Sunteți pe pagina 1din 62

Coordonatori:

Prof. C. Ionescu-Trgoviste

Prof. Dr. R. Lichiardopol


Colaboratori:
Dr. Carmen Dobjanschi

Dr. Cristian Guja

Dr. Mirela Culman


Dr. Ovidiu Bradescu

Dr. Andrada Bojin

DIABETUL ZAHARAT TIP 2


GHID TERAPEUTIC
PENTRU
MEDICUL DE FAMILIE

CUPRINS
I. DEFINITIE
CLASIFICARE 220
II. SCREENING SI DIAGNOSTIC ....................................................
................................. 221
III. EDUCATIA TERAPEUTICA ......................................................
................................. 223
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA .............................................
.................. 224
V. TINTE TERAPEUTICE ACTUALE ...................................................
........................... 225
VI. AUTOCONTROLUL ..............................................................
....................................... 226
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2........................... 22
6
1. Monoterapia .................................................................
................................................. 227
2. Terapia orala combinata .....................................................
.......................................... 229
3. Concluzii ...................................................................
.................................................... 232
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI) ...
....... 233
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE ............................................
..................... 233
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR .........................................
............ 234
X. HIPOGLICEMIA.................................................................
............................................ 236
XI. CETOACIDOZA DIABETICA ......................................................
............................... 238
XII. SCREENINGUL COMPLICATIILOR CRONICE ........................................
.............. 238
1. Afectarea oculara n diabetul zaharat .........................................
.................................. 239
2. Afectarea renala n diabetul zaharat ..........................................
................................... 240
3. Neuropatia diabetica ........................................................
............................................. 242
4. Arteriopatia diabetica.......................................................
............................................. 243
5. Piciorul diabetic ...........................................................
................................................. 244
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT ....................................
.......... 245
Bibliografie ...................................................................
........................................................ 247

Cuvnt nainte
Printre particularitatile asistentei medicale a diabetului n Romnia poate fi menti
onata si
slaba implicare a medicului de familie n ngrijirea acestei afectiuni. Existenta un
ei retele
nationale de Diabet si a specialitatii Diabet, nutritie si boli metabolice a aco
perit aceasta
patologie mai mult de jumatate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare
, vizibile n
perioada organizarii Centrelor Judetene de Diabet au scazut treptat datorita ext
inderii accentuate
a acestei patologii, care se regaseste din ce n ce mai mult n sectiile de cardiolo
gie, neurologie,
nefrologie, medicina interna sau n alte servicii. Se vorbeste n prezent de cardiod
iabetologie,
neurodiabetologie, nefrodiabetologie si altele, subliniind interconexiunea pe ca
re diabetul o
stabileste cu diferitele specialitati medicale. Suntem convinsi ca aceasta inter
conexiune se va
extinde n viitor.
n ciuda acestei stari de fapt, primul aliat al diabetologului n buna ngrijire a dia
betului
zaharat, consideram ca trebuie sa fie medicul de familie. El este cel mai bine p
ozitionat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar si pentru de
pistarea
complicatiilor cronice ale diabetului, n conditiile n care acesti pacienti se afla
deja nscrisi pe
listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie n aceasta patologie trebuie facuta, totusi, tre
ptat si cu
mare atentie. n cadrul echipei complexe de ngrijire a diabetului , medicul de familie
va trebui
sa ia atributii importante, printre care si educarea continua a acestor pacienti
privind modificarea
stilului de viata, complianta fata de terapia prescrisa si prevenirea complicati
ilor cornice.
Ghidul de fata cuprinde un set de informatii simple, selectate pentru prima etap
a, cea n care
medicul de familie va prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv
prescrierea
medicatiei orale, indicata de medicul diabetolog, pentru o perioada care speram
sa creasca de la 6
luni la 1 an, si ulterior chiar mai mult.
Colaborarea ntre diabetolog si medicul de familie trebuie sa aiba la baza respect
ul reciproc
si buna ntelegere a competentelor fiecaruia.
Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea diabetului
zaharat
de tip 2 rezulta din realitatea practica: medicul de familie prescrie medicatia
hipertensiva si
hipolipemianta, doua tulburari nrudite patogenetic cu diabetul zaharat si care ne
cesita o abordare
globala.
n mod intentionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu
a fost
abordata n acest ghid, urmnd ca ea sa faca parte din etapele urmatoare ale colabor
arii
diabetologului-medic de familie.

I. DEFINITIE

CLASIFICARE

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare comp


lexa n
reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaza deopotriva uti
lizarea
glucidelor, lipidelor si proteinelor, precum si celelalte metabolisme. Aceste al
terari decurg
dintr-un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistente periferice vari
abile. Modificarile
biochimice pe care aceste doua tulburari le antreneaza, conduc la modificari cel
ulare functionale
urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase tesuturi si organe. (Tratat
de Diabet
Paulescu, 2004).
Diabet Zaharat tip1
. autoimun
. idiopatic
Diabet Zaharat tip2
. cu predominanta insulinorezistentei asociata cu deficit relativ de insulina
. cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenta
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestational (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

Fig. 1 Clasificarea etiologica a diabetului zaharat (DZ)


Stadii evolutive
Normoglicemie
Hiperglicemie
Tipuri de diabet
Glicoreglare
normala
Alterarea
tolerantei
la gluc.
Glicemie
bazala
modificata
Diabet zaharat
Nu
necesita
insulina

Necesita
insulina
pentru
control
Necesita
insulina
pentru
supravietuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestational

Fig 2. Modificari etiologice, stadii evolutive

ntreaga lume se confrunta cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorata occiden


talizarii
modului de viata, mbatrnirii populatiei, urbanizarii, care au drept consecinte mod
ificari ale
alimentatiei, adoptarea unui stil de viata sedentar si dezvoltarea obezitatii.
Prevalenta DZ difera semnificativ n functie de populatia studiata, vrsta, sex, sta
tusul socioeconomic si stilul de viata. Predictiile pentru anul 2025 sunt ngrijoratoare si c
onform
aprecierilor IDF/OMS, prevalenta DZ va atinge 9%. Un element important, care a d
us n ultimii
ani la cresterea incidentei bolii, a fost reprezentat de urmarirea mai atenta a
populatiei si de
mbunatatirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exista cel putin 30% din
cazuri cu DZ
tip 2 nediagnosticat. DZ tip 2 reprezinta 80-90% din totalitatea cazurilor de di
abet zaharat si este
mai frecvent ntlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o per
ioada lunga
asimptomatica n care pacientii nu sunt diagnosticati. Exista studii care arata ca
la momentul
diagnosticului, mai mult de jumatate din pacienti aveau una sau mai multe compli
catii cronice
ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un numar mare de complicatii cronice al caror r
ezultat final
este diminuarea calitatii vietii si mortalitate prematura. Diagnosticarea si tra
tamentul precoce
reprezinta strategia propusa pentru minimalizarea acestor efecte.
II. SCREENING SI DIAGNOSTIC
Principii standard:
. Fiecare serviciu de sanatate publica trebuie sa analizeze necesitatea unui pro
gram de
depistare activa a persoanelor diabetice nediagnosticate, n functie de prevalenta
acestora si de
resursele disponibile. Screening-ul se adreseaza unor categorii de persoane care
asociaza o serie
de factori de risc diabetogeni.
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominala;
Femei cu istoric de diabet gestational sau macrosomie;
Vrsta peste 50 ani;
Persoanele hipertensive
Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl si cu H
DLcolesterol <40 mg/dl pt barbati si <50 mg/dl pt femei
Persoane cu afectare vasculara preexistenta, coronariana, cerebrovasculara, sau
afectare
periferica
Persoane sedentare
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestational remis
Anumite minoritati etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-america
ni

Pentru screening se poate folosi urmatorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor
care este
usor de folosit deoarece se bazeaza doar pe date anamnestice si pe examenul clin
ic.
Tabel 1
Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2
Categorie
Factori de risc
Punctaj
1. Ereditate
rude de gradul 1 cu DZ
3p
2 rude de gradul 2 cu DZ
2p
o singura ruda de gradul 2 cu DZ
1p
2. Vrsta
>55 ani
2p
ntre 45-55 ani
1p
3. Sex
masculin
2p
antecedente de DZ gestational sau nastere de feti
macrosomi (peste 4000 gr)
2p
4. Talie
>102 cm pt barbati

cu durata a diabetului <10 ani

1p
- cu durata a diabetului >10 ani
1p
>88 cm pt femei

cu durata a diabetului <10 ani

1p
- cu durata a diabetului >10 ani
1p
5. IMC
>30
2p
ntre 26-30
1p
6. Hipertensiune
TA>140/90
1p
7. Dislipidemie
Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B si
<50 la F
1p

* Nu a fost inclus n acest scor sedentarismul


Daca totalul de puncte este > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare.
Daca totalul de puncte este ntre 6 si 9 riscul de DZ tip 2 este mare.
Daca totalul de puncte este ntre 2 si 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.
Daca totalul de puncte este ntre 0 si 2 riscul de DZ tip 2 este mic.
n plus fata de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se
adauga
datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun alterata = 110-126mg/d
l) sau IGT (test
de toleranta la glucoza modificat) analize care amplifica acest risc.
La pacientii ce apartin unei grupe de risc crescut se recomanda efectuarea scree
ningului la un
interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc me
diu si la 2 ani pentru
cei cu risc mic.
Conform definitiei de clasificare curenta, prediabetul reprezinta o stare interm
ediara ntre
normalitate si diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor g
licemiei jeun (IFG)
si/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleranta la glucoza (IGT), far
a nsa a atinge
valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT) n timp vor ajunge la valo
rile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la acesti pacienti se va repeta gli
cemia jeun la un
interval de 3-6 luni.

. Se recomanda ca screening-ul sa se efectueze prin determinarea glicemiei bazal


e din
plasma venoasa.
Conform recomandarilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet za
harat sunt
necesare cel putin doua determinari ale glicemiei bazale cu valori = 126 mg/dl n
absenta
simptomatologiei sau se efectueaza TTGO, daca glicemia bazala este = 110mg/dl si
< 126mg/dl
Interpretarea TTGO:
Glicemie bazala
<
110 mg/dl
la 2h
<
140 mg/dl
NORMAL

110-125

<
140
IFG (izolat)

<
110

=
140
IGTm(izolat)

110-125

140-199
IFG+IGT.

=
126

=
200
DIABET ZAHARAT

. Conform Clasificarii OMS, IGT este definit prin nivel nediabetic al glicemiei baz
ale (<126 mg/dl +
nivel la 2h post 75 g glucoza oral ntre 144-199 mg/dl; prin urmare, n acceptiunea
clasificarii OMS, IGT
defineste att IGT izolat ct si IFG+IGT
TTGO se efectueaza dimineata, n repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn)
si n conditiile n care persoana a consumat cel putin 250g hidrati de carbon/zi n ce
le 3 zile
precedente. Procedura consta n recoltarea unei glicemii bazale si apoi, ingestia n
3-5min. a 75g
glucoza anhidra dizolvata n 300ml apa. La 2 ore dupa aceasta se recolteaza a doua
glicemie.
Pacientii diagnosticati cu diabet zaharat sunt inclusi ntr-un program special de
urmarire si
tratament. O urmarire corecta a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o
echipa
multidisciplinara.
n cadrul evaluarii initiale si reevaluarii anuale sunt vizate urmatoarele aspecte
:
Educatia;
Managementul stilului de viata;
Suportul psihologic;
Automonitorizarea;
Controlul glicemiei si monitorizarea clinica;
Controlul tensiunii arteriale;
Evaluarea cardiovasculara;
Screening-ul oftalmologic;
Afectarea renala;
ngrijirea picioarelor;
Afectarea nervoasa;
III. EDUCATIA TERAPEUTICA

Educarea terapeutica a pacientului face parte integranta din managementul diabet


ului
zaharat. Se face la momentul diagnosticarii, anual sau la cerere. De fapt, acest
proces educational

se desfasoara continuu, sub diferite forme si este absolut necesar pentru obtine
rea unui bun
control metabolic si ameliorarea calitatii vietii. Scopul acestui efort este ace
la de a ajuta persoana
cu diabet sa se adapteze ct mai bine la noua sa conditie de viata si de a mpiedica
aparitia
complicatiillor.
Educatia poate fi individuala sau n grup si este sustinuta de persoane special in
struite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiana, cadrul medical antre
nat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie sa ne asiguram ca educatia terapeutica este accesibila tuturor pacientil
or cu diabet
zaharat, tinnd cont de apartenenta culturala, etnica, psihosociala si de diferite
deficiente.
La fiecare vizita medicala se recomanda inventarierea problemelor ce necesita ed
ucatie
terapeutica. Daca pacientul are carente importante de exemplu n domeniul dietei,
el trebuie sa
fie preluat de un dietetician
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA
Pacientii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi si au, n general, un
stil de
viata (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a contribuit, alaturi de alti fac
tori, la aparitia
afectiunii. De aceea, se impune ca imediat dupa diagnosticare sa se identifice m
odalitatile de
interventie asupra stilului de viata. Prin ameliorarea stilului de viata se urma
reste atingerea si
mentinerea greutatii corporale ideale, scaderea valorilor glicemice, normalizare
a valorilor
lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), ment
inerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezinta un factor de risc card
iovascular
independent, de aceea se va insista pentru renuntare la fumat.
Principii standard:
. se recomanda modificarea obiceiurilor alimentare anterioare si se asigura acce
sul la un
dietetician;
. se individualizeaza dieta n functie de vrsta, sex, naltime, greutate, gradul de e
fort fizic,
preferinte, traditia locala, nivelul de cultura;
. se restrictioneaza consumul de alcool si alimentele cu un continut bogat n zaha
ruri,
grasimi si sare;
. pacientii sunt informati asupra continutului n hidrati de carbon al diverselor
alimente si
a modalitatii de calcul;
. sunt instruiti pentru prevenirea si corectarea hipoglicemiilor;
. exercitiul fizic se introduce treptat, n functie de abilitatile individuale;
. se ncurajeaza prelungirea duratei si cresterea frecventei activitatii fizice (a
colo unde este
necesar) pna la 30-45 min./zi, 3-5 zile/saptamna sau 150 min./saptamna;
. n cazul efortului fizic sustinut, pacientul tratat cu insulina sau medicatie or

ala, este
instruit sa-si ajusteze medicatia sau dozele de insulina, ori sa suplimenteze hi
dratii de
carbon;

. la pacientii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvanta si medicament


ele
specifice ce ajuta la scaderea n greutate. (ex: Xenical, Reductil)
V. TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Mentinerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele nondiabetic
e a avut
un impact pozitiv demonstrat asupra complicatiilor cronice ale diabetului zahara
t.
Echilibrarea metabolica urmareste valorile glicemiei bazale, glicemia postprandi
ala,
hemoglobina glicozilata, valorile lipidelor serice, acidului uric dar si optimiz
area valorilor
tensiunii arteriale, precum si controlul greutatii.
Principii standard:
. mentinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilo
r cronice;
. se insista pentru asigurarea suportului educational si terapeutic ce permite p
acientului cu
diabet zaharat sa atinga tinta terapeutica HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform
recomandarilor IDF);
. se monitorizeaza controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuata cel autin o da
ta pe an n
tipul 2 de diabet si la 3-6 luni, dupa caz, n tipul 1 de diabet
. uneori, atingerea tintei terapeutice la pacientii cu diabet zaharat insulinotr
atat sau cu
sulfonilureice poate creste riscul de aparitie a episoadelor hipoglicemice, ceea
ce
reprezinta o adevarata problema pentru persoanele vrstnice sau cu tulburari psihi
ce;
. nivelele tinta echivalente pentru glucoza plasmatica sunt < 110mg/dl (6mmol/l)
preprandial si <<145mg/dl (8mmol/l) la 1-2 ore dupa masa;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurata cu ajutorul
glucometrului) jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
. se recomanda valori ale colesterolului seric < 175 mg/dl;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >50 mg/dl la femei;
trigliceride < 150 mg/dl;
. mentinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
. IMC < 25 kg/m.
Tintele terapeutice prezentate pot fi setate n functie de prezenta diversilor facto
ri de risc
cardiovascular cunoscuti, de asocierea altor afectiuni si de speranta de viata.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa compliantei, se reia procesul
de educatie

terapeutica. Daca nu se obtin rezultatele dorite din lipsa eficientei terapiei,


se recurge la
modificarea tratamentului.

VI. AUTOCONTROLUL
Autocontrolul glicemiei face parte integranta din strategia de tratament att a pa
cientului cu
diabet zaharat insulinotratat ct si al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educatie terapeutica, automonitorizarea este esentiala pen
tru
adaptarea corespunzatoare a dozelor de insulina n diferite situatii, pentru grada
rea efortului fizic
sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii si mentinerii tintelo
r terapeutice.
Principii standard:
. autocontrolul glicemiei tuturor pacientilor cu diabet zaharat insulinotratati
(folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui sa fie accesibil ;
. ar fi util ca pacientii cu DZ 2 nou diagnosticat sa beneficieze de autocontrol
;
. autocontrolul la pacientii cu DZ 2 tratati cu ADO poate fi util pentru a da in
formatii
despre hipoglicemie, poate evidentia variatiile glicemice datorate modificarilor
de
medicatie sau ale stilului de viata si poate monitoriza schimbarile survenite n c
ursul
afectiunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite
sa efectueze
autotestarea, sa nregistreze datele, sa nteleaga semnificatia acestora si sa inter
vina n schema
terapeutica sau sa se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibila din punct de vedere financiar, nsa
este o
metoda limitata. Absenta glucozei din urina spontana indica doar faptul ca nivel
ul glicemiei este
sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenta ntre nivele
moderat si mult
crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de h
ipoglicemie.
Masurarea corpilor cetonici n snge sau urina este utilizata ca indicator al defici
entei
insulinice exprimata prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar
a a corpilor
cetonici se realizeaza fie cu ajutorul nitroprusiatului care nsa evidentiaza doar
acetoacetatul si
acetona nu si -hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea
corpilor cetonici
urinari este recomandata cnd apar afectiuni intercurente, n sarcina, cnd exista sim
ptome
sugestive pentru cetoacidoza si n general, cnd se constata glicemii peste 250 mg/d
l.
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizatii internationale si algorit
mul urmator au
la baza numeroase studii clinice care au urmarit diferite modalitati de tratamen
t n DZ 2,

avndu-se n vedere atingerea tintelor terapeutice.


Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde un tratament nefarmacologic
si unul
medicamentos.
Tratamentul nefarmacologic se refera la modificarea stilului de viata, viznd n pri
ncipal
recomandarile dietetice si exercitiul fizic.

n cazul pacientilor cu DZ 2, importanta si ponderea mijloacelor terapeutice este


esalonata
astfel: dieta, exercitiu fizic, medicatie orala. S-a demonstrat ca prin dieta co
ntrolata si exercitiu
fizic sustinut se poate reduce riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 2, n rn
dul persoanelor cu
alterarea tolerantei la glucoza cu 60%.
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unica a terapiei este indi
cata n
diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu glicemii moderat crescute (< 250 mg/dl)
, pentru a
aprecia scaderea glicemica numai cu acest mijloc terapeutic si a imprima pacient
ului conceptul
ca dieta si activitatile fizice sunt la fel de importante ca si medicatia orala.
Eficienta acestui
mijloc terapeutic trebuie evaluata la fiecare 7 zile si este mentinuta pna cnd nu
se mai obtine
un efect suplimentar. n acest moment se ......... medicatia orala.
Ulterior, eficienta terapiei este evaluata dupa 3 luni de tratament iar atitudin
ea terapeutica se
mentine nemodificata daca tintele glicemice au fost atinse.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa compliantei, se reia procesul
de educatie
terapeutica. Daca nu se obtin rezultatele dorite din lipsa eficientei terapiei,
se recurge la
modificarea tratamentului (medicatie orala sau insulinoterapie).
Medicatia orala
Alegerea medicatiei se face n functie de valoarea glicemiei jeun, a HbA1c, de dur
ata
diabetului, medicatia anterioara si alti factori individuali.
Initierea monoterapiei se efectueaza cu ajutorul unor preparate mai potente n sca
derea
glicemiei daca HbA1c =7,0 %.
De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizata, tinnd cont de eficienta
preparatului
asupra scaderii glicemiei, de reactiile adverse, comorbiditati, tolerabilitate,
aderenta la tratament,
pretul de cost si efectele nonglicemice ale medicatiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afectiune cronica cu evolutie progresiva care nregi
streaza n
timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orala combinata es
te frecvent
utilizata n scopul mentinerii tintelor terapeutice.
1. Monoterapia
Se instituie n lipsa echilibrarii la nivelul tintelor propuse exclusiv prin modif
icarea stilului
de viata. n cazul n care primele valori glicemice sunt mari (> 250 mg/dl) si n urma
toarea
saptamna nu s-au nregistrat scaderi glicemice semnificative (> 100 mg) se va recur
ge la
medicatia orala.
Medicatia se va alege n functie de prezenta comorbiditatilor si IMC, respectnd
contraindicatiile.
Biguanidele sunt prima optiune la pacienti cu IMC =25 kg/m iar secretagogele pot
fi
administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m. Initial dozele vor fi mici, cu posibilitate
a cresterii

ulterioare a dozajului n functie de toleranta si raspuns, iar titrarea se face la


5-7 zile.
Daca nu se ating tintele terapeutice, n conditii de complianta la tratament, se p
oate trece la
terapie combinata prin adaugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida)
.
Metforminul

Metforminul este cea mai utilizata biguanida n ntreaga lume. Actioneaza n principal
prin
inhibarea gluconeogenezei hepatice si scaderea glicemiei bazale. Monoterapia cu
metformin
poate induce o scadere a HbA1c cu 1,5 procente. n general toleranta este buna, ce
le mai comune
efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin
nu se nsoteste de
episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat b
eneficiile
tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza la
ctica se
ntlneste rar si numai atunci cnd nu au fost respectate contraindicatiile (insuficie
nta cardiaca,
renala sau hepatica).
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal,
la femeile
cu creatinina>1.4 mg/dl si la barbatii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu vrsta >
80 de ani si la cei
cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele
Sulfonilureicele pot constitui o optiune terapeutica la pacienti cu IMC <25kg/m.
Se
recomanda initierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (adminis
trare n
priza unica sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datoreaza, n principal, cresterii
secretiei de
insulina. Se pare ca au un efect similar metforminului asupra scaderii HbA1c cu
~ 1,5 procente.
Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l reprez
inta
hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie severa (coma) sunt rare, dar severe, ma
i ales la
vrstnici, motiv pentru care pacientii peste 65 de ani vor fi urmarite cu atentie
atunci cnd se
cunoaste doza de sulfonilureice. O atentie deosebita trebuie acordata vrstnicilor
cu acest tip de
tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite si amenintatoare d
e viata. Exista
nsa sulfonilureice de generatie mai noua cu un risc scazut de hipoglicemie cum ar
fi gliclazida
(Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl).
Pacientii tratati cu sulfonilureice pot nregistra o crestere ponderala moderata ~
2 kg.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si
la cei cu
creatinina >2 mg/dl
Glinide
Glinidele stimuleaza secretia de insulina ca si sulfonilureicele, desi au situsuri de legare
diferite la nivel de receptor. Au timp de njumatatire plasmatica mai redus dect su
lfonilureicele
si necesita administrare mai frecventa. Efectul asupra scaderii HbA1c (cu ~1,5 p
rocente) este
similar celorlalte preparate. Glinidele au acelasi efect asupra cresterii ponder
ale ca si
sulfonilureicele nsa hipoglicemia este mai rara datorita efectului de scurta dura
ta. Repaglinid-ul

(Novonorm) este reprezentantul de clasa accesibil n tara noastra.


Inhibitorii de alfa glicozidaza
Inhibitorii de alfaglicozidaza reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivel
ul portiunii
proximale a intestinului subtire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fara
sa produca
hipoglicemie. Sunt mai putin eficienti asupra scaderii HbA1c (induc o scadere cu
~ 0.5-0,8
procente). Cele mai frecvente reactii adverse sunt cele gastrointestinale si ace
stea pot conduce la
ntreruperea medicatiei la 25-45% din pacienti.
Tiazolidindionele

Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt agonisti ai receptorilor PPAR. receptor


si cresc
sensibilitatea la insulina la nivelul tesutului muscular, adipos si hepatic ( insu
lin sensitisers ).
Efectul acestora n monoterapie asupra scaderii HbA1c (cu ~1,5%) este similar cu a
l celorlalte
antidiabetice orale. Efectele adverse cele mai des ntlnite sunt cresterea ponderal
a si retentia
hidrica. Cresterea ponderala este atribuita redistribuirii grasimii care se acum
uleaza. Mecanismul
principal de actiune se manifesta la nivelul tesutului adipos si are drept efect
scaderea rezistentei
la insulina.
Insulina
Insulinoterapia n monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficient
a dovedita. n
functie de comorbiditati, de anumite stari fiziologice (sarcina, lactatie), de c
ontraindicatiile de
administrare a medicatiei orale sau de intoleranta la medicatia orala, de accept
area pacientului, se
poate opta de la nceput pentru tratamentul cu insulina. Optiunile obisnuite de in
itiere a
insulinoterapiei sunt: insulina bazala, cu durata de actiune prelungita, n admini
strare unica sau
n asociere cu medicatia orala si insulina premixata n doua prize zilnic.
Insulinoterapia determina episoade hipoglicemice mai frecvente dect alte medicame
nte
hipoglicemiante.
Controlul glicemic se mbunatateste, iar riscul de hipoglicemie scade la pacientii
obezi cu
insulinoterapie la care se asociaza metformin.
Exista situatii clinice n care tratamentul cu insulina este obligatoriu:
DZ tip 1
Sarcina
Hepatita cronica virala activa cu virus B sau C
Insuficienta hepatica cronica
Interventii chirurgicale
Accidente cerebrale acute si infarctul acut de miocard
Insuficienta renala cronica, (n situatia n care tratamentul cu Glurenorm nu mai es
te
eficient)
2. Terapia orala combinata
. Se instituie n lipsa echilibrarii metabolice corespunzatoare, la nivelul tintel
or propuse,
exclusiv prin monoterapie.
. Se poate utiliza la pacienti cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicem
ie jeun =240
mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari absenti) si/sau HbA1c =9,0% dar <
10,5%. Cea mai
frecvent utilizata combinatie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice
. Glicemia jeun = 300mg/dl si/sau HbA1c >10,5%. n aceasta situatie de obicei
spitalizarea este necesara si cel putin initial, se impune tratamentul cu insuli
na.

Tabel 2. Caracteristici ale interventiilor nefarmacologice si farmacologice


Trepte
terapeutice
Interventie
Scaderea
HbA1c
( % )
Avantaje
Dezavantaje
Treapta I
nefarmacologica
Modificare stil viata
1-2
Cost scazut
Beneficii mari
Esec n primul an
Treapta II.
farmacologica
Metformin
1,5
Necostisitor
Nu influenteaza
curba ponderala
Reactii adverse
gastrointestinale,
Rar acidoza lactica
Sulfoniluree
1,5
Necostisitor
Crestere ponderala
Hipoglicemie.
Tiazolidindione
1,5
mbunatatesc
profilul lipidic

Retentie hidrica
Crestere ponderala
Costisitor
Inh.a-glucosidaza
0,5-0,8
Nu influenteaza
curba ponderala
Reactii adverse
gastrointestinale,
Costisitor
Glinide
1-1,5
Durata scurta
de actiune
Flexibilitate orar
mese
3 doze zilnic,
Costisitoare

n figura urmatoare redam o propunere de algoritm terapeutic pentru diabetul zahar


at de tip 2

Fig. 3. Algoritm general de tratament in diabetul zaharat tip2


* La data ntocmirii acestui material (dec 2006), n tarile din Uniunea Europeana as
ocierea insulina-glitazone nu este aprobata
*Glitazone vor fi prescrise de catre medicul diabetolog, dupa evaluarea corespun
zatoare a indicatiilor si contraindicatiilor

Algoritmul prezentat tine cont de treptele de tratament, de interactiunile ntre d


iverse verigi
etiopatogenice si de costuri.
Prima etapa de tratament o reprezinta modificarea stilului de viata. Din pacate
pentru cei
mai multi pacienti cu DZ 2 aceasta interventie este insuficienta, fie datorita c
ompliantei reduse a
pacientilor, fie datorita progresiei bolii sau ambelor.
Daca nu exista contraindicatii, Metforminul este recomandat ca medicatie initial
a (alaturi de
dieta si exercitiu fizic), pentru efectul de scadere a glicemiei, absenta riscul
ui de crestere
ponderala si de hipoglicemie, numarul redus de reactii adverse, acceptabilitate
crescuta si pret de
cost scazut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doza maximala n interva
l de 1-2 luni, n
functie de toleranta individuala.
Tabel 3. Titrarea dozei de metformin
1. Initierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi
la mese
2. Dupa 5-7 zile, daca nu au aparut efecte adverse gastrointestinale, se
administreaza 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineata si seara)
3. Daca dupa majorare apar reactii adverse GI, se revine la doza anterioara
si se ncearca ulterior majorarea dozei.
4. Doza maximala, uzual eficienta este de 1000 mg x 2/zi.
5. Metformin este considerat prima treapta de tratament din punct de
vedere al raportului cost/eficienta.

Etapa a II-a de tratament: medicatie combinata


Daca n urma modificarii stilului de viata si terapiei maximale cu metformin nu se
ating
tintele terapeutice, dupa 2-3 luni se recomanda asocierea unui alt preparat. Pot
fi utilizate n
asociere sulfonilureice, glitazone sau insulina bazala.
Etapa a III-a de tratament
n conditii de ineficienta a combinatiilor anterioare se propune initierea insulin
oterapiei sau
intensificarea acesteia. n rare cazuri se accepta tripla asociere de preparate or
ale datorita unei
eficiente dovedite mai scazute comparativ cu insulinoterapia, n paralel cu un pre
t de cost ridicat.
3. Concluzii
Eficienta schemei terapeutice va fi apreciata pe baza evolutiei greutatii, a gli
cemiei jeun si
postprandiala si atunci cnd este posibil, cu ajutorul HbA1c.
Schemele terapeutice initiate vor fi mentinute doar daca au condus la atingerea
tintelor
terapeutice si se insista asupra modificarii stilului de viata.
Asocierile medicamentoase si trecerea la o treapta superioara de tratament sunt

necesare
atunci cnd nu se ating tintele glicemice.
Insulinoterapia poate fi initiata la pacientul cu DZ 2 n urmatoarele conditii: sa
rcina si
lactatie, interventii chirurgicale, infectii severe, infarct miocardic, accident
vascular cerebral,

afectiuni hepatice si renale ntr-o faza evolutiva avansata, sau cnd nu se poate ob
tine
echilibrarea metabolica cu ajutorul medicatiei orale.
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI)
ACARBOSA cp. 50mg, 100mg.
(inhibitor de glicosidasa)
BUFORMIN dg. 100mg (SILUBIN retard)
(biguanida)
GLIBENCLAMID cp. 1,75mg, 3,5mg, 5mg. (MANINIL)
(sulfoniluree)
GLICLAZID cp.80mg, 30mg (DIAPREL, DIAPREL MR): ESQUEL
GLIMEPIRID cp.1mg, 2mg, 3mg (AMARYL)
GLIPIZID cp. 5mg, 10mg (GLUCOTROL XL, MINIDIAB)
GLIQUIDONA cp. 30mg (GLURENORM)
METFORMIN cp. 500mg, 850mg, 1000mg. (SIOFOR sau GLUCOPHAGE)
(biguanida)
METFORMIN 400mg + GLIBENCLAMID 2,5mg (GLIBOMET)
(combinatii)
METFORMIN 500mg + ROSIGLITAZONA 1mg sau 2mg (AVANDAMET)
(combinatii )
PIOGLITAZONA cp. 15mg, 30mg, 45mg (ACTOS)
(tiazolidindiona)
REPAGLINIDA cp.0,5mg, 1mg, 2mg (NOVONORM)
(glinide)
ROSIGLITAZONA cp. 4mg (AVANDIA)
(tiazolidindiona)
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
Hipertensiunea arteriala este ntlnita la 30-50% din pacientii cu DZ 2 si este frec
vent
asociata cu alte complicatii macro si microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40
% dintre
pacienti erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii DZ. HTA este
asociata cu
insulinorezistenta si alte elemente ale sindromului metabolic: obezitate abdomin
ala, dislipidemie,
boli cardiovasculare. HTA este considerata unul dintre cei mai importanti factor
i de risc
cardiovascular, iar prezenta DZ i agraveaza prognosticul si riscul de deces prin
evenimente
cardiovasculare.
Masurarea tensiunii arteriale se efectueaza conform standardelor, dupa repaus de
minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, la fiecare vizita de rutina
.

. Mentinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezinta una din tintele terapeutice u
rmarite la
pacientul cu DZ 2;
. Modificarea stilului de viata (scadere ponderala, dieta hiposodata, reducerea
consumului
de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scaderea TA sistolice cu 410mmHg;
. Initierea terapiei hipotensoare se face cu IEC (inhibitori ai enzimei de conve
rsie a
angiotensinei) sau BRAG (blocanti ai receptorului angiotensinei II).
. Blocantele canalelor de calciu din clasa non-dihidropiridinelor reprezinta lin
ia a doua de
medicamente ce trebuiesc folosite la pacientii diabetici urmate de diuretice de
tipul
indapamidului.
. La pacientii cu angina sau cu cardiopatie ischemica se prefera administrare de
blocante
cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau IEC, la
persoanele cu
insuficienta cardiaca se prefera IEC sau diuretic; o alternativa la blocantele c
ardioselective o
reprezinta carvedilolul care este indicat n insuficienta cardiaca post infarct.
. Controlul optim, cel mai frecvent, se obtine cu ajutorul unor asocieri medicam
entoase. Mai
mult de 2/3 din pacientii cu DZ necesita doua sau mai multe droguri antihiperten
sive pentru
echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale este absolut necesar pentru
prevenirea
complicatiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS).
Atentie: nu se asociaza blocante cardioselective cu verapamilul deoarece exista
riscul de
bloc atrio-ventricular total.
Nu se recomanda asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu
.
n esenta, cele trei linii (etape terapeutice) ar trebui sa cuprinda:
Linia 1 - IECA sau BRAG
Linia a 2 - blocanti canale de calciu SR sau beta blocante (dupa caz) sau/ si diu
retic
Linia a 3 - Moxonidina sau Metil-dopa sau Prazosin (sau echivalenti)
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Pacientii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular de 2-4 ori mai mare dect po
pulatia
generala si este comparabil cu riscul pe care l au persoanele fara diabet, ce au
avut deja un
infarct miocardic. Bolile cardiovasculare explica mortalitatea a ~ 75% din pacie
ntii cu diabet
zaharat.
Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuata cu ocazia diagnosticului si
o data pe an.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde n practica clinica mai multe et
ape:
identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si a bolilor consider
ate

echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;


evaluarea riscului global n functie de care se decide strategia profilactica prim
ara sau
secundara si obiectivele lor;
interventia pentru factorii de risc majori identificati: hiperglicemia, hiperten
siunea
arteriala, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, dispozitia abdominala a ad
ipozitatii,
sindromul protrombotic, microalbiminuria.

O notiune noua n contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalent


elor de risc
ale cardiopatiei ischemice . Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clini
ca care confera
un risc crescut pentru aparitia evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala c
arotidiana
simptomatica, arteriopatia obliteranta periferica, anevrismul aortic abdominal,
la care se adauga
si diabetul zaharat. n prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent
de risc
coronarian avnd riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datoreaza asoci
erii lui frecvente
cu multiplii factori de risc.
n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat prec
oce si intensiv,
cu mijloacele profilaxiei secundare, adica acelea ce se aplica bolnavilor corona
rieni cunoscuti.
. Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei si controlul tensiunii a
rteriale;
. Se recomanda ntreruperea fumatului;
. Se recomanda administrarea la toti pacientii cu DZ tip 2 cu vrsta > 40 de ani d
e
75-100mg aspirina sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina
. Se asigura managementul profilului lipidic:
Obiectivul prioritar este obtinerea unui nivel-tinta al LDL colesterolului; din
acest motiv,
daca trigliceridele au nivele sub 500 mg/dl, medicamentul de prima intentie n dis
lipidemia
diabetica este statina.
statina n doza standard pentru toti pacientii > 40 ani sau la toti cei cu boli
cardiovasculare. Tinta terapeutica vizeaza nivelul LDL<100 mg/dl la cei cu risc
moderat
si <75 mg/dl la cei cu risc nalt;
statina n doza standard pentru toti pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu
risc
nalt;
daca LDL este la nivelul tintelor terapeutice, dar trigliceridele sunt > 200mg/d
l se poate
adauga fenofibrat.
n cazul n care trigliceridele serice sunt =500 mg/di (risc de pancreatita acuta) s
e va
introduce de la nceput tratamentul cu fenofibrat si dieta cu continut redus (sub
30 g/zi)
in lipide.
alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul esecului/int
olerantei
la medicamentele conventionale;
Indicatiile tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetica n functie detrigl
iceride si
LDL colesterol
. Se ia n considerare revascularizarea la pacientii cu boala arteriala periferica
simptomatica,
boli coronariene si ale carotidei.

Tabel 4. Clasificarea riscului cardiovascular global n diabetul zaharat, conform


ADA*:
Factori de risc
Nivelele riscului
Scazut
Moderat
Crescut
Colesterol seric total mg/dl
< 185
185 - 230
> 230
Colesterol LDL seric mg/dl
< 115
115 - 155
> 155
Colesterol HDL seric mg/dl
> 46
39 - 46
< 39
Trigliceride serice mg/dl
< 150
150 - 200
> 200
Tensiune arteriala mmgHg
< 130/80
>130/80 si
<160-95
> 160/95
IMC kg/m
< 25 sau
25 - 29.9

= 30
25 - 29.9
si
si
si

Talia ( cm ):
barbati
< 94
94 - 101
= 102
femei
< 80
80 - 87
= 88
Excretia de albumina mg/zi
< 30
30 - 300
= 300
Fumatul (nr. tigari/zi)
nefumator
1 la 10
> 10
Istoric de boli cardiovasculare
absent
Istoric familial
Istoric personal
pozitiv

pozitiv
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie
periferica

* Asociatia Americana de Diabet


X. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa a tratamentului hipogl
icemiant
oral sau cu insulina.
Din punct de vedere al severitatii, hipoglicemiile se mpart astfel:
hipoglicemie usoara sau moderata
corecteze cu hidrati rapizi;

pacientul are simptome, dar reuseste sa si le

hipoglicemie severa

pacientul necesita ajutorul altei persoane pentru a iesi din

hipoglicemie;
coma hipoglicemica
pacientul este inconstient si deglutitia este abolita ncercare
a de a
administra zahar per os se poate solda cu asfixie.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice si glinide) sau a
insulinei
Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau dect exceptional hipoglicemie
Aport scazut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul si-a
administrat medicatia hipoglicemianta / insulina
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacientii trebuie educati sa recunoasca simptomele hipoglicemiei, sa poarte zaha
r asupra lor
si sa intervina prompt pentru a corecta hipoglicemia.
n tabelul 5 sunt sistematizate simptomele ce se instaleaza progresiv, pe masura c
e se
aprofundeaza hipoglicemia.
Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei :
Autonome
Neuroglicopenice
Neurologice
Transpiratii reci, profuze
Ameteala
Vedere dubla (diplopie)
Tremuraturi
Slabiciune
ncetosarea vederii
Anxietate
Somnolenta
Tulburari de vorbire
Palpitatii
Cefalee
Instabilitate

Confuzie
Coordonare proasta

Tulburari de concentrare
Convulsii, coma

Daca pacientul nu poate sa-si corecteze singur hipoglicemia se pune diagnosticul


de
hipoglicemie severa..
Diagnosticul de coma hipoglicemica se pune daca pacientul este inconstient n cont
extul unei
glicemii < 50 mg/dl. Este o complicatie grava care trebuie rapid combatuta prin
administrarea de
glucagon im sau iv sau/ si glucoza intravenos. Dupa montarea perfuziei trebuie s
olicitat de
urgenta serviciul de ambulanta pentru transportul bolnavului la spital.
La pacientii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice, n special cele cu durat
a lunga de
actiune de tipul glibenclamidului, coma hipoglicemica se poate repeta n urmatoare
le 24-48 de
ore si de aceea se recomanda internarea ntr-un serviciu de specialitate.
Glucagonul nu se administreaza (nu este eficient) in coma hipoglicemica indusa d
e
sulfonilureice sau ingestie excesiva de alcool.
Pacientii vrstnici, cei cu vechime mare a diabetului, sau cu insuficienta renala
au risc
crescut de coma hipoglicemica datorita absentei simptomelor de hipoglicemie.

Tratament
Hipoglicemia usoara / moderata: pacientii trebuie instruiti sa-si administreze l
a primele
simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbtie r
apida /zahar
si 10 grame cu absorbtie lenta) si eventual sa repete administrarea de glucide d
aca simptomele
persista.
Hipoglicemie severa: se administreaza hidrati per os daca deglutitia este pastra
ta.
Coma hipoglicemica: se administreaza glucagon i.m. sau i.v. si la reluarea stari
i de
constienta, hidrati rapizi cu o cantitate mica de lichid. n lipsa glucagonului se
impune montarea
unei perfuzii cu solutie glucoza (10%, 20%, 30%) fara adaos de insulina.
XI. CETOACIDOZA DIABETICA
Cetoacidoza este provocata de insulinopenia relativa sau absoluta care se instal
eaza ca
urmare a actiunii unui factor declansator: accident vascular, infectii, afectiun
i chirurgicale,
ntreruperea tratamentului medicamentos / insulinic, trauma psihica majora etc. To
ti acesti
factori au rol hiperglicemiant si cetogen, antrennd lipoliza cu productie masiva
de corpi
cetonici.
Tabloul clinic este determinat de deshidratarea si de scaderea pH-ului sanguin c
u tot
cortegiul simptomatic: poliurie polidpsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie
extrema. La
examenul clinic se constata tegumente uscate, limba prajita, tendinta la hiperte
nsiune, foetor ex
ore cu miros de acetona, dezorientare care poate sa progreseze catre coma n lipsa
tratamentului.
Tabloul biologic este caracterizat de: hiperglicemie, cetonurie si acidoza metab
olica.
Orice modificare a starii generale la un diabetic poate fi un semn al cetoacidoz
ei diabetice.
Cu ajutorul determinarilor rapide ale glicemiilor si corpilor cetonici urinari s
e poate depista un
dezechilibru metabolic. O hiperglicemie > 300 mg/dl si reactia corpilor cetonici
++ / +++ n
urina sunt necesare si suficiente pentru diagnosticul de cetoacidoza. Aceasta co
nstituie o urgenta
metabolica. Se monteaza o perfuzie cu ser fiziologic si pacientul va fi trimis d
e urgenta la
unitatea specializata (diabetologie) cea mai apropiata.
XII. SCREENINGUL COMPLICATIILOR CRONICE
Complicatiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat si apar c
a urmare a
expunerii ndelungate la hiperglicemie dar si a unor factori genetici nca necunoscu
ti. Aceste
complicatii includ retinopatia, nefropatia si neuropatia diabetica. Complicatiil
e microvasculare
apar la pacientii cu DZ 1 si mai rar la cei cu DZ 2, la acestia din urma predomi
na afectarea

macrovasculara, cauza principala de deces fiind infarctul miocardic sau accident


ul vascular

cerebral. Durata de evolutie a diabetului zaharat si nivelul controlului glicemi


c sunt elementele
determinante n aparitia si progresia complicatiilor cronice.
1. Afectarea oculara n diabetul zaharat
Importanta evidentierii precoce si tratamentul afectiunilor oculare la pacienti
cu diabet
zaharat rezulta din urmatoarele constatari:
Retinopatia diabetica reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adulti cu
varsta 2054 ani;
Aproape toti pacientii cu DZ 1 dezvolta o forma de retinopatie si >60% din cei c
u DZ 2
au asemenea modificari dupa 20 de ani de evolutie a diabetului zaharat;
~20% din pacientii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului;
Pierderea vederii datorata retinopatiei proliferative si edemului macular poate
fi redusa
cu 50% prin fotocoagulare laser, daca evidentierea si tratamentul se fac la mome
ntul
optim. Panfotocoagularea laser n tratamentul retinopatiei diabetice proliferative
este
singurul tratament cu eficacitate dovedita.
Afectarea oculara n diabet cuprinde urmatoarele:
Retinopatia background caracterizata prin dilatatii ale capilarelor, ocluzii cap
ilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
Retinopatia preproliferativa asociaza exudate moi, anomalii venoase si arteriale
;
Retinopatia proliferativa este caracterizata de aparitia neovaselor, a tesutului
fibros,
uneori cu retractii si hemoragii in vitros sau dezlipire de retina;
Maculopatia este mai frecvent ntlnita la pacientii cu DZ 2 si poate determina scad
erea
marcata a vederii;
Glaucomul secundar neovascular se datoreaza vaselor de neoformatie si tesutului
fibros
ce prolifereaza n unghiul sclerocorneean. Se asociaza cu ,,rubeosis iridis
(neovascularizatie a irisului). Evolueaza cu durere oculara, eventual hemicranie
. Este
greu de tratat. Poate duce la orbire.
Prezenta diabetului accelereaza dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 o
ri mai
frecventa la pacienti cu vrsta 50-60 ani.

Screening oftalmologic
Principii standard:
. n retinopatia diabetica este foarte important screening-ul. O acuitate vizuala
buna nu
nseamna neaparat ca nu exista afectare oculara legata de diabet.
. Examenul oftalmologic al fiecarui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diag
nosticarii;
. Examenul oftalmologic o data pe an ;

. Frecventa examinarii se stabileste n functie de natura leziunilor:


.
la 12 luni n absenta leziunilor sau cnd se deceleaza modificari minimale;

.
la 3- 6 luni cnd se constata agravarea leziunilor fata de examinarea anterioara;
.
mai frecvent n timpul sarcinii;
. Situatii ce necesita examinare de urgenta la medicul specialist:
.
Pierderea vederii brusc instalata, aceasta putnd ridica suspiciunea de hemoragie
vitreana sau dezlipire de retina;
.
Degradarea inexplicabila a acuitatii vizuale, eventual prin edem macular, catara
cta.
. Se va insista pentru:
.
optimizarea tensiunii arteriale
.
obtinerea unui bun control glicemic,
.
normalizarea lipidelor serice;
. Retinopatia diabetica nu contraindica utilizarea aspirinei pentru preventia ev
enimentelor
cardiovasculare;
. Se recomanda determinarea periodica a tensiunii intraoculare.
2. Afectarea renala n diabetul zaharat
n conditiile controlului metabolic actual (foarte bun n numai n 1/3 din cazuri), bo
ala renala
diabetica (BRD) este prezenta la 20-40% din pacientii cu o durata de evolutie a
diabetului >15
ani si reprezinta cauza principala de deces n DZ 1. S-a constatat ca mai mult de
40% din
cazurile noi de IRC evidentiate anual sunt datorate diabetului, n special a tipul
ui 2 de diabet.
Dezvoltarea initiala a nefropatiei diabetice este asimptomatica si evidentierea
sa se poate
face strict prin screening de laborator.
n tabel sunt expuse cele 5 stadii ale BRD si caracteristicile lor.
Tabel 6. Clasificarea Mogensen a BRD
Stadiul BRD
Hiperfunctiehiperfiltrare
Silentios
(normoalbuminuric)
BRD
incipienta
BRD

clinica
IRC
terminala
Caracteristica
.RFG**
REA normala
microalb.
proteinurie
.RFG
REA*
normala
normala
30-300
(mg/24h)
20-200
(g/min)
>300
mg/24h
>200
g/min
variabila
RFG**
Hiperfiltrare
>150ml/min
hiperfiltrare
normal
scadere
scazut
TA
normala
normala
n crestere
HTA
HTA

Mec.patogen.
.presiunea
.vol.glomerul
idem
prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic
distructie
progresiva
a masei
renale
distructie
avansata
a masei
renale
Leziuni
structurale
Hipertrofie
glomerulara
ngrosare MB
idem
scleroza
glomerulara
progresiva
distructie
avansata

*REA

Rata excretiei albuminei; **RFG

Rata filtrarii glomerulare

Exista o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei


diabetice:
hipertensiunea arteriala poate influenta aparitia sau agravarea insuficientei re
nale;
vezica neurogena predispune la retentie acuta de urina sau obstructie moderata d
ar
persistenta care accelereaza degradarea functiei renale;
infectiile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrita
si necroza
papilara care se finalizeaza cu agravarea insuficientei renale;
medicatia nefrotoxica (antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezi
ce,
substantele de contrast, aminoglicozidele), a fost asociata cu cresterea inciden
tei si
accelerarea degradarii functiei renale.
Studiile DCCT si UKPDS au demonstrat o reducere a incidentei microalbuminuriei s
i a
diferitelor stadii de afectare renala odata cu mbunatatirea controlului metabolic
si al tensiunii
arteriale.
Eliminarea urinara a albuminei prezinta variatii importante de-a lungul zilei, d
eci cea mai
fiabila (reproductibila) metoda de screening pentru microalbuminurie ar trebui s
a fie
determinarea acesteia din urina colectata n 24 ore. Prin consens international, s
-a decis ca limita
inferioara pentru normalitate sa fie de 30mg/24h (20g/min). Deoarece aceasta cole
ctare este
dificila, n ultimii ani sunt general acceptate alte doua metode: raportul albumin
a/creatinina
(RAC) dintr-o emisie spontana de urina si colectarea fractionata (nocturna). Det
erminarea
raportului albumina/creatinina din urina spontana este metoda cea mai simpla si
pozitiv
predictiva. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este considerata anormal
a.
Principii standard pentru ngrijirea nefropatiei diabetice:
. Pacient cu DZ nou descoperit: microalbuminurie + sumar urina + creatinina seri
ca;
. Anual va fi determinata creatinina serica si se va calcula rata filtrarii glom
erulre (RFG);
. n prezenta unei infectii urinare se va efectua initial tratamentul acesteia si
ulterior,
se masoara microalbuminuria;
. Daca se constata o crestere a RAC (peste 30 mg/g) se repeta doua determinari n
urmatoarele 4 luni.
rezultate pozitive la doua- trei determinari confirma diagnosticul;
daca urmatoarele testari nu sunt pozitive se repeta anual;
. Abordarea terapeutica a pacientilor cu .RAC, proteinurie sau .RFG cuprinde:
utilizarea IECA sau antagonisti ai receptorului angiotensinei II la doza maxima
tolerata. Ambele preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie si
progresia catre IRC.

se intensifica controlul TA (valoare optima < 130/80mmHg);


se monitorizeaza controlul glicemic (HbA1c <6,5%);
daca este prezenta proteinuria, se face restrictie proteica (0,8g/kgC/zi);
se intensifica alte masuri de protectie renala sau cardiovasculara (oprirea
fumatului, terapie cu aspirina, hipolipemiante);

se monitorizeaza evolutia raportului albumina / creatinina, nivelul creatininei


serice si
al potasiului, se calculeaza RFG.
. Daca RFG <60ml/min/1,73m sau exista retentie lichidiana, se va apela la un
nefrolog.
Pacientii cu nefropatie diabetica au o incidenta crescuta a retinopatiei si un r
isc de zece ori
mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fara afectare
renala.
Desi insuficienta renala se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantul
ui renal, costurile
ridicate le limiteaza utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai importa
nta preventia
acestei complicatii redutabile. S-a estimat ca, n medie, timpul necesar aparitiei
insuficientei
renale, de la pozitivarea microalbuminuriei, este de aproximativ 9 ani. Acest in
terval se poate
nsa dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale si un control optim
al glicemiei.
3. Neuropatia diabetica
Neuropatia diabetica este una dintre cele mai frecvente complicatii cronice ale
diabetului
zaharat. Forma cea mai comuna de neuropatie diabetica este polineuropatia diabet
ica periferica
simetrica, senzitivo-motorie. Consecintele clinice majore ale polineuropatiei se
refera la o
simptomatologie tipica n cadrul careia formele hiperalgice pot fi uneori invalida
nte pentru
pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitatii protective a picioarelor cr
este riscul pentru
ulceratii si amputatii. Aproximativ 60-70% din pacientii cu diabet zaharat prezi
nta forme medii
sau severe de neuropatie.
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatica
1. Neuropatie simetrica:
polineuropatie sensitiva -motorie;
senzitiv distala (de regula la membrele inferioare; rareori la membrele superioa
re);
2. Neuropatie focala/multifocala:
mononeuropatie craniala;
radiculopatie toracoabdominala;
neuropatie focala a membrelor/trunchiului;
neuropatie motorie asimetrica proximala a membrelor pelvine (amiotrofie)

B. Neuropatia vegetativa sau autonoma


neuropatie cardiovasculara (tahicardie ,,fixa , hipotensiune ortostatica);
neuropatie vegetativa digestiva (gastropareza, diaree, uneori constipatie, diski

nezie
biliara de tip hipoton)
vezica urinara neurogena (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii recu
rente);
disfunctie erectila;
tulburari de sudoratie.

ulceratii trofice plantare


osteoartropatie Charcot
Evidentierea afectarii nervoase periferice se realizeaza prin anamneza, examen o
biectiv si
masuratori electrofiziologice (viteza de conducere nervoasa), determinarea sensi
bilitatii
vibratorii, termice si protective.
Screening-ul se face la evaluarea initiala si la evaluarile anuale.
. Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabileste uzual cu ajutorul a
namnezei,
inspectia picioarelor si evaluarii sensibilitatii tactile, termice, dureroase si
vibratorii (reflexe
osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon).
. Diagnosticul de neuropatie diabetica simptomatica - dureroasa- se face excluznd
alte
cauze posibile.
n tratamentul oricarei forme de neuropatie diabetica, optimizarea echilibrului me
tabolic este
primul deziderat. n cazul n care terapia analgezica simpla nu da rezultate, se uti
lizeaza
antidepresive triciclice. Alte optiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin
si valproat, apoi
tramadol, duloxetine si oxycodone. De asemenea, trebuie avut n vedere impactul ps
ihologic al
simptomatologiei continue, mai ales cnd este perturbat somnul.
. Disfunctia erectila se diagnosticheaza cu ajutorul istoricului (inclusiv istor
icul medicamentos), dupa excluderea unor probleme endocrine (se masoara prolactina si testo
steronul);
. Diagnosticul de neuropatie autonoma cardiovasculara se stabileste folosind ras
punsul
frecventei cardiace la testele de provocare si masurarea tensiunii arteriale n cl
ino si ortostatism;
. Gastropareza se evidentiaza pe baza istoricului, examenului fizic si a raspuns
ului la
medicatie prokinetica (metoclopramid, domperidon).
4. Arteriopatia diabetica
Arteriopatia diabetica afecteaza n special vasele de la nivelul distal al membrel
or inferioare.
Simptome:
Claudicatie intermitenta (durere aparuta la mers)
Durere de repaus
Durere spontana instalata brusc
Semne:
Absenta pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roseata la trecerea n ortostatism
Cianoza
Modificari trofice
Pentru diagnostic se folosesc :
Ecografie doppler

Angiografie
Tratament:
Aspirina n doza de 75 mg/zi la cei fara contraindicatie

Sulodexide (Vessel-Due F), pentoxifilin la cei fara contraindicatii (de exemplu


la
pacientii fara retinopatie diabetica proliferativa, fara sngerari active sau AVC
hemoragice n antecedente)
Exercitii fizice
Interventie de revascularizatie (angioplastie, by-pass)
5. Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezinta o asociere de modificari rezultate din polineuropat
ia periferica,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfectii, deformari ale picioarelor, care
au ca element
comun riscul pentru ulceratii si/sau amputatii ale membrelor inferioare.
Prevenirea si tratamentul precoce si corect al ulceratiilor poate reduce cu 50-8
0% numarul
amputatiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidiscip
linare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asi
stente specializate
si, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de taierea incorecta a unghiilor, ncaltaminte nepotrivit
a, calusuri
ulcerate), recunoasterea tardiva a leziunilor (de catre pacient sau de catre med
ic), tulburarile de
vedere si de mers, alterarea sensibilitatii periferice, izolarea sociala si lips
a de complianta a unor
pacienti, sunt factori de risc importanti pentru ulceratii si amputatii.
. Inspectia picioarelor pacientilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea a
nuala si se
urmaresc:
istoricul de ulceratie sau amputatie, simptomatologie sugestiva de boala arteria
la
periferica, dificultatile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
deformarile piciorului (degete n ciocan, proeminente osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidroza plantara, calusuri, dilatatii venoase) sau de ischemie inc
ipienta,
leziuni ale unghiilor;
evidentierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului si pin-prick
test;
palparea arterelor periferice (dorsala si tibiala posterioara), determinarea rap
ortului
presiunii glezna/brat, Doppler cnd pulsatiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala
arteriala periferica);
. n cadrul procesului de educatie terapeutica a pacientului, ngrijirea piciorului
reprezinta
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, n functie de
riscul de aparitie a
ulceratiilor sau amputatiilor;
n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:
.
Fara risc
fara modificari de sensibilitate, fara semne de boala
arteriala periferica si fara alti factori de risc;
.

Cu risc
prezenta neuropatiei sau alt factor de risc;
.
Risc nalt sensibilitate diminuata + deformari ale picioarelor sau
boala arteriala periferica;
.
Risc foarte nalt
istoric de ulceratii sau amputatii anterioare.
Ulceratie sau infectie a piciorului prezenta.

Managementul pacientilor cu risc se face n functie de nivelul acestuia:


Fara risc - plan educational specific de ngrijire a picioarelor;
Cu risc - reevaluari regulate la 6 luni ce cuprind: inspectia piciorului, examin
area
ncaltamintei, reluarea procesului de educatie privind ngrijirea zilnica.
Risc nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspectia piciorului, recomandare pentru ncalt
aminte
speciala, eventual se asociaza interventia vasculara.
Risc foarte nalt - reevaluare la 1-3 luni
Picior cu ulceratie sau infectie - este necesara interventia unei echipe multidi
sciplinare n
mai putin de 24 ore:
a. toaletare si debridare;
b. antibioterapie sistemica n caz de celulita sau liza osoasa: penicilina, macrol
ide,
clindamicina si/sau metronidazol
ca prima linie;
c. ciprofloxacin sau amoxiclav ca linie secunda;
d. redistribuirea punctelor de maxima presiune; investigarea si tratamentul insu
ficientei
circulatorii;
e. examinare osoasa: radiologic si biopsie (cnd se suspecteaza osteomielita);
f. control optim al glicemiei;
g. ncaltaminte speciala, ngrijire ortopedica si discutie individualizata pentru pr
evenirea
recurentelor.
Amputatia este indicata n urmatoarele situatii :
dupa o evaluare vasculara detaliata efectuata de o echipa specializata;
daca durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice si prin
revascularizare;
daca o infectie/ulceratie devine amenintatoare de viata si nu poate fi tratata c
u
celelalte masuri.
Decizia privind efectuarea unei amputatii se va lua n echipa multidisciplinara si
numai dupa
evaluarea oportunitatii si eficientei terapiei conservatoare.
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT
Sarcina poate sa apara la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau
poate evidentia
o tulburare de glicoreglare la o pacienta care nu se stia cu diabet.
Termenul de diabet zaharat gestational este utilizat pentru a descrie ,,orice gr
ad de
tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere n timpul sarcinii (OMS).
Screening-ul are indicatie majora la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabe
t gestational:
a) obeze;
b) cu istoric de diabet gestational la sarcini anterioare;
c) glicozurie persistenta;
d) istoric familial de diabet zaharat;

Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este n saptamnile 24-28 de sarcina, nsa


glicemia bazala trebuie verificata de la prima vizita.
Orice valoare glicemica mai mare de 95 mg/dl trebuie sa atentioneze asupra unui
posibil
diabet gestational, necesitnd efectuarea unui test oras de toleranta la glucoza,
dupa modelul
redat mai jos.
Diagnosticul n doua etape cuprinde
screening initial (nu e necesara starea a jeun
) cu 50g
glucoza administrate oral si determinarea glicemiei la 1ora; la femeile cu glice
mie >140mg/dl la
1h dupa 50 g glucoza oral se face confirmare prin TTGO.
n tabelele de mai jos sunt sistematizate criteriile diagnostice pentru TTGO efect
uat la
gravide recomandate de ADA (American Diabetes Association).
Tabel 7. TTGO cu 75g glucoza (durata 2 ore)
Glicemie jeun
95mg/dl
5,3mmol/l
Glicemie la 1h
180
10
Glicemie la 2h
155
8,6

Tabel 8. TTGO cu 100g glucoza, modificat dupa O Sullivan si Mahan (durata de 3 or


e)
Glicemie jeun
95mg/dl
5,3mmol/l
Glicemie la 1h
180
10
Glicemie la 2h
155
8,6

Glicemie la 3h
140
7,8

Dupa OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii), diabetul gestational este diagnosti


cat dupa
aceleasi criterii stabilite (de OMS) pentru diabet zaharat sau IGT (n cazul efect
uarii TTGO cu
75 g glucoza). Semnificatia IFG (dupa OMS) n sarcina ramne sa fie stabilita, dar o
rice femeie
cu IFG trebuie sa efectueze TTGO cu 75 g glucoza.
Mentionam ca diagnosticul diabetului gestational cade n atributiile medicului de
familie
care va colabora pe de o parte cu medicul ginecolog, care are n ngrijire gravida,
precum si cu
medicul diabetolog, atunci cnd valoarea glicemiei sau testul de ncarcare orala cu
glucoza
indica valori cu semnificatie pentru diabetul gestational. Orice diabet gestatio
nal trebuie trimis
catre medicul diabetolog pentru confirmare si indicatii terapeutice.
Sarcina la femeia cu diabet este considerata o sarcina cu risc din cauza faptulu
i ca n cazul
n care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia importanta si prelungita po
ate duce la
diverse complicatii.
La mama creste riscul de HTA, preeclampsie, infectii de tract urinar, aparitia s
au agravarea
complicatiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru hipoglicemii/
cetoacidoze,
postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu diabet gesta
tional). Creste
mortalitatea perinatala, la fat exista un risc crescut de aparitie a malformatii
lor congenitale,

macrosomie, hipoglicemie neonatala iar pe termen lung, risc crescut pentru obezi
tate si alterarea
tolerantei la glucoza.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct si pentr
u mama,
este de a se consulta medicul specialist diabetolog nainte de aparitia sarcinii s
i de a pregati
aceasta sarcina.
Consilierea preconceptiei si aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate
tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestational ntr-o
sarcina anterioara
si cuprinde:
educatia specifica femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
optimizarea controlului glicemic n perioada de preconceptie (HbA1c<6,5%);
ntreruperea medicatiei orale antidiabetice si initierea insulinoterapiei acolo un
de se
impune;
optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
ntreruperea IEC si antagonistilor angiotensinei II;
renuntare la statine si fibrati;
evaluarea functiei renale si examen oftalmologic;
renuntare la fumat si la consumul de alcool;
Managementul sarcinii:
evaluarea complicatiilor initial si n fiecare trimestru;
recomandari dietetice + ncurajarea exercitiului fizic (mers pe jos);
autocontrol metabolic zilnic (4 determinari), cu adaptarea permanenta a dozelor
de
insulina;
tinte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie jeun <105mg/dl;
la 2h <130mg/dl;
monitorizarea greutatii corporale;
monitorizarea TA;
monitorizare obstetricala;
Nasterea este recomandabila n saptamna 38 de sarcina.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complic
ations Report
of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes
International Diabetes Federation, 2005
3. Ionescu-Trgoviste C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Romne,
Bucuresti, 2005
4. Hncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Veresiu I.A.
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002

5. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell Scientific Pu


blications,
2003,2.4-2.12,52.1-53.1
6. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the
initiation and
adjustement of therapy
D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all.
Diabetologi
a
(2006), 49:1711-1721
7. Mincu I., Ionescu-Trgoviste C. / Hipoglicemiile, Ed. Militara, Bucuresti, 1990
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Effect of intensive blood-glucose
control
with Metformin on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The
Lancet
1998; 352: 854-865
9. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes
Care
2005; 28(1), S4-S36
10. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group
Impact of Intensive lifestyl
e and
metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevent
ion
Programme - Diabetes Care 2005, 28:888-894
11. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, Euro
pean Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension - J. Hypert
ens. 2003;
21:1011-53.
12. http//www.echoline.org/documents/2003 guidelines.pdf
13. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes
Diabetic retinop
athy; early
management and screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et
all
14. http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf.
15. International Working Group of the Diabetic Foot Apelqvist J., Bakker K et a
ll.
International Consensus on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.
16. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review
Vinik Al. Maser RE., Mitch
ell B.,
Freeman R - Diabetes Care 2003; 26:1553-79
17. American Diabetes Association Gestational Diabetes Mellitus
Diabetes Care 20
04; 27
(suppl. 1): S88-S90.
18. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus
N. Eng
l. J. Med.
2003; 347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J
. Med.
2004, 351:1106.
19. Mincu I., Ionescu-Trgoviste C. / Echilibrul acido-bazic, Ed. Stiintifica si E
nciclopedica,
1978
20. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. Risk of fatal and nonfatal lactic acidos
is with
metformin use in type 2 diabetes mellitus, 2006
Cochrane Database Syst. Rev. CD
002967
21. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicem
ia in patients
with type 2 diabetes treated with glimepirid.

22. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes me


llitus, based on
renal function tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit
.: Mogensen
CE, Kluwer Academic Publishers, 2000, p: 13-29.