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RELATO DE CASO

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo


2015;60:35-8.

Opes cirrgicas para o tratamento de megaesfago


chagsico: um relato de caso
Surgical options for the treatment of chagasic megaesophagus: a case report
Pedro Rossi Julio Pellegrino Gianotti1, Guilherme Camargo Julio Valinoto1, Vitor Serafim de Faria1, Ruy
Frana de Almeida2, Celso de Castro Pocchini3, Danilo Gagliardi4

Resumo

Abstract

O megaesfago chagsico ocorre devido destruio dos


plexos nervosos da parede esofgica pelo Trypanossoma
cruzi. Os principais sintomas so disfagia e regurgitao.
O padro-ouro para o diagnstico a manometria, a qual
possibilita classificar os pacientes em avanados ou no. O
tratamento de escolha cirrgico: nos casos no avanados,
opta-se pela cardiomiotomia de Heller; j nos avanados,
opta-se pela esofagectomia subtotal, mucosectomia ou
cirurgia de Serra-Dria. As taxas de recidiva aps a cardiomiotomia, com necessidade de reabordagem cirrgica, so
significativas. Relatamos caso de paciente com megaesfago
chagsico avanado recidivado. Realizada avaliao clnica,
radiolgica e manomtrica, foi proposta esofagectomia subtotal. Contudo, no intra-operatrio, optou-se pela converso
para a tcnica de Serra-Dria com vagotomia, devido
ocorrncia de leso vascular. O paciente evoluiu bem, sem
intercorrncias. Assim, o tratamento cirrgico para o megaesfago chagsico, apesar de ser o mais indicado, no est
isento de complicaes e recidivas.

Chagasic megaesophagus occurs due to destruction of nervous plexus of the esophageal wall by Trypanossoma cruzi.
The main symptoms are dysphagia and regurgitation. The
gold standard for diagnosis is manometry, which allows the
classification into advanced or non-advanced megaesophagus. The treatment of choice is surgery: Hellers cardiomiotomy for non-advanced cases and subtotal esophagectomy,
mucosectomy or Serra-Dria procedure for advanced cases.
The recurrence rates following cardiomiotomy are significant, requiring new surgical approach. We report a case of
a patient with recurrent advanced chagasic megaesophagus.
After clinical, radiological and manometric evaluation, a
subtotal esophagectomy was proposed. However, during
surgery, due to vascular lesion, the procedure had to be
converted to a Serra-Dria with vagotomy. The patient had
a good evolution, without complications. Therefore, the surgical treatment for chagasic megaesophagus, despite being
the first therapeutic choice, isnt exempt of complications
or recurrence.

Descritores: Acalsia esofgica, Esofagectomia, Procedimentos cirrgicos operatrios, Complicaes intraoperatrias, Complicaes ps-operatrias

Keywords: Esophageal achalasia; Esophagectomy; Surgical


procedures, operative; Intraoperative complications; Postoperative complications
Introduo
A doena de Chagas faz parte do grupo de doenas
tropicais negligenciadas e representa um importante
problema de sade pblica. No Brasil estima-se que
cerca de 10 milhes de pessoas sejam acometidas(1,2).
Atualmente, estima-se que a doena de Chagas afete
cerca de 12-14 milhes de indivduos na Amrica
Latina, estando 60 milhes sob risco em 18 pases
endmicos(3).
O agente etiolgico Trypanossoma cruzi causa
destruio dos plexos nervosos da parede esofgica,
resultando em diminuio do peristaltismo e hipertonia do esfncter esofagiano inferior (EEI), gerando
um quadro de acalsia e megaesfago(4). O sintomas
principais so disfagia e regurgitao, podendo estar

1. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo


Acadmico do 5 ano do Curso de Graduao em Medicina
2. Mdico 2 Assistente do Servio de Emergncia da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia So Paulo
3. Mdico 2 Assistente do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
4. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Departamento de Cirurgia
Trabalho realizado: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Departamento de Cirurgia
Endereo para Correspondncia: Pedro Rossi Julio Pellegrino
Gianotti. Av. Sabi, 57 apto. 92 Moema 04515-000 So
Paulo SP Brasil. E-mail: pedro_gianotti@hotmail.com

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presentes sintomas respiratrios noturnos, perda de


peso, pirose e dor retrosternal(5). O padro-ouro para o
diagnstico a manometria, que fornece dados quantitativos permitindo a classificao em doena avanada ou no (consideramos megaesfago avanado
aquele cuja presso de corpo inferior a 15mmHg)(6).
Outros exames mandatrios so a esfago-estomago-duodenografia (EED), endoscopia digestiva alta
(EDA primeiro exame a ser solicitado em casos de
disfagia, exclui obstrues mecnicas como neoplasias
e estenoses) e raio X de trax.4,5 A classificao radiolgica de Ferreira-Santos essencial para a escolha do
tratamento, dividindo em 4 os graus de megaesfago,
a saber: (7)
Grau I: dilatao esofgica at 4 cm;
Grau II: dilatao esofgica entre 4 e 7 cm;
Grau III: dilatao esofgica entre 7 e 10 cm;
Grau IV: dilatao esofgica maior que 10 cm ou
dolicomegaesfago.
Entre as principais complicaes decorrentes da
doena, podemos observar: desnutrio, retardo do
crescimento e desidratao, devido disfagia; infeces pulmonares de repetio, pela ocorrncia de
microaspiraes; esofagite intensa, a qual, ao ocasionar
lceras hemorrgicas, pode provocar hematmese e/
ou melena; e o cncer de esfago(4,5).
O tratamento de escolha para megaesfago , via
de regra, cirrgico, sendo o tratamento no cirrgico
(i.e. antagonistas de canal de clcio, injeo de toxina
botulnica e dilatao endoscpica do EEI com balo)
reservado para pacientes sem condies de serem
submetidos cirurgia(8). Para casos no avanados,
opta-se pela cardiomiotomia de Heller, enquanto em
casos avanados opta-se pela esofagectomia subtotal
com esofagogastroplastia transmediastinal posterior,
mucosectomia ou cirurgia de Serra Doria(8).
A literatura tem mostrado que o ndice de recidiva
dos sintomas associados ao megaesfago varia de 8 a
25%. As causas apontadas para tais recidivas so: miotomia incompleta, cicatrizao na rea da miotomia,
refluxo gastroesofgico com esofagite e megaesfago
classificado como grupo IV, em que a miotomia, pela
dilatao e alongamento do esfago, no propiciou
melhora da disfagia(9,10).

positiva para doena de Chagas e h trs anos fora


submetido cardiomiotomia de Heller. Aps um ano
de evoluo ps-operatria observou-se o quadro
supracitado, evidenciando a recidiva dos sintomas de
megaesfago. Ao exame, encontrava-se emagrecido e
sem demais anormalidades.
O EED revelou um esfago de calibre aumentado
(8 cm) com resduos alimentares e lquido de estase,
apresentando afilamento distal com esvaziamento
lento do contraste para o estmago, caracterizando
megaesfago grau III. A EDA evidenciou esfago de
calibre aumentado compatvel com megaesfago,
com mucosa de aspecto nacarado em tero distal, estase alimentar esofgica, esofagite no-erosiva distal,
pangastrite enantemtica moderada e fundoplicatura
prvia. A manometria revelou complexos de deglutio sincrnicos e bifsicos, com amplitude mdia de
9 mmHg de presso de corpo.

Figura 1. EED do paciente pr cardiomiotomia de Heller

Devido classificao de megaesfago avanado, foi proposta esofagectomia subtotal. Todavia, no


intraoperatrio, devido difcil disseco dos vasos
gstricos por aderncias provenientes da cirurgia anterior, houve o rompimento da artria gstrica direita
e optou-se pela converso do procedimento para a
tcnica de Serra-Doria com vagotomia.
O paciente permaneceu com sonda nasoenteral e
dreno abdominal tubulolaminar por nove dias para
monitorar formao de fstulas na linha de sutura.
Durante a internao evoluiu sem intercorrncias.
No dcimo dia de internao foi realizado teste com

Relato de Caso
Homem, 21 anos, natural de Manaus, residente em
So Paulo h 12 anos. Procura o servio da Santa Casa
de So Paulo com queixa de disfagia baixa, progressiva
para slidos e lquidos h dois anos, emagrecimento
de 4 kg em dois meses, nuseas e vmitos alimentares
espordicos, e dor retroesternal ps-prandial. Nega
sintomas respiratrios, alteraes do hbito intestinal, ou alteraes cardacas. Apresentava sorologia

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ingesto de azul de metileno, que no demonstrou


extravasamento pelo dreno. Alm disso, o paciente foi
submetido a radiografia contrastada esfagogstrica, a
qual tambm afastou a existncia de fstulas. O dreno
e a sonda nasoenteral foram retirados, introduziu-se
dieta oral leve com boa aceitao e recebeu alta hospitalar com retorno ambulatorial para acompanhamento.

estmago. Cmara-Lopes e Ferreira-Santos foram os


primeiros a praticar a cirurgia visando o tratamento
do megaesgago(13). A operao tornou-se conhecida
pelo nome de seu autor e era realizada pela via trans-pleural direita, sendo a reconstruo do trnsito
realizada por esofagogastroplastia retrosternal em
segundo tempo cirrgico(13).
Em 1973, Ferreira passou a realizar a esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia transmediastinal
posterior sem toracotomia pela via cervicoabdominal,
tornando possvel reduzir o tempo e trauma cirrgicos(14). A tcnica passou a ser indicada em casos de
megaesfago grau IV e em recidivas de disfagia aps
miotomia de Heller com vlvula anti-refluxo(14,15).
Suas complicaes mais frequentes so as pleuropulmon ares (30-60%), como pneumotrax, hemotrax,
empiema pleural e broncopneumonia; seguidas das
fstulas da anastomose esofagogstrica cervical (6-8%).
A mediastinite, embora menos frequente (0,4-5%) a
complicao mais grave da esofagectomia, tendo alta
letalidade. As demais complicaes, menos frequentes,
so: quilotrax, endocardite bacteriana e leso de via
area e de grandes vasos(16).
Outro mtodo proposto no tratamento do megaesfago avanado a mucosectomia, na qual mucosa
e submucosa esofgica, via cervicoabdominal combinada sem toracotomia, so retiradas por invaginao
completa, mantendo ntegra a tnica muscular. Dessa
maneira, as complicaes da disseco e descolamento
do esfago no mediastino podem ser evitadas. Contudo, durante a manobra de extrao das camadas
mucosa e submucosa, pode haver a resseco parcial
destas, o que culminaria na persistncia dos sintomas
originais(17).
Complicaes da mucosectomia incluem sangramento excessivo durante retirada da mucosa e
submucosa e complicaes pleuropumonares (e.g. hemotrax, hidropneumotrax e infeces). No entanto,
a incidncia de tais complicaes significativamente
menor do que na esofagectomia, sendo a principal desvantagem deste procedimento a dificuldade tcnica(17).
No intra-operatrio do paciente em questo,
houve rompimento da artria gstrica direita, cuja integridade de extrema importncia no procedimento,
pois, juntamente com artria gastroepiplica direita,
ser responsvel pela irrigao do estmago transposto. Assim, optou-se pela converso para a tcnica de
Serra-Dria combinada vagotomia.
Em 1970, Serra-Dria et al, publicaram conduta
cirrgica para o tratamento do megaesfago con-

Discusso
O paciente procedente de zona endmica da
doena e apresentava quadro clnico compatvel com
a histria natural do megaesfago chagsico: disfagia
funcional progressiva com anos de evoluo. Inicialmente, quando o megaesfago era no avanado
(presso de corpo esofgico de 17 mmHg manometria), foi optado pela cardiomiotomia de Heller. Esta
tcnica, descrita pela primeira vez em 1913*, consiste
em cortar as fibras musculares da crdia em sua face
anterior, associando-se uma fundoplicatura (Toupet)
para diminuio da incidncia de refluxo gastroesofgico(5,11). Fatores de bom prognstico ps-cirrgico
so: idade inferior a 40 anos, presso de repouso do
EEI maior que 30mmHg e um esfago sem tortuosidades ou dilatao importante. Com a progresso da
doena, o esfago continua a dilatar e perder motilidade, levando muitos pacientes a serem submetidos
a outros tratamentos cirrgicos aps algum tempo da
realizao da cardiomiotomia de Heller, como no caso
do paciente supracitado(5,11).
Apesar da eficcia da cardiomiotomia de Heller,
2-5% dos pacientes desenvolvero a fase final da doena, caracterizada pela dilatao macia do esfago com
reteno de alimentos, doena do refluxo refratria a
tratamentos ou a presena de leses pr-neoplsicas(12).
Nas operaes de cardiomiotomia para tratamento
do megaesfago ocorre recidiva dos sintomas em
at 15% dos pacientes, sendo que alguns necessitam
reoperao(12). Assim, a resseco esofgica pode ser
necessria para a melhora da qualidade de vida do
paciente e a reduo do risco de carcinoma invasivo(1).
Para o tratamento do megaesfago avanado, as
tcnicas mais aceitas so a mucosectomia, a esofagectomia subtotal e, em casos reservados, a cirurgia de
Serra-Dria(7). No caso do paciente em questo, optou-se pela esofagectomia subtotal, devido sua grande
vantagem de resgatar a capacidade de deglutio e
apresentar baixo ndice de recidiva. Na esofagectomia subtotal realizada a exciso do esfago, exceto
por sua poro proximal, a qual anastomosada ao

* APUD Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet. 2014; 383:83-93(5).
*APUD Torres-Villalobos G, Martin-Del-Campo LA. Surgical treatment for achalasia of the esophagus: laparoscopic heller
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Gianotti PRJ, Valinoto GCJ, Faria VS, Almeida RF, Pocchini CC, Gagliardi D. Opes cirrgicas para o tratamento de megaesfago chagsico: um relato de
caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2015;60:35-8.

sistindo em uma anastomose ltero-lateral entre o


esfago terminal e o fundo gstrico, visando facilitar o
esvaziamento gstrico, associada a uma gastrectomia
parcial em Y-de-Roux, prevenindo refluxo biliar(18). A
operao de Serra Dria permite diminuir os sintomas
e o calibre esofgico, com baixa morbimortalidade(12).
As principais complicaes da cirurgia de Serra-Dria incluem: persistncia da disfagia, pirose, regurgitao e variao no peso. Alm destas, pode ocorrer
esofagite de refluxo e manuteno, ou aumento do
calibre esofagiano. A fstula gastroesofgica a partir
da anastomose realizada no procedimento a mais
frequente das fstulas encontradas no ps-operatrio
desta tcnica. A perfurao da parede esofgica e pneumotrax so complicaes intra-operatrias possveis
na tcnica em questo(12).

5. Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet.


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Concluso
O megaesfago chagsico uma doena progressiva e incapacitante que possui diferentes opes de
tratamento cirrgico dependendo de sua evoluo.
A cardiomiotomia de Heller uma boa opo
teraputica para casos no-avanados da doena.
Reabordagens operatrias aps aplicao desta tcnica podem ser necessrias devido persistncia de
sintomas ou evoluo do quadro.
Para pacientes com megaesfago avanado, opta-se pelo uso de mucosectomia, esofagectomia subtotal
ou, em casos reservados, cirurgia de Serra-Dria.
Contudo, nenhum desses procedimentos livre de
riscos e morbimortalidade.
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Trabalho recebido: 19/11/2014


Trabalho aprovado: 29/01/2015

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