Rapport D'enquête A13H0002

RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE
A13H0002
COLLISION AVEC UN PLAN DEAU

GOUVERNEMENT DU CANADA, MINISTRE DES
TRANSPORTS
MBB BO 105 S CDN-BS-4 (HLICOPTRE) C-GCFU
DTROIT DE MCLURE (TERRITOIRES DU NORD-OUEST)
9 SEPTEMBRE 2013
Bureau de la scurit des transports du Canada

Place du Centre
200, promenade du Portage, 4e tage
Gatineau QC K1A 1K8
819-994-3741
1-800-387-3557
www.bst.gc.ca
communications@bst-tsb.gc.ca
Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par le
Bureau de la scurit des transports du Canada, 2015
No de cat. TU3-5/13-0002F-PDF
ISBN 978-0-660-03925-1
Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.
Rapport denqute aronautique A13H0002

Collision avec un plan deau
Gouvernement du Canada, ministre des Transports
MBB BO 105 S CDN-BS-4 (hlicoptre) C-GCFU
Dtroit de MClure (Territoires du Nord-Ouest)
9 septembre 2013
Rsum
Le 9 septembre 2013, 16 h 38, heure avance des Rocheuses (HAR), lhlicoptre
Messerschmitt-Blkow-Blohm BO 105 S CDN-BS-4 de la Garde ctire canadienne
(immatricul C-GCFU, numro de srie S 727) exploit par le ministre des Transports du
Gouvernement du Canada et portant lindicatif dappel CCG364, a dcoll du pont du navire de
la Garde ctire canadienne (NGCC) Amundsen avec 1 pilote, le capitaine du navire et
1 scientifique bord pour effectuer une mission mixte de mesure de lpaisseur de la glace et de
reconnaissance dans le dtroit de MClure (Territoires du Nord-Ouest).
17 h 38, le CCG364 a inform le NGCC Amundsen quil prvoyait arriver dans 10 minutes.
Comme lhlicoptre ntait toujours pas de retour 18 h 5, on a vrifi sa position au moyen du
systme de suivi des vols, qui indiquait que lhlicoptre se trouvait 3,2 milles marins du
navire. Ds 18 h 18, lquipage du NGCC Amundsen a tent plusieurs reprises de
communiquer par radio avec le pilote, mais sans succs. 18 h 24, le navire a fait route vers la
dernire position de lhlicoptre indique par le systme de suivi des vols. 18 h 47, on a
trouv des dbris. Lembarcation rapide de sauvetage du navire a t mise leau pour tirer les
3 occupants des eaux; aucun dentre eux na survcu. Lhlicoptre a coul par 458 m deau.
Laccident est survenu en plein jour. Le systme satellite na reu aucun signal de lmetteur de
localisation durgence de 406 MHz.
This report is also available in English.
Rapport denqute aronautique A13H0002 | i
Table des matires

1.0 Renseignements de base .................................................................................1
1.1
Droulement du vol ...................................................................................................1

1.1.1
Rcupration des occupants .............................................................................................. 4
1.2
Victimes ........................................................................................................................5
1.3
Dommages laronef ...............................................................................................5
1.4
Autres dommages.......................................................................................................5
1.5
Renseignements sur le personnel .............................................................................6
1.6
Renseignements sur laronef ...................................................................................6
1.7
1.6.1
Gnralits ............................................................................................................................ 6
1.6.2
Systme embarqu de suivi des vols ................................................................................ 7
1.6.3
Dispositif de flottaison durgence ..................................................................................... 8
1.6.4
metteur de localisation durgence .................................................................................. 8
1.6.5
Radiobalise sous-marine de dtresse ................................................................................ 9
1.6.6
Siges et harnais de scurit............................................................................................. 10
1.6.7
Nacelle vido et systme de cincamra ........................................................................ 11
1.6.8
Systme de relev des glaces ........................................................................................... 12
Renseignements sur la mto .................................................................................14

1.7.1
Introduction ....................................................................................................................... 14
1.7.2
Mto pour laviation........................................................................................................ 15
1.7.3
Conditions mtorologiques observes en mer ............................................................ 16
1.7.4
tat des glaces .................................................................................................................... 16
1.8
Aides la navigation................................................................................................18
1.9
Communications .......................................................................................................18
1.9.1
Procdures de communications en vol........................................................................... 18
1.9.2
Procdures en cas de perte de communication ............................................................. 19
1.10 Renseignements sur larodrome ...........................................................................19

1.11 Enregistreurs .............................................................................................................20
1.11.1
Enregistreurs de bord ....................................................................................................... 20
1.11.2
Photos et vidos ................................................................................................................. 21
1.11.3
Enregistreur du navire ...................................................................................................... 23
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact .........................................................24

1.12.1
Examen prliminaire de lpave ...................................................................................... 24
1.12.2
Empreinte des dommages et caractristiques de limpact........................................... 25
1.12.3
Examen des commandes de vol ...................................................................................... 25
1.12.4
Examen des instruments et voyants dalarme ............................................................... 26
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques .......................................................26

1.14 Incendie ......................................................................................................................26
ii | Bureau de la scurit des transports du Canada
1.15 Questions relatives la survie des occupants ......................................................26

1.15.1
Gnralits .......................................................................................................................... 26
1.15.2
Radeau de sauvetage ........................................................................................................ 27
1.15.3
Exigences rglementaires concernant les combinaisons pour passagers

dhlicoptre....................................................................................................................... 28
1.15.4
Politique de la Direction gnrale des services des aronefs / Garde ctire

canadienne concernant les combinaisons dimmersion ............................................... 31
1.15.5
Combinaisons dimmersion des quipages de conduite de la Direction

gnrale des services des aronefs .................................................................................. 32
1.15.6
Vtement de flottaison individuel .................................................................................. 35
1.15.7
Casques de vol ................................................................................................................... 37
1.15.8
Radiobalise individuelle de reprage ............................................................................. 37
1.15.9
Formation sur lvacuation subaquatique dun hlicoptre ........................................ 39
1.15.10 Frquence et rtention de la formation lmentaire de survie .................................... 39

1.15.11 Immersion dans leau........................................................................................................ 40
1.15.12 Noyade en eau froide........................................................................................................ 43
1.16 Essais et recherches ..................................................................................................43

1.16.1
Mise lessai du vtement de flottaison individuel dans une piscine. ...................... 43
1.16.2
Rapports du laboratoire du BST ...................................................................................... 45
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion .........................................46

1.17.1
Garde ctire canadienne ................................................................................................. 46
1.17.2
Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada ......................... 51
1.17.3
Systme de gestion de la scurit de la Direction gnrale des services des

aronefs ............................................................................................................................... 52
1.17.4
valuation des risques ...................................................................................................... 53
1.17.5
Surveillance rglementaire de la Direction gnrale des services des aronefs ....... 55
1.17.6
Processus de surveillance ................................................................................................. 55
1.17.7
Frquence de la surveillance effectue par Transports Canada.................................. 57
1.17.8
Linspection de validation de programme mene en 2011 .......................................... 57
1.17.9
Linspection des processus mene en 2013 .................................................................... 59
1.18 Renseignements supplmentaires ..........................................................................60

1.18.1
Contrle oprationnel ....................................................................................................... 60
1.18.2
Suivi et surveillance des vols ........................................................................................... 61
1.18.3
Systme de suivi des vols ................................................................................................. 61
1.18.4
Utilisation dune sonde de glace ..................................................................................... 68
1.18.5
Urgences en vol ................................................................................................................. 70
1.18.6
Pril aviaire ........................................................................................................................ 72
1.18.7
Indices visuels .................................................................................................................... 73
1.18.8
Impact sans perte de contrle .......................................................................................... 74
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces ..............................................................74

1.19.1
Navire de rcupration ..................................................................................................... 74
1.19.2
Emplacement de lpave .................................................................................................. 75
1.19.3
Rcupration de lpave ................................................................................................... 75
Rapport denqute aronautique A13H0002 | iii
2.0 Analyse............................................................................................................77
2.1
Introduction ...............................................................................................................77
2.2
Utilisation de la sonde de glace ..............................................................................78

2.2.1
Installation de la sonde de glace...................................................................................... 80
2.3
Repres visuels durant un vol basse altitude ....................................................81
2.4
Systme de suivi des vols ........................................................................................82
2.5
2.6
2.4.1
Rglage et surveillance du systme de suivi des vols .................................................. 82
2.4.2
Alarmes sonores ................................................................................................................ 84
2.4.3
Formation sur le systme de suivi des vols ................................................................... 84
2.4.4
Position indique par lunit de prsentation de donnes .......................................... 85
Possibilits de survie ................................................................................................85

2.5.1
Gnralits .......................................................................................................................... 85
2.5.2
Vtement de flottaison individuel .................................................................................. 86
2.5.3
Radiobalises individuelles de reprage.......................................................................... 88
2.5.4
Immersion en eau froide .................................................................................................. 88
2.5.5
metteurs de localisation durgence ............................................................................... 90
2.5.6
Radeau de sauvetage ........................................................................................................ 90
2.5.7
Combinaisons dimmersion ............................................................................................. 91
2.5.8
Premiers soins et services mdicaux ............................................................................... 92
Renseignements sur les organismes et sur la gestion .........................................93

2.6.1
2.7
Surveillance rglementaire ............................................................................................... 93
Recherche de lpave ................................................................................................95
3.0 Faits tablis .....................................................................................................96

3.1
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs .................................96
3.2
Faits tablis quant aux risques ................................................................................96
3.3
Autres faits tablis ....................................................................................................98
4.0 Mesures de scurit .......................................................................................99

4.1
Mesures de scurit prises ......................................................................................99

4.1.1
Direction gnrale des services des aronefs................................................................. 99
4.1.2
Garde ctire canadienne ............................................................................................... 100
Annexes ................................................................................................................102
Annexe A Carte des nuages et du temps de la prvision de zone graphique .....102
Annexe B Carte indiquant le givrage, la turbulence et le niveau de
conglation...............................................................................................................103
Annexe C Carte danalyse quotidienne des glaces valide 1800Z le
9 septembre 2013.....................................................................................................104
iv | Bureau de la scurit des transports du Canada
Annexe D Catalogue dexploitation de sous-unit ..................................................105

Annexe E Matrice danalyse des risques ...................................................................106
Rapport denqute aronautique A13H0002 | 1
1.0 Renseignements de base

1.1
Droulement du vol
Le pilote dhlicoptre du ministre des Transports du gouvernement du Canada 1 a t affect

des fonctions du bord et il est mont bord du navire de la Garde ctire canadienne (NGCC)
Amundsen Resolute Bay (Nunavut) le 5 septembre 2013 pour une affectation de 42 jours. Ce
jour-l, le pilote avait accumul 4,7 heures de vol, au cours desquelles il avait dcoll et atterri
34 fois pour effectuer le changement dquipage prvu du navire.
Le lendemain, le NGCC Amundsen a lev lancre et quitt son mouillage Resolute Bay avec
73 personnes bord pour raliser la seconde partie de lvaluation environnementale rgionale
de Beaufort (EERB), un programme de recherche pilot par le rseau ArcticNet 2. Litinraire
pour cette tape de la seconde partie prvoyait de continuer vers louest en longeant la cte
nord de lle Banks (Territoires du Nord-Ouest), puis de descendre le long de la cte ouest de
lle pour mener les prochaines activits de recherche scientifique (figure 1).
Figure 1. Itinraire prvu approximatif du NGCC Amundsen depuis Resolute Bay (Source : Google Earth, avec
annotations du BST)
Le ministre des Transports du gouvernement du Canada est le titulaire du certificat dexploitation

ainsi que du certificat dimmatriculation. Cependant, la Direction gnrale des services des aronefs
de Transports Canada (DGSA) est responsable de la prestation des services de soutien des activits de
Transports Canada. Ainsi, ci-aprs dans le rapport, toute rfrence la DGSA sera faite en sa qualit
dexploitant.
Ce programme vise tudier lincidence du changement climatique et de la modernisation sur

lcosystme marin dans lArctique.
2 | Bureau de la scurit des transports du Canada
En prvision dun vol le 8 septembre 2013, on a avitaill lhlicoptre de 66 gallons de carburant,

ce qui a port 125 gallons amricains la quantit totale de carburant 3. Ce vol devait se drouler
avec le pilote, un scientifique et le capitaine du NGCC Amundsen bord. On ne sait pas si le
pilote savait avant lavitaillement que le capitaine du navire allait tre bord pour ce vol.
Toutefois, ce vol a t annul en raison dun botier dallumage inoprant sur le moteur no 1. Le
botier dallumage a t remplac, et on a remis lhlicoptre en service.
Le lendemain, le 9 septembre 2013,
Figure 2. Trac de la route de lhlicoptre au moment de quitter
4
le
navire (Source : Google Earth, avec modifications et annotations
16 h 38, heure avance des Rocheuses ,
du BST)
le vol CCG364 a dcoll du pont du
NGCC Amundsen avec le pilote, le
capitaine du navire et un scientifique
bord. Le scientifique, qui occupait le
sige passager de gauche, transportait
de lquipement 5 pour mesurer
lpaisseur de la glace. Le capitaine,
qui tait assis derrire le scientifique,
tait bord pour effectuer une mission
de reconnaissance afin de dterminer
la meilleure route possible du
NGCC Amundsen pour se rendre la
prochaine station scientifique, louest de lle Banks. Des vents du nord avaient pouss la glace
dans le secteur sud du dtroit de MClure, ce qui avait entran la formation dune banquise
serre trs serre de vieille glace 6 le long de la partie ouest de la cte nord de lle Banks. Un
spcialiste du service des glaces 7 se trouve normalement bord des navires de la Garde ctire
canadienne (GCC) affects la plupart des oprations dans lArctique, y compris les missions
scientifiques. Cependant, il ny avait pas de spcialiste du service des glaces pour la mission en
cause.
Daprs la feuille no 003703 du carnet de route dhlicoptre.
Les heures sont exprimes en heure avance des Rocheuses (temps universel coordonn moins
6 heures).
Lquipement comprend une console dexploitation attache au sige arrire de lhlicoptre, une
unit de contrle manuelle et un ordinateur portable.
Concentration totale de la glace de 9+/10; 8/10 de glace paisse de premire anne, 1/10 de vieille
glace.
Le spcialiste du service des glaces effectue la reconnaissance des glaces bord daronefs, selon les
instructions du capitaine, et interprte les rapports des glaces et mtorologiques pour faire un
expos au capitaine et lofficier de navigation sur ltat des glaces et les prvisions.
Le vol sest fait en 3 tapes formant un Figure 3. Trac de la route complte de lhlicoptre
(Source : Google Earth, avec modifications et annotations du BST)
triangle. Les donnes de suivi du vol
en cause ont t extraites du systme
embarqu de tlcommunications par
satellite et de suivi des vols 8 rcupr
de lpave. Ces donnes indiquent
qu son dpart du navire,
lhlicoptre a mont en suivant un
parcours giratoire jusqu environ
1500 pieds au-dessus du niveau de la
mer 9 (asl), avant de descendre
laltitude de relev pour mesurer
lpaisseur de la glace environ
20 pieds au-dessus de la surface de la glace en faisant route vers le sud-ouest pendant
environ 24 minutes (figure 2). Deux passages de relev ont eu lieu durant cette premire tape.
environ 20 milles marins (nm) du navire, lhlicoptre a chang de cap vers le nord-ouest
pour effectuer la 2e tape, durant laquelle 2 autres passages de relev ont eu lieu (figure 3).
17 h 24, environ 20 nm du navire, en volant vers lest pour effectuer la 3e tape, lhlicoptre
a amorc une descente depuis une altitude denviron 500 pieds asl avant deffectuer une mise
en palier laltitude de relev pendant environ 9 minutes 10. Lhlicoptre a ensuite effectu un
virage gauche en monte en direction sud-ouest, suivi dun virage droite descendant vers
lest jusqu une altitude denviron 40 pieds avant de faire un autre virage gauche en monte
pour atteindre environ 550 pieds 17 h 37 min 34 s.
17 h 38 min 14 s, le CCG364 a appel le NGCC Amundsen pour annoncer quil serait de retour
au navire dans 10 minutes. ce moment, lhlicoptre tait en descente et se trouvait environ
390 pieds. Ce fut le dernier message enregistr du pilote. Lhlicoptre a poursuivi sa descente
vers laltitude de relev et a rtabli le vol horizontal 36 pieds, 17 h 39 min 19 s, en faisant
route vers lest. Durant une priode de 3 minutes et 30 secondes, lhlicoptre a maintenu une
altitude qui a vari de 23 39 pieds 11, 12. Il a ensuite amorc une lente descente pendant
13 secondes avant dentrer en collision avec leau 17 h 43 min 02 s. Les 3 occupants ont vacu
SkyTrac ISAT-200R
moins dindication contraire, toutes les altitudes indiques dans le prsent rapport sont au-dessus
du niveau de la mer, qui est quivalent au niveau moyen de la mer dans cette rgion.
10
Laltitude enregistre variait entre 10 et 33 pieds au-dessus du niveau de la mer.
11
Les donnes extraites du systme de suivi des vols indiquent que lhlicoptre se trouvait une
altitude de 39 pieds 17 h 42 min 49 s.
12
La variation de laltitude enregistre par le GPS est attribuable soit de faibles variations dans
laltitude de lhlicoptre alors quil se maintenait 20 pieds au-dessus de la glace, soit la dilution
de la position verticale par le GPS selon le nombre et langle des satellites visibles.
lhlicoptre avant quil ne coule jusquau fond marin, une profondeur de 458 m (position
approximative : 7445'49" N, 11743'56" W).
1.1.1
Rcupration des occupants
18 h 5, soit 27 minutes aprs la dernire transmission par le CCG364, on a vrifi la position

de lhlicoptre sur le panneau de commande et daffichage (CDU) du systme de suivi des vols
(SSV), situ dans la timonerie. Le CDU indiquait que lhlicoptre se trouvait une distance de
3,2 nm, un relvement de 287 vrai (V) par rapport au navire. La dernire et seule position
quavait lquipage dans la timonerie tait celle indique sur le CDU du SSV, soit N 74 45.56, W
117 49.52 13 17 h 41. On a essay plusieurs reprises 14 dtablir la communication avec le
CCG364, mais sans succs.
18 h 24, on a dcid de faire route vers la dernire position affiche de lhlicoptre. Ltat des
glaces a empch le navire de faire route directement vers ces coordonnes. 18 h 41, on a
inform le centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) Trenton de la situation.
18 h 47, on a observ des dbris qui flottaient. Six minutes plus tard, on a stopp les machines
du navire et on a mis leau une embarcation rapide de sauvetage (ERS) avec 4 sauveteurs
bord pour se rendre aux dbris observs.
18 h 54, on a trouv 2 des 3 occupants; ils flottaient sur leau, mais ne ragissaient pas.
Lorsquon les a embarqus dans lERS15, ils montraient des signes de noyade 16. Aucun signe
vital na t observ. Incapable de trouver le 3e occupant, lERS est retourn au navire pour y
dposer les 2 occupants 19 h 5.
De 19 h 4 19 h 7, le NGCC Amundsen a transmis 3 appels de dtresse 17, sans rponse.
19 h 7, on a trouv le 3e occupant qui flottait dans leau lui non plus ne ragissait pas et on
la embarqu dans lERS. Il prsentait des signes de noyade sans signes vitaux.
19 h 9, le NGCC Amundsen a appel le JRCC Trenton pour demander du soutien en vue
dune vacuation sanitaire. La ressource arienne militaire la plus proche, un C130, se trouvait
Winnipeg (Manitoba), environ 1582 nm, tandis que la ressource maritime la plus proche tait
le NGCC Henry Larsen Resolute Bay (Nunavut), environ 345 nm. Pendant que lon cherchait
la ressource arienne la plus approprie et la plus rapide, on a dpch le NGCC Henry Larsen
vers le lieu de laccident alors mme que le NGCC Amundsen faisait route en sens inverse en vue
13
Le panneau de commande et daffichage (CDU) affiche un point entre les minutes et les secondes.
Toutefois, la position affiche sur le CDU est exprime en degrs, minutes et secondes.
14
En tout, de 18 h 18 18 h 43, on a tent 18 reprises de joindre le pilote.
15
Le premier occupant embarqu dans lembarcation rapide de sauvetage tait le pilote, suivi du
capitaine.
16
Aucun pouls, yeux ouverts et bouche cumante.
17
Deux appels sur la frquence VHF de 121,5 MHz, et 1 appel sur la frquence HF de 2182 kHz.
dun rendez-vous. ce moment, le plan tait dutiliser lhlicoptre bord du NGCC Henry
Larsen pour faire lvacuation sanitaire.
20 h 8, on a annul le soutien demand en vue dune vacuation sanitaire, car les 3 occupants
taient dcds.
1.2
Victimes
Tableau 1. Victimes
quipage
Passagers
Autres
Total
Tus
Blesss graves
Blesss
lgers/indemnes
Total
1.3
Dommages laronef
Lhlicoptre a t lourdement endommag par

Photo 1. pave de lhlicoptre C-GCFU sur le pont
limpact avec la surface de leau. On a not des
dommages considrables la partie suprieure du
pare-brise et du tableau de bord. La poutre de
queue tait arrache prs de lavant de celle-ci, et
3 pales du rotor principal avaient t arraches
leur racine (photo 1).
1.4
Autres dommages
Il restait environ 79 gallons amricains de

carburant dans le rservoir au moment de
limpact. Environ 105 gallons deau et de carburant ont t retirs du rservoir carburant de
lhlicoptre; aucune quantit mesurable de carburant ne se serait chappe du rservoir.
Environ 1 litre dhuile turbine synthtique (BP 2389, MIL-PRF-7808G) a fui des 2 botiers
dentranement des accessoires 18 et environ 4 litres ont fui du rservoir dhuile du moteur no 2 19.
18
Les carters des 2 botiers dentranement taient perfors en raison de la dtrioration cause par leau
sale.
19
Le rservoir dhuile a t endommag durant limpact, et on a not un dversement dhuile sur la

structure de lhlicoptre, sous le rservoir dhuile.
1.5
Renseignements sur le personnel
Le pilote possdait les licences et les qualifications ncessaires pour effectuer le vol,
conformment la rglementation en vigueur, ainsi quune licence de pilote de ligne
canadienne valide (hlicoptre), avec les qualifications de type pour les modles BH06, BH12,
BH47, HU50, S313, S318, S342 et MBH5 20. La licence portait les annotations de qualification de
vol aux instruments de groupe 4 et elle tait valide jusquau 1er dcembre 2014.
Le pilote stait joint Transports Canada (TC) en 1985; il avait accumul au total 10 218 heures
de vol, y compris 3910 heures aux commandes dhlicoptres multimoteurs, principalement en
qualit de commandant de bord. Il avait obtenu lhomologation pour le MBH5 en 1987 et avait
depuis accumul environ 3100 heures aux commandes de ce type dappareil. Daprs les
dossiers de formation du pilote, sa dernire vrification comptence pilote pour le MBH5 avait
eu lieu le 28 novembre 2012 et elle tait valide jusquau 1er janvier 2014. Le pilote avait suivi une
formation sur lvacuation subaquatique le 28 septembre 2011, formation qui tait valide
jusquau 1er octobre 2014. On ne connat pas lexprience exacte du pilote en ce qui a trait aux
missions pour mesurer lpaisseur de la glace avec une sonde installe sur un hlicoptre, mais
il avait dj effectu plusieurs patrouilles en survolant leau et la glace dans le cadre
doprations ariennes pour la GCC. Daprs le carnet de vol du pilote, sa dernire mission
pour mesurer lpaisseur de la glace avec une sonde remontait 2010.
Les limites de temps de vol et de service du pilote nont pas t dpasses. Au cours des jours
qui ont prcd lvnement, le pilote avait accumul 4,7 heures de vol le 5 septembre 2013.
Rien nindique que le pilote ait t affect dautres tches que le pilotage qui auraient pu
causer de la fatigue pendant quil tait bord du navire. Le jour de lvnement, aucun signe de
comportement anormal ou de fatigue na t observ.
1.6
1.6.1
Renseignements sur laronef

Gnralits
Le Messerschmitt-Blkow-Blohm (MBB) BO 105 S CDN-BS-4 est un hlicoptre bimoteur

multifonction lger mis au point par Blkow Munich, en Allemagne. La socit MBB a t
absorbe par Eurocopter en 1992, puis rebaptise Airbus Helicopters Deutschland GmbH en
2014. La production du BO 105 sest poursuivie jusquen 2001. En tout, 1407 hlicoptres BO 105
ont t fabriqus, dont 660 sont toujours en service, et cumulent au total 8 millions dheures de
vol.
Lhlicoptre en cause avait t fabriqu en 1985 et il tait propuls par 2 moteurs Rolls-Royce
250 C20B dune puissance larbre de 420 HP chacun. Le Systme dinformation sur la scurit
arienne (SISA) du BST ne comprenait aucune information faisant tat daccidents de cet
hlicoptre avant lvnement ltude. Lhlicoptre tait entretenu par le personnel de la
20
MBH5 est lindicatif de type daronef du type BO 105.
Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada (DGSA) et pilot par des
pilotes de la DGSA. Les dossiers indiquent que lhlicoptre tait homologu et quip
conformment la rglementation en vigueur. La masse et le centre de gravit de lhlicoptre
taient en de des limites prescrites par le fabricant au moment de lvnement.
Lhlicoptre comptait 8866 heures de vol au total, dont 2095 heures depuis la dernire
inspection priodique importante de la cellule (OPS 4), le 16 mai 2007. Il avait fait lobjet dune
inspection aprs 100 heures le 10 avril 2013, environ 91 heures de vol avant le vol en question.
Les dossiers techniques de lhlicoptre nindiquaient aucun point dentretien rcurrent ou
diffr.
La GCC, par lintermdiaire de la DGSA de Transports Canada, utilise le BO 105 pour diverses
tches, y compris lavitaillement de navires, de phares et dautres endroits loigns, laide la
navigation, la participation des activits de recherche et sauvetage (SAR) ainsi que dautres
tches lies aux programmes du ministre des Pches et des Ocans et de la GCC.
1.6.2
Systme embarqu de suivi des vols
Lhlicoptre tait muni dun systme de tlcommunications par satellite et de suivi des vols
fabriqu par SkyTrac 21 (modle ISAT-200R, numro de srie 30267). Ce systme nest pas exig
par la rglementation de Transports Canada et est considr comme tant de lquipement de
scurit accrue supplmentaire. Le systme ISAT-200R assure automatiquement le suivi des
vols, la messagerie texte, le transfert de donnes et la fonctionnalit de tlphone satellite,
lchelle mondiale et en temps rel. Le systme ISAT-200R a t rcupr de lpave et il a t
envoy au laboratoire du BST pour en extraire les donnes. Celles-ci ont fourni des
renseignements, comme lheure, la latitude, la longitude, le cap, la vitesse sol et laltitude; toutes
ces valeurs ont t enregistres des intervalles de 5 secondes.
Les donnes montrent que lhlicoptre a effectu au total 6 passages de relev faible altitude 22
durant des priodes variant de 7 9 minutes environ, except le dernier passage, qui sest sold
par un impact et qui a dur environ 3 minutes. Au total, durant le vol de 65 minutes, le pilote a
pass environ 43 minutes, ou 66 % du temps dans les airs, effectuer des passages de relev
entre 13 et 30 pieds au-dessus de la surface.
Les donnes montrent que juste avant laccident, 17 h 39 min 19 s, lhlicoptre volait
lhorizontale 36 pieds en direction est et maintenait une altitude variant de 23 39 pieds 23
jusqu 17 h 42 min 49 s. La vitesse sol moyenne durant cette priode tait de 67 nuds.
Lhlicoptre a alors descendu lentement jusqu ce quil entre en collision avec la surface de
21
2014 SkyTrac Systems Ltd.
22
Ces passages de relev taient considrs effectus lorsque lhlicoptre volait en palier 30 pieds
daltitude ou moins, avec de brves excursions au-dessus de 30 pieds.
23
17 h 42 min 49 s, les donnes extraites du systme de suivi des vols de lhlicoptre indiquaient une
altitude de 39 pieds.
leau. Les donnes indiquent une vitesse sol de 68 nuds et une altitude de 3 pieds
17 h 43 min 2 s, heure du dernier enregistrement de donnes. La descente durant les
13 dernires secondes du vol correspond un taux de 166 pieds par minute.
1.6.3
Dispositif de flottaison durgence
Lhlicoptre tait muni dun dispositif de flottaison 24 conu pour permettre un amerrissage
durgence et maintenir lhlicoptre flot. Ce dispositif permet de dployer les flotteurs durant
le vol une altitude de 3000 pieds ou moins et une vitesse indique de 80 nuds ou moins.
Une fois ces flotteurs dploys, la vitesse indique maximale est de 100 nuds. Le dispositif de
flottaison consiste en 2 sous-systmes de flotteurs fixs aux patins de gauche et de droite de
lhlicoptre (figure 4).
Les 2 sous-systmes de flotteurs sont
Figure 4. Disposition gnrale des sous-systmes de flotteurs
(Source
: Air Cruisers, BO-105 Float Subsystem, Part Numbers
demeurs fixs lhlicoptre durant
D24873-101, D24873-102, Component Maintenance Manual
laccident et ont t retrouvs dans leur
with Illustrated Parts List, Rvision No 11 [18 janvier 2010], p. 5,
entoilage respectif. Les 2 cylindres
avec annotations du BST)
dazote taient remplis selon les
spcifications du fabricant. Outre les
dommages causs par limpact et
limmersion dans leau, on na relev
aucune anomalie ni aucun dfaut
prexistant qui aurait empch le
dispositif de flottaison de fonctionner
normalement. Rien ne donnait croire
que le dispositif de flottaison avait t
activ avant limpact ou au moment de
celui-ci. Un examen des dossiers
dentretien a montr que les 2 soussystmes assembls de flotteurs avaient
t entretenus selon les
recommandations du fabricant et quils ne prsentaient aucun point dentretien diffr au
moment de laccident.
1.6.4
metteur de localisation durgence
Lhlicoptre ntait pas muni dun metteur de localisation durgence (ELT) automatique
largable, et la rglementation en vigueur ne lexigeait pas. Toutefois, il tait muni dun ELT fixe
de 406 MHz fabriqu par Artex Aircraft Supplies Inc. (modle C406-2HM, numro de pice 4535001 Rv. M, numro de srie 170-08846). LELT a t retrouv fix au ct droit du fuselage,
dans la soute marchandises arrire et a t rcupr aux fins dexamen. Un ELT sactive
automatiquement sous la force dun impact ou manuellement laide dun interrupteur install
24
Fabriqu par Zodiac Aerospace.
dans le poste de pilotage. Dans lvnement ltude, linterrupteur sur lELT ainsi que
linterrupteur dans le poste de pilotage ont t retrouvs en position arme.
LELT de 406 MHz bord de lhlicoptre en cause tait conu pour mettre un signal dune
dure de 440 520 millisecondes sur la frquence de 406 MHz et rpt toutes les 47,5
52,5 secondes. Toutefois, la premire transmission aprs lactivation est intentionnellement
temporise pendant 50 secondes afin de prvenir les fausses alarmes qui peuvent survenir
durant lentretien priodique des ELT. Si cette temporisation permet de sassurer que tout
signal reu par le systme satellite COSPAS-SARSAT est un vrai signal de dtresse, elle peut
nanmoins empcher lmission dun vrai signal de dtresse dans le cas dun amerrissage forc
sil y a immersion de laronef avant lmission du signal. De plus, lors daccidents mettant en
cause des giravions, il y a souvent beaucoup dincertitude quant lassiette de laronef au
moment de limpact. Durant lvnement ltude, le systme satellite COSPAS-SARSAT na
reu aucun signal.
Bon nombre de ces questions sont abordes par un comit mixte de lorganisme Results
Through Collaboration in Aviation (RTCA) et de lOrganisation Europenne pour lEquipement
de lAviation Civile (EUROCAE) sur la prochaine gnration dELT de 406 MHz. Le comit
labore des normes de dclenchement automatique dune ELT partir des donnes de vol
anormales qui prcdent un crasement. LELT commencerait mettre un signal un rythme
acclr presque immdiatement aprs son activation, et continuerait mettre un signal de
nombreuses reprises dans les premires minutes dopration. Ces caractristiques respecteraient
les exigences du Systme mondial de dtresse et de scurit aronautique (GADSS) de lOACI
en ce qui a trait au suivi de dtresse autonome dont la mise en place est prvu en 2021.
Lexamen de lELT a rvl que de leau avait envahi le dispositif, probablement cause de la
pression deau la profondeur laquelle lhlicoptre a t rcupr. Les circuits internes
taient corrods, et les piles au lithium avaient fui. Il a donc t impossible de tester le
dispositif, tant donn que ses composants lectroniques internes taient trop endommags par
la corrosion. On na pas pu dterminer si lELT sest activ aprs limpact; mme si cela avait t
le cas, son signal aurait t attnu, une fois celui-ci submerg. Il est probable que lhlicoptre a
coul avant que le signal de 406 MHz puisse tre mis.
1.6.5
Radiobalise sous-marine de dtresse
Lhlicoptre tait muni dune radiobalise sous-marine de dtresse (ULB) Dukane modle DK100 (numro de srie DV12562). Cette ULB est conue pour se dclencher ds quelle est
immerge et pour envoyer un signal acoustique de 37,5 kHz. Ce signal se propage bien dans
leau et il est habituellement facilement dtect au moyen dun quipement portatif de dtection
qui utilise des hydrophones. Durant les recherches pour rcuprer lhlicoptre, on a utilis des
hydrophones pour trouver lULB, mais aucun signal uniforme et constant na pu tre dtect.
On a submerg une ULB dessai dans leau, et son signal a t facilement dtect.
LULB de lhlicoptre en cause a dabord t examine et teste au laboratoire du BST. Elle a

ensuite fait lobjet dautres examens et tests superviss par le BST aux installations du
fabricant 25 pour dterminer ce qui aurait pu causer son fonctionnement sporadique, comme ce
fut le cas durant les oprations de recherche et sauvetage. On na pu dterminer la raison pour
laquelle le signal ne pouvait tre reu de faon constante durant les oprations de recherche et
sauvetage. LULB ne prsentait aucun signe de dommage ou dinfiltration deau. La pile avait
suffisamment dnergie stocke pour permettre lULB de fonctionner comme prvu et, une
fois active, elle a produit un signal rptition constante et de la bonne frquence, toutes les
tempratures et pressions auxquelles elle a t soumise. Toutefois, une fois refroidie, on a not
que lUBL produisait une impulsion de sortie de forme effile. Cela aurait entran une
rduction de la puissance de sortie pour une partie de limpulsion et pourrait avoir influ sur la
porte utile de lappareil; cette situation naurait toutefois pas entrain le fonctionnement
intermittent que les enquteurs ont not durant la recherche de lpave.
1.6.6
Siges et harnais de scurit
Chacun des siges avant tait rglable

Photo 2. Harnais de scurit 4 points du sige
avant
longitudinalement et muni dun harnais de
scurit 4 points qui comprenait une ceinture
abdominale et des bretelles de scurit
verrouillage automatique (photo 2). La banquette
arrire fixe 3 places comprenait un harnais de
scurit 3 points chacun des siges; toutefois,
les bretelles de scurit ntaient pas du type
verrouillage automatique. Le systme de ceinture
de scurit des siges avant et arrire tait du
type o il faut lever le verrou de la boucle de
ceinture de scurit pour introduire les languettes
en mtal de la ceinture abdominale et des
bretelles de scurit. La fermeture du verrou de la boucle a pour effet de verrouiller les
4 ceintures ensemble. Pour dboucler les ceintures de scurit, il faut lever le verrou de la
boucle.
Au moment de la rcupration de lhlicoptre, le harnais de chacun des occupants tait
dboucl. Rien nindiquait que la languette de lune ou lautre des bretelles de scurit ou des
ceintures abdominales avait t retire de force de la boucle. Lexamen des harnais de scurit
des occupants na relev aucune anomalie qui aurait empch leur fonctionnement normal.
Le sige du pilote avait t repouss vers larrire jusqu lextrmit du rail de fixation droit
(extrieur) et juste avant lextrmit du rail gauche. Le chssis du sige tait dform dune
manire qui correspond lapplication dune force vers larrire sur son dossier. Ces
observations donnent croire quune force vers larrire a t applique au haut du corps de
25
Radiant Power Corp. Sarasota, en Floride, aux tats-Unis.
loccupant et transmise au dossier du sige. Le sige avant de gauche a t retrouv fix aux
rails et ne prsentait aucun signe de dplacement durant lvnement. Aucune dformation du
chssis de ce sige na t observe. Labsence de dommages importants au sige avant gauche
indique quil na pas t soumis la mme infiltration rapide deau que le sige du pilote. La
jambe de support gauche de la banquette arrire stait rompue et elle tait dforme vers
lavant. Il est donc probable que la jambe verticale avant gauche se soit rompue cause de la
charge dynamique occasionne par la dclration verticale de loccupant au moment de
limpact.
1.6.7
Nacelle vido et systme de cincamra
Lhlicoptre tait dot dune nacelle contenant une camra vido (nacelle vido). Linstallation
de cette nacelle tait approuve conformment au Bulletin de service des services des aronefs
(ASSB) 351-0177. Cet ASSB permet linstallation dune nacelle vido sur lune ou lautre ou
encore les 2 marches dembarquement, qui sont fixes aux patins. Habituellement, la nacelle
vido est installe sur la marche de gauche, et ses cbles sont achemins travers une vitre
modifie dans la porte arrire gauche. Lorsque le systme de sonde de glace tait galement
install, les cbles de la nacelle vido et ceux de la sonde taient rattachs en faisceau et
achemins par la mme vitre modifie dans la porte arrire gauche.
En aot 2013, lhlicoptre en cause avait t configur pour permettre linstallation dun
systme de cincamra sur le patin gauche, conformment au certificat de type
supplmentaire (STC) 0-LSH10-18826. tant donn la conception du systme de cincamra 27, il
tait impossible dinstaller la fois la cincamra et la nacelle vido sur le patin gauche. Le jour
de lvnement, la cincamra ntait pas installe. Toutefois, la marche dembarquement
gauche avait t remplace par le tube de support pour la cincamra. tant donn que le
dplacement de la nacelle vido dun ct lautre de lhlicoptre exige beaucoup de travail, il
avait t dcid de la laisser du ct droit, mme si la cincamra ntait pas monte sur le patin
gauche.
26
La Direction gnrale des services des aronefs a mis le Bulletin de service des services des aronefs
ASSB 351-25-10-0469 pour ce certificat de type supplmentaire.
27
La marche dembarquement gauche avait t remplace par le tube de support pour la cincamra.
1.6.8
1.6.8.1
Systme de relev des glaces

Description gnrale
Lhlicoptre tait muni dun systme de Photo 3. Sonde de glace fixe au nez de lhlicoptre
relev des glaces, qui comprenait un mt
orient vers lavant (sonde pour mesurer
la glace), un ordinateur et des cbles de
connexion. La sonde, qui comprenait des
capteurs pour mesurer la profondeur de la
neige et lpaisseur de la glace ainsi quun
altimtre laser, tait fixe au nez de
lhlicoptre (photo 3). Lordinateur
connect la sonde tait attach dans le
sige arrire et il a t rcupr en mme
temps que lpave. Seules des pices de la
sonde ont t rcupres, et rien de
lquipement qui se trouvait lintrieur
du bti na t rcupr.
La modification visant installer le systme de relev des glaces avait t approuve
conformment au STC SH01-4 28 mis JCM Aerodesign Limited et le BO 105 de la GCC tait
muni du systme depuis 2001. La STC SH01-4 renvoie aux documents suivants :
Dessin JCM-003011 rvision nc dat du 10 janvier 2001;
Manuel de pilotage supplmentaire (MPS) no 003011FMS dat du 2 fvrier 2001.
Le dessin JCM-003011 rvision nc comprend de linformation portant sur linstallation du mt et

lassemblage de ses bras de soutien. Le MPS no 003011FMS comprend les limites dexploitation
obligatoires, une section avec une description gnrale de la modification et une photo
montrant lacheminement des cbles de connexion.
Le 5 fvrier 2001, la DGSA a mis lASSB 351-0262 intitule Installation of JCM Aerodesign Ice
Probe per STC SH01-4 , comme document daccompagnement du STC. Cette mthode permet
de faire un suivi des STC dans le cadre du programme dentretien de la DGSA.
1.6.8.2
Installation de la sonde de glace
Des vols dessai ont d tre raliss dans le cadre du processus STC. Pour obtenir un permis de
vol dessai, JCM Aerodesign Limited a prpar un rapport qui dcrit comment lhlicoptre
allait tre configur pour les vols dessai et qui comprenait des photos de lacheminement des
cbles. Linstallation initiale du systme de sonde, qui comprenait lacheminement des cbles, a
t faite par la DGSA sur un hlicoptre de la GCC. Conformment au rapport, les cbles taient
28
Approuv par Transports Canada le 2 fvrier 2001.
achemins sur le ct gauche du fuselage durant les vols dessai. Aucun vol dessai na t
effectu avec les cbles achemins sur le ct droit du fuselage. Le titulaire du STC a document
les dtails de linstallation et a transmis ces renseignements sous forme dun supplment au
manuel de maintenance (MMS) no 003011MMS (26 mars 2008). Ce MMS a t labor pour
satisfaire aux exigences de la Federal Aviation Regulation (FAR) 27.1529 (Amdt. 27-3, Eff.
10/17/68), relativement lexigence concernant le manuel dentretien de giravions.
Le personnel dentretien de la DGSA avait accs la documentation suivante relative
linstallation des cbles :
MPS no 003011FMS;
MMS no 003011MMS;
Rapport de JCM Aerodesign no 003011D (description technique);
Manuel dinstallation et dutilisation EISFlowMD.
Tous ces documents comprennent des photos montrant lacheminement des cbles sur le ct
gauche du fuselage. Toutefois, il nest stipul nulle part que les cbles doivent tre installs de
ce ct du fuselage et aucune note ou avertissement interdisent leur installation du ct droit.
Depuis 2001, la DGSA installe les cbles de sonde de glace du ct gauche de lhlicoptre
conformment aux photos figurant dans les nombreux documents cet effet. La DGSA na
aucun dossier tmoignant dune installation diffrente de ces cbles ni dune demande
dacheminement autre que celui indiqu sur les photos. La base de donnes des rapports de
scurit de la DGSA ne contient aucun rapport de scurit concernant linstallation du systme
de sonde de glace.
1.6.8.3
Installation de la sonde le jour de lvnement
Durant la premire utilisation de la sonde Photo 4. Exemple dacheminement du faisceau de cbles en

aot 2013
et de la nacelle vido aprs la
reconfiguration pour permettre
linstallation du systme de cincamra
sur le patin gauche, en aot 2013, on a
dcid dacheminer les cbles de la sonde
du ct droit du fuselage. Malgr labsence
de toute instruction publie pour un tel
acheminement des cbles, le personnel
dentretien de la DGSA a positionn ceuxci de manire ce que leur acheminement
soit semblable celui du ct gauche. Le
faisceau de cbles sest ainsi trouv audessus de la prise statique et du tube de
Pitot du ct droit (photo 4).
Durant le premier vol dessai avec les cbles installs ainsi, on a not des indications
anmomtriques errones. Lhlicoptre est retourn au navire et sest pos sans autre incident.
Le personnel dentretien de la DGSA en a conclu que lemplacement du faisceau de cbles

nuisait probablement lcoulement dair aux alentours du tube de Pitot et de la prise statique,
source des indications anmomtriques errones. On na pu dterminer si cette anomalie nuisait
galement laltimtre.
On a donc rachemin le faisceau de cbles le long du ct infrieur droit du fuselage, sous la
prise statique et le tube de Pitot. Durant les vols suivants, on na relev aucune indication
anmomtrique errone. Aucune inscription na t faite dans le carnet de route dhlicoptre
concernant le changement dans lacheminement des cbles ou encore les indications
anmomtriques errones durant le premier vol. De plus, la DGSA na aucun dossier
tmoignant dune proposition de modification pour changer lacheminement des cbles.
Lorsque le personnel dentretien de la DGSA en service durant lvnement est mont bord du
navire, la sonde avait t dpose, mais les cbles taient toujours en place sur le ct infrieur
droit du fuselage, sous le tube de Pitot et la prise statique. Durant cette premire installation de
la sonde et de la nacelle vido par le personnel dentretien de la DGSA, les cbles ont t retirs
du ct droit pour tre rinstalls du ct gauche afin que leur installation soit conforme au
MMS no 003011MMS et aux photos fournies. Cest alors quon a inform le personnel dentretien
de la DGSA des changements apports plus tt la nacelle vido et de linstallation des cbles
sur le ct droit pour permettre ces changements. Le 8 septembre 2013, les cbles ont t retirs
du ct gauche du fuselage pour tre rinstalls du ct droit et achemins dune manire
semblable linstallation prcdente du mme ct. Dun diamtre denviron 4 cm, le faisceau
de cbles de la sonde a t achemin environ 6 cm au-dessus de la prise statique et fix en place
par plusieurs couches dun pais ruban adhsif gris au lieu dutiliser les brides, comme le
montre la photo 4. Linstallation des cbles et de la nacelle vido du ct droit du fuselage a t
note dans le carnet de route dhlicoptre.
Aprs la rcupration de lhlicoptre, on a not que les cbles avaient t arrachs du mt et
que les multiples couches de ruban adhsif navaient pu les tenir en place. Ces dommages sont
fort probablement survenus durant limpact. Les cbles traversaient toujours la porte arrire
droite, mais celle-ci avait t arrache du fuselage de lhlicoptre.
Durant le vol en cause, les cbles taient achemins dune manire semblable leur premire
installation du ct droit de lhlicoptre, installation qui avait donn lieu des indications
anmomtriques errones. On na pu dterminer si les indications anmomtriques taient
exactes durant le vol en cause.
1.7
1.7.1
Renseignements sur la mto

Introduction
Les renseignements mtorologiques ci-aprs sont un rsum du rapport danalyse

mtorologique prpar par Environnement Canada.
1.7.2
Mto pour laviation
Le 9 septembre 2013, les secteurs ouest de larchipel arctique canadien taient sous linfluence
dune crte stationnaire de haute pression qui stendait depuis un important anticyclone centr
prs de 80N, 118W vers 70N, 098W. Les couches infrieures de latmosphre taient
couvertes de multiples couches de nuages sur lensemble de la rgion, y compris les les Banks,
Prince Patrick, Victoria et Melville.
Il ny a quun nombre limit de messages dobservation mtorologique rgulire pour
laviation (METAR) pour larchipel arctique canadien qui comprennent les rapports dtat du
ciel (hauteur du plafond nuageux et nbulosit), de visibilit et de temps actuel. Au moment de
laccident, lendroit le plus proche qui diffuse des METAR tait Sachs Harbour (CYSY)
(Territoires du Nord-Ouest), sur la cte sud-ouest de lle Banks, environ 200 nm. Selon le
METAR de 17 h, le vent soufflait de lest 11 nuds, la visibilit tait de 15 milles terrestres
(sm) avec des nuages fragments 1700 pieds au-dessus du niveau du sol (agl) et une autre
couche de nuages fragments 25 000 pieds agl, la temprature tait de 2 C et le point de rose
tait de +1 C. Plusieurs autres observations mtorologiques sont disponibles pour la rgion
autour du dtroit de MClure; toutefois, aucune dentre elles ne comprend ltat du ciel, la
visibilit et le temps actuel.
Les prvisions de zone graphiques (GFA) comprennent des cartes des nuages et du temps ainsi
que des cartes indiquant le givrage, la turbulence et le niveau de conglation. Les GFA qui
couvrent le dtroit de MClure (GFACN37) et qui ont t mises le 9 septembre 2013 couvraient
la zone qui comprend le dtroit de MClure, le chenal de Parry et les les Banks, Prince Patrick,
Melville et Victoria.
La carte des nuages et du temps de la GFA diffuse 11 h 41 et valide midi (avant laccident)
ainsi que la carte valide 18 h (17 minutes aprs laccident) faisaient tat dune vaste zone de
nuages fragments avec plafond bas par endroits entre 500 et 1000 pieds agl (annexe A). Les
prvisions faisaient galement tat dune visibilit locale (25 % ou moins de la zone couverte)
rduite 2 sm par endroits dans des conditions de neige, et localement 1 sm dans de la faible
bruine verglaante et de la brume dans les coulements vers le littoral. Les cartes
correspondantes indiquant le givrage, la turbulence et le niveau de conglation montraient une
zone de givrage mixte et modr dans les couches de nuages lest de la crte de surface de
haute pression, et un givrage transparent modr dans la bruine verglaante locale (annexe B).
Les AIRMET servent modifier les GFA, et les renseignements mtorologiques significatifs
(SIGMET) servent avertir les pilotes de conditions mtorologiques dangereuses et modifier
les GFA lorsque ces phnomnes ne figurent pas dans les prvisions. Aucun AIRMET ni aucun
SIGMET navait t mis pour ce secteur aux alentours de lheure de laccident.
Le 9 septembre 2013, la fin du crpuscule civil 29 calcule au lieu de laccident est survenue
22 h 59. Lazimut du soleil tait de 238,3 degrs lest du nord, et son altitude tait de
13,3 degrs au-dessus de lhorizon. Le soleil se trouvait donc derrire et la droite de
lhlicoptre alors que celui-ci volait vers lest en direction du navire.
1.7.3
Conditions mtorologiques observes en mer
Le NGCC Amundsen est muni dune station automatise dobservations mtorologiques qui
enregistre la temprature, le point de rose, la direction et la vitesse du vent, la temprature de
la surface de la mer, la pression atmosphrique et la tendance de la pression.
Le 9 septembre 2013 17 h, soit 41 minutes avant laccident, le vent signal soufflait du 130
6 nuds. 18 h, soit 17 minutes aprs laccident, le vent soufflait du 140 3 nuds, la
temprature de lair tait de 1,4 C et la temprature de la surface de la mer tait de 0,6 C.
Aprs 14 h, le point de rose tait de 1 2 C plus bas que la temprature de lair. tant donn
que le point de rose tait infrieur la temprature de la surface de la mer durant toute la
journe, il est peu probable quil y ait eu de la bruine ou du brouillard givrant dans la rgion o
se trouvait le navire. Il est fort probable que la visibilit aurait t maximale durant laprs-midi
et en dbut de soire. Des photos et vidos prises durant le vol montrent que la visibilit tait
bonne il ny avait aucune prcipitation et la ligne dhorizon tait dfinie.
1.7.4
tat des glaces
Lquipage du NGCC Amundsen recevait quotidiennement des cartes des glaces et des analyses
dimages satellites du chenal de Parry et du dtroit de MClure. Le jour de lvnement, on
utilisait des images RADARSAT-2 et des cartes de la concentration des glaces produites par le
Service canadien des glaces pour dterminer ltat des glaces dans le dtroit de MClure.
Les images satellite les plus rapproches de lheure de lvnement ont t prises
19 h 21 min 38 s le 9 septembre 2013, soit 1 heure et 38 minutes aprs lvnement, ou
57 minutes aprs que le navire sest mis en route vers la dernire position connue (LKP) de
lhlicoptre. la figure 5, les trajets du navire et de lhlicoptre sont indiqus sur limage
RADARSAT-2 afin de donner un aperu de leur route par rapport ltat des glaces au moment
de lvnement.
29
En tenant compte des mridiens de rfrence des fuseaux horaires, priode de la journe qui
commence au coucher du soleil et se termine au moment dfini par lInstitut des talons nationaux de
mesure du Conseil national de recherches du Canada. Note : Le crpuscule civil finit [en soire]
lorsque le centre du disque solaire est 6 degrs au-dessous de lhorizon. (Source : Transports
Canada, TP 1158F, Glossaire lintention des pilotes et du personnel des services de la circulation arienne,
Rvision No 22 [aot 2013]).
Figure 5. Image RADARSAT-2 prise le jour de lvnement et montrant les trajets de lhlicoptre et du
navire (Source : Service canadien des glaces, avec annotations du BST)
Le mouvement des glaces a t mesur partir de limage prise 14 h 3 min 36 s, le

9 septembre 2013, soit 3 heures et 40 minutes avant laccident. Les images prises avant et aprs
lvnement ont permis aux enquteurs de dterminer la position approximative de la lisire
des glaces au moment de limpact; elle est reprsente par la ligne rouge tirete la figure 5.
Limage indique que les eaux libres que survolait lhlicoptre mesuraient environ 2,3 nm de
large. partir de la position relle de lpave indique sur limage RADARSAT-2, lhlicoptre
sest cras environ 0,7 nm avant datteindre la prochaine lisire des glaces.
Alors que le NGCC Amundsen faisait route vers la dernire position connue de lhlicoptre, il
naviguait dans une banquise trs serre, avec une concentration totale des glaces de 9+/10 30;
dont 8/10 de glace paisse de premire anne en grand floe 31, 1/10 de vieille glace 32 en grand
floe, et 1/10 de nouvelle glace 33 (annexe C).
30
On exprime en diximes la concentration totale des glaces sur la surface de la mer.
31
Daprs le Manuel des normes dobservation des glaces (MANICE) du Service canadien des glaces, une
glace paisse de premire anne prsente une paisseur suprieure 120 cm, et un grand floe a une
largeur qui varie de 500 2000 m.
32
Le MANICE dfinit la vieille glace comme tant de la glace de mer ayant survcu au moins un t
de fonte. Les accidents topographiques sont gnralement plus arrondis que sur la glace de premire
anne. La vieille glace peut tre divise en glace de deuxime anne et en glace de plusieurs annes.
33
Daprs le MANICE, la nouvelle glace a une paisseur infrieure 10 cm.
1.8
Aides la navigation
Le NGCC Amundsen est dot dun radiophare non directionnel (NDB), dquipement de mesure
de distance (DME) et du systme de suivi des vols (SSV) SkyTrac comme aides la navigation
pour les pilotes qui effectuent les oprations de bord. Ces aides la navigation embarques
taient toutes fonctionnelles le jour de lvnement; aucune anomalie na t signale.
Lhlicoptre tait muni dun radiocompas automatique (ADF) qui, lorsquil est activ, indique
au pilote le cap vers le NDB du navire; de DME, qui indique la distance jusquau navire; et de
linterface CDU du SSV, qui indique le cap et la distance jusquau navire, lorsquil est activ. Il
tait galement muni dun systme mondial de localisation (GPS) portable (un dispositif
Garmin GPSMAP 396) comme aide la navigation 34. Aucune anomalie na t consigne dans le
carnet de route dhlicoptre concernant cet quipement bord de lhlicoptre.
1.9
1.9.1
Communications
Procdures de communications en vol
Durant les oprations ariennes, la pratique habituelle est dexercer une veille radio, mme si
laronef est muni dun FFS.
Daprs le Manuel dinformation et de procdures relatives aux hlicoptres bord des navires 35, les
procdures habituelles de communication durant les oprations ariennes normales veulent que
le pilote :
tablisse le contact radio avec la passerelle aprs le dmarrage des moteurs;
demande lofficier dhli-plate-forme (OHP) lautorisation de dcoller avant chaque

dcollage;
informe la passerelle quand il est en vol et quil a quitt le navire;
transmet au navire un compte-rendu de position toutes les 15 minutes si laronef nest

pas muni dun NavLink, ou toutes les 30 minutes sil est muni dun NavLink;
donne au navire une heure darrive prvue (ETA) aussitt que possible aprs le
dcollage;
confirme cette ETA au moins 10 minutes avant dapponter;
demande lOHP lautorisation dapponter au moins 1 minute avant darriver.
34
Le GPS na pas t retrouv.
35
Ministre des Pches et des Ocans, Manuel dinformation et de procdures relatives aux hlicoptres bord
des navires (DFO/5282), Premire rvision (2007), chapitre 5.
Dans lvnement ltude, la dernire communication faite par le pilote tait un appel radio
pour confirmer son ETA dans 10 minutes. Aucun appel de dtresse na t entendu ou
enregistr.
1.9.2
Procdures en cas de perte de communication
Daprs le Manuel dinformation et de procdures relatives aux hlicoptres bord des navires, au cas
o aucune communication naurait eu lieu avec lhlicoptre durant une priode de 15 minutes
ou au moment de la prochaine communication prvue :
une tentative dtablissement de communication doit tre effectue;
sil ny a aucun contact dans les 15 minutes qui suivent, les mesures normales de
recherche et sauvetage doivent tre mises en uvre.
Dans lvnement ltude, la dernire communication avec le pilote a eu lieu 17 h 38,

lorsquil a confirm son ETA 10 minutes avant son arrive. Conformment aux procdures
habituelles de communication dcrites ci-dessus (1.9.1), lappel suivant prvu aurait d avoir
lieu 17 h 47 pour demander lautorisation juste avant dapponter. Ainsi, selon ces procdures,
une recherche par moyens de communication aurait d tre lance 17 h 48. Toutefois, la
premire tentative de communication avec le pilote na eu lieu qu 18 h 18, soit 30 minutes plus
tard 36.
Daprs les procdures en cas de perte de communication, ltape suivante aurait d tre de
lancer les mesures SAR 18 h 3, soit 15 minutes aprs le dernier appel attendu 17 h 48 pour
demander lautorisation dapponter. 18 h 5, un membre de lquipage de la timonerie a vrifi
la position de lhlicoptre affiche sur le CDU du SSV SkyTrac, qui indiquait que lhlicoptre
se trouvait 3,2 nm du navire. 18 h 18, on a amorc une recherche par moyens de
communication, et 18 h 24, on a lanc les mesures SAR; le navire a fait route vers la dernire
position affiche sur le CDU du SSV.
1.10 Renseignements sur larodrome

Le pont denvol du navire sert darodrome 37 pour les oprations ariennes. Le pont denvol et
ses installations sur le navire ne prsentaient aucune anomalie oprationnelle qui aurait pu
avoir un effet ngatif sur le vol du CCG364.
Le Manuel dinformation et de procdures relatives aux hlicoptres bord des navires offre une source
unique dinformation et de lignes directrices pour lquipe du navire et de lhlicoptre. Daprs
ce manuel, les tches dOHP sont habituellement confies lofficier en second, mais elles
36
En tout, de 18 h 18 18 h 43, on a tent 18 reprises de joindre le pilote, sans succs.
37
La Loi sur laronautique dfinit un arodrome ainsi : Tout terrain, plan deau (gel ou non) ou autre
surface dappui servant ou conu, amnag, quip ou rserv pour servir, en tout ou en partie, aux
mouvements et la mise en uvre des aronefs, y compris les installations qui y sont situes ou leur
sont rattaches.
peuvent tre confies un officier de pont qualifi ou au matre dquipage. LOHP relve du
capitaine ou, en labsence de celui-ci, de lofficier de quart. Dans lvnement ltude, tant
donn que le capitaine tait bord de lhlicoptre, lofficier en second agissait titre de
capitaine, et le deuxime lieutenant occupait les fonctions dOHP. LOHP tait muni dune
radio trs haute frquence (VHF) portable pour communiquer avec le pilote de lhlicoptre,
soit directement, soit par lintermdiaire de lquipage de la timonerie.
1.11 Enregistreurs
1.11.1
Enregistreurs de bord
Lhlicoptre ntait pas dot dun enregistreur de donnes de vol (FDR) ni dun enregistreur de
conversations de poste de pilotage (CVR), et ntait pas tenu den avoir selon la rglementation
en vigueur.
Les avantages des donnes de vol enregistres dans les enqutes sur les accidents daronefs
sont bien connus et documents. On considre depuis des dcennies que les enregistreurs de
bord font partie des principaux outils des grandes enqutes sur les accidents daronefs. De
nombreux rapports denqute aronautique du BST ont fait tat denquteurs incapables de
dterminer toutes les raisons pour lesquelles un accident sest produit, tant donn labsence de
dispositifs denregistrement de bord. lheure actuelle, les CVR et les FDR sont considrs
comme les moyens les plus complets pour saisir de grandes quantits de donnes de vol aux
fins denqute sur les accidents. Les rapports denqute sur des aronefs qui ne sont pas munis
denregistreurs de bord contiennent loccasion des donnes tlcharges du GPS, des
moniteurs de moteur ou dautres sources de mmoire rmanente qui ne sont pas lpreuve des
impacts, plutt que celles denregistreurs de bord et des donnes radar. Les enqutes qui
peuvent compter sur des donnes denregistreur de bord et dautres sources denregistrement
comprenant une mmoire rmanente ont plus de chances de cerner des lacunes de scurit que
les enqutes qui nont pas accs de telles donnes.
Les aronefs dexploitation commerciale qui psent moins de 5700 kg ne sont pas
habituellement dots de linfrastructure systme ncessaire pour un FDR au moment de leur
fabrication, et les FDR conventionnels exigeraient des modifications pour que lon puisse les
installer bord daronefs de cette catgorie. Il existe actuellement sur le march plusieurs
systmes denregistrement des donnes de vol autonomes lgers capables denregistrer une
combinaison de donnes vido et audio du poste de pilotage, de donnes paramtriques de
laronef ou des messages de liaison de donnes et dont linstallation dans laronef ne ncessite
que des modifications minimes. Plusieurs exploitants dhlicoptres ont dj adopt ce type de
technologie comme point de dpart pour le programme dassurance de la qualit des oprations
ariennes (AQOA) 38 recommand par la Federal Aviation Administration (FAA).
Dans le Rapport denqute aronautique A11W0048 du BST, le Bureau a recommand que :
Le ministre des Transports, en collaboration avec lindustrie, limine les
obstacles et labore des pratiques recommandes en ce qui a trait la mise en
uvre du suivi des donnes de vol et linstallation de systmes
denregistrement des donnes de vol lgers par les exploitants commerciaux qui
ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aronefs de ces systmes.
Recommandation A13-01 du BST
TC appuie cette recommandation du BST et prvoit procder en 2015-2016 llaboration dune
circulaire dinformation dcrivant les pratiques recommandes concernant les programmes de
suivi des donnes de vol (SDV). De plus, TC procdera une consultation laide dun groupe
de discussion afin de cerner les obstacles dans le mandat de TC et de formuler des
recommandations visant attnuer les obstacles linstallation de systmes lgers
denregistrement des donnes de vol par les exploitants commerciaux qui ne sont pas tenus de
munir leurs aronefs de ces systmes.
Le Bureau est heureux de constater que TC entend prendre des mesures pour traiter des
questions souleves par la recommandation. Toutefois, les travaux sont toujours en cours. En
consquence, la rponse a t juge comme dnotant une intention satisfaisante. Le BST
continuera de surveiller la progression de la mise en uvre des mesures prvues et demandera
de plus amples renseignements TC pour rvaluer cette lacune.
1.11.2
Photos et vidos
Un appareil photo Canon, modle PowerShot G10, a t rcupr de lpave et envoy au

laboratoire du BST pour dterminer sil tait possible den extraire des donnes. On a russi
extraire 31 images et 3 vidos dates du 9 septembre 2013 pour en faire une analyse
photogrammtrique.
38
Lassurance de la qualit des oprations ariennes est un programme de scurit volontaire conu
pour amliorer la scurit arienne par lutilisation proactive de donnes denregistreurs de bord.
(Source : http://www.faa.gov/about/initiatives/atos/air_carrier/foqa/ [dernire consultation le
24 novembre 2015])
Il y avait une diffrence apprciable entre

la vido et les images fixes, et on estime
que les images fixes sont plus
reprsentatives des conditions de
luminosit relles du moment. La
premire vido a t enregistre en
couleurs, tandis que les 2 autres sont en
noir et blanc (figure 6).
Figure 6. Saisie dcran de la vido 3 prise 17 h 33 min 34 s
Un examen des 3 vidos a permis de

dterminer que si les repres ont vari
durant le vol, ils taient meilleurs durant
la 3e tape. La vido tourne durant la
3e tape montre que :
la lumire tait plus vive que dans

les 2 vidos prcdentes;
les ombres taient visibles, et le soleil tait bas dans le ciel, environ la position 5 heures
de lhlicoptre;
un ciel couvert et sombre lhorizon crait une ligne dhorizon distincte par rapport la
surface blanche de la glace;
la texture de la glace variait de lisse brise;
la vue ne prsentait pas deaux libres 39.
Aucune image ni aucune vido ne

montrait des signes dun accident
imminent. La dernire image parmi les
photos, prise 17 h 32 min 57 s environ
10 minutes avant laccident , a servi
lanalyse photogrammtrique (photo 5).
Photo 5 Image fixe prise environ 10 minutes avant

lvnement
Au moyen dun modle tridimensionnel

CAO (conception assiste par ordinateur)
du BO 105, et partir de lheure laquelle
la photo a t prise, et de laltitude et de
lazimut du soleil, on a orient le modle
de lhlicoptre de manire ce que son
ombre corresponde celle dans limage
pour dterminer laltitude de lhlicoptre
et son cap ce moment-l. On a dtermin
39
Il ny avait aucune vue deaux libres durant la vido de 53 secondes.
que lhlicoptre faisait route vers lest suivant une trajectoire 96, une altitude denviron
16,5 pieds au-dessus du niveau de la glace depuis le point le plus bas du patin, un angle
dinclinaison denviron 1 degr gauche et une assiette longitudinale denviron 1,5 degr vers
le bas. Ces paramtres correspondent une assiette et une altitude convenables pour des
oprations de mesure de lpaisseur de la glace.
Dans les 3 vidos rcupres, le coin suprieur gauche du tableau de bord de lhlicoptre
apparat priodiquement dans limage pour montrer les indicateurs du moteur. Les saisies
dimages de chacun des segments montrant les indicateurs du moteur ont t accentues afin de
mieux montrer les indications des instruments. Les indicateurs de temprature dhuile
(OIL TEMP), de pression dhuile (OIL PRESS), de temprature tuyres (TOT) et de moment de
flexion du mt 40 taient visibles. Les indicateurs OIL TEMP des 2 moteurs et de la transmission
du rotor principal taient tous dans les arcs verts. Les indicateurs TOT, OIL PRESS du moteur
no 1 et de la transmission du rotor principal taient eux aussi tous dans les arcs verts.
Malheureusement, les indicateurs TOT et OIL PRESS du moteur no 2 ntaient pas visibles dans
les saisies dimage. En fonction des indications ci-dessus, il est raisonnable de conclure que les 2
moteurs fonctionnaient normalement au moment o la dernire image et la dernire vido ont
t prises.
Ces images montrent galement que le scientifique avait un ordinateur portable sur ses genoux
et que lcran tait relev. Le portable faisait partie de lquipement du scientifique dans le
cadre des oprations de mesure de lpaisseur de la glace.
1.11.3
Enregistreur du navire
Le NGCC Amundsen tait muni dun enregistreur des donnes du voyage (VDR), mme si la
rglementation en vigueur ne lexigeait pas 41. Lappareil, un Rutter VDR-l 00G3, enregistrait les
donnes audio, vido 42 et de la National Marine Electronics Association (NMEA).
Peu aprs lvnement, lquipage bord du navire a sauvegard les donnes du VDR. Les
donnes audio ont servi vrifier si lon avait peut-tre rat des appels du pilote qui auraient
pu expliquer le retard dans larrive de lhlicoptre. Les donnes sauvegardes ont t remises
aux enquteurs du BST lorsquils sont monts bord du navire. Les enquteurs ont utilis
diverses donnes extraites du VDR et lheure dun bruit de fond quils nont pas attribu de
linterfrence pour calculer une position possible dimpact en se servant de la route de
40
Le systme dindication du moment de flexion du mt mesure et indique les moments de flexion du

mt rotor principal.
41
Le Rglement sur les enregistreurs des donnes du voyage est entr en vigueur le 30 septembre 2011 et
exige que tous les nouveaux btiments passagers dune jauge brute de 500 ou plus, ou les btiments
de charge dune jauge brute de 3000 ou plus soient munis dun enregistreur des donnes du voyage.
Les propritaires de btiments passagers avaient jusquau 1er juillet 2015 pour installer cet
quipement.
42
Les donnes vido consistent en des images enregistres depuis lcran radar du navire intervalles
de 15 secondes.
lhlicoptre consigne dans le registre du serveur SkyWeb. Cette position a servi de point de
dpart des recherches pour rcuprer lpave. Durant les recherches de lpave, on a dtect une
petite zone de dbris de matriaux lgers (panneaux) et de Plexiglas sur le fond marin dans un
rayon de 15 m de la position dimpact calcule. On a ainsi dtermin que limpact est survenu
17 h 42 min 59 s, heure laquelle le VDR a enregistr ce bruit de fond. Ce renseignement a
permis aux enquteurs de localiser lpave avec un degr de prcision qui leur a vit des jours
de recherches.
Les dossiers du VDR ont t envoys au laboratoire du BST Ottawa pour faire effectuer des
analyses plus approfondies. Des donnes audio, vido et NMEA utilisables ont t rcupres
pour la priode allant de 12 h 54 le 7 septembre 2013, 12 h 54 le 10 septembre 2013. Les
donnes pour la priode allant de 16 h 15 20 h 45 le 9 septembre 2013 ont t extraites de
lappareil. Lexamen des donnes vido a permis dtablir que le CCG364 tait visible lcran
radar son dpart du navire. Au total, 6 images radar ont saisi lhlicoptre survolant les
alentours du navire. Toutefois, les donnes vido nont fourni aucune preuve de la proximit de
lhlicoptre du navire au moment de son impact avec la surface de leau.
Les enregistrements audio pour la priode allant de 16 h 21 h, le 9 septembre 2013 ont
galement t extraits des fins danalyse. Les fichiers audio comprenaient 5 canaux distincts.
Deux dentre eux taient des canaux VHF, tandis que les 3 autres taient des microphones
dambiance situs dans la timonerie du NGCC Amundsen. La qualit audio a t juge bonne 43.
Aucun appel de dtresse venant du CCG364 na t enregistr.
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact

1.12.1
Examen prliminaire de lpave
Le 25 septembre 2013, lpave de lhlicoptre a t rcupre et mise bord du

NGCC Amundsen avant dtre transfre bord du NGCC Henry Larsen, qui prenait part
lopration de recherche et rcupration. Durant la recherche de lpave au moyen dun
vhicule tlguid (VTG), on a trouv plusieurs autres morceaux dpave. Toutefois, cause des
conditions mtorologiques et de la dtrioration de ltat des glaces, seule lpave principale a
t rcupre. Celle-ci comprenait le poste de pilotage, le fuselage, les patins datterrissage, la
transmission principale, la tte rotor (avec une seule des 4 pales de rotor prsente) et les
2 moteurs. La poutre de queue, sectionne juste derrire le fuselage, na pas t rcupre. Le
poste de pilotage tait endommag et il lui manquait plusieurs parties de vitres et de portes.
Les enquteurs du BST et de Rolls-Royce ont examin lpave et les moteurs bord du
NGCC Henry Larsen, le 25 septembre 2013. Les lments de preuve physique observs sur les
composants de la chane dynamique de lhlicoptre donnent croire que les moteurs
43
La plus grande partie de la conversation tait claire et facilement intelligible, mais certains mots ou
certaines parties de phrases ne ltaient pas.
fonctionnaient au moment de limpact. Ni lun ni lautre des moteurs ne prsentait de signe de

dommage ou de fonctionnement anormal avant limpact.
On a rang lpave dans un hangar bord du NGCC Henry Larsen pour la transporter
St. Johns (Terre-Neuve et Labrador), sous la supervision du BST, o elle est arrive le
12 octobre 2013. Elle a ensuite t achemine par transport au sol au laboratoire du BST
Ottawa pour des examens plus approfondis.
1.12.2
Empreinte des dommages et caractristiques de limpact
Lexamen de lpave a eu lieu au laboratoire du BST, en prsence de reprsentants dAirbus

Helicopters Deutschland GmbH, du bureau fdral denqute sur les accidents aronautiques
dAllemagne (Bundesstelle fr Flugunfalluntersuchung [BFU]) 44, de TC et de la GCC titre
dobservateurs.
Lexamen des dommages la structure principale et la sonde de glace ont indiqu que
lhlicoptre a percut la surface de leau en position lgrement en piqu et lgrement incline
droite une vitesse approximative de 54 nuds. On estime que les dommages nots la
partie suprieure avant droite de lhlicoptre sont fort probablement survenus plus tard durant
lcrasement. Comme lhlicoptre sest immobilis lenvers, il est possible que ces dommages
soient survenus lorsquil a heurt le fond marin. Il est galement possible que la force
dimpulsion avant de lhlicoptre lors de limpact initial et la forte rsistance de leau contre la
surface infrieure du fuselage aient entran un moment de rotation qui a fait basculer
lhlicoptre vers lavant45.
Lexamen de la partie de poutre de queue qui est reste fixe lhlicoptre a rvl des
dformations et un transfert de matriau qui correspondent un impact de pale de rotor.
Lexamen des images du fond marin prises par le VTG semble indiquer que la partie sectionne
de la poutre de queue tait galement endommage par un impact de pale de rotor. tant donn
que la partie sectionne de la queue na pas t rcupre, il a t impossible den faire un
examen dtaill pour confirmer cette hypothse.
1.12.3
Examen des commandes de vol
Lexamen du circuit de commandes de vol et de ses composantes na rvl aucune anomalie

qui aurait empch lexploitation normale, et on a not la continuit des commandes de vol
lchelle des circuits. Malgr le sectionnement de la poutre de queue durant limpact, les images
des composantes du rotor de queue prises par le VTG correspondent un circuit de rotor de
queue intact au moment de limpact.
44
En tant qutat de construction et conformment lannexe 13 de lOrganisation de laviation civile

internationale (OACI), le BFU, titre dautorit allemande responsable des enqutes, a nomm un
reprsentant agr et des conseillers techniques pour appuyer lexamen.
45
Un basculement vers lavant est une rotation autour de laxe latral, cest--dire laxe qui traverse
lhlicoptre de gauche droite.
1.12.4
Examen des instruments et voyants dalarme
Les instruments et voyants dalarme ont t rcuprs avec lpave et on les a examins pour
dterminer ce quils indiquaient au moment de limpact. Lexamen au microscope des cadrans
des instruments et de leurs mcanismes internes na rvl aucune marque qui aurait pu
indiquer leur position au moment de limpact.
Les filaments des ampoules des voyants du panneau annonciateur ont t examins au
microscope afin de dterminer sils taient allums ou teints au moment de limpact.
Habituellement, le filament dune lampe prsente une dformation, comme un allongement ou
un tirement des spires du filament, sil tait chaud au moment du choc. Un filament froid peut
aussi se rompre en plusieurs morceaux si le choc est suffisamment grand, mais il peut aussi
demeurer intact. Aucun des filaments ne prsentait dallongement ou dtirement.
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques

Une fois bord du navire, les 3 occupants ont t mens dans le hangar sur des civires. Aucun
des 3 occupants ne prsentait de signe vital, mais ils prsentaient des signes de noyade. On a
commenc la ranimation du pilote, mais on la interrompue aprs quelques minutes. Aucune
ranimation du capitaine ou du scientifique na t tente, et lofficier de sant a constat le
dcs des 3 occupants.
Le NGCC Amundsen est rentr Resolute Bay, o la Gendarmerie royale du Canada (GRC) a
pris en charge les dfunts au nom du mdecin lgiste. Les dfunts ont ensuite t transports
aux laboratoires du mdecin lgiste Edmonton (Alberta), o lon a procd lexamen externe
des 2 passagers et lautopsie du pilote, le 16 septembre 2013. Le mdecin lgiste a conclu que
limmersion dans leau froide avait entran la mort des 3 occupants. Rien nindique que des
facteurs physiologiques ont nui la performance du pilote.
1.14 Incendie
Aucun incendie ne sest dclar avant ou aprs limpact.
1.15 Questions relatives la survie des occupants

1.15.1
Gnralits
Tous les occupants ont survcu limpact, mais ont succomb la noyade aprs leur immersion
dans leau froide. Des tudes ont montr que, pour les hlicoptres civils immatriculs au
Canada, les taux de survie aprs un accident dans leau correspondent aux donnes mondiales
publies par le pass et demeurent autour de 78 %46. Ces tudes montrent galement que le
46
C.J. Brooks, C.V. MacDonald, L. Donati et M.J. Taber, Civilian Helicopter Accidents into Water:
Analysis of 46 Cases, 1979-2006 , Aviation, Space, and Environmental Medicine, Vol. 79, No 10 (2008),
pp. 935-940.
manque davertissement avant limpact avec le plan deau et la position finale de lhlicoptre
qui coule ou qui est lenvers sont dimportants facteurs contributifs aux dcs. De plus,
la noyade demeure la principale cause de dcs rapporte dans les accidents dhlicoptre dans
leau.
Quand un hlicoptre se trouve lenvers, cette soudaine inversion fait que les survivants
doivent non seulement vacuer lpave avant dtre compltement submergs dans leau froide,
mais ils doivent aussi trouver une issue alors quils sont lenvers, position qui entrane la
dsorientation 47.
1.15.2
Radeau de sauvetage
Daprs le paragraphe 602.63(5) du Rglement de laviation canadien (RAC) :

Il est interdit dutiliser, au-dessus dun plan deau, un hlicoptre multimoteur
pouvant se maintenir en vol en cas de panne dun moteur, au-del de 50 milles
marins ou dune distance qui peut tre parcourue en 30 minutes de vol, la
vitesse de croisire prcise dans le plan de vol ou litinraire de vol, dun site
convenable pour un atterrissage durgence, selon la distance la plus courte,
moins que ne soient transports bord des radeaux de sauvetage dune capacit
nominale totale permettant de recevoir toutes les personnes bord.
Dans lvnement ltude, le vol sest droul au-dessus dune zone couverte dune
concentration de glace de 9+/10, qui comprenait des banquises de largeur variant de 500
2000 m. Huit diximes de cette zone avaient une paisseur suprieure 120 cm. Une telle
paisseur de glace peut supporter en toute scurit une charge limite de 58 000 kg 48, ce qui est
amplement suprieure la masse maximale au dcollage certifie de lhlicoptre. De la glace
continue capable de supporter lhlicoptre aurait pu convenablement servir de lieu
datterrissage durgence. Par consquent, lexigence du RAC concernant le transport dun
radeau de sauvetage bord ne sappliquait pas ce vol. Toutefois, daprs lordonnance de la
flotte de la GCC 218.00, Helicopter Safety Equipment Requirements, et le Manuel dexploitation
Hlicoptres de la Garde ctire canadienne 49, lhlicoptre doit tre dot dun radeau de sauvetage
approuv par TC lorsque le plan de vol dun hlicoptre de la GCC comprend le vol au-dessus
de leau.
47
C.J. Brooks, The Human Factors of Surviving a Helicopter Ditching , Survival at Sea for Mariners,
Aviators and Search and Rescue Personnel (Survie en mer pour les marins, les aviateurs et le
personnel de recherche et de sauvetage), Organisation OTAN pour la recherche et la technologie
(fvrier 2008), Chapitre 5.
48
Ministre des Transports des Territoires du Nord-Ouest, A Field Guide to Ice Construction Safety
(novembre 2007).
49
Transports Canada, Direction gnrale des services des aronefs, Manuel dexploitation Hlicoptres
de la Garde ctire canadienne (septembre 2006), section 4.25.6.
Le radeau de sauvetage approuv par TC qui se trouvait bord de lhlicoptre en cause avait
t fabriqu par Winslow Life Raft Company en fvrier 2008. Le radeau est un appareillage
daronef homologu qui rpond la Technical Standard Order (TSO) C-70a de la FAA. Il est
install la verticale larrire du pylne central, juste devant les siges arrire. Il est conu
pour recevoir 6 occupants et offre une capacit de surcharge de 9 occupants. La structure de
support du radeau sest spare du pylne central durant laccident. Toutefois, lorsque lon a
rcupr lhlicoptre, le radeau de sauvetage tait toujours attach la structure et se trouvait
plus ou moins son emplacement normal dans la cabine.
Daprs le certificat de validation de capacit de service, le radeau tait valide, et son prochain
entretien prvu tait en avril 2014. Durant lexamen, le radeau sest gonfl la bonne pression et
dans la forme prvue. Toutefois, aprs une priode de 24 heures, on a pris note du fait que le
tube de flottaison infrieur stait compltement dgonfl. On a dtermin que la source de la
fuite tait une petite coupure denviron 6 mm de long, dans la paroi extrieure du tube de
flottaison infrieur. Labsence de tout signe de perforation ou de coupure de la valise extrieure
du radeau, ou encore du polywrap mtallis dans lequel le radeau est conditionn sous vide
indique que cette coupure existait probablement avant le chargement du radeau. tant donn
que ce radeau peut demeurer flot avec un seul tube de flottaison gonfl mme en situation de
capacit de surcharge du radeau, le poids des 3 occupants naurait probablement pas prsent
de problme.
1.15.3
Exigences rglementaires concernant les combinaisons pour passagers dhlicoptre
lheure actuelle, les exigences rglementaires et les normes concernant les combinaisons pour
passagers daronef sont nonces lalina 602.63(7)(a) du RAC et la norme 551.407 du RAC.
Larticle 602.63(7) du RAC stipule, en partie :
Il est interdit dutiliser un hlicoptre au-dessus dun plan deau dont la
temprature est infrieure 10 C lorsque des radeaux de sauvetage doivent tre
transports [...] moins que les conditions suivantes ne soient runies :
(a) la combinaison pour passagers dhlicoptre est mise la disposition de
chaque personne bord []
la suite de lenqute A09A0016 du BST, TC avait indiqu que ces dispositions ne
sappliquaient pas aux combinaisons des quipages de conduite. Cela semble contredire
lalina 602.63(7)(a), selon lequel chaque personne bord doit avoir une combinaison pour
passager dhlicoptre. Il serait raisonnable de penser que cela comprend lquipage de
conduite. Toutefois, comme certaines des caractristiques de conception de ces combinaisons ne
sont pas compatibles avec le port dun casque de vol ou dun casque dcoute, nuisent
lamplitude des mouvements des commandes de vol ou limitent la souplesse, et entranent la
fatigue cause par la chaleur (surchauffe), TC a examin lexigence relative une combinaison
propre aux quipages de conduite daronef 50. TC a par la suite propos une modification aux
alinas 602.63(7)(a) et (b) 51 du RAC, qui exigerait que chaque membre de lquipage de conduite
porte une combinaison dquipage de conduite dhlicoptre. TC a indiqu quil faudrait un
certain temps pour dvelopper la norme de combinaison dquipage de conduite daronef et
quentre-temps, la nouvelle rglementation permettrait aux exploitants de choisir nimporte
quelle combinaison propre lquipage de conduite offrant une protection adquate.
Bien quil nexiste actuellement aucune spcification de TC pour ce type de combinaison pour
passager, en 2006, lAgence europenne de scurit arienne (AESA) a publi les normes
suivantes de conception de combinaison qui sappliquent la fois aux passagers et aux
quipages de conduite :
Spcification technique europenne (ETSO-2C502), Helicopter Crew and Passenger

Integrated Immersion Suits [combinaisons de survie intgres destines lquipage et
aux passagers des hlicoptres];
Spcification technique europenne (ETSO-2C503), Helicopter Crew and Passenger

Immersion Suits for Operations to or from Helidecks Located in a Hostile Sea Area
[combinaisons de survie destines lquipage et aux passagers des hlicoptres qui
participent des oprations destination ou au dpart des hliplates-formes situes
dans des zones maritimes hostiles].
Dans lvnement ltude, puisque le RAC nexigeait pas le transport dun radeau de
sauvetage bord, comme lindique la section 1.15.2 du prsent rapport, il ntait pas ncessaire
de fournir aux passagers une combinaison pour passager dhlicoptre et ceux-ci ntaient pas
tenus den porter une, daprs le RAC.
Larticle 551.407 des normes de la Partie V du RAC 52 dfinit une combinaison pour passager
daronef comme il suit :
Dsigne toute combinaison flottante individuelle qui rduit le choc thermique au
contact de leau froide, retarde leffet dhypothermie au cours dune immersion
dans leau froide, assure une certaine flottabilit et minimise les risques de
noyade tout en ne gnant pas lutilisateur dans ses efforts pour vacuer un
aronef ayant fait un amerrissage forc.
Daprs le RAC, les normes de conception actuelles 53 de mme que dautres normes 54
sappliquent aux combinaisons pour passagers daronef et reprsentent des critres acceptables
50
Lexamen a eu lieu paralllement la rdaction de la nouvelle rglementation visant donner suite

aux recommandations du BST concernant les dispositifs de flottaison durgence et les dispositifs
respiratoires submersibles de secours (recommandations A11-03 et A11-04 du BST).
51
La version actuelle a t publie dans la partie I de la Gazette du Canada en novembre 2013.
52
Article 551.407 Combinaisons pour passagers dhlicoptre .
53
Office des normes gnrales du Canada, Norme nationale du Canada, CAN/ONGC-65.17-99

Combinaisons pour passagers dhlicoptre (dcembre 1999).
aux fins de certification. Malgr le fait que le RAC mentionne la norme de conception actuelle
comme tant la norme CAN/ONGC-65.17-99 publie en 1999, une nouvelle norme a t rdige
en 2012 55, selon le site Web du Conseil canadien des normes. Toutefois, lheure actuelle, aucun
produit connu ne se conforme cette plus rcente norme. Daprs la norme CAN/ONGC-65.1799, la combinaison pour passager daronef doit offrir une protection thermique dau moins
0,75 clo56.
Le capitaine et le scientifique portaient tous les 2 une combinaison pour Figure 7. Combinaison
passager dhlicoptre Mustang Survival modle MS2175 TC (figure 7), MS2175 TC
vtement approuv par la DGSA et la GCC comme combinaison
dimmersion. Toutefois, ce modle nest certifi selon aucune norme
tablie et offre une isolation thermique dans leau calme de 0,4 clo.
Cette combinaison se fonde sur le concept original de vtement de
survie de Mustang Survival auquel on a apport des modifications
pour aider le porteur vacuer en scurit un hlicoptre en cas
damerrissage forc. Comparativement au vtement de survie, la
combinaison pour passager dhlicoptre offre moins de flottabilit, ce
qui rend lvacuation plus sre, et plus de protection contre le froid
pour accrotre le temps de survie dans leau. Mustang Survival
recommande de porter la combinaison avec un gilet de sauvetage
gonflage manuel afin damliorer la flottabilit. Daprs le fabricant, ce
produit est conu pour fournir une flottaison et protger contre
lhypothermie en cas dimmersion dans leau froide.
Le vtement MS2175 TC est muni dun capuchon en noprne et de
gants 3 doigts en forme de pince de homard, que lon range dans les
2 poches intgres aux jambes. Les manchettes du vtement aux
poignets et chevilles sont munies de fermetures auto-grippantes pour
permettre un ajustement personnalis. Le concept du vtement permet
linfiltration de leau par le cou et aux manchettes des poignets et des chevilles.
Ces vtements sont fournis dans des tailles allant de trs petit trs trs trs grand. Le capitaine
et le scientifique portaient tous 2 un vtement de grande taille (42-46 pouces). Daprs le tableau
des tailles de ce vtement et le fait que les 2 personnes portaient des vtements dhiver, cette
taille (grande) aurait t correcte. Aucune instruction nest fournie avec le vtement concernant
la faon de lenfiler et de lenlever.
54
Office des normes gnrales du Canada, Norme nationale du Canada, CAN/ONGC-65.17-M88

Combinaisons pour passagers dhlicoptre (janvier 1988).
55
Office des normes gnrales du Canada, Norme nationale du Canada, CAN/ONGC-65.17-2012

Combinaisons pour passagers dhlicoptre (avril 2012).
56
Le clo est une unit de mesure de lisolation thermique des vtements. Un clo gale 0,155 C x watts-1.
Durant la rcupration, on a not le fait que le vtement de chacun des passagers tait rempli
deau et que ni lun ni lautre de ceux-ci ne portait le capuchon ou les gants. Lexamen des
vtements a permis de noter que les capuchons et les gants se trouvaient dans leur pochette de
rangement et que la fermeture clair de chacune delles tait ferme. Daprs la publication
TP13822F de TC, La survie en eaux froides : Rester en vie, le gant 3 doigts en forme de pince de
homard en pratique [...] fonctionne trs bien, mais toute tche qui exige la motricit fine ne
sera pas facile.
Selon la norme CAN/ONGC-65.17-99, lune des exigences relativement la performance des
combinaisons pour passagers dhlicoptre est la capacit de redresser le porteur, que lon
dfinit ainsi :
[traduction] Le vtement doit pouvoir retourner le porteur, dune position
ventrale une position face vers le haut en 5 secondes ou permettre au porteur
de se redresser sans aide dune position ventrale une position face vers le haut
en 5 secondes. Si un vtement offre une flottabilit additionnelle, ce vtement
doit tre conu pour rpondre ces exigences lorsquon utilise un moyen de
flottabilit additionnelle comme lorsquon nen utilise pas 57.
Ni lun ni lautre des 2 passagers qui portaient le vtement MS2175 TC na t retrouv flottant
compltement sur le dos.
1.15.4
Politique de la Direction gnrale des services des aronefs / Garde ctire canadienne
concernant les combinaisons dimmersion
Daprs le Manuel dexploitation Hlicoptres de la Garde ctire canadienne 58, les quipages de
conduite et passagers bord dhlicoptres multimoteurs de la GCC qui survolent leau des
distances suprieures 15 nm du navire, de la cte ou de la glace continue capable de supporter
lhlicoptre doivent porter une combinaison dimmersion. Lordonnance de la flotte 218 de la
GCC, Helicopter Safety Equipment Requirements, comprend les mmes exigences pour son
personnel; toutefois, ce document appelle ce vtement une combinaison pour passagers
dhlicoptre. Les documents de la DGSA et de la GCC utilisent de faon interchangeable les
termes combinaison dimmersion, combinaison pour passagers dhlicoptre et combinaison
tanche, malgr le fait que chacun de ces types de vtements a ses propres caractristiques.
Dans lvnement ltude, mme quand lhlicoptre survolait des eaux libres, il se trouvait
toujours lintrieur dun rayon de 15 nm de la glace continue capable de supporter
lhlicoptre en cas datterrissage durgence. Ainsi, il ny avait aucune exigence visant le port de
combinaisons dimmersion, mais le catalogue dexploitation de sous-unit (SOC) exige que les
quipages de conduite et les techniciens navigants portent lquipement de survie appropri en
57
Office des normes gnrales du Canada, Norme nationale du Canada CAN/ONGC-65.17-99

Combinaisons pour passagers dhlicoptre (dcembre 1999).
58
de la Garde ctire canadienne (septembre 2006), section 5.23.1.
fonction de la zone doprations. Cependant, le SOC ne dfinit pas la notion de zone

doprations afin de dterminer ce que lon considre comme appropri en matire
dquipement de survie.
Le Manuel dexploitation Hlicoptres de la garde ctire canadienne 59 stipule que, lorsque des
radeaux de sauvetage doivent tre transports bord et que la temprature de leau est
infrieure 10 C, chaque personne bord doit avoir une protection contre lhypothermie. Bien
que la DGSA et la GCC encouragent fortement les membres dquipage et les passagers porter
en tout temps une combinaison dimmersion ou une combinaison pour passagers dhlicoptre
lorsque le vol a lieu au-dessus de leau, leur port nest pas obligatoire lorsque la temprature
combine de lair et de leau est suprieure 25 C afin de parer au risque dpuisement par la
chaleur et de dshydratation qui peut survenir avec le port continu de combinaisons
dimmersion.
1.15.5
Combinaisons dimmersion des quipages de conduite de la Direction gnrale des

services des aronefs
la suite de laccident Marystown (Terre-Neuve-et-Labrador) (A05A0155), le groupe de

travail mixte DGSA-GCC sur la scurit des oprations dhlicoptre a recommand la
fourniture dune combinaison dimmersion amliore aux quipages de conduite. Les
oprations dhlicoptre de la GCC se droulent dans des conditions trs diffrentes de celles de
lindustrie dexploration et de production ptrolire en mer. La DGSA devait relever le dfi de
trouver une combinaison dimmersion port continu qui offre non seulement un degr lev de
protection, mais aussi un degr raisonnable dutilisabilit durant les oprations normales
toutes les saisons de lanne. Une valuation des risques des oprations au-dessus de leau a t
faite et, aprs un examen de lquipement disponible pour ce secteur dactivit et un essai de
12 mois au cours duquel les pilotes et techniciens dentretien daronefs ont test diffrentes
combinaisons, la combinaison dimmersion Viking modle PS4089 et la sous-combinaison
matelasse no PS4830 ont t retenues et achetes.
59
de la Garde ctire canadienne (septembre 2006), section 6.7.
La combinaison Viking PS4089 est un vtement impermable leau

Figure 8. Combinaison
MD
Viking PS4089
fabriqu en GORE-TEX muni dune fermeture clair hydrofuge, de
manchettes et dun col en noprne et de chaussettes impermables
leau fixes aux jambes (figure 8). Des gants 3 doigts en forme de
pince de homard et un capuchon en noprne se rangent dans les
poches au bas de la jambe. Des fermetures clair ont t ajoutes la
combinaison pour permettre de joindre le gilet de sauvetage Switlik
directement la combinaison. Cette combinaison ne prvient pas
parfaitement linfiltration de leau tant donn son concept de joint
divis lencolure 60. La combinaison PS4089 61 noffre pas une
flottabilit inhrente et offre une certaine protection thermique
lorsquelle est sche. Un gilet de sauvetage distinct assure la flottabilit,
tandis quune sous-combinaison thermique procure la protection
thermique. Sche, cette combinaison offre un facteur disolation de
0,7 clo en eaux calmes. Toutefois, ce facteur diminue aussi peu que
0,15 0,2 clo lorsquelle est remplie deau. Lexigence dune valeur clo
dau moins 0,75 pour les combinaisons dimmersion ne sapplique pas
aux quipages de conduite, et il nexiste lheure actuelle aucune
dfinition ni norme rglementaire pour une combinaison dimmersion
dquipage de conduite. La Spcification technique europenne (ETSO)
fixe une valeur clo minimale de 0,5 pour une combinaison dquipage de conduite.
Le 10 avril 2012, on a fourni au pilote une combinaison dimmersion PS4089 et une souscombinaison thermique PS4830 tailles sur mesure 62. On a galement donn au pilote une
formation sur lutilisation et lentretien de cette combinaison. Durant la partie de la formation
traitant de la faon denfiler et denlever la combinaison, on a insist tout particulirement sur
limportance de fermer compltement les fermetures clair. Le jour de lvnement, le pilote
portait la combinaison de mme que la sous-combinaison thermique.
Durant la rcupration, on a not que la combinaison du pilote tait remplie deau et que la
fermeture clair tait ferme environ jusqu la mi-poitrine. Lexamen de la combinaison a
permis de noter que le capuchon et les gants se trouvaient dans leur pochette de rangement et
que la fermeture clair de chacune delles tait ferme. En outre, on a relev une petite
dchirure sur la partie arrire suprieure de la manche droite. Lusage des 2 mains est
ncessaire pour fermer compltement la fermeture clair : lune pour tirer sur la languette et
lautre pour empcher le matriel de la combinaison de se coincer dans la fermeture clair. En
60
Transports Canada a t inform de cette norme dans le cadre de son processus

dapprovisionnement.
61
La combinaison a t conue sans flottabilit inhrente afin de faciliter lvacuation dun aronef
submerg.
62
La combinaison et la sous-combinaison sont considres comme des produits non navigables ;

elles ne sont donc assujetties aucun rglement de navigabilit.
fermant la fermeture clair autour du cou, le porteur doit incliner la tte vers larrire et vers la
droite pour maintenir la fermeture clair bien droite.
Durant le vol, il tait courant pour les pilotes de la DGSA de laisser leur combinaison
dimmersion partiellement ouverte, environ jusqu la mi-poitrine. En mai 2011, la DGSA de TC
avait mis un document interne 63 qui dcrivait la nouvelle combinaison dimmersion et le
raisonnement qui sous-tendait son utilisation. Ce document prcisait notamment ce qui suit :
[traduction] La conception de la combinaison Viking incorpore un joint divis
lencolure qui permet de porter la combinaison partiellement ouverte durant
certaines oprations ariennes. Un ensemble de fermetures clair a t ajout la
combinaison pour attacher le gilet de sauvetage Switlik directement celle-ci,
tout en permettant de laisser la fermeture clair de la combinaison partiellement
ouverte. Pour obtenir une protection maximale, il est primordiale de
compltement fermer la fermeture clair jusquau cou avant limmersion dans
leau. La combinaison doit tre porte de cette faon chaque fois quil y a un
risque dimmersion dans leau aprs un amerrissage durgence ou intentionnel et
quil est possible que laronef ne demeure pas la verticale.
Ce document comprenait galement le passage suivant :
[traduction] Nous encourageons les quipages de conduite et les passagers
porter des combinaisons dimmersion approuves mme dans des conditions o
leur port nest pas obligatoire. De plus, dans tous les cas o le commandant de
bord (PIC) estime que les conditions justifient le port dune combinaison
dimmersion, les passagers et les autres membres dquipage doivent porter une
combinaison dimmersion, peu importe les critres mentionns ci-dessus.
63
Transports Canada, Direction gnrale des services des aronefs, Immersion Suit-CCG Operations
(18 mai 2011).
1.15.6
Vtement de flottaison individuel
Daprs le Manuel dexploitation Hlicoptres de la Garde ctire

Photo 6. Gilet de sauvetage
Switlik HV-35C dquipage
canadienne et lordonnance de la flotte 218.00 de la GCC, lorsque le
plan de vol comprend le vol au-dessus de leau, tous les passagers dhlicoptre
bord des hlicoptres de la GCC doivent porter un vtement de
flottaison individuel (VFI) approuv par la GCC durant le vol au
complet. Lutilisation du gilet de sauvetage Switlik HV-35C pour
quipage dhlicoptre est approuve et il sagit du type de VFI que
portaient tous les occupants.
Ce gilet de sauvetage comprend un dos en mailles de filet et
2 chambres de flottaison, chacune avec son propre systme de
gonflage manuel au CO2 64, et un tube de gonflage bouche. Il
comprend galement 2 poches, chacune avec un rabat retenu en
place par une fermeture auto-grippante, et une boucle (photo 6).
Le gilet de sauvetage HV-35C est certifi par la FAA conformment
la spcification technique TSO C13d. Selon TC, les gilets de
sauvetage qui sont certifis selon la spcification TSO C13d sont
approuvs au Canada.
Daprs la spcification technique TSO C13d, le gilet de sauvetage doit maintenir le porteur
dans une position de flottaison lorsque pas plus de la moiti des chambres de flottaison sont
gonfles et les autres chambres de flottaison sont compltement dgonfles. Le gilet de
sauvetage doit redresser le porteur qui se trouve dans leau en position ventrale dans les
5 secondes qui suivent lactivation. Le gilet de sauvetage gonfl doit maintenir la bouche et le
nez du porteur, entirement dtendu, au-dessus de la ligne deau, avec le tronc du corps inclin
vers larrire par rapport une position verticale. La faon mcanique de gonfler le gilet de
sauvetage est de tirer sur les cordons relis chacun des dispositifs de gonflage. La force
ncessaire pour activer ces dispositifs ne doit pas dpasser 15 livres.
Les instructions de gonflage et dutilisation du gilet de sauvetage HV-35C prcisent ce qui suit :
[traduction] Ne pas gonfler le gilet de sauvetage lintrieur de laronef.
Aprs avoir vacu laronef, tirer dun coup sec sur les cordons de gonflage.
Si le gilet ne se gonfle pas ou ne se gonfle pas compltement, souffler dans les
tubes de gonflage bouche.
64
Lutilisation de vtements de flottaison individuel gonflage automatique nest pas approuve au

Canada, conformment la norme 551.403 du Rglement de laviation canadien.
Tirer sur la languette de la pile amorable pour allumer la lumire. 65

Le pictogramme qui illustre la faon denfiler le gilet de sauvetage indique quil faut tirer sur les
2 cordons en mme temps.
En mars 2013, un membre du personnel de base de la DGSA a inform le chef, Assurance de la
qualit de la maintenance de la DGSA, que lon avait trouv un VFI pli de la mauvaise faon, et
que le manuel de rvision des gilets 66 ne comprenait aucun dessin de rfrence qui illustrait les
instructions pour plier un VFI. Avant la fin du mois, on a fourni la base une version corrige
du manuel de rvision des gilets de sauvetage, et on a indiqu la personne en question de
passer en revue la plus rcente procdure.
Le 23 septembre 2013, le mme membre du personnel a constat un autre cas dun VFI mal pli
la mme base. La DGSA a immdiatement effectu un examen interne dassurance de la
qualit, et le 25 septembre 2013, a mis lavis 010-25-60-027, Switlik life preserver folding procedure.
En mars 2014, la DGSA a trouv 7 VFI qui avaient t incorrectement plis. Pour clarifier la
procdure de pliage, la DGSA a mis un second avis (010-25-60-027 rv. A), le 15 mai 2014, et a
produit et distribu une vido dinstructions au personnel responsable de linspection et du
pliage des gilets de sauvetage. Les instructions du fabricant de ce gilet stipulent que les
chambres de flottaison doivent tre plies en accordon plutt que roules.
Afin de montrer le danger potentiel dun VFI mal pli, la DGSA a effectu un essai 67. Un
employ de la DGSA a enfil le gilet de sauvetage et a tir uniquement sur le cordon de droite.
La bouteille de droite a gonfl la chambre de flottaison. On a bien not que le sceau de droite
sest immdiatement relch pour permettre au ct droit de la chambre de se gonfler. Par
contre, le sceau de gauche ne sest pas immdiatement relch, ce qui a empch le ct gauche
de la chambre de se gonfler. Le mouvement des bras a fait se relcher le sceau de gauche, ce qui
a permis au ct gauche de la chambre de se gonfler. Lemploy a ensuite tir sur le cordon de
gauche, et la 2e chambre de flottaison sest gonfle.
Lorsquil a t rcupr, le capitaine du navire portait un VFI non gonfl. Un enquteur du BST
a test le VFI en tirant sur les 2 cordons, ce qui a dclench les 2 bouteilles; lorsque le VFI a
commenc se gonfler, on a not que la fermeture auto-grippante du collet ne sest pas
immdiatement relche. Ntant pas au courant de la question du pliage au moment de faire
cet essai, il a t impossible de dterminer si les chambres de flottaison avaient t roules ou
plies en accordon.
65
Switlik Parachute Company Inc, Helicopter Crew Vest Orientation and Operation,
HCV-35c Rev.8-16-04.
66
Switlik Parachute Company Inc, Overhaul Manual Life Preserver, HV-35C, P/N S-7200, 25-60-171.
67
Lessai sest droul en position debout, en dehors de leau.
Lorsquil a t rcupr, le scientifique portait un VFI partiellement gonfl; seul le ct gauche

tait gonfl. Lorsquun enquteur du BST a examin le VFI, il a not que les 2 bouteilles avaient
t actives. Cependant, il a t impossible de dterminer sils avaient t activs par le porteur
ou accidentellement pendant quon tirait celui-ci de leau ou par la suite.
Mme si le pilote avait enfil son VFI avant le dpart du vol, ce VFI entirement gonfl flottait
tout prs du pilote et a t rcupr part. Lenqute a examin ce VFI et na not aucune
anomalie, et aucun dommage na t not sur la fermeture glissire ou sur lattache. tant
donn que le VFI stait gonfl, il a t impossible de dterminer si les chambres de flottaison
avaient t roules ou plies en accordon. On a gonfl manuellement le VFI de chacun des
3 occupants pour constater quils tenaient la pression dair.
Aprs avoir t inform du problme concernant les VFI mal plis, le BST a examin les 4 VFI
de rechange qui ont t rcuprs bord de lhlicoptre. On a ainsi constat que les chambres
de flottaison de ces 4 vtements taient roules plutt que plies en accordon. La dernire
inspection dentretien des VFI bord de C-GCFU avait t faite en juillet 2013. Les VFI des
3 occupants avaient t inspects de la mme manire que les 4 autres de rechange.
1.15.7
Casques de vol
Le pilote portait un casque au moment de lvnement. Daprs lordonnance de la flotte 218.00

de la GCC, tout passager occupant le sige avant dun hlicoptre de la GCC doit porter le
casque de vol fourni bord de laronef. Le casque de vol que portait le scientifique a t
retrouv sparment dans lpave de lhlicoptre. Les 2 extrmits de la mentonnire taient
boucles ensemble 68; toutefois, la sangle de droite avait t arrache de sa fixation sur le casque.
Cela donne croire que le scientifique portait son casque au moment de limpact. Le capitaine
ne portait pas de casque, et il ntait pas tenu de le faire. En plus doffrir une protection, le
casque peut offrir une isolation thermique la tte.
1.15.8
Radiobalise individuelle de reprage
La rglementation nexige pas lutilisation dune radiobalise individuelle de reprage. Toutefois,

daprs lordonnance de la flotte 218 de la GCC, Helicopter Safety Requirements,
[traduction] () tous les VFI que porte le personnel de la GCC bord daronefs
de la GCC doivent tre munis dune radiobalise qui fonctionne correctement. Le
port dune radiobalise nest pas obligatoire durant les vols bord dun aronef
qui est suivi par un systme de suivi des vols par satellite.
Les VFI des 3 occupants taient munis dune radiobalise tanche 69 (Aerofix 406 GPS/IO,
modle PLB-200) fabrique par ACR Electronics Inc. (figure 9).
68
La mentonnire se boucle au moyen dune fermeture auto-grippante.
69
tanche une profondeur de 16 pieds (5 m) pendant 1 heure, 33 pieds (10 m) pendant 10 minutes,
teste en usine 70 F.

Figure 9. Radiobalise Aerofix 406 GPS/IO,
Avant quon les remette aux enquteurs du BST, les
modle PLB-200
radiobalises du capitaine et du scientifique ont t
retrouves ranges dans la pochette de droite de leur
VFI; celle du pilote a t retrouve lextrieur de la
pochette, mais attache son VFI par un cordon. Il a t
impossible de dterminer si le pilote a retir sa
radiobalise de la pochette ou si elle a t tire
accidentellement durant ou aprs la rcupration.
La radiobalise met des signaux de dtresse aux

satellites du rseau COSPAS-SARSAT sur les
frquences 406 MHz et 121,5 MHz et elle est munie
dun rcepteur GPS intgr capable de dterminer la
position (latitude et longitude) du dispositif. Lorsque les donnes GPS sont comprises dans le
message de dtresse, cela amliore normment le temps de raction de recherche et sauvetage,
puisque lon peut alors dterminer dans un rayon de 100 m lemplacement de la balise 70.
Le dploiement et lactivation de cette radiobalise se font manuellement. Pour lactiver, il faut
dtacher lantenne 71 du botier et la placer en position verticale. Lutilisateur doit ensuite
soulever le couvercle pour exposer le clavier et appuyer simultanment sur les boutons dautoessai et I/O du GPS pendant au moins une demi-seconde, mais moins de 5 secondes. Pour
garantir un bon fonctionnement du dispositif, lantenne doit avoir une vue directe du ciel; elle
ne doit donc pas tre couverte par des vtements, de lquipement de survie ou de leau.
Daprs le fabricant, pour obtenir les meilleurs rsultats, il est important de garder lantenne au
sec et lcart de leau. Leau nuit la performance de la radiobalise et en rduit lefficacit.
Les examens et tests des radiobalises des 3 occupants ont permis de conclure que ces dispositifs
respectaient les spcifications du fabricant et quaucune anomalie ne les aurait empchs de
fonctionner comme prvu au moment de lvnement. Les tests nont pas vrifi la fonction GPS
de la radiobalise son activation, ni sa capacit dincorporer les coordonnes GPS dans le
message de dtresse, tant donn que les installations dessai blindes du laboratoire du BST
empchaient la transmission du signal partir de la pice ou vers celle-ci. Cependant, mme
sans coordonnes GPS incorpores dans le message de dtresse, le rseau COSPAS-SARSAT
peut tout de mme dterminer lemplacement de la balise de dtresse lintrieur dun rayon
de 1 2 km72.
70
ACR Electronics, Inc., Y1-03-0175, Rev. E, Product Support Manual, p. 8.
71
Lantenne se verrouille en place laide dune languette situe sur lantenne que lon enfonce dans
une fente situe sur le coin suprieur droit de ltui.
72
RTCA, Inc., DO-204A, Minimum Operational Performance Standards for 406 MHz Emergency
Locator Transmitters (ELT) (2007), p. 3.
1.15.9
Formation sur lvacuation subaquatique dun hlicoptre
Le RAC nexige pas que la DGSA oblige ses quipages de conduite recevoir une formation
lvacuation dun hlicoptre immerg (HUET). Toutefois, depuis le milieu des annes 1990, la
DGSA recommande que ses quipages de conduite reoivent une telle formation. La DGSA a
mis en place une formation HUET obligatoire en 2011. Depuis 2012, cette formation a t
donne des quipages de conduite dots de combinaisons dimmersion tailles sur mesure. La
DGSA a indiqu que presque tous ses pilotes ont reu la nouvelle formation. La formation
priodique est ncessaire et elle est fournie tous les 3 ans. Au moment de lvnement, il y avait
presque 2 ans que le pilote avait reu cette formation.
Le scientifique navait pas reu la formation HUET, et la rglementation en vigueur ne lexigeait
pas. Toutefois, lordonnance de la flotte 536.00 de la GCC, qui a t approuve en 2007,
recommande fortement que tous les employs qui doivent rgulirement voler bord
dhlicoptres reoivent la formation HUET. Daprs cette ordonnance, tous les employs qui
doivent monter bord dun hlicoptre pour excuter leurs tches et que cette formation
intresse peuvent la recevoir. Toutefois, on accorde la priorit ceux qui doivent utiliser
souvent un hlicoptre, que lordonnance de la flotte dcrit comme tant les employs de la
GCC qui doivent voler bord dhlicoptres, dans le cadre de leurs tches ou comme passagers,
sur une base mensuelle ou plus frquemment, soit plus de 12 fois par anne civile. Rien
nindique que le capitaine avait reu la formation HUET.
1.15.10 Frquence et rtention de la formation lmentaire de survie

LIndustrial Foundation for Accident Prevention (IFAP) en Australie dispense la majorit de la
formation HUET pour lindustrie ptrolire lextrieur des ctes en Australie. LIFAP a
dtermin quau cours des 6 12 mois qui suivent la formation initiale, il y a une importante
rosion des comptences acquises 73. Lorganisme a galement recommand que les participants
reoivent une formation superflue pour combattre les graves dangers dun amerrissage forc. Il
a conclu que :
[traduction] Des tudes des aptitudes opratoires et de lexcution de fonctions
de scurit montrent quen gnral, le niveau le plus lev drosion des
comptences [en simulateur dimmersion] survient dans les 6 12 mois qui
suivent la formation initiale. Leurs conclusions indiquent quen matire
dvacuation subaquatique dun hlicoptre, lactuelle formation priodique
obligatoire aux deux ans sans recyclage intrimaire nest pas assez frquente.
De mme, des recherches parraines par lindustrie du ptrole et du gaz soulignent
limportance du recyclage pour prserver les aptitudes opratoires associes lvacuation dun
73
F. Summers, Procedural skill decay and optimal retraining periods for helicopter underwater escape
training, Industrial Foundation for Accident Prevention (1996).
hlicoptre submerg. Dans une tude de 1997 74, plus du tiers des participants qui avaient suivi
la formation HUET taient incapables de mener efficacement une vacuation subaquatique, et
mme 6 mois aprs avoir suivi la formation HUET, il arrivait souvent quils neffectuaient pas
les tches dans le bon ordre. En plus de souligner limportance des formations priodiques, le
rapport rclamait la ralisation dtudes complmentaires afin de dterminer lintervalle
optimal entre les sances de formation.
La DGSA ne dispense aucune formation additionnelle pour attnuer lrosion des aptitudes
opratoires qui pourrait survenir durant les 3 annes entre les sances de formation priodique
HUET, et la rglementation en vigueur ne lexige pas.
1.15.11 Immersion dans leau

1.15.11.1
Vido de consignes lintention des passagers de la Garde ctire canadienne
Toutes les personnes qui voyagent bord des navires de la GCC peuvent visionner une vido
de consignes lintention des passagers. Cette vido couvre la scurit gnrale autour de
lhlicoptre et les caractristiques de scurit de celui-ci, et comprend des instructions sur la
faon denfiler et dutiliser un gilet de sauvetage, le fonctionnement de la radiobalise, et
lutilisation dun radeau de sauvetage et la faon dy monter depuis lhlicoptre et depuis
leau. La pratique de la GCC consiste sassurer que celles et ceux qui nont jamais voyag
bord dun hlicoptre visionnent cette vido.
1.15.11.2
Stades de limmersion en eau froide
Il y a 4 stades de limmersion en eau froide 75. Le premier stade, le choc d au froid, est la
principale cause de noyade des membres dquipage et des passagers lorsquun hlicoptre fait
un amerrissage forc en eau froide 76, 77. Mme avec la protection dune combinaison
dimmersion, lexposition soudaine leau froide entrane le rflexe de profonde inspiration,
lhyperventilation et lingestion involontaire deau. Le rflexe de profonde inspiration et
lhyperventilation peuvent durer de 10 120 secondes. Dans lvnement ltude, les
occupants ont immdiatement t exposs au choc d au froid lorsque lhlicoptre sest
renvers dans leau 0,6 C avant de couler.
Tout comme le rflexe de chercher sa respiration, lhyperventilation est une raction naturelle
au froid. Cette raction physiologique diminue avec le temps, mais la panique peut provoquer
une continuation physiologique de lhyperventilation et entraner la perte de conscience.
74
A.M. Mills et H. Muir, Development of a Training Standard for Underwater Survival, Cranfield
University (1999).
75
G.G. Giesbrecht, Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review, Aviation, Space
and Environmental Medicine, Vol. 71, No 10 (2000), pp. 733-752.
76
Transports Canada [prpar par C. J. Brooks], TP13822E, Survival in Cold Waters: Staying Alive (2003).
77
F. Golden et M.J. Tipton, Essentials of Sea Survival, Human Kinetics (2002).
Lintensit et la dure de la raction au choc d au froid dpendent de la superficie ou quantit

de peau qui est refroidie, du taux de refroidissement et de la temprature la plus basse.
Paralllement, la frquence cardiaque augmente dangereusement et peut causer larrt ou
larythmie cardiaque 78, 79. Plus la temprature de leau baisse, plus la dure moyenne de
rtention du souffle diminue. Dans leau prs du point de conglation, la dure moyenne de
rtention du souffle, pour un sujet bien prpar, chute rapidement environ 10 15 secondes 80.
Le 2e stade de limmersion en eau froide est la perte de motricit provoque par le froid. Durant
ce stade, les muscles et les nerfs se refroidissent, tat qui diminue leur capacit de fonctionner et
limite le contrle de la motricit fine, puis de la motricit globale 81, 82. Dans leau 0 C, la
performance physique peut commencer diminuer aprs 1 ou 2 minutes seulement, et la perte
de motricit totale peut survenir en 10 20 minutes. Sans gants, le refroidissement des muscles
et des nerfs diminue rapidement la dextrit et la force des mains.
Le 3e stade est lhypothermie. La temprature centrale normale du corps est de 37 C. Le seuil
clinique de lhypothermie lgre est 35 C; les classifications sont les suivantes : hypothermie
lgre, de 35 32 C; hypothermie modre, de 32 28 C; et hypothermie grave, moins de
28 C. Le corps humain adulte prend normalement au moins 30 minutes pour atteindre le stade
dhypothermie lgre dans leau 0 C et vtu de vtements dhiver normaux, et plus de
2 heures avant datteindre le stade dhypothermie grave avec risque de fibrillation ventriculaire
cause par le froid 83. Lajout de vtements de protection thermique retarde le dbut et la gravit
de lhypothermie. Les facteurs qui influent sur la perte de chaleur corporelle, lisolation des
vtements et le taux de baisse de la temprature centrale comprennent : les courants deau, ltat
de la mer, la superficie du corps qui est expose leau, la masse corporelle et le pourcentage de
tissus adipeux.
Le 4e stade est leffondrement post sauvetage, qui peut survenir juste avant, durant ou aprs le
sauvetage ou lextraction 84. Les symptmes peuvent varier de leffondrement et la perte de
78
F. Golden et M.J. Tipton, Essentials of Sea Survival, Human Kinetics (2002).
79
M. Tipton, C. Eglin, M. Gennser et F. Golden, Immersion Deaths and Deterioration in Swimming

Performance in Cold Water , The Lancet, Vol. 354, No 9179 (1999), pp. 626-629.
80
J. S. Hayward, C. Hay, B. R. Matthews, C. H. Overweel, D. D. Radford, Temperature effect on the

human dive response in relation to cold water near-drowning , Journal of Applied Physiology, Vol. 56,
No 1, American Physiological Society (1984), pp. 202-206.
81
G.G. Giesbrecht, G.K. Bristow, Decrement in manual arm performance during whole body
cooling , Aviation, Space, and Environmental Medicine, Vol. 63, No 12 (1992), pp. 1077-1081.
82
G.G. Giesbrecht, M.P. Wu, M.D. White, C.E. Johnston, G.K. Bristow, Isolated effects of peripheral
arm and central body cooling on arm performance , Aviation, Space, and Environmental Medicine,
Vol. 66, No 10 (1995), pp. 968-975..
83
Durant la fibrillation ventriculaire, le cur est incapable de pomper le sang, ce qui entrane la mort
cardiaque soudaine.
84
F.S. Golden, G.R. Hervey et M.J. Tipton, Circum-rescue collapse: collapse, sometimes fatal,
associated with rescue of immersion victims , Journal of the Royal Naval Medical Service, Vol. 77, No 3
(1991), pp. 139-149.
conscience, larrt cardiaque et la mort. Le sauvetage peut entraner une relaxation mentale et
une baisse de production de lhormone de stress (adrnaline), qui peut son tour entraner une
forte baisse de la tension artrielle; comme le cur irrit par le froid 85 doit travailler plus fort
pour maintenir la tension artrielle, il peut cesser de battre.
des fins pratiques, lon considre que le risque dhypothermie cause par limmersion
survient lorsque la temprature de leau est infrieure 25 C. Si lon dfinit leau froide comme
tant dune temprature de 25 C, le risque dhypothermie cause par limmersion est
pratiquement universel en Amrique du Nord durant la majorit de lanne 86.
1.15.11.3
Modle dimmersion en eau froide
On a utilis le modle dimmersion en eau froide 87 pour prdire le taux de refroidissement de la

temprature centrale de chaque victime, en se fondant sur des facteurs comme la temprature
de leau et de lair, le type de vtements et de combinaison dimmersion ports, lge, la taille et
le poids (tableau 2).
Tableau 2. Dures estimes pour atteindre les tempratures centrales infrieures (minutes)
Temprature
centrale du
corps
Pilote
Capitaine
Scientifique
34 C
78 90
90 132
96 138
28 C
162 186
180 252
192 270
Le modle dimmersion en eau froide a permis de prdire que les tempratures centrales des
3 victimes, lorsque celles-ci ont t rcupres, ntaient pas infrieures 34 C (hypothermie
lgre). une temprature centrale de 34 C, la victime serait probablement encore consciente,
mais elle aurait perdu toute motricit lexception des mouvements globaux des bras et jambes.
Les dures calcules pour le pilote tiennent compte de sa combinaison dimmersion ferme
environ jusqu la mi-poitrine, soit ltat de la fermeture clair lorsquon a retrouv le pilote. La
combinaison dimmersion du pilote tait remplie deau, ce qui aurait annul la valeur
disolation de la sous-combinaison thermique et acclr le refroidissement. Il est pertinent de
85
Lasthnie neuro-circulatoire, aussi appele cur irritable, est un tat pathologique caractris par
lessoufflement, la fatigue, un pouls rapide et des palpitations, parfois accompagn de battements
excessifs, caus principalement par lexercice, et qui nest pas attribuable une maladie physique du
cur aussi appele nvrose cardiaque, syndrome de leffort ou cur de soldat.
(Source : http://www.merriam-webster.com/medical/neurocirculatory+asthenia [dernire
consultation le 24 novembre 2015)
86
A. Steinman et G. Giesbrecht , Cold-Water Immersion, dans P. Auerbach, diteur, Wilderness

Medicine 4th edition, C.V. Mosby, St. Louis (2001).
87
P. Tikuisis, Prediction of survival time at sea based on observed body cooling rates , Aviation,
Space, and Environmental Medicine, Vol. 68, No 5 (1997), pp. 441-448.
signaler que, quand une combinaison dimmersion Viking PS4089 intacte est compltement
ferme et quon la porte par-dessus une sous-combinaison thermique, la temprature centrale
du corps pourrait prendre jusqu 7 heures pour atteindre 34 C.
Ni le scientifique ni le capitaine ne portaient le capuchon fourni ou tout autre vtement isolant
sur la tte. Il a t montr que limmersion de larrire de la tte dans leau froide peut acclrer
dans une certaine mesure la baisse de la temprature centrale 88.
On a trouv le pilote flottant en position face vers le haut, sans VFI; le scientifique flottant sur le
ct, son VFI partiellement gonfl; et le capitaine flottant en position ventrale, son VFI non
gonfl. Sans la flottabilit additionnelle quoffre un VFI correctement gonfl, tous les occupants
auraient ncessit plus defforts et de mouvements pour maintenir leurs voies respiratoires en
dehors de leau, activit qui aurait entran une plus grande perte de chaleur.
1.15.12 Noyade en eau froide

Lorsquune noyade se produit dans des eaux une temprature suprieure 20 C, la mort
crbrale survient normalement en 4 minutes ou moins. Si la noyade se produit en eau froide,
surtout une temprature infrieure 10 C, le cerveau peut survivre plus longtemps sans
oxygne avant de subir des dommages irrversibles 89. La survie aprs 10 30 minutes
dimmersion est souvent signale. Une personne a dj survcu une immersion de 66 minutes
dans de leau glace (bien quil sagisse dun cas exceptionnel) 90. Puisque la temprature
centrale na pas t prise lors du repchage des victimes, nous ne savons pas jusqu quel point
le cerveau sest refroidi dans le prsent cas. Comme les corps et les voies respiratoires ntaient
pas entirement ou continuellement submergs, le cerveau ne se serait pas refroidi autant que
ce qui se produit normalement lors dune noyade en eau froide. Par consquent, il est peu
probable que le refroidissement du cerveau ait eu une incidence sur leur survie ou les efforts de
ranimation post-sauvetage.
1.16 Essais et recherches

1.16.1
Mise lessai du vtement de flottaison individuel dans une piscine.
la suite de lvnement, le BST a mis lessai le VFI dans une piscine. Aux fins des essais, la
DGSA a fourni le type de combinaison dimmersion porte par les pilotes dhlicoptre de la
GCC et 4 VFI. Deux des VFI ont t prpars conformment aux instructions du fabricant en
88
G.G. Giesbrecht, T.L. Lockhart, G.K. Bristow et A.M. Steinman, Thermal effects of dorsal head
immersion in cold water on non-shivering humans , Journal of Applied Physiology, Vol. 99, No 5 (2005),
pp. 1958-1964.
89
G.G. Giesbrecht, Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review , Aviation,
Space, and Environmental Medicine, Vol. 71, No 10 (2000), pp. 733-752..
90
R.G. Bolte, P.G. Black, R.S. Bowers, J.K. Thorne et H.M. Corneli, The use of extracorporeal
rewarming in a child submerged for 66 minutes, JAMA [Journal of the American Medical
Association], Vol. 260, No 3 (1988), pp. 377-379.
pliant en accordon les sacs gonflables lintrieur de lenveloppe du gilet de sauvetage. Les
2 autres VFI ont t prpars en roulant les chambres air lintrieur de lenveloppe du gilet
de sauvetage, comme ltaient les VFI de rserve trouvs bord de lhlicoptre en cause. Il est
probable que les 3 VFI des occupants taient galement rouls, plutt que plis.
Quatre essais de gonflage ont t mens. cette fin, le sujet se trouvait dans la partie profonde
de la piscine et portait une combinaison dimmersion et un VFI. Le gilet de sauvetage tait
attach et dploy comme il est dcrit ci-dessous. La fermeture glissire de la combinaison
dimmersion tait entirement remonte lors des 3 premiers essais et descendue jusquau milieu
du sternum lors du 4e essai.
Les rsultats des essais sont prsents dans les tableaux ci-dessous.
Tableau 3. Rsultats de lessai 1
tat du gilet de
sauvetage
Il est emball correctement pli en accordon.
Mthode dattache
Il est rattach par une fermeture glissire la combinaison dimmersion et

est boucl.
Mthode de gonflage
Les tirettes sont tires sparment le ct droit en premier.
Observations
Au moment de plonger dans leau, une quantit importante dair a t

emprisonne dans la combinaison, ce qui a compliqu le basculement du
sujet sur le dos.
La combinaison permettait au sujet de flotter la surface.
Le gilet ne sest pas entirement gonfl lorsque la tirette de droite a t tire
initialement. Le sac gonflable jaune ntait observable quau dos du gilet.
Lorsque la tirette de gauche a t tire, le gilet sest gonfl entirement et a
permis au sujet de flotter le visage vers le haut. Cela suggre que lorsque le
gilet est correctement emball, une seule cartouche devrait suffire pour le
gonfler entirement le collet applicable.
Seul le collet de flottaison avant (gonfl avec la tirette de gauche) est
demeur gonfl tout au long de lessai. Une inspection a rvl que de lair
dans le collet de flottaison arrire fuyait par la valve de gonflage manuel.
Les tentatives de gonfler manuellement le gilet ont chou.
tat du gilet de
sauvetage
Il est emball correctement pli en accordon.
Mthode dattache
Il est boucl seulement; la fermeture glissire est ouverte.
Mthode de gonflage
Les tirettes sont tires simultanment.
Observations
Le gilet sest gonfl correctement et immdiatement.

Une fois gonfl, le gilet est demeur sur le sujet, qui flottait le visage vers le
haut.
Le gilet gonfl tait inconfortable, car il exerait une pression sur le visage, le
cou et les oreilles du sujet.

tat du gilet de
sauvetage
Il est mal emball roul.
Mthode dattache
Il est rattach par une fermeture glissire la combinaison dimmersion.
Mthode de gonflage
Les tirettes sont tires sparment le ct droit en premier.
Observations
Seul le ct droit du gilet sest gonfl lorsque la tirette de droite a t tire.

Lorsque le gilet tait emball de cette manire, une cartouche ne suffisait pas
dtacher la fermeture auto-grippante de lenveloppe et permettre au
collet de se gonfler entirement.
Le gilet sest gonfl compltement lorsque la seconde tirette a t tire.
tat du gilet de
sauvetage
Il est mal emball roul.
Mthode dattache
Il est rattach par une fermeture glissire la combinaison dimmersion et

est boucl.
Mthode de gonflage
Les tirettes sont tires simultanment.
Observations
Lorsque les 2 tirettes taient tires, le gilet se gonflait immdiatement et

compltement.
Ce qui suit a t observ au cours de lessai :
Il ntait pas possible de remonter la fermeture glissire partir du milieu du sternum

avec une seule main. Mme avec les 2 mains, il a fallu demander laide dune autre
personne pour remonter compltement la fermeture glissire.
Le sujet a pu retirer le gilet de sauvetage entirement gonfl pendant quil tait dans
leau. Cela aurait t toutefois beaucoup plus difficile en eau froide, car la perte de
dextrit manuelle aurait compliqu la tche de trouver et douvrir les fermetures
glissire, ainsi que de dboucler le gilet.
Le sujet a pu atteindre toutes les poches de sa combinaison dimmersion et de son gilet

de sauvetage pendant quil flottait dans leau avec le gilet entirement gonfl.
Il a pu trouver (bien que difficilement) et utiliser les 2 tubes de gonflage manuel.
Plonger sous la surface de leau en portant la combinaison dimmersion sans le gilet de

sauvetage tait extrmement difficile en raison de la flottabilit de la combinaison
(mme avec la fermeture glissire de la combinaison partiellement descendue et de
leau dans la combinaison).
1.16.2
Rapports du laboratoire du BST
Le BST a ralis les rapports de laboratoire suivants pour appuyer son enqute :
LP197/2013 Switch Examination [Examen des commutateurs]
LP198/2013 Non-Volatile Memory Recovery [Rcupration de la mmoire rmanente)
LP205/2013 Float System Examination [Examen du systme de flottaison]
LP214/2013 ULB Examination [Examen de la radiobalise sous-marine de dtresse

(ULB)]
LP222/2013 Instrument Examination [Examen des instruments]
LP232/2013 Helicopter Structure and Seat Examination [Examen de la structure et des

siges de lhlicoptre]
LP235/2013 Flight Control Continuity Examination [Examen de la continuit des

commandes de vol]
LP243/2013 Photogrammetric Analysis of Videos [Analyse photogrammtrique des

vidos]
LP047/2014 Life Raft Testing [Mise lessai du radeau de sauvetage]
LP052/2014 PLB Activation Test [Essai dactivation des radiobalises individuelles de

reprage]
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion

1.17.1
1.17.1.1
Garde ctire canadienne

Gnralits
La Garde ctire canadienne 91 (GCC) fournit aux Canadiens des services maritimes importants,
dont des services de recherche et sauvetage. Elle veille la scurit et laccessibilit des voies
navigables et joue galement un rle prpondrant dans lexploitation et le dveloppement
durables des ocans et des voies navigables du Canada. Dans le prsent cas, le NGCC Amundsen
avait t affrt par ArcticNet pour mener la mission scientifique de 82 jours de cet organisme.
91
La Garde ctire canadienne est un organisme de service spcial du ministre des Pches et des
Ocans.
1.17.1.2
Fiche technique du navire
Tableau 7. Fiche technique du navire
Nom du navire
Amundsen, auparavant Sir John Franklin
Numro dOrganisation maritime

internationale (OMI)
7510846
Port dimmatriculation
Ottawa (Ontario)
Pavillon
Canadien
Type
Brise-glace de recherche scientifique et dexploration
Jauge brute
5910
Longueur
90,22 m
Tirant deau
9,6 m
Construction
1978, Vancouver (Colombie-Britannique)
Propulsion
2 hlices pas fixe actionnes par 6 moteurs disel-lectriques

c.a.-c.c.
Cargaison
Personnel et quipement scientifique
quipage
40 membres dquipage et 33 scientifiques dArcticNet
Propritaire enregistr
Gestionnaire
Commissaire, Garde ctire canadienne
1.17.1.3
Description du navire
LAmundsen est un brise-glace coque

dacier type (photo 7). Ce navire a t
construit spcialement titre de briseglace, dsign le Sir John Franklin,
enregistr en 1979 et dclass en 1995.
En 2003, le navire a t modernis et
remis en tat de service sous la charge
dArcticNet.
Photo 7. Amundsen (Source : Site Web de la Garde ctire

canadienne)
Ce navire a t remis sous le

commandement de la GCC et il a t
convenu quil serait dot dun
quipage de la Garde ctire et utilis
pour des expditions scientifiques de
mai dcembre. La remise en tat de
service comprenait la construction
dun puits central de 2,3 x 2,3 m. Ce puits central permet au personnel bord deffectuer des
levs ocanographiques sans devoir percer la glace. Il permet aussi de dployer des vhicules
tlguids, comme celui utilis pour chercher et rcuprer lhlicoptre.
La passerelle de navigation de lAmundsen est quipe du matriel de navigation requis, dont
2 radars, 2 systmes lectroniques de visualisation des cartes, 2 systmes de localisation par
satellite (GPS) et 1 systme IceVue. Le navire peut tre command depuis 3 postes de
commande bbord, centre et tribord.
1.17.1.4
Spcialistes en sauvetage de la Garde ctire canadienne
Les spcialistes en sauvetage de la GCC sont des membres courants de lquipage qui, en plus
de sacquitter de leurs tches bord du navire, se portent volontaire pour suivre la formation de
spcialiste en sauvetage. Ils ont la responsabilit de secourir les personnes en dtresse dans le
milieu marin et de prodiguer des soins durgence prhospitaliers aux survivants, ainsi que des
premiers soins aux personnes transportes bord des navires de la GCC.
Lorsque des soins hospitaliers immdiats ne sont pas disponibles ou que des interventions
mdicales importantes sont requises, les spcialistes en sauvetage prodiguent des soins en
suivant les instructions donnes par un mdecin terre. Dans le prsent cas, il y avait un officier
de sant bord qui tait le responsable des urgences mdicales. Par consquent, la principale
tche des spcialistes en sauvetage consistait dans un premier temps rcuprer les occupants
et les ramener le plus rapidement possible bord du navire. En raison de lespace limit dans
lembarcation rapide de sauvetage (ERS), les spcialistes en sauvetage nont pas pu tenter de
manuvres de ranimation sur les occupants avant quils ne soient amens bord du navire,
puis pris en charge par lofficier de sant.
Selon lordonnance de la flotte de la GCC 535.00, au moins 2 spcialistes en sauvetage dsigns
doivent tre bord dun brise-glace de taille moyenne comme le NGCC Amundsen. Dans
lvnement ltude, il y avait 4 spcialistes en sauvetage bord.
1.17.1.5
Formation des spcialistes en sauvetage
Le programme de formation initiale des spcialistes en sauvetage comprend 120 heures de

cours en classe et environ 24 heures de travail et dtudes individuels. Le programme de
formation est constitu de 10 modules, qui portent notamment sur les soins apporter aux
victimes dhypothermie et de quasi-noyade en eau froide. Les participants doivent obtenir une
note dau moins 80 % pour russir. Ils obtiennent cette note de passage sils atteignent tous les
objectifs de rendement au cours des simulations, des exercices et des tests pratiques. Une fois
leur formation termine et la note de passage obtenue, les spcialistes en sauvetage obtiennent
une accrditation valide pendant 3 ans. Les 4 spcialistes en sauvetage bord dtenaient une
accrditation valide 92 au moment de laccident.
1.17.1.6
Officiers de sant
Les officiers de sant bord des navires de la GCC sont embauchs en vertu dun contrat parmi
un bassin de candidats qualifis. Lofficier de sant sur le NGCC Amundsen le jour de laccident
92
Premier intervenant en soins mdicaux avancs en mer, accrditation de niveau II, et certification du
Cours avanc de secourisme en mer et du programme de recherche et de sauvetage de la Garde
ctire canadienne.
a reu son diplme dinfirmire ou dinfirmier en 1973 et travaillait de manire contractuelle

pour la GCC depuis 2003.
Selon le Manuel de lofficier de sant 93 de la GCC, un officier de sant est une infirmire ou un
infirmier autoris 94 dtenant des comptences en soins infirmiers avancs acquises bord de
navires de la Garde ctire 95. Selon le Cadre des infirmires ou infirmiers du Canada 96, les
infirmires ou infirmiers autoriss acquirent de lexpertise dans le domaine o ils ont choisi de
pratiquer par lautoapprentissage, la certification dans une spcialit 97, des programmes de
mentorat, une formation thorique avance et lapplication de directives sur les pratiques
exemplaires 98. Au moment de lvnement, lofficier de sant tait titulaire dun certificat valide
de ranimation cardio-respiratoire et de dfibrillation externe automatique, qui doit tre
renouvel aux 2 ans.
bord du navire, lofficier de sant relve directement du capitaine. Toutefois, lofficier de
sant est le responsable des urgences mdicales.
Les tches des officiers de sant dcrites dans le Manuel de lofficier de sant comprennent
ladministration dun traitement adjuvant, dont linhalation doxygne, la thrapie
intraveineuse, les injections, la pose dattelles, dcharpes et de bandages de contention et la
ranimation cardiopulmonaire (RCP), selon les besoins des patients.
Dans lvnement ltude, lofficier de sant a t avis de se prparer traiter des patients
prsentant possiblement des symptmes dhypothermie. Des couvertures chaudes, de loxygne
thrapeutique et des solutions intraveineuses ont t mises sa disposition. Comme les
installations mdicales bord ne permettaient pas de recevoir 3 patients en mme temps, les
3 occupants rcuprs de lhlicoptre ont t transports dans le hangar du navire en vue des
examens et des premiers soins.
1.17.1.7
Premiers soins et services mdicaux bord des navires de la Garde ctire canadienne
En cas durgence mdicale ou de blessures en mer, les navires peuvent devoir se diriger vers le
port de refuge le plus prs pour y vacuer un patient. Le temps requis pour arriver au port ou
93
Pches et Ocans Canada, Garde ctire canadienne, Manuel de lofficier de sant, rvis en
janvier 2012.
94
Au Canada, la profession dinfirmire et dinfirmier comprend 3 groupes : infirmire ou infirmier

autoris, infirmire ou infirmier auxiliaire autoris, et infirmire ou infirmier psychiatrique autoris.
(Source : Cadre de pratique des infirmires et infirmiers au Canada [aot 2007]).
95
Expertise en soins infirmiers utilise pour dispenser des soins de sant primaires, qui comprennent
lvaluation des soins donner, les diagnostics et le traitement (comprenant la prescription de
mdicaments, des interventions mdicales, des procdures chirurgicales [p. ex., faire des sutures],
etc.).
96
Association des infirmires et des infirmiers du Canada, Cadre des infirmires ou infirmiers du Canada
(aot 2007).
97
Programme de certification de lAssociation des infirmires et des infirmiers du Canada
98
Programme Best Practices Guidelines de lOntario, mis au point par lAssociation des infirmires et
infirmiers autoriss de lOntario.
pour vacuer le patient dpend de nombreuses variables, dont la distance parcourir, les
conditions en mer et la mto, ainsi que ltat de navigabilit et la vitesse du navire. Il est
possible que le temps exig pour vacuer un patient se compte en jours. Dans lvnement
ltude, le navire se trouvait 2 jours de Resolute Bay, o se situe le port le plus prs et o les
3 occupants auraient pu tre amens en vue dautres traitements sils avaient survcu.
Selon le Manuel de la scurit de la flotte de la GCC 99 :
Le document de rfrence conserver bord des navires de la GCC est le
Guide mdical international de bord publi par lOrganisation mondiale de la sant.
Cet ouvrage a t adopt par lOrganisation maritime internationale et le
Syndicat international des gens de mer.
Ce manuel traite de plusieurs sujets, dont la mort en mer et les soins mdicaux donner aux
naufrags. Selon ce manuel, les signes vitaux suivants indiquent ltat de la personne :
temprature corporelle, frquence du pouls et rythme cardiaque, frquence respiratoire, tension
artrielle et le niveau de conscience 100.
Selon le International Medical Guide for Ships [Guide mdical international de bord], une
personne souffrant dhypothermie peut sembler morte et tre toujours en vie. Le guide indique
galement ce qui suit :
[traduction] Un patient souffrant dhypothermie modre ou svre, surtout sil
ne frissonne pas, doit tre rchauff :
tendez une bche sur une couchette et couchez le patient dessus;
couvrez-le avec deux ou trois couvertures;
trempez quatre serviettes (ou de grandes pices de tissus) dans de leau
chaude ( environ 40 C), puis mettez-les sans les essorer dans quatre sacs de
plastique;
placez ces sacs de plastique sous les aisselles et sur laine;
aprs dix minutes, remplacez ces serviettes par de nouvelles serviettes
chaudes;
continuez jusqu ce que la temprature du patient slve au-dessus de
32 C 101.
Dans lvnement ltude, les 3 occupants taient tous inconscients lorsquils ont t repchs;
ils ne respiraient plus et prsentaient tous des signes de noyade. En raison du manque despace
dans lERS, il na pas t possible de donner les premiers soins ou deffectuer une manuvre de
ranimation. Aprs avoir amen les occupants dans le hangar du navire, leurs signes vitaux ont
t vrifis, mais pas leur temprature corporelle. Aucun des occupants ne respirait et aucun
99
Pches et Ocans Canada, Garde ctire canadienne, Direction de la Flotte, MPO/5737, Manuel de la
scurit de la Flotte, 4e dition (septembre 2012).
100
Les signes vitaux ne sont pas prsents selon lordre dimportance.
101
Organisation mondiale de la sant, International Medical Guide for Ships [Guide mdical international
de bord], 3e dition (2007).
pouls 102 ntait peru. Ils taient ples et leurs pupilles taient dilates. La RCP a t effectue
sans succs pendant quelques minutes sur le pilote. Son dcs a t confirm 19 h 20,
15 minutes aprs son transfert bord du navire. tant donn que le capitaine du navire et le
scientifique prsentaient des conditions physiques semblables, on a estim quune tentative de
RCP serait galement infructueuse. Ainsi, on na pas tent de pratiquer la RCP sur le capitaine
du navire et le scientifique, et leur dcs a t constat peu de temps aprs leur arrive au
hangar.
1.17.2
Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada
Il incombe la DGSA de TC de fournir des aronefs, de les entretenir et de les modifier de

mme que de dispenser des services afin de soutenir les activits de TC ainsi que les
programmes dautres ministres et agences du gouvernement fdral, dont la Garde ctire
canadienne. Cela inclut la formation professionnelle approprie des pilotes et du personnel
dentretien. La DGSA est considre comme un transporteur arien commercial en vertu du
RAC et des normes du RAC. Elle dtient des certificats dexploitation afin de mener ses activits
conformment aux sous-parties 702, 703 et 704 du RAC 103. Le vol en cause a t effectu
conformment la sous-partie 702 du RAC.
La DGSA exploite une flotte de 39 aronefs, comprenant 13 avions et 26 hlicoptres, dont
14 BO 105. Les hlicoptres BO 105 appartiennent la GCC, mais sont exploits et entretenus
par la DGSA. La DGSA est le plus important exploitant dhlicoptres BO 105 au pays, avec
14 des 18 BO 105 enregistrs au Canada.
La base de donnes du BST indique quil y a eu au total 4 accidents dhlicoptres BO 105 au
Canada au cours de la priode de 20 ans stendant du 9 septembre 1993 au
10 septembre 2013 104. Tous ces appareils taient exploits par la DGSA. Deux de ces accidents
ont t fatals 105. Rien nindiquait quun problme mcanique ait caus ces 4 accidents. Cette base
de donnes montre galement quun total de 20 incidents signalement obligatoire impliquant
un hlicoptre BO 105 ont t signals au BST : 8 de ces incidents taient lis une anomalie des
moteurs 106, 1 une dfaillance de la bote de transmission, 1 tait une dclaration de situation
durgence, 1 reprsentait un risque de collision en vol et 9 taient lis au largage intentionnel ou
102
Le pouls peut tre difficile percevoir en raison du ralentissement extrme du cur provoqu par
lhypothermie. (Source : Organisation mondiale de la sant, International Medical Guide for Ships,
[Guide mdical international de bord], 3e dition [2007]).
103
La sous-partie 702 du Rglement de l'aviation canadien sapplique aux travaux ariens, la sous-partie
703 sapplique lexploitation dun taxi arien, et la sous-partie 704, lexploitation dun service
arien de navette.
104
vnements aronautiques A94A0132, A05P0103 et A05A0155 du BST, ainsi que lvnement

ltude.
105
Rapport denqute aronautique A05A0155 du BST et lvnement ltude.
106
Panne moteur (2), arrt intentionnel des moteurs (4), perte de puissance partielle des moteurs (1),
indication dune modification de la pression dhuile et du couple (1).
titre de mesure de prcaution ou durgence dune charge suspendue. Le pilote de lvnement

en cause a t impliqu dans lun des incidents signalement obligatoire prcits, soit un
incident li au largage dune charge suspendue en 1999.
1.17.3
Systme de gestion de la scurit de la Direction gnrale des services des aronefs
Le RAC nexige pas que la DGSA se dote dun systme de gestion de la scurit (SGS). La DGSA
sest toutefois montre proactive en laborant un SGS entirement intgr et un programme de
scurit au sein de son organisation par le biais de sa Direction du service de la scurit. La
Direction du service de la scurit a pour rle de fournir des services qui soutiennent le SGS
entirement intgr et le programme de scurit de la DGSA.
Depuis le 5 juin 2012, la DGSA est considre comme une entreprise en transition par
Transports Canada - Aviation civile (TCAC), ce qui signifie quelle satisfait aux exigences
suivantes tablies dans la Directive de lAviation civile (DAC) 107-004, Application de la loi en
aviation - Systmes de gestion de la scurit :
[traduction] Lentreprise dispose dun programme de signalement interne soutenu et

promu par la direction de celle-ci;
Lentreprise dispose dun processus ractif danalyse des vnements qui permet
dtablir les causes profondes et dlaborer des mesures correctives.
Puisquil ne sagit pas encore dune exigence rglementaire, TC na pas encore valu le SGS de
la DGSA. La DGSA et tous ses programmes oprationnels font toutefois lobjet dune
supervision et dexamens par TC. La surveillance de la DGSA par TC a compris des
vrifications, des inspections de validation de programme (IVP) et des inspections de processus,
qui sont abordes plus loin dans le prsent rapport.
La DGSA promeut une politique de signalement non punitive au sein de son organisation. Les
employs sont incits partager ouvertement linformation et signaler tout danger pour la
scurit, mme attribuable des erreurs oprationnelles, en sachant quils ne seront pas
pnaliss pour une erreur non intentionnelle. Du 1er dcembre 2010 jusquau jour de
lvnement, un total de 11 dangers lis des vols en hlicoptre ont t signals la Direction
du service de la scurit et consigns dans le registre des dangers de la DGSA. Les signalements
suivants sont lis des vols dun hlicoptre BO 105 :
le fil de scurit install sur le couvercle du contacteur flotteur durgence a empch le

pilote de soulever le couvercle;
il y avait un nombre insuffisant de sacs de couchage bord de lhlicoptre pour le

nombre de passagers;
la combinaison tanche ne permettait pas de garder au chaud le pilote lorsquil

travaillait lextrieur;
linstallation non approuve dquipement pouvait empcher le copilote de

correctement actionner les pdales du rotor de queue en prsence de commandes
doubles;
des dbris prsentant un danger se trouvaient sur laire de trafic.
lexception de linstallation non approuve dquipement qui peut nuire aux commandes de
vol, tous les autres dangers signals ont fait lobjet dun suivi et ces problmes sont considrs
comme tant rgls. Linstallation non approuve dquipement peut empcher le copilote de
correctement actionner les pdales du rotor de queue, en prsence de commandes doubles.
Lhlicoptre en cause ntait pas quip de commandes de vol doubles autres que les pdales
de rotor de queue. Celles-ci taient toutefois verrouilles et le passager du sige avant ne
pouvait pas les actionner accidentellement.
1.17.4
valuation des risques
La DGSA a procd la fin de 2009 une valuation des risques lis lutilisation dune sonde
de glace. Les documents sur lvaluation des risques indiquent que les limites de lquipement
de sondage de la glace exigeaient que le sondage soit effectu une hauteur de 15 18 pieds audessus de la glace et une vitesse de 70 nuds. Le danger relev dans lvaluation des risques
tait le contact accidentel avec la surface, dsign comme un impact sans perte de contrle
(CFIT) 107, en raison des scnarios possibles suivants :
distraction provoque par une dfaillance mcanique, telle quune panne dun moteur,
par lallumage dun voyant davertissement principal ou par lmission dune tonalit
davertissement, qui peut rduire lattention du pilote et donner lieu une perte
daltitude et au contact avec le sol;
rduction de lattention du pilote pour toute autre raison, donnant lieu une perte
daltitude et au contact avec le sol;
perte de conscience de la situation en raison du manque ou de la perte de repres visuels

adquats requis pour tablir lassiette de lhlicoptre, qui peut provoquer une perte
daltitude et le contact avec le sol;
dfaut de reconnatre une crte de pression sur la glace en raison de repres visuels
dfaillants ou dune distraction momentane provoquant une collision avec la crte de
pression.
Lvaluation des risques souligne ce qui suit :

Les tudes scientifiques ont tabli quil faut de deux trois secondes une
personne ordinaire pour se rendre compte dun changement de situation et une
ou deux secondes de plus pour ragir. Un vol effectu dans les conditions
indiques prcdemment laisse peu de temps pour ragir une distraction ou
une situation durgence.
107
Lindice de risque tabli la suite de lanalyse des risques de la mission de sondage indiquait un
niveau lev de risque dimpact sans perte de contrle, sans mesures dattnuation. Puisque
lopration visait mesurer lpaisseur de la glace, lvaluation des risques a port sur les oprations
sur glace et na pas tenu compte des oprations basse altitude au-dessus de leau.
Aprs avoir tabli le danger et le risque connexe, les 3 options suivantes ont t examines afin
de rduire le risque :
1. effectuer les vols de sondage une plus grande altitude;
2. effectuer les vols de sondage une vitesse beaucoup moins grande, comme la vitesse
de roulage en vol stationnaire;
3. tablir des procdures oprationnelles qui :
minimisent la vitesse avant, tout en maintenant une vitesse de fonctionnement

monomoteur scuritaire;
limitent le temps pass voler faible altitude;
font en sorte que les vols faible altitude soient dans la mesure du possible effectus
face au vent;
tablissent des limites en ce qui a trait aux conditions mtorologiques, la visibilit

et aux contrastes.
Il a t not que le fait deffectuer des vols de sondage une altitude plus leve constituait le
moyen le plus sr pour rduire le risque, mais que cette option dpendait des limites de
lquipement de sondage. Il a galement t not que lvaluation des capacits de lquipement
ne relevait pas de lvaluation des risques. Plusieurs problmes possibles lis des vols de
sondage effectus une vitesse anmomtrique rduite ont t relevs, dont le plus notable est
que ces vols devraient tre effectus sous la vitesse dangle de monte optimale monomoteur de
60 nuds.
Loption recommande retenue pour rduire le risque tait dtablir des procdures dans le
SOC (annexe D) lorsquil ntait pas possible deffectuer les vols de sondage une plus haute
altitude. Cette option a t accepte le 22 janvier 2010. Pour dterminer si ces nouvelles
procdures dans le catalogue taient efficaces, des entrevues ont t menes aprs des vols avec
des pilotes de la GCC lautomne de 2010 et de nouveau en janvier 2011, la suite de missions
de sondage. Selon ces entrevues, il a t tabli que ces procdures taient efficaces pour rduire
le risque un niveau acceptable au cours de ce type de vol.
Toutefois, quelques mois avant ces entrevues, des pilotes de la GCC avaient suggr que la
limite de 5 minutes de vol faible altitude devait tre porte 25 ou 30 minutes. Il a t dcid
quune limite de 30 minutes tait trop longue et inutile dans la plupart des cas. Il a donc t
convenu quune limite de 15 minutes devait constituer la limite maximale, et seulement lorsque
les conditions de contraste et la visibilit sur une banquise taient idales. Le SOC na pas t
modifi pour tenir compte de la dure prolonge des vols effectus en dessous de 200 pieds, et
rien nindique quune nouvelle valuation des risques a t effectue pour dterminer le niveau
de risque propre cette limite de temps accrue.
Le SOC rduit la masse brute maximale 4850 livres pour les oprations de sondage de la glace
faible altitude afin dassurer la remonte sur un seul moteur. Cette masse maximale ne tient
pas compte de la rduction du taux de monte de 200 pieds par minute lorsque le systme
antigivrage des moteurs est en fonction. Cependant, en cas de panne de moteur, la masse de
laronef pourrait avoir diminue au taux de 300 livres la minute laide du vide-vite.
1.17.5
Surveillance rglementaire de la Direction gnrale des services des aronefs
Il incombe TC de veiller au respect de la rglementation rgissant le secteur de laviation. La

DGSA dtient un certificat dexploitation de TC, est une organisation de maintenance agre
par TC et est considre comme un exploitant commercial.
Transports Canada dploie des efforts pour amliorer son approche en matire de surveillance
afin quen plus des inspections et des vrifications classiques effectues pour veiller au respect
de la rglementation soit inclus lexamen des systmes en vue de dterminer sils permettent
dassurer efficacement la conformit et sils sont utiliss rgulirement. Cette nouvelle approche
sinscrit dans la mise en place prochaine dun SGS. Toutefois, tous les exploitants lutilisent,
quils soient tenus ou non de se doter dun SGS108.
Cela peut galement tre considr comme une approche de surveillance visant les systmes,
car lobjectif est de veiller ce que lentreprise ait en place des systmes appropris qui
fonctionnent. Transports Canada dfinit un systme comme suit : Ensemble de processus
interdpendants et de personnes travaillant de concert en vue datteindre un objectif donn. Un
systme comprend des politiques, des processus et des procdures 109. La surveillance des
systmes doit donc porter principalement sur les politiques, les processus et les procdures de
lexploitant.
En plus de servir surveiller un SGS, cette approche peut galement tre utilise pour surveiller
nimporte quel systme requis, qui pourrait inclure un programme ou un systme dassurance
qualit, un systme de contrle de la maintenance, un systme de contrle oprationnel, un
systme de masse et centrage, un systme de contrle de la documentation ou un systme de
prparatifs durgence 110.
1.17.6
Processus de surveillance
LInstruction visant le personnel SUR-001 111 dcrit les procdures que doit utiliser le personnel
de TCAC pour surveiller les titulaires dun document de lAviation civile. Ce document vise
fournir TCAC les outils requis pour vrifier que lentreprise sest dote de politiques, de
procdures et de processus efficaces en vue de grer proactivement les risques, tout en lincitant
prendre en charge ces processus et en assurer lamlioration continue. Trois types de
108
Transports Canada, Instruction visant le personnel SUR-001, Procdures de surveillance, no ddition 04,
(17 novembre 2010), p. 9, et no ddition 05 (28 juin 2013), p. 8.
109
(17 novembre 2010), p. 9.
110
(28 juin 2013), p. 14.
111
Ldition no 4 de lInstruction visant le personnel SUR-001 est entre en vigueur le 17 novembre 2010
et rgit les activits de surveillance dcrites aux prsentes. Elle a t remplace par ldition no 05 le
28 juin 2013, qui tait en vigueur au moment de lvnement. Le prsent rapport fait rfrence
ldition no 4, moins dune indication contraire.
surveillance des activits y sont dcrits : lvaluation du SGS, lIVP et linspection des processus.
Bien que ces 3 types de surveillance visent les entreprises qui sont tenues de se doter dun SGS,
seules lIVP et linspection des processus sadressent aux entreprises qui ne sont pas tenues de
se doter dun SGS.
LIVP constitue la mthode de surveillance habituelle, remplaant les inspections classiques.
Pour les titulaires dun certificat dexploitation arienne viss par les sous-parties 703 et 704, qui
ne sont pas tenus de disposer dun SGS, lIVP doit porter sur le contrle oprationnel et tre
suffisamment pousse pour veiller ce que les titulaires aient en place des processus qui
assurent efficacement le contrle oprationnel et leur permettent de se conformer la
rglementation.
Linspection des processus porte sur un seul processus afin de vrifier sil satisfait aux exigences
rglementaires. Elle vise fournir de linformation pour appuyer des dcisions concernant le
niveau de risque propre un titulaire de certificat et pour tablir quelle surveillance
supplmentaire peut tre exige. Linspection des processus peut porter sur nimporte quel
processus, bien que des modles aient t conus pour les processus les plus couramment
examins (p. ex., la formation). Bien quune inspection des processus permette de relever des
questions de scurit, une IVP peut tre mene en cas durgence afin de recueillir suffisamment
dlments pour appuyer la publication dun rapport officiel et des mesures visant un
certificat112, au besoin.
Selon lInstruction visant le personnel SUR-001 no ddition 04, lorsque les activits de
surveillance permettaient dtablir des faits, les titulaires dun document taient alors tenus de
fournir un plan de mesures correctives (PMC) TCAC dans les 30 jours suivant la rdaction du
rapport de surveillance. Il tait entendu que le PMC devait comprendre un examen de la nonconformit, une analyse de la cause profonde de la non-conformit, des mesures correctives, un
calendrier de mise en uvre et une confirmation de lapprobation des mesures correctives par
la direction. Le dfaut de prsenter un PMC pouvait rsulter en une suspension du certificat
dexploitation 113.
Linspecteur principal avait la responsabilit de vrifier si le PMC satisfaisait aux critres
prcdents dans les 10 jours ouvrables. Si le PMC tait acceptable, un plan de suivi administratif
ou de suivi en cours demploi devait tre produit, et le titulaire du certificat devait en tre avis.
Si le PMC tait jug inacceptable, le titulaire du certificat tait avis des dfaillances. Un PMC
jug inacceptable pouvait soit tre modifi, soit mener un avis de suspension. Cette premire
option tait privilgie dans les situations o les modifications exiges taient mineures et que
le temps ncessaire lexploitant pour les apporter et au TCAC pour examiner de nouveau le
PMC tait limit. Lavis de suspension tait rserv aux PMC exigeant des modifications
112
Avis de suspension ou dannulation, avis de dtection et surveillance accrue.
113
Une telle mesure peut tre prise conformment lInstruction visant le personnel no SUR-014, qui est
entre en vigueur en juillet 2011 et qui nonce les exigences pour tablir un motif valable de
suspension en vertu de la Loi sur laronautique.
majeures. Lorsquun PMC rvis tait jug inacceptable, les procdures de TC indiquaient alors
que linspecteur principal mettrait un avis de suspension.
Les titulaires dun certificat taient aviss de lchance et du type de suivi prvu lorsque le
PMC tait accept. Il tait entendu que linspecteur principal concern devait assurer le suivi et
clore le dossier aprs lapport des mesures correctives. Dans la plupart des cas, cela devait se
produire dans les 90 jours. Tous les faits tablis la suite dune IVP devaient tre rsolus dans
les 6 mois suivants et une valuation des risques devait avoir lieu si la mise en uvre dune
PMC ne respectait pas cette chance.
1.17.7
Frquence de la surveillance effectue par Transports Canada
La Directive de lAviation civile (DAC) SUR-008 de TCAC indique quelle frquence les
activits de surveillance doivent tre menes. Avant lvnement ltude, TC avait effectu la
dernire IVP la DGSA en septembre 2011. La version de la DAC SUR-008 en vigueur ce
moment indiquait que les titulaires dun certificat mis en vertu des parties III, IV, V, VII et VIII
du RAC devaient faire lobjet dune IVP tous les 12 mois, moins que des indicateurs de risques
prcis ne justifient un intervalle plus court 114. Cette directive stipulait que cette frquence devait
tre respecte dans la mesure o les ressources le permettraient et que tout cart devait tre
signal au directeur responsable des normes.
Une version rvise de la DAC SUR-008 115 a t mise le 29 mai 2012. Cette nouvelle version
indique que lintervalle de surveillance dun titulaire de certificat est tabli au moyen dune
valuation des risques, qui tient compte de facteurs tels que lampleur et la complexit des
activits, les changements rcents apports lexploitation et lhistorique de lexploitant. Le
profil de risques dune organisation doit tre mise jour annuellement. La directive nonce un
processus pour tablir le niveau de risque dune organisation et lincidence des risques, qui
devaient tre appliqus une matrice afin de dterminer la frquence de la surveillance. Les
entreprises dont la frquence de surveillance tablie daprs cette matrice tait 5D ou 5E doivent
faire lobjet dune IVP chaque anne. La frquence de surveillance de la DGSA tait value
5D (annexe E).
1.17.8
Linspection de validation de programme mene en 2011
LIVP mene par TC en septembre 2011 a permis dtablir 15 faits : 9 lis des oprations
ariennes et 6, la maintenance. Les faits tablis lis des oprations ariennes concernaient le
contrle oprationnel (3), les priodes de service et le temps de vol (1), les dossiers de formation
des quipages de conduite (2), les manuels dentreprise (2) et les documents de vol (1). Lun des
faits tablis concernant le contrle oprationnel a t qualifi de critique et un autre, de majeur.
114
Transports Canada, Directive de lAviation civile SUR-008, Politique de surveillance, no ddition 01

(22 janvier 2009).
115
Transports Canada, Directive de lAviation civile SUR-008, Politique de surveillance, no ddition 02,
(29 mai 2012).
Dans le fait tabli qualifi de critique, on citait titre dexemple de manque de contrle
oprationnel 2 incidents impliquant des hlicoptres de la GCC. La lettre de novembre 2011
communiquant les rsultats de lIVP la DGSA indiquait que lorganisation navait pas
dmontr que ses programmes de contrle oprationnel et dassurance qualit satisfaisaient les
exigences rglementaires minimales tablies dans les sous-parties 571, 573, 605, 703, 704 et 706
du RAC.
Le 16 dcembre 2011, la DGSA prsentait sa premire srie de PMC en regard des 15 faits
tablis. Les inspecteurs principaux de TCAC ont valu des PMC, et le 1er fvrier 2012, la DGSA
a t avise que 6 des 9 PMC visant les oprations ariennes et les 6 PMC visant les activits de
maintenance taient jugs inacceptables. Les raisons fournies ont trait au manque danalyse des
causes des non-conformits, ce qui signifie que les inspecteurs chargs de lvaluation ntaient
pas convaincus que la DGSA avait bien relev les causes des non-conformits et redress la
situation.
On a donn initialement la DGSA jusquau 10 fvrier 2012 pour revoir les PMC jugs
inacceptables. Le 9 mars 2012, la DGSA a prsent une srie de PMC rviss TCAC. Les
inspecteurs principaux de TCAC ont fait part le 16 mars 2012 que tous les PMC rviss taient
acceptables. TCAC a alors planifi un suivi administratif jusqu la fin davril 2012.
Les PMC rviss comportaient une analyse beaucoup plus pousse des causes des nonconformits que celle des PMC prsents initialement. Les mesures correctives taient en
grande partie assez importantes. Par exemple, en rponse aux faits tablis concernant les
oprations ariennes, la DGSA a indiqu quelle planifiait :
rviser le manuel dexploitation de la compagnie;
instaurer un programme dassurance qualit pour les oprations ariennes;
examiner toutes les procdures oprationnelles bord des hlicoptres en concertation

avec la Garde ctire.
En raison de lampleur des mesures correctives proposes, la DGSA a demand un report de

lchance pour prsenter un rapport dtape TCAC. Cette demande a t reue le 15 mai 2012
et lchance a t reporte la fin de juin. la fin de juin 2012, la DGSA a prsent sa rponse
de suivi, que TCAC a jug inacceptable. TCAC a rencontr la DGSA afin dexaminer les
problmes concernant linformation fournie. Les faits tablis par lIVP demeuraient inchangs
en attendant la mise en uvre des mesures correctives prvues par la DGSA.
De plus, en juin 2012, TCAC a avis la DGSA quelle la considrait comme une entreprise en
transition. Cette dsignation, donne aux organisations qui instaurent volontairement un SGS,
signifie que TCAC avait tabli au moyen dun examen des documents que le programme de
signalement interne et le processus ractif danalyse des vnements dont disposait
lorganisation taient acceptables. Cette dsignation signifiait galement quen cas de violation
non intentionnelle de la rglementation, TCAC donnerait au titulaire du certificat la possibilit
de proposer lui-mme des mesures correctives pour en viter la rptition.
TCAC a reu en septembre 2012 le manuel dexploitation de la compagnie modifi. ce

moment, les mesures correctives visant lassurance qualit des oprations ariennes et lexamen
des procdures oprationnelles bord des hlicoptres navaient pas encore t mises en uvre.
Au moment de lvnement, soit en septembre 2013, les faits tablis par lIVP mene en 2011,
dont le fait tabli critique li au contrle oprationnel, demeuraient inchangs, puisque TCAC
navait pas obtenu lassurance que les mesures correctives proposes par la DGSA dans les
plans avaient t mises en uvre avec succs.
Aucune autre IVP na t effectue avant lvnement, puisque lIVP de 2011 ntait pas close 116.
Aucune mesure visant le certificat na t prise, car TCAC continuait de travailler avec la DGSA
afin de veiller la mise en uvre des mesures correctives stipules dans les PMC.
1.17.9
Linspection des processus mene en 2013
Aprs lvnement, TCAC a men une inspection des processus visant les oprations des
aronefs voilure tournante de la GCC. Cette inspection, mene du 25 septembre au
6 dcembre 2013, valuait les processus lis au contrle oprationnel, le volet surveillance de la
scurit du SGS de la DGSA et le programme de formation des quipages de conduite de la
DGSA. Outre laccident, ce sont le nombre croissant dindicateurs de risque et la difficult
constante produire des PMC acceptables la suite de lIVP de 2011 la DGS qui ont motiv
la base linspection des processus. Les indicateurs de risque sont produits par le Systme
national de gestion dinformation sur la scurit arienne, qui consigne les renseignements de
lexploitant pour 10 aires dangereuses. Dans le cas de la DGS, de rcents incidents et le nombre
et la porte des faits tablis de lIVP de 2011 auraient contribu relever son indicateur de
risque.
la suite de linspection des processus, TCAC a constat plusieurs problmes dans la faon
deffectuer le sondage de la glace. Plus prcisment, lorganisme de rglementation a exprim
son dsaccord avec le fait que les procdures visant lutilisation de la sonde de glace ne
figuraient pas dans le manuel dexploitation de la compagnie (COM) et quil ny avait aucun
programme de formation au sol ou dentranement au vol formel li cette utilisation.
Les 9 faits tablis rsultant de linspection des processus sont rsums ci-dessous :
116
Contrle oprationnel Limites de laronef (modr) : Aucun processus ntait en

place pour veiller la tenue jour des procdures oprationnelles avec les rvisions du
manuel de vol du giravion (RFM), et plusieurs RFM ntaient pas jour.
Contrle oprationnel Rgulation des vols (modr) : Des carts ont t relevs dans
linformation sur la masse et le centrage provenant des diffrentes sources utilise par
les quipages de conduite.
Contrle oprationnel Diffusion de linformation (modr) : Les directives transmises

aux quipages de conduite sur lutilisation de la sonde de glace ne figuraient pas dans le
On a clos linspection de validation de programme de 2011 en 2014.
COM. De plus, les restrictions dexploitation mises en place la suite de laccident ont
t communiques verbalement et par courriel et ne reposaient pas sur une valuation
des risques taye.
Contrle oprationnel Transport de personnes (modr) : En plus de ne pas avoir fait

paratre les directives dans le COM, il nexistait aucun programme de formation sur
lutilisation dune sonde de glace. De plus, le capitaine du NGCC Amundsen tait bord
de lhlicoptre, mme si sa prsence ntait pas essentielle au sondage de la glace
durant le vol.
Contrle oprationnel Vols au-dessus de leau (majeur) : La procdure relative aux

vols de sondage de glace navait pas t valide afin de vrifier la conformit aux
exigences relatives au gonflage des flotteurs. Plusieurs cas o des pilotes navaient pas
de combinaison dimmersion ont t relevs, ainsi quun cas o un pilote ne portant pas
de combinaison dimmersion avait t affect un vol au-dessus de leau exigeant le
port dune combinaison dimmersion.
Programme de formation Travail arien (majeur) : Les procdures relatives aux vols
de sondage de la glace ne figuraient pas dans le COM, aucun programme de formation
au sol ou dentranement au vol ntait approuv et une sance dinformation ou une
autoformation tait juge acceptable en guise de formation initiale ou priodique pour
les vols de sondage de la glace.
Contrle oprationnel Planification de vol (majeur) : Des dfaillances ont t releves

dans le COM en ce qui concerne lexigence relative aux plans doprations ariennes et
leur conservation.
Programme de formation quipages de conduite (majeur) : Des dfaillances ont t

releves dans les dossiers de formation des pilotes. Plus prcisment, aucun dossier de
formation sur la contamination des surfaces et sur les oprations hivernales ntait
disponible, et les vols ont t volontairement suspendus jusqu ce que de la formation
puisse tre donne.
Contrle oprationnel Affectation des quipages (modr) : Des cas ont t relevs o
des pilotes taient affects titre de commandants de bord sans quils possdent
lexprience de vol requise et il a galement t relev quil ny avait aucun processus en
place pour les autorisations, les affectations ou les manifestes de vol.
1.18 Renseignements supplmentaires

1.18.1
Contrle oprationnel
Comme il est stipul larticle 722.12 des Normes de service arien commercial, Les oprations
ariennes effectues en vertu de la sous-partie 702 du Rglement de laviation canadien ncessitent
un systme de contrle dexploitation de type D. , ce qui tait le cas dans lvnement en cause.
Dans un systme de type D, le suivi des vols consiste surveiller la progression dun vol et
aviser lexploitant arien vis ainsi que les autorits de recherche et de sauvetage si le vol est en
retard ou si laronef est port disparu. Le gestionnaire des oprations dlgue au commandant
de bord le contrle dexploitation dun vol, mais il demeure responsable de lexploitation de
lensemble des vols.
1.18.2
Suivi et surveillance des vols
Le paragraphe 2.6.1 de la Partie 2 du Manuel dexploitation Hlicoptres de la Garde ctire

canadienne, stipule quun systme de surveillance de vol doit continuellement surveiller les vols
de nuit effectus selon les rgles de vol vue, depuis le dcollage initial jusqu la destination
finale. Puisque le vol en cause a t effectu le jour selon les rgles de vol vue, il ntait pas
requis de surveiller continuellement la progression du vol. Selon larticle 4.29 du Manuel
dexploitation Hlicoptres de la Garde ctire canadienne, lorsque des hlicoptres de la GCC
sont assigns des navires de la GCC, le suivi de tous les vols et la surveillance de leur
progression sont assurs au moyen de lquipement des navires.
1.18.2.1
Activits sur la passerelle au cours des oprations hliportes
Les procdures dexploitation dun hlicoptre bord sont contenues dans le Manuel
dinformation et de procdures relatives aux hlicoptres bord des navires et sont compltes par le
Manuel de la scurit de la flotte DFO/5737, ainsi que par le Manuel dexploitation de vol Hlicoptre
et les Ordres permanents lintention des capitaines de Transports Canada. Le Manuel dinformation
et de procdures relatives aux hlicoptres bord des navires dcrit les responsabilits, les chelons
hirarchiques et les tches gnrales de personnes et de groupes donns au cours des vols. Les
tches sur la passerelle doivent avoir lieu seulement lorsque lhlicoptre dcolle et atterrit.
Le jour de lvnement, pendant que lhlicoptre tait en vol, le navire tait manuvr en
fonction des tches lies la mission scientifique. Plus spcifiquement, le premier officier, titre
dofficier de quart, pilotait le navire travers la glace afin de trouver des glaces flottantes dune
dimension prcise. Puisque le capitaine tait bord de lhlicoptre, le capitaine en second
assumait le commandement du navire et de lquipage et se trouvait sur la passerelle en train
de superviser le travail des scientifiques et dattendre lhlicoptre. Le capitaine en second est
autoris prendre des dcisions en labsence du capitaine et de prendre, au besoin, les
commandes du navire. En plus du capitaine en second, le premier officier et son timonier, ainsi
que le second officier et le membre dquipage de pont, taient sur la passerelle en attente du
retour de lhlicoptre.
Vers 17 h 40, le second officier et le membre dquipage de pont ont quitt la timonerie afin de
prparer le pont denvol pour larrive de lhlicoptre lorsquils ont appris que lheure
darrive prvue (ETA) tait dans 10 minutes. Le navire a poursuivi ses manuvres. 18 h 18,
aprs avoir t avis de la perte de communication avec lhlicoptre, le capitaine en second a
relev le premier officier et pris les commandes du navire, a ordonn de lancer les oprations de
recherche et de sauvetage et les a supervises.
1.18.3
1.18.3.1
Systme de suivi des vols

Gnralits
Au moment de lvnement, la Garde ctire en tait sa premire saison avec un nouveau

SSV. Officiellement, ce systme tait encore en dveloppement, ayant russi 2 des 3 tapes
dessais en vue de son acceptation stipules dans le contrat conclu avec le fournisseur. Un
nouveau SSV tait requis, car lentretien du systme utilis (NavLink) devenait difficile
puisquil arrivait la fin de sa dure de vie utile.
Les Services techniques intgrs (STI) de la GCC supervisaient le dveloppement et la mise en
uvre du SSV. Il fallait cette fin rdiger un nonc des besoins oprationnels (SOR) en
consultation avec la flotte de la GCC et trouver des solutions possibles pour rpondre aux
besoins. Les recherches menes par les STI ont permis de constater quil nexistait aucune
solution commerciale disponible rpondant entirement aux besoins noncs. La faon la plus
rapide de dvelopper ce systme consistait utiliser du matriel commercial disponible
immdiatement et de le pourvoir dune interface et de logiciels personnaliss.
1.18.3.2
nonc de besoins oprationnels
Les spcifications indiques dans le SOR sont rsumes ci-dessous :
Le systme doit permettre, en toute autonomie, de suivre les aronefs depuis les navires,
et depuis la terre au moyen dun service en ligne.
Le systme doit pouvoir, en toute autonomie, suivre un hlicoptre de la GCC depuis un

navire et inversement, et afficher lindicatif dappel, la position, le relvement et la
distance de lhlicoptre ou du navire.
Lquipement utilis sur lhlicoptre doit tre certifi en ce sens, et un certificat de type
supplmentaire (CTS) doit tre fourni pour en permettre linstallation sur tous les types
dhlicoptres de la flotte de la GCC.
Le systme doit pouvoir fonctionner dans toutes les conditions mtorologiques et

toutes les latitudes.
Le GPS de lunit doit fournir de linformation sur la position, et ltablir avec une
prcision de 30 m.
Le dispositif daffichage utilis sur lhlicoptre doit pouvoir tre utilis sur le navire.
La position de lhlicoptre doit tre transmise toutes les 2 minutes. Cet intervalle doit
pouvoir tre rduit 30 secondes.
La position du navire doit tre transmise toutes les 4 heures. Cet intervalle doit pouvoir
tre rduit 2 minutes.
Le systme doit permettre de transmettre manuellement un signal durgence et un

compte rendu de position ainsi que daviser des personnes-ressources prslectionnes
et toute ressource suivant lhlicoptre ou le navire. [traduction] Le destinataire doit
tre immdiatement inform de cet avis et doit en accuser rception avant de pouvoir le
supprimer de son systme .
Linterface doit occuper le moins de place possible.
Lutilisation de systme ne doit pas exiger une formation pousse.
Une formation approprie doit tre fournie aux pilotes et aux officiers du navire en
collaboration avec le fabricant .
Une formation approprie doit tre fournie aux techniciens de TC et de la GCC par le
fabricant .
Il ny avait pas dautres besoins concernant les caractristiques de linterface utilisateur, comme
laffichage de la latitude et la longitude. Il ny avait pas dalarme sonore requise lorsquun
aronef tait en situation durgence ou quil tait en retard, car lon croyait que lquipage de la
timonerie surveillerait lcran.
1.18.3.3
Architecture et interface du systme de suivi des vols
Les officiers du navire et les pilotes

Figure 10. Emplacement de linterface utilisateur CDU-300 du
SSV la table des cartes
dhlicoptre peuvent connatre leur
position respective en utilisant le SSV
depuis un panneau de commande et
daffichage (CDU-300), qui allie un
CDP300 (numro de srie 104-300-01) et
un DVI300 (numro de srie 105-30001). bord de lhlicoptre, le CDU se
trouve dans le bas du tableau de bord,
au centre. Sur le NGCC Amundsen, le
CDU se trouve sur la table des cartes,
tribord larrire de la timonerie
(figure 10).
Alors que le systme prcdent, NavLink, utilisait des ondes courtes pour communiquer
directement avec le navire et lhlicoptre, le SSV SkyTrac utilise les comptes rendus de position
GPS transmis par un systme de communication par satellite et grs par les centres de donnes
de SkyTrac. Ces comptes rendus de position sont transmis lintervalle de position spcifi par
lutilisateur et sont utiliss par lapplication en ligne SkyWeb pour suivre lhlicoptre ou le
navire. Lintervalle de position par dfaut est de 4 heures pour le navire et de 2 minutes pour
lhlicoptre. Lintervalle de position dtermine la frquence laquelle la position du navire et
de lhlicoptre est transmise automatiquement au serveur. Les comptes rendus de position
peuvent galement tre transmis manuellement au serveur depuis le CDU daprs la
configuration effectue par lutilisateur.
Au moment de laccident, le Manuel dinformation et de procdures relatives aux hlicoptres bord
des navires ntait pas jour et le nouveau SSV, qui en tait au stade de dveloppement, ny
figurait pas. Daprs ce manuel, cest lofficier de quart qui doit surveiller lquipement
NavLink au cours des vols. En attendant la modification du manuel, la GCC a mis la Circulaire
des oprations (07-2013) en juin 2013, qui dcrit les procdures dexploitation normalises (SOP)
utiliser avec le nouveau SSV.
Selon les SOP, avant dentreprendre lexploitation dun hlicoptre, lquipage du navire doit
effectuer ce qui suit sur le CDU du SSV :
changer lintervalle de position de 4 heures 2 minutes afin de veiller ce que le navire

et lhlicoptre reoivent linformation sur leur position respective toutes les 2 minutes;
choisir lhlicoptre appropri dans la liste de rendez-vous et amorcer le rendez-vous;
mettre fin la fonction de rendez-vous dans lhlicoptre et le navire, puis remettre

lintervalle de position 4 heures sur le navire lorsque lexploitation de lhlicoptre est
termine.
Les SOP ne prcisaient pas qui tait charg de changer lintervalle de position, de lancer la
fonction de rendez-vous et de surveiller le CDU pour vrifier la position ou constater un retard.
Lorsque la fonction de rendez-vous est lance, le serveur utilise les comptes rendus de position
reus pour calculer le relvement et la distance, puis pour transmettre linformation de rendezvous suivante aux ressources jumeles :
relvement et distance;
latitude et longitude;
estampille temporelle de la position.
La position est mise jour sur le CDU aprs la transmission manuelle ou automatique de la
position du navire au serveur. Les comptes rendus de position sont transmis automatiquement
au serveur lintervalle de position slectionn ou manuellement par lutilisateur depuis le
CDU.
En dfilant dans les menus du CDU, lutilisateur peut afficher la latitude et la longitude ou le
relvement et la distance. Dans les 2 cas, lidentificateur et lestampille temporelle de laronef
ou du navire sont affichs (figure 11). Le CDU affiche lestampille temporelle afin dindiquer le
moment auquel la position est valide.
Linformation de rendez-vous sur lcran du CDU nindique pas lintervalle de position actuel.
Lutilisateur doit slectionner lcran appropri du systme ou comparer lestampille temporelle
de la position affiche au temps rel. Dans lvnement ltude, une estampille temporelle
remontant plus de 2 minutes aurait indiqu que lintervalle de position ntait pas rgl
2 minutes, et quil pouvait tre demeur 4 heures.
La latitude et la longitude sont censes tre affiches en degrs, en minutes et en secondes sur le
CDU. Le point dcimal a t ajout des fins daffichage seulement; il na aucune incidence sur
la position. Ainsi, linformation fournie sur le
Figure 11. Information de rendez-vous sur le CDU
cap et la distance est exacte. Cependant,
puisquun point dcimal est affich entre les
minutes et les secondes, les utilisateurs
pourraient tre ports croire que la position
est indique en degrs, en minutes et en
centimes de minutes (figure 11).
1.18.3.4
Alertes transmises par le systme de suivi des vols
Deux alertes sont transmises bord du navire pour indiquer que lhlicoptre peut tre en
dtresse ou en retard. Ces 2 alertes ne sont que des indications visuelles; il ny a pas de signal
sonore pour aviser lquipage du navire de vrifier le SSV. Ces 2 alertes sont les suivantes :
Urgence Lorsque cette alerte est lance par actionnement du bouton durgence du
CDU de lhlicoptre, lunit sur le vaisseau affiche lidentificateur de lhlicoptre (dans
le prsent cas GCC364) et le mot Emergency [Urgence].
En retard / compte rendu de position non transmis Lorsque lon amorce un rendezvous et quun nombre dfini de comptes rendus de position ne sont pas transmis (de
GCC364 dans le prsent cas), des tirets sont affichs la place. Cette alerte peut tre
dclenche par linterruption des communications par satellite ou par loccurrence dun
vnement li la scurit. Dans lvnement ltude, puisque lalerte a dcoul dun
vnement li la scurit, seul le terme alerte de retard sera employ. Le temps
coul avant laffichage dune telle alerte dpend de la configuration du CDU sur
lhlicoptre et le navire. Une alerte est transmise par dfaut aprs 3 comptes rendus de
position non transmis.
Puisque lhlicoptre et le navire doivent utiliser un intervalle de position de 2 minutes, des

tirets devraient tre affichs lorsque la position transmise remonte plus de 6 minutes. Il a t
dcid dutiliser des tirets pour signaler une alerte de retard afin de minimiser les distractions
causes par une alarme sonore ou visuelle dans lhlicoptre.
Un service en ligne (SkyWeb) 117 est disponible afin de permettre la surveillance terre de la
transmission des comptes rendus de position des hlicoptres et des navires. Lorsque SkyWeb
dtecte quil manque 5 comptes rendus de position, il envoie un autre type dalerte de retard
par courriel des personnes-ressources prslectionnes afin de les alerter que lhlicoptre na
pas transmis de comptes rendus de position ou quil est en retard. Les comptes rendus de
position manquants pourraient aussi tre attribuables un incident li la scurit ou des
problmes de communications par satellite. Une alerte durgence est galement envoye par
courriel lactionnement du bouton durgence de lhlicoptre.
Dans le prsent cas, le service en ligne a t initialement configur pour transmettre les
messages des destinataires dsigns du Centre des oprations rgionales de la GCC, des
centres secondaires de sauvetage maritime et de la DGSA. Les panneaux du SSV ntaient pas
configurs pour faire une distinction entre les statuts au sol et en vol ; tous les comptes
rendus de position taient considrs en vol . Ainsi, plusieurs fausses alertes de retard taient
reues alors que lhlicoptre se trouvait au sol, dans le hangar. Par consquent, on a supprim
le nom de toutes les personnes-ressources figurant sur la liste des personnes alerter en cas de
retard en juillet 2013 jusqu ce que dautres examens puissent tre effectus avec le fabricant
117
2014 SkyTrac Systems Ltd.
afin de savoir ce qui provoquait ces fausses alertes et de trouver une solution ce problme. Ces
personnes-ressources pouvaient toujours recevoir les alertes durgence.
1.18.3.5
Mise en uvre du systme de suivi des vols et formation connexe
Le nouveau SSV a franchi avec succs les 2 premires tapes du contrat (essais dacceptation en
usine et en cours demploi) avant le dbut de la saison des oprations dans lArctique en 2013.
Les essais dacceptation complte des capacits devaient tre termins au terme du contrat.
Pour la saison des oprations de 2013, seule une partie de la flotte dhlicoptres de la GCC tait
pourvue du nouveau SSV. Certains navires taient donc toujours quips du SSV SkyTrac et de
lancien SSV NavLink et utilisaient lun ou lautre de ces systmes en fonction duquel
lhlicoptre qui leur tait affect tait pourvu.
En raison des contraintes de temps, des formateurs ont t forms sur le tas pour former les
pilotes et les quipages des navires lutilisation du systme avant la saison des oprations de
2013. On a offert de la formation du personnel de la GCC, qui a par la suite adapt le matriel
didactique et donn un aperu de la formation aux pilotes superviseurs loccasion dun
webinaire.
En ce qui concerne la formation des officiers du navire, des techniciens qui devaient voyager
bord des navires pourvus du nouveau systme ont assist cette mme sance dinformation. Il
tait entendu que ces techniciens utiliseraient ensuite ce matriel didactique pour informer les
quipages des navires de lutilisation du systme. Un technicien a fait une dmonstration de
lutilisation du nouveau SSV 4 officiers de navigation bord du NGCC Amundsen.
Le matriel didactique fourni aux officiers du navire, aux techniciens et aux pilotes de la DGSA
indiquait quil tait ncessaire de rgler lintervalle de position 2 minutes afin que chaque
navire et aronef utilisant le systme reoive respectivement linformation la plus jour
possible. Ce matriel ne traitait pas spcifiquement de la fonction dalerte de retard du SSV ou
de limportance du rglage de lintervalle de position et de son rle dans les alertes de retard.
En ce qui concerne limportance de savoir quel moment un compte rendu de position est
transmis, le matriel didactique fourni par lentrepreneur se limite dfinir la position comme
tant la distance et le relvement actuels de laronef ou du navire. Limportance de valider le
moment de transmission des comptes rendus de position na donc pas t souligne.
1.18.3.6
Rglage de lintervalle de position sur le navire Amundsen de la Garde ctire canadienne

dans les jours prcdant lvnement
Le 5 septembre 2013 7 h 45, au cours dun vol de lhlicoptre, le SSV du NGCC Amundsen a
commenc transmettre rgulirement des comptes rendus de position toutes les 2 minutes,
indiquant ainsi que lintervalle de position avait t rgl 2 minutes comme il est requis au
cours dun vol dhlicoptre. Le SSV bord du navire continuait toutefois de transmettre des
comptes rendus de position toutes les 2 minutes au cours des 3 prochains jours, mme si
lhlicoptre ne volait pas. Le 8 septembre 2013 8 h 42, lquipage a remis lintervalle de
position du SSV bord du navire sa valeur par dfaut de 4 heures.
1.18.3.7
Lintervalle de position le jour de lvnement
Le jour de lvnement, juste avant le dcollage, la fonction de rendez-vous tait active bord
du navire et de lhlicoptre. Toutefois, lquipage de la timonerie a prouv de la difficult
changer lintervalle de position de 4 heures 2 minutes. Alors quil tentait de rgler lintervalle
de position 2 minutes, lquipage de la timonerie a t distrait par dautres tches lies la
marche du navire, et lintervalle de position na pas t chang.
Dix-sept minutes aprs le dcollage, lquipage a communiqu avec le pilote pour laviser que le
SSV bord du navire indiquait que lhlicoptre se trouvait toujours 0 mille du navire. Cela
indique que lintervalle de position sur le navire ntait pas rgl 2 minutes.
Les registres du serveur du NGCC Amundsen confirment que les comptes rendus de position
ntaient pas transmis toutes les 2 minutes le jour de lvnement. Les registres indiquent
toutefois que le NGCC Amundsen a reu des comptes rendus de position 17 h 3, 17 h 55 et
18 h 5 et 6 fois des intervalles irrguliers jusqu 18 h 26, heure partir de laquelle des
comptes rendus de position ont t transmis rgulirement toutes les 4 heures. Cela indique que
lquipage de la timonerie a lanc la fonction de rendez-vous ou a mis jour le CDU entre 17 h 3
et 18 h 26. Lorsque le serveur reoit des comptes rendus de position, le relvement et la distance
sont calculs et transmis avec lestampille temporelle; le CDU bord du navire affiche ensuite la
position de lhlicoptre avec lestampille temporelle.
17 h 55, lestampille temporelle de la position de lhlicoptre indiquait 17 h 41, soit la
dernire position de lhlicoptre transmise au serveur. Lquipage na pas remarqu que cette
indication de position remontait 14 minutes.
18 h 5, le chef de pont denvol de lhlicoptre sur le pont denvol a demand par radio
lquipage de la timonerie de chercher la position de lhlicoptre. Lquipage de la timonerie a
vrifi le CDU du SSV et confirm que lhlicoptre se trouvait 3,2 nm du navire. Lestampille
temporelle indiquait toujours 17 h 41, soit la dernire position de lhlicoptre transmise au
serveur; lquipage na pas remarqu que cette indication de position de lhlicoptre remontait
maintenant 24 minutes.
18 h 26, pendant que NGCC Amundsen se dirigeait vers la dernire position connue de
lhlicoptre, lquipage de la timonerie sest rendu compte que lestampille temporelle
remontait 45 minutes.
Les registres du serveur du GCC364 indiquent la mise en marche de lhlicoptre 16 h 32, le
dcollage 16 h 38, la transmission de comptes rendus de position toutes les minutes et la
transmission de dernier rapport 17 h 41. Il na pas t tabli pourquoi le CDU de lhlicoptre
tait rgl 1 minute plutt qu 2 minutes.
1.18.3.8
Normes rgissant les avertissements et les alertes
La GCC na fait rfrence aucune norme prcise de conception dinterface utilisateur pour le
dveloppement des systmes installer sur ses navires. Il existe plusieurs normes pour guider
la conception des interfaces utilisateur. La FAA a labor une norme de conception tenant
compte des facteurs humains, qui regroupe des normes et des directives pertinentes utiliser
lors du dveloppement des systmes de la FAA. Il sagit dune rfrence utile pour saisir les
problmes lis aux interfaces utilisateur, puisquon y trouve des directives sur une foule de
sujets, dont des textes cits des documents dorigine.
Les directives pertinentes comprennent ce qui suit :
[traduction] Si lquipement nest pas surveill rgulirement, une alerte audio
doit tre prvue pour signaler les dfaillances ou les situations qui pourraient
provoquer des blessures ou endommager lquipement. [Source : Department of
Defense des tats-Unis (MIL-STD-1472F), 1999]
Les alarmes du systme doivent :
a) alerter lutilisateur lorsquil y a un problme;
b) informer lutilisateur du niveau de priorit et de la nature du problme;
c) guider lintervention initiale de lutilisateur;
d) confirmer rapidement si lintervention de lutilisateur a permis de corriger le
problme. [Source : Commission de rglementation de lnergie nuclaire
(NUREG-0700), 1981]
Fournir un avertissement visuel redondant. Tous les signaux sonores non
verbaux doivent tre accompagns dun signal visuel indiquant la situation.
[Source : MIL-STD-1472F, 1999]
viter de faire sursauter. Les signaux ne doivent pas faire sursauter de manire
nuire une intervention approprie ou interfrer avec dautres tches en
dtournant lattention dautres signaux critiques. [Source : MIL-STD-1472F, 1999]
Indicateurs de dpassement de plage. Une indication doit tre donne lorsque
lquipement est dfectueux ou quil ne fonctionne pas dans les limites prescrites.
[Source : NASA-STD-3000A, 1989; MIL-STD-1472D, 1989; MIL-STD-1800A, 1990]
1.18.4
Utilisation dune sonde de glace
Un SOC a t rdig (annexe D) afin de fournir des directives aux pilotes sur lutilisation dune
sonde de glace. Ce SOC indique que, au cours de la collecte de donnes, lhlicoptre doit voler
moins de 20 pieds de la surface de la glace durant une courte priode, ne dpassant
gnralement pas 5 minutes, et une vitesse dau moins 60 nuds et dau plus 80 nuds 118.
118
la suite de discussions avec des pilotes et des spcialistes en facteurs humains la Direction
gnrale des services des aronefs menes en juin 2010, il a t dcid daccrotre la limite maximale
15 minutes. Cette limite ne sappliquait que dans des conditions de contraste et de visibilit idales
au-dessus dune banquise solide.
Comme il t mentionn prcdemment, le pilote a effectu au total 6 vols de sondages dune

dure de 7 9 minutes, sauf le dernier menant limpact, qui a dur environ 3 minutes.
Selon le SOC, seules les personnes indispensables doivent se trouver bord dun hlicoptre au
cours des sondages de la glace. Dans lvnement ltude, le vol comprenait 2 types dactivits
lies des travaux ariens, soit la prise de mesures de la glace et la reconnaissance des glaces.
Le document TP 8880 119 de Transports Canada dfinit les diffrents types dactivits lies des
travaux ariens raliss par les avions et les hlicoptres. Le terme inspection et surveillance
arienne dsigne lutilisation dun aronef dans le but deffectuer de lobservation et des
patrouilles ariennes des vnements, des objets en surface et des animaux. Cette dfinition
sapplique la reconnaissance des glaces effectue par le capitaine au cours du vol en cause.
Le document TP 8880 dfinit un lev topographique arien comme suit : Utilisation dun
aronef dans le but deffectuer un lev topographique laide dune camra ou dautres
appareils de mesure ou dispositifs enregistreurs . Cette dfinition sapplique la mission de
mesure des glaces effectue par le scientifique.
Lalina 702.16(a) du RAC stipule ce qui suit : Il est interdit lexploitant arien de transporter
bord dun aronef toute personne autre quun membre dquipage de conduite, moins que
la prsence de la personne bord de laronef ne soit essentielle pendant le vol . Puisquils
taient tous les 2 affects une tche au cours du vol, soit une tche de mesure pour le
scientifique et une tche dobservation pour le capitaine, ils satisfaisaient aux critres visant
les membres dquipage formuls au paragraphe 101.01 du RAC120. De plus, la prsence du
scientifique et du capitaine tait essentielle durant le vol, conformment lalina 702.16(a) du
RAC.
Le SOC stipule galement que pour les sondages de glace faible altitude, la masse brute
maximale dun hlicoptre doit tre de 4850 livres 121 afin dassurer la monte sur un seul
moteur. Cette masse maximale ne tient toutefois pas compte de la rduction du taux de monte
lorsque le systme antigivrage des moteurs est en fonction.
Lhlicoptre a t ravitaill avec 125 gallons amricains de carburant au total le 8 septembre et
navait pas vol de nouveau jusquau vol en cause. Daprs le poids rel des occupants et de
lquipement bord, il a t dtermin que la masse au dcollage de lhlicoptre tait de
5268 livres. Avec un temps de vol d peu prs 65 minutes et une consommation de carburant
119
Transports Canada, TP 8880, tablissement dun service arien commercial, quatrime dition (aot 2004).
120
Le Rglement de laviation canadien dfinit un membre dquipage comme tant une personne qui est
charge de fonctions bord dun aronef pendant le temps de vol .
121
La masse maximale au dcollage est normalement de 5512 livres.
de 45 gallons amricains lheure 122, la masse au moment de lcrasement aurait t denviron

4942 livres. Avec cette masse, la temprature extrieure de lair de 1,4 C et le niveau de la mer
comme altitude baromtrique au moment de laccident, le taux de monte sur un seul moteur 123
aurait t denviron 140 pieds la minute comparativement 180 pieds la minute avec une
masse de 4850 livres, le systme antigivrage des moteurs hors fonction et une puissance
maximale continue applique 124. Le taux de monte aurait alors t semblable si la puissance
durgence avait t utilise 125. Toutefois, le RFM du BO 105 stipule que le taux de monte est
rduit de 200 pieds la minute lorsque le systme antigivrage des moteurs est en fonction 126.
Les interrupteurs dantigivrage se trouvaient ON au moment de lexamen initial de lpave et
lexamen des moteurs a rvl que les vannes antigivrage des moteurs taient ouvertes au
moment de lvnement.
Selon le SOC, les dossiers de formation initiale et priodique des pilotes doivent tre conservs.
Il ny avait pourtant aucun dossier indiquant que le pilote avait suivi une formation initiale et
priodique sur lutilisation dune sonde de glace. Il na pas t possible de dterminer si le
pilote avait consult le SOC dans le cadre dune formation priodique avant le vol en cause.
1.18.5
Urgences en vol
La section 3 du RFM approuv de lhlicoptre BO 105 contient les procdures recommandes

suivre pour divers types durgence, de dfaillances et de situations critiques. Les pilotes de la
DGSA utilisent galement la liste de vrification du pilote de lhlicoptre BO 105. Cette liste de
vrification comprend la liste de contrle des oprations normales, la liste de contrle des
dfaillances et les procdures durgence.
La plupart des urgences en vol sont signales par un voyant rouge sur le tableau des voyants
dalarme ou par un voyant davertissement jaune sur le tableau de bord. Lillumination dun
voyant dalarme rouge signale une situation durgence exigeant des mesures correctives
immdiates. Ce qui importe le plus toutefois est de conserver la matrise de lhlicoptre avant
122
Calcul fond sur les donnes tires des figures 9-3 et 9-4 du manuel du giravion (Eurocopter Canada
Limited, Flight Manual, BO 105 CB/CBS). Les valeurs prsentes dans les diagrammes reposent sur
une masse volumique du carburant de 6,682 livres par gallon amricain. La masse carburant par
gallon amricain est de 7,098 livres 1,4 C.
123
Taux de monte avec un seul moteur selon les donnes prsentes aux figures 5-13 et 5-14 du manuel
de vol du giravion. (Source : Eurocopter Canada Limited, Flight Manual, BO 105 CB/CBS, p. 5-31 et
5-32).
124
Temprature de sortie de la turbine de 779 C et couple de 95 % selon le manuel de vol du giravion.

(Source : Eurocopter Canada Limited, Flight Manual, BO 105 CB/CBS, p. 5-32).
125
Temprature de sortie de la turbine de 810 C et couple de 95 % selon le manuel de vol du giravion.

(Source : Eurocopter Canada Limited, Flight Manual, BO 105 CB/CBS, p. 5-31).
126
Dans la section 2 du manuel du giravion, traitant des limites, le systme antigivrage des moteurs doit
tre en fonction lorsque la temprature ambiante est infrieure +4C et que lhumidit est visible,
sauf au dcollage et latterrissage. (Source : Eurocopter Canada Limited, Flight Manual, BO 105
CB/CBS, p. 2-7).
de prendre des mesures correctives indiques dans la liste de vrification durgence. Les
voyants davertissement jaune sur le tableau de bord signalent une dfaillance ou une panne.
Lillumination de ces voyants nexige pas une intervention immdiate de lquipage, mais
indique la probabilit imminente dapporter des mesures correctives.
Le RFM indique quil est toujours possible quun voyant dalarme ou davertissement sallume
sans cause. En pareil cas, dans la mesure du possible, le pilote doit vrifier le voyant par rapport
linstrument correspondant afin de sassurer quil y a bien une situation durgence. Daprs
lurgence qui survient, la liste de vrification connexe indique les options datterrissage
suivantes :
atterrissage immdiat 127;
atterrir ds que possible 128;
atterrir ds que cela est faisable 129.
Selon le RFM et la liste de vrification du pilote de lhlicoptre BO 105, les 2 conditions

suivantes exigeraient un atterrissage immdiat :
lorsque la pression dhuile de la transmission du rotor principal est infrieure 0,5 bar
ou que la temprature de la transmission est suprieure 105 C;
lorsque le voyant du dtecteur de limaille de la transmission principale et le voyant

dalarme de pression dhuile de la transmission sallument et que la temprature et la
pression de la transmission sont anormales.
Selon le RFM et la liste de vrification du pilote de lhlicoptre BO 105, les conditions suivantes
exigeraient un atterrissage le plus tt possible :
incendie moteur en vol;
incendie lectrique;
pression dhuile de la transmission du rotor principal normale et temprature

suprieure 105 C;
voyant du dtecteur de limaille de la transmission principale allum;
dfaillance dun seul moteur;
vibrations importantes des pdales;
127
Il faut atterrir de toute urgence. Ce qui importe avant tout est dassurer la survie des occupants. Se
poser sur leau (amerrissage forc) ou atterrir sur des arbres ou dans dautres endroits dangereux ne
doivent tre considrs quen dernier recours.
128
Il faut atterrir sans dlai lendroit appropri le plus prs (p. ex., dans un champ dgag) o il est
possible dexcuter une approche et datterrir en toute scurit.
129
Le choix du site datterrissage et la dure du vol sont la discrtion du pilote. Il nest pas
recommand de prolonger le vol au-del du site datterrissage approuv le plus prs o de laide
peut tre fournie.
surchauffe dune batterie;
court-circuit lectrique;
obstruction des 2 filtres huile;
voyant de refroidissement dhuile allum lorsque la temprature des moteurs ou de la

transmission atteint presque la limite;
obstruction des dflecteurs.
1.18.6
Pril aviaire
Linformation qui suit est un rsum du document TP 13549 de Transports Canada intitul Un
ciel partager : Guide de lindustrie de laviation lintention des gestionnaires de la faune.
Selon ce document, les hlicoptres sont constamment exposs au risque dun impact doiseaux,
car la majorit des hlicoptres sont utiliss trs basse altitude, normalement en dessous de
500 pieds agl. Le pilote se concentre sur la marge de franchissement du relief tout en
accomplissant ses tches; il na donc que trs peu de temps, voire pas du tout, pour surveiller
les oiseaux 130.
Les hlicoptres perturbent davantage les colonies doiseaux que les avions; par consquent, le
risque de collision augmente lorsque les oiseaux senvolent. Il existe un risque important de bris
du pare-brise et de graves blessures et dincapacit.
La majorit des mouvements quotidiens se situent entre 30 et 300 pieds au-dessus du sol (agl).
Les oiseaux volent rarement au-dessus de 1000 pieds agl. Il nest donc pas surprenant que plus
de 80 % des impacts doiseaux signals surviennent lorsque laronef se trouve au-dessous de
cette altitude; la vaste majorit des impacts se produisent au-dessous de 300 pieds agl.
La vaste majorit des espces doiseaux dAmrique du Nord (de 60 80 % ou plus des
cinq milliards doiseaux) migrent chaque automne vers le sud des tats-Unis, le Mexique et
jusquen Amrique centrale et du Sud pour ne revenir quau printemps. Durant ces priodes
migratoires, des oiseaux en trs grand nombre traversent le continent nord-amricain tout
entier. Il est vident que les priodes migratoires de septembre-octobre et davril-mai marquent
un temps o le risque dimpact doiseaux est important.
Le plus grand danger pour les pilotes dhlicoptre la suite du fracassement du pare-brise est
la perte de la vue cause par les dbris. Cela explique pourquoi le guide TP 13549 suggre
notamment aux pilotes dhlicoptre de toujours porter un casque muni dune visire afin de
rduire la gravit des collisions doiseaux. Dans lvnement ltude, le pilote portait un
casque, mais il na pas t possible de dterminer si la visire tait abaisse avant lcrasement.
130
Transports Canada, TP 13549F, Un ciel partager : Guide de lindustrie de laviation lintention des
gestionnaires de la faune (mars 2004).
Lexamen du casque na pas rvl de signe dimpact doiseaux, qui aurait pu nuire la
visibilit du pilote.
Lactivit aviaire dans les environs du lieu de lcrasement le jour de lvnement nest pas
connue. Des photos et des vidos prises au cours du vol en cause ne montrent pas de signes
dactivit aviaire. Lexamen de lpave na pas rvl de signe dimpact doiseaux. Par
consquent, il est peu probable que le pilote ait t distrait par la prsence doiseaux ou quil ait
tent dviter une vole doiseaux. Cette possibilit ne peut toutefois pas tre compltement
carte.
1.18.7
Indices visuels
En plus dun horizon discernable, essentiel pour estimer lattitude dun aronef au cours dun
vol vue, les indices visuels 131 pertinents pour estimer laltitude au cours dun vol faible
altitude comprennent ce qui suit :
131
perspective linaire : le degr de convergence entre des lignes parallles diminue

mesure que la hauteur au-dessus de la surface augmente (vasement);
interposition : lespacement entre les objets semble dcrotre mesure quon sapproche
de la surface (compression);
lumire et ombre : la position relative des ombres change mesure que la hauteur audessus de la surface augmente;
dimension relative : les objets semblent plus petits mesure que la hauteur au-dessus de
la surface augmente;
gradient de texture : la texture de la surface semble plus uniforme (moins de dtails)

mesure que la hauteur au-dessus de la surface augmente;
flux optique : les objets semblent sloigner de plus en plus dun point central mesure
que laltitude augmente.
C.D. Wickens et J.G. Hollands, Engineering Psychology and Human Performance, 3e dition,
Prentice Hall, New Jersey, (2000), pp. 139-142 et pp. 160-164.

Figure 12. Indices visuels permettant de maintenir laltitude
La figure 12 illustre des exemples
(photo prise environ 10 minutes avant lvnement)
dindices visuels permettant de
maintenir laltitude pendant un vol de
sondage de la glace. Le pilote doit
continuellement surveiller 3 zones : le
champ visuel rapproch, le champ
visuel loign et les instruments de
laronef surtout laltimtre radar de
sondage des glaces et lanmomtre.
Limportance relative de chacune de
ces zones dpend des indices
disponibles; le pilote doit prter
davantage attention aux instruments
lorsquil y a moins dindices visuels
lextrieur de laronef.
1.18.8
Impact sans perte de contrle
Un impact sans perte de contrle (CFIT) est un vnement au cours duquel un aronef en vol
contrl est conduit contre le relief, leau ou un obstacle, sans que lquipage se doute de la
tragdie sur le point de se produire 132.
Dans les 3 vidos examines, lhlicoptre survole des parcelles deau libre de glaces. Les plus
grosses parcelles deau libre ont t parcourues en 5 secondes environ. La texture de la surface
de leau variait; certaines parcelles taient ondules la surface et dautres taient lisses et
brillantes et semblaient tre recouvertes dune fine couche de glace.
Au moment de laccident, les vents taient faibles. Dans de telles conditions, les surfaces deau
plus lisses prsentent une apparence uniforme vues den haut, un peu comme un miroir. Cela a
une incidence sur les rfrences visuelles et peut se rvler extrmement dangereux, surtout
lorsquon vole prs de la surface. Lorsque la surface de leau rflchit des nuages ou des glaces
flottantes, la perception de se trouver une altitude plus leve peut pousser des pilotes, mme
expriments, descendre et donner lieu un CFIT.
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces

1.19.1
Navire de rcupration
La rcupration de lhlicoptre du dtroit de MClure en septembre posait un dfi de taille. Le

NGCC Amundsen et le NGCC Henry Larsen et leurs quipages, ainsi que les pilotes du VTG
fournis par ArcticNet, ont permis lquipe de rcupration de relever ce dfi.
132
Transports Canada, Glossaire lintention des pilotes et du personnel des services de la circulation
arienne (aot 2013).
1.19.2
Emplacement de lpave
Les quipes du BST et du VTG sont montes bord du NGCC Amundsen Resolute Bay le
19 septembre 2013 et sont arrives au lieu de laccident le 21 septembre 2013. Les nombreuses
glaces flottantes dans la zone de recherches ne permettaient pas deffectuer des recherches par
quadrillage. Un hydrophone a t utilis au dbut des recherches afin de dtecter le signal mis
par la radiobalise sous-marine de dtresse bord de lhlicoptre. Comme un signal de
radiobalise rgulier na pu tre dtect, la recherche de lpave sest poursuivie avec le VTG en
se fondant sur le point dimpact calcul. Un signal de radiotransmission inhabituel a t dtect
17 h 42 min 59 s par le VDR du navire. On a pens que ce signal pouvait provenir du GCC364
et il a t utilis pour tablir le moment de limpact.
Le CDU du SSV bord du navire affichait 17 h 41 la dernire position de lhlicoptre, soit
N 74 45.56, W 117 49.52133, mais na pas conserv les positions prcdentes. Par consquent, la
trajectoire suivie jusqu la dernire position ntait pas disponible pour calculer une ligne de
position en vue des recherches. Cependant, les positions enregistres chaque minute sur le
serveur Web (SkyWeb) ont t fournies lquipe du BST avant quelle ne monte bord du
NGCC Amundsen. La dernire position enregistre sur le serveur Web tait 7445.95' N,
11749.88' W 17 h 41 min 42 s.
Lcart entre la dernire position interprte partir du CDU du SSV bord du navire et la
dernire position rcupre du registre du serveur SkyWeb tait de 743 m, presque
perpendiculaire la trajectoire de lhlicoptre. Pour vrifier la prcision des positions
enregistres sur le serveur SkyWeb, la position de lhlicoptre sur le pont denvol juste avant
son dcollage a t utilise. Il a t tabli que la position du navire et de lhlicoptre tait
exactement la mme juste avant le dcollage 16 h 37. Les positions enregistres par SkyWeb,
les vitesses au sol dtermines et les donnes de suivi du vol ont donc t utilises pour estimer
que la position de lhlicoptre au moment suppos de limpact, soit 17 h 42 min 59 s, tait de
7445.8080' N, 11744.2850' W.
Le 23 septembre 2013 8 h 5, le VTG a atteint la premire fois le fond marin situ une
profondeur de 458 m afin de commencer la recherche de lpave du GCC364. 8 h 22, un
premier dbris de lhlicoptre a t trouv et lpave principale a t repre 5 heures plus tard
13 h 22, environ 170 m plus loin sur la trajectoire calcule.
1.19.3
Rcupration de lpave
Le 24 septembre 2013, les nombreuses glaces flottantes au-dessus du site de lpave en ont
empch la rcupration. En raison des vents forts continus soufflant du sud-est, les glaces ont
133
La position affiche sur le panneau de commande et daffichage (CDU) a t prsume tre exprime
en degrs, en minutes et en centimes de minute en raison du point dcimal qui sparait les minutes
et les secondes. Cependant, la position affiche sur le CDU tait exprime en degrs, minutes et
secondes.
continu de driver vers le nord en laissant de plus grandes tendues deau libres entre les
glaces flottantes. Le NGCC Henry Larsen avait la tche de briser la banquise et les glaces
flottantes plus grosses proximit des activits de rcupration. Le NGCC Amundsen a pu
maintenir la position voulue au-dessus de lpave et commencer les oprations de rcupration
le 25 septembre 2013. Le dispositif damarrage a t descendu sur le fond marin 40 m environ
de lpave de lhlicoptre.
8 h 58, le VTG a atteint le dispositif
Photo 8. Rcupration de lpave
damarrage, a install les cordages
autour des pices de fixation du train
datterrissage de lhlicoptre et a fix
le cble en Kevlar utilis pour remonter
lpave la surface et la hisser sur le
pont avant du NGCC Amundsen
14 h 30 (photo 8).
Lpave a t transfre au
GCCS Henry Larsen pour son retour
St. Johns (Terre-Neuve-et-Labrador),
puis transporte par camion au
laboratoire du BST Ottawa, o elle
arrive le 22 octobre 2013.
2.0 Analyse
2.1
Introduction
Il ny avait aucune information radar concernant le vol en cause, aucun tmoin et aucun
survivant. Certains renseignements ont t rcuprs du systme SkyTrac bord de
lhlicoptre. Lhlicoptre ntait pas muni dun enregistreur de donnes de vol (FDR) ou dun
enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR), et ntait pas tenu den avoir, selon la
rglementation en vigueur. Si lhlicoptre avait t muni au moins dun systme
denregistrement des donnes de vol lger capable denregistrer les donnes vido et audio du
poste de pilotage, ses donnes paramtriques ou les messages de liaison de donnes, les
enquteurs auraient pu mieux comprendre les circonstances et les vnements qui ont men
laccident. Les donnes dun systme denregistrement des donnes de vol lger seraient
devenues un outil de choix dans le cadre de lenqute. Labsence dun enregistrement de
conversations dans le poste de pilotage ou dun enregistrement des donnes de vol, dans le
cadre dune enqute, pourrait empcher la dtermination et la communication dimportantes
lacunes au chapitre de la scurit et ainsi lamlioration de la scurit des transports.
Le pilote possdait les licences et les qualifications ncessaires pour effectuer le vol,
conformment la rglementation en vigueur. Selon lenqute, rien ne donne croire que la
fatigue ou des facteurs physiologiques aient pu nuire au rendement du pilote.
Ce vol tait une mission mixte de mesure de lpaisseur de la glace et de reconnaissance qui
sest droule trs basse altitude au-dessus de la surface glace avant que lhlicoptre nentre
en collision avec un plan deau. Tous les occupants ont survcu limpact et ont pu vacuer
lpave, mais ils ont tous pri.
Ce qui suit donne croire que laccident est survenu soudainement :
le pilote na fait aucun appel de dtresse;
le pilote na pas activ le systme de flottaison pour effectuer un amerrissage forc;
le pilote na pas activ linterrupteur durgence du systme de suivi des vols;
le pilote na pas dclench lmetteur de localisation durgence (ELT) laide de

linterrupteur cet effet dans le poste de pilotage.
Ce qui suit donne croire que lhlicoptre ne prsentait aucune anomalie qui aurait contraint
le pilote atterrir immdiatement ou qui aurait entran une perte de matrise et lcrasement :
aucune dfaillance technique na t signale ni avant le vol ni durant celui-ci;
les images prises en vol qui montrent les instruments moteur nindiquent aucune panne
mcanique imminente;
aprs la dernire communication du pilote o il annonait son heure darrive prvue

(ETA), aucune indication na donn croire que le pilote tait mont une altitude
scuritaire suprieure 200 pieds pour valuer toute situation anormale ou durgence,
comme lexige le catalogue dexploitation de sous-unit (SOC);
le pilote na fait aucun appel de dtresse;
il ny avait aucune indication comme quoi on avait activ le systme de flottaison en vue
dun amerrissage forc;
lexamen des moteurs a rvl quils taient en marche au moment de limpact;
lexamen de la continuit et de lintgrit des commandes de vol na rvl aucune

anomalie;
le taux moyen de descente calcul ne correspondait pas une perte de matrise;
lempreinte des dommages dimpact ne correspondait pas une perte de matrise.
La matrise de laltitude dun hlicoptre durant un vol basse altitude exige des repres
visuels adquats afin de pouvoir juger exactement laltitude au-dessus du sol ou de leau.
Labsence de repres visuels ou encore des repres trompeurs, qui donnent lieu des illusions
visuelles, peuvent soulever des difficults. Labsence de points de rfrence visuels lorsque
lhlicoptre survolait une zone deaux libres cadre avec les faits de lvnement et ne peut tre
carte.
La prsente analyse porte essentiellement sur ce qui suit :
linstallation et lutilisation de la sonde de glace;
les repres visuels;
le systme de suivi des vols et son activation;
les possibilits de survie;
la surveillance rglementaire.
2.2
Utilisation de la sonde de glace
Malgr les risques lis un vol basse altitude, il y a des motifs valables pour le faire, entre
autres le travail arien comme la mesure de lpaisseur des glaces. Daprs une valuation des
risques ralise par lexploitant en 2009, on a dtermin que le niveau de risque que prsente un
impact sans perte de contrle (CFIT) est lev, tant donn les scnarios possibles suivants :
distraction cause par une dfaillance mcanique, comme une panne moteur, un voyant
principal davertissement ou une alarme sonore, qui peut entraner une perte de
concentration suivie dune perte daltitude et dune collision avec le relief;
perte de concentration pour toute autre raison qui entrane une perte daltitude et une
collision avec le relief;
perte de conscience de la situation cause de labsence ou de la perte de repres visuels

convenables et ncessaires pour dterminer lassiette de lhlicoptre, ce qui peut
entraner une perte daltitude et une collision avec le relief;
incapacit de distinguer une crte de pression dans la banquise cause de repres

visuels insuffisants ou une distraction momentane qui entrane une collision avec la
crte de pression.
Le SOC limitait la dure des vols basse altitude, en gnral un maximum de 5 minutes, afin
de permettre au pilote de rduire son niveau de concentration et de grer le dbut de la fatigue
et de la distraction. En juin 2010, on a augment cette dure 15 minutes au terme de
discussions avec les pilotes de la Direction gnrale des services des aronefs (DGSA) et des
spcialistes des facteurs humains. Toutefois, aucune nouvelle valuation des risques na t faite
pour dterminer le niveau de risque li cette limite accrue. tant donn que lhlicoptre a
vol basse altitude pendant 66 % du vol de 65 minutes, il se peut que la concentration du
pilote ait diminu au point o il na pas pris conscience de la descente faible pente temps
pour prvenir limpact.
Lexamen de lhlicoptre na rvl aucune anomalie qui aurait pu tre un facteur dans le
prsent vnement. Lexamen des filaments des ampoules des voyants du panneau
annonciateur na rvl aucun signe dallongement ou dtirement. Bien que cela puisse
indiquer que tous les voyants taient teints au moment de limpact, cela pourrait galement
indiquer que les forces dimpact transmises aux voyants annonciateurs taient insuffisantes
pour causer la dformation que lon voit normalement lorsquune ampoule incandescente
sallume. Ainsi, la possibilit que le pilote ait t distrait, ne serait-ce que momentanment, par
un voyant davertissement allum ne peut tre carte. De plus, une brve distraction cause
par un autre membre dquipage bord ou la prsence doiseaux aux alentours aurait
galement pu faire perdre au pilote sa concentration et entraner une perte daltitude et une
collision avec leau.
Le fait que la masse de lhlicoptre au dcollage tait suprieure 4850 lb, la masse brute
maximale indique dans le SOC, na pas t un facteur dans lvnement ltude. Cette masse
brute maximale vise permettre une monte performante sur un moteur durant les oprations
de relev des glaces. Lenqute a dtermin que les 2 moteurs fonctionnaient au moment de
lvnement.
Comme le circuit dantigivrage du moteur tait allum (ON), la performance de monte aurait
t compromise. Le recours au vide-vite pour abaisser la masse de laronef aurait pu attnuer
ce problme. Toutefois, selon la quantit de carburant devant tre largue, abaisser la masse
4850 livres pourrait prendre un certain temps et savrer impossible dans les dlais disponibles
en fonction de laltitude. Si un hlicoptre est exploit en dehors de la limite de masse
permettant une monte sur un seul moteur, telle que publie par le fabricant, il y a un risque
accru quune monte performante sur un seul moteur ne puisse tre ralise dans des situations
inattendues.
Daprs le manuel de vol du giravion (MVG), le circuit dantigivrage du moteur doit tre activ
(ON) lorsque la temprature ambiante est infrieure 4 C et lorsquil y a prsence dhumidit
visible, sauf durant le dcollage et latterrissage134. Durant lvnement ltude, la temprature
extrieure de lair (OAT) tait de 1,4 C, mais rien nindiquait la prsence dhumidit visible,
134
Lhlicoptre nest pas certifi pour le vol dans des conditions givrantes. Le systme antigivrage des
moteurs du BO 105 nest pas conu pour les vols dans des conditions givrantes, mais plutt pour les
vols dans des conditions dhumidit visible.
mme si la prvision de zone graphique (GFA) faisait tat dune visibilit locale (25 % ou moins
de la zone couverte) rduite 2 sm dans des conditions de neige, et localement 1 sm dans de
la faible bruine verglaante et de la brume dans les coulements vers le littoral. Rien dans le
SOC nempche lutilisation de la sonde de glace dans de telles conditions, sauf sil y a des
risques de voile blanc. Par consquent, il est possible que le pilote ait activ le circuit
dantigivrage du moteur dans lventualit quil rencontre de lhumidit visible. De cette faon,
le pilote naurait pas t distrait par la tche dactiver ce circuit alors quil volait basse altitude.
On ne sait pas pourquoi le pilote a dcoll mme si la masse de lhlicoptre tait suprieure
la masse brute maximale indique dans le SOC, mais lune ou lautre des raisons suivantes
aurait pu tre un facteur dans cette dcision :
le pilote na appris quaprs lavitaillement de lhlicoptre, le jour prcdent, que le

capitaine allait prendre place bord;
tant donn que la dernire mission du pilote pour mesurer lpaisseur de la glace avec
la sonde de glace remontait 2010, il se peut quil ait oubli la limite de masse;
on na trouv aucune indication selon laquelle le pilote aurait reu une formation initiale
ou priodique, conformment au SOC, qui lui aurait rappel toutes ces limites;
il ny avait aucune indication que le pilote avait relu le SOC avant la mission.
Il ny avait pas de spcialiste du service des glaces bord du navire pour procder la
reconnaissance arienne des glaces; cela pourrait expliquer la dcision du capitaine de prendre
part au vol. Ce type de travail arien se droule habituellement une altitude plus leve de
manire offrir une meilleure vue de la trajectoire projete. Lquipage du navire de la Garde
ctire canadienne (NGCC) Amundsen avait accs des cartes des glaces quotidiennes et des
analyses dimages satellites du chenal de Parry et du dtroit de MClure. Cependant, les cartes
des glaces et limagerie satellite ne refltent pas toujours ce qui se passe un certain endroit et
un moment prcis, car le mouvement des glaces est dynamique.
2.2.1
Installation de la sonde de glace
Sur lhlicoptre en cause, les cbles longeaient le ct droit, contrairement toutes les donnes
justificatives du certificat de type supplmentaire (STC), qui montraient les cbles achemins le
long du ct gauche de lhlicoptre. Le faisceau de cbles sest ainsi trouv au-dessus de la
prise statique et du tube de Pitot du ct droit. Cette installation avait entran des indications
anmomtriques errones, durant un vol antrieur, et le pilote avait t contraint de retourner
plus tt que prvu pour corriger le problme. Durant lvnement ltude, le faisceau de
cbles de la sonde de glace tait achemin de faon semblable, environ 6 cm au-dessus de la
prise statique, et tait maintenu en place par plusieurs couches dun pais ruban adhsif gris
plutt que par des brides. Rien ne donne croire que le pilote ait d composer avec une
indication anmomtrique errone, mais cette hypothse ne peut tre entirement carte.
Ainsi, si les exploitants scartent dun concept approuv ou dune installation approuve sans
tenir compte des consquences ngatives potentielles, il y a un risque que ce changement puisse
mettre en pril la scurit de vol.
Ni le pilote en cause ni le technicien dentretien daronef (TEA) qui a rinstall les cbles et la
sonde de glace nauraient pu tre au courant du problme prcdent, puisque celui-ci na t ni
consign dans le carnet de route dhlicoptre ni signal au moyen du systme de gestion de la
scurit (SGS) de la DGSA. Si lon omet de signaler ou de consigner les dangers que lon relve
durant les oprations ariennes, il y a alors un risque accru que lon nlabore pas et que lon ne
mette pas en place des mesures dattnuation pour prvenir toute rptition ultrieure.
Le changement apport lacheminement du cble na pas t document, pas plus que les
indications anmomtriques errones constates durant un vol antrieur. De plus, la DGSA na
aucun dossier tmoignant dune proposition visant modifier lacheminement des cbles. Si les
exploitants ne consignent pas dans les dossiers techniques de lhlicoptre les travaux raliss
ou les anomalies constates durant lexploitation, il y a alors un risque que lon ne connaisse pas
exactement ltat global de lhlicoptre, ce qui pourrait mettre en pril la scurit de vol.
2.3
Repres visuels durant un vol basse altitude
Comme le montre lexamen des images fixes et des vidos rcupres de lpave, la
disponibilit des repres visuels et des niveaux de lumire a vari considrablement durant le
vol. Lhlicoptre a survol une zone deaux libres dune largeur denviron 2,3 nm, daprs
limagerie RADARSAT-2. Ce plan deau tait plus grand que toutes les autres zones observes
dans les vidos. La transition du vol au-dessus deaux libres aurait entran une importante et
soudaine rduction des repres visuels permettant de juger la hauteur. Cela aurait t tout
particulirement le cas par vent calme ou sil y avait une couche de glace primaire sur leau.
La perte de points de rfrence dans le champ visuel rapproch aurait contraint le pilote
intensifier son balayage des autres repres disponibles (champ visuel loign et instruments)
pour dtecter tout changement daltitude. En raison de la basse altitude du vol, il aurait fallu
que cette transition se fasse trs rapidement, car une perte dorientation momentane pourrait
entraner une collision avec la surface. En outre, le ciel couvert sombre devant lhlicoptre
aurait cess de prsenter une ligne dhorizon distincte par rapport leau qui aurait t visible
durant le vol au-dessus de la glace. Dans ces circonstances, il aurait t difficile de percevoir un
changement dassiette en tangage.
Durant lvnement ltude, lhlicoptre est revenu en vol horizontal 36 pieds
17 h 39 min 19 s, soit 3,71 minutes avant limpact. une vitesse moyenne de 67 nuds jusquau
moment de limpact, lhlicoptre se serait trouv environ 4,1 nm du lieu de limpact ce
moment-l. tant donn que la zone deaux libres avait une largeur denviron 2,3 nm et que
lhlicoptre sest cras environ 0,7 nm de la prochaine lisire des glaces, lhlicoptre
survolait la glace et se trouvait environ 2,5 nm des eaux libres lorsquil est revenu en vol
horizontal 36 pieds. En se fondant sur la mme vitesse moyenne, lhlicoptre aurait atteint la
lisire des glaces vers 17 h 41 min 33 s, puis aurait survol les eaux libres pendant environ
89 secondes avant limpact. Daprs les donnes extraites du systme de suivi des vols (SSV)
embarqu, la descente qui a prcd limpact a dur environ 13 secondes, ce qui indique que le
pilote a conserv la matrise pendant 76 secondes aprs la perte de points de rfrence dans son
champ visuel rapproch. Cette descente de 13 secondes correspond un taux moyen de
descente denviron 166 pieds par minute avec une lgre acclration. Cela correspond une
trajectoire de descente faible pente, qui aurait t difficile percevoir tant donn labsence de
repres visuels. Cette absence de repres visuels pendant que lhlicoptre survolait une zone
deaux libres cadre avec les faits de lvnement et ne peut tre carte. Il est fort probable quen
survolant les eaux libres, le pilote se soit trouv sans les repres visuels ncessaires pour juger
laltitude, situation qui a entran un impact sans perte de contrle (CFIT).
2.4
Systme de suivi des vols
Le dploiement temps des activits de recherche et sauvetage (SAR) peut rduire normment
la gravit des consquences aprs un accident daronef offrant des chances de survie. Durant le
prsent vnement, les 3 occupants ont survcu limpact, mais malgr la proximit du navire
du lieu de laccident, ils ont succomb aux effets de limmersion en eau froide avant quon
puisse les secourir.
Le systme de suivi des vols (SSV) sert minimiser les retards dans le dploiement des efforts
de recherche et sauvetage; ce systme suit la position et ltat de lhlicoptre en vol et transmet
aux exploitants de linformation ds que possible aprs une perte de contact ou un crasement.
Lancien SSV qui servait aux oprations de bord ntait plus viable, et la mise en place dun
nouveau SSV avait commenc en 2013. Pour lquipage bord du NGCC Amundsen, il sagissait
de la premire saison dutilisation du nouveau SSV pour faire le suivi de lhlicoptre. Pour
diverses raisons, le jour de lvnement, le nouveau SSV a failli la tche de dployer
rapidement les efforts de recherche et sauvetage. La prsente partie de lanalyse va donc porter
sur les raisons de ce manquement.
2.4.1
Rglage et surveillance du systme de suivi des vols
Daprs les procdures dexploitation normalises (SOP) du SSV de la Garde ctire canadienne
(GCC) publies le 14 juin 2013 135, avant de lancer des oprations en hlicoptre, lquipage du
navire doit accomplir les tches suivantes sur le panneau de commande et daffichage (CDU) du
systme de suivi des vols :
changer lintervalle de position (PI) de 4 heures 2 minutes afin de veiller ce que le

navire et lhlicoptre reoivent linformation sur la position toutes les 2 minutes;
choisir lhlicoptre appropri dans la liste de rendez-vous et amorcer le rendez-vous.
Lintervalle de prise de position dtermine la frquence laquelle la position du navire est

transmise au serveur. La position, le relvement et la distance de lhlicoptre, ainsi que tout
retard, le cas chant, sont transmis au navire et affichs sur le CDU du systme de suivi des
vols (SSV) lorsque la fonction de rendez-vous est active. Ces renseignements sont mis jour
une fois que la position du navire est transmise manuellement ou automatiquement au serveur.
Les comptes rendus de position sont automatiquement transmis au serveur en fonction de
lintervalle de prise de position slectionn, ou manuellement par lutilisateur depuis le CDU. Si
135
Circulaire des oprations 07-2013, date du 14 juin 2013.
le serveur dtecte que lhlicoptre a rat 3 comptes rendus de position, il renvoie un avis de
retard qui saffiche sur le CDU du SSV et remplace lidentificateur de lhlicoptre par des tirets.
La dernire position de lhlicoptre a t enregistre dans le journal de serveur 17 h 41; par
consquent, lintervalle de prise de position tant rgl 2 minutes, le serveur aurait renvoy un
avis de retard 17 h 47. Toutefois, tant donn que le PI de lhlicoptre tait rgl 1 minute ce
jour-l, le serveur aurait renvoy un avis de retard aprs 17 h 44. Ainsi, si la fonction de rendezvous avait t active, tout compte rendu de position du navire transmis au serveur
(automatiquement ou manuellement) aprs 17 h 44 aurait entran lenvoi dun avis de retard
au navire, qui aurait t affich sur le CDU du SSV du navire par des tirets au lieu de
lidentificateur de lhlicoptre (CCG364).
Lquipage du navire connaissait mal le nouveau CDU du SSV et avait de la difficult
lutiliser. Par exemple, durant des oprations antrieures en hlicoptre, le PI tait demeur
rgl 2 minutes pendant 3 jours avant quon le rgle de nouveau 4 heures. Le jour de
lvnement, personne na chang de 4 heures 2 minutes lintervalle de prise de position sur le
CDU du navire. tant donn que la dernire prise de position automatique du navire avait t
transmise 16 h 17, lavis de retard naurait t reu automatiquement qu 20 h 23, 2 heures et
40 minutes aprs lcrasement. Les seules positions du navire transmises au serveur taient les
comptes rendus de position manuels, comme suite aux manipulations du CDU faites par les
utilisateurs 17 h 55, 18 h 5 et 18 h 26.
18 h 5, 17 minutes aprs lETA de lhlicoptre et 22 minutes aprs son crasement, lquipage
de la timonerie a vrifi la position de lhlicoptre au CDU du navire, qui indiquait que
lhlicoptre se trouvait une distance de 3,2 nm. partir de ce renseignement, lquipage a
conclu que, malgr son retard, lhlicoptre arriverait dans environ 3 minutes. Lquipage na
pas remarqu que lestampille temporelle qui accompagnait la position de lhlicoptre sur le
CDU, vieille de 24 minutes dj, indiquait 17 h 41.
18 h 26, pendant que le navire tait en route vers la dernire position connue (LKP), un
membre de lquipage sest interrog sur lheure de cette position. Ce nest qu ce moment que
lquipage a not lestampille temporelle et sest aperu que la position de lhlicoptre affiche
sur le CDU remontait 45 minutes. Les registres du serveur Web ont permis de dterminer que
lidentificateur de lhlicoptre (GCC364) avait t remplac par des tirets 17 h 55.
Les procdures dexploitation normalises (SOP) du SSV ne prcisent pas qui doit surveiller le
CDU du navire en cas davis de retard, pas plus que la frquence surveiller. Pour noter
rapidement tout avis de retard, un membre dquipage dsign doit surveiller de faon
continue le CDU du navire afin de constater laffichage de tirets au lieu de lidentificateur de
lhlicoptre (CCG364). Cela ntait pas pratique dans le contexte des exigences oprationnelles
dans la timonerie le jour de laccident, surtout vu son emplacement physique sur le pont. Si les
SOP nindiquent pas clairement les personnes responsables de certaines tches prcises, comme
la surveillance du SSV, il y a un risque accru que lon nexcute pas efficacement les tches o
chaque seconde compte.
Une des hypothses implicites dans lnonc des besoins oprationnels (SOR) est que lquipage
du navire doit surveiller le CDU du SSV. Des consultations entre les groupes responsables du
dveloppement de systmes et les utilisateurs finals nont pas remis en question cette
hypothse. Ainsi, lnonc des besoins oprationnels ne comprenait aucune exigence
relativement une alarme sonore pour accompagner les messages durgence ou avis de retard
que gnre le systme. La dcision de se fier entirement des indications visuelles discrtes
dans de telles circonstances tait fonde sur cette hypothse; aucune ligne directrice ou norme
de conception tenant compte des facteurs humains na t utilise pour dterminer la
justification dune alarme sonore.
2.4.2
Alarmes sonores
Lancien SSV produisait une alarme sonore lorsquil perdait le signal de lhlicoptre.
Lquipage connaissait bien ces alarmes et il se fiait elles durant les oprations de bord plus
intenses. Le nouveau SSV ne comprend pas dalarme sonore, car cette fonction ne faisait pas
partie des caractristiques exiges. tant donn la charge de travail de lquipage du navire
durant les oprations scientifiques et le fait quil devait excuter plusieurs tches
simultanment, son attention tait fort probablement tourne vers les tches principales des
oprations de bord. Il est possible que durant cette priode, lquipage de la timonerie
sattendait ce que le SSV dclenche une alarme sonore en cas de perte du signal de
lhlicoptre 136.
Si lquipage avait t immdiatement alert du retard de lhlicoptre, qui tait consign sur le
serveur aprs 17 h 44, il aurait pu secourir les occupants vers 18 h 13 au lieu de 18 h 54. Cette
hypothse tient compte des mmes 6 minutes pour la recherche par moyens de communication
avant la prise des mesures de recherche et sauvetage, plus les 23 minutes quil a fallu au navire
pour atteindre la zone de dbris. Il ny a eu aucune alarme sonore pour avertir immdiatement
lquipage du navire que lhlicoptre ne transmettait plus de compte rendu de position ou quil
stait cras. Le dploiement des efforts de recherche et sauvetage a ainsi t retard. Il a t
impossible de dterminer lincidence de ce retard sur la survie des occupants, car, mme sils
avaient t secourus 18 h 13, ils auraient dj pass environ 30 minutes dans leau.
2.4.3
Formation sur le systme de suivi des vols
Lnonc des besoins oprationnels concernant le SSV spcifiait que lutilisation du systme
nexige aucune formation approfondie. La mthode de formation sur lutilisation de ce systme
destine aux officiers du navire consistait en un expos par webinaire et des documents de
formation remis aux techniciens du navire, qui avaient ensuite pour tche de donner un expos
lquipage de la timonerie.
136
En situation de stress ou de charge de travail leve, les comportements peuvent retourner ceux
qui ont t appris dans le pass, ou ceux qui sont habituellement utiliss. En situations o le
comportement nest pas applicable au contexte, il sagit dun transfert ngatif. (Source : Rapport
denqute aronautique A09Q0203 du BST).
Les documents et les procdures de formation dcrivaient la ncessit de modifier lintervalle

de prise de position durant les oprations en hlicoptre. Toutefois, lquipage du navire ne
comprenait pas parfaitement le rle des intervalles de prise de position en cas davis de retard,
limportance de lestampille temporelle de mme que le fonctionnement et laffichage de lavis
de retard.
Par consquent, malgr les efforts de lquipage pour rgler le SSV conformment aux SOP,
lintervalle de prise de position ntait pas correctement rgl pour les oprations en hlicoptre;
cela explique pourquoi lquipage du navire ne pouvait pas recevoir linformation sur la
position de lhlicoptre 17 minutes aprs son dcollage. Lorsque linformation sur la position
sest enfin affiche sur le CDU, lquipage la interprte comme tant jour et na pas
dtermin dans un premier temps, partir du CDU, que lhlicoptre tait en retard.
Ainsi, la formation na pas donn lquipage du navire le niveau de comptence ncessaire
pour rgler le SSV et ensuite interprter linformation affiche sur le CDU. Cette lacune a rduit
lefficacit du SSV et a retard la prise des mesures de recherche et sauvetage (SAR).
2.4.4
Position indique par lunit de prsentation de donnes
Ds la prise des mesures de SAR, lquipage a mis le cap sur la position affiche sur le CDU du
SSV. Comme cette position est prsente avec un point dcimal entre les minutes et les
secondes, lquipage a lu cette position comme tant en degrs, minutes et diximes de seconde.
En ralit, la position affiche sur le CDU devrait suivre le format degrs, minutes et secondes;
lquipage a t induit en erreur et sest rendu une dernire position connue incorrecte.
Lerreur sur la position dans ce cas tait de 743 m et na pas eu dincidence sur les mesures de
SAR, car on a repr visuellement les dbris flottants et les occupants avant que le navire arrive
aux coordonnes vises. Toutefois, dans dautres circonstances, une telle erreur de position
aurait pu nuire aux mesures de SAR. Il est donc essentiel que le CDU du SSV affiche
linformation sur la position (latitude et longitude) dans le format auquel sattend lquipage.
Des normes de conception tenant compte des facteurs humains ntaient pas expressment
dfinies dans les exigences. Si lon dveloppe des systmes sans la collaboration approprie des
utilisateurs finals et sans compter sur des normes de conception qui tiennent compte des
facteurs humains, il y a un risque accru que les systmes daffichage ne conviennent pas leur
fonction et que les utilisateurs finals les utilisent incorrectement.
2.5
2.5.1
Possibilits de survie
Gnralits
Les chances de survivre un crasement dhlicoptre sur terre dpendent normalement des
forces de dclration tolrables, de lexistence continue dun espace suffisant pour permettre
aux occupants de survivre et de labsence dincendie aprs limpact. Limpact avec leau ajoute
une grave complication aux chances de survie des occupants la possibilit dune submersion
rapide. Durant lvnement ltude, les 3 occupants ont survcu limpact, mais ont subi les
effets de lexposition leau froide et se sont noys avant dtre repchs.
En effet, les occupants ont immdiatement t exposs au choc d au froid pendant que
lhlicoptre coulait dans une eau ayant une temprature de 0,6 C. On na pas pu dterminer
si les victimes ont russi dboucler elles-mmes leurs ceintures de scurit ou si elles ont reu
laide dun autre occupant. tant donn que ni le capitaine ni le scientifique navaient suivi la
formation sur lvacuation subaquatique dun hlicoptre (HUET), il se peut que lvacuation
de lhlicoptre ait t plus difficile pour eux que pour le pilote, qui avait suivi cette formation
par le pass. Il est donc possible que le pilote ait russi vacuer plus rapidement lpave et
gonfler son VFI avant de perdre toute motricit.
Au moment de lvnement, la formation HUET du pilote remontait environ 2 ans. Bien que
lintervalle optimal entre les sances de formation priodiques HUET ne soit pas tabli, des
tudes ont dmontr que les comptences srodent de faon significative aussi peu que 6 mois
aprs la formation. Par consquent, si les quipages ne reoivent aucune formation
additionnelle pour attnuer lrosion des aptitudes opratoires qui survient durant les 3 annes
entre les formations priodiques HUET, il y a un risque accru quils soient incapables de
surmonter les graves dangers dun amerrissage forc.
Mme avec la protection quoffre une combinaison dimmersion, lexposition soudaine leau
froide provoque le rflexe de chercher sa respiration et entrane lhyperventilation, ce qui peut
mener lingestion involontaire deau. Les occupants ont probablement eu trs peu de temps
pour vacuer lpave, puisque dans leau prs du point de conglation, la dure moyenne de
rtention du souffle chute rapidement environ 10 15 secondes137. De plus, dans leau 0 C,
la perte totale de motricit survient dans un dlai de 10 20 minutes; sans flottaison adquate,
les victimes sont incapables de maintenir leurs voies respiratoires au-dessus de la ligne deau.
2.5.2
Vtement de flottaison individuel
En mars 2013, un membre du personnel de base de la DGSA a inform le chef, Assurance de la

qualit de la maintenance, de la DGSA que lon avait trouv un VFI pli de la mauvaise faon, et
que le manuel de rvision de ces vtements ne comprenait aucun dessin de rfrence qui
illustrait les instructions pour plier un VFI. La DGSA a par la suite mis jour le manuel 138.
Aprs lvnement ltude, 2 reprises, en septembre 2013 et en mars 2014, la DGSA a relev
dautres cas de VFI incorrectement plis; des campagnes dinspection lchelle de la flotte ont
eu lieu la suite de la diffusion de lavis 010-25-60-027 et de lavis 010-25-60-027 rv. A. Les
4 VFI de rechange rcuprs bord de lhlicoptre en cause taient incorrectement plis. tant
donn que les VFI des 3 occupants avaient t remis neuf en mme temps en juillet 2013, il est
probable quils aient tous t plis de la mme faon. La faon similaire dont le VFI du capitaine
137
J.S. Hayward, J.D. Eckerson et M.L. Collis, Thermoregulatory heat production in man: prediction
equation based on skin and core temperatures , Journal of Applied Physiology, Vol. 42, No 3, American
Physiological Society (1977), pp. 377-384.
138
Switlik Parachute Company, Inc., Overhaul Manual Life Preserver HV-35C, P/N S-7200-(): 25-60-171
(23 novembre 2011).
sest gonfl lors dun essai ralis par le BST et en comparaison aux essais raliss en piscine,
appuie cette hypothse.
Lors du premier signalement dun VFI mal pli lAssurance qualit de la maintenance, en
mars 2013, seule la base de maintenance o on avait signal le problme avait fait lobjet de
mesures correctives. Ce nest quen septembre 2013, aprs que lon eut signal dautres VFI
incorrectement plis, que des mesures correctives ont t prises dans toutes les bases. Malgr la
diffusion de lavis 010-25-60-027, le 25 septembre 2013, on a trouv 7 autres VFI incorrectement
plis en mars 2014. Un avis rvis a t diffus le 15 mai 2014. Si les dangers cerns ne font pas
lobjet dune enqute rigoureuse par lintermdiaire de programme dassurance de la qualit
pour dterminer leur ampleur et leur gravit, il y a un risque que les mesures dattnuation ne
puissent entirement liminer tous les cas de ce danger.
Bien que lenqute ait confirm que le pilote portait un VFI au dcollage, il ne le portait pas
lorsquil a t rcupr des eaux; ce vtement a t retrouv flottant tout prs du pilote et
compltement gonfl. partir de lexamen de la combinaison dimmersion et du vtement de
flottaison du pilote, il est peu probable quun VFI joint la combinaison par fermeture clair ait
pu se dtacher de celle-ci durant laccident. Il est donc fort probable que le pilote ait retir le VFI
aprs avoir vacu lpave, possiblement pour une ou plusieurs des raisons suivantes :
pour fermer sa combinaison dimmersion et empcher linfiltration dune quantit

suprieure deau;
pour plonger afin daider un des occupants ou les 2 dboucler leur ceinture de
scurit;
pour plonger afin de dployer le radeau de sauvetage;
pour rduire la pression quil ressentait sur son cou ou sa cage thoracique cause du
vtement de flottaison gonfl.
Le capitaine a t retrouv portant son VFI, mais celui-ci ntait pas gonfl. Un essai aprs
lvnement a confirm que le VFI que portait le capitaine se gonflait lorsque lon tirait sur les
deux cordons cet effet. Il est par consquent probable que le capitaine ait t incapable de
gonfler son VFI avant de perdre sa motricit comme suite limmersion dans leau froide.
Lorsquil a t rcupr, le scientifique portait un VFI partiellement gonfl; seul le ct gauche
tait gonfl. Lorsquun enquteur du BST a examin le vtement, il a not que les 2 cartouches
avaient t actives. On na pu dmontrer avec certitude quun pliage incorrect tait lorigine
du gonflement partiel du VFI du scientifique, tant donn que celui du pilote, qui tait
probablement incorrectement pli lui aussi, sest nanmoins gonfl correctement. Toutefois, si
un VFI est incorrectement pli, il se peut quil ne se gonfle pas comme prvu si lon active
1 seule cartouche, ce qui accrot le risque que la bouche et le nez du porteur ne soient pas
maintenus au-dessus de la ligne deau, dune part, et le risque de noyade, dautre part.
Durant lvnement ltude, aucun des 3 occupants navait la tte supporte de manire
maintenir sa bouche et son nez au-dessus de la ligne deau. Il est probable quils se soient noys
sous leffet de la perte de motricit due au froid.
2.5.3
Radiobalises individuelles de reprage
Le VFI de chaque occupant tait muni dune radiobalise individuelle de reprage impermable
leau et range dans la poche de droite. Le dploiement et lactivation de cette radiobalise se
font manuellement. Toutefois, le processus de dploiement et dactivation de la radiobalise
exige une motricit fine qui pourrait tre difficile raliser lorsquon porte des gants 3 doigts
en forme de pince de homard. Ainsi, lutilisateur naurait dautre choix que denlever ses gants
pour activer la radiobalise, ce qui prolongerait la priode dexposition de ses mains et de ses
doigts au froid. De plus, pour que la radiobalise fonctionne bien, rien ne doit obstruer lantenne;
celle-ci doit aussi avoir une vue dgage du ciel et demeurer au sec et lcart de leau. Il
pourrait tre difficile pour les utilisateurs de maintenir la radiobalise en dehors de leau
lorsquils sont immergs pendant une longue priode avant dtre secourus.
Durant lvnement ltude, aucune des radiobalises navait t dploye ni active. Les
raisons suivantes pourraient expliquer cette situation :
les occupants ont perdu connaissance peu aprs lcrasement; ou
comme aucun des occupants ne portait de gants, leurs mains auraient t exposes
leau froide, ce qui les aurait empchs de dployer ou dactiver leur radiobalise.
Si les mains des occupants sont exposes leau froide, il pourrait alors tre difficile dutiliser
lquipement durgence personnel qui exige une motricit fine, ce qui accrot le risque dtre
incapable de lutiliser et de ne pas tre retrouv rapidement.
2.5.4
Immersion en eau froide
Il est fort peu probable que le temps dimmersion des victimes ait t suffisamment long pour
entraner lhypothermie grave et la fibrillation ventriculaire cause par le froid. Toutefois,
limmersion des victimes a certainement t assez longue pour causer une perte considrable,
sinon complte, de leur motricit due au froid, ce qui les aurait empchs de maintenir leurs
voies respiratoires au-dessus de la ligne deau sans laide dun VFI ou en portant un VFI
incorrectement gonfl.
En fonction de la temprature de leau (0,6 C), de ltat (calme) de la mer et des vtements que
portaient les victimes, on sattendait ce que la temprature centrale des victimes ne soit pas
infrieure 34 C au moment de leur rcupration; cette temprature est beaucoup plus leve
que la temprature centrale laquelle lhypothermie entranerait la fibrillation cardiaque
(gnralement <28 C); par consquent, lhypothermie comme telle ntait pas une cause
principale du dcs.
Il est probable que les occupants aient t compltement submergs durant limpact et
lvacuation, en raison de la probabilit que lhlicoptre ait coul rapidement. Limmersion
complte dans leau glace entranerait le rflexe de chercher sa respiration et diminuerait la
capacit de rtention du souffle; ainsi, il se peut que la noyade soit survenue durant
lvacuation. Cela pourrait expliquer pourquoi les cartouches du VFI du capitaine nont pas t
actives.
Si la noyade nest pas survenue durant lvacuation, la question savoir comment les occupants
auraient pu perdre leur motricit au point de se noyer est importante, car les scnarios donnent
croire que la temprature centrale des 3 occupants naurait pas t infrieure 34 C. Mme en
labsence de norme au Canada en matire de critres disolation pour les combinaisons
dimmersion de pilote, la valeur clo de la combinaison du pilote tait suprieure aux normes
tablies par les spcifications techniques europennes ETSO-2C502 et ETSO-2C503. La perte de
motricit du pilote pourrait sexpliquer par le fait que, lorsque la combinaison dimmersion est
remplie deau, la valeur isolante de la sous-combinaison thermique devient pratiquement nulle.
De plus, la flottabilit limite de la combinaison du pilote a probablement exig plus defforts et
de mouvements de ce dernier pour maintenir ses voies respiratoires au-dessus de la ligne deau,
en particulier puisque le pilote, un moment donn, ne portait plus son VFI. Par consquent,
cette activit intense aurait acclr la perte de chaleur, surtout avec une combinaison
dimmersion remplie deau glace. Bien que le casque procure une certaine flottabilit, le pilote
sest noy parce qu un moment donn, il na pu maintenir ses voies respiratoires au-dessus de
la ligne deau et il navait ni lnergie ni la force pour le faire de faon continue.
Ni le capitaine ni le scientifique ne portaient de vtement isolant sur la tte; si tel avait t le cas,
ce vtement aurait pu ralentir quelque peu le taux de refroidissement de la temprature centrale
pendant que larrire de la tte se trouvait immerg dans leau froide. En outre, ils portaient
tous les 2 une combinaison dimmersion flottabilit rduite, ce qui aurait hauss le taux de
refroidissement de la temprature centrale plus rapidement que ce que laissent croire les
scnarios cause de leffort accru ncessaire pour maintenir leurs voies respiratoires au-dessus
de la ligne deau, leurs VFI tant incorrectement gonfls.
Les faibles valeurs disolation des combinaisons dimmersion que portaient les 3 occupants,
combines une hypothermie lgre et une grave perte de motricit due au froid, ont
probablement contribu leur incapacit de maintenir eux-mmes leurs voies respiratoires audessus de leau, ce qui a entran leur noyade.
Leau froide peut retarder leffet du manque doxygne sur le cerveau. Les temps de survie
aprs limmersion dans leau froide varient habituellement de 10 30 minutes, la dure tant
fonction de lampleur du refroidissement du cerveau. Lampleur du refroidissement du cerveau
na pu tre dtermine dans le prsent cas. Cependant, puisque ni leurs corps ni leurs voies
respiratoires ne se trouvaient compltement ou continuellement sous la surface de leau, le
refroidissement du cerveau aurait t moins important que ce qui est normalement observ lors
de noyades en eaux froides.
Tableau 8. Dures possibles de survie
Temps coul
(minutes)
Droulement de lvnement
90
Rcupration de la 3e victime
80
Exemple extrme et attest de survie en eau froide (66 minutes aprs la noyade;
86 minutes aprs laccident)
70
Rcupration des 2 premires victimes (73 minutes aprs laccident)
60
50
40
Priode de protection probable due au refroidissement du cerveau (10 30 minutes

aprs la noyade; 30 50 minutes aprs laccident)
30
20
Estimation conservatrice du temps avant la perte de motricit totale (20 minutes).

Dernier moment probable de noyade.
10
0
Accident
Le tableau 8 prsente le meilleur des scnarios en fonction de lvnement ltude en tenant

compte des temps prvus avant la perte de motricit due au froid et la protection par leau
froide indique ci-dessus. En se fondant sur le temps prvu le plus tard avant la perte de
motricit totale due limmersion en eau froide, la noyade est probablement survenue
20 minutes aprs laccident; toutefois, il est possible quoique trs incertain que les victimes
aient survcu jusqu 50 minutes aprs laccident. Les victimes ont t retires de leau 73 et
92 minutes aprs laccident, ce qui est considrablement au-del des dures de survie possible.
2.5.5
metteurs de localisation durgence
Si un aronef scrase au sol, tout metteur de localisation durgence (ELT) qui nest pas
endommag par laccident va normalement mettre un signal pleine puissance au terme du
dlai obligatoire de 50 secondes. Toutefois, quand un aronef scrase dans leau, il est fort
probable que lantenne fixe de lmetteur de localisation durgence soit immerge avant la fin
du dlai de 50 secondes prcdant le dclenchement de lmetteur. Dans un tel cas, il se peut
que le signal de lELT soit fortement attnu et que le systme de satellites COSPAS-SARSAT ne
le dtecte pas. Si un ELT ne peut pas mettre son signal la pleine puissance depuis un aronef
submerg, les secours risquent dtre grandement retards, ce qui accrot le risque de blessure
grave ou de mort.
2.5.6
Radeau de sauvetage
Le radeau de sauvetage tait install lintrieur de lhlicoptre et a coul avec celui-ci; ainsi,
les survivants nont pas pu lutiliser aprs laccident. Sans radeau, les 3 occupants navaient
dautre option que de demeurer dans leau en attendant les secours. Les radeaux de sauvetage
fixs lintrieur de lhlicoptre peuvent tre une bonne solution en cas damerrissage forc
contrl, mais ils ne garantissent aucune protection en cas dcrasement soudain dans leau.
2.5.7
Combinaisons dimmersion
Les exigences nonces dans le Manuel dexploitation Hlicoptres de la Garde ctire canadienne
de la DGSA de TC concernant lutilisation de combinaisons dimmersion sont plus strictes que
celles du Rglement de laviation canadien (RAC); cependant, les critres en matire de distance
jusquau littoral, au navire ou la glace continue capable de supporter lhlicoptre sont
inadquats pour garantir une protection suffisante. Les survivants peuvent tre blesss ou
souffrir dun choc d au froid, facteurs qui pourraient limiter considrablement leur mobilit.
Le plus grand dfi pour les survivants immergs dans leau froide est de demeurer en vie assez
longtemps pour gonfler le radeau de sauvetage et y grimper, ou de demeurer en vie dans une
combinaison dimmersion jusqu larrive des secours. Mme lorsque le transport en
hlicoptre a lieu proximit du littoral, du navire ou de la glace continue capable de supporter
le poids de lhlicoptre, les pilotes et les passagers peuvent tre exposs des priodes
dexploitation au-dessus deaux parfois trs froides sans protection suffisante, tant donn que
les exigences lies au radeau de sauvetage sont fondes sur les critres de temps et de distance.
Les risques lis limmersion en eau froide deviennent considrables ds que la temprature
deau est infrieure 25 C. Cest donc dire que le risque dhypothermie cause par limmersion
est bien rel durant la majorit de lanne en Amrique du Nord. Cependant, la gestion des
risques dpuisement par la chaleur, de dshydratation et de fatigue causs par le port dune
combinaison dimmersion dquipage de conduite est un objectif concurrent dont lon doit tenir
compte au moment de dterminer lquipement de protection le plus appropri. Si les
quipages de conduite et les passagers ne portent pas de combinaisons dimmersion
appropries lorsquils survolent des eaux froides, il y a un risque accru quils soient victimes
dhypothermie sils se retrouvent dans leau.
Durant lvnement ltude, tous les occupants portaient un vtement de survie, mme si ni le
RAC ni les politiques de la GCC et de la DGSA ne lexigeaient. Toutefois, les combinaisons
dimmersion pour passagers daronef que portaient le capitaine et le scientifique ntaient pas
conformes aux exigences de la norme 551.407 du RAC; ces combinaisons avaient une valeur
disolation de 0,4 clo en eaux calmes, alors que la norme CAN/ONGC-65.17-99 stipule que de
telles combinaisons doivent fournir une protection thermique dau moins 0,75 clo. De plus, le
capitaine a t retrouv avec le visage entirement submerg, tandis que le visage du
scientifique tait moiti submerg. Ce fait indique que leurs combinaisons ntaient pas
conformes lexigence de redressement comprise dans la norme CAN/CGBS-65.17-99, selon
laquelle [traduction] le vtement doit pouvoir retourner le porteur, dune position ventrale
une position face vers le haut en 5 secondes ou permettre au porteur de se redresser sans aide
dune position ventrale une position face vers le haut en 5 secondes . Si la combinaison
dimmersion pour passagers daronef que lon porte nest pas conforme aux exigences
standard, il y a un risque accru que le porteur soit expos plus rapidement au dbut de
lhypothermie durant limmersion en eau froide et quil ne soit pas suffisamment protg contre
la noyade.
En outre, les pilotes ont lhabitude de ne pas fermer compltement la fermeture clair de leur
combinaison. Cette pratique est avalise par la note de service de TC diffuse en mai 2011 et qui
laisse entendre quil est permis de ne pas fermer la combinaison compltement dans certaines
conditions de vol. La note ne dfinit toutefois pas ces conditions. Si les directives sur la bonne
utilisation et le port correct des combinaisons dimmersion ne sont pas claires, les pilotes
risquent alors de les porter dune manire qui ne garantit pas une protection maximale lorsquil
le faut.
Pour obtenir une protection maximale, il est essentiel de remonter la fermeture clair dune
combinaison dimmersion jusquau cou avant dentrer dans leau. Toutefois, il est pratiquement
impossible de fermer compltement la fermeture clair durant une situation durgence en vol. Il
est extrmement improbable quun pilote dhlicoptre qui porte un casque et un gilet de
sauvetage et dont le harnais de scurit est boucl durant le vol soit capable de fermer
compltement sa fermeture clair depuis la position de mi-poitrine, mme dans le cas dun
amerrissage forc planifi. Le casque et le dossier du sige limitent la capacit du pilote
dincliner la tte vers larrire et vers la droite; le gilet de sauvetage et les sangles de la ceinture
de scurit limitent laccs la fermeture clair; de plus, le pilote a besoin de ses 2 mains pour
piloter lhlicoptre.
2.5.8
Premiers soins et services mdicaux
Une fois bord du navire, les 3 victimes ont t transportes dans le hangar. Comme les
3 victimes avaient subi une immersion en eau froide, on a dabord pens leur donner des soins
contre lhypothermie. On a vrifi les principaux signes vitaux, sauf la temprature centrale du
corps.
Rien ne donne croire que les 3 victimes taient toujours en vie au moment de leur
rcupration des eaux et de leur examen par lofficier de sant. Elles affichaient toutes des
signes de noyade, et la cause de leur dcs tait fort probablement lexposition leau froide.
Rien ne donne croire que lon aurait pu prvenir leur dcs par des efforts soutenus de RCP
ou pour les rchauffer, comme lindique le Guide mdical international de bord. Compte tenu de la
vaste exprience de lofficier de sant, il est raisonnable de croire que la constatation du dcs
des 3 victimes tait fonde.
Toutefois, dans le cas de lhypothermie, le Guide mdical international de bord indique que les
personnes atteintes dhypothermie peuvent toujours tre en vie mme si elles paraissent mortes,
et quil peut tre trs difficile de vrifier leur pouls, leur frquence cardiaque pouvant tre
extrmement lente et faible. Cest pourquoi la temprature centrale du corps est un signe vital
cl vrifier. Laffichage et la disponibilit dune liste de contrle dtaillant la marche suivre
pour traiter les personnes ayant t exposes limmersion en eaux froides aideraient
probablement les personnes qui administrent les premiers soins faire en sorte que toutes les
tapes soient respectes.
Les signes vitaux dterminent les protocoles thrapeutiques suivre, donnent de linformation
cruciale ncessaire pour prendre des dcisions dont dpend la survie, et confirment la raction
aux soins prodigus. Par consquent, si lon ne tient pas compte de tous les signes vitaux ou si
lon omet de les mesurer tous durant lvaluation prliminaire du patient aprs quil ait t
repch, il y a un risque accru de ne pas avoir linformation cruciale ncessaire pour lui sauver
la vie ou de suivre les mauvais protocoles thrapeutiques.
2.6
2.6.1
Renseignements sur les organismes et sur la gestion

Surveillance rglementaire
Transports Canada a opt pour une approche systmique de la surveillance. Dans le cas
dexploitants qui ne sont pas tenus davoir un SGS, cette approche vise sassurer que les
processus suffisants sont en place pour garantir un contrle oprationnel et la conformit la
rglementation. Des procdures de suivi sont galement en place, et lorsquon y adhre, elles
doivent montrer rapidement lorganisme de rglementation que lexploitant a analys en
profondeur les causes sous-jacentes des faits tablis et quil a pris des mesures correctives pour
les corriger et empcher leur rcurrence.
Deux ans dj avant le vol en cause, Transports Canada, Aviation civile (TCAC) avait tabli des
faits cruciaux et graves concernant le contrle oprationnel. TCAC a offert son aide la DGSA
pour veiller la conception et la mise en uvre de plans de mesures correctives (PMC), mais
rien na boug rapidement. Il a fallu 6 mois avant que TCAC juge acceptable un ensemble de
PMC rviss, et au moment de lvnement, 18 mois plus tard, lorganisme navait toujours pas
reu de preuve concluante que ces PMC avaient bel et bien t mis en uvre.
Plusieurs problmes ont fait en sorte quil a fallu beaucoup de temps pour conclure linspection
de validation de programme (IVP) en 2011. Premirement, le choix dune approche systmique
de la surveillance a contraint TCAC et la DGSA composer avec une courbe dapprentissage
abrupte. Durant la priode dIVP en 2011, la documentation fournie aux inspecteurs de TCAC a
fait lobjet dune importante mise jour avec des consignes additionnelles, y compris des
feuilles de travail additionnelles pour aider mieux comprendre les attentes lies la validation
de certains systmes. De plus, il sagissait de la premire activit de surveillance o la DGSA
devait fournir une analyse des problmes sous-jacents dans lensemble de ses systmes en
appui aux mesures correctives prvues. Le manque danalyse prliminaire explique en grande
partie le rejet du premier ensemble de PMC; TCAC a nanmoins constat une amlioration dans
la porte de lanalyse fournie avec les PMC rviss.
Deuximement, certaines conclusions comprises dans lIVP de 2011 taient trop gnrales et
vagues, notamment le fait tabli crucial concernant le contrle oprationnel, qui mentionnait
simplement que 2 incidents distincts mettant en cause des hlicoptres de la GCC indiquaient
une perte de contrle oprationnel. Cette conclusion sappuyait sur des mesures dimpact pour
signaler un systme de contrle dficient dans son ensemble, plutt que sur le reprage des
faiblesses dun ou de plusieurs aspects du systme de contrle oprationnel. Les enqutes
internes menes dans le cadre dun SGS bien matris devraient permettre lexploitant de
cerner les causes sous-jacentes des incidents et de prendre des mesures correctives. Si les faits
tablis sont trop imprcis, ils accroissent lampleur des mesures correctives potentielles et
compliquent la tche de lorganisme de rglementation visant dterminer si le plan de
mesures correctives corrige la lacune sous-jacente, ce qui accrot le risque que les lacunes de
scurit ne soient pas corriges.
Troisimement, la porte des mesures correctives proposes par la DGSA tait extrmement
large, probablement cause de la nature gnrale de certains faits tablis. La rvision du
manuel dexploitation de la compagnie (COM), la mise en place dun programme dassurance

qualit des oprations ariennes et lexamen de toutes les procdures de bord taient des
initiatives long terme, et il ntait pas raisonnable desprer leur excution dans le dlai de
90 jours que lon accorde habituellement pour la prise de mesures correctives - ou mme dans le
dlai de 6 mois prvu pour lachvement de toutes les mesures correctives. Nanmoins, TCAC a
accept les amples mesures correctives proposes par la DGSA.
Enfin, TCAC a choisi de collaborer avec lexploitant pour favoriser la mise en uvre des plans
de mesures correctives, au lieu de miser sur des mesures de certification. Les inspecteurs de
TCAC ont soulign labsence de progrs dans la mise en uvre des PMC en juin 2012, et TCAC
et la DGSA ont tenu une runion pour discuter des exigences. On a convenu dchanciers
rviss, et la DGSA a prsent un COM rvis la fin de septembre 2012, avant lachvement
du programme dassurance qualit des oprations ariennes et de lexamen des procdures de
bord. TCAC a continu de surveiller la progression de ce dossier, mais plus dune anne stait
dj coule depuis quil avait inform la DGSA que son systme de contrle oprationnel
ntait pas conforme aux exigences rglementaires minimales. La collaboration continue avec
lexploitant malgr les retards rpts dans la mise en uvre des PMC na fait que prolonger
cette situation. Si Transports Canada nexige pas des exploitants quils respectent les dlais de
mise en uvre des PMC, il y a un risque que les lacunes de scurit ne soient pas corriges
rapidement.
Ce dlai prolong de mise en uvre des mesures correctives a eu une autre incidence sur la
capacit de TCAC de sassurer que la DGSA avait les processus en place pour mener ses
activits en toute scurit, puisque lorganisme a choisi de reporter toutes les autres IVP tant
que les PMC ntaient pas entirement mises en uvre. Le motif de cette dcision tait que
toute surveillance additionnelle, ralise avant la mise en uvre des mesures correctives, ne
ferait que cerner les mmes lacunes; ce ne serait donc pas une utilisation efficace des ressources.
Cependant, cette dcision a donn lieu une situation o lexploitant, dont les systmes
ncessitaient une supervision annuelle et dont le contrle oprationnel avait rvl auparavant
des lacunes cruciales, faisait en ralit lobjet dune surveillance rglementaire moins frquente
que ne lexigeaient les directives de TCAC en cas de manque de progrs dans la mise en uvre
de mesures correctives. En somme, TC supervisait inadquatement la DGSA comme entreprise
en pleine transition vers un SGS.
Aprs laccident, TCAC a cern des lacunes dans la communication des procdures et la
formation lie lutilisation de la sonde de glace, lacunes dont TCAC ntait pas au courant
auparavant. Bien que lon ne puisse affirmer avec certitude quune surveillance plus troite des
systmes aurait cern ces lacunes avant laccident, labsence dune telle surveillance a
certainement rduit lefficacit de lorganisme de rglementation cerner de faon proactive les
pratiques qui pourraient donner lieu des lacunes de scurit. Si lon ne respecte pas les
intervalles de surveillance rglementaire indiqus, il y a une probabilit accrue de ne pas cerner
et corriger des lacunes gnralises qui pourraient accrotre les risques.
2.7
Recherche de lpave
Il est important, pour des motifs humanitaires, de retrouver rapidement lpave submerge
dun aronef, et cest essentiel aux fins de lenqute. lment fondamental de toute enqute sur
un accident, lexamen de lpave dun aronef est tout particulirement important dans le cas
dun accident mortel mettant en cause un aronef qui nest pas muni denregistreur. Une
radiobalise sous-marine de dtresse, installe et fonctionnant correctement, aurait sans doute
permis de retrouver plus rapidement lpave.
Heureusement, le NGCC Amundsen tait muni dun enregistreur des donnes du voyage (VDR),
mme si la rglementation en vigueur ne lexige pas. Les donnes enregistres ont fourni de
linformation utile lenqute et ont permis aux enquteurs de dterminer le moment de
limpact; cette information, combine la dernire position connue et au trajet tirs du service
SkyWeb, a permis de retrouver lpave et de la rcuprer pour lexaminer.
3.0 Faits tablis

3.1
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1.
Il est fort probable quen survolant les eaux libres, le pilote ait perdu les repres visuels
ncessaires pour juger laltitude.
2.
Il est galement possible que le pilote ait t distrait et que sa perte de concentration ait
entran une perte daltitude et la collision avec le plan deau.
3.
Aucun des 3 occupants ntait support de manire maintenir sa bouche et son nez audessus de la ligne deau. Il est probable quils se soient noys sous leffet de la perte de
motricit due au froid avant quils ne soient secourus.
4.
Le radeau de sauvetage tait install lintrieur de lhlicoptre et a coul avec celui-ci;

ainsi, les survivants nont pas pu lutiliser aprs laccident.
5.
La formation na pas donn lquipage du navire le niveau de comptence ncessaire

pour rgler le systme de suivi des vols et ensuite interprter linformation affiche
lcran de lunit de prsentation de donnes. Lefficacit du systme de suivi des vols a
ainsi t rduite, ce qui a retard la mise en uvre des mesures de recherche et
sauvetage.
6.
Il ny a eu aucune alarme sonore pour avertir immdiatement lquipage du navire que

lhlicoptre ne transmettait plus de compte rendu de position. La mise en uvre des
mesures de recherche et sauvetage a ainsi t retarde.
3.2
Faits tablis quant aux risques
1.
Labsence dun enregistrement de conversations dans le poste de pilotage ou dun

enregistrement des donnes de vol, dans le cadre dune enqute, pourrait empcher la
dtermination et la communication de lacunes au chapitre de la scurit et ainsi
lamlioration de la scurit des transports.
2.
Si un hlicoptre est exploit en dehors de la limite de masse permettant une monte sur
un seul moteur, telle que publie par le fabricant, il y a un risque accru quune monte
performante sur un seul moteur ne puisse tre ralise dans des situations inattendues.
3.
Si les exploitants scartent dun concept approuv ou dune installation approuve sans
tenir compte des consquences ngatives potentielles, il y a un risque que ce
changement puisse mettre en pril la scurit de vol.
4.
Si lon omet de signaler ou de consigner les dangers que lon relve durant les
oprations ariennes, il y a alors un risque accru que lon nlabore pas et que lon ne
mette pas en place des mesures dattnuation pour prvenir toute rptition ultrieure.
5.
Si les exploitants ne consignent pas dans les dossiers techniques de lhlicoptre les
travaux raliss ou les anomalies constates durant lexploitation, il y a alors un risque
que lon ne connaisse pas exactement ltat global de lhlicoptre, ce qui pourrait mettre
en pril la scurit de vol.
6.
Si les procdures dexploitation normalises nindiquent pas clairement les personnes

responsables de certaines tches prcises, comme la surveillance du systme de suivi des
vols, il y a un risque accru que lon nexcute pas efficacement les tches o chaque
seconde compte.
7.
Si lon dveloppe des systmes sans la collaboration approprie des utilisateurs finals et
sans compter sur des normes de conception qui tiennent compte des facteurs humains, il
y a un risque accru que les systmes daffichage ne conviennent pas leur fonction et
que les utilisateurs finals les utilisent incorrectement.
8.
Si les quipages ne reoivent aucune formation additionnelle pour attnuer lrosion des
aptitudes opratoires qui survient durant les 3 annes entre les formations priodiques
sur lvacuation dun hlicoptre immerg, il y a un risque accru quils soient incapables
de surmonter les graves dangers dun amerrissage forc.
9.
Si les dangers cerns ne font pas lobjet dune enqute rigoureuse par lintermdiaire de
programme dassurance de la qualit pour dterminer leur ampleur et leur gravit, il y a
un risque que les mesures dattnuation ne puissent entirement liminer tous les cas de
ce danger.
10.
Si les vtements de flottaison individuels sont incorrectement plis, il se peut quils ne se

gonflent pas comme prvu si lon active 1 seule cartouche, ce qui accrot le risque que la
bouche et le nez du porteur ne soient pas maintenus au-dessus de la ligne deau et, de ce
fait, le risque de noyade.
11.
Si les mains des occupants sont exposes leau froide, il pourrait alors tre difficile
dutiliser lquipement durgence personnel qui exige une motricit fine, ce qui accrot le
risque dtre incapable de lutiliser et de ne pas tre retrouv rapidement.
12.
Si un metteur de localisation durgence ne peut pas mettre son signal la pleine

puissance depuis un aronef submerg, les secours risquent dtre grandement retards,
ce qui accrot le risque de blessure grave ou de mort.
13.
Si les quipages de conduite et les passagers ne portent pas de combinaisons

dimmersion adquates lorsquils survolent des eaux froides, il y a un risque accru quils
soient victimes dhypothermie sils se retrouvent dans leau.
14.
Si la combinaison dimmersion pour passagers daronef que lon porte nest pas
conforme aux exigences standard, il y a un risque accru que le porteur soit expos plus
rapidement au dbut de lhypothermie durant limmersion en eau froide et quil ne soit
pas suffisamment protg contre la noyade.
15.
Si les directives sur la bonne utilisation et le port correct des combinaisons dimmersion
ne sont pas claires, les pilotes risquent alors de les porter dune manire qui ne garantit
pas une protection maximale lorsquil le faut.
16.
Si lon ne tient pas compte de tous les signes vitaux ou si lon omet de les mesurer tous
durant lvaluation prliminaire du patient aprs quil ait t repch, il y a un risque
accru de ne pas avoir linformation cruciale ncessaire pour lui sauver la vie ou de
suivre les mauvais protocoles thrapeutiques.
17.
Si lon ne respecte pas les intervalles de surveillance rglementaire indiqus, il y a une

probabilit accrue de ne pas cerner et corriger des lacunes gnralises qui pourraient
accrotre les risques.
18.
Si les faits tablis sont trop imprcis, ils accroissent lampleur des mesures correctives
potentielles et compliquent la tche de lorganisme de rglementation visant
dterminer si le plan de mesures correctives corrige la lacune sous-jacente, ce qui accrot
le risque que les lacunes de scurit ne soient pas corriges.
19.
Si Transports Canada nexige pas des exploitants quils respectent les dlais de mise en
uvre des plans de mesures correctives, il y a un risque que les lacunes de scurit ne
soient pas corriges rapidement.
3.3
Autres faits tablis
1.
Le navire de la Garde ctire canadienne Amundsen tait muni dun enregistreur des
donnes du voyage, mme si la rglementation en vigueur ne lexige pas. Les donnes
enregistres ont fourni de linformation utile lenqute et ont permis aux enquteurs de
dterminer le moment de limpact; cette information, combine la dernire position
connue et au trajet tirs du service SkyWeb, a permis de retrouver lpave et de la
rcuprer pour lexaminer.
2.
La radiobalise sous-marine de dtresse na pas mis de signal acoustique dtectable. Une

telle radiobalise, installe et fonctionnelle, aurait sans doute permis de retrouver plus
rapidement lpave.
3.
Les radeaux de sauvetage fixs lintrieur de lhlicoptre peuvent tre une bonne
solution en cas damerrissage forc contrl, mais ils ne garantissent aucune protection
en cas dcrasement soudain dans leau.
4.0 Mesures de scurit

4.1
4.1.1
Mesures de scurit prises

Direction gnrale des services des aronefs
Le 1er novembre 2013, la Direction gnrale des services des aronefs (DGSA) a transmis les
renseignements figurant aux dossiers des pilotes (PIF) RW 2013-08-HQ tous les pilotes
dhlicoptre de la Garde ctire canadienne (GCC) pour leur rappeler les dangers lis aux
oprations ariennes basse altitude et les directives sur ce sujet dans le manuel dexploitation
de la compagnie de la DGSA. On a tabli une altitude dexploitation minimale de 200 pieds agl
pour tous les vols, sauf durant latterrissage et le dcollage ou durant les oprations dlingage
de charges externes. En outre, on a suspendu les oprations avec la sonde de glace et tout travail
semblable a t qualifi de travail arien. On a relev laltitude dexploitation minimale
300 pieds agl pour les oprations de travaux ariens en mars 2015, la suite de la publication
dune nouvelle dition du Manuel dexploitation de vol Hlicoptre. Si lon prvoit quil sera
ncessaire de voler une altitude infrieure 300 pieds agl au cours dune opration en
particulier, le pilote dhlicoptre superviseur rgional, le pilote en chef et le directeur,
oprations ariennes, devront en tre aviss et une valuation des risques devra tre complte
avant que lon entreprenne la tche. On ne devrait pas envisager de procder de tels vols
moins que lvaluation des risques appuie les activits et que le pilote dhlicoptre superviseur
rgional, le pilote en chef et le directeur, oprations ariennes, y accordent leur consentement.
Le 25 fvrier 2014, la DGSA a transmis tous les pilotes dhlicoptre de la GCC le document
PIF-RW 2014-09-HQ, auquel elle a ajout un extrait du manuel dexploitation dhlicoptre de la
GCC concernant les oprations de bord. Daprs le document PIF, tous les pilotes devaient se
runir avec le capitaine et le premier lieutenant au dbut de leur prochain dploiement des
fonctions du bord afin de passer en revue les procdures dexploitation de bord, tel que les
dcrit le manuel dexploitation dhlicoptre de la GCC.
Le 15 mai 2014, la DGSA a mis un second avis (010-25-60-027 Rev A) pour clarifier la faon de
plier les gilets de sauvetage Switlik et rappeler de vrifier le plus tt possible tous les vtements
de flottaison individuels afin de sassurer quils sont correctement plis. Une vido montrant la
bonne technique pour plier les VFI a t prpare, et le personnel responsable de linspection et
du pliage des vtements de flottaison individuels y a accs.
Le 16 septembre 2014, une quipe compose de membres de la DGSA et de la GCC a achev
lexamen de lvaluation, ralise en 2008, des risques lis aux combinaisons dimmersion des
oprations daronefs voilure tournante afin de vrifier les hypothses et de mettre jour le
document pour sassurer quil demeure pertinent. Les recommandations comprises dans cette
valuation des risques ont entran une proposition de changement la politique qui va
accrotre la frquence de port des combinaisons dimmersion durant les oprations au-dessus
de leau. Lquipe dvaluation des risques a galement recommand un programme dessai de
combinaisons dimmersion pour dterminer de meilleures options pour les quipages de
conduite, tant donn les progrs technologiques raliss en matire de combinaisons depuis
lapprovisionnement en combinaisons Viking 4089, en 2011. Aprs lessai de combinaisons
dimmersion, on a fourni de nouvelles combinaisons (Survitec 1000-300 ou Viking 4043) aux

quipages de conduite qui rpondaient aux critres de remplacement urgent.
Le 1er avril 2015, la DGSA a commenc se doter dune nouvelle flotte dhlicoptres pour
remplacer les BO 105. Les nouveaux hlicoptres sont quips de dispositifs de dploiement de
flotteurs et de radeaux de sauvetage installs lextrieur faisant partie intgrale du systme de
flottaison. Ils ont galement une performance accrue lorsquun moteur est en panne.
Les nouveaux hlicoptres sont galement munis denregistreurs de conversations dans le poste
de pilotage combin un enregistreur de donnes de vol la fine pointe de la technologie
(CVFDR) ainsi que de systmes de contrle et de maintenance des hlicoptres pouvant dtecter
les dfaillances prmatures de faon proactive.
Une nouvelle politique sur le port des combinaisons dimmersion a t mise en uvre en
avril 2015, resserrant considrablement lexigence de porter des combinaisons et le processus
dachat de nouvelles combinaisons a t amorc.
Lvaluation et la slection de lappareil respiratoire durgence ont t effectues et le processus
dachat sera amorc en octobre 2015.
Des gilets de sauvetage nouveaux et amliors, de mme que des radiobalises individuelles de
reprage dotes dun systme dactivation simplifi ont t obtenus pour la nouvelle flotte
dhlicoptres.
Un processus dassurance et de contrle de la qualit des oprations a t mis en place le
1er avril 2014.
Les mesures correctives lies aux inspections de validation de programme et aux intervalles de
position ont t acceptes par Transports Canada Aviation civile et ont t mises en uvre
conformment au plan de mesures correctives.
4.1.2
Le 11 octobre 2013, la GCC a indiqu son personnel qui prend part aux oprations de bord de
sassurer que tous les navires qui participent des oprations en hlicoptre activent la fonction
de rendez-vous de leur SSV, et quils rglent 2 minutes la frquence des comptes rendus de
position lorsque lhlicoptre est en vol. En outre, lquipage du navire doit vrifier la position
de lhlicoptre toutes les 5 minutes au CDU du SSV et enregistrer le relvement et la distance
du navire dans le carnet de route dhlicoptre. Si des tirets remplacent lindicatif dappel de
lhlicoptre au CDU du SSV, lquipage du navire doit utiliser la communication vocale pour
confirmer la position de lhlicoptre.
Le 20 dcembre 2013, la GCC a mis la Circulaire des oprations (10-2013) au sujet de lanomalie
releve dans laffichage des coordonnes GPS du systme de suivi des vols afin dinformer le
personnel de la possible interprtation errone des coordonnes GPS. Cette circulaire a t cre
afin dinformer les navires dots dun systme de suivi des vols que laffichage dun hlicoptre
pourrait facilement tre mal interprt par les utilisateurs et quil est important que les
utilisateurs comprennent comment linformation est prsentement affiche, car une lecture
errone fera en sorte que lutilisateur ne fait pas correctement le suivi de lhlicoptre.
La GCC offre dsormais, en plus de la vido dinformation dj en place pour toutes les units
oprationnelles du Centre et de lArctique, un expos de familiarisation sur place sur les
mesures de scurit.
En juillet 2014, avant des oprations menes en Arctique, la GCC a mis en uvre une version
rvise de sa politique concernant les combinaisons dimmersion pour les oprations en
Arctique. Selon la politique, tous les passagers bord des hlicoptres de la GCC doivent porter
une combinaison dimmersion de type tanche approuve par la GCC et dont la protection
thermique est adquate.
Au cours des oprations dans lArctique de 2014, une valuation des combinaisons dimmersion
a t ralise sur le terrain. La politique concernant les combinaisons dimmersion a t
promulgue en dcembre 2014 et compltement mise en uvre le 1er avril 2015. Daprs la
politique :
[traduction] Tous les passagers bord des hlicoptres de la GCC et tous les
employs de la GCC bord dhlicoptres nappartenant pas la GCC affrts
pour des oprations de la GCC doivent porter une combinaison dimmersion
de type tanche approuve par la GCC et dont la protection thermique est
adquate lorsque lon sattend ce que lhlicoptre :
i. survole un plan deau, et que :
a. la temprature de leau est infrieure ou gale 13 C, ou
b. la somme de la temprature de lair et de leau est infrieure 31 C.
De plus, un bulletin dexploitation sur la scurit (OSB 06-2015) a t mis. Lobjectif du bulletin
tait de clarifier les rles et les responsabilits en ce qui concerne lapplication de la Circulaire
des oprations 07-2015 CCG Operations Helicopter Immersion Suit Policy visant tout le personnel
qui monte bord dun hlicoptre de la GCC ou dun hlicoptre affrt par lunit des
oprations de la GCC.
Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet vnement. Le
Bureau a autoris la publication de ce rapport le 10 novembre 2015. Le rapport a t officiellement publi
le 7 dcembre 2015.
Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst.gc.ca) pour obtenir de plus amples
renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands risques
pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inadquates,
et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures concrtes pour
liminer ces risques.
Annexes
Annexe A Carte des nuages et du temps de la prvision de zone graphique
Source : NAV CANADA et Environnement Canada, avec annotations du BST
Annexe B Carte indiquant le givrage, la turbulence et le niveau de

conglation
Source : NAV CANADA et Environnement Canada, avec annotations du BST
Annexe C Carte danalyse quotidienne des glaces valide 1800Z le

9 septembre 2013
Source : Environnement Canada, Service canadien des glaces, avec annotations du BST
Annexe D Catalogue dexploitation de sous-unit
Source : Transports Canada, Direction gnrale des services des aronefs
Annexe E Matrice danalyse des risques
Source : Transports Canada
Annexe F Liste des acronymes et des abrviations

ADF
radiogoniomtre automatique
AESA
Agence europenne de la scurit arienne
agl
au-dessus du sol
AQOA
assurance de la qualit des oprations ariennes
asl
au-dessus du niveau de la mer
ASSB
Bulletin de service des services des aronefs
BST
Bureau de la scurit des transports
degr Celsius
CDU
panneau de commande et daffichage
CFIT
impact sans perte de contrle
CO
capitaine en second
COM
Manuel dexploitation de la compagnie
CTS
certificat de type supplmentaire
CVR
enregistreur de conversations de poste de pilotage
CYSY
Sachs Harbour
DAC
Directive de lAviation civile
DGSA
Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada
DME
quipement de mesure de distance
EERB
valuation environnementale rgionale de Beaufort dArcticNet
ELT
metteur de localisation durgence
ERS
embarcation rapide de sauvetage
ETA
heure darrive prvue
ETSO
Spcification technique europenne
FAA
Federal Aviation Administration des tats-Unis
FDR
enregistreur de donnes de vol
GCC
GFA
prvision de zone graphique
GPS
systme de positionnement mondial
GRC
Gendarmerie royale du Canada
HPTSS
combinaison pour passager dhlicoptre
HUET
formation sur lvacuation subaquatique dun hlicoptre
IFAP
Industrial Foundation for Accident Prevention
IP
Instruction visant le personnel
IVP
inspection de validation de programme
JRCC
centre conjoint de coordination de sauvetage
LKP
dernire position connue
degr magntique
MBB
Messerschmitt-Blkow-Blohm
METAR
message dobservation mtorologique rgulire pour laviation
MMS
supplment au manuel de maintenance
MPS
manuel de pilotage supplmentaire
MVG
manuel de vol du giravion
NDB
radiophare non directionnel
NGCC
Navire de la Garde ctire canadienne
nm
mille marin
NMEA
National Marine Electronics Association
OACI
Organisation de laviation civile internationale
OAT
temprature extrieure de lair
OHP
officier dhli-plate-forme
OIL PRESS
pression dhuile
OIL TEMP
temprature dhuile
OPS 4
inspection priodique importante de la cellule
PI
intervalle de position
PIF
renseignements figurant aux dossiers des pilotes
PMC
plan de mesures correctives
PTSS
combinaison pour passager daronef
RAC
Rglement de laviation canadien
RCP
ranimation cardiopulmonaire
RS
spcialiste en sauvetage
SAR
recherche et sauvetage
SEVCM
Systme lectronique de visualisation des cartes marines
SGS
systme de gestion de la scurit
SISA
Systme dinformation sur la scurit arienne
sm
mille terrestre
SOC
Catalogue dexploitation de sous-unit
SOP
procdure dexploitation normalise
SOR
nonc de besoins oprationnels
SSV
systme de suivi des vols
STI
Services techniques intgrs
SVD
suivi des donnes de vol
TC
Transports Canada
TCAC
Transports Canada, Aviation civile
TEA
technicien dentretien daronefs
TSO
Technical Standard Order
ULB
radiobalise sous-marine de dtresse
degr vrai
VDR
enregistreur des donnes du voyage
VFI
vtement de flottaison individuel
VFR
rgles de vol vue
VHF
trs haute frquence
VTG
vhicule tlguid

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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

COLLISION AVEC UN PLAN DEAU

Bureau de la scurit des transports du Canada

Rapport denqute aronautique A13H0002

Rapport denqute aronautique A13H0002 | i

Table des matires

Droulement du vol ...................................................................................................1

Rcupration des occupants .............................................................................................. 4

Dommages laronef ...............................................................................................5

Renseignements sur le personnel .............................................................................6

Renseignements sur laronef ...................................................................................6

Systme embarqu de suivi des vols ................................................................................ 7

Dispositif de flottaison durgence ..................................................................................... 8

metteur de localisation durgence .................................................................................. 8

Radiobalise sous-marine de dtresse ................................................................................ 9

Siges et harnais de scurit............................................................................................. 10

Nacelle vido et systme de cincamra ........................................................................ 11

Systme de relev des glaces ........................................................................................... 12

Renseignements sur la mto .................................................................................14

Mto pour laviation........................................................................................................ 15

Conditions mtorologiques observes en mer ............................................................ 16

tat des glaces .................................................................................................................... 16

Procdures de communications en vol........................................................................... 18

Procdures en cas de perte de communication ............................................................. 19

1.10 Renseignements sur larodrome ...........................................................................19

Enregistreurs de bord ....................................................................................................... 20

Photos et vidos ................................................................................................................. 21

Enregistreur du navire ...................................................................................................... 23

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact .........................................................24

Examen prliminaire de lpave ...................................................................................... 24

Empreinte des dommages et caractristiques de limpact........................................... 25

Examen des commandes de vol ...................................................................................... 25

Examen des instruments et voyants dalarme ............................................................... 26

1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques .......................................................26

ii | Bureau de la scurit des transports du Canada

1.15 Questions relatives la survie des occupants ......................................................26

Radeau de sauvetage ........................................................................................................ 27

Exigences rglementaires concernant les combinaisons pour passagers

Politique de la Direction gnrale des services des aronefs / Garde ctire

Combinaisons dimmersion des quipages de conduite de la Direction

Vtement de flottaison individuel .................................................................................. 35

Casques de vol ................................................................................................................... 37

Radiobalise individuelle de reprage ............................................................................. 37

Formation sur lvacuation subaquatique dun hlicoptre ........................................ 39

1.15.10 Frquence et rtention de la formation lmentaire de survie .................................... 39

1.16 Essais et recherches ..................................................................................................43

Mise lessai du vtement de flottaison individuel dans une piscine. ...................... 43

Rapports du laboratoire du BST ...................................................................................... 45

1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion .........................................46

Garde ctire canadienne ................................................................................................. 46

Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada ......................... 51

Systme de gestion de la scurit de la Direction gnrale des services des

valuation des risques ...................................................................................................... 53

Surveillance rglementaire de la Direction gnrale des services des aronefs ....... 55

Processus de surveillance ................................................................................................. 55

Frquence de la surveillance effectue par Transports Canada.................................. 57

Linspection de validation de programme mene en 2011 .......................................... 57

Linspection des processus mene en 2013 .................................................................... 59

1.18 Renseignements supplmentaires ..........................................................................60

Contrle oprationnel ....................................................................................................... 60

Suivi et surveillance des vols ........................................................................................... 61

Systme de suivi des vols ................................................................................................. 61

Utilisation dune sonde de glace ..................................................................................... 68