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Cefalea
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Introduccin
La cefalea es uno de los problemas sanitarios ms frecuentes del
mundo.
Una de cada tres personas experimenta cefaleas intensas a lo largo de
su vida.
Un porcentaje de pacientes superior al 90% afirma tener algunas
dificultades para realizar sus actividades normales mientras duran los
episodios de migraa.
Un 53% de los casos la incapacidad es importante y requiere reposo.

Estrategia de diagnstico (Banderas Rojas)

Una estrategia para investigar las cefaleas es reconocer las cefaleas
secundarias teniendo en cuenta las banderas rojas.
La presencia de cualquiera de estos sntomas o signos en el
interrogatorio y/o al examen fsico, aumenta la posibilidad de una
condicin neurolgica subyacente.
La presencia de una bandera roja obliga al neurlogo o mdico
general a actuar rpidamente.

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Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja

Posible diagnstico

Antecedente de traumatismo de cabeza o cuello:

Hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea o

intraparenquimatosa.
Diseccin carotidea o vertebral.

A una cefalea existente un cambio de patrn de

comienzo o que empeora progresivamente

Lesin ocupante de espacio

Hematoma subdural,
Abuso de medicamentos,
Meningoencefalitis.

Enfermedad Sistmica (fiebre, rigidez de la nuca)

Infeccin sistmica
Meningoencefalitis
Carcinomatosis menngea
Enfermedad de Lyme
Enfermedad del colgeno

Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja

Posible diagnstico

Nuevo nivel de dolor (segn refiere el paciente: el

peor que he tenido en mi vida), que empieza de
manera sbita o en una fraccin de segundo.

Hemorragia subaracnoidea, (Cefalea en trueno)

Sangrado de una malformacin arteriovenosa,
Diseccin,
Trombosis venosa cerebral,
Apopleja pituitaria,
Hipotensin intracraneal espontnea,
Sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible,
Crisis aguda hipertensiva,
Lesin ocupante de espacio (especialmente en la fosa
posterior),

Dolor a la palpacin del cuero cabelludo:

Arteritis de clulas gigantes

Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja

Posible diagnstico

Desencadenado por la maniobra de Valsalva o la tos

Malformacin Chiari
Lesin ocupante de espacio.

Desencadenado por el esfuerzo

Hemorragia subaracnoidea
Diseccin.

Hemorragia durante el embarazo o puerperio

Trombosis del seno o venas corticales

Apopleja pituitaria
Eclampsia

Factores secundarios de riesgo

Cncer: Metstasis
Paciente con estado inmunodepresin (HIV, drogas
inmunodepresoras, etc.): pensar en infeccin
oportunista.
Viaje reciente (domestico o al extranjero):
Meningoencefalitis.

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Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja

Posible diagnstico

Paciente con edad mayor de 50 aos

Tumor cerebral primario o metstasis

Enfermedad cerebrovascular
Arteritis de clulas gigantes

Signos o sntomas neurolgicos (convulsiones,

confusin, coma, debilidad, papiledema, etc.)

Lesin ocupante de espacio

Malformacin arteriovenosa
Enfermedad del tejido conectivo
Hipertensin intracraneal benigna
Meningoencefalitis.

Prdida de peso

Compatible con cncer

Banderas amarillas en cefalea

El paciente se despierta en el sueo a la noche:

Desrdenes en relacin al sueo

Cefalea por abstinencia de medicamentos
Hipertensin pobremente controlada

Las cefaleas siempre se producen en el mismo lado

Trauma craneal
Diseccin
Aneurisma intracraneal
Cncer de pulmn
Hipotensin intracraneal espontnea

Cefalea postural

Cefalea post puncin lumbar

Exmenes (segn el contexto)

Los siguientes exmenes son tiles en caso de la cefalea, pero deben
ser utilizados segn el contexto o la sintomatologa.
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
Radiografa simple de crneo de senos paranasales o columna
cervical.
Estudio de la articulacin temporomaxilar y dentales
Angiografa cerebral
Pruebas mdicas generales

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CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

Cefaleas primarias
1.
2.
3.
4.

Migraa.
Cefalea de tipo tensional.
Cefalea en cmulos y otras cefaleas trigmino-autonmicas.
Otras cefaleas primarias.

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

Cefaleas Secundarias (1)
5. Cefalea por traumatismo craneoencfalico o cervical: Hematoma
subdural.
6. Cefaleas por trastornos craneales o cervicales: Aneurismas y
malformaciones arteriovenosas y cefalea en estallido (trueno),
hemorragia subaracnoidea, Hemorragia parenquimatosa, isquemia
cerebral, oclusin y diseccin de la arteria cartida y arteria
vertebral, Arteritis de clulas gigantes.
7. Cefalea de origen infeccioso: Meningitis o meningoencefalitis

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

Cefaleas Secundarias (2)
8. Cefalea por trastorno intracraneal no vascular y no infeccioso:
Tumores, quistes aracnoideos, obstruccin de la circulacin de LCR,
cefalea por hipotensin de lquido cefalorraqudeo, hipertensin
intracraneal idioptica.
9. Cefalea por administracin o deprivacin de frmacos
10. Cefalea por trastorno de la homeostasis: Hipertensin rara veces
causa cefaleas salvo aumento rpido, feocromocitoma, preclamsia,
dixido de carbono.

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CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

Cefaleas Secundarias (3)
11. Cefalea o dolor facial por trastornos craneales, cervicales, oculares,
ticos, nasales, sinusales, dentales, bucales o de otras estructuras
faciales o cervicales.
12. Cefalea por trastornos psiquitricos
13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central
14. Otras cefaleas, neuralgias craneales y dolores faciales de origen
central o primario (idioptico)

Migraa
Griego: hemikranios, mitad de la cabeza.
Y esto es debido a la distribucin unilateral de la cefalea que puede
afectar a algunos de los pacientes.
Puede aparecer a partir de cualquier edad sin embargo el 90% se
manifiesta antes de los 40 aos de edad.
El 90% de los pacientes tienen antecedentes familiares de migraa.

Migraa
Clnica
La fase de cefalea es similar si es una migraa con aura o sin ella, se
caracteriza por presentar episodios de dolor de cabeza unilateral y
pulstil de intensidad moderada o grave, con una duracin de 4 horas a
tres das (sin tratamiento) y se agrava con la actividad fsica habitual.
El dolor de la migraa se acompaa con otros sntomas: fotofobia,
fonofobia, visin borrosa, inestabilidad, etc.
Estos pueden estar precedidos aura o no.

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Migraa
Cuando la crisis es muy grave o prolongada que duran ms de 72 horas
hablamos de un estado migraoso, lo cual justifica un ingreso
hospitalario para aliviar el dolor y corregir los desordenes
hidroelectrolticos.
El examen fsico de los pacientes con migraa son normales
Durante los episodios los vasos del cuero cabelludo pueden estar
dilatados y ser dolorosos a la palpacin

Migraa con aura

En la migraa con aura, la cefalea episdica va precedida o se
acompaa de un aura que consiste en alteraciones visuales, sensitivas o
trastornos del lenguaje, u otros sntomas focales cerebrales o del
tronco del encfalo.
Tambin pueden producirse sntomas motores unilaterales: como es el
caso de la migraa hemipljica.
Tambin puede constatarse alteraciones visuales, sntomas sensoriales
y trastornos de lenguaje.

Migraa con aura

Aura sensorial
Sntomas positivos: Parestesias
Sntomas negativos: adormecimiento
Delante de un episodio de hemipleja o alteracin del campo visual,
sensitivo o trastorno de lenguaje el diagnostico diferencial con el
accidente vascular cerebral se impone.

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Migraa con aura

Otros sntomas de aura:
Metamorfopsia: formas y los tamaos de los objetos pueden percibirse
de manera alterada.
Fotopsia: Flashes de luz unilaterales.
Migraa retiniana: cuando tiene alteraciones visuales monoculares.

Migraa queiro-oral: alteraciones en los dedos, labios y lengua.

Otros tipos de migraa

Migraa basilar:
Aparece durante la infancia o adolescencia. Se caracteriza porque las
manifestaciones clnicas son derivadas de la alteracin del tronco enceflico.
La cefalea suele ser occipital e intensa.
Aura con alteraciones visuales caractersticas: teicopsia (escotoma
centellante), visin griscea o ceguera temporal. Los sntomas visuales son
bilaterales.
Adormecimiento y hormigueo de los labios, manos y pies bilateral.
Ataxia de la marcha, del habla
Vrtigo, disartria y tinnitus
Puede existir deterioro del estado de consciencia.

Fisiopatologa de la migraa
La cefalea aparece por la activacin de estructuras intracraneales y
extracraneales sensibles al dolor.
Las estructuras intracraneales sensibles al dolor son:
Arterias del polgono de Willis y los primeros centmetros de sus
ramas medias,
Las arterias de las meninges (durales),
Las venas de gran calibre,
Los senos venosos durales y algunas zonas de la duramadre cercanas
a los vasos sanguneos.

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Fisiopatologa de la migraa
Las estructuras extracraneales sensibles al dolor son:
La arteria cartida externa y sus ramas,
El cuero cabelludo y los msculos de cuello,
Los nervios perifricos de la piel,
Los nervios cervicales y raqudeos,
La mucosa de los senos y la dentadura,
Los impulsos dolorosos originados en estas estructuras viajan
principalmente a travs de los pares craneales V, VII, IX y X.

Fisiopatologa de la migraa
No existe una teora nica que puede explicar el mecanismo de la
migraa. Sin embargo se propone los siguientes componentes:
Una reactividad vascular intracraneal y extracraneal anormal.
Presencia de una hiperexcitabilidad neuronal.
La serotonina (que se encuentra en las plaquetas) sustancia con
accin vasoconstrictora arterial y vasodilatadora arteriolar y capilar.
Se encuentra implicada en la modulacin del sueo, humor y dolor,
sntomas propios de la migraa.

Fisiopatologa de la migraa
Despus de su activacin, las vas nociceptivas aferentes del trigmino
pueden causar inflamacin como consecuencia de la liberacin de
neuropptidos desde las terminales neuronales de las fibras
nociceptivas del trigmino que inervan los vasos sanguneos
menngeos. El trigmino tambin recibe impulsos de los aferentes del
sistema trigminovascular que se generan tras una inflamacin
perivascular neurognica estril.

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Tratamiento y control
La migraa es una enfermedad que no se cura
Es importante que el paciente sepa que el mdico entiende que sus
dolores de cabeza son reales y que no piense que son de origen
psicolgico.
Una tomografa o una resonancia magntica normales dan una
tranquilidad considerable a los pacientes. Muchos de ellos piensan que
tienen un tumor cerebral o una enfermedad potencialmente mortal.

Tratamiento y control
Debe tratarse de eliminar (de ser posible) los medicamentos que
potencialemente produzcan cefalea por ejemplo
Reserpina, indometacina, nifedipino, derivados de la teofilina,
vasodilatadores, estrgenos u anticonceptivos.
Evitar los alimentos es muy difcil o poco eficaz de todos modos es til
evitar los nitratos (hot dog, carnes ahumadas) y el glutamato
monosdico (conservas y alimentos chinos)
Decirle al paciente que no tenga estrs???

Tratamiento y control
El tratamiento farmacolgico de la migraa puede ser profilctico o
sintomtico.
El tratamiento profilctico se aplica cuando la frecuencia, la duracin o
el miedo a sufrir un nuevo episodio interfiere de manera significativa
en la vida diaria. Este se debe plantear (entre otros) cuando existen de
1 a 2 episodios por semana.
El tratamiento sintomtico debe iniciarse tan pronto sea posible una
vez ha iniciado el episodio. Si es posible desde el aura.
Adems del tratamiento es bueno una habitacin oscura

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Tratamiento
El cido acetilsaliclico, paracetamol, el naproxeno o el ibuprofeno, o
bien la administracin conjunta de un analgsico y cafena son eficaces.
La cafena estimula la absorcin gastrointestinal, induce
vasoconstriccin y reduce la actividad de las neuronas serotoninrgicas
del tronco del encfalo.
Sin embargo la administracin de preparados con cafena y analgsicos
es superior a 2 das por semana puede aumentar la incidencia de
cefalea.

Tratamiento
Triptanes (1)
Elevada selectividad por los receptores de la 5-HT.
Agonistas de los receptores 5-HT1B (mediadores de la vasoconstriccin
cerebral) y de los receptores 5-HT1D ( que inhiben la liberacin de
neuropptidos desde los aferentes perivasculares del trigmino) es
decir actan sobre los componentes centrales y los componentes
perifricos del sistema trigminovascular.
Sumatriptn, Naratriptn, zolmitriptn, etc.

Tratamiento
Triptanes (2)
Deben utilizarse con precaucin en pacientes con arteriopata
coronaria. Estn contraindicados en pacientes con insuficiencia
coronaria, hipertensin o insuficiencia vascular perifrica no tratadas y
en pacientes con derivados ergticos. Contraindicados en mujeres
embarazadas, perodo de lactancia (relativo) y en pacientes con
migraa hemipljica o basilar.

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Tratamiento
Ergticos
Agonistas de los receptores 5-HT, no tan selectivos.
Son menos utilizados pues no son tan selectivos como los triptanes y
tienen efectos adversos ms frecuentes.
Dihidroergotamina.

Tratamiento
Otros (en casos rebeldes a tratamiento, estado migraoso)
metoclopramida, proclorperazina, clorpromazina, ketorolaco,
dexametasona, los opioides no son de primera eleccin y su
utilizacin debe ser analizada muy bien.
Adems en caso de estado (estatus) migraoso es importante la
hidratacin del paciente y compensar un desequilibrio
hidroelectroltico.

Tratamiento profilctico
Bloqueadores beta-adrenrgicos:
Propranolol de 80 a 240 mg/da
Letargia, depresin, hipotensin, bradicardia, impotencia, insomnio y
pesadillas.
Antidepresivos:
Amitriptilina: 10-150 mg
somnolencia por la maana, sequedad de la boca, aumento de peso,
taquicardia y estreimiento

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Tratamiento profilctico
Agonistas del calcio:
Verapamilo, flunarizina, nimodipino.

Antiepilpticos:
Valproato de sodio, gabapentina, topiramato.
Toxina botulnica A

Otros tipos de cefaleas

Cefalea crnica diaria: Se refiere a la presencia de cefalea durante
ms de 15 das al mes, durante ms de tres meses.
Cefalea por abuso de medicacin: el abuso de medicaciones agudas
(> das al mes) en pacientes con cefalea frecuente puede conducir a
un sndrome de cefalea diaria (cefalea por abuso de medicacin).
Analgsicos, opioides, ergotamina, triptanes, etc.
Migraa crnica: Migraa por ms de 15 das al mes.

Cefalea en racimos
Cefalea de Horton, cefalea histamnica, o cefalea migraosa
Es frecuente que se confunda con la neuralgia del trigmino, una
enfermedad de senos o un problema dental o glaucoma, Sndrome de
Tolosa-Hunt.
La prevalencia de la cefalea en cmulos es de 1/500 personas
Tratamiento:
Sintomtico: Oxgeno a 8 10 l/min; sumatriptan por va subcutnea o
dihidroergotamina
Preventivo: Verapamilo, metisergida, litio, topiramato o valproato.

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Cefalea en racimos
Se caracteriza por presentarse en jvenes, con una predominancia en
varones, y la edad entre 20 y 50 aos.
Localizacin orbitaria unilateral constante.
El dolor se percibe en la profundidad y alrededor del ojo.
Se irradia hacia la frente, regin temporal y mejilla.
Tiene fenmenos vasomotores concomitantes: bloqueo de fosas
nasales, rinorrea, hiperemia conjuntival, lagrimeo.
Un promedio de duracin de 45 minutos.

Cefalea en racimos
A. Al menos 5 episodios que cumplen los criterios B - D
B. Dolor intenso o muy intenso, unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura 15 180 minutos si
no se trata
C. La cefalea se acompaa de al menos uno de los siguientes:
1. Congestin conjuntival y/o lagrimeo ipsolateral
2. Congestin nasal y/o rinorrea ipsolateral
3. Edema palpebral ipsolateral
4. Sudoracin de frente y cara ipsolateral
5. Inquietud o agitacin
D. Los episodios tienen una frecuencia de uno cada dos das a ocho al da
E. No atribuida a otro trastorno

Otras cefaleas trigminos-autonmicas: Variantes de la

cefalea en racimos.
Hemicrnea paroxstica
SUNCT (Episodios unilaterales y breves de dolor neuralgiforme,
acompaados de congestin conjuntivas y lagrimeo)
Hemicrnea continua.

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Cefalea tensional
En momentos de estrs, sobrecarga de trabajo o en situaciones de
enfado. Se asocia con depresin.
Se desconoce la prevalencia debido a que el paciente solo recurre al
mdico cuando interfiere con la vida del paciente.
Aparece a cualquier edad.
En general son bilaterales (occipitonucales, bitemporales o
bifrontales).
Dolor de tipo opresivo.
Puede ser constante durante das, semanas o incluso aos.

Cefalea tensional
No alteran el sueo.
La exploracin fsica es normal.
Puede existir dolor a la palpacin de los msculos paraespinales
cervicales. A veces es necesario realizar una radiografa cervical para
eliminar una lesin sea.
Antes que decirle al paciente que es un problema de nervios o que se
relaje, se debe mostrar inters por la cefalea.
La neuroimagen disminuye la ansiedad y puede que alivie al paciente

Cefalea tensional
A. Al menos 10 episodios que se producen < 1 da/mes de promedio (<12 das/ao) y cumplen los criterios B D
B. Cefalea de 30 minutos a 7 das de duracin
C. Cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin bilateral
Calidad de presin/opresin (no pulstil)
Intensidad de leve a moderada
No empeora por la actividad fsica habitual como caminar o subir escaleras
D. Dos de los siguientes:
Sin nuseas o vmitos (puede producirse anorexia
No ms de uno de fotofobia o fonofobia
E. No atribuida a otro trastorno

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Cefalea tensional
Se puede utilizar espordicamente cido acetilsaliclico, paracetamol,
naproxeno, ibuprofeno.
El tratamiento profilctico
Amitriptilina
Se ha probado con otros tipos antidepresivos como los inhibidores de
la recaptura de serotonina.

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