UNIVERSIDAD SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRA EN ECONOMA CON MENCIN EN
GESTIN PBLICA Y DESARROLLO REGIONAL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CURSO

DOCENTE

ALUMNOS

MGT.

CINDY DAYSI ROSELL QUISPE

O. RUDYARD TARCO PALOMINO

SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

INTRODUCCIN
Este trabajo es un anlisis en el cual se muestra cmo se da el funcionamiento
del Seguro Integral de Salud (SIS) cules son sus enfoques y sobre todo a que
apunta como un programa social, si bien en los informes anuales que presenta
el SIS aparecen cifras favorables en la gestin este trabajo en su parte 5

intentara ver desde un punto de vista diferente de medicin de pobreza, si bien

este programa es universal y no discriminatorio est enfocado a un pblico
objetivo de bajos recursos o de pobreza extrema, por ende realizaremos un
anlisis de la pobreza.
BREVE DESCRIPCIN
Misin
somos una institucion administradora de fondos de aseguramiento en saludIAFAS publica que administra fondos y gestiona riesgos en salud, a traves de
una gestion eficiente financiando siniestros, fomentando la cultura de
aseguramiento y de prevencion en salud para la satifaccion de la poblacion
objetivo
Fuente: (memoria anual de SIS 2014)
El SIS est enfocado en

Fomentar el aseguramiento en salud, en beneficio de la poblacin

Brindar proteccin financiera sostenible y oportuna para la atencin de
salid de la poblacin
Fortalecer el control prestacional para la entrega de servicios de salud
de calidad a los asegurados
Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para la mejora del servicio

Ataca distintos tipos de pobreza siendo la pobreza extrema una de las ms

resaltantes ya que busca cubrir a todos los segmentos de la poblacin, no
existiendo un lmite de edad ni costo para acceder a ella.
BENEFICIOS (fuente: http://www.sis.gob.pe/Portal/paginas/preguntas.html )
Gastos de prevencin:

Atenciones Preventivas: Inmunizaciones en nios y adultos, atencin

integral del nio, salud reproductiva, control prenatal, deteccin precoz
del cncer, suplementos de hierro y vitamina A para nios y gestantes.
Gastos de recuperacin:

Atenciones Ambulatorias: Consulta por medicina general y

especializada, los gastos por medicinas, laboratorio, radiografas, otros
exmenes auxiliares.
Atenciones Hospitalarias: Comprende las atenciones hospitalarias
que incluye; atencin mdica, medicamentos, insumos, anlisis de
laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales,
diagnstico por imgenes, estancia hospitalaria.
Atenciones Quirrgicas: Comprende las atenciones quirrgicas que
incluye la atencin mdica y quirrgica, medicamentos, anlisis de
laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales,
diagnstico por imgenes, sala de operaciones, sala de recuperacin,
riesgo quirrgico, estancia hospitalaria.
Atenciones de Emergencias: Comprende el diagnstico y tratamiento de

las emergencias mdicas y quirrgicas hasta su estabilizacin. Incluye;

Atencin mdica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x,
exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico
por imgenes.
Atenciones de Maternidad y del recin nacido: Comprende los gastos
pre y post natales, parto normal, parto mltiple, parto complicado,
cesrea, complicaciones orgnicas del embarazo y aborto no
provocado, adems la atencin integral del neonato. Incluye tambin la
atencin mdica, quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio,
rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico
por imgenes,
estancia hospitalaria.
Otros gastos:

Transporte por evacuacin: Cubre el traslado de emergencias por

referencias y contra referencia, por va area y/o terrestre de acuerdo al
tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias.
Sepelio: Cubre los gastos de sepelio, atad, capilla ardiente y otros de
acuerdo al tope establecido en el listado priorizado de intervenciones
sanitarias.
Gastos de Rehabilitacin:

Cubre gastos de rehabilitacin, de fracturas o esguinces atendidos en el

primer nivel de atencin.
Presupuesto

Fuente( http://salasituacional.sis.gob.pe/Planeamiento.aspx )

Fuente( http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx )

Fuente( http://www.datosmacro.com/estado/gasto/salud/peru )

MARCO LGICO (Fuente: Marcos Lgicos de los Programas Sociales de la

Estrategia Nacional CRECER)
DESCRIPCIN NARRATIVA
PROPSITO
Lograr que la poblacin de pobreza y
pobreza extrema, as como aquella
con limitada capacidad de pago,
acceda a los servicios de salud a
partir del aseguramiento universal.

COMPONENTES
COMPONENTE 1: Subsidiado
1.1. Poblacin pobre y en extrema
pobreza asegurada a SIS.

COMPONENTE 2: Semisubsidiado
2.1. Poblacin de escasa capacidad
de pago asegurada al SIS.

COMPONENTE 3: Contributivo
3.1. Trabajadores de la
microempresa son afiliados al

INDICADORES
Porcentaje (%) de poblacin
asegurada al SIS que accede a
servicios de salud.
% de gestantes aseguradas que son
atendidas de acuerdo con las
normas.
% de partos de gestantes
aseguradas que son atendidas en
establecimientos de salud.
% de nios y nias menores de 36
meses que son atendidos de acuerdo
con las normas (CRED).
Grado de satisfaccin de los usuarios
del SIS.
% de poblacin en pobreza y
pobreza extrema asegurada al SIS.
Tasa de filtracin de poblaciones no
objetivo aseguradas al SIS (a menos
de 20%).
% del costo del PEAS financiado.
% de atenciones rechazadas por no
cumplir norma.
Tiempo de reembolso de la
prestacin de los servicios
a los E.S.
% de poblacin de limitada
capacidad de pago asegurada en
rgimen semisubsidiado.
% de asegurados con ms de un ao
de permanencia (tasa de retencin
de los asegurados).
% del costo del PEAS financiado.
% de atenciones rechazadas por no
cumplir norma.
% del costo del PEAS financiado.
ndice de morosidad de
contribuyentes.

SIS.

% de atenciones rechazadas por no

cumplir normas.

EVALUACIN (fuente: Informe anual de SIS 2014)

A).-En la Materia de Inclusin
Poltica Nacional:
Desarrollar programas destinados a reducir la mortalidad infantil, prevenir las
enfermedades crnicas y mejorar la nutricin de los menores de edad.
Indicador 1. Asegurados que cuentan con Documento Nacional de Identidad
Unidad de Medida

Asegurados

Meta Anual

93.92%

Grado de avance anual

89%

Para dar cumplimiento a esta Poltica Nacional 6.2; con el presente indicador, el
Seguro Integral de Salud SIS, al finalizar el 2014, se tuvo un total de
15'744,490 asegurados al SIS, de los cuales el 96.5 % equivale a
15'191,316, cuenta con datos validados por RENIEC. Considerando que la
informacin consignada sobre afiliaciones, es producto del registro en lnea en
el mdulo SIASIS por los operadores del proceso de afiliacin, la misma que es
procesada por la Oficina General de Tecnologa de la Informacin y publicada
en los Boletines Estadsticos del SIS.
B).- En la Materia de Simplificacin Administrativa
Poltica Nacional:
Generalizar la gestin por procesos en los procedimientos y los servicios
administrativos por medio de mecanismos definidos por el ente rector.
Indicador 2. Nmero de atenciones en MACMYPE
Unidad de Medida

Atenciones

Meta Anual

7,500 atenciones

Grado de avance anual

57.56%

Para dar cumplimiento a esta Poltica Nacional 10.1; con el presente indicador,
el Seguro Integral de Salud SIS, at finalizar el ao 2014, se tuvo un total de
11,672 atenciones relacionadas con e1 Seguro Integral de Salud SIS,
en e1 MACMYPE que presenta el 57.560 de las atenciones. Considerando
que el personal que labora en el Centro de Mejor Atencin al Ciudadano y es
recopilada a travs del sistema de seguimiento de colas del MAC en forma
diaria la cual es concentrada en una base y procesada a posteriori.

Cabe sealar que en el MACMYPE, se encuentran atendiendo al publico

21 Instituciones, incluido el SIS.
METODOLOGIA APLICADA PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA
INFORMACION, INDICANDO LA PERIODICIDAD, EXPLICANDO EL
PROCESO DE VALIDACION DE DATOS.
Metodologa aplicada para el levantamiento de informacin indicando la
periodicidad, explicando el proceso de validacin de datos
En la Materia

Inclusin

Porcentaje de Asegurados que cuentan con DNI

Acciones desarrolladas para el cumplimiento de las metas:
>

Capacitacin al operador para el registro de atenciones

>
Participacin en campaas de informacin, organizadas por
entidades pblicas y privadas.
>
Cruce de informacin con RENIEC para validar informacin obtenida en
el proceso de informacin.
Factores que hayan influido en e1 logro de resultados
(ventaja/obstculo).
Ventajas:
<
Convenio suscrito con RENIEC para cruce de informacin con
antelacin.
>
Incremento de las ORAS (Oficios Registrales Auxiliares) de RENIEC,
para realizar afiliacin temprana de recin nacidos.
B).- En la Materia: Simplificacin Administrativa
Nmero de atenciones MACMYPE funcionando
Acciones desarrollada para el cumplimiento de las metas:
>

Actividades de capacitacin al personal del Centro de Mejor Atencin al Ciudadano.

<

Se cuenta con 02 mdulos y con 04 personas laborando en horarios continuados,

Para fortalecer y coadyuvar el desarrollo de las labores en el Centro MAC MACMYPE.

Factores que hayan influido en el logro de resultados (ventaja/obstculo)

Ventajas:
>

Orientacin institucional hacia la ciudadana, mejora de procesos en

base a las necesidades del ciudadano.

>

Campanas de Promocin y Orientacin.

>

Capacitacin al personal operativo.

DESEMPENO ALCANZADO EN CADA MATERIA

La Ley N 29344-Ley Marco de Aseguramiento en Salud, permiti garantizar el
derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en Salud.
Asimismo, to estipulado en e1 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PEAS, elemento estratgico del aseguramiento universal, que consiste en la
lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo
son financiadas a todos los asegurados.
Porcentaje de Asegurados que cuentan con DNI
RESULTADO: 96.5%
Al culminar el 2014, se tiene un total de 15 744,490 asegurados al SIS, de los
cuales e1 96.5% que equivale a 15 191,316, cuenta con datos validados por
RENIEC.
Asegurados al 2014
ASEGURADOS AL 2014
Total Asegurados
15,744,4
90
Total Asegurados con Valid.
15,191,3
RENIEC : Base Datos SlS- Diciembre
16
Fuentes
2014
INDICADOR:
Nmero de Asegurados con DNI x 100
Total de Asegurados
15191,316 x 100 = 96.5%
15744,490
Nmero de atenciones en MACMYPE
> Al ao 2014, se tiene un total de 11,672 atenciones relacionada por el
Seguro Integral de Salud, en los dos mdulos del SIS en el MACMYPE, que
da como resultado e1 57.560 o de las atenciones, en e1 clculo del indicador
propuesto.
> En el MACMYPE, se encuentran atendiendo al publico 21 Instituciones,
dentro de las cuales se encuentra el Seguro Integral de Salud SIS.

Indicador:
Total de Atenciones SIS x 100
Nmero de atenciones promedio de MAC MYPE
11,672 x 100 = 57.560

20,277
RESULTADOS

ALCANZADOS

EN

LOS INDICADORES

PRIORIZADOS
El Seguro Integral de Salud SIS, contribuye en dos Polticas Nacionales que
definen los objetivos prioritarios nacionales y as se ana al conjunto de las
instituciones que impulsan transversalmente su promocin y ejecucin en
adicin al cumplimiento de las polticas sectoriales.
En resumen tenemos que:
En materia de Inclusin: El Seguro Integral de Salud SIS, contribuye a
reducir la mortalidad infantil, prevenir las enfermedades crnicas y mejorar la
nutricin de los menores de edad.
En materia de simplificacin: Permiti brindar una mejor atencin a la
ciudadana, contribuyendo en materia de simplificacin administrativa, con el
objetivo institucional de generar una cultura de aseguramiento en la poblacin.

CUMPLE CON EL ROL DE LAS POLTICAS SOCIALES QUE USTED

CONSIDERE? PORQUE?
El problema central que justifica la intervencin de SIS es el limitado acceso
de la poblacin pobre y pobre extrema a los servicios de salud. Dicho
problema tiene seis causas principales:
a. Desencuentro entre la demanda de la poblacin y las
necesidades de financiamiento
Esta causa directa se origina, a su vez, por dos causas indirectas que se
transparentan en un desconocimiento de las demandas de la poblacin por
coberturas de servicios de salud, debido a una prctica poco desarrollada
para la realizacin de estudios actuariales, clculos de tarifas acordes con
las prioridades de financiamiento, escasos estudios de carga de enfermedad
y epimediolgicos. Esta causa tiene, adems, un marco rector y regulador
limitado desde el MINSA y dbil institucionalidad del SIS.
b. Sobrefacturaciones
Las sobrefacturaciones son causadas por una prctica presupuestaria
basada en un presupuesto histrico sin vinculacin a una prima por afiliado
que absorba las probabilidades de ocurrencia
de enfermedad de los individuos y contemple riesgos. Por lo tanto, la
sobrefacturacin se genera al vincularse enteramente al consumo de
prestaciones, asociadas a normas presupuestales que limitan el flujo
financiero para el pago oportuno a prestadores y por las prestaciones poco
frecuentes no tarifadas de alto valor. Ello genera un fuerte incentivo en los
prestadores para el incremento de prestaciones con la esperanza de
alcanzar un mayor reembolso.
Asimismo, las limitaciones del SIS en cuanto a su capacidad sancionadora y
la realizacin de supervisiones presenciales son otras causas de igual
importancia que no contribuyen a frenar la sobrefacturacin.
c. Escaso presupuesto
El manejo presupuestal no corresponde al manejo financiero de un seguro,
el cual se sustenta en un manejo de riesgos y siniestros de manera

equilibrada, lo que genera una reserva para cubrir planes de cobertura en

un horizonte mayor a un ejercicio presupuestal. En cambio, el presupuesto
se sustenta en el gasto y, por lo tanto, resulta escaso para cubrir
fluctuaciones en la demanda y se limita a la disponibilidad financiera del
MEF, producto de la recaudacin fiscal.
d. Marco institucional y funcional del SIS restringido
Las restricciones se basan en una frgil separacin de funciones entre
financiamiento y prestacin dentro de la estructura sectorial para el sistema
de salud peruano y para desarrollar el rol de aseguramiento. Entonces, el
SIS se ha desarrollado con procesos incompletos (procesos de identificacin
y afiliacin externos al SIS) y ha limitado su gestin y alcance con dbiles
sistemas de soporte para atender transacciones bsicas de un seguro.
e. Sistema de aseguramiento pblico-privado poco desarrollado
Grandes tramos de la poblacin estn fuera de un esquema de
aseguramiento, principalmente, por el escaso desarrollo de la seguridad
social, la cual solo capta a poblacin trabajadora formal bajo el sistema
regular de afiliacin. La informalidad laboral no est contemplada y no se ha
desarrollado mecanismos para acelerar su formalizacin a travs de
coberturas pertinentes a la inestabilidad de sus ingresos o a primas
adecuadas a sus posibilidades econmicas.
f. Deficiente proceso de transferencia de funciones a gobiernos
regionales
La delegacin de funciones no se ha concretado en competencias
necesarias para la gestin y han quedado niveles de responsabilidad
descubiertos en los mbitos regionales y locales.
Adems, el proceso de transferencia de funciones del MINSA no ha realizado
un proceso de transformacin hacia lo estratgico y de asistencia tcnica,
dejando en evidencia un vaco discutible entre el nivel central y subnacional
que se est llenando de manera desorganizada y poco sistmica.
Asimismo, se identific dos efectos directos del problema central: (i)
limitado financiamiento para un enfoque de aseguramiento pblico, e (ii)
incentivos perversos. Mientras que el primero genera exclusin, el segundo
ocasiona perforaciones al sistema. Como se puede observar en el siguiente
grfico, el efecto final es el inadecuado estado de salud de la poblacin
pobre y pobre extrema.

CONCLUSIONES

Bibliografia
http://salasituacional.sis.gob.pe/Dashboard.aspx