Revista NICARAGUA PEDIÁTRICA Mayo-Agosto ©2015

2 poca
Vol. 3; No. 2
Mayo / Agosto
2015
La Evidencia a travs de nuestros Nios
Biografa
Editorial
Dr. Edmundo Jos Miranda Senz

Pediatra-Neonatlogo granadino
Presidente SONIPED
Artculos de Investigacin
Parmetros utilizados en el diagnstico de
asfixia neonatal en el Servicio de Neonatologia
del HMEADB
Manejo quirrgico de las complicaciones de
hipospadia, en el Servicio de Urologa
Peditrica en el Hospital Infantil de Nicaragua
Caractersticas clnicas y microbiolgicas en
pacientes hemato-oncolgicos ingresados en
el Hospital Infantil de Nicaragua
Prevalencia y comportamiento del
retinoblastoma en nios menores de 5 aos
de edad en el Centro Nacional de Oftalmologa
VI CONGRESO MESOAMERICANO Y
DEL CARIBE DE PEDIATRA
XXIII CONGRESO NICARAGENSE DE
PEDIATRA
V CONGRESO CENTROAMERICANO
DE NEONATOLOGA
09 al 12 de septiembre de 2015
Revisin Actualizada
Implicaciones de la epigentica y la regulacin
del estrs sobre la investigacin y el desarrollo
del cuidado de los bebs prematuros
Pediatra Social
Una visin general del sobrepeso y obesidad
infantil en Latinoamrica y los Estados Unidos
Gua de Prctica Clnica Basada en

Evidencias
Sepsis neonatal
Reportes de Casos
Displasia tanatoforica Tipo II
Sndrome de reconstitucin inmune por
tuberculosis
Imagen Radiolgica
Levocardia con situs inversus abdominal
Nia y mascota Eloy Mondragn
Sociedad Nicaragense de Pediatra Miembro de

Managua, Nicaragua
Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015
EDITORIAL
de Pediatra (SONIPED)
JUNTA DIRECTIVA
2013-2015
Foad Hassan Morales
Presidente
Ana Lorena Telica Calero
Vice-Presidenta
Guisselle Urbina Palacios
Secretaria
Marcela Galo Vargas
Tesorera
Marina Morales Espinoza
I Vocal
Gladys B. Machado Zerpa
II Vocal
CONSEJO EDITORIAL
Frank Cajina Gmez

Director y Editor
Francisco Martnez Guilln
Orlando Rizo Espinoza
Jos Enrique Sols Daz
Christian Urbina Jimnez
Marco Rivera Meza
www.nicaraguapediatrica.blogspot.com
Reciban un fraterno saludo de la Junta Directiva Nacional de SONIPED, en ocasin de la publicacin de

un nmero ms de la Revista Nicaragua Peditrica, a
cargo de nuestro estimado amigo Dr. Frank Cajina, a
quien, en forma personal, agradezco su perseverancia
y actitud por mantener viva dicha publicacin.
Nos encontramos avocados de lleno en la preparacin de los Congresos, VI
Mesoamericano y del Caribe y XXIII Nacional de Pediatra , as como el V
Centroamericano de Neonatologa, que como previamente hemos dado a
conocer, se efectuarn del 9 al 12 de septiembre de este ao, en el Centro de
Convenciones del Hotel Crown Plaza, Managua.
El Programa cientfico ha sido cuidadosamente preparado por el comit correspondiente, y tanto por la temtica as como por la calidad de los profesores invitados nacionales como internacionales, considero que va a llenar las
expectativas del ms alto nivel de exigencia y rigor acadmico.
Contaremos con dos cursos Pre-Congreso, a efectuarse el da mircoles 9, uno
sobre Radiologa y otro, que es un curso innovador y avalado por la Academia
Americana de Pediatra y por la Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN), sobre Cuidados Esenciales del Recin Nacido, que es una continuacin de Ayudando al Bebe a Respirar.
Esperamos, que este esfuerzo sea de su agrado, y sepan disculpar cualquier inconveniente que se presente, de los que no estn exentos los eventos de esta
magnitud.
Contamos con la participacin masiva de todos nuestros socios y los que an
no lo son, es una buena oportunidad para iniciar su incorporacin.
Una vez ms, los exhortamos a enviar sus artculos de investigacin, sus monografas y cualquier trabajo cientfico, para alimentar nuestra Revista.
As qu, nos vemos del 9 al 12 de septiembre en los Congresos de Pediatra !!
Dr. Foad Hassan Morales

Presidente Sociedad Nicaragense de Pediatra
IMAGEN DE LA PORTADA: Nia y mascota. leo sobre lienzo de Eloy Mondragn.

Eloy Mondragn (ELMO). Artista casi autodidacta, con algunos estudios acadmicos y con unas u otras clases de Maestros de Arte amigos, desde su niez, demuestra su talento tanto en el mbito familiar como escolar, llegando a desarrollar creaciones pictricas increbles, dibujos excepcionales, siendo la admiracin de unos
y la envidia de otros, a pesar de las limitaciones materiales, desarrolla su arte de una manera increble, comenzando desde la adolescencia a realizar exposiciones en diferentes locales y galeras de arte en la capital de Nicaragua, la ciudad de Managua. En sus obras al acrlico, que es la tcnica que ms utiliza, predominan los colores intensos, lo que le da a su arte un atractivo sin igual. Es Licenciado en Artes Visuales y Diseo Grfico.
Fuente: http://eloymondragon.artelista.com/
Sociedad Nicaragense de Pediatra
Publicacin Oficial de la
Sociedad Nicaragense
Apreciables colegas de la Sociedad Nicaragense de

Pediatra (SONIPED).
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REVISTA NICARAGUA
PEDITRICA
Nicaragua Peditrica
ARTCULO DE INVESTIGACIN
Parmetros utilizados en el diagnstico de asfixia neonatal en los bebs

ingresados en el Servicio de Neonatologa del Hospital Militar Escuela
Dr. Alejandro Dvila Bolaos
(Parameters used in the diagnosis of neonatal asphyxia in babies admitted Neonatology Service of
Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos)
Naraya Valeska Salgado Ortiz, Samuel Santos Treminio Obando, Erasmo Antonio Martnez Rivas
Servicio de Neonatologa, Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos
Ejrcito de Nicaragua, Centro Superior de Estudios Militares General de Divisin Jos Dolores Estrada Vado
Facultad de Medicina
RESUMEN
Objetivo: determinar los parmetros utilizados para el diagnstico de asfixia neonatal.
Mtodo: estudio descriptivo, de corte transversal, en el Servicio de Neonatologa del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos en el periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2013, cuyo universo estuvo constituido por 1652 recin
nacidos, de los cuales 64 presentaron asfixia al nacer.
Resultados: Se present asfixia al nacer mayormente entre las mujeres embarazadas bigestas, llevadas a cesreas de emergencia, con
edades 21-35 aos, con sepsis urinaria. Al valorar la puntuacin del Apgar al primer minuto se encontr un cumplimiento mayor del
80% slo en el registro de la frecuencia cardaca y en el tono muscular. Al valorar el Apgar a los cinco el cumplimiento de registro
fue menor al 60% en todos los casos. Con respecto a los exmenes complementarios se encontr un cumplimiento mayor del 90%
en la mayora de los exmenes complementarios estipulados por la normativa del MINSA a excepcin de la realizacin de EGO, creatinina, BUN y ultrasonido transfontanelar. En relacin al estudio de parmetros gasomtricos de los recin nacidos se logr identificar repercusin en el pH en un 59.2%, presentando acidosis metablica un 18.4%, acidosis respiratoria 14.3% y acidosis mixta un
26.5%. Se concluye que la asfixia leve-moderada se present en el 86.8% de los casos y el 13.2% restante fueron asfixia severa.
el periodo del ao 2013 se notificaron 1652 nacimientos, la frecuencia de asfixia fue de un 3.9 %, siendo
moderada en un3.2% y severa de 0.7%. Se investig en
el Hospital Alemn Nicaragense en el mismo perodo,
donde nacieron 6887 bebs, presentando una frecuencia de asfixia de 1.5%, siendo moderada el 0.8% y severa el 0.7%.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el CIE-10
clasifica como asfixia neonatal severa a aquellos recin
nacidos con: una respiracin ausente o jadeante, pulso
del cordn o frecuencia cardaca al nacer menor de
100 latidos por minuto, inestable o con tendencia a
disminuir, palidez y ausencia de tono muscular. Con
Apgar al primer minuto de 0 - 3.
En la asfixia neonatal moderada la respiracin normal
no es establece dentro de un minuto, pulso o frecuencia cardaca es >100 latidos por minuto, presenta cianosis central o generalizada, el tono muscular es dbil
y hay alguna respuesta a los estmulos. Apgar al primer minuto de los factores de riesgo que predisponen
a una asfixia perinatales los cuales se dividen en anteparto como son la diabetes gestacional, hipertensin
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La asfixia es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis
metablica.
La asfixia neonatal se define como la ausencia de esfuerzo respiratorio al nacer que determina trastornos
hemodinmicas o metablicos debido a hipoxemia e
isquemia en distintos rganos.
Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente
130 millones de nios; casi 3,3 millones nacen muertos y ms de 4 millones fallecen en los primeros 28
das de vida. El 25% de las muertes neonatales se producen por asfixia, sobre todo en el perodo neonatal
temprano.
En pases desarrollados se reporta una incidencia de
0.3 a 1.8%, En Nicaragua la frecuencia es de un 6.5%
de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada
el 4.5%. La mortalidad en la asfixia severa se estima en
315/1000 nacidos para los pretrminos y de 244/
1000 para los de trmino.1 En el Hospital Militar Escuela Doctor Alejandro Dvila Bolaos (HMEADB) en
Salgado NV, Treminio SS, Martnez EA. Parmetros utilizados en el diagnstico de asfixia neonatal en los bebs ingresados en el Servicio de Neonatologa del
Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos. Nicaragua Pediatr 2015;3(2):2-8.
Nicaragua Peditrica
Tipo de estudio: Fue de tipo descriptivo de corte transversal.

rea de estudio: Servicio de Neonatologa, Hospital Militar Escuela Dr Alejandro Dvila Bolaos (HMEADB).
Perodo: 1 de enero al 31 de diciembre del 2013.
Universo de estudio: Estuvo constituido por 1652 recin nacidos vivos en el periodo investigado.
Muestra: 64 expedientes de recin nacidos con el diagnstico asfixia neonatal.
Tcnica de obtencin de la muestra: Se abarco el 100%
de los expedientes con el diagnostico, aplicando los
criterios de exclusin, por lo tanto se excluyeron 11
expedientes quedando una muestra de 53 casos.
Unidades de anlisis: Lo constituyeron 53 expedientes
de los casos estudiados durante el periodo de investigacin.
Criterios de seleccin: Se dividieron en 2, criterios de
inclusin y criterios de exclusin.
Criterios de inclusin:
Expedientes de paciente con asfixia neonatal.
Expedientes de paciente pretrmino, trmino,
postrmino.
Criterios de exclusin:
Todo expediente de paciente que no curse con
asfixia neonatal ingresado en servicio de neonatologa.
Todo expediente nacidos fuera del hospital con
asfixia neonatal
Todo expediente que se encuentre incompleto.
Obtencin de la informacin:
RESULTADOS
De los 53 expedientes de los recin nacidos con el
diagnstico de asfixia neonatal se encontr, que el
grupo etario de las madres oscil entre 21-35 aos
(84.9%) seguido de las mayores de 35 aos (9.4%) y
en menor frecuencia las de 15-20 aos (5.7%). En
cuanto a la procedencia el 81.1% corresponde a la
zona urbana y en un 18.9% a la zona rural. Referente
al nivel de escolaridad se evidenci mayor prevalencia
del nivel del secundaria con un 35.8%, a diferencia del
34% con nivel universitario y en menor frecuencia
analfabetismo y nivel primario. En el estado civil
predominaron las embarazadas casadas en un 67.9%,
acompaadas el 20.8% y solteras con un 11.3%. En
relacin al nmero de gestas sobresalieron las bigestas
(45.3%), seguido de trigesta (26.4%), multigestas
(26.4%) y en menor frecuencia primigestas (1.9%). En
los controles prenatales se encontr que el 43.4% se
realizaron entre 4-6 controles, el 28.3% se realizaron
entre 1-3 controles y en la misma proporcin se
realizaron ms de 6 controles (Cuadro 1).
METODOLOGA
Fuente de informacin: Secundaria.

Mtodo e instrumento para recoger la informacin:
Instrumento de recoleccin de datos (ver anexo 1)
Mtodo e instrumento para analizar la informacin: Se
hizo una base de datos en EpiInfo 3.5.4 con 8 variables
abiertas, 8 variables cerradas y 5 cruce de variable, el
documento se realiz en Word, y se realizaron 10 tablas de salida de datos teniendo frecuencias y porcentajes absolutos y 40 grficos en barras simples y sectores en el cual se evidencia el porcentaje de los resultados.
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inducida por el embarazo, hipertensin crnica, anemia hemorragia en el II o III trimestres, infecciones
maternas, polihidramnios, oligohidramnios, ruptura
prematura membrana, embarazo mltiple, malformaciones congnitas fetales.
Adems podemos identificar factores intraparto como
son cesreas de emergencia, presentacin anormal,
prematurez, corioamniotis, ruptura prematura de
membrana mayor de 18 horas, bradicardia, placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El presente estudio tiene como objetivo determinar los
parmetros utilizados para el diagnstico de asfixia
neonatal en recin nacido ingresados en el servicio de
neonatologa del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro
Dvila Bolaos durante el perodo de 1ero de Enero
2013 al 31 Diciembre del 2013. As como las caractersticas generales materno fetales, antecedentes patolgicos anteparto e intraparto, aspectos clnicos, parmetros gasomtricos, exmenes complementarios utilizados en el diagnstico.
Nicaragua Peditrica
Al estudiar las patologas en las mujeres gestantes es

importante conocer las enfermedades que influyen en
el embarazo que pueden predecir una asfixia perinatal,
entre ellas las infecciones maternas se present en 34
casos (64.2%), seguido en 11 casos (20.8%) con ruptura prematura de membrana, 7 casos (13.2%) con hipertensin inducida por el embarazo, 5 casos (9.4%)
con hipertensin crnica, 5 casos (9.4%) con edad mayor de 35 aos, 1 caso con polihidramnios e igualmente con 1 caso de oligoamnios, con un total de 53 casos
que present dichas patologas antes mencionadas
(Cuadro 2).
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En los antecedentes intraparto que predicen una asfixia perinatal se encontr que 28 casos (52.8%) de las
gestantes fueron cesreas de emergencia, 8 casos
(15.1%) presentaron bradicardia fetal, 4 casos (7.5%)
con NST no reactivo, 3 casos (5.7%) con placenta previa, 3 casos (5.7%) con ruptura prematura de membrana mayor de 18 horas y 7 casos no presento ningn
antecedente intraparto. (Cuadro 3).
En los antecedentes perinatales segn la edad gestacional de los recin nacidos el 18.90% eran pretrmino y en un 81.10% eran a trmino. Con respecto a la
va de nacimiento el 75.5% de las gestantes se le realiz cesrea y el 24.5% finaliz el embarazo va parto
vaginal. En los casos que se intervinieron quirrgicamente para la finalizacin del embarazo se utiliz bloqueo epidural en un 97.5% y al 2.5% anestesia general. En la presentacin del recin nacido el 96.2% se
encontraba ceflico y en un 3.8% en posicin plvica.
En relacin al sexo de los casos el 67.9 % fueron de
sexo masculino y en un 32.1% de sexo femenino. En el
peso de los recin nacido se encontr que el 83% est
entre los rango 2500 3999 gramos, el 15% entre
1500-2499gramos y en un 2% entre 10001499
gramos (Cuadro 4).
Nicaragua Peditrica
con una media: 7.19, moda: 7.2 en la gasometra arterial; la gasometra venosa con media: 7.20, moda: 7.2.
En la presin de oxigeno el 53.10% se encontraba en
parmetros normales y solamente un 46.90% present hipoxemia. La presin de dixido de carbono identificamos que el 63.30% de los casos presentaba hipercapnia y el 36.70% se encontraba en parmetros normales. Segn la interpretacin de la gasometra del
cordn umbilical tanto arterial como venoso, con los
parmetros identificados se determin el 18.4% de los
casos present acidosis metablica, el 14.30% present acidosis respiratoria y el 26.50% se encontr una
acidosis mixta. (Cuadro 5).
Con relacin al puntaje Apgar al minuto vs enzimas

cardiacas se encontr que en 46 casos presentaron
alteracin de las enzimas con una puntuacin de 0 a 3
el 15.2%, 4 a 7 el 80.4% y de 8 a 10 el 4.4%.
Comparando la puntuacin Apgar al minuto vs perfil
heptico de los 3 casos que se encontraron alterados en
Se realiz cruces de variables con los siguientes parmetros de los 53 casos estudiados:
Puntuacin Apgar al minuto vs pH gasomtrico encontrando en 29 casos que presentaron acidosis de los
recin nacidos que tenan un puntaje al minuto de 0 a
3 el 20.7%, de 4 a 7 el 75.8% y de 8 a 10 el 4.5% (Cuadro 6).
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Con respecto al Apgar en el primer minuto se encontr

que la puntuacin entre 8-10 fue del 3.7%, de 4-7 en
un 83.02% y el 13.21% de 0-3 puntos, con una media:
5.7 y moda: 7. En cuanto a los parmetros utilizado la
irritabilidad refleja no se consign en un 45.3% y el
55.7% si fue consignado en la hoja neonatal. En la coloracin de la piel el 26.4% no se consign y en un
73.6% se consign. El esfuerzo respiratorio el 24.50%
no fue consignado y el 75.5% si lo consignaron. El tono
muscular en un 17.0% no se consign y el 83.0% se
consign. La frecuencia cardiaca fue consignada en un
88.7% y el 11.3% no se consign.
A los 5 minutos la puntuacin de 8-10 fue del 84.90%
y el 15.1% fue de 4-7 puntos, con una media: 8.20 y
moda: 9. En el esfuerzo respiratorio en el 66.1% de los
casos no fue consignado y el 33.9% lo consignaron. La
irritabilidad refleja en un 64.3% no fue consignada y el
35.8% si fue consignado. En la coloracin de la piel el
54.7% no se consign y el 45.3% se consign. La frecuencia cardiaca no se consign en el 49.1% de los casos y se consign en un 50.9%. El tono muscular se encontr no consignado en un 43.4% y consignado en un
56.6%.
De los 53 casos de este estudio la asfixia leve-moderada se present en el 86.8% de los casos y el 13.2%
fueron asfixia severa.
Con respecto a los exmenes complementarios encontramos que la gasometra se le realiz al 92.5% y un
7.5% no se realiz, de estas tomas 69.4% era de cordn umbilical y perifrica 30.6%, de las cuales 71.4%
son arteriales y venosa en 28.6%. La glucosa srica al
86.8% se le realiz este examen y que al 13.2% no se
lo realizaron. La biometra hemtica completa fue realizada en el 94.3% de los casos y no se le realizo al
5.7%. El examen general orina no fue realizado en un
98.1% y si se le realizo al 1.9%. El ionograma se le realiz al 92.5% y no se le realiz al 7.5%. La creatinina se
realiz en un 88.6% y el 11.3% no se le realiz. El
nitrgeno de urea se le realiz al 73.6% de los casos y
a un 26.4% no se le realiz. El perfil heptico fue realizado en un 86.8% y al 13.2% no se le realiz. Las enzimas cardiacas se le realiz al 92.5% de los casos y no
se le realiz al 7.5%. La radiografa de trax se le realiz al 92.5% y al 7.4% no se le realizo. El ultrasonido
transfontanelar se le realiz al 77.4% de los casos y al
22.6% no se le realiz. Los subsecuentes exmenes
complementarios como son el ecocardiograma y electroencefalograma solo se realiza en caso que sea necesario por lo cual en el estudio se encontraron que la
mayora de los casos no se le realiz dichos estudios.
Estudiando los parmetros gasomtricos de los recin
nacidos se logr identificar en el caso del pH que en un
59.2% presentaban acidosis, el 40.8% eran normal,
DISCUSIN
A nivel mundial, entre 90-95% de los nios y nias
nacen en buenas condiciones y no requieren ningn
procedimiento de reanimacin.2
Segn la OMS dentro de los pases, la mortalidad es
mayor en las zonas rurales y entre las familias ms
pobres y con menor nivel educativo.2 En cambio segn
los resultados de nuestra investigacin solo un 18.9%
procede de zona rural sin embargo de zona urbana
procede 81.1% debido que el HMEADB se brinda atencin a asegurados. El nuevo modelo de la OMS seala
que cuatro controles son suficientes para la mujer embarazada sin complicaciones. Se han reportado menos
complicaciones durante el embarazo y parto.3 En nuestro estudio, la mayora de mujeres embarazadas se
realizan de 4-6 controles prenatales (43.4%) y 28.3%
1-3 controles. En relacin a la edad materna se plantea
por muchos investigadores que tanto las adolescentes
como las aosas son factores de riesgo para que se
produzca hipoxia neonatal, pues la adolescencia es una
etapa donde los rganos reproductivos estn poco desarrollados, adems de estar propensas a los traumas
en el parto; por otra parte en mujeres con ms de 35
aos existe un deterioro de la funcin miometrial lo
cual trae consigo que se vea comprometida la implantacin, transporte de sustancias al feto y oxigenacin
lo que influye en la hipoxia y depresin del neonato.4
En nuestra serie el grupo etario ms frecuente oscilo
de 21-35 aos (84.95%), es decir, que la mayora de
las madres se encontraban en una edad de menor riesgo para hipoxia neonatal debido que la atencin de las
embarazadas en nuestro centro hospitalario es diferenciada (atencin a asegurados, privados) con un menor porcentaje (5.7%) mujeres adolescentes.
Como se sabe, el trabajo de parto impone un estrs
mecnico e hipxico a los neonatos si este se prolonga
da lugar a asfixia perinatal. Por otro lado los factores
de riesgo obsttricos ocurre en el embarazo en el trabajo de parto y al nacimiento de los nios; cuando el
riesgo obsttrico es moderado o se refiere que se puede presentar daos maternos, fetal o al recin nacido.
La frecuencia de asfixia durante este trabajo es similar
a lo reportado por otros de (1.8 a 2.5) predominando
en los nios a trminos.5
Village (IL) America Academy of Pediatric; 2002 En

relacin con las enfermedades maternas encontramos
que hubo un predominio de la Infeccin Vaginal, donde se encontraron 23 nios deprimidos que representan el 1.6% dentro de este grupo. La hipertensin
arterial se present 10 nios deprimidos para el 3.2%,
siendo esta, la infeccin vaginal las mayores incidencias de depresin al nacer. Al estudiar dichas patologas en las mujeres gestantes es importante conocer
las enfermedades que influyen en el embarazo entre
ellas infecciones maternas (IVU) 64.2% en casos de 53
expedientes oscilando 20.8% paciente con ruptura
prematura de membrana seguido 13.2% paciente con
hipertensin inducida por el embarazo estos casos se
dan debido al mal control prenatales que se dan en estas poblacin de embarazadas.5
Peso al nacer: beda J. (2001) encontr asociacin
estadsticamente significativa para bajo peso al nacer
con el desarrollo de asfixia perinatal. El bajo peso al
nacer se present en el 15% y la macrosoma en el 3%
de los casos. Se evidenci que los citados factores no se
asociaron significativamente con el desarrollo de asfixia perinatal. Segn nuestro estudio En relacin al peso estimado a los recin nacido se encuentra de mayor
frecuencia con un peso 2500-3999 g. (83%) puede
ocasionar un trauma obsttrico o una asfixia perinatal
en caso de macrosoma fetal, los recin nacido de bajo
peso al nacer (5.8%) se deprimen al minuto de su nacimiento, persistiendo a los cinco minuto esto demuestra que la asfixia es ms grave cuando menor es el peso al nacer constituyendo uno de los principales factores de riesgo.5
Sexo: Pea Rile y En los casos de asfixia perinatal se
evidenci que el gnero masculino (66%), es afectado
dos veces ms que el gnero femenino (34%). An con
lo anterior, la letalidad por asfixia perinatal segn sexo
fue, 29% para femenino y 14% para masculino. En
Nuestro estudio concluye que la variable del sexo presenta una distribucin peculiar en la asfixia. Existe mayor frecuencia de recin nacidos asfcticos del sexo
masculino (67.9 %) del sexo femenino (32.1%) no
existe una explicacin fisiopatologica concluyente de
por qu los varones presentan mayor vulnerabilidad a
la lesin hipoxicoisqumica, lo cual es ms evidente
en las situaciones severas de asfixia tal como se evidencia en nuestra serie.
Via de nacimiento: Prez A, Sotolongo I, Prez I, Prez
L. ndice de cesrea primitiva repercusin sobre la
mortalidad perinatal, estudio de ocho aos. Rev Cubana Obstet Ginecol 1991; 17(2):101-6. La va por la cual
se extrae el feto es uno de los aspectos a tener en
cuenta para que nazca un feto deprimido y todos los
investigadores de este tema opinan que la cesrea y el
Pgina
un 100% con una puntuacin al minuto de 4 a 7. En

comparacin de la puntuacin Apgar al minuto vs
creatinina 2 casos presentaron alteracin con puntuacin de 4 a 7 al minuto 100%. En la puntuacin Apgar
al minuto vs ultrasonido transfontanelar los 2 casos
que tenan alteracin con una puntuacin al minuto de
4 a 7 el 100%.
Nicaragua Peditrica
ragua establece que la puntuacin Apgar al primer minuto es diagnstico y a los cinco minutos es pronstico.1 Si bien el puntaje de Apgar ha sido utilizado para
evaluar el estado de los neonatos despus del parto, algunos estudios recientes ponen en duda la confiabilidad de este mtodo, ya que se detectaron amplias variaciones entre los observadores. En cuanto a la sensibilidad del test de Apgar se ha descrito que es aproximadamente del 47% con una especificidad del 90%.6
Segn la tesis Factores de riesgo asociados a un puntaje de Apgar bajo en recin nacidos ingresados al Servicio de Neonatologa del HMEADB en el perodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2009 de
las autoras Silmalila Barahona y Jagel Gutirrez
encontraron con respecto a la puntuacin Apgar se determin que el 21.5% de la poblacin neonatal present puntuacin Apgar al primer minuto entre 0-3 y el
78.5% restante obtuvo una puntuacin entre 4-7. Posteriormente al quinto minuto 24.1% consigui un puntaje entre 4-7 y 75.9% entre 8-10.7 En nuestro estudio
identificamos que la puntuacin Apgar en el primer
minuto se encuentra en 83.02% entre 4-7, el restante
obtuvo en un 13.21% entre 0-3 y 3.77% entre 8-10.
Al quinto minuto el 84.90% entre 8-10 y 15.1% entre
4-7 esto se debe a que en nuestro centro hospitalario
no se describe a los 5 minutos el Apgar en lo que se encontr en nuestras fichas de recoleccin descrita en
cada expediente.
Con los parmetros utilizados en el puntaje de Apgar
no encontramos estudios con los cuales podamos correlacionar dichos datos, por lo que en nuestro estudio
identificamos que en el primer minuto en el esfuerzo
respiratorio, en 75.5 % fue consignado y en 24.50% no
consignado. En la frecuencia cardiaca consignado en
88.7% y no consignado en 11.30%. En la coloracin de
la piel en 73.6% fue consignado y en 26.4%, no consignado. En el tono muscular en 83% fue consignado y en
17.0% no consignado. En la irritabilidad refleja en
54.8% fue consignada y en 45.3% no consignado. En
cambio a los 5 minutos se encontr esfuerzo respiratorio en 66.0% no consignado y 34% fue consignado. La
frecuencia cardiaca en 50.9% consignado y en 49.1%
no consignado. Coloracin de la piel no consignado en
54.7%, y en 45.3% fue consignado. Tono muscular en
56.6% fue consignado y en 43.4% no consignado. Irritabilidad refleja en 35.7% fue consignado y en 64.3%
no consignado. Estos datos fueron recolectados en la
ficha neonatal pero al momento de revisar los expedientes pudimos identificar que los parmetros no
eran descritos en su mayora a los cinco minutos.
Segn la Gua Clnica para la Atencin del Neonato en
Nicaragua la frecuencia de asfixia neonatal es de un
6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y
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parto instrumentado inciden en el aumento de la depresin del neonato, debido a las diferentes maniobras
que se deben ejecutar para la extraccin del feto, que
unidas a otros factores llevaran al beb a la hipoxia. Se
estudi la forma de resolucin del embarazo, siendo
estas la cesrea y parto vaginal; se encontr que la va
de resolucin ms frecuentemente utilizada fue la cesrea (62%). Los resultados obtenidos no fueron estadsticamente significativos, esto debido a que los lugares en donde se llev a cabo el estudio, fueron hospitales de tercer nivel, en donde existen los recursos
necesarios para la atencin de partos complicados mediante dicha tcnica, utilizada frecuentemente para el
nacimiento de fetos en riesgo. La mayora de los recin
nacidos sanos nacieron por parto vaginal, y pese a que
en esta investigacin se encontr que la razn de productos cruzados para este factor aparenta ser protector, esto se debe a que los controles fueron tomados de
nios sanos que no ameritaron la resolucin del embarazo por cesrea.5
En nuestro estudio presentado encontramos con respecto a la va de nacimiento de los pacientes se le realiz una intervencin va abdominal (75.5%), lo cual
corresponde a dichos estudios evidenciado esto puede
a llegar a significar que la mayora de nacimiento va
abdominal se encontraban los recin nacidos con una
asfixia intrauterina por eso el alto porcentaje de cesrea.
Anestesia: Brooks G. Anestesia obsttrica y el neonato.
Rev Colomb Anestesiol. 1984; 12:113-118. Se espera
que la anestesia empleada en la cesrea sea segura y
confortable para la madre, y que no produzca alteraciones de las funciones vitales del recin nacido y no
altere las condiciones de trabajo del cirujano. Mientras
se utiliza la anestesia general pueden ocurrir problemas como depresin respiratoria neonatal (secundario
al uso de agentes intravenosos y/o voltiles), disminucin del Apgar y acidosis fetal causada por hipoventilacin materna. Mientras que la prevalencia de broncoaspiracin del contenido gstrico en la anestesia general en la poblacin general es de 1/2 000, sta aumenta a 1/400 - 1/500 en las pacientes obsttricas. En forma similar, la prevalencia de intubaciones difciles aumenta de 1/2 000 en pacientes no obsttricas a 1/300
en embarazadas. Con respecto a nuestro estudio la
tcnica empleada fue el bloqueo epidural (97.5%) y
anestesia general (2.5%) esto se debe que algunos tipos de anestesia y analgesia tienen importancia en el
retardo del comienzo de la respiracin del nio y es
por eso que la anestesia superficial por inhalacin y la
anestesia caudal, se consideran las menos dainas para el recin nacido.
En la gua clnica para la atencin del neonato de Nica-
Nicaragua Peditrica
Nicaragua Peditrica
asfcticos periparto; acidosis respiratoria (14.3%) acidosis mixta (26.5%).

La Academia Americana de Pediatra (AAP) y el
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
propusieron que se defina asfixia cuando se cumplan
los siguientes criterios: pH de arteria de cordn umbilical <7.0, Apgar <4 a los cinco minutos, manifestaciones neurolgicas anormales (convulsiones, coma,
hipotona), disfuncin multiorgnica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, hematolgicas, pulmonares, renales)1. En nuestro estudio se encontr
que la mayora de los casos el diagnostico se realiz
con el pH gasomtrico, en otros casos con el puntaje
Apgar al minuto y en algunos casos se encontr alteraciones en los exmenes complementarios que pueden
relacionarse con un dao orgnico.
REFERENCIAS
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cordn umbilical con asfixia neonatal diagnosticada por
test de Apgar. Tesis. Managua: Hospital Alemn Nicaragense, Pediatra ; 2011.
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moderada el 4.5%.1 Encontrando en nuestro estudio

que los caso en 3.2% se clasific en asfixia levemoderada y en 0.7 % asfixia severa.
En la normativa de la Gua Clnica para la Atencin del
Neonato de Nicaragua, se definen los exmenes complementarios que se deben de realizar al momento de
diagnosticar una asfixia neonatal. Referente al presente estudio se encontr que al 61.1% de los casos si
le fueron realizados los exmenes complementarios a
diferencia de 38.8% al cual no se le realiz esto se debe a que todos los casos de asfixia neonatal no ameritan dichos exmenes presentados por clnica.
Segn Roermer VM. 2007, La gasometra deber
reportar los siguientes valores para considerar asfixia
neonatal con un pH menor de 7.00 y un exceso de base
igual o menor de 10 mmol/L.8 Segn Wiberg N, 2010.
La acidosis metablica en el recin nacido se asocia
con mayor morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal,17 la presencia de acidosis al nacimiento, en ausencia de una causa evidente, nos debe hacer pensar
en la posibilidad de dao tisular por hipoxia, aunque
esta por s sola no hace diagnstico de asfixia. En nuestro estudio se encontr una acidosis (59.2%) con respecto a la presin de oxgeno hipoxemia (46.9%) esto
se debe a los efectos lesivos del oxgeno en el periodo
de reperfusin pos asfctico con buenos resultados al
realizar la reanimacin con aire.
Existe evidencia de que el oxgeno al 100 % durante la
reanimacin puede ser lesivo. Los radicales libres de
oxgeno conducen a lesin neuronal luego de la reanimacin. Presin de dixido de carbono hipercapnia
(63.3%), las alteraciones de la presin parcial de dixido de carbono se asocian con alteracin de la circulacin enceflica y peor pronstico neurolgico. La hipercapnia notoria produce circulacin cerebral pasiva,
vasodilatacin cerebral, complicaciones hemorrgicas
y fenmeno de robo que aumenta el dao en reas que
se preservaron en la injuria inicial. Acidosis metablica (18.4%). La acidosis metablica en gases de cordn, la necesidad de reanimacin con presin positiva
y el retraso en el inicio de la respiracin espontnea
son eventos sugestivos ms no conclusivos de eventos
Nicaragua Peditrica
Manejo quirrgico de las complicaciones de hipospadia en el

Servicio de Urologa Peditrica del Hospital Infantil de Nicaragua
(Surgical management of the complications of hypospadias in the Pediatric Urology at Children's
Hospital of Nicaragua)
*Jonathan Garca, **Denis Olivares
*Cirujano Peditrico, **Profesor de Urologa Peditrica. Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua- UNAN-Managua
RESUMEN
Objetivo: evaluar el comportamiento y evolucin clnica de los pacientes con complicaciones postquirrgicas de Hipospadias
manejados quirrgicamente en el Servicio de Urologa Peditrica del HIMJR-Managua.
Mtodo: estudio prospectivo, descriptivo longitudinal en el periodo de febrero 2013 a enero 2014.
Resultados: La mayora de los pacientes que se les realiz correccin de Hipospadias tenan ms de 5 aos de edad; las principales
Hipospadias fueron posteriores o proximales Pene- escrotales, las principales cirugas fueron Bracka y Tirsh Duplay, la incidencia de
complicaciones fue de 19%, siendo las Dehiscencia de herida quirrgica y las fstulas uretrocutnea las que ms predominaron,
emplendose las tcnicas quirrgicas para corregir estas complicaciones tales como Tirsh Duplay y cierre de fstula, adems se
implement una tcnica ya descrita en la literatura universal, pero que en nuestro centro an no se haba utilizado como lo es la de
Injerto de Mucosa Oral. La evolucin fue satisfactoria reflejndose en los das de estancia intrahospitalaria que en promedio fue de
4.9 das.
Garca J, Olivares D. Manejo quirrgico de las complicaciones de hipospadia en el Servicio de Urologa Peditrica del Hospital Infantil de Nicaragua. Nicaragua
Pediatr 2015;3(2):9-12.
Tipo de estudio: Prospectivo. (Descriptivo longitudinal).

rea de estudio: Servicio de Urologa del Hospital Infantil de
Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR).
Universo de estudio: 95 pacientes con hipospadia a quienes
se les practic una correccin quirrgica.
Muestra: 20 pacientes con hipospadia a quienes se les practic una correccin quirrgica y que presentaron una complicacin derivada de la misma.
Unidad de anlisis: Expedientes clnicos.
Criterios de inclusin: Todos los pacientes que se les practic
una correccin de alguna complicacin de hipospadia durante el perodo de febrero 2013 a enero del 2014.
Criterios de exclusin: Todos los pacientes con Hipospadia
que se intervinieron quirrgicamente por primera vez y que
no presenten complicaciones quirrgicas durante el perodo
de febrero 2013 a enero del 2014.
Tcnica de recoleccin de la informacin: La informacin se
recogi a travs de una ficha que contemplo datos sociodemogrficos de los pacientes sometidos al estudio y caractersticas clnicas tomndola de los expedientes clnicos. Informacin que dio salida a los objetivos especficos del estudio.
Fuente de la informacin: Fuente secundaria: Revisin de expedientes clnicos.
Procesamiento de la informacin:
Los datos se recogieron por el mismo autor mediante fi-
MTODOS
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La hipospadia se refiere al desarrollo uretral incompleto por el cual el meato se localiza en cualquier lugar
entre la regin proximal del glande hasta el perineo. La
entidad ocurre en aproximadamente 1 de 150 a 1 de
300 varones, por lo cual la hipospadia es la segunda
malformacin congnita ms frecuente entre los varones, despus de la criptorquidia.1
Estudios recientes sugieren que la incidencia de hipospadias est aumentando en los pases industrializados,
posiblemente debido a estrgenos o antiandrgenos
ambientales.
La incidencia de complicaciones postquirrgicas vara
de acuerdo con la gravedad de las hipospadias y la tcnica de correccin empleada. Generalmente, menos del
8% de los pacientes sometidos a ciruga de hipospadias distal experimenta algn problema; las complicaciones suelen ser ms frecuentes cuando el meato original se encuentra ubicado en la unin pene - escrotal
o en posiciones ms proximales. Entre el 5% y el 20%
de los nios con estas entidades experimentan problemas que llevan a otro procedimiento. El pronstico
buscado con los procedimientos actuales es un pene
funcional que parezca slo circuncidado o, cuando se
preserva y corrige el prepucio, que nunca se lo ha sometido a correccin quirrgica.2
Nicaragua Peditrica
chas diseadas exclusivamente para recaudar la informacin necesaria para llevar a cabo el estudio.
Se les explic a los familiares de los pacientes del estudio
en cuestin y se les solicit su autorizacin, para ser sometidos al estudio.
Los datos de inters sern registrados en el instrumento
definido y se proceder a la realizacin de la base de datos.
Los datos sern procesaron y analizaron, en el paquete
estadstico File Pro- 6 en su versin para Windows.
Anormalidades relacionadas capuchn prepucial se

present en 5 casos, chordee y escroto bfido en 3,
transposicin pene-escrotal en 3 casos y pene enterrado en 1 caso.
Tcnicas quirrgicas empleadas en la primera intervencin Bracka I tiempo con un 30% (6); Tirsh Duplay
20% (4); Snodgrass en 10% (2); MAGPI 5%(1), Onlay
10% (2) y 5 casos equivalentes al 25% que se intervinieron en otro centro hospitalario por primera ocasin. Tabla 2.
RESULTADOS
Entre las tcnicas para corregir las complicaciones

postquirrgicas tenemos Tirsh Duplay 5 casos (25%);
cierre de fstula 6 casos (30%); MAGPI 3 casos (15%);
injerto de mucosa oral 2 casos (10%); injerto de prepucio dorsal + uretroplastia 1 caso (5%); ortoplastia +
MAGPI; cierre de fstula + colgajo de Dartos pediculado
1 caso (5%); meatoplasta 1 caso (5%); colgajo prepucial 1 caso (5%).
10
En cuanto a las complicaciones de hipospadia que se

presentaron en el estudio cabe sealar que los pacientes desarrollaron ms de una complicacin postquirrgica entre ellas tenemos las dehiscencias presentes en
10 casos; las fstulas en 8 casos; la estenosis uretral en
2 casos; estenosis del meato en 6 casos; 2 casos con fibrosis de la placa uretral; 1 caso con divertculo uretral y 1 caso con curvatura residual del pene. Tabla 3.
Pgina
El 50% (10), de los pacientes presentaron edades entre 1115 aos, comprendiendo un 30% (6), entre las
edades de 610 aos, siendo las edades menores de 1
ao; de 15 aos y mayores de 16 aos el restante
equivalentes al 10% (2); 5% (1) y 5%(1), correspondientemente, para un total de 20 pacientes.
La primera ciruga se realiz, entre 15 aos correspondiente a un 35% (7), el 20% (4) al grupo de edad,
de 610 aos y menores de 1 ao (1), de 1115 aos
(1) y mayores de 6 aos (1), representando el 15%, un
25% (5), no aplica en ninguno de los grupos de edades
ya que la primera intervencin quirrgica se les realiz en otro centro asistencial.
La procedencia de los pacientes en su mayora pertenecan al rea urbana 55% (11) y el 45% (9) correspondieran al rea rural.
En cuanto al estado nutricional de los pacientes en estudio, el 70 % (14), eran eutrficos, el 20% (4), desnutricin grado I y el 10% (2), desnutricin grado II.
Entre las patologas asociadas se describen 2 pacientes
con Sndrome de 49XY del varn; 3 pacientes con criptorquidea; 2 pacientes con malformacin anorrectal; 2
pacientes con patologas renales (rin en herradura y
microlitiasis renal) y 1 paciente con cardiopata compleja (dextrocardia + comunicacin interauricular +
comunicacin interventricular), este mismo paciente
tena asociado Sndrome de Kartagener.
Tipo de hipospadia la que predomin fue la pene
escrotal 40% (8); y peneana distal 20% (4); peneana
media 10% (2) y perineal 10% (2); y escrotal 10% (2);
peneana proximal 5% (1) coronal 5% (1). Tabla 1.
Nicaragua Peditrica
La mayora de los pacientes fue intervenida despus

del primer ao de vida solo uno antes, esto no es consistente con las recomendaciones de la Sociedad de
Urologa de la Academia Americana de Pediatra que
sugiere que el tiempo ptimo para una ciruga electiva
en los genitales sea entre los 612 meses de vida. La
mayora de los pacientes en este estudio se les realiz
la primera ciruga, entre el rango de edad de 1 a 5
aos, con una edad promedio al momento de la ciruga
de 5. 8 aos.3
Las principales hipospadias fueron pene-escrotal y peneana distal; lo cual concuerda con la literatura internacional. Las principales tcnicas empleadas fueron
Bracka y Tirsh Duplay efectuadas principalmente en
hipospadias posteriores; esto en cuanto a la primera
intervencin quirrgica; siendo las tcnicas Tirsh Duplay y cierre de fstula empleadas para la correccin de
las complicaciones y en este estudio se realizaron tcnicas que no se haban empleado en nuestra institucin ni en el pas como es el injerto de mucosa oral,
que en el presente estudio se realizaron 2 casos.4,5
Las complicaciones asociadas a las reparaciones de hipospadias fueron dehiscencia de la sutura y fstulas estas fueron las ms frecuentes, tambin se reportaron
estenosis del meato estenosis uretral, la curvatura residual del pene, estas complicaciones estn descritas
en la literatura internacional. La incidencia de complicaciones fue de un 19% esto es por arriba de lo registrado en la literatura internacional, que segn las diferentes tcnicas quirrgicas las complicaciones se presentan menores del 5% en hipospadias anteriores, 5%
en hipospadias medias y 10 a 15% en hipospadias posteriores, si bien es cierto en los hallazgos de este estudio no estamos tan alejados de la literatura internacio-
CONCLUSIONES
1. Los pacientes portadores de hipospadias, prevalecieron los mayores de 5 aos de zona urbana.
2. Las principales tipos de hipospadias fueron las hipospadias penes escrotales y peneana distal y las
principales tcnicas quirrgicas utilizadas en la primera intervencin quirrgica fueron Bracka, Tirsh
Duplay y Snodgrass.
3. La incidencia de complicaciones no fue muy alta en
relacin a la internacional estamos dentro parmetros aceptables, siendo las dehiscencia de sutura y
las fstulas uretrales las que predominaron, utilizando las siguientes tcnicas quirrgicas para su
11
DISCUSIN
nal y se reporta una mejora con estudios previos realizados en este centro hospitalario, que segn un estudio de 2007 reporta una incidencia de 51.4% lo cual es
altsimo e indica que hemos mejorado mucho en el manejo de nuestros pacientes con hipospadia.6,7,8,9
Las cirugas con mayor ndice de complicaciones fueron Tirsh Duplay 56.25%; Snodgrass 18.75%; Onlay
6.25% y otras tcnicas sin especificar, ya que 5 casos
fueron intervenidos quirrgicamente, en orto centro
asistencial y llegaron a nuestra institucin con las
complicaciones postquirrgicas ya establecidas.
Lo que respecta a las patologas asociadas en este estudio se encuentra la criptorquidia, con una prevalencia
del 15%; las malformaciones anorrectales, alteraciones renales as como el sndrome de intersexualidad
corresponden al 10% cada uno de ellos; ocupando un
5% las cardiopatas.8,9,10
En cuanto a los das de estancia hospitalario este est
ligado a la evolucin clnica del paciente teniendo un
promedio de das intrahospitalario de 4.9 das, tomando en cuenta esto se considera que la evolucin de los
pacientes del presente estudio fue satisfactoria, reflejado en un 60%.9,11,12
Las tcnicas quirrgicas, que se emplearon para corregir las complicaciones posquirrgicas fueron Tirsh
Duplay que se utiliz para los pacientes que presentaron dehiscencia de la sutura esta se utiliz en un
25% de los casos, las fstulas se manejaron con cierre
de fstula en 30%, adems se implement MAGPI para
cierre de fstula y se implement una tcnica quirrgica que si bien es cierto se encuentra descrita en la literatura internacional, pero en esta institucin y en
nuestro pas an no se haba implementado, como lo
es, el Injerto de mucosa oral como placa uretral, dicha
tcnica est diseada exclusivamente, para pacientes
que presenten complicaciones postquirrgicas de correccin de hipospadia.6,13
Pgina
Los das de hospitalizacin en promedio fue de 4.9

das.
Sonda uretral: Foley 75% (15) y Nasogstrica 25% (5).
En cuanto al uso de antibiticos se administr profilaxis en 100% (20).
El nmero de cirugas previas a la ciruga correctiva de
complicacin postquirrgica fueron 6 pacientes equivalentes al 30% se les realiz 3 cirugas, 5 pacientes
equivalentes al 25% con 2 cirugas previas; 4 pacientes (20%), con 4 cirugas previas; 3 pacientes (15%)
con 1 ciruga previa; 2 pacientes (10%), con 5 cirugas
previas.
Evolucin clnica posterior a la correccin de la complicacin postquirrgica, el 60% (12), fue satisfactoria
y el 40% (8), fueron no satisfactoria.
Nicaragua Peditrica
correccin Tirsh Duplay y cierre de fstula.

4. En el presente estudio se implement una tcnica
quirrgica que no se haba implementado en nuestra institucin para la correccin de complicaciones
postquirrgicas, como lo es el injerto de mucosa
oral como placa uretral.
5. La evolucin fue satisfactoria con un tiempo de estancia hospitalaria de 4.9 das.
REFERENCIAS
Pgina
12
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Nicaragua Peditrica
Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hematooncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua

Manuel de Jess Rivera
(Clinical and microbiological characteristics in hemato-oncological patients admitted to the
Nicaragua Children's Hospital "Manuel de Jesus Rivera")
*Tatiana Molina Snchez, **Patricia Caldern Sotelo
*Pediatra, **Pediatra Hemato-Oncloga, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR)
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Managua.
RESUMEN
Objetivo: identificar los microorganismos ms frecuentemente aislados en pacientes oncolgicos ingresados en el Departamento
Hemato-Oncologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua.
Mtodo: estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal durante el perodo del 01 de Enero a 31 de Diciembre del ao 2014.
Resultados: de la poblacin estudiada predominaron los pacientes masculinos, entre las edades de 9 a 14 aos. Los pacientes con
mayor aislamiento presentaron como patologa oncolgica de base leucemia linfoblstica aguda y leucemia mieloide aguda, seguidos
de los tumores slidos, destacando entre estos los tumores de SNC. Se identific en el 92% de los pacientes el foco infeccioso, siendo
piel y mucosas la principal puerta de entrada. Predominaron los grmenes gram negativos, E. coli y Klebsiella spp., susceptibles la
mayora a quinolonas y carbapnemicos; con resistencia a penicilinas y aminoglucsidos. Las complicaciones infectolgicas, sepsis y
shock sptico, predominan como principal causa de morbimortalidad.
Molina T, Caldern P. Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hemato-oncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de
Jess Rivera. Nicaragua Pediatr 2015;3(2):13-19.
METODO
Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
rea y lugar de estudio: Departamento de Hemato-oncologa del HIMJR.
Poblacin de estudio: pacientes con diagnsticos hematooncolgicos a los cuales se les realiz toma de hemocultivo durante su estancia intrahopitalaria, debido a procesos infecciosos en el HIMJR durante el perodo de enero
2014 a diciembre 2014.
13
Las complicaciones infecciosas representan la causa

ms importante de morbimortalidad en los nios con
cncer, quienes presentan neutropenia tanto espontnea por su enfermedad de base como secundaria a quimioterapia. Las infecciones en estos pacientes pueden
no revelar signos clnicos y ser de evolucin rpida y
fulminante. Dado el uso frecuente de antimicrobianos
en este grupo de pacientes, se ha observado tambin
un incremento en el espectro de resistencia que exhiben los microorganismos implicados, lo que puede
conducir a errores en la instauracin de un tratamiento y consiguientes fallas teraputicas
El Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR) es el hospital de referencia nacional para estos pacientes, atiende en su mayora a pacientes
en estado inmunocomprometido, por lo que es comn
encontrar en ellos infecciones graves causadas por microorganismos que, en algunos casos, pueden llegar a
presentar resistencia a uno o a varios antibiticos.1,2
En el ao 2014 se observ una tasa de infecciones asociadas a la atencin sanitaria del 3% en el Departamento de Hemato-Oncologa, siendo la piel y mucosas
el principal sitio de infeccin. En el hospital, la aparicin de cepas resistentes puede deberse a diferentes
razones: inadecuada higiene de las manos o contaminacin ambiental, a travs de algn mecanismo de
transferencia gentica de algn microorganismo, cuando un paciente infectado con un patgeno resistente es
ingresado al hospital desde otro centro de salud, o por
uso indiscriminado de los antimicrobianos.3
La resistencia de las bacterias a los antibiticos dificulta el tratamiento, encarece los costos e incrementa
la morbilidad y la mortalidad de los enfermos afectados.4 El objetivo de este estudio fue identificar caractersticas clnicas, epidemiolgicas y microbiolgicas
en pacientes hemato-oncolgicos del HIMJR, permitiendo valorar el impacto de esta entidad en nuestro
centro y pretende determinar la efectividad de tales
tratamientos.
Pgina
INTRODUCCION
Nicaragua Peditrica
Entre las caractersticas sociodemogrficas, se encontr que el rango de edad 9 a 14 aos con una frecuencia de 34.2% (26), seguido por el rango de edad 0 a 4
aos con una frecuencia de 30.2% (23), el rango de 5 a
Tabla 1.
El foco infeccioso encontrado al ingreso se observa

piel y mucosas 39.5% (30), respiratorio inferior 23.7%
(18), tracto gastrointestinal 15.8% (12), sin foco infeccioso aparente 7.9% (6), infecciones asociada a CVC
5.3% (4) tracto respiratorio superior 3.9% (3) y SNC
1.3% (1), sistema osteomuscular y renal 1.3% (1)
respectivamente. Tabla 2
La presencia de neutropenia se observa en el 75% (57)
de los pacientes. De estos el 50.8% (38) presentaron
neutropenia severa, neutropenia moderada el 7.8%
(6), neutropenia leve el 17.5% (13). No se observ
neutropenia en el 25% (19).
El esquema de antibioticoterapia emprica fue adecuada 44.7% (34) y no adecuado 55.3% (42).
14
RESULTADOS
9 aos con una frecuencia de 27.6% (21), seguidos del

rango de y el grupo de 15 aos con una frecuencia de
7.9% (6).
El sexo que predomin fue el masculino con un 63.2%
(48), seguido del sexo femenino 36.8% (28).
Referente a la procedencia de los pacientes, se observa
Managua 28.9% (22), Matagalpa 10.5% (8), Madriz y
Rivas 9.2% (7), Masaya 7.9% (6), Carazo 6.6% (5), Chinandega y RAAN 5.3% (4), RAAS y Len 3.9% (3), Jinotega y Estel 2.6% (2), Rio San Juan, Chontales y Boaco
con 1.3% (1) respectivamente.
Se observ el estado nutricional de los pacientes se encontraron eutrficos 36.8% (28), desnutridos 23.6%
(18), con sobrepeso 22.4% (17), bajo peso 13.2% (10)
y obesos 3.9% (3).
Con respecto al diagnstico y condicin clnica de ingreso de los pacientes estudiados encontramos dentro
de las patologas hemato-oncolgica las siguientes LLA
35.5% (27), LMA 17.1% (13), tumores del SNC 11.8%
(9), osteosarcoma 10.6% (8), linfoma de Hodgkin 6.6%
(5), los tumores de clulas germinales, retinoblastoma,
rabdomiosarcoma e histiocitosis de Langerhans con
3.9% (3) respectivamente y el cncer de tiroides 2.6%
(2). Tabla 1
Pgina
Universo: de los 1555 hemocultivos realizados a pacientes hemato-oncolgicos, resultaron 1420 negativos y 41
contaminados. De los 94 positivos, 76 pacientes cumplieron con los criterios de ingreso.
Muestra: 76 pacientes con diagnstico hemato-oncolgico, a quienes se les realiza hemocultivo durante su estncia intrahospitalaria por diferentes procesos infecciosos,
resultando este positivo, quienes adems cumplieron los
criterios de ingreso.
Unidad de anlisis: expediente clnico y reportes de hemocultivos.
Criterios de inclusin: paciente de ambos sexos, menores
de 15 aos con diagnsticos de base hemato-oncolgicos
a quienes se realiz hemocultivo resultando este positivo,
durante su estancia intrahospitalaria debido a diferentes
procesos infecciosos.
Hemocultivo contaminado
Hemocultivo negativo
Expedientes con datos incompletos
Pacientes mayores de 15 aos
Tipo de muestreo: muestreo no probabilstico por conveniencia.
Mtodo de recoleccin de los datos.
-Fuente de informacin:
La fuente de informacin fue secundaria, obtenida de los
expedientes clnicos de los pacientes a travs de fichas de
recoleccin de informacin y reporte de hemocultivos.
-Tcnica e instrumento de recoleccin de informacin:
Se realiz recoleccin de informacin por medio de la
revisin de expedientes clnicos en el rea de estadstica,
y reportes de hemocultivos obtenidos en el rea de vigilancia infectolgica del Departamento de Hemato-oncologa a travs de una ficha previamente elaborada, donde
se traslad la informacin de los pacientes.
Procedimiento y Anlisis de la Informacin
Los datos obtenidos fueron procesados por el programa
SPSS versin 21 y se presentan en cuadros de frecuencia
y porcentajes. El levantamiento de texto se realiz en los
programas Word versin 2010 y los cuadros y grficos se
realizaron en Microsoft Excel 2010.
Consideraciones ticas:
Para realizar esta investigacin se cont con el permiso
de las autoridades del hospital. Dada la naturaleza del estudio no se solicit consentimiento informado, pero se
garantiz confidencialidad de los pacientes. Los fines del
estudio fueron meramente para uso de la formacin docente del investigador.
Los eventos infecciosos se dividieron en nosocomiales

intrahospitalarias 30.2% (23), nosocomiales extrahospitalarias 10.5% (8) y no nosocomiales 59.3% (45).
El uso de tratamiento con quimioteraputicos se observa en 73.6% (56) pacientes y el 26.3% (20) no recibi algn esquema quimioteraputico.
El uso de antibioticoterapia ambulatoria previa al ingreso 27.6% (21) pacientes recibieron dicha terapia
ambulatoria y 72.4% (55) no.
Referente a la evaluacin de los resultados microbiolgicos de los hemocultivos realizados a los pacientes en
estudio. Encontramos que los grmenes causales encontrados son E. coli 21.1% (16), Pseudomona spp
15.8% (12), Klebsiella spp y Staphylococcos spp con
10.5% (8) cada uno, Enterobacter cloacae 9.2% (7), A.
baumanii y Candida spp con 6.6% (5) cada uno, Streptococcos spp 5.3% (4), Stenotrophomonas maltophilia
3.9% (3), Salmonella spp y Serratia marcescens 2.6%
(2) as como A. hydrophila, B. vesiculanis, Corynobacterium spp, con 1.3% (1) respectivamente. Tabla 3
Tabla 3
Pgina
Tabla 2
El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que

para Staphylococcos spp., se encontr una sensibilidad
del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina.
Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resistencia del 100% de los aislamientos para bencilpenicilinas, macrlidos, oxacilina y clindamicina. Para Streptococcos spp., encontramos una sensibilidad reportada
del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxacina, y una resistencia del 50% para eritromicina y tetraciclinas. Para E. cloacae se observa una sensibilidad
del 100% para tigeciclinas y colistn, del 85.7% para
quinolonas y amikacina, del 71.4% para piperacilina/
tazobactam y del 57.2% para cefepime, ceftriaxona y
ceftazidima. Para este gram negativo las cefalosporinas de segunda generacin y la amoxicilina/cido clavulnico presentan una resistencia del 100% de la
muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una
sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y
Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en
un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gentamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad, amikacina 56.3%, ceftazidime 43.7%, cefepime, ceftriaxona y
quinolonas con un 31.3%, y el 18.7% para cefazolina y
cefotaxime. Acinetobacter spp. mostr sensibilidad del
100% para carbapenems, quinolonas, ampicilina/sulbactam, TMP/SXZ y tigeciclina; ceftazidima y cefepime
una sensibilidad del 80%. Klebsiella spp. solamente
mostr sensibilidad del 100% para colistin y tigeciclina, 87.5% para quinolonas y 75% para carbapenems,
aminoglucsidos, cefepime, TMP/SXZ y cefalosporinas
de tercera generacin. Pseudomona spp. muestra sensibilidad del 100% para colistin, tigeciclina y polimixina
B, 91.6% para piperacilina tazobactam y amikacina y
un 83.3% para quinolonas, carbapenems y cefalosporinas de tercera generacin. Para gentamicina una sensibilidad del 41.6%. Tabla 4
Dentro de las caracterizacin de la evolucin de los
eventos infecciosos durante el tiempo de estudio. Se
observan los perodos estancia intrahospitalaria 7 a 14
das con 43.4% (33), el perodo de 22 a 27 das con
23.7% (18), el perodo de 15 a 21 das con un 15.8%
(12), el perodo mayor de 28 das con un 13.2% (10),
finalmente para el perodo menor de 7 das 3.9% (3).
Las complicaciones presentadas encontramos sepsis
nosocomial 38.3% (13), shock sptico presentado en
20.6% (7), celulitis perianal y candidemia con un
11.7% (4) respectivamente, tiflitis con un 5.9% (2),
neumona nosocomial con un 8.8% (3) y necrosis perianal 3% (1).
Se realiz rotacin de antibioticoterapia a 40 pacientes
equivalente al 52.7% de la muestra, las frmacos empleados como tratamiento definitivo fueron vancomicina 32.9% (25), carbapenems 31.6% (24), quinolonas
15
Nicaragua Peditrica
Nicaragua Peditrica
13.2% (10), amikacina 7.9% (6) (4) y metronidazol

5.3%. Dentro de los antimicticos, anfotericina B 12
(15.8%) y fluconazol 10 (13.2%).
vivos, correspondientes al 88.2% de la muestra y 9

pacientes fallecieron correspondientes al 11.8% de la
muestra.
Tabla 4 (cont.)
Referente a la condicin de egreso de los pacientes

podemos observar que 67 pacientes fueron egresados
Pgina
Tabla 4
En la poblacin estudiada predomino el sexo masculino en un 63.2%, coincidiendo con los estudios latinoamericanos de Cheguirin y Trujillo, en ambos estudios el sexo masculino sobrepasa el 60% de la poblacin estudiada.5,6
Al igual que Rodrguez y colaboradores, quienes estudian las caractersticas clnicas y microbiolgicas de
pacientes con neutropenia febril, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a grupo etario, ni estado nutricional del paciente. A su vez Martnez y colaboradores, en su estudio sobre factores de riesgo para
desarrollar infecciones nosocomiales en pacientes peditricos oncolgicos no encuentran diferencias significativas en estas variables.2,7
Los principales departamentos de procedencia debido
a que son las dos ciudades con mayor densidad poblacional del pas segn el ltimo censo poblacional, correspondieron a Managua con un 28.9%, seguida de
Matagalpa con un 10.3%.
El diagnstico oncolgico de los pacientes correspon-
16
DISCUSIN
rra, describe en este tipo de pacientes un 45 a 55% de

los eventos infecciosos no se logra identificar un foco
infeccioso,10 a diferencia de nuestro estudio donde se
logr identificar foco infeccioso en casi el 92% de los
pacientes estudiados, al igual que Trujillo y Moctezuma quienes a su vez identifican el foco infeccioso en el
88% de su muestra. Pero si coincide con la literatura
mdica el foco infeccioso prevalente observado en
nuestro estudio, piel y mucosas 39.5%, seguido de
tracto respiratorio inferior 23.7% y gastrointestinal
15.8%. Aunque en pocos casos hubo infeccin asociada
a CVC con un 5.3%, debido a que es una patologa prevenible, en donde se encuentra involucrado el personal de salud de manera directa.7,10
En nuestro centro, el esquema de antibioticoterapia
emprica iniciada al ingreso fue adecuada en un 44.7%,
a diferencia de lo encontrado por Moctezuma 74.3%.
Dicho hallazgo llama la atencin, ya que se infiere que
el abordaje inicial de la neutropenia febril no es adecuado con respecto al patrn de susceptibilidad reportado por los hemocultivos realizados. En los ltimos
aos ha habido marcados progresos en el cuidado del
paciente hematooncolgico con neutropenia y fiebre.
Estos avances han permitido categorizar a los afectados como pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo, dicha categorizacin no ha sido implementada en nuestro medio. Una estrategia de "manejo selectivo" en estos pacientes, ha demostrado ser la ms adecuada. Esta conducta permite, por un lado, intensificar las medidas de apoyo y la terapia antibitica en aquellos casos
de alto riesgo, en donde se concentra la mayor mortalidad, y por otro lado, disminuir la toxicidad, la seleccin
de microorganismos resistentes a antibiticos y los
das de hospitalizacin, en aquellos casos con bajo
riesgo de infeccin severa.12 Las Guas propuestas por
la Sociedad Americana de Oncologa promueven a utilizar la clasificacin de acuerdo a la regin habitada, en
latinoamericana la clasificacin chilena de Santolaya
es utilizada en la mayora de pases.8
Los grmenes gram negativos que fueron predominantes en nuestra muestra con un 77.6%, coincidiendo
con los estudios latinoamericanos realizados por Trujillo y Moctezuma, seguidos de los gram positivos con
un 15.7% y hongos con un 6.6%. Este resultado no
coincide con Ramphal R, quien documenta ampliamente el cambio de bacterias Gram negativas a Gram positivas en la ltima dcada en pases desarrollados, as
como Rodrguez y colaboradores en la regin centroamericana.7,13
Asociamos, la prevalencia de bacterias Gram negativas
en nuestro medio producto de elevado nmero de
eventos nosocomiales en nuestra muestra 30.7% de
los eventos infecciosos, aspecto importante a conside-
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den en su mayora a las malignidades hematolgicas

59.3%, datos similares a los descritos en la literatura
espaola y estadounidense.8,9 La leucemia linfoblstica
aguda 35.5%, leucemia mielode aguda 17.1% y linfoma de Hodgkin 6.6%; en comparacin con tumores slidos que corresponden al 40.7% de la muestra, sobresaliendo los tumores del SNC 11.8% y tumores seos
10.6%. La leucemia es la neoplasia ms frecuente en
nuestro pas, a su vez los pacientes con leucemia o linfomas difieren importantemente de aquellos con tumoraciones slidas, sobre todo en la predisposicin a
infecciones; esto se debe, principalmente, a que en leucemias o linfomas la mdula sea est infiltrada y por
la quimioterapia intensa para lograr remisin que reciben estos pacientes es ms agresiva con mayor depresin de la mdula sea, afectando la funcin inmune,
comparado esto con los pacientes con tumoraciones
slidas que aunque reciben quimioterapia la mielosupresin es menor que los pacientes con leucemia o linfomas.3,10 Viscoli y colaboradores reportaron que el
84% de las infecciones detectadas entre los pacientes
con leucemias fueron asociadas con neutropenia
comparada slo con el 47% de los pacientes con tumores slidos y el 55% de los pacientes trasplantados de
mdula sea.28
El 73.6% de los pacientes estudiados se encontraban
recibiendo algn esquema quimioteraputico al presentar el evento infeccioso. Resultado esperado, debido a que la quimioterapia utilizada en los pacientes
con patologas oncolgicas condiciona una importante
toxicidad hematolgica que lleva al nio a desarrollar
neutropenia cada vez ms severa y prolongada, as como otros tipos de inmunosupresin, lo que condiciona
en estos pacientes que sean ms vulnerables a las infecciones, hasta seis meses posteriores a su utilizacin.10 En nuestra muestra encontramos que 30.7% de
los pacientes neutrpenicos presentaron un evento
infeccioso menos de 1 semana de recibir esquema
quimioterapetico y el 34.6% de los mismo posterior a
14 das de recibir su esquema.
Podemos observar que un 27.6% de los pacientes
utiliz terapia antimicrobiana ambulatorias previo al
ingreso, de estos 21 pacientes 61.9% se prescribieron
por cuadros infecciosos leves. Al 13.1% del total de
pacientes se prescribi profilaxis con TMP/SXZ,
cumpliendo con la recomendacin de la Asociacin
Americana de Oncologa de no administrar de forma
rutinaria antibiticos, en nios clnicamente estables,
con cultivos negativos y recuperacin de medula sea;
debiendo individualizar la indicacin en cada paciente
en funcin de la existencia de otros factores de riesgo
que puedan favorecer las infecciones.8,9
Fortum J, en los Anales del Sistema Sanitario de Nava-
17
Nicaragua Peditrica
Nicaragua Peditrica
tensin endocraneana falleci, se trataban de tumores

de fosa posterior inoperables.
Se realiz cambio de terapia antimicrobiana a 41 pacientes correspondientes al 53.9% de la muestra, siendo los frmacos ms utilizados vancomicina 32.9%, seguida por carbapenemas 31.5%, quinolonas 13.2% y
los antifngicos 30.3%. El esquema definitivo ms utilizado fue carbapenem + vancomicina + antimicticos.
Con respecto a la condicin de egreso, observamos una
alta tasa de egresados vivos del 88.2% lo que concuerda con la literatura mdica internacional y nacional. Es
notable observar que el 94.1% de los pacientes egresados de nuestro centro recibieron una terapia antimicrobiana emprica adecuada, sin embargo de los 9 pacientes fallecidos el 77.7% recibi un esquema antimicrobiano emprico inadecuado. Dicho comportamiento
infiere, como hemos explicado anteriormente la necesidad de estratificar clnicamente a su ingreso a los pacientes neutrpenicos febriles en pacientes de alto y
bajo riesgo, permitiendo intervenciones oportunas
adecuadas que permitan disminuir las tasas de morbimortalidad de las complicaciones infecciosas presentadas por este grupo de pacientes.15
1. Comit Nacional de Infectologa de la Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso Nacional. Riesgo de infeccin
en el paciente oncolgico. Arch Argent Pediatr 2003;
101-4:270-295.
2. Martnez J, Lam Z, Len N. Factores de riesgo para infecciones nosocomiales en nios con patologa oncolgica o
hematolgica. Pediatra de Mxico. 2009 Vol 11, Nm 2.
3. Martnez R, Mrquez D, Brcenas A. Prevalencia y resistencia antimicrobiana de microorganismos aislados en
el centro oncolgico estatal de ISSEMYM. Rev. Latinoam
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4. Moctezuma H. Sensibilidad y resistencia de microorganismos causantes de bacteremias en pacientes con leucemias aislados en hemocultivos de enero 2011 a diciembre 2013.
5. Cheguirian L, Carvajal R, Ledesma M, y col. Prevalencia
de microorganismos causantes de bacteremias y fungemias en pacientes oncolgicos peditricos. Revista Argentina de Microbiologa 2008;40:111115.
6. Trujillo M. Caracterizacin de los pacientes peditricos
oncolgicos con neutropenia severa febril en el Hospital
Universitario de Santander en el perodo de Enero 2007
a Enero 2008.
7. Rodrguez Y, Dorantes E, Moreno S, y col. Caractersticas
clnicas y microbiolgicas de eventos infecciosos en pacientes peditricos con cncer tratados en el Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez. Gaceta Mexicana de
Oncologa. 2013;12(3):150155.
8. Guas de Recomendaciones sobre Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Infecciones en Pacientes con
18
REFERENCIAS
Pgina
rar al momento de evaluar y decidir conducta teraputica emprica.1

El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que
para Staphylococcos spp., se encontr una sensibilidad
del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina.
Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resistencia del 100% de los aislamientos para bencilpenicilinas, macrlidos, oxacilina y clindamicina. Para Streptococcos spp., encontramos una sensibilidad reportada
del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxacina. Para E. cloacae se observa una sensibilidad del
100% para carbapenems, tigeciclinas y colistin. Para
este gram negativo las cefalosporinas de tercera generacin presentan una sensibilidad del 57.2% de la
muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una
sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y
Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en
un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gentamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad. Acinetobacter spp. mostr sensibilidad del 100% para carbapenems, quinolonas y tigeciclina. Klebsiella spp. solamente mostr sensibilidad del 100% para colistin y tigeciclina, 87.5% para quinolonas y 75% para carbapenems, aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin. Pseudomona spp. muestra sensibilidad del
100% para colistin, tigeciclina y polimixina B, 91.6%
para piperacilina tazobactam y amikacina y un 83.3%
para quinolonas, carbapenems y cefalosporinas de tercera generacin. Estos resultados concuerdan con Nathegian y colaboradores observan una sensibilidad
elevada para quinolonas y carbapnemicos.
El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un factor determinante para el desarrollo de infecciones nosocomiales, hay una relacin directa entre el
tiempo de hospitalizacin y el riesgo de infeccin nosocomial. Martnez y cols. en su estudio observan relacin directa entre la incidencia de infeccin nosocomial y perodo de estancia intrahospitalaria mayor de
7 das. El tiempo de estancia intrahospitalaria predominante es el perodo comprendido 714 das con un
43.4%, seguido del perodo 2227 das 23.7%. Cabe
mencionar dentro del grupo 2227 das la mortalidad
fue del 22.2%, en los pacientes con estancias intrahospitalarias 7 a 14 das no se registra defunciones.
Dentro de las complicaciones presentadas por los pacientes el 91.7% corresponden a complicaciones infecciosas, dato esperado y ampliamente documentado. No
solo las complicaciones infecciosas son las ms frecuentes en estos pacientes, tambin son la primera
causa morbi-mortalidad,14 destacando de manera importante en nuestro estudio el shock sptico con una
mortalidad 85.7% y la neumona nosocomial con
33.3%. El 100% de los pacientes que present hiper-
Nicaragua Peditrica
11.
12.
19
10.
bajo riesgo en pacientes oncolgicos en el Hospital de

Nios Roberto Ro. Rev Chil Pediatr 2008;79(2):157
162.
13. Rodrguez R, Bu E, Palma F, y col. Etiologa Bacteriana
de la Fiebre en el Paciente Neutropnico. Rev Md Hond
2007, Vol. 65, 4:107112.
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15. Santoloya M, Alvarez A, Becker A et al. Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated invasive
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and fever. J Clin Oncol 2001;19:34153421.
Pgina
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Trasplantado de Mdula sea. 2006.
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774.
Rojo C, Rodrguez N, Tordecilla J. neutropenia febril de
Nicaragua Peditrica
Determinar la prevalencia y el comportamiento del Retinoblastoma en

nios menores de 5 aos de edad en el Centro Nacional de Oftalmologa
(To determine the prevalence and behavior of Retinoblastoma in children under five years of age at the
National Center of Ophthalmology)
Cristela M. Lpez Prez, Omar A. Barrera Quintana, Carlos A. Gonzlez Moreno,
Rosa A. Morales Alonso, Mara I. Martnez
Centro Nacional de Oftalmologa, Managua
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Managua)
RESUMEN
Objetivo: analizar el comportamiento del retinoblastoma y determinar su abordaje teraputico.
Mtodo: estudio descriptivo, transversal de nios que fueron ingresados al Centro Nacional de Oftalmologa en el periodo de enero
2007 a diciembre del 2010.
Resultados: 21 nios fueron diagnosticados como retinoblastoma, la prevalencia fue de 0.09%, entre la edad y el sexo que predomino
encontramos en el grupo etario de 3 a 4 aos con 7 pacientes (33.3%) y con mayor frecuencia se manifest en el sexo masculino con
13 pacientes (61.9%). El motivo de consulta ms frecuente fue la leucocoria con 61.9%, y ojo rojo con 14.3%. De igual forma el signo
clnico ms frecuente fue la leucocoria con 71.4%. El procedimiento ms utilizado fue la enucleacin 68.7% para ojos derechos y con
el 53.8% de ojos izquierdos. Al 61.9% de pacientes se le realiz quimioterapia, de 8 pacientes con tumor residual solamente a 3 pacientes se le aplico radioterapia. Dos pacientes fallecieron.
Lpez Prez CM, Barrera Quintana OA, Gonzlez Moreno CA, Morales Alonso RA, Martnez MI. Determinar la prevalencia y el comportamiento del Retinoblastoma
en nios menores de 5 aos de edad en el Centro Nacional de Oftalmologa. Nicaragua Pediatr 2015;3(2):20-24.
ambos secundarios.
El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral (25%)
y presentarse con un patrn hereditario o espordico.7
El retinoblastoma trilateral es un sndrome bien reconocido que consiste en retinoblastoma germino lineal
unilateral o bilateral asociado con un tumor neuroblstico intracraneal.8
El tratamiento del Retinoblastoma en estadios iniciales
permite la curacin en casi todos los casos, incluso con
conservacin del ojo afectado. Por el contrario, en estadios avanzados la extirpacin del ojo es necesaria
(en algunos pases actualmente no es la primera opcin al tratamiento) ya que prefieren otras modalidades teraputicas tales como la quimioterapia y/o la radioterapia, para el manejo de estos pacientes con buenos resultados.
Tipo de estudio: descriptivo, corte transversal, en donde

se analizaran los expedientes clnicos de los pacientes
con diagnstico de ingreso retinoblastoma en el periodo
en estudio que es de cuatro aos.
rea de estudio: Centro Nacional de Oftalmologa, Managua.
Perodo: enero 2007 a diciembre del 2010.
Universo: todos los nios diagnosticados de retinoblastoma al momento del ingreso.
20
MATERIAL Y MTODO
Pgina
El Retinoblastoma es la neoplasia intraocular ms comn en la infancia.1,2 En Mxico representa 4.3% de las

neoplasias malignas en nios, siendo la segunda ms
comn en nios de menos de un ao de edad y la tercera en el rango de 1 a 4 aos.3,4
Su distribucin es mundial, no ha demostrado una predileccin por raza o gnero y se ha encontrado una
afectacin de ambos ojos por igual.5 Su incidencia oscila entre 1/14000 a 1/34000 en recin nacidos.
De etiologa desconocida, esta neoplasia ha servido de
modelo en la investigacin sobre gentica y cncer dado que hasta un 30% de los casos tiene origen gentico
por deleccin del cromosoma 13q14. (Afectacin en la
zona 14 del brazo largo del cromosoma 13. El 70% de
los casos restantes no es posible determinar su origen.
Se han propuesto hiptesis que tratan de relacionar la
presencia de factores ambientales tales como la desnutricin materna durante el embarazo, la deficiencia de
zinc o la etiologa viral con la aparicin del Retinoblastoma, pero hasta al momento no existen estudios que
respalden de forma contundente estas hiptesis sobre
el origen espordico de la enfermedad.6
Los signos de retinoblastoma varan en cada paciente,
siendo el de presentacin ms frecuente la leucocoria.
Otro signo frecuente es el estrabismo, en especial
cuando hay involucro del rea macular. Tambin pueden presentarse fenmenos inflamatorios y glaucoma,
Nicaragua Peditrica
Muestra: 21 nios que fueron diagnosticados como retinoblastoma.

Tipo de muestreo: probabilstico por conveniencia
Criterios de inclusin:
Menores de 5 aos
Que haya ingresado en el periodo de estudio
Que el diagnstico de ingreso sea retinoblastoma.
Paciente ausente al control de sus consultas.
Recoleccin de la informacin: La recoleccin de la informacin es primaria, a travs de los expedientes clnicos,
de los nios en estudio.
Procesamiento de la informacin: obtenidos los datos de
la informacin por medio de una ficha clnica, se almacenaron y se tabularon con el programa SPSS, se elabor tablas y grficos para una mejor comprensin de los resultados.
21 pacientes con Rb para una prevalencia de 0.09%.

(Tabla 1)
Se presenta el nmero de casos por ao, en el ao
2007 se diagnostic 10 pacientes para un 47.6%, seguido del 2010 con una frecuencia de 5 pacientes para
un 23.8%. (Tabla 2)
RESULTADOS
Encontramos que el signo clnico predominante es la

leucocoria en 15 pacientes 71.4%, seguidos del resto
de signos descrito en la tabla 4, y que se presentaron
solo en 1 paciente para un 4.8%, solamente en 2 pacientes 9.5% no presentaron ningn signo clnico. (Tabla 4)
En cuanto a los motivos de consulta de pacientes con
Rb se encontr que en 13 pacientes 61.9% presentaban leucocoria, 3 pacientes 14.3% presento ojo rojo,
21
Se encontr que del total de 21 pacientes, 15 son de

procedencia urbana 71.4% siendo estos los de mayor
predominio, y el ao de mayor frecuencia fue el 2007
con 10 pacientes 47.6%, seguido del 2010 con 5 pacientes 23.8%.
Se observ que el mayor grupo etario afectado se presenta entre 1 y 2 aos con 11 pacientes 52.4%, seguido
del grupo etario de 3 a 4 aos con un total de 7 pacientes 33.3%, con respecto al sexo predomin el masculino con un total de 13 pacientes 61.9%, el sexo femenino 8 pacientes 38.1%. (Tabla 3)
Pgina
Se realiz el presente estudio en el periodo comprendido enero 2007 a diciembre 2010, en el cual se estudiaron 21 pacientes con diagnstico de retinoblastoma
en el Centro Nacional de Oftalmologa con seguimiento
en el Servicio de Oncologa en el Hospital Infantil de
Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR) encontrando lo siguiente:
Se determin la prevalencia de retinoblastoma (Rb)
por ao y de manera global en el periodo de estudio,
encontrando para el ao 2007: 2417 consultas de menores de 5 aos de los cuales se diagnostic con Rb a
10 pacientes, para una prevalencia del 0.41%; el ao
2008: 2495 consultas, de los cuales se diagnostic con
Rb a 4 pacientes para una prevalencia de 0.16%; en el
2009 se realizaron 2989 consultas y se diagnosticaron
2 pacientes con Rb para una prevalencia de 0.07%; en
el ao 2010 se brindaron 4459 consultas y se diagnosticaron a 5 pacientes con Rb para una prevalencia de
0.11%; en los 4 aos se brindaron un total de 22,303
consultas en menores de 5 aos y se diagnosticaron a
Nicaragua Peditrica
En relacin a la presencia de retinoblastoma residual y

la aplicacin de radioterapia, del total de 21 pacientes
(100%), 8 pacientes (38.1%) presentaron tumoracin
residual y de estos solo a 3 pacientes (37.5%) se le
aplic radioterapia. (Tabla 6).
DISCUSIN
Encontramos que el ao con mayor prevalencia de Rb
fue el 2007 con 10 casos (0.41%), seguido del ao
2010 con 5 casos (0.11%), de un total de consultas
atendidas de 2417 para el ao 2007 y 4459 consultas
en el ao 2010.
Del total de 21 pacientes, 15 (71.4%) procedan del
rea urbana, aunque para unos autores el Rb es cosmopolita, se ha visto mayor incidencia en los estratos
sociales ms pobres, asociados a desnutricin materna
22
En relacin a la comparacin del diagnstico de ingreso con el resultado histopatolgico en los ojos derechos se encontr que del total de 12 ojos derechos
enucleados/exanterados, se diagnosticaron por histopatologa: 9 casos.
Rb (75%), en 2 casos (16.7%) no hubo reporte y solamente 1 caso (8.3%) fue diagnosticado como gliosis de
retina.
En relacin los ojos izquierdos, de los 13 ojos con diagnstico clnico de Rb, a 7 ojos (53.8%) se les realiz
enucleacin, de estos en 1 ojo (14.3%) no se encontr
reporte histopatolgico, en 5 ojos (71.4%) se confirm
el diagnstico de retinoblastoma y en 1 ojo (14.3%) se
diagnostic fibrosis retiniana.
En relacin a la extensin histopatolgica en los nervio
ptico de los 12 ojos derechos que se les realiz enucleacin/exanteracin, no se obtuvo reporte en 4 ojos
que corresponde al 33.3%, en 5 ojos no se encontr
afectacin de la lmina cribosa para un 41.7%, en 2
ojos se involucr la lmina cribosa para un 16.7% y en
1 ojo se encontr tomado el margen del nervio para un
8.3%.
En los ojos izquierdos de los 7 ojos enucleados, en 6
ojos no se afect la lmina cribosa para un 86% y
solamente 1 caso tenia mrgenes libres que
corresponde al 14%.
Del total de 16 ojos derechos con Rb, 2 ojos (12.5%) se
encontraron en estadio II y al 100% se les realiz
enucleacin; 5 ojos (31.2%) estaban en estadio V de
los cuales a 1 ojo (20%) se realiz crioterapia, a 3 ojos
(60%) se les realiz enucleacin y 1ojo (20%) se dej
en observacin; 9 ojos (56.2%) se encontraron sin estadiaje, de los cuales a 1 ojo (11.1%) se le realiz exanteracin, a 2 ojos ( 22.2%) se les realiz crioterapia y a
6 ojos (66.6%) se les realiz enucleacin.
En relacin a los ojos izquierdos, del total de 13 ojos
(100%), 1 ojo (7.7%) se encontr en estadio I y al
100% se le realiz enucleacin; 1 ojo (7.7%) se encon-
tr en estadio IV y al 100% se le realiz crioterapia; 3

ojos (23.1%) se encontraron en estadio V, de los cuales
a 2 ojos (66.7%) se les realiz enucleacin y 1 ojo
(33.3%) se dej en observacin; En 8 ojos (61.5%) no
se report estadiaje, de los cuales a 2 ojos (25%) se les
realiz crioterapia, a 4 ojos (50%) se les realiz enucleacin y 2 ojos (25%) se dejaron en observacin.
En nuestro estudio se encontr, que al revisar
expedientes de pacientes tratados en conjunto con el
Servicio de Oncologa del HIMJR, obtuvimos que del
total de 21 pacientes, 13 recibieron quimioterapia
para un 61.9%. Tabla 5.
Pgina
en 2 pacientes 9.5% dolor ocular y solamente 1 paciente 4.8% present estrabismo.
Nicaragua Peditrica
observamos que del 100% de los ojos izquierdos, el

7.7% se encontr en estadio I y de estos al 100% se les
realiz enucleacin; el 7.7% se encontr en estadio IV
y al 100%se les aplic crioterapia; el 23.1% del total
de ojos izquierdos se encontraron en estadio V, de estos al 66.7% se les realiz enucleacin y a un 33.3% se
dej en observacin; en el 61.5% de los casos no se
realiz estadiaje y de estos al 25% se les aplic crioterapia, 25% se dej en observacin y al 50% se les realiz enucleacin.
Como podemos observar a la mayora de los ojos no se
les realiz estadiaje y el procedimiento ms frecuente
fue la enucleacin, consideramos que la decisin teraputica se basa en la clnica sin tomar en cuenta la clasificacin de Reese Ellworth.6
Del total de pacientes al 61.9% se les aplic quimioterapia sin embargo al 38.1% no se les aplic quimioterapia debido a que se encontraban inasistentes.
De un total de 8 pacientes (38.1%) con Rb residual, solamente a 3 pacientes (37.5%) se les aplic radioterapia, a los 5 pacientes restantes (62.5%) no se les aplic
por inasistencia o fallecimiento.
En el 61.9% el motivo de consulta fue la leucocoria, lo
que concuerda que tambin la leucocoria es el motivo
de consulta ms frecuente en el Rb.6
De los 16 ojos derechos con diagnstico clnico de Rb,
a 12 ojos (75%) se les realiz enucleacin/exanteracin, de estos 9 ojos (75%) correspondan a Rb por
histopatologa, sin embargo en 2 casos (16.7%) no se
encontr reporte histopatolgico. Por lo que consideramos que este dato relevante no nos permite conocer
con exactitud si los hallazgos clnicos corresponden
con el diagnstico final de Rb; adems se encontr que
1 caso (8.3%) corresponde al diagnstico de gliosis de
retina.
De los 13 ojos izquierdos con diagnstico clnico de Rb,
se realiz enucleacin en 7 ojos para un 53.9%, de estos en 5 ojos (71.4%) se confirm el diagnstico de Rb
por histopatologa, en 1 ojo (14.3%) se encontr el
diagnstico de fibrosis retiniana y en 1 caso (14.3%)
no se present reporte histopatolgico.
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23
REFERENCIAS
Pgina
y no solamente al antecedente de Rb en la familia.

El grupo etario de 1 a 2 aos present mayor frecuencia de Rb con un 52.4% del total de casos, seguidos del
grupo etario entre 3 y 4 aos con un 33.3%. Esto concuerda con lo consultado en la literatura en EEUU, los
cuales realizan el diagnstico entre los 12 y 18 meses
para los tumores unilaterales. En relacin al sexo, predomin el masculino en un 61.9%, aunque para algunos autores no existe predileccin por sexo ni raza.7
El signo ms frecuente en la primera consulta fue la
leucocoria con el 71.4%; este resultado concuerda con
la literatura de Reese y Ellsworth quienes refieren que
en el 60% el signo ms frecuente es la leucocoria.6
Por tanto, consideramos que el diagnstico clnico fue
acertado en la mayora de los casos en ambos ojos.
Algunos autores como Howard y Ellsworth realizaron
un estudio de 500 pacientes con sospecha de Rb los
cuales confirmaron el diagnstico en el 53%, esta diferencia puede deberse a que en nuestro medio los pacientes acuden en estadio tardo con cuadro tpico y
fcil de diagnosticar por clnica, mientras que en los
pases desarrollados se presentan en estadios evolutivos ms tempranos lo que dificulta su diagnstico.9
En el estudio podemos observar que de los 12 ojos derechos enucleados/exanterados, en el 41.7% la lmina
cribosa se encontr libre de clulas tumorales, siendo
un buen pronstico para los pacientes; seguido del
33.3% de pacientes donde no se encontr el reporte
histopatolgico; en el 16.7% se involucr la lmina cribosa y en el 8.3% de los casos se encontr tomado el
margen por tanto, podemos decir que el 25% de los casos tienen riesgo de desarrollar un tumor cerebral, espinal o recurrente.
Segn el reporte histopatolgico se obtuvo que de los
7 ojos izquierdos enucleados no se afect la lmina cribosa en un 86% y en un 14% se encontr el margen libre; por tanto podemos decir que el 100% de los pacientes con ojos izquierdos enucleados tienen buen
pronstico.
El abordaje teraputico oftalmolgico segn estadiaje
de Reese en ojos derechos, observamos que el 56.3%
de los ojos estaban sin estadiaje y de estos al 66.7% se
les realiz enucleacin, al 22.2% se le aplic crioterapia y al 11.1% se realiz exanteracin; el 31.3% se encontraron en estadio V, de estos al 60% se le realiz
enucleacin, al 20% se le aplic crioterapia y al 20%
restante se dej en observacin; el 12.5% se encontr
en estadio II y al 100% se les realiz enucleacin. Como podemos observar la mayora de los pacientes no
tenan estadiaje y de estos a la mayora se les realiz
enucleacin, este procedimiento fue el ms frecuente
en todos los estadiajes.
El abordaje teraputico oftalmolgico segn estadiaje,
Nicaragua Peditrica
6.
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Nicaragua Peditrica
REVISIN ACTUALIZADA
Implicaciones de la epigentica y la regulacin del estrs sobre la

investigacin y el desarrollo del cuidado de los bebs prematuros
Rosario Montirosso and Livio Provenzi
Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, Volume 44, Issue 2, pages 174182, March/April 2015
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1552-6909.12559/abstract
La epigentica se refiere a modificaciones qumicas

que conducen a cambios en la expresin gnica sin
ninguna alteracin de la estructura del ADN.
Durante las ltimas dcadas, el progreso biomdico ha
contribuido a mejorar las tasas de supervivencia de los
recin nacidos prematuros. Sin embargo, como el objetivo de atencin primaria ha permitido la supervivencia y la optimizacin a largo plazo de la salud, el nacimiento prematuro y sus consecuencias siguen constituyendo un problema de salud importante en todo el
mundo para los proveedores de atencin de la salud
perinatal y peditrica. De hecho, a pesar de que el rango de la morbilidad en los recin nacidos prematuros
est relacionado con la falta de madurez del cerebro y
las condiciones clnicas, existe una creciente evidencia
de que el estado de salud recin nacidos prematuros
puede ser al menos en parte debido a factores estresantes fsicos y psicosociales experimentados durante
la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En el desarrollo humano, la vida postnatal temprana representa una fase sensible para la plasticidad cerebral infantil (es decir, la neuroplasticidad).
La neuroplasticidad se refiere a los ajustes funcionales
del cerebro basado en procesos neuronales como sinaptognesis, poda (es decir, la reduccin en el nmero de sinapsis y nmero de axones) y la mielinizacin,
que a travs de una serie continua de interacciones dinmicas entre las influencias genticas, condiciones
ambientales, y experiencias conduce a cambios en la
arquitectura del cerebro. Durante este perodo, el cerebro infantil es particularmente vulnerable o receptivo a la calidad de la experiencia. Por lo tanto, el estrs
puede tener un profundo efecto en el cerebro inmaduro, ya que este se est organizando. El ambiente de la
UCIN es inherentemente estresante para los nios, y
podra ser slo parcialmente adecuada para las necesidades de desarrollo neurolgico de los recin nacidos
prematuros. Procedimientos que causen dolor y los altos niveles de estimulacin fsica (por ejemplo, las luces y los sonidos de la exposicin) pueden afectar a la
funcionalidad del sistema nervioso y neuroendocrino
central. Por otra parte, el nacimiento prematuro se
asocia con la separacin materna prolongada. La atencin materna temprana va acompaada de procesos
bioconductuales que apoyan las dimensiones de desarrollo fisiolgico, conductuales y neuronales asociados
especficamente con la reactividad al estrs y adaptacin del medio ambiente. En particular, durante el perodo inicial de la neuroplasticidad, el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal, es una va reguladora clave que
coordina la regulacin del estrs y est mediada por la
atencin materna. La evidencia sugiere varias ventajas
de la cercana de los padres del beb durante la atencin hospitalaria que pueden, mediar respuestas conductuales y neuroendocrinos infantiles. Por ejemplo,
los bebs prematuros en manos de sus madres durante una intervencin dolorosa, es decir, la puncin del
taln, tienen menos llanto y menos muecas de dolor
que un grupo control de nios que fueron envueltos en
la cuna para el mismo procedimiento. Contacto Piel a
piel con la madre ha demostrado obtener efectos protectores sobre trayectorias neuroconductuales y para
ser eficaz en la reduccin de las respuestas de cortisol
al dolor en los bebs nacidos prematuramente. Una
ms prolongada y frecuente presencia de los padres en
la UCIN se asocia con menos estrs y mayor estabalidad neuroconductual en recin nacidos prematuros.
En los ltimos aos, se ha propuesto que el funcionamiento temprano del eje hipotalmicohipofisiario
adrenal (HPA) es modulado por interacciones del medio ambiente por un gen X que se producen a nivel de
la regulacin epigentica de la transcripcin gnica. La
epigentica se refiere a los procesos que conducen a
cambios estables en la expresin gnica sin ninguna
alteracin concomitante en la secuencia de ADN. Evidencias emergentes apoyan la participacin de los mecanismos epigenticos en la regulacin del estrs. En
Pgina
RESUMEN
25
Traduccin al espaol: Dr. Marco Rivera, Departamento de Neonatologa, Hospital Bertha Caldern Roque, Managua. Nicaragua Pediatr 2015;3(2):25-28.
Nicaragua Peditrica
Nacimiento prematuro y hospitalizacin en UCIN

como condicin de estrs txico
Durante la estancia en la UCIN, los bebs prematuros
estn expuestos a factores de estrs doloroso, fuerte,
frecuente y prolongado en un contexto en el que el estrs bfer y los factores de proteccin, tales como la
atencin materna son menos disponibles. Hasta cierto
punto, esta situacin representa una condicin de estrs txico asociado con varios resultados negativos
del desarrollo. Por ejemplo, la exposicin crnica temprana a la estimulacin dolorosa se ha asociado con la
respuesta neuroendocrina alterada y de larga duracin
alteraciones cerebrales. Durante la estancia en la UCIN,
los niveles de cortisol basales de los bebs prematuros
suelen ser humedecido, con un interruptor posterior
hacia la hipersecrecin de cortisol a las 8 y 18 meses y
una inversin de este patrn en edad escolar. En un reciente estudio de neuroimagen, se inform que los bebs prematuros expuestos a niveles ms altos de estrs durante su hospitalizacin UCIN mostraron una
reduccin proporcional de los parietales y la regin
frontal y la conectividad alterada dentro de los lbulos
temporales en el momento del alta UCIN.
Independientemente de los factores de riesgo perinatales, el nmero de contacto piel-piel de ltima hora y
procedimientos invasivos durante la estancia en la
UCIN se asoci con el grueso del volumen cortical a los
7 aos de edad, en los nios prematuros nacidos. Aunque estos resultados proporcionan una clara asociacin entre las experiencias estresantes temprana y los
resultados a corto y largo plazo, los mecanismos que
median estos procesos permanecen parcialmente comprendidos.
Vida temprana, eventos estresantes y cambios epigenticos
Uno de los mecanismos epigenticos ms investigados,
se produce cuando un grupo metilo se une a los sitios
26
Efectos de la exposicin al estrs temprano sobre

el cerebro y el eje HPA
El eje HPA es uno de los sistemas principales que intervienen en la reactividad y la regulacin del estrs.
Como parte de este sistema, la hormona liberadora de
corticotropina que se transporta desde el hipotlamo a
la glndula pituitaria, la estimulacin de la liberacin
de la hormona adrenocorticotrpica, que a su vez conduce a la secrecin perifrica de glucocorticoides (cortisol en los seres humanos) de las glndulas suprarrenales en el torrente sanguneo. Sin embargo, es potencialmente perjudicial si la actividad del eje HPA se prolonga en el tiempo como consecuencia de condiciones
de estrs crnico o persistente.
Se necesitan mecanismos de retroalimentacin para
regular la secrecin de cortisol y para mantener la homeostasis. La funcin reguladora HPA se activa por la
liberacin de cortisol suprarrenal que se une a los
receptores de glucocorticoides, e inhibe la actividad
del eje HPA a travs de un bucle de retroalimentacin
negativa. Incluso durante la primera infancia, el eje
HPA sostiene reactividad adaptativa al estrs de los
entornos fsicos y sociales. Sin embargo, el valor adaptativo de la respuesta al estrs est relacionado con la
duracin, el tiempo y la intensidad de las condiciones
difciles y estresantes. Los recursos genticos estn
presentes en varias reas del cerebro (por ejemplo, la
amgdala, el hipocampo y la corteza prefrontal) y experiencias adversas en la infancia caracterizada por el
estrs elevado y crnica (estrs txico) puede ejercer
efectos nocivos sobre el desarrollo de la arquitectura
del cerebro con una prdida de arborizacin dendrtica y un efecto negativo en la sinaptognesis.
Un factor adverso adicional es que durante condiciones de estrs txico, el apoyo ambiental, es insuficiente o no pueden regresar a los sistemas de respuesta al
estrs de la persona de nuevo a la lnea de base. Los
nios y adolescentes con antecedentes de maltrato
muestran evidencia de alteracin de la actividad del
eje HPA y volmenes ms pequeo a nivel intracraneal
y cerebral y de la sustancia blanca cortical prefrontal

que los controles no maltratados. Incluso exposiciones
crnicas y extendidas de condiciones ambientales negativas tienen un efecto significativo en el desarrollo
del cerebro infantil. La exposicin prolongada a las
condiciones socioeconmicas bajas durante la edad
preescolar fue predictivo de reduccin de volumen en
varias reas cerebrales en la infancia media. En general, la evidencia ilustra que el estrs txico puede aumentar la presin sobre los sistemas de regulacin de
tensin, lo que lleva a la programacin del eje HPA hper o hiposensibles que funcionan y que contribuyen
al grado de susceptibilidad o resiliencia de un individuo a un mayor desafo de la vida.
Pgina
este sentido se est produciendo un campo reciente de

investigacin llamado "la epigentica de comportamiento". Se reconoce cada vez ms que las modificaciones epigenticas son sensibles a la regulacin de
los estmulos ambientales, son al menos parcialmente dependiente del contexto, y permanecen estables durante toda la vida, contribuyendo a la formacin de fenotipo del individuo. Por lo tanto, cabe preguntarse si los mecanismos epigenticos tienen una
potencial aplicabilidad al estudio de los efectos del medio ambiente de la UCIN sobre la reactividad al estrs
en los bebs prematuros.
Nicaragua Peditrica
Preguntas importantes y direcciones futuras de investigacin de comportamiento epigentico para

prematuros
En el caso de parto prematuro, sera interesante investigar si la estancia en la UCIN, lo que implica una serie
de eventos estresantes (es decir, los procedimientos
dolorosos, separacin materna temprana), se asocia
con marcadores epigenticos. Un punto crtico es que
los infantes presentan una gran variabilidad individual
en la susceptibilidad al estrs. En consecuencia, no hay
mecanismos informales entre el estrs, los cambios
epigenticos, y el fenotipo que puede ser totalmente
distinto.
El primer problema es que los bebs prematuros son
un grupo heterogneo, variado en funcin de un conjunto de variables perinatales (por ejemplo, peso al nacer, edad gestacional, complicaciones clnicas, etc.) y
los factores contextuales (por ejemplo, la calidad de la
atencin en el desarrollo UCIN). Esto implica diferentes condiciones infantiles que podran interactuar de
manera compleja, por lo que probablemente afectan a
los mecanismos epigenticos en forma impredecible.
En segundo lugar, la mayor investigacin epigentica
implica a modelos animales y la exposicin al estrs
perinatal en los animales no puede tener efectos negativos comparables en los bebs humanos.
Un tercer problema es que en los seres humanos que
viven podemos medir marcadores epigenticos slo
en los tejidos perifricos, sin la inspeccin directa de
los correlatos de la transcripcin de los niveles de metilacin del ADN. A pesar de estas limitaciones metodolgicas, los ltimos estudios en animales y humanos
han aportado pruebas de los mecanismos epigenticos
similares que regulan la actividad transcripcional del
gen NR3C1 en diferentes tejidos (es decir, sangre perifrica frente a las clulas del cerebro). Esto sugiere que
la metilacin perifrica (por ejemplo, linfocitos de la
sangre) los marcadores podran ser adecuadas para
orientar los cambios epigenticos en el funcionamiento del eje HPA. Una mejor comprensin de las modificaciones epigenticas relacionadas con el estrs en la
UCIN temprana podra ofrecer oportunidades para el
estudio de los efectos beneficiosos de un ambiente de
principios positivos o incluso la investigacin sobre los
efectos de intervencin. Se puede especular que los
procesos epigenticos pueden variar dependiendo de
la etapa del desarrollo neurolgico de las regiones del
cerebro en el momento de la exposicin al estrs. La
identificacin de dichos perodos sensibles de plastici-
27
Los primeros eventos adversos y metilacin del

ADN: la investigacin con seres humanos
La poca intrauterina y la vida postnatal temprana son
perodos crticos para la plasticidad cerebral en el cerebro en desarrollo infantil humano. El estado de metilacin de un gen humano NR3C1en los recin nacidos
es sensible a las alteraciones del medio ambiente intrauterino y el estrs materno durante el embarazo.
Los bebs nacidos de madres que tuvieron un alto nmero de sntomas de depresin durante el tercer trimestre del embarazo haban aumentado la metilacin
del ADN en el NR3C1 regin promotora de los recursos
genticos. En cuanto a la vida postnatal, la metilacin
del ADN se ha encontrado en asociacin con experiencias tempranas de abuso o maltrato y con la exposicin
a estrs materno durante el primer ao de vida. La exposicin al estrs de los padres, medida como una
puntuacin compuesta entre cinco dominios: la depresin, la familia expresa la ira, el estrs parental, sobrecarga de rol, y el estrs financiero, se ha relacionado
con niveles ms altos de metilacin del ADN durante la
adolescencia.
El nacimiento prematuro debido a infecciones obst-
tricas, tales como corioamnionitis y funisitis, se encontr que se vinculado con la metilacin del ADN significativa en el gen PLAGL1.
Pgina
ricos en citosina, es decir, Citosina-fosfato-Guanina

(CpG) di-nucletidos. Este proceso, que resulta en una
inhibicin de la actividad transcripcional, es tambin
conocido como silenciamiento gnico. Aunque la metilacin del ADN se produce predominantemente en cada sitio CpG, la metilacin en el nivel de la regin promotora de un gen es crtica para la expresin gnica.
Metilacin del ADN en los sitios CpG en los promotores
de genes se ha estudiado en relacin con el estrs resultante de estados dolorosos y condiciones psicosociales. Hay pruebas de que el dolor es una respuesta de
estrs complejo en el que el eje HPA juega un papel
fundamental. Adems, la investigacin reciente proporciona pruebas de la existencia de la metilacin mediada por la regulacin del promotor de los genes
asociados con condiciones nociceptivas dolorosas. Por
otro lado, la metilacin del ADN de NR3C1, un gen relacionado con el estrs codificado para los recursos genticos del hipocampo, se asocia con la exposicin
temprana a estrs social. Por lo tanto, las variaciones
en la atencin materna afectan el eje HPA a travs de
cambios epigenticos estables y duraderas de un gen
relacionado con el estrs. Puede ser posible que las futuras investigaciones sobre muestras en riesgo (por
ejemplo, nios con nacimientos prematuros u hospitallizaciones UCIN) puede arrojar nueva luz sobre los mecanismos epigenticos implicados en la mejora de los
factores de riesgo tempranos y el apoyo a los factores
protectores asociados con el cuidado temprano.
Nicaragua Peditrica
dad mayor podra apoyar el desarrollo de las intervenciones programadas y dirigidas a reducir los resultados negativos. Los estudios en animales han puesto de
manifiesto que la metilacin del estrs dependiente y
temprano podra ser revertida a travs de las intervenciones de atencin de alta calidad. Estos resultados
plantean la intrigante posibilidad de que la calidad de
las prcticas de atencin UCIN puede ser eficaces para
reducir la exposicin de los lactantes prematuros con
el estrs a travs de mecanismos de proteccin epigenticos (es decir, contacto piel a piel, la cercana de los
padres, los procedimientos de control del dolor para
nios, etc.).
Pgina
28
Implicacin para la Prctica

A pesar de que sigue siendo un escenario hipottico, es
posible especular que los marcadores epigenticos podran tener algunas implicaciones clnicas para el ma-
nejo del dolor infantil y el cuidado del desarrollo infantil. Por ejemplo, una fuerte evidencia de asociacin entre los niveles de metilacin de ADN y la sensibilidad al
dolor se ha encontrado recientemente en humanos. En
consecuencia, se podra esperar que en los recin nacidos prematuros, los niveles de metilacin de ADN pueden usarse como marcadores de la sensibilidad al dolor infantil. Tambin es interesante plantear la hiptesis de que las variaciones epigenticas podran utilizarse para documentar los correlatos biolgicos de los
efectos beneficiosos de las prcticas de atencin orientada al desarrollo, tales como el mtodo canguro y la
cercana de los padres del nio. Por supuesto, los estudios futuros estn garantizados para apoyar an ms
las prcticas de las UCIN destinadas a moderar el efecto del medio ambiente, reducir al mnimo los procedimientos dolorosos y estresantes, reducir la separacin
entre padres e hijo, y facilitar la relacin padre-hijo.
Nicaragua Peditrica
PEDIATRA SOCIAL
Una visin general del sobrepeso y obesidad infantil en Latinoamrica

y los Estados Unidos
by Ileana Mara Ponce-Gonzlez, MD, MPH, CNC
Migrant Clinicians Network
http://www.migrantclinician.org/
Los efectos inmediatos en la salud:

Los jvenes obesos son ms propensos a tener factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, co-
29
La Dra. Ileana Ponce-Gonzlez tiene un ttulo en Medicina y Ciruga de la

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN), un ttulo en Gentica
Clnica de la Universidad de Chile, as como tambin una Maestra en Salud
Pblica de la Universidad Johns Hopkins.
La Dra. Ponce trabaj anteriormente en la UNAN como docente de Anatoma y
en el Ministerio de Salud como fundadora del Registro Nicaragense de Malformaciones Congnitas (RENIMAC). La Dra. Ponce-Gonzlez ha ejercido medicina y salud pblica en su nativa Nicaragua, Estados Unidos y Chile. Hasta
diciembre de 2013 se desempe como Administradora Cientfica en los Servicios Humanos de Salud (HHS) de los Estados Unidos de Norteamrica, el
equivalente al MINSA, en la Agencia para la Investigacin y Calidad de la
Atencin de la Salud (AHRQ). Asesora Principal de Planificacin y Estrategia
Cientfica. Actualmente en Migrant Clinicians Network.org
Pgina
El nmero de nios y adolescentes que tienen sobrepeso u obesidad en todo el mundo es alarmante. La
prevalencia estimada del sobrepeso en nios meno-res
de 5 aos en Amrica Latina fue de 7.1% con el mtodo de clasificacin de la altura del peso de la OMS
2006.
Prevalencias nacionales combinados de sobrepeso y
obesidad con el mtodo de clasificacin de la OMS
2007 oscilaron entre 18.9% a 36.9% en los nios en
edad escolar (511 aos) y de 16.6% a 35.8% en los
adolescentes (1219 aos) Segn los estudios realizado bajo una revisin sistemtica para estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios de 0 a 19 aos
en Amrica Latina por los Dr. Juan ngel Rivera y colaboradores desde Enero, 2008 hasta Enero del 2013. Se
estim tambin que 3.8 millones de nios menores de
5 aos, 22.225.9 millones de nios en edad escolar, y

16.521.1 milln de adolescentes con sobrepeso u
obesidad. En general, entre 42.5 y 51.8 millones de nios entre 019 aos se vieron afectados, es decir, alrededor del 2025% de la poblacin.1
Aunque la desnutricin y la obesidad coexisten en
Amrica Latina, las polticas en la mayora de los pases implementan programas y normas para la prevencin de la desnutricin, sin embargo slo unos pocos pases han puesto en prctica polticas nacionales
para prevenir la obesidad. Sin embargo, es importante
la implementacin de programas para controlar y prevenir el aumento de peso en nios y adolescentes, es
un problema de la salud pblica y se necesitan con urgencia en toda Amrica Latina, particularmente por el
incremento de la cantidad de nios con sobrepeso u
obesidad, los efectos perjudiciales asociados con la salud, y el aumento del costo de los sistemas de atencin
de salud asociados a estas condiciones.
En los Estados Unidos, la obesidad infantil se ha duplicado en los nios y en los adolescentes se cuadruplic
en los ltimos 30 aos.2 El porcentaje de nios de 6 a
11 aos que fueron obesos aument del 7% en 1980 a
casi el 18% en 2012. Del mismo modo, el porcentaje de
adolescentes de 12 a 19 aos que fueron obesos aument de 5% a casi el 21 % respecto al mismo perodo. En 2012, ms de un tercio de los nios y adolescentes con sobrepeso u obesidad.
El sobrepeso se define como tener exceso de peso corporal para una altura determinada de la grasa, msculo, hueso, agua, o una combinacin de stos.3 Obesidad
se define como tener exceso de grasa en el cuerpo.4
El sobrepeso y la obesidad son el resultado de "desequilibrio calrico" -demasiado pocas caloras gastadas
por la cantidad de caloras consumidas y se ven afectados por diversos factores tales como la gentica, de
comportamiento y factores ambientales.5
La obesidad infantil tiene efectos tanto inmediatos como a largo plazo en la salud y el bienestar.
Los efectos en la salud a largo plazo:

Los nios y adolescentes que son obesos son propensos a ser obesos que adultos9 y son, por tanto,
un mayor riesgo de problemas de salud de adultos,
tales como enfermedades del corazn, la diabetes
tipo 2, accidentes cerebrovasculares, varios tipos de
cncer, y osteoartritis.10 Un estudio mostr que los
nios que se convirtieron en obesos ya en los 2
aos tenan ms probabilidades de ser obesos.11
El sobrepeso y la obesidad estn asociados con un
mayor riesgo para muchos tipos de cncer, incluyendo cncer de mama, colon, endometrio, esfago,
rin, pncreas, vescula biliar, de tiroides, ovario,
cuello uterino y de prstata, as como el mieloma
mltiple y linfoma de lymphoma.12
5.
6.
7.
Basado en la evidencia mdica, he desarrollado un

plan sencillo de accin para la prevenir el sobrepeso y
obesidad infantil:
1. Debemos incluir a los padres en el programa de tratamiento diettico para fomentar hbitos de vida
saludables, incluyendo la alimentacin saludable tales como frijoles, lentejas, verduras, frutas, productos integrales, productos lcteos sin grasa, carnes
magras: aves, pescado. Hay que evitar las grasas saturadas y el sodio.
2. Enfatizar la importancia de servir porciones de comida de tamao razonable. Debemos de trabajar en
conjunto con la comunidad, restaurantes locales,
mercados, abastecimientos locales, etc.
3. Recomendar el consumo de injerir mucha agua y limitar el consumo de bebidas azucarada.
4. Fomentar la actividad fsica entre las familias, pueden reducir el riesgo de los nios y jvenes en convertirse en obesos y desarrollar enfermedades relacionadas con la enfermedad. Los nios y adolescentes deben participar en por lo menos 60 minutos de
8.
9.
intensidad moderada de actividad fsica la mayora

de los das de la semana, y todos los das si es posible. Empezar por los padres a aadir actividad fsica a su propia rutina diaria y animar a que incorporen e a su hijos que lo acompae. Algunos ejemplos
de actividad fsica de intensidad moderada incluyen: caminar, jugar con la cuerda, nadar y bailar.
Hay que ayudar a los padres y a sus hijos a entender los beneficios de la actividad fsica. Enseles
que la actividad fsica tiene grandes beneficios para
la salud como: disminuir la presin arterial, reducir
estrs y la ansiedad, aumentar la autoestima y ayudar a controlar el peso.
Limitar el nmero de horas que pasan enfrente de
la TV, videojuegos o la computadora, no ms de dos
horas al da. La Academia Americana de Pediatra
no recomienda la televisin para los nios de 2
aos o menores.
Crea grupos de apoyo social de la intervencin diettica de todos los sectores involucrados en la preparacin de alimentos. Podemos usar modelos de
los Promotores de salud para esta tarea.
Desarrollar y fomentar programas a nivel nacional
y local encaminados a la prevencin del sobrepeso
y obesidad, que incluyan un esfuerzo conjunto de
todos los sectores. Recuerde los comportamientos
de alimentacin y actividad fsica de nios y adolescentes estn influenciados por muchos sectores de
la sociedad, incluidas las familias, las comunidades,
las escuelas, los centros de cuidado infantil, proveedores de servicios mdicos, instituciones religiosas,
agencias gubernamentales, los medios de comunicacin, la comida y bebida industrias, y las industrias de entretenimiento. Las escuelas desempean
un papel particularmente crtico mediante el establecimiento de un entorno seguro y de apoyo a las
polticas y prcticas que apoyan conductas saludables. Las escuelas tambin ofrecen oportunidades
para que los estudiantes aprenden y practican la
alimentacin saludable y la actividad fsica comportamientos.
Alcanzar y mantener un peso corporal adecuado es
importante en el tratamiento de nios con sobrepeso u obesidad, el nfasis principal debe ser prevenir
el aumento de peso por encima de lo que es apropiado para los aumentos previstos de altura. Debemos de educar a los padres a monitorear la tablilla
de peso y estatura corporal, usando modelos de
Promotores de Salud.
Apoyar y desimanar programas y plizas exitosas a
nivel nacional, local y familiar para la prevencin
del sobrepeso y obesidad en nuestros nios y adolescentes.
Pgina
mo el colesterol alto o la presin arterial alta. En

una muestra basada en la poblacin de 5 a 17 aos
de edad, el 70% de los jvenes obesos tenan al menos un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.6
Los adolescentes obesos son ms propensos a tener
prediabetes, una condicin en la cual los niveles de
glucosa en la sangre indican un alto riesgo para el
desarrollo de diabetes.7
Los nios y adolescentes que son obesos tienen un
mayor riesgo de problemas seos y articulares, apnea del sueo y problemas sociales y psicolgicos
como la estigmatizacin y la mala auto-estema.8
30
Nicaragua Peditrica
Nicaragua Peditrica
Referencias
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Pgina
31
Imagen por CNN
Nicaragua Peditrica
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS
SEPSIS NEONATAL
Captulo 6.
GUA CLNICA PARA LA ATENCIN AL NEONATO
MINSA, Abril 2015.
DEFINICIN.
La Sepsis Neonatal es una infeccin bacteriana con invasin inicial al torrente sanguneo del recin nacido,
con respuesta inflamatoria inespecfica y manifestaciones clnicas atpicas, adquirida de la madre en forma
ascendente o transplacentaria, y debido a factores de
riesgo maternos.
La nomenclatura para su codificacin segn CIE10 est comprendida en lo concerniente a las infecciones especficas del perodo perinatal (infecciones adquiridas
en tero o durante el nacimiento).
P36. Sepsis bacteriana del recin nacido (septicemia
congnita).
EPIDEMIOLOGA.
La incidencia de infeccin neonatal bacteriana se ha
reportado entre 15/1,000 nacidos vivos, pero en los
recin nacidos prematuros y de muy bajo peso es tal
vez tan alto como 1/230 nacidos vivos.
La tasa de mortalidad en nuestro pas es de 1,27 a 2,0 x
1000 nv (MINSA 20122013).
El pronstico y el resultado de sepsis neonatal dependern antibitico precoz del diagnstico y el tiempo y
eficiente tratamiento.
Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en:

Sepsis temprana (transmisin vertical). Se presenta
en las primeras 72 horas de vida. La infeccin generalmente ocurre "in utero", el neonato nace enfermo y la
evolucin suele ser fatal. Predomina el compromiso
pulmonar. Los neonatos de bajo peso suelen tener respuesta inflamatoria deficiente, por lo que la positividad de las pruebas de respuesta inflamatoria puede
ser ms lenta, lo cual se puede detectar con una segnda prueba.
Sepsis tarda. Se presenta despus de las 72 horas
hasta los 28 das de vida. Refleja transmisin horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (en el ambiente
pos natal), la evolucin es ms lenta. Predomina el
compromiso del sistema nervioso central.
Sepsis nosocomial (Infeccin Asociada a la Atencin
de la Salud IAAS). Se presenta despus de 72 horas
del nacimiento y se deben a patgenos no transmitidos
por la madre, adquirida despus de la hospitalizacin
del RN, sin existir infeccin previa o en perodo de incubacin.
Clasificacin de la Sepsis Neonatal segn evolucin.
CLASIFICACIN DE LA SEPSIS NEONATAL

Pgina
Rotura de membranas 18 horas

Corioamnionitis con o sin RPM.
Fiebre intraparto de origen indeterminado (38 C)
sin evidencia de corioamnionitis.
Infeccin activa de vas urinarias.
Colonizacin recto vaginal por Streptococcus agalactie en embarazo actual.
32
FACTORES DE RIESGO.
Los recin nacidos pretrmino (<30 semanas de gestacin) y bajo peso al nacer (<1,000 g) tienen mayor
riesgo de desarrollar una infeccin, pero no son por s
mismos la fuente de la infeccin.
La importancia epidemiolgica del estreptococo beta
hemoltico del grupo B, hace necesaria considerar los
factores de riesgo maternos para prevenir la infeccin
por este microorganismo:
Nicaragua Peditrica
ETIOPATOGENIA DE LA SEPSIS NEONATAL PRECOZ.

La Sepsis Neonatal es causada principalmente por agentes bacterianos, el mayor nmero de casos son producidos por Streptococcus agalactie (Estreptococo
hemoltico del Grupo B) y la enterobacterias Escherichia coli, incluye un espectro de otras Enterobacteriaceae (Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus, y Enterobacter sp) y el especies de Bacteroides anaerbicas.
Los microorganismos pueden obtener acceso a la cavidad amnitica y el feto usando cualquiera de las siguientes vas:
1. Ascendente de la vagina y el cuello uterino;
2. Diseminacin hematgena a travs de la placenta
(infeccin transplacentaria);
3. Siembra retrgrada de la
cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio;
4. Introduccin no intencional en el momento de los
procedimientos invasivos
como la amniocentesis,
muestreo de sangre fetal
percutnea, el muestreo
de vellosidades corinicas o la derivacin.
Pruebas diagnsticas no especficas

Al nacer, el feto realiza la transicin abrupta de su entorno proteccin del tero al mundo exterior; debe someterse a extremo intercambiar fisiolgico para sobrevivir en la transicin.
Recuento y frmula de clulas blancas. El total de leucocitos es una seal importante de respuesta inflamatoria cuando:
Leucocitosis 20,000 x mm; sin embargo, es ms
significativo cuando hay
Neutropenia 1,500 neutrfilos x mm.
Relacin de neutrfilos inmaduros en relacin con
el total de neutrfilos >0.2.
Las plaquetas <150.000 x mm, suelen disminuir
cuando la infeccin est avanzada, por lo tanto no
es un marcador temprano de infeccin.
Las vacuolas de los neutrfilos y las granulaciones
txicas tambin sugieren infeccin bacteriana.
La protena C reactiva (PCR) valores >6 mg/dL (10
mg/L). Valores segn el laboratorio clnico.
Procalcitonina PCT >2 ng/mL (donde est disponible).
Interleuquina IL-8 >70 pg/mL (donde est disponible).
Combinacin de test:
Laboratorio y gabinete:
Pruebas diagnsticas especficas
Hemocultivo. El aislamiento de la bacteria en sangre es
el mtodo estndar para diagnosticar la sepsis neonatal.
Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la presencia
de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuacin se describen tiene una sensibilidad del 100%,
la combinacin de una prueba crucial respaldada por
otra menos sensible, ha probado ser la mejor combina-
Pgina
DIAGNSTICO
Clnico:
Sospecha clnica de infeccin.
Los sntomas no son especficos para
este tipo de infeccin, ya que suelen
presentarse tambin en otros tipos,
incluso en patologas no infecciosas.
En un 88 a 94% de los casos, los sntomas se manifiestan durante las
primeras 24 horas de vida, las que
incluyen inestabilidad trmica, succin dbil, hipotona, distensin abdominal o diarrea, dificultad respiratoria, apnea, palidez, ictericia, petequias, hipoglucemia, alteracin hemodinmica, fiebre o hipotermia e
incluso convulsiones.
33
La va ms comn de infeccin intrauterina es la va ascendente.
Nicaragua Peditrica
TRATAMIENTO
Preventivo:
Intervenciones disponibles para prevenir la sepsis
temprana y su mortalidad asociada.
Cuidado Antenatal:
Al menos 4 controles prenatales realizados por un
profesional de salud capacitado
Vacunacin con toxoide tetnico
Deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y de otras infecciones junto con
el tratamiento de la bacteriuria asintomtica e infeccin urinaria
Educar a las madres acerca de la importancia de las
prcticas de atencin del parto limpio y seguro
Una mejor nutricin
Cuidado Intraparto:
Atencin del parto por personal capacitado
Prcticas de atencin del parto limpio y seguro
Manejo preventivo segn Normativas MINSA:

Normativa - 011 Normas y protocolos para la atencin
prenatal, parto, recin nacido/a y puerperio de bajo riesgo (Agosto 2008).
Intervenciones Basadas en Evidencia para Disminuir
Mortalidad Neonatal. MINSA Feb 2011.
Normativa - 77 Protocolo para el Abordaje de las Patologas ms Frecuentes del Alto Riesgo Obsttrico (Septiembre 2011).
Normativa - 109 Protocolos para la Atencin de las
Complicaciones Obsttricas (Abril 2013).
Normativa - 113 Gua para la atencin de las infecciones
de transmisin sexual Manejo Sindrmico.
(Junio 2013).
(Ver algoritmo de riesgo de sepsis)
Tratamiento:
Criterios para decidir manejo: El diagnstico y tratamiento lo basaremos en la confirmacin de FR maternos para sepsis neonatal y la utilizacin de un paquete
de pruebas sensibles de laboratorio.
Manejo Inicial:
Resucitacin estndar inicial debe ser iniciado
tan pronto como se reconoce que el beb tiene sepsis severa o shock sptico inminente que a menudo
es difcil de reconocer temprano.
Esquema antibitico emprico inicial: Ampicilina
(o Penicilina Cristalina) + Gentamicina es eficaz
contra todas las cepas de GBS y la mayora de las
cepas de E. coli.
Antibiticos empricos en Sepsis Neonatal
34
La interpretacin se realiza de la siguiente manera:

ndice bandas/neutrfilos >0.2 MS positividad a uno
de los siguientes:
Leucocitosis >20,000 mm o neutropenia <1,500
mm
PCR igual >6 mg/dL o 10 mg/L.
Las vacuolas de los neutrfilos y/o las granulaciones txicas.
El recuento de plaquetas no es muy sensible ni especfico para el diagnstico de sepsis neonatal y no es
muy til en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Se debe repetir el mismo paquete de pruebas a las 2436 horas del nacimiento. Los resultados se deben interpretar segn cuadro. Si hay evidencias de positividad en la relacin banda/neutrfilos ms la positividad de una de las otras dos pruebas marcadoras de reaccin inflamatoria, queda confirmado el diagnstico y
se contina el tratamiento.
Manejo adecuado y referir las complicaciones

Corte del cordn con instrumentos estriles
Administracin de antibiticos durante el parto basado en el riesgo
Cuidado Posnatal:
Promocin de la lactancia materna temprana exclusiva y temprana
Higiene y cuidado del cordn umbilical y la piel
Uso de clorhexidina para disminuir la colonizacin
de la piel
Mtodo madre canguro, especialmente para los bebs con peso bajo al nacer
Entrenar a los trabajadores de salud comunitarios
para la vigilancia del cuidado de la salud en el hogar
Pgina
cin para detectar tempranamente la sepsis neonatal:

La primera de stas, el hemocultivo, se recomienda 2
muestras dentro de las primeras 24 horas las que se
tomaran a las 4 horas, el segundo a las 12 horas de vida, se requiere 1 mL de sangre para un frasco que contenga 5 mL de medio de cultivo.
Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria
(ndice de bandas/neutrfilos, total de leucocitos y
PCR) se tomarn en sangre venosa, a las 6-12 horas y
24-36 horas despus del nacimiento y el recuento de
plaquetas se debe incluir en la solicitud.
Rayos X trax dado que las manifestaciones respiratorias son las ms frecuentes en sepsis.
Nicaragua Peditrica
Pgina
Si se sospecha Sepsis Intrahospitalaria (Infeccin de

Torrente Sanguneo asociado a catter venoso), conocida tambin como infeccin asociada a la atencin en
salud (IAAS). En Nicaragua, las bacterias aisladas ocasionalmente han estado relacionadas con infecciones
del torrente sanguneo asociadas a catter venoso,
cuya caracterstica es presentar multirresistencia a los
betalactmicos con excepcin de carbapenemes y
algn betalactmico con inhibidor de betalactamasas
(piperacilina/tazobactam).
Duracin de la antibioticoterapia: Nos podemos
auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar el
Medidas generales de soporte:

Ambiente trmico adecuado, terapia hidroelectroltica necesaria,
oxigenoterapia, correccin de
equilibrio cido-base, inotrpicos
de ser necesarios.
Terapia coadyuvante:
Lactancia materna, estimulacin temprana.
Nutricin:
La alimentacin enteral es preferible, ya que reduce la
translocacin bacteriana desde el intestino en la
circulacin sistmica. Si la alimentacin enteral es
fuente de energa no es posible adicionar nutricin
parenteral (TPN).
Manejo ventilatorio:
Insuficiencia respiratoria en la sepsis severa o shock
sptico es frecuente debido a pulmonar aguda dao
causado por la infiltracin de activado neutrfilos, y el
35
primer resultado del hemocultivo

a las 24 horas, indicando si hay
crecimiento bacteriano y el resultado del Gram: crecimiento de
grampositivos o gramnegativos.
Un resultado de hemocultivo
positivo y reaccin inflamatoria
negativa debe sugerir contaminacin a la hora de la toma de la
muestra.
Si no hay crecimiento bacteriano en el segundo reporte y el
segundo paquete de 4 pruebas
de laboratorio indica que no
hay respuesta inflamatoria que
sugiera sepsis, se le debe suspender los antimicrobianos y
autoriza el egreso (sin antimicrobianos) a las 48 horas de su
ingreso; as mismo, citarlo a las
48 horas para constatar que
todo marcha bien, SALVO en
aquellos casos en los que exista
otra causa por la cual el recin
nacido deba permanecer ingresado en la sala.
En sospecha no confirmada en
RN asintomtico: 3 das de
tratamiento antibitico.
En probable sepsis: 7 a 10 das
de antibitico.
En sepsis con Meningitis de 14 a
21 das.
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consumo de agente tensioactivo dando lugar a una rpida cada en funcional residual capacidad que puede
requerir ventilacin temprano apoyo y la terapia con
tensioactivo. Se debe cuidar para evitar la hiperoxia.
Complicaciones:
Las complicaciones de la sepsis neonatal son la falla
multiorgnica y el shock sptico. En ambos se presenta
disfuncin cardiovascular (definida como la necesidad
de administrar fluidos al mnimo 40 mL/kg en una hora) e hipotensin que requiere agentes vasoactivos para mantener normal la presin sangunea.
Criterios de egreso y control:
Evolucin clnica favorable, buena tolerancia oral,
cumplimiento del tratamiento, ganancia adecuada de
peso, hemograma y PCR normales.
Control: RNT control a las 48 horas en consulta externa, RNPR: segn manejo de prematuridad.
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Pgina
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Nicaragua Peditrica
REPORTES DE CASOS
Displasia tanatofrica tipo II

Reporte de un caso y revisin de literatura
Hernndez B., aZairie Niguelie Cawich, bCindy Briceo S., cNstor Pavn G.
de V ao-Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua. bResidente
de I ao de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Escuela Bertha Caldern Roque, Managua. cMdico Gineco-obstetra y
Medicina Materno Fetal, Departamento de Alto Riesgo Obsttrico, Hospital Escuela Bertha Caldern Roque, Managua.
Corresponding author e-mail: bojorgesantiago@yahoo.com
aEstudiantes
aSantiago
Presentacin del caso
La Displasia Tanatofrica (DT) es la osteocondrodisplasia ms letal que existe en el periodo neonatal. Se caracteriza por
miembros cortos, macrocefalia, tronco de longitud normal y trax estrecho con hipoplasia pulmonar. Se clasifica en dos subtipos clnicamente definidos. La DT tipo I (DTI) es el subtipo ms comn y se caracteriza por presentar huesos largos curveados (fmur en forma de receptor telefnico) con o sin deformaciones craneales. En la DT tipo II (DTII) los fetos presentan
crneos en forma de hoja de trbol fmures rectos. Muchas de las alteraciones morfolgicas de este tipo de enanismo coinciden en ambos subtipos: micrognata, platispondilia vertebral, etc. Actualmente existen varias formas imagenolgicas clnicas
y moleculares de diagnosticar este trastorno. A continuacin se describen los hallazgos clnicos e imagenolgicos de un feto
de 36 semanas de gestacin que presento macrocefalia, frente prominente, puente nasal plano, costillas cortas y gruesas, trax estrecho, micromelia extrema, vertebras planas, asociados a una ruptura prematura de membrana.
Palabras claves: Displasia Tanatofrica, Enanismo, Osteocondrodisplasia.
2. Patogenia
Distintas mutaciones del FGFR3 del cromosoma 4 son
la causa de tres displasias esquelticas de miembros
cortos: DT, acondroplasia e hipocondroplasia. Si estos
trastornos se organizaran segn su gravedad, del ms
leve al ms severo, su orden seria: hipocondroplasia,
acondroplasia y DT.6
La DT expresa las malformaciones ms severas de todas las osteocondrodisplasias. Las caractersticas de
estas mutaciones son muy parecidas: micromelia, y
anomalas craneofaciales.8
Las transcripciones del FGFR3 se expresan principalmente en cartlago y en el sistema nervioso central. La
funcin del FGFR3 puede ser deducida del Fgfr3 del
ratn knockout, el cual desarrolla fmur y vrtebras
excesivamente largas, lo que da como resultado una
cola enorme. Por ende, la funcin normal del FGFR3 es
regular la osificacin endocondral al ponerle un freno. Las mutaciones del FGFR3 en la acondroplasia y la
DT muestran un nivel elevado de fosfotirosina. Las seales constitutivas dependientes de ligando que se
producen en estas mutaciones conllevan a la maduracin prematura de los huesos craneales y de todo el
esqueleto.9
37
tos (FGFR3) 1948A G lo que resulta en Lys650Glu.

En la DTI, la mutacin ms frecuente se encuentra a nivel de la regin de enlace entre IgII e IgIII: 742C T, lo
que resulta en Arg248Cys.6
Pgina
1. Introduccin
La displasia tanatofrica (DT) es la ms frecuente de
las condrodisplasias incompatibles con la vida en fetos
y neonatos (el trmino tanatofrica deriva del griego y
significa llevar a la muerte); fue descrita por primera
en 1967 por Maroteaux et al.1 Tiene una prevalencia
que vara de 0.21 a 0.30 por cada 10,000 nacidos vivos
(1/33,330 - 1/47,620).2 Se caracteriza por presentar
un acortamiento marcado de las extremidades con unmerosos repliegues de piel, tronco de tamao relativamente normal, trax angosto (en campana), cabeza
desproporcionalmente grande, prominencia frontal,
protrusin ocular, puente nasal hundido, y con menor
frecuencia, crneo en hoja de trbol.3,4 Se distinguen
dos tipos de DT. En el tipo I los huesos tubulares, particularmente el fmur, adopta una forma curvada (forme de receptor telefnico) y los cuerpos vertebrales se
aplanan. En la tipo II, los huesos fmur son rectos, los
cuerpos vertebrales no son tan planos como en la DT
grado I, y la craneosinostosis es muy comn (93%); se
acompaa de crneo en hoja de trbol en el 53% de los
casos. En contraste, la DTI se asocia con menor frecuencia a craneosinostosis (27.6%), con leves rasgos
de crneo en hoja de trbol (3.4%).5 Todas estas caractersticas facilitan su diagnstico radiolgico y ultrasonogrfico bidimensional.
La herencia es autosmica dominante. En la DTII la
causa es una mutacin de la segunda quinasa a nivel
del receptor 3 del Factor de Crecimiento de Fibroblas-
Nicaragua Peditrica
4. Reporte de Caso
Mujer de 35 aos de edad es atendida en la emergencia del Hospital Escuela Bertha Caldern Roque
(HEBCR) de Managua por aquejarse de salida de lquido claro, inodoro, de color amarillento a travs de
vagina, que moj sus muslos y pies. Es ingresada a la
Sala de Alto Riesgo Obsttrico con un diagnstico de:
multigesta, P3, A0 + embarazo de 36 semanas por FUM
+ rotura prematura de membranas de 2 horas de
evolucin + feto en presentacin plvica + paridad satisfecha. La paciente no present antecedentes personales, ni familiares patolgicos relevantes; no se encontraron antecedentes de malformaciones en los pro-
5. Diagnstico diferencial
Incluye a las otras displasias esquelticas que se caracterizan por micromelia e hipoplasia torcica severa,
como acondrognesis, hipofosfatemia y osteognesis
imperfecta tipo II. En la acondrognesis, se pueden encontrar otros hallazgos como la micrognatia e hipomineralizacin severa, que estn ausentes en la DT.13 La
hipofosfatemia se caracteriza, adems de micromelia e
hipoplasia torcica, por hipomineralizacin. Las fracturas solamente se observan en la osteognesis imperfecta letal grado II. Con respecto a la DTII, el crneo en
hoja de trbol, este puede ser encontrado en sndromes raros como el sndrome de Pfeiffer (anomalas esquelticas distintas) y el Sndrome de Crouzon (no hay
acortamiento de miembros). Tambin se pueden incluir dentro del diagnstico diferencial al Sndrome de
Ellis-van Creveld, displasia asfixiante de trax y el sndrome de acortamiento costal con polidactilia.10
38
3. Diagnstico ultrasonogrfico
La medicin ecogrfica de la longitud femoral, en especial cuando se relaciona con el dimetro biparietal,
constituye un mtodo fiable para la identificacin de
ciertas formas de displasias esquelticas con acortamiento de miembros, incluyendo la displasia tanatofrica. El diagnostico ecogrfico se puede sospechar
sobre la base de un enanismo de miembros cortos asociado con hipoplasia pulmonar severa.10 La DT tipo I se
caracteriza por fmur y humeros rizomlicos y curvos
con metfisis desgastadas. Las manos y los pies tienen
un tamao y aspecto normal, pero los dedos son cortos
y poseen una forma de salchicha. Las costillas son muy
cortas y, en el plano medio-sagital, se puede observar
la hipoplasia torcica severa a nivel de la unin toracoabdominal. La cabeza es grande, con protrusin de los
huesos frontales e hipoplasia o ausencia del hueso nasal. El crneo tiene una base corta y con frecuencia se
encuentra una disminucin del dimetro del foramen
magno.11 En la DT tipo II se reconoce la tpica cabeza
en trbol, en el plano coronal de la cabeza fetal, que es
causada por una sinostosis de las suturas lambdoidea,
coronal y sagital, que conlleva a la protrusin de los
temporales. Los fmur son cortos, pero no tan cortos
como en la DT tipo I; estos tienden a ser ms rectos. A
pesar de estos hallazgos, el tronco tiene una longitud
normal. La columna vertebral muestra cuerpos vertebrales aplanados con espacios vertebrales ensanchados, lo que da una apariencia radiolgica de H. Otros
hallazgos asociados pueden ser la presencia de tejido
blando redundante, polihidramnios, riones en herradura, defectos del septo auricular, vlvula tricspide
defectuosa, ano imperforado y sinostosis radioulnar.12
ductos de las gestaciones previas.

Fue una madre dedicada al hogar, con educacin secundaria, sana. Niega ingesta de txicos o medicamentos contraindicados durante el embarazo. No hay antecedentes de consanguinidad o anomalas esquelticas en su familia. En los antecedentes personales del
padre destacaban: se realizaron cuatro exmenes ultrasonogrficos los cuales reportaron anomalas morfolgicas del feto. El primer ultrasonido, realizado 10
semanas antes revel un embarazo de 20 4/7 semanas
+ ventriculomegalia bilateral de los ventrculos laterales + fmures cortos. El ltimo ultrasonido tomado hace 5 semanas revel un embarazo de 27 semanas de
gestacin con un feto de presentacin ceflica, situacin longitudinal y posicin en oblicuo izquierdo. Se
encuentra asimetra biomtrica del feto con: DBP = 85
mm (34.3 SG); CC = 287 mm (31.5 SG); CA = 256 mm
(26.4 SG); LF = 26 mm (28.5 SG); Peso fetal estimado =
665 g. A nivel de crneo se observa crneo en trbol y
datos de deformacin a la irrigacin con el transductor. Ambos talamos presentes y fosa posterior normal.
Ausencia de hueso nasal, asociado a datos de micrognatia. Deformidad a nivel de columna vertebral, con
datos de hiperecogenicidad en arcos costales que impresionan imagen en rosario. Huesos tubulares de
miembros superiores e inferiores acortados (6
semanas menor en relacin a abdomen). Ambos fmures con imagen de auricular de telfono (10 semanas
menor en relacin a edad gestacional). Falanges prximales y distales de extremidades superiores e inferiores hipoplsicas. Se concluye con: 1. Embarazo de 27
semanas. 2. Displasia Tanatofrica Tipo II. Pronstico
fetal malo para vida y funcin.
Pgina
Las mutaciones del FGFR3 en displasias esquelticas

de miembros cortos (hipocondroplasia, acondroplasia
y DT) son potenciadoras de la funcin normal, que es
ponerle freno a la osificacin endocondral.6
Figura 2. Fenotipo de feto de 30 SG con Displasia Tanatofrica Grado II.
Figura 3. Radiografa AP que muestra macrocrneo, trax

estrecho, costillas cortas hipoplasia de huesos plvicos, fmur recto, micromelia de las cuatro extremidades y la forma
caracterstica de los cuerpos vertebrales (U invertida).
Figura 4. Radiografia lateral que muestra la platispondilia,

ms marcada en la regin lumbar. Se observa la protrusion
de los huesos frontales y el acortamiento de las cuatro extremidades.
Pgina
Figura 1. Imgenes ecogrficas que muestran las caractersticas morfolgicas de la DTII. Cabeza en hoja de trbol y acortamiento de fmur.
39
Nicaragua Peditrica
Nicaragua Peditrica
pacios intervertebrales y acortamiento importante de los

huesos largos de las cuatro extremidades (Figura 3 y 4).
Los criterios morfolgicos que caracterizan a la DT incluyen: cabeza grande con prominencia frontal, depresin
nasal del puente, tronco relativamente normal, trax estrecho en forma de campana, severo acortamiento rizomlico de las 4 extremidades, lo cual se cree que se debe
a la actividad mittica reducida en las clulas cartilaginosas de la zona de proliferacin de crecimiento endocondral de los huesos largos y pulmones hipoplsicos, debido a la estrechez de la cavidad torcica. Todas estas caractersticas estuvieron presentes en el caso que se comenta. El estudio molecular permite tener la confirmacin diagnstica desde etapas tan tempranas como la semana 10 al obtener clulas para anlisis de cido desoxirribonucleico (ADN) por biopsia de vellosidades coriales.
Finalmente, el control prenatal es de suma importancia
ya que cuanto ms temprano se haga el diagnostico de
esta enfermedad el pronstico para la madre mejora,
puede iniciarse el consejo gentico y darle a los padres
apoyo multidisciplinario.
1. Maroteaux P, Lamy M. Le diagnostic des nanismes

condrodystrophiques chez les nouveau-nes. Arch Fr
Pediatr. 1967; 25:241-262.
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40
Bibliografa
Pgina
6. Discusin
La DT ocurre en uno de cada 20,000 nacimientos, muestra predominio en el gnero masculino sobre el femenino
en proporcin de 2:1.14 Se debe a mutaciones del gen que
codifica el receptor 3 del factor de crecimiento fibroblsticos del brazo corto del cromosoma 4. Se han descrito
varias mutaciones sin sentido en el gen de este receptor,
que permiten dividir la DT en los tipos I y II; esta ltima,
llamada tambin DT con crneo treboliforme, no tiene la
curvatura clsica del fmur que se describe en la DTI. Dado que la mutacin adicionalmente dispara la actividad
de la tirosina cinasa del receptor, y como normalmente
FGFR3 es un regulador negativo de crecimiento, la mutacin permite al receptor activado enviar seales negativas dentro de los condrocitos, llevando a una desorganizacin generalizada de la osificacin endocondral en el
plato epifisiario fetal.7 La probabilidad de recurrencia en
el padecimiento se ha documentado entre 2-12% tomando en cuenta los casos explicados por mosaicismo
germinal en alguno de los padres.15 Se han reportado casos de DT relacionados con exposicin materna a infecciones, radiaciones y tratamiento antiviral.16 En ciertos
casos esta anomala congnita se asocia con polihidramnios.17 La causa de la muerte en las DT habitualmente
ocurre por falla cardiorrespiratoria secundaria a hipoplasia pulmonar condicionada por una caja torcica estrecha, lo cual ocurri en nuestro caso a los poco minutos de
nacimiento. Las herramientas de estudio prenatal actuales permiten diagnostica las DE en diferentes momentos
del embarazo. Si bien la ecografa permite medir los huesos largos desde la dcima semana de gestacin y el
padecimiento se ha llegado a sospechar desde la semana
15 de la gestacin, observar las porciones osificadas del
esqueleto fetal y los encorvamiento de la extremidades,
solo es posible a fines del segundo trimestre, de tal manera que el diagnostico de las displasias esquelticas letales es posible a la semana 24.13 En este caso se realiz
una identificacin temprana de los signos imagenolgicas
de la enfermedad (20 4/7 SG). La identificacin de huesos
cortos durante el segundo trimestre hace sospechar una
anormalidad muscoloesqueltica fetal. Un acortamiento
discreto del fmur o del humero puede ser la expresin
de una aberracin cromosmica, de un retraso armnico
en el crecimiento intrauterino o de una displasia esqueltica. Hay que tener en cuenta que la longitud femoral
tiene una relacin directa con el crecimiento de otros
marcadores biomtricos. La longitud del pie fetal es aproximadamente igual a la longitud del fmur durante todo
el curso del embarazo. Este parmetro puede ser de utilidad para la deteccin de una displasia esqueltica. La relacin LF/ longitud del pie debe ser de 1.11
Los criterios radiolgicos caractersticos de la DT, presentes en nuestro caso fueron: aplanamiento importante
de los cuerpos vertebrales (platispondilia) que adoptan
la forma de letra de H o U invertida, aumento de los es-
Nicaragua Peditrica
Reprod Hum. 2010; 24: 36-41.

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Hallazgos prenatales y revisin de literatura. Perinatol
Nicaragua Peditrica
REPORTES DE CASOS
Sndrome de reconstitucin inmune por tuberculosis

Dra. Veraliz Gonzlez Hidalgo
Neumloga Pediatra, Servicio de Neumologa Peditrica, Departamento de Pediatra,
Hospital Escuela Csar Amador Molina de Matagalpa UNAN-FAREM
Corresponding author e-mail: veralizg@yahoo.com
Ingreso e inicio de tratamiento antifmico (Figuras 1, 2 y 3).
42
PRESENTACIN DEL CASO

Se trata de una paciente de 12 aos, procedente del rea
rural de Matagalpa (La Dalia), desnutrida, madre fallecida por tuberculosis pulmonar cuando la paciente tena
9 aos, e ingresa con 6 meses de presentar febrculas,
tos seca, prdida de peso y 4 das de diarrea, dolor abdominal y expectoracin. Encontrndose a la exploracin fsica palidez, pediculosis, adenopatas cervicales
bilaterales no dolorosas de aproximadamente 1-2 cm,
estertores crepitantes finos difusos bilaterales, hepato-
megalia a 4 cm debajo del RCD, edema en miembros

inferiores con fvea y hemograma completo normal.
La PPD fue de 10 mm, el BAAR positivo y la Rx con TB
miliar y adenopatas hiliares bilaterales. Se inicia tratamiento antifmico con Isoniacida + Rifampicina +
Pirazinamida y se cita en 2 meses cuando concluya su
primera fase de tratamiento.
Paciente es referida de Centro de Salud local a los 2
meses de tratamiento antifmico por adenopatas
abscedadas, con historia que a las 4 semanas de iniciado el tratamiento nota agrandamiento de las adenopatas en el cuello, las cuales se volvieron rojas y
fluctuantes y asociadas a fiebre. Durante su estancia
drenan espontneamente, se enva cultivo de secrecin el cual fue negativo para crecimiento bacteriano,
con BAAR negativo, hemograma normal. Paciente recibe tratamiento con dicloxacilina y AINEs y se enva
a casa a completar tratamiento antifmico con citas
de seguimiento en consulta externa. Paciente complet un ao de tratamiento antifmico hasta la resolucin total de las adenopatas.
Figura 1.
Pgina
El sndrome de reconstitucin inmune por tuberculosis

(SRI) es un conjunto de fenmenos inflamatorios agudos que se produce como consecuencia de una activacin exagerada del sistema inmune contra un antgeno
generando un empeoramiento paradjico de una infeccin conocida previamente (SRI paradjico), o no conocida (SRI desenmascarado), en el contexto del
mejoramiento de la funcin inmune. Se puede observar
en pacientes VIH con o sin co-infeccin TB generalmente en los primeros 60 das de iniciada la terapia antirretroviral.1,2
La reaccin paradjica que sigue al tratamiento de la
tuberculosis pulmonar se caracteriza por fiebre, malestar, prdida de peso y empeoramiento de los sntomas
respiratorios. Empeoramientos transitorios de las alteraciones radiolgicas, incluyendo la aparicin de nuevas
opacidades o infiltrados, y agrandamientos ganglionares despus de comenzada la terapia antituberculosa.
La aspiracin de ganglios fluctuantes, a menudo revela
material purulento, pero los cultivos para mycobacterias
a menudo son estriles, y la tincin para bacilos cido
alcohol resistentes no arroja organismos.2
Otros patgenos asociados al SRI son; Mycobacterium
avium, Cytomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis, Herpes simple, Hepatitis B.3
En su mayora es un fenmeno autolimitado. Los AINES
pueden ser usados para el tratamiento de los sntomas
leves. En los casos moderados a severos la terapia con
corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/da) produce un
mejoramiento sintomtico rpido con mejora o resolucin de las alteraciones radiogrficas.4
Nicaragua Peditrica
REFERENCIAS
Figura 2.
Figura 3.
SRI (8 semanas de tratamiento antifmico). Figuras 4,5,6 y 7.
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Santiago Flagel, Ana Frydman, Mariana Labato, Cristina Myburg, Jorge Risso
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Figura 4.
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syndrome in patients starting antiretroviral therapy
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Pgina
El SRI es una consecuencia clnica adversa de la restauracin de la respuesta inmunolgica an en presencia de

respuesta al tratamiento etiolgico especfico.
43
CONCLUSIN:
Nicaragua Peditrica
IMAGEN RADIOLGICA
Levocardia con situs inversus abdominal

Frank Cajina Gmez
Jefe de Neonatologa, Hospital Escuela Csar Amador Molina, Matagalpa.
Corresponding author e-mail: frankcajina@yahoo.com
Pgina
La levocardia (pex cardiaco del lado izquierdo) con situs

inversus abdominal es una condicin extremadamente
rara (0.00005%). Esto tambin se conoce como levocardia aislada y casi siempre se asocia con formas graves de
defectos congnitos del corazn con mal pronstico.1,2,3,4
Levocardia aislada es un tipo raro de situs inversus en el
que el corazn est en la posicin levo normal, pero las
vsceras abdominales estn en posicin dextro. Ha sido
descrito por Van Praagh et al., como una entidad distinta,
no se considera parte de los sndromes (asplenia y poliesplenia) situs ambiguous y heterotaxia.3,4
La incidencia estimada es de 1 por 22 000 en la poblacin
Bibliografa
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243-247.
44
general.3 Solo de 3-5% de las cardiopatas congnitas se

observan en situs inversus con dextrocardia, por lo general con transposicin de los grandes vasos. De estos pacientes, el 80% tienen un arco artico derecho.5
El situs inversus es generalmente un trastorno gentico
autosmico recesivo, a veces puede estar ligado al cromosoma X y tambin encontrado en gemelos idnticos.6
El diagnstico se realiza a travs de Rx, ultrasonido, TC o
IRM, actualmente con las nuevas tecnologas puede ser
diagnosticado prenatalmente. Para muchos pacientes, el
situs inversus es una anomala que no causa ningn sntoma. Pueden vivir vidas normales y sanas sin complicaciones y no requiere de ciruga para su correccin.
La levocardia aislada en el recin nacido o lactante puede
complicarse por anomalas cardacas y obstruccin intestinal, debido a bandas peritoneales, una membrana intraluminal, o raramente, un vaso aberrante (por lo general
la arteria mesentrica superior) cruzando el duodeno.3
El pronstico es malo, y slo alrededor del 5 al 13% de
los pacientes sobrevive ms de 5 aos, principalmente a
causa de la gravedad de una cardiopata asociada.3,7
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BIOGRAFA
Dr. Edmundo Jos Miranda Senz
El doctor Edmundo Jos Miranda Senz naci en la ciudad de Granada el 07 de junio de 1939, est casado (54
aos de matrimonio), con 4 hijos, 6 nietos y 2 bisnietos.
Estudios y trabajos realizados:
Egresado del bachillerato del Colegio Centroamrica, de los Jesuitas en febrero de 1957.
Graduado de Mdico Cirujano en la Universidad Autnoma de Guadalajara afiliada a la UNAM de Mxico 19571963.
Estudios de pediatra en el Hospital de Pediatra del
Centro Mdico Nacional de Mxico, 19651969,
obteniendo diploma de Mdico Pediatra, aprobado
por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
(UNAM).
Subespecialidad en Neonatologa en el Hospital de
Maternidad del Centro Mdico Nacional de Mxico,
19691970.
Del ao 1970 hasta la fecha, ha ejercido la pediatra
(45 aos). Actualmente jubilado pero ejerciendo la
medicina privada.
Ha publicado un sin nmero de artculos en: La Revista Nicaragense de Pediatra y en el ao 1971 en
la Revista Espaola de Cardiologa un manuscrito
sobre Tetraloga de Fallot extrema.
Ha escrito 7 cuentos y ha concursado por medio de
Laboratorios Menarini, en eventos literarios para
mdicos de Centroamrica y Repblica Dominicana,
habiendo obtenido el primer premio con el cuento
Informacin enviada por el propio Dr. Edmundo Miranda S. y la

colaboracin de las doctoras Ftima Miranda y Alina Gutirrez.
Pgina
La Partera y al ao siguiente, nuevamente con el

cuento Santo Remedio El Electroshock.
Ha tutoreado alrededor de 20 tesis de grado en Medicina y ha realizado algunos estudios de investigacin peditrica, habiendo obtenido premio al mejor
trabajo presentado en el Congreso Centroamericano de Pediatra realizado en la ciudad de Guatemala
en la dcada de los 80. El ttulo del estudio: Regresin y correlacin lineal para estimar la edad gestacional mediante la medicin del permetro ceflico,
la talla y el Capurro A y B.
En 1980, se gradu en el curso terico-prctico de
la OPS como Administrador de Hospitales, con
prcticas en el extranjero, y con ayuda de estos conocimientos adquiridos previos, encabez un equipo con un subdirector y una jefa de enfermera para
estructurar todo lo necesario para la inauguracin y
funcin por etapas, segn su plan presentado y
aceptado, del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera en Managua, convirtindome
as en el primer director de dicho hospital.
A partir del ao 1985, organiz por primera vez
una Sala de Recin Nacidos en el Hospital San Juan
de Dios de Granada, Nicaragua, con personal de enfermera fijo y especializado en el manejo de neonatos y de las incubadoras.
Realiz por primera vez en Granada exanguinotransfusiones y se logr disminuir la mortalidad
neonatal de 50 por mil a menos de 10 por mil, con
un equipo elemental, llegando a ser la menor del
pas, as mismo, se logr por primera vez la obtncin de leche materna para alimentar a los nios
ms graves, especialmente a los prematuros a travs de un banco de leche humana.
Como dato anecdotario, se hace constar que el concurso a nivel nacional para elegir el trago Nacional,
el doctor Edmundo Miranda tuvo la fortuna de ser
elegido. Esta bebida fue creada para un concurso en
busca de crear un smbolo que inspira a la identidad nacional, El Macu que fue el trago que present, con la novedad de llevar por primera vez en
la historia de la coctelera, la guayaba y la naranja
agria.
45
PediatraNeonatlogo nacido en Granada

Revista NICARAGUA PEDIÁTRICA Mayo-Agosto ©2015

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2 poca

La Evidencia a travs de nuestros Nios

Dr. Edmundo Jos Miranda Senz

Gua de Prctica Clnica Basada en

Nia y mascota Eloy Mondragn

Sociedad Nicaragense de Pediatra Miembro de

Frank Cajina Gmez

Reciban un fraterno saludo de la Junta Directiva Nacional de SONIPED, en ocasin de la publicacin de

Dr. Foad Hassan Morales

IMAGEN DE LA PORTADA: Nia y mascota. leo sobre lienzo de Eloy Mondragn.

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Apreciables colegas de la Sociedad Nicaragense de

Parmetros utilizados en el diagnstico de asfixia neonatal en los bebs

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Tipo de estudio: Fue de tipo descriptivo de corte transversal.

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Fuente de informacin: Secundaria.

Al estudiar las patologas en las mujeres gestantes es

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Con relacin al puntaje Apgar al minuto vs enzimas

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Con respecto al Apgar en el primer minuto se encontr

Village (IL) America Academy of Pediatric; 2002 En

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un 100% con una puntuacin al minuto de 4 a 7. En

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asfcticos periparto; acidosis respiratoria (14.3%) acidosis mixta (26.5%).

moderada el 4.5%.1 Encontrando en nuestro estudio

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Manejo quirrgico de las complicaciones de hipospadia en el

Tipo de estudio: Prospectivo. (Descriptivo longitudinal).

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Anormalidades relacionadas capuchn prepucial se

Entre las tcnicas para corregir las complicaciones

En cuanto a las complicaciones de hipospadia que se

La mayora de los pacientes fue intervenida despus

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Los das de hospitalizacin en promedio fue de 4.9

correccin Tirsh Duplay y cierre de fstula.

1. Shukla AR, Patel RP, Canning DA. Hypospadias. Urol Clin

6. Chvez EG. Plastia de uretra con injerto de mucosa oral.

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Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hematooncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua

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Las complicaciones infecciosas representan la causa

El foco infeccioso encontrado al ingreso se observa

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9 aos con una frecuencia de 27.6% (21), seguidos del

Los eventos infecciosos se dividieron en nosocomiales

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El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que

13.2% (10), amikacina 7.9% (6) (4) y metronidazol

vivos, correspondientes al 88.2% de la muestra y 9

Referente a la condicin de egreso de los pacientes

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rra, describe en este tipo de pacientes un 45 a 55% de

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den en su mayora a las malignidades hematolgicas

tensin endocraneana falleci, se trataban de tumores

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rar al momento de evaluar y decidir conducta teraputica emprica.1

bajo riesgo en pacientes oncolgicos en el Hospital de

Cncer. Consenso de la Sociedad Argentina de Infectologa. Comisin de Infecciones en el Paciente Neoplsico y

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