HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA EN ADICCIONES

Evaluador
Fecha.
Lugar de la evaluacin.. N
H.C..
I. FILIACION
1. Nombre. 2.
Edad Sexo
4. Lugar de nacimiento 5.
Instruccin..
6a. Ocupacin..... 6b. Desocupado
x Adiccin. Si ( ) No ( )
7a. Estado civil 7b. Separado/divorc.x Adicc.
Si ( )
No ( )
8. Religin. 9. Referido
por..
10. Acude: Slo ( ) Acompaado ( ) Parentesco

11. Domicilio:
Telfonos.
12. Personas de apoyo:
Telfono
Parentesco

..

..

..
..

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Alcoholismo/otras FD:

Comentarios antec. adictivos:

..

..
2. Psicosis (Afectiva/Esquizof.): Esp. Familiar:
.

Otra patologa. Psiquitrica:

..
3. Patologa mdica familiar (epilepsia, diabetes, HTA, etc) Esp. Familiar:
.

..
4. No. hermanos . 5. Orden
cronolgico.
5. Patrn de crianza:
Padre/Tutor
Madre/Tutora
a) Autoritaria/dominante
I.
b) Pasivo/blando: sobreprotector
I..
c) Ausente (fsico-psicolgico)
I..
d) Otra forma de crianza:

6. Problemas familiares mientras creca (0 - 15 aos) (conyugales, econmicas,

laborales, enfermedades,
muertes, cambios de residencia, problemas con la ley).

.
7. Padres separados S ( ) N ( ) Edad del paciente:
Comentarios

8. Vive: a. solo ( ) b. padre ( ) madre ( ) c. padres: ( ) d. Fam. Propia: ( ) e. Otro

familiar/condicin:..


.
9. Ambiente familiar actual (co-adiccin):

10. Soporte actual (emocional y/o econmico):

..

.
11. Soluciones intentadas por el paciente y/o miembros de la familia a los problemas
de drogadiccin?

..

..

..
III. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Embarazo: Normal ( ) Alto riesgo ( ) Especifique:
........................................................
2. Parto: N ( ) Distsico ( ) Especifique:

3. Problemas en el desarrollo psicomotor: S ( ) N ( ) Especifique:

..

.
4. Patologa Psicolgica Infancia Adolescencia:
a. Maltrato fsico ( ) b. Maltrato psquico ( )
Por quin?.....................................................................................
Cundo?.................................................
Cmo?...............................................................................................................................
............................
Por
qu?..................................................................................................................................
......................
b. Ha maltratado fsica o psicolgicamente?

A
quin?.........................................................................................Cundo?.........................
.......................
Cmo?...............................................................................................................................
............................
Por
qu?..................................................................................................................................
......................
c. Abuso sexual ( ) Violacin sexual ( )
d. Ha abusado o violado sexualmente?
A
quin?.........................................................................................Cundo?.........................
.......................
Cmo?...............................................................................................................................
............................
Dnde?......... ....................................................................................................................
............................
e. Ha perdido a alguien significativo? (muerte, separacin, divorcio) Si ( ) No ( )
A
quin?.........................................................................................Cundo?.........................
.......................
Cmo?...............................................................................................................................
............................
Que piensa, que
siente?...............................................................................................................................
.
f. Ha deseado morirse o intentado suicidarse? Si ( ) No ( )
N 1 Cundo..
Cmo.
Por
qu?..................................................................................................................................
......................
N 2 Cundo..
Cmo.
Por
qu?..................................................................................................................................
......................
N 3 Cundo..
Cmo.
Por
qu?..................................................................................................................................
......................

5. Patologa Psiquitrica:
T. Conducta-Antisocial (robo, uso de armas de fuego y cortopunzantes, vandalismo,
sicariato, secuestro,
extorsin, trfico de drogas, pandillas, etc). Si ( ) No ( )
Edad
Tipo....................................................................................
..........
Edad
Tipo....................................................................................
..........
Edad
Tipo....................................................................................
..........
Edad
Tipo....................................................................................
..........

.
T. Hiperactividad/Atencin

.
T. Ansiedad

.
Otros Tras. Psiquitrico:

.
6. Escolaridad: Estudios: Problemas de adaptacin S ( ) N ( ). Especifique:
.

.
a. Rendimiento en la primaria:
Bajo ( ) Promedio ( ) Alto ( ) Repiti ( )
.
b. Materias que se le
facilitaban
..
c. Rendimiento en la secundaria Bajo ( ) Promedio ( ) Alto ( ) Repiti ( )
.

d. Materias que se le
facilitaban
..
e. Cambios de colegio (curso, frecuencia, razones):
.

7. Estudios superiores S ( ) N ( ) Tipo:

.
Comentario de estudios (hbitos de estudio, impacto de drogas en estudios):
..

.
8. Trabajos: Nro Informales. Estables..
Comentario laboral (razones de cambio)
..

.
9. Hbitos e intereses (prosociales)

.
10. Auto-organizacin actual (Distribucin de Tiempo):

.
11. Historia de discordia sentimental, marital o divorcio: (S/N).
Esp:

12. Problemas en el desarrollo psicosexual:

..

IV. ANTECEDENTES MEDICOS GENERALES (Anotar edad)

1. Infecciosas:
esp

2. Alergias:

3. Operaciones:

.
4. TECs:

5. Endocrinolgicas:

..
6. Cardiovasculares:

..
7. Neurolgicas:

8. Respiratorias:

9. Otros (esp.):

V. TRASTORNOS O RASGOS DE PERSONALIDAD SIGNIFICATIVOS Y OTROS

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS (CIE-10 DSMIV-TR)
1. Disocial ( ) 2. Esquizoide ( ) 3. Esquizotpico ( ) 4. Paranoide ( ) 5. Limtrofe (
) 6. Histrinica ( )
7. Narcisista ( ) 8. Evitativa ( ) 9. Dependiente ( ) 10. Obsesivo-compulsivo ( )
11. Pasivo-agresiva ( )
12. Antosocial ( ) Otro descripcin:

..
VI. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Describir sealando por problemas, en primera instancia la historia de la

enfermedad adictiva (1.1-), para luego los problemas ya sean psiquitricos (2), fsicos
(3) y finalmente los psicosociales (4) importantes para el abordaje teraputico del
paciente.
TIPO DE
DORGA

EDAD DE
INICIO

PATRON DE
CONSUMO

FREC. DE USO
ACTUAL

Alcohol
Nicotina
Medicamentos
Marihuana
Pasta Bsica de
Coca
Clorhidrato de
Cocana
Inhalantes
Otro

(*) Patrn de consumo:

1= Experimental
2= Social
da
3= Circunstancial
por di
4= Perjudicial
Especifique
5>= Compulsivo/dependiente

(**) Cuadro de Frec. De Uso Actual

0= No us en el ltimo mes
1= 1 por mes
5= 1 por
2= 1 por semana
3= 2 3 por semana

6= 2 3
7= Otro.

4= 3 4 por semana

1b. Causas de iniciacin del consumo de drogas:

Segn paciente:

Segn familia:

1c. Estresores y consecuencias vinculados al inicio del consumo de sustancias

(especificar):

..


..

..

..
1d. Causas de mantencin del consumo de drogas:
Segn paciente:

.
Segn familia

5. Problemas policiales/legales (S/N).

Esp

..
6. T. max abstinencia.. Edad.
Causas..
7. Actitud frente al consumo:

..
8. Tratamiento anteriores: a. C. Salud (mdico general, psiquiatra, psiclogo)

b. Grupos Autoayuda: (S/N). Esp:

c. Grupos Religiosos (S/N) .. Esp:

.
d. Comunidades teraputicas: (S/N). Esp:
.

e. Tx Folklrico: (S/N). Esp:

..
f. Otros: (S/N) Esp:

.
Comenarios:

VII) AUTOEVALUACION INDIVIDUAL

Recursos
..
Oportunidades

Limitaciones
..
Amenazas

VIII) AUTOEVALUACION FAMILIAR

Recursos
..
Oportunidades

Limitaciones
..
Amenazas

IX) EXAMEN FISICO

Talla: .. Peso P/A. To:
.. P:

..

..

..

..
X) EXAMEN MENTAL

..

..

..

..
XI) DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS ASOCIADOS CIE-10 DSMIV-TR
I) FD1

..
FD2 .
..
Problemas Psico-sociales Asociados

..

..
X. PLAN TERAPEUTICO
PROBLEMAS

MEDIDAS A
CORTO PLAZO

MEDIDAS A
LARGO PLAZO

TIPO DE
INTERVENCION

PROFESIONAL
RESPONSABLE

B. EXAMENES AUXILIARES

..

..

..

..