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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INTRODUCCIN NAC es la infeccin del parnquima pulmonar en un


individuo que no ha estado en contacto con el ambiente hospitalario ni tiene
exposicin regular a sistema de cuidado de la salud. Se le denomina algunas
veces el asesino silencioso, considerada por la OMS como la principal causa
de muerte infecciosa en el mundo, con alto riesgo de mortalidad a corto y
largo plazo, cuando requiere hospitalizacin independiente de la edad. Su
incidencia tiene forma de U, afectando los extremos de la vida, nios
menores de 5 aos y adultos mayores de 65 aos, principalmente.
Sus factores de riesgo son: Adultos mayores, Tabaquismo, Alcoholismo,
Comorbilidad importante (EPOC, cncer, DM 2, Falla cardiaca),
inmunodeficiencias y Tratamiento con Corticoides.
Sus agentes etiolgicos principalmente son: 1) Streptococcus pneumoniae,
2) Haemophilus influenzae y 3) Staphylococcus aureus. Los agentes virales
tambin son importantes, aunque no siempre se diagnostican.
Existen agentes que se deben sospechar en pacientes con ciertos factores
de riesgo para bacterias resistentes al tratamiento convencional
(Pseudomona aeruginosa, SAMR y gram negativos multiresistentes
[Enterobacterias b-lactamasa de espectro extendido]). Pseudomona
aeruginosa debe ser considerada en personas con bronquiectasias.
1. Hospitalizacin por 2 o ms
das los previos 90 das
2. Consumo de ATB los ltimos 90
das

3.
4.
5.
6.

Postracin
Nutricin enteral
Inmunocompromiso
Uso de supresores de cido
gstrico

7. CLNICA Clsicamente se manifiesta por la triada de evidencia de


infeccin (fiebre, escalofros o leucocitosis), signos o sntomas
respiratorios bajos sin otra causa (tos, expectoracin, disnea, dolor
torcico, examen pulmonar anormal) y aparicin de un nuevo o cambio
de un infiltrado previo en examen radiolgico.
8. Existen manifestaciones asociadas a diferentes grmenes como
Legionella (cefalea, confusin diarrea e hiponatremia), Mycoplasma
(infeccin de via respiratoria superior), lesiones dermatolgicas y anemia
hemoltica.
9. Hallazgos clnicos predictores de Neumona:
Fiebre y escalofros (S: 50-85%)
Taquipnea mayor de 25 (S:
70%)
Esputo
purulento
continuo
diario (S: 50%)
Mialgias

Sudoracin nocturna y perdida


de peso
En el anciano: Confusin +
Fiebre,
y
sntomas
gastrointestinales.

Hemoptisis sugiere infeccion necrotizante, tales como absceso pulmonar,


tuberculosis o neumona por gram negativos. Muchos ancianos y
enfermos crnicos tiene respuesta inmune pobre, y la enfermedad puede

pasar desapercibida debido a la presencia de solo sntomas inespecficos


no respiratorios, los cuales pueden ser confusin, debilidad, letargo,
cadas, pobre apetito, y descompensacin de enfermedad crnico (Falla
cardiaca). La mayora de pacientes consultan por cuadro agudo de 1-2
das de duracin, mientras que en personas ancianas los sntomas
pueden no ser tan severos con inicio insidioso.
Segn las manifestaciones clnicas se puede clasificar en:
NAC Tpica (neumococo): Inicio hiperagudo, fiebre alta, dolor pleurtico,
condensacin lobar, esputo purulento, ausencia de sntomas
respiratorios superiores (o sntomas catarrales con deterioro rpido),
shock septico y leucocitosis/leucopenia con bandas.
NAC Atpica (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): inicio insidioso, tos
persistente mayor de 5 das sin deterioro agudo, no esputo, infiltrado no
lobar, conglomerado familiar de casos, disociacin clnico-radiolgica,
sntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis.
NAC viral: noxa de contagio, sntomas respiratorios superiores, infiltrados
pulmonares en parches, con leucocitos normales.
NAC por influenza: influenza activa en comunidad, inicio sbito de gripe
y pruebas diagnosticas positivas.
NAC Indeterminada (S. aureus, Legionella): criterios mixtos o caso
dudoso.
A la exploracin fsica puede encontrarse: SRIS + Anormalidad pulmonar
(Sndrome de consolidacin pulmonar). Los hallazgos sugestivos son
fiebre o hipotermia, taquipnea, crepitos, sonidos respiratorios
bronquiales en auscultacin y derrame pleural. Hallazgos especficos
asociados a mal pronstico incluyen taquipnea mayor de 30, PAD menor
de 60, PAS menor de 90, taquicardia mayor de 125, y temperatura
menor de 35C o mayor de 40C.
EVALUACIN DIAGNOSTICA Mediante paraclnicos y ayudas
diagnosticas radiolgicas se puede confirmar el diagnstico de NAC,
siendo difcil en el paciente con comorbilidad cardiopulmonar (cncer
pulmonar, fibrosis pulmonar, falla cardiaca).
Radiografa de Trax: VPN 92% y sensibilidad 95%. Debe ser obtenida en
todos los pacientes con caractersticas clnicas sugestivas de NAC para
definir la presencia de infeccion pulmonar parenquimatosa e identificar
ciertas complicaciones neumnicas. El diagnostico clnico a menudo es
inadecuado con sensibilidad promedio yendo desde 70-90% y
especificidad de 40-70%. Pacientes ancianos e inmunosuprimidos
pueden tener evidencia radiogrficas de neumona sin clara clnica. Aun
en ausencia de infiltrado radiogrfica si el paciente tienen alto sospecha
por anamnesis y examen fsico, se debe realizar radiografia de
seguimiento que puede mostrar un infiltrado.
-Gold Estndar TC de Torax: exclusin de DDx, sospecha de micosis
pulmonar, Rx dudosa y falla teraputica.
Infiltracin
parenquimatosa:
reticulares y nodulares.

alveolar

(infiltrados

algodonosos),

Neumona multilobar, cavitacin, neumatoceles y neumotrax


espontaneo se asocia a infeccin por estafilococo.
o Consolidacin homognea se asocia a neumococo.
o Infiltrados intersticiales se asocia a grmenes atpicos.
Cuadro hemtico: leucocitosis + neutrofilia o leucopenia (gravedad)
Bioqumica: glucosa, BUN, creatinina, sodio (bajo en Legionella) y
potasio.
Gasometra arterial: insuficiencia respiratoria en casos de sospecha de
retencin de CO2.
PCR: Marcador inflamatorio con valor mayor de 20mg/L (40-50) indica
Neumona bacteriana (diferencia infeccin de va respiratoria alta).
La PCT tiene alta sensibilidad y moderada especificidad para
diferenciar infeccion bacteriana de viral (mayor de 0.25-0.5).
Evaluacin microbiolgica: solo se identifican 50% de los agentes y se
indica en pacientes con NAC grave, factores de riesgo, NAC asociada al
cuidado de la salud y falla teraputica. En pacientes hospitalizados, el
mdico debe realizar un esfuerzo conciso en determina el germen
causal. Tal esfuerzo permite dirigir el tratamiento especficamente y
facilita el enfoque racional del cambio de terapia si el paciente no tiene
respuesta al tratamiento emprico o en caso de reaccin adversa
medicamentosa. Ademas, disminuye el riesgo de complicaciones como
infeccion por Clostridium difficile.
Los resultados del Gram y cultivo de esputo son positivos en mas del
80% de los casos de neumona neumococica con una muestra de buena
calidad (mas de 10 celulas inflamatorios/clula epitelial), pudiendo ser
obtenida antes o 6-12 horas despus de iniciado tratamiento. La
nebulizacin con solucin hipertnica (esputo inducido) puede aumentar
la probabilidad de obtener una muestra valida.
Los hemocultivos son positivos en cerca del 20-25% de pacientes
hospitalizacin con neumococo, pero un poco menor en H. influenza o P.
aeruginosa. En caso de S. aureus siempre es positivo si es neumona por
diseminacin hematgena pero hasta el 25% en casos de aspiracin o
inhalacin.
o

Diagnstico diferencial
Existen multiples enfermedades similares a neumona y muchas veces se
debe iniciar tratamiento hasta descartar la enfermedad.
-Edema pulmonar cardiognico
-Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
-Cncer pulmonar
-Tromboembolismo pulmonar
ENFOQUE TERAPEUTICO Una vez confirmado el diagnostico, se
generan preguntas como: El manejo es ambulatorio u hospitalario?
Qu antibitico debo iniciar? Cmo evaluo la respuesta al tratamiento?
La eleccin del sitio de tratamiento del paciente es decisin o juicio
medico aunque existen ayudas.

Riesgo
de
mortalidad
aumentada:
Comorbilidad
Adulto mayor
FR mayor de 25
Confusin mental
Hipotensin arterial
Hipoxemia
Insuficiencia respiratoria
Leucocitosis
Leucopenia, Htco menor
de 30, Hb menor de 9 o
Creatinina mayor de
1.5.

El score CURB-65 es usado ampliamente para clasificar la gravedad del


cuadro clnico y su enfoque en el sitio de tratamiento segn el riesgo de
mortalidad.
Confusin

Bajo riesgo: 0 a 1 puntos


Tratamiento ambulatorio

Urea mayor de 30

Moderado riesgo: 2 puntos


Ingreso a observacin

Respiraciones mas de 30
Blood
pressure
(hipotensin
sistlica
diastlica)
65 aos

baja
o

Alto riesgo: mayor de 3 puntos

Ingreso
hospitalario
(considerar UCI si 5 puntos).

TRATAMIENTO
La idea es cubrir neumococo y bacterias atpicas. En ambulatorios, lo
importante es cubrir grmenes atpicos (amoxicilina, amoxicilina +
clavulanato, macrolidos, doxiciclinica y fluoroquinolonas), sobre todo en
jvenes, debido a su inmunizacin antineumococica. Se debe tener en
cuenta el consumo reciente de antibiticos (riesgo de resistencia). En
hospitalizados, se debe iniciar fluoroquinolonas o cefalosporina de
2da/3ra generacin + macrolido (inmunomodulacin mejor resultado).
o

Medidas generales:
-Reposo e ingesta de abundantes liquidos
-Analgesia con Acetaminofen o AINEs (Dolor pleurtico).
-Oxigeno suplementario
-Profilaxis anticoagulante con Enoxaparina
-Monitoreo de comorbilidades (DM 2, Falla cardiaca, ERC)
-Correccin de alteraciones hidroelectrolticas
-Rx de control al 3er da de ingreso
-PCR al 3er da de ingreso
-Gram/cultivo de esputo, hemocultivos, prueba rpida de influenza,
Ag Legionella y neumococo en orina.
Tratamiento antibitico emprico: depende de factores de riesgo,
comorbilidades, alergias que hacen ms probable algn patgeno. Se
deben iniciar las primeras 4-8 horas. La duracin del tratamiento
antibitico debe ser entre 5-7 das. Se debe lograr la estabilidad clnica a
las 72 horas, sino es falla teraputica (igualmente si hay deterioro
clnico) temprana (shock sptico o sepsis severa) o tardia (exacerbacin
de comorbilidades o superinfeccion). Cuando influenza esta activo en la
comunidad, los pacientes con NAC deben ser tratados con oseltamivir
aun si ya ha pasado 48 horas de iniciada la sintomatologa. Si la
probabilidad de influenza es alta, se debe continuar el tratamiento aun si
la prueba rpida (relativamente poco sensible) es negativa, mientras que
una prueba negativa de PCR para influenza si determina la
descontinuacin de la terapia.

Criterios de estabilidad clnica segn


Halm:
FC menor de 100
FR menor de 24
T menor de 37.2 C
Normotensin (TAS)
Saturacin O2 mayor de 90-92%
Buen nivel de conciencia
Tolerancia VO

Si el paciente no responde a la terapia emprica despus de 48-72 horas,


hay que considerar la posibilidad de patgenos virales o bacterianos
inusuales, tales como Mycobacterium tuberculosis (que pueden ser
enmascarados por una respuesta parcial al tratamiento con quinolonas
emprica de la PAC) u hongos endmicos (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, blastomicosis). Tambin tener en cuenta las

posibilidades no infecciosas, como la bronquiolitis obliterante con


neumona
organizada,
vasculitis
pulmonar,
neumonitis
por
hipersensibilidad, enfermedades intersticiales, cncer de pulmn,
carcinoma linfangtico, carcinoma broncoalveolar, linfoma, e insuficiencia
cardaca.
El empeoramiento despus de una respuesta inicial a la terapia, nos
debe hacer considerar embolia pulmonar; colitis inducida antibiticos; y
complicaciones de neumona de empiema, meningitis y endocarditis.