El Dolor de Espalda

El dolor de Espalda
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Anomalas de transicin lumbosacra

Qu es
Habitualmente, durante la vida embrionaria las cinco vrtebras sacras se fusionan en un solo hueso
(el sacro), de manera que lo ms frecuente es que en un adulto existan cinco vrtebras lumbares
separadas, y que las cinco sacras aparezcan fusionadas formando el hueso sacro.
En una lumbarizacin de S1, la primera sacra no queda englobada en la osificacin de las
vrtebras sacras, de manera que aparecen seis vrtebras lumbares separadas y cuatro
fusionadas en el sacro.
A la inversa, en la sacralizacin de L5, el proceso de osificacin engloba tambin a la ltima
lumbar, de manera que aparecen cuatro vrtebras lumbares separadas y el sacro incluye seis.
A veces tambin se pueden observar sacralizaciones o lumbarizaciones parciales, de manera
que, por ejemplo, slo una parte de la quinta vrtebra lumbar aparece fusionada al sacro
(sacralizacin parcial).
La lumbarizacin de S1 y la sacralizacin de L5 se denominan conjuntamente anomalas de
transicin lumbosacra. Se observan desde el nacimiento, aproximadamente en un 12% de la
poblacin, y su causa es desconocida.
Vista lateral
1. Sacralizacin de la 5 lumbar
Las alteraciones ms frecuentes son

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Degeneracin discal y artrosis vertebral
(o "espondiloartrosis")
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Protrusin y hernia discal
Fibrosis post-quirrgica
Esguinces y luxaciones
2. Lumbarizacin de la 1 sacra
Sntomas
Antiguamente se crea que las anomalas de transicin podan ser una causa de dolor o causar inestabilidad. Adems, en las lumbarizaciones o
sacralizaciones parciales se asuma que esa articulacin parcial y rudimentariadegenerara ms rpidamente que el resto, y podra causar dolor. Sin
embargo, los estudios cientficos, realizados han demostrado que realmente son hallazgos radiolgicos casuales, que no pueden ser considerados
como causa de dolor en s mismos y resultan irrelevantes. Un paciente con dolor lumbar crnico puede mostrar una anomala de transicin, pero son
dos hechos independientes; no le duele por la anomala, que se observa tanto en sanos sin dolor, en pacientes con episodios dolorosos, y en
pacientes con dolor crnico.
La nica precaucin que hay que tener se refiere a una situacin muy especfica; si en algn momento resulta necesario operar la zona (por ejemplo,
por una hernia discal con criterios quirrgicos), el cirujano tiene que ser consciente de la existencia de esa anomala para asegurar que identifica
correctamente el nivel que tiene que operar.
Riesgos
Ninguno; es una peculiaridad anatmica que acompaar a quien la tiene durante toda su vida.
Diagnstico
Es un hallazgo casual en una radiografa.
Tratamiento
No siendo una enfermedad, no requiere tratamiento. El tratamiento de los pacientes con dolor lumbar que tienen anomalas de transicin es el mismo
que el de aquellos que no las tienen, y la respuesta de los pacientes a esos tratamientos y su evolucin no se ve influida por el hecho de que existan o
no anomalas de transicin. (Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Corcoll J, Abraria V and the Spanish Back Pain Research Network. Predicting the evolution
of low back pain patients in routine clinical practice. Results from a registry within the Spanish National Health Service. The Spine Journal 2012;12:10081020)
Hoy en da no hay ninguna situacin en la que los estudios cientficos hayan demostrado que la anomala de transicin deba ser operada porque eso
mejore la evolucin de los pacientes.
.
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Escoliosis
Qu es
La escoliosis se define como una curvatura lateral de la columna vertebral de carcter estructural (es
decir, no voluntaria ni postural).
Las escoliosis posturales, que no son estructurales, sino que se deben a vicios posturales.
Las escoliosis reflejas, que a veces pueden aparecer transitoriamente a causa de la
contractura muscular refleja desencadenada por un dolor intenso (con cierta frecuencia se
ven en casos de hernia discal sintomtica). En estos casos, es el dolor el que incita a buscar
una postura que alivie la carga sobre la zona que lo causa, desencadenando una contractura
muscular que mantiene una postura curvada. Pero no existe una deformacin estructural,
por lo que se trata de una postura escolitica y no de una escoliosis.
Las escoliosis compensatorias, en las que la curvatura de la columna aparece para

equilibrar otras asimetras (generalmente por tener una pierna ms larga que la otra). En las
verdaderas escoliosis, es decir, las escoliosis primarias, la vrtebra est, adems de
inclinada, rotada, a diferencia de lo que ocurre en las escoliosis compensadoras.
Esta definicin excluye:

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Vista desde atrs una columna vertebral normal es recta, de forma que la espalda aparece simtrica. Cuando existe una escoliosis, la columna se ve
curvada y se pueden observar uno o varios de estos signos:
Una cadera ms alta o abultada que la otra,

Un omplato (o "paletilla") ms alto o abultado que el otro,
Un hombro ms alto que el otro,
La cabeza no est centrada con respecto a las caderas,
De pie, con los brazos colgando, el espacio entre un brazo y el tronco es mayor a un lado que al otro,
Al agacharse hacia adelante con las piernas estiradas hasta que la espalda quede horizontal, un lado est ms alto o abultado que el otro.
Cmo se produce
Las escoliosis pueden ser debidas a malformaciones. En este caso son congnitas (es decir, existen desde el nacimiento); eso sucede, por ejemplo, en
los casos debidos a la falta de formacin de la mitad de una vrtebra). Tambin pueden aparecer como una manifestacin ms de otras enfermedades
(como la neurofibromatosis, el sndrome de Marfan o enfermedades neuromusculares). Sin embargo, la mayora de las escoliosis, y que aparecen en
nios sanos, son escoliosis idiopticas. Este tipo de escoliosis se pueden considerar sndromes mecnicos del raquis, y son las que se describen
en esta web.
Habitualmente la escoliosis no se detecta en el recin nacido, sino que aparece progresivamente en la infancia y tiende a estabilizarse cuando, despus
de la pubertad, termina el crecimiento seo, aunque puede aumentar en las ltimas etapas de la vida, al sumarse fenmenos degenerativos.
Los mecanismos exactos por los que aparece la escoliosis no son todava conocidos, pero se sabe que estn implicados varios genes; unos parecen
estar vinculados a la aparicin o predisposicin a que aparezca la curva escolitica, y otros a su progresin.
Esta influencia gentica explica que la probabilidad de que un nio tenga escoliosis es mayor cuando sus padres tambin lo son; el que el padre o la
madre tengan escoliosis se asocia a una probabilidad aproximadamente un 36% mayor, que no aumenta significativamente si ambos lo son.
En contra de lo que durante muchos aos se ha credo, ni las posturas que adopte el nio, ni la realizacin intensa de ejercicio o deporte, aumenta el
riesgo de que aparezca escoliosis. La nica posible excepcindemostrada a esto ltimo es la prctica muy intensa, a nivel olmpico o equivalente, de
gimnasia rtmica, especialmente en nias con un esqueleto inmaduro. Slo en esa fase y caso concretos, una prctica deportiva excepcionalmente
intensa ha demostrado ser capaz de modificar (ligeramente) la forma de la columna vertebral.
Aproximadamente el 2-3% de los nios tienen algn grado de escoliosis, definido como una curva de 10 o ms grados Cobb (mtodo ms habitual de
medida del ngulo de la curva); el 0,3% a 0,5% tienen una curva de ms de 20 grados, y menos del 0,1% la tienen de ms de 40 grados. Aunque la
proporcin de nios y nias con escoliosis es similar cuando se trata de curvaturas pequeas, la inmensa mayora de las curvaturas de ms de 20
grados se observan en nias, y la proporcin aumenta cuanto mayor es la curvatura. El motivo de esta diferencia entre sexos es desconocido.
Sntomas
Durante muchos aos, se ha credo que la escoliosis causaba dolor de espalda en la niez o facilitaba que apareciera ms tarde, en la vida adulta. Se
crea que la deformacin que significaba la asimetra de la columna vertebral, tarde o temprano provocara dolor por s misma u obligara a la
musculatura a hacer mucho ms esfuerzo de lo que poda, causando dolores de espalda crnicos e importantes, que limitaran la vida normal de las
personas con escoliosis.
Tambin se crea que curvaturas de ms de 60 grados en la columna dorsal, podran producir problemas cardacos o respiratorios, por lo que para
evitar esos problemas en la juventud y prevenirlos en la edad adulta, era indispensable aplicar los tratamientos que fueran precisos para enderezar la
columna.
Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que esa creencia es errnea. Esos estudios demuestran que:
Quienes tienen escoliosis no padecen dolor de espalda de manera ms intensa o frecuente que quienes no lo tienen. Incluso en los estudios en
los que se han encontrado diferencias, estas son tan pequeas que carecen de relevancia.
Slo un estudio ha hallado datos que sugieren que, al hacer esfuerzos fsicos, jadean ms frecuentemente los ancianos que tienen una
escoliosis situada especficamente en la columna dorsal y de ms de 80 grados, que aquellos que no tienen escoliosis. Sin embargo, las
caractersticas del estudio y el bajo nmero de personas que participaron en l, hacen imposible descartar que esas diferencias se debieran a
otros motivos, como padecer otras afecciones o estar en peor forma fsica. De hecho, incluso en ese estudio, la mayora de las personas con
escoliosis (incluyendo escoliosis dorsales de ms de 80 grados), no tenan ninguna limitacin al desarrollar su vida cotidiana o hacer esfuerzos
fsicos.
De hecho, otros estudios son consistentes con el concepto de que el grado de curvatura resulta poco relevante desde el punto de vista clnico: el hecho
de enderezar la columna no conlleva mejoras relevantes en el dolor o la calidad de vida de los adolescentes, ni los grados de desviacin que quedan
despus de la operacin se correlacionan con la calidad de vida de los adultos que han sido operados por escoliosis.
En resumen, segn los estudios disponibles y en contra de lo que se ha credo durante aos, la escoliosis idioptica no es una causa de dolor de
espalda ni, habitualmente, de otros problemas de salud, sino slo una peculiaridad esttica. De hecho, el nico parmetro que ha demostrado mejorar
tras enderezar mediante ciruga la columna vertebral es el esquema corporal propio,es decir, que los operados sienten que, estticamente, su
espalda est recta, pero eso no tiene ms trascendencia que la esttica.
Sin embargo, con frecuencia el diagnstico de escoliosis genera un alto grado de angustia entre los padres, que perciben errneamente que es una
enfermedad progresiva que requiere actuaciones urgentes para evitar que se agrave. Esa percepcin errnea se agrava por el hecho de que
frecuentemente el padre o la madre se sientan (injustificadamente) culpables por tener escoliosis y habrsela transmitido a su hijo. Tambin son
vctimas de mitos alentados durante aos, que presentaban la escoliosis como una enfermedad que condiciona el futuro pese a que
los datos demuestran que no es as. Adems, la informacin disponible sobre escoliosis en Internet est plagada de errores que tienden a alimentar esa
angustia injustificada, y los incentivos que supone su manejo y control (visitas y pruebas radiolgicas innecesarias, tratamientos costosos, etc.),
suponen incentivos econmicos adicionales para perpetuarlos.
Realmente, las pruebas disponibles demuestran que:
Las escoliosis secundarias a otras enfermedades se diagnostican fcilmente por las enfermedades a las que estn asociadas.
No diagnosticar una escoliosis idioptica no supone un problema de salud. En contra de lo que se ha credo durante aos, la escoliosis no es
una causa relevante de dolor de espalda, la evolucin a corto y largo plazo es igualmente positiva entre quienes presentan y no presentan
escoliosis, y no tratarla no genera problemas ni condiciona el futuro de quien la presenta.
El tratamiento de los pacientes con dolor de espalda que tienen escoliosis es el mismo que el de aquellos que no la tienen. Adems, la existencia de
escoliosis no modifica la respuesta de los pacientes a esos tratamientos, ni influye en su pronstico.
Riesgos
El grado de escoliosis puede ir aumentando a medida que el hueso se va desarrollando; as, su ritmo de progresin suele acelerarse durante el
estirn previo a la pubertad, y ralentizarse despus hasta prcticamente estabilizarse, pudiendo aumentar ligeramente durante la vejez, cuando se
suman fenmenos degenerativos.
Pero lo ms importante es que los estudios demuestran que esa evolucin (esttica) no tiene verdadera importancia prctica, pues el grado de
curvatura de la espalda no desencadena dolor ni otras repercusiones funcionales importantes.
Tratamiento
No tratndose de una enfermedad (puesto que en s misma no causa dolor ni otras limitaciones relevantes), es discutible que requiera tratamiento.
Los estudios disponibles indican que se trata de una afeccin esttica, por lo que la agresividad del tratamiento que se plantee debe ponerse en
perspectiva con sus consecuencias, posibilidades de xito y riesgos.
Para el tratamiento de la escoliosis se han planteado las corrientes elctricas, el ejercicio (inespecfico y especfico), distintos tipos de cors, y la
ciruga.
1. Las corrientes elctricas se planteaban con la idea de estimular selectivamente la musculatura de un lado de la columna, con el objetivo de que
generara una resistencia asimtrica y enderezara el crecimiento de la columna vertebral. Hace aos que los estudios demostraron que son
ineficaces, y hoy en da no hay fundamento para aplicarlas.
2. El ejercicio inespecfico no pretende corregir ni frenar la curvatura escolitica, sino simplemente mejorar el estado muscular y cardiovascular.
Como el ejercicio ha demostrado tener un efecto positivo sobre la prevencin y evolucin del dolor de espalda, se plantea que eso puede
resultar especialmente conveniente en una nio o nia con escoliosis (o que la escoliosis puede resultar un buen argumento para incitar al nio
y su familia a que realice una actividad que en s misma es beneficiosa para su salud). De hecho, existe fundamento cientfico para recomendar
que las nias escoliticas con curvaturas de grado medio hagan ejercicio, puesto que ha demostrado mejorar su estado muscular, metablico y
cardiovascular.
3. El ejercicio especfico pretende desarrollar concretamente aquellos grupos musculares que tericamente podran reducir el ritmo de progresin
de la curvatura escolitica. Aunque estudios iniciales sugeran que poda lograr ese efecto, realmente las pruebas disponibles no son
suficientes para afirmarlo, aunque s reflejan que puede ser til como coadyuvante para ese fin y, eventualmente, reducir la prescripcin de
cors.
4. Cors
Su uso se plantea con el objetivo de reducir el ritmo de progresin de la curva escolitica, o incluso detenerla. El concepto es que encorsetar la
columna puede dificultar mecnicamente que se siga torciendo. Sin embargo, el uso continuado del cors genera atrofia muscular, por lo que
se recomienda quitarlo unas horas al da y en ese momento hacer ejercicio para reducir ese riesgo. Antiguamente, los corss se hacan en
escayola (lo que dificultaba quitrselo y ponrselo, aumentaba el riesgo de atrofia muscular y haca ms molesto su uso por motivos higinicos
y prcticos), pero actualmente suelen ser de material plstico. Para hacer ms soportable se uso se han diseado corss flexibles, pero
han demostrado tener menos efecto que los rgidos.
Algunos estudios han sugerido que el cors, cuando se lleva durante 18-23 horas al da, puede disminuir el porcentaje de nias que alcanzan
los 50 de curvatura.
El compendio de los resultados de todos los estudios disponibles demuestra que en la mayora de los casos ese efecto es discreto y carece de
relevancia en la prctica, al no tener ni repercusiones clnicas importantes a corto y largo plazo, ni estticas. Eso plantea cuestiones prcticas
(e incluso ticas) sobre si realmente merece la pena exponer a un nio o nia a las incomodidades y riesgos que conlleva un cors, para lograr
que su curva escolitica tenga menos grados que si no lo hubiera llevado, cuando eso carece de repercusiones relevantes a corto y largo plazo,
tanto clnicas como estticas. De hecho, llevar el cors es incmodo, limita la manera de vestirse, las actividades de ocio y puede tener
repercusiones en la vida social y las relaciones de la nia, lo que puede conllevar un impacto psicolgico considerable.
As, en general, el eventual beneficio que puede aportar el cors con respecto a la posible reduccin del ritmo de progresin de la curva,
habitualmente no compensa el impacto (fsico y psquico), ni las molestias que causa. Tal vez tenga sentido planterselo en unos casos muy
especficos y durante unos perodos muy concretos; por ejemplo, en nias que, durante el estirn coincidente con su pubertad y la aparicin
de las primeras menstruaciones, la curva escolitica progresa muy rpidamente. Sin embargo, tanto los padres como los nios tienen que ser
conscientes de que:
o
o
o
El cors slo ha demostrado tener efecto si se lleva muchas horas al da,

Es esencial hacer ejercicio (intenso) en las horas en las que no se lleve (para evitar la atrofia muscular),
Las pruebas cientficas reflejan que:
Eso no influir en absoluto en su salud (en trminos de dolor de espalda u otras limitaciones),
Es posible que eso logre que sea algo menor el grado de curvatura que terminar teniendo, aunque no es seguro, y si la
reduce la magnitud de esa disminucin probablemente sea demasiado pequea como para resultar perceptible (incluso
estticamente).
5. Ciruga
Algunos casos de escoliosis asociadas a otras enfermedades o debidas a malformaciones, necesitan ser operadas. Pero esos no son casos de
sndromes mecnicos del raquis.
Realmente, basndose en los estudios cientficos disponibles, ningn caso de escoliosis idioptica necesita ser operado aunque pueda
serlo, si se considera que las ventajas que la operacin puede aportar, y que son meramente estticas, compensan los propios perjuicios
estticos de la ciruga que, a cambio de reducir la desviacin deja una cicatriz de tamao variable y habitualmente considerable, as como sus
riesgos y complicaciones.
La ciruga de la escoliosis es agresiva, y aparecen complicaciones relevantes en el 10,2% de los operados. Aunque la proporcin de
complicaciones es mayor entre la ciruga por escoliosis debida a enfermedades neuromusculares (17,9%) y malformaciones congnitas
(10,6%), incluso entre las escoliosis idiopticas operadas por cirujanos expertos, esa proporcin es del 6,3%; las ms frecuentes son dficits
neurolgicos, infeccin de la herida quirrgica (profunda o superficial), complicaciones respiratorias o relacionadas con el implante. La tasa de
mortalidad en la ciruga de las escoliosis idiopticas, segn distintos estudios, vara entre el 0.02% y el 1,17%.
Adems, la ciruga de la escoliosis conlleva una perdida de movilidad de la columna en relacin con la movilidad previa. Cuando el nivel inferior
de la fijacin se sita en L1-2, se observa una limitacin de los movimientos de rotacin, y si termina en L3 adems limita los movimientos de
flexin, extensin, y laterales.
Con el fin de enderezar quirrgicamente la columna, se aplican tcnicas diversas, que dependen de las caractersticas de la escoliosis y las
preferencias del cirujano. Todas conllevan la realizacin de una fijacin de uno o varios niveles vertebrales (o artrodesis) frecuentemente con
la colocacin adicional de barras a lo largo de ambos lados de la columna, que la mantienen enderezada. Los estudios realizados demuestran
que, incluso entre cirujanos especializados con formacin equivalente y que trabajan el mbitos parecidos, hay grandes variaciones con
respecto a la tcnica quirrgica concreta que usan en casos similares, con respecto a la aproximacin quirrgica, el nivel o niveles que fijan, el
tipo de instrumentacin que usan, cundo recomiendan que el paciente comience a moverse despus de la ciruga, etc
Un estudio internacional, en el que participaron 48 cirujanos especializados que inclua algunos de los principales expertos mundiales en este
tipo de ciruga, y diseado para forzar el consenso, no logr que llegaran a acuerdos consensuados en los principales aspectos tcnicos de la
ciruga por escoliosis. Es ms, el mayor grado de acuerdo lo mostraron en que el objetivo de la ciruga debera ser asegurar aspectos que no
han demostrado en los estudios tener importancia (evitar la progresin de la curva y mantener la columna equilibrada) que en el que si ha
demostrado lograr segn los estudios disponibles(la correccin esttica de la curva).
Hipercifosis
Qu es
Consiste en el aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal.
Cmo se produce
En la mayora de los casos se debe a la adopcin prolongada de posturas inadecuadas o a que falta potencia
en la musculatura paravertebral.
En una pequea proporcin de los adolescentes con hipercifosis, la deformacin no se debe a los vicios
posturales ni a la falta de musculatura, sino a una anomala en el proceso de osificacin de las vrtebras
dorsales, conocida como enfermedad de Scheuermann. Realmente no es una enfermedad, sino slo una
variante de la normalidad. Antiguamente se crea que causaba dolor de espalda, pero se ha demostrado que
no es as. Ni lo causa en el adolescente ni aumenta el riesgo de padecerlo en el futuro.
Por ltimo, existen otras causas de hipercifosis que no son realmente patologas mecnicas del raquis, como
infecciones tuberculosas de la vrtebra, o aplastamientos vertebrales por osteoporosis.
Sntomas
Lo habitual es que no cause dolores y slo sea una observacin esttica. Observando al sujeto de perfil, se
percibe el aumento de la curvatura, en forma de "joroba" o "chepa".
Vista lateral

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
1. Hipercifosis
2. Normal
La debilidad de la musculatura que suele provocar la hipercifosis puede causar contracturas musculares y dolores ms facilmente que la variacin de la forma en
s misma, que no tiene importancia.
Diagnstico
Habitualmente, la hipercifosis puede observarse directamente. Una radiografa permite confirmarla y determinar sus causas. A veces, con este ltimo objetivo es
necesario hacer una gammagrafa sea.
Tratamiento
La correccin de los vicios posturales y el ejercicio adecuado, adaptado por el mdico al caso especfico de cada paciente, suele ser suficiente para corregir la
hipercifosis y prevenir o tratar los dolores que puedan existir.
Excepcionalmente, algunos mdicos recomiendan un cors en casos especialmente deformantes o progresivos de la enfermedad de Scheuermann detectados
antes de que termine el crecimiento. En esos casos, es necesario evitar la atrofia muscular que conlleva el uso constante del cors, por lo que hay que quitarlo
con la periodicidad que presciba el mdico para que el nio haga ejercicios o natacin.
Hiperlordosis
Qu es
En condiciones normales, vista de perfil la columna vertebral no es perfectamente vertical, sino que forma una
curva hacia adelante (cifosis) en la zona dorsal, y unas curvas hacia atrs (lordosis) en la zona cervical y
lumbar. La hiperlordosis corresponde al aumento de esas curvaturas, a nivel cervical (hiperlordosis

cervical) o lumbar (hiperlordosis lumbar).

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Vista lateral
1. Hiperlordosis
2. Normal
Para que se diagnostique hiperlordosis, ese aumento de la curvatura debe ser constante e involuntario, es decir, estructural. Eso excluye situaciones en las
que la hiperlordosis es transitoria (y, a veces, se busca voluntariamente). Por ejemplo:
Los cambios de la postura y el reparto de cargas durante el embarazo, incitan a adoptar una postura hiperlordtica (es decir, con la espalda arqueada
hacia atrs) para mantener ms fcilmente el equilibrio al estar de pie; de hecho, eso es normal.
Algunos estudios reflejan que llevar zapatos de tacn alto fuerza a mantener una postura hiperlordtica, arqueando la espalda hacia atrs y realzando
las nalgas, aunque los resultados de otros estudios son contradictorios.
En algunos casos muy infrecuentes, la hiperlordosis aparece como una manifestacin ms de enfermedades generales, como la acondroplasia una forma de
enanismo que se acompaa de malformaciones seas-, o distintas enfermedades neuromusculares muy infrecuentes. En esos casos, la hiperlordosis es slo un
signo ms de esas enfermedades, y no es propiamente una afeccin de la espalda (es decir, un sndrome mecnico del raquis), por lo que no se tratan aqu.
Por otra parte, los problemas de cadera, y especialmente la luxacin congnita de ambas caderas, tienden a desplazar hacia atrs el centro de gravedad, lo que
es compensado manteniendo una postura hiperlordtica constante al estar de pie y caminar.
La hiperlordosis idioptica, es decir, constitucional en el sentido de que aparece a consecuencia del desarrollo de la columna vertebral en esa persona
concreta-, como (eventual) sndrome mecnico del raquis, se observa en personas que carecen de otras enfermedades que puedan causarla.
Por qu puede doler o causar otros problemas

Durante aos, se ha credo que la hiperlordosis era en s misma una causa de dolor (especialmente lumbar), que lo provocaba directamente o facilitaba que
apareciera mediante varios mecanismos, como el aumento del esfuerzo requerido por la musculatura hasta obligarla a sobrepasar su capacidad, o el aumento
de la carga sobre el disco intervertebral o la articulacin facetaria (lo que podra acelerar su degeneracin. De hecho, hay datosque sugieren que la hiperlordosis
podra asociarse a un riesgo tericamente mayor de que fuera ms rpido el desgaste del disco intervertebral, tanto a nivel cervical, como lumbar.
Sin embargo, la degeneracin del disco intervertebral o la articulacin facetaria, no son en s mismas una causa de dolor y segn las pruebas cientficas, la
hiperlordosis en s misma tampoco lo es, sino que slo constituye una pecularidad personal que se puede observar de manera casual en las radiografas de
muchas personas perfectamente sanas sin que condicione ningn problema especial presente ni futuro.
Cmo saber si es la causa del dolor

No lo es. Segn las pruebas cientficas, puede aparecer dolor de cuello o espalda en una persona con hiperlordosis (cervical o lumbar), pero aparecera
igualmente si no la presentara.
Es grave?
No; en s misma es irrelevante.
Qu es previsible que suceda?

Lo previsible es que no suceda nada. Es posible que, en el segmento en el que exista (cervical o lumbar), la hiperlordosis acelere algo el proceso de desgaste
del disco intervertebral.
En la prctica, eso significa que, si en toda persona sana conviene mantener bien desarrollada la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda
(como la musculatura de la espalda paravertebral- y los abdominales), eso (y especialmente el desarrollo y mantenimiento de unos abdominales potentes) tal
vez puede ser ms importante en una persona con hipelordosis.
Cmo se puede tratar?

No siendo una enfermedad, no requiere tratamiento.
El tratamiento de los pacientes con dolor de espalda que tienen hipercifosis es el mismo que el de aquellos que no la tienen, y la respuesta de los pacientes a
esos tratamientos y su evolucin no se ve influida por el hecho de que exista hiperlordosis o no. (Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Corcoll J, Abraria V and the
Spanish Back Pain Research Network. Predicting the evolution of low back pain patients in routine clinical practice. Results from a registry within the Spanish
National Health Service. The Spine Journal 2012;12:1008-1020)
Si se desea reducir la hiperlordosis, ya sea por motivos estticos o para disminuir el eventual riesgo que pueda deparar de desgaste acelerado de los discos
intervertebrales o la articulacin facetaria, algunos datos sugieren que con ese fin pueden tener efecto algunos programas de ejercicio (centrados esencialmente
en el fortalecimiento de la musculatura abdominal y la elongacin de la musculatura isquiotibial la que discurre por la parte posterior del muslo-), pueden
facilitar la bscula de la pelvis hacia delante y reducir la hiperlordosis. No obstante, la solidez de las pruebas cientficas que respaldan ese efecto, es baja.
Qu casos hay que operar?

Ninguno; la hiperlordosis no es una indicacin para la ciruga.
Rectificaciones
Qu es
En condiciones normales, vista de perfil la columna vertebral no es perfectamente vertical, sino que forma una
curva hacia adelante (cifosis) en la zona dorsal y unas curvas hacia atrs (lordosis) en la zona cervical y
lumbar. La rectificacin consiste en la reduccin de esas curvaturas, de manera que la columna est ms
recta de lo normal. Puede aparecer a nivel cervical, dorsal o lumbar, aunque es ms frecuente en la columna
cervical, seguida por la lumbar.
En algunos casos, puede tener una influencia gentica; de hecho, las curvas normales de la columna suelen
ser ms pronunciadas en unas razas que otras. Algunos estudios sugieren que la cantidad de ejercicio que
se hace en la infancia, mientras el hueso est madurando, influyen en que sean mayores o menores, de
manera que la falta de ejercicio en esa fase tambin puede conllevar unas curvas menos pronunciadas (es
decir, rectificaciones).
Sntomas
Durante aos, se ha credo que la rectificacin poda causar dolor, especialmente en la columna cervical. De
hecho, hay datos de estudios que sugieren que las variaciones en la forma de la columna vertebral pueden
asociarse a un riesgo tericamente mayor de que sea ms rpido el desgaste del disco intervertebral cervical,
y que la rectificacin de la columna cervical puede asociarse a dolor en el cuello. No obstante, el diseo de
esos estudios no es tan riguroso como hubiera sido deseable, por lo que la fiabilidad de sus conclusiones no
es alta.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Realmente, se observan rectificaciones tan frecuentemente en personas con o sin dolor de cuello o espalda. Actualmente se consideran las rectificaciones como
una peculiaridad personal, que se observa de manera casual en las radiografas de muchas personas perfectamente sanas sin que cause ningn problema
presente ni futuro.
En el caso de las rectificaciones de la columna cervical, es posible que su relacin con el dolor sea al revs de lo que se ha asumido; la propia contractura de
la musculatura cervical puede rectificar el cuello, al obligarlo a adoptar una postura ms rgida de lo normal. As, al observar en un paciente con dolor cervical
que una radiografa muestra que su cuello est ms recto de lo normal, resulta imposible saber si esa es la situacin habitual en su caso, o si, a la inversa, esa
rectificacin ha aparecido a consecuencia de la contractura muscular y es previsible que vuelva a la normalidad cuando la contractura desaparezca. En la
prctica, hoy en da se consideran las rectificaciones como hallazgos casuales sin importancia.
En definitiva, puede aparecer dolor de cuello o espalda en una persona con rectificaciones, pero, con la evidencia cientfica disponible, hoy en da se asume que
aparecera igualmente si no las presentara.
Riesgos
Ninguno; es irrelevante.
Lo previsible es que no suceda nada. Desde el punto de vista terico, es posible que en el o los segmentos en los que existan rectificaciones, se acelere algo el
proceso de desgaste del disco intervertebral.
En la prctica, eso significa que, si en toda persona sana conviene mantener bien desarrollada la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda,
eso tal vez puede ser ms importante en una persona con una columna vertebral ms recta de lo normal, en la que el reparto de cargas puede ser peor. Pero
realmente esto es slo una hiptesis, que en la prctica sirve esencialmente para enfatizar la importancia de mantener en cualquier persona una musculatura
potente, resistente y bien coordinada.
Tratamiento
No siendo una enfermedad, no requiere tratamiento.
El tratamiento de los pacientes con dolor de espalda que tienen rectificaciones es el mismo que el de aquellos que no la tienen, y segn la evidencia cientfica
actual la respuesta de los pacientes a esos tratamientos y su evolucin no se ve influida por el hecho de que la columna est rectificada o no.
Las rectificaciones no son una indicacin para la ciruga.
Espondilolisis
Qu es
Consiste en la rotura de la lmina de la vrtebra, de forma que la articulacin facetaria queda separada del
resto. La vrtebra que se afecta ms frecuentemente es la quinta lumbar, seguida por la cuarta. En la mayora
de los casos en los que la espondilolisis afecta la cuarta lumbar existe una sacralizacin de la quinta lumbar.
Cmo se produce
En la mayora de los casos, no se trata de una verdadera rotura, sino que el hueso no llega a formarse. En
estos casos, la separacin entre la articulacin facetaria y el resto de la lmina existe desde el nacimiento y
se mantiene constantemente a lo largo de la vida.
En otros casos, en los que el hueso se forma correctamente, la lmina vertebral se rompe a consecuencia de
cadas o traumatismos repetidos. Eso ocurre tpicamente en deportistas y suele tardar entre 6 y 9 meses en
repararse espontneamente.
Sntomas
Con frecuencia, la espondilolisis no causa ningn dolor ni sntoma,y es slo un hallazgo casual en una
radiografa. Eso ocurre especialmente en las espondilolisis que aparecen como consecuencia de un defecto
de formacin del hueso.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Las espondilolisis que aparecen como consecuencia de una fractura o traumatismos repetidos pueden causar dolor en la zona vertebral.
Por tanto, la demostracin de que existe una espondilolisis en un paciente con dolor de espalda no significa necesariamente que sea la causa de su dolor. De
hecho, slo se considera que lo es cuando se debe a una fractura reciente.
Riesgos
Cuando la espondilolisis existe en ambos lados (izquierdo y derecho), la vrtebra se puede deslizar hacia delante o hacia atrs, apareciendo
una espondilolistesis.
Sin embargo, esto no siempre ocurre y con frecuencia se observan espondilolisis en sujetos sanos sin ningn dolor ni molestia.
Diagnstico
Para diagnosticar la espondilolisis es necesario hacer una radiografa.
Tambin puede tener sentido hacer una gammagrafa sea. Tiene sentido hacerla:
a. Para confirmar la existencia de la espondilolisis cuando la imagen radiogrfica no es clara o conviene descartar enfermedades generales (como
infecciones o tumores).
b. Para distinguir si la espondilolisis se debe a la falta de formacin del hueso o a su rotura. Si se debe a la falta de formacin de hueso, la gammagrafa es
normal. En las espondilolisis por rotura del hueso, la gammagrafa detecta esa rotura durante 7 das a partir del momento en el que se produce.
c. Para hacer el seguimiento del progreso de la cicatrizacin del hueso, en las espondilolisis debidas a su rotura por traumatismos repetidos en deportistas.
Eso puede servir para definir el momento a partir del cul pueden volver a entrenar.
Tratamiento
En los casos en los que la espondilolisis se debe a un defecto de formacin del hueso y no hay espondilolistesis asociada, no hay que hacer nada. En estos
casos, la espondilolistesis no es una enfermedad, sino slo un hallazgo casual.
En los casos en los que la espondilolisis se debe a una rotura del hueso, por fractura o traumatismos repetidos, es conveniente reducir o suspender los
esfuerzos hasta que se recupere -incluyendo los entrenamientos intensos en el caso de los deportistas-.
El cors puede indicarse en los pacientes en los que la espondilolisis se debe a la rotura del hueso -y no a su falta de formacin-, el dolor persiste a pesar de la
reduccin de la actividad y el tratamiento. En estos casos, es necesario tomar medidas para evitar la atrofia muscular y retirar el cors progresivamente tan
pronto como sea posible.
La ciruga se indica slo cuando:
a. El dolor se mantiene pese a los tratamientos aplicados durante 9 meses, y
b. Se ha comprobado que se debe a una espondilolisis por rotura del hueso y no se est resolviendo despus de 9 meses.
En esos casos, se indica realizar una artrodesis que afecte slo el segmento en el que est la espondilolisis, habitualmente entre la quinta lumbar y la primera
sacra.
Espondilolistesis
Qu es
Consiste en un deslizamiento de una vrtebra sobre otra.
Existen dos tipos segn se deslice hacia adelante ("anterolistesis") o hacia atrs ("retrolistesis"), y se clasifica
en cuatro grados en funcin del grado de desplazamiento.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Cmo se produce
Lo ms frecuente es que sea una complicacin de una espondilolisis previa, al separarse los dos trozos separados de la lmina de la vrtebra.
En otros casos, la articulacin facetaria en un segmento concreto (habitualmente la cuarta o quinta lumbar) que la hace tener un tamao distinto a la de los
dems segmentos, por lo que la vrtebra no queda alineada con las dems. Ese distinto tamao puede deberse a una malformacin de la articulacin o a su
desgaste. En el primer caso, la espondilolistesis se observa desde la infancia, en el segundo, la vrtebra se va deslizando a medida que el sujeto envejece y la
articulacin se va desgastando.
En otros casos, la causa es un accidente o traumatismo importante, que causa el desplazamiento de la vrtebra, con o sin fractura.
A veces, a lo largo de los aos el grado de deslizamiento puede ir progresando.
Sntomas
En general, las espondilolistesis de grados I y II no suelen ser causa de dolores. Son un hallazgo casual en una radiografa y est demostrado que es un error
operarlas si no provocan problemas.
Aunque no siempre lo hacen, las espondilolistesis de grado III o IV pueden provocar dolor de espalda. Si llegan a provocar compresin nerviosa tambin pueden
causar prdida de fuerza importante o progresiva, o dolor irradiado a las piernas.
Riesgos
La espondilolistesis de grado III o IV puede llegar a producir compresin nerviosa.
Por otra parte, la compresin puede aparecer despus de la ciruga, cuando al operar se decide recolocar las vrtebras -es decir, no slo fijarlas sino
realinearlas-. Por eso, hoy en da, cuando no hay ms remedio que operar se tiende a ser lo menos agresivo posible.
Diagnstico
Para diagnosticar la espondilolistesis y cuantificar su grado es necesario hacer radiografas.
Si se sospecha que se est iniciando una compresin nerviosa, puede tener sentido usar pruebas neurofisiolgicas.
Tratamiento
Las espondilolistesis de grados I y II no suelen dar problemas, y est demostrado que es un error operarlas cuando no los causan. El ejercicio fsico adaptado a
cada paciente en funcin del nivel de la columna en la que est la espondilolistesis, su tipo y grado, puede ser eficaz para detener su eventual progresin.
La mayora de las espondilolistesis que causan dolor responden a los tratamientos conservadores sin que sea necesario operarlas.
La ciruga slo es necesaria en las espondilolistesis de grado III y IV en las que se demuestra que el deslizamiento provoca compresin nerviosa causando
prdida de fuerza importante o progresiva, o dolor irradiado a las piernas. Cuando est indicada, se suele hacer una artrodesis.
Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que, salvo en los casos en los que un accidente o traumatismo
importante es la causa de la espondilolistesis, la ciruga no suele plantearse como opcin en los primeros 3 meses de sntomas.
Degeneracin discal y artrosis vertebral o "espondiloartrosis"

Qu es
Consiste en la degeneracin del ncleo pulposo del disco intervertebral, que pierde grosor y densidad.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Vista lateral
1. Normal
2. Osteofito
Cmo se produce
La artrosis vertebral se produce por el normal desgaste del disco intervertebral . En la juventud, el disco es grueso y de consistencia gelatinosa. A medida que
transcurren los aos, se deshidrata y pierde altura al modificarse la composicin del ncleo pulposo. Esto explica que, a partir de cierta edad, se pierda
estatura por la prdida de grosor de los discos. A partir de los 30 40 aos de edad es normal que la radiologa muestre signos iniciales de artrosis vertebral a
algn nivel de la columna, tanto si se padece o no dolor.
Adems, el desgaste de la envuelta fibrosa puede conllevar la rotura de alguna de sus fibras, y facilitar que aparezcan fisuras, protrusiones o hernias discales .
Cuando el disco se desgasta, disminuye su capacidad de amortiguacin, aumenta la carga que soporta la vrtebra, y el hueso crece, apareciendo osteofitos (o
picos de loro), que a veces pueden llegar a unir vrtebras adyacentes. Slo causan problemas en los casos infrecuentes en los que producen una estenosis
espinal o comprimen un nervio.
Los estudios cientficos concluyen que en la aparicin ms o menos temprana de este proceso y en su progresin influyen factores genticos, nutricionales,
traumticos y mecnicos.
El 80% de la poblacin general tiene dolor de espalda en algn momento de su vida, y todos los adultos por encima de cierta edad muestran signos de
degeneracin discal. Por ello, es frecuente que dolor y degeneracin discal coincidan en una misma persona, pero los estudios cientficos disponibles
demuestran que la degeneracin discal no es una causa de dolor. De hecho, la degeneracin discal, incluso en sus fases ms avanzadas, se observa por
igual (y no ms frecuentemente) en pacientes crnicos con dolor que en personas sanas que jams lo han padecido. El 47% de los adultos sanos de entre 35 y
50 aos que ni tienen dolor de espalda ni lo han padecido jams, muestran signos de degeneracin discal avanzada.
Distintos estudios cientficos han demostrado que:
El sobrepeso corporal no acelera la degeneracin discal. Por el contrario, un aumento progresivo del peso corporal de hasta 12 kg, retrasa la
degeneracin, aunque se desconoce el efecto cuando el sobrepeso es mayor. En un individuo sano, el sobrepeso moderado y el ejercicio protegen
frente a la degeneracin discal. En discos previamente degenerados, la carga excesiva puede acelerar el proceso degenerativo.
El tabaquismo tiene un efecto negativo, aunque mnimo, sobre la degeneracin discal, explicando el 2% de la degeneracin del disco.
Trabajar con cargas pesadas tambin tiene un efecto mnimo sobre la degeneracin; justifica el 7% de la misma en discos previamente degenerados, y
no tiene efecto en discos sanos. Por otro lado, tener mayor capacidad para levantar cargas, es decir, tener ms fuerza para soportarlas, retrasa la
degeneracin discal.
El principal determinante de la degeneracin discal es la carga gentica, que explica el 61% del grado de degeneracin de los discos.
Sntomas
En contra de lo que se crea antiguamente, actualmente se sabe que no causa dolor.
A medida que el disco se va desgastando, la musculatura tiene que hacer un trabajo progresivamente mayor para sostener la columna vertebral y mantener el
equilibrio durante los movimientos. Si la musculatura es suficientemente potente y resistente, y los distintos grupos musculares se coordinan bien, puede asumir
ese esfuerzo adicional. Se podra plantear que, en caso contrario, ese esfuerzo podra facilitar que apareciera dolor por sobrepasar la capacidad del msculo y
desencadenar el mecanismo neurolgico que puede mantener el dolor. Sin embargo, los estudios realizados demuestran que no existe ninguna correlacin
entre el grado de desgaste del disco intervertebral y la existencia o no de dolor; cuanto mayor sea el desarrollo muscular, menos directa es esa relacin.
As, la degeneracin discal no sera una causa de dolor, sino, todo lo ms, un factor predisponente. De hecho, se observan signos de degeneracin muy
avanzada en personas que no tienen ningn dolor pero s una musculatura suficiente
Riesgos
Cuando el disco est muy desgastado y amortigua mal el peso, el exceso de carga que transmite al hueso hace que ste pueda deformarse, formando un
"puente seo " con la vrtebra inferior: es el denominado "osteofito". Aunque no suele plantear problemas ni causar dolores, a veces puede comprimir un
nervio o producir estenosis espinal. En este caso, s puede provocar dolores o prdida de fuerza, y puede ser necesario operarlo..
Tratamiento
Los estudios realizados concluyen que:
El tratamiento del dolor de espalda es el mismo existan o no signos de degeneracin discal. De hecho, tener degeneracin discal no modifica la
respuesta al tratamiento ni influye en su pronstico.
La ciruga por degeneracin discal (colocacin de prtesis discales) o realizacin de artrodesis no obtiene mejores resultados que el ejercicio fsico,
mientras que sus complicaciones, riesgos y efectos secundarios (adems de costes), son mucho mayores.
Artrosis facetaria
Qu es
La artrosis facetaria consiste en la degeneracin del cartlago que separa la articulacin facetaria. Esta
articulacin est formada por las lminas de 2 vrtebras superpuestas.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Cmo se produce
Es un proceso de desgaste similar a la degeneracin discal slo que afecta a las articulaciones posteriores (facetarias), en vez de a la porcin anterior de la
vrtebra. De hecho, en condiciones normales existe una proporcin entre el espesor del cartlago facetario y el disco intervertebral, por lo que se asume que el
desgaste de uno de esos elementos puede facilitar la sobrecarga y posterior desgaste del otro.
Como la mayor parte de la carga es soportada por la porcin anterior del disco (hasta el 80%), se asume que generalmente comienza antes la degeneracin del
disco intervertebral, y que su desgaste puede desencadenar o acelerar el de la articulacin facetaria.
Tambin se asume que la hiperlordosis aumenta la carga que soporta la parte posterior de la vrtebra y las articulaciones posteriores, lo que podra acelerar la
degeneracin de su cartlago.
Sntomas
Tradicionalmente se asuma que la degeneracin del cartlago de las articulaciones facetarias poda provocar inflamacin y dolor directamente, lo que se
denominaba sndrome facetario, o aumentar la carga sobre el hueso y producirlo por ese mecanismo. Como en el propio cartlago no hay nervios que puedan
transmitir dolor, sino que stos estn en el hueso subyacente, se asuma que el desgaste de la articulacin tena que ser suficientemente intenso como para
llegar a ese nivel para que pudiera provocar dolor.
Sin embargo, es muy frecuente observar signos claros de artrosis facetaria lumbar en la columna vertebral lumbar en personas sanas, que ni tienen dolor ni lo
han tenido. Adems, los estudios cientficos ms fiables demuestran que, entre los pacientes con dolor lumbar, resulta imposible identificar a aqullos en los que
el dolor podra originarse en esa articulacin.
Los estudios cientficos realizados demuestran que, en la columna lumbar no han demostrado ser eficaces tratamientos orientados especficamente a
desinflamar las articulaciones facetarias o a lesionar los nervios que inervan la articulacin facetaria con el objetivo terico de impedir que sigan transmitiendo el
dolor, como las infiltraciones facetarias o la rizlisis.
Por lo tanto, hoy en da se asume que, en teora, la articulacin facetaria puede ser origen del dolor, pero resulta imposibl e identificar con certeza a los pacientes
en los que esa es la verdadera causa de su dolor, y la observacin de imgenes de artrosis facetaria no modifica el tratamiento que se recomienda para los
pacientes con dolor lumbar. De hecho, su presencia tampoco modifica la respuesta de los pacientes a ese tratamiento ni influye en su pronstico.
Por el contrario, hay datos que apuntan que la articulacin facetaria s puede ser el origen del dolor en un subgrupo concreto de pacientes con dolor cervical, en
los que la rizlisis ha demostrado ser eficaz. En esos casos, se asume que la inflamacin o desgaste de la articulacin facetaria activa los nervios que inervan la
articulacin y desencadena dolor.
Por otra parte, la artrosis facetaria puede conllevar la deformacin de la articulacin. Esto puede causar estenosis espinal, directamente o porque cause
una espondilolistesis. En esos casos, si la estenosis espinal llega a comprimir una estructura nerviosa, puede requerir tratamiento. Pero en ese supuesto, lo que
requerira tratamiento sera la estenosis espinal, no la artrosis facetaria en s misma.
Diagnstico
Tradicionalmente se ha asumido que algunos sntomas y determinadas maniobras de exploracin fsica permitan sospechar que el dolor lumbar de un paciente
concreto se deba a la artrosis facetaria.
Se sospechaba en los casos en los que el dolor era especialmente intenso en aquellas posturas y movimientos que aumentaban la carga sobre la articulacin
facetaria (como arquear la espalda hacia atrs o andar), mientras que mejoraba en las posiciones en las que esa carga se aliviaba (como al inclinarse hacia
adelante o sentarse). Si los resultados de la exploracin fsica eran consistentes, y reflejaban que las posturas en las que se aumentaba la carga sobre la
articulacin facetaria reproducan o incrementaban el dolor, mientras que ste mejoraba en las que aliviaban esa carga, y adems una prueba de imagen
demostraba que exista artrosis facetaria, se asuma que ste era el motivo del dolor.
Sin embargo, cuando se ha analizado la fiabilidad de esas pruebas, se ha comprobado que ninguna es vlida para identificar a los pacientes en los que la
artrosis facetaria es la verdadera causa del dolor lumbar. De hecho, los tratamientos orientados especficamente a desinflamar esa articulacin (como las
infiltraciones facetaras) carecen de pruebas cientficas slidas que demuestren su eficacia. No puede descartarse que tal vez sean eficaces en algn subgrupo
concreto de pacientes que actualmente resulta imposible identificar de manera fiable, pero hoy por hoy no se ha demostrado.
En el caso del dolor cervical que se sospecha est originado en la articulacin facetaria, s es posible confirmar o descartar ese origen. Para ello, deben
realizarse tres infiltraciones sucesivas separadas por varios das. En dos de ellas se infiltra un anestsico, y en una con suero salino sin efecto que se usa de
placebo. El paciente no tiene que saber cules son las infiltraciones en las que se inyecta el anestsico. Si despus de cada una de esas dos infiltraciones el
paciente percibe una mejora relevante, que no percibe despus de la inyeccin de suero, entonces puede concluirse que su dolor cervical emana de esa
articulacin y puede plantearse la opcin de realizar una rizlisis.
Riesgos
En s misma, ninguno. De hecho, no hay pruebas cientficas slidas que demuestren si realmente la artrosis facetaria lumbar puede ser una causa de dolor u
otras limitaciones, o si slo se trata de una alteracin normal asociada a la edad o el desgaste articular. La artrosis facetaria cervical puede provocar dolor
para el que existen tratamientos eficaces.
En algunos casos puede provocar espondilolistesis o estenosis espinal, pero eso no significa en absoluto que suela ser as, ni que, incluso en los pacientes en
los que sucede, eso sea siempre una fuente de dolor u otros problemas. En los casos en los que la estenosis espinal causa problemas, estos pueden ser serios,
pero existen tratamientos eficaces.
Como sucede en el caso de la degeneracin discal y la artrosis vertebral, es previsible que el proceso de desgaste de la articulacin facetaria siga progresando
a un ritmo que depende, entre otros, de factores genticos y mecnicos. Sin embargo, eso no significa en absoluto que tenga que causar dolor u otros
problemas.
Tratamiento
Como no es seguro que sea una enfermedad, resulta controvertido que la artrosis facetaria lumbar deba ser tratada. Actualmente, ningn estudio justifica que
los pacientes con dolor lumbar en los que se observen imgenes de artrosis facetaria tengan que ser tratados de manera distinta que los que no las presentan.
Tradicionalmente se ha recomendado el ejercicio, especialmente de la musculatura abdominal, para intentar aliviar la carga que soporta la articulacin facetaria.
En los casos en los que se sospechaba que la inflamacin de la articulacin facetaria era el origen del dolor, se han propuesto infiltraciones facetarias. Sin
embargo, los estudios realizados no demuestran que esas infiltraciones sean eficaces. Con el mismo objetivo tambin se han planteado procedimientos que
lesionan los nervios que inervan esa articulacin, con el objetivo de impedir que transmitan dolor (rizlisis). Desgraciadamente, las pruebas
cientficas disponibles tampoco demuestran su eficacia para el tratamiento del dolor lumbar.
Por el contrario, s existe un estudio riguroso que demuestra que la rizlisis puede ser eficaz en los pacientes con dolor cervical en los que se ha confirmado que
el dolor se origina en una articulacin facetaria cervical. En esos casos, es necesario confirmar ese origen con las infiltraciones anteriormente descritas. Si esas
infiltraciones confirman que el dolor cervical se origina en una articulacin facetaria cervical concreta, entonces puede plantearse realizar una rizlisis a ese
nivel. Al cabo de unos meses, el efecto de la rizlisis puede disminuir. Se asume que eso sucede porque la destruccin de los nervios fue incompleta, o porque,
al estar inervada cada articulacin facetaria por nervios procedentes de varios segmentos, algunos de los nervios no destruidos pueden ir asumiendo la
inervacin que previamente aseguraban los que se destruyeron. Cuando el efecto de la rizlisis cervical ha sido apreciable, pero disminuye con el tiempo, se
puede repetir el procedimiento, sin que sea necesario pasar por la fase previa de infiltraciones anestsicas para confirmar su origen.
Qu casos hay que operar

Antiguamente, algunos mdicos recomendaban la ciruga para el tratamiento del dolor lumbar que atribuan a artrosis facetaria. En esos casos, recomendaban la
fusin vertebral o artrodesis, con la idea de que al eliminar la articulacin (y convertir las dos o ms vrtebras- en un solo bloque seo), se impeda que esa
articulacin pudiera seguir siendo una fuente de dolor. Sin embargo, las pruebas cientficas disponibles no confirman que la artrosis facetaria sea en s misma
una causa de dolor lumbar; demuestran que, si lo es, no resulta posible identificar a los pacientes en los que se es el origen de su dolor, y reflejan que la
artrodesis no es ms eficaz que el ejercicio para el tratamiento del dolor de espalda, por lo que actualmente esa recomendaci n carece de fundamento.
Tampoco en los casos de dolor cervical debido a artrosis facetaria existen pruebas cientficas de que esa operacin sea eficaz en esos casos.
La ciruga est indicada en algunos casos concretos en los que la artrosis facetaria produce una estenosis espinal sintomtica. Pero en esos casos, lo que
determina la indicacin de la ciruga es la estenosis espinal, no la artrosis facetaria en s misma. Una de las tcnicas quirrgicas que est indicada en algunos
casos muy concretos de estenosis espinal, es la colocacin de un dispositivo interespinoso. Algunos cirujanos recomiendan su colocacin tambin en casos de
artrosis facetaria, con el concepto de que eso podra reducir la carga que soporta esa articulacin, pero actualmente no existe ningn estudio ni prueba
cientfica que respalde esta recomendacin.
Estenosis espinal
Qu es
Consiste en el estrechamiento del canal medular en un segmento concreto disminuyendo el espacio disponible
para la mdula y la raz espinal.
La "espondilolistesis", puede causar estenosis espinal; de hecho, se considera que la espondilolistesis slo
tiene relevancia cuando la causa. La escoliosis o laprotrusin o hernia discal, pueden aumentar el grado de
estenosis espinal, pero conceptualmente son afecciones distintas.
Cmo se produce

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Habitualmente se debe a la invasin del canal medular por la deformacin de los huesos que forman la articulacin facetaria. Adems, en algunos sujetos el
canal es ms estrecho de lo normal, lo que facilita que se compriman estructuras nerviosas. La estrechez del canal no tiene ninguna importancia si esa
compresin no se produce.
En las primeras fases, existen fenmenos vasculares e inflamatorios que pueden ser los que desencadenen la compresin de las estructuras nerviosas (en vez
del crecimiento del hueso). Esos mecanismos vasculares o inflamatorios pueden mejorar con tratamiento conservador; por eso, y aunque las pruebas
cientficas sobre su eficacia son dbiles, durante los primeros meses se recomienda aplicarlo y reservar la ciruga para los casos en los que persisten signos de
compresin nerviosa.
Sntomas
El estrechamiento del canal medular no provoca dolor ni ningn problema si ninguna estructura nerviosa es comprimida.
Si se llega a haber compresin, el paciente no nota dolor si est flexionado hacia adelante -por ejemplo, al estar sentado-, puesto que en esa postura separa las
lminas de las dos vrtebras que forman la articulacin facetaria y descomprime la estructura nerviosa. Sin embargo, al andar aparece un dolor en las piernas -y
no en la zona de la columna vertebral- que va aumentando hasta obligarle a sentarse de nuevo: es la denominada claudicacin neurgena o "pseudoclaudicacin intermitente".
Riesgos
Si la deformacin progresa puede ir aumentando el grado de compresin nerviosa. A consecuencia de ello:
a. puede acortarse cada vez ms la distancia que le paciente puede andar,
b. pueden llegar a comprimirse los nervios que controlan la musculatura, provocando la prdida de la fuerza en las piernas.
Diagnstico
El scanner permite detectar el estrechamiento del canal medular. La resonancia magntica tambin lo detecta y permite observar mejor la eventual compresin
nerviosa.
Las pruebas neurofisiolgicas permiten comprobar que existe compresin nerviosa, evaluar su eventual efecto y hacer el seguimiento de su evolucin.
Tratamiento
As, de acuerdo con los resultados de los estudios cientficos realizados, cuando se diagnostica dolor irradiado (con o sin claudicacin neurgena) debido a
estenosis espinal:
Conviene aplicar tratamiento conservador durante los primeros 3-6 meses. En las primeras fases, el dolor puede aparecer por mecanismos vasculares e
inflamatorios, y no por compresin directa del hueso, y esos mecanismos pueden mejorar con tratamiento no quirrgico. No hay pruebas cientficas que
demuestren qu tipos de tratamiento conservador son eficaces en esos casos, pero se suelen usar frmacos(antiinflamatorios y antiepilpticos)
,ejercicios, e infiltraciones epidurales de corticoides.
Cuando el tratamiento conservador fracasa durante los primeros 3-6 meses, se asume que el dolor ya no se debe a un mecanismo inflamatorio, sino a la
estenosis en s misma. En estos casos, la ciruga es ms eficaz que prolongarlo ms tiempo. La superioridad de la ciruga sobre el tratamiento
conservador se manifiesta ya 3 meses despus de la operacin, y se mantiene por lo menos hasta 4 aos, y probablemente 10 aos despus. No se ha
estudiado la evolucin a ms largo plazo, pero una mejora durante 4 (y tal vez 10) aos es suficientemente relevante como para valorar la ciruga,
aunque despus se redujera.
En los pacientes con estenosis espinal lumbar con afectacin motora que provoca paresia a la dorsiflexin o "pie cado" ( que dificulta al paciente
caminar de taln), aunque la mayora son tratados quirrgicamente,distintos estudios concluyen que no hay pruebas cientficas que demuestren que la
ciruga sea ms eficaz que el tratamiento conservador; el dficit motor se recupera mas rpidamente en los pacientes tratados con ciruga, pero despus
de un ao no hay diferencias entre los pacientes sometidos a ciruga o a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirrgico debe venir determinado
ms que por la prdida de fuerza, por la evolucin y caractersticas del dolor.
Es una ciruga relativamente segura: la mortalidad es aproximadamente del 0,5%.
No obstante, en la decisin de operar al paciente debe valorarse si el impacto que deparan en su calidad de vida las molestias y las limitaciones que le
est causando la estenosis es suficientemente intenso como para que merezca la pena operarle, teniendo en cuenta el estado general del paciente.
Las pruebas cientficas demuestran que no existe correlacin entre el grado de severidad anatmica de la estenosis radiolgica y la clnica del paciente, lo que
sugiere que la clnica de la estenosis no se relaciona solo con el estrechamiento anatmico del canal espinal, sino que probablemente influyan otros
mecanismos. Esto implica que, aunque es necesario realizar una resonancia magntica para establecer el nivel o los niveles estenosados y la severidad de esa
estenosis, el factor determinante para establecer la indicacin de la ciruga es la duracin e intensidad del dolor y las limitaciones que conlleva.
En los casos de estenosis espinal en los que est indicada la ciruga, han demostrado ser eficaces las siguientes tcnicas:
La colocacin de un dispositivo interespinoso si el paciente cumple todos estos criterios:

o Tiene 50 aos ms y presenta claudicacin neurgena (es decir, dolor en las piernas que solo aparece al andar y desaparece al sentarse o al
flexionar la columna hacia adelante),
o Puede andar 50 metros o ms,
o No tiene dficit motor,
o No tiene espondilolistesis, o la que tiene es de grado I (y no ms),
o La estenosis afecta slo 1 2 niveles vertebrales.
Si el paciente no cumple estas caractersticas o se ha implantado previamente un dispositivo interespinoso y no ha sido eficaz, y si el estado general del
paciente lo permite, es conveniente valorar la ciruga clsica. Consiste en descomprimir la raz nerviosa realizando una laminectoma.
Solo en casos muy concretos (tpicamente, cuando la estenosis se debe a espondilolistesis importante y progresiva) tiene sentido plantearse, adems,
fijar las vrtebras (artrodesis) . Esta fijacin puede realizarse con un injerto de hueso (artificial o del propio paciente), o aadiendo, adems dispositivos
mecnicos (como placas y tornillos, cajas, etc.). Los estudios realizados demuestran que cuanto ms simple es la tcnica quirrgica, ms segura es y
mejores son sus resultados. La ciruga es relativamente agresiva, requiere anestesia general y conlleva un sangrado considerable. Sin embargo, cuando
se seleccionan cuidadosamente los casos en los que se opera, es relativamente segura y su mortalidad es del 0,5%.
En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso est indicado, los ltimos estudiosmuestran que son similares los resultados clnicos que
obtiene esa tcnica, la laminectoma y la artrodesis, al cabo de 1 y 2 aos, en trminos de mejora del dolor, incapacidad, afectacin psicolgica y satisfaccin
del paciente.
La colocacin de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la ciruga tradicional, tiene menores complicaciones quirrgicas, conlleva una menor
prdida de sangre y duracin de la operacin, y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la ciruga tradicional, por su
agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operacin prolongada). A cambio, la
probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos aos siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se
realiza una laminectoma (con o sinartrodesis), y an mayor si se colocan en dos niveles vertebrales.
No obstante, los pacientes en los que se coloca inicialmente un dispositivo interespinoso y requieren posteriormente una laminectomia, los resultados clnicos
son similares que en aquellos pacientes a los que se realiza de entrada una laminectoma.
Fisura, protrusin y hernia discal

Qu es
La fisura discal consiste en un desgarro de las fibras de la envuelta fibrosa que rodea el ncleo pulposo
del disco intervertebral.
En una hernia discal, la cscara que envuelve el disco se fisura y parte del contenido gelatinoso del ncleo
sale fuera de ella (se hernia). En una protrusin discal, la cscara se deforma sin partirse. En una fisura
discal, algunas fibras de la cscara se desgarran, pero sin que vare el contorno del disco ni se salga su
contenido.
Fisura
Sntomas

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
El interior (ncleo pulposo) del disco intervertebral, contiene sustancias que irritan los nervios. En condiciones normales no hay nervios en el interior del disco,
de modo que esas sustancias no tienen nervios a los que irritar. Habitualmente, slo hay nervios en la parte ms externa de la envuelta fibrosa, y
especialmente en las porciones laterales de su pared posterior. Durante aos se ha credo que poda aparecer dolor, denominado discognico, si la fisura del
disco permita que las sustancias contenidas en el ncleo pulposo llegaran a entrar en contacto con las fibras nerviosas de la envuelta fibrosa y las activaran.
Sin embargo, las pruebas cientficas disponibles hoy en da no demuestran que esta sea una causa habitual de dolor de espalda.
Diagnstico
Como es muy frecuente observar fisuras discales en personas perfectamente sanas, que no tienen ni han tenido dolor, se han ideado mecanismos para intentar
identificar a los pacientes en los que la fisura podra ser la causa del dolor.
Se consideraban candidatos a que el dolor se debiera a una fisura discal, a aquellos pacientes en los que:
El dolor era esencialmente lumbar y no irradiado a la pierna, puesto que la fisura no podra explicar la compresin de la raz nerviosa que provocara
ese dolor, aunque pudiera existir dolor referido o reflejo a la pierna, que no sigue el trayecto de una raz nerviosa concreta, ni se acompaa de
prdida de fuerza o de alteraciones de la sensibilidad.
La resonancia magntica mostraba una fisura discal en un disco situado en un nivel compatible con la localizacin del dolor.
Para confirmar que el dolor se deba a la fisura discal, se recomendaba hacer una discografa.
La discografa consiste en inyectar un contraste radiolgico en el disco que se sospechaba era el causante del dolor. Se entenda que la discografa
era positiva, es decir, confirmaba que en ese paciente el dolor se deba a una fisura discal, si se daban dos criterios:
o Se confirmaba la presencia de la fisura discal (que se vea bien, puesto que el contraste inyectado en el interior del disco rellenaba el espacio
producido por el desgarro en la envuelta fibrosa)
o Al inyectar el contraste, el paciente notaba que apareca o se intensificaba el dolor de siempre, es decir, un dolor que el paciente identificaba
por su localizacin y caractersticas como el que padeca habitualmente. Como ese aspecto era fundamental, se denominaba a la prueba
discografa provocativa.
No obstante, las pruebas cientficas actualmente disponibles demuestran que:
o Muchos individuos con fisuras discales que no padecen dolor de espalda, tienen discografas provocativas positivas, es decir, sienten dolor
lumbar intenso al inyectrseles el contraste radiolgico en el disco.
o La discografa no permite identificar a los pacientes en los que un tratamiento especfico, como la fusin vertebral, va a ser eficaz.
o Los tratamientos ideados especficamente para tratar el dolor causado por fisura discal, como la termocoagulacin intradiscal (IDET-) tampoco
han demostrado ser eficaces, incluso en esos pacientes en los que todo sugera que el dolor se deba a esa causa.
o Adems, la discografa tiene efectos secundarios por s misma, y tiende a acelerar la degeneracin del disco intervertebral. Por lo tanto, teniendo
en cuenta de que su uso no mejora los resultados y tiene efectos secundarios evitables, actualmente no se recomienda realizar esa prueba.
Por lo tanto, aunque existe la posibilidad terica de que la fisura discal sea una causa de dolor de espalda, actualmente ninguna prueba cientfica confirma que
eso sea realmente as. Adems, aunque lo fuera, resulta imposible identificar a los pacientes en los que se fuera el verdadero motivo de su dolor, y los
tratamientos desarrollados para resolverlo no han demostrado ser eficaces.
Riesgos
Ninguno; de hecho, los resultados de los estudios sugieren que resulta irrelevante, y no es ms que un hallazgo casual que se observa en pacientes con dolor
pero tambin en muchas personas sanas. Adems, tampoco conlleva ningn riesgo especial de cara al futuro ni compromete el tratamiento de los pacientes; de
hecho, su tratamiento es el mismo en aquellos que tienen y no tienen fisura discal, y su presencia no influye en el pronstico.
Tratamiento
Nada apunta que deba ser tratada. Si la persona que tiene una fisura discal sufre dolor de espalda, hay que tratar ste como se hara si no tuviera fisura discal,
puesto que ni la fisura influye en la eficacia de los tratamientos, ni los tratamientos para la fisura han demostrado cientficamente ser eficaces.
La fisura discal no debe ser operada, y no hay pruebas cientficas de que los tratamientos desarrollados especficamente para resolver la fisura sean eficaces.

Qu es
Una protrusin discal consiste en el abombamiento de la envuelta fibrosa que rodea el disco intervertebral,
mientras que una hernia discal consiste en la salida de parte del ncleo pulposo a travs de una fisura en la
envuelta fibrosa del disco.
La diferencia entre hernia y protrusin es que se haya producido salida del contenido (hernia) o slo
deformacin de la envuelta, sin salida de contenido (protrusin). En la prctica, a veces no es fcil ver en una
resonancia magntica si esa extravasacin se ha producido o no; por eso, en esos casos algunos mdicos
asumen que si la deformacin del disco que se observa en la resonancia tiene una base ms ancha que su
vrtice, se trata de una protrusin, mientras que si la punta es tan o ms ancha que su base, se trata de una
hernia.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Protrusin (vista superior)
Hernia discal (vista superior)
Hernia discal
Hernia discal (vista lateral)
Cmo se produce
En condiciones normales, el proceso normal de desgaste del disco va haciendo que algunas de las fibras que constituyen su envuelta fibrosa vayan perdiendo
resistencia y elasticidad, y puedan retraerse o partirse espontneamente. Cuando eso sucede, parte del contenido gelatinoso del disco o ncleo pulposo puede
protruir o extravasarse fuera.
En algunos casos, la presin en el interior del disco puede exceder la capacidad de resistencia de las fibras de la envuelta fibrosa, de manera que las parte y
una porcin del disco protruye o se hernia. Como el ncleo pulposo del disco es de consistencia gelatinosa, cuando la columna se inclina hacia delante el disco
tiende a desplazarse hacia atrs, y viceversa. La parte trasera de la envuelta fibrosa es menos resistente que la delantera, puesto que es un tercio ms fina, por
lo que es ms frecuente que las protrusiones y hernias aparezcan en la parte trasera del disco. As, la situacin ms tpica en la que se produce una hernia
discal, es cuando el paciente se inclina hacia delante con las piernas estiradas, carga peso en sus brazos y se levanta, aumentando la presin en la porcin ms
posterior del disco, hasta que excede de la capacidad de resistencia de la envuelta fibrosa y se produce la hernia discal
Sin embargo, esta situacin es la ms tpica, pero no la ms frecuente; la mayora de las hernias se producen por el proceso paulatino de desgaste de la
envuelta fibrosa, y son pocas aqullas en las que existe un desencadenante claro y nico.
En condiciones normales, diversos mecanismos musculares reducen la presin que soporta el disco, pues al contraerse de manera coordinada los distintos
grupos musculares reparten y estabilizan la carga. As, se asume que algunos de los factores que podran aumentar la probabilidad de que aparezca una hernia
o protrusin discal son:
Tener una musculatura dbil.

Estar mucho tiempo sentado, especialmente si no se hace ejercicio pues eso acelera la atrofia muscular-, o en otras posiciones en los que la parte
anterior de la vrtebra soporta ms carga que la posterior, como al estar muchas horas inclinado.
Someterse a vibraciones que afecten al cuerpo, frecuente en tractoristas u operarios de maquinaria industrial, lo que podra facilitar el desgarro de las
fibras de la envuelta fibrosa. Sin embargo, aunque algunos estudios han demostrado que en esas profesiones la incidencia de dolor de espalda es ms
alto, los estudios que han analizado si tambin era mayor el riesgo de que aparecieran hernias discales, han encontrado resultados inconsistentes y
habitualmente negativos.
Ciertos genes, probablemente asociados a una menor resistencia de la envuelta fibrosa o que hacen que el disco sea menos resistente ante otros
factores.
No obstante, el aumento de la probabilidad de padecer una hernia discal que se asocia a cada uno de esos factores es, en general, pequeo y el hecho
de que aparezca una hernia discal no significa necesariamente que cause dolor u otras molestias. De hecho, los estudios, muestran que, en la regin
lumbar, el 30% de los sanos (sin ningn dolor) muestran hernias discales cuando se les hacen resonancias magnticas, y el 70% protrusiones; y en la
columna cervical, el 87,6% presentan abombamientos discales; ya a los 20 aos, los presentan el 73,3% de los hombres y el 78% de las mujeres. La
frecuencia de ese hallazgo, as como el tamao y nmero de las protrusiones halladas, aumenta con la edad.
Sntomas
El interior o ncleo pulposo del disco contiene sustancias que irritan los nervios. En condiciones normales no hay nervios en el interior del disco, de modo que
esas sustancias no tienen nervios a los que irritar. Habitualmente slo hay nervios en la parte ms externa de la envuelta fibrosa, y especialmente en las
porciones laterales de su pared posterior.
Si la hernia se produce en un lugar de la envuelta fibrosa en la que no hay nervios y su volumen es suficientemente pequeo como para no comprimir la raz
nerviosa, la hernia puede no causar dolor ni molestias en ningn momento. Por el contrario, si el ncleo pulposo se hernia en un lugar en el que s hay nervios,
las sustancias que contiene los excitan y eso desencadena:
Dolor en la espalda, en la zona cervical o lumbar en funcin de dnde se haya producido la hernia, desencadenado por la rotura de la envuelta fibrosa y
por la contractura refleja de la musculatura de ese nivel.
Dolor irradiado, al brazo en el caso de protrusiones o hernias cervicales y a la pierna en el caso de las lumbares. Ese dolor se debe:
o A la liberacin por parte de esos nervios de unas sustancias (ciertos tipos de neurotransmisores y neuromoduladores, como la Sustancia P
o la Neuroquinina A) que provocan la inflamacin del disco, la raz nerviosa y los tejidos blandos de la zona, e irritan qumicamente la raz
nerviosa.
Si el volumen de la protrusin o hernia es suficientemente grande, o si la inflamacin es suficientemente importante, tambin puede comprimir la
raz nerviosa. Si se comprimen nervios sensitivos, adems de dolor irradiado tambin puede aparecer una alteracin o prdida de sensibilidad
en la zona cuya sensibilidad recoge ese nervio. Si se comprime un nervio motor, disminuye la fuerza del grupo muscular inervado por ese nervio.
Diagnstico
Una hernia slo causa problemas cuando irrita o comprime una raz nerviosa. Slo se puede asumir que la hernia discal es la causa del dolor en aquellos
pacientes en los que existen sntomas y signos que demuestran que la raz nerviosa est siendo irritada o comprimida, tales como dolor irradiado a lo largo del
trayecto de esa raz nerviosa, prdida de fuerza de los msculos que inerva o prdida de sensibilidad de los territorios que dependen de ella. Si el paciente no
muestra esos sntomas y signos, hay que concluir que en su caso concreto la hernia discal es irrelevante.
As, lo fundamental para determinar si la protrusin o hernia es la causa del dolor, o slo un hallazgo casual e irrelevante, es el interrogatorio clnico y la
exploracin fsica, que permite comprobar si existen signos que confirmen esa irritacin o compresin, como prdida de sensibilidad, fuerza o reflejos en los
territorios inervados por esa raz nerviosa, o la aparicin de dolor irradiado a la pierna en ciertas maniobras exploratorias, que estiran la raz o aumentan la
compresin del disco sobre ella. Aunque la presencia de uno solo de esos signos no es suficiente para establecer con seguridad el diagnstico, la presencia
combinada de varios de ellos suele permitir un diagnstico fiable y detectar los signos y sntomas que reflejan que conviene plantear la posibilidad de operar la
hernia. Realmente eso es lo ms importante puesto que, segn la evidencia cientfica, el tratamiento de una hernia discal en la que no existen criterios para
plantear la ciruga es muy similar al que se planteara si la hernia no existiera.
As:
Si no hay ningn sntoma ni signo de irritacin ni compresin nerviosa, eso significa que la hernia o protrusin discal son un mero hallazgos casual,
pero ni sera responsable del dolor ni requerira tratamiento en s misma. Si un paciente slo siente dolor en el cuello y la espalda, y no dolor irradiado ni
prdida apreciable de fuerza en brazo/s o pierna/s, es muy poco probable que su dolor se deba a una hernia discal, aunque tenga una y as se vea en
una resonancia magntica.
De hecho, los estudios realizados han demostrado que, incluso en el escaso porcentaje de casos en los que finalmente hay que operar la hernia discal
porque es la causa del dolor irradiado a la pierna y los tratamientos no quirrgicos no bastan para eliminar el dolor, la operacin slo mejora o elimina el
dolor irradiado, pero la evolucin del dolor lumbar es la misma entre los pacientes operados y los no operados; ni la hernia discal es la causa directa del
dolor lumbar, ni quitar esa hernia mejora ese tipo de dolor.
Si hay sntomas o signos de irritacin o compresin, es necesario comprobar que la raz nerviosa que la exploracin fsica ha identificado como aqulla
que est irritada o comprimida coincide con la localizacin de la hernia o protrusin observada en la resonancia magntica. Si no coincide la hernia
observada es irrelevante. Si, por el contrario, los resultados de la exploracin fsica coinciden con los de la resonancia, se puede deducir que la hernia o
protrusin es la causa del problema.
Por eso, slo tiene sentido prescribir una resonancia magntica por sospecha de hernia discal cuando el interrogatorio y la exploracin fsica reflejan sntomas y
signos que sugieren irritacin o compresin de una raz nerviosa, pues en ese caso el resultado de la resonancia magntica puede modificar el tratamiento. Por
el contrario, los estudios concluyen que prescribirla cuando no existen esos sntomas o signos o cuando no se han buscado mediante un interrogatorio clnico y
exploracin fsica resulta intil y potencialmente contraproducente, pues los resultados de la prueba no modifican el tratami ento y aumentan el riesgo de ciruga
innecesaria: el hecho de realizar una resonancia magntica, est indicada o no, aumenta hasta un 400% el riesgo de que el paciente termine siendo operado,
sea necesario o no. Restringir el uso de la RM a los casos en los que ha demostrado ser fiable, evitar diagnsticos errneos, tratamientos inadecuados y costes
innecesarios.
En algunos casos puede tener sentido realizar pruebas complementarias neurofisiolgicas, como electromiogramas o electroneurogramas, que determinan de
manera objetiva el estado de las races nerviosas. Esas pruebas tienen sentido para complementar y no para sustituir el resultado de la exploracin fsica. As,
esas pruebas son innecesarias si los sntomas y la exploracin fsica ya demuestran claramente la existencia de una compresin nerviosa, o cuando los
sntomas y la exploracin fsica demuestran que no existe una compresin nerviosa suficientemente importante como para tener relevancia clnica.
Sin embargo, las pruebas neurofisiolgicas pueden cuantificar la intensidad de la irritacin o compresin nerviosa, distinguir si la afectacin del nervio es reciente
(aguda) o crnica, y ayudar a determinar la causa de la afectacin cuando hay ms de un motivo posible, por ejemplo en el caso de un paciente con una
enfermedad crnica como la diabetes mal controlada durante muchos aos o algunas enfermedades neurolgicas progresivas, en los que adems aparece una
hernia discal; en esas situaciones son tiles para determinar qu parte de esa afectacin depende de la enfermedad crnica preexistente y cul de la hernia
discal, lo que ayuda a definir el tratamiento adecuado para su situacin concreta.
Cuando el episodio se ha resuelto, no tiene sentido repetir las pruebas diagnsticas: si el dolor ha desaparecido, la fuerza se ha recuperado y el paciente ha
reanudado su vida normal, es completamente irrelevante la imagen que se observe en la resonancia magntica o cul sea el resultado de las pruebas
neurofisiolgicas; eso ni modifica el tratamiento ni el pronstico.
Slo en algunos casos en los que la recuperacin no es positiva tiene sentido realizar esas pruebas de imagen o complementarias. Pero entonces, su indicacin
no se debe a que el paciente haya padecido una hernia, sino al estado en el que est en el momento en el que se prescriben.
Riesgos
En s mismo, ninguno. De hecho, entre los individuos sanos que no tienen dolor de espalda ni lo han padecido nunca, los estudios cientficos han demostrado
que aproximadamente un 70% presenta protrusiones y un 30% hernias discales. Por eso, lo realmente importante no es que se exi sta una protrusin o una
hernia, sino que comprima o no la raz nerviosa. Si no es as, no supone ningn problema ni incrementa el riesgo de padecerlo en el futuro.
Como las protrusiones o hernias discales son muy frecuentes, y ms del 80% de la poblacin presenta dolor de espalda en algn momento de su vida, es muy
frecuente que las personas con dolor de espalda tengan, adems, una protrusin o hernia discal. Pero eso no significa que su dolor se deba a la hernia. De
hecho, en los casos en los que no hay dolor irradiado ni otros signos de compresin de la raz nerviosa, la presencia de la protrusin o la hernia es puramente
casual y no causal, y ni tiene ninguna importancia ni influye en el pronstico del dolor. En esos casos, las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica
disponible establecen que es un error plantearse operar la protrusin o hernia, pues significara exponer al paciente a los riesgos inherentes a toda ciruga para
eliminar un hallazgo casual que no causa ningn problema.
Sin embargo, en ciertos casos algunas protrusiones o hernias irritan o comprimen la raz nerviosa. Entonces s causan problemas, como dolor irradiado o
prdida de sensibilidad o fuerza. En estos casos, la gravedad depende de la intensidad y duracin de la compresin nerviosa. Antiguamente se crea que el ms
mnimo signo de compresin de la raz supona que sta estaba sufriendo y se iba a morir si no se actuaba rpidamente. Si n embargo,
numerosos estudios han demostrado que ese planteamiento es errneo.
La tendencia espontnea de una hernia discal es ir desinflamndose y deshidratndose, de manera que el volumen del material herniado va disminuyendo hasta
dejar de comprimir la raz nerviosa. Hay estudios que han demostrado que esa reduccin puede llegar a ser tan intensa que la protrusin o hernia deja de
observarse en posteriores resonancias magnticas. Sin embargo, lo ms frecuente es que la prdida de volumen sea parcial y, aunque sea suficiente para dejar
de comprimir la raz nerviosa, siga aprecindose la deformacin del disco en una resonancia magntica. De hecho, puede bastar que desaparezca la inflamacin
(y la consiguiente liberacin de sustancias con capacidad para irritar la raz nerviosa) para que la hernia o protrusin deje de causar problemas, aunque la
imagen en una resonancia magntica no vare.
Segn la evidencia cientfica eso es lo que ocurre en la mayora de los casos durante las primeras 6 semanas. De hecho, aproximadamente el 95% de los casos
en los que la protrusin o hernia causan problemas se pueden resolver sin que sea necesario operar al paciente. Y en el 5% restante, en los que la ciruga es
conveniente, esta ha demostrado ser muy efectiva. Por lo tanto, en ciertos casos las protrusiones o hernias discales pueden causar problemas, pero existen
soluciones eficaces.
Las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que hay tres situaciones que pueden ser desencadenadas por una protrusin o
hernia y en los que es necesario operar aunque no exista dolor:
En el caso de que la hernia comprima una raz nerviosa motora (es decir, de las que transmite las rdenes a la musculatura) y cause una prdida de
fuerza completa o muy importante, que no mejora tras 6 semanas de tratamiento no quirrgico; en esa situacin merece la pena operar al paciente y
eliminar esa hernia para descomprimir la raz nerviosa, pues si la compresin se mantiene mucho tiempo puede dejar secuelas permanentes. Sin
embargo, nada demuestra que esa situacin se produzca antes de las 6 primeras semanas.
Si produce compresin de la mdula a nivel cervical, y
En el sndrome de la cola de caballo.
Actualmente, las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible, establecen que las nicas situaciones en la que una hernia discal representa
un caso grave y urgente, son:
1. La compresin de la mdula a nivel cervical, que puede manifestarse como mielopata cervical o, de manera excepcional, como sndrome de BrownSequard:
o La mielopata cervical consiste en la alteracin de la fuerza o control de los movimientos causados por la compresin de la mdula a nivel
cervical. Esa compresin no tiene por qu causar dolor; de hecho, la compresin en s misma no lo suele causar. La porcin de la mdula que
suele comprimirse ms precozmente suele ser aquella por la que discurren las vas nerviosas que transmiten las rdenes del cerebro a los
segmentos de la mdula que controlan los msculos de las piernas, de manera que el paciente percibe una prdida progresiva de fuerza en las
piernas, con un tono muscular aumentado. Sin embargo, en funcin de cul sea la porcin de la mdula que sea comprimida, tambin puede
provocar prdida de fuerza en los brazos o alteraciones del control de la movilidad fina de los dedos. La mielopata puede deberse a tumores o
infecciones, pero dentro de su baja frecuencia lo ms comn es que sea causada por una hernia discal o una estenosis espinal en la columna
cervical, o la combinacin de ambas; es ms probable que una hernia discal provoque mielopata cuando afecta a la porcin central del canal
medular y, sobre todo, si el canal medular ya es estrecho de por s. Cuando la mielopata cervical causa sntomas suele requerir tratamiento
quirrgico, que se centra esencialmente en descomprimir la mdula. La percepcin de la mayora de los mdicos es que en esos casos puede
detener la progresin de la mielopata, aunque desgraciadamente las pruebas cientficas que lo demuestran son todava escasas y de una
fiabilidad inferior a lo deseable.
o El sndrome de Brown-Sequard consiste en la compresin (o seccin) de la una mitad (izquierda o derecha) de la mdula, que causa prdida
de fuerza en el brazo y/o pierna del lado en el que la mdula es comprimida, y prdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en el lado
contrario. Dentro de su rareza suele ser causado por traumatismos muy importantes o tumores, aunque tambin puede serlo, de manera
excepcional, por una hernia discal cervical. En esa situacin, tambin conviene operar en cuanto sea posible.
2. El sndrome de la cola de caballo, que aparece por la compresin del final de la mdula espinal (llamada la cola de caballo). Este sndrome se
caracteriza por uno o varios de estos signos:
o prdida muy importante o total de fuerza en la/s pierna/s,
o prdida de control de los esfnteres anal o vesical, de manera que el paciente orina o defeca sin poder controlarlo, y cuando orina no vaca
completamente la vejiga,
o impotencia sbita, o
o anestesia en silla de montar o prdida de sensibilidad en la zona genital y el perin.
Esta situacin se puede acompaar o no de dolor lumbar y en una o ambas piernas. El sndrome de la cola de caballo es muy infrecuente, con una
incidencia anual calculada en 7 casos cada 100.000 personas. Cualquier situacin en la que se comprima la cola de caballo puede causar el sndrome,
como tumores, heridas de bala o abscesos, pero dentro de su rareza, la causa ms frecuente es una hernia discal lumbar en la lnea media o central.
Es la nica situacin que puede ser desencadenada por una hernia discal que requiere ciruga inmediata (en las primeras 48 horas y, si es posible, en
las primeras 24), porque los estudiosrealizados demuestran que cuanto antes sea operado el paciente, menor es el riesgo de que queden secuelas.
Tratamiento
Las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que slo hay que tratar las protrusiones o hernias discales que realmente causan
problemas.
Las hernias o protrusiones que no comprimen una estructura nerviosa resultan irrelevantes y no constituyen una enfermedad, sino una variante de la
normalidad, por lo que no requieren tratamiento. Los estudios cientficosevidencian que la generalizacin de la realizacin de resonancias magnticas
lumbares, incluso en casos en los que no estn indicadas, ha conllevado la deteccin de hernias o protrusiones que no causan ningn problema y presentan
ms del 70% de los sanos que no tienen ningn dolor ni sintomatologa, pero inducen mucha ciruga innecesaria. Por el contrario, limitar el uso de la ciruga a los
casos en los que est indicada mejora los resultados y la evolucin de los pacientes.
Eso es evidente en el caso de sujetos sin dolor, en los que la hernia no es sino un hallazgo casual en una resonancia magntica realizada por otro motivo. Pero
a veces es menos obvio en el caso de pacientes con dolor en el cuello o en la espalda pero sin dolor irradiado al brazo o la pierna ni otros signos de compresin
del nervio. En esos casos, la hernia o protrusin resulta completamente irrelevante, puesto que no est irritando ni comprimiendo ninguna raz nerviosa, pero su
observacin puede inducir a creer que es la causa del dolor. Las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible recomiendan que una protrusin
o hernia que no comprime la raz nerviosa no requiere tratamiento especfico. En esos casos, el dolor tiene que ser tratado como un sndrome inespecfico, es
decir, como lo sera si la hernia no existiera o no se hubiese detectado.
La inmensa mayora de los casos en los que una protrusin o hernia discal comprimen una raz nerviosa tienden a evolucionar bien por s mismos. De hecho,
una hernia discal tiende a perder volumen espontneamente. Inicialmente, porque va disminuyendo la excitacin de los nervios que liberan los
neurotransmisores responsables de la inflamacin, de manera que tanto la irritacin como la compresin de la raz nervi osa van mejorando. Despus,
porque el material extruido tiende a irse deshidratando, lo que reduce todava ms su volumen y la compresin de la raz. As, en la inmensa mayora de los
pacientes el cuadro tiende a curarse por s mismo, y el objetivo del tratamiento mdico es coadyuvar y acelerar ese proceso, reduciendo mientras la intensidad
del dolor.
El tratamiento de una hernia discal en la que no hay criterios para plantear la ciruga es similar al de un sndrome inespecfico, tiene sentido aplicar los
tratamientos que han demostrado ser eficaces en esos casos y la existencia o no de la hernia discal no influye en los resultados.
En funcin de la situacin concreta del paciente, durante el episodio doloroso se pueden usar:
antiinflamatorios para contrarrestar la inflamacin del disco que causa la hernia y acelerar su prdida de volumen,
analgsicos para mejorar el dolor,
relajantes musculares para reducir la contractura muscular, aunque su eficacia parece proceder ms de un efecto analgsico propio que de su supuesto
efecto relajante,
realizar una intervencin neurorreflejoterpica
o comenzar a hacer ejercicio cuando el dolor lo permite.
La principal diferencia es que en algunos pacientes con dolor irradiado debido a hernia discal tambin estn indicados ciertos frmacos desarrollados como
antiepilpticos (como la gabapentina o la pregabalina, con el objetivo de reducir la excitacin de los nervios irritados por la protrusin o hernia discal. Esos
frmacos estn especialmente indicados en aquellos pacientes en los que el dolor irradiado es muy intenso.
Adems, y a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con sndromes inespecficos o sin dolor irradiado, en los pacientes con dolor irradiado por hernia o
protrusin discal las infiltraciones epidurales de corticoides han demostrado tener efecto, aunque las pruebas ( Link a Bibliografa- Ref.bibliog. causas del doloralteraciones estructurales de la columna vertebral- protrusin y hernia discal) disponibles reflejan que ese efecto es transitorio y no muy intenso.
En los casos de hernia discal lumbar en los que existen criterios para operar, la quimionucleolisis ha demostrado ser ms eficaz que el placebo, y sus
resultados son similares (o muy ligeramente inferiores) a los de la ciruga. Consiste en inyectar directamente en el disco una sustancia derivada de la papaya, la
quimiopapana, que tiene la propiedad de destruir qumicamente el ncleo pulposo, y por lo tanto, reducir el volumen de la hernia. Este procedimiento empez
a usarse en la dcada de 1960, hasta que se detect que una pequea parte de la poblacin era alrgica a la papana, de manera que en esos casos concretos
el procedimiento poda provocar efectos secundarios graves e incluso la muerte, lo que llev a que el procedimiento dejara de usarse. En los ltimos aos, se
est abogando porque resurja y el producto vuelva a fabricarse y usarse, protocolizando su aplicacin para asegurar que nunca se aplica a pacientes alrgicos.
Las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que, si a lo largo de las 6-12 semanas siguientes al momento en el que la hernia
comenz a comprimir la raz nerviosa esa compresin no ha mejorado de manera apreciable pese a todos los tratamientos conservadores aplicados, de manera
que el dolor irradiado sigue siendo muy intenso, o la prdida de fuerza sigue siendo importante y no mejora, se debe plantear la ciruga. Adems, el anlisis de la
evolucin de los pacientes operados y no operados ha permitido definir los criterios que identifican a los pacientes que deben ser operados, y
los estudios realizados demuestran que cunto ms estrictamente se aplican esos criterios, mejores son los resultados de la ciruga. En definitiva, la ciruga
discal ha demostrado ser muy efectiva si se operan slo los pacientes que muestran esos criterios, y que representan aproximadamente el 5% de los pacientes
con dolor irradiado debido a hernia discal que se atienden en atencin primaria, y aproximadamente al 20-25% de los que son derivados a un servicio de
ciruga ortopdica o neurociruga. En los dems pacientes, la ciruga supone un riesgo innecesario, pues no mejora los resultados del tratamiento ni el
pronstico.
Qu casos de hernia discal hay que operar?

Durante aos se ha credo, equivocadamente, que una hernia discal era una enfermedad gravsima, que siempre causaba dolor y/o prdida de fuerza y que era
necesario operarla sin falta y en cuanto antes. De hecho, a veces se usaban argumentos dramticos y que han demostrado ser falsos para convencer a los
pacientes de que iba a ser indispensable operarlos , del tipo de si no se opera acabar en una silla de ruedas, nunca mejorar su dolor si no se opera, o
mejor operarle ahora que ms adelante.
Sin embargo, eso es un error. De hecho, las pruebas cientficas demuestran que los resultados mejoran cuando slo se opera a los pacientes en los que existen
criterios concretos para indicar la ciruga y no a los dems.
En general, se siguen criterios similares para decidir cundo est indicada la ciruga en casos de hernia discal cervical y lumbar, aunque las pruebas
cientficas que respaldan la efectividad de la ciruga son menos slidas en los casos de hernia discal cervical que lumbar.
Las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que slo hay que plantear la ciruga en aquellas hernias discales que causan una
compresin de una estructura nerviosa, y en las que el tratamiento conservador no est siendo efectivo o la compresin es tan grave que no se puede esperar.
En lo concreto, slo tiene sentido operar una hernia discal cuando la situacin general del paciente lo permite y se da alguno de estos supuestos:
Inmediatamente en los casos de sndrome de la cola de caballo ( link a sndrome de cola de caballo, en el apartado riesgos de este captulo). Esa
situacin es muy infrecuente (menos de 7 de cada 100.000 casos), pero es la nica en la que la ciruga es urgente, pues cuanto antes se realice, menor
es el riesgo de que queden secuelas.
De manera urgente, aunque no necesariamente inmediata, en los casos excepcionales en los que la compresin de la mdula cervical causa
un sndrome de Brown Sequard ( link a sndrome Brown Sequard en el apartado riesgos de este captulo)., o una mielopata cervical ( link
a mielopata cervical en el apartado riesgos de este captulo) con una prdida importante o progresiva de fuerza.
Sin premura en aquellos casos en los que, tras un mnimo de 6-12 semanas de tratamiento no quirrgico:
o Sigue existiendo una prdida muy importante de fuerza que no se est empezando a recuperar, pues si la compresin de la raz nerviosa es
importante y se mantiene mucho tiempo, puede dejar secuelas permanentes. No obstante, las pruebas cientficas ( Link a BibliografaRef.bibliog. causas del doloralteraciones estructurales de la columna vertebral- protrusin y hernia discal) han demostrado que la prdida de
fuerza se recupera en los pacientes operados y en los no operados, aunque en estos ms lentamente, por lo que el criterio fundamental para
indicar la ciruga debe ser la presencia de dolor irradiado y no la prdida de fuerza.
o El dolor irradiado al brazo o la pierna sigue siendo intenso o limita la calidad de vida del paciente de manera suficientemente importante como
para que l decida la conveniencia de la ciruga. Las pruebas cientficas ( Link a Bibliografa- Ref.bibliog. causas del doloralteraciones
estructurales de la columna vertebral- protrusin y hernia discal) que respaldan este criterio son ms slidas con respecto a la columna lumbar
que cervical ya que la mayora de los estudios se suelen realizar con pacientes con dolencias lumbares por ser ms frecuentes que las
cervicales. En esos casos:
La ciruga no es efectiva sobre el dolor del cuello o la espalda, sino slo sobre el dolor debido a la compresin de la raz nerviosa, es
decir, el dolor irradiado al brazo o la pierna; por lo tanto, slo tiene sentido operar cuando el dolor irradiado es el que realmente hace
sufrir al paciente.
La ciruga acelera la mejora del dolor irradiado, pero despus de un ao de la operacin no hay diferencias entre los pacientes
operados y los no operados.
En contra de lo que se crea antiguamente, est demostrado que no sucede nada trgico si esos pacientes no se operan (es decir, no es
cierto que se queden paralticos ni nada similar), es decir, no operarse no conlleva ningn perjuicio ni riesgo especial a medio ni largo
plazo. Es decir, en los pacientes en los que el dolor irradiado no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador, para acortar la
duracin de ese dolor es ms efectivo operarse que seguir con ese tratamiento, pero no operarse no conlleva ningn perjuicio ni riesgo
especial a medio ni largo plazo. Por eso, es determinante que el paciente sea bien informado y decida si, en funcin de sus
circunstancias personales, profesionales, familiares y sociales, la intensidad del dolor irradiado y su repercusin en su vida cotidiana son
suficientemente intensas como para que merezca la pena la ciruga.
En los pacientes con hernia discal lumbar, principalmente en el nivel L4-5 y que afectan la raz L5, puede aparecer afectacin motora que provoca paresia a la
dorsiflexin o pie cado ( que dificulta al paciente caminar de taln). Aunque la mayora de estos pacientes son tratados quirrgicamente,
distintos estudios concluyen que no hay evidencia cientfica slida que apoye que la ciruga sea ms eficaz que el tratamiento conservador. Demuestran que el
dficit motor se recupera mas rpidamente en los pacientes tratados con ciruga, pero despus de un ao no hay diferencias entre los pacientes sometidos a
ciruga o a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirrgico debe venir determinado ms que por la prdida de fuerza, por la evolucin y caractersticas
del dolor.
La ciruga no ha demostrado en los estudios realizados ser eficaz para prevenir futuras hernias discales ni futuros episodios desencadenados por la hernia
discal observada, sino especficamente para tratar el episodio doloroso en curso debido a la hernia discal que se plantea operar; no tiene sentido considerarla
para evitar problemas futuros.
En los casos de hernia discal en los que est indicada la ciruga, la tcnica de eleccin es la microdiscectoma, que consiste en quitar slo la parte de disco
herniado que est comprimiendo una estructura nerviosa. La discectoma percutnea es una opcin todava menos agresiva, pero con resultados ligeramente
peores. La discectoma a cielo abierto consigue resultados muy similares a la microdiscectoma pero es ligeramente ms agresiva.
Por eso, la tcnica quirrgica generalmente recomendada es la microdiscectoma, aunque obviamente tiene que ser el cirujano el que escoja la que considera
ms adecuada en cada caso, y en aquellos mbitos en los que los cirujanos estn ms familiarizados con la discectoma clsica es una alternativa factible.
En algunos casos, la microdiscectoma se complementa con una laminotoma o foraminotoma. Habitualmente, el cirujano se la plantea cuando observa que
es ms estrecho de lo normal el agujero de conjuncin (a travs del cual a la raz nerviosa abandona el espacio medular), aunque no hay estudios que
demuestren las ventajas de hacerlo.
Qu es
Todo corte en el organismo conlleva una posterior cicatrizacin, que consiste en la reparacin del tejido que
fue cortado con tejido fibroso. La fibrosis post-quirrgica, en sentido estricto, corresponde a la cicatrizacin
secundaria a toda operacin quirrgica, pero el trmino se suele usar para referirse a aquellos casos en los
que la cicatrizacin es excesiva, de modo que se forma ms tejido fibroso del necesario. Si tras una operacin
de columna esa cicatriz excesiva comprime un nervio, causa grandes dolores.
Cmo se produce
Se acepta que los principales factores de riesgo para desarrollar fibrosis post-quirrgica dependen de:
- La cicatriz: Cuanto ms sangre la herida quirrgica y ms grande sea, mayor riesgo hay de
que genere fibrosis.
- La propensin individual: Algunas personas tienen una tendencia espontnea a cicatrizar
ms de lo necesario e incluso pequeos cortes en la piel dan lugar a grandes cicatrices
("queloides").

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
Prevenir el riesgo de fibrosis post-quirrgica es muy importante, ya que es una situacin dolorosa cuyo
tratamiento es complejo y no siempre posible. La mejor manera de prevenir el riesgo de fibrosis postquirrgica es:
- Ser operado slo cuando es indispensable.
- El uso de las tcnicas quirrgicas menos agresivas siempre que es posible, como la microciruga, que generan menor sangrado y cicatrices
ms pequeas.
Sntomas
El dolor que tpicamente causa una fibrosis post-quirrgica es un dolor en el que el componente de dolor irradiado a la pierna -en caso de operacin de la
columna lumbar- o al brazo -en caso de operacin cervicales ms intenso que el dolor localizado en la espalda, y en el que el dolor, aunque pueda empeorar
en algunas posturas, puede ser casi constante.
No todos los dolores que aparecen tras una operacin de columna vertebral se deben a fibrosis post-quirrgica. Por ejemplo, una operacin por hernia discal,
aunque se realice perfectamente, no evita que despus de la operacin pueda haber dolor por afectacin de la articulacin facetaria o contractura muscular; slo
acta sobre la hernia discal. Esos dolores se deberan a una causa distinta a la operacin o su cicatrizacin.
Riesgos
A veces la fibrosis post-quirrgica puede llegar a comprimir una fibra nerviosa motora, provocando prdida de fuerza.
Diagnstico
La resonancia magntica permite detectar la fibrosis post-quirrgica. La historia clnica y la exploracin fsica son indispensables para determinar si la fibrosis
detectada en la resonancia magntica es la causa del dolor.
Las pruebas neurofisiolgicas permiten detectar la existencia de compresin de las fibras nerviosas.
Tratamiento
Antiguamente, cuando se diagnosticaba que la causa del dolor era la compresin nerviosa por fibrosis post-quirrgica, se volva a operar al paciente para
"liberar" el nervio comprimido. Pero al cabo de unos meses la cicatriz de la segunda operacin sola producir una compresin todava mayor y, cuantas ms
veces se operaba al paciente, peor era el problema. Hoy en da, salvo excepciones, se prefiere tratar la fibrosis post-quirrgica con otros tratamientos o con
mtodos propios de la ciruga del dolor, como implantacin de electrodos de estimulacin o bombas de morfina.
Los esguinces y luxaciones son lesiones que habitualmente aparecen a consecuencia de traumatismos o
accidentes, por lo estrictamente no son sndromes mecnicos del raquis. No obstante, con frecuencia se
consideran como tales, por lo que se mencionan brevemente en esta web.
Un esguince es la lesin de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulacin. Si la
lesin es tan importante que el ligamento deja de poder sujetar los huesos en su posicin y stos se
separan, se diagnostica una luxacin.
La diferencia entre un esguince y una luxacin es que en el primero la posicin del hueso no vara,
mientras que en la luxacin los huesos se separan, y esa separacin mayor de lo normal puede observarse
en una radiografa o en una resonancia magntica.
Cmo se producen
Esencialmente al forzar el lmite mximo de movimiento de la articulacin. Los mecanismos ms habituales
por los que se producen son:
Qu son
Los movimientos bruscos y excesivos, en los que se sobrepasa la amplitud de movimiento que
permite la articulacin, de forma que se distiende o desgarra el ligamento que mantiene unidos
ambos huesos.
Los accidentes, tpicamente de coche, en los que se combinan movimientos extremos con fuerzas
externas.

Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis
Rectificaciones
Espondilolisis
Espondilolistesis
Artrosis facetaria
Estenosis espinal
Fisura
o Esguince cervical ("latigazo cervical")
o Luxacin atlanto-axoidea
o Luxacin del coxis
Los msculos y sus tendones tambin ayudan a los ligamentos a mantener unidos los huesos. En el interior de todos esos elementos existen
mecanorreceptores que detectan su grado de distensin, y que al activarse informan al Sistema Nervioso Central de la posicin del cuerpo, lo que le permite
coordinar la contraccin refleja de la musculatura que resulta necesaria para mantener el equilibrio esttico y en movimiento.
En la columna vertebral, los ligamentos son menos resistentes que en otras articulaciones, y menos potentes que los msculos y tendones, actuando ms como
detectores que como fijadores; cuando el movimiento de una articulacin se aproxima a su lmite, la activacin de los mecanorreceptores desactiva los
msculos que estn forzando el movimiento y desencadena la contraccin refleja de la musculatura opuesta (antagonista); eso detiene el movimiento
potencialmente excesivo y estabiliza la articulacin
As pues, una musculatura potente y bien entrenada protege a los ligamentos; si se exagera el movimiento se distiende antes el ligamento que el msculo, y su
contraccin refleja evita que la articulacin exceda su lmite mximo de movimiento.
La mayora de los esguinces se producen en la columna cervical, pues es la parte ms mvil de la columna vertebral y la que tiene una musculatura
comparativamente menos potente.
Sntomas
Los ligamentos estn inervados por fibras nerviosas, de forma que su distensin o desgarro puede producir dolor. Adems, puede desencadenar una contractura
muscular refleja, involuntaria y dolorosa.
Sin embargo, en la prctica resulta imposible demostrar si, en un paciente concreto, su dolor de espalda se debe a un esguince, a una contractura muscular, o
cualquier otro tipo de sndrome mecnico del raquis inespecfico.
En un esguince sin luxacin, las pruebas de imagen no detectan ninguna alteracin especfica, aunque muestren signos irrelevantes que se ven igualmente en
personas sanas, como signos de degeneracin discal o rectificaciones.
Riesgos
Los esguinces en s mismo suelen tener buen pronstico y tienden a curarse espontneamente.
La nica posibilidad que empeora el pronstico es que el esguince, al causar dolor, inflamacin y contractura muscular, desencadene un episodio de dolor
inespecfico de espalda que persista cuando el esguince ya se haya curado.
Diagnstico
La historia clnica, valorando el antecedente y las caractersticas del dolor, y la exploracin fsica, suelen ser suficientes.
El diagnstico diferencial de "esguince" o "dolor por contractura muscular" a veces es difcil de realizar. Un mismo antecedente -sea un movimiento forzado o un
accidente- puede desencadenar dolor por ambos mecanismos. Adems, la contractura muscular puede aparecer para proteger el ligamento y evitar la lesin que
constituira un esguince, pero, al revs, la existencia del esguince puede tambin desencadenar contractura muscular.
En teora, una ecografa o una resonancia magntica permitiran observar la lesin ligamentosa, pero en la prctica no suelen servir para diferenciar si la lesin
se localiza en el ligamento, el msculo o el tendn.
Por tanto, el diagnstico de esguince es esencialmente de presuncin, y no hay una prueba diagnstica clara que permita confirmarlo con certeza. Se
sospecha cuando resulta incuestionable que un movimiento brusco o accidente son el desencadenante del dolor, y existe contractura de la musculatura y
limitacin dolorosa del movimiento, sin signos de compresin nerviosa.
Tratamiento
Antiguamente se prescriba reposo absoluto e inmovilizacin total, incluso con frulas de yeso, para dar tiempo a que el ligamento se reparara sin volver a
lesionarlo con un nuevo movimiento excesivo. Como entonces tambin se prescriba reposo para el dolor de espalda comn, no planteaba serios problemas la
dificultad de diferenciar con precisin si el dolor se deba a un esguince o a una contractura muscular.
Sin embargo, el reposo absoluto ha demostrado ser ineficaz y contraproducente para el dolor de espalda. Por eso, cuando actualmente se sospecha la
existencia de un esguince se usan mecanismos que impiden forzar el movimiento pero no fuerzan la inmovilidad absoluta, como collarines cervicales flexibles o
semirrgidos.
En la prctica, el tratamiento de los casos en los que se sospecha que un esguince es la causa del dolor, es el mismo que el de la contractura y otras formas
de sndrome mecnico inespecfico del raquis.
Como la curacin del esguince conlleva limitar la movilidad -aunque habitualmente slo de forma relativa y no absoluta, y de manera transitoria- puede producir
prdida de fuerza o potencia muscular. Por eso, una vez curado el esguince, es conveniente hacer ejercicio evitando slo aquellos movimientos que
eventualmente desencadenen o incrementen el dolor. En otra seccin de este Web se muestran ejercicios para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de
la musculatura de la espalda.
La luxacin de las vrtebras es excepcional, generalmente por traumatismos muy importantes como accidentes de coche o precipitaciones. Puede ser grave y
requerir ciruga si comprime una estructura nerviosa o amenaza con hacerlo. De hecho, ciertas luxaciones de las vrtebras cervicales (por ejemplo, producidas
por accidentes de coche o ciertas tcnicas de artes marciales) pueden seccionar la mdula y causar la muerte inmediata.
Un esguince no debe operarse. Algunas luxaciones, como la atlanto-axoidea, requieren ciruga para evitar el riesgo de que el hueso desplazado comprima o
seccione elementos nerviosos. Sin embargo, las luxaciones de vrtebras dorsales o lumbares resultan excepcionales, casi exclusivas de accidentes de coche o
precipitaciones, y suelen acompaarse de fractura(s) vertebral(es) traumticas que en s mismas requieren ciruga.
Los esguinces cervicales, las luxaciones atlanto-axoideas y la luxacin del coxis son casos especiales que se tratan de forma especfica en esta web.
.

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El dolor de Espalda

> Causas del dolor > Alteraciones de la estructura de la columna vertebral

Anomalas de transicin lumbosacra

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

Las escoliosis reflejas, que a veces pueden aparecer transitoriamente a causa de la

Las escoliosis compensatorias, en las que la curvatura de la columna aparece para

verdaderas escoliosis, es decir, las escoliosis primarias, la vrtebra est, adems de

inclinada, rotada, a diferencia de lo que ocurre en las escoliosis compensadoras.

Esta definicin excluye:

Las alteraciones ms frecuentes son

Una cadera ms alta o abultada que la otra,

El cors slo ha demostrado tener efecto si se lleva muchas horas al da,

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

lumbar. La hiperlordosis corresponde al aumento de esas curvaturas, a nivel cervical (hiperlordosis

Las alteraciones ms frecuentes son

Por qu puede doler o causar otros problemas

Cmo saber si es la causa del dolor

Qu es previsible que suceda?

Cmo se puede tratar?

Qu casos hay que operar?

Las alteraciones ms frecuentes son

se mantiene constantemente a lo largo de la vida.

Las alteraciones ms frecuentes son

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

A veces, a lo largo de los aos el grado de deslizamiento puede ir progresando.

Degeneracin discal y artrosis vertebral o "espondiloartrosis"

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

Qu casos hay que operar

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

La colocacin de un dispositivo interespinoso si el paciente cumple todos estos criterios:

Fisura, protrusin y hernia discal

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

Protrusin y hernia discal

Las alteraciones ms frecuentes son

Anomalas de transicin lumbosacra

Protrusin (vista superior)

Hernia discal (vista superior)

Hernia discal (vista lateral)

Tener una musculatura dbil.

o comenzar a hacer ejercicio cuando el dolor lo permite.

Qu casos de hernia discal hay que operar?

Las alteraciones ms frecuentes son

Esencialmente al forzar el lmite mximo de movimiento de la articulacin. Los mecanismos ms habituales

por los que se producen son:

Anomalas de transicin lumbosacra

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