aux jurs.
M. Olivier Oullier. La mme question sest pose il y a quelques annes
pour les tests ADN, bien quaucun parallle scientifique ne devrait tre fait avec
limagerie crbrale puisque pratiquer un test ADN, cest comparer deux
chantillons collects la mme chelle, alors que lire des rsultats dimagerie
crbrale fonctionnelle, cest infrer un lien entre une activit crbrale estime et
un comportement. Une demande socitale peut se faire jour, dautant que certains
problmes rcents rencontrs par exemple lors dexpertises psychiatriques,
poussent explorer dautres voies.
Que nous le dplorions ou que nous lencouragions, il faudra former des
personnes, des experts, mais il faut avoir conscience de la difficult de la tche,
alors quici mme autour de cette table, entre spcialistes, nous ne sommes pas
daccord sur tout. Comment former des experts, si un jour il doit y en avoir,
mme dinformer un tribunal de la manire la moins subjective possible
dinterprter des donnes issues des neurosciences ? Il y a dj tellement de
subjectivit dans ltablissement du protocole et du traitement, avant mme
dvoquer celle inhrente linterprtation des rsultats. Les limites seront la
fois pratiques et thiques.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Au terme de cette audition, il me reste
vous remercier tous de votre contribution nos travaux.
Beaucoup de pistes ont t ouvertes et de nombreuses questions poses.
Certaines ont trait lthique, dautres la confidentialit, -la ncessit de
disposer de larges cohortes pose cette question avec encore plus dacuit-, dautres
lusage qui pourrait tre fait dimages crbrales par la justice, les assurances ou
les employeurs. Se pose aussi le problme, voqu par Mme Fagot-Largeault, de
lattitude adopter ds lors quaura t dpiste chez une personne une
prdisposition une maladie neuro-dgnrative. Je noublie pas non plus
linquitude exprime par plusieurs dentre vous quant la possibilit de continuer
faire des recherches sur les grands primates. Nous avons bien not galement
labsurdit quil y a consacrer si peu des crdits de recherche la psychiatrie
alors que les maladies du cerveau reprsentent 35% des dpenses dassurance
maladie. Il faut appeler lattention des pouvoirs publics sur cette aberration. Nous
nous y emploierons.
Pour lheure, nous vous donnons rendez-vous pour une nouvelle audition
en novembre o nous aborderons plus au fond les problmes thiques soulevs par
les neurosciences.

- 251 -

AUDITION PUBLIQUE SUR


EXPLORATION ET TRAITEMENT DU CERVEAU : ENJEUX
THIQUES ET JURIDIQUES
Mercredi 30 novembre 2011

- 253 -

AUDITION PUBLIQUE SUR :


EXPLORATION ET TRAITEMENT DU CERVEAU
ENJEUX ETHIQUES ET JURIDIQUES

PROPOS INTRODUCTIFS

M. Alain Claeys, dput, rapporteur. Je voudrais tout dabord vous


remercier dtre prsents parmi nous dans le cadre de cette deuxime audition
publique de lOffice consacre lexploration et au traitement du cerveau, pour
rflchir ensemble aux dfis thiques et juridiques lancs par ces technologies qui
fascinent tant nos concitoyens et parfois les inquitent juste titre. Comme le
savent ceux dentre vous qui ont dj particip des auditions publiques, il sagit
de sinformer et dinformer, de dbattre dans un contexte volontairement
interdisciplinaire, en assurant la transparence des travaux mens au cours de
chaque tude.
Permettre au Parlement d'valuer en toute indpendance et au-del des
clivages politiques les enjeux stratgiques et sociaux des avances scientifiques et
technologiques, telle est la mission de lOffice, seul organe commun aux deux
chambres du Parlement.
Il sagit pour les rapporteurs que nous sommes de suggrer si ncessaires
les rformes lgislatives ou rglementaires susceptibles de pallier les carences
constates. Il sagit le plus souvent de faire des recommandations, de rappeler des
rgles de bonnes pratiques. En outre, les auditions publiques ont galement pour
objectif de dbattre dans un contexte interdisciplinaire davances scientifiques
cette priode particulire o fleurissent des interrogations, des peurs, mais aussi
des espoirs sur le progrs scientifique et technique.
Laudition daujourdhui permettra nous lesprons de dresser un tableau
prcis des enjeux principaux des recherches mens pour explorer, connatre et
traiter le cerveau. Ce nest pas la premire fois, que lOffice sintresse ces
nouvelles technologies puisque ds mars 2008, dans le cadre de lvaluation de la
loi relative la biothique, notre attention avait t attire sur les problmatiques
que leur dveloppement engendre. Dailleurs, certaines des personnalits
entendues en 2008 nous font le plaisir dtre parmi nous aujourdhui, et nous nous
en rjouissons.
Nous avons pu constater, lors de la premire audition publique en juin
dernier, que dimportants progrs avaient t raliss depuis 2008 rpondant
dailleurs un immense besoin de connaissance et de traitement de maladies
neurodgnratives et/ou psychiatriques. Les enjeux en termes de sant publique
sont considrables, ainsi selon les estimations publies en octobre dernier par
lOMS, une personne sur 4 sera atteinte dun trouble mental un moment donn

- 254 de sa vie. En Europe, selon une tude de septembre dernier, 38,2% de la


population souffrent de troubles concernant le cerveau. Les maladies les plus
frquentes sont les troubles anxieux (14%), l'insomnie (7%), la dpression majeure
(6,9%), le dficit d'attention avec hyperactivit (5% chez les jeunes), la dmence
(30% chez les plus de 85 ans). Des millions de patients souffrent de maladies
neurologiques : traumatismes crbraux, maladie de Parkinson ou dAlzheimer et
sclrose en plaques. On ne constate pas d'augmentation du taux d'ensemble depuis
l'tude prcdente, en 2005, sauf pour les dmences sniles du fait de
l'augmentation de l'esprance de vie.
Alors que les recherches sur le cerveau font lobjet dinvestissements
considrables, les soins apports aux malades et leur accompagnement social
restent insuffisants. Lors de nos dplacements, en France, en Allemagne, en
Suisse et aux Etats-Unis, nous avons constat que des outils de plus en plus
performants fournissaient des donnes, des images dune extrme prcision
permettant par exemple de localiser les tumeurs, dobtenir des prcisions sur les
changes biochimiques et biophysiques, et en outre de dceler avec plus de
prcisions lexistence de telle ou telle pathologie neurologique, voire
psychiatrique.
Des recherches plus cognitives sont en cours ; elles visent, tel le projet
BlueBrain, comprendre le fonctionnement du cerveau pice par pice, module
par module et crer un cerveau artificiel grce une gigantesque base de
donnes approvisionnes lchelon mondiale. Dautres recherches visent
rentrer, en quelque sorte, dans lintimit de la prise de dcision, ouvrant des
horizons passionnants mais qui inquitent les chercheurs eux-mmes quant aux
risques dusage dtourns.
Comme je lavais rappel lors de la prcdente audition, la loi de
biothique du 7 juillet 2011 fait pour la premire fois rfrence aux neurosciences
et la neuroimagenie dont elle tend encadrer lutilisation. Ces nouvelles
dispositions prvoient dune part que les techniques dimagerie crbrale ne
peuvent tre employes qu des fins mdicales ou de recherche scientifique, ou
dans le cadre dexpertises judiciaires , et dautre part que le consentement
exprs de la personne doit tre recueilli par crit pralablement la ralisation
de lexamen, aprs quelle a t dment informe de sa nature et de sa finalit .
Ce texte, inspir des recommandations de lOffice et de la mission du
bureau relative la rvision des lois de biothique, a t peu dbattu. Il ne contient
aucune disposition contraignante concernant notamment la protection des donnes
issues de limagerie, faisant fi de lune des proccupations principales de la
mission de lOffice. Cette situation ne rend pas aise le travail de la Commission
de lInformatique et des Liberts (CNIL) dont nous avons entendu des
responsables, qui nous ont fait part de leur demande dun encadrement plus strict.
Il reste que la nouvelle loi relative la biothique confie au Comit
national consultatif dthique et lAgence de la biomdecine un rle de veille et

- 255 dalerte sur le dveloppement des technologies dexploration et de traitement du


cerveau. Cest la raison pour laquelle nous avons souhait que des membres du
CCNE et les responsables de lAgence de la biomdecine viennent sexprimer
aujourdhui.
ce stade de notre mission, bien des questions restent en suspens. Les
techniques dimagerie mdicale offrent des vues de plus en plus prcises sur le
cerveau en fonctionnement. Que reprsentent ces images alors que le cerveau est
plastique ? Sagit-il de reconstructions arbitraires faites partir de signaux
mtaboliques, qui ne montrent que des corrlations entre ltat mental du sujet et
lactivit crbrale ? Peut-on alors leur attribuer un sens ou un contenu ? Par
exemple en dduire les bases crbrales, donc les causes biologiques, dun
comportement ou dune maladie mentale ? Nos comportements, nos dcisions
peuvent-ils tre dcortiqus telles des mcaniques biologiques ? Les outils
diagnostiques aident-ils prdire les troubles psychiques, leur cause, leur
volution, ou les rponses aux traitements ?
La manipulation des cerveaux et des comportements par des drogues
de lhumeur, de la mmoire, de lveil, par des implants crbraux ou des greffes
de cellules pourrait-elle devenir une pratique courante ?La recherche biomdicale
et en sciences humaines et sociales pourra-t-elle aider la socit affronter ses
peurs face aux dfaillances psychiques, comme face des progrs qui la fascine ?
Ces multiples interrogations alimenteront les dbats de cette journe
daudition. Grce votre expertise, je souhaite quon puisse les hirarchiser, pour
clairer le lgislateur, pas forcment pour lgifrer, mais pour aider au
dveloppement de ces recherches, et formuler des recommandations sur certains
points comme le stockage des images et des donnes, sujet dactualit, lheure
o de grands groupes spcialiss dans limagerie mdicale rflchissent sur ces
sujets.
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput, rapporteur. Je massocie aux
remerciements de mon collgue. Quelques constats et questions. Les progrs de la
neuroimagerie permettent de voir le cerveau fonctionner et dexplorer des
mcanismes crbraux qui sous-tendent la mmoire, les penses, les motions, les
comportements. Les possibilits dintervention et de traitement du systme
nerveux sont aujourdhui multiples et ne cessent de crotre, que ce soit avec des
molcules chimiques, ou des procds plus ou moins invasifs tels que limagerie
crbrale, la stimulation magntique transcrnienne, les implants ou les
neuroprothses. Les systmes dinterfaces homme/machine se dveloppent pour
pallier des handicaps, mais aussi pour accrotre les capacits des individus.
Du fait du vieillissement de la population, lincidence des maladies
neurodgnratives et des accidents vasculaires crbraux saccrot et exige un
accompagnement social adapt. Or que sait-on des mcanismes dgnratifs, de
leur origine ? Quelles sont les prventions possibles ? Le dpistage est-il utile ?

- 256 Quelles sont les solutions thrapeutiques ? Quelle sera la place du handicap, de la
dficience crbrale dans une socit de la comptition ?
Nos moyens se multiplient pour aider la performance physique,
intellectuelle, soutenir la mmoire ou loubli intervenir par neurochirurgie,
neurostimulations, neuroappareillages, greffes de cellules ou de nanodispositifs,
lesquels fusionnent lectronique et neurones et contribuent la convergence des
technologies. Quels sont ces outils ou drogues et leurs usages ? Quels sont les
intrts conomiques en jeu ? Qui y aura accs ?
La rapidit avec laquelle neurosciences et neuroimagerie conquirent notre
socit est dconcertante. Les progrs dans ce domaine sont trs mdiatiss, ce qui
raccourcit le temps consacr la rflexion pour en dfinir le sens et les
consquences. Lavance technique est mise en uvre avant mme que lon ait pu
rflchir son impact. Or lexpertise conforte par la neuroimagerie et les
neurosciences est souvent interprte comme une vrit ce qui nourrit de fortes
esprances concernant le traitement et la prvention des maladies
neuropsychiatriques trs invalidantes et questionne cependant. Que devra-t-on
soigner avec quelles possibilits et quelles limites? Ce sera lobjet de notre
premire table ronde.
Quelles seront les implications thiques et juridiques de ces avances ?
Comment annoncer et grer la dcouverte par imagerie dune pathologie
neuropsychiatrique incurable, alors que la personne ne prsente aucun symptme?
Qu'advient-il en effet du concept de responsabilit individuelle si lon
admet quun comportement dviant trouve une origine crbrale ? Cela est
dautant plus trange que l'imagerie par rsonance magntique (IRM), ne peut
fonctionner que si la personne tudie est consentante. Malgr ces avertissements,
la littrature regorge de rsultats laissant croire que l'imagerie crbrale permettrait
de prvoir la dviance, voire danticiper ou dexpliquer un comportement
dlictueux au mpris dailleurs de lexistence dmontre de la plasticit crbrale.
En France, aucun procs utilisant la neuroimagerie comme preuve unique
n'a encore eu lieu, mais ce nest pas le cas aux tats-Unis o elle a t utilise dans
nombre de procs au pnale comme au civil. Du dtecteur de mensonge classique
utilis lembauche des procds plus sophistiqus de dtection du mensonge
par IRM, cet usage est rpandu aux Etats-Unis, il pourrait si on ny prend pas
garde gagner lUnion europenne.
Comment limiter les risques dutilisation abusive des informations
diagnostiques et leur impact prdictif par la justice, les compagnies dassurances
ou les services de marketing? Ces thmes seront sans doute abords lors de la
deuxime table ronde.
Jusquo peut-on modifier lhumain ? Pour quoi faire ? Avec quels
risques ? Le cyborg sportif ou militaire intgrant la machine dans lhomme, est-il
ncessaire ? Le recours ces technologies pour augmenter artificiellement la

- 257 performance est possible. Mais qu'adviendra-t-il si l'on commence les mettre en
uvre pour augmenter la mmoire, amliorer les vitesses de calcul, ou toutes sortes
de performances dans des contextes militaires ou sportifs ? Qui dcidera de la
frontire entre rparation et amlioration, alors que le cot de ces technologies en
rduira laccs ? Risque-t-on de modifier lhumain ou plus simplement le
comportement dune personne ? Ces sujets seront dbattus lors de la troisime
table ronde.
Le dveloppement exponentiel de limagerie crbrale et des
neurosciences coupl celui des nanotechnologies, des biotechnologies et de
linformatique induit une acclration de leur convergence. Cela gnre des
inquitudes et un besoin de dbattre. On sait que les images crbrales influencent
fortement celui qui les regarde. En quoi changent-elles les perceptions de chacun
et plus globalement de la socit ? Comment sorganise linteraction entre ces
avances, les exigences et attentes dune socit fascine et parfois
instrumentalise par les images.
Le dtournement des fins non thrapeutiques de ces techniques par des
manipulateurs d'images soucieux d'influencer les choix, et les dcisions progresse. Le
nombre d'entreprises ddies au neuromarketing n'a cess de crotre. Quel est
limpact de ces techniques ? Nous nous interrogerons sur ces perceptions lors de la
quatrime table ronde.
M. Alain Claeys. La parole est Herv Chneiweiss quil nest plus
ncessaire de prsenter et qui est membre du conseil scientifique de lOffice.
M. Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale
et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et neurosciences de
lUniversit Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST.
Une fois de plus, on saperoit que lOffice joue particulirement bien son rle, en
sortant de la spcificit de chaque champ disciplinaire scientifique, juridique et
thique pour laborer une politique. Vous avez bien prcis le sujet. Aussi
memploierai-je simplement le situer.
Il sagit dabord mon sens didentifier les tensions, la discussion thique
devant sefforcer de mettre en balance les arguments. Comme vous lavez
expliqu, le premier impratif est celui du soin, quil soit li au handicap
constitu la sclrose en plaque tant le premier handicap pour les jeunes ou la
perte dautonomie lie aux maladies neurodgnratives et aux maladies
psychiatriques. Vous avez voqu la sant publique. La maladie est un ala qui
dpend peu du mode de vie de lindividu pour les maladies neurologiques. Au
contraire, les addictions, les troubles du sommeil sont des exemples mmes de
pathologies qui nexistent que dans un contexte social. Le second impratif
considrer sera donc que tout systme nerveux, tout cerveau agit dans un
environnement social. Nous y reviendrons.

- 258 Vous avez galement voqu limpratif conomique. En termes de


dpenses de sant, il sagit bien sr dune charge, mais aussi dun investissement
et ds lors quon voque lducation, la lutte contre le handicap, le traitement de la
maladie mme cet investissement peut devenir une source colossale dinnovations
technologiques et de richesses. Le fameux rapport sur la convergence Nano-BioInfo-Cognitif (NBIC) que portait Newt Gingrich, lpoque Speaker de la
Chambre des Reprsentants aujourdhui un des candidats rpublicains
llection prsidentielle amricaine envisageait ainsi en centaines de milliards de
dollars le march potentiel de cette convergence, le cerveau tant au centre de
cette convergence. Selon une rcente tude, les maladies neurologiques et
psychiatriques reprsentent un cot, ou un march, valu 798 milliards deuros
en 2010 pour les 27 pays de lUnion europenne.
Face cela, nous sommes confronts au questionnement moral. Le
cerveau reste la dernire frontire de notre intimit, le lieu dexercice de notre
libert sur lequel est fond tout notre systme politique. Une telle situation oblige
retrouver une nouvelle dfinition sociale de cette libert, sachant que lessentiel
de notre activit est inconsciente. Les intervenants, nen pas douter, montreront
quon peut tre libre, mme si nous ne sommes pas conscients de cette libert.
Par ailleurs, des questions se posent sur la mise disposition des moyens
dintervention sur notre cerveau, gnrant de nouvelles tensions entre soins et
utilisations dviantes , et je pense en particulier lamlioration cognitive :
mythe ou ralit ? Sil y a bien une chose claire pour le systme nerveux, cest que
plus nest pas synonyme de mieux. Voyez lexemple de la mmoire. Des
neuropsychologues comme Alexander Luria ont mis en avant des exemples
dhypermnsies, de sujets qui retiennent tout, mais ne slectionnent rien. Ce sont
souvent des personnes malheureuses et mal insres dans la socit. Il ne sagit
donc pas daugmenter des capacits, comme on le ferait avec un stockage de
mmoire pour un disque dur dordinateur, mais daccrotre la capacit de
traitement de cette information. Ces questions suscitent dabord des craintes,
celles dabus, mais on peut galement penser des consquences positives comme
amliorer nos mthodes denseignement, ou mieux comprendre des processus
sociaux comme la violence.
Amliorer pour quoi ? Amliorer quoi ? Telles sont les questions
essentielles, dans une socit de la comptition, de la productivit, exigeant
toujours plus de chaque individu. En oubliant le lien social et le fait que ce sont en
gnral des processus coopratifs dans les socits humaines qui produisent les
meilleurs rsultats, on risque dlaborer de trs mauvaises dcisions. Je lai dj
dit : il faudra systmatiquement rinscrire le cerveau de chacun de nous dans son
environnement social.
On pourrait reprendre les travaux de Michel Foucault sur le souci de soi, la
pratique de la parsia chez les Grecs et les Romains, pratique qui tendait
produire un discours de la vrit sur soi-mme. Je vous renvoie au Souci de soi de
Michel Foucault, et ses deux derniers sminaires, o il dmontre avec brio

- 259 comment le souci de soi et la capacit dun discours vrai sur soi-mme nexistent
que dans le regard de lautre et linteraction avec les autres. Un cerveau isol
nexiste pas, mme si cest cet objet que nous tudions bien souvent. Encore fautil souligner que certaines expriences tendent tudier maintenant les
performances tonnantes de ce cerveau social. Citons une exprience rcente
consistant mettre deux personnes dans deux IRM fonctionnelles en parallle et
on cherche alors analyser les couplages des activits des cerveaux entre une
personne et lautre. Cette exprience dmontre que la comprhension dun rcit
dpend de la capacit de lauditeur danticiper les vnements de ce rcit.
Une autre question dthique apparat : le dpistage. Dpister pour qui,
dpister pour quoi ? Nos machines vont nous permettre de diagnostiquer de plus
en plus tt une maladie neurodgnrative. quoi bon dpister si on ne dispose
daucun moyen de prvention ou de traitement ? Cela induira des interrogations
sur les maladies pour lesquelles limagerie et les biomarqueurs commencent
apparatre, sans que les traitements soient au rendez-vous. Dpister au risque de la
stigmatisation ? Avec Jean-Claude Ameisen, nous avions travaill sur les tests de
dpistage de lautisme dans le cadre du comit dthique de lINSERM. Quelles
sont la fiabilit et la sensibilit du test ? Que signifie un vrai positif sur dix cas, et
donc neuf faux positifs, sur lequel se sera port le regard inquisiteur ou affol des
parents et de lentourage? Quel est le risque de dterminer des terrains
favorables lclosion ventuelle dune maladie neurologique ou psychiatrique?
Vous avez mentionn lassurance. On pourrait y adjoindre lemploi ou, plus
simplement le mode de vie (alimentation, sport, interactions sociales).
Le rle de la science, est de comprendre et, si possible, de prdire. Il faut
viter de confondre le dpistage de processus lmentaires et la possibilit
dexercice dun pouvoir ou dune matrise sur ces processus. Avoir la matrise de
la langue, cest tre capable de lire tous les livres dune bibliothque, mais cela ne
vous permet pas de prdire qui aura le prix Goncourt lanne prochaine.
Depuis les expriences fondatrices de Benjamin Libet, voici vingt-cinq
ans, on sait que nos processus mentaux sont inconscients, que nous anticipons
tout, et que nous recrons le monde autour de nous. Imaginez simplement que la
structure de notre rtine contient une tche aveugle. Comme les taureaux, nous
devrions avoir un scotome, un trou aveugle au centre de lil. Or notre cerveau
reconstitue une image complte. Cest vrai aussi de lanticipation que nous faisons
de chaque chose, y compris de rcits, comme lont dmontr des expriences
dimagerie crbrale.
Des horizons nouveaux souvrent nous, pour soigner les troubles, pour le
vivre ensemble aussi. On entre en thique quand laffirmation pour soi de la
libert sajoute la volont que la libert de lautre soit. Je veux que ta libert
soit , expliquait Paul Ricur. Tel est lenjeu de lthique, mais aussi de la science
et de la politique. Nous verrons aujourdhui comment les merveilleuses avances
en neurosciences peuvent alimenter la libert de lautre et comment, grce au
lgislateur, nous pourrons mettre des limites ces entraves la libert de lautre.

- 260 En 2014, la semaine europenne du cerveau aura lieu. Comme


introduction cette journe, je vous propose de visionner un clip de lEuropean
Brain Council
Il est procd la diffusion du clip.
M. Jean- Sbastien Vialatte. Je vous remercie pour cette prsentation et
appelle les intervenants de la premire table ronde, intitule : Que doit-on
soigner ? Possibilits et limites ?

- 261 -

QUE DOIT-ON SOIGNER ? POSSIBILITS ET LIMITES ?

M. Grgoire Malandain, directeur scientifique adjoint lInstitut


national de recherche en informatique et en automatique (INRIA). Je
prsenterai brivement lactivit de lINRIA en matire dexploration et du
traitement du cerveau. LINRIA est un tablissement public caractre
scientifique et technologique (EPST) tourn vers les mathmatiques et
linformatique. Aussi pourrait-on sinterroger sur le lien avec le cerveau, les
sciences de la vie ne faisant pas partie de notre champ dinvestigation. Comme
tout EPST, nous avons plusieurs missions, la premire, de recherche, mais aussi
des missions importantes de transfert et de valorisation. Cest dans ce deuxime
cadre quon peut comprendre le transfert vers les sciences de la vie.
LINRIA est organis en cinq domaines de recherche. Les quatre premiers
tournent autour de notre cur de mtier : linformatique et les mathmatiques. Le
cinquime est tourn vers les applications. Aussi sommes-nous convaincus que les
sciences de linformation peuvent conduire des avances majeures dans des
domaines applicatifs. Parmi tous ceux dans lesquels on peut retrouver les sciences
de linformation, on en distingue quelques-uns que lon considre comme
prioritaires, savoir lenvironnement et les sciences de la vie.
Pour les afficher comme priorits de lInstitut, nous avons cr un
domaine part entire, dans lequel on essaie de favoriser la recherche mlant les
sciences de linformation et de la communication, ces domaines applicatifs
privilgis que sont lenvironnement et les sciences de la vie. Telles sont les
raisons pour lesquelles une partie de la recherche de lINRIA se trouve tourne
vers les sciences de la vie. LINRIA est convaincu que, dans ses stratgies
scientifiques, les sciences de la communication sont un apport considrable.
Lautre spcificit de lINRIA est son organisation en quipe-projets. Il
sagit de petites structures, de dix trente personnes, avec quelques permanents.
Chacune de ces structures est charge dun projet scientifique trs prcis et
propos ds le dbut. Une telle organisation permet une recherche configurable, la
vie des quipes-projets tant rduite dans le temps. Aussi, les configurations des
chercheurs et des quipes peuvent tre diffrentes au cours du temps, et sont
beaucoup plus adaptables aux proccupations socitales, aux nouveaux sujets de
recherche. Bien que lenvergure de chaque quipe soit rduite dun point de vue
scientifique, nous sommes aussi adaptables en mettant en place des actions
incitatives, coordonnes, qui permettent de regrouper plusieurs quipes, plusieurs
comptences, et pas seulement celles du domaine applicatif. Elles peuvent ainsi
intgrer des quipes de domaines fondamentaux en mathmatique ou en
informatique, pour traiter de problmes denvergure, comme la modlisation
dorganes entiers. Pour cela, il faut des spcialistes de lorgane, mais aussi des
spcialistes en calcul numrique ou en informatique.

- 262 Que peut-on soigner ? Plutt que dessayer de rpondre cette question,
lINRIA nayant pas vocation y rpondre du fait de sa spcialisation
informatique et technique, je dresserai un panorama des activits de cet organisme
dans lexploration et le traitement du cerveau. Ce panorama dbutera par les
neurosciences calculatoires ou computationnelles. De fait, nous allons tenter de
modliser pour comprendre, modliser pour expliquer, mais aussi pour prdire.
Les chercheurs de lINRIA manipulent des objets mathmatiques. Aussi vont-ils
mettre au point des modles du cerveau, du neurone, dune assemble de
neurones, mais aussi dun rseau daires corticales, chacune avec sa fonction. Les
applications des neurosciences computationnelles visent videmment une
meilleure comprhension du fonctionnement, telle la comprhension du systme
olfactif, quon essaie de modliser compltement. des chelles plus grandes, on
tend vers des applications plus cibles, comme comprendre les mcanismes de
lanesthsie. Pour cette tude prcise, un chercheur de lINRIA a obtenu une
bourse du Conseil europen de la recherche (CER- ERC), un des buts de cette
recherche tant de comprendre pourquoi lanesthsie a parfois des
disfonctionnements ou pourquoi le patient ressent parfois des douleurs. De la
modlisation, on peut passer des applications thrapeutiques.
lchelle fonctionnelle, on essaiera de comprendre comment fonctionne
un rseau daires corticales, ou bien la mmoire, pour des applications relatives
aux troubles de la mmoire, telle que dans la maladie dAlzheimer, et comment
stimuler le cerveau pour retarder ces troubles. On essaiera galement de
comprendre le lien entre la vision humaine et la vision par ordinateur. Sur ce sujet,
un chercheur confirm, Olivier Faugeras, a bnfici dune bourse CER pour faire
le lien entre la vision humaine et la vision par ordinateur, son champ
dinvestigation premier tant la comprhension des mcanismes de la vision dans
le cerveau. Enfin, la comprhension de lactivit corticale permet aussi de
construire des modles dinterface entre le cerveau et lordinateur.
Certaines modlisations ne sont pas lies au cerveau, mais aux
pathologies. Tout un champ de notre investigation porte sur la modlisation des
tumeurs et de leur croissance. Comment une tumeur nat et se dveloppe ? Quels
sont les mcanismes impliqus au niveau cellulaire, mais aussi macroscopique ?
Au niveau cellulaire, le cycle de vie des tumeurs et des cellules permet doptimiser
la thrapie. Nos chercheurs travaillent ainsi sur la chronothrapie : comment
adapter le temps de dlivrance des mdicaments pour optimiser lacte
thrapeutique ? Au plan macroscopique, on essaie de comprendre la croissance
tumorale, car il y a ce quon voit de la tumeur dans limagerie et ce quon ne voit
pas, savoir les infiltrations microscopiques. Nous sommes ainsi convaincus que
pour obtenir une radiothrapie adapte, il faut dfinir les marges non par rapport
ce quon voit, mais par rapport ce quon estime tre linvasion microscopique de
la tumeur. Sur ce sujet, il existe un modle mathmatique de croissance des
tumeurs, qui prendra en compte un certain nombre de donnes personnalises du
patient, comme la direction des fibres de matire blanche, direction privilgie
pour linvasion tumorale, mais aussi lanatomie du patient.

- 263 Certains modles sont physiologiques pour la tumeur, mais mcaniques


pour toutes les contraintes lies aux tissus et aux dformations qui interviendront
On dispose ainsi de modlisations sur lagrgation des protines amylodes, pour
comprendre de quelle manire elles sagrgent, se polymrisent. Par la
construction de modles, on essaie de comprendre quelles sont les pistes
thrapeutiques quon pourrait essayer de mettre en uvre pour empcher la
polymrisation, recherche fondamentale qui renvoie toutes les maladies
amylodes, de type Alzheimer ou aux maladies prions.
Si lon prend lexemple dune croissance de tumeur simule, qui envahit le
cerveau par effet de masse, on montre que la tumeur repousse les structures du
cerveau, comme le ventricule. Aussi peut-on modliser la croissance de la tumeur,
en prenant en compte toutes les contraintes biomcaniques lies cet apport de
matire dans le milieu clos, lintrieur du crne, quest le cerveau. Ce faisant, on
peut mieux prdire et mieux dfinir linvasion microscopique.
Quelles informations peut-on extraire de limagerie anatomique ou
morphomtrique ? En la matire, on dispose de modles mathmatiques de courbe
et de surface. Lobjectif est de tendre vers des ralisations dans un cadre formel
bien pos. On essaiera de raliser des modles moyens au sein de populations.
Lorsquon extrait des surfaces, on se demande comment faire des moyennes de
surface : avec des nombres, faire des moyennes est simple, mais avec des objets
cest plus compliqu ; cela exige des cadres mathmatiques qui le permettent. Les
applications concernent limagerie, lextraction des fibres dans le cerveau, ltude
de populations et de groupes. Pour lautisme, par exemple, on pourrait mettre en
vidence une diffrence de forme de lhippocampe.
Comment passer de conclusions sur une tude de groupe un diagnostic
personnalis et individuel ? Cest toute la difficult, tant entendu que ce nest pas
parce que lon obtient des rsultats sur des groupes quon peut en dduire des
conclusions directes pour un diagnostic individuel. Il est possible dutiliser ces
outils dans toute srie dtudes cliniques.
En matire dimagerie anatomique, il convient de souligner lapport
dexpertise un niveau individuel, tels les atlas anatomiques numriques qui
serviront la radiothrapie, lorsquil faut contrler la quantit de radiation sur des
organes risque. LINRIA collabore une socit franaise, Dosisoft, qui
dveloppe un logiciel de planification de radiothrapie. Un atlas de noyaux gris
centraux est utilis pour limplantation dlectrodes pour le traitement des
symptmes de la maladie de Parkinson ; ce travail ralis en collaboration avec
lhpital de la Piti-Salptrire, permet de savoir quels endroits placer les
lectrodes. Un transfert vers une socit a t ralis, preuve que lINRIA procde
de la construction de la recherche jusquau transfert. On est aussi particulirement
actif sagissant de la sclrose en plaque, raison pour laquelle linstitut participe au
traitement des donnes dans le projet de cohorte sur ce sujet financ dans le cadre
du grand emprunt des infrastructures davenir. En matire de stimulation
magntique transcrannienne, une start-up de lINRIA soccupe de la

- 264 neuronavigation pour voir comment positionner au mieux lappareil de


stimulation pour viser une zone prcise du cerveau.
En matire de neuroscience cognitive, on tudie lactivation du cerveau au
niveau local, et du rseau, pour comprendre comment le cerveau fonctionne dans
son ensemble, afin de modliser et prdire son activit lorsquil sera soumis
certains stimuli. Il sagit aussi de reconstruire lactivation partir de donnes de
magnto-encphalographie, avec des applications directes en matire dinterface
ordinateurs/cerveaux.
Pour ce dernier sujet dactualit lINRIA, plusieurs pistes de recherches
sont explores, dabord en matire de traitement des signaux, pour reconnatre
lactivation, puis chercher les activits crbrales cibles quon utilisera pour la
dtection, et pour dvelopper des appareillages optimaux pour la capture de cette
activation. Dautres pistes touchent aux traitements des donnes et aux paradigmes
dinteractions adapts. Comment faire, partir de signaux quon capture, pour
proposer lutilisateur une manire dutiliser ces paradigmes pour atteindre un
but.
En matire dapplication, on pense aussi toutes les situations de
handicap. La premire application quon peut imaginer est le dplacement dune
chaise roulante commande par la pense. La recherche en la matire ouvre des
perspectives dans bien dautres domaines, comme la navigation sur Internet,
laccs aux jeux vido, dimension ludique qui permet de donner aux personnes en
situation de handicap laccs au monde de tous, et dviter un phnomne
dexclusion. Sagissant du cerveau, lINRIA sest focalis sur des interfaces non
invasives, avec un cadre externe. Cest pour des considrations thiques que nous
avons fait ce choix, mme si dautres se lancent dans linvasif.
Il faut bien comprendre que ces recherches sont par nature
interdisciplinaires ou pluridisciplinaires. Cest un axe applicatif identifi comme
priorit lINRIA par son plan stratgique. Dans le domaine des sciences de la
vie, ce sont 31 quipes sur 178 qui sont concernes. La diffusion se fait
diffrents niveaux, la premire tant acadmique. En matire dimagerie mdicale,
on remarquera que lINRIA est lorigine dune revue majeure du domaine,
Medical Image Analysis. La diffusion est aussi logicielle. Aussi existe-t-il un
logiciel phare et reconnu de lINRIA pour les interfaces cerveaux/ordinateurs non
invasifs. Mais on encourage aussi une diffusion industrielle par des transferts.
Cette recherche ne seffectue que dans un cadre pluridisciplinaire, en
collaboration forte avec des quipes mdicales ou cliniques. Linterface se fait
diffrents niveaux. LINRA accueille ainsi des chercheurs pluridisciplinaires, des
quipes communes avec luniversit ou lINSERM. Ces collaborations permettent
didentifier en amont les problmatiques.
Que soigner ? Ce nest pas lINRIA qui dcidera ce que sont les objets
dintrt en termes thrapeutiques pour le cerveau, mais des collaborateurs

- 265 scientifiques. Ces collaborations perdureront pendant la recherche, pour tre sr


que notre recherche a un intrt, allant jusquaux problmatiques de validation. On
notera ainsi que lINRIA est prsent dans trois des Instituts hospitalouniversitaires (IHU) sur les six accepts lors du dernier appel projet.
Modliser totalement un cerveau ? En matire de dfis scientifiques, la
complexit est de plus en plus grande dans les modles, mais aussi dans les
donnes. De fait, on dispose de plus en plus de donnes, htrognes et
multimodales. Nous sommes confronts des problmes lis la validation des
modles, la personnalisation. La dimension thique doit tre prise en compte
avec les interfaces cerveaux/ordinateurs non invasives, en raison de lapport
thique pour les handicaps : comment raliser les tudes ? Il faut de la ractivit
par rapport lactualit, les avances tant trs rapides. Comment parvenir
construire des consortiums pluridisciplinaires et interdisciplinaires pour rpondre
aux enjeux ?
M. Jean- Sbastien Vialatte. Je vous remercie pour ce panorama et donne
la parole M. Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur
de lInstitut dimagerie biomdicale du CEA.
M. Andras Kleinschmidt, directeur de recherche, conseiller
scientifique auprs du directeur de lInstitut dimagerie biomdicale du CEANeuroSpin/Laboratoire de neuroimagerie cognitive (LCOGN). Neurologue de
formation et directeur de recherche dans une unit INSERM implante au centre
CEA de Saclay, je travaille dans un institut ddi la neuroimagerie haut champ,
NeuroSpin.
Comme neurologue, je crois quune premire rponse la question que
doit-on soigner est fournie par lpidmiologie. En la matire, deux paramtres
sont pertinents. La premire est la prvalence et rpond la question suivante :
combien, un moment donn, de patients sont-ils atteints dune maladie donne ?
La seconde est lincidence, et rpond la question suivante : combien de patients
se prsenteront dans une anne avec le diagnostic dune maladie ? Selon ces deux
paramtres, la maladie la plus pertinente, ce sont les accidents vasculaires
crbraux, (AVC) suivie, au niveau de lincidence, par la maladie dAlzheimer, en
rapide croissance. La rpercussion sur la prvalence est cependant moins
importante, sachant quil sagit de patients pour la plupart gs, la situation
diffrente tant pour lpilepsie qui dmarre un ge beaucoup plus jeune et
gnre une forte prvalence.
Un troisime paramtre prendre en compte est limpact de ces maladies.
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) utilise le paramtre des annes
perdues du fait dun dcs prcoce ou dun handicap svre - esprance de vie
corrige par an Disability Adjusted Life Year (DALY)- les maladies neurologiques
mettant en avant plus de 10 % des DALY, toutes maladies confondues. En y
ajoutant les maladies mentales, on atteint un taux de plus dun tiers des DALY dus
aux dysfonctionnements du cerveau. Pour les maladies neurologiques, les AVC

- 266 ont le plus dimpact, suivis par la maladie dAlzheimer ; mme une maladie
comme la migraine, considre comme banale, prend de limportance.
Quel est lapport de la neuroimagerie ? Quelle est la pratique clinique ? En
matire dAVC, si un patient se prsente dans un service spcialis, on peut, grce
lIRM, en un quart dheure obtenir plusieurs informations, relatives aux
neurones qui sont en train de mourir par manque doxygne, la rgion des
neurones en risque du fait dun dbit sanguin rduit, et locclusion de lartre
lorigine de lAVC. Si le patient se prsente rapidement aprs le dbut des
symptmes, on peut appliquer une thrombolyse et gurir laccident. Il faut
cependant admettre que moins de 10 % des patients bnficient de ce traitement.
La maladie dAlzheimer qui, contrairement lAVC, est lentement
progressive, commence souvent un ge avanc, avec une priode de transition.
De nos jours, grce une combinaison de plusieurs marqueurs, comme la
neuroimagerie, on parvient des possibilits de prdire la conversion pendant
cette phase transitoire vers un tat justifiant le dmarrage dun traitement efficace.
Cependant, les effets lis ces traitements sont trs faibles et peu satisfaisants, au
point quen Angleterre, la scurit sociale ne rembourse plus ces mdicaments.
Quels sont, en matire de maladies neurodgnratives, les bnfices lis
lapplication de limagerie haut champ ? La maladie de Parkinson concerne une
famille de neurones, qui vont mourir dans un noyau central quon appelle la
substance noire. On la traite souvent par mdicaments, le traitement pouvant tre
satisfaisant pendant plusieurs annes. Si le traitement fluctue chez certains
patients, on peut implanter des lectrodes pour effectuer une stimulation crbrale
profonde. Grce la neuroimagerie, la structure la plus cible est bien mieux
identifiable.
Dans le cas de lpilepsie, la neuroimagerie permet de mettre en vidence
une altration de la structure et du volume de la rgion du cerveau do mergent
les crises. Elle permet de clarifier lorigine de lpilepsie, et dinformer en vue
dune approche neurochirurgicale.
Dans le cas de la sclrose en plaque, la neuroimagerie est par exemple
utile lorsquun patient se prsente avec une inflammation du nerf optique comme
premier et seul symptme. Grce lIRM, on pourra le cas chant mettre en
vidence plusieurs manifestations pralables de cette maladie qui ont prcd
lpisode actuel, sans pour autant gnrer des symptmes, ce qui justifie le
dmarrage dun traitement dimmunomodulation qui rduira la frquence et
limpact des pisodes futurs de cette maladie.
lheure actuelle, nous disposons donc de moyens de diagnostic bien plus
considrables quil y a dix ans. Il reste cependant certains verrous de diagnostic.
Pour la plupart des maladies neurologiques, lorigine tiologique est inconnue.
Pour limiter les AVC, on peut conseiller de ne pas fumer ou de manger sainement.
Il est dj plus difficile dviter de vieillir, autre facteur de risque majeur pour un

- 267 AVC. Tous confondus, les facteurs de risque connus expliquent seulement 50 %
de la variabilit dans les AVC. Reste donc le manque de connaissances trs
important, pour une maladie aux causes souvent considres comme banales et
dpendantes de lamlioration du comportement du patient.
Pour lorigine des grandes maladies neurologiques, on pourrait souponner
quil existe toujours une base gntique, mais on nest pas en situation didentifier
les gnes ou leurs altrations qui expliquent une maladie. On a identifi des gnes
quon peut considrer comme des facteurs de risque ou susceptibilits de
dvelopper une maladie. Nous sommes trs loin de faire le lien entre ces
altrations gntiques et les mcanismes qui dtermineront le moment et la nature
de la manifestation de la maladie. Nanmoins, la capacit de diagnostic est
relativement bonne, on se trouve souvent en mesure de dtecter une maladie et de
prendre les mesures prventives avant des manifestations cliniques.
mon sens, les verrous sont plutt thrapeutiques, la plupart des
traitements dont on dispose, tant purement symptomatiques, lexception, sans
doute, de ceux pour la sclrose en plaque. On se trouve donc face un problme
thique important, qui tient la dissociation entre notre capacit de diagnostic et
nos moyens de traitement. Nest-il pas problmatique de sorienter vers une
mdecine prdictive ? Ainsi, si lon peut, grce ltude gntique ou dautres
biomarqueurs, prdire les risques de survenue de certaines maladies, on nest pas
en mesure doffrir les moyens de les prvenir.
M. Jean- Sbastien Vialatte. Je vous remercie pour cette prsentation et
donne la parole M Lionel Naccache, professeur de mdecine, neurologue,
chercheur en neurosciences cognitives lInstitut du cerveau et de la moelle
pinire (ICM).
M. Lionel Naccache, professeur de mdecine, neurologue, chercheur
en neurosciences cognitives lInstitut du cerveau et de la moelle pinire
(ICM). Que peut-on soigner ? Possibilits et limites ? Jai adapt ce titre un type
dexploration, les explorations fonctionnelles que la neuroimagerie peut nous
offrir. La neuroimagerie fonctionnelle utilise des techniques comme limagerie par
rsonance magntique (IRM), la tomographie mission de positron (TEP)
Positron emission tomography (PET) en anglais, PETscan lectroencphalogramme (EEG) ou les techniques lectro-magntoenclographiques
(MEG), tout ce qui peut donner voir du fonctionnement de lactivit crbrale.
En premier lieu, il est important de souligner que le dveloppement de ces
techniques ne saccompagne pas dun appauvrissement de lexpertise clinique.
Lorsquon voque lapplication mdicale de ces outils, daucuns pensent quon
voit tout, quon naurait plus besoin de procder un examen clinique, ou que
lIRM se substituerait au mdecin ou au soignant. mon sens, cette ide est
largement fausse, plus on dveloppe ces outils, plus les besoins dexpertise se font
sentir. Avec une IRM, on observe beaucoup de choses. Or la relation entre ce que
lon voit sur une image et ce que le patient prsente est encore plus difficile

- 268 comprendre que lorsque lon ne disposait pas du tout dimages ou bien dimages
de moins bonne qualit, comme avec le scanner. Le dveloppement de ces
techniques prsuppose un dveloppement dune expertise de comptence clinique
de nos collgues.
M. Alain Claeys. Sur ce point prcis, y a-t-il un foss entre la qualit de
limage et linterprtation clinique ?
M. Lionel Naccache. Comme Andras Kleinschmidt, jai une activit de
neurologue et de chercheur. Lorsque vous tes neurologue clinicien, vous tes face
des situations o vous avez du mal interprter les images. Dans le cas par
exemple dhyper signaux de la substance blanche chez un sujet de soixante ans,
mettre en relation ces images avec son tat cognitif, son tat vasculaire, est une
question difficile. Autre exemple, avec une IRM mdullaire pour un patient qui se
plaint dun lumbago ou dune sciatique, vous observerez de nombreuses
perturbations. Pour autant, mettre en relation des images avec ces symptmes na
rien dvident. On entend tous les jours des informations sur une inadquation de
limage avec un tableau clinique. Le dveloppement de ces techniques exige de
dvelopper nos comptences cliniques.
Il faut ajouter les progrs considrables en matire dimagerie. Quand jai
commenc la pratiquer il y a quinze ans, je naurais pas pu imaginer les avances
actuelles. Cette notion de vitesse est importante, notamment au regard du contexte
juridique. Il faut, selon moi, pouvoir conserver une certaine souplesse, la
formalisation juridique pouvant se rvler obsolte deux ans aprs. On a du mal
prvoir la capacit dvolution de ces techniques.
La place de la recherche avec les malades est importante et particulire
dans ce domaine. La recherche avec les malades du cerveau a un double sens.
Comme partout en mdecine, la recherche est faite pour soigner les malades. Mais
ltude du cerveau malade apprend surtout le fonctionnement du cerveau normal.
En 2014, on clbrera les 150 ans de la dcouverte de Pierre-Paul Broca.
Lorsquon tudie un patient qui prsente une lsion de laire de Broca, on en
apprend plus sur les aires du langage du cerveau de lhomme en bonne sant. En
tudiant des amnsiques, on met en vidence dautres formes de mmoire. Ce
faisant, on enrichit notre connaissance du fonctionnement normal du cerveau.
La recherche avec les malades du cerveau est donc double sens. Elle est
extrmement informative, surtout dans le domaine des neurosciences, quand les
patients caricaturent une fonction mentale, ce qui nous permet de comprendre
cette fonction.
Sur les explorations fonctionnelles, il faut bien avoir en tte une limite trs
importante. Bien souvent, les tests fonctionnels nont de valeur que sils sont
positifs. Si un test est ngatif, on ne peut bien souvent pas en dire grand-chose. On
peut ainsi commencer faire des tests en IRM fonctionnelle ou en potentiel
voqu, qui utilisent de lEEG, pour infrer ltat de conscience. Un malade avec

- 269 lequel on ne peut pas communiquer est-il conscient ou pas ? Lorsque ces tests sont
positifs, on peut rpondre par laffirmative, mais quand ils sont ngatifs, ce qui est
un cas frquent, on ne peut pas et ils peuvent ltre pour des raisons qui nont rien
voir avec la question pose. Ce nest en revanche, pas le cas de limagerie
structurale, car si vous cherchez par cette technique une tumeur et si lexamen est
ngatif, vous pouvez tre assez certain de la rponse.
Dans le cas dun test de conscience et de la situation dun malade qui ne
communique pas, on cherche savoir sil est conscient en lui faisant couter des
sons. Si le malade dort sans quon le sache, il nest donc pas conscient, ce qui ne
signifie pas quil ne lest jamais. Question moins triviale : peut-tre est-il veill,
mais sourd ou aveugle ? Un patient peut tre conscient, mais avoir du mal
comprendre le langage, avoir une attention qui fluctue ou tre incapable de
maintenir une attention pour raliser une tche cognitive. Tel nest pas le cas pour
les tests fonctionnels pour des raisons triviales et complexes. Les tests
fonctionnels auront, dans bien des situations, une valeur prdictive trs forte, mais
beaucoup plus faible quand ils sont ngatifs. Une partie de cette rponse nest pas
uniquement lie un problme de technique, mais la question pose avec des
tests fonctionnels.
Lexploration fonctionnelle par la neuroimagerie peut essayer de rsoudre
trois questions. La premire est dinfrer un corrlat causal, dessayer de mettre en
vidence lactivation dun rseau daires crbrales, causalement impliqu dans
une tche ; question trs importante, qui commence avoir des implications
cliniques ; ce nest pas de la science- fiction. Lorsquun chirurgien veut oprer un
malade et souhaite connatre ses aires du langage, on procde souvent un test
pharmacologique, le test dit de Wada ; on injecte dans une carotide un
barbiturique pour anesthsier un hmisphre et voir si le patient perd le langage et
dterminer ainsi la latralisation du langage. Depuis une dizaine dannes, des
quipes cliniques utilisent une exploration moins invasive, en recourant lIRMf
pour guider une chirurgie.
La deuxime question est dinfrer un tat mental. Le patient en face de
moi, qui ne communique pas avec moi, est-il dans le coma, dans un tat vgtatif
ou conscient ? Lutilisation de la neuroimagerie pour y rpondre est en plein
dveloppement. La semaine dernire, un article a t publi dans The Lancet par
lquipe dAdrian Owen sur la mise en vidence avec lEEG de patterns quon
peut dcoder avec laide de classificateurs mathmatiques, qui permettent de
mettre en vidence sur un essai, que le patient a essay de bouger sa main droite
une question pose. Cela fait lobjet de plusieurs rsultats intressants qui
demandent tre vrifis. Ceci nest pas ltat de transfert technologique, mais
de rsultats trs intressants.
La question la plus difficile est non pas dinfrer un tat mental, mais un
contenu mental. quoi pense le sujet lorsque je suis en face de lui, sans le lui
demander ? Cette interrogation recouvre bien plus denjeux thiques, tant
entendu quil sagit dun domaine de recherche trs vivant. Dans une IRM, on ne

- 270 peut savoir ce que vous pensez. Dcoder le code neural dun individu pour savoir
quoi il pense reste un fantasme, nous en sommes loin, et lon peut en discuter.
Linterface transdisciplinaire avec nos collgues est importante, et je pense
la collaboration sur lutilisation dOpenwiews avec lquipe dAnatole Lquiller
ou avec les collgues de NeuroSpin. Nous disposons de moyens qui permettent de
faire avancer les recherches, notamment sur les interfaces cerveau/machine qui
pour la recherche clinique, pourraient tre des outils trs intressants.
M. Alain Claeys. Je vous remercie pour cet expos et donne la parole au
Professeur Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de
neurobiologie de la Mditerrane (IMED).
M. Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de
neurobiologie de la Mditerrane (IMED). Comment passe-t-on dune
recherche fondamentale, qui na lorigine aucun but, une application qui
permettra de gurir des malades ? Cest une question tout fait fondamentale. Je
pense par exemple un diurtique en phase de test pour soigner les pilepsies et
lautisme. Quand ces maladies dbutent-elles ? On a de bonnes raisons de penser
que la plupart ne dbuteront pas avec les signes cliniques, mais bien avant.
Sans faire un cours de biophysique, je rendrai rapidement compte dune
exprience trs simple effectue avec des collgues, il y a une vingtaine dannes.
On trouve du chlore dans les neurones, le mme qui permet de nettoyer les
piscines. Ce chlore est enrichi dans les cellules et joue un rle crucial dans la
dtermination du volume des cellules et linhibition crbrale. Si le taux de chlore
est trs bas dans les cellules, le systme sera inhibiteur, et ce sera le contraire si ce
taux est trs lev. Bon nombre de molcules anxiolytiques ou analgsiques,
comme le Valium et autres, agissent par ce systme, en en renforant lefficacit.
Autrement dit, le taux de chlore intercellulaire dterminera si le Valium aura une
action inhibitrice ou facilitatrice, sil agira comme on lentend, de faon
anxiolytique ou pas. Or, on sest aperu il y a une vingtaine dannes que, dans
leur jeunesse, les neurones contiennent beaucoup de chlore. Le Valium que
prendra une femme enceinte pour attnuer son anxit aura un effet oppos sur son
cerveau et sur celui de son embryon. Cette observation simple ma demand vingt
ans de recherche pour la comprendre. Ce rsultat est important parce quil met en
vidence quaucun courant ionique nest identique dans un cerveau jeune et un
cerveau adulte. Le cerveau jeune nest donc pas un petit cerveau adulte : cest un
cerveau qui a ses rgles et ses lois, et donc sa pharmacope. Donner un
nourrisson un produit destin ladulte est une aberration.
Cela pose un problme majeur pour la grossesse. Des molcules comme la
benzodiazpine peuvent avoir des effets opposs chez la mre et lembryon ou le
ftus. Tous les courants diffrent, obligeant une pharmacope spcifique de la
grossesse, du nourrisson et du jeune bb. Faut-il rappeler que beaucoup de
femmes enceintes consomment du cannabis qui agit sur le systme que je viens de
dcrire ? Quen est-il du Prozac ou des antipileptiques sur lesquels des tudes

- 271 sont en cours de publication. Cest un problme redoutable pour le clinicien, car
un antipileptique permettra une femme enceinte pileptique de ne pas faire de
crise, pour ne pas avorter. Pour autant, on ne doit pas lui administrer un produit
tratogne, comme certains le font. partir dune observation nave, on parvient
donc faire des dcouvertes imprvues.
Deuxime exemple plus spectaculaire : il y a quelques annes, nous avons
dcouvert, avec mes collgues, que pendant laccouchement, le taux de chlore
dans les cellules baisse transitoirement, et de faon spectaculaire, atteignant des
niveaux quon nobservera jamais plus. Cela signifie que laccouchement
saccompagne dune sorte danesthsie du bb. Lorsquil nat, il est pratiquement
anesthsi, le taux de chlore baissant considrablement parce que locytocine,
lune des hormones qui dclenchent le travail chez la femme, est responsable de
cette baisse de chlore. En mme temps quelle dclenche le travail chez la femme
enceinte, elle a une action analgsiante sur le bb natre et une action
neuroprotectrice.
Sagissant de lanoxie, il faut savoir que les accidents danoxie pendant
laccouchement sont lune des principales causes dpilepsie et de maladie
neurologique grave. Or locytocine pendant laccouchement, joue un rle majeur
pour protger le cerveau, elle a une action importante dont il vaut mieux tenir
compte. Les implications sont videntes car pendant la naissance, locytocine
passe par le chlore, et un diurtique qui bloque lentre du chlore agit de mme.
Cela soulve des questions importantes vis--vis du travail prmatur, que lon
bloque souvent avec des antagonistes de locytocine, ce qui nest pas forcment
une bonne ide.
Autre exemple, pour toute une srie de pathologies crbrales, on a
dcouvert que le chlore augmentait dans les cellules. Dans un tissu pileptique, les
neurones se comporteront comme sils taient jeunes, ils accumulent du chlore.
Du coup, on comprend pourquoi des molcules antipileptiques agissant sur ce
systme peuvent avoir des effets paradoxaux ou ne pas agir du tout. Que peut-on
faire pour amliorer la situation ? Les diurtiques que lon prend pour soigner
lhypertension et vider les volumes deau, bloquent lentre de chlore au niveau
des reins sur un transporteur. En le bloquant chez des pileptiques, on a pens que
ce serait une faon de rduire le chlore, pour rinstaller une inhibition dans le
cerveau. Des essais thrapeutiques sont en cours dans toute lUnion europenne et
aux tats-Unis, chez des bbs de deux jours qui prsentent des encphalopathies
gravissimes. Ce point ne concerne pas que lpilepsie. Il concerne aussi le trauma
crnien, les AVC et la moelle pinire. Dans tous ces cas, les neurones lss se
comportent de faon paradoxale, et on commence comprendre pourquoi.
Je travaille sur lautisme depuis plusieurs annes. On donne rarement,
voire jamais du Valium des enfants autistes, pour ne pas les rendre encore plus
agits. Est-ce dire que le chlore serait lev chez les enfants autistes ? On a
ralis un essai pilote, qui a trs bien march. Un autre est en cours de publication.
Une de mes collgues qui travaille Harvard avec des adolescents autistes ; elle

- 272 mesure quelle vitesse un visage est gai ou triste. Par IRM, on saperoit quavant
le traitement, les rgions du visage ne sont pas actives. Dix mois plus tard, aprs
traitement par diurtique, ces images sont actives.
Vous voyez de quelle manire on parvient un traitement partir dune
observation fondamentale, qui ne prdestinait pas den arriver l. Comme disait
Pasteur, il ny a pas de recherches appliques, mais des applications de la
recherche fondamentale. Il faut donc dvelopper la recherche cognitive, cest
lvidence.
Depuis quarante ans, on sait que la pathologie nous enseigne de quelle
manire la physiologie fonctionne. Les neurones pathologiques ont donc des
proprits de neurones immatures. Que fait-on dun tel constat ? En ce moment
mme, on essaie dappliquer des molcules qui bloquent uniquement les courants
immatures et non pas les courants adultes dans un cerveau adulte, pour ne bloquer
que lactivit paradoxale de ces neurones immatures. Lorsquune agression
gntique ou environnementale se produit au cours du dveloppement du cerveau,
celle-ci ralentit le programme gntique. Les neurones ne migrent pas l o ils
devraient. Ce faisant, ils gardent des proprits lectriques de neurones immatures,
aussi vont-ils gner le voisinage, empcher les cartes corticales dagir comme il
faut. Si lon prend conscience que la plupart de ces maladies ne naissent pas
lge o apparat un symptme clinique, mais bien avant - cest trs clair pour les
pilepsies, et, je suis prt le parier, pour la maladie de Parkinson -, il est donc
vident que les agressions prcdent lexpression clinique de la maladie.
Vous avez abord un point important, en voquant la plasticit, on nous
annonce le projet Blue Brain. De quoi sagit-il ? Dun neurone du cortex,
dconnect de son milieu naturel, mis dans une tranche, o lon identifiera tous
ses courants. Ce nest pas un modle, or en ralit, il existe des centaines de
neurones diffrents, dans un cerveau adulte normal, ou dans un cerveau immature.
Imaginez une personne souffrant dun trauma crnien ou dune AVC. Ces
neurones vont mourir et ceux qui restent ct bourgeonneront, produisant une
plasticit ractive. Ils tabliront des connexions aberrantes, qui