AlgoritmodeTratamientodelaHiponatremiaconSintomatologaClnica

IsabelleRunkle1,Carles Villabona2,AndrsNavarro3, AntonioPose4,Francesc Formiga5,AlbertoTejedor6,EstebanPoch7

1

Servicio Endocrinologa,H.U.Clnico SanCarlos,Madrid

Servicio Endocrinologa,H.U.Bellvitge,Barcelona
3 Servicio Farmacia Hospitalaria,H.Gral.U.deElche,Alicante

Servicio Medicina Interna H.U.SantiagodeCompostela

Servicio Medicina Interna,H.U.Bellvitge,Barcelona
6 Servicio Nefrologa,H.U.GregorioMaran,Madrid
7 Servicio Nefrologa,H.U.Clnic,Barcelona

Definiciones Principales
SIADH1:
Hiponatremia conEuvolemia Clnica:

Descartadovolumencirculanteeficazbajo(TOnormal,PVnormal,noascitis
niedemas,noortostatismo)

Notomadediurticos

Noinsuficienciaadrenal,nohipotiroidismo,noinsuficienciarenal

NosituacionesdeestmulofisiolgicodelaADH2 (postoperatorio,dolor,etc.)

con:

[Na+p] <135mmol/L

Osmop <275mOsm/kg

Osmou >100mOsm/kg

[[Na+u]]>40mmol/Lencondicionesdeaportesuficientedesodio
/
p

SndromeSecreccinInadecuadadelaHormonaAntidiurticaovasopresina
Hormonaantidiurtica
[Na+p]=Concentracinplasmticadesodio
[Na+u]=Concentracinurinariadesodio
Osmop=Osmolalidadplasmtica
Osmou=Osmolalidadurinaria
PV=PresinVenosacentral
TO=TensinOcular
2

DocumentoelaboradoenOctubre2011

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ClasificacindelaHiponatremiasegngravedaddelaSintomatologa
GRAVES

Clnica

MODERADOS

Estupor
Et
Coma
Convulsiones
Distress respiratorio

Nuseas
Vmitos
Bradipsiquia
Desorientacin
Somnolencia
Confusin

Sntomasmoderados/gravesgeneralmente:
/g
g
[Na+p]<120mmol/L
VerAlgoritmo1
TratamientoAgudo

LEVES
Cefalea
Dfi it d t i
Dficitdeatencin
Alteracionesdela
memoria
Alteracindela
marcha
Depresin

Sntomas
le es/moderados
leves/moderados
generalmente:
[Na+p] 120mmol/L
VerAlgoritmo2
TratamientoNoAgudo

Objetivodeltratamiento:
Normalizacindelasconcentracionesplasmticasdesodio([Na+p] 135mmol/L)
Factoresquefavorecen aplicarAlgoritmo1:
Mujerenedadfrtil
Edadpeditrica
Patologa craneal expansiva
Patologacranealexpansiva
Hipoxemia(pO2a <70mmHg)
[Na+p]<120mmol/L
Generalidades*

Habitualmente48horas
Factoresquefavorecen
q
aplicarAlgoritmo2:
p
g
Malnutricin
Hipocalemia
Ancianofrgil
[Na+p] 120mmol/L
Habitualmente > 48 horas
Habitualmente>48horas
Recogermuestradeorinainicialmenteydeterminariones
CorregirHipoxemia

*tomandoencuentalamagnitudylavelocidaddeldescensodelanatremia
[Na+p]=Concentracinplasmticadesodio
pO2a =Presinarterialdeoxgeno
DocumentoelaboradoenOctubre2011

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Algoritmo1:TratamientoAgudo
HiponatremiaconSntomasmoderados/gravesy/oHiponatremia48horas
([Na+p]<120mmol/L)
SOLUCINSALINA
HIPERTNICA1,2,3
NaCl3%(513mmol/L)
Sntomasmoderados
0,5mL/kg/h

Sntomasgraves
12mL/kg/h

Evaluaralas2horas
deinicio

Incremento[Na
Incremento
[Na+p]<1mmol/L
] < 1 mmol/L

Incremento[Na
Incremento
[Na+p]=1
] = 16
6mmol/L
mmol/L

Aumentar50%
velocidadprevia

Seguirigual

Incremento[Na
Incremento
[Na+p]>6mmol/L
] > 6 mmol/L

Interrumpir
SolucinSalina
Hipertnica

Evaluaralas2horasdel
ltimocontrol

[Na+p]<120mmol/L
eIncremento[Na+p]<2mmol/L
desdeinicio

Sntomas
S
graves

[Na+p]=120130mmol/L
eIncremento[Na+p]=28mmol/L
desdeinicio

Sntomas

moderados

Seguirigualyreevaluaralas4
6horasdelltimocontrol

[Na+p]>130mmol/Ly/o
Incremento[Na+p]>8mmol/L
desdeinicio

Valoraraccincorrectoraparaevitar
SDO:
Interrumpir
SolucinSalina
Hipertnica

Reevaluarclnica:

Valorarsituacinclnica
Reevaluacindiagnstica:
completarestudiosbioqumicos,hormonales,imagen,etc.
Valorartolerancia/aporteoral

Aportehdrico
Sueroglucosado5%
Desmopresina12mcgIVoSCcada
68horas

Valorartransicin
aAlgoritmo2

Indicartratamientoespecficosiprocede

1,2Frmulapreparacindelasolucinsalinahipertnicaal3%:Aadira500mL

desolucinsalinafisiolgicaNaCl al0,9%,60mldesolucin

salinaNaCl al20%yagitarbien (ELDOBLEPARA1000mL).Administrarporvaperifrica.

3Aadir furosemida

20mg(cardiopatay/oOsmou>2xOsmop uOsmoU >350mOsm/kg)

[Na+p]=Concentracinplasmticadesodio
OsmoU =Osmolalidad urinaria;Osmop =Osmolalidad plasmtica
IV=Intravenosa;SC=Subcutnea;SDO=Sndrome deDesmielinizacin Osmtica
DocumentoelaboradoenOctubre2011

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Algoritmo2:TratamientoNoAgudo
Sntomasmoderados/levesy/oHiponatremia>48horas
AseguraraporteadecuadodeNaCl
([Na+p] 120mmol/L)
(Na+U+K+U)/Na+P <0,51

(Na+U+K+U)/NaP =0,5 11

RESTR.HDRICA<1000cc/da

RESTR.HDRICA<500cc/da

(Na+U+KU)/Na+P >11

Restr.HdricaNoFactible2

Noeficazsiincremento[Na+p]<2mmol/Len24horas
en2dasconsecutivos
TOLVAPTN
15mg/da

Interrumpir RestriccinHdrica

Evaluaralas68horasdeinicio
Incremento[Na+p]5mmol/L
y
[Na+p]<128mmol/L

Incremento[Na+p]>5mmol/L

Evaluaralas24horas
Valorar suspender tratamiento y accin correctora
Valorarsuspendertratamientoyaccincorrectora
paraevitarSDO:

Comprobarincremento[Na+p]yclnica:

Aportehdrico
Sueroglucosado5%
Desmopresina2mcgIVoSCcada68horastras
12hdelaadministracindetolvaptn
Omitirlasiguientedosisdetolvaptn

Incremento[Na+p]0,5mmol/L/h
y
[Na+p]<128mmol/L
o
Incremento[Na+p]8mmol/L

Valorar la dosis de TOLVAPTN segn respuesta3 (si[Na

ValorarladosisdeTOLVAPTNsegnrespuesta
(si [Na+p]<135mmol/L)
] < 135 mmol/L)
TOLVAPTN
30mg/da
Evaluaralas24horas
Incremento[Na+p]5mmol/L

Incremento[Na+p]>5mmol/L

TOLVAPTN
60mg/da

ContinuarTOLVAPTN
30mg/da

Seguimientoalas24horas
1Furst

Valorarduracindeltratamientoenrelacina
lacausa(vertablaadjunta)

H,etal.AmJMedSci 2000;319(4):240244

2Pornutricinparenteraluotrosaporteshdricosquehacenimposibleelusode

restriccinhdricaointoleranciaporelpaciente
AltaHospitalaria
Eltratamientocontolvaptn debeiniciarseaunadosisde15mgunavezalda.
Ladosispodraincrementarsehastaunmximode60mgunavezaldasegnsea
toleradaparaconseguirelniveldeseadodesodiosrico.(Fichatcnicatolvaptn
Seguimientoa1semana
(Samsca).LaboratoriosOtsuka.)
[Na+p]=Concentracinplasmticadesodio
[Na+U]y[K+U]Concentracinurinariadesodioypotasiorespectivamente
Seguimientoa24semanassegncausa
OsmoU =Osmolalidad urinaria
subyacenteyalasemanatraslasupresin
IV=Intravenoso;SC=Subcutneo;SDO=SndromedeDesmielinizacin Osmtica
VertablaadjuntaEstimacindeladuracindeltratamientocontolvaptnenSIADHsegnetiologa
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EstimacindelaDuracindelTratamientocontolvaptn(Samsca)enSIADH1segn
Etiologa

ETIOLOGA

DURACIN PROBABLE
DURACINPROBABLE

TumoresproductoresdeADH2 deforma
ectpica(oatcell,etc.)

Determinadaporevolucinpatologa
subyacente

Inducidoporfrmacos,concontinuacin
delusodelfrmaco(carbamazepina,etc.)

Duracindeltratamientoconelfrmaco

Tumorescerebrales

Determinadaporevolucinpatologa
subyacente

Idioptico(senil)

Indefinido

Hemorragiasubaracnoidea

14semanas

Accidentevascularcerebral
d
l
b l

14semanas

Lesionescerebralesinflamatorias

Dependederespuestaaltratamiento

InsuficienciaRespiratoria(EPOC)

Dependederespuestaaltratamiento

InfeccinHIV

Dependederespuestaaltratamiento

Traumatismocraneoenceflico

27dasaindefinido

Inducidoporfrmacos,consupresindel
usodelfrmaco(carbamazepina,etc.)

Duracindeltratamientoconelfrmaco

Neumona

25das

Nuseas dolor ejercicio prolongado

Nuseas,dolor,ejercicioprolongado

Variable depende de la causa

Variable,dependedelacausa

Hiponatremiapostoperatoria

23daspostoperatorio

Riesgo
esgo
Relativo*

Alto

Medio

Bajo
j

SndromeSecreccinInadecuadadelaHormonaAntidiurticaovasopresina
Hormonaantidiurtica
*RR=RiesgoRelativodedesarrollarSIADHcrnico
AdaptadodeClinicalGuidelinesfortheuseofTolvaptaninpatientswithhyponatremiaandSIADH.ProfJGVerbalis52CongresodelaSociedad
EspaoladeEndocrinologayNutricin.Salamanca.26/27/28Mayo2010

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AdvertenciasFichaTcnicatolvaptn(Samsca)*

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo

Necesidad urgente
rgente de elevar
ele ar el sodio srico de inmediato
Tolvaptn no ha sido estudiado en un contexto de necesidad urgente de elevar el sodio
srico de inmediato. En estos casos, se debe considerar un tratamiento alternativo.
Disponibilidad de agua
Tolvaptn podra provocar efectos adversos relacionados con la prdida de agua, tales
como sed, xerostoma y deshidratacin (ver seccin 4.8)*. Por lo tanto, los pacientes deben
tener agua disponible y poder beber cantidades suficientes de agua.
agua Si se trata con
tolvaptn a pacientes con restriccin de lquidos, se debe tener precaucin especial para
cerciorarse de que los pacientes no se deshidraten demasiado.
Obstruccin del flujo urinario
La eliminacin de orina debe estar asegurada. Los pacientes con obstruccin parcial del
flujo urinario, por ejemplo, los pacientes con hipertrofia prosttica o alteracin de la miccin,
presentan mayor riesgo de desarrollar una retencin aguda de orina.
orina
Equilibrio de lquidos y electrolitos
Tolvaptn puede provocar elevaciones rpidas del sodio srico. Por lo tanto, una vez
iniciado el tratamiento, se debe monitorizar detenidamente el sodio srico y la volemia de los
pacientes. La tasa de correccin de sodio se debe gestionar con cuidado en los pacientes
que corren riesgo de sufrir sndromes de desmielinizacin (p. ej.: hipoxemia, alcoholismo,
desnutricin). El estado de los lquidos y los electrolitos se debe monitorizar en todos los
pacientes y particularmente en las personas con insuficiencia renal y heptica. En pacientes
que recibiendo tolvaptn presenten una elevacin demasiado rpida del sodio srico
(>12 mmol/L durante 24 horas), debe interrumpirse el tratamiento con tolvaptn y
considerarse la administracin de lquido hipotnico.
Diabetes mellitus
Los p
pacientes con diabetes q
que tienen una concentracin elevada de g
glucosa (p
(p. ej.:
j
superior a 300 mg/dL) podran presentar pseudohiponatremia. Esta afeccin debe
descartarse antes y durante el tratamiento con tolvaptn.
Tolvaptn puede provocar hiperglucemia (ver seccin 4.8)*. Por lo tanto, los pacientes
diabticos a los que se administre tolvaptn deben ser tratados con precaucin. Esto
especialmente importante en el caso de pacientes con diabetes tipo II no controlada
adecuadamente.
Intolerancia a la lactosa y la galactosa
Samsca contiene lactosa como excipiente. Los pacientes con intolerancia hereditaria a
galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorcin de glucosa o galactosa no deben
tomar este medicamento.
*Fichatcnicatolvaptn(Samsca).LaboratoriosOtsuka.DisponibleenURL:http://www.ema.europa.eu.Fechadeacceso:Octubre2011.

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