ACTUALIZACIN

Colitis ulcerosa
F. Bermejoa, I. Guerraa y A. Lpez-Sanromnb
Consultas de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. aServicio de Digestivo. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada.
Espaa. bServicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal que tiene como sntomas principales
la diarrea crnica y la presencia de rectorragias. Las manifestaciones sistmicas son menores que
en la enfermedad de Crohn. El dolor abdominal puede sealar un cuadro grave. La exploracin
puede revelar tan slo un paciente delgado, con sangre en el tacto rectal. En su curso alternan periodos de remisin y de actividad (brotes), aunque una minora puede tener un curso fulminante y,
en otros, presentar una actividad continua. La intensidad de los brotes puede ser variable, y de ella
depende el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento posterior reduce la frecuencia y gravedad
de los brotes. Puede afectar al recto, al colon izquierdo o a ms tramos (subtotal/pancolitis), y en
algunos pacientes se incrementa. Las complicaciones locales son el megacolon txico, la hemorragia, la perforacin y el cncer. Puede haber manifestaciones extra-intestinales. En su diagnstico emplearemos principalmente el hemograma, la bioqumica y los anlisis microbiolgicos y parasitolgicos de las heces. La colonoscopia con biopsias mltiples es siempre necesaria e imprescindible para confirmar el diagnstico y valorar con precisin la extensin e intensidad de la
enfermedad.

- Colonoscopia
- Manifestaciones
extraintestinales

Keywords:

Abstract

- Ulcerative colitis

Ulcerative colitis

- Colonoscopy
- Extraintestinal manifestations

Ulcerative colitis (UC) is one of the main clinical forms of inflammatory bowel diseases. Main
symptoms are diarrhea and rectal bleeding. Systemic manifestations are less marked than in
Crohns disease. Abdominal pain, may signal a serious condition. Physical examination may reveal
only a thin patient with blood presence on rectal examination. In its course alternate periods of
remission and activity (flares), although in a minority disease may be fulminant, and other few have
ongoing activity. The intensity of flares may be variable, and treatment depends on it. Subsequent
maintenance treatment reduces frequency and severity of flares. The extension may affect the
rectum, the left colon or even more (subtotal / pancolitis), and in some patients increases over time.
Local complications are toxic megacolon, hemorrhage, perforation, and cancer. Extra-intestinal
manifestations may appear. Main diagnostic tools are cell blood count, blood biochemistry and
microbiological and parasitological analysis of faeces. Colonoscopy with multiples biopsies is
always necessary, to determine the extension and severity of the disease.

Introduccin
La colitis ulcerosa (CU) es, de las dos enfermedades inflamatorias intestinales clsicas, la ms frecuente. Al menos en los
ltimos aos, ha sido tambin la hermana pobre, ya que la

mayor parte de los avances cientficos han correspondido a la

enfermedad de Crohn. Aunque la percepcin por parte de
los mdicos suele ser la de una enfermedad ms llevadera,
tambin puede ser muy grave. Antes de la introduccin del
tratamiento en los aos 50, fallecan en torno al 25% de los

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pacientes1. El conocimiento correcto de su clnica y el empleo de los medios diagnsticos adecuados permite detectarla y tratarla rpidamente.

Manifestaciones clnicas
En la historia clnica del paciente deberemos recoger los sntomas clnicos y las manifestaciones extraintestinales (MEI)
que presenta o haya presentado, as como la existencia de
antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (tabla 1).
Es obligatorio interrogar especficamente acerca de factores en la anamnesis que pudieran estar en relacin con cuadros cuyo diagnstico diferencial es muy difcil sin este dato.
Los ms importantes son la toma de frmacos o el consumo
de drogas ilegales que pueden producir colitis (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ergotamnicos, cocana), re
lacionarse con la colitis seudomembranosa (exposicin a
antibiticos o inmunosupresores) o con parasitaciones o infecciones del colon y recto (exposicin sexual ano-rectal u
oro-anal, viajes a pases con menor nivel sanitario, etc.).

Prdromos y fases iniciales

El diagnstico inicial de la CU surge, en general, al estudiar
a un paciente con diarrea crnica, con o sin rectorragia y prdida
de peso. La enfermedad, adems del recto, puede afectar por
continuidad a un segmento variable del colon y, aunque la
mayora de los pacientes presentan diarrea con sangre en las
deposiciones, no existe ningn sntoma ni signo patognomnico de la CU. Por ello, para establecer el diagnstico, se
deben reunir una serie de criterios clnicos, analticos, endoscpicos e histolgicos sugestivos de la CU. Los criterios de
Lennard-Jones son los ms utilizados2.
Con respecto a las manifestaciones clnicas, la rectorragia
es el signo cardinal; la diarrea suele ser diurna y nocturna, de
pequeo volmen, emitida en porciones escasas. En muchas
ocasiones el paciente refiere que al notar la necesidad de defecar slo consigue expulsar moco y sangre, los llamados esputos rectales. Son bastante caractersticos el tenesmo rectal
(sensacin de defecacin incompleta) y la urgencia defecatoria.
Las manifestaciones sistmicas como fiebre o prdida de peso
pueden presentarse sobre todo en casos con afectacin extensa, pero suelen ser menores que en pacientes con enfermedad de Crohn. El dolor abdominal tambin es menos caracterstico que en la enfermedad de Crohn, y se presentar con
ms frecuencia en hemiabdomen izquierdo y en forma de
retortijones (dolor clico) que se modifican con la deposicin.

Enfermedad en fase de estado

La extensin de la enfermedad y la intensidad de las lesiones
inflamatorias condicionan los sntomas. As, en pacientes con
afectacin rectal leve, la sintomatologa predominante suele
ser la expulsin de moco y sangre sin diarrea (algunos de

TABLA 1

Manifestaciones clnicas ms frecuentes segn la intensidad del brote de

colitis ulcerosa
Leve

Moderado

Grave

Diarrea

++

+++

Rectorragia

++

+++

+++

Urgencia rectal, tenesmo

++

+++

+++

Dolor abdominal

+/-

Fiebre

+/-

Prdida de peso

++

Manifestaciones extraintestinales

+/-

estos enfermos pueden presentar incluso estreimiento),

mientras que aquellos pacientes con afectacin extensa suelen presentar diarrea con sangre y sntomas sistmicos. En el
curso clnico de la CU alternan periodos de actividad clnica
con otros de inactividad. Denominamos brotes a los primeros,
mientras que los de inactividad clnica se denominan, en general, perodos de quiescencia o de remisin. Quiere decir que en
ellos los sntomas y signos han desaparecido, o son muy dbiles. En estos perodos de actividad, los sntomas y signos
van a poder referirse al tubo digestivo o tratarse de MEI.
Aquellos pacientes que muestran una inflamacin grave
del colon asociada a toxicidad sistmica presentan un cuadro
clnico de colitis fulminante. Esta situacin grave aparece hasta en un 10% de los pacientes, con ms frecuencia en el brote inicial de la enfermedad. Requiere una vigilancia hospi
talaria estrecha, ya que el paciente puede precisar una
colectoma. Los pacientes presentan sntomas de brote grave
con fiebre alta, taquicardia y leucocitosis, entre otros. Cuando se asocia a dilatacin del colon se considera que el paciente presenta un megacolon txico.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica podemos encontrar en ocasiones un
paciente con aspecto adelgazado, y la presencia de dolor abdominal difuso, a veces con palpacin de un sigma engrosado. Puede haber febrcula, pero la fiebre, el dolor intenso, los
signos peritoneales, la taquicardia y la hipotensin suelen ser
indicativos de enfermedad grave. Por el contrario, en aquellos enfermos con afectacin leve y no extensa, la exploracin
fsica puede ser anodina. El tacto rectal mostrar frecuentemente que el recto est vaco (la irritacin hace que se pierda
la funcin de contencin fecal) y el guante saldr manchado
de sangre. Puede haber MEI, a veces predominantes en la
clnica. La existencia de fisura o fstula perianal es mucho
ms caracterstica de la enfermedad de Crohn pero no imposible en la CU.

Historia natural. Complicaciones

Historia natural
El curso de una enfermedad como la CU es un proceso dinmico, con una expresin clnica que vara desde el curso
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fulminante (5-10%) en un extremo, hasta el paciente que experimenta un nico brote en el otro. En medio quedan todos
aquellos que presentan un curso intermitente con perodos
sintomticos y otros de remisin de la enfermedad. Asimismo, existe un grupo de pacientes (10%) con actividad crnica
continua a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
Para definir la remisin de la CU se han utilizado diversos
parmetros incluidos diferentes ndices de actividad clnica,
endoscpica o histolgica de la enfermedad, sin que ninguno
de ellos constituya el patrn de referencia. La remisin clnica ha sido definida como la ausencia de sntomas y por tanto
de actividad clnica, basndose en alguno de los ndices de
actividad utilizados en CU, mientras que la remisin endoscpica est determinada por la ausencia de signos de inflamacin en la colonoscopia, es decir, ausencia de lceras, friabilidad o granularidad de la mucosa. Con respecto a la remisin
histolgica, esta situacin viene definida por la ausencia de
neutrfilos en las biopsias.
El curso clnico est influenciado por el tratamiento administrado al paciente. Datos de ensayos clnicos indican que
los pacientes con CU asignados a recibir mantenimiento con
placebo presentan entre un 50-70% de recadas al ao. En la
poca previa a la administracin sistemtica de terapias de
mantenimiento, el 80% de las CU tenan un segundo brote
en el primer ao. Los salicilatos reducen significativamente
la tasa de recidivas (23-36% a los 6-12 meses); sin embargo,
a pesar del tratamiento con estos frmacos, la CU presenta
un elevado porcentaje de recadas.
Otros factores influyen en un empeoramiento del curso
clnico de la CU, son: a) la intensidad del brote inicial, b) la
aparicin en edad joven, c) la existencia de brotes en los aos
previos y d) la necesidad de terapia esteroidea para entrar en
remisin parecen influir en la evolucin posterior de la enfermedad.
En la propia enfermedad se producen cambios en la extensin con el paso del tiempo, y as un 34% de las proctitis
y un 70% de las colitis izquierdas en el momento del diagnstico con el paso de los aos progresan a pancolitis3. Los
pacientes con extensin de la proctitis muestran un mayor
nmero de recadas.

Complicaciones locales
Megacolon txico
Esta entidad es una complicacin grave que se caracteriza
por la aparicin de dos componentes simultneos: un cuadro
txico sistmico y una dilatacin aguda del colon, total o segmentaria (ms de 6 cm de dimetro), no obstructiva, debida a la
inflamacin aguda de todas las capas del colon con necrosis
de la mucosa. Se presenta con ms frecuencia en la pancolitis
ulcerosa y puede aparecer en otras enfermedades como en la
enfermedad de Crohn y las colitis infecciosas o amebianas.
La prevalencia de megacolon txico ha disminuido en los
ltimos aos, debido al mejor diagnstico de las colitis graves y fulminantes. Su incidencia en la CU es inferior al 5%.
En un nmero significativo de casos, esta complicacin es la
manifestacin inicial de la EII o se diagnostica en los 2-3
primeros meses. Se observa en pacientes con brote grave que

evolucionan a un estado txico, con fiebre alta y distensin

abdominal. La radiologa simple de abdomen nos muestra un
colon dilatado y existe riesgo alto de perforacin. Se han descrito como factores predisponentes el empleo de anticolinrgicos, opiceos o antidiarreicos y la situacin de hipopotasemia; tambin la realizacin de una colonoscopia o un enema
opaco. La mortalidad en estos pacientes depende de la existencia de perforacin, de la edad, y de la precocidad o no de
la intervencin quirrgica. Aunque el tratamiento inicial de
estos pacientes es mdico, un porcentaje significativo precisarn ciruga.
Hemorragia masiva, perforacin y estenosis
La hemorragia masiva es muy poco frecuente y ocurre en
menos del 1% de los pacientes con CU; aparece en pacientes
con afectacin extensa y puede requerir ciruga. La perforacin puede presentarse con o sin megacolon asociado, generalmente en pacientes con brotes graves de pancolitis; es ms
frecuente en el sigma. Es la complicacin ms letal, con cifras
de mortalidad cercanas al 50%, si se demora la ciruga. La
estenosis es muy rara con los tratamientos actuales de la
CU y obliga a excluir un carcinoma o una enfermedad de
Crohn.
Cncer colorrectal
Los pacientes con CU de larga evolucin presentan un mayor riesgo de cncer colorrectal que la poblacin general,
habindose descrito una prevalencia del 3,7% (5,4% en pancolitis)4. La afectacin extensa y la enfermedad de larga evolucin
constituyen los principales factores de riesgo, junto con la existencia
de una colangitis esclerosante primaria asociada. Diferentes guas
clnicas aconsejan realizar un cribado endoscpico para la
deteccin precoz de displasia mucosa, a partir de los 8-10
aos de evolucin de colitis extensas, de los 15 aos en colitis
izquierdas y desde el momento del diagnstico, en caso de
presentar una colangitis esclerosante primaria asociada.

Complicaciones extraintestinales
En pacientes con CU se observan con frecuencia alteraciones de otros sistemas, distintos del tracto digestivo, debido a
que la respuesta inflamatoria alcanza el resto del organismo.
Su intensidad puede ser tal que pasen a un primer plano,
antecediendo incluso al diagnstico de la CU y condicionando el tratamiento. Un 25-35% de los pacientes con EII presentan MEI5. Mientras que algunas MEI aparecen en el seno
de un brote de actividad de la EII y suelen ser tratables por
los mismos medios que la enfermedad de base, otras parecen
seguir un curso independiente y requieren un manejo especfico (tabla 2).
Manifestaciones mucocutneas
Eritema nodoso. Se presenta en alrededor de un 15% de los
pacientes con enfermedad de Crohn y algo menos frecuentemente en la CU. Puede antecederla, pero en general aparece en los brotes. Suele afectar a pacientes de corta evolucin y tiene una gran relacin con la presencia de artropata

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TABLA 2

Complicaciones de la colitis ulcerosa

Locales
Megacolon txico
Hemorragia masiva
Perforacin
Estenosis
Cncer de colon
Extraintestinales
A. Manifestaciones cutneas y orales
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Pioestomatitis vegetante, otras
B. Manifestaciones osteoarticulares
Artritis colticas o perifricas
Artritis centrales: espondilitis anquilosante/sacroiletis
Osteopata hipertrfica: acropaquias, sinovitis, peristosis dolorosa

Fig. 1. Pioderma gangrenoso en el miembro inferior en un paciente con colitis

ulcerosa.

C. Manifestaciones oculares
Epiescleritis y escleritis
Uvetis
Conjuntivitis
D. Manifestaciones hematolgicas y vasculares
Trombosis venosa profunda
Anemia hemoltica Coombs (+)
Arteritis de grandes vasos
E. Manifestaciones hepatobiliares y pancreticas
Esteatosis
Pericolangitis/colangitis esclerosante
Hepatitis crnica
Pancreatitis crnica
F. Miscelnea
Manifestaciones pulmonares: bronquiectasias, trastornos de difusin, derrame
pleural, vasculitis, alveolitis fibrosante
Manifestaciones cardiacas: pericarditis, trastornos de conduccin
Manifestaciones neurolgicas: polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa
Manifestaciones tiroideas: hipertiroidismo

perifrica. Se manifiesta como ndulos subcutneos dolorosos, de 1 a 5 cm de dimetro, eritematosos y calientes, que se
localizan sobre todo, en las reas pretibiales. Responde adecuadamente al tratamiento de base.
Pioderma gangrenoso. Es ms tpico de la CU que de la
enfermedad de Crohn. Aparece en el 1-5% de los casos. Se
puede observar en otras situaciones, pero si aparece en pacientes jvenes es tpica la asociacin y debe descartarse activamente la presencia de CU. Se manifiesta como pstulas o
ndulos dolorosos (a veces en lugares de traumatismo previo) que aumentan de tamao formando lceras relativamente indoloras con necrosis importante en sus bordes que son
violceos (fig. 1).
Puede ser mltiple, confluyente y presentarse en cualquier localizacin, ms frecuentemente en las extremidades
inferiores. Deja cicatriz al curar. Puede responder al tratamiento de base de la CU, pero a veces lleva un curso independiente y precisa un tratamiento especfico, habindose
utilizado esteroides locales o sistmicos, desbridamiento y
antispticos, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e infliximab.

La pioestomatitis vegetante, erupcin pustulosa de la

mucosa oral, puede representar la forma local del pioderma
gangrenoso.
Estomatitis aftosa recidivante. Representa segn muchos
autores la MEI mucocutnea ms frecuente. Su actividad corre paralela a la de la CU y responde al tratamiento de sta.
Manifestaciones oculares
Epiescleritis y escleritis. La epiescleritis representa la forma benigna asociada a la actividad de la enfermedad y responde al tratamiento de la misma. Se presenta en un 3-5%
de los pacientes. Cursa con el desarrollo rpido de ojo rojo y
doloroso, con inyeccin escleral y sensacin de cuerpo extrao. Puede precisar esteroides tpicos. La escleritis es ms
rara y puede originar lesiones residuales.
Uvetis. Las secuelas potenciales son ms graves que las de
la epiescleritis, responde peor al tratamiento, se asocia menos
a la actividad de la enfermedad y es menos frecuente (0,52%). En la uvetis anterior se desarrollan dolor ocular y visin borrosa; en la posterior predomina la disminucin de la
agudeza visual. Se trata con midriticos y esteroides locales o
sistmicos.
Manifestaciones osteoarticulares
Artritis perifricas. Hay que distinguirlas de las artralgias,
que son muy frecuentes como manifestacin de actividad o
bien como reflejo de cambios en el tratamiento. Se produce
una artritis autntica con dolor, derrame y otros signos inflamatorios. Se han descrito 2 tipos de artritis perifricas:
1. Tipo 1, pauciarticular, asimtrica, de grandes articulaciones (rodillas, tobillos, caderas, muecas y hombros) y que
se relaciona con la actividad de la CU. Comprende dos terceras partes de los casos de artritis y no es invalidante ms
que de manera aguda. El tratamiento es el de la propia CU.
2. Tipo 2, poliarticular, simtrica, de pequeas articulaciones y de curso independiente. Afecta a una tercera parte
de los pacientes con artritis y puede ser invalidante o de curso crnico. A veces es preciso tratar estos casos con AINE.
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Artritis centrales: espondilitis/sacroiletis

La espondilitis aparece asociada a la EII y es ms frecuente en la CU (6-15%). Se trata de cuadros de dolor de espalda con caractersticas inflamatorias que a veces adoptan
el aspecto clnico de una espondilitis anquilosante clsica.
sta se asocia hasta en un 80% con la presencia del fenotipo HLA-B27 (+). La clnica es semejante a la de los pacientes sin EII: lumbalgia con rigidez que mejora con el
ejercicio. Se diferencia en tener un menor predominio
masculino, en la ausencia de afectacin cervical y un curso
ms benigno. El tratamiento incluye ejercicio, rehabilitacin, anti-inflamatorios, sulfasalazina y, en casos graves,
infliximab.
La sacroileitis es ms frecuente. Se detecta en un 15% de
los pacientes. Se caracteriza por el desarrollo de cambios
inflamatorios graduales, con anquilosis. Sin embargo, la
mayora de los pacientes son asintomticos.
Manifestaciones hepatobiliares
Aparecen en un 15% de los pacientes con EII.
Esteatosis. Probablemente sea una manifestacin inespecfica de trastornos nutricionales, enfermedad crnica, nutricin parenteral y toxicidad farmacolgica (esteroides).
Pericolangitis y colangitis esclerosante. La pericolangitis es una entidad de dudosa existencia. Puede representar
slo la forma intraparenquimatosa de la colangitis esclerosante. Evoluciona de manera independiente a la CU. Su
deteccin hace necesaria la realizacin de una colangio-resonancia (colangio-RM) para descartar afectacin extraheptica.
En un 2-5% de los pacientes con CU aparece un cuadro
ms grave y progresivo que es la colangitis esclerosante. A su
vez, en la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante
primaria, se describe CU. Afecta sobre todo a varones jvenes y se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresivas de
la va biliar. En casi todos los casos afecta a la va extraheptica. En estadios finales se producen estenosis biliares mltiples, colestasis progresiva, a veces colangitis aguda sobreimpuesta y cirrosis biliar secundaria. En los pacientes con
colestasis, se debe descartar esta enfermedad mediante una
colangio-RM. El 70% de los pacientes cursan con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo perinucelares (p-ANCA).
La supervivencia desde el diagnstico se estima en unos
10-12 aos y su evolucin es independiente de la CU. Diversos tratamientos se han utilizado: cido ursodeoxiclico,
prednisona, D-penicilamina, tacrolimus, ciclosporina y azatioprina. En pacientes en fase cirrtica o con episodios repetidos de sepsis biliar est indicado el trasplante heptico. La
frecuencia de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis
esclerosante es alta (10% en piezas de trasplante). Tambin
est aumentada la incidencia de cncer de colon, por lo que
los pacientes deben realizarse anualmente una colonoscopia
de cribado tras el diagnstico.
Hepatitis autoinmune. Aparece en un pequeo grupo de
pacientes (< 0,5%). Se trata de pacientes con citolisis y positividad de anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.

Manifestaciones pancreticas
La enfermedad pancretica adopta la forma de pancreatitis
crnica. Afecta a pocos pacientes.
Manifestaciones hematolgicas y circulatorias
Anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva. Aparece en pacientes con pancolitis. Puede preceder a la CU o
aparecer tras la colectoma. Se trata con esteroides, pero puede precisar esplenectoma.
Trombosis vascular. La CU representa un estado de hipercoagulabilidad adquirido, y esta situacin se agrava cuando la actividad de la misma es intensa. Las complicaciones tromboem
blicas son la tercera causa de muerte en la CU, por detrs
de las complicaciones propias de la enfermedad y el cncer
de colon. Los vasos afectados con ms frecuencia son las venas profundas. Las localizaciones predominantes son los
miembros inferiores y la pelvis. Debe recordarse que los pacientes ingresados con EII, y aquellos con brote moderado
en los cuales concurra otro factor de riesgo de trombosis (inmovilizacin, por ejemplo) constituyen un grupo de riesgo
en el que est indicada la profilaxis de trombosis venosa.

Pruebas complementarias
Si sospechamos una CU, debemos solicitar una serie de
pruebas complementarias6-9. stas, que sern ligeramente diferentes dependiendo de la gravedad y la extensin del cuadro, van dirigidas por un lado a confirmar la enfermedad y
por otro a valorar su gravedad y repercusiones.

Anlisis de laboratorio
En la valoracin del paciente con sospecha de CU o de brote de la enfermedad solicitaremos una serie de determinaciones.
Hemograma
Puede ser normal en casos leves o de enfermedad distal, pero
tambin podremos observar anemia, ms frecuentemente ferropnica o asociada a trastornos crnicos; la leucocitosis y
la trombocitosis en el estado inflamatorio, siendo a veces la
primera un marcador de gravedad.
Bioqumica hemtica
El hallazgo de unos niveles bajos de potasio tiene valor pronstico negativo, pero no suele haber otros cambios en la
fase aguda; en todo caso, hipoalbuminemia por malnutricin.
Puede verse una elevacin de pruebas hepticas en el brote
agudo, pero si persiste, y sobre todo si predomina la colostasis (GGT y FA), debe hacer descartar la afectacin hepatobiliar como manifestacin extraintestinal.
Reactantes de fase aguda
Siempre ser deseable disponer de algn marcador de actividad inflamatoria (reactantes de fase aguda). Entre ellos se
suele preferir la protena C reactiva, ya que cambia de mane-

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ra ms gil siguiendo el curso de la enfermedad, mientras que

la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y el orosomucoide lo hacen ms lentamente; de todas formas, estos marcadores pueden ser normales, especialmente en pacientes
con enfermedad no extensa.

en casos graves, puede ayudar en la deteccin de complicaciones (megacolon, perforacin), aunque adems a veces nos
puede dar una idea de la extensin de la enfermedad o de
situaciones especiales como la acumulacin de heces en el
colon derecho (estreimiento de colon derecho).

Hormonas tiroideas
En casos sin rectorragia, un estudio de hormonas tiroideas
permite descartar la diarrea por hipertiroidismo.

Enema opaco
Ya no se emplea en el estudio de la CU, siendo til slo en la
valoracin de estenosis; en cualquier caso, es importante recordar que se debe evitar en la fase aguda de la enfermedad.

Serologas
La determinacin de p-ANCA y anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) tiene un valor limitado en la prctica clnica. Carecen de valor diagnstico y su valor predictivo es bajo. Los
p-ANCA son ms frecuentes en la CU (40-80%) que en la
enfermedad de Crohn (5-10%), pero no se correlacionan
con el patrn clnico ni la extensin de la CU. Los ASCA son
ms frecuentes en la enfermedad de Crohn (50-80%) que en
la CU (menos del 10%). No est justificada su determinacin
de forma rutinaria. Pueden resultar de utilidad para orientar
en el diagnstico de pacientes con colitis no clasificada10.
Anlisis de heces
Es fundamental un anlisis de heces encaminado a descartar
que los sntomas se deban a una infeccin (coprocultivo), una
parasitosis (huevos y parsitos en heces) o una colitis seudomembranosa (toxina de Clostridium difficile, especialmente
tras la exposicin a antibiticos).
Si se trata de un paciente con CU conocida en seguimiento, bastar con el hemograma, una bioqumica heptica y renal, metabolismo de hierro, un sedimento urinario y
un reactante de fase aguda. No obstante, los reactantes de
fase aguda poseen una aplicabilidad limitada en la monitorizacin y seguimiento de los pacientes con CU, tanto en lo
que se refiere a su sensibilidad como a su especificidad. Los
marcadores fecales, especialmente la calprotectina fecal, parecen aumentar la especificidad e incluso la sensibilidad respecto a las pruebas serolgicas ms utilizadas como la protena C reactiva. Estos marcadores fecales (calprotectina,
lactoferrina) permiten detectar actividad inflamatoria especfica del tracto intestinal en una muestra de heces, sin necesidad de exploraciones intervencionistas y con un coste
aceptable. Los estudios en EII sugieren una buena correlacin de estos marcadores con la actividad endoscpica y
una utilidad potencial de los mismos como predictores de
recada11, lo que nos permitira identificar a pacientes en
riesgo de brote de su CU para incrementar la vigilancia de
los mismos e incluso valorar intensificar el tratamiento
de su CU.

Pruebas de imagen
En el paciente en fase aguda, pueden ser tiles una serie de
pruebas de imagen:
Radiografa simple de abdomen
Una radiografa de abdomen simple en decbito supino y a
veces en bipedestacin, que se repetir durante la evolucin

Tomografa computadorizada, ecografa y gammagrafa con

leucocitos marcados
Pueden ayudar a definir la extensin de la enfermedad de
manera no invasiva; la TC y la ecografa pueden ayudar en la
deteccin de complicaciones, como la perforacin.
Ninguna de estas pruebas es, por lo general, necesaria en
el seguimiento. La gammagrafa con leucocitos marcados
con 99Tc-HMPAO es una tcnica laboriosa y su empleo es
escaso en la actualidad.

Colonoscopia
En cualquier fase, la prueba bsica en la CU es la colonoscopia. Las situaciones en las que est indicada son las siguientes:
1. En el diagnstico inicial, permite definir la existencia
de lesiones mucosas y el diagnstico diferencial frente a otros
cuadros.
2. En los brotes graves con falta de respuesta al tratamiento, permite obtener biopsias para descartar una sobreinfeccin por citomegalovirus.
3. En el seguimiento del tratamiento, permite reevaluar
la actividad ante casos dudosos o cambios mayores en el tratamiento.
4. En pacientes con CU antiguas, permite la deteccin
precoz de displasia y neoplasia. El cribado debe iniciarse desde los 8 aos de evolucin en personas con pancolitis y desde
los 12-15 en aquellos con CU izquierda.
En la fase aguda, se suele hacer slo una colonoscopia
izquierda o rectogmoidoscopia, ya que la colonoscopia total
puede ser peligrosa, debiendo dejarse para fases de inactividad. Todo paciente debe evaluarse por colonoscopia completa con
biopsias en algn momento en que la enfermedad est quiescente,
para conocer la extensin con precisin.
Los cambios detectados en la colonoscopia sern de gravedad variable. Siempre sern cambios difusos (no con zonas
sanas alternando con otras enfermas, como en la enfermedad
de Crohn), continuos, y la afectacin rectal es la norma. A
veces, en pacientes ya tratados, se observa un aspecto discontinuo, y el recto puede ser normal si el paciente ha recibido
tratamiento tpico.
En casos leves, slo se observa una mucosa de aspecto
granular, con edema, eritema, desaparicin del dibujo vascular normal y, a veces, un exudado mucopurulento. En casos moderados, aparecen lceras con fibrina, pequeas y dispersas, y la mucosa es friable, con sangrado al roce del
endoscopio (fig. 2). En casos graves, el sangrado es espontneo y las pequeas lceras confluyen en lesiones mayores
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Enfermedades del aparato digestivo (V)

TABLA 3

Hallazgos ms caractersticos en las pruebas complementarias

en pacientes con colitis ulcerosa
Prueba

Hallazgo

Anlisis
Hemograma

Anemia ferropnica o de trastornos crnicos,

leucocitosis, trombocitosis

Bioqumica

Hipopotasemia en casos graves; ferropenia e

hipoalbuminemia en casos crnicos

Reactantes de fase aguda

Elevacin

Anlisis de heces

Deben descartar infeccin o parasitosis

Calprotectina elevada

Radiografa de abdomen

Prdida de haustracin y ausencia de heces en zonas

afectas

Colonoscopia

Cambios difusos y continuos

Recto casi siempre afectado
Variables segn gravedad:
Casos leves, edema, eritema, exudado
Casos moderados, lceras, friabilidad
Casos graves, grandes lceras, sangrado
espontneo

Anatoma patolgica

Fig. 2. Imagen endoscpica de colitis ulcerosa en actividad moderada.

Afectacin difusa y no parcheada

Limitada a mucosa
Ulceracin epitelial
Infiltrado neutroflico del epitelio glandular, a veces
denso, formando abscesos crpticos
Deplecin de mucina y de clulas caliciformes
Infiltrado mixto o crnico de la lmina propia
Distorsin de la arquitectura de las glndulas
Puede haber displasia

Criterios diagnsticos. Diagnstico

diferencial

Fig. 3. Imagen endoscpica de colitis ulcerosa en actividad grave con intensa

friabilidad.

(fig. 3). En casos crnicos, aparecen a veces los llamados

seudoplipos. Se trata de islotes de mucosa sana, rodeadas
de tejido ulcerado. En toda colonoscopia se debe hacer una
toma de muestras.
Los cambios histolgicos ms caractersticos de CU incluyen la
afectacin difusa y no parcheada limitada a la mucosa, la ulceracin epitelial, los abscesos crpticos, la deplecin de mucina y de clulas caliciformes y la distorsin de la arquitectura de las glndulas. En pacientes en fase crnica, de larga
evolucin, podemos encontrar cambios displsicos o incluso
neoplasia.
En la tabla 3 se resumen los hallazgos diagnsticos ms
tpicos en el caso de la CU2.

Es muy importante resear que la CU no se diagnostica por

una prueba nica, como puede ser la biopsia en el cncer,
sino por la integracin de diferentes datos clnicos, analticos
y de pruebas complementarias. En la tabla 4 se pueden observar los criterios diagnsticos principales de la CU.
En cuanto al diagnstico diferencial, se debe hacer con
las enfermedades que cursen con similares sntomas y signos,
al menos incluyendo dolor abdominal, diarrea o rectorragias.
Algunas de las ms importantes son:
1. Sndrome de intestino irritable: no presenta signos de
alarma (anemia, VSG o protena C reactiva elevadas, prdida
de peso) y las exploraciones complementarias sern normales.
2. Colitis infecciosas: plantean el diagnstico diferencial
ms comn; en las colitis infecciosas no siempre se encuentra
un cultivo positivo (a veces se denomina a estos cuadros colitis agudas autolimitadas); entre los principales patgenos
destacan Shigella spp., Campylobacter spp., la amebiasis y la
giardiasis. Tambin la colitis pseudomembranosa producida
por la toxina de Clostridium difficile, en pacientes inmunodeprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], quimioterapia, trasplante) y en las infecciones intestinales por
grmenes oportunistas. Algunos grmenes responsables de
enfermedades de transmisin sexual (herpes simple, clamidias, Nesseria gonorrhoeae, Treponema pallidum) pueden producir un cuadro clnico similar a la CU.

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Colitis ulcerosa
TABLA 4

Aspectos diagnsticos esenciales de la colitis ulcerosa (criterios de

Lennard-Jones)
Criterios clnicos
Rectorragias
Diarrea crnica (aunque en un 10% de los casos puede haber estreimiento)
Dolor abdominal
Manifestaciones extraintestinales
Criterios radiolgicos
Cambios mucosos: mucosa granular, lceras espiculares o en botn de camisa,
pseudoplipos
Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio recto-sacro),
acortamiento del colon, prdida de haustracin
Criterios endoscpicos
Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable

TABLA 5

ndice de actividad de la colitis ulcerosa. ndice Truelove-Witts

Leve
Nmero de deposiciones al da

Escasa

Abundante

Temperatura (C)

< 37

> 37,8

Frecuencia cardiaca (lpm)

< 90

> 90

Hemoglobina (g/dl)

> 10

< 10

Velocidad de sedimentacin globular

(mm, primera hora)

< 30

> 30

Sangre en las deposiciones

Valores intermedios entre leve y grave se considera brote moderado.

TABLA 6

ndice de actividad de la colitis ulcerosa. ndice de Mayo (Disease

Activity Index [DAI])

Exudado o ulceraciones
Hemorragia al roce o espontnea

Parmetro

Puntos

Pseudoplipos y plipos

1. Frecuencia de las
deposiciones

Lesiones caractersticamente continuas y con afectacin prcticamente constante

del recto (puede modificarse por el tratamiento recibido)

Normal para el paciente

1-2 ms que lo habitual

Criterios anatomopatolgicos

3-4 ms que lo habitual

Mayores

> 5 ms de lo habitual

Inflamacin exclusiva de la mucosa

2. Hemorragia rectal

lceras superficiales

Ninguna

Distorsin de las criptas

Algunas trazas de sangre

Microabscesos

Deplecin de clulas caliciformes

Sangre evidente en la mayora

de las deposiciones

Menores

Slo sangre

Infiltrado inflamatorio crnico difuso

3. Hallazgos sigmoidoscpicos

Aumento de la vascularizacin mucosa

Normal o enfermedad inactiva

Metaplasia de las clulas de Paneth

Eritema, leve friabilidad

Atrofia mucosa

Eritema marcado, friabilidad

evidente

Hemorragia espontnea

Hiperplasia linfoide

= ..................

= ..................

Valoracin de la gravedad
y la extensin
La valoracin de la gravedad del brote de colitis y el conocimiento de la extensin de la CU son esenciales para decidir
el tratamiento que el paciente va a recibir.
Existen numerosos sistemas para determinar si un cuadro
de CU es leve, moderado o grave.
Una aproximacin muy adecuada se obtiene de considerar:
1. Brote leve: paciente sin malestar o casi sin malestar,
que contina sus actividades (trabajo, colegio) y que no tiene
una gran inflamacin rectal, lo que se demuestra porque
mantiene la discriminacin de gases y lquidos, y por lo tanto
puede ventosear; no suele tener dolor abdominal, en todo
caso retortijones.

= ..................

Normal

Enfermedad leve

Enfermedad moderada

Enfermedad grave
Valoracin global

Subtotal
= ..................

4. Evaluacin global del mdico

3. Neoplasias digestivas: especialmente el adenocarcinoma de colon y el linfoma intestinal han de tenerse siempre en
cuenta.
4. Otras entidades clnicas: colitis microscpica, enfermedad celiaca, colitis isqumica, colitis asociada a divertculos, colitis por frmacos, hipertiroidismo, etc.

Grave

3
Sntomas

Endoscopia

Mdico Suma total

ndice de Mayo
Leve

1-3

3a5

Moderado

3-6

1-2

6 a 10

Grave

>6

>2

>10

2. Brote moderado: paciente que aparece afectado, y que

por sus sntomas interrumpe su trabajo o el colegio y tiene
malestar general y quizs dolor abdominal leve.
3. Brote grave: paciente muy afectado, asustado, con dolor abdominal, habr interrumpido su vida personal y o bien
se queda en casa o incluso quiere ingresar.
Si queremos hacer una valoracin ms exacta, emplearemos uno de los diferentes sistemas de evaluacin de la gravedad6,9. El ndice clnico-biolgico ms utilizado en la prctica
clnica habitual es el clsico ndice de Truelove-Witts que
incluye 5 variables sencillas de calcular (tablas 5 y 6)1 y es
similar al ndice de actividad propuesto en el consenso de
Montreal12. Este ndice no valora la extensin de las lesiones,
por lo que en casos con afectacin limitada al recto no es
aplicable. Existen otros ndices de actividad que han sido utiMedicine. 2012;11(5):266-74 273

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Enfermedades del aparato digestivo (V)

lizados fundamentalmente en el seno de ensayos clnicos,

como el de Lichtiger13, que incluye nicamente parmetros
clnicos, el de Seo, el de Rachmilewitz, que incluyen parmetros clnicos y de laboratorio14,15, y el ndice de la Clnica
Mayo que incluye tanto parmetros clnicos como endoscpicos (tablas 5 y 6)16.
La extensin de la CU es un factor de importancia junto
con la actividad de la CU por las implicaciones teraputicas
que conllevan. De acuerdo a la clasificacin de Montreal12 la
CU se clasifica en:
1. Colitis extensa (pancolitis): se extiende ms all del ngulo esplnico. Siempre precisa terapia sistmica y conlleva
mayor riesgo de brotes graves.
2. Colitis izquierda (distal): se extiende como mximo
hasta el ngulo esplnico.
3. Proctitis: la CU afecta exclusivamente al recto.
Estas 2 ltimas pueden ser tratadas con terapia tpica y/o
sistmica. Estos aspectos sern abordados de manera especfica en la actualizacin sobre tratamiento de la CU. En un
porcentaje significativo de los pacientes con CU izquierda o
proctitis, la enfermedad se extiende proximalmente y afecta
a tramos ms amplios de la mucosa del colon; asimismo, con
el tiempo en algunos casos se produce una regresin en la
extensin de la CU17,18. Por otra parte, se han descrito pacientes con CU de distribucin atpica con afectacin distal
y parche de afectacin periapendicular19; esta afectacin parcheada atpica de la CU puede dificultar realizar el diagnstico diferencial entre CU y enfermedad de Crohn.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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