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MEMORIAS
Producido por:
Director Acadmico
Jorge E. Maldonado MD, Ph.D.
Editor-en-Jefe Publicaciones ILADIBA
Coordinadora General Proyecto
Marta Luca Maldonado Miranda
Asesora Pedaggica
Pilar Murcia Mndez
Coordinador Editorial
Mara del Pilar Villa Clavijo MD
Asesores Expertos
Jorge Boshell Samper MD
Patlogo - Virlogo
Juan Carlos Lpez Garca MD
Infectlogo Pediatra
Editores
Venus Zenith Meliza Carvajal Guerra MD
Clara Nayibe Daz Martnez MD
Jos Mara Acostamadiedo Vergara MD
Coordinadora de Produccin
Carmen Beatriz Maldonado
Coordinador Diseadores Grficos
Favio Andrs Soler Cabezas
Control de Calidad
Lorena Moreno Munvar
Diseadores Grficos - Ilustradores
Laura Juliana lvarez Mantilla
Mnica Andrea Moncada Camacho
Juan Carlos Ramrez Pardo
Diego Corts Durn
Sergio Camargo
Copyright 2012 - 2013 Todos los derechos reservados del Ministerio de Salud y Proteccin Social y la Federacin Mdica Colombiana.
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningn medio,
sea electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperacin y almacenamiento de informacin o cualquier
otro, sin el permiso previo, por escrito, del Ministerio de Salud y Proteccin Social o la Federacin Mdica Colombiana.
Tabla de Contenido
Descripcin
Mdulo I Contexto
Introduccin
Captulo 1 - Definicin
Captulo 2 - Epidemiologa
6
6
6
8
8
9
10
10
11
11
Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin
Captulo 1 - Tratamiento
Captulo 2 - Diagnstico Diferencial
13
13
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Mdulo V - Vigilancia
Introduccin
Captulo 1 - Estrategia
Captulo 2 - Proceso de Vigilancia
Captulo 3 - Anlisis de datos
Captulo 4 - Orientacin de la Accin
Captulo 5 - Promocin
16
16
16
16
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Referencias
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Anexos
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Descripcin
El dengue es una de las patologas infecciosas con mayor
impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters en salud
pblica.
La presente Unidad es una adaptacin pedaggica e
interactiva de la Gua desarrollada por el Ministerio de
Salud y Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud
y expertos reconocidos por Sociedades Cientficas como
la Asociacin Mdica Colombiana (AMC) y Asociacin
Colombiana de Infectologa (ACIN).
El curso est dirigido a los profesionales de la salud que
laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) del territorio nacional con el fin
de garantizar una atencin integral de los pacientes que
ingresen por esta patologa.
Mdulo I Contexto
Introduccin
Cuarenta por ciento de la poblacin mundial est en riesgo
de dengue, importante enfermedad de transmisin vectorial.
El dengue afecta seriamente los pases latinoamericanos y
caribeos con abundante prdida laboral y de vidas, en
montos equivalentes al dao causado por la tuberculosis.
La expansin del vector y la aparicin en la regin de mltiples serotipos ha conllevado un aumento de 30 veces en
la incidencia de dengue.
Captulo 1 Definicin
El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidmica, causada por un arbovirus de la familia Flaviviridae
y transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del
gnero Aedes, principalmente el aegypti.
La susceptibilidad es en toda persona que no haya enfermado previamente por el virus y se traslade a reas endmicas. Vase figura 3.
Caractersticas de la infeccin
El perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das (rango entre 3 a 14 das).
Captulo 2 Epidemiologa
Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada con el virus del
dengue durante el perodo de viremia, que ocurre despus
de un perodo de incubacin de aproximadamente 7 das.
DENGUE
Incidencia
Entre 1978 y 2008: 803.157 casos de dengue en el pas.
Ocurren anualmente un promedio de 25.177 casos, lo que
corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en
riesgo.
Se pas, de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90, a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los
ltimos 5 aos.
Mortalidad
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los
casos y est estrechamente relacionada con la calidad en
la atencin del paciente y la identificacin precoz de los
casos.
En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29
muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17%
(la mortalidad tolerable por dengue debe ser menor a 2%).
Los departamentos que histricamente han tenido mayor
transmisin de dengue en el pas son: Atlntico, Santander,
Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima,
Huila, Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms de 60% de los casos notificados anualmente.Vase
tabla 1.
CONTEXTO
DENGUE
Curso de la enfermedad
Etapa febril
Hepatitis
Insuficiencia heptica
Etapa crtica
Encefalopata
Miocarditis
Hemorragias severas
Choque
DENGUE
Etapa de recuperacin
Se hace evidente la mejora del paciente.
En ocasiones hay un estado de sobrecarga lquida, as
como alguna coinfeccin bacteriana.
4. Etapa de recuperacin
Cuadro Clnico
Se elimina el exceso de lquidos que se haba extravasado. Se debe vigilar especialmente a los pacientes con cardiopata, nefropata o adultos mayores.
En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o est asociada a sntomas digestivos
inespecficos.
Hemorragias masivas.
Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente.
Formas atpicas
2. Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6
da para los adultos (etapa crtica)
Encefalitis o encefalopata
Alteraciones de la conciencia (coma) y/o convulsiones.
Miocarditis o miocardiopata
Hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible insuficiencia cardaca.
3. Choque
Disminucin de la presin arterial diferencial, presin
del pulso o Presin Arterial Media (PAM) y signos de
inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad,
llenado capilar lento, entre otros). Cuando el choque
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
Hepatitis o hepatopata
Conduce a fallo heptico agudo.
DENGUE
Nefritis o nefropata
Puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede
afectar la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal
distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del
espacio extravascular.
ANEXOS
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DENGUE
Un alto ndice de sospecha por parte del mdico y su equipo es fundamental para hacer un diagnstico tentativo de
dengue. Hay exmenes como la prueba ELISA que determinan la probabilidad de la enfermedad o la confirman.
2. Hemorragias severas: paciente con enfermedad febril aguda, que presenta hemorragias severas con
compromiso hemodinmico.
3. Dao grave de rganos: paciente con enfermedad
febril aguda y que presente signos clnicos o paraclnicos de dao severo de rganos como: miocarditis,
encefalitis, hepatitis (transaminasas>1.000), colecistitis alitisica, insuficiencia renal aguda y afeccin de
otros rganos.
dengue.
DIAGNSTICO
y espacio.
mento, distrito o municipio, se utilizar el nexo epidemiolgico para confirmar todos los casos probables que residan
en un permetro de 200 metros (dos cuadras aproximadamente) de otro caso confirmado por laboratorio en los 21
das (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnstico
por laboratorio.
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DENGUE
Enfermedades autoinmunes
miolgico.
Se debe verificar que al confirmar los casos probables tengan nexo epidemiolgico desde 21 das antes y 21 das
despus de la confirmacin de un caso por laboratorio en
la misma vecindad.
tabla 3 y tabla 4.
Anamnesis
La historia clnica del paciente caso probable de dengue
debe ser lo ms detallada posible. Se debe evaluar:
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DENGUE
DIAGNSTICO
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Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin
El reconocer precozmente los signos de alarma en los pacientes con dengue permite que el tratamiento se pueda
administrar a tiempo evitando de esta forma futuras complicaciones.
Tratamiento
Lquido por va oral: 2 litros o ms para adultos o lo
correspondiente a nios. Puede ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a sudoracin, vmitos u otros.
Reposo en cama.
Para aliviar los sntomas generales y para controlar la
fiebre: acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para
los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en
nios). Utilizar medios fsicos, hasta que descienda la
fiebre.
Captulo 1 - Tratamiento
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estratificacin de casos y para orientar las medidas teraputicas pertinentes.
El manejo adecuado de los pacientes depende de:
Reconocimiento precoz de los signos de alarma
Seguimiento
Hacer una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin fiebre) y posteriormente evaluacin diaria
hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus
de la cada de la fiebre), donde se tiene que evaluar
el recuento de plaquetas, hematocrito y aparicin de
signos de alarma. Vase Anexo 3.
ambulatoriamente
Nivel de atencin
Nivel de atencin
Primer nivel
Segundo nivel
Definicin
Definicin
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
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DENGUE
Signos de alarma.
Pacientes con enfermedades crnicas.
Nios menores de 5 aos.
Pacientes embarazadas.
Laboratorio
Tratamiento
Cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito.
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (comenzar por 10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir
segn respuesta clnica) utilizando soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra solucin. Mantener
por 48 horas.
Nivel de atencin
Tercer nivel
Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/
kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o
hasta su remisin a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Cada hora monitorear los signos vitales y la perfusin perifrica (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, PAM), diuresis, hematocrito
(cada 12 - 24 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).
Reposo en cama.
Laboratorio
Seguimiento
TRATAMIENTO
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DENGUE
Criterios de egreso
El paciente debe cumplir con todos los criterios para decidir dar de alta.
Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.
Mejora del estado clnico (estado general, apetito,
gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos
de dificultad respiratoria).
Tendencia al aumento en el recuento plaquetario,
usualmente precedido de aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.
TRATAMIENTO
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Mdulo V - Vigilancia
Introduccin
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo
tanto es de notificacin obligatoria, esta debe realizarse
segn los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia en salud pblica nacional, teniendo en cuenta las
definiciones de caso vigentes descritas en el protocolo de
vigilancia nacional.
Es necesaria una mejor capacitacin de los mdicos en la
deteccin temprana de la enfermedad y sistemas proactivos de vigilancia que no son conocidos por gran parte de
los equipos de salud en nuestro pas.
En este mdulo se define la metodologa requerida para
realizar la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos
que orientarn las medidas de prevencin y control de los
casos de dengue y dengue grave a nivel nacional, departamental y municipal segn se requiera.
Captulo 1- Estrategia
El control de los mosquitos es prcticamente inexistente en
la mayora de los pases donde el dengue es endmico. La
vigilancia debe ser regular a travs de:
Notificacin semanal de casos probables.
Bsqueda activa institucional trimestral de casos.
Tabla 6. Notificacin y responsabilidad
Los siguientes son los indicadores de importancia epidemiolgica para el anlisis de dengue: Vase Anexo 7.
Es importante que tenga presente las definiciones revisadas en el Mdulo 3 Captulo 1 para poder realizar de
forma adecuada el proceso de vigilancia. Vase Anexo 6.
VIGILANCIA
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DENGUE
1. Acciones individuales
Investigacin de caso y campo
Vase Anexo 8.
La vigilancia virolgica provee informacin sobre los serotipos de los virus circulantes y detecta oportunamente la
introduccin de nuevos serotipos en un rea.
uso de toldillo
Todo paciente con dengue y dengue grave debe permanecer bajo toldillo durante los primeros ocho das de la
fiebre, perodo en el cual el ser humano es infectante para
el mosquito.
2. Acciones colectivas
Medidas de control vectorial
En zonas endmicas, la vigilancia del dengue debe ser un
insumo permanente para realizar las acciones de control
vectorial.
Acciones de laboratorio
Las muestras para realizar pruebas de laboratorio son de
dos clases:
Aumento de casos:
Evaluar medidas de control vinculando a la comunidad.
Muestras de tejido
Hgado
Las estrategias de vigilancia entomolgica permiten conocer la dinmica de los vectores en el rea.
Bazo
Pulmn
En zonas con transmisin de dengue es necesario implementar estrategias permanentes y especiales de vigilancia
entomolgica.
Cerebro
Miocardio
Mdula sea
Rin
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DENGUE
Figura 7. Identificacin de anticuerpos IgM para dengue. Los anticuerpos IgM para
dengue aparecen en el suero al quinto da de iniciado el cuadro febril y persisten dos o
tres meses. Su presencia indica infeccin actual o reciente. La muestra debe obtenerse
en los casos que presenten cuadro febril con ms de cinco das de evolucin. El envo de la
muestra se debe hacer en el menor tiempo posible y en condiciones de refrigeracin.
La muestra debe estar acompaada de la orden de laboratorio en la cual se especifique el tipo
de examen solicitado y una copia de la ficha clnico-epidemiolgica del caso o un resumen de
historia clnica.
Figura 8. Aislamiento viral / deteccin viral. Tanto el aislamiento viral como la deteccin molecular del
virus dengue puede realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco das de inicio
del cuadro febril. El tercer da de inicio de sntomas es el momentos ptimo. El tiempo entre la obtencin de la muestra y la remisin al laboratorio debe ser mximo dentro de las 48 horas siguientes a la
toma de la muestra y se envan congeladas (-70 C, hielo seco) o a temperatura de refrigeracin (4 C).
La muestra va acompaada de un oficio de remisin en el cual se especifique el nmero de muestras y el
tiepo de examen solicitado, ademas deber incluir la ficha epidemiolgica o copia de la historia clnica
de cada uno de los pacientes.
VIGILANCIA
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Captulo 5 - Promocin
Se debe vincular a la comunidad en las acciones de prevencin, control y vigilancia en salud pblica para controlar la infestacin por A. aegypti.
Los mtodos de prevencin y control se realizan mediante
la ejecucin de acciones como:
Eliminacin criaderos de mosquitos:
Cambiar peridicamente el agua de jarrones y floreros.
Despejar canaletas.
Evitar la acumulacin de agua en el interior de neumticos.
Impedir que los recipientes en uso acumulen agua.
Mantener boca abajo los recipientes en desuso.
Desechar los objetos inservibles capaces de almacenar agua de lluvia.
Tapar los recipientes en uso utilizados para almacenar agua.
Uso de toldillo
Proteccin de puertas y ventanas
Uso de repelentes (deben emplearse temprano en la
maana y tarde en el da).
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DENGUE
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