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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE POSTGRADO
RESOLUCIN DIRECTORAL N 003-CONV/AUSP-EPG

CENTRO DE INVESTIGACIN, CAPACITACIN, ASESORA Y DESARROLLO

DIPLOMADO NIVEL POSTGRADO EN:

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

PRIMER MDULO

MARCO TERICO DE LA MEDICINA FAMILIAR

Y COMUNITARIA

ORGENES DE LA MEDICINA FAMILIAR

La medicina cambia en respuesta a muchas influencias, algunas cientficas y
tcnicas, y otras sociales. La medicina de familia es slo una de las muchas
disciplinas nuevas que han aparecido en el curso de la historia mdica. Las
nuevas disciplinas se desarrollan de distintas formas. Algunas, como la ciruga y la
ginecologa, proceden de antiguos oficios; otras se han formado alrededor de
tcnicas, como la otorrinolaringologa en el siglo XIX y la anestesiologa en el siglo
XX; otras aparecieron debido a que ciertas reas de atencin mdica, como la
salud infantil, eran descuidadas por las disciplinas existentes. Todas esas
influencias han jugado un papel en el crecimiento reciente de la Medicina de
Familia. Los cambios sociales, la especializacin y un nuevo patrn de
enfermedad, han exigido un nuevo tipo de mdico; las ciencias de la conducta nos
han proporcionad una nueva perspectiva sobre algunos viejos problemas; las
especialidades existentes han tenido que olvidar los problemas encontrados en el
ejercicio de la medicina de familia.
Las nuevas disciplinas pueden surgir de tres formas: por transformacin de una
disciplina ms antigua, de novo, o por fragmentacin de una disciplina ms amplia.
La medicina de familia procede de una rama ms antigua de la medicina: la
medicina general.

I.

CAMBIOS EN LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD:

1. El xito en el control de las principales enfermedades infecciosas, que
asolaron incluso a los pases ms avanzados hasta los primeros aos de
este siglo, ha dado paso a la aparicin de un nuevo patrn de enfermedad.
En lugar de enfermedades agudas graves, como la fiebre tifoidea, la
neumona lobar y al difteria, el mdico enfrenta ahora ms frecuentemente a
enfermedades crnicas, trastornos de desarrollo, anomalas de la conducta,
accidentes y una gama distinta de procesos infecciosos. La reduccin de la
mortalidad en los nios y los adultos ha dado lugar a que en las
generaciones siguientes aumente la proporcin de personas ancianas.
2. Este nuevo patrn ha producido un cambio gradual en el papel del clnico.
La persona que padeca alguna de las principales infecciones mortales,
falleca o se recuperaba en un perodo de tiempo relativamente corto. La
persona afectada por un trastorno crnico, entra con frecuencia en una
lucha prolongada para adaptarse a su medio ambiente. Puesto que muchas
de las situaciones a las que se enfrenta el mdico abarcan complejas
combinaciones de factores fsicos y conductuales, la separacin
convencional entre enfermedad fsica y mental pierde su validez.

II.

EL CRECIMIENTO DE LA ESPECIALIZACIN:
1. Una breve revisin del desarrollo de la profesin mdica moderna nos
ayudar a poner nuestra posicin actual en perspectiva. La profesin tal
como la conocemos hoy da, slo existe desde el siglo XIX. Antes de esa
poca, la sociedad estaba atendida por una variedad de curanderos de los
que slo una pequea proporcin eran mdicos. En los siglos XVII y XVIII,
los mdicos constituan un grupo pequeo y selecto de hombres instruidos,
que se haban formado en las pocas universidades existentes. Ejercan en
las ciudades para una clientela rica e influyente, no realizaban
intervenciones quirrgicas ni dispensaban frmacos, y no mantenan
relaciones profesionales ni sociales con los artesanos y comerciantes
encargados de cubrir las necesidades mdicas de la poblacin ms pobre y
rural. Los cirujanos eran artesanos que haban aprendido con la prctica; los
farmacuticos eran comerciantes que originalmente dispensaban y vendan
frmacos, pero que en respuesta a una necesidad no cubierta, adoptaron de
forma gradual el papel de clnicos.
2. El trmino Mdico general (general practitioner), fue utilizado por primera
vez en el Lancet al principio del siglo XX. As pues, el mdico general,
nacido en la Amrica del siglo XVIII, recibi su nombre de la Inglaterra del
siglo XIX. Mediante un proceso lento de respuesta a las demandas sociales,

los cirujanos y boticarios se integraron gradualmente con los mdicos para

formar la moderna profesin sanitaria.
3. Esos acontecimientos histricos no son irrelevantes para la posicin de la
profesin mdica actual. Existen dos lecciones que no debemos olvidar:
A. Si la profesin deja de atender una necesidad pblica, la sociedad
encontrar alguna forma de cubrirla, si es necesario incluso recurriendo
a un grupo fuera de la profesin.
B. Los profesionales evolucionan en respuesta a las presiones sociales, a
veces de una forma que entra en conflicto con las intenciones
expresadas por los miembros de las mismas.
III.

LA ERA DEL MDICO GENERAL:

1. En Europa y Amrica del Norte, el siglo XIX fue la era del mdico general.
En ambos continentes, la mayora de los miembros de la profesin eran
mdicos generales, y existan pocas diferencias de funcin incluso entre los
facultativos de las escuelas de medicina. La educacin mdica,
especialmente en Norteamrica, estaba distanciada de los fundamentos
cientficos de la medicina, y en gran parte tena una calidad muy deficiente.
En su devastador informe de 1910, Abraham Flexner describa condiciones
aterradoras en muchas de las cientos de pequeas facultades de medicina
existentes en Estados Unidos y Canad. Incluso al antiguo sistema de
aprendizaje haba cado en aberraciones. Norteamrica contaba con un
amplio suministro de mdicos tanto en las ciudades como en las reas
rurales, pero estos profesionales se encontraban poco preparados para la
revolucin tcnica que estaba a punto de transformar la medicina.
2. La fundacin del John Hopkins en 1889 constituy un hito en el desarrollo
de la medicina norteamericana. El objetivo de los padres de la fundacin
Osler, Hasled, Hurd, Welch y Kelly era proporcionar una base cientfica
slida a la educacin mdica. Desde el comienzo, la facultad estuvo
totalmente constituida por especialistas. En sus propuestas de reforma,
Flexner utiliz como modelos el Jhon Hopkins y las facultades de medicina
alemanas. Las reformas de Flexner entre los aos 1910 y 1930
pavimentaron el camino para la siguiente fase: La era de la especializacin.

IV.

LA ERA DE LA ESPECIALIZACIN:
1. La primera mitad del siglo XX presenci la aparicin de las grandes
especialidades de la medicina, cada una de ellas con un programa de
docencias definido y un examen de cualificacin. El prestigio cada vez
mayor concedido a los especialistas, y la valoracin de las habilidades
tcnicas y de investigacin por encima de la atencin personal, hicieron

perder popularidad al mdico general y a todas las formas de prctica

mdica primaria, como suministradores de atencin sanitaria.
2. El nmero de mdicos disponibles para la atencin primaria disminuy
progresivamente a partir de los aos 30, tanto en trminos absolutos como
proporcionalmente al conjunto de la profesin. El proceso se aceler con la
virtual desaparicin de los mdicos generales de las facultades de medicina
despus de la Segunda Guerra Mundial, y con la fragmentacin de las
principales especialidades, que comenz a producirse durante los aos 50.
Esa diferenciacin en subespecialidades un proceso que contina ha
reducido an ms el nmero de mdicos disponibles para la atencin
primaria, o incluso para ofrecer una atencin completa.
3. La fragmentacin de la profesin y el inters por la tecnologa han tenido
otro efecto grave: el deterioro de la relacin mdico paciente.
4. A medida que culmina la era de la especializacin, por tanto, comenzamos a
comprender la necesidad de una nueva clase de generalistas. El nuevo
mdico general, sin embargo, debe diferenciarse del antiguo clnico general.
En lugar de una profesin enormemente indiferenciada, definida sobre todo
por su falta de formacin y cualificacin especficas, ahora existen un papel
bien delimitado y un conjunto de habilidades bien definidas para el mdico
general.
V.

NUEVOS AVANCES EN LAS CIENCIAS DE LA CONDUCTA:

1. El estudio de la conducta humana ha sido siempre importante para el clnico
general. En el pasado, sin embargo, las percepciones se obtenan de forma
intuitiva en vez de mediante una estrategia organizada para resolver los
problemas. Los avances recientes en las ciencias de la conducta y las
ciencias sociales, han sido importantes para el conjunto de la medicina y
sobre todo para la Medicina de Familia. La ciencia de la conducta ha dirigido
nuestra atencin al proceso por el que las personas solicitan ayuda mdica,
un parea crucial para todos los mdicos de atencin primaria. Ha convertido
a los mdicos mismos en objeto de estudio, haciendo que conozcamos
mejor la importancia de nuestra propia conducta para determinar la calidad
de atencin prestada, por ejemplo, en lo que respecta a la toma de
decisiones y los hbitos de prescripcin. Ha incrementado nuestro
conocimiento de la relacin mdico paciente y de los aspectos
conductuales de la enfermedad. Nos ha hecho reflexionar sobre algunos
aspectos fundamentales de la medicina como nuestros conceptos de salud,
enfermedad y dolencia, el papel del mdico y la tica mdica. Ha llamado
nuestra atencin hacia el conjunto de dolencias que parecen no interesar a
la profesin mdica. Por ltimo, ha incrementado nuestros conocimientos de
los factores conductuales y sociales que participan en la gnesis de la
enfermedad.

2. A medida que los clnicos generales practiquen un mtodo clnico centrado

en el paciente, los mdicos de familia estarn en una posicin clave para
conseguir esa sntesis.
VI.

CAMBIO DE LA FUNCIN DEL HOSPITAL:

1. Otro factor en el desarrollo de la medicina de familia ha sido el resurgir del
inters por la atencin sanitaria fuera del hospital. El costo de la atencin en
rgimen de ingreso se ha elevado tanto, que los criterios para la admisin
en los hospitales son cada vez ms estrictos. El hospital de agudos parece
estar evolucionando hacia una institucin donde slo se atiende a pacientes
que necesitan cuidados altamente tcnicos y especializados. Para las
personas que necesitan atencin por presentar varios problemas durante un
perodo prolongado de tiempo, el hospital ofrece una forma de atencin
mucho menos satisfactoria. En una institucin grande apenas se pueden
evitar la fragmentacin de la atencin y los cambios frecuentes del personal,
que representan la anttesis de la medicina personal e integradora.
2. La prctica de la medicina fuera del hospital, sobre todo a nivel del
vecindario, ha asumido una nueva importancia. Ahora sabemos que la
concentracin excesiva de la atencin en los hospitales durante las ltimas
dcadas ha sido un error. Durante los decenios prximos se necesitar un
sistema equilibrado en el que la atencin personal y continuada est
disponible para todas las personas que habiten en una comunidad o
vecindario, quedando el hospital para suministrar el apoyo especializado
cuando sea necesario.

VII.

MEDICINA FAMILIAR O MEDICINA GENERAL:

1. En los tiempos del resurgimiento de la medicina general, se tendi a
cambiar su nombre por el de Prctica de familia o Medicina de Familia, y a
referirse a los clnicos generales como Mdicos de familia. As el nuevo
comit de Estados Unidos se denomin Board of Family Practice. La
Academy of General Practice se convirti en Academy of Family Practice.
En Canad, el College of General Practitioners cambi su nombre por el de
Colleege of Family Physicians.
2. Las razones de ese cambio fueron mixtas. Por una parte, se crea que el
nombre de medicina general estaba asociado con un tipo inferior de
medicina. Por otra parte, se deseaba resaltar que la medicina de familia era
algo nuevo y distinto de la medicina general. Adems, pareca necesario
encontrar un nombre para el cuerpo de conocimientos y la nueva disciplina
clnica que se estaba definiendo.
3. El cambio de nombre tuvo algunas repercusiones. Muchos clnicos
generales han estado proporcionando una tencin ejemplar y han
funcionado precisamente como se espera que lo hagan los nuevos mdicos

de familia. La medicina de familia se bas en lo mejor de la medicina

general. A veces era difcil explicar con exactitud las diferencias que existan
entre ambas.
4. Por otra parte, algunos mdicos generales se sintieron ofendidos por la
implicacin de que lo que ellos estaban haciendo era algo inferior.
5. En los nuevos departamentos acadmicos, el cambio de nombre fue
considerado de forma distinta por las diferentes personas. Para algunos, el
uso del trmino familia significaba que el nuevo cuerpo de conocimientos se
refera a la familia y la salud, y en este sentido converta a la medicina de
familia en algo nico entre las disciplinas clnicas. Para otros, el mdico de
familia significaba el resurgir de un ttulo prestigiado por el tiempo, utilizado
durante muchos aos como una alternativa al de mdico general.
6. El trmino Medicina de Familia se convirti entonces en el nombre del
cuerpo de conocimientos que sirve de base a una prctica clnica, que
incluye a la familia pero tambin otras muchas cosas.
VIII.

LA MEDICINA DE FAMILIA COMO DISCIPLINA CLNICA Y ACADMICA:

1. En Medicina, las disciplinas clnicas se basan en un conjunto de factores,
algunos de ellos epistemolgicos y otros prcticos y administrativos. La
base epistemolgica de una disciplina es el consenso entre sus miembros
sobre los problemas importantes a los que se enfrenta la profesin, y sobre
los conocimientos necesarios para resolverlos. En una disciplina clnica, eso
incluir la experiencia compartida de problemas clnicos frecuentes, as
como un mtodo clnico aceptado y un acuerdo sobre los campos que
requieren ms investigacin. Para que una disciplina sea realmente
independiente, deben existir algunas cuestiones en materia de investigacin
que slo puedan contestarse desde el interior de tal disciplina. Incluso
aunque los mtodos estn tomados de otras especialidades, slo alguien
desde dentro de la disciplina puede conocer el contexto en que se aplicarn
esos mtodos, especialmente los posibles errores metodolgicos.
2. La base epistemolgica implica tambin un acuerdo sobre los
conocimientos de la disciplina y la forma de adquirirlos. Como ha dicho
Khun (1970), los miembros de la especialidad comparten tambin una
determinada visin del mundo, en gran parte a nivel inconsciente.
3. La medicina de familia podra haberse desarrollado como una rama de la
medicina interna. Las razones por las que no lo hizo son tanto histricas y
administrativas como epistemolgicas. Durante las primera dcadas del
siglo XX, los internistas haban dejado de ver nios y practicar la
ginecologa. Al mismo tiempo, en muchos pases, la medicina interna se
haba separado funcionalmente de la prctica general. A lo largo de los aos

50, cuando comenz a desarrollarse la medicina de familia como una

especialidad, los lderes de la medicina interna acadmica, con pocas
excepciones, no consideraban importantes los problemas planteados en la
medicina de familia. En aquella poca, la medicina interna centraba su
inters en la investigacin de laboratorio, ms que en la pura observacin
clnica o en los estudios conductuales y de poblacin. No existen razones
para afirmar que esa orientacin de la medicina interna era incorrecta, Sin
embargo, los internistas dejaron de atender una amplia gama de problemas,
y la medicina de familia se convirti en la especialidad apropiada para
cubrirlos.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

La medicina de familia se puede describir como un cuerpo de conocimientos sobre
los problemas que encuentran los mdicos de familia durante su ejercicio
profesional. Eso es naturalmente una tautologa, pero tambin lo son las
descripciones de todos los sujetos aplicados. Como en otras especialidades
prcticas, el cuerpo de conocimientos abarcado por la medicina de familia incluye
no slo conocimientos de hechos, sino tambin de habilidades y tcnicas. Los
miembros de una disciplina clnica se pueden identificar no tanto por lo que saben,
sino por lo que hacen.
Al describir la medicina de familia, es preferible comenzar con los principios que
gobiernan nuestras acciones. Se describirn a continuacin nueve de ellos.
Ninguno resulta exclusivo para la medicina familiar, y no todos los mdicos de
familia son ejemplo de los nueve. A pesar de todo, tomados en conjunto,
representan un concepto del mundo, un sistema de valores y una actitud ante los
problemas claramente distintos de los que caracterizan a otras disciplinas.
1. El mdico de familia est comprometido ms con la persona que con un
cuerpo particular de conocimientos, grupos de enfermedades o tcnicas
especiales. El inters est abierto en dos sentidos. En primer lugar, no se
limita a un tipo de problema sanitario. El mdico de familia se encuentra
disponible para cualquier problema de salud experimentado por personas
de cualquier sexo y edad. Su ejercicio profesional no se limita a problemas
sanitarios estrictamente definidos; el paciente es el que define el problema.
En segundo lugar, el compromiso no tiene un punto final definido. No
termina con la curacin de la enfermedad, el final del ciclo del tratamiento o
el diagnstico de una enfermedad incurable. En muchos casos, el
compromiso comienza cuando la persona est sana, antes de que haya
desarrollado cualquier problema. Esos aspectos del compromiso del mdico
de familia conceder la primaca a la persona constituyen la clave de
muchas de las habilidades propias de la medicina de familia y la fuente de
muchas de las satisfacciones personales del mdico. La naturaleza a largo

plazo del compromiso hace tambin que la relacin mdico paciente tenga
una especial importancia en la prctica clnica de la medicina de familia.
Tras unos pocos aos de ejercicio, el mdico de familia desarrolla un inters
por sus pacientes que va ms all de las dolencias que estos padecen.
2. El mdico de familia intenta comprender el contexto de la enfermedad.
Para comprender bien una cosa, necesitamos verla fuera y dentro de su
medio ambiente, y tener en cuenta toda su gama de variaciones escribi
William James. Muchas enfermedades atendidas en la prctica familiar no
se pueden comprender a fondo si no son consideradas en su contexto
personal, familiar y social. Es posible ilustrar la importancia del contexto por
analoga con un rompecabezas. Muchas veces encontramos una pieza cuya
imagen no parece tener sentido en ninguna parte del cuadro. Sin embargo,
una vez correctamente colocada en el contexto de la imagen completa, su
significado queda claro de inmediato. Cuando un paciente ingresa en el
hospital, se elimina o se oculta gran parte del contexto de su enfermedad.
La atencin se centra en el primer plano y no en el fondo. El resultado es en
muchos casos un aspecto limitado de la dolencia.
3. El mdico de familia considera cada contacto con sus pacientes como una
ocasin ideal para aplicar medidas de prevencin o educacin sanitaria.
Puesto que como media, el mdico de familia ve a cada paciente unas
cuatro veces al ao, tiene muchas oportunidades para practicar la medicina
preventiva.
4. El mdico de familia considera al conjunto de sus pacientes como una
poblacin en riesgo. Los clnicos piensan normalmente en trminos de un
solo paciente, y no en grupos de poblacin. El mdico de familia tiene que
considerar ambos aspectos. Eso significa que un paciente no vacunado o al
que no se le ha medido nunca la tensin arterial, merece tanto atencin
como el que solicita consejo sobre el cuidado de los hijos o el tratamiento de
la hipertensin. Ello implica un compromiso para mantener la salud de la
poblacin a la que atiende, con independencia de que determinados
individuos acudan o no a su consulta.
5. El mdico de familia se considera a s mismo parte de la red comunitaria de
apoyo y atencin sanitaria. Todas las comunidades cuentan con una red de
apoyo social, oficial y no oficial, formal e informal. La palabra red sugiere un
sistema coordinado. Por desgracia, muchas veces no sucede as.
Frecuentemente, los miembros de los servicios de atencin sanitaria y
social incluyendo los mdicos trabajan en compartimentos hermticos,
sin que ninguno de ellos perciba el sistema como un conjunto. Los mdicos
de familia pueden ser mucho ms eficaces si emplean todos los recursos de
la comunidad para beneficio de sus pacientes.

6. Desde un punto de vista ideal, los mdicos de familia deben compartir el

mismo hbitat que sus pacientes. Eso se ha hecho menos frecuente durante
los ltimos aos, excepto en las reas rurales. Incluso all ha aparecido el
doctor cambiante. En algunas comunidades, sobre todo en las reas
centrales de las grandes ciudades, los mdicos han desaparecido
virtualmente. Todas esas modificaciones forman parte de la tendencia
reciente hacia la separacin entre vida y trabajo. Para ofrecer una mayor
eficacia, los mdicos de familia necesitan ser todava miembros visibles del
vecindario.
7. El mdico de familia atiende a los pacientes en la consulta, en sus
domicilios y en el hospital. La distribucin del tiempo y el inters hacia
alguno de esos tres contextos variar de acuerdo con las circunstancias. En
determinados momentos puede existir un desequilibrio entre ellos. En la
Norteamrica de hoy da se tiende a conceder menos importancia a la
atencin domiciliaria. Sin embargo, el punto ms importante es que el
mdico de familia puede seguir a los pacientes sin tener en cuenta este tipo
de fronteras.
8. El mdico de familia concede ms importancia a los aspectos subjetivos de
la medicina. Durante la mayor parte de este siglo, la medicina ha estado
dominada por una actitud estrictamente objetiva y positiva hacia los
problemas sanitarios. Los mdicos de familia siempre han tenido que
reconciliar esa actitud con la sensibilidad hacia los sentimientos y la
valoracin de las relaciones. En tal concepto se incluye la percepcin de
ellos mismos: los mdicos de familia saben bien que sus propios valores,
actitudes y sentimientos son determinantes importantes de la forma como
practican la medicina.
9. El mdico de familia es un gestor de recursos. Como mdico general y
mdico de primer contacto, tiene el control de muchos recursos y, dentro de
ciertos lmites, puede controlar el ingreso en los hospitales, el empleo de
pruebas complementarias, la prescripcin de tratamientos y el envo a
especialistas. Los recursos son limitados en todas las partes del mundo, y a
veces muy limitados. Por tanto, el mdico de familia tiene la responsabilidad
de gestionarlos para proporcionar el mximo beneficio a sus pacientes.
I.

HABILIDADES DEL MDICO DE FAMILIA:

Se pueden describir cuatro habilidades especficas de la Medicina de Familia:
1. Solucin de problemas indiferenciados en el contexto de una relacin
personal continuada con los individuos y la familia.
2. Habilidades preventivas, identificacin de los riesgos y las anomalas
precoces en los pacientes conocidos por el mdico.

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3. Habilidades teraputicas: uso de la relacin mdico paciente para

aumentar al mximo la efectividad de todos los tipos de teraputica.

II.

4. Habilidad para gestionar los recursos: empleo de los recursos de la

comunidad y del sistema de atencin sanitaria para beneficio de los
pacientes. Aqu se incluyen habilidades de gestin necesarias para controlar
el ejercicio profesional, las consultas y las derivaciones a los especialistas.
BASES BIOLOGICAS DE LA MEDICINA FAMILIAR:
1. La medicina moderna est basada en una metfora mecanicista de la
biologa. Su meta ideal, como fue expresada por el genetista Arthur Zucker
(1981) - es "alcanzar diagnsticos mediante un estudio bioqumico-biofsico
del organismo. Idealmente, los problemas psicolgicos pueden ser captados
por esta tcnica. Es parte de la presuncin de la medicina reduccionista
que, en lo ms pequeo, los estados mentales tienen correlatos fsicos
clnicamente tiles."
2. La reduccin confiere indudables beneficios al disminuir el nmero de
principios explicatorios para fenmenos que de otra manera seran
disparatados (Foss, 1994). Sin embargo, como seala Foss, la reduccin
puede verse generalizada en el reduccionismo: "una creencia en la
aplicabilidad universal de la causacin hacia arriba: el universo est
compuesto de entidades fundamentales -rganos, clulas, organelas,
genes, por ltimo quizs, partculas elementales - cuyas interacciones
intrincadas son responsables de los comportamientos complejos." (Foss,
1994)
3. La diferencia entre reduccin y reduccionismo es ilustrada por el desarrollo
del s umatriptan para la migraa. Reduciendo la migraa a su correlato
bioqumico produjo una droga clnicamente til, pero sugerir que el
sndrome est completamente explicado o que la farmacoterapia es una
solucin completa del problema de la migraa es reduccionismo.
4. El bilogo F. E. Yates escribi (1993): "...las ciencias biolgicas sufren ahora
la permeacin de un reduccionismo mecanicista en la forma de dos
metforas limitantes e inapropiadas: 1) la metfora dinmica de los
organismos como mquinas, y 2) la metfora informativa, o la vida como un
texto escrito en el DNA... ambas metforas son falsas y destructivas de los
avances conceptuales en la comprensin fundamental de los sistemas
vivientes complejos que se auto- organizan, crecen, se desarrollan,
adaptan, reproducen, reparan y mantienen la forma y la funcin, envejecen
y mueren. El surgimiento de las ciencias de la complejidad ofrece una
avenida fresca, no-reduccionista hacia la naturaleza, origen, y construccin
de la vida".
5. Aunque el organismo tiene algunas caractersticas parecidas a las
mquinas, cualquier cosa que hagamos para la salud del cuerpo depende
de los poderes de curacin de la naturaleza. Los organismos vivos tienen
propiedades que no poseen las mquinas: crecimiento, regeneracin,

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curacin, aprendizaje, auto-organizacin y auto-trascendencia. En su mayor

xito, la medicina trabaja apoyando estos procesos naturales. Los cirujanos
drenan abscesos, ensamblan fracturas, reparan heridas, alivian
obstrucciones. La inmunizacin fortalece las defensas del organismo. Las
drogas ms efectivas son aquellas que apoyan las defensas naturales y
mantienen el equilibrio en el medio interno. Los regmenes tradicionales de
nutricin balanceada, reposo, sueo profundo, ejercicio, alivio del dolor y la
ansiedad, y apoyo personal, son todas medidas que favorecen los poderes
curativos del organismo.
6. La Medicina Familiar est basada en una metfora organsmica de la
biologa. Es natural para los mdicos de familia pensar organismicamente.
"En contraste con la fsica, la biologa presenta diversidad y especialidad de
formas y funciones, y, algunas veces, un chocante localismo de la
distribucin de sus objetos. Los sistemas biolgicos son complejos
cualquiera sea la definicin del trmino" (Yates, 1993).
7. Qu significa pensar organsmicamente? Un organismo es un particular lo
que quiere decir que "ocupa una regin del espacio, persiste a travs del
tiempo, tiene lmites, y tiene un ambiente que lo rodea" (Gorovitz & MacIntry,
1976). Lo importante acerca de los particulares es que su comportamiento
no puede ser explicado o predicho aplicando solamente las leyes generales
de las ciencias. Si la ley se aplica o no a un particular, depender de su
historia y su contexto o medio ambiente. Hay una incertidumbre inherente a
todas las aplicaciones de los principios cientficos generales a lo particular.
Cuando ms complejo es lo particular mayor es la incertidumbre, y un
paciente enfermo es muy complejo. Pensar organsmicamente es pensar
complejidad y aceptar la incertidumbre. Las generalizaciones deben ser
enmarcadas en trminos como: "dado este contexto, lo siguiente se aplicar
en su mayor parte". De todas las disciplinas clnicas, la medicina familiar
opera al ms alto nivel de complejidad.
8. El pensamiento organsmico no es lineal sino de multinivel. El organismo se
mantiene en un estado de equilibrio dinmico mediante un flujo recproco o
circular de informacin a todos los niveles y entre el organismo y su medio.
A travs de canales multiniveles, el cambio en cualquier parte puede
reverberar a travs de todo el organismo y sus alrededores. La necesidad
de una corriente constante de informacin puede ser vista en los efectos
desestabilizadores de la privacin sensorial en los seres humanos. La
informacin es llevada en la forma de smbolos que forman mensajes que
son decodificados en el nivel apropiado del organismo. A niveles ms bajos,
la informacin es llevada por hormonas y neurotransmisores. A nivel del
organismo total es llevada por estmulos que alcanzan los sentidos
especiales, entre los cuales estn las palabras y otros smbolos cuyo
significado se expresa en las relaciones humanas. Esto provee el

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fundamento de nuestro conocimiento acumulativo del efecto de las

relaciones sobre la salud y la enfermedad.
9. La transicin del pensamiento desde lo mecanicista a lo organsmico
requiere un cambio radical en nuestra nocin de la causacin de la
enfermedad. Hemos aprendido a pensar en un agente causal como una
fuerza que acta en modo lineal sobre un objeto pasivo como cuando una
bola de billar que se mueve choca contra una bola que est parada. En
sistemas auto-organizados como los seres vivos la causacin no es lineal.
Los mltiples circuitos de realimentacin entre el organismo y el medio y
entre todos los niveles del organismo nos obliga a pensar en redes causales
y no en lneas rectas. El organismo adems, no es un objeto pasivo. La
"causa especfica" de una enfermedad puede solamente ser el gatillo que
libera el proceso que ya est en forma potencial en el organismo. Las
causas que mantienen una enfermedad e inhiben la curacin pueden ser
diferentes de las causas que la iniciaron y pueden incluir los propios
comportamientos de inadaptacin del organismo. Las medidas teraputicas
pueden actuar no sobre el agente causal sino sobre las defensas del
organismo, como parece ser el caso de los beneficios teraputicos de las
relaciones humanas.
10.En un sistema complejo, causa y efecto no son usualmente cercanos entre
ellos en tiempo y espacio (Briggs y Peat, 1990) y desde que los procesos
orgnicos se mantienen o cambian por mltiples influencias es difcil
predecir las consecuencias de una intervencin. Es verdad que nosotros
podemos an aislar un eslabn de la red causal como nuestro punto de
intervencin como cuando prescribimos un antibitico, pero an en estas
ocasiones debemos ser conscientes del contexto general en el que estamos
operando, y de los efectos recprocos de nuestra intervencin. La
complejidad de la enfermedad que encontramos en Medicina Familiar hace
natural para nosotros pensar de esta manera. El aislamiento del apoyo
social es causa de depresin o la depresin causa el aislamiento? Ha
causado este evento vital la depresin o es solamente el gatillo que liber
una depresin en un individuo susceptible? En ciencias humanas podemos
establecer relaciones entre eventos pero es a menudo difcil establecer la
causa. Implica esto impotencia teraputica? No, pero esto requiere un
cambio del pensamiento causal simplista a pensar en cmo puede
facilitarse el cambio en sistemas complejos.
III.

SISTEMAS AUTO-ORGANIZADOS:
1. La teora general de los sistemas es una respuesta a las limitaciones de la
ciencia del siglo XIX.
2. La visin de un mundo mecanicista y los mtodos reduccionistas de la
ciencia del siglo XIX no eran capaces de tratar adecuadamente los
fenmenos orgnicos como la organizacin y el crecimiento. El mtodo

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reduccionista trataba los problemas partindolos en tamaos ms

pequeos: separndolos de sus entornos y reducindolos tanto como era
posible a cadenas causales lineales, simples. La teora sistmica intenta
hacer lo opuesto: enfocar los problemas incluyendo todas las relaciones
significativas. Un sistema est definido por Von Bertallanfy (1968) como "un
orden dinmico de partes y procesos que estn en mutua interaccin uno
con otro."
3. Algunos de los conceptos bsicos de la teora de los sistemas son los
siguientes:
A. La naturaleza est ordenada como una jerarqua de sistemas, tanto
vivientes como no-vivientes.
B. Los sistemas vivos van desde la molcula a la clula, al tejido, al
rgano, al organismo, a la familia, a la comunidad, a la sociedad. Cada
nivel en la jerarqua es un todo en s mismo as como parte de un todo
mayor: en las palabras de Koestler (1979) es como Jano, con dos caras,
una mirando a un sistema de orden superior y la otra mirando hacia un
subsistema de orden menor. Los sistemas estn relacionados entre ellos
no solo jerrquicamente y verticalmente sino horizontalmente. El
sistema inmunolgico se comunica con el sistema nervioso en el mismo
nivel de la jerarqua vertical. Los sistemas sociales -familia, comunidad,
cultura - se relacionan uno con otro en el mismo nivel; una persona
puede ser un componente de los tres.
C. Si nosotros pensamos en trmino de sistemas humanos, una persona
est en el ms alto nivel de la jerarqua organsmica y en el ms bajo
nivel de la jerarqua social. Cada sistema tiene caractersticas que son
nicas para ese nivel y solamente pueden ser explicadas por criterios
apropiados para ese nivel. Un sistema social como la familia, por
ejemplo, no puede ser explicado solo en trminos biolgicos y un
sistema vivo no puede ser explicado solo en trminos de fsica y
qumica. Un sistema tampoco puede ser comprendido estudiando cada
parte individualmente. Comprender el todo requiere conocer el propsito
del sistema y cmo interactan sus partes para alcanzar ese propsito.
Esta caracterstica de los sistemas es conocida como emergencia. Un
sistema tiene propiedades que no estn presentes en las partes
individuales: ellas emergen de las relaciones entre las partes, la
organizacin. Cuando un sistema se rompe en sus partes componentes
las propiedades emergentes se pierden.
D. Todos los sistemas vivos son sistemas abiertos, en los cuales se
intercambia tanto energa como informacin entre las inter-faces o
lmites del sistema. Cada sistema existe en un estado de equilibrio
interno dinmico entre sus partes y en un estado de equilibrio externo
con los sistemas que forman su medio. Si el equilibrio es perturbado por
cambios dentro o fuera del sistema comienzan a actuar fuerzas

14

correctivas que pueden restaurar el equilibrio o volver al sistema a un

nuevo estado de equilibrio. La interdependencia mutua de las partes del
sistema es un concepto bsico para la teora de los sistemas. Cualquier
cambio en una parte produce cambios en el todo y desde que la
naturaleza es un continuo, los cambios reverberan hacia arriba y abajo
en los niveles jerrquicos del sistema.
E. Estos cambios no pueden ser partidos en simples cadenas causales sin
sobre simplificar groseramente el proceso. Hacer esto es pensar en el
"sistema cerrado" tpica forma de la ciencia del siglo diecinueve. Las
limitaciones de este modo de pensamiento han sido ilustradas por los
efectos sobre todo el ecosistema de las innovaciones tecnolgicas como
los pesticidas. En un sistema complejo las causas no operan de un
modo lineal. Las enfermedades crnicas pueden causar depresin, la
cual puede llevar a su vez al abandono del tratamiento, lo que resulta
en un empeoramiento de la enfermedad lo que entonces exacerbar la
depresin y as sucesivamente.
4. La teora de los sistemas, forma la base del modelo biopsicosocial de la
enfermedad (Engel, 1980) De acuerdo con lo organsmico, la visin
sistmica, todas las enfermedades serias afectan al paciente en mltiples
niveles, desde el molecular al social. El propsito de la medicina familiar es
evaluar y tratar la enfermedad en todos los niveles apropiados. El modelo
biopsicosocial ha sido aplicado o puesto en operacin en el mtodo clnico
centrado en el paciente que tiene los siguientes componentes:
A. Explorar la enfermedad (patologa) y el padecimiento (experiencia del
paciente).
B. Comprender al paciente como una persona total con una historia de vida
nica.
C. Encontrar una base comn con el paciente para explicar y tratar la
enfermedad.
D. Incorporar la prevencin y la educacin de la salud.
E. Reforzar la relacin mdico-paciente.
F. Ser realista acerca del tiempo y los recursos.
IV.

RELACIN MEDICO-PACIENTE:
1. La Medicina Familiar se define a s misma en trminos de relaciones,
especialmente la relacin mdico paciente. Un gran cuerpo de evidencia
apoya el poder teraputico de las relaciones de apoyo y las dainas
consecuencias de la falta de apoyo social (McWhinney, 1994). Estudios
recientes ponen en evidencia que el apoyo grupal aumenta la supervivencia
de los pacientes con cncer de mama metasttico y el melanoma maligno
(Spiegel et al., 1989; Fawzy et al., 1994).
2. Las relaciones de apoyo parecen actuar en el sistema inmune de los
pacientes, por eso, reforzando la resistencia de los pacientes y los poderes
de curacin de los mismos. Las relaciones de largo trmino entre paciente y

15

mdico en la medicina familiar proveen una base frtil para este efecto
teraputico. Desde que las relaciones se producen o se deterioran por las
emociones es importante para los mdicos de familia no solo atender los
sentimientos de sus pacientes sino tambin ser conscientes de los suyos
propios.

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Y SISTEMA DE REGISTROS
La Medicina Familiar dispone de diferentes instrumentos para desarrollar su
actividad. Entre ellos, un elemento fundamental es el registro de la informacin a
travs de la Historia Clnica orientada al Problema (HCOP).
Dicha Historia Clnica (HC) permite desarrollar eficientemente las funciones de
acceso a los datos de los pacientes en forma rpida y exacta, proveer un registro
continuo de la evolucin de las enfermedades, estimar el patrn de consulta de la
poblacin, proveer un soporte adecuado para la medicina preventiva y permitir la
Educacin Mdica Continua y la Investigacin.
El concepto de Problema se ajusta adecuadamente a los principios filosficos de
la Medicina Familiar permite la clasificarlos a travs de sistemas de clasificacin.
La Historia Clnica orientada al Problema es un instrumento fundamental y
necesario en la prctica de la Medicina Familiar. La clasificacin de los problemas
permite realizar importantes actividades de educacin e investigacin, as como
tambin es una herramienta imprescindible para la aplicacin de un sistema de
Garanta de Calidad.
I.

LA HISTORIA CLNICA EFICIENTE Y LA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL:

1. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA EFICIENTE:
La Historia Clnica (HC) es el centro de todas nuestras actividades de
recoleccin y utilizacin de informacin clnica. Las HC de buena calidad
son esenciales para la asistencia mdica y, asimismo, para la evaluacin de
los servicios de salud y la determinacin de las mejores opciones en el
cuidado mdico. Dadas estas premisas, las caractersticas de un buen
sistema de registro a travs de la HC deberan ser:
A. Estar disponible siempre que se necesite.
B. Exponer eficientemente los datos del interrogatorio, examen fsico y
exmenes complementarios. Deben ser fciles de entender: legibles y de
lenguaje familiar. Los datos deben ser hallados rpida y fcilmente.
C. Informar adecuadamente de la evolucin del paciente a los otros
prestadores de salud que estn concurrentemente atendiendo al
paciente.

16

D. Ofrecer informacin exacta o confiable a los auditores para elaborar las

evaluaciones de proceso y de resultados en un sistema de garanta de
calidad.
E. Ofrecer informacin confiable en situaciones legales.
F. Ofrecer informacin confiable para funciones de docencia e
investigacin.
G. Ser compatible con la informatizacin.
Un buen sistema de registro a travs de la HC debera asegurar exactitud
en los datos que ofrece, para evaluar la efectividad tanto a nivel individual
como poblacional de las intervenciones que el sistema de cuidados
mdicos realiza.
2. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL:
En la HC tradicional los datos se agrupan de acuerdo con la fuente de
recoleccin de los mismos: notas de los mdicos, de las enfermeras y otros
profesionales de la salud, informes de radiografas, de laboratorio, etc. Si
bien se encuentra la totalidad de los datos, dicha estructura ofrece algunas
dificultades en relacin con los criterios vistos ms arriba:
A. No se registran problemas, algunos se obvian.
B. Para encontrar la informacin buscada es necesario leer toda la HC.
C. Los interconsultores hacen sugerencias inadecuadas o repiten estudios
(a causa de b).
D. Es difcil seguir la evolucin de un problema.
E. Es difcil realizar un estudio de efectividad, tanto individual como
poblacional. La informacin no se
F. encuentra sistematizada.
G. Es dificultoso realizar el cuidado preventivo del paciente.
H. Es poco til para la educacin y la investigacin (a causa de d y f).
I. Es difcil de informatizar.
Fue en respuesta a las deficiencias de la poco estructurada HC tradicional
que el Dr. L. Weed introdujo la Historia Clnica Orientada al Problema
(HCOP) en 1969, en Estados Unidos. Actualmente dicha forma de registro
se utiliza ampliamente en todo el mundo a causa de la compatibilidad
absoluta con los principios de la Medicina Familiar.
II.

CONCEPTO DE PROBLEMA:
1. Muchas de las consultas en Medicina Familiar terminan sin un diagnstico
mdico claramente establecido. Las mismas caractersticas de la Atencin
Primaria conllevan este resultado, ya que se trata de una atencin
longitudinal, que se extiende a lo largo del tiempo, en la que importa ms el
seguimiento del paciente que el diagnstico de la enfermedad. Por ello, en
la Atencin Primaria es ms correcto hablar de problema que de

17

diagnstico, extendiendo as el concepto a lo social, que a veces llena por

completo nuestras consultas.
2. Se entiende por PROBLEMA todo aquello que requiere o puede requerir
una accin por parte del mdico o del agente de salud. En una
definicin ms acadmica, es problema cualquier queja, observacin o
hecho que el paciente o el mdico perciben como una desviacin de la
normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional
del paciente.
3. A cada problema se le da un nombre que reflejar el conocimiento del
mismo por parte del mdico. En un primer momento, puede registrarse
como problema atendido en la consulta taquicardia. Tras los estudios
pertinentes el problema se registrar, por ejemplo, como taquicardia
paroxstica supraventricular.
4. Un problema no exige un nivel previo de diagnstico. Un problema exige o
puede exigir una accin. El enunciado del problema estar de acuerdo con
lo que el mdico conozca acerca del mismo en el momento de registrarlo. El
enunciado ser correcto siempre que refleje la realidad. Es correcto anotar
dolor abdominal, no lo es probable lcera pptica.
5. Un problema es tambin una situacin o estado que no requiere una accin
inmediata del mdico o del equipo de salud, pero su presencia modifica el
manejo de otros; por ejemplo, desempleo, aislamiento, prdida de la
vivienda, etc.
A continuacin se detalla una lista de situaciones que pueden o no ser
problema:

18

III.

Un problema de Salud es todo aquello que requiere o puede requerir una accin
por parte del mdico o del Agente de Salud. Lo importante es definir correcta y
honestamente el problema del paciente y actuar a partir de esa definicin.
HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP):
La HCOP est estructurada en cuatro partes: la lista de problemas, la
base de datos definida, los planes iniciales y las notas de evolucin.
1. LISTA DE PROBLEMAS:
La lista de problemas es la parte ms importante de la HCOP. Se ubica en la
primera pgina de la misma y acta como un ndice o tabla de contenidos.
Es una enumeracin de los problemas ms significativos de la vida de un
paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo.
Una lista de problemas debe contener todos los problemas. Por lo tanto,
ms que un registro esttico, es un reflejo de la situacin dinmica de la
clnica de los pacientes, que permite una rpida evaluacin de la situacin
en un momento determinado.
La lista de problemas puede ser organizada de diferentes maneras. Los
mdicos deben decidir qu componentes son ms importantes para su
prctica y disearla de acuerdo estas necesidades. En la Unidad de
Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, la lista
de problemas encabeza la historia clnica y los mismos se clasifican de la
siguiente manera:
A. Problemas Crnicos o permanentes: Son aquellos que duran ms de
6 meses. Se dividen en activos e inactivos.
- Activos: son los que generan una accin o influyen activamente en
el momento actual (Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial,
Depresin, Desempleo).
- Inactivos: no requieren accin inmediata para los propsitos de
diagnstico y tratamiento, pero es til que se muestren en la lista de
problemas crnicos debido a que el conocimiento de su existencia
afecta el manejo de otros (antecedentes de Cncer de Mama en la
hermana, alergia Mayor al Iodo, antecedentes de adiccin a la
cocana).
Cada problema crnico o permanente tiene un nmero con el que se
identifica para siempre en la lista de problemas crnicos y su fecha de
entrada debe constar al lado de su nombre. En nuestro sistema, el

19

problema nmero 1 siempre se refiere al control en salud y actividades

de medicina preventiva.
Un problema activo puede volverse inactivo y viceversa. Tal cambio de
status debe anotarse y fecharse.
B. Problemas agudos o transitorios:
Son aquellos que duran menos de 6 meses (gripe, lumbalgia aguda,
esguince de tobillo, hematuria, prdida del empleo).
Cada problema agudo o transitorio tiene una letra con la que se
identifica para siempre en la lista de problemas agudos y su fecha de
ingreso debe constar al lado de su nombre. Los problemas que duran
ms de 6 meses o que se repiten pueden pasar a ser registrados como
problemas Crnicos de acuerdo con el criterio del mdico.
Los problemas crnicos tienen una sola fecha que indica cundo se
incorpora el problema o cundo pasa a inactivo, mientras que los
transitorios tienen varios espacios para fechas. Un paciente puede
consultar a lo largo del tiempo varias veces por catarro de vas areas
superiores y ste no constituirse nunca en un problema crnico.
La lista de problemas es la parte ms importante de la HCOP. Los
problemas registrados como crnicos o permanentes, o como agudos o
transitorios permiten evaluar rpidamente el perfil clnico de los
pacientes en forma dinmica.

C. La base de datos definida:

La base de datos se completa en la primera o primeras consultas. Es
como una fotografa del estado del paciente al iniciar la HC, tanto de los
antecedentes como de los problemas mdicos actuales.
La base de datos es el primer escaln para desarrollar la lista de
problemas. Es la base sobre la que se estructura la estabilidad de la
HCOP.
La base de datos definida se refiere a la recoleccin de informacin de
los pacientes de nuestra poblacin en forma predeterminada y

20

sistematizada por el grupo mdico, evitando as la dispersin en la

informacin obtenida.
La informacin contenida en la base de datos es de dos tipos:
a. Informacin de rutina: En nuestro caso, se recolecta a travs de
un cuestionario impreso, previamente definido, que el paciente
completa antes de la primera consulta (autocuestionario), y de datos
que completa el mdico o el personal de enfermera.
El autocuestionario incluye antecedentes familiares, antecedentes
mdicos y quirrgicos, hbitos, el perfil del paciente (social y
familiar) y enfermedades concomitantes. El mdico realiza el
genograma y completa datos de rutina del examen fsico, resultados
de exmenes complementarios, efectividad de intervenciones
teraputicas, etc.
b. Informacin especfica del problema: Incluye aspectos
relacionados con el motivo de consulta o con problemas
identificados durante la primera consulta a partir de la informacin
de rutina y datos del interrogatorio, el examen fsico, resultados de
exmenes complementarios, efectividad de intervenciones
teraputicas, etc.
Esta base de datos definida permite evitar el registro de informacin
redundante as como asegurarse de que est toda la informacin
necesaria. El desarrollo de problemas se refiere a los problemas que
presenta el paciente en la primera consulta. A veces no puede
completarse en una sola consulta, por lo que debe registrarse como
un problema en la lista de problemas transitorios (base de datos
incompleta) para ser completada en consultas posteriores. Los
problemas por los que consultar ms adelante se irn agregando
en las hojas de evolucin utilizando el sistema SOAP.
La base de datos se completa en la primera consulta. Si el paciente
consulta por primera vez sin presentar ningn problema de salud, en
la HC figurar la informacin de rutina obtenida del autocuestionario
y del examen fsico y no habr nada escrito en la seccin desarrollo
de problemas.
La base de datos definida permite sistematizar la informacin de los
pacientes, proceso imprescindible para realizar auditora y
comparacin de intervenciones.
c. El Genograma: El genograma forma parte de la base de datos
definida: es un elemento muy importante de la HCOP que realiza el
mdico de familia ya que permite rpidamente conocer el contexto
del paciente cuando consulta.

21

Es la representacin grfica de los datos de las familias a travs de

smbolos. Tambin permite, de acuerdo con el grado de
entrenamiento en evaluacin de la dinmica familiar, representar la
estructura funcional de la familia.
El genograma es fundamental en la prctica de la Medicina Familiar
ya que expone eficientemente las estructuras familiares. Es
altamente dinmico.
Los smbolos se pueden representar de la siguiente manera:

22

En el genograma tambin se pueden poner datos sobre

enfermedades de los miembros de la familia. Por ejemplo, DBT
(diabetes), ACV (accidente cerebro vascular).
La base de datos definida debe figurar en las HC de todos los
pacientes que han realizado al menos una consulta. Se completa
habitualmente en la primera o primeras consultas. Consta de
informacin de rutina aportada por el paciente (autocuestionario) e
informacin elaborada por el mdico (genograma y datos del
examen fsico). Si el paciente tiene problemas de salud en la
primera consulta, tambin se escriben en laseccin desarrollo de
problemas.
D. El Plan Inicial:
Para cada problema identificado en la primera consulta es necesario
establecer un plan inicial de manejo.
Difiere de la historia clnica tradicional en que aquella muestra una lista
de impresiones diagnsticas seguidas por un plan de pedidos
diagnsticos y tratamientos. En la HCOP existe una aproximacin
sistematizada al manejo de los problemas. Esto ayuda a evitar
omisiones y preservar la lgica de las acciones del mdico.
Para cada problema identificado se establece un plan estructurado.
Cada plan est encabezado por el nmero correspondiente, el ttulo
del problema y consta de las siguientes partes:
-

Dx (diagnstico): Comprende la recoleccin de mayor informacin

diagnstica, ya sea del interrogatorio propio del paciente o de
familiares, exmenes complementarios, radiografas, etc.
Mx (monitoreo): Comprende la recoleccin de datos para
monitoreo de la clnica del paciente, es decir, informacin para
ayudarnos a decidir si la condicin mejora o empeora
espontneamente o a causa del tratamiento. En problemas tales
como Hipertensin, Diabetes, Insuficiencia renal crnica, los datos
deben ser recolectados frecuentemente durante aos (por ejemplo,
hemoglobina glicosilada cada 6 meses).

23

Tx (tratamiento): Registra los tratamientos que se administran para

el problema en cuestin (medicacin, cirugas, fisioterapia, etc.).
- Ex (educacin): Esta seccin debe incluir una breve descripcin de
la informacin dada al paciente acerca de su enfermedad, su
manejo, y su pronstico, necesario para su comprensin y
adherencia al tratamiento.
El plan inicial para el manejo de los problemas identificados sigue la
estructura cognitiva del pensamiento mdico. Siempre que se pueda
deben completarse las cuatro secciones del plan inicial.
E. Las Notas de Evolucin:
Las notas de evolucin son particularmente pobres en las historias
clnicas tradicionales. La principal causa de tal dficit es la falta de una
subestructura acordada por los mdicos. La HCOP permite una mejora
notable en el caos del sistema tradicional. Una nota de evolucin en la
misma es encabezada por el nombre y el nmero del problema y se
divide en cuatro secciones utilizando las letras S, O, E y P (SOEP).
- S (subjetivo): Informacin subjetiva. Registra los sntomas del
paciente y los cambios o la falta de cambios esperados en la
sintomatologa.
- O (objetivo): Informacin objetiva. Registra los signos del
paciente y los resultados de exmenes complementarios
realizados para aclarar el problema. Registra los cambios en los
signos objetivos.
- E (evaluacin): Interpretacin y reevaluacin del problema, en
funcin de la evidencia registrada en las dos secciones previas.
- P (Plan): Los planes de seguimiento. Se estructuran como los
planes iniciales con sus cuatro secciones.
Las notas de evolucin deben ser breves y se deben realizar cada vez
que el mdico o el personal de salud ven al paciente. Cuando se hace
una nota de evolucin no es necesario evolucionar todos los problemas
activos sino slo los que se traten en la consulta. Tampoco es necesario
escribir las cuatro secciones. Todas las evoluciones deben ser firmadas
por el mdico o el personal del equipo de salud que evolucione.
Un tipo especial de forma de evolucin son las planillas de seguimiento
de diferentes variables clnicas o de drogas que se vuelven
indispensables para observar la perspectiva histrica en la continuidad
del cuidado mdico. Dichas planillas permiten el control del cuidado
preventivo de los pacientes. El siguiente es un ejemplo de planilla
de seguimiento:

24

Las notas de evolucin organizadas segn el sistema SOEP permiten la

optimizacin del seguimiento a largo plazo de los problemas de los
pacientes evitando la prdida de datos y permitiendo el cuidado
preventivo.
F. Calidad de los Datos de la Historia Clnica:
Se define la informacin como aquello que ayuda a tomar decisiones. La
informacin relevante para tomar decisiones acerca del manejo de un
paciente incluye los datos clnicos (interrogatorio, examen fsico,
resultados de exmenes complementarios) y el conocimiento clnico
(conocimiento acerca de las enfermedades, cmo interpretar resultados
del examen fsico y de los estudios complementarios, cmo elegir
tratamientos, etc.).
En consecuencia, los datos clnicos varan de paciente a paciente,
mientras que el conocimiento clnico se aplica a muchos pacientes.
Algunos mdicos llevan todo el conocimiento clnico en sus cabezas,
mientras que la mayora consulta revistas cientficas, libros de texto,
sistemas bibliogrficos o aun programas de computadoras. Sin
embargo, cuando se quiere obtener informacin de los pacientes, las
historias clnicas son esenciales.
Las historias clnicas son esenciales para mantener la informacin de
los pacientes. Es por ello que los datos de las historias clnicas deben
tener la mxima exactitud posible para garantizar la mejor toma de
decisiones acerca de los pacientes.
Fuentes de error en los datos clnicos:
-

Los datos de los pacientes se pueden originar directamente en los

pacientes, en los servicios de diagnstico, en la historia clnica o en
el mdico u otro profesional de la salud. Cada uno de los datos que
ingresan en la historia clnica debe poseer suficiente confiabilidad y
validez, es decir, debe reflejar lo ms fielmente posible la realidad a
la que se refieren y debe ser interpretado de la misma manera por el
mismo o diferentes profesionales que recaban esa informacin.

En la siguiente figura se observan posibles fuentes de error en la

elaboracin del dato clnico, desde los errores de memoria de los

25

pacientes cuando son interrogados sobre eventos pasados (por

ejemplo, pacientes con infarto agudo de miocardio, no recuerdan la
historia familiar de IAM hasta en un 30 % de los familiares de primer
grado afectados), hasta mala interpretacin de signos clnicos, o mal
registro de los datos en la historia clnica. Por otra parte, los datos
que provienen de los servicios de diagnstico complementario
pueden presentar errores al ser volcados en la historia clnica.

Los datos que se registren en la historia clnica deben poseer

suficiente confiabilidad y validez, es decir, deben reflejar lo ms
fielmente posible la realidad del paciente y deben poder ser
interpretados de la misma manera por el mismo o por diferentes
profesionales.
En el registro de datos pueden surgir errores de diferentes tipos. Es
importante que el mdico de familia conozca las fuentes de error
para disminuir el nmero de datos errneos volcados en la historia
clnica.
Algunas sugerencias para mejorar la validez y confiabilidad del
sistema de historias clnicas:
Contenido: Aunque la evidencia acerca de la efectividad de la
historia clnica orientada al problema (HCOP) tal como la
desarroll Weed no ha sido an obtenida, este modelo de
registrar el contenido de la consulta ofrece, sin dudas, varias de
las condiciones que un sistema de registro de datos clnicos
debera tener. En atencin primaria, adems de la funcin de los
datos clnicos para la toma de decisiones, la HCOP ofrece una
excelente oportunidad de proveer informacin para docencia e
investigacin.

26

Formato: Como se ha sugerido a lo largo del captulo, la

inclusin de una base de datos definida en forma
predeterminada y sistematizada por el grupo mdico con formato
preimpreso y para ser llenada como una lista de cotejo salud (en
forma de s/ no) por parte del paciente o del profesional, permite
alcanzar un registro ms completo, estandarizado y legible de la
historia clnica. Se ha demostrado que puede aumentar la
exactitud de los datos, aunque en algunos casos, los mdicos no
la aplican porque sienten que les lleva ms tiempo para
completarlas.
Almacenamiento: Una manera de mejorar la accesibilidad a las
historias clnicas de los pacientes y permitir un mejor flujo de
informacin entre la Atencin Primaria y los otros niveles de
cuidado, es darle la historia clnica al paciente. Se han llevado a
cabo experiencias en donde los pacientes llevan su historia
clnica a los diferentes mdicos del sistema con satisfaccin por
parte de los pacientes y sin efectos adversos. En nuestro
medio, no se conocen experiencias a gran escala de esta
modalidad.
Forma de registrar la informacin: En relacin con la cantidad
de papel generado por el registro de informacin en las historias
clnicas, se han propuesto diferentes soluciones. El microfilmado
de las historias clnicas y su posterior destruccin es barato y
permite el acopio de gran cantidad de copias. Sin embargo, no
permite guardar material en color o escrito con tintas claras. Una
opcin ms cara es el escaneo de las HC y su almacenamiento
en discos pticos. La ventaja es que se puede ingresar desde
diferentes puntos del sistema a la vez y se soluciona el problema
de espacio. Sin embargo, no es una HC electrnica ya que es
slo una foto de la pgina de la HC escrita a mano. Para buscar
informacin, es necesario mirar toda la historia clnica ya que la
informacin no est discriminada (no se puede distinguir el relato
de un paciente, del sodio o del potasio).

27

CICLO VITAL INDIVIDUAL

Es un hallazgo relativamente reciente incluir en el desarrollo humano, las etapas
de la vida que ocurren despus de la adolescencia, pues antes se pensaba
que despus de la edad juvenil, pocos cambios ocurran al adulto, el cual
permaneca prcticamente igual hasta su muerte.
La exploracin cientfica del desarrollo humano en la vida adulta, en el envejecer y
en la muerte, ha pasado a primer plano en las ltimas dcadas; esto obedece a
mltiples razones, una de las cuales es el aumento de las expectativas de vida de
la poblacin.
El concepto de ciclo vital, como un desarrollo progresivo de etapas que van desde
el nacimiento hasta la muerte, tiene sus regularidades, que constituyen un ciclo.
Revisaremos el concepto de ciclo vital tal como lo desarrollara uno de los pioneros
de l en nuestro siglo, el psicoanalista alemn Erik Erikson.
Segn Erikson, las etapas sobrevienen porque se crean nuevas exigencias
internas y externas, las cuales para ser cumplidas exigen nuevos modos de
enfrentamiento y adaptacin al entorno. Cada etapa es una sntesis ms compleja
y diferenciada de la anterior, que debe ser disuelta para ser reemplazada por la
nueva. De ah proviene el concepto de crisis. Cada crisis lleva a un
desenlace exitoso, que posibilita nuevos desarrollos, o negativo, que conlleva
estancamiento y puede gatillar enfermedades fsicas, y/o psicolgicas.
Las etapas del desarrollo segn Erik Erikson son las siguientes:
I. ETAPA INCORPORATIVA (FASE ORAL):

28

Va desde el nacimiento hasta un ao de edad. Al nacer el nio, pasa a

depender en forma absoluta de su medio ambiente. Si la madre y la familia
proporcionan un cuidado continuo, consistente y adecuado a las
necesidades del nio, se generar en l una sensacin de confianza
bsica, que se traducir en un sentido de esperanza y optimismo frente a la
vida. Por el contrario, si el cuidado temprano es variable, impredecible,
catico, se generar una sensacin de desconfianza en el nio.
II. ETAPA NIEZ TEMPRANA (FASE MUSCULAR ANAL):
Va desde un ao hasta los tres aos; aqu se fija la nocin de autonoma del
nio. A medida que el nio es capaz de controlar esfnteres, usar msculos para
moverse, vocalizar, desarrollar una sensacin de ser autnomo y aparte de
sus padres. Si hay sensacin de mucho control, de ser avergonzado ante
los primeros fracasos, pueden surgir sentimientos de vergenza, duda,
inseguridad. La resultante de un desenlace positivo de esta etapa, es la
sensacin de tener una voluntad propia.
III. ETAPA LOCOMOTORA GENITAL (PREESCOLAR):
Va desde los tres aos a los seis aos. El nio se percata ms agudamente de
su medio externo. Toma la iniciativa para establecer relaciones ms cercanas
con el progenitor del sexo opuesto. En esta etapa hay una mayor
preocupacin por los genitales, por los padres del sexo opuesto, y en general
una mayor nocin de las diferencias entre los sexos. La identificacin con el
padre del mismo sexo es crucial en esta etapa.
IV. ETAPA DE LATENCIA (ESCOLAR):
1. Va desde los seis aos a los doce aos; el nio muestra su
capacidad de desenvolverse
industriosamente en la
interaccin
educacional.
Tambin se desarrolla la capacidad de interactuar
socialmente, por primera vez fuera de la familia. En la medida que la
interaccin educacional y social se desarrolla efectivamente, se logra un
sentido de ser competente; en la medida que esto no se da, aparece un
sentido de inferioridad. Muchos problemas de rendimiento escolar, de
fobias y aislamiento social tempranos, son caractersticos de esta
etapa.
2. El nombre de latencia dado a esta etapa, se refiere a la suspensin
de bsqueda de vnculos heterosexuales, que se evidencia en la
segregacin por sexos, frecuentes a esta edad.
V. ETAPA DE ADOLESCENCIA:
1. Se extiende desde los doce aos a los veinte aos. Como tarea central del
desarrollo adolescente est el concepto de consolidacin de la identidad.

29

2. Los cambios fsicos y psicolgicos de la pubertad, hacen entrar en un

perodo de
aumento
del
conflicto
psicolgico
interno,
cuya
consecuencia ser un sentido de continuidad y estabilidad de uno
mismo a lo largo del tiempo. Cuando esto no se alcanza, Erikson
habla del sndrome de difusin de la identidad. El fijar los propios
gustos, intereses, valores y principios es el modo de crecer. El joven
delimita su s mismo del de sus padres y familia.
VI. ETAPA ADULTO JOVEN:
1. Va desde los veinte aos a los cuarenta aos. El adulto entra a formar parte
de la sociedad al desempear un trabajo y relacionarse establemente con
una pareja muchas veces formando una familia. El poder compartir una
familia en el desarrollo de la capacidad de intimidad, es la tarea
central de esta etapa.
2. Esta etapa requiere un sentido de solidaridad y de identidad
compartida en pareja. Lo contrario produce aislamiento personal. Lo dicho
para la pareja se aplica al trabajo, donde la persona debe mostrar su
capacidad de entrega estable a una labor dada.
VII. ETAPA ADULTO MEDIO O MADURO:
1. Va desde los cuarenta aos a los sesenta aos. Lo crucial de esta etapa es
la capacidad de cuidar y facilitar el desarrollo de las generaciones ms
jvenes.
2. Los adultos de esta edad participan de esta tarea siendo padres,
profesores, guas. El adulto que no puede ser generativo, siente una
sensacin de estancamiento, y vive en forma egocntrica y sin propulsin
hacia futuro. Erikson plantea que los adultos medios necesitan a los nios, y
que es tan necesario para ellos cuidar a stos, como los nios necesitan de
alguien que los cuide.
VIII. ETAPA ADULTO TARDO (ADULTO MAYOR):
1. Desde los sesenta aos en adelante. A medida que el adulto completa el
ciclo de haber vivido l, y asegurado que viva la generacin siguiente, se
llega al tema final del ciclo vital: la integridad reposa en la aceptacin de la
sucesin de las generaciones y de la finitud de la vida natural. Esta fase
final implica el desarrollo de una sabidura y de una filosofa trascendente
de la vida.
2. Por el contrario, si no se adquiere esta nocin de integridad, la
desesperacin y el temor a la muerte se presentarn como resultado de una
vida irrealizada.

30

Con esto hemos revisado brevemente las caractersticas y tareas de cada una de
las etapas descritas por Erikson. Estas constituyen fases en constante
movimiento, un individuo siempre est en el proceso de desarrollar su
personalidad.

DESARROLLO DE UNA ENTREVISTA MDICA

ADECUADA (TOPICs)
I. INTRODUCCIN:
1. Con la finalidad de obtener un mejor desempeo en la prctica de los
profesionales de Atencin Primaria fue desarrollado el enfoque de Procesos
Orientados a las Tareas en el Cuidado de la Salud (TOPIC) de utilidad no slo
para los pacientes, sino tambin para el personal de salud y para el sistema
sanitario en su conjunto.
2. Las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT), fundamentalmente la
hipertensin, la Diabetes Mellitus (DM), el cncer y las enfermedades cardiovasculares, se han constituido en problemas de salud prevalentes y con una
alta carga de mortalidad, requiriendo la movilizacin institucional del sistema
sanitario, y social de los diferentes colectivos de ciudadanos, para frenar
su avance. Aun cuando no puede identificarse el nivel donde el riesgo desaparece, es claro que el potencial de dao de las ECNT puede ser limitado si
se redujera la prevalencia de Estilos de vida no saludables (EVNS) entre la
poblacin. Una pregunta frecuente que se formulan tanto los gestores del sistema como los propios miembros de los equipos de Atencin Primaria, es como
mejorar la eficiencia y resolutividad en el abordaje de las ECNT y los EVNS en
el primer nivel de atencin. Una de las mejores maneras sera estandarizar la
atencin y perfeccionar el proceso de toma de decisiones a la hora de realizar

31

un diagnstico, indicar la realizacin de una prueba o prescribir una intervencin o medicamento.

3. Aun cuando no siempre sea notorio para el prestador de salud, cada vez que
atendemos a una persona desarrollamos procesos y tareas para el cuidado de
la salud, de modo que ellos nos permiten responder a la demanda de ese
momento. Algunas de estas acciones incluyen el recoger informacin, dar
recomendaciones preventivas, solicitar exmenes auxiliares, etc. Estos
procesos y tareas, al no estar estandarizados, con frecuencia se nos pasan por
alto durante el desarrollo de una atencin. Por ejemplo, se puede realizar
recomendaciones preventivas a un paciente con DM, y no as al siguiente
paciente con caractersticas aproximadamente semejantes; o se puede solicitar
informacin valiosa o una prueba para descartar complicaciones en el segundo
paciente y no solicitarla al primero.
4. Buscando obtener un mejor desempeo en la prctica de los profesionales que
atienden a la familia fue desarrollado el Enfoque de Procesos Orientados a las
Tareas en el Cuidado de la Salud (llamado TOPIC por sus siglas en ingles).
Este enfoque es de utilidad no slo para los pacientes por la posibilidad de
ayudarnos a ofrecerles una respuesta clnica ptima, sino tambin para los
profesionales de salud al establecer una rutina de auto-aprendizaje que le
permita estar permanentemente actualizados y para el sistema de salud, por
orientar un abordaje ms costo-eficaz y de mayor impacto en la salud de la
poblacin.
5. En el presente captulo en primer lugar se describen los fundamentos de esta
propuesta, desde una perspectiva general. Luego se explicitan algunos
elementos conceptuales fundamentales que se deben haber considerado como
la base en la formulacin del enfoque TOPIC para las dos consultas
prototpicas de relevancia crucial para los pacientes con ECNT y EVNS: la
Consulta por Enfermedad Crnica y la Consultas por Cambio de Conducta.
Finalmente se detallan las tareas especficas de estas dos consultas prototpicas abordadas. Por la extensin de este documento, la informacin en
relacin a las tareas generales identificadas ser mostrada en la siguiente
entrega relacionada a este fascculo.
II. VENTAJAS Y BENEFICIOS DEL ENFOQUE TOPIC:
1. El enfoque TOPIC propuesto por el profesor Rogers y Corboy, y sus colaboradores del Department of Family and Community Medicine del Baylor
College of Medicine en Houston, Texas, el ao 2004.
2. Este enfoque, parte de identificar las denominadas consultas prototpicas. Una
consulta prototpica es aquel tipo de atencin generada como respuesta a un
cierto tipo de demanda en los servicios de medicina ambulatoria en Atencin
Primaria, y que por lo tanto presenta requerimientos de asistencia comunes.
Con ello definido, el enfoque establece un conjunto de tareas y procesos
estandarizados, seleccionados para reconocer las necesidades existentes en
cada tipo de visita, y en consecuencia responder ordenadamente a cada tipo
de paciente.

32

3. Adems de otros tres tipos de contactos entre el mdico y el paciente problema nuevo, chequeo, problema psicosocial, este enfoque comprende dos
consultas prototpicas centrales para el abordaje de personas con ECNT y
EVNS: la consulta para el Cambio de Conducta y la consulta para el paciente
con Enfermedades Crnicas. El enfoque TOPIC define un conjunto de
procesos y tareas para las consultas prototpicas, las cuales son resumidas en
el cuadro anterior.
4. Uno de los principales beneficios del enfoque TOPIC es favorecer una atencin
eficiente y de calidad, que aproveche al mximo el encuentro prestadorpaciente por lo general breve y con una agenda cargada, y le permita ser
ms resolutivo. En este sentido, la estructura metodolgica del enfoque TOPIC
contribuye a que los profesionales de salud logren ejecutar sus tareas con
solvencia, y puedan siempre elegir las opciones ms adecuadas, con
independencia de las particularidades de cada caso.
5. Por otro lado, al asumir una perspectiva mayor que solo responder a la queja
aparente de los pacientes y no olvidarr las intervenciones fundamentales para
su atencin, el enfoque TOPIC favorece la integralidad. Esto es ms
claramente visible en pacientes con ECNT cuyas consultas no
infrecuentemente son poco ms que solo espacios para renovar la
prescripcin, y bajo al enfoque TOPIC ayudan en el monitoreo, ajuste de dosis,
mejoramiento de la adherencia, educacin prctica del paciente, entre otros
aspectos que favorecen la integralidad.

33

6. Adems, las metodologas asociadas al enfoque TOPIC permiten al equipo de

Atencin Primaria, adoptar una va sistematizada y objetiva para tomar sus
decisiones. Esto es, siempre que el prestador se enfrente a una visita prototpica, el enfoque le ayudara a estructurar una respuesta ordenada, basada
en fundamentos cientficos efectivos, y acompaada de los mejores procesos
de cuidado para el paciente.
7. Esta aproximacin estructurada puede tambin ser valiosa a la hora de entrenar al personal de salud en el abordaje de los pacientes con ECNT y EVNS,
representando un excelente medio para construir competencias clnicas para
un adecuado ejercicio de la atencin primaria. Ello ocurre porque, al asignar los
contenidos a situaciones concretas, permite asimilar mejor los nuevos conocimientos y reforzar los ya existentes. En esta poca en que se produce
tanta informacin, y el conocimiento establecido se modifica tan rpidamente,
la estructura proporcionada por el Enfoque TOPIC incrementar nuestra
capacidad de rescatar lo ms valioso de ese incremento bibliogrfico, algo que
es muy valorizado por los enfoques de formacin por competencias.
8. No obstante, el enfoque TOPIC enfrenta una crtica comn a todas las
metodologas estructuradoras de la accin asistencial: Reduce la libertad de
prescripcin. Ello ocurre particularmente cuando el prestador de salud no tiene
una adecuada formacin o por su inexperiencia es proclive a seguir dictados
externos. Debe considerarse que el enfoque TOPIC no debe ser una camisa de
fuerza sino un punto de partida para que fluya ms efectivamente el
conocimiento, la pericia personal y los frutos de la experiencia aportada por los
aos de ejercicio profesional y el conocimiento pormenorizado de su paciente.
9. En este sentido la situacin del Enfoque TOPIC se parece mucho a la Medicina
Basada en Evidencias (MBE), cuyo origen tambin reposa en la metodologa
sistemtica de revisar, evaluar y usar los hallazgos de las investigaciones
buscando resolver una hiptesis. Se dice que sin el uso de la experiencia
clnica, la MBE conducira a una tirana de la evidencia externa, no siempre
aplicable a cada paciente individual. Por otro lado, la experiencia clnica sin
MBE reflejara la mirada subjetiva, y tal vez poco actualizada o de menor costoeficiencia para el paciente y el sistema como un todo. Por todo ello, del fruto
acertado de esta combinacin entre intuicin y evidencia, resultarn las
mejores decisiones para beneficio de los pacientes y del sistema.
III. ASPECTOS GENERALES DEL ENFOQUE TOPIC:
1. Para poder formular los procesos y tareas que constituyen el ncleo del
enfoque, los autores partieron de sistematizar los procedimientos que
normalmente realizan los prestadores de Atencin Primaria en la prctica
ambulatoria. As se identificaron o consultas prototpicas: consulta por
Problema Nuevo, consulta por Enfermedad Crnica, consulta por Chequeo,
consulta por Problema Psicosocial y consulta por Cambio de Conducta o
Comportamiento. Por su relevancia para las ECNT y los EVNS, en este artculo

34

2.

3.

4.

5.

desarrollaremos nicamente las tareas para los dos primeros tipos de

consultas prototpicas.
En la Consulta por Enfermedad Crnica (TOPIC Enfermedad Crnica), los
pacientes son portadores de alguna patologa que los acompaar toda la vida
o durante un tiempo bastante prolongado. Esta puede ser congnita o vigente a
temprana edad como el asma, DM tipo I, o o adquirida en edad adulta como la
HTA, DM tipo II, osteoartrosis, cuadros de salud mental establecidos, etc.
Por otro lado, la Consulta por Cambio de Conducta (TOPIC Cambio de
Conducta), fuertemente influenciada por modelos tericos que buscan incrementar la auto-eficacia en la adopcin de modificaciones comportamentales,
organiza la accin del prestador para promover, de manera efectiva, la
adopcin de algunas prcticas saludables.
Es interesante hacer notar que ambas consultas prototpicas estn relacionadas, y frecuentemente los pacientes reciben Consultas por Enfermedad
Crnica, y tambin Consultas por Cambio de Conducta, buscando reducir
comorbilidades y factores de riesgo.
En la formulacin original del enfoque TOPIC se proponen cuatro procesos
mayores, y un nmero variable de tareas al interior de ellos, para cada consulta
prototpica, tales como:
- Proceso Mayor 1: Procesamiento de la informacin por el mdico:
Organiza el recojo de informacin del paciente y/o familiares, necesaria
para plasmar el enfoque en cada tipo de consulta. Este proceso mayor, se
correlaciona con la anamnesis, antecedentes, examen fsico y solicitud de
pruebas auxiliares convencionales. Sin embargo, su estructura especfica
le permite apuntalar los siguientes procesos dentro del enfoque.
-

Proceso Mayor 2: Desarrollo de una adecuada relacin mdicopaciente-familia: Genera una corriente favorable entre el prestador de
salud, el paciente y su familia. Incorpora aspectos como dedicar el tiempo
necesario para ayudar, transmitir respeto hacia el paciente, demostrar un
real inters, poseer una buena disposicin para apoyarlo hasta la solucin
de sus problemas y ofrecer una efectiva orientacin y educacin.

Proceso Mayor 3: Integracin de la informacin: Procesamiento a

posteriori de la informacin recibida, tanto del paciente y familiares, como
de exmenes auxiliares y de la respuesta inicial al manejo, buscando
alcanzar las mejores probabilidades diagnsticas y plantear el mejor
enfoque.

Proceso Mayor 4: Aprendizaje de por vida: Consolida un

perfeccionamiento continuo, revisando guas diagnsticas, estudios, y otra
bibliografa disponible para esclarecer dudas en el abordaje de problemas
vagos e inespecficos, en la oferta de recomendaciones preventivas
especficas, o al realizar una eleccin entre tipos de manejo semejantes,
entre otros puntos. Ello permitir que en lo sucesivo el manejo de
problemas semejantes al del paciente pueda ser mejor resuelto.

35

Debemos esclarecer que en este artculo planteamos una estructura

modificada para el enfoque TOPIC. Las variaciones sobre la formulacin
original, surgieron de la validacin particular realizada en nuestra actividad
cotidiana y la docencia. Existen tres variaciones principales. Primeramente se
plantea una estructura simplificada para cada consulta prototpica, que de
contar con procesos mayores y tareas en la formulacin original Ver
cuadro, se cambia por otra con tareas generales y especficas, las cuales se
describen en el cuadro siguiente. En segundo lugar, se mantienen como tareas
generales, las tareas dentro de los tres ltimos procesos mayores Procesos
Mayores 2, 3 y 4, mientras que se incorporan como tareas especficas las
que se encontraban al interior del Proceso Mayor 1: Procesamiento de la
informacin por el mdico. Finalmente se incorporan como tareas especficas al
final de cada rubro la Evaluacin de las expectativas y preocupaciones del
paciente y la negociacin de un nuevo plan.
IV. BASES DEL ENFOQUE TOPIC PROBLEMA CRNICO:
1. Es conocido que si los pacientes con ECNT tuvieran un adecuado control, su
potencial de complicaciones podra ser menor. Infelizmente, en la mayora de
pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo, an estamos lejos de
garantizar un adecuado control de los pacientes con ECNT. Por ejemplo,
estudios realizados en Estados Unidos, encontraron que slo 34% de los
pacientes hipertensos estn adecuadamente controlados, y que ms de la
mitad de los hipertensos desconocen su situacin.
2. La relacin entre presin arterial y riesgo cardiovascular es continua,
consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la
presin arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia
cardiaca, ictus y enfermedad renal. Algo semejante se aprecia con la DM, que
es una enfermedad metablica crnica asociada a complicaciones
irreversibles, invalidantes y aun mortales, con notable afectacin de la calidad
de vida. Adems, las repercusiones financieras, representan un importante
impacto en la calidad de vida de quienes la padecen.

36

3. Entonces, para el abordaje de estos pacientes con ECNT, no basta con renovar
la prescripcin de la medicacin cada cierto tiempo, sino que deben
incorporarse elementos orientados a reducir sus riesgos potenciales.
4. Un primer ejemplo es la erradicacin del tabaquismo en estos pacientes, que
constituye una de las principales causas prevenibles de morbilidad y mortalidad
en la poblacin adulta. Un estudio encontr que la esperanza de vida era 7
aos mayor entre quienes dejaban de fumar a una edad media, en relacin a
quienes continuaban fumando. Otro anlisis encontr que, incluso entre
personas que dejaban de fumar a los 60 aos, el riesgo acumulativo de cncer
de pulmn a los 75 aos experimentaba una reduccin de 10% en relacin a
quienes continuaban fumando. Ello explica la importancia de un tamizaje
riguroso para identificar quienes fumaron en los ltimos tres meses, y ofrecer
consejera sobre cese de tabaquismo y asistencia complementaria a todos los
fumadores. Para ellos, el uso de parches de nicotina o goma de mascar, es
efectivo para ayudar a reducir la dependencia al tabaquismo.
5. Igualmente debe incorporarse en la atencin regular de los pacientes con
ECNT, la promocin intensiva de la actividad fsica, prctica que tiene un efecto
antihipertensivo, cronotrpico negativo, vasodilatador, diurtico, anorexigeno,
reductor de peso, hipoglicemiante, hipolipemiante, tranquilizante, antidepresivo,
previene las fracturas de cadera, las cadas y la osteoporosis. Debe inducirse a
los pacientes con ECNT, a realizar ejercicios con frecuencia e intensidad
adecuadas, idealmente empleando estrategias complementarias adems de la
consejera individual.
6. Igualmente la Fuerza Tarea Preventiva de Estados Unidos (USPSTF) recomienda reducir la ingesta de grasas en los pacientes con ECNT, debido a su rol
aterognico o en la prevencin del cncer de colon. Sin embargo,
especialmente en adultos mayores, es importante no necesariamente restringir
la cantidad de caloras proporcionadas, pues se ha encontrado que despus de
los 60 aos se reduce la asociacin entre ndice de masa corporal (IMC)
elevado y mortalidad, prcticamente no existiendo correlacin luego de los 74
aos. Adicionalmente se recomienda incrementar la ingesta de frutas y granos
que contengan fibra, y evaluar la necesidad de dietas especiales como la dieta
DASH o mediterrnea.
7. Tambin existe consenso absoluto sobre el control de la HTA, con beneficio
absoluto en reducir tanto la presin diastlica como la sistlica. Ha sido
demostrado que una cada de cinco a diez mm Hg reducen la incidencia de
accidentes cerebrovasculares en 34% y 56%, respectivamente, y la
enfermedad arterial coronaria en 21% y 37%, respectivamente. El intervalo
ptimo para el despistaje de hipertensin no ha sido determinado, pero algunos

37

organismos recomiendan realizarlo una a dos veces por ao en pacientes que

no acuden a los establecimientos de salud, y en todas las consultas, en
pacientes que s acuden.
8. El abordaje de la dislipidemia en los pacientes con ECNT no despierta igual
consenso. Aunque se acepta que el diagnstico y tratamiento agresivo de la
dislipidemia es relevante si ella coexiste con problemas cardiovasculares, DM u
otros factores de riesgo es relevante prevencin secundaria, al parecer su
valor es limitado en la prevencin primaria, cuando el riesgo cardiovascular es
menor prevencin primaria. Ello se desprende de estudios especficos que
slo mostraron impacto final sobre la mortalidad o morbilidad de los pacientes
con riesgo cardiovascular elevado, dao cardiovascular previo o DM.
Contradictoriamente, est muy extendida la visin de tratar la dislipidemia sin
importar el riesgo cardiovascular total. La misma controversia existe para el
tamizaje, pues aunque el tercer Adult Treatment Panel (ATP III) recomienda el
despistaje con lipidograma, desde los 20 aos sin poner lmite superior, la
USPSTF y el Colegio Mdico Americano (ACP), no se pronuncian a favor o en
contra del despistaje hasta los 74 aos, y ambos grupos no lo recomiendan en
mayores de 75 aos.
9. Por ltimo la DM es sin duda uno de los ms nefastos problemas de salud
dentro de las ECNT, y su absoluta prioridad. Sin embargo su abordaje
diagnstico preventivo, no est libre de controversias. La Asociacin Americana
de Diabetes (ADA) expresa que detectar precozmente la DM y tratarla en etapa
pre-sintomtica reducira las complicaciones de esta enfermedad, por lo que
recomienda un tamizaje cada tres aos en adultos mayores de 45 aos, e
incluso a edades ms tempranas en quienes tienen riesgo cardiovascular
aumentado. Sin embargo, la USPSTF no encuentra evidencia suficiente para el
screening rutinario a partir de una edad especfica, ms bien recomendando su
aplicacin individual, slo en quienes presentan factores de riesgo como ser
obesos IMC mayor a 27 kg/m2, tener un familiar o pariente consanguneo
cercano con DM, en mujeres previamente diagnosticadas con DM gestacional
o que tuvieron fetos macrosmicos, o en quienes tienen HTA.
V. BASES DEL ENFOQUE TOPIC CAMBIO DE ESTILOS DE VIDA:
1. Aunque algunos de los pacientes con ECNT y desenlaces negativos por
mantener EVNS, no haban recibido ninguna educacin sanitaria, otros si
haban estado expuestos a acciones preventivo promocionales que resultaron
ineficaces para inducir los cambios respectivos. Ello ocurre porque, como
diversos reportes resaltan, la educacin sanitaria tradicional slo tiene un
limitado impacto en la adopcin de estilos de vida saludables.
2. En los ltimos aos, se han estructurado diversos modelos clnicos y
psicolgicos que articulan todo lo que sabemos y comprendemos sobre el
cambio en el comportamiento sanitario. Sin embargo, este conocimiento has
sido poco aplicado en la accin educativa, limitando nuestra influencia sobre la

38

poblacin en riesgo. El enfoque TOPIC busca viabilizar la aplicacin prctica de

modelos como el de Creencias Sociales y percepcin de la Auto-Eficacia de
Bandura, el modelo PRECEDE-PROCEED de Green e Kreuter, pero
especialmente del modelo Transterico de Prochaska y Di Clemente.
3. El modelo Transterico se ha empleado en intervenciones de diversas conductas como la actividad fsica, cesacin de consumo de tabaco, dieta, y mltiples
factores de riesgo de enfermedades crnicas. El modelo cristaliz el concepto
central de una dimensin temporal de etapas de cambio, articulando diversas
constructos como el del Balance Decisional, el de la Auto-eficacia de Bandura y
el de los procesos de cambio, entre otros, para proponer que el cambio pasa
por cinco estados evolutivos.
4. El gran salto fue proponer que en cada estado del modelo son diferentes las
creencias, actitud personal frente a la enfermedad, conocimientos, motivos y
determinacin para definir la posibilidad de adherencia, deben generarse estilos de intervencin diferenciados para cada uno de ellos. Los cinco estados
evolutivos del modelo son:
A. Precontemplacin: Las personas ni siquiera se plantean la idea del
cambio.
B. Contemplacin: Ellas empiezan a pensar tanto en el riesgo para su salud
como en las medidas necesarias para reducir ese riesgo. Consideran el
tema, pero no hacen planes para actuar al respecto. Es posible que se
establezca una accin en los seis meses siguientes.
C. Preparacin: La contemplacin pasa a la accin, consistente en
desarrollar un plan, unirse a una clase o grupo y obtener materiales (p.ej.
nuevos alimentos, chicles de nicotina o folletos de autoayuda). Estos son
considerados pasos preliminares para la accin, la cual ser tomada en los
siguientes 30 das.
D. Accin: Produce cambios observables en el comportamiento sanitario.
Puede haber recadas, que deben ser tratadas como parte del proceso del
cambio y no como excusa para retroceder a la contemplacin. La fase de
accin puede prolongarse hasta alrededor de seis meses.
E. Mantenimiento: En este estadio, menos intenso, la nueva accin
saludable debe ser consolidada con firmeza como parte permanente del
estilo de vida. La confianza y la sensacin de la propia eficacia aumentan.
F. Las Recadas: pueden incluirse como un estado ms del proceso de
cambio. Es esencial prevenir las recadas. La vuelta al tabaquismo, al
abuso de alcohol o a los hbitos sedentarios pueden borrar todos los
progresos conseguidos en las etapas anteriores.
5. Segn el modelo Transterico, la estrategia de los profesionales de salud debe
consistir en hacer que los grupos o personas adelanten un paso a la vez en el
camino del cambio. Si se intenta que el individuo salte de la Pre-contemplacin
directamente a la Accin, la probabilidad de tener xito ser muy baja.

39

Debemos establecer la etapa exacta en que la persona se encuentra y sus

capacidades para asumir el nuevo comportamiento. A continuacin deben
identificarse las barreras que impiden pasar a la etapa siguiente, y trabajar con
el paciente para superarlas. Asimismo, cualesquiera sean las caractersticas de
las personas, siempre deben considerarse aspectos como, la amenaza
percibida de la enfermedad, los beneficios y los costos percibidos de la nueva
medida, la reduccin de la incertidumbre y el aumento percibido de la
autoeficacia y de la propia capacidad. El abordaje de cada uno de estos
elementos debe adaptarse a las creencias y al sistema de accin de los
participantes destinatarios.
6. Un buen ejemplo de la aplicacin de este modelo lo constituyen los programas
para dejar de fumar, que discriminan la intervencin a darse en la fase Precontemplativa, buscando la repeticin de todas las enfermedades que los
cigarrillos pueden producir, de aquella en la fase de Accin cuando pueden
ofrecerse ayudas farmacolgicas. Otro ejemplo es la prevencin del cncer de
mama, donde la fase Pre-contemplativa ocurre en mujeres que nunca tuvieron
una mamografa y no planean tenerla en los siguientes 2 aos, la
Contemplacin, cuando ellas planean hacerse el estudio en un mximo de 2
aos. La Accin cuando las entrevistadas tienen cita para realizarse una
mamografa o han intentado reservar una cita para los siguientes meses, y
finalmente la fase de Mantenimiento se aplica cuando las mujeres tuvieron por
lo menos dos mamografas en los plazos esperados y manifiestan su deseo de
hacerla en el siguiente plazo que le corresponde.
VI. TAREAS ESPECFICAS DEL TOPIC ENFERMEDAD CRNICA:
De acuerdo a nuestra formulacin modificada, la aplicacin del enfoque TOPIC
Enfermedad Crnica involucra las siguientes tareas:
1. EVALUAR LA SEVERIDAD Y CONTROL DE LA CONDICIN: Esta tarea
incorpora dos elementos. Primero, evaluar la severidad, incorporando
preguntas para medir si la enfermedad est en un estado incipiente, medio o
avanzado de evolucin. Segundo, medir el conrol del cuadro, verificando su
estabilidad y precisando la tendencia a mejorar o a empeorar su situacin. Para
ello pueden evaluarse sntomas como poliuria y polidipsia, o la frecuencia del
uso de medicamentos de rescate inhaladores en asma o nitroglicerina en la
angina de pecho. Tambin se mide por los resultados de su auto-monitoreo
en el hogar valores del glucmetro o medidas de la presin arterial. Adems
pueden tomarse los signos en el examen fsico como evidencia de severidad
parestesias, pulsos perifricos, fondo de ojo o los resultados de exmenes
auxiliares de laboratorio o imgenes Hemoglobina glicosilada, glicemias en
ayunas o post-prandial, etc.
2. EVALUAR
LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO Y EFECTOS
COLATERALES: Siempre se debe hacer un inventario completo de todas las
medicaciones que el paciente est tomando, precisando el nombre, la dosis y

40

frecuenciae indagando por la adherencia. Tambin debe preguntarse por

sntomas colaterales conocidos como hipoglicemia, hipotensin ortosttica, etc.
3. EXPLORAR DAO DE RGANO BLANCO: En este tem se realizan
preguntas para verificar si ha habido sntomas de que se est instalando
alguna complicacin dolor torcico, calambres o dolor en las piernas al
caminar, problemas con la digestin, disfuncin erctil, etc., se buscan
signos que indiquen su aparicin pulsos perifricos, fondo de ojo y se
completa el protocolo de exmenes de laboratorio e imgenes que se
requieran para descartar dao de rgano blanco, segn las guas clnicas
aceptadas.
4. REVISAR EL ESTADO DE CONDICIONES DE COMORBILIDAD Y
FACTORES DE RIESGO: Preguntar por otras ECNT o condiciones que
interactan negativamente con el problema, por ejemplo portar HTA si tiene
DM, o viceversa. Si existiera una comorbilidad, se debe verificar lo adecuado
de su manejo. Preguntar por factores de riesgo y su abordaje, como prdida de
peso, ltima vez que le midieron el colesterol ---tratamiento y nuevos valores si
es que se encontr dislipidemia. Tambin se debe preguntar sobre estilos de
vida y hbitos saludables, tales como la dieta ---se prefiere preguntar por todo
lo que comi el da anterior---, la actividad fsica incluyendo que tipo de
ejercicios hace ---si se trata de caminatas, ejercicios intensos--- por cuanto
tiempo y con que frecuencia. Igualmente evaluar la presencia de hbitos
nocivos, preguntando si fuma, consume licor o drogas, evaluando la frecuencia
y cantidad, y si este comportamiento est presente abordarlo con el TOPIC
Cambio de Conducta.
Debe complementarse este interrogatorio con un examen clnico dirigido y la
solicitud de exmenes complementarios apropiados, de acuerdo a lo que
encontramos en el paciente.
5. EVALUACIN
PACIENTE.

DE

LAS

EXPECTATIVAS

PREOCUPACIONES

DEL

6. NEGOCIACIN DE UN NUEVO PLAN: Por lo extendido de este artculo, y lo

general de su abordaje coincidiendo con otras consultas prototpicas, estas
tareas se explicarn en un artculo complementario.
VII. TAREAS ESPECFICAS DEL ENFOQUE TOPIC CAMBIO DE CONDUCTA:
La aplicacin del enfoque TOPIC Cambio de Conducta involucra las siguientes
tareas:
1. RECABAR INFORMACIN PREVIA RELEVANTE AL PROBLEMA DE
CONDUCTA
Y
EVALUAR
EL
ESTADIO
DE
CAMBIO
DE
COMPORTAMIENTO:
A. En la propuesta original del enfoque TOPIC los dos componentes de esta
tarea son planteados como acciones separadas, sin embargo en la prctica
no es posible evaluar el estadio en el ciclo de Protchaska sin

41

simultneamente recoger informacin sobre el problema, por lo que son

vistas juntas en esta propuesta.
B. La idea general de esta tarea, es que debemos recabar informacin amplia
sobre la conducta detectada inicio, duracin, frecuencia, severidad, factores agravantes y contribuyentes as como intentos de cambio previos,
con o sin asistencia, y planes futuros de cambio, para poder precisar en
qu etapa del ciclo se encuentra. Por ejemplo, si el paciente nunca ha
realizado la actividad que deseamos plantearle, entonces iniciaremos
indagando si desean ayuda para controlar su hbito o si ven la necesidad
de cambiar su conducta. Ante una respuesta afirmativa podremos
preguntar si planea cambiar su conducta en los siguientes 6 meses, con lo
que podremos distinguir entre la Pre-contemplacin responden
negativamente y la Contemplacin responden afirmativamente. Por
otro lado es relativamente ms fcil identificar los estados de Preparacin,
Accin y Mantenimiento, siendo para ello til verificar intentos previos de
cambio.
2. INCREMENTAR LA MOTIVACIN Y AUTO-EFICACIA DEL PACIENTE:
A. En este estado las intervenciones se orientan a consolidar el estado en el
que la persona se encuentra y prepararse para el siguiente. Ellas buscan
incrementar la predisposicin para el cambio motivacin, y favorecer el
afianzamiento del comportamiento esperado percepcin de auto-eficacia.
B. Los pacientes son motivados a cambiar cuando el balance entre pros y
contras se inclina hacia la conducta preferida. Por ejemplo, los pacientes se
sienten motivados para dejar de fumar cuando lo desagradable de ello a
menudo no relacionado a su salud, p.ej. evitar contaminar a sus nietos
sobrepasa lo que les agrada. Algunas preguntas que pueden ser usadas en
esta etapa son:
-

Qu es lo que le agrada de hacer (conducta)?

Qu es lo que no le agrada de (conducta)?

Tiene alguna preocupacin acerca de (conducta)?

Cree que (conducta) puede causar alguno de los sntomas que est
teniendo?

Cmo se sienten sus seres queridos/amigos/hijos por su conducta?

C. Los pacientes tienen confianza en su habilidad para cambiar cuando el

soporte para el cambio supera las barreras. Por ejemplo, para la actividad
fsica, ocurre cuando barreras como la falta de tiempo y la no disponibilidad
de espacios son superadas por un grupo de gente estimulante y avenidas
acondicionadas. Las siguientes preguntas pueden ayudar a los pacientes a
pensar acerca de los impedimentos para cambiar:
-

Cules son las barreras y soportes para hacer el cambio?

42

Qu es lo ms complicado para lograr el cambio?

Qu tipo de cosas cree que le ayudara a cambiar?

Qu le funcion bien cuando anteriormente intent cambiar/dejar/

hacer (conducta)

Quin en su entorno podra ayudarle con esto?

D. Es importante para consolidar los logros alcanzados, monitorear los

cambios que ocurren en la fase de accin. No hay nada ms desmotivador
para el paciente deseoso de contar orgullosamente sus pequeos o
grandes logros en la ruta haca el cambio de comportamiento, que percibir
desinters en su proveedor porevaluar si el plan previamente negociado
fue cumplido. Para dicha evaluacin es necesario efectuar las siguientes
preguntas:
-

Cmo le est yendo?

Cmo estn reaccionando sus amigos/familiares/etc?

Qu ha hecho durante los momentos de resistencia?

Qu ests haciendo para premiarse a s mismo por estar cambiando?

E. Para los pacientes en etapa de mantenimiento, una pregunta que ayuda en

la motivacin de las personas que ya iniciaron el cambio son las siguientes:
- Qu cosas buenas ha notado en s mismo/a desde que ha
cambiado/dejado/empezado (conducta)?
3. NEGOCIACIN DE UN PLAN FACTIBLE:
A. Para que el cambio de conducta ocurra, la negociacin con un compromiso
concreto es fundamental, incluso en las etapas primarias, donde el objeto
del acuerdo es, en esencia, pequeo y superficial. Se obtiene el cambio
cuando las preocupaciones primarias del paciente y su conducta, se relacionan las preocupaciones primarias del paciente y su conducta, con las
preocupaciones mdicas o sobre su salud, y desarrollando planes bajo mutuo acuerdo. En esta etapa el objetivo no necesariamente apunta a las
recomendaciones ptimas de tratamiento, pero por lo menos propone un
plan inicial conjuntamente negociado, que profundice la relacin mdicopaciente.
B. El objetivo de esta negociacin depende del estado del paciente. En las
primeras etapas, antes que directamente hablar de cambiar la conducta
requerida ellos no ven su estado como un problema buscaremos
ayudarlos a definir el problema e interiorizar la necesidad de cambiar.
C. Ante estados ms avanzados, nuestra negociacin se orientar a motivar
al paciente que comienza a considerar la posibilidad de actuar, ofrecindole
informacin y motivacin para quedar listos para el cambio. Podemos
apoyar su preparacin para la accin, planificacin e inicio de vigencia con

43

preguntas que conlleven a una autoafirmacin de hitos concretos, tales

como:
-

Cul es su fecha planeada para empezar/ dejar (conducta)?

Qu har en vez de (conducta) o Cmo har la nueva conducta)?

Qu recursos o estrategias especficas estarn disponibles?

Cules sern probablemente algunos de los facilitadores/dificultadores

de (conducta)?

Cmo se recompensars a s mismo?

D. Estos pacientes, al desear genuinamente asistencia para cambiar su

conducta, constituyen uno de los ms reconfortantes grupos, en cuanto a la
instalacin visible de nuevos hbitos.
E. Finalmente, en quienes ya iniciaron la actividad recomendada, se deber
fomentar el mantenimiento del cambio, ayudando a evitar las recadas.

VIII. CONCLUSIN:
1. En los contactos entre prestadores de salud y usuarios, es crucial, estar
preparados para cumplir el objetivo de buscar para ellos la mxima salud,
presente y futura, al ms bajo costo. Ello incluye ayudar a los pacientes con
ECNT a frenar el impacto negativo de esos problemas en sus vidas, como
ayudndoles a superar sus EVNS. Aunque la mayora de prestadores de salud
sabemos que esta es la solucin, no existe una adecuada preparacin para
llevar adelante una efectiva promocin de estilos de vida saludables que logre
cambios efectivos y duraderos. Este captulo muestra las potencialidades del
enfoque TOPIC para construir competencias clnicas para la atencin integral
de pacientes con ECNT y EVNS.
2. Para concluir este captulo, debemos agregar que el Enfoque TOPIC tiene una
utilidad concreta para todos los niveles de atencin, tanto hospitalarios como
del primer nivel, y no slo para los pacientes ---por la posibilidad de ayudarnos
a ofrecerles una respuesta clnica ptima--- sino tambin para los profesionales
de salud ---al establecer una rutina de auto-aprendizaje que le permita estar
permanentemente actualizados--- y para el sistema de salud, por orientar un
abordaje ms costo-eficaz y de mayor impacto en la salud de la poblacin.

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3. Sin embargo, es en la Atencin Primaria de Salud, donde el Enfoque TOPIC

alcanza mayor relevancia, debido a:
-

Las caractersticas del entorno prestacional de entorno de alta

incertidumbre, donde abundan los problemas indiferenciados, y se generan
dudas permanentes sobre el poder diagnstico de las herramientas
semiolgicas, laboratoriales o imagenolgicas disponibles.

La multiplicidad de problemas que debe atender el profesional en los diferentes grupos poblacionales y etapas del ciclo de vida, las cuales
diversifican la presentacin de los problemas de salud.

Las limitaciones para el uso de exmenes auxiliares y de imgenes, debido

a restricciones econmicas o a la distancia fsica a los grandes centros
hospitalarios. No obstante, esta es una particularidad variable del sistema.