TELECONFERENCIA

GERESAS, DIRESA, DISA

ENDEMICAS: MALARIA, DENGUE Y BARTONELOSIS
Abril 11 del 2012

MALARIA
Factores de Riesgo existentes:

Migracin por trabajo, intercambio comercial entre departamentos de
nuestro pas y del Ecuador.

Formacin de criaderos temporales y permanentes a causa de lluvias,
drenes y cultivos de arroz.

Insuficientes actividades de prevencin para malaria debido a que se
prioriza Dengue y Enfermedad de Carrin.

Se priorizan los recursos humanos y financieros para la atencin de
dengue y Enfermedad de Carrin.

MALARIA

Distritos en Riesgo, comparativo, 2009 - 2012

2009
Distritos

2010
Poblac. IPA

2011

Distritos

Poblac. IPA

37788 44.33 SALITRAL (SULL)

6326 18.97 BELLAVISTA
QUERECOTILLO

6410 20.11
37922 19.70
25706 11.36

Distritos

Poblac. IPA

M. A.
Riesg
o

CRITERIO DE
RIESGO

Med. Riesgo

Alto Riesgo

BELLAVISTA
SALITRAL (SULL)

QUERECOTOILLO
JILILI
SULLANA
MARCAVELICA
TAMBOGRANDE
LANCONES
MIGUEL CHECA
MORROPON

25288
2988
162173
27507
104364
13783
7954
14809

7.04
6.02
3.92
3.27
1.67
1.23
1.13
1.08

SULLANA
LA HUACA
MARCAVELICA
AMOTAPE
JILILI
CANCHAQUE
MIGUEL CHECA

164634
11462
27366
2430
3134
9696
7828

5.02 BELLAVISTA
3.84 SALITRAL
3.69
2.47
1.28
1.24
1.02

37664 4.51
6474 1.85

MALARIA

Distritos en Riesgo, comparativo, 2009 - 2012

2009

2010

2011

Areas de Riesgo
N Distrit

Poblac

Muy Alto Riesgo

0.0

0.0

Alto Riesgo

3.1

44114

2.5

Mediano Riesgo

12.5

358866

Bajo Riesgo
Sin Riesgo

Total

Poblac

0.0

0.0

8823

4.7

70038

4.0

20.4

71773

10.9

226550

23

35.9 1062232 60.4

212446

25

31

48.4

293313

58663

64

100

1758525 100.0 351705

16.7

N Viviend N Distrit

N Viviend N Distrit

Poblac

N Viviend

0.0

0.0

16288

0.0

0.0

12.8

52686

3.1

44138

2.5

10265

39.1 1183246

66.9

275173

13

20.3 1022000 57.3

237674

29

45.3

289721

16.4

67377

49

76.6

718413

40.3

167073

64

100

1769555 100.0

411524

64

100

1784551 100.0

415012

REGION DE SALUD PIURA: Casos de Malaria y Tasa de Incidencia (x

100 Mil Hab.) por Ao de Notificacin: 1993 Semana 13/ 2012
6000

80000
70000

5000

60000
4000

50000

3000

40000
30000

2000

20000
1000

10000
0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Casos 33859 46794 38415 11997 13642 72497 44855 15436 15561 10778 3667 924 371 205 627 4219 3089 2431 254

T. Incid. 2106 3217 2633 803.8 927.1 4852 2913 992.3 991.4 667.8 227.6 56.2 22.2 12.1 37.2 243.8 178.5 137.4 14.2 0.4
Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/ OEPI

MALARIA
CAPACIDAD OPERATIVA
En Diagnstico:
DISA Piura
Diagnstico Parasitolgico
REAS DE
RIESGO

N de Laboratorios

N de Microscopios

0
0
0
31
27
58

0
0
0
34
28
62

MA.R.
A.R.
M.R.
B.R.
S.R.
TOTAL

Insumos para Dx:

Lminas
= 548706 Und.
Lancetas = 185813 Und.

N de Labs. que
hacen Dx.
Parasi-tolgico
0
0
0
31
27
58

MALARIA
CAPACIDAD OPERATIVA
En Tratamiento:
Medicamentos e Insumos para Tx:
- Abastecimiento a todos los Establecimientos de Salud en reas de Riesgo de Transmisin

de Malaria y Stock suficiente en almacn general.

-El 100% de los casos detectados son detectados, diagnosticados y tratados de manera
oportuna.

Stock General
- Cloroquina
- Primaquina
- Artesunato
- Mefloquina
- Quinina

12600
11478
147
250
9 Amp

MALARIA
CAPACIDAD OPERATIVA

Vigilancia en Salud Pblica

- Unidades Notificantes de la Red Regional de Epidemiologa activa.
-Notificacin del 100% de casos diagnosticados de malaria a travs de la Red Regional de
Epidemiologa.
- Investigacin de los casos notificados para determinar su procedencia.

MALARIA
CAPACIDAD OPERATIVA
Control del vector:


Al momento se estn realizando actividades de vigilancia entomolgica

(pesquisas larvarias e IPHH, IPHN) en localidades de las jurisdicciones de
Redes Morropn Chulucanas y Bajo Piura). Morropn Chulucanas cuenta
con materiales y equipos adecuados para estas actividades, con reportes
de indicadores elevados en adultos.

En el Bajo Piura se sigue aplicando, por parte de los agricultores de

algunas zonas con antecedentes epidemiolgicos de malaria, la iniciativa
de riego por secas intermitentes y los indicadores en ellas se mantienen
por debajo de los limites de riesgo (La Arena, La Unin, Sechura,
Catacaos)

Existen equipos de control vectorial a nivel de DIRESA; los insumos no son

suficientes, por lo que es necesario el abastecimiento con insecticidas de
efecto residual para cualquier eventualidad.

MALARIA
CAPACIDAD OPERATIVA

Equipos de control: Bomba de Presin Manual X Pert: 137 equipos (45 Piura
y Bajo Piura, 32 Morropn Chulucanas, 60 Sullana
Larvicdas:

No es muy frecuente el uso de larvicda para el control de

Anofeles debido a que las actividades de vigilancia y control larvario no se

han realizado con tanta frecuencia a excepcin de algunas localidades del
Bajo Piura y Morropn Chulucanas, por lo que se ha venido aplicando el
larvicda adquirido para Control Focal del Dengue
Plaguicida de efecto residual: Chulucanas 400 sobres, Sullana

DENGUE
Distritos segn Escenario

Escenario
IIIB

PROVINCIA
MORROPON
PIURA
MORROPON
PAITA
PIURA
SULLANA
PIURA

DISTRITO (Lugar
Probable de
Infeccion)
SALITRAL (P)
CASTILLA
MORROPON
TAMARINDO
PIURA
BELLAVISTA
TAMBO GRANDE

2010

2011

2012

N
T.I.A. x 100
N
T.I.A. x 100
N
T.I.A. x 100
Casos mil Hab. Casos mil Hab. Casos mil Hab.
225
2238
213
64
3490
483
90

2470.6
1726.0
1381.1
1378.1
1278.7
1273.7
89.0

1
6
0
0
48
2
2

11.0
4.6
0.0
0.0
17.6
5.3
2.0

6
7
0
0
20
1
4

65.9
5.4
0.0
0.0
7.3
2.6
4.0

DENGUE
Distritos segn Escenario
Escenario
IIIA

II

PROVINCIA

DISTRITO (Lugar
Probable de
Infeccion)

TALARA
LOS ORGANOS
MORROPON LA MATANZA
PIURA
LAS LOMAS
PAITA
COLAN
PAITA
PAITA
SULLANA
SULLANA
SULLANA
MARCAVELICA
AYABACA
SUYO
PAITA
LA HUACA
MORROPON BUENOS AIRES
SULLANA
QUERECOTILLO
MORROPON BIGOTE
SULLANA
MIGUEL CHECA
PAITA
EL ARENAL
PAITA
VICHAYAL
TALARA
MANCORA
TALARA
PARIAS
SULLANA
SALITRAL
PIURA
CATACAOS
MORROPON CHULUCANAS
SULLANA
LANCONES
TALARA
LA BREA
TALARA
EL ALTO
PIURA
CURA MORI
HUANCABAMBA
EL FAIQUE
SECHURA
SECHURA
SECHURA
VICE

2010

2011

2012

N
T.I.A. x 100
N
T.I.A. x 100
N
T.I.A. x 100
Casos
mil Hab.
Casos
mil Hab.
Casos mil Hab.
56
71
139
63
294
529
72
31
26
20
54
14
14
2
7
12
95
7
48
43
4
3
1
2
1
3
1

556.2
515.1
493.0
484.3
384.3
321.3
263.1
244.7
226.8
213.7
210.1
187.9
178.8
173.8
132.3
108.6
102.9
76.9
69.1
52.8
29.0
22.9
13.4
11.3
10.2
8.5
7.3

7
0
0
1
0
5
5
0
0
0
1
0
1
0
0
18
0
0
0
57
0
0
0
0
0
0
0

69.5
0.0
0.0
7.7
0.0
3.0
18.3
0.0
0.0
0.0
3.9
0.0
12.8
0.0
0.0
162.9
0.0
0.0
0.0
69.9
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

0
0
0
2
4
9
0
3
0
0
0
1
0
0
0
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0

0.0
0.0
0.0
15.4
5.2
5.5
0.0
23.7
0.0
0.0
0.0
13.4
0.0
0.0
0.0
18.1
1.1
13.4
1.4
1.2
7.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

DENGUE
N Viviendas en Riesgo

= 316210

Principales Factores de Riesgo

Actitud negativa de la comunidad al cambio de hbitos para la
eliminacin de criaderos del vector (inservibles) y proteccin de los
recipientes con agua limpia.
Condiciones climatolgicas favorecen la proliferacin de vector.
Proximidad de reas con brotes como son Tumbes, Lambayeque,
Cajamarca y pases fronterizos (Ecuador).
Migracin por intercambio comercial a reas endmicas.
Factores climatolgicos: Lluvias frecuentes,

temperaturas elevadas

fuera de lo comn que acorta el ciclo de vida del vector.

DENGUE
Principales Factores de Riesgo

 Deficiente suministro de agua en las ciudades urbano marginales y

rurales.
 Deficiente capacidad operativa del personal de EE. SS para vigilancia
y control entomolgico.
 No hay sostenibilidad de las actividades de prevencin y control de
vectores por la escasez de recursos humanos y gastos operativos.

0.0
2.0
Tanq. Elevado

Llantas

4.4

Otros

5.0

Inservibles

10.0

Tanq. Bajo

15.0

Floreros,
maset

Barril, Sanson

Depsitos
Barro

25.0

Baldes,
Bateas

Porcentaje

DENGUE

Principales Criaderos
30.0
25.0
22.7

20.0
17.0

14.3
10.1

3.6
1.0

Situacin Epidemiolgica
Actual

REGION DE SALUD PIURA: Casos y Tasa de Incidencia

de Dengue por Aos: 2000 SE 13/ 2012
14000

900
800

12000

700
10000
600
8000

500

6000

400
300

4000
200
2000
0

100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

N Casos 2096 12301 95

T .I.A.

51

39

844

134.7 783.7 6.3 107.6 3.1

2.3

49.7 24.8 103.9 270.8 480.8 16.6 4.66

Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/OEPI

1732

427 1818 4739 8455 291

82

REGION DE SALUD PIURA: Casos de Dengue (Prob + Conf),

segn Semanas Epidemiolgicas: 2011 SE 13/ 2012
30

2012
2011

25

20

15

10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

Semanas Epidemiolgicas

Semanas Epidemiolgicas
Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/OEPI

Regin Piura: Circulacin de Serotipos Virus Dengue

Periodo: 2006 - 2012
Chulucanas
-2006-2007 = D 3
-2008 = D1
-2011 = D 4
-2012 D1

MANCORA
LOS ORGANOS
EL ALTO
LOBITOS

LANCONES
SUYO

PARIAS

Batanes

JILILI
SICCHEZ

MARCAVELICA
PAIMAS

-2007 = D1
LA BREA

La Matanza
-2006 y 2009 = D1

QUERECOTILLO
SULLANA
IGNACIO ESCUDERO
VICHAYAL
AMO TAPE
BELLAVISTA
TAMBO GRANDE
MIGUEL CHECA
LA HUACA
PIURA

-2007 = D4

CASTILLA

Piura (San Jos)

-2009 = D1
-2010 = D1
-2011 = D1
-2012 = D1

PAITA

AYABACA

SAPILLICA
LAGUNAS

COLAN

Salitral

MONTERO

LAS LOMAS

FRIAS
PACAIPAMPA
SANTO DOMINGO
CHALACO

CHULUCANAS
MORROPO N YAMANGO LALAQUIZ
HUANCABAMBA
BUENOS AIRES

LA ARENA
LA UNION
CURA MORI
RI NCONADA LLICUAR
EL TALLAN
VICE

LA MATANZA
CATACAOS

CANCHAQUE
SAN JUAN DE BIGOTE
SALITRAL
SONDOR
SONDORILLO

CRISTO NOS VALG A

Piura
(Algarrobos)

HUARMACA

-2010 = D1

Castilla
(Miraflores)
-2010 = D1, D3
-2012 = D1

-Las Lomas
-D.1

y D.4

SECHURA

SEROTIPOS DE DENGUE
DEN 1
DEN 2
DEN 3
DEN 4

DENGUE
CAPACIDAD OPERATIVA

Vigilancia en Salud Pblica y Organizacin de Servicios

- Unidades Notificantes de la Red Regional de Epidemiologa activa.
-Notificacin del 100% de casos diagnosticados a travs de la Red Regional de Epidemiologa.
- Investigacin de los casos notificados para determinar su procedencia.
-Personal de salud capacitado y entrenado en deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de
casos.
-Abastecimiento de medicamentos e insumos a los establecimientos de salud.
-Implementacin de consultorio de febriles y sala de atencin de dengue en los establecimientos I-4 y
hospitales.
-Contratacin de recursos humanos para deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de casos
con presupuesto de PpR.

DENGUE
CAPACIDAD OPERATIVA
Control del vector:
RRHH en control focal: Hasta fines del mes de Marzo se ha contado con un
promedio de120 recursos contratados para inspeccin de viviendas y control focal
en Piura y Bajo Piura + 40 de EE SS, 30 en Red Morropn Chulucanas + 20 de EE
SS, 90 en Sullana
Equipos operativos de Nebulizacin en frio: 80 Atomizadoras SOLO Pert 423
(26 en Piura y Bajo Piura, 21 en Morropn Chulucanas y 33 en Sullana) / 03
Generadores de Neblina en Fro (1 Piura, 01 Sullana, 01 Morropn Chulucanas)
Equipos para Termo nebulizacin: 87 equipos (30 Piura, 24 Sullana, 33 Morropn
Chulucanas)
Larvicdas: Morropn Chulucanas 2000 Kgs., Sullana 2500 Kgs., Piura 5000 Kgs.
Saldos de Emulsin concentrada:
Morropn Chulucanas
500 lts. de
Alfacypermetrina; Sullana 299 Lts Alfacypermetrina, 100 Lts, Deltametrina y 100 Lts.
Lambdacialotrina; Piura 165 Lts. de Cypermetrina, 120 Lts. de Alfacypermetrina, 12
Lts. de Lambdacyhalotrina.

BARTONELOSIS
DISTRITOS EN RIESGO
REGION DE SALUD PIURA: Casos de Bartonelosis Total de los
Distritos de la Red Huancabamba: Perodo 2006 - 2012

100%

0
1

1
0

22

80%

Porcentaje

17
167

60%

40%

20%

0%
2006

2007

Sondorillo

2008

Huancabamba

2009

2010

Sondor

2011

El Carmen

2012

Lalaquiz

BARTONELOSIS
DISTRITOS y LOCALIDADES
DISTRITO RESID
HUANCABAMBA

Total HUANCABAMBA
SONDORILLO

Total SONDORILLO
SONDOR
Total SONDOR
LALAQUIZ
Total LALAQUIZ
EL CARMEN DE LA

LOCALIDAD RESID
BARRIO AQUILES ESCALA
JACOCHA
RAMON CASTILLA
SAUCE CHIQUITO
SINGO
TOYAPITA

ENE

FEB

1
1
1
1
1

3
2
2
4
2
2
1
1

TACARPO
AMBUIQUE

Total EL CARMEN DE LA
CHOTA
LAS PALMAS
Total CHOTA
Total general

Total general
1
1

HUAYLAS
SONDORILLO
VIRGEN DEL CARMEN

CASERIO MACHETE
CHAUPE ALTO
CHAUPE BAJO
HORMIGUEROS
HUAQUILLAS MONTAA
LOMA DE LA ESPERANZA
MONCHURUCO
PEA BLANCA
SAPUN ALTO
TALANEO

MAR

1
2
1
1
1

1
1

3
1

1
1

1
1
1

14

1
1
5
1
1
10

1
1
1
2
1
1
7
1
2
2
5
2
2
1
1
1
3
2
2
2
2
1
2
1
1
17
1
1
33

BARTONELOSIS
POBLACION EN IRESGO = 118,416

2009
Distritos

Poblac T.Morb

2010
Distritos

2011

Poblac T.Morb

Distritos
EL CARMEN

Poblac T.Morb
13,471 965.04

2012
Distritos

Poblac T.Morb

B.
A. Riesgo
M. Riesgo
(TM
Riesgo
(TM
>=100<50
(TM <
>=10<100)
10)
0)

M. A.
Riesgo
(TM >=
500)

CRITERIO DE
RIESGO

SONDOR
HUANCABAMBA

9,194 304.55 SONDOR

28,877 131.59

LALAQUIZ
EL FAIQUE

6,840 14.62 SONDORILLO

10,044 9.96 HUANCABAMBA
EL FAIQUE
EL CARMEN

9,092 241.97 SONDORILLO

SONDOR

11,386
32,600
9847
13728

61.48 HUANCABAMBA
42.94 LALAQUIZ
10.16
7.28

10,820 295.75 EL CARMEN

8,626 162.30

13,471 126.20

30,787 42.23 SONDORILLO

4,962 20.15 SONDOR
HUANCABAMBA
LALAQUIZ

10,820
8,626
30787
4962

46.21
23.19
22.74
20.15

8756
40994

0.00
0.00

CANCHAQUE
HUARMACA

BARTONELOSIS
FACTORES DE RIESGO

Migracin de la poblacin por trabajo, estudios, cambio comercial, etc.

Condiciones climatolgicas favorecen la presencia del vector en valles
interandinos.
Desconocimiento de la enfermedad por parte de la poblacin residente
en estas zonas.
Areas netamente agrcolas que se encuentren cerca de los criaderos.
Personal insuficiente en los EE. SS en reas de transmisin para
realizar actividades sostenibles de vigilancia ento-epidemiolgica y control
del vector.
Idiosincrasia de la poblacin endmica resiste adquirir comportamiento y
estilos de vida saludables.
Inaccesibilidad en reas de mayor riesgo de transmisin.

BARTONELOSIS

SITUACIN
EPIDEMIOLGICA

N Casos

REGION DE SALUD PIURA: Casos y Tasa de Incidencia (Por 100 Mil Hab.)
de Bartonelosis por Aos: 1996 SE 13/ 2012
350

35.0

300

30.0

250

25.0

200

20.0

150

15.0

100

10.0

50

5.0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

N Casos

16

29

10

22

112

202

74

59

75

68

47

291

33

T. Incidencia

1.9

3.5

1.2

2.5

12.7 13.9 28.3 31.2 21.6 21.6

7.8

6.1

7.6

6.9

4.7

29.2

3.3

Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/ OEPI

123

257

283

199

0.0

REGION DE SALUD PIURA: Casos de Bartonelosis por Semanas

EpidemiolgicasAos: 2010 SE 13/ 2012

50
2012
2010
2011

N Casos

40

30

20

10

Semanas Epidemiologicas
Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/ OEPI

51

49

47

45

43

41

39

37

35

33

31

29

27

25

23

21

19

17

15

13

11

REGION DE SALUD PIURA: Canal Endmico de Bartonelosis,

segn Meses: SE 13/ 2013
60
Percentil 75%

50

Percentil 50%
Percentil 25%
2012

40

Zona Epidmica

30

Zona de Alarma
20

Zona de Seguridad

14

10

10

Zona de Exito
0
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Meses
Meses
Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/ OEPI

REGION DE SALUD PIURA: Proporcin de Casos de Bartonelosis por Aos,

segn Tipo de Diagnstico: 2000 SE 13/ 2012
80.0
70.0

Porcentaje

60.0
50.0
39.8

40.0

41.3
37.8
32.4

31.3

30.0

26.6

25.6
20.5

20.0

16.1

14.7

13.3

11.5

10.0
0.0

6.0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

B.A. Complicada

39.8

37.8

41.3

26.6

31.3

6.0

32.4

16.1

20.5

25.6

11.5

14.7

13.3

B. Aguda

74.1

58.5

74.3

63.3

65.8

74.3

50.0

52.5

58.7

57.4

55.3

46.7

45.5

B. Crnica

25.9

33.3

37.7

37.0

34.2

25.7

50.0

47.5

41.3

42.6

44.7

53.3

54.5

Fuente: DIREC. REG. SALUD PIURA/ OEPI

BARTONELOSIS
CAPACIDAD OPERATIVA

Vigilancia en Salud Pblica y Organizacin de Servicios

- Unidades Notificantes de la Red Regional de Epidemiologa activa.
-Notificacin del 100% de casos diagnosticados a travs de la Red Regional de
Epidemiologa.
- Investigacin de los casos notificados para determinar su procedencia.
-Personal de salud capacitado y entrenado en deteccin, diagnstico, tratamiento y
seguimiento de casos.
-Abastecimiento de medicamentos e insumos a los establecimientos de salud.
-Contratacin de recursos humanos para deteccin, diagnstico, tratamiento y
seguimiento de casos con presupuesto de PpR.

BARTONELOSIS
CAPACIDAD OPERATIVA
Control del vector:
Control: Se cuenta con personal de control de brotes que realiza actividades
integrales, que incluyen la vigilancia y control de vectores de Bartonelosis y
Leishmaniosis, adems de personal contratado por PpR destinado a EE SS de las
zonas de riesgo, los mismos que complementan sus actividades con las de Control
por necesidad de servicio.
Hay insuficientes equipos para Vigilancia entomolgica e insumos (Insecticida de
efecto residual). Se cuenta con Aspersoras suficientes para el rociado residual en
las localidades en riesgo de transmisin de Bartonelosis.
Acciones Inmediatas: Se ha elaborado un plan de vigilancia y control residual por
parte de la Red Huancabamba en coordinacin con la DIRESA, el mismo que esta
siendo socializado con las diferentes autoridades locales (Municipio Provincial y
distritales) con la finalidad de efectivizar el control integral y sostenido de este dao.

ACCIONES INMEDIATAS

PRINCIPALES DIFICULTADES PARA LA GESTION:

Desembolso inconsistente del presupuesto por PpR programado para las
respectivas finalidades y subfinalidades de la estrategia de Enfermedades
Metaxnicas y Zoonosis.
Poco inters por parte de las autoridades locales para integrarse al control
integral de las enfermedades metaxnicas y zoonosis en sus reas de influencia
NECESIDADES URGENTES:
Abastecimiento con insecticida de efecto residual para viabilizar el plan de
control para vectores de Bartonelosis y Leishmaniosis en las zonas endmicas
del Alto Piura (2,500 kgs.)
Incremento del presupuesto en el rubro de contratacin de Servicios, para
contar con personal tcnico y con experiencia, ubicado estratgicamente para
dar continuidad a las actividades de vigilancia y control de enfermedades
metaxnicas.

Muchas Gracias