Proyecto de capacitacin para la atencin integral de la

EMERGENCIA OBSTTRICA
MANUAL BREVE PARA LA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para la prevencin,

diagnstico y tratamiento de la

Hemorragia Post-Parto

Autores
Dr. Ignacio Asprea
Dr. Daniel Lipchak
Dra. Ingrid Di Marco
rea de Ginecologa y Obstetricia
Direccin Nacional de Maternidad e Infancia
Ministerio de Salud de la Nacin
Septiembre de 2011

PRLOGO
La Hemorragia posparto es una de las principales causas de Muerte Materna, junto con las
complicaciones asociadas al aborto y los trastornos hipertensivos del embarazo. En Argentina la
mayora de las muertes maternas ocurren dentro de las maternidades.
En el presente manual se incluyen los tratamientos y el manejo recomendados para llevar a cabo en
los Servicios de Maternidad. Ha sido elaborado tomando los lineamientos de la Gua para la
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto (Direccin Nacional de
Maternidad e Infancia, Ministerio de Salud de la Nacin, 2008. Se puede descargar de
www.ucmisalud.gov.ar ).
H

USUARIOS DE LA GUA
Esta Gua est dirigida a los profesionales involucrados en la atencin de las emergencias
obsttricas: mdicos obstetras, obsttricas, tocogineclogos, generalistas, anestesistas,
hemoterapistas y enfermeras. Tambin, a todos aquellos con responsabilidades en el planeamiento
y direccin de los servicios de maternidad.
OBJETIVOS
Se propone unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico, tratamiento y
referencia oportuna de la hemorragia posparto (HPP) en los Servicios de Obstetricia, sobre la base
de la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la disminucin de las tasas de
morbimortalidad materna en la Argentina.
DEFINICIN
La hemorragia posparto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de insercin
placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes.
Luego de la salida de la placenta se produce un sangrado fisiolgico que no debe exceder los 500ml
aproximadamente. Existen diferentes definiciones de Hemorragia posparto. La gran mayora hace
referencia al volumen de sangre perdido, al estado clnico de la paciente y al momento de aparicin.
Las definiciones ms utilizadas son las siguientes:
0B

1B

Hemorragia Posparto: Sangrado posparto que excede los 500 ml.

Hemorragia Posparto severa: sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
Tambin se entiende por Hemorragia Posparto: cualquier prdida hemtica posparto que cause
compromiso hemodinmico de la paciente.
A su vez se clasifica en temprana (dentro de las 24 hs. del parto) y tarda.
Muchas mujeres toleran bien una perdida mayor que lo normal, cercana a 500 ml de sangre, y
no sufren repercusin clnica; sin embargo, los efectos varan segn cada mujer. En el caso de las
mujeres anmicas, la prdida de incluso 200 o 250 ml de sangre podra resultar muy peligrosa.

CAUSAS
Las causas de hemorragia posparto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:

Trastornos de la contractilidad uterina.

Restos y adherencias placentarias.
Traumatismos del tracto genital.
Trastornos de la coagulacin.

Figura: Causas de hemorragia posparto

10%

Anomalas de la Contractilidad uterina

1%
Traumatismos del tracto genital
Restos y adherencias placentarias

20%

Coagulopatas

ESTIMACIN DEL RIESGO

Un adecuado control prenatal, es una de las principales estrategias para mejorar los resultados
perinatales. Se identificarn a aquellas pacientes con mayor riesgo para sufrir complicaciones, entre
ellas las hemorragias (grandes multparas, embarazos mltiples, placenta previa, etc.). Las pacientes
debern ser derivadas en forma oportuna a una institucin de la regin que cuente con el nivel de
atencin adecuado, con las condiciones necesarias para resolver la patologa de base o las posibles
complicaciones.
4B

3B

De todas formas, 2/3 de los casos de Hemorragia Posparto ocurren en mujeres sin Factores de
Riesgo que puedan identificarse.
6B

5B

Todas las instituciones que asisten partos deberan estar preparadas para la eventualidad de una
emergencia durante el parto y sus posibles complicaciones.

Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales

Funcin quirrgica y procedimientos obsttricos: poder realizar cesreas, reparacin de

desgarros por va vaginal, rotura uterina, histerectoma, ectpico, frceps, extraccin de
placenta, legrados.
Funcin Anestsica: general y regional.
Transfusin de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con
banco de sangre o reserva renovable.
Tratamientos mdicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.
Asistencia neonatal inmediata: recepcin y reanimacin cardiopulmonar, control trmico.
Evaluacin del riesgo materno y neonatal: listados de factores de riesgo obsttricos y
neonatales para derivacin al nivel de complejidad adecuado.
Transporte oportuno al nivel de referencia: tel. / radio y vehculo permanente.

Adaptado de la Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia. Direccin Nacional de
Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2004.

PREVENCIN INTRAPARTO: Manejo activo del 3 perodo del parto

7B

El Tercer Perodo del parto es el lapso comprendido entre el nacimiento y la expulsin de la

placenta. Los volmenes de sangre que se pierden son inversamente proporcionales al tiempo en
que se produce la expulsin de la placenta. El manejo activo del tercer perodo consiste en la
aplicacin de intervenciones que facilitan la salida de la placenta aumentando las contracciones
uterinas, acortando los tiempos, previniendo la hemorragia posparto por atona uterina.

El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia de prevencin de la

Hemorragia Post parto. Disminuye la Hemorragia Posparto en un 60%.

El cordn umbilical puede ser ligado inmediatamente luego del parto o en forma ms tarda. La
ligadura tarda u oportuna, es una prctica fisiolgica con claros efectos beneficiosos sobre la madre
y el recin nacido, disminuyendo la anemia infantil.
Los componentes actuales del Manejo activo incluyen:

Administracin de drogas uterotnicas (uterorretractores).

Traccin controlada del cordn umbilical.
Masaje uterino posterior a la salida de la placenta.

La ligadura temprana slo se justifica ante la existencia de contraindicaciones para la ligadura tarda.
Las principales contraindicaciones constituyen:
Depresin neonatal severa.
Circular de cordn ajustada al cuello.
Madre RH negativa sensibilizada.
Ligadura oportuna del cordn umbilical: Procedimiento
Luego del nacimiento, debe sostenerse al recin nacido a la altura de la placenta, o colocarlo encima
del vientre materno, cubrindolo con compresas secas, evitando que se enfre. Luego de 1 a 3 minutos,
o cuando el cordn deje de latir, se pinza el cordn umbilical y se corta. No se recomienda administrar
drogas uterotnicas antes del pinzamiento del cordn umbilical.
10B

Administracin de drogas tero retractoras

La Ocitocina es la droga uterotnica ms utilizada y de primera eleccin para el manejo activo del
tercer estado. La Ocitocina se prefiere por su rpido efecto, dentro de los 3 minutos despus de la
inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres. La dosis utilizada
es de 10 UI (EV).
La Ergonovina: es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia a efectos
secundarios: dolor de cabeza, nuseas, vmitos y aumento de la presin sangunea. La dosis para el
manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta).
La Carbetocina es un anlogo sinttico de la Ocitocina que posee vida media ms prolongada (40
minutos). Administrada en forma IM o IV, inmediatamente luego del nacimiento, es tan eficaz como
la Ocitocina para la prevencin primaria de la hemorragia posparto y posee menos efectos adversos,
aunque actualmente es sustancialmente ms costosa.

Las prostaglandinas tambin son efectivas para prevencin de la HPP y para controlar el sangrado.
Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vmitos y dolor abdominal. El uso de
Misoprostol (600 mcg V.O) slo debera considerarse ante la inexistencia o el fracaso de las otras
drogas mencionadas.

MANEJO INICIAL
Uno de los principales y ms graves errores en el manejo de la Hemorragia posparto es la demora en
iniciar las acciones correspondientes. Los casos de peor evolucin son aquellos donde existe una
demora considerable en identificar la causa, realizar las medidas de sostn hemodinmico o
efectuar el tratamiento necesario tendientes a detener el sangrado.
8B

La Hemorragia posparto rara vez puede resolverse de manera individual y es necesario que varias
medidas comiencen de forma simultnea. El profesional que asiste el parto o cesrea deber pedir
ayuda inmediatamente.
La conformacin temprana y oportuna de un equipo de profesionales para la atencin de esta
emergencia obsttrica es fundamental. Para lograr esto los hospitales debern contar con los
planteles de personal necesarios para afrontar estos casos. La conformacin del equipo es
interdisciplinaria e incluye diferentes integrantes:

Mdicos obstetras
Obsttricas
Enfermeras entrenadas en rea de partos
Hemoterapistas
Personal de laboratorio
Mdicos anestesistas

Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta
cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTNEAMENTE:

El xito del tratamiento entonces depender de la posibilidad de realizarlo en tiempo adecuado, de

contar con personal y recursos necesarios, as como tambin se considera trascendente la
supervisin de las medidas que se llevan a cabo por un especialista con experiencia suficiente.

Medidas Iniciales

Pedir Ayuda!: El trabajo en equipo es clave.

Realizar una adecuada evaluacin clnica: Ex. Perin, vagina, crvix y palpacin uterina y
estado hemodinmica.
Colocar accesos Venosos (14g).
Administrar soluciones Expansoras.
Obtenga muestras de sangre: Hemoterapia y Lab. (recuento de glbulos rojos, Hto, Hb.
coagulograma incluyendo productos de degradacin del fibringeno, estado cido-base,
electrolitos, urea, creatinina).
Administrar Oxigeno: 68 litros por minuto con mscara.
Medir diuresis con Sonda vesical.

DIAGNSTICO DE HEMORRAGIA POSPARTO

Manifestaciones iniciales
y otros signos y sntomas
tpicos

Signos y sntomas
que a veces se
presentan

Hemorragia posparto inmediata

Hipotensin

tero blando y no retrado

Taquicardia

Diagnstico
Atona uterina

Frecuencia y Etiologa
70%
Causa:
Anomala de la Contractilidad

Hemorragia posparto inmediata

Placenta ntegra

Desgarros del cuello

uterino, la vagina o el
perineo

tero contrado
No se palpa fondo uterino en la
palpacin abdominal

Inversin uterina visible en

la vulva

Dolor leve o intenso

Hemorragia posparto
inmediata

Hemorragia posparto inmediata

(el sangrado es intraabdominal
y/o vaginal)

Shock

Dolor abdominal severo (puede

disminuir despus de la rotura)

Causa: Traumtica

Inversin uterina

Rotura uterina

Abdomen doloroso
Taquicardia

No se expulsa la placenta dentro

de los 30 minutos despus del
parto

tero contrado

Retencin placentaria

Falta una porcin de la superficie

materna de la placenta o hay
desgarros de membranas

Hemorragia posparto
inmediata

Retencin de restos
placentarios

Se produce sangrado ms de 24
horas despus del parto

Sangrado variable (leve o

profuso, continuo o
irregular) y de mal olor

tero ms blando y ms grande

que lo previsto segn el tiempo
transcurrido desde el parto

20%

10%

tero retrado

Causa:
Retencin de Productos de la
gestacin

Retencin de restos
placentarios

Anemia

Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. Direccin Nacional de
Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.

2B

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

El tratamiento especfico depender de la causa subyacente (ver cuadro arriba).
Desgarros vaginales o cervicales: se proceder a la reparacin de los mismo utilizando valvas
vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general, de acuerdo a la profundidad de los
mismos. En aquellos desgarros cervicales altos que van por encima de la cpula vaginal deber
realizarse Laparotoma exploradora.
Hematomas vaginales: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar el vaso sangrante
y ligarlo. Luego se colocar un drenaje y se cierra la vagina por planos con suturas reabsorbibles.
Restos placentarios: se proceder a la remocin de los mismos mediante Legrado Uterino bajo
anestesia.
Retencin Placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se recomienda realizar antes
de proceder al alumbramiento manual bajo anestesia. Dicho procedimiento es la Inyeccin de
uterorretractores en la vena umbilical. La llegada de la droga al espacio intervelloso provoca una
potente contraccin uterina que produce el desprendimiento de la placenta y el alumbramiento.
Segn un estudio de Carroli y col., publicado en la biblioteca Cochrane, la inyeccin de 20 cc.
solucin fisiolgica + 20 a 40 UI de ocitocina o misoprostol (800 g) en la vena umbilical result ms
efectiva que la inyeccin de solucin fisiolgica sola o el manejo expectante RR 0.79 (IC 0.69 0.92).
Ruptura Uterina: el procedimiento de eleccin ser en la mayora de los casos la Histerectoma o la
reparacin de la rotura, lo antes posible
Acretismo Placentario: el procedimiento de eleccin ser en la mayora de los casos la
Histerectoma, lo antes posible. Algunos pocos casos podrn resolverse con tcnicas quirrgicas
conservadoras que se detallan ms adelante

Requiere la mayor complejidad del sistema: 3 Nivel.

Adecuada informacin a la paciente.
Ciruga programada a las 35-36 semanas.
Acceso a UTI disponible.
Equipo multidisciplinario (Tocogineclogos., Cirujanos vasculares, Urlogos).
Cistoscopia y cateterizacin de urteres.
Anestesia: General (placenta increta y percreta).
Evitar el sitio de insercin de la placenta.
Prevencin de la hemorragia: antes de intentar el alumbramiento o de la histerectoma
realizar embolizacin de las arterias uterinas o clampeo de la Aorta.

Atona Uterina: es la causa principal de HPP, por lo tanto las medidas que se mencionan a
continuacin corresponden principalmente a esta, aunque algunos de los procedimientos que se
mencionan se realizan tambin para otras causas.

1) Tratamiento inicial
9B

Masaje uterino mediante compresin fundica, en primera instancia o bimanual (fig.), en

caso de escasa respuesta. Estas acciones debe realizarse de inmediato y en forma
simultnea.
Administracin de drogas uterorretractoras

Figura. Masaje compresivo bimanual del tero.

El tratamiento farmacolgico se realizar de acuerdo a la disponibilidad de drogas, preferentemente se administrarn en forma escalonada, paso a paso, en las siguientes dosis:
1. Ocitocina: Dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse respuesta se utilizarn de
20 a 40 UI / 1000 ml e goteo (EV). Dosis Mxima: 60 UI.
2. Metilergonovina: 0,2 mg (IM) Dosis Mxima: 2 dosis con un intervalo mayor de 2 hs.
No ms de 5 dosis /da.
3. Carbetocina: 100 mcg (EV lento). Dosis Mxima: nica dosis.
4. Misoprostol: Existiendo uterorretractores endovenosos, no se recomienda para tratamiento de la Hemorragia Posparto. Dosis Mxima: 600 mcg (sublingual) u 800 mcg
(rectal).
An no est definida cul es la mejor combinacin de drogas uterorretractoras, las vas de
administracin, las dosis ptimas y la mejor opcin teraputica cuando fracasa el tratamiento con
uterorretractores para el tratamiento de la Hemorragia posparto. Esto se debe a que pueden existir
diversas combinaciones, as como diferente disponibilidad de drogas en los distintos pases.

Drogas uterorretractoras utilizadas

Ergonovina /
metilergonovina

Ocitocina
Dosis y va de
administracin

IV: Infunda 20 unidades IM o IV (lentamente):

en 1 L de lquidos IV a 0,2 mg
60 gotas por minuto
IM: 10 a 20 unidades

Carbetocina
IV 100 mcg una
sola vez
(administrar en
bolo, en un lapso
de 1 minuto)

400-600 mcg. (va

oral o Sublingual)

No administrar

nica dosis

Hemorragia Post Parto:

20 a 40 unidades
Dosis continua

IV: Infunda 20 unidades Repita 0,2 mg IM

en 1 L de lquidos IV a despus de 15
40 gotas por minuto
minutos

Misoprostol*

800-1.000 mcg va
rectal

Si se requiere,
administre 0,2 mg IM o
IV (lentamente) cada 4
horas
Dosis mxima

No ms de 3 L de
lquidos IV que
contengan ocitocina

5 dosis (un total de 1,0 100 mcg

mg)
(Una ampolla de 1
ml).

600 mcg (va oral

o Sublingual)

Precauciones /
contraindicacio
nes

No administre en bolo
IV

Preeclampsia,
hipertensin,
cardiopata.

Asma

No administre en bolo
IV.

Hipertensin
crnica,
insuficiencia
coronaria

*Se utilizara slo cuando no se encuentren disponibles otras drogas.

Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. Direccin Nacional de Maternidad e
Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.

El adecuado almacenamiento de las drogas uterorretractoras inyectables es muy importante. Dichas

drogas expuestas a la luz y a temperaturas mayores a 30 pierden su actividad biolgica en forma
precoz (1 a 3 meses).
Labilidad de las drogas uterorretractoras
Droga

Foto sensibilidad

Temperatura de almacenamiento

Metilergonovina

Muy sensible

4-8

Ocitocina

Sensible

4-8

Cabertocina

Sensible

4-8

Misoprostol

Poco sensible

4-30

10

2) Tcnicas compresivas intrauterinas

Las tcnicas compresivas intrauterinas deben considerarse como el ltimo procedimiento pre
quirrgico en casos de atona uterina o como un nico recurso teraputico en lugares donde no se
puede llevar a cabo una ciruga, teniendo en cuenta un trasladado de urgencia.
Si estos procedimientos no detienen el sangrado, debe desarrollarse a la brevedad una intervencin
quirrgica conservadora o no conservadora, lo antes posible. Existen dos tipos: el taponamiento con
Gasas y el taponamiento con Baln.
Taponamiento con Gasas
Es una antigua tcnica que se ha practicado desde hace muchos aos en algunos servicios, sin
existir evidencia suficiente sobre su eficacia. Posee desventajas ya que es una tcnica difcil, requiere
experiencia y rapidez para la colocacin de la gasa. Presenta adems riesgos de Infeccin y de lesin
uterina, y muchas veces no se logra compresin adecuada dentro del tero. Por estos motivos es
una tcnica que se desaconseja, a menos que no exista otro recurso.
Taponamiento con Baln
En las ltimos 20 aos se han publicado varios trabajos con el uso de balones hidrostticos para el
tratamiento de la HPP que demuestran ser superiores al taponamiento con gasas. Los ms utilizados
han sido: El catter de Foley, el Baln de Bakri, el catter esofgico de SengstakenBlakemore, el
baln urolgico de Rusch y el condn.
Estos dispositivos actan en la cavidad uterina, logrando la detencin del sangrado por compresin
la pared. Debe considerarse que el volumen intrauterino a cubrir es entre 150 y 300 ml. Los
dispositivos de Bakri, Rusch y SengstakenBlakemore poseen la ventaja de tener un volumen de
hasta 500 ml. Estos Balones no solo comprimen el tero sino que tambin permite el drenaje de
sangre, por este motivo son los recomendados. La tasa de xito reportada en las distintas series
oscila entre 75 y 85%, en donde se detuvo la HPP y se evit la Histerectoma.

El Taponamiento con Baln puede realizarse como ltima intervencin, como Test, que define la
realizacin de una Laparotoma exploradora o no.

Generalmente son suficientes de 4 a 6 horas de permanencia para lograr la hemostasia. No se

aconseja dejarlos ms de 24 horas y si no se consigui controlar la hemorragia no deben recolocarse
y se proceder a la ciruga.

11

Figura: Baln de Rusch

3) Procedimientos quirrgicos
Existen bsicamente dos tipos de tcnicas quirrgicas, teniendo en cuenta la preservacin de la
fertilidad en la paciente:
Tcnicas conservadoras del tero
o Suturas Compresivas
o Ligaduras Vasculares sucesivas
o Ligadura de Arterias Hipogastricas
Tcnicas no conservadoras
o Histerectoma Total
o Histerectoma Subtotal
La eleccin del procedimiento depender fundamentalmente de:
Causa de la Hemorragia
Experiencia del equipo interviniente
Infraestructura y los recursos disponibles
Historia y deseos reproductivos de la paciente

Entre las diversas consideraciones del equipo quirrgico interviniente, deber tenerse en cuenta
para decidir un tratamiento quirrgico conservador la historia reproductiva de la paciente. En los
casos donde el tratamiento quirrgico conservador no est indicado, o si este es de difcil realizacin
o si se realiz y ha fracasado, la decisin de llevar a cabo una Histerectoma no debe demorarse.
La demora en la decisin puede ser letal.
En casos de Rotura uterina o Acretismo placentario el procedimiento de eleccin ser en la gran
mayora de los casos la Histerectoma. Las tcnicas conservadoras del tero se pueden aplicar en
estos casos, pero se reservan para casos seleccionados, llevadas a cabo en un centro especializado.
Pueden considerarse lesiones uterinas pequeas y delimitadas y con paciente estable.

12

Suturas compresivas
La sutura compresiva del tero ejerce una tensin sostenida en sentido vertical y antero-posterior,
esto permite la adhesin de la pared anterior y posterior del tero y el acortamiento de sus
paredes en sentido vertical; de tal forma que no se permite la formacin del espacio virtual en la
cavidad endometrial, impidiendo la coleccin de sangre. De este modo se realiza el cierre
compresivo de los vasos de las arterias espiraladas. Para realizar la tcnica se necesita una aguja
curva de 5 cm y el ayudante debe comprimir el tero mientras se tensa la sutura.
La tcnica original y ms conocida, fue descripta por B-Lynch en 1997. La misma es adecuada
cuando el tero ya ha sido abierto por cesrea. Varios autores han reportado variaciones de esta
tcnica, entre ellos Hayman en el ao 2002, quien present su tcnica de sutura compresiva que no
requiere la apertura de la cara anterior del tero.
Segn el Comit Escocs de Morbilidad Materna Severa, se identificaron 52 casos donde la sutura
compresiva fue utilizada, observando que la histerectoma fue evitada en 42 mujeres (81%). Estos
datos observacionales, indican que estas tcnicas son eficaces en el control de la HPP severa y
reducen la necesidad de recurrir a una histerectoma. Se han reportado solo 2 casos de
complicaciones, relacionadas con necrosis uterina e infeccin. La experiencia an es limitada, pero
promisoria.
Figura: Suturas compresiva

13

Ligaduras Vasculares
La ligadura sucesiva de los vasos que irrigan el tero tiene como objetivo controlar el sangrado,
conservando el tero. Esta tcnica realizada en forma secuencial, generalmente logra detener el
sangrado en los primeros pasos. Posee ventajas, ya que es fcil realizar y requiere menor tiempo
quirrgico.
Los pasos son 5:
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisin uterina).
2. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el primer paso
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realiz la primera ligadura).
4. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el paso 3.
5. Ligadura bilateral de las arterias ovricas
En 10 al 15 % de los casos de atona uterina, es suficiente la ligadura unilateral de la arteria uterina
para controlar la hemorragia; la ligadura bilateral controlar un 75 % adicional de estos casos.
Figura: Ligaduras vasculares en sus distintos niveles

14

Ligadura de Arterias Hipogstricas

Esta tcnica posee una desventaja principal frente a las otras tcnicas conservadoras, que es su
dificultad y mayor demora. De todas formas es un recurso para tener muy en cuenta ante el fracaso
de otras tcnicas, particularmente en casos de hemorragia post Histerectoma.
Un trabajo reciente de serie de casos, describe a 84 mujeres con Hemorragia Posparto que fueron
intervenidas con Ligadura de arteria ilaca interna como intervencin quirrgica de primera lnea. La
Histerectoma fue requerida en 33/84 mujeres (39%).
Histerectoma
La Histerectoma subtotal es en la mayora de los casos el procedimiento de eleccin, siempre y
cuando no existan reas de sangrado por debajo del segmento. La histerectoma total puede ser
necesaria en el caso de desgarro del segmento inferior, cuando se extiende hacia abajo hasta el
cuello uterino, o cuando hay sangrado despus de una placenta previa o casos de anomalas de
insercin placentaria. Debido a que este procedimiento se realiza habitualmente con sangrado
activo, es importante clampear, seccionar y ligar rpidamente los pedculos vasculares. Para evitar
daar los urteres, las arterias uterinas deberan ser ligadas no muy cerca del segmento uterino
inferior y luego si fuese necesario, progresar hacia abajo, realizando sucesivas pequeas tomas.
Debido a que puede ser dificultosa la palpacin del cuello uterino, es preferible abrir la vagina y
luego circunscribir el cuello uterino. Se aconseja habitualmente asegurar los ngulos vaginales con
una sutura en forma de ocho y luego cerrar los bordes vaginales. Considerar la colocacin
intraoperatoria de drenajes abdominales para control de posibles hemorragias postoperatorias.
Cuadro: Procedimientos quirrgicos conservadores
Procedimiento

Ventajas de la Tcnica

Ligadura de
Arterias Uterinas
Uni Bilateral

Conserva la Fertilidad
Fcil acceso y realizacin
Menor Riesgo
Ms rpida
Conserva la Fertilidad
Fcil acceso
Fcil Realizacin

Ligadura de
Ligamento
Uteroovrico
Ligadura de las
arterias
Hipogstricas

Conserva la Fertilidad

Suturas
Compresivas

Conservan la Fertilidad

Aplicable en caos de
grandes hematomas del
Ligamento Ancho

Desventajas de la
Tcnica
Escasa prctica

Mayor dificultad
Mayor tiempo
quirrgico.
Mayor riesgo de
complicaciones
serias (Rotura de la
Vena Ilaca,
ligadura del
Urter).
Escasa difusin

Comentarios
35 a 75% de eficacia

Se realiza en forma secuencial a

la Ligadura de las Uterinas en
caso de que el sangrado
contine.
Requiere experiencia en el
abordaje del Retroperitoneo.
La ligadura doble debe realizarse
a 2,5 cm. distal a la bifurcacin
de la arteria Ilaca.
ltimo recurso de sutura.

Sutura envolvente continua de

las paredes anteriores y post del
tero. Eficacia: 80%

Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. Direccin Nacional de Maternidad e
Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.

15

SANGRADO POST HISTERECTOMA

Si el sangrado persistente en el lecho quirrgico es considerable y mltiple, debe sospecharse la
instauracin de un trastorno de la coagulacin. Se debe realizar el tratamiento especfico con una
adecuada reposicin de hemoderivados (glbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas). Si la
institucin cuenta con un servicio de radiologa intervencionista, puede considerarse vlida la
realizacin de embolizacin por angiografa para detener el sangrado. Tambin se puede evaluar la
realizacin de taponamiento con gasas del lecho quirrgico (Packing). Este debe ser removido luego
de la estabilizacin de la paciente y dentro de las 48 hs posteriores a su colocacin.
Las alternativas teraputicas en estas pacientes, adems de un adecuado sostn y reposicin de
hemoderivados, incluyen:
Laparotoma exploradora + Packing con Gasas
Embolizacin angiogrfica
Uso del Factor VIIa recombinante
SOSTN HEMODINMICO, MANEJO ANESTSICO Y POST OPERATORIO
Las medidas de resucitacin deben realizarse lo antes posible, con el fin de restaurar el volumen
sanguneo perdido. Los lquidos de reposicin intravenosos son el tratamiento inicial para la
hipovolemia. La administracin precoz con estos lquidos puede salvar vidas y proporcionar algo de
tiempo para controlar la hemorragia y obtener sangre para la transfusin. Cuando la prdida de
sangre es masiva y supera los 4 litros (80% del volumen sanguneo total) y ya se han incorporado
fluidos para reemplazar el volumen perdido, la instauracin de una coagulopata por prdida de
factores es inminente. Para evitar esto, deben incorporarse hemoderivados en forma urgente. Si
bien es recomendable el asesoramiento por un hematlogo y realizar anlisis de la coagulacin, se
puede realizar en forma emprica la transfusin de hasta 1 litro de plasma fresco congelado (PFC) y
10 unidades de crio precipitado (dos paquetes).
El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer:
6 U de Glbulos Rojos desplasmatizados (GRD)
6 U de plasma fresco congelado (PFC)
6 U de concentrado de plaquetas y 10 U de crio precipitados.
Experiencias recientes demuestran las ventajas de no demorar la reposicin de factores de la
coagulacin, administrando plasma fresco congelado en una relacin 1:1 o 1:2 con la transfusin de
GRD. Un exceso de infusiones puede derivar en edema agudo de pulmn o en una coagulopata por
dilucin. Es muy importante evitar la hipotermia, pues modifica la cascada de la coagulacin y el
tono vasomotor. Si se detectan acidosis y hipo calcemia, deben ser corregidas rpidamente.
La colocacin de una va central es fundamental en los casos de HPP severa.
Si existiera inestabilidad hemodinmica o signos de coagulopata no debe realizarse anestesia
regional, ya que la misma bloquea en forma parcial la respuesta simptica y puede profundizar la
hipotensin. En los casos de sangrado activo o descompensacin hemodinmica el procedimiento
de eleccin es la anestesia general. Debe realizarse una secuencia rpida de induccin anestsica

16

para disminuir el riesgo de aspiracin, al igual que el uso de agentes inotrpicos y ventilacin con
altas concentraciones de oxigeno hasta que el sangrado pueda controlarse.
Luego de la intervencin quirrgica, la mayora de los casos requieren un seguimiento conjunto
estricto en Unidad de Cuidados Intensivos, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones agudas y
sobreagudas asociados a la hipovolemia y shock. El tiempo de estada en UTI depender de las
complicaciones orgnicas y de la recuperacin de la paciente.
HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA o TARDA
Este evento ocurre la mayora de los casos durante las dos semanas posteriores al parto y suele
asociarse con endometritis o con la retencin de restos placentarios.
La hemorragia suele ser moderada, presentndose el tero subinvolucionado, presentndose en
algunos casos dolor hipogstrico, anemia y fiebre. Deben administrarse uterorretractores para
disminuir la hemorragia, en dosis similares a HPP primaria. Si hay signos de infeccin (fiebre,
secrecin vaginal de mal olor), debern administrarse antibiticos Endovenosos, recomendndose
el siguiente esquema: Ampicilina 2 g. (cada 6 horas) + Gentamicina 5 mg/kg (cada 24 horas) +
Metronidazol 500 mg (cada 8 horas).
Deber efectuarse Ecografa abdominal y ginecolgica para descartar la presencia de restos
placentarios u otros hallazgos, como lquido libre en el abdomen.
Cuando existan restos placentarios, deber efectuarse un Legrado evacuador con mucha
precaucin, ya que el tero se encuentra reblandecido, con mayor riesgo de ser perforado durante
el procedimiento.
Si el sangrado no logra controlarse, deben adoptarse medidas quirrgicas mayores.

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ALGORITMO DEL MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

18

Proyecto de capacitacin para la atencin integral de la

EMERGENCIA OBSTTRICA
MANUAL BREVE PARA LA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para la prevencin,

diagnstico y tratamiento de la

Hipertensin en el Embarazo
Autores
Dra. Ingrid Di Marco
Dr. Ignacio Asprea
Dr. Daniel Lipchak
rea de Ginecologa y Obstetricia
Direccin Nacional de Maternidad e Infancia
Ministerio de Salud de la Nacin
Septiembre de 2011

19

PRLOGO
En el presente manual se incluyen los tratamientos y el manejo recomendados para llevar a cabo en
los Servicios de Maternidad, as como en las Unidades de Cuidados Intensivos. Ha sido elaborado de
acuerdo a los lineamientos desarrollados en la reedicin de la "Gua para el diagnstico y
tratamiento de la Hipertensin en el embarazo" (Septiembre 2010) . Se puede descargar de:
www.ucmisalud.gov.ar

OBJETIVOS
Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivos del embarazo.
Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la hipertensin en el embarazo.

CLASIFICACIN
Es fundamental su conocimiento, ya que en ello se basa el manejo y la toma de decisiones:
1) Hipertensin Gestacional
Deteccin de valores de TA igual o mayores a 140/90 mmHg en dos tomas separadas por 6 hs.,
descubierta por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin. El diagnstico de
Hipertensin Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores
normales dentro de las 12 semanas del post-parto.
2) Preeclampsia
Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestacin, con
TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de Proteinuria. Excepcionalmente
puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes con Enfermedad Trofoblstica Gestacional
o Sndrome Antifosfolipdico Severo.
Segn se exprese, podr subclasificarse en:
2.a) Preeclampsia leve: Con valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones
separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs.
2.b) Preeclampsia grave: Con TA igual o mayor a 160/110 mm Hg o an con valores tensionales
menores, pero asociados a uno o ms de los siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos
de dao endotelial en rgano blanco):
Proteinuria >5g/24 hs.
Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas. (GOT-GPT >70 UI/L)
Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos
Dolor en cuadrante superior en el abdomen
Alteraciones hematolgicas: Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3)
Hemlisis ( LDH > 600 UI/L- Hto)
CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)
Alteraciones de funcin renal: Creatinina srica >0.9 mg. /dl.
Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
Alteraciones neurolgicas: Hiperreflexia tendinosa.
Cefalea persistente.
Hiperexcitabilidad psicomotriz.
Alteracin del sensorio-Confusin.
Alteraciones visuales : Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia.
Restriccin del crecimiento intrauterino / Oligoamnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).

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3) Hipertensin Crnica:
Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o
hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12
semanas postparto.
Puede ser primaria o esencial (la mayora), o secundaria a patologa renal, renovascular, endocrina
(tiroidea, suprarrenal) o coartacin de aorta.
La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como:
Leve:
TA >140 / 90 mm Hg
Severa : TA >160 / 110 mm Hg
4) Hipertensin Crnca con Preeclampsia sobreimpuesta

5) Eclampsia
Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la segunda
mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologas.
6) Sndrome Hellp
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos de hipertensin en el embarazo.

EVALUACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA O PURPERA HIPERTENSA

1. Evaluacin clnica
Anamnesis orientada a la patologa.
Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de
edemas localizados y/o generalizados, vrices, reflejos osteotendinosos, palpacin abdominal.
Evaluacin obsttrica: Amenorrea. altura uterina, maniobras de Leopold, MF, FCF, tono y
contractilidad uterinos , prdidas genitales (sangre-lquido amnitico), especuloscopa y tacto
vaginal segn corresponda, evaluacin puerperal si se manifiesta postnacimiento.

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2. Exmenes complementarios
* Exmenes de Laboratorio: Imprescindible para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva
en los diferentes rganos determinando as la severidad y progresin del cuadro hipertensivo.
La frecuencia de su realizacin se establecer de acuerdo a cada caso , segn condiciones clnicas.
Funcin renal: Creatinina plasmtica, Uremia, Uricemia, Sedimento urinario.
Proteinuria: por mtodo cuantitativo en orina de 24 hs o por mtodo cualitativo: tiras
reactivas (valores de 2 + equivalen a 300 mg/dl o mayor).
Estudios hematolgicos: Hematocrito, Recuento de Plaquetas., Frotis de sangre perifrica,
Coagulograma (PDFFibringeno ante Desprendimiento placentario).
Funcin heptica: TGP-TGO-LDH y Bilirrubina.

Vigilancia de la salud fetal

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Evaluacin inicial y conducta en la paciente hipertensa

CRITERIOS DE INTERNACIN
Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten preeclampsia, en cualquiera
de sus formas, ya que la presencia de proteinuria mayor a 300 mg. /24 hs., implica enfermedad
avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede
deteriorarse de forma impredecible:

TA Sistlica > 160 mm Hg, TA. Diastlica > 110 mm Hg

Presencia de sntomas. neurosensoriales
Preeclampsia
HTA crnica + preeclampsia sobreimpuesta.
RCIU / Oligoamnios
HTA Gestacional con TAD> 99 mm Hg.
HTA crnica con mal control ambulatorio.
Alteraciones especficas del laboratorio
Incumplimiento al tratamiento

Se recomienda internacin / observacin (ambulatoria o diurna) a toda paciente embarazada con

HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mm Hg. para control estricto de TA.

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Maduracin pulmonar fetal

Con glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertensin arterial, entre las 24 y 34
semanas de gestacin:
Betametasona:1 ampolla IM de 12mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs, total 2
dosis o bien,
Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.

MANEJO TERAPUTICO
Tratamiento farmacolgico
A tener en cuenta: Al administrar medicacin antihipertensiva, una disminucin pronunciada de la
TA puede reducir el flujo tero-placentario y comprometer la salud fetal. Por lo tanto, no es
recomendable reducir la TA. diastlica a menos de 80 mm Hg como objetivo del tratamiento
farmacolgico.
Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia antihipertensiva se realiza con el
objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia cerebral.
Drogas recomendadas para el manejo va oral (ambulatorio o sin emergencia):

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Preeclampsia Grave:
Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg
Por qu tratarla?
Para prevenir la hemorragia intracraneana.
Qu se considera una respuesta satisfactoria a la terapia?
Una disminucin de 30 mm Hg en la TA sistlica y 20 mm Hg en la TA diastlica
Qu precauciones tomar?
Tener en cuenta los efectos adversos posibles, fundamentalmente la cada brusca de la tensin
arterial que trae aparejado la hipoperfusin tisular y la consiguiente disminucin del flujo teroplacentario.

Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a administrar la misma

en simultneo, antes de retirar la medicacin parenteral para que, una vez superada la emergencia,
quede establecida la medicacin va oral de mantenimiento.

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Prevencin de la Eclampsia en Preeclampsia Grave:

Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como droga de primera
lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en mujeres durante el embarazo, parto o
puerperio con Preeclampsia Grave.

Uso de Sulfato de Mg
El Sulfato de Magnesio no debe ser utilizado como droga antihipertensiva, siempre debe asociarse a
aqullas recomendadas para tal fin.
Administracin de Sulfato de Magnesio:
* Esquema Endovenoso
Es el universalmente recomendado
Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al
25%) en 10 cc Dextrosa 5% o Sol Ringer, en bolo endovenoso lento, a pasar en 10-15 minutos.
Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8
ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Sol Ringer, a 21 microgotas/minuto, con
bomba de infusin continua, que es lo recomendado por razones de seguridad , o de no contarse con
ello, a 7 gotas/minuto con macrogotero (1 gramo / hora).
Duracin del tratamiento: 24 hs, tanto en el embarazo como en el puerperio.
Si ha presentado Eclampsia y tiene recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso
diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.
Monitoreo clnico de la paciente con Sulfato de Magnesio:
El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:
1. Reflejo rotuliano presente
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto
3. Diuresis mayor a 100 ml/h
Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos.
Tener en cuenta:
El Sulfato de Magnesio se elimina completamente por orina, por lo que se debe constatar un
ritmo de diuresis horaria suficiente, en bolsa colectora, para evitar alcanzar niveles plasmticos
de toxicidad.
Si disminuye la excrecin urinaria, se debe reducir velocidad de infusin a la mitad o retirar, si no
responde a expansin controlada o eventualmente luego de uso de furosemida. Garantizada la
adecuada respuesta diurtica, podr reinstalarse la infusin de Sulfato de Magnesio.

Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:

Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia respiratoria, depresin
respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco):

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El Gluconato de Calcio, es el antdoto, y se administrar 1g IV lento (1 ampolla prellenada).

Administre Oxgeno a 4 l/min. por catter nasal o 10 l/min. por mscara, realice oximetra de
pulso y, en casos ms severos, proceder a la intubacin endotraqueal y asistencia
respiratoria mecnica.

Finalizacin del embarazo:

Indicaciones para la interrupcin de la gestacin

1. Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento
2. Alteracin de la vitalidad fetal
3. Restriccin del Crecimiento Intrauterino Severo/Oligoamnios severo
4. Eclampsia.
5. Desprendimiento Prematuro de Placenta
6. Impacto de rgano blanco:
Edema agudo de pulmn.
Compromiso de la funcin renal (aumento de creatinina >1mg/dl, oligoanuria que no
responde a expansin controlada).

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Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del valor normal y/o epigastralgia
y/o dolor en hipocondrio derecho y/o nuseas persistentes o vmitos, que solos o asociados indican Sndrome Hellp en curso.
Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicas.
Alteraciones de la coagulacin (Plaquetopenia progresivaCID).

Va del parto:
Estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso.
No se contraindica el parto vaginal. La va del parto depender del estado de salud materno y fetal.
La decisin del parto o inicio de la cesrea se realizar cuando la paciente se encuentre estabilizada.
Manejo intraparto de los Trastornos Hipertensivos
CONTROL ESTRICTO DE TA (registro horario) Y DE APARICIN DE SIGNOS O SINTOMAS QUE
PREDICEN UN ATAQUE ECLAMPTICO.
Se recomienda realizar siempre manejo activo del 3er estado del parto con Ocitocina EV o IM. Se
contraindica el uso de ergotamina, por su accin vasoconstrictora potente.
Anestesia- Analgesia
La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las mujeres con
hipertensin gestacional y pre-eclampsia. Tanto la peridural, espinal, o las tcnicas combinadas son
consideradas el mtodo de eleccin para la cesrea.
Est contraindicada cuando hay coagulopata y trombocitopenia (Rto de plaquetas <50.000/mm3).
Eclampsia
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas . La mujer suele morder su propia lengua, a no ser que se
encuentre protegida. Luego sobreviene un perodo postictal, de duracin variable. En algunos casos,
el ataque eclmptico precede a otras manifestaciones clnicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.)
caractersticas de la preeclampsia. Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el 18-36%
o postparto en el 11- 44%. El 91% se presenta en embarazos mayores de 28 semanas.
Manejo ante un episodio de Eclampsia: Declogo de acciones
Objetivo
1. No intentar abolir el cuadro

Actividad
Solicite ayuda

2 .Prevenir la injuria materna:

Aspiracin
Traumatismo

Tubo de Mayo-mordillo
Lateralizar la cabeza
Aspirar secreciones
Barras elevadas y protegidas
Sujecin

3. Soporte respiratorio

Mscara con O al 8-10%

Oximetra de pulso
Asegurar permeabilidad de la va area

4. Prevencin de Recurrencia

SO4 Mg : Carga: 5 gr, iv lento

Mantenimiento: 1gr/h por 24 hs.

5. Manejo de la HTA

Labetalol iv.
Hidralazina iv.
Nifedipina (slo con sensorio normal)

6. Vigilancia fetal

Auscultacin Monitoreo continuo

7. Control de diuresis

Colocar sonda Foley y registro/hora

8. Control del medio interno: gases en sangre

Correccin de la acidemia

9. Realizar laboratorio seriado

Evaluar complicacin con Sindr Hellp, falla renal

o coagulopata

10. Finalizacin del embarazo

Una vez estabilizado el estado de la madre y el feto

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No se recomienda administrar drogas del tipo del Diazepam ni Fenitona

Recurrencia de convulsiones: volver a administrar dosis de ataque y mantener infusin por 24 hs
desde el ltimo episodio o calcular duracin del tratamiento desde la desaparicin de sntomas
prodrmicos neurosensoriales (visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, cefalea, hiper
reflexia rotuliana).
Ante falta de respuesta a los tratamientos IV , reiterando episodios convulsivos, se deber completar
evaluacin neurolgica mediante RMN o TAC cerebral, para establecer la posibilidad de complicacin hemorrgica o diagnstico diferencial con otras patologas neurolgicas.
Sndrome Hellp
Criterios diagnsticos de laboratorio y clnicos del Sndrome Hellp

Ecografa heptica/abdominal:
Ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo por dolor en
hipocondrio derecho o epigastrio, omalgia, cada brusca del hematocrito, signos de shock y para
realizar diagnstico diferencial con otras patologas.
Conducta y manejo del Sndrome Hellp
Se basa en cuatro pilares:
1. El diagnstico temprano.
2. La finalizacin del embarazo expeditivo.
3. La terapia agresiva de las complicaciones.
4. Prevencin de Eclampsia con Sulfato de Magnesio.
La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en UTI.
El manejo antihipertensivo sigue lo arriba recomendado
Todas las mujeres embarazadas o purperas con Sndrome Hellp
debern recibir Sulfato de Magnesio IV, para prevencin de eclampsia
El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla:

Corticoides en altas dosis:

Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora de Recuento Plaquetario.

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Transfusin de Plaquetas:
Con recuento de plaquetas < 50.000/dl, con rpida cada y/o coagulopata y sangrado.
Con recuento de plaquetas < 20.000/dl previo a la finalizacin del embarazo o en puerperio.
Transfusin de glbulos rojos y hemoderivados:
Ante hemlisis o hemorragia, cada del Hematocrito
Ciruga exploratoria:
Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de rotura espontnea de hematoma subcapsula: shock, hemoperitoneo, la laparotoma de urgencia, con asistencia de Cirujano General
y sostn hemodinmico y transfusional intensivo puede salvar la vida. (Packing, Lobectoma,
ligadura de pedculos hepticos).

MANEJO POSTPARTO
Estricta vigilancia: el agravamiento y las complicaciones, como eclampsia, preeclampsia
sobreimpuesta, Sindrome Hellp o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este
perodo.
Control riguroso de la TA .
Evaluar aparicin de sintomatologa asociada (neurosensorial- hiperreflexia-epigastralgia).
Manejo de la retraccin uterina: con Ocitocina, contraindicados los ergotnicos por su accin
vasoconstrictora.
Manejo de fluidos: Mantener un estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis.
Estas mujeres habitualmente reciben grandes cantidades de fluidos IV en la prehidratacin antes de
la peridural, durante la administracin de ocitocina y/o sulfato de magnesio en el trabajo de parto o
cesrea y post parto. Adems, durante el perodo post parto hay movilizacin del fluido extracelular
que lleva al aumento del volumen intravascular.
Las mujeres con preeclampsia severa tienen un aumento del riesgo de edema pulmonar y exacerbacin de su hipertensin severa, si no se realiza una expansin controlada de fluidos evaluando el

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aporte IV, la ingesta oral, los hemoderivados, y la diuresis, as como auscultacin pulmonar y de ser
posible oximetra de pulso, por lo que se recomienda manejo interdisciplinario
en Unidades de Cuidados Intensivos.
Tromboprofilaxis: Considerar los factores de riesgo para realizar tromboprofilaxis (heparinas de
bajo peso molecular, medias de compresin graduada, movilizacin precoz), tanto en UTI, como en
salas de internacin obsttrica
Recomendaciones al alta: En mujeres que presentaron Preeclampsia Grave, sin otras complicaciones o con ellas, (Eclampsia, Sindrome Hellp, etc), se recomienda un control clnico-cardiolgico y
bioqumico completo, con el ajuste de la medicacin adecuado, para otorgar el alta.
Se deber mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistlica es igual o mayor a 155 mm Hg
y/o si la diastlica es mayor o igual a 105 mm Hg.
Se discontinan las medicaciones antihipertensivas si la presin permanece debajo de 140/90 mm
Hg durante por lo menos por 48 horas.
Lactancia
Beta Bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio: seguras durante la lactancia.
Alfa Metil Dopa: ha demostrado su seguridad, si bien puede asociarse a efecto depresor del SNC
y somnolencia que podra agravar los sntomas psicolgicos propios del puerperio.
IECA: Enalapril: (comprimidos de 5-10-20mg) administrados cada 12 hs, droga segura para
purperas hipertensas que amamantan y til en el manejo de pacientes que evolucionan a
hipertensin crnica.
Diurticos: reducen la produccin de leche materna en dosis mayores a 50 mg por da. Se
reservan para situaciones graves con compromiso de la funcin renal, insuficiencia cardaca
o edema agudo de pulmn.

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32

Proyecto de capacitacin para la atencin integral de la

EMERGENCIA OBSTTRICA
MANUAL BREVE PARA LA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para la prevencin,

diagnstico y tratamiento de la

SEPSIS PUERPERAL

Autores
Dr. Jos Luis Golubicki
(Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos de la Maternidad Sard de la Ciudad de Buenos Aires)

Dra. Ingrid Di Marco

(rea de Ginecologa y Obstetricia, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia,
Ministerio de Salud de la Nacin)

Septiembre de 2011

33

SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA

DEFINICIN
Presencia de signos de una reaccin inflamatoria sistmica relacionada con un proceso infeccioso,
junto con hipotensin no corregida pese a la reposicin intravenosa de lquidos y manifestaciones
clnicas de hipoperfusin tisular.
Causas de muerte materna - Argentina 2008
Por complicaciones spticas del embarazo, puerperio y por aborto: 36% aprox.
Causas de shock sptico en obstetricia

Corioamnionitis
Endometritis
Endomiometritis
Infeccin de sitio quirrgico
Tromboflebitis pelviana
Abscesos plvicos
Pelviperitonitis
Piosalpingitis

SEPSIS PUERPERAL
Factores de riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Alumbramiento incompleto- Retencin de restos ovulares
Duracin del tiempo de latencia de R.P.M.
Nmero de exmenes vaginales
Va de nacimiento: frceps - cesrea
Obesidad
Anemia
Tipo de anestesia
Parto pretrmino
Lesin de tejidos blandos (desgarros-hematomas)
Lquido amnitico meconial
Vaginosis bacteriana
Ambiente quirrgico y sala de partos que no cuentan con normativas de seguridad del
paciente.
Bajo nivel Socioeconmico
Diferencias conceptuales:
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre.
Septicemia: Este concepto ha desaparecido de la clnica (SIRS ms infeccin).
Sepsis grave: Infeccin asociada a disfuncin orgnica y/o hipotensin arterial que responde
a expansin de volumen.
Choque sptico: Sepsis grave que necesita el uso de vasoconstrictores
Choque sptico refractario: Dura al menos una 1hora y no responde a la administracin de
lquidos o vasopresores.

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SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple): Disfuncin de ms de un rgano que

requiere intervenciones para mantener la Homeostasis.
SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)

SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)

Temperatura >38 o <36C.
Taquicardia: Frecuencia cardaca >90 x min
Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 20 x min
PCO2 <32 mm Hg
Recuento de glbulos blancos >12.000 o <4.000 o ms de 10% en banda.
La Infeccin ha dejado de ser local
Sepsis Grave
La hora de oro: Campaa Sobreviviendo a la sepsis, 2008.
Diagnstico y tratamiento rpido inicial: 1-6 horas
(Disminuye mortalidad de 37,2 a 30,8 %)
Ver: http://www.survivingsepsis.com/files/translations/spanish_sepsis_guidelines.pdf
(texto en castellano)
H

Manifestaciones Clnicas
Primera fase
Es un estado hiperdinmico: taquicardia, taquipnea.
Escalofros
Fiebre (38 C ) o hipotermia (< 36 C)
TA (Hipertensas pueden presentarse con TA engaosamente normal)
Hipoperfusin tisular
Palidez
Gasto cardaco aumentado, taquicardia
PVC baja
Acidosis metablica
Segunda fase
Volumen efectivo disminuye
> Hipoperfusin tisular
Acidosis lctica
Vasoconstriccin severa
Hipovolemia
Se agrava la Hipoperfusin tisular
Fase potencialmente irreversible
Se agrava la Acidosis metablica
Lesiones parenquimatosas
Disfuncin orgnica mltiple (DOM) terminal
Tercera fase
Factor depresor del miocardio
Contractilidad Gasto cardaco
Tensin arterial
Choque refractario
Reversible: Disfuncin orgnica mltiple (DOM)
Irreversible: Falla orgnica mltiple (FOM). Parmetros:
o Cardiovascular: Tensin arterial sistlica 50 Frecuencia cardaca 50/minuto
Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Paro cardaco

35

o
o
o
o
o

Pulmonar: Frecuencia respiratoria 5 o 50/minuto Asistencia respiratoria mecnica

(ARM): Requerimiento por ms de 3 das o Fio2 40 PEEP
Renal: Creatinina en sangre 3.5mg% Oliguria Anuria Requerimiento de dilisis
Neurolgico: Escala Glasgow <6
Hematolgico: Hematocrito 20% - Glbulos blancos 3.000/mm3 Plaquetas
50.000/mm3 Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Heptico: Ictericia Bilirrubina 3 mg% TGO/ TGP 2 veces de valores normales
Encefalopatia heptica Hemorragia gastrointestinal Pancreatitis hemorrgica
Perforacin intestinal Enterocolitis necrotizante Colecistitis alitisica

TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO

1. Medidas de soporte general. Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva.

Manejo de la hipoxia

Oxigenoterapia:
Aporte con mscara
de O2 al 100%

Asistencia
Ventilatoria
Mecnica

Manejo cido-base
de acuerdo a
gasometra en sangre
Soporte nutricional

2. Control de la infeccin. Dirigido a grmenes prevalentes: Streptococos A y B, Enterococos,

Escherichia coli, Bacteroides, Estafilococos, etc.

Tratamiento inicial 0 a 6 horas: Concepto de La hora de oro

Esquemas Antibiticos intravenosos:
o Ceftriaxzona + Clindamicina + Ampicilina
o Betalactmicos + Aminoglucsidos
o Clindamicina + Aminoglucsidos o Quinolonas
o Betalactmicos + Aminoglucsidos + Metronidazol
o Cefalosporinas 3ra Generacin + Quinolona
o Carbapenem + Vancomicina

Infeccin polimicrobiana: mantener esquema A.T.B. combinado

3. Mantenimiento
Volemia adecuada

Cristaloide

Coloides

Transfusin

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Drogas Vasoactivas

Dopamina

Noradrenalina

Dobutamina

Abordaje quirrgico

Remocin del foco primario: Restos placentarios intrauterinos. Aborto incompleto con
restos ovulares.
Aborto Sptico Colecciones en sitio quirrgico -Fascitis Necrotizante Pelviperitonitis Abscesos
para-uterinos y abdominopelvianos

Falla multiorgnica

Rin: Flujo sanguneo renal Necrosis tubular aguda

Intestino: Vasoconstriccin e isquemia
Pulmn: Insuficiencia respiratoria aguda
Hgado: Consumo de reservas hepticas (glugeno), Hiperglucemia, Hiperinsulinemia e
Hiperglucagonemia
Insuficiencia cardaca

Pronstico
Diagnstico precoz

Aplicar recomendaciones
de Campaa
Sobreviviendo a la sepsis

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Concepto Hora de Oro:

Antibioticoterapia
combinada, IV y precoz.

Algoritmo: Manejo de Sepsis Puerperal

Diagnstico o sospecha de infeccin
ms Hipotensin arterial

Expansin de volumen
(20ml/kg)

Laboratorio general y toma de cultivos

(Siempre hemocultivo)

Comenzar ATB antes

de la primera hora
(una vez realizada la toma
de Hemocultivo/Urocultivo)

Remocin quirrgica del foco primario

Si la Tensin Arterial
sistlica persiste < 90mm Hg:
Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva
para iniciar Dopamina o Noradrenalina.

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Proyecto de capacitacin para la atencin integral de la

EMERGENCIA OBSTTRICA
MANUAL BREVE PARA LA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para la prevencin,

diagnstico y tratamiento de la

SEPSIS POST-ABORTO

Autores
Dr. Jos Luis Golubicki
(Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos de la Maternidad Sard de la Ciudad de Buenos Aires)

Dra. Ingrid Di Marco

(rea de Ginecologa y Obstetricia, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia,
Ministerio de Salud de la Nacin)

Septiembre de 2011

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ABORTO SPTICO
Es la primera causa de Mortalidad Materna en la Argentina: 21,2% en el 2009.
(Fuente: Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud de la Nacin 2010.)

Factores predisponentes

Edad
Estado de salud previo
El mtodo abortivo utilizado
La demora en la consulta
Dificultad en acceder a los centros de salud
Habilidad de quien lo realiza
El tiempo de gestacin, avanza el riesgo a medida que avanza el embarazo

Fisiopatologa
Los grmenes involucrados pertenecen a la flora vaginal o intestinal o a ambas: Escherichia coli,
Streptococos aerobios, y anaerobios, Clostridium, Bacteroides, Enterococos, etc. Una de las que
reviste mayor gravedad es la Gangrena uterina producida por Clostridium perfringens.
Los restos ovulares favorecen un ambiente para la replicacin bacteriana, con infeccin primaria del
endometrio, que progresa al miometrio, a otros rganos pelvianos, al abdomen y puede llevar a la
sepsis.
Manifestaciones Clnicas
Los ms frecuentes:
Fiebre: temperatura axilar 38 C
Metrorragia
Dolor abdominal
Adems puede acompaarse de:

Nuseas/vmitos
Pulso dbil y rpido
Hipotensin arterial
Respiracin rpida y superficial
Palidez
Mialgias
Distensin abdominal, abdomen tenso, doloroso a la palpacin, signo de Blumberg presente
RHA disminuidos o ausentes
Dolor en el hombro
Diarrea
Sensorio alterado: inquietud, confusin, mareos, prdida de la conciencia
Oligoanuria

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Diagnstico
Anamnesis - Amenorrea.
Examen clnico general: Piel y mucosas, sensorio, Tensin arterial, Frecuencia cardaca, Temperatura axilar, Palpacin y auscultacin abdominal, presencia de Ruidos hidro-areos (RHA).
Examen ginecolgico:
o Especuloscopa para observar sangrado y lesiones de vagina o cervix.
o Examen bimanual de vagina, crvix, tero y anexos.
Exmenes complementarios
Laboratorio (Al ingreso a la guardia)
o Grupo y Factor Rh
o Test de embarazo en orina o sangre
o Hemograma con recuento de plaquetas
o Frotis de sangre perifrica
o Hepatograma: Bi- TGO.TGP
o Urea, Creatinina plasmtica
Bacteriologa (Al ingreso a la guardia)
o Hemocultivos x 2 (grmenes aerobios y anaerobios)
o Urocultivo
o Cultivo del material intraopertorio de colecciones abdominales
Imgenes (Al ingreso a la guardia)
o Rx de abdomen: cuerpos extraos, presencia de gas intrauterino, neumoperitoneo,
niveles hidroareos
o Ecografa abdomino-pelviana: presencia de restos ovulares retenidos, colecciones
abdomino-pelvianas, engrosamiento endometrial, perforacin uterina, gas
intramiometrial.
Ante complicaciones
o Tejido uterino: para Bacteriologa, en caso de Histerectoma
o Lquido Cefalorraqudeo
o Lquido pleural, etc
Otros mtodos, segn complicaciones
o TAC de abdomen y pelvis
o Ecocardiograma
o Centellograma pulmonar
Estudio Antomo-patolgico
o Material de raspado uterino

o Del tero, en caso de histerectoma

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Complicaciones

Hemorragia
Lesiones viscerales traumticas
Fallas orgnicas por la Sepsis:
o Peritonitis
o Abscesos intra-abdominales
o Perforacin de vsceras huecas

Ictericia: presente en el 50% de los casos:

o Por disfuncin heptica por sepsis: Bi directa e indirecta
o Por hemlisis: Bi Indirecta

Tiempo de Protrombina 60% por disfuncin heptica por sepsis

Hipoglucemia e hipoproteinemia

Sndrome Tricolor de Mondor (por la toxina del Clostridium perfringens):

o Insuficiencia renal aguda: oligoanuria de la urea y creatinina plasmticas (casi 70%
requerirn dilisis).
o Hemlisis, Hemoglobinemia, Hemoglobinuria con Hiper Bi-Ictericia.
o Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
o Sus tres colores caractersticos:
Palidez, debido a la Anemia.
Amarillo, debido a la Ictericia.
Azul, debido a la Cianosis por hipoperfusin tisular.
Estas son las causas de muerte ms frecuente en las primeras 48 horas de instalado el cuadro
de shock sptico, con altsima mortalidad (60%).

Complicaciones pulmonares: :
Sndrome de dificultad respiratoria.
Neumona.
Empiema
Tromboembolismo pulmonar

o
o
o
o

Pronstico:
La mortalidad por Aborto sptico se correlaciona con la falla orgnica:
Falla

Mortalidad %

1 rgano

7%

2 rganos

13 %

3 rganos

51%

4 rganos

65%

5 rganos

100%

Fallas asociadas individualmente con mortalidad: respiratoria (60%), neurolgica (75%), circulatoria
(30%), renal (27), hematolgica (25%).

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TRATAMIENTO DEL ABORTO SPTICO

1. Medidas generales: Evaluar momento oportuno de ingreso a UTI.
Reanimacin temprana
Aporte de oxgeno (mscara al 100% o, ante agravamiento, Asistencia Ventilatoria Mecnica)
Sonda Foley y control de diuresis
Expansin de volumen con cristaloides
Administracin de vasopresores, de ser necesario
Profilaxis antitetnica (suero y vacuna)
Evaluar necesidad de transfusin de Glulos rojos y plaquetas
Toma de muestras para bacteriologa: Hemocultivos, Urocultivo
Evacuacin uterina: Legrado evacuador o AMEU
2. Antibioticoterapia:
Se iniciar precozmente, una vez tomadas las muestras bacteriolgicas.
Esquemas combinados intravenosos recomendados:
Ceftriaxzona 2 gr/da + Clindamicina 30 mg/ Kg/da
Ceftriaxzona 2 gr/da + Metronidazol 30 mg/Kg/da
Ampicilina 4 a 8 gr/da o Penicilina G Sdica 200.000 U/Kg/da + Metronidazol 30 mg/ Kg/da
o Gentamicina 3 mg/Kg /da
Clindamicina 30 mg/Kg/da + Gentamicina 3 mg/Kg/da

Los aminoglucsidos (Gentamicina) no deben ser incluidos

en presencia de falla renal
Duracin del Tratamiento ATB intravenoso: 10 a 14 das y se deber evaluar la situacin individual
con infectologa.
3. Tratamiento quirrgico:
3.1. Evacuacin uterina: Legrado evacuador bajo anestesia general o AMEU: remocin del foco
primario
3.2. Laparotoma exploratoria: En caso de
o Abdomen agudo
o
o
o
o

Puncin abdominal o del fondo de saco de Douglas para pus, sangre o material
entrico
Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire intramiometrial
Signos de gangrena (especuloscopa)
Diagnstico ecogrfico o sospecha de perforacin uterina NO puntiforme.

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3.3. Histerectoma:
La actitud frente a la decisin de Histerectoma debe ser cautelosa e indicarse teniendo en
cuenta las complicaciones siguientes:
Tiene su indicacin ante:
o Gangrena uterina
o Endomiometritis SIN respuesta al tratamiento mdico instituido
o Perforacin uterina anfractuosa (NO puntiforme)
o Ttanos del foco uterino
4. Hemodilisis:
Deber considerarse en pacientes con Aborto Sptico, complicada con insuficiencia nenal
aguda, con Oligoanuria, que no responde a medidas de expansin de volumen y uso de
diurticos. Se realizar en forma temprana y diaria.
5. Nutricin:
Debe iniciarse precozmente, teniendo en cuenta que se trata de un estado hipercatablico.
Siempre que sea posible, utilizar la va enteral.

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