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Daneri
Electromedicina
Equipos de Diagnstico y
Cuidados Intensivos
-Rilsa
www.hnsa.com.ar
Daneri, Pablo A.
Electromedicina : equipos de diagnstico y ciudados intensivos. - 1a ed. Buenos Aires: HASA, 2007.
208 p.: il.; 24x17 cm.
ISBN 978-950-528-279-1
1. Equipos para Diagnstico. 2. Electromedicina 3. Bioingeniera l. Ttulo
CDD 621.374 3
PRJNTED fN ARGENTINA
Prrogo
El avance cientfico y tecnolgico en el mbito de la salud perm1t1 el
desarrollo de numeroso equipamiento e instrumental para fines diagnsticos y
teraputicos, a tal punto que hoy en da no se podra concebir una medicina sin
la aplicacin de equipos electrnicos. En atencin a las crecientes exigencias
surge la necesidad de formar personal especializado que brinde soporte tcnico
en el rea de la electromedicina y el mantenimiento hospitalario.
El objetivo primordial del libro es servir como herramienta de trabajo y
consulta, para quienes desempeen actividades vinculadas con la reparacin y
el mantenimiento del equipamiento y las instalaciones electromdicas. La
escasa disponibilidad de literatura tcnica en esta disciplina, hacen de esta obra
una fuente de consulta permanente. En el primer captulo se desarrollan los
conceptos de seguridad elctrica, compatibilidad electromagntica,
instalaciones y normativas apLicadas al entorno biomdico. Los captulos
restantes describen el principio de funcionamiento y la estructura interna de los
equipos para diagnstico y cuidados crticos ms habituales, tales como
electrocardigrafos, respiradores, oxmetros de pulso, desfibriladores y
marcapasos.
Bajo la premisa que la principal fuente de conocimiento es la experiencia, este
libro busca un nuevo enfoque en el aprendizaje de la electromedicina, con
deducciones simples basadas en conceptos slidos, intentando facilitar la
incorporacin de nuevos tcnicos al mundo del trabajo.
Pablo A. Daneri
pablo.da11eri@jaem.com.ar
Contenido
Dedicatoria
Dedicado a mi padre, el Prof Carlos Daneri.
Agradecimientos
Quiero expresar mi ms sincero agradecimiento a las siguientes empresas e
instituciones que brindaron informacin y colaboraron de alguna manera en la
realizacin de esta obra:
ABB
A.E.A. (Asociacin Electrotcnica Argentina)
Bear
Bird
Fluke Biomedical
General Electric
Hospital Nacional Dr. Baldomero Sommer
fAEM (Instituto Argentino de Electrnica Mdica)
Mas1mo Corporotion
Medix
Medlronie
Metrax
Pnmed1c
Puntan Bcnncl
Rtgel
S1cmens
Texas lnstnunent
Universidad Favaloro
Viasys Healthcare
Captulo 1
Fundamentos de la Electromedicina .................... g
La Seguridad en Electromedicina ............................................................................. 9
Captulo 2
Electrocardiografa ............................................ 33
Introduccin .......................................................................................................... 33
Conceptos Preliminares .......................................................................................... 34
Fisiologa y Circulacin Cardiovascu/ar .......................... ................ ....... .............. ... 34
Potencial de Accin .......................................................... .................................... 35
Eventos Bioelctricos . ........................................................................................... 38
Ciclo Cardaco
............. ........................................................ ...................... 38
At1ton1a1i.rmo
. . ..... . . . . ......................... .......................................... 4
Excitabilidad y Perodo Refractario . ...................................................................... 42
Conductih1/idad ....................................................... ............................................... 42
El autor
4-
Contenido -
..
Captulo 3
Respiradores Artificiales ................................. 101
Introduccin .......................................................................................................... lOl
Conceptos Preliminares ........................................................................................ 102
Funciones de los Respiradores .... ............................................................. ........ .... 105
Clasificacin de los Respiradores ........................................................................ 105
Respiradores de Presin Positiva, Negativa y de Alta Frecuencia ......................... 106
Evolucin de los Respiradores ................. ............................................................ 107
Diagrama en Bloques ........................................................................................... 109
Sistema de Control .................................................................................................. I 09
Sistema de Provisi11 de Gases ............................................................................... 11 O
Fuelle ........................................................................................................................... 111
Pistn ........................................................................................................................... 111
Solenoides Proporcionales .......................................................................................... 112
Vlvula de Tijeras ....................................................................................................... 114
Sistema de Monitoreo lllterno ................................................................................ 115
Sensores de Presin ..................................................................................................... 115
Sensores de Flujo ........................................................................................................ 115
Por Presin Diferencial de Orificio Variable ........................................................... 115
De Conveccin Trmica (Hilo Ca/1c11te) ..... ..... .................. ... .. ........................ JJ9
De Pantalla (Pne11mo1acmetro de F/e1sch y de Hans-R11dolph) ........................... 120
De Vrtice.. .. .. .............. .. . . ... ... ..................... .. . .. .. ...................... 122
De Vano Rotatorio (Turbina) .. .. ......................................................................... J22
Interfaz Operador - Respirador ............................................................................. J22
lnterfaz Paciente - Respirador .................................................. ............................. 123
Sistema de Seguridad y Alarmas .......................................... .............. ..................... J26
Sistema de Alime11taci11 ............ ............................... ............................................. 128
Operacin Interna (Vinculacin entre los Bloques) .......................................... ~..... 128
Contenido -
Captulo 4
Oxmetros de Pulso (Saturmetros) ................. 151
............................................................................... . 146
Transductor de FluJO
Transductor de Presin lnspiratoria ............................................................................ 146
Transductor de Presin Fspiratona ............................................................................ 147
____ 147
Celdadc01
-
147
Mantenimiento .................................................................................................... .
Captulo 5
Desfibriladores ................................................. 179
Introduccin .................................................................................................... ...... 179
Corriente de Desfibrilacin e Impedancia Transtorcica ..................................... 180
Aplicacin de la Descarga ........ .. .. .. .. .... .. .. ........ .. .. .. .. ......... .... .. ..... ........................ 180
Clasificacin de los Deslibriladores ............. .......................... .............................. 182
Desfibriladores de Corriente Alterna ................................................................:..... 182
Desfibri/adores de Descarga Capacitiva. Onda Amortiguada ............................... 183
Desfibriladores de Onda Truncada, Exponencial, Cuadrada o Trapezoidal ......... 186
Desfibriladores de Onda Exponencial Trnncada Bifsica ...................................... 187
Caractersticas de la Onda Amortiguada y de la Onda Bifsica ........................... 188
8-
Captulo 6
Marcapasos ....................................................... 197
Introduccin .......................................................................................................... 197
Tipos de Marcapasos ............................................................................................ 197
Permanentes ................................................................ ............................................ 197
Transitorios ................................................................ .......................................... 198
Componentes Bsicos de un Marcapasos .................................... ......................... 198
Generador de Pulsos ............................................................................................... 199
Unidad de Sensado ........................................................................ ................ 199
Catter de Estimulacin .......................................................................................... 200
Bateras .................................................................................. ................................. 201
Unidad de Control ................................................................................................... 201
Marcapasos de Frecuencia Adaptativa ................................................................. 202
Marcapasos Mulliprograrnables ........................................................................... 203
Ensayo de Marcapasos ......................................................................................... 204
Medicin de los Pulsos de Esti11111/acin ................................................................. 204
Medicin de la Sensibilidad .................................................................................... 205
Cardiodesfibriladores Implanlablcs (ICD) ........................................................... 205
Captulo 1
Fundamentos de la
Electromedicina
La Seguridad en Electromedicina
La tecnologa electromdica ha aumentado considerablemente la seguridad de los
equipos y ha reducido los riesgos debido al manejo y la utilizacin. En las
aplicaciones mdicas los niveles de seguridad que deben cumplir los sistemas de
instrumentacin se encuentran nonnalizados. De todas formas no se puede
asegurar un riesgo nulo en el uso del equipamiento, pero s es posible reducirlo
mediante una adecuada utilizacin por usuarios instruidos.
La mayora de los daos producidos a pacientes se pueden atribuir a un uso
Efectos Fisiolgicos de la
Corriente Elctrica
Para que la electricidad produzca efectos sobre el organismo, el cuerpo se debe
convertir en parte del circuito elctrico. Para que circule corriente a travs del
cuerpo humano deben existir al menos dos conexiones entre el cuerpo y una fuente
de alimentacin externa. La magnitud de la corriente depender de la diferencia de
potencial entre las conexiones y la resistencia elctrica del cuerpo. La mayor parte
de los tejidos del cuerpo humano poseen un elevado porcentaj e de agua, por lo
1 O-
11
13
Existen infinidad de cond iciones que generan peligros de electrocucin como ser:
enchufes rotos, conductores pelados o con deficiencia en su aislamiento, falta de
circuito de tierra en la instalacin, etc.
Otra causa, puede ser provocada por sistemas de conexin a tierra incompatibles.
Por ejemplo, si un equipo se encuentra conectado a tierra en un punto cuyo
potencial es casi cero, y otro equipo, conectado al mismo paciente, toma una
referencia de tierra de diferente potencial que la anterior, se va a producir una
circulacin de corriente entre ambos puntos de tierra y a travs del paciente que,
dependiendo de la magnitud, puede llegar a electrocutarlo (ver la Fig. l. l ). O sea,
si dos equipos se conectan a la tierra de dos tomacorrientes conectados a diferente
potencial de tierra, puede haber una corriente denominada lazo de tierra que
circule a travs del paciente. Esto a menudo se presenta en instalaciones que
fueron creciendo sin una debida planificacin y no poseen una conexin de tierra
comn para todos los tomacorrientes.
El Peligro de la Electrocucin
La resistencia del cuerpo humano varia entre 1 k!2 y 100 k.!2, y la mayor parte de
Equipo X
Equipo Y
Fig. 1.1. Lazo de tierra. Si existe una diferencia de potencial entre los puntos de tierra A y
B, circular una corriente por el paciente.
Por lo tanto, las prdidas de cualquier tipo entre dos equipos con los cuales el
paciente tuviera contacto podran producirle la muerte, especialmente cuando los
electrodo~ de aplicacin del instrumento superan la resistencia natural de la piel,
por estar msert.ados en una vcaa o arteria, o al reducirse deliberadamente la
resistencia por medio de la humectacin o la apl icacin de ungentos conductores.
La eliminacin del lazo de tierra se puede lograr conectando todos los equipos a un
mismo potencial de tierra median1e un cable de seccin adecuada (ver la Fig. 1.2).
14 -
Fig.1.2.
Eliminacin
del lazo de tierra.
Equipo Y
Equipo X
X '-----~
Tierra
L
Carcasa
Fig. 1.3. Accidente por falla de aislacln en el conductor vivo dentro de un equipo sin
proteccin de tierra.
-17
Alslcln
L1
L2
L3
N
Conductoru
transpuestos
Conductor PE comdo
y equipo con 1lsl1clon
llf
dafletuon
l
l:*=t-lfi=:::t=~
JI
Mecarosmo
de aspMo
Interruptor
diferencial
1
1 FI
1fil-;;~~I
~
,.. IUfeo
magiDco
l IF IOIOldal
-:;- - - - - - Rs,
-=-- -- - -
-------Rs,
-Rs.
IF COlnente de
fSla
,
1
I FI
Mecanismo
dt disparo
Botn do
Fig. 1.6. Si IFes mayor al umbral de sensibilidad del interruptor diferencial, se producir
un disparo del mismo.
prutbo
1
Hclto magntico
torok:laf
18 -
...
L1
L2
L3
N
Interruptor
diferenclll
Fig.1 .7.
El valor de la
corriente circulante
por el cuerpo (IM)
depende del valor
de la resistencia
interna de la persona
(RM) y la resistencia de
contacto del lugar (Rs1).
ResiS1enoa
utomaooia
persona
Comente
c1rctAaite par el
cuerpo
R
Rst
Resos1enc1a de
contactoclel
lugar
.1.
N T
a)
b)
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10000
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t 1ms)
Pertodode
bempo que 2000
circula
comente 1ooo
Fig. 1.9.a) Conexionado interno del botn de prueba. b) Interruptor diferencial bipolar
marca ABB.
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Comente orcutarte
por el cuerpo
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Caracterstica de disparo A
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Caracterstica de disparo B
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Macroshock y Microshock
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IS IG lO
Caracterstica de disparo D
Fig. 1.1 O. Caractersticas de disparo segn las nomias EN 60 898, DIN VDE0641, parte 11 .
22 -
Macro shock
Tabla 1.1. Grado de proteccin contra shock elctrico en equipos electromdicos segn
norma IEC 60513.
Microshock
Tipo
Simbologa
B
Catter
[!]
BF
CF
b)
~
Fig. 1.11. Distribucin de la corriente por el cuerpo segn los puntos de entrada.
IP 45
bsica dada por una primera capa de a1slac16n y una protecc1on suplementana
dada por una segunda capa. Algunos equipos que pertenecen a _este grupo
disponen de una aislacin reforzada, compuesta.por una capa_s1m~~e de
aislacin que provee el mismo grado de proteccin que una a1slac10n doble.
Por lo general, estos equipos tienen un cable de alimentacin con fi.~ha de dos
patas. Sin embargo, algunos equipos Clase U poseen para su conex1on de
alimentacin una ficha de tres contactos.
Para los equipos de aplicacin biomdica se especifica adems un grado de
proteccin contra shock elctrico, denominado tipo B, BF CF (ver la
Tabla 1.1), de acuerdo a la nonna lEC 60513 (aspectos fundamenta1es de
seguridad para equipamientos electromdicos).
Descripcin
1
Proteccin del equipo e14clrlco
conltrl la penetncl6n do
cue1pos slidos ertninos;
O: Stn protacdn
1 >- 50 mm de dlimolro
2 > 12,5 mmded1mtro
3. ,. 2.5 mm da dimetro
4 : > 1 rnm de dlimttro
5 Prote<lCIOn conlnl et poho
6 Eslanoo al pol'<o
X: Son consideracin
Aoloccl6tl de la pe<SOlllS
contn ti cont.x:ro de pn.s
ptllgtoSu:
O Sin prol$C:Cln
O: Sin prolacdn
1 ~deillmano
2 o.do
1 ; Golas vertlc:iltes
2; Gotas con has1.a 15 gradoS de
3 f!erramtenta
4 Ahrnbn
5 /lJilfTOOI
6 /lJllTbe
X Sin consideracin
Inclinacin
3: Agua putvenzado
4 . Salpicaduras di agua
5: Chorros dt agua
6: Chorros de agua a presin
7 . lnrner$lclo pasatera
8; Sumergomento permanente
X: Sin conslderaan
Tabla 1.3. Ejemplos de asignacin de distintos tipos de salas a los Grupos de Aplicacin.
...
Grupo
Con relacin a las medidas necesarias para la proteccin contra los riesgos
elctricos en caso de fallas, las salas para uso mdico se clasifican en grupos de
aplicacin O; l 2.
Salas del grupo de aplicacin O. stas son salas donde se asegura que:
o No se emplean aparatos electromdicos, o
0
Salas del grupo de aplicacin 1. stas son salas dondes~ utilizan equipos
electromdicos conectados a la red, con los cuales los pacientes entran en
contacto durante el examen o el tratamiento. Ante una primera falla elctrica a
masa o a tierra en la instalacin, se pennite la desconexin automtica del
suministro de energa (mediante protecciones), o un corte de la red general,
sin que por ello se ponga en peligro a los pacientes. Los exmenes o los
tratamientos se pueden interrumpir y repetir.
Salas del grupo de aplicacin 2. stas son salas dond~ tambin se utilizan
equipos electromdicos conectados a l~ :ed, pero que s1n.:en para .
. .
intervenciones quirrgicas o para rned1c10nes en el org~01smo de mt~res.v1tal.
Estos equipos deben poder seguir operand~ ~te una pnmera_ fa~la electnca a
masa o a tierra, y/o ante un corte en el sumrn1stro de .la red pu~lic~, ya que los
exmenes o los tratamientos no se pueden interrumpir y repet1r, sm que
impliquen un dao para los pacientes en cuidado crtico.
La asignacin de los diferentes tip~s de sal~s a los Gru~os d~ Aplic~ci.n se
detennina segn la utilizacin mdica prevista y el eqmpam1~nto medico.
emplear. Es por ello que ciertos tipos de salas p~eden estar vmc~ladas a mas
de un grupo de aplicacin. En la Tabla 1.3 se bnndan algunos ejemplos.
11
Tipo de Sala
Utilizacin
No se utiliza
equipamiento
electromdico
Equipos electromdicos
empleados a travs de
aberturas na~rales del
cuerpo, o con
intervenciones quirrgicas
menores (ciruga menor)
Operaciones de rganos
de todo tipo (ciruga
mayor), introduccin de
catteres en el corazn
(cateterismo cardaco),
introduccin quirrgica de
partes de equipos
electromdicos,
mantenimiento de las
funciones vitales con
unidades (respiradores,
marcapasos, etc.),
intervenciones a corazn
abierto
.,,::,~F3
g<M~
CP
RodlT
F'
N'
CP'
u-de
. .Radde
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MoMor da caMQtra
l.._. do quoffll'O.
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alairmas del
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dl2.5mdlll-
PT
Fig. 1.12. Distribucin interna en las salas del grupo 2.
separacin de los circuitos (red IT), como mnimo uno por cada quirfano o
sala de intervencin. E~de suma importancia incrementar la fiabilidad de la
alimentacin elctrica a aquellos equipos en los que una intenupcin del
suministro puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al
personal implicado. Los transformadores de aislacin pem1iten limitar las
corrientes de fuga a tierra que se pudieran producir debido a que ninguno de
los bornes de salida estn referidos a la tierra o potencial cero de la entrada,
aumentando as la disponibilidad del sistema.
En fom1a conjunta con dicho transformador se utiliza un dispositivo de
vigilancia del nivel de aislamiento del mismo, el cual indica una alanna si los
niveles de aislamiento estn por debajo de los niveles permitidos.
Por otra parte se debe efectuar una adecuada proteccin contra
sobreintensidades del propio transfomlador y de los circuitos por l
alimentados. Para ello se utiliza un transfonnador de intensidad que sensa la
corriente a la salida del transformador de aislamiento sin estar intercalado en la
red de alimentacin (tipo pinza amperomtrica) y reporta dicha medicin a un
dispositivo de monitoreo de sobrecarga. Este dispositivo indica en un cuadro
de mando si existe una excesiva corriente a la salida del transfonnador de
aislamiento. Por otra parte, tambin es el encargado de monitorear la
temperatura del transformador para evitar sobrecalentamientos. El valor de
medicin de la temperatura llega a ste mediante un PTC integrado en el
ncleo del transformador de aislamiento. Es de suma importancia la
coordinacin de las protecciones contra sobreintensidades de todos los
circuitos y equipos alimentados a travs de un transfonnador de aislamiento,
con objeto de evitar que una falta en uno de los circuitos pueda dejar fuera de
servicio la totalidad de los sistemas alimentados a travs del transformador.
Se dispondr de un cuadro de mando por quirfano o sala de intervencin,
situado fuera del mismo, fcilmente accesible y en sus inmediaciones. ste
deber incluir la proteccin contra sobreintensidades, temperatura y el
dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento. Es muy importante que todos
los mandos sean de fcil acceso y queden perfectamente identificados. El
cuadro de alanna del dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento deber
estar en el interior de la sala y ser fcilmente visible y accesible, con
posibilidad de sustitucin fcil de sus elementos.
En el caso de ocurrir un problema de fuga a tierra (aislamiento) o de
sobreintensidad, los dispositivos de vigilancia no interrumpen el suministro de
alimentacin sino que informan a travs del panel de alarmas la anomala para
que el mdico responsable decida si contina o no, actuando sobre el panel del
mando. Los dispositivos alimentados a travs de un transformador de
aislamiento no se deben proteger con intenuptores diferenciales en el primario
ni en el secundario del transformador. Se deber instalar una proteccin contra
28 -
l2kV
~3.2'V
Transtormador
180/llO
J ("'3/210
Cargas no esen<:iales
Tablero SKCIOllol
E~ el caso de una .Perturbacin ~e la red general, la UPS (ver la Fig. 1.14) deber
~lunent~ p~r un tiempo detemunado los equipos mdico-tcnicos y servicios
unprescrnd1bles del hospital hasta que el generador entre en servicio.
Entradas de CA
Carga
Recllficedor
Llave de
cornwic16n
flypass de la
UPS (elllema)
(tlllllma)
Barertas
F.1 1
9 .14. Esquema en bloques de una UPS (fuente de alimentacin ininterrumpida).
red IT ( bl
"
e a1s acton para a
ta eros propios o separados de otros gabinetes de distribucin comunes),
Acoplamientos
Constituyen el mecanismo mediante el cual las perturbaciones electromagnticas
afectan a los distintos dispositivos, ellos pueden ser:
no debe superar.
Esto significa que el nivel de inmunidad de cada aparato deb~ ser tal que su.
entorno no lo perturbe, y su nivel de emisin debe ser lo sufic1ente~~nte bajo corno
para no perturbar los aparatos situados en su entorno electromagnetlco. La
Fig. 1.15 representa los niveles antes mencionados.
Nivel de
perturbacin
Nlv~lde
susceptlbilldad
Margen de
Inmunidad
Flg.1.15.
Niveles de
perturbacin.
- 1~
Nivel de
Inmunidad
Nlvel de
compatlbllldad
electromagntica
Limite de emisin
Desacoplamientos
El transformador nomrnl permite cambiar el rgimen de neutro en cualquier punto
de la instalacin. El mismo garantiza un buen aislamiento galvnico, pero slo en
baja frecuencia (resistencia entre primario y secundario mayor a 10 MQ a 50 Hz).
Para obtener un aislamiento galvnico adecuado en alta frecuencia, ser necesario
utilizar un transfonnador de pantalla doble, el cual bloquea y conduce las
corrientes de modo comn hacia las masas (resistencia entre primario y secundario
alrededor de 80 n a 2 kHz).
Los fabricantes de equipamiento electromdico especifican el nivel de emisin e
inmunidad. Sin embargo no existe una normativa que especifique sobre los niveles
de CEM que pueden producir riesgos para el paciente.
Los efectos presentados en los equipos a causa de interferencias electromagnticas
suelen ser: ruido en la forma de onda de seales fisiolgicas (ECG, EMG, EEG,
etc.), cambio modo de operacin (en marcapasos, respiradores, etc.),
funcionamiento errneo de sensores, activacin de alannas, mal funcionamiento de
equipos de diagnstico por imgenes, etc. En particular, los equipos de resonancia
magntica requieren la generacin de campos magnticos estables y son, debido a
Captulo 2
Electrocardiografa
Introduccin
La funcin principal del corazn es la de comportarse como una bomba destinada
a mantener la sangre en movimiento. Para lograrlo, el corazn recurre a un
estmulo elctrico (potencial de accin) espontneo que se origina en el ndulo
sinusal, y es transmitido muy rpidamente, a travs del sistema especfico de
conduccin, a la masa muscular miocrdica, generando as Ja contraccin
coordinada del msculo cardaco. Las clulas miocrdicas son elctricamente
excitables debido a que tienen la capacidad de dejar fluir iones a travs de su
membrana. El flujo de iones se traduce en una corriente transmembrana y en una
diferencia de potencial entre el interior y exterior celular. Esta actividad elctrica
se registra mediante electrodos colocados sobre la superficie del cuerpo, de Jos
cuales se obtiene la denominada seal electrocardiogrfica, que es la variacin
temporal del potencial elctrico en un punto, resultado de la integracin de los
potenciales de accin de un conjunto de clulas del msculo cardaco.
34 -
Captulo 2 - Electrocardiografa -
35
Conceptos Prellminares
Fisiologa y Circulacin Cardiovascular
Desde el punto de vista funcional se puede considerar que el corazn consta de dos
mitades, w1a derecha y otra izquierda.
La parte derecha, conocida como corazn derecho, est formada por la aurcula y
ventrculo derechos, separados por la vlvula tricspide. La aurcula derecha se
llena a travs de la vena cava superior, que retoma la sangre de las extremidades
superiores, y de la vena cava inferior, que retoma la sangre de los rganos del
cuerpo y de las extremidades inferiores. Adems de estas dos venas principales,
tambin recibe la sangre que circula a travs del anillo coronario. La sangre de la
aurcula derecha pasa al ventrculo derecho al abrirse la vlvula tricspide. Desde
el ventrculo derecho la sangre es impulsada a los pulmones por las arterias
pulmonares. En los alvolos pulmonares la sangre se oxigena y se convie1te en
sangre arterial, que retoma a la aurcula izquierda del corazn mediante la vena
pulmonar. Esta circulacin a travs de los pulmones se denomina circulacin
pulmonar. En la circulacin pulmonar, la diferencia de presin entre venas y
arterias es pequea, y tambin lo es la resistencia equivalente. Debido a esto el
corazn derecho se puede considerar como una bomba de volumen.
O<ogeno
o_.,
HL
co,
JH
s~
5.
~
~
Aurcula
derecha
Aucula
izquierda
Vlvul
Monas
mh,...
co,
Fig. 2.1.
Modelo
simplificado
de la circulacin
cardiovascular.
f f
~
.......
o.g..,.
11 11
11
>
- :J-
Potencial de Accin
Todas las clulas vivas poseen un potencial elctrico entre su interior y el medio
lquido que las rodea, denominado potenc ial de reposo transmembrana. El interior
celular es negativo respecto del exterior. El rango de los potenciales de reposo que
podemos encontrar en la naturaleza va de 40 a J20 rn Y.
Cu~ndo las clulas son estimuladas adecuadamente, stas responden produciendo
un ~tercambio i~ico entre el interior celular y el lquido intersticial exterior, que
modifica el potencial de reposo. La magnitud de este cambio reversible depender
de las propiedades elctricas particulares del tipo de clula.
Las clulas pueden clasificarse como muy excitables o poco excitables. Las poco
excitables (clulas glandulares, epiteliales, etc.) son las que para producir un
efe~to relevante necesitan estmulos fuertes o bien iterativos. En cambio, las muy
exc1ta~lcs, tales como las musculares y nerviosas, son aqullas que responden
produciendo un gran efecto ante estmulos leves y nicos. Adems, esta clase de
36 -
clulas son las que generan mayores cambios en sus potenciales elctricos de
transmembrana como respuesta a los estmulos, cambios que se denominan
potenciales de accin.
La Fig. 2.2 muestra la distribucin inica de una clula cardaca en reposo. Esto
significa que existe un equilibrio entre las cargas elctricas positivas, fuera de la
clula, y las negativas intracelulares. La membrana celular es penneable, aunque
con distintos valores de conductibilidad, al K+, Na+-, cr, y Ca++, y en cambio es
impenneable a todos los aniones grandes. La presencia en el interior de la clula
de una gran cantidad de aniones que no pueden atravesar la membrana y son
negativos, predominan ante la positividad del K-, que es el in intracelular ms
importante. Estos aniones no difusibles tienen un papel importante en el
mantenimiento del potencial transmembrana. Por otra parte el Na~ es el in que
predomina en el medio exlracelular.
Na+ ca..
K'
c1-
Cuanto mayor es el
iamao de la letra.
ms predominante es
ese tipo de on
+ + + + + + + +
+
+
+
+
":':
(lntenor celular)
Captulo 2 - Electrocardiografa -
++ + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + +
(Exterior celular)
Desde el punto de vista emprico, se puede considerar al cr, K+ y Na+, como los
nicos iones fonnadores del potencial de reposo y generadores del potencial de
accin. El cr, es el nico anin capaz de atravesar la membrana celular, pese a
que el valor de pe1meabilidad de la membrana al Cr es bajo. Es por ello que el cr
tiene un papel secundario eo la generacin de los potenciales celulares. El cr
difunde pasivamente, segn la tendencia a lograr iguales concentraciones en el
interior y el exterior celular, y segn las cargas elctricas en ambos lados de la
membrana.
Se recuerda que, una clu la o una estructura cardaca est en reposo cuando existe
un equilibrio entre las cargas elctricas positivas de la superficie externa y las
cargas elctricas negativas del interior celular (polarizacin). Mediante la
aplicacin de un estmulo externo se pueden alterar las concentraciones de cargas
elctricas de un lado y del otro de la membrana celular, haciendo que el potencial
de reposo, de aproximadamente -90 mV, se haga cada vez ms positivo
(despolarizacin), basta que se supera el potencial umbral de aproximadamente
K'
4 mE'L
+ _-------------+
+: =_ Ncleo ~
K"
_
150 mEq/L
+
- +
+
+ -------------- +
++++++++++++++++
Fig. 2.2.
Distribucin
inica de una
clula cardaca
en reposo.
37
Clula en
reposo
(no excitada)
.
Na'
135 mEq/L
Potencial
transmembrana
-90 mV
Membrana celular
- -- - - - -- - - - -- -
-+++++++++++++++ --+
_- +
Ncleo ~
+ -_ +
"'9
++ .:::
--_+++++++++++++++
Clula
excitada
Potencial
transmembrana
+20 mV
Repolarlzacioo
rjpld
+20
clal
'---t
mV----1-:\__,,.__
K'
Repoladzacin riplda
--~...._"\
Meseta
tardia
\t
\
\
g l
Na'
\1 ~
1
-90 mV
_-~./_J__
39
~~
~~
Captulo 2 - Electrocardiografa -
K'
Fig. 2.4.
Potencial de
accin de una
estructura
cardaca. Fases
que lo componen.
Reposo
EOG : Eleclrooculograma Estudio que permite evaluar el movimiento de los msculos de los ojos
EEG: Electroencefalograma. Estudio que permite diagnsticar la actividad elctrica cerebral
[mV]
ECG: Electrocardiograma
100
~--
10
Despolarizacin
1-1
Eventos Bioelctricos
En la prctica clnica, los mtodos de registro de la actividad elctrica del
organismo, captan las variaciones de potencial que se producen como
consecuencia de los potenciales de accin de clulas nerviosas y musculares
agrupadas en tejidos, siendo esto una herramienta de gran valor diagnstico. La
Fig. 2.5 muestra los rangos de frecuencia y de diferencia de potencial de algunas
seales bioelctricas comunes.
EMG
.. 1
ECG----._.
~~
-----+.
0, 1
, _ _-1----T
Ciclo Cardaco
10
100
1000
Frecuencia
(Hz]
El ciclo cardaco se repite entre 70 y 80 veces por minuto, y tiene una duracin de
alrededor de 0,8 s. La sstole auricular dura aproximadamente O, 1 s y la ventricular
0,3 s. Luego el corazn pernrnnece relajado, durante la fase diastlica, un tiempo
cercano a los 0,4 s, casi la mitad de cada ciclo cardiaco. Las clulas cardacas
contrctiles se despolarizan durante la distole y estn polarizadas en la sstole.
En cada ciclo cardaco el corazn emite sonidos. Dos de ellos son ms
pro?unciados que el resto y continan despus de una breve pausa. El primer
sonido es prolongado y coincide con el cierre de las vlvulas tricspide y mitral.
El segundo tono es ms corto y agudo y se debe al cierre brusco de las vlvulas
sigmoideas, principalmente al de la vlvula artica (ver la Fig. 2.6).
41
Automatismo
[mmHg)
Sstole
auricular-
Distole
Sstole ventricular
120
100
---~~
---------
.. ~,..
80
Captul o 2 - Electrocardiografa -
Apertura de la
vlvula artica
_____________......
._
------..................---
Potencial
de accin
Nodo sinusal
Ventrculo
izquierdo
Sonidos cardacos
Primero
Segundo
Potencial
de accin
Unin auculo
ventricular
0,4 _ _ _ __.,
p
T
Poteooal
de accin
Haz de Purklnje
ventricular
Fig 2.6. Curvas de presin, sonidos y seal de ECG durante el ciclo cardaco.
42 -
Conductibilidad
La conductibilidad es la capacidad que tienen las clulas cardacas de conducir los
estmulos a las estructuras vecinas. La Fig. 2.8 representa la variacin normal en la
duracin de los potenciales de accin de tres clulas ventriculares prximas entre
s, que se activan en diferentes instantes de tiempo debido al retardo que se genera
en la propagacin del estmulo por la estructura cardaca.
Captul o 2 - Electrocardiografa -
43
0.06
T U
Clula 1
0.2
ORS
o.
o.e
Clula2
Clula J
Seal de ECG
ECG
..._
Onda QRS
Fig. 2.8. Variacin normal en la duracin de los potenciales de accin en tres clulas
ventriculares representativas.
44 -
Captulo 2 Electrocardiografa -
Repolarizacin
ventricular
Des polarizacin
ventricular
1 ',
1
- -- - - - -- -
'
'
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
r-
,,
\
1
1
1
1
1 1
1 1
,, :
1
1
1
_ _ 1,. _,
1
1
1
1
1
1
1
1
\
'
1
1
-- -- -~ - ~ -- - --l-l-
1
1
.... ,
1
1
1
'
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pulso de
Prueba
1 mV r-
\
'
\
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
:
1
Despolarizacin del
ndulo sinusal
Despolarizacin
auricular
Despolarizacin
del nodo AV
Despolarizacin
del septum
Despolazacin
inicial de
la pared ventricular
--------r------ \ - - r------ - - - 1
I'I
11 1
,,
,, ,,
,,
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
' 1t.. .. _
L_
1
1
--- -----J
1
1
1
1
1
1
1
Segmento S-T
Intervalo Q-T
~1
Despolarizacin
final de la pared
ventricular
Sstole
ventricular
Repolarizacin
de la pared
ventricular
Repolarizacin
del haz de His
45
Intervalo Q-T. Comprende desde el principio del complejo QRS hasta el final
de la onda T.
46 -
Captulo 2 - Electrocardiografa -
47
90'
11
111
1
1+111=11
Ley de Einthoven
Derivacin 1
Derivacin 11
Derivacin 111
Einthoven tom la segunda derivacin (II) con una polaridad invertida con la
finalidad interpretar mejor la morfologa del ECG. De este modo, si se
analizan las tres derivaciones bipolares como un circuito cerrado se obtendr
la relacin l + UI = U, conocida tambin como la ley de Einthoven (ver la
Fig. 2. 13). Esto permite que, conociendo dos de las tres derivaciones, se pueda
calcular y representar la restante.
Dentro del grupo de derivaciones del plano frontal existen adems las derivaciones
aumentadas. Al igual que las mencionadas anteriormente, son mediciones del
potencial en el brazo derecho (R), el brazo izquierdo (L) o la pierna izquierda (F)
respecto a una referencia, pero en lugar de ser la referencia el tenninal central de la
red de Wilson, la misma se obtiene levantando el resistor conectado al miembro en
el cual se mide (ver la Fig. 2. 15). Estas derivaciones se denominan aVR, aVL y
aYF, y brindan amplitudes un 50% mayor a las obtenidas si se midiese respecto al
terminal central de Wilson.
48 -
Captulo 2 Electrocardiografa -
49
Conexin a
VR, VL oVF
+-
Seal ECG
..
'
'
\,
'
Vista superior
''
Jt. :
' \\.c......r
,.'/
...................
Terminal
central de la
red de Wilson
\ \
......
... ,
\,\: ,'
\\ 1 ,
........~~/
'11 \
1 ~ \
--~;,.......,_
''
//
//
Terminal
central para la
derivacin aVL
................. ...
Seal de ECG
...
\ \
+90
Conexin a V,
...
vs
'
+30
~ v.
3
+75
+60
Electrodos
Los electrodos son las placas metlicas que se colocan sobre la superficie corporal
para realizar la deteccin de la actividad elctrica del corazn. La ubicacin de los
mismos se efecta en base a un sistema de derivaciones recomendado por la
Asociacill Americana de Cardiologa. Los electrodos son transductores, que
deben convertir las corrientes inicas, las cuales son el mecanismo de conduccin
de las seales bioelctticas en los tejidos, en corrientes elctricas capaces de ser
procesadas por el Electrocardi&rrafo.
lnteaz Electrodo/Piel
Electrodo
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Capacitar cargado
+
+
+
+
+
-
Captulo 2 - Electrocardiografa -
51
+
~
Voltmetro
+
+
r------------
~--------<
1
Vidrio
1 Manmetro
1
Vlvula do
T=25 'C
1 P = 1 atm
1
1
1 Agar + NaCI
P.uente salino
1
1
t
1
1
cu++
1
1
1
1
1
1
1
1
l [H']=1M
i1cusO, J= 1M
1
1
1
H'
1
1
1
SO4Cu..
1
1
1
Fig. 2.18. Unin de la hemipila patrn de H2, con otra en concentracin 1 M para
establecer el potencial de media celda de esta ltima (en este caso particular, el del
cu).
1
1
Hemipila H2
Potencial (VI
Metal del electrodo Reaccin
(concentracin
11\1, 25 C)
(en solucin acuosa)
Pt.. +2c
-J,200 V
- Pt
Cu1-1+2e
-0,337 V
Cu
-0,222 V
Ag+Cr -
A!!C'l +e
0,000 V (ref.)
2fl'" 1 2c
Il2
Zn .. 1 2c
+0,763 V
Zn
0,337 V
1
1
1
1
t---------.
52 -
Captulo 2 Electrocardiografa -
Xc=---2nfC
Ec. 2.1.
53
-------- - -!
:
~----- - ----------------:
H-oA
electrodo/piel
(kil]
30
Electrodo de plata alemana mulbpuntual, de
succin, de 1 cm de dimetro
25
20
15
10
0,1
10
100
Frecuencia
[Hz]
54 -
Captulo 2 Electrocardiografa -
Diferencia de potencial
Electrodo interno
./
+
O rnV
Penetracindel
electrodo interno
J
A
O rnV
Potencial
transrnernbrana
+
90 rnV
--
O rnV
externo
O rnV
Electrodo
"'A+- -
JI (micro-electrodo)
~-"__..._~~----'---+_
90 mV
O
+
mV
--
Propagacin
del estimulo
debajo del
electrodo A
Propagacin
del estimulo
debajo del
electrodo B
-90 rnV
+20 mV ------~~
O mV
5
.90 mv
55
1~
TiemPo de conduccin
de A hasta B
56 -
Ca ptulo 2 - Electrocardiografa -
57
o o o o o
Grfico 1
Grfico 2
j
1---
-1---
I
I
--
1 \
I \
~
-
'
0 1stanc1a entre 1 y 2 3 mm
\
IJ
,,
' ....
,;;;; "
,--
--
,_
1-
1-
1 -1 -
1-1-
Ooscancia entre 1 y 4 9 mm
b) Electrodos de Ag/AgCI
Tipos de Electrodos
Grfico 3
1-
a) Electrodos de Ag
Oostlncoa entre 1 y 5 12 mm
El Electrodo de Ag/AgCI
El electrodo de Ag/AgCI fue introducido por d 'Arsonval en el ao 1880 en la
bsqueda por desarrollar electrodos con la menor diferencia de potencial entre
ellos. Este tipo de electrodos se componen de plata (Ag) como material base, con
un recubrimiento de AgCI (cloruro de plata) sobre la superficie que estar en
contacto con la piel. En la Fig. 2.25 podemos apreciar la diferencia de potencial
entre dos electrodos de plata (electrodo de Ag sin estabilizar) y su reduccin luego
realizarles un proceso de clorado (electrodo de Ag/AgCl estabilizado).
SupolCIEl de contacto
(cara inenor)
58 -
Superficie de contacto
Captulo 2 - Electrocardiografa -
59
Fig . 2.28.
Electrodos
adhesivos
tipo malla .
61
Captulo 2 - Electrocardiografa -
Por otra parte, existen diversos requisitos que los equipos de ECG deben cumplir.
Algi.wos de ellos, recomendados por la American lleart Associatio11 , se describen a
continuacin:
Diagrama en Bloques de un
Electrocardigrafo
:----------------------------------------------------------------.
"--1-.-~.k......j,
Cable :
pacien1e1
~l
1
1
Protea:tn
contra attas
tensiones
,,
: Seal
:rererenaa
~-1--------- - -
ETAPAS
AUMENTADA.S CON~ -
FUENTE AJSlAOA
FUENTE NO
AISl.ADA
- --- ~,~.~:;;i:------
ETAPAS
ALIMENTADA! CON
..._
t
1
----------- ----------------:
electrodo
desconedado
UNIDAD DE
CONTROL
Suptesorcle
REGISTRADOR
1
1
1
1
Aislamiento et<*lco :
del paciente AEP 1 ~-+---+!
(5 kV)
DE PAPEL O
PANTALLA
Dell!can de
espega de
marcapasos
1
1
1
1
1
1
1
Deteccin de
compleoORS
~lc:olodela
frecuencia
cardiaca
L-- ------------------------------------------------------------J
Fig. 2.29. Diagrama en bloques de un electrocardigrafo
62 -
Captulo 2 - Electrocardiografa -
63
Cable Paciente
La funcin del cable paciente es conducir la seal desde los electrodos al
electrocardigrafo. Est formado por un conjunto de cables denominados cables
terminales o leadwires (ver la Fig. 2.30). Cada uno de ellos se conecta a un
electrodo y se identifica por un cdigo de colores normalizado.
Proteccin contra
RF para utilizacin
en ciruga
Fichas de
conexin
upo banana
Electrodos
Conector
(al electrocardigrafo)
Es por ello que las seales digllales que se 111te1 camhwn con el sistema de control
y las seales analgicas de ECG rcgisti adas, se ncoplan magntica u pticamente.
Como veremos en detalle ms f.lelantc, <1 menudo las sciialcs digitales se vi nculan
en forma ptica y las seales analgicas se ncoplan magnticamente. Estas ltimas
deben sufrir un proceso de modulacin, y In co11s1gu1c11te demodulacin, cuando su
frecuencia y/o amplitud, no son adecuada~ pnm el elemento de aislamiento
empleado.
En los equipos de inscripcin directa, l:t rcm.:~cnt.t<.ion de /ns d1ferc11tes
derivaciones, se puede realizar de a una cada ve1 o h1cn, de tre!) c11 tres, si se
dispone de tres canales que trabajen en paralelo . Jn cambio, otros equipos
emplean tcnicas de muestreo, que pcrm1tc11 tornar rnf nr rnac1n e.le las diferentes
derivaciones en fom1a secuencial y o muy alta vdoc1dad. De esta fom1a, se obtiene
infonnacin de todas las derivaciones casi s1111trltanca 111e11tc. l:.sta rnfonnacin se
almacena en unn memoria p<1rn grnficurln lucgo en d forrnuto (disposicin, escala,
etc.) que seleccione el opcrndor. Fn esta tecnologa de equ ipamiento es frecuente
encontrar etapa<.; ad1cio11alcs de c011vc1s1111 analg1ca/d1g1 tal. memorias, etc.
V
Cable troncal
El cable paciente puede tener 3; 5 6 1Ocables tcnninalcs; tres para las derivaciones
de las extremidades, uno o seis para las derivaciones precordiales, y otro para un
electrodo de referencia, conectado en la pierna derecha u otro punto del cuerpo
(ver la Tab la 2.2).
64 -
12
Captulo 2 - Electrocardiografa -
65
impedancia en la entrada del equipo para compensar los parmetros elctricos del
cable paciente. En la Fig. 2.32 se puede apreciar el equipo de ECG Fukuda,
modelo FJC 711 Ocon su respectivo cable paciente.
Fig. 2.32.
Electrocardigrafo
Fukuda, modelo
FJC 7110 con su
cable paciente
conectado.
Los cables terminales se conectan a los electrodos mediante fichas del tipo banana.
Deben ser livianos y flexibles. Dependiendo del modelo de cable paciente, puede
ser que los cables terminales sean blindados o no.
Los cables terminales se agrupan en un nico cable denominado cable troncal, por
lo general con blindaje, que se conecta al electrocardigrafo a travs de una ficha
de caractersticas especiales. La Fig. 2.31 muestra los conectores para los
electrocardigrafos Fukuda, modelo FJC 711 Oy Mecamed, modelo D-151-~.
RA
pttcl<lln
67
+ V (ahmentacin)
LL
De! cablo
Captulo 2 - Electrocardiografa -
c:J
R
c:J
c:J
-----1
Alos ouffors
R
LA
Entrada
Salida
Ganancia de tensin
G =1
- V (alimentacin)
l.Jmrtador de
lensOO
Fig.
>-'1~~-+-~~~~~+-~AA
RA. ll
RA. LA
Buffers
Los electrodos entregan seales de muy baja potencia. Si stos se conectan a un
circuito que tiene una resistencia de entrada baja, la corriente suministrada por los
electrodos puede ser demasiada alta y entonces verse disminuida su tensin de
salida, que originalmente era de valor bajo (alrededor de 1 mY). Para evitar este
efecto de carga sobre los electrodos, se utilizan amplificadores operacionales
dispuestos en una configuracin conocida como buffer o seguidor.
Un amplificador operacional (AO) es una clase particular de amplificador, que
tiene una entrada no inversora (+), otra inversora(-) y una salida. La salida
equivale al valor de la entrada no inversora menos el valor de la inversora,
multiplicada por un factor G denominado ganancia. El AO ideal tiene un valor de
gamu1cia infinito, una impedancia de entrada infinita, una impedancia de salida
1111111 y un ancho de banda infinito. Los AO son dispositivos activos (requieren ser
11l1111cnt11dos) y, por lo general, se presentan en un formato de circuito integrado.
1 .1 h g. ) \.1 mucs11a un /\O en configuracin buffer. All se puede apreciar que la
1,; 1)111 tlr 'lal1d11 se tl 111yccta en la entrada inversora, es decir existe una
11 ll llltll 111 111 11111 111'~1 11 11 Vtl.
LL. LA
1,S1"
''""
1k
~--wv--i~-
Pr--'
I n OG
r ___..::..
t 20p
Fig. 2.35. Circuito elctrico correspondiente a las etapas de proteccin contra altas
tensiones, buffors y red de Wilson
68 -
Captulo 2 - Electrocardiografa -
..
Red de Wilson
Las scnalcs provenu.:ntcs <le los electrodos que componen el tringulo de
hnthoven se conectan a un arreglo de resistores de igual valor denominado red de
Wtlson. h1 este cm:u1to se crea el terminal central de Wilson, de potencial cero,
necesario para obtener el registro de las derivaciones monopolares.
l~I c1rcu1to mostrado en la Fig. 2.35 permite ver el conexionado elctrico de la red
de Wilson, junto con las etapas de buflers y proteccin contra altas tensiones que
la anteceden.
69
Selector de Derivaciones
7.5 1Y
7,51Y
100oF
Seleclor de
denvaciones
1l
C04051B
lA'
Canal O
Canal 1
MUX
Analoglco
simple de 8
canales
Entradas
analgicas
"
"
"12
Pulso de cahb"""6n
Canal 2
Salida
analgica
--- ---
Canal 3
LL'
1'J ampl(ocador de
onstrumentaan
C04051B
Canal 4
Canal 5
Canal6
Canal?
100r#'
7S1V
.7,51 V
o
C
Seales
digitales de
seleccin
Amplificador de Instrumentacin
Es un tipo especial de amplificador diferencial, diseado a partir de amplificadores
operacionales. Sus principales carac tersticas son una alta impedancia de entrada,
bajo ruido y un clcvndo rechazo de seales de modo comn. Se puede construir en
base a componentes discretos, mediante el uso de 3 amplificadores operacionales,
70 -
Captu lo 2 - Electrocardiografa -
71
Va+ ns
....
Requerimientos Bsicos
Se mencionan a continuacin los principales rcquenmicntos que se aplican a los
amplificadores de instrumcntac1611 utilizados en clcctrocard1grafos:
Bajo niido. Las senulcs de entradas son de muy baja amplitud (alrededor de
1 mV) y se pueden vc1 afectadas por kves pe1tmbac1oncs generadas en el
proceso de amplificac1n .
fmpedaneia de cnt!lldu elevada Mayor n 1OMH fllra no comar demasiada
comente de In etapa nntenor
Elevado rechazo de se1inlcs de modo comn.
Ancho d1.: banda ndccundo pm a In amplificacn de seales bioelctricas.
Su alimentacin debe estor a1slud11 de tierra parn lograr la proteccin elctrica
del pac1cn1c.
Calibracin scnc1lln Mediante el empico de una seal de referencia.
No debe posee excesivo ganancia pum evitar saturac1oncs por desbalances
entre electrodos. Pm lo gencrul su gunaneia no supera a 25.
Rg
Vo
Vb + ns
R2
Analizaremos este circuito con el objetivo de obtener una ecuacin que nos pennita
calcular el valor de la tensin de salida Yo en funcin de sus dos componentes de
entrada, Va y Vb. Se considera que en ambas entradas est superpuesta una seal de
ruido (ns), la cual demostraremos que es anulada por el propio amplificador y no
afecta a la salida. Con el fin de simplificar el desarrollo, separaremos el circuito
compuesto por el A03 y los resistores Rl y R2 (ver la Fig. 2.39).
R2
R1
V1
t
R1
V2
40 = l 000
R2
Vo
72
Captulo 2 - Electrocardiografa -
73
R2
R1
Donde:
Vo 1: Tensin en la salida a causa de V l, pasivando el potencial de entrada V2.
Vo 2: Tensin en la salida a causa de V2, pasivando el potencial de entrada V l.
V2
Vo2 = V2 x
V1
R2
R2
x (l +-)
RI + R2
Rl
2
2
R +V2 x
R
Rl
RI +R2
R2
Vo=(V2 - VI) x -
(l+R2)
Rl
RI
R2
Rl
x -)
1'11
Rg
-A/Vv--v2
R
Fig. 2.42.
Circuito equivalente
para el clculo de V1 .
VI
(l'a+ns)
R
(1+ - - ) V2
R+Rg
R
R+Rg
Ec. 2.2.
.J\Nv-v1
Rg
. . . - - - - - V2
75
Ca ptulo 2 - Electrocardiografa -
Flg. 2.43.
Circuito equivalente
para el clculo de V2.
Va+ns - - - - -
V2=(Vb+ns) x (I+--) VI
R+Rg
RG
Ec. 2.3.
R+Rg
4990
Rer
R
R+Rg
X --- -
.Ys
Ganancia = 100 (para RG " 4990 )
Comente de ar1mentacic\n 1,3 mA nwlx
El AD620
El AD620A es un circuito integrado de bajo costo y gran exactitud, que requiere
nicamente un resistor externo (RG) para ajustar la ganancia entre 1 y 1000. El
valor de d icha ganancia se puede calcular como:
G - 49,4 kO.
Ro
Rg
Vo
Ec.2.4. Tensindesalidadel
amplificador de instrumentacin.
Captulo 2 - Electrocardiografa -
30000
"'
o...,
~
~ ao
o "'
....
.. >
"tl
Zo
o;,
3AO OP070
25000
-....
......
"tl
11
.!!
20.000
ge
u~
oou
... >i~
... :i
15.000
o ..
...... -e e
AD620A
w ...:~
!! .
~!!
10000
-"'.2
o
"'
UD
: "'
.. "tl
:i
5.000
.. !:!
E"'
a."'
a. ..
"tl
~~
10
15
20
Corriente de alimentacin
(mA)
Solida
Resistores discretos de
tolerancia 1% y 100 ppmf'C
Arreglo de resistores de
tolerancia 0,02% y 3 ppml"C
Ganancia= 100 (para los valores de R .._-dool.
Comenle de aimeolaan =15 mA max.
La exactitud y los desvos son los principales motivos que contribuyen a errores en
sistemas amplificadores simples. Los sistemas complejos, basados en procesadores
digitales inteligentes, compensan estos efectos mediante programas contenidos en
su memoria interna denominados ciclos de autoganancia y autocero, dejando
solamente los errores de resolucin y ruido.
La firma Analog Devices expresa en las condiciones de uso del AD620A, que tal
componente no fue diseado para funcionar en equipos de seguridad o soporte de
vida, en los cuales u11 mal funcionamiento pueda ser el causal de daos sobre
personas.
Circuito de un Amplificador de
Instrumentacin Basado en AO
La fig. 2.47 muestra d circuito de un amplificador de instrumentacin para
seales d l ~CG, realizndo con amplificadores operacionales.
Captu lo 2 - Electrocardiografa -
79
7.51 V
Ent +
-~
1k
100 nF
330pF
47 k
Ent
.J\11./'v
U1B
basaao en
operacionales
G= 143
Salida
1 V/mV
100 nF
J<:
Optoacoplado<es
Conversor NO
1k
~ .1 ~
\Y
1,51 V
~fica~s
~ Salida
G = 10
~1
lr~2 l: F l
Ampfifcador de saltda
_____ _i
Fig. 2.48. Circuito elctrico para registro de una seal de ECG con AD620A.
Todo circuito conectado al paciente se debe alimentar mediante una fuente aislada
de tierra, con el fin de impedir que circule corriente a travs del paciente en caso
de existir un potencial elctrico en los electrodos, y el paciente se encuentre
conduciendo a tierra.
Esta fuente, que alimentar las etapas aisladas, debe brindar un aislamiento del
orden de los 5 kV. Para ello se pueden utilizar bateras o fuentes con conversores
CC-CC de salida aislado, tales como los de la Hnea NMS, los cuales proveen un
aislamiento de 6 kV VCC con w1a potencia mxima de salida de 2 W. Estos
componentes combinnn trnnsfo1111udorcs toroidales y electrnica SMD dentro de
un encapsulado del tipo OIL de 24 pines. La Tabla 2.3 muestra las principales
caractersticas de los conversores CC-CC de la serie NMS.
Captulo 2 - Electrocardiografa -
Cdigo
Tensin
Tensin
nominal
de
de
salida
salida
(V)
(V)
Corriente de
salida
(mA)
81
Capacidad
Eficiencia
de
l\ITTF
(%)
aislacln
(pF)
(kh)
S1
R1
_l."
R2
:
o
""':J
-------'
i1
V2
NMS0505
200
74
1,8
747
NMS0509
111
76
1,9
327
NMS0512
12
83
77
2,0
169
NMS05J5
15
67
78
2,1
93
NMSl205
12
200
78
l,9
365
NMS1209
12
111
81
2,0
224
NMSl212
12
12
83
82
2, 1
136
NMS1215
12
15
67
82
2,2
82
Acoplamiento ptico
Funcionamiento de un Optoacoplador
l Ju optoacoplador combina un LED, un fotodiodo o fototransistor y un medio
lllll<htl llll de lul", en un solo encaps ulado cerrado y opaco. Como se puede apreciar
V1
l.
____
.___
___,
Optoacoplador
N/C
Captulo 2 - Electrocardiografa -
SV
16
lOOnF
>:v
VF
N/C
83
Fig. 2.50.
Optoacoplador
FOD250L
de Fairchild
Semiconductor.
AJ multiplexador
12
14
10
13
analgico
1k
1k
11
4
7,51 V
FOD250L
15
47 k
AJ multiplexador
40174
--e---'VV\r-r-~
analgico
1 nF
47k
7,51 V
.,. 7,51 V
47k
AJ multlplexador
analgico
1 nF
T
~
47 k
Tierra no
AJ amplificador de
aislada
ganancia variable
47 k
7,S I V
Tlorr aislada
Fig. 2.51. Circuito para el acoplamiento ptico de seales digitales entre la unidad de
control y el selector de derivaciones.
Acoplamiento Electromagntico
Acoplamiento ptico de Seales de Control
El circuito mostrado en la Fig. 2.5 1 pennite vincular tres seales digitales que se
envan desde la unidad de control, alimentada con una fuente de alimentacin no
aislada, al selector de derivaciones, alimentado con una fuente aislada. Estas
seales contienen la informacin de la derivacin seleccionada por el operador.
Captulo 2 - Electrocardiografa -
85
Ganancia
191V
~------,
.....
1
\\
.......
l~t:CGI
0,05
40
100
Frecuencia [Hz]
Monitoreo
Modulad I Demodulador
---=-- J
..
, ,.,
,,_,, ...
'"'
Fuente de 11iment.acion alSlada
Diagnstico
Fig. 2.53. Filtro pasabanda para diagnstico y monitoreo.
Sin embargo, la interferencia de linea de 50160 Hz, que ingresa al equ ipo, ya sea a
travs de la lnea de alimentacin, o en fonna de radiacin electromagntica por la
antena vi rtual que define el cable paciente, no se cancela por el filtro pasabanda ya
que est dentro de su banda de paso. No obstante, los equipos de ECG suelen
adicionar un filtro notch, que puede ser activado o desactivado por el operador,
con el fin de suprimir la frecuencia especfica de 50160 Hz (ver la Fig. 2.54).
Filtro noten
de 50 Hz
Ganancia
Filtro Pasabanda
Dado que las seales manejadas en electrocardiografia son de muy bajo nivel, se
busca que las interferencias generadas en otros equipos y el ruido elctrico
ambiente las afecten lo menos posible. Para ello se emplean distintos tipos de
filtros, calculados para discriminar por frecuencia, la informacin til de las
perturbaciones externas. La funcin de esta etapa consiste en acotar el espectro de
entrada del equipo seal sin alterar la morfologa original de la seal de ECG.
Debido a que la seal cardaca es de baja frecuencia, se deben anular aqullas que
superen los 100 Hz, pues por encima de este valor la seal de ECG no posee
mformacin til. Adems, se deben suprimir la componente continua de la seal y
las frecuencias cercanas a cero (subiendo la frecuencia de corte inferior), para
tl1srrnnuir el corrimiento de la lnea base de registro, producto de las fluctuaciones
lcntn'i en el potencial de offset de los electrodos. Como consecuencia de lo
1m11cmnndo, para aplicacin clnica (diagnstico) el ancho de banda se suele
1111111 111 entre 0,05 y J00 l lz rncdia!lle la aplicacin de un filtro pasabanda. En
111111h111 p111n el mon1ton.:o cont inuo de ECG (monitores electrocardiogrficos) o en
l 1 .1.11 q111 u11,t.1 1111do dl' Oll)!l'll rnusculm (EMG o temblor) se puede recortar la
h 11d11do pn.11 1'11 l '\ 11 10 111 (vn l.1 Ft!' ' "~)
1- ---,
.--~~~~-+~
~-.~~~~~~
1
1
1
1
1
1
0,05
1 50 1
L ___I
100
Frecuencia [Hz]
86 -
Captul o 2 Electrocardiografa -
0,02 a 150 Hz
Fig. 2.55.
Forma de la seal de
ECG en funcin del filtro
pasabanda utilizado.
0,02 a 25 Hz
87
...
Esta etapa pem1ite ajustar la amplitud del ECG para lograr buena resolucin
espacial. Los electrocardigrafos suelen emplear como magnitud de ganancia la
unidad mV/cm.
Ganancias tpicas presentes en equipos de ECG:
0,5 mV/cm o x 0,5.
1 mV/cmox t.
2mV/cm ox2.
1 a1 50 Hz
Segn la nonna AAMI/ANSl EC-38[1), los sistemas de ECG de larga duracin
deben ser capaces de trabajar en presencia de marcapasos que generen pulsos con
las siguientes caractersticas:
Amplitud entre 2 y 100 mV.
Ancho de pulso entre O, 1 y 2 ms.
Tiempo de subida menor de l Os.
Frecuencia mxima de 100 ppm.
Existen diferentes mtodos para la deteccin de estos estmulos de marcapasos,
denominados espigas.
Uno de ellos es la deteccin por nivel. Como los estmu los tienen una amplitud
entre 2 y 100 mV, y la seal de ECG se encuentra entre los -5 y 5 mV, haciendo
una comparacin de amplitud se pueden identifi car los estmulos, con la limitacin
que existe uo rango de amplitudes donde coinciden ambas seales. Este mtodo, si
bien es simple, no es recomendable porque la mayora de los marcapasos actuales
emiten pulsos de pequea amplitud.
Otra variante consiste en la deteccin de los estmulos por pendiente, la cual tiene
en cuenta la rapidez de cambio de la seal. La misma se basa en que la seal de
H '( i tiene componentes de frecuencia de inters entre 0,05 y 100 Hz, mientras que
lw. 111anapasos presentan componentes de frecuencia mayores a 100 Hz.
88
Captulo 2 Electrocardiografa - 89
5!1 ~
Ganancia
Graduaclll (~/
del calor \ ) }
Etapas de Procesamiento
1
seal de -
ECG
f'-..!.__! -
--{/L__
Amplificado< de
ganancia vanable
Amplificador
para la plumilla ,..---,-~----==~
~
-u . .
so
25
12,5
'-... /'v
Veloodad
del arrastte
otorL
Fuentede
. alimentacin
On
Ofl~Arraslr
lnleffi4llor
Prueba de
polandad
ECG
Filtro
pasa banda
s-25Hz
Oerivador
Frecuencmetro
Ajuste de
ganancia
5mm/mV
10mm/mV
20mm/mV
Valor de
Ajuste de
velocidad
Valor de Medicin
de periodo
X
12.5 mmls
25mmls
50 mmls
12.S mm
25mm
SO mm
y
5mm
10mm
20mm
, s
1s
1s
Monoestable
Umbral
adaptativo
Monitores Electrocardiogrficos
El monitor de ECG es un equipo constituido fundamentalmente por un tubo de
rayos catdicos o una pantalla de LCD donde se puede visualizar en tiempo real la
forma de onda de la seal cardaca. Requiere menor ancho de banda que en el caso
de los equipos para diagnstico e incorpora etapas que permiten un seguimiento
continuo del paciente. Fntre ellas podemos mencionar la indicacin de la
frecuencia cardaca y las detecciones de arritmias y desviaciones en el segmento
ST. Otra funcin importante de estos equ ipos son el registro de eventos y las
Captulo 2 - Electrocardiografa -
91
Inconvenientes en la Medicin
Puede ocurrir en diversas situaciones que la representacin de la seal de ECG se
obtenga con baja calidad, impidiendo, en muchos casos su diagnstico ulterior.
Algunos problemas habituales estn vinculados a un mal funcionamiento del
equipo, a causa de cables paciente en mal estado o utilizacin de electrodos de
mala calidad.
Otros inconvenientes se deben a que el estudio no se realiz correctamente: mala
preparacin de la piel, colocacin errnea de electrodos, movimiento del paciente
durante el estudio, etc.
a)Cardio-Tecni ca - MA-401
y mult1paramtrlco, b ).
Si bien los motivos antes mencionados son los ms frecuentes, resultan simples de
solucionar, por ejemplo reemplazando el cable paciente, sus electrodos, o
repitiendo el estudio. Por lo tanto, nos ocuparemos en esta seccin de los
problemas de compatibilidad electromagntica relacionados con el entorno de la
medicin, los cuales son menos usuales pero ms complejos de detectar.
Uno de ellos es el ruido de lnea por acoplamiento capacitivo (ver la Fig. 2.60).
Las ondas electromagnticas producto de la red de iluminacin (tubos
fl uorescentes, conductores, etc.) se inducen sobre el paciente y/o sus cables
tenninales.
Este inconveniente se puede evitar realizando un blindaje (jaula de Faraday) sobre
los artefactos lumnicos y haciendo las canalizaciones con tuberas metlicas
conectadas a una puesta a tierra adecuada (ver la Fig. 2.61). Como la onda que se
induce tiene la frecuencia de la red (50/60 Hz), este ruido se puede anu lar
activando el filtro notch del electrocardigrafo. Cabe aclarar que no es conveniente
que este filtro est siempre activo, debido a que se suprime una frecuencia que est
dentro del ancho de banda de la seal informacin.
Captulo 2 - Electrocardiografa -
----i-------------
eb .ldb
Z
'"
Fig. 2.60.
Ruido de lnea
por acoplamiento
capacitivo.
93
ECG
_I" ____________
Lnea de ahmentaci6n__
cb
!.
rdb
ECG
ECG
Blrnda1e
Fig. 2.61.
Eliminacin del
ruido de lnea
por acoplamiento
capacitivo mediante
un blindaje.
Circuitos de Aplicacin
La seales alternas que brindan los electrodos tienen una amplitud de alrededor
de 1 mV y un ancho de banda de 0,05 a 100 l lz, pud iendo alcanzar en
detenninados casos 1 kllz. Las interferencias por acoplamiento capacitivo e
inductivo, y los potenciales de CC en los electrodos, se manifiestan nonnalmente
como tensiones comunes a ambos puntos donde se efecta la medicin. Parte de
este ruido es anulado mediante el elevado rechazo en modo comn que brindan
los amplificadores de 1nstrumcntac1n (cuya entrada es diferencial).
La Fig. 2.63 mucstw un c1rct11to de aplicacin basado en el amplificador de
instrumentacin INA 126 de Texas lnstrumenl.
95
Aparatos de Registro
Electrocardiogrfico
En la Ta? la 2:4 se describen las especificaciones tcnicas del electrocardigrafo
General Elcctnc, modelo MAC 1200, mostrado en la Fig. 2.65.
Tabla 2.4. Especificaciones tcnicas del electrocardigrafo General Electric modelo
MAC 1200.
'
12 derivaciones simultneas
Frecuencia de muestreo
Rango dinmico
Fig. 2.63. Circuito de aplicacin con 3 electrodos y ahmentac16n simple de 5 V.
Resolucin
Res uesta en frecuencia
Rechazo en modo comn
Impedancia de entrada
Corriente de drenae
Sensibilidad deteccin del
Informacin
representada
Infonnacin
representada
INA326
Resolucin
v,.
Fig. 2.64.
Amplificador de
instrumentacin
INA326.
5 V
0,04 - 150 Hz
> 140 dB
> 100 MQ
< 10 A
Duracin: O,J - 2,5 ms; Amplitud: > 5 mV
3 ondas de ECG
Derivacin seleccionada
Modo de o eracin
Deteccin de electrodo desconectado
Pulso cardaco
Filtro de CA. Fi ltro de movimiento
Trmica
Vertical: 8 puntos/mm. Horizontal: 25 m en
25 mm/s
8,5 x 11 ul adas
5, 25 50 mm/s
lllSOP8
Contina
96 -
Funciones especiales
Filtro anti-desvos (ADS)
A" uste de lnea base
Monitoreo de electrodos
Copia
Flg . 2.65.
Electrocardigrafo
General Electric,
modelo MAC 1200.
97
Captulo 2 Electrocardiografa - 99
..
a
Fig. 2.67. Simulador de seales de ECG y arritmias Metron, modelo PS-410.
Captulo 3
Respiradres Artificiales
Introduccin
La venlilacin mecnica es una tcn ica de apoyo artificial de la respiracin
utilizada desde el siglo XIX y cuyo objetivo es reemplazar parcial o totalmente la
funcin natural de respirar del paciente.
El aire que entra y sale al aparato respiratorio del ser humano lo hace por canales
que se denominan vas respiratorias. En condiciones fisiolgicas normales, el ser
humano inspira y espira 12 veces por minuto movilizando unos 550 mi en cada
una de ellas. Durante la fase inspiratoria, el diafragma se comporta como un pistn
que se contrae y lleva hacia abajo la base pulmonar agrandando el espacio
torcico, y haciendo que la presin negativa de la cavidad pleural (-2 mmHg), se
haga ms negativa alcanzando niveles de -6 mmHg. Esta actividad muscular hace
que los pulmones se expandan y el aire ingrese al aparato respiratorio a causa de
una presin en los pulmones mferior a la atmosfrica. El aire inspirado llega a los
alvolos irrigados en donde se produce el intercambio gaseoso. Durante la
espiracin ocurre el fenmeno inverso, el diafragma y los msculos respiratorios
se comprimen creando una presin superior a la atmosfrica y dando 't~gar a la
salida o expulsin del aire.
Cuando se produce en un paciente la prdida de la respiracin espontnea (apnea),
debido a la falta de excitacin proveniente del centro respiratorio del bulbo
raqudeo, en tanto que los msculos y pulmones permanecen sanos, el uso de la
ventilacin mecnica se convierte en necesidad. En estas circunstancias, la
afeccin sufrida en el paciente puede ser superada con xito utilizando
respiradores artificiales, que envan aire dbilmente comprimido a los pulmones
del paciente (msulacin), y libremente o por una depresin, este aire es extrado
de los pulmones (espiracin). Por lo tanto, podernos decir que el objetivo de la
ventilacin mecnica es lograr mantener al paciente con la funcin respiratoria en
la~ mejores condiciones posibles durante el tiempo necesario para corregir la causa
que origrn su trastorno respiratorio.
102 -
Conceptos Preliminares
El volumen corriente (VT) es la cantidad de aire que se moviliza en una
respiracin nomrnl. En un adulto en reposo es de alrededor de 500 mi. El volumen
irnnuto (VM) es Ja cantidad de aire que se respira en un minuto y se puede calcular
como el valor del volumen corriente por la frecuencia respiratoria (FR).
Ec. 3.1. Relacin entre el volumen minuto y corriente.
VM - VTxFR
103
....
E
'
c
A: Plato fijo
B: Plato mvil
C: Fuelle tipo acorden
D: Potencimetro lineal
E: Electrnica asociada
VRI
CV VTP
--r----r-- ---- VT
Posicin de
VRE CFR
~
- - -
VR
descanso
Tiempo lI
10 5
VT[L]
1,2
regin A
Paw[cm HpJ
20
-40
-60
60
40
20
V r(ll
ILI
0.8
o.e-
o.e
O,G
o.~
o.e
De anestesia.
De transporte.
De uso domiciliario.
0.2-
- L---.-::,
10
1~
Paw[cmH20 )
, - - 1:0
o
10
20
3ll
40
50
Las Figs. 3.4 y 3.5 muestran budcs presin volumen sobre p_acientes cone~tados a
un respirador art 1fcial. Er1 ellos se puede observar <u c no cx1ste o es prcticamente
107
Generacin
Primera
a alrededor de 100 ms, llegando en muchos casos esta disminucin hasta los 30 ms
mediante el uso de sensores de fluj o.
Son ciclados por tiempo, presin, lujo y/o vohurn.:11. Algunos modelos incluyen
compresores de aire y/o mezcladores de aire oxgeno autocontenidos. Disponen de
gran cantidad de alannas, sistemas de scgu1 idad muy confiables, potentes sistemas
de monitoreo y una diversa gama de modos vcnti latorios.
Prlmcrn
Scgundn
Gcmm1cln
Gcncrncin
Sistema de
control
Entcmmcntc
neumticos
C'ontrolud<>s
clcclr111cnmcntc sin
nrn:roproccsodor
Ciclado
Por presin
Por voh1mtn
Sistema de
provisin de
gases
Sistema de
alannas
Sistema de
seguridad
Sistema de
m9nitreo
Algunos incluyen
comprcso1y/o
mezcladores de airc-Oi
autocontc111dos
Disponen de alguuH::.
No poseen alam1as
alarmas
No poseen modos
Poseen algn modo
ventilatorios de
de seguridad
seguridad
Contienen escaso
Poseen algn tipo
monitoreo
de rnoni torco
Dependcr1 de uno
fuente de aire
comprimido
externa
Modelo
Mark7
Segunda
J>R-2
MA-1
Servo 900C
Tercera
7200
;--
Servo 300
Fabricante
Bird
Puritan Bennett
Puritan Bennett
,.
Siemens
Puritan Bennett
Siemens
-
Ao
1955
1963
1967
1982
1984
1991
..
Diagrama en Bloques
Caractersticas
109
Tercera
Generacin
Controlados
electrnicamente por
microprocesador
Por tiempo, presin,
01110 y/o volumen
Algunos incluyen
compresor y/o
mezcladores de aire0 2 autocontenidos
Incorporan gran
cantidad de alarmas
Sistemas de
seguridad muy
confiables
Importantes sistemas
de mQnitoreo
Sistema de control.
Sistema de provisin de gases.
Sistema de monitoreo interno.
Interfaz operador-respirador.
Interfaz paciente-respirador.
Sistema de seguridad y alannas.
Sistema de alimentacin.
Sistema de Control
Este sistema es el encargado de interpretar las rdenes provenientes del operador y
generar acciones concretas sobre otros componentes funcionales del respirador,
adquiriendo y procesando continuamente la infonnacin enviada por los sensores.
En sntesis, es la inteligencia del respirador.
11 O-
,----------- - ------------!
Fuelle
1
1
Suministro
externo de_._.~ Sistema de provisin
gases
de gases
..
en
.,
...
'.,"
"'
<J
Sistema de
alimentacin
e
o
1
Interfaz
Paciente - Respirador
La Fig. 3.7 muestra dos tipos de fuelle descendente. El primero es accionado por
presin de aire y el segundo posee un modo de accionamiento electroneumtico
basado en un soporte mvil. En ambos casos, el fuelle es movido hacia arriba
empujando el volumen de gas contenido al paciente. La velocidad del movimiento
detennina el nivel del flujo inspiratorio. Disponen de infonnacin sobre fugas e
identificacin de desconex in. Los fuelles descendentes no requieren de un llenado
activo.
Sistema de
monitoreo
-o
Sistema de seguridad
y alarmas
Interfaz
Operador Respirador
Sistema de control
111
Operador
Accionamiento por
presin de aire -
~lJ-Jl
Cmara
Soporte
Fuelle descendente accionado por
presin de aire
Pistn
El sistema de pist n acta por control de volumen al igual que el fuelle. Previo a la
inspiracin, el cilindro almacena un detenninado volumen de gas. Durante la fase
inspiratoria se entrega al paciente el volumen almacenado.
El 111ov11111c11to del r1stn, tanto para el almacenamiento del gas, como para la
liberacin se cfedn mediante un sistema de biela-manivela, accionado por un
motor paso a paso. t\lodi ficando la velocidad del motor, vara el flujo de salida del
pi stn. l.a h g 1.8 muestra dos sistemas de accionamiento cilindro-pistn.
Cilindro
113
Bobina
(solenoide)
Fig. 3.9.
Solenoide
proporcional.
Pistn
11
.......- a
==:
..
Volumen
Vlvula
proporcional
Ee motonzado
\J
Ingreso
del aire
Algunas unidades emplean dos solenoides proporcionales, uno para controlar el.
flujo de aire y otro independiente para el de oxgeno. En este caso no es necesa~o
utilizar un dispositivo para mezclado de gases. Existen otros modelos, en cambio,
que disponen de un nico solenoide proporcional cone~tado a la salida del .
mezclador aire-oxgeno, regulando de este modo el OuJO de la mezcla. La F1g. 3.10
muestra las dos alternativas antes mencionadas .
M otor
Sistema de provisin de
gases con dos solenoides
proporcionales
SolenOlde
proporcoonal 1
l
Mezcla aire 0 2
Solenoide
Entrada del 0 2
proporct0nal 2
Solenoides Proporcionales
Los sistemu'i de prov1s1n de gases tiuc contienen solcno1dcs proporcionales son
los ms habituales en los rcspi1adorcs de cuitlatlos 111te11sivos que tercera
generacin. Un solcnmclc proporc1onal, como el representado en la Fig. 3.9,
permite controlar el lllJO de gas sum1111strndo al paciente, modificando de manera
muy precisa la apcrturu del oril1c10 ele 111gn:so de gas. Variando la corriente
entregada al bobinado del solcno1dc, se modifica la posicin de la compuerta que
grada el paso de gas por esl' onf 1c1u, y ro1 lo tanto el flujo entregado. El dimetro
mximo del orificio suele ser inferior u 1 mm y se 11)gran alrededor de 5000
posiciones intermedias.
Sistema de provisin de
gases con un solenoide
proporcional
Mezclador
aire-02
Entrada del 0 2
Mezcla
Atre 0 2 1
Solenoide
1 proporcional
I1
Por lo general, los sensores de presin son de estado slido, con una precisin de
O l cmH10 + 3% del valor de lectura. Esto significa que cuando se ajusta un
val~r de pr~sin de 5 cmH 20, el rango de medicin real es de 4,75 a 5,25 cmH20.
paso a paso
Vlvula de Tijeras
Ciertos respiradores, como el modelo Servo 900 de Sicmcns, utilizan motores paso
a paso que accionan una vlvula de tijeras. El fluj o msp1ratorio depende de la
posicin de la vlvula y la presin del gas.
Vitvula On-Off
Fig. 3.12.
Accionamiento
por vlvula
de tijeras.
delolro
Sensores de Flujo
No todos los fabricantes de respiradores eligieron la misma clase de sensor de flujo
para integrar a su sistema de monitoreo interno. Describiremos a continuacin el
principio de funcionamiento y las principales ventajas y desventajas de cada uno:
SolonoidH
'"''..
Sensores de Presin
un motor
--
Los respiradores actuales incorporan sensores de flujo y presin para controlar que
los parmetros de volumen corriente, frecuencia y presin en las vas areas
concuerden con lo ajustado por el usuario. Este permite, adems, verificar en
fonna continua el funcionamiento interno del respirador, y en el caso que exista
algn problema, dar aviso al usuario mediante alarmas y/o activar alguno de los
sistemas de seguridad.
Flg. 3.11.
Solenoide
proporcional
asociado a
115
~~~~'""'~~~
El gas atraviesa un orificio cuya resistencia provoca una diferencia de presin (~P)
que es medida a travs de un sensor de presin diferencial , tal como lo muestra la
Fig. 3.13.
117
Tensin do
salida
proporcional al
flujo
R=pxA
Orificio
variable
'
la resistencia de un material
conductor.
Donde:
p == Resistividad del conductor.
L = Longitud de conductor.
A == Seccin del conductor.
Los componentes que utilizan este principio de deteccin son las strain gauges
(galgas extensiomtricas). Las strain gauges estn fonnadas por un hilo ~onductor
de platino muy delgado y de longitud considerable. Su aspecto constructivo se
puede apreciar en la Fig. 3. 14.
- - - - - - - - - - - - - 1 R1
Oireccoo de la
delormacin
.....
.llt""
.....
1
1
1
/\/'
6V
R
Donde:
circuito olctrico
Donde.
Q: Flujo, Caudal
.tJ>: Orfcrcncm de p1c.-1{~1\ (P 1 P2)
R: Rcsistcncm del 011 lic10
Superllcoe 1
conductora
1
1
i.....
..........
...............
L _ _ _ _ ______ _ _
Strain gauge
(galga extensiomtrlca)
P1~
R2
..,.__
P2
R3
Membrana
flexible
(diafragma)
El orificio contiene unn nlclu flcx.rhlc que pcrnutc ltncah7ar la relacin Q - .P, ya
que la resistencia que presenta se va uduptando segn el valor de Q evitando flujos
turbulentos.
El sensor de presin diferencial entrega u su salida una tensin proporcional a la
diferencia de presin medida y por lo enunciado en la Ec. 3 3, tambi11
proporcional al flujo de aire. Para la medicin de presin di fcrcncial se emplea el
principio de variacin de resistencia ro1 ddonnJcrn. La expresin de la Ec. 3.5
pennite calcular la resistencia de una material conductor en funcin de la
R3
Fig. 3.15.
Puente de
Wheatstone.
R4
Ec. 3.6.
R2 -Ex R4
Rl+R2
R3-t R4
4
Ex( R 2
1?
RI + R2 R3+ R4)
uAV=Ex
Ec. 3.9.
LiV
Ec 3.10.
119
R2
R4 )=O
Rl +R2 R3+R4
R2
R4
---=--Rl+R2 R3+R4
R2 x(R3+ R4) = R4 x (R l + R2)
Ex(
Ec. 3.11 .
Ec. 3.12.
Ec. 3.13.
Ec. 3.14.
Ec. 3.15.
Hilo caliente
121
Circuito de
deteccin de
prdida de calor
Circuito
linealizador
._ Serial de flujo
de salida
Sus principales ventajas son la baja resistencia que ofrece al paso del aire, su
rpida respuesta, bajo desgaste y mantenimiento nulo. Por otra parte, son muy
sensibles a la humedad y son afectados por los flujos turbulentos.
De Pantalla (Pneumotacmetro de Fleisch y de Hans-Rudolph)
El flujo de aire circula a travs de una malla cuya resistencia genera una diferencia
de presin que se mide mediante un sensor de presin diferencial y luego se
vincula con el valor del flujo aplicando la ley de Po1scullc mostrada en la Ec. 3. 16.
2
1CXr xM
Q=---
Sensor de presin
Gmicador XY
LJ
L== J
Fig. 3.17.
Pneumotacmetro
de Fleisch.
8xnx L
Donde:
Q: Flujo del gas.
r: Radio de la malla.
n: Viscosidad del gas.
L: Ancho de la malla.
tlP: Cada de presin en la malla.
Fig. 3.18.
Pneumotacmetro
de Hans Rudolph.
Seal da Hu)o
desallda
122 -
123
fmltlt\I
rot.1tmilt
Fig. 3.19.
Flujmetro de
vano rotatorio
(turbina).
A 111lnrffll
IUI (IOIOloltl)
- - - - .,.
Contador
_ .,.
Pul101 dt Oujo
(lrucuenclo
woporclonal 11
Rujo)
""''di
woiun11n
Las paletas de la turbma ullcn umpcn d paso de lu7 entre el emisor y el receptor.
La fotocelda entrega, por lo tanto, una sciiul de dos estados cuya frecuencia es
proporcional al flujo. Mediante contadores digitales se calcula el volumen. Se debe
minimizar la inercia y la fncc111 <le las pic1.as mviles. No son precisos para
mediciones que impliquen frecuencias respiratorias elevadas. No son afectados por
la humedad, Ja temperatura y las turbulcnc1as. Slo efectan medicin de flujo en
una direccin
125
11
Existen, por lo general, dos filtros de bacterias, uno entre el tubo inspiratorio y el
respirador para evitar la contaminacin del gas inspirado, y otro entre el tubo
espiratorio y el respirador, para evitar que Las bacterias presentes en el circuito
paciente ingresen al respirador.
Los respiradores utilizan una vlvula exhalatoria que impide que el gas
sum inistrado por el equipo, durante la fase inspiratoria, se pierda por la rama
espiratoria sin ingresar al paciente. En los equipos de primera y segunda
generacin era babitual encontrar esta vlvula en la va de espiracin de la interfaz
paciente-respirador.
La Fig. 3.22 muestra el ensamblado de una interfaz paciente-respirador con
hum idificador para una unidad de segunda generacin. All se puede apreciar que
la vlvu la espiratoria se encuentra sobre el circuito paciente. Esta vlvula est
compuesta por un baln de material flexible que se infla mediante un flujo de gas
el cual es tomado del flujo inspiratorio. El flujo de gas que llega a La vlvula
espiratoria a travs de una tubera de comando flexible, infla el baln obstruyendo
la salida de aire hasta que finaliza La fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria,
el flujo de gas exhalado no retoma al equipo sino que es liberado directamente al
ambiente.
Actualmente, los respiradores incorporan La vlvula exhalatoria dentro del
respirador con la finalidad de que las secreciones del paciente no la obstruyan,
algo que suceda en los equipos de generaciones anteriores.
La vlvula exhalatoria hoy da ms difundida consiste en un diafragma que es
controlado en forma precisa por el microprocesador y ocluye la va exhalatoria
hasta que finaliza la inspiracin.
126 -
Respirador
(unidad de segunda
generacin)
Tul>orln
p11clenl<1
Interfaz pacienterespirador
Paciente
Sistema de
provisin de gases
Tuberla para
med1c1n de presin
distal
127
nuo
IMplntlorlO
Rama espiratoria
Oonvndnr porn
medlclOn do pros1n
rnm nulo de la
vJlvul.i osplrnlorla
Adems de ccrrm duranle la fuse msriratmio, c~la v{1lvula cumple una funcin
durante la espirnei6n del purn.:nle. Depcnd1 cndo de los parmetros ajustado por el
operador, el sistema de contrnl 110 nb1 e por completo la vlvula durante la
espiracin del paciente, sino que la ncc1onn n11cinlmcnlc. Esto provoca que el gas
circule a travs de ella, slo si lu presin del lluJO exhalutorio es superior a un
valor umbral dctcrminudo. Este umh111I es uustnbk y controlado por el sistema de
control con la ayuda de un sensm de presin que mo111torca el estado de presin
umbral real. De este modo el paciente rc~pin1 sobre una lncfl base de presin
producto de aplicar una rcsistencltl en In vu cxholntorio.
La Fig. 3.23 muestra la ubicacin de la vlvula cxhalatoria en un respirador de
tercera generacin.
Programables:
o
o
o
o
o
De fbrica:
o
o
o
o
o
128 -
Ventilacin de apnea.
Verificacin de los componentes durante la fase ~ inicio y durante d
funcionamiento del equipo.
Sistema de Alimentacin
Algunas unidades actuales vienen provistas de bateras internas que co n fom1a~1,
sistemas de alimentacin de reserva. El tiempo de ren1t1ncncta de la al1111cntac1on
va desde unos pocos minutos hasrn m6s de una horn depcnd1cndo del modelo del
equipo.
129
Fluo senOldal
Tipos de Ventilacin
Existen dos formas principales de proveer gas al paciente mediante la utilizacin
de un respirador. Estas se clasifican en funcin del grado de intervencin del
paciente en la respiracin.
Fig. 3.24.
Curvas de flujo.
Flujo deaeoente
Fluo constante
Compliance Pulmonar
La co'.npliance puin;onar, tambin conocida como distensibilidad pulmonar, es la
capacidad del pulmon de expandirse, es decir, de aumentar su volumen, en
respuesta a un valor de presin aplicada (ver la Ec. 3.17).
Ec. 3.17. Compliance pulmonar.
Variables de Control
La ~ariabl e de control es la que controla el respirador para suministrar gas al
pac1en~e. Pennan.cce consta~te a ~esar de cambios en la carga (resistencia y
complwnce del sistema rcsp1ratono). Las variables de control pueden ser: presin
volumen, lujo o tiempo.
'
Ecuacin de Movimiento
La relacin entre la presin, el volumen y el lujo estn dada por la ecuacin de
movimiento, que describe el comportamiento mecnico del sistema respiratorio.
Ventilacin Espontnea
El paciente tiene el control sobre el volumen, la presin, el flujo y el tiempo. La
intervencin del respirador durante una ventilacin espontnea pennite proveer gas
al paciente con un porcentaje de oxgeno mayor del que obtendra si respirase aire
ambiental, aumentar la presin de la lnea de base, incrementar el nivel de
humedad o proveer medicacin agregndola al gas inhalado.
En la ventilacin espontnea, las respiraciones son siempre iniciadas por el
paciente mediante la deteccin de un esfuerzo inspiratorio. Es el paciente quien
gobierna la frecuencia respiratoria, y el respirador debe seguir sus esfuerzos
inspiratorios, sensados a travs de transductores de presin, de tal manera de
proveer el aire o mezcla aire-oxgeno segn sus requerimientos.
Los respiradores deben proveer al paciente respiraciones mandatorias, espontneas
o una combinacin de ambas dependiendo del modo ventilatorio seleccionado por
el operador. La descripcin de los distintos modos de ventilacin se analizar ms
adelante.
131
P~C
+QxR
Donde:
R: Resistencia.
C: Comp/iance.
P: Presin.
V: Volumen.
Q: Flujo.
Los :atores de R y C se asumen constantes, y representan la carga impuesta al
resp1ra~or, en tanto que P, V y~ son variables en el tiempo. Si se define el flujo,
quedara definido el volumen y viceversa, ya que existe una relacin entre ambos.
El flujo (Q) equivale a la derivada en el tiempo del volumen.
dV
dt
Esto determina que el respirador slo puede controlar una nica variable: P, V 0 Q.
132 -
Variables de Fase
Las variables de fase se usan para definir los eventos que ocurren durante un ciclo
ventilatorio. La Tabla 3.3 muestra las variables asociadas a cada una de estas fases.
Tabla 3.3. Variables asociadas a las diferentes fases del ciclo ventilatorio.
Fase
In icio de la fase inspiratoria. Cambio
de la fase espiratoria a la inspiratoria
Variable Asociada
Disparo: comienza la inspiracin
133
Mantenimiento de la inspiracin
Mantenimiento de la espiracin
Sistema de Flow-by
La Fig. 3.25 describe las variables vinculadas a cada fase del ciclo respiratorio,
sobre las curvas de presin y flujo en la va area del paciente.
Presin (~wl
1
1
1
an~tp
60
Ciclado [
Eljlow-by es un sistema de disparo por flujo util izado por los respiradores Puritan
Bennett 7200 y Siemens Servo 300, entre otros. En la Fig. 3.26 se puede observar
el esquema de funcionamiento del sistemajlow-by de un respirador Puritan
Bennett 7200.
Sist ema neumtico
:1
LJmlto
Buo
20
1'[1
1
l 1(1)
t--1
Flg. 3.25.
Va nablas
do fase.
1Olaparo
Flujo
Umln
Fig. 3.26.
Sistema
de flow-by.
120
-120
1
1 1
1
1
1
1
1
Espiracin - t 1
lnspiraci6~
.- Espiracin
l (SJ
VAlvul1 de espiracin
Vaso recolector
134 -
Modos Ventilatorios
Se denominan modos ventilatorios a las diferentes fonnas que tiene un respirador
artificial de sustituir, en fonna total o parcial, la respiracin natural de un paciente.
Si bien todos los respiradores, a excepcin de los de presin negativa, trabajan
generando durante la inspiracin una presin positiva en la va area del paciente,
son los diferentes matices en cuanto a la fomrn de ciclado, el nivel de presin base
y las posibilidades de participacin activa del paciente en su propia ventilacin, lo
que va a distinguir a los modos ventilatorios entre s. La eleccin de modo
ventilatorio tiene como objetivo realizar la ventilacin ms conveniente para el
estado fisiolgico y capacidad de respuesta que el paciente disponga. Por ejemplo,
existen modos vcnlllatorios adecuados para el proceso de destete, es decir, para
faci litat la terminacin de lo di.:pcndenc1u de la ventilacin mecnica asistida, cuyo
grado puede ser mnyor o menor en funcin del tiempo al que haya estado
conectado al 1esp11ado1 y de las caracti.:rst1c11s propias del paciente.
Los d1st1ntos modos ventilatonos se llaman empicando nomenclaturas, que
describen en fonna smtt1ca las cond1c1oncs de la fase inspiratoria, por ser
entonces cuando ocurre ln mayor parte del uahaJO respiratorio. No es la intencin
de este material anal11m i.:n qu s1lut1cin es conveniente aplicar un modo
venttlatorio u otro. Nos rcm itiremos a ex pi icar a cont1 nuacin los aspectos tcnicos
y funcionales de los modos vcntilatorios ms comnmente empleados.
135
1cm11,01
31 -
20
to
10
-t-,--,--,-,--r--r-.--..---,---.--~- t[I
12
20
tO
--
;---,--r--------r--r-.--,---,.-.....,...--to
12
lfI
136 -
(P1w)
[cmH,OJ
30
20
10
[cmH,O)
30
20
10
10
12
t ()
10
10
12
t ()
138 -
Presin
(Paw)
[cm
139
101
30
20
10
'
12
1 (8)
jcmH,01
30
20
10
P,..tkln
(Ptw)
10
(cm 10)
12
1 ()
30 -
20
10
12
l(s)
141
inyectan gas con presin positiva en un sentido, y lo extraen con presin negativa
en el sentido inverso. Otras variantes son la HFJV que empka un jet de gas y la
HFFI con intemJptores de flujo a alta frecuencia.
La explicacin detallada del modo HFV y las modificaciones derivadas de l
exceden el alcance de este captulo. No obstante cabe mencionar que los modos
ventilatorios de alta frecuencia generan inspiraciones de muy bajo volumen a
frecuencias muy superiores a las nonnales.
'
t(sJ
lcm H,01
20
Bajo este modo de operacin los tiempos inspiratorios son mayores que los
espiratorios. Se utiliza para mejorar la oxigenacin del paciente pero puede
provocar AUTO-PEEP.
La AUTO-PEEP es causada por el gas atrapado en los alvolos al final de la
espiracin. Este gas, que no est en equilibrio con la presin atmosfrica, ejerce
una presin positiva aumentando el trabajo respiratorio del paciente. Este
fenmeno tambin se puede producir a causa de demasiado volumen o presin en
las vas areas. Si no existe un valor de PEEP ajustado en el respirador, y el flujo
no retorna a cero durante la espiracin, esto indica Ja presencia de AUTO-PEEP.
11
'
tl
111
143
Volumen
,.
Flujo
Fig. 3.36.
Control de
volumen.
Presin
Generalidades
~
Volumen
Flujo
1---__::~--+----::::..+--+.- Tiempo
Pre1l6n
Fig. 3.37.
Control de
presin.
Proteccin contra
temperaturas
excesivas y otros
riesgos de seguridad
Precisin de datos de
funcionamiento y
proteccin contra
magnitudes de salida
peligrosas
--
'
. .r"
Legibilidad y
visibilidad de
las indicaciones
visuales
Componentes
auditivos de
las alarmas
..
Inspeccin Visual
Se realitar una inspeccin v1sttal dd equipo a los fines de controlar el estado de
los siguientes componentes:
Instrumentos.
Trampas de agua, humid1ficadores, fi ltros y lubuladuras que conforman el
circuito paciente.
Reguladores de aire compnm1do y oxgeno.
Cable de alimentacin.
--
:__{'
145
,,
146 -
147
Calibracin
Los dispositi vos que nonnalmcntc n.:quicrcn calibracin son los lransduclorcs de
fluj o, transductores de presin y ce lda de 02. Para su explicac1n tomaremos como
referencia el respirador Sicmcns Servo 900C, cuyo diagrnmn en bloques
simplificado se muestra en la Ftg. 1.38.
rumc
V1\l11ut.1
] '"""'"'"
Troosductor
11<111l(>i111ap1r,11orln
Oxl9nno
S11JltJ,111
nmhlmtu
[_ ,-_{1
V(llwla
11p1m1or111
Al igual que a los de presin inspiratoria, se les realiza una calibracin de cero y
otra de ganancia; empleando un manmetro. El respirador utiliza este transductor
para controlar el nivel de PEEP
Celda de 0 2
Se les efecta una calibracin de cero y otra de ganancia empleando 0 2 al 100%.
La celda de 0 2 es un elemento de seguridad que alertar ante un desperfecto en el
sistema de provisin de gases.
Trmsdu tor do
fllljO IMplr.1!11110
Humn 1nspir,1toria
Paciente
Atre
Rama espiratoria
flulo 1 ~1 ~rn1t1110
Fig. 3.38. Diagromo on bloquos simplificado dol respirador Siemens. modelo Servo 900C.
Peditrico Neonatal
Parmetro Ajustable
Adulto
500
300
30
Frecuencia [rpm)
10
20
30
Relacin J:E
1:2.
1:2
1:2
'
Resistencia [kPa/l/s]
0.5 10%
210%
510%
Compliancia [mllkPaJ
500 5%
2005%
105%
Mantenimiento
En la Fig. 3.39 se puede observar un respirador de cuidados intensivos Siemens,
modelo Servo 900C. La rutina de control y mantenimiento preventivo
correspondiente a este modelo se ilustra en la Tabla 3.6.
148 -
149
Fig. 3.39.
Respirador de
cuidados intensivos
Siemens. modelo
Servo 900C
Inspeccin visual
,/
Control de funcionamll!nto
,/
Control de ccldn de 0 2
,/
."(*)
Cal1bmc111
--1-----
,/
Fig. 3.40.
Reemplazo del
filtro de entrada
de gas para el
respirador Bear 33
Captulo 4
Oxmetros de Pulso
(Satur metros)
Introduccin
Dentro de los glbulos rojos existe un pigmento rojo llamado hemoglobina. Esta
protena sirve como vehculo para transportar el oxgeno del aire al interior de los
tejidos.
Se denomina saturacin de oxgeno (Sa02) a la relacin porcentual entre la
concentracin de hemoglobina que transporta oxgeno (hemoglobina oxigenada,
Hb02), y la concentracin de hemoglobina que no transporta oxgeno
(hemoglobina desoxigenada o reducida, HbR). Este parmetro denota la cantidad
de oxgeno que pasa desde los alvolos pulmonares a la sangre y se disuelve en
todos los lquidos corporales.
Un oxmetro de pulso es el encargado de medir en forma no invasiva la saturacin
de oxgeno, o lo que es equivalente, el oxgeno asimilado por el paciente. Este
dispositivo, conocido tambin con el nombre de saturmetro, es de uso frecuente
en pacientes bajo oxigenoterapia o que se encuentran conectados a un respirador.
Principio de Funcionamiento
Un oxmetro de pulso indica la saturacin de oxgeno arterial y el pulso del
paciente, midiendo la absorcin de luz a dos longitudes de onda determinadas. La
sonda de medicin aplicada al paciente emite pulsos de luz que pasan a travs del
tejido. Estos pulsos son captados mediante un fotodetector ubicado en el extremo
opuesto del tejido. El tejido absorbe una cierta cantidad de luz. El fotodctector
convierte la seal lumnica recibida en una seal elctrica, cuyo nivel es
proporcional a la intensidad de luz sensada. La seal del fotodetector ingresa al
equipo para ser amplificada y procesada. El circuito electrnico convierte la seal
152
Conceptos Preliminares
La luz es un fenmeno de naturaleza dual, se comporta como una onda
electromagntica y como una corriente de partculas. Consi_der~: a la luz como un
conjunto de ondas electromagnticas proporciona una cxplicac1on adecuada de su
propagacin y de los efectos de la interferencia, e.n tanto q~e el efecto de
interaccin de la luz con la materia se explica meJOr suponiendo que la luz es una
partcula. Por consiguiente, podemos definir a la luz como una radiacin
electromagntica constituida por partculas elementales llamadas fotones.
El nmero de oscilaciones o vibraciones por segundo en un punto de la onda
luminosa se conoce como frecuencia de oscilacin f. La longitud de onda A. es la
mnima distancia a to largo de la direccin de propagacin entre dos puntos con la
misma fase, es decir, dos puntos que ocupan posiciones equivalentes e~ l~ onda.
Por ejemplo, la longitud de onda es igual a la distancia que v~ de un max1~0 de la
onda a otro mximo consecutivo, o de un mnimo a otro mnimo consecutivo. La
longitud de onda ). y la frecuencia de oscilacin f, estn relacionadas por la
siguiente expresin:
('
,t - -
153
10.
111
RADIO
10'
10.
1 r ':.":::
11P_
, _ _ _10
..J!_ _ __..J!L-----.._!
_____
..._Po., [cm)
INFRARROJO
ULTRA
VIOLETA
,_
ESPECTRO VISIBLE
espectro electromagntico.
RAYOS X
RAYOS GAMMA
INTENSIDAD OE
LUZ INCIDENTE
Solucin
INTENSIDAD DE
LUZ TRANSMITIDA
de la luz
Ley de Lambert
Al atravesar la lur monocromtica una solucin, la intensidad de la luz transmitida
disminuye con el aumento del espesor de la solucin. Esta relacin es logartmica
y se puede expresar mediante la siguiente ecuacin:
1 x 1ol
'
155
Ley de Lambert-Beer
Se obtiene al relacionar los efectos del espesor o longitud del camino ptico (ley
de Lambert) y la concentracin de la solucin (ley de Beer).
Donde.
11: Intensidad transm1t1da.
11: Intensidad incidente.
k: Coeficiente dependiente de la solucin.
d: Espesor.
J
1
1-a x d
'
Donde:
a: Coeficiente de extincin molecular que es funcin del tipo de solucin (soluto) y
la longitud de onda (A.) aplicada.
c: Concentracin.
d: Espesor.
Si reemplazamos el producto de los coeficientes a x d x c por el parmetro A,
entonces:
I = I
1
100%
Fig. 4.3.
Representacin
grfica de la ley
de Lambert.
50%
lO-A
'
Ec. 4.5.
25"/.
12,5Yo
~=
r,
L.ongllud dol
comino ptico
Ley de Beer
A diferencia de la anterior, la ley de Beer relaciona la <l1srn111uc1n de la intensidad
de luz transmitida a travs de una solucion, como comccucncia de la
concentracin de dicha solucin. Esta ley puede e.xp1 csarsc matemticamente de
la siguiente onna
11 = l1 x l Ou "
T=
[A
Ec. 4.6.
wA
Ec. 4.7.
El parmetro T indica qu porcin del total de seal que incide sobre la solucin
(intensidad 1,) atraviesa la misma (intensidad transmitida 11). La seal transmitida
tendr un valor menor o igual a la seal emitida que incide sobre la solucin,
debido a la absorcin del objeto de anlisis. Por lo tanto, el parmetro T tendr un
valor entre O y l .
El parmcrro A se puede escribir de la siguiente fonna:
l
Donde:
1,: Intensidad transm itida.
l1: lntcnsi<la<l inc1dcntc.
k2: Coefi ciente dependiente de la solucin.
c: Concentracin.
A= -log T= log T
Ec. 4.8.
= T x 100
Ec. 4.9.
156 -
Ec. 4.10.
Ec. 4.11 .
~.
100
It
Ii
Ec. 4.12.
IOO x
Ec. 4.15.
Como se puede ver en el grfico de la Fig. 4.4, a una longitud de onda de 660 nm,
la Hb presenta ms absorcin que la Hb0 2, y a una longitud de onda de 920 run, la
Hb02 presenta ms absorcin que la Hb. La mayor diferencia de absorcin entre
ambas curvas se puede encontrar alrededor de los 660 nm. El oxmetro de pulso se
basa en la utilizacin de dos longitudes de onda, una de 660 nm (luz roja visible) y
la otra de 920 nm (luz infrarroja) para medir el estado de oxigenacin de la sangre.
Estas dos longitudes de onda han sido elegidas porque la hemoglobina oxigenada y
~a reducida presentan valores de absorcin detectables de forma significativa,
mcluso con perfusin reducida.
Mediante un sistema pulstil, el oxmetro de pulso enciende alternativamente los
diodos rojo (660 nm) e infrarrojo (920 run). La luz irradiada se hace pasar a travs
del rbol arterial y la saturacin de oxgeno (Sp02) se determina por la medicin
de la proporcin de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector (ver la
Fig. 4.5).
158
Hemoglobina reducida Hb
920 nm
Infrarrojo
660 nm
Rojo
20000
10000
5000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1000
500
~
l
159
\
\
\
''
100
50
10
50()
750
650
850
950
Absorcin fija
correspondiente a la sangre
arterial no pulsante (CC)
ce>
Luz lnfarroja
920 nm
Luz Roja
860 nm
Fig. 4.5.
Sistema de
medicin
pulstil de
dos longitudes
de onda.
Absorcin fija
correspondiente a la
sangre capilar y
venenosa (CC)
Fig. 4.6.
Componentes
de la absorcin
total de la luz
emitida.
Absorcin fija
correspondiente a la piel,
teido, hueso, etc. (CC)
Fotodetector
La absorcin total di.! la luz emitida por los diodos se debe a la piel, los tejidos
musculares el bueso los vasos sanguneos, la sangre venosa, la sangre arterial,
etc. Este si~tema est basado en el hecho que el luJO de sangre arterial es pulstil,
en tanto que otros fluidos o componentes de los tejidos no. La pulsacin .del. flujo
de sangre arterial modula la luz que lo atraviesa, mientras que los o~~os 1Jqu1dos o
componentes no modulan la luz, sino que tienen un valor de absorc1on constante
(ver la Fig. 4.6).
Tiempo
. a la p1rte
por
los componentes cst:it1cos y repu:...cnta 1a re cn:ncia p.11
, .
.'
absorlltu.i
1 d
l I s1gu1entc laudo
pulsantc de la absorc1n l uegn, s..: p1oduc1.: la !11L'l u: ion uran c c
. .. d
cardiaco, cuando la s.111grc pul su11Lc entra en d tcpdo 1'11 cstl.! ct1~0. h~ ~.bsorc 1on e
lu1 de ambas long1tutks de onda au1111.:1Ha por clccln de la sang1t.: a1 tc1 i,tl pu:sante.
Una ve; dct1:c1adas estas mug1111u1k s, se 1eal11a el t'oc1c11Le nnimalt1ado de uz
transmi 11d~r
Diagrama en Bloques de un
Oxmetro de Pulso
FI diagrama en bloques de la Fig. 4.8 muestra el transductor, con sus diodos
emisores de luz (LED), y el sensor fotodiodo posicionado sobre un dedo. Cada
LhD genera pulsos de luz con una longitud de onda definida, y el fotod iodo,
ubicado en el extremo opuesto, recibe la energa lumnica no absorbida.
1
'''
'
1
1
r-----"--"1
1
1
1
1
1
1
________, _____________________ _
,-~-------------------------------
Eo.pa de
mulllple>cado
:
:
1
1
1
LAd ~o
'
'" ~
1
1
'
~-----.
P""*8dot
(Moctoccntl'olldor c
OSPI
''
'1'
'
1
100
~ 90
o" 80
o.
::>
70
1
1
1
1
60
'1
oe 50
.,
"';: 40
..
o
'O
~~
.a.,
Fig. 4.7.
Curva que
relaciona el
parmetro
R con la
Sp02.
(/)
30
20
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
(/)
o 0,4
0.6 0,8
1,o
1}
1
1
1
1
-
1
cM t.
.............
salida
1
1
1
~-~~1
'
DC.m~A 1 1
161
Sonda de medicin
!_ __
Equipo
162 -
Sonda de Medicin
nodo R
Fig. 4.1 1.
Tensin aplicada
a los LEO rojo (R)
e infrarrojo (IR).
nodo IR
Fig. 4.9.
Sonda de
medicin tipo
pinza aplicada
al dedo fnd1ce.
Periodo IR
----tl
Periodo R
Periodo~
1 1
!
td
Cj
oscuro
La luz emitida por los LEO se aplica a una determinada regin del cuerpo, por lo
general un dedo (ver la Fig. 4.9) o el lbulo de una oreja, y es captada del lado
opuesto por un fotodiodo de caractersticas especiales. L:i Frg 4 1O1cprcsenta el
esquema interno de una sonda de medicin.
nodo IR
C'todo
-,
____3_
nodo
~
-~~1
163
Diodo LEO
Dodo
Fotodlodo
Ctodo - - - - - - - - -
Flg. 4.10.
Esquema interno
de una sonda
de med1c16n o
sensor para
oximetra de pulso.
)
Fig. 4.12. Diferentes tipos de sondas de medicin.
164 -
165
Fig. 4.14.
Vista del
conector de
una sonda
de medicin.
Algo simi lar sucede cuundo se utl11zn un scnsrn tipo pinza. Fs importante, no
forzar el dedo Indice paro que ingrese lo 1111s adentro pos1bk del sensor, pues esto
provoca unu desnl111enc1n entre los l lD y el lotod1odo (ver la Fig. 4. 13).
Por otra par1c, es conveniente nscgurnrse de que el punto donde se va a realizar la
medicin tengo untl adecuada c1rculac1n 1 os sitios de med1c1011 habituales son,
por lo genernl, un dedo Indice, el dedo gordo de un r1e o el lbulo de una oreja.
Aplicacin
Incorrecta
Movimiento
Una importante limitacin de la oximetra de pulso convencional han sido los
problemas que se presentan debido al movimiento en el sitio de medicin. El error
inducido en la medicin, producto de los movimientos del paciente, puede
conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxgeno inspirado. Estos problemas
se deben a diversas causas que enumeraremos a continuacin, por orden de mayor
a menor importancia:
166
A excepcin del caso en que se produce una desconexin del sensor, cuando el
paciente se mueve, los tems arriba mencionados generan perturbaciones en la
medicin que tienen la misma frecuencia que los movimientos del paciente.
Los oxmetros de pulso convencionales se basan en la premisa que el nico
componente pulstil que genera una absorcin variable es la sangre arterial. Esto
resulta ser correcto de no existir movimiento alguno, pues la luz que se transmite a
travs de los tejidos interpuestos y de la porcin cpnstante de la sangre arterial y
venosa, presentar un valor de absorcin fijo. Sin embargo, cuando hay
movimiento, los oxrnetros entregan falsas lecturas debidas, fundamentalmente, a
que los movimientos aaden pulsatilidad a los componentes sanguneos no
arteriales. Por ejemplo, cuando se produce el movimiento de la sangre venosa, el
oxmetro de pulso detecta como si fuera sangre arterial pulstil.
Las mediciones errneas se pueden producir adems, por cambios de la morfologa
o la posicin de los tejidos por los que atraviesa la luz.
Dependiendo de cunto sea el movimiento, el regi stro incorrecto puede producir
falsas alarmas. Para evitarlo, ciertos equipos enmascaraban las falsas alam1as
cuando el instrumento detectaba movimiento o ni ido. Mediante mtodos
tecnolgicos, se aadi el congelamiento, el mantenimiento de lecturas previas y el
valor cero, a partir de una matriz de decisiones incluida en el equipo. Es decir, en
algunas unidades, cuando la longitud de la va ptica cambia abruptamente y
supera a la seal durante los movimientos, la matriz de decisiones ofrece un nuevo
valor, un resultado cero o mantiene una cifra correspondiente a un perodo
anterior, lo que produce fa lsas lecturas, carece de utilidad y es clnicamente
peligroso. Hoy en dla, los oximctros e.le pulso incorporan algoritmos por software y
disponen de mejoras tecnolgicas en In sonda de medicin que minimizan los
inconvenientes producto del movimiento.
Luz Ambiental
Fuentes de luz ambiental intensas, tales como la lmpara del quirfano o la
fototerapia, pueden 111tcrferir en la exactitud di.: la medicin de SpOz. Este
problema se ha reducido mediante la aplicacin de nuevas tecnologas. Una de
ellas se basa en la generacin de perodos oscuros, es decir, instantes de tiempo en
167
los cuales ambos LED se encuentran apagados. De este modo, el fotodiodo sensa
la iluminacin ambiente y compensa las perturbaciones.
168 -
-- --- - - -- ---
Tecnologa del
Procesamiento de la Seal
Los inconvenientes en tu mcd1c16n dcm ados di:l uso chn1co di:l o\.mctro de pulso,
a raz dd movimiento del paciente, el n11do, la lluminac16n ambiente y la mala
perfusin, se han mm1nllz,1do notablemente mcd1.111Cc tecnologas de
procesamiento de (Jlwn.1 gcncrnc16n Fl movtnltl:nto en el s1t10 de medicin es una
de las causas de enor m{1s 1111pm tan tes clcb1do al mov1m11!ntO de la sangre venosa,
que el oxmctro di.! pulso la detecta como s1 fuern sangre arterial pulstil. La
corriente del fotodetc~tm ml.1ptt1tla mg1 esa al nrn:rnproccsador, c.uc adems de
efectuar los clculos c.11.: Sp01 y pulso, eJccutu algontrnos de software con el fin de
atenuar los problcnw. mcnt 10nados 1 I objetivo de un con-ccto mtodo de
proccsam1e11w de la scn.11 udqu1nda. es proporc10nar una lectura estable con poca
sensibilidad o lu inte1 !Crc11cia, al tiempo que conserve la capacidad de responder
rpidamente a c11mh1os de In snturac1on
Uno de los nlgo11lmos de pmccsam1cnto es el mlodo de promedio consecutivo
ponderado ll 1111crorroc<.~ado1 calc11l11 d paimctrn de absorbanc1a R
normalil:ado cientos de wce'! pm scgundn 1'.stos clculos son promediados
consccutivn y ponde1 1dnmc11lc l)llrtl determinar los valon.:s mostrados en pantalla.
Este mtodo us1gna un pc110 (valm} ,1c:mla dikulo en hase a la intensidad de seal
y a la saturncmn mcd1u prcl.cntc 1'.l pron1cd10 mostrado se basa en perodos
especficos y se uctlllllllll a 111lervalos determinados de tiempo. Permite, de este
modo, desechar los vnlrncs c11nco/I en lil cktcmllnac16n de la Sp02 mostrada.
Como se mcnc1on6, los v11lorcs tllClll rectos son consccuc~c1a del movimiento de la
sonda, de la clcctmc11 ugu y de otras fuentes de mtcrfcrencia.
En 1989, Drnb y K1um, pc1tcnec1entcs a la finna Masimo Corporation,
desarrollaron una tccnologia de ext1rn.:c1<llt de scnal (Ma.\imo Signa! Extraction
Tec/1110/ogyOi,,) conocida corno Mn4il1110 SKf Cuando se producen movimientos, la
sangre venosa es el prmc1pal foctor 4uc contnhuye al ruido. Masimo SET utiliza
un nuevo modelo co11ccptuul de ahsorc1n de lu z, con un diseo particular del
sensor (LNOP) y empicando un algoritmo tle11011110a<lo de transfonnacin discreta
de la saturacin DST (f);scrcte Sat11rotio11 Trc111sjrm). C'on estos elementos y
mediante el uso de filtros adaptativos. se Asla eficazmente el componente venoso
del ruido.
169
Seal IR
Seal R
Generador de
seal de
referencia
. r(_
~I
--~""
Filtro
Polencoa
adapta~vo
de salida
Seal de referencia
Potencia
30
60
(r.)
8-0
95
(r.)
100
Sp02
100
80
----------
- =.-=.;
-
1
1
1
1
1
1
La eertiticacan del cquapamicnlo ante entidades, tales como la Food and Drug
Administralw11 (H)A), implica la vuhdac1n de los componentes de hardware que
integran el oxmetro de pulso y tambin el algo11tmo de procesamiento del
software empleado
60
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
40
Exactitud
La precisin global de la SpO est limitada 1n1rnsccamcnte por el uso exclusivo
de dos longitudes de onda, y depende de la poblacin inicial de calibracin. La
mayora de los fob11cantcs cspccificau sus oxrnctros con una exactitud de
alrededor del . 3% para u11 rango de saturacin entre el 70 y 100%. No obstante, la
exactitud de este mtodo de medicin no invnsi vo es su licientc para aplicaciones
clnicas.
...
sp0, t%J
Fig. 4.16.
Esquema del
sensor LNOP.
171
20
20
40
60
80
100
Sistema de Al\.f"mas
Los oxmctros de pulso i11cn1pora11 sistemas de ulannas que e111 1tc11 avisos en caso
de mal funciona1111c11to del equipo ( f'al la de alimentac111. dcscnnex 111 de la sonda,
etc.), o cuando la med1c111 de SpO , y pulso escapa del iango prc;qustado. l.stas
indicaciones Se le Sllelcn p1esc11tll al opc1ador del OXJllh:tlO grficamcnlc) en
forma sonora. los 111ed1cos, ,1 la how de rn111J~111.11 lns niveles de alarma,
frecuentemente as1111H.11 qu~ vulon:s de Sp01 p01 dcb.1Jo del 80o >por encima del
96% son pe1Juthc111 les
Presentacin de la Informacin
173
Fig. 4.18.
Oximetro de
pulso Mcdx,
modelo OXl-3.
Circuitos
Un fotodiodo es un diodo sensible a la energa lumnica. Una caracterstica
importante es que los fotodiodos se deben polarizar en fonna inversa, es decir,
colocando mayor potencial en el ctodo. Confonne la luz que incide sobre el
fotodiodo se hace ms mlensa, su corriente inversa aumenta. Sin embargo, los
diseadores de oxmctros de pulso requieren transductores de luz a tensin,
empleando la corriente del fotodiodo como seal de entrada. Los amplificadores
recomendados para este tipo de aplicaciones son los de transimpedancia. En estos
amplificadores la entrada es corriente y la salida es tensin. Tanto la impedancia
de entrada como la de sa lida son bajas.
REF3140
Fig. 4.22.
Amplificador del
tipo auto-cero,
con fuente de
alimentacin
partida.
e
10 Ml
Fotodiodo
Flg. 4.20.
Circuito de un
amplificador de
transimpedancia
realizado con el
amplificador
operacional
OPA353.
Mediante un valor muy alto del rcsistm de real imentacin, este circuito es
extremadamente sensible o los cambws de 1ntcus1dnd de lul sobre el fotodiodo.
Por ejemplo, una seal de lu7. de c11tmdu de 0,001 p W puede producir una mxima
excursin de salida.
El amplificado1 de trans1mpcdnncia citado c11 la Fig. 4.20 empica un amplificador
operacional OPAJ53 de Texas lnstrumcnt (ver la Fig. 4.21 ), de 44 MHz de ancho
de banda y muy bnJO ruido.
OPA353
Ff9. 4.21.
Descripcin
de los pines
del OPA353.
S06
Dependiendo <le los requerimientos tll.! diseo, puede ser de utilidad lograr una
oscilacin de salida cercana, o debajo del rotcnc11 l de ucrra. Las configuraciones
C1
C2
176 -
1de entrada
Rl
'v
/\
-......._
REF3140
+SV
l'__
Fig. 4.23.
Amplificador del
tipo auto-cero,
con fuente de
alimentacin simple
y resistor pul/ down
opcional.
IVC102
60 pF
C3
C2
ve
14
30 pF
5 e-r-- - - - - - <
10 pF
C1_ .
4 ._..._ _ _
1M
Rl
S2
-.!\
177
10
Vo
40 k
Resistor
pun-Oown
opaooal
TC2
Fotod1odo
9
+SV
1 11
a)
TIerra
analgica
112
Sl
$2
Lgica dependiente de la
posicin de los interruptores
V-
Tierra
digital
Integracin positiva o
negativa de la sclial
R,
ov
-/\/V'v-OPA380
$1
Vo
OPA340
FOlodlOdo
r
1M
R,.
Re515'ot
P<Jll-down
opoooal
61 pF
"'
"'f>
S2
1
11
VV\
OVa4.9V
o,,,y
-=-
A.OO
/ \/\- 75 pF
b)
Retencin
..
lntegracton
Retencin
Borrado
+SV
Usando un fotodi odo con dos fVC l 02 se eliminar la corriente durante los
perodos oscuros y los errores producto de la luz ambiente, ya que al ser errores
comunes a ambos pueden ser restados.
Adems, el JCV 102 perm ite realizar un muestreo sincronizado a un mltiplo
entero de la frecuencia de lnea, ofreciendo de este modo un alto rechazo al ruido
de red.
Captulo 5
Desfi briladores
Introduccin
La fibrilacin ventricular es una arritmia letal que resulta de la contraccin
incordmada de las fibras ventriculares. Al perderse la accin conjunta de dichas
fibras, no se logra el efecto de bombeo de sangre hacia el organismo. La actividad
elctrica cardaca registrada es catica, y en la seal de ECG no se pueden
discernir los complejos. Para revertir esta situacin se puede aplicar una descarga
elctrica intensa a travs del corazn, proceso conocido como desfibrilacin, lo
cual provoca una despolarizacin simultnea de una masa crtica de fibras
musculares. Entre un 75 y 90% de la masa de las fibras respondern
simultneamente a esta activacin forzada. Cuando regresen al estado de reposo
estarn en condiciones de responder al marcapasos natural, restaurndose el
sincronismo y el bombeo de sangre (ver la Fig. 5. 1).
Amtmoa
letal
;~,,~,
~
~ l
1J
11
Apl~oon
de
la descarga
~t ~
(
~f:~~~
~1'
~
-
Recuporac16n
del sincronismo
natural
\.
1 ! ~-
fij~ 61
l
' , /
"\
.
. ,
! / I )
Fig. 5.1.
Representacin
simblica de la
desfibrilacin.
180 -
Las aurculas tambin se pueden fibrilar, pero esta situacin no representa una
arritmia letal. La accin incoordinada de las fibras auriculares hace que se pierda
el bombeo de las aurcu las hacia los ventrculos, disminuyendo la precarga y,
consecuentemente, el rendimiento cardaco, siendo ste alrededor de un 20%
menor. La fibrilacin auricular se puede revertir a travs de medicacin o
aplicando una descarga elctrica (desfibrilacin) en una parte detem1inada del
ciclo cardaco. El proceso de des fibrilacin auricular se denomina cardioversin.
La descarga de energa se debe hacer luego del complejo QRS y antes de la onda
T, de la seal de ECG. Una descarga sobre la onda T puede desencadenar una
fibrilacin ventricular.
Captulo 5 - Desfibriladores -
181
Corriente de Desfibrilacin e
Impedancia Transtorcica
La preparacin de la superficie de la piel y una correcta colocacin de los
electrodos, son factores preponderantes para lograr una desfibrilacin efectiva.
Adems de esto, se requiere que una cantidad suficiente de corriente (corriente de
dcsfibrilacin) sea liberada al msculo del corazn.
Aplicacin
anteroposterior
Electrodo
antena
Diversos factores inciden sobre la cantidad de co1Tiente que ser necesaria para
desfibrilar, por ejemplo, la fonna y tamao del cuerpo, ciertos medicamentos que
el paciente haya consumido, la ubicacin de los electrodos, etc.
La corriente de desfibrilacin se ve afectada por la impedancia transtorcica, que
es la resistencia que ofrecen las estructuras torcicas al paso de la corriente. Esta
impedancia depende a su vez de la superficie de la piel, la presencia de vellosidad,
grasa, huesos, y aire en los pulmones, y de la colocacin de los electrodos de
desfibrilacin. Como consecuencia, los niveles de impedancia y la cantidad de
corriente necesaria para desfibrilar varan segn la persona. Un valor elevado de
impedancia transtorcica se puede contrarrestar con una mayor intensidad de
descarga, aumentando la fuerza que se le aplica sobre los electrodos, y usando un
gel conductivo entre la piel y el electrodo.
Aplicacin de la Descarga
Los desfibriladores son equipos portti les o implantables, destinados a generar y
aplicar descargas de comente elctrica sobre la musculatura card aca. Esta
descarga se puede realizar externamente a tnf!~ de la pared torcica, mediante
182 -
Captulo 5 - Desfibriladores -
183
T2
T1
Elevador
K1
Autotransormador
variable
A los electrodos
Alimentactn de red
220 V/50 Hz
K1
T3
Reductor
Posicin correcta
La corriente circula a travs de los ventrfClllos
Pulsador o
interruptor de pie
Posicin incorrecta
Slo parte de la comente atraviesa lo ventrculos
R1
Temporizador
Captulo 5 - Desfibriladores -
TI
Aut()(lansformado<
vanable
4000
3000
2000
~r
Ir\
Paletas
1000
T2
Elevador
K1
O<den de
disparo~
t
SeJ\al ~.
-<J
f-
,_
E= 360 J
--
- - - - -
,___
\
2
220V/50Hz
C = 16a45 f
,___ -
Alunenlaan de red
L=20aSOmH
185
"
-6
;---
--
--
~"-------
10
12
[msJ-
Ampl1fi( .OOr
ECG-- .
186 -
valores de tensin con que se debe cargar un capac1tor de 32 I para obtener una
energa de 360 J 50 J.
V=J2~E
Para paletas externas (E~ax 360 J) -7 VMJ' 4743 V.
Para paletas internas (EMJ, 50 J) -7 Vr-ux 1768 V
La corriente pico que recibe el paciente puede alcanzar los 90 A cuando la energa
almacenada es 360 J. Nom1almente, la duracin de la descarga es de 3 a 9 ms. La
carga del desfibrilador a su nivel mximo de energa insume de 5 a 15 segundos.
Captulo 5 - Desfibriladores -
187
con esta onda, posea una energa de salida mxima de 250 J. La variacin de la
energa se lograba modificando la duraci~el pulso, siendo la amplitud pico
alrededor de 1200 V.
~~
2000
._
--
1--
\ !'....
~
1000
- - -
- l--
o
o
1--
-1000 ....
>-Fuente de carga de
coniente alterna
Generador de
pu ISO$
-2000
10
15
20
25
30
[ms--.
El circuito que genera este tipo de onda est compuesto fundamentalmente por un
capacitor que almacena la energa en fonna de campo elctrico, y un conjunto de
188 -
Captulo 5 Desfibriladores -
Seguridades
~ en
Electrodos
Los electrodos se suelen clasificar en externos o internos. Mencionaremos a
continuacin sus caractersticas ms importantes:
Externos
Poseen pulsadores para efectuar la descarga.
Se pueden adaptar para uso peditrico o ser reemplazados por paletas
neonatales.
Ex isten modelos de electrodos autoadhesivos descartables.
En el caso de una onda bifsica, para generar una descarga de 360 J, el capacitor se
carga entre 1500 V y 2000 Y, y se descarga durante un perodo de tiempo
detenninado. Al comienzo de la descarga, la tensin y la comente a travs del
paciente crecen abruptamente, y luego sus valores van cl1smmuyendo hasta que Ja
descarga es truncada por los interruptores de estado slido. la comente que
circula a travs de un paciente de 50 n de impedancia, es alrcde<lor de 28 A.
Internos
189
Desfibriladores Electrnicos
Automticos (AED)
Como sabemos, ex1slcn desfib11lado1cs as111crn1cos y s1ncrrncos. Los
asincrnicos aplican la desca1ga en el preciso ll'itante en que se da la orden l.n
cambio, en los smcrnrcos, se capta el !.:,((; del pac1c11tc y unu vez dada la orden,
el aparato espera la prxima onda R (o S) para cfcct1 vw11 el disparo
Los desfibri ladores electrnicos automticos son equipos que se conectan a
pacientes con alto riesgo de fibrilacin ventricular. Se vinculan a ellos mediante
electrodos de desfibrilacin autoadhesivos descartables. FI desf"lbrilndor posee un
algoritmo de anlisis de ECG que detecta arri tmias letales (libnlacrn ventricular y
taquicardias ventriculares poli y monomrficas sostenidas) y aplica dcscargns de
des fibri lacin en forma automtica.
Es comn encontrar desfibriladores electrnicos automticos de uso porttil en
aeropuertos y diversos sitios pblicos, por su sencilla forma de aplicacin. Los
desfibriladores automticos implantables sern analizados en el Captulo 6
correspondiente a marcapasos.
es
06
C3
~E-r 04 -*~E-r02
- j(-
- *-l-1
01
07
Capacitor
de descarga
1:-1
I
-1
47k
32F >< 6 kV
08
100nF
_ _ _ __ . Realimentacin del
valor de carga
82 k
tndicaetn de la
energla almacenada
330nF
l
Fig. 5.9. Circuito
Circuitos
Para la carga del capacitor se suele utilizar un transfonnador elevador o un
oscilador de alta frecuencia asociado a circuitos multiplicadores de tensin.
Tensin
de
entrada
C2
C4
C6
Paleta 2
-
Paleta -1
- - -
Rels de shock
- - --+-
-1---- 4
-O
A la etapa de
registro de la
seal de ECG
R1
C1
L1
40mH
lI
32 F /6 kV
Capacitor de descarga
Fig. 5.10. Cir cuito de descarga de un desfibrilador Siemens, modelo Theracard 400.
192 -
Captulo 5 - Desfibriladores -
Modelos de Desfibriladores
Existe una amplia variedad de modelos de desfibriladores. En la Fig. S.11 se
presenta un desftbrilador Metrax, modelo Delfi N.
Fig. 5.12.
Desfibrilador
sincrnico Metrax,
modelo DM 30.
Fig. 5.11 .
Oesf1brilador
asincrnico
Metrax. modelo
DelfiN .
193
Fig. 5.13.
Desfibrilador porttil
automtico Primedic,
modelo HeartSave AED.
Cuidados Intensivos
Captulo 5 - Desfibriladores -
y electrocardigrafos Rigel,
modelo 344.
195
Captulo 6
Marcapasos
Introduccin
Un marcapasos es un dispositivo que genera pulsos elctricos de la intensidad
necesaria para estimular al corazn a la frecuencia deseada.
Se suele indicar el uso de marcapasos cuando el ndulo sinusal no genera
estmulos (bradicardia sostenida), o cuando no existe una conduccin adecuada del
estmulo debido a bloqueos aurculo-ventriculares (bloqueo completo de tercer
grado, sin conduccin a travs del ndulo AV, o bloqueo de segundo grado,
Mobitz l).
Tipos de Marcapasos
Los marcapasos se pueden clasificar en permanentes o transitorios.
Permanentes
Son dispositivos implantables como el mostrado en la Fig. 6. 1. Algunas de sus
caractersticas son:
Gabinete de d11nensioncs reducidas y biocompatible.
Capacidad para recibir y transmitir datos desde el exterior del organismo.
Batera sellada de vida til prolongada.
Fig. 6.1.
Marcapasos
implanta ble
Medtronic.
198 -
Captulo 6 Marcapasos -
Tr\,nsitorios
Son dispositivos extemos como el mostrado en la Fig. 6.2. Algunas de sus
caractersticas son:
Se utilizan durante cirugas cardacas.
Permiten efectuar un puente a un marcapasos permanente.
Manejo de taqui/bradi arritmias.
199
Generador de pulsos.
Unidad de sensado.
Catter de estimulacin.
Batera.
Unidad de control.
Generador de Pulsos
Es la etapa encargada de generar pulsos elctricos de una amplitud y duracin
suficientes para estimular al corazn. Dichos pulsos tienen un rango de corriente
de 1 a 20 rnA y una duracin de O, 1 a 2 ms. La frecuencia no es siempre fija, sino
que la detennina la unidad de control. El circuito de salida est protegido contra
descargas elctricas intensas. Los pulsos se aplican a una determinada cmara
cardaca a travs del catter de estimulacin.
Flg. 6.2.
Marcapasos
transitorio
Medtronic
Unidad de Sensado
Los marcapasos suelen sensar actividad elctrica cardaca espontnea con el fin de
estimular, o no, segn corresponda. La actividad elctrica registrada dentro de las
cavidades cardacas se denomina elcctrograma. El registro se realiza utilizando el
mismo electrodo de estimulacin. Durante el perodo de estimulacin es necesario
inhabilitar la entrada del amplificador de sensado para evitar saturaciones y falsas
detecciones (crosstalk) .
Componentes Bsicos de un
Marcapasos
Los sitios de sensado pueden ser dentro de la aurcula (intraauricular) o dentro del
ventrculo (intraventricular). Los valores de amplitud registrados en un
electrograma son:
Estos equipos se componen de los siguientes bloques funcionales (ver la Fig. 6.3):
Catter de
estimulacin
Unidad de
sensado
Unidad de
control
Generador de
pulsos
i---~
Corazn
Captulo 6 Marcapasos -
201
Catter de Estimulacin
Su funcin es conducir el estmulo desde el marcapasos a la cmara cardaca
(ventrculo o aurcula). Un extremo posee u11 conector para el rnarcarasos y el otro
el/los electrodo/s de cstimulac1n.
Fig. 6.5.
Electrodo
liberador
de droga.
Bateras
Cumplen un rol fundamental en los marcapasos implantables, energizando las
etapas correspondientes al generador de pulsos, la unidad de sensado y la unidad
de control.
El consumo de un marcapasos es bajo, alrededor de 30 W, por lo que una batera
de 2 Ah durara 21 aos.
Los problemas principales que deben afrontar son el espacio reducido que se
dispone, y que no puede existir liberacin de gases ni generacin de calor.
Electrodo
externo
Unidad de Control
Fig. 6.4. Catter ventricular, bipolar, de fijacin pasiva.
Cmara
estimulada
Cmara
sensada
A (aurcula)
O (ninguna)
V (wntrculo) A (aurcula)
V)
203
O (A
Captulo 6 - Marcapasos -
llcspuesta
ante sensado
Marcapasos Multiprogramables
O (ninguna)
l (inhib)
V (ventrculo) T (estimula)
D (A+V)
D (T l J)
lntorfazpau
diagnstico y
programacin
-;
Paciente
Programador
...
"O
C1I
11>
Marca pasos
Circuito
antlrebote
Control y
dete<:cln de
Control y
deteccin de
orrorH
errores
e
eu
1
1
(;u
Exterior
Amplificador
Driver
lt
s
[
"
!!.
C2.
Codlncador
Decodificador
Decodificador
Codtfteador
Amplificador
"i'
Driver
~
1l
204 -
Captulo 6 - Marcapasos -
Parmetro
205
Medicin de la Sensibilidad
Rango
Tfplco
Unidad
00()
VVO, DDDR
Modo
- ..._
30 a 140
Frecuencia mnima
60
rrrn
30 a 140, (~u
ppm
Histresis
o.ff
160
80 a 185
ppm
Frecuencia mxima
ms
Perodo refractario
200 a 175 400 (A), 300 (V)
lllS
Retardo A-V
15 a 300
180
0,5 a 7,5 1,5 (A), 2,5 (V)
mV
Sensibilidad
'
Amplitud
0,1 a9,6
4,8
V
Polaridad
Uni/bipolar
Un1polar
-
Osciloscopio
Ensayo de Marcapasos
CJ)
o
CJ)
<(
Q.
500ohm
<3
a::
<(
206 -