Sunteți pe pagina 1din 299

ELENA REZU

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


REZU, ELENA
Reumatologie / Elena Rezu - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-255-9
616.72-002.77
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Ruxandra Ionescu - U.M.F. Carol Davila Bucureti
Prof. univ. dr. Doina Azoici - U.M.F. Grigore T. Popa Iai

Coperta: Marius Atanasiu


Tehnoredactare computerizat: Mihaela Moscalu

Toate imaginile - fotografii, radiografii, ecografii - sunt preluate din


colecia personal a doamnei Dr. Elena Rezu - Clinica I Reumatologie,
Spitalul Clinic de Recuperare Iai.

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii


tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din
partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

PREFA
Reumatologia rmne una dintre cele mai dinamice specialiti cu progrese
remarcabile nregistrate in ultimul deceniu att n domeniul diagnosticrii precoce ct
i a tratamentului. Terapii moderne capabile sa induc remisiunea sunt nregistrate i
aprobate la ora actual pentru pacienii cu boli inflamatoare reumatice, iar rezultatele
cercetrilor sunt oglindite in noile recomandri privind managementul celor mai
importante boli reumatice. Progresele nregistrate n ultimii ani i multitudinea de
date impun o selectare atent a celor mai importante informaii pentru a fi prezentate
studenilor i medicilor rezideni. n acest sens intenia doamnei Dr. Elena Rezu de a
prezenta concis principalele boli reumatice este extrem de util i binevenit.
Sensibilizarea tinerilor medici cu patologia reumatic nc de pe bncile facultii va
avea impact n momentul n care vor ajunge medici. Ei trebuie s rmn cu noiuni de
baz, actuale i concis prezentate pentru a nelege complexitatea etiopatogenic,
manifestrile clinice, criteriile folosite pentru clasificare si diagnostic ct i modalitile
de tratament ale principalelor boli reumatice.
Lucrarea doamnei Dr. Elena Rezu prezint elemente de semiologie si examen
clinic al pacientului reumatic utile studentului si tnrului practician, urmate de
prezentri bine sistematizate i actuale ale principalelor boli inflamatoare reumatice,
dar i artroza, osteoporoza i patologia discal a coloanei vertebrale. Lucrarea este
actual prin inserarea ultimelor date publicate de experi n domeniu i util nu doar
studenilor mediciniti ci i rezidenilor i chiar medicilor specialiti care doresc s-i
reaminteasc i s regseasc noutile ultimilor ani.

Prof. Dr. Ruxandra Ionescu


Preedinte Societatea Romn Reumatologie

CUVNT NAINTE
Reumatismul nu e o boal, ci sunt mai mult de o sut. William Heberden
spunea n jurul anilor 1790 c Reumatism este un termen comun pentru multe boli i
dureri, din care multe nu au nc nume i care sunt se datoreaz unui numr mare de
cauze. Multe s-au schimbat de atunci n nelegerea noastr despre bolile
reumatologice, dar varietatea s-a meninut ba chiar a crescut o dat cu recunoaterea i
includerea n cuprinsul reumatologiei a tot mai multe boli, mai ales din cele sistemice.
Pe de alt parte, reumatologia este o specialitate tnr. Este mezina
specialitilor desprinse din medicina intern. Dezvoltarea ei extraordinar din
ultimele dou decenii se datoreaz progreselor enorme fcute n nelegerea rspunsului
imun i mecanismelor autoimunitii, dar mai ales descoperirilor terapeutice n ceea ce
privete manipularea imun. Pe de alt parte impactul bolilor reumatologice asupra
individului, dar i asupra societii este tot mai mare, n faa unei populaii care
mbtrnete. Cunotinele despre bolile reumatice sunt nc insuficiente.
Reumatologia este prea puin predat n universiti i este prea puin prezent n
programele de pregtire postuniversitar ale unor rezideni cum ar fi cei de medicin
de familie, medicin intern, imunologie clinic, etc.
Aceast carte este dedicat n principal studenilor la medicin, dar poate fi
util si rezidenilor de reumatologie, dar i celor de reabilitare medical, ortopedie,
medicin intern, imunologie clinic, medicin de familie, tuturor celor care au nevoie
de perfectarea cunotinelor despre bolile reumatice. ncepe cu elemente de semiologie
ale aparatului locomotor, cu elemente de anamnez i de examen clinic articular
respectiv vertebral, dar abordeaz concis i sistematic att patologia reumatic comun,
artroza, reumatismul abarticular i sindroamele dureroase regionale, ct i patologia
imun inflamatoare sistemic, mai rar i mai provocatoare, ca lupusul eritematos
sistemic, sclerodermia sistemic sau miopatiile inflamatorii.
Nu este o carte exhaustiv, dar nici nu se pretinde a fi. Nu dorete s acopere
toat reumatologia ci doar s fie de ajutor studenilor i rezidenilor care o vor folosi.
Este concis, actual, este plin de imagini clinice i paraclinice sugestive i
clarificatoare , de anexe cu criterii de clasificare, cu scale de activitate respectiv de
distrucie. Pe scurt este o carte prietenoas ca i format, uor de citit i rsfoit.
V doresc lectur i nvare uoar!
Prof. Dr. Simona Rednic
ef Clinic Reumatologie U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj
Vicepreedinte SRR

CUPRINS
Capitol 1 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I EXAMENUL CLINIC AL
APARATULUI LOCOMOTOR ........................................................................ 1
1.1. Examenul clinic al coloanei vertebrale ............................................................. 4
1.2. Examenul clinic al membrelor inferioare ....................................................... 10
1.3. Examenul clinic al membrelor superioare...................................................... 17
Bibliografie selectiv ............................................................................................. 23
Capitol 2 POLIARTRITA REUMATOID ...................................................................... 24
2.1. Epidemiologie .................................................................................................... 24
2.2. Etiopatogenie ..................................................................................................... 24
2.3. Tablou clinic ....................................................................................................... 26
2.4. Explorri paraclinice ......................................................................................... 31
2.5. Diagnostic pozitiv .............................................................................................. 35
2.6. Diagnostic diferenial ........................................................................................ 37
2.7. Tratament............................................................................................................ 38
2.8. Monitorizarea i evaluarea bolii ...................................................................... 44
2.9. Evoluie i prognostic ........................................................................................ 46
Bibliografie selectiv ............................................................................................. 47
Capitol 3 SINDROMUL SJGREN .................................................................................. 49
3.1. Epidemiologie .................................................................................................... 49
3.2. Etiopatogenie i anatomie patologic ............................................................. 49
3.3. Tablou clinic ....................................................................................................... 50
3.4. Explorri paraclinice ......................................................................................... 53
3.5. Diagnostic pozitiv .............................................................................................. 55
3.6. Diagnostic diferenial ........................................................................................ 56
3.7. Tratament............................................................................................................ 57
3.8. Evoluie i prognostic ........................................................................................ 60
Bibliografie selectiv ............................................................................................. 60
Capitol 4 SPONDILOARTRITE ........................................................................................ 61
4.1. Spondilita anchilozant ...................................................................................... 64
4.1.1. Epidemiologie ................................................................................................. 64
4.1.2. Etiopatogenie .................................................................................................. 64
4.1.3. Anatomie patologic ...................................................................................... 65
4.1.4. Tablou clinic .................................................................................................... 66

4.1.5. Explorri paraclinice ...................................................................................... 70


4.1.6. Diagnostic pozitiv ........................................................................................... 74
4.1.7. Diagnostic diferenial ..................................................................................... 75
4.1.8. Tratament......................................................................................................... 76
4.1.9. Monitorizarea i evaluarea bolii ................................................................... 80
4.1.10. Evoluie i prognostic ................................................................................... 82
Bibliografie selectiv ......................................................................................... 85
4.2. Artrita psoriazic ................................................................................................. 87
4.2.1. Epidemiologie ................................................................................................. 87
4.2.2. Etiopatogenie .................................................................................................. 87
4.2.3. Anatomie patologic ...................................................................................... 88
4.2.4. Tablou clinic .................................................................................................... 88
4.2.5. Explorri paraclinice ...................................................................................... 93
4.2.6. Diagnostic pozitiv ........................................................................................... 95
4.2.7. Diagnostic diferenial .................................................................................... 96
4.2.8. Tratament......................................................................................................... 97
4.2.9. Monitorizarea i evaluarea bolii ................................................................. 101
4.2.10. Evoluie i prognostic................................................................................. 101
Bibliografie selectiv ..................................................................................... 102
4.3. Artrita reactiv ................................................................................................... 103
4.3.1. Epidemiologie ............................................................................................... 103
4.3.2. Etiopatogenie ................................................................................................ 103
4.3.3. Tablou clinic .................................................................................................. 104
4.3.4. Explorri paraclinice .................................................................................... 105
4.3.5. Diagnostic pozitiv ......................................................................................... 106
4.3.6. Diagnostic diferenial ................................................................................... 107
4.3.7. Tratament....................................................................................................... 108
4.3.8. Evoluie i prognostic................................................................................... 109
Bibliografie selectiv ......................................................................................... 109
4.4. Artritele din bolile inflamatorii intestinale .................................................... 110
4.4.1. Epidemiologie ............................................................................................... 110
4.4.2. Etiopatogenie ................................................................................................ 110
4.4.3. Tablou clinic .................................................................................................. 110
4.4.4. Explorri paraclinice .................................................................................... 111
4.4.5. Diagnostic pozitiv ......................................................................................... 112
4.4.6. Diagnostic diferenial ................................................................................... 112
4.4.7. Tratament....................................................................................................... 112

Bibliografie selectiv ....................................................................................... 113


4.5. Spondiloartrite nedifereniate .......................................................................... 114
Bibliografie selectiv ........................................................................................... 114
Capitol 5 LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ........................................................... 115
5.1. Epidemiologie .................................................................................................. 115
5.2. Etiopatogenie ................................................................................................... 115
5.3. Anatomie patologic ....................................................................................... 117
5.4. Tablou clinic ..................................................................................................... 118
5.5. Explorri paraclinice ....................................................................................... 126
5.6. Diagnostic pozitiv ............................................................................................ 128
5.7. Diagnostic diferenial ...................................................................................... 131
5.8. Tratament.......................................................................................................... 131
5.9. Monitorizarea activitii bolii ......................................................................... 138
5.10. Evoluie i prognostic.................................................................................... 140
5.11. Lupusul indus medicamentos ..................................................................... 140
5.12. Lupusul i sarcina .......................................................................................... 140
5.13 Sindromul antifosfolipidic............................................................................. 141
Bibliografie selectiv .................................................................................................. 143
Capitol 6 MIOPATII INFLAMATORII .......................................................................... 146
6.1. Epidemiologie .................................................................................................. 146
6.2. Etiopatogenie ................................................................................................... 147
6.3. Tablou clinic ..................................................................................................... 150
6.4. Explorri paraclinice ....................................................................................... 154
6.5. Diagnostic pozitiv ............................................................................................ 157
6.6. Forme clinice .................................................................................................... 158
6.7. Diagnostic diferenial ...................................................................................... 158
6.8. Tratament.......................................................................................................... 158
6.9. Monitorizarea tratamentului .......................................................................... 160
6.10. Evoluie i prognostic.................................................................................... 160
Bibliografie selectiv ....................................................................................... 161
Capitol 7 SCLERODERMIA ............................................................................................ 162
7.1. Epidemiologie .................................................................................................. 162
7.2. Etiopatogenie ................................................................................................... 162
7.3. Tablou clinic ..................................................................................................... 164
7.4. Explorri paraclinice ....................................................................................... 173
7.5. Diagnostic pozitiv ............................................................................................ 175

7.6. Forme clinice .................................................................................................... 175


7.7. Diagnosticul diferenial .................................................................................. 176
7.8. Tratament.......................................................................................................... 177
7.9. Monitorizarea i evaluarea bolii .................................................................... 181
7.10. Evoluie i prognostic.................................................................................... 181
Bibliografie selectiv ........................................................................................... 182
Capitol 8 BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV ................................................ 184
8.1. Epidemiologie .................................................................................................. 184
8.2. Etiopatogenie ................................................................................................... 184
8.3. Tablou clinic ..................................................................................................... 185
8.4. Explorri paraclinice ....................................................................................... 188
8.5. Diagnostic pozitiv ............................................................................................ 189
8.6. Diagnostic diferenial ...................................................................................... 189
8.7. Tratament.......................................................................................................... 189
8.8. Evoluie i prognostic...................................................................................... 190
Bibliografie selectiv ........................................................................................... 191
Capitol 9 ARTROPATII INDUSE DE MICROCRISTALE ........................................... 192
9.1. Guta ..................................................................................................................... 192
9.1.1. Epidemiologie ............................................................................................... 192
9.1.2. Etiopatogenie ................................................................................................ 193
9.1.3. Tablou clinic .................................................................................................. 195
9.1.4. Forme clinice particulare ............................................................................. 198
9.1.5. Explorri paraclinice .................................................................................... 199
9.1.6. Diagnostic pozitiv ......................................................................................... 202
9.1.7. Diagnostic diferenial ................................................................................... 203
9.1.8. Tratament....................................................................................................... 203
9.1.9. Evoluie i prognostic................................................................................... 208
Bibliografie selectiv ........................................................................................... 208
9.2. Boala asociat depunerii cristalelor de pirofosfat calcic
(condrocalcinoza) .............................................................................................. 210
9.2.1. Etiopatogenie ................................................................................................ 210
9.2.2. Tablou clinic .................................................................................................. 210
9.2.3. Explorri paraclinice .................................................................................... 212
9.2.4. Diagnostic diferenial ................................................................................... 213
9.2.5. Tratament....................................................................................................... 213
Bibliografie selectiv ......................................................................................... 214

9.3. Boala prin depunere de cristale de fosfat bazic de calciu (hidroxiapatit) 215
9.3.1. Etiopatogenie ................................................................................................ 215
9.3.2. Tablou clinic .................................................................................................. 215
9.3.3. Explorri paraclinice .................................................................................... 216
9.3.4. Tratament....................................................................................................... 217
Bibliografie selectiv ....................................................................................... 217
Capitol 10 ARTROZA ...................................................................................................... 218
10.1. Epidemiologie ................................................................................................ 218
10.2. Etiologie .......................................................................................................... 218
10.3. Patogenie......................................................................................................... 220
10.4. Anatomie patologic ..................................................................................... 221
10.5. Tablou clinic ................................................................................................... 221
10.6. Explorri paraclinice ..................................................................................... 223
10.7. Forme clinico-radiologice ............................................................................. 224
10.8. Diagnostic diferenial .................................................................................... 231
10.9. Tratament........................................................................................................ 231
10.10. Monitorizare i evaluare ............................................................................. 234
10.11. Evoluie i prognostic.................................................................................. 235
Bibliografie selectiv ......................................................................................... 236
Capitol 11 OSTEOPOROZA ............................................................................................ 238
11.1. Epidemiologie ................................................................................................ 238
11.2. Etiopatogenie ................................................................................................. 238
11.3. Tablou clinic ................................................................................................... 242
11.4. Explorri paraclinice ..................................................................................... 242
11.5. Diagnostic pozitiv .......................................................................................... 245
11.6. Diagnostic diferenial .................................................................................... 246
11.7. Tratament........................................................................................................ 247
11.8. Monitorizarea i evaluarea bolii .................................................................. 250
11.9. Evoluie i prognostic.................................................................................... 250
Bibliografie selectiv ....................................................................................... 250
Capitol 12 SINDROAME DUREROASE REGIONALE MUSCULO-SCHELETALE252
12.1. FIBROMIALGIA ............................................................................................ 252
12.2. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX .................................. 254
12.3. REUMATISMUL ABARTICULAR .............................................................. 256
12.3.1. Sindroamele dureroase ale umrului .............................................. 256
12.3.2. Sindroamele dureroase ale cotului ................................................... 261

12.3.3. Sindroamele dureroase ale pumnului i minii ............................. 262


12.3.4. Sindroamele dureroase ale oldului................................................. 265
12.3.5. Sindroamele dureroase ale genunchiului ....................................... 266
12.3.6. Sindroamele dureroase ale gleznei i piciorului ............................ 268
Bibliografie selectiv ....................................................................................... 269
Capitol 13 PATOLOGIA DISCAL A COLOANEI VERTEBRALE ......................... 271
13.1. Noiuni de anatomie a coloanei vertebrale ................................................ 271
13.2. Epidemiologia herniei de disc ..................................................................... 273
13.3. Clasificarea i fazele herniei de disc ............................................................ 273
13.4. Tablou clinic ................................................................................................... 273
13.5. Explorri paraclinice ..................................................................................... 280
13.6. Diagnostic diferenial .................................................................................... 282
13.7. Tratament........................................................................................................ 284
13.8. Evoluie i prognostic.................................................................................... 286
Bibliografie selectiv ......................................................................................... 287

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I EXAMENUL CLINIC


AL APARATULUI LOCOMOTOR

Anamneza i efectuarea examenului clinic complet dein o importan


major n elaborarea diagnosticului. Istoricul pacientului cu afectare musculoscheletal trebuie s includ urmtoarele ntrebri:
- Care sunt simptomele i caracteristicile acestora? (forma de debut a
durerii brusc/insidios, durata, factorul declanator, caracterul
durerii mecanic/inflamator, localizarea, iradierea, evoluia,
rspunsul
la
tratamentul
administrat:
antiinflamatorii
nonsteroidiene, analgezice).
- Care este numrul de articulaii implicate (monoarticular - o singur
articulaie afectat; oligoarticular - dou-patru articulaii afectate
sau poliarticular - peste patru articulaii afectate)?
- Exist istoric recent de traumatism sau infecii?
- Care este medicaia asociat? (1)
Alte elemente importante ale anamnezei sunt: antecedentele heredocolaterale (pentru afeciuni inflamatorii precum spondilita anchilozant n care
terenul genetic, antigenul HLA B27 deine un rol important n orientarea
diagnosticului) i cele personale patologice.
Identificarea unor simptome constituionale asociate acuzelor osteoarticulare precum starea general alterat, scderea ponderal, febra, astenia
pot sugera posibilitatea existenei afectrii articulare n cadrul unui sindrom
paraneoplazic (2, 3). Din acest motiv pacientul cu afectare reumatismal
necesit un examen clinic complet pe aparate i sisteme ce poate identifica
semne sugestive: la nivelul pielii (fotosensibilitate, rash malar, alopecie
ntlnite n lupusul eritematos sistemic; leziuni de psoriazis; sclerodactilie i
induraia tegumentar n sclerodermie; fenomen Raynaud, ulceraii digitale;
papule Gottron, rash heliotrop i eritem n V la nivelul decolteului ntlnite n
dermatomiozit; purpura n cadrul unei vasculite), examenul aparatului
respirator (dispnee, raluri crepitante caracteristice fibrozei, semne de
pleurezie), cardio-vascular (frectur pericardic n cadrul unei pericardite,
semne de afectare valvular, tahicardie), digestiv (disfagie, reflux gastroesofagian n cazul sclerodermiei, tulburri de tranzit intestinal), renal,
modificri ale sistemului nervos (3, 4).
Principalele simptome i semne ale afeciunilor musculo-scheletale sunt:
durerea, redoarea articular (rigiditatea), tumefacia, limitarea mobilitii,
slbiciunea muscular i fatigabilitatea, impotena funcional (2).
Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

|1

2 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

Durerea reprezint cel mai important simptom al bolilor musculoscheletale. Trebuie menionat caracterul durerii: inflamator sau mecanic (tabel
1.1). Durerea aprut n timpul nopii, sau matinal, dup repaus, nsoit de
redoare important i care se amelioreaz cu micarea caracterizeaz un proces
inflamator, n timp ce durerea care apare dup efort i cedeaz la repaus
indic o cauz mecanic (1, 3).
Tabel 1.1. Caracterul durerii n afeciuni inflamatorii i degenerative reumatice
Caracteristici
Durere cu caracter Durere cu caracter
inflamator
mecanic
Redoare matinal
Activitatea fizic
Repausul
Simptome constituionale
Rspuns la corticoterapie

>1or
Amelioreaz
Accentueaz
Prezente
Bun

< 30 minute
Accentueaz
Amelioreaz
Absente
Fr rspuns

Un alt element important al anamnezei este iradierea durerii (n afeciuni


ale coloanei vertebrale durerea poate iradia nesistematizat sau sistematizat pe
un traiect radicular n cazul interesrii unei rdcini nervoase, n afeciuni ale
articulaiilor coxofemurale durerea poate iradia la nivelul genunchiului) (4).
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor evalueaz elemente
precum: postura, mersul, articulaiile, grupele musculare.
Efectuarea unui bilan clinic complet al aparatului locomotor include:
inspecia, palparea articulaiilor i a esuturilor moi periarticulare, percuia
(pentru examenul coloanei vertebrale, a articulaiei coxofemurale), testarea
mobilitii, dar i evaluarea neuromuscular (reflexe osteotendinoase,
tulburrile de sensibilitate i depistarea unui deficit motor).
n cadrul examenului clinic al aparatului locomotor trebuie examinate
articulaiile axiale i periferice (tabel 1.2) (3).
Tabel 1.2. Articulaiile axiale i periferice
Articulaii axiale
Articulaii periferice
1. Coloana vertebral (cervico-dorso-lombar)
2. Articulaiile sacroiliace
3. Articulaiile coxo-femurale
4. Articulaiile scapulo-humerale (articulaiile
gleno-humeral, acromio-clavicular,
sterno-clavicular)
5. Articulaiile temporomandibulare

1. Articulaiile minilor (MCF, IFP, IFD)


2. Articulaia RCC (pumnul)
3. Cotul
4. Articulaiile piciorului
(interfalangiene, MTF, subtalar)
5. Articulaia tibio-tarsian (glezna)
6. Genunchii

Inspecia
Este necesar examinarea articular bilateral, simetric, comparativ
pentru observarea tumefaciilor, a eventualelor asimetrii, hipotrofiile sau
atrofiile musculare.

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

La inspecia articulaiilor se observ prezena deformrilor,


modificrilor de culoare sau a semnelor de inflamaie (tumefacie, eritem) (3).
Prin inspecie se pot obine date referitor la prezena de traumatisme,
diferite modificri existente n cadrul altor afeciuni, cel mai frecvent fiind
observate leziunile tegumentare (5).
Tumefacia articular reprezint elementul caracteristic al inflamaiei
(reacia inflamatorie sinovial i creterea lichidului sinovial) indicnd prezena
artritei. Clinic determin prezena unui disconfort sau durere la mobilizare i
trebuie difereniat de tumefacia prilor moi unde mobilitatea nu influeneaz
durerea. Pacienii prezint redoare articular care este definit ca disconfort sau
limitarea mobilitii articulare dup o perioad de inactivitate.
n unele cazuri artrita prezint toate semnele de inflamaie: durere
dolor, tumefacie - tumor, cldur local - calor, eritem - rubor, impoten
funcional - functio laesa (cum ar fi artrita septic sau atacul acut de gut, de
obicei, cu distribuie monoarticular). Cele mai multe forme de artrit din
cadrul afeciunilor reumatice inflamatorii nu sunt nsoite de eritem (de
exemplu sinovita din poliartrita reumatoid). De asemenea i n cadrul artrozei
pot s apar acutizri nsoite de reacie inflamatorie sinovial discret ce
determin tumefacie (2, 3, 5).
Deformarea articular poate fi expresia unei tumefacii articulare,
subluxaii, contracturi musculare sau anchiloz articular ce pot determina n
timp impoten funcional marcat i dizabilitate (exemplu deformrile i
anchilozele ntlnite n poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant).
Palparea
n cadrul evalurii modificrilor aparatului locomotor este necesar
palparea fiecrui segment al sistemului musculo-scheletal, examinnd toate
structurile articulare i periarticulare (tegument, esut adipos, tendoane,
ligamente, burse, muchi). Durerea la palpare este corect evaluat de ctre
examinator atunci cnd se exercit o presiune suficient ct s nlbeasc patul
ungheal al degetului examinatorului (echivalent a 4kg/cm2) (3).
Modificrile inflamatorii se pot nsoi de modificri ale temperaturii
locale (verificat cu faa dorsal a minii).
Mobilizarea unei articulaii n timpul palprii poate sesiza prezena
crepitaiilor (ntlnite i n leziuni ale tendoanelor) sau cracmentelor, frecvent
ntlnite n artroze (produse de frecarea suprafeelor articulare acoperite de
cartilaj degenerat) (1, 2, 3).
Mobilitatea
Testarea mobilitii se poate realiza activ de ctre pacient, pasiv de ctre
examinator i contra rezisten pentru aprecierea forei musculare n cadrul
bilanului muscular.
Mobilitatea activ (pacientul efectueaz singur micarea) i cea pasiv
(micarea este realizat de examinator) trebuie efectuate pentru a obine

4 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

informaii despre funcia articular (bilanul articular). Pentru aprecierea


gradelor de micare ale articulaiilor este utilizat ca instrument de msurare al
unghiurilor goniometrul.
Dac apare durere n timpul mobilizrii pasive ne poate orienta spre o
suferin articular, iar declanarea durerii n timpul micrii active i contra
rezisten sugereaz o leziune periarticular (4).
Bilanul muscular const n aprecierea forei grupelor musculare prin
efectuarea testing-ului muscular ce cuprinde evaluarea manual a forei
musculare pe o scal de la 5 la 0, astfel:
- 5 - normal ( micarea este posibil contra unei rezistene manuale mari);
- 4 (micarea este posibil mpotriva unei rezistene manuale);
- 3 (micare antigravitaional posibil);
- 2 (micare posibil, dar nu mpotriva gravitaiei);
- 1 (contracie muscular palpabil, dar micarea este absent sau foarte
redus);
- 0 (absena contraciei musculare).
Examenul fizic al aparatului locomotor pe segmente
Examenul aparatului locomotor ncepe cu analiza mersului, testarea
mersului pe vrfuri i pe clcie. Din ortostatism se remarc simetria sau
asimetria umerilor, a regiunii gluteale, cvadriceps, muchii gambei,
aliniamentul membrelor i a coloanei vertebrale.
1.1. Examenul clinic al coloanei vertebrale cuprinde:
Inspecia evideniaz:
la examenul pacientului din fa simetria liniei orizontale
biacromial i bispinoas;
la inspecia din profil evaluarea curburilor fiziologice (lordoza
cervical, cifoza dorsal i lordoza lombar);
la inspecia pacientului din spate se pot remarca modificrile n
scolioz, modificri ale musculaturii paravertebrale.
Palparea se realizeaz pe linie median prin palparea apofizelor
spinoase cervico-dorso-lombare, apoi se palpeaz la 1cm n afara liniei
mediane (articulaiile interapofizare posterioare), palparea musculaturii
paravertebrale pentru decelarea contracturilor. Palparea articulaiilor
sacroiliace n spondiloartrite, iar n cazul sindroamelor lomboradiculare
palparea emergenei sciaticului (n treimea medie a fesei) poate determina
durere.
Percuia se poate efectua cu ajutorul ciocnelului de reflexe pe linia
median la nivelul apofizelor spinoase. Percuia musculaturii paravertebrale
bilateral la 2-3cm lateral de apofizele spinoase determin durere secundar
compresiei radiculare n cadrul unei discopatii (semnul soneriei).

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

Mobilitatea coloanei vertebrale se efectueaz pentru fiecare segment n


parte:
x mobilitatea coloanei cervicale:
- anteflexia este apreciat prin msurarea distanei menton-stern care
trebuie s fie n mod normal de 0cm (indicele menton-stern) (figura
1.1-A);
- extensia evaluat prin msurarea distanei occiput-perete n mod
normal este 0cm (indicele occiput - perete) (figura 1.1-B);
- flexia lateral se msoar distana tragus - acromion n mod normal
este 0cm (indicele tragus-acromion) (figura 1.2-A);
- rotaia cervical se msoar prin distana menton - acromion n mod
normal este 0cm (indicele menton - acromion) (figura 1.2-B).

B
Figura 1.1. Flexia i extensia coloanei cervicale

B
Figura 1.2. Lateroflexia i rotaia coloanei cervicale

Manevre de elongaie - n cazul leziunilor discului intervertebral


cervical cu apariia compresiunilor rdcinilor nervoase cervicale, manevra
Lasgue a braului este pozitiv (la efectuarea extensiei cu abducia membrului
superior afectat la 90 i rotaia capului de partea opus apare durere iradiat
de la nivelul coloanei cervicale pe traiectul radicular interesat) (figura 1.3).

6 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

Figura 1.3. Manevra Lasegue a braului

mobilitatea coloanei dorsale: anteflexia apreciat prin indicele Ott (se


msoar de la vertebra C7 30 cm n jos, n anteflexie distana crete n mod
normal cu minim 4 cm). Evaluarea expansiunii cutiei toracice n timpul
respiraiei - indicele inspir-expir const n msurarea diferenei
circumferinei toracice ntre un inspir complet i un expir forat, la nivelul
spaiului IV intercostal (valoarea normal este de 5cm) (figura 1.4).

Figura 1.4. Diferena inspir-expir

mobilitatea coloanei lombare: anteflexia se apreciaz prin msurarea


indicelui degete-sol (normal 0cm) (figura 1.5-A) i testul Schober care se
efectueaz astfel: cu pacientul n ortostatism se identific spinele iliace
postero-superioare, iar la nivelul coloanei lombare se noteaz dou puncte
- unul la nivelul apofizei spinoase L5 (corespunde liniei orizontale ce
unete cele dou spine iliace) i un punct cu 10cm mai sus; dup efectuarea
unei anteflexii maximale lombare (executat cu genunchii ntini i
clciele apropiate), normal distana trebuie sa creasc cu 5cm (n
spondilita anchilozant distana scade treptat pn la 0cm).

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

Lateroflexia lombar - pacientul atinge cu vrful degetelor faa lateral a


genunchiului de partea nclinaiei (figura 1.5-B). Se poate msura astfel:
pacientul cu regiunea fesier i umerii lipii de perete - se marcheaz pe coaps
poziia degetului mijlociu; se cere pacientului s efectueze lateroflexie
maximal i se marcheaz din nou poziia degetului, msurndu-se distana
dintre cele 2 puncte. Extensia - se msoar unghiul dintre linia format de
trohanter i acromion i vertical (6).

Figura 1.5. Anteflexia (distana index-sol) i lateroflexia coloanei vertebrale lombare

Manevre de elongaie ale nervului sciatic i crural:


- Manevra Lasgue este pozitiv atunci cnd la efectuarea flexiei
pasive a membrului inferior pe abdomen (cu genunchiul extins)
apare durere iradiat de la nivelul coloanei lombare n coaps i
gamb pe traiectul inervat de sciatic, la diferite unghiuri sub 90.
Lasgue pozitiv sub 45 indic o protruzie discal important
(figura 1.6-A);
- Semnul Bragard este pozitiv cnd la efectuarea flexiei membrului
inferior extins i dorsiflexia piciorului durerea se exacerbeaz
(figura 1.6-B);
- Semnul Lasgue inversat, test pentru evaluarea iritrii cruralului se
efectueaz cu pacientul n decubit ventral, realizndu-se flexia
gambei pe coaps; manevra este pozitiv atunci cnd apare durere
pe faa anterioar a coapsei la ridicarea acesteia de pe planul patului
(figura 1.6-C).

8 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

C
Figura 1.6. Teste de elongaie pentru sciatic (A,B) i crural (C)

Manevre de provocare a durerii pentru articulaiile sacroiliace


Manevre recomandate pentru aprecierea durerii la nivelul articulaiilor
sacroiliace ca rezultat al procesului inflamator de la acest nivel n cadrul
spondiloartritelor sunt:
- Palparea direct a articulaiilor sacroiliace;
- Manevra de forfecare efectuat cu pacientul n ortostatism unipodal i
apsare pe umeri declaneaz durere n cazul afectrii articulaiei
sacroiliace pe partea testat. Manevra se realizeaz bilateral (figura 1.7-A).
- Pacientul n decubit lateral - se efectueaz compresia fiecrei creste iliace
(figura 1.7-B);
- n decubit dorsal: se efectueaz presiunea spinelor iliace antero-superioare;
- Manevra Mennell: pacientul aezat n decubit lateral, cu membrul de sprijin
pe planul patului n flexie, iar membrul inferior testat face hiperextensie i

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

abducie. Manevra este pozitiv la apariia durerii la nivelul articulaiei


sacroiliace a membrului testat (figura 1.7-C).
Presiunea pe sacrum: cu pacientul n decubit ventral, examinatorul exercit
presiunea pe sacrum; manevra este pozitiv dac apare durere la nivelul
articulaiilor sacroiliace (figura 1.7-D).
Semnul Gaenslen: pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior testat
poziionat pe marginea mesei de examinare. Pacientul este rugat s
imobilizeze coloana lombar prin susinerea cu membrele superioare a
membrului inferior controlateral flectat (genunchiul pe coaps i coapsa pe
abdomen). Testul este pozitiv dac apare durere (sau aceasta se
accentueaz) la nivelul articulaiei sacroiliace pe partea cu membrul
inferior suspendat (figura 1.7-E) (3, 4, 6).

E
Figura 1.7. Manevre de provocare a durerii pentru articulaiile sacroiliace

10 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

1.2. Examenul clinic al membrelor inferioare:


apreciem aliniamentul membrelor inferioare;
existena inegalitii membrelor inferioare (n acest sens se msoar
lungimea membrului inferior prin distana ombilic - maleol intern
bilateral);
deformri (flexum, genu valgum/varum), asimetrii, contracturi;
hipotonii, amiotrofii (aprecierea troficitii musculaturii coapsei i
gambei se realizeaz prin msurarea perimetrului acestora; cu
ajutorul unui centimetru - se marcheaz un punct la 10 cm superior
de baza rotulei pentru msurarea perimetrului coapsei bilateral, iar
pentru gamb se marcheaz un punct la 15 cm sub vrful rotulei i
se msoar perimetrul gambelor bilateral) (6).
Examenul articulaiei coxo-femurale
Inspecia: urmrete evaluarea de ansamblu n ortostatism a
atitudinilor vicioase (coapsa n flexie, rotaia extern a piciorului), evaluarea
mersului (tipul de chioptare i basculare anterioar sau posterioar a
bazinului specifice mersului coxopat), asimetria pliului fesier i a liniei ce
unete spinele iliace postero-superioare pot sugera scurtarea unui membru
inferior (fapt dovedit prin msurarea lungimii membrelor inferioare). La
inspecia din fa se apreciaz orizontalitatea liniei ce unete spinele iliace
antero-superioare, din profil examinm linia ce unete spina iliac anterosuperioar cu spina iliac posterioar apreciaz bascularea bazinului.
Inspecia posterioar ofer informaii legate de orizontalitatea liniei ce unete cele
dou spine iliace postero-superioare; cu pacientul n ortostatism bipodal, se
evalueaz i tonusul musculaturii fesiere. Orizontalitatea bazinului se
obiectiveaz i n timpul mersului, dar i n ortostatism unipodal. De asemenea
evalum musculatura stabilizatoare a oldului (muchii fesieri - n special
fesierul mijlociu) prin efectuarea testului Trendelenburg (n mod normal linia
ce unete spinele iliace postero-superioare este paralel cu solul, bazinul
meninndu-i orizontalitatea i n sprijinul unipodal, semnul Trendelenburg este
pozitiv atunci cnd n timpul sprijinului unipodal bazinul coboar de partea
piciorului ridicat indicnd hipotonia fesierului mijlociu n cadrul unei
coxopatii) (6).
Palparea (cu pacientul n decubit dorsal) stabilete date cu privire la
topografia durerii. Durerea de old este resimit n regiunea inghinal la 90%
din cazuri i poate iradia n regiunea intern a coapsei sau la nivelul
genunchiului. Durerea resimit n partea lateral a oldului sau la nivel fesier
este de obicei secundar unei bursite trohanteriene sau iradiat din coloana
lombar (3). Se palpeaz punctele topografice ale articulaiei coxofemurale
bilateral: regiunea inghinal i retrotrohanterian.

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

11

Percuia direct - cu pumnul examinatorului la nivelul marelui


trohanter i indirect - cu pumnul pe talon pot provoca durere la nivelul
oldului n cazul afectrii articulaiilor coxofemurale.
Mobilitatea articulailor coxofemurale (bilanul articular):
Flexia realizat cu genunchiul extins normal este de 90 (figura 1.8-A), iar
cu genunchiul flectat de 120 (figura 1.8-B) bilateral (realizat activ i
pasiv). Flexia este limitat precoce n artrite, comparativ cu afectarea
degenerativ coxofemural n care se pstreaz n evoluie n limite
normale pentru o perioad ndelungat.
- Extensia - cu pacientul n decubit ventral i bazinul fixat se efectueaz
extensia care n mod normal este de 20 efectuat de pacient i de
aproximativ 30 efectuat de examinator.
- Rotaia extern - din decubit dorsal se realizeaz cu genunchiul flectat la
90 - normal este de 40 (figura 1.8-C);
Rotaia intern efectuat din aceeai poziie - normal atinge 20 (figura
1.8-D). Aprecierea rotaiilor extern i intern se realizeaz i n decubit
ventral (cu genunchiul flectat i gamba ridicat vertical la 90), ducerea
gambei n afar permite msurarea rotaiei interne - 30 n raport cu
verticala, n timp ce ducerea gambei nuntru permite msurarea rotaiei
externe - 60 n raport cu verticala.
- Abducia se realizeaz cu pacientul n decubit dorsal i genunchiul extins,
normal este de 60 (figura 1.8-E).
- Adducia se realizeaz cu pacientul n decubit dorsal i genunchiul extins
este de 30 (figura 1.8-F).
- Semnul Patrick testeaz micarea de flexie, abducie i rotaie extern. Cu
pacientul n decubit dorsal se efectueaz flexia coapsei urmat de
aezarea clciului membrului inferior testat pe genunchiul controlateral,
astfel nct coapsa s fie paralel cu planul patului. n cazul afectrii
articulaiei coxofemurale coapsa nu poate atinge planul patului realiznd
diferite grade notate de la + pn la ++++ n cazurile de limitare sever a
mobilitii oldului cu anchiloz la acest nivel, cnd coapsa rmne
perpendicular pe planul patului (figura 1.8-G).
- Evaluarea distanei talon-talon trebuie s fie de 1 m i simetric (pacientul
n ortostatism este rugat s deprteze picioarele, astfel se apreciaz
micarea de abducie a articulaiilor coxofemurale) (figura 1.8-H).
De asemenea se efectueaz bilanul muscular prin testarea forei
musculare contra rezisten a flexorilor (psoas-iliac, croitor, drept anterior,
pectineu, tensor al fasciei lata), extensorilor (mare fesier, semimembranos,
semitendinos, biceps femural, mare adductor), musculatura ce realizeaz
abducia (fesier mijlociu i mare, tensor fascia lata), adducia (muchii
adductori, drept intern, pectineu, marele fesier, psoas), rotaia extern (muchii
piramidal, obturator extern i intern, muchii fesieri), rotaia intern (fesierul
mic i mijlociu, mare adductor, tensor fascia lata).

12 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

H
Figura 1.8. Testarea mobilitii articulaiei coxofemurale

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

13

Examenul genunchiului
Genunchiul este o articulaie voluminoas, cu rol important n mers,
suport greutatea corpului i asigur stabilitate. Structura genunchiului
cuprinde trei articulaii: dou articulaii mobile (articulaia femuro-tibial i
articulaia femuro-patelar) i o articulaie fix (articulaia tibio-peronier).
Inspecia: genunchiul este o articulaie superficial, spre deosebire de
articulaia coxofemural situat profund i nconjurat de mase musculare
mari, inspecia permind evaluarea cu uurin a modificrilor de volum ale
genunchilor. Inspecia se realizeaz cu pacientul n ortostatism; din fa se pot
vizualiza:
deviaii de ax: genu-varum (genunchii sunt deviai spre lateral
avnd aspect n parantez) sau genu-valgum (cnd genunchii
sunt deviai median n X) (4);
atrofii ale muchiului cvadriceps (stabilizator al genunchiului);
modificri la nivelul rotulei: prezena bursitelor prerotuliene, a
modificrilor cutanate (eritem), se pot remarca tumefacii ale
fundurilor de sac sinoviale - subcvadricipital, subrotulian.
La inspecia din lateral se poate remarca existena fixrii n flexum a
genunchilor. La inspecia posterioar a genunchilor se examineaz spaiul
popliteu existena unei tumefacii la acest nivel putnd sugera formarea unui
chist popliteu (chist Baker) (4, 6).
Palparea se efectueaz bilateral i cuprinde examinarea punctelor
topografice ale genunchiului:
- fundurile de sac - superior (subcvadricipital) i inferior (subrotulian);
- latero-intern palpm inseria labei de gsc format din
tendoanele muchilor croitor, drept intern i semitendinos ce se
inser n partea superioar a feei interne a tibiei;
- latero-extern palpm bandeleta iliotibial;
- spaiul popliteu (la palparea cu genunchiul n flexie i cu pacientul n
decubit ventral se poate decela existena unui chist Baker) (6).
- ocul rotulian pozitiv atunci cnd la nivelul articulaiei se formeaz
n exces lichid sinovial (cu genunchiul ntins, se comprim
fundurile de sac, iar cu indexul se apas rotula, prezena lichidului
d senzaia c rotula plutete - oc rotulian pozitiv) (figura 1.9-E).
Testarea mobilitii genunchilor:
- Flexia genunchiului se efectueaz activ de ctre pacient i este de
120 (gamba trebuie sa ating coapsa), flexia pasiv efectuat de
examinator, normal este 160 (clciul atinge fesa) (figura 1.9-A).
- n cazul existenei unui flexum de genunchi se remarc deficit de
extensie a genunchiului. Genu recurvatum reprezint hiperextensia
gambei (depirea rectitudinii). Genu-flexum poate fi reductibil sau
ireductibil (atunci cnd nu se reduce), de asemenea n cazul

14 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

flexumului compensator de genunchi secundar flexumului de old


acesta se reduce la micarea de extensie a gambei.
Cursa rotulei se realizeaz n sens cranio-caudal i latero-lateral.
Semnul rndelei este ntlnit n gonartroz, cnd la mobilizarea
rotulei se percep cracmente date de formarea de osteofite pe faa
posterioar a rotulei (figura 1.9 F,G).

G
Figura 1.9. Examenul clinic al genunchiului

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

15

Stabilitatea genunchiului este oferit de cvadriceps, dar i de


ligamentele laterale (extern i intern) i ligamentele ncruciate (anterior i
posterior). Pentru evaluarea ligamentelor laterale pacientul este n decubit
dorsal cu genunchiul extins, iar examinatorul imobilizeaz cu o mn coapsa i
cu cealalt imprim micri pasive de lateralitate gambei (figura 1.9 C,D).
Stabilitatea antero-posterioar oferit de ligamentele ncruciate este
apreciat prin semnul sertarului pozitiv n cazul leziunilor ligamentelor
ncruciate anterior (sertar anterior) - gamba alunec anterior sau n cazul
leziunilor de ligament ncruciat posterior (sertar posterior) - gamba alunec
posterior. Testul se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal cu genunchiul
flectat la 90, examinatorul fixeaz piciorul pacientului pe planul patului i
imprim gambei micri de traciune spre anterior i mpingere spre posterior
(figura 1.9-B).
n cazul leziunilor de menisc intern se efectueaz manevra McMuray durere antero-intern la extensia i rotaia axial intern a gambei sau manevra
Payr - durere la nivelul interliniului femuro-tibial intern n poziie turceasc.
Pentru leziunile meniscului extern la extensia i rotaia extern a gambei apare
durere n regiunea extern a interliniului femuro-tibial (6).
Testarea forei musculare se face pentru cvadriceps, ischio-gambieri,
gemeni, rotatori interni (croitor, semitendinos, semimembranos, drept intern),
rotatori externi (biceps, tensor fascia lata).
Examenul articulaiei tibio-tarsiene i articulaiilor piciorului
Inspecia urmrete aspectul tegumentelor (modificri de culoare,
prezena durioanelor - zon de hiperkeratoz la nivel plantar n dreptul
metatarsienelor II, III, IV datorit creterii presiunii la acest nivel, ntlnite
frecvent n deformarea antepiciorului din poliartrita reumatoid), tumefacii la
nivelul gleznei, deviaiile de ax (degete n ciocan, hallux valgus) i
deformrile antepiciorului (antepicior rotund - convexitate transversal i
antero-posterioar a antepiciorului, degetele i metatarsienele I i V pierd
contactul cu solul, sprijinul efectundu-se pe capetele metatarsienelor II, III, IV,
cu formare de durioane i mers taligrad; picior plat triunghiular - hallux valgus,
quintus-varus, modificri ale degetelor 2-4 n ciocan ), modificri ale
unghiilor, tulburri de mers. La inspecia posterioar se poate remarca deviaia
axei calcaneului, tumefacii la nivelul tendonului achillian.
Palparea se realizeaz antero-posterior i latero-lateral (figura 1.10-A)
la nivelul interliniului articular i poate decela durere la nivelul articulaiei
tibio-tarsiene. Examinarea zonelor tumefiate (prezena sinovitei la nivelul
gleznei) necesit palparea anterioar a interliniului articular, apoi se palpeaz
inseriile ligamentelor lateral intern (situat de la vrful maleolei interne pn la
scafoid, colul astragalului i calcaneu), ligamentul lateral extern (de la vrful
maleolei externe spre astragal i calcaneu).

16 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

Figura 1.10. Examenul clinic al articulaiei tibio-tarsiene i articulaiilor mici ale piciorului

n cazul tendinitei Achilliene sau a bursitelor pre sau retroahilliene pare


durere n talon, ntlnit i n fasciita plantar (3, 6). Urmeaz apoi palparea
antero-posterioar a articulaiilor metatarsofalangiene (MTF) (figura 1.10-F) i

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

17

palparea articulaiilor interfalangiene efectuat antero-posterior i latero-lateral


(figura 1.10-G). n poliartrita reumatoid se efectueaz testul Squeeze care
const n comprimarea lateral a articulaiilor MTF, testul fiind pozitiv dac
apare durere (figura 1.10-H).
Testarea mobilitii piciorului:
- flexia dorsal a piciorului normal atinge 20-30 (figura 1.10-B);
- flexia plantar a piciorului normal este de 45 (figura 1.10-C);
- inversia piciorului (supinaie - piciorul este rotat intern, cu
marginea intern ridicat i cea extern sprijinit pe sol, planta
orientat medial) (figura 1.10-D);
- eversia piciorului (pronaia - abducia i dorsiflexia piciorului,
planta este orientat infero-extern) (figura 1.10-E).
Se testeaz musculatura ce realizeaz flexia plantar (muchiul triceps
sural, flexorii degetelor) i dorsiflexia piciorului (tibial anterior) (6).
1.3. Examenul clinic al membrelor superioare urmrete aliniamentul
membrului superior pentru sesizarea eventualelor deviaii de ax, deformri,
examenul maselor musculare.
Examenul umrului
Inspecia se realizeaz din fa, din lateral i posterior examinnd
bilateral umerii. La inspecie se pot observa: poziii antalgice, asimetrii,
contracturi sau atrofii musculare, tumefacii, modificri ale tegumentului.
Palparea punctelor topografice ale umrului:
- interliniul articulaiei acromio-claviculare;
- palpm zona de inserie pe humerus a muchiului supraspinos sub
marginea antero-extern a acromionului;
- culisa bicipital (inseria tendonului capului lung al bicepsului
braial n anul inter-tuberozitar al capului humeral);
- V-ul deltoidian (palparea inseriei poriunii distale a deltoidului
la mijlocul diafizei humerusului n regiunea sa extern);
- punctul coracoidian (palpm regiunea subclavicular - anul
deltopectoral);
axilar posterior (se palpeaz muchii subscapular, mare dorsal i
mare rotund) (6).
Mobilitatea umrului se evalueaz activ, pasiv i contra rezisten,
apariia durerii n timpul mobilizrii avnd rol de orientare a diagnosticului,
astfel durerea apruta n timpul efecturii rotaiei externe poate sugera o
suferin a articulaiei glenohumerale (4). n leziuni ale tendoanelor apare
durere la mobilizarea activ i pasiv (de exemplu n leziuni ale tendoanelor
muchilor ce formeaz coiful rotatorilor apare durere n timpul micrii de
abducie ntre 70 i 120 i la efectuarea rotaiei interne) (3, 4).
- Anteflexia (ante-pulsia) ridicarea anterioar a braului, normal atinge
180 (ntre 0 i 90 este efectuat din articulaia scapulo-humeral,

18 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

ntre 90 i 130 de articulaia scapulo-humeral i scapulo-toracic,


iar ntre 130 i 180 se realizeaz prin participarea musculaturii
paravertebrale controlaterale) (figura 1.11-A, B).
- Abducia normal este 180 (ridicarea lateral a braului ntre 0 i 90
este realizat din articulaia scapulo-humeral, iar ntre 90 i 180
este efectuat din articulaia scapulo-toracic i acromio-clavicular
(figura 1.11-C).
- Adducia atinge ntre 30-40, se msoar gradul de apropiere a
braului de torace i continuarea micrii cu depirea acestuia
(figura 1.11-D).
- Rotaia extern evaluat cu braul lipit de torace i cotul flectat la 90
se msoar gradul de distanare antero-extern a antebraului de
corp, normal atingnd ntre 40-60. Rotaia extern se obiectiveaz
i prin ridicarea braelor spre regiunea occipital de ctre pacient
(figura 1.11-E,G).
- Rotaia intern - pacientul cu braul lipit de torace i cotul flectat la 90
rotete braul spre interior, n plan orizontal pn la atingerea
antebraului de torace (figura 1.11-F); se efectueaz micarea de
extensie a braului pn cnd mna atinge regiunea lombar (figura
1.11-H), normal este de 80-90.
- Extensia (retro-pulsia), micarea se efectueaz predominant din
articulaia scapulo-humeral i poate atinge pn la 50-60 (figura
1.11-I).
Testarea forei musculare (bilanul muscular) se efectueaz contra
rezistenei aplicate de examinator. Examinm musculatura ce realizeaz
anteflexia (deltoidul), abducia (muchii supraspinos i deltoid mijlociu),
adducia (marele pectoral), rotaia extern (muchii subspinos i mic rotund),
rotaia intern (subscapular, mare rotund), extensia (mare dorsal) (6).

B
Figura 1.11. Mobilitatea umrului (A,B-flexia)

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

19

Figura 1.11. Mobilitatea umrului (C-abducia; D-adducia; E,G-rotaia extern i F,H-rotaia


intern)

20 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

I
Figura 1.11. Mobilitatea umrului (I-extensia)

Examenul cotului
Inspecia se realizeaz bilateral, comparativ din fa, profil i din
posterior examinndu-se epicondilii extern i intern, olecranul. Se pot remarca
deviaii de ax (flexumul, hiperextensia cotului-recurvatum, deviaiile axiale
externe sau interne ale antebraului).

D
Figura 1.12. Testarea mobilitii cotului

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

21

Palparea interliniului articular (cu cotul n flexie) antero-posterior i


latero-lateral.
Examenul mobilitii cotului activ i pasiv:
- Flexia antebraului pe bra (mna atinge umrul) normal este de 140
realizat activ de ctre pacient i poate atinge 160 cnd este efectuat
pasiv (plecnd din poziia cu antebraul n extensie) (figura 1.12-A); se
testeaz fora muscular a bicepsului brahial i brahial anterior.
- Extensia - axul antebraului se continu cu cel al braului (figura 1.12-B);
- Supinaia - se rotete antebraul pn cnd mna ajunge orientat cu faa
palmar n sus i este de 90 (figura 1.12-C);
- Pronaia rotirea antebraului astfel nct faa palmar este ndreptat n
jos, atinge normal 90 (figura 1.12-D).
Examenul pumnului i minii
Inspecia se realizeaz cu mna n semiflexie i ofer informaii despre
aspectul tegumentelor, prezena tumefaciilor, dispoziia lor simetric,
deformri articulare specifice bolilor reumatismale, noduli, atrofia muchilor
interosoi ntlnit frecvent n poliartrita reumatoid. Inspecia feei palmare a
minii poate evidenia prezena unei contracturi Dupuytren, atrofii ale
eminenei tenare (n sindromul de canal carpian) i hipotenare (n leziuni ale
nervului cubital), ulceraii ale pulpei degetelor secundare fenomenului
Raynaud.
Palparea articulaiei radio-cubito-carpiene se efectueaz anteroposterior i latero-lateral, palparea antero-posterioar a fiecrei articulaii
metacarpofalangiene (MCF) (figura 1.14-A, B), apoi palparea interfalangienelor
proximale (IFP) i distale (IFD) antero-posterior i latero-lateral (figura 1.14-C).
Testul Squeeze este pozitiv atunci cnd apare durere la strngerea lateral a
articulaiilor MCF II-IV (utilizat n examenul minii reumatoide) (figura
1.14D).
Mobilitatea pumnului cuprinde micarea de flexie palmar este de 7080 (figura 1.13-A); extensia (flexia dorsal) normal atinge 70-80(figura 1.13-B);
nclinaia cubital normal poate fi de 40 (figura 1.13-C); nclinaia radial este de
aproximativ 15 (figura 1.13-D).
Evaluarea prehensiunii de for sau digito-palmar i prehensiunea de finee
sau digito-digital n care se realizeaz pensa policelui cu celelalte degete n
parte, normal este termino-terminal (figura 1.14- E, F).
Examenul clinic al minii mai cuprinde evaluarea mobilitii degetelor,
n special a policelui datorit funcionalitii sale i bilanul muscular al
muchilor de la nivelul minii (6).

22 | Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor

D
Figura 1.13. Testarea mobilitii pumnului

F
Figura 1.14. Examenul articulaiilor mici ale minii

Elemente de semiologie i examenul clinic al aparatului locomotor |

23

Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Woolf A. History and physical examination. In: Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed. Mosby
Elservier, 2010, 235-250.
Davis III J., Moder K., Hunder G. History and Physical Examination of the
Musculoskeletal System. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I.,
ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 559-576.
Meehan R. Evaluation of the Patient with Rheumatic Symptoms - History and
Physical Examination. In: Sterling W, ed. Rheumatology Secrets, 2nd Ed.
Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 45-52.
Opri D. Abordarea pacientului cu boli reumatice - Examenul pacientului
reumatic. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 89-103.
Sack K. Approach to the Patient with Rheumatic Disease Physical
Examination of the Musculoskeletal System. In: Imboden J., Hellmann D.,
Stone J. Current Rheumatology Diagnosis & Treatment 2nd Ed. Lange Medical
Books/ McGraw-Hill, 2007, 1-11.
Stroescu I. Semiologie clinic i diagnostic topografic. In: Ciobanu V., Stroescu
I., Urseanu I. Semiologie i diagnostic n Reumatologie. Editura Medical,
Bucureti, 1991, 107-257.

POLIARTRITA REUMATOID

Poliartrita reumatoid (PR) reprezint o afeciune inflamatorie cronic,


cu manifestri articulare, dar i sistemice caracterizat din punct de vedere
patogenic prin afectarea membranei sinoviale articulare (1).
Clinic se descriu:
- manifestri articulare: artrit cronic distructiv cu caracter deformant ce
afecteaz articulaiile mici n mod simetric, bilateral, prin formarea de
leziuni distructive progresive ireversibile;
- manifestri sistemice: cardiovasculare, pulmonare, renale, neurologice,
oculare.
2.1. Epidemiologie
n ceea ce privete epidemiologia, PR reprezint cea mai ntlnit
afeciune inflamatorie reumatic interesnd aproximativ 1% din populaia
general, fiind ntlnit mai frecvent la femei dect la brbai (raport 3:1), cu un
vrf al incidenei n decadele de vrst 4-5 (2).
2.2. Etiopatogenie
Dei etiologia PR rmne nc incomplet elucidat, n apariia bolii sunt
implicai o serie de factori favorizani precum sexul, unii ageni infecioi, ce
acioneaz pe un teren genetic specific. S-a constatat c la pacienii cu PR exist
o strns asociere cu antigenele HLA-DR4 (cel mai frecvent), dar i HLA-DR1
i HLA-DR14. A fost descris o secven comun de aminoacizi denumit
epitopul comun responsabil de susceptibilitatea genetic (3, 4).
Sexul feminin este mai frecvent afectat de PR (raportul F/M de 2:1-3:1),
fapt explicat prin implicarea hormonilor estrogeni n imunitate, rolul factorilor
hormonali fiind demonstrat i n apariia altor boli autoimune (exemplu:
Lupusul eritematos sistemic). De asemenea s-a constatat o ameliorare a
evoluiei bolii pe parcursul sarcinii.
Agenii infecioi descrii ca posibili factori implicai n etiologia bolii
sunt: virusurile (parvovirusul B-19, virusul Epstein-Barr, HTLV-1, virusul
rujeolei) i agenii bacterieni (Mycoplasma arthritidis, Mycobacteria), ns fr
rezultate concludente (4).
Autoimunitatea deine rolul central n procesele patogenice ale bolii
reprezentnd un rspuns imun aberant fa de structurile proprii (self), ce
devin antigenice.
Poliartrita reumatoid |

24

Poliartrita reumatoid |

25

Factorul Reumatoid (FR) reprezint autoanticorpul direcionat


mpotriva poriunii Fc a imunoglobulinei G (Ig G). Au fost descrise
urmtoarele izotipuri de FR: Ig M, Ig G, Ig A, Ig E. FR prezint un rol
important n patogenia bolii, participnd la fixarea complementului i
formarea complexelor imune la nivelul sinovialei, ntreinnd procesul
inflamator. Metodele de determinare a FR: latex i Waaler Rose (prin
hemaglutinare) pentru detectarea FR de tip Ig M; ELISA i nefelometrie utile
pentru determinarea tuturor izotipurilor. Principalele evenimente patogenice
se desfoar la nivelul sinovialei, n funcie de etapele evolutive ale bolii
existnd o serie de modificri histologice caracteristice ce apar ca urmare a
interaciunii celulelor implicate n procesul imun, n final ducnd la formarea
unei sinovite infiltrativ proliferative.
Limfocitele T i B, alturi de macrofage i fibroblati sunt considerate
principalele structuri implicate n iniierea procesului distructiv articular.
Rspunsul inflamator precoce determin recrutarea altor celule, urmat de
stimularea secreiei de citokine proinflamatorii (TNF- , IL-1, IL-6) (4,5).
Factorul de necroz tumoral (TNF-) este implicat n urmtoarele
procese imune:
- activeaz neutrofilele, macrofagele i fibroblatii sinoviali;
- stimuleaz alte citokine IL-1, IL-6, GM-CSF;
- promoveaz proliferarea sinoviocitelor i fibroblatilor (ducnd la
formarea panusului);
- activeaz i induce diferenierea osteoclastelor (apariia eroziunilor
marginale);
- stimuleaz eliberarea matrix-metaloproteinazelor (MMPs) ducnd
la proteoliza i distrucia esuturilor din jur.
Proliferarea sinovial vine n contact cu matricea cartilaginoas i cu
osul subcondral ducnd astfel la degradarea cartilajului i producerea de
eroziuni pe suprafaa osoas (prin aciunea metaloproteinazelor dar i prin
aciunea altor proteaze produse de celulele sinoviale).
IL-1 i TNF- stimuleaz de asemenea condrocitelor n producerea
enzimelor degradative i ca rspuns la sinteza acestor citokine, la nivelul
condrocitelor scade producerea colagenului de tip II i a proteoglicanilor,
crescnd sinteza de MMP ce contribuie la degradarea colagenului i a
proteoglicanilor, cu distrugerea cartilajului (determinnd pensarea spaiului
articular).
Celulele inflamatorii cu rol central n lichidul sinovial sunt neutrofilele
(n timp ce n sinovial sunt celulele T), ce sunt atrase de citokine precum
TGFbeta i interleukina 8 (IL-8). Neutrofilele se pot degranula ducnd la
distrugerea structurilor din vecintate.
Etapa final a mecanismelor descrise se concretizeaz prin formarea
unei structuri caracteristice PR sinovita proliferativ (panusul articular) ce
intervine n distrucia cartilajului i osului subcondral.

26 | Poliartrita reumatoid

2.3. Tablou clinic


Cel mai frecvent poliartrita reumatoid prezint debutul insidios al
simptomatologiei (n 70% din cazuri).
10% dintre pacieni pot avea un debut acut ce intereseaz att
articulaiile mici ale minilor, dar i articulaii mari nsoite de manifestri
sistemice (febr, alterarea strii generale), fcnd necesar diagnosticul
diferenial cu un proces infecios.
Alte forme de debut ntlnite:
- Debutul mono/oligoarticular, rar ntlnit, ce afecteaz articulaiile
mari (umeri, genunchi, pumn), evolund n timp spre afectare
poliarticular simetric (2).
- Reumatismul palindromic caracterizat prin episoade de artrit
(articulaii mici mini, coate, umeri, genunchi sau glezne) ce
dureaz cteva zile, se remit fr sechele i pot recidiva la interval
de sptmni sau luni (6).
Existena unui episod infecios, a unui traumatism sau stres emoional
pot avea rol declanator al simptomatologiei. La debut pacienii pot prezenta
manifestri sistemice precum subfebrilitatea, anorexia, scderea n greutate (ca
efect catabolic al citokinelor) (6).
Articulaiile implicate sunt cele diartrodiale (sau sinoviale) ce prezint
raportul cel mai mare dintre suprafaa sinovialei i cea a cartilajului articular
fiind interesate articulaiile mici ale minii: metacarpofalangiene (MCF),
interfalangienele proximale (IFP) i articulaia radio-cubitocarpian (RCC), dar
i articulaiile mici ale piciorului: metatarsofalangienele (MTF).
Manifestri articulare
Durerea este de tip inflamator, accentundu-se n repaus i nocturn;
este nsoit de redoare matinal de peste 60 minute i ameliorat de micare.
Tumefacia articular apare ca urmare a sinovitei proliferative.
Impotena funcional apare n evoluia bolii.
Dintre caracterele specifice inflamaiei se remarc absena eritemului
tegumentar n cadrul PR.
Particularitile sinovitei din PR sunt reprezentate de interesarea
simetric a articulaiilor i caracterul eroziv distructiv cu evoluie spre
deformri i anchiloz osoas (4).
Mna reprezint locul de elecie al modificrilor specifice PR, fiind
interesat de apariia dizabilitii semnificative (figura 2.2). Cele mai
importante deformri ale degetelor sunt:
- aspectul fusiform apare prin sinovita IFP i absena afectrii
interfalangienei distale (IFD);
- deformarea n butonier apare prin flexia articulaiei IFP i
hiperextensia IFD secundar afectrii tendonului extensorului
comun al degetelor;

Poliartrita reumatoid |

27

deformarea n gt de lebd rezult din flexia IFD i hiperextensia


IFP ca urmare a traciunii asupra tendoanelor extensorilor;
- Policele n Z reprezint adducia primului metacarpian, flexia
MCF i hiperextensia IF.
La nivelul feei dorsale a pumnului se poate evidenia prezena de
chisturi sinoviale (figura 2.1).
-

Figura 2.1. Chist sinovial pe faa dorsal a articulaiei RCC drepte.

Figura 2.2. Mna reumatoid

28 | Poliartrita reumatoid

Interesarea structurilor carpului i subluxaia articulaiilor MCF


determin devierea radial a carpului i ulnar a degetelor.
Un alt aspect ntlnit n cadrul afectrii din PR este: mna n spate de
cmil modificare determinat prin tumefacia articulaiei RCC, atrofia
muchilor interosoi dorsali i tumefacia articulaiilor MCF.
Piciorul
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile MTF urmate de articulaia
talar. Secundar subluxaiei articulaiilor MTF apar deformri ale degetelor IIIV cu aspect n ciocan, iar devierea MTF I determin aspectul de hallux valgus.
Ca urmare a modificrilor antepiciorului exist o distribuie anormal a
sarcinilor pe suprafaa plantei ducnd la apariia de durioame la acest nivel. n
fazele tardive ale bolii se realizeaz aspectul de picior complex reumatoid
(figura 2.3).

Figura 2.3. Picior complex reumatoid

Articulaia tibio-tarsian este mai rar afectat n PR; poate fi interesat


mai ales n cadrul formelor agresive de boal.

Poliartrita reumatoid |

29

Articulaiile mari sunt implicate mai trziu n evoluia bolii:


- Umrul este asociat cu afectarea articular (glenohumeral,
acromioclavicular), a burselor i a structurilor musculo-tendinoase
(maneta rotatorilor, muchii regiunii cervicale sau a peretelui
anterior toracic).
- Cotul poate fi afectat n 20-50% dintre cazuri; bursita olecranian i
nodulii reumatoizi aprui pe suprafaa de extensie reprezint cele
mai frecvente modificri la acest nivel. Sinovita determin n timp
limitarea extensiei ducnd la fixarea n flexum a cotului.
- oldul este afectat tardiv n evoluia bolii, la aproximativ 40% dintre
pacieni, manifestndu-se prin coxit sau bursit trohanterian.
Examenul clinic obiectiveaz iniial limitarea rotaiei interne. Artrita
la acest nivel poate determina dizabilitate extrem de sever.
- Genunchiul este afectat la peste 70% din pacieni, prezentnd
tumefiere, durere la palpare, oc rotulian prezent ca urmare a
acumulrii n exces a lichidului sinovial. Interesarea bursei poplitee
este caracterizat prin formarea chistului Baker (figura 2.4)
secundar creterii presiunii intraarticulare ce determin trecerea
lichidului sinovial din articulaie n burs. Ruptura chistului
popliteu trebuie difereniat de tromboflebita profund.

Figura 2.4. Chist Baker

Coloana cervical este singurul segment al coloanei vertebrale ce poate


fi afectat n PR, putnd duce la apariia subluxaiilor, la nivelul articulaiei
atlanto-axiale.

30 | Poliartrita reumatoid

Articulaia temporo-mandibular este afectat la 20-30% din cazuri,


clinic se constat durere accentuat de masticaie, crepitaii i limitarea
mobilitii (2, 4, 6).
Manifestrile extra-articulare
Apariia manifestrilor extra-articulare sunt corelate cu formele severe
i de lung durat a bolii, mai ales la cei cu FR n titru crescut, fiind asociate cu
prognostic sever i mortalitate crescut.
Nodulii reumatoizi reprezint una din cele mai frecvente afectri
extra-articulare, apar la 20% dintre pacienii cu forme de boal erozive,
agresive cu FR pozitiv. Sunt situai subcutanat localizai la nivelul zonelor de
presiune cum ar fi: olecranul, ulna proximal, tendonului achillian sau
periarticular (figura 2.5).
Pot aprea i la nivel visceral: pulmon, inim, ochi sau laringe. Sunt
caracterizai din punct de vedere histopatologic de prezena unei zone centrale
de necroz fibrinoid nconjurat de o zon de histiocite aezate n palisad, cu
un strat superficial de esut celular conjunctiv.

Figura 2.5. Noduli reumatoizi la nivelul genunchiului i cotului

Vasculita reumatoid se poate manifesta prin: purpur palpabil,


infarcte periunghiale, ulceraii cutanate, eritem palmar.
Ocular se ntlnesc sclerita, episclerita, keratoconjunctivita sicca (mai
ales la pacienii ce asociaz Sindrom Sjgren secundar), scleromalacia
perforans (prin prezena nodulului reumatoid sub scler), retinopatia
pigmentar secundar terapiei cu hidroxiclorochin.
Cardiovascular: miocardit, prezena nodulilor la nivelul valvelor pot
determina endocardit, pericardit (de cele mai multe ori asimptomatic).
Ateroscleroza precoce poate duce la apariia bolii coronariene.
Renal: implicarea renal se ntlnete rar, ns PR este cea mai frecvent
cauz de amiloidoz secundar.

Poliartrita reumatoid |

31

Pulmonar pot fi prezente: pleurezia, fibroza interstiial (cel mai


frecvent secundar tratamentului cu Metotrexat), noduli reumatoizi,
broniolita (7).
Digestiv: se pot ntlni ulcere gastro-duodenale, ulceraii intestinale,
hemoragii digestive secundare terapiei cu antiinflamatoriile nonsteroidiene
(AINS) i glucocorticoizi. Modificarea funciei hepatice poate fi secundar
utilizrii metotrexatului i leflunomidei.
Hematologic sunt descrise: anemia cronic inflamatorie sau
macrocitar secundar tratamentului cu metotrexat; trombocitoza este adesea
ntlnit n PR; limfadenopatie.
Sindromul Felty este caracterizat prin asocierea PR cu splenomegalia i
leucopenia cu neutropenie; mai poate asocia trombocitopenie sau anemie.
Prezint risc crescut de infecii i de dezvoltare a neoplaziilor. Tratamentul cu
metrotrexat are efect benefic asupra citopeniei. n cazul infeciilor severe,
recurente splenectomia reprezint soluia optim (8).
Neurologic asociaz polinevrit, polineuropatie senzitivo-motorie
(secundar vasculitei de vasa nervorum), sindrom de canal carpian, complicaii
secundare subluxaiei atlanto-axiale.
Musculoscheletal apar osteoporoza, atrofia muscular i miozita (8).
2.4. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Hematologic
Anemia normocrom, normocitar (determinat de inflamaie) este cel
mai frecvent ntlnit. Poate fi secundar i consumului cronic de AINS sau
supresiei medulare n cadrul terapiei imunosupresoare.
Majoritatea pacienilor nu prezint modificri a numrului de leucocite,
ns leucopenia cu neutropenie poate fi asociat cu sindromul Felty.
Trombocitoza este corelat cu activitatea bolii.
Sindromul inflamator nespecific
Markerii urmrii sunt: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) i proteina
C reactiv (CRP) ce prezint valori crescute mai ales n perioada de activitate a
bolii, fiind parametri utilizai pentru monitorizarea rspunsului la tratament i
a activitii bolii, avnd valoare prognostic (9).
Sindromul imunologic
Factorul reumatoid poate fi pozitiv la debutul bolii la 30% dintre
pacieni, ns pe parcursul bolii se poate pozitiva la 75-85% din cazuri.
Prezena FR este asociat cu forme severe de boal i cu apariia manifestrilor
extra-articulare, inclusiv nodulii reumatoizi.

32 | Poliartrita reumatoid

Factorul reumatoid poate fi de asemenea ntlnit i n unele boli cronice


(boli pulmonare i hepatice), alte boli autoimune (lupus eritematos sistemic,
sarcoidoz, sindrom Sjogren, dermatomiozit, crioglobulinemie), neoplazii,
infecii (HIV, infecii virale cronice, tuberculoz, infecii parazitare). FR poate fi
pozitiv i la persoanele sntoase, mai ales la cei cu vrst peste 70 de ani
(325%) (5).
Anticorpii anti peptide ciclic-citrulinate (CCP) sunt direcionai
mpotriva unor peptide citrulinate precum: filagrina, keratina (2). Anticorpii
anti CCP sunt nalt specifici pentru PR (95%) i sunt strns corelai cu forma
eroziv, putnd fi prezeni cu 10 ani naintea apariiei manifestrilor articulare,
devenind utili n diagnosticul precoce al bolii.
Anticorpii antinucleari (ANA) pot fi prezeni la 20-30% dintre pacienii
cu PR i se asociaz cu forme severe de boal (2, 9).
Complementul seric are de obicei valoare normal, fiind sczut n
cazul prezenei vasculitei (4).
Lichidul sinovial
Prezint
caracter
exsudativ,
celularitate
crescut
3
(200050000 celule/mm ) cu predominana neutrofilelor, nivel de glucoz
sczut, FR prezent, precum i prezena ragocitelor (neutrofile ce au fagocitat
complexe imune ce conin i FR) (4).
b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional
Principalele sedii examinate radiologic sunt: mna i antepiciorul
bilateral. Dei reprezint una din cele mai utilizate metode pentru evidenierea
leziunilor osteo-articulare, n primele luni ale bolii examenul radiologic poate
fi normal.
Primele modificri apar la nivelul stiloidei ulnare, MCF II, III, iar la
nivelul antepiciorului pe MTF IV,V.
Evaluarea radiologic se efectueaz la interval de 6 luni n primii 2 ani,
apoi la interval de un an.
Modificrile radiologice caracteristice n PR sunt:
- Tumefierea prilor moi periarticulare - evideniat iniial;
- Osteoporoza juxta-articular;
- Pensarea simetrica a spaiilor articulare - secundar distruciei cartilajului;
- Geodele (mici zone de liz osoas) i eroziunile marginale ce
intereseaz osul subcondral ca urmare a evoluiei procesului
distructiv n stadiile tardive de boal.
- Deformri i anchiloze articulare ce determin afectare funcional
sever (figura 2.6, 2.7, 2.8) (4).

Poliartrita reumatoid |

33

Figura 2. 6. Radiografie mini i antepicior bilateral: PR stadiul IV: A - eroziuni, pensri ale spaiilor
articulare la nivelul carpului MCF, IFP bilateral, cu subluxaii i anchiloze n poziii vicioase. B- geode i
eroziuni la nivelul MTF I-V bilateral, ngustarea spaiilor articulare, subluxaii.

Figura 2.7. Radiografii mini i antepicior bilateral: PR stadiul IV: A osteoporoz juxtaarticular,
carpit bilateral, microgeode i eroziuni la nivelul carpului, MCF i IFP bilateral. B- osteoporoz
juxtaarticular, MTF bilateral pensate, cu geode, eroziuni i subluxaii, hallux valgus stng.

Figura 2.8. Radiografii mini i antepicior bilateral- PR stadiul III: A osteoporoz juxtaarticular,
microgeode i eroziuni marginale la nivelul carpului i stiloidei cubitale, pensri ale spaiilor articulare la
nivelul carpului, MCF, IFP bilateral, anchiloza IFP V drept.
B- osteoporoz juxtaarticular, ngustarea spaiilor articulare MTF, geode i eroziuni la nivelul MTF V
bilateral, MTF II drept, MTF I stng.

34 | Poliartrita reumatoid

Ecografia musculo-scheletal
Ecografia reprezint o metod de explorare neinvaziv cu rol
diagnostic, cu posibilitatea de a examina articulaia n toate planurile sale, cu
rol n depistarea i evaluarea sinovitei precoce precum i a eroziunilor, fiind
superioar radiografiei.
Evideniaz structurile articulare i periarticulare ce pot fi afectate de
procesul patologic inflamator: sinovita, tenosinovita, bursita, eroziunea osoas,
distrucia cartilajului, rupturi de tendoane (figura 2.9).
Ultrasonografia Doppler color evideniaz vascularizaia i are rol
important n evaluarea rspunsului la tratament prin urmrirea n dinamic a
sinovitelor, de asemenea fiind o metod util n efectuarea diagnosticului
diferenial (10).
Seciune longitudinal prin
articulaia radiocarpian
(RC) hipertrofie sinovial
att la nivelul articulaiei
RC ct i intercarpiene grad
3 cu vascularizaie grad 3,
mici eroziuni la nivelul
radiusului i oaselor
carpiene.

Seciune longitudinal
MCF II dreapt
hipertrofie sinovial grad 4
cu colecie lichidian n
cantitate medie, fr semnal
Doppler, subluxaie MCF.

Seciune longitudinal
faa palmar IFP V drept
hipertrofie sinovial cu
semnal Doppler grad 2.

Figura 2.9.a. Aspecte ecografice n cadrul PR

Poliartrita reumatoid |

35

Proliferare sinovial asociat cu revrsat intraarticular la nivelul articulaiei radiocarpiene (cu


semnal Doppler prezent) i intercarpiene drepte la o pacient cu poliartrit reumatoid
seciune longitudinal scal gri (A) i color (B). Se remarc prezena coleciei lichidiene n teaca
tendonului extensor deget 3 (sgeat).
Figura 2.9.b. Aspecte ecografice n cadrul PR

Imagistica prin rezonan magnetic nuclear (RMN)


Reprezint cea mai sensibil metod pentru detectarea precoce a
eroziunilor osoase la nivelul pumnului, articulaiilor mici ale minilor i
picioarelor, precum i a hipertrofiei sinoviale, distruciei cartilajului i a
leziunilor periarticulare. Este metoda de explorare indicat n evaluarea
modificrilor la nivelul coloanei cervicale i a articulaiei temporomandibulare.
Alturi de ecografia musculo-scheletal este util pentru confirmarea
rupturii chistului Baker.
Exist un scor de monitorizare a progresiei PR prin RMN, OMERACT
(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials), RAMRIS (Rheumatoid
Arthritis MRI Score System) ce evalueaz calitativ i cantitativ leziunile
inflamatorii i distructive ale articulaiilor minilor i pumnului: sinovit,
eroziune i edem osos.
Dei reprezint una din cele mai sensibile metode de explorare
imagistic, nu este utilizat pe scar larg, avnd dezavantajul unui cost
ridicat (11).
2.5. Diagnostic pozitiv
Colegiul American de Reumatologie (American College of
Rheumatology - ACR) a elaborat n 1987 un numr de apte criterii utile pentru
stabilirea diagnosticului de poliartrit reumatoid, pe baza manifestrilor
clinice i a modificrilor de laborator i radiologice.
Criteriile ACR de clasificare revizuite n 1987 ale PR:
1) Redoare matinal ce dureaz cel puin 60 de minute, de cel puin 6
sptmni;
2) Artrite la minim 3 arii articulare simultan, de cel puin 6
sptmni, evideniate de medic;

36 | Poliartrita reumatoid

3) Artrita articulaiilor de la nivelul minilor: pumn, MCF sau IFP,


de cel puin 6 sptmni;
4) Artrite simetrice cu durat de cel puin 6 sptmni;
5) Prezena de noduli reumatoizi evideniai de medic;
6) Factorul reumatoid pozitiv;
7) Modificri radiologice la nivelul minilor ce trebuie s includ
eroziuni marginale sau osteoporoza juxtaarticular.
Diagnosticul pozitiv este stabilit de prezena a 4 din cele 7 criterii (7).
Dintre criteriile ACR 1987, pozitivarea FR, modificrile radiografice i
prezena nodulilor reumatoizi apar tardiv n evoluia bolii, ntrziind astfel
diagnosticul.
Cunoscnd faptul c PR este o boal agresiv, cu impact funcional
important, s-a urmrit elaborarea unor criterii utile n depistarea artritei
precoce i astfel iniierea terapiei remisive nc din fazele incipiente. ACR i
EULAR au elaborat n 2010 noi criterii de clasificare a PR (tabel 2.1) (12).
Tabel 2.1. Criteriile ACR/EULAR 2010 de clasificare a Poliartritei Reumatoide

IMPLICAREA ARTICULAR

(0-5)

1 articulaie mare

2-10 articulaii mari

1-3 articulaii mici (cu sau fr o articulaie mare)

4- 10 articulaii mici (cu sau fr o articulaie mare)

>10 articulaii (cel puin 1articulaie mic)

SEROLOGIE

(0-3)

FR negativ I Ac antiCCP negativi

FR n titru mic SAU Ac antiCCP n titru mic

FR n titru mare SAU Ac antiCCP n titru mare

REACTANI DE FAZ ACUT

(0-1)

CRP n limite normale I VSH n limite normale

CRP crescut SAU VSH crescut

DURATA SIMPTOMATOLOGIEI

(0-1)

<6 sptmni

6 sptmni

Diagnosticul pozitiv de PR este stabilit n prezena a cel puin 6 din


10 puncte.
n PR au fost emise i o serie de clasificri n funcie de afectarea:
clinic, funcional i radiologic.

Poliartrita reumatoid |

37

Clasificarea funcional Steinbroker


Clasa I: posibilitatea efecturii tuturor activitilor zilnice;
Clasa II: posibilitatea de a efectua activiti zilnice, n prezena durerii
i a limitrii funcionale;
Clasa III: posibilitatea efecturii doar a activitilor de ngrijire
personal;
Clasa IV: imobilizare, imposibilitatea efecturii tuturor activitilor.
Clasificarea progresiei clinico-radiologice
Stadiul I (precoce): absena modificrilor de distrucie osoas, poate fi
prezent osteoporoza.
Stadiul II (moderat): osteoporoz i pot fi identificate modificri
distructive subcondrale (geode), nsoite de atrofii ale musculaturii adiacente.
Modificri ale esuturilor moi pot fi prezente, precum noduli reumatoizi sau
tenosinovite.
Stadiul III (sever): radiografic pot fi evideniate modificri distructive
osoase (eroziuni), asociate cu osteoporoza. Subluxaiile sunt obiectivate prin
devierea ulnar, deformri articulare, ns nu sunt prezente modificri de
anchiloz osoas. Atrofiile musculare sunt extinse, sunt prezeni noduli
reumatoizi sau tenosinovite.
Stadiul IV (terminal): asociaz prezena fibrozei i anchilozei osoase i
criteriile specifice stadiului III (4).
2.6. Diagnosticul diferenial al PR include urmtoarele afeciuni:
1) Alte boli ale esutului conjunctiv ce pot determina afectare poliarticular:
lupusul eritematos sistemic (absena caracterului distructiv al artritei,
modificri imunologice specifice: Ac anti ADNdc, Ac antiSm),
sclerodermia sistemic, dermato-polimiozita, boala mixt de esut
conjunctiv;
2) Spondiloartropatii cu debut periferic:
- Artropatia psoriazic prezint o form poliarticular asemntoare
afectrii din PR, dar asocierea leziunilor tegumentare i unghiale,
aspectul radiologic stabilesc diagnosticul;
- Artrita reactiv afecteaz articulaiile mari, mai ales la membrele
inferioare, ntr-o manier asimetric, prezena trigger-ului infecios
n antecedentele recente sunt specifice pentru diagnostic;
3) Infecii: bacteriene, virale (Hepatita B i C, infecia cu Parvovirusul B19),
boala Lyme. Artrita infecioas prezint de obicei afectare
monoarticular, febr i frison, culturi pozitive din lichidul sinovial;
4) Artropatia gutoas;
5) Artroza minii (mai ales la pacienii vrstnici) ;
6) Alte afeciuni: sindromul reumatoid paraneoplazic; polimialgia
reumatic (asociat cu durere i redoare la nivelul centurilor i
redoare), sarcoidoza, amiloidoza, boala Still a adultului (7).

38 | Poliartrita reumatoid

2.7. Tratament
Obiectivul principal n tratamentul PR este obinerea remisiunii sau a
unei activiti sczute a bolii, urmrindu-se ncetinirea progresiei radiologice,
ameliorarea durerii i meninerea funciei articulare (figura 2.10).
Abordarea actual const n iniierea unui tratament ct mai precoce,
agresiv cu unul sau mai multe droguri modificatoare de boal (DMARDs) la
care se asociaz terapie simptomatic, terapie fizical i ocupaional, precum
i educaia pacientului.
Terapia medicamentoas
Exist patru categorii de medicamente utilizate n PR:
- Antiinflamatorii non-steroidiene (AINS);
- Glucocorticoizi;
- Drogurile modificatoare de boal sintetice convenionale
(DMARDs);
- DMARDs biologice.
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) reprezint terapia
simptomatic cu rol n ameliorarea durerii i scderea inflamaiei, dar fr a
influena procesul patogenic al bolii.
AINS neselective blocheaz att izoforma COX-1 (responsabil de
apariia efectelor adverse gastrice i renale prin blocarea sintezei de
prostaglandine cu rol protector) , ct i COX-2 (ce sintetizeaz prostaglandinele
din procesul inflamator). Exemple: ibuprofen (doza: 600-1200mg/zi), naproxen
(doza:
500-1000mg/zi),
indometacin
(75-150mg/zi),
diclofenac
(100150mg/zi).
AINS COX-2 selective pot evita apariia efectelor adverse
gastrointestinale, ns sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Exemple:
celecoxib (doza: 200-400mg/zi), etoricoxib (90mg/zi).
Principalele efecte adverse includ:
- Afectare gastrointestinal precum ulcerul peptic, astfel se
recomand asocierea inhibitorilor de pomp de protoni;
- Afectare renal;
- Afectare hepatic (creterea transaminazelor).
Glucocorticoizii sunt utilizai pentru efectul antiinflamator rapid. Se
prefer utilizarea n doze mici pentru o perioad ct mai scurt de timp, fiind
asociai ntotdeauna cu un DMARD.
Corticoterapia sistemic se poate folosi la iniierea tratamentului cu
DMARDs pn la instalarea efectului acestuia, denumit terapia n punte,
ulterior cu scderea treptat a dozelor pn la ntrerupere. n formele de boal
neresponsive la terapia remisiv se recomand asocierea pe termen lung a unei
doze mici de glucocorticoid oral (Prednison< 7,5mg/zi).

Poliartrita reumatoid |

39

Modalitile de administrare ale corticoterapiei sunt: oral, intravenos


(puls-terapia n cazurile severe cu manifestri extra-articulare), intraarticular
(n cadrul artritelor persistente la nivelul articulaiilor mari).
Multiplele efectele adverse ale corticoterapiei i limiteaz utilizarea pe
termen lung i sunt reprezentate de:
- riscul crescut de infecii;
- osteoporoza, osteonecroza aseptic de cap femural;
- miopatia;
- sindrom cushingoid;
- modificri tegumentare (vergeturi, hirsutism);
- diabet zaharat, tulburri ale metabolismului lipidic, accelerarea
aterosclerozei;
- retenie hidrosalin, hipertensiunea arterial;
- cataract, glaucom;
- manifestri neurologice (psihoza) (13).
TERAPIA DE PRIMA LINIE
Metotrexat
7,5mg- 20mg/sapt

Leflunomida
20mg/zi

Sulfasalazina
2-3g/zi

Hidroxiclorochina
200-400mg/zi

Ciclosporina A
3-5mg/kgc/zi
Azatioprina
100mg/zi

TERAPIA DE LINIA A DOUA


-P.R. activ (DAS28>5,1), VSH>28mm/h, CRP>20mg/l, redoare matinal >1h;
- Utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni
fiecare, cu boala activ n continuare.
Terapia anti TNF : Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol
(se permite ncercarea altui blocant TNF la non responderii la primul anti TNF )
Terapia anti IL-6: Tocilizumab
Terapia anti CTLA-4: Abatacept

Non responderi la unul sau mai muli ageni


de linie a doua:
Rituximab
Figura 2.10. Algoritmul de tratament al Poliartritei reumatoide

40 | Poliartrita reumatoid

Medicaia patogenic - DMARD (disease-modifying antirheumatic


drugs)
Terapia remisiv trebuie instituit ct mai precoce avnd drept int
scderea activitii bolii i obinerea remisiunii ncetinind distrucia articular,
astfel scade gradul de dizabilitate fizic i se mbuntete calitatea vieii.
Noua nomenclatur a DMARDs-urilor mparte aceast clas de
medicamente n (tabel 2.2):
1. sintetice (sau chimice)- sDMARDs - grupate astfel:
x ageni DMARDs sintetici convenionali (csDMARDs) reprezentai de:
Metotrexat, Leflunomida, Antimalaricele de sintez, Srurile de aur i
Sulfasalazina;
x ageni ce acioneaz asupra unei structuri int implicate n patogenia
bolii (targeted synthetic DMARDs- tsDMARDs) precum: Tofacitinib.
2. biologice - bDMARDs:
x agenii biologici originali (boDMARDs) precum: infliximab,
adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, rituximab,
abatacept, tocilizumab;
x ageni biosimilari (bsDMARDs): CT-P13 (26).
Biosimilarele (bsDMARDs) reprezint o clas de ageni cu eficacitate i
siguran similar cu agenii biologici originali; la momentul actual existnd
doar un agent biosimilar Infliximabului, denumit CT-P13.
Tabel 2.2. Clasificarea agenilor DMARDs
Droguri anti-reumatice modificatoare de boal (DMARDs)
sDMARDs - sintetice
bDMARDs biologice
csDMARDstsDMARDsboDMARDsbsDMARDsconvenionale
targetate
biooriginale
biosimilare

DMARDs convenionale (csDMARDs)


Terapia remisiv sau de fond se recomand att n monoterapie, dar i
ca terapie combinat. Deoarece medicaia non-biologic intr n aciune dup
cel puin 4 sptmni este necesar asocierea medicaiei simptomatice.
Metotrexatul (MTX) este considerat standardul de aur n
tratamentul PR i reprezint prima opiune terapeutic dintre DMARDs-urile
remisive sintetice (tradiionale).
MTX este un analog structural al acidului folic inactivnd dihidrofolatreductaza, avnd ca efect inhibarea bazelor purinice. Efectul terapeutic al MTX
se instaleaz dup 4-6 sptmni de tratament. Doza utilizat este de
7,525mg/sptmn n administrare unic (oral, intramuscular sau
subcutanat), la care se asociaz acidul folic 5mg/sptmn n afara zilei de
MTX pentru contracararea efectelor adverse.
MTX este utilizat n monoterapie, iar n cazul rspunsului insuficient
poate fi combinat cu un alt DMARD convenional, iar n prezena factorilor de
prognostic negativ se asociaz un DMARD biologic.

Poliartrita reumatoid |

41

La pacienii cu rspuns insuficient la MTX i/sau alt DMARDs


convenional (asociai sau nu cu glucocorticoid), se recomand iniierea
terapiei cu un DMARD biologic (14).
nainte de iniierea tratamentului se recomand evaluarea:
hemoleucogramei, probelor renale i hepatice, Ag HBs, Ac anti VHC,
radiografie toracic.
Cele mai frecvente efecte adverse sunt cele gastrointestinale ( anorexie,
grea, vrsturi, stomatit), hepatice (creteri ale transaminazelor, fibroza
hepatic), pulmonare (fibroza pulmonar), hematologice (anemie macrocitar,
leucopenie, trombocitopenie), efectul teratogen, limfoame, risc crescut de infecii.
Leflunomida (LEF) este al doilea DMARD sintetic recomandat ca
frecven dup MTX. Ca i mecanism de aciune inhib enzima dihidro-orotat
dehidrogenaza (DHODH) i astfel determin inhibarea bazelor pirimidinice
scznd proliferarea limfocitelor. Se administreaz n doz de 10-20mg/zi n
funcie de activitatea bolii. Rspunsul terapeutic apare dup 4-6 sptmni de
tratament, putnd fi folosit n monoterapie sau combinat cu MTX,
Sulfasalazina sau ageni biologici anti TNF .
Cele mai frecvente efecte adverse sunt: diaree, grea, vrsturi, creterea
transaminazelor, leucopenie, hipertensiune arterial, efect teratogen.
Sulfasalazina (SSZ): mecanismul de aciune al SSZ este antiinflamator,
imunomodulator i bacteriostatic. SSZ poate fi recomandat n doze de
10003000mg/zi (administrarea se ncepe cu 500mg/zi cu creterea progresiv
a dozelor cu 500mg sptmnal), n monoterapie sau combinat cu alte
DMARDs (MTX, hidroxiclorochina, leflunomida). SSZ este indicat n formele
uoare i moderate de boal ce prezint contraindicaii la MTX.
Se pot ntlni urmtoarele reacii adverse: digestive (grea, vrsturi,
dureri abdominale, diaree), cutanate (rash, prurit), hematologice (leucopenie
cu neutropenie, anemie), hepatice (creterea transaminazelor), rar au fost
raportate cazuri de lupus medicamentos.
Antimalaricele de sintez precum Hidroxiclorochina (HCQ) se
recomand n doz iniial de 400mg/zi timp de 2 luni, apoi doza de
ntreinere este de 200mg/zi. Este o medicaie utilizat n formele de boal
uoar, fiind de obicei asociat cu alte DMARDs-uri, precum MTX, SSZ. Cele
mai frecvente efecte adverse sunt oftalmologice (retinopatie pigmentar),
digestive.
Alte DMARDs-uri folosite:
- Azatioprina doza 1-2mg/kgc/zi, n forme severe de boal, mai ales
cu vasculit reumatoid;
- Ciclosporina A doza 2,5mg/kgc/zi recomandat pacienilor cu
boal activ, fr rspuns la DMARDs-urile clasice;
- Ciclofosfamida rar utilizat, recomandat n tratamentul vasculitei
reumatoide;

42 | Poliartrita reumatoid

Srurile de aur au fost folosite n trecut, utilizarea lor fiind limitat


de importantele efecte adverse (14, 15).
Monitorizarea terapiei cu DMARDs se face periodic (iniial lunar, apoi
la intervale de 3 luni), urmrindu-se: hemoleucograma, funcia hepatic,
renal, iar n cazul utilizrii MTX se recomand radiografie toracic la interval
de 6 luni - 1 an. HCQ necesit evaluare oftalmologic la 6 luni.
DMARDs targetate (tsDMARDs)
Tofacitinib este un nou DMARD sintetic intit/targetat anti JAK (janus
kinaza) aprobat de FDA (Food and Drug Administration) ca opiune
terapeutic pentru pacienii cu PR ce nu prezint rspuns la terapia biologic.
Studiile clinice actuale arat o eficacitate crescut i o tolerabilitate ridicat,
ns sunt recomandate studii ulterioare de farmacovigilen pe o perioad mai
lung. Efectele adverse ce necesit monitorizare pe parcursul tratamentului
sunt: manifestrile hematologice, hepatotoxicitatea i dislipidemia (14, 25)
-

Terapia biologic (DMARDs biologici)


DMARDs-urile biologice reprezint medicaia de linia a doua n PR i
urmresc inhibarea principalelor molecule implicate n procesul patogenic:
- citokinele: factorul de necroz tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1),
interleukina-6 (IL-6);
- limfocitul T i B.
Agenii anti TNF sunt acceptai ca medicaie biologic de prim
intenie, studiile au demonstrat rezultate superioare n asociere cu DMARDsurile non-biologice (mai ales metotrexat) prin creterea eficacitii clinice i
radiologice. Agenii anti TNF folosii n PR sunt prezentai n tabelul 2.3.
Tabel 2.3. Blocani de TNF
Agent
Infliximab
(Remicade)
Etanercept
(Enbrel)
Adalimumab
(Humira)
Golimumab
(Simponi)
Certolizumab
pegol
(Cimzia)

Structura
Anticorp
monoclonal
chimeric
Receptor
solubil TNF
recombinat
Anticorp
monoclonal
complet
umanizat
Anticorp
monoclonal
umanizat
Fragment Fab
pegilat

Administrare

Doza

Interval de administrare

iv

3mg/kgc

n sptmna 0, 2, 6 i
apoi la fiecare 8
sptmni

s.c.

50mg

Sptmnal

s.c.

40mg

La 2 sptmni

s.c.

50mg

O data pe lun

s.c.

200mg
400mg

n sptmna 0, 2, 4400g,
apoi 200mg la
2 sptmni sau 400mg la
4 sptmni

Poliartrita reumatoid |

43

Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric (cuprinde att


structur murinic ct i uman) recomandat n doz de 3mg/kgc la fiecare 8
sptmni. Necesit monitorizare atent n privina apariiei infeciilor (n
special reactivarea tuberculozei), reaciilor acute legate de administrarea
intravenoas, fenomene autoimune (lupus-like), cefalee (17).
Etanercept reprezint o protein de fuziune recombinant a
receptorului p75 TNF care blocheaz doar TNF solubil, administrat
subcutanat n doz de 50mg pe sptmn. Cele mai frecvente efecte adverse
sunt infeciile i reaciile la locul de administrare (18).
Adalimumab este un anticorp monoclonal complet umanizat, cu
administrare subcutanat, 40mg la 2 sptmni. Cele mai frecvente efecte
adverse ntlnite: infecii de tract respirator, reacii la locul de administrare,
cefalee i rash (19).
Golimumab este un alt anticorp monoclonal umanizat cu administrare
subcutanat n doz de 50mg/lun. Efectele adverse raportate sunt similare
celorlali ageni anti TNF (20).
Certolizumab pegol reprezint fragmentul Fab pegilat al unui anticorp
monoclonal umanizat, recomandat n administrare subcutanat, iniial 400mg
primele 3 administrri (n sptmnile 0, 2 i 4), apoi doza de ntreinere fiind
de 200mg la 2 sptmni sau 400mg lunar (21).
Deoarece administrarea inhibitorilor de TNF este asociat cu
determinarea de infecii severe mai ales reactivarea tuberculozei, hepatitei B
sau C, naintea iniierii tratamentului este necesar efectuarea screening-ului
pentru:
- tuberculoz prin efectuarea testului IDR, Quantiferon TB Gold,
radiografie toracic (IDR >5mm sau test pozitiv la Quantiferon
impune chimioprofilaxia TB);
- hepatita viral prin dozarea Ag HBs i Ac anti VHC.
Conform noilor ghiduri EULAR 2013 ca terapie biologic de prim
intenie pe lng inhibitorii de TNF au fost introdui agenii anti IL-6
(Tocilizumab) i modulatori ai costimulrii limfocitului T-CTLA4 (Abatacept)
(14).
Tocilizumab (RoActemra) este un anticorp monoclonal complet
umanizat al receptorului pentru IL-6. Modul de administrare: intravenos la
fiecare 4 sptmni n doz de 8mg/kgc.
Abatacept (Orencia) este o protein de fuziune care const din
domeniul extracelular al antigenului 4 asociat limfocitului T citotoxic (CTLA-4)
legat de poriunea Fc modificat din imunoglobulina uman G1 (IgG1).
Acioneaz ca inhibitor al costimulrii limfocitului T; forma de administrare
este intravenoas lunar, n doz de 500 pn la 1000mg, n funcie de greutatea
corporal (24).
Alt agent biologic recomandat n condiiile lipsei de rspuns este
Rituximab (Mabthera), anticorp monoclonal chimeric (murinic-uman)

44 | Poliartrita reumatoid

mpotriva proteinei CD20 de pe suprafaa celulelor B. Se recomand doza de


1000mg n perfuzie intravenoasa n sptmna 0 i sptmna 2, cura se repet
la 6 luni (4, 13, 14).
Criteriile de includere n terapia cu ageni anti TNF i IL-6 sunt:
1. Diagnostic cert de PR (ACR 1987);
2. Boal nalt activ (DAS28>5,1) definit astfel:
5NAD i NAT + 2 din urmtoarele:
- redoare matinal 60minute;
- VSH>28mm/h;
- CRP>20mg/l.
3. Pacieni fr rspuns la cel puin dou DMARDs (12 sptmni).
Criteriile de excludere ale terapiei cu inhibitori TNF i IL-6:
1. Infecii grave: TB, sepsis;
2. Insuficiena cardiac cronic (clasa III/IV NYHA);
3. Antecedente de hipersensibilitate la unul din ageni;
4. Neoplazii;
5. Vaccinri cu germeni vii;
6. Boli demielinizante;
7. Sarcina, lactaia;
8. Prezena fenomenelor lupus-like (4, 15).
Terapia de recuperare
Un rol important n tratamentul pacienilor cu PR l deine
kinetoterapia ce intervine n meninerea integritii funciei articulare,
prevenirea atrofiilor musculare i a deformrilor, ameliorarea durerii,
exerciiile fizice fiind adaptate stadiilor evolutive ale bolii. Metodele de
tratament fizical (electroterapie, ultrasunete) trebuie evitate n perioadele de
activitate ale bolii, utilizarea lor fiind indicat numai n perioadele de
remisiune ale PR. Educaia pacientului reprezint de asemenea o component
important a conduitei terapeutice (13, 15).
Tratamentul chirurgical
innd cont de faptul c PR reprezint o afeciune cu potenial
dizabilitant crescut tratamentul chirurgical este indicat n cazul afectrilor
articulare severe ce determin anchiloze, rupturi de tendoane. Astfel se pot
efectua sinovectomii (mai ales n cazul afectrii genunchilor), artrodeze,
decompresii n sindromul de canal carpian, ruptura chistului Baker, intervenii
n cazul interesrii coloanei cervicale cu afectare neurologic. n etapele tardive
cnd apar anchilozele (n special la nivelul oldurilor, genunchilor) artroplastia
reprezint soluia optim de tratament (4, 15).
2.8. Monitorizarea i evaluarea bolii
Evaluarea activitii bolii se face cu ajutorul scorului DAS28 (Disease
Activity Score) ce cuprinde manifestri clinice (examinarea a 28 de articulaii:
umeri, coate, pumni, MCF, IFP bilateral i genunchii), explorri biologice

Poliartrita reumatoid |

45

(VSH, CRP) i aprecierea durerii folosind scala vizual analog - VAS


(0100mm) de ctre pacient i medic (figura 2.11). Formula de calcul al scorului
DAS28 include numrul articulaiilor dureroase (NAD), numrul articulaiilor
tumefiate (NAT), valoarea VSH sau CRP i evaluarea global a activitii bolii
(valoarea VAS).
DAS28 poate indica o form de boal cu activitate sczut dac are o
valoare <3.2, moderat - valori ntre 3.2-5.1 sau form nalt activ - DAS28 >5.1
(tabel 2.4).

Scor
DAS28

Tabel 2.4. Scorul de activitate al bolii - DAS28


Activitate
Activitate
Activitate sczut
sever a bolii
moderat a bolii
a bolii
>5.1
3.2 DAS28 5.1
2.6DAS28 <3.2

Remisiune
<2.6

Evaluarea rspunsului terapeutic i a activitii bolii se efectueaz la


interval de 12 sptmni.
Criteriile de rspuns EULAR (tabel 2.5) se calculeaz pe baza scorului
DAS28 apreciind eficiena terapiei de fond prin valoarea determinat de
diferena dintre dou scoruri DAS28 la dou evaluri consecutive. O valoare
de peste 1.2 indic rspunsul terapeutic favorabil (mai ales n prezena unei
boli cu activitate sczut DAS28<3.2), ntre 0.6-1.2 rspuns terapeutic moderat,
iar rspunsul EULAR <0.6 indic lipsa de rspuns la tratamentul DMARD
urmat. Criteriile de rspuns EULAR utiliznd valoarea scorului DAS28
clasific pacienii ca avnd rspuns bun, moderat sau non-responderi la terapia
cu DMARD (16).

DAS 28
<3.2
3.2<DAS28<5.1
>5.1

Tabel 2.5. Criteriile de rspuns EULAR n funcie de DAS 28


Rspuns EULAR
<0.6
0,6 Rspuns EULAR 1.2
>1.2
Fr rspuns
Moderat
Bun
Fr rspuns
Moderat
Moderat
Fr rspuns
Fr rspuns
Moderat

Ali indici utilizai pentru evaluarea activitii bolii alturi de DAS28 la


pacienii cu PR (tabel 2.6) sunt:
- CDAI (Clinical Disease Activity Index) reprezint singurul indice
compozit ce nu conine n formula de calcul reactanii de faz acut, astfel
poate fi folosit cu uurin. Cuprinde numrul de articulaii dureroase, numr
articulaii tumefiate (din cele 28 articulaii incluse n DAS28), evaluarea global
a activitii bolii de ctre medic i pacient (pe scala VAS 0-10 cm), suma acestor
parametri reprezint scorul de activitate al bolii.
- SDAI (Simplified Disease Activity Index) pe lng parametrii inclui n
scorul CDAI se adaug i valoarea CRP (22, 23).

46 | Poliartrita reumatoid
Tabel 2.6. Activitatea PR n funcie de CDAI i SDAI
Activitate
Activitate
Activitate
sever a bolii
moderat a bolii
sczut a bolii
CDAI >22
10 < CDAI22
2.8 <CDAI10
SDAI >26
11< SDAI 26
3.3< SDAI 11

Scor
CDAI
SDAI

Remisiune
CDAI 2.8
SDAI 3.3

Remisiunea bolii este considerat la un DAS 28 <2.6 i este definit prin:


- redoarea matinal sub 15 minute;
- absena fatigabilitii;
- absena articulaiilor dureroase;
- absena articulaiilor tumefiate;
- VSH mai mic de 30mm/h la femei sau 20mm/h la brbai (15).
Chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire) este utilizat pentru
a determina gradul de dizabilitate i calitatea vieii pacientului cu PR.
Chestionarul cuprinde 20 de ntrebri (5, 15).
2.9. Evoluie i pronostic
PR este o boal cu evoluie cronic, progresiv, care n absena unui
management terapeutic optim prezint impact funcional marcat.
Exist anumii factori de prognostic nefavorabil:
- vrsta tnr la debut;
- numr mare de articulaii tumefiate;
- persistena valorilor crescute ale VSH-ului sau CRP;
- prezena eroziunilor pe radiografie n primii 2 ani de evoluie a bolii;
- FR pozitiv n titru nalt;
- Anticorpi anti-CCP pozitivi;
- afectare extra-articular (n special noduli reumatoizi);
- limitarea funcionalitii (HAQ>1) (5, 15).
ARTICULAII DUREROASE

Numr total:

ARTICULAII TUMEFIATE

Numr total:
Figura 2.11. DAS 28

Poliartrita reumatoid |

47

Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

Harris E., Firestein G. Clinical Features of Rheumatoid Arthritis. In: Firestein


G., Budd R., Harris E. Kelleys Textbook of Rheumatology 8th Ed Saunders,
2008, 1991-1992.
Elliott J.R, ODell J. Rheumatoid Arthritis. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy
Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002,117-128.
Firestein G. S. Etiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis.In: Firestein
G., Budd R., Harris E.Kelleys Textbook of Rheumatology 8 th Ed Saunders,
2008, 1901-1902.
Blnescu A. Poliartrita reumatoid. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie.
Ed. Amaltea, 2006, 214-246.
Ciurea P., Rou A. Poliartrita reumatoid. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed.
Medical Universitar Craiova, 2007, 119-188.
Harris E., Firestein G. Clinical Features of Rheumatoid Arthritis. In: Firestein
G., Budd R., Harris E. Kelleys Textbook of Rheumatology 8 th Ed Saunders,
2008, 1994-2011.
Harris E., Firestein G. Clinical Features of Rheumatoid Arthritis. In: Firestein
G., Budd R., Harris E. Kelleys Textbook of Rheumatology 8th Ed Saunders,
2008, 2011-2032.
Turesson C., Matteson E. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and
systemic involvement. In Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M.,
Welsman M. editors. Rheumatology. 5th Ed. Mosby Elsevier 2010, 840-841.
Thelirian C., Bathon J. Rheumatoid Arthritis- clinical and laboratory
manifestations. In: Klippel J.,Stone J., Crofford L.,White P., editors. Primer on
the Rheumatic Disease. 13th Ed Springer, 2008, 118-119.
Fodor D. Aplicaii ale ecografiei musculoscheletale n reumatologie. Editura
Medical, 2013, 38-53.
Dhn UM, Ejbjerg BJ, Court-Payen M, et al: Are bone erosions detected by
magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A
comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis
metacarpophalangeal joints, Arthritis Res Ther, 2006, 8:R110.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 rheumatoid arthritis classification
criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis., 2010, 69:15801588.
Genovese M. Treatment of Rheumatoid Arthritis. In: Firestein G., Budd R.,
Harris E. Kelleys Textbook of Rheumatology 8th Ed Saunders, 2008, 20492092.
Smolen J., Landew R., Breedvel F. et al. EULAR recommendations for the
management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological diseasemodifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis doi:10-2013, 118
Ionescu R. Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide. In: Ionescu R.
Ghiduri de diagnostic i tratament n Reumatologie. Editura Medical
Amaltea, 2013, 69-104.

48 | Poliartrita reumatoid
16. Fransen J., van Riel P.L. The Disease Activity Score and the EULAR response
criteria. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39):S93-S99.
17. Infliximab R.C.P., www.ema.europa.eu.
18. Etanercept R.C.P., www.ema.europa.eu
19. AdalimumabR.C.P., www.ema.europa.eu
20. Golimumab R.C.P., www.ema.europa.eu
21. Certolizumab pegol R.C.P., www.ema.europa.eu
22. Anderson J., Caplan L., et al. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures:
American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical
Practice. Arthritis Care &Research. Vol. 64, No 5, May 2012, 640-647.
23. Aletaha D., Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the
Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and
validity in rheumatoid arthritis.Clin Exp Rheumatol. 2005; 23 (Suppl. 39): S100S108.
24. Abatacept R.C.P., www.ema.europa.eu.
25. He Y., Wong A., Chan E. et. al. Efficacy and Safety of Tofacitinib in the
Treatment of Rheumatoid Arthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2013,14, 298,
www.medscape.com
26. Smolen J, van der Hejide D. et al. Proposal for a new nomenclature of diseasemodifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2013,73, 3-5.

SINDROMUL SJGREN

Sindromul Sjgren este o boal sistemic autoimun caracterizat prin


interesarea glandelor exocrine (exocrinopatie autoimun), afectnd n special
glandele lacrimale i salivare, la care se asociaz i manifestri extraglandulare, precum manifestarea articular. Simptomele cel mai frecvent
ntlnite sunt: uscciunea mucoasei oculare (xeroftalmia) i orale (xerostomia)
secundare scderii secreiei glandulare (1, 2, 3).
Sindromul Sjgren (SS) poate fi:
- Primar: diagnosticat n absena altor patologii autoimune;
- Secundar: asociat altor afeciuni autoimune (PR, cel mai frecvent, LES,
sclerodermia sistemic, polimiozita, dar i asociat cu tiroidita
autoimun, vasculita, ciroza biliar primitiv, hepatite autoimune
cronice active, crioglobulinemia mixt) (1, 2, 4).
3.1. Epidemiologie
Prevalena bolii n Europa este de 0,60-3,3%, afectnd mult mai frecvent
sexul feminin n perioada perimenopauz (raport femei: brbai 9:1), cu vrsta
medie de diagnostic de 50 de ani (2, 3).
3.2. Etiopatogenie i anatomie patologic
Dei etiologia SS rmne nc necunoscut, un rol n declanarea sa l
dein factorii genetici i de mediu.
Importana terenului genetic este susinut de agregarea familial, n
SS primar fiind specific prezena haplotipului HLA-B8-DR3, iar n SS
secundar prezena antigenului HLA tipic bolii autoimune asociate (exemplu: n
cazul PR prezena HLA-DR4) (2, 5).
Factorii de mediu posibil implicai n patogenia bolii sunt infeciile
virale cu Epstein-Barr, Coxsackie, HIV, HTLV-1, virusul hepatitic C (VHC) (5).
n patogenia bolii predomin limfocitele T CD4+ (aproximativ 90% n
SS primar) n comparaie cu cele CD8+. ntr-un procent sczut sunt prezente i
limfocite B hiperactive (cu rol n producia de autoanticorpi), monocite,
macrofage i limfocite NK (4,5,6). Activarea limfocitelor T i B are loc sub
aciunea citokinelor (ex. TNF, BAFF, IFN-). Dintre citokinele implicate n
patogenia bolilor autoimune i, n special a SS primar, interferonul i BAFF
dein rolul important, ambele reprezentnd inte terapeutice (1, 4).
Sindromul SJGREN |

49

50 | Sindromul SJGREN

Aspectul caracteristic anatomo-patologic evideniat n urma biopsiei de


gland salivar (cel mai frecvent afectat, alturi de glandele lacrimale) este
infiltratul inflamator limfocitar focal, de asemenea ntlnit i la nivelul
celorlalte esuturi implicate. Dispoziia iniial a acestuia este periductal,
treptat invadnd acinii glandulari cu distrugerea acestora i apariia fibrozei,
dar cu pstrarea septurilor ductale interlobulare (element de difereniere a SS
de limfom) (3, 6, 7).
Majoritatea
pacienilor
prezint
hipergamaglobulinemie
i
autoanticorpi:
- Nespecifici: factor reumatoid, anticorpi antinucleari;
- Specifici: anticorpi anti Ro/SS-A (prezeni la 50-90% din cazurile de SS
primar) i anticorpi anti La/SS-B (ntlnii la 30-60% din pacieni) (8).
De asemenea au fost detectai i autoanticorpi anti-organ specifici: anticelul glandular tiroidian, anti-mitocondriali i anti mucoas gastric,
anti-celul ductal salivar, anti receptor muscarinic M3 (1).
3.3. Tablou clinic
La pacienii cu SS primar debutul este insidios, cu manifestri
nespecifice, diagnosticul putnd fi stabilit i dup 9 ani de evoluie. Tabloul
clinic al SS const n afectare glandular exocrin i afectare extraglandular
complex.
a. Manifestrile glandulare
Afectarea ocular const n scderea secreiei lacrimale (xeroftalmie),
manifestat prin uscciunea mucoasei, prurit, senzaia de corp strin
intraocular, fotofobie, scderea acuitii vizuale ce determin n timp
keratoconjunctivita sicca.
Examenul clinic poate obiectiva: eritem conjunctival, dilatarea vaselor
conjunctivei, tumefacia glandelor lacrimale. Keratoconjunctivita sicca se poate
complica cu episoade de infecie bacterian, agentul etiologic cel mai frecvent
este reprezentat de Staphylococcus aureus (1, 3, 5).
Afectarea glandelor salivare se caracterizeaz prin scderea secreiei
de saliv (xerostomie). Clinic se manifest prin: senzaie de gur uscat,
dificulti de masticaie i nghiire a alimentelor solide, dificulti n vorbire,
senzaie de arsur lingual, alterarea gustului, necesitatea de a consuma
frecvent lichide, risc crescut de dezvoltare a cariilor dentare i candidoz oral,
insomnii (secundar xerostomiei). La nivelul mucoasei orale se obiectiveaz
urmtoarele modificri: uscciunea mucoasei, aspect depapilat (prin atrofia
papilelor filiforme) i eritematos al limbii, candidoz eritematoas, cheilit
angular, prezena cariilor (cu localizare specific la baza dintelui), tumefacia
glandelor parotide uni sau bilateral, de consisten dur i nedureroase la
palpare. Mrirea asimetric de volum a glandelor parotide, nsoit de prezena
unor noduli fermi cresc riscul de limfom (3, 4, 5).

Sindromul SJGREN |

51

Afectarea altor glande exocrine:


Uscciunea mucoasei cilor respiratorii superioare (xerorinie,
xerotrahee) determin apariia tusei uscate, disfonie, episoade de
traheobronit.
Uscciunea mucoasei vaginale determin dispareunie.
Uscciunea tegumentar (xeroza) este asociat cu prurit i
hiperkeratoz.
De asemenea trebuie menionat faptul c n cadrul sindromului Sjgren
poate fi afectat orice alt gland cu secreie exocrin.
b. Manifestri extraglandulare

Pacienii cu sindrom Sjgren primar pot prezenta frecvent manifestri


extra-glandulare, n special la cei cu Ac anti Ro/SS-A i anti La/SS-B prezeni,
hipergamaglobulinemie, crioglobulinemie i hipocomplementemie (4).
Fatigabilitatea reprezint principalul simptom constituional, ce poate
fi ntlnit n cadrul: tulburrilor de somn (secundare xerostomiei), depresie,
limfom, hipotiroidism concomitent. Alte simptome generale includ febra i
alterarea strii generale (3, 8).
Afectarea musculo-scheletal
Manifestrile articulare se ntlnesc frecvent la pacienii cu SS, n 70%
din cazuri predomin artralgiile, dar i artrite simetrice non-erozive la nivelul
articulaiilor mici ale minilor. La jumtate dintre pacienii cu SS primitiv
artralgiile sau artritele pot preceda afectarea sicca.
Afectarea muscular poate fi reprezentat prin mialgii sau prin apariia
miozitei n 2% din cazuri (2, 8).
Afectarea cutanat
Pe lng prezena xerozei (uscciunea tegumentar) care reprezint cea
mai frecvent manifestare cutanat la pacienii cu SS primar se mai pot
observa:
- eritemul anular: plci eritematoase cu marginile reliefate i centrul
palid dispuse la nivelul feei, toracelui posterior sau la nivelul
membrelor superioare;
- leziuni similare celor din lupus (pernio-like) (1, 8).
Vasculita este prezent la 5% din pacienii cu SS primar, implicnd
vasele mici i medii, expresia clinic cea mai frecvent fiind purpura palpabil,
urticaria recurent, ulcere, localizate predominant la nivelul membrelor
inferioare. Leziunile vasculitice nsoesc de obicei alte manifestri extraglandulare precum: artrita, neuropatia periferic, sindromul Raynaud, dar i
anemia, hipergamaglobulinemia, modificri imunologice (FR pozitiv, Ac anti
Ro i anti La). n cadrul vasculitei se mai observ: livedo reticularis,
mononevrita multiplex (1, 4).

52 | Sindromul SJGREN

Fenomenul Raynaud poate fi prezent la aproximativ 30% din pacienii


cu SS primar, de cele mai multe ori precede apariia manifestrilor sicca cu
civa ani, fiind caracterizat prin absena formrii ulcerelor.
Manifestrile pulmonare implic att apariia xerotraheei i a
manifestrilor bronice n cadrul afectrii glandelor exocrine (manifestate prin
tuse seac, iritativ i disfuncie respiratorie de tip obstructiv) i mai rar
afectare de tip interstiial prin formarea de infiltrate interstiiale limfocitare ce
pot fi evideniate precoce la CT de nalt rezoluie prin formarea leziunilor cu
aspect n geam mat sau leziuni nodulare subpleurale. Revrsatul pleural este
ntlnit n cazul SS secundar asociat altor boli reumatismale (8).
Manifestarea cardiac este foarte rar observat n cadrul SS primar sub
form de miocardit sau pericardit (8).
Afectarea gastrointestinal i hepatic secundar scderii secreiei
glandulare determin afectarea faringelui, a esofagului cu apariia disfagiei.
Atrofia mucoasei gastrice induce scderea secreiei de pepsin i creterea
secreiei de gastrin, ca urmare pacienii acuz dureri epigastrice, dispepsie
(1,4).
Afectarea pancreasului este de obicei asimptomatic, biologic
decelndu-se valori serice crescute ale amilazei. La 10-20% din pacienii cu SS
primar se poate evidenia afectarea hepatic manifestat prin creteri ale
transaminazelor n cadrul unei hepatite autoimune, hepatit viral C sau
ciroza biliar primitiv (4).
Afectarea renal cuprinde leziuni tubulo-interstiiale ca rezultat al
formrii infiltratului limfocitar la nivelul esutului interstiial renal. La 5%
dintre pacienii cu SS primar se pot ntlni manifestri de tipul acidozei
tubulare renale distale de tip I cu hipopotasemie i hipercloremie, complicat
n evoluie prin apariia nefrocalcinozei i alterarea funciei renale.
Cu o frecven redus, tardiv n evoluia bolii, se constat leziuni
caracteristice glomerulonefritei membranoase sau membranoproliferative
asociate cu hipocomplementemie i crioglobulinemie (1, 4, 8).
Afectarea neurologic este de tipul polineuropatiei mixte i a
mononevritei multiplex asociat vasculitei nsoit adesea i de
crioglobulinemie. O manifestare neurologic caracteristic SS primar este
neuropatia senzitiv. De asemenea au fost raportate i neuropatii ale nervilor
cranieni (trigemen, nerv optic, vestibulocohlear). Interesarea sistemului nervos
central este rar (2%) ntlnindu-se manifestri precum: sindrom de neuron
motor, neuropatie optic, hemiparez, mielopatie transvers, disfuncii
cognitive i demen (1, 3, 4).
Afectarea limfoproliferativ reprezint o complicaie particular n
cadrul sindromului Sjgren att primar ct i secundar, prin faptul c la aceti
pacieni exist risc crescut de apariie a limfoamelor cu celula B. Pacienii cu
sindrom Sjgren au un risc de 44 de ori mai mare de dezvoltare a limfoamelor
comparativ cu populaia general de aceeai vrst i sex (1, 2, 6).

Sindromul SJGREN |

53

Limfomul malign non-Hodgkin are o prevalen de 4,3% la pacienii cu


SS primar, cu o medie de apariie dup aproximativ 7,5 ani de la diagnosticul
sindromului Sjgren. Din punct de vedere histopatologic predomin limfomul
cu celula B de zon marginal, afeciunea avnd dispoziie extraganglionar,
cel mai frecvent intereseaz glandele salivare, dar i pulmonar, tractul
gastrointestinal i tegumentul (4).
Exist o serie de elemente clinice i paraclinice care cresc predispoziia
apariiei limfoamelor i anume: tumefacia parotidian persistent,
hepatosplenomegalia, limfadenopatia, leziunile vasculitice (purpur, ulceraii),
leucopenia, hipogamaglobulinemia, FR pozitiv care devine negativ, fracia C4 a
complementului este sczut, crioglobulinemie, creterea 2-microglobulinei (2,
4, 8).
3.4. Explorri paraclinice
Hematologic se pot evidenia urmtoarele aspecte: anemie
normocrom, normocitar, leucopenie i trombocitopenie.
Sindromul inflamator
La pacienii cu SS se remarc valori crescute ale VSH (n 80-90% dintre
cazurile de SS primar) i normale ale CRP.
Sindromul imunologic
Hipergamaglobulinemia este frecvent ntlnit n SS primar (80% din
cazuri). Majoritatea pacienilor prezint FR pozitiv (80-95%) i anticorpi
antinucleari (ANA) prezeni n 90% din cazuri. Dintre ANA au specificitate
pentru SS anticorpii cu aspect ptat n imunofluorescena indirect (inclui i n
criteriile de diagnostic): Ac anti Ro/SS-A i anti La/SS-B, ns aceti anticorpi
pot fi detectai i n LES.
Astfel, Ac anti Ro/SS-A sunt prezeni la 50-90% din cazurile de SS
primar, dar nu sunt specifici SS (se ntlnesc i la 30-50% din cazurile de LES).
Ac anti La/SS-B sunt detectai doar la pacienii cu Ac anti Ro/SS-A i au
specificitate crescut pentru SS primar (apar la 30-60% din pacienii cu SS i
numai la 20-30% din cei cu LES) (8).
Alte anomalii imunologice ntlnite sunt prezena anticorpilor anti
organ-specifici (anti celul parietal gastric, anti celul muscular neted, anti
mitocondriali, anti tireoglobulin, anti receptor muscarinic M3),
hipocomplementemia, crioglobulinemia de tip II (1, 4, 6, 8).
Modificri biochimice
n funcie de afectarea extraglandular se pot remarca: valori crescute
ale transaminazelor, fosfatazei alcaline n cazul interesrii funciei hepatice,
hipopotasemie, pH plasmatic sczut, valori sczute ale bicarbonatului seric n
acidoza tubular renal (4, 6).
Explorarea secreiei glandulare
Exist o serie de teste specifice, unele cu rol diagnostic pentru evaluarea
funciei glandelor salivare i lacrimale (aprecierea sindromului sicca).

54 | Sindromul SJGREN

Evaluarea paraclinic a glandelor lacrimale


Testul Schirmer I msoar cantitativ secreia lacrimal. Se efectueaz
prin aplicarea n sacul conjunctival inferior a unei benzi de hrtie de filtru, cu
ajutorul creia se msoar secreia lacrimal. Banda de hrtie trebuie meninut
5 minute n sacul conjunctival, testul este pozitiv atunci cnd se constat
umezirea hrtiei sub 5 mm la nivelul ambilor ochi, expresie a xeroftalmiei.
Testul Schirmer II se efectueaz dup stimularea reflexului
nazolacrimal.
Testul Schirmer poate avea rezultate fals pozitive (de exemplu la
fumtori) sau fals negative n 15% din cazuri (1, 2, 4, 7).
Testul cu roz Bengal utilizat pentru evaluarea keratoconjunctivitei sicca
dup examinarea cu lamp cu fant a gradului de fixare a colorantului la
nivelul leziunilor epiteliului cornean i conjunctival (1).
Testul cu verde lisamin este preferat testului cu roz Bengal (datorit
durerii provocate) i evalueaz modificrile de structur ale corneei sau
conjunctivei n funcie de gradul de colorare a epiteliului lezat. Pe baza acestui
test se calculeaz scorul van Bijsterveld astfel: fiecare arie a ochiului (nazal,
central i temporal) este evaluat semicantitativ de la 0 la 3 n funcie de
extensia captrii colorantului verde. Scorul final se obine prin nsumarea
tuturor scorurilor (variaz de la 0 la 9 pentru fiecare ochi). Acest scor
reprezint criteriu de diagnostic dac are valoare 4 pentru ambii ochi (8).
Timpul de rupere al filmului lacrimal (break-up time) reprezint un alt
test de apreciere a xeroftalmiei. Acesta evalueaz stabilitatea filmului lacrimal
dup colorare cu fluorescein, calitatea filmului lacrimal depinde de cantitatea
i calitatea secreiei glandelor lacrimale. n mod normal filmul lacrimal nu se
rupe mai devreme de 10 secunde. Menionm c testul apreciaz calitatea
secreiei lacrimale (stratul lipidic i de mucin) i nu este inclus n criteriile de
clasificare ale SS nefiind specific (1, 8).
Evaluarea paraclinic a glandelor salivare
Sialometria (evaluarea fluxului salivar) const n msurarea ntr-un tub
calibrat a cantitii de saliv produs n 5 - 15 minute. Sialometria poate fi:
- nestimulat: msoar secreia bazal de saliv produs de toate glandele
salivare i are valori patologice atunci cnd cantitatea de saliv scade
1,5ml/15min i 0,1ml/min;
- stimulat: pacientul mestec gum sau bea suc de lmie, valori patologice
se nregistreaz atunci cnd secreia salivar scade 3,5ml/5min.
Din criteriile de clasificare a SS face parte doar sialometria nestimulat (8).
Sialografia reprezint o explorare radiologic de evaluare a
modificrilor structurii anatomice a ductelor glandelor salivare. Metoda este
invaziv, dureroas, cu risc crescut de complicaii (infecii, obstrucii) i cu
specificitate sczut. Sialografia parotidian evideniaz distorsiuni ale
canalelor ductale cu retenia substanei de contrast la nivelul acinilor terminali
(sialectazie) (1, 8).

Sindromul SJGREN |

55

Scintigrafia glandelor salivare utilizeaz Technetiu 99m i permite


aprecierea captrii acestuia la nivelul glandelor salivare, precum i timpul de
secreie a acestuia n cavitatea oral pe o perioad de 60 minute de la
administrarea intravenoas. Alterarea funciei glandelor salivare se asociaz cu
scderea captrii i eliminrii de Tc 99m. Metoda, dei are sensibilitate
crescut, specificitatea sa este redus (4, 8).
Biopsia glandei salivare minore reprezint standardul de aur n
diagnosticul SS. Biopsia este obligatorie pentru diagnosticul SS primar la
pacienii cu Ac anti SSA/SSB negativi. Pentru a certifica diagnosticul de SS,
glandele salivare minore sunt uor de abordat i de biopsiat (situate pe faa
endobucal a buzei inferioare), pentru examenul histologic fiind necesar
prelevarea a cel puin patru lobuli glandulari. Se evalueaz scorul focus: un
focus reprezentnd o aglomerare de cel puin 50 de limfocite. Scorul focus se
calculeaz ca numrul de focusuri de pe o suprafa de 4mm de esut
glandular. Biopsia este pozitiv cnd scorul focus 1. Biopsia are specificitate
i sensibilitate crescut, reprezentnd unul dintre criteriile de diagnostic
obligatorii (1, 4, 8).
Alte metode de evaluare a glandelor salivare
Ultrasonografia de gland salivar permite diferenierea ntre aspectul
normal al glandei i cel patologic reprezentat de leziuni atrofice, inflamaia
esutului glandular, obiectivarea adenopatiilor (8). Ultrasonografia reprezint o
metod imagistic neinvaziv ce tinde s devin util n diagnosticul SS i n
monitorizarea tratamentului (9).
Examenul RMN de gland parotid poate fi util pentru diferenierea
hipertrofiei glandulare din limfom (8).
3.5. Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticarea sindromului Sjgren au fost elaborate n 2002 de
ctre un grup internaional european i american criterii utile pentru susinerea
diagnosticului de SS numite Criteriile Consensului European - American
(EACG-The European-American Consensus Group) (tabel 3.1) (8).
Reguli de clasificare pentru SS primar i secundar n funcie de criteriile
EACG:
- SS primar cnd sunt prezente 4 din cele 6 criterii incluznd obligatoriu
biopsia de gland salivar minor pozitiv (criteriul 5) sau prezena Ac
anti-SSA/SSB (criteriul 6).
De asemenea SS primar poate fi diagnosticat i n prezena a oricare 3
din cele 4 criterii obiective (criteriile 3-6) (8).
- SS secundar necesit prezena unei boli de esut conjunctiv i un
simptom sicca (criteriile 1 sau 2) plus oricare dou din criteriile
obiective (criteriile 3 ,4, 5) (4, 5).

56 | Sindromul SJGREN
Tabel 3.1. Criteriile EACG (European-American Consensus Group criteria)
1. Simptome oculare (cel puin unul prezent)
- Senzaie persistent, zilnic, de ochi uscat cu durat de peste 3 luni
- Senzaie recurent de nisip n ochi
- Utilizarea lacrimilor artificiale mai mult de 3 ori pe zi
2. Simptome orale (cel puin unul prezent)
- Senzaie zilnic de gur uscat de cel puin 3 luni
- Senzaie recurent de tumefacie a glandelor salivare (n perioada de adult)
- Nevoia de a bea lichide pentru a putea nghii alimentele uscate
3. Obiectivarea sindromului sicca ocular (cel puin unul prezent)
Testul Schirmer 5mm /5 minute
Scorul van Bijsterveld 4 (testul cu lisamin)
4. Obiectivarea sindromului sicca oral (cel puin unul prezent)
Scintigrafia glandelor salivare
Sialografia parotidian
Flux salivar nestimulat 1,5 ml/15 min, 0,1 ml/min
5. Modificri histologice
Biopsie de gland salivar minor pozitiv (scor focus 1- se refer la o mulime de
50 sau mai multe limfocite/lobul cnd sunt evaluai cel puin patru lobuli)
6. Autoanticorpi prezeni
Ac anti Ro/SS-A i/sau anti La/SS-B
Criterii de excludere
- radioterapia la nivelul gtului i capului
- limfom
- sarcoidoz
- boala gref contra gazd
- infecia cu HIV sau cu virusul hepatitic C
- medicaia anticolinergic

3.6. Diagnostic diferenial


Diagnosticul diferenial al SS trebuie s includ cauze asociate cu
sindrom sicca i afeciuni ce pot determina xeroftalmie, xerostomie, tumefacie
parotidian.
Cauze ce pot determina sindrom sicca:
- Medicamente (beta-blocantele, atropin, antidepresive triciclice,
neuroleptice, antispastice, antiparkinsoniene, codein, antihistaminice,
anticolinergice), fumatul, consumul de droguri;
- Vrsta naintat;
- Radioterapia la nivelul gtului i capului;
- Stri de deshidratare;
- Xerostomia de cauz psihogen;
- Xeroftalmia ntlnit n: blefarite, conjunctivite, infecii virale, deficit de
vitamina A, nevralgia de trigemen sau facial (4,6,7)
Afeciuni asociate cu sindrom sicca i tumefacie a glandelor parotide:
- Infecia cu virusul HIV poate determina xeroftalmie, xerostomie (mai
frecvent n HIV) i tumefacie a glandelor parotide similare
manifestrilor din SS, precum i predispoziia crescut de apariie a
neoplaziei (limfom). Aspectele sunt ncadrate la pacienii infectai cu

Sindromul SJGREN |

57

HIV sub forma Sindromului de Limfocitoz Difuz Infiltrativ (Diffuse


Infiltrative Lymfocytosis Syndrome-DILS) ce se deosebete de SS prin
absena Ac anti Ro i anti La, prin faptul c n infiltratul limfocitar
glandular n cadrul infeciei HIV predomin limfocitele CD 8+ i nu
cele CD 4+ ca n SS (2, 6).
- Sarcoidoza n cadrul creia se poate observa afectarea parotidelor
(tumefierea lor bilateral) i xerostomia, dar histopatologic la biopsia de
gland salivar minor se remarc prezena granulomului necazeificant
specific sarcoidozei;
- Tumefacia glandelor parotide se mai poate ntlni i n diabet,
acromegalie, hipofuncia gonadal, afeciuni hepatice cronice,
alcoolism, hipertrigliceridemie, limfom (4).
Alte afeciuni ce pot determina sindrom sicca:
- Hepatita cronic cu virus C: se observ prezena Ac anti HVC n ser,
determinarea viremiei, asocierea crioglobulinemiei;
- Amiloidoza n cadrul creia se poate ntlni xerostomia, la biopsie se
remarc prezena depozitelor de amiloid (4).
Diferenierea SS primar de alte boli de colagen:
- Lupusul eritematos sistemic (LES): SS primar i LES au multiple
manifestri comune, precum cele musculo-articulare, cutanate,
hematologice (citopenie), imunologice (Ac anti SSA/SSB pozitivi). ns
pentru LES pledeaz prezena: poliserozitei, nefrita lupic, afectarea
neuro-psihiatric, prezena Ac anti ADNdc, anti Sm i antifosfolipidici.
- Boala mixt de esut conjunctiv (BMC): susine diagnosticul de BMC
asocierea manifestrilor de organ specifice mai multor colagenoze (LES,
sclerodermie, polimiozit) n prezena unor titruri crescute de Ac anti
U1RNP.
- Sclerodermia sistemic: caracteristice sclerodermiei sunt modificrile
cutanate (tegumente ngroate, sclerodactilie), afectarea pulmonar
(fibroza pulmonar bibazal, hipertensiunea arterial pulmonar),
prezena Ac antitopoizomeraza I (Scl-70), Ac anticentromer.
- Polimiozita/Dermatomiozita:
caracteristic
este
predominana
manifestrilor musculare i prezena Ac anti-Jo1/anti-Mi.
Diferenierea dintre SS primar i cel secundar:
SS secundar apare n asociere cu alte afeciuni autoimune (3).
3.7. Tratament
-

Opiunile terapeutice ale sindromului Sjgren includ:


Msuri non-farmacologice;
Tratamentul farmacologic ce cuprinde: tratamentul simptomatic al
manifestrilor sicca, medicaia imunosupresoare (pentru afectarea
extraglandular), tratamentul complicaiilor i terapia manifestrilor
sistemice nespecifice (fatigabilitatea, durerea).

58 | Sindromul SJGREN

Tratamentul non-farmacologic const n educaia pacienilor crora li se


indic:
- evitarea expunerii la fum, vnt, aer condiionat, mediu uscat;
- evitarea expunerii la frig n cazul pacienilor cu fenomen Raynaud;
- evitarea infeciilor;
- utilizarea unui umidificator n locuin;
- interzicerea fumatului, evitarea medicaiei cu efect de reducere a
secreiei glandelor exocrine;
- purtarea unor ochelari speciali pentru a proteja ochii de evaporarea
lacrimilor i evitarea purtrii lentilelor de contact;
- aport frecvent de lichide, folosirea bomboanelor sau a gumei de
mestecat (fr zahr);
- igien riguroas oral, tratamentul prompt al cariilor dentare (5,6,7,8).
Tratamentul farmacologic
Tratamentul simptomatic al sindromului sicca const n utilizarea
agenilor cu efect agonist muscarinic (pilocarpina, cevimeline) reprezentnd
singurele medicamente cu eficacitate dovedit asupra secreiei salivare i mai
puin a celei lacrimale.
Pilocarpina (Salagen) agent agonist colinergic ce se administreaz n
doz de 10-30mg/zi. Amelioreaz uscciunea oral la 60% din pacieni, iar pe
cea ocular la 40%. Efecte adverse raportate: transpiraie excesiv (la jumtate
dintre pacieni), palpitaii, grea, diaree.
Cevimeline este un nou agent muscarinic, modul de administrare este
de 30 mg de trei ori pe zi, medicamentul are selectivitate mai mare pentru
receptorii M3 i toleran mai bun dect pilocarpina, doar 11% din pacieni
prezentnd transpiraii excesive (5, 8).
Alte msuri farmacologice utilizate:
- n tratamentul keratoconjunctivitei sicca: substitueni de lacrimi cu
durat scurt sau lung de aciune, de preferat fr conservani (aciune
iritant) i Ciclosporina administrat topic (0,05%) pare a fi eficient
pentru sindromul sicca ocular, ameliornd i inflamaia local (rezultate
obinute ntr-un studiu randomizat, placebo controlat).
- Pentru xerostomie substituenii de saliv sub form de spray sau gel au
rol adjuvant (4, 8).
Tratamentul manifestrilor sistemice extraglandulare
Corticosteroizii se administreaz n doz de 0,5-1mg/kgc/zi, n funcie
de gradul afectrii organice.
Astfel sunt recomandate:
- doze mici n cazul afectrii articulare non responsive la AINS, a
nevralgiei izolate de trigemen, pentru remiterea tumefaciei parotidiene
dureroase (dup excluderea unei infecii);
- doze mari (1mg/kgc/zi) sunt utilizate n cazul pneumoniei interstiiale
limfocitare, a nefropatiei tubulo-interstiiale, vasculitei, mononevritei

Sindromul SJGREN |

59

multiplex (n asociere cu alte imunosupresoare: Azatioprin sau


Ciclofosfamid) (1, 8).
Medicaia imunosupresoare este utilizat n cazul afectrilor organice
i cuprinde:
Hidroxiclorochina este frecvent prescris pentru SS n doz de
200400mg/zi (doz maxim: 6,5mg/kgc/zi). Studiile dovedesc eficacitatea
HCQ n reducerea markerilor de inflamaie i a nivelului seric al
imunoglobulinelor. Se recomand pacienilor cu manifestri articulare,
musculare. Hidroxiclorochina pare s aib i posibil efect asupra secreiei
salivare prin inhibarea colinesterazei glandulare (dar sunt dovezi reduse n
acest sens). Datorit efectelor adverse retiniene necesit control oftalmologic
periodic (4, 5, 8).
Metotrexatul poate fi recomandat n cazul artritei refractare la
hidroxiclorochin, doza fiind cea utilizat n PR (8).
Azatioprina i Ciclosporina nu prezint eficacitate dovedit n studiile
clinice, n SS pot fi administrate n asociere cu glucocorticoizi pentru
manifestrile vasculitice (8). De asemenea pentru afectarea extra-glandular
sever (vasculita, pneumopatia difuz interstiial, neuropatia periferic) se
recomand Ciclofosfamid i corticoterapie sistemic n doz mare
(1mg/kgc/zi), ns fr dovezi clar stabilite asupra evoluiei ulterioare la
pacienii cu SS (1).
Terapia biologic
Agenii anti TNF: studiile efectuate cu Infliximab i Etanercept
evideniaz lipsa eficacitii acestora n SS primar.
Ageni mpotriva limfocitelor B: Rituximab (Ac monoclonal antiCD20), studiile au demonstrat rezultate promitoare n tratamentul SS primar,
evideniind: creterea secreiei salivare, ameliorarea xeroftalmiei i xerostomiei,
ameliorarea fatigabilitii, eficacitate asupra complicaiilor sistemice (precum
vasculita) i scderea titrului FR. Rituximabul este cel mai utilizat i studiat
agent biologic n SS cu manifestri sistemice (8, 9).
Ali ageni biologici studiai n SS: Belimumab (Ac monoclonali antiBAFF- B cell activation factor) i Abatacept i-au dovedit eficiena n formele de
boal cu debut precoce n studii necontrolate efectuate pe loturi mici de
pacieni (9).
Tratamentul complicaiilor
Candidoza oral eritematoas cronic: infecie fungic frecvent
ntlnit la pacienii cu SS, recurent, datorit scderii secreiei salivare.
Afeciunea necesit msuri terapeutice prompte: nistatin cu administrare
local (badijonaj), tratament sistemic cu amfotericina B, iar n cazurile
refractare se recomand fluconazol 50 mg de dou ori pe sptmn (4, 8).
Cariile dentare necesit igien oral riguroas, utilizarea de produse
stomatologice cu coninut crescut de fluor, tratament stomatologic i controale
periodice (5).

60 | Sindromul SJGREN

Tratamentul manifestrilor agresive limfoproliferative: n cazul


dezvoltrii limfomului este necesar colaborarea cu medicul hematolog. n
alegerea opiunii terapeutice se ine cont de tipul histologic i de gradul de
extensie al limfomului. Studiile au evideniat c la pacienii cu SS complicat cu
limfom
administrarea
chimioterapiei
combinate:
Ciclofosfamid,
Doxorubicin, Vincristin i Prednison (CHOP), dar i a terapiei biologice cu
Rituximab a oferit rezultate benefice. n ceea ce privete Rituximabul acesta
este aprobat ca terapie biologic a limfoamelor cu celul B, fiind eficient i n
limfomul asociat SS (1, 8).
Tratamentul manifestrilor
sistemice
nonspecifice
(durerea,
fatigabilitatea, disconfortul psihic) se amelioreaz dup administrarea de
analgezice, AINS, benzodiazepine (Clonazepam), antidepresive triciclice n
doze mici (Amitriptilin 15-20mg/zi), anticonvulsivante (pregabalin) exerciii
aerobe, psihoterapie de grup (8).
3.8. Evoluie i prognostic
Sindromul Sjgren este o afeciune cronic cu evoluie progresiv. Rata
mortalitii nu este mai mare comparativ cu cea a populaiei generale. Pacienii
care dezvolt limfom au un prognostic rezervat.
Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

9.

Tzioufas A., Mitsias D., Moutsopoulos H. Sjgren syndrome. In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology.5 th Ed.
Mosby Elsevier, 2010, 1339-1350.
Bray V., Sjgrens Syndrome. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed.
Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 178- 184.
Ramos-Casals M., Font J.Primary Sjgren Syndrome. In: Imboden J., Hellmann D.,
Stone J. Current Rheumatology Diagnosis & Treatment 2 nd Ed. Lange Medical
Books/ McGraw-Hill, 2007, 237-246.
Clair E. Sjgrens Syndrome.In : Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I.,
ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1169-1191.
Daniels T. Sjgrens Syndrome. In: Klippel J.,Stone J., Crofford L., White P. Editors.
Primer on the Rheumatic Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 389-397.
Opri D. Sindrom Sjgren. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea,
2006, 270-280.
Rou A. Sindrom Sjgren. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed. Medical Universitar
Craiova, 2007, 189-200.
Tzioufas A., Mavragani C., Mariette X. Sjgrens Syndrome and LymphoProliferation in Autoimmune Diseases. In: Bijlsma J. Editor. EULAR Textbook on
Rheumatic Disease. 1st Ed. BMJ Publishing Group Ltd. London. 2012, 594-651.
Fox R., Fox C. Sjgren Syndrome: An A-to-Z Update, Medscape Rheumatology,
december, 2013.

SPONDILOARTRITE

Spondiloartritele (SpA) reprezint un grup de boli inflamatorii


seronegative (factor reumatoid negativ) ce includ:
- spondilita anchilozant;
- artrita reactiv;
- artrita psoriazic;
- artrita asociat bolilor inflamatorii intestinale (boala Chron i colita
ulcerativ);
- spondiloartrita nedifereniat;
- spondilita anchilozant cu debut juvenil (1).
Cele mai importante caracteristici ale acestui grup sunt reprezentate de:
- Durere lombar joas cu caracter inflamator;
- Sacroiliita;
- Oligoartrite ale articulaiilor periferice (afectnd mai frecvent
articulaiile mari ale membrelor inferioare);
- Entezita reprezint manifestarea specific;
- Dactilita reprezint tumefacia n ntregime a degetelor, ce au aspect
de crncior, ca urmare a inflamaiei prilor moi periarticulare
(avnd specificitate crescut pentru artrita psoriazic i reactiv);
- Afectare ocular inflamatorie (uveita anterioar);
- Agregare familial semnificativ;
- Asocierea cu HLA B27 (crete riscul de dezvoltare al unei
spondiloartrite) (2, 3).
Exist mai multe criterii de clasificare dezvoltate de grupuri de studiu
internaionale ce urmresc stabilirea unui diagnostic corect i precoce al
spondiloartritelor. Acestea sunt:
1. Criteriile Amor1990;
2. Criteriile stabilite de ctre Grupul de Studiu European al
Spondiloartritelor- ESSG (European Spondyloarthropathy Study
Group) 1991;
3. Criteriile ASAS (Assesment in SpondyloArthritis International
Society) 2009.

Spondiloartrite |

61

62 | Spondiloartrite

Criteriile Amor (tabel 4.1) pentru spondiloartrite includ manifestri


clinice, modificri de laborator i imagistice i rspunsul la tratament. Un
pacient este considerat ca avnd spondiloartrit dac se obine un punctaj de
peste 6, ns un scor de 5 indic probabilitatea unei spondiloartrite (2).
Tabel 4.1. Criteriile Amor pentru spondiloartrite
Simptome clinice actuale sau n antecedente:
Durere lombar nocturn i/sau redoare matinal
Oligoartrit asimetric
Durere fesier
Durere fesier alternant
Aspect de deget n crnat (dactilita)
Durere n clci sau alt entezopatie
Irita
Uretrita non-gonococic sau cervicita cu cel mult 1 lun anterior apariiei
artritei
Sindrom diareic acut cu cel mult 1 lun anterior apariiei artritei
Istoric pozitiv de psoriazis i/sau balanit i/sau boal inflamatorie
intestinal (rectocolita ulcero-hemoragic RCUH sau boal Chron)
Modificri radiologice:
Sacroiliita (bilateral gradul 2 ; unilateral gradul 3
Predispoziie genetic:
Prezena HLA-B27 i/sau istoric familial de spondilit anchilozant, sindrom
Reiter, uveit, psoriazis sau boli inflamatorii intestinale
Rspunsul la tratament:
Rspuns bun la administrarea de AINS n mai puin de 48 ore i/sau
reapariia durerii n mai puin de 48 de ore de la oprirea administrrii AINS

1
2
1
2
2
2
2
1
1
2
3
2

Criteriile ESSG sunt utile n diagnosticarea formelor de


spondiloartropatii ce asociaz afectare axial SAU afectarea articulaiilor
periferice (figura 4.1) (1, 2).
SAU
Durere lombar de tip
inflamator

x
x
x
x
x
x
x

I 1 din:

Sinovita-Asimetric,
Predominant la nivelul
membrelor inferioare.

Istoric familial prezent


Psoriazis
Boal inflamatorie intestinal
Uretrit sau cervicit sau sindrom diareic acut n urm
cu cel mult 1 lun anterior apariiei artritei
Durere fesier alternant
Entezopatia
Sacroiliita (evideniat radiografic)

Figura 4.1. Criteriile ESSG (European Spondyloarthropathy Study Groups)

Spondiloartrite |

63

Criteriile ASAS pentru spondiloartrita de tip axial (tabel 4.2) au fost


elaborate pentru stabilirea unui diagnostic precoce i se aplic n cazul
pacienilor cu vrsta< 45 ani ce prezint durere lombar cu durat 3 luni.
Criteriile New York modificate impun prezena sacroiliitei radiologice
pentru stabilirea diagnosticului de spondilit anchilozant, ns acest criteriu
poate ntrzia diagnosticul cu pn la 6-8 ani de la debutul simptomatologiei.
RMN poate evidenia prezena procesului inflamator activ la nivelul
articulaiilor sacroiliace la pacienii ce prezint durere lombar joas de tip
inflamator, naintea apariiei modificrilor radiologice. Astfel a fost elaborat un
nou algoritm de diagnostic ASAS (2, 4, 5).
Tabel 4.2. Criteriile de clasificare ASAS pentru Spondiloartrita de tip Axial

Sacroiliita dovedit imagistic* plus 1 din


HLA B27pozitiv plus2 din
SAU
manifestrile specifice de SpA#
manifestrile specifice de SpA#
#Manifestri specifice de SpA
*Sacroiliit dovedit imagistic
x durere cu caracter inflamator
x Leziune inflamatorie activ
(acut) pe RMN nalt
x artrita
sugestiv pentru sacroiliit
x entezita (clci)
asociat cu SpA
x uveita
x Sacroiliita dovedit
x dactilita
radiologic conform
x psoriazis
criteriilor New York
x Boala Crohn/colita
modificate
x rspuns bun la administrarea de AINS
x istoric familial de SpA
x HLA-B27
x CRP crescut
Prezena sacroiliitei active pe RMN susine conceptul de
spondiloartrit non-radiologic (figura 4.2), fiind demonstrat faptul c o
mare parte din acetia vor dezvolta n timp sacroiliit radiologic (2).

SpA non-radiologic Spondilit anchilozant

Durere lombar

Durere lombar

Durere lombar

Sacroiliit pe RMN

sacroiliit pe Rx

Sindesmofite

n timp (6-8 ani)


Figura 4.2. Spondiloartrita axial

64 | Spondiloartrite

Pentru pacienii ce prezint afectare articular periferic (artrit,


entezit sau dactilit), cu vrsta <45 ani, n absena durerii lombare
inflamatorii, grupul ASAS a elaborat criterii pentru Spondiloartrita periferic
(tabel 4.3) (4).
Tabel 4.3. Criteriile de clasificare ASAS pentru Spondiloartrita de tip Periferic

Artrit sau entezit sau dactilit plus


SAU
1 manifestrile specifice SpA:
x Uveit
x Psoriazis
x Boala Crohn / colita
x Istoric de infecie
x HLA-B27
x Sacroiliita dovedit
imagistic

2 din urmtoarele modificri


pentru SpA:
x Artrita
x Entezita
x Dactilita
x Durere cu caracter inflamator
a coloanei (n trecut)
x Istoric familial de SpA

Simptomele de la momentul prezentrii sunt cele care decid diagnosticul pozitiv:


- dac pacientul prezint simptome axiale +/- periferice la momentul
adresrii, se aplic criteriile ASAS pentru SpA axial;
- dac pacientul prezint simptome periferice la momentul adresrii,
se aplic criteriile ASAS pentru SpA de tip periferic (chiar dac
pacientul a prezentat n trecut durere cu caracter inflamator la
nivelul coloanei vertebrale) (6).

4.1. SPONDILITA ANCHIILOZANT


Spondilita anchilozant (SA) reprezint o afeciune sistemic cronic
inflamatorie, ce afecteaz articulaiile sacroiliace i scheletul axial (ankylosarticulaii unite, spondylos- vertebr) i poate s asocieze afectarea articulaiilor
periferice i manifestri extra-articulare caracteristice, pe un teren genetic
specific (HLA B27) (1,7).
4.1.1. Epidemiologie: Prevalena SA n populaia general este n
strns legtur cu prevalena HLA B27. n populaia general SA se dezvolt
la aproximativ 1-2% din persoanele cu HLA B27 pozitiv, ns exist o
variabilitate n funcie de distribuia geografic.
Vrful incidenei debutului este ntre 20 i 30 de ani. Brbaii sunt mai
frecvent afectai comparativ cu femeile (raportul B:F este 2-3:1) (7, 8).
4.1.2. Etiopatogenie
Etiologia i patogenia bolii sunt nc incomplet elucidate. Un element
important n etiologia SA l deine componenta genetic alturi de prezena
unor factori de mediu specifici precum infecia cu Klebsiella pneumoniae (9).

Spondiloartrite |

65

HLA B-27 poate fi pozitiv la peste 90% din pacienii cu SA, n timp ce
prevalena HLA B27 este de 6-9% n populaia general (2).
Studiile pe gemenii monozigoi au artat o concordan de 60% n
apariia SA, iar la gemenii dizigoi de 20-25% n prezena HLA B27 pozitiv,
ceea ce sugereaz faptul c n etiologia SA sunt implicai i ali factori genetici
(7).
Istoricul familial de SpA sau SA determin un risc crescut n apariia
bolii (prezena unei rude de gradul nti cu SA crete riscul cu 5-20%) (2).
Exist o inciden crescut a inflamaiei gastrointestinale (simptomatic
sau asimptomatic) la pacienii cu SA ceea ce sugereaz posibilitatea implicrii
mucoasei intestinale ca factor trigger n dezvoltarea SA (1).
S-a demonstrat prezena unui mimetism molecular ntre Ag HLA B27
i un epitop (secvena de 6 aminoacizi) ce aparine unui microorganism
specific (Klebsiella pnuemoniae), determinnd o autoreactivitate ctre structuri
self ce conin aceeai secven de aminoacizi.
Un rol important n patogenia bolii l are limfocitul T CD8+, ce
reprezint substratul leziunilor inflamatorii ale bolii. Caracteristic este
prezena de limfocite T CD8+ artritogenice legate de Ag HLA B27, ce
reprezint un complex major de histocompatibilitate (MHC) de clas I (9, 12).
Celulele T activate i macrofagele prezente la locul inflamaiei secret
citokine: TNF, IL-10. TNF- deine un rol important n patogenia bolii, fapt
explicat i prin rspunsul terapeutic la blocanii de TNF (1, 8, 12).
4.1.3. Anatomie patologic
Entezita reprezint inflamaia la nivelul entezei (locul de inserie al
tendoanelor, ligamentelor sau a capsulei articulare la nivelul suprafeei
osoase). Este considerat a fi leziunea caracteristic, reprezentnd etapa iniial
a modificrilor structurale ulterioare, ce debuteaz la nivelul fibrocartilajului
entezei.
Principalele sedii ale entezitelor sunt reprezentate de: articulaiile
sacroiliace, fibrele externe ale inelului fibros al discului intervertebral,
articulaiile sterno-condrale, simfiza pubian, creasta iliac, tuberozitatea
ischiatic, fascia plantar, tendonul lui Achille.
La nivelul articulaiilor sacroiliace se descriu leziuni tipice n funcie
de etapele evolutive ale procesului inflamator ce se evideniaz att pe
versantul iliac ct i sacrat. Situsul iniial de apariie al modificrilor
radiologice este reprezentat de versantul iliac datorit structurii sale (cartilaj
mai subire). Acestea sunt:
- apariia
eroziunilor
secundare
infiltratului
inflamator
(pseudolrgirea spaiilor articulare evideniate radiologic);
- prezena unui proces reparator ce determin osteoscleroz
subcondral (osteocondensarea radiologic);

66 | Spondiloartrite

ulterior are loc metaplazia cartilajului, cu formarea de os i


anchiloza complet a articulaiilor (1).
La nivelul coloanei vertebrale locul de elecie al modificrilor este
inseria inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului
vertebral. Prin osificarea inelului fibros secundar procesului inflamator apar
leziunile specifice SA numite sindesmofite, ce formeaz puni osoase peste
spaiul discal (determinnd aspectul radiologic de coloan de bambus n
stadiile tardive) (8, 9).
Alte situsuri interesate de procesul patogenic n SA:
- articulaiile sincondrale (simfiza pubian, articulaia manubriosternal) caracterizate prin modificri asemntoare celor de la
nivelul coloanei vertebrale prin apariia entezitei;
- n cazul afectrii articulaiilor mari (old, genunchi) caracteristic
este formarea unui panus (infiltrat inflamator ce conine
predominant celule T CD8+), cu rol eroziv i distructiv asupra
cartilajului;
- frecvena crescut a entezitelor la nivelul tendonului achillian i a
fasciei plantare;
- extraarticular cel mai frecvent este interesat ochiul (uveita acut
anterioar), valvele i rdcina aortei, lobul superior pulmonar,
rinichiul (nefropatia cu Ig A) (1, 9).
-

4.1.4. Tablou clinic


Afectarea axial
Debutul este de cele mai multe ori insidios, n adolescen sau la
adultul tnr (debutul peste 45 de ani este neobinuit). Se manifest prin
durere lombar joas cu caracter inflamator ce reprezint manifestarea clinic
secundar sacroiliitei (1, 12).
Durerea lombar cu caracter inflamator, principala manifestare a SA, a
fost definit pe baza urmtoarelor criterii (tabel 4.1.1):
Tabel 4.1.1. Criteriile ce definesc lombalgia inflamatorie
Criteriile Clin*-1977
Criteriile Berlin# -2006
1) Debut insidios;
1) Redoare matinal 30 minute;
2) Ameliorarea cu exerciiul,
2) Debut nainte de 40 ani ;
3) Durata de cel puin 3 luni;
accentuarea la repaus;
4) Redoare matinal 30 minute;
3) Durerea trezete din somn bolnavul
n a doua parte a nopii;
5) Ameliorarea cu exerciiul fizic.
4) Durere fesier cu iradiere n
bascul (alternant).
*identific durerea cu caracter inflamator
atunci cnd sunt ndeplinite 4 din cele 5
#2din 4 criterii susin caracterul
inflamator al durerii (11).
criterii (10).

Spondiloartrite |

67

Dei debutul SA afecteaz n mod frecvent regiunea lombar joas, n


evoluie este implicat coloana vertebral lombar n ntregime, alturi de
coloana dorsal i cervical.
Sacroiliita determin durerea lombar joas ce poate iradia n fes i
coaps pn la genunchi, de obicei alternativ (sciatica n bascul).
Exist manevre specifice utilizate pentru a detecta durerea la nivelul
articulaiilor sacroiliace:
- Palparea direct a articulaiilor sacroiliace;
- Pacientul n decubit lateral: se efectueaz compresiunea fiecrei creste
iliace;
- n decubit dorsal: se efectueaz presiunea spinelor iliace anterosuperioare;
- Manevra Mennell: pacientul aezat n decubit lateral, cu membrul de
sprijin pe planul patului n flexie, iar membrul inferior testat face
hiperextensie i abducie. Manevra este pozitiv la apariia durerii
la nivelul articulaiei sacroiliace a membrului testat.
- Semnul Gaenslen: pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior
testat poziionat pe marginea mesei de examinare. Pacientul este
pus s imobilizeze coloana lombar prin susinerea cu membrele
superioare a membrului inferior controlateral ce se afl n flexie a
genunchiului i a coapsei pe abdomen. Testul este pozitiv dac
apare durere (sau este accentuat) la nivelul articulaiei sacroiliace a
membrului inferior suspendat.
- Presiunea pe sacrum: pacientul n decubit ventral, durerea apare la
presiunea pe sacrum (7, 8, 9).
Examenul clinic al coloanei lombare obiectiveaz rectitudine la acest
nivel, contractura musculaturii paravertebrale bilateral i limitarea progresiv
a mobilitii pn la anchiloz.
Mobilitatea la nivelul coloanei vertebrale lombare poate fi evaluat prin
efectuarea urmtoarelor manevre:
- Anteflexia se apreciaz prin msurarea indicelui deget-sol (cu
creterea progresiv a distanei) i testul Schober (ce scade treptat
pe parcursul bolii). Testul Schober se efectueaz astfel: se identific
spinele iliace postero-superioare, iar la nivelul coloanei lombare se
noteaz dou puncte: unul la nivelul liniei bispinale (ce corespunde
apofizei spinoase L5) i un punct cu 10 cm mai sus; dup efectuarea
unei anteflexii maximale lombare (executat cu genunchii ntini i
clciele apropiate), normal distana trebuie sa creasc cu 5cm.
- Lateroflexia poate fi msurat astfel: pacientul cu regiunea fesier i
umerii lipii de perete se marcheaz pe coaps poziia degetului
mijlociu; se cere pacientului s efectueze lateroflexie maximal i se
marcheaz din nou poziia degetului, msurndu-se distana dintre
cele 2 puncte. Un pacient cu patologie inflamatorie a coloanei

68 | Spondiloartrite

vertebrale i pierde mobilitatea pentru lateroflexie n perioada


precoce dup debutul bolii (1, 12).
Afectarea coloanei dorsale determin apariia cifozei, iar prin
interesarea articulaiilor costovertebrale pacientul prezint toracodinii i se
remarc limitarea expansiunii cutiei toracice cu apariia respiraiei de tip
abdominal ce determin protruzia abdomenului.
Mobilitatea segmentului toracic este apreciat prin:
- Indicele inspir-expir pentru evaluarea expansiunii toracice: msoar
diferena circumferinei toracice ntre un inspir complet i un expir
forat, la nivelul spaiului patru intercostal (valoarea normal este
de 5 cm) (1, 12).
Coloana cervical este afectat dup civa ani de evoluie i prezint
limitarea important a mobilitii, cu fixarea n anteflexie a extremitii
cefalice.
Mobilitatea coloanei cervicale se evalueaz prin:
- Indicele menton-stern ce apreciaz anteflexia (normal 0cm).
- Indicele occiput-perete apreciaz extensia. Se efectueaz astfel: cu
clciele i regiunea fesier n contact cu peretele, pacientul este
rugat s efectueze extensia maxim a capului, ncercnd s ating
occiputul de perete. Distana occiput-perete (normal 0cm) crete o
dat cu evoluia bolii.
- Indicele tragus-acromion cuantific lateroflexia.
- Indicele menton-acromion evalueaz micarea de rotaie.
n stadiul tardiv (dup cel puin 10 ani de evoluie), prin afectarea
ntregului schelet axial apare poziia tipic de schior (figura 4.1.1, 4.1.2) prin
anteflexia cervical, cifoza dorsal, rectitudinea lombar i fixarea n flexie a
oldurilor (1, 12).

Figura 4.1.1. Spondilit anchilozant: poziie de schior

Spondiloartrite |

69

Figura 4.1.2. Spondilit anchilozant: poziie de schior: proiecia anterioar a extremitii


cefalice, cifoz dorsal nalt, rectitudinea coloanei lombare, aplatizarea toracelui, protruzia
abdomenului

n spondilita anchilozant pot fi implicate centurile scapulo-humeral


i pelvin prin apariia de artrite la acest nivel, mai ales n formele cu debut
juvenil. oldurile i umerii sunt afectai la 35% dintre pacieni. Interesarea
precoce a articulaiei coxo-femurale determin un grad ridicat de impoten
funcional, coxita fiind considerat un factor de prognostic negativ.
Articulaia temporomandibular poate fi rar interesat (9, 12).
Artritele periferice apar ndeosebi la nivelul membrelor inferioare ntro manier asimetric, la nivelul genunchilor i articulaiilor tibio-tarsiene,
afectnd mai frecvent pacienii cu debut juvenil i femeile (figura 4.1.3).

Dactilit

Figura 4.1.3. Spondilit anchilozant cu manifestri periferice: dactilit, artrit tibiotarsian i


tarso-metatarsian picior drept.

70 | Spondiloartrite

Entezitele reprezint manifestarea specific pentru grupul


spondiloartritelor. Manifestrile clinice secundare entezopatiilor sunt:
- Durere la palparea apofizelor spinoase, crestelor iliace, marelui
trohanter, articulaiilor costocondrale i manubriosternale;
- Durere n clci sau talalgie (secundar fasciitei plantare sau
tendinitei Achilliene).
Manifestri extraarticulare
Manifestrile sistemice prezente de obicei la debutul bolii, constau n:
fatigabilitate, stri subfebrile, insomnie, scdere ponderal (12).
Afectarea ocular prezint cea mai frecvent manifestare extraarticular,
25-40% din pacieni pot prezenta cel puin un episod de uveit anterioar acut
unilateral manifestat prin durere, fotofobie, vedere nceoat sau creterea
secreiei lacrimale. Episoadele pot fi recurente, cu posibilitate de apariie a
complicaiilor (glaucom, cataract, cecitate) (12, 16).
Afectarea neurologic include apariia de fracturi la nivelul coloanei
vertebrale, cel mai frecvent fiind interesat segmentul cervical, subluxaia
atlanto-axial, sindroame compresive prin osificarea ligamentului longitudinal
posterior, sindromul de coad de cal (12).
Manifestrile cardiovasculare pot fi reprezentate de aortita ascendent i
insuficiena aortic n cele mai multe cazuri, ns pot fi prezente i tulburri de
conducere (inclusiv bloc atrioventricular), pericardita i disfuncia diastolic
pot fi prezente (16).
Afectarea pulmonar const n apariia disfunciei ventilatorii restrictive
secundar limitrii severe a expansiunii toracice i fibroz pulmonar (cel mai
frecvent localizat la nivelul lobilor superiori).
Afectarea renal include nefropatia cu Ig A sau amiloidoza secundar.
Osteopenia i osteoporoza au o prevalen crescut la pacienii cu boal
activ persistent, crescnd riscul de apariie a fracturilor i a complicaiilor
neurologice mai ales n cazul implicrii coloanei vertebrale (16).
4.1.5. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Forme uoare de anemie normocrom, normocitar pot fi ntlnite la unii
pacieni.
Sindromul inflamator poate fi prezent la 75% din pacieni, dar valorile
VSH i CRP nu reflect ntotdeauna activitatea bolii.
Fosfataza alcalin poate prezenta valori uor crescute la pacienii cu SA,
ns valoarea acesteia nu reprezint un marker de activitate.
HLA B-27 este pozitiv la peste 95% dintre pacieni, comparativ cu 6%
din populaia general. Prezint specificitate i sensibilitate nalt pentru
diagnosticul de SA, fiind recomandat la pacienii cu durere lombar
inflamatorie, n absena modificrilor de sacroiliit pe radiografia
convenional (7).

Spondiloartrite |

71

b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional
Modificrile radiologice n SA predomin la nivelul coloanei vertebrale
prin afectarea urmtoarelor structuri: articulaiile sacroiliace, discul
intervertebral, articulaiile interapofizare posterioare i articulaiile
costovertebrale.
Sacroiliita este tipic bilateral i simetric, evideniat iniial n 2/3
inferioare ale articulaiei prin apariia sinovitei. Versantul iliac al articulaiei
prezint precoce modificri radiologice (eroziuni, scleroz subcondral)
deoarece este acoperit de un cartilaj mai subire. Pentru evidenierea
modificrilor la nivelul articulaiilor sacroiliace se efectueaz radiografia de
bazin centrat pe articulaiile sacroiliace (12).
Conform criteriilor New York 1984, sacroiliita este definit n 5 grade
astfel:
Gradul 0: absena modificrilor;
Gradul 1: eroziuni ale osului subcondral cu pierderea regularitii
marginilor osoase (suspiciune de sacroiliit);
Gradul 2: eroziuni osoase i minim scleroz pe ambii versani articulari cu
pseudolrgirea spaiului articular (sacroiliit minim);
Gradul 3: osteocondensare (scleroz) pe ambii versani articulari, ngustarea
spaiului articular (sacroiliit moderat);
Gradul 4: fuziune osoas, cu dispariia spaiului articular (anchiloz)
(figura 4.1.4) (8, 9, 12).

B
Figura 4.1.4. Sacroiliit stadiul III bilateral: spaii articulare mult pensate, eroziuni,
condensri mai ales pe versantele iliace (A) i stadiul IV: fuziune osoas, anchiloz (B)

72 | Spondiloartrite

La nivelul coloanei vertebrale modificrile tipice de SA se evideniaz


n special la nivelul jonciunii dorsolombare (T11-T12, L1-L2), astfel se
efectueaz radiografii de fa i profil la acest nivel.
Radiologic se evideniaz urmtoarele aspecte:
- Iniial apare aspectul denumit shiny corners, reacie secundar
inflamaiei la locul de inserie al inelului fibros al discului
intervertebral pe marginea corpului vertebral (7);
- La nivel lombar se evideniaz aspectul de vertebr ptrat
determinat de erodarea marginii superioare, inferioare i anterioare
a corpului vertebral la locul inseriei inelului fibros
- Formarea de puni osoase intervertebrale determin imaginea de
sindesmofit modificarea radiologic caracteristic (sindesmofitele
urmresc conturul discului intervertebral). Sindesmofitul reprezint
osificarea fibrelor externe ale inelului fibros.
- Osificarea ligamentelor interspinoase i supraspinoase realizeaz o
band longitudinal continu median, pe radiografia de fa,
cunoscut sub denumirea de semnul firului electric.
- Osificarea articulaiilor interapofizare posterioare i a ligamentelor
galbene formeaz imaginea de ine de tramvai.
n fazele avansate, n urma formrii de sindesmofite la nivelul ntregii
coloane, se obine imaginea de coloan de bambus (figura 4.1.5), la care se
adaug osificarea ligamentelor interspinoase i a articulaiilor interapofizare cu
anchiloz (figura 4.1.6) (8, 9, 12).

Figura 4.1.5. A: radiografie jonciune dorsolombar-profil (rectitudinea coloanei, sindesmofite);


B: coloan de bambus; sacroiliit bilateral stadiul IV

Spondiloartrite |

73

Figura 4.1.6. A: sacroiliit stadiul III bilateral; coxit bilateral (pensare uniform a spaiilor
articulare, fr eroziuni). B: radiografie jonciune dorsolombar-profil ( sindesmofite; fuziuni
interapofizare lombare; osificri n ligamentul interspinos).

Afectarea articulaiei coxo-femurale (coxita) poate duce la modificri


radiologice de ngustare uniform a spaiului articular, scleroz subcondral,
iar tardiv apar osteofite marginale i anchiloz (12).
Entezopatiile prezente la nivelul marelui trohanter, calcaneu, creasta
iliac, tuberozitatea ischiatic pot duce la formarea unei reacii periostale sau
eroziuni osoase. Radiologic apar sub forma unor spiculi osoi (9, 17).
Radiografic mai pot fi observate modificri de osteoporoz generalizat,
secundar imobilizrii i procesului inflamator.
Ecografia musculo-scheletal
Studiile au demonstrat c ultrasonografia este o metod mai sensibil
pentru detectarea manifestrilor periferice specifice spondiloartritelor
comparativ cu examenul clinic i alte tehnici imagistice. Astfel, ecografic se pot
evidenia: entezita, eroziuni osoase, sinovita, dactilita, tenosinovita i bursita
(13, 14).
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear (RMN)
Examenul RMN are o contribuie important n detectarea precoce a
leziunilor inflamatorii la nivelul articulaiilor sacroiliace, dar i la nivelul
coloanei vertebrale.
Identificarea modificrilor de inflamaie activ la nivel sacroiliac este
esenial pentru identificarea spondiloartritei axiale forma nonradiologic.
Principalele leziuni identificate pe RMN sunt prezentate n tabelul 4.1.2 (15).

74 | Spondiloartrite

Tabel 4.1.2. Leziuni la nivelul articulaiilor sacroiliace pe RMN


Leziunile ce sugereaz inflamaie acut:
- Osteita (edemul mduvei osoase);
- Capsulita;
- Sinovita;
- Entezita.

Leziunile de inflamaie cronic:


Scleroza;
Eroziunea;
Depunerea de grsime periarticular
(indica
ariile
de
inflamaie
anterioar);
Anchiloza/puni osoase.

Prezena edemului medular osos (osteita) dispus subcondral sau


periarticular este obligatorie pentru diagnosticul de sacroiliit activ pe RMN.
Apariia altor leziuni de inflamaie acut (capsulit, sinovit, entezit) nu sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului de sacroiliit activ n absena
osteitei.
Pentru evidenierea leziunilor inflamatorii active se prefer secvena
STIR (short tauinversion recovery), modificrile caracteristice de sacroiliit
activ aprnd sub form de hipersemnal dispus periarticular. Leziunile sunt
vizibile i n secvena T1 dup administrarea substanei de contrast
(gadolinium) (15).
Specific definirii edemului medular (osteitei) pe RMN este obligatorie
prezena a mai mult de o leziune pe aceeai secven sau prezena unei singure
leziuni n 2 seciuni consecutive (6,15).
Studiile au artat c la pacienii cu durere lombar inflamatorie precoce
cu sacroiliit activ pe RMN i HLA B27 pozitiv probabilitatea de a dezvolta n
viitor SA este foarte nalt, impunnd o atitudine terapeutic precoce i
agresiv (18).
4.1.6. Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticul SA sunt utilizate criteriile modificate New York
1984, ce trebuie aplicate persoanelor cu vrsta de pn la 50 de ani, ce se
prezint cu durere cronic de spate (tabel 4.1.3).
Tabel 4.1.3. Diagnostic diferenial al durerii lombare joase
Vrsta la debut
Tipul debutului
Durata
Redoare matinal
Durere nocturn
Efectul exerciiului fizic
Mobilitatea lombar
Expansiunea toracic
Deficit neurologic

Durerea cu caracter
inflamator
<40 ani
Insidios
>3 luni
>60 minute
Frecvent
Ameliorare
Limitat n toate planurile
Frecvent sczut
Neobinuit

Durere cu caracter
mecanic
Orice vrst
Acut
< 4 sptmni
<30 minute
Absent
Exacerbare
Limitarea anteflexiei
Normal
Posibil

Spondiloartrite |

75

Criteriile New York (tabel 4.1.4) includ modificri clinice i radiologice


ce apar tardiv n evoluia bolii i astfel nu sunt utile n stadiile precoce de boal
(2).
Tabel 4.1.4. Criteriile New York modificate 1984:

Criteriile clinice:
Durere lombar joas nsoit de redoare matinal de peste 3
luni, ce se amelioreaz cu exerciiul i nu se amelioreaz n
repaus;
Limitarea mobilitii coloanei vertebrale lombare: n plan
frontal i sagital;
Limitarea expansiunii toracice (dup valorile normale
corectate n funcie de sex i vrst).
Criteriile radiologice: este necesar prezena fie a sacroiliitei
bilaterale grad 2 SAU unilateral grad 3-4.
SA definit: 1 criteriu clinic PLUS criteriul radiologic.
SA probabil: 3 criterii clinice SAU criteriul radiologic i nici un
criteriu clinic.
4.1.7. Diagnostic diferenial

1.

2.

3.

4.

5.
6.

Spondilita anchilozant trebuie difereniat de urmtoarele afeciuni:


Alte spondiloartrite precum:
- Artrita reactiv: istoric de infecie genito-urinar sau intestinal;
- Artropatia psoriazic: prezena modificrilor tipice de psoriazis
tegumentare i unghiale. Sindesmofitele din artrita reactiv i
artropatia psoriazic sunt asimetrice, avnd originea i inseria
perimarginal (parasindesmofit).
Poliartrita reumatoid pentru formele de SA cu debut periferic. PR
afecteaz predominant articulaiile mici ale minilor, cu dispoziie
simetric, la majoritatea pacienilor fiind prezeni FR i anticorpii anti
CCP, fr asociere cu HLA B27.
Hiperostoza scheletal idiopatic difuz (Boala Forestier) este mai frecvent
la brbaii cu vrsta peste 50 ani, nu este asociat cu modificri la
nivelul articulaiilor sacroiliace, HLA B-27 negativ.
Alte afeciuni ce implic articulaiile sacroiliace: artroza, guta,
hiperparatiroidismul, iliita condensant (apare mai frecvent la femeile
multipare), tumori primare, metastaze.
Hernia de disc caracterizat de durere mecanic, diagnosticul stabilinduse prin examen RMN.
Infecii ale coloanei vertebrale (spondilodiscite) i ale articulaiilor sacroiliace:
bacteriene, fungice, micobacteriene (3, 7).

76 | Spondiloartrite

4.1.8. Tratament
Managementul terapeutic al SA include msuri generale i tratament
medicamentos specific (figura 4.1.8).
Scopurile tratamentului sunt:
- reducerea inflamaiei i a durerii;
- pstrarea mobilitii i a funciei articulare;
- prevenia apariiei anchilozei la nivelul coloanei vertebrale
(ncetinirea progresiei leziunilor radiologice i apariiei anchilozei);
- minimizarea manifestrilor extra-articulare i afectrii periferice;
- prevenirea complicaiilor la nivelul coloanei vertebrale (3).
Tratamentul nonfarmacologic
Educaia include principii generale precum:
- evitarea fumatului (ce contribuie la fibroza pulmonar);
- pacientul va dormi pe pat tare, fr pern sub cap, n decubit
ventral, pentru a evita poziiile vicioase n flexie.
Kinetoterapia include un program de exerciii fizice ce trebuie efectuate
zilnic n vederea prevenirii deformrii coloanei vertebrale i meninerea
expansiunii toracice prin gimnastic respiratorie. Hidroterapia i notul sunt
recomandate deoarece au rolul de a optimiza efectul kinetoterapiei (12, 21).
Terapia fizical const n edine de electroterapie (cureni interfereniali,
galvanici, TENS, ultrasunete) ce au rol adjuvant, fiind indicate n perioadele de
remisiune ale bolii (8).
Tratamentul medicamentos
Conine urmtoarele soluii terapeutice:
- AINS;
- Analgezice;
- DMARDs;
- Corticosteroizi;
- Ageni biologici anti TNF.
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) neselective i selective
(inhibitori selectivi de COX-2), sunt recomandate ca medicaie de prim linie.
Studiile au demonstrat eficien similar att pentru AINS neselective ct i
selective, ns alegerea agentul terapeutic se face n funcie de comorbiditile
asociate (afectare cardiovascular, gastrointestinal, hepatic sau renal).
Dup primele 48 de ore de tratament cu un AINS, simptomatologia se
amelioreaz (prob terapeutic), dar administrarea medicaiei trebuie
continuat chiar n absena semnelor i simptomelor de boal (19).
S-au efectuat studii ce au dovedit c administrarea zilnic pe termen
lung de AINS COX-2 specifici (coxibi) ncetinesc progresia radiologic dup o
perioada de minim 2 ani (19, 20).

Spondiloartrite |

77

Datorit mecanismului de aciune, pe de o parte, i a efectelor adverse,


pe de alt parte, ale AINS, naintea iniierii terapiei se vor evalua urmtoarele
aspecte:
- vrsta peste 65 ani;
- antecedente de ulcer sau de hemoragie digestiv superioar;
- asocierea cu anticoagulante, corticosteroizi sau antiagregante
plachetare;
- utilizarea prelungit n doze mari;
- consumul de alcool i fumatul;
- prezena Helicobacter pylori;
- comorbiditile cardiovasculare, renale, hepatice i metabolice
(diabet zaharat).
AINS neselective trebuie asociate cu inhibitori de pomp de protoni la
pacienii cu patologie digestiv prezent sau n antecedente (ulcer gastric) i se
recomand administrarea de inhibitori selectivi de COX-2. Administrarea
AINS este preferabil seara pentru a reduce durerea nocturn i ameliorarea
redorii matinale (21).
Analgezicele (acetaminofenul i opioizii) pot fi considerai o opiune n
cazul pacienilor fr rspuns la AINS sau la cei ce prezint contraindicaii sau
nu tolereaz AINS (21).
Corticoterapia sistemic este fr impact asupra evoluiei bolii, ns
administrarea local de corticoid poate fi utilizat la nivelul entezitelor i a
artritelor periferice; injectarea de corticoid n articulaiile sacroiliace poate avea
efecte benefice (21).
Droguri modificatoare de boal (DMARDs)
Nu exist dovezi care s susin eficacitatea DMARDs-urilor n formele
axiale de boal.
Sulfasalazina (SSZ) este cel mai utilizat DMARD n SA, de obicei n
doz de 2000-3000mg/zi (se ncepe cu doze de 500mg/zi cu cretere treptat
pn la doza prescris) i se recomand la pacienii cu afectare periferic.
Unele studii consider Metotrexatul o opiune terapeutic la pacienii
cu forme periferice, fr rspuns la alt medicaie (19).
Terapia biologic
Eficacitatea agenilor anti-TNF este susinut de multiplele trialuri
clinice ce au demonstrat eficacitatea lor prin reducerea susinut a
simptomelor SA i meninerea funcionalitii.
Blocanii de TNF sunt singurii ageni biologici recomandai n
tratamentul spondilitei anchilozante, avnd indicaie att pentru formele axiale
ct i periferice de boal (19).
Terapia biologic este recomandat la pacienii cu boal activ
(BASDAI >6), persistent n ciuda terapiei convenionale (AINS, SSZ).

78 | Spondiloartrite

n cazul ineficienei unui agent anti TNF se recomand schimbarea cu


alt inhibitor de TNF. Inhibitorii de TNF utilizai n SA sunt:
- Infliximab;
- Adalimumab;
- Etanercept;
- Golimumab;
- Certolizumab pegol.
Infliximabul este un anticorp monoclonal chimeric (conine
component murinic i uman) este recomandat n doz de 5mg/kgc
administrat n perfuzie intravenoas la interval de 6 pn la 8 sptmni dup
o ncrcare n sptmna 0, 2 i 6 la iniiere. n absena rspunsului terapeutic se
recomanda schimbarea pe un alt agent anti-TNF.
Cele mai frecvente efecte adverse sunt: infecii de tract respirator
(virale, bacteriene, reactivarea tuberculozei), lupus sau sindroame lupus-like,
modificri hematologice, cefalee, reacii alergice (22).
Adalimumabul este anticorp monoclonal complet umanizat anti-TNF,
de tip Ig G1. Doza recomandat este de 40mg la fiecare 2 sptmni, n
administrare subcutanat. La unii pacieni pot s apar: infecii respiratorii,
reacie la locul de administrare, cefalee i reacii cutanate alergice (23).
Etanerceptul este o protein de fuziune recombinant a receptorului
solubil p 75 TNF legat de domeniul Fc al Ig G1 umane. Este administrat
subcutanat n doz de 50mg/sptmn. Cele mai frecvente efecte adverse
sunt: infeciile i reaciile secundare la locul de administrare (24).
Golimumabul este anticorp monoclonal complet umanizat cu
administrare subcutanat, doza recomandat este de 50mg, o singur
administrare pe lun. Cele mai frecvente efecte adverse raportate sunt: infecii
de tract respirator superior, tulburri hematologice, hipertensiunea arterial
(25).
Certolizumab pegol este un nou agent anti-TNF aprobat n
tratamentul SA. Reprezint fragmentul Fab pegilat al unui anticorp
monoclonal umanizat, recomandat n administrare subcutanat, iniial 400mg
primele 3 administrri (n sptmnile 0, 2 i 4), apoi doza de ntreinere fiind
de 200mg la 2 sptmni sau 400mg lunar (27).
Reacii adverse rare la administrarea de ageni anti-TNF citate sunt:
sindroamele demielinizante, riscul de neoplazii (limfoame, melanom).
naintea iniierii terapiei biologice, se recomand efectuarea unui
screening pentru:
- tuberculoz prin efectuarea testului IDR la PPD, Quantiferon TB Gold,
radiografie toracic (IDR >5mm sau test pozitiv la Quantiferon impune
chimioprofilaxia TB cu Izoniazid sau Rifampicin timp de 9 luni, cu
precizarea c terapia biologic poate fi iniiat dup cel puin o lun de
tratament tuberculostatic);
- hepatita viral B i C prin dozarea Ag HBs i Ac anti VHC.

Spondiloartrite |

79

Criteriile de iniiere a terapiei biologice n SA definit conform


criteriilor New York 1984:
A. Boala activ i sever definit astfel:
- BASDAI 6 de cel puin 4 sptmni*;
- VSH >28 mm/h;
- CRP >20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (msurat cantitativ).
B. Eec la administrarea terapiei standard:
1. Cel puin 2 AINS ce au fost administrate continuu timp de
3 luni fiecare, n doze maxime recomandate sau tolerate la
pacienii cu forme axiale;
2. AINS i sulfasalazin n formele periferice, n doze maxim
tolerate (pentru sulfasalazin doza maxim 3g/zi) pentru o
perioad de minim 4 luni;
3. Corticoid local: cel puin 1 administrare la nivelul entezitei
active /artritei periferice fr ameliorare.
*Se accept un scor de activitate al bolii BASDAI4 n prezena afectrii
articulaiei coxofemurale (coxita) i a manifestrilor extraarticulare (19).
Principalele criterii de excludere i contraindicaii ale terapiei cu
ageni anti-TNF:
1. Infecii severe:
tuberculoza activ;
sepsis;
infecii la locul unei proteze articulare n ultimele 12 luni;
artrita septic (12 luni);
infecii oportuniste.
2. Insuficiena cardiac cronic sever (clasa III/IV NYHA);
3. Boli autoimune asociate: lupus eritematos sistemic;
4. Boli demielinizante, nevrita optic;
5. Neoplazie (exceptnd neoplaziile ce nu au mai prezentat recurene
de 10 ani cu avizul oncologului);
6. Administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
7. Hepatita cronic cu VHB - prezint risc de reactivare, folosirea cu
pruden la cei cu VHC;
8. Sarcina sau alptatul;
9. Copii cu vrsta <17 ani (cu excepia Etanerceptului) (19).
Evaluarea rspunsului terapeutic este efectuat la fiecare 12 sptmni
dup iniierea tratamentului, fiind recomandat continuarea administrrii dac
se obine:
- o scdere de cel puin 50% a scorului BASDAI fa de iniiere sau o
scdere cu cel puin 2 uniti pe scala VAS a durerii;
- Scderea cu >50% a valorilor VSH i/sau CRP fa de iniiere.

80 | Spondiloartrite

Tratamentul manifestrilor extra-articulare


Uveita anterioar acut poate fi tratat cu corticosteroizi locali asociai cu
midriatice. Episoadele de uveit recurente pot fi prevenite prin efectuarea unui
tratament corect al SA (SSZ i terapie cu ageni anti-TNF).
Afectarea cardiovascular precum insuficiena aortic poate fi tratat prin
protezare mecanic sau biologic; blocul atrioventricular total va fi tratat prin
implantarea de pacemaker n serviciile de specialitate.
Afectarea pulmonar este reprezentat de fibroza pulmonar a lobilor
superiori i disfuncie respiratorie de tip restrictiv, ce pot determina ca i
complicaii infecii cu Aspergillus i insuficien respiratorie cronic.
Afectarea renal are la baz nefropatia cu Ig A sau consumul cronic de
AINS. O complicaie important este reprezentat de amiloidoza secundar.
Prezena acestor manifestri necesit tratament interdisciplinar (19, 21).
Tratamentul chirurgical
Reprezint soluia optim pentru coloana vertebral n urmtoarele
situaii:
- Cifoza toracal ce determin dizabiliti importante;
- Pseudo-artroza dureroas la nivelul coloanei vertebrale;
- Fracturi vertebrale care determin instabilitate funcional;
- Complicaiile neurologice.
Protezarea oldului reprezint o alt soluie chirurgical la pacienii cu
SA ce prezint coxit n stadii avansate (19).
4.1.9. Monitorizarea i evaluarea bolii
Monitorizarea activitii i rspunsului terapeutic la pacienii cu SA se
realizeaz cu ajutorul urmtoarelor scoruri: BASDAI, BASFI, ASDAS.
Scorul BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
cuantific activitatea bolii; este un chestionar standard (cuprinde 6 ntrebri)
care evalueaz 5 itemi i nsumeaz rezultatele apreciate utiliznd o scal
analog vizual (0-10) (figura 4.1.8). Cu ajutorul acestui scor se evalueaz
urmtoarele elemente pe parcursul ultimei sptmni:
1. Fatigabilitatea;
2. Durerea la nivelul coloanei vertebrale i oldului;
3. Durerea i tumefacia altor articulaii n afara coloanei vertebrale;
4. Nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase;
5. Redoarea matinal evaluarea intensitii.
6. Redoarea matinal evaluarea duratei.
Valoarea BASDAI se obine utiliznd urmtoarea formul:
BASDAI =

1 + 2 + 3 + 4 + (5 + 6/2)
5

Spondiloartrite |

81

Scorul BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)


apreciaz statusul funcional pe baza unui chestionar cu 10 ntrebri, utiliznd
scala vizual analog de la 0 la 10 (figura 4.1.10).
Pentru evaluarea severitii bolii mai pot fi utilizai urmtorii indeci:
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) apreciaz
mobilitatea segmentelor vertebrale;
- BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiographic Index) evalueaz
severitatea bolii pe baza modificrilor radiologice (8, 21).
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) (figura 4.9)
reprezint un scor utilizat n evaluarea activitii SA, care include att
elemente clinice ct i de laborator (reactanii de faz acut) (26).

Figura 4.1.7. Scorul ASDAS

82 | Spondiloartrite

4.1.10. Evoluie i prognostic


SA prezint o evoluie ndelungat cu episoade de acutizare i
remisiune n funcie de rspunsul la tratament.
Pacienii care i menin un anumit nivel al funcionalitii pot avea
abilitatea de a-i ndeplini activitile zilnice, putnd prezenta disponibilitate
complet n activitatea profesional.
Prezena anumitor modificri clinice i biologice pot reprezenta factori
de prognostic nefavorabil:
1. Coxita;
2. Uveita;
3. Dactilita;
4. Rspuns slab la AINS;
5. VSH crescut;
6. Limitarea mobilitii coloanei vertebrale lombare;
7. Oligoartrita;
8. Vrsta debutului mai mic de 16 ani (19).

AINS
Afectare axial

Afectare periferic

A
N

SULFASALAZIN

T
A

Glucocorticoizi intraarticulari

Ageni anti-TNF

Educaia pacientului

Kinetoterapia i terapia fizical

C
H
I
R
U
R
G
I
E

Figura 4.1.8. Algoritmul de tratament al Spondilitei anchilozante

Spondiloartrite |

83

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX


(BASDAI)
VERSIUNEA ROMNEASC VALIDAT A INDEXULUI BASDAI
Gabriela Udrea, Cristina Ciobanu, Carmen Mihai, t. ueanu, V.Stoica
Revista Romn de Reumatologie , Nr. 2, vol IX, 2001, 61-66.
Cum au fost n ultima sptmn ?
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale. Dac simptomele dvs (durere,
oboseal) au avut variaii marcai numrul care indic media severitii
acestora.
1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o ?
Absent

10

Foarte sever

10

Foarte sever

2. Cum ai descrie durerea de ceaf, spate , mijloc sau old ?


Absent

3. Cum au fost per ansamblu durerile i umflturile pe care le-ai avut n


ncheieturi ?
Absente

10

Foarte severe

4. Cum ai resimit disconfortul pe care l-ai avut din cauza zonelor


dureroase la atingere sau apsare ?
Absent

10

Foarte sever

A. Scorul total pentru ntrebrile 1-4


5. Cum ai resimit nepeneala de diminea, dup ce v trezeai ?
Absent

6. Ct timp apreciai c dureaz nepeneala, dimineaa ?


Rspundei numai la scala 1.Scala numrul 2 este pentru medic !
1. n ore
1 1/4
1 1/2
1 3/4
>2
1/4
1/2
3/4
0
2. VAS

1.25

2.5

3.75

6.25 7.5

8.75

10

B. Valoarea medie a rspunsurilor 5 + 6.2


( A _ _ + B _ _ . _ _ ) : 5 =_ _. _ _ scorul BASDAI
Figura 4.1.9. Chestionarul pentru scorul BASDAI

10

84 | Spondiloartrite

BATH ANKYLOSING SPONDILYTIS FUNCTIONAL INDEX (BASFI)


VERSIUNEA ROMNEASC VALIDAT
Gabriela Udrea, Cristina Ciobanu, Carmen Mihai, Desiree van der Heijde, S. van der
Linden, t. ueanu, V. Stoica
Revista Romn de Reumatologie, Nr. 3-4, vol XI, 2003, 59-68.
1. nclatul ciorapilor/osetelor fr ajutor a fost:
uor

10

imposibil

2. Aplecatul dup un creion aflat pe podea , fr s v ajutai de ceva a


fost :
uor

10

imposibil

3. ntinsul dup un obiect aflat pe un raft nalt a fost:


uor

10

imposibil

10

imposibil

10

imposibil

4. Ridicatul de pe scaun fr ajutor a fost :


uor

5. Ridicatul fr sprijin de pe podea a fost :


uor

6. Statul n picioare pe loc, fr disconfort timp de 10 minute a fost:


uor

10

imposibil

7. Urcatul a 12-15 trepte ( un etaj pe scri ) fr folosirea balustradei sau alt


ajutor a fost:
uor

10

imposibil

10

imposibil

8. Privitul peste umr fr ntoarcerea corpului a fost :


uor

9. Activitile solicitante precum kinetoterapia , munca n grdin , sportul


preferat le-ai efectuat :
uor

10

imposibil

10. Realizarea activitilor dintr-o zi, acas i la serviciu a fost :


uor

Figura 4.1.10. Chestionarul pentru scorul BASFI

10

imposibil

Spondiloartrite |

85

Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.
15.

16.

S van der Linden, D van der Heijde, Maksymowych W. Ankylosing


Spondylitis. In: Firestein G., Budd R., Harris E. Kelleys Textbook of
Rheumatology 8th Ed Saunders, 2008, 2149-2193
Rudwaleit M. Clasiffication and epidemiology of spondyloathrities. In:
Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1123-1127.
Gorman J., Imboden J. Ankylosing Spondylitis and the arthritis of
inflammatory bowel disease. In: Imboden J., Hellmann D., Stone J. Current
Rheumatology Diagnosis & Treatment 2nd Ed. Lange Medical Books/
McGraw-Hill, 2007, 175-183.
Lipton S., Deodhar A. The New ASAS Classification Criteria for Axial and
Peripheral Spondyloarthritis. Int J Clin Rheumatol. 2012; 7(6):675-682.
Sieper J., Rudwaleit M. et al.The Assessment of Spondylo Arthritis
international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis.
Ann Rheum Dis.2009; 68; ii1-ii44.
Rudwaleit M.,D. van der Heijde et al.The Assessment of SpondyloArthritis
international Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and
for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011; 70:25-31.
Janson R.W., Ankylosing Spondylitis. In: Sterling W, ed. Rheumatolgy Secrets,
2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 255-261.
Ciurea P., Rou A. Spondilita anchilozant. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed
MedicalUniversitar Craiova, 2007, 283-309.
Ionescu R. Spondilita Anchilozant. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie.
Ed. Amaltea, 2006, 281-291.
Calin A, Porta J, Fries JF, et al. Clinical history as a screening test for
ankylosing spondylitis. JAMA 1977; 237:2613-2614.10.
Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing
spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as
classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 2006; 54:569-578.
van der Linden S., Baeten D., Maksymowych W., Ankylosing Spondylitis. In :
Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1202-1221.
D'Agostino M.A. Role of Ultrasound in the Diagnostic Work-up of
Spondyloarthritis.Curr Opin Rheumatol. 2012; 24(4):375-379.
Balint PV, Kane D, Wilson H, et al. Ultrasonography of entheseal insertions in
the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61:905910.
Sieper J., Rudwaleit M. et al. The Assessment of Spondylo Arthritis
international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis.
Ann Rheum Dis doi:10.1136/ard.2008.104018 2009; 68;ii1-ii44.
Gensler L. Clinical features of ankylosing spondylitis. In: Hochberg M., Silman
A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed. Mosby
Elsevier, 2010, 1129-1134.

86 | Spondiloartrite
17. Salonen D., Brower A. Seronegative spondyloarthropathies: imaging. In:
Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1145-1155.
18. N. Bennett A.N., McGonagle D. et al. Severity of Baseline Magnetic Resonance
ImagingEvidentSacroiliitis and HLAB27 Status inEarly Inflammatory Back
Pain PredictRadiographically Evident Ankylosing Spondylitis atEight Years.
Arthritis& Rheumatism Vol. 58, No. 11, November 2008, 34133418.
19. Ionescu R. Ghidul de tratament n spondilita anchilozant. In: Ionescu R.
Ghiduri de diagnostic i tratament n Reumatologie. Editura Medical
Amaltea, 133-154.
20. Wanders A., van der Heijde D. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce
Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. Arth
Rheum 2005; 52: 1756-1766.
21. Braun J., van den Berg R. et al. 2010 update of the ASAS/EULAR
recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis2011; 70:896904.
22. Infliximab R.C.P., www.ema.europa.eu.
23. AdalimumabR.C.P., www.ema.europa.eu
24. Etanercept R.C.P., www.ema.europa.eu
25. Golimumab R.C.P., www.ema.europa.eu
26. ASDAS, http://www.asas-group.org/research/asdas_calculator/asdas.html.
27. Brooks M. FDA Clears Certolizumab (Cimzia) for Ankylosing Spondylitis.
MedscapeOctober 18, 2013, http://www.medscape.com/viewarticle/812822

Spondiloartrite |

87

4.2. ARTRITA PSORIAZIC


Artrita psoriazic este o afeciune inflamatorie cronic din grupul
spondiloartritelor, asociat psoriazisului. Prezint urmtoarele caracteristici:
- predominant factor reumatoid negativ;
- prezena entezitelor;
- afectare oligo/poliarticular asimetric a articulaiilor periferice;
- afectare axial (coloana vertebral sau a articulaiilor sacroiliace);
- intereseaz articulaiile IFD (interfalangienele distale) (1).
4.2.1. Epidemiologie
Studiile epidemiologice au artat o prevalen a psoriazisului de
aproximativ 2% n populaia general, ns un procent de 7-42% dintre
pacienii cu psoriazis cutanat vor dezvolta artrit psoriazic (1). Debutul bolii
este mai frecvent ntre 30-50 de ani, dar poate aprea la orice vrst i prezint
o repartiie egal pe sexe (2).
4.2.2. Etiopatogenie
Etiopatogenia este complex ca urmare a interaciunii dintre anumii
factori de mediu cu factori genetici i imunologici, reprezentnd substratul
celor dou entiti clinice: afectarea cutanat i articular (3).
Factori genetici
n ceea ce privete terenul genetic s-a demonstrat rolul major al
agregrii familiale n apariia psoriazisului i artritei psoriazice. Studiile
efectuate la gemenii cu psoriazis au artat o inciden crescut a bolii la
gemenii monozigoi (1).
Cel mai frecvent artropatia psoriazic este asociat cu urmtoarele
subtipuri de HLA:
- HLA-B38 i HLA-B39 se ntlnesc n afectarea periferic;
- HLA-DR4 este prezent la cei cu form poliarticular;
- HLA-B27 este asociat afectrii spondilitice cu sacroiliit (4).
Factorii de mediu implicai att n patogenia afectrii articulare, ct i a
celei cutanate pot fi: ageni infecioi, stresul i traumatismele locale.
Agentul microbian implicat cel mai frecvent n declanarea
psoriazisului s-a dovedit a fi Streptococul -hemolitic grup A, mai ales dup
episoade de faringit la copii ducnd la apariia psoriazisului gutat. Fragmente
de ARN ribosomal bacterian au fost decelate i n lichidul sinovial al
pacienilor cu artropatie (3).
Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane (HIV) este asociat cu
forme severe cutanate i articulare ale psoriazisului (4).
Stresul psihoemoional i traumatismele locale cutanate i articulare
sunt factori cunoscui ca fiind implicai n declanarea i agravarea leziunilor

88 | Spondiloartrite

prin activarea unor mecanisme ce au ca mediatori markeri proinflamatori.


Apariia leziunii psoriazice la locul unui traumatism este denumit fenomen
Koebner (1, 5).
Factorii imunologici
Principalele elemente responsabile de procesele patogenice ale afectrii
articulare i tegumentare sunt reprezentate de limfocitul T i citokinele
proinflamatorii.
Activarea i recrutarea limfocitului T implic participarea unor
molecule de aderare: LFA-1 (antigen asociat funciei limfocitare) i ICAM-1
(molecule de aderare intercelular) (5).
TNF reprezint principala citokin identificat att la nivel cutanat ct
i n sinovial. Alte citokine proinflamatorii exprimate la nivel sinovial sunt:
IL-1, IL-8, IL-10, IL-15. De asemenea pacienii cu afectare articular i cutanat
asociaz prezena IL-12 i IL-23. Rolul central al citokinelor este argumentat i
de rspunsul terapeutic favorabil la agenii biologici anti-citokinici (1).
Factori de cretere vascular-VEGF (factor de cretere vascular
endotelial), ang-2 (angiopoetina-2), alturi de TNF, celule T activate, PMN i
macrofage legate de celule endoteliale induc procesul de neoangiogenez
asemntor celui din PR ce conduc n final la hiperplazia celulelor sinoviale (3).
De asemenea, exist i alte mecanisme implicate n procesul de
distrucie la nivelul cartilajului i osului ce implic MMP (matrixmetaloproteinaze) i sistemul RANK/RANKL (receptor activator al factorului
nuclear kB/receptor activator al factorului nuclear kB ligand) ce determin
activarea osteoclastului, ducnd astfel la osteoliz (3, 5).
Eroziunile osoase, formarea de os nou, anchiloza, periostita apar ca
urmare a disfunciei remodelrii osoase (5).
4.2.3. Anatomie patologic
Entezita reprezint leziunea histopatologic caracteristic artritei
psoriazice.
Comparativ cu modificrile din poliartrita reumatoid, hipertrofia i
hiperplazia sinovialei sunt reduse, n cadrul angiogenezei predominnd
modificri vasculare de aspect tortuos.
Expresia macroscopic a fenomenelor imunopatogenice este
reprezentat de apariia n timp a eroziunii marginale i resorbiei osoase,
urmate de un proces de remodelare osoas prin hiperostoz i fibroz,
obiectivat prin anchiloza articular (1, 3, 6).
4.2.4. Tablou clinic
Artrita psoriazic este asociat psoriazisului cutanat, n marea
majoritate a cazurilor afectarea tegumentar o precede pe cea articular (67%),

Spondiloartrite |

89

la 20% din pacieni manifestarea osteoarticular survine naintea celei cutanate,


iar n 15% din cazuri afectarea cutanat apare simultan cu cea articular (1, 4).
Manifestri articulare
Din punct de vedere clinic artrita psoriazic se prezint sub 5 forme
descrise de Moll i Wright (1973) ce se pot suprapune:
1. Oligoartrita asimetric;
2. Poliartrita simetric;
3. Afectarea articulaiei IFD;
4. Forma spondilitic;
5. Artrita mutilant.
Una din formele cele mai frecvent ntlnite este cea oligoarticular
asimetric, n care afectarea cutanat i unghial este de obicei minim.
Articulaiile afectate sunt interfalangienele proximale i distale att la nivelul
membrelor superioare ct i la membrele inferioare, dar i MCF, MTF,
genunchi, olduri i glezne, n mod asimetric. Este asociat cu dactilita (deget
n crnat).
Forma poliarticular simetric este mai frecventa la femei, fiind
asemntoare poliartritei reumatoide prin afectare simetric a articulaiilor
mici, avnd ns specific interesarea IFD i a articulaiei radiocubitocarpiene
determinnd anchiloza pumnului.
Tipic formei poliarticulare este afectarea tuturor articulaiilor unui
deget de tip raz.
Afectarea articulaiei interfalangiene distale (IFD) este frecvent asociat
cu modificrile unghiale tipice psoriziace.
Forma spondilitic este mai frecvent la brbai, poate prezenta i
afectare periferic oligoarticular. Elementele definitorii ale acestei forme sunt
sacroiliita asimetric i prezena la nivelul coloanei vertebrale a sindesmofitelor
de dimensiuni mari, non-marginale (parasindesmofite).
Artrita mutilant este o form rar ntlnit, de cele mai multe ori apare
la persoanele cu leziuni cutanate extinse, reprezentnd stadiul final al
distruciei osteoarticulare masive la nivelul falangelor cu aspect de telescopare
a degetelor (4, 5, 6).
Elementele caracteristice ntlnite n artropatia psoriazic i n grupul
spondiloartritelor, sunt reprezentate de dactilit i entezit.
Dactilita (degetul n crnat) reprezint inflamarea degetului n
intregime prin sinovita articular i tenosinovita mai ales a tendoanelor
flexorilor (figura 4.2.1). Intereseaz mai frecvent degetele picioarelor. Prezena
dactilitei se asociaz mai frecvent cu formele erozive.

90 | Spondiloartrite

Figura 4.2.1. Dactilita deget II mn stng

Entezita definete inflamaia tendonului la locul de inserie pe os, este


ntlnit pn la 40% din pacienii cu artropatie psoriazic, interesnd cu
predilecie inseria tendonului Achille pe calcaneu i fascia plantar (7).
Manifestri extra-articulare
Afectarea cutanat
Exist mai multe tipuri de psoriazis cutanat: vulgar (n plci), gutat,
pustulos, eritrodermic, inversat. Dintre aceste forme, psoriazisul vulgar este cel
mai frecvent asociat artropatiei psoriazice, avnd urmtoarele caracteristici:
- Leziunile se prezint sub form de plci sau placarde eritematoase,
acoperite cu scuame fine, detaabile (figura 4.2.2);
- Sunt localizate frecvent pe suprafeele de extensie (mai ales ale coatelor
i genunchilor - figura 4.2.3), dar i la nivelul scalpului, trunchiului,
retroauricular, ombilic (figura 4.2.4), fesier, presacrat i perineal.

Figura 4.2.2. Psoriazis vulgar

Spondiloartrite |

91

B
Figura 4.2.3. Psoriazis cutanat: A - cot; B - genunchi bilateral

B
Figura 4.2.4. Leziuni de psoriazis la nivel ombilical-A i gambe-B

Afectarea unghial (figura 4.2.5) este un predictor de prognostic


negativ la pacienii cu artropatie psoriazic. Spre deosebire de afectarea
cutanat, exist o strns corelaie ntre afectarea unghial i cea articular.
Onicopatia este frecvent ntlnit n formele cu interesarea articulaiilor IFD.
Leziunile caracteristice sunt: modificrile de culoare, aspectul de neptur
cu acul (pitting), hiperkeratoza, striaii longitudinale, onicoliza (6, 7).

92 | Spondiloartrite

Figura 4.2.5. Leziune cutanat faa dorsal a minii - A; leziuni la nivelul unghiilor:
modificri de culoare, striaii longitudinale, hiperkertoz i onicoliz n cadrul psoriazisuluiB,C,D,E,F

Afectarea ocular este o manifestare extraarticular specific grupului


spondiloartritelor, leziunile interesnd predominant segmentul anterior. La
20% din pacienii cu artrit psoriazic poate apare conjunctivita, iar uveita
anterioar la aproximativ 7% din pacienii cu form axial de boal (7).

Spondiloartrite |

93

Afectarea cardiac este reprezentat mai ales de leziuni valvulare


aortice: insuficiena aortic i aortita. Pacienii cu artrit psoriazic au risc
crescut de afectare cardiovascular datorit dislipidemiei i hiperuricemiei
asociate (3).
Alte afectri extra-articulare rar ntlnite sunt: amiloidoza renal,
uretrita, boala inflamatorie intestinal (1).
Sindromul SAPHO o entitate rar ntlnit, sub 3% din cazuri este
considerat un subgrup al artritei psoriazice. Acest sindrom se caracterizeaz prin
asocierea sinovitei -S; cu acnee chistic -A; psoriazis pustulos -P; hiperostoza
peretelui toracic anterior cu interesare sternoclavicular -H i osteita -O (la
nivelul simfizei pubiene, spondilodiscit, sacroiliit). Tratamentul sindromului
SAPHO const n administrarea de AINS, DMARDs-uri (MTX sau SSZ) (4, 7).
4.2.5. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Hematologic i biochimic
Pacienii cu artropatie psoriazic pot prezenta anemie secundar
inflamatorie.
La 20% din cazuri se ntlnete hiperuricemia ca urmare a anomaliilor
metabolismului nucleoproteinelor, fr a fi corelat cu extinderea leziunilor
cutanate (6, 7).
Sindromul inflamator nespecific
Se pot ntlni creteri ale valorilor proteinei C reactive i a VSH-ului,
care se coreleaz cu activitatea bolii, mai ales n forma poliarticular (4, 7).
Sindromul imunologic
Factorul reumatoid este negativ la majoritatea cazurilor cu artrit
psoriazic, dar poate fi pozitiv la 5-16% dintre pacieni. Dei anticorpii antiCCP sunt nalt specifici pentru diagnosticul de PR, pot fi prezeni la 5% din
cazurile cu artropatie psoriazic (1).
Pozitivarea FR i a anticorpilor anti-CCP se asociaz cu sexul feminin i
formele de artrit psoriazic poliarticular (7).
Examenul lichidul sinovial
Prezint aspect inflamator, caracteristic fiind predominana
neutrofilelor.
b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional
Evaluarea radiologic deine un rol important n diagnosticul pozitiv al
artropatiei psoriazice.
Modificrile caracteristice evideniate n formele oligo i poliarticulare sunt:
- Afectarea asimetric;
- Absena osteoporozei juxtaarticulare;
- Afectarea articulaiilor IFD (resorbia osoas);

94 | Spondiloartrite

Modificarea spaiului articular (iniial pseudolrgire, n stadiile


avansate ngustarea spaiului articular);
- Eroziuni osoase marginale extinse;
- Reacie periostal (periostita) prin formare de os nou;
- Osteoliza extremitii proximale a falangei distale, asociat afectrii IFP
(eroziuni), constituie aspectul specific de toc n climar;
- Subluxaii i telescopri ale degetelor;
- Anchiloza osoas.
Forma mutilant (figura 4.2.6) include urmtoarele modificri
radiologice: osteoliza poriunii proximale a falangelor, eroziuni, subluxaii i
telescopri ale degetelor de la mini i de la picioare (4, 7).
-

Figura 4.2.6. Artrita mutilant: A- aspect clinic; B- aspect radiologic: modificri severe de tip
artrit la nivelul articulaiilor tarso-metatarsiene, MTF i interfalangiene bilat, cu eroziuni i
spaii articulare maxim pensate, cu aspect de toc n climar (sgeat) la nivelul articulaiilor
MTF. Reacie periostal de tip spicular pe marginea intern a diafizei MT V stg

Forma spondilitic prezint 2 leziuni radiologice specifice:


Sacroiliit asimetric;
Afectarea coloanei vertebrale (figura 4.2.7): sindesmofit non-marginal,
asimetric, atipic (parasindesmofit).
Imaginea radiologic a entezitelor evideniaz formare osoas mai ales
la nivelul inseriei tendonului lui Achille i fasciei plantare (7).
Evaluarea modificrilor radiologice se realizeaz utiliznd scorul
Sharp-Van der Heijde (folosit n poliartrita reumatoid) modificat pentru
artropatia psoriazic, prin includerea articulaiilor IFD.
-

Spondiloartrite |

95

Figura 4.2.7. Radiografie de coloan dorsolombar fa-A i profil-B: parasindesmofite la nivel


T12, L1, L2, osteofite anterioare L2-L5 i posterior L3. Artroze interapofizare i interspinoase
lombare inferior.

Ecografia musculo-scheletal
Explorarea ultrasonografic este metoda neinvaziv, ce poate fi
efectuat n mod repetat avnd utilitate asemntoare RMN n evaluarea
modificrilor entezopatice, articulare (eroziunea)
i periarticulare
(tenosinovita) (1).
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear (RMN)
RMN este important n diagnosticul precoce; deceleaz cu acuratee
distruciile articulare periferice i axiale, precum i leziunile esuturilor
adiacente (entezita, tenosinovita). La fel ca i examenul radiologic, leziunile
detectate cu ajutorul rezonanei magnetice au fost incluse ntr-un scor de
evaluare a modificrilor articulare de la nivelul minilor realizat de grupul de
studiu OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) folosit
i pentru evaluarea poliartritei reumatoide, ns a fost elaborat un nou scor ce
apreciaz inflamaia i distrucia osteoarticular specific artritei psoriazice
denumit PsAMRIS (Psoriatic Arthritis Magnetic Resonance Imaging score)
(1, 8).
4.2.6. Diagnostic pozitiv
Stabilirea diagnosticului de artropatie psoriazic este argumentat de
prezena manifestrilor clinice (evidenierea modificrilor cutanate
caracteristice sau istoricul familial de psoriazis asociate cu patologia articular

96 | Spondiloartrite

specific) la care se adaug factorul reumatoid negativ i modificrile


radiologice.
Grupul de studiu CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic
ARthritis) (tabel 4.2.1) a realizat o serie de criterii, cu sensibilitate i
specificitate crescut, utilizate n clasificarea artropatiei psoriazice (1).
Tabel 4.2.1. Criteriile de clasificare a Artropatiei psoriazice CASPAR
(ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)

Prezena modificrilor osteoarticulare inflamatorii (periferice, coloana


vertebral sau prezena entezitei) I 3 puncte din urmtoarele:
a. prezena leziunii cutanate actuale
obiectivate de reumatolog sau dermatolog (2
puncte) SAU
b. leziune cutanat n antecedente,confirmat
1.PSORIAZISUL
CUTANAT (a,b sau c)
de medicul de familie, reumatolog,
dermatolog (1 punct) SAU
c. istoric familial de psoriazis la rudele de
gradul I sau II (1 punct)
- onicoliza
2.MODIFICRI
- depresiunea punctiform (pitting)
UNGHIALE TIPICE (1
punct)
- hiperkeratoza
3.ABSENA FACTORULUI REUMATOID (1 punct) dozat printr-o alt
metod dect latex, de preferat ELISA sau nefelometrie.
- prezena unui deget tumefiat n ntregime
SAU
4.DACTILITA (1 punct)
- dactilita n antecedente obiectivat de
reumatolog
- formare juxtaarticular de os nou la nivelul
5.MODIFICRI
minii SAU antepiciorului (cu excepia
RADIOLOGICE (1 punct)
osteofitelor)
4.2.7. Diagnosticul diferenial
n artropatia psoriazic exist un algoritm complex de a efectua
diagnosticul diferenial datorit posibilitii de prezentare clinic a bolii sub 5
forme i mai ales n cazul absenei leziunilor cutanate.
Aparinnd grupului spondiloartritelor, se urmresc elemente de
difereniere cu:
- Spondilita anchilozant susinut de: simetria sacroiliitei; evidenierea
sindesmofitelor tipice la nivelul coloanei vertebrale; HLA-B27 pozitiv n
peste 90% din cazuri; predominana la sexul masculin.

Spondiloartrite |

97

- Artrita reactiv: istoric recent de infecie urogenital sau enteral; n cazul


apariiei keratodermiei blenoragice se impune diferenierea de psoriazisul
pustulos;
- Artrita enteropatic asociaz manifestri digestive (1).
Forma poliarticular simetric impune diagnosticul diferenial cu
poliartrita reumatoid (tabel 4.2.2), ce prezint urmtoarele caracteristici: afectare
articular simetric; lipsa afectrii IFD; factorul reumatoid pozitiv n 75-80%
din cazuri; Ac anti CCP cu nalt specificitate i sensibilitate n diagnostic;
aspect imagistic caracteristic; absena dactilitei i a leziunilor cutanate i
unghiale (7).
Tabel 4.2.2. Diagnostic diferenial ntre PR i Artrita psoriazic (APso)

Caracteristici
Afectare articular
Afectarea IFD
Entezita, Dactilita
Manifestri extraarticulare
Factor reumatoid
Modificri radiologice

PR
Simetric(de tip
rnduri)
Absent
Absent
Noduli reumatoizi,
vasculita
Pozitiv la 80%
Eroziuni, osteoporoza
juxtaarticular

APso
Asimetric (de tip raz)
Prezent la 30-50%
Prezent
Psoriazis cutanat i
unghial
Pozitiv la <10%
Eroziuni severe, Periostit,
Formare de os nou

Afectarea mono/oligoarticular n artropatia psoriazic necesit


excluderea unei artrite microcristaline (guta), mai ales n cazul decelrii
hiperuricemiei i a unei artrite septice, diagnosticul de certitudine se face pe baza
examenului lichidului sinovial.
Datorit afectrii frecvente a interfalangienei distale (IFD), la pacienii
cu patologie osteoarticular degenerativ, trebuie luat n considerare
poliartroza (noduli Heberden) (1).
4.2.8. Tratament
Datorit asocierii frecvente a afectrii articulare cu cea cutanat i
unghial, terapia trebuie s utilizeze ageni ce acioneaz pe ntreaga suferin
a pacientului.
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:
1) controlul durerii;
2) mbuntirea calitii vieii;
3) iniierea unui tratament ntr-un stadiu ct mai precoce;
4) mpiedicarea progresiei radiologice a afectrii articulare;
5) monitorizare periodic n vederea evitrii apariiei efectelor secundare
ale agenilor terapeutici utilizai i apariiei manifestrilor
extraarticulare.

98 | Spondiloartrite

GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic


Arthritis) (tabel 4.2.3) recomand alegerea opiunii terapeutice adecvate n
funcie de forma clinic (10).

Artrita
periferic
AINS
Corticoid
intrarticular
MTX, LEF,
CsA, SSZ
Terapie
biologic

Tabel 4.2.3. Recomandrile GRAPPA


Recomandrile GRAPPA
Afectare cutanat i
Afectare axial Dactilita
unghial
PUVA/UVB*
AINS
AINS
MTX, CsA
Kinetoterapie Terapie
Terapie biologic
Terapie
biologic
biologic
*PUVA- psoralen i radiaii
ultraviolete de tipA;
UVB-ultraviolete de tipB

Entezita
AINS
Kinetoterapie
Terapie
biologic

Tratamentul non-farmacologic
n artrita psoriazic terapia non-farmacologic const n: educaia
pacientului, kinetoterapie, fizioterapie, psihoterapie (impactul afectrii
cutanate i unghiale) (7).
Tratamentul medicamentos
Conine urmtoarele soluii terapeutice:
- AINS;
- DMARDs convenionale;
- Corticosteroizi;
- Ageni biologici.
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS)
AINS sunt recomandate ca terapie simptomatic, n formele uoare de
boal, mai ales n forma spondilitic (9).
Dintre reaciile adverse menionm efectele cardiovasculare (mai ales
pentru coxibi) i agresivitatea asupra mucoasei gastro-intestinale. La pacienii
cu antecedente gastrice se prefer administrarea AINS selective sau asocierea
unui inhibitor de pomp de protoni (10).
Corticoterapia
Glucocorticoizii fac parte din medicaia simptomatic, cu administrare
sistemic sau intraarticular.
Corticoterapia sistemic se utilizeaz rar, n doze mici, n formele
severe la iniierea terapiei remisive. Studiile au artat un risc crescut de
apariie a leziunii cutanate psoriazice sau exacerbarea acesteia la ntreruperea
corticoterapiei (cu risc de transformare n psoriazis pustulos).
Cea mai utilizat administrare este cea intraarticular sau la nivelul
dactilitei sau entezitei (n special la nivelul fasciei plantare), evitndu-se
puncionarea pe tegumentul cu leziune psoriazic deoarece exist riscul de
artrit septic (5, 10).

Spondiloartrite |

99

Droguri modificatoare de boal (DMARDs)


Metotrexatul (MTX) reprezint medicaia de prim intenie, att n
afectarea articular ct i n cea cutanat, fiind recomandat n doz de
1525mg/sptmn, n priz unic. Este recomandat monitorizarea prin
radiografie toracic (la interval de 6 luni), a probelor hepatice i hematologice.
Leflunomida (LEF) n doz de 20mg/zi reprezint o alt opiune
terapeutic de prim intenie, fiind o alternativ la pacienii fr rspuns sau
care au contraindicaie la Metotrexat.
Ciclosporina A (CsA) (3-5mg/kgc/zi) prezint eficien superioar
asupra leziunii cutanate, comparativ cu afectarea articular. Efectele adverse
constau n: hipertensiune arterial i afectare renal (necesitnd monitorizare
periodic). n formele severe, non-responsive la tratament, se poate utiliza n
asociere cu Metotrexatul.
Sulfasalazina (SSZ) (2-3g/zi) poate fi benefic n formele cu afectare
articular periferic, fr efect pe leziunea cutanat (10, 11).
Terapia biologic
Agenii biologici anti-TNF ce i-au dovedit eficiena att n afectarea
articular (prevenind progresia radiologic) ct i cutanat sunt:
- Infliximab;
- Adalimumab;
- Etanercept.
Infliximab: se utilizeaz n doz de 5mg/kgc, administrat n ziua 0 i
apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni.
Etanercept: 50mg pe sptmn, subcutanat.
Adalimumab: 40mg o dat la 2 sptmni, subcutanat
Agenii anti-TNF pot fi utilizai att ca monoterapie, ct i n asociere
cu MTX sau alt DMARD non-biologic (10).
Ali ageni anti TNF recomandai n tratamentul artritei psoriazice
sunt: Certolizumab pegol (400mg/lun sau 200mg la 2 sptmni subcutanat,
dup o perioad de ncrcare cu 400mg la 2 sptmni, n prima lun),
Golimumab (50mg-100mg/lun) (12, 13).
Criteriile de includere n tratamentul cu blocani de TNF- sunt:
A) Diagnostic cert de artropatie psoriazic;
B) Forma activ de boal, non-responsiv la tratamentul clasic corect
administrat n doze maxime recomandate (MTX, LEF, CsA, SSZ); cel puin
dou cure cu cte un preparat remisiv timp de 12 sptmni fiecare. Forma
activ de boal este definit astfel:
x 5 articulaii dureroase i tumefiate* evaluate la interval de o lun I
cel puin 2 criterii din urmtoarele 4:
x VSH > 28mm/h;
x proteina C reactiv> 20mg/l (cantitativ);

100 | Spondiloartrite

VAS pacient privind evoluia global a bolii (pe o scal de la 0 10, care
noteaz cu 0: boala inactiv i 10: boala foarte activ), cu un scor ntre 6
i 10;
x VAS medic privind evoluia global a bolii (pe o scal de la 0 la 10, care
noteaz cu 0: boala inactiv i 10: boala foarte activ), scorul trebuie s fie
ntre 6 i 10.
*dactilita i entezita sunt cuantificate ca o articulaie (10).
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF sunt:
- pacieni cu infecii severe (precum: sepsis, tuberculoza activ);
- pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (clasa III/IV
NYHA);
- antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la
adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii
produsului;
- sarcina/alptarea;
- vaccinare cu germeni vii;
- copii cu vrsta ntre 0-17 ani (n cazul infliximab-ului i
adalimumab-ului);
- neoplazii;
- pacieni cu lupus sau sindroame lupus-like;
- orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF- (10).
naintea iniierii terapiei biologice se recomand urmtoarele:
- screening pentru tuberculoz (IDR la PPD, test Quantiferon TB
Gold, radiografie toracic);
- screening pentru infecii virale (hepatita cu VHB sau VHC);
- excluderea unei neoplazii sau a unei boli demielinizante;
- excluderea unei patologii autoimune.
Evaluarea rspunsului la tratament se face dup 12 sptmni.
Ameliorarea se definete prin:
- scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare;
- scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS pacient i
medic).
Lipsa de rspuns este considerat cnd se nregistreaz:
- creterea cu 30% a scorurilor articulare (NAD i NAT);
- creterea cu o unitate sau mai mult a VAS pacient i medic.
Ali ageni biologici utilizai n tratamentul psoriazisului i artritei
psoriazice sunt:
- Alefacept: molecul de fuziune ntre antigenul 3 de pe limfocitul T
(LFA-3- lymphocyte function antigen 3) i fragmentul Fc al
imunoglobulinei G1 (Ig G1), inhibnd limfocitul T. Recomandat

Spondiloartrite |

101

iniial pentru tratamentul psoriazisului, studiile clinice arat


rezultate benefice i asupra artritei psoriazice (14).
Efalizumab: anticorp monoclonal umanizat anti CD11a component
al LFA-1 (lymphocyte function antigen-1) s-a dovedit a fi eficient n
tratamentul psoriazisului; sunt necesare studii care s dovedeasc
eficiena pe afectarea articular (1).
Ustekinumab: anticorp monoclonal anti IL-12/23 - este aprobat
pentru tratamentul artritei psoriazice, putnd fi utilizat n
monoterapie sau n combinaie cu MTX (15).

Tratamentul chirurgical
n formele de boal distructive cu anchiloze i deformri articulare cu
impact funcional important sunt necesare metode de tratament chirurgical de
corectare a deformrilor. Artroplastiile totale sunt indicate n cazul afectrii
severe a oldului sau genunchiului (5, 10).
4.2.9. Monitorizarea i evaluarea bolii
Pentru evaluarea bolii i monitorizarea rspunsului la tratament,
studiile clinice au demonstrat eficiena urmtorilor indici compozii: DAS,
criterii de rspuns EULAR (funcie de DAS), numrul de articulaii dureroase
i tumefiate (se examineaz 68 articulaii dureroase i 66 articulaii tumefiate),
PsARC (Psoriatic Arthritis response criteria), criteriile ce evalueaz procentual
rspunsul terapeutic: ACR20, ACR50, ACR70 (1,11).
Pentru forma spondilitic se poate utiliza scorul BASDAI i BASFI (11).
Evaluarea clinic a leziunii cutanate se realizeaz pe baza scorului
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ce urmrete gradul de severitate a:
ERITEMULUI, SCUAMELOR i INFILTRAIEI tegumentare, urmrite pe
toat suprafaa corporal mprit n 4 arii: cap, trunchi, membrele superioare,
membrele inferioare. Fiecare din cele 4 leziuni analizate pot primi un scor
cuprins ntre 0 i 4 n funcie de severitate (0=absena sa, 4=severitate crescut)
(6).
4.2.10. Evoluie i prognostic
Artropatia psoriazic prezint pusee de activitate, intercalate de
perioade de remisiune ale fenomenelor inflamatorii pe parcursul evoluiei sale.
Artrita psoriazic este o afeciune cu caracter eroziv, distructiv articular, ce
poate determina dizabilitate funcional.
Prezena vrstei tinere la debut, afectarea poliarticular, modificrile
radiologice tipice, valorile crescute ale VSH, asocierea cu HIV, psoriazisul
extensiv i eecul la terapiile remisive sunt asociate cu un prognostic sever
(5,10).
Pacienii cu artropatie psoriazic prezint risc crescut de afectare
cardiovascular prin asocierea elementelor sindromului metabolic (1).

102 | Spondiloartrite

Bibliografie selectiv:
1.
2.

3.

4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

Fitzgerald O. Psoriatic Arthritis. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I.,
ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1232-1250.
Husni E., Classification and epidemiology of psoriatic arthritis. In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed.
Mosby Elsevier, 2010, 1179-1181.
Ritchlin C. Psoriatic Arthritis. Pathology and Pathogenesis. In: Klippel J., Stone J.,
Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic Diseases, 13 th Ed.
Springer, 2008, 178-184.
Gilliland W. Arthritis associated with psoriasis and other skin disease. In: Sterling
W, ed. Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 276-280.
Constantinescu C.L. Artrita Psoriazic. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie
ediia a 2-a revizuit, Ed. Amaltea, 2006, 300-307.
Ciurea P., Rou A. Artrita Psoriazic. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed Medical
Universitar Craiova, 2007, 323-345.
Bruce I. Clinical features of psoriatic arthritis. In: Hochberg M., Silman A., Smolen
J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th Ed. Mosby Elsevier,
2010, 1183-1193.
Ostergaard M, McQueen F, Wiell C, et al: The OMERACT psoriatic arthritis
magnetic resonance imaging scoring system (PsAMRIS): definitions of key
pathologies, suggested MRI sequences, and preliminary scoring system for PsA
hands, J Rheumatol36:18161824, 2009.
Mease P. Management of psoriatic arthritis. In: Hochberg M., Silman A., Smolen
J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th Ed. Mosby Elsevier,
2010, 1205-1210.
Ionescu R. Ghid de tratament n artropatia psoriazic. In: Ionescu R. Ghiduri de
diagnostic i tratament n Reumatologie. Editura Medical Amaltea, 2013, 111132.
Gladman D., Helliwell P., et al. Assessment of Patients with Psoriatic Arthritis.
Arthritis&Rheumatism, vol. 50, no. 1, 2004, 24-35.
Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA, Wollenhaupt J, Khraishi M, Kielar D, et
al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic
arthritis: 24-week results of a Phase 3 double-blind randomised placebocontrolled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis. Aug 28 2013.
Kavanaugh A, McInnes I, Mease P, Krueger GG, Gladman D, Gomez-Reino J, et
al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered
every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: Twenty-fourweek efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study.
Arthritis Rheum. Apr 2009; 60(4):976-86.
Mease PJ, Gladman DD, Keystone EC: Alefacept in combination with
methotrexate for the treatment of psoriatic arthritis: results of a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum .54:16381645, 2006.
McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, Puig L, Rahman P, Ritchlin C, et al.
Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1
year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled
PSUMMIT 1 trial. Lancet. Aug 31 2013; 382(9894):780-9.

Spondiloartrite |

103

4.3. ARTRITA REACTIV


Artrita reactiv (ARe) este o alt entitate a grupului spondiloartritelor
ce se caracterizeaz prin apariia unui episod de artrit, la un interval de 1-4
sptmni, dup o infecie extra-articular, cu poart de intrare genitourinar
sau enteral, de obicei pe un teren genetic specific (HLA B27 pozitiv) (1).
Sindromul Reiter cuprinde triada: uretrit (non-gonococic),
conjunctivit i artrit, fiind descris n timpul Primului Rzboi Mondial de
ctre medicul Hans Reiter. Deoarece 2/3 dintre pacieni nu prezint toate cele
3 manifestri ale triadei, termenul de sindrom Reiter a fost nlocuit cu artrita
reactiv (1, 2).
4.3.1. Epidemiologie
Studiile epidemiologice au artat o inciden a artritei reactive de
1030/100000 n populaia general, populaia scandinav prezentnd
incidena cea mai mare (4, 5).
ARe apare frecvent la adultul tnr, cu vrsta cuprins ntre 20 i 40 de
ani, cu distribuie egal pe sexe n cazul artritei reactive cu poart de intrare
digestiv i cu o predominan masculin pentru infeciile urogenitale (2, 6).
4.3.2. Etiopatogenie
Factori necesari n apariia bolii sunt: trigger-ul infecios i
susceptibilitatea genetic, ce determin un rspuns imun specific.
Microorganismele implicate n apariia ARe sunt bacterii Gramnegative cu tropism pe mucoasa gastrointestinal sau urogenital, ce prezint
n structura membranar lipopolizaharide, cu tendina de a persista
intracelular (6,7).
Cele mai frecvente microorganisme descrise ca fiind implicate n
dezvoltarea artritei reactive sunt:
- pentru infeciile digestive: Salmonella spp., Shigella flexneri, Shigella
sonnei, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter
jejuni, Clostridium difficile (3);
- pentru infeciile genitourinare: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum (2).
La pacienii cu ARe prin tehnici de imunohistochimie, microscopie
electronic i PCR (reacie de polimerizare n lan) au fost evideniate la nivel
articular (n esutul i lichidul sinovial) structuri microbiene (antigene
bacteriene, acizi nucleici) (2, 6).
Microorganismele cu poart de intrare genital prezint un mecanism
patogenic distinct comparativ cu cele cu poart de intrare digestiv (7, 8).
Chlamydia trachomatis (unul din cei mai comuni ageni cauzali de ARe),
a fost identificat n sinoviala att a pacienilor ct i la persoane sntoase,

104 | Spondiloartrite

astfel fiind dovedit rolul susceptibilitii genetice prin apariia mimetismului


molecular ntre antigene bacteriene i HLA B27 (7).
Agenii infecioi cu poart de intrare enteral (Salmonella, Shigella,
Yersinia) persist i invadeaz mucoasa intestinal, ganglionii limfatici i prin
intermediul celulelor mononucleare ajung n articulaie unde declaneaz
rspunsul inflamator la nivelul sinoviei (6, 7).
Dei HLA B27 nu este un factor determinant n apariia ARe, prezena
sa se coreleaz cu severitatea i cronicizarea formelor de boal, crescnd riscul
recurenelor i a apariiei uveitei, aortitei i spondilitei.
n rspunsul imun este implicat limfocitul T, att CD8+ prin legarea de
HLA B27 (MHC de clasa I), ct i CD4+, ce particip la procesul inflamator
articular (6).
4.3.3. Tablou clinic
Manifestrile clinice articulare i extra-articulare se instaleaz la
14 sptmni dup un episod infecios enteral sau genitourinar, ce poate fi
asimptomatic la 10% din cazuri (2).
Infecia enteral se manifest prin enterocolite (cu coproculturi pozitive
sau sterile), clinic pacientul poate prezenta: diaree, dureri abdominale difuze.
Infecia genitourinar poate determina episoade de: uretrit (uroculturi pozitive
sau sterile), prostatit, cistit hemoragic, vaginite, salpingite, cervicite,
manifestate prin: disurie, polakiurie, secreie mucopurulent (2, 8).
Afectarea articular
Afectarea periferic const n apariia de artrite mono sau
oligoarticulare, ce afecteaz predominant articulaiile mari ale membrelor
inferioare (genunchi, articulaii tibio-tarsiene - figura 4.3.1-A) n mod asimetric
i aditiv. La 50% din pacieni pot fi interesate articulaiile membrelor
superioare (pumni, articulaii mici) n formele cronice (3, 4).

B
Figura 4.3.1. Artrit tibio-tarsian i tarso-metatarsian- A; dactilit haluce stng-B

Spondiloartrite |

105

Entezita apare cel mai frecvent la nivelul fasciei plantare i inseriei


tendonului Achillian, pacienii acuznd talalgie. Dactilita (figura 4.3.1-B)
reprezint asocierea tendinitei cu artrita la nivelul degetelor minilor sau
picioarelor, fiind o alt manifestare specific ntlnit n ARe.
Afectarea axial const n prezena sacroiliitei i afectarea coloanei
vertebrale. Clinic pacientul acuz: durere lombar joas cu caracter inflamator,
ce poate avea iradiere n bascul, toracodinii (4).
Manifestri extra-articulare
Simptome constituionale: astenie, stare febril, rar scdere ponderal.
Manifestri muco-cutanate includ:
1. Balanita circinat reprezint o leziune relativ specific ARe ce poate s
apar pn la 30% din cazuri i const n apariia de leziuni ulcerative,
nedureroase, la nivelul glandului, ce se pot remite spontan.
2. Keratoderma blennorrhagicum localizat la nivel plantar i palmar, avnd
aspect psoriaziform. Alturi de balanita circinat se remit spontan,
ambele leziuni fiind asociate predominant cu infeciile genito-urinare
(2, 3).
3. Afectarea unghial se caracterizeaz prin prezena onicolizei
asemntoare psoriazisului.
4. Ulceraii orale nedureroase.
5. Eritemul nodos ce se asociaz ARe determinate de Yersinia.
Manifestri oculare: conjunctivita (apare la 60% din cazuri, mai frecvent
bilateral, cu durat de pn la 7 zile, recurent), uveita acut anterioar
(prezent la 20% din cazuri, frecvent unilateral) i se poate manifesta prin:
durere ocular, eritem, hiperlacrimaie, are tendin la cronicizare, putnd
determina complicaii precum: sinechii, orbire (2, 8).
Manifestri cardiace sunt rare i constau n: insuficien aortic,
aortita, blocuri atrioventriculare.
Alte manifestri:
- renale: nefropatia cu Ig A i amiloidoza renal;
- neurologice: afectare de nervi cranieni i periferici (2).
O caracteristic aparte este ARe asociat infeciei HIV, uneori artrita
reactiv putnd fi prima manifestare a infeciei HIV. Astfel, la pacieni ce
prezint forme severe, refractare de ARe i o serie de factori de risc se
recomand dozarea anticorpilor anti HIV (2).
4.3.4. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
1. Sindromul inflamator: se evideniaz valori crescute ale VSH i CRP.
2. Hematologic: leucocitoz i neutrofilie.
3. Sindromul imunologic:
- Factor reumatoid i Ac anti-nucleari (ANA) negativi;

106 | Spondiloartrite

Determinarea HLA B27 nu este necesar pentru susinerea


diagnosticului, dar este util n cazul pacienilor cu un tablou clinic
incomplet - infecii asimptomatice n antecedente i absena
manifestrilor extra-articulare (2).
4. Teste de determinare a agentului infecios:
- prin uroculturi, coproculturi, hemoculturi, culturi din secreiile
vaginale sau uretrale se poate identifica agentul bacterian, dar de
cele mai multe ori culturile sunt negative;
- teste serologice pentru detectarea anticorpilor anti-bacterii specifice
(Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamydia).
5. Examenul lichidului sinovial prezint caracter exsudativ, cu numr
crescut de leucocite (5000-50000 leucocite/mm3), n forma acut predomin
PMN, iar n forma cronic celulele mononucleare; nivel de glucoz normal;
vscozitate sczut. Este un element util n diagnosticul diferenial cu artrita
septic sau microcristalin (2, 3).
b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional
n fazele iniiale nu sunt evideniate modificri radiografice specifice la
nivelul articulaiilor afectate, ns pot fi prezente: tumefacii de pri moi i
osteoporoza juxta-articular.
n fazele cronice sunt descrise: periostita, eroziuni (mai ales la nivelul
MTF), spiculi osoi la nivelul entezelor, ngustarea spaiilor articulare mai ales
la nivelul genunchilor i articulaiilor tibiotarsiene. Radiografia de coloan
dorsolombar evideniaz prezena de sindesmofite non-marginale, de
dimensiuni mari (parasindesmofite) similare celor din artrita psoriazic.
Sacroiliita asimetric poate fi prezent la un procent de 10-70% din pacieni, n
funcie de etapa evolutiv a bolii (2, 8).
Alte investigaii utile n detectarea precoce a entezitei i sinovitei n
ARe sunt: ultrasonografia i RMN.
4.3.5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de ARe este unul clinic, nu exist teste specifice pentru
susinerea diagnosticului, acesta fiind stabilit prin prezena urmtoarelor 3
aspecte:
- manifestri musculoscheletale caracteristice: oligoartrita periferic
asimetric la membrele inferioare, dactilita, entezita, durere lombar
joas cu caracter inflamator;
- prezena unui episod infecios non-articular (susinut clinic sau
serologic) ce precede apariia simptomatologiei;
- excluderea unei alte cauze de mono sau oligoartrit sau entezit (9).

Spondiloartrite |

107

Deoarece nu exista criterii clare pentru stabilirea diagnosticului de ARe,


se pot aplica criteriile ESSG pentru spondiloartrite i criterii ASAS pentru
spondiloartritele de tip axial sau periferic (3).
n 1999 au fost elaborate criterii preliminare de clasificare (tabel 4.3.1)
pentru pacienii ce prezint caracteristici clinice i au prezentat un episod de
infecie cu ageni microbieni specifici pentru ARe (4).
Tabel 4.3.1. Criterii preliminare de clasificare a Artritei Reactive

Criterii majore
1. Artrita cu 2 din urmtoarele caracteristici:
x Asimetric
x Mono sau oligoartrit
x Afectarea cu precdere a membrelor inferioare
2. Infecie simptomatic n antecedente cu 2 din urmtoarele
caracteristici:
x Enterita (diaree cel puin 1 zi, n urm cu 3 zile pn la 6 luni),
nainte de apariia artritei
x Uretrita (disurie cel puin 1 zi, n urm cu 3 zile pn la 6 luni),
nainte de apariia artritei
Criterii Minore (cel puin 1 din urmtoarele caracteristici)
1. Dovada unei infecii cu rol trigger
x Testul de amplificare al acizilor nucleici pozitiv pentru Chlamydia
trachomatis din urina de diminea sau din secreie vaginal
x Coprocultura pozitiv ce evideniaz un agent patogen ce poate
determina artrit reactiv
2. Dovada unei infecii sinoviale persistente (PCR pozitiv sau examen
imunohistochimic pozitiv pentru Chlamydia )
Definiia Artritei reactive
ARe definit: 2 criterii majore i un criteriu minor relevant
ARe probabil: 2 criterii majore ns fr un criteriu minor relevant
SAU 1 criteriu major i 1 criteriu minor
Criterii de excludere
x Alte cauze de artrit acut
x Alte infecii ce pot determina artrite reactive (determinate de ageni
infecioi ce nu au fost descrii mai sus)

4.3.6. Diagnostic diferenial


-

Se poate face cu:


alte spondiloartrite: cel mai frecvent cu artrita psoriazic prin prisma
leziunilor cutanate, unghiale, prezena entezitei i dactilitei;
artritele septice, n special cu artrita gonococic (tabel 4.3.2);
boala Lyme are serologie specific - anticorpi anti Borrelia pozitivi;
artropatiile microcristaline: guta, condrocalcinoza - prezena n lichidul
sinovial a cristalelor de urat monosodic i pirofosfat de calciu (2, 9).

108 | Spondiloartrite
Tabel 4.3.2. Diagnostic diferenial ntre artrita reactiv i artrita gonococic.
Caracteristici
Artrita reactiv
Artrita gonococic
Sex
Brbai> Femei
Femei > brbai
Artrita
Membrele inferioare
Membrele superioare i
genunchi
Entezita
Prezent
Absent
Spondilita
Prezent
Absent
Leziuni cutanate
Keratoderma, Balanita
Pustule
Culturi pozitive
Absente
Prezente (< 50%)
HLA B27
Pozitiv la 80%
Fr asociere
Rspunsul la penicilin
Absent
Prezent

4.3.7. Tratament

n tratamentul ARe se urmrete:


tratarea infeciei enterale sau genitourinare n cazul persistenei
simptomelor;
controlul durerii prin tratamentul artritei;
tratamentul manifestrilor extra-articulare.

Tratamentul artritei
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) se recomand n formele
acute, cu evoluie autolimitat, pentru ameliorarea durerii. Se pot administra
att AINS selective, ct i neselective, funcie de riscul cardiovascular i
gastrointestinal (9).
Corticoterapia
Glucocorticoizii se administreaz la pacienii ce nu au rspuns la AINS,
putnd fi utilizai intraarticular, perilezional (n cazul entezitelor); naintea
administrrii intraarticulare trebuie exclus riscul septic. La pacienii cu forme
severe de boal i afectare extraarticular se prefer administrarea sistemic
sub form de puls-terapie sau oral n cure scurte (2, 7).
Droguri modificatoare de boal (DMARDs)
DMARDs-urile convenionale sunt recomandate pentru formele cronice
de ARe. Cel mai utilizat DMARD eficient n formele periferice este SSZ n doz
de 2-3g/zi; este util i n cazul pacienilor cu ARe i infecie HIV (2, 7).
Metotrexatul administrat n doz de 7,5-20mg/sptmn se
recomand n cazul afectrii articulare severe sau n cazul lipsei de rspuns la
SSZ (7).
Terapia biologic
Este rar recomandat n tratamentul ARe. Dintre agenii biologici i-au
dovedit eficiena blocanii de TNF i Tocilizumabul (3).

Spondiloartrite |

109

Tratamentul infeciei trigger


Antibioterapia este necesar dac infecia persist. Se folosesc
fluorochinolonele (Ciprofloxacina n doze de 500mg x2/zi, 10 zile) pentru
infeciile enterale i pentru infeciile genitourinare sunt recomandate
Doxiciclina (100mg/zi), azitromicina (500mg/zi, 3 zile), cu tratarea
concomitent a partenerului sexual (4, 7).
Tratamentul manifestrilor extra-articulare
Apariia manifestrilor extra-articulare necesit colaborarea cu medicul
specialist dermatolog, oftalmolog, cardiolog, etc.
4.3.8. Evoluie i prognostic
Cele mai frecvente forme de boal sunt autolimitate, ns la 15-50% din
pacieni exist recurene ale manifestrilor oculare, cutaneo-mucoase i artritei.
Factori precum: reinfecia, coxita, VSH>30mm/h, dactilita, rspunsul
nefavorabil la AINS, HLA B27 pozitiv, talalgia sunt asociai cu un prognostic
negativ (2).
Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

Inman R., Stone M. Reactive arthritis: etiology and pathogenesis. In: Hochberg
M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology.
5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1103-1112.
Meehan R. Reiters syndrome and reactive arthritides. In: Sterling W, ed.
Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002,269-275.
Gaston J. Reactive Arthritis and Undifferentiated Spondyloarthritis. In:
Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1221-1231.
Repo M., Repo H. Reactive arthritis: clinical features and treatment. In:
Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology. 5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1113-1120.
Schiellerup P, Krogfelt KA, Locht H. A comparison of self-reported joint
symptoms following infection with different enteric pathogens: effect of HLAB27. J Rheumatol 2008; 35:480-487.
Repo M., Dijkmans B., Eklund K. Infection and arthritis. In: Bijlsma J. Editor.
EULAR Compendium on Rheumatic Disease. 1st Ed. BMJ Publishing Group
Ltd. 2009, 166-173.
Constantinescu C. Artrita Reactiv. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie.
Ed. Amaltea, 2006, 293-298.
Rou A., Ciurea P. Artrita Reactiv. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed Medical
Universitar Craiova, 2007, 310-322.
Yu D.T., Sieper J., Romain P. Reactive arthritis (formerly Reiter syndrome). In:
UpToDate, Last update: Aug 7, 2013.

110 | Spondiloartrite

4.4. ARTRITELE DIN BOLILE INFLAMATORII


INTESTINALE
Spondiloartritele enteropatice sunt afeciuni caracterizate prin artrite
periferice i afectare axial de tip inflamator ce nsoesc bolile inflamatorii
intestinale (BII): boala Crohn sau colita ulcerativ (1).
Exist i alte boli intestinale nsoite de afectare articular ce nu
prezint caracteristici tipice grupului spondiloartritelor (afectare axial,
asocierea cu HLA B27), precum: boala Whipple, boala celiac, by-pass-ul
intestinal (1, 2).
4.4.1. Epidemiologie
Afectarea articular se ntlnete la 9-53% din pacienii cu boli
inflamatorii intestinale, distribuia pe sexe fiind egal (2).
4.4.2. Etiopatogenie
n ceea ce privete susceptibilitatea genetic, HLA B27 se asociaz
frecvent cu forma axial (55-70%), afectarea periferic de tip I se asociaz cu
HLA DR1, iar cea de tip II cu HLA DR4 (3, 4).
Factorii de mediu
Microorganismele intestinale sau provenite din diet declaneaz la
persoane cu o anumit susceptibilitate genetic inflamaia mucoasei
intestinale, formarea de Ig A secretorie, creterea permeabilitii mucoasei i
trecerea n circulaie a agentului infecios. Are loc activarea limfocitelor T care
mpreun cu structurile microbiene formeaz complexe imune circulante ce se
localizeaz la nivel articular determinnd sinovita (5).
4.4.3. Tablou clinic
Include manifestri articulare periferice i axiale asociate cu manifestri
digestive i extra-articulare.
Afectarea articular
Afectarea articular periferic (tabel 4.4.1) apare la 5-15% dintre
pacieni fiind mai frecvent n boala Crohn dect n colita ulcerativ i
cuprinde dou forme distincte: artrita de tip I i tip II (3, 5).
Tabel 4.4.1. Caracteristicile formelor de artrit periferic
Artrita de tip I
Artrita de tip II
Caracteristici
(< 5 articulaii)
(> 5 articulaii)
Implicarea articular
Mono/oligoarticular
Poliarticular (frecvent MCF)
(frecvent genunchi)
Acut
Cronic
Asimetric
Simetric
Migratorie
Aditiv
Manifestri extraarticulare
Eritem nodos, uveita
Uveita
asociate
Asocierea cu activitatea BII Prezent
Absent

Spondiloartrite |

111

Pacienii cu forme severe de boal Crohn complicate cu abcese, fistule


dezvolt frecvent artrit periferic comparativ cu cei cu forme de boal
limitate. Artrita din BII este nedistructiv, reversibil, uneori eroziv (5).
Activitatea BII este n relaie cu gradul de afectare articular, mai ales n
cazul colitei ulcerative, fapt susinut prin remiterea simptomatologiei
articulare dup efectuarea colectomiei. Tratamentul chirurgical nu aduce
aceleai beneficii n cazul bolii Crohn (1).
Afectarea axial este prezent n ambele BII, apare la 10-20% din cazuri,
poate nsoi afectarea articular periferic de tip I, fiind asociat cu HLA B27
pozitiv. Afectarea axial include apariia sacroiliitei la 15% din cazuri. Din
punct de vedere al manifestrilor clinice axiale se observ asemnarea cu SA
(3, 5).
Simptomatologia la nivelul coloanei vertebrale poate fi uoar sau
absent i nu se coreleaz cu simptomatologia intestinal. Manifestrile axiale
pot precede boala Crohn sau colita ulcerativ, iar tratamentul chirurgical al
acestora nu influeneaz evoluia afectrii axiale (1, 3, 5).
Manifestrile extra-articulare:
- cutaneo-mucoase: pioderma gangrenosum rar ntlnit este o
leziune ulcerativ, dureroas, sever; eritemul nodos (este
autolimitat, asociat cu colita ulcerativ activ); ulceraii orale
aftoase (se asociaz mai frecvent cu boala Crohn i reflect
activitatea bolii)
- oculare: uveita acut anterioar, caracteristic grupului
spondiloartritelor este de obicei unilateral, recurent, cu tendin
la cronicizare)
- afectare hepatic: colangita sclerozant la 5% din cazurile cu colit
ulcerativ i boal Crohn, ce poate evolua spre fibroz hepatic
(1, 3, 5, 6).
4.4.4. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Hematologic: anemie cronic de cauz inflamatorie, anemie feripriv
(ca urmare a pierderilor sangvine intestinale), leucocitoz, trombocitoz (1).
Sindromul inflamator: valorile crescute ale VSH i CRP sunt corelate
cu activitatea bolii (1).
Sindromul imunologic: FR este negativ, anticorpi pANCA sunt
pozitivi la 50% din pacienii cu colit ulcerativ. HLA B27 este pozitiv la
pacienii cu afectare axial ntr-un procent mai mic dect la cei cu SA (1, 6).
Lichidul sinovial este inflamator cu numr crescut de leucocite cu
predominana neutrofilelor (3).

112 | Spondiloartrite

b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional
La nivelul articulaiilor sacroiliace modificrile obiectivate pot fi de
sacroiliit uni sau bilateral. La nivelul coloanei vertebrale se pot evidenia
sindesmofite. n formele periferice de obicei nu se descriu modificri
radiologice, dar n formele cu afectare coxo-femural radiografic se pot
evidenia modificri distructive (1,3).
Imagistica prin rezonan magnetic i computer tomografia
deceleaz leziunile articulare precoce (4).
Investigaiile endoscopice i histo-patologice sunt efectuate pentru
evaluarea afectrii digestive. Cancerul colorectal reprezint o complicaie
major a BII (5).
4.4.5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se face pe baza criteriilor utile n orientarea
diagnosticului spondiloartritelor. Deoarece nu exist teste de laborator
specifice pentru diagnostic, afectarea articular putnd precede boala
intestinal, elementele clinice sunt importante pentru stabilirea diagnosticului
(3,5).
4.4.6. Diagnostic diferenial
Artritele din BII impun diagnosticul diferenial cu:
- celelalte spondiloartrite (SA, artrita reactiv);
- alte artropatii enteropatice: boala Whipple, boala celiac, artrita
post by-pass intestinal;
- boala Behcet, boli parazitare.
4.4.7. Tratament
Se urmrete ameliorarea simptomatologiei articulare i intestinale,
conduita terapeutic fiind monitorizat att de reumatolog ct i de
gastroenterolog.
Principalele opiuni terapeutice sunt:
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite ca tratament
simptomatic, reducnd durerea articular att n formele periferice ct i
axiale. Pot agrava manifestrile intestinale (cresc riscul de sngerare) motiv
pentru care administrarea lor necesit monitorizare atent (5, 6).
Glucocorticoizii se indic intraarticular n cazurile artritelor periferice
persistente, iar administrarea sistemic este recomandat n tratamentul BII i
n afectarea articular periferic. De asemenea, corticoizii au indicaie i n
tratamentul uveitei.
Sulfasalazina este utilizat n doze de 3 pn la 4g/zi i se indic n
formele de afectare articular periferic avnd efect i pe inflamaia intestinal
din boala Crohn i colita ulcerativ.

Spondiloartrite |

113

Mesalazina are indicaie pentru tratamentul colitei ulcerative (3, 4).


Alte opiuni terapeutice, n cazurile severe neresponsive la AINS, SSZ,
glucocorticoizi pot fi:
- Metotrexat n doz de 7,5-25 mg/sptmn, n asociere cu acid folic,
necesit monitorizare a funciei hepatice;
- Azatioprina are eficacitate att n colita ulcerativ ct i n boala
Crohn (3, 5).
Terapia biologic
Agenii anti TNF precum:
- Infliximabul este eficient pentru afectarea articular (periferic i
axial) i cea intestinal (mai ales n boala Crohn);
- Adalimumabul prezint eficacitate dovedit de studiile clinice;
- Etanerceptul controleaz afectarea articular (periferic i axial) ,
dar fr efect pe afectarea intestinal (5).
Alt int terapeutic aflat n studii clinice este IFN
(fontolizumab) (5).
Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.
4.
5.

6.

7.

Inman R. Reactive and Enteropathic Arthritis. In: Klippel J., Stone J., Crofford
L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic Diseases, 13 th Ed. Springer, 2008,
217-223.
Schur P., Sieper J., Romain P. Arthritis associated with gastrointestinal disease.
In: UpToDate, Last update: Jun 13, 2013.
Constantinescu C.L. Artritele din bolile inflamatorii intestinale. In: Ionescu R.
Esenialul n Reumatologie ediia a 2-a revizuit, Ed. Amaltea, 2006, 308-311.
Rou A., Ciurea P. Artritele enteropatice. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed
Medical Universitar Craiova, 2007, 346-352.
Wollheim F., Ronneberger M. Enteropathic Arthritis In: Firestein G., Budd R.,
Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed
Saunders, 2012, 1251-1268.
West S. Rheumatic manifestations of gastrointestinal and hepatobiliary
diseases. In: Sterling W, ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed. Philadelphia
Hanley&Belfus, 2002, 261-265.
Gaston J. Reactive Arthritis and Undifferentiated Spondyloarthritis. In:
Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1221-1231.

114 | Spondiloartrite

4.5. SPONDILOARTRITE NEDIFERENIATE


Pacienii care nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru: spondilita
anchilozant, artrita psoriazic, artrita reactiv i artrita din bolile inflamatorii
intestinale,
dar
care
prezint
caracteristicile
comune
grupului
spondiloartritelor (de exemplu: Criteriile ESSG, ASAS) sunt ncadrai sub
diagnosticul (provizoriu) de Spondiloartrit nedifereniat. Pe parcursul
evoluiei aceti pacieni vor dezvolta elemente clinice i paraclinice ce vor
permite orientarea ctre una din formele de spondiloartrit.
Tratamentul este ghidat n funcie de predominana manifestrilor
clinice (artrite periferice sau afectare axial) beneficiind de aceleai opiuni
terapeutice aplicate n cadrul celorlalte spondiloartrite (1).

Bibliografie selectiv:
1.

Gaston J. Reactive Arthritis and Undifferentiated Spondyloarthritis. In:


Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1221-1231.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic (LES) reprezint afeciunea inflamatorie


cronic ce se caracterizeaz printr-o activitate exagerat a sistemului imun
determinnd formarea de autoanticorpi cu apariia inflamaiei i distruciei
tisulare multisistemice.
LES este o afeciune autoimun complex, adesea cu potenial sever cu
evoluie ondulant grevat de episoadele de acutizare ca urmare a bulversrii
imune cu formarea de autoanticorpi caracteristici - anticorpii antinucleari
(ANA). Principalele manifestri sunt descrise la nivel cutanat (rash malar),
musculo-scheletal (mialgii, artrita), hematologic (citopenie), renal
(glomerulonefrita) (1, 2).
5.1. Epidemiologie
LES are o inciden maxim ntre 15 i 45 ani, dar poate debuta la orice
vrst. Raportul femei:brbai este de 10-15:1 ns variaz n funcie de vrst
(peste 64 de ani raport F:B-3:1; debutul<16 ani 8:1). Predominana la sexul
feminin sugereaz importana factorilor hormonali n dezvoltarea bolii, ns
brbaii pot prezenta forme mai agresive. De asemenea exist o frecven
crescut de apariie a bolii la rasa neagr (2, 3, 4).
5.2. Etiopatogenie
Etiologia LES este incomplet elucidat, n apariia bolii fiind
incriminai o serie de factori: genetici, hormonali, de mediu i imuni.
Factorii genetici dein un rol important n declanarea LES, ceea ce
reiese din studiile efectuate pe gemeni i agregarea familial. La gemenii
monozigoi riscul de dezvoltare a bolii este de aproximativ 57% comparativ cu
gemenii dizigoi (1). Existena susceptibilitii genetice este susinut i de
prezena altor afeciuni autoimune (tiroidita autoimun, anemia hemolitic,
purpura trombocitopenic idiopatic) la rudele de gradul I i II ale pacienilor
cu LES (1, 5).
LES este asociat cu un determinism multigenic, ns corelaia cu genele
complexului major de histocompatibilitate (MHC) de pe braul scurt al
cromozomului 6, prezint o importan aparte n dezvoltarea procesului
autoimun din LES (5, 6).
Lupusul eritematos sistemic |

115

116 | Lupusul eritematos sistemic

Studiile clinice au dovedit asocierea anumitor haplotipuri ale HLA DR


(DR2 i DR3), DQ (DQ6), B8, componente ale sistemului complement (C2 si
C4) cu diverse manifestri clinice i imunologice (1, 6).
Alte gene implicate mai sunt: C1q, gena receptorului Fc. Studiile
efectuate pe modele de oareci (NZB/NZW) demonstreaz inducerea
anomaliilor imunologice la acetia prin apariia anticorpilor (Ac) ANA, anti
ADN dublu catenar i nefrita lupic (6, 7).
Factorii de mediu ce pot fi implicai n apariia LES sunt:
x razele ultraviolete (UV) prin inducerea distruciei keratinocitelor
pot declana fenomene autoimune, astfel justificndu-se apariia
sau exacerbarea manifestrilor clinice dup expunerea la soare;
x infeciile att virale ct i bacteriene: Ac anti virusul Epstein-Barr
sunt prezeni n serul pacienilor cu LES; triggerii bacterieni (ADN
bacterian, lipopolizaharide membranare, endotoxine) au fost
descrii ca factori ce pot induce un rspuns imun exagerat;
x medicamente ce pot duce la apariia manifestrilor de LES sau
fenomene lupus-like: hidralazina, procainamida, izoniazida,
clorpromazina, metildopa, penicilamina, minociclina, inhibitori de
TNF, Interferon , hidantoina;
x ali factori de mediu posibili: nutriionali (alimentaia bogat n
grsimi saturate, deficiena de vitamina D), implantul de silicon,
fumatul (1, 2, 8).
Factorii hormonali: predominana bolii la femei este susinut de
nivelul crescut al estrogenilor, prolactinei, iar dihidroepiandrosteronul are
valori sczute la pacienii cu LES. Anticoncepionalele i terapia de substituie
hormonal cresc riscul de dezvoltare al LES la femeile cu o anumit
susceptibilitate genetic (2).
Patogenie
Factorii imuni
Limfocitele T i B, monocitele, macrofagele i neutrofilele au activitate
crescut, determinnd producerea de autoanticorpi la pacienii cu LES.
Limfocitele T CD4+ dein rol important n patogenie prin stimularea
diferenierii limfocitelor B i hiperactivitatea lor ce duce la apariia unei
hiperglobulinemii i producerea de autoanticorpi att mpotriva celulelor self,
ct i non-self. Alte structuri implicate n procesul imunopatogenic de
difereniere a limfocitelor B sunt: BAFF/BlyS, IL-10, IL-21 ce reprezint actuale
inte terapeutice. Exist studii ce au demonstrat c blocarea BAFF/BlyS are
efect terapeutic benefic (1, 5, 9).
Rolul central n apariia manifestrilor din LES l deine formarea de
autoanticorpi. Principalii anticorpi sunt cei ndreptai mpotriva structurilor
din nucleul celulelor denumii anticorpi antinucleari-ANA (prezeni la peste
95% din pacieni) (5):

Lupusul eritematos sistemic |

117

anticorpi anti ADN dublu catenari (Ac anti ADNdc) sunt cei mai
specifici pentru diagnostic fiind corelai cu activitatea bolii (4);
x anticorpi anti histone sunt asociai cu LES indus de medicamente;
x Ac anti cromatin;
x anticorpi anti structuri ARN i ribonucleoproteine sunt anticorpii
anti Smith (Ac anti Sm), descrii doar n LES, Ac anti RNP, Ac anti
Ro/SS-A, Ac anti La/SS-B
x Ac anti protein P ribozomal (4,10).
Exist i anticorpi ndreptai mpotriva fosfolipidelor membranare
anticorpii anti fosfolipidici (anticoagulant lupic, anti cardiolipin i anti 2glicoproteina I) (11).
Autoanticorpii din LES particip la apariia leziunilor de la nivelul
diverselor organe prin formarea de complexe imune (prin reacie imun de tip
III) sau prin aciunea direct a acestor anticorpi (prin reacie citotoxic-tip II)
(11).
Modificrile patogenice secundare depunerii complexelor imune
circulante, dar i a formrii complexelor imune in situ n special la nivel renal,
cutanat, vascular, sistem nervos determin fenomene inflamatorii ca urmare a
activrii sistemului complement. Prin aciunea direct a autoanticorpilor
asupra hematiilor, trombocitelor, leucocitelor prin citotoxicitate este indus
distrucia acestora (5, 11).
5.3. Anatomie patologic
Afectarea cutanat const n apariia de modificri inflamatorii la
nivelul jonciunii dermo-epidermice (infiltrate limfoproliferative, depunere de
Ig G, componente ale complementului), iniial are loc degenerescena
membranei bazale, ulterior elemente de hiperkeratoz prin cronicizare, la nivel
dermic pot aprea leziuni nodulare (paniculita lupic) (11, 12).
Leziunea vascular include injuria att la nivelul arterelor mici,
arteriole ct i a venulelor unde apar modificri inflamatorii ca urmare a
depunerii de complexe imune precum: infiltrat perivascular cu mononucleare
i necroz fibrinoid (11, 12).
Endocardita Libman-Sacks (endocardita verucoas nebacterian) se
caracterizeaz prin prezena de mici vegetaii nebacteriene ce conin fibrin,
trombi, complexe imune i infiltrat inflamator, localizate la nivelul valvelor,
mai ales cea mitral. De asemenea pot fi afectate pericardul (serozita) i
miocardul (miocardita) (5, 11, 12).
Afectarea renal poate interesa glomerulul, tubii, interstiiul sau vasele
i este frecvent ntlnit n LES. Leziunile se caracterizeaz din punct de vedere
patogenic prin depunerea de complexe imune circulante in situ (depozite
predominant de IgG, dar i IgA, IgM, i de complement - n special C1, C3). n
funcie de locul de apariie al modificrilor la nivelul glomerulului: mezangiu,

118 | Lupusul eritematos sistemic

subendotelial sau subepitelial, a fost elaborat Clasificarea OMS a nefritei


lupice (tabel 5.1) pe baza datelor obinute n urma studierii microscopice a
biopsiilor (5, 11, 12).
Tabel 5.1. Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii a Nefritei lupice (2004)

Clasa
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
Clasa V
Clasa VI

Descriere
Nefrita lupic mezangial minim
Nefrita lupic mezangial proliferativ
Nefrita lupic focal
Nefrita lupic difuz (segmentar sau global)
Nefrita lupic membranoas
Scleroz glomerular avansat

O caracteristic histopatologic a LES este formarea corpilor


hematoxilinici ce conin structuri rezultate din apoptoza celular (resturi
citoplasmatice i cromatin). Pot fi evideniai prin coloraia hematoxilineozin fiind ntlnii cel mai frecvent la nivel glomerular i endocardic, dar pot
fi descrii n aproape orice organ.
Modificrile morfopatologice la nivelul sistemului nervos central
sunt secundare vasculitei ca urmare a depunerii de complexe imune sau prin
tromboze ale vaselor mici intracraniene cu apariia de infarcte i hemoragii (5,
12).
Leziunile organelor limfoide constau n hiperplazie folicular; clinic se
pot evidenia adenopatii i splenomegalie ce impun diferenierea de sindroame
limfoproliferative (12).
Afectarea pulmonar se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii ce
determin edem alveolar, hemoragii i alveolit (pneumonita lupic acut) ce
poate evolua spre fibroz interstiial i infiltrat interstiial limfocitar
(pneumonita lupic cronic); pleura este de asemenea interesat de procesul
inflamator prin apariia de pleurezii (12).
Afectarea articular reprezint o manifestare frecvent n LES i const
n apariia unei sinovite exudative, nedistructive.
5.4. Tablou clinic
LES este o boal inflamatorie cronic cu afectare multisistemic ce
poate determina un tablou clinic polimorf (boala cu o mie de fee).
Manifestrile sistemice cuprind semne i simptome nespecifice:
astenie, scdere ponderal, alterarea strii generale, inapeten, febr. Pot
apare la debut sau n contextul recderilor sau complicaiilor.
Afectarea mucocutanat
Afectarea cutanat este foarte frecvent n LES, fiind descrise o serie de
manifestri tegumentare ce au fost clasificate de Gilliam i colaboratorii n:
leziuni specifice (acute, subacute i cronice) (tabel 5.2) i nespecifice (3, 13,
14, 15).

Lupusul eritematos sistemic |

119

Tabel 5.2. Clasificarea Gilliam a leziunilor cutanate specifice asociate LES

Acute
Localizate
Generalizate
Subacute
Anulare/policiclice
Papulo-scuamoase
Cronice
Lupus discoid (localizat sau generalizat)
Lupus discoid hipertrofic (verucos)
Paniculita lupic (lupus profundus)
Lupus al mucoaselor
Lupus tumidus
Lupus interesnd extremitile-aspect chilblain(degertur)
Overlap Lupus discoid/lichen plan
Fotosensibilitatea este reacia cutanat la expunerea la raze
ultraviolete, prezent la peste 50% din pacieni, putnd determina apariia sau
exacerbarea leziunilor din LES (13).
Leziuni cutanate specifice
Leziunea cutanat acut localizat caracteristic LES este reprezentat de
rash-ul malar sau eritemul n fluture, caracterizat prin apariia unei leziuni
eritematoase maculare sau papuloase, confluente ce poate forma plci, tipic
localizat pe regiunea malar i piramida nazal n mod simetric, respectnd
anul nazo-labial. Eritemul malar trebuie difereniat de: dermatita seboreic,
acneea rozacee, dermatita atopic, uneori fiind necesar biopsia cutanat
(3,16).
Leziunile eritematoase se pot generaliza cuprinznd i alte regiuni ale
corpului expuse la soare, n formele severe determinnd leziuni buloase
extinse (lupus bulos) (figura 5.1).

Figura 5.1. Lupus bulos: scalp (A) i torace anterior (B, C).

Leziunile cutanate acute se vindec fr cicatrici.


Leziuni cutanate subacute pot fi eritematoase sau papulo-scuamoase,
cu form anular sau policiclic, distribuite la nivelul toracelui, regiunea

120 | Lupusul eritematos sistemic

extern a braelor, se vindec fr cicatrici i sunt asociate frecvent cu titruri


crescute ale Ac anti Ro (4, 16).
Cea mai frecvent afectare cutanat cronic este leziunea discoid, fiind
descris att ca manifestare n cadrul lupusului eritematos sistemic, ct i ca
entitate dermatologic, lupus discoid. Este caracterizat prin plci sau placarde
eritematoase: reliefate, aderente, indurate, bine delimitate, cu centrul atrofic i
obstrucia foliculilor piloi, ce se vindec cu cicatrici hipopigmentate. Leziunile
discoide se pot descrie la nivelul: feei, scalpului (figura 5.2) (determinnd
alopecie permanent), urechilor, gtului, toracelui i braelor. Leziunile
discoide pot fi localizate (la nivelul extremitii cefalice i gtului) sau
generalizate.

Figura 5.2. Lupus discoid - scalp

Leziuni cutanate non-specifice


Vasculita (figura 5.3) poate s prezinte urmtoarele aspecte: purpur
palpabil, livedo reticularis, ulceraii la nivelul degetelor, eritem periunghial i
la nivelul eminenelor tenare i hipotenare, fenomen Raynaud (3).

Figura 5.3. Vasculit lupic

Alopecia poate fi:


1. Difuz: apare n formele active de LES, secundar leziunilor acute sau
subacute, fiind reversibil;

Lupusul eritematos sistemic |

121

2. Localizat: nsoete leziunea discoid, pierderea prului fiind


permanent.
3. Secundar medicaiei imunosupresoare (ciclofosfamid, corticoterapiei)
- determin alopecie difuz, reversibil dup ntreruperea
tratamentului.
Prul este uscat, friabil, se rupe la mic distan de la emergen
(telogen effluvium) (4, 11).
Alte leziuni cutanate nespecifice ntlnite n LES sunt leziuni
urticariene, veziculo-buloase.
Afectarea mucoaselor se caracterizeaz prin apariia de leziuni
ulcerative, nedureroase, la nivelul mucoasei orale.
Afectarea musculoscheletal
Manifestrile articulare constau n artralgii sau artrite, frecvent ntlnite
la pacienii cu LES (90%). Artrita intereseaz articulaiile mici ale minilor (IFP,
MCF, RCC) n mod simetric, genunchii, fiind neeroziv i reversibil.
n LES pot aprea deformri reversibile ale minilor secundare laxitii
capsulo-ligamentare i tendoanelor ce determin subluxaii articulare (degete
n gt de lebd, deviaie ulnar a degetelor), aspect denumit artropatie
Jaccoud. Aceste modificri pot fi prezente i la nivelul picioarelor (hallux
valgus, degete n ciocan) (3, 4, 13).
Pot exista cazuri rare de artrit eroziv asociate cu deformri articulare
asemntoare celor din PR, serologic putnd fi asociate cu FR pozitiv, purtnd
denumirea de rhupus (13).
Afectarea muscular se poate manifesta prin:
x mialgie frecvent ntlnit;
x miozita poate fi descris n cadrul LES sau secundar medicaiei
(glucocorticoizi, hidroxiclorochin, statine) (3).
Necroza aseptic este rar ntlnit n LES i poate fi secundar
corticoterapiei sau leziunilor vasculitice, afectnd cel mai frecvent capul
femural. Osteonecroza aseptic de cap femural poate fi diagnosticat precoce
prin examen RMN (3, 17).
Afectarea renal
Nefrita lupic (NL) reprezint o manifestare cu potenial sever, fiind o
cauz ce duce la creterea morbiditii i mortalitii la pacienii cu LES (3,18).
Apare de obicei n primii 2 ani de evoluie a bolii. Clinic poate fi asimptomatic
sau poate determina multiple manifestri (urina spumoas, HTA, edeme ale
extremitilor), n evoluie determinnd sindrom nefrotic pn la boal cronic
de rinichi terminal.
Cele mai frecvente modificri ale examenului sumar de urin sunt:
proteinuria, cilindruria, hematuria, iar biochimic creteri ale creatininei
serice (3).

122 | Lupusul eritematos sistemic


Tabel 5.3. Clasificarea nefritei lupice ISN/RPS 2003 (International Societyof
Nephrology/Renal Pathology Society)
Clasa NL Aspect histopatologic
NL mezangial minim
Clasa I
- glomeruli normali;
- minime depozite de complexe imune vizibile prin imuno-fluorescen.
NL mezangial proliferativ
Clasa II
- hipercelularitate mezangial minim n microscopie optic;
- depunere de CI n mezangiu n IF/ME;
- depunere de depozite subepitelial sau subendotelial vizibile prin IF i ME.
Clasa III NL focal
-GN cu leziuni active i/sau inactive focale, segmentale sau globale endo
sau extracapilare, (afecteaz<50% din glomeruli);
- depozite de CI subendoteliale;
Clasa III (A): leziuni active - NL cu leziuni focale proliferative
Clasa III (A/C): leziuni active/cronice - NL focal proliferativ i
sclerozant
Clasa III (C): leziuni cronice inactive NL sclerozant focal
Clasa IV NL difuz (segmental sau global)
-GN cu leziuni active i/sau inactive difuze, segmentale sau globale endo
sau extracapilare (afecteaz 50% din glomeruli)
- depozite de CI dispuse difuz subendotelial
(IV-S) NL segmental
(IV-G) NL global
-50% din glomeruli afectai au -50% din glomeruli afectai au leziune
leziune segmental*;
global;
*leziunea
segmental
definete
implicarea a 50% din suprafaa unui
glomerul.
Clasa IV-S(A)- leziuni active: NL Clasa IV-G(A)- leziuni active: NL
proliferativ segmental difuz.
proliferativ global difuz
Clasa
IV-S
(A/C)leziuni Clasa
IV-G(A/C)leziuni
active/cronice: NL sclerozant i active/cronice: NL sclerozant i
proliferativ segmental difuz
proliferativ global difuz.
Clasa IV-S (C)- leziuni cronice Clasa IV-G (C)- leziuni cronice inactive:
inactive: NL sclerozant segmental NL sclerozant global difuz.
difuz.
NL membranoas
Clasa V
- depozite imune subepiteliale segmentale sau globale, sau sechele
morfologice ale acestora evideniate n MO, ME sau IF;
- se pot descrie n asociere cu modificri ale clasei III sau IV.
Clasa VI Scleroz glomerular avansat
-90% din glomeruli sclerozai
NL- nefrita lupic, CI-complexe imune, IF-imunofluorescen, MO- miscroscopie optic, MEmicroscopie electronic, GN-glomerulonefrit.

Lupusul eritematos sistemic |

123

Nefrita lupic poate implica att glomerulii, ct i leziuni tubulointerstiiale (leziuni inflamatorii, fibroz) i vasculare (tromboz de arter sau
ven renal i microangiopatie trombotic asociate cu sindromul anticorpilor
antifosfolipidici; vasculita necrozant a vaselor mici intrarenale) (3, 13).
Afectarea glomerular a fost clasificat n funcie de modificrile
histologice n 6 clase de ctre International Society of Nephrology/Renal
Pathology Society (ISN/RPS), descrise n tabelul 5.3 (3, 19, 20). Manifestrile
clinice i biochimice ale NL sunt n concordan cu gradul afectrii glomerulare
(tabel 5.4) (3, 11).
Tabel 5.4. Aspecte clinice i biochimice

Histologic
NL
mezangial

NL focal

NL difuz

Clinic i biochimice
- hematurie microscopic,
proteinurie (<1g/zi), rar poate
aprea sindrom nefrotic, HTA,
insuficien renal;
- hematurie microscopic,
proteinurie (<2g/zi), adesea
apare sindrom nefrotic, HTA i
insuficien renal;
- sindrom nefrotic, HTA i
insuficien renal frecvente;

NL
- de obicei sindrom nefrotic;
membranoas
NL
- insuficien renal cronic i
sclerozant
HTA.

Prognostic

Tratament
imunosupresor

Excelent

NU

Moderat

DA

Sczut

DA

Moderat

DA

Sczut

NU

Biopsia renal deine un rol central n clasificarea NL i n stabilirea


prognosticului. Pe baza analizei biopsiilor renale ale pacienilor cu LES, au fost
elaborai urmtorii indici de activitate i cronicitate a NL:
x indici de activitate:
- proliferare celular endocapilar;
- semilune celulare (crescent celular);
- trombi hialini;
- infiltrat inflamator interstiial sau glomerular;
- caryorrhexis (corpii hematoxilinici);
- anse capilare cu aspect de srm (wireloops).
x indici de cronicitate:
- scleroz glomerular;
- semilune fibroase;
- fibroz interstiial;
- atrofie tubular.

124 | Lupusul eritematos sistemic

Fiecare parametru de activitate i cronicitate este notat cu un punctaj de


la 0 la 3 n funcie de severitate (0-absent, 3-sever) obinndu-se un scor ce
decide conduita terapeutic:
- scor de activitate crescut (maxim 24) impune iniierea terapiei
imunosupresoare, leziunile fiind de regul reversibile;
- scor de cronicitate crescut are o semnificaie prognostic
negativ (maxim 12), leziunile sunt ireversibile (4, 19).
Afectarea seroaselor
Pleurezia cel mai frecvent este bilateral, n cantitate mic, rar poate fi
masiv (impune diagnostic diferenial cu epanamentele pleurale de cauze
infecioase
necesitnd
efectuarea
toracocentezei
naintea
stabilirii
tratamentului) (13,21).
Pericardita reprezint cea mai frecvent manifestare cardiac i poate fi
prezent la peste 50% din cazuri. De cele mai multe ori este asimptomatic, n
cantitate mic, diagnosticat ecocardiografic, fiind asociat pleureziei. Poate
determina modificri ECG de tipul supradenivelare de segment ST
nesistematizat (13, 22).
Peritonita reprezint 30% din serozitele prezente la pacienii cu LES, rar
evolund spre ascit. Clinic: durere abdominal, greuri, vrsturi (11).
Afectarea pulmonar
Include modificri ale parenchimului i pleurei specifice LES, dar i
modificri secundare terapiei imunosupresive, infecii (tuberculoz, fungice,
virale, Pneumocystis carinii).
Pneumonita acut lupic poate determina clinic: febr, dispnee, tuse,
hemoptizie, astfel fiind necesar excluderea unui episod infecios sau
tromboembolismul pulmonar pe baza: radiografiei toracice, ecocardiografiei,
bronhoscopiei cu lavaj bronhoalveolar.
Pneumonita cronic lupic determin fibroz interstiial, ce se poate
manifesta prin: tuse neproductiv, dispnee de efort, durere de tip pleuritic.
Alte manifestri pulmonare descrise n LES sunt: hipertensiune
arterial pulmonar, embolism pulmonar (n special la pacienii cu sindrom
antifosfolipidic), hemoragia alveolar difuz (3, 11, 20).
Afectarea cardiovascular
Miocardita trebuie luat n discuie n prezena unei tahicardii,
tulburri de ritm sau de conducere sau a cardiomegaliei fr alte cauze.
Endocardita verucoas Libman-Sacks frecvent intereseaz valvele
mitral i aortic, determinnd apariia de sufluri, fiind diagnosticat
ecocardiografic (transtoracic sau transesofagian). Endocardita Libman-Sacks
este frecvent asociat cu sindromul antifosfolipidic.
Trombozele arteriale i venoase sunt asociate sindromului anticorpilor
antifosfolipidici.
Ateroscleroza accelerat i afectarea coronarian reprezint o cauz
semnificativ de mortalitate i evenimente cardiovasculare fatale n LES. Riscul

Lupusul eritematos sistemic |

125

de deces prin infarct miocardic acut este de aproximativ 10 ori mai mare fa
de populaia de aceeai vrst i sex, studiile necroptice demonstrnd prezena
aterosclerozei coronariene severe la peste 40% din pacienii cu LES (23, 24).
Riscul cardiovascular n LES este potenat de procesul inflamator i
autoimun ce determin disfuncie endotelial. Dislipidemia secundar afectrii
renale sau determinat de corticoterapie, mpreun cu disfuncia endotelial i
factorii de risc tradiionali conduc la accelerarea procesului aterosclerotic.
Afectarea neuropsihiatric
Manifestrile neuropsihiatrice din LES sunt secundare att afectrii
sistemului nervos central i periferic (tabel 5.5), ct i tulburrilor psihiatrice,
avnd ca substrat patogenic vasculita, titruri crescute ale anticorpilor
antifosfolipidici i prezena unor autoanticorpi specifici, Ac anti proteina P
ribozomal (20, 26).
Lupusul neuropsihiatric prezint multiple manifestri clinice, unele
avnd potenial sever (accident vascular cerebral, convulsii, mielopatie),
precum i anomalii subtile (tulburri de dispoziie, disfuncie cognitiv)
(25, 26, 27).
Cele mai frecvente manifestri sunt:
- cefalee sever, cu caracter migrenos;
- tulburrile psihiatrice;
- disfuncia cognitiv (13).
De menionat necesitatea diagnosticului diferenial al manifestrilor
neurologice din cadrul LES cu cele determinate de corticoterapie (psihoza),
hipertensiune sau a infeciilor secundare imunosupresiei.
Tabel 5.5. Clasificarea ACR a sindroamelor neuropsihiatrice n LES
Sistem nervos central
Sistem nervos periferic
Meningita aseptic
Sindrom Guillain-Barr
Boala cerebrovascular
Disfuncie autonom
Sindroame demielinizante
Mononevrit multiplex
Cefalee
Miastenia gravis
Tulburri de kinetic
Afectarea nervilor cranieni
Mielopatie
Afectarea plexurilor
Convulsii
Polineuropatie
Stare acut confuzional
Tulburri anxioase
Disfuncie cognitiv
Tulburri de dispoziie
Psihoz

Afectarea gastrointestinal i hepatic


Pacienii pot acuza: dureri abdominale, grea, vrsturi, diaree,
simptomatologie determinat de: vasculita mezenteric, pancreatit sau
peritonit.

126 | Lupusul eritematos sistemic

Valori crescute ale transaminazelor sunt evideniate n formele active


de boal sau secundare medicaiei (AINS, azatioprin, metotrexat). Hepatita
lupic necesit diferenierea de hepatita autoimun i de ciroza biliar
primitiv prin efectuarea biopsiei hepatice i a determinrilor
imunologice (28).
Sindromul Budd-Chiari poate fi prezent la pacienii ce asociaz
sindromul anticorpilor antifosfolipidici (3, 23).
Alte manifestri:
- Oculare: sclerit i episclerit; retinopatia lupic (secundar
depunerii de complexe imune sau microtrombozelor); cataract
i glaucom, secundare corticoterapiei.
- Adenopatiile i splenomegalia.
5.5. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Hematologic se evideniaz urmtoarele modificri: anemie,
leucopenie i trombocitopenie.
Anemia este frecvent ntlnit n LES, de obicei normocrom
normocitar fiind secundar: inflamaiei cronice, insuficienei renale,
medicaiei sau hemolitic.
Anemia hemolitic autoimun poate fi suspicionat la pacienii ce
prezint valori crescute ale bilirubinei indirecte, a LDH i reticulocitoz; testul
Coombs pozitiv susine diagnosticul (3, 13).
Leucopenia este descris la aproximativ 50% din pacienii cu LES,
putnd fi nsoit de limfopenie i/sau neutropenie i atinge valori de pn la
1500/mm3 n LES activ. Limfopenia poate fi corelat cu prezena anticorpilor
limfocitotoxici. Prezena leucocitozei este descris la pacienii tratai cu
glucocorticoizi sau n cazul apariiei unui episod infecios (3, 11).
Trombocitopenia uoar se deceleaz la peste 50% din cazuri, dar
poate fi i sever. Trombocitopenia cronic se asociaz cu sindromul
antifosfolipidic sau cu prezena anticorpilor antitrombopoietin (3).
Sindromul inflamator
VSH i CRP nu sunt folosite n monitorizarea activitii bolii, dei
pacienii cu LES prezint frecvent valori crescute ale VSH, mai ales n formele
de boal activ.
Proteina C reactiv prezint valori normale n LES, iar creterile
acesteia de obicei sunt corelate cu prezena unei infecii, dar i a unui sindrom
overlap sau a unei posibile neoplazii asociate (23).
Sindromul imunologic
n LES exist o multitudine de anomalii serologice (tabel 5.6),
caracteristic fiind prezena autoanticorpilor, n special a anticorpilor
antinucleari (ANA) ndreptai mpotriva antigenelor nucleare. Anticorpii
antinucleari pot fi cuantificai prin imunofluorescen indirect i ELISA
(Enzyme- Linked ImmunoSorbent Assay) (3, 11, 12).

Lupusul eritematos sistemic |

127

Imunofluorescena indirect reprezint cea mai specific metod de


detectare a ANA ce utilizeaz ca substrat celule epiteliale tumorale umane
(HEp2). Prin aceast metod la peste 95% din pacienii cu LES se detecteaz
ANA. Exist diverse pattern-uri n fluorescen n funcie de specificitatea
anticorpilor fa de structurile nucleare: omogen (Ac anti histone), inelar (Ac
anti ADNdc), ptat (Ac anti Sm, anti Ro i anti La), nucleolar (Ac anti protein
P ribozomal) (11, 12, 29).
ANA pot fi pozitivi i n alte afeciuni autoimune (PR, sclerodermie
sistemic, polimiozit, tiroidit autoimun), precum i la persoane sntoase
mai ales la vrstnici (3).
Tabel 5.6. Corelaii clinico-imunologice n LES
Frecvena Clinic
>90%
Nespecifici
Prezint specificitate de 95% pentru LES;
Ac anti-ADNdc 60%
Se asociaz cu NL i puseele de activitate.
Prezint specificitate de 99% pentru LES;
Ac anti-Sm
20-30%
Se asociaz cu NL.
n LES corelai cu afectarea articular, miozita i
fenomenul Raynaud;
Ac anti U1-RNP 30%
Asociai cu Boala mixt de esut conjunctiv.
n LES corelai cu fotosensibilitatea, leziuni
tegumentare subacute, lupus neonatal cu bloc
Ac anti Ro/ SS-A 30%
congenital;
Ac anti La/ SS-B 20%
Asociai cu sindromul Sjogren.
Ac anti protein
Asociat cu manifestrile neuropsihiatrice mai ales
10-20%
P ribozomal
psihoza.
Ac anti histone
70%
Asociat cu lupusul indus medicamentos.
Ac anti
Asociat cu tromboze arteriale i venoase, avorturi
30%
fosfolipide
spontane.
Anticorpii
ANA

Sistemul complement
Componentele complementului dein un rol important n LES prin
participarea la formarea complexelor imune circulante. Hipocomplementemia
se ntlnete la pacienii cu forme active de boal, n special n nefrita lupic,
fiind caracterizat de scderea fraciilor C3, C4 i complementului hemoliticCH50. Alte cauze de hipocomplementemie sunt: insuficiena hepatic,
deficiene congenitale ale fraciilor C1q, C2 i C4 (3, 11).
Funcia renal
Este necesar monitorizarea funciei renale prin: examen sumar urin
cu evaluarea sedimentului urinar, proteinuria din urina colectat n 24 de ore,
creatinin seric, clearance de creatinin i biopsia renal.
Examenul de urin urmrete:
- Proteinuria;
- Prezena cilindrilor hematici, tubulari, granuloi i micti
(sedimentul urinar activ).

128 | Lupusul eritematos sistemic

- Hematuria este definit prin prezena a >5hematii/HPF.


Proteinuria persistent >0,5 g/24 ore sau un scor dipstick 3+ sugereaz
prezena afectrii renale (fiind unul dintre criteriile de clasificare ACR a
afectrii renale, alturi de prezena cilindrilor). La persoanele sntoase
cantitatea normal de proteine excretate este de 150 mg/24ore.
Gold standardul de msurare a proteinuriei este evaluarea cantitativ a
proteinelor din urina colectat n 24 ore. O modalitate mai rapid de apreciere
a proteinuriei cantitativ este raportul proteinurie/creatininurie (nu este
necesar colectarea urinii/24 ore, msurarea se face din urina emis spontan),
raport utilizat mai ales ca test screening de depistare a proteinuriei, dar i de
difereniere a proteinuriei de rang nefrotic de cea non-nefrotic (3).
Creterea creatininei serice i scderea clearance-ului de creatinin
(msurat prin formula Cockcroft-Gault sau Modification of Diet in Renal
Disease - MDRD) reprezint ali parametri ce indic afectare renal.
Biopsia renal este recomandat la pacienii ce prezint modificri
clinice sau paraclinice ale funciei renale. Rolul biopsiei renale este:
- Stabilirea diagnosticului (criteriu de clasificare SLICC);
- Clasificarea NL conform ISN/RPS;
- Stabilirea conduitei terapeutice;
- Stabilirea prognosticului;
- Monitorizarea evoluiei prin repetarea biopsiilor (3, 30, 31).
b. Investigaii imagistice
Radiografia evideniaz modificrile osteoarticulare la nivelul
minilor: artropatia Jaccoud i prezena eroziunilor.
Ultrasonografia musculoscheletal este util n evidenierea
sinovitelor. Examenul ecocardiografic identific modificrile valvulare,
vegetaiile din endocardita LibmanSacks, modificrile de kinetic cardiaca i
prezena serozitei.
Ecografia abdominal este necesar n determinarea modificrilor de
structur i dimensiune a rinichilor naintea efecturii biopsiei renale
(dimensiuni ale rinichilor <75% fa de normal reprezint o contraindicaie
relativ n efectuare biopsiei) (3, 12).
Computer tomografia se utilizeaz n detectarea afectrii pulmonare,
mai ales CT de nalt rezoluie, dar i a modificrilor neurologice cerebrale.
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear (RMN) cu contrast este
important n evidenierea modificrilor la nivelul sistemului nervos central
(11, 12).
5.6. Diagnostic pozitiv
LES este diagnosticat prin prezena manifestrilor clinice nsoite de
modificri imunologice tipice.

Lupusul eritematos sistemic |

129

Pentru stabilirea diagnosticului n 1971 Colegiul American de


Reumatologie a elaborat o serie de criterii (tabel 5.7) pe baza modificrilor
clinice, biologice i imunologice revizuite periodic, ultima dat n 1997.
Diagnosticul pozitiv este stabilit n prezena a cel puin 4 din cele 11 criterii
descrise mai jos, prezente simultan sau succesiv (2, 11).
Tabel 5.7. Criteriile ACR (American College of Rheumatology) revizuite n 1997
Criteriu
Definiie
1.Rash malar
Eritem fix la nivelul eminenelor malare, respectnd anul nazolabial
2.Lupus discoid
Plci eritematoase cu cruste keratozice aderente (cicatrici atrofice n
leziunile vechi)
3.Fotosensibilitate Rash cutanat pe zonele expuse la soare observat de medic sau
documentat n istoricul pacientului
4.Ulceraii orale
Ulceraii orale sau nazo-faringiene, nedureroase observate de medic
5.Artrita
Artrita non-eroziv a > 2 articulaii periferice caracterizat prin
durere, tumefacie i exudat
6.Serozita
Pleuritaistoric de durere pleural sau frectur pleural obiectivat
de medic sau revrsat pleural SAU
Pericardita obiectivat pe ECG sau evidenierea frecturii
pericardice sau ecocardiografic
7.Afectarea
Proteinurie persistent > 0,5 g/24h sau >3+ (dac nu se poate
renal
determina cantitativ) SAU
Cilindri hematici, granuloi, micti, tubulari
8.Afectarea
Convulsii n absena altor cauze (consum de medicamente, cauze
neurologic
metabolice ca uremia, ceto-acidoza i diselectrolitemii) SAU
Psihoza n absena altor cauze (consum de medicamente, cauze
metabolice ca uremia, ceto-acidoza i diselectrolitemii).
9.Afectarea
Anemie hemolitic cu reticulocitoz SAU
hematologic
Leucopenie< 4000/mm3 (la peste dou determinri)SAU
Limfopenia<1500/mm3 (la peste dou determinri) SAU
Trombocitopenia <100.000/mm3 n absena utilizrii unor
medicamente ce pot determina trombocitopenie.
10.Afectarea
Ac anti ADNdc crescui SAU
imunologic
Ac anti Sm prezeni SAU
Ac antifosfolipidici:
-Ac anti cardiolipin de tip IgG sau IgM pozitivi
-test pozitiv pentru anticoagulantul lupic sau
-test fals pozitiv pentru lues persistent >6 luni (confirmat prin teste
de imunofluorescen sau imobilizarea Treponema pallidum)
11.ANA
Titru anormal determinat prin imunofluorescen sau o tehnic
echivalent n absena consumului de medicamente ce pot induce
lupus.

Grupul de experi Systemic Lupus International Collaborating Clinics


(SLICC) a emis un nou set de criterii de clasificare pentru LES (tabel 5.8)
mprite n 11 criterii clinice i 6 imunologice.

130 | Lupusul eritematos sistemic


Tabel 5.8. Criteriile de clasificare SLICC pentru LES
Criteriile clinice
1.Leziuni cutanate
acute SAU Leziuni
cutanate subacute
2.Leziuni
cutanate cronice

Rash malar;Lupus bulos; Leziuni asemntoare necrolizei epidermale


toxice; Rash maculo-papular; Fotosensibilitate
Eritematoase sau papulo-scuamoase, cu form anular sau policiclic
Lupus discoid (localizat sau generalizat); Lupusul verucos
(hipertrofic)
Lupus profundus; Lupus al mucoaselor; Lupus tumidus
Lupus interesnd extremitile-aspect chilblain(degertur)
Overlap Lupus discoid/lichen plan

3.Ulceraii orale

Dispuse oral-palat, limb sau nazal (n absena altor cauze:


vasculite, boala Behcet, infecii - herpes, boli inflamatorii
intestinale, ARe,alimentaia acid)

4.Alopecie difuz

Pr fragil, friabil, ce se rupe uor de la emergen (n absena altor cauze:


alopecia areata, medicamente, deficiena de fier, alopecia androgenic)

5.Sinovita

Implic mai mult de 2 articulaii caracterizate prin tumefacie sau


exudat SAU durere la mai mult de 2 articulaii i redoare
matinal> 30 minute

6.Serozita

Pleurezie tipic de peste 1 zi sau evidenierea lichidului pleural sau


frectur pleural
Durere pericardic tipic de peste 1 zi sau evidenierea lichidului
pericardic sau frectur pericardic sau modificri ECG de pericardit (n
absena altor cauze: infecii, uremie, pericardita Dressler)

7.Afectarea renal

Raport proteine/creatinin (sau proteinuria/24h) de 500mg


proteine/24h SAU Cilindri hematici

8.Afectarea
neurologic

Convulsii; Psihoz; Mononevrita multiplex (n absena altor cauze:


vasculite)
Mielita; Polineuropatie sau afectarea nervilor cranieni (n absena altor
cauze: vasculite,infecii, diabet zaharat)
Status confuzional acut(n absena altor cauze precum: toxice, metabolice,
uremie sau medicamente)

9.Anemia hemolitic
10.Leucopenia
<4000/mm3 cel puin o determinare (n absena altor cauze:
SAU
sindrom Felty, medicamente i hipertensiune portal)
Limfopenia
<1000/mm3 cel puin o determinare (n absena altor cauze:
corticosteroizi, alte medicamente i infecii)
11.Trombocitopenia <100.000/mm3 cel puin o determinare (n absena altor cauze:
medicamente, hipertensiune portal, purpura trombotic
trombocitopenic)
Criteriile imunologice
1.ANA
Titru crescut
2.Ac anti ADNdc
Titru crescut
3.Ac anti Sm
Prezeni
4.Ac antifosfolipidici -test pozitiv pentru anticoaguantul lupic;-testul fals-pozitiv pentru
sifilis; -Ac anti anticardiolipin IgA, IgG, IgM titru moderatcrescut; -Ac anti 2 glicoproteina I.
5.Complement
C3 sczut;C4 sczut;CH50 sczut
6.Testul Coombs
Pozitiv

Lupusul eritematos sistemic |

131

La criteriile clinice au fost adugate leziunile cutanate subacute i


cronice (cuprinse n clasificarea Gilliam), alopecia, alte manifestri neurologice,
iar criteriile imunologice includ modificrile complementului i testul Coombs.
Criteriile SLICC de clasificare prezint o sensibilitate superioar criteriilor
ACR, dar nu i specificitate, fiind utilizate n studii clinice (31).
Conform acestor criterii de clasificare pacienii trebuie s ndeplineasc
minim 4 criterii, dintre care cel puin un criteriu clinic i cel puin un criteriu
imunologic sau biopsie renal ce evideniaz nefrita lupic la un pacient cu
ANA pozitiv sau Ac anti ADNdc prezeni (31).
5.7. Diagnostic diferenial
Avnd n vedere afectarea multiplelor organe i sisteme n LES se
impune diferenierea de alte boli autoimune, infecii virale (parvovirusul B19,
Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatita cu VHB i VHC, infecia HIV),
neoplazii (limfoame non-Hodgkin) (3).
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni autoimune:
1) Poliartrita reumatoid, n cazul pacienilor cu debut predominant
articular (artrit simetric la nivelul articulaiilor mici ale minilor),
ce pot asocia FR i ANA pozitiv, pentru tranarea diagnosticului se
evalueaz Ac anti CCP (specifici pentru PR) i Ac anti ADNdc, Ac
anti Sm (specifici pentru LES). n fazele tardive examenul radiologic
evideniaz leziunile distructive din PR (3).
2) Sindromul Felty este caracterizat prin prezena PR asociat cu
citopenie (leucopenie cu neutropenie, dar i anemie sau
trombocitopenie) i splenomegalie, caracteristici ce pot fi ntlnite i
n LES (11,12).
3) Dermatomiozita trebuie avut n vedere la pacienii cu leziuni
cutanate (eritem facial, fotosensibilitatea), dar existena anomaliilor
imunologice specifice orienteaz diagnosticul (3).
4) Boala mixt de esut conjunctiv (BMC) prezint elemente comune cu
LES (rash, fotosensibilitate, fenomen Raynaud - la debut), dar
asociaz i manifestri din sclerodermie, polimiozit, artrit
eroziv. Pacienii prezint fenomen Raynaud, degete tumefiate;
imunologic detectarea unor titruri nalte de Ac anti U1RNP este
sugestiv pentru BMC. Ac specifici LES (Ac anti Sm, Ac anti
ADNdc) pot lipsi sau pot fi prezeni tranzitor la pacienii cu
BMC (3).
5.8. Tratament
n LES conduita terapeutic urmrete reducerea inflamaiei sistemice
i astfel scderea activitii bolii i obinerea remisiunii, prevenia recderilor,
contracararea riscului de apariie a multiplelor complicaii i tratamentul corect
al comorbiditilor.

132 | Lupusul eritematos sistemic

Tratamentul non-farmacologic
La pacienii cu LES se recomand:
- Regim dietetic echilibrat, hipolipidic la pacienii dislipidemici;
- Se interzice fumatul;
- Evitarea eforturilor fizice intense, a suprasolicitrilor psihice;
- Evitarea expunerii la soare i folosirea de creme cu factor de
protecie solar>30;
- Evitarea medicaiei ce poate determina efect lupus-like i a celor
care cresc fotosensibilitatea (sulfamide, peniciline);
- Se contraindic vaccinarea cu virusuri vii atenuate;
- Se contraindic sarcina n perioadele de activitate a bolii;
- Evitarea i tratarea corect a infeciilor (35).
Tratamentul farmacologic
Principalele opiuni terapeutice sunt:
- Antiinflamatoriile non-steroidiene;
- Glucocorticoizii;
- Antimalaricele de sintez;
- Metotrexat;
- Azatioprina;
- Ciclofosfamida;
- Micofenolat mofetil;
- Terapia biologic.
Antiinflamatoriile non-steroidiene (AINS), tratament simptomatic,
utilizat n formele uoare de boal cu afectare predominant articular, fiind
recomandate cu pruden deoarece pot determina frecvent afectare hepatic i
efecte secundare renale ce pot mima afectarea din cadrul bolii (33).
Glucocorticoizii (GC) sunt utilizai pentru efectul lor de inhibare a
rspunsului imun, intrnd rapid n aciune. Dozele sunt adaptate n funcie de
tipul de afectare visceral i de activitatea bolii. Se prefer utilizarea unei doze
minime eficace, pe termen ct mai scurt posibil n vederea evitrii multiplelor
efecte adverse.
n formele uoare de boal (afectarea articular, cutanat, febra) se
recomand doze 7.5mg/zi de prednison (sau doze echivalente de
metilprednisolon), administrate dimineaa. Doze de 0,5-0,6mg/kgc/zi pot fi
administrate n cazurile cu lips de rspuns la tratamentul imunosupresor
asociat sau control neadecvat al bolii. n formele severe de boal (serozite,
miozit, afectare hematologic) se folosesc doze de peste 0,5-1mg/kgc/zi,
pentru o perioad de maxim 4-6 sptmni, cu scderea treptat a dozei (cu
10% din doz pe sptmn) pn la o doz de 0,25mg/kgc ce poate fi
administrat zilnic dimineaa sau ca terapie alternant (la 48 ore), fiind
meninut n funcie de rspunsul terapeutic pn la 2-3 luni.
Administrarea intravenoas de glucocorticoizi sub form de pulsterapie (250-1000mg/zi, timp de 3 zile consecutiv) este utilizat n formele de

Lupusul eritematos sistemic |

133

boal severe, rapid progresive (de exemplu: nefrita lupic, afectarea


neurologic) urmat de administrarea glucocorticoizilor per os ce poate fi
fracionat n mai multe prize pe zi n funcie de doz.
Corticoterapia prezint efecte secundare ce pot aprea precoce
(tulburri de comportament, acnee, mialgii, infecii) sau tardiv (metabolice,
osteoporoza, necroza aseptic, cataract, afectare cardiovascular) pe perioada
tratamentului i necesit msuri de prevenie:
- Protecie gastric;
- Regim hiposodat, hipoglucidic;
- Antibiotice n caz de infecii;
- Prevenirea osteoporozei prin administrarea de Calciu i
vitamina D, bisfosfonai;
- Prevenia riscului cardiovascular (monitorizarea TA, tratament
hipolipemiant, antiagregant plachetar) (11, 32, 33).
Antimalaricele de sintez
Hidroxiclorochina (HCQ) este unul din cei mai utilizai ageni
terapeutici n LES, fiind recomandat n afectarea cutanat, articular. Are rol
adjuvant n obinerea remisiunii n formele moderat-severe de boal, cu efect
favorabil n prevenirea recderilor. Studiile clinice au demonstrat ntrzierea
progresiei afectrii renale i prevenirea afectrii renale la pacienii cu LES
tratai precoce cu HCQ (32, 34, 35).
Alte efecte benefice ale HCQ: prevenirea trombozelor prin efect
antiagregant, hipolipemiant, nu prezint risc crescut de infecii i poate fi
utilizat n sarcin (34).
Se recomand n doze iniiale de 400mg/zi (6,5mg/kgc/zi) cu obinerea
efectului terapeutic n 4-6 sptmni. Dup ameliorarea simptomatologiei
clinice se poate reduce doza la jumtate.
Efecte adverse:
- oftalmologice sunt cele mai importante, necesitnd monitorizare
la fiecare 6 luni;
- pigmentri cutanate;
- intoleran digestiv (33).
Terapia imunosupresoare
Ciclofosfamida (CYC) este un agent alkilant ce determin inhibarea
celulelor T i B, reduce producia de autoanticorpi n LES i are un puternic
efect imunosupresor.
Se poate administra att oral ct i intravenos n doze de:
- 10-15mg/kgc/zi pentru administrarea i.v.;
- 1,5-2,5mg/kgc/zi pentru administrarea oral.
Administrarea intravenoas sub form de pulsterapie lunar n primele
6 luni, ulterior la intervale de 3 luni este recomandat n formele severe de
lupus (nefrit lupic, neurolupusul, vasculit, afectarea pulmonar,
trombocitopenia sever, leziuni cutanate severe) (32).

134 | Lupusul eritematos sistemic

Dei este un agent remisiv extrem de util n anumite forme de boal,


este nsoit de o toxicitate important, prezentnd risc de:
- Supresie medular - cu monitorizarea hemoleucogramei la
fiecare 7-14 zile, cu meninerea valorilor leucocitelor
>3000/mm3 i ajustarea ulterioar a dozelor;
- Cistita hemoragic meninerea unui aport crescut de lichide
pe parcursul primelor 24 ore i supravegherea diurezei; se
recomand asocierea agenilor protectori pe efectele adverse
urologice de tipul MESNA (2 mercaptoetan sulfonatul de sodiu)
ce scade toxicitatea acroleinei (metabolit al ciclofosfamidei);
- Insuficien gonadal (insuficien ovarian, oligo sau
azoospermie);
- Boli mieloproliferative;
- Neoplazii (carcinom de vezic, cervix, vulvar);
- Risc crescut de infecii - se impune profilaxia infeciei cu
Pneumocystis carinii prin administrare n doze mici de Biseptol;
risc moderat de infecii virale - herpes zoster;
- Intoleran digestiv se recomand administrarea de ageni
antiemetici.
Azatioprina (AZA) este un agent ce poate fi utilizat fie ca terapie
iniial, fie dup pulsterapia cu ciclofosfamid, fiind recomandat n doze de 50
pn la 200mg/zi (1-2,5mg/kgc/zi), cu creterea progresiv a dozelor.
Dintre efectele adverse menionm:
- Supresie medular;
- Toxicitate hepatic;
- Apariia de boli limfoproliferative i neoplazii;
- Interacioneaz cu allopurinolul ce i crete astfel toxicitatea;
administrarea concomitent trebuie evitat (32, 33).
Micofenolatul mofetil (MMF) inhib sinteza purinelor, fiind
recomandat n nefrita lupic, ns poate fi utilizat i n formele de boal
moderat-severe fr afectare renal, ce nu prezint rspuns la azatioprin (32).
Doza recomandat este de 1-3g/zi divizat n 2 doze, administrate n
timpul mesei.
Poate determina urmtoarele efecte adverse:
- Leucopenie;
- Toxicitate gastrointestinal (diaree, grea, vrsturi, stomatite)
(11, 32).
Administrarea concomitent cu antiacide i colestiramina i scade
biodisponibilitatea, astfel se evit administrarea lor concomitent (33).
Ciclosporina A inhib funcia limfocitelor T i producia de anticorpi a
limfocitelor B. Este utilizat n doz de 2,5-5mg/kgc, studiile clinice au
demonstrat eficiena sa n nefrita lupic membranoas (32).

Lupusul eritematos sistemic |

135

Efectele adverse cele mai frecvente sunt: hipertensiunea arterial,


toxicitatea hepatic i renal, paresteziile, hiperplazia gingival (11, 33).
Metotrexatul i Leflunomida pot fi utilizai n forme uoare de boal,
mai ales n afectarea articular.
Tratamentul afectrilor viscerale este adaptat n funcie de severitatea
bolii (tabel 5.9) (32).
Tabel 5.9. Recomandri ale terapiei imunosupresoare pentru afectarea visceral n LES
Severitatea
Terapia de inducie
Terapia de ntreinere
bolii
Doze mari de GC (0,5-1 mg/kgc/zi PDN Doze sczute de GC
timp de 4-6 sptmni, cu scderea
0.125 mg/kgc la fiecare
treptat pn la 0,125 mg/kgc la fiecare 48 48 ore) singur sau n
ore n primele 3 luni) singur sau n
combinaie cu AZA
combinaie cu AZA (1-2 mg/kgc/zi);
(12 mg/kgc/zi);
Uoar

Moderat

Sever

n absena obinerii remisiunii dup 3 luni, Se ia n considerare


se aplic conduita pentru formele
descreterea dozelor la
moderate sau severe.
fiecare sfrit de an de
remisiune.
MMF (2 g/zi) (sau AZA) cu GC precum
MMF necesit scderea
schema anterioar;
dozelor la 1,5 g/zi pentru 612 luni, apoi 1 g/zi; se ia n
n absena obinerii remisiunii dup
considerare descreterea
primele 6-12 luni, se aplic conduita
dozelor la ncheierea unui an
pentru formele severe.
de remisiune.
Puls de CYC n monoterapie sau terapie
Pulsuri la fiecare 3 luni de
combinat cu GC (metilprednisolon) n
CYC pentru cel puin 1 an
dup apariia remisiunii;
primele 6 luni (corticoterapie de fond
0.5 mg/kgc/zi n primele 4 sptmni ,
apoi cu scderea dozelor);
Alternative: AZA (12 mg/kgc/zi), MMF (1n lipsa obinerii remisiunii se ia n
considerare adugarea la schema
2 g/zi).
terapeutic a Rituximabului sau se face
switch pe MMF.

Terapia biologic
innd cont de faptul c limfocitul B deine un rol important n
imunopatogenia LES prin formarea de autoanticorpi i n activarea limfocitului
T prin rolul su de celul prezentatoare de antigen, s-au obinut noi strategii
terapeutice ce i-au propus inhibarea unor etape ale acestor procese.
Belimumab (Benlysta) este un anticorp monoclonal complet umanizat
anti molecula BLyS (B lymphocyte stimulator protein), cunoscut i sub
denumirea de BAFF (B cell activation factor) recomandat pacienilor cu forme
de LES active n asociere cu terapia convenional imunosupresoare (32).

136 | Lupusul eritematos sistemic

Rituximab - anticorp monoclonal chimeric ce are drept int molecula


CD20 de pe suprafaa limfocitului B; trialurile clinice nu au dovedit eficiena sa
n formele de boal uoare - moderate. A fost inclus de ACR i EULAREuropean Renal Association ca opiune terapeutic la pacienii cu nefrit lupic
refractar la terapia imunosupresoare convenional, pe baza multiplelor studii
clinice (32).
Ali ageni biologici aflai n studii clinice sunt:
- Epratuzumab anticorp monoclonal recombinant anti CD22;
- Blocani ai costimulrii: anticorp monoclonal anti CD40L (nu iau dovedit eficacitatea n formele moderate de LES, cu efecte
adverse tromboembolice); Abatacept (protein de fuziune care
const din domeniul extracelular al antigenului 4 asociat
limfocitului T citotoxic - CTLA-4 legat de poriunea Fc
modificat din Ig G1);
- Anti citokine: IL-10, IL-6 i IFN- (32).
Alte soluii terapeutice rezervate cazurilor grave:
- Plasmafereza
recomandat
n
alveolita
hemoragic,
crioglobulinemie, purpura trombotic trombocitopenic.
Procedura se nsoete de administrarea de Ciclofosfamid;
- Imunoglobulinele i.v folosite n cazurile severe, refractare de
trombocitopenie, nefrit lupic.
Tratamentul afectrii cutanate const n:
- Fotoprotecie;
- Corticosteroizi sistemici n doz mic per os, dar i preparate
topice;
- Hidroxiclorochina;
- Dapsona (doza de 25-100 mg/zi) n cazul ulceraiilor orale, a
leziunilor buloase, paniculitei n absena rspunsului la
corticoterapie i HCQ;
- Alte opiuni terapeutice: MMF, ciclosporina A, retinoizi topici
sau orali (33).
Tratamentul lupusului neuro-psihiatric (AVC, nevrita optic, mielita
transvers, neuropatie periferic, status confuzional acut, psihoz) cuprinde
att corticoterapia i ageni imunosupresori (Ciclofosfamida) cu aciune asupra
procesului inflamator, ct i tratament anticonvulsivant, antiagregant
plachetar, antidepresive triciclice, antipsihotice (27,33).
Tratamentul nefritei lupice trebuie instituit ct mai precoce fiind adaptat n
funcie de modificrile histopatologice i are ca scop ncetinirea progresiei
leziunilor.
Evaluarea clinico-biologic iniial cuprinde:
- monitorizarea valorilor TA, obiectivarea edemelor;
- evaluarea imunologic (C3, C4, Ac anti ADNdc);

Lupusul eritematos sistemic |

137

evaluarea funciei renale (creatinina seric, clearance de


creatinin, proteinurie, sediment urinar);
- biopsie renal.
Biopsia renal se recomand iniial n urmtoarele condiii:
1. sindrom nefritic (hematurie glomerular i cilindri);
2. hematurie glomerular i proteinurie >0.5- 1g/24 ore;
3. hematurie glomerular i proteinurie <0.3-0.5g/24 ore i scderea
C3 i/sau Ac anti ADNdc pozitivi;
4. Proteinurie >1-2g/24 ore, mai ales dac exist hipocomplementemie
(C3 sczut) i Ac anti ADNdc pozitivi.
Biopsia renal se poate repeta n timpul sau dup tratament atunci
cnd apar:
1. agravarea proteinuriei nejustificate (>2g/24 ore n absena
sindromului nefrotic iniial sau creterea >50% n prezena lui);
2. deteriorarea neexplicabil a funciei renale (creterea cu >30% a
creatininei serice);
3. hematurie glomerular persistent i proteinurie >2g/zi sau >3g/zi
mai ales la pacienii cu C3 sczut;
4. recdere cu sindrom nefritic sau sindrom nefrotic (37).
Iniierea tratamentului imunosupresor al NL se face pe baza
diagnosticului histopatologic n urma biopsiei renale astfel:
- clasa I i II nu necesit tratament imunosupresor;
- clasa III A sau III A/C ( V) i IV A sau IV A/C ( V) a nefritei
lupice impune tratament imunosupresor (38).
Terapia de inducie se face cu glucocorticoizi n doze mari
(pulsterapie), urmat de administrare oral asociat cu ciclofosfamid.
Exist 2 protocoale terapeutice de inducie:
1. Protocolul NIH (National Institute of Health): CYC 10-15mg/kgc n
pulsterapie lunar, timp de 6 luni, apoi la interval de 3 luni pn la
2 ani pentru meninerea remisiunii;
2. Protocolul Euro-Lupus: CYC pulsuri de 500 mg administrate la 2
sptmni timp de 3 luni, urmat de tratament de ntreinere cel mai
frecvent cu AZA (33).
Terapia de ntreinere poate cuprinde:
- AZA este principala opiune terapeutic pentru meninerea
remisiunii. Poate fi folosit i ca tratament de inducie n formele
uoare de boal, utilizat i n sarcin.
- MMF poate fi folosit att pentru ntreinerea remisiunii dar i ca
tratament de inducie n formele uoare, ns cu un risc mai
mare de recderi.
- Ciclosporina A este utilizat de elecie n glomerulonefrita
membranoas (33).
-

138 | Lupusul eritematos sistemic

Obiectivele principale ale tratamentului sunt: obinerea remisiunii


(sediment urinar inactiv, proteinurie <1g/zi, normalizarea fraciilor
complementului), prezervarea funciei renale, prevenia recderilor, evitarea
efectelor adverse i mbuntirea calitii vieii (32, 38).
Tratamentul comorbiditilor i complicaiilor
n LES apariia complicaiilor este secundar att afectrilor viscerale
din cadrul bolii, ct i a reaciilor adverse ale tratamentului imunosupresor.
Infeciile pot fi frecvente la pacienii cu LES, putnd avea evoluie
sever, ca urmare a deficienei sistemului imun (secundar bolii i medicaiei).
Agenii infecioi implicai sunt: bacilul Koch (are frecvent localizri extrapulmonare), infecii virale (citomegalovirus, virusul varicelo-zosterian),
Pneumocystis carinii. Cele mai frecvente infecii sunt cele de tract urinar i
respirator i necesit administrarea prompt a antibioterapiei (32).
Complicaiile secundare corticoterapiei (osteoporoza, osteonecroza
aseptic, HTA, diabet zaharat, cataracta, psihoza, infeciile) necesit tratament
adjuvant.
Comorbiditile cardiovasculare ce au la baz procesul accelerat de
ateroscleroz, necesit administrarea de statine, antiagregant plachetar, IECA.
Boala cronic de rinichi stadiul terminal impune suplearea funciei
renale (transplant renal sau dializ) i tratamentul complicaiilor acesteia.
Neoplazii: la pacienii cu LES pot s apar: carcinom de vezic urinar
(secundar administrrii de CYC), neoplasm de col uterin (displazia de cervix n
cadrul infeciei cu HPV-human papillomavirus, necesitnd screening anual
prin efectuarea testului Papanicolau) (11, 32, 39).
5.9. Monitorizarea activitii bolii
Pentru evaluarea activitii bolii i a rspunsului la tratament se
utilizeaz o serie de indici compozii. Cel mai utilizat este chestionarul SLEDAI
(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) ce cuprinde att
elemente clinice ct i biologice (tabel 5.10). Elementele incluse au punctaj
diferit, scorul maxim fiind 105, ns rareori pacienii depesc 40 de puncte
(33).
Alte scoruri folosite mai ales n studii clinice sunt: BILAG (British Isles
Lupus Assessment Group) index, SLAM (System Lupus Activity Measure),
ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure) (40).

Lupusul eritematos sistemic |

139

Tabel 5.10. Chestionarul SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
Scor
Descriere
Definiie
SLEDAI
8
Convulsii
Recent
instalate,
excludere
cauze
infecioase,
metabolice, medicamentoase
Alterarea abilitii de a desfura activiti normale datorit
8
Psihoza

Sindrom
cerebral organic

Afectare ocular

8
8
8
8

unei percepii distorsionate a realitii (halucinaii, incoeren,


gndire ilogic,lipsit de consisten comportament catatonic,
bizar sau dezorganizat (excludere cauze metabolice,
medicamentoase),
Alterarea statusului mental cu afectarea orientrii, intelectului,
memoriei, cu debut rapid, evoluie fluctuant; reducerea
capacitii de focalizare, de a menine atenia asupra mediului
i cel puin dou din urmtoarele: alterarea percepiei, vorbire
incoerent, insomnie sau somnolen diurn, amplificarea sau
diminuarea activitii psihomotorii (excluderea cauzelor
metabolice, infecioase, medicamentoase)

Modificri ale FO: corpi citoizi, hemoragii retiniene,


exudate seroase sau hemoragii n coroid, nevrita optic
(excludere cauze infecioase, medicamentoase, HTA)
Neuropatii craniene Neuropatie cranian senzitiv/motorie recent instalat
Cefalee
Cefalee persistent, sever, posibil migratorie,
neresponsiv la analgezice
AVC recent n condiiile excluderii cauzelor aterosclerotice
AVC
Ulceraii, gangren, infarcte periunghiale sau hemoragii n
Vasculita
achie, noduli dureroi n pulpa degetelor, sau dovada
bioptic/angiografic a unui proces de vasculit

4
4

Artrite
Miozita

2 articulaii cu semne inflamatorii

4
4
4
4
2
2
2
2

Cilindrii
Hematurie
Proteinurie
Piurie
Rash
Alopecie
Ulceraii mucoase
Pleurezie

Pericardita

Hipocomplementemie
AcantiADNdc
Febr
Trombocitopenie
Leucopenie

Cilindrii hematici, granuloi sau tubulari


>5hematii/cmp (excludere infecii, litiaza etc.)
>0,5g/24 ore
>5leucocite/cmp (excludere infecii)
Rash-uri de tip inflamator
Alopecie difuz sau localizat
Ulceraii orale sau nazale
Durere pleural asociat cu frectur pleural, revrsat
lichidian/ pahipleurit
Durere pericardic asociat cu cel puin una dintre:
frectur pericardic, semne ECG sau Ecografice de
pericardit
C3, C4, CH50 sub limita inferioar de referin a
laboratorului
Peste valoare de referin a laboratorului
>38, excludere cauze infecioase
<100000/mmc(excludere cauze medicamentoase)
<3000/mmc (excludere cauze medicamentoase)

2
1
1
1

Durere/slbiciune muscular proximal asociat cu cretere


CK/aldolaz, semne EMG i elemente de miozit la biopsie

140 | Lupusul eritematos sistemic

5.10. Evoluie i prognostic


Lupusul eritematos sistemic este o boal cu evoluie cronic, ondulant,
cu risc de apariie a recderilor n absena unui tratament corect instituit i a
afectrilor organice severe (nefrita lupic, vasculita, lupusul neurologic,
afectrile trombotice), dar i a complicaiilor i comorbiditilor.
Cele mai frecvente cauze de deces sunt: puseele de activitate, infeciile,
complicaiile cardiovasculare. Prognosticul bolii depinde de gradul de afectare
renal, neurologic i cardiovascular (11).
5.11. Lupusul indus medicamentos
Exist medicamente ce pot induce manifestri clinice asemntoare celor
din LES la indivizi cu un anumit teren sau pot intensifica manifestrile unui LES
preexistent.
Principalele medicamente ce pot induce lupusul sunt: procainamida,
hidralazina, clorpromazina, izoniazida, chinidina, minociclina, carbamazepina,
sulfasalazina, inhibitorii de TNF, interferon .
Pacienii pot prezenta manifestri clinice diferite n funcie de
medicamentul trigger, incluznd: febra, artrita, mialgii, rash, fotosensibilitate,
serozite, scdere ponderal i fatigabilitate. Afectarea renal i neurologic se
ntlnete extrem de rar, fiind asociat cu consumul de procainamid (41, 42).
Modificrile de laborator evideniate sunt:
- Imunologic: ANA pozitiv, Anticorpi anti-histone (sunt
caracteristici lupusului indus medicamentos, prezeni la peste
90% din pacieni, frecvena cea mai mare ntlnindu-se la
procainamid); foarte rar se detecteaz Ac anti ADNdc
(sulfasalazina, inhibitori de TNF, IFN-, minociclina);
- Hematologic: leucopenie, anemie, trombocitopenie.
Este necesar ntreruperea administrrii medicamentului responsabil
de apariia manifestrilor ce aduce dup sine ameliorarea simptomatologiei n
cteva sptmni uneori pn la 1 an. Mai pot fi utilizate AINS, iar n cazuri
refractare doze mici de glucocorticoizi pentru perioade scurte (41).
5.12. Lupusul i sarcina
La pacientele cu LES sarcina reprezint o provocare din punct de
vedere al complicaiilor majore ce pot surveni, momentul alegerii fiind crucial.
Este recomandat un interval de minim 6 luni de remisiune sau o form de
boal cu activitate minim pn la momentul concepiei. Pacientele cu LES ce
prezint afectare renal, hipertensiune arterial, sindrom antifosfolipidic au
riscul cel mai crescut de: natere prematur, avort spontan, moartea ftului
intrauterin, retard de cretere intrauterin, pre-eclampsie, lupusul neonatal.
Sarcina poate reactiva lupusul mai ales la pacientele cu nefrit. Pe
perioada sarcinii se poate administra corticoterapia, hidroxiclorochina,
azatioprina (n formele severe de boal) i imunoglobulin intravenos (34).

Lupusul eritematos sistemic |

141

La pacientele ce prezint valori crescute ale Ac anti Ro i/sau anti La


exist risc crescut de lupus neonatal, secundar traversrii barierei placentare a
acestora. Nou-nscutul poate prezenta leziuni cutanate, afectare cardiac,
hepatic i hematologic. Apariia blocului total congenital prezint un risc de
mortalitate de pn la 20% i afecteaz 2% din nou-nscui, cei mai muli dintre
acetia necesit implantarea permanent de pacemaker (3).
5.13. Sindromul antifosfolipidic (SAFL)
Afeciune autoimun ce const n asocierea trombozelor recurente
i/sau a avorturilor spontane repetate cu prezena anticorpilor antifosfolipidici
(aFL) (43).
n cadrul SAFL sunt afectate att arterele ct i venele mari i/sau mici.
SAFL este caracterizat din punct de vedere al patogeniei prin prezena unor
anticorpi ndreptai mpotriva fosfolipidelor membranare anionice:
- Anticorpii anti cardiolipin (aCL) sunt detectai prin ELISA, se leag de
cardiolipin, determinnd aglutinare asemntoare celor din sifilis (pot
determina test VDRL fals pozitiv);
- Anticorpii anti 2-glicoproteina I (2-GPI) sunt testai prin ELISA, 2
glicoproteina I devine antigenic prin legarea de fosfolipidele ncrcate
negativ;
- Anticoagulantul lupic (AL) demonstreaz prezena unei coagulri
anormale prin folosirea testelor de coagulare (timp parial de activare a
tromboplastinei- aPTT, timp de protrombin), prelungirea timpilor de
coagulare nu este corectat prin adugare de plasm normal fcnd astfel
diferena de deficiena de factori de coagulare (43, 44, 45).
Anticorpii aFL mai pot fi prezeni n: infecii (HIV, hepatit cu VHB),
neoplazii, boli autoimune (LES, sindrom Sjogren, vasculite, PR), unele
medicamente (anticoncepionale orale, procainamida, etc.) (45).
SAFL poate fi:
- Primar: n absena altor boli asociate;
- Secundar: cel mai frecvent asociat cu LES. Alte afeciuni: infecii, boli
autoimune, neoplazii.
- SAFL catastrofic: reprezint o form rar, dramatic de boal ce este
determinat de obicei de prezena unui factor trigger precum: infecii,
anticoncepionale orale, etc. Se manifest prin prezena de tromboze ce
implic minim 3 organe, cu evoluie rapid progresiv (11,45).
Tabloul clinic al SAFL const n:
- Tromboze arteriale i venoase ce pot interesa aproape orice organ
(tromboze venoase profunde, tromboze venoase cerebrale,
tromboembolism pulmonar, infarct miocardic, infarcte viscerale,
sindrom Budd Chiari);
- afectri obstetricale: avorturi spontane, nateri premature,
preeclampsia;

142 | Lupusul eritematos sistemic

manifestri cutanate: livedo reticularis, ulceraii cutanate,


necroze ale pulpei degetului, hemoragii subunghiale.
- manifestri hematologice: trombocitopenie, anemie hemolitic;
- alte manifestri: osteonecroza aseptic (11, 45).
Diagnosticul de SAFL este susinut n prezena unui criteriu clinic i al
unui criteriu paraclinic din urmtoarele: (tabel 5.11)
-

Tabel 5.11. Criteriile pentru diagnosticul SAFL (43)


Criterii clinice
Criterii paraclinice
1.Tromboze
vasculare:1
tromboz 1.AL prezent n plasm n cel puin 2
arterial sau venoas sau tromboze de determinri
separate
printr-un
vase mici n orice organ, confirmate interval liber de minim 12 sptmni;
imagistic (Doopler sau histopatologic);
2.aCL de tip Ig M sau Ig G n titru
mediu/crescut n cel puin 2
2.Morbiditate n timpul sarcinii:
separate
printr-un
- 1 moarte fetal neexplicat cu fetus determinri
normal morfologic la/sau dup 10 interval liber de minim 12 sptmni,
sptmni de gestaie SAU
msurate prin ELISA;
-1 nateri premature datorit unei 3.Ac anti 2GPI Ig M sau Ig G n cel
preeclampsii
severe/insuficiena puin 2 determinri separate printrun interval liber de minim 12
placentar SAU
- 3 avorturi n absena altor cauze sptmni, msurate prin ELISA.
(hormonale, genetice, anatomice).

Tratamentul SAFL urmrete: tratamentul trombozelor i al afectrilor


obstetricale.
Tratamentul trombozelor const n administrarea anticoagulantelor i
antiagregantelor astfel:
- heparin n trombozele acute;
- anticoagulantele orale (warfarina, acenocumarol) ce pot fi asociate
cu aspirina n doz antiagregant (75-100mg/zi) n tratamentul profilactic al
trombozelor.
Tratamentul este recomandat la pacienii ce prezint simptomatologie.
Anticoagularea necesit monitorizare atent a INR.
Tratamentul din timpul sarcinii: heparina este indicat la pacientele cu
anticorpi antifosfolipidici prezeni ce au avut un avort spontan n antecedente.
Heparina nefracionat i cu greutate molecular mic sunt singurele
recomandate ca tratament anticoagulant, avnd n vedere efectul teratogen al
warfarinei. n cazul prezenei contraindicaiilor sau a ineficienei tratamentului
anticoagulant, se pot lua n discuie urmtorii ageni terapeutici: clopidogrel,
Imunoglobuline iv, hidroxiclorochina (44).
Tratamentul SAFL catastrofic reprezint o urgen major, necesitnd
asocierea de anticoagulante cu corticosteroizi n doze mari intravenos, avnd
n vedere mortalitatea de peste 48% n ciuda interveniei terapeutice. Alte
soluii ce pot fi luate n considerare n cazuri cu potenial letal: ciclofosfamida,
terapia biologic (44).

Lupusul eritematos sistemic |

143

Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.
12.

13.

14.
15.

16.

Crow M.Etiology and Pathogenesis in Systemic Lupus Erythematosus. In:


Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1269-1282.
Simard J., Costenbader K.Epidemiology and classification of systemic lupus
erythematosus. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman
M. editors. Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1223-1228.
DallEra M.,Wofsy D. Clinical Features of Systemic Lupus Erythematosus. In:
Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1283-1302.
Kotzin B.Systemic Lupus Erythematosus. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy
Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002,128-147.
Pisetsky D. Systemic Lupus Erythematosus. Epidemiology, Pathology, and
Pathogenesis. In: Klippel J., Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on
the Rheumatic Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 319-326.
Sestak A., Kelly J., Harley J. Genetics of lupus. In: Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed. Mosby
Elsevier, 2010, 1247-1252.
Cunninghame Graham DS, Vyse TJ. The candidate gene approach: have
murine models informed the study of human SLE? Clin Exp Immunol
2004;137:1-7
Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al: Vitamin D deficiency is
associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and
in patients with systemic lupus erythematosus, Ann Rheum Dis, 20111,
70:15691574.
Fairfax K., Mackay I., Mackay F. BAFF/BLyS Inhibitors: A New Prospect for
Treatment of SystemicLupus Erythematosus.IUBMBLife, 2012, 64(7): 595602.
Peng S., Craft J. Antinuclear Antibodies. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S.,
Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed Saunders, 2012,
789-803.
Ionescu R. Lupusul eritematos sistemic. In: Ionescu R. Esenialul n
Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 348-371.
Salmon J., Pricop L., DAgati V. Immunopathology of systemic lupus
erythematosus. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman
M. editors. Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1253-1270.
Vasudevan A., Ginzler E., Clinical features of systemic lupus erythematosus.
In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1229-1246.
Gilliam JN, Sontheimer RD: Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of
lupus erythematosus, J Am Acad Dermatol 1981,4:471475.
Sontheimer RD: The lexicon of cutaneous lupus erythematosus: areview and
personal perspective on the nomenclature and classificationof the cutaneous
manifestations of lupus erythematosus, Lupus 1997, 6:8495.
Werth VP. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus.
Autoimmun Rev 2005;4:296-302.

144 | Lupusul eritematos sistemic


17. Oinuma K, Harada Y, Nawata Y, et al: Osteonecrosis in patients withsystemic
lupus erythematosus develops early after starting high dose corticosteroid
treatment, Ann Rheum Dis 2001,60:11451148.
18. Danila MI, Pons-Estel GJ, Zhang J, et al: Renal damage is the most important
predictor of mortality within the damage index: data fromLUMINA LXIV, a
multiethnic US cohort, Rheumatology 2009,48:542545.
19. Weening J., DAgati V. et. al. The classification of glomerulonephritis in
systemic lupus erythematosus revisited.Kidney International, Vol. 65, 2004,
521530.
20. Cervera R., Espinosa G., DCruz D Systemic lupus erythematosus:
Pathogenesis, clinical manifestation and diagnosis. In: Bijlsma J. Editor.
EULAR Compendium on Rheumatic Disease. 1st Ed. BMJ Publishing Group
Ltd. 2009,257- 268.
21. Man BL, Mok CC: Serositis related to systemic lupus erythematosus:
prevalence and outcome, Lupus14, 2005, 822826.
22. Crozier IG, Li E, Milne MJ, Nicholls MG: Cardiac involvement in systemic
lupus erythematosus detected by echocardiography, Am J Cardiol 65,
1990,11451148.
23. Buyon J. Systemic Lupus Erythematosus. Clinical and laboratory features. In:
Klippel J., Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic
Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 303-318.
24. Urowitz MB., Gladman DD. Accelerated atheroma in lupus- background.
Lupus 2000; 9, 161-165.
25. Fanouriakis A., Boumpas D., Bertsias G. Pathogenesis and Treatment of CNS
Lupus. Curr Opin Rheumatol. 2013, 25(5), 577-583.
26. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for
neuropsychiatric lupus, syndromes Arthritis Rheum 1999, 42, 599608.
27. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, et al.EULAR recommendations for the
management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric
manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for
clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010, 69, 20742082.
28. Youssef WI, Tavill AS: Connective tissue diseases and the liver, J Clin
Gastroenterol, 2002, 35, 345349.
29. Reeves W., Li Y., Zhuang H. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus.
In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1279-1288.
30. Christopher-Stine L., Petri M., Astor BC., Fine D. Urine protein-to-creatinine
ratio is reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J. Rheumatol. 2004,
31(8), 1557-9.
31. Petri M., Orbai A., Alarcon G. Derivation and Validation of the Systemic
Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic
Lupus Erythematosus. Arthritis&Rheumatism Vol. 64, No. 8, August 2012,
26772686.
32. Bertsias G., Fanouriakis A., Boumpas D. Treatment of Systemic Lupus
Erythematosus. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J.
Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012,1303-1330.

Lupusul eritematos sistemic |

145

33. Ionescu R. Ghid de tratament al lupusului eritematos sistemic. In: Ionescu R.


Ghiduri de diagnostic i tratament n Reumatologie. Editura Medical
Amaltea, 2013, 25-55.
34. McCune W., Cagnoli P., Gonzalez-Rivera T. Treatment of non-renal lupus. In:
Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1307-1316.
35. Pons-Estel G., Alarcn G., McGwin G. Protective Effect of
Hydroxychloroquine on Renal Damage in Patients with Lupus Nephritis: Data
from LUMINA, a Multiethnic U.S. Cohort. Arthritis Rheum. 2009, 61(6), 830
839.
36. Boumpas DT, Furie R, Manzi S, et al: A short course of BG9588 (anti-CD40
ligand antibody) improves serologic activity and decreases hematuria in
patients with proliferative lupus glomerulonephritis, Arthritis Rheum 2003, 48,
719727.
37. Bertsias G., Sidiropoulos P., Boumpas D. Systemic Lupus Erythematosus:
treatment renal involvement. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier,
2010, 1317-1334.
38. Bertsias G.,Tektonidou M.,Amoura Z., et al. Joint European League Against
Rheumatism and European Renal AssociationEuropean Dialysis and
Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the
management of adult andpaediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2012,71,
17711782.
39. Tam L., Chan A., Chan P., et al: Increased prevalence of squamous
intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: association with
human papillomavirus infection, Arthritis Rheum.2004,50, 36193625.
40. Gordon C.Assessing disease activity and outcome in systemic lupus
erythematosus.In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman
M. editors. Rheumatology .5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1301-1306.
41. Joy M., Dooley M. Drug-induced lupus.In: Hochberg M., Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed. Mosby Elsevier,
2010, 1294-1299.
42. Kotzin B. Drug-induced lupus. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed.
Philadelphia Hanley& Belfus, 2002,147-151.
43. Khamashta M., Pierangeli S., Harris N. Antiphospholipid syndrome: overview
of pathogenesis, diagnosis, and management. In: Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed. Mosby
Elsevier, 2010, 1351-1359.
44. Erkan D., Salmon J., Lockshin M. Antiphospholipid Syndrome. In: Firestein G.,
Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology
9th Ed Saunders, 2012,1331-1341.
45. Hansen K. Antiphospholipid antibody syndrome. In: Sterling W,ed.
Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002,184-192.

MIOPATII INFLAMATORII

Miopatiile inflamatorii (cunoscute de asemenea ca miozite) constituie


un grup heterogen de afeciuni musculare care mprtesc caracteristici clinice
comune cum sunt slbiciune muscular progresiv, simetric i oboseal
muscular. Caracteristica histopatologic comun este prezena infiltratelor
inflamatorii mononucleare la nivelul esutului muscular striat (inflamaie
muscular nesupurativ) (1, 2, 3).
Clasificarea afeciunilor inflamatorii musculare cuprinde (4, 5, 6):
- Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII):
x Polimiozita (PM);
x Dermatomiozita (DM);
x Miozita cu corpi de incluziune (MCI);
x Dermatomiozita juvenil;
x PM/DM asociat altor boli ale esutului vasculo-conjunctiv;
x PM/DM asociat cu neoplazia.
- Alte miopatii inflamatorii
x Miozita eozinofilic;
x Miozita osifiant;
x Miozita cu celule gigante;
x Miozita focal localizat.
- Miopatii infecioase, medicamentoase, toxice.
Clasificarea DM i PM
Clasificarea cea mai utilizat este cea propus de Bohan i Peter n 1975 (4):
- PM adultului
- DM adultului
- PM/DM asociat neoplaziilor (paraneoplazic)
- DM copilului (PM este mai puin ntlnit la copii)
- PM/DM asociat altor boli de esut conjunctiv.
6.1. Epidemiologie
Incidena anual a miopatiilor inflamatorii idiopatice este de
210/1milion de locuitori.
PM i DM pot debuta la orice vrst, ns vrful de inciden a
debutului se situeaz la 5-15 ani pentru copii i 45-65 ani la aduli (2, 4).
Miopatii inflamatorii |

146

Miopatii inflamatorii |

147

Rata de afectare femei: brbai este de 2:1. Aceast rat este mai sczut
n cazul copiilor i n cazul PM/DM asociate neoplaziilor (aproximativ 1:1), dar
mai ridicat (10:1) pentru PM/DM asociat altor boli de esut conjunctiv. Afroamericanii sunt afectai n proporie mai mare dect caucazienii (3-4:1)(2, 4).
6.2. Etiopatogenie
Dei etiologia PM/DM nu a fost complet elucidat, s-au identificat
civa factori, att de mediu, genetici ct i imuni care pot fi implicai n
apariia lor.
Factori genetici
Anumite alele HLA, cum ar fi DRB1*0301 i DQA1*0501 constituie factorul
de risc cel mai frecvent asociat pn n prezent cu apariia miozitei la
caucazieni, n timp ce DQA*01 pare s aib un rol protector (2, 7).
Factorii de mediu
Factorii de mediu asociai miozitelor sunt infeciile, expunerea la razele
UV i medicamentele.
Infeciile:
- virale: enterovirusurile (Coxsackie, echovirus, virusul influenza) i
parvovirusul B19 au fost asociate cu forme acute, autolimitate de
miozit, n particular la copii; rolul lor n miozitele cronice nu este clar
demonstrat, nici o dovad de infecie viral nefiind documentat
(antigene detectabile n esutul muscular sau prezena de anticorpi
antivirali).
- Pacienii cu infecii retrovirale, cum ar fi virusul leucemiei/ limfomului
cu celule T (HTLV-1) i HIV mprtesc caracteristici clinice i
histopatologice ntlnite obinuit la pacienii cu PM (1, 2).
- Alte infecii asociate cu miozitele sunt cele bacteriene (Staphylococcus
aureus), parazitare (Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii) i cu
spirochete Borrelia burgdorferi (2).
Expunerea la radiaiile UV: rolul patogenic al acestora este sugerat de
asocierea cu DM, n special n cazul pacienilor care prezint anticorpi
anti Mi2 (2, 7).
Medicamentele: hipocolesterolemiantele (n principal statinele, dar i
fibraii), clorochina, zidovudina, D-penicilamina, glucocorticoizii, ageni
biologici (interferon , IL-2, hormonul de cretere) pot cauza miopatii cu
slbiciune muscular i niveluri serice ridicate ale CK, asemntor miopatiilor
inflamatorii idiopatice; totui, biopsia muscular este normal, fr infiltrate
inflamatorii i ntreruperea administrrii medicamentului conduce la
recuperare spontan; mecanismul miopatiilor induse de statine ar putea fi

148 | Miopatii inflamatorii


explicat de interferarea producerii de energie prin inhibarea HMG CoA
reductazei (2).
Alcoolul poate cauza miopatii cronice caracterizate histopatologic prin
acumulare crescut de lipide n fibrele musculare, dar fr infiltrate
inflamatorii; n cazuri rare, poate provoca rabdomioliz acut (1).
Glucocorticoizii pot de asemenea provoca miopatii, ridicnd probleme
de diagnostic la pacienii cu miozit tratai cu aceast clas de medicamente;
modificrile histopatologice sunt nespecifice n aceste cazuri (atrofia fibrelor
musculare de tip II), ns evoluia net favorabil la scderea dozelor de
glucocorticoizi stabilete diagnosticul. Miopatia indus de glucocorticoizi nu
determin creteri ale CK sau aldolazei (1).
Neoplaziile au fost asociate cu DM, dar asocierea cu PM este incert.
Riscul descoperirii unei neoplazii este crescut la pacienii diagnosticai cu DM
nc de la debut i se menine la acelai nivel chiar i la 10 ani de la acest
moment. Cel mai frecvent asociate cu DM sunt limfoamele i neoplasmele de
plmn, ovar, sn i colon (1, 2, 4).
DM se poate manifesta ca o consecin a neoplaziei (fenomen
paraneoplazic) sau mecanisme comune pot conduce la apariia ambelor
afeciuni; de asemenea, inflamaia cronic poate contribui la dezvoltarea unei
maligniti; exist n special dovezi care sprijin ipoteza DM ca fenomen
paraneoplazic: ndeprtarea tumorii conduce la rezolvarea DM.
Din aceste motive, screening-ul tumoral (care include examen clinic
minuios, testele de laborator obinuite, radiografia toracic, examenul clinic al
prostatei, mamografia, consultul ginecologic) ar trebui practicat n cazul
pacienilor cu DM la momentul diagnosticului precum i n cazul unor recderi
(2, 4).
Patogenie
Exist o serie de factori imuni care susin originea autoimun a PM i
DM:
x
x
x

Infiltratele inflamatorii conin n principal limfocite T care se


observ n toate tipurile de miozit;
Asocierea cu anumite alele HLA;
Prezena de autoanticorpi miozitici specifici recunosc inte
antigenice (tabel 6.1):
- Ac anti sintetaz: anti t-ARN i anti aminoacil-t-ARN sintetaz
asociai cu sindromul anti sintetaz;
- Ac anti signal recognition particle-SRP;
- Ac anti Mi-2 (4, 5).

Miopatii inflamatorii |

149

Tabel 6.1. Autoanticorpi specifici miozitei

Autoanticorp
Anti- sintetaz
Ac anti-Jo-1
Ac anti PL-7
Ac anti PL-12
Ac anti EJ
Ac anti OJ
Ac anti KS
Anti-SRP

Anti Mi-2

Antigenul
Aminoacil-t-ARN
sintetaz
- histidil
- treonil
- alanil
- glicil
- izoleucil
- asparaginil
Signal recognition
particle
Helicaza nuclear

Manifestarea clinic

Rspunsul la
corticoterapie
Moderat

Sindromul antisintetaz
Debut acut, PM>>DM,
fibroz pulmonar n 4060% din cazuri, artrit
deformant neeroziv,
aspect de mn de
mecanic, fenomen
Raynaud, febr.
Forme severe, rezistente de Slab
PM, cu afectare cardiac.
Debut sever, acut.
DM clasic (eritem n V, Bun
semnul alului prezent,
eritem periungheal,
hipertrofia cuticulelor).
Debut acut.

Mecanismele patogenice propuse au fost:


1. Lezarea fibrelor musculare de ctre infiltratul format n principal din
celule T i macrofage;
2. Efectul citokinelor i al altor molecule modulatoare ale imunitii
asupra metabolismului i funcionalitii fibrei musculare;
3. Implicarea vaselor mici cu perturbarea microcirculaiei.
Dispoziia diferit a infiltratului inflamator sugereaz c primul
mecanism ar putea fi predominant n producerea PM i MCI, n timp ce al
treilea ar juca un rol principal n patogenia DM (1).
Fibrele musculare difereniate normale nu exprim antigene MHC.
ns, n cazul pacienilor cu miozit, esutul muscular inflamat exprim MHC
de clas I i II (molecule MHC de clas II de obicei mai puin dect MHC de
clasa I pe fibre musculare izolate); studiile in vitro au artat c citokinele
proinflamatorii i chemokinele pot induce aceast schimbare, mecanismul
producerii acesteia in vivo rmnnd totui insuficient precizat.
Moleculele MHC de clas I prezint antigenele virale endogene
celulelor T CD8+ prin interaciune cu TCR i molecule costimulatoare,
conducnd la distrugerea fibrelor musculare prin aciunea citotoxic a celulelor
T CD8+ (2, 7).
n PM i MCI predomin infiltratele musculare cu limfocite T
CD8+(mecanism mediat celular), iar n DM predomin limfocitul B (mecanism
mediat umoral), dar sunt prezente i limfocite TCD4+, celule dendritice,
macrofage (5, 7).

150 | Miopatii inflamatorii


O alt ipotez este aceea c expresia MHC de clas I n sine ar putea
afecta funcionalitatea muscular printr-un mecanism cunoscut drept stres al
reticulului endoplasmatic.
Celulele inflamatorii i celulele endoteliale activate elibereaz
citokine i chemokine, cel mai frecvent raportate la pacienii cu miozit fiind
IL1, IL1 i TNF; aceste molecule induc expresia antigenelor MHC i ar
putea avea de asemenea un efect direct asupra fibrelor musculare (TNF) (1).
n DM, implicarea microvaselor constituie un mecanism patogenic
important, aa cum o demonstreaz manifestrile clinice cum ar fi dilatarea
capilarelor din patul unghial sau microinfarctele din aria periunghial.
Aspectele histopatologice susin de asemenea aceast ipotez: infiltrate
inflamatorii cu dispoziie perivascular, pierderi la nivelul capilarelor
(capillary drop out), o manifestare precoce, care este uneori ntlnit chiar n
lipsa infiltratelor inflamatorii.
Pierderea capilarelor i inflamaia tisular local cauzeaz hipoxie i
activarea celulelor endoteliale ceea ce agraveaz inflamaia prin up-regulation
asupra moleculelor de adeziune i eliberarea de citokine proinflamatorii (2).
Este nc neclar dac autoanticorpii specifici miozitici au un rol n
mecanismul producerii bolii sau sunt doar un efect al acesteia. Cei mai
frecveni, autoanticorpii anti Jo 1 sunt direcionai mpotriva histidil t-ARN
sintetazei care are o expresie crescut la nivelul fibrelor musculare n curs de
regenerare; n consecin, esutul muscular care a suferit o traum urmat de
regenerarea unor fibre musculare poate deveni int a sistemului imun.
Autoanticorpii anti Jo 1 preced uneori debutul bolii, iar niveluri crescute ale
acestora n ser se coreleaz cu nivelul de activitate al bolii, sugernd astfel nu
numai c sunt un marker al bolii, dar c sunt implicai i n mecanismul
patogenic al producerii acesteia.
6.3. Tablou clinic
Simptomele predominante ntlnite la pacienii cu PM sau DM sunt
oboseala muscular i scderea forei musculaturii proximale (2). Manifestrile
clinice ale DM includ pe cele ale PM, la care se adaug o varietate de
manifestri cutanate.
Simptome constituionale: pacienii pot prezenta fatigabilitate, stri
febrile i scdere ponderal datorat inapetenei sau activitii inflamatorii
(3, 8).
Manifestrile musculare reprezint simptomele principale: slbiciunea
muscular i fatigabilitatea sunt cel mai pronunate la nivelul grupelor
musculare proximale ale membrelor. Slbiciunea are adesea un debut subacut
sau insidios (sptmni, luni), este lent progresiv i cu o distribuie simetric,
de obicei nedureroas, dar mialgiile pot aprea, mai frecvent n DM.

Miopatii inflamatorii |

151

Tipic, datorit scderii forei musculare la nivelul membrelor inferioare


(centura pelvin) pacienii resimt dificulti la ridicarea din poziia ezut, la
urcarea i coborrea scrilor, neputnd s se ridice de pe un scaun fr
susinerea minilor (semnul taburetului) (6).
Afectarea musculaturii centurii scapulo-humerale determin apariia
dificultii la ridicarea braelor deasupra capului, la ridicarea unui obiect de pe
un raft sau chiar la periatul prului.
Musculatura flexoare a gtului este de obicei afectat, ducnd la
imposibilitatea ridicrii capului de pe pern. n cazuri rare, poate aprea
insuficiena respiratorie cauzat de slbiciunea muchiului diafragm sau a
musculaturii toracice.
Slbiciunea muchilor faringieni poate cauza disfonie sau disfagie,
conducnd n unele cazuri la dificulti de alimentare i pneumonie de
aspiraie.
Muchii oculari i cei faciali nu sunt implicai n PM/DM cu excepia
cazurilor n care se asociaz miastenia gravis (2, 3, 8).
Evaluarea slbiciunii musculare se obiectiveaz prin testing-ul
muscular: testarea manual a forei musculare pe o scal de la 0 la 5:
- 0: absena contraciei musculare;
- 1: contracia palpabil, dar micarea este absent sau foarte redus;
- 2: micare posibil, dar nu mpotriva gravitaiei;
- 3: micare antigravitaional posibil;
- 4: micarea este posibil mpotriva unei rezistene manuale;
- 5: normal: micarea este posibil contra unei rezistene manuale
mari (5).
Afectarea cutanat
Manifestrile cutanate ale DM variaz de la uoare la severe i pot n
unele cazuri domina tabloul clinic. Frecvent preced simptomele musculare cu
luni sau chiar ani, ns pot aprea simultan sau le urmeaz n evoluie pe
acestea. n unele cazuri, leziunile cutanate reprezint singura manifestare (DM
amiopatic sau DM sine myositis).
Tipurile afectrii cutanate la pacienii cu DM sunt:
- Papulele Gottron: considerate patognomonice, sunt papule
eritemato-scuamoase sau violacee simetrice sau placarde localizate
la nivelul proeminenelor osoase, n mod particular pe faa dorsal a
articulaiilor metacarpo-falangiene sau interfalangiene; alte posibile
localizri sunt pe faa dorsal a pumnului, la nivelul coatelor sau
genunchiului; Semnul Gottron este reprezentat de un eritem macular
cu aceeai distribuie ca i papulele Gottron (figura 6.2.A,C,D);
- Rash-ul heliotrop (figura 6.1), de asemenea considerat patognomonic,
este un eritem periorbitar violaceu - liliachiu, afectnd n special
pleoapa superioar, n mod frecvent nsoit i de edem; se ntlnete
la mai puin de 50% dintre pacienii cu DM;

152 | Miopatii inflamatorii

Figura 6.1. Leziuni cutanate de DM: rash heliotrop, eritem n V la nivelul decolteului

Figura 6.2. Mn cu aspect de DM: semnul Gottron (A,C,D); Eritem n V(B)

Eritemul macular localizat la nivelul umerilor i toracelui posterior (semnul


alului), gtului i decolteului (eritem n V) (figura 6.1 si figura 6.2.B);
Eritem periunghial, telangiectazii ale pliului unghial, hipertrofia cuticulelor
(semnul manichiurii) (figura 6.3);

Miopatii inflamatorii |

153

Figura 6.3. Semnul manichiurii

Hiperkeratoz, fisuri la nivelul feelor laterale i palmare a degetelor,


frecvent sub forma unei erupii exfoliative pe faa palmar a primelor 3
degete (mna de mecanic);
Pruritul este frecvent la pacienii cu DM, mai ales la nivelul scalpului;
Calcificri subcutanate (prin depozite de hidroxiapatit) dispuse la nivelul
coatelor, genunchilor (figura 6.4), rar apar i la nivelul fasciilor, pot
fistuliza, se ntlnesc frecvent n formele de DM juvenil (4, 6).

Figura 6.4. Calcinoz genunchi: calcificri n mase compacte n tegument i esutul


subcutanat; clinic (A) i radiologic (B)

Manifestri cutanate mai puin frecvente n DM sunt eritem generalizat


sever, cu leziuni veziculo-buloase i ulcere n unele cazuri; paniculita,
alopecie (2, 4 ,5, 8).

Implicarea vascular
Fenomenul Raynaud este mai frecvent la pacienii cu sindrom
antisintetaz. Vasculita poate cauza livedo reticularis iar n cazurile severe, n
special la copii, poate conduce la necroza poriunii distale a degetelor (4, 8).

154 | Miopatii inflamatorii


Manifestri articulare
Artralgia i artrita se ntlnesc la 20-70% dintre pacienii cu DM/PM.
Artrita este n mod obinuit non-eroziv i localizat la nivelul articulaiilor
mici ale minii i piciorului (4, 8).
Manifestri pulmonare frecvent ntlnite n DM/PM sunt:
- Fibroza pulmonar interstiial, ntlnit la aproximativ 70% dintre
pacieni dac se practic CT scan de nalt rezoluie, teste
funcionale pulmonare i DLCO n vederea diagnosticului; este n
mod frecvent asimptomatic i lent progresiv, dar rar, poate
surveni o form acut cu prognostic vital sever (2, 3);
- Disfuncia pulmonar restrictiv prin slbiciunea musculaturii
respiratorii (diafragm, muchi intercostali);
- Pneumonie de aspiraie la pacienii cu afectarea musculaturii
faringelui (disfagie) (4, 8).
Manifestri cardiace
Afectarea cardiac asimptomatic n DM/PM const n anomalii de
conducere i aritmii decelate prin ECG. La unii pacieni pot aprea aritmii
simptomatice, cardiomiopatie i insuficien cardiac congestiv; n aceste
cazuri, mecanismul fiziopatologic este constituit de miocardit, boal arterial
coronarian i implicarea vaselor mici de la nivelul miocardului.
La pacienii cu DM/PM sau alte miopatii inflamatorii, implicarea
miocardului ar trebui diagnosticat pe baza nivelelor serice crescute ale
izoformei I (cardiace) a troponinei, alte izoforme fiind nespecifice deoarece
sunt exprimate i n muchiul scheletic adult (2).
Manifestri gastro-intestinale
Cum a fost menionat i anterior, uneori pot aprea dificulti ale
deglutiiei la pacienii cu DM/PM; sunt mai frecvente la pacienii cu MCI; n
unele cazuri pot fi foarte severe, conducnd la denutriie sau pneumonie de
aspiraie.
Refluxul gastro-esofagian se ntlnete la 15-50% dintre pacieni, din
cauza implicrii esofagului inferior.
Rar, vasculita afectnd vasele tractului gastro-intestinal poate conduce
la hemoragii digestive (2).
6.4. Explorri paraclinice
Modificri biochimice - Sindromul miopatic
Pacienii cu DM/PM au niveluri serice ridicate ale enzimelor
musculare.
Cel mai sensibil indicator al lezrii musculaturii scheletice este nivelul
seric crescut de creatinkinaz (CK); totui, acesta este nespecific pentru miozit,
putnd fi prezent i n alte afeciuni i temporar crescut dup traumatisme
musculare. Mai mult, 10-20% dintre pacienii cu miozit, pot avea niveluri

Miopatii inflamatorii |

155

serice normale ale CK la momentul diagnosticului (mai frecvent pentru DM


sau MCI). Alte situaii n care pacienii cu miozit au niveluri normale ale CK
sunt formele de boal sever, cu atrofie muscular avansat sau miozita
asociat neoplaziilor.
CK reprezint un indicator al necrozei fibrei musculare, avnd utilitate
n monitorizarea pacienilor (5).
Mioglobina, transaminaza glutamoxalacetic (TGO), transaminaza glutamicpiruvic (TGP), lactic dehidrogenaza (LDH) i aldolaza sunt de asemenea crescute,
fiind eliberate din esutul muscular. Niveluri foarte crescute ale mioglobinei
indic un risc crescut de insuficien renal. Unii pacieni pot avea niveluri
normale ale CK serice, dar niveluri crescute ale aldolazei (2, 5).
Sindromul inflamator nespecific
VSH poate crete n 50% din cazuri, mai ales n perioadele de activitate
a suferinei (2).
Sindromul imunologic
Este nc neclar dac autoanticorpii sunt parte a mecanismului de
producere al bolii sau reprezint un epifenomen; sunt prezeni n 60-70% din
cazurile de miozit i pot fi mprii n autoanticorpi specifici miozitei i
autoanticorpi asociai miozitei.
Autoanticorpii specifici miozitei au o mare specificitate pentru miozit,
dar o sensibilitate sczut i sunt clasificai n 3 categorii:
- Autoanticorpi anti aminoacil t-ARN sintetaza (anti ARS);
- Autoanticorpi anti Mi-2;
- Autoanticorpi anti particule receptoare de semnal (anti SRP).
Cei mai frecveni sunt autoanticorpii anti t-ARN sintetaza, enzim
prezent n citoplasma tuturor celulelor din organism, cu un rol central n
sinteza ARN prin legarea de aminoacizi la ARN. Dintre acetia, cei mai
frecveni sunt autoanticorpii anti Jo-1 dirijai mpotriva histidil t-ARN
sintetazei (aproximativ 20% dintre pacienii cu DM/PM). Studii bioptice
recente au demonstrat o expresie crescut a acestei enzime n fibrele musculare
ale pacienilor cu miozit, n mod particular n fibrele aflate n curs de
regenerare. Aceasta sugereaz c esutul muscular supus unei forme de traum
i aflat n proces de regenerare poate deveni int a sistemului imunitar.
Autoanticorpii anti Jo-1 sunt de obicei prezeni la momentul
diagnosticului i pot precede instalarea simptomelor musculare; de asemenea,
se pare ca acetia sunt corelai cu nivelul activitii bolii, susinnd teoria
implicrii acestora n mecanismul patogenic (2).
Ali autoanticorpi antisintetaz mai puin frecveni sunt: anti PL-7, anti
PL-12, anti OJ, anti EJ i anti KS.
Fenotipul clinic asociat cu autoanticorpii anti ARS, cunoscut drept
sindrom antisintetaz, include miozita, boala pulmonar interstiial, sindrom
Raynaud, poliartrita noneroziv simetric la nivelul articulaiilor mici, mna
de mecanic, i febr la debut i n perioadele de activitate ale bolii (2, 9).

156 | Miopatii inflamatorii


Autoanticorpii anti Mi-2 sunt direcionai mpotriva unui antigen
nuclear cu activitate de remodelare nucleosomal i sunt prezeni la 5-10% din
pacienii cu miozit. Iniial au fost asociai DM (21%), dar pot fi prezeni i n
PM (9%) i MCI (8%) (2, 8).
Fenotipul clinic asociat autoanticorpilor anti SRP este controversat; ar
putea include PM sever i rezistent la tratament cu afectare cardiac (2, 4).
Prezena autoanticorpilor asociai miozitei la pacieni cu miozit sunt
nespecifici, fcnd necesar investigarea unei boli mixte de esut conjunctiv
(BMTC) sau a unui sindrom overlap.
- Anti PM-Scl: miozit asociat sclerozei sistemice;
- Anti RNP: indic prezena BMC sau a unui sindrom overlap;
- Anti Ku: polimiozita asociat sclerozei sistemice;
- Anti Ro52 sunt cei mai frecveni autoanticorpi asociai miozitelor (637%); ei sunt ntlnii la pacienii cu sindrom overlap i sindrom
Sjgren, sau LES, dar i la pacienii cu miozit fr sindrom overlap
(4, 8).
ANA sunt detectai la 60-70% din cazuri, un titru mai crescut al acestora
putnd indica asocierea cu o boal de esut conjunctiv (2).
Investigaii imagistice
Electromiografia(EMG) n DM/PM prezint poteniale de unitate motorie
polifazice de durat i amplitudine sczute; un traseu de tip miopatic la testarea
electromiografic susine diagnosticul de DM/PM, dar nu este specific(4,5,6).
Se mai pot evidenia apariia unor descrcri repetitive, pseudomiotonice i
fibrilaii spontane de repaus (5).
De asemenea, o EMG normal nu poate exclude diagnosticul, deoarece
anomaliile musculare pot fi focale. Prezena modificrilor pe EMG poate dirija
locul biopsiei musculare (5).
Studiile vitezei de conducere nervoas sunt normale n miopatiile
inflamatorii, cu excepia MCI care poate asocia tulburri de tip neuropatic (4).
Biopsia muscular are un rol important n diagnosticul MII, fcnd
parte din criteriile de diagnostic. Astfel, ar trebui executat n toate cazurile,
pentru a confirma modificrile inflamatorii i pentru a se putea exclude alte
miopatii. Exist mai multe lucruri de considerat n interpretarea unei biopsii
musculare: muchiul selectat trebuie s fie simptomatic, dar nu atrofic;
modificrile histopatologice nu sunt specifice i nu se coreleaz cu intensitatea
bolii; o biopsie normal nu exclude diagnosticul, deoarece modificrile pot fi
focale (2, 4).
Caracteristicile histopatologice ale miozitei inflamatorii sunt:
- Infiltrate inflamatorii cu celule mononucleare, n principal
limfocite T,macrofage i fibre degenerate, necrotice (faza acut);
- Fibre aflate n proces de regenerare, fibrozare i atrofie
muscular (faza tardiv) (5).

Miopatii inflamatorii |

157

Localizarea infiltratelor inflamatorii, precum i tipul predominant de


celul inflamatorie variaz n funcie de tipul miopatiei:
- n PM, infiltratul inflamator este localizat n principal n endomisium,
nconjurnd fibra muscular i prnd c o invadeaz pe aceasta; nu
exist fibre necrotice; celulele predominante sunt limfocitele T CD8+;
- n DM, infiltratele inflamatorii au o localizare perivascular i la nivelul
perimisiumului fiind dominate de limfocite T CD4+ i macrofage.
Pierderea capilarelor este o modificare foarte precoce, care se poate
observa uneori chiar n absena infiltratelor inflamatorii;
- Modificrile histopatologice constatate n MCI n stadiile precoce de
boal sunt asemntoare cu cele constatate n PM i de aceea aceste
dou afeciuni sunt nedifereniabile la acest moment; n faze mai
avansate ale MCI, se poate constata prezena de vacuole bine delimitate
i depozite amiloide (2, 4, 5).
Biopsia tegumentar este util doar n cazurile de DM. Modificrile
anatomopatologice au un aspect asemntor cu cele din lupus (5).
Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) muscular a fost folosit
recent pentru diferenierea ntre muchiul normal, edemul muscular ca semn
precoce de inflamaie i infiltrarea adipoas sau fibroas a esutului muscular
(2, 4).
6.5. Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic cele mai utilizate sunt cele propuse de Bohan i
Peter n 1975 (tabel 6.2) (5, 6, 8).
Totui, la momentul cnd Bohan i Peter au dezvoltat aceste criterii,
autoanticorpii specifici miozitei nu fuseser nc identificai i examenul RMN
nu era nc o tehnologie la ndemn; de asemenea, aceste criterii nu pot
diagnostica MCI.
Tabel 6.2.Criteriile de diagnostic pentru DM/PM Bohan i Peter - 1975.
Criterii individuale:
1. Slbiciune muscular proximal, simetric (musculatura centurilor i posterioar a
gtului, progresnd pe perioade de sptmni sau luni, cu sau fr disfagie sau afectarea
musculaturii respiratorii);
2. Biopsie muscular pozitiv pentru miozit (necroza fibrelor musculare de tip 1 sau 2,
fagocitoz, regenerare, atrofie perifascicular, variaie n mrimea fibrelor i infiltrat
inflamator);
3. Valori serice crescute ale enzimelor musculare (CK, aldolaza, TGO, LDH);
4. Model EMG caracteristic miopatic (cu poteniale polifazice scurte, fibrilaii spontane
secundare iritabilitii inserionale i descrcri bizare de nalt frecven);
5. Manifestri cutanate tipice pentru dermatomiozit.
Polimiozita
Dermatomiozita
Cert: criterii 1-4 pozitive
Cert: 5 + oricare 3 criterii pozitive de la 1 la 4
Probabil:oricare 3 criterii pozitive dintre 1-4 Probabil:5+oricare 2 criterii pozitive de la 1 la 4
Posibil: oricare 2 criterii pozitive dintre 1-4 Posibil:5 +oricare altul pozitiv de la 1 la 4

158 | Miopatii inflamatorii


6.6. Forme clinice
Miozita cu corpi de incluziune (MCI) afeciune predominant la sexul
masculin, dup vrsta de 50 de ani. Debutul slbiciunii musculare este
insidios, fiind interesat att musculatura proximal, ct i cea distal a
membrelor bilateral, asimetric, ns afecteaz n special musculatura anterioar
a coapselor (muchiul cvadriceps) determinnd atrofia sever a acesteia.
Unii pacieni pot prezenta neuropatie periferic, cu modificare de
reflexe osteotendinoase, pe EMG fiind decelabile att modificri miopatice ct
i neuropatice. Imunologic pot prezenta ANA pozitiv, dar anticorpii specifici
miozitici (ex: Ac anti Jo-1) lipsesc. Biopsia muscular poate evidenia prezena
de vacuole bine delimitate i depozite de amiloid.
Pacienii cu MCI nu rspund la corticoterapie i imunosupresoare (4, 5).
PM/DM asociat cu neoplazia exist o asociere ntre dermatomiozit
i multiple neoplazii (limfoame, pulmonar, sn, ovarian, colon) (2).
Dermatomiozita juvenil asociat cu vasculita: pacienii prezint cel
mai frecvent slbiciune muscular, fatigabilitate, rash cutanat i uneori febr.
Afectarea cutanat este asemntoare celei din DM adultului. Leziunile
vasculitice apar sub form de ulceraii i perforaii gastrointestinale. Calcinoza,
ulceraiile cutanate i lipodistrofia sunt mult mai frecvent ntlnite n formele
juvenile (2, 10).
6.7. Diagnostic diferenial
Exist cteva alte afeciuni care trebuie excluse nainte de a stabili
diagnosticul de miopatie inflamatorie idiopatic:
- Miozita indus de medicamente (statine, corticosteroizi, AZA, HCQ) i cea
indus de alcool;
- Afeciuni endocrine cu implicare muscular (hipo/hipertiroidia, boala
Cushing, boala Addison);
- Miozitele infecioase: HIV, boala Lyme, toxoplasmoza;
- Afeciuni neuromusculare: distrofii musculare, afeciuni ale plcii neuromotorii (miastenia gravis, sindromul Eaton-Lambert), afeciuni
demielinizante scleroza lateral amiotrofic;
- Miopatii metabolice (perturbri ale stocrii glicogenului, anomalii ale
metabolismului
lipidic,
miopatii
mitocondriale,
dezechilibre
nutriionale i hidroelectrolitice);
- Sarcoidoza, boala Behcet, fibromialgia (2, 8).
6.8. Tratament
Tratamentul miopatiilor inflamatorii trebuie instituit ct mai precoce,
principalele obiective fiind:
- remiterea inflamaiei i distrugerii esutului muscular;
- mbuntirea forei musculare;
- prevenirea i tratarea complicaiilor(5).

Miopatii inflamatorii |

159

Tratamentul non-farmacologic
Exerciiile fizice supervizate de un kinetoterapeut sunt adaptate n
funcie de etapa evolutiv a bolii i de testing-ul muscular. Sunt recomandate
micri pasive n formele severe (12). Trebuie asociate tratamentului
imunosupresor n vederea recuperrii funciei musculare, preveniei atrofiilor
i contracturilor musculare. n cazuri severe, trebuie luate msuri pentru
prevenirea pneumoniei de aspiraie. Pacienii cu DM trebuie educai n vederea
evitrii expunerii la radiaiile UV (2, 11, 12).
Tratamentul farmacologic
Glucocorticoizii
Tratamentul cu glucocorticoizi mbuntete substanial supravieuirea
i reduce simptomatologia la pacienii cu DM/PM fiind principala opiune
terapeutic. Totui, deoarece nu s-au efectuat trialuri controlate, dozele i
durata tratamentului sunt neclare; o doz de start crescut de Prednison sau de
echivaleni ai si (0.75-1mg/kgc/zi pn la 2mg/kgc/zi) este de obicei
recomandat, doz care trebuie meninut 4 pn la 12 sptmni.
Scderea dozelor poate ncepe dup o lun i trebuie ghidat de funcia
muscular; cea mai frecvent rat de reducere folosit este de 10-20% din doza
zilnic n fiecare lun pn cnd se ajunge la nivelul cel mai sczut care
controleaz boala (de obicei 5-15mg/zi sau 10-25mg la fiecare dou zile)
meninut o perioad ndelungat de pn la 1-2ani (avnd drept scop
meninerea remisiunii i prevenirea recderilor).
Formele de boal agresive cu afectare muscular extins i afectarea
organelor interne necesit puls-terapie cu Metilprednisolon 1g/zi, 3 zile
consecutiv (2, 5).
n timpul tratamentului pacienii trebuie atent monitorizai pentru a
preveni i trata efectele nedorite induse de steroizi, n special hipopotasemia
care produce slbiciune muscular, i care poate fi greit interpretat ca
activitate miozitic; de asemenea, tratamentul pe termen lung poate duce la
apariia miopatiei induse de sterozi, care poate fi dificil de difereniat de boala
activ (2). Se vor asocia suplimente de calciu i vitamina D, eventual
bisfosfonai innd cont de riscul apariiei osteoporozei la tratamentul cu
glucocorticoizi.
Medicamente imunosupresoare
Introducerea imunosupresoarelor n tratament ar trebui luat n
considerare precoce n cazurile severe, cu prognostic negativ i de asemenea,
pentru a reduce apariia efectelor adverse asociate corticoterapiei de lung
durat i n cazul pacienilor non-responsivi la corticoterapie (2).
Drogurile imunosupresoare cel mai frecvent indicate pacienilor cu
miozit sunt:
- Metotrexatul n doze de 15-25mg/sptmn (n doze similar celor din
PR) n asociere cu acid folic, cu monitorizarea funciei hepatice,
hematologice, efectelor pulmonare.

160 | Miopatii inflamatorii


-

Azatioprina 2-3mg/kgc/zi asociat glucocorticoizilor pare s


mbunteasc performana funcional (2).
Ali ageni imunosupresori utilizai mai pot fi:
Ciclofosfamida dei nu are rezultate superioare MTX i AZA, pare a
avea efect favorabil n fibroza pulmonar interstiial; doza
recomandat este de 2mg/kgc/zi;
Ciclosporina i Tacrolimusul sunt utilizate n formele juvenile de DM
sau la pacienii cortico-rezisteni; Ciclosporina a fost folosit cu efecte
benefice n boala pulmonar interstiial (11, 12);
Hidroxiclorochina poate fi folosit n tratarea manifestrilor cutanate
ale DM, n doze de 200-400mg/zi.

Imunoglobulinele intravenoase sunt indicate n formele severe,


refractare de DM/PM i MCI, fiind asociate cu o ameliorare semnificativ a
forei musculare; totui, pentru a menine efectele benefice, pacienii au
necesitat administrri intravenoase de imunoglobuline la fiecare 4 8
sptmni (2, 5).
Terapia biologic
Agenii biologici (anti TNF , Rituximab) au fost utilizai pentru
tratarea unui numr foarte mic de pacieni, cu efecte pozitive, ns utilitatea
real a acestora rmne s fie confirmat de studii ulterioare (11, 12).
6.9. Monitorizarea tratamentului
Rspunsul la tratament poate fi apreciat prin examen clinic (testarea
forei musculare) i evaluare biologic prin dozarea CK-ului, VSH-ului i
efectuarea de EMG (4, 5).
6.10. Evoluie i prognostic
PM/DM sunt afeciuni cu evoluie cronic ondulant. Subgrupurile
clinice de pacieni miozitici cu prognostic negativ sunt acelea la care boala a fost
prezent pentru mai mult de 6 luni naintea nceperii tratamentului, cei cu
slbiciune muscular sever i cei cu disfagie. Miozita asociat malignitilor are
de asemenea un prognostic negativ. Subgrupuri serologice diferite de pacieni
miozitici au prognostic diferit: anticorpii anti Mi-2 par a fi asociai cu o evoluie
mai uoar i o rat de supravieuire >90% la 5 ani. Pacienii cu anticorpi anti
sintetaz au un prognostic nefavorabil, dar cu o rat de supravieuire la 5 ani de
peste 65%; cel mai nefavorabil prognostic l au pacienii pozitivi pentru
autoanticorpii anti SRP, la care rata supravieuirii este de 30% (4).
Exist o serie de factori de prognostic nefavorabil:
- debut la vrst naintat;
- afectare muscular sever;
- afectare visceral important (pulmonar, cardiac, gastrointestinal);

Miopatii inflamatorii |

161

lipsa de rspuns la tratamentul imunosupresor;


miozita asociat neoplaziei;
MCI;
prezena anticorpilor antisintetaz (11).

Bibliografie selectiv:

1. Lundberg I.Inflammatory muscle disease - etiology and pathogenesis


2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

(myositis). In Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M.
editors. Rheumatology .5th Ed. Mosby Elservier 2010, 1457-1469.
Nagaraju K., Lundberg I. Inflammatory Diseases of Muscle and Other
Myopathies. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys
Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1404-1430.
Wortmann R. Idiopathic Inflammatory Myopathies- Clinical Features. In:
Klippel J.,Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic
Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 363-367.
Spencer R. Inflammatory muscle diseases. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy
Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 167-173.
Predeeanu D. Boli inflamatoare musculare. Polimiozita/Dermatomiozita. In:
Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 399-417.
Vreju F., Ciurea P. Miopatii inflamatorii. Polimiozita. Dermatomiozita.In:
Ciurea P. Reumatologie. Ed Medical Universitar Craiova, 2007, 87-106.
Rider L., Miller F. Idiopathic Inflammatory Myopathies- Pathology and
Pathogenesis. In: Klippel J., Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on
the Rheumatic Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 368-374.
Oddis C., Ascherman D.Clinical features, classification, and epidemiology of
inflammatory muscle disease. In Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt
M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5th vol 2Ed. Mosby Elservier. 2010,
1439-1455.
Love LA, Leff RL, Fraser DD, et al: A new approach to the classification of
idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific autoantibodies define
useful homogeneous patient groups. Medicine (Baltimore).1991, 70, 360374.
Ramanan A., Feldman B. Clinical features and outcomes of juvenile
dermatomyositis and other childhood onset myositis syndromes. Rheum Dis
Clin North Am. 2002, 28, 833857.
Miller F.Management of inflammatory muscle disease. In Hochberg M., Silman
A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th vol 2Ed.
Mosby Elservier. 2010, 1471-1478.
Oddis C. Idiopathic Inflammatory Myopathies- Treatment and Assessment. In:
Klippel J., Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic
Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 375-380.

SCLERODERMIA

Sclerodermia sau scleroza sistemic este o afeciune sistemic cronic a


esutului conjunctiv, heterogen, de etiologie necunoscut, ce se caracterizeaz
prin fibroz la nivelul pielii i organelor interne, avnd ca substrat disfuncia
endotelial ce determin vasculopatia vaselor mici, disfuncie fibroblastic cu
producerea de colagen n exces i fibroz (1).
Clasificarea sclerodermiei
Exist dou forme clinice majore de sclerodermie:
- Localizat (intereseaz doar tegumentul): morphea (sclerodermia n
plci) i sclerodermia linear, sclerodermia en coup de sabre;
- Sistemic (afecteaz att tegumentul, ct i organele interne):
sclerodermia sistemic cu afectare cutanat difuz i sclerodermia
sistemic cu afectare cutanat limitat (2).
7.1. Epidemiologie
Sclerodermia este o afeciune rar, cu o prevalen ce difer n funcie
de ras i distribuia geografic, incidena anual fiind de aproximativ 20 de
cazuri la 1 milion de indivizi n populaia general. Afro-americanii au o
inciden mai ridicat pentru sclerodermia sistemic forma difuz comparativ
cu rasa alb, dezvoltnd forme mai grave de boal. Femeile sunt de 3 ori mai
predispuse dect brbaii de a dezvolta sclerodermie sistemic (raport de 3:1)
(3, 4). Cei mai muli pacieni sunt diagnosticai ntre 35 i 50 de ani (4).
7.2. Etiopatogenie
Etiologia sclerodermiei nu este pe deplin neleas, dar exist o serie de
factori de risc ce ar putea fi responsabili de apariia bolii.
Factorii genetici
n sclerodermie rolul factorilor genetici rmne incomplet definit. Mai
mult de att, la gemenii monozigoi i dizigoi exist o rat sczut de
concordan a bolii. S-a demonstrat c 1,6% dintre pacienii cu sclerodermie au
o rud de gradul nti cu aceeai patologie, indicnd o contribuie genetic
important la susceptibilitatea bolii. Studiile efectuate au artat c anumite
162 | Sclerodermia

163 | Sclerodermia

etnii au o prevalen crescut pentru sclerodermia difuz, cum este exemplul


Americanilor Nativi Choctaw din Oklahoma (5, 6).
Riscul pentru alte boli autoimune, inclusiv lupus eritematos sistemic i
poliartrita reumatoid, este, de asemenea, crescut la rudele de gradul nti ale
pacienilor cu sclerodermie. Investigaiile genetice s-au concentrat pe
polimorfisme de gene candidate, n special cele implicate n reglarea imunitii
i inflamaiei, funciei vasculare i homeostaziei esutului conjunctiv (5).
Factorii de mediu
Dintre factorii de mediu cei mai studiai sunt: factorii chimici, infecioi
(Citomegalovirus i Parvovirusul B19), profesionali, dar i unele medicamente.
Substanele chimice cu rol n declanarea bolii sunt: policlorura de vinil,
rinile epoxi (din vopsele i lacuri), pulberi de siliciu, silicon (implante de
silicon), hidrocarburi aromatice (toluen, benzen, tricloretilena). Medicamentele
cu potenial declanator al bolii sunt: bleomicina, amfetamina, cocaina,
pentazocin (6, 7).
Patogenia
Din punct de vedere patogenic sunt descrise urmtoarele etape:
- disfuncia endoteliului i injurie vascular;
- activarea sistemului imun;
- inflamaia;
- procesul de fibroz tisular.
Disfuncia celulei endoteliale determin injuria vascular i reprezint
primul eveniment patogenic urmat de activarea imun. Injuria vascular
progreseaz n timp conducnd la apariia unor sechele clinice importante.
Microvasculopatia reprezint primul proces, fiind evideniat prin
modificri capilaroscopice periunghiale la pacienii cu fenomen Raynaud izolat
ce prezint risc crescut de sclerodermie sistemic.
n activarea celulei endoteliale intervin mai muli factori: limfocitul T
citotoxic, citokine proinflamatorii i autoanticorpi anti celul endotelial.
Celula endotelial activat exprim VCAM-1 (molecule de adeziune celular
vascular) i E selectina cu rol n activarea plachetar. Aceasta este o
caracteristic important n lezarea vascular fiind asociat cu eliberarea de
TGF-, PDGF, tromboxan A2 ce poteneaz vasoconstricia i contribuie la
activarea fibroblastului.
Anomaliile funcionale ale endoteliului vascular includ un dezechilibru
ntre factorii vasodilatatori (oxid nitric i prostaciclina) i vasoconstrictori
(endotelina-1) n favoarea net a componentelor vasoconstrictoare. Endotelina1 (ET-1) promoveaz adeziunea leucocitelor, proliferarea celulelor musculare
netede i activarea fibroblastului, n final contribuind la cascada fibrinolitic i
a coagulrii (formarea de depozite de fibrin i a trombozelor) (1, 7).

164 | Sclerodermia

O serie de citokine sunt implicate n declanarea i ntreinerea


procesului fibrotic: IL-2 (produs de limfocitele T CD4+, avnd rol n
inducerea injuriei endoteliale), IL-6 (secretat de limfocitul B activat, este una
din citokinele ce intervine n activarea fibroblastului i stimularea sintezei de
colagen), IL-1, IL-4, TNF, TGF, PDGF.
Imunitatea umoral se manifest prin producia de autoanticorpi
specifici (Ac anti centromer, Ac anti topoizomeraza 1), precum i Ac nespecifici
(FR, ANA pozitivi la un numr mare de pacieni) (1, 6, 7).
n apariia leziunilor tisulare un rol central l dein limfocitele T activate
CD4+ i CD8+ (predominant la nivel pulmonar), monocitele i macrofagele ce
sunt descrise nc din fazele precoce determinnd apariia de infiltrate celulare
inflamatorii perivasculare ce particip la formarea fibrozei.
n urma activrii fibroblastului este stimulat o secreie exagerat de
colagen, rezultnd procesul de fibroz responsabil de modificrile structurale
tisulare - leziunea caracteristic sclerodermiei (1).
7.3. Tablou clinic
La pacienii cu sclerodermie sistemic manifestrile clinice sunt
consecina injuriei vasculare i fibrozei tisulare extinse, principalele leziuni
implicnd pielea i organele interne (plmn, tub digestiv, cord i rinichi).
Fenomenul Raynaud reprezint cea mai frecvent form de prezentare
la debut i se caracterizeaz prin apariia unor episoade recurente de
vasospasm paroxistic (ca urmare a unui rspuns vasomotor exagerat al
circulaiei arteriale digitale) declanat de expunerea la frig, stres emoional. De
obicei afecteaz frecvent degetele minilor i mai rar ale picioarelor, dar poate
interesa i lobul urechii, nasul, limba. Clasic se descriu 3 faze:
- paloarea secundar vasospasmului (albirea degetelor cu o zon de
demarcaie proximal bine delimitat);
- cianoza secundar ischemiei (albstrirea zonei afectate);
- hiperemia reactiv prin reperfuzie (nroirea degetelor) (3, 8).
Pentru definirea fenomenului Raynaud nu este obligatorie prezena
celor 3 stadii. La pacienii cu sclerodermie de obicei lipsete faza hiperemic
innd cont de anomaliile structurii vasculare. Simptomatologia este
reprezentat de durere, parestezii (3, 8).
Fenomenul Raynaud poate fi ntlnit la 3-15% din populaia general,
cu un raport femei: brbai de 3-4:1, cu debut de obicei la vrste tinere (1530 ani), majoritatea prezentnd forme de fenomen Raynaud primitiv (absena
unei cauze definite al atacului de vasospasm) (4, 9).

165 | Sclerodermia
Tabel 7.1. Caracteristicile fenomenului Raynaud primitiv i secundar (9)
Caracteristicile fenomenului Raynaud
Caracteristicile fenomenului Raynaud
primitiv
secundar
Simetria atacurilor intermitente de
Asimetria afectrii
vasospasm
Absena unei afectri vasculare periferice Prezena semnelor i simptomelor altor boli
(ex: colagenoze, boli endocrinologice).
Absena ulceraiilor sau gangrenelor
Semne de ischemie: ulceraii digitale
digitale
Aspect normal capilaroscopic
Aspect patologic capilaroscopic
Teste de laborator normale (ANA, VSH) Teste de laborator modificate (ANA
pozitiv, crioglobulinemie).
Prezena durerii n timpul atacului
Vrsta de debut peste 40 ani

Principalele cauze ale fenomenului Raynaud secundar sunt:


- Colagenoze (cele mai frecvente): sclerodermia, lupusul eritematos
sistemic,
poliartrita
reumatoid,
sindromul
Sjgren,
dermatomiozita, polimiozita i vasculitele;
- Hematologice: crioglobulinemia, paraproteinemia, policitemia.
- Endocrine: hipotiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid;
- Cauze mecanice: vibraii, sindromul de apertur toracic, coasta
cervical, ocluzii vasculare;
- Medicamente:
simpatomimetice,
agoniti
serotoninergici
(sumatriptan), ageni chimioterapici (bleomicina, cisplatin,
vinblastina), ergotamina, cofeina, nicotina (9).
Afectarea cutanat
ngroarea tegumentelor este semnul distinctiv al sclerodermiei.
Aproape toi pacienii prezint modificarea tegumentului datorit produciei
excesive de colagen, cu distribuie la nivelul degetelor, minilor, antebraelor,
regiunea distal a gambelor, picioarelor, feei i mai rar toracelui anterior i
coapse, n funcie de formele clinice.
Sclerodermia sistemic este mprit n:
- Forma cutanat limitat: afecteaz tegumentul de la nivelul feei i
distal de coate i genunchi, ns cele mai frecvente localizri sunt la
nivelul degetelor minilor i feei.
- Forma cutanat difuz: implic ngroarea tegumentar de la nivelul
membrelor i regiunea toracic (4).
Afectarea cutanat implic 3 stadii evolutive: edematos, fibrotic i
atrofic.
1. Stadiul edematos (figura 7.1): degetele sunt tumefiate, cu aspect
pufos, pierderea pliurilor, aspect uscat al tegumentelor nsoit de prurit. Acest
stadiu inflamator poate dura cteva luni (8).

166 | Sclerodermia

Figura 7.1. Mn: stadiul edematos

2. Stadiul fibrotic: urmeaz dup cel edematos, tegumentele i pierd


elasticitatea, devin rigide, ceroase, aderente la planurile profunde cu tergerea
pliurilor cutanate, distrugerea foliculilor piloi.
La nivelul degetelor minii se observ pierderea mobilitii, fixarea n
flexie (aspect de ghear) (figura 7.3). Secundar vasculopatiei apar ulceraii
ale pulpei degetelor (ce se pot infecta) i formarea de cicatrici stelate. n
evoluie se asociaz resorbia osoas a falangei distale cu scurtarea degetelor
(acroosteoliza).
Sclerodactilia descrie limitarea modificrilor fibrotice la nivelul
degetelor (figura 7.2)

Figura 7.2. Sclerodactilie (A). Cicatrici stelate (B)

Figura 7.3. Mini cu aspect de ghear

167 | Sclerodermia

La nivelul feei (figura 7.4) se observ pierderea mobilitii, aceasta


devenind inexpresiv, cu tegument ntins i strlucitor, tergerea ridurilor de
expresie, subierea buzelor, nas efilat, formarea de pliuri radiale periorale,
microstomie, reducerea aperturii orale, avnd un aspect de icoan bizantin
(4, 7, 8).

Figura 7.4. Facies sclerodermic: aspect de icoan bizantin

3. Stadiul atrofic: pielea devine subire, ntins ce se poate uor ulcera


la traumatisme minime. n acest stadiu tegumentul se poate nmuia la nivelul
toracelui i membrelor superioare, simulnd un aspect normal clinic,
determinnd o ameliorare a mobilitii i reapariia pilozitii antebraului
(4, 8).

168 | Sclerodermia

Alte modificri cutanate ntlnite sunt:


- Tulburri
ale
pigmentrii
ce
constau
n
alternana
hiperpigmentare/hipopigmentare la nivelul feei, braelor i
trunchiului determinnd aspectul de sare i piper.
- Telangiectazii (figura 7.5) ce semnific vasodilataia unor venule
postcapilare, care dispar la digitopresiune; sunt descrise la nivelul
degetelor, palmelor, feei i mucoaselor, ns pot fi prezente i la
nivelul toracelui (4, 10).
- Calcinoza (figura 7.6): este mai frecvent n forma cutanat limitat,
ns poate fi prezent i n stadiile tardive ale formelor difuze,
constnd n depozite de hidroxiapatit subcutanate. Uneori pot
fistuliza, exterioriznd un coninut alb, pstos sau se pot
suprainfecta. Pot afecta: minile, feele de extensie ale antebraelor,
olecranul i genunchiul (7, 8, 10).

Figura 7.5. Telangiectazii la nivelul feei, torace anterior i palme

Figura 7.6. Calcinoz aspect clinic (A i B) i radiologic (C): multiple calcificri n mase
compacte n tegument i esutul subcutanat

Afectarea musculoscheletal
Afectarea osoas const n apariia resorbiei, mai ales la nivelul
falangei distale, inducnd acroosteoliza. Resorbii osoase sunt descrise i la
nivelul coastelor, mandibulei, radiusului i ulnei.

169 | Sclerodermia

Pacienii pot acuza artralgii la nivelul articulaiilor mici ale minilor,


articulaia pumnului i coatelor, nsoite de redoare matinal, limitarea
mobilitii articulare fiind secundar ngrorii tegumentare.
Inflamaia tecii tendinoase determin apariia unor crepitaii palpabile
la nivelul tendonului lui Achille, extensorilor degetelor; la nivelul pumnului
secundar inflamaiei tendoanelor flexorilor poate s apar sindromul de tunel
carpian (10).
Mialgiile sunt alte acuze ntlnite la pacienii cu sclerodermie, dar
miozita i creteri ale enzimelor musculare sunt destul de rare, ns valori mult
crescute ale acestora orienteaz spre un sindrom overlap cu polimiozita sau
spre o boal mixt de esut conjunctiv (3).
Manifestri gastrointestinale
Implicarea tractului gastrointestinal este extrem de frecvent n
sclerodermie, putnd fi implicat orice segment al tractului gastrointestinal, cel
mai frecvent esofagul. Manifestrile digestive sunt secundare afectrii
microvascularizaiei (ce determin subierea mucoasei i secundar ulceraii) i
atrofiei i fibrozei musculaturii netede (responsabile de tulburrile de
motilitate) (3, 4).
Manifestrile orofaringiene sunt frecvente i se datoreaz prezenei
xerostomiei, reducerii aperturii orale, paradontopatiei. Masticaia este dificil
din cauza flexibilitii faciale sczute. La unii dintre pacieni, paradontopatia i
gingivita pot cauza pierderea dentiiei, care afecteaz suplimentar capacitatea
de a mesteca (4).
Afectarea esofagian const n apariia disfagiei mai ales pentru solide,cel
mai frecvent simptom ce apare la aproximativ 90% dintre pacieni. Pirozisul,
regurgitarea, greaa, vrsturile, durerea retrosternal atipic (mai ales n timpul
nopii), tusea periodic, sunt de asemenea ntlnite. Radioscopia cu bariu
evideniaz hipomotilitatea i absena peristalticii, n fazele evolutive
determinnd aspectul de esofag de sticl. Msurtorile manometrice
evideniaz scderea presiunii la nivel sfincterian inferior (7).
Leziunile cronice ale mucoasei esofagiene datorit refluxului pot duce
la apariia esofagului Barrett (leziune precanceroas). Sngerrile gastrointestinale pot aprea din cauza esofagitei erozive, ulcerului esofagian sau de
la nivelul telangiectaziilor din mucoas (4).
Tulburarea de motilitate ce ntrzie evacuarea stomacului (gastropareza)
este frecvent i determin saietate precoce, senzaie de plenitudine, dureri
abdominale i distensie. Ectazia vascular poate s apar n antrum putnd
duce la hemoragii oculte i anemie.
Tulburrile de peristaltic la nivelul intestinului subire i colonului
determin: meteorism, distensie abdominal, episoade de diaree ce alterneaz
cu constipaia, sindrom de malabsorbie (secundar proliferrii bacteriene
datorit stazei) evideniat clinic prin scdere ponderal. Hemoragiile oculte

170 | Sclerodermia

datorit telangiectaziilor dezvoltate la nivelul mucoasei intestinale pot fi dificil


de detectat la endoscopie. Pot s apar diverticuli la nivelul colonului transvers
i descendent, episoade subocluzive (8).
Afectarea hepatic este rar ntlnit; o rat sczut din pacieni
prezint ciroz biliar primitiv (5).
Afectarea pulmonar apare la majoritatea pacienilor cu sclerodermie i
este principala cauz de mortalitate, clinic manifestndu-se prin dispnee
progresiv, tuse seac. Cele mai frecvente complicaii pulmonare sunt fibroza
pulmonar interstiial i hipertensiunea arteriala pulmonar, la muli pacieni
putdn fi prezente ambele procese.
Manifestri pulmonare mai puin frecvente:
x pneumonia de aspiraie (complicaie a refluxului gastroesofagian)
x hemoragia pulmonar datorit telangiectaziilor endobronice
x broniolit obliterant
x disfuncie ventilatorie restrictiv din cauza fibrozei peretelui toracic
x pneumotorax spontan (4).
Fibroza pulmonar interstiial debuteaz prin fibroz bazal i poate fi
ntlnit att la pacienii cu sclerodermie forma cutanat difuz ct i la cei cu
forma cutanat limitat, dei tinde s fie mai frecvent i mai sever la pacienii
cu forma difuz. Anticorpii anti-topoizomeraz I (anti-Scl-70) sunt asociai cu
un risc crescut de a dezvolta forma difuz de boal i fibroz pulmonar.
Pacienii acuz dispnee de efort i tuse uscat. La examenul fizic se pot
asculta raluri crepitante bazale. Nu exist semne de insuficien cardiac
congestiv.
Fibroza pulmonar interstiial se complic cu disfuncie respiratorie
restrictiv, testele respiratorii funcionale evideniaz scderea capacitii
vitale, a volumelor pulmonare i scderea difuziunii monoxidului de carbon
(DLCO) nc din fazele precoce, fiind corelat cu gradul de severitate al fibrozei.
O alt metod ce detecteaz ct mai precoce modificrile fibrotice interstiiale
este computer tomografia de nalt rezoluie (HRCT- high resolution computed
tomography) (8, 10).
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) este frecvent ntlnit n
sclerodermie i apare n ambele forme de boal limitat i difuz. Dintre
simptomele iniiale se enumer dispneea la efort, fatigabilitatea i capacitatea
redus de efort fizic. Cu timpul se instaleaz simptomele i semnele de
insuficien cardiac dreapt.
Examenul fizic poate fi normal n fazele incipiente ale HTP, dar pe
msur ce boala progreseaz, se poate asculta un suflu sistolic de regurgitare
tricuspidian, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2, apariia
zgomotului 3 i apar semne de insuficien cardiac dreapt (pulsaii
parasternale stngi, jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme periferice)
(3, 4).

171 | Sclerodermia

ECG poate fi normal, dar pe msur ce boala progreseaz, pot aprea


semne de suprasolicitare a cordului drept, cu hipertrofie ventricular dreapt
i deviaie axial dreapt.
Prin ecocardiografia Doppler se poate estima presiunea n artera
pulmonar, prezena unor anomalii valvulare (insuficiena tricuspidian) sau a
disfunciei diastolice.
Cateterismul cardiac drept confirm diagnosticul de HTP i evalueaz
severitatea acesteia. HTP este determinat de o presiune arterial pulmonar
medie de >25mmHg n repaus (4, 8).
Creterea NT-proBNP seric (serum N-terminal pro-brain natriuretic
peptide), poate indica prezena HTP i a disfunciei cardiace drepte, chiar i
atunci cnd nivelurile sunt uor crescute.
Prognosticul HTP este determinat de valoarea presiunii arteriale
pulmonare, cu o supravieuire la 2 ani de 47% (4, 11).
Afectarea cardiac
Poate interesa endocardul, miocardul i pericardul, separat sau
concomitent, determinnd insuficien cardiac global sau insuficien
ventricular stng i anomalii ale sistemului de conducere (secundar fibrozei).
Afectarea cardiac poate aprea, de asemenea secundar HTP i crizei renale
(4).
Cei mai muli pacieni rmn asimptomatici pn la apariia
insuficienei cardiace sau a aritmiilor grave i pot acuza:dispnee, dureri
anginoase sau palpitaii.
Disfuncia diastolic poate fi cauzat de hipertensiune sau de fibroza
miocardic. Tulburrile de conducere i aritmiile datorate fibrozei sau
ischemiei sistemului de conducere sunt frecvente. Pericardita este destul de rar
ntlnit, fiind decelat de cele mai multe ori ecografic (4,10).
Afectarea renal
Criza renal sclerodermic reprezint cea mai de temut complicaie a
sclerodermiei cu evoluie spre insuficien renal acut, survenind la 10%
dintre pacieni, cel mai frecvent n primii 4 ani de la debutul bolii (4, 10).
Patogeneza crizei renale implic vasculopatia obliterant prin
proliferare endotelial, necroz fibrinoid a arterelor arcuate i interlobulare.
Reducerea progresiv a fluxului sanguin renal, agravat de vasospasm, duce la
hiperplazia aparatului juxtaglomerular crescnd secreia de renin i
angiotensin prin activarea sistemului renin-angiotensin, cu vasoconstricie
renal suplimentar rezultnd un cerc vicios cu apariia hipertensiunii (8).
Factorii de risc n apariia crizei renale sclerodermice includ: rasa afroamerican, sexul masculin, forma difuz de boal, durata bolii sub 4 ani,
anemia nou instalat, evenimente cardiace noi, doze mari de corticosteroizi
utilizate n antecedente i prezena anticorpilor anti - ARN-polimeraza III,
crepitaiile tendinoase palpabile (8, 10).

172 | Sclerodermia

La pacienii cu risc se recomand monitorizarea frecvent a valorilor


tensiunii arteriale, a valorilor creatininei. Pacienii cu form limitat dezvolt
mai rar criza renal. Pentru c exist o asociere semnificativ ntre utilizarea
glucocorticoizilor i debutul crizei, corticoterapia trebuie evitat la pacienii cu
sclerodermie ce prezint risc crescut de criz renal.
n mod caracteristic pacienii prezint manifestri clinice de
hipertensiune arterial malign: cefalee sever, tulburri de vedere, dispnee,
edeme ale membrelor inferioare, semne de insuficien cardiac, edem
pulmonar, fenomene neurologice (convulsii i confuzie) secundare
encefalopatiei hipertensive. Pacienii prezint valori tensionale de peste
150/90mm/Hg, iar n 10% din cazuri criza apare la normotensivi (4, 8).
Testele de laborator pot evidenia valori crescute ale creatininei,
sumarul de urin evideniaz proteinurie i hematurie microscopic (4).
Intervenia prompt i agresiv prin administrarea de inhibitori de
enzim de conversie (IECA) pentru a obine controlul tensiunii arteriale i
prevenirea instalrii insuficienei renale, mbuntete semnificativ
prognosticul, revenirea la normal a funciei renale fcndu-se n cteva zile
dup normalizarea tensiunii arteriale (10).
Factorii de prognostic negativ n criza renal sclerodermic sunt:
- nivel al creatininei peste 3mg/dl la momentul diagnosticului crizei
renale;
- ntrzierea normalizrii tensiunii arteriale peste 3 zile;
- sexul masculin;
- vrsta naintat;
- prezena insuficienei cardiace congestive (10).
Alte manifestri
Neoplaziile: exist o inciden crescut n rndul pacienilor cu
sclerodermie de dezvoltare a neoplasmului pulmonar, adenocarcinomului
esofagian (metaplazia Barrett).
Afectarea endocrinologic: hipotiroidismul este secundar fibrozei glandei
tiroide.
Afectarea neurologic: sistemul nervos central nu este n general afectat
n sclerodermie, ns poate s apar nevralgia de trigemen uni sau bilateral din
cauza fibrozei sau vasculopatiei i sindromul de canal carpian.
Depresia este frecvent n rndul pacienilor cu sclerodermie.
Disfuncia erectil este foarte frecvent n rndul brbailor cu
sclerodermie. Disfuncia sexual n rndul femeilor este de asemenea
frecvent;
simptomele
includ
uscciunea
mucoasei
vaginale
i
dispareunia (4, 8).

173 | Sclerodermia

7.4. Explorri paraclinice


a. Investigaii de laborator
Hematologic
Anemia este frecvent la pacienii cu sclerodermie i poate avea diferite
cauze:
- anemie uoar normocitar datorat inflamaiei cronice (cea mai
frecvent);
- anemie feripriv secundar hemoragiilor gastrointestinale;
- anemia macrocitar: cauzat de deficitul de acid folic i de vitamina
B12 secundar sindromului de malabsorbie sau medicamentelor
(cum ar fi metotrexatul sau agenii alchilani).
- anemia hemolitic microangiopatic acut nsoete frecvent criza
renal sclerodermic.
Trombocitopenia i leucopenia apar rar, n general, datorit toxicitii
medicamentoase (7, 12).
Sindromul inflamator
Valorile crescute ale reactanilor de faz acut (VSH i proteina C
reactiv) sunt asociate cu activitatea bolii i prezic mortalitatea (13, 14).
Sindromul imunologic
Anticorpii antinucleari pot fi detectai la majoritatea pacienilor cu
sclerodermie, uneori fiind prezent i factorul reumatoid.
Exist autoanticorpi cu specificitate crescut pentru sclerodermie:
anticorpii anti-topoizomeraza-I (Scl-70), anticorpii anti-centromer, anticorpii
anti ARN-polimeraza III i anticorpii anti U3-RNP (fibrilarina).
Anticorpii anti- topoizomeraza-I (Ac anti Scl 70) sunt prezeni la 2030% dintre pacienii cu sclerodermie forma cutanat difuz i doar la 10-15%
dintre pacienii cu sclerodermie forma cutanat limitat. n titruri crescute sunt
prezeni n forme de sclerodermie sistemica difuz i se coreleaz cu
dezvoltarea fibrozei pulmonare interstiiale difuze.
Anticorpii anti-centromer sunt prezeni la 50 pn la 90% din pacienii
cu sclerodermie forma cutanat limitat (mai ales cu sindromul CREST, fiind
asociai cu prezena hipertensiunii arteriale pulmonare) i numai n 5% din
cazurile cu sclerodermie forma cutanat difuz.
Anticorpii anti-ARN polimeraza III sunt asociai cu formele cutanat
difuze, rapid progresive i cu apariia afectrii renale.
Anticorpii anti U3-RNP (fibrilarina) sunt asociai cu formele difuze,
fiind predictori de prognostic nefavorabil prin implicarea visceral
(hipertensiunea arterial pulmonar, fibroza pulmonar, criza renal
sclerodermic), frecvent ntlnii la afro-americani (3, 4, 12).

174 | Sclerodermia

b. Investigaii imagistice
Radiografia toracic poate arta prezena fibrozei pulmonare n fazele
tardive, dar este util i n diagnosticarea infeciilor asociate i a altor afeciuni
pulmonare (figura 7.7.A).
Radiografia de mini evideniaz prezena acroosteolizei (figura 7.7.B).

B
Figura 7.7. Fibroza pulmonar (A). Acroosteoliza (B).

HRCT toracic (CT de nalt rezoluie) este sensibil pentru


diagnosticarea stadiilor precoce de afectare pulmonar (alveolita) la pacienii
cu sclerodermie. Pot fi identificate opaciti liniare reticulare situate
predominant n lobii inferiori, chiar i la pacienii asimptomatici. Se
evideniaz aspectul n sticl mat, observat la 50% din pacieni,
reprezentativ pentru inflamaia activ i /sau fibroza incipient, descris
frecvent ca alveolit (4, 10, 15).
Testele funcionale respiratorii relev prezena unei disfuncii
pulmonare restrictive (scderea capacitii pulmonare vitale, raportul
VEMS/CV este n limite normale). Scderea izolat a DLCO, ns cu CV
normal poate indica prezena hipertensiunii pulmonare (4, 10).
Lavajul bronhoalveolar poate fi util pentru identificarea inflamaiei
active la nivelul tractului respirator inferior (10).
Electrocardiograma i monitorizarea Holter arat anomalii de ritm sau
de conducere, acestea fiind consecinele fibrozei miocardice. Extrasistolele
ventriculare sunt cele mai frecvente modificri, putnd fi observate i: bloc
atrioventricular, tahicardie supraventricular, fibrilaie atrial, tahicardie
ventricular.

175 | Sclerodermia

Ecocardiografia poate furniza informaii privind valorile crescute ale


presiunii n ventriculul drept i a presiunii arteriale pulmonare, existena
disfunciei cardiace drepte.
Capilaroscopia este util n diagnosticul precoce al sclerodermiei, n
special la pacienii ce prezint fenomen Raynaud, apreciind din punct de
vedere morfologic microcirculaia (identificnd precoce pattern-ul
sclerodermic). Ofer indicii pentru diferenierea fenomenului Raynaud primar
de cel secundar.
Pacienii cu fenomen Raynaud primar au capilare normale (aspect de
bucle vasculare paralele cu distan regulat ntre ele), n timp ce n
sclerodermie i n alte boli ale esutului conjunctiv, capilarele apar
distorsionate i neregulate, cu bucle mari, cu lumen dilatat i zone avasculare.
Dilatarea capilarelor (capilare gigante), microhemoragiile i
dezorganizarea reelei de capilare sunt modificri tipice n stadiile precoce;
absena capilarelor, scderea densitii reelei de anse capilare, zonele
avasculare ntinse i semnele de neoangiogenez cu dezorganizare
arhitectural marcat, apar n etapele ulterioare (4, 16, 17).
7.5. Diagnostic pozitiv
n diagnosticarea sclerodermiei sunt utile criteriile ACR (American
College of Rheumatology) 1980 ce includ un criteriu major: scleredem
proximal de articulaiile MCF, MTF i 3 criterii minore: sclerodactilia, cicatrici
stelate la nivelul pulpei degetelor i fibroza pulmonar. Pentru diagnosticul de
sclerodermie sistemic este necesar prezena criteriului major i a 2 din cele 3
criterii minore (tabel 7.2) (4, 18).
Tabel 7.2. Criteriile de diagnostic ACR 1980

Criteriile ACR(a i 2 dintre b,c,d)


a. Afectarea tegumentului proximal de articulaiile MCF sau MTF
b. Sclerodactilie
c. Cicatrici stelate
d. Fibroz pulmonar
7.6. Forme clinice
Sclerodermia localizat prezint modificri cutanate fr implicarea
organelor interne; cuprinde:
- Sclerodermia n plci (morphea) const n apariia de plci unice
sau multiple/generalizate de fibroz dispuse mai ales la nivelul
toracelui;
- Sclerodermia liniar: benzi de fibroz cutanat ntlnite cel mai
frecvent la nivelul membrelor inferioare sau superioare, ns uneori
pot s apar la nivelul feei cu aspect en coup de sabre.

176 | Sclerodermia

Sclerodermia sistemic cuprinde 2 forme (tabel 7.3):


- Sclerodermia sistemic cu afectare cutanat difuz const n
ngroarea tegumentar extins, cuprinznd extremitile i
toracele. Aceti pacieni prezint debutul fenomenului Raynaud
simultan cu modificrile tegumentare, asociind apariia fibrozei
pulmonare, manifestrilor cardiace, gastrointestinale i renale.
Aceast form de boal are un prognostic sever.
- Sclerodermia sistemic cu afectare cutanat limitat intereseaz
tegumentul de la nivelul minilor i faa. n aceast form
sindromul Raynaud precede cu cel puin un an apariia manifestrii
cutanate.
Tabel 7.3. Formele clinice ale sclerodermiei sistemice
Forma cutanat limitat
Forma cutanat difuz
Limitat (degete, distal de coate, Difuz (degete, extremiti,
fa)
fa, trunchi)
Fenomen Raynaud
Precede afectarea cutanat i se Se instaleaz concomitent cu
asociaz cu ischemie critic
afectarea cutanat
Fibroza pulmonar
Poate fi prezent i este
Frecvent ntlnit, apare
moderat
timpuriu i este sever
HTP
Frecvent ntlnit, apare tardiv Se poate ntlni n asociere cu
(dup ani de evoluie)
fibroza pulmonar
Criza renal
Foarte rar ntlnit
Este ntlnit n 15% din
sclerodermic
cazuri i poate s apar n
primii 4 ani
Calcinoza cutanat
Frecvent ntlnit
Se poate ntlni, ntr-o form
uoar
Anticorpi specifici
Anticentromer
Antitopoizomeraza I (Scl 70)
Evoluie
Progresie lent
Progresie rapid
Caracteristici
Afectare cutanat

O form de scleroz limitat este sindromul CREST ce cuprinde:


- C - calcinoza;
- R - fenomen Raynaud;
- E - afectarea esofagian;
- S - sclerodactilie;
- T - telangectazie.
Un subtip al sclerodermiei sistemice l reprezint Sclerodermia sine
scleroderma caracterizat prin absena leziunilor tegumentare i prezena
interesrii viscerale (3, 4, 10).
7.7. Diagnostic diferenial
Cauze de sindrom Raynaud:
- Primitiv (idiopatic);
- Alte cauze de fenomen Raynaud secundar (tabel 7.4):

177 | Sclerodermia
Tabel 7.4. Afeciuni asociate cu fenomenul Raynaud (4, 9, 12).
Cauze autoimune
Sclerodermie (90%); Boala mixt de esut conjunctiv;
Lupusul
eritematos
sistemic;
Sindrom
Sjogren;
Polimiozita /dermatomiozita; Poliartrita reumatoid;
Vasculite (arterita Takayasu, Arterita cu celule gigante);
Crioglobulinemia; Sindromul antifosolipidic
Boli profesionale
Expunerea la frig, vibraii, clorur de polivinil
Boli vasculare obstructive Ateroscleroz; Microemboli; Trombangeit obliterant;
Sindromul de apertur toracic
Boli endocrinologice
Hipotiroidia
Infecii
Boli hepatice cronice virale (virus B i C);
Citomegalovirus;Parvovirus B19
Medicamente
Antimigrenoase; Beta blocante; Citostatice; Cocaina
Alte cauze
Sindromul fibromialgic; Neoplasme

Fasciita difuz cu eozinofile este o afeciune idiopatic ce apare mai


frecvent la brbai, caracterizat prin apariia induraiei tegumentare pe seama
inflamaiei esutului subcutanat i a fasciilor.
Afecteaz membrele superioare (bra, antebra) i inferioare (coapsa i
gamba), tegumentul degetelor nu este afectat. Pielea este eritematoas, cu
aspect de coaj de portocal.
Spre deosebire de sclerodermie, afectarea viscerelor este rar, iar
fenomenul Raynaud este absent. Biopsia tegumentar este important n
susinerea diagnosticului (infiltrat cu plasmocite, eozinofile n esutul
subcutanat i fascie).
Tratamentul cu glucocorticoizi are efecte favorabile. Prognosticul
pacienilor cu fasciit eozinofilic este n general bun.
Scleredemul se caracterizeaz printr-o ngroare a tegumentului de la
nivelul toracelui posterior, regiunii cervicale ntlnit la pacienii cu diabet
zaharat.
Scleromixedemul const n apariia unei infiltraii tegumentare secundare
depunerii de mucopolizaharide la nivelul dermului i este ntlnit n
amiloidoz, mielom multiplu, acromegalie.
Boala mixt de esut conjunctiv cuprinde elemente sugestive ale
sclerodermiei: fenomen Raynaud, sclerodactilie, afectare pulmonar i
esofagian, dar asocierea unor aspecte ale altor colagenoze (LES, polimiozit,
poliartrit reumatoid), precum i prezena anticorpilor U1-RNP cu valori mult
crescute orienteaz diagnosticul (10, 12).
7.8. Tratament
Sclerodermia este o afeciune cu patogenie complex (afectare
vascular, imun i fibroza extins) i afectare organic sever (tegument,
plmn, rinichi, cord, tract gastrointestinal) ceea ce impune aplicarea msurilor
terapeutice ct mai precoce.

178 | Sclerodermia

Obiectivele tratamentului sunt:


- Obinerea vasodilataiei;
- Remiterea inflamaiei n stadiile precoce;
- ntrzierea apariiei complicaiilor secundare procesului fibrotic,
recunoaterea precoce a acestora i evaluarea severitii lor;
- Monitorizarea periodic pentru evaluarea progresiei bolii, a
activitii acesteia i rspunsul la tratament (20, 21, 22, 23).
Tratamentul non-farmacologic
Aplicarea unor msuri generale mai ales n scop de prevenie pentru
pacienii cu fenomen Raynaud:
- educaia pacienilor;
- evitarea expunerii la frig;
- protejarea extremitilor prin mbrcminte adecvat, purtarea de
mnui n anotimpul rece;
- evitarea fumatului;
- evitarea stresului emoional;
- evitarea infeciilor;
- evitarea
unor
medicamente
precum:
simpatomimetice,
medicamentele
antimigrenoase
(agonitii
de
serotonin),
blocante (propranolol), anticoncepionale.
n hipertensiunea arterial pulmonar se va evita efortul fizic, sarcina (20).
Tratamentul medicamentos
Msurile terapeutice cuprind:
- Ageni vasodilatatori (blocante de canale de calciu, IECA,
nitroglicerina topic, analogi de prostaglandin, inhibitori ai
receptorilor endotelinei, inhibitori de 5 fosfodiesteraz);
- Ageni imunosupresori/antifibrotici (ciclofosfamida, metotrexatul,
ciclosporina, anti- TGF).
Corticoterapia
Glucocorticoizii se recomand n cazul alveolitei fibrozante i al
miozitei, fiind administrat n cure scurte deoarece prezint risc de precipitare a
crizei renale sclerodermice, necesitnd o monitorizare atent (7, 20).
Tratamentul fenomenului Raynaud urmrete prevenia vasospasmului
i reducerea episoadelor n vederea scderii ischemiei i a riscului
complicaiilor locale (ulceraii, necroze).
Blocantele canalelor de calciu (amlodipina 5-10mg/zi, nifedipina
2040 mg/zi, diltiazem, felodipina) sunt ageni terapeutici vasodilatatori de
prim linie n tratamentul fenomenului Raynaud. Inhib contracia celulelor
musculare netede din pereii vaselor, reducnd suplimentar stresul oxidativ i
activarea plachetar (7, 20).
Doza trebuie ajustat n funcie de eficacitatea clinic, necesitnd
monitorizare datorit apariiei efectelor adverse frecvente (hipotensiune
arterial, cefalee, edeme periferice) (21).

179 | Sclerodermia

Analogii de prostaglandine (alprostadil, epoprostenol, iloprost,


treprostinil) n administrare intravenoas reduc severitatea i frecvena
atacurilor i sunt cei mai utili n timpul perioadelor de ischemie critic
susinut i pentru ulceraiile digitale. Acestea sunt eficace n tratamentul
fenomenului Raynaud datorit efectului lor vasodilatator puternic, inhibrii
agregrii plachetare i a mbuntirii funciei vasculare (20, 21).
Doze mici de inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) sunt, de
asemenea folosite, datorit efectelor acestora asupra activrii i agregrii
plachetare. Dintre acetia, fluoxetina este cel mai bine studiat (22).
Studiile au demonstrat ca antagonistul receptorului de endotelin
Bosentanul reduce apariia de noi ulcere digitale. Alte studii au evideniat un
control al fenomenelor Raynaud i prin utilizarea de inhibitori de 5fosfodiesteraz (sildenafil) (22).
Alte opiuni terapeutice cu rol adjuvant n tratamentul fenomenului
Raynaud sunt: pentoxifilina (400-1200 mg/zi), aplicaii topice cu nitroglicerin.
n cazurile refractare la terapiile menionate se ia n discuie simpatectomia
(7, 20)
Tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare
Terapia convenional include iniial tratamentul cu blocante ale canalelor
de calciu n doze mari (diltiazem 180-360mg/zi, nifedipin 60-120mg/zi) funcie
de tolerana individual i anticoagulantele orale (folosite pentru profilaxia
trombozelor).
Diureticele i oxigenoterapia sunt indicate n insuficiena cardiac dreapt.
Derivaii de prostaglandine (epoprostenol, treprostinil, beraprost,
iloprost), antagonitii receptorilor de endotelin (bosentan, sitaxentan) i inhibitorii
fosfodiesterazei-5 (sildenafil) sunt indicai n cazurile severe de HTAP.
Opiunile terapeutice se pot combina pentru obinerea unor rezultate
superioare; n cazul asocierii fibrozei pulmonare se administreaz i ageni
imunosupresori (19, 20, 23).
Tratamentul fibrozei pulmonare
Fibroza pulmonar (alveolita fibrozant) reprezint o entitate sever,
ireversibil, cu risc crescut de mortalitate n rndul pacienilor cu sclerodermie,
necesitnd administrarea prompt a terapiei antiinflamatorii pentru prevenirea
degradrii funciei respiratorii.
Ciclofosfamida s-a dovedit a fi cel mai eficace agent imunosupresor n
tratamentul fibrozei pulmonare, n ciuda efectelor adverse multiple (supresia
medular, cistita hemoragic, teratogenitatea, manifestri gastrointestinale,
neoplazii).
Alte opiuni imunosupresoare ce au fost studiate includ Metotrexatul i
Ciclosporina A care nu au artat beneficii semnificative comparativ cu
ciclofosfamida n tratamentul fibrozei pulmonare, ns administrarea lor este
limitat datorit efectelor adverse (pentru Ciclosporina A- nefrotoxicitatea cu
potenial de a declana criza renal sclerodermic) (20, 21).

180 | Sclerodermia

Tratamentul crizei renale sclerodermice


Existena valorilor persistent crescute ale tensiunii arteriale sau a
semnelor de insuficien renal, ridic suspiciunea de criz renal
sclerodermic. Pentru tratamentul crizei renale se recomand administrarea
prompt de IECA (captopril, enalapril) sau inhibitori ai receptorilor de
angiotensin (sartani).
Scopul tratamentului este scderea tensiunii arteriale la valori sub
130/80mmHg nc din primele 24 ore. Cnd dozele maxime ale unui IECA nu
controleaz tensiunea arterial, pot fi adugate alte medicamente
antihipertensive (blocante ale canalelor de calciu).
n pofida disponibilitii actuale a unei terapii eficiente, aproximativ
30% dintre pacienii aflai n criz renal prezint degradarea funciei renale,
necesitnd dializ.
n scop preventiv, pacienii cu sclerodermie trebuie sa aib TA
diastolic <90 mmHg (4, 7, 20).
Tratamentul afectrii cardiace
Const n administrarea de antiaritmice, tratamentul insuficienei
cardiace, implantarea de pace-maker pentru tulburrile de conducere (20).
Tratamentul complicaiilor gastro-intestinale
Toi pacienii cu simptome gastrointestinale trebuie instruii s aplice
msuri igieno-dietetice:
- mese mici i frecvente;
- evitarea clinostatismului postprandial;
- evitarea alimentelor ce pot provoca reflux gastroesofagian (citrice,
cafea);
- igiena riguroas a cavitii orale.
Cele mai frecvente simptome, refluxul gastroesofagian i dismotilitatea
esofagian, pot fi tratate eficient cu inhibitori ai pompei de protoni i blocani de
receptori H2; ageni prokinetici precum metoclopramidul i domperidon.
Sngerrile recurente de la nivelul ectaziilor vasculare din antrumul gastric
sunt tratate prin endoscopie i fotocoagulare laser.
Simptomele tractului digestiv inferior necesit administrarea de
loperamid n cazul diareei, a laxativelor, prokineticelor n prezena constipaiei.
Proliferarea excesiv a florei bacteriene din intestinul subire, favorizat
de scderea peristaltismului, este de asemenea destul de frecvent,
determinnd un sindrom de malabsorbie cu diaree cronic. Tratamentul cu
antibiotice cu spectru larg (cum ar fi metronidazol, eritromicina care are i efect
prokinetic, ciprofloxacina) este, de obicei, destul de eficace (20, 21, 22).
Tratamentul afectrii cutanate
Inflamaia i pruritul din stadiile incipiente pot fi controlate n mod
eficient prin utilizarea antihistaminicelor sistemice.
Ciclofosfamida i metotrexatul par a avea efecte modeste asupra induraiei
pielii.

181 | Sclerodermia

Pentru c induraia este asociat cu uscciunea pielii, pacienii trebuie


s utilizeze unguente hidratante i emoliente. Ulceraiile digitale ar trebui
tratate cu antibiotice, debridarea chirurgical poate fi de asemenea indicat.
Calcificrile subcutanate se pot ameliora prin administrare de diltiazem,
bisfosfonai (20, 21).
Alte terapii aflate n curs de evaluare n studii clinice sunt:
- transplant de celule stem autologe;
- terapia biologic cu ageni anti TGF-;
- Imatinib, dasatinib i nilotinib sunt molecule mici, care inhib
receptorii factorului de cretere derivat din trombocite (PDGF) (4).
Managementul agresiv precoce n cursul bolii poate ameliora calitatea vieii
i reduce morbiditatea pacienilor cu sclerodermie.
7.9. Monitorizarea i evaluarea bolii
Scorul Rodnan modificat este o metod de apreciere a afectrii
cutanate, msurnd gradul de ngroare al pielii, utiliznd o scal de la 0 la 3
prin efectuarea pliului cutanat:
- 0 = piele normal;
- 1 = ngroare uoar;
- 2 = ngroare moderat;
- 3 = ngroare sever cu incapacitatea de a prinde pielea ntr-un pliu.
Scorul se efectueaz pentru 17 zone anatomice ale corpului: fa, torace
anterior, abdomen, degete, faa dorsal a minilor, antebrae, brae, coapse,
gambe, picioare, scorul maxim obinut fiind 51.
Scorul Rodnan de peste 20 este corelat cu riscul de apariie a crizei
renale sclerodermice, a altor visceralizri i o mortalitate crescut, fiind astfel
util n aprecierea severitii bolii (4, 7).
7.10. Evoluie i prognostic
Sclerodermia este o afeciune cronic cu evoluie de cele mai multe ori
sever, mai ales n cazul formelor cutanat difuze ce au o evoluie rapid
progresiv i un prognostic mai sever dect formele limitate.
Prognosticul n sclerodermie este dependent de gradul de afectare a
organelor vitale. Acest lucru poate fi prezis n funcie de gradul de afectare a
pielii. Principalele cauze de deces n sclerodermie sunt hipertensiunea arterial
pulmonar, fibroza pulmonar, afectarea cardiac i criza renal.
Factori de prognostic negativ n sclerodermie sunt considerai:
- sexul masculin;
- debutul bolii la vrste naintate;
- afectarea visceral (criza renal sclerodermic, interesarea pulmonar,
cardiovascular, sindromul de malabsorbie);
- anemia recent instalat (20).

182 | Sclerodermia

Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.
12.
13.

14.

15.

Varga J. Etiology and Pathogenesis of Scleroderma. In: Firestein G., Budd R.,
Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed
Saunders, 2012,1343-1365.
Mayes M., Assassi S. Epidemiology and classification of scleroderma. In:
Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology. 5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1361-1366.
Collier D. Systemic Sclerosis. In: Sterling W, ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed.
Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 151-161.
Boin F., Wigley F. Clinical Features and Treatment of Scleroderma.In: Firestein
G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012,1366-1403.
Varga J. Systemic Sclerosis- Epidemiolgy, Pathology, and Phatogenesis. In:
Klippel J., Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic
Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 351-358.
Varga J., Lafyatis R. Phatogenesis of systemic sclerosis. In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th vol
2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1387-1402.
Ionescu R. Boli caracterizate prin fibroz. Sclerodermia. In: Ionescu R.
Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 382-398.
Bolster M., Silver R. Clinical features of systemic sclerosis. In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th vol
2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1373-1402.
Sule S., Wigley F. Raynaud Phenomenon. In: Imboden J., Hellmann D., Stone J.
Current Rheumatology Diagnosis & Treatment 2nd Ed. Lange Medical Books/
McGraw-Hill, 2007, 222-227.
Mayes M. Systemic Sclerosis-Clinical Features. In: Klippel J., Stone J., Crofford
L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic Diseases, 13 th Ed. Springer, 2008,
343-350.
Williams M., Das C., Handler C et al. Systemic sclerosis associated pulmonary
hypertension: improved survival in the current era.Heart. 2006, 92, 926932.
Musetescu A., Ciurea P. Sclerodermia. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed
Medical Universitar Craiova, 2007, 55-86.
Khanna D. Assessing disease activity and outcome in scleroderma. In:
Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors.
Rheumatology .5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1367-1371.
Scussel-Lonzetti L., Joyal F., Raynauld J. et al. Predicting mortality in systemic
sclerosis: analysis of a cohort of 309 French Canadian patients with emphasis
on features at diagnosis as predictive factors for survival. Medicine
(Baltimore). 2002, 81, 154-167.
Goldin J., Lynch D., Strollo D. et al. High-resolution CT scan findings in
patients with symptomatic scleroderma-related interstitial lung disease. Chest.
2008, 134, 358367.

183 | Sclerodermia
16. Herrick A., Cutolo M. Clinical implications from capillaroscopic analysis in
patients with Raynauds phenomenon and systemic sclerosis. Arthritis Rheum.
2010, 62, 25952604.
17. Cutolo M., Sulli A., Pizzorni C. et al. Nailfold videocapillaroscopy assessment
of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol. 2000, 27, 155160.
18. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma).
Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association
Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1980, 23, 581
590.
19. Bielecka O., Landewe R., Avouac J. et al. EULAR recommendations for the
treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials
and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis. 2009, 68,620628.
20. Ionescu R. Ghid de tratament n sclerodermia sistemic. In: Coord. Ionescu R.
Ghiduri de diagnostic i tratament n Reumatologie. Editura Medical
Amaltea, 2013, 7-24.
21. Steen V. Management of systemic sclerosis. In: Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th vol 2Ed.
Mosby Elservier, 2010, 1403-1412.
22. Buch M., Seibold J. Systemic Sclerosis- Treatment and Assessment. In: Klippel
J., Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic Diseases,
13th Ed. Springer, 2008, 359-362.
23. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. Guidelines on diagnosis and treatment of
pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2004, 25(24), 2243-2278.

BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV

Boala mixt de esut conjunctiv (BMC) a fost descris n 1971 de ctre


Sharp i colaboratorii ca fiind o afeciune caracterizat prin asocierea unor
manifestri clinice ce aparin mai multor colagenoze: sclerodermie sistemic,
lupus eritematos sistemic, polimiozit i poliartrit reumatoid, n prezena
anticorpilor specifici anti ribonucleoproteine nucleare U1-RNP n titru
crescut (1, 2, 3).
8.1. Epidemiologie
Prevalena BMC nu este cunoscut, avnd o inciden mult mai
sczut dect a LES i relativ asemntoare sclerodermiei sistemice. Femeile
sunt de 15 ori mai predispuse comparativ cu brbaii pentru a dezvolta BMC,
vrsta medie de diagnostic fiind 37 de ani (3).
8.2. Etiopatogenie
Etiologia BMC nu este cunoscut, o serie de factori fiind studiai ca
avnd potenial rol declanator (4, 5).
Factorii de mediu
Spre deosebire de LES, expunerea la soare nu este un factor precipitant.
Nu s-a demonstrat existena BMC indus de medicamente (doar n cazul
procainamidei s-a dovedit o cretere tranzitorie a Ac anti U1-RNP), clorura de
vinil i siliciul sunt singurii factori de mediu care au fost asociai pn acum cu
BMC.
n ceea ce privete corelaia cu unii ageni infecioi s-a luat n discuie
ipoteza existenei unui mimetism molecular ntre unele antigene virale
(retrovirusuri, virusul Epstein-Barr) i apariia Ac anti U1-RNP, ca urmare a
pierderii toleranei imune a organismului (2, 4, 5).
Factorii genetici
Exist o anumit predispoziie genetic la pacienii cu BMC; studiile
au artat asocierea HLA DR4 cu formele de BMC cu artrit eroziv, alt
fenotip ntlnit fiind HLA DR2 (1, 2).
n patogenia bolii un rol important l deine rspunsul imun, fapt
demonstrat prin apariia anticorpilor anti U1-RNP n titru crescut mpotriva
184 | Boala mixt de esut conjunctiv

185 | Boala mixt de esut conjunctiv

unor antigene reprezentate de ribonucleoproteine nucleare (caracteristic


pentru BMC fiind polipeptidul antigenic specific U1- de 70kD).
U1-RNP are o structur format din particule de ARN bogat n uridin
cu rol n clivarea moleculelor de ARN mesager prin intermediul unor
polipeptide: polipeptidul de 70kD, polipeptidul A i C. Polipeptidul de 70kD al
U1-RNP este specific BMC, exist i polipeptide (BB,D,E,F,G) ce reacioneaz
cu Ac anti Sm - specifici LES.
Interaciunea receptorilor limfocitelor T cu peptide aparinnd HLA
reprezint un eveniment important n declanarea reaciei autoimune, ipotez
ce ar explica asocierea anticorpului U1- 70kD RNP cu limfocitele Th1/CD4
expresie a fenotipului HLA DR 4 sau DR 2 (1, 2, 3, 4, 6).
8.3. Tablou clinic
Manifestrile clinice ntlnite n BMC nu sunt specifice,
caracterizndu-se prin suprapunerea unor simptome i semne aparinnd mai
multor boli autoimune ale esutului conjunctiv (LES, sclerodermie, PM/DM,
PR).
Cele mai frecvente caracteristici clinice asociate cu prezena Ac anti U1RNP n etapa iniial a bolii sunt edemul minilor, artrita, fenomenul Raynaud,
miozita i sclerodactilia (1).
Simptome generale
La debut pacienii pot prezenta fatigabilitate, mialgii difuze, artralgii,
febr, fenomen Raynaud, limfadenopatie (4).
Afectarea cutaneo-mucoas se ntlnete la majoritatea pacienilor cu BMC;
cea mai frecvent manifestare este fenomenul Raynaud, care apare de obicei n
stadiile iniiale ale bolii (la 93% din pacieni la debut) i poate precede cu civa
ani debutul bolii (3). Tumefierea degetelor sau edemul ntregii mini (aspectul
de mini pufoase) sunt de asemenea elemente caracteristice, dar pot fi
ntlnite i n sclerodermie (stadiul edematos). De asemenea calcificrile i
sclerodactilia sunt obiectivate la pacienii cu BMC.
Alte manifestri observate: ulceraii orale i genitale, livedo reticularis,
noduli subcutanai, perforaia septului nazal, sindrom sicca (xerostomie,
xeroftalmie), telangiectazii, rash caracteristic dermatomiozitei, fotosensibilitate.
Dintre leziunile specifice LES se pot evidenia rash malar i leziuni discoide
(1, 2, 4, 5, 7).
Artrita
Afectarea articular n BMC este mai frecvent i mai sever dect n
LES, manifestat prin artralgii i artrite interesnd articulaiile mici ale
minilor. Aproximativ 60% dintre pacieni dezvolt artrit evident, frecvent
cu deformri asemntoare celor din poliartrita reumatoid la nivelul
articulaiilor minilor (deviaia cubital a degetelor, aspect n butonier sau
gt de lebd al degetelor), tenosinovite ale flexorilor degetelor.

186 | Boala mixt de esut conjunctiv

Radiologic se pot observa:


- modificri de tip artropatie neeroziv Jaccoud, lipsesc eroziunile
severe distructive.
- eroziuni marginale mici, bine delimitate reprezint aspectul
radiologic caracteristic BMC cu afectare articular sever, iar la
civa dintre pacieni se poate ntlni artrit distructiv, chiar
mutilant.
De menionat c 50 pn la 70% din pacieni prezint FR pozitiv
ntrunind chiar criteriile ACR pentru PR, necesitnd diferenierea de aceasta
(1, 2, 4, 5).
Afectarea muscular reprezint o caracteristic clinic inclus n criteriile de
diagnostic al BMC. Miozita este prezent la peste 75% din pacieni fiind
similar clinic i histologic cu cea din polimiozit. Debutul este de cele mai
multe ori acut, nsoit de febr, pacienii prezentnd rspuns terapeutic bun la
administrarea de glucocorticoizi n doze mari pentru perioade scurte de timp.
Mialgia este un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu BMC, dar la
cei mai muli dintre pacieni nu exist scderea forei musculare, anomalii
EMG sau creteri ale enzimelor serice musculare (1, 3, 4, 5).
Afectarea cardiac
Pot fi interesate toate cele 3 structuri ale inimii (endocardul, miocardul
i pericardul). Anomalii ECG apar la 20% dintre pacieni, cele mai frecvente
modificri sunt hipertrofia ventricular i atrial dreapt, tulburri de
conducere.
Pericardita este cea mai frecvent manifestare clinic, ns tamponada
cardiac este rar ntlnit.
Afectarea miocardului de obicei este secundar hipertensiunii
pulmonare, fiind asimptomatic n stadiile iniiale sau manifestat prin aritmii
i insuficien cardiac (1, 4).
Afectarea pulmonar este frecvent n BMC, interesnd un procent de 75%
dintre pacieni, dei majoritatea sunt asimptomatici.
Spectrul afectrii pulmonare include: hipertensiunea pulmonar,
fibroza pulmonar interstiial, pleurezia (cu caracter exudativ, n cantitate
mic), tromboembolismul, alveolita hemoragic, disfuncie respiratorie
restrictiv, pneumonia de aspiraie (secundar refluxului gastroesofagian),
infecii pulmonare, vasculit pulmonar.
Pneumonia acut interstiial i hemoragiile pulmonare sunt entiti rar
ntlnite n cadrul BMC (3, 4).
Simptomele iniiale care ar trebui s atrag atenia asupra afectrii
pulmonare sunt: tusea uscat, dispneea, senzaia de constricie i durerea
toracic (1, 3, 4).
Fibroza pulmonar interstiial poate interesa peste 50% din pacieni,
fiind o afeciune cu evoluie sever. Metoda imagistic cea mai sensibil n
depistarea precoce a bolii interstiiale este CT de nalt rezoluie (HRCT). Un

187 | Boala mixt de esut conjunctiv

alt semn precoce al fibrozei pulmonare este reprezentat de scderea capacitii


de difuziune alveolo-capilare a monoxidului de carbon (DLCO). Radiografia
toracic evideniaz infiltrate reticulare bazale bilateral. Testele funcionale
respiratorii deceleaz modificri de tip restrictiv cu scderea volumelor
pulmonare (scderea CV, raport VEMS/CV n limite normale) (1, 3, 4, 5, 8, 9).
Hipertensiunea arterial pulmonar reprezint afeciunea pulmonar
cu prognosticul cel mai sever fiind o cauz major de mortalitate n rndul
pacienilor cu BMC. Aceast complicaie (ntlnit la aproximativ 23% din
cazuri) este cauzat de obicei de proliferarea intimal i hipertrofia mediei
arteriolelor pulmonare, comparativ cu sclerodermia sistemic n care cel mai
frecvent este secundar fibrozei pulmonare interstiiale (1, 3, 10).
Prezena hipertensiunii pulmonare este sugerat de examenul clinic i
teste paraclinice, caracteristice fiind urmtoarele aspecte: dispneea expiratorie,
pulsaii sistolice parasternal stng, accentuarea zgomotului 2 n focarul arterei
pulmonare, dilatarea arterei pulmonare pe radiografia toracic, hipertrofie
ventricular dreapt pe ECG i mrirea ventriculului drept ecocardiografic,
creterea presiunii n artera pulmonar (msurat prin ecocardiografie Doppler
sau mai sensibil prin cateterism cardiac drept) (4, 5, 10).
Afectarea gastrointestinal este frecvent (60-80% din cazuri) fiind
asemntoare cu cea din sclerodermie. Afectarea motilitii tractului digestiv
superior este cea mai frecvent, funcia esofagian fiind anormal la peste 85%
dintre pacieni (dei poate fi asimptomatic) i const n:
- disfuncie sfincterian esofagian;
- scderea peristaltismului esofagian;
- refluxul gastroesofagian ce se poate complica cu pneumonie de
aspiraie (1, 3).
Pacienii pot acuza: disfagie, grea, vrsturi, diaree, constipaie,
dureri abdominale.
Cu o frecven sczut au fost raportate i cazuri de hemoperitoneu,
hemobilie, sngerri duodenale, megacolon, pancreatit, ascit, enteropatie cu
pierdere de proteine, ciroz biliar primitiv, hipertensiune portal,
pneumatoz intestinal.
Intestinul subire i colonul sunt mai puin frecvent afectate spre
deosebire de sclerodermie (3). Sindromul de malabsorbie poate aprea
secundar
dilatrii
intestinului
subire
i
proliferrii
bacteriene.
Pseudodiverticulii, asemntori celor descrii n sclerodermie, pot aprea pe
marginea antimezenteric a colonului (1).
Afectarea hepatic cuprinde: hepatita cronic autoimun i sindrom BuddChiari (1, 4).
Afectarea renal. Absena afectrii renale reprezint o caracteristic a BMC.
Este posibil ca titrurile mari de anticorpi ani-U1RNP, care sunt caracteristici
BMC, s protejeze mpotriva dezvoltrii glomerulonefritei proliferative
difuze.

188 | Boala mixt de esut conjunctiv

Un grad de afectare renal apare la 25% dintre pacieni. Nefropatia


membranoas este cea mai frecvent cauz, iar proteinuria poate atinge un
prag nefrotic. Crizele hipertensive similare celor din sclerodermie pot aprea i
n BMC (1).
Afectarea sistemului nervos
Pacienii cu BMC nu dezvolt complicaii severe ca psihoza sau
convulsiile. Aproximativ 25% dintre pacieni au o afectare minor a sistemului
nervos, cea mai frecvent fiind nevralgia de trigemen, care poate fi manifestare
de debut a bolii. Cefaleea este de asemenea un simptom relativ frecvent i
prezint de obicei origine vascular. Alt cauz de cefalee este meningita
aseptic n contextul administrrii de AINS (ibuprofen).
Rar se mai pot ntlni: hemoragie cerebral, mielit transvers, sindrom
de coad de cal, vasculita retinian, encefalopatie multifocal progresiv i
neuropatie demielinizant. Hipoacuzia neurosenzorial poate s apar la
aproximativ 50% din cazuri (1, 2).
8.4. Explorri paraclinice
Hematologic
Aproximativ 75% dintre pacieni prezint anemie cronic inflamatorie.
Ca i n LES leucopenia i n special limfopenia este frecvent i se coreleaz cu
activitatea bolii. La pacienii cu BMC se ntlnete mai rar trombocitopenie
sau purpur trombocitopenic (1,2).
Sindromul inflamator - valorile crescute ale VSH-ului sunt corelate cu
activitatea bolii (3).
Sindromul imunologic
Unii pacieni au hipergamaglobulinemie (mai ales de tip IgG). Factorul
reumatoid este pozitiv la 50-70% din cazuri. Hipocomplementemia se
evideniaz la aproximativ 25% din pacieni. Anticorpii antifosfolipidici se
detecteaz mai rar dect n LES, ns dac apar, tind s se coreleze cu
trombocitopenia i hipertensiunea pulmonar (1, 3).
Anticorpii antinucleri totali (ANA) sunt pozitivi la aproape toi
pacienii (3).
Ac anti U1-RNP n titru crescut (>1:1600 prin metoda de
hemaglutinare) sunt specifici bolii mixte de esut conjunctiv, reprezentnd
criteriul serologic obligatoriu de diagnostic, fiind corelai cu activitatea bolii. n
imunofluorescena indirect Ac anti U1-RNP prezint aspect ptat, similar cu
anticorpii anti Sm, anti Ro i anti La ce pot fi detectai ocazional n BMC,
alturi de Ac anti ADNdc.
n cazul persistenei Ac anti Sm, anti Ro, anti La sau a anticorpilor anti
ADNdc pe parcursul evoluiei, diagnosticul de BMC este puin
probabil (1, 4, 5).

189 | Boala mixt de esut conjunctiv

Afectarea organic implic efectuarea unor investigaii complementare,


cum ar fi: radiografie toracic, CT de nalt rezoluie, teste funcionale
respiratorii, examen radioscopic eso-gastro-duodenal cu bariu, manometrie,
ECG, ecocardiografie, etc.
8.5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de BMC este susinut de criteriile Alarcon-Segovia, ce
sunt cel mai frecvent utilizate, cu sensibilitate de 62,5% i specificitate de 86,2%
(tabel 8.1) (1).
Tabel 8.1. Criterii de diagnostic pentru BMC Alarcon-Segovia

Criteriul serologic
Titrul Ac anti U1-RNP 1:1600 (prin metode de hemaglutinare)
Criterii clinice
1. Mini edemaiate;
2. Sinovita;
3. Miozita;
4. Acroscleroza;
5. Fenomenul Raynaud
Diagnosticul pozitiv necesit prezena criteriului serologic i cel puin 3
din criteriile clinice. n condiiile asocierii criteriului serologic, a minilor
edemaiate, acrosclerozei i a fenomenului Raynaud ce pot fi ntlnite i n
sclerodermie, este necesar prezena unui al patrulea criteriu miozita sau
sinovita pentru diagnosticul de BMC (1, 2).
8.6. Diagnostic diferenial

BMC trebuie difereniat de:


Sindroamele overlap se caracterizeaz prin ndeplinirea criteriilor de
diagnostic a cel puin 2 dintre bolile de esut conjunctiv (cum ar fi
suprapunerea PR cu sclerodermia, LES sau sindromul Sjgren);
Boala nedifereniat de esut conjunctiv sindrom descris la pacienii ce
prezint aspecte clinice i imunologice caracteristice colagenozelor, ns
fr a ntruni criteriile uneia dintre ele (ex: prezena artritei inflamatorii
i ANA pozitivi). Mai mult de 50% din pacieni vor prezenta n timp
criterii specifice unei boli de esut conjunctiv (3).
8.7. Tratament

Tratamentul bolii mixte de esut conjunctiv const n administrarea


agenilor terapeutici utilizai n celelalte colagenoze (Sclerodermie sistemic,
LES, PM/DM, PR) innd cont de simptomatologia comun cu acestea, n
funcie de afectarea de organ.

190 | Boala mixt de esut conjunctiv

Mialgiile, artralgiile, formele uoare de artrit noneroziv,


fatigabilitatea sunt ameliorate prin administrarea terapiei simptomatice cu
AINS.
Manifestrile caracteristice LES de tipul artritei, pleureziei sau
afectrii cutanate sunt tratate cu AINS, antimalarice de sintez
(hidroxiclorochina 200-400mg/zi), doze mici de glucocorticoizi, dar i
metotrexat (n special n formele de BMC cu artrit eroziv).
Miozita este tratat cu doze mari de glucocorticoizi (1mg/kg/zi),
metotrexat sau azatioprina, iar n formele severe, refractare de miozit
Imunoglobuline i.v.
Modificri de tip sclerodermic:
- fenomenul Raynaud necesit aplicarea unor msuri terapeutice nonfarmacologice (evitarea fumatului, a expunerii la frig, purtarea de
mnui n anotimpul rece); tratamentul medicamentos include:
vasodilatatoare (blocante ale canalelor de calciu, pentoxifilina, analogi
de prostaciclin - iloprost, epoprostenol, antagoniti ai receptorilor
endotelinei- bosentan);
- manifestrile digestive (disfagia, esofagita de reflux): msuri nonfarmacologice (mese mici i frecvente, evitarea clinostatismului
postprandial, evitarea alimentelor ce pot provoca reflux
gastroesofagian) i farmacologice: inhibitori de pomp de protoni
(omeprazol, pantoprazol), prokinetice (metoclopramid).
Hipertensiunea pulmonar progresiv necesit tratament vasodilatator
cu prostaciclin, bosentan, IECA sau inhibitori de canale de calciu,
anticoagulant.
Alveolita fibrozant necesit tratament imunosupresor cu
Ciclofosfamid n doz de 1-2mg/kgc pe zi pentru administrarea oral sau n
doz de 500 mg - 1g pulsuri cu administrare intravenoas lunar, pn la o doz
total de 3- 6g cu monitorizarea hemoleucogramei (numrul de leucocite) la
714 zile i urmrirea posibilelor efecte adverse (cistita hemoragic, infeciile,
neoplazia). Azatioprina n doz de 2mg/kgc pe zi reprezint agentul
imunosupresor recomandat pentru meninerea remisiunii.
Prevenirea leziunilor renale se face cu inhibitori de enzim de conversie
(captopril i enalapril) (1, 2, 3, 4, 5).
8.8. Evoluie i prognostic
Implicarea pulmonar, renal, cardiac i neurologic n cadrul bolii
dicteaz evoluia i prognosticul bolii.
Hipertensiunea pulmonar reprezint cauza major a mortalitii n
BMC. Principalii factori de prognostic negativ sunt reprezentai de
complicaiile afectrii viscerale (HTAP, afectarea renal, cardiac, neurologic)
i de efectele adverse ale medicaiei imunosupresoare (infecii, supresie
medular, neoplazii) (3, 4, 5).

191 | Boala mixt de esut conjunctiv

Bibliografie selectiv:
1.

Bennett R. Overlap syndromes. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I.,
ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1431-1451.
2. Venables P. Overlap syndromes. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th Ed. Mosby Elsevier,
2010, 1491-1497.
3. Bray V. Mixed connective tissue disease, overlap syndromes, and
undifferentiated connective tissue disease. In: Sterling W, ed. Rheumatolgy
Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 173-178.
4. Abobului M. Boala mixt de esut conjunctiv. In: Ionescu R. Esenialul n
Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 418-429.
5. Muetescu A. Boala mixt de esut conjunctiv. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed
Medical Universitar Craiova, 2007, 107-118.
6. Bennett R., Shmerling R., Ramirez M. Anti-U1 RNP antibodies in mixed
connective tissue disease. In: Up To Date, Last updated: Nov 25, 2013.
7. Grader-Beck T, Wigley FM: Raynauds phenomenon in mixed connective
tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005, 31, 465481.
8. Bodolay Z., Szekanecz K. et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed
connective tissue disease (MCTD). Rheumatology. 2005, 44, 656-661.
9. Fagundes M., Caleiro M., Navarro-Rodriguez T. et al. Esophageal involvement
and interstitial lung disease in mixed connective tissue disease. Respiratory
Medicine. 2009, 103, 854-860.
10. Burdt M., Hoffman R., Deutscher S. et al. Long-term outcome in mixed
connective tissue disease. Longitudinal Clinical and Serologic Findings.
Arthritis & Rheumatism, 1999, 42, 899-909.

ARTROPATII INDUSE DE MICROCRISTALE

Artropatiile induse de microcristale reprezint un grup de boli cu


mecanism patogenic comun, avnd ca etiologie prezena de microcristale libere
n cavitatea articular.
Microcristalele implicate n etiologia acestui tip de artropatii pot fi:
- urat de sodiu (n gut);
- pirofosfat de calciu (pseudogut);
- fosfat bazic de calciu;
- oxalat de calciu (n insuficiena renal);
- cristale lipidice (colesterol, lipide lichide, chilomicroni);
- cristale proteice (crioglobuline, imunoglobuline mielomatoase, cristale
Charcot-Leyden, hematoidin);
- corpi strini (intraarticulari sau extraarticulari) (1).

9.1 GUTA
Guta sau boala depunerii de cristale de urat monosodic cuprinde mai
multe condiii patologice care caracterizeaz exclusiv specia uman i anume:
- hiperuricemia - creterea nivelului seric al acidului uric peste
6,8 mg/dl la 37C, nivel care reflect suprasaturaia fluidelor din corp;
- episoade recurente de artrit acut n care lichidul sinovial conine
cristale de urat monosodic;
- depozite de cristale de urat monosodic sub form de tofi intra- sau
periarticulare, avnd drept consecin deformarea articular i
pierderea consecutiv a funcionalitii;
- boala renal cu afectarea tuturor structurilor: glomerular, tubular,
interstiial i vascular;
- urolitiaza cu acid uric. (2, 3)
9.1.1. Epidemiologie
Hiperuricemia este o condiie foarte frecvent cu o prevalen variind
ntre 2.6-47% n diverse populaii. Cel mai important predictor al
hiperuricemiei este indicele de mas corporal(IMC) (4).
192 | Artropatii induse de microcristale

193 | Artropatii induse de microcristale

Prevalena gutei n populaia general variaz n limite destul de largi


(1-15%), cu limita superioar n continu cretere. Guta este mai frecvent la
brbai (raportul B:F este 2-7:1), la femei fiind frecvent dup menopauz (3).
Incidena gutei crete proporional cu nivelul seric al acidului uric.
Hiperuricemia se asociaz cu afeciuni ca: hipertensiunea arterial, boala
cronic de rinichi, boli cardiovasculare, accident vascular cerebral i elemente
ale sindromului metabolic (hipertrigliceridemia, obezitatea i rezistena la
insulin). Rolul patogenic direct al hiperuricemiei n aceste boli nu este bine
determinat (5).
9.1.2. Etiopatogenie
Acidul uric este produsul final de degradare oxidativ al purinelor n
organismul uman, care, spre deosebire de alte specii, nu are n echipamentul
enzimatic uricaza (enzima care degradeaz acidul uric n alantoin). Principala
enzim implicat n reaciile finale de degradare a purinelor este xantin
oxidaza a crei inhibiie joac un rol important n terapie.
Hipoxantin+H2O+2

xantin oxidaz

Xantin+2O+2H

Xantin+H2O+2O2

xantin oxidaz

Acid uric +2O+2H

Uratul provine ntr-o foarte mic msur din diet, fiind n cea mai
mare parte sintetizat n ficat i o cantitate foarte mic n intestinul subire.
Eliminarea acidului uric se face pe cale renal n proporie de 70%, restul
eliminndu-se prin saliv, suc gastric, secreii pancreatice i intestinale.
Mecanismul de eliminare renal cuprinde patru componente:
- filtrare glomerular (complet);
- reabsorbie tubular (n proporie de 98%);
- secreie: sunt implicai diveri transportori ai uratului (cei mai
cunoscui: URAT1 i GLUT9 la nivelul segmentului inferior al tubului
contort proximal);
- reabsorbie postsecretorie (partea inferioar a tubului contort proximal,
poriunea ascendent a ansei Henle i tubul colector).
Importana cunoaterii mecanismului de eliminare renal a acidului
uric rezid n faptul c formele primare de gut se pare c sunt determinate de
modificri genetice la nivelul celor doi transportori mai sus amintii i de
existena a numeroase medicamente care pot influena clearence-ul renal al
acidului uric (2, 5, 6).
Cauzele hiperuricemiei:
1. Hiperproducia de acid uric:
- anomalii enzimatice n calea metabolic a nucleotidelor purinice:
hiperactivitate a fosforibozil pirofosfat sintetazei sau deficit de

194 | Artropatii induse de microcristale

hipoxantin fosforibozil transferaz (a crei deficien complet


determin sindromul Lesh-Nyhan);
- alte anomalii enzimatice: deficiena de glucozo-6- fosfataz,
fructoz, 1-fosfat aldolaz;
- aport crescut prin diet bogat n purine;
- cauze hematologice (anomalii hemolitice, sindromul de liz tumoral
acut);
- boli inflamatorii sistemice: psoriazis.
2. Hipoexcreie (situaia cea mai frecvent ntlnit, 90% din cazuri)
- boli renale: boala renal polichistic, nefropatia saturnin;
- flux plasmatic renal sczut;
- medicamente: aspirina n doz mic, droguri citotoxice, diuretice
(n special tiazidice), etambutol, etanol, levodopa, acid nicotinic,
pirazinamida, ciclosporin, tacrolimus;
- alte cauze: acidoza, toxemia gravidic, hipotiroidism ,
hiperparatiroidism.
3. Ambele situaii: consumul de alcool (1, 3).
Patogenia atacului de gut
Atacul de gut are loc atunci cnd microcristalele de urat
interacioneaz cu celulele sistemului imun determinnd un rspuns
inflamator. Celula inflamatorie predominant att n lichidul sinovial ct i n
membrana sinovial este neutrofilul.
Suprasaturaia lichidului sinovial cu acid uric determin organizarea
acestuia sub form de microcristale, care n funcie de mrime, proteinele
absorbite pe suprafa, mediul citokinic local, pot determina iniierea
rspunsului inflamator. Cristalele de urat monosodic pot proveni i din liza
depozitelor sinoviale preformate (aceasta explic apariia atacurilor de gut n
cazul iniierii medicaiei hipouricemiante).
Microcristalele au potenial de suprafa electronegativ ce determin
legarea de acestea a unor proteine mai ales IgG dar i complement, fibrinogen,
kininogen. IgG legate de microcristale prin captul Fab, pot interaciona prin
captul Fc cu neutrofilele, n acelai timp determinnd i activarea
complementului pe calea clasic cu formarea de C3a i C5a cu rol
chemoatractant i C3b cu rol n opsonizarea mai multor microcristale.
Cristalele de urat acoperite de IgG interacioneaz cu celulele
inflamatorii rezidente (macrofage, fibroblati, mastocite) i determin activarea
acestora cu eliberarea de citokine (IL-1, TNF-, IL-6, IL-8 cu rol n manifestrile
sistemice ale atacului de gut) i chemokine, activarea moleculelor de adeziune
endoteliale, migrarea i activarea neutrofilelor, activarea COX-2 i fosfolipazei
A2. Microcristalele de urat monosodic sunt fagocitate de neutrofile i se
formeaz fagolizozomul; ulterior are loc distrucia acestuia cu eliberarea
enzimelor lizozomale (5).

195 | Artropatii induse de microcristale

Atacul de gut este autolimitat (dureaz 7-10 zile n absena


tratamentului antiinflamator) datorit transformrii monocitelor n macrofage
dup fagocitoza microcristalelor de urat cu schimbarea tipului de citokine
secretate spre un pattern non-inflamator. Alte ipoteze ar putea fi: migrarea din
plasm a unor macromolecule de tipul apolipoprotein B ce acoper cristalele
anulndu-le efectul proinflamator, creterea produciei locale de Apo E i
TGF i creterea secreiei de ACTH cu supresia rspunsului inflamator (7, 8).
9.1.3. Tablou clinic

1.
2.
3.
4.

Istoria natural a gutei cuprinde urmtoarele stadii:


Hiperuricemia asimptomatic;
Artrita acut gutoas intermitent;
Perioada intercritic;
Artrita gutoas cronic tofacee.

Hiperuricemia asimptomatic
Este perioada n care nivelurile acidului uric se menin ridicate dar
guta, manifestat prin episoade de artrit sau nefrolitiaz uric, nu este nc
simptomatic. Studiile epidemiologice privind hiperuricemia utilizeaz valori
de peste 7mg/dl la brbai i 6mg/dl la femei, o valoare de peste 7mg/dl
determin creterea riscului de artrit gutoas i litiaz renal.
Majoritatea pacienilor cu hiperuricemie rmn asimptomatici toat
viaa. Aceast faz se ncheie odat cu primul atac de gut sau apariia
urolitiazei (pn la 40% din pacienii cu gut pot prezenta cel puin o colic
renal nainte de primul episod de artrit). Hiperuricemia asimptomatic poate
dura cteva decade, dar poate fi mult mai scurt la pacienii cu creteri marcate
ale acidului uric (defecte metabolice nnscute sau tratamentul cu ciclosporin)
(4).
Artrita acut gutoas intermitent
Primul atac de gut la brbai are loc n decadele 4 i 6; la femei debutul
este mai tardiv i variaz n funcie de menopauz.
Atacul tipic de gut este caracterizat prin:
- instalarea brusc, adesea exploziv a simptomatologiei de obicei n
cursul nopii, trezind pacientul din somn, dar poate apare n orice
moment al zilei;
- prezena semnelor de inflamaie la nivelul articulaiei afectate (cldur
local,edem, roeaa tegumentelor i durere intens);
- atinge intensitatea maxim n 4-12 ore de la debut;
- impoten funcional marcat la nivelul membrului afectat.
Majoritatea atacurilor de gut sunt monoarticulare, boala avnd
predilecie pentru articulaiile membrelor inferioare, 90% din pacienii cu gut

196 | Artropatii induse de microcristale

avnd artrit a primei articulaii metatarsofalangiene a halucelui (figura 9.1) la


un moment dat n cursul bolii (localizare denumit clasic podagr). Alte
localizri frecvente: articulaiile tarsiene, glezna, clci, genunchi. Dup
primele 5-6 episoade de artrit acut, pot fi afectate i alte articulaii: mini
(figura 9.2), radiocarpiene, coate. Localizri foarte rare pot fi:umrul, oldul,
coloana vertebral, articulaiile sacro-iliace, sterno-claviculare i temporomandibulare.

Figura 9.1. Artrita MTF I

Figura 9.2. Atac de gut

Simptomele articulare pot fi nsoite i de simptome sistemice ca febr,


frisoane, stare de ru care fac dificil diferenierea de artrita septic.
Factorii care pot declana atacul de gut sunt cei care pot destabiliza
microtofii cum ar fi pH-ul lichidului sinovial i concentraia de urat i anume:
- traumatismele articulare (explic localizarea predilect la nivelul
extremitilor inferioare);
- interveniile chirurgicale;
- infeciile;
- iradierile (care modific pH-ul sistemic);
- orice condiie sau medicaie care modific concentraia de urat att n
sensul creterii (excesul alimentar, consumul de alcool, iniierea unei

197 | Artropatii induse de microcristale

medicaii diuretice) sau scderii (orice terapie hipouricemiant nceput


fr tratamentul profilactic cu AINS) (3, 4, 9).
Perioada intercritic
Una dintre trsturile caracteristice ale atacului de gut este caracterul
autolimitat. Un istoric clar de episoade de artrit acut urmate de perioade
complet asimptomatice (aa numitele perioade intercritice) susine
diagnosticul de gut. Perioada intercritic poate dura de la cteva luni pn la
civa ani. Odat cu progresia bolii la pacientul netratat, crete frecvena
atacurilor, sunt afectate mai multe articulaii boala evolund cu afectare
oligoarticular sau poliarticular, atacurile sunt mai severe i de durat mai
lung (9).
Artrita gutoas cronic avansat
Trecerea de la artrita gutoas intermitent la forma avansat este
realizat atunci cnd perioadele intercritice nu mai sunt complet
asimptomatice. Acest stadiu era anterior denumit gut cronic tofacee, ns
dei tofii gutoi sunt cele mai caracteristice leziuni ale artritei gutoase avansate,
ei nu sunt ntotdeauna prezeni. De asemenea au fost descrise cazuri n care
tofii gutoi erau prezeni nc din perioada de artrit intermitent.
n acest stadiu articulaiile afectate prezint durere i tumefacie
persistente, dei intensitatea simptomelor este mult mai sczut dect n
timpul atacurilor. Atacurile de gut pot avea n continuare loc pe fondul
acestor dureri cronice, i, n absena terapiei, pot fi foarte frecvente (la cteva
sptmni) (figura 9.3).
n fazele iniiale tofii nu pot fi detectabili clinic, dar tofii osoi sau
periarticulari pot fi detectai ecografic sau prin RMN. Afectarea poliarticular
este cea mai frecvent n acest stadiu, afectarea simetric a articulaiilor mici de
la mini i picioare poate fi confundat cu poliartrita reumatoid. Eroziunile i
distruciile osoase din acest stadiu al gutei pot fi la fel de severe i dizabilitante
ca cele din poliartrita reumatoid.
Toful gutos (figura 9.3. B) reprezint o reacie inflamatorie de tip
granulomatos avnd un centru clar format din cristale aciculare de urat de
sodiu nconjurat de o coroan de celule inflamatorii: limfocite, celule
epitelioide, histiocite i rare neutrofile.
Depozitele tofacee pot fi localizate la nivelul degetelor, minii,
genunchilor sau picioarelor,suprafeei ulnare a antebraului, olecran, antehelix,
tendonului lui Achille (mai rar: limb, epiglot, corzi vocale, cartilaj aritenoid,
valve cardiace). De obicei tofii sunt nedureroi, dar poate exista o reacie
inflamatorie n jurul lor. Pielea supraiacent se poate ulcera eliminndu-se un
material alb, bogat n cristale de urat de sodiu (1, 9).

198 | Artropatii induse de microcristale

D
Figura 9.3. Gut cronic tofacee forma poliarticular: puseu (mini-A, tof gutos-B,
antepicior-C, D)

Boala renal asociat hiperuricemiei este cea mai frecvent


complicaie a gutei dup cea articular. Se poate prezenta sub mai multe
forme:
- Nefropatia uratic este secundar depunerii cristalelor de urat n
interstiiul renal al medularei i piramidelor renale. Se poate manifesta
sub forma albuminuriei de obicei intermitent, rar progresnd spre
deteriorarea funciei renale mai ales la pacienii hipertensivi.
- Nefropatia uric este rezultatul precipitrii acidului uric n tubii
colectori i uretere i poate evolua ctre insuficien renal acut. De
obicei aceast form este ntlnit n sindromul de liz tumoral acut
dup iniierea terapiei citostatice.
- Nefrolitiaza uric este mai frecvent la pacienii cu forme de gut
primar. Probabilitatea dezvoltrii calculilor renali crete odat cu
nivelul seric al acidului uric (1, 4).
9.1.4. Forme clinice particulare
Guta cu debut precoce
Circa 5% din pacienii cu gut prezint primele simptome sub vrsta de
25 de ani. Acetia au o evoluie mai sever a bolii, au antecedente familiale

199 | Artropatii induse de microcristale

semnificative i deseori necesit un tratament hipouricemiant mai agresiv. Este


necesar un consult genetic, eventual msurarea uricozuriei i calcularea
clearence-ului acidului uric care poate evidenia 2 categorii:
- pacieni cu deficit de eliminare a acidului uric;
- pacieni cu hiperproducie de acid uric.
Pacienii de vrst tnr cu hiperproducie prezint defecte enzimatice
n cile de producere ale acidului uric, glicogenoze, hemoglobinopatii sau
leucemii. Orice nefropatie la vrsta copilriei poate cauza hiperuricemie, ns
doar dou condiii provoac inevitabil gut: nefropatia hiperuricemic
familial juvenil i boala renal chistic medular cu transmisie autosomal
dominant (4, 9).
Guta la femei
La femei guta debuteaz la o vrst mai naintat, n condiiile asocierii
mai multor comorbiditi (hipertensiune arterial, insuficien renal).
Frecvent boala este diagnosticat ntr-un stadiu avansat, de obicei sub forma
poliarticular cu multipli tofi, n special la nivelul minilor (4, 9, 10).
Guta la pacienii transplantai
Este de obicei datorat tratamentului imunosupresor cu ciclosporin
sau tacrolimus, care n afar de hipertensiune pot produce o scdere a
capacitii rinichiului de a excreta acid uric. Evoluia bolii este mult mai
accelerat dect n forma clasic, stadiul hiperuricemiei asimptomatice fiind
mult mai scurt n guta indus de ciclosporin. Artrita acut este mai puin
zgomotoas la aceti pacieni datorit administrrii concomitente de
azatioprin sau corticoterapiei (4, 9).
Guta saturnin
Hiperuricemia i guta sunt complicaii binecunoscute ale intoxicaiei
cronice cu plumb, printr-un mecanism care scade excreia tubular a acidului
uric. Caracteristicele clinice se pare c sunt similare cu cele ale gutei clasice,
dei atacurile de gut saturnin afecteaz predominant genunchii, tind s fie
poliarticulare, iar tofii sunt mai rari (4, 9).
9.1.5. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Analiza biochimic a sngelui poate evidenia nivelul crescut al
acidului uric, dar exist i cazuri cnd acesta este n limite normale (se
normalizeaz n cursul atacului de gut datorit eliberrii de ACTH).
n cursul atacului de gut este evideniat un sindrom inflamator care
poate fi intens, exprimat prin creterea proteinelor de faz acut (fibrinogen,

200 | Artropatii induse de microcristale

proteina C reactiv) i a VSH-ului. Hemoleucograma poate evidenia n atacul


acut de gut leucocitoz i trombocitoz.
Testele funcionale hepatice (GGT, transaminaze) i renale, precum i
explorarea metabolismului lipidic i glucidic pot oferi date despre etiologia
hiperuricemiei, dar i prezena unor boli asociate.
Uricozuria n urina din 24 ore, stabilete mecanismul de producere al
hiperuricemiei (deficit de eliminare sau hiperproducie) i este obligatorie la
pacienii tineri (1).
Examenul lichidului sinovial
Este esenial n stabilirea diagnosticului. Macroscopic lichidul sinovial
are un aspect albicios, filant. Microscopic se remarc prezena unui numr
mare de leucocite (>50000/mm3) cu predominana neutrofilelor, avnd
caracter inflamator. Examinarea la microscopul optic cu lumin polarizat,
evideniaz prezena cristalelor aciculare de urat de sodiu cu birefringen
negativ.
Sunt obligatorii culturile din lichidul sinovial pentru excluderea unei
artrite septice (1, 3).
b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional poate oferi date utile pentru diagnosticul
diferenial.
n atacul acut de gut modificrile radiologice sunt nespecifice i
constau n edem al prilor moi i osteoporoz periarticular. Cnd atacul se
remite osul se remineralizeaz, dar pot aprea modificri cronice.
n artrita gutoas avansat modificrile radiologice sunt determinate de
tofii gutoi i de efectele lor asupra prilor moi i osului. Cel mai frecvent este
afectat prima articulaie metatarsofalangian, dar poate fi prezent o afectare
poliarticular cu caracter eroziv. Tofii sunt formaiuni nodulare
radiotransparente periarticulare, dar pot avea i o densitate crescut sau
calcificri. Pot fi evideniai i tofii intraosoi sub forma unor chisturi
subcondrale bine delimitate, care se pot calcifica.
Tofii pot eroda osul adiacent ducnd la producerea de eroziuni care pot
fi intraarticulare sau paraarticulare. Aceste eroziuni sunt de obicei bine
delimitate cu margini sclerotice i pot mpinge corticala cu crearea aspectului
de os suflat caracteristic gutei (figura 9.4). Se pot dezvolta puni osoase care
acoper toful, ca rezultat al stimulrii periostale. Pstrarea spaiului articular i
a densitii osoase este o caracteristic a gutei pn la formarea artrozei
secundare (1, 3).

201 | Artropatii induse de microcristale

rizartroza

Figura 9.4. MCF II stng (A) i MTF II, III drept (B) cu producii marginale grosiere sugestive
de gut i modificri severe de artroz secundar police (rizartroz) i IFD mini bilateral.
Aspecte radiologice specifice de gut: eroziuni i macrogeode cu margine sclerotic ce mping
corticala spre periferie, aspect de os suflat (C, D).

Ecografia musculo-scheletal
Agregatele de cristale de urat monosodic pot fi identificate prin
ultrasonografie n diferite zone anatomice i esuturi nc de la debut, ceea ce
poate constitui o metod de diagnostic precoce al gutei (figura 9.5). Agregatele
de urat monosodic pot fi identificate la nivelul:
- cartilajului hialin (sub forma hiperecogenitii suprafeei cartilajului);
- lichidului sinovial (agregate de diferite ecogeniti);
- tendoanelor (aspect hiperecogen, cu halou hipoecogen reprezentat de
reacia inflamatorie, n care se poate evidenia semnal Doppler);
- osului (eroziuni osoase, avnd frecvent localizarea n poriunea
medial a capului metatarsianului I);
- esuturile moi periarticulare (depozite tofacee cu grade variate de
ecogenitate).
De asemenea aceast metod permite aspirarea ghidat ecografic chiar
n cazul unor cantiti mici de lichid sinovial (11, 12).

202 | Artropatii induse de microcristale

Figura 9.5. Important proliferare sinovial la nivelul articulaiei MTF haluce la un pacient cu
gut: seciune longitudinal (A) i seciune transversal (B), scal gri. Se remarc prezena
semnului dublului contur (sgeat) la nivelul cartilajului capului metatarsian (prin depozitarea
cristalelor de urat monosodic la nivelul stratului superficial al cartilajului hialin).

Imagistica prin rezonan magnetic nuclear (RMN)


Poate detecta foarte precoce tofii gutoi i se poate dovedi foarte util n
diagnosticul complicaiilor gutei cum ar fi: osteonecroza, chistul popliteu
disecant, sindromul de canal carpian, rupturi de tendoane, compresia
rdcinilor nervoase n cazul afectrii axiale (12, 13).
9.1.6. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de gut este cel mai bine stabilit n prezena evidenierii
cristalelor aciculare de urat monosodic prin microscopie cu lumin polarizat
n lichidul sinovial, ns monoartrita acut, hiperuricemia i rspunsul la
administrarea de colchicin orienteaz diagnosticul.
n 1977 ACR (AmericanCollegeofRheumatology) a propus
urmtoarele criterii pentru susinerea diagnosticului (tabel 9.1) (4).
Tabel 1.Criteriile ACR 1977 de diagnostic n artrita acut gutoas
Criterii de diagnostic ale artritei acute gutoaseACR (1977)
1. Mai mult de un atac de artrit acut;
2. Inflamaia maximal care se dezvolt n 24 ore;
3. Artrit acut monorticular;
4. Roeaa tegumentelor din jurul articulaiei;
5. Durere i edem al primei articulaii metatarsofalangiene;
6. Atac unilateral la nivelul primei articulaii metatarsofalangiene;
7. Atac unilateral la nivelul articulaiilor tarsului;
8. Suspiciunea de tof gutos;
9. Hiperuricemie;
10. Edem asimetric la nivelul unei articulaii evideniat radiologic;
11. Chiti corticali fr eroziuni;
12. Culturi negative din lichidul sinovial recoltat n timpul episodului acut.
Diagnostic pozitiv: prezena a 6 din 12 criterii.

203 | Artropatii induse de microcristale

9.1.7. Diagnostic diferenial


Avnd n vedere prezena mai multor stadii evolutive ale bolii, guta
trebuie difereniat de alte patologii n funcie de stadiu (tabel 9.2) (4).
Tabel 2.Diagnosticul diferenial al gutei
Artrita acuta gutoasa
Artrita cronica gutoasa
Alte
artropatii
microcristaline
Alte
artropatii
microcristaline
(condrocalcinoza)
(condrocalcinoza, boala prin depozite
de hidroxiapatit)
Artrita septic
Poliartrita reumatoid
Traumatismele
Artroza (mai ales la nivelul MTF I)
Celulita
Boala Lyme
Artrita din boala Lyme
Artrite infecioase
Artrita reactiv
Artrita psoriazic
Artrita psoriazic
Sarcoidoza
Poliartrita reumatoid

9.1.8. Tratament
Scopurile tratamentului gutei sunt:
Tratarea prompt i corect instituit a atacului acut de gut;
Prevenirea recurenelor atacului acut de gut;
Prevenirea complicaiilor (prin depunerea cristalelor de urat monosodic
la nivel articular, renal);
- Prevenirea i tratarea comorbiditilor (obezitatea, HTA, sindrom
dislipidemic i diabet zaharat) (4).
Hiperuricemia asimptomatic
Nu constituie o indicaie de tratament medicamentos , cu excepia
preveniei sindromului de liz tumoral acut, deoarece nu toi pacienii cu
hiperuricemie dezvolt gut. Concentraia seric a acidului uric poate fi
normalizat prin nlocuirea medicaiei care crete acidul uric, controlul optim
al hipertensiunii, scdere ponderal (printr-o diet srac n carbohidrai),
reducerea consumului de alcool. La pacienii cu boal cronic de rinichi n
stadii avansate, hemodializa reduce semnificativ nivelul acidului uric (3, 4, 14).
Tratamentul artritei acute gutoase prezint urmtoarele obiective:
- tratamentul atacurilor de gut, inclusiv cele induse de iniierea
tratamentului hipouricemiant;
- evitarea atacurilor acute printr-un tratament profilactic adecvat;
- scderea acidului uric seric pn la un nivel la care cristalele de acid
uric se dizolv, eliminnd posibilitatea inflamaiei;
- recunoaterea i tratamentul condiiilor asociate cum ar fi sindromul
metabolic (14).
-

204 | Artropatii induse de microcristale

Principalele opiuni terapeutice n atacul de gut sunt: colchicina, AINS


i corticoterapia.
Artrita acut gutoas rspunde la fiecare dintre acestea, astfel nct
alegerea uneia dintre ele este influenat de funciile renal, cardiac, hepatic
sau de bolile gastrointestinale i de tratamentul anticoagulant preexistent.
Rspunsul terapeutic este mai slab la pacienii cu afectare poliarticular
comparativ cu cei cu monoartrit (3, 4, 14).
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)
Conform studiilor clinice, majoritatea AINS sunt eficiente n tratamentul
atacului de gut. Se pot administra: Indometacin 150-200 mg/zi 3 zile, urmat de
75-100mg/zi 4-7 zile (eficien bun, utilizare limitat din cauza efectelor
adverse gastrointestinale i cefaleei); Naproxen 500mgx2/zi, 5 zile apoi
500750mg/zi 4-7 zile.
AINS COX-2 selective s-au dovedit eficiente, cel mai bine studiat fiind
Etoricoxibul, ce se poate administra n atacul de gut n doza maxim de
120mg/zi. Salicilaii nu sunt recomandai din cauza capacitii lor de a
influena nivelul seric de urat (15, 16, 18).
Colchicina
Este un alcaloid extras din brndua de toamn (Colchicum
autumnale), folosit n tratamentul gutei de aproape 2 milenii. Mecanismul de
aciune const n legarea de tubulina nepolimerizat, formnd un complex ce
regleaz funcionarea microtubulilor i a citoscheletului, influennd deci
proliferarea celular, transducia semnalelor intracelulare, expresia genelor,
chemotaxia i secreia granulelor neutrofilelor cu inhibarea tuturor funciilor
acestora (fagocitoz, eliberarea de mediatori ai inflamaiei, chemotaxia,
adeziunea i mobilitatea).
Colchicina are un indice terapeutic foarte mic, ceea ce nseamn c
efectele secundare le preced sau coincid cu cele terapeutice. Se administreaz
per os, de preferat n primele 36 ore de la debutul artritei (cnd are cea mai
mare eficien), fiind tratamentul de elecie cu excepia pacienilor cu
intoleran sau contraindicaii .
Modul de administrare trebuie individualizat n funcie de vrst i
comorbiditi. EULAR recomand administrarea n primele 12 h de la debutul
artritei a unei doze de 1 mg, urmat la interval de o or (sau chiar 2 ore) de
administrarea a nc 0,5 mg, aceast schem avnd scopul de a evita efectele
adverse gastrointestinale.
La pacienii tineri, fr afectare renal sau hepatic, doza maxim
recomandat nu trebuie s depeasc 0,5 mgx3/zi. De obicei aceast doz este
meninut pn la remiterea complet a simptomatologiei, maxim
12sptmni. La pacienii vrstnici doza recomandat este de 0,5 mgx2/zi, iar
n cazul anomaliilor hepatice sau renale doza este de 0,5mg/zi nsoit de
hidratare corespunztoare. La pacienii cu boal cronic de rinichi ajustarea

205 | Artropatii induse de microcristale

dozei se face n funcie de clearence-ul de creatinin. Exist i forma de


administrare iv, nerecomandat din cauza riscului de supradozaj.
Efectele adverse gastrointestinale (grea, vrsturi i diaree uneori
sever) sunt cele mai frecvente. Supradozajul poate determina depresie
medular (maxim la o sptmn de la iniierea terapiei), afectare cardiac
(aritmii i colaps cardiovascular), hepatotoxicitate, alopecie, miopatie (cu
afectarea predominant a musculaturii proximale i creterea CK), neuropatie
(4, 15, 17).
Glucocorticoizii
Studiile au demonstrat c Prednisonul n doz de 30-35mg/zi timp de 5
zile este cel puin la fel de eficient ca AINS n tratamentul atacului de gut. n
cazurile severe de gut poliarticular se poate administra Metilprednisolon
intravenos n cur scurt.
O alt opiune este administrarea unei doze de triamcinolon (60 mg
administrat intramuscular). n atacurile care implic una sau dou articulaii
mari, se pot administra glucocorticoizi intraarticular. Este indicat i iniierea
unei doze profilactice de colchicin odat cu corticoterapia, pentru a evita
atacurile de gut ce pot aprea la ntreruperea glucocorticoizilor (14, 15).
ACTH
Hormonul adrenocorticotrop care stimuleaz producia de
glucocorticoizi la nivelul suprarenalei, este o alternativ foarte eficient, la
pacienii fr insuficien suprarenalian preexistent. Este preferat ACTH de
sintez (tetracosactidum) din cauza riscului sczut de reacii alergice.
Tratamentul profilactic al atacurilor de gut
n stadiile precoce ale gutei atacurile sunt mai rare, dar n absena unui
tratament atacurile devin frecvente i cuprind mai multe articulaii. Iniierea
terapiei hipouricemiante poate determina episoade de acutizare din cauza
procesului de remodelare a tofilor, de aceea toi pacienii care primesc terapie
hipouricemiant trebuie s primeasc tratament antiinflamator profilactic care
trebuie continuat att timp ct boala este activ clinic sau att timp ct se
menin niveluri mari ale acidului uric seric.
Ultimele ghiduri recomand iniierea terapiei profilactice cu
2 sptmni nainte de nceperea tratamentului hipouricemiant i continuarea
terapiei 6 luni dup atingerea nivelului int a acidului uric (adic 6mg/dl). De
elecie pentru tratamentul profilactic este colchicina n doz de
0,50,6mgx12 /zi.
La pacienii care nu tolereaz colchicina sau dezvolt efecte adverse se
poate nlocui cu AINS n doze mai mici (ex.: indometacin 25mg/zi sau
naproxen 250-500mg/zi). Corticoterapia n doz mic (PDN sub 10mg/zi)
poate fi folosit ca ultim opiune la pacienii cu contraindicaii la colchicin
sau AINS. n cazul gutei cronice refractare se poate utiliza terapia biologic cu
antagoniti ai IL-1, de exemplu anakinra n doz de 100mg/zi subcutanat timp
de trei zile (4, 14, 15, 17, 18, 19).

206 | Artropatii induse de microcristale

Tratamentul hipouricemiant
Ghidurile curente recomand reducerea nivelului seric al acidului uric
sub 6mg/dl (ideal ntre 5-6mg/dl) nivel care trebuie meninut pe tot parcursul
vieii. Sub acest nivel se pare c scad depozitele tisulare de urat, se produce
dizolvarea tofilor i se reduce frecvena atacurilor de gut datorit scderii
riscului de precipitare a cristalelor de urat monosodic. n cazul gutei tofacee
este necesar o scdere mai drastic la 3-5mg/dl, care permite o mai bun
dizolvare a tofilor.
Indicaiile tratamentului hipouricemiant sunt:
- atacuri de gut frecvente (mai mult de 2 pe an);
- hiperproducie de acid uric;
- urolitiaz;
- prezena tofilor gutoi;
- atacuri severe, refractare;
- artrita gutoas cronic, persistent.
Medicamentele hipouricemiante se mpart n 3 categorii:
- inhibitorii xantinoxidazei: allopurinol, febuxostat;
- uricozurice: probenecid, benzbromaron;
- uricaze: pegloticaza.
Inhibitorii xantin oxidazei
Allopurinolul (Milurit) este principalul drog hipouricemiant avnd
numeroase avantaje:
- cost redus;
- eficacitate crescut;
- profil de siguran avantajos.
Allopurinolul este un analog al bazelor purinice, care inhib activitatea
xantin oxidazei, enzima responsabil de oxidarea hipoxantinei i xantinei n
acid uric. El este convertit la nivel hepatic n metabolitul su activ oxipurinol,
care are un timp de njumtire de 24 ore, fapt care permite administrarea sa
ntr-o singur doz zilnic de pn la 300mg. Oxipurinolul se elimin
predominant pe cale renal.
Pn la 10% din pacienii tratai cu allopurinol dezvolt efecte adverse:
- gastrointestinale (grea, diaree);
- creterea transaminazelor hepatice;
- efecte asupra SNC;
- prurit cutanat, rash maculo-papular;
- sindrom Stevens-Johnson (necroliza epidermic toxic);
- sindrom major de hipersensibilitate la allopurinol (boal multiorganic
sever manifestat sub form de rash, disfuncie hepatic i renal,
eozinofilie i vasculit), care constituie contraindicaii ale
readministrrii acestei substane.

207 | Artropatii induse de microcristale

Alte reacii adverse mai rare sunt: supresia medular, hepatit


granulomatoas, icter colestatic i necroz hepatic sever, motiv pentru care
este necesar monitorizarea funciei hepatice i a hemogramei.
Poate interaciona cu diverse medicamente ca azatioprina,
6mercaptopurina i teofilina al cror metabolism este mediat de xantin
oxidaz.
Mod de administrare:
- iniial se administreaz 100mg/zi;
- ulterior se crete doza cu 100mg la cteva sptmni, pn la atingerea
nivelului seric int al acidului uric (se poate administra o doz maxim
de 800mg/zi).
Administrarea se face n doz unic dimineaa, sau doza se poate
divide pentru a evita efectele adverse gastrointestinale. La pacienii cu boal
cronic de rinichi doza se adapteaz n funcie de clearence-ul de creatinin
(maxim 200mg la un clearence de 10-20ml/min i maxim 100mg la clearence
sub 10ml/min) (4, 14, 15).
Febuxostatul este un inhibitor selectiv al xantin oxidazei care ocup
situs-ul activ al enzimei, inactivndu-l. Este n principal metabolizat n ficat,
eliminarea renal avnd un rol minor. Febuxostatul nu afecteaz metabolismul
pirimidinic, evitnd astfel anumite efecte adverse ale allopurinolului.
Mod de administrare: se recomand n doz de 40mg/zi; dac acidul
uric nu se normalizeaz dup 2 sptmni, se crete doza la 80mg/zi (priz
unic), doza maxim fiind de 120mg/zi.
Dintre efectele adverse notm: rash cutanat, creterea enzimelor
hepatice, diaree, artralgii ns n proporie mult mai mic dect n cazul
allopurinolului.
Indicaiile tratamentului cu febuxostat sunt intolerana la allopurinol i
eecul tratamentului cu allopurinol la dozele maxim tolerate (20).
Uricozuricele
Uricozuricele au ca mecanism de aciune inhibiia reabsorbiei
anionului de urat la nivelul epiteliului tubului proximal i creterea excreiei
renale a acidului uric, reducnd nivelul seric al acestuia.
Probenecidul, benzbromarona i sulfinpirazona precum i alte
droguri cu aciune uricozuric (sartanii i salicilaii n doze mari) inhib
transportorul de anioni de urat-URAT1 localizat la nivelul membranei apicale
a celulelor epiteliale din tubul proximal.
Probenecidul i benzbromarona inhib i reabsorbia anionului urat n
interstiiul peritubular prin GLUT9 localizat la nivelul membranei bazolaterale
a celulelor epiteliale tubulare.
Mod de administrare:
- Benzbromarona se administreaz n doz de 50-100mg X2/zi, n funcie
de rspunsul terapeutic.

208 | Artropatii induse de microcristale

Probenecidul se administreaz ncepnd de la 250mgX2/zi pn la


1000mg de dou ori pe zi.
Uricozuricele pot duce la formarea urolitiazei, efect care se combate
prin alcalinizarea urinii i hidratare adecvat mai ales la iniierea
tratamentului. Terapia cu uricozurice este contraindicat la pacienii cu
clearence-ul creatininei sczut (sub 60ml/min), cu hiperproducie de acid uric
sau cu istoric de litiaz renal. Uricozuricele pot fi utilizate la pacienii care nu
tolereaz allopurinolul sau la cei la care terapia cu allopurinol n doze maxime
nu are rezultate optime (14).
-

Uricazele
Uricazele degradeaz acidul uric insolubil n alantoina solubil,
folosirea lor este limitat datorit reaciilor alergice (1).
Rasburicaza este o enzim fungic, obinut prin recombinare genetic,
folosit n tratamentul preventiv al sindromului de liz tumoral acut. Este o
substan intens imunogen ceea ce contraindic administrarea sa mai mult de
cteva luni.
Pegloticase este o uricaz, care, prin PEG-ilare, i pierde
imunogenicitatea. Se administreaz parenteral n doz de 8 mg la 2 sptmni,
n guta cronic tofacee sever forma poliarticular. A fost aprobat n
septembrie 2010 de ctre FDA pentru tratamentul gutei cronice refractare la
terapia standard.
Tratamentul condiiilor asociate
Hiperuricemia i guta sunt elemente ale sindromului metabolic. La
aceti pacieni se recomand o diet hipocaloric i hipolipidic, ce scade
nivelul de urat prin creterea clearence-ului acestuia. Se recomand de
asemenea evitarea alimentelor bogate n purine, scderea consumului de alcool
i a buturilor rcoritoare ndulcite cu zahr.
9.1.9. Evoluie i prognostic
Guta este o boal cu evoluie cronic, progresiv, n care momentul
iniierii tratamentului hipouricemiant decide prognosticul pe termen lung.
Bibliografie selectiv:
1.
2.

3.

Predeeanu D. Artrite induse de microcristale. In: Ionescu R. Esenialul n


Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 436- 461.
Keenan R., Nowatzky J., Pillinger M.Etiology and Pathogenesis of Hyperuricemia
and Gout. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys
Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1533-1553.
Janson R. Gout. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed. Philadelphia
Hanley& Belfus, 2002, 325-333.

209 | Artropatii induse de microcristale


4.

5.

6.
7.
8.

9.

10.
11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.
18.

19.
20.

Burns C., Wortmann R. Clinical Features and Treatment of Gout. In: Firestein
G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of
Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1554-1575.
McLean L., Becker M. Etiology and pathogenesis of gout. In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th vol
2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1841-1857.
Choi H., Mount D., Reginato A. et al. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med
2005, 143, 499-516.
Dalbeth N., Haskard D. Mechanisms of inflammation in gout. Rheumatology
2005, 44, 1090-1096.
Yagnik D., Evans B., Florey O. et al. Macrophage release of transforming
growth factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate
crystal-induced inflammation. Arthritis Rheum. 2004, 50, 2273-2280.
Edwards N. Clinical gout.In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M.,
Welsman M. editors. Rheumatology .5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 18591865.
DeSouza AWS, Fernandes V, Ferrari AJL. Female gout: clinical and laboratory
features. J Rheumatol. 2005, 32, 2186-2188.
Grassi W., Filippucci E. Artrite microscristaline- guta si condrocalcinoza. In:
Fodor D. Ecografie clinica musculoscheletala. Editura Medical, Bucuresti,
2009, 320-327.
Carter J., Kedar R., Anderson S. et al.An analysis of MRI and ultrasound
imaging in patients with gout who have normal plain radiographs.
Rheumatology. 2009, 48, 1442-1446.
Popp J., Bidgood W., Edwards N. Magnetic resonance imaging of tophaceous
gout in the hands and wrists. Semin Arthritis Rheum, 1996, 25, 282-289.
Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. EULAR evidence based
recommendations for gout: II. Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006, 65, 1312-1324.
Terkeltaub R. The management of gout and hyperuricemia. In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th vol
2Ed. Mosby Elservier, 2011, 1866-1874.
Rubin B., Burton R., Navarra S. et al. Efficacy and safety profile of treatment
with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three
times daily in acute gout: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum .2004,
50, 598-606.
Terkeltaub R. Colchicine update: 2008. Semin Arthritis Rheum.2009, 38, 411419.
Janssens HJ, Janssen M, et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the
treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial.
Lancet 2008; 371:1854-1860.
So A, De Smedt T, Revaz S, Tschopp J. A pilot study of IL-1 inhibition by
anakinra in acute gout. Arthritis Res Ther 2007, 9, R28.
Becker M., Schumacher H., Wortmann R. et al. Febuxostat compared with
allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med. 2005, 353,
2450-2461.

210 | Artropatii induse de microcristale

9.2 BOALA ASOCIAT DEPUNERII CRISTALELOR DE


PIROFOSFAT CALCIC (CONDROCALCINOZA)
Boala depunerii de cristale de pirofosfat calcic (PPC) cuprinde mai
multe condiii determinate de depunerea acestui tip de cristale n diverse
esuturi (cartilaj, os, ligamente, tendoane).
Condrocalcinoza reprezint calcificarea cartilajului hialin sau
fibrocartilajului identificat prin metode imagistice sau histologice, datorat
depunerii cristalelor de pirofosfat calcic (1).
Artrita asociat cristalelor de pirofosfat calcic reprezint un sindrom
clinic de sinovit acut determinat de depunerea intraarticular a cristalelor de
pirofosfat calcic (denumit anterior pseudogut).
9.2.1. Etiopatogenie
Frecvena condrocalcinozei crete odat cu vrsta ajungnd la 60% la
cei peste 80 ani. Exist i forme familiale (debut la vrste mai tinere, forme
poliarticulare), ceea ce indic prezena unei componente genetice (de exemplu
mutaia genei ANK care controleaz nivelul pirofosfatului extracelular) (1, 2).
Exist cteva afeciuni endocrine care favorizeaz apariia depunerii
cristalelor de PPC: hiperparatiroidismul primar i secundar, ocronoza,
hemocromatoza, boala Wilson, hipomagnezemia (terapia cu tacrolimus sau
diuretice, aport insuficient de magneziu), hipofosfatazia, hipotiroidismul,
artropatia neuropatic Charcot, amiloidoza (3).
Formarea cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu este influenat de
concentraia ionului pirofosfat i prezena promotorilor i inhibitorilor tisulari
ai cristalizrii acestuia. Fagocitoza acestor cristale duce la iniierea inflamaiei
articulare printr-un proces asemntor celui din gut (2).
9.2.2. Tablou clinic
Condrocalcinoza poate fi descoperit ntmpltor, fiind complet
asimptomatic, sau poate avea multiple manifestri clinice dintre care cele mai
frecvente sunt sinovita acut i artrita cronic.
Artrita acut determinat de cristalele de PPC este cea mai frecvent
cauz de monoartrit la pacienii vrstnici. Poate fi unica manifestare a bolii
sau se suprapune condrocalcinozei sau artropatiei cu PPC asimptomatice.
Poate fi afectat orice articulaie inclusiv prima articulaie metatarsofalangian simulnd guta, dar cea mai frecvent implicat articulaie este
genunchiul, urmat de articulaia radio-carpian, umr, glezn i cot.
Afectarea oligo sau poliarticular este mult mai rar. Debutul este brusc cu
durere sever, redoare i edem, maxime la 6-24 ore de la debut.

211 | Artropatii induse de microcristale

Obiectiv se constat eritem i cldur a tegumentelor, sensibilitate la


palparea interliniului articular, tumefacie articular, limitarea dureroas a
mobilitii.
Simptomele articulare pot fi nsoite i de febr nalt, iar la pacienii n
vrst poate aprea stare de ru i stri confuzionale. Atacurile au caracter
autolimitat, cu durat de 1-2 sptmni.
Factorii care pot declana episodul artritic sunt:
- traumatismul direct al articulaiei;
- afeciuni intercurente (pneumonie, infarct miocardic);
- intervenii chirurgicale (mai ales paratiroidectomia);
- transfuzii, administrare parenteral de lichide, iniierea terapiei de
substituie cu hormoni tiroidieni, injectarea intraarticular de
hialuronat, tratamentul cu bisfosfonai (1, 2, 3).
Artropatia cronic prin depunere de pirofosfat calcic
Majoritatea pacienilor sunt vrstnici, frecvent femei. Principalele
articulaii afectate sunt genunchii, radio-carpienele, umerii, coatele, oldurile,
articulaiile mediotarsiene. La mini, articulaiile metacarpofalangiene II i III
sunt cel mai sever afectate. Pacienii acuz dureri articulare cronice, redoare
matinal, afectarea mobilitii.
Articulaiile afectate prezint semne tipice de artroz (mrire de volum,
crepitaii, limitarea mobilitii) cu grade variate de sinovit (tegumente calde,
sensibilitate la palparea interliniului articular, revrsat intraarticular, edem al
prilor moi), modificri mai evidente la nivelul genunchilor, articulaiilor
radiocarpiene sau glenohumerale.
Artropatia cronic prin depunere de pirofosfat poate fi difereniat de
artroza clasic prin urmtoarele caracteristici:
- afectarea articulaiilor radiocarpiene, umerilor, gleznelor i coatelor este
foarte rar n artroz, precum i afectarea n special a compartimentului
medial al genunchiului;
- prezena semnele de sinovit;
- suprapunerea episoadelor de artrit acut.
n general evoluia bolii este benign, articulaiile afectate devenind
artrozice.
Exist i o form rapid progresiv n special la nivelul genunchilor,
umerilor sau oldurilor, mai frecvent la femeile vrstnice denumit artropatia
distructiv prin depunere de pirofosfat sau artrita pseudoneuropatic.
Manifestri clinice mai rare pot fi: afectarea predominant a
articulaiilor gleno-humerale cu redoare marcat (care mimeaz polimialgia
reumatic), afectarea axial (n formele familiale pot fi confundate cu
spondilita anchilozant), tendinite i tenosinovite, bursite i forma tofacee
sau tumoral (2).

212 | Artropatii induse de microcristale

9.2.3. Explorri paraclinice


a. Investigaii de laborator
n episoadele de artrit acut se constat prezena sindromului
inflamator i leucocitozei cu neutrofilie uneori impresionante.
n artropatia cronic poate fi prezent un sindrom inflamator moderat i
anemie uoar. Deoarece depunerea de cristale de pirofosfat calcic poate fi
semnul unei boli metabolice, la o parte din pacieni (mai ales la cei cu debut
sub 65 ani, forme poliarticulare, atacuri recurente) se recomand screening-ul
acestor afeciuni prin urmtoarele investigaii: calcemia, fosfataza alcalin,
magneziemia, feritina, funcia hepatic, TSH.
Examinarea lichidului sinovial i culturile din acesta sunt obligatorii pentru
diferenierea de artrita septic. Lichidul sinovial are aspect tulbure sau
sangvinolent, cu numeroase leucocite (90% neutrofile).
Examinarea la microscopul cu lumin polarizat poate pune n eviden
cristale de pirofosfat de calciu romboide, cu birefringen pozitiv slab. Sunt
mai puin numeroase dect cristalele de urat de sodiu i deci mai greu de pus n
eviden, fiind necesare coloraii speciale, analize spectofotometrice sau n
microscopie electronic (2).
b. Investigaiile imagistice
Examinarea radiografic pune n eviden prezena condrocalcinozei
cel mai frecvent localizat la nivelul fibrocartilajului de la nivelul meniscurilor,
ligamentului triunghiular la nivelul pumnului, simfizei pubiene, dar i
cartilajului hialin (genunchi, articulaia glenohumeral, old), sub forma unor
depozite calcificate lineare paralele cu osul subcondral i separate de acesta
(figura 9.6).
Pot fi prezente calcificri capsulare i sinoviale (mai ales la nivelul
articulaiilor metacarpofalangiene i genunchilor), la nivelul tendoanelor
(achillian, tricipital i obturator), burselor. Artropatia prin depozite de
pirofosfat prezint aceleai caracteristici radiografice cu artroza (ngustarea
spaiului articular, osteofite, scleroz subcondral) (2, 4).

Figura 9.6. A. Condrocalcinoz genunchi: calcificri liniare la nivelul cartilajului (depozite de


pirofosfat de calciu) paralele i separate de osul subcondral. B. Condrocalcinoz pumn drept.

213 | Artropatii induse de microcristale

Ecografia musculo-scheletal (figura 9.7) evideniaz depozite


hiperecogene lineare izolate sau extensive n interiorul cartilajului hialin i
depozite nodulare sau amorfe la nivelul fibrocartilajului. Examinarea
ecografic are sensibilitate i specificitate mari n detectarea condocalcinozei
(2, 5).

Figura 9.7. Condrocalcinoz: A-seciune transversal la nivelul cartilajului articular al


condililor femurali (imagini liniare, hiperecogene situate intraarticular). B- seciune
longitudinal la nivelul poriunii intermediare a meniscului medial

Computer tomografia (CT) este util pentru evaluarea depunerii de


cristale de pirofosfat la nivel axial.
RMN este util pentru evaluarea pacienilor cu simptome neurologice
(2).
9.2.4. Diagnostic diferenial
Artrita acut cu cristale de PPC trebuie difereniat de:
artrita septic prin coloraie Gram i culturi ale lichidului sinovial;
- gut prin examinarea lichidului sinovial n lumin polarizat;
- alte cauze de hemartroz: hipovitaminoza C la btrni, fracturi
subcondrale.
Artropatia cronic prin depunere de PPC trebuie difereniat de:
- poliartrita reumatoid (criteriile de difereniere sunt: lipsa afectrii
articulaiilor metatarsofalangiene i tenosinovitei, absena afectrii
extraarticulare, lipsa osteopeniei juxtaarticulare i a eroziunilor, absena
FR i Ac anti CCP, prezena cristalelor de PPC n lichidul sinovial);
- polimialgia reumatic;
- artroz;
- artropatiile neuropatice (2, 3).
9.2.5. Tratament
Spre deosebire de gut, nu exist tratament care s reduc cristalele de
PPC, frecvena atacurilor i s ncetineasc progresia bolii.
Este util tratamentul anomaliilor metabolice (de exemplu: tratamentul
hipomagnezemei).

214 | Artropatii induse de microcristale

Tratamentul artritei acute cu cristale de PPC


Scopul tratamentului este de a reduce simptomele, a identifica i a
combate factorii declanatori, reducerea inflamaiei i mobilizarea precoce.
n cele mai multe cazuri atacul este monoarticular de aceea puncia
articular i aspirarea lichidului sinovial are i efect terapeutic, fiind necesar
injectarea intraarticular a unui glucocorticoid cu aciune lung, imediat dup
excluderea unei artrite septice.
Pot fi utilizate aplicaii locale cu ghea pentru ameliorarea durerii. Se
pot utiliza analgezice simple sau AINS, colchicina care poate fi eficient n
doz de 0,5-1mg/zi, cu precauie la pacienii vrstnici din cauza efectelor
adverse cardiovasculare. n formele poliarticulare se administreaz
corticoterapie oral, intravenoas sau intraarticular. n formele refractare se
pot utiliza antagoniti de IL-1 (anakinra) care au i viz profilactic (2).
Tratamentul artropatiei cronice
Principiile de tratament sunt aceleai ca cele pentru artroz:
- educarea pacientului;
- kinetoterapie;
- eliminarea factorilor favorizani ca de exemplu scderea n greutate,
purtarea de baston sau cadru;
- analgezice simple (paracetamolul este de prim intenie), tratament
topic cu AINS sau capsaicin;
- controlul sinovitei cronice prin injectarea intraarticular de
corticosteroizi.
Alte metode de tratament pot fi: radiosinoviectomia (n hemartroza
recurent), analgezice mai puternice (opioide, AINS sistemic, tramadol) cu
precauie la pacienii vrstnici, hidroxiclorochin, magneziu. La pacienii cu
artropatie progresiv i distructiv a articulaiilor mari este indicat protezarea
articular (1, 2).
Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.

4.
5.

Terkeltaub R. Calcium CrystalDisease: Calcium Pyrophosphate Dihydrate and


Basic Calcium Phosphate. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I.,
ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1576-1596.
Doherty M., Abhishek A. Calcium pyrophosphate crystalassociated
arthropathy.In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M.
editors. Rheumatology 5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1875-1887.
Carpenter M.Calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. In:
Sterling W, ed. Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus,
2002, 333-338.
Predeeanu D. Artrite induse de microcristale. In: Ionescu R. Esenialul n
Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 436- 461.
Grassi W., Filippucci E. Artrite microscristaline- guta si condrocalcinoza. In:
Fodor D. Ecografie clinica musculoscheletala. Editura Medical, Bucuresti,
2009, 320-327.

215 | Artropatii induse de microcristale

9.3 BOALA PRIN DEPUNERE DE CRISTALE DE FOSFAT


BAZIC DE CALCIU (HIDROXIAPATIT)
Boala prin depunere de cristale de fosfat bazic de calciu poate determina
diverse manifestri clinice n funcie de sediul depunerii:
- depozite cutanate (de exemplu calcificrile cutanate din sclerodermie)
care pot fi asimptomatice, pot determina inflamaie acut sau cronic,
ulceraii cutanate, infecii secundare, necroza esuturilor adiacente;
- depozite periarticulare: calcificarea tendonului supraspinos, periartrite;
- depozite intraarticulare (la nivelul cartilajului sau sinovialei ) ce pot fi
asimptomatice, pot determina sinovit acut, artroz sever, artropatii
distructive la pacienii vrstnici.
9.3.1. Etiopatogenie
Studiile histopatologice au artat prezena depozitelor de fosfat bazic
de calciu la nivelul tendoanelor, esuturilor peritendinoase, burselor,
ligamentelor. Calcificarea tendoanelor este urmarea traumatismelor, ischemiei
sau necrozei tendoanelor.
Periartrita calcifiant se localizeaz frecvent la nivelul tendonului
supraspinos ntr-o zon mai puin vascularizat la civa milimetri de inseria
osoas. Tendinita calcifiant este un proces activ mediat celular soldat cu
transformarea esutului tendinos ntr-un material fibrocartilaginos care conine
condrocite, care produc nite structuri veziculare n matricea extracelular n
care se depun cristalele de apatit.
Periartrita acut calcifiant este rezultatul ruperii acestor vezicule i
migrrii lor n zone mai vascularizate unde sunt fagocitate (dup ce au fost
acoperite de imunoglobuline), declanndu-se procesul inflamator (1).
9.3.2. Tabloul clinic
Manifestrile clinice variaz n funcie de localizarea depunerilor de
hidroxiapatit.
Cea mai frecvent este periartrita acut calcifiant ce afecteaz cel mai
frecvent umrul, mai ales precedat de un traumatism sau suprasolicitare.
Debutul este brusc cu durere intens nsoit de edem, cldur local i roea
tegumentar, limitarea mobilitii. Durerea sever dureaz cteva zile pn la
cteva sptmni.
Periartrita calcifiant este rezultatul rupturii depozitelor calcice n
esutul adiacent sau n bursa subacromial, i iniierii unei reacii inflamatorii
acute. Poate avea loc recurena atacurilor la distan de cteva luni sau ani,
urmate de instalarea durerii cronice. Umrul este cel mai frecvent afectat
urmat de old, genunchi, cot, pumn i glezn. Rar poate fi afectat prima

216 | Artropatii induse de microcristale

articulaie metatarsofalangian (pseudopodagra cu cristale de hidroxiapatit)


(2).
Calcificrile din jurul apofizei odontoide pot determina durere
cervical acut descris ca sindromul odontoidei ncoronate.
Pot exista i forme cu depozite multifocale ce pot mima poliartrita
seronegativ.
Depunerea intraarticular a cristalelor de fosfat bazic de calciu poate
determina sinovit acut, monoartrit cronic (cu sau fr eroziuni), artropatia
distructiv a articulaiilor mari.
Un tip particular de artropatie distructiv este umrul Milwaukee
(umrul senil hemoragic) care apare la persoanele n vrst i se asociaz cu
defecte ale manonului rotatorilor. Pacienii se prezint cu dureri progresive
cronice la nivelul umrului, tumefacie i pierderea mobilitii, de obicei de
partea dominant. Lichidul intraarticular este de obicei prezent n cantitate
mare, puncia articular punnd n eviden lichid sinovial sangvinolent
(1,2,3).
Exist numeroase afeciuni care se asociaz cu artropatia cu cristale de
fosfat bazic de calciu: boala cronic de rinichi (mai ales la pacienii dializai),
injectarea intraarticular de triamcinolon, boli neurologice severe, colagenoze
(mai ales sclerodermia i dermatomiozita) (2).
9.3.3. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
La pacienii cu depozite calcice multiple i de dimensiuni mari se
recomand evaluarea calcemiei, fosfatemiei i funciei renale.
Examinarea lichidului sinovial sau depozitelor periarticulare
Lichidul sinovial este vscos, conine puine celule, iar n artropatia
distructiv poate fi sangvinolent i poate conine fragmente de cartilaj.
Identificarea cristalelor de fosfat bazic de calciu este dificil, pentru c nu sunt
birefringente i deci nu pot fi detectate prin microscopie cu lumin polarizat.
Sunt necesare coloraii speciale (rou Alizarin S) cu sensibilitate mare. Se mai
pot utiliza: microscopia electronic, metode semicantitative ce utilizeaz
bisfosfonai (1).
b. Investigaii imagistice
Examinarea radiografic este cea mai uoar metod de a detecta
depozitele de fosfat bazic de calciu, n periartrita calcifiant, mai ales la nivelul
manonului rotatorilor (tendonul supraspinosului, bursa subacromial).
Artrografia, tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear
(RMN) pot fi necesare pentru confirmarea rupturii tendoanelor.
Aceste calcificri trebuie difereniate de cele din boala prin depozite de
pirofosfat de calciu localizate periarticular, care au aspect liniar.

217 | Artropatii induse de microcristale

n sindromul umrului de tip Milwaukee modificrile radiologice sunt


importante:
- subluxaia superioar a capului humeral;
- degenerarea chistic a tuberozitilor humerale;
eroziuni ale osului cortical la locul inseriei tendinoase pe
tuberozitile humerale;
modificri degenerative ale capului humeral sau cavitii glenoide i
ale articulaiei acromioclaviculare;
- pseudartroza ntre capul humeral i acromion.
RMN pune n eviden pierderea cartilajului, edem osos periarticular,
ruptura manonului rotatorilor, hipertrofia sinovial, lichid intraarticular (1).
9.3.4. Tratament
Periartrita calcifiant asimptomatic nu necesit tratament. Periartrita
acut necesit imobilizare i tratament medicamentos cu AINS sau colchicin,
cu rezoluie n 5 zile maxim 3 sptmni. Injectarea local de glucocorticoizi
poate fi util, dar poate determina alte calcificri i atacuri recurente.
n formele cronice de periartrit, terapia cu ultrasunete amelioreaz
simptomatologia i dizolv calcificrile. n formele refractare nlturarea
calcificrilor se poate face pe cale artroscopic sau chirurgical.
Pacienii cu artropatie distructiv pot fi tratai conservator cu
analgezice, AINS (se prefer cele neselective), aspiraii repetate i repaus
articular cu controlul satisfctor al durerii.
Unii pacieni rspund la irigarea articular urmat de injectarea de
metilprednisolon acetat i acid tranexamic. Tratamentul chirurgical include
lavaj i debridare artroscopic, artrodez, artroplastie (1, 2).

Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.

McCarthy G. Basic calcium phosphate crystal deposition disease.In: Hochberg


M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology
.5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1889-1897.
Carpenter M. Hydroxyapatite and other crystalline diseases. In: Sterling W, ed.
Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 338-343.
Predeeanu D. Artrite induse de microcristale. In: Ionescu R. Esenialul n
Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 436- 461.

10

ARTROZA

Artroza reprezint o boal degenerativ a articulaiilor care afecteaz


predominant persoanele n vrst i este caracterizat prin alterarea integritii
cartilajului articular, cu apariia unei reacii hipertrofice a osului subcondral
(scleroz) i formare de os (osteofite), afectnd i structurile periarticulare
(ligamente, tendoane, muchi, capsula) (1, 2).
10.1. Epidemiologie
Artroza este cea mai frecvent boal cronic articular, fiind o cauz
important de dizabilitate fizic ce ocup locul al doilea n cadrul bolilor
cronice dup afeciunile ischemice cardiovasculare.
Incidena artrozei crete cu vrsta i prezint o frecven mai mare la
femei dect la brbai. Artroza reprezint prototipul bolilor legate de naintarea
n vrst, afectnd persoanele dup 65 ani astfel: la 80% se evideniaz
modificri radiografice de artroz la cel puin o articulaie; 40% prezint
apariia simptomatologiei i numai 10% relateaz limitarea activitilor zilnice
din cauza artrozei (3).
10.2. Etiologie
Cei mai importani factori de risc studiai n dezvoltarea artrozei (cu
diferite localizri: genunchi, old, mn, coloana vertebral i piciorul) sunt:
naintarea n vrst, sexul, rasa, predispoziia genetic, obezitatea,
traumatisme, tulburri de aliniament articular. Ali factori de risc: densitatea
osoas, boli metabolice (1, 4).
Vrsta este factorul corelat cel mai mult cu artroza. Dovada
radiografic a artrozei este prezent la majoritatea persoanelor peste 65 de ani.
Mai mult de 80% din persoanele cu vrsta de peste 75 de ani sunt afectate, ns
modificrile radiologice nu se coreleaz ntotdeauna cu simptomele clinice
(1, 5).
Sexul: femeile au o prevalen mai sczut dect brbaii nainte de 50
de ani, dar dup aceast vrst exist o cretere major a riscului de artroz la
femei. Prevalena gonartrozei i artrozei minii este mai mare la femei dect la
brbai, n timp ce coxartroza este mai frecvent la brbai. Incidena diferit
dup 50 de ani ntre sexe poate fi rezultatul deficienei post-menopauz de
218 | Artroza

219 | Artroza

estrogen. Studii recente au asociat terapia de substituie cu estrogeni cu un risc


mai sczut de gonartroz i coxartroz n perioada post-menopauz (1, 6, 7).
Predispoziia genetic: Artroza cu implicarea mai multor articulaii,
inclusiv cu noduli Heberden i localizarea la genunchi, este de dou ori mai
probabil s apar la rudele de gradul nti.
Obezitatea este un factor de risc modificabil i este asociat cu un risc
ridicat pentru artroz mai ales la nivelul genunchiului. Creterea forelor
mecanice asupra articulaiilor care suport greutatea reprezint factorul
principal ce conduce la degradarea i deformarea articulaiilor, scderea
ponderal amelioreaz simptomatologia.
Obezitatea este recent descris ca factor de risc sistemic deoarece s-a
demonstrat c esutul adipos are un rol central n activarea cascadei
inflamatorii, astfel este explicat motivul pentru care obezitatea nu este asociat
doar cu artroza de la nivelul articulaiilor portante. Un produs al adipocitelor
numit leptina a fost descris ca avnd rol n activitatea condrocitelor (1, 8, 9).
Tulburri de aliniament articular (inegalitatea de membre inferioare,
displazia de old, tulburri de static) i traumatismele osteoarticulare
(subluxaii, luxaii, fracturi, activiti fizice excesive) reprezint cauze locale ce
pot declana procesul artrozic secundar ntlnit mai ales la vrste tinere.
Clasificarea etiologic a artrozei
Din punct de vedere etiologic artroza poate fi primitiv (localizat sau
generalizat) sau secundar altor cauze (tabel 10.1) (1, 7, 10).

Primitiv
(idiopatic)

Tabel 10.1. Clasificarea etiologic a artrozei


Genunchi :
- femurotibial lateral;
- femurotibial medial;
- femuropatelar.
old :
- polar superioar;
- polar medial;
- concentric.
Mini:
- noduli Heberden i Bouchard;
Localizat
- rizartroza.
Coloana vertebral:
- articulaii interapofizare;
- discul intervertebral.
Picioare:
- hallux valgus;
- talonavicular;
- degete n ciocan.
Alte localizri: umr, cot, articulaie temporomandibular
Generalizat Afecteaz de 3 arii articulare

220 | Artroza
Boli
metabolice
Modificri
anatomice

Secundar
Traumatisme
Boli
inflamatorii
Boli
neurologice
Alte cauze

Acromegalie;
Diabet
zaharat;
Ocronoz;
Hemocromatoz; Gut; Condrocalcinoza.
Boli congenitale:
- Boala Legg-Calve-Perthes
- Luxaia congenital de old
- Displazii
- Sindrom Marfan (hipermobilitate)
- Necroza aseptic a condilului tibial medial
(Boala Blount)
Inegalitate de membre inferioare
Tulburri de static
Luxaii, Subluxaii, Fracturi, Intervenii chirurgicale,
Hemartroza.
Infecioase (tuberculoza osoas, artrita septic)
Spondiloartrite, PR.
Artropatia neuropatic Charcot
Boala Paget, Osteonecroza aseptic.

10.3. Patogenie
Cartilajul articular (hialin) esut conjunctiv specializat, reprezint o
structur aneural, avascular i alimfatic ce i asigur nutriia prin lichidul
sinovial i vascularizaia osului subcondral. Cartilajul hialin prezint
urmtoarele funcii:
- permite micarea fr durere prin scderea forei de frecare a
suprafeelor articulare;
- rezistena la presiunea intraarticular;
- deformarea reversibil la aplicarea forelor de presiune;
- amortizeaz presiunea intraarticular prin absorbia forelor n timpul
mersului, contribuie la stabilitatea articulaiilor i asigur mobilitatea
(11).
Structurile care alctuiesc cartilajul sunt condrocitele (celula cartilajului
hialin) i matricea extracelular a crei componente (colagen, proteoglicani,
proteine necolagene) sunt sintetizate de condrocite (11).
n artroz procesul patogenic implic cartilajul, membrana sinovial,
osul subcondral, musculatura periarticular, ligamentele.
Sub influena unor factori chimici i mecanici se produce o scdere a
numrului de condrocite i o sintez anormal a acestora, ca prim consecin
fiind lezarea reelei de colagen (prin nlocuirea colagenului de tip II n colagen
de tip I, III, IX i X de o calitate inferioar, modificnd calitatea cartilajului).
Concomitent sintezei condrocitare de colagen de tip I (cu o rezisten i
elasticitate inferioar) este alterat funcia ntregii matrice extracelulare, cu

221 | Artroza

laterarea sintezei i legrii proteoglicanilor de acidul hialuronic ceea ce


determin hiperhidratarea cartilajului i alterarea structurii sale.
Sinteza anormal a condrocitelor este mediat de o serie de citokine
proinflamatorii (IL-1, TNF, IL-17, IL-18) conducnd la creterea produciei de
enzime proteolitice, matrix-metaloproteinaze (MMP) ntreinnd procesul de
degradare a cartilajului. Enzimele principale responsabile pentru degradarea
cartilajului sunt matrix metaloproteinazele (MMP), secretate att de celulele
sinoviale ct i de condrocite. Acestea sunt mprite n trei categorii:
colagenaze, stromelizine i gelatinaze. MMP sunt secretate ca proenzime
inactive care necesit clivaj enzimatic pentru a fi activate. O dat activate,
MMP devin susceptibile la inhibitorul MMP derivat din plasm
(alfa2macroglobulina) i la inhibitorii tisulari ai MMP (TIMP) care sunt de
asemenea secretai de celulele sinoviale i condrocite. n artroz, sinteza MMP
este mult accentuat, iar inhibitorii disponibili sunt ineficieni, rezultnd
degradarea cartilajului articular (1, 7).
Simultan la nivelul osului subcondral se declaneaz un proces
reparator cu stimularea activitii metabolice ducnd la urmtoarele
modificri:
- eburnarea reprezint creterea densitii osoase la nivel subcondral
determinnd osteoscleroz subcondral;
- hipervascularizaie;
- stimularea de osteoblaste ce are drept consecin apariia osteofitelor
marginale (printr-un proces de hiperplazie osoas) i formare de cartilaj
nou ce conine colagen de tip I (1, 7).
10.4. Anatomie patologic
n cartilajul artrozic, enzimele care degradeaz matricea sunt supraexprimate, nclinnd acest echilibru n favoarea degradrii.
Prima modificare este edemul matricei extracelulare, cartilajul pierde
aspectul neted, condrocitele prolifereaz, apoi apar microfisuri la nivelul
cartilajului, ulterior cu subierea i erodarea cartilajului pn la dispariia sa.
Fragmente de cartilaj (denumite oareci articulari) se desprind i determin
reacie inflamatorie sinovial. La nivelul osului subcondral se formeaz microchisturi, scleroz subcondral i tardiv se dezvolt noi formaiuni osoase
marginale (osteofite). De asemenea pot fi afectate i celelalte structuri prin
apariia fibrozei capsulare, ligamentare i atrofiei musculare (7).
10.5. Tablou clinic
Artroza afecteaz cel mai frecvent genunchii, oldurile, coloana
vertebral, picioarele i minile putnd fi simptomatic sau doar cu expresie
radiologic. n artroz pot s apar urmtoarele simptome i semne clinice
(tabel 10.2) (2).

222 | Artroza
Tabel 10.2. Simptome i semne clinice ntlnite n artroz

Simptome
Durere
Disconfort
Redoare
Impoten funcional
Instabilitate articular
Depresie

Semne
Tulburri de mers
Durere la palpare
Tumefierea articular
Crepitaii
Limitarea mobilitii
Deformri articulare
Instabilitate ligamentar

Durerea este primul simptom i cel predominant; pacienii descriu


durere ce apare n timpul activitilor zilnice i se amelioreaz n repaus, avnd
caracter mecanic i fiind meteo-dependent. n perioadele de acutizare
pacienii pot acuza i durere nocturn.
Cartilajul nu prezint inervaie, astfel n apariia durerii sunt implicate
alte structuri: ligamentele, tendoanele, muchii, presiunea pe osul subcondral,
distensia capsular, implicarea sinovial.
n artroz durerea poate iradia de la o articulaie afectat spre o
articulaie eferent (durerea din coxartroz poate iradia la nivelul
genunchiului, spondiloza cervical poate determina durere la nivelul
umrului).
Durerea este nsoit de redoare articular cu durat sub 30 de minute
definit ca senzaia de nepenire, rigiditate articular ce apare matinal sau n
urma repausului prelungit, de intensitate i durat mai mic comparativ cu
bolile reumatismale inflamatorii (ex: PR, SA).
Scderea mobilitii este legat de incongruena suprafeelor
articulare, reducerea spaiului articular i tardiv de apariia atrofiilor
musculare periarticulare, a instabiliti i blocajul mecanic ca urmare a formrii
osteofitelor. n final apare impotena funcional secundar anchilozelor n
poziii vicioase, pacienii avnd probleme n desfurarea activitilor zilnice.
Examenul fizic
Artroza poate determina modificri ale mersului mai ales cnd
afecteaz articulaiile portante (old, genunchi, glezne i picior). Alterarea
mersului particip la ntreinerea durerii locale, ns are consecine i asupra
celorlalte articulaii portante i coloanei lombare (2).
Palparea interliniului articular i a structurilor periarticulare determin
apariia durerii.
Tumefacia articular poate fi urmarea sinovitei, cu acumulare de
lichid sinovial intraarticular n exces, ce poate fi uneori nsoit de cldur
local.
Apariia crepitaiilor i cracmentelor la mobilizarea articulaiilor se
datoreaz neregularitii cartilajului.

223 | Artroza

Deformrile articulare apar n stadiile avansate, contribuind la


alinierea incorect i instabilitate. n special la nivelul membrelor inferioare
poate cauza scurtarea, devierea n varus sau valgus a genunchilor.
10.6. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
VSH-ul i proteina C reactiv sunt de obicei n limite normale, dar se
poate detecta o uoar cretere a VSH-ului, mai ales n perioadele de acutizare.
Recent au fost descrii o serie de markeri biologici specifici
metabolismului osos i articular precum: telopeptidul C al colagenului de tip II
- urinar, keratan sulfatul, piridolina, MMP3, citokine proinflamatorii (IL-1,
TNF). n prezent aceti biomarkeri dozai n ser, urin i lichid sinovial sunt
utilizai n studii clinice n vederea unui diagnostic precoce i monitorizarea
evoluiei artrozei (12).
Lichidul sinovial este non-inflamator steril i conine un numr de
leucocite sub 2000/mm3. Pot fi prezente: cristale de hidroxiapatit i pirofosfat
de calciu (2, 12).
b. Investigaii imagistice
Radiografia convenional este principala metod de diagnostic n
artroz, util i pentru aprecierea progresiei bolii, a excluderii altor afeciuni
(osteonecroza, artrita din bolile inflamatorii, tumori). De multe ori modificrile
clinice nu se coreleaz cu cele radiologice.
Modificrile radiologice corespund cu modificrile anatomo-patologice,
cele mai caracteristice aspecte sunt prezentate n tabelul 10.3 (7, 10).
Tabel 10.3. Aspecte radiologice n artroz
Aspect radiologic
Aspect anatomo-patologic
ngustarea spaiului articular neuniform
Subierea cartilajului, pn la dispariie
Scleroza subcondral
Hipertrofie osoas reparatorie
Osteofitoza marginal
Proliferare osoas i cartilaginoas
Chisturi osoase subcondrale
Comunicri cu cavitatea articular

Alte aspecte radiologice evideniate n stadiile tardive sunt: deformri,


subluxaii, anchiloz (7,10).
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear poate indica leziunile
cartilajului, lichidul sinovial, sinovita, leziunile de menisc sau a ligamentelor.
RMN-ul nu se utilizeaz de rutin. Prezint avantajul vizualizrii
tridimensionale a cartilajului, ajut n monitorizarea progresiei bolii i este
util pentru diagnosticul diferenial al artrozei de alte afeciuni osteoarticulare
(12).
Ecografia este util n detectarea lichidului intraarticular i a
modificrilor de cartilaj, poate vizualiza chisturile mai ales n spaiul popliteu.
Evideniaz precoce osteofitele, putnd identifica i modificri ale tendoanelor,

224 | Artroza

capsulei, chisturi sinoviale, epanament articular, fragmente intraarticulare de


cartilaj (12).
Artroscopia vizualizeaz cartilajul, membrana sinovial, osteofitele i
leziunile meniscului.
10.7. Forme clinico-radiologice
Gonartroza
Artroza la nivelul genunchiului este frecvent i poate implica toate
cele 3 compartimente: tibiofemural medial (determin cel mai frecvent
simptomatologie), tibiofemural lateral i compartimentul femuropatelar.
Pentru diagnostic sunt necesare aspecte clinice i/sau radiologice (tabel 10.4).
De obicei se ntlnete la femeile ce asociaz obezitate, n perioada postmenopauz i la brbaii tineri dup traumatisme (n special la nivelul
meniscului ce necesit intervenie chirurgical). Clinic pacientul prezint
durere la mobilizare, mai ales la urcatul i cobortul scrilor, n timpul
mersului pe teren accidentat, redoare dup perioadele de repaus, tumefiere
articular, crepitaii i mobilitate redus progresiv. n evoluie, n funcie de
compartimentul articular implicat apar deformri precum genu varum (mai
frecvent ntlnit) (figura 10.1) sau genu valgum, fixare n flexum, subluxaii i
anchiloz. De asemenea sunt implicate i celelalte structuri determinnd:
bursit anserin, bursit poplitee (chist Baker) (figura 10.2), leziuni de
ligamente, menisc (2).

Figura 10.1. Gonartroza: aspect clinic (genu varum, flexum genunchi drept, hipotrofie
cvadriceps)

Figura 10.2. Chist Baker la o pacient cu gonartroz stng: seciune longitudinal (A) i
seciune transversal (B), scala gri

225 | Artroza

Radiografiile (figura 10.3) trebuie s includ imagini comparative ale


ambilor genunchi n inciden antero-posterioar i lateral, putnd fi descrise
urmtoarele aspecte: osteofite, ngustarea spaiului articular, efilarea spinelor
tibale, scleroz subcondral, chisturi la nivelul osului subcondral.

Figura 10.3. Aspecte radiografice (fa i profil) de gonartroz. Efilarea spinelor tibiale,
ngustarea neuniform (segmentar) a spaiului articular - mai accentuat n compartimentul
intern, scleroz subcondral i osteofite marginale (A,B). Modificri severe de gonartroz bilateral:
deviaii severe de ax (varum), pensarea important a spaiului articular, osteofite (C,D).
Tabel 10.4. Criteriile clinice i radiologice ACR (American College of Rheumatology) pentru
gonartroz.
Clinic
Clinic i radiografic
1. Durere n majoritatea zilelor din 1. Durere n majoritatea zilelor din luna
luna anterioar;
anterioar;
2. Crepitaii la micarea activ a 2. Osteofite la marginile articulaiilor pe
articulaiei;
radiografii;
3. Rigiditate matinal cu durata 30 3. Analiza lichidului sinovial cu aspect tipic
minute;
pentru artroz;
4. Vrsta 38 ani;
4. Vrsta 40 ani;
5. Mrirea de volum a genunchiului 5. Crepitaii la micarea activ a articulaiei;
la examinare.
6. Rigiditate matinal care dureaz 30
minute.
Gonartroz definit n prezena Gonartroz definit n prezena criteriilor: 1, 2
criteriilor: 1, 2, 3, 4 sau 1, 2, 5 sau 1, 4, 5 sau 1, 3, 5, 6 sau 1, 4, 5, 6

226 | Artroza

Artroza minii este frecvent la femei i poate afecta:


- articulaiile interfalangiene distale (IFD) cu formarea nodulilor
Heberden (figura 10.4), ce sunt de 10 ori mai frecveni la femei dup
menopauz, prezentnd agregare familial; de obicei asimptomatici, dar
sub aciunea unor factori precipitani (suprasolicitare, microtraumatisme)
devin dureroi, eritematoi. Degetele prezint deviaii de ax.
- articulaiile interfalangiene proximale (IFP) cu formarea nodulilor
Bouchard ce pot fi dureroi, cu limitarea mobilitii articulare i deformri.
Alturi de nodulii Heberden sunt manifestri tipice ale artrozei primitive.
- artroza policelui: rizartroza se caracterizeaz prin durere, deformare la
nivelul policelui; radiologic prezint: osteofite, ngustarea spaiului
articular, scleroz subcondral, subluxaia matacarpianului I pe osul
trapez.
- artroza eroziv (Boala Crain) intereseaz de obicei articulaiile
interfalangiene distale, avnd un grad ridicat de afectare funcional.
Radiologic se caracterizeaz prin prezena osteofitelor, eroziunilor centrale
la nivelul IFD i IFP, fr afectarea MCF sau pumnului (14).
Se recomand radiografii de mini bilateral.

Figura 10.4. Artroza minii: noduli Heberden

Criteriile ACR pentru artroza minii includ elemente clinice i sunt


descrise n tabelul 10.5.
Tabel 10.5. Criteriile clinice ACR pentru diagnosticul artrozei minii
Clinic
1. Durere la nivelul minilor, sau rigiditate n majoritatea zilelor din luna anterioar
2. Mrirea de volum 2 din 10 articulaii selectate*
3. Tumefiere la 2 de articulaii metacarpofalangiene
4. Mrirea de volum la 2 articulaiile interfalangiene distale
5. Deformarea a 1 din 10 articulaii selectate*
Artroza minii este definit n prezena: 1, 2, 3, 4 sau 1, 2, 3, 5
*(IFP II, III bilateral, IFD II, III bilateral i MCF I bilateral)

227 | Artroza

Coxartroza
Apare mai frecvent la brbai dect la femei i poate fi unilateral sau
bilateral, adesea din cauze secundare. Subiectiv pacientul acuz durere n
regiunea fesier, n regiunea inghinal i poate iradia n genunchiul ipsilateral,
asociat cu mers chioptat, antalgic. Examenul clinic evideniaz: limitarea
rotaiei interne (din stadiile precoce), limitarea flexiei i rotaiei externe
(dificultate n activiti de autongrijire: nclat), apariia de poziii vicioase
(fixarea n flexie a oldului cu flexum compensator de genunchi, rotaie extern
a piciorului i adducia coapsei de partea afectat), n stadiile avansate se
scurteaz membrul inferior secundar migrrii capului femural n acetabul, se
atrofiaz muchii fesieri (2, 7, 12).
Testul Trendelenburg este pozitiv dac: pacientul aflat n sprijin
unipodal (pe membrul afectat) nu menine orizontalitatea liniei bispinale (care
unete spinele iliace posterioare) prin cderea bazinului pe partea
controlateral i revenirea imediat n poziia biped datorit atrofiei
abductorilor ipsilaterali (2).
Radiografia de bazin (figura 10.5) evideniaz: ngustarea segmentar a
spaiului articular, osteofite marginale, osteoscleroz. Aceste modificri apar
polar superior, medial sau concentric (7).

B
Figura 10.5. Aspecte radiologice: coxartroz primitiv stng i protez old drept (A);
coxartroz secundar post-osteonecroz aseptic de cap femural drept (B)

Criteriile ACR pentru coxartroz includ aspecte clinice i radiologice


(tabel 10.6) (2, 12).

228 | Artroza
Tabel 10.6. Criteriile ACR pentru coxartroz.
Clinic i radiologic
1. Durere de old n majoritatea zilelor din luna anterioar
2. VSH<20 mm /h
3. Osteofite femurale sau acetabulare evideniate radiologic
4. ngustarea spaiului articular radiologic
Coxartroz dac sunt prezente:1, 2, 3 sau 1, 2 , 4 sau 1, 3, 4

Artroza coloanei vertebrale (spondiloza sau spondilodiscartroza)


Patologie frecvent ntlnit, mai ales la nivelul segmentelor cu cea mai
mare mobilitate (cervical i lombar). Ariile articulare afectate sunt articulaiile
disco-vertebrale i articulaiile interapofizare posterioare.
Coloana vertebral cervical (figura 10.6): procesul degenerativ
afecteaz cel mai frecvent nivelul C5-C6. Clinic pacienii prezint: durere local
sau iradiat n membrul superior n cazul interesrii unei rdcini nervoase
inferioare (determinnd episoade de nevralgie cervico-brahial) sau n cazul
osteofitelor posterioare voluminoase pot fi interesate arterele vertebrale
determinnd cefalee occipital, vertij, diplopie, scotoame (sindrom
BarrLieou).

B
Figura 10.6. Spondilodiscartroz cervical: fa (A) i profil (B), pensarea spaiilor
interapofizare, osteofite, scleroza platourilor vertebrale

Coloana vertebral dorsal: artroza la acest nivel este adesea de


etiologie secundar, precum sechelele de boal Scheuermann ce determin
clinic apariia unei cifoze accentuate.

229 | Artroza

Coloana vertebral lombar (figura 10.7): reprezint, alturi de coloana


cervical, cel mai afectat segment. Clinic poate determina simptomatologie
local (purtnd denumirea de lumbago), sau durerea poate iradia n membrul
inferior pe traiectul nervului a crui rdcin este comprimat (se manifest
prin episoade de lombosciatic, nevralgie de crural). O form particular de
artroz a coloanei lombare poart denumirea de boala Baastrup, ce apare
frecvent la femeile aflate la menopauz i este reprezentat de formarea unor
neoarticulaii ntre apofizele spinoase, determinnd simptomatologie
zgomotoas (7).

Figura 10.7. Spondilodiscartroz lombar: fa (A) i profil (B), ngustarea spaiilor


intervertebrale, osteofite importante, scolioz

Hiperostoza idiopatic scheletal difuz (Boala Forestier) este o


afeciune cronic caracterizat prin formare de os nou, mai ales la nivelul
entezelor. Afecteaz de obicei persoanele peste 45 ani, mai frecvent brbaii
(raport brbai: femei = 2:1), ce asociaz obezitate, diabet zaharat, gut sau
elemente ale sindromului metabolic precum dislipidemia i hipertensiunea
arterial.
Histopatologic se caracterizeaz prin formarea de os la nivelul
ligamentului longitudinal anterior, formnd puni osoase voluminoase
intervertebrale, anterioare i laterale, ns lsnd intact structura discului
intervertebral.
Clinic simptomatologia predomin la nivel cervical i lombar, sever
atunci cnd determin compresiunea structurilor nervoase.

230 | Artroza

Radiologic (figura 10.8) se descriu osteofite mari, exuberante, puni


intervertebrale la nivelul ntregii coloane vertebrale implicarea a cel puin 4
vertebre consecutive determin aspectul de cear ce se prelinge pe lumnare.

Figura 10.8. Aspecte radiologice de boal Forestier: calcificri ligamentare intervertebrale,


osteofite, discuri intervertebrale normale. Artroze interapofizare i interspinoase (sindrom
Baastrup)

Diagnosticul se stabilete pe baza modificrilor radiologice.


Diagnosticul diferenial include n special spondilita anchilozant, n
hiperostoza idiopatic scheletal difuz nu sunt afectate articulaiile sacroiliace
(12, 15, 16).
Artroza umrului este de obicei secundar patologiei structurilor
periarticulare adesea post-traumatic (bursita subacromial, afectarea manetei
rotatorilor). Artroza umrului se poate dezvolta i dup osteonecroza aseptic
de cap humeral, distrofia muscular sau posttraumatic. Umrul Milwaukee
(umrul hemoragic) reprezint o form particular de artroz caracterizat prin
depuneri de hidroxiapatit i distrugerea sever a articulaiei.
Artroza cotului este rar i de obicei considerat a fi rezultatul
expunerii repetate la suprasolicitri mecanice, traumatisme sau artropatii
microcristaline, determinnd reducerea important a mobilitii.
Artroza piciorului i gleznei
Cel mai frecvent este implicat prima articulaie metatarsofalangian,
deformarea caracteristic fiind n hallux valgus. Artroza tibiotalar i subtalar

231 | Artroza

se datoreaz n general traumei, tulburrilor de aliniament sau artropatiei


neuropatice (12).
10.8. Diagnostic diferenial
Se face n funcie de regiunea afectat. Astfel:
- n cazul afectrii coloanei vertebrale diagnosticul diferenial include:
spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele vertebrale, hiperostoza
idiopatic scheletal difuz;
- artroza minii: poliartrita reumatoid (mai ales n formele erozive de
artroz), artrita psoriazic, guta - forma poliarticular;
- coxartroza: osteonecroza aseptic de cap femural (evideniat cel mai
specific prin RMN), periartrita coxofemural (nu prezint modificri
radiologice), coxita (apare n boli inflamatorii precum spondilita anchilozant);
- gonartroza: leziuni traumatice (afectarea ligamentelor ncruciate
sau a meniscului), artrita reactiv (prezena unui episod infecios n
antecedente), artrita septic (culturi pozitive din lichidul sinovial), necroza
aseptic a epicondilului femural (n prezena suspiciunii se recomand
efectuarea RMN-ului), guta (implic mai rar articulaia genunchiului; necesit
analiza lichidului sinovial n lumin polarizat) (7, 10).
10.9. Tratament
Tratamentul artrozei necesit mbinarea tratamentului medicamentos
cu terapia de recuperare i educaia pacientului.
Obiectivele tratamentului n artroz cuprind:
- educarea pacientului cu privire la boal i planul terapeutic al
acesteia;
- ameliorarea durerii;
- mbuntirea funcionalitii i scderea dizabilitii;
- prevenirea sau ntrzierea progresiei bolii i a consecinelor sale (17).
Exist mai multe ghiduri pentru managementul artrozei (18, 19, 20):
- American College of Rheumatology (ACR) 2012: recomandrile
ACR
pentru
utilizarea
terapiilor
nonfarmacologice
sau
farmacologice n artroza minii, oldului i genunchiului;
- The European League Against Rheumatism (EULAR): recomandri
n artroza minii (2007); recomandri pentru managementul artrozei
de old (2005); recomandri pentru managementul gonartrozei
(2003).
- Osteoarthritis
Research
Society
International
(OARSI):
recomandri pentru managementul artrozei de old i genunchi.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): ghid
pentru evaluare i managementul artrozei la aduli (2008).

232 | Artroza

Tratamentul nonfarmacologic
Educaia pacientului este important, fiind subliniat n toate ghidurile
menionate. Pacienii sunt informai cu privire la caracterul evolutiv i potenial
invalidant al bolii. Factorii de risc ce pot fi contracarai constau n:
- evitarea excesului ponderal;
- evitarea suprasolicitrilor fizice;
- nclminte adecvat;
- posturi corecte;
- utilizarea mijloacelor de ambulaie: baston/crj, cadru de mers,
orteze;
- corectarea deficitului de lungime a membrelor inferioare prin
folosirea de talonete sau gheat ortopedic (21).
Kinetoterapia reprezint elementul de baz n managementul artrozei,
indiferent de vrst, comorbiditile asociate, severitatea durerii sau
dizabilitatea pacientului (recomandare conform ghidului NICE).
Exerciiile fizice trebuie adaptate fiecrui pacient n parte putnd fi
efectuate la domiciliu, terapie la sal sau hidrokinetoterapie. Sunt recomandate
dou categorii:
exerciii specifice articulaiei afectate:
- meninerea i creterea mobilitii articulare;
- tonifiere muscular.
exerciiu aerobic sistemic (20).
Terapia fizical (termoterapie, electroterapie TENS i ultrasunet)
prezint ca efecte ameliorarea durerii, relaxare muscular, mbuntirea
mobilitii.
Tratamentul farmacologic
Mijloacele terapeutice utilizate au ca scop principal ameliorarea durerii
i mbuntirea funciei articulare. n ceea ce privete influenarea procesului
patogenic nu sunt evidene clare pentru susinerea unei anumite clase
terapeutice ca fiind eficace.
Agenii terapeutici recomandai sunt:
- Paracetamol
- AINS
- Opioide
- Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA)
- Corticoizi intra-articular;
- Terapie local (AINS, Capsaicina topic)
Acetaminofen (Paracetamol) este analgezicul de prim intenie
recomandat n toate ghidurile pentru durerea uoar i medie, n doz de pn
la 4g/zi, dac se obine rspuns clinic se prefer administrarea de

233 | Artroza

acetaminofen pe termen lung. Studiile au demonstrat o eficacitate similar n


reducerea durerii cu cea a AINS, avnd un profil de siguran bun.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) cu administrare sistemic
reprezint opiunea terapeutic n cazul lipsei de rspuns la Paracetamol.
Alegerea tipului de AINS (neselective sau COX2 selective) este n
funcie de comorbiditi (boal cardiovascular, gastrointestinal, afectare
renal) i de medicaia concomitent (antiagregant plachetar, anticoagulant).
AINS COX2 specifice au eficien asemntoare n ceea ce privete efectul
analgezic sau antiinflamator comparativ cu AINS neselective, dar profil de
siguran diferit (50% reducere a evenimentelor gastrointestinale n cazul
utilizrii de coxibi comparativ cu AINS-urile clasice, dar cu existena unui risc
cardiovascular crescut pentru coxibi).
Pentru controlul simptomelor este recomandat cea mai mic doz
eficace pe durat ct mai scurt.
n prezena unui istoric de ulcer gastric sau duodenal, dar fr
sngerare n ultimul an se prefer inhibitor COX2 selectiv sau AINS neselectiv
n asociere cu inhibitor de pomp de protoni.
Antiinflamatoriile nonsteroidiene sau Capsaicina cu administrare
topic este recomandat pentru pacienii cu artroza minii sau gonartroz ca
terapie adjuvant, au profil de siguran bun i se prefer n special la pacienii
cu vrsta de peste 75 ani.
Capsaicina (alcaloid lipofilic extras din chili care activeaz nociceptorii
C periferici prin legarea la receptorii VR-1) este eficient n ameliorarea durerii;
40% din pacieni descriu efecte adverse locale (23).
Analgezicele opioide (Tramadol, Codeina) reprezint alternative
terapeutice pentru pacienii la care AINS (inclusiv inhibitorii COX-2 selectivi)
sunt contraindicate, ineficiente sau nu sunt tolerate. Efecte secundare mai
frecvente: intoleran gastrointestinal, constipaie, ameeal, uscciunea
mucoaselor i necesit precauie la vrstnici. Exist preparate combinate ce
conin doze mici de paracetamol i tramadol cu eficacitate crescut i profil de
siguran bun (23).
Medicamente simptomatice cu aciune lent (SYSADOA) cuprind:
glucozamina, sulfatul de condroitin, diacereina (derivat de antrachinon care are
efect de inhibare a IL-1 in vitro), extractul insaponificabil de soia i avocado
(Piascledine 300mg), acidul hialuronic (Hyalgan). Au efect simptomatic, toxicitate
redus, rolul lor asupra modificrilor structurale ale articulaiilor nu este bine
stabilit.

234 | Artroza

Tratamentul cu glucozamin sau sulfat de condroitin poate avea beneficii


simptomatice la pacienii cu gonartroz. Dac nu se evideniaz nici un
rspuns terapeutic dup 6 luni, tratamentul se ntrerupe.
Infiltraiile intra-articulare cu hialuronat au rol de vscosuplimentare i
pot fi utile la pacienii cu gonartroz i coxartroz. Ameliorarea simptomelor
apare tardiv, dar persist pentru o perioad mai mare de timp comparativ cu
administrarea intraarticular de corticosteroid. Acidul hialuronic se
administreaz intraarticular sptmnal, timp de 3-5 sptmni consecutiv.
Pn n prezent agenii SYSADOA nu i-au dovedit eficiena asupra
modificrilor patogenice din artroz.
Corticosteroizii cu administrare intraarticular au indicaie n
perioadele de acutizare cu fenomene inflamatorii i revrsat lichidian mai ales
n gonartroz, se prefer ageni cu durat lung de aciune (betametazona).
Administrarea intra-articular de corticosteroizi (ghidat ecografic sau Rx)
poate fi luat n considerare pentru pacienii cu coxartroz, n puseu n cazul
lipsei de rspuns la analgezice i AINS (21).
Tratamentul chirurgical
Este rezervat pentru pacienii fr rspuns la terapia conservatoare (n
ceea ce privete reducerea durerii i mbuntirea funcionalitii).
Momentul interveniei chirurgicale necesit o evaluare atent
preoperatorie, ntruct apariia deformrilor severe articulare i periarticulare
(ligamentare, importante atrofii musculare, osteoporoza) compromit rezultatul
interveniei.
Principalele opiuni sunt:
1. Debridri articulare artroscopice: reprezint o opiune terapeutic la
tineri cu afectarea genunchiului sau a oldului i const n abraziune
articular, ndeprtarea osteofitelor, eventual sinovectomie (17).
2. Osteotomii recomandate de asemenea la tineri.
3. Artroplastia rezervat cazurilor nonresponsive la celelalte soluii
terapeutice, cu durere persistent, dizabilitate i modificri radiografice
importante. Protezarea determin rezultate favorabile n gonartroz i
coxartroz (17).
10.10. Monitorizare i evaluare
Include evaluarea durerii i a funcionalitii cu ajutorul unor
chestionare:
- HAQ (Health Assessement Questionaire) apreciaz calitatea vieii
pacienilor.
- Chestionarul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities
Arthritis Index) este cel mai utilizat. Chestionarul este mprit n 3

235 | Artroza

domenii ce evalueaz durerea, redoarea i funcionalitatea cu


urmtoarele opiuni de rspuns: uor, moderat i excesiv pentru fiecare
din ntrebri (tabel 10.7).
Chestionarul AUSCAN (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis
Index) evalueaz funcionalitatea minii.
Tabel 10.7. Chestionarul WOMAC

Subscala durerii
Ct de mare e durerea...

Cnd mergei pe o suprafa plan?


Cnd urcai sau cobori scrile?
Noaptea n pat?
Cnd stai aezat sau ntins?
Cnd stai ridicat?

Subscala rigiditii
Ct de grav este rigiditatea dup ce v trezii dimineaa?
Ct de grav este rigiditatea dup ce stai aezat, ntins, sau v odihnii mai trziu
pe parcursul zilei?
Subscala funciei
Ce grad de dificultate avei cnd
Cobori scrile?
Urcai scrile?
V ridicai dup ce stai aezat?
Stai n picioare?
V aplecai pn la podea?
Mergei pe o suprafa plan?
Urcai sau cobori din main?
Mergei la cumprturi?
V punei osete sau dresuri?
V ridicai din pat?
V scoatei osetele sau dresurile?
Stai ntins n pat?
Intrai sau ieii din cad?
Stai aezat?
V aezai sau ridicai de pe toalet?
Efectuai sarcinile casnice grele?
Efectuai sarcinile casnice uoare?

10.11. Evoluie i prognostic


Evoluia bolii este progresiv, prognosticul fiind n funcie de
localizarea artrozei i gradul de distrucie articular, cu un prognosticul vital
bun, dar cu impact funcional i dizabilitate marcat n formele avansate.

236 | Artroza

Bibliografie selectiv:
1. DiCesare P.,Haudenschild D., Samuels J., Abramson S. Pathogenesis of
Osteoarthritis. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J.
Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 1617-1635.
2. Altman R.Clinical features of osteoarthritis. In: Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th vol 2Ed.
Mosby Elservier, 2010, 1723-1730.
3. Issa S., Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis: An update, Current
Rheumatology Reports. 2006, 8, 7-15.
4. Dieppe P. Osteoarthritis Clinical Features. In: Klippel J.,Stone J., Crofford L.,
White P. Editors. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th Ed. Springer, 2008,
224-228.
5. Martin J., Buckwalter J. Aging, articular cartilage chondrocyte senescence and
osteoarthritis. Biogerontology. 2002, 3(5), 257264.
6. Wluka A., Cicuttini F., Spector T. Menopause, oestrogens and arthritis.
Maturitas. 2000, 35(3), 183199.
7. Blnescu A. Artroza. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea,
2006, 462-481.
8. Teichtahl A., Wluka A., Proietto J., Cicuttini F.: Obesity and the female sex, risk
factors for knee osteoarthritis that may be attributable to systemic or local
leptin biosynthesis and its cellular effects. Med Hypotheses. 2005, 65(2), 312
315.
9. Dumond H, Presle N, Terlain B, et al: Evidence for a key role of leptin in
osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2003, 48(11),31183129.
10. RouA., Vreju F. Artroza. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed Medical Universitar
Craiova, 2007, 387-414.
11. Goldring S., Goldring M. Biology of the Normal Joint. In: Firestein G., Budd R.,
Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed
Saunders, 2012, 1-19.
12. Nelson A., Jordan J. Clinical Features of Osteoarthritis. In:Firestein G., Budd R.,
Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed
Saunders, 2012, 1636-1644.
13. Wenham C., Grainger A., Conaghan P. Imaging of osteoarthritis.In: Hochberg
M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology.
5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 1769-1778.
14. Vogelgesang S. Osteoarthritis. In: Sterling W,ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed.
Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 365-374.
15. Littlejohn G. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis.In: Hochberg M., Silman
A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th vol 2Ed.
Mosby Elservier, 2010, 1800-1806.
16. K:Cammisa M, De SA, Guglielmi G.: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,
Eur J Radiol27(Suppl 1) 1998, S711.
17. Ionescu R. Ghid de tratament n artroz. In: Coordonator Ionescu R. Ghiduri de
diagnostic i tratament n Reumatologie. Editura Medical Amaltea, 2013, 5767.

237 | Artroza
18. Jordan KM et al:EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach
to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic
Trials (ESCISIT).Ann Rheum Dis, Dec 2003, 62, 1145 1155.
19. Zhang W et al: EULAR evidence based recommendations for the management
of hand osteoarthritis - report of a task force of the EULAR Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).
Ann Rheum Dis. Mar 2007, 66, 377 - 388.
20. NICE Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adult, Feb.
2008 http://www.nice.org.uks
21. Zhang W et al OARSI recommendations for the management of hip and
kneeosteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus
Guidelines Osteoarthritis and Cartilage . 2008, 16,137-162
22. Zhang W et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee
osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative
update of research published through January 2009. Osteoarthritis and
Cartilage. 18, 2010, 476499.
23. Hochberg MC et al.American College of Rheumatology 2012
Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic
Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care &
Research. Vol. 64, No. 4, April 2012, 465474.

11

OSTEOPOROZA

Osteoporoza este o afeciune metabolic scheletal caracterizat prin


scderea masei osoase i degradarea microarhitecturii esutului osos, crescnd
fragilitatea osului i astfel susceptibilitatea la fracturi. Este o boal silenioas
i deseori nu exist simptome pn la prima fractur; cele mai frecvente sedii
pentru fractur sunt: coloana vertebral, oldul i radiusul distal (1, 2, 3, 4).
11.1. Epidemiologie
Osteoporoza este cea mai frecvent boal metabolic osoas din lume,
estimat la 200 milioane de indivizi, fractura osteoporotic fiind o cauz
important de morbiditate, avnd un impact socio-economic marcat. Dup
vrsta de 50 de ani, riscul de fractur crete exponenial, 40% dintre femei i
13% dintre brbai prezint cel puin o fractur osteoporotic.
n America de Nord datele epidemiologice au artat un risc de 17,5%
pentru fractura de old, 15,6% pentru fracturile vertebrale obiectivate i 16%
pentru fractura distal de antebra (1).
Femeile prezint o rat de mortalitate de 12-24% n primul an dup o
fractur de old, n timp ce brbaii ating o valoare de 30%. Pn la 50% din
pacieni necesit ngrijire permanent datorit consecinelor invalidante (4, 5).
11.2. Etiopatogenie
Etiologia osteoporozei implic multipli factori ce acioneaz asupra
masei osoase.
n jurul vrstei adulte de 26-30 de ani se atinge un maximum de
cretere a masei osoase denumit masa osoas de vrf, care depinde de
asemenea de factorii de risc, mai ales de cei genetici (6, 7, 8).
Exist numeroi factori de risc (tabel 11.1) implicai n pierderea masei
osoase, influena factorilor de mediu i constituionali fiind cea mai important
n apariia osteoporozei i a riscului de fractur de fragilitate secundar
acesteia (1).

238 | Osteoporoza

239 | Osteoporoza
Tabel 11.1. Factori de risc n dezvoltarea osteoporozei
Istoric familial(n special fractura de
matern)
Factori genetici
Rasa alb
Polimorfism genetic
Vrsta >45 ani
Factori constituionali
Sexul feminin
Indice de mas corporal (IMC) sczut
Aport sczut de calciu i vitamina D
Consum excesiv de alcool
Factori nutriionali, stil de via Consum excesiv de cafea
Fumat
Activitate fizic sczut/ Sedentarism
Menarha tardiv
Menopauza precoce <45 ani
Infertilitatea
Factori hormonali
Deficiena de androgeni
Hiperparatiroidism primar
Hipertiroidism
Glucocorticoizi
Metotrexat
Consumul de medicamente
Ciclosporina
Anticoagulante (Heparina)
Anticonvulsivante

old

Duritatea oaselor este determinat de compoziia acestora (mineral i


organic) i de activitile celulelor sale (osteoblast, osteoclast, osteocit i celule
bordante) care alctuiesc un echilibru n remodelarea osoas (resorbia i
formarea de os).
Scheletul osos prezint funcii multiple: funcie mecanic (rol n micare
prin susinerea aparatului locomotor, protecia organelor interne), rol n
hematopoiez, funcie mineral.
Exist dou tipuri de os:
- cortical (compact) cu structur haversian, rezistent i mai puin
activ metabolic;
- trabecular (spongios) cu structur ramificat, cu rezisten mai
sczut, prezint turnover accentuat (mai activ metabolic). n osteoporoz este
interesat mai mult osul trabecular dect cel cortical (8, 9).
Matricea organic a osului conine colagen de tip I (85%) i proteine
matriceale non-colagene (proteoglicani, osteopontin, osteocalcin i
osteonectin). Componenta mineral conine hidroxiapatit orientat de-a
lungul fibrelor de colagen (8).
Celulele osoase sunt reprezentate de: celule structurale (osteocit, celule
bordante) i metabolic active (osteoclaste, osteoblaste). Osteoporoza rezult
prin dezechilibrul ntre resorbia i formarea osoas.

240 | Osteoporoza

O scdere a masei osoase se poate datora: eecului de a obine o mas


osoas de vrf adecvat (genetic), resorbiei excesive a osului, reducerii n
formarea osului n timpul procesului de remodelare.
Procesul de remodelare se desfoar n mai multe etape: iniial
osteoclastele sunt atrase de suprafaa osoas, se ataeaz de matricea osoas i
resorb esutul osos; resorbia osului este rapid 10 pn la 14 zile. Dup ce
resorbia este complet, osteoblastele se ataeaz de suprafaa osoas resorbit
i produc osteoid, care este apoi mineralizat; formarea osului poate dura pn
la 3 sau 4 luni.
Mai multe modificri metabolice precum deficiena de estrogen,
imobilizarea, acidoza metabolic, hiperparatiroidismul, i bolile inflamatorii
sistemice i locale pot crete numrul de osteoclaste i astfel stimuleaz
resorbia osoas. Mai muli factori locali intervin n reglarea formrii i
resorbiei osoase: prostaglandinele, factorii de cretere de tip insulinic (IGF),
interleukinele (IL-1, IL-6, i IL-11), factorul de necroz tumoral (TNF),
ligandul receptorului activator al factorului nuclear B (RANKL) i factorul de
transformare i cretere (TGF).
Procesul de remodelare osoas are la baz interaciunea dintre RANKL
i RANK. RANKL este o protein situat pe suprafaa osteoblastului ce se
leag de receptorul su RANK de pe suprafaa osteoclastului.
Osteoprotegerina (OPG), homodimer cu funcie de receptor capcan al RANKL
pe osteoblast, blocheaz cuplarea RANKL/RANK, inhibnd maturarea i
activarea osteoclastelor i astfel induce apoptoza osteoclastelor (4).
Clasificarea osteoporozei
Osteoporoza cuprinde dou forme n funcie de factorii etiologici:
- osteoporoza primar (95% din osteoporoza la femeile n postmenopauz i 70-80% la brbai);
- osteoporoza secundar (5% din osteoporoza la femei, pn la 20%
din osteoporoza la brbai) (1).
Osteoporoza primar ncadreaz urmtoarele forme:
1.Osteoporoza juvenil i a adultului tnr (idiopatic, rar ntlnit, afecteaz
ambele sexe).
2.Osteoporoza postmenopauz afecteaz femeile dup vrsta de 55 de ani,
principalul factor fiind deficiena estrogenic ce determin creterea
activitii osteoclastelor prin dezechilibrul balanei RANK/RANKL/OPG n
defavoarea OPG, cu scderea masei osoase (4, 6, 10).
3.Osteoporoza de involuie (senil) apare la femeile i brbaii cu vrsta de peste
65 de ani, principalii factori precipitani fiind scderea absorbiei intestinale
de calciu (Ca) i hipovitaminoza D (expunere insuficient la soare).
Osteoporoza secundar (tabel 11.2) este ntlnit n afeciuni endocrine,
digestive, renale, boli inflamatorii sistemice, boli genetice, consum de
medicamente, imobilizare (1, 4, 11).

241 | Osteoporoza
Tabel 11.2. Cauze de osteoporoz secundar
Hipertiroidism
Sindrom Cushing
Hiperparatiroidism
Afeciuni endocrine
Hipogonadism
Hiperprolactinemia
Diabet zaharat

Afeciuni gastro-intestinale
Afectarea renal
Boli inflamatorii sistemice
Boli genetice
Neoplazii

Medicamente

Alte cauze

Sindrom de malabsorbie
Boli inflamatorii intestinale
Gastrectomie
Ciroza biliar primitiv
Boala cronic de rinichi
Poliartrita reumatoid
Spondilita anchilozant
Lupus eritematos sistemic
Osteogenesis imperfecta
Sindromul Ehlers-Danlos
Mielom multiplu
Leucemii
Glucocorticoizi
Ciclosporina
Heparina
Metotrexat
Anticonvulsivante
Imobilizarea
Consumul excesiv de alcool

Osteoporoza indus de glucocorticoizi


Utilizarea glucocorticoizilor reduce densitatea osoas i crete riscul de
fractur. Corticoterapia este cea mai frecvent cauz de osteoporoz iatrogen.
La pacienii cu boli reumatice, preocuprile legate de dezvoltarea osteoporozei
indus de glucocorticoizi limiteaz deseori doza i durata terapiei cu
glucocorticoizi. n aceste cazuri ar trebui s folosim cea mai mic doz posibil
mpreun cu strategiile preventive generale precum un program regulat de
exerciii fizice, aportul adecvat de calciu i vitamina D, bisfosfonai, dar i
reducerea altor factori de risc. Chiar i pacienii care iau Prednison 5mg/zi au o
pierdere accelerat de os (4, 11).
Osteoporoza la brbat
Osteoporoza este o boal ce afecteaz mult mai frecvent femeile, motiv
pentru care datele epidemiologice, clinico-paraclinice i terapeutice au fost
standardizate pentru sexul feminin, ns n ultimii ani osteoporoza la brbai a
devenit o problem major de sntate ce impune o evaluare atent. Brbaii
tineri prezint mai frecvent fracturi ale oaselor lungi comparativ cu cei peste
70 ani la care predomin fracturile de old i vertebrale.

242 | Osteoporoza

n cazul fracturii de old brbaii prezint un impact funcional superior


femeilor, cu un risc crescut de deces. Principalele cauze de osteoporoz la
brbat sunt: afeciuni endocrinologice (cel mai frecvent hipogonadismul),
neoplazii, boli cronice, osteomalacia i boli ereditare sau idiopatic. Exist o
serie de factori de risc predispozani pentru osteoporoz la brbat: vrsta
naintat, scderea densitii minerale osoase, antecedente de fractur dup
traumatisme minore i istoric familial de fractur osteoporotic (4, 12).
11.3. Tabloul clinic
Majoritatea pacienilor cu osteoporoz sunt asimptomatici, pn n
momentul apariiei fracturii numit fractur de fragilitate (spre deosebire de
pacienii cu osteoporoz, la indivizii normali acelai traumatism nu produce o
fractur). Cele mai comune sedii pentru fractur sunt: coloana vertebral,
oldul i antebraul.
Fracturile vertebrale: dou treimi dintre aceste fracturi sunt
asimptomatice, dar n situaiile simptomatice, durerea acut persist ntre 2-6
sptmni i poate fi nlocuit de durere cronic prelungit n cazul fracturilor
severe.
Pacienii acuz dorso-lombalgii acute sau cronice. Clinic se obiectiveaz
accentuarea cifozei dorsale de diferite grade, redresarea lordozei lombare,
scdere n nlime, apropierea rebordului costal de creasta iliac. Dorsolombalgia acut se manifest prin durere difuz i nu neaprat localizat la
nivelul vertebrei afectate, nsoit de contractur muscular paravertebral,
limitarea mobilitii segmentului afectat (13). De obicei, fracturile vertebrale
sunt rezultatul sarcinii compresive asociate cu activitile zilnice i doar un
sfert apar ca rezultat al unei cderi.
Fracturile non-vertebrale: secundare unui traumatism sunt uor de
diagnosticat clinic i radiologic. Pacientul prezint: durere acut intens,
semne locale de fractur (tumefacie, crepitaii, impoten funcional).
Fracturile de old sunt cele mai grave consecine ale osteoporozei
innd cont de gradul crescut de dizabilitate i mortalitate, peste 90% sunt
asociate cu cderi de la acelai nivel. Clinic membrul inferior este scurtat i
fixat n rotaie extern. Aproape toi pacienii necesit intervenie chirurgical.
Fracturile de antebra (mai ales treimea distal a radiusului) rezult n
urma unei cderi de la acelai nivel pe mn. Post fractur 29-44% din pacieni
prezint durere cronic persistent, consecina cea mai frecvent este
algodistrofia (13).
11.4. Explorri paraclinice
a. Investigaii de laborator
Analizele de laborator sunt n general normale, ns n cazurile de
osteoporoz secundar apar urmtoarele modificri:

243 | Osteoporoza

hemoleucograma, VSH, CRP sunt modificate n cazul unei boli


sistemice inflamatorii (PR, SA, LES) sau neoplazii;
creteri ale creatininei i ureei arat disfuncie renal;
TGP, TGO, fosfataza alcalin sunt modificate n cadrul unei afeciuni
hepatice;
Calciu, fosfor, fosfataza alcalin, PTH sunt modificate n
hiperparatiroidism;
25-hidroxivitamina D este sczut n deficiena de vitamina D sau
osteomalacie;
TSH-ul este modificat n disfuncii tiroidiene;
electroforeza proteinelor serice i urinare se dozeaz cnd se
suspicioneaz prezena unui mielom multiplu;
testosteronul seric se dozeaz la brbai (4).

Markeri biochimici ai turnoverului osos sunt utilizai n osteoporoza


post-menopauz pentru aprecierea riscului de fractur, indicaiile i evaluarea
rspunsului la tratament (14).
Markeri ai formrii osoase:
- osteocalcina;
- fosfataza alcalin total i cea specific osului;
- propeptidele N i C ale procolagenului de tip I.

Markeri ai resorbiei osoase:


piridinolina n urin;
dezoxipiridinolina urinar;
telopeptidul C terminal al colagenului de tip I n urin sau snge (CTX);
telopeptidul N terminal al colagenului de tip I n urin (NTX);
calciuria (3, 6).

b. Investigaii imagistice
Msurarea densitii minerale osoase (DMO) prin tehnica de
absorbiometrie dual cu raze X (DXA) reprezint principala metod n
diagnosticul osteoporozei i este efectuat la nivelul coloanei vertebrale
lombare (L1-L4) i oldului (femur proximal) (figura 11.1). La pacienii obezi
sau care prezint alte cauze ce nu permit msurarea DMO la nivelele
menionate, se recomand efectuarea DXA la nivelul regiunii distale a
antebraului (8).
DXA este raportat prin:
- Scorul T care compar masa osoas a pacientului cu cea a unui adult
tnr sntos (considerat a avea vrf de mas osoas); se msoar
numrul de deviaii standard sub valoarea vrfului de mas osoas.
- Scorul Z care compar masa osoas a pacientului cu cea a unui individ
normal de aceeai vrst.

244 | Osteoporoza

Valoarea absolut a DXA (g/cm2) rezult prin divizarea coninutului


mineral osos la ariile scanate (6).
Indicaii DXA conform ghidului NOF (National Osteoporisis
Foundation) din 2013 sunt:
- Femeile cu vrsta 65 ani i brbaii 70 ani, indiferent de factorii de
risc asociai;
- Femeile la postmenopauz sau n premenopauz i brbaii cu vrsta
ntre 50 i 69 de ani, n prezena factorilor de risc;
- Aduli peste 50 ani care au antecedente de fractur;
- Aduli ce prezint condiii predispozante (ex.: PR, corticoterapie n
doz mai mare de 5mg/zi, peste 3 luni) ce asociaz mas osoas
sczut (15).
-

D
Figura 11.1. DXA old stng (A, B) i DXA coloan lombar (C, D)

Exist alte tehnici de absorbiometrie pentru msurarea DMO,


precum: SXA (absorbiometria cu raze X cu energie simpl); DPA
(absorbiometria dubl cu fotoni); SPA (absorbiometria simpl cu fotoni).

245 | Osteoporoza

Computer tomografia cantitativ (QCT) msoar DMO att la nivelul


osului trabecular ct i cortical la nivelul coloanei i oldului, metod sensibil,
ns cu utilitate sczut n practica clinic.
Densitometria ultrasonografic cantitativ (QUS) msoar atenuarea
unui fascicul de ultrasunete la nivel osos, sediul cel mai frecvent evaluat este
calcaneul, cu specificitate i sensibilitate sczute comparativ cu DXA (4, 15).
Radiografia evideniaz tardiv modificri ale osteoporozei. La nivel
vertebral se obiectiveaz hipertransparen (prin pierderea de os trabecular),
ulterior secundar scderii DMO apar tasrile vertebrale (figura 11.2) cu diverse
aspecte ale vertebrei (de lentil biconcav, cuneiform).
Radiografia este util i n evaluarea unei fracturi vertebrale
preexistente (prevalente) pentru monitorizarea rspunsului la tratament, mai
ales n studii clinice.
Este cunoscut faptul ca pacienii ce prezint o fractur vertebral
prevalent au un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta o nou fractur
vertebral (1, 16).

Figura 11.2. Radiografie dorso-lombar (profil): fracturi (tasri) vertebrale multiple,


cifoz dorsal. Sgeata neagr - vertebre cu aspect de lentil biconcav; sgeata alb - vertebre
cu aspect cuneiform.

11.5. Diagnostic pozitiv


Conform Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) criteriile de
diagnostic pentru osteoporoz pe baza DMO calculat prin DXA sunt:

246 | Osteoporoza

1. Osteopenia (pre-osteoporoza) este definit astfel: scor T ntre - 1 i -2.5


deviaii standard (DS).
2. Osteoporoza este definit ca un scor T <-2.5.
3. Osteoporoza stabilit este definit ca un scor T de mai puin de - 2.5 i
prezena unei fracturi de fragilitate (2).
Probabilitatea de a dezvolta o fractur poate fi calculat folosind
algoritmul generat de OMS numit Fracture Risk Algorithm (FRAX) specific
fiecrei ri care ia n considerare DMO la nivelul colului femural i factori de
risc clinici. FRAX (figura 11.3) msoar probabilitatea de fractur de old i de
fractur osteoporotic major pentru urmtorii 10 ani (15, 18).

Figura 11.3. FRAX: chestionarul de calcul al riscului de fractur

11.6. Diagnostic diferenial

Principalele condiii luate n discuie sunt:


Boala Paget a osului apare n special la vrstnici; osteoporoza necesit
diagnostic diferenial cu faza osteolitic a bolii Paget.
Osteomalacia este nsoit de modificri paraclinice orientative (calciu
seric sczut, hipofosfatemie, scderea vitaminei D, creterea fosfatazei
alcaline i PTH), diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza biopsiei
osoase.
Mielomul multiplu (MM) determin leziuni osteolitice la nivel
vertebral ce necesit diferenierea de tasrile vertebrale osteoporotice;
diagnosticul pozitiv de MM este susinut n prezena sindromului

247 | Osteoporoza

inflamator marcat, imunoelectroforeza proteinelor serice, proteina


Bence-Jones urinar.
Osteodistrofia renal apare n cadrul bolii cronice de rinichi i a
hiperparatiroidismului secundar.
Metastazele vertebrale de tip osteolitic sunt determinate de neoplazii
precum: neoplasmul bronhopulmonar, sn, ovar (6, 8).
11.7. Tratament

Obiectivele tratamentului osteoporozei sunt: scderea riscului de


fractur, mbuntirea capitalului osos, tratamentul etiologic n osteoporoza
secundar (2).
Tratamentul non-farmacologic
n osteoporoz msurile igieno-dietetice dein un rol important n reducerea
riscului de fractur, tuturor pacienilor li se recomand:
- exerciii fizice adaptate, regulate, n vederea prevenirii cderilor i a
fracturilor; sunt indicate: plimbrile, jogging, tenis, exerciii de tonifiere
a musculaturii;
- evitarea consumului de alcool, interzicerea fumatului;
- regim alimentar echilibrat, bogat n calciu i vitamina D sau
administrarea de suplimente de Ca i vitamina D.
Tratamentul farmacologic
naintea iniierii tratamentului medicamentos trebuie stabilit etiologia
osteoporozei. Agenii terapeutici sunt mprii n funcie de aciune n 3 clase:
- antiresorbtivi;
- osteoformatori;
- formatori de os i inhibitori ai resorbiei osoase.
Indicaiile
pentru
tratamentul
osteoporozei
post-menopauz
recomandate de American Association of Clinical Endocrinologists sunt:
- femei cu scorul T<-2,5 i nici un factor de risc;
- femei cu scorul T<-1 i fractur de fragilitate;
- femei n post-menopauz la care tratamentul nonfarmacologic nu
funcioneaz (6).
Criteriile de iniiere a tratamentului cuprind:
- paciente cu osteoporoz cu scor T -2.5 la nivelul coloanei lombare sau
col femural sau old total;
- paciente cu fractur de fragilitate (old, vertebr, humerus, bazin,
antebra) i scor T -2.5;
- paciente cu scor T -2 n tratament cortizonic cronic (peste 5mg/zi
prednison sau echivalent, cu durat de peste 3 luni) (2).

248 | Osteoporoza

Agenii antiresorbtivi reduc activitatea osteoclastelor; din aceast


categorie fac parte: Ca i vitamina D, bisfosfonaii, estrogenul i modulatori
selectivi ai receptorilor estrogenici (Raloxifen), calcitonina, ageni biologici anti
RANKL (Denosumab).
Calciu i vitamina D dein un rol important n prevenia riscului de
fractur intervenind n remodelarea osoas.
Calciu: doza necesar difer de la copii la aduli i pare a fi rezonabil s
intervenim cu suplimente de calciu atunci cnd aportul alimentar nu poate fi
crescut peste 800mg/zi. Femeile n pre-menopauz i brbaii necesit
1000mg/zi, iar femeile n post-menopauz 1200mg/zi. Copiii au cerine mai
mari de calciu, n timpul adolescenei de pn la 1500mg/zi. Suplimentarea de
Ca este contraindicat la pacienii cu litiaz reno-vezical, afeciuni
cardiovasculare n tratament cu blocani de canale de Ca i digital (4, 6, 17).
Vitamina D are un rol important n inhibarea resorbiei osoase prin
stimularea absorbiei intestinale a calciului, ducnd la creterea DMO i a forei
musculare (reducnd riscul cderilor). Aportul zilnic optim este de 800-1000UI.
Pacienii necesit un aport de vitamina D din care s rezulte un nivel seric de
25hidroxivitamina D de cel puin 30ng/mL (15).Administrat n doze de
peste 50.000 UI/sptmn este periculoas devenind proresorbtiv (4).
Bisfosfonaii sunt analogi ai pirofosfatului, adsorbii de cristalele de
hidroxiapatit suprimnd resorbia osoas, folosii n prevenirea i tratamentul
osteoporozei de post-menopauz, tratamentul osteoporozei la brbai i
prevenirea i tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi. Datorit
absorbiei gastrointestinale sczute i a efectelor adverse digestive (dureri n
epigastru, esofagit) se recomand administrarea bisfosfonailor cu posologie
oral dimineaa, cu 30-60 minute naintea mesei, administrrii altor
medicamente, cu 200 ml de ap; n acest interval pacienii trebuie s menin
ortostatismul. Alte efecte adverse raportate: mialgii i artralgii, rar osteonecroz de mandibul (4, 15).
Alendronat (Fosamax/Fosavance) n doz de 70mg o dat pe
sptmn administrat oral, fiind cel mai frecvent agent utilizat n tratamentul
osteoporozei, crescnd densitatea mineral a oaselor att la nivel vertebral ct
i la nivelul oldului, studiile demonstrnd eficien n scderea riscului relativ
al fracturii osteoporotice pe vertebr i old (2, 4). Fosavance este un preparat
ce conine 70mg alendronat i 5600 sau 2800UI de colecalciferol ce se
administreaz 1 comprimat/sptmn.
Risedronat (Actonel) 35mg o dat pe sptmn oral i comprimate de
75 mg cu administrare n dou zile consecutive/lun, crete masa osoas i
reduce riscul pentru o nou fractur vertebral i riscul de fractur de old (15).
Ibandronat (Bonviva)150mg o dat pe lun oral i ibandronat 3mg/ml
o dat la trei luni iv, studiile demonstrnd c reduce incidena fracturii
vertebrale n osteoporoza de post-menopauz (4).

249 | Osteoporoza

Zolendronat (Aclasta) 5mg o dat pe an, n piv cu durat de minim


15minute, trebuie evitat la pacienii cu un clearance al creatininei<35 mL/min.
Este recomandat n tratamentul osteoporozei postmenopauz, osteoporozei la
brbat i a celei induse de glucocorticoizi, avnd efect att pe fracturile
vertebrale (aproximativ 70%), ct i de old (40%), dar i alte fracturi nonvertebrale (25%) (4, 15).
Estrogenul inhib resorbia osoas, crete DMO, reducnd riscul de
fractur, dar innd cont de efectele secundare pe termen lung (cancer de sn i
uter, evenimente cardiovasculare, embolism pulmonar) utilizarea lor este
limitat (4).
Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (MSRE) se leag de
receptorii de estrogen acionnd selectiv ca agoniti (pe os i n metabolismul
lipidic), dar i antagoniti la nivelul snului i uterului evitnd efectele adverse
ale terapiei de substituie hormonal.
Raloxifenul (Evista) (60mg/zi/oral) agent MSRE este utilizat n
prevenia i tratamentul osteoporozei n primii 5 ani post-menopauz. Studiile
au artat reducerea riscului de fractur vertebral, fr efect asupra oldului,
ns prezint un risc crescut de trombembolism venos (2, 6).
Calcitonina este un hormon polipeptidic secretat de celulele
parafoliculare C ale tiroidei i este un inhibitor al resorbiei osoase mediate de
osteoclaste, crescnd DMO la nivel vertebral, fr efect pe fractura nonvertebral. Calea de administrare poate fi subcutanat, intramuscular
(Miacalcic) n doz de 100UI/zi i intranazal sub form de spray (Miacalcic)
200UI/zi. Prezint i important efect antalgic n cazurile de fracturi
osteoporotice. Dintre efectele adverse menionm: grea, flush facial, diaree,
reacie alergic la locul administrrii (pentru formele parenterale), forma
intranazal este bine tolerat, putnd s apar cazuri de rinit (2, 4).
Denosumab (Prolia) n doz de 60mg la fiecare 6 luni, s.c. este un
anticorp monoclonal uman care se leag de RANKL inhibnd legarea sa de
RANK, determin inactivarea osteoclastelor. Reduce riscul de fracturi
vertebrale, fracturi de old i alte fracturi non-vertebrale n osteoporoza de
post-menopauz. Efecte adverse ntlnite: infecii cutanate (celulita), rash
cutanat.
Ageni osteoformatori
Hormonul paratiroid (PTH): Teriparatida (catena N-terminal 1-34 a
PTH) stimuleaz formarea de os, crete masa osoas, reduce riscul de fracturi
vertebrale i nonvertebrale, dar dup ntrerupere osul format se pierde, astfel
se recomand continuarea terapiei cu un agent anti-resorbtiv. Doza
recomandat este de 20g/zilnic injecie subcutanat timp de 18 pn la 24
luni (4).
Testosteronul este folosit la brbaii cu osteoporoz i hipogonadism,
cu administrare intramuscular (4).

250 | Osteoporoza

Steroizii anabolici cresc densitatea mineral osoas n osul trabecular


i cortical. Un exemplu este Nandrolon decanoat 50mg im la 3 sptmni.
Ageni inhibitori ai resorbiei osoase i formatori de os
Ranelatul de stroniu (Osseor) se administreaz n doz de 2g/zi, oral;
acioneaz reechilibrnd randamentul osos, inhib resorbia i stimuleaz
formarea osoas, crend un os nou, normal mineralizat i rezistent. Ranelatul
de stroniu este recomandat n osteoporoza post-menopauz, studiile au
demonstrat scderea riscului de fractur vertebrala i non-vertebral (2).
11.8. Monitorizarea i evaluarea bolii
Monitorizarea tratamentului: se repet DXA anual dup nceperea
tratamentului (coloan lombar i old). ntreruperea tratamentului se face
dup o perioad de 3-5 ani pentru bisfosfonai, denosumab, ranelat de stroniu
i raloxifen. Alte cauze de ntrerupere sau schimbare a terapiei sunt apariia
reaciilor adverse sau rspunsul ineficient (2).
Pacienii care urmeaz tratament pe termen lung cu glucocorticoizi
trebuie investigai prin efectuarea DXA, dac scorul T este < 1 se recomand
modificarea factorilor de risc, exerciiile fizice, suplimentarea cu calciu i
vitamina D i terapie cu bisfosfanai (alendronat 70mg/sptmn sau
risedronat 35 mg/sptmn). Testul DXA se va repeta anual sau bianual (4).
11.9. Evoluie i prognostic
Osteoporoza este o boal cronic, cu risc crescut de fracturi care are o
evoluie dizabilitant cu impact funcional i socioeconomic major.
Prognosticul este variabil n funcie de vrsta pacientului, gradul de pierdere
osoas, prezena unei fracturi i rspunsul la tratament. Cel mai puternic factor
de predicie al riscului de fractur este numrul de fracturi vertebrale
prevalente.
Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.

Holroyd C., Dennison E., Cooper C. Epidemiology and classification of


metabolic bone disease. In Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M.,
Welsman M. editors. Rheumatology. 5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 1937-1944.
Ionescu R. Ghid pentru diagnosticul i tratamentul osteoporozei de
postmenopauz. In: Coordonator Ionescu R. Ghiduri de diagnostic i
tratament n Reumatologie. Editura Medical Amaltea, 2013, 155-168.
Rou A. Osteoporoza. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed Medical Universitar
Craiova, 2007, 415-441.

251 | Osteoporoza
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Lane N. Metabolic Bone Disease. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes
I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 16601679.
Riggs B., Melton L. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J
Med, 1992, 327, 620627.
Predeeanu D. Osteoporoza. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed.
Amaltea, 2006, 501-524.
McDermott M. Metabolic bone disease. In: Sterling W. Rheumatolgy Secrets,
2nd Ed. Philadelphia Hanley&Belfus, 2002, 374-384.
Boloiu H. Osteoporoza. Editura Casa Crii de tiin. Cluj-Napoca, 2008.
Predeeanu D. Structura, formarea i remodelarea osului. In: Ionescu R.
Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 83-88.
Manolagas SC, Jilka RL: Bone marrow, cytokines, and bone remodeling, N
Engl J Med, 1995, 332, 305311.
Geusens P., van Brussel M., Lems W. Osteoporosis and fracture risk:
pathogenesis, epidemiology, clinical aspects and diagnosis. In: Bijlsma J.
Editor. EULAR Compendium on Rheumatic Disease. 1 st Ed. BMJ Publishing
Group Ltd. 2009, 523- 538.
Orwoll ES. Osteoporosis in men: primer on the metabolic bone diseases and
disorders of mineral metabolism. American Society of Bone and Mineral
Research,ed 6, 2006, 290-292.
GeusensP.Osteoporosis: clinical features of osteoporosis. In Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology 5 th Ed.
Mosby Elsevier, 2010, 1945-1957.
Garnero P. Biochemical markers in bone disease. In Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology 5 th Ed. Mosby
Elsevier, 2010, 1965-1973.
Cosman F., Lindsay R., LeBoff M., de Beur J., Tanner B. 2013 Clinicians guide
to prevention and treatment of osteoporosis, http://nof.org/hcp/cliniciansguide
Klotzbuecher C., Ross P., et al. Patients with prior fractures have an increased
risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J
Bone Miner Res 2000, 15, 721-739.
Optimal calcium intake: NIH Consensus Conference, JAMA, 1994, 272, 1942
1947.
https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=41

12

SINDROAME DUREROASE REGIONALE


MUSCULO-SCHELETALE

Sindroamele dureroase regionale musculo-scheletale reprezint un


grup de sindroame manifestate prin durere, redoare i sensibilitate localizate la
nivelul structurilor periarticulare: tendoane, burse, fascii, ligamente, capsule
articulare, enteze, muchi, aponevroze.
Etiologia este complex; aceste sindroame apar n condiiile unor factori
favorizani: vrst naintat, tulburri de aliniament articular, dezechilibru
muscular, hipermobilitate sau hipomobilitate, tulburri de vascularizaie, boli
sistemice (artropatii inflamatorii i cu microcristale, diabet, deficit de estrogen
inclusiv menopauza), medicamente precum glucocorticoizii, chinolone,
exerciiul fizic intens.
Nu exist o clasificare unanim acceptat, ns aceasta se poate face n
funcie de localizare:
I.
Forme difuze:
- generalizate: fibromialgia;
- regionale: durere facial, cervical, lombar, sindroamele de durere
miofascial.
II.
Forme localizate:
- bursite;
- tenosinovite;
- capsulite;
- entezite;
- sindroame canalare (sindromul de canal carpian, tarsian);
- aponevrozite (boala Dupuytren, boala Ledderhose).
III.
Sindroame dureroase regionale complexe
- sindromul dureros regional complex tip I (algodistrofia)
- sindromul dureros regional complex tip II (cauzalgia) (1).
12.1. FIBROMIALGIA
Fibromialgia reprezint un sindrom clinic caracterizat prin durere difuz
cronic generalizat, fatigabilitate, multiple simptome (cefalee, parestezii,
mialgii, sindrom de intestin iritabil, sindromul picioarelor nelinitite, tulburri
micionale), tulburri cognitive i ale somnului (somn neodihnitor), inclusiv
depresie i anxietate (2).
252 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

253 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Sindrom frecvent ntlnit la femei, cu vrsta cuprins ntre 30-50 de ani,


cu debut de obicei n context socio-familial (3).
Sindromul fibromialgic reprezint una dintre cele mai frecvente cauze
de durere difuz cronic.
Fibromialgia poate s apar concomitent cu alte afeciuni musculoscheletale, cum ar fi poliartrita reumatoid sau lupusul eritematos sistemic (4).
Factorii care pot declana fibromialgia pot fi:
- infecii (de exemplu cu parvovirus, virusul Epstein-Barr, boala
Lyme, ns nu infeciile comune ale cilor respiratorii superioare);
- traume fizice (accidente auto);
- stres psihologic;
- modificri hormonale (de exemplu hipotiroidie);
- medicamente, vaccinuri;
- anumite evenimente catastrofale (rzboiul, dar nu dezastrele
naturale) (4, 5).
Pentru diagnosticul fibromialgiei n 1990 s-au elaborat Criteriile ACR
(tabel 12.1) ce includ un istoric de durere difuz cronic i prezena la
examenul obiectiv a 11 puncte dureroase dintr-un total de 18. Punctele
dureroase sunt reprezentate de 9 perechi de regiuni anatomice predefinite, cel
mai frecvent la nivelul inseriilor musculotendinoase. Punctul dureros este
pozitiv cnd la palparea regiunii respective (folosind o for de 4 kg) apare
durerea. Examenul fizic nu relev modificri, cu excepia durerilor
generalizate.
n 2010 ACR a realizat criterii preliminare de diagnostic pentru
fibromialgie cuprinznd durerea cronic generalizat i polisimptomatologia
ntlnit apreciate pe baza unor scoruri (2).
Tabel 12.1. Criteriile ACR 1990 de clasificare pentru fibromialgie
1. Istoric de durere generalizat
Durere cronic (> 3 luni), generalizat ce trebuie s asocieze durere la nivelul
coloanei vertebrale (cervicale, toracale sau lombar joas), dureri toracice
anterioare
2. Durere la 11 din 18 puncte sensibile la palpare
Occipital bilateral la inseria muchiului suboccipital
Cervical inferior bilateral la proiecia anterioar a spaiilor intertransverse C5C7
Trapez bilateral la mijlocul marginii superioare
Supraspinos bilateral la originea muchiului deasupra spinei scapulei lng
marginea medial
Coasta a II-a bilateral la a II-a articulaie costocondral
Epicondil lateral coate bilateral (la 2 cm distal de epicondil)
Gluteal bilateral n cadranul fesier supero-extern
Marele trohanter bilateral posterior de proeminena trohanterian
Genunchi bilateral pe faa medial n esutul adipos lng interliniul articular

254 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Explorrile paraclinice sunt utile doar pentru diagnosticul diferenial,


i ar trebui s fie limitate doar la cteva explorri: hemoleucograma complet,
explorrile biochimice de rutin, VSH-ul, CRP i TSH.
Tratament
Tratamentul non-farmacologic include educarea pacientului,
gimnastica aerobic, terapia comportamental, relaxare, fizioterapie,
psihoterapie.
Tratamentul farmacologic poate utiliza:
- antidepresive triclice: amitriptilin, cyclobenzaprina;
- inhibitori duali ai recaptrii serotoninei i norepinefrinei:
duloxetine, milnacipran;
- medicamente anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin;
- medicaia analgezic: tramadol, acetaminofen;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei;
- agoniti dopaminergici (2, 3).
12.2. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX
Sindromul dureros regional complex tip I (CRPS I- complex regional
pain syndrome) este noua denumire a distrofiei simpatice reflexe, dei pot fi
utilizai ambii termeni. Nu exist un test diagnostic specific sindromului
dureros regional complex, avnd urmtoarele caracteristici:
- instalarea bolii este precedat de un eveniment nociv sau o
perioad de imobilizare;
- cea mai caracteristic trstur este durerea spontan, intens, care
afecteaz iniial una dintre extremiti, ulterior extinzndu-se
proximal;
- edem i anomalii vasomotorii sau ale sudoraiei (modificri ale
culorii i temperaturii cutanate);
- n stadiile avansate poate aprea tremor, slbiciune, distrofie i
contracturi;
- radiografiile extremitii afectate relev osteoporoz ptat, mai
accentuat n regiunea juxtaarticular, dar frecvent difuz (6).
Criteriile de diagnostic ale sindromului dureros regional complex de
tip I sunt prezentate n tabelul 12.2.
Tabel 12.2. Criteriile de diagnostic pentru CRPS I (1)
Un eveniment nociv iniiator.
Durere spontan sau allodinie/hiperalgezie, care depete teritoriul
unui nerv periferic i este disproporional cu factorul declanator.
3. Edem, tulburri vasomotorii i ale sudoraiei n regiunea dureroas.
4. Absena unor alte condiii care pot cauza aceast simptomatologie.
ultimele 3 criterii susin diagnosticul.
1.
2.

255 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Sindromul dureros regional complex tip II (cauzalgia) se


caracterizeaz prin:
- prezena durerii continue, allodiniei sau hiperalgeziei dup lezarea
unui nerv, care poate depi teritoriul nervului afectat;
- prezena (la un moment dat n cursul evoluiei bolii) a edemului,
modificrilor vasomotorii, sau sudoraiei n teritoriul dureros;
- diagnosticul este exclus de prezena altor boli care pot cauza aceast
simptomatologie (1).
Evenimente trigger ce pot fi implicate n apariia sindromul dureros
regional complex:
- traumatisme: fracturi de antebra, fracturi tibiale, leziuni ale prilor
moi;
- intervenii chirurgicale: decompresia canalului carpian, artroscopie,
intervenii la nivelul coloanei lombare;
- leziuni spinale sau ale SNC: traumatisme craniene, hemiplegii;
- leziuni viscerale: infarct miocardic (6).
Tablou clinic
Evoluia clinic a bolii a fost mprit n trei stadii:
Stadiul I (Acut): membrul afectat poate fi cald sau rece, edemaiat. La o
parte din pacieni, aspectul clinic al acestui stadiu poate fi inflamator. Durerea
este exacerbat de micare. Acest stadiu dureaz ntre 6-12 luni.
Stadiul II (Distrofic): membrul afectat continu s fie dureros, devine
mai rece, cianotic sau marmorat, cu modificri distrofice precoce ale unghiilor
i pielii. Durata este de pn la 2 ani.
Stadiul III (Atrofic): n acest stadiu durerea se extinde proximal (la unii
pacieni durerea poate diminua), tulburrile funcionale se agraveaz din
cauza tulburrilor trofice ireversibile, i a contracturilor, care pot evolua spre
anchiloz. Durata poate ajunge la civa ani.
Muli pacieni nu trec de stadiul I (6, 7).
Explorri paraclinice:
Nu exist teste diagnostice pentru sindromul dureros regional complex.
VSH-ul i numrul de leucocite sunt de obicei normale.
Radiografiile relev prezena osteoporozei ptate la nivelul membrului
afectat, aspect tipic, mai accentuat la nivelul zonei juxta-articulare, ocazional
asociind i eroziuni. Frecvent este prezent edemul prilor moi (n stadiile
precoce). Spaiul articular este pstrat, dar n stadiile tardive poate fi
evideniat anchiloza.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) evideniaz edemul osos i
al prilor moi, modificri care sunt ns nespecifice (8).

256 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Tratament
Profilaxia sindromului dureros regional complex se realizeaz prin
mobilizarea precoce la pacienii cu factori predispozani i tehnici chirurgicale
adecvate.
n cazurile uoare fizioterapia poate fi eficient. n cazurile mai
avansate fizioterapia trebuie utilizat mpreun cu alte metode de tratament
cum ar fi: cldur, masaj i micri pasive uoare care ajut la revenirea la
normal a funciei senzoriale. Ulterior se recomand micri izometrice i
stimulare electric, tratamentul durerilor miofasciale i gimnastic aerobic
pn la recuperarea complet funcional.
Blocarea simpaticului: exist dou metode pentru blocare temporar a
simpaticului:
- infiltraia paravertebral (ganglionii stelai pentru membrul
superior, i cei lombari pentru membrul inferior) cu anestezice
locale;
- blocuri regionale intravenoase. Au fost utilizate i blocurile
epidurale cervicale sau lombare care au dezavantajul c blocheaz
i nervii somatici.
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- medicamentele de prim linie sunt analgezicele i AINS;
- antidepresivele n doz mic: carbamazepin, fenitoin, valproat de
sodiu sau gabapentin;
- bisfosfonaii s-au dovedit eficieni;
- studiile cu calcitonin au rezultate contradictorii;
- antioxidani: dimetil sulfoxid, N-acetilcistein;
- baclofen intratecal;
- -blocani i alte vasodilatatoare;
- glucocorticoizi.
Alte tratamente includ stimularea nervoas transcutanat,
acupunctura, stimularea spinal (6, 9).
12.3. REUMATISMUL ABARTICULAR
12.3.1. SINDROAMELE DUREROASE ALE UMRULUI
Afeciunile umrului sunt foarte frecvente n populaia general,
cauznd durere i dizabilitate important, umrul fiind o articulaie complex
i foarte mobil, alctuit din:
x 3 articulaii:
o articulaia glenohumeral;
o articulaia acromioclavicular;
o articulaia sternoclavicular;
x dou planuri de glisare: scapulotoracic i subacromial (10).

257 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Tendinita manetei rotatorilor


Afeciunile manetei rotatorilor (format din tendoanele muchilor
supraspinos, infraspinos, mic rotund i subscapular) variaz de la tendinita
uoar tranzitorie datorat instabilitii gleno-humerale la pacienii tineri, pn
la ruptura complet a manetei rotatorilor care a suferit modificri
degenerative la pacienii vrstnici (11).
Sindromul de impingement reprezint inflamaia i uzura tendoanelor care
formeaz maneta rotatorilor secundar presiunii exercitate pe aceste tendoane
(mai ales tendonul supraspinos) de marginea anterioar a acromionului n
timpul abduciei (11). Sindromul de impingement are 3 stadii descrise de ctre
Neer:
- Stadiul I: edemul i hemoragia tendonului;
- Stadiul II: fibroza bursei subacromiale i tendinita manetei
rotatorilor;
- Stadiul III: (ntlnit dup 40 de ani): modificri degenerative la
nivelul tendonului, modificri osoase la nivelul acromionului i
capului humeral, ruptura tendonului.
Stadiul I i II sunt reversibile n condiiile aplicrii unui tratament corect
(12, 13).
Manifestrile clinice includ dureri la nivelul feei anterolaterale a
umrului, micri dureroase, i istoric pozitiv de suprasolicitare sau
traumatism a umrului la pacienii tineri. Pacientul vrstnic nu are antecedente
de traum sau micri repetitive, durerile avnd o evoluie progresiv, cu
cretere n intensitate, exacerbate nocturn, asociind i afectare degenerativ a
articulaiei acromioclaviculare. Examenul clinic evideniaz arcul dureros al
abduciei ntre 70 i 110 grade (10).
Investigaii paraclinice
Radiografiile pun n eviden modificri degenerative ale manetei
rotatorilor: modificri chistice i sclerotice la nivelul inseriei pe marea
tuberozitate, calcificri n manonul rotatorilor n cazurile cronice.
Ultrasonografia i RMN pot fi utilizate pentru evidenierea
modificrilor la nivelul manetei rotatorilor i rupturilor pariale (10, 11).
Tratament
Principalele opiuni terapeutice cuprind:
- repaus (necesar pentru prevenia cronicizrii);
- reducerea inflamaiei prin administrarea AINS;
- injectarea subacromial de glucocorticoizi n formele refractare, cu
precauie pentru a nu injecta direct n tendoane (risc de ruptur
tendinoas);
programul de kinetoterapie (dup ameliorarea simptomatologiei)
cu scopul de a reda manonului rotatorilor funcia de stabilizare a
articulaiei;

258 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

intervenia chirurgical este indicat n formele refractare n care


durerea persist dup un an de tratament conservator, cu condiia
pstrrii integritii manetei rotatorilor (11, 12).

Ruptura manetei rotatorilor


Incidena rupturii degenerative a manetei rotatorilor crete cu vrsta.
Ruptura poate fi acut sau cronic, complet sau incomplet. n rupturile
cronice nu exist antecedente traumatice i simptomele sunt evidente doar n
timpul activitilor susinute. De obicei durerea apare la micrile de abducie
i flexie cu pierderea variabil a micrilor active. Pacientul poate acuza
slbiciune aprut n abducie, flexie, rotaie intern sau extern n funcie de
tendonul afectat. Este prezent i durerea nocturn deseori sever.
Examenul clinic relev incapacitatea de a menine braul n abducie n
timpul micrii de coborre a braului (testul drop-arm pozitiv).
Investigaiile paraclinice
Radiografia poate evidenia modificri chistice i sclerotice la nivelul
marii tuberoziti humerale. n rupturile complete poate aprea subluxaia
superioar a capului humeral i ngustarea spaiului subacromial (<6mm
indic ruptura).
Artrografia simpl sau cu dublu contrast are o sensibilitate de 90% mai
ales n rupturile complete.
Ultrasonografia evideniaz rupturile pariale i complete precum i
mrimea rupturii.
RMN evideniaz retracia tendinoas, atrofia muscular i degenerarea
grsoas n muchii manetei rotatorilor elemente importante n stabilirea
indicaiei operatorii.
Tratament
Ruptura manetei rotatorilor trebuie tratat iniial conservator, similar
tendinitei, cu excepia faptului c injectarea de glucocorticoizi nu este
recomandat n primele 4-6 sptmni de la ruptura acut.
Rupturile acute la pacienii tineri sau activi necesit tratament
chirurgical precoce.
La pacienii vrstnici sau mai puin activi se ncearc iniial tratamentul
conservator, ns tratamentul chirurgical este recomandat n absena
rspunsului la tratamentul conservator dup 3 luni.
Rupturile cronice complete se trateaz conservator. Persistena durerii
este o indicaie major de tratament chirurgical (11, 12).
Tendinita bicipital
Se asociaz frecvent cu tendinita manetei rotatorilor sau cu
instabilitatea gleno-humeral. Afectarea primar a tendonului este urmarea
unei suprasolicitri (n anumite sporturi cum ar fi ridicarea de greuti) sau a
unui stres repetitiv asupra tendonului cum ar fi cratul prelungit.

259 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Durerea este localizat pe faa anterioar a umrului deseori cu iradiere


n muchiul biceps, cu sensibilitate la palparea tendonului n anul bicipital.
Durerea apare n timpul micrii de ridicare a braului deasupra capului mai
ales cu umrul n extensie i cotul n flexie (11).
Examenul clinic relev manifestri ale sindromului de impingement
sau ale instabilitii gleno-humerale. Durerea apare la flexia cotului contra
rezistenei, supinaie sau extensia umrului, fiind descrise numeroase teste de
provocare (ex.: testul Speed provocarea durerii la nivelul bicepsului prin
afectarea micrii de flexie contra rezisten, cu cotul n extensie i antebraul n
supinaie) (13).
Investigaiile paraclinice
Ultrasonografia evideniaz foarte bine tendonul i acumularea
peritendinoas de lichid, fiind util pentru diagnosticul rupturilor pariale sau
totale sau al tendinitei, precum i al subluxaiei tendonului (11).
Tratament:
Principiile de tratament constau n repaus, fizioterapie, AINS, laserterapie.
Tratamentul conservator include exerciii de mobilizare, stretching i
tonifiere a musculaturii. n cazurile cronice este util injectarea de
glucocorticoizi, ce poate fi fcut sub ghidaj ecografic cu precauie pentru a nu
injecta direct n tendon.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile cronice care nu rspund
la tratamentul conservator (10, 12).
Bursita subacromial
n majoritatea cazurilor, inflamaia bursei face parte din sindromul de
impingement i coexist cu tendinita manonului rotatorilor. Bursita acut
manifestat prin hemoragie i edem poate fi secundar unui traumatism.
Tratamentul const n repaus i aplicaii locale cu ghea dup care se
poate relua activitatea (11, 13).
Capsulita adeziv (umrul ngheat sau pericapsulita)
Capsulita umrului este o afeciune caracterizat prin restricia
dureroas a micrii n toate planurile, n absena modificrilor articulare
degenerative.
Etiologia nu este cunoscut, dar exist cteva condiii care se asociaz
cu capsulita: diabet zaharat, afeciuni tiroidiene, hiperlipidemia, boli
pulmonare cum ar fi tuberculoza sau carcinomul i mai ales traumatismele
umrului. Debutul sub 40 ani este rar, femeile fiind afectate mai frecvent dect
brbaii.
Progresia bolii are trei faze:
- Faza dureroas: debutul este insidios, cu durere la mobilizarea
umrului iradiat mai ales la nivelul muchiului trapez. Ulterior
durerea devine nocturn, trezind pacientul din somn.

260 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Faza adeziv: dup cteva luni durerea devine mai puin sever, nu
mai apare n repaus sau n cursul nopii, dar persist disconfortul i
durerea la finalul micrii. Limitarea micrilor devine mai
evident.
- Faza rezolutiv: durerea este mai puin intens, simptomul
dominant este limitarea micrilor umrului.
Un indicator clinic util al prezenei capsulitei este durerea aprut la
rotaia extern pasiv a umrului.
Investigaii paraclinice
Diagnosticul este de obicei clinic, puine anomalii fiind descoperite la
investigaiile imagistice.
Radiografia este util pentru excluderea modificrilor artrozice
avansate, tendinitei calcifiante sau neoplaziilor.
Artrografia evideniaz scderea volumului capsulei articulare.
Scintigrafia osoas evideniaz fixare crescut la nivelul umrului
afectat.
Ultrasonografia evideniaz: tenosinovita bicepsului, restricia
micrilor i impingementul subacromial secundar retraciei capsulare.
Tratament
n stadiile precoce tratamentul const n combaterea durerii i a
restriciilor micrii.
- Analgezicele i AINS combat durerea.
- Fizioterapia are rolul de a reduce inflamaia i de a combate
spasmul muscular, pentru a permite mobilizarea precoce.
- Injectarea intraarticular de corticosteroizi este utilizat frecvent,
reducnd durerea pe o perioad de 3 luni dar nu are beneficii pe
termen lung.
- Hidrodistensia capsulei articulare poate fi folosit mpreun cu
injectarea intraarticular de corticosteroizi.
- Capsulotomia artroscopic este rezervat cazurilor rezistente la
tratamentul conservator (10, 11, 12, 13).
Tendinita calcifiant
Calcificarea este urmarea procesului degenerativ al tendoanelor
manonului rotatorilor (n special tendonul supraspinosului), secundar
depunerii cristalelor de hidroxiapatit, fiind foarte rar nainte de 40 ani.
Aceast afeciune are trei faze evolutive:
- faza precalcifiant care este n general asimptomatic;
- faza calcifiant n care cristalele de calciu se depun periarticular i
formeaz depozite mari;
- faza postcalcifiant n care dup resorbia calciului, spaiul este
nlocuit cu esut de granulaie.

261 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Uneori depozitele se pot rupe n bursa subacromial, determinnd


inflamaia acesteia.
Investigaii paraclinice
Radiografia de umr identific i localizeaz depozitele de calciu la
nivelul unui anumit tendon (cel mai frecvent supraspinos).
Tratament
- Pacienii asimptomatici nu necesit tratament.
- La pacienii cu simptome cronice se recomand tratamentul
conservator (mobilizri i exerciii de tonifiere, fizioterapie i AINS). Injectarea
de glucocorticoizi este indicat doar n cazurile de impingement sau n bursita
subacromial.
- Tratamentul chirurgical este indicat n cazul eecului tratamentului
conservator sau persistena simptomelor de impingement (11, 12).
12.3.2. SINDROAMELE DUREROASE ALE COTULUI
Anatomia cotului include:
- articulaiile radio-humeral, cubito-humeral i radio-cubital
proximal;
- capul radial, epicondilii lateral i medial;
- anul nervului cubital;
- muchii care traverseaz cotul i bursa olecranian.
Epicondilita lateral, epicondilita medial i bursita olecrenian sunt
cele mai frecvente leziuni periarticulare.
Bursita olecranian
Poate fi clasificat n trei categorii:
- non-inflamatorie traumatic sau idiopatic;
- inflamatorie aseptic (n artropatiile cu microcristale, pacieni dializai,
bolile inflamatorii sistemice - n special poliartrita reumatoid);
- inflamatorie septic.
n bursita traumatic sau idiopatic durerea este localizat i nu este
declanat de micarea pasiv sau contrarezisten. Cnd se ridic suspiciunea
etiologiei inflamatorii sau infecioase este recomandat aspirarea percutan a
lichidului ce poate ameliora simptomatologia i permite evaluarea lichidului
att macroscopic (culoare, turbiditate) ct i microscopic (numrul de leucocite,
coloraia Gram) precum i efectuarea culturilor pentru excluderea unei infecii.
Este necesar i examinarea n lumin polarizat pentru vizualizarea
eventualelor cristale.
Tratamentul depinde de tipul bursitei, de aceea este important
decelarea etiologiei prin anamnez, examen clinic i aspirarea lichidului
intrabursal.

262 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

n cazul bursitei infecioase este necesar administrarea de antibiotice


(12, 13).
Epicondilita lateral - cotul juctorului de tenis
Este cea mai frecvent leziune a cotului. Majoritatea cazurilor sunt
datorate leziunilor musculotendinoase ale extensorului comun al degetelor la
inseria pe epicondilul lateral sau n apropiere de aceasta. Epicondilita lateral
este rar nainte de vrsta de 30 ani.
Durerea este localizat la nivelului epicondilului lateral, dar poate
iradia la nivelul antebraului. Prehensiunea este afectat, ducnd la limitarea
activitilor zilnice. Alt semn important este apariia durerii la dorsiflexia
minii contrarezisten cu cotul n extensie.
Nu sunt necesare investigaii paraclinice, dar radiografia cotului
exclude afectarea articular i poate s releve calcificri ale esuturilor moi n
regiunea lateral. Electromiografia este util n excluderea unui sindrom de
compresie nervoas.
Tratament
Evoluia natural a epicondilitei laterale const n vindecare n 80% din
cazuri dup un an de la debut, astfel nct scopul tratamentului este de a
obine o rezoluie precoce.
Repausul poate duce la remiterea simptomelor n unele cazuri, mai ales
de la debutul simptomelor uneori fiind necesar folosirea unei orteze. AINS
orale sau n aplicaii locale sunt eficiente doar pe termen scurt.
Mai pot fi utilizate terapia cu ultrasunete sau laser terapia. Infiltraiile
locale cu glucocorticoizi sunt eficiente, producnd un efect rapid. Infiltraia
poate fi repetat dup 2-4 sptmni n caz de rspuns insuficient sau
recdere.
Intervenia chirurgical este indicat n cazul eecul tratamentului
conservator (12, 13, 14).
Epicondilita medial - cotul juctorului de golf
Este mai rar dect epicondilita lateral, cauzat de leziunea la nivelul
inseriei flexorului comun profund al degetelor. Apare durerea i sensibilitate
la palparea epicondilului medial. Semnul cel mai constant este durerea
declanat de flexia minii contrarezisten cu cotul n extensie.
Tratamentul este acelai ca pentru epicondilita lateral (12, 13).
12.3.3. SINDROAMELE DUREROASE ALE PUMNULUI I MINII
Durerea i pierderea mobilitii la nivelul pumnului i minii se poate
datora leziunilor la nivelul articulaiilor, esuturilor periarticulare sau
structurilor neurovasculare, sau pot fi iradiate de la nivelul coloanei cervicale,
umrului sau cotului. Tendoanele care traverseaz pumnul, confer stabilitate
i mobilitate minii.

263 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Tenosinovita de Quervain
Sindromul de Quervain reprezint tenosinovita primului compartiment
dorsal al pumnului care cuprinde urmtoarele tendoane: lung abductor al
policelui i scurtul extensor al policelui. Este foarte frecvent la femeile ntre 30
i 50 ani, i poate fi asociat cu poliartrita reumatoid, artropatia psoriazic i
alte artropatii inflamatorii, traumatisme locale, sarcina, sau perioada
postpartum. Micrile repetitive care implic flexia activ a policelui n timpul
deviaiei radiale sau ulnare a minii pot duce la inflamaia, ngroarea i
ulterior stenoza tecii tendinoase. Clinic determin durere la baza policelui i
poate asocia tumefacie, sensibilitate i crepitaii localizate la 1-2cm proximal
de stiloida radial.
Testul Finkelstein const n: flexia policelui n palm urmat de flexia
degetelor i efectuarea deviaiei cubitale pasiv. Apariia durerii sugereaz
manevra Finkelstein pozitiv ce susine diagnosticul.
Tratamentul pacienilor const n: repaus, eventual utilizarea unei
orteze i administrarea de AINS. La pacienii cu simptome mai severe sau
persistente, se poate utiliza infiltraia cu glucocorticoizi.
Dac tratamentul conservator eueaz este indicat intervenia
chirurgical cu decompresia primului compartiment dorsal, cu sau fr
tenosinoviectomie (13, 15, 16).
Tenosinovita flexorilor degetelor i a policelui (Degetul/policele n resort)Tenosinovita stenozant a degetelor
Degetul n resort este cea mai frecvent cauz de durere i
dizabilitate la nivelul minii i este ntlnit mai frecvent la pacienii cu
poliartrit reumatoid, artrit psoriazic, artroz, diabet, gut, dup activiti
de suprasolicitare a minii. Afecteaz tendoanele flexorilor degetelor II-V i
flexorul lung al policelui.
Se produce o tenosinovit ce duce la fibroz i constricia primului inel
fibros care acoper articulaia metacarpo-falangian, fiind afectat alunecarea
tendonului determinnd durere i blocarea degetului n flexie mai ales
dimineaa; la mobilizare se pot auzi crepitaii.
Tratamentul const n evitarea suprasolicitrilor, aplicaii locale calde,
mobilizri uoare i tratament antiinflamator. Ortezele care menin n extensie
degetul afectat n timpul nopii previn blocarea matinal a acestuia (12, 15).
Chisturile sinoviale ale pumnului i minii
Chisturile sinoviale sunt formaiuni nodulare situate n apropiere de
capsula articular, tendoane sau teci tendinoase. Sunt cele mai frecvente
tumori ale esuturilor moi ale minii, fiind frecvente la femeile ntre 20 i 30
ani. Sunt tapetate cu esut sinovial i conin un lichid gelatinos, frecvent
localizate pe faa dorsal a minii.

264 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

De obicei sunt asimptomatice, dar pot cauza durere la unele micri


care implic extensia pumnului. Necesit tratament doar n cazurile n care
creeaz disconfort (15).
Sindromul de canal carpian
Se manifest prin parestezii, arsuri sau amoreli la nivelul feei palmare
a primelor trei degete. Sunt frecvente durerile nocturne i tulburrile de somn.
Sindromul de canal carpian este de obicei idiopatic, legat de vrst.
Acesta este cauzat de presiunea crescut exercitat asupra nervului median n
traiectul su prin canalul carpian n care se gsesc i cele 9 tendoane ale
flexorilor degetelor. Orice edem local cauzat de tenosinovit, traumatism sau
artrit poate duce la compresiunea nervului.
Condiiile asociate cu sindromul de canal carpian sunt: sarcina,
suprasolicitarea fizic, hipotiroidia, acromegalia, artritele inflamatorii
(poliartrita reumatoid) i diabetul zaharat.
Examenul clinic evideniaz scderea sensibilitii n teritoriul nervului
median, iar n stadiile tardive se constat hipotonia musculaturii tenare. Este
important testarea muchiului scurt abductor al policelui prin abducia
contrarezisten.
Testele de provocare a simptomatologiei includ:
- testul Tinel: percuia nervului median la nivelul ligamentului transvers al
carpului (n dreptul canalului carpian) declaneaz parestezii distale pe
teritoriul nervului;
- testul Phalen: apariia simptomelor prin meninerea flexiei pumnului timp
de 60 de secunde);
Tratamentul include evitarea suprasolicitrilor, orteze nocturne, AINS,
infiltraii cu glucocorticoizi. Tratamentul chirurgical const n decompresia
canalului carpian cu tenosinoviectomie (12, 15).
Boala Dupuytren
Boala sau contractura Dupuytren este o afeciune ereditar nedureroas
n care se produce ngroarea marcat a aponevrozei palmare. Nu este
cunoscut cauza contracturii i nici un tratament eficient.
Brbaii sunt afectai de 7 ori mai frecvent dect femeile, mai ales cei
peste 40 de ani. S-a observat asocierea cu fumatul, consumul de alcool,
afeciuni vasculare, epilepsie i diabet.
Tratamentul n cazurile uoare const n cldur local, stretching i
utilizarea de mnui de protecie. La pacienii cu forme dureroase se pot
practica infiltraii intralezionale cu corticoizi. Tratamentul chirurgical este
indicat n cazurile cu deformri sau afectare funcional (15).

265 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

12.3.4. SINDROAMELE DUREROASE ALE OLDULUI


Dei destul de frecvente sindroamele dureroase ale oldului sunt mai
puin bine definite i nediagnosticate.
Bursita trohanterian
Este cea mai frecvent cauz de durere a oldului. Pacienii se prezint
cu dureri intense pe faa lateral a oldului i coapsei, agravat de micare i
nsoit de mers chioptat. Durerea diminu n repaus, dei poate s prezinte
exacerbri nocturne, mai ales n decubitul lateral de partea afectat.
Examenul clinic evideniaz durere la palparea trohanterian. Abducia
si rotaia extern a oldului contrarezistenei poate accentua durerea.
Mobilitatea oldului este de obicei normal, dar n cazurile severe poate fi
limitat de durere.
Radiografia poate releva neregulariti uoare ale marelui trohanter sau
calcificri ale bursei peritrohanteriene.
Tratamentul include repaus, kinetoterapie pentru ntrirea
abductorului i benzii ilio-tibiale, AINS, infiltraii cu corticosteroid cu aciune
lung (17, 18).
Bursita de ilio-psoas
Bursa iliopsoasului comunic cu articulaia coxo-femural n 15% din
cazuri. Se poate asocia cu: artroza, poliartrita reumatoid, osteonecroza i
artrita septic a oldului.
Pacienii prezint durere inghinal sau parestezii datorate compresiunii
nervului femural.
Tomografia computerizat este metoda de elecie pentru diagnosticarea
bursitei de ilio-psoas.
Tratamentul cel mai eficient l constituie infiltraiile cu corticosteroizi.
Simptomele pot persista dup tratamentul conservator cu terapie fizical i
AINS, caz n care este indicat tratamentul chirurgical cu bursectomie (17).
Bursita ischio-gluteal
Este mai frecvent la pacienii a cror activitate implic meninerea
poziiei eznde timp ndelungat pe suprafee dure, n special la persoanele
subponderale, fiind de altfel supranumit weavers bottom.
Pacienii acuz dureri intense la nivelul ischionului, agravate de poziia
eznd sau decubit. Este frecvent durerea local la palparea tuberozitii
ischiatice.
Tratamentul const n folosirea unei perne. Injectarea local de
corticosteroid poate fi utilizat n cazurile refractare, cu evitarea nervului
sciatic care trece lateral de burs (13, 17).

266 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

12.3.5. SINDROAMELE DUREROASE ALE GENUNCHIULUI


Stabilitatea genunchiului este dat de congruena suprafeelor
articulare, patru ligamente principale (ligamentele ncruciate anterior i
posterior, ligamentele colaterale intern i extern), meniscurile intern i extern i
musculatura adiacent (n special cvadricepsul) care confer stabilitatea static
i dinamic a articulaiei.
n jurul genunchiului exist mai multe burse situate n locurile de
contact ale esuturilor moi cu proeminenele osoase sau ntre planurile fasciale.
Inflamaia se poate produce n orice burs, producndu-se edem ce poate
mima epanamentul intraarticular (18, 19).
Bursita prepatelar
Este cea mai frecvent bursit a genunchiului (housemaids knee).
Cauzele pot fi traumatismele, traumatisme minime repetate precum activiti
ce presupun statul prelungit n genunchi. Alte cauze pot fi infeciile sau bolile
prin depozite de cristale.
Simptomele includ eritem al feei anterioare a genunchiului, edem i
durere deasupra rotulei. Limitarea mobilitii este mai puin evident dect n
artrita de genunchi.
Diagnosticul diferenial se face pe baza analizei lichidului intrabursal i
analizele ulterioare n coloraia Gram, cultur, celularitate i microscopie
pentru cristale.
Bursita traumatic se trateaz prin aspirarea lichidului i injectarea
intrabursal de corticosteroizi, repaus i evitarea ngenuncherii. Bursita prin
depunerea de microcristale rspunde la administrarea de AINS. Bursita septic
se trateaz prin repaus, aspirarea repetat i antibioterapie parenteral i
ulterior oral (13, 19).
Bursita anserin
Este mai frecvent la femeile n vrst, supraponderale n special cu
gonartroz. Se manifest prin durere n regiunea medial a genunchiului, cu
circa 5 cm mai jos de interliniul articular.
Durerea se exacerbeaz la urcatul scrilor i palparea labei de gsc
(tendoanele muchilor croitor, drept intern i semitendinos). Tratamentul
const n infiltraii locale cu corticosteroizi, repaus, exerciii de stretching
pentru cvadriceps i adductori (12, 13).
Tendinita patelar
Tendinita patelar este un sindrom de suprasolicitare care apare la
sportivi (micri repetitive de alergare i srit). Supranumit i jumpers knee
este rezultatul microrupturilor cumulative ale tendonului patelar, mai ales la

267 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

inseria acestuia pe polul inferior al rotulei. Se manifest prin dureri la polul


inferior al rotulei exacerbate de micarea de flexie a genunchiului.
Tratamentul const n repaus, orteze, exerciii pentru tonifierea
cvadricepsului i AINS. Este contraindicat administrarea de corticoizi local
datorit riscului de ruptur a tendonului (12).
Leziunile ligamentului colateral intern
Ligamentul colateral intern este lezat de micrile care presupun un
valgus forat asociat cu rotaia extern a tibiei.
Tratamentul este conservator constnd n imobilizare timp de cteva
sptmni urmat de kinetoterapie progresiv. Sindromul Pellegrini-Stieda
este o sechel cronic a lezrii ligamentului colateral intern, care se manifest
prin dureri persistente la nivelul inseriei femurale a acestuia, datorate
calcificrilor locale. Tratamentul const n repaus i AINS de obicei avnd
caracter autolimitat (12, 19).
Leziunile ligamentului colateral extern
Ruptura ligamentului colateral extern este asociat de obicei cu lezarea
ligamentului posterolateral complex (capsula lateral, ligamentul arcuat,
tendonul popliteu). Ligamentul se rupe de obicei la inseria sa pe peroneu sau
se asociaz cu avulsia stiloidei peroneale. Se poate asocia cu paralizia nervului
peroneal, necesitnd evaluarea sensibilitii i funciei motorii.
Deoarece ruptura acestui ligament duce la o afectare important a
funcionalitii, tratamentul chirurgical este de elecie (19).
Chistul popliteu (chistul Baker)
Durerea n regiunea posterioar a genunchiului este frecvent cauzat
de chistul Baker sau popliteu. Acesta deriv din comunicarea dintre cavitatea
articular i bursa gastrocnemian-semimembranoas (prin mecanism de
supap). Odat cu naintarea n vrst degenerarea i pierderea elasticitii
capsulei articulare i creterea presiunii intracapsulare datorit efuziunilor
persistente care nsoesc gonartroza duc la formarea chistului popliteu. Alte
cauze sunt poliartrita reumatoid, traumatismele.
Pacienii acuz dureri pe faa posterioar a genunchiului, nsoite de o
mas palpabil n spaiul popliteu, n contextul unui epanament
intraarticular. Ruptura chistului trebuie difereniat de tromboza venoas
profund prin examen ecografic.
Tratamentul include aspirarea lichidului articular i injectarea de
corticosteroid cu reducerea volumului de lichid. Sinoviectomia artroscopic cu
ablaia comunicrii ntre chist i articulaie este indicat n cazul chisturilor
dureroase care nu au rspuns la tratamentul conservator (12, 13, 19).

268 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

12.3.6. SINDROAMELE
PICIORULUI

DUREROASE

ALE

GLEZNEI

Durerea la nivelul gleznei i piciorului poate fi cauzat de afeciuni ale


oaselor i articulaiilor, esuturilor moi periarticulare (pielea i esutul celular
subcutanat, fascia plantar, tecile tendinoase, bursele), structuri nervoase i
vasculare sau pot fi iradiate de la nivelul coloanei sau rdcinilor nervoase
(19).
Bursita retrocalcaneean (sau achillian)
Este localizat ntre calcaneu i tendonul lui Achille, fiind de obicei
asociat cu tendinita achillian. Inflamaia acesteia se manifest prin durere n
regiunea posterioar a clciului, exacerbat de dorsiflexia piciorului i edem
local.
Poate fi cauzat de boli inflamatorii (poliartrita reumatoid, spondilita
anchilozant, artrita reactiv) sau traumatisme. Tratamentul include repaus,
infiltraii locale cu glucocorticoizi, AINS (13, 20).
Fasciita plantar
Este o cauz frecvent de dureri la nivelul clciului, survenind n
urma unor microtraumatisme repetitive ale fasciei plantare sau n cadrul
spondiloartritelor. Pacientul descrie dureri la nivel plantar care de obicei sunt
mai accentuate dimineaa la primii pai. Tratamentul const n talonete, AINS,
ortez nocturn care menine piciorul n poziie plantigrad (12, 13, 20).
Tendinita achillian
Patologia tendonului lui Achille se manifest prin dureri la nivelul
calcaneului i feei posterioare a gleznei, accentuate de dorsiflexie. Etiologia
cuprinde: purtarea de nclminte incomod, spondiloartrite, poliartrita
reumatoid.
n evoluie poate aprea ruptura spontan parial sau total.
Radiografiile relev calcificri pe traiectul tendonului i formarea de osteofite
pe faa posterioar a calcaneului.
Tratamentul include imobilizare n uoar flexie plantar i AINS.
Dup ameliorarea simptomelor se poate relua progresiv activitatea fizic sub
protecia unor orteze. Kinetoterapia are rol n meninerea mobilitii i
tonusului muscular (12, 13).
Tendinita tibial posterioar
Provoac durere localizat posterior de maleola intern. Etiologia poate
fi inflamatorie (poliartrit reumatoid, spondiloartrite), traumatisme. Durerea
apare la efectuarea inversiei contrarezisten sau la eversia pasiv.

269 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale

Tratamentul
imobilizare (12).

const

n:

repaus,

AINS,

infiltraii

cu

cortizon,

Tenosinovita peronier
Tendoanele peroniere sunt localizate posterior de peroneu i pot fi
sediul unei tendinopatii i tenosinovite, manifestate prin durere la nivelul
maleolei laterale. Instabilitatea acestor tendoane poate cauza disconfort prin
alunecarea lor din anul peronier. Cu timpul acest fenomen duce la modificri
degenerative i ruptur. Imposibilitatea de a efectua eversia complet indic
prezena unei rupturi. Ruptura cronic duce la deformarea n var a piciorului
i gleznei. Tratamentul include repaus, AINS, infiltraii cortizonice, imobilizare
pe atel (20).
Sindromul de tunel tarsian
Const n compresia nervului tibial posterior n retinaculul flexorilor,
postero-inferior de maleola intern.
Pacientul acuz dureri sub form de arsuri i parestezii la nivelul
halucelui, zonei plantare, talonului. Durerile sunt nocturne, i pot iradia pe
faa posterioar a gambei. Durerile se pot ameliora la mers. Frecvent exist
durere la palparea nervului, posterior de maleola intern unde poate exista i o
tumefacie fusiform.
Semnul Tinel (percuia posterior de maleola intern determin apariia
simptomelor) poate fi pozitiv i pot exista i semne vasomotorii, deficit motor
al dorsiflexiei halucelui i a muchilor intrinseci ai piciorului.
Tratamentul include infiltraii locale cu glucocorticoizi, AINS, orteze,
ns fr eficien semnificativ. Tratamentul chirurgical cu decompresia
canalului tarsian d rezultate foarte bune (12, 20, 21).
Bibliografie selectiv:
1.

2.
3.
4.

5.
6.

Speed C., Shenker N., van Der Windt D. Regional musculoskeletal pain
syndromes. In: Bijlsma J. Editor. EULAR Compendium on Rheumatic Disease.
1st Ed. BMJ Publishing Group Ltd. 2009, 493- 508.
Wolfe F., Rasker J. Fibromyalgia. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes
I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 733-751.
Bojinc V. Fibromialgia i sindromul miofascial. In: Ionescu R. Esenialul n
Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 576-582.
Clauw D. Fibromyalgia and related syndrome. In: Hochberg M., Silman A.,
Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th vol 2Ed.
Mosby Elservier, 2010, 769-782.
Malyak M. Fibromyalgia. In: Sterling W, ed. Rheumatolgy Secrets, 2 nd Ed.
Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 428-440.
Gorodkin R., Herrick A. Complex regional pain syndrome (reflex sympathetic
dystrophy). In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M.
editors. Rheumatology. 5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 797-804.

270 | Sindroame dureroase regionale musculo-scheletale


7.
8.

9.

10.

11.

12.
13.
14.

15.
16.

17.

18.

19.

20.

21.

Schwartzman R. The autonomic nervous system and pain. Handbook Clin


Neurol 2000, 75, 309-347.
Littlejohn G. Complex Regional Pain Syndrome. In: Klippel J., Stone J.,
Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th Ed.
Springer, 2008, 509-513.
Bojinc V. Distrofia simpatico reflex- Sindromul dureros regional complex
(CRPS I). In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 570575.
Martin S., Thornhill T. Shoulder Pain. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S.,
Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed Saunders, 2012,
639-664.
Dalton S. The shoulder. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M.,
Welsman M. editors. Rheumatology. 5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 683699.
Bojinc V. Reumatismul abarticular. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie.
Ed. Amaltea, 2006, 558-570.
Vogelgesang S. Regional musculoskeletal disorders. In: Sterling W, ed.
Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 440-448.
Chard M. The elbow. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M.,
Welsman M. editors. Rheumatology .5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010, 701709.
Swigart C. Hand and Wrist Pain. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes
I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 708-720.
Dyer G., Earp B., Blazar P., Simmons B.The wrist and hand.In: Hochberg M.,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th vol
2Ed. Mosby Elservier, 2010, 711-717.
Grtz S., Fricka K., Bugbee W. The hip.In: Hochberg M., Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th vol 2Ed. Mosby
Elservier, 2010, 718-728.
Huddleston J., Goodman S.Hip and Knee Pain. In: Firestein G., Budd R.,
Gabriel S., Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed
Saunders, 2012, 683-699.
Shi L., Wright J. The knee. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt
M., Welsman M. editors. Rheumatology 5th vol 2Ed. Mosby Elservier, 2010,
729-747.
Allen P., Schon L.The ankle and foot. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology. 5 th vol 2Ed. Mosby
Elservier, 2010, 749-761.
Price M., Chiodo C. Foot and Ankle Pain. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S.,
Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed Saunders, 2012,
700- 707.

13

PATOLOGIA DISCAL A COLOANEI VERTEBRALE

13.1. Noiuni de anatomie a coloanei vertebrale


Coloana vertebral reprezint segmentul scheletal ce deine principalul
rol n locomoie i meninerea staiunii bipede (ax de susinere a corpului). Prin
suprapunerea celor 33-34 de vertebre ia natere rahisul cu rol n protecia
mduvei spinrii. Coloana vertebral prezint 3 curburi fiziologice (lordoza
cervical, cifoza toracal, lordoza lombar) ce asigur stabilitatea corpului n
ortostatism (1).
Coloana vertebral cuprinde 5 segmente anatomice:
- Cervical: format din 7 vertebre (C1-C7);
- Dorsal/toracal: format din 12 vertebre (T1-T12);
- Lombar: alctuit din 5 vertebre (L1-L5);
- Sacral: conine 5 vertebre (S1-S5), dnd natere osului sacru;
- Coccigian: format din 4-5 vertebre unite sub denumirea de coccis (1).
Vertebrele ce alctuiesc coloana cervico-dorso-lombar sunt denumite
vertebre adevrate, iar vertebrele false formeaz prin sudarea lor osul sacru i
coccisul.
O vertebr adevrat este alctuit din componente comune: corpul
vertebral, arcul vertebral, pediculii arcului vertebral i gaura vertebral, dar i
elemente specifice (n funcie de segmentul vertebral) (1).
Discurile intervertebrale reprezint structura de legtura ntre 2
vertebre adiacente, care alturi de ligamentele longitudinale (anterior i
posterior), ligamentele inter i supraspinoase, articulaiile interapofizare, discovertebrale i musculatura paravertebral asigur mobilitatea i stabilitatea
coloanei vertebrale (2, 3).
Discul intervertebral are o structur fibrocartilaginoas i este alctuit
din:
inel fibros ce conine fibre de colagen de tip I care dau forma
discului i care l fac rezistent la ntindere, dispus extern;
nucleu pulpos este format din colagen de tip II i proteoglicani care,
este situat central i are rezisten la compresiune. O dat cu naintarea n
vrst are loc deshidratarea discului, contribuind la scderea n nlime a
vrstnicului (2, 4).
Degenerarea discului intervertebral determin apariia de fisuri la
nivelul inelului fibros i apariia fibrozei nucleului pulpos.
271 | Patologia discal a coloanei vertebrale

272 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Anatomia coloanei vertebrale cervicale


Coloana cervical este format din 7 vertebre (C1-C7). Anatomia
vertebrei C1 (atlas) i a vertebrei C2 (axis) este unic.
Atlasul are form de inel cu arc anterior i posterior i dou mase
laterale, fr corp vertebral. Faa superioar a maselor laterale se articuleaz cu
craniul prin condilii occipitali formnd articulaia atlantooccipital. Aceast
articulaie este responsabil de aproximativ 50% din flexia i extensia total a
coloanei cervicale.
Axisul este format din 2 lamine, un proces spinos, 2 mase laterale, un
corp vertebral i procesul odontoid care se articuleaz cu partea posterioar a
arcului anterior a atlasului, avnd ca stabilizator principal ligamentul
transvers. Articulaia atlantoaxoidian ofer 50% din micrile de rotaie ale
coloanei cervicale.
Vertebrele de la C3 la C7 au toate anatomie similar, prezentnd un
corp vertebral, doi pediculi, dou mase laterale, dou apofize transverse, dou
lamine i o apofiz spinoas. Apofiza spinoas i transvers se proiecteaz n
afar oferind zone de inserie pentru ligamente i muchi. Apofizele spinoase
ale vertebrelor C3-C6 sunt bifide. Apofiza spinoas a vertebrei C7 este
voluminoas i proeminent, fiind reperat cu uurin (5).
Anatomia coloanei vertebrale dorsale
Coloana dorsal difer ca form i funcionalitate de coloana cervical
i lombar; acest segment al coloanei ofer stabilitate, dar prezint mobilitate
mai redus, astfel la acest nivel sunt ntlnite mai rar modificri. Coloana
dorsal este format din 12 vertebre de la T1 la T12, care se articuleaz cu
coastele. Fiecare vertebr este conectat cu o coast pe ambele pri, iar acestea
se articuleaz la rndul lor cu sternul, formnd cutia toracic ce ofer protecie
organelor vitale (cord, plmn, ficat).
Anatomia coloanei vertebrale lombare
Coloana lombar este format din 5 vertebre L1-L5, avnd un rol
important n protejarea mduvei spinrii i rdcinilor nervoase. Vertebra
lombar cuprinde urmtoarele elemente:
- corpul vertebral ce ofer rezisten;
- arcul vertebral cu rol de a proteja structurile nervoase;
- apofizele spinoase i transverse.
Hernia de disc reprezint fisurarea inelului fibros al discului ceea ce
permite deplasarea gradat a nucleului pulpos spre canalul vertebral,
determinnd compresiune pe rdcinile nervoase.
Corpurile vertebrale i discurile intervertebrale sunt conectate ntre ele
anterior prin ligamentul longitudinal anterior (mai puternic) i posterior prin
ligamentul longitudinal posterior (mai subire, fapt ce explic apariia herniilor
de disc la acest nivel).

273 | Patologia discal a coloanei vertebrale

13.2. Epidemiologia herniei de disc


Patologia coloanei vertebrale reprezint una dintre cele mai frecvente
afeciuni musculo-scheletale interesnd toate categoriile de vrst.
Aproximativ 60-70% dintre persoane vor prezenta cel puin un episod dureros
lombar n cursul vieii, afectnd n mod egal ambele sexe.
S-a estimat faptul ca 5-10% din pacienii cu durere lombar joas au
hernie de disc (5, 6, 7).
Referitor la modul de apariie a herniei de disc exist o serie de factori
de risc cu rol predispozant cum sunt suprasolicitrile fizice, traumatismele,
poziiile vicioase.
13.3. Clasificarea i fazele herniei de disc
Hernia de disc apare prin prolabarea nucleului pulpos prin fisurile
inelului fibros ale discului degenerat spre ligamentul longitudinal posterior
astfel: protruzia nucleului pulpos spre ligamentul longitudinal posterior cu
pstrarea integritii acestuia sau prolapsul discal (hernierea propriu-zis)
secundar migrrii fragmentelor de nucleu pulpos pn la nivelul ligamentul
longitudinal posterior cu ruperea acestuia. Din punct de vedere al topografiei
(analiznd discul pe seciune transversal), hernia discal poate fi
posterolateral, posteromedian sau foraminal, rar poate fi i central.
n funcie de modul de producere a herniei de disc, n raport cu
ligamentul longitudinal posterior, se pot ntlni urmtoarele situaii:
- hernia direct (ligamentul longitudinal posterior rmne intact, iar
fragmentul din nucleul pulpos rmne la nivelul discului);
- hernia de disc subligamentar (ligamentul longitudinal posterior
rmne intact, fragmentul din nucleu poate migra pe sub ligamentul
intact);
- hernia transligametar sau exteriorizat (ligamentul longitudinal
posterior se rupe i are loc extruzia nucleului pulpos ce poate
rmne n contact cu discul din care provine);
- hernia de disc liber (fragmentele herniate pierd legtura cu discul
cruia i aparin i pot migra n canalul lombar) (4, 8, 9).
13.4. Tablou clinic
Coloana lombar
Cea mai frecvent localizare a herniei de disc este la nivelul coloanei
lombare joase.
Lombalgia este definit ca durere aprut n regiunea lombar, de
obicei n urma unei suprasolicitri fizice, fr iradiere sistematizat n

274 | Patologia discal a coloanei vertebrale

membrele inferioare pe traiect nervos. n funcie de durat lombalgia poate fi:


acut i cronic.
Lombalgia acut: este definit ca un episod de durere lombar joas
cu durata sub 3 luni. Cel mai frecvent durerea de coloan lombar se
instaleaz brusc, de obicei n urma unei suprasolicitri fizice avnd caracter
mecanic, fr iradiere la nivelul membrelor inferioare (nu afecteaz
rdcinile nervoase), episodul mai poart denumirea i de lumbago. Episodul
de lumbago poate avea drept substrat leziuni ale: tendoanelor, ligamentelor,
discurilor intervertebrale, articulaiilor faetare i muchilor.
Clinic se remarc: contractura musculaturii paravertebrale, rectitudinea
segmentului vertebral lombar i limitarea mobilitii la acest nivel.
Prognosticul este foarte bun, la 90% din pacieni simptomatologia se remite n
maxim 8 sptmni.
Lombalgia cronic: este durerea lombar joas cu durata peste 3 luni.
n aceast etap pacienii prezint episoade de durere lombar joas recurent
ce poate iradia n fes sau n poriunea superioar a coapsei (4).
Principalele cauze care pot determina durere lombar joas sunt:
- Mecanice:
afectare
degenerativ
(artroza
articulaiilor
interapofizare), afectarea discului intervertebral, spondilolistezisul,
fractura, stenoza de canal lombar;
- Inflamatorii: spondilita anchilozant;
- Infiltrative: neoplazii, infecii (discit, abces, osteomielit);
- Durere referat: patologia viscerelor abdominale, anevrismul de
aort abdominal (10).
Exist o serie de semne i simptome ce pot indica prezena unei
etiologii severe a durerii lombare joase numite semne de alarm (red flags)
prezentate n tabelul 13.1 (11).
Tabel 13.1. Principalele semne de alarm ale durerii lombare joase
Simptome
Cauze poteniale
Durere nocturn
Tumor, Infecii
Scdere ponderal recent
Neoplazii
Leziune litic evideniat imagistic
Neoplazie/ Infecie
Incontinen urinar sau fecal
Sindrom de coad de cal
Durere progresiv, sever
Neoplazii/ Infecii
Durere fr ameliorare n repaus
Neoplazie

Lombosciatica
Durerea lombar care iradiaz la nivelul membrului inferior pe
traiectul sciaticului caracterizeaz lombosciatica. Episoadele de lombosciatic
cel mai frecvent apar ca urmare a degenerrii discului vertebral, principalele
cauze sunt cele mecanice, coloana lombar fiind segmentul vertebral cel mai
suprasolicitat. Hernia de disc determin durere acut, intens, accentuat de
micare, tuse, strnut, efort de defecaie i este calmat de repaus.

275 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Lombosciatica de tip L5 (radiculopatia L5)


Entitate clinic ce se caracterizeaz prin durere ce iradiaz n membrul
inferior pe traiectul rdcinii L5, cel mai frecvent datorit unei hernii de disc la
nivel L4-L5 ce determin compresiunea radicular.
Se manifest prin durere lombar iradiat fesier, pe faa posteroextern
a coapsei, faa anteroextern a gambei, maleol extern sau premaleolar, faa
dorsal a piciorului, haluce sau primele 2-3 degete; este nsoit de tulburri de
sensibilitate (hipoestezie, hiperestezie sau anestezie) pe faa extern a gambei,
faa dorsal a piciorului i haluce. Pot s apar dificulti la mersul pe clcie i
la efectuarea flexiei dorsale a piciorului datorit afectrii muchiului extensor
al halucelui i scurt extensor al degetelor. Nu se asociaz modificri ale
reflexelor osteo-tendinoase (ROT).
Lombosciatica de tip S1 (radiculopatia S1)
Hernia de disc L5-S1 poate determina compresiunea rdcinii S1
rezultnd durere i parestezii cu topografie specific pe teritoriul inervat de
rdcina S1.
Clinic se manifest prin dureri lombare iradiate la nivelul fesei, pe faa
posterioar a coapsei i gambei, tendonul lui Achille, clci, marginea extern a
piciorului pn la nivelul degetelor 4-5. Tulburrile de sensibilitate apar la
nivelul plantei i degetelor 4-5. Reflexul achillian este diminuat sau abolit.
Mersul pe vrfuri este dificil, precum i flexia plantar datorit afectrii
muchilor gastrocnemieni i a celor care realizeaz eversia piciorului (3, 4,
11, 12).
Nevralgia de crural
Interesarea discului L3-L4 i L2-L3 poate determina apariia nevralgiei
de crural, cu diminuarea reflexului rotulian i manevra Lasgue inversat
pozitiv. Comprimarea rdcinii nervoase L4 se caracterizeaz prin durere ce
iradiaz pe faa extern a oldului, faa anteroextern a coapsei, faa anterioar
a genunchiului, anterointern a gambei, scderea forei musculare i hipotrofia
cvadricepsului. Se observ reducerea reflexului rotulian. Comprimarea
rdcinii nervoase L3 se manifest prin dureri lombare cu iradiere n regiunea
anteroextern a oldului, pe faa anterioar a coapsei i genunchiului; tulburri
de sensibilitate la acelai nivel; hipotrofia cvadricepsului; reflexul rotulian
poate fi diminuat i manevra Lasgue inversat pozitiv (3, 8).
Nevralgia femuro-cutatanat (Meralgia parestezic) este rar ntlnit,
apare n cazul afectrii rdcinii L2 i se caracterizeaz prin durere, parestezii
i tulburri de sensibilitate cutanat n regiunea supero-extern a coapsei (distribuia fiind n palet de tenis, coada paletei ndreptat spre trohanter)
(3, 8).
Examenul clinic al coloanei lombare cuprinde inspecia, palparea,
percuia, i mobilitatea segmentului lombar. Examenul clinic obiectiveaz n
cazul suferinelor la acest nivel prezena sindromului vertebral static i

276 | Patologia discal a coloanei vertebrale

dinamic, iar n cazul iritrii rdcinii nervoase elemente ale sindromului


radicular.
Sindromul vertebral evideniaz:
- redresarea lordozei lombare, contractura muscular paravertebral
lombar, scolioza lombar antalgic, cifoza toracal compensatorie,
mersul cu tendin la anteflexie cu sprijin pe membrul inferior
sntos;
- durere la palparea i percuia apofizelor spinoase lombare;
- limitarea mobilitii:
x anteflexia apreciat prin msurarea indicelui deget-sol (cu
creterea progresiv a distanei) i testul Schober: se
identific spinele iliace postero-superioare, iar la nivelul
coloanei lombare se noteaz dou puncte: unul la nivelul
liniei orizontale ce unete cele dou spine (ce corespunde
apofizei spinoase L5) i un punct cu 10 cm mai sus; dup
efectuarea unei anteflexii maximale lombare, normal
distana trebuie sa creasc peste 5 cm;
x lateroflexia (5, 6).
Sindromul radicular cuprinde:
- Semnul soneriei: palparea la 2 centimetri paravertebral n dreptul
discului interesat provoac durere vie, care iradiaz pe traiectul
nervului;
- Durere la presiunea punctelor Valleix situate la nivel lombar, fesier,
spaiul popliteu i de-a lungul tendonului lui Achille;
- Manevrele de elongaie ale sciaticului:
x Semnul Lasgue: este pozitiv atunci cnd la efectuarea
flexiei pasive a membrului inferior pe abdomen (cu
genunchiul extins) apare durere iradiat de la nivelul
coloanei lombare pe traiectul radicular interesat, la diverse
unghiuri sub 90. Lasgue pozitiv sub 45 indic o protruzie
discal important.
x Semnul Lasgue controlateral pozitiv efectuat prin flexia pe
abdomen a membrului inferior neafectat, exacerbeaz
durerea n membrul inferior afectat, reprezentnd expresia
herniilor voluminoase ce depesc linia median;
x Semnul Bragard este pozitiv cnd la efectuarea flexiei
membrului inferior extins i dorsiflexia piciorului durerea se
exacerbeaz.
x Semnul Bonnet: pozitiv cnd la efectuarea triplei flexii a
membrului inferior pe abdomen (a gambei pe coaps i a
coapsei pe abdomen) i abducie sau adducie, apare durere
iradiat de la nivelul coloanei lombare pe traiectul radicular
(5, 6).

277 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Manevra de elongaie a nervului crural:


x Semnul Lasgue inversat se efectueaz cu pacientul n
decubit ventral, se realizeaz flexia gambei pe coaps;
manevra este pozitiv atunci cnd apare durere pe faa
anterioar a coapsei la ridicarea acesteia de pe planul
patului.
- Tulburrile de sensibilitate, modificrile motorii i ale reflexelor
osteotendinoase (ROT) difer n funcie de teritoriul rdcinii
afectate:
x Pacienii prezint parestezii, hiperestezie, hipoestezie sau
anestezie la nivelul dermatoamelor n funcie de afectarea
radicular.
x Deficitul motor este obiectivat prin scderea forei
musculare, prezena hipotrofiilor sau amiotrofiilor
caracteristice secundare leziunii radiculare.
x Tulburri ale reflexelor osteotendinoase (reflexul rotulian
este diminuat sau abolit n cazul afectrii discale L2-L3, L3L4, iar reflexul achillian n hernia de disc L5-S1) (8).
Coloana dorsal
Localizarea herniei de disc la nivelul segmentului vertebral dorsal este
mai rar ntlnit. Se manifest clinic prin dorsalgie acut, dorsalgie cronic i
nevralgie intercostal.
Cele mai frecvente cauze ce pot determina durere dorsal cronic sunt
reprezentate de afectarea muscular i disfuncia articular degenerativ
(spondiloza), tulburri de static (scolioza). Alte cauze de dorsalgie:
degenerarea discului i hernia de disc frecvent determinat de traumatisme
(cderi sau practicarea unor sporturi), tasrile vertebrale la acest nivel ntlnite
n osteoporoz, infeciile sau neoplaziile.
Prezena unei dorsalgii cronice care poate asocia nevralgie intercostal
poate fi secundar unei:
hernii de disc posttraumatice (durerea dorsal i intercostal fiind
nsoit i de semne de iritaie medular);
osteoporoza postmenopauz (prezena unei dorsalgii persistente,
uneori nsoite de iradiere intercostal la o femeie aflat la menopauz poate fi
n contextul unei tasri vertebrale, n acest sens fiind necesare explorri
imagistice, radiografie de coloan dorso-lombar pentru evidenierea
modificrilor vertebrale, RMN, DXA);
alte cauze ce pot determina dorsalgie i nevralgie intercostal sunt:
neoplaziile (mielom multiplu, metastaze vertebrale, hemopatii maligne), tumori
medulare i radiculare (neurinoame, meningioame medulare); infecii
(spondilodiscitele stafilococice sau tuberculoase - morb Pott, Zona Zoster
intercostal);
-

278 | Patologia discal a coloanei vertebrale

sechele ale bolii Scheuermann n cazul dorsalgiei cronice persistente la


tnr ce prezint cifoz dorsal. Diagnosticul este confirmat de aspectele
radiologice: cifoz, ngustarea spaiilor intervertebrale prin diminuarea
nlimii discului, hernii intraspongioase (nodulii Schmorl) (13).
Examenul clinic al coloanei dorsale urmrete:
- la inspecie se poate observa prezena scoliozei, a cifozrii
segmentului dorsal ce determin tulburri de static;
- palparea i percuia apofizelor spinoase dorsale identific zonele
dureroase;
- testarea mobilitii segmentului dorsal: anteflexia prin efectuarea
indicelui Ott (de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei C7 se
msoar 30 cm n jos i se marcheaz un punct la acest nivel,
distana msurat n timpul efecturii flexiei trebuie s creasc cu
minim 4 cm) (13).
Coloana cervical
Localizarea herniei de disc la nivel cervical este frecvent. Se manifest
clinic prin cervicalgie (acut i cronic) i radiculopatie.
Cervicalgia are o prevalen de 67-71% n populaia general, cel mai
frecvent secundar unei cauze mecanice. Afectarea coloanei cervicale poate
determina:
- cervicalgie acut caracterizat prin durere cervical cu durat sub 3
luni;
- cervicalgie cronic durere ce persist peste 3 luni (5, 14).
n ceea ce privete etiologia cervicalgiei pe primul loc se afl
modificrile degenerative, urmate de afeciuni autoimune (spondilita
anchilozant i poliartrita reumatoid).
Alte cauze pot fi: traumatismele, infeciile, polimiozita, polimialgia
reumatic, hiperostoza scheletal idiopatic difuz sau neoplazii, durere
visceral referat (afeciuni ale faringelui, laringelui, trahee, tiroid, anevrism
de aort, boli cardiace ischemice) (5, 10).
Nevralgia cervicobrahial
Durerea cervical iradiat la nivelul membrului superior pe traiectul
rdcinii nervoase (C5, C6, C7 sau C8) este caracteristic nevralgiei
cervicobrahiale. Principala cauz este degenerarea discului intervertebral n
cadrul spondilozei.
Hernia de disc apare tipic n partea posterolateral unde ligamentul
longitudinal posterior este absent, iar inelul fibros este cel mai slab. Exist
semnificativ mai mult spaiu pentru mduv n regiunea cervical superioar
dect inferioar, coloana cervical superioar fiind mai puin supus
compresiilor.
Rdcina ocup 1/3 din gaura vertebral, spaiul necesar rdcinii
nervoase se micoreaz odat cu extensia i modificrile degenerative i se
mrete odat cu flexia. Presiunea la nivelul discului intervertebral crete n

279 | Patologia discal a coloanei vertebrale

timpul micrii de flexie, ceea ce explic de ce la pacienii cu hernie de disc


efectuarea anteflexiei provoac durere (5).
Nevralgia cervicobrahial C5
Compresia rdcinii nervoase C5 determin tulburri de sensibilitate la
nivelul feei antero-externe a umrului i feei externe a braului pn la cot;
tulburrile motorii intereseaz muchiul deltoid; este limitat micarea de
abducie a umrului; reflexul bicipital poate fi diminuat.
Nevralgia cervicobrahial C6
n cazul iritrii rdcinii nervoase C6 apar tulburri de sensibilitate la
nivelul feei anterioare a braului i antero-extern a antebraului pn la
nivelul policelui i indexului; scderea forei musculare apare la nivelul
muchiului biceps i lungului supinator; sunt afectate reflexele bicipital i
stiloradial.
Nevralgia cervicobrahial C7
n sindromul radicular C7 tulburrile de sensibilitate apar la nivelul
feei posterioare a braului, antebraului, pn la nivelul mediusului;
tulburrile motorii afecteaz muchiul triceps brahial, extensorii comuni ai
degetelor, fiind afectat extensia cotului; poate fi afectat reflexul tricipital.
Sindromul radicular C8 se caracterizeaz prin modificri ale
sensibilitii la nivelul feei interne a antebraului i degetelor 4, 5; tulburrile
motorii se gsesc la nivelul flexorilor degetelor i muchii minii; reflexul
cubitopronator poate fi modificat (15).
n cazul afectrii rdcinilor nervoase C1 i C2 se ntlnesc dureri
retroauriculare, cervicooccipitale i n punctele Arnold, iar afectarea
rdcinilor nervoase C3 determin dureri i parestezii laterocervicale
superioare i C4 cu dureri i parestezii laterocervicale mijlocii i inferioare
supraclavicular.
Patologia coloanei cervicale determin durere cervical local sau
iradiat la nivelul umrului i n membrul superior pe teritoriul unei rdcini
nervoase, ns uneori poate determina cefalee, pseudoangin, vedere
nceoat, hiperlacrimaie, durere orbitar i retroorbitar, tinitus sau scderea
acuitii auditive. Febra, scderea ponderal, durerea nocturn sugereaz o
patologie neoplazic sau infecioas. Asocierea poliartralgiilor, redorii
matinale, manifestrilor cutanate ne orienteaz ctre patologia inflamatorie (5).
Examenul clinic al coloanei cervicale include: inspecia, palparea,
percuia i testarea mobilitii, evalund sindromul vertebral static i dinamic i
sindromul radicular (semnul sonetului, manevre de elongaie, tulburri de
sensibilitate, deficitul motor i reflexele osteotendinoase).
Sindromul vertebral static (inspecie, palpare, percuia) i dinamic
(mobilitatea):
- Inspecia urmrete: aspectul tegumentelor; tulburri ale curburii
fiziologice (rectitudine, hiperlorodoz), atrofii sau contracturi
musculare;

280 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Palparea i percuia apofizelor spinoase; palparea punctelor Arnold;


Testarea mobilitii se evalueaz prin efectuarea: indicelui mentonstern (apreciaz anteflexia, normal este 0cm); indicelui occiput-perete
(apreciaz extensia, normal este 0cm); indicelui tragus-acromion
(cuantific lateroflexia); indicelui menton-acromion (micarea de
rotaie).
Sindromul radicular:
- Semnul soneriei: palparea la 2 centimetri paravertebral de
apofizele spinoase poate determina durere vie;
- Semnul Lasgue al braului este pozitiv atunci cnd la efectuarea
extensiei cu abducia membrului superior afectat la 90 i rotaia
capului de partea opus apare durere iradiat de la nivelul coloanei
cervicale pe traiectul radicular interesat;
- Semnul Lhermitte: apariia unei senzaii de descrcare electric sau
parestezii n membrele superioare la flexia coloanei cervicale n
cazul unei mielopatii (secundar compresiei mduvei spinrii) (15).
- Tulburrile de sensibilitate, modificrile motorii i ale reflexelor
osteotendinoase (ROT) difer n funcie de teritoriul rdcinii
afectate.

13.5. Explorri paraclinice


Radiografia convenional
Radiografia de coloan cervical se efectueaz n incidene
anteroposterioar, de profil, oblic i de odontoid cu gura deschis, putnd fi
evideniate modificri discovertebrale (ngustarea spaiului intervertebral,
osteoscleroza platourilor vertebrale, osteofite marginale), interapofizare
(modificri artrozice) (figura 13.1), spondilolistezis, subluxaii atloidoaxoidiene. Reprezint o investigaie obligatorie n cazul pacienilor cu istoric
recent de traumatism pentru a exclude o fractur sau o subluxaie sever (14).

Figura 13.1. Radiografie de coloan cervical (fa- A i profil- B): modificri de


spondilodiscartroz

281 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Figura 13.2. Radiografie de coloan lombar (fa- A i profil- B): Modificri severe de
spondilodiscartroz lombar etajat la un pacient vrstnic: important ngustare a spaiilor
intervertebrale, osteofite marginale(sgeat), scleroza platourilor vertebrale; stenoz de canal
lombar degenerativ

Radiografia de coloan lombar nu este necesar n prima sptmn a


unui episod de durere lombar joas acut, cu excepia cazurilor ce prezint
afectare neurologic. Pacienii ce prezint lombalgie de etiologie mecanic de
cele mai multe ori, nu au modificri pe radiografie. De obicei pacienii cu
hernie de disc nu prezint modificri evideniate radiologic. Se efectueaz
radiografii de fa i profil sau n incidene oblice. Aspecte descrise sunt:
scolioza, pensri ale spaiului intervertebral, osteofite (figura 13.2),
osteoscleroz, listezis (figura 13.3), osteoporoza, leziuni litice.

Figura 13.3. Radiografie de coloan lombar (fa i profil): A- pensarea spaiului


intervertebral L5-S1; B- Spondilolistezis L5 alunecarea anterioar a vertebrei L5 fa de
vertebra subiacent (sgeat)

282 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Deoarece un numr mare de pacieni cu durere lombar prezint


ameliorare dup aproximativ 1 lun, radiografia nu se indic pentru evaluarea
de rutin a durerii. Examenul radiologic este util pentru excluderea altor
patologii (mai ales la pacienii ce prezint semne de alarm) i este
recomandat n cazul lombalgiei persistente dup 4-6 sptmni de tratament
conservator (8, 10, 12).
Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) este superioar n
detectarea modificrilor la nivelul mduvei; se indic n cazul deficitelor
neurologice progresive, deficitului motor i la pacienii cu radiculopatie
persistent peste 6 sptmni de tratament conservator, precum i n cazul
prezenei semnelor de alarm.
Computer tomografia (CT) evideniaz modificrile coloanei vertebrale
precum: leziuni degenerative, posttraumatice, spondilolistezisul, stenoza de
canal spinal, hernia de disc (8, 12).
Mielografia CT se indic dac examenul RMN nu ofer date
concludente, se efectueaz naintea interveniilor chirurgicale.
Electromiografia (EMG) i msurarea vitezei de conducere nervoas
(VCN) se recomand la pacienii ce prezint simptome i semne sugestive de
radiculopatie. EMG se efectueaz la cel puin trei sptmni de la debutul
manifestrilor neurologice (10, 11).
Testele de laborator sunt folosite pentru excluderea infeciilor,
neoplasmelor, artritelor sistemice.
13.6. Diagnostic diferenial
innd cont de faptul c durerea de coloan vertebral poate avea
multiple cauze (tabel 13.2), n funcie de anumite elemente anamnestice i
caracteristicile durerii (durat, forma de debut, caracter mecanic/inflamator,
iradiere) putem orienta diagnosticul.
Dei cea mai frecvent cauz de durere la nivelul coloanei vertebrale
este cea mecanic (tabel 13.3), unele situaii impun excluderea altor etiologii
precum:
- infecioase (spondilodiscita, osteomielita): pacientul poate prezenta
febr, scdere ponderal, durere important att n repaus ct i la
mobilizare mai ales n infeciile bacteriene (cel mai frecvent agent
etiologic: Staphylococcus aureus), infeciile cu bacil Koch i fungice
pot fi silenioase clinic;
- inflamatorii: spondiloartritele, PR (segmentul cervical este singurul
afectat n PR);
- tumori: benigne sau maligne; pacientul prezint durere persistent,
ce crete n intensitate, neameliorat de repaus, exacerbat nocturn.
Neoplaziile (exemplu: mielom multiplu, metastaze, limfom) sunt
nsoite de semne sistemice.

283 | Patologia discal a coloanei vertebrale

metabolice: osteoporoza.
vasculare: anevrism de aort (10, 12).

Tabel 13.2. Cauze ale durerii coloanei cervico-dorso-lombare


Mecanice
Inflamatorii
Hernia de disc
Spondiloartropatii
Contractura muscular
Poliartrita reumatoid
Spondilodiscartroza
Fibromialgia
Hiperostoza scheletal idiopatic difuz Polimialgia reumatic (coloana cervical)
Stenoza de canal spinal
Polimiozita (scderea forei musculare)
Spondilolistezis
Scolioza
Traumatic (fracturi)
Idiopatic
Infecioase
Tumorale/ infiltrative
Osteomielita vertebral
Tumori
benigne
(osteom
osteoid,
Discite
hemangiom, osteoblastom)
Meningite
Tumori maligne (metastaze, mielom
Herpes zoster
multiplu, condrosarcom, limfom)
Boala Lyme
Meningioame
Endrocrinologice/ Metabolice
Durerea referat
Osteoporoza
Gastrointestinal (afeciuni ale: esofagului,
Osteomalacia
stomacului, pancreasului sau colecistului)
Afeciuni ale paratiroidelor
Genitourinare
Boli microcristaline
Vasculare (leziuni ale aortei toracice,
Ocronoza
abdominale)
Boli genetice
Neurologice/ Psihiatrice
Alte cauze
Artropatia neuropatic (Charcot)
Hemoglobinopatii
Neuropatii
Boala Paget
Tumori
Sindroame de compresiune
Depresia
Tabel 13.3. Cauze de durere cu caracter mecanic la nivelul coloanei vertebrale
Etiologie
Vrsta
Aspecte clinice
Spondilodiscartroza >40 Durere fr iradiere la nivelul segmentului vertebral
interesat
Hernia de disc
20-60 Durere cu debut brusc i iradiere pe traiectul nervos n
membrul afectat, accentuat de flexie
Spondilolistezis
20-40 Apare frecvent la nivel lombar; durerea este cu debut
insidios, fr iradiere, accentuat la micarea de extensie
Stenoza de
>50 Cel mai frecvent lombar - pacienii prezint durere
canal spinal
iradiat fesier i la nivelul membrelor inferioare
(congenital/
(claudicaie neurogen) cu distribuie pe multiple
dermatoame sau sindrom de coad de cal. Durerea este
dobndit)
exacerbat de extensie i ameliorat de flexie i poziie
eznd.
Alte cauze
Fracturi, idiopatic, durerea referat, psihogen.

284 | Patologia discal a coloanei vertebrale

13.7. Tratament
Msurile terapeutice ale patologiei vertebrale de cauz discal includ
tratamentul conservator ce are ca obiective remiterea simptomatologiei,
prevenirea recurenelor, mbuntirea funciei coloanei i tratament
chirurgical rezervat cazurilor cu deficit neurologic important, non-responsive
la metodele de tratament conservator.
Tratamentul conservator cuprinde:
- msuri non-farmacologice;
- tratament medicamentos;
- fizioterapia i kinetoterapia.
Tratament non-farmacologic
Pacienii vor evita:
- eforturile fizice intense;
- expunerea la frig i umezeal;
- ortostatismul i poziia n ezut prelungit;
- ridicarea i purtarea de greuti (>2kg);
- poziiile vicioase ale coloanei vertebrale i micrile brute de
rotaie, anteflexie;
Regimul igieno-dietetic i scderea ponderal sunt indicate pacienilor
obezi.
n cazul afectrii coloanei cervicale se recomand pacienilor dormitul
fr pern sau cu pern mic sub cap, pentru o posturare corect, n timpul
perioadelor acute acetia pot purta guler cervical moale pentru o perioad de
maxim 2 sptmni. n caz de traumatism fr modificri radiologice i fr
deficite motorii, se indic purtarea unui guler rigid timp de 2 sptmni.
Pentru patologia lombar (episoade de lumbago acut sau
lombosciatic) se recomand repausul la pat n perioadele hiperalgice, n
decubit dorsal, pe pat dur, cu genunchii n semiflexie (5, 8, 14).
Tratamentul farmacologic
Tratamentul medicamentos const n:
- Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt principalele
medicamente utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei algice,
att AINS non-selective (diclofenac, naproxen, ibuprofen) ct i cele
COX-2 selective (meloxicam, etoricoxib, celecoxib), alegerea
agentului se face n funcie de patologia asociat (cardiovascular
sau gastrointestinal).
- Analgezicele: cel mai utilizat este acetaminofenul, ns n cazul
durerilor severe ce nu prezint rspuns sau asociaz contraindicaii

285 | Patologia discal a coloanei vertebrale

la AINS se recomand analgezice opioide (Tramadol) pentru o


perioad scurt de timp.
Decontracturante pot reduce spasmul muscular; un beneficiu
adiional al miorelaxantelor se obine atunci cnd sunt folosite n
combinaie cu antiinflamatoriile nonsteroidiene.
Sedativele sunt utilizate ca adjuvante pentru efectul miorelaxant i
tranchilizant (Diazepam).
Corticosteroizii sunt frecvent utilizai sub form de administrare
local (infiltraii paravertebrale, n gurile sacrate, epidural); se
folosesc ageni precum: betametazona (Diprophos), triamcinolon
acetonid. Corticoterapia sistemic n cur scurt i doze mici este
utilizat n formele de lombosciatic severe, refractare la celelalte
opiuni terapeutice conservatoare (4, 5, 8).
Neurotrofice se administreaz vitamine din grupul B n cazul
prezenei radiculopatiei.

Fizioterapia
Terapia fizical este recomandat pentru efectul antalgic i
decontracturant. Sunt utilizai: cureni galvanici (ionizri cu clorur de calciu,
bi galvanice), cureni cu frecven joas (TENS), cureni interfereniali cu
frecven medie i nalt, cureni diadinamici, ultrasunetele, termoterapia,
electrostimularea (n sciatica paretic), magnetodiaflux. Tratamentul fizical
este contraindicat n cazul episoadelor acute.
Alte metode terapeutice utilizate n formele cronice de durere a
coloanei vertebrale includ: masaj, acupunctura, tehnici de manipulare a
coloanei vertebrale efectuate de chiropracticieni, traciunile la nivelul coloanei
cervicale dup reducerea spasmului muscular.
Balneoterapia reprezint alt opiune adjuvant indicat dup
reducerea procesului inflamator n formele cronice de lumbago i
lombosciatic (8).
Kinetoterapia
Exerciiile fizice au ca scop relaxarea musculaturii paravertebrale,
tonifierea musculaturii abdominale i pelvine, posturarea corect i creterea
mobilitii coloanei. Programele de kinetoterapie sunt diferite n funcie de
formele de afectare vertebral: n etapa acut se urmrete relaxarea i
reducerea contracturii musculare prin adoptarea unor posturi antalgice i
exerciii de stretching; n etapa cronic se recomand exerciii de tonifiere a
musculaturii abdominale, paravertebrale prin efectuarea de exerciii active,
contrarezisten, coala spatelui (educaia pacientului pentru aplicarea unor
msuri de meninere a posturii corecte a segmentelor coloanei vertebrale). Sunt
recomandate programele Williams (cuprinde exerciii de flexie sau cele n
cifoz) i programul Kabat (cuprinde exerciii cu rol decontracturant) (4, 5, 8).

286 | Patologia discal a coloanei vertebrale

Tratamentul chirurgical
De cele mai multe ori tratamentul conservator este eficient, durerea
cervical asociat cu radiculopatia prezentnd evoluie favorabil n 75% din
cazuri cu tratament conservator. Intervenia chirurgical n cazul herniilor de
disc cervicale este rezervat deficitelor neurologice progresive, instabilitii
coloanei, a sindromului radicular persistent peste 6 luni, a mielopatiei
cervicale.
n cazul durerii lombare tratamentul conservator este eficient la
majoritatea pacienilor, n aproximativ 90% din cazuri durerea se amelioreaz
n aproximativ 1 lun, un numr sczut de pacieni cu durere lombar joas
necesitnd tratament chirurgical (4, 5).
Indicaiile tratamentului chirurgical n cazul herniei de disc lombare
sunt reprezentate de:
- sciatica hiperalgic refractar la tratamentul conservator timp de 2
sptmni;
- sciatica prelungit peste 3 luni;
- sciatica paretic;
- sciatica cu tulburri sfincteriene (sindromul de coad de cal).
Metodele chirurgicale cuprind (n funcie de caracteristicile leziunii):
discectomia,
laminectomia
(figura
13.4),
nucleotomia
percutan,
chimionucleoliza (8).

Figura 13.4. Rad iografie coloan lombar fa i profil: A- aspect post-laminectomie L4-L5;
B- spondilolistezis L5-S1

13.8. Evoluie i prognostic


Patologia vertebral, n special cea lombar reprezint una dintre cele
mai frecvente cauze de adresare la medic, 80% din populaie prezentnd un
episod de durere lombar joas pe parcursul vieii, cea mai frecvent cauza

287 | Patologia discal a coloanei vertebrale

fiind cea degenerativ. Ca i evoluie, de obicei n 90% dintre cazuri,


simptomatologia se remite ntr-o lun, ns la jumtate dintre pacieni durerea
poate s reapar (4).
Bibliografie selectiv:
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.

13.

14.

15.

Papilian V. Coloana Vertebral. In: Papilian V. Anatomia Omului. Aparatul


Locomotor. Ediia a XI-a - revizuit integral de Prof. Univ. Dr. Ion Albu. Vol. 1.
Ed. Bic ALL, Bucureti, 2003, 17-23.
Papilian V. Artrologia - Articulaiile coloanei vertebrale. In: Papilian V.
Anatomia Omului. Aparatul Locomotor. Ediia a XI-a - revizuit integral de
Prof. Univ. Dr. Ion Albu. Vol. 1. Ed. Bic ALL, Bucureti, 2003, 91-96.
Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. Semiologia i diagnosticul afeciunilor
coloanei dorso-lombare. In: Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. Semiologie i
diagnostic n reumatologie. Editura Medical, Bucureti, 1991, 181-199.
Dixit R. Low Back Pain. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S., Mcinnes I., ODell J.
Kelleys Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012, 665-682.
Cheng J., McGirt M., Devin C. Neck Pain. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S.,
Mcinnes I., ODell J. Kelleys Textbook of Rheumatology 9 th Ed Saunders, 2012,
625-638.
Borenstein D. Musculoskeletal Signs and Symptoms- Neck and Back Pain. In:
Klippel J.,Stone J., Crofford L., White P. Editors. Primer on the Rheumatic
Diseases, 13th Ed. Springer, 2008, 58-67.
Rannou F., Poiraudeau S., Henrotin Y. Low back pain including sciatica and
DISH. In: Bijlsma J. Editor .EULAR Compendium on Rheumatic Disease. 1 st Ed.
BMJ Publishing Group Ltd. 2009, 477-488.
Bojinc V. Durerea lombar joas. In: Ionescu R. Esenialul n Reumatologie. Ed.
Amaltea, 2006, 542-557.
Purghel F. Discopatia vertebral lombar. In: Antonescu D. Patologia aparatului
locomotor. vol II. Ed.Medical, Bucureti, 2008, 120-124.
Meehan R. Approach to the patient with neck and low back pain. In: Sterling W,
ed. Rheumatolgy Secrets, 2nd Ed. Philadelphia Hanley& Belfus, 2002, 421-428.
Wildstein M., Carragee E. Low Back Pain. In: Firestein G., Budd R., Harris E.
Kelleys Textbook of Rheumatology 8th Ed Saunders, 2008, 1128-1144.
Isaac Z., Katz J. Lumbar spine disorders. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J.,
Weinblatt M., Welsman M. editors. Rheumatology .5 th Ed. Mosby Elsevier, 2010,
659-681.
Stroescu I. Semiologie reumatologic. Examinarea i evaluarea funcional a
articulaiilor. In: Pun R. Tratat de Medicin Intern - Reumatologie. Vol. I., Ed.
Medical, Bucureti, 1999, 278-287.
Barnsley L. Neck pain. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weinblatt M.,
Welsman M. editors. Rheumatology. 5th Ed. Mosby Elsevier, 2010, 645-657.
Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. Semiologia i diagnosticul afeciunilor
coloanei cervicale. In: Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. Semiologie i
diagnostic n reumatologie. Editura Medical, Bucureti, 1991, 165-181.