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DEMANDE DE PRESTATION
MARIAGE
NAISSANCE
ADOPTION
*9000*
*5600*
*5610*
9000
5600
5610
Numro C.G.O.S
lettre
complter si vous navez
Etablissement...........................................................................................................................................................
pas coll dtiquette
Nom - Prnom..........................................................................................................................................................
code-barres ci-dessus
Nom de jeune fille...................................................................................................................................................
Adresse........................................................................................................................................................................
Code postal
Ville...................................................................................................................
E-Mail............................................................................................................................................................................
Pour bnficier de cette prestation, vous devez :
avoir transmis au pralable votre dossier C.G.O.S de lanne en cours en utilisant
lenveloppe prvue cet effet
si vous tes contractuel, emploi aid ou apprenti, joindre obligatoirement votre dernier
bulletin de paie ou dfaut une attestation de travail dlivre par votre tablissement.
Si votre tablissement utilise loutil dchange de donnes avec le C.G.O.S (liste de
prsence), ce justificatif ne doit pas tre fourni,
joindre les justificatifs indiqus par prestation et signer votre demande.
PRESTATION NAISSANCE
JOINDRE :
la copie complte du livret de famille ou de lacte de naissance.
Indiquer votre date de reprise du travail :
PRESTATION ADOPTION
JOINDRE :
lattestation dun organisme habilit par le Ministre des affaires trangres, certifiant la remise de
lenfant ou le placement en vue de ladoption.
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/
Signature et prestation mariage au dos
DEMANDE DE PRESTATION
PRESTATION MARIAGE
JOINDRE :
la copie du bulletin de mariage ou du livret de famille ou tout justificatif apportant la preuve de
lvnement (mariages dun ressortissant franais ltranger : joindre la transcription de lacte de
mariage ltat civil franais)
un RIB rcent
Et complter les informations suivantes :
SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT (cocher la case correspondante)
cl
SITUATION DES ENFANTS (si de nouveaux enfants charge fiscale rejoignent votre foyer)
Nom et prnom
Sexe M / F
Date de naissance
Je, soussign(e), dclare sur lhonneur lexactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Jai bien not que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en oeuvre un traitement de donnes caractre personnel pour la gestion
des demandes dactions et de prestations et que ces donnes renseignes dans ce formulaire peuvent galement tre utilises pour minformer et pour satisfaire aux obligations lgales et rglementaires. Les informations demandes sont toutes ncessaires la gestion de
ma demande. Toute fausse dclaration engage ma responsabilit.
En application des dispositions de la loi Informatique et liberts du 06.01.1978, je dispose dun droit dinterrogation, daccs, de rectification et dopposition pour motifs lgitimes relativement lensemble des donnes me concernant, qui sexerce par courrier postal auprs
du C.G.O.S de ma rgion, accompagn dune copie dun titre didentit.
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Comit de Gestion des uvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
Association loi 1901 dclare sous le numro 60/1.030 la prfecture de Paris - SIREN 775682321