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Traumas
1. Ciruga abdominal
2. Accidentes
3. Pancreatografa
Infecciones
1. Virus (Paperas, rubola
E-B, citomegalo, HIV)
2. Bacterias (Mycoplasma,
Koch, Legionella)
Vasculares
1. Vasculitis
(lupus,
poliarteritis)
2. Ciruga extracorprea
Hiperamilasemia salival
(amilasa S)
Parotiditis
Rotura de embarazo ectpico
Quiste ovrico
Cncer ovrico
Neumona
Cncer del pulmn
Cncer prosttico
2. Amilasa urinaria
o Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7- 10 das).
o Tampoco es especfica de pancreatitis aguda.
o Se recomienda determinar su dbito horario (muestras de 2 24
hrs.)
3. Amilasa en el lquido peritoneal o pleural
o Puede ser til en el diagnstico de complicaciones de la pancreatitis
aguda.
o Su especificidad es similar a la amilasa srica.
4. Lipasa srica
o De gran utilidad.
o Sus niveles permanecen elevados por perodos ms prolongados que
los de amilasa Especificidad es mayor.
5. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnstico
de las complicaciones y para establecer el pronstico de la pancreatitis
aguda:
Exmenes
1. Hematocrito
8. Recuento
de
2. Glicemia
leucocitos
3. Nitrgeno ureico
9. Calcemia
4. Lipemia
10.Creatininemia
5. Fosfatasas alcalinas
11.Bilirrubinemia
6. Dehidrogenasa
12.Transaminasas
lctica
13.Albuminemia
7. gases en sangre
14.PCR
arterial
Las complicaciones que se generan en las primeras horas y a las que les
debemos poner cuidado son dos: la insuficiencia renal y la insuficiencia
respiratoria.
La gran mejora que ha habido en el manejo de la pancreatitis aguda grave, ha
sido en el manejo en UCI de las primeras horas y das; y ha sido bsicamente
por impedir estas dos complicaciones.
Diagnostico por imgenes.
a) Radiografa convencional:
o Radiografa simple de abdomen.
Es fundamental al ingreso, porque permite detectar signos de ileo,
calcificaciones (pancreatitis crnica) y neumoperitoneo.
o Radiografa de traxL
Las alteraciones ms frecuentes son atelectasias, infiltrados en los
segmentos basales, elevacin diafragmtica y derrame pleural.
Afectan preferentemente al hemitrax izquierdo.
b) Ecotomografa:
No es el mejor examen
La visin de la glndula pancretica durante la pancreatitis aguda
es difcil.
Despus de 48 hrs. de
hospitalizacin
Cada del hematocrito > 10
Aumento de la uremia > 5
mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
Presin arterial de 02 < 60
mmHg
** La presencia conjunta de tres o ms de estos
de >
laboratorio
Dficitsignos
de base
4 mEq/L define
una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad.
En
general,
el 90%
de
Prdidas del tercer espacio
> GL
los pacientes con pancreatitis aguda presentan formas leves con una
mortalidad inferior al 5%.
Las formas graves tienen mortalidad entre 20 y 50%.
Antes se moran 2/3 en nuestra UCI, ahora ha bajado considerablemente,
principalmente por el manejo; aunque an quedan algunos casos que no
sobreviven las primeras 48 horas.
Todos estos elementos son muy importantes, pero el scanner y la
evolucin que presente ste ha sido el que ms nos ha aportado para
elaborar un pronstico.
Complicaciones
Sistmicas:
1. Hemodinmicas (shock, falla ventricular)
2. Insuficiencia respiratoria
3. Insuficiencia renal
4. Hemorragia digestiva
5. Metablicas (hiperglicemia, hipocalcemia)
6. Coagulacin intravascular diseminada
7. Encefalopata.
La mejora de estas complicaciones han aumentado la sobrevida de los
pacientes.
Locales
1. Flegmn
2. Pseudoquiste
3. Absceso
4. Necrosis de rganos vecinos
5. Fstulas
6. Trombosis portal o esplnica
7. Hemorragia intraperitoneal
8. Ascitis
9. Obstruccin de va biliar
En general, son complicaciones ms tardas en la evolucin de una pancreatitis
aguda.
Tratamiento
a) Aspectos bsicos:
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico. No
disponiendo de medicamentos especficos.
Sus objetivos iniciales son:
1. Alivio del dolor: meperidina (no usar morfina)-> produce espasmos de la va
biliar y agravar el problema.
2. Reposicin adecuada de volumen: soluciones con electrolitos, albmina y/o
sangre segn los requirimientos
3. Reposo pancretico: ayuno y en casos graves sonda nasogstrica. Uso de
bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H 2. (muy poco uso)
4. Somatostatina o derivados. Slo en casos seleccionados, su utilidad est
sujeta a estudios.
5. Las medidas adicionales incluyen cateter intravenoso, monitorizacin de
parmetros clnicos y bioqumicos (no olvidar los factores pronsticos),
monitoreo de presin venosa central y diuresis horaria.
b) Tratamiento de la pancreatitis aguda grave:
1. Hospitalizacin en UTI con monitoreo de funciones cardiovasculares,
respiratorias, renales, metablicas y hematolgicas.
2. Tratamiento de las complicaciones sistmicas
Hipotensin y shock: Catter venoso central o Swan-Ganz. Reposicin
adecuada de volumen. Drogas vasoactivas.
Insuficiencia respiratoria: monitoreo frecuente de gases en sangre arterial,
oxgeno humidificado, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
cuando sea requerida.
Insuficiencia renal: Reposicin adecuada de volumen, diurticos, drogas
vasoactivas, hemodilisis, evitar nefrotxicos.
Hiperglicemia: mantener niveles superiores a 80 mg/dl. Conviene corregir la
hipokalemia antes de emplear gluconato de calcio. Albmina, si es preciso.
Infecciones: Antibiticos especficos (en lo posible). Los antibiticos por va
sistmica como profilaxis continan siendo tema de discusin.
Generalmente corresponden a necrosis parciales pancreticas, y el
problema no es inmediato, se genera con los das.
3. Tratamiento de las complicaciones locales.
Flemn: Seguimiento con ecografa o TAC. Puede infectarse y desarrollar
un absceso pancretico.
Absceso: Ocurre despus de la segunda semana de evolucin.
Diagnstico difcil emplendose actualmente puncin guiada por
tomografa. Drenaje quirrgico o por puncin percutnea. (ahora es
posible hacerlo en nuestro hospital, con excelentes resultados)
Pseudoquiste: Diagnstico por ecografa o TAC. Resolucin espontnea
frecuente (50%). Drenaje interno por laparotoma o cistogastrostoma
endoscpica.
4. Tratamiento quirrgico.
La ciruga nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal
pronstico en los pacientes.
El tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos
situaciones:
a) Correccin de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o
cuando no es posible la va endoscpica.
b) Tratamiento de las complicaciones locales
En todo enfermo que uds. han determinado una pancreatitis aguda y
trataron el cuadro y est respondiendo bien y la causa es biliar, ese
enfermo debera operarse antes de irse para la casa, es decir esos
enfermos no deben irse de alta, porque muchas veces reinciden y la
pancratitis que le sobreviene con una pancreatitis aguda grave en un
par de meses despus.
5. Otros procedimientos teraputicos.
a) Lavado peritoneal. Aspecto polmico de la terapia de la pancreatitis
aguda grave. Parece de poca utilidad en la pancreatitis de etiologa biliar.
b) Alimentacin parenteral. Muy til en pancreatitis aguda grave de curso
prolongado.
**siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI,
para tratar el shock, pero muchas veces no hay cama, debe quedarse por lo
menos en la UTI si no necesita ventilacin mecanca porque si no se trata el
shock despus se complica y es ms difcil sacarlo adelante.
**Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que
rpidamente se haga una colangio endoscpica para poder liberar la va y
cambiar el curso sin tener que recurrir a una ciruga. Otro tratamiento paliativo
puede ser dejar antibitico, por la posibilidad de infecciones pero ciruga no.