Novas Perspectivas da

Anestesia Inalatria
Carlos Pereira Parsloe*

A procura do anestsico inalatrio ideal

O primeiro agente anestsico empregado deliberadamente,
o xido nitroso, apresentava como caracterstica principal uma
baixa solubilidade. Testemunha da importncia desta propriedade
a permanncia deste agente aps mais de 160 anos, apesar de
muita controvrsia. Atualmente, aps a introduo e o progressivo abandono de mltiplos agentes anestsicos, restaram alguns
poucos anestsicos volteis em uso corrente, o halotano, o
isoflurano, o sevoflurano e o desflurano, alm do agente gasoso,
xido nitroso. No entanto, o halotano, que iniciou a era dos agentes volteis modernos, parece destinado a fincar p nos pases
menos desenvolvidos, por seu baixo custo, e perder terreno nos
demais pases. Trs propriedades importantes regem a procura e
adoo de novos agentes: (1) solubilidade baixa, (2)
biotransformao mnima ou nula e (3) benignidade cardiovascular.
No horizonte prximo descortina-se apenas o xennio, gs de
baixa solubilidade, comparvel do xido nitroso e, entre todos,
o mais benigno em relao ao sistema cardiovascular. No se vislumbra qualquer novo agente anestsico, pois o custo elevado de
novas snteses e a perspectiva de um mercado consumidor relativamente pequeno no propicia investimentos na rea. O alto preo do xennio, aliado a sua pequena disponibilidade, impossibilita
o seu uso disseminado. No pode ser fabricado e obtido no
processo de destilao fracionada do ar liquefeito, ficando 99,99%
Novas Perspectivas da Anestesia Inalatria

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puro aps vrias etapas de separao. Acresce que requer

reaproveitamento para tornar-se economicamente factvel, porm a aparelhagem para tal complexa e encarece o equipamento. As vantagens oferecidas pelo xennio no so desprezveis:
trata-se de um componente normal do ar atmosfrico, embora
em concentrao mnima de 0,086 partes por milho. , portanto,
respirado normalmente sem sofrer biotransformao e no
poluente atmosfrico. No afeta a camada estratosfrica de oznio nem contribui para o efeito estufa. Seu emprego indicado
em pacientes cujas condies crticas exigem o menor insulto possvel. Cardiopatias graves, falncia mltipla de rgos e transplantes de rgos constituem tais indicaes. O xennio foi aprovado como agente anestsico na Alemanha e na Rssia, mas aguarda registro em outros pases. A maior ou menor usabilidade de
um agente anestsico reside na farmacocintica, com fulcro em
sua baixa solubilidade, propiciadora de induo e eduo rpidas,
propriedades desejadas por razes clnicas. O ciclopropano, no
fora por ser explosivo, teria permanecido e possivelmente teria
evitado o surgimento dos agentes volteis modernos. tentador
imaginar a mudana de conduta que ocorreria com a introduo
de um gs similar ao ciclopropano, mas que no fosse explosivo.
Ele mudaria por completo o panorama da anestesia inalatria. Os
aparelhos ficariam mais simples, sem a necessidade de
vaporizadores, bastando um conjunto de rotmetros nos modelos
mecnicos-pneumticos, e nos modelos tecnologicamente avanados um misturador eletrnico dos gases, oxignio, ar, xido
nitroso e o anestsico ciclopropano-smile. Na realidade, toda a
complexidade atual dos aparelhos de anestesia reside na necessidade de transformar um lquido em vapor, mediante um vaporizador
especfico para cada agente, o que resulta em maior complexidade instrumental e maior custo do equipamento. A esta complexidade adiciona-se a necessidade mental de transformar mililitros
de lquido em mililitros de vapor anestsico para conhecer a quantidade administrada. A ao anestsica depende no da concentrao em si, mas do aporte de massa suficiente do agente. Os
primeiros vaporizadores fabricados na dcada de 1950, para uso
com o halotano, demandavam fluxos afluentes altos para manter
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Anestesia Inalatria

razoavelmente uniforme a concentrao efluente, mas os atuais

apresentam eficincia mais destacada, mesmo com emprego de
fluxos baixos. De qualquer maneira, os vaporizadores indicam
concentraes efluentes, mas no mililitros de vapor. Aparelhos
de anestesia dotados de moderna tecnologia usam o mtodo de
injeo precisa de micro-alquotas do lquido. A tecnologia do
copper kettle, ampliada pela eletrnica, foi adotada pela indstria brasileira e indicava o efluente em mililitros de vapor. Permitia, portanto, o emprego do sistema fechado, mas no teve ampla
aceitao, comparvel do vaporizador universal de mesma fabricao. A necessidade de conhecer a massa, e no a concentrao dos agentes volteis, impediu a adoo do sistema fechado
quantitativo. No obstante, racionalmente o sistema fechado seria o mais indicado por motivos de melhor controle na administrao da anestesia, de economia do agente, de conservao de calor e de umidade no sistema de anestesia, e segundo pensam
muitos, pela menor poluio ambiental que propicia. Na impossibilidade de ordem prtica de empregar o fluxo mnimo, definidor
do sistema fechado, seria recomendvel usar fluxos baixos, da
ordem de 1 a 2 litros por minuto como alternativa til. Um anestsico gasoso simplificaria extraordinariamente a administrao
da anestesia em sistemas de fluxos baixos a mnimos. Dado o
inconveniente, cada vez mais documentado, de usar bloqueadores
neuromusculares s para intubao traqueal, sem monitorao,
vem se tentando em algumas indicaes, executar laringoscopia
e intubao apenas com anestsicos intravenosos. Na sua poca
o ciclopropano, sem adjuvantes, permitia intubao em
pouqussimos minutos por sua induo extremamente rpida a
plano suficiente. fcil imaginar como atingiramos um patamar
simplificado de anestesia com a eliminao dos agentes volteis.
Mas tal possibilidade reside em futuro remoto, se vivel.
Equipamento: Servo e Alvo-Controle
A anestesiologia acompanha o desenvolvimento tecnolgico
geral que assume carter exponencial. Vale-se progressivamente
de equipamentos computadorizados e integrados. A integrao
Novas Perspectivas da Anestesia Inalatria

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consiste no acoplamento ao aparelho de anestesia de sistemas de

ventilao mecnica ou eletrnica e de instrumentos para
monitorao. Atualmente, o emprego de intubao traqueal e de
ventilao artificial na anestesia clnica praticamente de uso
universal. Os novos aparelhos de anestesia vm equipados com
dois acessrios importantes: (1) Um conjunto de bombas de seringa, controladas por computador, para administrao isolada ou
concomitante de agentes anestsicos intravenosos, de
bloqueadores neuromusculares, e, eventualmente, de frmacos
vaso-ativos. (2) Uma ou duas telas grandes para exibir a
monitorao dos parmetros fisiolgicos do paciente e do funcionamento do aparelho. Alguns equipamentos j possuem tecnologia
que permite a administrao de anestesia intravenosa alvo-controlada, visando obter concentraes pr-determinadas no plasma ou na biofase. Idntica possibilidade existe para a anestesia
inalatria, apesar de ainda no ser disponvel nos aparelhos de
uso corrente. Aguarda-se a introduo clnica da anestesia servocontrolada, mediante retro-alimentao do efluente do vaporizador,
a partir da medida das concentraes tele-expiratrias dos agentes inalatrios ou das concentraes plasmticas dos agentes
intravenosos. Recentemente foi introduzido um instrumento capaz de medir as concentraes de propofol no ar expirado, verificando-se que acompanham de perto as existentes no plasma.
Caso sejam introduzidas medidas similares para outros agentes
intravenosos, a anestesia intravenosa adquirir capacidade de
controle sensivelmente melhor, qui comparvel existente na
anestesia inalatria, na qual conseguida pela medida das concentraes ins e expiradas dos agentes. No futuro, as tcnicas de
alvo-controle devero assumir posio dominante na administrao da anestesia geral, tanto intravenosa como inalatria. No que
tange anestesia intravenosa, espera-se que sejam introduzidos
melhores modelos farmacocinticos-farmacodinmicos, aplicveis
a todas as faixas etrias e a todos os agentes anestsicos. Quanto
anestesia inalatria, de farmacocintica mais adaptvel, a soluo residir exclusivamente na introduo de aparelhos que incluam os necessrios sistemas computadorizados. A anestesia
servo-controlada, inalatria ou intravenosa, aguarda a introduo
120

Anestesia Inalatria

de um sinal confivel e universal de profundidade da anestesia

para sua implantao clnica generalizada. A tecnologia j existe,
mas no pode ser aplicada sem valer-se de um sinal atuador do
servo-controle. Os monitores de profundidade da anestesia, atualmente em uso, deixam a desejar em termos de especificidade e
de sensibilidade. O problema consiste na definio do que se entende por anestesia. A tendncia atual considerar o estado de
anestesia como subdividido em pelo menos 3 componentes essenciais: hipnose, analgesia e imobilidade. No momento, os instrumentos que se propem a medir a profundidade de anestesia
empregam o componente isolado de hipnose, como substituto do
contexto geral de anestesia, o que no completamente
satisfatrio.
Monitorizao
Prever para evitar deveria ser o lema central do
anestesiologista. Todos os procedimentos que realiza devem ser
embasados no acompanhamento clnico apoiado em monitorao
abrangente, tanto das funes fisiolgicas como do bom funcionamento dos equipamentos. A introduo na clnica, na dcada
de 1980, de instrumentos dedicados a monitorar funes especficas, deu novo alento administrao da anestesia. Nossos rgos dos sentidos tm discriminao limitada e os monitores ampliam estes limites. O exemplo mais tpico o da cianose. A
oximetria de pulso indica variaes de 1% na diminuio da saturao da hemoglobina, enquanto a observao clnica s revela
cianose quando a saturao diminui para cifras ao redor de 75%.
A eliminao do dixido de carbono outro exemplo ntido, pois
sua mensurao s possvel pela capnometria. A clnica desarmada incapaz de detectar variaes at que se apresentem
hiperpnia, hipopnia ou apnia, o que nas condies habituais
de anestesia com respirao controlada torna-se impossvel. A
oximetria de pulso deveria sempre mostrar a onda pletismogrfica,
prenhe de valiosa informao clnica. A amplitude maior ou menor
da onda revela estados de vasodilatao ou de vasoconstrio,
indicativos de anestesia mais superficial ou mais profunda, assim
Novas Perspectivas da Anestesia Inalatria

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como de hipovolemia. O mesmo aplica-se posio da incisura

dicrtica na poro descendente da onda pletismogrfica. Usar
oxmetros que apenas indicam um nmero indicativo da saturao desdenhar informao preciosa e de simplssima observao. As normas de segurana mais recentes recomendam que
cada pulso do oxmetro seja audvel e que as alteraes de saturao sejam indicadas por mudanas de timbre. Este detalhe faria
com que o anestesiologista tomasse conhecimento da queda de
saturao mesmo sem ter que olhar para a tela do monitor. Idntica recomendao feita em relao a capnografia. J foram
introduzidos monitores que usam tecnologia de oximetria, com
maior nmero de comprimentos de onda, que permitem medir a
concentrao de carboxihemoglobina e tambm de metahemoglobina. A tendncia para dispor os monitores com telas
amplas e suspensas, ficando na altura dos olhos do
anestesiologista. Assim, ele no teria necessidade de movimentao espacial para observar as telas.
Atualmente a funo respiratria passvel de boa
monitorao, de modo contnuo e simples. A eletrocardiografia
igualmente simples e contnua, e indica, alm da freqncia cardaca, a existncia de ritmo normal ou anormal. Ainda falta um
monitor no invasor, e de simples instalao, que acompanhe as
variaes do dbito cardaco de modo contnuo. A funo nobre
da circulao, que manter o fluxo sangneo, se superpe
manuteno da freqncia cardaca e da presso arterial. A medida contnua do dbito cardaco mais indicativa das condies de
fornecimento de oxignio suficiente aos tecidos e aos rgos. Poder-se-ia dizer que acompanhando as variaes simultneas do
dbito cardaco e da presso arterial, seria possvel avaliar as
condies circulatrias do paciente anestesiado com maior preciso. Vrias tentativas de medir o dbito cardaco de modo contnuo vem sendo investigadas. A anlise computadorizada do contorno da onda de presso arterial, obtida por cnula intra-arterial,
permite medir o dbito cardaco com boa preciso. As tcnicas de
recente introduo, ainda em fase de investigao clnica, derivam do mtodo original idealizado por Otto Frank em 1899. Caso
venham a se provar de instalao relativamente simples e de su122

Anestesia Inalatria

ficiente confiabilidade clnica devero substituir o mtodo de termo-diluio, que no se presta facilmente monitorao contnua. O tratamento dos pacientes que apresentem instabilidade
hemodinmica seria destarte otimizado. A possibilidade de empregar o mtodo de modo no invasor, pela anlise do contorno
da curva pletismogrfica digital, vem sendo igualmente investigada.
fcil imaginar as vantagens que o acompanhamento contnuo
das variaes do dbito cardaco ofereceria no transcurso da
anestesia. Esto sendo desenvolvidas tentativas de medir um ndice de Estresse Cirrgico (IEC) pelo contorno da amplitude da
curva pletismogrfica digital, indicativa de alteraes autonmicas
em resposta a estimulao cirrgica. Modalidade inovadora na
avaliao da dor intra-operatria consiste na anlise das flutuaes
da condutncia cutnea. Espera-se que tais investigaes amaduream e ganhem aplicabilidade clnica. A maior gama de informaes permitiria melhor avaliao das condies do paciente
durante a anestesia.
Caso viesse a se configurar possvel a monitorao do Estado de Anestesia, acompanhando linearmente as variaes de
profundidade, o anestesiologista ganharia maior preciso clnica.
Um ndice global de anestesia, e no s de hipnose, permitiria:
(1) garantir analgesia, inconscincia e imobilidade para cada paciente e cada situao clnica, (2) administrar anestesia servocontrolada usando o sinal de anestesia como elemento de retroalimentao, e (3) melhorar os resultados imediatos e tardios da
anestesia. Os atuais monitores de profundidade de anestesia
medem, na realidade o nvel de hipnose, que constitui um dos
componentes da anestesia e no sua totalidade.
Em 2006 foi fundada uma Sociedade de Monitorao
Computadorizada em Anestesia. A Sociedade dedica-se a reunir
as tecnologias de voz, de telefonia celular e de inteligncia artificial para uso clnico. Um mdulo polifnico reconhece e reproduz
a voz do anestesiologista. O objetivo permitir que ele possa
comunicar-se com os monitores usando sua voz, e deles receber
informaes de rotina ou de alarme, igualmente emitidas por sua
voz. A Sociedade visa, ainda mais, padronizar os alarmes enviando mensagens vocalizadas em vez de alarmes sonoros, geralNovas Perspectivas da Anestesia Inalatria

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mente irritantes e que por este motivo soem serem desligados,

prejudicando sensivelmente a segurana da anestesia. O tema do
primeiro Congresso da nova Sociedade foi Tendncias no desenvolvimento de alarmes, o que indica o grau de preocupao existente. O problema dos alarmes j objeto de ateno da Joint
Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
desde 2004, assim como da Anesthesia Patient Safety Foundation.
Na Unio Europia, sediada em Genebra, a International
Electrotechnical Commision, introduziu recomendaes em 2003,
que foram revistas em 2006, para adoo de um sistema de alarmes em equipamentos mdicos (International Standard IEC
60601). Definiu, basicamente, 8 sinais e 3 tons para sonorizao
dos alarmes. At o momento, a avaliao clnica destas diretrizes
tem sido inconsistente. provvel que venham a sofrer mudanas, pois experincias em salas de operao revelaram dificuldade no reconhecimento das variaes de tonalidade, j que nem
todos os anestesiologistas possuem a mesma acuidade auditiva.
A questo dos alarmes vem sendo objeto de muito
questionamento, pois os atuais no so devidamente
discriminadores e tambm por serem freqentemente desligados
para evitar poluio sonora da sala de operao. A questo fundamental que os alarmes atuais no so eventos-especficos. A
atual relao um sinal - um dado, deveria ser substituda pela
hierarquizao de importncia, priorizando um sinal anormal como
representativo de maior significado. A monitorao de tendncia
usa grficos demonstrativos possibilitando informao mltipla, a
partir dos sinais individuais. Assim, ela poderia indicar com maior
antecedncia a deteriorao das condies gerais do paciente.
As telas dos monitores devero ser bem amplas, para melhor observao dos sinais e adotaro tecnologia sem fio. Alm
deste detalhe importante elas sero suspensas, ficando no nvel
dos olhos do anestesiologista. Assim, este no ter necessidade
de procurar a tela, no sentido espacial, para inspecionar as curvas
e os nmeros nela sendo exibidos. Ainda mais, a sonorizao permitir que o anestesiologista acompanhe, mediante vocalizao
ou mudana de tonalidade dos sinais dos monitores, as situaes
de anormalidade, sem ter necessidade de movimentao corporal
124

Anestesia Inalatria

ou ceflica. A sonorizao, portanto, diminuir o esforo muscular, e com ele a fadiga que pode acompanhar os procedimentos
demorados, e certamente possibilitar atender com maior presteza aos sinais de alerta eventualmente desencadeados. O termo
usabilidade descreve as virtudes dos equipamentos e da
monitorao futura. O objetivo de ordem ergonmica, facilitando a execuo de tarefas pela disposio simplificada de todos os
instrumentos existentes na sala de operao. Eventualmente, todas as funes das salas de operao sero digitalizadas.
A segurana da anestesia tem como fulcro a competncia
do anestesiologista aliada a uma estrutura de apoio coordenada e
completa. Quando faltam monitores bsicos os eventuais incidentes adversos ou crticos que possam surgir devem ser atribudos
ao sistema organizacional e no ao indivduo que nele se v inserido e procura cumprir suas tarefas da melhor maneira possvel.
fundamental que exista uma verdadeira cultura de segurana e
que todos os incidentes, mesmo discretos, sejam analisados para
apontar a causa ou as causas da falha. Em tais ocasies o correto
no procurar o culpado pelo erro eventual, mas sim investigar
e descobrir as falhas do sistema, causadoras dos erros do sistema, e indicar solues para evitar a repetio dos incidentes.
O Futuro Ambiente Cirrgico
As salas de operao do futuro, j sendo introduzidas timidamente, sero diferentes das atuais basicamente pela incorporao em larga escala das tecnologias de informao e de comunicao. O anestesiologista e o cirurgio tero acesso imediato a
todas as informaes do paciente, armazenadas em diversos setores do hospital, tais como radiologia, tomografia, ressonncia
magntica, laboratrio clnico e hemodinmica. O controle dos
pacientes, e de suas respectivas operaes, ser aperfeioado e
prova de erro. Braceletes ou chips de identificao devero tornar-se universais para os pacientes e igualmente para os mdicos
e demais funcionrios. O fluxo de pacientes e de operaes dever ser maximizado em virtude dos custos crescentes no uso do
centro cirrgico. As reas destinadas ao centro cirrgico, assim
Novas Perspectivas da Anestesia Inalatria

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como s unidades de tratamento intensivo, so as mais caras do

Hospital, dada a concentrao de pessoal especializado e de equipamento diverso e caro.
O uso de cirurgia guiada por imagens e o emprego de
robotizao devero aumentar progressivamente. As salas de
operao sero adaptadas para receber aparelhos de ressonncia
magntica, permitindo o controle peridico da interveno cirrgica. Esta, por sua vez, tornar-se- mais meticulosa e precisa
com o auxlio das imagens. A teleanestesia acompanhar o desenvolvimento da telecirurgia. J foram feitas anestesias teleguiadas, em distncia de 200 quilmetros, entre Munique e Erlangen,
mediante um computador junto ao paciente e outro no local de
controle, ligados pela Internet em rede exclusiva, permitindo o
uso de propofol em ala aberta, monitorado por EEG. A telemtica
dever se desenvolver para abarcar situaes de campo, de desastres e de conflitos blicos. Locais em que se concentram especialistas podero atuar distncia executando tarefas, efetuando
diagnsticos e dirimindo dvidas. A teleradiologia j se encontra
implantada em alguns centros. A cirurgia minimamente invasora
desenvolve-se celeremente implicando em monitores de telas grandes para seu devido acompanhamento. Cirurgias trans-gstricas
vm sendo introduzidas, mediante instrumentao endoscpica
peroral, sem necessitar incises cutneas. Os pacientes ficam
recobertos e ao largo do contato direto do anestesiologista, o que
requer ateno redobrada s vias areas e intravenosas assim
como ao posicionamento correto do paciente para evitar problemas por compresso de nervos. Foram publicados vrios relatos
de cegueira ps-operatria, em pacientes operados em posio
de decbito ventral, o que demanda ateno especial e cuidados
meticulosos para que tal complicao de extrema gravidade seja
evitada.
A introduo de robs cirrgicos, j uma realidade no Centro
Mdico da Universidade de Stanford onde so empregados em
laparoscopias ginecolgicas, em cirurgia baritrica e em
prostatectomias. A manipulao e fixao dos instrumentos de
laparoscopia e a sutura so feitos com grande preciso. Robs
auxiliares em cirurgias ortopdicas conseguiro alinhar os pinos
126

Anestesia Inalatria

de osteossntese de quadril com maior preciso do que a obtida

pelo prprio ortopedista sem este auxlio. As salas de operao,
por este motivo devem ter maior rea, para permitir a utilizao
destes novos equipamentos. O cirurgio ficar mais afastado, trabalhando em uma unidade de controle e no diretamente ao lado
do paciente. Em decorrncia, o anestesiologista ver-se- cada vez
mais distante do paciente precisando velar com extremo cuidado
para que todos os tubos de conexo ligados s vias areas, veias
e artrias, alm dos diversos sensores de monitorao estejam
fixos e funcionais.
Tecnologias de Informao e de Comunicao
Calcula-se que frao respeitvel dos erros cometidos, tanto no ambiente cirrgico como fora dele, seja devida comunicao defeituosa entre os mdicos. A possibilidade de localizao
instantnea dos mdicos, enfermeiras e tcnicos e de comunicao a qualquer instante constituir imperiosa necessidade. A
tecnologia de telefonia celular dever ser um dos seus veculos
universais. Outro dispositivo de realce o computador de mo
(palm top) que admite uma gama de dados referentes a diversos
parmetros fisiolgicos, dicionrios de frmacos e doses, de
sndromes raras e suas implicaes para a anestesia, assim como
diversos algoritmos orientadores da conduta durante crises inesperadas. O uso destes computadores de mo, interligados em
rede via Internet, dever ser adotado por todos os membros da
equipe de trabalho no centro cirrgico pela facilidade de emitir e
receber mensagens, imagens e dados de diversa natureza. Sua
contribuio para as tarefas do anestesiologista ser de grande
alcance.
A tradicional ficha de anestesia, preenchida manualmente, ceder lugar para a automatizada e interligada com toda a
restante documentao referente ao desenvolvimento da anestesia,
e da cirurgia e tambm ao tratamento e evoluo do paciente.
Convm lembrar que a existncia desta documentao
automatizada assumir importncia na anlise de eventuais complicaes. Assumir realce a necessidade de anlise retrospectiva
Novas Perspectivas da Anestesia Inalatria

127

de todas as complicaes como mtodo principal para evitar sua

repetio. Os erros geralmente atribudos aos mdicos podem ter
outra origem, como os chamados erros do sistema ou da organizao. Uma estrutura inadequada do Centro Cirrgico propicia
erros de conduta que podem levar a incidentes ou a acidentes
sem que sejam rotulados implicitamente de erros mdicos.
Impactos da Genmica e da Protemica
Desde seu incio a medicina sofre pela existncia da variao individual entre os pacientes. William Osler deixou mxima
perfeita: No fosse pela variabilidade individual, a Medicina seria
uma cincia. At hoje a seleo de frmacos e de suas doses
baseia-se na farmacologia populacional, aplicada a cada paciente,
por titulao progressiva, observando pari-passu os efeitos causados, mediante tentativas e erros. No tratamento ambulatorial
ou hospitalar o tempo transcorrido entre a dose administrada de
um frmaco e o efeito observado permite correes, sempre que
for necessrio, em horas e mesmo em dias, sem grandes danos
ao paciente. Todavia, na anestesia os tempos so exguos e esperam-se os efeitos desejados em at menos de um minuto. Da
mesma forma, os efeitos indesejados, colaterais ao emprego de
todo frmaco, far-se-o sentir em idntica escala de tempo. As
noes clnicas de maior ou menor sensibilidade dos pacientes
mesma dose de um determinado frmaco, independente de suas
condies gerais, tem sua origem na variabilidade individual. Em
anos recentes a Farmacogenmica tem progredido celeremente e
vislumbra-se, em futuro de poucas dcadas, o advento da Medicina Personalizada quando ser possvel empregar frmacos que
sejam indivduo (genoma) e efeito (receptor) especficos. A partir
desta possibilidade a anestesiologia, assim como a teraputica,
ficar isenta da totalidade, ou ao menos da maior parte dos efeitos no desejados e dos efeitos inesperados. A imprevisibilidade
dos efeitos ser substituda pela capacidade de prever o efeito
desejado, sem o acompanhamento de efeitos colaterais, assim
como de empregar as doses corretas em cada paciente para obter
efeitos de intensidade desejada. Na Dinamarca, 5.000 indivduos
128

Anestesia Inalatria

j so portadores de braceletes indicativos de sua composio

enzimtica em relao a colinesterase plasmtica. Com esta informao o anestesiologista poder evitar, nestes pacientes, o
emprego de bloqueadores neuromusculares biotransformados por
aquela reao enzimtica. Cessaro os episdios inesperados que
resultem em bloqueios prolongados e de difcil antagonismo.
medida que progrida a farmacogenmica, situaes comparveis
relativas a outros frmacos, sero identificadas e passaro a conferir maior segurana anestesia. Pode-se imaginar o dia em que o
anestesiologista contar no exame pr-anestsico com o perfil gentico do paciente, que identificar as enzimas de biotransformao
dos frmacos que sero usados. Trata-se de uma questo de tempo para que o custo atual do perfil gentico torne-se acessvel e
permita seu uso rotineiro. Consoante sua atividade, as enzimas
responsveis pela biotransformao dos frmacos so classificadas
como capazes de maior ou menor atividade. Quanto maior a
biotransformao tanto menor a concentrao plasmtica do frmaco
e, conseqentemente, seu efeito. O inverso resulta em efeito maior do que o esperado. Conhecendo de antemo estas peculiaridades, pelos dados do perfil gentico, o anestesiologista assumir
conduta resultante em maior segurana e tranqilidade no decorrer da anestesia. A protemica, mais complexa do que a
farmacogenmica, pela existncia de um nmero extraordinariamente maior de protenas do que de genes, indicar se a
biotransformao ser normal (resultando no efeito antecipado),
exagerada (resultando em menor efeito) ou diminuda (resultando
em maior efeito) para uma mesma dose. No caso dos frmacos
que agem atravs produtos de biotransformao a maior atividade
enzimtica resultar em maior efeito, pois determinar maior concentrao plasmtica do produto ativo. Quando a atividade
enzimtica for menor, o efeito ser da mesma forma menor. Tais
possibilidades explicam a variao dos efeitos observados.
Mecanismos de Ao
O mecanismo de ao dos anestsicos vem sendo estudado
desde a segunda metade do sculo XIX, mas nunca foi desvendaNovas Perspectivas da Anestesia Inalatria

129

do satisfatoriamente. As mudanas de dinmica neuronal relacionadas com a passagem do estado de estesia para o de anestesia
continuam ignoradas. Vrios investigadores, em diversos laboratrios, se dedicam a esmiuar os mecanismos da anestesia. Com
o avano da protemica de se esperar que a identificao da
constituio protica dos receptores progrida e permita uma interpretao mais objetiva das diferentes aes dos anestsicos.
Recentemente, usou-se o termo sndrome de anestesia
que compreende um espectro de diferentes componentes
neurocomportamentais entre os quais so fundamentais a imobilidade, a amnsia e a sedao-hipnose. A separao destes componentes , de certa forma, artificial. Com este conceito admitese a possibilidade de uma sndrome parcial de anestesia, consistindo na possibilidade de sedao sem imobilidade ou de imobilidade sem amnsia. De fato, a possibilidade de irrupo
insuspeitada da conscincia durante o transcurso da anestesia
um problema que adquiriu recentemente importncia mdica e
mdico-legal. Tal ocorrncia justifica a procura de um monitor
capaz de mostrar em escala linear a gradao da inconscincia,
conferindo, assim, a certeza de estar o paciente devidamente
anestesiado. At o momento, os monitores disponveis indicam
com maior ou menor confiabilidade o grau de sedao-hipnose.
So incapazes, porm, de antecipar perda da imobilidade, pois
seguem os sinais do eletro-encefalograma e no informam sobre
os mecanismos espinhais que regem os movimentos dos membros.
O desenvolvimento da anestesia individualizada ou personalizada, receptor (efeito) e genoma (indivduo) especfica, depender da elucidao dos mecanismos de anestesia, e da identificao da constituio molecular dos receptores responsveis pelos
componentes do estado de anestesia. S com tais dados ser
possvel sintetizar novas molculas que ofeream unicamente os
efeitos desejados isentas, portanto, de efeitos no desejados.
Quando for possvel identificar a constituio protica dos receptores em pauta ser igualmente possvel realizar a sntese de novos frmacos especficos. A partir desta possibilidade, a anestesia
tornar-se- ainda mais segura ficando isenta tanto de efeitos
130

Anestesia Inalatria

colaterais como de efeitos inesperados. O anestesiologista poder

prever todo o desenrolar da anestesia e garantir completa segurana ao paciente. O tempo para se atingir tal objetivo ser mais
demorado do que o desejado. Todavia, ao ser alcanado permitir
um novo patamar de segurana na anestesia, avidamente aguardado.
Concluso
Em poucas dcadas delineia-se o surgimento da medicina
genmica, capaz de modificar a teraputica atual. Diversas doenas que ainda freqentam as salas de operao sero evitadas ou
tratadas por manipulao gentica. Quando isto suceder, um grande
nmero de operaes cirrgicas, atualmente de rotina, desaparecero e a cirurgia poder ficar praticamente reduzida ao tratamento do trauma e obstetrcia. Quando a evoluo da medicina
chegar a esta etapa, o campo de atuao dos anestesiologistas
nas salas de operao diminuir e eles tero sua ateno desviada para outras reas, como o tratamento da dor e o tratamento
intensivo de pacientes em condies crticas. A maioria dos pacientes receber tratamento em regime ambulatorial e a
hospitalizao ficar reservada aos que apresentem condies
crticas. Assim, o nmero de leitos hospitalares dedicados ao tratamento intensivo dever aumentar em relao ao total de leitos.
O avano tecnolgico inexorvel permitir o aumento extraordinrio da capacidade de processamento dos computadores e
sua miniaturizao. Seu campo de aplicao na anestesia dever
ampliar-se, aliado s tecnologias de informao e de comunicao. O anestesiologista, em seu ambiente de trabalho, ter a seu
dispor toda as informaes referentes ao paciente, inclusive imagens, dados laboratoriais e intervenes prvias.
de se esperar que robs auxiliares passem a cuidar de
atribuies repetitivas e cansativas nas salas de operao. A sua
utilizao em anestesia est em aberto, faltando definir as reas
em que poderiam atuar como auxiliares. A crescente evoluo
tecnolgica amplia constantemente os horizontes da biotecnologia,
da bio-informtica e da inteligncia artificial. A biologia, tradicioNovas Perspectivas da Anestesia Inalatria

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nalmente caudatria da fsica e da qumica, ganha espaos de

realce e vem se configurando como um dos ramos mais produtivos da cincia no sculo XXI. O porvir da Medicina, e nela da
Anestesiologia, depender destes avanos.
Referncias Bibliogrficas
1 . Evers A. S. e Maze M. Anesthetic Pharmacology. Physiologic Principles and Clinical Practice,
2004.
2 . Hemmings H.C. Jr. e Hopkins P. M..Foundations of Anesthesia. Basic Sciences for Clinical
Practice. Second Edition, 2006.
3 . Sleigh J. W. Mechanisms of General Anesthesia. IARS 2007 Review Course Lectures. Pginas
85-89.
4 . Clinical Monitoring. Postgraduate Educational Issue. British Journal of Anaesthesia. 97 (1)
July 2006.

* Scio Honorrio SBA/SAESP

Presidente WFSA perodo - 1984/1988
Presidente do Prof Ralph Waters perodo - 1946/1948
Presidente da SAESP ano 1973

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Anestesia Inalatria