berculosis Pulmonar Primaria

Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa

pulmonar. Se llama tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se
presenta con un aspecto anatmico muy constante. Se compone de un chancro
primario o foco de Ghon y una adenopata regional. El foco de Ghon se presenta
como un ndulo caseificado de 0,5 a 2 cm de dimetro. Puede situarse en
cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmn derecho
(55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor
ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el
vrtice. Cualquiera que sea la localizacin, siempre es subpleural. En la mayora
de los casos, el foco es nico, raras veces doble y an mltiple y bilateral.
El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la
resistencia especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de
clulas epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse
tubrculos miliares aislados (Fig. 2-12 y 2-13)
Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo
de los vasos linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios,
sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de
volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre,
determinando atelectasias de consideracin.

Evolucin del Complejo Primario

Curacin
En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon
se produce tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y
encapsulamiento. El caseum y la cpsula de incrustan de sales calcreas.
Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos procesos, el foco se retrae,
disminuye progresivamente de tamao y llega a ser tan pequeo que con
frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria una radiografa
para descubrirlo.
El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms
acentuada, de manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la
adenopata est en pleno desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis
caseosa comprenden encapsulamiento fibroso, calcificacin y cretificacin. No

osifica habitualmente. En algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio

sufre induracin antractica, la que posteriormente puede sufrir el llamado
reblandecimiento pizarroso.
Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es
tan bien controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se
manifiesta por sntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesin
y no representan peligro para los que lo rodean.

Complejo Primario Progresivo

Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los
que han sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento
del foco ni se despierta una resistencia especfica eficaz. Las lesiones tienden a
extenderse y causan frecuentemente la muerte (complejo primario progresivo).
Esto puede presentarse de diversas formas:
1. El foco de Ghon puede progresar por contigidad (tisis del foco primario). La
lesin avanza por contigidad a los alvolos, bronquolos y vasos linfticos y
sanguneos. Se determina as una caseificacin masiva de un segmento pulmonar.
Es la llamada diseminacin pulmonar primaria. En ella falta completamente la
proliferacin histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es la extensa
destruccin del tejido pulmonar, y as puede destrurse un lbulo entero. Los
focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar
su contenido: se forma as una caverna. El material se aspira y llega a otros
lbulos y al otro pulmn, con lo que se forman nuevos y mltiples focos
caseosos.
2. Otras veces se produce la llamada diseminacin bronquial primaria, que da
origen a una tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un
rea limitada del pulmn, mientras el foco primario se encuentra an activo, pero
en vas de curacin. Este evolucin se produce por propagacin de la tuberculosis
de un ganglio hiliar del complejo primario, a un bronquio vecino por perforacin
de su pared: se vacia el contenido bacilfero y se disemina por aspiracin.
Tambin puede producirse por vaciamiento de material caseoso reblandecido del
foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre tardamente, lo
que es raro, puede confundirse con una reinfeccin. De esta manera se produce
una neumona caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se
extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo. Tal es la tpica tubeculosis
infantil, progresiva y fatal (epituberculosis).

3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En

ambos casos, las lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la
generalizacin, es decir la extensin a distancia de la infeccin. Esto puede
ocurrir va linftica o va sangunea y las formas dependen de la va y de la
cantidad de bacilos transportados.
a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco
ganglionar. A veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga
rpidamente a otros ganglios linfticos. Esta propagacin es por contigidad
(periadenitis) y por los conductos linfticos (linfangitis). Simultneamente, se
produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede extenderse al
resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los ganglios
mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos,
mesentricos, inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen
enormemente y estn tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los
ganglios caseificados, dan a la cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de
donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa
cura con frecuencia con cretificacin calcrea de las masas y por
encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir reblandeciemiento y dar
origen a fstulas (absceso fro).
b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de
tuberculosis, que desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero
relacionadas patognicamente. Las formas de tuberculosis por diseminacin
hematgena son:
Tuberculosis metastsica
Tuberculosis miliar aguda
Diseminacin pulmonar abortiva
Tuberculosis miliar crnica
Sepsis tuberculosa gravssima
Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua
tendremos tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms
rganos. En stos aparecen ndulos caseificados que con el tiempo originan
sntomas caractertsicos de la llamada tuberculosis aislada de los rganos (a partir
de la tuberculosis metasttica, vase Manual de Patologa General).
El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma
aislada pulmonar. Su evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo
primario est curado. Las metstasis se originaran de preferencia del
componente ganglionar linftico reblandecido, ya que ste tiene mayores

relaciones con la circulacin sangunea. Se presenta como ndulos caseificados,

que se extienden y pueden destruir grandes porciones del rgano. Pueden
ulcerarse los ndulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. Tambin
pueden cretificarse, lo que representa una forma de curacin. A veces, la
tuberculosis orgnica compromete varios rganos, constituyendo la llamada
tuberculosis orgnica mltiple o tuberculosis polisistmica .
En cambio, si continuamente llegan grmenes a la sangre en grandes cantidades,
se desarrollan innumerables tubrculos miliares en todos los rganos lo que
constituye la llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una
tuberculosis generalizada durante la evolucin del complejo primario
(generalizacin precoz) es un fenmeno poco frecuente. Ms a menudo esta
generalizacin ocurre cuando el complejo primario est curado (generalizacin
tarda) (Fig. 2-14). En este ltimo caso, el foco de origen de las metstasis
tuberculosas se encuentra en algn otro rgano, como rin, prstata, trompas de
Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se desarrollan ndulos del tamao de un
grano de mijo, en casi todos los rganos; predominan en pulmn, hgado, rin,
bazo y meninges.
En los casos de generalizacin precoz, los tubrculos son un poco mayores y
prevalece el componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los
casos de generalizacin tarda, los tubrculos son ms pequeos y predomina el
componente productivo (granulia de grano chico).
La diseminacin abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los
pulmones.

Tuberculosis Pulmonar de Reinfeccin

Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la
cual adquirieron resistencia especfica.
Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica,
tan importante en la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy variadas.
En los perodos iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas
avanzadas hay tantas posibilidades, que el nmero de cuadros anatmicos es
ilimitado.
Formas de comienzo

En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia

en los segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos
apicales y el infiltrado infraclavicular.
El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han
fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en
los adultos y foco de Simon en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de
algunos milmetros de dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de
tejido antractico (Fig. 2-15). El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces
muy cerca de la pleura apical, la que est engrosada en esa zona. La frecuencia
con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el carcter del foco fibroso y
la ausencia de sntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una
forma de infeccin benigna, que evoluciona silenciosamente hasta la curacin.
Ambos focos se consideran formas de reinfeccin endgena originados por
diseminacin hematgena a partir del complejo primario. Por ende, son similares
en su gnesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan
formas leves y mnimas, limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o
diseminacin abortiva).

Figura 2.15
Complejo primario
pulmonar. G: foco de
Ghon,L: linfoadenitis
caseosa

EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa

constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos
de acinos caseificados. Esta lesin se localiza en la regin infraclavicular, por lo
que se la conoce tambin como infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un
foco de gran extensin. Alrededor de este foco existe una importante infiltracin
inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior reblandecimiento y luego se
abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y se
establecen as las condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos focos
infraclaviculares se consideran formas de reinfeccin exgena.

Formas avanzadas
Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una
tuberculosis pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena (
fqivsi" (phthsis), consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin
es poco frecuente. La tisis de reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de
Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los bacilos pueden diseminarse tambin al
pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y es alta la hipersensibilidad,
se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan abundante y la
resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente productivas, que
irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar.

Figura 2.16
Pared de
tuberculoma. C:caseificacin, B: barrera
epitelodea con clula gigante de
Langhans, L:barrera linfocitaria

En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no

muestra tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de
bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los
bronquios de las porciones ms bajas. Se forman de esta manera focos de
neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y , ms a menudo, algo mayores
(lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de gran extensin. An en
estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubrculos
epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en los bordes del rea
caseificada (Fig. 2-17).

Figura 2.17
Tuberculosis miliar del pulmn, posprimaria

En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes

encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se
observan pequeos focos de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido
epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos acinares confluentes en forma de
nodulillos de contornos policclicos, bien delimitados. La fibrosis se desarrolla

primero alrededor del foco caseoso y despus se extiende en forma una masa
dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes
cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 218). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado
con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmn.

Figura 2.18
Tuberculosis de reinfeccin. Foco de AschoffPuhl

As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de

reinfeccin es preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativaproductiva) y la extensin anatmica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y
finalmente la presencia de complicaciones.
Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:
Tuberculosis productiva
acinosa productiva
acino-nodular (Fig. 2-20)
cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21)
Tuberculosis exudativa
acinosa exudativa
lobulillar
lobular
Tuberculosis cavitada
aguda
crnica

Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del
tejido caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta
interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con
colgajos de tejido; sus lmites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo,
la caverna adquiere clara delimitacin y la superficie interna se hace lisa y
brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna reciente masas
caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas
masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana
granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la
caverna antigua, presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso,
ms o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

Figura 2.19
Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus
variadas
formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,
LM: formas acinosas y acinonodulares, LI:bronconeumona y neumona
caseosas

Figura 2.20
Bronconeumona acino-nodular
tuberculosa

Figura 2.21
Figura 2.22
Aspecto microscpico de la
Pared de caverna
tuberculosis pulmonar
tuberculosa. L: cavidad, C:caseificacin, G: granulo
esclerosante. G: granuloma, F:fibros mas tuberculosos, T:tejido granulatorio inespecfico
is intersticial

Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms
importantes. La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin
de grmenes; el resto del pulmn puede recibir nuevas siembras, los bacilos
expulsados pueden deglutirse y originar una tuberculosis intestinal y tambin es
posible el contagio de las personas sanas que rodean al paciente. La caverna
puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un neumotrax caseoso,
generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al reblandecerse el
tejido se rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En las
cavernas antiguas es ms frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los
vasos perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente
se rompen y dan origen a sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia
pulmonar puede producir la muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva.