Examenul sistemului muscular i osteoarticular

Pacientul in picioare:
Notam mersul si postura. Cerem pacientului sa mearg cel puin 10 m si notam mersul,
postura si miscarile articulatiilor la mers:
Evaluam coloana vertebrala, muschii paravertebrali, scapula, bazinul. Notam simetria si
alinierea sacpulei si crestelor iliace. Inspectam coloana vertebrala pentru curburi laterale.
Inspectam profilul coloanei din pozite laterala. Notam curburile cervicale, toracale si
lombare. Cerem pacientului sa se aplece nainte din talie. Notm mobilitatea, orientarea
coloanei si scapulei precum si curbura coloanei. Palpam coloana vertebrala si notam orice
deformitate osoasa si zone dureroase.
Testarea mobilitatii coloanei. Cerem pacientului sa se aplece din bazin si evaluam flexia
anterioara. Cerem pacientului sa se aplece spre spate si evaluam extensia coloanei
vertebrale. Cerem pacientului sa se incline lateral si evaluam inclinarea laterala. Cerem
pacientului sa se roteze din bazin si evaluam rotatia coloanei vertebrale.
Pronatia, supinaia membrelor.
Pacientul Sezand:
Mainile si articulatia radiocarpiana:
Inspectam mainile si incheietura mainilor.
Palpam articulatiile interfalangiene.
Palpam articulatiile metacarpofalangiene.
Notam amplitudinea miscarilor la degete.
Palpam articulatia radiocarpiana
Evaluam amplitudinea miscarilor la articulatia radiocarpiana
Evaluam forta musculara la incheietura maini.
Testam forta de strangere a maini.
Examinatorul incruciseaza degetul-3 cu degetul-2 al pacientuli si i cere sa tina strans,
dupa care, examinatorul incearca sa scoata degetul apreciind forta degetelor si a minii
Antebrat, Brat , Umar:
Inspectam si palpam muschii si oasele atebratului.
Cerem pacientului sa execute pronatia si supinatia antebraului
Inspectam si palpam articulatia cotului. Palpam depresiunea de la nivelul olecranului si
epicondililor.
Palpam articulatia cotului pentru crepitatii in timpul flexiei si extensiei.
Palpm articulatia acromioclavicular, articulatia sternoclaviculara.
Prindem umarul in palma si mobilizam articulatia umarului pasiv notand orice crepitatie.
Notam amplitudinea miscarii articulaiei umrului. Cerem pacientului sa ridice minile
deasupra capului. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele gatului cu coatele
departate. Cerem pacientului sa-si puna minile in spatele taliei. Cerem pacientului sa
extinda bratele cu palmele in sus
Testam fora musculara a membrelor superioare.
Gatul:
Inspectam musculatura gatului anterior si posterior.
Palpam coloana vertebrala cervicala si musculatura corespunzatoare.
Testam amplitudinea miscarii gtului. Cerem pacientului sa flecteze barbia pe torace, sa
fac extensia gatului, sa atinga cu urechea umarul de fiecare parte, sa intoarca privirea
ctre fiecare umar.
Pacientul in decubit dorsal
Glezne si Picioare:

Inspectam membrele inferioare pentru forma musculara si simetria

Inspectam gleznele si picioarele.
Palpam articulatiile metatarsofalangiene.
Palpam gleznele si tendonul Achile.
Testam amplitudinea miscarii pasive din articulatia gleznelor. Testam pasiv amplitudinea
miscarii la glezne
Totul se repeta contralateral
Simultan se testeaza dorsiflexia si flexia plantara la glezna. Cerem pacientului sa flecteze
picioarele si ne opunem flexiei cu mainile.
Membrele inferioare:
Palpam musculatura membrelor inferioare, intai in dreapta si apoi stanga.
Testam forta musculara a picioarelor si soldului in flexie.
Abductia din sold: examinatorul tine mainile pe zona laterala a genunchilor si cere
pacientului sa faca abductia amplitudinea, fora muscular, durere. Abducia forat este
dureroas n iritaia sciaticului
Adductia soldului: examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare in abductie, sa
faca adductia, tinand palmele pe partea interna a geunchilor. amplitudinea, fora
muscular, durere. Adducia forat este dureroas n coxartroz.
Palpam articulatia genunchilor, bursa suprarotuliana de fiecare parte a tendonului
quadriceps
Flectm genunchii si palpam crepitatii osoase, testam flexia genunchilor. Examinarea se
face bilateral, simetric
Testam amplitudinea i durerea miscrii n genunchi i solduri.
Pacientul in ortostatism
Cerem pacientului sa se ridice in picioare.
Coordonare si mers:
Mers stepat parez de sciatic popliteu extern
Mers schioptat lez. osoase
Mers ebrios cu baz de sustentaie larg- lez. cerebeloase, etilism acut
Mers cu pai mici aplecat nainte B. Parchinson, ATS
Mers legnat, de ra miopatii
Parez, alte deficite motorii a.

EXAMINAREA NEUROLOGIC
EchipamentnNecesar:

Ciocan de reflexe
Diapazon de 128 si 512 (sau 1024) Hz
Otoscop i surs de lumina
Vata
Examenul neurologic const din urmrirea:
1.Statusul mental
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea i mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- General
Vibratorie, termic, tactila, dureroas
Proprioceptiv sa simul poziiei
6. Semne de iritaie meningeal
1. Status mintal
Nivelul de atenie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gndire logic
2. Nervii cranieni: I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V
Trigemen; VI Abducens; VII Facial; VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI
Accesor; XII Hipoglos.
Observm :
Ptoza palpebral (III)
Asimetria facial (VII)
Rgueala (X)
Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)
Poziia anormala a ochilor (III, IV, VI)
Pupile anormale sau asimetrice (II, III)
- N. oculomotor (III): Observam daca pacientul prezint ptoz palpebral.
Testam micrile extraoculare. Ne aezm Stm la 90 180cm n faa pacientului.
Cerem pacientului sa urmreasc degetul cu ochii fr s mite capul. Verificam
privirea in cele 6 directii cardinale. Ne oprim cteva momente in timpul privirii in sus si
lateral ca sa verificam nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor;
componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificam convergenta, micnd
degetul ctre rdcina nasului pacientului. Testam reacia pupilara la lumina ( ca mai
sus).
- N. trohlear IV: micrile oculare ctre nuntru i n jos. (ca mai sus)
- N. trigemen V: testm fora musculaturii temporale i maseterine
Cerem pacientului sa deschid gura si apoi sa o nchid complet. Palpm muchii
temporali si maseteri in timpul acestor micri. Testam senzaia de durere pentru cele
3 ramificaii ale nervului trigemen. Explicm pacientului intenia noastr.
Folosim un obiect ascuit i testm fruntea, obrajii si maxilarele de ambele
parti. Ocazional folosim un obiect bont si cerem pacientului sa recunoasc dac este
ascuit sau bont. Daca testul este anormal continuam cu: testarea senzaiei de cald si

rece pentru ramificaiile trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile

trigeminale folosind o atingere uoar cu vata; testm reflexul cornean.
Examinm fundul de ochi.
Testm acuitatea vizuala.
Testam reacia pupilara la lumina: observam reaciile la ambii ochi. Notam
mrimea pupilelor n cm si orice asimetrie sau neregularitate observata.
Daca este anormal trecem la testul de acomodare.
Testul de acomodare a pupilelor: inem degetul la 10cm de nasul
pacientului. Cerem pacientului s priveasc alternativ, la distanta si la
deget Observam reaciile pupilelor la fiecare ochi. n neurosifilis, sindromul
Argyl-Robertson, ntlnim "semnul prostituatelor" al cror pupile" nu
reacioneaz dar se acomodeaz."
3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular i osteoarticular):
Tonus muscular
Fora musculara
Pronaia, supinaia
Coordonare si mers
Testul Romberg: cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate,
minile ntinse nainte, ochii nchii i urmrim devierile axiale. Stm aproape n cazul c are
tendina s cad.
Cnd ochii sunt deschii avem treui sisteme senzoriale care informeaz cerebelul
asupra meninerii stabilitii posturale: simul vizual, proprioceptiv i vestibular. Dac avem
leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uoare pacientul le compenseaz prin
simul vizual cnd ochii sunt deschii. Atunci cnd nchide ochii dac exist leziuni
vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil s menin
poziia chiar cu ochii deschii.
Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar
tulburrile de echilibru uoare.
4. ROT profunde
Se verific cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia muchiului i a tendonului.
Membrele trebuie s fie relaxate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena
amplitudinea reflexelor. ROT se verific simetric imediat contralateral pentru a determina
orice simetrie.

Dac nu determinm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractur

uoar a muchiului , ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare
testate.
Cnd exist hiperreflexie OT poate s apar: clonus contracie vibratorie
muscular repetitiv n rspuns la percuia muscular sau a tendonului; extinderea
reflexelor la alte grupe musculare dect cele testate direct i transmiterea ncruciat la
membrul contralateral (genunchi).
Reflexe

Tehnic

Rspuns

Nivel
radicular

Bicipital

Antebra semiflectat. Policele

examniatorului pe tendonul bicipital
i percuia degetului.

Flexia prin contracie a

bicepsului

C5 (C6)

Stilo-radial

Antebra semiflectat, percuia

apofiyei stiloide radiale

Flexia antebraului pe bra

prin conntracia lungului
supinator

C6

Tricipital

Braul n abducie, antebraul

relaxat. Percuia tendonului
tricepsului deasupra olecranului.

Extensia antebraului pe
bra prin contracia
tricepsului.

C7

Cubitopronator

Antebra semiflectat, supinaie

uoar. Percuia apofizei stiloide
cubitale.

Pronaia minii

C8

Flexia
degetelor

Percuia indexului examinatorului

plasat pe articulaia inter-falangiene
distale.

Flexia distal a falangelor

terminale

C8

Rotulian

Pe pat: genughi demi-flectat.

Aezat: gambele atrnat. Percuia
tendonului rotulian.

Extensia gambei pe coaps

prin contracia
qvadricepsului.

L4

Ahilean

Poziia genunchiului: percuia

tendonului ahile.

Extensia piciorului prin

contracia tricepsului sural.

S1

Amplitudinea ROT se cuantific dup urmtoarea scal:

0: absente
1+: slabe sau prezente doar prin amplificare
2+: normale
3+: hiperrelfexie
4+: clonus nesusinut
5+: clonus susinut
ROT 1-3 sunt considerate normale.
Patologic: asimetria sau diferenele semnificative ntre brae i picioare (0, 4,
5) sau hipereflexia.
Diminuarea ROT (see Neuroanatomy Through Clinical Cases, Figure 2-21)
poate fi n:
anomalii musclulare,
afectri ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale jonciunilor
neuromusculare;
leziuni acute ale neuronilor motori
factori mecanici cum sunt bolile articulaiilor.
Hiper ROT apare n leziuni ale neuronului motor central.
De remarcat c amplitudinea ROT este influenat de vrst, factori metabolici
(disfuncii tiroidiene, diselectrolitemii) i nivelul de anxietate al pacientului.

Reflexe cutanate plantare

Se testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clci la vrful
halucelui pe partea extern a plantei. Rspunsul normal este contracia degetelor.

Rspunsul anormal:
extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte
degete. Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori
prezent la copii pn la un an.
Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul
tractului corticospinal.

Reflex flexor plantar

Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de reflexe n palm. Poate fi
considerat echivalentul reflexului plantar i poate demonstra hiperreflexia la nivelul
extremitilor superioare semnul Hoffmann. Putem ine degetul mijlociu al pacientului cu
apsarea unghiei urmat de extensia uoar a degetului. Dac se produce flexia i aducia
semnul Hoffmann este prezent.
Semnul Hoffmann sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz
membrele superioare.

Reflexe cutanate abdominale

Se caut prin stimularea peretelui abdominal n suns transversal cu ajutorul unui fir,
cea ce antreneaz contractura musculaturii subiacente.
Examenul neuro-motor poate diferenia leziunile neuronului motor central (NMCcare se proiecteaz prin tractul corticospinal la meuronul periferic) de leziunile neuronului
motor periferic (NMP - localizat n coarnele spinale anterioare).
Semne

Leziuni NMC

Leziuni NMP

Oboseal

Da

Da

Atrofie

Nu

Da

Fasciculaii

Nu

Da

Reflexe

Crescute

Sczute

Tonus

Crescut

Sczut

5. Sensibilitatea se testeaz bilateral simetric

-Tactil atingerea cu o bucat de vat
-Dureroas - ace fine, fr traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient
-Termic ghea, metal nclzit.
-Vibratorie plasm un obiect n vibraie pe halucele pacientului, dar nu pe os, i n
cerem s raporteze cnd vibraia se oprete

-Proprioceptiv se mic degetele de la picioare, pacientul cu ochii nchii i trebuie

s recunoasc sensul micrii (sus-jos).
-Stereodiagnosticul pacientul trebuie s identifice diferite obiecte cu ochii nchii,
sau litere cifre nscrise n palm a.

Deficitele somatosenzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rdcinilor

nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex
senzitiv sau talamus. Modelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care
ajut la localizarea leziunilor nervoase.