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ASSEMBLE NATIONALE
SNAT
____________________________________
___________________________
________________________
OFFICE PARLEMENTAIRE D'VALUATION
DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES
________________________
RAPPORT
sur
__________
Dpos sur le Bureau de lAssemble nationale
par M. Claude BIRRAUX,
Premier Vice-Prsident de l'Office
__________
Dpos sur le Bureau du Snat
par M. Bruno SIDO,
Prsident de lOffice
_________________________________________________________________________
Prsident
M. Bruno SIDO, snateur
Premier Vice-Prsident
M. Claude BIRRAUX, dput
Vice-Prsidents
M. Claude GATIGNOL, dput
M. Pierre LASBORDES, dput
M. Jean-Yves LE DAUT, dput
DPUTS
SNATEURS
M. Christian BATAILLE
M. Claude BIRRAUX
M. Jean-Pierre BRARD
M. Alain CLAEYS
M. Jean-Pierre DOOR
Mme Genevive FIORASO
M. Claude GATIGNOL
M. Alain GEST
M. Franois GOULARD
M. Christian KERT
M. Pierre LASBORDES
M. Jean-Yves LE DAUT
M. Michel LEJEUNE
M. Claude LETEURTRE
Mme Brengre POLETTI
M. Jean-Louis TOURAINE
M. Philippe TOURTELIER
M. Jean-Sbastien VIALATTE
M. Gilbert BARBIER
Mme Delphine BATAILLE
M. Michel BERSON
Mme Corinne BOUCHOUX
M. Marcel-Pierre CLACH
M. Roland COURTEAU
Mme Michle DEMISSINE
M. Marcel DENEUX
Mme Chantal JOUANNO
Mme Fabienne KELLER
Mme Virginie KLES
M. Jean-Pierre LELEUX
M. Jean-Claude LENOIR
M. Grard MIQUEL
M. Christian NAMY
M. Jean-Marc PASTOR
Mme Catherine PROCACCIA
M. Bruno SIDO
- 3 -
SOMMAIRE
___
Page
SAISINE ............................................................................................................................................................7
INTRODUCTION.............................................................................................................................................9
CHAPITRE I : LES PATHOLOGIES DU CERVEAU : ENJEU DE SANT PUBLIQUE...................13
I- LA FORTE PRVALENCE DES PATHOLOGIES NEUROPSYCHIATRIQUES ........................................................13
A- Les statistiques de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ......................................................13
B- Ltat des lieux en Europe : un constat inquitant ............................................................................15
II- LE POIDS CONOMIQUE ET SOCIAL DES MALADIES DU CERVEAU..............................................................15
A- Un impact considrable selon lOMS................................................................................................16
B- Un dfi pour lEurope .......................................................................................................................16
III- UNE SITUATION DIFFICILE EN FRANCE ...................................................................................................18
A- Une progression lie au vieillissement de la population ...................................................................19
B- La prvalence des maladies neuropsychiatriques .............................................................................19
1- Un taux lev de suicide ............................................................................................................................... 19
2- Les dpressions ............................................................................................................................................. 20
3- Les dmences ................................................................................................................................................ 20
C- Lusage de la lumire........................................................................................................................76
1- Loptogntique ............................................................................................................................................ 76
2- La photoactivation de molcule : utilisation de nanoscope ........................................................................... 77
C- Lapplication des neurosciences dans les politiques publiques : les travaux du centre danalyse
stratgique en France (CAS) (Extraits de la note du Centre danalyse stratgique figurant en
annexe) .................................................................................................................................................146
1- La diversit des approches .......................................................................................................................... 146
- 7 -
S AISIN E
- 9 IN TRODUC TION
Mesdames, Messieurs,
- 10 multiplies. Pour autant le cerveau garde encore, de lavis de tous les experts
rencontrs, une grande part de son mystre. Cet organe-cl constitu dun rseau
extraordinairement complexe de prs dune centaine de milliards de neurones et
denviron un million de milliards de contacts synaptiques dans le cortex crbral
est, selon Jean-Pierre Changeux1, lobjet physique, peut-tre le plus complexe,
existant dans la nature, mme parmi les objets conus par les physiciens et les
informaticiens . Cette immense complexit et cette diversit lui confrent des
proprits exceptionnelles que lon dcouvre progressivement au risque dun
rductionnisme, dont nous nous garderons.
Comme lont soulign Alain Ehrenberg et Pierre-Henri Castel2, le
cerveau a acquis une valeur sociale qui nexistait pas il y a encore peu. Ce succs
repose sur lide quune authentique biologie de lesprit serait porte de
main. Or il nen est rien, les progrs dans la connaissance dmontrent combien
lenvironnement et le contexte culturel interagissent avec le dveloppement
crbral ; Jean-Pierre Changeux la dailleurs soulign3 : il faut concevoir notre
cerveau comme synthse dun ensemble d'volutions internalises qui incluent
lvolution des espces, le dveloppement embryonnaire, le dveloppement
postnatal et qui continuent se produire au stade adulte o une certaine forme de
plasticit crbrale persiste.
Lenjeu des recherches sur le fonctionnement du cerveau, que permettent
dsormais des technologies de plus en plus performantes, est immense ; mesure
que les connaissances progressent, des avances concrtes dans le traitement de
maladies plus ou moins invalidantes, qui affectent un quart de la population
mondiale, sont fortement souhaites.
En effet, l'impact social et conomique des maladies neuropsychiatriques
est considrable, car elles atteignent lintgrit physique, et souvent lintgrit
mentale des patients, affectant aussi le mode de vie de leurs proches, ce qui
questionne la socit toute entire. Comment adapter les structures de soins en
respectant la dignit des patients, alors que dun ct, grce la neuroimagerie, la
connaissance des mcanismes complexes de ces pathologies progresse, mais que
leur traitement avance pas compts ? Comment matriser la tentation de
dtourner ces avances de leur vocation scientifique et mdicale ?
Sensible ces enjeux, la commission des affaires sociales de lAssemble
nationale a saisi lOPECST, en novembre 2010, dune demande dtude sur
limpact et les enjeux des nouvelles technologies dexploration et de thrapie du
cerveau. Cette saisine sest inscrite assez naturellement dans le cadre de dbats
initis par lOPECST, lors dune audition publique du 26 mars 2008,
Exploration du cerveau, neurosciences : avances scientifiques, enjeux
Ancien directeur de lunit de neurobiologie molculaire lInstitut Pasteur Professeur honoraire au Collge
de France et lInstitut Pasteur (Audition des Rapporteurs du 15 novembre 2011)
2
Audition des Rapporteurs du 24 janvier 2012 et Audition publique du 26 mars 2008
3
Idem
Rapport de lOPECST (n1325, AN ; n107, Snat) d Alain Claeys et Jean-Sbastien Vialatte La loi
biothique de demain
2
idem
- 13 CH APITR E I :
LES P ATH OLOGIES DU C ER VE AU : ENJEU D E SAN T
PUB LIQU E
DES
P ATHOLOGIES
Directeur du dpartement de la sant mentale et des abus de drogues lOMS (Mission des Rapporteurs
Genve le 21 septembre 2011).
H. U. Wittchen et al. Eur. Neuropsychopharmacol. 21, 655679; 2011. the size and burden of mental
disorders and other disorders of brain in Europe 2010
2
Ancien directeur de lunit de neurobiologie molculaire lInstitut Pasteur, Professeur honoraire au Collge
de France et lInstitut Pasteur (Audition des Rapporteurs du 15 novembre 2011)
- 16 A - U N I M P AC T C O N S I D R AB L E S E L O N L O M S
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf
- 19 A-
UNE PROGRESSION
1
P O P U L A TI O N
LIE
AU
VIEILLISSEMENT
DE
LA
Sources principales Colloque priorit cerveau organis le 16 septembre 2010, louvrage dOlivier LyonCaen, PUPH, chef de service lhpital de la Piti-Salptrire et Etienne Hirsch, neurobiologiste, directeur
de recherche au CNRS priorit cerveau :, des dcouvertes au traitement , audition des Rapporteurs le 17
janvier 2012
Directeur et coordonnateur du projet (Mission des Rapporteurs lEcole Polytechnique fdrale de Lausanne
le 21 septembre 2011)
- 24 Pour Yves Agid 1et Grgoire Malandin2, le projet Blue Brain tmoigne
dune approche originale, mais il ne prend pas assez en compte la plasticit
crbrale. Cependant il a lavantage de permettre une convergence des
financements. Selon Jean-Claude Ameisen,3 on fait la mme confusion entre
dveloppement doutils technologiques et vritable avance des connaissances
Les grandes entreprises technologiques, si elles peuvent tre utiles, ne conduisent
jamais, ou presque jamais, en elles-mmes, des rvolutions scientifiques.
2- Le Human Brain Project
Les promoteurs du projet Blue Brain ont dcid de le prolonger dans un
projet largi tendu d'autres partenaires, le Human Brain Project, quils ont
propos au financement de la Commission europenne Budapest en mai 2011,
lors de la confrence sur les technologies du futur en le prsentant comme relevant
du domaine FET (Future and Emerging Technologies). Ce domaine est un
lment essentiel du programme Cordis de l'Union europenne consacr au
financement de la recherche scientifique et technologique communautaire.
L'Union europenne la retenu dans le cadre des programmes phare du
FET avec un financement hauteur de 100 millions deuros par an sur 10 ans. En
ltat, le projet implique des partenaires dans le monde entier et fdre
actuellement 13 universits et institutions de recherche de 9 tats membres
europens et tats europens associs. Il est pilot par lcole Polytechnique
fdrale de Lausanne en Suisse (EPFL). Il implique pour la France, lunit de
recherche CEA-Inserm de neuroimagerie cognitive exprimentale intgre au
centre NeuroSpin du CEA, et de nombreux scientifiques franais. Comme la
soulign Yezekiel Ben Ari4 : Il faut distinguer le Human Brain Project, du Blue
Brain Project, qui est coordonn Lausanne ; le Human Brain project a une
autre envergure, et dautres objectifs.
Les Rapporteurs sinterrogent sur les finalits de ce projet et lampleur des
moyens financiers mobiliss cet effet.
3- Le projet Brainscales
Ce projet, dj financ par le FET, vise dvelopper une reprsentation
multi-chelle d'un cerveau aussi complet que possible. Les chercheurs utilisent
pour cela des donnes provenant de l'observation biologique pour construire un
modle computationnel du cerveau. Celui-ci fait appel l'architecture des rseaux
Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du membre du Comit consultatif
national dthique (CCNE) (Audition publique du 30 novembre 2011)
Directeur scientifique adjoint lInstitut national de recherche en informatique et en automatique (INRIA).
(Audition publique du 30 novembre 2011)
Professeur de mdecine, prsident du Comit dthique de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (INSERM), membre du CCNE (Audition publique du 30 novembre 2011)
Fondateur et directeur honoraire de lInstitut de neurobiologie de la Mditerrane (INMED). (Audition
publique du 30 novembre 2011)
- 36 C - L A M O B I L I S A T I O N D E S O R G AN I S M E S D E R E C H E R C H E E T
1
D E S F O N D A TI O N S AU X T A T S - U N I S
- 37 b- Le rle moteur des fondations et des centres d'excellence alliant public et priv
Limpact des fondations dans la recherche et le traitement des maladies
neuropsychiatriques est considrable en termes dinvestissement financier et
daccompagnement des projets. Elles font preuve dune grande ouverture tant vers
les tats-Unis que vers ltranger.
La Fondation Dana Farber
Avec un budget de prs de 250 millions de dollars, la Fondation Dana
Farber soutient activement la recherche sur les innovations en neuroimagerie. Les
financements sont destins des tudes pilotes visant tester de nouvelles
hypothses en utilisant soit des techniques conventionnelles d'imagerie crbrale,
les technologies d'imagerie cellulaire et molculaire, soit une combinaison des
deux. Les donnes obtenues peuvent ensuite tre utilises comme rsultats
prliminaires lors de demandes de financement plus grande chelle. Les tudes
tendent se concentrer sur la manire dont l'imagerie peut amliorer la
comprhension du fonctionnement normal du cerveau, le diagnostic, largir la
comprhension des processus pathologiques ou des lsions, et aider valuer les
effets des traitements. En outre, les tudes visant affiner les techniques
d'imagerie existantes, ou poursuivre le dveloppement de nouvelles techniques
pour rpondre des questions cliniques, sont galement prises en charge.
Les Rapporteurs ont t reus par Edward F. Rover, prsident du conseil
dadministration de la Fondation qui a expliqu que chaque anne un appel
projets est lanc auprs des diffrents instituts de recherche et coles de mdecine.
Chaque institution est charge de slectionner le programme qu'elle souhaite
soutenir, et ce programme passe par un processus d'valuation anim par un
comit d'experts dans le domaine. Les projets ports par de jeunes responsables
d'quipes sont soutenus en priorit, pour compenser leur difficult obtenir le
premier financement NIH qui commande en gnral lavenir du projet. La
Fondation ddie la plus grande part de ses ressources aux recherches sur la
neuropsychiatrie.
Le "Martinos Center for Biomedical Imaging" de Boston
Le "Martinos Center for Biomedical Imaging" de Boston, visit par les
rapporteurs, est un exemple de partenariat public-priv au sein de la facult de
mdecine de Harvard. Le Centre Athinoula A. Martinos est un des centres de
recherche en imagerie biomdicale les plus rputs des tats-Unis. Il dveloppe
des projets de recherche innovants bass sur des techniques d'imagerie
biomdicale trs sophistiques ; il fut un des bnficiaires du plan de relance du
Prsident Obama en 2009 avec une contribution reprsentant 18% de son budget,
57% provenant du NIH, 12% de fondations prives et 1% de partenaires privs. Le
laboratoire de fabrication de prototype d'antennes qui permet d'optimiser
l'acquisition des images IRM et leurs rsolutions (antennes crbrales et
cardiaques), met au point des prototypes qui sont ensuite dvelopps par Siemens,
- 40 -
DOMAINES DE RECHERCHE
CEA
CHRU
CNRS
CPU
INRA
INRIA
INSERM
INSTITUT PASTEUR
IRD
14
Source : AVIESAN
- 43 quarantaine) sont indpendantes, mais allies entre elles par des programmes
transversaux de recherche favorisant la mutualisation des comptences.
Lquipe de lICM que les Rapporteurs ont rencontre, a constat que les
approches dans les diffrents domaines de la recherche (biologie molculaire et
cellulaire, neurophysiologie, sciences de la cognition, thrapeutique) taient
menes de faon trop cloisonne en France, aussi a-t-elle dcid de promouvoir
une recherche multidisciplinaire.
La plateforme biomdicale CLINATEC Grenoble
Visit par vos Rapporteurs1, CLINATEC est un centre de recherche
biomdicale pluridisciplinaire multi-projets orient sur llaboration de traitements
innovants pour les maladies crbrales et neurodgnratives. Il s'inscrit dans le
prolongement des travaux du professeur Alim-Louis Benabid, neurochirurgien des
hpitaux, ancien chef de service de neurochirurgie au CHU de Grenoble et
inventeur de la stimulation crbrale profonde pour corriger les effets de la
maladie de Parkinson, dvelopp par la direction de la recherche technologique du
CEA, en partenariat avec le CHU Grenoble, lINSERM et luniversit Joseph
Fourrier (UJF).
CLINATEC a trois axes de recherche : le dveloppement de dispositifs
mdicaux pour la neurostimulation, le dveloppement de dispositifs pour
l'administration localise de mdicaments, et le dveloppement de neuroprothses
pour la supplance fonctionnelle. Concernant lamlioration de la technique de
stimulation crbrale profonde haute frquence, comme la expliqu Franois
Berger2, lheure actuelle, malgr son efficacit avre, cette technique doit
encore tre amliore. Le recours aux micro-nanotechnologies vise permettre de
diminuer fortement la taille, la forme, la configuration des lectrodes, leur
consommation en nergie, et le dispositif dalimentation pour amliorer la qualit
de vie du patient implant.
Les quipes de CLINATEC souhaitent dvelopper de nouvelles thrapies
et des outils de diagnostic efficaces en diminuant la taille des nanotubes de
carbone constituant les lectrodes, pour effectuer des thrapies plus cibles et
moins invasives. Le dveloppement de neuroprothses pour la supplance
fonctionnelle des dficits moteurs, auditifs et visuels vise compenser les
handicaps des ttraplgiques ou les troubles sensoriels de la vision ou de
laudition. L'administration localise de mdicaments a pour objectif de focaliser
les effets de ces substances dans les sites daction, et de diminuer les effets
indsirables lis une diffusion tendue lorganisme. CLINATEC complte les
deux autres plateformes du CEA ddies aux recherches sur les maladies du
cerveau : le centre NeuroSpin de Saclay, la plateforme MirCen (CEA-Inserm) de
1
2
- 47 -
IHU
Equipex
OptoPath (Psychopathology, Bordeaux)
Ultra Brain (Ultrasound, IdF)
Phenovirt (Neuropsychology, Bordeaux)
LIGAN (Lille)
REC-HADRON (Imaging, Caen)
7T AMI (Imaging, Marseille))
CACSICE (Structural biology, IdF)
LILI (Imaging, Rhne-Alpes)
Infrastructure
Neuratris (Translationnal neurosciences, IdF)
France-Bioimaging (IdF, network)
France-Gnomique (IdF, network)
PROFI (Grenoble, network)
Phenomin (Strasbourg, network)
F-Crin (CIC, network)
TEFOR (genetic, IdF, Network)
BioBanque (network)
FLI (Imaging, Network)
Labex
Bioinformatics
Brainomics (IdF)
Pherotaxis (Odor, IdF)
Niconnect (IdF)
- 53 dans les futurs grands projets europens dans le domaine comme le projet Human
Brain.
Le projet pherotaxis, port par lINRA, est financ hauteur de 740 000
euros. Il propose d'explorer l'mission d'odeurs et la localisation des sources
d'odeurs afin de les modliser et de crer des robots (nez artificiel) via une tude
concernant la communication par les phromones chez les papillons.
Le projet NiConnect, port par lINRIA, est financ hauteur de
753 543 euros. Il propose de dvelopper de nouvelles techniques de traitement
d'images et de donnes en s'intressant plus particulirement l'intgrit des
rseaux crbraux. L'un des partenaires est une infrastructure nationale ddie la
prise en compte des donnes de neuroimagerie au sein du Plan Alzheimer.
4- Le rle de lAgence Nationale de la Recherche (ANR)
Par ailleurs, lAgence Nationale de la Recherche (ANR), en partenariat
avec la Caisse Nationale de Solidarit pour lAutonomie (CNSA), a lanc la
premire dition du programme Sant Mentale et Addictions (SAMENTA). Le
montant est de 200 000 euros. Lappel projet a pour objectifs de stimuler les
recherches en psychiatrie et/ou dans le domaine des addictions, ainsi que les
recherches multidisciplinaires (sciences humaines et sociales, sciences cognitives,
neurosciences) en psychiatrie et en addictologie, en favorisant les partenariats. Les
experts ont not que ctait le premier programme lanc par lANR en psychiatrie.
Par ailleurs, lANR a lanc un cinquime appel projet transnational dans
le domaine des neurosciences en 2012 dans le cadre de l'ERA-NET NEURON
"Nouvelles mthodes et approches pour ltude des maladies du systme nerveux
central". Lappel projets associe treize pays : l'Allemagne, l'Autriche, la
Belgique (Flandres), le Canada (Qubec), l'Espagne, la Finlande, la France,
l'Isral, l'Italie, le Luxembourg, la Pologne, le Portugal, la Roumanie. Sont
fortement encourags les projets pluridisciplinaires avec des approches intgres,
ainsi que les projets de recherche translationnelle associant de la recherche
fondamentale et de la recherche clinique. Le financement sera attribu pour une
dure de trois ans maximum.
Un autre appel projet concerne la maladie dAlzheimer il sinscrit dans
le cadre des projets prcdents. Par ailleurs, lappel projet sur les dterminants
sociaux de la sant pourrait avoir un impact sur les maladies du cerveau.
5- Les interrogations des chercheurs en France
Les experts rencontrs par la mission ne nient pas les efforts faits, pour
autant ils formulent trois sries de critiques.
- 59 CH APITR E II :
LES PR OGR S D E L A N EUROIM AGER IE ET LE
D VELOPPEM EN T D ES N EUROSC IENC ES
Il ne se passe pas une semaine sans une information plus ou moins bien
taye ou relaye sur telle ou telle nouvelle possibilit, dcouverte, voire thrapie
concernant le cerveau et la neuroimagerie. Un public fascin en est avide, pour
autant les chercheurs demeurent rservs quant aux applications et se gardent de
pronostics court terme sur le traitement des maladies neuropsychiatriques, mme
sils admettent des progrs sensibles dans la connaissance des mcanismes et des
causes de certaines dentre elles.
Pendant longtemps, les seules mthodes dexploration du cerveau vivant
taient bases sur llectroencphalographie (EEG), les rayons X et les premiers
scanners. Le premier bouleversement, est la dcouverte du scanner dans les annes
soixante-dix par Sir Godfrey Hounsfield, prix Nobel 1979. Didier Dormont1
rappelle que. Les premiers appareils mettaient plusieurs minutes pour faire une
coupe et ne permettaient dexplorer que le cerveau. Aujourd'hui, les scanners de
dernire gnration permettent dexplorer le corps entier, depuis lextrmit des
orteils jusqu' la partie suprieure du crne en quelques secondes. la fin des
annes soixante-dix, la neuropsychiatrie tentait dtablir des corrlations entre les
symptmes observs chez des patients atteints de maladie mentale svre et la
dissection post-mortem de leur cerveau. Ce nest quau dbut des annes quatrevingts, quun certain nombre de centres de recherche ont commenc utiliser la
tomographie par mission de positrons (TEP ou PET en anglais) afin de mesurer
lactivit du cerveau grce des traceurs radioactifs de plus en plus spcifiques.
la fin des annes quatre-vingts, le dveloppement doutils informatiques
et mathmatiques sophistiqus a permis la reconstruction dimages partir de
lenregistrement des signaux lectriques, magntiques ou radioactifs dtects par
les quipements. Le dbut des annes quatre-vingt dix a ainsi vu le dveloppement
de la cartographie crbrale utilisant limagerie par rsonance magntique (IRM)
suivie de lIRM fonctionnelle (IRMf) qui permet dtudier une activit dans sa
dure relle. Il faut se souvenir que pour obtenir une image, cela prenait trente
minutes ajoute Didier Dormont.
Ainsi en moins dune quarantaine dannes, des avances extraordinaires
ralises grce au dveloppement des techniques dimagerie crbrale couples
la psychologie cognitive et exprimentale, et aux neurosciences, permettent
d'observer la structure et lactivit du cerveau vivant , et ainsi de visualiser les
zones crbrales sollicites par diffrents processus cognitifs, dcisionnels ou
pathologiques.
1
D ES
TECHNIQUES
NON
Un trac dencphalogramme
La magntoencphalographie
- 65 est au repos. On en dduit ainsi les zones du cerveau qui sactivent durant ces
tches.
Par reconstruction mathmatique, lIRMf permet de localiser les rgions
du cerveau spcialement actives lors d'une pense, dune action ou dune
exprience, den observer les changements au cours du temps, et de mettre en
vidence les diffrences dactivit entre des individus sains et ceux atteints de
pathologies. Cest donc lune des techniques les plus appropries pour tudier des
processus cognitifs humains sur des groupes de sujets sains ou malades. Elle peut
tre utilise conjointement avec les tudes comportementales, lEEG et la MEG.
Directeur de NeuroSpin, membre de lacadmie des Sciences (audition publique du 26 mars 2008 et visite des
Rapporteurs Neurospin, le 18 janvier 2012)
2
Anmie locale, arrt ou insuffisance de la circulation du sang dans un tissu ou un organe.
- 66 prcoce, dans les six premires heures, et donner au malade un traitement actif qui
dbouchera lartre.
c- LIRM trs haut champ magntique
Selon Cyril Poupon1, lIRM trs haut champ magntique permettra de
visualiser le manteau cortical, mais grce une image acquise 7 T, lon sera en
mesure de visualiser les couches corticales. Lamlioration de la rsolution au
niveau du cortex permet, dune part, de mieux en analyser la structure, den
observer dventuelles atrophies, et de mieux localiser une fonction en jeu laide
de limagerie fonctionnelle. Il sera alors envisageable de dtecter quelle couche du
cortex s'est active, et cette information pourra tre mise profit au niveau de
l'tude des rseaux fonctionnels.
Selon Denis Le Bihan2, limagerie trs haut champ offre de nombreux
avantages : le rapport signal bruit des images augmente de manire quasi
proportionnelle avec lintensit du champ magntique. Ce gain peut tre exploit
pour amliorer la rsolution spatiale et/ou temporelle des images au-del de la
rsolution actuelle des IRM ou pour raliser un meilleur compromis entre dure
dacquisition et rsolution spatiale. Ces imageurs permettent aussi dexplorer de
nouveaux types de contraste pour accder des structures ou des traits
fonctionnels du cerveau jusqualors inobservables in vivo. Enfin, les champs
intenses permettent dobtenir beaucoup plus facilement des informations sur
dautres molcules que leau, comme les mtabolites ou les neurotransmetteurs.
Cela justifie pleinement la poursuite du projet franco-allemand Iseult de
construction dun imageur par rsonance magntique IRM.
3- La spectroscopie par rsonance magntique (SMR)
La spectroscopie par rsonance magntique nuclaire (SRM) fournit une
mthode non invasive dtude de la biochimie et du mtabolisme du systme
nerveux central. Elle permet la quantification prcise de plusieurs dizaines de
molcules et est base sur le mme principe que lIRM. Elle est utilise pour
identifier certains mtabolites tissulaires impliqus dans des processus
physiologiques ou pathologiques. En neurosciences, la visualisation du mtabolite
recherch peut tre utilise pour diagnostiquer certains dsordres mtaboliques
pouvant caractriser certaines maladies du cerveau, ce qui permet de donner des
informations sur le mtabolisme de tumeur.
4- La tomographie par mission de positrons (TEP)
La tomographie par mission de positrons est une technique dimagerie
nuclaire qui dtecte les rayons mis par un traceur radioactif inject au sujet. La
TEP implique de disposer de traceurs, metteurs de positons, ce qui suppose
1
Neuropsychologue, directrice de recherche, Institut des sciences cognitives de Lyon (CNRS/Lyon I) (audition publique du 30 novembre 2011)
1- Loptogntique
L'optogntique est ne en 2002 de l'observation d'une protine sensible
la lumire dcouverte dans une algue, la channelrhodopsine (ChR2). La prsence
ou l'absence de lumire influe sur ces protines, et modifie le comportement des
cellules vivantes et des organismes. Les chercheurs ont donc eu l'ide d'introduire
les gnes responsable de la fabrication de ces protines (via un virus par exemple,
qui infectera le cerveau et y greffera les squences d'ADN ncessaires) dans des
cellules prcises, afin de pouvoir les contrler avec de la lumire.
Lorsque la cellule cible est un neurone, le fait d'y faire s'exprimer des
protines photosensibles permet d'en contrler l'activit lectrique. Une lumire
bleue pourra spcifiquement activer un neurone contenant les protines
photosensibles, tandis que le neurone voisin ne sera pas activ. l'inverse, une
lumire jaune inhibera spcifiquement les neurones contenant d'autres protines,
les halorhodopsines (alors qu'une lectrode crbrale va activer ou inhiber un
groupe de neurones, indiffremment, en rouge gauche sur le schma cidessous) :
- 78 optimiss pour observer des structures subcellulaires dont certaines protines ont
t rendues fluorescentes.
Aprs ce tour dhorizon les rapporteurs rappellent la mise en garde
dHerv Chneiweiss1 sur la fascination des images : Mme si je suis le premier
men merveiller, il faudra toujours se rappeler dans quelles conditions ces
images ont t obtenues. Le cerveau ne fonctionne pas en couleurs. Ce sont des
couleurs qui sont codes par des scientifiques au laboratoire. Cela ncessite des
rptitions de tches, des conditions de paramtrage. Cest lensemble du cerveau
qui fonctionne. Certaines rgions fonctionnent plus particulirement que dautres,
mais le danger serait de remettre au got du jour une certaine phrnologie,
comme lavait fait Gall avec "la bosse des maths" ou "la bosse de lamour
maternel".
- 79 CH APITR E III :
L A M ATR ISE DES TECH NOLOGIES D E N EUROIM AGER IE
ET L A PR OTECTION D ES PER SON NES
Rapport de lOPECST (n1325, AN ; n107, Snat) dAlain Claeys et Jean-Sbastien Vialatte La loi
biothique de demain .
Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du CCNE - (audition publique du
29 juin 2011)
- 81 15 000 euros damende). Cest donc bien le mdecin qui a suivi le malade, lui a
fait ventuellement passer des examens dimagerie mdicale, qui est responsable
de la confidentialit des informations contenues dans le dossier du patient, et de la
traabilit des changes mdicaux qui pourraient sen suivre. La loi du 6 janvier
1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, modifie de
nombreuses reprises, considre les donnes de sant comme des donnes sensibles
dont le traitement et la collecte sont par principe interdits, selon les prescriptions
de son article 8 : Il est interdit de collecter ou de traiter des donnes caractre
personnel qui font apparatre, directement ou indirectement, les origines raciales
ou ethniques, les opinions politiques, philosophiques ou religieuses ou
lappartenance syndicale des personnes, ou qui sont relatives la sant ou la
vie sexuelle de celles-ci.
Plusieurs drogations ce principe sont prvues dans ce mme article
pour :
- les traitements pour lesquels la personne a donn un consentement
exprs ;
- les traitements ncessaires la sauvegarde de la vie humaine ;
- les traitements ncessaires aux fins de suivi mdical des personnes, de
prvention, de diagnostic, dadministration de soins ou de traitements ou de
gestion des services de sant mis en uvre par les professionnels de sant astreints
au secret mdical. Ces types de traitements doivent en fait tre dclars la
Commission nationale de linformatique et des liberts (CNIL), sauf si
lorganisme mdical ou le service hospitalier dispose dun correspondant
informatique et liberts (chapitres IX de la loi) ;
- les traitements statistiques raliss par un service statistique ministriel,
- les traitements ncessaires la recherche mdicale qui font lobjet dun
encadrement trs particulier rsultant des lois de biothique et sont soumis une
stricte procdure dautorisation de la CNIL (voir ci -aprs) ;
- les traitements de donnes de sant des fins dvaluation ou danalyse
des pratiques ou des activits de soins de prvention, dans les conditions prvues
au chapitre X de la loi ;
- les donnes qui sont appeles faire lobjet, bref dlai, dun procd
danonymisation ;
- les traitements justifis par lintrt public et autoriss par la CNIL.
La CNIL se montre particulirement vigilante sur la protection des
donnes de sant. Elle intervient dans le cadre des avis quelle rend sur les
rglements de scurit, par les frquents contrles quelle diligente dans les
tablissements de soins et les hbergeurs de systmes de sant, en troite
Neurologue, directeur de lInstitut de neurosciences de Bordeaux, codirecteur de lAlliance nationale pour les
sciences de la vie et de la sant (AVIESAN) - (audition publique de lOPECST sur du 29 juin 2011)
Professeur des universits et praticien hospitalier - audition publique de lOPECST sur Les nouvelles
technologies dexploitation et de thrapie du cerveau : tat des lieux du 29 juin 2011
Professeur des universits et praticien hospitalier, spcialiste en neuroimagerie, chercheur au centre de
recherches de lInstitut du cerveau et de la molle pinire (ICM) de l'hpital de la Salptrire
Voir laudition publique organise par Pierre Lasbordes, dput, au nom de lOPECST le 30 avril 2009 Le
dossier mdical personnel (DMP) : quel bilan dtape ? http://www.assemblee-nationale.fr/13/rapoff/i1847.asp
Recommandations :
- Renforcer les procdures de codage et de scurisation des bases de
donnes de lassurance-maladie et des autres banques de donnes mdicales ;
- Assurer une traabilit de laccs des personnels habilits
connatre ces donnes ;
- Amliorer la formation et la sensibilisation des personnels mdicaux
au respect du secret mdical et la dlivrance de donnes mdicales ;
- Renforcer les moyens de la CNIL.
C - L E N C AD R E M E N T D E S P R O TO C O L E S D E R E C H E R C H E
Visite des Rapporteurs Grenoble, le14 juin 2011, et Lyon, le 14 fvrier 2012
- 89 Les chercheurs franais1 taient demandeurs dun cadre lgal plus solide,
car les grandes revues scientifiques internationales nacceptent de publier les
rsultats dune tude que si celle-ci a t contrle par un comit dthique. La
nouvelle dfinition permettra la France d'tre mieux arme pour prendre sa place
dans la comptition internationale et dmontre bien, s'il tait ncessaire, que
l'intrt des chercheurs et la protection des personnes ne sont pas contradictoires.
Aux trois niveaux de recherche correspondent trois niveaux de
consentement, repris de la gradation trs claire dcoulant de la convention
dOviedo sur la biomdecine (que la France ratifi en dcembre 2011). La
convention dOvido prvoit un consentement crit pour les recherches avec des
risques, un consentement libre et clair pour les recherches avec des risques
minimes, et la dlivrance dune information et un droit d'opposition pour les
recherches observationnelles.
Olivier Oullier, a bien prcis2 les bonnes pratiques mises en uvre cet
gard : lorsque nous soumettons les protocoles exprimentaux au comit
dthique de lorganisme promoteur de la recherche, puis au Comit de protection
des personnes (CPP) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (AFSSAPS), il est crit, dans les formulaires de consentement clair, que
les volontaires ne peuvent participer aux expriences qu la condition daccepter
dtre informs en cas de dcouvertes danomalies sur les images crbrales
anatomiques. Cela nous est impos par le CPP .
Par ailleurs, l'article L.1121-3 stipulant que les recherches impliquant la
personne humaine ne peuvent tre effectues que si elles sont ralises sous la
direction et sous la surveillance d'un mdecin justifiant d'une exprience
approprie qui alourdissait les procdures de certaines recherches
observationnelles en neurosciences, a t complt et prcis : les recherches
risques minimes et les recherches non interventionnelles en sont dispenses, et
peuvent tre effectues sous la direction et la surveillance dune personne
qualifie, sous rserve de la vrification par le CPP de ladquation entre la
qualification du ou des investigateurs et les caractristiques de la recherche.
C'est une simplification des textes et de la procdure, qui devrait rpondre
aux critiques de certains chercheurs pour des recherches leur paraissant ne
comporter aucun risque mdical pour le patient. Ils prouvaient des difficults
respecter l'exigence de la prsence d'un mdecin responsable. Auparavant les
recherches dispenses de surveillance mdicale devaient figurer sur une liste fixe
par un dcret en Conseil d'Etat, qui n'a jamais t publi...
1
2
Elfe, l'une des plus importantes tudes pidmiologiques jamais lance (http://www.elfe-france.fr/).
CLOUD
COMPUTING
OU
Ancien chef du service de sant publique et dpidmiologie de lHpital de Bictre, professeur de sant
publique lUniversit Paris Sud-XI.
- 96 public propre garantir la scurit des donnes de sant est ainsi en cours de
construction .
2- Le cloud computing et la ncessit dune protection
internationale
Cependant, selon la CNIL, ce cadre lgislatif scurisant se trouve
aujourd'hui srieusement menac par un dveloppement inquitant de
l'informatique avec ce que l'on appelle le cloud computing , c'est--dire des
offres de service consistant hberger des donnes sur des serveurs dont on ignore
o ils sont installs, et qui deviennent donc difficilement contrlables. On
commence voir par exemple une gestion des rendez-vous mdicaux effectue
depuis l'tranger, et notamment dans des pays qui n'ont pas forcment le mme
niveau de protection de la confidentialit des donnes que le ntre. C'est un
phnomne trs inquitant. Sy ajoutent des systmes privs de banque de
donnes, utiliss par les chercheurs tels le LONI1 Los Angeles.
L'ensemble des pays de l'Union europenne s'est dot d'une lgislation de
protection des donnes de sant et la directive europenne en vigueur est
actuellement en cours de rvision. Il existe un groupe europen des autorits de
sant, appel G29, qui se runit tous les deux mois pour arrter des positions
communes et influer sur la position des acteurs. Le G29 rflchit aussi
actuellement un futur dossier mdical europen partag, le projet EPSOS.
Avec les tats-Unis, un accord est intervenu entre la Federal Trade
Commission (FTC) et la Commission europenne pour crer les accords de Safe
Harbor, qui ont pour objet d'encadrer les transferts de donnes, notamment dans le
secteur de la sant, avec les entreprises qui dclarent adhrer volontairement ces
accords, ce qui est loin d'tre totalement satisfaisant.
La lgislation europenne prvoit que des transferts de donnes
l'extrieur de l'UE sont possibles uniquement avec les pays disposant de lois
offrant un niveau de protection adquat rsultant soit d'une loi de protection des
donnes, soit de clauses contractuelles, soit d'un accord tel que ceux du Safe
Harbor; dans ce dernier cas, il s'agit plutt d'change d'informations. Mais,en
dehors de l'Europe, il n'existe malheureusement aujourd'hui aucun texte
international qui permette de contrler la scurit de l'hbergement et du transfert
des donnes mdicales.
La CNIL souhaite ardemment l'adoption d'une convention internationale
pour encadrer la circulation de ces informations, mais il semble qu'on en soit
encore loin. Elle estime qu'on se trouve actuellement une priode charnire, car,
dune part, une rvision de la directive europenne sur la protection des donnes
est en cours, et d'autre part, dautres modles apparaissent dans la rgion AsiePacifique l'instigation des tats-Unis, qui veulent dvelopper leur propre modle
de transmission des donnes, qui ne sera pas forcment au mme niveau de
1
LES D B ATS
TECHN IQU ES
SUR
LINNOCU IT
R ELAT IVE
D ES
Ces dbats portent sur limpact des rayonnements ionisants sur la sant et
sur celui des champs magntiques. Ils se doublent en France dune difficult
daccs aux IRM qui sont en nombre insuffisants par rapport aux besoins. Vos
Rapporteurs ont constat que lon utilise le scanner au lieu de lIRM pour nombre
dexplorations du cerveau, faute dIRM. Cest un problme propre la France, qui
dispose de 8 appareils par million dhabitants, contre 35 aux tats-Unis et 40 au
Japon.
A - L E S R S E R V E S D E L AU TO R I T D E S R E T N U C L AI R E
( AS N )
http://www.asn.fr/index.php/S-informer/Actualites/2011/Doses-de-rayonnements-ionisants-delivrees-par-limagerie-medicale
UNE
NOUVELLE
D I R E C TI V E
EUROPENNE
PLUS
S A TI S F AI S AN TE S U R L E S C H A M P S L E C TR O M AG N T I Q U E S
Directeur des rayonnements ionisants et de la sant lASN (Audition des Rapporteurs du 17octobre 2011)
Directeur de NeuroSpin au CEA, directeur de lInstitut fdratif de recherche dimagerie neuro-fonctionnelle,
visite des Rapporteurs au centre de NeuroSpin le 18 janvier 2012
3
Directeur de lunit INSERM-CEA de Neuroimagerie cognitive, responsables au centre NeuroSpin du CEA du
projet Iseult
2
- 101 terme dans le corps humain. Cette directive a finalement t remplace par un
nouveau projet de directive COM(2011) 348 en date du 14 juin 2011, dont la date
de transposition vient dtre repousse au 30 avril 2014 par une nouvelle directive
du 25 janvier 2012.
La nouvelle proposition de directive, tout en abrogeant et remplaant la
directive 2004/40/CE, en conserve lessentiel des dispositions et principes, mais
actualise les limites dexposition actuelles pour prendre en compte les nouvelles
donnes scientifiques, en particulier pour les limites dexposition lIRM dans les
hpitaux.
Ds 2006, la communaut mdicale avait fait part la Commission de ses
proccupations concernant la mise en uvre de la directive de 2004, faisant valoir
que les valeurs limites dexposition fixes rduiraient, de faon disproportionne,
lutilisation et le dveloppement de la technique dIRM, considre aujourdhui
comme un instrument indispensable pour le diagnostic et le traitement de plusieurs
maladies. Dautres secteurs industriels avaient aussi exprim, par la suite, leurs
proccupations relatives lincidence de la directive sur leurs activits.
Le nouveau texte propos sefforce de trouver un quilibre entre
protection de la sant et de la scurit des travailleurs, dune part, et flexibilit et
proportionnalits adaptes, dautre part, afin de ne pas entraver inutilement les
activits industrielles et mdicales et leur dveloppement. Il introduit notamment
une flexibilit limite, mais approprie, grce un cadre contrl de drogations
limites, dlivres lindustrie en ce qui concerne les valeurs dclenchant une
action et les valeurs limites.
La proposition prvoit deux drogations spcifiques : lune pour les
applications mdicales IRM, lautre pour les forces armes. Le paragraphe 4
nouveau de larticle 3, qui a trait aux valeurs limites dexposition et aux valeurs
dclenchant laction, prvoit une exemption aux limites dexposition pour le
secteur de lIRM mdicale et ses activits connexes, ce secteur restant soumis
toutes les autres obligations prvues par la directive.
La Commission europenne estime avoir ainsi pris en compte les
proccupations de la communaut scientifique et vit une situation de grande
incertitude juridique dans la mesure o la plupart des tats- membres navaient
pas encore transpos la directive initiale. Le Conseil et le Parlement europen ont
longuement examin le cas spcifique de lIRM avec les experts de nombreux
pays-membres (de LInstitut national de recherche et de scurit INRS pour la
France) et la Commission internationale de protection contre les rayonnements
non ionisants (CIPRNI), organisme mondialement reconnu comme autorit dans le
domaine de lvaluation des effets sur la sant de ce type de rayonnements
Le nouveau report du dlai de transposition de la directive et labsence de
fixation de valeur limite dexposition pour les champs magntiques statiques, qui
http://www.etui.org/fr/Themes/Sante-et-securite/Actualites/Directive-Champs-electromagnetiques-uneproposition-jugee-insatisfaisante-par-la-CES 17/10/2011
- 104 neurones, connects entre eux par un million de milliards de synapses, 90% des
connexions synaptiques seffectuant aprs la naissance.
Longtemps, les scientifiques ont cru que le cerveau, une fois mature, se
caractrisait par la stabilit de ses connexions, juges immuables. Depuis une
trentaine d'annes, cette vision de la structure et du fonctionnement crbral a vol
en clats. Lun des apports majeurs de limagerie crbrale est davoir dmontr
les capacits de plasticit crbrale et davoir mis en vidence que le cerveau se
remanie en fonction de lexprience vcue, tous les ges de la vie. Tout projet de
modlisation doit prendre en compte cette capacit, ce qui rend lentreprise
complexe et devrait limiter limpact socital de la neuroimagerie, ce qui est loin
dtre le cas.
Catherine Vidal1 a illustr limportance de la plasticit par lvocation
dun patient, homme de 44 ans, mari, pre de deux enfants, menant une vie
professionnelle normale, qui se plaignait dune lgre faiblesse de la jambe
gauche. lhpital de la Timone, la suite dune IRM, on sest aperu que son
crne tait empli de liquide et que son cerveau tait rduit une mince couche
colle sur les parois du crne. Cette personne souffrait la naissance
dhydrocphalie. lpoque, les mdecins lui ont pos un drain la base du
cerveau, pour vacuer le liquide en excs. Le drain sest bouch.
Progressivement, la pression du liquide a fini par refouler le cerveau sur les
parois du crne, processus qui sest effectu sans entraner aucune gne dans la
vie de cette personne .
1- Limpact des apprentissages sur le cerveau
On a constat des variations notables dues lducation et aux
apprentissages, telle celle de lhippocampe des chauffeurs de taxis londoniens plus
dvelopp en raison de leur mmorisation oblige des rues de Londres. Des traces
dapprentissage de la musique dans le cerveau sont visibles, on observe un
paississement du cortex dans les rgions qui contrlent la coordination des doigts
et laudition chez les pianistes. Ainsi comme le notait Stanislas Dehaene2 Leffet
de lducation qua reue une personne se traduit directement par des
changements dorganisation de ces circuits. Ce que nous observons en imagerie
est le contraire du dterminisme. Trs souvent, nous observons le rsultat de
contraintes conjointes de la gntique et de lducation. Il arrive donc que
leffet dun apprentissage soit phmre ; dans certains cas, les changements
dpaisseur du cortex peuvent tre rversibles quand la fonction nest plus
sollicite.
1
2
Professeur au Collge de France (Audition publique du 26 mars 2008 rapport dvaluation de la loi relative
la biothique) Visite des Rapporteurs NeuroSpin le 18 janvier 2012)
- 107 daires corticales, chacune avec sa fonction. Il a ainsi rsum les limites de ces
exercices : Modliser totalement un cerveau ? En matire de dfis scientifiques,
la complexit est de plus en plus grande dans les modles, mais aussi dans les
donnes. De fait, on dispose de plus en plus de donnes, htrognes et
multimodales. Nous sommes confronts des problmes lis la validation des
modles, la personnalisation. La dimension thique doit tre prise en compte
avec les interfaces cerveaux/ordinateurs non invasives, en raison de lapport
thique pour les handicaps : comment raliser les tudes ? Il faut de la ractivit
par rapport lactualit, les avances tant trs rapides. Comment parvenir
construire des consortiums pluridisciplinaires et interdisciplinaires pour rpondre
aux enjeux ?
Il exprime cette tension bien connue et difficile rsoudre entre le temps
long de la recherche et sa validation et les attentes quelle suscite et qui se plient
mal aux incertitudes de la modlisation.
3- Plasticit et possibilits de compensation du handicap
Jean-Didier Vincent1 a soulign limpact de la plasticit dans la rduction
possible de certains handicaps : tant administrateur du Centre dhandicaps La
Force, endroit o lon trouve le plus dhandicaps mentaux, crbraux, nayant
jamais parl de leur vie, je sais que cela peut aider amliorer leur tat. En effet,
sils ont conserv une petite fonction motrice avec un muscle, on peut, grce un
ordinateur, leur faire dclencher des lexigrammes, pour quils puissent
communiquer par une parole visuelle avec leur entourage, et dialoguer. Alors
quon pensait quils taient des lgumes et quils taient oublis sur une chaise, ils
ont pu grce ces techniques acqurir un statut social. Il en conclut que la
plasticit du cerveau, lorsquon joue dessus laide dordinateurs, permettra de
remdier bien des troubles du fonctionnement du cerveau.
B - L A F I AB I L I T D E S I N TE R P R T A T I O N S
Professeur de neurologie, centre Alfred Fessard, membre de lAcadmie des sciences et de lAcadmie
nationale de mdecine. (Audition publique du 30 novembre 2011)
2
Professeur de neurosciences lUniversit dAix-Marseille
- 108 reconstituer ce que voit le sujet ; la mme exprience vient dtre dcrite pour
laudition. La tentation est grande de voir ce que lon souhaite voir, ce qui
interroge.
Comme la rappel Sylvain Ordureau1, lIRM produit des images en coupe
contenant des pixels colors en dgrads de gris. Chaque pixel (Picture Element)
est une information sur la qualit du signal capt dans sa zone spatiale donne.
Ensuite, lassemblage des coupes permet de recrer un volume et par voie de
consquence, le corps du patient. Cette reprsentation est donc une abstraction
mathmatique qui dpend de celui qui la constitue.
La prcision dpend de la machine, de loprateur et de la prparation du
patient. Lchelle de mesure est souvent insuffisante avec les IRM 1,5T (les plus
courantes). Aussi, est-il tentant daugmenter la puissance du champ magntique
pour obtenir des images plus fines, ce que la mission a constat dans la plupart des
laboratoires de recherche. Cependant il faut prendre garde aux risques de toxicit
magntique dcrits plus haut.
Sylvain Ordureau explique que suivant le seuil choisi par lobservateur
pour faire la mesure, les rsultats sont diffrents induisant des risques de biais et
derreur dans lvaluation de la mesure. Si lon suit lexemple de limage dun
corps calleux, se posent les questions suivantes : lpaississement du corps
calleux est-elle due la diminution du nombre de neurones, ou une modification
de la vascularisation, ou laugmentation des fibres nerveuses ? Pour donner une
signification au rsultat, il faudrait soit recourir des prlvements, soit utiliser
des machines encore plus prcises. On est encore trs loin du compte .
Vos Rapporteurs ont constat le grand intrt des chercheurs mais aussi
des cliniciens pour des outils performants extrmement sophistiqus et fort
coteux. Ils comprennent ce souci mais ils sinterrogent pour savoir qui pourra y
accder. Qui a la capacit de maintenance ? Qui a la capacit danalyser les
donnes de ces prototypes si ce nest le constructeur lui-mme ?
C - L A V A R I A B I L I TE D E S D O N N E E S E T L I N TE R P R E T A TI O N
DES RESULTATS
Il nest pas rare que pour une personne donne, en utilisant le mme
appareil, lon constate aprs trs peu de temps dintervalle une variation
inexplicable de limage. Cette variabilit, peut savrer tre une source
dinformation autant pour le cerveau lui-mme que pour le chercheur qui analyse
les donnes, ce qui doit tre pris en considration dans les interprtations.
Pour Lionel Naccache2, le dveloppement de ces techniques ne
saccompagne pas dun appauvrissement de lexpertise cliniquePlus on
1
- 109 dveloppe ces outils, plus les besoins dexpertise se font sentir. Avec une IRM,
on observe beaucoup de choses. Or la relation entre ce que lon voit sur une
image et ce que le patient prsente est encore plus difficile comprendre que
lorsque lon ne disposait pas du tout dimages ou bien dimages de moins bonne
qualit, comme avec le scanner. Le dveloppement de ces techniques prsuppose
un dveloppement dune expertise de comptence clinique Selon lui, mettre en
relation des images avec ces symptmes na rien dvident. Il ajoute bien
souvent, les tests fonctionnels nont de valeur que sils sont positifs. Si un test est
ngatif, on ne peut bien souvent pas en dire grand-chose .
En IRMf, par exemple on mesure un changement de signal, ce qui nest
pas une mesure directe de lactivit crbrale, mais une estimation indirecte de la
consommation dnergie, induite par des modifications du champ magntique. Ces
estimations, souvent calcules par contraste, postulent que plus un rseau crbral
travaille, plus il consomme doxygne. Selon Yves Agid1, On mesure un dbit
sanguin central dans des capillaires qui refltent une activit neuronale et non
linverse. Les neurones tant, pour moi, des routes : un neurone comprend des
terminaisons nerveuses, des dendrites, un corps cellulaire, et des cellules gliales,
qui sont plus reprsentes dans le cerveau que les neurones. Lautre problme li
la machine est celui du signal sur un bruit de fond..
Il observe que sagissant des biais et des limites lis lutilisation de la
neuroimagerie, il faut savoir que celle-ci ne reprsente quun reflet, (un corrlat)
trs loign du fonctionnement neuronal. On mesure des voxels par informatique.
Des interprtations sont faire en fonction des diffrents stades de lutilisation de
loutil mathmatique. La responsabilit de lutilisateur est donc majeure. Olivier
Oullier2 note que de nombreuses tudes utilisant lIRMf portent sur des
chantillons de moins de quarante personnes recrutes dans des campus nordamricains et qui ne sont donc pas gnralisables. Les rsultats de psychologie et
de neurosciences cognitives souvent gnraliss, sont gnralement obtenus sur
des populations dtudiants qui ne sont pas forcment reprsentatifs de la
population globale. Ce manque de reprsentativit vaut pour des tches aussi
diffrentes que la perception visuelle, la catgorisation, linduction ou le
raisonnement moral. On ralise ainsi que certains traits psychologiques que
beaucoup considrent comme universels ou invariants, sont en fait particuliers
un groupe de sujets et non gnralisables sur la seule base dune exprience de
laboratoire.
1- Quelles reprsentations de quelles images ?
Certes lIRM et de lIRMf sont toutes les deux des modalits qui
permettent de voir lintrieur du corps humain mais pour reprendre la
mtaphore utilise par Sylvain Ordureau, lIRM peut tre assimile une vue
1
Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences, membre du CCNE (Audition publique du 29
juin 2011)
2
Professeur universit dAix-Marseille, Conseiller scientifique Centre danalyse stratgique (Audition publique
du 29 juin 2011)
Septembre 2011
Professeur de psychologie Universit de Berkeley (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis)
- 111 des expriences plus anciennes La reconstruction sopre alors en plusieurs tapes.
Les volontaires ont du regarder des vidos de 10 20 secondes, et ce pendant une
deux heures, le temps qu'un scanner IRM enregistre leur activit crbrale.
Lactivit crbrale des sujets est enregistre durant plusieurs heures de projection
de squences vido. Un dictionnaire est construit en fonction des signaux relevs,
permettant dtablir une corrlation entre un schma crbral donn et des formes,
contours ou mouvements apparaissant dans les vidos. Celui-ci est scind en des
milliers de sections, pour chacune des zones crbrales mesures. Le dictionnaire
est test sur un nouvel chantillon de plusieurs heures de vido pour confirmer sa
pertinence. Une bibliothque constitue denviron 18 millions de secondes de
vido (plus de 6 mois de film, ou prs de 2To de donnes 900kbps) est
constitue en rcuprant des vidos alatoirement sur Youtube. Grce au
dictionnaire prdictif cr juste avant, un chantillon des 100 squences vido les
plus proches est slectionn. Leur superposition donne alors la reconstruction que
lon peut observer sur la vido. Malgr ces dfauts vidents, cette premire vido
est un moyen de montrer que le systme fonctionne, mais on sinterroge cependant
sur linterprtation des images. Daprs Jack Gallant les limites du systme
proviennent seulement de celles des outils de mesure utiliss, incapables pour le
moment dobserver directement lactivit des neurones (seule la pression
sanguine, en corrlation, bien que moins prcise, avec cette activit, est mesure).
La capacit de dcodage elle, est seulement freine par ce que lon comprend de
ces informations ? Toujours est-il que cette exprience semble tre une avance.
2- Les sources de variabilit
Daprs Olivier Oullier,1 une premire source de variabilit peut tenir
lappareil lui-mme, une autre des interfrences pendant la collecte des donnes
(signal, rapport signal/bruit, drives temporelles, artfacts, ...). Sy ajoutent les
ventuels mouvements du sujet dans lappareil ainsi que le bruit, linconfort du
sujet. Il souligne par ailleurs que lon observe un changement de signal qui, en
IRMf, nest pas une mesure directe de lactivit crbrale proprement dite, mais
une estimation de la consommation dnergie, elle aussi indirecte suite des
modifications du champ magntique. De plus, ces estimations, souvent calcules
par contraste, seffectuent sur la base du postulat suivant : un rseau crbral
qui travaille plus, consomme plus doxygne , et du droit de comparer cette
consommation entre deux parties du cerveau qui ont de forte chances de ne pas
avoir la mme concentration de neurones, par exemple .
Ds lors, rechercher le centre dune activit ou dun comportement dans le
cerveau reviendrait, selon lui, faire lhypothse que le cerveau fonctionnerait de
manire trs localise et spcialise. Il dcrit une tude dans laquelle cinq
volontaires ont t scanns par neuf scanners IRMf diffrents dans lesquels ils ont
ralis la mme tche, un jour donn puis le lendemain. Les rsultats rvlent une
variabilit pouvant tre leve dun appareil lautre dans la qualit des donnes
1
Friedman L. et al. (2006) Reducing inter-scanner variability of activation in a multicenter fMRI study: Role of
smoothness equalization. Neuroimage, 32(4), 1656-1668.
- 113 CH APITR E IV :
AP PLIC ATION S POTENTIELLES ET EN JEU X THIQUES ET
SOC IT AU X
- 115 accepts pour les mdicaments anticancreux utiliss en chimiothrapie, mais pas
lorsquil sagit dagents pharmacologiques actifs sur le cerveau. Selon lui, il
devient ncessaire pour les maladies neuropsychiatriques trs invalidantes de
rexaminer, avec toutes les prcautions thiques ncessaires les risques deffets
secondaires ventuels, au-del dun inadquat principe de prcaution .
Vos Rapporteurs sinterrogent sur les suggestions de Jean-Pierre
Changeux : faut-il reconsidrer la notion de bnfice/risque inadquate dans le
traitement des pathologies neurodgnratives, mais aussi dans certaines
pathologies psychiatriques trs invalidantes ? La proposition mrite dbat car il
sagit en ralit dtablir des conditions spcifiques dessais de dveloppement de
nouvelles molcules susceptibles dtre efficaces avec des effets secondaires
potentiels sur des personnes dont le consentement peut ne pas tre clair.
Nanmoins, ils estiment utile de rappeler cette suggestion manant dun ancien
prsident du CCNE.
Propositions de Jean-Pierre Changeux :
- Etablir des conditions raisonnables et thiques de dveloppement de la
recherche, dans la conception des nouveaux mdicaments et de leur mise sur le
march.
- Mettre en place une Grande Fondation Internationale de droit priv et
reconnue dutilit publique, consacre la conception, au dveloppement et la
mise effective sur le march de mdicaments cibls sur les pathologies du cerveau
de lhomme.
Ds lors en labsence de nouvelle molcule que soigne-t-on, et comment
soigne-t-on?
B - Q U E S O I G N E - T - O N ? L E S P A TH O L O G I E S C O N C E R N E S
- 116 connatre la maladie, mieux prendre en charge les malades et leur famille lors du
choc de la survenue de la maladie, amliorer la qualit de vie des patients et des
aidants dans la dure, satisfaire une exigence thique, en privilgiant lintgration
des patients. Les moyens financiers sont ambitieux : 1,6 milliard d sur 5 ans
dont 1,2 milliard d pour le mdico-social, 200 M pour la recherche, 200 M
pour les soins.
Le plan contient 44 mesures dont une dizaine de mesures phares
applicables dautres pathologies. Ainsi on relve : la mesure n1 dveloppement
et diversification des structures de rpit ; la mesure n8 : laboration et mise en
uvre dun dispositif dannonce et daccompagnement, la mesure n6 :
renforcement du soutien domicile, en favorisant lintervention de personnels
spcialiss, la mesure n10 : promouvoir une rflexion et une dmarche thique
avec la cration dun espace de rflexion thique sur cette maladie, le lancement
dune rflexion sur le statut juridique de la personne atteinte de la maladie
dAlzheimer, avec lorganisation rgulire de rencontres autour de la thmatique
de lautonomie de la personne, mesure n41 : information des malades et de leurs
proches sur les protocoles thrapeutiques en cours en France, la mesure n16 :
cration ou identification, au sein des tablissements dhbergement hospitaliers
pour personnes ges dpendantes (EHPAD), dunits adaptes pour les patients
souffrant de troubles comportementaux, la mesure n19 : identification dun
centre national de rfrence pour les malades Alzheimer jeunes pour aider plus et
mieux, la mesure n21 : cration dune fondation de coopration scientifique pour
stimuler et coordonner la recherche scientifique
Cest ainsi que le Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche
a cr en juin 2008, la Fondation Plan Alzheimer , fondation de coopration
scientifique but non lucratif reconnue dutilit publique conformment la loi de
programmation de la recherche de janvier 2006.
Lobjectif de la Fondation est de coordonner et danimer leffort de
recherche, tant public que priv. Elle assure la programmation de la recherche sur
la maladie dAlzheimer et les maladies apparentes, et affiche des objectifs
ambitieux : crer une dynamique nationale et internationale de recherches
collaboratives du fondamental aux prises en charges, densifier le rseau des
chercheurs publics et privs par une politique attractive, installer des
infrastructures de recherche fondamentale, clinique et para clinique performantes,
favoriser les interactions avec les industries de la sant pour rduire les temps de
dveloppement des traitements.
Elle dispose de 40 millions deuros en pilotage direct, de 25 millions
deuros en partenariat priv, de 5 millions deuros par an de lAgence nationale de
la recherche au titre des programmes maladies neurologiques, maladies
psychiatriques, de 3 6 millions deuros par an au titre du programme
universitaire de recherche clinique (PHRC). La Fondation est hberge par
lAVIESAN et rattache lInstitut thmatique multi organismes (ITMO)
Neurosciences, Sciences cognitives, Neurologie, Psychiatrie .
- 117 Depuis Mai 2011, la Fondation est dirige par Philippe Amouyel1, qui a
t entendu par les rapporteurs. Son constat sur la situation en France est dun
optimisme relatif. Selon lui, la maladie dAlzheimer reste toujours difficile
diagnostiquer, les prises en charge sont limites, il y a pas de traitement curatif et
peu de voies prventives valides. Or on comptait en 2008 : 850 000 malades en
France dont 6% des plus de 65 ans, 20 % de plus de 80 ans, une famille sur trois
concerne, des prises en charges limites avec un cot social et humain lourd. En
2020 on en compterait 1,3 millions, 16 millions au total dans les plus grand pays
industrialiss.
Philippe Amouyel souligne le caractre massif du plan et de la
programmation conjointe des recherches avec les pays europens pendant la
prsidence franaise de lUnion avec un appel projet de 14, 5 millions deuros.
Ainsi 125 projets ont t financs en 3 ans et demi pour 100 millions deuros et
149 chercheurs ont t recruts.Comme au Japon, en Allemagne et aux Etats-Unis,
le bilan de la mobilisation est positif, mais pour linstant na pas abouti des
progrs dcisifs. Cependant, les rapporteurs notent avec satisfaction que ce plan
prend en considration les enjeux socitaux, juridiques et thiques induits par cette
pathologie ; en cela il constitue un cadre de rfrence important qui humanise la
prise en charge de cette maladie et place le patient et ses aidants au centre du
dispositifs. Ce plan constitue une base de rfrence adaptable pour dautres
maladies neuropsychiatriques.
2- La prise en charge coteuse et insuffisante des maladies mentales
Pour Marie-Odile Krebs2 et Marion Leboyer3, comme pour la plupart des
scientifiques, la psychiatrie est un enjeu majeur de sant publique en France, mais
les financements qui lui sont ddis sont drisoires. Aussi les recherches en
psychiatrie sont-elles peu finances par les organismes publics ou par la gnrosit
du priv. Labsence dInstitut franais de recherche en psychiatrie la diffrence
du Maudlsey Londres, du Karolinska en Sude, dmontre que cette recherche est
mconnue et oublie du milieu hospitalo-universitaire, de celui de la
communication et de linformation, et du monde politique.
Marion Leboyer a dress un tableau contrast et sans concession de la
psychiatrie en France. Elle a rappel que mal connues des Franais, ces maladies
engendrent peur, rejet et stigmatisation. Elles sont associes la folie et la
violence : 74 % des franais considrent quun schizophrne est dangereux alors
que seulement 0,2% des schizophrnes peuvent ltre pour les autres. Leur
reprsentation est fausse car 70 % des Franais pensent que ces pathologies ne
sont pas des maladies comme les autres. Cependant leurs attentes sont fortes, en
termes de dpistage et diagnostic plus prcoces, 70 % des franais trouvent que les
1
- 119 souffrent, faute dune prise en charge prcoce voient leur avenir compromis par
une maladie chronique, invalidante, et stigmatisante.
Selon Marion Boyer et Bernard Bioulac1, la France dispose datouts avec
la cration du rseau national thmatique de recherche et de soin de sant mentale
(FondaMental) en 2007. Cest une fondation de coopration scientifique, qui
fdre, sur lensemble du territoire, plus de 60 services hospitaliers et laboratoires
de recherche avec des centres experts FondaMental. Ses missions portent sur
lamlioration des soins, le dveloppement de la recherche en psychiatrie, la
cration de formations innovantes pour amplifier le transfert des connaissances et
des comptences entre la recherche et le soin, enfin linformation du grand public
et des dcideurs pour dstigmatiser les maladies mentales et aider leur prise en
compte la mesure de lenjeu de sant publique quelles reprsentent.
La Fondation FondaMental propose un nouveau regard sur les maladies
mentales. Elle vise amliorer la comprhension, le soin et la prvention des
maladies. Ses travaux portent prioritairement sur les maladies psychiatriques
parmi les plus invalidantes : les troubles bipolaires, la schizophrnie, lautisme de
haut niveau (ou syndrome dAsperger), les dpressions rsistantes, les conduites
suicidaires et les psychotraumas. Malgr ces difficults, des rsultats
encourageants ont t obtenus en psychiatrie gntique et neuroimagerie avec
lutilisation de nouveaux biomarqueurs.
Co-directeur de lITMO neurosciences cognition psychiatrie (AVIESAN) Audition publique du 29 juin 2011
- 120 -
Les rapporteurs considrent quil faut renforcer tous les niveaux la prise
en charge des patients atteints de maladies mentales en France en premier lieu en
luttant contre la stigmatisation dont ils font lobjet par des actions dinformation et
de prvention cibles.
Recommandations :
- Mener des tudes statistiques systmatiques sur les pathologies
concernes et procder une large diffusion de ces donnes;
- Dvelopper de nouvelles modalits de prise en charge non
stigmatisantes, en particulier par la promotion de centres de rfrence.
- Favoriser linterdisciplinarit dans lapproche de ces pathologies
complexes afin dassurer une meilleure coordination entre la recherche et la
clinique ;
- Accrotre lorganisation institutionnelle des interactions de la
communaut des chercheurs avec celle du monde associatif, reprsentant les
patients et leurs familles ;
- Crer un Institut multidisciplinaire ddi la recherche sur les
maladies mentales pour favoriser la recherche en psychiatrie.
- 121 C - Q U E D TE C TE - T- O N ? S AV O I R O U N E P AS S AV O I R
- 122 trs tt. Un diagnostic prcoce est particulirement important si lon veut arriver
une meilleure prise en charge. Cela se vrifie pour le traitement de la dyslexie,
mais cela est galement plausible dans le cas de la schizophrnie pour laquelle la
pharmacologie de ladulte est insuffisante du fait dune prise en charge trop
tardive. Pour progresser, il faudrait effectuer, des diagnostics gntiques
prcoces, afin de concevoir de nouveaux agents pharmacologiques qui puissent
agir trs tt sur le dveloppement synaptique lui-mme, mais ceci reste un
problme considrable la fois scientifique et thique. Bien des troubles du
cerveau adulte se dveloppent en effet au cours des dix premires annes de la
vie . Cet avis est partag par Marion Leboyer1 et Stanislas Dehaene2, et par les
experts japonais rencontrs par vos Rapporteurs.
Cependant comment dpister prcocement des risques de troubles
mentaux sans stigmatiser ? Cela ne peut se faire quen ddramatisant certaines
pathologies mentales par une information approprie vis--vis du public.
2- Comment procder lors de la dcouverte fortuite dune pathologie
sur une personne en bonne sant?
Comment procde-t-on quand on dcouvre fortuitement une pathologie
chez une personne en bonne sant qui est dans un protocole de recherche ?
Comme la expliqu Yves Agid3 : Ds que les personnes ont donn leur
consentement, on se retrouve face quatre situations :
- LIRM crbrale est normale ; ce moment-l, il ne se passe rien de
spcial.
- On trouve une petite anomalie, dont on sait quelle nest pas volutive.
La proposition est de ne rien dire.
- On dcouvre une anomalie sur laquelle on hsite un peu. Elle a lair
bnigne, elle na pas lair grave, mais cela demanderait peut-tre une exploration.
ce moment-l, on rassure le patient. On lui explique: coutez, il vaudrait peuttre mieux faire une IRM de comparaison, je vous conseille daller voir votre
mdecin .
- On trouve par exemple un gliome, une tumeur potentiellement volutive.
ce moment-l, et ce doit tre crit dans le consentement, on prvient le patient,
on organise une visite mdicale. Mais comment agir si lon trouve trace dune
maladie incurable, et que le sujet de lexprience refuse expressment de savoir ?
On retrouve les dbats qui ont eu lieu sur la gntique et la question de
linformation du malade : faut-il linformer que, grce limagerie crbrale, on a
pu dtecter une maladie neurologique qui se dveloppera peut-tre de nombreuses
annes aprs lexamen subi ? Quels sont les traitements et la prvention
1
- 123 possibles ? Sils existent, il faut sans aucun doute len informer. Comment les
diagnostics prdictifs pour certains troubles sont-ils reus par les patients et leurs
familles, alors quaucun traitement nexiste ?
Quid des effets du dpistage prcoce quand il ny a pas de remde
(maladie dAlzheimer par exemple) et quun risque de stigmatisation existe ?
Quelle information donner au malade et sa famille ? Existe-t-il un droit de ne pas
savoir, de ne pas tre mis au courant dun mal qui vous frappera peut-tre dans
plusieurs annes, alors qu'on na aucune certitude sur le dveloppement futur de la
maladie, car des facteurs environnementaux, comportementaux ou autres peuvent
intervenir ? Ces questions d'thique mdicale et socitale sont trs dlicates
trancher pour le mdecin dans sa relation individuelle avec le malade. Le Comit
national consultatif dthique CCNE sest pench diverses reprises sur ces
problmatiques, et vos Rapporteurs ont t frquemment en contact avec plusieurs
de ses membres pendant ltude.
a- Lavis du Comit national consultatif dthique CCNE n 25
Le Comit national consultatif dthique a rendu en juin 1991 un avis
n 25 fort nuanc ce sujet. Il faut tenir chaque sujet au courant des ventuels
rsultats et l'informer clairement de leur signification. Mais la connaissance peut
limiter l'autonomie de l'individu. Ce peut tre la connaissance d'tre porteur du
gne mut, donc d'tre atteint dans l'avenir (chore de Huntington). Il peut donc
refuser d'avoir connaissance des rsultats. Plus complexe pourra tre la
connaissance d'une probabilit, c'est le cas des gnes de "susceptibilit". Un sujet
chez lequel est mis en vidence un gne de susceptibilit un cancer ou une
maladie neuropsychiatrique, sans autre consquence que des examens
systmatiques pour transformer, ventuellement et aprs combien de temps, la
probabilit en certitude, sera-t-il autonome ? Il peut se poser la question de
l'opportunit de communiquer les rsultats d'un caractre du gnome qui
conduirait seulement une valuation probabiliste d'un risque d'une affection
grave sans qu'aucune conduite prventive efficace ne puisse tre conseille et
entreprise.
b- La Commission de lInformatique et des Liberts (CNIL)
La CNIL a eu loccasion de se prononcer sur ce type de questionnement
dans le cadre de l'examen d'un projet de collecte des donnes des patients
transfuss de la base FranceCoag, qui est sous la responsabilit de l'Institut de
veille sanitaire (InVS) et qui collecte lensemble des informations recueillies sur
les patients ayant subi une transfusion sanguine. Les responsables de la base ont
interrog la CNIL pour savoir sils pouvaient collecter les donnes relatives aux
lots de sang, quauraient pu recevoir des patients, manant de malades qui auraient
dvelopp par la suite la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Il n'est pas sr que cette
maladie soit transmissible lhomme et il n'existe aucun traitement prventif ni
curatif. Finalement, la CNIL a non seulement autoris la collecte et le traitement
des donnes, mais elle a aussi accord une drogation linformation individuelle
- 124 des patients ; elle a en revanche exig qu'une information collective soit faite par
voie de presse et mdia pour permettre aux patients transfuss qui le souhaitent de
venir poser la question individuellement sur leur cas.
c- La loi du 7 juillet 2011
La loi relative la biothique du 7 juillet 2011 rgle en partie le problme
dlicat du droit de savoir ou de ne pas savoir et de linformation de la parentle en
cas de dcouverte dune anomalie gntique. Le texte tente de concilier les droits
et devoir de chacun, il devrait pouvoir servir de rfrence.
Le nouvel article L. 1131-1-2 du code de sant publique dispose :
Pralablement la ralisation d'un examen des caractristiques gntiques
d'une personne, le mdecin prescripteur informe celle-ci des risques qu'un silence
ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concerns si une anomalie
gntique grave dont les consquences sont susceptibles de mesures de
prvention, y compris de conseil gntique, ou de soins tait diagnostique. Il
prvoit avec elle, dans un document crit qui peut, le cas chant, tre complt
aprs le diagnostic, les modalits de l'information destine aux membres de la
famille potentiellement concerns afin d'en prparer l'ventuelle transmission. Si
la personne a exprim par crit sa volont d'tre tenue dans l'ignorance du
diagnostic, elle peut autoriser le mdecin prescripteur procder l'information
des intresss dans les conditions prvues au quatrime alina.
En cas de diagnostic d'une anomalie gntique grave, sauf si la personne
a exprim par crit sa volont d'tre tenue dans l'ignorance du diagnostic,
l'information mdicale communique est rsume dans un document rdig de
manire loyale, claire et approprie, sign et remis par le mdecin. La personne
atteste de cette remise. Lors de l'annonce de ce diagnostic, le mdecin informe la
personne de l'existence d'une ou plusieurs associations de malades susceptibles
d'apporter des renseignements complmentaires sur l'anomalie gntique
diagnostique. Si la personne le demande, il lui remet la liste des associations
agres en application de l'article L. 1114-1.
La personne est tenue d'informer les membres de sa famille
potentiellement concerns dont elle ou, le cas chant, son reprsentant lgal
possde ou peut obtenir les coordonnes, ds lors que des mesures de prvention
ou de soins peuvent leur tre proposes.
Si la personne ne souhaite pas informer elle-mme les membres de sa
famille potentiellement concerns, elle peut demander par un document crit au
mdecin prescripteur, qui atteste de cette demande, de procder cette
information. Elle lui communique cette fin les coordonnes des intresss dont
elle dispose. Le mdecin porte alors leur connaissance l'existence d'une
information mdicale caractre familial susceptible de les concerner et les invite
se rendre une consultation de gntique, sans dvoiler ni le nom de la
- 125 personne ayant fait l'objet de l'examen, ni l'anomalie gntique, ni les risques qui
lui sont associs.
Le mdecin consult par la personne apparente est inform par le
mdecin prescripteur de l'anomalie gntique en cause.
Art. L. 1131-1-3.-Par drogation au deuxime alina de l'article L. 1111-2
et l'article L. 1111-7, seul le mdecin prescripteur de l'examen des
caractristiques gntiques est habilit communiquer les rsultats de cet examen
la personne concerne ou, le cas chant, aux personnes mentionnes au second
alina de l'article L. 1131-1.
Il reste que cette disposition est complexe car elle tend un quilibre entre
secret mdical, droit de savoir ou de ne pas savoir, et information possible de la
parentle quand cela est utile et ncessaire ; elle ne rsout pas totalement le
problme des dcouvertes fortuites que permet limagerie et des rpercussions
ventuelles sur la parentle.
Par ailleurs larticle L. 1134-1 du code de la sant publique introduit par la
loi prcit prvoit qu un arrt du ministre charg de la sant dfinit les rgles
de bonnes pratiques applicables la prescription et la ralisation des examens
d'imagerie crbrale des fins mdicales. Ces rgles tiennent compte des
recommandations de la Haute Autorit de sant.
Les Rapporteurs souhaitent que cet arrt soit publi rapidement et prenne
en compte les questionnements dcrits.
Recommandations :
- Publier rapidement larrt mentionn larticle L.1134-1 du code
de la sant publique (loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la biothique)
qui prvoit la definition de bonnes pratiques applicables la prescription et
la ralisation des examens d'imagerie crbrale des fins mdicales ;
- tablir des guides de bonnes pratiques mdicales visant assurer
une information adapte des patients et personnes acceptant de se soumettre
des traitements ou recherches par imagerie ;
- Aider les mdecins dans lthique de la pratique mdicale (droit de
savoir ou non, qui communiquer les rsultats, comment ).
D- LES
I N TE R R O G A TI O N S
TR A I TE M E N TS
I N D U I TE S
P AR
CERTAINS
- 126 l'galit d'accs aux nouvelles technologies. Jean-Didier Vincent1, a rappel les
problmes poss par le traitement par lectrochocs : En mai 1968 on condamnait
violemment les psychiatres qui le pratiquaient alors que c'est la seule faon de
calmer les souffrances immenses de certains patients dprims et suicidaires. A
l'poque, on ignorait la faon dont cela agissait, quelques hypothses taient
avances. Aujourd'hui, on commence savoir quel niveau de transduction, quels
enzymes et quels gnes sont sollicits. La neurognse du cerveau offre aussi une
explication... Ces lacunes dans la connaissance ont de bons cts : tant qu'on ne
trouve pas grand-chose, on ne risque rien, hormis quelques drives momentanes.
Mais il est probable que la science arrivera un stade que nous ne pouvons pas
concevoir actuellement et o l'on disposera de moyens d'intervention sur le
cerveau dont nous ne pouvons avoir ide. C'est alors qu'il faudra faire trs
attention.
C'est l encore reposer la question de la frontire entre actions de
rtablissement et amliorations des fonctions. Cest aussi poser la question de la
modification des comportements ? Cest galement sinterroger sur la valeur du
consentement clair dans des cas limites. Didier Sicard2 a voqu le
consentement clair en psychiatrie : Il est le concept le plus difficile qui soit
La gurison dun symptme par une neurostimulation est source dun bnfice
considrable pour un grand nombre de personnes mais peut crer des tats
dpressifs chez dautres... Il faut se mfier dune sorte de rparation gnrale de
tous les symptmes qui seraient toujours suivis dun rel soulagement. Si, pour les
troubles moteurs, on peut imaginer quon est dans la bienfaisance, quand on
approche de la psychiatrie, cela savre plus compliqu.
Dans le domaine de la stimulation crbrale profonde qui a permis des
progrs considrables dans le traitement de certaines pathologies, au premier rang
desquelles la maladie de Parkinson, Bernard Bioulac3, reconnat que des questions
thiques essentielles mritent dtre poses : Par la stimulation, nous savons que
nous interagissons sur la dynamique du rseau, mais nous ignorons ce qui se
passe exactement. Il faut approfondir les connaissances par la recherche
fondamentale avec des modles et des prparations simplifies pour arriver une
meilleure comprhension de l'coulement du courant lectrique dans les rseaux
du systme nerveux. Le courant est vraisemblablement distribu paralllement
dans l'ensemble du systme nerveux, agissant de faon prvalente sur un rseau
particulier mais galement ailleurs. Cette question me proccupe beaucoup, car
elle a obligatoirement des interfrences thiques et biothiques. Il est important de
comprendre ce que l'on fait lorsque l'on accomplit des progrs dans le traitement
de l'humain. Comment ces lments expliquent-ils les progrs ?
Professeur lUniversit Paris-sud Orsay, directeur de lInstitut Alfred Fessard, membre de lAcadmie des
Sciences et de lAcadmie nationale de Mdecine (Audition publique du 30 novembre 2011)
2
Professeur de mdecine, prsident honoraire du CCNE (Audition publique du 26 mars 2008)
3
Co-directeur de lInstitut thmatique multi-organismes neurosciences, sciences cognitives, neurologie et
psychiatrie neurosciences de lAVIESAN) Audition publique OPECST du 26 mars 2008 sur Exploration du
cerveau, neurosciences, avances scientifiques, enjeux thiques
- 128 Tourette, les chercheurs eux-mmes, tels Franois Berger1 ou Yves Agid2
sinterrogent ; ils souhaitent connatre leur degr de responsabilit et celui de
patients dont le comportement peut tre affect par le traitement. Ils ont dans
certains des cas le sentiment dagir sur la personnalit des patients qui ont accept
le protocole dessai clinique.
Recommandations :
- Prciser la notion de consentement clair pour les patients atteints
de troubles lgers du comportement ;
- Etablir un guide de bonnes pratiques en terme thique sur lusage
des implants crbraux ;
- Donner rapidement lAgence de la biomdecine les moyens des
missions nouvelles qui lui ont t confies par la loi en matire de
neurosciences, afin de lui permettre d'effectuer son travail de veille et de
contrle.
II- L AU GM EN TAT ION AR TIFIC IELLE D ES
PERFORM AN C ES : D E LH OMME R P AR LHOMME
AU GM EN T
Lamlioration des performances cognitives individuelles (attention,
mmoire) semble envisageable. partir de dcouvertes sur le traitement des
dmences, il est concevable daugmenter la mmoire des individus normaux, de
mme quil est imaginable de diminuer la mmoire ngative lie au stress post
traumatique, avec un intrt potentiel pour les soldats ou les secouristes par
exemple. Certains mdicaments dvelopps pour la dpression ou les troubles du
sommeil pourraient tre dtourns de leur usage primaire en vue, par exemple,
damliorer chimiquement la coopration entre les individus au sein dun
groupe ou daugmenter les priodes dveil en maintenant les capacits dattention
et de concentration.
Ce glissement quelque peu barbare, surfant sur la profonde ambigut qui
rside entre les notions de sant et de performance, amne sinterroger. Une
culture de lamlioration se dveloppe et construit ses propres mythologies. On
assiste des entreprises de cyborgisation remettent en question le devenir de
lhomme.
Professeur de mdecine, Institut des neurosciences de Grenoble, INSERM, Visite des Rapporteurs Grenoble
le 14 juin 2011
2
Professeur de neurologie, membre de lAcadmie des sciences et du CCNE
- 129 A - L E D O P AG E C O G N I TI F O U L A N E U R O A M L I O R A T I O N
1
2
- 131 non humain (cyborgs, clones, robots, tous les objets intelligents) lespce humaine
perdant son privilge au profit dindividus indits, faonns par les technologies.
Selon Peter Sloterdijk la diffrence entre le posthumanisme et le
transhumanisme nest gure fixe. Le second dsigne souvent une phase de
transition vers le premier. Le mouvement mondial du transhumanisme, World
Transhumanist Association (devenue depuis Humanity+) est apparu en 1998,
reprsent en France par l'association franaise transhumaniste Technoprog! .
Les transhumanistes prnent la transition vers le posthumanisme ou vers
lhyperhumanisme un H+, et dfendent lide dune utilisation des
biotechnologies pour amliorer la condition humaine, notamment par llimination
du processus de vieillissement, et de la mort involontaire lie au vieillissement et
aussi par lamlioration du potentiel cognitif, motionnel et physique humain. Le
transhumain voque d'un monde nouveau, alors que le progrs est une notion
accroche au monde ancien, un monde qui croit l'humain et sa prennit.
Les fantasmes dimmortalit qui traversent ce courrant reposent selon
Jean-Michel Besnier sur un prjug non seulement scientiste, mais aussi trs
archaque. Ils impliquent la supposition que le cerveau et la conscience soient une
seule et mme chose, et que sauvegarder premier donnerait les moyens
dimmortaliser la seconde, en mettant compltement de ct la part de
lpigntique, cest--dire du contexte environnemental ncessaire au
fonctionnement du cerveau. Les neurobiologistes le disent pourtant clairement : il
ny a pas de cerveau isol. Or de tels fantasmes relvent dun schma
dexplication et dune rhtorique qui supposent que le cerveau est isolable Il
ajoute : Ce qui rend possible ce genre dillusions est la simplification de la
reprsentation de lhumain, qui rsulte de la fascination avec laquelle nous
cdons aux technologies lorsquelles nous donnent voir. Ces technologies ont un
privilge sur les autres : elles facilitent cette simplification de lhumain, en
lexposant tre rduit llmentaire dun fonctionnement quasi mcanique.
1- Un dialogue difficile
Lintervention de Jean- Didier Vincent1, en mars 2008, dans laquelle il
avait expos ses interrogations et ses inquitudes face au dveloppement de
mouvements transhumanistes avait interpell vos rapporteurs. Jean-Didier Vincent
faisait tat dun vaste programme de recherche consacr la convergence des
technologies, engag en 2002 principalement aux tats-Unis, avec quatre voies
technologiques convergentes vers le post-humain , ce qui permettrait
lhomme de faire mieux que ce que la nature a su faire. Les biotechnologies
seraient les premires ouvrir la porte de la post-humanit. Les nanotechnologies
tireraient lattelage, compltes par les technologies de linformation et les
sciences cognitives. Le gouvernement fdral des tats-Unis a dot ce programme
1
Professeur lUniversit Paris-sud Orsay, directeur de lInstitut Alfred Fessard, Membre de lAcadmie des
Sciences et de lAcadmie nationale de Mdecine, Auditions publiques du 26 mars 2008 et du
30 novembre 2011)
- 132 couramment appel NBIC nano, bio, info, cogno de plusieurs milliards de
dollars. On peut considrer le projet comme la premire pierre officielle de ce que
ses adeptes conviennent de nommer trans-humanisme et qui nest rien dautre
quun tat intermdiaire vers le post-humanisme .
Il prcisait Le rapport de la National Science Foundation (NSF)
amricaine sur la convergence des technologies pour amliorer les performances
humaines (Converging technologies for improving human performance) reste
cependant prudent lorsquil conjoncture que lhumanit pourrait devenir comme
un cerveau unique dont les lments seraient distribus par des liens nouveaux
parcourant les socits. Les propos de savants devenus prophtes, abolissant
les frontires entre utopie et projet scientifiques, ne doivent pas faire oublier le
srieux dune entreprise que pourrait rsumer la devise : Rendre limpossible
possible, et limpensable pensable.
Conscients de limpact et des dfis potentiels de la convergence NBIC sur
la socit, vos rapporteurs ont souhait rencontrer des dfenseurs de ces thses
nombreux et influents aux tats-Unis lors de leur dplacement dans ce pays. Le
dialogue sest avr extrmement difficile avec Natascha Vita-More, prsidente de
Humanity + 1 car chaque question directe semblait loffenser, elle ne paraissait pas
concevoir quon ne soit pas compltement conquis par son dsir dternit et sa
croyance en la toute-puissance de la technique.
La rencontre avec Wendell Wallach2 fut plus feutre car il sagissait dune
table ronde au Yale interdisciplinary center for Bioethics. Certes il semblait tre
plus rserv que les autres intervenants sur la ncessit de sinterroger sur des
techniques qui prnent la cyborgisation de lhumain.
Aussi, pour vos rapporteurs, cette dimension des interfaces homme/
machine prne par ces mouvements, doit-elle tre examine. cet gard, les
descriptions des entretiens de Jean-Didier Vincent3 avec des experts respects
croyant immortalit possible ou les expriences cyborgisation de chercheurs
originaux sappliquant eux-mmes leur thorie, en sagrmentant de puces
lectroniques ou de bras supplmentaires ne prtent pas forcment sourire.
2- Laugmentation des capacits : la cyborgisation
Selon Jean-Didier Vincent, le transhumain n'est qu'une tape transitoire
sur le chemin qui mne au posthumain. Chaque innovation entranant une
augmentation exponentielle des capacits d'action, on ne sait absolument pas
combien de temps peut durer la transition. Le squenage du gnome humain
devait durer vingt ans, il en a pris deux ou trois. Les partisans du transhumanisme
rvent d'un monde nouveau, alors que le progrs est une notion accroche au
1
Echange tlphonique avec Natascha Vita-More Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis14 octobre 2011
Prsident du Technology and Ethics Research Group, Yale University Institution for Social and Policy
Studies, Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis
3
Genevive Ferronne, Jean-Didier, Vincent Bienvenue en transhumanie
2
- 133 monde ancien, un monde qui croit l'humain et sa prennit. L'ide d'une
victoire sur la mort est oprante.
James Hughes1 croit que le dveloppement des possibilits du
transhumanisme va crer une grande compatibilit entre la mtaphysique, la
thologie, la sociologie et l'eschatologie. Il croit que les visions limites par la
religion, par la spiritualit, vont tre dpasses par une nouvelle forme de transspiritualit. Selon lui, le futur s'ouvrira sur de nouvelles lois biologiques, vers des
capacits biotechnologiques et cyberntiques incroyables.
Et le philosophe, Jean-Michel Besnier2 de relever : les spculations posthumanistes passent tantt du ct de lanimalisation, tantt de celui de la
machinisation, oubliant dans les deux cas, la spcificit de lhumain. Les
spculations post-humanistes en tirent facilement argument. Elles se reprsentent
les technologies comme linstrument qui devrait aider lhomme fusionner avec
les machines, et ce dautant plus facilement quelles trouveront dans les
neurosciences les arguments dune mcanisation de lesprit, tel est le fantasme de
base .
3- Lutilisation par les armes des potentialits daugmentation
deux reprises Jean Didier Vincent3 a attir lattention des rapporteurs
sur lutilisation des technologies convergentes par les armes car ces technologies
augmentent artificiellement les capacits des militaires, et permettent un essor
considrable de la robotique.
Le nouveau soldat naura pas darmure mais un exosquelette pour allger
ses charges et divers systmes dcoute et de capteurs et la guerre sera de plus en
plus robotise. Selon Jean-Didier Vincent, les technologies convergentes et les
mcanismes dintelligence artificielle intressent les armes, il sagit de travailler
au service du complexe militaro-industriel, le plus fournisseur de crdits pour ces
recherches dans les technologies convergentes .
Il est vrai que comme le relevait Nathalie Guibert4, la robotisation du
champ de bataille sacclre. La technologie bouleverse la guerre car la
perspective, dsormais porte, est celle dune automatisation de lusage de la
force, voire de lacte de tuer. Les milieux de la dfense en ont dbattu, lors dun
colloque international aux Ecoles de Saint-Cyr, les jeudi 9 et vendredi 10
novembre 2011, Cotquidan : Il ne sagirait plus seulement de donner la mort
distance, ce que font dj de nombreux soldats, pilotes de chasse, oprateurs de
drones ou de missiles guids, il sagit de protger le combattant et damliorer le
renseignement de contact, de dminer des mines et explosifs, de renforcer les
1
Directeur excutif de l'Institut pour l'thique et les technologies mergentes, biothicien et sociologue Trinity
College, Hartford
2
Professeur de philosophie lUniversit de Paris IV-Sorbonne, chercheur au Centre de recherche en
pistmologie applique (CREA), (CNRS/cole Polytechnique)
3
Audition publique du 26mars 2008 et du 30 Novembre 2011
4
Le monde 13 novembre 2011
- 135 des auditions publiques organises par vos Rapporteurs1, la rvolution scientifique
luvre dans le domaine de la recherche sur le cerveau suscite de multiples
interrogations. Dtourne, elle peut servir de support des thories rductionnistes
et dterministes dangereuses pour les liberts individuelles. Mal comprise ou mal
utilise, elle peut induire des discriminations dnonces par la communaut
scientifique elle-mme.
Les connaissances issues de ces technologies incitent une rgulation et
une prcision des normes concernant les ventuelles utilisations de la
neuroimagerie hors de la sphre scientifique et mdicale. Cela pose la question de
l'utilisation de la neuroimagerie par des socits d'assurance (sant, risque,
sinistres, etc.) qui peuvent dsormais utiliser les donnes pour profiler la nature
des risques ports par les candidats l'assurance, et ainsi mieux optimiser les
primes ; les employeurs pourraient aussi envisager dy recourir pour tester un
candidat lembauche par exemple (mensonges, antcdents, loyaut, etc.).
Les avances en neuroimagerie, particulirement grce lIRM
fonctionnelle, font merger la capacit sans prcdent de corrler lactivit du
cerveau avec les tats psychologiques (de nombreux travaux ont t mens sur le
mensonge), les grands traits de la personnalit (incluant lextraversion, le
pessimisme, la capacit lempathie, lobstination, voire les attitudes racistes
inconscientes, la prdisposition au crime violent...) et certains dsirs (prfrences
sexuelles ou pour certains objets, exploites en neuromarketing).
Les travaux visant amliorer la comprhension du comportement
criminel font envisager dautres interprtations de la notion de responsabilit
individuelle qui, ds lors, ne dpendrait pas exclusivement du libre-arbitre.
A- LE STATUT
M A R K E TI N G
DE
LA
NEUROECONOMIE
ET
DU
NEURO
Voir les comptes rendus des auditions publiques des 29 juin et 30novembre 2011 en annexe
PhD, professeur de neuroconomie, et psychologie Center for Neuroeconomics, New York University
- 137 Une exprience connue mene par une quipe de chercheurs en neurosciences de
Houston en rvle les principes.
Ces chercheurs ont tudi les prfrences dindividus pour les deux sodas
les plus connus : le Pepsi et le Coca Cola. Lorsque les cobayes gotent les deux
boissons en aveugle, les prfrences se rpartissent quitablement entre les deux
boissons. Mais lorsque lidentit du produit est affiche, les sujets expriment une
nette prfrence pour le Coca. LIRM a montr que les deux situations
nactivaient pas le cerveau de la mme manire, et en conclut que les prfrences
du consommateur peuvent saffirmer selon deux circuits diffrents et
indpendants, selon quelles se fondent uniquement sur des perceptions, ou
quelles prennent en compte des influences culturelles (gains et pertes). Par
ailleurs, dans la phase dachat, on assiste, selon les chercheurs, la dsactivation
de la zone danticipation de la perte.
Lintrt principal des expriences base dIRM pour le marketing est de
pouvoir se passer du verbal. Les critiques sur les dangers du neuromarketing sont
nombreuses au sein de la communaut scientifique. Outre ltroitesse des
chantillons et les conditions dtudes irralistes (des individus enferms dans le
scanner, coups de leur environnement), de nombreux experts critiquent la faible
validation scientifique reue par ces travaux, rarement publis dans des revues
comit de lecture.
Ds laudition publique du 26 mars 2008 Olivier Oullier1 avait mis en
garde contre les risques de confusion avec la neuroconomie. : Si le march du
neuromarketing existe, il ne faut absolument pas, et je ninsisterai jamais assez ldessus, faire lamalgame avec la neuroconomie qui est une discipline
universitaire rigoureuse dont les finalits ne sont nullement commerciales. Mieux
comprendre comment nos motions peuvent intervenir dans les dcisions
conomiques et morales peut avoir un impact positif y compris pour vaincre les
mcanismes daddiction, par exemple, afin de savoir pourquoi les gens prennent
la dcision de replonger
Il reconnaissait sans ambages que certains charlatans essaient de profiter
des dcouvertes en neurosciences. En effet, les expriences fournissent toujours
des rsultats ex post, qui clairent la dimension neurale des comportements qui
viennent davoir lieu. Ils ne permettent en aucun cas de savoir comment agir sur le
cerveau pour induire ces mmes comportements. De fait, les recommandations
marketing tires de ces travaux restent relativement vagues.
Or les expriences de neuromarketing en vue de campagnes publicitaires
sur des produits mobilisent des sujets pendant des heures, des IRM, des
techniciens et voire des neurologues, et peuvent se drouler dans des lieux ddis
aux soins ; certes, les appareils sont lous, mais il nempche que cela est
- 138 choquant pour une discipline controverse dont les buts avrs sont clairement la
manipulation des fins commerciale, des esprits.
A la lumire de la nouvelle loi, on peut se demander comment sera
interprte laction d'une socit de marketing qui veut raliser, en France, une
exprience d'IRM fonctionnelle sur la dcision d'achat des consommateurs ? Une
fois toutes les autorisations obtenues, cette socit ne possdant pas de scanner
IRMf devra faire appel un laboratoire public qui en possde un et payer une
prestation pour l'utilisation de l'IRMf, l'examen mdical des sujets et le traitement
des donnes. Les finalits de l'exprience sont bien commerciales, mais
l'exprience a t ralise au sein d'un laboratoire de recherche scientifique.
Comment caractriser les rsultats obtenus ? Ds lors il convient de lever toute
ambigut et dinterdire cette pratique.
Recommandation :
Interdire la validation de campagnes publicitaires ou dexpriences de
neuromarketing par le recours des IRM ddis au soin et la recherche
mdicale et scientifique.
B - L U TI L I S A TI O N D E L A N E U R O I M AG E R I E E N J U S TI C E
- 139 tats-Unis, la loi excuse les comportements pour lesquels les circonstances
font disparatre le caractre blmable de l'acte incrimin; ainsi l'alination mentale
et la minorit sont les excuses individuelles les plus concernes par l'utilisation
des neurosciences.
La fiabilit limite des techniques de neuroimagerie incite peu la justice
amricaine s'en servir comme preuve de l'accusation ; elles sont plutt utilises
comme soutien aux moyens de dfense de l'accus dans certains Etats. ce jour,
614 cas ont t rpertoris aux tats-Unis pour lesquels des images obtenues par
IRM fonctionnelle ont t introduites au niveau pnal comme "preuve". La
commission prsidentielle sur la biothique met en place un groupe de rflexion
intitul la neuro-imagerie et le soi qui devrait dmarrer fin mars 2012. Les
juristes amricains expriment une certaine rserve lgard de lusage de la
neuroimagerie dans les procs et demandent que l'utilisation de cette technique
reste soumise des critres juridiques d'admission de la preuve scientifique.
En raison de l'augmentation de ces dmarches au niveau des cours de
justice, par l'intermdiaire d'entreprises dont l'expertise et la dontologie sont
sujettes caution, un manuel guide destin aux juges d'instruction a t rdig
sous la direction du juge Jed Rakoff 2. Celui-ci est une vritable autorit en la
matire, il a reu vos Rapporteurs aux Etats-Unis en insistant sur limportance de
limagerie crbrale dans les procs mettant en cause des personnes jeunes dont la
neuromagerie pouvait laisser apparatre une certaine immaturit.
Le document dont il dirige la mise au point ne prtend pas fournir une
ligne de conduite uniforme et constante. Il est le fruit d'une troite collaboration
entre neuroscientifiques et juges d'instruction. Il tente de rpondre aux diffrentes
questions qui se posent aux praticiens de la justice ; il a bnfici du soutien
financier de la Fondation Mac Arthur, trs implique dans ce domaine, notamment
par le biais du financement de plusieurs projets: Il sagit de dfinir les critres qui,
au regard de la loi, dfinissent l'tat mental d'un accus ou d'un tmoin, dvaluer
la capacit d'un accus l'auto-rgulation de son comportement, et de dterminer
dans quelles circonstances et par quels moyens les preuves neuroscientifiques
doivent tre admises et analyses. ce jour, il n'y a aucune rponse uniforme, on
procde au cas par cas.
b- Lutilisation de lIRM et du polygraphe dans la dtection du mensonge
Alors que la recherche dans ce domaine est encore lacunaire, deux socits
amricaines proposent dores et dj un service spcialis dans la dtection de
mensonge par IRM fonctionnelle : Cephos corporation que les rapporteurs ont
visite et No Lie MRI . Vos Rapporteurs se sont entretenus avec Stephen
Raken3, ils ont visit le laboratoire de la Cephos et ont t surpris pour ne pas
1
Magistrat la Cour d'appel de Paris, secrtaire gnral de l'association internationale de droit, thique et
sciences - Audition des Rapporteurs du 7 dcembre 2011(Annexe n3)
2
Juge la Cour du district de New York (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis le 13 octobre 2011)
3
Directeur de Cephos Corporation (Mission des Rapporteurs aux Etats-Unis le 13 octobre 2011)
- 140 dire choqus de la manire dont se droulaient les dtections de mensonge, par
leur cot lev 4000 dollars et par les certitudes exprimes quant la validit du
procd. Lactivit de ces socits semble pour le moins faiblement encadre
dontologiquement et commercialement, elle concerne surtout le mensonge dans
la sphre prive (couples, enfants, etc.). Cette pratique est inquitante car elle vise
des affaires prives qui vont des conflits conjugaux lembauche, voire la
souscription dassurances.
A terme, il faut sattendre une utilisation plus grande de cette technique
par dautres clients (employeurs, assureurs, etc.) voire par des autorits (police,
tribunaux, etc.), car aux tats-Unis lusage du dtecteur de mensonge est habituel,
voire obligatoire dans certains Etats. Cest ainsi que pour accder certains
emplois, notamment comme agent du FBI1, il faut accepter de passer au
traditionnel test du polygraphe, lequel a t admis en 2007 par la loi dans dix-neuf
tats et est laiss l'apprciation du juge dans les cours fdrales.
2-Les autres tentatives dutilisation en justice et le dbat en France
En outre, lutilisation de la neuroimagerie en justice semble gagner
dautres pays comme lInde et lItalie. Un des derniers cas rendus publics a eu lieu
en Italie, o une personne, qui a reconnu avoir tu sa sur, avait dans un premier
temps t condamne perptuit. Sur la base dune mthode qui permet de
comparer lvolution des volumes crbraux et des tests gntiques, certains
experts admis par les tribunaux italiens ont estim que le condamn ntait pas
totalement responsable de ses actes. Sa peine a ainsi t commue de perptuit
vingt ans demprisonnement, sur la base de la combinaison des tests gntiques et
des images par rsonance magntique2.
Le dbat en France a t initi en grande partie par vos Rapporteurs, ds
laudition publique du 26 mars 2008 dj mentionne et le rapport que nous
avions prsent dans le cadre de lvaluation de la loi de biothique. Cest ainsi
qu la suite de nos travaux le Centre danalyse stratgique(CAS) a organis un
sminaire en 20093, et publiera au premier trimestre 2012 un rapport ce sujet,
fruit de plus dun an de travail avec des experts franais et internationaux issus des
neurosciences, de la psychiatrie, de la psychologie, du droit, des politiques
publiques, de la philosophie et de la psychiatrie. (Voir en annexe 4 du Rapport la
note quil nous a transmise et supra).
Professeur de droit lUniversit Paris VIII, directrice du laboratoire de droit mdical. Ancien membre du
CCNE (Audition publique du 30 novembre 2011)
2
Rapport n3111 de la commission spciale charge dexaminer le projet de loi relatif la biothique, par
M. J. Leonetti, AN 26 janvier 2011)
3
Petites Affiches 21 novembre 2011 n231
4
Alain Claeys prsida la Commission spciale Jean-Sbastien Vialatte fut vice-prsident de cette Commission
- 142 techniques d'imagerie crbrale . Un nouvel article1 est insr dans le code civil
qui encadre lutilisation de ces techniques et dispose : les techniques d'imagerie
crbrale ne peuvent tre employes qu' des fins mdicales ou de recherche
scientifique, ou dans le cadre d'expertises judiciaires. Le consentement exprs de
la personne doit tre recueilli par crit pralablement la ralisation de
l'examen, aprs qu'elle a t dment informe de sa nature et de sa finalit. Le
consentement mentionne la finalit de l'examen. Il est rvocable sans forme et
tout moment.
Article 16-4
Article L. 1134-1
3
Article L. 1418-1 13 du code de la sant publique
4
Art. 45, Titre VIII, Neurosciences et imagerie crbrale), de la loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la
biothique
5
Article dans Petites Affiches prcit
2
Magistrat la Cour dAppel de Paris prsident de lAssociation internationale thique et sciences Audition
des Rapporteurs du 7 dcembre 2011
Professeur de mdecine, prsident du Comit dthique de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (INSERM), membre du Comit consultatif national dthique (CCNE) Audition publique du
30 novembre 2011)
- 144 aurait une possibilit dinterprter dans le cadre dune procdure judiciaire des
rsultats sur le mensonge, la sincrit, le sentiment de culpabilit ou dinnocence
dune personne, devrions-nous les utiliser sous prtexte que la science soudain le
rend possible ? Cest une question thique qui dpasse la dimension
pistmologique.
De mme Olivier Oullier1, qui a travaill sur le thme de lutilisation des
neurosciences en justice ltranger, se montre trs sceptique : vos rapporteurs
lors de lvaluation de la loi relative la biothique,2 avaient plaid pour lentre
de la neuroimagerie et des neurosciences dans le champ de la loi. Ils estimaient
quil fallait dvelopper les recherches dans le domaine de la neuroimagerie et les
neurosciences, valuer priodiquement limpact de ces recherches au plan
mdical, mais aussi social et environnemental, assurer un accs quitable ces
nouvelles technologies, protger les donnes issues de ces techniques afin dviter
linterconnexion des fichiers, mais interdire lutilisation en justice de la
neuroimagerie.
Comme Christan Byk, Olivier Oullier estime quexiste une certaine
demande socitale pour de nouvelles techniques permettant danalyser avec plus
de prcision le comportement des personnes impliques dans un procs, quil
sagisse des juges, des tmoins, des accuss ou des jurs. Mais il ajoute quune
demande, aussi pressante soit-elle, ne justifie pas la prcipitation et ce malgr la
rcente crise de lexpertise psychiatrique dans lappareil judiciaire qui constitue un
terrain fertile pour lutilisation des neurosciences dans les tribunaux.
Aujourdhui, ltat de nos connaissances en imagerie crbrale ne devrait pas
nous permettre de statuer sur la culpabilit, les prdictions, et le pourcentage de
rcidives ventuelles dun individu sur la seule base de donnes de
neurosciences. Il demande : Dans de tels cas, qui serait lexpert auprs du
tribunal, alors que nous avons peine parfois nous mettre daccord, entre acteurs
des neurosciences, sur les seuils de significativit, la variabilit des signaux et
linterprtation des donnes ? Comment former de tels experts ? Et former les
acteurs du procs ces nouvelles connaissances ? Cest bien sur ces points que
se situent les rserves de vos Rapporteurs.
Lexpertise en la matire risque donc de fournir plus de questions que de
rponses. Il reste que le pouvoir de simplification et de fascination des images,
leur caractre scientifique peuvent influencer et leur confrer une valeur probante
suprieure ce quelles sont. Selon Olivier Oullier3 lintroduction des
neurosciences en justice est problmatique Il explique : Parmi toutes les
questions souleves par ce thme de travail, permettez-moi de revenir sur la force
des explications neuroscientifiques. Des expriences de psychologie exprimentale
1
McCabe D. P., Castel A. D. (2008) Seeing is believing: The effect of brain images on judgments of
scientific reasoning , Cognition, 107(1), 343-352 ; Weisberg D. S., Keil F. C., Goodstein J., Rawson E.,
Gray J. R. (2008) The seductive allure of neuroscience explanations , Journal of Cognitive Neuroscience,
20(3), 470-477
McCabe D., Castel A., Rhodes M. (2011). The influence of fMRI lie detection evidence on juror decisionmaking . Behavioral Sciences and the Law, 29, 566577
- 146 Il convient donc de renforcer la protection des personnes contre ces drives par un
rgime de sanctions appropries.
Recommandations
- Prciser, voire supprimer, la possibilit dutiliser limagerie
crbrale en justice ;
- Renforcer la protection des personnes contre les discriminations
fondes sur les techniques dimagerie crbrale par une disposition du code
civil ;
- Clarifier le rgime juridique des sanctions applicables en cas de non
respect de ces dispositions.
C - L AP P L I C A TI O N
DES
NEUROSCIENCES
DANS
LES
P O L I TI Q U E S P U B L I Q U E S : L E S TR A V A U X D U C E N TR E
D AN AL Y S E S TR A T G I Q U E E N F R A N C E ( C AS ) ( E X T R A I T S D E
LA NOTE DU CENTRE DANALYSE STRATGIQUE FIGURANT EN ANNEXE)
d- La dcision conomique
La dcision conomique a t le thme de la premire manifestation
organise dans le cadre de ce programme. Son but tait de montrer comment les
donnes des sciences comportementales et du cerveau peuvent enrichir les dbats
dactualit, limage de ceux relatifs la crise financire. Les points de vue de
trois experts, un conomiste, un neurophysiologiste et un spcialiste de la finance
comportementale, ont permis de faire le lien entre la thorie et la ralit des
marchs.
e- Le vieillissement cognitif
Le CAS a galement travaill sur le thme du vieillissement cognitif .La
notion de vieillissement cognitif a alors t introduite afin de dfinir lvolution
des performances cognitives avec lge. Si lintgralit des facults intellectuelles
est affecte lors du processus naturel de vieillissement, elles ne le sont pas toutes
de faon quivalente et homogne.
2- Les recommandations du CAS1
Les questions qui ont ds lors anim la rflexion du CAS pendant le
processus de rvision de la loi de biothique ont t les suivantes : les rgulations
existantes sont-elles suffisantes ? Est-il prmatur de mettre en uvre des
rgulations spcifiques ? Celles-ci doivent-elles porter sur la recherche ou sur ses
applications ?
IV- L A N C ESSIT D UN E M EILLEURE INFORMAT ION D ES
C ITOYEN S
Les nombreuses personnalits auditionnes par les rapporteurs ont toutes
soulign la ncessit dapporter au public une information plus scientifique et de
meilleure qualit sur les apports des neurosciences et lvolution des traitements
possibles des maladies neurologiques et psychiatriques. Toutes insistent sur les
1
- 149 des dbats citoyens dont il vient dtre question est une trs belle leon de
dmocratie. Jy tais plus ou moins oppos. Or les recommandations sont trs
rigoureuses. Elles ont russi intgrer la complexit du sujet et se dmarquer
des lobbies et des discussions habituelles. Jai limpression que, lorsquun
sociologue ou un philosophe discute avec un reprsentant des neurosciences, ils
narrivent pas communiquer. Or le citoyen a compltement rsolu le problme.
Ceci doit nous rendre vraiment optimistes
Donc, une fois de plus, vos rapporteurs, tout comme leurs collgues de
lOPECST qui viennent de prsenter en fvrier 2012 deux rapports, l'un sur
linnovation lpreuve des peurs et des risques1 , l'autre sur les enjeux de la
biologie de synthse2 recommandent lorganisation de dbats publics et un effort
des pouvoirs publics pour linformation des citoyens et des mdias sur les progrs
et les limites de la recherche en neurosciences.
LOffice parlementaire y prendra sa part en poursuivant son travail
dtude et dalerte par l'organisation de nouvelles auditions publiques sur toutes
les proccupations voques au long de ce rapport et qui recoupent parfaitement
celles exprimes par le dbat citoyen de 2006.
Recommandations
- Mettre en place un enseignement de biothique dans le secondaire ;
- Organiser dans un cadre pluridisciplinaire des dbats citoyens afin
de permettre aux scientifiques de faire partager leurs dcouvertes et leurs
interrogations ;
- Mettre rapidement en mesure lAgence de la biomdecine
deffectuer la veille sur les neurosciences que lui demande la loi du 7
juillet 2011.
Rapport du 18 janvier 2012 sur "L'innovation l'preuve des peurs et des risques" par M. Claude Birraux,
dput, Premier vice-prsident de l'OPECST, et M. Jean-Yves Le Daut, dput, Vice-prsident de
l'OPECST.
2
Rapport du 8 fvrier 2012 sur "les enjeux de la biologie de synthse" par Mme Genevive Fioraso, dpute
LES
RISQUES
DES
NOUVELLES
- 161 -
AN N EXES
- 163 -
- 168 M. Jean-Michel Besnier, professeur de philosophie lUniversit de Paris IVSorbonne, chercheur au Centre de recherche en pistmologie applique (CREA),
(CNRS/cole Polytechnique)
M. Franois Berger, professeur de mdecine, Institut des neurosciences de
Grenoble, INSERM
Mme Angela Sirigu, neuropsychologue, directrice de recherche, Institut des
sciences cognitives de Lyon (CNRS/Lyon I)
M. Pierre Le Coz, professeur de philosophie, (dpartement des sciences humaines facult de mdecine de Marseille), prsident du comit de dontologie et de
prvention des conflits d'intrts de lAgence nationale de scurit sanitaire de
l'alimentation, de l'environnement et du travail, vice-prsident du CCNE
Quels impacts sur la socit ?
Mme Catherine Vidal, neurobiologiste, directrice de recherche lInstitut Pasteur
M. Olivier Oullier, professeur lUniversit dAix-Marseille, conseiller scientifique
au Centre d'analyse stratgique
M. Olivier Houd, professeur de psychologie lUniversit Paris-Descartes et
directeur de lquipe dveloppement et fonctionnement cognitifs
M. Ali Benmaklouf, professeur de philosophie, membre du CCNE, prsident du
comit consultatif de dontologie et d'thique de l'institut de recherche pour le
dveloppement (IRD)
Mercredi 7 dcembre 2011 :
M. Christian Byk, magistrat la Cour d'appel de Paris, secrtaire gnral de
l'association internationale de droit, thique et science
Mardi 13 dcembre 2011 :
Visite lInstitut du cerveau et de la moelle pinire (ICM) de lhpital de
la Piti Salptrire
Discussion informelle sur les questions dthique
Pr Alain Grimfeld, mdecin, prsident du Comit consultatif national dthique
(CCNE),
Pr. Jean-Claude Ameisen, professeur dimmunologie, prsident du Comit
dthique de lINSERM, membre du CCNE,
Pr Yves Agid, professeur de neurologie et de neurosciences, membre du CCNE
Mardi 13 dcembre 2011 :
Pr Philippe Amouyel, professeur des universits, praticien hospitalier en
pidmiologie, conomie de la Sant et prvention, prsident de la fondation Plan
Alzheimer
MISSIONS LTRANGER
En Allemagne du 12 au 15 septembre 2011
Lundi 12 Septembre :
Jlich Frankfort
Prof. Dr. N. J. Shah, Directeur de l'Institut de neuroscience et mdecine (INM-4) et
de son groupe de physique de l'imagerie mdicale Jlich
Prof. Gilles Laurent, Max Planck Institute for Brain Research Nouvel Institut : MPI
Biophysics Frankfurt/Main
Max Planck Institut for Brain Research : Centre de Recherche fondamentale
- 174 M. Wendell Wallach, Prsident du Technology and Ethics Research Group, Yale
University Institution for Social and Policy Studies
M. Stephen Latham, directeur du Yale Institute for Bioethics
New York
Runion la Dana Farber Foundation avec M. Edward F. Rover, prsident du
conseil dadministration
Center for Neuroeconomics, New York University
Entretien avec M. Paul W. Glimcher, PhD, professeur
psychologie
de neuroconomie, et
- 177 -
- 179 -
SOMMAIRE
___
Page
- 180 -
- 181 -
OUVERTURE
M. Alain Claeys, dput de la Vienne. Cest avec grand plaisir que nous
vous accueillons aujourd'hui, Jean-Sbastien Vialatte et moi-mme, qui lOffice
parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques a confi cette
nouvelle tude. Pour rappeler le processus de dcision au sein de notre assemble,
cest le prsident de la commission des affaires sociales de lAssemble Nationale
qui a saisi lOffice dune demande dtude sur limpact et les enjeux des nouvelles
technologies dexploration et de thrapie du cerveau. Cette saisine sinscrit assez
naturellement dans les dbats que nous avions initis lOffice dans le cadre de
lvaluation de la loi Biothique, lors dune audition publique du 26 mars 2008,
qui sintitulait Exploration du cerveau, neurosciences : avances scientifiques,
enjeux thiques .
Ctait en quelque sorte une premire sur cette thmatique au Parlement.
Plusieurs membres du conseil scientifique de lOffice avaient alors appel notre
attention sur la ncessit de cerner limpact juridique et social des recherches sur
le cerveau la lumire des nouvelles technologies. Ils nous avaient convaincus de
la ncessit de prendre en compte les interrogations thiques suscites par ces
nouvelles technologies lors de la rvision de la loi Biothique.
En 2008, nous nous posions des questions, toujours dactualit, propos
de ces nouvelles technologies. Que lit-on ? Que dpiste-t-on ? Que soigne-t-on ?
Peut-on attribuer un sens ou un contenu aux donnes obtenues grce aux nouvelles
techniques dimagerie ? Peut-on dduire les causes biologiques dun
comportement ou dune maladie mentale ? Quel est leur pouvoir prdictif, et
comment les diagnostics prdictifs, pour certains troubles, sont-ils accueillis et
ressentis par les patients et leurs familles alors quaucun traitement nexiste ?
Enfin, quels sont les effets du dpistage prcoce quand il n'y a pas de remde et
quun risque de stigmatisation existe ?
Cette premire approche, trs riche en enseignements, nous a permis de
formuler des recommandations qui ont conduit la mission du bureau de
lAssemble Nationale relative la loi de Biothique, comme la commission
spciale de lAssemble Nationale constitue cet effet, sinterroger sur
limpact de ces technologies en plein essor, notamment en termes thiques et
juridiques.
Ainsi, la loi relative la biothique, qui vient dtre adopte, confie au
Comit national consultatif dthique et lAgence de la biomdecine un rle de
veille et dalerte sur le dveloppement de ces technologies. En outre, un nouveau
chapitre est insr dans le Code civil. Il est intitul : de lutilisation des
- 185 napas encore de symptomes? Que se passe-t-il quand on soigne un patient atteint
de troubles obsessionnels compulsifs, de la maladie de Gilles de la Tourette ou
dune maladie de Parkinson ? En implantant des lectrodes dans le cerveau,
modifie-t-on sa personnalit ? Peut-on augmenter ses performances crbrales,
comment et dans quelle mesure ? Comment viter un dvoiement de ces
techniques ? Il y a des questions plus spcifiques sur les techniques elles-mmes
portant notamment sur leur degr de fiabilit ? La mise en place de structures
adaptes des recherches interdisciplinaires progresse-telle? Cest l'un des objets
de laudition publique daujourd'hui que de tenter dy rpondre.
Les sujets ne manquent donc pas. Jean-Sbastien Vialatte prcisera encore
lesprit de cette journe. Je voudrais vraiment vous remercier de consacrer cet
aprs-midi au Parlement, pour clairer la reprsentation nationale sur un des sujets
qui, je le pense profondment, sera essentiel dans lavenir.
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput du Var. Je voudrais tout dabord
massocier aux remerciements dAlain Claeys votre gard et vous dire, comme il
la soulign, que cette tude arrive un moment important, car on assiste une
prise de conscience collective de limpact des maladies du cerveau.
Chacun dentre nous a dans sa famille ou parmi ses relations une personne
qui souffre dune pathologie relevant dun dysfonctionnement du cerveau ; cest
une des premires causes de maladie ou de handicap qui frappe les patients,
portant une atteinte parfois durable leur vie sociale et professionnelle. Ces
pathologies touchent une population de plus en plus grande mesure que saccrot
lesprance de vie, et elles ont un impact direct ou indirect fort sur lconomie.
Ainsi, selon lOMS, 35% des dpenses lies la maladie, seraient lies des
troubles du cerveau.
Daprs une tude rcente, mene il y a six ans dans les pays de lUnion
europenne, le cot total des maladies du cerveau slevait en 2004 386
Milliards, 135 Milliards pour les seuls soins, 78 Milliards pour
lhospitalisation, et 179 Milliards tant attribus aux arrts de maladie et la
baisse de productivit conscutive un handicap permanent. Ces dpenses
reprsentent en 2004 une charge moyenne reprsentant 829 par an et par habitant
en Europe. Cette valuation est bien sr revoir la hausse, compte tenu de
lallongement de lesprance de vie, du vieillissement de la population, et partant,
de laugmentation de lincidence des maladies neurologiques et psychiatriques.
En France, la majeure partie des charges a t attribue aux affections
psychiatriques, soit 28 Milliards , les affections neurologiques ayant t values
29% des cots. Pouvoir bnficier des nouvelles technologies est donc un enjeu
de sant publique majeur, la fois pour les patients et leurs familles, mais aussi
pour les finances publiques.
Par ailleurs, les progrs des neurosciences soulvent des questions dordre
thique classiques, telles que le droulement des exprimentations ou le
- 187 -
PROPOS INTRODUCTIFS
- 190 dimensions : lune est lthique des connaissances acquises dans le champ des
neurosciences, cest celle qui nous concerne directement, surtout dans cette
enceinte ; lautre peut questionner sur le fonctionnement crbral : comment
sommes-nous des individus thiques ? Cette neurobiologie de lthique, au fond,
est une partie de la neurobiologie de la cognition, et elle ne sera pas aborde dans
cette enceinte.
Je vais conclure sur trois questions ou trois points qui me paraissent
fondamentaux. Le premier, cest de vous mettre en garde, mme si je suis le
premier men merveiller, sur la fascination des images. On verra tout l'heure,
jen suis sr, de trs belles images en couleur. Il faudra toujours se rappeler dans
quelles conditions ces images ont t obtenues. Le cerveau ne fonctionne pas en
couleurs. Ce sont des couleurs qui sont codes par des scientifiques au laboratoire.
Cela ncessite des rptitions de tches, des conditions de paramtrage. Cest
lensemble du cerveau qui fonctionne. Certaines rgions fonctionnent plus
particulirement que dautres, mais le danger serait de remettre au got du jour
technique une certaine phrnologie, comme lavait fait Gall avec la bosse des
maths ou la bosse de lamour maternel .
Cela mamne un deuxime point important : il faut se mfier toujours
de la confusion entre le normal et le pathologique. Sil y a bien un domaine o le
pathologique a apport beaucoup la comprhension du fonctionnement normal,
cest bien le systme nerveux. Et pourtant, le systme nerveux normal nest pas
simplement un systme pathologique rpar. Il convient galement de se mfier de
ce qui est ncessaire, de ce qui est exclusif. Quand on lit quelque part quon a
repr le noyau de lamour ou le noyau du dgot, je reprendrais une image de
lun de mes matres en neurologie, Franois Lhermitte, qui disait : si vous placez
une bombe sur le pont Alexandre III, ou si vous y faites des travaux, vous aurez
des embouteillages dans la moiti de Paris. Ce nest pas pour cela que la fonction
circulatoire automobile est sur le pont Alexandre III.
Enfin, nous allons explorer un cerveau particulier. On verra les images de
cerveau, mais comme vous le savez, en tout cas pour ceux qui me font le plaisir de
mcouter linstant, ce nest pas la situation de la vie relle. Un cerveau unique
nexiste jamais. Un cerveau est toujours en interaction avec dautres cerveaux. On
rservera la prochaine sance laspect philosophique, le regard de lautre de
Levinas ou dautres visions neuro-thiques, mais ds aujourd'hui, on peut partir de
la constatation quil en est ainsi dans notre fonctionnement tout instant. Et je
prendrais comme exemple, pour conclure, un article publi lan dernier dans
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United, (PNAS). Une
quipe amricaine a fait lexprience dun rcit, soit en anglais, soit en russe, des
gens ne comprenant que langlais, et en enregistrant en simultan limagerie
crbrale de celui qui racontait le rcit et limagerie crbrale de celui qui coutait
le rcit. On se rend compte, que pour comprendre, pour quil y ait une
comprhension de la part de celui qui coute, il faut quil y ait une synchronisation
avec celui qui raconte le rcit. Une certaine image se forme quand le rcit se fait
en anglais. Mais on se rend compte aussi que trs rapidement, celui qui coute
- 191 anticipe certains aspects du rcit, et que cette anticipation est lie la
comprhension du rcit. Nous ne sommes pas des cerveaux isols. Nous sommes
des cerveaux qui passent leur temps dtecter lintention de lautre et anticiper
sur les vnements. Ces aspects du cerveau humain dans son activit relle
devront tre tout moment gards en considration.
M. Bernard Bioulac, co-directeur de lInstitut thmatique multiorganismes : neurosciences, sciences cognitives, neurologie et psychiatrie
neurosciences de lAlliance nationale pour les sciences de la vie et de la sant
(AVIESAN). Je vais trs simplement centrer mon propos introductif sur
lorganisation de la recherche sur le systme nerveux, et voquer le
fonctionnement de ce qui est dsormais appel lAlliance pour les sciences de la
vie et de la sant, et dans cette Alliance, linstitut multi-organismes ITMO
(Neurosciences, sciences cognitives, neurologie, psychiatrie). LAVIESAN est
ne il y a plus de deux ans. Elle a pour objectif de rapprocher les diffrents
oprateurs, quils soient des tablissements publics caractre scientifique et
technologique (EPST), des universits, des centres hospitalo-universitaires (CHU),
mais galement dautres instances comme lInstitut Pasteur, lInstitut de recherche
sur le dveloppement (IRD), et dessayer de coordonner ce qui a t souvent une
certaine faiblesse dans la recherche franaise, c'est--dire les objectifs en matire
de recherche scientifique et de recherche translationnelle. Ces objectifs sont les
suivants :
- 194 Commenons par les enjeux mdicaux ; ils sont importants ; tout l'heure,
ils ont t stigmatiss. Jai repris les chiffres de la Commission europenne. Le
cot des maladies du cerveau est reprsent par un ensemble qui est de lordre de
plus de 400 milliards , dont 294,7 Milliards sont ddis au fardeau des maladies
psychiatriques. En France, elles reprsentent environ 110 Milliards si on compte
tout, c'est--dire le soin, le prisoin, la perte de productivit et la perte de qualit
de vie. Les maladies neurologiques cotent cher (83,9 Milliards ) mais beaucoup
moins que les maladies psychiatriques. Quant la neurochirurgie (7,5 Milliards ),
elle cote cher, certes, mais beaucoup moins que la neurologie, et surtout que la
psychiatrie. Les enjeux mdicaux que nous retenons et que nous rappelons sans
arrt dans le cadre de lITMO rejoignent bien sr les proccupations majeures. Ce
sont : la dtection et le diagnostic prcoce des maladies, lidentification des
facteurs de susceptibilit gntiques, pigntiques et environnementaux, la
meilleure comprhension des bases molculaires et cellulaires, les traitements
prventifs et innovants dans toutes leurs formes (pharmacologie, mdecine
rgnrative, thrapie cellulaire et gnique, remdiation cognitive, etc.).
Nous avons particulirement mis en exergue deux exemples concernant les
maladies du systme nerveux largies la psychiatrie. Il sagit premirement des
maladies neurodgnratives, o il est vrai quun certain nombre de dcouvertes
ont chang le traitement et le pronostic : lidentification des gnes en cause dans
les formes familiales, la prise en compte des facteurs de susceptibilit, le
traitement de la maladie de Parkinson par stimulation crbrale profonde, le
dveloppement des biomarqueurs, la cration de nombreux modles animaux, la
possibilit disoler des cellules souches ou de reprogrammer des cellules, puis de
les diffrencier en neurones. Ceci indique que nous devons, dans les grandes
orientations que nous poursuivons, continuer les recherches, y compris les
recherches vise fondamentale sur la pathognie, sur la physiopathologie des
maladies, en utilisant de nouveaux modles animaux, de nouveaux biomarqueurs.
Il est aussi trs important de dvelopper des approches multimodales de diagnostic
et de pronostic, dimaginer des traitements vise plus prdictive et plus
prventive.
La recherche en psychiatrie est le deuxime exemple mis en exergue. Le
cot de la psychiatrie est considrable dans le budget des tats. Cest srement
ce niveau-l que des efforts sont ncessaires et indispensables. Concernant la
recherche dans ce champ disciplinaire, il y a eu des retards de thrapie pour des
raisons historiques, thrapeutiques. Malgr cela, il faut souligner quelques
dcouvertes importantes sur le plan gntique ou sur le plan des hypothses quon
avance maintenant dans certaines pathologies psychiatriques, et des innovations
thrapeutiques. Mais il est sr quil faut un effort budgtaire considrable ce
niveau-l. Jindique par exemple que dans la recherche biomdicale, la recherche
en psychiatrie au sens strict du terme ne reprsente que 2% du budget de la
recherche biomdicale au total ; donc un cot considrable pour la socit et un
effort de recherche tout fait insuffisant.
- 195 Jen viens aux enjeux scientifiques et commencerai par les enjeux
mdicaux car ils touchent directement la socit et lhomme. Les enjeux
scientifiques restent tout moment prsents dans notre proccupation. Il sagit, au
plan fondamental, de poursuivre le dcryptage du code neural, dans toutes ses
formes au niveau du neurone, des synapses, des interactions avec la glie, et de
comprendre les rgles dintgration qui sous-tendent les grandes fonctions
sensorielles, motrices, cognitives et comportementales en intgrant les diffrents
niveaux danalyses et en combinant les mthodes. Il sagit galement didentifier
les rgles dinteractions de lesprit humain avec lenvironnement, mais aussi au
niveau des tudes des grandes fonctions cognitives, de la plasticit et de la
meilleure comprhension du vieillissement normal et du vieillissement
pathologique.
Un des lments que nous avons galement mis en exergue dans nos
proccupations et que nous faisons partager la communaut des neurosciences,
cest lutilisation des neurosciences thoriques et computationnelles pour mieux
comprendre et mieux traiter le systme nerveux central : dans le dveloppement
des interfaces cerveau-machine, dans tout ce qui touche les sciences de lducation
et de lapprentissage, et galement, et jinsiste nouveau, sur la meilleure
comprhension des fonctions cognitives, qui trouvent leur acm au niveau du
fonctionnement du psychisme humain, quil soit normal ou pathologique.
Quant aux enjeux technologiques, les grandes dcouvertes dj voques
impliquent le dveloppement de limagerie fonctionnelle qui permet une
cartographie dynamique des fonctions crbrales, de limagerie multimodale et de
limagerie molculaire, de limagerie microscopique lectronique et optique. Les
grandes orientations visent inclure limagerie dans larsenal thrapeutique de la
mdecine personnalise, lutiliser comme biomarqueur, et favoriser le
dveloppement des techniques dimagerie (IRM bas champ, imagerie
multimodale), et augmenter la rsolution spatiale et temporelle.
Autre enjeu technologique que nous avons mis en avant : la biologie
systmique, c'est--dire tout ce qui aidera surmonter la complexit du systme
nerveux en crant les ponts, les liens de linfiniment petit linfiniment grand, en
pratiquant ce quon appelle des approches multi-chelles. Ceci est
particulirement important et dfinitivement majeur dans la collection et le
traitement des donnes, dans le stockage de ces donnes, les grandes banques
ncessaires quil faut renforcer, voire crer, et galement dans la modlisation
conceptuelle, quelle soit neuromimtique ou biomimtique.
Parmi dautres enjeux, on mentionnera les enjeux socio-conomiques,
exigeant de meilleures transversalits, de meilleurs ponts avec les sciences de
lingnierie, tout ce qui touche les interfaces homme-machine, cerveau-machine,
lergonomie cognitive particulirement importante, mais aussi tout ce qui touche
lducation. Il est important quil y ait de meilleurs liens entre les neurosciences,
quelles soient fondamentales, translationnelles ou cliniques, avec les sciences
humaines et sociales, particulirement dans le domaine de la psychiatrie, avec
- 197 -
- 200 avec un Comit de protection de la personne (CPP)1 etc... Je ne sais dailleurs pas
trs bien ce quil est prvu de leur dire, dans le cadre de ce protocole spcifique.
Simplement, comme on na pas encore une grande certitude lheure actuelle sur
lefficacit de ces marqueurs, on peut quand mme rester un peu dans le flou.
Mais il est sr quil y aura un progrs considrable dans les annes futures. On
aura des molcules qui nous permettront de savoir que dans tel pourcentage de
cas, quand vous avez cette molcule, quand vous marquez, vous dvelopperez la
maladie. On se retrouvera dans le mme type de problme quavec le dpistage
gntique de certaines maladies, comme la chore de Huntington, o lon sait que
certains patients, bien quencore sains, vont dvelopper la maladie. Et lon sait
mme quel ge, dans certains cas.
Au niveau du lgislateur, des questions seront poses peut-tre sur
lutilisation de ce type de marqueur. On peut imaginer des gens trs anxieux,
dune soixantaine dannes, ayant des anxits quant leur mmoire, et qui
pourraient vouloir se faire faire ce type de dpistage. Cela pose un problme sil
n'y a pas de thrapeutique leur proposer.
Je terminerai sur des applications qui ne sont pas tout fait courantes,
mais qui commencent se dvelopper trs grande vitesse. Ce sont toutes les
techniques dites danatomie computationnelle, les mthodes qui vont permettre
non plus de faire une description des images que va voir le neuroradiologue, mais
de faire une analyse mathmatique des images.
Voici lexemple du logiciel dvelopp par lquipe du laboratoire
Cogimage, par Marie Chupin, Olivier Colliot et la regrette Lyne Garnero. Ce
logiciel fonctionne sur des IRM tout fait basiques, morphologiques, qui
permettent de segmenter automatiquement lhippocampe et de mesurer son
volume. L aussi, cest un marqueur prcoce de la maladie dAlzheimer,
puisquon sait quune chute du volume de lhippocampe est corrle avec un
risque lev de passage vers une maladie dAlzheimer.
Dans le domaine des applications de recherche, une autre technique
dveloppe par Guillaume Auzias, S. Baillet et Olivier Colliot, le recalage
diphomorphe, est base sur les sillons. Habituellement, lorsquon regroupe des
donnes sur le cerveau, on a tendance utiliser un recalage assez grossier,
puisquil est bas sur un reprage des structures internes du cerveau. Le systme
de recalage diphomorphe bas sur les sillons est une technique qui permet de
recaler les cerveaux de plusieurs sujets partir de lanatomie de leurs sillons.
Il existe normment dapplications de ces mthodes. lheure actuelle,
limagerie fait des progrs non seulement en termes de techniques disponibles,
mais galement en termes de mthodes danalyse disponibles, qui vont de plus en
plus passer du laboratoire lapplication clinique. Il est certain que ces types
1
Les expriences sur lhomme (notamment dimagerie crbrale mais pas uniquement) ne peuvent tre
ralises dans notre pays sans laccord pralable dun Comit de protection de la personne (CPP) et de
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS).
- 201 dapplication, comme la mesure dun volume de lhippocampe, qui peut tre un
vritable biomarqueur de risque du dveloppement dune maladie, par exemple la
maladie dAlzheimer, vont passer du laboratoire aux applications pratiques.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de cet expos et donne la parole
M. Cyril Poupon ;
M. Cyril Poupon, chef du Laboratoire de rsonance magntique
nuclaire (NeuroSpin/Laboratoire dimagerie et de spectroscopie - LRMN)
au CEA. Je vais me faire le porte-parole des avances technologiques apparues
ces dernires annes pour lexploration du cerveau. En particulier, je me
focaliserai sur limagerie par rsonance magntique (IRM) trs haut champ. Je
dirige le laboratoire de rsonance magntique nuclaire du centre NeuroSpin du
CEA. Ds le dbut des annes 2000, le CEA a fait le pari que limagerie trs
haut champ permettrait damliorer la rsolution spatiale et temporelle.
Pourquoi amliorer cette rsolution spatiale et temporelle ? Prenons
limage dun hippocampe, une structure atteinte dans la maladie dAlzheimer, sur
un imageur conventionnel en clinique 3 Teslas, (et notons quencore peu de
services hospitaliers sont dots dIRM 3T), et prenons la mme image obtenue
sur un imageur 7T. La rsolution est bien amliore. Certes, le fonctionnement
crbral est important, mais la structure aussi a du sens, parce que la fonction se
situe dans une structure la plupart du temps. Nous avons donc fait le pari la fois
dessayer damliorer cette rsolution spatiale pour mieux apprhender les
structures, et galement pour amliorer la rsolution temporelle.
Le plateau technique du centre NeuroSpin nous permet, dune part, davoir
un imageur 3T que nous qualifierons dimageur clinique conventionnel, et
dautre part, davoir accs au seul imageur clinique dot dun champ slevant 7
T en France. Le mme imageur sera prochainement install lInstitut du cerveau
et de la moelle pinire (ICM). Et nous ne nous sommes pas arrts l. Nous
avons dcid de nous lancer dans un projet un peu pharaonique, visant concevoir
laimant du futur et limageur du futur. En fait, nous sommes actuellement en train
de construire le premier aimant dot dun trs haut champ statique de 11,7 T. Cest
un projet dimportance, franco-allemand, co-financ du ct franais par lOso et
du ct allemand par la BMFM. Son objectif datteindre une rsolution spatiale
encore plus leve que ces 300 microns actuellement possibles 7T, pour
descendre lchelle de la colonne corticale autour de la centaine de micromtres.
Je voudrais galement rappeler limportance de limagerie prclinique.
Nous avons deux imageurs, un imageur 7 Teslas standard, lautre est le premier
prototype au monde 17 Teslas. Son intrt est majeur pour pouvoir tablir les
modles de la structure et du fonctionnement du cerveau, mais galement des
modles des pathologies crbrales. Si lon prend lexemple dune souris
transgnique dote de plaques amylodes, on se rend compte qu 7 T, on
commence deviner des plaques amylodes, et qu 17 T, elles deviennent
beaucoup mieux rsolues. Pourquoi augmente-t-on le champ ? Dans un premier
- 202 temps, cest vritablement pour augmenter la rsolution spatiale des donnes
dimagerie.
Faire de limagerie mdicale, cest travailler dans un environnement
essentiellement pluridisciplinaire, dans lequel se retrouvent des physiciens et des
lectroniciens, mais galement des biologistes et cliniciens au contact desquels
sont tablis et affins les modles biophysiques des mcanismes du
fonctionnement crbral ou des modles physiopathologiques des maladies
neurodgnratives ou psychiatriques. Nous avons galement normment besoin
de lexpertise des experts en traitement de limage, des traiteurs dimage, des
mathmaticiens et des statisticiens pour mener des tudes de groupes.
videmment, tout ceci se fait au service de la clinique. Lobjectif est de mieux
comprendre la structure saine pour potentiellement mieux comprendre la structure
qui dysfonctionne.
Voici ltat de lart de ce que nous sommes actuellement en mesure
danalyser. Je me suis focalis sur deux modalits dimagerie, limagerie
anatomique et limagerie de diffusion. Andras Kleinschmidt vous prsentera plus
tard limagerie fonctionnelle.
Dune simple image IRM anatomique, nous sommes aujourd'hui en
mesure dextraire tous les sillons, de les reconnatre individuellement.
L'automatisation de cette tche se rvle tre une aide trs prcieuse pour le
neurochirurgien qui doit pouvoir intervenir rapidement. Il en est de mme pour
toutes les structures crbrales. Les outils de traitement de l'image qui permettent
d'isoler de manire automatique toute structure crbrale sont devenus essentiels
la pratique des neurosciences cliniques, et il s'agit travers l'utilisation des trs
hauts champs d'augmenter la rsolution spatiale d'un facteur d'chelle.
Lautre rvolution provient sans doute de limagerie de diffusion au cours
de la dcennie passe, car elle reste la seule modalit d'imagerie qui permet
daccder l'information de connectivit anatomique du cerveau humain in vivo.
Nous savons dj observer lactivit du cerveau grce l'imagerie TEP ou l'IRM
fonctionnelle; nous savons galement comment mesurer les principales structures
du cerveau grce l'IRM anatomique, mais nous tions un peu aveugles au regard
de cette connectivit anatomique qui est pourtant le support de transit de
l'information entre les diffrentes aires fonctionnelles. On sait que cette
connectivit peut tre parfois lse dans certaines pathologies et lon navait pas
de moyen de lanalyser. Limagerie de diffusion apporta cette pierre l'difice de
l'imagerie mdicale.
Ceci est ltat actuel des techniques qui reposent essentiellement sur des
donnes de rsolution standard et sur des outils danalyse en traitement dimage.
Mais voici ce qui se profile demain travers l'imagerie rsonance magntique
trs haut champ. Non seulement nous serons capables de regarder le manteau
cortical, mais par exemple, grce cette image acquise 7 T, nous serons en
mesure daller regarder les couches corticales. Le manteau cortical est organis en
- 203 couches, et les couches corticales ont des fonctions diffrentes. Lamlioration de
la rsolution au niveau du cortex nous permettra, dune part, de mieux analyser la
structure de ce cortex, den observer dventuelles atrophies, dautre part, de
mieux localiser la fonction laide de limagerie fonctionnelle. Il sera alors
envisageable de dtecter quelle couche du cortex s'est active et cette information
pourra tre mise profit au niveau de l'tude des rseaux fonctionnels.
Lautre rvolution qui est en marche reste encore travers limagerie de
diffusion. Pour la plupart des cliniciens, limagerie de diffusion, cest la mthode
dinfrence de la connectivit structurelle. Mais elle se rvle galement puissante
pour tudier la cytoarchitecture l'chelle cellulaire, c'est--dire qu lchelle du
voxel on ne mesure plus simplement une intensit, qui caractrise le tissu, mais on
est en voie d'tre capable de mesurer une distribution de la taille des cellules.
Prenons l'exemple d'une tumeur qui peut engendre un gonflement cellulaire. Si
dans chaque voxel, on est capable de mesurer combien la taille des cellules a t
modifie, on est alors en prsence d'un nouvel outil de biopsie virtuelle qui
permettra potentiellement d'viter le geste chirurgical ncessaire pour prlever un
chantillon de la tumeur. On pourra suivre l'volution de larchitecture l'chelle
cellulaire grce lIRM. Tout ceci repose sur limagerie par rsonance
magntique trs haut champ et sur lutilisation conjointe de gradients puissants.
Jillustre mes propos laide dun projet collaboratif entre le centre
NeuroSpin, en charge de son pilotage technologique, et lquipe du professeur
Marie Vidailhet (CR-ICM) en charge de sa coordination clinique. Lutilisation de
limagerie trs haut champ permet de mieux caractriser les syndromes
parkinsoniens. Quel est son intrt majeur ? Prenons l'exemple d'une imagerie
conventionnelle clinique dune coupe axiale du tronc crbral : on ne note
absolument aucun contraste au niveau des structures profondes du tronc crbral.
En revanche, si l'on ralise la mme acquisition 7 T, la prsence de fer dans les
structures profondes du tronc crbral induit un contraste qui les rvle. Lintrt
est vident. Pour nombre de patients parkinsoniens, limplantation dune
stimulation profonde peut tre envisage. Avant l'mergence de l'imagerie trs
haut champ, il y avait peu de moyens de localisation prcise de la cible
d'implantation, et la prsence d'un fort contraste au niveau des structures du tronc
est en voie de rvolutionner la pratique d'implantation des lectrodes de
stimulation profonde.
Le travail du CEA en qualit dintervenant sur linnovation technologique
a t de rendre cette imagerie exploitable. Limagerie trs haut champ est un dfi
technologique et nombre de difficults techniques sont surmonter avant d'obtenir
des images de trs grande qualit et trs grande rsolution. Non seulement le CEA
travaille au dveloppement de nouveaux imageurs trs haut champ, mais il
s'investit galement beaucoup pour dvelopper de nouveaux outils de traitement
de limage, qui permettent dextraire automatiquement les structures du cerveau
humain, les noyaux du tronc crbral dans le cas du projet scientifique que je vous
dcris.
En
dfinitive,
l'existence
d'un
binme
dveloppement
technologique/recherche clinique est mon avis fondamental, et reprsente la cl
- 205 permettrait terme de grer les grandes cohortes nationales, dans un cadre bien
dfini, avec bien entendu une ouverture toutes les pathologies du cerveau.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie de ces prcisions. La parole
est M Vincent Navarro ;
M. Vincent Navarro, praticien hospitalier, neurologue, chercheur au
centre de recherche de lICM. Je traiterai des avances spcifiquement dans le
domaine de lpilepsie, en me focalisant sur les avances neurophysiologiques. Il
y a eu normment de progrs dans le domaine de limagerie structurelle, il faut
savoir que pour comprendre le cerveau, son fonctionnement physiologique mais
galement pathologique, on a besoin de voir lactivit des cellules du cerveau que
sont les neurones. Lintrt de llectrophysiologie par rapport limagerie, cest
de pouvoir suivre le comportement du cerveau au cours du temps, avec une grande
prcision temporelle, et donc dtre capable de suivre lactivit des neurones une
chelle de la milliseconde, voire infrieure cette dure.
Lautre intrt, cest de pouvoir suivre le comportement de ces neurones,
de ces populations de neurones au cours du temps, davoir une mesure itrative
pendant des minutes, des heures, voire des jours. Il faut concevoir que cette
capacit mesurer lactivit des neurones peut se faire grce des enregistrements
non invasifs - ce sont des lectrodes poses sur le scalp de sujets, de patients, mais
galement par le biais de stratgies plus invasives, intracrbrales, pour aller dans
des structures profondes, inaccessibles autrement.
Jvoquerai plutt les nouvelles technologies qui sont issues des approches
intracrbrales, mais il faut savoir quaujourd'hui llectroencphalogramme
(EEG) de scalp a bien volu, grce non seulement la technologie, la
numrisation des signaux EEG, mais aussi au couplage de ces signaux des
enregistrements vido, et permettant des analyses beaucoup plus fines.
Aujourd'hui, les patients pileptiques peuvent tre traits par des
mdicaments. Il existe prs de 500 000 patients en France, dont 30% rsistent au
traitement. Il est donc ncessaire davoir des stratgies thrapeutiques diffrentes,
et donc daller chercher les zones du cerveau qui sont responsables des crises, et
dessayer doprer ces patients. On a donc besoin, pour arriver cette fin, davoir
tout un panel de technologies nouvelles, qui vont nous permettre de dfinir quelle
est la zone oprer.
videmment, on a recours lEEG non invasif, lEEG de scalp. On ralise
des enregistrements 24/24h, 7/7j., chez les patients, pour attendre que les crises
surviennent. Les crises ne surviennent pas toujours l o on les attend. Ensuite, on
a recours toute cette stratgie danalyse multimodale de limagerie crbrale,
cela a t dvelopp auparavant. On distingue :
1) lIRM structurelle la recherche dune petite lsion. L encore, le fait
davoir des champs magntiques trs levs, nous permet aujourd'hui de dcouvrir
de petites malformations qui ntaient pas visibles il y a quelques annes.
- 206 2) limagerie fonctionnelle, qui va nous aider trouver le foyer, que ce soit
la tomographie par mission de positons au fluorodeoxyglucose (TEP-FDG), qui
peut nous montrer quil y a une zone en hypo mtabolisme, un mauvais
fonctionnement, ce qui nous attire vers la zone pileptogne, ou encore le SPECT,
(Single Photon Emission Computed Tomography (en franais, tomographie
compute mission de photon unique). Pendant une crise dpilepsie, on injecte
un traceur radioactif capt prfrentiellement par les rgions concernes par la
crise. Cette image est ensuite compare celle en dehors des crises dpilepsie.
Lensemble est recal ensuite sur lIRM du patient, et on voit alors une zone qui se
dtache, cest souvent la zone do partent les crises.
Parfois, au cours de ces explorations, il ne nous est pas possible de dfinir
la zone oprer, et donc on a recours des explorations intracrbrales, avec des
lectrodes, qui sont implantes dans la profondeur du cerveau ou au niveau sousdural, c'est--dire au niveau de la surface du cortex crbral. Ces investigations,
ralises avec de nombreuses lectrodes, mais dans une rgion dj limite du
cerveau, nous permettent, le plus souvent, daller dterminer avec prcision la
zone, le contact, do vont partir les crises, et donc daller proposer une opration
sur cette zone, tout en prservant le reste du cerveau.
La chirurgie de lpilepsie partielle, lorsquelle est possible au terme de ce
bilan et grce toute cette technologie, souvent nous permettra dobtenir une
gurison, ce qui est absolument fantastique chez les patients qui pouvaient faire
jusqu' huit crises par jour. la suite dune chirurgie, ils peuvent tre totalement
guris de leur pilepsie, et sans squelles neurologiques. videmment, il faut
encore progresser, parce quil y a des situations o lon ne peut pas proposer de
chirurgie, soit parce quon est dans une zone fonctionnelle, inoprable, soit parce
quil y a plusieurs foyers. Et l, il faut dvelopper dautres stratgies
thrapeutiques, soit des stimulations lectriques, soit recourir de nouveaux
mdicaments.
prsent, jaimerais vous prsenter les avances plus rcentes, mais
focalises au domaine de lexploration EEG intracrbrale. Initialement, ces
enregistrements taient analyss dans des bandes de frquence qui taient
classiquement entre 1 Hz (1 cycle par seconde) et 30 40 Hz. Aujourd'hui, grce
au systme de numrisation et aux amplificateurs quon va utiliser, on pourra
sintresser des rythmes, soit extrmement lents, soit extrmement rapides.
Jusqualors mconnus, ces rythmes, peuvent vraisemblablement tre dune grande
aide au diagnostic de la zone oprer. Si lon prend un exemple denregistrement
intracrbral avec un signal EEG, on peut dtecter sur une seule lectrode des
rythmes trs rapides 250 Hz (250 oscillations par seconde), trs peu amples,
mais qui indiqueront quelle est la zone do partent les crises. Ce sont donc des
situations qui peuvent nous aider, nous les cliniciens, dterminer avec prcision
le foyer pileptogne.
Autre point trs intressant, cest le dveloppement de nouveaux outils
mathmatiques. Les signaux EEG sont complexes. Des chercheurs, des ingnieurs
- 207 ont dvelopp une srie de mthodes plus ou moins sophistiques, qui nous
permettent daller voir ce que lil nest pas capable de dterminer. Une
application serait la possibilit de dtecter des signes avant-coureurs de la crise
dpilepsie sur les signaux EEG, alors que lorsquon regarde les signaux, on ne
voit pas de modification. Par des analyses mathmatiques assez sophistiques,
dont certaines drivent de la thorie du chaos, on peut observer des changements
infraliminaires, qui pourraient tre utiliss bon escient pour alerter le patient de
limminence dune crise. Ce projet, que nous partageons avec plusieurs quipes
depuis plusieurs annes, se fait dans le cadre dun projet europen, avec des
collaborateurs allemands, portugais et italiens. Lide tant, sur une norme base
de donnes denregistrements intracrbraux nous avons plus de 200 patients dappliquer plus de 40 mthodes danalyse des signaux diffrentes, afin de
dvelopper un outil vraiment adapt, qui soit la fois suffisamment sensible et
spcifique. Et peut-tre, dans le futur, rvons un peu, davoir un systme
semblable celui dun pacemaker, qui analyserait le signal EEG et qui alerterait
en temps rel le patient de limminence dune crise.
Autre point assez novateur, cest le recours des lectrodes de trs petite
taille. Lorsquon explore en intracrbral les patients pileptiques, on utilise
classiquement des lectrodes qui ont un diamtre denviron 1 mm, permettant de
mesurer des activits de milliers ou de dizaines de milliers de neurones. Il est
aujourd'hui possible dinsrer des faisceaux de microlectrodes, dun diamtre de
40 microns, permettant de mesurer des populations de neurones bien plus faibles,
de quelques cellules une dizaine de cellules. Le principe tant dinsrer ces
faisceaux de microlectrodes au sein des lectrodes conventionnelles qui sont
creuses. Ce petit faisceau de 8 microlectrodes merge lextrmit interne des
lectrodes classiques.
Ce type dinnovation devrait peut-tre aussi amliorer nos capacits
identifier des zones oprer, et galement de mieux comprendre la
physiopathologie des crises. On ne comprend toujours pas comment le cerveau
pileptique peut tre normal pendant des heures et basculer brutalement dans la
crise dpilepsie. Le fait davoir la capacit, chez un sujet vivant, de suivre le
comportement de quelques cellules, de quelques neurones, devrait nous fournir
des informations absolument cruciales. Prenons lexemple dun enregistrement
intracrbral avec des microlectrodes et des macrolectrodes chez un patient
veill. On peut recueillir des activits dites multi-unitaires, c'est--dire que ce
sont quelques dizaines de neurones qui sexpriment et quon arrive suivre, pour
voir des activits pileptiques se greffer sur ces comportements de neurones.
Un autre intrt li lutilisation de ces lectrodes, cette fois plus ax sur
la recherche, consiste chercher identifier plus prcisment le codage neuronal
de fonctions crbrales. On a aujourd'hui cette capacit incroyable de pouvoir
suivre le comportement de neurones uniques. Voyons comment se comporte ce
neurone en rponse des stimulations cognitives. Ceci se fait galement grce
toutes sortes de techniques un peu sophistiques du traitement des signaux.
Lorsquon a cette activit multi-unitaire correspondant des dizaines de neurones,
- 208 il est possible de faire un tri des potentiels daction, de parvenir retrouver un
potentiel daction spcifique qui correspond un neurone, et de suivre son activit
au cours du temps. On entend battre, non pas le coeur du neurone, mais le
potentiel daction de ce neurone, et ensuite on peut appliquer une stimulation
cognitive, on peut montrer des visages, connus ou inconnus, et voir si ce neurone
va rpondre. Dans un exemple de prsentation effectue chez un patient qui lon
montre toute une srie de photos de personnalits connues ou inconnues, de
mdecins quil connaissait, on va observer comment se comporte le neurone. En
l'occurrence, on a pu identifier que le neurone isol rpondait plutt lentourage,
en fait au mdecin qui soccupait du patient. La prsentation dure une seconde, et
lon voit qu chaque fois quil y a eu prsentation de cette image, le neurone a
dcharg, ce qui signifie quil reconnaissait limage. En quelque sorte, on a accs
des informations assez spcifiques de reconnaissance de visages ou dautres
fonctions cognitives.
Pour conclure, je reprendrai les termes employs par M. Bioulac : quand
on travaille sur le cerveau, on se doit davoir une approche multi-niveaux. On a vu
que les microlectrodes nous permettent dapprhender le comportement dun
neurone, mais il ne faut pas oublier que le cerveau, ce sont des milliards de
neurones qui dialoguent en permanence. Il faut donc comprendre comment cette
information, certes trs intressante, trs focale, sur le comportement dune
cellule, sintgre dans le cadre de ce fonctionnement global. Plus on a dapproches
des chelles diffrentes, plus on peut essayer de comprendre ces interactions. Le
fait de pouvoir travailler chez des patients pileptiques nous permet davoir toutes
ces chelles : lenregistrement de scalp, qui nous donne une chelle vraiment
macroscopique, globale, intgre ; lenregistrement intracrnien classique, qui
fournit une chelle intermdiaire ; et puis ces microlectrodes, qui sont le dernier
maillon de lactivit. Lensemble de ces rsultats peut tre galement interprt au
vu parfois des donnes que lon peut acqurir chez des patients qui sont oprs.
Lorsquils sont oprs, on peut recueillir la pice opratoire et lanalyser au
microscope, faire des tranches afin davoir une analyse encore plus pousse
lchelle cellulaire. Dans notre quipe, on a pu montrer des comportements tout
fait particuliers de cellules neuronales pileptiques. On peut vraiment obtenir toute
la chane depuis le neurone unique jusqu' un ensemble intgr.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie et donne la parole
Monsieur Sylvain Ordureau, fondateur de UsefullProgress.
M. Sylvain Ordureau, fondateur de UsefullProgress. Nous sommes une
socit prive dont le centre de recherche est bas lUniversit Paris Descartes
Paris. Les chercheurs, les tudiants et les professeurs, peuvent accder nos
logiciels de visualisation 3D en ligne pour pratiquer la dissection virtuelle ou
apprendre lanatomie de manire interactive et collaborative. Des examens
radiologiques (CT scan, IRM, chographie) sont leur disposition sur nimporte
quel Mac, PC ou tablette lectronique (iPad). Les examens et les images produites
peuvent tre partags. Linterprtation est totalement reproductible puisque les
paramtres despace de travail sont conservs et le calcul 3D est identique en tout
- 209 point. La puissance de calcul est dporte depuis notre Cloud bas Toronto
(Canada). Ainsi chacun dispose dune chance gale dinterprter un examen
radiologique en 2D/3D pour peu quil dispose dune connexion Internet.
Le sujet de mon intervention portera sur lIRM et de lIRMf (IRM
fonctionnelle). Plus particulirement sur la mesure physique, linformation
extraite, la reproductibilit des images et leurs interprtations notamment au
niveau du cerveau. LIRM et de lIRMf sont toutes les deux des modalits
radiologiques qui permettent de voir lintrieur du corps humain. Pour
comparer les deux technologies, nous pouvons prendre lexemple dune vue
arienne. LIRM peut tre assimile une vue arienne diurne. Elle nous
renseigne sur la topographique ce qui revient une imagerie de lanatomie du
cerveau. La vue nocturne, est comparable la fonction IRMf, qui nous donne
une information sur lactivit des zones survoles. Un manque dclairage peut
montrer que le terrain est inhabit ou, quil y a une absence dactivit. Les
lumires gnres par une circulation dautomobiles peuvent donner une
indication sur la densit du trafic.
Cest le propre de lIRMf de visualiser les activits crbrales ainsi que
certaines dficiences dans les cas de pathologies du cerveau. Aujourdhui, certains
individus tentent de nous faire croire que lon peut visualiser le cheminement de la
pense en vue dune tude psychologique dun patient. Comme si les lumires
visibles des voitures qui circulent nous donnaient une indication sur la nature des
dplacements ou de leur motif. videmment, nous ne savons rien de leurs
activits, et nous ne pouvons conclure sur leur nature psychologique. Cest la
limite physique de notre mesure. On ne peut pas prdire la psychologie partir de
lanatomie ou mme de la fonction telle quelle est aujourd'hui mesure. Je parle
bien sr des machines classiques. NeuroSpin, cest un peu de la science-fiction
pour nombre de personnes. Concrtement, un patient aujourd'hui accde en
gnral un des IRM 1,5 Teslas. La mdecine NeuroSpin ne lui est pas
facilement accessible.
Quant laspect physique de lIRM, il consiste imposer un champ
magntique 750 000 fois suprieur celui du champ terrestre dans une salle
confine (cage de Faraday). Chaque atome qui nous compose tourne sur lui-mme
et est orient magntiquement (Ple nord, Ple sud). Les atomes dhydrogne
contenus dans les parties molles de notre corps, ragissent bien la variation
dorientation du champ magntique impos par lIRM. Cette capacit sorienter
et revenir ltat initial permet la mesure. Cest un peu comme dans une boite
de nuit, lorsque le DJ lance un tube musical tout le monde se met danser. Une
fois le morceau termin chacun revient sa place. Cependant, certains lments
peu ractifs ne souhaitent pas danser.
En IRM sur 1 million datomes, seuls quelques uns ne suivent pas le
mouvement. Cest la rsonance magntique. Chaque lment de lespace est ainsi
mesur. Suivant le niveau de rponse au signal magntique impos par laimant
principal, une information sera stocke. Cette information sera traduite en dgrad
- 212 -On trouve une petite anomalie, dont on sait quelle nest pas volutive.
Cest un peu comme davoir un bouton sur le nez, on a cela de naissance et cest
tout. La proposition est de ne rien dire.
-On dcouvre une anomalie sur laquelle on hsite un peu. Elle a lair
bnigne, elle na pas lair grave, mais cela demanderait peut-tre une exploration.
ce moment-l, on rassure le patient. On lui explique: coutez, il vaudrait peuttre mieux faire une IRM de comparaison, je vous conseille daller voir votre
mdecin.
-On trouve par exemple un gliome, une tumeur potentiellement volutive.
ce moment-l, et ce doit tre crit dans le consentement, on prvient le patient,
on organise une visite mdicale.
Cest une procdure. Je ne sais pas si cela existe au plan lgislatif, mais je
trouve que cest une bonne base de discussion.
M. Olivier Oullier, professeur luniversit dAix-Marseille, et
conseiller scientifique au Centre danalyse stratgique. Un commentaire du
point de vue du non-mdecin qui doit faire face ce type de situation au cours
dune de ses expriences utilisant lIRM fonctionnelle. Cest--dire quand, avec le
mdecin obligatoirement prsent, nous dcouvrons ce genre danomalies sur les
images crbrales anatomiques.
Lorsque nous soumettons les protocoles exprimentaux au comit
dthique de lorganisme promoteur de la recherche, puis au Comit de protection
des personnes (CPP) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (AFSSAPS), il est crit dans les formulaires de consentement clair, que les
volontaires ne peuvent participer aux expriences qu la condition daccepter
dtre informs en cas de dcouvertes danomalies sur les images crbrales
anatomiques. Cela nous est impos par le CPP.
Mais au del de laspect purement lgal, je souhaiterais aussi aborder la
situation humaine dans laquelle se retrouve la personne qui nest pas mdecin,
et qui donc na pas la comptence, ni le droit dinformer son sujet qui sort du
scanner sur ce quil vient de dtecter. Lorsque vous vous trouvez face une
personne dont la premire question en sortant du scanner IRM, aprs avoir
particip une exprience, est gnralement : est-ce que tout va bien ? et que
vous tes oblig de la regarder, et de lui rpondre sans linformer, cest une
situation inconfortable. Et encore, linconfort du scientifique nest rien en
comparaison de ce qui va se passer pour cette personne. Dans ce cas-l, nous en
rfrons, comme voqu, au mdecin prsent qui est porteur du protocole auprs
des instances thiques et de protection des personnes.
Il y a vraiment une rflexion mener dun point de vue humain, thique et
lgislatif, sur ces situations dans lesquelles la condition mdicale du participant
lexprience change au cours de lexprience. Il est considr comme un sujet
sain, dun point de vue neurologique, en dbut dexprience et, suite aux
- 213 anomalies dcouvertes sur les images anatomiques, il devient patient pour le
mdecin, porteur du projet de recherche. La rflexion notamment sur une
prparation grer au mieux laspect humain de ces situations est ncessaire pour
le volontaire tout dabord mais aussi pour toutes les personnes qui seront
prsentes.
M. Alain Claeys. Dans ces centres dimagerie crbrale, quelle est la
place fonctionnelle du mdecin par rapport lquipe dune faon gnrale ? Je
crois quon avait abord ce sujet lorsquon avait visit les installations du centre
NeuroSpin au CEA. Y a-t-il obligation dun mdecin dans lquipe ? Comme cela
se passe-t-il ?
M. Cyril Poupon. larrive, quil sagisse dun volontaire sain ou dun
patient, il est reu par une quipe mdicale dote dinfirmires, de manipulateurs
radio. Il subit un interrogatoire avec un mdecin. Tous les mdecins qui suivent
les protocoles se trouvent lists dans les CPP. Tout est donc fait dans les rgles de
lart. Puis, le mdecin qui la inclus dans le protocole de recherche, qui a accept
quil passe un examen IRM, le revoit la sortie. noter galement que les
donnes d'imagerie anatomiques sont systmatiquement revues par un radiologue
qui peut tre amen reconvoquer le sujet en cas d'anomalie dtecte. En notre
qualit de scientifiques non cliniciens, nous devons respecter les rgles d'thique
qui imposent la prsence obligatoire d'un mdecin d'inclusion in situ qui assure
l'ensemble de ce suivi, tout en respectant le secret mdical.
M. Herv Chneiweiss. Juste une question sur la neurologie prdictive
pour prolonger ce point et avoir lavis des diffrents intervenants. Les machines
vont se dvelopper. Effectivement, aujourd'hui il y a encore peu dIRM 3 Teslas,
mais il y en aura beaucoup dans le courant qui vient. Dautres techniques vont se
gnraliser. Par exemple, la technique de visualisation des plaques amylodes,
avec le 18F ou le 18FDG, deviendra disponible. Or on rentre l dans une
dimension de la mdecine prdictive qui est incertaine, surtout par rapport au fait
que lon sait, en autopsie post-mortem, que la plupart des personnes ges
prsentent des plaques sans que cela soit symptomatique dune maladie
dAlzheimer. Comment allons-nous grer, en termes de sant publique, de
demande du public daccs un examen, de prise en charge si lon doit prendre en
charge tous les patients chez qui lon a dtect des plaques ? Comment voyezvous la gestion de laccs lexamen et de ses consquences ?
M. Jean-Sbastien Vialatte. En quelque sorte, vous envisagez cet
examen, moyen terme, comme un moyen de dpistage courant.
M. Herv Chneiweiss. Je pose la question : prdiction ou
prdictologie ? Je pense quon est devant un problme, qui a t un peu
suggr : vieillissement normal/vieillissement pathologique. Cest une question,
aujourd'hui, on se trouve encore dans une incertitude scientifique. Paralllement,
des machines deviendront disponibles. Aujourd'hui, elles sont en nombre restreint,
et plutt dans des hpitaux publics ; demain, elles seront accessibles dans
- 214 diffrents centres. Et puis, en dehors des machines, il y a des techniques. Par
exemple, il y a la technique dutilisation de marqueurs. On se situe l dans un cas
diffrent de celui de la chore de Huntington, o malheureusement, ds lors quon
a le diagnostic de la mutation, lon sait que tt ou tard, avec une incertitude de
trois cinq ans, la personne dveloppera la maladie. Si lon a une mutation du
gne BRCA1, on sait que tt ou tard la personne aura un cancer du sein ou de
lovaire, ou les deux. On est l dans des lments qui sont vraiment vise
diagnostique.
En neurosciences du vieillissement, des maladies dgnratives, on se
trouve dans une dimension alatoire, avec une potentialit. Et jouvre la question,
parce que cest un norme problme en termes de sant publique. Est-ce quon
mettra toute la population sous surveillance ou sous examen ? Peut-tre dailleurs,
parce que quand M. Cyril Poupon parle de normativit, en essayant davoir une
cohorte de cerveaux, il y a la cohorte un instant T, mais est-ce que la variabilit
individuelle entre le moment o lon a vingt ans, quarante ans, soixante-dix ans,
sera prise en considration ? Et quen est-il de la plasticit du cerveau ? Voyez les
questions que pose, en termes de sant publique, laccessibilit ou lencadrement
de laccessibilit ces examens.
M. Yves Agid. Je crois que la question dHerv Chneiweiss a deux
aspects. Il y a dabord le problme du passage du normal au pathologique. Qu'estce que le vieillissement crbral ? Qu'est-ce que le vieillissement en gnral ?
Mon ide, cest quil n'y a pas de vieillissement normal. Le vieillissement est
diffrentiel. Vous avez des centenaires qui ont la peau dune femme de vingt ans
et qui ont perdu la tte, et vice-versa. Le cerveau est tellement compliqu par
rapport au reste de lorganisme car chaque petite partie du cerveau vieillit des
moments diffrents. Quand on a cent ans, on a forcment des quantits de parties
du cerveau qui fonctionnent moins bien, mme si on a lair apparemment normal.
La limite entre les deux est trs difficile voir. Par exemple, on sait trs bien que
de nombreuses personnes ont beaucoup de plaques sniles et ont une mmoire tout
fait normale, ils nont pas de maladie dAlzheimer. Je pense quon fera des
progrs. Mon attitude, cest de sen tenir la clinique et au contexte social. Cest
lart du mdecin.
La deuxime question pose est dramatique. Cest le problme thique de
limagerie. Il y aura tellement dIRM, du fait de la multiplication des centres
dIRM car Messieurs les dputs,-jen profite pour le dire-, il parat quon est
assez en retard en France par rapport dautres pays europens Mais cela
voluera, et on aura disposition des IRM crbrales, un peu comme on faisait des
radios de poumons autrefois. Rappelez-vous, la mdecine du travail, tout le
monde avait une radio des poumons, cest fini maintenant, je crois car il n'y a
presque plus de tuberculose ici. Les centres dIRM vont donc se multiplier. Or la
diffrence entre une radio des poumons et une IRM, cest que la radio de poumon,
on vous la donnait et vous en faisiez ce que vous voulez, alors que lIRM est sur
informatique, posant le grand problme des banques de donnes, notamment dans
les hpitaux, mais aussi ailleurs, dans les centres de recherche, etc., avec une
- 215 accessibilit en principe ferme. En principe, mais je vais vous raconter une
anecdote. Jai rencontr un mdecin qui recevait un patient, le patient lui explique
quon lui a fait une IRM quelque part, le mdecin lui rpond : ce nest pas un
problme. Il manipule son petit ordinateur, il entre dans les banques de donnes
des hpitaux de Paris je ne sais pas comment, et il voit lIRM... Didier, jespre
que cela ne vous arrive pas trop souvent !
M. Didier Dormont. Cela mtonnerait normment quil soit rentr dans
la banque de donnes des hpitaux de Paris.
M. Yves Agid. Peut-tre pas les hpitaux de Paris, ce nest pas une
attaque personnelle.
M. Didier Dormont. Je pense quon fait allusion quelque chose de trs
particulier. On est devant les reprsentants du peuple. Il ne faut dire que des
choses certaines. Je sais que certains centres privs, au lieu de donner un CD sur
lequel se trouvent les donnes, donnent la possibilit au mdecin prescripteur
daccder aux donnes de lIRM de son patient. Cest peut-tre ce cas-l. Dans
tous les cas, en ce qui concerne la banque de donnes de lAP-HP, vraiment, il est
impossible dy avoir accs de lextrieur.
M. Yves Agid. Je retire donc ce que jai dit. Mais ctait un problme
philosophique que je voulais poser. Le problme de la multiplication de
laccessibilit lIRM, de sorte quil se pose une question, soit de suppression des
sources, soit danonymisation comme on le fait en gntique. Il y a une grande
analogie entre les problmes de la gntique des annes soixante quinze et ceux de
lIRM crbrale maintenant, avec la puissance que vous avez vue.
M. Cyril Poupon. Je voulais juste prciser que dans ces centres de
recherche, nous sommes bien videmment soumis au rglement de la CNIL et
toutes les donnes sont anonymises, sauf pour le manipulateur radio et lquipe
mdicale. titre dexemple, lorsque je procde un examen IRM, je connais des
codes qui ne sont jamais le nom, ni le prnom, ni la date de naissance. Ce nest pas
le cas des centres hospitaliers qui nont pas cette contrainte.
M. Didier Dormont. Juste un petit dtail sur le secret mdical. Dans le
pass, avant larrive de linformatisation, un individu mal intentionn aurait sans
doute pu en revtant une blouse blanche avoir accs par effraction, des lments
de dossier de certains patients, dans certains services hospitaliers.
M. Alain Claeys. Ce que vous dites nest pas rassurant.
M. Didier Dormont. Je parle de ce qui aurait pu arriver dans le pass. Ce
type de problme ne me semble plus possible lheure actuelle du fait de la
grande amlioration de la scurit dans les hpitaux et de la mise en place de
nombreuses procdures pour amliorer le respect de la confidentialit.
Dormont...Mais
qui
sont
maintenant
compltement
- 217 M. Cyril Poupon. Je voulais juste prciser galement que toute personne
qui entre dans une cohorte a possibilit de se retirer de cette cohorte tout
moment.
M. Sylvain Ordureau. Mon bureau est plac ct de celui du don des
corps la facult de mdecine de Paris. On reoit des patients trs particuliers,
puisquils donnent leur corps la science une fois quils sont dcds.
Aujourd'hui, on accde normment de donnes radiologiques, qui vitent la
dissection relle, mais passent par la dissection virtuelle. Les 8000 tudiants de la
facult de mdecine de Paris peuvent accder cette base de donnes,
anonymise, qui permet dobtenir une grande variabilit de lanatomie. On voit
des aortes qui ont des formes assez bizarres. On saperoit quil y a une grande
variabilit dans le corps.
Le deuxime point, cest la toxicit magntique. Il faudra aussi fixer la
limite de la dose au niveau du scanner. Si on passe un grand nombre de personnes,
il faut vraiment envisager la toxicit magntique avant tout. On utilise du 1,5
Teslas, on passe du 3T, et on va vers du 7T. Que se passe-t-il ? Comme vous le
savez, il y a un peu dlectrochimie dans le corps humain. chaque fois quon
passe des doses magntiques, il se passe des choses, forcment.
Enfin, je travaille aussi sur le problme de lobsit. Le gouvernement a
lanc un plan obsit. Lide, ctait de la mesure physique encore une fois. Pour
les obses, on a la balance, on dispose des balances Tanita avec lectronique, cela
ne sert rien du tout, mais ce nest pas grave... On constate quau niveau de la
mesure, on nest pas jour. La seule mesure valable, cest le scanner ou lIRM.
LIRM, cest 20 minutes, le scanner, cest 4 secondes. Donc on va utiliser le
scanner car lavantage du scanner, cest quon fait un examen complet. On va
donc observer beaucoup dlments. On peut voir des petites pches dans le
poumon, ou des petites lsions dans le foie. Dans ce cas-l, on est oblig de
dlivrer un compte rendu au patient. Il y a toujours un clinicien avec nous. On
travaille avec des cliniciens ce sujet. Pour les sujets obses, comme pour les cas
voqus ici, je pense quil va falloir des phnotypes. On ne dispose pas de
phnotypes dobse aujourd'hui. Vous tes en surpoids, vous tes gros, ou trop
gros, mais il n'y a pas de phnotype. Aujourd'hui, on saperoit que la rpartition
de la graisse est vraiment capitale. Cela pourrait mme dterminer le phnotype de
certaines personnes. Donc une meilleure mesure, un meilleur diagnostic, et donc
un meilleur traitement pour viter les rcidives.
Dans le cas qui nous intresse aujourd'hui, si un jour on soriente vers une
mdecine prdictive, il faudrait se calquer aussi sur ces modles-l, en utilisant
toutes les cohortes disponibles. Nous avons une base de donnes assez
gigantesque de cas, sur lesquels on a demand aux patients de donner leur corps
virtuel la science. Cela peut servir lenseignement, mais aussi au phnotypage
dans le futur.
Olesen J, Baker MG, Freund T, di Luca M, Mendlewicz J, Ragan I, Westphal M. (2006) Consensus document
on European brain research. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 77 Suppl 1: i1-49.
- 220 des neurosciences dans les dix annes venir. Le document est dj public et doit
tre prsent au Parlement europen la rentre prochaine1.
Quels sont les grands enjeux qui ont t identifis ? Ce sont en tout
premier lieu, les questions de dveloppement crbral et de plasticit du cerveau
tout au long de la vie, y compris les mcanismes de son vieillissement, normal et
pathologique. Aujourdhui on sait que la biologie du dveloppement crbral est
un champ de recherche considrable pour comprendre un grand nombre de
pathologies, en particulier les maladies psychiatriques. Ce qui nest pas partout
clairement exprim cest quune pathologie rsulte toujours de facteurs multiples,
intrinsques, gntiques par exemple, et environnementaux, dont la confrontation
conduit une rponse inadapte de lorganisme.
Lenvironnement physique et social influe de manire dterminante sur le
dveloppement du cerveau, cette influence dpendant du moment o elle se
produit. On naura pas les mmes effets si un compos toxique ou une
modification de lactivit des neurones survient trs tt au cours de
lembryognse, ou sil intervient beaucoup plus tard au cours du dveloppement,
y compris dans la petite enfance. Les effets dltres peuvent tre extrmement
svres si un facteur environnemental ou social agit trs tt au cours du
dveloppement du cerveau, alors quils sont souvent moindres ultrieurement.
Il est des priodes critiques dans le dveloppement crbral dont on sait
aujourdhui que la perturbation peut provoquer des pathologies, les plus connues
tant le dficit dattention avec hyperactivit, dont le diagnostic a dailleurs
parfois t exagrment port dans certains pays comme les tats-Unis, les
diffrentes formes dautisme, ou certaines formes de schizophrnie. Cet impact de
lenvironnement sur le dveloppement crbral est essentiel prendre en compte,
en particulier quand il sagit de mettre en avant la dimension prdictive des
dcouvertes en gntique humaine.
Les facteurs gntiques sont des facteurs de risque comme les autres, plus
ou moins grands selon les cas, mais il nexiste presque jamais pas de dterminisme
direct dun facteur intrinsque, gntique ou extrinsque, environnemental, sur le
dveloppement dune pathologie donne. Cest pourquoi, il est essentiel de que
lapproche des pathologies conserve sa dimension proprement mdicale, la seule
capable de faire la part des facteurs de risques et de lhistoire individuelle de
chaque patient.
Un second enjeu majeur pour les neurosciences, est la relation entre la
structure et la nature des fonctions crbrales et le dveloppement de pathologies
neuro-dgnratives et psychiatriques. Il ny a pas dun ct des maladies de
lesprit et de lautre des maladies du cerveau. Toute pathologie crbrale peut
affecter la faon qu chaque individu dtre au monde , son comportement au
sens large. La grande question reste aujourdhui, comme au temps de Claude
1
- 224 relativement peu importants lorsquon travaille sur des poissons ou des souris. En
revanche, ils sont trs importants lorsquon utilise des primates non humains, qui
sont pourtant, comme on la bien vu tout l'heure, des intermdiaires essentiels
pour pouvoir passer des modles danimaux simples comme la souris,
lhomme. La recherche sur les primates non humains est absolument
indispensable. Aujourd'hui, il est essentiel que nos politiques se rendent comptent
de cela et que ces types de recherche puissent tre dfendus et maintenus.
M. Herv Chneiweiss. Je voudrais ajouter un mot sur le problme de la
prennit des moyens. Il a t voqu tout l'heure les cohortes, il a t voqu
maintenant les modles animaux. Cela prend une longue dure et cest une
ressource qui doit perdurer. Cest impossible dans le cadre de simples contrats
ANR, de 2 ou 4 ans, dassurer la prennit de plates-formes, ou de ressources ou
de cohortes. Il faut rflchir au financement de longue dure de ces ressources.
M. Victor Demaria, charg des relations avec le Parlement
lINSERM. Ctait pour complter ce quavait dit Herv Chneiweiss sur les deux
problmes des exprimentations animales et des associations. Les
exprimentations animales ncessitent une continuit. Les associations contre la
vivisection sont trs peu nombreuses ; LINSERM a une veille et estime que
seulement une centaine de personnes en tout en France sont actives, mais
produisent beaucoup de dgts. La nouvelle directive europenne nous pose
problme, sans pour autant mieux protger les animaux. Dans le cas des
neurosciences, le problme des primates est fondamental. On assiste une perte de
comptitivit au niveau de la recherche franaise et europenne, car les Chinois
sont prts. Ainsi, avec moins de proccupations thiques, pour moins cher, on peut
faire les mmes manipulations ailleurs.
M. Bernard Bioulac. Je voudrais aller tout fait dans ce sens, et comme
la rappel aussi Philippe Vernier, la recherche en primatologie exprimentale doit
tre particulirement examine par la reprsentation nationale et par lexcutif,
parce que lon est vraiment en grande difficult en Europe. Jusque-l, la France
tait un peu protge, mais vritablement on sent que ce deviendra trs difficile.
Aujourd'hui, des chercheurs franais vont faire des expriences en Chine. Il
faudrait y faire trs attention. Il y a toute une approche en primatologie
exprimentale qui est irremplaable, que ce soit sur les fonctions cognitives au
plan strictement fondamental, mais aussi dans toute la modlisation animale.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de cet clairage, Monsieur Luc Mallet
vous avez la parole.
M. Luc Mallet, psychiatre, chercheur au centre de recherche de
lInstitut du Cerveau et de la Moelle pinire (ICM). Je vais illustrer, avec
quelques exemples prcis, comment les techniques de stimulation crbrale
profonde, pour lesquelles je prfre le terme de neuromodulation implante, ont
permis en psychiatrie ces dernires annes de proposer des traitements innovants
pour des malades qui reprsentent un enjeu de sant publique. En effet, ce sont des
- 225 malades pour lesquels on pouvait proposer dans le pass des interventions de
chirurgie plutt mutilantes, et qui ont montr une rsistance toute approche, soit
mdicale, soit psychothrapeutique, de leurs troubles. Jinsisterai donc sur le fait
que cest une approche profondment multidisciplinaire, qui allie la psychiatrie, la
neurologie, la neurochirurgie, llectrophysiologie, la neuroanatomie, la
psychologie clinique et exprimentale et la neuroimagerie.
Un bref rappel sur le cadre technique. Il sagit dimplanter des lectrodes
le plus souvent au cur du cerveau. Ces lectrodes sont introduites par voie
strotaxique, donc sans ouvrir totalement le crne et le cerveau. Le ciblage fait
galement lobjet dun reprage lectrophysiologique pendant lopration, la
technique permettant que les patients soient veills. Ensuite, ces lectrodes sont
relies par un cble sous-cutan un stimulateur, un gnrateur dimpulsions. Il
sagit bien dune stimulation chronique, c'est--dire que ce sont des personnes qui
repartent avec un stimulateur en marche, et un courant gnralement haute
frquence dlivr de faon chronique.
Comme vous le savez, le dveloppement de cette technique a permis que
plus de 100 000 patients dans le monde ce jour aient t implants pour des
maladies du mouvement, dont environ 80 000 parkinsoniens. Lors de ces
implantations, avec un succs sur la maladie de Parkinson, sont venues les
premires observations de modification comportementale, soit au bloc pendant des
stimulations-tests, soit en post-opratoire, avec par exemple induction de sorte de
tableaux dpressifs rapidement constitus et rapidement rgressifs, c'est--dire
absolument rversibles aprs modification des paramtres. Ce que ces
observations nous ont montr de faon dcisive, cest la possibilit quen
modulant de faon trs prcise de toutes petites zones au cur du cerveau, quon
appelle les ganglions de la base , on avait une action sur des comportements,
des affects, des cognitions, alors que jusqu' prsent, tait surtout mis en avant le
rle de ces petites structures dans la motricit.
On a pu galement progresser quelque peu et montrer comment ce
paradigme de la stimulation permet de faire progresser les connaissances en
physiopathologie tout en soignant les patients. Nous avons pu montrer que la
stimulation de zones trs prcises, par exemple, dans une petite zone qui sappelle
noyau sous-thalamique , qui est toute petite ( lchelle des millimtres)
pouvait induire un tat dexcitation et deuphorie. On avait aussi montr, grce
un travail collaboratif avec le CEA, quon activait des zones crbrales
particulires dues conscutivement la stimulation haute frquence de ces petites
structures.
Ce type de travail a permis de repenser larchitecture anatomique, le rle
des circuits entre le cortex et ces zones profondes, et en particulier le rle de
petites zones qui semblent tre lies des processus de dcision ou de motivation,
par exemple.
- 226 Parmi ces travaux, nous avons galement pu construire un protocole, grce
des observations faites sur des patients parkinsoniens qui taient suivis, et chez
lesquels on avait observ la disparition de troubles psychiatriques associs ou
prexistants la maladie de Parkinson, en tout cas lexpression de la maladie de
Parkinson. Ce protocole a t une premire en France. Il a rassembl dix CHU,
soit plus dune centaine de personnes. Sa mise en place a t contemporaine de la
saisine par le Professeur Benabid du Comit national consultatif dthique
lpoque, pour rflchir sur la possibilit de mettre en place cette technique de
strotaxie fonctionnelle dans les maladies psychiatriques. Ctait une prcaution
quavait prise M. Benabid pour que la chirurgie ne retombe pas dans les excs de
la psychochirurgie du pass. Nous avons donc pu construire un protocole vraiment
innovant et passionnant, pour lequel on a montr quil y avait une efficacit dune
partie du noyau sous-thalamique dans le traitement des troubles obsessionnels
compulsifs.
Les patients qui sadressent ces techniques sont des gens profondment
handicaps, qui sont absolument incapables davoir une vie normale. On peut ainsi
observer une personne tous les moments de la journe et voir quelle est
totalement envahie de rituels. Lorsquelle essaie par exemple de sortir de sa
chambre, cela lui prendra un certain temps, car, comme elle doit absolument
marcher sur des lignes trs prcises du sol, cest extrmement difficile et elle est
oblige de sy reprendre plusieurs fois. Avec ce type de patients, nous avons des
rsultats tout fait importants la suite la stimulation.
Nous avons aussi obtenu des rsultats dans dautres maladies, telles la
maladie des tics ou de Gilles de la Tourette. Avec une stimulation du globus
pallidus interne, on constate un rsultat de 75% 80% damlioration sur ces tics
chez ces patients extrmement handicaps.
Beaucoup plus rcemment, nous avons pu mettre en vidence le fait quil
y avait des caractristiques lectrophysiologiques des neurones qui taient
prdictives de la rponse des patients au traitement. Nous venons de publier ces
rsultats qui reprsentent peut-tre une premire tape vers des biomarqueurs.
Nous marchons un peu sur les traces des travaux en pilepsie, qui sont plus
avancs quen psychiatrie ; nos enjeux sont identiques, c'est--dire pouvoir
analyser les activits des neurones dans les structures que nous ciblons.
Nous avons fait un film illustrant une opration montrant une
reprsentation dun cas de strotaxie avec une image IRM et la reconstruction de
trajectoires dexploration lectrophysiologique. Deux types dactivit sont
montrs : soit des activits unitaires, ce sont des neurones uniques enregistrs
pendant lintervention ; soit des assembles de neurones, grce llectrode
implante en post-opratoire qui recueille des champs de potentiels permettant
dobtenir lactivit lectrique de ces assembles de neurones. Tout un champ de
recherche neurophysiologique est absolument une rvolution ; il concerne trs peu
de patients, mais permet de btir des modles tout fait intressants, comme nous
lavons fait la suite de cette tude sur les troubles obsessionnels compulsifs. Pour
- 227 cette tude, nous avons pu tudier des activits de neurones unitaires en lien avec
un comportement de vrification exprimentale que nous induisions au bloc
opratoire. Ce type de rsultats a permis de lancer tout un programme avec de
llectrophysiologie humaine, du comportement et de limagerie crbrale, mais
galement des travaux sur les primates. Je suis convaincu comme Philippe Vernier
et Bernard Bioulac de lintrt des recherches chez le primate, qui sont
absolument indispensables cette tape de la recherche.
Ce type de dmarche nous a aussi permis rcemment de proposer un projet
qui a t inclus dans lIHU de lhpital de la Piti-Salptrire, sur les concepts de
motivation par exemple, qui sont trs dvelopps actuellement, et pour lesquels
nous avons de bons corrlats entre des mesures objectives rptes et des corrlats
neuronaux trs prcis. On peut dcliner la motivation, par exemple en psychiatrie,
sous plusieurs formes : le dficit de motivation, comme on en trouve dans la
dpression ou dans des formes dapathie avec syndromes neurologiques, les excs
de motivation, comme on peut en avoir dans limpulsivit, et enfin les dviances
de motivation, que lon peut retrouver dans les troubles obsessionnels compulsifs
ou dans les addictions.
Il existe une potentialit de recherche translationnelle trs importante. Par
exemple, rcemment, des modles animaux de sensibilisation la cocane ont
montr lintrt peut-tre daller stimuler, daller moduler lactivit de structures
profondes pour le traitement des addictions la cocane, sachant que dans cette
population humaine, il y a aussi des patients dans des tats dsesprs sans aucun
traitement qui marche.
Enfin, il faut rappeler la ncessit dorganiser en amont la psychiatrie,
dans une interface soins-recherche. Cela ne pourra se faire que si on peut vraiment
mettre en place des centres dvaluation clinique dexcellence, des centres experts,
pour prendre en charge et valuer de faon rigoureuse et scientifique ces patients
rsistants.
En conclusion, on est donc parvenu mettre en place un cercle vertueux
de recherche physiopathologique, qui a vraiment apport la stimulation crbrale
profonde. Ce nest pas une fin en soi. Mais elle a ouvert une fentre sur le cerveau
tout fait unique, et elle nous permet daller de modles animaux des
applications chez lhomme. En retour, les observations chez lhomme, la fois en
imagerie, lies la stimulation de ces zones, et en peropratoire, lies la
physiologie, permettent de reconceptualiser les relations entre ces zones profondes
et le cortex, et daffiner en retour des modles animaux. Jespre que nous aurons
les moyens de poursuivre cette recherche pendant assez longtemps.
M. Philipe Vernier. En cho ce que Luc Mallet vient de prsenter, on
na pas parl dun dveloppement technologique trs important ces dernires
annes, et qui a des implications importantes pour ce type de traitement, cest
loptogntique, c'est--dire la possibilit, en activant simplement par la lumire
des molcules transgniques, de stimuler ou dinhiber les neurones. Aujourd'hui,
- 228 la mthode, trs simple et peu agressive, est surtout utilise chez lanimal comme
une sorte dalternative la stimulation par les lectrodes. Mais le transfert de ce
type de molcules chez lhomme nest pas impossible, via des cellules que lon
peut greffer, qui peuvent sintgrer dans les rseaux de neurones. Et il y a lheure
actuelle des recherches sur le primate qui ont commenc dans divers centres, y
compris en France. Ce sont des possibilits de stimulation nouvelles qui
ncessiteront sans doute des encadrements.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie et donne la parole
Monsieur Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur de
lInstitut dimagerie biomdicale du CEA.
M. Andras Kleinschmidt, conseiller scientifique auprs du directeur
de lInstitut dimagerie biomdicale du CEA - NeuroSpin/Laboratoire de
neuro-imagerie cognitive (LCOGN). Je suis neurologue de formation, chercheur
INSERM depuis 2005 ; ce qui proccupe les neurologues, cest le rapport entre les
symptmes dun patient et une pathologie crbrale. Je prsenterai lapport des
outils modernes de neuroimagerie cette question.
La question est classique et sest pose de faon scientifique au XIX
sicle, notamment avec les travaux de Paul Broca. Je commencerai sur cet aspect
historique. Dans le patrimoine franais de neurologie, les deux cerveaux dcrits
par Paul Broca ont un problme de langage, de parole, dexpression. Ces
cerveaux-l ont t rcemment soumis limagerie rsonance magntique, qui a
rvl, la diffrence de ce que Paul Broca a vu lautopsie, savoir une lsion
essentiellement corticale de la matire grise la superficie, des lsions la fois de
la matire grise et de la matire blanche, incluant notamment certains faisceaux de
fibres. Ce constat a relanc un dbat selon lequel les symptmes des patients
taient lis plutt cette atteinte du cortex ou aux lsions de la matire blanche.
Cela nest pas simplement de la curiosit scientifique ; videmment, cest aussi
pertinent pour les approches thrapeutiques quon peut imaginer.
De nos jours, on peut rpondre cette question classique avec les outils de
neuroimagerie. titre dexemple, nous lavons fait pour le syndrome de
Gerstmann. Cest un syndrome relativement rare, dcrit il y a plus de 80 ans. Les
patients perdent quatre facults : le calcul, ils ne sont plus en mesure de distinguer
la gauche et la droite, ils ne reconnaissent plus leurs doigts et ils ne savent plus
crire. Cette combinaison est assez spectaculaire.
Nous avons demand des sujets sains deffectuer les tches dans
lesquelles les patients atteints dun syndrome de Gerstmann choueraient. Et lon
observe, dans une rgion que nous avons cible, le lobe parital gauche de
lhmisphre dominante, les zones dactivation pour les quatre diffrents types de
tches que je viens de citer et qui correspondent aux symptmes. On voit quil n'y
a pas une seule zone qui prsente un recouvrement travers les zones dactivation
lies aux quatre tches. Il y a un bon voisinage, mais il n'y a pas identit. Donc, il
est peu probable quune lsion corticale puisse entraner ce symptme. En fait, on
- 229 pourrait imaginer quune trs grande lsion, qui recouvre tout cela, provoquerait
ce syndrome, mais il y aurait dautres problmes en plus, notamment une aphasie,
c'est--dire des troubles du langage, ou une apraxie, c'est--dire des troubles
daction organise.
Pour rpondre la question de lorigine du syndrome, nous avons pris ces
zones dactivation comme point de dpart pour tracer des fibres. Grce
limagerie de diffusion de leau, on observe que ces fibres sont lies aux
diffrentes zones dactivation. On a pu ainsi mettre en lumire une espce de
goulet dtranglement, une petite zone, o lon peut imaginer quune lsion dans
la matire blanche entranerait une disconnection des zones dactivation dans le
cortex. Ce dysfonctionnement prsenterait ces symptmes-l.
Ce constat se fait grce une combinaison entre limagerie de structure,
qui est le traage des fibres, et limagerie fonctionnelle, lactivation. Un point est
souligner. Cette recherche sest faite chez le sujet sain. Il est tout fait important
de continuer les recherches sur le sujet sain pour amliorer notre comprhension
des pathologies.
Un travail remarquable, dj voqu par Cyril Poupon, consiste
identifier quelles fibres vont constituer quels faisceaux, les faisceaux qui
permettent la communication entre les neurones. Dans ce cas, on passe de la
connectivit dite structurelle, -les cbles- la connectivit dite fonctionnelle. Cest
la communication entre les neurones par les signaux lectriques qui seffectue trs
rapidement, et surtout, cette communication est tout le temps active.
Mme en labsence dune action ouverte ou dune stimulation extrieure,
il y a une activit neuronale, et en fait aussi mentale, trs active. Cela donne un
moyen, sans faire appel un paradigme ou une tche particulire, dinvestiguer
cette communication, cette activit spontane dans le cerveau, en interrogeant les
fluctuations de cette activit spontane, qui heureusement sont assez lentes, dans
la dure. Si lon fait cela pour un jeu de rgions, on peut reprsenter la force de
corrlation, de communication, le lien fonctionnel entre les diffrentes rgions du
cerveau. On passe dune vision sgrgationniste du fonctionnement du cerveau
une vision beaucoup plus intgrative.
Pourquoi cela nous intresse-t-il ? Si vous imaginez que dans un tel
systme fortement interconnect il y a une lsion, par exemple un accident
vasculaire crbral (AVC), on pourrait trs bien penser que les effets ne sont pas
restreints la rgion de la lsion, mais quils se rpercutent sur le reste du cerveau
qui est rest intact. Nous avons tudi une population de tmoins pour ensuite
pouvoir tudier des patients individuellement, suite un AVC. Les rsultats font
apparatre des artes qui reprsentent la communication spontane, la
communication intrinsque du cerveau qui est altre la suite dun AVC et cette
altration semble lie aux consquences fonctionnelles dun AVC, comme par
exemple une hmiparsie ou des troubles de lattention.
- 230 Quelle est la nature exacte du lien avec ce que nous observons ? La
communication interne altre nest-elle quun piphnomne de la lsion ? Peuttre sagit-il seulement de neurones perdus suite la lsion qui dterminent le
tableau clinique quon rencontre ? Comme on ne peut pas rsoudre cette ambigut
un instant donn, on a fait un suivi longitudinal de lAVC 3 mois et 6 mois.
On observe alors quil y a beaucoup moins dartes plus tard, alors que la lsion
reste la mme. En parallle, on note une amlioration du tableau clinique. Cela
nous fait comprendre que, par ces outils de neuroimagerie, on peut obtenir un
corrlat du tableau clinique du patient.
Cest intressant pour comprendre les mcanismes de plasticit, la
rorganisation, mais aussi pour valuer dventuelles approches thrapeutiques.
Cest trs important, parce que cela nous suggre aussi quventuellement, ce
nest pas forcment en reconstituant des cellules perdues suites lAVC quon
pourrait amliorer le tableau clinique, mais en modulant la communication interne
dans le cerveau qui est reste intacte. Cest une approche fondamentalement
diffrente.
Pourquoi nous sommes-nous intresss par cette question ? Jai reprsent
les maladies neurologiques dans la perspective des DALY (Desease-Ajusted Life
Years), un paramtre utilis par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) pour
quantifier limpact global des maladies. Les DALY sont dtermins par le nombre
dannes perdues, soit cause dun dcs prcoce, soit la suite dun handicap
svre. On constate que pour les maladies neurologiques, les DALY lis aux AVC
dominent largement limpact des maladies, plus que toutes les autres maladies
confondues, y compris la maladie dAlzheimer. Cest la raison pour laquelle nous
avons commenc une collaboration avec le professeur Yves Samson du service
des urgences crbro-vasculaires lhpital de la Piti-Salptrire. Cest sans
doute aussi pour cela que ce projet a t financ par la Fondation pour la recherche
mdicale.
M. Alain Claeys. Je vous remercie beaucoup, et donne la parole au
professeur Marie Vidailhet.
Mme Marie Vidailhet, professeur des universits, praticien
hospitalier, neurologue, chercheur au centre de recherche de lICM. Cest
toujours trs difficile de parler aprs des collgues qui ont dit des choses
passionnantes et toutes vraies. Vous allez retrouver un certain nombre de mots
cls dans ce que je vais dire aujourd'hui. En tant que neurologues, deux choses
nous importent.
La premire, cest de prendre en compte les enjeux de sant publique,
c'est--dire les maladies frquentes. Ce graphique sur les DALY a permis de
constater que parmi les maladies neurologiques en cause, il y a lpilepsie et
lAVC dj voque et la maladie de Parkinson dont on va maintenant parler. 150
000 personnes sont touches en France par cette maladie. Dune part, cest une
maladie dont on connat un certain nombre de lsions neuropathologiques, et
- 231 dautre part, nous disposons de traitements pour prendre en charge les personnes
atteintes, mais les rsultats sont parfois incomplets ou varient (fluctuations
thrapeutiques). En fait, cest justement dans cette diffrence entre le rsultat
espr par le patient et le rsultat offert par la mdecine, que le dfi va se poser.
Nous sommes une poque charnire o nous ne pouvons pas nous
contenter des succs dj obtenus, mais nous devons franchir les limites de la
thrapeutique. Aussi, je voudrais attirer votre attention sur ce qui pourrait tre fait,
ou en tout cas, sur la manire denvisager les problmes et de procder. Parmi eux,
il y plusieurs points tels que la capacit prdictive des facteurs de devenir, et
lidentification des facteurs de risque puisque tous les sujets ne sont pas gaux
devant la maladie. Cest l-dessus que je vais marrter dans un premier temps.
Le deuxime point, reviendra sur ce quont expliqu nos collgues en
imagerie fonctionnelle, savoir comment percer les mcanismes qui sous-tendent
les maladies et dont on ne peroit rien en imagerie classique. Pourtant il se passe
des choses extrmement complexes et souvent nfastes l'intrieur des circuits. Il
sagit donc dune part, dessayer de percer le mystre de la relation entre circuit et
fonction, ou circuit et dysfonction, et dautre part, dessayer de savoir ce qui sera
bnfique l'intrieur de ce circuit, et ventuellement compensateur, ou ngatif
c'est--dire un essai du systme pour lutter contre la maladie qui pourrait tre
dltre.
chaque fois quon pense plasticit, on pense un systme vertueux qui
reconstruit et qui sera bnfique, mais la plasticit peut tre ventuellement
ngative, et donc il faut savoir comment on peut moduler et vous avez vu quun
autre mot cl tait la modulation, de manire invasive, ou non invasive, c'est-dire non agressive.
Comment essayer dobtenir une prdiction du pronostic des lsions
invisibles qui constituent la maladie ? En faisant une recherche combine dans
laquelle toutes les personnes autour de cette table sont allies. Il faudra une
recherche de marqueurs biologiques et gntiques, une recherche clinique avec
lvaluation motrice et non motrice, faite sans dichotomie entre le corps et lesprit,
des quantifications de troubles prcis qui refltent des dysfonctionnements sousjacents (tude des mouvements oculaires et des troubles du sommeil). Il faudra
quantifier, valuer, prdire, ventuellement traiter la marche et les chutes qui sont
des facteurs de handicaps svres, de dpendance ensuite, de cot social et
personnel enfin. Ce sont des problmes importants de sant publique. LIRM
haute rsolution, nous permet de dtecter des anomalies, peut-tre avant mme
que les personnes dveloppent des symptmes.
Grce aux techniques extrmement sophistiques quils dveloppent et en
combinaison avec les marqueurs cliniques que nous tudions, nous pourrons peuttre arriver savoir que les patients dvelopperont des troubles particuliers. En
prenant en charge ces patients un peu diffremment, on espre les aider
- 233 jeu des mthodes non invasives et accessibles assez facilement. Or il existe dj
des techniques invasives (stimulation crbrale profonde) trs performantes. Cette
modulation invasive va videmment apporter un bnfice thrapeutique. Sur la
vido, vous voyez une dame qui va trs mal, avec des mouvements anormaux trs
svres. Ensuite, on la voit qui samliore normment sous stimulation. Mais
malgr le succs dj obtenu, le principe est de reculer les frontires de la
thrapeutique. Il faut essayer de comprendre travers les circuits, ventuellement
travers des modles animaux sur lesquels les circuits sont tests, quelles sont les
autres cibles thrapeutiques que nous pouvons essayer de dvelopper grce un
affinement de la stimulation crbrale profonde couple la physiologie et
limagerie.
M. Alain Claeys. Je vous pose une question stupide. Grenoble, on a eu
ces mmes images. Les patients donnent-ils leur accord pour tre films ?
Mme Marie Vidailhet. Alors oui.
M. Alain Claeys. Parce que moi, a me choque de voir cela
Mme Marie Vidailhet. Je comprends, mais je voudrais aussi vous
expliquer dans quel esprit ces vidos sont faites : les patients sont prts
tmoigner de leffet bnfique de la technique afin quelle soit accessible au plus
grand nombre. Ces informations permettent de convaincre et de rassurer. Cette
vido a t publie dans The New England Journal of Medecine (un des plus lus et
des plus prestigieux journaux mdicaux), avec laccord de la dame. Elle est
accessible par toute personne qui peut entrer dans le site du journal, justement
parce quelle la accept, et la souhait. Autrement, je naurais videmment pas
montr une vido, vous le comprenez bien, et surtout pas sans laccord des
personnes concernes.
La dcision pour un patient de se faire oprer est difficile, il souhaite avoir
des informations et des tmoignages, et aussi se projeter dans lavenir et rpondre
la question qu'est-ce que vous allez faire de cette rcupration de fonction ?
Cette discussion est extrmement difficile, mme aprs discussion avec lquipe
mdicale. Si dautres patients ont la motivation de rendre accessible leur vido
une large assemble, cest justement pour vhiculer un encouragement, pour
tmoigner du parcours quils ont fait, des avantages, mais aussi ventuellement
des limites dune technique, et daider dautres personnes sengager dans cette
recherche ou dans cette thrapeutique.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de ces explications et donne la parole
Monsieur Charles-Ambroise Valery qui dirige l'unit de radio chirurgie, gammaknife de lhpital de la Piti-Salptrire.
M. Charles-Ambroise Valry, neurochirurgien, directeur mdical de
l'unit de radiochirurgie, gamma-knife, hpital de la Piti-Salptrire. Vous
le savez, une unit gamma-knife de radio chirurgie a t implante rcemment
dans la rgion. Cet quipement est encore assez rare sur le territoire national,
- 234 compar dautres pays. Cest loccasion de vous expliquer comment cette
technique fonctionne, ce quelle peut apporter, et ce quon peut en esprer.
Je voudrai dj souligner le fait que la relation entre lexploration du
cerveau et les traitements dcoulant de cette exploration est assez particulier, et
cela rejoint un peu le thme de la table ronde. Il y a un lien trs troit entre les
deux. Ce que lon observe, la cible que lon dtermine, peut rapidement ensuite
devenir lobjet dun traitement, par cette technique-l, avec toutes les prcautions
qui simposent.
Dabord un mot sur la radio chirurgie, cest un concept neurochirurgical
invent par un neurochirurgien sudois dans les annes cinquante, Lars Leksell. Il
avait ainsi dfini la radio chirurgie comme tant la dlivrance dune dose
dirradiation leve en une seule fois sur un petit volume intracrnien, en vitant
les tissus sains environnants et en laissant le crne intact . On trouve deux
notions : la notion de ciblage prcis et la notion de dose unique.
Comment effectue-t-on ce ciblage ? Un cadre qui est fix sur la tte du
patient de faon invasive, sous anesthsie locale au moment de la procdure. Ce
cadre sera ensuite tre repr lorsquon effectuera limagerie avec le cadre en IRM
et en scanner. Plusieurs mesures sont effectues afin de reprer au mieux la cible.
Quant au bistouri du radio-chirurgien, ce sont des mini-faisceaux de quelques
millimtres produits par de petits collimateurs qui convergent sur la cible choisie.
La dernire forme du gamma-knife, qui est trs volue, ce sont 192 minifaisceaux qui convergent en un point au centre de lappareil, et sont produits par
des sources de cobalt. On sarrangera pour placer la cible choisie exactement au
point de convergence de ces 192 mini-faisceaux.
La premire tape consiste, par informatique, effectuer une dosimtrie,
c'est--dire quon sarrange pour crer la dose ncessaire et suffisante pour
modeler parfaitement la lsion traiter, de faon ne pas lser les tissus
environnants, tout en traitant efficacement la lsion. Ensuite, le patient est allong
sur un lit qui peut tre orient dans les trois plans de lespace, il sera avanc dans
la machine. La cible sera place au point de convergence de ces 192 minifaisceaux qui raliseront le traitement. La tte du patient rentre dans la machine.
Le lit sur lequel il est allong, et auquel est fix son cadre, soriente dans les trois
plans de lespace, ce qui permettra damener la cible exactement au point de
convergence des mini-faisceaux, ralisant ainsi en un ou plusieurs temps le
traitement de la ou des lsions qui ont t auparavant repres. On verra ensuite
par transparence la ou les lsions qui ont t traites en une ou plusieurs fois, et
chaque fois, lensemble du corps avec la tte fixe sur la table se dplacent de
faon amener encore une fois la cible au point de convergence de ces minifaisceaux.
Il est vident que dans ce type de traitement, les contrles qualit sont trs
importants. Ils sont trs rigoureux et trs frquents de faon sassurer de la
parfaite prcision de lorientation de ces mini-faisceaux sur la cible. lheure
- 235 actuelle, les donnes mondiales montrent une expansion importante des
indications de cette technique. Les pathologies concernes au premier plan sont les
tumeurs malignes, en particulier les mtastases crbrales. Viennent ensuite les
tumeurs bnignes comme les neurinomes et les mningiomes. Puis ensuite
certaines pathologies vasculaires, notamment les malformations intraveineuses, et
enfin certains troubles fonctionnels, comme les nvralgies du trijumeau.
Deux exemples me paraissent intressants. Il y a les mtastases, dont
lincidence est en forte progression. 150 000 cas sont dcrits chaque anne aux
Etats-Unis et concernent des patients fragiles dont le pronostic vital est en jeu, si
la maladie crbrale nest pas contrle rapidement. On observe une efficacit
significativement suprieure aux traitements classiques que sont la chirurgie ou
lirradiation classique. En effet, le taux de rcidive locale est de 10% contre 50%
pour la chirurgie classique, avec une prservation de la qualit de vie des patients,
c'est--dire labsence de complications chirurgicales, labsence de trpanation, et
une dure dhospitalisation courte et cest trs important.
En ce qui concerne les neurinomes, qui sont des tumeurs bnignes
croissance lente, le pronostic est dabord fonctionnel, puisque cette tumeur altre
dabord laudition, la motricit faciale, voire la sensibilit de lhmiface et
lquilibre de la marche, et secondairement, le pronostic vital. On observe une
bien meilleure prservation de laudition utile (80% versus 40%) et de la mobilit
faciale (>95% versus de 40 80% selon les sries) dans le cadre des neurinomes
de petite taille traits par radio chirurgie par rapport la chirurgie traditionnelle.
Et ceci sans complication chirurgicale, avec une dure dhospitalisation courte.
Jai fait une prsentation rapide de cette technique qui est essentiellement
multidisciplinaire. Selon le dcret du 21 mars 2007, elle associe les
neurochirurgiens, les radiothrapeutes, les physiciens mdicaux et des
neuroradiologues. Lunit actuelle qui a t ouverte associe plusieurs institutions :
les hpitaux de lAP-HP, la Fondation ophtalmologique Rothschild, sous le
contrle de lAutorit de sret nuclaire (ASN), suivant les recommandations de
lInstitut national du cancer (INCA), de la Haute autorit de sant (HAS) et des
socits savantes.
M. Jean-Sbastien Vialatte, dput. Je vous remercie. Nous en venons
notre dernire table ronde.
- 238 valuer, que ctait une bonne ide et quil tait intressant de rflchir ces
questions ds maintenant.
M. Alain Claeys. Je vous remercie, Madame et tous les sujets que vous
abordez feront lobjet de rflexions au Parlement. La parole est au Professeur
Yves Agid, membre du Comit consultatif national dthique.
M. Yves Agid, professeur des universits, praticien hospitalier,
neurologue, membre de lAcadmie des sciences et du Comit consultatif
national dthique (CCNE). Jai choisi de parler des problmes thiques
soulevs par limagerie crbrale, car le CCNE sest autosaisi de ce sujet.
Limagerie constitue dj un enjeu, car de nombreux problmes se posent dans
notre socit pour tous les comportements normaux ou anormaux, depuis la
naissance, mme avant la naissance, la fin de la vie et aussi pendant toute
lexistence. Il y a trois raisons pour lesquelles la neuro-imagerie pose problme.
La premire, cest quon vit un changement de socit, avec une ouverture
vers linformation et dans le mme temps un souhait de protger la vie prive et la
confidentialit.
La deuxime, ce sont les progrs fantastiques des neurosciences. Le
cerveau nest pas un organe comme les autres, ne serait-ce que parce quil est le
seul pouvoir rflchir son propre fonctionnement. Il comprend 100 milliards de
cellules nerveuses et, comme la dit Herv Chneiweiss, beaucoup plus de cellules
gliales que lon ne mentionne gure. On voque toujours lhomme neuronal, mais
il existe peut-tre un homme glial. On commence seulement comprendre
comment le cerveau fonctionne ou dysfonctionne.
Une troisime raison rside dans les progrs fantastiques de la
neuroimagerie. Je voudrais cet gard faire une parenthse : on dbat ici de
techniques sophistiques, mais on est quand mme loin de la pratique
neurologique de tous les jours, o je rappelle quand mme que le dialogue et la
relation avec le malade priment toujours. On a dj insist sur la multiplicit des
clichs due aux nombre dinstallation, et leur plus grande accessibilit, qui
posera un rel problme : une IRM deviendra-t-elle aussi banale quune radio du
poumon ?
tant donn la puissance de ces mthodes, la littrature scientifique et
mdicale pullule dobservations qui prsentent un caractre de dangerosit. Je ne
citerai que deux titres darticles de la prestigieuse revue Science : Les bases
neuronales de la dcision cest peut-tre provocateur, on entrevoit les mauvaises
interprtations qui peuvent en tre faites si, par exemple, des capitaines dindustrie
lisent cela et en concluent quil faut se faire faire une IRM avant de prendre une
dcision ou bien, autre titre effrayant, Le bien, le mal et le cortex cingulaire
antrieur comme si les notions de bien et de mal taient situes dans une partie
du cerveau faisant moins d1 cm ! Il existe donc un problme de mdia.
- 241 mieux en mieux comment fonctionne le cerveau. Il existe des modles permettant
dinterprter trs intelligemment de grandes fonctions mentales comme le langage,
la mmoire, le calcul, la conscience
Pour conclure, en termes thiques, la neuroimagerie constitue une
rvolution dans la connaissance et le traitement de certaines pathologies
crbrales, comme la radiographie du poumon lavait t pour les pathologies
pulmonaires. En revanche, du point de vue socital, son utilisation chez des
individus sains soulve des problmes considrables, auxquels la nouvelle loi de
biothique na que partiellement rpondu.
M. Alain Claeys. Je vous remercie et donne la parole au Professeur
Bertrand Fontaine
M. Bertrand Fontaine, professeur des universits, praticien
hospitalier, neurologue, directeur scientifique de lInstitut du cerveau et de la
moelle pinire (ICM). La recherche est aujourdhui mondialise. La comptition
internationale est rude et on ne peut lignorer. Un quilibre doit tre trouv entre
lavance du savoir et limpratif de protection des personnes. Les chercheurs qui
travaillent en France sur le cerveau sain ont aujourdhui des difficults, le cadre
trs contraignant qui leur est impos rendant difficiles les exprimentations. Ils
prennent donc du retard, ou vont faire leurs expriences ltranger. Il faudrait
harmoniser les rgles thiques de par le monde, au moins dans les pays
comparables.
M. Alain Claeys. Quelles exigences thiques impose-t-on en France et qui
nexistent pas dans dautres pays ? Pouvez- vous nous citer des exemples ?
M. Bertrand Fontaine. Pour raliser des tudes comportementales sur
sujets sains, mme sil ne sagit que de faire passer des tests ne ncessitant aucune
exploration invasive, il faut en France recueillir lavis dun comit dthique. Cela
nest pas requis dans dautres pays europens.
M. Alain Claeys. En tant que chercheur vous le percevez comme une
contrainte insurmontable et non comme une ncessit ? Par rapport votre propre
questionnement de chercheur, avez-vous besoin de ce comit dthique ?
M. Bertrand Fontaine. Il faut y rflchir. Le comit dthique est
indispensable. Une autre question est celle de la lourdeur des protocoles,
notamment de la responsabilit mdicale qui y est associe.
M. Didier Dormont. Une grande enqute a t faite sur un grand nombre
de laboratoires europens. Pour des tudes strictement comportementales
nexigeant aucune exploration invasive, dans de nombreux pays europens, on
nexige pas que linvestigateur principal soit mdecin. Cette exigence pose de gros
problmes en France, dautant quest galement exig un promoteur, ce qui cre
des lourdeurs supplmentaires. Dans la plupart des pays europens, cest linstitut
ou luniversit qui couvre les recherches en matire dassurance.
- 243 lAirbus pour notre conomie. Le pari en a t fait avec les investissements
davenir. Nous avons bien conscience dexprimenter dans notre institut hospitalouniversitaire. Je suis convaincu que le succs sera au rendez-vous et que nous
devons nous sinscrire dans une dynamique liant davantage sant et conomie afin
de pouvoir consacrer davantage la sant dans le futur, car personne ne peut
raisonnablement croire quon dpensera moins. Il faut que les chercheurs franais
dposent davantage de brevets et que cela enrichisse la nation.
M. Alain Claeys. Un mot sur le grand emprunt puisquil se trouve quhier
la Mission dvaluation et de contrle, dans le cadre de ses travaux sur les
financements extra-budgtaires de la recherche dont je suis, avec mes collgues
Jean-Pierre Gorges et Pierre Lasbordes, le rapporteur, auditionnait le nouveau
prsident de lAgence dvaluation de la recherche et de lenseignement suprieur
(AERES), M. Didier Houssin. On a choisi pour le grand emprunt de faire
systmatiquement appel des jurys internationaux. Je ny suis pas hostile mais il
faudrait paralllement que ltat affiche ses priorits dans le choix des
thmatiques. Ainsi le cancer na-t-il pas t retenu comme priorit. Dans un pays
comme la France, sil faut certes prendre toutes les prcautions pour retenir les
sujets de recherche, ltat doit dire ce quil souhaite dans un certain nombre de
domaines, en particulier la sant.
M. Bertrand Fontaine. Le choix de jurys internationaux est extrmement
sage. Nous ne pourrions valuer lexcellence de nos projets nationaux, sans
provoquer de querelles de chapelle ni de luttes dinfluence. Ctait la seule
manire de faire valoir lexcellence franaise. Parmi les IHU retenus, un sera
consacr au cancer. Les projets retenus par le comit de pilotage couvrent tous les
champs de la sant, dont le cancer, qui a bnfici dun financement non
ngligeable dans le cadre de lappel doffres IHU, bien que nayant pas t retenu
dans les six priorits.
M. Alain Claeys. Il nest pas incompatible de mettre en place des jurys
internationaux et de fixer certaines priorits. Dans sa confrence de presse dil y a
deux jours, le Prsident de la Rpublique a dailleurs donn un certain nombre
dorientations. Aucune autre intervention sur ce point ? Professeur Olivier Oullier
vous avez la parole.
M. Olivier Oullier, professeur luniversit dAix-Marseille et
conseiller scientifique au Centre danalyse stratgique. Mon propos portera
principalement sur la variabilit des donnes issues de scanner dIRM
fonctionnelle (IRMf) et ira dans le sens de celui dYves Agid.
Travaillant la fois dans un laboratoire de recherche Aix-Marseille
Universit et pour une institution de conseil et de recherche en politique publique,
le Centre danalyse stratgique (CAS)1, jessaie de combiner deux angles de vue
complmentaires. Les questions thoriques, pratiques, thiques, socitales autour
1
www.strategie.gouv.fr
- 244 des neurosciences animent nos recherches, au sein du laboratoire autant que dans
le programme Neurosciences et politiques publiques, dont je partage la
responsabilit avec Sarah Sauneron depuis 2009 au CAS.
La question de la fiabilit du matriel, des donnes et des interprtations
qui peuvent tre faites en neurosciences est centrale. Jappartiens une gnration
qui a toujours connu limagerie crbrale. Ayant pu bnficier de ses apports ds
le dbut de notre carrire, nous sommes extrmement critiques et nos attentes et
exigences sont leves en ce qui concerne la qualit du signal et la reproductibilit
des donnes.
Lexigence de qualit des donnes vaut autant pour le diagnostic mdical
et la recherche qui se nourrissent mutuellement, que pour certaines applications,
aussi improbables et discutables dun point de vue thique soient-elles, que
certains aimeraient en faire. On ne peut donc pas luder le problme de la
variabilit des donnes. Ainsi, cette variabilit, longtemps considre comme du
bruit autour du signal, peut savrer tre une source dinformation autant pour
le cerveau lui-mme que pour le chercheur qui analyse les donnes1. De fait, cette
variabilit doit tre considre avec un gard particulier pour dventuelles
interprtations et laborations de thories du fonctionnement du cerveau.
Prparant cette audition, jai relu la thse de Jean-Luc Anton, publie en
1996 , dans laquelle il voquait tous les problmes lis aux variabilits de lIRMf
cette poque.
2
Van Horn et al. (2008) Individual variability in brain activity: A nuisance or an opportunity? Brain Imaging
& Behavior, 2(4), 327-334
Anton J.L. (1996). De l'imagerie par rsonance magntique fonctionnelle aux activations des populations de
neurones chez l'homme : tude du cortex sensori-moteur dans l'exploration tactile. Thse de doctorat en
sciences cognitives (dir. : Y. Burnod). Ecole des hautes tudes en sciences sociales, Paris.
- 245 trs localise et spcialise. Ce nest pas aussi simple, bien heureusement pour
notre fonctionnement car, comme dautres lont dit et crit avant moi, nous ne
pourrions pas nous poser toutes ces questions et changer aujourdhui si le cerveau
ntait pas aussi complexe !
On parle aujourdhui de cognition distribue et incarne car il est bien
difficile de montrer quune zone unique est responsable dune activit ou dun
comportement. Les rcents travaux utilisant des mesures de connectivit
fonctionnelle lintrieur de certains rseaux crbraux ont mme permis de
questionner la dichotomie raison-motions au niveau neurobiologique1 et celle
entre des soit-disant processus moteurs qualifis de manire errone de bas
niveau et une cognition qui serait de haut niveau 2.
Nous pouvons, en revanche, montrer quune zone et/ou quun rseau
participe certains comportements. Si lon utilisait la philosophie de lIRMf
pour mesurer la consommation dnergie lors du dcollage dune navette spatiale,
on verrait beaucoup dnergie consomme dans les boosters et, par contraste,
aucune au niveau des microprocesseurs de lordinateur de bord car sa
consommation dnergie est ngligeable en comparaison, alors mme que son rle
est primordial. Comme je lai dj voqu, il faut donc tre trs prudent dans les
comparaisons de consommation estime doxygne entre deux parties du cerveau.
Par exemple, peut-on la comparer entre le cortex prfrontal et le cervelet, dans
lesquels les concentrations de neurones sont bien diffrentes ?
ces variabilits inhrentes au signal sajoutent celles lies la mthode
de traitement, dventuels mouvements du sujet dans lappareil tout
mouvement fait perdre du signal et quelques millimtres de dcalage dans la
position de la tte peuvent faire passer une activit dun sillon un autre du
cerveau , et, bien sr, la variabilit anatomique individuelle.
Toutes les questions, que Jean-Luc Anton, et dautres, posait en 1996,
demeurent dactualit quinze ans plus tard. Une thse publie lanne dernire
montre quel point ses questions restent dactualit3. Bien quelles soient
centrales, ces questions nont pas t traites au mme niveau dans la littrature
(neuro)scientifique que les ventuels liens entre activit crbrale et
comportement, par exemple. Cela nest pas sans consquence dans lapprhension
Oullier O. (2010). The useful brain: Why neuroeconomics might change our views on rationality and a couple
of other things. In E. Michel-Kerjan & P. Slovic (Eds). The irrational economist: Making decisions in a
dangerous world (pp. 88-96). New-York: Public Affairs
Oullier O. & Basso F. (2010). Embodied economics: How bodily information shapes the social coordination
dynamics of decision making. Philosophical Transcations of the Royal Society: B Biological Sciences, 365
(1538), 291-301
Tahmasebi A.M. (2010). Quantification of inter-subject variability in human brain and its impact on analysis
of fMRI data. Thse de doctorat en traitement du signal (dir. : I.S. Johnsrude & P. Abolmaesumi), Queen's
University, Kingston, Canada
Friedman L. et al. (2006) Reducing inter-scanner variability of activation in a multicenter fMRI study: Role of
smoothness equalization. Neuroimage, 32(4), 1656-1668.
2
Hariri A.R. (2009). The neurobiology of individual differences in complex behavioral traits. Annual Reviews
of Neuroscience, 32, 225-247
3
Henrich J. et al. (2010) The weirdest people in the world? Behavioral and Brain Sciences, 33(2-3), 61-83
- 247 neurosciences cognitives que nous avons tendance gnraliser sont gnralement
obtenus sur des populations de sujets WEIRD qui sont plus des exceptions que
vritablement reprsentatifs de la population globale.
Cette absence de reprsentativit vaut pour des tches aussi diffrentes que
la perception visuelle, la catgorisation, linduction ou le raisonnement moral.
Nous ralisons ainsi que certains traits psychologiques que beaucoup considrent
comme universels ou invariants, sont en fait particuliers un groupe de sujets et
non gnralisables sur la seule base dune exprience de laboratoire.
Je donnerai un autre exemple dans un domaine sur lequel nous avons
travaill : lapport des sciences comportementales et de ltude du cerveau la
prvention en sant publique1, notamment pour ce qui est du comportement
alimentaire. Voir de la nourriture entrane une activit crbrale extrmement
variable chez les individus, selon notamment leur appartenance religieuse ou
culturelle. Une mta-analyse indique ainsi une lgre augmentation significative
dactivit dans trois aires crbrales, communes chez 40% des sujets, auxquels on
demande juste de regarder de la nourriture. Un rcent article du journal de
lAcadmie des sciences de New York2 montre que la reproductibilit pour une
tche identique ralise dans des scanners IRMf est infrieure 50%.
quoi tient cette variabilit ? On se focalise aujourdhui sur les
technologies, les appareils, une forme de course la puissance des machines, avec
toujours plus de Teslas, encore quen ce domaine le plus ne soit pas toujours
synonyme du mieux : ainsi pour les tudes sensorimotrices dans le cervelet, il
semble quun scanner IRMf 1,5T soit prfrable un 3T.
Les statistiques tablies sur plusieurs cerveaux, auparavant grossires, sont
devenues plus fines avec des mthodes de recalage sur les sillons je pense aux
travaux de Guillaume Auzias, Olivier Coulon en France ou Armin Fuchs aux
tats-Unis pour ne citer que quelques unes des personnes qui font un travail
remarquable dans ce domaine. Nous disposons donc de comparaisons beaucoup
plus fiables quavant, qui ont permis de relles avances.
Mais tudier en tant que tel un cerveau isol, nchangeant aucune
information, ne sert rien. Ce qui est intressant, ce sont les changes au sein du
cerveau lui-mme, avec le corps qui labrite et ses environnements, physique et
social. quoi il faut rajouter la complexit du pass et du futur, qui se manifeste
dans les intentions. Il nest pas possible de tenir compte de tout cela, pas
seulement pour des raisons technologiques, mais aussi thoriques. Tout
simplement, parce que le cerveau est un systme complexe, savoir que mme si
nous connaissions parfaitement le fonctionnement de tous ses lments
1
Oullier O. & Sauneron S. (2010). Nouvelles approches de la prvention en sant publique : lapport des
sciences comportementales, cognitives et des neurosciences (rapport n25, Centre danalyse stratgique). La
Documentation Franaise, Paris (192 p.)
Bennett C.M. & Miller M.B. (2010). How reliable are the results from functional magnetic resonance
imaging? Annals of the New York Academy of Science, 1191, 133-155
- 248 constitutifs, nous ne pourrions pas en infrer son fonctionnement dans sa globalit.
Cette complexit nat la fois de sa structure et de ses interactions.
Existe-t-il des thories permettant de mieux comprendre les phnomnes
observs diffrents niveaux et surtout comment se relient ces niveaux ? Nous
nous y employons dans le domaine de la prise de dcision par exemple1. Le
cerveau tant un systme complexe, son fonctionnement rpond au principe
dauto-organisation. Dans une dynamique partage, on tudie la concomitance
dvnements diffrentes chelles, allant de lactivit des rseaux de neurones au
comportement et rciproquement2. La question se pose aussi propos des resting
states, dont on a peu parl, de lactivit rsiduelle aprs activit ou encore de la
connectivit fonctionnelle3 pour lesquels nous avons, notamment, en France,
Viktor Jirsa et le Virtual Brain Project4 -consortium international quil dirige et
auquel jappartiens- au sein duquel le dveloppement de modles de neurosciences
computationnelles est aussi important que les applications qui peuvent en dcouler
au niveau exprimental comme mdical.
Toutes ces questions font cho des travaux qui, il y a presque vingt ans
dj, montraient, grce la magntoencphalographie, que des transitions de
phase dans lactivit crbrale avaient lieu au mme moment que des transitions
de phase au niveau comportemental, lors de laccomplissement de tches
sensorimotrices5 : Deux phnomnes simultans se droulant des niveaux
extrmement loigns. Malgr les travaux sur la mtastabilit crbrale de Kelso,
Singer, Haken et dautres, on sinterroge encore sur cette simultanit et son
origine. Ce qui est clair est quon ne peut lier de manire directe et univoque
lactivit de quelques millimtres cubes de matire crbrale un comportement
complexe, comme, hlas, cela est trop souvent le cas dans les interprtations des
rsultats issus de limagerie crbrale.
Avant de songer utiliser lIRMf dans des activits quotidiennes, la plus
grande prudence simpose. Prenons lexemple de lutilisation des donnes issues
des neurosciences par la justice6. Suite lorganisation du premier sminaire en
France sur ce que daucun appelle dsormais neurodroit 7 nous finalisons
actuellement au Centre danalyse stratgique un rapport sur le sujet qui sera publi
en 2012. Nous esprons dans ce cadre changer sur le sujet avec le Comit
1
Oullier O., Kirman A.P. & Kelso J.A.S. (2008). The coordination dynamics of economic decision-making: A
multi-level approach to social neuroeconomics. IEEE Transactions on Neural and Rehabilitation Systems
Engineering, 16(6), 557-571
2
Kelso J.A.S. (1995) Dynamic patterns : The self-organization of brain and Behavior. Cambridge : MIT Press
3
Deco G., Jirsa V.K. & McIntosh A.R. (2011). Emerging concepts for the dynamical organization of restingstate activity in the brain. Nature Reviews Neuroscience, 12, 43-56
4
www.thevirtualbrain.org
5
Fuchs A., Kelso J.A.S. & Haken H. (1992) Phase transitions in the human brain: Spatial mode dynamics.
International Journal of Bifurcation & Chaos, 2, 917939
6
Oullier O. & Sauneron S. (2009). Perspectives scientifiques et thiques de lutilisation des neurosciences dans
le cadre des procdures judiciaires. Centre danalyse stratgique, Note danalyse n159, 1-10
7
Perspectives scientifiques et lgales sur lutilisation des sciences du cerveau dans le cadre des procdures
judiciaires . Sminaire organis par le Dpartement Questions sociales du Centre danalyse stratgique
Paris le 10 dcembre 2009. Actes : http://www.strategie.gouv.fr/content/actes-du-seminaire-perspectivesscientifiques-et-legales-sur-l%E2%80%99utilisation-des-neuroscienc-0
- 251 -
- 253 -
PROPOS INTRODUCTIFS
- 256 Quelles sont les solutions thrapeutiques ? Quelle sera la place du handicap, de la
dficience crbrale dans une socit de la comptition ?
Nos moyens se multiplient pour aider la performance physique,
intellectuelle, soutenir la mmoire ou loubli intervenir par neurochirurgie,
neurostimulations, neuroappareillages, greffes de cellules ou de nanodispositifs,
lesquels fusionnent lectronique et neurones et contribuent la convergence des
technologies. Quels sont ces outils ou drogues et leurs usages ? Quels sont les
intrts conomiques en jeu ? Qui y aura accs ?
La rapidit avec laquelle neurosciences et neuroimagerie conquirent notre
socit est dconcertante. Les progrs dans ce domaine sont trs mdiatiss, ce qui
raccourcit le temps consacr la rflexion pour en dfinir le sens et les
consquences. Lavance technique est mise en uvre avant mme que lon ait pu
rflchir son impact. Or lexpertise conforte par la neuroimagerie et les
neurosciences est souvent interprte comme une vrit ce qui nourrit de fortes
esprances concernant le traitement et la prvention des maladies
neuropsychiatriques trs invalidantes et questionne cependant. Que devra-t-on
soigner avec quelles possibilits et quelles limites? Ce sera lobjet de notre
premire table ronde.
Quelles seront les implications thiques et juridiques de ces avances ?
Comment annoncer et grer la dcouverte par imagerie dune pathologie
neuropsychiatrique incurable, alors que la personne ne prsente aucun symptme?
Qu'advient-il en effet du concept de responsabilit individuelle si lon
admet quun comportement dviant trouve une origine crbrale ? Cela est
dautant plus trange que l'imagerie par rsonance magntique (IRM), ne peut
fonctionner que si la personne tudie est consentante. Malgr ces avertissements,
la littrature regorge de rsultats laissant croire que l'imagerie crbrale permettrait
de prvoir la dviance, voire danticiper ou dexpliquer un comportement
dlictueux au mpris dailleurs de lexistence dmontre de la plasticit crbrale.
En France, aucun procs utilisant la neuroimagerie comme preuve unique
n'a encore eu lieu, mais ce nest pas le cas aux tats-Unis o elle a t utilise dans
nombre de procs au pnale comme au civil. Du dtecteur de mensonge classique
utilis lembauche des procds plus sophistiqus de dtection du mensonge
par IRM, cet usage est rpandu aux Etats-Unis, il pourrait si on ny prend pas
garde gagner lUnion europenne.
Comment limiter les risques dutilisation abusive des informations
diagnostiques et leur impact prdictif par la justice, les compagnies dassurances
ou les services de marketing? Ces thmes seront sans doute abords lors de la
deuxime table ronde.
Jusquo peut-on modifier lhumain ? Pour quoi faire ? Avec quels
risques ? Le cyborg sportif ou militaire intgrant la machine dans lhomme, est-il
ncessaire ? Le recours ces technologies pour augmenter artificiellement la
- 257 performance est possible. Mais qu'adviendra-t-il si l'on commence les mettre en
uvre pour augmenter la mmoire, amliorer les vitesses de calcul, ou toutes sortes
de performances dans des contextes militaires ou sportifs ? Qui dcidera de la
frontire entre rparation et amlioration, alors que le cot de ces technologies en
rduira laccs ? Risque-t-on de modifier lhumain ou plus simplement le
comportement dune personne ? Ces sujets seront dbattus lors de la troisime
table ronde.
Le dveloppement exponentiel de limagerie crbrale et des
neurosciences coupl celui des nanotechnologies, des biotechnologies et de
linformatique induit une acclration de leur convergence. Cela gnre des
inquitudes et un besoin de dbattre. On sait que les images crbrales influencent
fortement celui qui les regarde. En quoi changent-elles les perceptions de chacun
et plus globalement de la socit ? Comment sorganise linteraction entre ces
avances, les exigences et attentes dune socit fascine et parfois
instrumentalise par les images.
Le dtournement des fins non thrapeutiques de ces techniques par des
manipulateurs d'images soucieux d'influencer les choix, et les dcisions progresse. Le
nombre d'entreprises ddies au neuromarketing n'a cess de crotre. Quel est
limpact de ces techniques ? Nous nous interrogerons sur ces perceptions lors de la
quatrime table ronde.
M. Alain Claeys. La parole est Herv Chneiweiss quil nest plus
ncessaire de prsenter et qui est membre du conseil scientifique de lOffice.
M. Herv Chneiweiss, directeur de recherche, groupe Plasticit gliale
et tumeurs crbrales au Centre de psychiatrie et neurosciences de
lUniversit Paris-Descartes, membre du Conseil scientifique de lOPECST.
Une fois de plus, on saperoit que lOffice joue particulirement bien son rle, en
sortant de la spcificit de chaque champ disciplinaire scientifique, juridique et
thique pour laborer une politique. Vous avez bien prcis le sujet. Aussi
memploierai-je simplement le situer.
Il sagit dabord mon sens didentifier les tensions, la discussion thique
devant sefforcer de mettre en balance les arguments. Comme vous lavez
expliqu, le premier impratif est celui du soin, quil soit li au handicap
constitu la sclrose en plaque tant le premier handicap pour les jeunes ou la
perte dautonomie lie aux maladies neurodgnratives et aux maladies
psychiatriques. Vous avez voqu la sant publique. La maladie est un ala qui
dpend peu du mode de vie de lindividu pour les maladies neurologiques. Au
contraire, les addictions, les troubles du sommeil sont des exemples mmes de
pathologies qui nexistent que dans un contexte social. Le second impratif
considrer sera donc que tout systme nerveux, tout cerveau agit dans un
environnement social. Nous y reviendrons.
- 259 comment le souci de soi et la capacit dun discours vrai sur soi-mme nexistent
que dans le regard de lautre et linteraction avec les autres. Un cerveau isol
nexiste pas, mme si cest cet objet que nous tudions bien souvent. Encore fautil souligner que certaines expriences tendent tudier maintenant les
performances tonnantes de ce cerveau social. Citons une exprience rcente
consistant mettre deux personnes dans deux IRM fonctionnelles en parallle et
on cherche alors analyser les couplages des activits des cerveaux entre une
personne et lautre. Cette exprience dmontre que la comprhension dun rcit
dpend de la capacit de lauditeur danticiper les vnements de ce rcit.
Une autre question dthique apparat : le dpistage. Dpister pour qui,
dpister pour quoi ? Nos machines vont nous permettre de diagnostiquer de plus
en plus tt une maladie neurodgnrative. quoi bon dpister si on ne dispose
daucun moyen de prvention ou de traitement ? Cela induira des interrogations
sur les maladies pour lesquelles limagerie et les biomarqueurs commencent
apparatre, sans que les traitements soient au rendez-vous. Dpister au risque de la
stigmatisation ? Avec Jean-Claude Ameisen, nous avions travaill sur les tests de
dpistage de lautisme dans le cadre du comit dthique de lINSERM. Quelles
sont la fiabilit et la sensibilit du test ? Que signifie un vrai positif sur dix cas, et
donc neuf faux positifs, sur lequel se sera port le regard inquisiteur ou affol des
parents et de lentourage? Quel est le risque de dterminer des terrains
favorables lclosion ventuelle dune maladie neurologique ou psychiatrique?
Vous avez mentionn lassurance. On pourrait y adjoindre lemploi ou, plus
simplement le mode de vie (alimentation, sport, interactions sociales).
Le rle de la science, est de comprendre et, si possible, de prdire. Il faut
viter de confondre le dpistage de processus lmentaires et la possibilit
dexercice dun pouvoir ou dune matrise sur ces processus. Avoir la matrise de
la langue, cest tre capable de lire tous les livres dune bibliothque, mais cela ne
vous permet pas de prdire qui aura le prix Goncourt lanne prochaine.
Depuis les expriences fondatrices de Benjamin Libet, voici vingt-cinq
ans, on sait que nos processus mentaux sont inconscients, que nous anticipons
tout, et que nous recrons le monde autour de nous. Imaginez simplement que la
structure de notre rtine contient une tche aveugle. Comme les taureaux, nous
devrions avoir un scotome, un trou aveugle au centre de lil. Or notre cerveau
reconstitue une image complte. Cest vrai aussi de lanticipation que nous faisons
de chaque chose, y compris de rcits, comme lont dmontr des expriences
dimagerie crbrale.
Des horizons nouveaux souvrent nous, pour soigner les troubles, pour le
vivre ensemble aussi. On entre en thique quand laffirmation pour soi de la
libert sajoute la volont que la libert de lautre soit. Je veux que ta libert
soit , expliquait Paul Ricur. Tel est lenjeu de lthique, mais aussi de la science
et de la politique. Nous verrons aujourdhui comment les merveilleuses avances
en neurosciences peuvent alimenter la libert de lautre et comment, grce au
lgislateur, nous pourrons mettre des limites ces entraves la libert de lautre.
- 261 -
- 262 Que peut-on soigner ? Plutt que dessayer de rpondre cette question,
lINRIA nayant pas vocation y rpondre du fait de sa spcialisation
informatique et technique, je dresserai un panorama des activits de cet organisme
dans lexploration et le traitement du cerveau. Ce panorama dbutera par les
neurosciences calculatoires ou computationnelles. De fait, nous allons tenter de
modliser pour comprendre, modliser pour expliquer, mais aussi pour prdire.
Les chercheurs de lINRIA manipulent des objets mathmatiques. Aussi vont-ils
mettre au point des modles du cerveau, du neurone, dune assemble de
neurones, mais aussi dun rseau daires corticales, chacune avec sa fonction. Les
applications des neurosciences computationnelles visent videmment une
meilleure comprhension du fonctionnement, telle la comprhension du systme
olfactif, quon essaie de modliser compltement. des chelles plus grandes, on
tend vers des applications plus cibles, comme comprendre les mcanismes de
lanesthsie. Pour cette tude prcise, un chercheur de lINRIA a obtenu une
bourse du Conseil europen de la recherche (CER- ERC), un des buts de cette
recherche tant de comprendre pourquoi lanesthsie a parfois des
disfonctionnements ou pourquoi le patient ressent parfois des douleurs. De la
modlisation, on peut passer des applications thrapeutiques.
lchelle fonctionnelle, on essaiera de comprendre comment fonctionne
un rseau daires corticales, ou bien la mmoire, pour des applications relatives
aux troubles de la mmoire, telle que dans la maladie dAlzheimer, et comment
stimuler le cerveau pour retarder ces troubles. On essaiera galement de
comprendre le lien entre la vision humaine et la vision par ordinateur. Sur ce sujet,
un chercheur confirm, Olivier Faugeras, a bnfici dune bourse CER pour faire
le lien entre la vision humaine et la vision par ordinateur, son champ
dinvestigation premier tant la comprhension des mcanismes de la vision dans
le cerveau. Enfin, la comprhension de lactivit corticale permet aussi de
construire des modles dinterface entre le cerveau et lordinateur.
Certaines modlisations ne sont pas lies au cerveau, mais aux
pathologies. Tout un champ de notre investigation porte sur la modlisation des
tumeurs et de leur croissance. Comment une tumeur nat et se dveloppe ? Quels
sont les mcanismes impliqus au niveau cellulaire, mais aussi macroscopique ?
Au niveau cellulaire, le cycle de vie des tumeurs et des cellules permet doptimiser
la thrapie. Nos chercheurs travaillent ainsi sur la chronothrapie : comment
adapter le temps de dlivrance des mdicaments pour optimiser lacte
thrapeutique ? Au plan macroscopique, on essaie de comprendre la croissance
tumorale, car il y a ce quon voit de la tumeur dans limagerie et ce quon ne voit
pas, savoir les infiltrations microscopiques. Nous sommes ainsi convaincus que
pour obtenir une radiothrapie adapte, il faut dfinir les marges non par rapport
ce quon voit, mais par rapport ce quon estime tre linvasion microscopique de
la tumeur. Sur ce sujet, il existe un modle mathmatique de croissance des
tumeurs, qui prendra en compte un certain nombre de donnes personnalises du
patient, comme la direction des fibres de matire blanche, direction privilgie
pour linvasion tumorale, mais aussi lanatomie du patient.
- 266 ont le plus dimpact, suivis par la maladie dAlzheimer ; mme une maladie
comme la migraine, considre comme banale, prend de limportance.
Quel est lapport de la neuroimagerie ? Quelle est la pratique clinique ? En
matire dAVC, si un patient se prsente dans un service spcialis, on peut, grce
lIRM, en un quart dheure obtenir plusieurs informations, relatives aux
neurones qui sont en train de mourir par manque doxygne, la rgion des
neurones en risque du fait dun dbit sanguin rduit, et locclusion de lartre
lorigine de lAVC. Si le patient se prsente rapidement aprs le dbut des
symptmes, on peut appliquer une thrombolyse et gurir laccident. Il faut
cependant admettre que moins de 10 % des patients bnficient de ce traitement.
La maladie dAlzheimer qui, contrairement lAVC, est lentement
progressive, commence souvent un ge avanc, avec une priode de transition.
De nos jours, grce une combinaison de plusieurs marqueurs, comme la
neuroimagerie, on parvient des possibilits de prdire la conversion pendant
cette phase transitoire vers un tat justifiant le dmarrage dun traitement efficace.
Cependant, les effets lis ces traitements sont trs faibles et peu satisfaisants, au
point quen Angleterre, la scurit sociale ne rembourse plus ces mdicaments.
Quels sont, en matire de maladies neurodgnratives, les bnfices lis
lapplication de limagerie haut champ ? La maladie de Parkinson concerne une
famille de neurones, qui vont mourir dans un noyau central quon appelle la
substance noire. On la traite souvent par mdicaments, le traitement pouvant tre
satisfaisant pendant plusieurs annes. Si le traitement fluctue chez certains
patients, on peut implanter des lectrodes pour effectuer une stimulation crbrale
profonde. Grce la neuroimagerie, la structure la plus cible est bien mieux
identifiable.
Dans le cas de lpilepsie, la neuroimagerie permet de mettre en vidence
une altration de la structure et du volume de la rgion du cerveau do mergent
les crises. Elle permet de clarifier lorigine de lpilepsie, et dinformer en vue
dune approche neurochirurgicale.
Dans le cas de la sclrose en plaque, la neuroimagerie est par exemple
utile lorsquun patient se prsente avec une inflammation du nerf optique comme
premier et seul symptme. Grce lIRM, on pourra le cas chant mettre en
vidence plusieurs manifestations pralables de cette maladie qui ont prcd
lpisode actuel, sans pour autant gnrer des symptmes, ce qui justifie le
dmarrage dun traitement dimmunomodulation qui rduira la frquence et
limpact des pisodes futurs de cette maladie.
lheure actuelle, nous disposons donc de moyens de diagnostic bien plus
considrables quil y a dix ans. Il reste cependant certains verrous de diagnostic.
Pour la plupart des maladies neurologiques, lorigine tiologique est inconnue.
Pour limiter les AVC, on peut conseiller de ne pas fumer ou de manger sainement.
Il est dj plus difficile dviter de vieillir, autre facteur de risque majeur pour un
- 267 AVC. Tous confondus, les facteurs de risque connus expliquent seulement 50 %
de la variabilit dans les AVC. Reste donc le manque de connaissances trs
important, pour une maladie aux causes souvent considres comme banales et
dpendantes de lamlioration du comportement du patient.
Pour lorigine des grandes maladies neurologiques, on pourrait souponner
quil existe toujours une base gntique, mais on nest pas en situation didentifier
les gnes ou leurs altrations qui expliquent une maladie. On a identifi des gnes
quon peut considrer comme des facteurs de risque ou susceptibilits de
dvelopper une maladie. Nous sommes trs loin de faire le lien entre ces
altrations gntiques et les mcanismes qui dtermineront le moment et la nature
de la manifestation de la maladie. Nanmoins, la capacit de diagnostic est
relativement bonne, on se trouve souvent en mesure de dtecter une maladie et de
prendre les mesures prventives avant des manifestations cliniques.
mon sens, les verrous sont plutt thrapeutiques, la plupart des
traitements dont on dispose, tant purement symptomatiques, lexception, sans
doute, de ceux pour la sclrose en plaque. On se trouve donc face un problme
thique important, qui tient la dissociation entre notre capacit de diagnostic et
nos moyens de traitement. Nest-il pas problmatique de sorienter vers une
mdecine prdictive ? Ainsi, si lon peut, grce ltude gntique ou dautres
biomarqueurs, prdire les risques de survenue de certaines maladies, on nest pas
en mesure doffrir les moyens de les prvenir.
M. Jean- Sbastien Vialatte. Je vous remercie pour cette prsentation et
donne la parole M Lionel Naccache, professeur de mdecine, neurologue,
chercheur en neurosciences cognitives lInstitut du cerveau et de la moelle
pinire (ICM).
M. Lionel Naccache, professeur de mdecine, neurologue, chercheur
en neurosciences cognitives lInstitut du cerveau et de la moelle pinire
(ICM). Que peut-on soigner ? Possibilits et limites ? Jai adapt ce titre un type
dexploration, les explorations fonctionnelles que la neuroimagerie peut nous
offrir. La neuroimagerie fonctionnelle utilise des techniques comme limagerie par
rsonance magntique (IRM), la tomographie mission de positron (TEP)
Positron emission tomography (PET) en anglais, PETscan lectroencphalogramme (EEG) ou les techniques lectro-magntoenclographiques
(MEG), tout ce qui peut donner voir du fonctionnement de lactivit crbrale.
En premier lieu, il est important de souligner que le dveloppement de ces
techniques ne saccompagne pas dun appauvrissement de lexpertise clinique.
Lorsquon voque lapplication mdicale de ces outils, daucuns pensent quon
voit tout, quon naurait plus besoin de procder un examen clinique, ou que
lIRM se substituerait au mdecin ou au soignant. mon sens, cette ide est
largement fausse, plus on dveloppe ces outils, plus les besoins dexpertise se font
sentir. Avec une IRM, on observe beaucoup de choses. Or la relation entre ce que
lon voit sur une image et ce que le patient prsente est encore plus difficile
- 268 comprendre que lorsque lon ne disposait pas du tout dimages ou bien dimages
de moins bonne qualit, comme avec le scanner. Le dveloppement de ces
techniques prsuppose un dveloppement dune expertise de comptence clinique
de nos collgues.
M. Alain Claeys. Sur ce point prcis, y a-t-il un foss entre la qualit de
limage et linterprtation clinique ?
M. Lionel Naccache. Comme Andras Kleinschmidt, jai une activit de
neurologue et de chercheur. Lorsque vous tes neurologue clinicien, vous tes face
des situations o vous avez du mal interprter les images. Dans le cas par
exemple dhyper signaux de la substance blanche chez un sujet de soixante ans,
mettre en relation ces images avec son tat cognitif, son tat vasculaire, est une
question difficile. Autre exemple, avec une IRM mdullaire pour un patient qui se
plaint dun lumbago ou dune sciatique, vous observerez de nombreuses
perturbations. Pour autant, mettre en relation des images avec ces symptmes na
rien dvident. On entend tous les jours des informations sur une inadquation de
limage avec un tableau clinique. Le dveloppement de ces techniques exige de
dvelopper nos comptences cliniques.
Il faut ajouter les progrs considrables en matire dimagerie. Quand jai
commenc la pratiquer il y a quinze ans, je naurais pas pu imaginer les avances
actuelles. Cette notion de vitesse est importante, notamment au regard du contexte
juridique. Il faut, selon moi, pouvoir conserver une certaine souplesse, la
formalisation juridique pouvant se rvler obsolte deux ans aprs. On a du mal
prvoir la capacit dvolution de ces techniques.
La place de la recherche avec les malades est importante et particulire
dans ce domaine. La recherche avec les malades du cerveau a un double sens.
Comme partout en mdecine, la recherche est faite pour soigner les malades. Mais
ltude du cerveau malade apprend surtout le fonctionnement du cerveau normal.
En 2014, on clbrera les 150 ans de la dcouverte de Pierre-Paul Broca.
Lorsquon tudie un patient qui prsente une lsion de laire de Broca, on en
apprend plus sur les aires du langage du cerveau de lhomme en bonne sant. En
tudiant des amnsiques, on met en vidence dautres formes de mmoire. Ce
faisant, on enrichit notre connaissance du fonctionnement normal du cerveau.
La recherche avec les malades du cerveau est donc double sens. Elle est
extrmement informative, surtout dans le domaine des neurosciences, quand les
patients caricaturent une fonction mentale, ce qui nous permet de comprendre
cette fonction.
Sur les explorations fonctionnelles, il faut bien avoir en tte une limite trs
importante. Bien souvent, les tests fonctionnels nont de valeur que sils sont
positifs. Si un test est ngatif, on ne peut bien souvent pas en dire grand-chose. On
peut ainsi commencer faire des tests en IRM fonctionnelle ou en potentiel
voqu, qui utilisent de lEEG, pour infrer ltat de conscience. Un malade avec
- 269 lequel on ne peut pas communiquer est-il conscient ou pas ? Lorsque ces tests sont
positifs, on peut rpondre par laffirmative, mais quand ils sont ngatifs, ce qui est
un cas frquent, on ne peut pas et ils peuvent ltre pour des raisons qui nont rien
voir avec la question pose. Ce nest en revanche, pas le cas de limagerie
structurale, car si vous cherchez par cette technique une tumeur et si lexamen est
ngatif, vous pouvez tre assez certain de la rponse.
Dans le cas dun test de conscience et de la situation dun malade qui ne
communique pas, on cherche savoir sil est conscient en lui faisant couter des
sons. Si le malade dort sans quon le sache, il nest donc pas conscient, ce qui ne
signifie pas quil ne lest jamais. Question moins triviale : peut-tre est-il veill,
mais sourd ou aveugle ? Un patient peut tre conscient, mais avoir du mal
comprendre le langage, avoir une attention qui fluctue ou tre incapable de
maintenir une attention pour raliser une tche cognitive. Tel nest pas le cas pour
les tests fonctionnels pour des raisons triviales et complexes. Les tests
fonctionnels auront, dans bien des situations, une valeur prdictive trs forte, mais
beaucoup plus faible quand ils sont ngatifs. Une partie de cette rponse nest pas
uniquement lie un problme de technique, mais la question pose avec des
tests fonctionnels.
Lexploration fonctionnelle par la neuroimagerie peut essayer de rsoudre
trois questions. La premire est dinfrer un corrlat causal, dessayer de mettre en
vidence lactivation dun rseau daires crbrales, causalement impliqu dans
une tche ; question trs importante, qui commence avoir des implications
cliniques ; ce nest pas de la science- fiction. Lorsquun chirurgien veut oprer un
malade et souhaite connatre ses aires du langage, on procde souvent un test
pharmacologique, le test dit de Wada ; on injecte dans une carotide un
barbiturique pour anesthsier un hmisphre et voir si le patient perd le langage et
dterminer ainsi la latralisation du langage. Depuis une dizaine dannes, des
quipes cliniques utilisent une exploration moins invasive, en recourant lIRMf
pour guider une chirurgie.
La deuxime question est dinfrer un tat mental. Le patient en face de
moi, qui ne communique pas avec moi, est-il dans le coma, dans un tat vgtatif
ou conscient ? Lutilisation de la neuroimagerie pour y rpondre est en plein
dveloppement. La semaine dernire, un article a t publi dans The Lancet par
lquipe dAdrian Owen sur la mise en vidence avec lEEG de patterns quon
peut dcoder avec laide de classificateurs mathmatiques, qui permettent de
mettre en vidence sur un essai, que le patient a essay de bouger sa main droite
une question pose. Cela fait lobjet de plusieurs rsultats intressants qui
demandent tre vrifis. Ceci nest pas ltat de transfert technologique, mais
de rsultats trs intressants.
La question la plus difficile est non pas dinfrer un tat mental, mais un
contenu mental. quoi pense le sujet lorsque je suis en face de lui, sans le lui
demander ? Cette interrogation recouvre bien plus denjeux thiques, tant
entendu quil sagit dun domaine de recherche trs vivant. Dans une IRM, on ne
- 270 peut savoir ce que vous pensez. Dcoder le code neural dun individu pour savoir
quoi il pense reste un fantasme, nous en sommes loin, et lon peut en discuter.
Linterface transdisciplinaire avec nos collgues est importante, et je pense
la collaboration sur lutilisation dOpenwiews avec lquipe dAnatole Lquiller
ou avec les collgues de NeuroSpin. Nous disposons de moyens qui permettent de
faire avancer les recherches, notamment sur les interfaces cerveau/machine qui
pour la recherche clinique, pourraient tre des outils trs intressants.
M. Alain Claeys. Je vous remercie pour cet expos et donne la parole au
Professeur Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de
neurobiologie de la Mditerrane (IMED).
M. Yehezkel Ben-Ari, fondateur et directeur honoraire de lInstitut de
neurobiologie de la Mditerrane (IMED). Comment passe-t-on dune
recherche fondamentale, qui na lorigine aucun but, une application qui
permettra de gurir des malades ? Cest une question tout fait fondamentale. Je
pense par exemple un diurtique en phase de test pour soigner les pilepsies et
lautisme. Quand ces maladies dbutent-elles ? On a de bonnes raisons de penser
que la plupart ne dbuteront pas avec les signes cliniques, mais bien avant.
Sans faire un cours de biophysique, je rendrai rapidement compte dune
exprience trs simple effectue avec des collgues, il y a une vingtaine dannes.
On trouve du chlore dans les neurones, le mme qui permet de nettoyer les
piscines. Ce chlore est enrichi dans les cellules et joue un rle crucial dans la
dtermination du volume des cellules et linhibition crbrale. Si le taux de chlore
est trs bas dans les cellules, le systme sera inhibiteur, et ce sera le contraire si ce
taux est trs lev. Bon nombre de molcules anxiolytiques ou analgsiques,
comme le Valium et autres, agissent par ce systme, en en renforant lefficacit.
Autrement dit, le taux de chlore intercellulaire dterminera si le Valium aura une
action inhibitrice ou facilitatrice, sil agira comme on lentend, de faon
anxiolytique ou pas. Or, on sest aperu il y a une vingtaine dannes que, dans
leur jeunesse, les neurones contiennent beaucoup de chlore. Le Valium que
prendra une femme enceinte pour attnuer son anxit aura un effet oppos sur son
cerveau et sur celui de son embryon. Cette observation simple ma demand vingt
ans de recherche pour la comprendre. Ce rsultat est important parce quil met en
vidence quaucun courant ionique nest identique dans un cerveau jeune et un
cerveau adulte. Le cerveau jeune nest donc pas un petit cerveau adulte : cest un
cerveau qui a ses rgles et ses lois, et donc sa pharmacope. Donner un
nourrisson un produit destin ladulte est une aberration.
Cela pose un problme majeur pour la grossesse. Des molcules comme la
benzodiazpine peuvent avoir des effets opposs chez la mre et lembryon ou le
ftus. Tous les courants diffrent, obligeant une pharmacope spcifique de la
grossesse, du nourrisson et du jeune bb. Faut-il rappeler que beaucoup de
femmes enceintes consomment du cannabis qui agit sur le systme que je viens de
dcrire ? Quen est-il du Prozac ou des antipileptiques sur lesquels des tudes
- 271 sont en cours de publication. Cest un problme redoutable pour le clinicien, car
un antipileptique permettra une femme enceinte pileptique de ne pas faire de
crise, pour ne pas avorter. Pour autant, on ne doit pas lui administrer un produit
tratogne, comme certains le font. partir dune observation nave, on parvient
donc faire des dcouvertes imprvues.
Deuxime exemple plus spectaculaire : il y a quelques annes, nous avons
dcouvert, avec mes collgues, que pendant laccouchement, le taux de chlore
dans les cellules baisse transitoirement, et de faon spectaculaire, atteignant des
niveaux quon nobservera jamais plus. Cela signifie que laccouchement
saccompagne dune sorte danesthsie du bb. Lorsquil nat, il est pratiquement
anesthsi, le taux de chlore baissant considrablement parce que locytocine,
lune des hormones qui dclenchent le travail chez la femme, est responsable de
cette baisse de chlore. En mme temps quelle dclenche le travail chez la femme
enceinte, elle a une action analgsiante sur le bb natre et une action
neuroprotectrice.
Sagissant de lanoxie, il faut savoir que les accidents danoxie pendant
laccouchement sont lune des principales causes dpilepsie et de maladie
neurologique grave. Or locytocine pendant laccouchement, joue un rle majeur
pour protger le cerveau, elle a une action importante dont il vaut mieux tenir
compte. Les implications sont videntes car pendant la naissance, locytocine
passe par le chlore, et un diurtique qui bloque lentre du chlore agit de mme.
Cela soulve des questions importantes vis--vis du travail prmatur, que lon
bloque souvent avec des antagonistes de locytocine, ce qui nest pas forcment
une bonne ide.
Autre exemple, pour toute une srie de pathologies crbrales, on a
dcouvert que le chlore augmentait dans les cellules. Dans un tissu pileptique, les
neurones se comporteront comme sils taient jeunes, ils accumulent du chlore.
Du coup, on comprend pourquoi des molcules antipileptiques agissant sur ce
systme peuvent avoir des effets paradoxaux ou ne pas agir du tout. Que peut-on
faire pour amliorer la situation ? Les diurtiques que lon prend pour soigner
lhypertension et vider les volumes deau, bloquent lentre de chlore au niveau
des reins sur un transporteur. En le bloquant chez des pileptiques, on a pens que
ce serait une faon de rduire le chlore, pour rinstaller une inhibition dans le
cerveau. Des essais thrapeutiques sont en cours dans toute lUnion europenne et
aux tats-Unis, chez des bbs de deux jours qui prsentent des encphalopathies
gravissimes. Ce point ne concerne pas que lpilepsie. Il concerne aussi le trauma
crnien, les AVC et la moelle pinire. Dans tous ces cas, les neurones lss se
comportent de faon paradoxale, et on commence comprendre pourquoi.
Je travaille sur lautisme depuis plusieurs annes. On donne rarement,
voire jamais du Valium des enfants autistes, pour ne pas les rendre encore plus
agits. Est-ce dire que le chlore serait lev chez les enfants autistes ? On a
ralis un essai pilote, qui a trs bien march. Un autre est en cours de publication.
Une de mes collgues qui travaille Harvard avec des adolescents autistes ; elle
- 272 mesure quelle vitesse un visage est gai ou triste. Par IRM, on saperoit quavant
le traitement, les rgions du visage ne sont pas actives. Dix mois plus tard, aprs
traitement par diurtique, ces images sont actives.
Vous voyez de quelle manire on parvient un traitement partir dune
observation fondamentale, qui ne prdestinait pas den arriver l. Comme disait
Pasteur, il ny a pas de recherches appliques, mais des applications de la
recherche fondamentale. Il faut donc dvelopper la recherche cognitive, cest
lvidence.
Depuis quarante ans, on sait que la pathologie nous enseigne de quelle
manire la physiologie fonctionne. Les neurones pathologiques ont donc des
proprits de neurones immatures. Que fait-on dun tel constat ? En ce moment
mme, on essaie dappliquer des molcules qui bloquent uniquement les courants
immatures et non pas les courants adultes dans un cerveau adulte, pour ne bloquer
que lactivit paradoxale de ces neurones immatures. Lorsquune agression
gntique ou environnementale se produit au cours du dveloppement du cerveau,
celle-ci ralentit le programme gntique. Les neurones ne migrent pas l o ils
devraient. Ce faisant, ils gardent des proprits lectriques de neurones immatures,
aussi vont-ils gner le voisinage, empcher les cartes corticales dagir comme il
faut. Si lon prend conscience que la plupart de ces maladies ne naissent pas
lge o apparat un symptme clinique, mais bien avant - cest trs clair pour les
pilepsies, et, je suis prt le parier, pour la maladie de Parkinson -, il est donc
vident que les agressions prcdent lexpression clinique de la maladie.
Vous avez abord un point important, en voquant la plasticit, on nous
annonce le projet Blue Brain. De quoi sagit-il ? Dun neurone du cortex,
dconnect de son milieu naturel, mis dans une tranche, o lon identifiera tous
ses courants. Ce nest pas un modle, or en ralit, il existe des centaines de
neurones diffrents, dans un cerveau adulte normal, ou dans un cerveau immature.
Imaginez une personne souffrant dun trauma crnien ou dune AVC. Ces
neurones vont mourir et ceux qui restent ct bourgeonneront, produisant une
plasticit ractive. Ils tabliront des connexions aberrantes, qui participeront au
symptme lui-mme. Un cerveau qui a subi une lsion nest pas un cerveau
normal, mais un cerveau normal avec des neurones en moins, et en plus des
neurones qui agissent de faon aberrante. On vient de publier un article sur
lpilepsie, o lon montre que se forment des connexions aberrantes, qui
nexistent pas dans le cerveau normal. Bref, la plasticit ractive est absolument
cruciale.
M. Alain Claeys. Quelles conclusions tirez-vous sur le projet Blue Brain ?
M. Yehezkel Ben-Ari. Je suis sceptique.
M. Andras Kleinschmidt. Il faut distinguer ce projet, qui est coordonn
Lausanne, dun projet en cours de prparation, le Human Brain Project, qui fait
participer plusieurs quipes franaises. Ce deuxime projet, dune autre envergure,
- 273 a dautres objectifs. Cela dit, il est difficile de le juger, il nest pas publi. Je
partage les rserves vis--vis du projet Blue Brain.
M. Yehezkel Ben-Ari. Le projet Blue Brain, si jai bien compris, est un
projet d1 milliard pour construire un cerveau partir de neurones de cortex de
souris dont les courants sont totalement identifis. Cest pour le moins aberrant.
M. Yves Agid, professeur de neurologie, membre de lAcadmie des
sciences, membre du CCNE. En effet, pour autant, cela nexclut pas lintrt de
comprendre comment fonctionne un lment neuronal lmentaire dans un
contexte limit, le projet Blue Brain sintressant, si mes souvenirs sont bons,
une colonne du cortex crbral. Une telle approche est certainement originale.
Cela tant, la plasticit crbrale, dont a fait tat Yehezkel Ben-Ari, est
essentielle. On imagine toujours quun infarctus crbral produit un trou, qui sera
recolonis. Il y a en effet des neurones qui peuvent compenser. Mais il peut aussi
y avoir des neurones aberrants ; ainsi une maladie comme la dystonie est une
maladie du dveloppement. Cest le cas de nombreuses de maladies
psychiatriques, qui sont dorigine neuro-dveloppementale, avec des connexions
aberrantes. Cest un point qui ne sera pas abord dans le projet Blue Brain. De
surcrot, le contexte est essentiel, un cerveau isol na aucun sens ; cependant il
faut bien avoir une approche rductionniste au dpart.
M. Yehezkel Ben-Ari. Sans doute, mais cela pose deux problmes. Celui
des finances, si je disposais de crdits, autant avouer que je ne les mettrais pas
dans Blue Brain. Le deuxime problme concerne la communication et la mode. Il
ne se passe pas un jour sans annonce de gurison dune maladie aprs la
dcouverte de tel ou tel gne ; or, rien ne vient. Sur lautisme, on compte entre
1000 et 2000 mutations possibles ; on ne le gurira pas par thrapie gnique : il
faut cesser de rver. La thrapie gnique pour ce genre de maladie est oublier.
On prtend ensuite quon greffera des neurones ; pour lheure, le succs
nest pas au rendez-vous, et de la modestie simpose. Il faut reconnatre quen
neurologie, on ne disposera pas demain dune molcule type aspirine, qui permet
de soulager le mal de crne. Il convient daccepter nos limites, dviter les
communications intempestives qui dominent et ont la dure de vie dun soupir. Le
problme est compliqu et prend du temps.
Pour laborder, il faut vraiment comprendre comment un cerveau
fonctionne, cela ne se fera pas uniquement avec des modles ou de grandes ides.
supposer quon connaisse la fonction de chaque neurone dans le cerveau, encore
faut-il les assembler et savoir comment ils fonctionnent. Un ensemble de neurones
dans un rseau ne constitue pas un modle mathmatique, mais un ensemble de
rseaux quil faut enregistrer ; aujourdhui, on sait comment lenregistrer, mais il
faut comprendre comment il fonctionne dans des conditions physiologiques et
pathologiques. dfaut, on nira pas dans la bonne direction.
- 274 M. Yves Agid. Pour ma part, je suis favorable au projet Blue Brain pour
une autre raison : il permet la convergence des financements. Au lieu davoir des
financements parpills, on dispose dun grand projet, qui pose des questions
fondamentales. Aura-t-on la rponse ? Peut-tre pas, mais cest la rgle du jeu de
la science. Ensuite, ce projet est extrmement formateur pour lensemble des
chercheurs du monde. Des ides vont merger dans tous les sens, quelles soient
ngatives ou positives. Cest un problme de politique scientifique. Le projet
Soleil des physiciens cote des milliards ; de leur ct, les biologistes dveloppent
des recherches parpilles. Pour les politiques, cest un rel dilemme.
M. Grgoire Malandain. Je rejoins Yves Agid sur le projet Blue Brain et
le projet Humain Brain. De tels projets sont le lieu de rencontres pluri et
interdisciplinaires. Il faut que les spcialistes de la modlisation mathmatique
puissent dbattre avec les biologistes dun mme objet. De nouvelles ides et de
nouvelles pistes de recherches peuvent apparatre. Cela dit, de tels projets nont
pas vocation tout aborder. Modliser un cerveau dans des conditions normales
sera difficile, modliser toutes les situations pathologiques, mon sens, ne fait pas
partie de lenvergure du projet. Je suis convaincu quon peut disposer de
modlisations mthodologiques et mathmatiques de neurones, et dassembles de
neurones. Une telle dmarche ne se fait pas de manire cloisonne, sans les
biologistes, elle suppose de lexprimentation, de la validation
dexprimentations, des discussions avec les biologistes.
Lobjectif nest pas de disposer de modles mathmatiques pour leur
beaut, mais dobtenir des modles explicatifs de ces assembles de neurones,
pour lexplication et la prdiction. Il faut pouvoir disposer de modles prdictifs
qui permettront dexplorer de nouvelles pistes. En matire dchanges cellulaires,
on sest rendu compte, au vu de la littrature, que le modle quon construisait
ntait pas capable dexpliquer toutes les donnes de la littrature, et quil existait
un facteur considr comme pas important, qui, en fait, ltait. Cest le modle qui
permet de prdire une telle chose. Cela ne se produit pas tout seul, mais par
confrontation entre mthodologistes et biologistes. Cest pourquoi il est important
de prserver ces lieux o lon peut se rencontrer et discuter.
M. Jean Claude Ameisen, professeur de mdecine, prsident du
Comit dthique de lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale
(INSERM), membre du Comit consultatif national dthique (CCNE). Il y a,
me semble-t-il, un parallle que lon peut faire entre le projet Blue Brain et le
projet Gnome humain . Ce fut une entreprise remarquable dun point de vue
technologique, extrmement coteuse en termes de financement et deffort
humain, qui a dfrich le terrain et mis disposition des chercheurs normment
doutils. Mais contrairement ce que disaient la plupart de ses promoteurs, cela a
t un point de dpart. Le squenage du gnome humain na, en tant que tel, t
source daucune dcouverte significative. Ce fut, simplement, une aide technique
considrable apporte aux vritables recherches, celles qui posent des questions, et
explorent linconnu. Linvestissement, considrable, tait-il proportionn par
rapport ce qui aurait pu tre consacr au financement de ces recherches ? Cest
- 275 une tout autre question. Reste que ce fut une plate-forme daide technique
formidable. En ce qui concerne, le projet Blue Brain, je crois quon fait la mme
confusion que beaucoup ont faite initialement pour le projet gnome humain, entre
dveloppement doutils technologiques et vritable avance des connaissances.
Les grandes entreprises technologiques, si elles peuvent tre utiles, ne conduisent
jamais, ou presque jamais, en elles-mmes, des rvolutions scientifiques.
M. Yehezkel Ben-Ari. Sauf que, dans le projet gntique, le cadre tait
clairement dfini. Or, nous discutons dautre chose, dune structure bien plus
complexe. Je travaille sur lpilepsie depuis prs de quarante ans. Voil trente ans
quon ralise des modles sur le neurone pileptique. Or ce que nous avons
dcouvert na rien voir avec un modle. Je ne suis pas contre les modles,
estimant cependant indispensable que les cadres soient bien dfinis. Or, dans le
projet quon discute, je ne pense pas que les cadres soient bien dfinis. Un modle
est toujours valable lorsquon dispose de suffisamment de donnes pour pouvoir
prdire quelque chose.
M. Alain Claeys. Nous en venons la dernire intervenante, le professeur
Marie-Odile Krebs, directrice adjointe du Centre de psychiatrie et neurosciences
de lhpital Sainte-Anne.
Mme Marie-Odile Krebs, professeur des universits, directrice
adjointe du Centre de psychiatrie et neurosciences de lhpital Sainte-Anne,
co- responsable de l'quipe physiopathologie des maladies psychiatriques. Je
remercie les organisateurs de cette journe de me donner loccasion de
mexprimer pour donner le point de vue du psychiatre. On vient de souligner que
certains modles pouvaient tre un lieu de rencontres multidisciplinaires. mon
sens, de tels lieux sont indispensables, et pourraient se trouver au lit du patient.
Premier constat : les maladies psychiatriques sont des maladies
extrmement complexes. Comme la bien soulign Yehezkel Ben-Ari, ce sont des
maladies qui voluent au cours du temps. Les syndromes ne sont pas stables. Un
mme patient peut avoir une forme de maladie, puis glisser dune maladie une
autre. Vous avez rappel les chiffres concernant le cot social et humain de ces
maladies. Traditionnellement, on saccorde reconnatre quelles reprsentent
20% des dpenses de sant, quune personne sur quatre sera touche. Certaines
tudes estiment mme quune personne sur deux, lge de 65 ans, aura t
confronte un trouble mental.
La notion de trouble mental fait peur et entraine un rejet : trop normal
pour tre pathologique (dpression), trop effrayant pour tre envisag (psychose).
O est le normal, le pathologique ? Qui na pas eu de moments dpressifs dans sa
vie ? Un moment dpressif, nous sommes bien daccord, nest pas une maladie.
Mais lorsque sy ajoutent des critres de gravit et des consquences sur le
fonctionnement, on entre dans le pathologique qui relve de soins.
- 279 psychologique, une gne, une altration dans le fonctionnement social, scolaire ou
professionnel. Lenjeu est de reprer les meilleurs critres prdictifs pour leur
proposer des soins adapts non stigmatisants. Il ne sagit pas forcment de
prcipiter la prescription dantipsychotiques, dont on connat les risques deffets
indsirables, par exemple en termes mtaboliques. Une publication dans une
grande revue rapporte que les Omega-3 contenus dans les huiles de poissons et qui
ont un effet neuroprotecteur, rduisent le risque de transition psychotique.
Certaines prises en charge comme les thrapies cognitives apparaissent galement
intressantes.
Il est certainement utile de poursuivre la recherche de biomarqueurs
dvolution (clinique ou faisant appel des moyens complmentaires
dexploration, biologiques, cognitifs, crbraux) et la recherche de traitements
spcifiques de cette phase, ceux-ci ntant vraisemblablement pas les mmes que
prcdemment. On se trouve l dans un cadre de sant publique diffrent, mais
aussi dans un cadre scientifique diffrent par rapport la psychiatrie classique,
devant nous faire rflchir la nature des symptmes et des moyens dont on dispose
pour les combattre. Combien de patients faut-il traiter pour viter une transition
psychotique ? 4 avec les critres actuels. Ce qui permet thiquement de proposer
de tels programmes de prvention, si les traitements sont adapts et peu
stigmatisants. Par comparaison, on accepte de traiter 13 patients souffrant
dhypertension voire 160 patients souffrant dhypertension lgre pour empcher
une complication grave.
Quels sont les apports de nouvelles technologies ?
Tout dabord, peut-on se baser sur la gntique pour dclencher des
programmes de soins ? Les travaux de gntique en psychiatrie sont complexes,
car rarement rpliqus. Les tudes sur lensemble du gnome ont montr quil
existe une telle htrognit quon ne peut dterminer un gne de la
schizophrnie. Des rsultats plus rcents, utilisant les techniques de squenage de
nouvelles gnrations, montrent que, comme pour lautisme, il y aurait dans
certains cas une mutation rare chez les patients. Comme la expliqu lintervenant
prcdent, nous sommes bien loin de la thrapie gnique chez ces malades. La
valeur prdictive est faible, certaines anomalies gntiques sont associes 30 %
de troubles psychotiques, mais elles ne permettent pas des programmes de soins,
de prvention de sant publique, sans compter que la valeur diagnostique est nulle.
Certain outils issus des nouvelles technologies sont un apport trs
intressant pour tudier les modifications crbrales, morphologiques ou
fonctionnelles, associs aux troubles psychiatriques. Une tude chez des jeunes
patients haut risque de transition psychotique, suivis de faon longitudinale, a
montr quune rduction discrte dans certaines rgions crbrales est associe
avec le risque de survenue dune conversion psychotique. Plus intressant, de
nouvelles techniques de calcul et danalyse permettent une interprtation du risque
de dclencher un trouble psychotique au niveau individuel. Certes, rien nest
- 280 abouti, et ce nest pas sur une IRM isole quon pourra dterminer le risque de
transition psychotique.
Un dernier point central en psychiatrie, la frontire entre clinique et
recherche est le suivant : comment dcrire et se faire une reprsentation des
maladies psychiatriques ? La nosographie classique est insuffisante et lon a
besoin dune palette doutils de caractrisation extrmement vaste, qui va bien sr
dlments trs biologiques, jusqu la reconstruction dun profil fonctionnel,
voire de trajectoires de vie, incluant les dimensions familiales. Lintgration des
donnes sera difficile : elle requiert daccder ces moyens dintgration de
donnes pour linstant dveloppes dans dautres champs (gnomique, prdiction
des catastrophes etc), ce qui passe bien sr par des interactions troites entre
psychiatres, chercheurs en neurosciences et ingnieurs.
En conclusion, les nouvelles technologies sont videmment extrmement
importantes en termes de thrapeutique, de dfinition de marqueurs prdictifs ou
de diagnostics dans les troubles psychiatriques. Des approches multidisciplinaires
dans des lieux proches des patients, des infrastructures bioinformatiques sont
ncessaires. La diversit des tableaux cliniques et les frontires nosographiques
encore incertaines rendent ncessaire, plus que dans tout autre domaine mdical,
de sorienter vers une mdecine individualise, tant pour lestimation des risques
volutifs et que pour la dfinition des schmas thrapeutiques. Cest lune des
attentes de ladaptation des nouvelles technologies au champ psychiatrique.
Jinsiste sur un enjeu thique. Des programmes de prvention de la
psychose fleurissent dans diffrents pays, en Europe, en Amrique du Nord et en
Australie. La France, elle, a dix vingt ans de retard. Il faut rapidement emboter
le pas et promouvoir ce champ crucial tant sur le plan clinique et de sant
publique, quen termes de recherche et damlioration des connaissances sur le
fonctionnement crbral et lamlioration des soins.
M Alain Claeys. Je vous remercie pour cet expos et donne la parole au
professeur Michel Bourguignon, commissaire de lAutorit de sret nuclaire
M. Michel Bourguignon, professeur de biophysique, Universit de
Paris le-de-France Ouest, commissaire de lAutorit de sret nuclaire
(ASN). Le rle du mdecin est dabord de soigner sans nuire. Aussi vais-je vous
parler de la justification des examens dimagerie mdicale irradiants, examens
largement utiliss dans le domaine de la neurologie. Du fait du risque
correspondant lutilisation des rayonnements ionisants, des points particuliers
doivent tre mis en avant.
Lautorit de sret nuclaire, dont je suis lun des commissaires, joue un
rle particulier dans le contrle de la sret nuclaire et de la radioprotection.
Applicable la mdecine, son rle sapplique la sret des appareillages et la
protection contre les rayonnements, pour protger les patients. Dans le cadre des
travaux prsents lors de cette runion, on constate que le risque des
- 281 rayonnements ionisants prend une place particulire du fait de la rptition des
examens, et dun phnomne en train dmerger, celui de la radiosensibilit
individuelle qui nest pas un phnomne mineur.
Quelles sont les expositions aux rayonnements ionisants ? Les trois-quarts
sont constitus par la radioactivit naturelle, sur laquelle on na pas prise. Un quart
est constitu par le mdical, et un pourcentage minime par les activits de
lindustrie nuclaire. Pour ce quart mdical, la dose efficace tait de 0,8 mSv il y a
quelques annes. Une tude publie en 2010 par lInstitut de radioprotection et de
sret nuclaire (IRSN) et lInstitut national de veille sanitaire (InVS) a mis en
vidence une augmentation de 47 % en cinq ans des doses mdicales. On ne
dispose pas de beaucoup de statistiques franaises, mais des statistiques mondiales
tablissent que, entre 1993 et 2008, le nombre dexamens de radiodiagnostic et de
mdecine nuclaire a t multipli par 2,5 et 2 respectivement et que la frquence
des examens augmente rapidement, passant de 0,8 par patient et par an 1,3.
Daprs des statistiques amricaines, lexposition mdicale tait
extrmement faible en 1983 et a bondi de 0,3 3 mSv en lespace de 23 ans, la
part du scanner tant la plus importante devant la radiologie interventionnelle en
forte augmentation. Cette volution est galement vraie pour les pays en voie de
dveloppement. Dans les pays les plus dvelopps, on dnombre 8 % dexamens
au scanner qui correspondent 47 % de la dose. Dans les pays les moins
dvelopps de la plante, on dnombre plus de scanners en pourcentage, avec une
dose plus importante. Cest la preuve que ces pays squipent de scanners,
machines aujourdhui responsables de 42 % de la dose, contre 34 % en 2000. Au
Japon, on compte 93 scanners par million dhabitants, contre 35 aux tats-Unis et
16 en France. Pratiquement une personne sur quatre a un examen radiologique par
an au Japon, aux Etats-Unis et en France. Les doses finissent par ntre pas
ngligeables, un patient japonais tant expos en moyenne 10 mSv par an, contre
6,6 aux tats-Unis, 5,2 en France (mais pour lensemble de la radiologie et pas
seulement le scanner).
Cette tendance laugmentation des doses sexplique par le
dveloppement des dispositifs les plus performants, qui sont les plus irradiants.
Les actes les plus utiles dans tous les domaines (scanner du corps entier,
coloscopie virtuelle, coroscanner, radiologie interventionnelle) sont aussi les
plus dosants. Laccroissement des doses est aussi d des raisons essentiellement
mdicales. Les investigations sont non invasives et ont remplac quantit dautres
investigations antrieures, notamment chirurgicales. Elles constituent un apport
essentiel au diagnostic et au traitement, en particulier la radiologie
interventionnelle. Elles jouent un rle de plus en plus important dans lorientation
de la stratgie thrapeutique, le suivi des traitements, surtout en cancrologie, sans
doute moins en neurologie. On constate aussi une augmentation pas souhaitable,
lie la rptition dexamens inutiles.
En France, on utilise le scanner au lieu de lIRM pour nombre
dexplorations du cerveau, faute dIRM notre disposition. Cest un problme
- 282 propre la France, qui dispose de 8 appareils par million dhabitants, contre 35
aux tats-Unis et plus au Japon.
La radiologie interventionnelle aux tats-Unis a aujourdhui une dose
efficace du mme ordre de grandeur que celle du scanner. La dose reue en
moyenne par un patient aux Etats-Unis ou au Japon nest pas ngligeable. En
outre, on continue faire des radios du crne, alors que tout le monde affirme
quelles ne servent le plus souvent rien.
Quels sont les risques ? Le risque pidmiologique de cancer du fait des
rayonnements ionisants forte dose et fort dbit de doses a t valu, aprs
Hiroshima et Nagasaki 5 % par Sievert. Aux faibles doses de la radiologie, il ny
a pas de dmonstration de survenue de cancer. Si le risque existe, il est trs faible.
Cependant, nombreux sont ceux qui font des calculs de risque et estiment, en
appliquant des modles de risque, que la radiologie est responsable de dcs aux
quatre coins du monde. Rcemment, la commission internationale de protection
radiologique (CIPR) a redit quon ne devait pas appliquer la dose collective pour
faire des calculs de risque en appliquant 5 % par Sievert.
La radiosensibilit est plus grande pour lembryon et lenfant, mais aussi
la femme. La sensibilit du cerveau aux rayonnements ionisants est assez faible
compare dautres organes. Encore ny a-t-il pas que le cerveau dans le champ
dinvestigation lorsquon explore la tte, mais aussi le cristallin de lil, qui est
sensible. Les cataractes dtectes de plus en plus prcocement sont-elles lies aux
rayonnements ?
La radiosensibilit individuelle est un phnomne nouveau, qui commence
tre largement explor. Cest un phnomne bien connu en radiothrapie pour
les fortes doses. La radiosensibilit individuelle entrane des dfauts de
signalisation cellulaire et de rparation des lsions de lADN, en particulier dans
un contexte o le cycle cellulaire nest pas bien contrl. On vient de dmontrer
rcemment quelle peut exister faibles doses. Cest une proccupation majeure,
qui concerne entre 5 et 10 % de la population, leffet pouvant aller de 1 10.
Les techniques qui bouleversent la donne sont des techniques
dimmunofluorescence. La premire a t dcrite en 2003 sur les histones H2AX,
qui permettent de voir les cassures double brin. Aujourdhui, on est en mesure de
voir les effets dune dose de 1 mGy. Les effets dune simple radio se voient
dsormais trs bien au niveau cellulaire. On assiste galement une floraison de
tests dimmunofluorescence, comme celui du marqueur MRE11, qui permet de
voir des cassures double brin mal rpares.
Il apparat donc que les risques sont lis la progression des doses dans
les expositions mdicales et la rptition des examens chez un mme patient. La
radiosensibilit plus grande de certains patients fait que le risque est plus lev,
mais on ne sait lvaluer ni individuellement, ni collectivement. Or si lon ne
- 283 ragit pas, dici 15 20 ans, lpidmiologie nous montrera srement des choses
qui ne sont pas souhaitables.
Limagerie mdicale a une place centrale et indiscutable pour lexploration
du cerveau en neurologie et en psychiatrie. Elle est un diagnostic pralable aux
soins ou lexploration de recherches. Le scanner permet une exploration rapide
en urgence, raison pour laquelle on lutilise beaucoup, notamment si on ne dispose
pas dIRM. LIRM a une place particulire, vitale et dcisive, pour diffrencier le
ramollissement de lhmorragie crbrale.
La tomographie par missions de positons (TEP) a grandi trs fortement
en France, et a une place de plus en plus grande pour lexploration biochimique du
cerveau. Sans doute est-elle plus utile pour la recherche que pour lapplication de
routine. Mais le scanner et la TEP sont des technologies irradiantes. La
justification mdicale de lexamen est donc centrale. On ne devrait raliser que des
examens utiles, des examens dont le rsultat positif ou ngatif modifie la prise en
charge ou conforte le diagnostic du clinicien.
On devrait donc toujours se poser des questions avant de raliser un
examen dimagerie mdicale irradiant. Lexamen a-t-il dj t appliqu ? En ai-je
besoin ? En ai-je besoin maintenant ? Est-ce bien lexamen indiqu ? Est-ce que je
peux en faire un autre, non irradiant, comme une IRM ? Ai-je bien pos le
problme ? Il faut prter une attention particulire aux patients les plus
radiosensibles, comme les enfants et les femmes, les personnes ayant une hyperradiosensibilit individuelle ou une susceptibilit particulire au cancer. On
constate de plus en plus lexistence dun carrefour commun de la signalisation et
de la rparation de lADN, commun la cancrognse, et dont le rayonnement
ionisant nest quun des perturbateurs. La radiologie se justifie, et nous
organiserons une campagne sur ce sujet en 2012.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie et donne la parole Herv
Chneiweiss pour quelques mots de conclusion
M. Herv Chneiweiss. Quelques mots de conclusion sur cette premire
table ronde. Je soulignerai le dynamisme de la recherche en neurosciences. En
pointills, on a entendu que les financements ntaient pas la hauteur des enjeux.
Si lon parvenait raliser quelques conomies sur des examens inutiles, il
faudrait les rinvestir. La discussion de lallocation des ressources a peu de sens
entre de grands projets un milliard deuros comme Blue Brain et des projets plus
focaliss ports par des quipes innovantes. Rappelons quon compte 500 quipes
en France de niveau international classes A ou A+ par lAgence dvaluation de
la recherche et de lenseignement suprieur (AERES), et que lAgence nationale
de la recherche (ANR) attribue 23 lignes de crdits chaque anne en neurosciences
pour une valeur moyenne de 400k sur trois ans. Il y a donc un problme.
- 285 -
- 286 aveugles qui nous contrlent avec le sentiment que nous avons chacun dtre sujet
et acteur de notre propre vie ? Comment faire en sorte que les sciences ne nous
rendent pas trangers nous-mmes et aux autres ?
Nous nous vivons chacun comme un je qui dit tu et nous, crivait il y a
quatre-vingts ans le philosophe Martin Buber, alors que la science parle de nous
en disant il ou elle ou a. Et il nous faut chaque fois rapprendre mettre ce que
nous apprenons en tant que il ou elle ou a au service dun je et tu pour pouvoir
construire un nous.
Certains des problmes thiques lis aux dveloppements des
neurosciences ne sont pas spcifiques ce domaine, mme sils y prennent une
particulire acuit. Il en est ainsi de la notion ambigu de normalit . Plus on
mesure et quantifie, et plus on a tendance confondre normal avec frquent, et
plus on risque de confondre rare, unique et singulier avec anormal et pathologique.
Et demander la mdecine deffacer la singularit. La rflexion sur la notion de
normal doit tre permanente, car il existe toujours le risque, dans tous les
domaines de la biologie et de la mdecine, de rduction de la complexit dune
personne aux seules donnes rvles par une grille de lecture biologique
unidimensionnelle, conduisant une tendance la hirarchisation, et au risque de
stigmatisation, de discrimination ou dexclusion. Ce que lvolutionniste Stephen
Jay Gould a appel la Mal-mesure de l'homme. Une personne est toujours plus que
ce quon peut en mesurer.
Lionel Naccache a voqu Broca, le grand dcouvreur des aires crbrales
de la parole. Mais il faut se souvenir aussi que Broca a commenc, la mme
priode, durant les annes 1860, comme beaucoup d'autres scientifiques dans le
monde, rechercher des preuves biologiques de supposes diffrences
intellectuelles, mentales, entre les diffrentes populations humaines, ce qu'on
appelait alors les races humaines. Et il connat dj par avance la rponse la
question qu'il prtend explorer. Il utilise la science non pas comme une dmarche
de questionnement, dexploration de linconnu, mais comme une dmarche de
pseudo-validation a priori de ses prjugs culturels, d'une idologie fonde sur le
mpris. Et ces mmes types de dmarches dites scientifiques , ont t utilises
la mme poque pour justifier l infriorit et limmaturit intellectuelle et
affective des femmes par rapport aux hommes, ce qui permettait de donner une
raison scientifique linterdiction faite aux femmes de voter et davoir accs
aux tudes.
- 287 dans la quasi-totalit des cas, une prdiction valide sera de nature probabiliste.
Pour exprimer la probabilit quun vnement survienne chez une personne, il faut
au pralable inscrire la personne dans un groupe form dautres personnes qui
partagent avec elle, indpendamment de leurs trs nombreuses diffrences,
certaines caractristiques particulires que lon veut tudier. Et les prdictions
concerneront non pas une personne donne, mais le devenir du groupe dans lequel
on la range.
Il y a plusieurs faons trs diffrentes de dire un risque. Dire un risque
quon pense ne pouvoir viter, cest une dmarche de prdiction. Dire un risque, et
proposer une dmarche qui permettrait de lviter, cest une dmarche de
prvention. La question importante, dun point de vue thique, est de savoir si
cette prvention sera propose au bnfice de la personne, ou si cest la personne
qui sera considre comme un risque dont il faudrait nous protger ses dpens.
Le problme thique, cest quand la prdiction, en termes probabilistes, devient
une source dexclusion, de discrimination ou denfermement pour chacune des
personnes quon a incorpores dans le groupe. Je citerai deux exemples, dont lun
qui est entr dans la loi. Le premier exemple, cest la tentative rcurrente et
scientifiquement absurde de dpister ds lge de trois ans des signes qui
prdiraient une dlinquance grave et violente lge adulte. Veut-on rendre
service aux enfants ? Ou veut-on plutt protger, aux dpens de ces enfants, la
socit du risque que lon imagine quils lui font courir ? Ce qui est vident, cest
que le risque de stigmatisation de ces enfants est majeur.
Le deuxime exemple est la rtention de sret. Le maintien en prison de
personnes qui ont effectu leur peine parce que des facteurs prdictifs, de nature
statistique, suggrent, partir dune extrapolation dun pass qui concerne
dautres personnes, quelles risqueraient de rcidiver. Lorsque ces facteurs
prdictifs suggrent que 60 % des personnes qui partagent ces caractristiques
vont rcidiver, on dcide de garder enferms les 40 % de personnes dont ces
mmes statistiques disent quelles ne rcidiveront pas. Cest, me semble-t-il, la
ngation mme du principe de respect de la prsomption dinnocence, dans une
dimension trs trange, celle de lventualit dun crime venir Et il ne sagit
pas dune indication de soins psychiatriques, mais dune poursuite de
lemprisonnement
En neurosciences, la prdiction prend une dimension particulire car on
touche aux intentions, aux sentiments, aux penses, aux comportements, ce que
nous avons de plus intime et de plus humain. Et des tudes ont mis en vidence
quindpendamment de toute prdiction, le simple fait de dire, de dcrire, peut
avoir des effets considrables. Lobservation, quand elle est formule, est
rarement neutre. Par ailleurs, pour obtenir une rponse claire en recherche, il est
souvent utile de modifier la question, de la rduire des lments testables. Mais
le risque est doublier cette dmarche lorsque lon interprte et que lon
communique les rponses. Ainsi, les recherches sur la notion complexe de
lintelligence ont-elles t souvent confondues avec la simple mesure dun unique
paramtre, le quotient intellectuel. la suite des expriences remarquables de
- 288 Benjamin Libet, il y a trente ans, les questions philosophiques touchant au libre
arbitre se sont rduites la question de savoir si, une fois quon a pris la dcision
dappuyer sur un bouton, la mise excution de cette dcision seffectue
consciemment ou pas. Cest un sujet passionnant, qui suggre que lexcution
dune dcision, comme la conscience, a une composante intermittente et
rtrospective. Mais, contrairement ce qui a t souvent crit par des chercheurs
en neurosciences, je ne pense pas que cela suffise pour affirmer la non-existence
de cette notion trs gnrale, trs complexe et profondment ambigu que lon
appelle le libre arbitre.
Une question thique importante, qui est en lien avec la notion de
normalit , concerne la tendance frquente, lorsquon dcouvre un traitement
permettant de modifier certains comportements inhabituels, en dduire
automatiquement que parce quon peut modifier ces comportements il sagit de
comportements pathologiques, de maladies. Ladministration dans certains pays
de la Ritaline plusieurs millions de jeunes enfants un peu agits et distraits
traduit la tentation mdicaliser des problmes qui relveraient plutt de dun
accompagnement familial et scolaire.
Dans notre pays, la prescription extrmement importante dantidpresseurs
par des mdecins gnralistes traduit une mdicalisation de problmes affectifs,
familiaux ou socitaux. Le risque est que cette tendance mdicaliser une
souffrance cause par exemple par des difficults de conditions de travail, ou par
la perte dun emploi, serve dalibi une absence de volont de modifier les causes
socitales de ces souffrances.
Une autre srie de questionnements thiques est plus spcifique aux
neurosciences : elle concerne le rle des motions dans les dcisions rationnelles,
le rle des processus inconscients, des influences inconscientes, des images
subliminales, des phnomnes de reconstruction de la mmoire La possibilit
fascinante de mesurer des sensations subjectives partir de lexploration des
activits du cerveau. Que nous apporte la possibilit de mesurer la douleur, cette
sensation par dfinition subjective, en examinant le cerveau ? Cette approche
permet-elle de mieux prendre en compte la douleur, et la souffrance ? Ou risque-telle, au contraire, de se substituer lcoute ?
Il y a aussi, et Lionel Naccache la voqu, les possibilits rcentes,
extraordinaires, de tenter dentrer en communication, indirectement, par lanalyse
de leurs activits crbrales, avec des personnes en tat vgtatif, qui ne peuvent
plus communiquer. Elles ouvrent videmment de merveilleuses perspectives. Mais
le risque, comme cela commence tre envisag dans certains services de
ranimation, est dabandonner les personnes en tat vgtatif chez lesquelles on ne
trouve pas ces facults. Il faut donc accorder une extrme importance ce qui,
dans le fonctionnement crbral, traduit la richesse du monde intrieur de lautre,
et nous permet dentrer en relation avec ce monde intrieur, tout en vitant de
conclure quune absence de ces corrlats est une preuve de labsence de ce que
lon recherche.
- 289 Je suis trs troubl par une caractristique particulire notre pays, qui
concerne les relations entre dveloppement de la recherche et des applications en
neurosciences et solidarit humaine. Nous avons une recherche en neuroscience de
trs grande qualit, et des rsultats spectaculaires dans le domaine applications
thrapeutiques, tels la stimulation profonde par implants intra crbraux pour
traiter la maladie de Parkinson, dcouverts il y a plus de vingt ans par Alim-Louis
Benabid. Cependant, notre pays, qui a ralis des avances thrapeutiques
extraordinaires dans le domaine des neurosciences, a tendance, contrairement
dautres pays, isoler ou abandonner les personnes ayant un handicap dit
mental , intellectuel, cognitif, comportemental ou relationnel, quon ne peut pas
gurir. Cet isolement et cet abandon causent par eux-mmes des souffrances, en
isolant ces personnes et en les empchant de vivre avec les autres, parmi les
autres. Cest pire encore pour les personnes atteintes de maladies psychiatriques
graves, car, contrairement aux personnes atteintes dhandicaps cognitifs, ces
personnes font peur. Un grand nombre de malades psychiatriques se retrouvent
ainsi dans la rue, sans domicile, ou sont en prison. Lors de la prparation, au
CCNE, de notre avis sant et mdecine en prison , nous avons t effars de
constater le nombre de personnes atteintes de maladies psychiatriques graves qui,
au lieu dtre soignes, taient emprisonnes.
Lenvironnement joue pourtant un rle trs important, non seulement pour
nous, mais mme pour de petits animaux : depuis une dizaine dannes, des
travaux raliss chez des souris indiquent que, si lon enrichit leur
environnement, des maladies neurodgnratives quon a induites, soit en
injectant des produits toxiques pour le cerveau, soit en provoquant un accident
vasculaire crbral, soit en introduisant dans les gnes une squence particulire
qui induit une maladie neurodgnrative, peuvent tre considrablement freines,
voire prvenues, simplement en permettant ces souris de vivre dans un
environnement enrichi, qui stimule leurs activits mentales, affectives, psychiques,
et physiques. On nglige trop ce quun environnement affectif, culturel et social
peut apporter en termes de prvention et de bien-tre, y compris dans le cas des
maladies neurodgnratives.
Dun point de vue pidmiologique, les travaux du groupe de Michael
Marmot en Angleterre, mettent en avant un diffrentiel qui peut aller jusqu
quinze ans dans la survenue de linvalidit et de la perte des fonctions cognitives
chez les personnes ges, en fonction de facteurs qui remontent leur jeunesse, et
qui concernent, la richesse de leur environnement ducatif, social, culturel et
affectif. On ne prend pas assez en compte, dans notre pays, le fait que la manire
dont nous construisons notre socit, notre manire de vivre ensemble, a des
consquences majeures non seulement en termes de mal-tre, de souffrance ou de
bien-tre, mais aussi en termes de sant ou de maladie, dinvalidit, desprance
de vie et de mort prmature.
- 290 -
- 293 dun certain nombre de rapports, dont le rapport de lOffice1 de 2008, qui mettait
laccent sur limportance de lencadrement.
La loi du 7 juillet 2011 relative la biothique a pos un encadrement des
applications des neurosciences en rglementant laccs aux techniques de
limagerie crbrale2 afin de crer un cadre protecteur des droits de la personne et
en les soumettant aux grands principes biothiques inscrits au code civil. Elle en
circonscrit le domaine daccs en fonction de trois finalits reconnues comme
lgitimes, (finalit mdicale, de recherche scientifique et judiciaire) afin de limiter
les consquences potentiellement graves pour lhomme, limage du rgime
labor dans le domaine de la gntique pour rglementer ds 1994 les
techniques dinvestigations gntiques , les tests gntiques.
Le nouvel article 16-14 du Code civil prvoit que Les techniques
d'imagerie crbrale ne peuvent tre employes qu' des fins mdicales ou de
recherche scientifique, ou dans le cadre d'expertises judiciaires. Le consentement
exprs de la personne doit tre recueilli par crit pralablement la ralisation
de l'examen, aprs qu'elle a t dment informe de sa nature et de sa finalit. Le
consentement mentionne la finalit de l'examen. Il est rvocable sans forme et
tout moment.
Deux rgles sont inscrites au code de la sant publique, sur la prescription
et la ralisation des examens et le rle dvaluation et de suivi confr au Comit
national consultatif dthique, lAgence de la biomdecine et lOffice
parlementaire.
On observe quil sagit dun rgime calqu sur le rgime qui encadre les
tests gntiques, quon retrouve aux articles 16-10 et 16-11 du code civil. En
prenant modle sur ce rgime, le lgislateur a-t-il rpondu aux inquitudes ? La
dtermination du domaine rserv ces trois finalits est-elle suffisante ?
La finalit judiciaire introduite (accs de limagerie crbrale aux
domaines de lexpertise judiciaire3) nest-elle pas prmature au regard du manque
de fiabilit de ces techniques pour lutiliser en matire judiciaire ? Cette
disposition suscite le dbat autant par la fascination que limagerie crbrale
provoque, linstar de la preuve par lADN qualifie de reine des preuves ,
que par linquitude gnre. Le rapport de lOPESCT en 2008 stait prononc
contre son intgration au domaine judiciaire. Actuellement, pour valuer
lirresponsabilit pnale dun accus, les psychiatres appuient leurs expertises sur
1
Rapport n 1325 sur lvaluation de lapplication de la loi n 2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique,
La loi biothique de demain, dpos le 20 novembre au Snat et 17 dcembre 2008 lAssemble nationale,
cinquime partie portant sur les neurosciences et limagerie crbrale.
2
Art. 45, Titre VIII, Neurosciences et imagerie crbrale), de la loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la
biothique
3
C. Vidal, Le cerveau volue-t-il au cours de la vie?, Ed Le Pommier, 2009 ; L IRM pour le meilleur et pour
le pire ; Ch Byk, Neurosciences et administration de la preuve pnale devant les juridictions des Etats-Unis,
in Actes du colloque Avances biomdicales et protection des liberts , (ss dir. H. Gaumont-Prat), Revue
Mdecine et Droit, Fv 2011, n106 ; H. Gaumont-Prat, La loi du 7 juillet 2011 relative la biothique et
lencadrement juridique des neurosciences, Les Petites Affiches, novembre 2011, p. 10 19, Ed Lextenso.
- 294 lexamen clinique et sur des entretiens. L'imagerie du cerveau nest pas sollicite.
Son introduction par la loi nest elle pas de nature, par la force que prsente
limage influencer la dcision ? Lanalyse des travaux prparatoires claire le
sens donn larticle 16-14 du Code civil. Un rapport de Jean Lonetti (Rapport
n31111), faisait mention de cette finalit judiciaire, en invoquant lexpertise
judiciaire et le fait que limagerie crbrale pouvait sadjoindre, comme dans toute
expertise, au rapport de lexpert, en vue, par exemple dapprcier lirresponsabilit
pnale. Le rapport indiquait bien quil ne sagissait en aucun cas den faire un
dtecteur de mensonge. Ainsi, lutilisation dune technique si complexe, sujette
des interprtations diffrentes2 (selon les rglages techniques et les logiciels
utiliss), et dont la fiabilit reste trs incertaine devra-t-elle tre prise avec
prcaution lors de lexpertise judiciaire.
Quelles pourraient tre les amliorations juridiques ultrieures ?
Entre ces deux rgimes, celui consacr aux empreintes gntiques et aux
tests gntiques, et le rgime actuel encadrant limagerie crbrale, la similitude
nest pas totale. Tout dabord, la loi du 7 juillet 2011 ne prvoit pas de sanctions
pnales spcifiques en cas de msusage de la technique dimagerie crbrale, en
violation de larticle 16-14 du code civil, contrairement aux atteintes la personne
rsultant de l'examen de ses caractristiques gntiques ou de l'identification par
ses empreintes gntiques sanctionnes aux articles 226-25 226-30 du code
pnal.
Ensuite, la loi a ignor le risque de discrimination spcifique li
lutilisation de donnes crbrales, bien que ceci ait t voqu lors des travaux
parlementaires et quun projet darticle 16-15 du Code civil envisageait que nul
ne peut faire lobjet de discriminations sur le fondement des techniques
dimagerie crbrale , projet darticle supprim par la suite.
Pourtant il aurait t facile de sinspirer de larticle 16-13 code civil
prvoyant que Nul ne peut faire lobjet de discriminations en raison de ses
caractristiques gntiques , dont latteinte ces dispositions est vise larticle
225-1 et sanctionne larticle 225-2 du code pnal.
En conclusion, on peroit, la lecture de tous les rapports parlementaires
prparatoires la loi, une unit dans la rflexion de biothique. Par consquent, il
semblerait normal de trouver une traduction juridique pour lensemble des
questionnements identifis.
M. Alain Claeys. Jouvre le dbat, avez-vous des observations ? Jai
rappel en introduction de mon propos les nouvelles dispositions de la loi relative
la biothique. Il est exact quelle ne met pas en place lencadrement quHlne
1
Fait au nom de la commission spciale charge dexaminer le projet de loi relatif la biothique, par M. J.
Leonetti , AN 26 janvier 2011)
Kevin Murphy, Robustly Robustly measuring vascular reactivity differences with breath-hold: Normalising
stimulus-evoked and resting state BOLD fMRI data, in NeuroImage 54 (2011) 369379, Ed. Elsevier.
- 295 Gaumont-Prat a mentionn, et qui constitue une piste de travail importante pour
nous.
M. Herv Chneiweiss. La prcision sur la finalit ne pose-t-elle pas une
question dans le contexte des cohortes ? On dispose dsormais de banques de
donnes en imagerie crbrale trs importantes, qui peuvent rsulter dtudes
menes depuis dix ans. Lionel Naccache a recommand de conserver de la
souplesse pour tenir compte des volutions et des questionnements nouveaux qui
peuvent se poser. Linscription de la finalit de la recherche, dune finalit
restrictive dans le consentement, ne va-t-elle pas limiter la potentialit de ces
cohortes, alors que lutilisation de ces banques dimages avec dautres ides de
recherche que celles mises en avant par la loi peut tre lgitime ?
Mme Hlne Gaumont-Prat. On la dj vu en matire didentification et
dexamen des caractristiques gntiques. Le consentement donn pour tel
examen pouvait-il tre utilis pour un autre ? lpoque, la rponse avait consist
dire quil fallait demander un consentement large, puis la loi du 6 aot 2004 a
apport des prcisions en introduisant galement la notion de consentement
clair li la finalit de lexamen.
M. Alain Claeys. Je vous remercie et donne la parole au professeur Yves
Agid.
M. Yves Agid, professeur de neurologie, membre de lAcadmie des
sciences, membre du CCNE. Le Comit national consultatif dthique a pris la
dcision daborder la question des neurosciences qui, comme on la compris,
touche bien des personnes dans ce monde. Avec Ali Benmakhlouf ici prsent et un
groupe de travail, nous avons dcid pour commencer de traiter de la
neuroimagerie, sujet qui paraissait relativement simple aborder et sest avr, de
fait, difficile. Je distinguerai pour commencer deux cas particuliers : celui de la
pathologie et celui de la population gnrale. En pathologie, lIRM est une totale
rvolution, surtout pour les neurologues, pour le diagnostic, le pronostic, la
thrapeutique. Elle le deviendra lvidence pour les psychiatres. Comme
toujours, lIRM rvle presque toutes les lsions du systme nerveux. Mais elle
donne des rsultats sans quon ait de connaissances sur la situation des malades.
Je pense au travail dune quipe de Toronto, qui a tudi les effets de la
stimulation crbrale chez des malades atteints de maladie dAlzheimer un
moment relativement prcoce de leur maladie, avec des rsultats favorables. Or,
lorsquon y regarde de prs, les rsultats sont surtout visibles en imagerie ; mais
lorsquon se penche sur ceux concernant les fonctions cognitives, ils sont
discutables. Les rsultats sont prsents de telle manire que, sur six malades, on
laisse entendre que non seulement il ny a pas daggravation, mais quil y a peuttre une amlioration de ltat des patients. Cest finalement le rsultat de
limagerie qui permet la publication. Il nempche que ltude est intressante, car
elle concerne lactivation de la fonction de lhippocampe, dont on sait quelle joue
un rle trs important dans le contrle de la mmoire.
- 296 Pour moi, lIRM en pathologie cest comme la radio du poumon pour les
pneumologues au sicle dernier : une totale rvolution. En recherche, elle ouvre
des perspectives sur la qualit de lapproche clinique, et cest un cercle vertueux.
Cependant, il risque darriver ce qui sest produit en pneumologie avec le
dveloppement de lexamen clinique du poumon. On ne peut nanmoins pas
comparer un poumon o lon distingue quelques types cellulaires, au cerveau
constitu de milliards de cellules avec des milliers de types cellulaires diffrents.
Le systme nerveux dans son ensemble est ce qui permet ladaptation de
lindividu. Toute rsultante de cette adaptation est motrice : je bouge les doigts, je
bouge mon corps, je dis des paroles, jactive mes lvres, ma langue, mon larynx :
toutes ces actions sont motrices. Lobservation de ce comportement sensorimoteur
est le travail du mdecin et du psychologue (on sait que tout mdecin doit tre un
bon psychologue) car ce comportement traduit de lintellect et de laffect, et la
conjonction des deux.
cet gard, lIRM est un outil trs prcieux. LIRM permet dtudier le
comportement, en refltant lactivit dun certain nombre de cellules nerveuses
dans le cerveau, la fois dans le temps et dans lespace. On arrive avec des
machines perfectionnes une rsolution de lordre du millimtre cube. Mais si en
plus de la pathologie, on utilise cet outil pour apprcier la qualit de la
personnalit humaine, cela induit des risques.
Sagissant des faits, il faut distinguer ltude de la personnalit humaine
par lIRM fonctionnelle et celle de situations sociales particulires. Sagissant de
la personnalit humaine, des travaux ont montr des hypo et des hyper activits de
petites parties du cerveau pour les motions lmentaires. De manire plus subtile,
on peut y reconnatre des personnalits intraverties ou extraverties, des
personnalits ayant des addictions, des tendances sexuelles particulires. On peut
y tudier aussi la prise de dcision, ce qui attire ceux qui font du marketing ; on
pourrait mme imaginer slectionner les politiques sur leur capacit de dcision.
On peut aussi en dduire pour certains des attitudes morales. Ainsi, des
articles tonnants ont t publis sur le problme du racisme, en comparant des
sujets de race noire des Blancs et vice-versa. Les rsultats, mais je ne suis pas
spcialiste, sont assez douteux. Des tudes de neuroimagerie ont mme t faites
sur le sujet de lexprience mystique, de laltruisme. Une tude est ainsi parue sur
le centre de laltruisme . Pour moi, cest dlirant. Il ne faudrait pas que ces
images soient utilises sans consentement ou linsu des patients, ce qui renvoie
au problme des banques de donnes et de leur accessibilit.
la limite, lanalyse de la personnalit humaine peut se traduire par le
mindreading. On peut ainsi coller un visage, un ustensile, un animal sur un groupe
de neurones. Plusieurs chercheurs ont montr que des chiffres pouvaient se
plaquer avec une remarquable spcificit sur des endroits trs prcis, sur des
systmes de neurones distribus topographiquement bien organiss. Si lon montre
- 297 des objets, on peut, dans 95 % des cas prdire que vous avez vu un couteau de
cuisine ou un chat. Il sagit de recherche.
Jen viens lapplication des situations sociales particulires, qui
reprsente un autre risque. En neuroconomie, on peut ainsi identifier des
aptitudes de dcision, avec son corrlat anatomique, ou des capacits de
motivation, et ce, avec une certaine prcision. Je ninsisterai pas sur lutilisation
de ces techniques devant les tribunaux, sauf souligner que ce sujet peut
intresser des situations politiques. Je pense aux centres dimmigration, au
terrorisme, et la dtection du mensonge, dj effectue par des tests vgtatifs
priphriques. Je citerai enfin le problme de lamlioration des performances et
des comas vgtatifs.
Voil une brve liste des questions qui sont poses par lutilisation de
lIRM, notamment fonctionnelle, dans des conditions normales .
Quelles en sont les limites? On peut les classer en deux catgories : celles
lies la machine elle-mme et celles lies son utilisation. Les premires sont
bien connues. On mesure un dbit sanguin central dans des capillaires qui refltent
une activit neuronale et non linverse. Les neurones tant, pour moi, des routes :
un neurone comprend des terminaisons nerveuses, des dendrites, un corps
cellulaire, et des cellules gliales, qui sont plus reprsentes dans le cerveau que les
neurones. Lautre problme li la machine est celui du signal sur un bruit de
fond. On procde des soustractions. Cela a une bonne signification, condition
quon rpte les mmes mesures chez un individu et quon pool plusieurs
individus compars des groupes tmoins. lchelle individuelle, ce type de
moyenne est inapplicable. La diffrence entre une activation et le bruit de fond
non spcifique est de lordre de 1 2 %, ce qui est trs faible.
Concernant les biais et les limites lis lutilisation de la machine, il faut
savoir que limagerie, avec ses belles couleurs, nest quun reflet, (un corrlat) trs
loign du fonctionnement neuronal. On mesure des voxels par informatique. Des
interprtations sont faire en fonction des diffrents stades de lutilisation de
loutil mathmatique. La responsabilit de lutilisateur est donc majeure.
Le troisime problme est celui des banques informatises, problme trs
grave sil en est. Cela peut concerner la pratique mdicale. En principe, tout est
protg, mais ces donnes pourraient tre utilises de manire frauduleuse, par
exemple devant les tribunaux. Cest moins clair pour les banques dimages
utilises en recherche, qui sont aussi protges. Laccessibilit des banques
informatises de neuroimagerie pose des problmes voisins de ceux de la
gntique.
Quatrime problme particulier : les situations inattendues, quun code de
bonne conduite peut facilement rsoudre.
Sagissant des biais particuliers de lIRMf, se pose la question de lillusion
pour mesurer ce quest une pense. Si on lit les philosophes, les psychologues, les
Benveniste E., le vocabulaire des institutions indo-europennes, Minuit, Paris, 1969, t.2, pp. 123 ss.
- 299 drive dans la mdecine. Lordre, lui, renvoie la norme et son contraire,
lanormalit, la rflexion de Canguilhem tant essentielle sur ce point.1
Je vais me concentrer sur deux auteurs importants, capables d'interprter
deux courants importants de la pense contemporaine. Le premier est John Harris,
qui voque lenhancing evolution2. Cet auteur prend lexemple de lcole. Si celleci nous permet davoir des lves plus beaux et intelligents, en meilleure sant,
pourquoi le refuser ? Imaginons une mdecine capable damliorer les hommes
sur le plan psychique et physique, de faire des hommes plus intelligents, plus
beaux, en meilleure sant. Pourquoi la refuser ? Quant la discrimination, pour
John Harris, celle-ci vaut pour les handicaps comme pour les autres. Dans le but
de faire comprendre que l'amlioration relve de la bienfaisance, il dveloppe cet
exemple propos de la neurologie : un neurologue expliquera son patient quil
peut traiter les troubles drivs de la lsion de son cerveau, mais quil y a un
problme, car la thrapie rgnrative quil utilisera lui redonnera toutes les
fonctions perdues ; il disposera ensuite dun cerveau amlior avec une
intelligence et une mmoire plus performantes. Le neurologue ne manquera pas de
conclure quil est dsol, attitude paradoxale3.
Pour Harris, il faut intervenir sur la loterie naturelle, la mission de la
mdecine tant lamlioration de ltre humain. Hans Jonas soppose totalement
une telle conception4. Pour lui, la loterie de la vie est un bien. Elle permet la
diversit, qui est une richesse, fonction de lquilibre entre les forces de la nature.
Elle est la source de ltonnement qui accompagne le nouveau. Bref, elle est
libert. Qui doit dcider de lexcellence des exemplaires et selon quels paramtres
? Pour Jonas, il est plus facile dtablir ce quon ne veut pas plutt que ce quon
veut, le mal plutt que le bien. Certes, dit Jonas, il est indiscutable que des
maladies comme la schizophrnie et lpilepsie ne sont pas dsirables, mais vautil mieux un esprit froid ou un cur chaud, une grande sensibilit ou une grande
robustesse, un temprament docile ou rebelle ?5. Dans une telle conception, la
mission de la mdecine est de restaurer la sant. Cest une mission de restitution.
Aldo Schiavone est un philosophe italien, qui a crit un livre intitul
Histoire et destin6. Dans ce livre, il estime que le mot damlioration nest pas un
mot interdit. Lhomme est le fruit dune amlioration physique et psychique
continue depuis lAntiquit. Il observe aussi, ce qui peut tre discut, que le
patrimoine gntique de lhumanit a augment grce lintroduction des
antibiotiques. Grce aux antibiotiques de nombreuses personnes ont la possibilit
1
- 305 personne pour effectuer ce maintien domicile. Des tudes montrent que rester
dans un environnement familier permet de freiner lvolution des pathologies. A
contrario, navoir quune rponse mdicalise ces problmes conduit un
sentiment dexclusion beaucoup plus fort. Il y a un effort accomplir pour
permettre le maintien domicile ou dans la socit de ces personnes. Les derniers
appels projets de lEurope mettent souvent en avant cette notion de mieux vivre.
Un mot sur les tudes de groupe et des grandes bases de donnes.
Lorsquon ralise ces tudes de cohortes, on essaie de garantir un maximum de
scurit en anonymisant les images, en cryptant les donnes. En revanche, il est
parfois possible, en matire dimagerie crbrale, de reconnatre la personne en
reconstruisant le visage, ce qui nest pas vrai pour les autres donnes. Cest une
dimension supplmentaire, rarement voque.
- 307 -
- 310 serait accder la psychologie des patients. Cest une illusion qui justifie le
dsintrt croissant pour la relation de langage du soignant avec son patient.
Lors des tables rondes prcdentes, nous navons pas eu besoin de parler
du langage, parce que nous tions absorbs par lexploration permise par
limagerie crbrale, une exploration qui fait naturellement limpasse complte sur
la dimension du langage, de lintentionalit, de lintriorit, sur tous ces
fondements de la culture humaine. Le discours en premire personne, qui intresse
la phnomnologie, laisse compltement place au discours en troisime personne,
cest--dire lobservation neurobiologique. Tel est le problme que se posent les
philosophes lorsquils sintressent aux neurosciences : comment rarticuler le
discours en premire personne avec le discours en troisime personne ?
Le privilge actuel des neurosciences profite du discrdit du langage qui
accompagne lessor des technologies cognitives en gnral. La simplification de
lhumain est une manire de lui couper la parole pour mieux le rifier ou
linstrumentaliser. Au fond, la vie psychique na plus dautre sens que de se laisser
visualiser et dappeler lventuelle rparation des dysfonctionnements du cerveau.
Le savoir des neurosciences, ajout aux techniques dexploration crbrale,
produit lillusion que la rparation de lhumain peut servir laugmenter. Ltre
diminu, destinataire de la neuropharmacologie, devrait pouvoir servir la cause de
ltre augment, figure de proue du post-humaniste. mon sens, nous sommes
face une illusion dont le public ne prend pas encore la mesure, mais que les
neurobiologistes les plus clairvoyants mettent en avant.
Je pense toutes ces observations qui mettent en vidence que la Ritaline,
le Modafinil, les amphtamines peuvent soulager, voire rparer le comportement
dsordonn des malades atteints de maladie dAlzheimer ou de Parkinson, mais
aussi que ces mdicaments naugmentent chez les tres sains que les
comportements les moins humains, savoir les automatismes, la puissance de
calcul, la mmoire procdurale. Ces psychostimulants favorisent en dfinitive des
activits qui nont pas besoin de la rflexion et du raisonnement. Compter sur eux
pour augmenter les performances humaines, cest entretenir un leurre ou suggrer
le peu quon attend de lhumain
Laugmentation, si elle tait confie aux psychostilmulants, concernerait
les facults et les comportements les moins complexes chez les humains, et
conforterait la machinisation et la simplification de lhumain, telles que les
exigences socio-conomiques peuvent les souhaiter, mais pas une vie oriente par
des idaux thiques ou culturels.
Jai formul quelques objections contre la banalisation du cerveau qui
contribue minimiser la spcificit de lhumain, et contre les illusions qui
conduisent passer sans solution de continuit de lapproche rparatrice
lambition daugmenter lhomme. Jen conclus quil faut peut-tre poser aux
acteurs de la technoscience quelques questions essentielles ; par acteurs, jentends
les mdecins qui utilisent les technologies, mais aussi les ingnieurs qui les
- 311 conoivent. Sont-ils prts aider le public se faire une ide moins hyperbolique
de leurs instruments ? Sont-ils prts les aider comprendre que limagerie
crbrale est une machine construire des images, et pas livrer immdiatement
la ralit suppose derrire les images ? Expliquer le fonctionnement de lIRM
peut permettre de dsabuser le public port croire ce quil voit plutt qu faire
preuve de rflexion. Un tel effort pdagogique contrarierait la rhtorique des effets
dannonce, si frquente de nos jours.
Par ailleurs, les acteurs de la technoscience sont-ils prts affronter la
question thique pose par la matrise du vivant en gnral : comment faire en
sorte que les innovations biotechnologiques ne saccompagnent pas dun
appauvrissement, dune simplification de limage que lhumain aurait de lui-mme
sil se pensait avant tout comme un tre de culture destin incarner les idaux
humanistes reprsents par les grandes questions relatives au bien, au beau, au vrai
ou au juste ?
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie de cet clairage, je me
tourne vers le professeur Jean-Didier Vincent.
M. Jean-Didier Vincent, professeur lUniversit Paris-sud Orsay,
directeur de lInstitut Alfred Fessard, membre de lAcadmie des Sciences et
de lAcadmie nationale de Mdecine. En coutant Jean-Michel Besnier, jai le
sentiment de me retrouver avec lui quelques annes en arrire, lorsquon sigeait
dans le mme comit dthique, o lon a dcouvert ensemble le transhumanisme.
Cette dcouverte ma incit passer quelques temps dans la Silicon Valley, o jai
rencontr les esprits les plus farfelus et les plus brillants sur un espace de 100 km
de profondeur, Stanford. Jai t bloui, tonn, tout en ayant le sentiment dun
grand vide. Confront la prsence de Ren Girard, jai constat un dcalage
tonnant entre nos conversations et le travail de ces universitaires. Jai notamment
rencontr un fabriquant dalgorithmes pour implmenter le cerveau, et dautres,
souvent des pratiquants, qui avaient le sentiment de venir aider Jehovah dans son
uvre et pas de lui faire obstacle.
Jai crit rcemment un livre sur le transhumanisme et je mapprte
publier la rentre avec Pierre-Marie Lledo un ouvrage qui sintitulera Un
cerveau sur mesure. Dun ct jy crois, et mme beaucoup, de lautre, je vieillis,
et perois le dsordre de lge sur mes neurones, qui accentue constamment mes
troubles cognitifs. Les dsordres de lge rendent, de plus, mtaphysique, on
aspire lhumain, on finit par prier. La mtaphysique est donc encore de ce
monde, et Dieu sait si nous sommes des btes transcendantales. Certains dansent,
disaient Jacques Prvert, dautres entrent en transe : cela sappelle la
transcendance.
Pour en venir aux frontires entre le cerveau rpar et le cerveau
augment, celles-ci sont trs fragiles, reposant lune et lautre sur les mmes
procds dintervention sur le cerveau, qui sont devenus considrables. On a d
- 312 vous parler de la sparation entre la psychiatrie et la neurologie, qui reste peut-tre
encore un problme pralable embarrassant.
Sous la direction de Marie-Odile Krebs, jai effectu un sjour de cinq
mois dans un service qui accueillait de vrais fous Saint Anne, ceux quon na pas
le droit de laisser sortir. Cette exprience ma plong dans des abmes de rflexion
sur la nature humaine, bien plus que ma frquentation des transhumanistes. Autant
reconnatre que nous ne sommes pas au bout de nos peines : lorsquon se trouve
devant autant de souffrance dans un cerveau humain, on se dit quon a le droit de
tout tenter pour le soulager, comme on commence le faire avec des drogues ou
de llectricit. Quoi quil en soit, le problme body/mind ne se pose plus, le
cerveau est malade, et on le sait bien, ce nest ni lesprit, ni lordinateur. Quand
quelquun habite votre cerveau, ou que vous tes un grand bipolaire, ou que vous
ne pensez qu vous suicider, cest que le cerveau va mal et quil faut si possible
le rparer.
Ne fait-on pas cependant fausse route ? Ne se laisse-t-on pas dborder par
cette peste qua t la cyberntique ? De fait, la plus grande concentration de
savants quon ait vue au monde ce jour fut sur le projet Manhattan qui sest
sold par la ralisation de cette misre quest la bombe atomique. On y rencontre
lquipe de Norbert Wiener avec ses projets de machines intelligentes et le pauvre
Alan Turning qui en est mort, lui qui a rsolu le problme du dcodage dEnigma.
Jamais il ny eut autant dintelligence luvre qu cette poque. Tout cela pour
la cration dune machine intelligente qui devait se substituer lhomme.
Depuis, le projet na pas chang, il sagit de travailler au service du
complexe militaro-industriel, le plus fournisseur de crdits pour ces recherches
dans les technologies convergentes.
Vous pouvez savoir ce quils font, tant la transparence est absolue :
lexprimentation se passe in vivo, en Afghanistan ou ailleurs, o lon utilise des
cyber-soldats, dune efficacit redoutable, puisquils tuent ennemis et civils tout
en tant pratiquement invincibles, grce la progression des avances des
technologies convergentes (nanotechnologies, technologies de linformation,
biotechnologies et technologies du cerveau). Elles ont permis de totalement
modifier la structure du soldat qui savance dans le dsert, avec de petits
nanorobots, fabriqus avec des nouveaux matriaux, capteurs de tous les organes
des sens qui apportent toute une srie dinformations gographiques et autres.
Elles permettent au soldat, par une interconnexion entre son cerveau et les bras
excutifs, de dclencher automatiquement lenvol de petits avions qui ne
manqueront pas leur cible et y compris quelques centaines de personnes autour.
Le nouvel humanisme me parat toujours sortir de cette illusion qua t la
grande synthse cyberntique, objet des fameuses confrences de Macy pendant
cinquante ans. Celles-ci ont totalement empoisonn le terrain. On na pas ide
quel point les technosciences et ce quon appelle les sciences cognitives abus de
- 313 langage pouvantable ont envahi et pollu tout le champ disciplinaire, comme je
le dnonce dans mon futur livre.
Ce sujet regarde ltat, notamment nos reprsentants pour distribuer des
financements. Encore faut-il quils sachent bien qui ils les donnent. Inutile,
mon sens, de dvelopper les centres de photographie dintrieur, o lon prtend
photographier la pense, avec des machines qui cotent trs cher et dont les
rsultats sont pour le moins dcevants. Mon ami Antonio Damasio, qui a mis en
bande dessine le cerveau, en accord avec la thorie de Spinoza, a ralis un
raccourci dune haute spiritualit et dune intensit philosophique rarement
atteinte dans les reprsentations et lutilisation de limagerie. Cela lui donne un
avantage considrable, car lorsquil vous explique quelque chose, il a une image
montrer. Or, comme la bien dit Jean-Michel Besnier, tant quon ne dispose pas
dimages, on ne voit rien. Jalousie, diront certains. Les dessins de mes ouvrages
sont dessins la plume, avec laide dun artiste, toujours le mme, Durkheim,
malheureusement descendant dun sociologue clbre qui a, lui aussi, contribu
polluer la pense
Cela dit, les maladies du cerveau reprsentent 40 % des dpenses en sant
publique en Europe, qui compte 6 millions de Parkinsoniens, 2 millions de
victimes daccidents vasculaires crbraux et 2,5 millions dpileptiques. En
France, on compte environ 800 000 malades dAlzheimer. Les maladies mentales,
elles aussi, sont nombreuses, tant entendu quon continue opposer les maladies
mentales et les maladies du cerveau. Certains restent dans ce clivage dont ils
narrivent pas sortir ; tant moi-mme neuropsychiatre, je sais que les collgues
psychiatres connaissent la neurologie ; de lui-mme, le clivage se rduit. Quelques
psychanalystes rsistent, mais ils sont contents lorsquon a quelques neurones
leur fournir pour appuyer leur thorie des pulsions. Quand au complexe ddipe,
on sen accommode trs bien.
lavenir sagissant des maladies mentales, un des grands problmes de
socit sera la relation entre la justice et les malades mentaux. Voyez le cas
dAnders Brevik confront aux Norvgiens qui veulent sa peau , et qui est
manifestement un grand schizophrne, un grand paranoaque (le diagnostic peut
tre fait par tlphone). Il est difficile de rsoudre ces problmes, dans une socit
qui demande toujours plus de scurit. Pour interner un malade arrt sur la voie
publique, lintervention dun juge est ncessaire. On fait de moins en moins
confiance au psychiatre. Bref, le problme des relations entre la justice et la
maladie mentale reste ouvert. Quil serve dalibi pour une campagne prsidentielle
nest rien, mais cest la souffrance du malade qui est derrire.
De quoi dispose-t-on pour soigner les malades ? Quelles recherches
dveloppe-t-on ? La thrapie gnique est une alternative rcente pour gurir ou
soulager les malades. Il existe plusieurs possibilits dintervention : utiliser des
vecteurs qui transporteront dans le cerveau le gne dfaillant et le cibler, recourir
aux nanotechnologies, piste extrmement sre pour lavenir, qui remplacera le
virus utilis comme vecteur, lutilisation dun virus tant un frein.
- 315 sexprime dans le cerveau, et celui-ci travers le corps avec le monde, et dans le
monde, lautre. Cest lensemble qui donne lieu une activit psychique,
laquelle sont ncessaires toutes ces activits que les philosophes dplorent ne plus
voir au premier rang, qui sont lintentionnalit ou la conscience.
Dans ce domaine, on a ralis bien des progrs, mais on a laiss un peu de
ct laffect, o se loge ce qui fait le propre de lhomme, la psych, les sentiments,
cette possibilit de parler et de dire lautre son amour ou sa haine, et de fonder
une socit qui repose essentiellement sur un change subjectif. Ces subjectivits
saffrontent et se compensent pour obtenir une conscience de soi. Je naime pas le
concept de conscience, pour moi, cest une apparition : on est conscient que quand
on est conscient ; cela nexiste que quand cela apparat.
Des travaux trs srieux raliss au Massachusetts Institute of Technology
(MIT) montrent que lorsquon est conscient dun choix quon vient de faire :
prendre ce verre, aller droite ou gauche, le cerveau a dj prpar les signaux
plusieurs secondes avant. On se trouve loin des expriences de Libet, qui taient
trs critiquables sur le plan mthodologique. La conscience nest pas un artefact,
mais une apparition, donc plutt une illusion. Nous avons lillusion dtre
conscient, mais probablement 96 % de notre activit nest pas consciente, je nai
pas dit inconsciente.
Quant lesprit, il nest pas l ; il y a lme, la psych, la souffrance, la
douleur, lamour et la haine de lautre, tous ces sentiments qui font que nous
sommes des tres humains, et que nous sommes les seuls animaux capables de le
dire, le risque tant que lhomme cesse dtre un homme, pour devenir une
machine qui on apprendrait tuer ou jouir. Les transhumanistes pensent quon
peut provoquer lorgasme avec des puces bien places, ou loptogntique : avec
un simple flash lumineux dans des noyaux, lorgasme se produirait quand on veut.
Soyez solidaires et entraidez-vous : la paix sera assure entre les hommes, et lon
se dbrouillera comme on pourra avec ce quauront laiss les technosciences.
Cest sur ce message anarchiste que je conclurai.
M. Alain Claeys. Je vous remercie de cet expos inform et donne la
parole au professeur Franois Berger.
M. Franois Berger, professeur de mdecine. (CLINATEC, CEA LETI
INSERM, UJF et Chu de Grenoble). Vous mavez demand de tmoigner des
recherches en cours Grenoble, dans ce que Jean-Michel Besnier a nomm
lenvironnement technoscientifique, en particulier dans le domaine des
dveloppements de linterface cerveau/machine.
Je suis en dsaccord total avec lui sur un point, et je mexprimerai en
mdecin. Le cerveau nest nullement banalis par les neurosciences et les
approches technologiques dveloppes pour le comprendre et le traiter. Il reste un
territoire totalement inexplor, o notre oprabilit, malgr des concepts
charlatans , reste trs insuffisante en regard des besoins des patients, si on
compare les ruptures technologiques obtenues par exemple dans le domaine du
- 316 cancer. Une des raisons est linaccessibilit du cerveau. Le cerveau, et cest ce qui
est fascinant dans les neurosciences, est donc tout sauf banal : il reste unique,
personnel et dune complexit encore largement incomprise. Du coup, aucun outil
ne peut actuellement influer significativement sur la libert dun sujet, quil soit
malade ou sain.
Le concept dinterface cerveau/machine est une rponse cette
inaccessibilit. Grenoble, nous en avons une vision beaucoup plus large, ouverte
par les travaux dAlim-Louis Benabid sur la neurostimulation crbrale. Cest un
concept large dinterface entre le cerveau et la technologie, qui va du diagnostic
la thrapeutique. Cest un positionnement daccessibilit au patient, invasif mais
non lsionnel et qui reste parfaitement thique. mon sens, nous avons une
obligation thique daccder au cerveau quon ne comprend pas, sachant que les
drogues peuvent aussi provoquer des effets secondaires redoutables avec parfois
une efficacit trs rduite.
Dans des conditions de risque/bnfice bien mesur, il faut accder au
cerveau pour mieux le comprendre et agir de faon thrapeutique. Cest tout le
sens des recherches technologiques quon mne Grenoble. Il sagit dune
recherche technologique pour raliser des dveloppements dans le domaine des
micros nanotechnologies, linterface avec le vivant au sens large. Lefficacit de
la neurostimulation haute frquence dveloppe par Alim-Louis Benabid est un
trs bon paradigme de ce positionnement thrapeutique, invasif mais non
lsionnel : la neurostimulation haute frquence apporte une solution
thrapeutique exceptionnelle pour des patients ayant un handicap majeur non
rsolu par les thrapeutiques classique.
Au sens strict, le Brain computer interface ou interface cerveau-machine
(BCI ou ICM) vise rpondre au handicap dun patient ttraplgique, en captant
son activit crbrale volontaire, en la dcryptant, et en lutilisant pour
commander un effecteur externe qui peut tre une souris dordinateur, un fauteuil
roulant, le choix grenoblois tant daller jusqu lexosquelette. Quelles sont les
rponses technologiques au plan international ? Ce sont dabord des stratgies
externes captant lactivit lectrique crbrale la surface du crane. Pour lheure,
ils relvent plutt du jeu vido et nont pas fait la preuve de leur efficacit. Ce sont
ensuite des interfaces plus invasives corticales, la surface du cerveau, et des
interfaces implantes, qui pntrent le cortex crbral. On voit toute limportance
quauront les dveloppements dans le domaine de la micro-nano-ingnierie, du
fait de la miniaturisation, de la multifonctionnalit, qui assurera une intgration la
plus symbiotique possible.
Les premires publications chez lhomme ont t ralises par luniversit
de Duke, avec des implants situs au niveau du cortex. Elles font la dmonstration
quon peut avoir une commande volontaire doutils extrmement simples comme
une souris dordinateur, preuve que le cerveau nest pas banalis. Au passage, de
telles pratiques sont discutables, lthique de cette exprimentation pouvant tre
conteste du fait de la raction cicatricielle du cerveau qui aprs plusieurs semaine
rend souvent inefficace cette stratgie. Plus rcemment, des travaux ont t
raliss chez lhomme, avec une approche moins invasive, sur un patient sur
- 317 lequel on a implant des lectrodes la surface du cortex. la stratgie est donc
moins invasive et ces premiers essais ont dmontr la validit de lapproche dite
ecoG.
Le choix grenoblois, a t de dcider que ces dveloppements devaient se
faire dans une synergie avec les technologues, MINATECH et le campus GIANT
associant la micro-nano-lectronique, des dveloppements dans le domaine de
lnergie, de la physique, des grands instruments et de la biologie. Sous lgide
dAlim-Louis Benabid et de Jean Therme, le projet a consist implanter un
centre de recherche biomdicale sur le site du CEA.
Il sagit dacclrer les processus de validation clinique des dispositifs
mdicaux innovants, linterface avec la pathologie au sens large, en augmentant
ensemble la vitesse de validation et la scurit pour rpondre aux besoins
nouveaux, en particulier imposs par les nouvelles rgles europennes, dans le
domaine de la biocompatibilit, tout en ouvrant le centre aux acadmiques et aux
industriels, dans le cadre dun hotel projet. Le btiment de 6 000 m sera livr
courant dcembre, comprend dabord un secteur de packaging et dintgration
systme, point trs important. Il faut donc pouvoir crer des prototypes
compatibles avec une utilisation chez lhomme.
Lexprimentation animale, en particulier sur les gros animaux et les
primates, est indispensable avant quelle se fasse sur lhomme. Cest sur ce point
que la diffusion des succs mdicaux doit tre contrle. Dans le domaine du
glioblastome, je guris dans mon laboratoire toutes mes souris. Cependant,
malheureusement, je vois la plupart des patients mourir. Il est donc essentiel de
pouvoir continuer faire de lexprimentation sur des primates en France. Lune
des spcificits de CLINATECH, est son secteur pr-clinique, avec une
exprimentation sur les primates, de limagerie multimodale et molculaire chez le
primate, grce un bloc opratoire gros animal, assez similaire celui quon
pourra utiliser chez lhomme. En la matire, dvelopper des modles alternatifs
pose une obligation thique. Un premier modle tumeur crbrale chez le porc
a ainsi t dvelopp pour viter den raliser un chez le primate. La finalit est
lutilisation chez lhomme. Pour cela, il faut assurer la bio-compatibilit, ce dont
soccupe un secteur dhistologie et de biologie molculaire. Il sagit de disposer de
la meilleure biocompatibilit prdictive possible.
La logique ultime est lapplication clinique, la particularit de
CLINATECH tant de disposer dun secteur mdical, une unit mdicale du CHU
de Grenoble, sorte denclave sur le site du CEA, avec six lits, tous les outils pour
disposer de multimodalit en imagerie, avec un bloc opratoire ouvert toute
innovation technologique multimodale ncessaire pour prouver les concepts
technologiques, et linnocuit des dispositifs tests pour la premire fois chez
lhomme.
Le projet BCI grenoblois a pris le parti pris de mettre un implant la
surface du cerveau, tant entendu que nous pensons quil nest actuellement pas
thique de crer des implants corticaux. Il sagit de mettre au point un implant non
temporaire, un dispositif global bnficiant du savoir faire lectronique Grenoblois
- 318 qui puisse rester implant, ce qui nous diffrencie des autres quipes. Pour la
validation de ce dispositif, un protocole clinique de reprage chez les patients a t
initi. Le dfi est celui de llectronique, la biocompatibilit. Le verrou, qui est
actuellement loin dtre lev, est de dterminer une signature qui permettra,
terme, de faire fonctionner un exosquelette. Actuellement, personne nest capable
de le faire fonctionner, et nous restons 5 ou 6 degrs de libert. Il faut donc tre
extrmement modeste. Un BCI ferait-il marcher un individu ? Pour lheure,
aucune quipe internationale nest capable datteindre cet objectif, sachant quune
bonne interface cerveau machine associe de prothses robotiques performantes
comme celle dveloppe par le CEA LIST peut amliorer de faon significative le
handicap dun patient avec peu de degrs de libert ; un essai clinique devrait
commencer fin 2012.
Il faut souligner que lon peut bnficier du savoir-faire du CEA pour
anticiper les technologies du futur. Sil ne parat pas thique dutiliser des
implants corticaux, cest parce quils provoquent une raction cicatricielle
inflammatoire considrable. Aussi, la plupart des implants raliss luniversit
de Duke ont-ils t retirs au bout de quelques mois. Si on met des nanostructures
comme des nanotubes de carbone sur ces dispositifs implants, et cest un projet
financ par lANR, on neutralise la raction gliale, on amliore la dtection
lectrophysiologique, et lon parvient disposer dimplants plus symbiotiques, qui
persisteront long terme. Un projet europen est en cours pour tester des
alternatives aux nanotubes de carbone, du nano-diamants ou du graphne. Les
mcanismes de ces nanostructures visent la neutralisation de la raction gliale.
Avec ces nanostructures, on peut avoir une interface rgnrative, jouer sur les
cellules souches et stimuler une rgnration neuronale.
Ce concept dinterface doit nous permettre aussi de mieux comprendre les
pathologies crbrales. Cest un enjeu de premier plan, car sil existe thrapies
cibles en cancrologie, il nen existe pas ou peu dans les maladies
neurodgnratives, parce quon ne connat pas les cibles. On a ainsi pu montrer
un concept dinterface cerveau/biomarqueur, fonctionnelle, compatible avec des
tudes gnomiques et protomiques.
Une technologie a t dveloppe ; elle utilise des micro-structurations sur
du silicium, pour faire des empreintes molculaires et voluer vers des nanostructurations, voire des dispositifs injects par la circulation, avec des lments
qui commencent apparatre comme les lectrodes solubles, quon pourrait
adresser localement. Ce sera test dans les tumeurs crbrales, par lhpital Saint
Anne, les CHU de Grenoble, dAngers et Henri Mondor. Lenjeu est de disposer
de cibles thrapeutiques nouvelles pour les pathologies neurodgnratives, nous
permettant dans ces pathologies de bnficier de la rvolution des thrapies
cibles dont bnficient actuellement les pathologies cancreuses.
Comment doit-on rinventer la rgulation des essais cliniques ? On ralise
de nombreux dessais de phase 3, avec des centaines de patients. Dans Nature
Mdecine, une publication a montr quil tait possible de gurir les gliomes avec
des toxines. Pour valider lefficacit thrapeutique, on a ralis un essai de phase
3. Dix ans aprs, on sest aperu que cela ne marchait pas : aucune augmentation
- 320 aussi de surveillance pour savoir ce que deviennent ces technologies lorsquelles
sont utilises chez les premiers patients.
M. Jean-Sbastien Vialatte. Je vous remercie pour ces informations
prcises. Madame Angela Sirigu, vous avez la parole.
Mme Angela Sirigu, neuropsychologue, directrice de recherche,
Institut des sciences cognitives de Lyon (CNRS/Lyon I). Je traiterai des
interfaces quon utilise en neurosciences, bien plus simples que celles qui viennent
dtre voques. Elles font appel moins de technologies, mais fonctionnent trs
bien. Daprs B. F. Skinner, lun des principaux reprsentants du courant des
behavioristes, on ne peut pas tudier lactivit mentale des sujets. Ce quon peut
tudier et analyser est externe et visible. Aujourdhui, on peut non seulement
examiner lactivit interne des sujets, mais aussi la dcoder ; cest une grande
avance dans les neurosciences.
On distingue plusieurs types dinterfaces. Lorsquon plonge lindividu
dans la ralit virtuelle et la simulation, le sujet porte un casque et se retrouve dans
un environnement complexe. Mme si cet environnement est irrel, cet
environnement peut tre rel pour le cerveau. Dautres interfaces sont plus
complexes, comme les projets de dcodage et de contrle de la pense raliss par
des laboratoires amricains et qui viennent dtre voqus par mes collgues.
Les interfaces de ralit virtuelle sont trs utilises en thrapie
comportementale. Dans certains cas, elles sont trs utiles, notamment pour les
phobies. Pour une phobie comme la peur de lavion, on parvient des rsultats
trs intressants. Elle est aussi utilise pour lagoraphobie, les sujets qui ont des
problmes pour se dplacer dans des lieux trs ouverts. La ralit virtuelle a t
galement utilise en Sude dans les centres de grands brls, pour lesquels les
changements de pansements sont trs douloureux ; les plonger dans un
environnement qui simule une ralit de froid peut rendre ces oprations
supportables pour le patient et trs faciles faire pour le mdecin. Ce type de
technique, il faut le souligner, est plus efficace et mieux support que la morphine.
Dans mon laboratoire, nous avons tudi pendant longtemps des patients
amputs qui ont des douleurs fantmes. Ce ne sont pas des douleurs priphriques,
mais strictement centrales. Pour rduire ce type de douleurs trs handicapantes,
nous avons utilis une interface trs simple. Chez un patient amput par exemple
du cot gauche, nous avons enregistr les mouvements de la main droite et on les a
projets sur un cran dordinateur en les faisant apparatre du cot amput ; le
patient les visualise ainsi comme sil sagissait de sa main gauche qui bouge.
Soumis lexprience, les patients ont limpression dune sensation de
mouvement rel du cot amput. Pour leur cerveau, le mouvement se droule de
manire bien relle au point dprouver des sensations deffort. Le patient peut
tre ainsi fatigu de faire des mouvements, alors quil ne fait rien. Plus intressant,
avec lIRM, aprs un entranement de huit semaines cette illusion du
mouvement, on constate que le cortex moteur, qui ne sactivait pas avant
- 321 lentranement, sactive de faon trs importante aprs. Qui plus est, lactivation
du cortex moteur est bien corrle avec labaissement de la douleur dans le
membre (amput) fantme. Or ces patients ont une douleur rsistante la
morphine. Par une simple illusion visuelle, une simple visualisation des
mouvements quils ne sont plus capables de faire, on les immerge dans des
situations au cours desquelles leur cerveau pense que leur membre amput bouge.
Ce faisant, on restaure lactivit fonctionnelle du cortex moteur, rgion importante
pour le mouvement, et on influence trs fortement le ressenti de la douleur.
Comment une telle illusion se produit-elle ? Ces patients nont plus de
jambes ou de bras, mais on peut, dans leur cerveau, plus particulirement leur
cortex moteur, induire des mouvements que le sujet effectuait avant sa paralysie.
Il existe donc des reprsentations du mouvement qui persistent dans le
cerveau, en dpit du fait que lorgane pour effectuer le mouvement a disparu. Un
bras bionique peut se servir de cette information, des reprsentations actives
pouvant le piloter. Ces reprsentations envoient des commandes des nerfs, au
niveau du systme priphrique. Les chirurgiens peuvent sectionner les muscles
toujours prsents, et modifier la trajectoire des nerfs qui contrlaient les muscles
de la main, et les greffer dans diffrentes parties des muscles pectoraux.
Lorsque le patient active dans le cortex moteur les reprsentations
correspondant aux mouvements de la main, une commande est envoye vers les
muscles restants (par exemple les biceps ou les pectoraux) et ceux-ci leur tour,
activent le bras mcanique. Dans ce cas, le cerveau croit effectuer des
mouvements de la main, mme si en ralit les muscles correspondants ne sont pas
ceux qui normalement bougent la main. Seuls deux patients ont particip cette
exprience, qui fait appel un quipement extrmement lourd.
Il faut noter que le degr de libert de mouvement que cette prothse peut
excuter est assez limit, puisquelle ne permet que douvrir et fermer la main.
Do lintrt des greffes biologiques, ralises rcemment par le professeur JeanMichel Dubernard. Les rsultats sont beaucoup plus impressionnants que les
neuroprothses du projet de la Defense Advanced Research Projects Agency
(DARPA). Plusieurs patients ont dsormais des greffes de mains. Il est important
de retenir, dun point de vue neuroscientifique, quon a pu montrer que les bras et
les mains du donneur peuvent tre bien rintgrs dans le cortex moteur de ces
patients. Une intgration se ralise au niveau crbral, et saccompagne dune
qualit de vie assez impressionnante, avec des mouvements manuels, quon ne
peut raliser avec les neuroprothses.
Les interfaces artificielles de bras robotiques mises au point par diffrents
laboratoires amricains nont pu se raliser que grce une recherche pralable
chez les primates. Cest de fait la source des connaissances quon applique ensuite
aux malades. Ces prothses permettent aux patients ttraplgiques, deffectuer des
mouvements extrmement simples, pilots par la rgion du cortex moteur.
Lorsquon active cette rgion, on provoque des mouvements bien prcis. mon
- 322 sens, on ne peut actuellement dcoder que les mouvements des diffrentes parties
du corps, et rien dautre de plus complexe.
Piloter diffrents bras mcaniques est une chose, encore faut-il obtenir un
retour sensoriel, pour avoir la sensation davoir effectu le mouvement, preuve
que le mouvement nous appartient. Un article paru dans Science il y a une
semaine, a montr quon pouvait non seulement piloter des objets externes avec la
pense, mais aussi redonner les sensations des objets quon touche, simplement
avec la pense. Des exprimentations ont t ralises sur le singe. Il sagit l
davances majeures, car ces systmes permettent le retour sensoriel.
Cette recherche pose-t-elle des problmes thiques ? Sommes-nous en
train de dcoder des penses prives ? Ce quon peut dcoder, ce sont des
mouvements trs simples, une activit du cortex moteur. Selon moi, on ne peut
rien dcoder dautre que le mouvement que le sujet de lexprimentation est en
train deffectuer. Quels sont les risques et les bnfices ? Pour un patient
ttraplgique, envoyer des mls, bouger un curseur, est dj beaucoup, mme si
ces actions peuvent nous paratre trs limites.
Jean-Michel Besnier a voqu les avances des neurosciences, en estimant
que les dcouvertes du fonctionnement crbral pouvaient retirer quelque chose
la spcificit humaine. Pour ma part, je ne le crois pas, estimant trs important
quon puisse accrotre nos connaissances en neurosciences, tant entendu quon
est bien loin de comprendre comment fonctionne le cerveau. Il ny a rien cadrer,
rien limiter. Sil faut limiter ou encadrer, ce sont les personnes qui sont en
dehors des neurosciences et qui se servent de leurs rsultats des fins qui ne sont
pas scientifiques.
M. Alain Claeys. Je vous remercie, Madame de cet expos argument.
Suscite-t-il des ractions ?
M. Jean-Michel Besnier. Vous mettez le doigt l o a fait mal. Lorsque
vous prsentez comme vous venez de le faire ces dcouvertes, le public ne
manquera pas de conclure quelles sont trs simples. Comment navait-on pas dj
pens driver les nerfs du membre amput vers le thorax pour produire limage
mentale ? Il sagit dun schma extrmement simple. Lide que la pense est
toute puissante est lide matresse que le public retient. Du coup, vous
apparaissez comme des simplificateurs de lhumain. Vous rduisez lhumain
quelque chose de lordre du mcanisme, car les difficults que vous rencontrez
sont compltement mconnues du public.
Mme Angela Sirigu. Nous avons en effet chang. Auparavant, on pensait
quil ny avait pas de plasticit dans le cerveau. Ds lors quon a reconnu quil
tait plastique, on sest mis tudier les changements. La diffrence de points de
vue a donn une impulsion des recherches qui ont tudi la plasticit.
M. Alain Claeys. Je vous remercie, Monsieur Le Coz vous avez la parole.
- 326 des crises dpilepsie. Cependant, comment faire la diffrence entre des motions
normales et des motions pathologiques ?
Si, mes yeux, laction sur les motions, mme bien intentionne est
minemment problmatique, cest parce que nous ne pouvons pas nous passer des
motions. Si nous navons pas peur, nous navons plus aucun moyen de reprer les
dangers. La peur aiguise notre vigilance. De mme, langoisse nous est ncessaire
pour prendre conscience de nos conflits de valeurs. Si nous assistons aujourdhui
cette runion, cest parce que nous sommes accessibles des phnomnes
dangoisse sur lavenir des neurosciences. Nous avons besoin de langoisse pour
nous avertir que nous sommes en prsence de problmes ; les motions sont des
systmes dalarme qui nous avertissent que des valeurs sont en jeu. Sans les
motions, nous ne pouvons pas savoir quelles sont nos valeurs.
Un jeune pileptique, par exemple, prouvera une angoisse parce quil ira
samuser avec ses amis, se distraire en bote de nuit et consommer de lalcool, ce
qui suppose quil ne prenne pas ses traitements. Ou alors sil prend ses
traitements, il se prive des plaisirs ludiques de la convivialit avec ses amis et il
prouvera une angoisse de passer ct doccasions de plaisir qui ne se
reproduiront peut-tre pas souvent dans sa vie. Est-ce une angoisse pathologique ?
Non, parce quil est face un vritable dilemme moral, tel que nimporte qui
pourrait le vivre. De l un motif de questionnement thique : en voulant rparer le
cerveau, ne va-t-on pas en mme temps produire des effets danesthsie
motionnelle qui feraient perdre conscience aux personnes guries de la porte
thique de leurs motions ? Prenons garde que sous leffet de la banalisation de
limagerie crbrale, nous nen venions pas transformer nos motions en choses
affectives, en cibles. Les motions quon montre sur des crans nont aucun
rapport avec ce que nous prouvons, Henri Bergson a crit des choses mon sens
dfinitives sur cette question dans sa rflexion sur lhtrognit de la dure et de
lespace.
Comment lgifrer propos des interventions sur le cerveau ? On pourrait
envisager un cadre qui soit calqu sur celui du diagnostic prnatal, et rserver
lusage des nouvelles thrapeutiques aux affections neurologiques graves et
incurables, de faon drogatoire, et pour lesquelles il nexiste pas dalternative
thrapeutique en ltat actuel de nos connaissances. En ce qui concerne le
diagnostic prnatal, il me semble que nous avons des rsultats concluants. Depuis
la loi de 1994, la mdecine prnatale a t trs bien rgule, en vitant les listes de
pathologies pour lesquelles on pourrait accepter un diagnostic primplantatoire ou
prnatal. Vingt ans aprs, on peut considrer que les mdecins ont t protgs par
la loi dune demande dbride de la part de la socit.
De la mme manire, les neurochirurgiens, les neurobiologistes, les
psychiatres qui seraient confronts une demande sociale croissante rclamant
laide de ces thrapeutiques nouvelles -comme des demandes contre les addictions
au tabac par exemple-, seraient protgs par une loi-cadre. On viterait des effets
insidieux. Par exemple, quen sera-t-il des campagnes de prvention contre le
- 328 commenc il y a 2 600 ans ? Lors de laudition du mois de juin dernier, on lavait
situ plutt autour de 300 ans avant JC, avec lcole dAlexandrie, Straton,
Hrophile, qui ont commenc dcrire le systme nerveux dans sa matrialit, en
relation avec les philosophes grecs. En France, deux sicles seulement depuis
lpoque de Franois Magendie jusqu aujourdhui, ont fait du corps une matire,
certes, mais vivante. On a commenc avec les sels minraux, la chimie organique
et une matire vivante. Sil rvle lorgane crbral, ce dsenchantement est
largement compens par toutes les dcouvertes extraordinaires que sont le
maintien de lactivit, la plasticit, la rorganisation, et lextraordinaire complexit
que reprsente le systme nerveux, que lexpression pathologique soit ensuite
psychiatrique ou neurologique. De fait, les neurosciences sont en train dtablir la
grande rconciliation de cette coupure pistmologique.
Lpilepsie est au fond une maladie fonctionnelle autant que peut ltre la
dpression. Dans certains cas, on trouve des lsions dans des pilepsies
secondaires. Trs souvent, on nen trouve pas. La coupure faite par les pres
fondateurs de la psychiatrie, les Cabanis, Pinel, et ceux de la neurologie, les
Charcot et autres, est train de se rduire. Il ne faudrait pas rouvrir une guerre
inutile.
Quant aux actions, point qui pourrait tre promu dans le rapport, la France
participe activement une action internationale, la semaine du cerveau, la
troisime semaine de mars. Non seulement, on peut lutiliser pour dcrire les
merveilles de ce quest la dcouverte du cerveau, mais aussi pour rflchir,
comme nous le dit Hannah Arendt, penser ce que nous faisons. Quelles que
soient les rvlations scientifiques, il faut penser cela dans un contexte humain.
M. Grgoire Malandain. Le sujet de la table ronde portait sur les
interfaces entre le cerveau et lordinateur. Une partie des intervenants a centr son
propos sur ce sujet, dautres ont t plus gnralistes. Vu de ma lorgnette, jai le
sentiment quil reste un champ norme explorer dans ce domaine, avec des
explications extraordinaires venir. Pour linstant, nous nen sommes quau tout
dbut de ce quon peut raliser avec ces interfaces. Pour laide aux personnes en
situation de handicap, on a parl de la chaise roulante, des exosquelettes, qui sont
les premires applications videntes et triviales pour le dplacement. Dautres
applications ont t mises en avant, comme lcriture de couriels ou la navigation
sur Internet, lesquelles permettent aux personnes en situation de handicap davoir
une vie sociale et dinteragir avec la socit.
Jean-Michel Besnier a soulign un danger, un fantasme. Notre
comprhension serait dcuple ds lors que lon parvient voir le cerveau,
enregistrer un signal. Or, lorsquon ralise des interfaces cerveau/ordinateur, on
essaie de trouver un signal significatif quon est capable dinterprter pour faire
une commande. De fait, on utilise lactivation des zones motrices, quon parvient
bien distinguer. Ce faisant, on peut faire bouger un curseur sur un ordinateur :
crire salut . On ne dcrypte pas les lettres s , a , et les autres. Cest faire
- 329 bouger le curseur sur lordinateur, en disant je pense bouger la jambe droite ou
gauche . Dcrypter ce quon est en train de penser ? Cest un fantasme.
Par ailleurs, vous nous confiez la responsabilit de la communication vers
le grand public. Or, nous ne sommes jamais en prise avec lui. Si on publie des
articles de vulgarisation, le journaliste fait fi de toute la partie explicative pour ne
conserver que la partie sensationnelle. Cest une vraie difficult.
M. Alain Claeys. Il ne faut pas gnraliser. De vrais efforts pdagogiques
sont raliss par la presse ou la radio.
M. Herv Chneiweiss. Dans le domaine de la publication scientifique, les
neurosciences sont lun des domaines de ldition scientifique o les contributions
sont les plus nombreuses.
Par ailleurs, je modrerai un peu lenthousiasme concernant toutes ces
expriences qui ont pu tre ralises sur des librairies dimages de reprsentations,
o lon demande aux gens de penser une pomme, une chaise ou une voiture et o
aprs, avec dautres sries dimages, on parvient des pourcentages de lordre de
70 %, o lon est capable de dterminer la catgorie dobjets auxquels ils sont en
train de penser, en rfrence la libraire constitue lorigine.
M. Grgoire Malandain. Lionel Naccache la bien soulign. On est
capable de distinguer par rapport quelque chose de connu, mais on nest pas
capable dinfrer avec quelque chose dinconnu.
- 331 -
M. Alain Claeys. Nous en arrivons la dernire table ronde qui porte sur
les impacts de ces technologies sur la socit. Mme Catherine Vidal, dont les
efforts pour rendre compte de ces questions dans les mdia sont souligner, vous
avez la parole.
Mme Catherine Vidal, neurobiologiste, directrice de recherche
lInstitut Pasteur. Je vous remercie. Nous allons aborder les questions de socit.
Limpact des neurosciences sur le grand public est une question qui me proccupe
tout particulirement. En guise dintroduction, jvoquerai le cas de ce patient,
homme de 44 ans, mari, pre de deux enfants, menant une vie professionnelle
normale, qui se plaignait dune lgre faiblesse de la jambe gauche. Il est all
consulter lhpital de la Timone, o il a subi plusieurs examens, entre autres une
IRM (1). On sest rendu compte que son crne tait rempli de liquide et que son
cerveau tait rduit une mince couche colle sur les parois du crne (voir figure
jointe). Cette personne souffrait la naissance dhydrocphalie. lpoque, les
mdecins lui ont pos un drain la base du cerveau, pour vacuer le liquide en
excs. Le drain sest bouch. Progressivement, la pression du liquide a fini par
refouler le cerveau sur les parois du crne, processus qui sest effectu sans
entraner aucune gne dans la vie de cette personne.
Patient
Tmoin
- 332 Ce cas est une illustration frappante des capacits de plasticit du cerveau.
On peut dailleurs imaginer que si ces images avaient t connues du temps de
lenfance du patient, il aurait t tiquet comme futur handicap mental, avec les
stigmatisations quon imagine pour son avenir. Ce cas met aussi le doigt sur une
question qui, pour nous, neurobiologistes, reste trs nigmatique, savoir celle de
la nature des relations entre la structure et le fonctionnement du cerveau. lheure
actuelle, on est bien en peine de comprendre comment un cerveau, avec une forme
aussi invraisemblable, est capable dassurer les mmes fonctions quun cerveau
normal.
Avec ce patient hydrocphale, on est bien loin de la vision classique des
localisations crbrales avec leurs diffrentes fonctions vision, audition, touch,
motricit et langage qui seraient localises dans des zones spcifiques du
cerveau. Cette vision localisationiste nous vient de loin, du XIXme sicle, avec la
phrnologie de Frantz Joseph Gall, pour qui les bosses du crne refltaient les
facults mentales sous-jacentes. Gall a ainsi dfini vingt-sept facults innes ou
forces fondamentales, localises dans le cerveau, dont lamour de la progniture,
le talent potique, mais aussi le penchant au meurtre, au vol, la compassion et le
sens moral.
O en sommes-nous au XXIme sicle ? Peut-tre pas si loin, si lon en
croit les travaux en imagerie crbrale par IRM qui sont consacrs ltude des
valeurs morales et sociales. Si on consulte les bases de donnes des publications
scientifiques, et quon tape les mots cls morale et IRM , on saperoit quentre
1990 et 2000, on comptait 5 publications, contre 110 entre 2000 et 2010. Quant
aux mots cls comportements antisocial, violence et IRM , on passe de 7 250
publications dans le mme temps.
Jorge Moll, un des grands spcialistes de la morale en IRM, sest intress
aux ractions du cerveau face la prsentation de photos illustrant des scnes
contenu social, comme des enfants errant dans les rues, o des scnes contenu
moral, comme une scne de crime (2). la vision de ces diffrentes images,
l'examen IRM montre que les scnes morales et sociales activent des rgions
diffrentes du cortex crbral. Jorge Moll sintresse en particulier ce qui se
passe dans le cerveau de personnes qui souffrent de psychopathologies
antisociales, pour lesquelles il observe une rduction de lpaisseur du cortex
crbral dans les rgions actives par les scnes morales. Jorge Moll dclare que
le comportement antisocial, linsanit morale, la violation de lordre moral et la
pdophilie ne peuvent tre rduits des influences culturelles, car ces
comportements se sont toujours manifests dans lhistoire, et quelles que soient
les cultures. Les bases neurobiologiques du comportement antisocial sont
attestes par les tudes dimagerie montrant une rduction de la matire grise
dans le cortex crbral.
Il sagit l dune conclusion htive sur la signification des variations de
lpaisseur du cortex, compte tenu de nos interrogations sur les relations entre la
- 334 irrvrencieux (7). LIRM a montr dans le cerveau de ces enfants une rduction
de lpaisseur du cortex dans la rgion cingulaire antrieure. Les auteurs nont pas
hsit en conclure quil sagissait dun signe prcoce dun futur comportement
antisocial et dlinquant. On se trouve manifestement dans un cas une
interprtation abusive des images en IRM par rapport nos connaissances sur la
plasticit crbrale, dautant plus que le cerveau des enfants est en cours de
maturation et quon nest pas capable dtablir de lien de causalit avec le
comportement.
Un autre sujet de proccupation concerne limagerie crbrale et les
strotypes sexistes dans les publications scientifiques (8, 9). On entend ainsi dire
que les diffrences de matire grise et blanche du cortex peuvent expliquer les
moindres performances des femmes dans lorientation spatiale. LIRM
fonctionnelle confirme que les hommes ont un jugement moral bas sur le
raisonnement et la justice, tandis que les valeurs morales des femmes reposent sur
les motions. . On peut citer aussi le prsident de luniversit de Harvard, Larry
Summers, qui a dclar que la faible reprsentation des femmes dans les
matires scientifiques sexplique par leur incapacit inne dans ces domaines.
Cest face cette menace de drives sexistes que sest constitu en 2010
un rseau international, dnomm Neuro-Gendering (10), dont les travaux seront
publis en 2012, dans un numro spcial de la revue amricaine Neuroethics. Son
objectif est, d'une part, de dfendre une thique dans la production des savoirs et
d'veiller la responsabilit des chercheurs sur limpact de leurs travaux dans un
contexte social et anthropologique; et d'autre part, de concourir diffuser des
informations de qualit vers le grand public, pour promouvoir une image positive
de la recherche scientifique, en particulier la lumire des connaissances sur la
plasticit crbrale.
Cest cette mme intention qui anime des chercheurs, comme Judy Illes
Stanford ou Eric Racine Montral, qui sintressent aux implications thiques et
sociales des neurosciences contemporaines. Ils ont publi en 2010 une revue trs
intressante sur la couverture mdiatique dans la presse crite de 1 256 articles
scientifiques publis entre 1995 et 2004 dans des revues anglo-saxonnes de haut
niveau (11). Ils ont valu en particulier la part des explications techniques dans la
description des travaux de recherche sur le cerveau avec les diffrentes
technologies existantes. On constate que labsence dexplication technique est
largement majoritaire. En ce qui concerne le ton de la narration dans la description
des expriences, l'optimisme l'emporte sur la vision critique.
Une exprience trs pertinente intitule Seeing is believing , Voir
cest croire a t publie en 2008 (12). On a demand des tudiants en thse
dans un laboratoire de neuroscience, dvaluer un faux article scientifique fabriqu
de toutes pices pour l'exprience. Cet article prtendait que regarder la tlvision
amliore les performances en arithmtique, au motif que les mmes zones du
cerveau sont actives quand on fait un calcul mental et quand on regarde la
tlvision. Une partie des tudiants a reu larticle en question, avec comme
- 335 illustration des histogrammes pour quantifier les activations du cerveau. Lautre
groupe d'tudiants recevait le mme article, avec des images IRM du cerveau. Les
rsultats ont montr que le contenu scientifique de larticle tait jug plus crdible
par les tudiants lorsque les rsultats taient prsents sous forme dimages du
cerveau.
Pour conclure, je citerai les propos dEdouard Zarifan, dclarant que la
recherche en neuroimagerie est scientifique, mais ses interprtations sont
scientistes. Voir le cerveau penser est une mtaphore potique. On ne voit
dailleurs que des listes de chiffres qui sortent des machines et que lon transpose
avec des codes de couleur pour reprsenter la silhouette dun cerveau. Seule la
parole du sujet qui sexprime permet davoir accs au contenu de sa pense. (Le
Monde, avril 2004)
Bibliographie (1) Feuillet, L. H. Dufour and J. Pelletier, "Brain of a white-collar worker"
The Lancet, vol 307, 2007; (2) Moll, J. et al. "The neural basis of human moral cognition"
Nature reviews Neuroscience, vol 6, 2005; (3) Vidal C. Le cerveau volue-t-il au cours de la
vie? Ed Le Pommier, 2009; (4) Gaser C. and Schlaug G. Brain structures differ between
musicians and non-musicians J. Neuroscience, vol 23, 2003; (5) Draganski, B. et al.
Changes in grey matter induced by training Nature, vol 427, 2004 ; (6) Vidal, C., Vers une
neuro-justice? Revue Ravages, n4, 2011 ; (7) Boes, A. et al. Right anterior cingulate cortex
volume is a neuroanatomical correlate of aggression and defiance in boys Behavioral
Neuroscience, vol 122, 2008; (8) Vidal, C. et Benoit-Browaeys, D. Cerveau, Sexe et
Pouvoir, Ed. Belin. 2005 ; (9) Vidal, C., Neuro-sexisme Revue Ravages, n6, 2011 ; (10)
http://neurocultures2012.univie.ac.at ; (11) Racine, E., Waldman, S., Rosenberg, J. and J.
Illes. Contemporary neuroscience in the media. Social Science & Medicine, vol 71, 2010;
(12) McCabe D and Castel A "Seeing is believing: the effect of brain images on judgments of
scientific reasoning" Cognition, vol 107, 2008.
Exploration du cerveau, neurosciences : avances scientifiques, enjeux thiques , audition par lOffice
parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques, 26 mars 2008, Assemble Nationale,
Paris http://www.assemblee-nationale.fr/13/cr-oecst/CR_Neurosciences.pdf
http://www.strategie.gouv.fr
Belliveau J.W., Kennedy D.N., McKinstry R.C., Buchbinder B.R., Weisskoff R.M., Cohen M.S., Vevea J.M.,
Brady T.J. & Rosen B.R. (1991) Functional mapping of the human visual cortex by magnetic resonance
imaging , Science, 254, 716- 719
3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
4
Abbrviation anglo-saxonne dIRM fonctionnelle.
5
Trout J. D. (2008) Seduction without cause: Uncovering explanatory neurophilia , Trends in Cognitive
Science, 12,281-282
2
- 337 videmment, dun point de vue thique, le questionnement est lgitime. Mais il
convient, a minima, de reconnatre que si la neuroimagerie permet dapporter
certains lments de comprhension du comportement humain, de tels apports
existent indpendamment du caractre public ou priv des applications qui en sont
faites.
De plus, comme je lai dj voqu lors de prcdentes auditions, il
convient de bien diffrencier ltat de lart dans une discipline scientifique et les
pratiques commerciales qui en sont faites. Dans certains cas, la question du bon
fonctionnement et de la validit scientifique dune mthode devient
malheureusement secondaire. Lhistoire regorge dexemples dapplications de
dcouvertes scientifiques qui, bien que non valides par ceux qui en sont les
instigateurs et les acteurs, ont t commercialises et ont donn lieu de
fructueuses entreprises commerciales. En dautres termes, si le produit est
attractif, il y aura toujours des individus pour le vendre et dautres pour lacheter,
quelle que soit sa qualit.
Les neurosciences ne font pas exception la rgle comme en tmoigne le
nombre sans cesse croissant dindividus sauto-proclamant spcialistes du
neuromarketing, dans le secteur priv qui compte dsormais plus de 120 socits
proposant de tels services, mais nous le savions dj. Un phnomne plus rcent
est lapparition duniversitaires qui, alors quils nont jamais vritablement
pratiqu les neurosciences au niveau exprimental, ni publi dans des revues
neuroscientifiques rputes, indexes, internationales et comit de lecture se
rclament aussi du neuromarketing. Au mieux ont-ils lu une certaine littrature qui
traite des sciences du cerveau. Mais lire un ouvrage sur larme de lair na jamais
transform le lecteur en pilote de chasse.
Un exemple rcent, aussi risible que dangereux, si lopinion publique
vient assimiler imagerie crbrale et approximations (pour ne pas dire plus) du
neuromarketing- est illustr dans une tribune publie le 30 septembre dernier par
le New York Times1. Un gourou du marketing, auteur de cette tribune, nous
explique le rapport spcial que nous aurions avec nos iPhones. Il dit avoir ralis
une exprience qui montrerait une activation de linsula corrle un sentiment
positif envers ce populaire tlphone mobile. Il en conclut sans mnagement que
sommes amoureux de nos iPhones. Cet exemple de corrlation inverse rvle
les dangers, dune recherche qui na ni t valide, ni expertise, ni critique par
les pairs, surtout lorsquelle est publie dans un mdia gnraliste leader au plan
mondial.
Une chose na donc pas chang : lattrait des mdias pour les explications
neuroscientifiques de nos comportements. Mais nous avons aujourdhui plus de
matire pour contrer de tels dtournements des sciences du cerveau. Le corpus
scientifique et les outils de meta-analyse toujours plus efficaces, nous permettent
1
Lindstrom M. (2011) You love your iphone. Literaly. New York Times, edition du 30 septembre
http://www.nytimes.com/2011/10/01/opinion/you-love-your-iphone-literally.html?_r=1&pagewanted=print
- 338 davoir des donnes sur de grands nombres dtudes. Ainsi, lune de ces mtaanalyses montre que linsula est active dans plus de 30 % des publications utilisant
lIRMf. Les interprtations associes son implication dans un processus cognitif
sont extrmement varies, allant dmotions ngatives (dgot) au codage
dinformations viscrales. Il est de fait impossible de faire une corrlation simple
et catgorique entre lactivit de cette partie tendue du cerveau et une motion
positive. Quant faire rentrer lamour (qui plus est pour un appareil lectronique)
dans lquation, inutile de plus en dire.
Ce qui est malheureux dans lexemple que je viens dvoquer est quun
quotidien parmi les plus respects au monde, publie des rsultats et des
interprtations qui nont pas t soumis lexpertise de la communaut
scientifique internationale. Or, moi qui ne suis pas spcialiste de physique
nuclaire, quand je lis un article dans la presse rpute, jai une tendance naturelle,
comme beaucoup, croire les sources. Nombreux sont ceux qui ont d avoir une
telle attitude envers les neurosciences suite cette tribune et prendre son contenu
pour argent comptant.
Heureusement, une contre-offensive a rapidement t mene par Russ
Poldrack, lun des meilleurs spcialistes au monde des questions dimagerie
crbrale. Avec de nombreux spcialistes de neurosciences, nous avons co-sign
un droit de rponse1, pour rfuter les affirmations farfelues en rappelant que ce
quotidien nen tait pas son coup dessai en ce qui concerne la publication de
rsultats dimagerie crbrale non valids et sur-interprts. Un pisode encore
plus problmatique encore avait en effet eu lieu en 2007, lors des primaires pour
les lections prsidentielles amricaines2.
Ce genre de publications pose un problme relatif la perception des
neurosciences par le grand public, les lus et toutes les personnes qui ont dcider
des politiques scientifiques. Si le grand public associe trop frquemment
limagerie crbrale et les images du cerveau avec le marketing, il se demandera
et on la dj fait pourquoi continuer financer des tudes et des scanners IRMf
si tous pensent quelles ne servent qu vendre des produits. Or, ce nest pas le
cas. Cependant, quand bien mme, existe-t-il un corpus scientifique qui met en
vidence les limites de lextrapolation partir de limagerie crbrale de
comportements dachat, cette connaissance ne suffit pas. Il faut que nous
rflchissions une faon de communiquer sur les bonnes pratiques scientifiques,
mais aussi sur les rsultats qui peuvent tre exploitables et transfrables hors des
laboratoires.
Pour en revenir cette politique de lautruche, il est galement intressant
de constater que les consommateurs qui sont la cible des socits de marketing,
1
2
http://www.russpoldrack.org/2011/10/nyt-letter-to-editor-uncut-version.html
Iacoboni M., Freedman J., Kaplan J. (2007) This is your brain on politics , New York Times, dition du 11
novembre
http://www.nytimes.com/2007/11/11/opinion/11freedman.html?ei=5090&en=e0ca987ad4bd515f&ex=13524
37200&partner=rssuserland&emc=rss&pagewanted=print
- 339 sont les mmes qui intressent la prvention en sant publique. La France a eu une
approche pionnire au cours des deux dernires annes, avec la publication par le
Centre danalyse stratgique dun rapport sur les nouvelles approches de la
prvention en sant publique qui propose daffiner les campagnes de prvention
en sant publique, sur la base dinformations des sciences comportementales et du
cerveau1. Citons aussi le plan prsidentiel sur lobsit2 et son sminaire inaugural
de recherche qui ont promu cette approche. Au-del de la dimension lie
lendocrinologie qui prdomine souvent dans les questions dobsit, laspect
hdonique et les informations qui manent des neurosciences cognitives et de la
neuroimagerie, ont t mis en avant.
Il y a un apport de nouvelles connaissances qui est manifeste en matire de
prvention. Cependant, il ne sagit pas dune rvolution ou de remplacer ce qui est
utilis, mais de le complter, de laffiner, laune de rsultats indits issus des
sciences comportementales au sens large. Psychologie, conomie
comportementale, sciences cognitives et du cerveau sont encore trop souvent
laisses de ct par la prvention en sant publique, alors que les apports de ces
disciplines seraient bien utiles pour gagner en efficacit.
Quelles sont les bonnes pratiques ? Que doit-on faire ?
Envisager les rsultats danalyse du fonctionnement du cerveau de
manire isole, je lai dj dit et redit, ne sert pas grand-chose. Encore faut-il les
replacer dans un contexte. Or il est trs difficile davoir une exprience cologique
sur un comportement de consommateur lorsque lon est lintrieur dun scanner
IRMf. Jai t membre du jury et directeur dune thse soutenue hier3 o
limagerie crbrale a t utilise pour cerner les ressorts de certaines intoxications
domestiques. Lutilisation de limagerie crbrale nest venue quen bout de
course , cest--dire au terme dun travail de quatre ans qui a dbut par le tri de
prs de 40 000 dossiers mdicaux dans un Centre antipoison, et qui s'est poursuivi
par lanalyse de 500 entretiens mdicaux entre consommateurs et toxicologues,
dont une quarantaine ont t retranscrits, et de 3 expriences comportementales.
Une fois ces donnes analyses, certaines questions lucides, il sest avr que
lutilisation de lIRMf pouvait tre pertinente afin de savoir si les food imitating
products (e.g., un gel douche prsent sous les traits d'un jus de fruits) provoquent
chez le consommateur des rponses au niveau du systme gustatif qui sont
similaires celles dun jus de fruit par exemple. Une grande partie de lanalyse et
de lapport pour la prvention en sant publique de ces travaux, qui a attir
1
Oullier O. & Sauneron S. (2010) Nouvelles approches de la prvention en sant publique - Lapport des
sciences comportementales, cognitives et des neurosciences , Centre danalyse stratgique, Rapport n25,
Paris : La Documentation Franaise (192 p.)
http://www.strategie.gouv.fr/content/nouvelles-approches-de-la-prevention-en-sante-publiquel%E2%80%99apport-des-sciences-comportementa-0
2
http://www.planrechercheobesite.fr/
3
Basso F. (2011) Lincorporation des food imitating products : la mtaphore alimentaire des produits
dhygine entre marketing, sant publique et neurosciences sociales , Thse de Doctorat en Sciences de
Gestion de lUniversit de Rennes 1 soutenue le 29 novembre 2011, dir. : Ph Robert-Demontrond et O.
Oullier, 624 p.
- 340 l'attention de la Direction gnrale de la sant et des consommateurs (DGSANCO) de la Commission europenne1, vient des liens entre observations de
terrain et donnes comportementales qui sont exploites.
Lapport de limagerie crbrale ne se fait quaprs avoir analys les
facteurs comportementaux et identifi une question laquelle la neuroimagerie
peut apporter des lments de rponse que les autres niveaux danalyse ne
parviennent pas lucider. Ce que je souhaite que lon retienne ici, est que notre
dmarche premire na pas t de mettre des sujets dans un scanner et ensuite de
voir quelles activations crbrales taient trouves, mais d'utiliser l'IRMf en
complment d'une analyse de terrain pour rpondre une question de sant
publique autour de certaines pratiques commerciales.
La rvision de la loi de biothique nous interpelle sur une autre utilisation
des neurosciences au sein des politiques publiques avec un droit dexception pour
les procdures judiciaires : Art. 16-14. - Les techniques d'imagerie crbrale ne
peuvent tre employes qu' des fins mdicales ou de recherche scientifique, ou
dans le cadre d'expertises judiciaires 2.
Lutilisation des sciences du cerveau et de la neuroimagerie dans les
tribunaux3, que lon dsigne aujourdhui sous le nologisme de neurodroit est
un autre point sur lequel nous travaillons au Centre danalyse stratgique. Nombre
des intervenants de laudition qui nous runit aujourdhui sont ce sujet
intervenus au cours du premier sminaire sur lutilisation des neurosciences dans
les procdures de justice que nous avons organis en 20094. Nous publierons au
premier trimestre 2012 un rapport ce sujet, fruit de plus dun an de travail avec
des experts franais et internationaux issus des neurosciences, de la psychiatrie, de
la psychologie, du droit, des politiques publiques, de philosophie et de psychiatrie.
Parmi toutes les questions souleves par ce thme de travail, permettezmoi de revenir sur la force des explications neuroscientifiques. Des expriences de
psychologie exprimentale ont en effet montr la force de persuasion du recours
des images ou du vocabulaire issus des neurosciences5. Une exprience, plus
1
Prsentation de Frdric Basso sur les Food Imitating Products la DG SANCO (Commission europenne),
Scientific Committee on Consumer Safety (SCCS), Working Group on Food Imitating Products, Bruxelles,
03 mars 2010.
2
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=C8E13F464AD08DEC5707630800D46A1B.t
pdjo14v_2?idArticle=JORFARTI000024323310&cidTexte=JORFTEXT000024323102&dateTexte=2999010
1&categorieLien=id
3
Oullier O. & Sauneron S. (2009). Perspectives scientifiques et thiques de lutilisation des neurosciences dans
le cadre des procdures judiciaires. Centre dAnalyse Stratgique, Note danalyse n159, 1-10
http://www.strategie.gouv.fr/content/note-de-veille-n%C2%B0159-decembre-2009-analyse-perspectivesscientifiques-et-ethiques-de-l%E2%80%99utili
4
Perspectives scientifiques et lgales sur lutilisation des sciences du cerveau dans le cadre des procdures
judiciaires , sminaire organis par le Dpartement Questions sociales du Centre danalyse stratgique, le 10
dcembre 2009, Paris. Actes (73 p.) :
http://www.strategie.gouv.fr/content/actes-du-seminaire-perspectives-scientifiques-et-legales-surl%E2%80%99utilisation-des-neuroscienc-0
5
McCabe D. P., Castel A. D. (2008) Seeing is believing: The effect of brain images on judgments
of scientific reasoning , Cognition, 107(1), 343-352 ; Weisberg D. S., Keil F. C., Goodstein J., Rawson E.,
Gray J. R.
- 341 rcente, a t ralise sur 300 jurs, qui devaient statuer sur la culpabilit dune
personne dont on leur disait quelle mentait1. Les jurs taient diviss en quatre
groupes. Un groupe possdait une information qui provenait du dtecteur de
mensonge classique , celui qui mesure la rponse lectrodermale, lectrophysiologique, un autre groupe recevait les donnes danalyse faciale thermique et
un troisime les donnes obtenues grce lIRMf. Un quatrime groupe contrle
ne disposait daucune information sur une quelconque mthode daide la
dtection de mensonge.
Sans surprise, cest le groupe qui possdait les images obtenues par IRMf
qui a prononc le plus de verdicts de culpabilit. Cependant, la suite de cette
exprience est trs intressante, elle est encourageante et donne un certain espoir.
partir du moment o ces jurs ont reu linformation pertinente sur les limites
des scanners IRM et de leur utilisation dans les tribunaux, la proportion de jurs
ayant dclar laccus coupable est revenue au niveau du groupe contrle.
Autrement dit, une information dlivre de manire efficace par des personnes
comptentes peut arriver changer la perception, donc contrer certains biais de
cette attraction pour les images crbrales. Pour autant, savoir que nous nous
trompons et que quelque chose ne fonctionne pas, na jamais t un gage pour
viter de renouveler les erreurs.
Ainsi, le psychologue Daniel Kahneman, prix Nobel dconomie en 2002,
a travaill au dbut de sa carrire sur les biais comportementaux pour larme
isralienne en procdant des prdictions sur la qualit et le leadership de certains
des apprentis soldats2 Il a ainsi pu mettre en vidence trs peu de corrlation entre
ses prdictions et le devenir de ces soldats au sein de larme. Malgr la
connaissance de cette faible corrlation, lui-mme a continu pratiquer les
mmes tests, utiliser les mmes heuristiques pour parvenir ces conclusions,
parce quil y avait une demande qui manait de sa hirarchie.
En ce qui concerne le neurodroit, nous pouvons considrer quil existe une
certaine demande socitale pour de nouvelles techniques qui nous permettraient
danalyser avec plus de prcision le comportement des personnes impliques dans
un procs, quil sagisse des juges, des tmoins, des accuss ou des jurs. Mais
une demande, aussi pressante soit-elle, ne justifie pas la prcipitation et ce malgr
la rcente crise de lexpertise psychiatrique dans lappareil judiciaire qui constitue
un terrain fertile pour lutilisation des neurosciences dans les tribunaux. Un des
derniers cas rendus publics mais il y en a pratiquement toutes les semaines, ce
qui ne rend pas notre travail ais pour traiter ce sujet a eu lieu en Italie, o une
personne, qui a reconnu avoir tu sa sur, avait dans un premier temps t
condamne perptuit. Sur la base dune mthode qui permet de comparer
lvolution des volumes crbraux et des tests gntiques, certains experts admis
McCabe D., Castel A., Rhodes M. (2011). The influence of fMRI lie detection evidence on juror decisionmaking .
Behavioral Sciences and the Law, 29, 566577
2
Kahneman D. (2011) Think fast, think slow , Farrar, Straus and Giroux : New York.
- 342 par les tribunaux italiens ont estim que le condamn ntait pas totalement
responsable de ses actes. Sa peine a ainsi t commue de perptuit vingt ans
demprisonnement, sur la base de la combinaison des tests gntiques et des
images par rsonance magntique1.
Aujourdhui, ltat de nos connaissances en imagerie crbrale ne devrait
pas nous permettre de statuer sur la culpabilit, les prdictions, et le pourcentage
de rcidives ventuelles dun individu sur la seule base de donnes de
neurosciences. Toutefois, lutilisation de ces techniques dans nombre de pays nous
invite engager une rflexion pousse. Cest dans cette perspective que sinscrit
notre dmarche, en proposant un ensemble de discussions sur des questions dont
certaines peuvent dranger jen conviens. Car mme si, aujourdhui, cela relve de
la prospective, voire, dans certains cas de la science fiction, une rflexion sur des
scenarii o le recours aux neurosciences dans les procdures judiciaires
deviendrait plus frquent nous apparat ncessaire. Dans de tels cas, qui serait
lexpert auprs du tribunal, alors que nous avons peine parfois nous mettre
daccord, entre acteurs des neurosciences, sur les seuils de significativit, la
variabilit des signaux et linterprtation des donnes ? Comment former de tels
experts ? Et former les acteurs du procs ces nouvelles connaissances ?
Dans certaines expriences, une mme personne qui fait la mme tche
dans la mme journe, na parfois pas les mmes patterns dactivation. La mme
tche ralise par la mme personne dans diffrents scanners IRMf peut donner
des patterns dactivation diffrents. On ne dispose donc pas forcment des outils
pour distinguer ce qui relve de la variabilit lie loutil, la diffrence des
scanners, mais aussi aux phnomnes dapprentissage. Si nous sommes confronts
une course larmement des scanners et une meilleure dfinition, il faut
aussi pousser le travail sur les modles des fonctionnements du cerveau afin de
toujours mieux comprendre. Je fais partie du consortium Virtual Brain Project2,
sur trois continents, avec dix groupes de chercheurs qui explorent les liens entre
les aspects thoriques et pratiques des neurosciences et si lon peut affirmer une
chose, cest que les liens entre activit crbrale et comportement sont tout sauf
linaires, directs et univoques.
Dans nos communications, nous avons tendance, lorsquon dispose de
rsultats saillants, plus ou moins sciemment les gnraliser toute la population.
Or, aujourdhui, une des questions coteuses en temps et en argent est celle de la
diffrenciation des individus et de lanalyse de leurs comportements. Il convient
davoir une approche diffrentielle des cerveaux et de la faon dont on va juger,
accompagner, voire aider. Aux tats-Unis, deux groupes travaillent sur des
mthodes de neuro-feed-back, sur les ractions du cortex prfrontal, pour essayer
dapprendre aux sujets contrler leur envie de tabac en leur donnant des
informations sur la faon dont leur cerveau fonctionne. Ce sont des pistes
1
2
http://blogs.nature.com/news/2011/09/italian_court_reduces_murder_s.html
http://thevirtualbrain.org/
- 343 explorer dans le domaine de la prvention comme celle du contrle des impulsions
violentes par exemple.
En matire de prdiction, enfin, un article rcent a fait dbat sur la
dtection des pdophiles grce lIRMf. Cette tude illustre le dbat
contradictoire et salutaire au sein de cette assemble, comme au sein de la
communaut neuroscientifique. Une quipe de la facult de mdecine de Kiel a
ainsi publi un article dans lequel des personnes identifies comme pdophiles et
non pdophiles ont t exposes lintrieur dun scanner IRM des images
denfants et dadultes nus. Grce un algorithme, on nous annonce un taux de
dtection au-del de 90 %, de personnes pdophiles1.
Avant mme de sinterroger sur la validit de cette exprience, des
questions se posent, auxquelles aucune rponse nest fournie. Nous parlons
souvent, et juste titre, de la ncessit du consentement clair en mdecine
comme dans la recherche scientifique. A-t-on dit aux sujets avant quils ne
participent cette exprience quils seraient exposs des images denfants
nus une fois dans le scanner IRMf ? O a-t-on t chercher les images denfants
nus qui ont servi de stimuli dans lexprience ? Qui a autoris lutilisation de
telles images ? Comment ont-elles t slectionnes ? Je laisse travailler votre
imagination
En France, fort heureusement, ce genre dexpriences ne pourrait tre
accept par un Comit de protection des personnes. Mais tous les pays ne traitent
pas la biothique de la mme manire. Malheureusement, et jen appelle au
lgislateur, sagissant des lois de biothiques, la lgislation europenne nest pas
harmonise, loin sen faut. La loi franaise en la matire peut apparatre
contraignante, mais il suffit de se rendre dans certains pays frontaliers pour
raliser quel point le patient et le sujet sont protgs en France. En effet, certains
de nos voisins nont pas de loi de biothique et il est malheureusement facile dy
raliser des expriences que lon nautoriserait pas en France.
Au final, ces expriences que lon critique, permettent aussi davoir ce
dbat et de pouvoir communiquer, en essayant dtre le plus raisonnable et
efficace possible, sur les bonnes pratiques et les limites de limagerie crbrale et,
plus gnralement, des neurosciences.
Doit-on pour autant penser que la connaissance est dangereuse ?
mon sens, elle est tout sauf dangereuse ; elle est salutaire ; mais son
utilisation peut, elle, devenir dangereuse si elle nest pas contrle. Certes, nos
rsultats peuvent tre utiliss sans que nous ayons t consults, il nest pas rare
que des personnes extrieures au monde de la recherche scientifique et mdicale
Ponseti J., Granert O., Jansen O., Wolff S., Beier K., Neutze J., Deuschl G., Mehdorn H., Siebner H., Bosinski
H. (2011) Assessment of pedophilia using hemodynamic brain response to sexual stimuli Archives of
General Psychiatry, sous presse.
- 344 fassent dire des choses incohrentes nos donnes. Mais nous avons aussi notre
part de responsabilit dans la faon dont nous communiquons.
Depuis laudition du 26 mars 2008, une chose na pas chang : ma
conclusion, savoir que recherche, connaissance et dbat contradictoire, tout
comme la diffusion la plus efficace et la plus pose possible des rsultats
scientifiques, restent les meilleurs remparts contre les drives inexorables de
lutilisation et du dtournement de certaines de nos pratiques en neurosciences.
Ces drives peuvent nous paratre inluctables mais nous avons nombre
darguments et de techniques pour les contrer et faire valoir les bonnes pratiques
commencer par faire entendre nos voix dans la littrature scientifique et en dehors.
Je vous remercie travers vos auditions parlementaires de nous y aider.
M. Alain Claeys. Je vous remercie et donne la parole M. Olivier Houd
M. Olivier Houd, professeur de psychologie lUniversit ParisDescartes, directeur du Laboratoire de Psychologie du Dveloppement et de
lducation de lenfant (LaPsyD), CNRS. Je suis trs honor par votre
invitation. Je vous prsenterai les premires recherches quon ralise en France et
ltranger sur la plasticit lie lapprentissage, la pdagogie et lducation.
Les recherches que lon mne dans ce domaine portent sur des questions
de connaissance, dexploration des mcanismes de plasticit qui, de lenfant
ladulte, peuvent tre provoqus par lapprentissage, la pdagogie et lducation
au sens gnral. Elles prennent leur origine dans des questionnements
scientifiques bien antrieurs limagerie crbrale, anatomique et fonctionnelle.
On tudie comment se construit lintelligence chez lenfant : il sagit dtudier la
permanence des objets, lunit des objets physiques et humains, que le cerveau du
bb doit dabord construire, puis leur quantification via le traitement du nombre,
qui conduira par lducation aux mathmatiques, la catgorisation, au traitement
qualitatif des objets, aux taxonomies.
Quand ces traitements ne portent plus seulement sur des objets concrets,
physiquement prsents ou mmoriss, mais sur des ides, des hypothses, des
propositions logiques, on accde au raisonnement. Ces fondamentaux cognitifs se
trouvent au cur de ce qui est mobilis par le cerveau travers les apprentissages
formels et informels.
Diffrents modles existent en psychologie du dveloppement de lenfant.
Le plus connu et le plus classique est celui du psychologue suisse Jean Piaget, qui
dcrivait le fonctionnement de lenfant par grands stades ou marches gravir,
dun stade sensorimoteur du bb labstraction logique chez ladolescent et
ladulte, en passant par des stades intermdiaires. Cest une vision linaire,
hirarchique et rigide du dveloppement. partir dun tel modle, et Catherine
Vidal la bien montr, on peut facilement stigmatiser une trajectoire et lenfermer.
Les modles actuels contestent cette dimension linaire du progrs cognitif
chez lenfant. On sait aujourdhui que le cerveau fonctionne de faon beaucoup
- 345 plus dynamique et non linaire, avec, tout ge du dveloppement, selon les
enfants, les contextes, plusieurs stratgies cognitives. Les courbes que je vous
prsente ressemblent des vagues qui approchent dun rivage. Cest tout lintrt
de lusage de limagerie mdicale chez les enfants du tout venant, y compris les
enfants sains, pour la comprhension des mcanismes fondamentaux de
lapprentissage. Chacune de ces vagues correspond une stratgie cognitive de
catgorisation, de dnombrement, de raisonnement, et mobilise elle-mme un
rseau crbral qui peut fluctuer diffrents ges, ce quon appelle la
macrogense, ou un ge donn au cours dun apprentissage, la microgense.
Lexemple des jongleurs ou des musiciens dont on a fait tat est ainsi un exemple
de microgense.
Sur ces deux clichs dimagerie obtenus dans mon laboratoire, on observe
le cerveau des mmes individus avant et aprs la correction dune erreur de
raisonnement. On a demand, dans un exercice o il sagit deffectuer une tche
de raisonnement logique, hypothticodductif, de slectionner deux formes
gomtriques qui rendent une rgle fausse. La rgle est : sil ny a pas de carr
rouge gauche, alors il y a un cercle jaune droite. Lexercice est trs simple : on
peut tout mettre, sauf un carr rouge et un cercle jaune, de telle sorte que notre
cerveau, notamment sa partie prfrontale, slectionne dans ses formes
gomtriques, un antcdent vrai et un consquent faux, selon le principe dune
table de vrit logique, connue depuis lAntiquit.
Or, spontanment, notre cerveau ne fonctionne pas de manire logique,
mais par bricolage perceptif visuo-spatial. Ces biais de raisonnement, identifis
notamment par le prix Nobel Daniel Kahneman, sont-ils irrpressibles, cristalliss
dans le cerveau ? Un effet dapprentissage et de pdagogie peut-il entraner une
reconfiguration ? Cest sur ce point que sinscrit la psychopdagogie
exprimentale, utilisant limagerie mdicale. On peut voir si telle ou telle
intervention pdagogique entrane non seulement un changement des
comportements, mais, simultanment, une reconfiguration chez les mmes
individus, des rseaux neuronaux appliqus. Certaines interventions pdagogiques
vont fonctionner, dautre pas. Il sagit donc dun outil supplmentaire qui informe
sur la nature de la stratgie cognitive. Selon les rgions, on trouve une stratgie
plutt visuo-spatiale ou logico-smantique. On dcouvre aussi le rle des
fonctions excutives, les capacits de contrle du comportement, des stratgies,
grce auxquelles on peut inhiber une rponse impulsive, inadquate dans un cas
(par exemple le carr rouge et le cercle jaune), adquate dans lautre.
mon sens, les neurosciences ont un devoir dhumilit et de service
lgard de lducation et de la pdagogie. Etant moi-mme lorigine instituteur
et professeur des coles, je reste donc anim par ce souci permanent, y compris le
souci de transfert psychopdagogique dans les classes. Dans les acadmies, sous la
vigilance des recteurs, des inspecteurs de lducation nationale, des professeurs,
des classes volontaires, nous avons un large rseau dcoles avec lesquelles nous
travaillons avec un mcanisme dappropriation. Il sagit de groupes de recherche
formation/action. Nous leur prsentons par exemple les recherches que je viens
- 346 dexposer sur une ou deux journes. Les professeurs sont librs de leur classe, et
identifient des difficults quils rencontrent en classe et sur lesquelles ils butent,
avec lesquelles leurs moyens pdagogiques habituels ne fonctionnent pas. Quand
tout va bien, la pdagogie naturelle na pas besoin dtre claire et aide par les
neurosciences.
Ces professeurs se disent alors quils pourraient sapproprier, leur faon,
telle ou telle dcouverte pour la dvelopper en classe. On leur donne des conseils
de contrle exprimental, tant entendu quil ne sagit pas de faire une exprience
dans la classe. Comme la mdecine guide par les vidences scientifiques, il
pourrait y avoir une pdagogie guide par certaines vidences scientifiques. Cest
le cas de la psychologie exprimentale. Ce pourrait ltre en partie par limagerie
crbrale. Aucun citoyen nimaginerait que son mdecin puisse ne pas se tenir
inform des avances scientifiques les plus rcentes concernant les diffrents
organes quil examine. Il est difficile dimaginer quil ne puisse pas en tre de
mme lgard des psychologues et des ducateurs pour le cerveau, sige des
apprentissages et de lintelligence. Si lon considre que lducation nest pas du
soin, mais que lun et lautre sont aussi importants, on peut commencer avoir les
mmes exigences lgard des ducateurs et des pdagogues.
Il ne sagit pas de leur faire peur. Lorsque vous allez vers les classes et les
coles en faisant des confrences grand public dans le milieu de lducation, ds
linstant o vous montrez de telles images, et Pierre Le Coz la trs bien expliqu,
on constate que la dshumanisation humanise. Lorsquun professeur des classes
constate que, par une intervention pdagogique, il se produit une interaction
naturelle avant et aprs apprentissage, quand on met deux fois lindividu dans la
camra et quon constate que le cerveau bouge, cela donne une force
extraordinaire au pouvoir ducatif. Cela montre quil a un impact rel sur le
cerveau.
Nous venons de publier une tude, dont La Recherche a diffus les
rsultats au grand public dans son numro de novembre, sous le titre Comment
nous devenons intelligents : ce que rvle limagerie crbrale , faisant suite un
Portfolio de fvrier 2009 qui annonait dj ltude et que le magazine avait titr :
Les enfants prtent leurs cerveaux la science. Cette exprience sest ralise
dans le cadre de la loi Huriet sur des enfants sains dcoles volontaires, avec
accord des parents, en partenariat entre le CNRS et lducation nationale, sans
bnfice direct. Lobjectif est dalimenter la recherche fondamentale au service de
la connaissance des mcanismes dapprentissage et de plasticit du cerveau. Ce
sont des enfants de grande section de maternelle jusquau CM2 qui ont particip
lexprience. Linformation aux enfants sest ralise par des livrets, des posters.
On a introduit lide de mesure du corps, dinstrumentation, les enfants devant tre
sensibiliss au fait quils rencontreront des professionnels de la mesure. On les
sensibilise lide de radiographie. Peu peu, on a interrog lenfant sur la
connaissance de son cerveau, quoi il sert, puis on la sensibilis lIRM. Peu
peu, on a obtenu le consentement lgal des parents et laccord de lenfant, tant
entendu que lexprience pouvait sarrter ds quils le souhaitaient. Ceci a
- 348 analysera les rgions qui seront corrles aux progrs cognitifs et la correction
dune erreur.
Par exemple, pour deux alignements de jetons gaux en nombre mais de
longueur diffrente (les jetons tant plus ou moins carts) et disposs au-dessus
ou au-dessous dune ligne sur un cran dordinateur, lenfant dira quil y a autant
de jetons parce quil possde en mmoire, dans le cerveau, un schme de
conservation du nombre. En dpit de la transformation visuo-spatiale, le nombre
de jetons reste le mme. Mais cela exige de lenfant de mobiliser son cortex
prfrontal et dinhiber une rponse impulsive, du type il y a plus de jetons en
dessous parce que cest plus long , rponse classique jusqu lge de sept ans. Il
sagit donc dun exemple de tche critique, o lon peut bien cerner la capacit
qua lenfant changer de stratgie dans le cerveau pour une mme tche. Cest ce
quon observe au travers dune macro-gense : comment, travers les ges, la
russite dans une tche logico-mathmatique simple mais trs critique du point de
vue du contrle des stratgies cognitives et des impulsions, lenfant apprendra
mobiliser conjointement des rgions paritales, lies au nombre, et des rgions
prfrontales ddies aux fonctions excutives dinhibition dune stratgie errone
(ici, longueur = nombre ) et de switching vers la bonne stratgie. (voir
lillustration ci-dessous).
On peut aussi, de faon plus prcise, corrler ce qui se passe dans ces
rgions avec des tches que lenfant rsout par ailleurs lcole, tant entendu
quon ne peut pas tout faire dans lIRM, compte tenu du temps de concentration et
de la ncessit technique de rptition des items pour une mme tche. On procde
donc en parallle toute une batterie de tches cognitives dans un contexte
cologique et scolaire, par exemple pour tester les capacits dinhibition de
lenfant, qui doit dnommer sur une image le corps dun animal. Dans un cas, le
corps est compatible avec sa tte, dans un autre cas, il entre en interfrence (non
correspondance) avec sa tte. Aussi lenfant doit-il inhiber une impulsion dans le
cas dun conflit cognitif exactement comme avec le nombre et la longueur dans
la tche passe sous IRM. Il sagit donc dun contrle exprimental externe pour
corrler la capacit dinhibition de lenfant en gnral avec les rgions prfrontales
quil mobilise dans lIRM pour la tche logico-mathmatique.
On dispose avec cette tude spcifique de limage du cerveau dune
cohorte denfants des coles, qui peut tre utilise de faon anonyme, et titre
- 350 Rfrences
Houd, O. (2009). Les enfants prtent leur cerveau la science, La Recherche, Portfolio pour Les
Dossiers de la Recherche: L'intelligence , n34, pp. 60-67.
Houd, O. et al. (2010). Mapping numerical processing, reading, and executive functions in the
developing brain: An fMRI meta-analysis on 52 studies including 842 children. Developmental
Science, 13, 876-885.
Houd, O. et al. (2011). Functional MRI study of Piaget's conservation-of-number task in preschool
and school-age children: A neo-Piagetian approach. Journal of Experimental Child Psychology, 110,
332-346.
Houd, O. (2011). L'intelligence se construit par l'inhibition, La Recherche, Dossier Le
dveloppement de l'intelligence , n457, pp. 48-51.
Houd, O. (2011). Interview pour l'article Les neurosciences au service de la pdagogie , La
Recherche, Dossier Le dveloppement de l'intelligence , n457, pp. 54-58.
Houd, O. (2011). Imagerie crbrale, cognition et pdagogie. Mdecine/Sciences, 27, 535-539.
- 351 pas audible au niveau socital, o lon reste souvent bloqu sur une demande de
certitude, et pas tant de prcision.
On a beaucoup voqu le processus mental et la base crbrale. Le premier
suppose la seconde. Cependant, quentend-on par processus mental ? Depuis le
dbut de la runion, le mot a t utilis comme si les choses allaient de soi. Aussi
donnerai-je deux exemples qui, pour un philosophe, indiquent la possibilit de
croiser les travaux des neurologues et des psychiatres, mais aussi de montrer les
limites dune rflexion possible allant de la rflexion philosophique la rflexion
neurologique ou psychiatrique.
Premier exemple : la lecture. Il existe des hsitations lire, une tension
lire, une difficult reconnatre certaines formes dcriture, une capacit lire
distincte de la rcitation par cur. Quest-ce que lire sous lemprise de la drogue
ou comme dans un rve ? Plusieurs indications permettent de signaler que la
capacit de lecture est de pouvoir faire correspondre des sons des signes crits ;
mais pour pouvoir dplier cette capacit, il est difficile de la ramener un
processus qui serait susceptible dtre cod.
Deuxime exemple : comment accde-t-on aux ides gnrales ? L aussi,
le moment logique de la capacit nest jamais le moment chronologique du
droulement dun processus quelconque. Pour paraphraser Aristote, je perois un
lment individuel, puis, un certain moment, ce nest ni Socrate, ni Platon, mais
lhomme, ltre humain, et je perois ltre humain derrire lindividu. De
nombreux philosophes expliquent que ce moment est difficilement rductible
une quelconque psychologie, et quil sagit dun moment capacitaire, logique, et
non pas chronologique.
Il existe des croisements possibles avec les neurosciences ; cependant, les
croisements ne sont pas une rduction. Jai t trs sensible aux propos dAngela
Sirigu sur les reprsentations du cerveau. Pendant longtemps, les philosophes ont
rsist lide que le cerveau pouvait reprsenter ; ils lont rduit une activit
sensori-motrice, et je pense Henri Bergson, qui nadmettait pas cette ide. Les
exemples dAngela Sirigu sont trs probants sur les possibilits de reprsentation
du cerveau, et elle a t trs prudente, en soulignant que ces reprsentations
nindiquaient pas pour autant une relle capacit de penser.
On a mentionn plusieurs reprises Broca et le devenir de ses
dcouvertes. Or ce nest pas parce quune fonction du langage dpend dune
localit crbrale, que cette localit intervient exclusivement dans lusage de la
langue. Mobiliser une partie du cerveau, ce nest pas la faire concider
exclusivement avec une fonction. Cest un point quil faut rpter.
Quant aux liaisons et leur caractrisation, Canguilhem, partir des
travaux de Kurt Goldstein sur les blesss de la Grande guerre, a soulign que les
ractions pathologiques ne ltaient jamais par rapport une capacit antrieure,
mais quelles redistribuaient une compensation. Le malade remanie sans cesse, et
- 352 cette modification fait quon ne peut parler en termes ngatifs dabsence de telle
ou telle fonction. Cest pourquoi il rappelait la rgle dor de John H
Jackson : notez ce que le patient comprend rellement, et vitez des termes tels
a-mnsie , a-lexie , de surdit verbale, etc. Cela ne sert rien de dire quun
malade a perdu ses mots, tant quon ne spcifie pas dans quelle situation typique
ce dficit a eu lieu. Cela peut tre reli la dtection de mensonge. Lorsquon
demande quelquun de dire non , il peut chouer, car affirmer est trs labor.
Si on me dit ton nom est John , je rpondrai non par une interjection,
non , qui aura une valeur dinterjection, pas de dclaration.
Sagissant des usages abusifs de lIRM, jai t trs sensible lanalogie
mise en avant par Helne Gaumont-Prat sur les donnes gntiques. Pour ma part,
je ferai lanalogie avec lavis 98 du CCNE sur les drives de la biomtrie. Le
changement de finalit de la biomtrie, peut aller jusquau dtournement de
finalit. En matire de procdures judiciaires, il sagit dun dtournement de
finalit. LIRMf, si importante pour la recherche mdicale et la thrapie, se trouve
dtourne, sans que sa finalit soit compltement change. Jean-Claude Ameisen a
rappel le cas de la mise en place de la dtention de sret ; elle a t
accompagne du rapport de Jean-Franois Burgelin, qui prcise quil est
ncessaire de ne pas laisser lopinion publique dans lillusion quil est possible de
dterminer avec certitude si un individu est ou non un rcidiviste en puissance.
L encore, lopinion publique, relaye par une certaine propagande, voudrait cette
certitude. La science, elle, donne de la prcision, pas de la certitude.
Jai t galement trs tonn de constater que le mensonge soit pris
comme un exemple notoire, alors quil sagit dun jeu trs complexe, et non pas
dun jeu primaire. Tous les concepts smantiques sont trs complexes : dsigner,
se rfrer , exister, dire que cet arbre existe : Ludwig Wittgenstein soulignait que
seuls les philosophes peuvent se poser cette question. Qui est dloyal lgard
de la vrit, disait Montaigne, lest lgard du mensonge. O se trouve le
reprage rel du mensonge dans ces conditions ?
Il est abusif de croire quune image crbrale fonctionnelle rendra compte
de la signature pigntique. Nous sommes tous daccord. Sans doute est-ce
loccasion de rappeler qu ct des principes thiques que nous rappelons bien
souvent, non malfaisance, bienfaisance, justice, autonomie, il faut ajouter le critre
de la pertinence scientifique, qui se pose pour lIRMf de faon aigu.
Je conclurai par cinq remarques. La premire est la question des donnes,
plusieurs fois signale. La mise disposition de la collectivit dun grand nombre
de donnes dimagerie est un vrai problme, sans compter quil y a un risque
derreur croissant. Plus on accumule de donnes, plus leur croisement entre
diffrentes institutions engendrera un grand coefficient derreur.
La deuxime est lintrusion de la neuroimagerie dans la vie quotidienne.
Ne risque-t-on pas de banaliser lide quon puisse dterminer des tendances
humaines ?
- 354 problmes thiques quelles pourraient soulever. Par ailleurs, il a demand que
cette information fasse lobjet dun point spcifique dans le rapport annuel de
lAgence.
Cest donc chaque anne que nous devrons revenir devant vous avec un
point dtape et une rflexion sur ces questions, leur volution scientifique, mais
aussi les problmes thiques qui pourraient tre soulevs ; ce point annuel tant
parallle dautres points qui peuvent tre apports de manire plus solennelle par
des instances comme le Comit consultatif national dthique.
lAgence, ce sujet a fait lobjet dune rflexion ; cependant, nous
navons pour linstant rien mis en uvre, ne disposant pas des textes, ni des
moyens qui vont avec. Nous avons rflchi la manire dont nous allons prendre
en main cette mission dont nous avons t chargs. lvidence, les
neurosciences nentrent pas dans les comptences traditionnelles de lAgence de la
biomdecine. Celle-ci est charge de la greffe dorganes, de la procration, de
lembryologie et de la gntique humaine. Elle nest pas charge des
neurosciences. Dans la loi, le lgislateur utilise dailleurs une priphrase, mettant
en avant, propos du rapport annuel, les mots suivants : sur ses domaines de
comptences et sur les neurosciences.
M. Alain Claeys. Lexcutif pourra en tirer les conclusions qui
simposent.
Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. Cela dit, le deuxime point de
notre rflexion tend reconnatre quil faut rpondre la demande qui nous est
adresse, avec la conviction forte quil est de notre devoir du devoir des agences
sanitaires et du ministre de faire comprendre et de transmettre les informations
sur les techniques mdicales nouvelles, lorsquelles arrivent et inquitent.
Lexprience de lAgence tend lui faire dire que cest possible. Elle la ralis
dans le domaine des greffes, lpoque de lEtablissement franais des greffes
quand il lui fallait expliquer comment, partir dun mort, soigner un vivant, et
plus rcemment par des campagnes dinformation concernant lassistance
mdicale la procration et le don de gamtes. Elle est en train de commencer le
faire sur la gntique, science la fois mdicale et de recherche, qui inquite
beaucoup.
LAgence sattellera faire de mme pour les neurosciences, en utilisant
des recettes qui ont fait preuve defficacit, depuis la cration de France
Transplant et de lEtablissement franais des greffes. Elle se retournera vers les
acteurs, qui sont peu ou prou les participants de cette runion. On les rencontrera,
pour apprendre les connatre, comprendre ce quils font, avant de transmettre un
message sur ce dont il est question. On va videmment dployer une veille
bibliographique y compris sur Internet. Comme dans les autres disciplines, la
greffe, lassistance mdicale la procration et la recherche sur lembryon,
lAgence fera appel aux personnes comptentes, pour quelles soient lamorce de
la rflexion et tracent quelques pistes dans un groupe de travail. Puis nous
- 355 pourrons enchaner sur la formulation des enjeux, des difficults ventuelles et des
recommandations que lon pourrait transmettre.
La mission que vous nous avez confie nest pas impossible. Nous
essayerons de la remplir, en rendant compte du mieux possible de ce que sont les
neurosciences en France, et de leurs enjeux aujourdhui, sans adopter une
approche de type rgulation, encadrement, surveillance ou contrainte. Tel nest pas
notre rle, ni notre but.
M. Alain Claeys. Nous voici arrivs au terme de cette journe. Nous
disposons dsormais de beaucoup de matire pour rflchir.
Dans les semaines qui viennent et en dbut danne, le rle de lOffice
sera de rendre un premier rapport pour dgager un certain nombre de lignes de
force. Nous aurons deux tches. La premire sera de dcrire o nous en sommes.
La deuxime sera de trouver le chemin entre ce qui relve de la recherche
fondamentale, qui est ncessaire, et de ce qui relve des applications potentielles
qui ventuellement doivent tre encadres ou rglementes. Tel est le rle du
Parlement. Nous aurons prciser un certain nombre de points particuliers, quon
recensera, et qui exigeront sans doute quelques autres auditions pour prciser les
choses.
M. Herv Chneiweiss. Je tiens remercier tous les collgues qui sont
venus apporter leur expertise et le personnel de lOffice pour lorganisation de
cette journe. Je souhaite galement redire limprieuse ncessit de la recherche,
et quel point les acteurs sont prts venir apporter leur expertise et ouvrir leur
questionnement. tre un scientifique, comme la rappel Ali Benmaklouf, cest
dabord se poser des questions. Nous nous les posons au regard des premiers
rsultats. Que vaudrait, explique Michel Foucault en introduction du tome 2 de
son histoire de la sexualit, lacharnement du savoir sil ne devait et autant que
faire se peut assurer lgarement de celui qui connat et jajouterai
lmerveillement et ltonnement de celui qui connat ?
M. Alain Claeys. Il faudra que lexcutif traduise les dcisions du
lgislateur pour lAgence de la biomdecine, quil ait le talent de prciser les
missions ; et je pense quil ne faut pas tarder. Il ne faudrait pas que ces questions
arrivent dans le grand public et cela arrivera dans les mois qui viennent sans
qu lchelon lgislatif comme excutif, la rflexion ait t mene. dfaut, on
fera face des incomprhensions, des simplifications, et ventuellement des peurs.
Je tiens ce que ce travail lgislatif et celui de lAgence seffectuent en amont,
avant que ce sujet envahisse nos crans et la presse. Il faudra faire ce travail si lon
veut viter que la notion de progrs puisse tre dtourne de son sens et conduise
une ngation de ce progrs par des peurs infondes.
Mme Angela Sirigu. Comme neuroscientifique, je tiens faire un dernier
commentaire. Au terme de cette audition, je suis effraye par les conclusions qui
sont tires, sous le prtexte dencadrer la recherche en neurosciences. Javoue ne
- 356 mtre pas rendue compte des effets des travaux en neurosciences au plan socital.
Cest la premire fois que je le ralise. Or je constate que les conclusions que vous
tirez reposent sur des ides fausses. Utiliser lIRMf pour lire la pense des autres,
est absolument faux.
M. Alain Claeys. Je nai rien dit de tout cela. Jai simplement soulign
quil fallait que les chercheurs puissent travailler le plus librement possible, pour
que les connaissances progressent. Sil y a encadrer certaines applications, il
faudra le faire, et cela existe dj dans la loi. Je me suis rendu aux Etats-Unis. Jy
ai visit une entreprise qui fait fonctionner des scanners et des IRM au profit de
sportifs. Or des personnes y travaillent pour les tribunaux, en utilisant ces
machines comme dtecteurs de mensonge. Cest un problme trs concret : va-ton lautoriser en France ou pas ? Le lgislateur devra se pencher sur ce genre de
questions.
Mme Angela Sirigu. Les neuroscientifiques sont contre, et nous lavons
clairement dit.
M. Alain Claeys. Depuis que je suis membre de lOffice parlementaire et
que je travaille, notamment sur les lois biothiques, je nai jamais fait une
proposition pour brider la recherche scientifique. Jai bien souvent regrett des
ractions ambigus de la loi. Sur ce sujet, comme sur tous ceux qui concernent le
vivant, on doit concilier deux choses : permettre aux chercheurs, de faon
pluridisciplinaire, de chercher dans des conditions parfaites, socit de la
connaissance oblige, et condamner certaines applications que nous jugeons tous
condamnables. Il faut faire en sorte que des charlatans ne puissent ternir le travail
des chercheurs, et que ces pratiques puissent tre interdites.
Mme Angela Sirigu. Nous sommes totalement daccord.
M. Alain Claeys. Dautres observations ? Mesdames, messieurs, je vous
remercie de votre prsence et de la qualit de vos interventions.
- 357 -
AN N EXE 3 :
COM PTE R EN DU D E L AU D ITION DU 15 N OVEMBR E
2011 D E M. JE AN- PIERR E C H ANGEU X,
AN C IEN D IR ECTEUR D E LUN IT D E N EUR OB IOLOGIE
MOLC UL AIR E LIN STITU T PAS TEU R ,
PROFESSEU R HON OR AIR E AU COLLGE D E FR AN C E
ET
LIN STITU T PAS TEU R
- 360 neurones, qui sont en contact les unes avec les autres, au niveau de synapses o les
membranes cellulaires des cellules en contact sont en contigut et non en
continuit. Dans le cerveau circulent des signaux lectriques qui se propagent
une vitesse relativement lente, infrieure la vitesse du son, et donc trs infrieure
celle des signaux dordinateur. Ces signaux sont intgralement descriptibles en
termes de transport ionique, et donc rductibles des mcanismes
physicochimiques. Lorsque le signal nerveux arrive la frontire entre deux
cellules nerveuses, la question de la communication de linformation travers la
synapse -du pr-synaptique au post-synaptique- se pose. Le signal lectrique ne
passe pas, la chimie prend alors le relais. A larrive de linflux nerveux dans la
terminaison nerveuse, llectro-scrtion dune substance chimique, un
neurotransmetteur, a lieu dans lespace synaptique. Celui-ci diffuse trs
rapidement et vient se fixer un rcepteur spcifique sur lautre face de la
synapse. Cette transmission seffectue en lespace dune milliseconde. Mais une
rgulation defficacit de la synapse, plus lente (dizaines de millisecondessecondes), peut avoir lieu par la suite.
Les signaux nerveux ne sont pas simplement provoqus par la stimulation
des organes des sens, ils peuvent aussi tre produits spontanment par des
systmes dcrits intgralement par des circuits molculaires. Lactivit spontane
peut sobserver avec des neurones isols en culture mais est galement
identifiables dans le cerveau. Notre cerveau est en fait une remarquable machine
chimique, constamment en activit, dont le fonctionnement devrait pouvoir tre,
tt ou tard, intgralement dcrit en termes physico-chimiques. Cest un point
important retenir. Une preuve symbolique vidente en est que si on donne un
sujet un anesthsique gnral, il perd conscience. Donc, il existe une chimie de la
conscience. La relation entre les proprits molculaires et les fonctions
suprieures du cerveau est sans ambigut, une relation de causalit mais nous
sommes encore loin de lavoir comprise dans sa totalit. Cest lenjeu de la
neuroscience venir.
- 362 moniste n'est pas rcente, elle tait dj celle des philosophes pr-socratiques et de
Spinoza.
Les recherches sur le cerveau nous amnent-elles modifier notre
conception du soi et de la personne humaine ?
Sans doute oui, elles la renouvellent, mais ne l'liminent pas. On peut
esprer accder une nouvelle conception neuroscientifique et thique de la
personne humaine, avertis des difficults souleves par les questions de la libert
et de la responsabilit personnelle. Pour nombre d'entre nous, tre humain, c'est se
sentir libre et ce fait nest pas incompatible avec une conception neuroscientifique
du cerveau. ce jour, ces questions essentielles ne sont pas voques
publiquement, mais elles ressurgiront un jour. Au comit Human Brain Simulation
Project dont je fais partie, nous avons t amens les poser et en dbattre.
Le cerveau est certes une machine chimique, mais aussi un organe trs
complexe dont il faut essayer de comprendre la complexit. La thse que je
dfends depuis plusieurs annes et qui semble maintenant partage, est qu'il existe
plusieurs niveaux de variations et d'organisation qui sembotent dans le cerveau
humain et qui doivent tre pris en considration pour toute approche scientifique
du cerveau de lhomme.
Schmatiquement ces niveaux sont les suivants:
-
- 363 Ainsi il faut concevoir notre cerveau comme synthse dun ensemble
d'volutions internalises qui incluent lvolution des espces, le dveloppement
embryonnaire, le dveloppement postnatal et qui continuent se produire chez
l'adulte chez lequel une certaine forme de plasticit crbrale persiste. Doivent
videmment tre prises en compte les niveaux dorganisation et chelles danalyse
passant du molculaire au cellulaire, puis aux rseaux de neurones, aux grands
ensembles de neurones pour en arriver aux fonctions de rationalit et de vie
sociale qui caractrisent l'espce humaine par rapport aux autres espces. Ce
schma inclut des possibilits de rgulation de bas en haut et de haut en bas, de
sorte que en particulier la vie sociale ou les tats de conscience peuvent avoir des
effets sur les organisations neuronales sous-jacentes. Telles sont les grandes lignes
permettant dune part, de mettre un peu d'ordre dans la comprhension du cerveau
humain, et dautre part, d'viter de prtendre qu'il existe un lien absolu entre gne
et psychisme, ou que si on comprend toute la chimie, on comprendra toutes les
consciences. La structure et le fonctionnement de notre cerveau sont certes
chimiques, mais sont aussi organiss. Il sagit de comprendre maintenant comment
celui-ci sorganise.
- 364 lesquels les gnes interagissent entre eux (et pas des gnes indpendants) qui
entranent des changements majeurs dans les rseaux de neurones crbraux. Des
modles ont t proposs qui rendent compte de l'important accroissement relatif
de la surface de notre cortex prfrontal au cours de lhistoire volutive de notre
espce. Il doit donc exister un rseau d'interactions gniques propre l'Homo
sapiens distinct de celui des grands singes et de nos anctres directs. On se trouve
en prsence d'une sorte de patrimoine gntique propre l'espce humaine .
Des mutations, changements de copies gniques peuvent certes produire des
changements importants au niveau de notre cerveau mais sans altrer le gnome
humain dans son ensemble. Ceci pose videmment de nombreuses questions
thiques. Il faut toutefois viter den tirer des conclusions trop rapides comme le
font parfois les media; par exemple il nest pas lgitime dassocier un gne un
comportement (le gne de l'intelligence, le gne du langage, le gne de la
violence...). Il est vrai qu'il existe un nombre limit de dterminants gniques,
mais si comme cela a t dit leur altration peut entrainer des changements de
fonctions crbrales, cela ne veut pas dire que ces quelque gnes dterminent
exclusivement ces fonctions. On constate une importante variabilit gntique d'un
individu l'autre, mais celle-ci se produit au sein dune enveloppe gntique
commune propre au cerveau humain.
Alors se pose la question fondamentale de l'existence d'un
universalisme thique des humains. Je dfends la thse affirmant quil existe
des pr-dispositions thiques communes tous les tres humains. Il s'agit l
dune question toujours controverse mme si elle apparait plausible.
Par ailleurs, comment mettre en relation gnome et troubles psychiatriques
? La connaissance du gnome peut-elle permettre de prdire les conduites
humaines normales ou pathologiques ? La rponse ces questions a des
consquences thiques majeures avec en particulier la manire de prendre en
charge les patients atteints de troubles mentaux. Par exemple, la psychanalyse
freudienne considre tragiquement lautisme comme rsultant dune maltraitance
qui culpabilise les mres alors quil sagit dun trouble dont les prdisposition
gntiques sont incontestables....
Amliorer les fonctions du cerveau, le transhumanisme ?
Cette question trs sensible se pose principalement aux tats-Unis o un
mouvement trs actif, le transhumanisme, dfend des thses, qui mme si elles
peuvent paratre extrmes, sont parfois partages par le grand public et
frquemment relayes par la presse. Elles prnent l'usage des sciences et des
techniques afin d'amliorer - daugmenter - les caractristiques physiques et
mentales des tres humains. Elles sexpriment par exemple par la proccupations
de certains parents de vouloir accroitre artificiellement les dispositions crbrales
de leur enfant avecun peu dADN, des cellules souches, des drogues varies
Ceci pose un redoutable problme thique.
- 365 -
- 367 long et de ce fait des capacits cognitives de lespace conscient. Cette hypothse
est mise lpreuve avec diverses expriences de mesures psychophysiques
daccs la conscience. On prsente par exemple au sujet successivement des
diapositives reprsentant des figures complexes ou masques, un mot, un
videbrivement mais dans un ordre variable. On constate que le sujet ne voit pas
la mme chose suivant lordre de prsentation du mot, du masque, du vide,. Par
exemple un mot encadr par deux vides est lu et peru consciemment alors que le
mot encadr par deux masques nest pas subjectivement vu par le sujet. Il s'est
donc produit dans le premier cas un traitement conscient des donnes, dans lautre
un traitement non conscient. Si on compare les images crbrales obtenues avec le
sujet dans un cas et dans lautre, on constate, que la perception consciente entraine
une activation trs importante du cortex prfrontal-parito-temporal-cingulaire,
cest dire de lespace de travail neuronal conscient. On peut aussi dceler des
perturbations de laccs la conscience chez le schizophrne. Il existe bien des
bases neurales de laccs la conscience, la conscience de soi et la
conscience du corps. Cela suscite dabondantes questions dthique.
Aspects positifs :
Une communication sans parole entre sujets conscients ou entre sujet et
machine devient possible. Par exemple, condition que le sujet sy prte, on
enregistrera par une mthode lectrophysiologique, EEG par exemple, des ondes
qui correspondent la commande crbrale dun geste moteur et celle-ci pourra
ensuite tre utilise pour commander des prothses. Un tel dispositif peut tre trs
utiles pour les handicaps. Bien dautres consquences positives sont prvoir.
Aspects ngatifs :
Ces mthodes permettront tt ou tard une lecture des penses, avec un
risque rel dintrusion dans la vie prive, de publicit subliminale, de contrle des
conduites humaines...
La rflexion doit stendre galement aux aspects neurochirurgicaux (avec
en mmoire la lobotomie par Moniz), aux stimulations crbrales, et aux
traitements pharmacologiques (en se rappelant le lavage de cerveau dans les
camps chinois de r-ducation)
Toutes les expriences en cours montrent qu'il existe une compatibilit
entre nos connaissances du cerveau de lhomme et l'ide de se sentir libre, de
donner un consentement clair. On peut mme accder aux bases neurales de la
dcision. Cela n'est pas du tout contradictoire avec l'ide que la neuroscience
dcrive, de manire scientifique et objective, le cerveau de l'homme et ses
fonctions cognitives comme laccs la conscience, sachant quil possde une
plasticit crbrales exceptionnelle et quil est capable dapprentissage. Tout cela
fait que notre cerveau ne fonctionne pas comme un automate entirement
programm mais quil est capable de sauto-programmer. La recherche en cours
en neuroscience cognitives essaie prcisment de dvelopper ce paradigme.
- 368 -
- 371 -
AN N EXE 4 :
COM PTE R EN DU D E L AU D ITION DU 7 D C EMBR E
2011 D E M. CHRISTI AN B YK , MAG ISTR AT L A C OUR
D ' APPEL D E P AR IS, SECR T AI R E GN R AL D E
L' ASSOC I ATION IN TERN ATION ALE DE DROIT,
TH IQU E ET SCIENC E
- 373 -
Je vais essayer de vous prsenter une courte synthse des questions concernant
l'exploration du cerveau et les enjeux thiques et juridiques des neurosciences.
La ralit est que l'on se trouve face un champ d'investigation global en pleine
effervescence, concernant des domaines assez vastes, comptitifs l'international pour les
chercheurs, mais que tout reste encore mal dfini sur le plan scientifique et mal connu quant
aux perspectives. On observe une prise de conscience mergente et relle de la dimension
thique des problmes, laquelle l'Office parlementaire contribue largement, et au final on
constate quand mme une certaine prudence quant l'valuation des avantages et des
inconvnients sur ce que l'on va faire, y compris dans les dbats du Conseil d'Analyse
Stratgique (CAS), auxquels j'ai particip.
Le lgislateur s'est engag par un signe visible avec la loi du 7 juillet 2011, mais,
au-del des finalits lgales, il n'a pas dfini de rgime juridique. Donc, on reste encore dans
une prudente expectative.
Les neurosciences s'inscrivent dans un dbat social et politique des finalits des
technosciences, de l'outil pour la socit, des quilibres des politiques publiques, en termes
de liberts, de contraintes, de dveloppement industriel ou scientifique. C'est la logique de
notre socit technoscientifique.
J'ai choisi de traiter d'abord des neurosciences et des liberts publiques, ce qui me
permettra de voir ces questions d'quilibres et de contraintes en liaison avec l'intrt social,
puis d'aborder le thme des neurosciences, de la sant et de la recherche.
1
C'est Herv Chneiweiss dans son introduction historique lors de l'audition que
l'Office avait organise en juin 2011, qui faisait tat du fait que le cerveau apparaissait dj
dans les dbats mdicaux philosophiques anciens (la question de l'me et de la raison) et que
l'on peut se demander aujourd'hui s'il n'est pas un lment de notre identit. En quoi la
connaissance des neurosciences appliques tel ou tel individu permet-elle d'aider dfinir
les lments caractristiques d'une identit ? On a bien dit propos du gnome, mme s'il
n'est pas toute l'identit d'un individu et s'il n'est pas question de le rduire cela, qu'il
contribue dfinir notre identit. Aujourd'hui, avec le dbat sur la carte d'identit nationale
biomtrique, on s'interroge pour savoir si des lments tirs de la biomtrie peuvent servir
dfinir une identit au sens de l'identification policire de l'individu. Demain, ce sera peuttre la mme chose avec les neurosciences et l'imagerie. Au dbut des annes 80 avec les
scanners, il fallait plusieurs minutes pour faire une seule tranche et de nos jours, en quelques
secondes on fait l'individu tout entier. Je pose donc la question de savoir si ce ne sera pas
aussi demain pour le lgislateur un lment caractristique de la dfinition de l'identit.
Cela amne aussi rflchir sur la protection des donnes par rapport aux informations
qui vont se multiplier, donnes mdicales d'abord, mais qui pourraient servir d'autres
finalits : assurances, accs l'emploi par exemple. Il existe des dispositions spcifiques
interdisant l'utilisation des donnes de la gntique dans ces deux domaines, dont la CNIL
assure le contrle de faon efficace et considrable. Pourra-t-elle intgrer aussi bien la
nouvelle dimension des neurosciences ? C'est tout le problme venir des proccupations
sur les liberts publiques et la faon de les grer.
Les neurosciences et les sectes, ou quel que soit le nom quon leur donne, ces
relations o des gourous utilisent la psychologie et la parapsychologie au sein de
groupes pour exercer une influence sur le comportement des individus. On
sinterroge sur le rle que les neurosciences risquent lavenir de jouer dans la
manipulation des comportements ;
les neurosciences et les techniques de vente. Le lgislateur franais sest certes
montr exemplaire dans la protection des personnes en matire de dmarchage
Mais, dans nos socits de consommation, les gens sont de plus en plus sollicits et
dans les moments de tentation, on va chercher ce quil y a dimpulsif, de latent dans
les comportements. A la longue, cela peut poser des problmes certains individus.
- 375 juillet 2011 a clairci la possibilit de les utiliser comme expertise dans le systme judiciaire
et a en quelque sorte lgitim les techniques des neurosciences notamment des fins
judiciaires, mais elle na pas dfini de cadre spcifique, ni chang les rgles en vigueur.
Cest donc la jurisprudence que reviendra linterprtation ventuelle.
Un autre domaine possible dintervention des neurosciences est celui des soins sous
contrainte, y compris ailleurs qu lhpital. On commence utiliser une pharmacope plus
cible et tout aussi active. Cest un systme qui vient de dbuter et qui a lavantage dtre
contrl par le juge actuellement.
2
On sait bien que certaines recherches ont une finalit militaire, dautres peuvent tre
lies des techniques dinterrogatoires, de lutte contre le terrorisme (formation de policiers
par exemple) Il faut donc sinterroger sur les finalits scientifiques.
- 376 Conclusions
Tous les sujets voqus mriteraient des dveloppements beaucoup plus longs.
- les neurosciences, comme les autres technosciences, posent la question de leur
apprhension la fois dans leur spcificit technique et dans la transversalit car
elles touchent des situations trs diverses. Dfinir une politique pour les
neurosciences implique une vision globale, large, pour la socit ;
- la transversalit amne au questionnement sur le renvoi au droit commun ou
llaboration dun droit spcifique ;
- quelles institutions doivent en assurer la vigilance, tirer la sonnette dalarme des
limites thiques respecter ? Il existe dj certaines institutions. Comment maintenir
leur spcialit et avoir en mme temps cette ncessaire transversalit ? Va-t-on
aboutir la cration dun dfenseur des droits dans le domaine des sciences et des
technologies ? La fonction de vigilance et de rgulation est essentielle et doit tre
assure dans une diversit des approches par rapport aux proccupations concrtes.
En rponse aux diverses questions poses par MM. Alain Claeys et Jean-Sbastien
Vialatte, dputs-rapporteurs, M. Christian Byk a apport les prcisions suivantes :
-
Nous sommes passs du temps des comits techniques de vigilance celui des
agences. Cest une autre logique qui dplace les enjeux de pouvoir et qui est apparue
la suite des crises sanitaires de ces dernires annes (sida, vache folle) qui
avaient conduit des condamnations de lEtat pour carence de ladministration.
Cest sans doute une bonne solution condition que ces agences ne manquent pas de
transversalit, que soit repose priodiquement la question de leur configuration et
de lampleur des missions qui leur sont confies et quon vite les conflits dintrts
de leurs experts. Lagence de la biomdecine, qui a une comptence trs large et
lourde, qui va de la rglementation au contrle dans certains domaines, fonctionne
de faon plutt satisfaisante jusqu prsent.
En ltat actuel de la lgislation, le mdecin qui dcouvre par imagerie mdicale les
signes dune maladie future avant lapparition des premiers symptmes, na aucune
obligation dinformer la parentle. La seule obligation existante serait la
dnonciation dun crime qui risquerait dtre commis.
Le fait dtre rendu addictif ou violent par un traitement mdical ne pourrait
entraner une ventuelle responsabilit mdicale que si on parvenait prouver le lien
de causalit et si le patient ne connaissait pas les risques encourus. Mais des
implants ayant une fonction spcifique qui fonctionneraient mal ou provoqueraient
des pathologies, pourraient ouvrir droit responsabilit ; cela sest dj produit avec
des pace-makers ou aujourdhui avec la question des implants mammaires de
mauvaise qualit.
- 377 -
- Direction gnrale :
Vincent Chriqui
- Chef du Dpartement questions sociales :
Sylvain Lemoine
- Responsables du programme Neurosciences, cognition et politiques
publiques :
Olivier Oullier, conseiller scientifique au Dpartement questions sociales
du Centre danalyse stratgique ; professeur des universits, Aix-Marseille
universit
Sarah Sauneron, charge de mission au Dpartement questions sociales du
Centre danalyse stratgique
- 380 dexception dans la loi du 7 juillet 2011 lutilisation des neurosciences dans le
cadre des expertises judiciaires alors quil restreint lutilisation de limagerie
crbrale aux seuls applications scientifiques et mdicales.
Aux Etats-Unis, cette thmatique, que lon dsigne sous le nologisme
neurodroit , est lobjet dun programme de coopration inter-universitaire et
inter-administration sans prcdent ni quivalent dans le monde, intitul The
Law and Neuroscience Project . Ce projet soutenu par la MacArthur Foundation
hauteur de 10 millions de dollars comme premire dotation. Mme si le
financement ne de ce projet ne devrait pas tre renouvel, sa simple existence est
un signal fort de lintrt suscit par les sciences du cerveau pour la justice. Pour
certains, les notions de responsabilit et de libre arbitre pourraient ainsi tre
repenses laune des dcouvertes en neurosciences. Dans les tribunaux
amricains, des facteurs biologiques sont de plus en plus invoqus par les dfenses
afin dobtenir lirresponsabilit pnale pour leur client. Vracit des propos tenus,
risques de rcidive, impartialit du juge, biais motionnels potentiels des jurs,
sont autant daspects qui pourraient tre impacts par les neurosciences. Les
enjeux sont donc importants et sensibles, et dpassent le cadre technique et
scientifique.
En Europe, lexception de la neuro-dtection de mensonges , et plus
rcemment de modulations de peines survenues en Italie suite la production
dimages crbrales durant un procs, la question demeure trs peu traite,
notamment en ce qui concerne les modifications potentielles du systme judiciaire
(expertise par exemple) et de la loi. A travers une journe dtude et la
publication dune note de veille, le Centre danalyse stratgique a t la premire
institution initier une rflexion sur le neurodroit en France. Courant 2012, le
CAS publiera un rapport circonstanci sur le sujet qui proposera une analyse
critique claire par des spcialistes franais et internationaux venus du droit, de la
psychiatrie, des neurosciences, de la psychologie et de la criminologie.
2.3.3. Prvention en sant publique
En 2010, le Cas a publi le premier rapport proposant lapport des
neurosciences, des sciences cognitives et des sciences comportementales dans la
mise en place de politiques prventives et incitatives en sant publique. Trois
exemples, qui bnficient lheure actuelle dun grand intrt socital, politique et
mdiatique ont t traits :
- la lutte contre lpidmie dobsit et de surpoids (dterminants
crbraux et contextuels de lobsit, optimisation des stratgies de
communication de type Manger/Bouger , dveloppement de lapprentissage
la nutrition et la dittique, valuation des mises en garde sur les emballages de
produits) ;
- la lutte contre le tabagisme (dterminants crbraux de laddiction la
cigarette, stratgies de communication et de prvention mdiatiques, nature des
mises en garde apposer sur les paquets de cigarettes) ;
2.4. Recommandations
Au cours du processus de rvision de la loi de biothique initi entre 2008
et qui a aboutit par la promulgation de la loi le 7 juillet 2011, le CAS a particip
de nombreuses auditions parlementaires au cours desquelles, il a proposer des
recommandations dans le domaine des neurosciences issues de ses productions
crites et des vnements quil a organiss. Un premier constant a t que les pays
anglo-saxons taient en 2009 trs en avance dans le domaine de recherche en
neurothique mais leur approche tait principalement base sur lducation du
grand public et le dialogue, sans que cela nait jamais abouti des dispositions
lgislatives. Intgrer les neurosciences dans la loi de biothique franaise
constituerait une position singulire, position soutenue par lOPESCT, le CCNE,
et lAgence de biomdecine.
Les questions qui ont ds lors animes la rflexion du CAS pendant le
processus de rvision de la loi de biothique ont t les suivantes : les rgulations
existantes sont-elles suffisantes ? Est-il prmatur de mettre en uvre des
rgulations spcifiques ? Celles-ci doivent-elles porter sur la recherche ou sur ses
applications ?
Concernant la ralisation dexprimentations scientifiques et mdicales:
tablissement de protocoles de recherche et encadrement des recherches
mdicales, sont des enjeux partags par un grand nombre de disciplines de la
biologie, et sont dj pris en compte par les pouvoirs publics de manire
satisfaisante.
2.4.1. Recommandations faites par le CAS en 2009 la mission de
prparation de la rvision de la loi de biothique
A. Concernant lutilisation des avances des neurosciences hors des
laboratoires et les possibles risques de msusages. Plusieurs dispositions
lgislatives apparaissent ncessaires afin de rpondre ces enjeux :
- 383 B. Pas de droit dexception pour les neurosciences, une loi cadre
permettrait de rpondre de nombreuses interrogations thiques dj suscites par
diverses disciplines de la biologie et ravives par les neurosciences, plutt quune
loi dtaille qui se rvlera tt ou tard incomplte.
C. Principes thiques fondamentaux transversaux aux disciplines de la
biologie : principe de primaut de la dignit de la personne, linviolabilit et la
non-commercialit du corps humain, consentement libre et clair, accs quitable
aux soins.
D. Un systme plus souple et ractif : la loi rvise ds lors quelle
apparatrait inadapte une situation, sur suggestion dun organisme franais
travaillant sur la biothique (CCNE, Agence de Biomdecine, OPECST) pourrait
faire lobjet damendements.
E. Confier lagence de biomdecine et au CCNE un rle rgulateur.
F. Enjeu de la protection des donnes sensibles et personnelles issues de la
gntique recoupe en grande partie celui des connaissances apportes par les
neurosciences. Le champ de comptence de la CNIL pourrait tre tendu
neuroimagerie.
G. Rgulation de lutilisation ventuelle de la neuroimagerie dans les
domaines judiciaire, scuritaire, ou social ; le Code du travail, de la sant publique
ou des assurances interdisant dores et dj la discrimination gntique.
H. Envisager linclusion dans les programmes scolaires dune ducation
la biothique et denseignements favorisant une meilleure comprhension des
sciences et de la technologie, fondement des progrs dune dmocratie technique.
I. Sensibiliser les tudiants en neurosciences aux pratiques mergentes de
leur discipline, notamment lutilisation de la neuroimagerie par le secteur priv.
Lenseignement de la neurothique devrait tre systmatique, alors quencore trop
peu dtablissement le proposent.
2.4.2. Recommandations en prvention en sant publique
2.4.2.1. Utiliser les rsultats offerts par lanalyse de la poursuite
oculaire
Dans cette perspective, le rapport du CAS fait tout dabord tat de rsultats
indits sur lutilisation de la technique de la poursuite oculaire (qui permet
denregistrer la trajectoire du regard et les points de fixation visuelle) montrant
sans quivoque que les bandeaux sanitaires apposs sous les images des spots
tlvisuels pour les aliments gras, sucrs et sals ne sont quasiment jamais lus par
les tlspectateurs (Cf. exemple ci dessous). Ces bandeaux seraient en grande
partie inadapts, car trop petits, non varis et sobres, face aux effets
- 385 -
3. Evnements organiss
Liste des vnements organiss par le Dpartement Questions sociales du
Centre danalyse stratgique autour des diffrents thmes de travail du
programme Neurosciences, cognition et politiques publiques .
Journe dtude inaugurale Crise financire, les clairages de la
neuroconomie et de la finance comportementale (avril 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/seminaire-crise-financiere-leseclairages-de-la-neuroeconomie-et-de-la-finance-comportementa
Journe dtude Neurosciences et prvention en sant publique (juin
2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/seminaire-%C2%AB-neuroscienceset-prevention-en-sante-publique-%C2%BB
Journe dtudes Perspectives scientifiques, thiques et lgales sur
lutilisation des neurosciences dans le cadre des procdures judiciaires
(dcembre 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/journee-d%E2%80%99etudesfermee-%C2%AB-perspectives-scientifiques-ethiques-et-legales-surl%E2%80%99utilisation-d
Journe dtudes Le vieillissement cognitif. Quelles caractristiques ?
Quelles stratgies prventives ? Quels enjeux pour les politiques publiques ?
(juin 2010)
- 386 http://www.strategie.gouv.fr/content/journee-d%E2%80%99etudes-levieillissement-cognitif-quelles-caracteristiques-quelles-strategies-prev
Journe dtude Le cerveau et la loi : vers un neurodroit ?
(deuxime trimestre 2012)
4. Publications
Publications du centre danalyse stratgique sur (ou voquant)
lutilisation des neurosciences en politiques publique.
Rapport France 2025 : Dix dfis pour la France (janvier 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/france-2025-dix-defis-pour-la-france
Note danalyse n128 Impacts des neurosciences : quels enjeux
thiques pour quelles rgulations ? (Sarah Sauneron, mars 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/note-de-veille-n%C2%B0128-mars2009-analyse-impacts-des-neurosciences-quels-enjeux-ethiques-pourNote danalyse n138 Stratgies dinformation et de prvention en
sant publique : quel apport des neurosciences ? (Olivier Oullier & Sarah
Sauneron, juin 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/note-de-veille-n%C2%B0138-juin2009-analyse-strategies-d%E2%80%99information-et-de-prevention-en-sante-pu
Note danalyse n150 Les interfaces cerveau-machine (Olivier
Oullier & Pierre-Henry Suet, septembre 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/note-de-veille-n%C2%B0150septembre-2009-analyse-les-interfaces-cerveau-machine
Rapport La sant mentale, laffaire de tous : Pour une approche
cohrente de la qualit de la vie (Marine Boisson, Cllia Godot & Sarah
Sauneron, novembre 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/rapport-la-sante-mentalel%E2%80%99affaire-de-tous-pour-une-approche-coherente-de-la-qualite-de-la-v
Actes de la journe dtudes Neurosciences et prvention en sant
publique (novembre 2009)
http://www.strategie.gouv.fr/content/seminaire-%C2%AB-neuroscienceset-prevention-en-sante-publique-%C2%BB
Note danalyse n159 Perspectives scientifiques et thiques sur
lutilisation des neurosciences dans le cadre des procdures judiciaires
(Olivier Oullier & Sarah Sauneron, dcembre 2009)
- 387 http://www.strategie.gouv.fr/content/note-de-veille-n%C2%B0159decembre-2009-analyse-perspectives-scientifiques-et-ethiques-del%E2%80%99utili
Actes de la journe dtudes Perspectives scientifiques et lgales sur
lutilisation des neurosciences dans le cadre des procdures judiciaires (avril
2010)
http://www.strategie.gouv.fr/content/actes-du-seminaire-perspectivesscientifiques-et-legales-sur-l%E2%80%99utilisation-des-neuroscienc-0
Note danalyse n 166 Lutte contre lobsit : repenser les stratgies
prventives en matire dinformation et dducation (Sarah Sauneron,
Virginie Gimbert & Olivier Oullier, mars 2010)
http://www.strategie.gouv.fr/content/notes-de-veille-n%C2%B0-166167mars-2010-analyse-nouvelles-approches-de-la-prevention-en-sante-pu
Note danalyse n167 Vaut-il toujours mieux prvenir que gurir ?
Arguments pour une prvention plus cible (Sara-Lou Gerber, mars 2010)
http://www.strategie.gouv.fr/content/notes-de-veille-n%C2%B0-166167mars-2010-analyse-nouvelles-approches-de-la-prevention-en-sante-pu
Rapport n25 Nouvelles approches de la prvention en sant publique
- Lapport des sciences comportementales, cognitives et des neurosciences
(Olivier Oullier & Sarah Sauneron, mars 2010)
http://www.strategie.gouv.fr/content/nouvelles-approches-de-laprevention-en-sante-publique-l%E2%80%99apport-des-sciences-comportementa0
Chapitre du rapport n28 Vivre ensemble plus longtemps : enjeux et
opportunits pour l'action publique : Un vieillissement cognitif russi,
condition du bien-tre dans la longvit . (Sarah Sauneron & Olivier Oullier,
juillet 2010)
http://www.strategie.gouv.fr/content/rapport-vivre-ensemble-pluslongtemps-0
Actes de la journe dtude Le vieillissement cognitif. Quelles
caractristiques ? Quelles stratgies prventives ? Quels enjeux pour les
politiques publiques ? (octobre 2010)
http://www.strategie.gouv.fr/content/journee-d%E2%80%99etudes-levieillissement-cognitif-quelles-caracteristiques-quelles-strategies-prev
Rapport Le cerveau et la loi : vers un neurodroit ? (Olivier Oullier,
paratre au premier trimestre 2012)
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