Cristobal Andres Fernndez Saquicela

HISTORIA CLINICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn
Edad: 51 aos
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: Catlica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Santa Elena
Residente: Guayaquil
Ocupacin: Vendedor
Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)
Fuente de informacin: Paciente
Va de ingreso: Urgencias
Fecha de ingreso: 30 de abril de 2015
2. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en el pecho
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2
meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado
en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de
diaforesis y nuseas; motivo por el cual fue llevado al HLV despus es
sometida a ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad
de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
para el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga,
con las mismas caractersticas del inicial, pero con menor intensidad
(5/10).
ANTECEDENTES PERSONALES
-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos)
*Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses); Sndrome
Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,
manejada con angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao,
manejada con angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre
otras.

Cristobal Andres Fernndez Saquicela

-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y
hace 2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin
cardaca
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin
miocrdica
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,
Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de
Parkinson.
5. HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos
salados, hasta hace 2 aos aproximadamente; actualmente
comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente
2 paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no
consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le
agrada ver televisin y departir con sus familiares.
-Hogar: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
telfono fijo; el ncleo familiar esta formado por tres personas, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee
mascotas como pjaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca
de la vivienda.

6. EXAMEN FSICO DEL APARATO AFECTADO

Inspeccin:

A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin

abombamientos o depresiones, visualizacin de puntos de
referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis,
mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en lnea esternal,
que va desde regin inferior de la horquilla esternal hasta por
debajo del apndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de

Cristobal Andres Fernndez Saquicela

longitud. A la inspeccin activa, se observa respiracin normal,
con buena expansibilidad.

Palpacin: El choque de la punta localizado en quinto espacio

intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular del mismo lado.

Percusin: A la percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho

del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez
heptica a nivel del sexto espacio intercostal .

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en

los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms
audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,
clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos.

Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, regulares.

7. EXAMEN FISICO
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo
constitucional normolneo, sin alteracin en el estado msculo
nutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores
desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave,
depresible y elsticas a la palpacin, las frecuencia de los pulsos
se encuentran dentro de los rangos normales, rtmicos y
sincrnicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos
estudiados fueron tomados con el paciente en posicin decbito
dorsal.
FR: 20 resp. / min.
T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Piel y faneras: A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se
notan lneas de acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas,
tales como mculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas
laxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en
nmero de nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de la
humectacin normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la
ciruga de revascularizacin miocrdica

Cristobal Andres Fernndez Saquicela

Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica,
simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccin del
cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias
ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones. Se evidencia ingurgitacin yugular del lado
izquierdo.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen
simtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia de
cicatrices.